El asma es una enfermedad inflamatoria
crónica, compleja y heterogénea de las vías
respiratorias que conduce a una obstrucción
del flujo aéreo que es, característica y en gran
medida, reversible, ya sea de forma
espontánea o con tratamiento.
La fisiopatología se centra en una interacción
compleja de factores genéticos y ambientales
que desencadenan una cascada de eventos
en los bronquios, los cuales pueden agruparse
en cuatro procesos clave:
Componentes Clave de la Fisiopatología del
Asma
1. Inflamación Crónica de la Vía Aérea
La base del asma es la inflamación de la
mucosa bronquial. Esta inflamación está
mediada por una variedad de células y sus
productos (citoquinas, mediadores químicos).
• Células Inflamatorias: Las principales células
involucradas son los linfocitos T activados
(especialmente los subtipos Th2 en el asma
alérgica), eosinófilos, mastocitos y
macrófagos.
• Mediadores Químicos: Estas células liberan
sustancias proinflamatorias como histamina,
leucotrienos e inmunoglobulinas E (IgE), que
actúan directamente sobre la vía aérea.
• Daño Epitelial: La inflamación crónica daña y
desprende el epitelio respiratorio, lo que
reduce su función de barrera y aumenta la
exposición a los irritantes y alérgenos.
2. Broncoconstricción (Estrechamiento Agudo)
Es el evento fisiológico principal durante una
crisis asmática y el que causa los síntomas
agudos. Consiste en:
• Contracción del Músculo Liso: Los
mediadores químicos y neurotransmisores
liberados durante la inflamación actúan sobre
el músculo liso bronquial, provocando su
contracción excesiva y rápida (espasmo).
• Obstrucción Reversible: Este estrechamiento
reduce el calibre de las vías aéreas y obstruye
el flujo de aire, sobre todo durante la
espiración, causando las sibilancias y la
disnea. Esta broncoconstricción es la parte
más reversible con fármacos
broncodilatadores.
3. Edema y Producción de Moco
La inflamación también contribuye a la
obstrucción de otras maneras:
• Edema de la Mucosa: Los mediadores
provocan vasodilatación e infiltración vascular
en la pared bronquial, lo que resulta en
hinchazón o edema de la mucosa,
estrechando aún más la luz bronquial.
• Hipersecreción de Moco: Las células
mucosas (células caliciformes) se hipertrofian
y aumentan su secreción, produciendo moco
espeso que forma tapones mucosos que
contribuyen a bloquear las vías aéreas.
4. Hiperreactividad Bronquial (HRB) y
Remodelación
Son características subyacentes y a largo
plazo del asma.
• Hiperreactividad Bronquial (HRB): Es una
respuesta exagerada y aumentada de las vías
respiratorias a diversos estímulos (alérgenos,
aire frío, ejercicio, irritantes, etc.). Esto significa
que un estímulo que normalmente no afectaría
a una persona sana, provoca una
broncoconstricción intensa en un asmático.
Está íntimamente ligada a la inflamación.
• Remodelación de la Vía Aérea: En el asma
de larga evolución y mal controlada, ocurren
cambios estructurales permanentes en la
pared bronquial. Esto incluye:
• Engrosamiento de la pared de la vía aérea.
• Aumento de la masa del músculo liso
bronquial (hiperplasia).
• Depósito de colágeno y fibrosis debajo del
epitelio (engrosamiento de la membrana
basal).
• Angiogénesis (creación de nuevos vasos
sanguíneos).
• Estos cambios contribuyen a una
obstrucción que puede volverse parcialmente
irreversible con el tiempo, haciendo que el
asma sea más difícil de controlar.
Manifestaciones Clinicas
Los síntomas y signos de los pacientes con
asma bronquial no son específicos, incluyen
principalmente la presencia de disnea,
sibilancias, opresión torácica y tos. A menudo
el examen físico es normal, sin embargo,
pueden encontrarse hallazgos como
taquipnea, sibilancias en la auscultación
pulmonar (ya sea en una espiración
espontánea o en espiración forzada) e
hipersonoridad a la percusión. El examen
nasal puede mostrar signos de rinitis alérgica o
de
poliposis. Los signos de dificultad respiratoria,
como son entre otros el uso de musculatura
accesoria y la respiración paradojal, se
presentan habitualmente sólo en las
exacerbaciones. La caída en la saturación de
oxígeno, medida por oximetría de pulso, es un
signo ominoso en una crisis asmática e indica
siempre un cuadro de gravedad con indicación
de hospitalización.
