--Nefrectomía--

I. DEFINE LA PATOLOGIA.
II. DETALLA EL MECANISMO FISIOPATOLÓGICO.
III. SEÑALA LOS MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO
DE LA PATOLOGÍA Y LOS EXÁMENES
PARACLÍNICOS COMPLEMENTARIOS.
IV. MENCIONA LAS POSICIONES E INCISIONES
QUIRÚRGICAS QUE PUEDEN SER EMPLEADAS
PARA EL ABORDAJE QUIRÚRGICO.
V. IDENTIFICA EL (LOS) TIPO (S) DE ANESTESIA
QUE SE PUEDEN EMPLEAR PARA PODER
REALIZAR EL PROCEDIMIENTO.

VI. DESCRIBE LA ANATOMÍA QUIRÚRGICA.

Los riñones humanos son dos estructuras con forma de alubia situadas por detrás del
peritoneo a cada lado de la columna vertebral. Se
extienden desde la decimosegunda vértebra torácica
hasta la tercera lumbar. En conjunto, los dos riñones
suponen algo menos del 0,5% del peso corporal total;
cada uno pesa entre 125 y 170 gramos en los hombres,
mientras que en las mujeres el peso de cada uno oscila
entre 115 y 155 gramos.
Cada riñón está recubierto por una cápsula fibrosa
apenas distensible. En el centro de la superficie cóncava,
una hendidura en la cápsula, o hilio, sirve como puerta
de entrada a la arteria y los nervios renales, y como
salida para la vena renal, los
vasos linfáticos y el uréter.
El hilio se abre hacia un espacio poco profundo denominado
seno renal que está rodeado por completo por parénquima
renal, a excepción del punto por donde conecta con el extremo
superior del uréter. El seno renal abarca los espacios llenos de
orina: la pelvis renal propiamente dicha y sus extensiones, los
cálices mayores y menores. Los vasos sanguíneos y los nervios
también discurren por el seno renal. La cápsula renal se releja
en el seno a la altura del hilio de manera que sus capas
internas revisten el seno y las externas anclan los vasos
sanguíneos y la pelvis renal.
Los vasos linfáticos, que drenan el líquido intersticial de la
corteza y que pueden contener concentraciones altas de
hormonas renales como la eritropoyetina, abandonan el riñón
siguiendo el trayecto de las arterias hacia el hilio. Los linfáticos
están ausentes en la médula renal, donde de existir tenderían a
drenar al líquido intersticial de osmolalidad alta necesario para
generar una orina concentrada.
 VII. EXPLICA Y DEMUESTRA PASO POR PASO LA TÉCNICA DEL PROCEDIMIENTO
QUIRÚRGICO.
VIII. IDENTIFICA LOS TIEMPOS QUIRÚRGICOS AL PRESENTAR LA TÉCNICA

--Laparoscopia--
Actividades del cirujano Actividades del Instrumentista
DIÉRESIS

EXÉRESIS

SÍNTESIS

--Abierta/Lumbotomía—
 El paciente se coloca en decúbito lateral con el flanco sobre el quiebre de la mesa de
operaciones o sobre un elevador o apoyo lumbar.
 Se prepara la piel y se colocan los campos para una lumbotomía. Antes de pintar el
campo se debe colocar una sonda de Foley en la vejiga. Colocar placa de
electrobisturí al paciente.

Actividades del cirujano Actividades del Instrumentista

DIÉRESIS
1. El cirujano realiza una lumbotomía 1. Proporciona mango de bisturí nro. 4 con
(incisión en el flanco) y la profundiza hasta hoja nro. 20. Al recibir el bisturí se coloca
los músculos oblicuo y transverso: El en el lado C de la mesa circular o lo
cirujano realiza la incisión a lo largo de la esteriliza para otro uso.
doceava costilla y
se extiende hasta el borde externo del
músculo recto.
2. Proporcionar legra costal de Doyen o un
2. Puede resecarse una costilla: Si se va a
osteótomo. El instrumentista debe tener
resecar la costilla, primero se denuda el
cera para hueso en la mesa del
periostio de la 11ª y la 12ª costilla con una
instrumental para usarla sobre los
legra costal de Doyen o con osteótomo.
extremos seccionados. Proveer pinza de
Esto es necesario para que el costótomo
disección y agarre traumática: Oschner, o
pueda seccionar el hueso de manera Kocher; cizalla de Bethune.
efectiva. El cirujano toma la costilla con una
pinza fuerte de Oschner o una de Kocher y
luego usa una cizalla de Bethune o un
costótomo para cortarla. 3. Proporcionar electrobisturí. El
3. La incisión se profundiza a través del instrumentista debe conservar esta grasa
tejido subcutáneo y de los músculos en un pequeño recipiente porque puede
oblicuos con electrobisturí. Se coloca un usarse para controlar el sangrado durante
separador auto- la cirugía. Entregar separador autoestático
estático en la herida después de que el de Finochietto.
cirujano proteja los bordes con gasas
grandes. Se identifica la fascia de Gerota
(fascia perirrenal) y se extirpa la grasa
perirrenal.

