desarrollados, pero es mucho menos

ATEROESCLEROSIS prevalente en Centroamérica y Sudamérica,

DEFINICION África y algunas zonas de Asia.

La aterosclerosis es una enfermedad ETIOLOGIA

crónica, generalizada y progresiva que Las causas de la ateroesclerosis son
afecta sobre todo a las arterias de mediano múltiples así, tenemos factores de riesgo
tamaño. modificables, no modificables y otros
La ateroesclerosis se caracteriza por la factores.
presencia de lesiones en la íntima Factores de riesgo no modificables
denominadas: (congénitos)
• Ateromas • Genéticos. Los antecedentes
• Placas ateromatosas familiares son el factor de riesgo
• Placas ateroescleróticas independiente más importante para
Las placas ateromatosas son lesiones la ateroesclerosis. Algunos
elevadas formadas por un núcleo lipídico trastornos mendelianos se asocian
grumoso y blando (principalmente, fuertemente a la ateroesclerosis (p.
colesterol y ésteres de colesterol, con restos ej., hipercolesterolemia familiar).
necróticos) cubierto por una cápsula • Edad. Por lo general, la
fibrosa. ateroesclerosis se mantiene
clínicamente silente hasta que las
La ateroesclerosis es uno de los cuatro lesiones alcanzan un umbral crítico
subtipos de arterioesclerosis en la edad media o después. Por
endurecimiento de las arterias» dentro de tanto, la incidencia de infarto de
los cuales tenemos: miocardio aumenta en cinco veces
• La arterioloesclerosis (hialina e entre los 40 y los 60 años.
hiperplasica) • Sexo. Manteniendo constantes
• La esclerosis de la media de todos los demás factores, las
Mönckeberg mujeres premenopáusicas están
• La hiperplasia fibromuscular de la protegidas, relativamente, frente a
intima la ateroesclerosis (y sus
consecuencias) en comparación con
ETIMOLOGIA los hombres de edad equivalente.
La palabra ateroesclerosis proviene de las Factores de riesgo modificables
raíces griegas atheros, que significa
• La hiperlipidemia y, más
‘papilla grumosa’, y skleros, que significa
concretamente la
‘duro’.
hipercolesterolemia son factores de
EPIDEMIOLOGIA riesgo mayor para el desarrollo de la
ateroesclerosis y su presencia es
La ateroesclerosis es prácticamente
suficiente para inducir lesiones en
universal en la mayoría de los países
ausencia de otros factores de riesgo.

Carlos Carela
 El principal componente del sintetiza en el hígado en respuesta a
colesterol asociado al aumento de varias citocinas inflamatorias.
riesgo es el colesterol transportado Localmente, la PCR segregada por
en las lipoproteínas de baja las células desde el interior de las
densidad (LDL) («colesterol placas ateroescleróticas puede
malo»). activar las células endoteliales, con
• La hipertensión es otro factor de lo que aumenta su adhesividad y
riesgo mayor para el desarrollo de la debe llevar a realizar un estudio
ateroesclerosis. Por sí sola, la protrombótico.
hipertensión puede aumentar el • Hiperhomocisteinemia. Las
riesgo de CPI en un 60% y también concentraciones séricas de
es la causa principal de hipertrofia homocisteína se correlacionan con
ventricular izquierda (HVI), con lo ateroesclerosis coronaria,
que también puede contribuir a la enfermedad vascular periférica,
aparición de isquemia miocárdica. accidente cerebrovascular y
• El tabaquismo es un factor de trombosis venosa. La
riesgo perfectamente conocido en homocistinuria, que se debe a
los hombres y probablemente errores congénitos del metabolismo
explique el aumento de la incidencia poco frecuentes, eleva la
y de la gravedad de la homocisteína circulante (mayor de
ateroesclerosis en las mujeres. 100 mmol/l) y se asocia a
• La diabetes mellitus se asocia al enfermedad vascular de inicio
aumento de colesterol circulante y temprano.
su presencia incrementa, en gran • Concentraciones de lipoproteínas.
medida, el riesgo de desarrollar La lipoproteína (a) es una partícula
ateroesclerosis. Manteniendo de tipo LDL que contiene
constantes los demás factores, la apolipoproteína B-100 relacionada
incidencia de infarto de miocardio con la apolipoproteína A. Las
es dos veces mayor en sujetos concentraciones de lipoproteína (a)
diabéticos que en no diabéticos. se correlacionan con el riesgo de
Además, este trastorno se asocia al enfermedad coronaria y enfermedad
aumento de riesgo de accidente cerebrovascular,
cerebrovascular y a una gangrena independientemente. Lo importante
inducida por la ateroesclerosis en radica en que esta tiene una
las extremidades inferiores 100 estructura similar a una proteína
veces mayor. plasmática ¨el plasminógeno¨
importante para la lisis endógena de
Otros factores de riesgo
los coágulos de fibrina. Por lo tanto,
• Inflamación. el efecto negativo que se atribuye a
• Concentraciones de PCR. La PCR, la Lp (a) puede relacionarse a su
un miembro de la familia de competencia con la actividad
pentraxinas, es un reactante de fase normal del plasminógeno. Esta es
aguda que principalmente se capaz de entrar a la intima e

