ACCESOS VASCULARES

Los accesos vasculares se definen como vías creadas para introducir un catéter o una
aguja en un vaso sanguíneo, ya sea arteria o vena, con el fin de administrar
medicamentos, líquidos, nutricion, tomar muestras de sangre o realizar procedimientos
médicos específicos como la hemodialisis. Se pueden clasificar en acceso venoso y acceso
arterial, el primero se utiliza para inyectar medicamentos, fluidos, transfusiones,
nutricion parenteral o colocar catéteres venosos centrales, mientras que el segundo es
utilizado para medir la presion arterial de forma continua o extraer muestras de gases
arteriales.

CATETER CENTRAL
Un catéter venoso central se define como un tubo largo y delgado que se introduce en
una vena grande y cuya punta termina cerca al corazon(vena cava superior o aurícula
derecha) sirve para administrar medicamentos fuertes o irritantes que dañarían una
vena superficial, líquidos, nutricion parenteral total, transfusiones, quimioterapia, o
medir la presion venosa central. Se puede colocar a través de las venas:
- Vena yugular interna (cuello)
- Vena subclavia (debajo de la clavícula)
- Vena femoral(ingle)
- Vena periférica del brazo, si es un PICC (catéter central de insercion periférica)
En la actualidad la técnica mas usada para pasarlo es la de Seldinger percutanea y
consiste en
1. Preparacion del campo y antisepsia
Antes se debe preparar todo el material bajo condiciones estériles. Se realiza lavado de
manos quirurgico y se colocan implementos de proteccion. Se lava la piel del paciente con
solucion antiséptica como clorhexidina o povidona yodada, y se cubre con campos
estériles, asegurando un area amplia alrededor del sitio de puncion.
2. Identificar la vena
La vena mas comunmente utilizada es la yugular interna derecha, ya que tiene un
trayecto recto hacia la aurícula derecha y menor riesgo de complicaciones que la
subclavia. Si se cuenta con ecografía, se utiliza para localizar la vena yugular
(estructura ovalada y compresible), diferenciandola de la arteria carotida (redonda y
pulsatil). En ausencia de ecografía, se identifica por referencias anatomicas: la
interseccion del musculo esternocleidomastoideo con la clavícula, dirigiendo la puncion
hacia el pezon ipsilateral.
3. Infiltracion anestésica
Se infiltra la piel y tejido subcutaneo con lidocaína para anestesiar el area, aspirando
antes de inyectar para evitar puncionar accidentalmente un vaso.
4. Puncion de la vena
Se inserta una aguja con jeringa en un angulo de aproximadamente 30 a 45 grados con
direccion hacia el pezon del mismo lado, aspirando suavemente durante el avance. Cuando
se obtiene retorno venoso oscuro y continuo, se confirma que la aguja esta dentro de
la vena.
5. Insertar la guía metalica (guía en J)
Una vez confirmada la posicion venosa con retorno de sangre, se introduce suavemente
la guía metalica (típicamente una guía en J) a través de la aguja. Sin forzarla ya que
esto podría perforar el vaso. Una vez dentro, se retira la aguja dejando la guía metalica
en su lugar.
6. Dilatar el trayecto
Se toma el dilatador venoso y se pasa sobre la guía metalica. Abriendo asi el acceso
subcutaneo para facilitar la entrada del catéter. Se avanza y gira suavemente unos
centímetros, luego se retira con cuidado dejando nuevamente la guía metalica en su
lugar.
7. Introducir el catéter
Se toma el catéter venoso central y se avanza sobre la guía metalica para llegar a la
vena central. Se introduce hasta la longitud deseada, generalmente entre 15 y 20 cm si se
esta accediendo por la yugular interna. Luego, se retira cuidadosamente la guía metalica,
asegurandose de que no se quede dentro del catéter.
8. Verificar luces
Después de introducir el catéter, se debe aspirar por cada uno de sus lumenes para
verificar que fluya sangre. Posteriormente, se irrigan con solucion salina para mantener
la permeabilidad del sistema. Esto asegura que el catéter esté bien posicionado y
funcionando correctamente.
9. Fijacion y proteccion
Una vez asegurado que el catéter esta en la posicion adecuada y funcional, se fija a la piel
con puntos de sutura o sistemas adhesivos segun el tipo de catéter.
10. Confirmacion de posicion
Finalmente, se realiza una radiografía de torax si el acceso fue por la yugular o subclavia,
para confirmar que la punta del catéter esté correctamente ubicada en la vena cava
superior y descartar complicaciones como neumotorax. En el caso de acceso femoral,
esta verificacion no suele ser necesaria, aunque sí debe asegurarse funcionalidad y
ausencia de signos de malposicion.

