ALTERACIONES MENSTRUALES

ALTERACIONES MENSTRUALES
MENSTRUACION: sangrado ciclico bifasico, producido en la edad fertil de la mujer, acompañado
de descamacion de la capa funcional del endometrio, como resutlad de la disminucion del estimulo
hormonal sobre este ultimo.
Esta formada por sangre incoagulable, restos de la capa funcional, y moco de glandulas
endometriales.
Las dos fases son: la folicular/estrogenica/proliferativa, y la lutea/progestacional/secretoria.

DURACION 2-7 dias Menometrorragia o prolongado: mayor a 7 dias.

FRECUENCIA 25-35 dias (primedio 38). Polimenorrea: ciclos menores a 21 dias o + de 4

sangrados en 90 dias.
Oligomenorrea: ciclos mayores a 35 dias, o 1-2 sangrados
en 90 dias.
Amenorrea: ausencia de menstruacion.

CANTIDAD 50-120 ml (30-80) Hipermenorrea/abundante: más de 80ml.

Hipomenorrea/escaso: menos de 30ml.

RITMO Regular o irregular (variacion mayor a 20 dias en 12

meses).

ALTERACIÓN DEFINICIÓN CAUSAS DIAGNÓSTICO TRATAMIENTO

POLIMENOR Ciclo menor 65% por acortamiento de la fase lutea: ay infolucion Principalmente laboratorio con TSH, -​ Tratar la causa.
REA a 21 dias. precoz del cuerpo luteo, generalmente por una PRL, Es, androgenos si hay -​ Tratar anemia si hay.
foliculogenesis inadecuada. hiperandrogenismo. -​ Tratar segun si se busca
35% por acortamiento de la fase folicular. anular ciclo, reguarlo , o
Otros estudios: estumularlo.
Otras causas: -​ Temperatura basal.
-​ Hipocolesterolemia. -​ Progesterona plasmatica.
-​ Hiperprolactinemia. -​ Deteccion de pico de LH.
-​ Hipertiroidismo. -​ Biopsia de endometrio.
-​ Alimentacion, estres.
DDX con sangrados de diversos
origenes, metrorragia de la
ovulacion, o ciclos monofasicos
(SUA).

OLIGOMENO Ciclos entre Por alargamiento de la fase folicular, que puede ser Mismo dx que en la polimenorrea. Mismo tto que en la
RREA 35 y 90 dias. por causas fisiologicas, hipotiroidismo, polimenorrea.
hiperprolactinemia, hiperandrogenismo, alteraciones
del peso, actividad fisica, estres.

HIPERMENO Sangrado Si se altera la contractilidad miometrial, la Es dificil de valorar porque es muy -​ Tratar causa.
RREA abundante coagulacion normal o la epitelizacion de la mucosa subjetivo en cada paciente. -​ Tratar anemia si hay.
(mayor a endometrial, habra hipermenorrea. -​ Laboratorio con hemograma y -​ TTO clinico: AINES,
120 o 80 ml) pruebas de coagulacion, venotonicos, ACO,
que no Puede ser por multiparidad, miomas, polipos, descargar siempre embarazo. progesterona en 2da fase,
supere los 7 adenomiosis, infecciones, DIU, varicocele, -​ Ecografia para descartr causas analogos de GNRH, DIU con
dias de alteraciones de la coagulacion, enfermedades patologicas anatomicas, si lo progesterona.
duracion. sistemicas. sospecho hago histeroscopia. -​ TTO QX: legrado abrasivo o
ablacion endometrial.

HIPOMENOR Sangrado 1ria: desde la menarca Interrogatorio mas examen -​ Tranquilizar a la paciente.
REA escaso 2daria: por otras causas: ginecologico para evaluar por -​ Si es por hipoplasia uterina o
(menor a 50 -​ CONGENITO: hipoplasia uterina. ecografia el tamaño uterino, y por endometrial por falta
o 30ml o 5 -​ FISIOLOGICO: primeros ciclos post menarca. histeroscopia si hay sinequias. hormonal: ttar con
ml) y de -​ FCOLOGICA: ACO, SIU. estrogenos y luego
corta -​ ENDOCRINOLOGICAS: hipogonadismo, progestagenos.
duracion hiperandrogenismo.
(1-2 dias). -​ QX: histerectomia, sme asherman.
-​ INFECCIOSA: endometritis que destruye capa
basal del endometrio, como en la TBC.

MENORRAGI Sangrado -​ Miomas, policos, adenomiosis, EPI, obesidad, Lo mismo que los demas. -​ TTO CLINICO: AINES, ACO,
A mayor a 7 hipotiroidismo, coagulacion. Importante descartar neoplasia y prog, etc.
(MENOMETR dias. -​ Estrogenos sin oposicion de progesterona (ej. tornos de la coagulacion. -​ TTO QX: RUF, ablacion
ORRAGIA) en tto post menopausia). endometrial, histerectomia.
-​ Embarazo siempre descartarlo por sus
complicaciones.
SINTOMAS MENSTRUALES
Síntoma Definición / Características Causas Diagnóstico y Tratamiento
Relacionadas Clínica

Dismenorrea Síntomas subjetivos Orgánicas: Dolor en AINEs (ibuprofeno, naproxeno),

(principalmente dolor miomas, hipogastrio antiespasmódicos,
pelviano) durante o cerca de endometriosis, que puede anticonceptivos (ACO) y
la menstruación. Puede ser adenomiosis. irradiar a actividad física habitual.
primaria (desde la menarca) muslos o
o secundaria (aparición región
tardía). Funcionales: lumbar.
aumento de Puede
prostaglandinas, acompañarse
factores de náuseas,
psicoemocionales vómitos,
. cefalea y
diarrea.

Sme. de Conjunto de signos físicos y Cambios Físicos: Diuréticos (espironolactona),

Tensión psicológicos que ocurren neuroendocrinos: mastodinia, vitaminas (B6), psicofármacos
Premenstrual solo en ciclos ovulatorios efectos de la edemas, (IRSS como fluoxetina), dieta y
(STPM) durante la fase lútea y progesterona y fatiga. ejercicio.
desaparecen con la regla. estrógenos sobre
la serotonina;
disminución de Psíquicos:
endorfinas. labilidad
emocional,
cambios en
sueño/apetito
, pérdida de
concentración
.

Desorden Exacerbación grave de los Afecta Predominio Interconsulta con

Disfórico síntomas psicológicos del aproximadamente de depresión, Psiquiatría/Salud Mental; uso de
Premenstrual STPM que afecta la vida al 5-10% de las tensión, ansiolíticos o antidepresivos.
(DDP) personal, social y laboral. mujeres. ansiedad
Requiere extrema e
diagnóstico irritabilidad.
diferencial con
otros cuadros
psiquiátricos.
AMENORREAS
Clasificacion:
-​ SEGUN MOMENTO DE APARICION: primarias (+ de 16 años sin menarca) o secundarias (+ de 90 dias sin menstruar
habiendo tenido ciclos previos).
-​ SEGUN CANTIDAD DE GONADOTROFINAS (FSH, LH): hipo, hiper o normogonadotroficas.
-​ SEGUN AFECTACION DE GONADAS (ESTROGENO): hiper o hipogonadas.
-​ SEGÚN ORGANO AFECTADO: hipotalamicas, hipofisarias, ovaricas o uterinas.

