Práctica Médica Efectiva

El asma, un problema de salud pública

• ¿Cuáles son los factores

de riesgo para el asma?

• ¿Cómo se realiza el
diagnóstico del asma?

• Volumen 3 - Número 2 •

F e b re ro 2 0 0 1 • ¿Cuál es la base para

determinar la gravedad
del paciente asmático?
“Yo he podido identificar
como la causa inmediata
del asma a una
estrechez, compresión
o constricción del • ¿Cuál es el objetivo del
bronquio... Aquí relato tratamiento del asma?
lo que yo he encontrado
de utilidad, tanto para
mí mismo como para
otros...Un gran auxilio • ¿Qué necesita saber
es tomar frecuentemente
el paciente asmático?
té o café en infusiones
muy concentradas”.

Sir John Floyer

1698
ISSN
El asma, un problema de salud pública

El asma, un problema de salud pública • Los cambios climáticos: humedad y niebla.

• Reflujo gastroesofágico.
El asma es una enfermedad bronquial crónica caracterizada por • El embarazo, los periodos menstruales y la menopausia pueden
inflamación, hiperreactividad, broncoconstricción y obstrucción empeorar el asma en algunas mujeres.
con diversos grados de gravedad. El manejo adecuado alivia los • Inhalación pasiva del humo de tabaco.
síntomas, controla la inflamación y mejora la calidad de vida. • Sinusitis y rinitis.

¿Cómo se realiza el diagnóstico del asma?

El asma es una enfermedad inflamatoria de las vías aéreas
inferiores que involucra varios tipos de células, especialmente El diagnóstico es fundamentalmente clínico, los hallazgos más
las cebadas, eosinófilos y los linfocitos T. En individuos
predispuestos, esta inflamación causa episodios recurrentes frecuentes son:
de sibilancias, dificultad respiratoria, opresión torácica y tos, • accesos de tos • episodios de sibilancias
especialmente durante la noche o en la madrugada. Estos • disnea • opresión torácica
síntomas se asocian con grados variables de obstrucción de Estos síntomas ocurren generalmente por la noche y su intensidad
las vías aéreas más o menos reversible, ya sea de forma es variable. El asma puede cursar sólo con tos o disnea persistentes.
espontánea o mediante tratamiento. La inflamación determina
la hiperreactividad bronquial ante diversos estímulos, además,
evidencias recientes indican que la fibrosis puede ocurrir en Si la sintomatología es nocturna, periódica, remitente y
algunos pacientes con asma y ésta contribuye a que persistan recurrente en diferentes grados, hay que considerar la
las anormalidades en la función pulmonar.4 presencia de asma.

