DOLOR

Sintoma de mayor frecuencia

Señal universal de enfermedad
Motivo de consulta + común

“Sensación molesta y aflictiva de un parte del cuerpo por ETIOLOGIA externa o interna
DOLORES SOMATICOS - genesis
en estructuras somáticas
superficiales (piel y TCSC) o
profundas (huesos , articulaciones
y músculos)
Localización mas o menos precisa
DOLORES VISCERALES - ubicación
topográficas mas difusa , difícil
reconocer el órgano .

BASE NEUROFISIOLOGICA DEL DOLOR

Organización neuroanatomica del sistema sensitivo del dolor - evolución embriológica

Temprano embrion de 3 hojas (ectodermo , mesodermo-mesodermo paraxial
importancia por formación de somitas y endodermo )se ve una segmentación
perpendicular al eje del cuerpo que es los SOMITAS

SOMITAS - bloques de mesodermo formados por

Dermatoma- formación de la dermis
Miotoma-origina los músculos
Esclerotoma - origina huesos y articulaciones

1) PRIMERA NEURONA DE LA VIA DE DOLOR

1eras neuronas de la via somatica del dolor {ruta que lleva información dolorosa
desde receptores en la piel , músculos hasta el SNC} (transmiten impulsos originados
de derivados de somitas embrionarios) posee somas seudomonopolares {un solo
proceso que sale del soma y se bifurca en 2 ramas (periférica-receptores de la piel o
tejidos y central-entra a la medula espinal}ubicados en ganglios anexos a raices
posteriores medulares

1eras neuronas de la via simpatica tienen sus cuerpos multidendriticos en ganglios

de cadena laterovertebral - funcionan como

reguladores de actividad autonómica ( recibe y procesan información de la
periferia y envían a la medula
Neuronas seudomonopolares (ganglios espinales o raiz dorsal) mandan 2
prolongaciones

Centrifuga : integrante de nervios periféricos y termina en el nociceptor

primario(receptor del dolor) -{ sale del ganglio hacia la periferia formando parte
de nervios periféricos}
Centripeta : ingresa por la raiz posterior a la medula espinal y hace sinopsis con
neuronas de asta posterior de la medula

Nervio periferico tenemos fibras :

Fibras mielinicas A : + gruesas y + alta velocidad de conducción , subtipos fibras A

(alfa) activan con estímulos táctiles (dolor agudo

y punzante ,localización precisa e inicio y finalización rápido)y fibras A (delta )
participan en transmisión de dolor rapido (agudo,punzocortante bien localizado ) -
superficial
Fibras amielinicas o C : + delgadas(dolor de limites poco netos , empieza después
de la aplicación del estimulo, dolor tardío)-dolor sordo ,urente , mal localizados -
visceral

Ambas fibras A y C transmiten el dolor , la 1era predomina en sector somatico

superficial y la C enervación dolorosa visceral

Nociceptores : terminales desnudas q se

arborizan , responden a estímulos intensos

2) SEGUNDA NEURONA DE LA VIA DE DOLOR

Prolongación centripeta de c. Seudomonopolares entra en medula por raíces

posteriores , las aferecnias viscerales ingresan al mismos nivel , el conjunto de fibras
somáticas y viscerales que ingresan por una raiz hace sinapsis con neuronas de la
lamina de rexed (sustancia gris de la medula espinal) acá participan
neurotransmisores (sustancia P y glutamato)
Dolor referido : confusion acerca del origen del dolor .

Los cuerpos neuronales agrupados en las laminas de las astas posteriores de la

medula son el comienzo de la VIA ESPINOTALAMICA , sus axones cruzan la comisura
gris anterior ascienden por cordones anterolaterales y terminan en el núcleo ventral-
posterolateral y núcleos intralaminares del talamo esto es VIA
NEOESPINOTALAMICA responsable de la percepción de dolor y temperatura .

1. Vía Neoespinotalámica

Función principal: Llevar

información de dolor
agudo, localizado y
rápido (el típico
pinchazo que sabes
dónde fue). Tipo de
fibras: Aδ (fibras finas,
mielinizadas →
transmiten rápido)

2. Vía
Paleoespinotalámica

Tenemos la VIA PALEOESPINOTALAMICA que es mas Función principal: Llevar

lenta conectada a la formación reticulada pontobulbar yinformación de dolor
por ella al cerebelo , permite
comprender la coordinación de reflejos vinculados al dolor (f(x) cerebelosa ) su
componente afectivo (sistema limbico) , influencias reciprocas entre dolor y estados
de sueño - vigilia .
Todas las vias de dolor llegan indirecta o directamente al talamo , desde acá los
axones de las neuronas de proyección transmiten información sensorial a diversas
áreas de la corteza cerebral .

