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Mejores prácticas e investigación en obstetricia y ginecología clínica 86 (2023) 102297

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Mejores prácticas e investigación clínica

Obstetricia y Ginecología
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Cirugía de afirmación de género genital para mujeres

transgénero

Wouter B. van der Sluis, MD PhDa,b,*, Tim

Scha €fer, MD PhDb,do, Tim HJ Nijhuis, MD PhDd,
Mark-Bram Bouman, MD PhDa,b,mi
aDepartamento de Cirugía Plástica, Reconstructiva y de la Mano, Centro Médico Universitario de Ámsterdam,
VUmc, Ámsterdam, Países Bajos
bClínica de Género, Bosch en Duin, Países Bajos

doDepartamento de Cirugía Plástica, Centro Médico Universitario de Groningen, Groningen, Países Bajos
dDepartamento de Cirugía Plástica y Reconstructiva, Centro Médico Universitario Radboud, Nijmegen,
Países Bajos
miInstituto de Investigación de Salud Pública de Ámsterdam (APH), Centro Médico Universitario de Ámsterdam, VUmc,
Ámsterdam, Países Bajos

abstracto
Palabras clave:

Transgénero Las mujeres transgénero pueden optar por la cirugía genital de afirmación de
disforia de género género (gGAS), que comprende la orquiectomía bilateral, la vulvoplastia de
Vaginoplastia afirmación de género o la vaginoplastia. La vaginoplastia es la opción más
Vulvoplastia frecuente en esta población, siendo la vaginoplastia de inversión peneana el
Orquiectomía
tratamiento quirúrgico de referencia. En casos seleccionados, pueden estar
indicadas la vaginoplastia con injerto de piel, la vaginoplastia intestinal o la
vaginoplastia peritoneal. En este artículo, analizamos los distintos tipos de gGAS
para mujeres transgénero, sus (contra)indicaciones, las consideraciones
intraoperatorias, las técnicas, los resultados quirúrgicos y los resultados
postoperatorios informados por las pacientes.
©2023 Los autores. Publicado por Elsevier Ltd. Este es un artículo de
acceso abierto bajo la licencia CC BY ([Link]
org/licencias/por/4.0/).

Abreviaturas:gGAS, cirugía de afirmación de género genital.

* Autor de correspondencia. Departamento de Cirugía Plástica, Reconstructiva y de la Mano, Centro Médico Universitario de
Ámsterdam, VUmc, De Boelelaan 1117, 1081 HV, Ámsterdam, Países Bajos.
Dirección de correo electrónico:[Link]@[Link] (WB van der Sluis).

[Link]
1521-6934/©2023 Los autores. Publicado por Elsevier Ltd. Este es un artículo de acceso abierto bajo la licencia CC BY (http://
[Link]/licenses/by/4.0/).
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Introducción

El número de personas transgénero que optan por atención médica y/o quirúrgica está aumentando en todo el mundo,
particularmente en los últimos años [1]. En nuestro centro, aproximadamente el 80% de las mujeres transgénero optan por
algún tipo de cirugía genital de afirmación de género (gGAS). La gGAS comprende la orquiectomía bilateral, la vulvoplastia de
afirmación de género o la vaginoplastia.2]. La vaginoplastia es la opción elegida con mayor frecuencia en esta población.
En este artículo, analizamos los distintos tipos de procedimientos gGAS para mujeres transgénero,
(contra)indicaciones, consideraciones intraoperatorias, resultados quirúrgicos y resultados posoperatorios
informados por las pacientes.

Indicaciones y contraindicaciones (relativas)

Cuando las mujeres transgénero optan por la gGAS, todas las opciones se discuten meticulosamente durante la
fase preoperatoria con un psicólogo y un cirujano plástico. Este último también tiene en cuenta ciertos aspectos
anatómicos para comprobar qué cirugía es técnicamente viable. La toma de decisiones compartida es fundamental
para tomar la decisión correcta para cada persona. En cuanto a las (contra)indicaciones de estos procedimientos
quirúrgicos, seguimos los Estándares de Atención para la Salud de las Personas Transexuales, Transgénero y de
Género No Alineado [3]. La orquiectomía bilateral, como se realiza en todos los procedimientos gGAS, causa
infertilidad y es necesario asesorar a las personas antes de la operación sobre las funciones reproductivas y la
preservación de la fertilidad, por ejemplo, mediante la preservación del semen.
Las indicaciones para gGAS incluyen:

Presentar incongruencia de género persistente y bien documentada. Se identificaron y descartaron otras posibles
causas de aparente incongruencia de género.
- Ser capaz de dar el consentimiento informado.
- Comprender los efectos de la cirugía sobre la reproducción y exploración previa de las opciones
reproductivas.
- Mayoría de edad.
- Haber experimentado represión de testosterona y vivir en el rol de género durante un mínimo de 6 meses
o más.
- Dos referencias de profesionales de salud mental calificados.

Contraindicaciones.

- Comorbilidad psiquiátrica o somática grave que dificulte o 1.

El proceso de recuperación peri y postoperatoria y/o
o 2. Identificación adecuada de la disforia de género por parte del psicólogo.
- Para el procedimiento de vaginoplastia:Aunque algo debatido [4], tener un IMC > 30 se considera una
contraindicación en nuestro centro.
- Para el procedimiento de vaginoplastia:De fumar.

