Historia Clínica
Fecha de elaboración: ____________________
Interrogatorio
1. Ficha de Identificación
Nombre: _________________________ Edad: _______ años Sexo: ☐ M ☐ F
Edo. Civil: ☐ Casado(a) ☐ Soltero(a) ☐ Viudo(a) ☐ Div. Ocupación: _____________________
Domicilio: ________________________________________ Origen: _____________________
Teléfono: ___________________ Reside: __________________
Religión: ____________________ Escolaridad: ____________ e-mail: ____________________
2. Antecedentes
(Marcar todos los que apliquen o anotar los padecimientos)
a) Heredo Familiares
Diabetes ☐ Hipertensión ☐ Cardiopatía
☐ Tuberculosis ☐ Nefropatía ☐ Enfer. Mentales
☐ Hiperlipidemias ☐ Cáncer ☐ Enfer. Alérgicas
Enfermedades renales Enfermedades hematológicas Enfermedades hepáticas
Otros: __________________________
b) Personales Patológicos
☐ Enfermedades actuales
☐ Quirúrgicos __________________________
☐ Transfusiones ________________________
☐ Traumatismos ________________________
☐ Hospitalizaciones previas ______________
☐ Alergias _____________________________
☐ Otros ______________________________
c) Personales No patológicos
Hábitos personales: Baño ☐ diario ☐ inter. Dientes ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3/día
Habitación numerada: ______ Servicios básicos: ☐ Electricidad ☐ Agua potable ☐ Drenaje
Tabaquismo: ___________________ Alcoholismo (tipo/frec): ___________________
Alimentación: ☐ balanceada ☐ inadecuada Calidad: ___________
Inmunizaciones: ☐ completas ☐ incompletas ☐ pendientes
Otros: ___________________________________
Actividad deportiva: ________________________
d) Gineco – obstétricos ☐ NO aplica
Ritmo Menstrual (r/c): __________________________
Menarca: ________ G: ________ P: ________ C: ________ A: ________
FPP: ________ FUM: ________ Dismenorrea / FUM ___________
Menop./Climaterio: __________________________
IVSA: ___________ No. Parejas: ___________
Mét. Planificación: ___________________________
Cit. Vaginal: ________________________________
Ex. Mamás / Mastografía: _____________________
3. Padecimiento Actual
1. principio 2. evolución 3. estado actual
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