Neuropsicología

de la corteza prefrontal
y funciones ejecutivas:
una visión panorámica

M. Gómez Beldarrain
J. Tirapu Ustárroz
 Neuropsicología de la corteza
prefrontal y funciones ejecutivas:
una visión panorámica

M. Beldarrain
J. Tirapu Ustárroz

Introducción y definición miden esas pruebas y qué es la inteligencia, ya que se ha llega-

do a la sabia ¿ES IRÓNICO, ENTRECOMILLADO? afirmación
El lóbulo frontal constituye una estructura crítica en el desarro- de que la inteligencia es aquello que miden los tests de inteli-
llo del sistema nervioso, cuya anatomía, función y conexiones gencia).
han sido objeto de innumerables estudios a lo largo de los últi- Los lóbulos frontales constituyen la estructura más volumi-
mos años, aunque muchos de los procesos en los que se en- nosa del sistema nervioso central del ser humano y ocupan
cuentra involucrado están aún por definir. De hecho, durante prácticamente un tercio de la corteza del cerebro. Parece evi-
muchos años –y sobre todo en las décadas comprendidas entre dente que de alguna forma esa ‘diferencia anatómica’ (el tama-
1940 y 1960– se cruzó un apasionado y pasional debate sobre ño de la corteza frontal) ha permitido al ser humano sobrevivir
si el lóbulo frontal ‘contenía algo’ o era una mera zona silente y dominar sobre otras especies en las que el lóbulo frontal es
del cerebro. Posiblemente este hecho se debía a la observación menos voluminoso [3]. Teorías sociales y evolucionistas refieren
(sólo aparente) de que sujetos con afectación frontal parecían que el volumen del lóbulo frontal es directamente proporcional
normales, no razonaban demasiado mal, hablaban bien, po- al número de individuos del grupo en el que se vive; es decir,
dían recordar, reconocían todo lo que ocurría a su alrededor e que las relaciones con los congéneres hacen que el lóbulo fron-
incluso caminaban sin ninguna dificultad (aunque tal vez no tal se desarrolle, prueba evidente de su implicación en el com-
sabían adónde iban). Alexander Luria (1902-1977) [1] es consi- portamiento social [4]. Esta capacidad de sobrevivir y dominar
derado el fundador de la neuropsicología moderna y ya señala- supone una idónea adaptación al medio [5], a la vez que una
ba que el lóbulo frontal es la parte del cerebro más compleja y independencia de éste a la hora de llevar a cabo determinadas
de desarrollo más reciente del sistema nervioso central, tanto conductas complejas [6]. En realidad, podríamos afirmar de for-
filo como ontogenéticamente, lo que llevó a pensar que en ma genérica que los lóbulos frontales tienen como cometido
esta estructura se asentaría la diferencia fundamental entre primordial hacer predicciones por simulación interna para po-
animales y el ser humano: la ‘inteligencia’, aunque este punto ner en marcha conductas encaminadas a reducir la incertidum-
no se ha podido demostrar, ya que la mayoría de los pacientes bre del entorno y garantizar así nuestra supervivencia y la cali-
con lesión frontal realiza correctamente las pruebas que valo- dad de ésta. Todo lo que nos hace ser tan eficaces desde una
ran esta función [2] (aunque unas buenas preguntas serían qué perspectiva adaptativa evolucionista es la predicción: solucio-

3
M. Gómez Beldarrain, et al

namos problemas haciendo ensayos mentales dentro de nues- guas conceptual difícil de definir y operativizar. Estas funciones
tra cabeza en los que imaginamos los resultados de cada posible son difíciles de definir, pero básicamente engloban una serie de
solución, tomamos decisiones sopesando y prediciendo sus con- procesos encaminados todos ellos a realizar conductas comple-
secuencias, nos comportamos de modo ético porque nos antici- jas del tipo consecución de metas o toma de decisiones, impor-
pamos al sentimiento de culpa que nos genera no hacerlo, so- tantes para la supervivencia del individuo y para el grupo al que
mos capaces de predecir lo que otros piensan, sus intenciones y pertenece, ya que el ser humano es básicamente un ser social y
cómo se sienten... Todas estas funciones residen en una parte cooperante. Dichos procesos incluirían la formación de concep-
del lóbulo frontal, la corteza prefrontal. La corteza prefrontal tos, razonamiento abstracto, memoria operativa, velocidad de
está conectada con la práctica totalidad de las áreas corticales, procesamiento, control de la interferencia, inhibición de impul-
subcorticales y límbicas, lo que le proporciona información tan- sos, planificación, organización, evaluación de errores, flexibili-
to del mundo interno (no olvidemos que el escenario de las dad cognitiva (cambiar de idea o estrategia) o creatividad, ade-
emociones es el cuerpo) como externo, en el que se desenvuel- más de otros implicados en aspectos como la cognición social y
ve el organismo. Para algunos autores es esta intrincada red de la empatía [12] FALTAN LAS REMISIONES A LAS REFEREN-
conexiones –una arquitectura neuronal muy evolucionada– lo CIAS 10 Y 11. Todas ellas son operaciones mentales o cerebra-
que hace especial a la corteza prefrontal, y no únicamente su les críticamente involucradas en el manejo y la adaptación a
volumen [7]. En cualquier caso, la corteza prefrontal está situa- situaciones nuevas, que organizan ideas y acciones simples en
da en una posición privilegiada para poder valorar la respuesta comportamientos complejos dirigidos a una meta [13]. Esta
más adecuada a un estímulo concreto dependiendo de las con- función es primordial en todos los comportamientos encamina-
diciones externas y de la situación del individuo [8], ya que: dos a mantener la propia autonomía, fundamentan la persona-
• Recibe señales procedentes de todas las regiones sensoria- lidad y la capacidad de vivir en un grupo social mediante la
les en las que se forman las experiencias conscientes (in- empatía y el conocimiento y respeto de normas sociales [14].
cluidas las imágenes que forman parte de nuestros pensa- Cuando la corteza prefrontal no funciona correctamente se
mientos). producen una serie de alteraciones emocionales, cognitivas y
• Recibe señales de las cortezas somatosensoriales que repre- conductuales que se corresponden con lo que se ha denomina-
sentan los estados corporales pasados y actuales. do –de forma nuevamente reduccionista y simplista– síndrome
• Recibe señales de sectores biorreguladores del cerebro, en- frontal (es habitual utilizar la frase ‘este sujeto está frontaliza-
tre los que se incluyen los núcleos neurotransmisores del do’ para referirse simplemente a ‘desinhibido’). En esta circuns-
tallo cerebral y del prosencéfalo basal, así como de la amíg- tancia el paciente presenta una serie de cambios, tanto de
dala, el cingulado anterior y el hipotálamo. comportamiento como de actitudes, que hacen de él una per-
• Representa categorizaciones de las situaciones en las que el sona distinta.
organismo se ha visto implicado, es decir, clasificaciones de Dentro de este amplio espectro de alteraciones que afectan
las contingencias de nuestra experiencia vital. a la esfera cognitiva, emocional, conductual y social, la afecta-
ción de las funciones cognitivas se ha englobado dentro del
Producto de esta complejidad de conexiones es el hecho de denominado síndrome disejecutivo –caracterizado por la alte-
que la corteza prefrontal no madure, es decir, que no adquiera ración en las funciones ejecutivas– y se ha considerado prototí-
su tamaño definitivo, conexiones y mielinización hasta los 22- pica de la patología del lóbulo frontal, fundamentalmente de
24 años. Es la última área de asociación en madurar y, por tan- las lesiones o disfunciones que afectan a la región prefrontal
to, los procesos cognitivos y emocionales que conlleva dicha dorsolateral [16,17] FALTA LA REMISIÓN A LA REFERENCIA
corteza no están operativos hasta esa edad [9], quizá coinci- 15. Así, se ha acuñado el término ‘síndrome disejecutivo’ para
diendo con la ‘mayoría de edad’ legal. Sin embargo, no sólo la definir, en primer lugar, los problemas que exhiben algunos pa-
anatomía justifica el papel predominante del lóbulo frontal en cientes con una marcada dificultad para centrarse en la tarea y
el control de la conducta, sino también otras propiedades de finalizarla sin un control ambiental externo [18,19]. En segun-
algunas neuronas de éste, que se describirán a continuación. do lugar, estos pacientes presentan dificultades en el estableci-
Entre las funciones cognitivas que se han atribuido clásica- miento de nuevos repertorios conductuales y una falta de capa-
mente al lóbulo frontal (como se verá a lo largo de este ma- cidad para utilizar estrategias operativas. En tercer lugar,
nual), de una forma un tanto reduccionista y simplista, están las muestran limitaciones en la productividad y creatividad, con
denominadas funciones ejecutivas, noción que resulta un para- falta de flexibilidad cognitiva. En cuarto lugar, la conducta de

4
 Neuropsicología de la corteza prefrontal y funciones ejecutivas: una visión panorámica

Tabla I. Tipos de corteza cerebral.

Tipo de corteza Aferencias de Ejemplos Lesión

Primaria Giro precentral, poscentral, Heschl ¿?,

Hemiplejía, hemianestesia, hemianop-
(corteza idiotípica con siete capas muy Un tipo de sensación cisura calcarina (áreas motora,
sia
granulares) sensitiva, auditiva y visual)
Asociación unimodal
Un área sensitiva única. Procesa ese Corteza premotora, parietal superior, Negligencia táctil, sordera para
(corteza homotípica con seis capas,
tipo de sensación periestriada y temporal superior palabras
la II y IV granulares)
Varias áreas unimodales. Donde varios
Asociación polimodal Corteza temporal media e inferior,
atributos de un objeto se mezclan Agnosia, anomia, apraxia
(corteza homotípica) parietal inferior
(color-forma-tamaño)
Asociación heteromodal Varias áreas polimodales. Recibe ya Trastornos conductuales complejos,
Parietal posterior y corteza prefrontal
(corteza homotípica) información procesada y filtrada síndrome disejecutivo
Límbica Varias áreas supramodales. Es el
Giro en el cíngulo, parahipocampo, Trastornos de la motivación, impulso y
(corteza paralímbica y allocórtex: puente entre áreas de asociación
polo temporal, corteza orbitofrontal personalidad
corteza granular rudimentario) sensitiva y otras estructuras límbicas

los sujetos afectados por alteraciones en el funcionamiento eje- presenta un mayor número de conexiones con gran compleji-
cutivo pone de manifiesto una incapacidad para la abstracción dad. Según Mesulam [13], en estas áreas de asociación es
de ideas y revela dificultades para anticipar las consecuencias donde las sensaciones se transforman en conceptos y pensa-
de su comportamiento, lo que provoca una mayor impulsividad mientos, que se convierten después en lenguaje y otras con-
o incapacidad para posponer una gratificación. Dada la multi- ductas complejas. En la tabla I se muestran los diferentes tipos
plicidad de manifestaciones de este síndrome disejecutivo, pa- de corteza cerebral.
rece necesario distinguir las funciones ejecutivas de aquellas
que no lo son, con el fin de establecer una taxonomía funcio- Tipos de corteza
nal que nos permita diferenciar las ejecuciones, capacidades y
conductas que son características de un adecuado funciona- La corteza del lóbulo frontal se puede dividir en tres regiones,
miento ejecutivo [20]. Sorprendentemente, el paciente puede en relación con el tipo histológico de éstas:
puntuar normalmente en los tests de inteligencia y pasar algu- • Corteza motora-premotora. Incluye el giro precentral, el
nas exploraciones neuropsicológicas correctamente; sin embar- área de Brodmann (AB) 4 o el área motora primaria; la cor-
go, no consigue llevar a cabo sus metas o fines en su vida nor- teza premotora, AB 6; el área suplementaria motora (parte
mal. Como iremos viendo a lo largo de esta obra, plantear que medial del AB 6); el área de Broca, AB 44, 45, de producción
un sujeto padece una afectación de funciones ejecutivas por de lenguaje, y el área del control visual voluntario, AB 8.
afectación frontal es una afirmación imprecisa por genérica. • Corteza prefrontal. Comprende la corteza lateral dorsolate-
ral, AB 46 y 9; ventromedial, AB 47, y la corteza orbital, AB
11, con el polo frontal, AB 10.
La corteza frontal y su anatomía • Corteza paralímbica. Comprende la región anterior del giro
en el cíngulo, AB 24, 25 y 32.
Para entender la función del lóbulo frontal es indispensable co-
nocer su anatomía. Los límites anatómicos de los lóbulos fronta- Conexiones
les son el giro central, que los separa del lóbulo parietal; la cisura
de Silvio, que los separa del lóbulo temporal, y el cuerpo calloso, La corteza dorsolateral tiene conexiones recíprocas con regio-
que los separa entre sí y de estructuras subcorticales [18]. nes cerebrales asociadas al control motor (ganglios basales,
Desde el punto de vista histológico, la corteza prefrontal es corteza premotora y área motora suplementaria) y a la monito-
un área de asociación heteromodal o supramodal, lo que re- rización de los actos motores (corteza cingulada) y con áreas de

5
M. Gómez Beldarrain, et al

procesamiento sensorial de alto nivel (áreas de asociación pa- pacientes con lesiones izquierdas tienden a mostrarse deprimi-
rietal). La corteza orbital tiene conexiones recíprocas con regio- dos, mientras que los pacientes con lesiones prefrontales dere-
nes cerebrales asociadas al procesamiento emocional (amígda- chas parecen más desinhibidos e incluso eufóricos [24]. De es-
la), la memoria (hipocampo) y al procesamiento visual de alto tos hechos se deduce que la corteza prefrontal derecha procesa
nivel (áreas de asociación visual temporal), así como con la cor- emociones negativas, primarias, más cercanas a conductas de
teza dorsolateral. De este modo, la corteza dorsolateral está supervivencia del tipo de la angustia o el temor, mientras que
bien situada para regular la conducta desde un plano cognitivo emociones secundarias, como el orgullo o la vergüenza, tienen
‘más puro’, no tanto emocional, y para el control de las res- un aspecto comunicativo y social y estarían determinadas por el
puestas motoras a los estímulos del ambiente, mientras que la hemisferio izquierdo [25]. Con estudios de estimulación mag-
corteza orbital está bien situada para llevar a cabo funciones nética transcraneal se ha intentado demostrar estos hechos, y
que involucran la integración de información sobre emociones, aún más: se ha propuesto el uso de la estimulación prefrontal
memoria y estímulos ambientales y, por tanto, está implicada izquierda para tratar depresiones refractarias [26].
en aspectos como el control y la regulación de la conducta, la
toma de decisiones, la denominada inteligencia emocional y la Bioquímica
cognición social [19].
La corteza prefrontal está inervada por una serie de neurotrans-
Lateralidad misores y sistemas peptidérgicos. Los más importantes son la
dopamina, la serotonina y la acetilcolina. Las alteraciones en la
Si la función de la corteza prefrontal está lateralizada es objeto serotonina conducen a una disminución de flujo frontal, con
de debate. Históricamente se han atribuido funciones de len- alteraciones secundarias del humor (depresión). Las alteracio-
guaje al hemisferio izquierdo y funciones visuoespaciales al he- nes en la inervación colinérgica producen fallos de memoria e
misferio derecho, aunque esta disociación rara vez se aprecia inatención, pero a pesar del renovado interés en la acetilcolina,
en la clínica; sin embargo, parece que tras lesiones prefrontales por sus posibilidades en el tratamiento de la demencia, no se
izquierdas hay una menor fluidez verbal (por ejemplo, nombrar han comprobado grandes mejorías en la función frontal tras
animales), mientras que con lesiones derechas habría menor esta terapia [27]. La pérdida de dopamina produce serios tras-
fluidez para generar información no verbal (por ejemplo, dibu- tornos en la función frontal y se la ha relacionado con graves
jar formas geométricas abstractas) [20]. Goldberg [21] ha pro- trastornos mentales como la esquizofrenia. Esta inervación pro-
puesto una asimetría más en la función frontal, y afirma que los viene del sistema dopaminérgico mesocortical y mesolímbico,
sistemas frontales izquierdos son fundamentales para guiar desde el tronco cerebral. Varios estudios demuestran una me-
nuestra conducta por representaciones internas (nuestros co- joría en la realización de tests de memoria operativa, aspectos
nocimientos), mientras que la corteza prefrontal derecha sería de motivación y apatía tras la toma de dopaminérgicos [28].
crucial para guiar la conducta teniendo en cuenta representa-
ciones externas, es decir, el ambiente; por tanto, la corteza pre- Particularidades de las neuronas prefrontales
frontal izquierda sería dominante para funcionar en la rutina
diaria mientas que la derecha sería crítica para afrontar nuevas Las neuronas de la corteza prefrontal tienen algunas caracterís-
situaciones. Algunos autores, sin embargo, discrepan de este ticas diferenciales que las hacen únicas; por ejemplo, algunas
planteamiento [22]. neuronas de la corteza prefrontal (en concreto en la región dor-
En lo referente al aprendizaje de secuencias motoras, función solateral) descargan o permanecen activas durante largos pe-
en la que la corteza prefrontal también se halla implicada junto ríodos de tiempo, aunque el estímulo no se encuentre ya pre-
con los ganglios basales y el cerebelo, parece ser que la corteza sente [3], y a lo largo de diferentes sucesos [29]. Esto supone
de un hemisferio tiene predominancia sobre el aprendizaje mo- que la corteza prefrontal puede mantener la representación de
tor de la mano contralateral. Cuando a pacientes con lesiones un estímulo ‘en mente’ a través del tiempo de manera que
frontales se les hacía aprender una secuencia motora primero permite al sujeto engancharse a conductas para conseguir lo-
con una mano y después con la otra, con la mano contralateral gros a largo plazo, no recompensas inmediatas. Éste es el meca-
a la lesión cometían más errores en el aprendizaje [23]. nismo básico que subyace a la capacidad de mantenimiento y
Desde el punto de vista emocional también se describe clá- manipulación de la información, funciones relacionadas con la
sicamente una disociación, aunque aún existe controversia. Los memoria de trabajo (working memory) o memoria operativa.

6
 Neuropsicología de la corteza prefrontal y funciones ejecutivas: una visión panorámica

Por otro lado, en el macaco –y probablemente en el ser hu- la corteza prefrontal cumple su función de directora de la con-
mano– las células piramidales de la corteza prefrontal son más ducta global del individuo mediante un papel fundamental en
espinosas, es decir, pueden manejar más aferencias excitadoras la integración de información sensorial y de memorias de di-
que otras células piramidales corticales. Ésta es una explicación versos tipos y en la representación y control de conductas y
estructural para la capacidad de la corteza prefrontal de inte- acciones.
grar aferencias de muchas fuentes y permitir, por tanto, la rea-
lización de conductas abstractas [30]. Circuitos fronto-subcorticales
Asimismo, se ha demostrado en primates y humanos que
existen neuronas en la corteza frontal que descargan de forma La corteza frontal está conectada con diversas estructuras sub-
somatotópica tanto ante respuestas motoras generadas inter- corticales, formando circuitos [35].
namente como ante la observación de respuestas generadas
por otros individuos o simplemente cuando se imagina dicha Conexiones fronto-subcorticales
acción [31]. Estas neuronas forman parte de un sistema deno- Hay cinco circuitos fronto-subcorticales reconocidos. Un circui-
minado ‘neuronas espejo’ y, desde el punto de vista de la con- to ‘motor’, que se origina en el área suplementaria motora,
ducta, son especialmente interesantes las que se encuentran en cuya finalidad sería el inicio y la ejecución del movimiento; un
el cingulado y en la corteza premotora, pues estas neuronas se circuito ‘oculomotor’, que parte del AB 8, implicado en la direc-
hallan también en otras estructuras, como la corteza frontal ción de la mirada, probablemente a estímulos relevantes, y tres
inferior, la ínsula y el giro temporal superior, formando una red. más que parten de las distintas regiones de la corteza prefron-
Estas neuronas pueden ser la base de la empatía, es decir, de tal, dorsolateral, orbital y del giro en el cíngulo anterior siguien-
saber cómo siente el otro. Necesitamos tener (notar) una repre- do los circuitos de Cummings [36].
sentación interna de la acción que realiza el otro para compren- Los circuitos tienen una estructura básica que conecta los
der qué siente y cuáles son sus intenciones [32]. Estos hechos diferentes sectores del lóbulo frontal con el núcleo estriado, el
demuestran el papel de la corteza prefrontal en la representa- pálido, la sustancia negra, el tálamo y de nuevo la corteza fron-
ción de la acción. Se piensa que la corteza prefrontal dorsolate- tal (Tabla II). Todos los circuitos comparten estructuras en co-
ral evolucionó de las regiones motoras cerebrales y se desarro- mún, pero se mantienen separados anatómica y químicamen-
lló mucho más tarde que la corteza prefrontal orbital te. La proyección corticoestriatal está constituida por neuronas
procedente de la corteza olfatoria e implicada en funciones bá- glutamatérgicas excitadoras. El ácido gamma-aminobutírico es
sicas de supervivencia tales como la alimentación, reproduc- el neurotransmisor inhibitorio de la proyección estriadopalidal y
ción, defensa y memoria. Las regiones motoras almacenan pro- palidotalámica. Finalmente la proyección talamocortical es exci-
gramas motores y, por tanto, las ‘nuevas’ regiones de la corteza tadora [37].
prefrontal deben estar relacionadas con la acción, no sólo mo- Estos circuitos son prolongados y largos, y, por tanto, algo
tora, sino también cognitiva [33,34]. más susceptibles de lesionarse. Dada la íntima conexión frontal
Otras neuronas que han despertado gran interés son las de- con estas estructuras, una lesión en estos circuitos da lugar a
nominadas neuronas de Von Economo, ya que se han encon- síntomas similares a los provocados por una patología frontal.
trado en especies con cierta organización y jerarquía social
como los delfines, elefantes o chimpancés, así como en huma- Conexiones frontocerebelosas
nos. Especies que tienen en común, además de su organización Son menos conocidas y estudiadas, pero estas vías son impor-
social, cierta capacidad de reconocerse a sí mismos o ciertos tantes para el aprendizaje y control motores. La corteza pre-
atisbos de identidad. Estas neuronas se encuentran básicamen- frontal dorsolateral (no así la región orbital), la temporal supe-
te en el cingulado anterior y en la ínsula, regiones con magnífi- rior y parietal posterior envían eferencias, que llegan a la
ca conectividad con la corteza prefrontal. corteza cerebelosa contralateral a través del pedúnculo cerebe-
Las neuronas espejo situadas en la corteza frontal, el giro loso medio. Una vez elaborada la información, el núcleo denta-
temporal superior, la ínsula, las áreas premotoras y las neuronas do proyecta por el pedúnculo cerebeloso superior a los núcleos
de Von Economo ubicadas en el cingulado anterior y en la ínsu- ventrolaterales del tálamo, que a su vez establecen conexiones
la pueden ser la base neural de nuestro gran cerebro social. a todo el sistema motor, incluidas áreas de asociación motora
En resumen, por la conectividad, las propiedades fisiológi- (AB 8 y 6), áreas de producción de lenguaje (AB 44 y 45) y la
cas de las neuronas y los principios de la evolución, parece que corteza prefrontal, en concreto el AB 9 [38]. Estas conexiones

7
M. Gómez Beldarrain, et al

Tabla II. Anatomía y alteraciones derivadas de lesiones en regiones específicas del lóbulo frontal.