Vaginoplastia

Durante la vaginoplastia, se realizan acortamiento uretral, clitoroplastia, labioplastia, penectomía y orquiectomía. Los
subtipos de vaginoplastia se dividen según el revestimiento del canal neovaginal. El método quirúrgico de referencia en casos
de vaginoplastia primaria es la vaginoplastia de inversión peneana, en la que la neovagina se reviste con un colgajo de piel
peneana invertido pediculado, a veces aumentado con injertos de piel (escrotal). Otras opciones incluyen la vaginoplastia con
injerto de piel, la vaginoplastia intestinal o la vaginoplastia peritoneal.

Vaginoplastia de inversión del pene

Técnica quirúrgica
La vaginoplastia por inversión del pene es el procedimiento de vaginoplastia que se realiza con mayor frecuencia en mujeres
transgénero.2]. Diferentes cirujanos realizan distintas modificaciones en ciertas partes del procedimiento, pero la mayoría de los pasos
principales son uniformes (Figura 1).

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Fig. 1. Vaginoplastia de inversión del pene.A. Disección del músculo bulboesponjoso de los cuerpos glandulares. B. Disección roma de la cavidad
neovaginal. C. Orquiectomía. D. Se separa la piel del pene de los cuerpos glandulares. E. Marcación en forma de W para clitoroplastia. F. Se disecan
el neoclítoris y los labios menores, obtenidos a partir de la piel restante, como un colgajo neurovascular pediculado hasta la base del pene. G. Se fija
el neoclítoris a los restos de los cuerpos glandulares ligados. H. Se invierte el colgajo de piel del pene en el canal neovaginal. I. Se recorta la piel
escrotal sobrante y se suturan todas las heridas restantes. J. Se coloca un tampón neovaginal y se sutura en su lugar.

El procedimiento se realiza bajo anestesia general, en posición de litotomía y en condiciones estériles con
profilaxis antibiótica. Tras la cateterización transuretral, se realiza una incisión media y se crea un colgajo
perineoescrotal triangular, de base dorsal, de aproximadamente 2-2 cm. Este se utiliza posteriormente para
insertarlo en la base del colgajo de piel del pene y prevenir la contractura introital. Se diseca el músculo
bulboesponjoso del cuerpo esponjoso y se deja unido a su base. Este músculo aún no se divide para su
posible uso como cobertura tisular en caso de lesión rectal intraoperatoria. El tejido sobrante del cuerpo
esponjoso se sutura y se retira de la uretra para que la paciente no experimente una sensación de erección
después de la cirugía, que incluso podría dificultar el acceso neovaginal. A continuación, se crea la cavidad
neovaginal de forma roma en la fascia rectoprostática (fascia de Denonvilliers). Se tiene cuidado de no
lesionar las estructuras cercanas, como el recto. Se inserta una pinza con una gasa lubricada por vía rectal
para guiar al cirujano en la disección de la cavidad neovaginal y facilitar la visualización de una posible lesión
rectal. Al llegar al pliegue peritoneal, se detiene la disección y se coloca una gasa hemostática temporal en la
cavidad neovaginal.
Se acorta la uretra a la altura adecuada, se vuelve a colocar la sonda urinaria y se espatula el neomeato
para prevenir la estenosis meatal. Posteriormente, se realiza una orquiectomía bilateral a nivel del anillo
inguinal externo tras la ligadura del cordón espermático. Los labios menores se confeccionan con piel
prepucial, dejándola unida al neoclítoris, que está formado por la corona y parte del glande. Se marca y corta
una circuncisió[Link] 3 cm del cuello del glande, con el prepucio suavemente traccionado proximalmente. La
piel del pene se separa digitalmente de los cuerpos cavernosos. Cuando hay suficiente piel peneana, se
cierra la parte superior con suturas reabsorbibles. Cuando la cantidad de piel peneana es insuficiente, se
aumenta con injertos de piel escrotal de espesor completo o un colgajo fasciocutáneo escrotal pediculado.5,
6].
El neoclítoris se marca en la cara dorsal del glande, con su base en la corona. Se coloca una pinza de
Satinsky en la base de los cuerpos, a modo de torniquete peneano, para facilitar la disección rápida del...

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Complejo neoclitoriano y su paquete neurovascular, que se diseca hasta la base del pene. Se ligan y
desechan los cuerpos cavernosos. El complejo neoclitoriano y la uretra se cosen con suturas reabsorbibles
sobre los restos de los cuerpos cavernosos. Se retira la gasa hemostática de la cavidad y se revisa si hay
sangrado. Se extirpa el músculo bulboesponjoso. Posteriormente, se puede invertir el colgajo de piel
peneana en la cavidad neovaginal. A nivel del neoclitoriano, se realiza una incisión cutánea para acceder al
neoclítoris, los labios menores y el meato. Se retira la piel escrotal sobrante al moldear los labios mayores. Se
inserta el colgajo perineoescrotal en el colgajo de piel peneana y se suturan todas las heridas restantes. Se
inserta un tampón neovaginal (gasa dentro de un condón) y se fija con una sutura de Vicryl 0.

Después de la operación, el individuo generalmente permanece hospitalizado durante 5 días, después de lo cual
se retira el tampón neovaginal y el catéter transuretral y se inicia la dilatación.

