Tecnicas Quirurjicas
Preoperatorio
Hernández García Yesica Paola
Hernández Rivera Rene A.
Herrera Espinoza José Eduardo
Iñiguez Moreno Jordan
Juárez Sosa Karla Paola
Grupo
VI-12
Introduccion
Definicion
Se conoce como preoperatorio al manejo integral del paciente
quirúrgico en el periodo que antecede a la operación.
Manejo Integral de Pacientes Quirúrgicos
Relacion medico paciente: Historia clínica y exploración
física.
Fase diagnostica: Diagnóstico definitivo.
Indicacion de cirujia: Prescripción y consentimiento para
cirugía.
Preparacion del paciente: Preparación psicológica y
física del paciente, estimación de riesgos y estabilización.
Fases del preoperatorio: diagnóstica y de preparación.
Yesica Paola Hernandez Garcia
1. Relacion medico-paciente
Este primer paso es establecer una buena relacion entre el
cirujano y el paciente. Fase
se intenta generar confianza para que el paciente se sienta
comodo y proporcione informacion precisa
se le explica el proceso y responde dudas iniciales Diagnostica
2. Interrogatorio o anamnesis
Esta etapa consiste en hacer preguntas detalladas sobre la salud del
paciente para conocer su historial médico.
Motivo de consulta
Historia de la enfermedad actual
Antecedentes personales
Antecedentes familiares
Iñiguez Moreno Jordan
Fase Diagnostica
3. Exploracion Fisica 4. Historia clinica
Evaluacion directa del paciente para es el documento en el que se registra toda la
identificar signos clinicos. infomacion obtenida en las etapas anteriores
Inspeccion: Observacion visual del permite un seguimiento adecuado del paciente
paciente, color de piel, deformidades o sirve de referencia para otros medicos que
cicatrices participen en el tratamiento
Palpacion: Uso de las manos para es un requisito legal y etico en la pratica medica
detectar masas, inflamaciones o dolor
Percusion: golpeteo en ciertas areas del
cuerpo para evaluar organos internos.
auscultacio: uso del estetoscopio para
escuchar ruidos cardiacos, pulmonares o
intestinales
Iñiguez Moreno Jordan
Formulación de hipótesis diagnosticas
La Historia Clínica
- Documento inicial en el tratamiento quirúrgico.
- Permite la aplicación del método científico.
- Base para la formulación de una hipótesis diagnóstica.
Integración de Síndromes
- El médico agrupa síntomas y signos tras la exploración.
- Los organiza en síndromes para entender la enfermedad.
- Con esto, formula una hipótesis o sospecha diagnóstica.
¿Qué es una Hipótesis?
- Del griego *hypóthesis*: "poner abajo, someter".
- Similar al latín *sub ponere*: suposición.
- Es una afirmación provisional sobre la naturaleza de la enfermedad.
Confirmación de la Hipótesis
- Se requiere prueba experimental o documental.
- Se analiza la información del expediente clínico.
- Se apoya en la probabilidad estadística y la bibliografía.
Métodos de Apoyo
- Son necesarios para ampliar la información.
- Ayudan a obtener documentos y cifras.
- Confirman o descartan la hipótesis diagnóstica.
Actitud Científica del Cirujano
- Debe aceptar la posibilidad de un "NO".
- Basar decisiones en evidencia y pruebas.
- Mantener un enfoque objetivo y analítico.
Calculo de riesgos y comparación con los beneficios de la cirugia
Evaluación de Riesgos y Beneficios de la Cirugía
1. Evaluación de Riesgos Quirúrgicos
Se analizan factores del paciente y del procedimiento.
Se utilizan escalas para estimar riesgos:
ASA: Estado físico del paciente.
POSSUM: Predicción de morbilidad y mortalidad.
NSQIP: Riesgo de complicaciones postoperatorias.
APACHE II: Evaluación en pacientes críticos.
FRAIL Scale: Riesgo en pacientes mayores.
2. Beneficios de la Cirugía
Mejora la calidad de vida (alivio de síntomas).
Previene complicaciones futuras (tratamiento temprano).
Aumenta la esperanza de vida (manejo de condiciones graves).