Es asi como dependiendo el tipo de acceso por el cual se quiera intentar la insercion del
catéter se debe tener en cuenta la anatomía, asi como sus otras características.
En el caso del subclavio lo que se tiene en cuenta es la referencia anatomica es el punto
entre el tercio medial y medio de la clavícula. Se elige la vena subclavia derecha, ya que
tiene un trayecto mas recto hacia la vena cava superior. Si se cuenta con ecografía, es
mas difícil visualizar esta vena que la yugular, pero puede hacerse en eje longitudinal
infra o supraclavicular. Sin ecografía, se ubica el punto 1 a 2 cm por debajo de la
clavícula, dirigiendo la aguja hacia la escotadura supraesternal. la aguja con jeringa en
un ángulo muy bajo, casi paralelo al torax, apuntando hacia la escotadura esternal.
¿Por que se pasa un catéter por el lado derecho? Es porque desde la yugular interna
derecha o la subclavia derecha, el catéter va en línea recta hacia la vena cava superior y
la aurícula derecha, donde debe terminar su punta. Esto facilita la insercion y disminuye
el riesgo de que el catéter se “desvíe” a otras venas como la subclavia contralateral o la
yugular interna izquierda. La vena
yugular interna derecha esta mas
cerca de la piel y se separa mejor de
la arteria carotida, lo que disminuye
el riesgo de puncionar una arteria
por error. Ademas hay dificultades
anatomicas como En el lado
izquierdo, el catéter debe cruzar el
mediastino para llegar al corazon, lo
que puede aumentar el riesgo de
perforacion venosa, malposicion o
trombosis.
Una persona se podría considerar experto solo después de pasar 100 catéteres
El catéter venoso central, guía metalica en J, aguja introductora, dilatador , entre
otros, por entero se llaman llaman elementos de puncion.
Lumen significa que tiene tres lumenes o tres canales internos separados, que permiten
administrar o extraer líquidos de forma independiente, usando un solo catéter.

INTRODUCTOR VASCULAR
Se define como un dispositivo que se coloca dentro de un vaso sanguíneo para que sea la
puerta de entrada segura y de esa forma poder introducir catéteres, guías o
dispositivos durante procedimientos diagnosticos o terapéuticos.
• Sirve para casos críticos para donde necesito acceder otro elemento como un
catéter grueso en una vena gruesa
• Se puede poner subclavio, yugular anterior posterior
• Equipo grueso casi como un equipo de venoclisis

ELECTRODO DE MARCAPASOS
Es un tipo de electrodo que se utiliza para la estimulacion cardiaca temporal, por ejemplo
en casos de bradicardia severa, bloqueo AV completo o situaciones de emergencia
mientras se le puede poner el marcapasos permanente.
- Se puede ingresar través del inductor, guiado por fluoroscopia o
electrocardiografía.
- LA punta del electrodo se debe posicionar en el ventrículo derecho
- Puede ser una medida preventiva en ocasiones donde se debe estar
constantemente monitorizado
 - Se debe configurar con mínimo 60 -80 latidos por minuto a 5-10miliamperios y 2.5
milivoltios
- Negro negativo rojos positivo micardio cargas de energía negativa, pero si se
confunden los cables al revés y se pasa la energía a la piel
- Pero si tiene taquicardia 100 o 120
- Sensibilidad si hace recargas efectivas o no (1 esta bien)

