Capítulo 279 Criptococosis 2359

CAPÍTULO 279 © 2024. Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados, incluidos los
de extracción de textos y datos, entrenamiento de IA y tecnologías similares.

Criptococosis
N. SOPENA GALINDO Y M.ª L. PEDRO-BOTET MONTOYA

80%-90% de los casos inciden en pacientes infectados por el HIV y

CONCEPTO con recuentos inferiores a 200 linfocitos CD4/µL (tres cuartas partes
La criptococosis es una micosis sistémica de distribución mundial, tienen < 50 CD4/µL). Sin embargo, la incidencia de criptococosis
causada habitualmente por Cryptococcus neoformans, que afecta general- en los pacientes infectados por el HIV ha disminuido en los países desa-
mente a individuos inmunodeprimidos. El género Cryptococcus incluye rrollados desde la introducción del tratamiento antirretroviral de gran
más de 30 especies, aunque C. neoformans y, con menor frecuencia, actividad (TARGA), mientras que, en los países en desarrollo (África
C. gattii causan infecciones en el ser humano. Es un hongo levaduriforme, subsahariana), la incidencia es todavía muy elevada. En los pacientes
que aparece rodeado de una cápsula polisacárida en los tejidos y en con el HIV previamente infectados por criptococo que inician el TARGA
los medios de cultivo bacteriológicos y micológicos. Sobre la base de los se ha descrito meningoencefalitis y afección pulmonar criptocócica
determinantes antigénicos del polisacárido capsular y de diferencias como una manifestación del síndrome de reconstitución inmunológica
genéticas, se distinguen cuatro serotipos, dos especies y dos variedades: (SRI). El resto de los casos de criptococosis se producen en pacientes
C. neoformans variedad grubii (serotipo A), C. neoformans variedad tratados con glucocorticoides, trasplantados (el 0,3%-5,3% de los
neoformans (serotipos AD y D) y C. gattii (serotipos B y C). trasplantes de órgano sólido) o con enfermedades linfoproliferativas
crónicas, como la leucemia linfática crónica per se o tratados con ibru-
tinib (inhibidor de la tirosín-cinasa). Con menos frecuencia se presenta
EPIDEMIOLOGÍA en pacientes con sarcoidosis, diabetes, cirrosis hepática, insuficiencia
renal crónica, enfermedades del tejido conjuntivo (artritis reumatoide,
Existen diferencias importantes en la ecología de las variedades grubii y
lupus eritematoso diseminado), linfocitopenia CD4 idiopática o que
neoformans respecto de C. gattii. Las variedades neoformans y grubii son
reciben terapia biológica, o excepcionalmente durante la gestación.
saprófitos de la naturaleza de distribución universal y se aíslan a partir
Sin embargo, alrededor del 20% de los pacientes con criptococosis no
de los excrementos secos de las aves. Sin embargo, es probable que su
infectados por el HIV no tienen factores de riesgo conocidos. Final-
nicho ecológico sean los vegetales en descomposición y la madera de
mente, la infección es rara en los niños, incluso en los afectos de sida.
ciertos árboles en áreas frecuentadas por pájaros, especialmente palomas
y pollos, que ingerirían vegetación contaminada. La variedad grubii
es la más común en zonas templadas como Europa y EE. UU. Por el CUADRO CLÍNICO

SECCIÓN XVII
contrario, C. gattii no se ha podido aislar en los pájaros y procede de
ciertas especies de eucaliptos que crecen fundamentalmente en regiones Aunque la puerta de entrada de la infección por criptococo suele ser
tropicales y subtropicales (Australia, sur de California, Brasil, Hawái, respiratoria, la presentación clínica más frecuente es la neurológica, en
Sudeste asiático y África central), y de otros árboles, como abetos, arces forma de meningoencefalitis. La extensión a la piel o a cualquier otro
y robles, como sugiere el brote de criptococosis que se describió en la órgano en las formas diseminadas es mucho menos frecuente.
isla de Vancouver (Canadá). Sin embargo, la descripción de clusters Las diferencias en la presentación clínica de C. neoformans y C. gattii
causados por esta especie en el noroeste de Norteamérica muestra un dependen de la virulencia y de la situación inmunológica del huésped.
cambio en la epidemiología de esta especie. En los individuos inmunocompetentes, la criptococosis suele
La importancia de las distintas especies y variedades de criptococo limitarse al pulmón, mientras que en los inmunodeprimidos, y espe-
varía en función de la localización geográfica y de la enfermedad sub- cialmente en los enfermos con sida, la infección suele estar diseminada
yacente del paciente. Así, hasta el inicio del sida, la variedad más preva- en el momento del diagnóstico.
lente era la neoformans, mientras que en infectados por el HIV prevalece La infección pulmonar en los pacientes inmunocompetentes suele
la variedad grubii, y en inmunocompetentes, C. gattii, que, debido a las ser asintomática, aunque algunos pueden presentar tos, dolor torácico,
mejoras indiscutibles en su identificación, se aísla de forma creciente fiebre o hemoptisis más excepcionalmente. La radiografía de tórax suele
también en inmunodeprimidos. mostrar uno o varios nódulos pulmonares y, con menos frecuencia, infil-
trados pulmonares localizados, derrame pleural o adenopatías hiliares.
PATOGENIA Por el contrario, en los individuos inmunodeprimidos es más
frecuente la presentación sintomática con tos, expectoración, que
El mecanismo de infección humana por criptococo no está claro, y puede ser hemoptoica, disnea y manifestaciones extrapulmonares,
se baraja la inhalación de aerosoles originados en los excrementos de como fiebre, pérdida de peso y cefalea. En dichos pacientes, la infec-
las palomas o en los eucaliptos y la ingesta de vegetales contaminados ción pulmonar puede tener una evolución rápidamente progresiva a
por este hongo. Se ha descrito la transmisión entre individuos a través un síndrome de distrés respiratorio. La gravedad de los síntomas es
de órganos trasplantados, y se han comunicado casos de infección inversamente proporcional al recuento de linfocitos CD4 positivos o
nosocomial y de transmisión materno-fetal. No se conoce ningún al grado de inmunodepresión. La radiografía suele mostrar infiltrados
caso de contagio a partir de animales enfermos. De forma excepcio- bilaterales intersticiales o mixtos y, con menos frecuencia, nódulos pul-
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

