República Bolivariana De Venezuela

Ministerio Del Poder Popular Para La Defensa

Universidad Militar Bolivariana De Venezuela
Instituto De Postgrado Para Ciencias De La Salud
Hospital Militar Universitario ¨Dr. Carlos Arvelo¨
Departamento De Ginecología Y Obstetricia

Sangrado Uterino
Anormal

Tutor: Autor:
Dr. Luis Carrillo Dra. Jade Diaz
Ginecólogo-Obstetra Residente de 3er año
 CONCEPTO:
• Sangrado Uterino Anormal:
Es un síntoma, común en las mujeres, no un diagnóstico. El término
se utiliza para describir el sangrado que ocurre fuera de los percentiles 5 a
95 basados en la población general para la regularidad menstrual, la
frecuencia, la duración y el volumen.

Molina R, Perez M, Et Alt; Sangrado Uterino Anormal; consenso Ginecología FASGO 2022. p1-71.
 Clasificación
• El sangrado anormal se considera crónico cuando ha ocurrido durante
la mayor parte de los 6 meses anteriores, o agudo cuando un episodio de
sangrado abundante justifica una intervención inmediata por el impacto
hemodinámico de la paciente.

• El sangrado intermenstrual es un sangrado que ocurre entre períodos

menstruales normales.

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CLASIFICACIÓN Y NOMENCLATURA ANTIGUA
FIGO Tradicional
Sangrado Uterino Anormal Alteración menstrual Cualquier desviación del Patrón Normal
Aparición de 1 o 2 episodios de menstruación
Sangrado Menstrual Infrecuente Oligomenorrea
cada 90 días
Aparición de mas de 4 menstruaciones en un
Sangrado Menstrual Frecuente Polimenorrea
periodo de 90 días
Sangrado Menstrual Prolongado Menometrorragia Menstruación que dura mas de 8 días
Sangrado Menstrual Corto Menstruación que dura no mas de 2 días
Hipomenorrea
Sangrado Menstrual Escaso
Sangrado menstrual excesivo que afecta la
Sangrado Menstrual Abundante Hipermenorrea
calidad de vida
Episodios irregulares de sangrado que ocurre
Sangrado Menstrual Irregular Metrorragia
entre las menstruaciones
 Parámetros Clínicos del Sangrado
Frecuencia Regularidad del ciclo

Frecuente Normal Infrecuente Ausente Regular Irregular

24 días 24 – 38 días >38 días Sin sangrado 2 – 20 días > 20 días

Duración del sangrado Volumen del sangrado

Prolongado Normal Acortado Abundante Normal Escaso

> 8 días 4.5 – 8 días < 4.5 días > 80 ml 5 - 80 ml < 5 ml

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 EPIDEMIOLOGIA
• La prevalencia del SUA se estima entre el 14,5 al 25 %, a tal punto
que ocasiona el 20 % de las consultas y el 25 % de todas las
cirugías ginecológicas: 65 % de las histerectomías y 100 % de las
ablaciones endometriales.

Prevalencia según ciclos de la vida

Edad reproductiva 14 – 25%
Adolescencia 12,2 – 17%
Post-Menopausia 4 – 11%

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 Etiología
• Se dividen en estructurales y no estructurales:

PALM COEIN
Pólipo Coagulopatias
Adenomiosis Disfunción ovárica
Leiomiomatosis Endometrial
Malignas o
Iatrogénica
Hiperplasias
No clasificables

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 Pólipos:
• Son proliferaciones focales del endometrio constituidas por
cantidades variables de glándula, estroma y vasos sanguíneos.

Síndrome
Obesidad Dislipidemia
Metabólico

TAM O X I FE N O

95 % benignos 0.5 – 5% malignos

Síndrome de LYNCH
Síndrome de COWDEN
Sang. Postmenopáusico

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Pólipos:
• Son una de las causas más frecuentes de SUA; el sangrado intermenstrual es el
patrón de sangrado más común.

En pacientes pre menopaúsicas, los pólipos no tratados, pueden persistir, crecer o

resolverse espontáneamente.

