7.
REPRESENTA(S) LEGAL(S) Y/O APODERADO DE LA EMPRESA
Nombres y Apellidos completos:
Cedula de Identidad : Pasaporte : Identificacion de refugiado/a:
Estado Civil : Nacionalidad: Profesión: Sexo: Cargo:
Correo electronico : Teléfono convencional: Telefono celular:
Dirección domiciliaria:
Parroquia: |Cantón: |Provincia: |País:
Ingresos Mensuales : Egresos Mensuales :
Nombres y Apellidos completos del conyuge:
Cedula de Identidad : Pasaporte : Identificacion de refugiado/a:
Estado Civil : Nacionalidad: Profesión: Sexo: Cargo:
Correo electronico : Teléfono: Telefono celular:
Dirección domiciliaria:
Parroquia: |Cantón: |Provincia: |País:
Ingresos Mensuales : Egresos Mensuales :
8. DECLARACIONES Y AUTORIZACIONES DEL REPRESENTANTE LEGAL Y/O APODERADO DE LA EMPRESA
1. Declaración de Licitud de Fondos: Declaro que las transacciones y operaciones que he efectuado o efectuaré la GRANGRY S.A, tienen procedencia lícita,
no ligada con actividades de narcotráfico, lavado de dinero o cualquier otra actividad inusual tipificada en la “Ley de Prevención, Detección y Erradicación del
Delito de Lavado de Activos y de Financiamiento de Delitos”
2. Declaración de Licitud de información: Declaro que la información contenida en este formulario es verdadera, completa y confiable. Además declaro
conocer y aceptar que es mi obligación actualizar anualmente mis datos personales, así como comunicar y documentar de forma inmediata a GRANGRY S.A,
cualquier cambio en la información durante la vigencia de la relación comercial. Me comprometo a proveer de la documentación e información que me sea
solicitada y autorizo expresamente a que ésta sea verificada a través de los medios que se consideren necesarios tal como Burós de Crédito autorizados por
la Superintendencia de Bancos o cualquier otro medio, y eximo a la compañía y a sus empleados de responsabilidad por alguna falsedad o inexactitud en los
datos presentados.
3. Declaración de Personas Expuestas Políticamente: Declaro que he leido la lista minima de cargos públicos a ser considerados como Personas Expuestas
Políticamente (PEP,s) y declaro bajo juramento que SI ___ NO ___ , me encuento ejerciendo uno de los cargos y/o que poseo familiares y/o personas
relacionadas como personas expuestas políticamente; y, que los administradores y socios o accionistas de la empresa, así como los familiares y/o personas
relacionadas con todos ellos SON ___ o NO ___ Personas Expuestas Políticamente.
Firma del Proveedor Firma del conyuge/conviviente (en caso que aplique)
Nombres y Apellidos completos: Nombres y Apellidos completos:
Cedula de Identidad: Cedula de Identidad:
9. USO EXCLUSIVO INTERNO
Empleado responsable que recepta la informacion y documentacion. Declaro que la informacion proporcionada es veridica.
Firma Firma
Nombres y Apellidos completos del Empleado Nombre del responsable del Departamento de Contabilidad
Cedula de Identidad : Cedula de Identidad :
10. DOCUMENTOS SOLICITADOS AL CLIENTE
a) Copia de RUC (Origen Nacional) b) Copia del Nombramietno de Representante legal (actualizado y debidamente inscrito)
c) Copia de los Estatutos Sociales de la Empresa d) Copia de declaracion de Impuesto a la renta (del último año)
e) Copia de declaracion del Iva (de los últimos 3 meses) f) Copia de planilla de servicio basico del domicilio (agua, luz, telefono fijo)