Motor lateral/ Orbitofrontal Orbitofrontal

Medial superior Medial inferior Frontopolar Dorsolateral
premotor ventromedial ventrolateral

Áreas de Brod 4, 6, 8, 44, 45 24, 6 25, 32, 14 11, 12 47 10 9, 46

Giro en el Giros frontales

Giro precentral, Giro subcalloso, Giro recto, surco olfatorio, giro
Datos anatómicos cíngulo anterior y Polo frontal inferior, medio y
área de Broca giro recto medial orbitario
ASM superior

Alteraciones en Alteraciones en la
Hemiparesia, Acinesia, Desinhibición, Alteración de la personalidad,
la memoria memoria operativa,
afasia motora o mutismo, apatía, conducta de utili- normas morales, sociales y toma
prospectiva y atención,
Síntomas transcortical, abulia, mano zación, de decisiones; sin empatía y sin
episódica, secuenciación,
apraxia de la ajena, prensión descontrol autocrítica; impulsivos y sin
el humor y fluidez verbal y
mirada emocional flexibilidad
la teoría de la mente planificación

ASM: área suplementaria motora. Una explicación más extensa se expone en el texto.

son la base de la implicación del cerebelo en las funciones cog- • Valorar si nuestras acciones son factibles desde el punto de
nitivas superiores [39]. vista económico, social o moral [43].
• Replantearse la situación y cambiar de actitud, es decir, ser
flexibles si el plan no se desarrolla según lo acordado [44].
Funciones del lóbulo frontal
De forma muy genérica podríamos afirmar que los aspectos mo-
Al lóbulo frontal se le adscribe –de forma genérica y un tanto tivacionales e inhibitorios parecen depender de la corteza me-
inespecífica y simplista– la capacidad ejecutiva o directiva de la dial, mientras que el aspecto más cognitivo de la función ejecu-
conducta humana, pero, a pesar de su importancia, el estudio tiva se localiza en la región dorsolateral, y el aspecto social,
de sus funciones ha sido complejo de delimitar por razones ético, emocional y de toma de decisiones, en la corteza orbital.
teóricas, clínicas y experimentales. Un esquema de la función ejecutiva se muestra en la figura.
La capacidad ejecutiva es una de las funciones cognitivas Dada la naturaleza compleja de esta función, participan
más difíciles de definir y, por tanto, el desarrollo de técnicas otras áreas cerebrales, por lo que saber de qué es responsable
que la evalúen directamente es un proceso complejo. Se trata la corteza prefrontal es difícil; en cualquier caso, con las nuevas
de la capacidad de pensar en una ‘meta concreta’ y de organi- técnicas de imagen funcional y de metabolismo cerebral se
zar los medios para su consecución. Previamente a este proceso puede realizar una mejor aproximación a este problema [45].
el sujeto debe tener la motivación necesaria para llevar a cabo Pese a las dificultades enumeradas, diversos autores han de-
cualquier acción. Entre los pasos que habría que dar para llegar dicado su interés y esfuerzo a la explicación y entendimiento
a la meta estarían: del funcionamiento de la corteza prefrontal, lo que ha dado
• La capacidad de prever el futuro, hacer ensayos y simulacio- lugar a diferentes modelos que se explicarán a lo largo de esta
nes dentro de nuestro cerebro y anticipar las consecuencias obra y que son básicamente los siguientes:
de los actos que se vayan a realizar [40]. • Modelos de constructo unitario:
• La capacidad para imaginar acciones alternativas y valorar – Teoría de la información contextual (Cohen).
las posibilidades de éxito [41]. – Modelos basados en la memoria de trabajo (Baddeley,
• La capacidad de concentrarse en los puntos claves, planifi- Goldman-Rakic, Petrides).
car, ordenar y secuenciar las acciones que se deben seguir – Modelos de factor g y factor I (Duncan, Goldberg).
en un tiempo concreto [42]. • Modelos de secuenciación temporal:
• Solucionar los problemas que vayan surgiendo e impro- – Teoría representacional; acontecimiento complejo es-
visar. tructurado (Grafman).

8
 Neuropsicología de la corteza prefrontal y funciones ejecutivas: una visión panorámica

Córtex orbital
Prefrontal dorsolateral Cingulado anterior
lateral

Caudado dorsolateral Caudado ventromedial Núcleo accumbens

Globo pálido Globo pálido Globo pálido

(dorsomedial lateral) (dorsomedial medial) (rostrolateral)

Tálamo ventral
Tálamo (ventral anterior) Tálamo (medial dorsal)
anterior y medial dorsal

Figura. Circuitos de Cummings.

– Organización temporal de la conducta (Fuster). – Modelo de Ríos-Lago y Periáñez.

– Modelo de control de la acción; el sistema atencional – Modelo de Verdejo-García y Bechara.
supervisor (Norman y Shallice). – Otros.
– Teoría integradora de la corteza prefrontal (Miller y
Cohen).
– Modelo de control atencional (Stuss). Síndromes clínicos por lesiones frontales
– Teoría del filtro dinámico (Shimamura). específicas y de circuitos relacionados
• Modelos jerárquicos funcionales de la corteza prefrontal:
– Hipótesis del eje rostrocaudal (Christoff). Los síntomas a que dan lugar las lesiones frontales no son fijos
– Modelo funcional en cascada (Koechlin). ni categóricos, sino que dependen de varias circunstancias, y
– Hipótesis de la puerta de entrada (Burgess). además son fluctuantes y dimensionales. El patrón específico
• Modelos integradores cognición-emoción (modelos cálidos): de trastorno conductual, cognitivo y pronóstico depende de
– Hipótesis del marcador somático (Damasio). algunas variables, como el tipo de lesión (vascular, traumática
– Modelo del COF DESARROLLAR de Rolls. o degenerativa), la cronología de la lesión (aguda o crónica), su
– Teoría de la complejidad cognitiva y control (Zelazo). localización dentro del lóbulo frontal, el lado (derecho o iz-
• Modelos basados en análisis factoriales: quierdo) y el tamaño de la lesión (de hecho, es frecuente que
– Modelo de Miyake. lesiones menores de 2 cm no ocasionen trastornos observa-
– Modelo de Fisk y Sharp. bles) [23].

9
M. Gómez Beldarrain, et al

Antes de entrar en los defectos específicos, comentaremos y mantenerse a pesar de que pueda haber distracciones. Me-
unas alteraciones comunes a la mayoría de pacientes con lesión diante esta capacidad de mantener, seleccionar y manipular in-
frontal. formación podemos razonar, solucionar problemas, efectuar
cálculos, comprender el lenguaje y ser eficaces en nuestra con-
Síntomas comunes ducta diaria. La memoria operativa no sólo almacena temporal-
mente esa información, sino que también interviene en la plani-
Metacognición ficación y organización de futuras acciones que se vayan a
Los pacientes a menudo no son conscientes de que sus habilida- realizar [60]. Sin embargo, algunos autores sostienen que ciertos
des cognitivas, conducta y apreciación de la emoción han cam- problemas lógicos se resuelven mejor ‘sin lóbulo frontal’ [61].
biado tras la lesión correspondiente. Además, son incapaces de
evaluar las consecuencias de sus actos. Si se les pide que valoren Atención
su actuación en una serie de tareas, sobreestiman su actuación La corteza prefrontal es la máxima responsable del control de la
[56] FALTAN LAS REMISIONES A LAS REFENCIAS 46-55. atención. Es capaz de mantener la atención sobre un estímulo
relevante (atención selectiva) el tiempo que sea necesario (aten-
Disociación de conocimiento-acción ción mantenida), de mantener la atención en dos sucesos al
Los pacientes recuerdan y entienden las instrucciones sobre ta- mismo tiempo (atención dividida) y de dirigir la atención al es-
reas o normas sociales, pero son incapaces de llevarlas cabo en tímulo adecuado, aunque hay autores que discrepan de que la
la vida real [57]. atención puede dividirse y en ese caso deberíamos hablar de
atención alternante. La monitorización de este proceso parece
Perseveración corresponder al cíngulo [62].
Consiste en la repetición anormal de una conducta específica.
Los pacientes presentan este rasgo principalmente en aspectos Secuenciación y ordenación temporal de acontecimientos
de lenguaje y programación y aprendizaje motor. Cuando rea- Los pacientes con lesión de la corteza prefrontal tienen dificul-
lizan cualquier tarea, los errores que cometen (en claro contras- tades para ordenar los acontecimientos en el tiempo e incluso
te con los cometidos por sujetos sanos) son de este tipo. La para estimar el tiempo transcurrido desde un momento concre-
perseveración puede consistir en la repetición de una misma to [63]. Por tanto, se hallan incapacitados para seguir, detectar
respuesta a un estímulo, aun sabiendo que es una respuesta y aprender secuencias verbales, motoras o conductuales. Los
errónea, o puede ser de tipo compulsivo, continuando sin parar trastornos en la secuenciación en las lesiones frontales son un
la acción que se estaba realizando previamente [12]. punto de estudio importante en la actualidad [23,64].

Síndrome dorsolateral Sentido del humor

Estos pacientes presentan una incapacidad sorprendente para
Memoria operativa ‘captar’ el sentido de un chiste, algo de lo que suelen ser cons-
Para algunos autores ésta es la base real de la ‘inteligencia’ [58]. cientes. Podría parecer que se trata de un problema afectivo o
Es la información que una persona es capaz de mantener ‘en emocional, pero en realidad se trata de una habilidad cognitiva
mente’ y que va a necesitar en un breve plazo mientras realiza relacionada con la anterior; el paciente es incapaz de seguir la
una acción concreta. Los pacientes con lesión de la corteza pre- secuencia lógica de acontecimientos y por ello no distingue
frontal dorsolateral exhiben serias dificultades en este tipo de cuál es la secuencia que no encaja en la historia y qué es lo que
memoria, aunque no tienen problemas a la hora de almacenar hace reír [65].
información a largo plazo. A la memoria operativa o de trabajo
también contribuyen áreas parietales y temporales en función de Programación motora
la modalidad sensorial del estímulo que se deba retener (espa- El defecto en esta función es evidente al realizar tareas motoras
cial, visual, auditiva) y otras áreas que sustentan la atención (cín- alternantes o recíprocas con las manos. Como hecho interesan-
gulo). Parece que lo que la memoria operativa mantiene en men- te, los pacientes pueden presentar una disociación entre sus
te con prioridad es la localización espacial y el orden en el que respuestas verbales y motoras: comprenden perfectamente la
aparecieron los estímulos [59], y no tanto las características físi- orden recibida y la repiten verbalmente, pero no son capaces de
cas de éstos. Esta información puede manipularse mentalmente llevarla a cabo, ni de mantenerse en la realización de ésta [57].

10
 Neuropsicología de la corteza prefrontal y funciones ejecutivas: una visión panorámica

Memoria REFERENCIA 73. Las lesiones en esta área parecen desconec-

La corteza prefrontal, con preferencia la derecha, se activa en el tar el sistema de ‘vigilancia’ frontal dorsolateral del sistema lím-
recuerdo de información autobiográfica [68] FALTAN LAS RE- bico; como consecuencia las repuestas conductuales no están
MISIONES A LAS REFERENCIAS 66 Y 67, mientras que la iz- controladas por la razón o la lógica. La mayoría de estructuras
quierda se activa a la hora de recordar contenidos semánticos y que procesan emociones (cortezas sensitivas, amígdala, estria-
conocimientos generales [69]. También la corteza prefrontal, do ventral, corteza orbital, cíngulo e hipocampo) son también
específicamente el polo frontal, tiene un papel en la memoria importantes para la conducta social, así que las lesiones en esta
prospectiva, es decir, en la memoria de las tareas que debemos región producen una mezcla de alteraciones emocionales y
hacer en el futuro [70]. Curiosamente estos pacientes presen- conductuales que vamos a sintetizar [2].
tan una desproporcionada dificultad para recordar el lugar, la
fuente donde aprendieron una determinada información y, por Juicio social
supuesto, para recordar el orden en que fue aprendida (memo- Los pacientes parecen haber olvidado seguir unas normas bási-
ria del contexto que daría lugar a la denominada amnesia de la cas de conducta [75]. En este sentido tienen dificultades para
fuente) [71]. Por último, la corteza prefrontal está implicada en corresponder y cooperar con otros. Éstos son actos socialmente
la metamemoria, es decir, en la capacidad del sujeto para hacer gratificantes que dejan de serlo tras sufrir lesiones frontales
juicios sobre su propia capacidad de memoria [49]. [76]. Asimismo a los pacientes les cuesta reconocer quién ‘man-
da’ o quién muestra señales de autoridad en el grupo, lo cual
Lenguaje puede tener consecuencias nefastas cuando se vive en comuni-
Los pacientes con lesión estricta prefrontal no tienen un síndro- dad [77].
me afásico, pero presentan dificultades para generar palabras y Presentan dificultades para negociar, seguir normas básicas
para la comprensión de estructuras gramaticales tanto en el de amistad y mantener relaciones estables, derivadas quizá de
lenguaje oral como escrito. no entender cómo sienten los otros y carecer de visión de futu-
Con lesiones promotoras pueden ocurrir una disartria y una ro. No saben interpretar señales sociales, lenguaje, gestos, ex-
afasia transcortical motoras típicas, denominada por Luria presiones faciales ni hacer juicios sobre ello. Sugerir a estos
como afasia dinámica y que éste definía como una falta de es- pacientes que miren específicamente a los ojos los ayuda a in-
pontaneidad que afecta también al lenguaje, es decir, ‘los pa- terpretar mejor estos datos [78]. Probablemente esta incapaci-
cientes no hablan porque no pueden convertir su pensamiento dad para reconocer expresiones negativas, como enfado o ra-
en lenguaje’. El lenguaje espontáneo tiende a ser escaso y eco- bia, puede ser la base de la no supresión de conductas
lálico. Es característico que determinadas lesiones frontales socialmente inapropiadas por parte de estos pacientes [79]. De
–concretamente en el giro inferior izquierdo– produzcan altera- hecho, cuando se estudia la trasgresión de las normas sociales
ciones en tareas como las de generar verbos en respuesta a se activan áreas implicadas en detectar expresiones de rabia y
nombres concretos; por ejemplo, ante la palabra ‘aguja’ surge control de impulsos [80].
‘coser’ o ante ‘coche’, ‘conducir’ [72].
Teoría de la mente
Conducta Tener una teoría de la mente implica ser capaz de atribuir esta-
Los pacientes con lesión dorsolateral tienden a aparecer apáti- dos mentales a uno mismo y a los demás con el fin de anticipar
cos, lentos, inatentos, desmotivados, distraídos, dependientes su comportamiento; de esta manera, debe entenderse como
del ambiente, sin concretar la atención, carentes de curiosidad un mecanismo cognitivo, innatamente determinado, que per-
e incapaces de tomar decisiones. Con lesiones izquierdas la de- mite un tipo especial de representación, como es la representa-
presión es frecuente [24]. ción de los estados mentales (Premack y Woodruff, 1978)
¿NO DEBERÍA HABER UNA REFERENCIA BIBLIOGRÁFICA?.
Síndrome orbitofrontal Se han formulado diversas definiciones sobre la teoría de la
mente; quizá la más completa y que mejor recoge la compleji-
La corteza orbital corresponde a la representación neocortical dad del término sería ‘la habilidad para atribuir estados menta-
del sistema límbico y tiene que ver con la adecuación en tiem- les independientes, como deseos, creencias y emociones, tanto
po, espacio e intensidad de nuestro comportamiento en res- en uno mismo como en otros’ (Frith, 1996) ¿NO DEBERÍA
puesta a un estímulo externo [74] FALTA LA REMISIÓN A LA HABER UNA REFERENCIA BIBLIOGRÁFICA?. Otros autores

11
M. Gómez Beldarrain, et al

Tabla III. Cambios genéricos detectados en pacientes con lesiones frontales en los diferentes sectores que afectan a la toma de decisiones.

Dificultades con:
Memoria operativa, razonamiento lógico, comprensión y solución de problemas, planificación, conceptos y atención

Identificación de respuestas potenciales y calibrar resultados

Dorsolateral
Comprensión de estados mentales en los otros

Anosognosia de sus problemas

Escasas habilidades sociales

Alteración en asociaciones estímulo-recompensa

Sin inhibición de respuestas sobreaprendidas

Incapacidad para utilizar la experiencia para guiar conductas

Orbitofrontal Incapacidad para evaluar consecuencias

Incapacidad para el análisis riesgo-beneficio

Insensibilidad al castigo, hipersensibilidad a la recompensa inmediata

Poca atención a normas morales

Ausencia de autocrítica

Medial Apatía y desmotivación

se centran en esas atribuciones y su utilidad para hacer inferen- des en tareas de toma de decisiones en las que no intervienen
cias, interpretaciones y predicciones de las acciones propias y factores emocionales.
ajenas (Baron-Cohen, 2001; Premack y Woodruff, 1978)
¿NO DEBERÍA HABER UNA REFERENCIA BIBLIOGRÁFICA?. Personalidad y emoción
El constructo se engloba dentro de lo que se ha dado en Los pacientes con lesión orbital se vuelven rígidos, poco flexi-
llamar cognición social, que incluiría, además de la teoría de la bles, responden siempre de la misma forma aunque la situación
mente, otros campos del proceso cognitivo social como proce- se vea modificada y se precise un cambio de estrategia [84]
samiento emocional, percepción social, conocimiento social, FALTA LA REMISIÓN A LA REFERENCIA 83, son irritables,
sesgos de atribución o empatía. impacientes con los otros y egocéntricos. Podrían parecer ‘psi-
cópatas’, pero la diferencia con las personalidades psicopáticas
Toma de decisiones es que en estos últimos hay intencionalidad en sus hechos an-
Por diferentes motivos estos pacientes no son capaces de to- tisociales [85], mientras que los pacientes frontales los realizan
mar decisiones ventajosas para ellos en la vida real. En la tabla de forma infantil o impulsiva ya que presentan un serio descon-
III se resumen los problemas detectados en estos pacientes y trol de impulsos, de manera que parecen desinhibidos. Sus
que inciden sobre esta función. emociones son lábiles (dependen del ambiente exterior), no pa-
La teoría más en boga es la del ‘marcador somático’ de Dama- recen experimentar ansiedad y se muestran indiferentes afecti-
sio et al [52,82] FALTA LA REMISIÓN A LA REFERENCIA 81. vamente [2].
La corteza ventromedial orbital sería fundamental para esta
función. Sin ella los pacientes no aprenden de la experiencia Empatía y conducta moral
emocional para tomar decisiones y, por tanto, tampoco pueden Su capacidad de empatía, es decir, de sentir el estado emocio-
anticipar las consecuencias de las acciones, y se vuelven hiper- nal del otro, entenderlo y poner la cara que corresponde a la
sensibles a las recompensas inmediatas. Sin embargo, los pa- situación (de pena o alegría), es muy pobre [86], aunque, como
cientes con lesiones dorsolaterales también presentan dificulta- dice Mesulam [6], no todas las personas poco empáticas tienen