nal, la infección se transmite por punción accidental y ocasiona una monares, que pueden estar cavitados, o derrame pleural. La afectación
enfermedad cutánea localizada. Los principales factores de virulencia pulmonar es más frecuente en la infección causada por C. gattii y puede
son la cápsula, la producción de melanina y la capacidad de crecer a presentarse con grandes masas pulmonares denominadas criptococomas,
temperaturas elevadas en el cuerpo de los mamíferos. las cuales pueden plantear el diagnóstico diferencial con una neoplasia.
La inhalación del hongo se sigue habitualmente de una infección La meningoencefalitis de curso subagudo o crónico es la manifes-
pulmonar asintomática que puede permanecer latente mientras la tación más frecuente de la criptococosis. Aunque la presentación clínica
inmunidad se mantenga íntegra. Sin embargo, según el tamaño del es variable, los síntomas más frecuentes son la fiebre y la cefalea. En
inóculo, de la virulencia de la cepa y, especialmente, de la situación cambio, la alteración de las funciones superiores, la depresión del nivel
inmunológica del huésped, la infección pulmonar puede ser sintomá- de conciencia, la rigidez de la nuca y la lesión de los pares craneales sólo
tica y diseminarse por vía hematógena al sistema nervioso central o a están presentes en el 20%-40% de los casos. Los déficits neurológicos
cualquier otro órgano. El período de incubación no se conoce. focales y las convulsiones pueden aparecer, habitualmente de forma
La mayoría de las infecciones sintomáticas se producen en tardía, en el 10% de los casos. También se ha descrito la presentación
pacientes con alguna enfermedad que altera la inmunidad celular. El en forma de una demencia, a consecuencia de la afectación difusa del

