Hernia discal dorsal juvenil en un niño de 12 años
tras sobresfuerzo, a propósito de un caso clínico.
DOI: http//[Link]/10.37315/SOTOCAV20222925795
FAJARDO-SÁNCHEZ VLÁ, JORDÀ-GÓMEZ P, POYATOS-CAMPOS J.
SERVICIO DE CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA, HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO DE CASTELLÓN, ESPAÑA.
Resumen
Introducción: Las hernias discales dorsales acontecen en 1% del total de hernias en adultos aproximadamente, número
que disminuye aún más en la población infantil, por lo que es de vital importancia realizar un buen diagnóstico diferencial.
Material y método: Presentamos el caso clínico de un varón de 12 años que tras un sobresfuerzo realizando deporte
refiere dolor incapacitante acompañado de una deformidad escoliótica aguda con curva torácica izquierda. Los estudios
de imagen evidenciaron una hernia discal dorsal posterolateral derecha a nivel D9-10, que ocupaba el receso lateral. El
paciente fue tratado conservadoramente mediante fisioterapia y analgesia mejorando en un plazo de 2 meses. Discusión
y conclusion: Descartada la gravedad, se debe iniciar el primer escalón terapéutico centrándose en un tratamiento
conservador farmacológico acompañado de fisioterapia. Hay que identificar los síntomas de alarma, como la afectación
neurológica, que puede hacer plantearse el tratamiento quirúrgico como primera opción.
Palabras clave: hernia discal, dorsal, juvenil, tratamiento conservador.
Summary
Introduction: Dorsal disc herniation occurs in approximately 1% of all disc herniations in adults, this frequency is even
lower in children, so it is crucial to make a good differential diagnosis. Material and method: We present the clinical case of
a 12-year-old male who reported disabling pain after intense exercise accompanied by an acute scoliotic deformity with a
left thoracic curve. Imaging studies revealed a right posterolateral dorsal disc herniation at level D9-10, which occupied the
lateral recess. The patient was treated conservatively with physiotherapy and analgesics, improving within 2 months.
Discussion and conclusion: It is crucial to rule out severe pathologies that may present with similar symptoms. Thereforth
the first therapeutic step is conservative treatment consisting in pharmacological treatment and physiotherapy. Red flags
must be identified, such as neurological involvement, which may lead to considering surgical treatment as the first option.
Keywords: disc herniation, dorsal, juvenile, conservative treatment.
Correspondencia:
Verónica de los Ángeles Fajardo Sánchez
verofs1993@[Link]
Fecha de recepción: 17 de octubre 2022
Fecha de aceptación: 25 de noviembre de 2022
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FAJARDO-SÁNCHEZ VLÁ. y cols. Hernia discal dorsal juvenil en un niño de 12 años tras sobresfuerzo, a propósito de un caso clínico.
INTRODUCCIÓN No había historia previa de traumatismo de alta intensidad,
fiebre, pérdida de peso, infección u otros, por lo que en un
Cuando se presenta un caso de dolor del segmento primer momento no se observaron signos de alarma que
torácico del raquis, el diagnóstico diferencial es amplio y en indicaran una patología de mayor agresividad. Como
pocas ocasiones se piensa en la hernia discal torácica, tratamiento farmacológico había tomado antinflamatorios no
dada su baja incidencia. Por ello la importancia de tener esteroideos con un alivio parcial del dolor (Fig. 1 y 2).
presente este diagnóstico, para poder plantear un
1
adecuado tratamiento del mismo .
Las hernias discales torácicas presentan una frecuencia
entre el 0.15% al 1.7% de todas las hernias de disco y, de
éstas, tan solo el 1% presenta sintomatología, siendo su
mayor incidencia entre la tercera y la quinta década de la
vida. La localización más frecuente recae entre los niveles
2
T9 y T12 .
Es bien conocida la cascada degenerativa que acontece
en el raquis adulto y como consecuencia las hernias
discales. Pero aún está por dilucidar porqué en ciertas
ocasiones también ocurre en espaldas en crecimiento,
tanto en edad infantil como juvenil, que parecen no estar
relacionadas con progresos degenerativos. Se cree que es
causa de múltiples factores tanto genéticos como
3
ambientales .
Se ha publicado acerca de las hernias calcificadas en la
población infantil, sobre todo cervicales y lumbares. Pero
son mucho más raros los casos de hernias “blandas” a nivel Figura 1 y 2. Actitud escoliótica, con curva torácica
4
dorsal . izquierda durante la primera valoración del paciente.
