Asociación Argentina de

Dietistas y Nutricionistas
Dietistas

Directoras:
Lic. Karin Nau
Lic. Gabriela Cánepa

Módulo 2
Tercera Entrega
Módulo 2
Tercera Entrega

Llegamos por fin a un tema de gran interés para ustedes me imagino…

Luego de haber visto cómo se van a absorber y digerir los componentes de la dieta que
vamos a administrar, analicemos de qué se tratan estas fórmulas, cuáles son los nutrientes
que las componen y en qué forma se encuentran.

Y antes de ver en profundidad ese tema, algunas consideraciones que en la práctica nos
servirán para implementar eficazmente el soporte nutricional.

Alimentación enteral (AE)

No caben dudas de que la AE es el método más fisiológico para administrar nutrientes.

La deficiencia de nutrientes como los ácidos grasos esenciales, la glutamina, los cuerpos
cetónicos pueden producir una disminución de la barrera mucosa intestinal, ocasionando
traslocación bacteriana, produciendo sepsis de origen intestinal y conduciendo a la falla
orgánica como dijimos. Se los muestro gráficamente:

Figura 1. Vellosidades intestinales normales. McClave. J

Critical Illness. 2001:16:198-202;

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Figura 2. Disminución de la integridad por desuso, riesgo de
pasaje de bacterias a través de la pared intestinal, riesgo de
infección. McClave. J Critical Illness. 2001:16:198-202.

Después de una situación de stress, actúan las prostanglandinas, los leucotrienos, las citoquinas
en cascada, llevando a un hipermetabolismo que se caracteriza por la presencia de:

 Lipólisis
 Proteólisis
 Gluconeogénesis
 Aumento de la presión arterial
 Aumento de la frecuencia y el gasto cardíaco
 Retención de agua y electrolitos
 Alteraciones inmunitarias

Hay autores que sostienen que la alimentación enteral aumenta la secreción de insulina e
inhibe la del glucagon, disminuyendo las catecolaminas séricas y atenuando la respuesta
hipermetabólica.

Hay evidencia de que la AE temprana reduce la morbimortalidad por sepsis en pacientes

politraumatizados.

En los pacientes críticos se recomienda el uso de nutrición enteral temprana, o sea dentro
de las 24 a 48 hs. siguientes al ingreso a la terapia. Su implementación temprana versus la
tardía se asocia con una reducción de la mortalidad, una significativa disminución de las
complicaciones infecciosas. En cambio, no se ha demostrado un efecto en la disminución de
la estadía hospitalaria o en la terapia, ni en los días de permanencia con ventilación
mecánica.

Además, también se afirma que podría disminuir el sangrado gástrico y proteger a la

mucosa por mantener el pH gástrico encima de 4.

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Otros estudios sostienen que la AE, por ser colecistoquinética y por estimular al páncreas,
mejoraría la cicatrización de anastomosis gastrointestinales y de las heridas.

¿Por qué estoy hablando de este tema ahora?

Pues bien, quiero hacer hincapié en respaldar las ventajas de una AE temprana.

La implementación de las terapias de soporte nutricional debe ser precoz, sobre todo en el
paciente crítico que se encuentra en una situación hipercatabólica la cual, como vimos,
produce una rápida desnutrición.

El soporte nutricional es:

 Precoz: Cuando se implementa en las primeras 24 a 48 horas;

 Tardío: Cuando su tiempo de implementación es posterior a las 48 hs.

¡Miren qué diferencia! y eso va a depender de nuestra astucia al interactuar con los otros
profesionales, y poder hacerles conocer las ventajas evolutivas de su iniciación temprana,
como son:

 La reducción del 24% de las complicaciones infecciosas (diferencia significativa)

 Una reducción del 32% en la mortalidad (no significativa)

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La AE es una técnica simple, de fácil manejo y con escasas complicaciones.

Para asegurar una buena implementación de esta técnica deben elaborarse normas en cada
servicio para su manejo.

Tomemos un ejemplo en la organización de la implementación de este tipo de soporte:

Implementación de la alimentación enteral

1. Realizar la indicación de nutrición enteral.

2. Buscar el acceso más adecuado.

3. Dependiendo del estado clínico del paciente, determinar el tiempo de duración de la

terapia y las fórmulas a utilizar.

4. Colocación de la sonda con la máxima seguridad.

5. Elegir el mejor método de administración.

6. Contar con el equipamiento técnico necesario.

7. Calcular los requerimientos del paciente.

8. Indicar el ritmo de infusión.

9. Establecer los controles necesarios.

10. Prevenir las complicaciones y actuar si sucede alguna.

11. Realizar el monitoreo de la terapia.

Quiero contarles que aquí en Argentina hemos trabajado en la regulación de esta terapia,
para lo cual se constituyó un Comité de Expertos que funcionó durante dos años
ininterrumpidamente para la elaboración de normas que se adaptaran a nuestra realidad.
Se presentará como información adicional dicha norma (Aprobada en plenario de Comité el
01/11/01), para el que le interese profundizar en el tema.

Aquí voy a citarles algunas definiciones tomadas de la Norma:

Definición de alimentación enteral

Es el suministro de nutrientes al tubo digestivo por vías de excepción, cubriendo total o

parcialmente los requerimientos nutricionales.

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Productos enterales

Entiéndase por tales, los alimentos para propósitos médicos específicos y aquellos
suplementos dietarios adecuados. Están formulados a base de nutrientes destinados a ser
utilizados dentro del contexto terapéutico de una enfermedad o condición que demande
requerimientos nutricionales distintivos.
Pues bien, ¿podrían decirme qué importancia reviste el esta definición en centrar el énfasis
en los propósitos?...Se los dejo para pensar, si quieren lo discutimos en el foro.

Fórmulas enterales

Son mezclas nutricionales de consistencia líquida y composición definida, especialmente

formuladas para la administración por sonda a través de sistemas abiertos o cerrados y/o
por vía oral, destinada a pacientes que lo requieren, según sus necesidades nutricionales,
bajo régimen hospitalizado, ambulatorio o domiciliario.

Elección del Soporte Nutricional

Determinar la necesidad de soporte implica decidir quién deberá recibir la terapia y cuándo
deber ser ésta iniciada.

Esto requiere la evaluación de la capacidad funcional y de la integridad del tracto

gastrointestinal (GI), y también de la capacidad de los pacientes para comer y alcanzar un
buen estado nutricional.

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Curso Soporte Nutricional en la Práctica Clínica - Módulo 2 - Tercera Entrega 7
No quedan dudas, ya todos conocemos este algoritmo de decisión para la implementación
de una vía de alimentación, cuando es posible utilizar el tracto digestivo, el acceso enteral
resulta ser la vía más fisiológica para administrar alimentación, ya que mantiene el trofismo
intestinal y evita la traslocación bacteriana.

¿Cuáles son los signos de un tracto GI funcionante?

 La presencia de ruidos

 Un abdomen suave, no distendido

 Pasaje de flatulencia o materia fecal

 Apetito intacto.

Algunos autores sugieren que no hay que tomar la presencia de ruidos hidroaéreos como
signo para decidir la implementación de la vía enteral, ya que en ausencia de ruidos el signo
para el control de la tolerancia será la distensión gastrointestinal.

Vómitos persistentes o una diarrea incontrolable es una contraindicación para la AE.

Cuando la integridad del aparato digestivo está comprometida por trauma o cirugía, se debe
pedir una placa de abdomen superior e intestino antes de iniciar AE.

Repasemos:

1. La alimentación oral es la mejor opción cuando el tracto GI funciona

normalmente. Diferentes estudios demuestran que la alimentación vía oral vs.
la AE tiene invariablemente mejores resultados.

Concluimos que los pacientes con apetito conservado deberán recibir una dieta adecuada a
sus necesidades y requerimientos, con suplementos y/o colaciones, de ser evaluado como
necesarios, para alcanzar las metas calórico/proteicas. Y que esto es parte del soporte
nutricional.

La consistencia y composición de la dieta deberán ser alteradas si los pacientes tienen

problemas para masticar o tragar.

Los gustos y hábitos, alergias e intolerancias, así como los hábitos religiosos y culturales
deberán ser tenidos en cuenta.

Cosa fácil la nuestra, ¿no?

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Es más, problemas psicológicos que implican dificultades para alimentarse, como la
demencia o la depresión, deberán ser evaluados y tratados.