3. Comunicación Efectiva del Riesgo
Explicación clara y adaptada al paciente.
Participación del paciente en la toma de decisiones.
Mejora la satisfacción y los resultados postoperatorios.
Análisis de las probabilidades de complicación
Análisis de Probabilidades de Complicación en Cirugía
1. Complicaciones en Cirugías Específicas
Colecistectomía (extirpación de vesícula biliar):
Neumonía: 0.2%
Complicación cardíaca: 0.1%
Infección de herida: 1.0%
Coágulo de sangre: 0.2%
Muerte: 0.1%
Cirugía Bariátrica (tratamiento de obesidad):
Morbilidad: 10%
Mortalidad: 0.2% a 1.5%
2. Factores que Aumentan el Riesgo de Complicaciones
Condiciones del paciente:
Insuficiencia renal, hipoalbuminemia, leucocitosis, hiponatremia
A mayor edad, condiciones preexistentes y complicaciones emergentes
Características de la cirugía:
Procedimientos de urgencia, transfusiones, tiempos operatorios largos
3. Evaluación Individualizada del Paciente
Herramientas de cálculo de riesgo:Calculadora ACS NSQIP, ajustada al tipo de cirugía y condiciones
del paciente
Elaboración de un pronostico
1. Modelos Predictivos de Complicaciones Postoperatorias
Calculadora de Riesgo ACS NSQIP:
Predice complicaciones como neumonía, infecciones de la herida y
eventos cardíacos.
Ejemplo en colecistectomía laparoscópica:
Neumonía: 0.2%
Complicación cardíaca: 0.1%
Muerte: 0.1%
Modelos de Aprendizaje Automático:
Redes neuronales para predecir complicaciones en cirugía de cáncer
colorrectal.
2. Factores que Influyen en el Pronóstico
Características del Paciente:Edad avanzada, comorbilidades, mal
estado nutricional, tabaquismo.
Características de la Cirugía:Complejidad, duración, tipo de anestesia.
Condiciones Postoperatorias:Manejo del dolor, prevención de
infecciones, fisioterapia.
3. Importancia de la Evaluación Individualizada
Utilizar herramientas predictivas y adaptarlas a las características del
paciente.
Plantamiento Quirurgico
El equipo de salud realiza un diagnostico evaluando las
causas y riesgos de la cirugia y se le comunica al paciente, se Fase de
explica de forma clara la naturaleza de su enfermedad, posible
evolucion sin tratamiento y como la cirugia puede modificarla.
Se le da el nombre y descripcion de la operacion, si es urgente preparacion
o no y si el puede decidir no someter, explicando las
consecuencias.
Explicacion de los riesgos
Explicacion concisa de los riesgos que esta expuesto. Se acostumbra a
explicar al enfermo que su riesgo es el habitual o minimo cuando se
planea tratar lesiones localizadas sin efecto sistemico y si el enfermo
esta en buenas condiciones generales.
Cuando tienen mas problemas por sus condiciones de edad, sobrepeso,
etc. Se le explica que su riesgo es superior al habitual o intermedio
En los enfermos en los que la lesion ha provocado deterioro sistemico
grave o tienen lesiones en uno o mas organos vitales se les explica que
el riesgo es elevado o maximo.
Herrera Espinoza Jose Eduardo
Fase de preparacion
Consentimiento informado y autorización legal
El paciente y sus responsables pueden hacer preguntas, consultar con otros
profesionales y rechazar la operación si lo desean sabiendo los riesgos, dejando
constancia por escrito. Se requiere que el paciente y dos testigos firmen un
documento autorizando la intervención, que se incluye en el expediente clínico. Las
intervenciones que afectan la función sexual o reproductiva necesitan la
autorización de la pareja. En casos de urgencia o sin familiares responsables, dos
médicos deben firmar la nota quirúrgica.
Nota preoperatoria
Después de obtener el consentimiento, se elabora la nota preoperatoria, firmada
por el cirujano responsable, y se incluye en el expediente clínico. La nota debe
contener: fecha y hora de elaboración, datos del paciente, diagnóstico, operación
propuesta, urgencia (si aplica), clasificación de riesgo ASA y referencia a la
autorización de la operación. Herrera Espinoza Jose Eduardo
Fase de
preparacion
Ordenes preoperatorias
Las indicaciones preoperatorias, redactadas por el cirujano en la visita
nocturna previa a la operación, deben ser registradas en el expediente
clínico. Algunas son generales y obligatorias, mientras que otras son
específicas según el caso. No son rutinarias y deben ser personalizadas
para cada paciente.
