DISFONÍA POR TENSIÓN MUSCULAR.

Disfonía funcional es aquella que no tiene causa orgánica

(macroscópica, microscópica ni biocelular) y que únicamente consiste
en la mala utilización de los recursos vocales.

1. La disfonía por tensión muscular tiene cuatro formas:

2. la contracción isométrica de la laringe, con un defecto de cierre
glótico posterior;
3. la contracción supraglótica con aproximación de las bandas
ventriculares;
4. la contracción anteroposterior, con acercamiento de la epiglotis
y las aritenoides,
5. la contracción anteroposterior extrema o circular.

En 1983, Morrison, introdujeron el término «disfonía por tensión

muscular» para describir las características clínicas que presentan
algunos individuos de mediana edad con el uso intensivo de la voz en
situaciones de estrés. Así, puede definirse como la situación
patológica en la cual una excesiva tensión de los músculos intrínsecos
y extrínsecos de la laringe, causada por diversos factores, determina
un trastorno vocal.

Hay dos formas de disfonía por tensión muscular:

La primaria se observa en ausencia de patología vocal orgánica y

durante la fonación asocia movimientos laríngeos excesivos, atípicos
o anómalos, sin que haya una causa obvia neurológica ni psicógena;
este tipo de disfonía por tensión muscular ocurre principalmente en
mujeres.

La disfonía por tensión muscular secundaria es la que se asocia a

trastornos orgánicos. Hasta ahora es necesaria la división en estas
dos categorías (sin o con patología orgánica) porque no se ha
elucidado si es la disfonía por tensión muscular es la que provoca la
aparición de patología orgánica, o si surge como consecuencia de
lesiones orgánicas previa.

FISIOPATOLOGÍA DE LA DTM.

Para la fonación es necesaria una movilidad fluida y sincronizada de

las cuerdas vocales. Los músculos intrínsecos son los encargados de
los movimientos de los cartílagos aritenoides y, por tanto, de la
tensión vocal y su aproximación y separación. Los músculos
extrínsecos mantienen la laringe en una posición estable y natural,
favoreciendo la contracción libre de los intrínsecos. En los pacientes
con una disfonía por tensión muscular, la tensión inadecuada de la
musculatura extrínseca altera la posición de la laringe en el cuello
(posición alta) y la inclinación de los cartílagos laríngeos, lo que
inmediatamente afecta a la musculatura intrínseca, pues la tensión
de las cuerdas vocales se altera y aparece una disfonía.

El diagnóstico descansa en la observación de muchas características

clave, y en ese sentido se evidencia con frecuencia historia de mal
uso y abuso vocal, influencias psicológicas y situaciones de estrés
crónico. La exploración clínica incluye la palpación de una elevación
de la laringe, evidente tensión a su alrededor por contractura de la
musculatura prelaríngea, y cierre del espacio tirohioideo, lo cual
puede verse tanto en reposo como en fonación.

SIGNOS LARINGOSCÓPICOS Y ESTROBOSCÓPICOS.

En la laringoscopia indirecta y en la videoestroboscopia se observa

una disfonía ventricular (disfonía plica ventricularis), es decir, una
aducción ventricular simultánea a la de las cuerdas vocales que pone
de relieve el comportamiento laríngeo durante una excesiva tensión
muscular. Como este término puede ser confuso, es más adecuado
describir la imagen que se ve en la videoestroboscopia según
patrones estricto, los siguientes patrones son los que más se usan:

Tipo 1: contracción isométrica de la laringe, con un defecto de

cierre glótico posterior por el estado de hipertonía del músculo
cricoaritenoideo posterior.

Tipo 2: contracción supraglótica en la cual las bandas

ventriculares se aproximan a la línea media.

Tipo 3: contracción anteroposterior, que provoca una

disminución del espacio entre la epiglotis y los aritenoides.

Tipo 4: contracción anteroposterior extrema o circular.

CAUSAS.

