Prevención y manejo de la
enfermedad coronaria en la
diabetes mellitus tipo II
PABLO ASCHNER, MD, MSC
unque la prevalencia de diabetes mellitus (DM) es del orden del 7 al 8% 40 años tiene un riesgo alto (mayor del 20%) de presentar un evento corona-
A en nuestra población adulta1, la proporción de enfermos coronarios que
tiene DM puede llegar al 30%, lo que indica una mayor predisposición
de las personas diabéticas a desarrollar enfermedad cardiovascular (ECV). En
rio en los próximos 10 años mientras no se demuestre lo contrario.
El riesgo podría ser menor si esa persona no tiene ningún otro factor de
riesgo cardiovascular aparte de la diabetes, y si esta se encuentra muy bien
su gran mayoría se trata de personas con diabetes tipo II (DM2). El riesgo de
controlada. Las personas con diabetes tipo II que estén entre los 25 y los
ECV es el doble en hombres y hasta cinco veces más alto en mujeres diabéticas
40 años y que tengan otro factor de riesgo cardiovascular también deberían
cuando se compara con no diabéticas2.
ser consideradas como individuos de alto riesgo, al igual que personas con
En principio, la enfermedad coronaria del diabético tiene características fisio- diabetes tipo I que tengan más de 10 años de evolución.
patológicas muy similares a las del paciente no diabético, pero su pronóstico a
El estudio de diabetes del Reino Unido (UKPDS) desarrolló un modelo estadís-
corto y largo plazo es peor. Por consiguiente, las diferentes intervenciones de
tico que permite calcular el riesgo cardiovascular de personas con diabetes tipo
los factores de riesgo tienen un mayor impacto en los pacientes diabéticos.
II en una forma similar a las tablas de Framingham. Este modelo se puede bajar
de internet y ayuda a establecer metas para prevención primaria5. Las personas
Prevención de la con diabetes que ya tienen enfermedad cardiovascular deben ser consideradas
como individuos de muy alto riesgo para efectos de prevención secundaria6.
enfermedad cardiovascular
Con relación a los factores de riesgo cardiovascular, en la persona con
La mayoría de las guías actuales recomiendan que las personas con dia-
diabetes se debe incluir la presencia de microalbuminuria. El límite para
betes candidatas a prevención primaria sean consideradas como personas
considerar que la presencia de albúmina en la orina es anormal se ha esta-
de alto riesgo cardiovascular. El estudio observacional de una cohorte fin-
blecido con base en el riesgo de progresar a neuropatía clínica y es de 30
landesa seguida por siete años3 pudo demostrar que el riesgo de eventos
mg en 24 horas, lo cual equivale a 30 mg por gramo de creatinuria en una
coronarios fatales y no fatales fue igual para los sujetos diabéticos sin enfer-
muestra aislada de la primera micción matutina.
medad coronaria que para los no diabéticos con enfermedad coronaria. Y el
estudio de una cohorte escocesa seguida por 25 años4 demostró la misma Sin embargo, algunos estudios, incluyendo uno de casos y controles rea-
equivalencia con relación a la mortalidad general. lizado por nuestro grupo, sugieren que el límite debe ser más bajo al con-
siderar la microalbuminuria como factor de riesgo cardiovascular, proba-
Como era de esperarse, el riesgo más alto se observó en el grupo de per-
blemente alrededor de 20 mg por gramo de creatinuria. Recientemente, se
sonas con DM2 y enfermedad coronaria y el más bajo en personas sin DM y
demostró que los niveles altos de proteína C reactiva constituyen también
sin enfermedad coronaria. Otros estudios, sin embargo, no han encontrado
un poderoso predictor de riesgo en personas con diabetes7.
un riesgo tan alto en personas con diabetes pero sin enfermedad coronaria,
incluyendo análisis del grupo control en estudios de intervención. Por el Finalmente, el riesgo cardiovascular de las personas con diabetes se
momento, podemos afirmar que toda persona con diabetes tipo II mayor de duplica cuando presentan las características del síndrome metabólico.