AMENORREAS HIPOTALAMICAS
“HIPOGONADISMO HIPOGONADOTRÓFICO”: baja GNRH, LH Y FSH, E
CAUSAS ORGANICAS: lesiones que afectan el nucleo CAUSAS FUNCIONALES: por alteracion de la secreción de
arcuato del hipotalamo o sus vias eferentes hacia la GNRH por bloqueo sobre el nucleo arcuato.
hipofisis.

-​ Infecciosas (TBC), traumaticas, tumorales -​ Perdida de peso (se requiere 17% de rgasa corporal para la
(craneofaringioma), sistemico (sarcoidosis). menarca, y 22% para ciclos regulares.
-​ CONGENITAS: -​ Exceso de ejercicio.
-​ SME DE KALLMAN: causa mas frecuente, afecta a -​ Estres (causa mas frecuente).
1/50.000 mujeres. Hay anosmia + amenorrea. -​ Amenorrea post pildora (poco frecuente y suele haber causa
-​ SME DE LAURENCE-MOON-BIELD: 1/100.000. subyacente).
Obesidad, retraso mental y de crecimiento, -​ Anorexia nerviosa (lo mas grave).
alteraciones visuales, amenorrea.

AMENORREAS HIPOFISARIAS
“HIPOGONADISMO HIPOGONADOTRÓFICO”: baja LH, FSH, E.
CAUSAS ORGANICAS CAUSAS FUNCIONALES

-​ MASAS: adenoma hipofisario, tumores secretantes/no -​ Insuficiencia congenita

secretantes, adenomas prolactinicos. aislada de gonadotrofinas.
-​ SME DE SHEEHAN: panhipopituitarismo por isquemia -​ HIPERPROLACTINEMIA
por metrorragia post-parto. (causa mas frecuente).
-​ SME DE SILLA TURCA VACIA: herniacion de la La DA inhibe a la prolactina, y la
aracnoides. TRH y E la aumentan. A su vez,
-​ Infecciones: encefalitis. la PRL inhibe al ovario (pensar
que cuando amamanta no
quiere quedar embarazada de vuelta para proteger al bebe).
Si tengo embarazo, lactancia, tumores, estres, hipotiroidismo o
medicamentos, va a haber aumento de PRL, con galactorrea y
amenorrea.

AMENORREAS OVARICAS
1er grado: con E. 2do grado: sin E.
CONGÉNITO SME DE INSENSIBILIZACIÓN A LOS FALLA OVARICA PRECOZ
ANDROGENOS/SME DE FEMINIZACION
TESTICULAR

-​ DISGENESIA GONADAL PURA: Amenorrea hipergonadotrofica en

46XX, cintillas ovaricas. mujeres menores de 40 años. Hay
-​ DISGENESIA GONADAL disminucion de E + sintomas
GENETICA/SME DE TURNER: climatericos.
45XO.
Hay baja La causa puede ser autoinmune
estatura, falta (ac contra el rc de gonadotrofinas),
de desarrollo sindrome de ovario resistente, post
puberal, cirugias, deficit enzimatico.
infantilismo
Geneticamente es 46XY, pero
sexual, cubito En el laboratorio hay bajo E, y alta
fenotipicamente es femenino, esto se llama
valgo, cuello FSH y LH. Tambien hay AC anti
pseudohermafroditismo masculino.
corto, nevus ovario y anti RC de FSH positivos.
Se da por una alteracion en los receptores
pigmentarios,
periféricos a la testosterona (la hay, pero no
malformaciones
puede actuar, por eso se ve igual femenina).
cardiacas y renales, amenorrea
primaria, DBT e hipotiroidimso.
Clinicamente hay desarrollo mamario normal,
El tto es E a dosis bajas a partir de los
estatura normal o alta, ausencia de vello
 12 años, y luego se agrega P a partir de pubiano y axilar, ausencia de utero, ovario y
la edad de la supuesta menarca. trompas, testiculos intraabdominales o en
hernias (alto riesgo de disgerminoma).
El laboratorio da niveles de testosterona
normales para un hombre.

El tto es extirpar las gonadas, reemplazar

con E, y generar una vagina quirurgicamente.

AMENORREAS UTERINAS
AUSENCIA DE UTERO DESTRUCCION DE ENDOMETRIO

-​ QX: histerectomia. -​ SME DE ASHERMAN: por raspado abrasivo.

-​ CONGENITA: agenesia o atresia uterina (SME DE
MAYER-ROKITANSKY-KUSTER-HAUSER).
Hay falla en la fusion de los conductos mullerianos,
agenesia vaginal, cariotipo normal, fenotipo normal.
E normal, GT normales (hay ovarios, pero como no hay
utero no pueden menstruar).
TTO es generar una neovagina.

AMENORREAS VAGINALES
Causada por: El diagnostico es por dolor pelvico, protrusion prineal, urgencia
-​ Himen imperforado. miccional, y puede haber endometriosis por reflujo.
-​ Tabique vaginal transverso. ​ ​

DIAGNOSTICO DE AMENORREAS
Ademas del interrogatorio, clinica y laboratorio o estudios complementarios, se deben hacer pruebas funcionales:
1.​ PRUEBA DE PROGESTERONA
Se da progesterona por 5 dias.
Es positiva si menstrua 2-10 dias despues (significa que es mujer normoestogenica, con utero normal, es amenorrea 1ria).
Es negativa si no menstrua (puede ser por embarazo amenorrea grave o 2daria, lesion uterina.
SI DA NEGATIVA:
2.​ PRUEBA DE ESTROGENO
Se da estradiol por 21 dias o ACO.
Es negativa si no menstrua a los 8-9 dias posteriores, y la causa es uterina.
Es positiva si mnestrua, significa amenorrea grave con utero normal. Se debe estudiar la causa.
SI DA POSITIVA:
3.​ LABORATORIO
Solicito FSH, LH, TSH, PRL.
A.​ FSH y LH aumentadas: hipoestrogenismo de causa ovarica. Evaluar si es amenorrea primaria, y solicitar cariotipo. Si
este da normal, solicitar anticuerpos.
B.​ FSH normal y LH aumentada: poliquistosis ovarica, se deben evaluar androgenos.
C.​ FSH y LH disminuidas: origen hipotalamo o hipofisis. Aca hago prueba de GNRH. Si le doy la hormona, y aumentan las
gonadotrofinas, el problema es hipotalamico. Si no aumetnan, es hipofisario. Puedo hacer RMN.
SANGRADO UTERINO ANORMAL - SUA
Es todo sangrado de origen uterino que NO sea menstruacion.
Se debe excluir sangrados genitales y extragenitales.
Se clasifica por causas organicas, funcionales u otras (fisiologicas, patologicas, no ginecologicas):

ORGANICAS FUNCIONALES OTRAS

Tambien llamado metropatia hemorragica, metrorragia disfuncional, o FISIOLOGICAS

metrorragia dishormonal. -​ Sangrado de la recien nacida
“crisis genital”.
Se da por desequilibrio entre vasoconstricción y agregacion -​ Sangrado en fecha ovulatoria
plaquetaria (pensar que hay mucha sangre y no se alcanza a (que si se suma dolor se llama
coagular). Mittelschmerzer).
-​ Implantacion ovular (sindrome de
O sino por cuadros de anovulacion (hay mucho E sin oposicion de la long y evans).
P, lo que lleva a hiperplasia endometrial sin sosten adecuado del
estroma, por lo que sangra de forma irregular y asincronica. Puede PATOLOGICAS
ser por PQO, obesidad, DBT, inmadurez del eje, etc. -​ Sangrado de la post menopausia.
-​ Metrorragias del embarazo.
En el diagnostico es importante establecer el grado de urgencia. -​ Metrorragias con ciclos bifasicos.
Lo mas preciso es la histeroscopia y la biopsia de endometrio.
NO
En el tratamiento es importante: GINECOLOGICAS/SISTEMICAS:
-​ Reestablecer la hemodinamia, tratar la causa, corregir la -​ Coagulopatias.
anemia. -​ Farmacos.
-​ AINES, Ac tranexamico, trat hormonal (E+P). -​ Hepatopatia, nefropatia.
-​ Continuar con tto por 3 meses para evitar recidiva. -​ Hipo o hipertiroidismo.
-​ Si no se controla con clinica, hay ci para uso de E, o hay -​ Tumores hipofisarios.
sangrados muy abundantes, se hace Raspado Uterino -​ Obesidad.
Fraccionado (RUF). Es la forma mas rapida de detener el
sangrado.