EXÉRESIS
4. Se identifica el uréter, se toma con 2 4. Ofrecer 2 pinzas de Mayo curvas y sutura
pinzas de Mayo, se secciona y se liga con catgut crómico 0 o 2-0.
material reabsorbible 0 o 2-0.
5. Se secciona el pedículo renal: El cirujano 5. Entregar pinzas de disección según
moviliza el pedículo renal, incluidos los indicación. Proporcionar sutura poliglactina
vasos renales, mediante disección aguda y 910. Si hay existencia y es preferencia del
roma. Para asegurarse de que la arteria cirujano, proporcionar engrapadora
renal está bien ocluida, se colocan 3 pinzas endovascular.
en los vasos y se usan puntos por
transfixión.
Se puede emplear una engrapadora
endovascular para ocluir los vasos. A
continuación, se secciona este pedículo. Las
ligaduras no se cortan, sino que se dejan
largas y se reparan con pinzas
hemostáticas
delicadas. 6. Recibir el órgano y brindar los cuidados
6. Se extrae el riñón: El cirujano extrae el según sea el caso: para biopsia
riñón del lecho quirúrgico. El sangrado se extemporánea o diferida. Entregar frasco al
controla con electrobisturí. Se cortan las circulante para la rotulación del mismo.
ligaduras del pedículo y la herida se irriga
con solución salina tibia.

SÍNTESIS
7. Se cierra la herida: Antes del cierre se 7. Proporcionar material de sutura de
endereza la mesa de operaciones o se baja acuerdo a los planos a suturar. Entregar
el apoyo lumbar para liberar la tensión drenaje Penrose.
sobre los tejidos del flanco.
Se deja un drenaje de Penrose en la fosa
renal que se exterioriza por contraabertura.
Si se ha resecado una costilla, el periostio
se cierra por separado. La incisión se cierra
por planos. Los planos aponeuróticos y
musculares se cierran con puntos
separados de material reabsorbible. La piel
se cierra con grapas.

IX. PRESENTA EL INSTRUMENTAL QUIRÚRGICO Y SUTURAS ORDENADOS DE ACUERDO AL

TIEMPO QUIRÚRGICO.
1. Caja de Básico
2. Caja de Nefrectomía:

4 PINZA BACKHAUS 11 CM. P/ 1º CAMPO.

1 MANGO P/ HOJAS DE BISTURI N.º 4.
1 PINZA DISECCION 20,0 CM.
1 PINZA DISECCION 16,0 CM.
1 PINZA DIENTE RATON 20,0 CM. 1 X 2 DIENTES.
1 PINZA DIENTE RATON 25,0 CM. 1 X 2 DIENTES.
4 PINZA ALLIS 19 CM. 5 X 6 DIENTES.
1 PINZA MAIER 20 CM. (GROSS) RECTA.
1 SEPARADOR FARABEUF 12 X 1,0 CM. (PAR).
1 SEPARADOR FARABEUF 15 X 3,0 CM. (PAR).
1 PINZA DIENTECILLO BROWN 18 CM. (FINOCHIETTO).
1 TIJERA METZEMBAUM 20,0 CM. CURVA.
 1 TIJERA METZEMBAUM 18,0 CM. CURVA DELICADA.
1 TIJERA SIMS 23 CM. R/A RECTA.
1 TIJERA MAYO 17 CM. CURVA.
8 PINZA KOCHER 14 CM. RECTA.
4 PINZA KOCHER 18 CM. RECTA.
8 PINZA CRILE 14 CM. RECTA.
2 PINZA BERTOLA (HEISS) 24 CM. CURVA.
2 PINZA BERTOLA (HEISS) 20 CM. CURVA.
2 PINZA GREGOIRE 20 CM. ROMBO.
2 PINZA ARO COLLIN 19 CM.
1 PINZA FINOCHIETTO PASAHILO 24 CM.
1 PORTA AGUJA MAYO HEGAR 20 CM.
1 PORTA AGUJA MAYO HEGAR 14 CM.
1 CAJA AC. INOX. 40 x 20 X 10 CM.
1 PINZA GUYON P/ PEDICULO RENAL 23 CM.
1 PINZA CLAMP SATINSKY 24 CM. OCLUSION ATRAUMA
1 LEGRA FARABEUF 13 MM. 15 CM. CURVA
1 LEGRA FARABEUF 13 MM. 15 CM. RECTA
1 LEGRA DOYEN 17 CM. (JUEGO DER. /IZQ.) CORTA (P/ COSTILLA)
1 COSTOTOMO GIERTZ STILLE 27 CM.
1 PORTA AGUJA FINOCHIETTO 20 CM. (ACODADO)
1 SEPARADOR FINOCHIETTO 45 X 65 X 200 MM.

