ANATOMÍA DEL APÉNDICE
El apéndice cecal o vermicular morfológicamente representa la parte inferior del
ciego primitivo. Tiene la forma de un pequeño tubo cilíndrico, flexuoso,
implantado en la parte inferior interna del ciego a 2-3 cm por debajo del ángulo
iliocecal, exactamente en el punto de confluencia de las tres cintillas del
intestino grueso. Sus dimensiones varían desde 2,5 cm hasta 23 cm, su
anchura de 6-8 mm, es mayor a nivel de la base del órgano, la cual a veces (en
niños) se continúa con la extremidad del ciego, sin línea de demarcación bien
precisa.
ETIOPATOGENIA
Todo empieza por una obstruccion de la luz apendicular: hiperplasia de los
folículos linfoides, coprolitos, cuerpos extraños, parásitos, acodamientos por
bridas, TBC, tumores, etc., condicionando el medio propicio para la
proliferacion bacteriana que va a desencadenar el proceso inflamatorio
infeccioso (Bacteroides fragilis, E. coli).
La apendicitis es un proceso evolutivo, secuencial, de allí las diversas
manifestaciones clínicas y anatomopatológicas que suele encontrar el cirujano
y que dependerán fundamentalmente del momento o fase de la enfermedad en
que es abordado el paciente, de allí que se consideren los siguientes estadíos:
Apendicitis Congestiva o Catarral
Cuando ocurre la obstrucción del lumen apendicular se acumula la secreción
mucosa y agudamente distiende el lumen. El aumento de la presión
intraluminal produce una obstrucción venosa, acúmulo de bacterias y reacción
del tejido linfoide, que produce un exudado plasmoleucocitario denso que va
infiltrando las capas superficiales. Todo esto macroscópicamente se traduce en
edema y congestión de la serosa y se llama apendicitis congestiva o catarral.
Apendicitis Flemonosa o Supurativa
La mucosa comienza a presentar pequeñas ulceraciones o es completamente
destruida siendo invadida por enterobacterias, coleccionándose un exudado
mucopurulanto en la luz y una infiltración de leucocitos neutrófilos y eosinófilos
en todas las túnicas incluyendo la serosa, que se muestra intensamente
congestiva, edematosa, de coloración rojiza y con exudado fibrino-purulento en
su superficie; si bien aún no hay perforación de la pared apendicular, se
produce difusion del contenido mucopurulento intraluminal hacia la cavidad
libre.
Apendicitis Gangrenosa o Necrótica
Cuando el proceso flemonoso es muy intenso, la congestión y rémora local y la
distensión del órgano producen anoxia de los tejidos, a ello se agrega la mayor
virulencia de las bacterias y a su vez el aumento de la flora anaeróbica, que
llevan a una necrobiosis total. La superficie del apéndice presenta áreas de
color púrpura, verde gris o rojo oscuro, con microperforaciones, aumenta el
líquido peritoneal, que puede ser tenuamente purulento con un olor fecaloideo.
Apendicitis Perforada
Cuando las perforaciones pequeñas se hacen más grandes, generalmente en
el borde antimesentérico y adyacente a un fecalito, el líquido peritoneal se hace
francamente purulento y de olor fétido, en este momento estamos ante la
perforación del apéndice.
Toda esta secuencia debería provocar siempre peritonitis, si no fuera porque el
exudado fibrinoso inicial determina la adherencia protectora del epiplon y asas
intestinales adyacentes que producen un bloqueo del proceso que, cuando es
efectivo, da lugar al PLASTRON APENDICULAR, y aun cuando el apéndice se
perfore y el bloqueo es adecuado, dará lugar al ABSCESO APENDICULAR,
éste tendrá una localización lateral al ciego, retrocecal, subcecal o pélvico y
contiene una pus espesa a tensión y fétida.
Cuando el bloqueo es insuficiente o no se produce, como en el niño que
presenta epiplon corto, la perforación del apéndice producirá una peritonitis
generalizada, que es la complicación más severa de la apendiciti
SÍNTOMAS
El síntoma capital de apendicitis es el dolor abdominal, este dolor es de inicio
de localización en la zona inferior del epigastrio o periumbilical
independientemente de la localización del apéndice dentro de la cavidad
abdominal. Esto ocurre debido a que el evento inicial en la apendicitis es la
obstrucción con distensión del lumen; los impulsos dolorosos desde la pared
del apéndice distendidos son llevados por las fibras simpáticas aferentes
viscerales por mediación del ganglio celiaco a T10 y después referido al área
umbilical en el dermatoma décimo.
El dolor generalmente se inicia en forma repentina en plena salud, algunos
pacientes amanecen con un malestar epigástrico de inicio gradual y
generalmente persistente, desagradable, un tanto angustioso pero soportable;
este dolor dura aproximadamente 6 horas en que el dolor se localiza en la fosa
ilíaca derecha, concomitan-temente con esto se presentan náuseas que
algunas veces llegan al vómito.
El cambio en la localización del dolor es un importante signo diagnóstico e
indica la formación de exudado alrededor del apéndice inflamado. Como la
irritación peritoneal aumenta, el dolor localizado se intensifica y suprime el dolor
epigástrico referido.
El paciente refiere el dolor en la fosa ilíaca derecha en el sitio o vecindad del
punto conocido con el nombre de McBurney. Se trata de un reflejo
viscerosensitivo de intensidad mediana, sensación de distensión o desgarro,
más desagradable que insoportable y que hace que el paciente adopte una
posición antálgica de semiflexión, tratando de no realizar movimientos que
acentúen el dolor.
