GUÍA DE ESTUDIO
SERVICIO DE DIÁLISIS PERITONEAL CONTINUA AMBULATORIA
(DPCA)
Jefa de Residentes: Lic. Fernández Mercedes
Segundo Año
Septiembre, 2024
Mendoza, Argentina
Hosp. Pediátrico Dr. Humberto Notti
ÍNDICE
MORFOLOGÍA Y FISIOLOGÍA RENAL 3
COMPLICACIONES PATOLÓGICAS PEDIÁTRICAS QUE PUEDEN INTERVENIR EN SU
PROCESO Y AFECTE EL BUEN FUNCIONAMIENTO 6
CAUSAS DE LAS GLOMERULOPATIAS PEDIÁTRICAS 7
ALTERNATIVAS DE TRATAMIENTO EN UNA INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
PEDIÁTRICA (IRA) 7
FUNCIÓN Y ACTIVIDADES PROPIAS DE ENFERMERÍA EN EL SERVICIO DE DPCA 10
PREPARACIÓN DEL PACIENTE 11
MEDICACIÓN DE USO MAS FRECUENTE EN UNA PERITONITIS 11
TRATAMIENTO 12
ANTIBIÓTICOS MÁS USADOS INTRAPERITONEAL 12
TRATAMIENTO DE LA PERITONITIS FÚNGICA 13
FUNCIÓN DEL CATÉTER PERITONEAL 13
CARACTERÍSTICAS DEL CATÉTER PERITONEAL 13
COMPLICACIONES DEL ACCESO PERITONEAL 15
COMPLICACIONES NO INFECCIOSAS DEL ORIFICIO DE SALIDA 16
CUIDADOS PREQUIRÚRGICOS, INTRAQUIRÚRGICOS Y POSTQUIRÚRGICOS 17
PROCEDIMIENTO DEL CAMBIO DE BOLSA DE DIALISIS 19
PASOS PARA LA TÉCNICA DE DIÁLISIS PERITONEAL 20
DIÁLISIS PERITONEAL EN NEONATOS 22
CUIDADOS PARA LA VIDA DIARIA 24
BAÑO DIARIO 24
CAMBIO DE ROPA DIARIO: 24
PASOS PARA LA CURACIÓN 25
BIBLIOGRAFÍA 27
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MORFOLOGÍA Y FISIOLOGÍA RENAL
Los riñones son órganos esenciales que tienen forma ovalada, además
de actuar a modo de filtro eliminando productos metabólicos y toxinas de la
sangre, participan en el control integrado del líquido extracelular, del equilibrio
electrolítico y del equilibrio acido-básico. Producen hormonas como el calcitriol o
la eritropoyetina, y en ellos se activan metabolitos como la enzima renina.
Miden aproximadamente 11 x 7 x 3 cm y pesan unos 150 g, siendo
normalmente el riñón izquierdo algo mayor que el derecho. Los riñones se
localizan en la zona retroperitoneal, en la pared posterior del abdomen a ambos
lados de la columna vertebral, desde la altura de la última vértebra dorsal hasta
por encima de la tercera vértebra lumbar. El riñón derecho suele estar algo más
bajo que el izquierdo, debido a la ocupación del espacio derecho por otros
órganos abdominales, como el hígado. La cara medial de cada riñón contiene
una región con una muesca, llamada hilio, por la que pasan la arteria y la vena
renales, los vasos linfáticos, la inervación y el uréter.
En un corte sagital del riñón pueden observarse las estructuras que
conforman el órgano y que clásicamente se conocen como corteza externa y
regiones internas de la médula. La médula se divide en 8-10 masas de tejido en
forma de cono llamadas pirámides renales. La base de cada pirámide se origina
en el borde entre la corteza y termina en la papila, que se proyecta en el espacio
de la pelvis renal. El borde externo de la pelvis renal se divide en los cálices
mayores, que se extienden hacia abajo y se dividen en los cálices menores, que
recogen la orina de los túbulos de cada papila.
A nivel microscópico, se establece una unidad funcional renal, la nefrona.
Cada riñón humano contiene alrededor de 800.000 a 1.000.000 nefronas, cada
una de las cuales es capaz de formar orina. A lo largo del envejecimiento renal
normal, por lesión o por enfermedad, el número de nefronas se puede reducir
gradualmente debido a que no se pueden regenerar. Sin embargo, la pérdida de
nefronas no suele comprometer la función renal porque se producen cambios
adaptativos que suplen la funcionalidad en el resto del sistema.
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Cada nefrona está formada por un agrupamiento de vasos capilares
llamado glomérulo, por el que se filtran grandes cantidades de líquido desde la
sangre, y por un túbulo largo en el que el líquido filtrado se convierte en orina en
su trayecto hacia la pelvis renal. Todo el glomérulo está cubierto por la
denominada cápsula de Bowman. El líquido filtrado desde los capilares
glomerulares circula hacia la cápsula de Bowman y después al túbulo proximal.