Resultados
En este artículo se presenta una descripción general de los resultados quirúrgicos de la vaginoplastia de inversión del
[Link] 1Todos los estudios principales sobre las complicaciones quirúrgicas de la vaginoplastia de inversión del pene son
de naturaleza retrospectiva [7mi16El tiempo operatorio medio oscila entre 180 y 380 minutos, según el centro que lo
notifique. La lesión rectal intraoperatoria se presenta en aproximadamente el 1% de los casos. Se ha reportado que las
fístulas rectovaginales se presentan en 0.mi2% de los casos. Aunque son poco comunes, las consecuencias son graves. Con
frecuencia, es necesario realizar una derivación fecal (temporal) mediante colostomía para facilitar la reparación primaria o
diferida de una fístula. La vaginoplastia de revisión se realiza en 2miHistóricamente, el 3%. La gran diversidad en los
protocolos preoperatorios y posoperatorios entre centros, por ejemplo, en cuanto a la dilatación posoperatoria, la
disponibilidad de un fisioterapeuta especializado en suelo pélvico y la duración del seguimiento clínico, imposibilita la
comparación directa de ciertos resultados, como la tasa de estenosis neovaginal.
Con respecto a la calidad de vida y la salud sexual después de la cirugía, existe consenso en la literatura en que la
mayoría de las personas transgénero están satisfechas con los resultados de su cirugía genital y su calidad de vida
es mejor en comparación con el período preoperatorio [17mi21]. Un problema bien conocido es que no existe un
cuestionario ampliamente aceptado, estandarizado y validado para evaluar la satisfacción posoperatoria, y esto es
un trabajo en progreso [22]. Hasta la fecha no se ha formulado ningún conjunto básico de resultados, un conjunto
estandarizado acordado, pero sin duda será así en el futuro.

Vaginoplastia intestinal
La vaginoplastia intestinal se realiza generalmente en casos de vaginoplastia de revisión. En nuestro centro,
también se realiza en casos primarios cuando existe una falta de piel penoescrotal suficiente, que puede estar
presente debido al uso previo de hormonas supresoras de la pubertad, autotraumatismo peneano, circuncisión o
variación biológica.23Las contraindicaciones específicas para la vaginoplastia intestinal son antecedentes de cirugía
abdominal extensa, colitis ulcerosa y neoplasia maligna intestinal. En nuestro centro, el procedimiento lo realiza un
cirujano de género simultáneamente con un cirujano gastrointestinal especializado con experiencia en cirugía de
género. Las ventajas de utilizar un segmento intestinal son la profundidad y el ancho adecuados, así como su
capacidad autolubricante. Las desventajas son la necesidad de cirugía abdominal, en particular, de anastomosis
intestinal.

Técnica quirúrgica (en casos de vaginoplastia primaria)

En nuestro centro, el procedimiento se realiza por vía laparoscópica porque la cirugía laparoscópica tiene menos cicatrices, menos
dolor postoperatorio, menos complicaciones de la herida y un período de recuperación más corto en comparación con un
procedimiento abierto.
En términos generales, la cirugía perineal es muy similar al procedimiento descrito anteriormente. Para la
cirugía abdominal, véase tambiénFigura 2Los trocares se colocan umbilicalmente (n¼1) y, una vez logrado el
neumoperitoneo, en el abdomen derecho (n¼2) Generalmente, utilizamos un segmento sigmoideo debido a
su diámetro y proximidad anatómica al sitio perineal. Otros pueden utilizar el íleon o el colon ascendente.24,
25El sigmoide se libera de sus adherencias laterales mediante diatermia. Se moviliza el mesosigmoide y se
identifica la vasculatura relevante. Se grapa el sigmoide distalmente. El segmento sigmoideo puede
considerarse un colgajo pediculado sobre la arteria sigmoidea. Las arterias sigmoideas son ramas,
típicamente 2mi4, de la arteria mesentérica inferior. Posteriormente, se secciona el sigmoide distal hasta la
base arterial sigmoidea. De esta manera, el segmento puede movilizarse adecuadamente para alcanzar la

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Tabla 1
Resultados quirúrgicos reportados en la literatura que informa sobre >100 procedimientos.

Autor Año Número de Intraoperatorio Complicaciones postoperatorias Seguimiento clínico

incluido complicaciones tiempo

individuos

Goddard y otros. [7] 2007 222 Lesión rectal (0,4%) Hemorragia (3,2%) Mediana 56 días
Infección de la herida (16,8%) (rango 8mi351)
Estenosis del meato (23%)
Estenosis neovaginal (6,1%)
Prolapso (1,8%)
Junco [8]. 2011 250 Lesión rectal (2,8%) Fístula uretroneovaginal (0,8%) NR
Estenosis del meato (6%)
Estenosis neovaginal (1,2%)
Prolapso (2,4%)
Rossi Neto y otros. [9] 2012 332 Lesión rectal (3,3%) Hemorragia (3,3%) NR
Fístula rectonoovaginal (1,8%)
Fístula uretroneovaginal (3,9%)
Estenosis meatal (39,8%)
Estenosis introital (14,5%)
Estenosis neovaginal (12%)
Prolapso (1,2%)
Sigurjonsson y otros. [10] 2015 205 mi Hemorragia (10,7%) NR
Infección de la herida (9,8%)
Fístula rectovaginal (2%)
Wangjiraniran y otros [11] 2015 395 mi Hemorragia (3%) NR
Infección de la herida (4%)
Prolapso (0,3%)
Buncamper y otros. [12] 2016 475 Sangrado que requirió Retención urinaria (13,9%) Mediana 7,8 años
transfusión (4,8%) Infección de la herida (4,6%) (rango 1mi15.9)
Lesión rectal (2,3%) Infección del tracto urinario (4,4%)
Lesión uretral (1,1%) Estenosis meatal (9,7%)
Estenosis del introito (2,5%) Fístula
rectoneovaginal (0,6%) Prolapso
menor (3,8%)
Gaither y otros. [13] 2018 330 mi Estenosis neovaginal (3%) Fístula Mediana 3 meses
rectoneovaginal (0,9%) Fístula (rango 3mi73)
vesiconeovaginal (0,9%) Infección de
la herida (1,5%)
Massie y otros. [14] 2018 117 mi Retención urinaria (9%) Media de 21 meses
Hemorragia (10%) (rango 13mi34)
Infección del tracto urinario (7%)
Estenosis neovaginal (4%) Fístula
recto-ovaginal (2%) Prolapso (2%)

