Trastorno por déficit de atención e hiperactividad: (TDAH)

Es una enfermedad neuropsiquiátrica que afecta a preescolares, niños, adolescentes y adultos en todo
el mundo, que se caracteriza por una falta de atención sostenida y un comportamiento más impulsivo o
hiperactividad.
La dopamina sigue siendo el foco de las investigaciones acerca de los síntomas. Se ha implicado a la
corteza prefrontal por su elevada utilización de dopamina y sus interacciones recíprocas con otras
regiones cerebrales relacionadas con la atención, inhibición, toma de decisiones, inhibición de la
respuesta, memoria de trabajo y vigilancia.
Afecta a un 5 – 8% de los niños en edad escolar, de éstos, un 60 a 85% seguían cumpliendo los criterios
para el diagnóstico durante la adolescencia y un 60% persistió hasta la edad adulta. A menudo presentan
alteraciones significativas en el rendimiento académico, situaciones sociales e interpersonales.
Se asocia a trastornos comórbidos (trastornos de aprendizaje, de ansiedad, del estado de ánimo,
disruptivos y de la conducta).
En el DSM 5 los subtipos han sido reemplazados por 3 especificadores:
1) presentación combinada
2) presentación predominante con falta de atención
3) presentación predominante hiperactiva/impulsiva
Además, para el diagnóstico en adolescentes a partir de los 17 años y en adultos, se requieren solo 5
síntomas de inatención o de hiperactividad e impulsividad.

Cuadro clínico:
→ Puede comenzar durante la lactancia, aunque rara vez se reconoce hasta que el niño alcanza al
menos la edad de deambulación. A menudo los lactantes con TDAH son activos en la cuna,
duermen poco y lloran mucho.
→ En el colegio, pueden iniciar pruebas con rapidez, pero abandonar a las pocas preguntas. Son
incapaces de esperar su turno y responden antes que nadie. En casa, no pueden permanecer
quietos.
→ Manifiestan impulsividad, con mayor propensión a sufrir accidentes.
→ Las características más frecuentes son: hiperactividad, déficit de atención (escasa capacidad de
atención, distractibilidad, perserveración, incapacidad de finalizar tareas y escasa concentración),
impulsividad, (actuaciones sin pensar, cambios brusco de actividad, falta de organización, no estar
quietos en clase), probelmas de memoria y pensamiento, anomalías específicas del aprendizaje y
déficits del habla o la audición.
→ Puede haber déficit perceptual motor, labilidad emocional y trastorno del desarrollo de la
coordinación.
→ Síntomas conductuales de agresividad y rebeldía.

Diagnóstico:
→ Los principales signos de falta de atención e hiperactividad e impulsividad se pueden encontrar
tras una cuidadosa historia de los patrones de desarrollo del niño y mediante su observación
directa.
→ La hiperactividad puede ser más grave en algunas situaciones (escuela) y menos en otras
(conversaciones cara a cara) y muy poco evidente en actividades recreativas.
→ El diagnóstico requiere la persistencia de síntomas disfuncionales, en al menos 2 situaciones
distintas.
→ Son rasgos característicos: escasa capacidad de atención, alta facilidad para distraerse, actuar
impulsivamente, labilidad emocional, explosivos e irritables.
→ Deben descartarse otras causas de falta de atención mediante una evaluación global del
desarrollo.
→ Además de las limitaciones intelectuales, un bajo rendimiento escolar puede venir dado por
problemas de maduración, rechazo social, trastornos del estado de ánimo, ansiedad o baja
autoestima generada por los trastornos de aprendizaje.
 → Se debe evaluar las relaciones sociales y la actitud ante actividades de ocio estructuradas.
→ A menudo presentan probelmas de coordinación motora y dificultad para copiar figuras
apropiadas para su edad, de alternancia rápida de movimientos y de diferenciación izquierda –
derecha. Pueden ser ambidiestros, tener reflejos asimétricos y presentar gran variedad de signos
neurológicos no focales.
→ Ante la posibilidad de crisis de ausencia, se debe realizar una evaluación neurológica y EEG para
descartar trastornos convulsivos. Los niños con focos epileptogénicos no identificados en el lóbulo
temporal pueden presentar alteraciones en la conducta, que pueden parecerse a TDAH.