Estas estructuras de la nefrona se encuentran en la corteza del riñón. Desde el
túbulo proximal, el líquido filtrado discurre hacia el asa de Henle, que desciende
hasta la médula renal.
Aproximadamente cada 22 minutos, la totalidad del plasma sanguíneo ha
sido filtrado en los glomérulos. Esto quiere decir que los riñones filtran
aproximadamente 180 L/día de plasma. Sin embargo, el volumen de orina en 24
horas suele ser algo inferior a 1,5 litros, de los que aproximadamente el 95 % es
agua y el 5% restante son sustancias de desecho. Por tanto, la composición del
ultrafiltrado glomerular, durante su paso por los túbulos renales es modificado
para que gran parte del agua y los oligoelementos filtrados sean reabsorbidos y
transportados a los capilares peritubulares para ser reutilizados.
Todos los nutrientes orgánicos como la glucosa y los aminoácidos se
reabsorben por completo para mantener o restaurar concentraciones
plasmáticas dentro de un rango de normalidad.
En el túbulo, se reabsorbe más del 90% del agua y el cloruro sódico
filtrados y aproximadamente el 70% del potasio y el 80% del bicarbonato. A pesar
de que todo el túbulo está involucrado en la reabsorción de los diferentes
productos, existen diferencias estructurales en el mismo que condicionan esta
reabsorción. En particular, la reabsorción de Na+ y agua se verá condicionada
por mecanismos de ajuste en las regiones terminales del túbulo, que permitirán
de manera precisa regular la cantidad de estos elementos reabsorbidos en
función de las necesidades hídricas del organismo.
Las funciones del sistema renal son:
1. Mantener un flujo sanguíneo estable que permita una actividad continua de
filtración glomerular.
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2. Realizar un proceso de depuración selectiva que evite la perdida de elementos
necesarios para el organismo.
3. Depurar elementos tóxicos para el organismo o aquellos acumulados en el
plasma en exceso.
4. Interactuar con otros sistemas biológicos para mantener la homeostasis,
participando entre otros en condicionar el pH o el volumen hídrico del organismo
a las necesidades inmediatas.
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COMPLICACIONES PATOLÓGICAS PEDIÁTRICAS QUE PUEDEN
INTERVENIR EN SU PROCESO Y AFECTE EL BUEN FUNCIONAMIENTO
• Obstrucción de la Válvula Posterior de la Uretra
• Hidronefrosis Fetal
• Enfermedad Poliquística del Riñón
• Riñón multiquístico
• Acidosis Tubular Renal
• El Tumor de Wilms
• Síndrome Nefrótico
• Problemas Congénitos del Trato Urinario (Duplicación de los
uréteres y Riñones en Herradura)
• Hipertensión
• Nefritis
• Infecciones del Tracto Urinario
• Necrosis Tubular Aguda
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• Glomerulonefritis
• Injuria Renal Obstructiva
• Litiasis renal obstructiva
• Síndrome Urémico Hemolítico
CAUSAS DE LAS GLOMERULOPATIAS PEDIÁTRICAS
▪ Trastornos Inmunológicos.
▪ Inflamación glomerular debido a complejos inmunitarios y la
participación del sistema de complemento.
▪ Infección por Estreptococos.
▪ Púrpura de Schönlein-Henoch.
▪ Principalmente postinfecciosas.
▪ Exposición a disolventes de hidrocarburos.
▪ Enfermedades de los vasos sanguíneos como vasculitis.
▪ Glomerulopatía por anticuerpo antimembrana basal glomerular
idiopática.
▪ Lupus eritematoso sistémico.
▪ Crioglobulinemias.
▪ Hipersensibilidad a fármacos, tóxicos.
ALTERNATIVAS DE TRATAMIENTO EN UNA INSUFICIENCIA RENAL
AGUDA PEDIÁTRICA (IRA)
El uso de la diálisis y el trasplante como tratamientos complementarios
está universalmente aceptado. Mientras que la DP y la HD, frecuentemente, se
ven como tratamientos competitivos.
Dado que el tratamiento renal sustitutivo tiene un enorme impacto en la
expectativa de vida de los pacientes es uno de los principales objetivos de los
nefrólogos de manera integrada para conseguir las máximas ventajas.
Hemodiálisis
La hemodiálisis (HD) es la técnica de depuración extracorpórea periódica
más empleada en pacientes con disfunción renal aguda, insuficiencia renal
crónica terminal, hipercalcemia y acidosis metabólica grave.