12
 Neuropsicología de la corteza prefrontal y funciones ejecutivas: una visión panorámica

lesiones frontales. Los planteamientos morales son simples, si- dorsolateral, con poca fluidez verbal, lentitud cognitiva, dificul-
guen normas de forma errática y están formulados básicamen- tades motoras y acinesia con inexpresión facial incluso ante el
te en función de sus necesidades. Los sentimientos morales dolor, que se podría confundir con una depresión, pero serían
más elaborados, como culpabilidad, vergüenza, celos u orgu- capaces de conocer, respetar y describir emociones, mientras
llo, son poco apreciables en estos pacientes, al menos son inca- que los segundos están más impedidos para la interacción so-
paces de describirlos. Estudios recientes con resonancia mag- cial. Se muestran habladores, tratando con excesiva familiari-
nética funcional demuestran dos tipos de procesamiento de dad incluso a desconocidos, no preocupados por su conducta.
normas morales: uno implícito-rápido, basado en emociones y La desinhibición puede ser motora, y entonces los pacientes
dependiente principalmente de la corteza orbital y la región tienen una menor necesidad de dormir; cognitiva, con fuga de
medial inferior, y otro lento con componente cognitivo depen- ideas y sensación de grandeza, y emocional, con hiperfagia,
diente de la región frontopolar y dorsolateral [43]. hipersexualidad y agresividad, de manera que el cuadro puede
confundirse con un estado maníaco [90,91].
Dependencia del medio ambiente
Algunos pacientes pueden presentar este síndrome [87], con
tendencia a imitar al examinador o a tocar y utilizar todos los ¿Nuevos síndromes?
objetos que tienen a su alcance (conducta de imitación y utili-
zación). Parece que la pérdida de inhibición frontal da lugar a Corteza prefrontal ventrolateral
una hiperactividad parietal, con una tendencia a explorar el en-
torno con el tacto. La corteza prefrontal ventrolateral (CPFVL) incluye las AB 44 y
45 y la región lateral del AB 47. Hasta la actualidad la CPFVL
Síndrome medial izquierda se ha relacionado con el procesamiento semántico;
no obstante, trabajos actuales relacionan esta región, pero del
El principal síntoma, especialmente si se trata de lesiones bila- hemisferio derecho, con el procesamiento emocional de expre-
terales, es el mutismo acinético. El paciente está despierto, siones faciales [92].
pero sumido en una total apatía y no muestra ningún tipo de
emoción (ni siquiera ante estímulos dolorosos) ni el más míni- Memoria
mo interés por el entorno [88]. El paciente sólo responde a sus La CPFVL izquierda desempeña un papel importante en el con-
propias motivaciones. El grado de suma apatía se llama abulia, trol de la memoria, y en concreto en el mantenimiento de la
del griego boulé, que significa ‘voluntad’, y el prefijo a-, con sig- información en la memoria de trabajo, además de ser un centro
nificado de ausencia. de integración multimodal para el control ejecutivo de las con-
Este síndrome, que no es frecuente en la clínica neurológica, ductas dirigidas a objetivos. La CPFDL ¿QUIERE DECIR CPFVL?
se puede observar con infartos bilaterales en el territorio de la se encuentra estratégicamente bien situada para recibir infor-
arteria cerebral anterior. Es notorio que este síndrome es el mación de la memoria semántica proveniente de las áreas tem-
que mejor correlación anatomicoclínica tiene. La mayoría de los porales laterales e inferiores. La información recibida puede ser
pacientes con lesiones cingulares mostrará esa conducta, a di- el resultado de un procesamiento bottom-up flow o puede ser
ferencia de los pacientes con lesiones en las regiones dorsola- seleccionada de forma top-down por la CPFVL. Aunque los da-
terales u orbitales, quienes no presentan los síntomas co­­rres­­ tos de los que disponemos actualmente son poco concluyen-
pon­­­dientes de forma estricta. tes, parece ser que la porción anterior de la CPFVL puede reclu-
Aunque esta división de síntomas expuesta es muy esque- tar información adicional necesaria desde la corteza temporal
mática y con fines didácticos e introductorios, diversos estudios en un modelo top-down. Por otro lado, la CPFVL actúa como
clínicos y funcionales han demostrado definitivamente esta ‘intérprete’ de la información utilizando un proceso de selec-
dualidad, que evidencia alteraciones disejecutivas o de altera- ción por competición que puede activarse incluso antes de la
ción de personalidad dependiendo de si una lesión afecta a la fase de recuperación. Esto indicaría que el procesamiento de la
corteza dorsolateral, medial u orbital [89]. CPFVL sería en paralelo (mientras recupera información va se-
En general los pacientes neurológicos tienden a presentarse leccionando de forma paralela más que en serie, como otras
de dos formas: o bien lentos y acinéticos o hiperactivos y desin- áreas corticales), por lo que hablaríamos de dos procesos: el
hibidos. Los primeros tendrían una disfunción principalmente primero opera de forma top-down para controlar el acceso a la

13
M. Gómez Beldarrain, et al

memoria y el segundo actúa de forma bottom-up para resolver en situaciones sociales en sujetos normales, pero no así en es-
la competición entre dos representaciones que se activan simul- quizofrénicos [100].
táneamente [93,94]. Resulta interesante el trabajo de Olsson et al [101], en el que
proponen una organización de la cognición social en tres di-
Emociones mensiones o patrones y los relacionan con la corteza prefrontal.
En cuanto al procesamiento emocional, la CPFVL junto con la El primer eje medial-lateral se hallaría interconectado con cen-
amígdala forman parte de una red que monitoriza y selecciona tros viscerales como la amígdala y el estriado. Las regiones me-
la respuesta ante la amenaza. En un interesante trabajo, unos diales se encontrarían más implicadas en los estados internos y
adolescentes con ansiedad generalizada mostraban una mayor las áreas laterales generarían representaciones del mundo ex-
activación de la CPFVL derecha ante rostros que expresaban la terno y estarían interconectadas con áreas visuoespaciales. Un
emoción enfado o ira [95]. segundo eje anterior-posterior implicaría a la corteza prefrontal
medial con la corteza cingulada siguiendo un patrón de com-
Corteza prefrontal dorsomedial plejidad de la tarea; las situaciones sociales menos complejas se
procesarían en el cingulado anterior, pero a medida que la si-
La corteza prefrontal dorsomedial (CPFDM) contiene porciones tuación se hace más compleja se precisa de aspectos como la
de las AB 9, 10 y 32; también se ha denominado polo rostral y conciencia de, el juicio acerca de o el significado de estados
algunos autores han añadido algunas subregiones del cingula- afectivos complejos en los otros. La tercera dimensión se ex-
do anterior. Esta región contiene conexiones firmes con las zo- tiende desde la cara inferior donde tiene lugar el procesamien-
nas anterior y posterior del giro cingulado, y recibe además to de los estímulos hasta regiones superiores donde se produce
señales de la parte anterior de la ínsula. Parece ser que esta red la reflexión sobre los estados mentales.
‘trabaja’ independientemente de la estimulación externa, por Cuando desarrollemos los modelos de la hipótesis del eje
lo que se la ha relacionado con la introspección o con la infor- rostrocaudal de Christoff [102], el modelo funcional en cascada
mación generada internamente [96]. Estudios muy interesantes de Koechlin [103] y la hipótesis de la puerta de entrada de
señalan que la CPFDM se activa cuando predecimos las inten- Burgess [104], así como cuando lleguemos al capítulo dedicado
ciones de los otros o las consecuencias de sus acciones. La in- a la cognición social, profundizaremos sobre el papel de la
trospección implica varios procesos, como son la información CPFDM.
de cómo debemos actuar, la autorreflexión y la evaluación de
nuestra conducta [97]. Si esta región es importante para la in-
trospección y para la valoración de la intención de los otros, Resumen y conclusiones
podemos pensar que se halla implicada en lo que podríamos
denominar la conciencia introspectiva y en la teoría de la mente Los lóbulos frontales constituyen la región más voluminosa del
(en tareas como las historias de Happé) [98]. cerebro y a su vez están recíprocamente conectados con cada
Parece ser que la CPFDM regula nuestras respuestas emocio- una de las otras regiones del sistema nervioso central, tanto
nales por dos vías. Primero se focaliza en la conducta del otro y corticales como subcorticales. Están dedicados al procesamien-
valora sus intenciones y sentimientos. Evalúa la situación social to de información de alto nivel, lo que los hace responsables
en la que se halla inmerso y así, y en segundo lugar, plantea últimos de la conducta. En este capítulo hemos explicado algu-
cuál sería la conducta que nosotros deberíamos emitir en dicha nas teorías sobre la función frontal y la compleja sintomatolo-
situación social. gía que los pacientes con lesiones frontales presentan, aunque
La CPFDM también responde a los estímulos interoceptivos ésta es difícil de demostrar en una consulta médica. Los déficits
y exteroceptivos, especialmente cuando nos hallamos involu- derivados de sesiones frontales se hacen más evidentes en cir-
crados en situaciones sociales [99]; por ejemplo, esta región cunstancias donde haya muchas distracciones o alternativas;
está implicada en la percepción del dolor en uno mismo o en en situaciones de ambigüedad o conflicto importante; donde el
otro. Así, la CPFDM actúa en un triple escenario en el que ac- significado y la apariencia estén reñidos; cuando haya que inhi-
túan ‘tú, yo y la situación’. Esto es: la CPFDM monitoriza nues- bir respuestas prepotentes, ya aprendidas, o cuando se tiene
tras propias acciones en situaciones sociales para adecuarlas al que dejar de pensar en uno mismo y exista la necesidad de
contexto social y a la situación. Brunet encontró que la corteza aplicar normas para realizar una determinada acción. Es decir,
prefrontal dorsomedial se activaba ante la percepción de otros en la vida real cometen errores, mientras que en la consulta los

14
 Neuropsicología de la corteza prefrontal y funciones ejecutivas: una visión panorámica

pacientes pueden comportarse sin demasiados problemas ob- cubrimientos podrían derivar en una intervención terapéutica,
servables [106,54] FALTA LA REMISIÓN A LA REFERENCIA 105. lo que sería aprovechar un aspecto desfavorable del comporta-
De forma didáctica hemos dividido el conjunto de síntomas miento de estos pacientes para su beneficio.
en tres tipos, dependiendo de la situación de la lesión que los El conocimiento –ya que el tratamiento no está todavía es-
provoca. Para elaborar esquemas de acción también el lóbulo tablecido– de los síntomas frontales y de las situaciones reales
frontal es la región clave [107]. En la práctica clínica esta divi- en que estos pacientes experimentan problemas puede ayudar
sión tan exacta no se ve con frecuencia y lo habitual es que los tanto a los afectados como a su familia a adaptarse y quizá
pacientes presenten síntomas mezclados, dado que las lesiones superar, con técnicas de rehabilitación cognitiva, el grave pro-
no se suelen ceñir estrictamente a los territorios dorsolateral, blema del síndrome disejecutivo.
orbitario y medial. El patrón del síndrome frontal está determi- Los distintos estudios llevados a cabo con pacientes afecta-
nado no sólo por la ubicación de la lesión (de hecho puede dos por lesión cerebral durante el siglo xix y los primeros 90
ocurrir sin lesión aparente), sino también por otros factores que años del pasado siglo evidenciaban que podemos encontrar en
se han descrito en el texto. Habitualmente el síndrome no sue- el cerebro muchas de las funciones cerebrales que nos ayudan
le aparecer completo, es decir, los pacientes no presentan to- a relacionarnos con el mundo circundante. Conocemos mejor,
dos los síntomas que hemos comentado y además éstos pue- gracias a las técnicas de neuroimagen, dónde se halla la per-
den fluctuar y cambiar en intensidad según el contexto en que cepción visual, el lenguaje, la función motora o la memoria. Sin
se exploren. El síndrome frontal no debe ser un ‘cajón de sas- embargo, esto permitía mantener la esperanza de que un obje-
tre’, donde se incluya a pacientes con conductas ‘anormales’ o to mágico traspasase las coordenadas del tiempo y del espacio
poco sociables simplemente. El diagnóstico debe ser muy cui- para posarse sobre nosotros y dotarnos de eso que llamamos
dadoso, estar basado en la exploración neuropsicológica y apo- humanidad.
yado, si es posible, por una técnica neurofisiológica o de neu- La inteligencia, la toma de decisiones (no siempre racional),
roimagen. la conciencia, el juicio social, la voluntad, la personalidad, la
A pesar de la repercusión que tiene este síndrome en la vida moral, la ética o la empatía se escurrían entre las manos de los
de las personas que lo padecen, carecemos actualmente de investigadores de la misma manera que se escurre entre los
modelos de intervención adecuados para mejorar dicho síndro- dedos la arena seca de una playa cuando tratamos de retenerla
me. A la hora de la rehabilitación cognitiva hay dos obstáculos en nuestro puño. Todo aquello que nos hace más radicalmente
muy importantes: uno es la falta de conciencia del paciente de humanos y mejor refleja nuestra especificidad como especie
sus propias carencias o limitaciones y otro es la complejidad de parecía responder a fenómenos extraños de nuestra mente y
la función que se debe rehabilitar. Existen nuevos conceptos, resultaba difícil de relacionar con el funcionamiento cerebral.
que provienen de la psicología social y que podrían arrojar luz Sin embargo, en 1994 el prestigioso neurólogo Antonio Da-
sobre otros abordajes. Se conoce que no sólo conductas com- masio recuperó para la ciencia un cadáver que ha revoluciona-
plejas, sino incluso patrones de conducta pueden iniciarse y do el conocimiento del cerebro. Este cadáver corresponde Phi-
continuarse de forma automática. Cuando percibimos determi- neas Gage. En 1868, el Dr. Harlow describió el caso de Phineas,
nados estímulos ambientales, éstos activan de la memoria una un ‘hombre eficaz y responsable’ que trabajaba como encarga-
información semántica relacionada, sin querer, sin control vo- do en los ferrocarriles de Vermont y que, tras sufrir un acciden-
luntario, que pone en marcha una serie de acciones. Al menos te laboral en el que una barra de hierro le atravesó el cerebro,
en voluntarios sanos se ha conseguido que, tras influir en ellos padeció un cambio súbito en su personalidad, de lo que se
(de forma implícita) con el concepto de ‘viejo’, éstos caminen o deduce que algo debe haber en el cerebro que compete a la
realicen una acción motora con mayor lentitud [108] o que al condición humana.
ser imitados en sus gestos por un experimentador se compor- Según relata el propio Harlow, en una conferencia ante la
ten de forma más amable en un grupo [109]. Sociedad Médica de Massachusetts, ‘el equilibrio entre su fa-
Los pacientes con lesiones frontales, al tener menos con- cultad intelectual y sus propensiones animales se había destrui-
ciencia de posibles influencias, menor motivación para ejercer do’. Ahora Phineas ya no era Phineas, se había convertido en
control sobre ellas y menor capacidad atencional para detectar un ser ‘irregular, irreverente, cayendo a veces en las mayores
esas influencias y engancharse a mecanismos inhibitorios, po- blasfemias, lo que anteriormente no era su costumbre, no ma-
drían ser más susceptibles e influenciables; de hecho, estudios nifestando el menor respeto hacía sus compañeros, impaciente
preliminares apoyan dicha posibilidad [110]. Estos nuevos des- por las restricciones cuando entran en conflicto con sus deseos,

15
M. Gómez Beldarrain, et al

obstinado de manera pertinaz, caprichoso y vacilante, imagi- 9. Diamond A. Close interrelation of motor development and cognitive
nando muchos planes de acción futura que son abandonados development and of the cerebellum and prefrontal cortex. Child Dev
2000; 71: 44-56.
antes de ser organizados… Sólo se dejaba llevar por sus pro-
10. Anderson SW, Tranel D. Neuropsychological consequences of dys-
pensiones animales’.
function in human dorsolateral prefrontal cortex. In Grafman J, ed.
Dando un salto en el tiempo pasamos de 1868 a 1994. 126 The frontal lobes. 2 ed. Amsterdam: Elsevier; 2002: 145-56.
años después la esposa de Antonio Damasio, Hanna, junto con 11. Lezak MD. Neuropsychological assessment. 4 ed. New York: Oxford
otros investigadores, fotografiaron el cráneo lesionado de Phi- University Press; 2004.
neas en el Museo Anatómico de Warren. El estudio de las foto- 12. Devinsky O, D’Esposito M. Executive functions and the frontal lobes.
In Devinsky O, D’Esposito M, eds. Neurology of cognitive and behav-
grafías combinado con las descripciones de la herida les permi-
ioral disorders. New York: Oxford University Press; 2004.
tió recrear la trayectoria que siguió la barra utilizando técnicas 13. Mesulam MM. From sensation to cognition. Brain 1998; 121: 1013-52.
de simulación en un potente ordenador. Una región cerebral 14. Estévez-González A, García-Sánchez C, Barraquer-Bordas L. Los lóbu-
que posteriormente se ha destacado como crítica para la toma los frontales: el cerebro ejecutivo. Rev Neurol 2000; 31: 566-77.
de decisiones o para el juicio ético (la región prefrontal ventro- 15. Cavada C, Schultz W. The mysterious orbitofrontal cortex. Foreword.
medial) había resultado parcialmente dañada. Estos resultados Cereb Cortex 2000; 10: 205.
16. Damasio H, Grabowski T, Frank R, Galaburda AM, Damasio AR. The
planteaban que los actos más sublimes de la especie humana
return of Phineas Gage: clues about the brain from the skull of a fa-
–aquellos que en mayor grado definen y delimitan su especifi- mous patient. Science 1994; 264: 1102-5.
cidad como especie– se hallaban en alguna parte del cerebro y 17. Ratiu P, Talos IF. Images in clinical medicine. The tale of Phineas Gage,
que, si se produce una lesión en esa región cerebral, nuestro digitally remastered. N Engl J Med 2004; 351: e21.
cerebro social, inteligente, compasivo, reflexivo, sabio, empáti- 18. Damasio H, Damasio AR. Lesion analysis in neuropsychology. New
York: Oxford University Press; 1989.
co, ético, racional y moral se deshace.
19. Wood JN, Grafman J. Human prefrontal cortex: processing and repre-
Es propósito de esta obra acercarnos a este frondoso bosque sentational perspectives. Nat Rev Neurosci 2003; 4: 139-47.
llamado neuropsicología de la corteza prefrontal, cuyo aspecto 20. Baldo JV, Shimamura AP, Delis DC, Kramer J, Kaplan E. Verbal and
a vista de pájaro ha quedado esbozado en este primer capítulo, design fluency in patients with frontal lobe lesions. J Int Neuropsychol
que ha intentado servir de marco general del libro y de justifica- Soc 2001; 7: 586-96.
ción de cada uno de los capítulos que lo componen. 21. Goldberg E. The executive brain. New York: Oxford University Press;
2001.
22. Shuren JE, Grafman J. The neurology of reasoning. Arch Neurol 2002;
59: 916-9.
23. Gómez Beldarrain M, Grafman J, Pascual-Leone A, García-Monco JC.
Bibliografía Procedural learning is impaired in patients with prefrontal lesions.
Neurology 1999; 52: 1853-60.
1. Luria AR. Frontal lobe syndromes. ¿NO SE TRATA DE UN CAPÍTULO 24. Soares JC, Mann JJ. The functional neuroanatomy of mood disorders.
DE UN LIBRO: Vinken PJ, Bruyn GW. Handbook of clinical neu- J Psychiatr Res 1997; 31: 393-432.
rology, vol. 2.? Amsterdam: North-Holland Publishing Co.; 1969. ¿p. 25. Borod JC, Bloom RL, Brickman AM, Nakhutina L, Curko EA. Emotional
725-57? processing deficits in individuals with unilateral brain damage. Appl
2. Eslinger PJ, Flaherty-Craig CV, Benton AL. Developmental outcomes Neuropsychol 2002; 9: 23-36.
after early prefrontal cortex damage. Brain Cogn 2004; 55: 84-103. 26. Pascual-Leone A, Rubio B, Pallardo F, Catala MD. Rapid-rate transcra-
3. Semendeferi K, Lu A, Schenker N, Damasio H. Humans and great apes nial magnetic stimulation of left dorsolateral prefrontal cortex in drug-
share a large frontal cortex. Nat Neurosci 2002; 5: 272-6. resistant depression. Lancet 1996; 348: 233-7.
4. Adolphs R. Cognitive neuroscience of human social behaviour. Nat 27. Robbins TW. Chemical neuromodulation of frontal-executive func-
Rev Neurosci 2003; 4: 165-78. tions in humans and other animals. Exp Brain Res 2000; 133: 130-8.
5. Damasio AR, Anderson SW. The frontal lobes. In Heilman KM, Valen- 28. Honey GD, Suckling J, Zelaya F, Long C, Routledge C, Jackson S, et al.
stein E, eds. Clinical neuropsychology. New York: Oxford University Dopaminergic drug effects on physiological connectivity in a human
Press; 1993. cortico-striato-thalamic system. Brain 2003; 126: 1767-81.
6. Mesulam MM. Frontal cortex and behavior. Ann Neurol 1986; 19: 29. Fuster JM, Alexander GE. Neuron activity related to short-term mem-
320-5. ory. Science 1971; 173: 652-4.
7. Petrides M, Pandya DN. Dorsolateral prefrontal cortex: comparative 30. Elston GN. Pyramidal cells of the frontal lobe: all the more spinous to
cytoarchitectonic analysis in the human and the macaque brain and think with. J Neurosci 2000; 20: RC95.
corticocortical connection patterns. Eur J Neurosci 1999; 11: 1011-36. 31. Grèzes J, Armony JL, Rowe J, Passingham RE. Activations related to
8. Miller EK, Cohen JD. An integrative theory of prefrontal cortex func- ‘mirror’ and ‘canonical’ neurones in the human brain: an fMRI study.
tion. Annu Rev Neurosci 2001; 24: 167-202. Neuroimage 2003; 18: 928-37.