X. ENUMERA LAS POSIBLES COMPLICACIONES EN EL PERÍODO POSTOPERATORIO

DERIVADAS DEL ACTO QUIRÚRGICO.
Después de la nefrectomía radical se producen complicaciones aproximadamente en el
20% de los pacientes, y la tasa de mortalidad operatoria es de alrededor del 2% (Swanson
y Borges, 1983). Pueden aparecer complicaciones sistémicas de la misma manera que
sucede con cualquier intervención quirúrgica. Consisten en:
 infarto de miocardio,
 accidente cerebrovascular,
 insuficiencia cardíaca congestiva,
 embolia pulmonar, atelectasia,
 neumonía y
 tromboflebitis.
La incidencia de estos trastornos puede ser reducida mediante la preparación
preoperatoria adecuada, la prevención de la hipotensión intraoperatoria, la restitución
adecuada de sangre y líquido, los ejercicios respiratorios posoperatorios, la movilización
temprana y el vendaje elástico de los miembros inferiores, tanto durante la cirugía como
después de ésta. Durante el procedimiento siempre es necesario controlar que no haya
lesión gastrointestinal intraoperatoria; las laceraciones deben ser reparadas y drenadas.
Los desgarros del hígado pueden ser reparados con sutura de colchonero. Las lesiones
esplénicas requieren la
La atelectasia posoperatoria es común en los pacientes que reciben nefrectomía radical
y probablemente sea secundaria a la posición del paciente durante la operación. Es una
causa común de fiebre posoperatoria y se la puede tratar eficazmente con fisioterapia
pulmonar que incluya respiración profunda, tos y espirometría incentiva.
La infección es una complicación común en el posoperatorio. El mejor tratamiento para la
infección superficial de la herida consiste en retirar la sutura cutánea o las grapas para
permitir el drenaje. Las infecciones más profundas deben ser tratadas estableciendo un
drenaje adecuado y con antibioticoterapia cuando hay manifestaciones sistémicas de
infección. Si el drenaje es persistente y profuso, se considerará la posibilidad de un cuerpo
extraño retenido o de una conexión fistulosa con el intestino. La acumulación de linfa o de
líquido seroso en la fosa renal o la pleura se trata mejor con una conducta expectante,
salvo que cause dificultad respiratoria. Si esa acumulación es tratada mediante aspiración
con aguja, podría resultar infectada o complicarse con un sangrado.
En el posoperatorio se puede desarrollar una insuficiencia renal temporaria después de
la ligadura de la vena renal izquierda junto con la nefrectomía radical derecha y la
extensión de un trombo tumoral en la vena cava (Clark, 1961; Pathak, 1971). En este
contexto, la insuficiencia renal probablemente sea secundaria a la obstrucción venosa y se
resuelve por lo común a medida que el drenaje mejora con el desarrollo de colaterales
venosas, aunque a veces puede requerirse la hemodiálisis transitoria. Para disminuir el
riesgo de esta complicación, y de ser posible, siempre es mejor preservar el drenaje renal
izquierdo en la vena cava. Como ya mencionamos, la ligadura de la vena renal derecha
lleva a la insuficiencia renal permanente y completa.
Cuando se usa una incisión en el flanco para efectuar la nefrectomía, en el posoperatorio
puede aparecer una hernia o un abultamiento incisional. El nervio intercostal está situado
inmediatamente por debajo de la costilla correspondiente, entre los músculos oblicuo
interno y transverso del abdomen. Durante la operación hay que procurar la preservación
de este nervio mediante una disección proximal y distal, lo cual permite la protección
adecuada y la retracción del nervio fuera del campo operatorio, ya que su transección
puede acarrear la desnervación de los músculos. En el posoperatorio es preciso diferenciar
entre desnervación muscular con abultamiento en el flanco y hernia incisional, que es muy
infrecuente. Cuando existe una hernia, por lo general se puede palpar un defecto fascial.