Prevención y manejo de la enfermedad coronaria en la diabetes mellitus tipo ii
La definición más reciente de este síndrome, propuesta por la Federación en educación diabetológica. En las unidades y centros de diabetes hay
Internacional de Diabetes, parte de la presencia de obesidad abdominal también otros profesionales de la salud en áreas complementarias como
determinada por un perímetro de cintura mayor de 90 cm en hombres y 80 nutrición y podología, al igual que médicos especializados en manejar
cm en mujeres (para Latinoamérica) y en personas con diabetes incluye las complicaciones de la diabetes.
adicionalmente al menos uno de los siguientes componentes: triglicéri-
dos altos (>150 mg/dl), cHDL bajo (<40 mg/dl) y/o tensión arterial alta Manejo de la dislipidemia
(>130/80 mm Hg)8.
Con relación a la intervención de los lípidos, la mayoría de los experimentos
clínicos controlados aleatorizados (ECCA) se han llevado a cabo comparando
Cambios terapéuticos en el estilo de vida
estatinas con placebo. En prevención secundaria de sujetos con enfermedad
Los cambios en la alimentación, el ejercicio y otros hábitos del estilo de coronaria, el 4S fue el primer estudio que demostró una reducción significati-
vida que se requieren para prevención cardiovascular en general se aplican va del riesgo de un evento coronario fatal o no fatal en el subgrupo de sujetos
también a la persona con diabetes. Quizás en ella se hace más énfasis en la con DM, que incluso fue mayor en ellos que en sujetos sin diabetes9.
reducción de peso, tratando de lograr que la persona obesa pierda entre 5 a
El número necesario que se debe tratar (NNT) para prevenir un nuevo
10 kg en los primeros seis meses, pero buscando alcanzar un IMC menor de
evento a cinco años en personas con DM fue de 4, mientras que en sujetos
25 kg/m2 a largo plazo.
no diabéticos fue de 13. Posteriormente, se llevaron a cabo ECCA en pa-
La disminución del peso también produce una reducción de la grasa vis- cientes con niveles de lípidos más bajos que en el 4S, como el CARE y el
ceral, lo que mejora la sensibilidad a la insulina, reduce la producción de LIPID, y nuevamente se demostró un efecto significativo en el subgrupo de
citoquinas y tiende a normalizar el perfil metabólico con efectos favorables personas con DM con NNT, para prevenir un nuevo evento de 12 a 5 años y
principalmente sobre glicemia, triglicéridos y cHDL. 20 a 6 años respectivamente10, 11.
Las dietas para perder peso deben ser hipocalóricas, pero balanceadas, es En el estudio HPS se tuvieron en cuenta personas de alto riesgo, incluyen-
decir, conservando la proporción adecuada de nutrientes con un 60% del valor do DM con enfermedad coronaria y en ellos el NNT para prevenir un nuevo
calórico total proveniente de carbohidratos, no más de un 30% proveniente evento fue de 28 a 5 años12. Con base en lo anterior, se recomienda tratar a
de grasas y el resto de proteínas. Las dietas de bajas calorías (1.000 a 1.200 todos los pacientes con DM y enfermedad coronaria con una estatina, bus-
calorías diarias) se toleran mejor si se fraccionan. El fraccionamiento también cando el nivel más bajo de colesterol LDL (cLDL) que sea posible, al menos
es importante cuando se administra insulina para evitar la hipoglicemia si el tratando de llegar a menos de 100 mg/dl.
pico de acción de la insulina coincide con un momento de ayuno.