El Soporte Nutricional (SN) no debería implementarse a menos que se evalúe que el

paciente lo requiera por 5 a 7 días. Este es el tiempo mínimo requerido para que se den los
beneficios del mismo. Este tiempo puede ser mayor en algunos subgrupos de pacientes
como los operados.

2. Si no se puede alimentar por vía oral y con un tracto GI funcionante, entonces

se implementará alimentación por sonda que tiene mejores resultados y menor
costo que la alimentación parenteral (AP).

También es mejor porque disminuye las complicaciones sépticas. El mecanismo no

está claro, pero la evidencia sugiere que los nutrientes administrados por vía enteral,
ayudan a mantener la barrera mucosa intestinal, previniendo la traslocación
bacteriana.

¿Cuáles son los casos en los que se indica utilizar la vía enteral?

1. PROBLEMAS NEUROLÓGICOS O PSIQUIATRICOS OCASIONADOS POR:

- ACV
- Cáncer
- Trauma
- Infección
- Depresión Grave
- Anorexia Nerviosa
- Parkinson

2. PROBLEMAS OROFARINGEOS O ESOFÁGICOS CAUSADOS POR:

- Cáncer
- Inflamación
- Trauma

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3. HIPERMETABOLISMO PROVOCADO POR:

- Trauma
- Quemaduras
- Sepsis

4. PROBLEMAS GASTROINTESTINALES

- Pancreatitis
- Enfermedad inflamatoria intestinal
- Malabsorción
- Preoperatorios
- Fístulas

5. OTRAS CAUSAS

- Falla de órganos
- Quimioterapia
- Radioterapia
- Repleción nutricional

Si la indicación del paciente es NADA POR BOCA, es necesario estimar cuándo se puede
empezar con la alimentación oral, y cuando se calcula que podrá volver a alimentarse
normalmente.

La AE está indicada durante la transición a la dieta oral. En los pacientes que han sido
alimentados por vía parenteral total, pero que no tienen un GI funcionante o que no tienen
una ingesta suficiente cuando comienzan a alimentarse por vía oral, entonces es importante
apoyar al paciente con una AE mientras él afianza la idea de que comer es seguro y no le va
a causar recidiva de la enfermedad.

Así se puede comenzar a disminuir la AP hasta eliminarla, y hacer la transición a la vía oral
empleando la AE.

Para esta etapa es bueno evaluar la conveniencia de implementar la AE nocturna, de

manera tal que el paciente tenga libre los horarios de las comidas y el apetito se vea
estimulado.

A medida que la ingesta oral se acerque a lo requerido, se disminuirá la AE hasta su

interrupción total, siempre y cuando el paciente alcance su meta calórica.

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Nosotros, como especialistas en nutrición, debemos prestar especial atención y detenernos
cuando un paciente está con indicación de NADA POR VIA ORAL, y sobre todo si no tiene
ningún aporte por otra vía. Parece obvio, pero a veces no lo es tanto en nuestra labor diaria.

También para que tomemos en cuenta en nuestra actividad diaria:

Un problema común es que los pacientes reciben menos calorías de las indicadas.

Causas:
 interrupción de la administración para terapia kinesiológica
 o por estudios
 etc.

Deberíamos mantener una estadística en nuestros servicios de lo que se pierde por día en
la administración, en costos y en el cumplimiento de las metas nutricionales que planeamos
para nuestros pacientes. Porque de lo contrario no tendremos noción de las calorías reales
que ellos están recibiendo.

Se ha demostrado que pacientes adultos alimentados por sonda nasogástrica (SNG)

no llegaban a alcanzar su meta calórica.

Los problemas más comunes fueron:

 extubación accidental
 intolerancia GI
 discontinuidad de la alimentación por problemas médicos
 problemas en la localización de la sonda.

Entonces, reforcemos la idea:

La AE está indicada cuando la capacidad digestiva y absortiva del tracto GI es

adecuada, pero el paciente no puede comer o su ingesta no es suficiente.

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Y en estos casos:

 Durante la transición a la dieta oral.

 Cuando la ingesta oral es menor del 75% de lo requerido.

 Cuando hay desnutrición moderada a severa con ingesta inadecuada durante 5 a

7 días.

 Desórdenes psiquiátricos.

 Disfagia severa.

 Obstrucción esofágica.

 Quemadura mayor o trauma.

 Falla sistémica.

 Radio o quimioterapia por cáncer.

 Síndrome de Intestino Corto.

 Fístulas enterocutáneas de bajo débito.

Me gustaría detenerme en el tema de los pacientes quemados, ya que tiene un interés

especial. Por protocolo en nuestro hospital un paciente que no puede satisfacer sus
necesidades o metas calórico-proteicas calculadas para esta situación, de rutina debe
colocársele una sonda para AE.

¿Qué sucede en estos pacientes? Bien, debido a la localización de la quemadura es difícil

establecer un acceso venoso además de tener una incidencia aumentada de sepsis
relacionadas con el catéter.

Otro caso: El soporte nutricional tras una resección masiva del intestino delgado se
caracteriza por la adaptación del tracto GI con elongación, diámetro aumentado y aumento
del grosor del intestino. La respuesta hiperplásica parece estar estimulada por nutrientes
intraluminales. Entonces, además de la indicación de AP para estos pacientes, se ve que la
AE está indicada porque estimula la adaptación intestinal.

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Y en otros está contraindicada:

 Vómitos o diarrea intratable

 Obstrucción intestinal

 Enfermedad inflamatoria intestinal exacerbada. La inflamación del tracto GI por

terapias de radiación, infección aguda o enfermedad inflamatoria intestinal, puede
agravarse con la administración de AE. Se recomienda el reposo digestivo y al AP.
Cuando el proceso inflamatorio remita, se pasaría a una AE, si la dieta por vía oral fuera
inadecuada.

 Fístulas de alto débito

 Imposibilidad de colocar un acceso enteral

 Indicación de reposo digestivo

 Íleo. Sin una motilidad adecuada no se indica AE. Los pacientes con motilidad escasa
tienen mayor riesgo de aspiración y sobrecrecimiento bacteriano de la solución
estancada en intestino, que podría derivar en una enteritis necrotizante. Por eso el
soporte indicado sería por vía parenteral.

Sobre la diarrea ya hablaremos más profundamente cuando veamos las complicaciones de

la AE.

Entonces:

En caso de tracto GI no funcionante

NUTRICIÓN PARENTERAL
o necesidad de reposo digestivo

Ahora volvamos la situación en que se elige la AE:

Cuando la decisión de alimentar por vía enteral ha sido tomada, el tipo y la ruta de acceso,
el método de administración y el tipo de fórmula deben ser determinados.

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¿Qué tipo de fórmulas enterales conocemos?

[Link]éricas

 Estándares
 Suplementadas
 Concentradas
 Patologías específicas

Son las más utilizadas en alimentación enteral.

Características:

Con contenido de nutrientes intactos.

La distribución de los macronutrientes es normal:

 Proteínas: 15 a 20%

 Hidratos de carbono: de 40 a 60%

 Lípidos: 25 a 40%
Isotónicas

Libres de lactosa

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2. Parcialmente hidrolizadas (oligoméricas o peptídicas) semielementales

Características:

Contiene nutrientes hidrolizados.

Carbohidratos, proteínas y lípidos de fácil digestión:

 Proteínas: aminoácidos y péptidos

 Carbohidratos: mono-, di- y oligosacáridos.

 Lípidos: Triglicéridos de Cadena Mediana

Se utilizan para pacientes con alteración en la digestión y/o absorción.

Son libres de fibra

Con bajo contenido o libre de lactosa

Con una osmolaridad moderada a alta.

3. Elementales

4. Modulares

- Proteínas
- Hidratos de carbono
- Lípidos

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Les muestro otra clasificación de acuerdo a su uso:

Diseñadas para los pacientes con enfermedades específicas:

- Diabetes
- Insuficiencia renal

Modificaciones en los nutrientes como la reducción de los carbohidratos, moderado aporte

de proteínas y bajo aporte de electrolitos.

Ahora veamos los criterios para la elección de una fórmula:

Selección de la fórmula
La selección de la fórmula enteral está basada en el cálculo de los requerimientos
nutricionales del paciente en relación con la composición nutricional de la fórmula.

