Pregunta 1 ¿Cuáles son las estrategias diagnósticas más adecuadas para la IVU complicada en
pacientes adultos?
Presencia de 2 o más:
Disuria
Polaquiuria
Urgencia para la micción
Dolor suprapúbico
Hematuria
En ausencia de síntomas urinarios bajos:
Fiebre
Sospecha clínica de IVU
Dolor en el flanco
Adultos mayores con trastornos neurocognitivos o
de la comunicación:
IVU diagnóstico de exclusión
Delirium
Caída centinela
Alteraciones del patrón de incontinencia
Síntomas gastrointestinales
Diagnostico Basado en la clínica
La tira reactiva y el Gram de orina sin
centrifugar (>10 a la 5 UFC como
herramientas útiles en diagnóstico. La
muestra se debe tomar del chorro medio en
pacientes que tengan micción espontanea,
solo en los que no se hará cateterismo
vesical.
Urocultivo previo al inicio de los
antibióticos
Hemocultivos en pacientes con sepsis y
sospecha clínica de IVU
US renal y de vías urinarias o UROTAC
para identificar trastornos urológicos que
requieran manejo complementario
Nota: en pacientes con catéter urinario sin
sospecha clínica de IVU no se realiza el urocultivo
IVU complicada Hombres
Mujeres postmenopáusicas
Adultos mayores
Portadores de catéter urinario
Anormalidad urológica conocida o
sospechada
Diabetes
Enfermedad renal crónica
Pregunta 2 ¿Cuál es el tratamiento antimicrobiano empírico más adecuado en adultos con IVU
complicada?
Pielonefritis Pacientes sin uso previo de AB o sin Cefalosporinas
complicada instrumentación de la vía urinaria en los de primera
(tratamiento 7-10 últimos 3 meses generación
días) (cefazolina IV
o cefalexina
oral)
Pacientes con uso previo de AB en los últimos Cefalosporinas
3 meses de segunda
generación
Cefuroxima IV
u oral)
Pacientes con diagnostico de urolitiasis e Cefalosporinas
instrumentación de la vía urinaria o en de tercera
pacientes portadores de catéteres de la vía generación:
urinaria alta (nefrostomías, catéteres ureterales Ceftriaxona IV
Cistitis complicada Pacientes con TFG mayor a 45 ml/min Nitrofurantoina
(5-7 días) (nunca en
pielonefritis
porque tienen
pobre
penetración
renal, ni en
prostatitis)
Alternativa Fosfomicina-
trometamol
(dosis única)
Alternativa en manejo hospitalario Cefalosporinas
de primera
generación
(cefazolina IV)
Buena práctica clínica:
Si hay un resultado de un urocultivo y antibiograma de los últimos 3 meses es válido
para decidir el tratamiento AB
Alergia a la betalactámicos: Aztreonam para IVU alta
Revalorar a las 48 horas con resultado de antibiograma. Si hay respuesta favorable
dejar el manejo empírico instaurado, además con base en la clínica se puede pasar de
tratamiento IV a VO.
Ajustar el tratamiento empirico con base en el resultado del antibiograma ante no
respuesta empirica
Tracto superior: >65 años, diabéticos, nefrópatas o hipertensos, más frecuente en hombres,
mujeres post menopausicas, con instrumentados.
Tracto inferior: FCTES en mujeres, infantes (más en niñas asociadas a E. Coli).
Epidemiologia:
E. Coli
Productoras de penicilasa (la mayoría son así por lo que se manejan con cefalosporinas de
primera)
AMPC: solo con cefalosporinas de cuarta generación (Cefepime 2 gr en 30 min, y se
continua a 1 gr IV cada hora en bomba de infusión cada 3h)
o W. Type se maneja con Ceftriaxona (no septico 1 gr IV cada día, umbral 2 gr IV
día, sepsis o UCI 2 gr IV cada 12 horas)
BLEE: 1. Ertapenem (1 gr IV cada 24 h x 7 días, al quinto día tomo uroanálisis con gram)
2. Meropenem (se deja para sepsis)
IVU a repetición + Recibir AB en los últimos 3 meses, usuaria de sonda, embarazada
(Cefalosporinas de Segunda generación)
Klepsiella (manejo igual que las E. Coli, pero tenemos miedo de que sea KPC)
P. neumonie: pueden ser AMPC o BLEE, o KPC (se trata de acuerdo a Antibiograma)
Oxytoca
Multidrogo resistente: Colistinas, Ceftocidina con Avibactam
Se piden azodados cada 24 horas, PCR cada día como seguimiento, Procalcitonina en caso de
sepsis, y si se tomó al ingreso.
Proteus mirabilis (no muy fcte):
AMPC
En las bacteriurias asintomáticas con cultivo de Proteus se debe dar tratamiento médico.
Pseudomona
Ciprofloxacina (atraviesa barrera hematoprostática) 400 mg IV cada 12 h hospitalario
Piptazo
Altreonam: Muy buen fármaco, se reserva para alergia a penicilina y pacientes
inmunosuprimidos, su dosis es 1 gr cada 8 horas, se hacen azodados porque hace lesión renal.
Solo cambio el antibiótico si la clínica así lo sugiera, sin mejoría.