16
 Neuropsicología de la corteza prefrontal y funciones ejecutivas: una visión panorámica

32. Carr L, Iacoboni M, Dubeau MC, Mazziotta JC, Lenzi GL. Neural tion and unreliability in ‘feeling-of-doing’ judgements about temporal
mechanisms of empathy in humans: a relay from neural systems for ordering performance: impaired self-awareness following frontal lobe
imitation to limbic areas. Proc Natl Acad Sci U S A 2003; 100: 5497- damage. J Clin Exp Neuropsychol 1998; 20: 353-64.
502. 52. Bechara A, Damasio H, Damasio AR. Emotion, decision making and
33. Grafman J. The human prefrontal cortex has evolved to represent the orbitofrontal cortex. Cereb Cortex 2000; 10: 295-307.
components of structured event complexes. In Grafman J, Boller F, 53. Zalla T, Plassiart C, Pillon B, Grafman J, Sirigu A. Action planning in a
eds. The frontal lobes. Amsterdam: Elsevier; 2002. ¿PÁGINAS? virtual context after prefrontal cortex damage. Neuropsychologia
34. Wood JN, Grafman J. Human prefrontal cortex: processing and repre- 2001; 39: 759-70.
sentational perspectives. Nat Rev Neurosci 2003; 4: 139-47. 54. Mesulam MM. The human frontal lobes: transcending the default
35. Saint-Cyr JA. Frontal-striatal circuit functions: context, sequence, and mode through contingent encoding. In Stuss DT, Knight RT, eds. Prin-
consequence. J Int Neuropsychol Soc 2003; 9: 103-27. ciples of frontal lobe function. Oxford: Oxford University Press; 2002.
36. Cummings JL. Frontal-subcortical circuits and human behavior. Arch p. 8-30.
Neurol 1993; 50: 873-80. 55. Eslinger PJ, Geder L. Behavioral and emotional changes after focal
37. McDowell S, Whyte J, D’Esposito M. Differential effect of a dopamin- frontal lobe damage. In Bogousslavsky J, Cummings JL, eds. Behavior
ergic agonist on prefrontal function in traumatic brain injury patients. and mood disorders in focal brain lesions. Cambridge: Cambridge
Brain 1998; 121: 1155-64. University Press; 2000.
38. Brodal P, Bjaalie J. Salient anatomic features of the cortico-ponto-cer- 56. Gómez Beldarrain M, Harries C, García-Monco JC, Ballus E, Grafman
ebellar pathway. In Zeeuw C, Strata P, Voogd J, eds. The cerebellum: J. Patients with right frontal lesions are unable to assess and use ad-
from structure to function. Amsterdam: Elsevier; 1997. p. 227-49. vice to make predictive judgments. J Cogn Neurosci 2004; 16: 74-89.
39. Schmahmann JD. An emerging concept. The cerebellar contribution 57. Benson DF. The neurology of thinking. New York: Oxford University
to higher function. Arch Neurol 1991; 48: 1178-87. Press; 1994.
40. Gilbert DT, Morewedge CK, Risen JL, Wilson TD. Looking forward to 58. Wickelgren I. Getting a grasp on working memory. Science 1997; 275:
looking backward: the misprediction of regret. Psychol Sci 2004; 15: 1580-2.
346-50. 59. Rowe JB, Passingham RE. Working memory for location and time: ac-
41. Gómez Beldarrain M, García-Monco JC, Astigarraga E, González A, tivity in prefrontal area 46 relates to selection rather than mainte-
Grafman J. Only spontaneous counterfactual thinking is impaired in nance in memory. Neuroimage 2001; 14: 77-86.
patients with prefrontal cortex lesions. Brain Res Cogn Brain Res 2005; 60. Pochon JB, Levy R, Poline JB, Crozier S, Lehericy S, Pillon B, et al. The
24: 723-6. role of dorsolateral prefrontal cortex in the preparation of forthcom-
42. Zalla T, Pradat-Diehl P, Sirigu A. Perception of action boundaries in ing actions: an fMRI study. Cereb Cortex 2001; 11: 260-6.
patients with frontal lobe damage. Neuropsychologia 2003; 41: 61. Reverberi C, Toraldo A, D’Agostini S, Skrap M. Better without (lateral)
1619-27. frontal cortex? Insight problems solved by frontal patients. Brain 2005;
43. Moll J, De Oliveira-Souza R, Bramati IE, Grafman J. Functional net- 128: 2882-90.
works in emotional moral and nonmoral social judgments. Neuroim- 62. Gehring WJ, Fencsik DE. Functions of the medial frontal cortex in the
age 2002; 16: 696-703. processing of conflict and errors. J Neurosci 2001; 21: 9430-7.
44. Hornak J, O’Doherty J, Bramham J, Rolls ET, Morris RG, Bullock PR, et 63. Koch G, Oliveri M, Torriero S, Caltagirone C. Underestimation of time
al. Reward-related reversal learning after surgical excisions in orbito- perception after repetitive transcranial magnetic stimulation. Neurol-
frontal or dorsolateral prefrontal cortex in humans. J Cogn Neurosci ogy 2003; 60: 1844-6.
2004; 16: 463-78. 64. Gómez Beldarrain M, Grafman J, Ruiz de Velasco I, Pascual-Leone A,
45. Brett M, Johnsrude IS, Owen AM. The problem of functional localiza- García-Monco C. Prefrontal lesions impair the implicit and explicit
tion in the human brain. Nat Rev Neurosci 2002; 3: 243-9. learning of sequences on visuomotor tasks. Exp Brain Res 2002; 142:
46. Goldman-Rakic PS. The prefrontal landscape: implications of func- 529-38.
tional architecture for understanding human mentation and the cen- 65. Shammi P, Stuss DT. Humour appreciation: a role of the right frontal
tral executive. In Roberts AC, Robbins TW, Weiskrantz L, eds. The lobe. Brain 1999; 122: 657-66.
frontal cortex: executive and cognitive functions. New York: Oxford 66. Schacter DL, Reiman E, Curran T, Yun LS, Bandy D, McDermott KB, et
University Press; 1998. al. Neuroanatomical correlates of veridical and illusory recognition
47. Shallice T. From neuropsychology to mental structure. New York: memory: evidence from positron emission tomography. Neuron 1996;
Cambridge University Press; 1988. 17: 267-74.
48. Baddeley A, Chincotta D, Adlam A. Working memory and the control 67. Schwartz MF, Buxbaum LJ, Montgomery MW, Fitzpatrick-DeSalme E,
of action: evidence from task switching. J Exp Psychol Gen 2001; 130: Hart T, Ferraro M, et al. Naturalistic action production following right
641-57. hemisphere stroke. Neuropsychologia 1999; 37: 51-66.
49. Tirapu-Ustárroz J, Muñoz-Céspedes JM. Memoria y funciones ejecuti- 68. Tulving E. Episodic memory: from mind to brain. Annu Rev Psychol
vas. Rev Neurol 2005; 41: 475-84. 2002; 53: 1-25.
50. Fuster JM. The prefrontal cortex: anatomy, physiology and neuropsy- 69. Markowitsch HJ. Memory and amnesia. In Mesulam M, ed. Principles
chology of the frontal lobe. New York: Raven Press; 1997. of behavioral and cognitive neurology. New York: Oxford University
51. Jurado MA, Junque C, Vendrell P, Treserras P, Grafman J. Overestima- Press; 2000: 257-93.

17
 M. Gómez Beldarrain, et al

70. Burgess PW, Scott SK, Frith CD. The role of the rostral frontal cortex 88. Devinsky O, Morrell MJ, Vogt BA. Contributions of anterior cingulate
(area 10) in prospective memory: a lateral versus medial dissociation. cortex to behaviour. Brain 1995; 118: 279-306.
Neuropsychologia 2003; 41: 906-18. 89. Stuss DT, Levine B. Adult clinical neuropsychology: lessons from stud-
71. Romine CB, Reynolds CR. Sequential memory: a developmental per- ies of the frontal lobes. Annu Rev Psychol 2002; 53: 401-33.
spective on its relation to frontal lobe functioning. Neuropsychol Rev 90. McPherson S, Cummings JL. The frontal lobes and frontal-subcortical
2004; 14: 43-64. circuits in neuropsychiatric disorders. In Boller F, Grafman J, eds. The
72. Thompson-Schill SL, Swick D, Farah MJ, D’Esposito M, Kan IP, Knight frontal lobes. Amsterdam: Elsevier; 2002.
RT. Verb generation in patients with focal frontal lesions: a neuropsy- 91. Rosen HJ, Allison SC, Schauer GF, Gorno-Tempini ML, Weiner MW,
chological test of neuroimaging findings. Proc Natl Acad Sci U S A Miller BL. Neuroanatomical correlates of behavioural disorders in de-
1998; 95: 15855-60. mentia. Brain 2005; 128: 2612-25.
73. Mega MS, Cummings JL. Frontal subcortical circuits. Anatomy and 92. Marumo K, Takizawa R, Kawakubo Y, Onitsuka T, Kasai K. Gender
function. In Salloway SP, Malloy PF, Duffy JD, eds. The frontal lobes and difference in right lateral prefrontal hemodynamic response while
neuropsychiatric illness. Washington, D.C.: American Psychiatric; 2001. viewing fearful faces: a multi-channel near-infrared spectroscopy
74. Nauta WJ. The problem of the frontal lobe: a reinterpretation. J Psy- study. Neurosci Res 2009; 63: 89-94.
chiatr Res 1971; 8: 167-87. 93. Badre D, Wagner AD. Left ventrolateral prefrontal cortex and the cog-
75. Bar-On R, Tranel D, Denburg NL, Bechara A. Exploring the neuro- nitive control of memory. Neuropsychologia 2007; 45: 2883-901.
logical substrate of emotional and social intelligence. Brain 2003; 94. Badre D, Poldrack RA, Paré-Blagoev EJ, Insler RZ, Wagner AD. Dissoci-
126: 1790-800. able controlled retrieval and generalized selection mechanisms in ven-
76. Decety J, Jackson PL, Sommerville JA, Chaminade T, Meltzoff AN. The trolateral prefrontal cortex. Neuron 2006; 47: 907-18.
neural bases of cooperation and competition: an fMRI investigation. 95. Hariri AR, Mattay VS, Tessitore A, Fera F, Weinberger DR. Neocortical
Neuroimage 2004; 23: 744-51. modulation of the amygdala response to fearful stimuli. Biol Psychia-
77. Karafin MS, Tranel D, Adolphs R. Dominance attributions following try 2003; 53: 494-501.
damage to the ventromedial prefrontal cortex. J Cogn Neurosci 2004; 96. Fransson P. Spontaneous low-frequency BOLD signal fluctuations: an
16: 1796-804. fMRI investigation of the resting-state default mode of brain function
78. Adolphs R, Gosselin F, Buchanan TW, Tranel D, Schyns P, Damasio AR. hypothesis. Hum Brain Mapp 2005; 26: 15-29.
A mechanism for impaired fear recognition after amygdala damage. 97. Schmitz TW, Johnson SC. Relevance to self: a brief review and frame-
Nature 2005; 433: 68-72. work of neural systems underlying appraisal. Neurosci Biobehav Rev
79. Blair RJ, Cipolotti L. Impaired social response reversal. A case of ‘ac- 2007; 31: 585-96.
quired sociopathy’. Brain 2000; 123: 1122-41. 98. Happé F, Ehlers S, Fletcher P, Frith U, Johansson M, Gillberg C, et al.
80. Berthoz S, Armony JL, Blair RJ, Dolan RJ. An fMRI study of intentional ‘Theory in the mind’ of the brain. Evidence of PET scan study of As-
and unintentional (embarrassing) violations of social norms. Brain perger syndrome. Neuroreport 1996, 8: 197-201.
2002; 125: 1696-708. 99. Saxe R. Uniquely human social cognition. Curr Opin Neurobiol 2006;
81. Stuss DT, Anderson V. The frontal lobes and theory of mind: develop- 16: 235-9.
mental concepts from adult focal lesion research. Brain Cogn 2004; 100. Brunet E, Safati Y, Hardy-Baylé MC, Decety J. A PET investigation of
55: 69-83. the atribution of intentions with a nonverbal task. Neuroimage 2000;
82. Martínez-Selva JM, Sánchez-Navarro JP, Bechara A, Román F. Mecan- 11: 157-66.
ismos cerebrales de la toma de decisiones. Rev Neurol 2006; 42: 101. Olsson A, Ochsner KN. The role of social cognition in emotion. Trends
411-8. Cogn Sci 2008; 12: 65-71.
83. Miller BL, Cummings J, Mishkin F, Boone K, Prince F, Ponton M, et al. 102. Christoff K, Owen AM. Improving reverse neuroimaging inference:
Emergence of artistic talent in frontotemporal dementia. Neurology cognitive domain versus cognitive complexity. Trends Cogn Sci 2006;
1998; 51: 978-982. 10: 352-3.
84. Hornak J, Bramham J, Rolls ET, Morris RG, O’Doherty J, Bullock PR, et 103. Koechlin E, Ody C, Kouneiher F. The architecture of cognitive control
al. Changes in emotion after circumscribed surgical lesions of the or- in the human prefrontal cortex. Science 2003; 302: 1181-5.
bitofrontal and cingulate cortices. Brain 2003; 126: 1691-712. 104. Burgess PW, Gilbert SJ, Dumontheil I. The gateway hypothesis of rostral
85. Laakso MP, Vaurio O, Koivisto E, Savolainen L, Eronen M, Aronen HJ, prefrontal cortex (area 10) function. Trends Cogn Sci 2007; 11: 290-8.
et al. Psychopathy and the posterior hippocampus. Behav Brain Res 106. Mesulam MM. Principles of behavioral and cognitive neurology. New
2001; 118: 187-93. York: Oxford University Press; 2000.
86. Jackson PL, Brunet E, Meltzoff AN, Decety J. Empathy examined 107. Ivry R, Knight RT. Making order from chaos: the misguided frontal
through the neural mechanisms involved in imagining how I feel ver- lobe. Nat Neurosci 2002; 5: 394-6.
sus how you feel pain. Neuropsychologia 2006; 44: 752-61. 108. Ferguson MJ, Bargh JA. How social perception can automatically influ-
87. Lhermitte F, Pillon B, Serdaru M. Human autonomy and the frontal ence behavior. Trends Cogn Sci 2004; 8: 33-9.
lobes. Part I. Imitation and utilization behavior: a neuropsychological 109. Van Baaren RB, Holland RW, Kawakami K, Van Knippenberg A. Mim-
study of 75 patients. Ann Neurol 1986; 19: 326-34. icry and prosocial behavior. Psychol Sci 2004; 15: 71-4.

FALTA LA REFERENCIA 105 Y EN EL TEXTO HAY UNA

REMISIÓN A LA REFERENCIA 110, QUE EN LA BIBLI-
OGRAFÍA NO EXISTE. HAY QUE REVISAR LAS REFEREN- 18
CIAS 105-109
 Neuroanatomía y
neuroimagen de la
corteza prefrontal y
las funciones ejecutivas

José Antonio Periáñez

Marcos Ríos-Lago
Juan Álvarez-Linera
 Neuroanatomía y neuroimagen
de la corteza prefrontal y
las funciones ejecutivas

José Antonio Periáñez

Marcos Ríos-Lago
Juan Álvarez-Linera

Introducción pítulo describiremos los conceptos principales en cuanto a la

anatomía de los lóbulos (pre) frontales poniendo énfasis en la
El intenso trabajo realizado en los últimos 20 años por investi- relación de la actividad de estas cortezas respecto a su papel
gadores desde distintas ramas de la psicología y la neurociencia en la implementación de las funciones ejecutivas. Para ello re-
cognitiva en relación con el estudio de las funciones ejecutivas visaremos datos de recientes trabajos de investigación en este
ha contribuido a generar importantes cambios con respecto al ámbito haciendo hincapié en la aportación de las modernas
estatus que dichas funciones han adoptado. Así, mientras que técnicas de neuroimagen.
a finales de los años noventa eminentes psicólogos cognitivos
como Paul Burgess [1] afirmaban que las funciones ejecutivas
se habían venido considerando ‘la cenicienta de la neuropsico- Aspectos históricos
logía cognitiva’, a día de hoy hemos de reconocer el profundo
calado que el concepto ha logrado alcanzar en este y otros El estudio de la anatomía funcional de los lóbulos frontales es
campos de investigación anejos [2-7]. Desde los ámbitos de antiguo y prolijo. Para algunos autores el comienzo de la inves-
la investigación básica, las funciones ejecutivas serían las que tigación en este ámbito dio comienzo en torno a las cuatro y
coordinarían el funcionamiento de otros procesos cognitivos, media de la tarde del 13 de septiembre de 1848 en Cavendish
e implicarían a los niveles más elevados de la monitorización y (Vermont, Estados Unidos). En este momento una explosión
el control del procesamiento de la información [8-12]. Desde accidental en las obras de construcción del ferrocarril alcanzó
las ramas más aplicadas, el término permite aunar conceptos a uno de los trabajadores y lo lesionó en la cabeza. El nombre
como el de volición, planificación, conducta intencional y su- del operario de la línea férrea era Phineas Gage, y el accidente
pervisión. Todas ellas son capacidades que permiten a la perso- tuvo lugar cuando llenaba con pólvora un agujero taladrado
na comportarse de manera apropiada, autosuficiente y social- en la roca y lo taponaba con una barra de hierro. Ello ocasionó
mente adaptada [13]. Históricamente, tales procesos han ido una explosión prematura que hizo salir despedida la barra, que
ligados a los lóbulos frontales, cuya lesión produce un conjunto se incrustó en su cara por debajo del ojo izquierdo. La barra de
de síntomas agrupados bajo los epígrafes ‘síndrome del lóbulo hierro –de 105 cm de largo, 3 cm de diámetro y 7 kg de peso–
frontal’ [14] o ‘síndrome disejecutivo’ [15]. En el presente ca- voló 20 metros antes de caer en tierra cubierta de sangre y de

3
J.A. Periáñez, ET AL

restos del tejido cerebral de Gage. Tras unos minutos incons- que hacía que estuviera permanentemente encamado. Asimis-
ciente, Gage se levantó y habló con los compañeros, que lo mo el personal en contacto estrecho con el paciente manifestó
trasladaron al pueblo para que lo atendieran. Tras subir a la ha- un deterioro progresivo de sus habilidades intelectuales que,
bitación de un hotel del pueblo, los doctores Edward Williams entre otras, afectaba a su capacidad de comprensión verbal.
y John Harlow lo examinaron y comprobaron que la barra había El paciente falleció el 17 de abril de 1861. Tras su muerte la
atravesado su cabeza y que los dedos índices introducidos por autopsia reveló una lesión cerebral situada en la ‘región media’
los dos orificios podían tocarse. El tejido cerebral se infectó, del lóbulo frontal izquierdo (que se localizó en la tercera circun-
lo que produjo delirios y fiebre durante el mes posterior. Ya volución frontal izquierda) del tamaño de un ‘huevo de gallina’
a los 32 días Harlow comienza a describir los primeros cam- rellena de fluidos que se extendía hacia el lóbulo parietal, la
bios de personalidad (‘caprichoso y pueril’), y a los dos meses ínsula y partes del cuerpo estriado, y dejaba relativamente in-
del accidente el doctor describe cómo Gage decide salir solo tacta la región orbital [19]. Estos hallazgos dieron pie al estable-
de compras ‘sin preocuparse del precio de las cosas mientras cimiento de esta región como el área del lenguaje productivo,
tenga dinero para pagar’ [16]. La descripción de Harlow en in- denominada desde entonces área de Broca, cuya lesión y sus
formes posteriores describe lo que durante mucho tiempo en síntomas lingüísticos serían denominados afasia de Broca. Sin
neuropsicología ha venido denominándose el síndrome frontal: embargo, la trascendencia de los resultados encontrarían ma-
‘Tiene frecuentes accesos de irritabilidad, es irreverente y ma- yor expansión en el nacimiento del localizacionismo y la acuña-
nifiesta poca consideración con las personas que lo rodean, en ción del concepto de lateralización cerebral [20].
ocasiones profiere toda suerte de obscenidades (cosa que no Junto con estos antecedentes remotos, diversas circunstan-
acostumbraba a hacer anteriormente), es impaciente y obstina- cias históricas favorecerían que a lo largo de los años cincuen-
do, caprichoso pero vacilante, organiza múltiples planes para ta y sesenta la neuropsicología fuera consolidándose como
el futuro pero apenas termina de armar uno lo abandona para disciplina y fueran apareciendo nuevos trabajos de investiga-
embarcarse en otra alternativa que le parece más factible. Un ción que ponían en relación los déficits conductuales de pa-
niño en su capacidad intelectual y en las manifestaciones de cientes en distintos tests de evaluación psicológica y distintos
su conducta, pero con las pasiones animales de un hombre patrones de lesión cerebral. Algunas de estas circunstancias
fuerte. […] Su mente ha cambiado de manera tan radical que fueron las secuelas en los pacientes supervivientes de las
sus amigos y familiares coinciden en afirmar que Gage ya no es guerras mundiales, los avances en neurocirugía (la resección
el mismo’. Gage perdió su empleo tras unos meses de reincor- quirúrgica de porciones de cerebro permite observar la con-
poración y peregrinó después de un sitio a otro. Fue atracción ducta resultante ante lesiones bien definidas) y los avances en
de feria en el circo Barnum. Pasó un tiempo en Chile y regresó psicometría y estadística (permiten el desarrollo de los prime-
después a San Francisco, donde murió en 1861 tras un estado ros tests psicológicos que comienzan a aplicarse en pacientes
convulsivo [17,18]. con lesión cerebral). Así, por ejemplo, la asociación entre los
El mismo año de la muerte de Gage se marcaría otro de errores perseverativos en el test de clasificación de cartas de
los más importantes hitos en el estudio de la función de la Wisconsin (WCST) y las lesiones en los lóbulos frontales fue
corteza frontal, que delimitaría quizá el que constituye otro de originalmente establecida por Brenda Milner en 1963. En su
los grandes campos de interés en el estudio del lóbulo frontal. trabajo la autora encontró que pacientes con focos epilépti-
Nos referimos a la publicación del trabajo de Paul Broca en cos en la corteza prefrontal dorsolateral cometían más errores
torno a la afasia [19]. En su breve informe Broca describe las perseverativos (incapacidad para cambiar una regla de clasi-
características lesionales del cerebro de un paciente fallecido a ficación simple cuando se les requería) que los pacientes con
la edad de 51 años y que había perdido la capacidad del habla focos orbitofrontales, temporales o parietales [21]. Pese a que
a los 21 años. Su expresión verbal se limitaba a una sola síla- trabajos de revisión posteriores han cuestionado ampliamente
ba que normalmente repetía dos veces ‘tan-tan’ y que solía ir la especificidad del WCST en relación con la evaluación de las
acompañada de gran expresividad gestual. El paciente no pre- lesiones frontales, sin duda trabajos como éste resultaron alta-
sentó alteraciones de la movilidad de la boca o de la lengua, ni mente inspiradores para psicólogos cognitivos y neuropsicólo-
alteraciones importantes de la sensibilidad corporal en ningún gos en las décadas posteriores, lo que motivó un incremento
momento durante el transcurso de su enfermedad. Diez años exponencial del volumen de investigaciones al respecto. De
después del comienzo de sus problemas el paciente desarrolló este modo la literatura sobre neuropsicología experimental ha
una parálisis de los miembros del lado derecho del cuerpo, lo contribuido con un amplio número de tareas para el estudio

