ENFERMEDADES RENALES
La función renal es importante en la regulación del metabolismo óseo, por medio del transporte
tubular de calcio y la activación de vitamina D, la cual para ser funcional, se hidroxila en el hígado
y después en el riñón. Después del proceso hepático, la vitamina D se mantiene inactiva cuando
el valor sérico de calcio es normal o elevado;
El riñón también tiene influencia en la regulación de la glucosa plasmática, vía la utilización
gluconeogénica de lactato, piruvato o aminoácidos; además de influir en la degradación
metabólica de la insulina.
Precediendo a los fenómenos de absorción y excreción en el túbulo, el glomérulo puede filtrar
hasta 170 Ml de sangre por minuto; cuando enferma puede haber cambios cuantitativos
(aumento o disminución en el filtrado), o alteraciones de tipo cualitativo (ciertas sustancias dejan
de ser filtradas u otras lo son en exceso).
GLOMERULONEFRITIS
Por definición, la glomerulonefritis es una afección inflamatoria del glomérulo, de origen múltiple,
que causa alteraciones progresivas de su estructura y su función.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
La glomerulonefritis aguda se caracteriza por proteinuria, hematuria y sedimentos urinarios; los
signos y síntomas que experimenta el paciente son malestar, escalofrío, fiebre, dolor en abdomen
y región lumbar, puede haber elevamente en párpados.
MANEJO MÉDICO
Su manejo consiste en tratar de identificar y controlar la causa original, además de proveer
atención a la función renal como mantener el balance líquido y electrolítico. Clínicamente puede
ser asintomática hasta estadios avanzados, donde se presenta fatiga, palidez anémica y apnea.
causa original, además de proveer atención a la función renal como mantener el balance líquido y
electrolítico. Clínicamente puede ser asintomática hasta estadios avanzados, donde se presenta
fatiga, palidez anémica y apnea.
MANEJO ODONTOLÓGICO
Un paciente con signos sugestivos de insuficiencia renal o la sospecha de un manejo médico
inadecuado como puede ser un incremento en la tensión arterial y edema palpebral, requiere de
interconsulta médica para definir tratamiento.
Será mejor suspender los procedimientos dentales de tipo quirúrgico hasta que estas
aclaraciones hubieran sido hechas y una estrategia médica definida. Un paciente en crisis aguda
de glomerulonefritis puede solicitar ayuda por una urgencia dental o requerir una interconsulta
dental por el médico tratante.
CONSIDERACIONES FARMACOLÓGICAS
El antecedente de glomerulonefritis por sí mismo no implica una deficiencia funcional renal
clínica significativa, por lo que se harán ajustes en la selección farmacológica sólo en casos de
insuficiencia renal. Se refiere al lector a la sección de Consideraciones farmacológicas en
insuficiencia renal.
PIELONEFRITIS
Se origina de una infección de tipo bacteriano, purulenta, preestablecida en porciones inferiores
del sistema excretor como uretra (uretritris), vejiga (cistitis), cálices y pelvecillas renales, que bajo
ciertas circunstancias asciende a los riñones, destruyendo su parénquima, causando daños
funcionales permanentes.
El factor predisponente más frecuente en el desarrollo de pielonefritis es el entorpecimiento
congénito, adquirido o voluntario del flujo urinario y con esto la deficiencia de barrido mecánico
de microorganismos patógenos.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Los pacientes presentan signos infecciosos como aumento de la temperatura corporal,
escalofrío, dolor y ardor costal en uno o ambos lados, y dolor en la vejiga con aumento de la
frecuencia urinaria, urgencia y dolor a la micción (disuria); a menudo los síntomas como náuseas
y vómito pueden dominar.
Los exámenes urinarios presentan gran cantidad de leucocitos polimorfonucleares, bacterias
(piuria) y aumento en la excreción de sodio.
MANEJO MÉDICO
En los casos agudos, debe ser prescrita una terapia antibiótica intensiva. En la pielonefritis
crónica (recurrencia frecuente), se recomienda acidificar la orina con vitamina C, así como usar
dosis bajas y repetidas de antibióticos sobre la base de gentamicina, sulfas o derivados
penicilínicos como amoxicilina, entre otros.
MANEJO ODONTOLÓGICO
Es poco probable que un paciente en estado agudo de pielonefritis, procure atención dental
electiva; el control del dolor y la infección, serán los objetivos de manejo. Muy probablemente
estos aspectos se encuentren controlados por los propios medicamentos que el paciente está
tomando para el control de la infección renal. Podrían intentarse manipulaciones simples como
punciones para drenar abscesos y canalizaciones endodónticas, ya que en estos casos es
importante disminuir al máximo posible las fuentes infecciosas de cualquier origen.