Es un método sustitutivo de la función renal, capaz de garantizar por
varios años una adecuada calidad de vida a pacientes con insuficiencia renal
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crónica terminal, que de otro modo morirían. El número de años de supervivencia
de estos pacientes podría elevarse hasta 20 y más cuando la HD se realiza con
los requerimientos establecidos, lo cual es posible si el proceso se efectúa sin
grandes desviaciones en los parámetros que determinan su calidad y con un
riesgo mínimo atribuible a enfermedades adquiridas en la institución hospitalaria
o por la ocurrencia de accidentes.
Diálisis peritoneal
La DPCA es un procedimiento de depuración extrarrenal, que consiste en
la infusión por gravedad dentro de la cavidad abdominal de un fluido apirógeno
y estéril, compuesto por solución hidroelectrolítica similar al plasma y un agente
osmótico. El líquido permanece en la cavidad abdominal un tiempo variable.
Mientras se produce el intercambio de solutos y la perdida de agua, para
posteriormente ser drenado también por gravedad. El agente osmótico más
frecuentemente empleado es la glucosa. El paciente mantiene la solución de
diálisis en la cavidad abdominal durante las 24 hs del día y lo recambia
manualmente entre tres y cinco veces al día. El volumen de infusión puede
aumentar en el intercambio nocturno y variar en función de las características
anatómicas de cada caso.
Los mecanismos de transporte se llevan a cabo a través de la membrana
peritoneal, que separa la sangre del líquido de diálisis de forma equivalente a los
capilares del dializador en HD. El intercambio de solutos y el paso de líquido se
produce entre la solución infundida en la cavidad peritoneal y los capilares
arteriales y venosos que se encuentran al otro lado de la membrana peritoneal.
Los principios físicos que rigen el transporte de solutos y agua son la difusión y
la ultrafiltración.
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Figura 3: Mecanismos de transporte
La difusión es el principal mecanismo para la eliminación de solutos en
DP y es la consecuencia del gradiente de concentración para cada soluto entre
la sangre que circula por los capilares peritoneales y el líquido peritoneal.
La intensidad de este transporte es proporcional a la diferencia de
concentraciones entre ambos lados de la membrana peritoneal y a la capacidad
de difusión del soluto a través de la misma que a su vez, depende directamente
del área de la membrana peritoneal e inversamente del peso molecular del soluto
y del espesor de la membrana.
La ultrafiltración se produce como consecuencia de un gradiente osmótico
entre la solución de diálisis hipertónica y la sangre de los capilares peritoneales.
La carga osmótica de las soluciones es debida principalmente a los iones
disueltos en la solución, que tienen escasas diferencias entre unas soluciones y
otras. Las diferentes osmolaridades de las soluciones peritoneales se obtienen
mediante la presencia de glucosa hipertónica en distintas concentraciones. El
gradiente osmótico es máximo al principio de cada intercambio, disminuyendo
gradualmente en la medida en la que se van diluyendo las concentraciones
debidas al paso de agua hacia la cavidad peritoneal y a la difusión de la glucosa
en sentido inverso al de los solutos urémicos, debido al gradiente de
concentración.
EL objetivo de la DP es eliminar las toxinas urémicas, tanto las de peso
molecular bajo como medio y alto, unidas o no a proteínas, y todo ello sin perder
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cantidades significativas de albúmina. La diferencia fundamental entre la DP y la
HD es que la primera es una técnica continua, con mucho tiempo de intercambio,
mientras que en la HD este tiempo es limitado. Esto solo compensa,
parcialmente en la HD en un mayor aclaramiento de moléculas. La DP ha
evolucionado para disminuir el tiempo de tratamiento de moléculas. Otro objetivo
sea de la DP o HD, es mantener un balance equilibrado de agua, sodio, otros
electrolitos y ácido-base.
FUNCIÓN Y ACTIVIDADES PROPIAS DE ENFERMERÍA EN EL SERVICIO
DE DPCA
La enfermería de DP tiene funciones asistenciales, de gestión, docente y
de administración. La principal función asistencial es la educación de la madre,
padre o tutor sobre de la técnica de DP y su seguimiento. También debe
participar en la resolución de problemas urgentes y ser el primer contacto con el
equipo asistencial ante cualquier complicación. Es responsable de la gestión de
la planificación, organización de exploraciones y visitas de control, estableciendo
un calendario de actividades.
• Responsable de entrenamiento de la técnica de diálisis, registro,
medicación, manejo de complicaciones, recomendaciones sobre
alimentación.
• Actividades administrativas
• Manejo de los recursos necesarios, calendario de actividades, turnos,
definir cuidados de calidad, pedidos y certificados.
• Docencia
• Entrenamiento
• Capacitación científica (talleres, cursos y jornadas)
Hay que tener en cuenta los siguientes puntos para todas las actuaciones de
enfermería:
• Informar al paciente sobre la técnica que se va a realizar, utilizando un
lenguaje sencillo, comprensible y claro.
• Tomar las medidas necesarias para preservar la intimidad del paciente.