Aunque existe un ECCA con fibratos (VAHIT13) en enfermos coronarios,
Con relación al tipo de nutrientes, se recomienda evitar los carbohidratos que incluyó personas con diabetes y demostró una reducción significativa
simples como el azúcar y reemplazarlos por edulcorantes que no tengan va- del riesgo cardiovascular en este subgrupo, con un NNT para prevenir un
lor calórico significativo, y preferir los carbohidratos complejos ricos en fibra nuevo evento de 13 a 5 años, por el momento solo se recomienda el uso
soluble como las frutas enteras, las verduras, los granos y algunos cereales de fibratos en combinación con estatinas cuando el colesterol no-HDL y/o
como la avena. Las grasas deben ser principalmente insaturadas (en propor- los triglicéridos persisten elevados a pesar de alcanzar la meta de cLDL,
ción 2:1 o más con relación a las saturadas). La ingesta de colesterol no debe especialmente en personas con el perfil clínico del síndrome metabólico. En
exceder los 300 mg diarios. Conviene restringir proteínas cuando hay protei- estos casos se debe evitar la combinación con gemfibrozil, porque conlleva
nuria, pero sin que el aporte sea menor de 0,8 g/kg de peso. un mayor riesgo de rabdomiolisis.
El alcohol no está contraindicado en personas con diabetes si se consume En el HPS también se incluyó un subgrupo de personas con DM que no
con moderación, pero puede enmascarar y dificultar la recuperación de una tenían enfermedad cardiovascular y el tratamiento con estatinas fue sig-
CAPÍTULO V • Enfermedad arterial coronaria
hipoglicemia, por lo cual siempre se debe comer al tiempo que se bebe. El ci- nificativamente superior al placebo, con un NNT para prevenir un evento
garrillo duplica el riesgo coronario de la persona con diabetes y debe evitarse primario de 36 a 5 años12. Recientemente, se publicaron los resultados del
o suspenderse a toda costa. CARDS, un ECCA que comparó el tratamiento con estatinas versus placebo
en personas con DM con uno o más factores de riesgo adicionales, pero que
El incremento de la actividad física, incluyendo el ejercicio, es tanto o más
no tenían enfermedad cardiovascular14.
benéfico en la persona con diabetes que en los demás. Sin embargo, puede
requerir algunas precauciones en personas con riesgo de hipoglicemia, por El estudio se terminó antes de lo previsto porque el efecto favorable se
el tipo de tratamiento que reciben, y en personas con neuropatía y/o defor- hizo rápidamente evidente, con un NNT para prevenir un evento primario
midades en los pies, que pueden llegar a desarrollar un pie diabético. En de 63 a 4 años. La meta de cLDL alcanzada en ese estudio fue cercana a
estos casos es importante la educación preventiva y la evaluación por un 80mg/dl. Con base en lo anterior, se recomienda que toda persona con DM2
profesional experto. mayor de 40 años mantenga un cLDL por debajo de 100 mg/dl, empleando
una estatina si es necesario.
De hecho, actualmente se concibe el manejo de la diabetes como un
trabajo en equipo, donde el paciente toma parte activa en las decisiones Lo mismo para personas con DM2 entre los 25 y los 40 años que tengan
y está asesorado al menos por un médico con entrenamiento suficien- otro factor de riesgo cardiovascular y para personas con DM1 que lleven
te en diabetes y una profesional de la salud con entrenamiento formal más de 10 años con la enfermedad. En caso de duda o cuando los recursos 409
Aschner
para el uso de fármacos sean limitados, se puede calcular el riesgo y por Probablemente, se requiere alcanzar una meta de HbAlc muy baja para
ende la meta de cLDL mediante el modelo del UKPDS. poder demostrar un beneficio directo, aunque también puede depender del
antidiabético que se use, como en el caso de la metformina (en el UKPDS
En esta forma, algunas personas con DM bien controlada que no tengan
no se obtuvo el mismo resultado con sulfonilureas o con insulina ultralenta,
enfermedad coronaria ni otros factores de riesgo podrían mantener un
a pesar de mantener el mismo promedio de HbAlc, alrededor del 7%).