Ayuno
El paciente debe llegar a la sala de operaciones con el estómago vacío para
evitar reacciones indeseadas como náuseas y vómitos por los medicamentos y
anestésicos. Se suspende la ingesta desde la medianoche anterior para lograr un
ayuno de 8 a 12 horas. Si es necesario, los líquidos se administran por vía
intravenosa, y en niños se debe considerar el riesgo de deshidratación.
Herrera Espinoza Jose Eduardo
Fase de preparacion
Aseo general Rasurado de la region
Si hay tiempo, se recomienda que los
adultos se bañen durante cinco días En las órdenes preoperatorias se indica lavar y rasurar
seguidos con jabón de hexaclorofeno, el área de la incisión y las zonas cercanas. Las cejas
frotando la zona de la incisión, ya que este no se afeitan por motivos estéticos. El rasurado debe
jabón reduce la flora bacteriana en la piel. . hacerse justo antes de la operación, ya que hacerlo
Si no hay tiempo, se solicita un baño horas antes puede causar excoriaciones y aumentar el
general previo a la operación, con especial riesgo de infección. El personal de enfermería debe
atención a las zonas difíciles como el usar guantes desechables y un equipo estéril.
ombligo, perineo, pliegues inguinales y
axilas.
Herrera Espinoza Jose Eduardo
Vestido y preparacion del
enfermo
El paciente debe ir a la sala de operaciones sin ropa interior, usando
un camisón de algodón, con turbante o gorra, y botas de tela o
desechables. No debe llevar cosméticos, esmalte de uñas, prótesis, ni
lentes de contacto. Las prótesis dentarias deben ser retiradas. En
pacientes con riesgo de tromboembolia, se recomienda el uso de
vendajes elásticos o medias de grado médico. El vendaje debe ser
supervisado y no debe aplicarse de forma rutinaria debido a posibles
complicaciones circulatorias.
Herrera Espinoza Jose Eduardo
Venoclisis y via venosa
permeable
Se instala una venoclisis en las venas del antebrazo o dorso de la
mano, alejadas de las zonas de flexión, para asegurar una vía venosa
útil para medicación y soluciones. Generalmente, se mantiene
permeable con una solución glucosada al 5% a 20 gotas por minuto.
El anestesiólogo suele indicar o realizar la instalación, ya que depende
de la técnica anestésica y la estrategia quirúrgica. Las venas más
accesibles son las del antebrazo y mano, mientras que las de las
extremidades inferiores se evitan debido a riesgos de complicaciones.
En pediatría, se usan venas de los miembros inferiores o, en casos
especiales, venas temporales, yugulares externas o del cordón
umbilical en recién nacidos (onfaloclisis).
Herrera Espinoza Jose Eduardo
Punción venosa con
dispositivo”de mariposa”
En la punción venosa, es crucial mantener la técnica estéril. Para
facilitar la punción, se aplica un torniquete en el área a intervenir.
La "mariposa", una aguja hueca con asas plásticas, es el
dispositivo más común para la venoclisis. La punción se realiza 5
mm antes de la vena, insertando la aguja lentamente y verificando
la permeabilidad del dispositivo tras retirarse el torniquete.
Finalmente, se fija la aguja con tela adhesiva y se asegura su
correcta posición y permeabilidad.
Herrera Espinoza Jose Eduardo
Punción venosa con
cubierta de camisa de
material plastico
Los dispositivos comunes para venoclisis incluyen agujas
hipodérmicas cubiertas con un tubo plástico (como Punzocath o
Angiocath). Una vez penetrada la vena, se retira la aguja y se deja
el catéter plástico, que es más estable y flexible, lo que mejora su
tolerancia, aunque su instalación es más compleja. Están
disponibles en calibres del 14 al 22. Los calibres gruesos pueden
requerir anestesia local, y la punción debe realizarse en el mismo
punto de la vena. Tras ver sangre en el mango, se retira el
torniquete, se desliza el catéter y se conecta al sistema
endovenoso, fijándolo con material adhesivo.