METRORRAGIA DE LA MENOPAUSA
Sangrado luego de 12 meses sin menstruacion.
Las causas malignas con en el 10% de los casos por adenocarcinoma de endometrio,
por tumores funcionantes de ovario, etc.
Las causas benignas son vaginitis atrofica, polipo endocervical, endometrio atrofico,
etc.
DX: ecografia TV para medis endometrio. Hay riesgo de CA si es +4mm con sangrado,
o +8mm sin sangrado.
ANTICONCEPCIÓN
ANTICONCEPCIÓN
ÍNDICE PEARL: Determina la eficacia de los distintos MAC, que se mide por el número de embarazos por cada cien mujeres al año que utilizan determinado método. La eficacia se
relaciona con el uso correcto y consistente del método.
Uso habitual: gestaciones que se producen en todos los meses con exposición, más allá de cómo se haya utilizado el método. (habitual: no importa si bien o mal)
Uso correcto: gestaciones producidas con el uso perfecto del método. (correcto: se usó bien)

MÉTODOS BASADOS EN EL CONOCIMIENTO DE LA FERTILIDAD

Son métodos basados en el conocimiento de la fertilidad de la mujer, con la consecuente
abstinencia de coito vaginal durante los momentos fértiles.

MÉTODOS DE BARRERA
Son métodos que, por un mecanismo físico que evita el ingreso de los espermatozoides al útero, evitan la fecundación.
Hay preservativo masculino, femenino, diafragma vaginal, y campos de látex (protectores bucales).
Son los únicos que impiden la ITS.
Las tasas de embarazo son bajas, 3 embarazos cada 100 mujeres. Previenen 95% de las ITS, y 97% de embarazos.
MÉTODOS HORMONALES
COMBINADOS: derivados de los E y P. Disminuyen la
dismenorrea e hipermenorrea, CI en personas que no
pueden recibir E, y hay recuperación inmediata de la
fertilidad.
PROGESTÁGENOS: compuestos por un derivado de la
P.
NO ANOVULATORIOS: actúan produciendo cambios
en el moco cervical solamente.
ANOVULATORIOS: inhiben la ovulación incidiendo
sobre el eje de regulación hormonal del ciclo.

1.​ ESTROGENO + PROGESTAGENOS (ver en cuadro cuales son anovulatorios y cuáles no)

ANTIC. De acuerdo a la dosis de hormonas pueden ser:

ORALES -​ MONOFÁSICOS: todos los comp. tienen igual dosis de E y P.
-​ TRIFÁSICOS: tienen 3 combinaciones diferentes, el E es similar en todos, mientras que la de P aumenta de forma progresiva (sobre todo en los últimos 7 días).
-​ CUATRIFASICO/MULTIFÁSICO: E decreciente, P creciente.

ANTIC. Su MDA es inhibir la ovulación luego de 7 días de toma correcta. Con uso correcto hay - de 1 embarazo cada 100 mujeres, y con uso habitual 9 embarazos cada 100.
ORALES TOMA: se debe iniciar el 1er día del ciclo. Si se empieza en otro día o ante ausencia de menstruación, se tiene que usar método de barrera ya que a partir del día 8
COMBIN. estará protegida.

En caso de olvidos, si pasaron - de 24 hs, continuar normal. Si hay dos o más olvidos, tomar + preservativo 7 días.
1-7 días del ciclo: AC emergencia.
8-14: no hace falta emergencia.
15-21: nuevo envase.
Si hay vómitos o diarrea, repetir la toma pero, si persisten, preservativo x 7 días.

EFECTOS SECUNDARIOS: spotting, cambios de humor, acné, aumento de TA,

TVP, ACV, IAM.

ANTIC. Su MDA es inhibir la ovulación.

COMB. Pueden ser de E de acción breve + P de acción prolongada (Valerato y cipionato), o al revés (acetofénido).
INYECT. CI en cirrosis descompensada o adenoma hepatocelular.
EA: cambios en el sangrado y eventualmente oligo o amenorrea, aumento de peso, cefaleas, mareos, mastalgia.

PARCHES 20 picog de E + 150 de P. No tiene 1er paso hepático, margen de 2 días. En px con alto IMC, aumentó el riesgo de embarazo y eventos tromboembólicos.

ANILLO 15 picog de E y 120 de P. No 1er paso hepático, margen de 3hs. Puede causar molestia e irritación.
2.​ SOLO PROGESTÁGENOS (ver en cuadro cuales son anovulatorios y cuáles no)
ACO Su MDA es espesar el moco cervical. Solo hay anovulación en 40% de las usuarias.
PROGESTÁGENO Usado generalmente durante la lactancia porque se aprovecha la anovulación que esta produce.
LV O Todos los comprimidos tienen hormonas y vienen en dos formatos: levonorgestrel (o,o3) o linestrenol (0,5).
LINESTRENOL Seguros para usar durante la lactancia (de hecho, esta mejora su eficacia por la anovulación que produce). Cuando se corta la lactancia, se debe ser cuidadosa
con las tomas para evitar que el moco vuelva a su estado normal. (no olvidarse más de 3hs). NO hay semana de descanso.
CI: CA de mama.
EA: prolonga la amenorrea, cefaleas, mareos, cambios de humor, mastalgia, dolor abdominal, náuseas.

DESOGESTREL Su MDA es inhibir la ovulación.

(pensarlo como lo Se usan con o sin lactancia.
contrario a los NO hay semana de descanso, margen de seguridad de 12 hs.
ACOC) Suele haber alteraciones del ciclo menstrual.
INDICACIONES: fumadoras +35 años, múltiples FDR para enfermedad CV, HTA, antecedentes de trombosis, cirugía mayor con inmovilización.
CI: CA de mama.

INYECCION Su MDA es inhibir la ovulación.

TRIMESTRAL Se usan con o sin lactancia.
INDICACIONES: cuando hay CI de recibir estrógenos. Protección del endometrio, disminuir convulsiones epilépticas, y disminución del sangrado uterino.
Tiene un margen de seguridad de 2 semanas de antes o después de la fecha de aplicación. Luego se cuentan 3 meses para determinar la siguiente.

DROSPIRENONA
Su MDA es ser progestágeno, antimineralocorticoide y antiandrogénica.
Tiene como beneficios que no afecta lo metabólico, no hay eventos vasculares, y baja la TA.
EA: sangrado intermenstrual, náuseas, cefaleas, amenorreas.

IMPLANTE Su MDA es inhibir la ovulación. Una vez quitado, se recupera.

