PEDIATRÍA 351

Tratamiento Hiperreactividad: FEV1 <20% tras broncoprovo-

cación.
Modificación de factores ambientales.
Crisis aguda: broncodilatadores. Obstrucción: FEV1 <80% - FEV1/CVF <0.7.
Moderada grave: esteroide sistémico.
Persistente tardío: corticoide inhalado. Reversible: >12% basal después de dar b-adre-
nergico.
Índice predictivo de asma Puede ocasionar uno o más síntomas respirato-
rios recurrentes principalmente de predominio
Criterios Padre o madre con asma.
mayores Dermatitis atópica en el niño (diagnos- nocturno.
ticada por médico).
Epidemiología
Criterios Eosinofilia en sangre periférica (mayor
Enfermedad crónica más frecuente en la infancia
menores de 4%).
Rinitis alérgica (diagnosticada por mé- y la adolescencia.
dico). 330.000 000 personas con asma.
Sibilancias no relacionadas con infec- México.
ción de vías aéreas. Prevalencia: 11.7% para escolares de 6-7 años.
La prevalencia de escolares que tuvieron síntomas
Un criterio mayor o dos menores aumentan el de asma alguna vez en la vida fue de 25.7%.
riesgo de predecir asma en un niño menor de 3
Etiología y fisiopatología
años de edad con historia de sibilancias recu-
rrentes. No hay un mecanismo fisiopatogénico úni-
co que explique el asma.
ASMA A partir de diferentes interacciones genéticas y
ambientales la enfermedad puede tener variantes
Definición con manifestaciones clínicas similares, pero con
etiología o mecanismos fisiopatológicos probable-
Enfermedad inflamatoria crónica de las vías respi- mente diferentes.
ratorias. Los 3 mecanismos más importantes en la progresión
Se caracteriza por una respuesta exagerada a esti- del asma son:
mulos exógenos y endógenos con: • Inflamación de la vía aérea.
• Hiperreactividad de la vía aérea (HRVA). • Obstrucción variable del flujo aéreo.
• Obstrucción del flujo aéreo, total o parcial- • Hiperreactividad de la vía aérea (HRVA).
mente reversible.

Inflamación Consecuencia de la acción de múltiples mediadores y mecanismos de daño, tales como:

Infiltración celular.
Hiperplasia del músculo liso bronquial.
Descamación del epitelio.
Proceso de remodelación.

Las células principales de este proceso incluyen:

Mastocitos/eosinófilos/linfocitos t/macrófagos/células epiteliales.
Que secretan citocinas que regulan el proceso inflamatorio.
352 PEDIATRÍA

Inflamación El proceso inflamatorio característico del asma se favorece por la alteración del equilibrio entre las
poblaciones de linfocitos th1 y th2.
Th1: (il)-2 e interferón gama.
Th2: citocinas tipo 2.

Otras: il-4, il-5, il-13 e il-9.

Que promueven inflamación alérgica.
Obstrucción Consecuencia de diversos mecanismos como:
Broncoespasmo agudo.
Edema de la vía aérea.
Formación de tapones de moco.
Remodelación de la vía aérea (tardío/daño irreversible).

La obstrucción del flujo aéreo dificulta la exhalación completa del aire inspirado, provocando atrapa-
miento del aire:
Hiperinflación.
HRVA Es una respuesta exagerada a factores inespecíficos.
Cambios de temperatura.
Humedad.
Olores químicos.
Gases.
Tabaquismo.
Ejercicio.
Otros.
Que se produce por estimulación vascular indirecta del músculo liso por sustancias pro-inflamatorias
o de terminaciones nerviosas no mielinizadas, que no provoca síntomas a las personas sin asma.
Adicionalmente, la activación de fibras colinérgicas participa en la patogenia del asma causando broncoespasmo e
hipersecreción de moco, a través de la producción de neuropéptidos.

Emociones.
Menarquia precoz.
Obesidad.
Nacimiento por cesárea.
Tabaquismo activo/pasivo.

Factores protectores
Convivencia temprana con mascotas/animales de
granja.
Lactancia materna.