Dependerá del país o lugar en el que trabajemos, pero cada vez hay más opciones en el
mercado, variedad de fórmulas, por lo cual debemos tener presente los siguientes puntos
para tomar una decisión:

 Si la capacidad digestiva y absortiva del paciente está intacta;

 Si existe alguna disfunción orgánica significativa en el paciente;

 Si el paciente debe tener restringidos los líquidos.

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Analicemos uno por uno:

La capacidad digestiva y absortiva del paciente ayuda a determinar si se debe elegir una
fórmula polimérica o elemental.

Recuerden que las fórmulas poliméricas contienen nutrientes íntegros y son las indicadas
para la mayoría de los pacientes con función intestinal normal.

Las fórmulas elementales contienen hidrolizados de proteínas en forma de péptidos y

aminoácidos libres, hidratos de carbono como oligosacáridos de glucosa, y variadas
combinaciones de lípidos con triglicéridos de cadena larga (TGL) y media (TCM).

Estas fórmulas son indicadas para pacientes con compromiso del tracto gastrointestinal, ya
que los nutrientes hidrolizados requieren menos digestión activa que los íntegros.

Las fórmulas poliméricas deberían ser las primeras para el tratamiento de la mayoría de los
pacientes que requieren alimentación enteral, y las elementales deberían ser reservadas
para los pacientes en que está demostrado intolerancia. Está recomendado que cuando se
inicia alimentación enteral se considere el uso de la proteína completa. También se tiene en
cuenta en esta recomendación el mayor costo de las fórmulas elementales, En pacientes
con insuficiencia renal o hepática severa se puede administrar una fórmula especial para
estas patologías. Las fórmulas para falla hepática son enriquecidas con aminoácidos de
cadena ramificada, contienen poca cantidad de aromáticos, y son utilizadas para tratar
encefalopatía en pacientes que no pueden tolerar fórmulas standard.

Las fórmulas para pacientes con insuficiencia renal tienen un menor contenido proteico, pero
contienen un alto porcentaje de aminoácidos esenciales y son de uso por un corto tiempo en
pacientes con insuficiencia renal aguda que no son dializados.

Hay otros productos que están disponibles para pacientes con patologías como la diabetes e
insuficiencia pulmonar. Sobre diabetes nos extenderemos en el módulo correspondiente,
cuándo conviene utilizar estas fórmulas o cuando las standard y hacer correcciones con insulina.

Los requerimientos hídricos o el aumento de los requerimientos metabólicos pueden requerir

el uso de una fórmula de alta densidad calórica para proveer una cantidad de nutrientes sin
exceder el límite de los líquidos permitidos.

La ubicación de la sonda no es lo más importante en la elección de la fórmula.

Antes, alimentar a intestino con fórmulas elementales era lo más común, hoy lo es con
fórmulas poliméricas, incluso con las que contienen fibra, con las que se obtienen buenos
resultados incluso en alimentaciones a yeyuno vía percutánea o quirúrgica. Algunos
prefieren usar fórmulas elementales al alimentar a yeyuno, ya que tienen menor viscosidad y
entonces no ocluyen la luz del tubo de la sonda.

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Tranquilamente, una fórmula polimérica puede infundirse a yeyuno con una bomba de
infusión.

La osmolaridad tampoco debería ser un factor en la decisión de la fórmula, ya que la

osmolaridad de las fórmulas enterales tiene un efecto poco apreciable en la intolerancia GI
cuando se alimenta a estómago o a duodeno. La práctica de diluir fórmulas enterales
hiperosmolares simplemente retrasa la provisión de nutrientes al paciente.

Las fórmulas elementales pueden ser completas o no, aunque en su mayoría contienen
todos los nutrientes esenciales. Tienen una alta osmolaridad y se utilizan en situaciones en
que se requiere una restricción importante de lípidos como en el caso del quilotórax o el
quiloperitoneo.

Las modulares son módulos de proteínas, hidratos de carbono y grasas que se utilizan para
enriquecer las fórmulas. Son útiles para patologías específicas.

Finalmente, las fórmulas artesanales que se preparan con alimentos, implican que puede no
alcanzarse las metas calóricas o proteicas con ellas, son más inestables, y tienen un mayor
riesgo de contaminación de la fórmula. Tampoco admiten ser administradas por calibres de
diámetros finos.

Hay que tener cuidado porque en su elaboración se pueden perder nutrientes en el colado
de la fórmula.

Es recomendable su suplemento con productos industrializados o módulos de nutrientes.

Les dejo un comparativo entre las fórmulas artesanales con alimentos licuados y las
fórmulas comerciales:
 Las primeras tienen una composición química incierta mientras que las comerciales
constituyen una fórmula definida y balanceada.
 La osmolaridad de las artesanales es también desconocida, lo contrario para las
comerciales.
 Las artesanales pueden tener un contenido en lactosa, mientras que las comerciales
se consideran libres.
 Las comerciales en sistema cerrado son estériles no así las modulares o con
alimentos licuados.
 Las artesanales tienen una alta viscosidad, en cambio las comerciales tienen una
viscosidad que evita que se ocluyan las sondas.

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Repasemos:

En el mercado hay diversas fórmulas.

¿Qué les parece si comentamos en el foro o en el café con qué fórmulas contamos en
nuestros países y provincias o regiones, y abrimos el debate para ver cómo nos las
ingeniamos para trabajar en la práctica?

Las fórmulas en general aportan 1 cal/ml y contienen aproximadamente 50 a 55 % de

hidratos de carbono (HC), 15 a 20 % de proteínas y 30 % de lípidos.

Son en su mayoría isotónicas.

Entonces, recuerden, hay:

 Fórmulas con nutrientes intactos (poliméricas)

 Fórmulas parcialmente hidrolizadas (oligoméricas o peptídicas).

 Fórmulas con nutrientes hidrolizados (elementales)

 Fórmulas que contienen nutrientes (suplementadas) como nucleótidos, lípidos

estructurales, glutamina, fibra.

 Y también están los módulos de nutrientes para suplementación.

 Finalmente las artesanales, preparadas a base de alimentos.

Componentes de las fórmulas

Densidad calórica

La densidad calórica varía según las necesidades del paciente. Existen de:
- 1 caloría /ml es lo que requiere la mayoría de los pacientes.
- Alta densidad calórica (1.2 a 2.0 cal/ml). Para:
1. Altos requerimientos de energía, como en los
quemados, la sepsis, o los pacientes quirúrgicos.
2. Restricción hídrica como en la insuficiencia cardíaca
congestiva.
3. Sensibilidad al volumen, por ejemplo cuando hay intolerancia a
altas tasas de infusión de fórmulas enterales.

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Proteínas

Son fuente de aminoácidos en la dieta, que son los que el

cuerpo no puede sintetizar (esenciales) y aportan nitrógeno
para la síntesis de otros aminoácidos (no esenciales).

En el cuerpo, las proteínas tienen distintas funciones:

 Catalizadores: enzimas;

 Plástica: de estructura para la formación de las células;

 Función inmunitaria;

 Para cicatrización de las heridas; entre otras.

Una ingesta inadecuada de proteínas causa una disminución del contenido proteico en las
células, tejidos y órganos y un deterioro en la capacidad funcional de las células. También
puede afectar la respuesta del paciente, por ejemplo puede llevar a una atrofia muscular y
dificultar la salida del respirador.

Por todo esto es importante dar una buena calidad de proteínas, tener en cuenta no sólo la
cantidad para cubrir requerimientos sino también la calidad de las proteínas de la fórmula
seleccionada, para esto sirve el score químico, desarrollado en 1946 ¿Les recuerdo la
fórmula?

AA es/totales del producto

SQ = x 100
AA es/totales (patrón)

Los scores químicos de las fórmulas standard oscilan en rangos entre 46 a 70%. Las
fórmulas para pacientes renales tienen los más altos scores, de alrededor de 100%.

Los productos para insuficiencia hepática tienen los más bajos scores químicos, porque
dichas fórmulas no tienen fenilalanina o tirosina.

Otra forma de evaluar la calidad proteica es conociendo su valor biológico. Les recuerdo la
fórmula:

N ingerido – (N urinario+ N fecal)

VB = x 100
N ingerido – N fecal

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O sea que es el porcentaje de nitrógeno (N) absorbido que es utilizado para crecimiento o
mantenimiento.

Las proteínas se pueden encontrar como proteínas intactas, proteínas hidrolizadas o como
aminoácidos.