Herrera Espinoza Jose Eduardo
Preparación ´psicológica Preparaciones
especiales
En la mayoría de las operaciones programadas la relación
médico-paciente adecuada es suficiente para que el paciente
tenga apoyo afectivo que le asegure una buena
evolución. Sin embargo, las explicaciones deben ser más claras
y la presencia del profesional debe ser más estrecha en las
intervenciones quirúrgicas en las que por necesidad se mutila
una parte del cuerpo, ya que en estas situaciones son
necesarias terapias de apoyo
Histerectomias, Mastectomias, Ostomias, etc...
Productos hemáticos
En las intervenciones en las que por su naturaleza pudiera
haber pérdida de sangre y necesidad de restituir el volumen
sanguíneo perdido, se debe verificar que las muestras piloto
de sangre hayan sido enviadas oportunamente y que en el
banco exista la suficiente reserva de productos hemáticos o
componentes compatibles.
Hernández Rivera René A
Preparaciones especiales
Catéter venoso central, punción subclavia y venodisecciones
Cuando el enfermo será sometido a intervenciones en las que pueda haber
pérdida de líquidos o cambios de volumen sanguíneo, es probable que se
requiera instalar catéteres en alguna vena superficial. Estos se introducen hasta
la vena cava superior o la aurícula derecha. A esta operación se le llama
colocación del catéter en posición central para control posterior en el
transoperatorio. Muchos prefieren instalar este catéter en la sala de
operaciones o en la sala de inducción anestésica.
Consiste en la punción con una 2. En la técnica de Seldinger se
aguja de calibre 14 o 16 (marca y utiliza aguja larga, y una vez 3. Disección
diseño preferido o disponible) tomado el vaso se pasa por la luz de quirúrgica de
Técnicas para el
la aguja una guía metálica flexible
acceso venoso en la vena y se
1. Por la luz de la aguja se hace que se lleva por la vena hasta una
el cateterismo de posición segura. Entonces se retira introduce
pasar un catéter largo que se
la vena cava ha medido previamente y se la aguja con la que se hizo la directamente
introduce hasta que se punción y sobre la guía se desliza en su luz el
supone que está instalado en hacia el interior del vaso el catéter
catéter largo.
la aurícula derecha. largo previamente seleccionado.
Preparaciones especiales
Técnicas para el acceso venoso en el
cateterismo de la vena cava
Preparaciones
especiales
Técnica con catéter intraluminal
La punción se hace en la vena mediana cubital o
en la mediana basílica justo por debajo del
pliegue del codo. Siempre se debe poner mucho
cuidado para no lesionar la arteria humeral o el
nervio mediano que transcurren en los planos
más profundos.
Con la aguja y la camisa acopladas se penetra la
piel procurando entrar medio centímetro abajo
del punto seleccionado para la punción venosa;
se persigue con ello que el catéter tenga un curso
subcutáneo antes de entrar a la vena
Preparaciones especiales
Punción subclavia
Al paciente se le coloca en un plano inclinado a 20° de tal manera que la cabeza
quede ligeramente más baja que el resto del cuerpo y girada hacia el lado
contrario al sitio de la punción, el hombro derecho se hace descender al máximo
posible mediante la tracción suave del brazo. El punto de inserción se señala con
marcador.
La punción se encuentra entre uno y dos dedos abajo del borde inferior de la
clavícula en su tercio medio. Se colocan los campos estériles, anestesia local en la
piel y tejido subcutáneo
Se acoplan la aguja de punción y la camisa de un equipo de punción subclavia a
una jeringa de 10 centímetros de capacidad, cargada con 5 mi de solución salina y
se introduce dirigiendo la punta hacia la línea media, con tendencia ligera hacia la
cabeza, y haciendo contacto siempre con el borde inferior de la costilla. Se avanza
en el sentido en el que se encuentra la articulación de la clavícula con el esternón.
Al ir avanzando se hace aspiración suave e intermitente con el émbolo de la
jeringa; al alcanzar entre 4 y 6 cm. de profundidad suele aspirarse sangre venosa.
