Ascitis
Dr. Oswaldo Bolaños
Medicina Crítica
Definición
Es una manifestación de sobrecarga de volumen, debilitante de la
enfermedad hepática crónica y la hipertensión portal que se asocia
con una reducción de la supervivencia y la calidad de vida
En cirrosis compensada, tiene una prevalencia de 5 – 10% por año
Incrementa el riesgo de complicaciones adicionales como:
desnutrición, infección, desequilibrio electrolítico y síndrome
hepatorrenal.
Clasificación
1 2 3
Ascitis leve (G1) Ascitis moderada (G2) Ascitis grave (G3)
Detectable por ecografía Distensión abdominal Distensión abdominal
leve significativa
Fisiopatología
Interpretación ASCITIS
Indice de GASA, recomendado cuando el diagnóstico de cirrosis no es
clínicamente evidente o cuando existe una causa diferente a la cirrosis
(Recomendación 2 A)
Indice de GASA: Albúmina del suero – Albúmina del LA
Tratamiento
Tratamiento
Restricción de Na dieta Terapia diurética Paracentesis
4.6 – 6.9 gramos de sal/día Espironolactona Diagnóstica
Una concentración de proteína ascítica de
Furosemida
menos de 15 g/L tienen un mayor
Terapéutica
riesgo de desarrollar peritonitis bacteriana espontánea (Nivel A1) y pueden
beneficiarse de profilaxis antibiótica (Nivel A1).
Antagonista de aldosterona
• Espironolactona inicial sola a dosis de 100 mg/día e
incrementando gradualmente cada 7 días (100 mg)
• Máximo 400 mg/día (Nivel A1)
Furosemida
• Sin respuesta a antagonistas aldosterona
(reducción de peso corporal inferior a 2 kg/semana)
o si desarrollan hiperpotasemia
Diuréticos
• Dosis inicial 40 mg/día hasta máximo 160 mg/día (En
pasos de 40 mg) (Nivel A1)
Pérdida de peso
• Máximo 0.5 kg/día paciente SIN EDEMA
• Máximo 1 kg/día CON EDEMA (Nivel 1 A)
Consideraciones diuréticas
Contraindicados en encefalopatía hepática manifiesta (Nivel B1)
Suspender diuréticos si hiponatremia grave < 120 mmol/L , insuficiencia renal progresiva
Suspender furosemida si hipopotasemia grave (<3 mmol/L)
Suspender antagonistas aldosterona si hiperpotasemia grave (>6 mmol/L) (Nivel B1)
Indicaciones
paracentesis
• Todos los pacientes con ascitis di novo
para confirmar etiología
• Descartar peritonitis bacteriana
espontánea (PBE)
• Paracentesis de gran volumen (LVP) se
define como eliminación de > 5 litros de
ascitis
• Se recomienda LVP seriada en casos de
ascitis refractaria
• Paracentesis terapéutica es el
tratamiento de 1ra línea para las ascitis
por tensión
Disfunción circulatoria inducida por
paracentesis (PICD)
Definición:
• Complicación de la paracentesis de gran volumen que
conduce a una re - acumulación más rápida de ascitis,
hiponatremia, deterioro renal y una supervivencia más corta.
Sustento fisiopatológico:
• Hipovolemia causada por una disminución de la resistencia
vascular sistémica.
Papel de albúmina en paracentesis
“Expansor de volumen plasmático intravascular”
Albúmina + diuréticos
Reingreso hospitalario por
Reingreso hospitalario por ascitis
cualquier causa
Probabilidad de
recurrencia de ascitis
TIPS puede contrarrestar el
factor clave que conduce a
TIPS descompensación
Diuréticos y paracentesis son
tratamientos sintomáticos
No se ha demostrado que los estudios mejoren de
TIPS 3.
2. Supervivencia:
1. Recurrencia
Encefalopatía:
manera No
deMayor
convincente diferencia
ascitis:
la en
Menor
el grupo
en elde
supervivenciagrupo
TIPS de TIPS
en comparación
con paracentesis repetidas de gran volumen (Nivel A1)
Paracentesis repetidas de gran volumen + albúmina (8 g/L de
1ra línea ascitis eliminada) (Nivel 1ª)
Ascitis Suspender En pacientes que no excretan >30 mmol/día de sodio bajo
diuréticos tratamiento diurético
Refractaria
Eficaz, pero se asocia con alto riesgo de encefalopatía hepática
Considerar si necesidad muy frecuente de LVP o si paracentesis
TIPS ineficaz (Ejm ascitis loculada)
Resolución después de TIPS es lenta, requiere aún diuréticos y
restricción sal
Contraindicaciones TIPS
Insuficiencia hepática grave
Infección activa concomitante
Infección progresiva
Insuficiencia renal
Enfermedades cardiopulmonares graves
Consideraciones farmacológicas en ascitis
IECAS – ARAII
• Contraindicados
(Nivel 1ª) • Contraindicación relativa
• Retención Na • Mayor riesgo IRA
• Hiponatremia • Contraindicación relativa • Alternativa
• Insuficiencia renal • Mayor riesgo IRA
AINES Aminoglucósidos
(Nivel 1ª) (Nivel 1ª)
Dr. Oswaldo Bolaños
Peritonitis bacteriana
espontánea
Infección aguda de la ascitis, una acumulación
anormal de líquido en el abdomen sin una fuente
de infección distinta o identificable.