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Pólipos: ✓ Ecogénico.
✓ Bien delimitado.
• Diagnostico: ✓ En ocasiones con dilataciones
glandulares en su interior.
✓ Habitualmente con un halo
• Ecografía transvaginal refringente que lo separa del
miometrio.

• Histeroscópica.

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PÓLIPOS:
• Tipos:

Adenomatoso Quístico Fibroso

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 PÓLIPOS: TRATAMIENTO
• Indicaciones De Polipectomia Histeroscópica.
• Sua.
• En Tratamiento Por Esterilidad De Baja O Alta Complejidad
• Factores De Riesgo Para Cáncer Endometrial
• Pólipos Mayores De 1.5 Cm
• Múltiples Pólipos
• Pólipos Que Protruyen Por El Canal Cervical.
• Pólipos Asintomáticos Persistentes

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 Adenomiosis:
• La Adenomiosis es la presencia de glándulas y estroma endometrial en el
espesor del miometrio asociado a hipertrofia e hiperplasia reactiva del
miometrio adyacente

Focales Difusas Quísticas

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 Adenomiosis: síntomas
• SUA
• Dismenorrea o dolor pelviano
• Sub-fertilidad

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 ADENOMIOSIS: TIPOS

Intrínseca: se genera por invasión directa de la

capa basal del endometrio

Extrínseca: es constituida por la capa superficial

del endometrio y se asocia generalmente a
endometriosis infiltrativa profunda

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 ADENOMIOSIS: DIAGNOSTICO

Tacto vaginal Ecografía Transvaginal Resonancia Magnética

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 Diagnostico Ecográfico

✓ Halo hipoecoico subendometrial

✓ Engrosamiento asimétrico del miometrio anterior y
posterior
✓ Áreas hipo e hiperecoicas (ecoextructura miometrial
heterogénea).
✓ Pequeñas imágenes quísticas anecoicas y estriación lineal en
el miometrio).

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 ADENOMIOSIS: TRATAMIENTO
• La Adenomiosis puede recibir tratamiento médico o quirúrgico de acuerdo a los
síntomas y deseo genésico de la paciente.

Quirúrgico Médico

• Histerectomía • DIU de levonogestrel

• Resección en cuña • ACO ( dienogest)
• Antagonistas de GnRH.

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LEIOMIOMATOSIS:
• Crecen a partir de las células de músculo liso del miometrio y están
constituidos por grandes cantidades de matriz extracelular que contiene
colágeno, fibronectina y proteoglicanos

• Psedocápsula del mioma: Esta estructura es una red de fibras de

colágeno, neurofibras y vasos sanguíneos que se forma en torno al
mioma.

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 LEIOMIOMATOSIS:
• Según su localización los miomas pueden ser subserosos, intramurales o
submucosos

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LEIOMIOMATOSIS:
DIAGNOSTICO
Histeroscopia Ecografía transvaginal

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Diagnóstico Ecográfico

• Imágenes nodulares
• Bien definidas
• Hipoecogenicas /hiperecoicas
• Homogéneas
LEIOMIOMATOSIS: TRATAMIENTO

Quirúrgicos Médicos

✓ Histeroscópica ✓ ACO combinado

✓ Histerectomía ✓ AINEs
✓ Miomectomías ✓ Acido Tranexamico
✓ Miolisis

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 MALIGNAS O HIPERPLASIA
• Las hiperplasias de endometrio con o sin atipias y los tumores malignos
epiteliales o mesenquimáticos del cuerpo o cuello uterino son causas
infrecuentes de SUA en este grupo de pacientes en edad reproductiva

Molina R, Perez M, Et Alt; Sangrado Uterino Anormal; consenso Ginecología FASGO 2022. p1-71.
MALIGNAS O HIPERPLASIA
• La incidencia de hiperplasia endometrial aumenta con la edad, con una
estimación general de 133 por 100 000 años-mujer.

• En 2014, la Organización Mundial de la Salud modificó la clasificación de

1994 para incluir solo 2 categorías:
• (1) hiperplasia sin atipia
• (2) hiperplasia con atipia: hiperplasia atípica o neoplasia intraepitelial endometrial
(EIN).