4
 Neuroanatomía y neuroimagen de la corteza prefrontal y las funciones ejecutivas

de las funciones frontales en el contexto del daño cerebral, sultan vencedoras en la competición son aquellas que logran
como, por ejemplo, los tests de fluidez verbal, de planificación una mayor activación en la corteza prefrontal. Así pues, la cor-
(la torre de Londres o la torre de Hanói), de memoria operati- teza prefrontal desempeñaría un papel crítico en los procesos
va (tareas n-back), tareas de cambio atencional (Trail Making de control cognitivo y, en especial, en el mantenimiento activo
Test), de inhibición (go-no go) y de atención sostenida/selecti- de los patrones de activación que representan las metas del
va (Continuous Performance Test). sujeto y los medios para conseguirlas. Las señales generadas
La acumulación de datos experimentales en torno al estudio por esta región alcanzan al resto del cerebro en virtud de un
de los lóbulos frontales precedió a la aparición de los primeros extenso patrón de interconexión con otras regiones y tendrían
modelos de control ejecutivo. Así, por ejemplo, en relación con la función de guiar el flujo de actividad neural (ver una versión
el modo en que la corteza frontal podría contribuir a controlar ampliada del modelo en el capítulo sobre modelos de funcio-
la conducta intencionada, no cabe duda de que el concepto namiento ejecutivo en la teoría integral de la función de la
cognitivo de sistema atencional supervisor (SAS) [22] consti- corteza prefrontal) [10].
tuye una referencia clave (ver una descripción detallada en el
capítulo sobre modelos de funcionamiento ejecutivo). Según
estos autores, el SAS sería esencial para asegurar la flexibilidad Dificultades conceptuales y metodológicas
de la conducta, pues su función consiste en responder ante
situaciones novedosas o altamente complejas donde la selec- La noción de corteza frontal (o prefrontal) como agente su-
ción de esquemas (o de respuestas estereotipadas aprendidas) premo de la conducta intencional y la volición (homúnculo
no es suficiente para satisfacer las demandas de la tarea. El ejecutivo) no puede mantenerse ni filosófica ni neurobiológica-
SAS fue explícitamente localizado en el modelo de Don Nor- mente a día de hoy. Sin embargo, existen grandes dificultades
man y Tim Shallice en los lóbulos frontales a partir de datos de metodológicas a la hora de reducir las funciones ejecutivas a
pacientes como los proporcionados por Milner [21]. Los auto- un conjunto de componentes discretos y medibles de forma
res también describieron situaciones específicas en las que su operativa que permita identificar qué regiones o conjunto de
funcionamiento podría ser necesario (inhibición de respuestas regiones cerebrales (prefrontales o no) son responsables del
habituales, ante tareas novedosas, en situaciones de peligro, desempeño de tales procesos. Por un lado, existe una vaga
planificación, durante la supervisión y corrección de errores). definición de cuáles son las funciones ejecutivas; a menudo
En este sentido el modelo ha gozado de gran repercusión en se confunden procesos ejecutivos, conductas ‘disejecutivas’ y
la neurociencia cognitiva moderna debido a la descripción de demandas de las tareas que suelen emplearse para medir tales
suboperaciones ejecutivas de control y a la relación de tales procesos [24,25]. Por otro lado, los estudios lesionales resultan
operaciones con los lóbulos frontales. Un claro ejemplo de di- insuficientes por sí mismos a la hora de identificar las partes
cha influencia en la investigación moderna es el modelo de de la corteza prefrontal que desempeñan subprocesos ejecu-
control cognitivo de modelo de control cognitivo de Earl Miller tivos, dado que cada vez parece más claro que ni la corteza
[23]. En este sentido el modelo representa un paso más allá prefrontal ni ninguna de sus porciones cumple un papel único
en el establecimiento de los mecanismos neuronales respon- y específico respecto a lo que hoy en día reconocemos como
sables del control cognitivo. Para el autor la corteza prefrontal procesos ejecutivos (memoria operativa, inhibición, cambio de
sería la sede de los ‘mecanismos de control’, definidos en clara tarea, toma de decisiones, planificación, etc. [26]). Una visión
contraposición a la noción homuncular de la existencia de un de compromiso implica asumir que en las cortezas prefrontales
módulo de control. Así el modelo surge de la idea de que tales los procesos están ‘individualizados’ hasta cierto punto y que
mecanismos de control se esculpen a partir de la experiencia. las delimitaciones anatómicas que pretendan establecerse de-
De este modo, todas las conductas intencionadas son apren- ben ser flexibles. En un sentido amplio se sabe que la corteza
didas y, por lo tanto, dependen de un sistema cognitivo capaz frontal es corteza motora y ejecutiva en su conjunto, pese a
de aprender reglas. La función principal de los circuitos neu- que también se conoce la extremada complejidad de atribuir
rales que median el control cognitivo es extraer los aspectos subprocesos a regiones específicas de estas cortezas. Parece
relevantes de la experiencia para que se usen en el futuro. El claro, por ejemplo, que el área de Brodmann (AB) 8 es particu-
principio fundamental que rige el procesamiento de la infor- larmente importante en el control de los movimientos oculares
mación en el sistema nervioso asume la idea de competición y que constituye una región clave en la atención ejecutiva vi-
entre vías comunes de procesamiento. La red o redes que re- sual. Por su parte, la corteza prefrontal lateral se ha relacionado

5
J.A. Periáñez, ET AL

desde distintos ámbitos con funciones de integración y organi- vienen marcadas por las cisuras frontal superior y frontal infe-
zación, como en el caso de la memoria operativa. Las cortezas rior, que delimitan de arriba abajo las circunvoluciones frontal
mediales y ventrales se han relacionado con la supervisión de la superior, frontal media y frontal inferior. Por su parte, la cisura
conducta y el funcionamiento emocional y social. Pese a ello, precentral delimita la división entre las áreas prefrontales y la
para diversos autores cualquier intento por localizar cualquier circunvolución precentral. La región basal del lóbulo frontal o
función ejecutiva de forma exclusiva y específica en un área región orbital permite distinguir otro conjunto de circunvolu-
prefrontal dada resultará infructuoso. ciones entre las que destacan la anterior, la posterior, la medial
De cualquier forma, y pese a la falta de disociaciones do- y la lateral. La cara medial del lóbulo frontal viene delimitada
bles claras respecto a qué áreas prefrontales sustentan qué por la cisura del cíngulo, que separa la corteza frontal medial
subprocesos ejecutivos [2], tampoco cabe duda de que existen y el giro cingulado anterior; por las cisuras rostrales superior e
datos convergentes de áreas prefrontales que parecen contri- inferior, que separan el polo frontal de la región rostral de la
buir más que otras a determinados componentes de la función corteza frontal medial, y por el surco paracingulado, situado en
ejecutiva. A lo largo de las siguientes páginas trataremos de paralelo a la cisura del cíngulo y dorsal a ésta.
recopilar algunas de dichas fuentes de información que con- El establecimiento de una de las divisiones más importan-
sideramos constituyen una muestra representativa del pano- tes anatómica y funcionalmente dentro de la corteza frontal
rama actual de investigación sobre la anatomía funcional de en términos de región prefrontal, por un lado, y giro precen-
las funciones ejecutivas. Comenzaremos haciendo una revisión tral, por otro, deriva de la observación de Jerzy Rose y Clinton
sobre aspectos anatómicos generales de la organización de las Woolsey sobre la presencia de proyecciones desde el núcleo
distintas regiones frontales y prefrontales a partir de los datos dorsomedial del tálamo hacia regiones anteriores específicas
procedentes de revisiones recientes. En la sección sobre anato- en diferentes especies de mamíferos (Fig. 2), que parecían el
mía funcional, revisaremos algunas de las principales contro- paralelo anterior de las conexiones entre las cortezas visuales y
versias respecto a qué tipo de parcelación prefrontal permite auditivas primarias y los núcleos geniculado lateral y medial del
acomodar mejor los datos de investigación en neuropsicología tálamo, respectivamente [28].
humana y neuroimagen sobre las funciones ejecutivas. En este En el curso de la evolución la corteza frontal y, en particular,
punto cobrará especial relevancia la oposición entre modelos las regiones prefrontales alcanzaron mayor expansión que el
de componentes discretos y modelos de componentes jerár- resto de la corteza cerebral. No obstante, la idea tradicional-
quicos. Finalizada la descripción de las características anatomi- mente aceptada de que los lóbulos frontales humanos son des-
cofuncionales de la corteza frontal, pasaremos a describir las proporcionadamente grandes respecto a los de otras especies
vías de conexión frontales con estructuras corticales y subcorti- de homínidos modernos se ha visto recientemente cuestionada
cales, poniendo énfasis en la relevancia funcional de cada uno al comparar el volumen relativo del lóbulo frontal humano con
de los principales tractos. Por último, el apartado final revisa- el de diferentes primates [29]. Esta afirmación no excluye, sin
rá las evidencias actuales en humanos sobre dos marcadores embargo, que las diferencias conductuales y cognitivas entre
neurofisiológicos de procesamiento ejecutivo relacionados con especies no puedan explicarse tomando como base marcado-
los procesos de activación/inhibición y los de monitorización/ res más específicos, como el índice de girificación (superficie
supervisión. cortical frontal) o la existencia de una mayor proporción de cor-
teza prefrontal en relación con el tamaño total de la corteza
en humanos en comparación con otras especies. El desarrollo
filogenético de las diferentes regiones del lóbulo frontal puede
Anatomía de la corteza frontal examinarse a través del estudio de la microarquitectura de la
corteza. Los trabajos que han apuntado en esta dirección seña-
Los lóbulos frontales representan el 36,8% (35-38,5%) del vo- lan que las áreas laterales alcanzaron un desarrollo posterior y
lumen total de los hemisferios humanos [27]. Están situados mayor diferenciación arquitectónica que el logrado por las re-
en el polo anterior del cerebro y limitan por la parte posterior giones mediales y orbitales, por tanto más simples y primitivas
con la cisura central o de Rolando y, por la parte ventral, con la evolutivamente.
cisura lateral o de Silvio (Fig. 1). En humanos la corteza prefrontal lateral está formada por
En la visión lateral de los lóbulos frontales, las principales neocorteza de seis capas, también denominada ‘isocorteza’ por
divisiones anatómicas que pueden establecerse a simple vista su uniformidad estructural. El isocórtex se caracteriza por una

6
 Neuroanatomía y neuroimagen de la corteza prefrontal y las funciones ejecutivas

Surco precentral Surco central (cisura de Rolando)

Surco frontal superior Surco orbital medial

Surco frontal inferior Surco frontoorbital

Surco olfatorio

Cisura interhemisférica

Porción triangular

Porción orbital
Surco lateral (cisura de Silvio)
Porción opercular

Cisura del cíngulo

Giro frontal superior
Surco paracingulado
Giro frontal medio
Giro frontal inferior

Surco rostral superior Giro precentral

Giro frontal medial
Giro del cíngulo anterior
Polo frontal Giro orbital posterior
Giro orbital lateral
Giro orbital anterior
Surco rostral inferior
Giro orbital medial
Región orbitofrontal Giro recto

Figura 1
Principales giros y surcos del lóbulo frontal.

capa granular bien definida (capa IV), y por esta razón también entre primates que entre otros tipos de roedores o carnívoros
se ha denominado ‘corteza granular frontal’. Las cortezas de [30]. Dicha organización citoarquitectónica ha dado lugar a
muchas de la regiones mediales y orbitales prefrontales, por una parcelación de la corteza frontal en cuatro divisiones prin-
otro lado, se han denominado disgranuales o agranulares por cipales: corteza prefrontal lateral, corteza orbitofrontal, corteza
la ausencia de la capa granular y la presencia de las prominen- frontal medial y corteza motora. Cada una de ellas abarca dife-
tes capas V y VI. Por su parte, las regiones corticales prefronta- rentes territorios corticales que pasamos a describir en relación
les adyacentes a las cortezas motoras y límbicas comparten con con las AB que comprenden [31].
éstas algunas de sus propiedades estructurales. En general las Dentro de la delimitación corteza prefrontal lateral pueden
capas corticales de la corteza prefrontal están mejor definidas distinguirse la corteza prefrontal dorsolateral, AB 9/46, 46 y 8a

7
J.A. Periáñez, ET AL

Anatomía funcional de la corteza frontal

Quizá uno de los debates teóricos más relevantes de los últi-

mos años en relación con la organización funcional del lóbulo
frontal y de las cortezas prefrontales atañe a la oposición entre
la visión que denominaremos modular o clásica, procedente de
ámbitos como la neuropsicología clínica, frente a las recientes
propuestas de organización jerárquica surgidas a partir de los
datos de investigación en neuroimagen. Por tanto, la finalidad
última de este apartado, lejos de tratar de revisar de manera
sistemática los modelos teóricos actuales de funcionamiento
prefrontal y de las funciones ejecutivas (ver el capítulo sobre
modelos teóricos para una descripción en detalle), se centra
en plantear desde una perspectiva anatomicofuncional algunas
de las diferentes alternativas de organización dentro de esta
compleja estructura cerebral.

Figura 2
Imagen obtenida con tensor de difusión que muestra las radiaciones talámicas
Visión de componentes discretos
hacia distintas porciones de la corteza cerebral y estructuras subcorticales [29].

Lo que hemos denominado ‘visión de componentes discretos’

o visión clásica hace referencia a la idea transmitida de for-
en el giro frontal medial; la corteza ventrolateral, AB 44 y 45 ma explícita o implícita por la neuropsicología clínica de que
que corresponden a la parte opercular y parte triangular del la corteza prefrontal está segregada en torno a un número de
giro frontal inferior, respectivamente, y la unión frontal inferior, unidades neuroanatómicas (frecuentemente entre tres y cinco,
parte posterior del surco frontal inferior y la unión de las AB 8a, dependiendo de los modelos) y cuyas funciones serían relati-
6 y 44 (Fig. 3a). vamente independientes entre sí, aunque coordinadas. Esta
Dentro de la delimitación corteza prefrontal medial pueden visión es heredera de la descripción de los tres síndromes fron-
distinguirse la corteza cingulada anterior y, en el límite dorsal, tales [32] o la idea de que lesiones específicas de porciones de
el giro frontal medial. La corteza cingulada anterior consiste en la corteza frontal generan conjuntos de síntomas específicos
una región ventral (AB 32 y 25), una rostral (AB 32 y 24) y una que constituyen tres síndromes principales: un síndrome dise-
dorsocaudal (AB 32 y 24). El giro frontal medial está formado jecutivo, en el que la principal característica es el déficit en las
en un eje caudal rostral por el área motora suplementaria y funciones ejecutivas; un síndrome desinhibido o pseudopsico-
el área motora presuplementaria (AB 6), parte de los campos pático, caracterizado por desinhibición conductual, y un sín-
oculares frontales (AB 8 medial) y la corteza prefrontal dorso- drome apático, definido por una reducción de las conductas
medial, AB 9 (Fig. 3b). espontáneas, así como indiferencia y pobreza afectiva. Cum-
Dentro de la delimitación orbitofrontal pueden distinguirse mings [33] relacionó tres circuitos córtico-subcorticales con los
las porciones medial, ventral, lateral y frontopolar. La región síndromes clínicos prefrontales:
medial consiste en el AB 14 ubicada en la pared medial. La re- • El circuito prefrontal dorsolateral, relacionado con un
gión ventral está formada por las AB 13 y 11. La cara lateral de síndrome disejecutivo y caracterizado por déficits en
la corteza prefrontal orbitofrontal está principalmente delimita- funciones ejecutivas, anomalías en la programación
da por el AB 47/12. Por último, la corteza frontopolar estaría motora, rigidez cognitiva, incapacidad de generar hipótesis,
constituida por el AB 10 (Fig. 3c). reducción de la fluidez verbal y no verbal, así como déficits en
La cuarta y última delimitación dentro del lóbulo frontal co- formación de estrategias de aprendizaje y de construcción
rrespondería a la circunvolución precentral o prerrolándica (AB o copia de diseños complejos.
4), que supone el límite caudal del lóbulo frontal separado por • El circuito lateral orbitofrontal, relacionado con un síndrome
la cisura central del lóbulo parietal. orbitofrontal y caracterizado por franqueza excesiva,

8
 Neuroanatomía y neuroimagen de la corteza prefrontal y las funciones ejecutivas

a) 4
6
8
9

9/46d c)
46 10

11
10

9/46v 47/12
45a
45a
45b
47/12
44
13 14

b) 4 6
8
9

24
32
33
10

25
11
14

Figura 3
Mapa citoarquitectónico del lóbulo frontal (áreas de Brodmann).

despreocupación, irritabilidad, euforia, falta de tacto, labilidad características de varios simultáneamente), se trata de una cla-
emocional y conducta dependiente de claves externas. sificación de utilidad clínica que a día de hoy sigue guiando
• El circuito del cíngulo anterior, relacionado con un síndrome abundantes trabajos de investigación [14,26]. Así, recientes
del cíngulo anterior y caracterizado por apatía, indiferencia, manuales publicados sobre la materia –como el volumen ti-
ausencia de reacción ante estímulos dolorosos y mutismo tulado The prefrontal cortex, de Joaquín Fuster [2]– asumen
acinético en los casos más graves [34,35]. que, pese a la dificultad de estudiar las funciones de las cor-
tezas frontales a partir de lesiones heterogéneas y a menudo
Pese a que (como muchos autores han indicado) estos tres sín- difíciles de delimitar, sí existen ciertos grupos de síntomas que
dromes deben considerarse con cautela dada la existencia de tienden a ocurrir de manera conjunta tras las lesiones prefron-
pocos casos puros en los que se observe una adscripción a un tales y que varían en función de la localización de la lesión.
único síndrome (lo habitual es que los pacientes manifiesten A continuación revisaremos dos propuestas de organización

