SX
CORONARIO
AGUDO EN PX
CEST
KIMBERLY SOPHIA LUGO LOPEZ
1. CLASIFICACION DE SX CORONARIOS
2. DEFINICION CONTENIDO
3. EPIDEMIOLOGIA
4. FISIOPATOLOGIA
5. CLASIFICACION
6. CUADRO CLINICO
7. DIAGNOSTICO
8. ESTRATIFICACION DE RIESGO
9. TIEMPOS DE ATENCION
10. TRATAMIENTO INICIAL
11. TERAPIA DE REPERFUSION
12. TRATAMIENTO ANTITROMBOTICO
13. COMPLICACIONES
CLASIFICACION DE SX SX CORONARIO
AGUDO
CORONARIOS
SCACEST SCASEST
ECG N Ó
IAMCEST ANOMALIAS ST
INDETERMINADO
ANGINA
IAMSEST
INESTABLE
DEFINICION DE INFARTO
Infarto agudo de miocardio (IAM) debe usarse cuando exista evidencia de lesión miocárdica / daño
miocárdico agudo con necrosis en un entorno clínico compatible con isquemia miocárdica aguda.
LESION/DAÑO MIOCÁRDIO
Elevacion de los valores de troponina
cardiaca con al menos un valor por
encima del LSR del percentil 99.
CUARTA DEFINICIÓN UNIVERSAL DE INFARTO
Aumento de los valores de troponina (cTn) con al menos 1 valor por encima del limite
superior de referencia del percentil 99 y asociado al menos a 1 de las siguientes condiciones:
Imagen con Evidencia de
Cambios
Síntomas de Aparición de perdida de trombo
isquémicos
isquemia ondas Q miocardio viable coronario por
nuevos en el
miocárdica patológicas o alteraciones angiografía o
ECG
en la motilidad autopsia
CRITERIOS DE IAM
CRITERIOS DE DAÑO
AL MIOCARDIO
EPIDEMIOLOGIA
México con tasa de
Registros muestran una tasa
mortalidad hospitalaria por
de incidencia de 58 por 100
IAM de 28.1 muertes por
000 por año
cada 100 egresos
1 de 2 pacientes no recibe Mayor incidencia en sexo
ninguna terapia de masculino 4:1 menores de 60
reperfusión y 1 de 4 fallece años
FISIOPATOLOGIA
1 Enfermedad Coronaria Aterotrombótica
Rotura o erosión de placa ateroesclerótica CLASIFICACION: TIPOS
DE INFARTO
2 Desequilibrio entre el aporte y la demanda de oxígeno
3 Muerte cardiaca debida a IAM
Tipo 4a: IM relacionado con la ICP
4 Tipo 4b: Trombosis de stent
Tipo 4c: Reestenosis intrastent
5 IM relacionado con la derivación aortocoronaria con injerto
CLASIFICACIÓN IM TIPO I
Aumento o descenso en valores de cTn con al menos 1 de los valores por encima
del LSR del percentil 99 y asociado a 1 siguiente:
Sintomas de
isquemia miocardica Cambios en ecg
aguda
Evidencia de trombo
Nuevas ondas Q por angiografia o
autopsia
Imagen: perdida de Imagen: alteracion
miocardio viable de motilidad
CLASIFICACIÓN IM TIPO II
Aumento o - Sintomas de
Evidencia de isquemia
descenso en miocardica aguda
desequilibrio entre - Cambios en ECG
valores de cTn con
el aporte y la - Nuevas ondas Q
al menos 1 de los
demanda de - Imagen: Perdida
valores por encima de miocardio
oxigeno viable
del LSR del
miocárdico - Imagen:
percentil 99th alteracion de la
motilidad
CLASIFICACION IM TIPO III
• Relacionado con ICP ≤ 48 h después del procedimiento
• Aumento > 5 veces el LSR, o > 20% en valores previamente
4A elevados
• Trombosis del stent documentado por angiografía o autopsia.
• Debe cumplir criterios de IAM tipo I
4B
• Reestenosis del stent focal o difusa, o lesión compleja del stent
• Debe cumplir criterios de IAM tipo I
4C
CLASIFICACION
IM TIPO IV
CLASIFICACIÓN IM TIPO V
▪ Elevación de cTn 10 veces > LSR del
percentile 99th
▪ > 20% si se encontraban previamentre
altos
Cumplir con al menos 1 de las siguientes:
1. Aparición de ondas Q patológicas nuevas
2. Oclusion nueva del injerto o de la coronaria
angiográficamente documentada
3. Imagen: Perdida de miocardio viable o alteración en
la motilidad
MANIFESTACIONES CLINICAS
DX INICIAL
El diagnóstico y tratamiento del IAMCEST deben iniciar desde el primer contacto médico (FMC)
El electrocardiograma se debe obtener e interpretar lo antes posible.
Sintomatologia
ECG
DX INICIAL: ECG
BIOMARCADORES DE LESION MIOCARDICA
Se han determinado enzimas cardíacas como CPK, CPKMB
y la mioglobina, pero actualmente se aconseja la
determinación de troponinas.
Su determinación es sistemática en la fase aguda, sin
embargo, no debe retrasar el tratamiento de reperfusión.
- Ingreso del paciente
- Se deben repetir al menos cada 12 horas, los 3 primeros días del infarto.
Además de los biomarcadores se recomienda la determinación, al ingreso, de:
• BHC.
• Plaquetas.
• Tiempos de coagulación.
• QS.