cLDL por debajo de 130 mg/dl, que es la meta recomendada actualmente
para quienes tienen riesgo intermedio. El uso de fibratos en personas con En este sentido, varios estudios con tiazolidinedionas sugieren que po-
DM para prevención primaria aún no ha sido probado, aunque se esperaba drían tener un efecto favorable en prevención cardiovascular por poseer
el resultado del estudio FIELDS para finales del año 2005. propiedades antiinflamatorias y mejorar la función endotelial22, pero faltan
los ECCA que lo comprueben. En personas con DM1 se llevó a cabo un
Manejo de la hipertensión arterial ECCA que comparó un esquema de insulinoterapia intensiva versus uno
convencional, con lo cual se pudo mantener una HbA1c del 7% versus el
La intervención de la hipertensión arterial también reduce el riesgo de
9% durante 7 años23.
eventos coronarios en pacientes con DM2. Estudios como el HOT15, que
inició el tratamiento con un bloqueador de canales de calcio y luego agregó Al terminarlo, se continuó un estudio observacional y, aunque la HbAlc
un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) o un betablo- se niveló alrededor del 8% en ambos grupos, al cabo de 11 años de se-
queador, demuestran que este efecto está directamente relacionado con la guimiento, el grupo que se manejó intensivamente al comienzo tuvo una
PHWDORJUDGDHQWpUPLQRVGHFLIUDVWHQVLRQDOHV 7$'PP+J \SDUHFH reducción del riesgo de eventos cardiovasculares del 57% en comparación
ser independiente del tipo de fármaco que se emplee. con el grupo convencional, indicando un especie de memoria a favor del
control intensivo de la glicemia.
Sin embargo, en el estudio CAPPP16, el empleo de un IECA fue más efec-
tivo que el de un betabloqueador o un diurético en términos de prevención Otras medidas preventivas
FDUGLRYDVFXODUDXQTXHODPHWDIXHPHQRVHVWULFWD 7$' PP+J (Q
el estudio UKPDS17, tanto el IECA como el betabloqueador cardioselectivo Los ECCA han demostrado la efectividad de la aspirina en dosis bajas del
tuvieron el mismo beneficio sobre la prevención de complicaciones micro- orden de 100 mg diarios, para prevenir nuevos eventos en personas con DM
vasculares y de eventos cerebrovasculares, pero no alcanzaron a demostrar y enfermedad cardiovascular. Aunque esto no se ha probado aún en personas
un impacto significativo sobre la prevención de eventos coronarios, tenien- con DM sin enfermedad cardiovascular, se recomienda que las que tengan al
GRFRPRPHWDFLIUDVWHQVLRQDOHVPP+J menos un factor de riesgo adicional también tomen aspirina diariamente.
Recientemente se publicó el consenso latinoamericano sobre hiperten- Los resultados del estudio HOPE, que evaluó el beneficio de un IECA en
sión arterial y diabetes, donde recomendamos el inicio temprano de tra- personas con enfermedad coronaria o DM, no permiten recomendar el uso
tamiento farmacológico cuando no se han alcanzado las metas de tensión de IECA como medida de prevención primaria cardiovascular en toda per-
arterial, que para las personas con DM no complicada deben ser menores sona con DM. De hecho, el estudio incluyó personas mayores de 55 años
de 130/80 mm Hg y para quienes tienen neuropatía clínica deben ser me- con otro factor de riesgo como hipercolesterolemía, cigarrillo, hipertensión
nores de 120/75 mm Hg18. o microalbuminuria, y sus resultados no fueron significativos en las que
tenían diabetes sin enfermedad cardiovascular24, 1.
Todos los fármacos antihipertensivos han demostrado ser efectivos para
controlar la hipertensión arterial en personas con DM, aunque los IECA (y Manejo integrado de los factores de riesgo
los antagonistas del receptor de angiotensina) reducen también la microal-
buminuria y podrían ser los medicamentos de primera elección, incluso en La persona con diabetes tiene una mayor prevalencia de los factores
de riesgo cardiovascular que se han mencionado y con frecuencia ya es-
combinación con dosis bajas de una tiazida.
CAPÍTULO V • Enfermedad arterial coronaria
tán presentes en el momento del diagnóstico. Además, suele tener otros
Manejo de la hiperglicemia como obesidad abdominal, resistencia a la insulina, estado protrombó-
tico y microalbuminuria, que es un indicador de disfunción endotelial.