SUBDÉRMICO Una vez implantado, dura entre 3 y 7 años.
NO RECOMENDADO: ACV, migrañas, cirrosis severa, LES.
CI: CA de mama.
EA: el principal es la alteración del sangrado.

ANTIC. DE Su MDA es bloquear la ovulación y evitar la fecundación.

EMERGENCIA Si se toma luego del pico de LH, no evita el embarazo, ya que no impide la implantación de un óvulo fecundado. No afecta el grosor del endometrio.
Viene como levonorgestrel 1,5 mg (Si la px es obesa o está en TARV, se hace doble dosis).
CI: no tiene.
EA: alteración del ciclo, náuseas y vómitos, dolor abdominal, fatiga, cefalea, mastalgia.

SIU (SISTEMA DE INDICACIONES: especialmente en mujeres con menstruaciones abundantes ya que reduce el flujo.
LIBERACIÓN EA: goteo sanguíneo persistente (lo + frecuente).
INTRAUTERINA CI: mismas que el diu de cobre.
DE BENEFICIOS: reduce riesgo de EPI, CA de endometrio, embarazo ectópico, anemia, dolores menstruales, hiperplasia endometrial.
LEVONORGESTR
EL)
OTROS MÉTODOS
DIU DE COBRE
Su MDA es doble: a nivel del cérvix, el cobre produce cambios en el moco cervical que impide el ascenso de los espermatozoides. A nivel de los espermatozoides, inhibe la motilidad
espermática, la capacitación y activación.
CI: embarazo o sospecha de, acorto séptico, hemorragia vaginal no dx, enfermedad trofoblástica gestacional, CA cervical.
EA: aumento de sangrado menstrual, anemia secundaria al sangrado, dolor pelviano.

ANTICONCEPCIÓN QUIRÚRGICA
-​ LIGADURA TUBARIA (salpingectomía, esterilización tubaria, atadura): generalmente no reversible.
El MDA es la oclusión bilateral de las trompas, lo que evita que los óvulos liberados por los ovarios puedan desplazarse a través de ellas y, por lo tanto, no entren en contacto con los
espermatozoides.
Tiene 99.5% de efectividad.
-​ VASECTOMÍA (ligadura de conductos deferentes, esterilización masculina): generalmente no reversible.
Demora 3 meses en actuar, y posterior a esto tiene 99.5% de efectividad.
El MDA es la ligadura de los conductos deferentes, lo que impide el pasaje de los espermatozoides al líquido seminal. Se eyacula semen, pero sin espermatozoides.
PEDIATRIA
PEDIATRIA Y ADOLESCENCIA
ADOLESCENCIA: etapa entre los 10 y 19 años. Temprana
12-14, tardia 15-19.
PUBERTAD: fenomeno biologico a traves del cual se desarrollan
los caracteres sexuales secundarios, se obtiene la maduracion
sexual completa, y se alcanza la talla adulta. Normal entre 8 y 13
años. El pico maximo de crecimiento se da entre los espacios II y
III de Tanner.
-​ TELARQUIA: aparicion del boton mamario.
-​ ADRENARQUIA: aparicion de vello pubico y axilar.
-​ MENARQUIA: primera menstruacion (suele ser 2 años despues de la telarquia).

APARATO GENITAL FEMENINO

RN (0-28 DIAS): hay influencia INFANCIA TEMPRANA (1 MES- 2 NIÑEZ (0-8 AÑOS): eje HHO inactivo.
hormonal materna por estrogenos AÑOS): hay caida de los estrogenos
placentarios maternos

-​ Labios mayores edematosos, -​ Labios mayores menos -​ Labios mayores planos, labios menores
con labios menores prominentes. voluminosos y labios menores poco visibles, introito pequeño. Mucosa
-​ Clitoris grande. finos. fina e irritable.
-​ Flujo o sangrado. -​ Clitoris normal. -​ Vagina con epitelio plano y PH alcalino.
-​ Vagina con epitelio grueso y PH -​ Vagina con epitelio delgado y PH -​ Utero pequeño con cuello largo.
acido. neutro o alcalino, -​ Ovarios con foliculos primordiales y
-​ Utero grande. -​ Utero disminuye su tamaño. primarios.
-​ Ovario con foliculos primordiales. -​ Ovarios pequeños sin actividad
hormonal.

MECANISMOS NEUROENDOCRINOS EN LA PUBERTAD

-​ Durante la infancia, el eje HHO esta inhibido, pero en la
pubertad se reactiva progresivamente. Hay secrecion
pulsatil de GNRH, pulsos lentos de FSH (que estimula los
foliculos ovaricos, e induce la produccion de estrogenos), y
pulsos rapidos de LH (estimula la produccion de
androgenos y la ovulacion mas adelane).
-​ El aumento progresivo de estrogenos produce: desarrollo
mamario, crecimiento uterino, desarrollo de genitales,
distribucion de grasa corporal, crecimiento oseo, y
menarquia eventualmente.

LA CONSULTA MEDICA
CLIMATERIO Y MENOPAUSIA
CLIMATERIO Y MENOPAUSIA
CLIMATERIO: período de transición desde la etapa reproductiva a la no reproductiva.
MENOPAUSIA: cese permanente de la menstruación, por la pérdida de actividad folicular ovárica. Se
diagnostica retrospectivamente (con 12 meses consecutivos de amenorrea sin causas patológicas o
fisiológicas).
El promedio es de 50 años. IOP es antes de los 40, precoz entre 40 y 45, y tardía después de los 55.

LABORATORIO EN LA MENOPAUSIA
Menopausia temprana:
-​ El hipotálamo, como siempre, genera secreción pulsátil de GNRH. Sin
embargo, disminuye el número de folículos, por lo que hay una capacidad
alterada del ovario para responder a las hormonas, con la desorganización
progresiva del eje.
-​ FSH: las células de la granulosa producen menos inhibina B (ppal FB- de la
FSH), por lo que es la primera hormona que se eleva.
-​ Estradiol se vuelve fluctuante: se alternan picos elevados con caídas bruscas
de ciclos anovulatorios.
-​ Progesterona: primera que disminuye de manera sostenida.
Menopausia como tal:
-​ Función ovárica esteroidea casi nula, con estradiol bajo, y estrona como
estrógeno predominante (por aromatización periférica de andrógenos en
tejido adiposo).
-​ Progesterona: indetectable por ausencia total de ovulación.
-​ Andrógenos: descenso más lento por producción suprarrenal

INHIBINAS
Genera retroalimentación en hipófisis, regulando la producción de FSH, uniéndose a rc de activina tipo II.
Inhibina A: producto de los folículos reclutados, predomina en fase lútea. Máximo valor en fase folicular temprana. Inhibe la
producción de FSH.
Inhibina B: producto de los folículos en crecimiento y el folículo dominante. Inhibe la FSH en fase folicular temprana. Domina en la
fase folicular.

HAM
Es predictor de la menopausia 3-5 años después, ya que es usado para medir reserva ovárica.
Se sintetiza en folículos ováricos, e inhibe el reclutamiento de folículos primordiales, y disminuye la sensibilidad a la FSH de los
folículos en crecimiento.

SÍNTOMAS
ALTERACION SUA disfuncional, por las fluctuaciones de E y P.
ES DEL -​ Si hay polimenorrea, hay FSH aumentado, E aumentado, y P disminuido.
CICLO -​ Si hay oligomenorrea (etapa final), hay FSH aumentado y E disminuido.
-​ Si hay SUA (en la parte inicial y media), hay E aumentado.