Cuadro clínico
El diagnóstico de asma es clínico, con base
Factores de riesgo en la presencia de dos o más de los siguientes sín-
tomas clave:
Factores desencadenantes • Sibilancias.
Alergenos. • Tos (usualmente seca/paroxística/predomi-
Infecciones respiratorias. nio nocturno).
Contaminantes ambientales. • Disnea.
Ejercicio. • Opresión torácica.
 PEDIATRÍA 353

Estos síntomas suelen ser variables en intensidad Crisis asmática

y frecuencia, usualmente con predominio noctur-
no, se presentan ante la exposición a factores desen- Leve-moderada Spo2: 90% a 95%.
FEP o FEV1: 50% a 60%.
cadenantes.
Habla en frases.
Clasificación No usa músculos accesorios.
Taquipnea.
Mayores 5 años. FC: < 120 lpm.
Síntomas diurnos ≥2 veces por semana.
Uso de medicamento de rescate ≥ 2 veces Grave Spo2: <90%.
por semana. FEP o FEV1: 25% a 50%.
Despertares nocturnos por síntomas de Habla entrecortada en palabras.
asma ≥ 1 al mes. Prefiere sentarse/no acostarse.
Limitación de la actividad física debido al Usa músculos accesorios.
asma. FC: 120-140 lpm.
Control de Menores de 5 años.
Paro Confuso.
síntomas Síntomas diurnos >1 vez por semana.
respiratorio Letárgico.
Uso de medicamento de rescate >1 vez por
semana. inminente Silencio al auscultar.
Despertares nocturnos por síntomas de FC ≥140 lpm/bradicardia/arritmias.
asma ≥ 1 vez al mes.
Limitación de la actividad física debido al
Diagnóstico
asma.
Controlada: características ausentes. Diagnóstico de confirmación
Parcialmente: presenta 1 o 2. Requiere demostrar el proceso obstructivo reversi-
No controlada: presenta 3 o 4. ble, lo que en niños a partir de 6 años de edad.
Se determina considerando factores de la Menores de 5 años de edad: prueba terapéu-
historia clínica y el escalonamiento de tra- tica.
tamiento que incluye tres niveles:
Gravedad
Asma leve: control con paso 1, 2 o 3. Espirometría FEV1/CVF <70% es diagnóstica de: obs-
Asma moderada: control con paso 4. trucción al flujo de aire.
Asma grave: necesidad de paso 5.
Gravedad Leve: ≥70% del FEV1. Reversibilidad (+):
de la Moderada: 60% a 69% del FEV1. FEV1 post-broncodilatador se modifica
obstrucción Moderadamente grave/grave: <60% del FEV1. >12%.
Asma alérgica. FEP Paciente que no se les puede realizar la
Inicio temprano. Flujo espirometría.
Antecedentes personales/familiares (+) para espiratorio Reversibilidad (+): FEP >20%.
alergia. pico
Asma no alérgica.
Eosinofílica. Documentar la mejoría de síntomas con el uso de
Neutrofílica. Corticosteroide inhalado (CEI)
Paucigranulocítica con respuesta irregular Broncodilatador en caso necesario
Fenotipos a CEI. Durante 6 semanas
Asma con limitación fija al flujo de aire Recayendo al suspender el tratamiento
(remodelación)
Sin reversibilidad.
Después de años de padecer asma. Fracción espiratoria de óxido nítrico
Asma con obesidad. (FENO)
Síntomas muy aparentes. Utilizar en pacientes ≥ 6 años de edad con sospe-
Usualmente sin eosinofilia.
cha de asma la FENO, para evidenciar inflamación
354 PEDIATRÍA

eosinofílica, e interpretar el resultado individual- Salbutamol.

mente de acuerdo al escenario clínico de cada pa- Dosis: 100 mcg por inhalación 2 a
ciente, en conjunto con la espirometría como prueba 4 inhalaciones cada 20 minutos
de la función pulmonar. (máximo 10).
Con inhalador con aerocámara y
mascarilla.
Tratamiento Crisis asmática
Leve-moderada.
Usar salbutamol con espaciador.
Las metas en el tratamiento del asma actualmen- <4 años: se usará con espaciador y
te son: mascarilla.
• Alivio/control de los síntomas. Sin respuesta al tratamiento inicial:
• Disminución de riesgo futuro. añadir bromuro de ipratropio.
• Reducir la pérdida de la función pulmonar. Grave.
Salbutamol más bromuro de ipra-
tropio cada 20 minutos las prime-
Broncodilatadores de rescate
ras 2 horas.
Nebulizar con O2 suplementario.
Tratamiento SABA
Crisis asmática Se recomienda utilizar metilxanti-
intermitente Alternativa: SABA más CIE
nas (aminofilina, entre otras) como
Para el alivio rápido
terapia adicional en niños con cri-
de los síntomas en
sis asmática grave, que no respon-
el manejo escalona- den a varias dosis de saba más
do 1 a 5. corticoesteroide sistémico.