[Link]
2360 SECCIÓN XVII Enfermedades infecciosas
cerebro o del desarrollo de hidrocefalia. En los pacientes más inmuno-
deprimidos, como los enfermos con sida, la meningoencefalitis puede
tener un curso más agudo debido a que la carga infectiva es mayor y
la respuesta inflamatoria es menor que en los pacientes no infectados
por el HIV. En esos casos es más frecuente la afección extraneurológica,
principalmente pulmonar y cutánea, que está presente en el momento
del diagnóstico hasta en el 30% de los casos.
La TC cerebral suele ser normal. En el 10%-15% de los casos
existen lesiones focales hipodensas o isodensas que captan contraste de
forma nodular o en anillo. La hidrocefalia se presenta en el 10%-20%
de los pacientes. Puede ser asintomática, pero habitualmente se asocia
a un deterioro neurológico evolutivo. La RM craneal es más sensible
que la TC y puede mostrar una dilatación de los espacios de Virchow-
Robin, que es muy sugestiva de criptococosis en los pacientes de alto
riesgo. El estudio del líquido cefalorraquídeo (LCR) suele mostrar una
presión de apertura elevada (> 20 cm), una glucosa normal o baja,
proteínas moderadamente elevadas y una pleocitosis linfocitaria dis-
creta (50-500/µL). En los pacientes más inmunodeprimidos, el LCR
puede ser normal o mostrar una pleocitosis mínima (< 20 células/µL)
hasta en una tercera parte de los casos.
Los criptococomas cerebrales son indistinguibles clínica y radio-
lógicamente de otras lesiones ocupantes de espacio y pueden cursar
con cefalea, náuseas, vómitos o focalidad neurológica. Los pacientes
inmunocompetentes infectados por C. gattii presentan con mayor
frecuencia criptococomas, hidrocefalia obstructiva y afección de los
pares craneales que los pacientes inmunodeprimidos infectados por
C. neoformans.
Las lesiones cutáneas están presentes en el 10%-15% de las formas
diseminadas y pueden adoptar diversos tipos (pápulas, pústulas, nódu-
FIGURA 279-1 Tinción con tinta china del líquido cefalorraquídeo. La
los, úlceras) y localizaciones. Con menos frecuencia se producen lesiones
cápsula de criptococo permanece sin teñir. (Por cortesía de la Dra. G. Fernández
óseas (el 5%-10% de los casos) líticas o se afectan otros órganos (ojos,
Rivas, Servicio de Microbiología, Hospital Universitari Germans Trias i Pujol, Badalona, Barcelona.)
próstata, riñón, hígado, corazón).
La infección prostática puede ser asintomática y constituir un reser- Sin embargo, el diagnóstico debe confirmarse por el cultivo, ya que
vorio para posteriores reinfecciones, especialmente en los pacientes puede tener falsos positivos. Con la tinción de Gram, el criptococo
con sida. También se han descrito casos de peritonitis espontánea crip- aparece grampositivo en las muestras clínicas, aunque esta técnica es
tocócica en pacientes cirróticos o con diálisis peritoneal, infectados o menos sensible que la tinta china. En los tejidos, C. neoformans es
no por el HIV. difícil de observar con las tinciones habituales; son útiles las tinciones
El SRI es bien conocido en los pacientes HIV positivos con cripto- de metenamina de plata o el ácido peryódico de Schiff.
cocosis que inician el TARGA, especialmente si tienen recuentos bajos El criptococo puede crecer en la mayoría de los medios para bac-
de linfocitos CD4 y/o carga vírica elevada. Se relaciona la recuperación terias y hongos. Sin embargo, el medio de cultivo más idóneo es el
de CD4 y la restauración de la inmunidad patógeno-específica. El SRI agar Sabouraud sin cicloheximida, en el que las colonias de color
se presenta, igual que la criptococosis, en forma de meningitis aguda, variable, convexas, lisas y mucoides aparecen a las 48-72 h. Los aislados
adenopatías y afección pulmonar. Puede aparecer desde días a meses pueden identificarse por reacciones bioquímicas. La identificación de
después de iniciar el TARGA, o también durante el tratamiento de la las especies y variedades de C. neoformans y C. gattii puede realizarse
meningitis criptocócica al poco tiempo de iniciar el TARGA. También por diversos métodos serológicos y genotípicos. El cultivo del LCR es
se han descrito casos de SRI en pacientes receptores de trasplantes de positivo en más del 90% de las meningitis criptocócicas, aunque su
órgano sólido al reducir el tratamiento inmunodepresor, especialmente si negatividad —especialmente frecuente cuando el inóculo es bajo— no
reciben pautas de inmunodepresión intensa. Finalmente, se ha descrito descarta la infección. La mayor rentabilidad diagnóstica se obtiene al
en pacientes inmunocompetentes con infección por C. gattii después de estudiar varias muestras o un mayor volumen (5-10 mL) de LCR.
iniciar el tratamiento antifúngico. En estos pacientes con SRI, a dife- El cultivo de otras muestras (sangre, esputo, orina y cualquier lesión
rencia de los que tienen infección criptocócica manifiesta, los cultivos cutánea existente) también es aconsejable cuando se sospecha una
del LCR y del aspirado de los ganglios linfáticos suelen ser negativos. criptococosis. El hemocultivo es positivo en el 10%-70% de los casos,
y resulta más rentable en las formas diseminadas y en los pacientes con
DIAGNÓSTICO sida o gravemente inmunodeprimidos. El aislamiento de Cryptococcus
en el esputo es diagnóstico de infección (especialmente en inmunode-
El diagnóstico se basa en la sospecha clínica en pacientes inmunode- primidos) incluso en ausencia de expresión clínica, y obliga a descartar
primidos con fiebre y cefalea, habitualmente de inicio subagudo. Ante una forma diseminada. La colonización de las vías respiratorias incluso
la sospecha de un aumento de la presión intracraneal o de una lesión en presencia de alguna enfermedad pulmonar crónica es excepcional.
con efecto masa, se debe realizar una prueba de imagen antes de realizar La broncoscopia con lavado broncoalveolar es más sensible que el
una punción lumbar midiendo la presión intracraneal. El diagnós- esputo para el diagnóstico de la infección pulmonar.
tico microbiológico se fundamenta en la observación y el aislamiento Las pruebas serológicas para la detección del antígeno capsular crip-
del criptococo en muestras clínicas (LCR, sangre, orina y tejidos), tocócico por aglutinación o enzimoinmunoanálisis en el LCR y el suero
aunque también es de gran utilidad la detección del antígeno capsular de los pacientes con enfermedad invasora y meningitis criptocócica
criptocócico en el LCR y el suero. constituyen una técnica de diagnóstico rápido que tiene una sensibi-
La tinción con tinta china del sedimento del LCR o de otras mues- lidad y una especificidad superiores al 95%. Los falsos positivos son
tras clínicas tras la centrifugación es una técnica sencilla, que tiñe toda raros, especialmente con títulos iguales o superiores a 1:8. En las fases
la preparación de negro excepto la cápsula del criptococo y permite precoces de la infección, esta prueba puede resultar positiva antes que
realizar un diagnóstico presuntivo rápido de criptococosis (fig. 279-1). el cultivo, especialmente cuando se obtiene un escaso volumen de LCR.
Es positiva en más del 80% de las meningitis criptocócicas que ocurren Los falsos negativos son poco frecuentes, pero pueden ocurrir en las
en los pacientes con sida, en los que el número de microorganismos es fases precoces asintomáticas, en las meningitis crónicas y en pacientes
mayor, y hasta en la mitad de los casos en los enfermos HIV negativos. con títulos muy elevados debido al efecto prozona. Las titulaciones más