El análisis epidemiológico del UKPDS demostró que existe una correlación Por consiguiente, se debe buscar un manejo integrado con estrategias
estrecha entre el grado de control de la glicemia, determinado por la hemo- que logren modificar varios factores a la vez y que no empeoren unos
globina glicosilada (HbAlc), y la reducción del riesgo de infarto del miocardio al mejorar otros.
y de muerte. Por cada disminución de un punto porcentual en la HbA1c se
El ECCA realizado en la Clínica Steno de Dinamarca demostró que, cuando
reduce ese riesgo en un 12 y 14% respectivamente19. Un metanálisis reciente
se hace un manejo integral de prevención primaria en personas con DM,
corroboró esta asociación20.
incluyendo los tratamientos estrictos de la dislipidemia, de la hipertensión
Desafortunadamente, los ECCA dirigidos a controlar la glicemia en personas arterial y de la hiperglicemia, dirigidos a alcanzar metas, y se adiciona aspi-
con DM2 no han logrado un resultado claramente significativo, excepto en el rina, antioxidantes e IECA (porque todos tenían microalbuminuria), se puede
brazo del estudio del Reino Unido (UKPDS), que comparó el tratamiento inten- lograr una reducción del riesgo cardiovascular superior a la que se ha lo-
sivo con metformina versus el tratamiento convencional, iniciando con dieta en grado en la mayoría de los estudios dirigidos a controlar un solo factor de
pacientes que tenían un índice de masa corporal superior a 27 kg/m2. El NNT riesgo. La reducción de eventos cardiovasculares fue del 46% con un NNT
410 para prevenir un evento macrovascular en este subgrupo fue de 13 a 10 años21. para prevenir un evento primario de 5 a 7,8 años25.
Prevención y manejo de la enfermedad coronaria en la diabetes mellitus tipo ii
9. Pyorala K, Pedersen T, Kjekshus J, Faergeman O, Olsson A, Thorgeirsson G. The Scandi-
Manejo del síndrome coronario agudo navian Simvastatin Survival (4S) Group: Cholesterol lowering with simvastatin improves
A raíz del DIGAMI26, un ECCA donde se comparó el tratamiento intensivo prognoss of diabetic patients with coronary heart disease. A subgroup analysis of the
Scandinavian Sinmvastatin Survival Study (4S). Diab Care 1997; 20: 614-620.
con insulina versus el tratamiento convencional en personas con DM duran-
10. Goldberg R, Mellies M, Sacks F, Moyé L, Howard B, Howard J, et al. For the CARE in-
te el infarto agudo del miocardio, se viene recomendando el uso de insulina vestigators. Cardiovascular events and their reduction with pravastatin in diabetic and
en infusión durante las primeras 24 horas y luego en dosis múltiples durante glucose-intolerant myocardial infarction survivors with average cholesterol levels. Sub-
group analysis in the cholesterol and recurrent events (CARE) trial. Circulation 1998;
el mayor tiempo posible en las personas con DM que sufren un infarto del 98: 2513-2519.
miocardio, con la meta de lograr una HbA1c al menos del 7%. 11. Keech A, Colquhoun D, Best J, et al. Secondary prevention of cardiovascular events with
long-term pravastatin in patients with diabetes o impaired fasting glucose. Diab Care
Con ello, se logró una reducción muy significativa de la mortalidad a corto 2003; 26: 2713-2721.
y largo plazo (hasta 3 años) con un NNT para prevenir una muerte de 13 a 1 12. HPS collaborative group: MRC/BHF. Heart protection study of colesterol lowering with
simvastatin in 5.963 people with diabetes: a randomized placebo-controlled trial. Lancet
año. Como no estaba claro si el efecto se debió a la infusión inicial (seme-
2003; 361: 2005-16.