Composición de proteínas en fórmulas enterales

Fuentes: Proteínas integras y proteínas aisladas

 Carne.
 Caseinato de calcio.
 Leche.
 Lactoalbúminas.
 Aislado de la proteína de soja.
 Caseinato de sodio.
 Caseinato de potasio.

Proteínas hidrolizadas
 Hidrolizados parciales del suero y la carne.
 Péptidos de cadena corta.
 Lactoalbúmina hidrolizada.
 Proteína del suero hidrolizada.
 Caseína hidrolizada.

Aminoácidos cristalinos (amonoácidos libres)

Las proteínas intactas pueden ser proteínas completas de los alimentos o proteínas
aisladas, es decir, las que han sido separadas de su fuente original.

Y se requieren niveles normales de enzimas pancreáticas para hidrolizarlas en sus

componentes: polipéptidos y aminoácidos.

Las proteínas hidrolizadas son aquellas que han sido degradadas por las enzimas en
pequeños péptidos o aminoácidos.

Las fórmulas que contienen di, tripéptidos y aminoácidos son llamadas elementales o
parcialmente hidrolizadas, y son absorbidas directamente.

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Hay grandes debates sobre la utilización de fórmulas enterales con péptidos versus las que
contienen aminoácidos libres.

Se pensaba que las fórmulas con aminoácidos eran superiores a las que contienen péptidos
o proteínas intactas porque éstos se absorberían directamente.

Pero esta teoría fue desafiada cuando se descubrió el sistema transportador de péptidos.

Quedó demostrado que los pequeños péptidos en forma de di y tripéptidos son absorbidos
más fácilmente a sangre, que mejoran el balance nitrogenado, mejoran la función hepática,
estimulan el trofismo intestinal y mejoran la evolución clínica. No se han encontrado
diferencias significativas en la tolerancia de pacientes ancianos con hipoalbuminemia
alimentados con una dieta que contuviera aminoácidos libres o aquella con péptidos de
cadena corta.

No está claro qué es mejor, como tampoco está claro si la proteína completa o las aisladas
no serían mejores en ciertas situaciones.

En experimentación animal, Zaloga (1) demostró que después de una hipotensión de origen
hemorrágico, las fórmulas elementales estaban asociadas con menor absorción que las
semielementales.

Como dijimos, las fórmulas elementales tienen una menor estimulación trófica sobre el
intestino y como pueden ser inmunosupresoras son poco indicadas. Las fórmulas
semielementales (con péptidos) se indican en pacientes con problemas intestinales tales
como el síndrome de intestino corto (SIC), o en casos de diarrea intratable o enfermedad
inflamatoria del intestino (EII). Luego de ser posible se pasará a una fórmula polimérica.

Las fórmulas con aminoácidos de cadena ramificada (valina, leucina e isoleucina) se

recomiendan para pacientes con insuficiencia hepática y también para pacientes bajo estrés,
catabolismo o trauma severo, basado en que estos aa esenciales son movilizados del
músculo esquelético durante estas situaciones.

Veamos el contenido de fracción proteica de las fórmulas:

 Estándar de proteínas (generalmente: 15% del valor calórico total)

 Altas en proteínas (17% a 24% del total de las calorías)

 Muy alta en proteínas (  24% del total de las calorías)

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Ahora hablemos de algunas proteínas en particular:

Glutamina

La glutamina es un aminoácido no esencial, fue considerada como

condicionalmente esencial para personas en estado crítico.

Hoy, se ha avanzado hacia la postura de que la enfermedad crítica no está

necesariamente asociada con un bajo nivel plasmático de glutamina.

¿A qué llamamos nutrientes condicionalmente esenciales? A compuestos producidos en

cantidades adecuadas en nuestro organismo pero que se requiere de aporte exógeno en
ciertas circunstancias.

La glutamina es el aminoácido más abundante en el plasma y el músculo. Constituye el 61%

de los aminoácidos del músculo esquelético, representando la mitad del total del los
aminoácidos corporales.

La glutamina se considera condicionalmente esencial en:

- Pacientes con ayuno de 7 días o más con desnutrición previa;
- Pacientes previamente desnutridos
- Pacientes hipermetabólicos (2)
- Pacientes en postoperatorio, con heridas en cicatrización (3)

- Pacientes críticos (2)

En forma parenteral puede ser aportada como dipéptido, pudiendo ser útil en tejidos con alta
tasa de proliferación como son la mucosa intestinal, los linfocitos, según lo verán en la figura
a continuación. Así se evita la depleción muscular de glutamina, la atrofia de las
vellosidades intestinales y la necrosis intestinal por el aporte que detendría la salida de las
reservas musculares.

Curso Soporte Nutricional en la Práctica Clínica - Módulo 2 - Tercera Entrega 23

Figura 3. Interrelaciones tisulares en el metabolismo de la glutamina. Nutr Hosp 2006, 21:15-29. (4)

En varios estudios se ha mostrado como beneficios en el uso de glutamina parenteral la

mejora del balance nitrogenado pero no se han visto en todos los casos beneficios clínicos.
También se ha visto que mejora la respuesta al estrés metabólico.

En cuanto a las fórmulas enterales se ha visto que la glutamina administrada por esta vía
influye en la disminución de costos y de estadía hospitalaria en pacientes críticos. Y que
mejora la función inmunológica por disminución de la respuesta inflamatoria, y la morbilidad
de pacientes con trauma múltiple.

Hay varias fórmulas enterales en el mercado que contienen glutamina.

El contenido de glutamina de las fórmulas es parte de las proteínas o como aminoácido

libre. La presentación de las mismas es en polvo porque la glutamina no es estable en forma
líquida por más de 24 o 48 hs. Si el aminoácido es aportado a través de la proteína de la
fórmula, la cantidad del mismo sólo puede ser estimativa. La glutamina que contienen las
fórmulas poliméricas entonces puede ser estimada aproximadamente de 3,9 a 10,7 g/l. Las
fórmulas con péptidos contienen menos glutamina que las poliméricas debiéndose perder la
misma durante la hidrólisis. Las fórmulas elementales contienen poca, si contienen algo, de
glutamina libre.

La suplementación diaria con 20 a 40 g/día de glutamina o 0,29 a 0,57 g/kg/día en individuos

sanos, en pacientes en postoperatorio y en un gran estrés es segura, sin evidencias de
toxicidad. No está del todo claro el requerimiento para cada patología. Hay contraindicación
de uso en encefalopatía hepática, insuficiencia renal e hiperamoniemia.

Curso Soporte Nutricional en la Práctica Clínica - Módulo 2 - Tercera Entrega 24

El estudio REDOXS (REducing Deaths due to OXidative Stress) estableció que existe una
mayor mortalidad en pacientes suplementados con glutamina, aunque los detractores dicen
que se administró el doble de glutamina de la dosis utilizada normalmente, y además los
pacientes fueron alimentados con nutrición enteral.

De todas maneras, la recomendación es no administrar glutamina parenteral ni enteral en

presencia de falla multiorgánica.

Para pacientes con que no tengan falla multiorgánica, quemados o traumatizados hay
evidencia que recomienda el uso de glutamina enteral en dosis entre 0,3 y 0,5 g/kg/día,
aunque se señala que la evidencia es débil.

Cuando la nutrición enteral no es posible, y el paciente recibe nutrición parenteral, se

recomienda dar glutamina intravenosa en dosis de 0,35 g/kg/día mientras continúe con
alimentación enteral.

También basado en el REDOX Study, la recomendación de las Guías Canadienses de 2015

recomiendan no utilizar glutamina en el paciente crítico.

Arginina

La arginina es un aminoácido semiesencial, pero también

puede ser esencial después de una injuria. Estudios en
animales y humanos han mostrado que el aumento de la
ingesta de arginina después del trauma disminuye la
pérdida de nitrógeno y acelera la curación de las heridas. Para pacientes con estrés
fisiológico las fórmulas enterales enriquecidas con arginina en combinación con otros
nutrientes como los ácidos polinsaturados omega 3 (PUFAS), glutamina y nucleótidos han
sido asociadas con menos infecciones de las heridas y reducción de la estadía hospitalaria.