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MALIGNAS O HIPERPLASIA:
FACTORES DE RIESGO
Los factores de riesgo de la hiperplasia endometrial se pueden
dividir en (5-8):
• 1) factores menstruales
• (2) iatrogenia
• (3) comorbilidades

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MALIGNAS O HIPERPLASIA: SÍNTOMAS

• En mujeres premenopáusicas, los síntomas incluyen

• sangrado uterino anormal
• sangrado intermenstrual
• IMC > 30kg/m2
• Sindrome de ovario poliquistico.

Molina R, Perez M, Et Alt; Sangrado Uterino Anormal; consenso Ginecología FASGO 2022. p1-71.
MALIGNAS O HIPERPLASIA:
HIPERPLASIA DE BAJO GRADO
La apariencia de la hiperplasia simple es similar a la de un
endometrio normal, con distribución glandular normal, pero más
gruesa. Esto se puede medir a través de la depresión (> 7 mm).

Molina R, Perez M, Et Alt; Sangrado Uterino Anormal; consenso Ginecología FASGO 2022. p1-71.
MALIGNAS O HIPERPLASIA:
HIPERPLASIA DE ALTO GRADO
• La superficie endometrial muestra proliferación polipoidea así como
puentes interpapilares que pueden ser evidentes sobre un fondo
hemorrágico
• otros casos se presenta como un endometrio mamelonado, irregular y el
histeroscopio

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MALIGNAS O HIPERPLASIA: DIAGNOSTICO

Biopsia de endometrio

Histeroscópica

Ecografía transvaginal

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DIAGNÓSTICO ECOGRÁFICO

• Se Evidencia Engrosamiento Del Endometrio

• Imagen Hiperrefringentes
• Homogénea/ Heterogénea
• Bordes Regulares.
 COAGULOPATIAS:
• El término COAGULOPATÍA se utiliza para agrupar enfermedades con trastorno
de la hemostasia que pueden se causantes de sangrado uterino anormal.
• - HIPOCOAGULABILIDADES CONGÉNITAS
• - HIPOCOAGULABILIDADES ADQUIRIDAS
• - ALTERACIÓN PLAQUETARIA

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 Enfermedad de von Willebrand
Es el trastorno hereditario más frecuente de las proteínas de la coagulación
en los seres humanos. Existen 3 tipos: 1, 2A, 2B, 2N, 2M, y 3. Está
asociada a mutaciones en el cromosoma 12, en la región p13.2, que
codifica para el factor de von Willebrand (VWF), el cual se sintetiza en las
células endoteliales y megacariocitos.

Hernandez E, Zavala C et alt, Enfermedad de von Willebrand, biología molecular y diagnostico, revista Elservie, vol. 83. numero 3, España, mayo- junio 2015.
 Enf. De von Willebrand: tratamiento
• Antifibrinolíticos:
Ac. Tranexamico: 1g cada 8-6 horas por 5-7 días

• Desmopresina: dosis 0.3 μg/kg/día/subcutánea los días 2 y 3 del ciclo, deben

utilizarse las ampollas de 15 μg.

• Hemoderivados Crioprecipitados: 1 unidad cada 5-10 kg de peso, una o dos

veces al día.

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 SANGRADO UTERINO ANORMAL Y
ANTICOAGULACIÓN
• Las terapias relacionadas con SUA en pacientes anticoaguladas incluyen:
• Terapia hormonal.
• Antifibrinolíticos:
Sangrado Agudo
dosis única
O
en intervalos de 6 a 8 horas

Sangrado cronico

Dosis de 1 gr vía oral cada 8 hs o 6 hs. por 2-

3 días

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 IATROGENICA
Existen diferentes medicamentos que pueden dar lugar a sangrado
uterino anormal:
• dispositivos intrauterinos
• ACOs
• moduladores de receptores progestacionales
• agonistas de la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH)
• anticonvulsivantes
• antibióticos
• antidepresivos tricíclicos y las fenotiazinas.