DSM V:

Exploración:
• Los problemas médicos qu epueden producir síntomas solapados con TDAH incluyen las crisis de
ausencia, discapacidad auditiva y visual, anomalías tiroideas e hipoglucemia.
• Evaluar riesgo cardíaco.

Diagnóstico diferencial:
Se debe evaluar un amplio abanico de posibilidades.
→ Valorar el grado de ansiedad del niño ya que puede acompañar al TDAH como síntoma o como
trastorno comórbido y puede manifestarse como hiperactividad e importante falta de atención.
→ Pueden presentarse síntomas depresivos como reacción a su frustración continua ante sus
dificultades académicas, con deterioro del autoestima.
→ La manía y el TDAH comparten rasgos cardinales, como la verbalización excesiva, hiperactividad
motora y alto grado de falta de atención. En la manía predomina la irritabilidad.
→ Con frecuencia, el TDAH puede coexistir con trastorno negativista desafiante o alteraciones de la
conducta y de ser así, se deben diagnosticar ambas situaciones.
→ Trastornos del aprendizaje.
Evaluación y pronóstico:
→ Los síntomas pueden persistir durante la adolescencia en un 60% a 85% de los casos. Y un 60% en
la vida adulta. En el otro 40% puede remitir durante la pubertad o al entrar en la edad adulta.
→ Habitualmente, la hiperactividad es el primer síntoma en remitir, la distracción es el último.
→ Cuando ocurre, la remisión se da entre los 12 y 20 años.
→ La mayoría de los pacientes presentan remisiones parciales y son vulnerables al comportamiento
antisocial, consumo de sustancias y alteraciones del estado de ánimo.
→ La mayoría tiene problemas en las relaciones sociales, con mayor probabilidad de desarrollar
alteraciones psiquiátricas asociadas, o problemas de conducta en la escuela, con compañeros y en
el entorno familiar.

Tratamiento:
a) Fármacos psicoestimulantes: el metilfenidato y los preparados de anfetamina son agonistas de la
dopamina, sin embargo, el mecanismo de acción concreto se desconoce.
Como efectos adversos presentan cefaleas, molestias gastrointestinales, nauseas e insomnio.
Hay que tener precaución si han presentado tics motores, puede exacerbarlos o mejorarlos.
Posible detención del crecimiento.
La dextroanfetamina y la combinación de dextroanfetamina y sales de anfetamina suelen ser los
fármacos de segunda elección cuando el metilfenidato no es efectivo.
Es preferible la administración diaria única, por comodidad y para minimizar los efectos de
rebote.
Las estrategias clínicas para manejar el insomnio incluyen el uso de difenhidramina (25 – 75mg),
trazodona en dosis bajas (25 – 50mg) o la adición de un agente alfa adrenérgico, como la
guanfacina.
b) Fármacos no psicoestimulantes: el clorhidrato de atomoxetina es un inhibidor de la recaptación
de NA que ha sido aprobado por la FDA para el tratamiento de TDAH en niños a partir de los 6
años. Se cree que implica la inhibición selectiva del transportador presináptico de NA.
Ha demostrado su eficacia en la falta de atención y la impulsividad en niños y en adultos.
Su vida media es de unas 5hs y normalmente se administra 2 veces al día.
EA: disminución del apetito, malestar abdominal, mareos e irritabilidad.
Los alfa – agonistas, formas de liberación corta y liberación prolongada del clorhidrato de
clonidina y guanfancina están aprobados por FDA para el tratamiento del TDAH en niños y
adolescentes a partir de los 6 – 7 años. Son EA comunes la somnolencia, cefalea, dolor en zona
superior del abdomen y cansancio.
La guanfacina se administra en una toma diaria, con una dosis máxima de 4mg/día. EA frecuentes:
somnolencia, sedación, cansancio, nauseas, hipotensión, insomnio y vértigo. Se debe controlar la
FC y presión arterial.
Los agentes alfa adrenérgicos, incluidas las preparaciones de liberación corta y prolongada son a
menudo el tratamiento preferido en niños con TDAH y trastornos de tics comórbidos que se han
exacerbado mientras tomaban estimulantes.
El bupropion se ha mostrado efectivo en el tratamiento de niños y adolescentes. El riesgo de que
se produzcan convulsiones con éste fármaco aumenta cuando se administran dosis superiores a
400mg/día.
ISRS usados por la frecuencia de depresión y ansiedad en estos cuadros.
Los antipsicóticos se utilizan en ocasiones para tratar la hiperactividad grave en niños y
adolescentes que no responden a otros tratamientos.

