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NUEVA EPS (900219120-2) Contrato: Nombre Del Paciente Identificacion

El documento contiene la fórmula médica de la paciente Martha Liliana Sánchez Pelaez, que incluye la prescripción de medicamentos como Doxiciclina, Naproxeno y Acetaminofén, junto con sus respectivas dosis y posología. También se menciona que la autorización de la fórmula es válida por 30 días a partir del 19/09/2025 y que debe ser facturada a la EPS. Se aclara que la fórmula no es válida para reclamar medicamentos sin la autorización correspondiente.

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NUEVA EPS (900219120-2) Contrato: Nombre Del Paciente Identificacion

El documento contiene la fórmula médica de la paciente Martha Liliana Sánchez Pelaez, que incluye la prescripción de medicamentos como Doxiciclina, Naproxeno y Acetaminofén, junto con sus respectivas dosis y posología. También se menciona que la autorización de la fórmula es válida por 30 días a partir del 19/09/2025 y que debe ser facturada a la EPS. Se aclara que la fórmula no es válida para reclamar medicamentos sin la autorización correspondiente.

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MEDICAMENTOS

NUEVA EPS (900219120-2) Contrato UT VIVA BOGOTA - KENNEDY


FORMULA MEDICA DEL PACIENTE
IPS Prestadora del Servicio: VIVA 1A IPS CHAPINERO CALLE 52 Ciudad BOGOTÁ, D.C. Origen del Servicio
Direccion IPS CR 14 NO. 52 31 Telefono 4441234 F. Expedicion 19/09/2025 - F. Vencimiento 19/10/2025 -
12:22 12:22

Nombre del Paciente MARTHA LILIANA SANCHEZ PELAEZ Identificacion CC 1016046228 Tel. Contacto

Tipo de Afiliado COTIZANTE Rango Cuota Mod. y/o Copago Edad 33 Sexo F
Regimen CONTRIBUTIVO Dx R836 Finalidad

MD. Ordenador EDGAR MAURICIO GUTIERREZ Registro Medico 1250561 Documento No Aplica Especialidad
CASAS

Codigo Descripcion del Medicamento Presentacion Cantidad Cantidad Texto Dias Tratamiento Posologia

20327 DOXICICLINA 100 mg (TABLETA O CAPSULA) 10 DIEZ 5 UNA TAB CADA 12 HORAS POR 5 DIAS

20804 NAPROXENO 250 mg (TABLETA O CAPSULA) 10 DIEZ 5 UNA ATB CADA 12 HORAS SI DOLOR

60460 ACETAMINOFEN 500 mg CAPSULA DURA CAPSULA 60 SESENTA 10 DOS TAB CADA 8 HORAS SIN DOLOR
GENERICO

Orden Firmada Electronicamente por: EDGAR MAURICIO GUTIERREZ CASAS MARTHA LILIANA SANCHEZ PELAEZ
Ley 527 de 1999 Articulo 2 - 1250561 PACIENTE

Este Documento es la formula medica del Paciente, NO APLICA como documento para reclamar medicamentos. Se requiere la autorizacion generada por la IPS o por la EPS según sea el caso.

EDGAR MAURICIO GUTIERREZ CASAS


MEDICAMENTOS
NUEVA EPS (900219120-2) Contrato UT VIVA BOGOTA - KENNEDY
AUTORIZACION 190920255694-1
IPS Prestadora del Servicio: VIVA 1A IPS CHAPINERO CALLE 52 Ciudad BOGOTÁ, D.C. Origen del Servicio
Direccion IPS CR 14 NO. 52 31 Telefono 4441234 F. Expedicion 19/09/2025 - F. Vencimiento 19/10/2025 -
12:22 12:22

Nombre del Paciente MARTHA LILIANA SANCHEZ PELAEZ Identificacion CC 1016046228 Tel. Contacto

Tipo de Afiliado COTIZANTE Rango Cuota Mod. y/o Copago Edad 33 Sexo F
Regimen CONTRIBUTIVO Dx R836 Finalidad

MD. Ordenador EDGAR MAURICIO GUTIERREZ Registro Medico 1250561 Documento No Aplica Especialidad
CASAS

Codigo Descripcion del Medicamento Presentacion Cantidad Cantidad Texto Dias Tratamiento Posologia

20327 DOXICICLINA 100 mg (TABLETA O CAPSULA) 10 DIEZ 5 UNA TAB CADA 12 HORAS POR 5 DIAS

20804 NAPROXENO 250 mg (TABLETA O CAPSULA) 10 DIEZ 5 UNA ATB CADA 12 HORAS SI DOLOR

60460 ACETAMINOFEN 500 mg CAPSULA DURA CAPSULA 60 SESENTA 10 DOS TAB CADA 8 HORAS SIN DOLOR
GENERICO

Orden Firmada Electronicamente por: EDGAR MAURICIO GUTIERREZ CASAS MARTHA LILIANA SANCHEZ PELAEZ
Ley 527 de 1999 Articulo 2 - 1250561 PACIENTE

La validez de la presente orden es de 30 dias. Orden valida desde el 19/09/2025 Esta Autorizacion debe ser facturada a la EPS, la IPS solo es ordenador mas no pagador.

EDGAR MAURICIO GUTIERREZ CASAS

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