• Casi siempre cirrosis y ascitis
• Clínica habitual: Dolor abdominal, fiebre o
alteración del estado mental
Definición
Etiología
Aerobios gram Aerobios gram
(-) (+)
Klebsiella S.
En un 75% pneumoniae y E. En un 25% Pneumoniae o S.
coli Viridans
Factores de riesgo
Enfermedad hepática crónica PT prolongado y niveles
(Child-Pugh C) reducidos de proteínas en
el líquido ascítico (menos
de 1 g/dL)
Historial previo de PBE
Terapia a largo plazo con
inhibidores de la bomba
Complemento bajo y síntesis
de protones
hepática reducida de proteínas
Epidemiología
• Más común en pacientes con cirrosis
Otras causas:
Síndrome de Budd-Chiari, ICC, LES,
insuficiencia renal o cáncer.
Fisiopatología
Sospecha clínica
Cuadro clínico habitual
• Ascitis
• Deterioro agudo
• Fiebre/Escalofríos La ausencia de fiebre no
• Dolor abdominal descarta PBE
• Encefalopatía di novo o
empeoramiento
Diagnóstico
Leucocitos
PMNperitoneal
Análisis del líquido
500 células/ul
• Paracentesis diagnóstica
250 cél/ul S 93
• Cultivos de sangre y orina
% E 94 %
S 86% E 98 %
Interpretaciones
Tratamiento antibiótico
1ra Opción
• Cefalosporinas de 3ra generación
• Buena cobertura E. Coli
Alternativas
• Amoxicilina + ác. Clavulánico
• Quinolonas (Ciprofloxacino, ofloxacino), NO si profilaxis previa con quinolonas
Resolución
• El 90% del PBE se resuelve con ATB
• Reducción del recuento de neutrófilos ascíticos a < 250/mm3 y cultivos
estériles de LA, si cultivos previos +
• Control de PBE a las 48 h para guiar terapia ATB
Tratamiento Antibiótico
Indicaciones Albúmina
BT > 4 mg/dl
BUN >30 mg/dl
ALBUMINA
Creatinina > 1 mg/dl
Disminuye la frecuencia de HRS y mejora la supervivencia (Nivel A1)
Todos los pacientes con PBS deben ser tratados con ATB amplio espectro + albúmina IV (Nivel A2)
Beneficios albúmina
Mejora la hemodinamia en pacientes con PBE. Este efecto
se debe no solo a la expansión del volumen, sino también a
una acción sobre la circulación arterial periférica.
Mostró una capacidad para unirse a citocinas inflamatorias
como IL-6 y TNFα y reducir su efecto en el líquido ascítico,
cuando se combina con antibióticos.
La incidencia de lesiones renales aguda y fatalidad fueron
significativamente menores en pacientes cirróticos con PBE
tratados con albúmina en combinación con antibióticos.
LRA 63.3% solo con ATB, 33.3% ATB + Albúmina.
Diferencia del 19,4% en la mortalidad entre pacientes
Beneficios albúmina tratados con y sin albúmina.
Prevención
• NORFLOXACINO
• CIPROFLOXACINO
• TRIMPETROPIM-SULFAMETOXAZOL
• RIFAXIMINA
Norfloxacina 400 mg/día
Resultados: supervivencia significativa a los 3
meses y 1 año, disminución del riesgo de
síndrome hepatorrenal al año de seguimiento
Criterios
• Proteína ascítica baja (< 1,5 g/ dl)
• Cirrosis avanzada (Child ≥9)
• Creatinina sérica ≥ 1,2 mg/dL
• Nitrógeno ureico ≥ 25 mg/dL
• Sodio sérico ≤ 130 mEq/L
Ciprofloxacino 500 mg
Niveles bajos de proteínas en el líquido ascítico ≤ 1.5 g/dL
Bilirrubina superior a 3,2 mg/dl
Mayor de supervivencia al 1 año
Rifaximina
Riesgo de PBE
ATB profiláctico
HDA y enf. Hepática grave
• Ceftriaxona de elección
Enf. Hepática menos grave
• Norfloxacina oral (400 mg BID X 7 días)
• Quinolona
PBE previa
• Norfloxacina (400 mg/día) 1A
• Ciprofloxacino (750 mg una vez por semana)
• TMS – SM (800/160 mg QD) 2A
Resumen