Las causas pueden agruparse en 3 categorías:

1. La primera categoría agrupa los factores psicológicos o de

personalidad. Basándose en evidencias psicométricas, algunos
rasgos de personalidad se han relacionado con altos grados de
introversión, neuroticismo (social), ansiedad, estrés reactivo y
depresión.
2. Abuso vocal y mal uso de los músculos voluntarios de la
fonación, que contribuye al desarrollo de técnicas vocales
incorrectas, sobre todo en quienes usan profesionalmente la voz
y tienen grandes demandas vocales.
3. Compensación de una enfermedad subyacente, como lesiones
vocales orgánicas, reflujo faringolaríngeo, trastornos
hormonales, envejecimiento o infecciones respiratorias de vías
altas. Este tipo de disfonía por tensión muscular puede
considerarse como secundaria, resultado de una
sobrecompensación de una causa orgánica en forma de
incremento de tensión y rigidez de las cuerdas vocales, con el
fin de intentar mantener un tono y un volumen normales con
una laringe estructuralmente alterada.

PATRONES DE PRESENTACIÓN CLÍNICA DE LAS DTM.

CONTRACCIÓN LARÍNGEA ISOMÉTRICA (DTM TIPO 1).

La contracción isométrica se caracteriza por una contracción

generalizada de los músculos intrínsecos de la laringe, que da
como resultado morfológico una menor separación glótica y un
defecto de cierre posterior en la aducción, junto con un cierto
grado de hiperemia y edema de las cuerdas vocales. El defecto de
cierre posterior se debe a que en la aproximación actúan
fundamentalmente los músculos cricoaritenoideo lateral e
interaritenoideo, y en menor medida el tiroaritenoideo; cuando a
estos tres músculos se suma también la contracción del
cricoaritenoideo posterior (único músculo separador) se produce
una manifiesta apertura de la parte intercartilaginosa de la glotis.

La contracción isométrica desarrolla un mecanismo patogénico

muy claro: el defecto de cierre produce una voz levemente aérea,
y para evitarla se pone en marcha un mecanismo compensatorio
que conduce a una mayor contracción laríngea, con lo cual la
presión en el tercio anterior será mayor y se favorecerá la
aparición de zonas inflamatorias que incluso podrían desembocar
en la formación de alguna lesión mínima asociada (nódulos).

Además, hay otros signos de hiperfunción como:

  Mandíbula prominente: la mandíbula tiende a situarse con un
ángulo mayor de 90° en relación con el cuello.
 Elevación laríngea excesiva: la laringe se sitúa en una
posición relativamente más alta en el cuello, en especial en las
vocales agudas para la voz hablada y para las notas agudas en
la voz cantada.
 Ataque glótico intenso: durante el inicio de la fonación se
produce una aducción demasiado rápida y completa de las
cuerdas vocales.
 Se suele agotar el aire espiratorio y se observa una gran
ingurgitación de las venas yugulares laterales.

Psicológicamente suele tratarse de pacientes con una personalidad

ansiosa, en los que la disfonía actúa como «estímulo» de la ansiedad
(y no al contrario), aunque en cualquier caso es muy difícil llegar a
saber en qué sentido del círculo se mueve el mecanismo patogénico.

CONTRACCIÓN MEDIAL (DTM DE TIPO 2).

La contracción medial de ambas hemilaringes tiene 2 formas clínicas,

una glótica y otra supraglótica:

 Contracción glótica: a lugar a una voz tensa, valvular, casi

con espasmo, y se debe a una mala técnica vocal. Suele darse
en personas que usan la voz durante mucho tiempo y con una
técnica vocal defectuosa.
Síntomas más frecuentes son la fatiga vocal y dolor cervical.
En la exploración con luz continua, sin fonación, se observa una
laringe prácticamente normal, o a veces un leve enrojecimiento
por el esfuerzo del golpeteo medial de la glotis. Con luz
estroboscópica se aprecia una onda mucosa con amplitud
disminuida debido a la excesiva tensión de los tejidos de la
cuerda vocal.
 Contracción supraglótica (plica ventricularis o
contracción de bandas): la voz es muy ronca, grave, áspera,
inestable, diplofónica, de baja intensidad y con tiempos de
fonación bastante disminuidos. Responde principalmente a dos
causas:
1)un mecanismo compensatorio de una patología glótica con
defecto de cierre glótico, o
 2) factores psicógenos. Exige que el otorrinolaringólogo haga
una correcta y exhaustiva exploración de toda la laringe, en
especial de la glotis, con el fin de descartar cualquier tipo de
patología glótica, ya que en ocasiones la contracción de bandas
es un mecanismo compensatorio de algo que está ocurriendo
«en el piso de abajo». Entre las causas orgánicas que pueden
producirla destacan los defectos glóticos posquirúrgicos
(cordectomía), la atrofia de cuerdas vocales (presbifonía), la
laringitis, el reflujo laringofaríngeo y la presencia de zonas
adinámicas en la mucosa por lesiones iatrogénicas glóticas.