SINTOMAS Elevación de la temperatura localizada en torso superior (puede ser palmoplantar), brusca y breve (2-4 min).
VASOMOTOR Se acompaña de sudoración, taquicardia, ansiedad.
ES Como consecuencias trae alteraciones en la arquitectura del sueño, fatiga, desórdenes sexuales, alteraciones
del ánimo, y alteraciones cognitivas (niebla mental).
Como complicaciones hay efectos CV adversos.

¿Por qué se produce?

La mujer posee el hipotálamo, que es el termorregulador central, con efecto periférico. Si sube la temperatura,
se activan mecanismos termorreguladores (sudoración, vasodilatación).
Los estrógenos, de forma normal, generan FB- en neuronas KNDY. En la menopausia, se pueden inhibir los
efectos supresores sobre ellas, y se desregulan los NT hipotalámicos (NA aumenta, S disminuye).
Así, a menor temperatura se activan los mecanismos termorreguladores de forma más precoz.

ALTERACION
ES DEL SNC

MODIFICACI
ONES EN LA
PIEL
 SÍNTOMAS
UROGENITAL
ES

ECV

OSTEOPORO Disminución de la masa ósea más de 2.5 DE por debajo de los

SIS valores normales de una poblacion compuesta por adultos
jovenes y sanos de la misma raza y sexo (T-SCORE).
Durante el climaterio, la mujer pierde el 70% de la masa ósea
que perderá en su vida.

Se DEBE solicitar densitometría a:

-​ Mujeres de 65 años o más.
-​ Postmenopáusicas menores de 65, pero con clínica con riesgo de fractura.
-​ Mujeres en la transición menopáusica con clínica de riesgo de fracturas de bajo peso, fractura previa o uso
de medicación de alto riesgo.
-​ Monitoreo de tto.
-​ Mujeres que interrumpen un tto con estrógenos.

TTO NO FARMACOLOGICO
-​ CALCIO: 1200 mg por día, cuidado con antecedentes de litiasis o hipercalciuria.
-​ Actividad física para postura, fortalecer y prevenir caídas.
-​ VIT D: exposición al sol, suplementación. 8000 UI vit D + 1000 mg de CA reducen el riesgo de fracturas.
-​ Eliminar TBQ y alcohol.

TTO FARMACOLÓGICO (PRIMERO DOSAR VIT D)

-​ BIFOSFONATOS: es la primera opción. Se usa Alendronato, aprobado para la prevención y tto.
-​ TIBOLONA: probado que reduce el riesgo de fracturas en mujeres PM. Reduce riesgo de fractura de
cadera, vértebras y no vértebras luego de 5 años de tto.

TRATAMIENTO
TERAPIA HORMONAL
Se usa Estriol 0,5, y Promestriene 10mg. Se usa en óvulos y cremas.
En mujeres con menopausia temprana, hay mayor riesgo de efectos adversos, entonces la TH es mandatoria. Se usa E en altas
dosis.

En SGU, la terapia local es la más

efectiva.

En las alteraciones de la función sexual, la

TH sistémica y los E locales mejoran la
función sexual. Tener cuidado porque la
VO genera aumento de SHBG y
disminución de testosterona.

En el deterioro cognitivo, NO se la
recomienda como prevención o tto, pero si
se ven beneficios cognitivos cuando se la usa después de la menopausia quirúrgica.
No está aprobada para tratar la DBT ni la enfermedad CV.

Al estrogeno se agrega progestágenos para protección

endometrial

TIBOLONA: Es un equivalente a la TH en dosis bajas, para el alivio de los síntomas climatéricos.

Se usa en mujeres con síndrome climatérico + disminución del deseo sexual.
Dosis: 1,25-2,25 mg.
No tiene efecto progestágeno, pero sí tiene estrogénico (mejora síntomas vasomotores y mentales) y androgénico (aumenta
deseo sexual y mejora el ánimo). Además, disminuye el colesterol TOTAL (todos).
IMPORTANTE: esperar un año de la FUM para indicarlo, control de peso constante, y precaución si ya tiene disminución del HDL.

TERAPIA NO HORMONAL

FITOESTRÓGENOS PSICOFÁRMACOS PAUSAFREN T (B-ALANINA +

OXAZEPAM)

Dieta: legumbres, soja, lino. Solo se usa paroxetina a dosis de Se asocia el aminoácido, que actúa en la
Su acción, por circular inactivados, es 500 7,5 mg, para tratar sofocos (los más vasodilatación periférica, y BZD con acción
veces menor que los E naturales. seguros son venlafaxina, depresora del SNC.
Reduce los sofocos en 25% de los casos. desvenlafaxina, escitalopram o
CI en CA de mama. citalopram. De elección en mujeres con sofocos y
Reduce los sofocos en 25 a 90%. tornos del sueño (se toma x la noche).
Indicaciones:
NO por periodos prolongados x
dependencia.
CANCER GENITAL
CÁNCER GENITAL
CÁNCER OVARIO ENDOMETRIO CUELLO VULVA

EPIDEMIOLO En 1-2% de las mujeres. Tumor MAS frecuente en países Tumor MAS freucnete en paises Poco frecuente, represente 3-5% de
GÍA Es el 4to tumor genitomamario (luego de DESARROLLADOS. SUBDESARROLLADOS. los CA malignos giencologicos.
mama, endometrio y cuello), y el 3er tumor Es el 2do tumor mas frecuente despues del
ginecologico. de mama.
POSTMENOPAUSIA
POSTMENOPAUSIA POSTMENOPAUSIA ETAPA REPRODUCTIVA La incidencia va en aumento, sobre
Edad de incidencia maxima 62 años (es decir, Más frecuente en mujeres entre 55 y 65 años Incidencia mas freucentre entre 40 y 45 años todo en america del norte y europa.
el 80% es en mujeres postmenopausicas, y 1% (postmenopausicas). Si se da en menos de 40 o para el CA invasor, y 30 años para las Edad media entre 65 y 70 años.
en menores de 20 años, ademas, en estas mas de 70, tiene peor pronostico. lesiones preinvasoras. En mujeres menores de 50, hay
ultimas la mayoría son de celulas germinales). aumento de la incidencia por el HPV.

La mayoria se diagnostica en estadios III o IV. Recurrencias dentro de los 2 años de tto El más frecuente es el CA
Las supervivencia general a los 5 años es del inicial. epidermoide.
31%. La supervivencia global es del 70%.

NO DA SINTOMAS ESPECIFICOS, SE SE DIAGNOSTICA RAPIDO Y TIENE BUEN

SUBDIAGNOSTICA, SE LO VE TARDE Y PRONOSTICO.
TIENE ALTA MORTALIDAD.

