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UNIVERSIDAD RÓMULO GALLEGOS

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AREA DE ODONTOLOGÍA
DEPARTAMENTO DE CLÍNICA INTEGRAL DEL ADULTO
Univer sidad Romulo Galleg os

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HISTORIA CL(NICA FECHA:

DE PERIODONCIA --- --- ---
HISTORIA No.: _ _ __
Nombre del Estudiante:
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Nombre del Paciente: __ __ __ __ __ __
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13
 PERIODúNCIA
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CONTROLES: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __

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Indice Anterior _ _ _ % Indice Actual _ _ _ % Indice [Link]~- - % índice Actual ____ %

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NTROLDE P So. CONTROL DE PLACA •

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Indice Anterior _ _ _ % Indice Actual _ _ _ % Indice Ant~rior____ % Indice Actual ____ %

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6o. CONTROL DE PLACA

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Fecha: _ _ _ _ _ _ __ Fecha: _ _ _ _ _ _ __

14
 •
VII. EXAMEN DE LOS TEJIDOS DUROS. (Fractura, pérdida de sustancia, alteraciones tamaño, posición, forma y número)
Fractura:

PS calcificada:

Alteración de tamaño:

Posición:

Forma:

Número:

VIII. ENCIA. (Alteraciones del color, contorno, consistencia, tamafío, aspecto o textura, sangramiento, exudado, sacos patológicos)
Alteración de color:
Contorno:
Consistencia:
Tamaño:
Aspecto o textura:
Sangra miento:
Exudado:
Sacos patológicos:

IX. FACTORES ETIOLÓGICOS. (Hábitos, placa y otros cofactores, cálculo, sialometría, restauraciones defectuosas)
Hábitos:
Placa:
Cálculo:
Sialometría:
Restauraciones defectuosas:

X. TRASTORNOS MANDIBULARES.
( ) Dolor ATM
( ) Dolor facial
( ) limitación de apertura
( ) Ruidos ATM
( ) Desviaciones de la trayectoria mandibular

Observaciones:

XI. EXÁMEN OCLUSAL. (línea media, relación canina, relación de la guía anterior, relación molar, tipo de mordida, Perfil, apiñamiento
y diastemas)
Línea media:
Relación canina-Derecha: Izquierda:
Relación de la guía anterior: Overjet y Overbite:
Relación molar-Derecha: Izquierda:
Tipo de mordida:
Perfil:
Apiñamiento:
Diastemas:

FIRMA Y SELLO DEL DOCENTE