• Utilizar en las actividades que sean necesarias una buena técnica de
asepsia.
• Resolver ansiedades y dudas.
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• Registrar la actividad realizada, hora y profesional que lo ha llevado a
cabo, así como las recomendaciones que considere necesarias.
• Comprobar que el material utilizado queda desechado en los
contenedores dispuestos a tal fin y la habitación donde se ha realizado la
actividad en las debidas condiciones de orden y seguridad.
Preparación del Paciente
❖ Psicológica: Se informará al paciente sobre el tipo de intervención a
realizar, la finalidad de la misma, riesgos, etc. Con el fin de disminuir su
estado de ansiedad y obtener su colaboración.
❖ Física: Incluye los cuidados y controles que nos permitirán la implantación
del catéter en unas mejores condiciones y con menor riesgo de
complicaciones.
❖ Exploración: Examen de la pared abdominal para valorar antiguas
cicatrices, infecciones de la piel, hernias, organomegalias, etc.
❖ Analítica y pruebas complementarias: Estudios de bioquímica ordinaria,
hematología, coagulación, radiografías de tórax y abdomen, ECG, etc.
❖ Quirúrgica: El paciente recibirá la preparación habitual ante una
intervención quirúrgica que constará de: rasurado de la zona, enema de
limpieza, vaciado vesical, ducha de jabón germicida, vía venosa periférica
canalizada.
MEDICACIÓN DE USO MAS FRECUENTE EN UNA PERITONITIS
La peritonitis es la inflamación de la membrana peritoneal causada por la
infección de la cavidad peritoneal, generalmente por bacterias.
La cavidad peritoneal es estéril y la peritonitis resulta de la llegada de
microorganismos a esta cavidad, siendo las defensas incapaces de prevenir la
proliferación de los mismos. Las rutas de llegada de las bacterias a la cavidad
peritoneal son varias: por el lecho y la luz del catéter peritoneal, a través de la
pared intestinal.
Ruta Entrada a la cavidad peritoneal relacionada con el catéter y
intraluminal sobre todo con la luz del mismo.
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Ruta La vía de llegada de las bacterias alrededor del catéter va a
periluminal depender de la colonización e infección del lecho del catéter
del túnel y del orificio de salida del catéter, por una parte.
Ruta Las bacterias de origen intestinal pueden entrar en la cavidad
transmural peritoneal migrando a través de la pared intestinal, por vía
transmural, y su paso es propiciado en situaciones de diarrea,
estreñimiento, inflamación y edema intestinal.
Ruta La llegada de bacterias desde un foco infeccioso directamente
hematógena de la cavidad peritoneal que pueda provocar peritonitis es una
vía poco frecuente.
La peritonitis que tiene una bacteria como agente etiológico, se presenta
generalmente con 3 datos clínicos típicos: Dolor abdominal, liquido efluente
turnio y cultivo positivo.
• Signos y síntomas de inflamación peritoneal
• Presencia de líquido peritoneal turbio con un aumento de la celularidad en
el mismo con más de 100 leucocitos /ul en el contaje celular y más del 50
% polimorfonucleares en la formula.
• De mostración de bacterias en el efluente peritoneal mediante el Gram o
cultivo del líquido peritoneal.
Tratamiento
Se basa en tres aspectos distintos:
• Tratamiento antibiótico empírico sin conocer la bacteria
• Tratamiento coadyuvante para ayudar la facilitación y aceleración de la
curación y aliviar los síntomas
• Tratamiento antibiótico especifico una vez ya conocido el agente causal
es decir identificado el microorganismo y su sensibilidad al antibiótico.
Antibióticos más usados intraperitoneal
• Amikacina • Cefazolina o Cefalotina
• Tobramicina • Ceftacidima
• Gentamicina • Cefepima
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• Ampicilina • Imipenem
• Oxacilina • Ciprofloxacina
• Amoxicilina Sulbactam
• Vancomicina
Tratamiento de la peritonitis fúngica
• Anfotericina B
• Flucitosina
• Fluconazol
• Caspofungina
• Voriconazol
• Posaconazol
FUNCIÓN DEL CATÉTER PERITONEAL
La principal función del catéter de DP es facilitar el flujo bidireccional de
la solución dializaste de forma consistente, sin requerir gran esfuerzo o causar
incomodidad o dolor.
Esta función hidráulica es gobernada por reglas básicas de la física. Tanto
si los recambios se realizan manualmente, como en la DPCA, o con ayuda de
una cicladora, la solución dializaste fluye como resultado de las diferencias en la
presión a treves del sistema, y estas diferencias pueden ser magnificadas por el
efecto de la gravedad
Características del catéter peritoneal
Las partes del catéter intencionadamente las dividimos en 3:
intraperitoneal, intramural (subcutánea) y externa (la parte visible). Las
modificaciones de los distintos catéteres se han hecho en la parte intraperitoneal
y subcutánea, y así los tipos de catéteres se diferencian y dividen tenidno en
cuenta 3 características: diseño (recto, espiral, cuello de cisne), material
(silicona, poliuretano) y número de manguitos (dacrón, anillas, cojines, uno o
dos). La mayoría de los catéteres son de silicona, excepto el catéter cruz, que
es de poliuretano. Todos tiene una línea que resalta a los rayos X.