FACTORES -​ Genetico: CA familiar, sindrome de Lynch. -​ Exposicion prolongada e ininterrumpida de -​ Infecciones por HSV y HPV (16,18,32). -​ Infeccion por HPV y otros virus
DE estrogenos. -​ Edad sexuales.
RIESGO -​ Postmenopausia -​ Inicio precoz de relasiones sexuales, -​ TBQ: aumenta mucho el riesgo,
-​ Raza blanca multiples parejas, multiparidad. sobre todo si se combina con el
-​ DBT, HTA, Obesidad HPV.
-​ Irradiacion pelviana -​ CA de cuello, enf sistemicas
-​ Antecedentes familiares (lupus), trasplantados renales,
-​ Oligoovulacion o anovulacion VIN III, distrofias vulvares.
-​ Menarca temprana, menarca tardia,
nuliparidad

SINTOMATOL Depende de cada tipo de tumor. -​ 95% tiene METRORRAGIA DE LA La mayoria son asintomaticos. -​ Mayoria tiene tumor o lesion en
OGIA POSTMENOPAUSIA vulva, acompañado de prurito y
-​ En tumores avanzados: dolor abdominal, En casos avanzados: distrofias.
hematuria, polaquiuria, constipacion, -​ Sinusorragia -​ Muchas son asintomaticas.
hemorragia rectal, tenesmo. -​ Metrorragia -​ Si hay MTS, tumoración inguinal.
-​ Flujo
-​ Dolor

En casos diseminados:
-​ Sintomas urinarios
-​ Sintomas rectales

TIPOS EPITELIAL Estadificacion: 95% son CA epidermoides: su precursor es Se disemina por vias:
90% de los CA. -​ E1: solo cuerpo. el HSIL. -​ Linfatica (va a los inguinales,
El mas comun (42%) es el -​ E2: cuerpo y cuello 5% son adenocarcinomas: su precursor es el despues a los femorales, depsues
cistoadenocarcinoma seroso, que remeda a -​ E3: pelvis carcinoma in situ. a los iliacos y a los lumboaorticos.
trompa. -​ E4: invade mucosa vesical o rectal, o hay -​ Extension directa a vagina, uretra,
Los factores pronosticos son el estadio, la MTS a distancia. Estadificacion: ano.
enfermedad residual, el grado histologico, y el -​ E1: limitado al cervix -​ Hematogena a pulmon, higado,
tipo histologico. SARCOMAS -​ E2: compromiso extracervical, sin llegar a hueso.
 Infrecuente (2-6%). pared pelvica o tercio inferior de vagina.
Se estadifica en: Son un tumor que aparece en el tejido -​ E3: extension pelviana, tercio inferior de Estadificacion:
-​ E1 (limitado a ovarios) mesodermico embrionario. vagina o compromiso renal -​ E0: CA in situ
-​ E2 (extension pelvica) Se forma en el miometrio, en el endometrio, o (hidronefrosis). -​ E1: en vulva o perine - o = a 2cm,
-​ E3 (implantes peritoneales fuera de la en los tejidos conectivos contiguos. -​ E4: extension a organos vecinos o fuera con ganglios.
pelvis o MTS hepaticas superficiales o de la pelvis. -​ E2: en vulva o perine + a 2cm,
ganglios positivos) Un ejemplo son los leiomiosarcomas, que el con ganglios.
-​ E4 (MTS a distancia, derrame pleural, MTS 65% son intramurales. -​ E3: cualquier tamaño con
higado) La mayoria se diagnostica como hallazgo en compromiso uretra distal, vagina
una cirugia por extraccion de leiomioma. o ano, con ganglios unilaterales.
Se disemina por vias: El tto es cirugia. -​ E4: invade uretra proximal,
-​ Transcelomico Tienen mal pronostico, y alta tasa de mucosa vesical, rectal, huesos
-​ Linfatico (la + frecuente) recurrencia. pelvianos y ganglios bilaterales.
-​ Hematogeno
Pronostico:
La clinica es: El ppal determinante es el tamaño,
MUY INESPECIFICOS que determina la recurrencia local.
-​ Inflamacion abdominal, dolor abdominal, La invasion ganglionar determina la
dispepsia, polaquiuria, variacion de peso. sobrevida.

SIGNOS: tumor palpable o visible, ascitis.

DE CELULAS GERMINALES
En mujeres - de 20 años
Se manifiesta como masa abdominal palpable
de crecimiento rapido y dolor.
-​ CA embrionario: HCG y AFP +
-​ Coriocarcinoma: HCG +
-​ Tumor del seno endodermico: AFP +

DE CELULAS DEL ESTROMA (de la teca y de

la granulosa)
5% son juveniles, 95% son de la
postmenopausica.
Producen estrogeno
No suelen ser malignos.

TUMORES METASTASICOS
Son el 6% de los CA de ovario.
El tumor de krukenberg es una MTS con
celulas en anillo de sello productoras de
mucina, que provienen de organos con
glandulas mucosas.

DIAGNÓSTIC NO EXISTE UN METODO DE DETECCION -​ Anamnesis, examen fisico, laboratorio -​ SIEMPRE se biopsia TODA lesion
O SELECTIVO -​ Biopsia de endometrio sospechosa. La biopsia deve ser
-​ Examen pelvico escisional, y si es muy amplia con
-​ CA 125 (su elevacion es mayor al 60% en Si hay sintomas: punch.
estadios II, y su elevacion precede en 1-14 -​ Eco TV
meses la recurrencia de la enfermedad, -​ Histeroscopia
aunque el grado de elevacion no predice la
cantidad de tejido tumoral. Si es mayor a Si es px de alto riesgo:
100, es probable recurrencia) Lo mismo que antes, pero se suma RBF. SE
-​ Enzimas hepaticas OBSERVA GROSOR DE ENDOMETRIO
 -​ Ecografia TV Si es negativa, control. Si es mayor a 5mm,
-​ RX torax biopsia.
-​ Descartar tumor ovarico 2rio con
rectosigmoideoscopia, colon por enema,
mamografia.

TRATAMIENT -​ G1a: AHAT + estadificacion, o ooforectomía ESTADIFICACION TTO ANTIGUO:

O (depende deseos de hijos). TUMORES DE GRADO 1 QUE INVADEN Vulvectomia radial en bloque +
-​ G1b,c, G2: AHAT + estadificacion + QT SUPERFICIALMENTE linfadenectomia inguinofemoral y
adyuvante. -​ Lavado de cavidad peritoneal con sc salina. pelviana.
-​ G3/G4: cirugia citorreductora primaria + QT -​ Histerectomia con anexectomia.
adyuvante, o cirugia cito. secundaria + QT -​ Envio de pieza a anatomia patologica. TTO NUEVO:
neoadyuvante. -​ Determinacion de rc de E y P. -​ Cirugia conservadora en px con
Las drogas utilizadas son carboplatino, lesiones unifocales.
paclitaxel, y bevarizumab. PACIENTES DE ALTO REIESGO SE HACE -​ No se realiza linfadenectomia ni
ESTADIFICACION AMPLIADA tampoco linfadenectomia
CIRUGIA ESTADIFICADORA -​ Muestra de ganglios pelvianos y paraaorticos. contralateral. si es T1.
Es para determinar la extension de la -​ Minuciosa exploracion abdominal -​ No se hace linfadenectomia de
enfermedad. Se hace AHAT, linfadenectomia -​ Biopsias peritoenales, diafragmaticas, rutina.
pelvica y para aortica, omentectomia serosas y de epiplon. -​ Uso de incisiones separadas para
infracolica, biopsias peritoenales multiples, y la diseccion ganglionar.
apendicectomia. TRATAMIENTO ADYUVANTE -​ Se usa radioterapia
Radioterapia: sobre todo en px que no son postoperatoria para disminuir la
CIRUGIA CITORREDUCTORA candidatos a cirugia. incidencia de recurrencias
Objetivo: tumor residual menor o = a 5mm. ganglionares.
Optimo: tumor residual microscopico. TRATAMIENTO CON HORMONOTERAPIA
Se basa en usar progesterona, que detendria o
revertirá la proliferacion tumoral. En tumores con
RC positivos.

TRATAMIENTO CON QUIMIOTERAPIA

El papel no esta definido.

