SINDROME CORONARIO AGUDO
Alex Duván Muñoz Ortega
Internado en urgencias
Introducción
Afección Aguda de la Circulación Coronaria
Angina
STEMI NSTEMI
Inestable
Primera causa de muerte a nivel mundial
Fisiopatología
Lesión Endotelial Hipertensión, Tabaquismo, etc…
Acumulación LDL, VLDL
Lipoproteínas Oxidación
Activación de Macrófagos
Diapedesis
Formación Células espumosas
Migración de
Formación Capa Fibrótica
Músculo Liso
Rotura de la Placa Síndrome Coronario Agudo
¿Qué es un IAM?
Lesión Miocárdica Aguda Isquemia
Lesión Miocárdica Aguda
Caída o elevación de troponinas con por lo menos
un valor superior al p99
Requiere de DOS tomas como mínimo
con un cambio significativo (20%)
Los biomarcadores se comportan en forma
de onda cuando hay lesión aguda
Etiologías
Isquemia
Sintomatología Dolor precordial, opresivo, irradiado a mandíbula y MMSS
Cambios nuevos Supradesnivel del ST, Infradesnivel del ST, Onda T invertida o
en EKG patrones específicos
Cambio crónico
Ondas Q Patológicas
en EKG
Imagenología Trastornos de la contractilidad
Evidencia de
Angiografía o Autopsia
trombo
¿Angina Inestable?
● Reposo NO tiene lesión
● > 20 minutos miocárdica
aguda
● “In crescendo”
● Menor “estímulo”
● Aumento en frecuencia
● Aumento en duración
● SCA reciente
● ¿Otros?
● Refractaria
Presentación Clínica
Dolor retroesternal, opresivo, irradiado
a mandíbula y brazo izquierdo
¿Equivalentes Anginosos?
Equivalentes Anginosos
Ancianos, mujeres, DM, ERC,
demencia y
revascularizados
Abordaje Diagnóstico
Anamnesis y EF
Electrocardiograma Biomarcadore
< 10 minutos s
< 30 minutos
Se busca cumplir la definición para el
diagnóstico
● Los cambios son
dinámicos
● Tiene que ser
significativo o
sea tiene que
estar en 2 o más
derivaciones
ELEVACIÓN SIGNIFICATIVA DEL ST
> 0,1 mV en toda las derivaciones excepto en V2 - V3
SIEMPRE COMPARANDO EL PUNTO J CON EL SEGMENTO PR
Infradesnivel del ST
> 0,05mV en cualquier
derivación
Inversión de la Onda T
Inversión de la T > 1mm con R/S >
1 Simetría**
Diferenciales
● Taquicardia
● BCRD
● Digoxina
● Elevación de la PIC
● Hipotiroidismo
Onda Q Patológica
> 25% del QRS
Diferenciales
Duración > 1mm
● BCRI
● Bloqueos fasciculares
● TEP
● Cardiopatías hipertróficas o
infiltrativas
● WPW
● Miocarditis
Abordaje diagnóstico hospitalario
● Cuando tenemos un dolor
torácico y sugestivo de un
SCA debemos hacer un EKG consideraciones:
en < 10 minutos - Infradesnivel V1 - V3;
considerar derivaciones
● Si el EKG inicial no tiene un posteriores
supradesnivel pero se tiene la - Considerar derivaciones
alta sospecha se debe hacer derechas en STEMI inferior
EKG seriados
Abordaje diagnóstico hospitalario
● Adicional sin con la HC y el
consideraciones:
EKG considero que mi
- Para diagnosticar un IAM se
paciente tiene una alta
requiere cumplir la definición de
sospecha de SCA se deben
lesión miocárdica aguda
pedir biomarcadores ( < 30 )
- Se requiere una elevación o
disminución con al menos
● Si la troponina inicial per se
un valor >p99
no es diagnóstica no se
- En valores muy elevados
descarta el diagnóstico y se
>10 LSN no es necesario
debe hacer una curva con
una segunda troponina
una segunda toma ( 1 a 2
horas en TUS Y 3 a 6 en TS )
PRONÓSTICO
PRONÓSTICO
PRONÓSTICO
Manejo Inicial
OXÍGENO ANALGESIA ANTIAGREGACIÓN
Manejo Inicial
Solo se usa en paciente hipoxémico
Oxígeno La hiperoxemia genera isquemia y ROS
Primera línea usualmente como manejo analgésico (OJO
CON SHOCK Y IVD), Posible beneficio hemodinámico
Morfina
pero riesgo con iP2Y12, Morfina 3 mg IV
Sólo sirve como alivio sintomático
Nitratos NO impacta en desenlaces, no usar en hipotensión o iPDE
Sublingual* o infusión IV
Antiagregación
Recomendación 1A porque reduce muerte y eventos adversos
cardiovasculares mayores
No usar de forma indefinida con anticoagulación concomitante
Inhibidor de la COX
Antiagregación plaquetaria
Aspirina
A TODOS Carga de 300mg y continuar 75 – 100
mg VO día
Antiagregación con iP2Y12
● Prasugrel > Ticagrelor > Clopidogrel
Más efectivos pero mayor riesgo de sangrado.