[Link]
 Capítulo 279 Criptococosis 2361
elevadas se producen habitualmente en los pacientes con sida, en los regímenes terapéuticos de primera elección en la afectación neurológica
que un título inicial superior a 1:1.024 se correlaciona con un número en el paciente infectado por el HIV, la afectación neurológica en otros
mayor de microorganismos, un mayor grado de inmunodepresión y contextos, y fundamentalmente la pulmonar en el inmunodeprimido,
un peor pronóstico. Los títulos iniciales de antígeno en el LCR y/o el se basa en estudios observacionales y en datos extrapolados de pacientes
suero suelen correlacionarse con la carga fúngica y tener significado inmunodeprimidos con afectación neurológica.
pronóstico en pacientes con meningitis. Sin embargo, son poco útiles En la criptococosis pulmonar de los pacientes inmunocompetentes
para el seguimiento, ya que pueden permanecer elevados durante meses debe descartarse la afección extrapulmonar según las manifestaciones
e incluso con cultivos negativos. clínicas del paciente y la detección de antígeno criptocócico en el
Las técnicas de biología molecular han demostrado buena sensi- suero. La punción lumbar sólo se realizará ante la presencia de signos
bilidad y especificidad en muestras de LCR, respiratorias y de orina o síntomas neurológicos. Si el paciente está asintomático, el título de
en relación con las técnicas convencionales. Sin embargo, no están antígeno criptocócico en el suero es negativo y presenta un nódulo
estandarizadas ni se aplican de forma rutinaria. pulmonar, puede realizarse un seguimiento clínico sin tratamiento,
La infección persistente se define como la persistencia de cultivos ya que la lesión suele desaparecer espontáneamente tras varios meses.
de LCR positivos después de 2-4 semanas de tratamiento antifúngico Tampoco será necesario tratamiento antifúngico posterior en el caso
efectivo. La recidiva de la infección se define como el aislamiento de que el diagnóstico sea histológico tras la resección del nódulo bajo
criptococos viables de un foco estéril con cultivo previo negativo y la sospecha de cáncer de pulmón, En cambio, en los individuos sinto-
reaparición de síntomas. máticos, con afección radiológica más extensa o con derrame pleural,
es aconsejable realizar un tratamiento con fluconazol en dosis de
PRONÓSTICO 400 mg/día durante al menos 3 meses, que puede prolongarse a 6-12
meses en el caso de criptococomas pulmonares ocasionados por
El pronóstico de la criptococosis depende de la enfermedad de base C. gattii. Como alternativas al fluconazol, se dispone de itraconazol,
y fundamentalmente del control de la situación de inmunodepresión voriconazol o posaconazol. En pacientes con afección pulmonar grave
del paciente, así como del inóculo de la infección y de la gravedad de (infiltrados pulmonares difusos) o enfermedad diseminada (afección
la presentación. El pronóstico de la meningitis criptocócica es peor en de dos o más órganos no contiguos o título de antígeno criptocócico
los pacientes con alteración del nivel de conciencia, una tinción de tinta en suero mayor de 1:512), se utilizará el mismo régimen terapéutico
china muy positiva, un título de antígeno criptocócico en el LCR igual que el que se describe en casos de meningoencefalitis criptocócica
o mayor de 1:1.024, una escasa respuesta inflamatoria en el LCR en pacientes no infectados por el HIV. En los pacientes inmunode-
(< 20 leucocitos/µL), una presión elevada del LCR (≥ 25 cm) y el bajo primidos, infectados o no por el HIV, la posibilidad de que coexista
peso. La detección precoz y el tratamiento de la presión intracraneal afección extrapulmonar diseminada y especialmente neurológica es
elevada mejoran el pronóstico de la meningitis criptocócica. El trata- muy elevada, por lo que antes de iniciar un tratamiento antifúngico
miento de la enfermedad de base del paciente influye en el pronóstico es obligado realizar una prueba de detección de antígeno criptocócico
de la infección, de forma que este ha mejorado en los pacientes con sida en el suero y una punción lumbar para el estudio del LCR. Des-
que reciben TARGA y es muy malo en los pacientes con enfermedad cartada la infección diseminada, se realizará siempre tratamiento con