Ives y otros. [15] 2019 101 Sangrado que requirió Infección de la herida (1%) NR
transfusión (2%) Hemorragia (5%)
Rectal/vejiga Estenosis meatal (10,9%
lesión (4%)
Maurer y otros. [16] 2022 108 Sangrado que requirió Hemorragia (1,9%) Mediana 6,3 m.
transfusión (3,7%) Infección de la herida (18%) Rango NR
Lesión rectal (4,6%) Fístula uretrovaginal (0,9%)
Necrosis uretral (4,6%)
Estenosis del meato (8,3%)
Estenosis introital (9,3%)
Estenosis neovaginal (14%)

NR no reportado.

Sitio perineal, sin tensión en el pedículo vascular. El uso de verde de indocianina puede ayudar a evaluar la
perfusión del segmento.26,27].
El pliegue peritoneal se abre diatérmicamente entre el recto y la vejiga. Una vez movilizado
adecuadamente y con la vascularización intacta, el segmento se grapa proximalmente y se transpone al
perineal, donde el cirujano genital abre la línea de grapas distal y sutura el segmento en su lugar.

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Fig. 2. Parte intraabdominal de la vaginoplastia sigmoidea.A. Vascularización del segmento pediculado tras la movilización. B. Se grapa
la parte distal del segmento. C. Apertura del peritoneo guiada por presión externa del cirujano genital. D. Se lleva la parte distal a la
zona perineal. E. Se grapa la parte proximal del segmento. F. Vista terminal tras la fijación de la neovagina al promontorio y la
anastomosis laterolateral para restablecer la continuidad intestinal.

La parte proximal se fija al promontorio para prevenir el prolapso posoperatorio. La continuidad intestinal se
restablece mediante anastomosis laterolateral. Todas las heridas se cierran con suturas reabsorbibles.

Resultados
En general, los problemas de las heridas en los genitales externos que se forman durante la vaginoplastia
intestinal son comparables a los de otros subtipos de vaginoplastia. En cuanto a la parte abdominal de la cirugía, la
vaginoplastia sigmoidea parece tener una tasa de complicaciones similar a la de otros tipos de cirugía colorrectal
electiva.28mi30]. Las complicaciones intraabdominales, como la necrosis del segmento intestinal, la fuga
anastomótica, el íleo o las fístulas rectovaginales, son poco frecuentes (todas <1%). Estenosis del introito (1miEl 8%
es algo más común. Cabe destacar que los estudios son predominantemente retrospectivos y con un seguimiento
corto. En los estudios que sí informan de un seguimiento más prolongado, el número de individuos incluidos es bajo
[31,32].
Se informa que la satisfacción y la calidad de vida después de la cirugía son altas, pero nuevamente, hay una falta de
medidas de calidad de vida y resultados (estandarizados) informados por los pacientes [30,33,34].

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Consejos de seguimiento a largo plazo

Cabe destacar una observación específica sobre el seguimiento a largo plazo tras la vaginoplastia intestinal.
Cuando se utiliza el colon sigmoide para este procedimiento, los colonocitos sufren una inanición con el tiempo, ya
que los nutrientes luminales de las heces dejan de pasar. Posteriormente, se producen cambios inflamatorios,
comúnmente conocidos como neovaginitis por derivación.35mi37Aunque se conoce poco sobre esta entidad clínica,
las personas afectadas pueden presentar síntomas clínicos graves, como dolor, sangrado neovaginal y mal olor. El
tratamiento consiste en realimentar los colonocitos con ácidos grasos de cadena corta tópicos o antiinflamatorios
tópicos. En estos casos, se puede consultar a un gastroenterólogo. Dado que en todos los pacientes postoperados
existe un pequeño grado de inflamación, y que la inflamación prolongada puede aumentar el riesgo de cáncer
colorrectal, por ejemplo, en pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal, recomendamos un seguimiento de 5
años en estas personas.

Vaginoplastia peritoneal
El uso del peritoneo para la reconstrucción vaginal, a veces conocido como técnica de Davydov, se realiza
históricamente con mayor frecuencia en pacientes con ausencia vaginal congénita. En la población transgénero, la
vaginoplastia peritoneal se realiza predominantemente como procedimiento de vaginoplastia de revisión.
Algunos cirujanos sienten que no es seguro en sus manos diseccionar la cavidad neovaginal solo mediante un abordaje perineal y
optan por un abordaje abdominal laparoscópico/robótico simultáneo para brindar una mejor visión general durante la disección de la
cavidad neovaginal [38En estos casos, se abre el pliegue peritoneal y no hay superficie de herida disponible para injertos de piel de
espesor completo. Por lo tanto, se utilizan pequeños colgajos peritoneales de algunos centímetros de grosor en la parte superior de la
neovaginal como tapón de cierre. Este se sutura a los extremos de los injertos de piel de espesor completo que recubren la pared
vaginal.
En los casos primarios, la mayoría de los autores utilizan colgajos peritoneales del recto anterior y/o vejiga
posterior, que tienen un patrón de vascularización aleatorio [39,40]. Otros, como nosotros, utilizan un colgajo de
base inferior del peritoneo parietal de la pared abdominal inferior, pediculado en la arteria y vena epigástricas
inferiores profundas [41].
Las ventajas de este procedimiento son que la zona donante es discreta y el tejido peritoneal es lampiño,
está bien vascularizado y es potencialmente autolubricante. Las desventajas son la necesidad de cirugía
intraabdominal y la falta de estudios de seguimiento a largo plazo sobre este tema. No existen protocolos
postoperatorios uniformes para la dilatación y se desconocen los resultados y la reepitelización del tejido.