CONSIDERACIONES FARMACOLÓGICAS
Sólo que existan antecedentes de insuficiencia renal, será necesario tomar medidas especiales
respecto al uso de fármacos.
INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA
Este es un estado progresivo que se define cuando los riñones no son capaces de llevar a cabo su
función excretor normal; la deficiencia es progresiva, hasta llegar a niveles que son incompatibles
con la condición de vida (incapacidad de filtración mayor a 75%).
Las principales causas de la enfermedad renal terminal son la glomerulonefritis y la pielonefritis,
las cuales provocan más de 70% de los casos. Otras enfermedades que pueden provocar
insuficiencia renal crónica son nefroesclerosis, enfermedad renal poliquística, nefropatía
diabética y enfermedades de la colágena como lupus eritematoso.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
El cuadro clínico estará representado según los diferentes órganos y sistemas afectados, con los
cambios funcionales cardiovasculares, gastrointestinales, neurológicos, musculosqueléticos,
dermatológicos, hematológicos, endocrinológicos
MANEJO MÉDICO
El manejo incluirá el control del factor causal, así como cambios dietéticos rigurosos en la
ingestión de sodio, potasio, fósforo y proteínas. Cuando empieza a manifestarse sintomatología
asociada a otros órganos, el control médico sintomatológico dependerá de los cambios
específicos, la elevación de la tensión arterial es uno de los cambios más frecuentes y tempranos
observados en la disfunción renal avanzada.
MANEJO ODONTOLÓGICO
Los tratamientos dentales electivos deben evitarse, sobre todo los quirúrgicos en pacientes
sospechosos de un mal manejo o controlados de manera inadecuada, hasta que los
procedimientos diagnósticos y tratamiento adecuado hubieran sido establecidos: todo tipo de
alteración hematológica, hemostática, inmunológica, electrolítica y desbalance en el equilibrio
ácido–base, deben ser atendidos previamente a cualquier procedimiento dental.
La participación del cirujano dentista en la preparación de los pacientes para diálisis peritoneal y
hemodiálisis es de suma trascendencia, pues es preferible mantenerlos libres de focos sépticos
orales. En el paciente candidato a recibir un trasplante renal, el manejo dental previo es
obligatorio e ineludible, por lo que en la medida que aumente el número de intervenciones de
trasplante, la demanda del cirujano dentista para participación en el equipo de trabajo irá
aumentando, pues la condición inmunitaria del paciente no sólo se verá afectada por la toxemia,
sino por los fármacos inmunodepresores usados por lo general para evitar el rechazo de órganos
implantados;
CONSIDERACIONES FARMACOLÓGICAS
Dependiendo de la severidad del daño renal, los fármacos usados en la consulta dental pueden
ser modificados en su dosis o evitados.
Los anestésicos locales con base amida (lidocaína, mepivacaína, prilocaína) no necesitan
cambios en la dosificación, aunque el riñón es el órgano de excreción de estos compuestos, el
hígado es el responsable de su metabolismo;
MANIFESTACIONES ORALES
Los cambios estomatológicos observables en
pacientes con disfunción renal afectan a
dientes, hueso, mucosa, función secretora
salival, funciones neurológicas neuromotoras,
táctiles, nociceptivas y el sentido del gusto.
Las úlceras bucales pueden aparecer por
atrofia de la mucosa por la uremia misma,
tóxica al epitelio y por la anemia asociada, lo
que la hace más sensible a la irritación física
(esfacelamiento y ulceración);
La osteodistrofia renal causa cambios en maxilares y eventualmente en los dientes.
Radiográficamente el hueso puede presentar rarefacción o la aparición de espacios medulares
aumentados, producto de un hiperparatiroidismo secundario.
En los dientes, pueden presentar hipoplasia adamantina si el daño dental grave se manifiesta en
personas jóvenes, en etapas de desarrollo y formación dental.
DIALISIS
Cuando las enfermedades renales hayan conducido al paciente a un estado de insuficiencia
terminal, es posible que el paciente esté bajo tratamiento de diálisis vía peritoneal o sanguínea
(hemodiálisis) con la intención de eliminar de su sangre sustancias catabólicas y suplir
parcialmente las funciones renales.