REGULACION DE VIAS DEL DOLOR Y SENSACION DOLOROSA

Sensación dolorosa es un fenomeno aferente (desde el origen-corteza cerebral).

Umbral perceptivo para estímulos dolorosos(factores de sensación) y respuesta

emotiva(funciones cerebrales que generan una percepción) al dolor , varían
ambos según edad , sexo, nivel de instrucción , estado de atención , grupo etnico.
Mecanismos facilitadores e inhibidos modulan la entrada del dolor al SNC
1. MECANISMO A NIVEL MEDULAR : en lesion periferica , mas aun si hay daño de
nervios se aumentan el numero y duración de aferencias dolorosas provocando
cambios fisiológicos y bioquímicos en las astas posteriores , acá actúan
neurotransmisores sustancia P( actúa en nivel medular sobre el receptor
especifico NKI , el bloqueo produce una disminución del 50% de hiperalgesia dada
por inflamación) y glutamato( aminoácido excitador , responsable del desarrollo y
mantenimiento de hiperalgesia )
2. MECANISMOS SUPRAMEDULARES DE CONTROL DEL DOLOR : sistema
descendente inhibidor del dolor , activado por estrés agudo , enfermedad que dan
dolor , comportamiento cognitivo y dolor espontáneo . “freno” que el cerebro y el
tronco encefálico envían hacia la médula espinal para bloquear o reducir la
transmisión del dolor antes de que llegue a la conciencia. Formado por centros
nerviosos en el tronco encefálico y la médula espinal que mandan señales hacia
abajo, usando serotonina, noradrenalina y endorfinas, reduce la señal de dolor
antes de que llegue a la conciencia. Es el “analgésico natural” del cuerpo.

Sistema descendente facilitador del dolor : el “hermano opuesto” del sistema

inhibidor: en lugar de bloquear el dolor, lo amplifica o aumenta la transmisión de
señales dolorosas en la médula espinal. Red de neuronas que baja desde el cerebro
y tronco encefálico hacia la médula espinal, pero con la función de potenciar la señal
nociceptiva, haciendo que se perciba más dolor, usando Glutamato
(excitador) ,Sustancia P , Colecistoquinina (CCK), aumentan la señal de dolor.

Estos dos sistemas operan facilitando la percepción del dolor .

CLASIFICACION FISIOPATOLOGICA DEL DOLOR - según criterio clínico

Dolor somatico : nivel somatico superficial y profundo

- MECANORRECEPTORES :produce dolor experimental o clínico mediante
traumatismos (pinchazos , corte , golpe , torsión de una articulación) que estimula .
- TERMONOCICEPTORES :Estimulación con temperaturas muy altas (+55ºC) o
bajas (-5ºC) despiertan dolor
- NOCICEPTORES POLIMODALES : estimulos mecanicos , termicos y quimicos .
- RECEPTORES SILENCIOSOS O DORMIDOS : organos con receptores que no
responden estímulos mecánicos fisiológicos , ni suprafisiologicos pero si estímulos
químicos
Dolor visceral : mas complejos y menos conocidos , no se perciben hasta que son
alcanzadas las cápsulas o serosas ricamente inervadas .
- DISTENSION : estimulo algogenico (capaz de producir dolor )de vísceras huecas ,
dolor se agrava por contracción propias de cada órgano y aumenta la presión
intraluminal (base del dolor cólico)
- ISQUEMIA : falta de oxigenación a un tejido , muerte celular y necrosis , que
puedes extenderse
- INFLAMACION: respuesta inmunitaria del organismo cuyo objetivo es eliminar la
causa y reparar el tejido

Dolor neuropatico : se sabe que dolor es consecuencia de una lesión tisular En el

lugar en donde acude la noxa(agente que cause daño) se activan los
nociceptores (terminaciones nerviosas que detectan estímulos) y se ponen
en marcha los procesos de curación , gracias a esto el dolor disminuye , el dolor
neuropatico es un dolor de intensidad variable cuya evolución suele ser crónica en
meses o años con repercusión psicológica , aparece cuando hay lesión o
disfunción directa del sistema nervioso (periférico o central)
- CARACTERISTICAS :
A. Permanente o intermitente , variedad intensa y duración
B. Se puede establecer la causa desencadenante de dolor (que se percibe como dolor
de piel frente, cortante, punzante)
C. Se da por lesion de vias nerviosas en región determinada .
D. Lesion nerviosa evidente como avulsion(desprendimiento) de una raiz , sección de
un nervio en una amputación que provoca dolor en el miembro inexistente (dolor