Monitorización del tratamiento farmacológico:

→ La medicación psicoestimulante tiene efectos adrenergicos y causa aumento moderado de la TA y
FC. Se recomienda que antes de instaurar el tratamiento se debe realizar exploración física, toma
de TA, FC, peso y talla. Realizar ECG.
→ Medición trimestral de la talla, peso, TA y ritmo cardíaco, así como una exploración física anual.
Epidemiología:
• EEUU indican un índice entre el 7 y 8% de los preadolescentes en edad escolar.
• 2,5% de los adultos
• Es más prevalente en niños: 9:1.

Etiología:
• Se sugieren factores genéticos con una heredabilidad de aproximadamente 75%.
• La mayoría de los niños no muestran signos de daño estructural mayor en el SNC.
• Pueden contribuir otros factores: exposición a sustancias tóxicas, nacimiento prematuro o lesión
mecánica del sistema nervioso fetal durante el período prenatal.
• Hasta un 70% de los niños con TDAH cumplen los criterios para un trastorno psiquiátrico
comórbido, incluidos trastornos del aprendizaje, ansiedad, del estado de ánimo, de conducta y por
abuso de sustancias.
• La dopamina es el principal foco de investigación y se ha relacionado con la corteza prefrontal por
su papel en la atención y regulación del control de los impulsos.
• Aspectos neuroanatómicos: correlaciones neuroanatómicas para las cortezas superior y temporal
con la concentración, las regiones parietales externas y el cuerpo estriado con las funciones
ejecutivas motoras, el hipocampo con la codificación de huellas de memoria y la corteza
prefrontal con el cambio de un estímulo a otro. Otras hipotésis sugieren que el tronco del encéfalo,
que contiene la función de los núcleos talámicos reticulares, está implicado en la atención
sostenida.
• Factores psicosociales: el abuso crónico grave, maltrato, falta de cuidados se asocian con
determinados síntomas conductuales que se superponen con el TDAH, incluidos la baja atención y
el poco control de los impulsos.

En el adulto:
→ Los signos residuales del trastorno son la impulsividad y el déficit de atención (dificultad para
organizar y terminar el trabajo, incapacidad para concentrarse, aumento en la falta de atención y
toma impulsiva de decisiones). Sufren depresiones reactivas como consecuencia del bajo nivel de
autoestima, asociado con la alteración de su rendimiento, que afecta su funcionamiento laboral y
social.

Criterios de Utah para el trastorno por déficit de atención/hiperactividad del adulto:

I. Diagnóstico retrospectivo de TDAH en la niñez a) a) criterios estrictos: cumplir los criterios de
DSM IV en la infancia según la entrevista
con los padres
b) criterios laxos: se cumplen los criterios 1 y
2 según la declaración del paciente:
1. hiperactividad en la niñez
2. déficit de atención en la niñez
II. Características del adulto: 5 síntomas a) Falta de atención
adicionales, que incluyan dificultades actuales por b) hiperactividad
la falta de atención e hiperactividad, y al menos 3 c) labilidad emocional
síntomas más: d) irritabilidad y mal genio
e) falta de tolerancia al estrés
f) desorganización
g) impulsividad
III. Exclusiones: no se diagnostica en presencia de
depresión grave, psicosis o trastorno grave de la
personalidad.