ACCESO VASCULAR VENOSO PERIFERICO

Es una via de entrada a la circulacion venosa que se realiza por medio de la insercion de
un catéter en una vena superficial. Normalmente se hacen en las extremidades superiores
(brazos o manos). Por medio de este se pueden administrar medicamentos, líquidos,
tomar muestras de sangre y transfundir sangre o derivados.
- Es un elemento que perfora la piel y llega ala luz de la vena, pero así mismo puede
complicarse (la principal complicacion de estos accesos es la flebitis)
- La flebitis es una inflacion de una vena que generalmente es causada por una
irritacion mecanica, química o infecciosa, frecuentemente relacionada con un
catéter venoso periférico. Hay de diferentes tipos: mecanica por el movimiento del
catéter o mala fijacion, química por medicamento irritantes o solucion
hiperosmolar e infecciosa cuando se produce una contaminacion del sitio o hay una
técnica de insercion que no fue estéril.
- Los síntomas que vienen con la flebitis pueden ser dolor o ardor en la vena,
enrojecimiento, induracion, calor, y en ocasiones fiebre
- Principal causa de fiebre intrahospitalaria =flebitis
- El manejo que se le debe dar a la flebitis es retirar el catéter inmediatamente,
aplicar compresas tibias, elevar el miembro afectado, medicamentos analgésicos,
antiinflamatorios y antibiotico si hay fiebre o secrecion, ademas de vigilar el sitio.
- No esta rojo y esta permeable pero el paciente manifiesta dolor entonces de igual
forma se debe quitar y cambiarla
- Si el paciente presenta sepsis de origen desconocido igual se retira y se tomasn
cultivos
- Cuando no haya posibles venas utilizables, ahí si se pasa un catéter central

CATETER PIC
Es un catéter venoso central de insercion periférica o sea que se inserta por una vena
del brazo, pero la punta queda alojada en una vena cercana al corazon la cual suele ser la
vena cava superior. Sirve para pasar tratamientos IV prolongados como antibioticos por
semanas, quimioterapia, nutricion parenteral y si el paciente tiene un acceso venoso
difícil.
Normalmente se pasa por una vena de brazo (ya sea basílica o braquial) en el brazo no
dominante si es posible. Se realiza el mismo procedimiento que con el central sino que en
esta ocasion se confirma por rx de torax o ECG intracavitario.
FISTULAS ARTERIOVENOSAS
Es una conexion directa entre una arteria y una vena, ya sea de forma natural
(congénita o adquirida) o quirurgicamente creada. En pacientes con insuficiencia renal
cronica se utilizan como acceso vascular permanente para realizarse hemodialisis.
Hay 3 métodos
1. Fistula arteriovenosa: se hace con un cx. En un sitio anatomico donde haya
cercanía entre una arteria y una vena, generalmente en el miembro superior
generalmente la art. Radial y las venas superficiales de la tabaquera anatomica se
aproximan y se hace anastomosis. Luego se cierra por meses y se deja madurar o
sea la presion de las arterias dilata las venas, estas se hacen grandes y es en estos
sitios donde se pueden poner los troque de las maquinas de dialisis
- Generalmente se hace en personas mayores, débiles y tienen muchos factores de
comorbilidad.
- Toca distinguir si el paciente esta en falla cardiaca por la fistula o por otra cosa.
Se cierra la fistula o la colapsas se toma la fc previa a la obstruccion y después de
esta, si la fc baja quiere decir que la fistula esta ingresando mas sangre al sistema
donde hace que aumente la precarga y tendría que cerrarse. Si la fc ↓10 es una
falla cardiaca por la fistula y esta prueba se llama de Branham
- O si hay fiebre de origen desconocido y luego descubren que el paciente tiene
endocarditis de origen de la fistula, esta también se cierra
2. Catéteres venosos tunelizados: Si no se logra aproximar la vena con la arteria se
tiene que poner un tubo sintético. Se introducen en una vena central (como la
yugular interna o subclavia), y se tunelizan bajo la piel hasta un punto de salida mas
alejado del sitio de insercion. Tienen un manguito que ayuda a fijarlos y prevenir
infecciones. Ese si sirve de una vez, pero tiene mas riesgos. Toca tener mucho mas
cuidado aséptico
3. Catéter Mahurkar hay de 2 clases curvo y recto. Curvo son generalmente
subclavios cava y aurícula. Mientras el resto se pone en el mismo sentido de la vena
y ahí se manipula, este sirve en la femoral.
- Rojo línea arterial y el azul líneo venosa. Y la maquina tiene los empates del mismo
color
- Agujas proximal línea arterial, distal la venosa
- Tubo infectado se retira y se tiene que poner antibiotico
- ¿Como saber si tiene permeable la fistula? Se tiene que escuchar el ruido de la
fistula si lo oyes por el fonendo
NOTAS ADICINALES
- Si al 3er intento de pasar cualquier acceso vez no se logra, se cambia a otro lugar
o llamo a alguien mas
- A pacientes graves se les puede línea arterial para sacar gases arteriales a
repeticion o medir presiones arteriales
- Arteriales mas exigentes que las venosas
- Catéter MAC que puede tener hasta 4 líneas. En pacientes muy críticos o paciente
o cirugía cv
- Para coger líneas arteriales se debe hacer la prueba de Allen