Vaginoplastia de revisión
La vaginoplastia de revisión es un procedimiento complejo. Antes de realizarla, es necesario realizar un
análisis exhaustivo para determinar por qué la vaginoplastia anterior no tuvo éxito y verificar si existen
factores que puedan modificarse antes del siguiente procedimiento, como la hipertonicidad del suelo pélvico
y una autodilatación postoperatoria inadecuada.
En particular, después del uso de injertos de piel como revestimiento neovaginal, la redisección de la misma cavidad es
difícil debido a adherencias y cicatrices [42Por lo tanto, existe un alto riesgo (aproximadamente del 10 %) de lesión rectal
intraoperatoria. Aproximadamente el 20 % de las lesiones rectales diagnosticadas y reparadas intraoperatoriamente dan
lugar a una fístula rectovaginal.43]. En ocasiones, en estos casos es necesario realizar una colostomía (temporal).
Teniendo esto en cuenta, preferimos un abordaje intraabdominal y perineal simultáneo. El abordaje
intraabdominal, generalmente realizado por laparoscopia, proporciona una mejor visión del campo
operatorio, lo que facilita la extirpación neovaginal y reduce los riesgos. Sin embargo, el riesgo de lesión
rectal intraoperatoria y, posteriormente, de fístulas rectoneovaginales sigue siendo mayor en comparación
con la vaginoplastia primaria. Es necesario asesorar a las pacientes sobre este tema para determinar si
pueden afrontar estas posibles complicaciones.
El tejido utilizado como revestimiento neovaginal depende en gran medida del cirujano. Cuando se opta
únicamente por un abordaje perineal, no se abre el pliegue peritoneal y la neovagina puede revestirse con injertos
de piel, por ejemplo, de la ingle o del abdomen inferior. Cuando se abre el pliegue peritoneal, durante un abordaje
abdominal, ya no es posible la vaginoplastia con injerto de piel y se puede optar por tejido intestinal o colgajos
peritoneales. Aún no se ha determinado cuál es mejor.

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Orquiectomía bilateral

En mujeres transgénero o personas no binarias con asignación masculina al nacer, la orquiectomía bilateral
(extirpación de ambos testículos) es la opción menos invasiva de todos los procedimientos gGAS. Algunas personas
optan por la orquiectomía porque no son elegibles para una vaginoplastia, otras la consideran un paso previo a una
futura vaginoplastia, y otras optan por la orquiectomía debido a la ausencia de disforia genital o motivaciones
relacionadas con su identidad de género.44En nuestro centro, se desaconseja el tabaquismo y la obesidad antes de
la cirugía, pero no se consideran una contraindicación para este procedimiento. Después de la cirugía, se puede
suspender el tratamiento antitestosterónico.

Técnica quirúrgica

La mayoría de los procedimientos de orquiectomía se realizan bajo anestesia general, pero la anestesia raquídea
también es una opción. Se realiza una única incisión en la línea media escrotal, lo que no impide una posible
vaginoplastia futura.45Durante la cirugía, se extirpan ambos testículos, incluyendo los cordones espermáticos,
generalmente sobre el anillo inguinal externo. Se puede administrar anestesia local a la rama genital del nervio
genitofemoral durante la operación. Tras lograr la hemostasia, la herida se cierra por capas. En comparación con
otros procedimientos, la orquiectomía es menos invasiva y puede realizarse en cirugía ambulatoria con baja
analgesia postoperatoria.

Resultados

Pocos estudios informan sobre los resultados de la orquiectomía bilateral en la población transgénero [44,46]. La mayoría
de las personas no tienen complicaciones después de la cirugía (91mi93%). Pueden surgir complicaciones menores, como
hemorragia o absceso escrotal, pero generalmente son bien tratables.

Vulvoplastia

Algunas mujeres transgénero o personas no binarias, asignadas al sexo masculino al nacer, optan por la
vulvoplastia como procedimiento gGAS. La vulvoplastia, a veces conocida como vaginoplastia sin profundidad, es
esencialmente el mismo procedimiento que la vaginoplastia, pero sin la creación ni el revestimiento de un canal
neovaginal. Esto significa que se realizan penectomía, orquiectomía, clitoroplastia y labioplastia. No crear un canal
neovaginal disminuye el riesgo de daño intraoperatorio al recto o la uretra y posibles secuelas posteriores, como
fístulas recto-vaginales o uretro-vaginales.47mi49].
Algunas personas pueden optar por este procedimiento por razones somáticas, como antecedentes de
radioterapia pélvica o fístulas perirrectales extensas debido a colitis ulcerosa. Otras eligen esta opción
porque no desean tener relaciones sexuales neovaginales con penetración después de la cirugía o porque
tener un canal neovaginal no forma parte de su imagen corporal. No es necesaria la dilatación
postoperatoria y la hospitalización es más corta.

Resultados

Solo unos pocos estudios han informado exclusivamente sobre esta subpoblación. Las complicaciones postoperatorias
reportadas son generalmente menores, como dehiscencia de la herida, infección urinaria o estenosis del meato urinario. No
se reportan complicaciones mayores, como lesiones rectales. Si bien es posible optar por la creación de un canal neovaginal
después de la cirugía, esto aún es posible, pero generalmente no consideramos la vulvoplastia como la primera fase de un
procedimiento de vaginoplastia.