• ES.
• Perfil de lípidos
• EGO
ESTRATIFICACION
DE RIESGO
TIEMPOS DE ATENCION
- Tiempo Inicio de dolor – consulta: Desde el inicio de dolor torácico hasta la admisión del paciente.
- Puerta – EKG: Desde la admisión hasta interpretación del EKG.
- Puerta – medicación: Desde la valoración médica hasta inicio de terapia anti-isquémica.
- Puerta – biomarcadores: Desde valoración médica hasta interpretación de biomarcadores cardiacos.
- Puerta – aguja: Desde la primera atención médica hasta el inicio de terapia trombolítica.
- Puerta – balón: Desde la primera atención médica hasta la insuflación del balón en la arteria coronaria
obstruida.
TRATAMIENTO INICIAL
• Investigar enfermedad arterial coronaria, dolor precordial
previo al paro cardiaco
• Contar con desfibrilador, principal causa es FV
• Pacientes pos - paro cardiaco y EKG anormal, debe ir a
ICP primaria
• Hipotermia terapéutica: 32 – 36°C / 24 horas
(inconscientes)
• Redes de atención regionales
diseñadas para tratamiento de
reperfusión
• Personal entrenado para identificar el
IAMCEST y administrar el
tratamiento inicial
TRATAMIENTO: DOLOR, DISNEA Y ANSIEDAD
Oxigeno satO2
Alivio del dolor
<90%
Tranquilizante
en paciente
muy ansiosos
SELECCION DE ESTRATEGIA DE
REPERFUSION
Estrategia de
reperfusion
Estrategia
Estrategia de
fármaco
ICP primaria
invasiva
ICP de rescate ICP precoz
TRATAMIENTO: ICP PRIMARIA
ICP primaria es preferida con aparición de
síntomas en las últimas 12 horas y para STEMI
con shock cardiogénico (≤ 120 minutos, PCM)
Estudio (n=347) mostro mejora en la
recuperación del miocardio y supervivencia a 4
años en pacientes tratados con PCI (12-48 hrs)
En algunos casos la ICP no es una opción inmediata (>120min) y la fibrinólisis se puede
iniciar inmediatamente.
TRATAMIENTO: ANGIOPLASTIA CORONARIA
PERCUTÁNEA
• Tratamiento coadyuvante
• Vía de acceso: Se prefiere abordaje radial
• Stent liberador fármaco activo como técnica
de elección
• No aspiración del trombo
TRATAMIENTO: FARMACOTERAPIA PERI PROCEDIMIENTO
Garantizar
inhibición
completa de
Anticoagulante agregación
plaquetaria
(tromboxano Se carece
A2) evidencia de
Inhibidor P2Y12
beneficio con
pretratamiento
con P2Y12
Valorar uso de
ASA AC pos
procedimiento
con ICP
Los pacientes sometidos a ICP primaria deben recibir DAPT
TRATAMIENTO: FARMACOTERAPIA PERI
PROCEDIMIENTO
Enoxaparina: 30 mg IV DU dosis de carga
- 1mg/kg de peso SC cada 12 hrs como
mantenimiento
TRATAMIENTO: TERAPIA FIBRINOLÍTICA
Previene 30 muertes prematuras por cada 1.000 pacientes tratados en las primeras 6 horas
Se recomienda iniciar este tratamiento lo antes posible tras
el diagnóstico de STEMI, preferentemente en el ámbito pre I A
hospitalario
Se recomienda la administración de un fármaco específico
de la fibrina (tenecteplasa, alteplasa o reteplasa) I B
Se debe considerar media dosis de tenecteplasa en
pacientes de 75 años o mas IIa B
Fármaco Tratamiento inicial
Estreptocinasa 1.5 millones de ui en 30-60 min iv
Bolo iv 15 mg y después .5 mg/kg iv durante 60 min
Alteplasa (tPA)
0,75 mg/kg en 30 min (hasta 50 mg)
Reteplasa (rPA) Bolo iv 10 ui + 10 ui administradas con 30 minutos de separación
Tenecteplasa (TNK- Bolo único iv de acuerdo al peso: <60 kg - 30 mg, 60-70 kg- 35
tPA) mg, 70-80 kg - 40 mg, 80-90 kg - 45 mg y peso > 90 kg: 50 mg
TRATAMIENTO: ANTI AGREGANTE Y ANTI COAGULANTE
CRITERIOS DE RE PERFUSIÓN
• Electrocardiográficos
• Resolución del segmento ST > 50% a los
60-90 min
• Arritmia típica de reperfusión
• Clínicos
• Desaparición del dolor
• Enzimáticos
• Lavado enzimático
CRITERIOS DE
REPERFUSION
Arritmia tipica de reperfusion
- Ritmo idioventricular acelerado
(>50%)
- Bradicardia sinusal
- Taquicardia ventricular
TRATAMIENTO: ICP URGENCIA
• Fracaso en la fibrinólisis
• Evidencia de re oclusión
• Re infarto con elevación recurrente del ST
TRATAMIENTO: ANTI TROMBOTICO
- Aspirina indefinidamente (75-100 mg)
- Post ICP: Terapia dual anti agregante (12 m)
- Post-fibrinólisis + ICP: 12 meses terapia dual
- Post-fibrinólisis: Clopidogrel 1 mes
AINES
1. Producen estres oxidativo por inhibicion de las prostaciclinas Microlesion endotelial Aumentan la
presion
2. Cardio toxicos
COMPLICACIONES