SECCIÓN XVII
hepática grave, en enfermedades hematológicas malignas o en los anfotericina B liposómica (3-4 mg/kg de peso y día) o anfotericina
sujetos que reciben dosis de prednisona superiores a los 20 mg/día. complejo lipídico (5 mg/kg de peso y día) o anfotericina B desoxico-
La mortalidad de la meningitis criptocócica en los países desarro- lato en dosis de 0,5-0,8 mg/kg de peso y día por vía i.v. durante 8-10
llados es del 10%-25% en los primeros 6-12 meses, mientras que en semanas asociada a flucitosina (100 mg/kg de peso y día, divididos en
los países en desarrollo puede alcanzar el 100%. cuatro dosis). El fluconazol en dosis de 400 mg/día p.o. o i.v. (durante
La evolución y la mortalidad de la infección por C. gattii son muy 6-12 meses) puede ser una alternativa al tratamiento inicial en los
variables en función de la situación geográfica, y los factores determi- casos menos graves o para completar el tratamiento tras conseguir
nantes no son bien conocidos. una respuesta clínica favorable. En casos de infección por el HIV
(y CD4 < 100 células/µl) o pacientes con cáncer que deben recibir
TRATAMIENTO citostáticos, hay que considerar proseguir la terapia supresiva mediante
fluconazol con la dosis de 200 mg/día p.o.
El tratamiento de la criptococosis ha cambiado desde la aparición del La meningoencefalitis criptocócica es mortal sin tratamiento. Los
sida. La anfotericina B desoxicolato o las formulaciones lipídicas de pilares básicos son el tratamiento antifúngico de inducción (al menos
anfotericina B y la flucitosina son activas frente a C. neoformans y 2 semanas), consolidación (al menos 8 semanas) y mantenimiento (al
C. gattii, y se comportan en combinación como fungicidas. A pesar de menos 1 año), el abordaje de la hipertensión intracraneal y la reducción
que en las guías de la IDSA la anfotericina B desoxicolato figura como de la terapia inmunodepresora en el caso de que esta sea el factor
primera elección, la mayoría de los textos consultados sugieren en la predisponente Además, si el paciente está infectado por el HIV o ha
actualidad priorizar el uso de las formulaciones lipídicas basado en su sido sometido a un trasplante de órgano sólido, debe plantearse la
menor toxicidad, y minimizar así las interrupciones del tratamiento. prevención del SRI, la cronología en el inicio del TARGA y la pre-
Por el contrario, los azoles (especialmente el fluconazol y el itraconazol), vención primaria de esta infección. Los glucocorticoides no aportan
a pesar de ser activos frente a C. neoformans y algo menos frente a beneficio terapéutico.
C. gattii, son fungistáticos. El fluconazol es preferible al itraconazol debido En los pacientes HIV positivos con criptococosis meníngea, el trata-
a su mayor biodisponibilidad, y a su menor índice de interacciones y de miento de inducción de elección es una formulación lipídica de anfoteri-
toxicidad gastrointestinal. El desarrollo de resistencias a la anfoteri­ cina B (anfotericina liposómica, 3-4 mg/kg de peso y día, o anfotericina
cina B y al fluconazol durante el tratamiento es excepcional, aunque el uso complejo lipídico, 5 mg/kg de peso y día) durante 2 semanas o hasta
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

de dosis bajas de este último en la profilaxis de la candidosis orofaríngea conseguir la estabilidad clínica. La adición de flucitosina (100 mg/kg
ha favorecido la aparición de cepas con concentración inhibitoria de peso y día, dividida en cuatro dosis) en esta fase se ha asociado a
mínima elevada al fluconazol, lo que podría explicar algunos fracasos una negativización más rápida del cultivo del LCR, a una disminución
terapéuticos. El uso intratecal de la anfotericina B desoxicolato no es de la mortalidad y a un riesgo menor de recidiva en el primer año, sin
aconsejable, ya que puede causar aracnoiditis. Las equinocandinas no aumentar la toxicidad. Si no se dispone de formulación lipídica, se
son activas frente a C. neoformans. puede utilizar anfotericina B desoxicolato (0,7-0,8 mg/kg de peso y día)
La criptococosis debe tratarse siempre, con la posible excepción asociada a flucitosina en las mismas dosis. En los pacientes con insufi-
de algunas formas pulmonares, en pacientes inmunocompetentes. El ciencia renal o que presentan nefrotoxicidad durante el tratamiento es
objetivo del tratamiento difiere en los pacientes HIV negativos y en los aconsejable monitorizar la concentración de flucitosina para mantener
pacientes con sida; mientras que en los primeros se intenta erradicar la las concentraciones séricas por debajo de 100 µg/mL con el fin de dis-
infección, en los segundos se pretende controlarla, disminuir la mortali- minuir el riesgo de efectos secundarios. Si no se dispone de flucitosina,
dad y prevenir las recidivas. Finalmente, cabe destacar que, si bien exis- se administrará anfotericina B (formulación lipídica o desoxicolato)
ten estudios comparativos prospectivos que permiten conocer bien los en las mismas dosis asociada a fluconazol (400 mg/12 h p.o.). Tras