También numerosos estudios han demostrado que la arginina cumple un papel importante
en la inmunomodulación. Con la suplementación de arginina se incrementa el peso del timo
y aumenta la respuesta de los linfocitos T a los mitógenos, se ha probado que ese efecto
modulador inmunitario incrementa la supervivencia y mejora las reacciones de
hipersensiblidad tardía en modelos de animales quemados. Se ha descripto que la arginina
suplementada mejoró la inmunocompetencia en pacientes con inmunidad disminuida por el
estrés metabólico de la enfermedad y la cirugía.

Curso Soporte Nutricional en la Práctica Clínica - Módulo 2 - Tercera Entrega 25

La utilización clínica de la arginina se justifica en situaciones de traumatismo digestivo,
cirugía mayor, ulceraciones, isquemia, traslocación bacteriana, etc. Se puede suplementarla
en forma oral, enteral o parenteral. (4)

Las Guías canadienses de 2013 no recomiendan el uso de arginina para el tratamiento del
paciente crítico, ya que no tiene efectos demostrados en la mejora de la mortalidad, al
contrario, ni en la disminución de la tasa de complicaciones infecciosas, ni en la duración de
la estadía hospitalaria y en la unidad de cuidados intensivos. Dado el posible daño que
podría ocasionar en los pacientes sépticos y el alto costo de las fórmulas, el Comité decidió
no recomendar su uso en pacientes críticos como lo había hecho en 2009.

Las fórmulas standard contienen 1 a 2 g/l de arginina y las fórmulas enriquecidas de 14 a 15

g/l. Basado en estudios que indican que la misma es fundamental en el mantenimiento del
sistema inmunológico y por esto disminuyen las complicaciones infecciosas y la estadía
hospitalaria (4).

Aunque un meta-análisis de 2004 ha revelado que la nutrición enteral con arginina puede
aumentar la mortalidad de pacientes críticos con sepsis severa (8)

Los pacientes reciben una media de 10 g/día. No se recomienda la administración de dosis

mayores porque lleva a desequilibrios en la excreción urinaria de otros aminoácidos como la
lisina, en el caso de fórmulas parenterales y podría estar asociada con una mayor
mortalidad en pacientes críticos, en el caso de suplementación con fórmulas enterales (4).

Algunos estudios sugieren que la suplementación con arginina mejora la función endotelial
en pacientes con enfermedad coronaria, y también que un tratamiento prolongado
disminuiría los síntomas de la enfermedad vascular en pacientes con arteriosclerosis
periférica y coronaria (4).

Las fórmulas enriquecidas con arginina han sido comparadas con la nutrición enteral con
resultados inconsistentes. Mientras que un estudio randomizado demostró que las fórmulas
enriquecidas con arginina reducían la estadía hospitalaria y mejoraban la cicatrización de las
heridas en pacientes quemados (9), otros estudios sugirieron que su efecto podía no ser
beneficioso y hasta ser peligroso (10). En un meta-análisis de 14 estudios randomizados de
1624 pacientes estudiados comparando administración de fórmulas enriquecidas con
arginina versus estándar en pacientes críticos no se encontraron beneficios en la mortalidad
con el uso de las primeras. Otro meta-análisis con 1154 pacientes no encontró evidencia a
favor de las complicaciones infecciosas (6).

Curso Soporte Nutricional en la Práctica Clínica - Módulo 2 - Tercera Entrega 26

Taurina

La taurina es un componente importante de un gran número de actividades metabólicas en

muchos tejidos. No es considerada un nutriente esencial bajo condiciones normales, porque
esta puede ser sintetizada a partir de la cisteína o la metionina.

Interviene en los procesos de excitación en el sistema nervioso central y en el músculo.

Tiene varias otras funciones entre ellas se destacan la formación de sales biliares y la
función leucocitaria.(4)

Varias fórmulas para adultos contienen taurina y esta debería ser incluida en fórmulas
enterales pediátricas, ya que la leche materna la contiene y se ha demostrado que sin ella
los niños podrían padecer riesgo de insuficiencia de taurina y se ha demostrado que los
niveles en plasma y en orina son menores cuando los prematuros son alimentados con
fórmulas con leche de vaca sin taurina en comparación con la alimentación materna.
Durante los años 70 y 80 se pensó que los niños alimentados con fórmula podían presentar
anomalías en la función de la retina pero luego se conoció que en recién nacidos normales
alimentados con formulas con cisteína no se producen tales anormalidades en la función
visual. Pero, en los lactantes alimentados con nutrición parenteral durante un período
prolongado se recomienda la suplementación con taurina (4). Independientemente de estos
resultados las fórmulas infantiles son adicionadas con taurina.

Nucleótidos

Los nucleótidos son moléculas intracelulares que participan en una amplia variedad de
procesos bioquímicos los más conocidos son: precursores del ARN y ADN. Un nucleósido
es una purina o pirimidina base a la cual se une un azúcar.

Los nucleótidos son nucleósidos fosforilados.

Los nucleótidos son agregados a algunas fórmulas enterales para mejorar la inmunidad.

En animales, la suplementación con nucleótidos mostró ser beneficiosa para la muduración

o desarrollo intestinal.

Los nucleótidos de la dieta parecen ser moduladores del desarrollo intestinal después de
una diarrea crónica.

Sin embargo, hay evidencia, de que son mayormente incorporados en los tejidos cuando
son incorporados por vía parenteral.

Curso Soporte Nutricional en la Práctica Clínica - Módulo 2 - Tercera Entrega 27

De todas maneras se necesita más investigación para clarificar el rol de los nucleósidos y
nucleótidos en la AE.

En pacientes traumatizados se recomiendan, las guías de 2006 de ESPEN los recomiendan

y las ASPEN 2009 en pacientes críticos y en los ventilados con cautela.

Pero las Guías Canadienses 2013 no recomiendan su uso, así como tampoco el Beta
Hidroximetil Butirato (HMB) en los pacientes críticos debido a no haber documentado
evidencia de efectos positivos en el balance nitrogenado comparado con el uso de una
nutrición standard. El Comité dice que es necesaria más investigación al respecto. No hay
cambios al respecto en la revisión de 2015.

Aminoácidos de cadena ramificada

Tal como comentáramos los aminoácidos libres ramificados (valina, leucina e isoleucina)
son esenciales y todas las fórmulas enterales los contienen. Las formulas standard
contienen aproximadamente 20% de ramificados y las soluciones enriquecidas tienen
aproximadamente 45% de los mismos.

Las soluciones enriquecidas con aminoácidos ramificados son usadas principalmente para
pacientes que tienen encefalopatía hepática. En estas enfermedades la infusión de
ramificados disminuye los aromáticos y probablemente disminuya el pasaje de aromáticos a
través de la barrera hematoencefálica, y así la síntesis de neurotransmisores se da
normalmente.

También es para considerar la relación que existe entre los aminoácidos de cadena
ramificada y la inmunidad en relación con la glutamina. Los primeros se comportan como
donantes de glutamina, incluso en situaciones de estrés. Esto ha sido estudiado con el
aporte vía parenteral, y se estima que fórmulas que contengan aminoácidos de este tipo
podrían ser importantes para la defensa contra la infección mediante el aumento de la
síntesis de proteínas en fase aguda.

Como conclusión podemos decir que después de esta revisión enfatizamos la

necesidad de realizar estudios sobre inmunidad celular, en pacientes con traumatismo
grave, cirugía mayor y sepsis para determinar fehacientemente la utilidad de la
utilización de estos nutrientes en las terapias de soporte nutricional.

Curso Soporte Nutricional en la Práctica Clínica - Módulo 2 - Tercera Entrega 28

Hidratos de carbono

Los hidratos de carbono proveen entre el 40% y el 90% de las calorías en una
fórmula de AE y en muchas fórmulas es la principal fuente de energía.

Las fórmulas enterales estándares proveen entre 49 a 53% y 29 a 30% de

grasas. Las fórmulas específicas bajas en hidratos aportan entre 28 a 40% en
este macronutriente y 15% de las calorías como grasas.

Las principales diferencias entre fórmulas provienen del tipo y composición de los hidratos
de carbono. Los tipos varían entre el almidón y la glucosa simple que aumenta la
osmolalidad, endulza y tiene que ver con la digestibilidad. En general las moléculas de
hidratos de carbono de cadena larga ejercen menor presión osmótica, su sabor es menos
dulce y requieren una mayor digestión que las de cadena corta.

Los oligo y polisacáridos son la forma más predominante de hidratos de carbono usada en
las fórmulas. Estos requieren la digestión de enzimas pancreáticas para ser hidrolizados y
raramente causan intolerancia.