HEMODIÁLISIS
En la hemodiálisis, la sangre del paciente es sometida a depuración valiéndose de un sistema
que por difusión osmótica, permite que las toxinas hemáticas sean removidas del plasma. La
solución empleada para diálisis contiene cloruro de sodio, acetato y potasio.
MANEJO ODONTOLÓGICO
En un paciente bajo hemodiálisis se sugiere un interrogatorio dirigido a indagar sobre la
frecuencia de la diálisis, la exposición al uso de anticoagulantes, su resistencia física, la calidad
de vida, así como expectativas biológicas, intelectuales y sociales, que el paciente respecto a
esta calidad de vida tiene. Es necesario conocer y documentar la actitud mental del paciente y su
deseo de recibir tratamiento dental.
Cuando el paciente es manejado por hemodiálisis, por lo general su problema renal es grave y
tiene que ser sometido a este tratamiento varias horas semanalmente, quizá por ello el paciente
no sea apto física y emocionalmente, para aceptar tratamientos odontológicos rutinarios o
prolongados.
CONSIDERACIONES FARMACOLÓGICAS
El paciente puede ser intolerante a ciertos fármacos, no sólo por su depuración, sino porque
éstos pueden ser nocivos a la estructura renal misma. Las consideraciones en la selección
farmacológica son parecidas a las indicadas en el paciente con insuficiencia renal crónica, sin
embargo, algunos rasgos particulares deben ser observados, como es la indicación de profilaxis
antimicrobianas y el evitar por razones adicionales, el uso de acetaminofén y salicilatos en
pacientes bajo tratamiento con derivados cumarínicos o heparina.
MANIFESTACIONES ORALES
Muchas de las manifestaciones orales que
afectan a dientes, hueso, mucosa, función
secretora salival, funciones neurológicas
neuromotoras, táctiles, nociceptivas y el sentido
del gusto.
El sangrado gingival espontáneo es un síntoma
frecuente. Existe un riesgo hemorrágico y
formación de petequias hasta grandes
hematomas en los procedimientos quirúrgicos y
de extracción dental.
SÍNDROME NEFRÓTICO
Es una condición renal que se caracteriza por permeabilidad glomerular aumentada que se
manifiesta con proteinuria, hipoalbuminemia, hiperlipiduria, edema e hipercoagulabilidad. Las
causas pueden ser primarias y secundarias, entre estas últimas las más frecuentes son
glomerulonefritis de cualquier origen (fármacos, neoplasias infecciosas) y enfermedades como
diabetes mellitus (nefropatía diabética) y lupus eritematoso.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Entre los rasgos del síndrome nefrótico se encuentran proteinuria, hipoalbuminemia y edema, de
marcada significancia clínica dental, ya que incluye la pérdida de proteínas plasmáticas, entre las
que se encuentran las inmunoglobulinas, lo que puede ocasionar estados de inmunodepresión;
la hipoalbuminemia, secundaria a la pérdida aumentada de albúmina por orina, provoca el
trabajo forzado de hígado para intentar su reposición, esto hace que indirectamente se produzcan
un número elevado de factores de coagulación, lo que puede dar estados de hipercoagulabilidad.
MANEJO MÉDICO
El manejo primario consiste en atender ya sea la causa primaria o secundaria desencadenante.
Lo siguiente será el control sintomatológico del paciente, donde mucho influirá la causa.
triamtereno. En casos leves se emplean los diuréticos tiacídicos (hidroclorotiacida, clorotiacida),
en casos resistentes es preferible el empleo de furosemida.
MANEJO ODONTOLÓGICO
La necesidad de profilaxis antimicrobiana por un posible estado de inmunosupresión, debe ser
discutida con el médico responsable, para prevenir infecciones en un paciente con carencia de
inmunoglobulinas.
El paciente bajo tratamiento con anticoagulantes puede ser atendido odontológicamente,
ajustando la dosis de acuerdo con el procedimiento planeado.
CONSIDERACIONES FARMACOLÓGICAS
El comportamiento farmacológico puede ser peculiar; de acuerdo con el grado variable de
albuminemia, los fármacos dispondrán o no de un transportador biológico que puede hacer que
las prescripciones actúen a niveles subterapéuticos o permanezcan más tiempo en la circulación
antes de ser metabolizadas, exponiendo al riesgo de toxicidad farmacológica.
MANIFESTACIONES ORALES
Las estomatítis infecciosas crónicas de baja
intensidad, particularmente las micóticas,
pueden estar asociadas a las condiciones de
inmunodepresión (esteroides) e
inmunodeficiencia (hipoglobulinemia). Por las
mismas razones se pueden observar lengua
pilosa por presencia del virus Eps-tein–Barr y
otras infecciones virales como herpes labial e intraoral (herpes simple).