Resumen

El gGAS en mujeres transgénero ha experimentado un auge en comparación con tiempos anteriores.

Existen múltiples opciones, que se ajustan a las posibilidades anatómicas y al tratamiento individual.

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Deseos. En cuanto a los procedimientos de vaginoplastia, las complicaciones quirúrgicas son frecuentes, pero generalmente
leves y fáciles de tratar. La satisfacción postoperatoria es alta. La vaginoplastia de revisión sigue siendo un reto para el
cirujano reconstructivo. Contar con un equipo quirúrgico multidisciplinario, dedicado y con experiencia parece recomendable
para realizar todos los subtipos de gGAS.

Puntos de práctica

- La cirugía genital de afirmación de género incluye la orquiectomía bilateral, la vulvoplastia de afirmación de género
o la vaginoplastia.
- La orquiectomía bilateral es el procedimiento menos invasivo y existen pocas complicaciones
posoperatorias.
- La vulvoplastia de afirmación de género es similar a una vaginoplastia, en la que no se diseca la cavidad vaginal. El
riesgo de lesiones rectales o uretrales intraoperatorias es mínimo o nulo. Después de la operación, no es posible
mantener relaciones sexuales neovaginales con penetración.
- La vaginoplastia es el procedimiento más frecuentemente elegido. Se realizan subdivisiones según el tipo
de tejido que recubre la cavidad neovaginal.

Agenda de investigación

- Los estudios de seguimiento a largo plazo sobre todo tipo de resultados son escasos.
- Si bien los resultados quirúrgicos están bien descritos, los estudios de calidad de vida y satisfacción se ven
obstaculizados por cuestionarios no validados. La formulación y creación de estos cuestionarios es un
proceso importante.
- Los estudios son predominantemente de carácter retrospectivo. Se recomienda realizar estudios
prospectivos en el futuro.
- Actualmente no se ha formulado ningún conjunto de resultados básicos.
- Aún queda por determinar qué tejido es mejor para revestir la neovagina en casos de revisión (peritoneo vs.
tejido intestinal).

Declaración de intereses en conflicto

Los autores no tienen conflictos de intereses.

Expresiones de gratitud

Ninguno.

Referencias

[1]Wiepjes CM, Nota NM, de Blok CJM, Klaver M, de Vries ALC, Wensing-Kruger SA, et al. Estudio de cohorte de disforia de género de
Ámsterdam (1972-2015): tendencias en prevalencia, tratamiento y arrepentimiento. J Sex Med 2018;15:582mi90.
[2]van der Sluis WB, de Nie I, Steensma TD, van Mello NM, Lissenberg-Witte BI, Bouman MB. Tendencias quirúrgicas y demográficas en
la cirugía de afirmación de género genital en mujeres transgénero: 40 años de experiencia en Amsterdam. Hno. J Surg 2021; 109:8
mi11.
[3]Coleman E, Radix AE, Bouman WP, Brown GR, de Vries ALC, Deutsch MB, et al. Estándares de atención para la salud de las personas
transgénero y de género diverso, versión 8. Int J Transgend Health 2022;23(Supl. 1):S1mi259.
[4]Brownstone LM, DeRieux J, Kelly DA, Sumlin LJ, Gaudiani JL. Los requisitos de índice de masa corporal para cirugías de afirmación de género no
tienen base empírica. Salud Transgénero 2021;6:121mi4.
[5]Buncamper ME, van der Sluis WB, de Vries M, Witte BI, Bouman MB, Mullender MG. Vaginoplastia de inversión peneana con o sin
injerto de piel de espesor completo: ¿Injertar o no injertar? Plast Reconstr Surg 2017;139:649emi56e.

9
WB van der Sluis, T. Scha €fer, THJ Nijhuis et al. Mejores prácticas e investigación en obstetricia y ginecología clínica 86 (2023) 102297