Preparaciones especiales
Punción de la vena yugular interna
Complicaciones
Arteria humeral y del nervio mediano.
Punciones subclavias y yugulares:
º Lesión de la cúpula pleural con atrapamiento de aire en la
cavidad pleural y colapso del pulmón.
Irritación del miocardio por estímulo mecánico del catéter
Infección local.
Por diseminación hematógena con flebitis, sepsis y endocarditis.
Lesiones del conducto torácico cuando se hace la punción en el
lado izquierdo, produce “quilo” en cavidad pleural.
Aspiración de aire atmosférico al interior de la vena y ocasionar
embolismo aéreo.
Punción inadvertida de la tráquea al insertar muy profundamente
la aguja.
Vaciado del estómago
En casos de urgencia, cuando se debe operar a pacientes que no están en ayuno, se
debe inducir o provocar el vómito como el medio más efectivo. Después se pasa por
una narina una sonda de Levin (sonda nasogástrica) lubricada y se aloja la punta en
el estómago. Su extremo se asegura en la mejilla con una tela adhesiva. Se conecta
un aparato de succión gástrica intermitente o continua y se puede lavar entonces el
estómago con solución salina.
Cuando el contenido gástrico es demasiado espeso
para ser evacuado por el tubo delgado se usa el tubo de Ewald, que es de mayor
calibre. Este tubo se retira después de haber lavado el estómago.
Se debe subrayar que una de las complicaciones más temidas, pero susceptibles de
prevención, es la aspiración del vómito a los bronquios. Esta complicación puede ser
fatal.
Inserción de la sonda
nasogástrica
La longitud del segmento que se ha de insertar se mide sobre el paciente
colocándolo desde la punta de la nariz hasta el lóbulo de la oreja y de allí
se extiende la sonda hasta abajo del apéndice xifoides. Si se planea llevarla
hasta el duodeno, se agregan 25 cm.
En los pacientes con estado de ansiedad se puede aplicar antes del
procedimiento gel con lidocaína simple para anestesiar la retrofaringe
antes de pasar la sonda y así inhibir los reflejos exagerados.
Se coloca al paciente semisentado a 45° y con el cuello ligeramente
flexionado.
Si el tubo tiene un estilete para darle consistencia, se retira cuando se ha
alcanzado la longitud deseada.
Se debe verificar con una radiografía la posición de la sonda que
generalmente es radiopaca.
Sonda vesical
Aunque siempre se pide al enfermo vaciar la vejiga antes de ir a la
sala de operaciones, en casos especiales hay necesidad de instalar una
sonda vesical como cuando el cirujano desea prevenir la distensión de
la vejiga en las operaciones de la mitad inferior del abdomen,
vigilancia del gasto urinario y controlar el flujo de orina en la
operación urológica.
La sonda de Foley es la más usada, se conecta a un frasco o bolsa de
plástico. Esta se instala en el quirófano cuando el paciente ya está en
anestesia generalmente.
Las dimensiones adecuadas van a depender de la talla y sexo del px.
Globo de 5ml. de capacidad.
Se prepara la piel del perineo y el pene o la vagina con agente
antiséptico.
En seguida se infla el balón con una cantidad ligeramente mayor que
su capacidad,
La enema o lavativa se hace en el periodo
preoperatorio de los pacientes que serán
operados del abdomen y en los que se desea
tener el colon vacío. En especial, en la operación
del colon, del recto y del ano
Enema
evacuante
También se emplea en las intervenciones ginecológicas y en
obstetricia en enfermas en las se pretende evitar la contaminación
fecal del campo operatorio o el impacto fecal posoperatorio y la
constipación.
Contraindicada en presencia de signos de
irritación peritoneal
Preparación del colon
Tiene por objeto hacer llegar al paciente a la sala de operaciones con el intestino
vacío y tan libre de gérmenes patógenos como sea posible.
Consisten en consumir una dieta líquida y de escasos residuos durante tres días,
usar laxantes suaves y enema (se realiza la noche anterior).