9
J.A. Periáñez, ET AL

de la corteza prefrontal principalmente inspiradas en los datos para pensar y reflexionar sobre las consecuencias de los actos
procedentes de estudios neuropsicológicos con pacientes con antes de actuar. Dicha capacidad estaría relacionada con la
lesiones cerebrales, así como algunos trabajos de neuroimagen actividad de las cortezas prefrontales ventromediales (AB 25
que resumen el papel que desde este ámbito se ha venido atri- y parte inferior de las AB 24 y 32, así como regiones mediales
buyendo a tres de las más importantes parcelas corticales de la de las AB 11, 12 y 10). La capacidad de esta región para el
corteza prefrontal. desempeño de tales operaciones residiría en ser el punto de
confluencia de información de la memoria de eventos, estruc-
Trabajos neuropsicológicos turas efectoras de las emociones y los sustratos de las sensa-
Un antecedente moderno de este planteamiento se ha defen- ciones (feeling). La alteración de este complejo sistema que
dido en los trabajos con pacientes con daño cerebral del grupo combina estos tipos de información resultaría una incapaci-
de Donald T. Stuss, del Instituto de Investigación Rotman en dad para una adecuada toma de decisiones. El segundo de
Toronto [36]. La lógica general subyacente al estudio de los los mecanismos propuestos por el autor se denomina control
efectos cognitivos de las lesiones cerebrales consiste en supo- de impulsos (impulse control) y estaría subdividido funcional
ner que la desaparición de una determinada estructura cerebral y neuroanatómicamente en al menos otros tres mecanismos:
elimina la contribución de dicha región a la función que des- impulsividad motora, impulsividad perceptiva e impulsividad
empeñaba. De este modo la observación de las consecuencias, emocional. La impulsividad motora implicaría tanto la prepa-
tanto de lesiones naturales en sujetos humanos como de lesio- ración como la ejecución prematura de una respuesta. La prin-
nes generadas experimentalmente en animales de laboratorio, cipal estructura cerebral involucrada en el control de este tipo
constituye una herramienta útil en el establecimiento de rela- de conductas sería la corteza cingulada anterior, que a su vez
ciones entre la anatomía y la función cerebral. Para Donald T. estaría segregada en dos estructuras responsables de dos tipos
Stuss, mientras que las modernas técnicas de neuroimagen nos de control motor: porción dorsal (inhibición de respuestas pre-
informan sobre la contribución o implicación de una determi- potentes de naturaleza no afectiva, como en tareas go-no go o
nada región cerebral en un proceso cognitivo determinado, el Stroop) y porción rostral (inhibición de respuestas prepotentes
método lesional es el único con capacidad de informar sobre la de naturaleza afectiva, como en tareas de tipo Stroop emo-
‘necesidad’ de dicha región para el desempeño de una función cional, o con tareas cuyas respuestas implican la obtención de
dada. La metodología de este equipo de trabajo en este ámbito reforzadores). Por su parte, la impulsividad perceptiva reflejaría
–a diferencia de la metodología empleada de forma clásica en la incapacidad de inhibir un pensamiento recurrente en la me-
neuropsicología clínica, que primero agrupa a los pacientes por moria operativa.
la localización de sus lesiones y luego describe las alteraciones Las perseveraciones en tareas del WCST y la incapacidad
presentes en cada grupo– parte de la agrupación de los pacien- para el cambio de tarea serían ejemplos de este subtipo de
tes a partir de su ejecución en tareas neuropsicológicas (sujetos impulsividad. Anatómicamente la corteza prefrontal lateral pa-
con alto y bajo rendimiento) para identificar en un segundo rece una de las estructuras críticas para el desempeño de esta
momento las áreas comunes de lesión cerebral en los pacientes capacidad. Por último, la impulsividad emocional guardaría re-
con déficits de ejecución y las áreas comunes preservadas en lación con la regulación emocional y la capacidad de resistir a
los pacientes con buena ejecución. Bajo esta lógica este grupo las tentaciones. La afectación de este mecanismo tendría como
de trabajo ha logrado establecer un mapa de cuatro grandes consecuencia alteraciones relacionadas con la hipersensibilidad
territorios prefrontales (dorsolateral izquierdo y derecho, me- al refuerzo o la insensibilidad al castigo en la toma de decisio-
dial inferior y medial superior) a los que se han asociado di- nes. Anatómicamente la regulación de este tercer sistema de
versas operaciones cognitivas relacionadas con la ejecución de control de la impulsividad guarda relación con el balance entre
diversas tareas neuropsicológicas clásicas (Fig. 4). la actividad de dos subsistemas: un sistema estriatal amigdalo-
Antoine Bechara, en su revisión sobre mecanismos de su- ventral y otro prefrontal amigdalino (Fig. 5).
pervisión de la ejecución y de control conductual, sugiere una
propuesta de organización de las cortezas prefrontales a par- Trabajos de neuroimagen
tir de dos mecanismos ejecutivos principales [37]. El primero Al menos tres regiones prefrontales se han investigado sistemá-
de esos mecanismos sería el de toma de decisiones (decision- ticamente con relación a tres conjuntos de procesos bien defi-
making) operativizado a partir de la tarea de apuestas (gam- nidos desde el ámbito de la neuroimagen funcional: la corteza
bling task). Esta tarea evaluaría la capacidad de los individuos prefrontal dorsolateral (en relación con la memoria operativa),

10
 Neuroanatomía y neuroimagen de la corteza prefrontal y las funciones ejecutivas

Dorsolateral izquierdo Dorsolateral derecho

Procesamiento verbal Cambio
Activación Mantenimiento
Iniciación Monitorización
Cambio Inhibición

Tareas: Tareas:
FAS, WCST, Stroop C, TMT, WCST, TMT, Fluidez semántica
Fluidez semántica

Medial inferior
Mantenimiento
Inhibición
Memoria explícita

Tareas:
Reconocimiento de listas aprendidas, fluidez semántica

Medial superior
Activación
Iniciación
Cambio
Mantenimiento

Tareas:
FAS, WCST, Stroop PC, TMT

Figura 4
Procesos ejecutivos y tareas neuropsicológicas asociadas a las distintas porciones del lóbulo frontal de acuerdo con Stuss et al [7].

el giro frontal inferior (en relación con los procesos de activa- La corteza prefrontal dorsolateral (áreas de Brodmann 46
ción e inhibición de representaciones mentales) y las cortezas y 9/46)
prefrontales mediales (en relación con la monitorización del Desde que Jacobsen [38] demostrara que las lesiones del tercio
conflicto). A continuación se resumen algunos de los recientes medio del surco principal en primates dificultaba la realización
avances en estos ámbitos. de tareas de memoria simple en las que los monos debían re-

11
J.A. Periáñez, ET AL

Control de impulsividad perceptiva

Control de impulsividad motora

(no afectiva)

Control de impulsividad motora

(afectiva)

Toma de decisiones

Control de impulsividad emocional

Área tegmental ventral

Núcleo accumbens
Amígdala

Figura 5
Procesos ejecutivos asociados a las distintas porciones del lóbulo frontal de acuerdo con Bechara [37].

cordar la localización de un cacahuete durante unos segundos corteza prefrontal dorsal contribuye de manera determinante
para recibir su recompensa (o tareas de respuesta demorada), a la capacidad de mantener la información necesaria para la
diversos trabajos han sustentado la idea de que dicha AB 46 tarea durante períodos cortos de tiempo [2,39]. En este sen-
podría representar la base neuroanatómica de la memoria ope- tido, los estudios de fisiología animal sustentaron la idea de
rativa. Tanto los trabajos de Joaquín Fuster, que demuestran la que regiones específicas de la corteza prefrontal podrían estar
activación de esta región durante los intervalos de retención, contribuyendo al mantenimiento temporal de diferentes tipos
como la formalización de la hipótesis de la memoria operati- de información. Mientras las cortezas prefrontales dorsales
va en relación con esta región de Patricia Goldman-Rakic, han participarían en el mantenimiento de información espacial, las
ayudado a acuñar la influyente idea de que esta región de la ventrales estarían implicadas en el mantenimiento de informa-

12
 Neuroanatomía y neuroimagen de la corteza prefrontal y las funciones ejecutivas

ción sobre los objetos, de manera que se establecería un ho- Pero la idea simple de que la actividad de esta región está
mólogo con las cortezas visuales posteriores [40]. Sin embargo, relacionada de forma exclusiva con el mantenimiento de la in-
el surgimiento en los años noventa de trabajos de metaanálisis formación en el tiempo también ha podido someterse a crítica.
sobre las primeras investigaciones de memoria operativa en hu- Así, por ejemplo, en su trabajo D’Esposito et al [43] emplearon
manos mediante técnicas de neuroimagen, como la resonancia tres tareas experimentales: tarea 2-back, tarea 0-back (en la
magnética funcional (RMf) [41], pronto demostrarían la falta de que los sujetos debían pulsar una tecla ante la aparición de un
apoyo de los datos en sujetos humanos respecto a la hipótesis único estímulo) y tarea de detección (en la que los sujetos de-
de la organización dorsal/ventral de la memoria operativa en bían pulsar cada vez que apareciera un estímulo en la pantalla).
nuestra especie mediante la observación de patrones de ac- Pese a que al igual que en estudios anteriores la tarea 2-back
tivación heterogéneos en relación con la realización de tareas fue la que logró una mayor activación de la corteza prefrontal
espaciales y no espaciales. dorsolateral, esta misma región también mostró mayor activa-
Debido al empleo de mejoras en los diseños experimentales ción en las tareas sin demandas de memoria en comparación
asociados a la medición de la actividad con RMf en humanos, con la condición de reposo (sin tarea), lo que apoyaría la idea
como los diseños ligados a eventos (del inglés event-related), de que el AB 46 está implicada en otras operaciones diferen-
una segunda generación de trabajos sobre memoria operativa tes a la memoria operativa. Para autores como Passingham y
comenzó a proporcionar evidencias sobre la heterogeneidad Rowe [44] esta evidencia podría indicar que el AB 46 de la cor-
funcional de esta región. El empleo de tareas n-back en combi- teza prefrontal dorsal podría estar desempeñando un rol en un
nación con técnicas de imagen funcional representa uno de los mecanismo más general de selección de información en me-
ejemplos del avance de la investigación sobre memoria y cor- moria y no tanto en el mantenimiento de la información en la
teza prefrontal dorsolateral en humanos. En las tareas n-back memoria operativa per se. Con vistas a clarificar esta cuestión
los estímulos (letras o números, normalmente) se presentan de los autores diseñaron una tarea de memoria operativa espacial
forma secuencial y se entrena a los sujetos para responder a y una tarea control con demandas perceptivomotoras idénticas
cualquier letra que sea idéntica a la presentada en uno, dos o en la que los sujetos debían dirigir un cursor hacia una posición
tres ensayos previos. En las tareas 0-back los sujetos respon- dada del espacio en un display. En la condición de memoria
den a una letra o un número diana previamente especifica- dicha posición venía marcada por la información memorizada
do. La lógica del diseño experimental aplicado a la medición entre 9,5 y 18,5 segundos antes de la fase de respuesta en
de la actividad cerebral es que sólo las regiones responsables la que aparecían varios círculos rojos en diferentes posiciones
del mantenimiento de la información en la memoria operativa que debían recordarse, mientras que en la condición control
variarán su nivel de activación en relación con la carga de me- la posición diana venía definida por la presentación de una
moria. Así, por ejemplo, se ha demostrado que el giro frontal sola diana 1,5 segundos antes de la fase de respuesta. Los
medial derecho (AB 46) mostraba activación en tareas de me- resultados indicaron que, en comparación con la condición sin
moria operativa del tipo 2-back en estudios de neuroimagen demandas de memoria, el mantenimiento de la información
funcional en humanos, independientemente de que la tarea de espacial en la memoria se asoció a la activación bilateral del
los sujetos fuera indicar si la posición de un estímulo en la pan- AB 8, pero no a la del AB 46. Sin embargo, la selección de la
talla coincidía con la posición del estímulo dos ensayos antes o localización de la diana de la memoria se asoció con la acti-
fuera indicar si la letra del centro de la pantalla coincidía con vación del giro frontal medio anterior (AB 46), pero no con la
la presentada dos ensayos antes [41]. Pese a ello, el empleo de del AB 8. En resumen, los resultados mostraron que mientras
estas mismas tareas venía a señalar que la activación del AB 46 la activación del AB 8 parecía asociada al mantenimiento de la
sí respondía a la carga de memoria; por ejemplo, en el trabajo información en memoria, la del AB 46 parecía más relacionada
de Cohen et al [42] la manipulación de estas tareas desde una con la selección de localizaciones en la memoria. Una de las
condición 0-back a otra 3-back mostró que la actividad de la principales ventajas de esta propuesta que asocia la actividad
corteza prefrontal dorsolateral (y la corteza parietal posterior) del AB 46 a mecanismos de selección es que –al contrario de
se incrementaba en relación con la carga de memoria, mien- propuestas como las de D’Esposito et al, que la consideran una
tras que otras áreas motoras y sensoriales sólo mostraron un estructura crítica para la manipulación de la información en la
patrón de activación en respuesta al procesamiento sensorial memoria– la visión de la selección sí permite integrar datos de
y motor que no emparejó el efecto de incremento de la carga neurofisiología animal y humana, pese a las diferencias entre
de memoria. paradigmas [44].

13
J.A. Periáñez, ET AL

inferior (AB 45 y 47/12) y la corteza cingulada anterior (AB 24

y 32). El análisis del curso temporal del patrón de activación
en estas dos regiones reveló una contribución temprana de la
corteza frontal inferior (100-200 ms), seguida por la activación
de la corteza cingulada anterior (200-300 ms). En conclusión,
los datos parecerían indicar que el giro frontal inferior actuaría
‘desenganchando’ la atención del set previo en función de la
información proporcionada por la señal de cambio, de manera
que la activación de la corteza cingulada anterior podría ser
responsable de la monitorización de conflicto para la selección
del nuevo programa de acción requerido para el cambio de ta-
rea. En cualquier caso resulta interesante destacar que, pese a
que las regiones del giro frontal inferior caudal (AB 44 y 44/8/6)
se mostraron activas durante ambas condiciones experimenta-
les (cambio y repetición de tarea), la comparación de éstas no
alcanzó la significación. Estos resultados sugieren la implica-
Figura 6 ción en un proceso diferente al desempeñado por las regiones
Imagen obtenida con tensor de difusión del fascículo del cíngulo [29]. rostrales del giro frontal inferior. A este respecto un reciente
estudio de Badre y Wagner [48] ha indicado que mientras la
porción rostral del giro frontal inferior (AB 47) sustentaría el
acceso controlado a representaciones conceptuales almacena-
El giro frontal inferior (área de Brodmann 47/12) das de tipo abstracto (en consonancia con los resultados del
La porción anterior del giro frontal inferior se ha relacionado estudio de magnetoencefalografía descrito anteriormente), la
con la red ejecutiva en virtud de sus extensas conexiones con porción caudal del giro frontal inferior (AB 45) sería responsa-
regiones cerebrales temporales y parietales. Esta región pre- ble de procesos más generales de selección que operarían tras
frontal ventral parece activarse cuando estímulos de baja fre- el acceso a las representaciones de más alto nivel para resolver
cuencia, inesperados o previamente aprendidos como señales la competición entre el conjunto de las representaciones activa-
relevantes, interrumpen el procesamiento de la información en das en la fase previa (ver disociaciones análogas entre regiones
curso [45]. Esta visión es consecuente con el rol atribuido a esta prefrontales inferiores en el contexto de los paradigmas go-no
región en la interrupción o el ‘cortocircuitaje’ de la atención en go en Chikazoe et al [49]).
presencia de eventos sensoriales novedosos o potencialmente
relevantes conductualmente [11,46]. El establecimiento de di- Las cortezas prefrontales mediales
visiones funcionales dentro del giro frontal inferior constituye (áreas de Brodmann 24 y 32)
un campo de investigación en desarrollo en la neuroimagen La corteza cingulada anterior se ha señalado como uno de los
funcional actual. nodos importantes de la red de la atención ejecutiva [50,51],
Así, por ejemplo, el uso de la magnetoencefalografía ha en parte motivado por su extensa conectividad con distintas
permitido explorar la implicación de diferentes regiones pre- regiones corticales frontales y no frontales; por ejemplo, el sis-
frontales durante los procesos de control ejecutivo asociados al tema límbico (Fig. 6). Diferentes porciones de esta estructura
cambio de tarea y, en particular, el rol de diferentes porciones cerebral han mostrado de forma concluyente en los estudios
del giro frontal inferior [47]. Los resultados mostraron un ma- de neuroimagen funcional activación en situaciones de detec-
yor número de fuentes de activación durante la ocurrencia de ción de errores, atención dividida, monitorización del conflicto,
las señales de cambio que durante las de repetición de tarea. dolor, administración de refuerzos, generación de palabras y
Pese a que dicho número de fuentes aumentó tanto en corte- cambio de tarea [52,53]. Parece existir un acuerdo relativo en
zas prefrontales dorsolaterales como en el giro frontal medial que uno de los procesos más importantes desempeñados por el
rostral (AB 10 y 9/46) o el giro frontal medial caudal (AB 8 y 9), cíngulo es manejar el conflicto cognitivo. Para algunos autores
las diferencias sólo alcanzaron significación estadística en dos la corteza cingulada anterior sería crítica para la monitoriza-
regiones prefrontales: la porción anterior de la corteza frontal ción y la detección del conflicto entre vías de procesamiento

14
 Neuroanatomía y neuroimagen de la corteza prefrontal y las funciones ejecutivas

o esquemas de acción. De acuerdo con esta extendida visión, en el control ejecutivo tiene su origen en los trabajos de Cohen
las señales emitidas por el cíngulo alcanzarían otras regiones et al, a través de los cuales los autores proponen un modelo
prefrontales cuya función sería la de resolver tal conflicto ses- anatómico de control basado en la noción de supervisión del
gando el procesamiento mediante la activación de unos cir- conflicto. En el modelo se contemplan dos bloques funcionales
cuitos cerebrales en detrimento de otros. En contraste, otros principales [58]. El primer bloque estaría implicado en la eje-
autores han indicado que la corteza cingulada anterior sería cución de una tarea cognitiva dada y neuroanatómicamente
responsable tanto de la detección como de la resolución del tendría su sustrato en las regiones sensoriales, motoras y de
conflicto. Los resultados más recientes han comenzado a pro- asociación necesarias para la representación de dicha tarea. El
porcionar evidencias sobre la implicación de diferentes subre- segundo bloque estaría representado por dos subcomponentes
giones del cíngulo en diversos mecanismos involucrados en la responsables del control e implicarían, por un lado, procesos de
supervisión conductual [54,55]. Así, por ejemplo, en su trabajo monitorización o supervisión de la actividad en curso (función
Bush et al [56] defienden la subdivisión de la corteza cingulada que los autores atribuyen a la corteza cingulada anterior), y,
anterior en dos porciones. Por un lado, la división dorsal se- por otro, procesos de activación/inhibición (papel atribuido a
ría responsable del manejo del conflicto a nivel cognitivo. Por la corteza prefrontal dorsolateral). La corteza cingulada ante-
otro lado, la división rostral estaría más implicada en el ma- rior entraría en acción al producirse un conflicto en el sistema
nejo del conflicto emocional, como demostrarían los patrones de respuesta. De nuevo una situación de conflicto se entiende
de activación funcional evidenciados por tareas de tipo Stroop como la coactivación o solapamiento de la activación en las vías
y Stroop emocional, respectivamente [56,57]. En otro recien- de procesamiento de dos o más unidades de respuesta. Una
te trabajo de neuroimagen funcional, Nee et al [53] compa- vez detectado el conflicto, la corteza cingulada anterior envía
raron la activación generada durante la detección de errores, una señal a un sistema neuromodulador encargado de ejer-
la ocurrencia de conflicto y el cambio de tarea en el mismo cer un primer tipo de control de carácter general-preparatorio
grupo de participantes, de cara a establecer la presencia de (locus coeruleus) que actuaría incrementando la preparación
solapamiento/independencia anatómica entre las regiones del motora y aumentando la activación de las áreas prefrontales
cíngulo activadas. El análisis de cerebro-completo (whole-brain) dorsolaterales, que favorecerían el procesamiento de la infor-
mostró que el conflicto cognitivo, los errores y el cambio de mación relevante suprimiendo la irrelevante o distractora y ses-
tarea activaron regiones solapadas del cíngulo rostral y el giro gando el procesamiento hacia una respuesta u otra. Estos dos
paracingulado (corteza dorsal al genu del cuerpo calloso). Tan- tipos de control explicarían la puesta en marcha de acciones
to el cambio de tarea como los errores activaron además el área correctoras, así como la reducción del nivel de conflicto en el
motora presuplementaria, y la activación de los errores fue más sistema respuesta. La plausibilidad de este marco teórico se ha
intensa y con localización más ventral que durante el cambio. explorado a través de modelos de redes neurales en distintas
Por su parte, el análisis de regiones de interés en cada una de tareas cognitivas y mediante estudios de neuroimagen funcio-
las tareas mostró un patrón que presentaba sutiles diferencias nal [54,55].
y que era específico para cada tarea. En concreto, diferentes En el apartado de este capítulo dedicado a los procesos de
regiones del cíngulo alcanzaron diversos niveles de activación detección de errores y monitorización del conflicto, se revisará
en función de las demandas. La conclusión de los autores –en con mayor detalle la implicación de la corteza cingulada ante-
línea con lo señalado en secciones anteriores– es que la corteza rior en la generación de marcadores neurofisiológicos de la de-
cingulada, lejos de ser una unidad funcional relacionada con un tección de conflicto cognitivo como el potencial evocado ERN
único proceso ‘ejecutivo’, estaría formada por diferentes parce- (del inglés error related negativity).
las funcionales interrelacionadas que participarían en diferente
medida durante la puesta en marcha de distintas suboperacio-
nes cognitivas. Bajo esta perspectiva, las estructuras cinguladas Visión de componentes jerárquicos
podrían generar diversas ‘configuraciones’ de activación para
la implementación de diferentes procesos ejecutivos (es decir, La idea de jerarquía en el sistema nervioso es antigua en neu-
selección de esquemas de respuesta, elaboración de expectati- rociencia. Ya en el siglo xix John Hughlings Jackson, inspirado
vas y análisis de causas en situaciones de error). en los postulados evolucionistas, formuló la idea de un sistema
Pero sin duda una de las más influyentes líneas de investiga- nervioso organizado en niveles para el control de la conducta
ción en relación con el papel de la corteza cingulada anterior motora. Así la médula espinal, el tronco del encéfalo y el en-