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 TRATAMIENTO NO HORMONAL
Para las mujeres con contraindicaciones u objeciones a la terapia
hormonal, emplear:
• AINE,s :Fármacos antiinflamatorios no esteroideos programados
• Acido tranexámico o fibrinolíticos
• Suplementos de hierro

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 TRATAMIENTO NO HORMONAL
Drogas antiinflamatorias no esteroideas
suprimen la síntesis de prostaglandinas al inhibir la ciclooxigenasa y
también pueden alterar el equilibrio entre tromboxano A2 y
prostaciclina.

ibuprofeno (400 mg c/ 8 hs) Acido mefenámico (500 mg/d) naproxeno (500mg c/12 hs)

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 TRATAMIENTO NO HORMONAL
Acido Aminocaproico
IPSILON (R) : se usa para controlar el sangrado que se presenta
cuando los coágulos se disuelven muy rápido. Se presenta en forma
de inyectable y se comporta como un hemostático

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 TRATAMIENTO NO HORMONAL
Agentes Antifibrinoliticos
Son inhibidores de la fibrinólisis vía inhibición de las sustancias
activadoras del plasminógeno y en menor grado a través de la actividad
antiplasmina
Acido tranexámico

1 g – 1,3 g cada 6 a 8 horas

actúa bloqueando competitivamente los sitios de unión del

plasminógeno, previniendo la formación de plasma, la degradación de
fibrina y la degradación de coágulos.
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 TRATAMIENTO NO HORMONAL
Desmopresina
Corresponde a un análogo sintético de la vasopresina, promueve la
liberación del factor Von Willebrand de los sitios de almacenamiento
de las células endoteliales

0.3 μg/kg/día/subcutánea los días 2 y 3 del ciclo

deben utilizarse las ampollas de 15 μg.

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 TRATAMIENTO NO HORMONAL
Sales de Hierro
Usadas para sustituir el hierro perdido durante las hemorragias
agudas o crónicas.

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 TRATAMIENTO HORMONAL
SUA Crònico

El Sangrado uterino anormal

SUA Agudo
(SUA) crónico es el sangrado
del cuerpo uterino que es
Es cualquier episodio de
anormal en términos de
sangrado en una mujer en edad
duración, volumen y/o
reproductiva no embarazada que
frecuencia, que estuvo presente
sea de una cantidad suficiente
en los últimos 6 meses
para requerir una intervención
médica inmediata para
minimizar o prevenir una
pérdida mayor de sangre.

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 TRATAMIENTO HORMONAL
SANGRADO UTERINO ANORMAL CRONICO
Medicación Posología Eficacia
Anticonceptivo
ACO EE 30-35mcg/día se puede utilizar en forma cíclica, rango
combinado 77%
extendido o continuo , parche transdérmico, anillo vaginal

AMP (2.5-10mg) o NETA (2.5-5mg) PNM (200-400mg)

Con disfunción ovulatoria durante 10 días al mes. (Fase lútea)
Progesterona Oral Sin disfunción ovulatoria: 1 comp/ día del día 5 al 26 del ciclo o 87%
uso continuo
Desogestrel diario o drospirenona(24+4)
DIU-LNG 52mg Inserción cada 5 años, con liberación
DIU-LNG 96%
20mcg/día
AMPD 150mg IM cada 12 semanas 48-50%

Análogo de GnRH Acetato de leuprolide 3.75 mg mensual o 11.25mg trimestral IM 90%

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 TRATAMIENTO HORMONAL

SANGRADO UTERINO ANORMAL AGUDO

Medicación posología Eficacia

Monofásico con 30-35mcg EE cada 8 hrs por 7

Anticonceptivos orales 88%
días, luego 1 día por 3 semanas

AMP 20mg o NETA cada 8 hrs por 7 días,

Progestágenos orales 76%
luego 1 día por 3 semanas.
ECE 25mg IV cada 4-6 hrs 72%

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 TRATAMIENTO DE SUA POR IMPLANTES Y
DIU

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TRATAMIENTO EN CASO DE
CONTRAINDICAR ESTROGENOS

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ESQUEMA PIRAMIDAL DE
ANTICONCEPTIVOS

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