Hiposalivación y xerostomía son estados que pueden estar presentes, secundarios a
deshidratación, la cual es producida por el aumento de volumen urinario y el uso de diuréticos. La
hiposalivación más que exponer a un riego carioso mayor, coadyuva a la implantación y
permanencia de infecciones micóticas, las que a su vez pueden causar disgeusias (sabor
alterado) y disestesias principalmente representadas por ardor.
TRASPLANTES RENALES
El trasplante renal es, entre los procedimientos de implantación de órganos uno de los más
frecuentes, lo que puede provocar que en el futuro el cirujano dentista tenga que coaccionar
clínicamente con este tipo de pacientes de manera frecuente, para dar interconsulta, terapia de
apoyo y tratamiento dental.
MANEJO MÉDICO
Fase de pretrasplante
En este periodo el paciente se encuentra a la espera de un órgano, quizá ya fueron agotadas las
opciones de diálisis o el paciente aspira a una situación más ventajosa, a través de un injerto
orgánico.
Fase de postrasplante
Inspirados en el comportamiento clínico relacionados con el trasplante de un órgano, es
conveniente para el manejo dental, subestratificar en tres escenarios clínicos la fase de pEl riesgo
mayor en esta fase es la aparición de un proceso infeccioso primario o secundario, trasplantado
desde otra porción orgánica, como pueden ser infecciones focales dentales, periapicales o
periodontales. Ésta es una consideración que marca la exigencia de participación del cirujano
dentista en la etapa prequirúrgica, la que debe ser continuada [Link].
MANEJO ODONTOLÓGICO
Recomendaciones y adecuaciones durante la consulta
El mejor manejo dental de los pacientes con aloinjertos es el preventivo. Una vez conseguido un
óptimo estado bucal, dental y periodontal previo a la cirugía de implantación del injerto, éste
debe conservarse a través de un programa de mantenimiento riguroso, donde queden
involucrados médica y conceptualmente el equipo médico, el odontólogo y el paciente.
CONSIDERACIONES FARMACOLÓGICAS
A pesar que el paciente trasplantado ha recuperado gran parte de su función renal, ésta no es
total, consecuentemente no todos los fármacos de uso odontológico pueden ser utilizados, unos
por su efecto renal desfavorable y otros por las posibles interacciones con ciclosporina
Algunos fármacos de empleo odontológico puede ser evitado y otro deberá ser sometido a
ajustes en la dosificación. Los anestésicos locales son bien tolerados, el uso de
vasoconstrictores en ellos está indicado en la medida que no sobrepasen 0.2 mg de epinefrina o 1
mg de levonorepinefrina, lo que equivale a 11 cartuchos anestésicos;
MANIFESTACIONES ORALES
Las manifestaciones en boca se pueden dividir entre aquellas relacionadas de manera directa
con la enfermedad o como efecto de
complicaciones secundarias
farmacológicas. Pueden estar presentes
una palidez depauperante y hemorrágica,
por alteraciones en la cuenta plaquetaria.
Es posible observar crecimientos
gingivales y formación de vesículas en la
mucosa oral, como efecto secundario
desfavorable al uso de ciclosporina, hasta en 25% de los pacientes.
Las infecciones virales pueden ser de etiología distinta, principalmente las causadas por los
diferentes tipos de herpes, entre las que destacan las provocadas por citomegalovirus, seguidas
en frecuencia por herpes simple, zoster y el Epstein–Barr. El signo de lengua pilosa puede estar
presente en el paciente con trasplante renal, causado por el virus Epstein–Barr; tal signo no es
exclusivo para los pacientes con VIH, cualquier tipo de inmunosupresión hace sensible a los
pacientes a infecciones por esta variedad de virus herpes.
BIBLIOGRAFIAS:
Díaz LM, Castellanos JL: Trastornos de la hemostasia inducidos por el empleo de medicamentos.
Med Oral 1999
Castellanos JL, Díaz LM: Hospitalizations in dental patients Past medical history. Ann Dentistry
1986
Herman WW, Konzelman JL, Sutley SH: Current perspectives on dental patients receiving
coumarin anticoagulant therapy. JADA 1997
Milam SB, Cooper RL: Extensive bleeding following extraction in a patient undergoing chronic
hemodialysis. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Radiol Endod 1983