SOLICITUD DE EXÁMENES DE LABORATORIO, IMAGENOLOGIA / GABINETE D-8
Y SERVICIO DE SANGRE SEGURA
RED: 07 MUNICIPIO:Riberalta
ESTABLECIMIENTO:Hospital de segudo nivel Riberalta
FECHA DE SOLICITUD:Actual Nº REGISTRO:Fecha de Nacimiento
NOMBRE:Juan Perez Contreras EDAD:60 años SEXO:M
DIAGNOSTICO CLINICO PRINCIPAL:Hemorragia Digestiva - Shock Hipovolemico - Anemia
LABORATORIO.- SIRVASE REALIZAR:
Baciloscopia seriada Inmunoglobulinas IgG, IgM, IgA
Bilirrubinas totales y fracciones Moco fecal
Coproparasitológico Simple Nitrogeno ureico sérico y úrea
Coproparasitológico Seriado Proteina C Reactiva - PCR
Creatinina en orina Proteinuria de 24 horas
Creatinina sérica Prueba de Coombs directa/indirecta
Cultivo p/germenes comunes y antibiograma Prueba rápida para sífilis
Examen general de orina Tiempo de coagulación y tiempo de sangría
Factor Reumatoide Tiempo de protrombina/TPP
Fosfatasa alcalina y acida Tinción PAP
Frotis tinción Gram Transaminasas TGO-TGP
Grupo sanguineo y factor Rh Test de embarazo en sangre/HCG
Glicemia Reactantes de fase aguda (VES, Fibrinogeno y PCR)
Gota gruesa y frotis sanguineo + tinción Reaccion Widal
Hemoglobina y hematocrito RPR para Sífilis - VDRL
Hemograma completo
IMAGENOLOGIA.- SIRVASE REALIZAR: Otros estudios de laboratorio o gabinete:
Ecografía 1.-Acto Transfusional
Rayos X 2.-Tipificacion grupo ABO
TAC 3.-
Endoscopía 4.-
SERVICIO DE TRANSFUSIÓN:
Solicitud de la transfusión:
Unidad /Servicio: URGENTE PROGRAMADA
SERVICIO DE BANCO DE SANGRE.- SIRVASE OTORGAR:
Test de COOMBS Directo GRUPO SANGUINEO
y FACTOR Rh:
X Test de COOMBS Indirecto Nº O(+) Nº
Sangre Total Crioprecipitados
Paquete Globular X Anticuerpos Irregulares
Plasma Fresco Congelado Plasma Normal
Concentrado de plaquetas Glóbulos Rojos Lavados
Aféresis Sangría
Otros (Especificar)
Firma y Sello del solicitante SELLO
ESTABLECIMIENTO