[Link]
2362 SECCIÓN XVII Enfermedades infecciosas
conseguir la esterilización del LCR (∼2 semanas), puede seguirse con por el HIV, ya que el pronóstico de estos pacientes parece ser peor.
fluconazol (400 mg/día p.o.) o, en el caso de haber utilizado fluconazol Para la consolidación, se utilizará tanto en trasplantados como en no
en lugar de flucitosina en fase de inducción, se seguirá con la dosis trasplantados el fluconazol por vía oral (400-800 mg/día) durante
de 400 mg cada 12 h p.o. hasta completar 8 semanas de tratamiento 8 semanas en función de la evolución clínica y de la enfermedad de
(fase de consolidación). A continuación, en la fase de mantenimiento, se base del paciente. Finalmente, y durante la fase de mantenimiento,
continuará de forma indefinida con dosis de fluconazol inhibidoras se reducirá la dosis de fluconazol a 200-400 mg/día y se mantendrá
(200 mg/día), aunque es posible plantear su retirada al año en función durante un período aproximado de 6-12 meses. En pacientes en terapia
de la situación de la infección por el HIV. Existen dos ensayos con biológica, como el alemtuzumab, o prednisona con dosis mayores de
resultados contrapuestos que han comparado la eficacia de una triple 40 mg/día, se aconseja prolongar la fase de mantenimiento más allá de
terapia (anfotericina B, flucitosina y fluconazol) frente a la biterapia los 12 meses. En la tabla 279-1 se expone el tratamiento antifúngico
(anfotericina B y flucitosina). Existen ensayos que permiten conside- de la meningoencefalitis criptocócica.
rar pautas más cortas de anfotericina B desoxicolato combinada con En caso de una paciente gestante, la criptococosis es más prevalente
flucitosina y/o dosis más altas de fluconazol (1.200 mg/día) en países en el tercer trimestre del embarazo, tiene una mortalidad que ronda
con recursos económicos limitados. el 25% y la experiencia en el tratamiento de la meningoencefalitis
En la meningoencefalitis criptocócica de los pacientes HIV negativos, criptocócica es muy limitada. En esta circunstancia, el tratamiento
las estrategias proceden de estudios realizados en pacientes infectados antifúngico ha de durar todo el embarazo y en el posparto pueden apa­
por el HIV. En este sentido, el tratamiento de inducción de elección recer síntomas de SRI. Para la fase de inducción se utilizará anfotericina B
es la combinación de anfotericina B liposómica (3-4 mg/kg de peso y convencional (0,7-1 mg/kg de peso y día), de la que se dispone de
día) o anfotericina complejo lipídico (5 mg/kg de peso y día), debido al mayor experiencia, o anfotericina B liposómica (3-4 mg/kg de peso y
riesgo que tienen estos pacientes de nefrotoxicidad y de interacción con día) o anfotericina complejo lipídico (5 mg/kg de peso y día) durante
los inhibidores de la calcineurina en el caso de pacientes trasplantados, al menos 4 semanas. Es preferible no utilizar la flucitosina por sus
asociada en ambos casos a la flucitosina (100 mg/kg de peso y día), efectos teratógenos, especialmente en el primer trimestre. Durante la
con monitorización estrecha de la función renal. Si no se dispone de fase de consolidación, se puede continuar con anfotericina B o cambiar
una formulación lipídica de anfotericina B, se podrá utilizar anfoteri- a fluconazol, este último sólo durante el segundo y el tercer trimestres.
cina B convencional (0,7 mg/kg de peso y día) en combinación con El aumento de la presión intracraneal antes, durante o después
flucitosina en las mismas dosis. La combinación de anfotericina B del tratamiento de la meningitis criptocócica conduce a un deterioro
con flucitosina ha mostrado tener una menor mortalidad que la neurológico (aumento de la cefalea, depresión de conciencia, afección
anfotericina sola o combinada con fluconazol. En el caso de no poder de los pares craneales) y puede llevar a la muerte súbita en las primeras
utilizar flucitosina, se emplearán dosis mayores (6 mg/kg de peso y semanas, sea cual sea la enfermedad subyacente del paciente. Por ello,
día) y más prolongadas (4-6 semanas) de anfotericina liposómica. Sin cuando la presión del LCR sea superior a 25 cm, es necesario practicar
embargo, dada la mayor toxicidad de esta pauta, se puede considerar punciones lumbares repetidas, incluso diarias, colocar un drenaje
combinar las mismas dosis de una formulación lipídica de anfotericina B lumbar o incluso realizar una derivación lumboperitoneal, estos últimos
con fluconazol (800 mg/día o 12 mg/kg/día p.o.). La fase de induc­ idealmente una vez finalizada la fase de inducción. No son adecuados
ción se prolongará hasta que el paciente quede afebril y los cultivos del para el control de la hipertensión intracraneal ni el manitol, ni la ace-
LCR sean negativos (habitualmente 2 semanas), y siempre y cuando tazolamida ni los glucocorticoides, excepto estos últimos en el SRI. No
no haya complicaciones neurológicas, se pueda utilizar flucitosina, se debe administrar dexametasona como coadyuvante del tratamiento
el número de UFC/mL de criptococo aislado en el primer LCR sea de inducción, por cuanto puede reducir la actividad fungicida de los
inferior a 5 log 10, el título inicial de antígeno criptocócico en el fármacos y aumentar la morbilidad de la infección.
suero no supere 1:160 y la infección no sea ocasionada por C. gattii. En caso de que el paciente esté bajo tratamiento inmunodepresor,
En caso contrario se deberá considerar prolongar la duración de la se deben tener en cuenta las interacciones medicamentosas entre los
fase de inducción a 4-6 semanas. También se considerará prolongar la inmunodepresores y la terapia antifúngica. Por otro lado, la reduc-
inducción a 4 semanas en pacientes no trasplantados y no infectados ción de la terapia inmunodepresora, beneficiosa en el control de