En los últimos cinco años se han acumulado evidencias de que los antibióticos
profilácticos contra aerobios y anaerobios en la preparación del colon para
intervención quirúrgica han disminuido la frecuencia de infecciones a menos del
10%, motivo por el cual es utilizado ampliamente este tipo de preparación con
diferentes esquemas orales y parenterales.
Antibióticos profilácticos
Ya se dejó claramente establecido que el En las intervenciones clasificadas como:
riesgo de infección depende del balance
Heridas limpias, los cirujanos no acostumbran
entre la magnitud de la contaminación de la
el uso de antibióticos con fines de prevención.
herida y la resistencia del huésped.
Heridas limpias-contaminadas se utilizan en
La magnitud de la contaminación se forma común para la profilaxis de
pretende controlar con la aplicación de la intervenciones gástricas, biliares,
técnica estéril, pero persisten numerosos transuretrales, histerectomías y cesáreas.
factores del huésped y propios de la En la operación colorrectal es obligado
enfermedad que no permiten erradicar las administrarlos.
infecciones. Intervenciones especializadas o de larga
duración.
Con el objeto de prevenir las infecciones es común la Se debe administrar el antibiótico seleccionado
una hora antes del procedimiento quirúrgico y
administración de antibióticos a los enfermos en quienes no justifican prolongar su uso más de 24 a 48
se identifica la posibilidad o riesgo de que sufran esta horas porque aumenta el costo sin aumentar
efectividad.
complicación.
Cefalosporina de tercera generación y en una sola dosis
administrada una hora antes de la intervención.
Hernández Rivera René A
Estados anormales que se deben
tratar antes de la operacion
Es un estado fisiológico anormal en el que el riego
Choque sanguíneo de los tejidos periféricos es inadecuado
para sostener la vida, el cual se asocia por lo
general con hipotensión arterial y oliguria
Reducción de la masa sanguínea o componentes
como eritrocitos o hemoglobina, debido a sangrado,
Anemia
destrucción de glóbulos rojos o disminución en su
producción.
Son síndromes relacionados con pérdida de agua y
Deshidratacion
solutos, así como disminución del volumen total de
sangre.
Estados anormales que se deben
tratar antes de la operacion
Se trata de trastornos en la composición y
Desequilibrios volumen de los líquidos corporales por alteración
acidos-base en los mecanismos responsables de mantener la
homeostasis y el equilibrio acidobásico del
organismo.
Insuficiencia Es un síndrome que hace que el corazón no cubra
cardiaca las necesidades metabólicas de los tejidos
Complicación aguda de la diabetes mellitus,
Cetoacidosis
caracterizada por producción de cuerpos
diabetica
cetónicos, deshidratación y cetoacidosis,
generalmente debido a infecciones, traumatismos,
estrés o interrupción del tratamiento con insulina.
Medicamentos que se recomienda
suspender antes de la intervencion
Anticoagulantes Acido acetilsalicilico
e inhibidores de la
funcion plaquetaria
Derivados de la cumarina que bloquean en el
hígado la síntesis de los factores VII, IX, X y de la Inhibe la agregación de las
protrombina. plaquetas y con ello prolonga el
tiempo de sangrado
Heparina
Dipirimidol
Debe ser suspendido cuatro o cinco días antes Hidroxicloroquina
cuando se desea interrumpir la actividad anti Ticlopidina,
coagulante
Drivados de la malonilurea se conocen
como agentes barbitúricos y se utilizan Otros medicamentos
para producir somnolencia como
medicamentos sedantes o hipnóticos
Fenitoina clorfeniramina ciproheptadina Tripolidina
difenhidramina dexaclorfeniramina Dimenhidrato
Loratadina
pirilamina clemastina,
Traslado a la sala
de operaciones
El enfermo premedicado nunca debe
permanecer solo en los pasillos, salas de
inducción o en la sala de operaciones.
El paciente llega siempre a la sala de El manejo brusco durante el cambio de
operaciones en camilla, ya que incluso la la cama a la camilla o el tránsito
acelerado por pasillos y elevadores
más cómoda de las sillas de ruedas es ocasiona:
inadecuada Vértigo.
Nistagmo.
Náuseas.
Vómito.
Antes de ingresar al área gris el
enfermo debe situarse en otra Hipotensión arterial.
camilla. Confusión.
Temor.
Thank you for
your attention