La porción media del catéter, intramural, donde se encuentra el manguito
interno que generalmente termina siendo amarrado, colocando dentro del
músculo recto de la pared abdominal. El manguito externo se deja a 3 cm de la
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salida del catéter en la piel en el trayecto subcutáneo. Sobre estos manguitos es
donde el tejido circunvecino prolifera haciendo que el espacio pericatéter se
oblitere y no escape el líquido, ni las bacterias migran alrededor.
Figura 4: Partes de un catéter peritoneal.
Figura 5: Diferentes tipos de catéter
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Complicaciones del acceso peritoneal
Las complicaciones más frecuentes suceden durante la colocación del
catéter o en el postoperatorio, pero también a largo plazo, relacionadas con el
acceso.
1. Hemorragia: Puede suceder cuando se atraviesa la pared abdominal con
el trocar que lesiona un vaso importante o el goteo del sangrado en
sábana que cae dentro de la cavidad abdominal. (arteria epigástrica). Es
más frecuente con la técnica quirúrgica, así como los hematomas y
serohematomas de herida quirúrgica.
2. Perforación visceral: Generalmente se debe a adherencias de las
vísceras o por pegamentos del intestino al peritoneo parietal. El
diagnostico se hace en el momento porque el paciente sentirá más dolor.
3. Mal funcionamiento: Frecuente al inicio del tratamiento, relacionadas
con las características que presentan la infusión y el drenaje del LP. Las
causas son principalmente: obstrucción, desplazamiento y atrapamiento
del catéter. Las causas más probables son por acodamiento del catéter y
obstrucción por fibrana, generalmente los coágulos de fibrina se deben a
la demora de los lavados peritoneales o la inflamación peritoneal de la
etiología que sea.
4. Dolor en infusión y drenaje: es menos frecuente con catéteres en
espiral, otras veces el dolor es referido en zonas donde este desplazado
el catéter. El dolor al final del drenaje es más común y el paciente señala
donde le tira el catéter, y también es más frecuente al comienzo del
tratamiento dialítico. Algunas veces este dolor se resuelve solucionando
el problema de estreñimiento.
5. Fugas o escapes de líquido peritoneal: Están relacionados con el
método de implantación, como puede al no dar suturas alrededor del
catéter en la pared muscular o darlas tan apretadamente que provoquen
una isquemia del músculo circundante con necrosis posterior y que el
maguito no quede fijo en la pared muscular. Otras causas es iniciar diálisis
temprano con volúmenes normales y no guardar el periodo de descanso
de 15 o más días postimplantación del catéter. La fuga del líquido se
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manifiesta tras golpes de tos y en aquellos esfuerzos que aumenten la
presión hidráulica intraabdominal.
6. Hernias peri catéter: Relacionada con mal cierre de la entrada del catéter
en cavidad peritoneal y es propiciada por el aumento de la presión
intraabdominal que ejerce el LP y ante maniobras de Valsalva.
7. Extrusión del maguito externo: Puede exteriorizarse porque la distancia
con el orificio de salida era muy inferior a los 2 cm recomendados en la
buena práctica clínica y quedar así muy cerca de la piel. Otras veces la
infección del orificio acelera la exteriorización.
8. Infección del acceso peritoneal: El catéter peritoneal es un cuerpo
extraño que facilita la infección y sirve de reservorio bacteriano, tanto en
el orificio de salida como en el lecho subcutáneo del catéter. Las
infecciones locales son una causa frecuente de morbilidad, de peritonitis
recurrente, de tratamientos prolongados con antibióticos y de pérdida del
catéter. Puede existir una escasa secreción serosa, mientras que un
orificio infectado presenta un enrojecimiento con un halo rojo, tejido de
granulación y más dolor en la zona.
Complicaciones no infecciosas del orificio de salida
✓ Traumatismos: Tirones que pueden lesionar el orificio de salida. Suelen
acompañarse de dolor y exudado sanguinolento por el orificio. Presencia
de eritema y formación de costra.
✓ Seromas: Emisión de exudado seroso por el orificio de salida. Habituales
en pacientes obesos.
✓ Fugas: Es necesario diferenciar entre fugas iniciales y tardías. Las fugas
pueden ser causa de peritonitis por introducción de microorganismos.