TABLA
279-1  Tratamiento antifúngico en la meningoencefalitis criptocócica

Inducción
Situación Inducción si no se utiliza flucitosina Consolidación Mantenimiento
Pacientes HIV Anfotericina B liposómica (3-4 mg/kg Anfotericina B liposómica (4 mg/kg Fluconazol, 400 mg/día p.o. Fluconazol,
positivos de peso y día i.v.) o ABLC (5 mg/kg de de peso y día i.v.) o ABLC (5 mg/kg de durante 8 semanas 200 mg/día
peso y día i.v.) o anfotericina B peso y día i.v.) o anfotericina B Si en inducción se ha utilizado p.o. durante
desoxicolatoa (0,7-0,8 mg/kg de peso desoxicolatoa (0,7 mg/kg de peso y combinación con fluconazol, ≥ 1 año
y día i.v.) + flucitosinab (100 mg/kg de día i.v.) + fluconazol 400 mg/12 h p.o. se seguirá con fluconazol en
peso y día p.o.) durante 2 semanasc durante 2 semanasc dosis de 400 mg/12 h p.o.
durante 8 semanas
Pacientes HIV Anfotericina B liposómica (3-4 mg/kg Anfotericina B liposómica (3-4 mg/kg Fluconazol, 400-800 mg/día Fluconazol,
negativosd de peso y día i.v.) o ABLC (5 mg/kg de de peso y día i.v.) o ABLC (5 mg/kg de p.o. durante 8 semanas 200-400 mg/día
peso y día i.v.) o anfotericina B peso y día i.v.) + fluconazol (800 mg p.o. durante
desoxicolatoa (0,7-0,8 mg/kg de peso /día i.v.) durante 4-6 semanas o 6-12 mesese
y día i.v.) + flucitosinab (100 mg/kg de Anfotericina B liposómica (6 mg/kg
peso y día p.o.) durante 2 semanasc de peso y día i.v.) o ABLC (5 mg/kg de
peso y día i.v.) durante 4-6 semanas
a
Si no se dispone de formulación lipídica de anfotericina B.
b
Si existe riesgo de nefrotoxicidad o insuficiencia renal, se deberán monitorizar los niveles de flucitosina y disminuir la dosis del fármaco. Si el filtrado glomerular (FG) es de entre 20 y 50, se
administrará la mitad de la dosis diaria; si el FG es < 20, se administrará una cuarta parte de la dosis diaria; si el paciente está en hemodiálisis, se administrará la mitad de la dosis diaria tras
la diálisis, y en casos de diálisis peritoneal, se administrarán 0,5-1 g/día.
c
El tratamiento en fase de inducción se ha de prolongar un mínimo de 2 semanas y finalizará cuando el cultivo del líquido cefalorraquídeo sea negativo.
d
Incluye pacientes trasplantados y no trasplantados.
e
En determinadas situaciones, la duración de la fase de mantenimiento superará los 12 meses.
ABLC: anfotericina B complejo lipídico.

[Link]
 Capítulo 280 Candidosis 2363
la infección criptocócica, puede conllevar un rechazo del injerto o
un SRI. Se desconoce la estrategia óptima, aunque parece que una PROFILAXIS
reducción gradual y lenta de tales fármacos sería lo aconsejable. En el
caso de pacientes trasplantados en tratamiento con inhibidores de la La profilaxis se contempla únicamente en pacientes infectados por el
calcineurina y glucocorticoides, deben reducirse en primer lugar estos HIV para los que el inicio precoz del TARGA es el mejor modo de pre-
últimos, ya que los inhibidores de la calcineurina tienen actividad venir la enfermedad criptocócica. En pacientes con un recuento de
anticriptocócica in vitro. linfocitos CD4 positivos inferior o igual a 100 células/µL, se aconseja
Los síntomas del SRI suelen remitir espontáneamente y no se debe monitorizar el título de antígeno criptocócico en el suero, de modo que,
modificar el tratamiento antifúngico. La pleocitosis leucocitaria en el si este es superior a 1:160, se debe completar una fase de inducción y
LCR es frecuente. Si aparecen síntomas de hipertensión intracraneal, diferir el TARGA entre 2 y 10 semanas. Si, por el contrario, el título de
se pueden utilizar glucocorticoides (prednisona 0,5-1 mg/kg de peso antígeno criptocócico en el suero es inferior a 1:160, se aconseja iniciar
y día), aunque no existen estudios que demuestren su eficacia. Para fluconazol y posponer el inicio del TARGA entre 2 y 4 semanas. En caso
evitar su aparición en los pacientes infectados por el HIV naïve, se de no poder monitorizar el título de antígeno criptocócico en el suero,
aconseja posponer el inicio del TARGA hasta la estabilización clínica se aconseja hacer profilaxis con fluconazol en países con pocos recursos
de la infección criptocócica (2-10 semanas). Existen estudios que económicos. Por el contrario, no se aconseja realizar profilaxis en países
demuestran una mejor supervivencia de pacientes infectados por el con incidencia baja de enfermedad criptocócica, como EE. UU.
HIV naïve cuando inician el TARGA de forma tardía.
Para evaluar la respuesta al tratamiento de la meningoencefalitis PUNTOS CLAVE
criptocócica se realizará un cultivo del LCR cada semana (en pacientes
no infectados por el HIV, la frecuencia de las punciones lumbares • La criptococosis es una micosis sistémica de distribución mundial
puede ser menor) hasta la esterilización del líquido. En los pacientes que afecta principalmente a inmunodeprimidos (C. neoformans),
con un cultivo del LCR que persiste positivo, se debe evaluar la adhe- pero también a inmunocompetentes (C. gattii).
rencia al tratamiento y la aparición de resistencias. Posteriormente se • La presentación clínica más frecuente es la meningoencefalitis,
harán controles al finalizar el tratamiento y 1, 2, 3 y 6 meses después, sin bien, en los individuos inmunocompetentes, la criptococosis
así como un control anual, especialmente en pacientes gravemente suele limitarse al pulmón.
inmunodeprimidos. Esta estrategia ha permitido reducir el riesgo de • Para el diagnóstico es fundamental la sospecha clínica en pacientes
recidivas de un 15%-25% a un 1,3%. El tratamiento de las recidivas inmunodeprimidos que se presentan con una meningoencefalitis. La
puede realizarse con el mismo fármaco del primer episodio, pero con detección de antígeno criptocócico, la tinción y el cultivo, así como
dosis más elevadas y durante períodos más prolongados. las nuevas técnicas moleculares permiten realizar el diagnóstico.
Por lo que se refiere al tratamiento del criptococoma cerebral, • El tratamiento de la meningoencefalitis se basa en el tratamiento
causado fundamentalmente por C. gattii, sólo existen estudios antifúngico prolongado, en el control de la presión intracraneal
observacionales. Se aconseja una terapia de inducción mediante la y en la mejora de la inmunidad del huésped.
combinación de anfotericina B convencional (0,7-1 mg/kg de peso • El SRI es una complicación potencial del tratamiento de la
criptococosis, especialmente en paciente inmunodeprimidos.