Carlos Carela
 impulsar la inflamación y la • Reclutamiento de células
trombosis. musculares lisas debido a los
factores liberados desde las
FISIOPATOLOGIA plaquetas, los macrófagos y las
En el pasado, se propusieron dos teorías células de la pared vascular
dominantes sobre la aterogenia, una que activadas
resaltaba la proliferación de la íntima • Proliferación de las células
celular en respuesta a la lesión endotelial y musculares lisas y producción de
otra que se centraba en la formación y la MEC
organización reiteradas de trombos.
Lesión endotelial. La lesión endotelial de
La perspectiva actual de la aterogenia las CE es la pieza fundamental de la
incorpora elementos de ambas teorías y hipótesis de la respuesta a la lesión. Las
también integra los factores de riesgo que lesiones inicialmente comienzan en zonas
se han comentado anteriormente. Conocida de endotelio morfológicamente indemne
como hipótesis de respuesta a la lesión, el que muestran las características de la
modelo contempla la ateroesclerosis como disfunción endotelial: mayor
una respuesta inflamatoria crónica de la permeabilidad, aumento de la adhesión de
pared arterial ante una lesión endotelial. leucocitos y expresión genética alterada.
la progresión de la lesión implica la Las causas de la disfunción de las CE son
interacción de lipoproteínas modificadas, los tóxicos del humo de cigarrillos, la
macrófagos derivados de monocitos, homocisteína y la producción local de
linfocitos T y componentes celulares de la citocinas inflamatorias. Sin embargo, las
pared arterial. De acuerdo con este modelo, tres causas más importantes de disfunción
la ateroesclerosis es consecuencia de los endotelial son:
siguientes sucesos patógenos:
• Las alteraciones hemodinámicas
• Lesión endotelial (y la disfunción • La hipercolesterolemia
endotelial resultante), que aumenta • La inflamación
la permeabilidad, la adhesión de los
Alteraciones hemodinámicas. La
leucocitos y la trombosis
importancia de las turbulencias
• Acumulación de lipoproteínas
hemodinámicas en la aterogenia se pone de
(principalmente, LDL oxidadas y
manifiesto por la observación de que las
cristales de colesterol) en la pared
placas no se producen al azar, sino que
del vaso
tienden a localizarse en el origen de los
• Adhesión plaquetaria
vasos, los puntos de ramificación y a lo
• Adhesión de monocitos al
largo de la aorta abdominal posterior,
endotelio, migración en la íntima y
donde los patrones de flujo se alteran y
diferenciación en macrófagos y
dejan de ser laminares. Esto se explica por
células espumosas
el hecho de que el flujo no turbulento
• Acumulación de lípidos dentro de laminar aumenta la producción de factores
los macrófagos, lo que libera de transcripción y, en especial, factor 2
citocinas inflamatorias similar al de Krüppel (KLF2), que evoca
una serie de funciones endoteliales