15
J.A. Periáñez, ET AL

céfalo constituirían tres niveles de complejidad sucesiva cuya control desempeñados por las cortezas prefrontales. El modelo
interacción en el control motor operaría de forma jerárquica. de procesamiento en cascada de la información neural desde
John Hughlings Jackson también propuso que dentro de es- las áreas prefrontales más anteriores a las posteriores ofrece
tos niveles podían identificarse más subniveles de organización una explicación sobre cómo está fraccionada funcionalmente
[28]. Esta idea de jerarquía se acepta a día de hoy en las expli- la corteza prefrontal y sobre cómo tiene lugar la integración
caciones sobre el control motor, al considerar que mientras que de información que se procesa en el sistema. A partir de los
las regiones prefrontales más anteriores son las encargadas de datos de neuroimagen funcional obtenidos en un complejo
la planificación del acto motor en el nivel más elevado de abs- diseño experimental en el que las demandas de información
tracción (por ejemplo, ‘coger la taza’), serían las regiones pre- se manipulaban de forma creciente, los autores de este mo-
motoras y la corteza motora suplementaria las responsables de delo proponen que la corteza prefrontal estaría subdividida en
la activación de las secuencias de movimientos más específicas cuatro regiones principales, responsables de la puesta en mar-
o praxias para la realización de la conducta (‘estirar el brazo’ o cha de cuatro tipos de mecanismos de control en función de
‘cerrar la mano’), y en último lugar serían las cortezas motoras las distintas capacidades de representación de dichas cortezas
primarias las responsables de la puesta en marcha de los pro- (ver una descripción detallada del modelo y de las divisiones
gramas motores simples que regulan la activación muscular. Sin prefrontales establecidas por Koechlin y Summerfield en el ca-
embargo, no sería hasta un siglo después cuando esta noción pítulo sobre modelos teóricos de funcionamiento ejecutivo y
de jerarquía comenzara a aplicarse por vez primera a la organi- prefrontal).
zación de las cortezas frontales. En la visión de Alexander Luria, La plausibilidad de los modelos neuroanatómicos de control
la corteza anterior (lóbulo frontal) sería la ‘unidad motora’ del jerárquico en relación con la corteza prefrontal ha sido recien-
encéfalo encargada de formular intenciones, organizarlas en temente evaluada por Badre y D’Esposito [59] en su trabajo de
programas de acción y ejecutar dichos programas. Estas tres revisión. En particular los autores plantean que, si dicho proce-
funciones dependerían de sus correspondientes regiones de la samiento jerárquico tiene lugar, sería razonable asumir la exis-
corteza frontal, desde las áreas frontopolares (áreas motoras tencia de evidencias anatómicas y fisiológicas. Los autores revi-
frontales terciarias) hasta las áreas laterales (zona motora fron- san diferentes estudios de neuroimagen en humanos que han
tal secundaria) alcanzando en tercer lugar la información mostrado la plausibilidad de la existencia de tal jerarquía. En
la corteza motora primaria NO SE ENTIENDE (zona motora particular, los autores proponen que podría hablarse de un eje
frontal primaria). Usando este esquema podrían anticiparse las rostrocaudal frontal dorsal y otro eje rostrocaudal ventral. Res-
consecuencias de lesiones en cada una de estas regiones. Así, pecto al eje rostrocaudal dorsal se ha demostrado, por ejemplo,
mientras la lesión de la corteza motora terciaria produciría una que según la complejización progresiva de las condiciones a
incapacidad para la formulación de la intención motora, la de una regla de acción que debía ser aplicada en el contexto de
la corteza motora secundaria dificultaría la ejecución de la se- una tarea de laboratorio por los participantes, se logró modu-
cuencia correcta de movimientos para la acción, y sería la lesión lar paulatinamente la activación en las AB 6, 8, 9/46 y 10, a
de las áreas primarias la responsable de la incapacidad para medida que aumentaba el grado de abstracción de las con-
mover grupos musculares concretos (por ejemplo, parestesia diciones de la regla [61]. Respecto al eje rostrocaudal ventral,
o hemiplejía). la existencia de organización jerárquica se ha demostrado en
En la actualidad diversos autores han empleado esta idea el nivel lingüístico. Así, en su trabajo Dogil et al [62] presen-
de jerarquía para acomodar los datos proporcionados por las tan una serie de experimentos con RMf diseñados a partir del
modernas técnicas de neuroimagen funcional [12,59,60]. En modelo serial de la producción del lenguaje de Levelt [63], y
particular algunos autores han sugerido que las áreas fronta- confirman la existencia de al menos cuatro regiones prefronta-
les interactúan unas con otras jerárquicamente siguiendo un les ventrales recíprocamente interconectadas, relevantes en la
eje rostrocaudal. Estas propuestas implican que existe una re- puesta en marcha de distintas operaciones mentales durante
lación de dominancia donde regiones más anteriores de alto la producción del lenguaje. En primer lugar, el área prefrontal
nivel modulan el procesamiento de regiones de bajo nivel más ventral rostral (en torno al AB 47/12) mantendría conexiones
posteriores, en mayor medida que a la inversa. Un ejemplo con las áreas auditivas de asociación del lóbulo temporal y la
paradigmático al respecto viene representado por la visión de corteza cingulada anterior, y estaría implicada en funciones de
Koechlin y Summerfield [12]: los autores defienden la existen- asociación de palabras y memoria verbal a corto plazo. En se-
cia de una jerarquía en la organización de los mecanismos de gundo lugar, la región prefrontal ventral caudal (en torno al AB

16
 Neuroanatomía y neuroimagen de la corteza prefrontal y las funciones ejecutivas

45) mantendría conexiones con la corteza prefrontal dorsal y acción), O’Reilly plantea la existencia de un homólogo de dicha
el área de Wernicke, y estaría implicada en funciones grama- organización dorsoventral en la corteza prefrontal. En particu-
ticales y de asociación condicional. En tercer lugar, la región lar su propuesta asume que, mientras que las cortezas prefron-
premotora de transición (AB 44 y 6) estaría conectada con el tales ventrales (AB 44, 45, 47 y 12) proporcionarían los me-
área motora suplementaria y las áreas somestésicas secunda- canismos de control y mantenimiento de las representaciones
rias de la cara y la cavidad bucal, y su función implicaría la or- ventrales posteriores de la vía del ‘qué’, las cortezas prefronta-
ganización de secuencias complejas de movimientos. En último les dorsales (AB 46, 9, 8 y 6) proporcionarían señales de control
lugar, la región más caudal se correspondería con el área mo- top-down a las cortezas dorsales posteriores encargadas del
tora bucolaríngea (porción inferior del AB 4), estaría conectada procesamiento del ‘cómo’. Por su parte, el eje medial-lateral
con otras áreas premotoras y áreas somestésicas primarias de reflejaría un continuo entre procesos fríos-calientes. Mientras
la cara y estaría implicada en la producción de los movimien- que las áreas mediales, en virtud de su patrón de conexiones
tos orofaciales. Aunque simplificado, este mismo esquema ha con las regiones límbicas, estarían más implicadas en el proce-
quedado refrendado en el trabajo de metaanálisis de Indefrey y samiento motivacional/afectivo, las áreas prefrontales laterales
Levelt [64], donde la activación de las áreas rostrales 47 y 45 se participarían en el procesamiento cognitivo no emocional. En-
distingue de la de las caudales 45 y 44 con relación a propieda- tre los puntos fuertes del modelo destacan su marcado carác-
des semánticas más abstractas y representaciones fonológicas ter integrador y holístico. Así, por ejemplo, el planteamiento
más próximas a las representaciones motoras, respectivamen- del eje dorsal como la vía del ‘cómo’ (frente a concepciones
te. Existen también datos que reflejan una jerarquía prefrontal alternativas como la de la vía del ‘dónde’ en Ungerleider et
rostrocaudal ventral con relación al tipo de representaciones al [67]) permite acomodar los resultados de abundantes tra-
a las que cada una de dichas regiones tendría acceso. Así, un bajos de neuroimagen que comunican activación de las áreas
reciente trabajo en el que se emplearon tareas de priming de prefrontales dorsolaterales en tareas de memoria operativa sin
repetición mostró diversos efectos de priming asociados a la información espacial. Igualmente es destacable la capacidad de
activación de diferentes áreas prefrontales ventrales [65]. En el asumir mediante su ‘eje rostrocaudal’ los recientes trabajos de
experimento los sujetos debían responder a las imágenes pre- neuroimagen que sustentan la existencia de ‘niveles de abs-
sentadas a partir de dos tareas de decisión semántica posibles: tracción’ en las representaciones manejadas por sucesivas re-
tarea de juicio del tamaño de la figura y tarea de juicio sobre giones prefrontales anteroposteriores. Sin embargo, el modelo
la composición de los elementos de la figura. Tras la toma de también presenta algunas limitaciones. Una de las principales
decisión los sujetos debían indicar su respuesta mediante la es el excesivo énfasis en resultados de neuroanatomía y fisiolo-
pulsación de un botón. El experimento permitía estimar inde- gía animal (a sabiendas de los problemas de correspondencia
pendientemente el efecto de priming en los ítems (semántico), anatómica, funcional y conductual del estudio de las funciones
de la tarea (decisión) y de la respuesta. La medición del efecto ejecutivas en especies diferentes a la humana). Asimismo, la
de priming en cada uno de estos niveles evidenció activación a explicación de la función de las cortezas prefrontales ventrales
lo largo de un eje rostrocaudal ventral que comprendía respec- con relación a la vía del ‘qué’, pese a resultar integradora dada
tivamente las áreas ventrolateral (AB 47), ventrolateral medial la amplitud del constructo ‘qué’, adolece de falta de especi-
(AB 45) y premotora ventral (AB 44 y 6). ficidad a la hora de dar cuanta de las asimetrías funcionales
En un ambicioso trabajo de revisión reciente, compatible interhemisféricas descritas entre regiones prefrontales, como el
con los planteamientos citados arriba, O’Reilly [60] plantea la giro frontal inferior, o el importante número de disociaciones
posibilidad de que las cortezas prefrontales puedan estar orga- funcionales relacionadas con las cortezas prefrontales ventrales
nizadas en torno a tres grandes ejes: rostrocaudal, dorsoventral (procesos lingüísticos, de inhibición motora-cognitiva, atencio-
y medial-lateral. Por un lado, y como ya se ha señalado arriba, nales, aprendizaje de relaciones estímulo-recompensa, etc.).
el eje rostrocaudal reflejaría respectivamente el grado de abs- Por último, y a modo de crítica más general sobre el concepto
tracción-concreción de la información que las distintas regiones de organización jerárquica, cabe señalar que existen evidencias
prefrontales tendrían capacidad de representar [61,62,65]. Por contradictorias con respecto a la idea de organización jerárqui-
otro lado, y tomando como referencia el modelo de organi- ca del control ejecutivo; por ejemplo, de acuerdo con esta vi-
zación dorsoventral de las cortezas posteriores de las vías del sión jerárquica, cabría esperar que el ritmo de maduración pos-
‘cómo’ y el ‘qué’ de Goodale y Milner [66] (what y how, en natal que experimentan las áreas frontales desde el nacimiento
referencia a la identificación de objetos y el ciclo percepción- hasta la adolescencia (mielinización y densificación sináptica)

17
J.A. Periáñez, ET AL

fuera también reflejo de dicha organización jerárquica, de ma- de recopilar datos recientes sobre el estudio post mortem en
nera que las áreas caudales serían las que alcanzarían su nivel primates del patrón general de conectividad existente entre las
óptimo de maduración de forma más temprana y las regiones diferentes regiones frontales y las principales estructuras corti-
rostrales las que lo hicieran en último lugar. Sin embargo, re- cales y subcorticales, describir las principales implicaciones fun-
cientes estudios longitudinales [68,69] han informado de que cionales de dichas vías y, por último, proporcionar imágenes in
las áreas laterales y mediales del polo frontal maduran al mismo vivo obtenidas con el tensor de difusión por RM (en adelante
tiempo que las áreas premotora y motora suplementaria, y que DTI, del inglés diffusion tensor imaging) sobre dichos tractos en
las AB 9/46, 47 y 45 de la corteza prefrontal lateral maduran de cerebros humanos.
forma más tardía. De este modo el patrón general de desarrollo Prácticamente todas las conexiones prefrontales son recípro-
no parece seguir una progresión lineal rostrocaudal. cas (las estructuras que proyectan sus conexiones a regiones
Pese a todo lo señalado, la visión de la organización jerár- corticales prefrontales también reciben conexiones de estas
quica de la corteza prefrontal está suponiendo sin duda un últimas). Una clara excepción atañe a las conexiones prefron-
importante revulsivo movilizador de intereses de investigación, tales con los ganglios basales, a los que la corteza prefrontal
que seguirá proporcionando nuevos datos de cara a depurar manda numerosas conexiones no recíprocas. Las regiones pre-
las lagunas de los modelos existentes. La figura 7 resume al- frontales orbitales y mediales están principalmente interconec-
gunas de las conclusiones de los trabajos que han defendido tadas con el tálamo medial, el hipotálamo, la amígdala y la
la idea anatomicofuncional de organización jerárquica en la corteza temporal medial y límbica, incluido el hipocampo. Estas
corteza frontal poniendo énfasis en la posible especialización conexiones, filogenéticamente antiguas, suponen el sustrato
de las regiones situadas en los ejes rostrocaudal y dorsoventral neuroanatómico de la conducta emocional, instintiva y de la
[12,59,60,64,65,70,71]. modulación de los afectos [30]. Por su parte, las regiones de
la corteza prefrontal lateral están principalmente conectadas
con el tálamo lateral, el núcleo caudado dorsal y el resto del
neocórtex. Estas conexiones, filogenéticamente modernas, su-
Vías de conexión frontales ponen el sustrato neuroanatómico de las funciones ejecutivas y
la conducta controlada.
La comprensión de la anatomía frontal resulta incompleta sin la Sensorialmente la corteza prefrontal lateral es la diana de
descripción de las vías de conexión que dicha estructura corti- aferentes visuales, auditivos y somáticos, lo cual relaciona la
cal mantiene con el resto de regiones corticales y subcorticales función de esta porción de corteza prefrontal con la organi-
del cerebro. De hecho la corteza prefrontal es la región cere- zación y ejecución de secuencias de acción dirigidas a metas.
bral más ampliamente conectada con todas las demás regiones Por su parte, la corteza prefrontal orbitomedial es la diana de
corticales, lo cual supone un aspecto clave a la hora de en- aferentes sensoriales olfativos, gustativos y viscerales (aunque
tender sus funciones. Además para muchos autores el estudio también recibe aferentes visuales, auditivos y somáticos en
de las propiedades microestructurales o citoarquitectónicas de menor medida [71]). En este sentido, resulta altamente plau-
la corteza frontal resulta insuficiente como criterio último de sible que la corteza prefrontal orbitomedial sea una estructura
parcelación anatómico y funcional, dada la gran variabilidad con capacidad funcional para integrar información sensorial
entre individuos al tratar de definir los límites de los territorios relevante para la conducta emocional y la evaluación moti-
corticales [2]. En este sentido el estudio de la conectividad ente vacional de la información sensorial. Desde el punto de vista
regiones proporciona criterios adicionales de mayor sensibi- motor, el mapa de conexiones del lóbulo frontal en conjunto
lidad al establecer parcelaciones. Recientemente se han em- constituye una jerarquía de estructuras motoras interconecta-
pleado dos perspectivas para el estudio de las vías de conexión das, con la corteza prefrontal en la cúspide, la corteza premo-
frontales. En primer lugar, se ha estudiado la conectividad de tora (incluyendo la corteza cingulada anterior y el área motora
la corteza frontal con estructuras subcorticales como el tálamo, suplementaria) y las áreas motoras en el nivel más bajo de la
la amígdala o los ganglios basales. La segunda perspectiva a la jerarquía. En dicha jerarquía motora el flujo de información cir-
hora de definir dicha conectividad se ha centrado en delinear cularía prioritariamente en dirección anteroposterior. Mientras
el patrón de conexiones corticocorticales que diferentes estruc- que la corteza prefrontal participaría de la organización global
turas frontales mantienen con el resto del encéfalo a través y abstracta de la conducta, la corteza premotora contendría
de los grandes tractos encefálicos. La presente sección tratará representaciones sobre secuencias complejas de movimien-

18
 Neuroanatomía y neuroimagen de la corteza prefrontal y las funciones ejecutivas

Selección de respuesta
Ejecución de reglas E–R
Categorización de secuencias
Control motor corporal
Selección de secuencias de respuesta
Aprendizaje de reglas E–R
Motor
Premotor
Categorización de secuencias CPFL post.
Selección de supra-secuencias
Mantenimiento de metas 6 4
CPFL ant.
8

9/46
Establecimiento de metas CPFL polar
Supervisión de metas episódicas
Integración relacional 4
10 45 44,6

47/12

Inhibición cognitiva (emocional, atencional, mnésica)

Cambio de tarea
(Re-) Aprendizaje de relaciones estímulo-refuerzo
Representaciones semánticas
Control motor facial
Silabificación (HI)
Inhibición motora Codificación fonética y articulación (HI)
Eje rostral-caudal dorsal Representación decisiones premotoras Representación decisiones motoras
Eje rostral-caudal ventral

Figura 7
Diversos trabajos de neuroimagen han sugerido la posibilidad de organización jerárquica en al menos cinco subdivisiones frontales en torno a un eje rostrocaudal. Bajo
esta perspectiva las porciones más rostrales de la corteza frontal tendrían capacidad para manejar información más abstracta y ejercer un control top-down en cascada
sobre las regiones más caudales del lóbulo frontal, hasta alcanzar el nivel más básico de control en la corteza motora. En la figura se ilustran algunas de las principales
funciones y capacidades representacionales atribuidas por dichos trabajos a distintas porciones de la corteza frontal en su eje dorsal (azul) y en su eje ventral (morado).

tos. La corteza motora sería la responsable de los aspectos cerebro, las regiones corticales que dichos tractos comunican
inmediatos y más específicos de los movimientos musculares y las funciones cognitivas que tienen lugar entre medias de di-
concretos [30]. chos intercambios de información.
Una de las más completas aproximaciones funcionales al La figura 8 ilustra esquemáticamente las tres porciones del
estudio de la relación entre los principales tractos cerebrales fascículo longitudinal superior o la porción de sustancia blanca
del lóbulo frontal y las regiones corticales posrolándicas dista- que comunica las regiones frontales con las cortezas parietales
les que dichos tractos comunican ha sido descrita por autores superiores, inferiores y el giro supramarginal. Como puede ob-
como Petrides, Pandya y Schmahmann en el cerebro del mono servarse en el cuadro, algunas de las principales funciones en
rhesus mediante técnicas como la tinción de Nissl (violeta de las que dichas porciones del fascículo longitudinal superior es-
cresilo) y la obtención de fotomicrografías por autorradiografía tán implicadas comprenden la coordinación de conductas mo-
[72,73]. Bajo la óptica de que nada describe mejor la función de toras complejas que requieren de integración de información
una neurona que sus conexiones y el flujo de información que motora, somestésica y espacial, la regulación de la atención
es capaz de viajar por ellas, los autores establecen un puente visuoespacial (entrada de información de la vía visual dorsal o
entre los principales tractos y vías de conexión existentes en el ‘vía del dónde’) o la coordinación de información motora y so-

19
J.A. Periáñez, ET AL

AMS
8 6 PP Fascículo longitudinal superior I

Conecta la corteza parietal posterior (PP, partes del cuerpo) con las áreas
motoras, premotoras y el área motora suplementaria (AMS).

– Regulación de la conducta motora compleja que requiere información de

la localización de las partes del cuerpo.
– Aprendizaje de reglas de respuesta.

6
9/46
8 Fascículo longitudinal superior II
PInf
46
Conecta el lóbulo parietal inferior (P Inf ) y la región occipitoparietal (visuo-
espacial y ocular), con las áreas prefrontales dorsolaterales (PDL).

– PInf PDL: entrada de información visuo-espacial al córtex prefrontal.

– PDL PInf: regulación de la atención espacial visual.

6
Fascículo longitudinal superior III
GSM
Conecta el giro supramarginal (GSM) con el área 6 premotora ventral, 44 y 9/46v.
9/46v
– Información somestésica de alto nivel (cara y brazos), sistema mirror neurons
(imitación de movimientos).
– Comunicación gestual lingüística y control articulatorio.
44 – Supervisión de acciones orofaciales y manuales.