● Preferir Clopidogrel en alto riesgo de sangrado, > 75
años y/o vayan a ser llevados a fibrinolisis ( Cambiar en
PCI )
Clopidogrel □ Carga 600/300 y
continua 75mg día
Cuando dar ?
NO usar en Pre-tratamiento, o sea
antes de la ICP
- Se demora > 24 horas en
llevarse a ICP
Anticoagulación - STEMI
Se usa para tratar el trombo arterial y disminuir complicaciones trombóticas de
ICP
- SIEMPRE PRE-TRATAMIENTO
Depende de la estrategia de manejo
- Trombolisis - Enoxaparina
- ICP- HNF - Bivalirudina o enoxaparina IV
- Médico - Fondaparinux o HBPM
Duración
- Trombolisis - 8 días o hasta egreso
- ICP - hasta después del tratamiento
HIPOLIPEMIANTE
BETABLOQUEADORES
● Iniciar antes de las 24 horas salvo contraindicaciones
● Evidencia principalmente en STEMI y pre-reperfusión
- Reduce reinfarto y arritmias
● Duración
FEVI reducida en general de forma indefinida
FEVI PRESERVADA ?
Evitar en shock, hipotensión, BAV, IAM VD. Metoprolol 2,5mg IV
Beta
posible beneficio
Bloqueador
Carvedilol 6,25 – 12,5 mg o Metoprolol Succinato 25 – 50mg
BEBE MONA
Betabloqueador Morfina
Estatina Oxígeno
Bloqueador rADP
Nitratos
(iP2Y12)
Enoxaparina
Aspirina
(Anticoagular)
REPERFUSIÓN EN STEMI
Es el manejo definitivo en STEMI
- < 90 min en ingreso primario a centro con ICP
- < 120 min si requiere ser trasladado a centro con ICP
VENTANA
● Idealmente < 12 horas
● considerar 12 - 24 horas
● > 24 horas solo si
○ síntomas persistentes
○ choque cardiogénico
No realizar ICP del vaso afectado, pero
○ ICC
sí para prevenir otros infartos o mirar
○ Arritmia que amenaza la vida
Aspirina grado de enfermedad coronaria
TROMBOLISIS EN STEMI
Cuando la hacemos ?
● Pacientes con < 12 horas de síntomas y se demoren > 120 minutos a
centro donde le puedan realizar una ICP
● Cuando lleva > 12 h a 24 horas lo que debemos considerar es remitir a
unidad de ICP
- Debe ser muy seleccionado el paciente porque en general los
riesgos de sangrados van a ser mayores que los beneficios de la
terapia trombolítica
● Cuando utilizamos la trombolisis como terapia de reperfusión debemos
remitir a centro de ICP
Aspirina
Infarto sin elevación del ST
Prueba
funcional o
angiotac de
coronarias
Inmediato < 2
horas se debe
llevar a ICP
Durante la
hospitalizació
n 48 A 72 H
Seguimiento
● Mínimo 24 horas en UCI
● Mínimo 48 horas adicionales en hospitalización
● Se debe evaluar el riesgo a largo plazo del paciente
● En TODOS realizar EcoTT en la estancia hospitalaria
● Si tiene FEVI < 40% realizar control a las 6 – 12 semanas
para determinar recuperación
Condiciones Especiales
Reanimación conforme a ACLS
Paro Supradesnivel □ PCI inmediata
Sin supra □ Continuar guía de paro
Choque Evitar BB, NT y opiáceos
Cardiogénico PCI apenas sea posible
IAM Derecho Evitar BB, NO y opiáceos
Manejo Antianginoso
● Betabloqueadores
● Nitratos
● Calcio-antagonistas
● Ranolazina
● Nicorandil
● Trimetazidina
Complicaciones – Clasificación Temporal
Primer Día Falla Cardiaca y Arritmia
2 – 4 días Arritmia y Pericarditis
Ruptura ventricular, Ruptura del septum y Ruptura de musculo papilar
5 – 10 días
Semanas Aneurisma Ventricular y Síndrome de Dressler
Bibliografía
● [Link]
=2543s.
● 2025 ACC/AHA/ACEP/NAEMSP/SCAI Guideline for
the Management of Patients With Acute Coronary
Syndromes: A Report of the American College of
Cardiology/American Heart Association Joint
Committee on Clinical Practice Guidelines,
[Link]
Muchas gracias