EXAMEN CLÍNICO
El diagnóstico precoz y por ende la apendicectomía temprana es esencial en el
tratamiento de apendicitis, muchas veces esto es posible con una historia
clínica breve y examen clínico compatible, pero en otros casos el diagnóstico
se hace muy difícil. De todas maneras se acepta llegar a un diagnóstico
correcto confirmado por cirugía en un 90% de casos.
El examen físico debe comprender todo el cuerpo para tratar de descartar
cualquier otra patología que nos pueda hacer confundir con apendicitis aguda.
Cuando se examina el abdomen es necesario comenzar por las zonas donde
suponemos que existe menos dolor y en forma suave hasta llegar a los puntos
y signos dolorosos del abdomen.
Punto de McBurney.- Se obtiene presionando la fosa ilíaca derecha en un
punto que corresponde a la unión del 1/3 externo con los 2/3 internos de una
línea trazada de la espina ilíaca anterosupe-rior derecha hasta el ombligo. El
dolor producido con esta maniobra es el encontrado con mayor regularidad.
Signo de Blumberg.- Se obtiene presionando la pared de la fosa ilíaca derecha
con toda la mano y retirándola bruscamente, el dolor que se produce es la
manifestación de la inflamación del peritoneo apendicular y vecino.
El signo contralateral de Blumberg se realiza de la misma manera, pero
presionando la fosa ilíaca izquierda y despertando dolor en fosa ilíaca derecha.
Signo de Gueneau de Mussy.- Es un signo de peritonitis, se investiga
descomprimiendo cualquier zona del abdomen y despertando dolor.
Signo de Rousing.- Se despierta dolor en fosa ilíaca derecha al presionar la
fosa ilíaca izquierda y flanco izquierdo, tratando de comprimir el sigmoides y
colon izquierdo para provocar la distensión del ciego y compresión indirecta del
apéndice inflamado.
Punto de Lanz.- El dolor se puede obtener al presionar en un punto situado en
la unión del 1/3 externo derecho y 1/3 medio de la línea biespinosa. Se obtiene
cuando el apéndice tiene localización pélvica.
Punto de Lecene.- Se obtiene presionando a dos traveses de dedo por encima
y por detrás de la espina ilíaca anterosuperior derecha. Es casi patognomónico
de las apendicitis retrocecales y ascendentes externas.
Punto de Morris.- Situado en el 1/3 interno de la línea espino-umbilical derecha.
Se observa en apendicitis ascendente interna.
Otras zonas dolorosas se pueden encontrar en casos de situación ectópica del
ciego y apéndice. De ellos los más frecuentes son los subhepáticos.
Hiperestesia cutánea de Sherren.- Hipersensibilidad superficial en la zona
apendicular.
Prueba del Psoas.- Se coloca al paciente en decúbito lateral izquierdo e
hiperextendiendo la cadera se provoca dolor. Es positiva cuando el foco
inflamatorio descansa sobre este músculo.
Signo de la Roque.- La presión continua en el punto de Mc Burney provoca en
el varón el ascenso del testículo derecho por contracción del cremáster.
Tacto rectal.- Es un examen que debe realizarse de rutina. Aunque en muchas
ocasiones éste puede ser negativo, en algunos casos podemos encontrar un
fondo de saco de Douglas sumamente doloroso, sobre todo cuando hay
perforación del apéndice y derrame purulento, y en otras se puede palpar una
masa dolorosa que podría corresponder a un plastron o absceso apendicular.
Aparte de esto en muchas oportunidades es útil en el diagnóstico diferencial de
casos ginecológicos.
PARACLÍNICOS
Por lo general la apendicitis aguda de pocas horas se caracterizan por
leucocitosis de 10,000 a 15,000, glóbulos blancos con neutrofilia de 70% a 80%
y desviación izquierda por encima de 5% de abastonados, sin embargo no es
raro encontrar apendicitis aguda con leucocitos dentro de límites normales, en
estos casos se observa al paciente por 3-4 horas y se repite el examen, y ante
la duda mejor es la intervencion quirúrgica.
En casos complicados gangrenados o con peritonitis las cifras pueden ser más
elevadas.
La velocidad de sedimentación se modifica muy poco y cuando está muy
acelerada puede ser sinónimo de complicación.
El examen de orina nos orienta en el diagnóstico diferencial con afecciones
urinarias, aunque en algunos casos podemos encontrar orina patológica, sobre
todo cuando el apéndice está cerca de las vías urinarias, y en estos casos
debemos considerar infeccion urinaria cuando encontramos en el sedimento
cilindros granulosos o leucocitarios.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Si el paciente presenta signología de Murphy el diagnóstico es fácil. Si esta
signología se invierte hay que dudar del mismo. Temperatura al inicio de 39°C
o más, el dolor no tan vivo, buscar otra causa: gripe, amigdalitis, procesos
virales.
Cuando el síndrome es muy doloroso y rápidamente evoluciona a peritonitis,
pensar en perforación de úlcera gastroduodenal.
El diagnóstico diferencial se debe realizar con todas las patologías
abdominales y las más frecuentes son:
Neumonía basal derecha
Peritonitis primaria
Colecistitis aguda
Diverticulitis de Meckel
Adenitis mesentérica
Parasitosis intestinal
Diverticulosis.
Perforacion tífica
Gastroenterocolitis aguda
Enteritis regional
T.B.C. peritoneal
Tumoraciones
Litiasis renal o ureteral
Infeccion urinaria
Quiste de ovario a pedículo torcido
Embarazo ectópico
Perforación uterina
Endometritis
Eclosión de óvulo
Púrpura de Henoch Schonlein
Hernia inguinal o crural incarcerada
Uremia