Así pues, la clave radica en un buen diagnóstico diferencial, A la exploración física se podía observar una escoliosis con
sabiendo reconocer las banderas rojas del dolor de raquis curva torácica izquierda, además de tumefacción sobre la
en la infancia, tales como la afectación sensitiva y motora, contractura de la musculatura paravertebral derecha. No
fiebre, síndrome constitucional, dolor abdominal asociado, obstante, al realizar el test de Adams, es decir, haciendo
entre otros; ya que van a ser las que van a condicionar la inclinar al paciente hacia delante, manteniendo las piernas
indicación de un tratamiento conservador o uno más extendidas, se observó que no existía una mayor
4-6
agresivo . prominencia de un hemitórax respecto al otro, dando a
entender que no había una rotación de las vértebras; por
Presentamos el caso de un varón de 12 años con dolor
tanto, se trataba de una actitud escoliótica.
dorsal y escoliosis aguda debido a una hernia dorsal en el
contexto de un sobreesfuerzo. La movilidad en los diferentes planos (flexo-extensión,
lateralizaciones y rotaciones) estaba limitada por el dolor. El
examen neurológico no reveló ninguna afectación medular
CASO CLÍNICO o radicular presentando fuerza 5/5 y sensibilidad 2/2 en
todos los territorios. Los reflejos tendinosos estaban
El caso actual presenta a un varón de 12 años de edad presentes y activos en ambos miembros superiores e
acudió a la consulta ambulatoria de pediatría refiriendo inferiores, así como el reflejo cutaneoabdominal superior
dolor dorsal moderado-severo de 3 días de evolución. El medio e inferior y la marcha no tenía ninguna característica
paciente había estado practicando tenis y levantamiento de patológica.
neumáticos como actividad deportiva. Tras este
sobreesfuerzo, el paciente inició dolor en la región dorsal Tras estos hallazgos se solicitaron pruebas
constante, en reposo y agravándose con la actividad sin complementarias, entre las que contaron las radiografías
irradiación por dermatomos. Simultáneamente, a los dos simples, telemetría y resonancia magnética.
días de comenzar el cuadro presentó una deformidad
En las radiografías dorso lumbares anteroposterior y lateral
escoliótica en bipedestación que se acompañó de ligera
podíamos observar una curva torácica T1-L3 izquierda de
mejoría en el dolor.
19 grados sin deformidades vertebrales o cambios en la
Como antecedentes de interés, el paciente realizaba una consistencia ósea que hicieran sospechar de lesión
actividad deportiva moderada jugando al baloncesto traumática, tumoral, infecciosa, etc. También se valoró el
durante 2 horas semanales. En cuanto a antecedentes estudio de telemetría para descartar posibles dismetrías
familiares, su padre presentaba cifoescoliosis. (Fig. 3).
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hernia discal posterolateral derecha a nivel D9-10. En la
izquierda, corte sagital donde se detecta la leve compresión
medular y el desplazamiento de la misma por la región
herniada del disco.
Durante el curso clínico inicial no hubo aparición de
síntomas neurológicos, por lo que se decidió iniciar una
terapia conservadora que consistió en reposo inicial
deportivo, control del dolor mediante analgésicos tipo
AINES, en su caso Ibuprofeno durante la primera semana
con dosis intermitentes cada 12 horas ajustado a peso y
terapia física rehabilitadora que consistió en ejercicios de
estiramiento dorsal con series de dorsiflexión activa,
rotaciones sostenidas en posición cuadrúpeda y
bipedestación, fortalecimiento de musculatura abdominal y
báscula pélvica además de estiramientos de las cinturas
escapulares. Se complementó con ejercicios de equilibrio y
propiocepción junto con reeducación postural guiada. El
protocolo de tratamiento fisioterapéutico se apoyaba en
tablas de ejercicios autoasistidos para realizar de manera
domiciliaria.
En el primer control evolutivo al mes, el paciente se
encontraba con gran mejoría del dolor y la curva escoliótica
antiálgica había desaparecido.
Al año de evolución, el paciente se encontraba
paucisintomático y había dejado de practicar deportes
asimétricos como el tenis o el baloncesto. La actitud
Figura 3. Telemetría radiográfica de raquis, donde se escoliótica había desaparecido completamente (Fig. 5).
observa la escoliosis dorsal centrada en los niveles T1-L3
izquierda.
La resonancia magnética informó de la presencia de una
hernia posterolateral derecha en el disco del nivel D9-10,
que ocupaba el receso lateral derecho determinando un
compromiso de espacio sobre las raíces derechas sin
generar una estenosis significativa del canal. Además, en
decúbito supino, tenía una correcta alineación somática
vertebral, sin advertir alteraciones morfológicas
significativas en el resto de los discos intervertebrales
dorsales. La médula espinal dorsal, presentaba una
morfología y señal de RM normal.
La resonancia magnética de la sección lumbar no
presentaba hallazgos patológicos (Fig. 4).
Figura 5. Control al año de evolución, donde se aprecia un
Figura 4. Imágenes de RM potenciada en T2. En la correcto alineamiento de la columna vertebral, con un test
derecha se observa un corte axial donde se aprecia una de Adams no patológico.