CONTRACCIÓN ANTEROPOSTERIOR (DTM DE TIPOS 3 Y 4).

Consiste en una disminución considerable del diámetro

anteroposterior de la laringe durante el habla, lo que conlleva una
dificultad para emitir tonos agudos (figura 3). Se produce por dos
fenómenos diferentes:

1) como mecanismo compensatorio de la pérdida aérea,

generalmente por la comisura posterior, produciéndose una
inclinación anterior de los aritenoides y un acortamiento del espacio
anteroposterior, y

2) como una forma especial de emisión vocal (síndrome de Bogart-

Bacall) en pacientes que artificialmente provocan un descenso de la
laringe en el cuello y un agravamiento artificial del tono de voz, por
creerla más interesante y atractiva.

Cualquiera de los dos mecanismos la exploración es similar: cierre

anteroposterior del vestíbulo laríngeo durante la fonación y glotis
relativamente normal durante la respiración.

La causa de una elevada tensión en la musculatura laríngea es

multifactorial, y la presencia de rasgos de personalidad particulares y
el mal uso
y abuso
vocal
(este
último
sobre
todo en los
profesionales de la voz) a lo largo del tiempo hacen aparecer una
descompensación vocal.

TRATAMIENTO DE LA DTM.

Un correcto tratamiento de la disfonía por tensión muscular exige un

abordaje multidisciplinario. Como esta disfonía está causada por
varios factores que interactúan, el primer paso es determinar la
importancia relativa de cada uno de ellos. La higiene vocal permite a
los pacientes identificar los factores que pueden contribuir a mejorar
su disfonía.

La higiene vocal usa tres tipos de consejos: el consejo ambiental, el

uso vocal y el consejo de comportamiento personal. Para ilustrar la
primera categoría están las recomendaciones de hablar lo menos
posible cuando la persona se encuentre en ambientes ruidosos o en
habitaciones secas y con polvo. Los consejos sobre el uso vocal
consisten en evitar el grito, el carraspeo excesivo y el susurro, no
prolongar el uso de la voz durante todo el día y promover una
correcta técnica respiratoria. Los factores personales que pueden
modificarse son el consumo de café, tabaco y alcohol, y procurar
seguir una adecuada alimentación y dormir lo suficiente. A los
profesionales de la voz se les puede aconsejar específicamente
dependiendo de su trabajo: en los docentes suele ser útil disminuir las
horas lectivas, vigilar la acústica de las aulas y utilizar métodos de
comunicación no verbal (silbatos o campanillas) para ciertas
actividades.

Por parte de la fono se dirige a mejorar la postura durante el trabajo,

la respiración, la fonación y la articulación, y eliminar la tensión
muscular mediante terapia manual circumlaríngea. La terapia vocal
es generalmente el tratamiento inicial de los pacientes con trastornos
no orgánicos de la voz, con el propósito de minimizar o corregir el uso
inapropiado de ésta y restaurar la función fonatoria normal.

Para el tratamiento de la disfonía por tensión muscular se ha

comprobado que es efectiva la combinación de la terapia vocal con la
educación mediante los consejos de higiene vocal.

La técnica de la terapia manual circumlaríngea consiste en realizar

masaje sobre los puntos donde a la palpación se detecta tensión
muscular focal, con el fin de eliminar el ascenso laríngeo que resulta
de la rigidez de la musculatura prelaríngea. Durante el procedimiento
se pide al paciente que emita vocales sostenidas para comprobar si
se producen cambios en el timbre vocal, lo cual, unido a la
desaparición del dolor y de la elevación de la laringe, indica una
reducción de la tensión.