Son hidrolizados desde el almidón, lo cual incrementa su solubilidad y los hace más
apropiados para las fórmulas enterales. Pero cuanto más es hidrolizado el almidón más se
incrementa la osmolalidad. En este caso se prefieren antes que los disacáridos, y
precisamente, por presentar mayor solubilidad y ser de fácil digestión son los más usados
en las fórmulas. Encontramos entre ellos: sólidos del jarabe de maíz, el hidrolizado del
almidón.

Los disacáridos son azúcares compuestos por dos monosacáridos y son: sacarosa, lactosa
y maltosa. Para su hidrólisis y absorción se requieren disacaridasas en el cepillo de la
mucosa intestinal. La sacarosa y la maltosa son hidrolizadas rápidamente, en cambio la
lactosa más despacio. La deficiencia de lactosa es la de más prevalencia de las deficiencias
de las disacaridasas, y la mayoría de las fórmulas son libres de lactosa por eso.

¿Saben ustedes cuál es el límite en contenido para decir que una fórmula enteral es libre de
lactosa? Menor de 2 mg.

Los monosacáridos son generalmente llamados azúcares simples, ya que no pueden ser
hidrolizados en una forma menor. Los monosacáridos de las fórmulas enterales son glucosa
y fructosa. Son dulces, y debido a su tamaño molecular pequeño son hipertónicos. No
requieren hidrólisis para su digestión, pero la tolerancia se ve limitada por la capacidad de
absorción del intestino delgado.

Curso Soporte Nutricional en la Práctica Clínica - Módulo 2 - Tercera Entrega 29

La fructosa produce una menor elevación de la glucemia post-prandial porque se absorbe
por difusión facilitada y su ingreso a la célula no depende de la insulina.

Por esto, es utilizada en fórmulas para pacientes diabéticos o con hiperglucemias inducidas
por estrés.

Si la fructosa se incorpora en el disacárido que compone (sacarosa), su absorción pasa a

ser a través de un transportador. Esto marca diferencias en la tolerancia y la metabolización.

Esto en la práctica nos dice que si se administran 100 gr de fructosa en esta forma produce
intolerancia y diarrea, no así si se administran 250 gr de sacarosa (que contiene la misma
cantidad de fructosa).

Las Guías Canadienses mantienen en la revisión de 2013 la recomendación de 2009 en

cuanto a las fórmulas con alto contenido o bajo de carbohidratos en el paciente crítico y la
consecuente relación inversa con las grasas: que no hay suficiente evidencia para
recomendar dichas fórmulas.

Con respecto a los probióticos, los canadienses sí recomiendan considerarlos para el uso en
pacientes críticos, específicamente algún tipo de probiótico, y cuya mejora es sobre la
mortalidad en la unidad de cuidados intensivos, más que sobre la constipación o diarrea.

Con respecto a la utilización de fórmulas específicas para pacientes hospitalizados con

hiperglucemia el ASPEN en 2013 ha dicho que no se puede hacer una recomendación al
respecto y que se necesita más investigación en este sentido.

Dado que las fórmulas con bajo contenido de carbohidratos y alto contenido de grasas
monoinsaturadas con o sin agregado de fibra desencadena una serie de investigaciones
sobre su efecto en el control glucémico. Sin embargo, la mayoría de estos estudios son de
corta duración, de una sola ingesta, de suplementos orales, en centros de rehabilitación o de
tercer nivel, limitando su aplicación a pacientes hospitalizados con necesidad de nutrición
enteral.
Los estudios que evaluaron fórmulas específicas en pacientes que requerían soporte
nutricional prolongado en el hospital tenían como objetivo primario el control glucémico o de
lípidos, y no eran de suficiente peso como para evaluar cambios en la morbilidad y
mortalidad. El impacto en el control glucémico y/o lipídico no fue concluyente.

Curso Soporte Nutricional en la Práctica Clínica - Módulo 2 - Tercera Entrega 30

Fibra

Las fórmulas enterales que contienen fibra tienen muchas aplicaciones en la clínica,
incluyendo:

La constipación y la diarrea asociada a la AE, mejorando la curación de la mucosa en la

enfermedad inflamatoria intestinal, mejorando la barrera intestinal de los pacientes críticos y
mejorando la adaptación intestinal en el Síndrome de Intestino Corto.

La fibra está en las fórmulas enterales como fibra total dietaria que se expresa como un
porcentaje de la fuente de fibra, por ejemplo, el polisacárido de soja es el 75% de la fibra
total. Y muchas fuentes de salvado de avena son el 20% de la fibra total.

Se recomienda el consumo de 20 a 35 gr/día. Las fórmulas enterales contienen entre 4 a 20

g/l.

La fibra que más contienen estas fórmulas es el polisacárido de soja. Es una fibra insoluble
en un 94%, y fácilmente incorporada en los alimentos sin afectar la calidad del producto.

La mayoría de las fuentes de fibra de la dieta provienen de la fibra insoluble.

Los efectos fisiológicos de la fibra insoluble son:

1. Enlentecimiento del tránsito intestinal

2. Aumento del volumen de la materia fecal, debido a la retención de agua.

Y, la fibra soluble es responsable de:

 La disminución la hiperglucemia postprandial y el colesterol.

 También del aumento del volumen de la materia fecal por incremento de la

masa bacteriana, como las bacterias colónicas degradan los polímeros de la
fibra anaeróbicamente, necesitan energía para su mantenimiento y
proliferación. Así se reproduce la población de células bacterianas colónicas.

La constipación y la diarrea son las complicaciones más comunes en pacientes con AE por
largo término. No está tan claro el beneficio que darían las fórmulas enterales con fibra en
estas complicaciones. Las AE suplementadas con fibra mejoran la regulación intestinal en
pacientes estables aumentando el peristaltismo intestinal.

Curso Soporte Nutricional en la Práctica Clínica - Módulo 2 - Tercera Entrega 31

También se ha demostrado que los polisacáridos mejoran el funcionamiento intestinal a
medida que pasan los años.

La pectina es una fibra soluble, un polisacárido de fibra no celulósica, compuesta

principalmente por ácido galacturónico, y también tiene efectos sobre el tracto
gastrointestinal.

Se ha demostrado que la pectina es un factor importante en el tratamiento de las

complicaciones por diarrea en sujetos normales.

Actualmente, la industria ha desarrollado medios para incluir pectinas y goma guar en las
fórmulas sin que éstas formen geles.

Finalmente, recordemos que de la degradación de la fibra a nivel colónico resultan los

ácidos grasos de cadena corta (AGCC). Estos son fuente de energía para la proliferación y
el mantenimiento de las bacterias colónicas o son absorbidos por el epitelio colónico. Por
esto la fibra es fundamental para el mantenimiento de la mucosa colónica y la función del
colon y del intestino delgado. Lo que previene la penetración de las bacterias, preservando
la función de barrera.

También mantiene la flora colónica normal, ya que es sustrato de las bacterias anaeróbicas.

Existen fórmulas en el mercado suplementadas con fructooligosacáridos (FOS).

Estos son azúcares no hidrolizables, que son degradados por las bifidobacterias en el
intestino humano produciendo lactato y AGCC. Esto crearía un ambiente poco propicio para
el crecimiento de bacterias patógenas. Otras funciones descriptas son:

 El mejoramiento de la función intestinal;

 La reducción de la constipación;

 Normalización de los lípidos sanguíneos;

 Suprimen la producción de sustancias putrefactivas.

En pacientes críticos no hay suficiente evidencia de mejores resultados por administrar

fórmulas con fibra, pero sí podrían ayudar con la constipación.

Las Guías canadienses 2013 afirman que hay insuficiente evidencia para el uso de fibra en
el paciente crítico en forma rutinaria, ya sea soluble o insoluble. No hay cambios en esta
posición en la revisión de 2015.

Curso Soporte Nutricional en la Práctica Clínica - Módulo 2 - Tercera Entrega 32

Atención (consejos para la práctica):

Cuando agreguemos fibra al plan enteral, sea con fórmulas enriquecidas o con módulos de
fibra, debemos prestar atención al calibre de la sonda para evitar obstrucciones. Se
recomienda un calibre de 10 french o más.

No deberá adicionarse fibra en pacientes con gastroparesia o los que requieran un control
de líquidos diario, ya que tendrán un riesgo mayor de formar bolos fecales.