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DISCUSIÓN incluyen ejercicios de fortalecimiento para la musculatura
de tronco, rango de movimiento, estiramientos, ejercicios
El dolor de espalda en la población infantil no es una aeróbicos, así como un entrenamiento de balance para
patología frecuente, ya sea apareciendo en forma de mejorar el control abdominal y la estabilidad de la columna,
dorsalgia, lumbalgia o mixto. No obstante, puede ser un trabajando también la resistencia. En rasgos generales,
síntoma que implique una patología de mayor gravedad. involucra un programa rehabilitador donde se incorporan
Ahí radica la importancia de detectar los signos de alarma ejercicios para los músculos extensores de la espalda,
clásicos para diferenciar un problema agudo de rápida flexores del tronco (musculatura abdominal), flexores
resolución de enfermedades infecciosas o tumorales, que laterales de tronco (abdominales laterales), ya que son
pueden afectar de forma global al paciente. importantes para la estabilización del tronco durante
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variedad de actividades .
En primer lugar, hay que investigar si el dolor tiene una
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procedencia local o es de tipo irradiado o referido . Una Únicamente cuando haya compromiso neurológico
historia de inicio espontáneo agudo o progresivo de dolor progresivo o un dolor incoercible o una neuralgia intercostal
de espalda intenso y rigidez en un niño, sin ningún refractaria a tratamiento, estará indicado el tratamiento
antecedente de trauma, debe sospechar inicialmente quirúrgico, siendo el primer escenario una indicación
procesos malignos, infecciosos o inflamatorios. Como 9,12
absoluta de cirugía .
diagnóstico diferencial hay que tener en cuenta procesos
tumorales, como el osteoma osteoide o el osteoblastoma, Del global de intervenciones por hernia discal, únicamente
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procesos infecciosos, como las discitis bacterianas, la el 0,15%-4% corresponden a hernias dorsales . Existen
osteomielitis, los abscesos peridurales y procesos múltiples planteamientos quirúrgicos para tratar las hernias
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inflamatorios como las espondilitis . dorsales sin que ninguno haya mostrado superioridad:
Una vez descartada la malignidad del proceso y orientando - Abordaje posterolateral transpedicular y
el origen del dolor dorsal debido a un mecanismo facetectomía para dar amplitud al canal
compresivo local, es necesario centrarse en una buena
exploración física y detectar adecuadamente el nivel de - Abordaje lateral, tipo costotransversectomía o un
afectación. En el caso de nuestro paciente, el dolor se abordaje lateral extendido extracavitario
localizaba a nivel dorsal, siendo esta la localización más
- Abordaje anterior con toracotomía transpleural
infrecuente dentro de las hernias raquídeas como ya hemos
2 asistida o no con toracoscopia.
comentado . Existen diferentes peculiaridades que
diferencian la región dorsal raquídea que pueden explicar La elección dependerá de la experiencia del cirujano, las
este tipo de clínica cuando aparece una herniación que características del paciente como su peso, la localización
comprime estructuras neurológicas. El mayor espacio de la hernia (central, lateral) y de su tamaño y composición
ocupado por la médula en relación con el tamaño del 9
(gigante, calcificada…) . Es importante tener en cuenta en
conducto vertebral, junto con un espacio subaracnoideo el abordaje lateral la posibilidad de lesionar la arteria de
pequeño condicionan esta región. Además, la zona Adamkiewicz que puede comprometer la irrigación de la
comprendida entre T4-T9 suele presentar un escaso aporte médula, sobre todo a nivel de T8 a L18. Así pues, hay que
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sanguíneo . tener presente que el abordaje quirúrgico de este tipo de
lesiones presenta unas indicaciones muy específicas, tiene
No obstante, la clínica por compresión en esta región no
importantes dificultades técnicas y debe de afrontar no
suele presentar un patrón claro, pudiendo encontrar
pocas complicaciones, por lo que debe de platearse como
sintomatología que va desde la dorsalgia hasta dolor
última alternativa u obligado por la clínica.
radicular o déficits neurológicos medulares (mielopatía).
Estos síntomas pueden desarrollarse lentamente o muy
rápidamente lo que condiciona que muchas veces la
9 CONCLUSIÓN
sintomatología sea atípica, retrasando el diagnóstico .
Una vez completado el proceso diagnóstico, se debe Las dorsalgias por hernias torácicas son una entidad
plantear qué opciones terapéuticas son las más adecuadas infrecuente en la población pediátrica, que pueden
en cada caso, intentando individualizar a las necesidades presentarse con una clínica similar a patologías de mayor
de cada paciente. En el caso de las hernias torácicas, el gravedad, lo que condiciona la importancia de un adecuado
primer escalón terapéutico es la terapia física y de proceso diagnóstico.
rehabilitación muscular asociada a tratamiento
10 El tratamiento combinado mediante terapia física y
farmacológico que debe incluir relajantes musculares .
farmacológica ofrece un adecuado control y resultado
En cuanto a la terapia física los ejercicios más utilizados clínico con recuperación funcional del paciente, relegando
para la recuperación en pacientes con dolor en raquis la opción quirúrgica a escenarios de mayor gravedad.
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