Carlos Carela
ateroprotectoras y acentúa la expresión de Inflamación. La inflamación crónica
la enzima antioxidante superóxido contribuye a la iniciación y progresión de
dismutasa, que protege contra las especies las lesiones ateroescleróticas. Se
reactivas de oxígeno. Por el contrario, se desencadena por la acumulación de
presenta alteración del flujo cerca de los cristales de colesterol y ácidos grasos libres
puntos de ramificación arterial, lo que en macrófagos y otras células, que detectan
genera una tensión de cizallamiento baja, estos materiales anómalos mediante
que compromete estas funciones receptores inmunitarios citosólicos innatos,
endoteliales ateroprotectoras locales. En componentes del inflamasoma.
consecuencia, las arterias con pocas
La activación del inflamasoma induce la
ramificaciones (p. ej., la arteria mamaria
producción de la citocina proinflamatoria
interna) muestran resistencia relativa a la
interleucina (IL) 1, que recluta y activa
ateroesclerosis, en tanto que los vasos
células mononucleares como macrófagos y
bifurcados (p. ej., la arteria carótida común
linfocitos T. Estas células producen
y el tronco coronario izquierdo) alojan
citocinas y quimiocinas adicionales,
sitios en los que la formación de ateromas
amplificando la respuesta inflamatoria.
es usual.
Los macrófagos activados generan especies
Hipercolesterolemia. Los lípidos son
reactivas del oxígeno, oxidan LDL y liberan
transportados en el torrente circulatorio
factores de crecimiento que estimulan la
unidos a apoproteínas específicas (que
proliferación de células musculares lisas
forman complejos lipoproteicos). Las
(CML). Los linfocitos T también producen
dislipoproteinemias son anomalías de las
citocinas (como interferón γ) que activan a
lipoproteínas que pueden estar presentes en
macrófagos, células endoteliales y CML.
la población general (de hecho, se
En conjunto, muchas lesiones
encuentran en muchos supervivientes de
ateroescleróticas pueden considerarse
infarto de miocardio), entre las que se
reacciones inflamatorias crónicas en la
cuentan:
pared vascular.
1. Concentraciones altas de colesterol
Diagrama esquemático de la evolución de
LDL;
la placa aterosclerótica:
2. Concentraciones bajas de colesterol
HDL, y 1. Acumulación de lipoproteínas en la
3. Concentraciones elevadas de Lp(a) íntima arterial. El color oscuro
anómala. indica lipoproteínas modificadas
Pueden ser consecuencia de mutaciones en (oxidación/glucosilación).
las apoproteínas o los receptores
2. Estrés oxidativo inducido por LDL
lipoproteicos, o relacionarse con otros
modificadas → genera citocinas.
trastornos subyacentes que afectan a las
concentraciones de lípidos circulantes, 3. Las citocinas estimulan moléculas
como síndrome nefrótico, alcoholismo, de adhesión y proteínas
hipotiroidismo o diabetes mellitus. Todas quimioatrayentes (como proteína
estas anomalías se asocian a un aumento del tipo 1 quimioatrayente de
riesgo de ateroesclerosis.

Carlos Carela
 monocitos (MCP-1)), guiando VASOS CON AFECTACION MAS
leucocitos hacia la íntima. ESTENSA

4. Monocitos ingresan en la pared • Aorta abdominal

arterial en respuesta a los • Arterias iliacas
quimioatrayentes y encuentran • Arterias coronarias
estímulos (como el factor • Arterias poplíteas
estimulante de colonia de • Arterias carótidas internas
macrófagos M-CSF) que aumentan • Arterias del polígono de Willis
sus receptores captadores.
COMPONENTES DE LA PLACA
5. Receptores scavenger median la ATEROESCLEROTICA
recepción de lipoproteínas
modificadas y favorecen el 1. Células, incluidas cantidades
desarrollo células espumosas (ricas variables de CML, macrófagos y
en lípidos y proinflamatorias). linfocitos
2. MEC con colágeno, fibras elásticas
6. Células musculares lisas (CML) y proteoglucanos
migran desde la media hacia la 3. Lípidos intracelulares y
íntima, engrosándola. extracelulares
7. Las CML se dividen y sintetizan 4. Calcificaciones en las placas de
matriz extracelular, lo que favorece fases mas avanzadas
su acumulación en la placa
aterosclerosa en crecimiento. De
esta manera la estría lipídica
incrementa el tamaño de la placa.

8. En fases tardías: calcificación,

fibrosis y muerte de CML
(apoptosis), generando una cápsula
fibrosa sobre un núcleo lipídico.