[6]Nijhuis THJ, O €zer M, van der Sluis WB, Al-Tamini M, Salim A, Thomas P, et al. El colgajo escrotal pediculado bilateral depilado: un
Potente complemento para la creación de mayor profundidad neovaginal en la vaginoplastia de inversión peneana. J Sex Med 2020;17:1033mi40.
[7]Goddard JC, Vickery RM, Qureshi A, Summerton DJ, Khoosal D, Terry TR. Genitoplastia feminizante en transexuales adultos: resultados
quirúrgicos tempranos y a largo plazo. BJU Int 2007;100:607613.
[8]Reed HM. Cirugía genital y perineal estética y funcional de hombre a mujer: vaginoplastia feminizante. Semin Plast Surg
2011;25:163174.
[9]Rossi Neto R, Hintz F, Krege S, Rubben H, Vom Dorp F. Cirugía de reasignación de género: una revisión de 13 años de resultados quirúrgicos. Int
Braz J Urol 2012;38:97107.
[10]Sigurjonsson H, Rinder J, Mo €Ilermark C, Farneboa F, Lundgren TK. Cirugía de reasignación de género de hombre a mujer: cirugía
Resultados de pacientes consecutivos durante 14 años. JPRAS Open 2015;6:6973.
[11]Wangjiraniran B, Selvaggi G, Chokrungvaranont P, Jindarak S, Khobunsongserm S, Tiewtranon P. Vaginoplastia de hombre a mujer:
técnica quirúrgica de preecha. J Plast Surg Cirugía de mano 2015;49:153159.
[12]Buncamper ME, van der Sluis WB, van der Pas RSD, O €zer M, Smit JM, Witte BI, et al. Resultado quirúrgico tras la inversión peneana
Vaginoplastia: un estudio retrospectivo de 475 mujeres transgénero. Plast Reconstr Surg 2016;138:999mi1007.
[13]Gaither TW, Awad MA, Osterberg EC, Murphy GP, Romero A, Bowers ML, et al. Complicaciones postoperatorias tras la vaginoplastia
primaria de inversión peneana en 330 pacientes transgénero de hombre a mujer. J Urol 2018;199:760mi5.
[14]Massie JP, Morrison SD, Van Maasdam J, Satterwhite T. Predictores de la satisfacción del paciente y complicaciones postoperatorias en la
vaginoplastia de inversión peneana. Plast Reconstr Surg 2018;141:911emi21e.
[15]Ives GC, Fein LA, Finch L, Sluiter EC, Lane M, Kuzon WM, et al. Evaluación del IMC como factor de riesgo de complicaciones tras una vaginoplastia
de inversión peneana para la reafirmación del género. Plast Reconstr Surg Glob Open 2019;7:e2097.
[16]Maurer V, Howaldt M, Feldmann I, Ludwig T, Vetterlein MW, Gild P, et al. Vaginoplastia con inversión de colgajo peneano en mujeres
transgénero: análisis contemporáneo de la morbilidad y la curva de aprendizaje en un centro de reconstrucción de alto volumen. Front Surg
2022; 9:836335.
[17]Oh€Zer M, Toulabi SP, Fisher AD, T'Sjoen G, Buncamper ME, Monstrey S, et al. Declaración de posición de la ESSM: «Bienestar sexual después de
la cirugía de afirmación de género». Sex Med 2022;10:100471.
[18]Horbach SE, Bouman MB, Smit JM, O €zer M, Buncamper ME, Mullender MG. Resultados de la vaginoplastia en hombres que cambian de sexo
Personas transgénero: una revisión sistemática de técnicas quirúrgicas. J Sex Med 2015;12:1499mi512.
[19]Buncamper ME, Honselaar JS, Bouman MB, O €zer M, Kreukels BP, Mullender MG. Resultados estéticos y funcionales de
Neovaginoplastia con piel del pene en personas transexuales de hombre a mujer. J Sex Med 2015;12:1626mi34.
[20]Hontscharuk R, Alba B, Hamidian Jahromi A, Schechter L. Resultados de la vaginoplastia de inversión peneana: complicaciones y
satisfacción. Andrology 2021;9:1732mi43.
[21]Papadopulos NA, Lelle - JD, Zavlin D, Herschbach P, Henrich G, Kovacs L, et al. Calidad de vida y satisfacción del paciente
Tras una cirugía de reasignación de sexo de hombre a mujer. J Sex Med 2017;14:721mi30.
[22]Klassen AF, Kaur M, Johnson N, Kreukels BP, McEvenue G, Morrison SD, et al. Protocolo de estudio internacional de fase I para desarrollar un
indicador de resultados informado por el paciente para adolescentes y adultos que reciben tratamientos de afirmación de género (el GENDER-
Q). BMJ Open 2018;8:e025435.
[23]Bouman MB, Buncamper ME, van der Sluis WB, Meijerink WJ. Vaginoplastia total de sigmoide laparoscópica. Fértil Esteril 2016;
106:e22mi3.
[24]van der Sluis WB, Pavan N, Liguori G, Bucci S, Bizic MR, Kojovic V, et al. Vaginoplastia ileal como reconstrucción vaginal en mujeres
transgénero y pacientes con trastornos del desarrollo sexual: un estudio internacional, multicéntrico y retrospectivo sobre las
características y resultados quirúrgicos. BJU Int 2018;121:952mi8.
[25]Garcia MM, Shen W, Zhu R, Stettler I, Zaliznyak M, Barnajian M, et al. Uso de la vaginoplastia de colon derecho en la cirugía de
afirmación de género: ventajas propuestas, revisión de la técnica y resultados. Surg Endosc 2021;35:5643mi54.
[26]van der Sluis WB, Bouman MB, Al-Tamimi M, Meijerink WJ, Tuynman JB. Angiografía fluorescente con verde de indocianina en tiempo real en la
vaginoplastia sigmoidea laparoscópica para evaluar la perfusión del segmento sigmoideo pediculado. Fertil Steril 2019; 112:967mi9.