Diagnóstico diferencial:
Se estima que la prevalencia en México es de entre 5% y 10%, Niños:
por lo que es posible que existan por lo menos 5 millones de
Cuerpo extraño en traquea o bronquio Neumonía
asmáticos en nuestro país, predominantemente en las zonas
Rinosinusitis Laringotraqueítis
urbanas. Es más frecuente durante la niñez y en esta etapa afecta
Laringotraqueomalacia Reflujo gastroesofágico
más a los varones. En los adultos predomina en el género femenino.
Disfunción de cuerda vocal Anillo vascular
Se espera que la incidencia de asma aumente en el futuro.
Enfermedad cardíaca Bronquiolítis
Actualmente se considera que es la principal causa de ausentismo
Estenosis de tráquea o bronquio Fibrosis quística
escolar, provocando un bajo rendimiento, principalmente en niños
de familias con bajos ingresos económicos, además de asociarse
Adultos:
con limitaciones de la actividad física. El grave impacto económico,
social y familiar de este padecimiento en nuestro país Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
indudablemente lo hace un problema de salud pública. Neumonitis difusa
Embolia pulmonar
¿Cuáles son los factores de riesgo para el asma?
Enfermedad cardíaca congestiva
Disfunción de laringe
El asma es una enfermedad multifactorial, poligénica. Procesos obstructivos de las vías aéreas (tumores)
Factores predisponentes:
• Atopía familiar o personal. Los hallazgos de la exploración física rara vez son diagnósticos
• Alergia. de asma. Durante los periodos asintomáticos no existen
anormalidades evidentes.
No todos los alérgicos son asmáticos, ni todos los asmáticos
son alérgicos. No todas las sibilancias implican asma ni todas las asmas
se acompañan de sibilancias.
Factores contribuyentes:
• Humo de tabaco.
• Infecciones virales. Pruebas de ayuda diagnóstica en el 1er nivel de atención:
• Bajo peso al nacer.
Factores causales y desencadenantes más frecuentes: Medición del flujo espiratorio máximo (“peak-flow”-FEM).
• En el hogar: ácaros, animales domésticos y mohos. Sirve como complemento diagnóstico y para el seguimiento de los
• En el ambiente exterior: polen y mohos. pacientes. Detecta la presencia de obstrucción al flujo aéreo a nivel
• En el lugar de trabajo: productos químicos y polvos. central. En el asma, el hallazgo característico es la variación del
• Medicamentos: Aspirina y otros analgésicos antiinflamatorios flujo aéreo de la mañana a la tarde, por exposición a factores
no esteroideos. desencadenantes y como resultado del tratamiento.
• Infecciones virales de las vías aéreas superiores. Pruebas complementarias, no diagnósticas de segundo y tercer
• El ejercicio, especialmente cuando el ambiente es frío o seco. nivel de atención:
Espirometría: Valora la función pulmonar central y periférica. Tratamiento farmacológico del asma estable
Resulta más exacta que la medición del flujo espiratorio máximo. Tipo/ Preventivo a Medicamentos de
Radiografía de tórax: es útil para realizar diagnósticos tratamiento: largo plazo: alivio rápido:
diferenciales de asma. En un paciente ambulatorio no se encuentran
datos relevantes. Severa persistente. Corticoide inhalado Broncodilatador de
La broncoprovocación, las pruebas cutáneas de alergia, la Medicación diaria. (800-2000 mcg) o acción corta y rápida:
cuantificación de IgE y el recuento de leucocitos eosinófilos en más y β2 agonista inhalado
Broncodilatador de como sintomático
la sangre periférica, son pruebas que sólo deben usarse en casos
acción prolongada según las necesidades.
especiales, para investigación o cuando haya duda diagnóstica. (β2 agonista inhalado
de acción prolongada
¿Cuál es la base para determinar la gravedad del paciente y/o teofilina de acción
asmático? retardada).
Para determinar la gravedad de la enfermedad, lo más importante Moderada persistente.* Corticoide inhalado Broncodilatador de
es clasificar adecuadamente los síntomas. Medicación diaria. ≥ 500mcg y en caso acción corta y rápida:
necesario β2 agonista inhalado
Clasificación de la gravedad Broncodilatador de como sintomático
acción prolongada (β2 según las necesidades,
Síntomas Síntomas Nivel del Fem agonista de acción sin superar 3-4
Diurnos Nocturnos (% del Teórico) prolongada inhalado, administraciones al
teofilina de acción día.
Grave* Continuos, actividad Frecuentes ≤ 60 % del valor previsto retardada o β2 agonista
Persistente física limitada Variabilidad > 30% de acción prolongada en
Moderada Diarios, utilización > 1 vez a la > 60 % < 80 % del comprimidos o jarabe.
Persistente diaria de agonista β2. semana valor previsto Considerar agregar un
Los ataques afectan a Variabilidad > 30% antileucotrieno (sobre
la actividad todo en pacientes con
Leve > 1 vez a la semana > 2 veces al ≥ 80 % del valor previsto
intolerancia a la aspirina),
Persistente pero < 1 vez al día mes Variabilidad del 20-30 % o para prevenir el
broncoespasmo inducido
Leve < 1 vez a la semana ≤ 2 veces ≥ 80 % del valor previsto por el ejercicio.
Intermitente Asintomática y FEM al mes Variabilidad < 20%
normal entre los Leve persistente.* Corticoide inhalado, Broncodilatador de
ataques Medicación diaria. 200-500 mcg, o acción corta y rápida:
cromoglicato disódico o β2 agonista inhalado
*La presencia de una de las categorías de gravedad es suficiente para clasificar a un nedocromil o teofilina según lo requieran
paciente en esa categoría. Los pacientes con cualquier nivel de gravedad, incluso los de acción retardada. los síntomas, sin