AHAT: anexohisterectomia
RBF: reseccion bipolar
ILV: invasion linfovascular

PREGUNTAS:
En el CA de endometrio, entonces, cual es el tto? no se usa quimioterapia?
ABDOMEN AGUDO
ABDOMEN AGUDO GINECOLÓGICO
Cuadro clínico localizado en abdomen, caracterizado por el dolor de
instauración brusca.
NO retrotrae, los SyS se agravan.
El 1er paso es SIEMPRE descartar embarazo son subunidad B.
-​ HEMORRÁGICO: folículo o cuerpo lúteo hemorrágico, embarazo ectópico,
hemorragia post QX. “Px joven que esta teniendo relaciones sexuales
cuando subitamente comienza con dolor: foliculo hemorragico roto”
-​ INFECCIOSO: EPI, abscesos tubo ovárico.
-​ MECÁNICO/ISQUÉMICO: torsión anexial, mioma necrosado.
-​ FUNCIONAL: hiperestimulación ovárica.
El principal DDX es el embarazo ectópico complicado, que pone en riesgo a la paciente, y la torsión de quiste de ovario,
para preservar el ovario y la trompa.

En el examen físico, tener en cuenta que la matidez a la percusión es signo de alarma porque puede haber sangre. Siempre pedir
grupo y factor para guardar 2 bolsas de sangre para la cirugía.

EPI Síndrome caracterizado por la inflamación secundaria a la infección en cualquier elemento del tracto genital
superior y estructuras adyacentes.
Puede ser por MO exógenos (Chlamydia, Neisseria Gonorrea), o endógenos (vaginosis, E coli, H influenzae).
Clamidia da un signo característico llamado perihepatitis de fitz-hugh–curtis, donde se ven “cuerdas de
violín”.

Lo más común es en menores de 25 años y nulíparas.

FDR: todos los que puedan predisponer a ITS, maniobras instrumentales invasivas (cualquier cosa que ingrese a
genitales internos).

CLÍNICA
Triada característica de: dolor pelviano, leucocitosis y fiebre.
El 60% es asintomática, siendo solo 4% severa.
Criterios mayores: dolor uterino o anexial, dolor a la movilización cervical.
Criterios menores: fiebre, leucocitos en flujo, aumento ERS o Proteína C, flujo patológico, estudios positivos para
Clamidia o Gonorrea.
COMPLICACIONES TEMPRANAS: absceso, sepsis.
COMPLICACIONES TARDÍAS: infertilidad x adherencias, perihepatitis, dolor crónico, infecciones recidivantes.

DIAGNÓSTICO
Laboratorio, hemocultivo, eco TV donde se ve masa anexial heterogénea.
El gold standard es la laparoscopia: se hace si el dx es no claro, si hay falta de rta al tto, si se sospecha peritonitis,
si se sospecha absceso.
ESTADIOS
Estadio I : salpingitis o endometritis sin reacción peritoneal.
Estadio II : salpingitis + reacción peritoneal.
Estadio III : absceso tubo ovárico (es la complicación + frecuente).
Estadio IV : rotura de absceso tuboovárico, peritonitis difusa.
Estadio 1: TTO MÉDICO AMBULATORIO
Estadio 2 y 3: TTO MÈDICO EV
Estadio 3 y 4: quirúrgico

TRATAMIENTO
-​ AMBULATORIO
Ceftriaxona EV + doxiciclina VO + metronidazol VO
-​ ENDOVENOSO
Clindamicina EV + gentamicina EV + metronidazol EV
NO se recomienda retirar el DIU si lo tiene
TORSIÓN Rotación completa o parcial del ovario o trompa, sobre sus soportes ligamentosos, lo que a menudo resulta en
DE una obstrucción parcial o completa del suministro de sangre.
ANEXOS
Más frecuente en edad reproductiva, aunque afecta en todas las edades.
En el 60% de los casos se descubre un tumor ovárico, donde el que más frecuentemente se tuerce es el derecho.

CLÍNICA
Dolor de inicio brusco, bajo, unilateral, agudo y continuo.
⅔ tienen náuseas y vómitos, y fiebre si hay necrosis con leucocitosis.
Hay examen físico, hay distensión, blumberg +, timpanismo abdominal por íleo
paralítico.

DIAGNÓSTICO
ECO TV con agrandamiento heterogéneo de un ovario. Doppler con disminución o
ausencia de flujo venoso o arterial
Laparoscopia da dx definitivo.

TRATAMIENTO
Cirugía

ROTURA QUISTES FOLICULARES: son los + frecuentemente hallados, se producen por variaciones patológicas de la
FOLICULA fisiología normal. Puede ser por falta de rotura del folículo maduro dominante, o por falla en el proceso normal de
R atresia folicular, por lo que hay ausencia de reabsorción del líquido folicular.
QUISTES LUTEINICOS: menos comunes, son resultado de la hemorragia intraquística. Si la hemorragia es
excesiva y rápida, puede generar la rotura.

CLÍNICA
Px de edad reproductiva que tiene coito o actividad física intensa.
Es dolor agudo y focal, en periodo periovulatorio o en la 2da mitad del ciclo.
Hay “dolor al sentarse” por irritación del psoas.

DIAGNÓSTICO
ECO TV: veo imagen anexial sugerente de quiste, con líquido libre intraperitoneal.
Si no esta roto y mide menos de 5cm, esperar. Si mide mas, operar.

TRATAMIENTO
Tiene alta tasa de resolución espontánea.
Si la px esta HD estable, sin caída de HTO: observación + AINES.
Si la px esta HD inestable, con caída del HTO: internación, laboratorio, reposición de líquidos, cirugía.

SI LO QUE SE ROMPE ES UN QUISTE ENDOMETRIOSICO:

Tiene contenido chocolatoso, donde la hemorragia intraquística se produce durante la menstruación.
La clínica es la misma que en la rotura folicular, acompañada de shock neurogénico y abdomen en tabla.
El tto es la laparotomía exploratoria, pero es difícil por las muchas adherencias.

EMBARAZ Desarrollo del producto de la concepción fuera de la cavidad uterina.

O Es la 1er causa de muerte materna durante el 1er trimestre de embarazo: EMERGENCIA.
ECTÓPICO
El 95% es tubario, principalmente en la ampolla/istmo (alto riesgo si la px tuvo ligadura de trompas).
Si son extra tubarios, la mayoría son ovarios, también puede pasar en la cicatriz de cesárea.

CLÍNICA
Triada característica: amenorrea, dolor abdominal, pérdidas hemáticas por GE de tipo “borra de café”.
-​ NO COMPLICADO
50% son asintomáticos, con síntomas que comienzan 6-8 semanas después de la FUM.
El dolor se localiza en fosas iliacas, sangrado escaso, masa anexial dolorosa, síntomas inespecíficos de
embarazo.
-​ COMPLICADO
Caída del HTO, dolor brusco, omalgia (irritación diafragmática por sangre intraperitoneal), shock
hipovolémico.