Elegir paso según 1. Control síntomas 2. Riesgo futuro (incluye función pulmonar) 3. Intermitente o persistente 4. Fenotipo (si/no alérgica)

Terapia combinada
Antes de subir un paso
1. Revisar técnica del uso del medicamento
Paso 5 Solo especialista

2. Cercionarse de la adherencia al manejo

3. Eliminar factores desencadenantes
Paso 4 Especialista

(especialmente infecciones intercurrente,

Control simple

exposición a alérgenos)
Rescate
Paso 1

Paso 2

Paso 3

Nada CEI dosis baja CEI dosis baja + LABA* CEI dosis media CEI dosis alta OPCIÓN 1
o CEI dosis media + LABA** + LABA
CEI dosis muy baja Antileucotrieno CEI dosis baja + CEI dosis media + + CE oral
o antileucotrieno antileucotrieno antileucotrieno u otros**** Manejo alternativo
o CEI dosis alta
SABA SABA SABA o CEI + FORM*** Rescate
Inmunoterapia con alérgenos (subcutánea o sublingual) Asma alérgica (alergólogo)

Dosis equivalencia (diaria) Baja Media Alta

Inhalador extrafino: mitad de la dosis
BDP, BUD 100-200 µg/día > 200-400 µg > 400 µg BDP, Dipropionato de beclometasona;
FLUT, MOM, CICLE 50-100 µg/día > 100-200 µg > 200 µg BUD, budesonida; FLUT, fluticasona;
MOM, mometasona; CICLE, ciclesonida
 PEDIATRÍA 355

Se recomienda en pacientes con asma de todas las eda-

• En menores de 4 años de edad: iniciar cei en do-
des, medicación de rescate (SABA, como salbutamol sis baja o media según la gravedad de la crisis.
inhalado), por razón necesaria. • A partir de los 4 años de edad: iniciar con tra-
tamiento de mantenimiento con los pasos 2, 3
o 4, según la gravedad de la crisis.
Tratamiento de mantenimiento
Se sugiere, iniciar tratamiento de mantenimiento si FIBROSIS QUÍSTICA
cumple cualquier inciso de la regla de dos:
Definición
≥ 2 veces por semana presenta episodios de
síntomas. Enfermedad genénita autosómica recesiva. Es la
≥ 2 veces por semana se administra un broncodi- principal causa de enfermedad pulmonar grave y
latador. es el origen de insuficiencia pancreática exocrina
≥ 2 veces por mes se despierta por el asma. en edades tempranas.

Ha recibido de un especialista corticoesteroide

oral para crisis asmática durante los últimos 12 Gen CFTR Cromosoma 7q
meses y tiene factores de riesgo para exacerba-
Mutación: df508
ciones.
Se recomienda iniciar el tratamiento con cortico-
esteroides inhalados en niños de 6 a 12 años de
edad con antecedente de una crisis los dos años Epidemiología
previos.
Afecta principalmente a la raza caucásica.
Se recomienda en pacientes que han tenido crisis
Incidencia 1:2,000 RNV en Europa y del 1:1.900-
asmáticas sin tratamiento de mantenimiento pre-
3.500 en EUA.
vio, lo siguiente:

Patogenia

Alteración en la regula- Secreciones · Alteraciones · Insuficiencia pancreática Glándulas sucede

ción de canales iónicos. espesas y deshidra- pulmonares. exocrina. contrario.
tadas. · Infecciones de · Esteatorrea. Da como resultado sudor
repetición. con exceso de sodio.

Esperanza de vida: 30 años.

Tamiz neonatal Afectación Pulmonar

• Cribado obligatorio: Valora tripsinógeno
inmunorreactivo en sangre. Marca el pronóstico del paciente

En caso de positividad, repetir a las 2 semanas de · Tos.

edad. · Expectoración.
· Dificultad respiratoria.
Cuadro clínico · Neumonía (p. aeuruginosa/s. aureus/[Link]).

Retraso pondero estatural (RPE) más tos crónica y

diarrea crónica Afectación digestiva

· Íleo meconial.
· Afectación pulmonar.
· Insuficiencia pancreática exocrina.
· Afectación digestiva.
· Diarrea/prolapso.