Las fórmulas con FOS se toleran bien hasta 25 g/dïa. Dosis mayores, de 30 a 50 gr, han
demostrado producir intolerancia GI con distención abdominal, diarrea y meteorismo.

En pacientes constipados se recomienda la suplementación con polisacárido de soja en

dosis de 25 a 30 g/día. No se recomienda un aporte mayor a 35 g/día, porque podría causar
trastornos GI e interferir en la absorción de minerales.

Los pacientes con diarrea podrían beneficiarse con una dosis de pectina de 5 gramos tres
veces por día o con fórmulas suplementadas con 25 a 30 gr de polisacáridos de soja. Este
último es recomendado en pacientes con diarrea por clostridium difficile.

Lípidos

Sirven como vehículo para la absorción de vitaminas y minerales y son

fuente de ácidos grasos esenciales además de una importante fuente
de energía.

Las fórmulas enterales contienen desde un 2% a un 55% de calorías en forma de grasas (el
promedio es de 30% en las fórmulas standard).

Generalmente, los lípidos son adicionados a las fórmulas enterales como fuente de energía,
para mejorar la palatibilidad, y como fuente de ácidos grasos esenciales.

Los requerimientos de ácidos grasos esenciales son de un 3 a un 4% de las calorías totales

y son encontrados en las fórmulas en esas cantidades.

La mayoría de las fórmulas enterales contienen aceite vegetal como fuente de primaria de
grasa, y a su vez éste es fuente de ácidos grasos esenciales.

La grasa no aumenta la osmolalidad de la fórmula.

Curso Soporte Nutricional en la Práctica Clínica - Módulo 2 - Tercera Entrega 33

Las fuentes más comunes de grasa en las fórmulas enterales son:

 Soja, maíz, girasol, y la grasa de la leche.

 Otras fuentes de grasa y que son importantes nutrientes e inmunomoduladores son:

el aceite de pescado, lípidos estructurales y AGCC.

También son importantes para la respuesta inmune y la inflamación.

Hoy sabemos que, con el manejo de los lípidos, se puede mejorar o inhibir la respuesta
inmune, mantener o promover la integridad intestinal, influir sobre ciertas funciones
fisiológicas y modificar así la evolución clínica del paciente.

Triglicéridos de cadena larga

Los aceites vegetales son la fuente más importante en las fórmulas enterales.

Ellos son ricos en triglicéridos de cadena larga (TCL) poliinsaturados, con cadenas de 14 a
24 carbonos.

Los TCL son absorbidos en forma lenta al torrente sanguíneo, y requieren carnitina para su
transporte dentro de la mitocondria, donde son usados para producir energía metabólica.

Los TCL provenientes de los aceites vegetales contienen ácido linoleico (18:2n6), que es un
ácido graso esencial, un w-6 (omega 6), que es un precursor del ácido araquidónico
(20:4n6), precursor de los eicosanoides serie 2 (prostanoides) y serie 4 (leucotrienos). Los
prostanoides inducen la respuesta inflamatoria e incrementan la inmunosupresión. Los
leucotrienos son broncoconstrictores e incrementan la secreción mucosa traqueal, por eso
debemos ser precavidos en su uso con los pacientes críticos.

 Relación Omega 6 / Omega 3

 Rango desde 4:1 a 8:1

Los ácidos grasos w-3 derivados de los aceites marinos que contienen grandes cantidades
de ácidos eicosapentanoides (EPA) y ácido docosahexanoide (DHA) son conocidos por
interferir con la producción de los eicosanoides provenientes del ácido araquidónico, y por
eso podrían beneficiar al sistema inmune.

Curso Soporte Nutricional en la Práctica Clínica - Módulo 2 - Tercera Entrega 34

Las fuentes de w-3 son:

 Aceites de pescados;

 Aceites vegetales como el de canola (en proporciones menores).

Las fórmulas con estos ácidos pueden tener un efecto antiinflamatario en el pulmón. Esto
lleva a pensar que pueden mejorar la respuesta clínica en pacientes con injuria pulmonar o
síndrome de distress respiratorio.

A pesar de lo dicho los beneficios necesitan aún ser confirmados con fórmulas con ácidos w-
3 exclusivamente.

Triglicéridos de cadena mediana (TCM)

Tienen cadenas de 6 a 12 carbonos y se obtienen de la palma de la almendra o del aceite

de coco.

Ya que pueden ser absorbidos en forma intacta sin la necesidad de digestión biliar, pasan
más rápidamente a sangre. Son transportados a hígado principalmente por vena porta, y
atraviesan la membrana mitocondrial sin ayuda de la carnitina.

Son bien tolerados en la AE, pero pueden ser asociados con algunos síntomas
gastrointestinales como:

- náuseas,
- vómitos,
- diarrea.

Hay que tener cuidado con su uso a través en la hipertensión portal, ya que al saltear el
hígado a través de los shunts, producen efecto hipnótico a nivel cerebral.

No deben darse en caso de cetosis, ya que se transforman en cetonas en el hígado.

Además, no contienen ácidos grasos esenciales.

En muchas fórmulas enterales se usa una mezcla de TCM y TCL para proveer energía y
ácidos grasos esenciales.

Curso Soporte Nutricional en la Práctica Clínica - Módulo 2 - Tercera Entrega 35

Lípidos transesterificados

Los lípidos transesterificados son una mezcla química de TCL y TCM incorporados a la
molécula de glicerol.

Ofrecen las ventajas de los TCM para facilitar una rápida metabolización y también proveen
ácidos grasos esenciales en una forma justa, no excesiva.

Hay estudios que han demostrado que pueden disminuir la infección y mejorar la sobrevida
del paciente, ya que aportan menor cantidad de eicosanoides que son promotores de la
inflamación y la inmunosupresión.

En estudios experimentales se vio una mejor síntesis hepática de proteínas y un ejor

balance nitrogenado.

Triglicéridos de cadena corta

Estos no son usados frecuentemente en fórmulas enterales, pero están siendo investigados
por los beneficios que podrían tener en enfermedades críticas.

Tienen cadenas de 2 a 4 carbonos, y se los conoce como ácidos grasos volátiles –por su
bajo peso molecular-, y son: acetato, propionato y butirato.

Son producto de los hidratos de carbono indigeribles y los polisacáridos de fibra.

Se encuentran en pequeñas proporciones en la dieta y se cree que son beneficiosos debido

a los posibles efectos en la cicatrización de las heridas y atenuando la atrofia de la mucosa
intestinal asociada a AP.

Pero son necesarias más investigaciones para establecer su rol en las terapias
nutricionales.

Curso Soporte Nutricional en la Práctica Clínica - Módulo 2 - Tercera Entrega 36

Veamos las recomendaciones de las sociedades americanas y europeas:

ASPEN

 Las formulaciones enterales inmunomoduladoras (suplementadas conarginina,

glutamina, ácidos nucleicos, ácidos grasos L-3 o antioxidantes), debieran
usarse para poblaciones de pacientes seleccionados (cirugía electiva mayor,
quemados, cáncer de cabeza y cuello, y pacientes críticos en general con
requerimiento de ventilación mecánica), con precaución en pacientes con
sepsis severa.

 Pacientes quirúrgicos (Grado A).

 Pacientes con patología médica (Grado B).

 Los pacientes críticos que no cumplen con los criterios de inclusión para

 formulaciones inmunomoduladoras, debieran recibir NE estándar (Grado B).

Journal of Parenteral and Enteral Nutrition Volume 33 Number 3 May/June 2009 277-316

ESPEN

 En los pacientes de cirugía digestiva alta electiva: si (Grado A)

 Los pacientes con sepsis leve (APACHE II <15) deberían recibir fórmulas
inmunomoduladoras por vía enteral.

 No se han establecidos beneficios en los pacientes con sepsis severa, en

quienes las fórmulas inmunomoduladoras pueden ser peligrosas y por lo tanto
no son recomendadas. (Grado B).

 Trauma: si (Grado A)

 Quemados: no hay suficientes datos para recomendar la suplementacion con

arginina, glutamina, nucleótidos y ácidos grasos w-3. Los elementos traza (Cu,
Se y Zn) deberían suplementarse en cantidades más altas que las estándar
(Grado A)

 Los pacientes de terapia intensiva con enfermedad muy severa y que no

toleran más de 700 ml de NE por día no deberían recibir fórmulas enriquecidas
con arginina, nucleótidos y ácidos grasos w-3 (Grado B).