fantasma), Neuralgia dolor circunscrito al

territorio dede enervación de un nervio.
E. El dolor talámico ocurre por una lesión en el tálamo u otra parte del SNC, no por
daño en los [Link] siente en un lado del cuerpo, puede acompañarse de
debilidad y pérdida de sensibilidad, y no cumple función protectora. Es un dolor
de desaferentación porque las vías sensoriales quedan interrumpidas.
F. Estructura nerviosa activación espontánea sin participación de estimulo externo
[Link] falta de lesion tisular , no responde a analgésicos pero si a psicofarmacos .
[Link] siempre respeta la distribución anatómica propia de un nervio , por remodelación
de circuitos en la asta posterior de la medula , talamo , corteza cerebral y mapas
somatotopicos
I. Genesis y mantenimiento del dolor neuropatico participa el sistema simpático los
receptores alfa-2.
J. Lesion nerviosa promotora de un dolor neuropatico puede ser seguida por semanas
o meses x trastornos troficos en estructuras y función de piel, articulaciones y
músculos de extremidades se asientan llevando al cuadro - distrofia simpática
refleja (también llamada síndrome de dolor regional complejo tipo I)
K. Tres sensaciones anómalas 1)alodina - mecánica y térmica , dolor provocado por
un estimulo mecánico o térmico , condiciones normales inocuo , 2) hiperalgesia
descenso del umbral de percepción para estímulos dolorosos ,3)hiperpatia
alteración del SNC mayor umbral de dolor , pero alcanzando esto desencadena un
dolor de mayor intensidad

Dolor funcional o psicogenico :no tienen una causa clara a veces relacionadas con
perturbaciones mentales .

SEMIOLOGIA DEL DOLOR

Anamnesis , falta de relato en características del dolor empobrece la compresión

ANTIGÜEDAD : dolor agudo- duración corta (min a semanas ) , dolores episodicos

(+/- intensos comienzo y terminación súbita) , dolores paroxisticos( periodo de
duración variable) , dolor crónico ( dura meses , sin causas evidentes , acompañado
de alteraciones psíquicas pueden ser causas o consecuencia de la enfermedad ).
Tener en cuenta la velocidad de la instalación :dolores de instauración súbita
(mecanismo vasculares o rotura de visceras ) gradual (imflamacion , tumores)
LOCALIZACION : organo y proceso que lo afecta , +evidencia dolores de las
extremidades , tórax :buena anamnesis y examen físico con dolores somáticos de
lesiones cutáneas y subcutáneas , mamarias , musculares , óseas articulares o
plurales , abdomen: dolor visceral(limites imprecisos , cambios de posición o
movimientos respiratorios no lo agravan y compresión mitiga dolor) y parietal
(estructuras superficiales (piel,TCSC,MUSCULOS) y lumbar:patógenia compleja
DOLOR REFERIDO : paciente atribuye a una
estructura somatica el dolor pero proviene
de viscera profunda
Tipo de dolor que se percibe en una
zona del cuerpo distinta al lugar
real donde se origina el estímulo
doloroso.
IRRADIACION O PROPAGACION : dolor circunscrito o extenderse
CARACTER : conjunto de rasgos que da a conocer una cosa y la distingue de las
demás , pacientes capaces de describir las particularidades de su dolor

Lancinante o puntada : dolor q provocaria una

lanza clavada .
Urente o quemanente : quemara
Constrictivo y opresivo : apretara
Transfixiante : atravesara de lado a lado
Sordo : escasa intensidad , molesto y prolongado
Exquisito: instantáneo y agudo
Fulgurante : parecido a una llamara o golpe de electricidad
Desgarrante : algo se rompe
Terebrante o taladran : como taladro
Pulsatil : sensación de latido
Colico : retortijon
Gravativo : peso
INTENSIDAD : cuantificación del dolor , metodo de cuantificación es la (escala
nominal - dolor leve , moderado , intenso y ausente cuando desaparece ) para
niños equivalente con esquemas de rostros (alegría , indiferencia , preocupación y
llanto) , escala visual analógica segmento de 10 cm con diviciones 1 cm pidiendo
que marque el punto en que se encuentra el dolor , forma indirecta de medir la
intensidad del dolor es interrogar al paciente sobre duración , calidad del sueño
nocturno , apetito .
AGRAVANTES O ATENUANTES DEL DOLOR : circunstancia en que aparece un dolor
y detección de sus factores agravantes o atenuantes . En agravación del dolor se
Dolor es un sintoma se le considera 5to
signo vital
emplea maniobras de provocación.