Pueden producirse fugas por el orificio de inserción debido al aumento de
presión que conlleva la DP, aunque las fugas tardías periorificiales son
raras. Pueden asociarse a ejercicios bruscos que aumentan la presión
intraabdominal y desgarran la pared en la zona de inserción del catéter
✓ Eventraciones: Puede producirse su eventración, especialmente si se
acompaña de aumento de presión intraabdominal como ocurre en la DP.
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Para evitarlo es conveniente realizar la incisión lo más pequeña posible y
suturar con sumo cuidado.
✓ Extrusión del manguito superficial: Consiste en la erosión de la piel y el
tejido subcutáneo que rodea al maguito y permite que aboque a la piel.
Otra posible causa de extrusión es mecánica, una colocación muy
superficial o forzada en aquellos catéteres sin forma arqueada
preestablecida en el tramo entre manguitos.
✓ Erosión del túnel subcutáneo: La erosión consiste en que la parte del
catéter que debería encontrarse enterrada en el túnel quede al aire al
desaparecer la cobertura cutánea del túnel. Puede ocurrir por un proceso
infeccioso del túnel.
✓ Calcifilaxis del orificio de salida: Complicación grave en un principio,
aparece una lesión isquémica, dolorosa, en el borde del orificio. Puede
ser la primera lesión o aparecer dentro del contexto de necrosis a otros
niveles.
CUIDADOS PREQUIRÚRGICOS, INTRAQUIRÚRGICOS Y
POSTQUIRÚRGICOS
El acceso permanente de diálisis necesita un tiempo para la cicatrización, el
asentamiento y en definitiva la maduración.
Preparación del paciente
La implantación del catéter se planea de forma electiva, dándole suficiente
información al paciente de los riesgos del procedimiento. La noche previa a la
implantación del catéter se administrará un laxante suave, preferiblemente de
efecto osmótico que no irrite el intestino y produzca un buen vaciado del
contenido intestinal. Esto nos va a facilitar la colocación del catéter en el espacio
intraperitoneal adecuado y además se reduce el riesgo de perforación visceral
en caso de que se haga la implantación percutánea. El paciente debe estar en
ayunas, al menos de 8hs. La limpieza corporal, con baño o ducha con jabón
germicida o de otro antiseptico de la piel. También se vacía la vejiga momentos
antes de empezar. La antibioticoterapia preoperatoria como prevención de las
infecciones ha sido eficaz. La profilaxis antibiótica recomendada se realiza en las
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horas previas a la implantación, con una cefalosporina de primera generación o
un glucopéptido como la teicoplanina o vancomicina, administradas por vía
endovenosa.
Cuidados intraquirurgicos
La implantación se ha realizado comúnmente mediante técnica quirúrgica
siempre por un cirujano experto con anestesia general. El punto de implantación
utilizado es la porción medial infraumbilical de los músculos rectos.
La sutura del maguito al peritoneo se realiza con una doble bolsa de
tabaco para dejar la cavidad peritoneal herméticamente cerrada y evitar fugas.
Se utiliza una segunda sutura fruncida para cerrar la vaina posterior del recto
que se fija a la parte posterior del manguito. Se comprueba la función del catéter
con la infusión de 15-20 ml/kg de solución de diálisis, si el drenaje es rápido y la
sutura hermética, se ceba el catéter con heparina sódica y se procede al cierre
por planos tras labrar el túnel subcutáneo en dirección lateral. El orificio de salida
debe quedar en posición caudal, aunque lo más alto posible y alejado del pañal
y de ostomías. Se fija el catéter a la piel para evitar las tracciones.
Cuidados postoperatorios
El catéter se debe inmovilizar unas 2 semanas, sin producir torsiones. Se
cubre bien la parte externa, la herida quirúrgica y el orificio de salida con el fin de
evitar tirones del catéter. Se vigilará el sangrado y se observará si hay signos de
infección. Las curas se harán con mucha asepsia: guantes, mascarilla y material
estéril. Los apósitos se cambiarán sin forzar mucho para no desepitelizar el
tejido. Evitar los baños en el periodo postoperatorio. Es aconsejable seguir con
antibioticoterapia 1 o 2 semanas. Se evitará el estreñimiento. Todas las técnicas
requieren máxima asepsia.
En los niños hay que extremar la inmovilización del catéter fijándolo a la
piel e informando a la familia para que eviten movimientos de catéter, ya que
pequeñas torciones dificultan la cicatrización del seno y pueden conducir a la
infección del orificio de salida.
Limpieza antiséptica con liquido antiseptico o suero fisiológico. Se
realizará lavado de la zona para limpiar todos los restos hemáticos de la
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intervención y los restos de la desinfección de la piel. Con gasas esteriles se
secará toda la zona, la herida quirúrgica y con especial cuidado el orificio de
salida del catéter evitando tirones y presiones del catéter.
Permeabilización del catéter. Tras el lavado se deja permeabilizado el
catéter con heparina o suero heparinizado.