que sufren de asma intermitente, pueden sufrir crisis graves.
Variabilidad se refiere a la diferencia entre el valor de la flujometría al despertar y Pueden considerarse superar 3-4
antes de acostarse. Estas flujometrías deben hacerse siempre antes de aplicar los los antileucotrienos. administraciones al
medicamentos. día
Leve intermitente.* No es necesario. Broncodilatador de
¿Cuál es el objetivo del tratamiento del asma?
No requiere tratamien- acción corta y rápida:
to diario. β2 agonista inhalado
Desde el inicio de la enfermedad, el paciente debe comprender según lo requieran los
los objetivos de su tratamiento. El asma se halla "bajo control" síntomas pero < 1 vez
cuando se han conseguido los siguientes objetivos: a la semana.
La intensidad del
1. Mejorar la calidad de vida del paciente.
tratamiento dependerá
2. Disminuir el ausentismo escolar. de la gravedad del
3. Prevenir síntomas nocturnos y diurnos. ataque β2 agonista
4. Prevenir los ataques graves y eliminar las visitas a inhalado o
urgencias hospitalarias. cromoglicato antes del
5. Llevar una vida productiva y físicamente activa. ejercicio o la
6. Tener una función pulmonar normal o casi normal. exposición a los
7. Utilizar el menor número de medicamentos posible disparadores de los
y sin efectos adversos. síntomas.
En los casos de asma grave, es posible que estos objetivos no GINA Revisión 1998.
sean alcanzados como consecuencia de una inflamación *En todos los casos es preferible usar la vía inhalatoria.
irreversible de las vías aéreas, que requiere un tratamiento
farmacológico regular y continuo. En este caso, los objetivos Manejo de las crisis de asma, cuidados básicos en el Hospital.
deben modificarse para obtener el mejor resultado posible.
Evaluación inicial: Historia clínica, exploración física
Tratamiento: (auscultación, función de músculos accesorios, frecuencia cardíaca,
El apego al tratamiento es fundamental para alcanzar el objetivo frecuencia respiratoria, FEM, ases arteriales en pacientes muy
deseado. graves).
Tratamiento inicial:
• Agonistas β2 inhalados de acción corta y rápida inhalados
(dos disparos en < de 12 años, 4 disparos en > de 12 años) Nota: Si requiere mayor bibliografía sobre este tema, está a su disposición en
o una dosis nebulizada, cada 20 minutos durante una hora. el: Centro Nacional de Información para Decisiones en Salud (CENIDS),
• Oxigeno para conseguir un nivel de saturación > 90% (> 95% Instituto Nacional de Salud Pública.
en niños). 7a cerrada de Fray Pedro de Gante No. 50, Col. Sección
XVI Tlalpan, C.P. 14000, México, D.F.
• Corticoides sistémicos si no hay respuesta inmediata o si el Tel: 5655-5287, 5655-4224
paciente recientemente tomó corticoides o si el ataque es grave. Correo electrónico: cenids@[Link]
• La sedación está contraindicada en el manejo de la crisis. Web: [Link]
Reevaluar la exploración física, FEM, saturación de oxigeno.
Clasificar al paciente y tratar según evolución. Biblioteca Virtual de Salud / México, una biblioteca para la toma de decisiones
en la práctica médica.
¿Qué necesita saber el paciente asmático? Consulte otros temas del Boletín Práctica Médica Efectiva en versión
electrónica: http:// bvs. insp. mx
El propósito de educar al paciente es ampliar su conocimiento
de esta patología y la utilización de los servicios de salud. La
Directorio:
clara comprensión por parte del paciente determinará, en gran
Dr. Julio Frenk Mora.
medida, el éxito del control del asma.
Secretario de Salud.
El médico debe involucrar al paciente en el cuidado de su Dr. Misael Uribe Esquivel.
enfermedad y enseñarle a modificar los factores que pueden Coordinador General de los Institutos Nacionales de Salud.
influir en el curso de esta patología. Además debe asegurarse de Dr. Jaime Sepúlveda Amor.
que el paciente ha comprendido que: Director General del Instituto Nacional de Salud Pública.
• El tratamiento nunca debe interrumpirse.
• Que el asma es una enfermedad crónica con períodos de Gerencia Editorial:
exacerbación. Dr. ArmandoVieyra Avila.
• Modificar los mitos y percepciones erróneas del paciente CENIDS. Instituto Nacional de Salud Pública.
acerca de su enfermedad y los tratamientos. Comité Editorial:
• Los medicamentos inhalados tienen mayor efectividad y Dra. Gladys Faba Beaumont.
pocos efectos secundarios. Directora del CENIDS. Instituto Nacional de Salud Pública.
• Evitar sustancias o circunstancias que agraven los síntomas Dr. Rolando Espinosa Morales.
o desencadenen las exacerbaciones. CENIDS. Instituto Nacional de Salud Pública.
• Llevar una vida activa, Unicamente los pacientes con asma Dr. Leopoldo García Velasco.
grave deben reducir sus actividades. CENIDS. Instituto Nacional de Salud Pública.
• Reevaluar periódicamente las técnicas de uso de: flujómetro,
espaciadores de volumen, aerosoles, etc. Autores:
Se agradece la valiosa colaboración en la elaboración y revisión del
contenido a:
La educación debe ser metódica, repetitiva y adaptada al nivel Dra. Rocío Chapela Mendoza. Directora de Enseñanza. Instituto
sociocultural del paciente. El contenido incluirá escucharle, Nacional de Enfermedades Respiratorias.
informarle y enseñarle técnicas para animar su participación Dr. Martín Becerril Angeles. Jefe del Servicio de Alergia. Hospital
en el manejo. de Especialidades. Centro Medico Nacional “La Raza” Instituto
Mexicano del Seguro Social.
❂ Dr. Miguel Angel Rosas Vargas. Jefe del Servicio de Alergia e
Referencias
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