MODELO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA OBTURACIÓN O EMPASTE
Yo como paciente o como su
representante, con DNI declaro que con fecha , en (nombre del
centro) , he sido debidamente informado/a por el Dr./Dra. y
en consecuencia autorizo al Dr./Dra. a que me realice el procedimiento
diagnóstico/terapéutico y he comprendido las siguientes explicaciones:
1. Que es necesario en mi situación proceder a realizar una OBTURACIÓN O EMPASTE.
2. Que el propósito principal de la intervención es restaurar los tejidos dentarios duros y proteger la pulpa, para
conservar el diente/molar y su función, restableciendo al tiempo, siempre que sea posible, la estética
adecuada.
3. Que el tratamiento que voy a recibir implica la administración de anestesia local, que consiste en
proporcionar, mediante una inyección, sustancias que provocan un bloqueo reversible de los nervios de tal
manera que se inhibe transitoriamente la sensibilidad con el fin de realizar el tratamiento sin dolor.
4. Que tendré la sensación de acorchamiento u “hormigueo” de la cara, e incluso paralización temporal de los
músculos periorales alcanzados por la anestesia, que puede provocar una pequeña asimetría facial, que
normalmente van a desaparecer en tres o cuatro horas.
5. Que la administración de la anestesia puede provocar, en el punto en el que se administre, ulceración de la
mucosa y dolor, heridas por mordedura de las zonas insensibilizadas y menos frecuentemente, anestesia o
parestesias en la zona inervada por lesión del nervio herido durante algunas semanas, limitaciones en el
movimiento de la apertura de la boca, que pueden requerir tratamiento ulterior. La anestesia también puede
provocar bajada de tensión que en casos menos frecuentes, pueden provocar un síncope o fibrilación
ventricular, que deben tratarse posteriormente, e incluso excepcionalmente la muerte.
6. Que aunque de mis antecedentes personales no se deducen posibles alergias al agente anestésico, puede
provocar urticaria, dermatitis, asma, edema angioneurótico (asfixia), que incluso puede requerir tratamiento
urgente.
7. Aunque es absolutamente excepcional, un movimiento brusco de la cabeza durante la administración de la
anestesia, podría provocar una rotura de la aguja, que no siempre puede retirarse sin causar daños
colaterales por las heridas que hay que inflingir en la zona hasta localizar el fragmento (aunque dejarlo sin
extraer suele ser perfectamente tolerado).
8. Que la intervención consiste en limpiar la cavidad de tejido enfermo y rellenarla posteriormente con material
de obturación para conseguir un sellado hermético, conservando el diente/molar.
9. Que es frecuente que se produzca una mayor sensibilidad, sobre todo al frío, en los días posteriores, que
normalmente desaparecerá de modo espontáneo en un período variable de tiempo.
10. Que durante las primeras 24 horas tras realizar el tratamiento, el material restaurador puede absorber
pigmentos, por lo que se recomienda evitar consumir bebidas oscuras durante este periodo de tiempo con el
fin de evitar tinciones.
11. Que es recomendable que vuelva a visitarle lo más pronto posible, si advierto signos de movilidad o
alteraciones de la oclusión, pues sería preciso ajustarla para aliviar el dolor y para impedir la formación de
periodontitis y/o trauma.
12. Que el la eliminación de la caries puede reactivar procesos infecciosos que hagan necesaria la endodoncia y
que, especialmente si la caries es profunda, el diente/molar quedará frágil y podrá ser necesario llevar a
cabo otro tipo de reconstrucción o colocar una corona protésica.
13. Que es posible que no me encuentre satisfecho con la forma y el color del diente tras el tratamiento, porque
las cualidades de las restauraciones directas nunca serán idénticas al aspecto de diente sano.
14. Que, en caso de sustitución de una amalgama por una obturación estética, puede aumentar la sensibilidad
del diente e incluso puede que tenga que endodonciar (matar el nervio) de la pieza.
15. Que todo acto terapeútico lleva implícitas una serie de complicaciones comunes y potencialmente serias que
podrían requerir tratamientos complementarios tanto médicos como quirúrgicos.
16. Doy autorización para que se me efectúen radiografías, fotografías y/o sea filmada la intervención que se me
efectúe.
17. Que sé que en algún momento en que se tenga que trasnmitir información entre doctor y el protésico
(laboratorio) de mis datos, impresiones, moldes de yeso, fotografías o vídeos, pueden ser enviados entre
ambos de forma directa o a través de correo electrónico y lo autorizo.
18. Que en mi caso particular:
19. Que debido a las características individuales de cada persona es imposible predecir todas las
complicaciones derivadas del acto terapéutico que se me va a realizar y que es necesario para establecer el
estado de salud oral.
20. He comprendido las explicaciones que se me han facilitado en un lenguaje claro y sencillo, y el facultativo
que me ha atendido me ha permitido realizar todas las observaciones y me ha aclarado todas las dudas que
le he planteado.
21. Que en cualquier momento y sin necesidad de dar ninguna explicación, puedo revocar el consentimiento que
ahora presto.
Por ello manifiesto que estoy satisfecho con la información recibida y que comprendo el alcance y riesgos del acto,
es por ello que DOY MI CONSENTIMIENTO para que se me efectúe el tratamiento arriba indicado.
Y, para que así conste, firmo el presente original después de leído.
En , de de 201
Firma del paciente Firma del Facultativo
(o representante legal) Nº colegiado
DNI
En caso de negativa per parte del paciente a firmar el consentimiento
Firma del testigo.
DNI