Curso Soporte Nutricional en la Práctica Clínica - Módulo 2 - Tercera Entrega 37

Clinical Nutrition (2006) 25, 210–223

Es una nueva recomendación en las Guías canadienses de 2013 que no hay suficiente
evidencia para recomendar el uso de suplementos con aceite de pescado únicamente en el
paciente crítico, no hay efectos demostrados en mejora de la mortalidad ni la reducción de
las infecciones, tampoco en la reducción de la estadía hospitalaria, aunque se asocia con
una menor estadía en la terapia intensiva, así como en la reducción de la duración de la
ventilación mecánica. Aunque establece que fórmulas con otras combinaciones de lípidos y
con antioxidantes deberían ser consideradas.

Micronutrientes

Las recomendaciones de estos nutrientes se cubren con la mayoría de las fórmulas cuando
se cubren las necesidades energéticas y de proteínas.

Algunas fórmulas específicas para ciertas patologías son nutricionalmente incompletas en

vitaminas y minerales.

Importante: Los suplementos de vitaminas y minerales deben ser indicados en

pacientes alimentados con fórmulas incompletas o diluidas, y en pacientes
alimentados con fórmulas artesanales, ya sean modulares o caseras. Y en realidad,
debemos hacer un análisis de costo-beneficio evaluando el de la suplementación.

Se indica suplementación cuando los requerimientos están aumentados por déficit, o en los
pacientes cuyo estado nutricional estaba en riesgo previo a la enfermedad actual. También
cuando se está iniciando un plan y en planes hipocalóricos.

También la suplementación con ciertos micronutrientes puede producir mejoras en la función

inmune, mejorar la cicatrización de las heridas y minimizar algunos efectos metabólicos
negativos asociados con el estado de estrés.

Cuando se aporten micronutrientes aparte de la fórmula deberá tenerse en cuenta no

agregarlos al producto preparado, para no perder las condiciones de asepsia del mismo en
el caso de los listos para usar, y evaluando las condiciones óptimas para la biodisponibilidad
del nutriente suplementado.

Es importante tener en cuenta el efecto que tendrá la suplementación de ciertos nutrientes,

como por ejemplo el potasio en el caso de que el paciente presente diarrea, para no
empeorar el cuadro.

Curso Soporte Nutricional en la Práctica Clínica - Módulo 2 - Tercera Entrega 38

Agua

El agua total corporal alcanza el 45 a 60% del peso del adulto.

El total del agua corporal está compuesto por los fluidos intra y extracelulares.

El total de pérdida de líquidos en adultos normales alcanza aproximadamente 2,6 litros.

Entonces, en un paciente con AP o AE, esa cantidad de agua debe ser calculada y
suplementada. Y la hidratación debe ser evaluada monitoreando el peso diario, la ingesta y
las pérdidas.

Un alto porcentaje de la AE es agua:

- en una fórmula enteral de 1 kcal/ml, 85% es agua;

- en una fórmula enteral de 1,5 kcal/ml, 75% es agua;
- y en una fórmula enteral de 2 kcal/ml, 50% es agua.

Esto debe ser tomado en cuenta cuando se calculan los requerimientos de los fluidos.

 1 ml por caloría o 30 ml por kg

Veamos las características físico- químicas de las fórmulas:

Osmolalidad

La osmolalidad es una medida de la concentración de partículas libres, moléculas e iones en

una solución de agua. Estas partículas incluyen:

 electrolitos,

 minerales,

 hidratos de carbono,

 proteínas o aminoácidos.

Se mide determinando el número de partículas de solutos presentes por unidad de peso de

agua y se expresa en miliosmoles por kg de agua (mOsm/kg).

Curso Soporte Nutricional en la Práctica Clínica - Módulo 2 - Tercera Entrega 39

Y es distinta a la Osmolaridad:

La Osmolalidad se refiere al grado de depresión producido por un soluto por unidad de

volumen de la solución, y se expresa en miliosmoles por litro de agua (mOsm/l).

En soluciones diluidas no hay diferencias entre la osmolalidad y la osmolaridad, no así en

soluciones concentradas, donde la osmolaridad es siempre menor que la osmolalidad.

Esto es importante por su rol en el mantenimiento del balance entre los líquidos intra y
extracelulares.

Todos los nutrientes y componentes de la dieta, con excepción del agua, ontribuyen a la
osmolalidad de una solución.

El factor más determinante en la osmolalidad de la fórmula es la hidrólisis de sus

componentes, a mayor hidrólisis, mayor osmolalidad.

Los aminoácidos y la glucosa tienen un efecto osmótico mayor.

Los lípidos contribuyen mínimamente a la osmolalidad, excepto los TCM debido a su

solubilidad en agua.

Electrolitos y minerales contribuyen de manera significativa a la osmolalidad debido a sus

propiedades de disociación y a su tamaño reducido.

Se sabe que las fórmulas enterales isotónicas (osmolalidad entre 280 y 320 mOsm/kg), son
toleradas mejor que una solución hiper o hipotónica.

Atención: Esto ha llevado a la práctica común de diluir fórmulas hipertónicas para

alcanzar una isotonicidad. Y lo que pasa en realidad, y está demostrado, es que se
compromete la ingesta de nutrientes, no alcanzando las metas para el paciente.

Cuando el tracto GI es disfuncional o con un Síndrome de Intestino Corto, está indicado

comenzar con una solución isotónica.

Lo más importante a considerar con respecto a la osmolalidad de las fórmulas es la

contribución osmótica de las medicaciones administradas con la AE o infundidas aparte. El
promedio de la osmolalidad de las medicaciones comerciales oscila entre 450 a 10.950
mOsm/kg.

La osmolalidad de las fórmulas enterales oscila entre 270 a 700 mOsm/kg.

Curso Soporte Nutricional en la Práctica Clínica - Módulo 2 - Tercera Entrega 40

Ahora bien, ya casi terminamos, veamos una última clasificación de las fórmulas enterales y
después un resumen que nos ayude a la selección de las mismas.

Bacteriológicamente hablando, tenemos:

1. FORMULAS NO ESTERILES
Artesanales

2. FORMULAS ESTERILES
Sistemas cerrados

1. FORMULAS NO ESTERILES

VENTAJAS:

 Permite diagramar la fórmula de acuerdo con las necesidades

exactas del paciente.

 Tiene mejor manejo para dietas en bolos. (Dependiendo del tipo

de bomba infusora y del personal a cargo de su administración,
porque una fórmula lista para usar puede ser muy bien manejada
en caso de contar con un equipo programable para
administración en bolos).

DESVENTAJAS:

 Mayor manipulación

 Alto riesgo de desarrollo bacteriano

 Necesita mayor capacitación del personal que la elabora, y debe ser idóneo

 Implica un mayor costo en descartables

 Planta física y equipamiento: exige la provisión de un área destinada a la elaboración

con características propias

 Necesita refrigeración

 Mayor fraccionamiento

 Admite menor tiempo de colgado

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2. FORMULAS ESTERILES
VENTAJAS:

 Seguridad bacteriológica

 Tiempos de colgado mayor (24 hs)

 Menor manipuleo

 Menor entrenamiento del personal

 Almacenamiento a temperatura ambiente

 Especificidad de las fórmulas según patologías

 Insume menor tiempo de enfermería (por los recambios)

VENTAJAS:

 No se puede modificar la fórmula (sólo se pueden hacer agregados por fuera de la

misma)

 Contaminación por mal manejo en la administración (es común con las no estériles)

 Mayor error en manejo de dietas fraccionadas.

Como conclusión les dejo lo siguiente:

Consideraciones al elegir una fórmula

En base a los objetivos de la terapia:

En enfermedad aguda:
- Ganar o restablecer la composición corporal
- Prevenir o enlentecer la pérdida de masa muscular
- Mantener la función orgánica, fuerza del músculo esquelético, la función
inmune.

Recuperación desde la enfermedad aguda:

- Asistir en la recuperación de la función normal.
- Restablecer la pérdida tisular, por ejemplo: masa muscular.

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Yo sé que esto es muy amplio, en el anexo I encontrarán los tipos de fórmulas y sus
características, así como los criterios para la elección de las mismas.

Espero que todo les sea de utilidad.

¡Hasta la próxima!...

Referencias:
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