SECCIÓN XVII
y día) o una formulación lipídica (anfotericina B liposómica en la
dosis de 3-4 mg/kg de peso y día) y flucitosina durante al menos 6
semanas para pasar posteriormente a las terapias de consolidación y BIBLIOGRAFÍA ESPECIAL
mantenimiento con fluconazol (400-800 mg/día) durante 6-18 meses.
Si existe efecto masa, se pueden utilizar glucocorticoides en dosis de Chen SC, Meyer W, Sorrell TC. Cryptococcus gattii infections. Clin Microbiol
Rev 2014;27:980-1024.
0,5-1 mg/kg/día durante 2-6 semanas, especialmente si existe déficit
Gushiken AC, Saharia KK, Baddley JW. Cryptococcosis. Infect Dis Clin North
neurológico. La cirugía es necesaria en caso de lesiones mayores de Am 2021;35:493-514.
3 cm o cuando existe un intenso efecto masa a pesar de diversos Perfect JR, Dismukes WE, Goldman DL, Graybill RJ, Hamill RJ, Harrison
tratamientos de inducción o en casos de afectación del nervio óptico. TS, et al. Practice guidelines for the management of cryptococcal disease:
Si aparece hidrocefalia en el caso de criptococomas cerebrales, se 2010 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect
implantará una derivación. Dis 2010;50:291-322.

CAPÍTULO 280 © 2024. Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados, incluidos los
de extracción de textos y datos, entrenamiento de IA y tecnologías similares.

Candidosis
J. J. CASTÓN OSORIO

a 37 °C. Las colonias son de forma y textura similares a las de las colonias
CONCEPTO bacterianas y, con algunas excepciones, las diferentes especies del género
Las candidosis son micosis oportunistas muy frecuentes de evolución suelen dar lugar a colonias blancas muy similares entre sí. Con medios
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

aguda, subaguda o crónica, producidas por diferentes especies del de cultivo con sustratos cromógenos se puede realizar una identificación
género Candida. Candida spp. es la causa más frecuente de infección presuntiva de las colonias. Estas levaduras se aíslan en los frascos de
fúngica invasora en los seres humanos. hemocultivos (aerobios). Recientemente se han introducido métodos
El género Candida lo forman hongos levaduriformes, predominan- serológicos y moleculares para su detección.
temente unicelulares, cuyas células aisladas son de morfología oval o Actualmente está estandarizado el estudio de sensibilidad de Candi-
cilíndrica. La especie más frecuente y de mayor interés en patología da spp. Su utilidad clínica es indudable. La sensibilidad a los antifún-
humana es Candida albicans, aunque otras especies del género gicos, concretamente a los azoles, varía según la especie de Candida.
(C. parapsilosis, C. glabrata, C. tropicalis, C. krusei) tienen cada vez más C. albicans es uniformemente sensible, aunque algunas cepas pueden
importancia como agentes causales de infecciones sistémicas oportunis- tener una concentración inhibitoria mínima elevada a fluconazol.
tas. En los últimos años han emergido las infecciones nosocomiales C. krusei tiene resistencia primaria a fluconazol y las otras especies son
por C. auris. en general menos sensibles que la primera. El uso previo de azoles y
Estos hongos se desarrollan rápidamente (24-48 h) en medios de equinocandinas incrementa el riesgo de resistencia. C. parapsilosis puede
cultivo ordinarios o en medio de Sabouraud, tanto a 25 °C como mostrar resistencia a las equinocandinas.

[Link]