[27]Flor-Lorente B, Rosciano JG, Pe - rez-Pe- rez T, Sancho-Muriel J, García-Granero A - , Nohales-Alfonso FJ, et al. Disforia de género:
Vaginoplastia sigmoidea laparoscópica. Otra utilidad del verde de indocianina. Colorectal Dis 2021 Dic;23(12):3272mi5.
[28]Bouman MB, van der Sluis WB, Buncamper ME, O €zer M, Mullender MG, Meijerink WJHJ. Signo laparoscópico total primario
Vaginoplastia de cadera en mujeres transgénero con hipoplasia penoescrotal: estudio de cohorte prospectivo sobre resultados quirúrgicos y
seguimiento de 42 pacientes. Plast Reconstr Surg 2016;138:614emi23e.
[29]Salgado CJ, Nugent A, Kuhn J, Janette M, Bahna H. Vaginoplastia sigmoidea primaria en mujeres trans: técnica y resultados. BioMed
Res Int 2018:4907208. 2018.
[30]Bouman MB, van Zeijl MC, Buncamper ME, Meijerink WJ, van Bodegraven AA, Mullender MG. Revisión de la vaginoplastia intestinal:
una revisión de las técnicas quirúrgicas, las complicaciones y la función sexual. J Sex Med 2014;11:1835mi47.
[31]Morrison SD, Satterwhite T, Grant DW, Kirby J, Laub Sr DR, VanMaasdam J. Resultados a largo plazo de la neocolporrafia
rectosigmoidea en la cirugía de reasignación de género de hombre a mujer. Plast Reconstr Surg 2015;136:386mi94.
[32]van der Sluis WB, Bouman MB, de Boer NK, Buncamper ME, van Bodegraven AA, Neefjes-Borst EA, et al. Seguimiento a largo plazo de mujeres
transgénero después de una vaginoplastia intestinal secundaria. J Sex Med 2016;13:702mi10.
[33]Bouman MB, van der Sluis WB, van Woudenberg Hamstra LE, Buncamper ME, Kreukels BPC, Meijerink WJHJ, et al. Resultados
estéticos y funcionales informados por los pacientes de la vaginoplastia intestinal laparoscópica total primaria en mujeres
transgénero con hipoplasia penoescrotal. J Sex Med 2016;13:1438mi44.
[34]di Summa PG, Watfa W, Kra €Henbühl S, Schaffer C, Raffoul W, Bauquis O. Trasplante basado en cólicos en la reasignación sexual
Cirugía: resultados funcionales y complicaciones en 43 pacientes consecutivos. J Sex Med 2019;16:2030mi7.
[35]van der Sluis WB, Bouman M, Meijerink W, Neefjes-Borst EA, van Bodegraven AA. Neovaginitis por derivación refractaria en una neovagina
derivada del colon sigmoide: consideraciones clínicas e histopatológicas. Gastroenterol de primera línea 2016;7:227mi30.
[36]van der Sluis WB, Neefjes-Borst EA, Bouman MB, Meijerink WJ, De Boer NK, Mullender MG, et al. Espectro morfológico de la
neovaginitis en pacientes con trasplante autólogo de sigmoide. Histopatología 2016;68:1004mi12.
[37]van der Sluis WB, Bouman MB, Meijerink WJHJ, Elfering L, Mullender MG, de Boer NKH, et al. Neovaginitis por derivación después de
vaginoplastia sigmoidea: características endoscópicas y clínicas. Fértil Esteril 2016;105. 834-839.e1.

10
WB van der Sluis, T. Scha €fer, THJ Nijhuis et al. Mejores prácticas e investigación en obstetricia y ginecología clínica 86 (2023) 102297

[38]Dy GW, Jun MS, Blasdel G, Bluebond Langner R, Zhao LC. Resultados de la vaginoplastia con colgajo peritoneal de afirmación de género utilizando los sistemas
robóticos Da Vinci de puerto único frente a los sistemas robóticos Xi. Eur Urol 2021;79:676mi83.
[39]Salibian AA, Schechter LS, Kuzon WM, Bouman MB, van der Sluis WB, Zhao LC, et al. Reconstrucción del canal vaginal en
vaginoplastia de inversión peneana con colgajos, peritoneo o injertos de piel: ¿dónde está la evidencia? Plast Reconstr Surg
2021;147: 634emi43e.
[40]Castanon CDG, Matic S, Bizic M, Stojanovic B, Bencic M, Grubor N, et al. Vaginoplastia peritoneal asistida por laparoscopia en
mujeres transgénero. Urología 2022;166:301mi2.
[41]Smith SM, Yuan N, Stelmar J, Pa-C GL, Gupta A, Kim HL, et al. Una opción alternativa para la vaginoplastia de revisión de afirmación de género: el
colgajo de bisagra uraco-peritoneal tubularizado. Sex Med 2022;10:100572.
[42]Van der Sluis WB, Bouman MB, Buncamper ME, Mullender MG, Meijerink WJ. Vaginoplastia de revisión: comparación de los resultados
quirúrgicos de la vaginoplastia laparoscópica intestinal versus perineal con injerto cutáneo de espesor completo. Plast Reconstr Surg
2016;138:793mi800.
[43]van der Sluis WB, Bouman MB, Buncamper ME, Pigot GLS, Mullender MG, Meijerink WJHJ. Características clínicas y manejo de las
fístulas neovaginales posvaginoplastia en mujeres transgénero. Obstet Gynecol 2016;127:1118mi26.
[44]Van der Sluis WB, Steensma TD, Bouman MB. Orquiectomía en personas transgénero: análisis de la motivación e informe de
resultados quirúrgicos. Int J Transgend Health 2020;21:176mi81.
[45]Francis C, Grober E, Potter E, Blodgett N, Krakowsky Y. Una guía sencilla para la orquiectomía simple en cirugías relacionadas con la transición.
Sex Med Rev 2020;8:492mi6.
[46]Hana T, Raveendran L, Grober E, Potter E, Blodgett N, Krakowsky Y. Experiencia clínica inicial con procedimientos de orquiectomía
simple en el contexto de cirugías relacionadas con la transición. Int J Transgend Health 2020;21:403mi9.
[47]van der Sluis WB, Steensma TD, Timmermans FW, Smit JM, de Haseth K, O €zer M, et al. Vulvoplastia de confirmación de género en
Mujeres transgénero en los Países Bajos: incidencia, análisis de la motivación y resultados quirúrgicos. J Sex Med 2020;17: 1566mi
73.
[48]Milrod C, Monto M, Karasic DH. Recomendar o rechazar la vulvoplastia de confirmación de género en mujeres transgénero:
Experiencias y actitudes de profesionales médicos afiliados a la WPATH. J Sex Med 2019;16:586mi95.
[49]Jiang D, Witten J, Berli J, Dugi 3rd D. ¿Importa la profundidad? Factores que influyen en la elección de la vulvoplastia en lugar de la vaginoplastia como cirugía
genital de afirmación de género para mujeres transgénero. J Sex Med 2018;15:902mi6.

11