jante a la solución polarizante con insulina, dextrosa y potasio) o al manejo 13. Bloomfield Rubins H, Robins SJ, Collins D, et al. Diabetes, plasma insulin, and cardio-
continuado con insulina, se llevó a cabo un segundo estudio para resolver vascular disease. Subgroup Analysis from the Department of Veterans Affairs High-
Density Lipoprotein Intervention Trial (VA-HIT). Arch Intern Med 2002; 162: 2597-
esta pregunta, donde se incluyó un brazo que solo recibió la infusión de
2604.
insulina y luego el manejo convencional. 14. Colhoun HM, Betteridge DJ, Durrington PN, et al. Primary prevention of cardiovascular
disease with atorvastatin in type 2 diabetes in the collaborative atorvastatin diabetes study
Desafortunadamente, esta segunda parte no logró sus objetivos, porque (CARDS): a multicentre randomised placebo-controlled trial. Lancet 2004; 364: 685-96.
no se completó la muestra requerida, no se obtuvo el control de la glícemia 15. Hansson L, Zanchetti A, Carruthers G, Dahlöf D, Elmfeldt D, Julius S, et al. For the HOT
deseado con el tratamiento intensivo y la mortalidad fue similar en los tres Study Group. Effects of intensive blood-pressure lowering and low-dose aspirin in pa-
tients with hypertension: principal results of the hypertension optimal treatment (HOT)
grupos. De hecho fue una mortalidad más baja que la prevista, probable- randomized trial. Lancet 1998; 351: 1755-1762.
mente por el manejo integral que se les da actualmente a estos pacientes. 16. Hansson L, Lindholm L, Niskanen L, Lanke J, Hedner T, Nikalson A, et al. For the Cap-
topril Prevention Project (CAPPP) study group. Effect of angiotensin-converting-enzyme
La conclusión de este segundo estudio es que el tipo de tratamiento anti- inhibition compared with conventional therapy on cardiovascular morbidity and mortal-
diabético que se dé a estos pacientes no hace diferencia, siempre y cuando ity in hypertension: the Captopril Prevention Project (CAPPP) randomized trial. Lancet
1999; 353: 611-616.
se obtenga el mejor control posible, porque se encontró una correlación
17. UK Prospective Diabetes Study Group. Efficacy of atenolol and captopril in reducing risk
significativa entre la glicemia y la mortalidad27. of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes (UKPDS 39). BMJ
1998; 317: 713-720.
Con relación al manejo hipolipemiante, un estudio reciente en pacientes 18. Burlando G, Sanchez L, Ramos F, et al. Latin American consensus on diabetes mellitus
con síndrome coronario agudo sugiere que en estos casos se debe llegar a and hypertension. J Hypert 2004; 22: 2229-2241.
un cLDL menor de 70 mg/dl, aunque el tamaño de la muestra en el subgrupo 19. Stratton IM, Adler AI, Neil AW, et al. Association of glycaemia with macrovascular and
microvascular complications of type 2 diabetes (UKPDS 35): prospective observational
de DM no fue suficiente para alcanzar significado estadístico28. study. Br Med J 2000; 321: 405-12.
20. Selvin E, Marinopoulos S, Berkenblit G, et al. Meta-analysis: glycosylated hemoglobin
Con relación a procedimientos de revascularización, las personas con DM
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tienen mayor riesgo de eventos fatales después de una cirugía con coloca- 21. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Effect of intensive blood-glucose
ción de puentes29. También tienen mayor incidencia de reestenosis después control with metformin on complications in overweight patients with type 2 diabetes
(UKPDS 34). Lancet 1998; 352: 854-65.
de angioplastia, aunque esta asociación con diabetes puede estar sobrees-
22. Yki-Järvinen H. Tiazolidinediones. N Engl J Med 2004; 351: 1106-1118.
timada y pierde significado cuando se ajusta por edad30. La colocación de
23. The diabetes control and complications trial research group: the effect of the intensive
stents no reduce el riesgo atribuible a diabetes, que parece estar relaciona- treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in
do principalmente con las características del vaso afectado31. insulin-dependent diabetes mellitus. New Engl J Med 1993; 329: 977-986.
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CAPÍTULO V • Enfermedad arterial coronaria
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