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Nueva Eps Contrato Proceso A Cargo de La Eps

El documento es una remisión de incapacidad médica para la paciente Martha Liliana Sanchez Pelaez, emitida por la IPS VIVA 1A S.A. La incapacidad tiene una duración de 7 días, desde el 19 hasta el 25 de septiembre de 2025, debido a un evento catastrófico de origen natural. Se requiere que la incapacidad sea radicada en la EPS para el reconocimiento económico correspondiente.

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El documento es una remisión de incapacidad médica para la paciente Martha Liliana Sanchez Pelaez, emitida por la IPS VIVA 1A S.A. La incapacidad tiene una duración de 7 días, desde el 19 hasta el 25 de septiembre de 2025, debido a un evento catastrófico de origen natural. Se requiere que la incapacidad sea radicada en la EPS para el reconocimiento económico correspondiente.

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INCAPACIDAD MEDICA REMISION

Entidad Promotora de salud UT VIVA BOGOTA - KENNEDY


NUEVA EPS Contrato PROCESO A CARGO DE LA EPS

Prestador Servicio de Salud: IPS VIVA 1A S.A. Nit: 900219120-2 Código:

Ciudad BOGOTÁ, D.C. Direccion IPS CR 14 NO. 52 31 Origen del Servicio OTRA

Telefono 4441234 Lugar Expedicion BOGOTÁ, D.C. F. Expedicion 19/09/2025 - 06:06

Nombre del Paciente MARTHA LILIANA SANCHEZ PELAEZ Identificacion CC 1016046228 Tel. Contacto

Tipo de Afiliado COTIZANTE Edad 33 Regimen CONTRIBUTIVO

Empleador NO APLICA Causa Externa EVENTO CATASTRÓFICO DE ORIGEN


NATURAL

MD. Ordenador EDGAR MAURICIO GUTIERREZ CASAS Registro Medico 79514951 Especialidad Operatorio

Dx Principal de la Dx Relacionado de la Origen de la


R836
Incapacidad Incapacidad Incapacidad

Fecha de inicio de la Fecha de Finalizacion Dias de


19/09/2025 25/09/2025 7 Prórroga
Incapacidad de la incapacidad Incapacidad
Modalidad de la prestación del
Grupo de Servicio servicio

Incapacidad retroactiva

OBSERVACIONES DE LA INCAPACIDAD (Causa que motiva la atención)


POP LEGRADO

Orden Firmada Electronicamente por: EDGAR MAURICIO GUTIERREZ CASAS


Ley 527 de 1999 Articulo 2 - 79514951

Este documento es la incapacidad original diligenciada por el medico tratante pero debe ser radicada en la EPS según los tramites establecidos para obtener el reconocimiento económico en los casos
que corresponda

EDGAR MAURICIO GUTIERREZ CASAS

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