Si la obstrucción se hace sintomática, se
observarán signos del aumento del esfuerzo
necesario para conseguir una adecuada
ventilación pulmonar. Estos signos son la
taquipnea y el aumento del trabajo respiratorio,
que se manifiesta por el alargamiento de la
espiración y el empleo de músculos
accesorios, que ocasionan la aparición de
tiraje subcostal, intercostal y supraesternal, y
de bamboleo abdominal en los niños más
pequeños con asma intensa; los niños
mayores pueden manifestar sensación de
disnea, opresión torácica o dolor. La
respiración se hace ruidosa, audible sin
mediosen las vías aéreas intrapulmonares.
Semiologia
Anamnesis
La anamnesis es una pieza fundamental del
diagnóstico del asma, cuyos puntos clave son:
1. Es preciso comprobar, de manera explícita,
la presencia de dificultad respiratoria, tos y
sibilancias. La tos aislada, en ausencia de
otros síntomas de asma, no es suficiente para
hacer un diagnóstico de asma.
2. La reversión (espontánea o por el trata?
miento) y la reiteración de estos síntomas es
fundamental para definir la naturaleza crónica
pero no estática de la enfermedad.
3. La edad de inicio, el tiempo de evolución y
la forma de inicio de los síntomas son útiles
para delimitar el diagnóstico diferencial y las
probabilidades de remisión con la edad.
4. La intensidad de los síntomas durante las
crisis, su frecuencia y los síntomas residua?les
entre las crisis nos sirven para establecer la
gravedad del asma.
5. La estacionalidad de las crisis y las circuns?
tancias que las desencadenan pueden aportar
información sobre la base alérgica u otros
desencadenantes de la enfermedad.
6. La respuesta a los tratamientos recibidos
nos informa del grado de reversibilidad e,
indirectamente, de la gravedad. La respues?ta
a distintos tratamientos puede estar re?
lacionada con los mecanismos etiopatogé?
nicos subyacentes.
7. Los antecedentes personales (circunstan?
cias perinatales, crecimiento, otras enfer?
medades alérgicas, respiratorias o sistémi?
cas…) y familiares (asma y enfermedades
alérgicas en padres o hermanos) contribu?yen
al diagnóstico del asma y su naturaleza.
4.2. Exploración física
La exploración física suele ser estéril o poco
expresiva fuera de las crisis. Ha de realizarse
una exploración completa por aparatos con el
objeto de tener obtener una visión global del
paciente y realizar un adecuado diagnóstico
diferencial. Es especialmente importante com?
probar el aspecto general y la somatometría
del paciente, el estado de su piel, sus rasgos
faciales, la vía aérea superior y la inspección y
auscultación [Link] la
crisis de asma, entendida como el
agravamiento evidente de los síntomas, po?
demos observar todo el cortejo de síntomas
típicos del paciente asmático: la obstrucción al
flujo aéreo se manifiesta con taquipnea,
retracciones y tiraje subcostal, intercostal y
supraesternal, y dificultad para realizar otras
actividades como alimentarse, hablar o des?
plazarse; puede observarse tos, cianosis y, en
los casos graves, alteraciones del sensorio; en
la auscultación notaremos el alargamiento de
la espiración y la presencia de sibilancias, pero
también de estertores mixtos difíciles de definir
y la posible disminución del murmullo
vesicular. La intensidad de los síntomas y de
los hallazgos exploratorios nos servirá para
clasificar la gravedad de la crisis, lo que tendrá
utilidad para adecuar el tratamiento y la nece?
sidad de supervisión médica u hospitalizaron.
En la inspección podemos observar la
dificultad respiratoria, como el uso de los
musculos intercostales, el uso de músculos
accesorios, y puede haber signos de atopia en
la piel. La palpación buscamos frémito vocal
para evaluar la vibración de la pared torácica
que puede estar aumentado o
disminuido y posibles signos de atopia.
Buscamos hipersensiblidad en la palpacion
que pueda indicar inflamacion, entre otras, La
percusión puede mostrar hipersonoridad
pulmonar (timpanismo) debido a la
hiperinsuflación. La auscultación es crucial,
detectando sibilancias (silbidos al exhalar)Son
un sonido silbante y chillón durante la
respiración, que ocurre cuando el aire se
desplaza a través de los conductos
respiratorios estrechos en los pulmones. y
disminuyendo los ruidos respiratorios normales
como el murmullo vesicular, fuera de las crisis.