Carlos Carela
CONSECUENCIAS DE LA ESTRIAS GRASAS
ENFERMEDAD
Están compuestas principalmente por
ATEROESCLEROTICA
macrófagos espumosos llenos de lípidos.
• Infarto de miocardio (IAM) Iniciándose como maculas amarillas
• Infarto cerebral (ictus isquémico) pequeñas y planas, que pueden terminar por
• Aneurismas de aorta confluir formando estrías alargadas de 1 cm
• Enfermedad vascular periférica de largo o más. Las lesiones no son
(como gangrena de las piernas) particularmente elevadas y no causan
alteraciones significativas del flujo.

CAMBIOS PATOLOGICOS DE LA ¿Células espumosas?

PLACA ATEROESCLEROTICA Macrófagos cargados con lípidos y células
La rotura, ulceración o erosión de la musculares lisas
superficie de las placas ateromatosas da PLACAS ATEROESCLEROTICAS
lugar a exposición del torrente circulatorio
a sustancias altamente trombogénas y a
trombosis, que puede ocluir parcial o
completamente la luz vascular. Si el
paciente sobrevive, el trombo puede
organizarse e incorporarse a la placa en
crecimiento.

Hemorragia dentro de la placa. La rotura

de la cubierta fibrosa superpuesta, o de los
vasos de pared delgada de las áreas de
neovascularización, causa en ocasiones una
hemorragia dentro de la placa; un
hematoma contenido puede expandir la
placa o causar su rotura. La capa fibrosa sufre una continua
remodelación que puede estabilizar la
Ateroembolia. La rotura de la placa
placa o, a la inversa, hacerla más
condiciona en ocasiones la descarga de
propensa a la rotura. El colágeno es el
residuos ateroescleróticos al torrente
principal componente estructural de la
circulatorio, generando microémbolos.
cubierta, y es responsable tanto de su
Formación de aneurismas. La presión resistencia mecánica como de su
inducida por ateroesclerosis o la atrofia estabilidad; el equilibrio entre la síntesis y
isquémica de la media subyacente, con la degradación del colágeno afecta a la
pérdida de tejido elástico, son causa de integridad de la cubierta. Así pues, las
debilidad y potencial rotura. placas con cubiertas fibrosas delgadas y
células inflamatorias activas por encima de
un centro necrótico tienen más
probabilidades de romperse; estas reciben
el nombre de «placas vulnerables

Carlos Carela
 muestra células espumosas derivadas de
macrófagos en la intima
FOTOMICROGRAFIAS

Aorta con estrías grasas (flechas),

asociadas en buena medida al origen de las Ateroesclerosis leve compuesta por placas
ramificaciones. fibrosas, un de las cuales esta indicada con
una flecha.

Estría grasa de un conejo

hipercolesterolemico experimental que

Carlos Carela
Enfermedad grave con lesiones difusas y
complicadas que incluyen una placa
ulcerada (flecha de punta hueca) y una
lesión con un trombo superpuesto (flecha
de punta negra).

CARACTERISTICAS
HISTOLOGICAS DE UNA
PLACA ATEROMATOSA EN LA
ARTERIA CORONARIA

Fotografía de gran aumento de un corte de

la placa mostrada en A, teñido para
resaltar la elastina (negro), que muestra
que las membranas elásticas interna y
externa están atenuadas y que la media de
la arteria está adelgazada bajo la placa
más avanzada (flecha).

La arquitectura general muestra una

cubierta fibrosa (F) y un núcleo necrótico
central (C) que contiene colesterol y otros
lípidos. La luz (L) se ve moderadamente
afectada. Obsérvese que un segmento de la
pared está libre de placa (flecha); la lesión
es, por tanto, «excéntrica». En este corte, el
colágeno se ha teñido de azul (tinción
tricrómica de Masson).

Microfotografía de gran aumento en la

unión de la cubierta fibrosa y el núcleo en
la que se aprecian células inflamatorias
dispersas, calcificación (puntas de flecha)
y neovascularización (flechas pequeñas).

Carlos Carela
ROTURA DE PLACA
ATEROESCLEROTICA

Rotura de placa sin trombo superpuesto de

un paciente que murió repentinamente.

Trombosis coronaria aguda superpuesta a

una placa ateroesclerótica, con disociación
focal de la cubierta fibrosa, que
desencadenó un infarto de miocardio
mortal.

Carlos Carela