Colocación de apósito estéril. Seguidamente se ha de cubrir la herida y el
orificio con gasas esteriles y a su vez estas con un apósito, inmovilizando el
catéter de forma que no se produzca ninguna torsión, presión y/o tracción sobre
el orificio de salida del catéter.
Se realizarán curas semanales, hasta cumplir 4 semanas de implantación,
en las que la herida estará totalmente cicatrizada, comenzando entonces con la
enseñanza de la técnica. Se le enseñara la forma de cuidar el catéter y el orificio
de salida.
PROCEDIMIENTO DEL CAMBIO DE BOLSA DE DIALISIS
Figura 6: Procedimiento
La secuencia para la apertura y cierre de las líneas son:
Preparación: Esta fase inicial incluye la colocación de todo el material a emplear
en el intercambio, el lavado de la mesa o soporte donde se vayan a colocar los
materiales y el lavado de manos. En total, supone unos 15 min
aproximadamente.
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1) Conexión: Tras la preparación de todo el material a utilizar y guardando
especial cuidado en extremar las medidas de asepsia, se realiza la
apertura de la doble bolsa, se retira el tapón del prolongador del catéter
del paciente y se procede a la conexión de los dos extremos. El adecuado
entrenamiento del paciente por personal cualificado y la automatización
de todos los movimientos contribuyen a disminuir las complicaciones
infecciosas.
2) Drenaje: Se desclampea el segmento eferente de la doble bolsa
manteniendo cerrada la línea de infusión, se abre el catéter y se inicia el
drenado por gravedad del contenido abdominal a la bolsa de drenaje. Esta
fase tiene una duración media de 10-12 min, aunque dependerá en parte
del volumen infundido y en parte del adecuado funcionamiento del catéter.
3) Purgado: Se cierra la pinza del segmento en Y que se conecta al catéter
del paciente y se abre el segmento de la bolsa que contiene la solución
de DP. En esta situación se deja que una pequeña cantidad de solución
fresca de diálisis sea drenada hacia la bolsa de drenaje. De esta manera,
se arrastra cualquier tipo de contaminación bacteriana que pueda haberse
introducido en el extremo del sistema en Y.
4) Infusión: Se cierra el segmento eferente y se abre la pinza del sistema
de infusión, iniciando así la entrada de solución fresca de diálisis al interior
de la cavidad abdominal por gravedad, hasta el vaciado de la bolsa,
momento en el que se cierra el sistema. El tiempo total invertido en esta
fase es de unos 8-10 min.
5) Desconexión: Tras el llenado de la cavidad abdominal, se procede al
cierre del catéter y a la desconexión del sistema en Y.
Pasos para la técnica de diálisis peritoneal
Procedimiento
Materiales a utilizar:
• Bolsa de solución de diálisis (1,5-2,5-4,5%)
• Minicap
• Barbijo
• Pinzas
• Cinta
• Gasas
• Alcohol al 70°
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• Alcohol en gel
• Jabón líquido
• Toallas descartables
• Balanza Digital
• Cuaderno de balanza
• Mesa auxiliar
• Cama o camilla
Preparación de los elementos
1. Cierro puertas y ventanas, apago ventiladores, aire acondicionado para
evitar corrientes de aires.
2. Se coloca barbijo.
3. Subirse las mangas hasta el codo.
4. Quitarse anillos, pulseras, reloj.
5. Realizar lavado de manos social.
6. Reunir los materiales.
7. Limpiar la mesa con alcohol al 70 ° en forma circular de adentro hacia
afuera, hasta los bordes con dos servilletas descartables.
8. Presentar el material: Bolsa de líquido de diálisis (verificar T°, integridad,
vencimiento, %, volumen)
9. Minicap (verificar fecha de vencimiento, bien sellado)
10. Pinzas 2
11. Conta adhesiva 4 tiras
12. Balanza encendida y calibrada
13. Alcohol en gel descartar el primer chorro
14. Abrir la gasa correctamente sin tocar el interior
Presentar el catéter
15. Realizar lavado de manos profundo
16. Se coloca alcohol en gel, se frota las manos en forma vigorosa.
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Conexión segura
17. Despliegue línea en Y
18. Sostenga la conexión con una mano y retire el anillo protector
19. Sujete la línea de transferencia con otra mano retire el tapón y conecte con la
línea de bolsa.