DIAGNÓSTICO
ECO TV: ausencia de gestación uterina + imagen anexial compatible, cambios en endometrio similares al
embarazo, doppler con aumento de vascularización en trompa contralateral, líquido libre en FSD.
SUB BETA: valores mayores a 1500 sin saco gestacional intrauterino, alta sospecha.
Si la subunidad no duplica a las 48 hs de tomarla, alta sospecha (subunidad en meseta).
TRATAMIENTO

Sino, cirugía.
UROGINECOLOGIA
UROGINECOLOGÍA
PROLAPSO DE ÓRGANOS PELVIANOS
ANATOMÍA: los órganos pélvicos están sostenidos por el piso pelviano y la fascia endopelviana. A su vez, el piso pélvico está
formado por el diafragma pélvico (con los músculos elevadores del ano y el isquiococcigeo) y la membrana perineal. Este
diafragma a su vez se une a la pared de la pelvis por el arco tendinoso del elevador del ano. En el centro se forma un hiato.
Niveles De Lancey para dividir las estructuras que sostienen a la vagina:
-​ Nivel 1 o de suspensión: compuesto por los ligamentos cardinales y uterosacros.
Si estos fallan, se prolapsa el útero.
-​ Nivel 2 o de adhesión: compuesto por la fascia endopelviana, que sostiene los
laterales de la vagina. Si estos fallan, se caen los laterales de la vagina.
-​ Nivel 3 o de fusión: compuesto por el perine. Si este falla, el hiato vaginal se
ensancha.

PROLAPSO DE ÓRGANOS PÉLVICOS: es el descenso aislado o en combinación de las paredes

vaginales (anterior, posterior, apical (útero) o cúpula (post histerectomía).
Para clasificarlo, se usa el sistema POP-Q.
Se considera que el POP tiene una prevalencia entre 2 y 12%, que aumenta con la edad.

FACTORES DE RIESGO:
-​ EMBARAZO Y PARTO VAGINAL.
-​ AUMENTO CRÓNICO DE PRESIÓN ABDOMINAL: obesidad, estreñimiento crónico, tos
crónica, grandes tumores, esfuerzos en el trabajo o deporte.
-​ ENVEJECIMIENTO: por la hipoestrogenemia.
-​ NEUROPATÍAS: todo lo que sea degenerativo.
-​ IATROGENIA: como cirugías previas.
FACTORES PREVENTIVOS:
-​ Correcta atención de embarazo y parto, minimizando el trauma obstétrico.
-​ Ejercicios de Kegel en embarazo y postparto.
-​ Tratamiento de los factores de riesgo.
-​ Correcta técnica en cirugías pelvianas.

CLÍNICA
Lógicamente, dependiendo de la pared vaginal afectada, vamos a tener síntomas por abultamiento, síntomas urinarios, síntomas
intestinales, síntomas sexuales, y dolor.

DIAGNÓSTICO
Es exclusivamente clínico.
Se hace con examen en decúbito dorsal, valsalva, especuloscopia, POP-Q, tacto rectal.

TRATAMIENTO
Si los síntomas son leves o asintomáticos, se recomienda tto expectante.
Si los síntomas son mayores, puede hacerse tto quirúrgico o no (un ejemplo son los pesarios).
 INCONTINENCIA URINARIA
ANATOMÍA: la función de la uretra vesical y de los músculos del piso pélvico es tanto almacenar como vaciar la vejiga. Las
personas sanas pasan la mayor parte del día almacenando orina, con interrupciones voluntarias que producen el vaciado vesical
(micción). Si se altera la fase de llenado (almacenamiento), que es el tipo de alteración más frecuente, se produce la incontinencia
urinaria.
Recordar que los nervios hipogástrico, nervio pélvico y nervio pudendo participan en la micción.

Durante la fase de llenado, se estimulan los

receptores BETA (del simpático) para relajar el
músculo liso vesical. Y por efecto ALFA, se contrae
el músculo uretral.

Durante la fase de vaciado se estimulan los

receptores MUSCARÍNICOS (del parasimpático),
para estimular la contracción vesical.

INCONTINENCIA URINARIA: es la pérdida involuntaria de orina

referida como queja por la paciente.
Tiene elevada prevalencia y, sin embargo, solo 20% de las
pacientes consultan.
La prevalencia aumenta con la edad y la menopausia, siendo
máxima la de esfuerzo entre los 40 y 60 años, y la de urgencia y
mixta a los 70 años.

-​ INCONTINENCIA DE ESFUERZO
La de mayor prevalencia.
Queja de pérdida involuntaria de orina durante cualquier actividad que aumente la presión abdominal.
Puede ser por dos mecanismos: alteración del sostén uretral, o deficiencia uretral intrínseca.

-​ INCONTINENCIA DE URGENCIA
Queja de pérdida involuntaria de orina, acompañada o precedida por la sensación de urgencia
miccional. Se acompaña de frecuencia, nocturia y enuresis.
Aumenta sobre todo post menopausia.
Se produce por contracciones involuntarias del detrusor durante la fase de llenado (vejiga
hiperactiva).

-​ INCONTINENCIA MIXTA
Manifestación de escape involuntario de orina asociado con urgencia Y con esfuerzo.

-​ INCONTINENCIA POR REBOSAMIENTO

Pérdida de orina que se manifiesta por goteo intermitente.
Se debe a disminución de la contractilidad del detrusor, o aumento de la resistencia uretral, que impide el correcto vaciado.
Suelen presentar residuos postmiccionales.
Suele ser por DBT, tornos neurológicos, prolapsos, etc.
En este caso, el tto es el autocateterismo intermitente.

TRATAMIENTO (ESFUERZO)
Ejercicios del piso pélvico y biofeedback.
Electroestimulación funcional.
Estrogenoterapia local vaginal.
Cirugía con sling TOT o TVT.

TRATAMIENTO (URGENCIA)
Lo mismo, pero se suma botox y neuromodulación sacra.
Además, se usan fcos:
-​ ANTICOLINÉRGICOS (ANTIMUSCARÍNICOS): son solifenacina y darifenacina. Bloquean los receptores muscarínicos del
detrusor, lo que disminuye la frecuencia de las contracciones de la vejiga.
-​ AGONISTAS ADRENÉRGICOS B3: es el mirabegron. Es para tratar también la vejiga hiperactiva.
FISTULA GENITOURINARIA LESIÓN DE VÍAS URINARIAS EN CIRUGÍA REPERCUSIÓN DEL CA
GINECOLÓGICA GINECOLOGICO EN EL ÁRBOL
URINARIO

Es una comunicación anormal entre las La lesión del tracto urinario con cirugía pelvis es de El 70% de las obstrucciones ureterales
vías urinarias (uréteres, vejiga y uretra) y entre 0,3 a 1%. por causa neoplásica ocurren por
los órganos genitales (útero, cuello y Se lesiona más frecuentemente la vejiga que el infiltración o compresión de meatos
vagina). uréter, pero este último es más grave. ureterales (por neoplasia vesical, o de
Sobre todo sucede con la histerectomía. cérvix).
Se suelen presentar a unas tres semanas
de una lesión del tejido. Lo que sucede es que el uréter pasa a 2 cm del También puede ser secundaria a
cuello de útero y de la arteria uterina, y este es el infiltración tumoral, o compresión
Puede ser post obstétrica, post quirúrgica, punto más sensible para ser lesionado. NO hay que extrínseca por la neoplasia o adenopatía.
por radioterapia, por inflamación lateralizarse durante la cirugía para evitar dañarlo.
PUNTO MÁS SENSIBLE: uréter distal a nivel de las También tras cirugía o radioterapia
CLÍNICA arterias uterinas. agresiva.
Escape continuo de orina inexplicable por
la vagina después de una operación La forma de prevenir esto es dividir los planos de
reciente. tejidos para identificar y aislar las estructuras del
“PX con pérdidas que no siente, que tuvo tracto urinario inferior, antes de operar otras
una cirugía previa”: siempre descartar estructuras pélvicas.
fístula.
También puede haber fiebre, dolor, íleo e
irritabilidad vesical.