Las complicaciones de la nefrectomía son:

 hemorragia,
 formación de fistula urinaria,
 obstrucción ureteral,
 insuficiencia renal e
 infección.
Los pacientes que reciben cirugía de nefrectomía parcial pueden tener una hemorragia
intraoperatoria significativa. Es de destacar la necesidad del control rápido y el acceso fácil
a la arteria renal. La hemorragia posoperatoria puede ser autolimitada, si está confinada al
retroperitoneo, o bien puede estar asociada con hematuria macroscópica. El manejo inicial
de la hemorragia posoperatoria es expectante, con reposo en cama, determinaciones
seriadas de hemoglobina y hematocrito, monitorización frecuente de los signos vitales y
transfusiones de sangre según necesidad. Para la localización de ramas de la arteria renal
con sangrado activo, que puede ser controlado con angioinfartacion, en algunos pacientes
es útil la angiografía.
Las hemorragias graves intratables pueden requerir reexploración con control temprano de
los vasos renales y ligadura de los puntos con sangrado activo.
El drenaje urinario posoperatorio en el flanco es frecuente y por lo común se resuelve
cuando el sistema colector se cierra al curarse. Un drenaje persistente hace pensar en el
desarrollo de una fistula urinaria cutánea. Este diagnóstico puede ser confirmado con la
determinación del nivel de creatinina en el líquido drenado y con la inyección intravenosa
de índigo carmín y la aparición consiguiente del colorante en el líquido de drenaje. La
mayoría de las fistulas urinarias se resuelve espontáneamente si no hay obstrucción del
drenaje urinario del riñón involucrado. Cuando el espacio perirrenal no es drenado
correctamente puede desarrollarse un urinoma o un absceso. Para descartar la obstrucción
del sistema colector comprometido debe obtenerse un pielograma intravenoso o un
pielograma retrógrado. En caso de hidronefrosis o perdida urinaria persistente, se aplica
una endoprótesis dentro del uréter. Si esto no es posible, se puede colocar una nefrostomia
percutánea. La mayoría de las fistulas urinarias se resuelve espontáneamente con el
tratamiento conservado apropiado, pero en algunos casos puede demorar varias semanas.
Muy pocas veces se necesita una segunda operación para cerrar una fistula urinaria.
Después de una nefrectomía parcial puede producirse obstrucción ureteral por el sangrado
posoperatorio dentro del sistema colector con la obstrucción del uréter y de la pelvis renal
por el coagulo. Esta obstrucción puede causar una extravasación transitoria de orina en la
línea de sutura renal. En la mayoría de los casos la conducta expectante es lo apropiado, y
la obstrucción se resuelve espontáneamente con la lisis del coágulo. Si la perdida de orina
es excesiva o surge una infección urinaria, la instalación de una endoprótesis ayuda a
mantener el drenaje ureteral anterógrado.
En el posoperatorio de la nefrectomía parcial realizada en un paciente con un único riñón a
menudo se presenta una insuficiencia renal de grado variable. La insuficiencia es
consecuencia de la isquemia renal intraoperatoria y de la resección de cierta cantidad de
parénquima normal junto con la porción patológica del riñón. Esta insuficiencia renal
generalmente es leve y se resuelve de manera espontánea con la administración adecuada
de líquidos y electrolitos. Asimismo, en la mayoría de los casos el parénquima remanente
experimenta una hipertrofia compensadora que contribuye a mejorar la función renal. La
insuficiencia renal grave requiere hemodiálisis temporaria o permanente, y el paciente
debe ser advertido de esta posibilidad antes de la operación.
Las infecciones posoperatorias por lo general son autolimitadas cuando el sitio quirúrgico
está bien drenado y en ausencia de infección urinaria sin tratamiento en el momento de la
operación.
Son complicaciones poco frecuentes de la nefrectomía parcial la hipertensión transitoria en
el posoperatorio y el aneurisma o fistula arteriovenosa en la porción remanente del
parénquima (Snodgrass y Robinson, 1964; Rezvani y col., 1973).
XI. DETALLA LOS CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN EL PERIOPERATORIO.
 Evaluar al paciente
 Controlar funciones vitales.
 Valoración general del paciente: Glasgow, hidratación, presencia de apósitos en
herida, drenes sondas.
 Valorar el grado de dolor.
 Valorar la diuresis.
 Valorar sangrado en drenes o heridas.
 Valorar signos de deshidratación.
 Hidratar correctamente al paciente.
 Valorar el abdomen porque al manipular otros órganos, a veces puede haber
distensión abdominal y complicarse con íleo u otros.
 Estimular al paciente a la deambulación que es importante para evitar acumulación
de gases y mejora la circulación sanguínea.
 Ayudar al paciente a que poco a poco, vuelva a realizar sus actividades.
 Educar al paciente y familia sobre los cuidados que debe realizar en el hospital y en
casa para evitar complicaciones.
 Bibliografías consultadas:
 Boron, W. F., & Boulpaep, E. L. (Eds.). (2017). Fisiología médica. Elsevier Health
Sciences.
 Fuller, J. K. (2007). Instrumentación quirúrgica. Ed. Médica Panamericana.
 [Link]
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 Wein, A. J. (2008). Campbell-Walsh Urología. Ed. Médica Panamericana.
 Flores Flores, A. M. (2017). Cuidado de enfermería en pacientes posoperados de
nefrectomía en el servicio de cirugía del Hospital III José Cayetano Heredia Piura,
2014-2016. Recuperado en:
[Link]
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