20. Conexión rápida y segura sin tocar la pared azul del conector
21. Envolver con una gasa y sujete con cinta.
Drenaje
22. Abra la línea de transferencia corta.
23. Espere entre 15 y 20 min
24. Observe caída del líquido y si hay presencia de fibrinas.
25. Terminado el tiempo de drenado cierre línea de transferencia corta.
26. Pesar la bolsa y anotar en el cuaderno de balance.
Infusión
27. Romper frangible (verde) permitiendo que el líquido caiga por gravedad.
28. Colocar clamps en línea de drenaje, pesar la bolsa para verificar que quede en
2000 ml (Purgar las guías)
29. Abrir línea de transferencia corta
30. Infundir volumen indicado según peso del paciente.
31. Peso bolsa de infusión para verificar el correcto volumen ingresado.
Desconexión
32. Abrir gasa que envuelve la conexión
33. Abrir paquete del tapón, y verifico que este intacto contenido de iodo povidona
en su interior y fecha de vencimiento.
34. Colocarse alcohol en gel
35. Desconectar la bolsa de línea de transferencia
36. Colocar tapón apuntando línea de transferencia hacia abajo. Verificar que
quede bien cerrado.
37. Ordenar todo el equipo usado y eliminar el líquido en el inodoro y el material
descartable en la basura.
38. Realice lavado de manos sencillo.
Diálisis peritoneal en neonatos
Para la técnica se realiza un cambio de bolsa y set cada 24hs.
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Materiales
• 1 solución de líquido de diálisis
• 1 bomba jeringa
• 1 jeringa de 60 a 20 ml
• 1 prolongador
• 2 llaves de 3 vías
• 1 macrogotero
• 1 microgotero
• 1 colector de orina
• 1 guante estéril
• 4 paquetes de gasas
• 1 blusón estéril
• 1 bisturí barbijo, gorro clorhexidina acuosa
Figura 7: Set conector para DP Neonatal
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CUIDADOS PARA LA VIDA DIARIA
• Tomar la medicación indicada por el médico sin saltarse ninguna dosis.
• Planificar un plan alimentario que incluya aquellos alimentos que le gusta y que
necesita para alimentarse según dieta prescripta por su médico Alimentos ricos
en proteínas para mantener el cuerpo sano. Alimentos ricos en carbohidratos
deben consumirse con moderación.
• Alimentos que deben limitar o evitar: Sal o sodio, líquidos, potasio y fosforo.
Baño diario
Sin mojar el sitio de salida, ni la herida quirúrgica, hasta que cicatrice el sitio de salida
y se caigan los puntos.
Inmovilizar el catéter, se debe evitar tirar y torcer el catéter, esto favorece a que se
lastime el sitio de salida y se infecte posteriormente.
Mantener seco el sitio de salida y herida quirúrgica. No se debe mojar dentro de 10
días después de la colocación.
Hay que mantener el catéter y sitio de salida en buen estado. Una vez cicatrizado
aseo diario del sitio de salida con jabón blanco (utilizar un pedacito que se descarta)
generando mucha espuma y bajo la ducha (nunca por inmersión). Luego secado
sueve con una toalla solo para esa región. Finalmente se cubre con gasa estéril y
cinta.
Cambio de ropa diario:
No colocarse cinto sobre el sitio de salida.
Nunca usar tijera en ninguna parte cercana al catéter.
No utilizar cremas, pomadas o talco en el sitio de salida.
Siempre lavado de manos antes de tocar el catéter y sitio de salida
No colocarse cinto sobre el sitio de salida.
Cuidar el sitio de salida
Observar el orificio de salida y el área en torno al mismo. No debe estar enrojecido o
inflamado tampoco debe doler ni tener secreción. No debe sentirse endurecido, ni
producir dolor al tocarlo.
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Pasos para la curación
1) Cierre puertas y ventanas, apague ventilador y/o aire acondicionado.
2) Colocarse barbijo
3) Quitarse anillos reloj o pulseras
4) Realice lavado de manos social
5) Reúna el material (4 gasas, cinta de seda, clorhexidina acuosa)
6) Limpie la mesa con alcohol en forma circular de adentro hacia afuera hasta los
bordes con dos servilletas.
7) Abra las gasas sin tocarlas y coloque en un paquete clorhexidina.
8) Corte 4 cintas para cerrar en forma de sobre.
9) Retire gasas sucias.
10) Realice lavado profundo.
11) Coloque alcohol en gel.
12) Prepare corbata y gasa en cuadrado.
Procedimiento:
▪ Recorra alrededor del catéter con gasas secas.
▪ Limpie alrededor del catéter con gasas húmedas en forma circular.
▪ Secar de la misma forma.
▪ Colocar la corbata y tapar con otra gasa con forma de cuadrado, sujetar con
cinta en forma de sobre.
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Figura 8: Técnica de curación (obtenida del manual de capacitación en diálisis
peritoneal del servicio de DPCA)
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BIBLIOGRAFÍA
1. Fisiología Renal. Nefrología al día. (2020). Disponible en:
[Link]
2. Martínez. J, Correa. R, Riella. M. (2015). Tratado de diálisis peritoneal. 2da
edición.
3. Apuntes del Servicio de DPCA. Manual de capacitación en diálisis peritoneal.
Hospital Dr. Humberto Notti
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