Figura 8
Áreas frontales interconectadas por las tres ramas del fascículo longitudinal superior según Petrides y Pandya [73].

mestésica orofacial para la coordinación de conductas como la occipitales con diversas regiones de proyección en las cortezas
producción del habla (Fig. 8). frontales. Ésta es por tanto (en virtud del patrón de conexiones
La figura 9 ilustra los esquemas de conectividad del fascículo recíprocas entre áreas anteriores y posteriores) una de las vías
longitudinal inferior, el fascículo frontooccipital y el fascículo responsables de la modulación top-down de la actividad de las
arqueado (Fig. 7). Pese a que el fascículo longitudinal inferior áreas visuales en lo perceptivo y lo atencional. Por último, el
transcurre desde las cortezas parietooccipitales hasta los po- fascículo arqueado permite la entrada de información auditiva
los temporales y, por tanto, no constituye una vía directa de a las cortezas prefrontales. Esta vía constituye una de las más
entrada de información posterior a las cortezas frontales, su relevantes para la modulación atencional espacial auditiva (o
conexión con el fascículo uncinado a la altura del polo tempo- ‘vía del dónde’ auditiva).
ral (ver más adelante) sí lo convierte en la ruta indirecta para La figura 10 ilustra esquemáticamente las áreas conecta-
el acceso de información sobre la identificación de objetos (o das a través de la cápsula extrema, el fascículo uncinado y las
‘vía del qué’) al lóbulo frontal. Por su parte, el fascículo fronto- dos principales vías límbicas. La cápsula extrema discurre por
occipital comunica la información proveniente de las cortezas el espacio situado entre los ganglios basales y la corteza de la

20
 Neuroanatomía y neuroimagen de la corteza prefrontal y las funciones ejecutivas

Fascículo longitudinal inferior

Conecta la información procesada en las regiones occipitotemporales con las

regiones prefrontales ventrales, vía fascículo uncinado (FU).

47/12 – Entrada de información sobre la identificación de objetos (vía del ‘qué’) a

FU las áreas 11 y 47/12 de la corteza pefrontal inferior.
11

8 Fascículo frontooccipital
9/46 Conecta directamente las áreas occipitales con las áreas 8 y 9/46.
Occ
– Vía directa de información visual al córtex prefrontal.
– Visión periférica.

8 Fascículo arqueado

Comunica la porción caudal del giro temporal superior (GTSp) y el área 8.

GTSp
– Entrada de información auditiva espacial a la corteza prefrontal (vía del
‘dónde’ auditiva).

Figura 9
Áreas frontales interconectadas por el fascículo longitudinal inferior, frontooccipital y arqueado según Petrides y Pandya [73].

ínsula y conecta la porción medial del giro temporal superior almacenada en la memoria y los mecanismos de detección de
con diversas áreas prefrontales premotoras y de asociación. la novedad (Fig. 10).
Se la considera la ruta de entrada de la información auditiva El reciente desarrollo de las imágenes por DTI ha hecho po-
para la identificación de sonidos (‘vía del qué’ auditiva). Parti- sible la identificación in vivo de muchos de estos detalles de la
cipa además de procesos de acceso a información lingüística organización de las conexiones en las vías de la sustancia blan-
representada en las redes de memoria del lóbulo temporal. El ca cerebral, tanto en sujetos humanos sanos [74,75] como en
fascículo uncinado conecta el polo temporal superior y las cor- pacientes en diversas situaciones clínicas [76]. Esta prometedo-
tezas prefrontales orbitales y mediales, y funcionalmente se ha ra tecnología ha alcanzado un reciente grado de sofisticación
relacionado con las respuestas a estímulos auditivos con con- con el desarrollo de la tractografía, lo que sin duda constituye
tenido emocional. Finalmente, las vías límbicas dorsal y ventral uno de los más claros campos de expansión para el estudio de
conectan las regiones parahipocampales con diversas porcio- la conectividad cerebral en humanos in vivo, así como para la
nes dorsales y ventrales de las cortezas prefrontales, que supo- comprensión de la relevancia funcional de dichas conexiones
nen el sustrato de funciones como el acceso a la información en procesos cognitivos como las funciones ejecutivas (Fig. 11).

21
J.A. Periáñez, ET AL

8 Cápsula extrema
9
46 Conecta la porción medial del giro temporal superior (GTSm) con las áreas
prefrontales 8, 45, 9, 46 y 10.
10
– Proporciona información auditiva de los objetos a la corteza prefrontal (vía
del ‘qué’ auditiva).
– Las conexiones con el área 45 participan del procesamiento lingüístico y la
GTSm
recuperación en memoria de información verbal.

14, 25, 32 Fascículo uncinado

Conecta el área rostral del giro temporal superior (GTSa) y las áreas 13, 47/12,
11 (orbitales) y 14, 25, 32 (mediales).

47/12 – Las conexiones orbitales participan de la regulación de la respuesta a

estímulos auditivos emocionales.
11 – Las conexiones dorsales participan de procesos cognitivos de alto nivel.
GTSa

Vías límbicas
9
Dorsal: comunica por la corteza cingulada (CC) regiones parahipocámpicas
46
(PHip) y regiones dorsales (46, 9) y orbitales (11), para el acceso y manipulación
de información mnésica.

Ventral: comunica la corteza parahipocampal con regiones orbitales (13, 47/12,

11
11, 10) y dorsolaterales (46, 9/46), para el procesamiento de la novedad.
PHip

Figura 10
Áreas frontales interconectadas por la cápsula extrema, el fascículo uncinado y las vías límbicas según Petrides y Pandya [73].

Fisiología de la corteza frontal ocasiones multideterminadas por la actividad de diferentes re-

giones corticales y subcorticales), dichos componentes o ‘picos’
El estudio de los correlatos neurofisiológicos de los procesos de actividad pueden asociarse funcionalmente a operaciones
de control ejecutivo supone una vía complementaria para la de control cognitivo específicas.
identificación de los sustratos neuroanatómicos de estos pro- En el trabajo de revisión publicado por Periáñez y Barceló
cesos. En particular, técnicas como los potenciales evocados [77] se planteó la posibilidad de que los componentes ERN y
cerebrales han demostrado recientemente su sensibilidad a P3a, descritos anteriormente en la literatura, representaran
la hora de detectar cambios eléctricos en la actividad cerebral dos marcadores neurofisiológicos específicos de control ejecu-
asociados a la puesta en marcha de diferentes operaciones de tivo a través de los cuales sistemas cognitivos de control eje-
control ejecutivo. La lógica subyacente a este procedimiento cutivo como el SAS [22], regularían la conducta intencional y
es la de que, independientemente de la localización específica dotarían a la conducta humana de un alto grado de flexibilidad
de dichas fuentes de actividad eléctrica cerebral (en muchas (Fig. 9). En las secciones siguientes revisaremos algunos de los

22
 Neuroanatomía y neuroimagen de la corteza prefrontal y las funciones ejecutivas

a) Fascículo longitudinal superior b) Fascículo longitudinal inferior

c) Fascículo frontooccipital d) Fascículo uncinado

Figura 11
Imágenes obtenidas con tensor de difusión de cuatro de los principales fascículos frontales: a) fascículo longitudinal superior; b) fascículo longitudinal inferior; c) fascículo
frontooccipital; d) fascículo uncinado.

datos experimentales que sustentan esta idea y la de que di- porado las nociones de supervisión (o ‘monitorización’) y control
chos componentes están generados en buena medida por la a sus propuestas como prerrequisitos para dotar de flexibilidad a
actividad eléctrica de estructuras prefrontales como la corteza sus modelos de procesamiento. Así, por ejemplo, en el ya men-
cingulada anterior, el giro frontal inferior o la corteza prefrontal cionado modelo de Norman y Shallice [22] sobre el control de
dorsolateral. la conducta intencional, las unidades de control de esquemas
(o unidades que controlan acciones sobreaprendidas específicas
como movimientos explícitos o representaciones a largo plazo
Potenciales evocados y control ejecutivo que guíen la conducta voluntaria) pueden ser activadas por un
mecanismo automático (contention scheduling) en situaciones
Tanto los modelos clásicos de la psicología cognitiva humana conocidas, o bien por un mecanismo controlado mediante la
[14,22,78-80] como aquellos modelos neuroanatómicos deriva- acción del SAS en aquellas situaciones novedosas o altamente
dos de la moderna neurociencia cognitiva [37,81-83] han incor- complejas. Para la correcta implementación de un mecanismo

23
J.A. Periáñez, ET AL

Información
Esquemas Respuestas
perceptiva

(Activación/inhibición
de representaciones) P3a ERN (monitorización de conflicto)
Sistema
ejecutivo

10µV

-200 600 ms
No Go/Cambio Error
–6µV No Go/Repetición Correcto

Señal de cambio Respuesta

Figura 12
En la parte superior de la figura se ilustra una versión simplificada del modo en que un sistema de control ejecutivo, como el sistema atencional supervisor de Norman
y Shallice [22], podría modular, mediante procesos de activación/inhibición y monitorización, el flujo del procesamiento de la información en situaciones que demandan
control ejecutivo. En la parte inferior se muestran dos respuestas electrofisiológicas de los potenciales evocados asociadas a tales procesos de control ejecutivo: la res-
puesta P3a asociada a procesos de activación/inhibición y la respuesta error related negativity asociada a procesos de monitorización (según Periáñez y Barceló [77]).

de control para la activación guiada de los esquemas adecua- de reacción) o de las técnicas modernas (como la neuroimagen
dos, el SAS requeriría de un mecanismo de detección de errores funcional) a la hora de separar operaciones cognitivas que po-
(supervisión/monitorización) capaz de activar los procesos de drían estar sucediéndose en una escala de milisegundos.
control para la implementación de ajustes (Fig. 12). Los potenciales evocados cerebrales han aportado una gran
Sin embargo, mientras que dichas posiciones teóricas han cantidad de información sobre los concomitantes fisiológicos
reconocido directa o indirectamente la necesidad de una estre- de procesos cognitivos, como la atención, la memoria o el len-
cha coordinación en el tiempo entre los mecanismos de super- guaje, y también en las funciones ejecutivas. En este sentido la
visión del conflicto y los de implementación de control, hasta la excelente resolución temporal de esta técnica permite disociar
fecha la investigación en estos ámbitos ha discurrido de forma las operaciones cognitivas en una escala de milisegundos [84] y,
relativamente independiente. Ello se debe en buena medida a por tanto, proporciona una medida privilegiada para dar cuen-
la limitación de técnicas clásicas (como el análisis de los tiempos ta de la dinámica de activación del cerebro durante las rápidas

24
 Neuroanatomía y neuroimagen de la corteza prefrontal y las funciones ejecutivas

operaciones cognitivas que tienen lugar en el procesamiento elementos o atributos perceptivos, entre categorías abstractas
ejecutivo [52]. Un potencial evocado por un estímulo sensorial, de clasificación, la recuperación de metas de la memoria episó-
motor o un evento cognitivo consiste en una secuencia de fluc- dica, activación (o inhibición) de reglas condición-acción en la
tuaciones de voltaje positivas y negativas llamadas componen- memoria operativa o el ajuste de los parámetros de respuesta
tes [85]. El trabajo de investigación en este ámbito ha tratado [90,96].
de asociar los cambios en latencia, localización y amplitud de Un creciente corpus de evidencias electrofisiológicas ha co-
dichos componentes a la manipulación de diferentes condi- menzado a proporcionar apoyo convergente a la existencia de
ciones experimentales. En particular, la combinación de esta relación entre un pico de los potenciales evocados cerebrales
técnica con las hipótesis y predicciones derivadas de los mode- denominado P3a (de polaridad positiva, de distribución fronto-
los cognitivos de control ha contribuido a mejorar de manera parietal y latencia de 300-500 ms) y los mecanismos de recon-
sensible nuestro conocimiento sobre cómo la actividad de billo- figuración preparatoria durante el cambio de tarea [97-107].
nes de neuronas promueve la consecución de una conducta En un trabajo pionero sobre los correlatos electrofisiológicos
flexible ante las demandas cambiantes del entorno. Al menos del cambio de tarea [97], los autores describieron que las se-
dos líneas de trabajo han supuesto un importante avance en ñales auditivas de cambio de tarea generaron una actividad
nuestro conocimiento de las bases cerebrales de las funciones P3a que consistía en dos componentes principales: un com-
ejecutivas. Dichas líneas pivotan sobre dos de los conceptos ponente frontocentral denominado P2 o early P3a y un segun-
previamente mencionados: el control preparatorio (o reconfi- do pico de distribución medial-parietal denominado late P3
guración) y la monitorización (o supervisión) del conflicto. [98,100,101,105].
Sin embargo, al menos otros dos procesos cognitivos de ca-
rácter ejecutivo se han relacionado con este marcador neurofi-
Procesos de control preparatorio siológico en trabajos precedentes: la detección de la novedad
y el control inhibitorio. La publicación a mediados de los años
Por un lado, los paradigmas de cambio de tarea (del inglés task- setenta de dos trabajos [108,109] desveló la relación entre este
switching) se han adoptado en los últimos 10 años para el es- componente de los potenciales evocados y la ocurrencia de
tudio de los mecanismos de control dirigidos por las metas in- eventos novedosos en el ambiente. Para ello los investigadores
ternas de los sujetos [86-95]. El denominador común entre las emplearon un paradigma experimental denominado paradig-
diferentes versiones de este paradigma reside en que se instru- ma oddball de novedad o de los tres estímulos. Dicho para-
ye a los sujetos para cambiar de forma repetida entre dos o más digma es una modificación de las tareas oddball clásicas de
tareas simples a partir de las instrucciones del experimentador; detección de estímulos, en las que se presenta a los sujetos un
por ejemplo, un procedimiento común consiste en alternar en estímulo frecuente o ‘estándar’ que debe ignorarse y un estí-
ensayos consecutivos ente dos tareas simples, como responder mulo objetivo (oddball) al que los sujetos deben responder. En
si un número es par o impar (tarea 1) o bien indicar si dicho las tareas oddball de novedad entra en juego un tercer estímulo
número es superior o inferior a cinco (tarea 2). En cada ensayo, denominado ‘novedoso’, que aparece de forma inesperada en
la instrucción de cambiar (o repetir) de tarea puede indicarse medio de la secuencia de estímulos estándar y oddball. Mien-
mediante señales o pistas que preceden a cada ensayo diana tras que la actividad cerebral producida por la detección de
(task-cueing paradigms) o bien mediante el establecimiento a estímulos oddball generaba un gran pico positivo denominado
priori de una secuencia fija del tipo CRCRCR (donde C indica P300, de amplitud máxima localizada en regiones parietales
un ensayo de cambio y R un ensayo de repetición). El resultado entre los 300 y los 350 ms posteriores a la aparición del estímu-
habitual en este tipo de procedimiento experimental es que lo, el estímulo novedoso generaba un pico similar al anterior,
las respuestas de los participantes tienden a ser más lentas y denominado P3a, pero diferente en tres aspectos: tenía una
los errores más frecuentes en los ensayos de cambio frente a distribución frontoparietal, aparecía entre 60 y 80 ms antes que
los de repetición, fenómeno denominado ‘coste del cambio’. el componente P300 y su amplitud disminuía con rapidez a lo
Existe cierto consenso en atribuir parte de dicho coste al tiempo largo de las 5-10 presentaciones siguientes. De este modo se
consumido por un mecanismo de control ejecutivo implicado propuso la onda P3a como indicador de la orientación involun-
en la reconfiguración de los recursos de procesamiento para la taria de la atención (reflejo de orientación) ante estímulos no-
ejecución de la nueva tarea. Dicho mecanismo de reconfigu- vedosos o inesperados [108,110]. Pese a que estudios recientes
ración puede implicar un cambio atencional entre los distintos han demostrado un importante grado de solapamiento en las

25
J.A. Periáñez, ET AL

bases neurales responsables de los componentes P3a durante era la inhibición, el componente sólo quedaría registrado en
el cambio de tarea y P3a en respuesta a los estímulos novedo- las tareas go-no go y de cambio. Por último, la comparación
sos [98], la investigación en estas líneas de trabajo ha discurrido entre la actividad cerebral evocada por las señales ‘×’ y ‘+’ sólo
en paralelo. Otra línea de investigación del componente P3a generaría diferencias en la tarea de cambio, que mostrarían el
guarda relación con el estudio de los procesos de inhibición correlato neural de proceso de activación de reglas. La figura
de respuesta. Así, el estudio de los procesos inhibitorios se ha 13 presenta los resultados de activación cerebral obtenidos en
abordado fundamentalmente mediante paradigmas go-no go las tres condiciones experimentales en respuesta a la aparición
y tareas de señal-stop, en las que se requiere que los sujetos de las señales ‘×’ y ‘+’. Como puede observarse, tanto la tarea
emitan respuestas rápidas en los ensayos go inhibiendo sus res- go-no go de decisión dual como la tarea de cambio generaron
puestas ante los ensayos no go, o que frenen sus respuestas a la aparición del componente P3a. Éste fue mucho menor en la
estímulos go si aparece una señal de parar. Electrofisiológica- condición oddball pese a que la frecuencia de aparición de las
mente, la respuesta cerebral a los ensayos de inhibición se ha señales ‘×’ y ‘+’ fue idéntica en los tres grupos. Los resultados
definido por la aparición de un componente P3 de marcada en este punto refutarían la idea de que la novedad (entendida
distribución frontocentral denominado no go-P3 [111,112]. De como baja frecuencia de los estímulos) sería responsable de
nuevo, y pese al enorme solapamiento entre la morfología, la la generación del componente P3a. Sin embargo, la inhibición
topografía y los correlatos neurales de la respuesta no go-P3 necesaria para no responder a las señales sí podría explicar la
y las respuestas P3a de los estudios de novedad y cambio de presencia de P3a en las tareas de cambio y go-no go (tareas
tarea [49,113], no ha sido hasta hace relativamente poco cuan- en las que la tendencia de respuesta era el doble que la de
do se ha planteado la hipótesis de la existencia de un proceso la tarea oddball). Por su parte, la comparación de las señales
cognitivo común capaz de dar cuenta de las tres respuestas ‘×’ y ‘+’ en la tarea de cambio (indicando cambiar o repetir la
electroencefalográficas [85,114]. regla de clasificación, respectivamente) mostró un aumento del
De cara a desvelar el significado funcional del componente componente late P3a de distribución posterior, que reflejaría el
P3a en relación con los procesos de control ejecutivo propues- proceso de activación de la nueva regla de clasificación en res-
tos, un trabajo reciente empleó un paradigma de cambio de ta- puesta a las señales ‘×’ que indicaban el cambio de tarea (Fig.
rea y dos tareas control (go-no go y oddball), donde se expuso 13). En resumen, los resultados de estos trabajos confirmaron
a los sujetos a tres secuencias idénticas de estímulos bajo tres la existencia de una disociación funcional entre los aspectos
instrucciones diferentes (Fig. 13) [85,114]. El grupo de sujetos early y late del componente P3a. En particular, mientras el com-
que recibió la instrucción más sencilla (tarea odball) fue entre- ponente early P3 se asoció a la inhibición de la regla en curso
nado para pulsar un botón cada vez que apareciera un estímulo durante el procesamiento de la señal de cambio, el componen-
dado en la pantalla (por ejemplo, ‘responda si aparece un cír- te late P3 respondió a las necesidades de actualización de los
culo azul e ignore el resto’). El grupo de sujetos que realizó la mapas estímulo-respuesta específicos de la tarea que debía im-
tarea go-no go de decisión dual fue instruido para responder plementarse [85]. Trabajos posteriores permitieron consolidar
con la mano izquierda si el color del estímulo de la pantalla era la idea de que ambos componentes reflejarían operaciones de
rojo y con la derecha si era azul, no debiendo responder a los control ejecutivo coordinadas aunque relativamente indepen-
estímulos ‘×’ y ‘+’ (no go). Por último, los sujetos que realizaron dientes para la reconfiguración preparatoria durante el cambio
la tarea bajo las instrucciones de cambio, debían clasificar los de tarea, y que dichas operaciones no reflejaban otros proce-
estímulos bien por su color (rojo = izquierda; azul = derecha) o sos cognitivos alternativos más simples (por ejemplo, priming
bien por su forma (círculo = izquierda; cuadrado = derecha). El durante el procesamiento de las señales [115]). En definitiva,
símbolo ‘×’ indicaba cuándo cambiar de regla y el símbolo ‘+’ parece que el componente P3a registrado en este tipo de para-
cuándo repetir la regla. digmas constituiría un marcador neurofisiológico específico de
La lógica del diseño consistió en asumir que, si el proceso la capacidad de control preparatorio para la reconfiguración de
cognitivo responsable de la generación del componente P3a era los recursos de la memoria operativa.
la novedad (definido como baja frecuencia de los estímulos), el La sensibilidad del componente P3a a las alteraciones en las
componente P3a debía ser idéntico en las tres tareas, indepen- funciones ejecutivas secundarias a diferentes trastornos men-
dientemente de las instrucciones dadas (dada la simetría en la tales se ha demostrado, por ejemplo, en estudios de pacientes
secuencia y frecuencia de los estímulos ente las tres tareas). Por con esquizofrenia o trastorno por déficit de atención/hiperacti-
su parte, si el proceso responsable de la modulación de P3a vidad. Así, por ejemplo, en su estudio Van der Stelt et al [116]

26
 Neuroanatomía y neuroimagen de la corteza prefrontal y las funciones ejecutivas

Cambio Go / No Go Oddball
Distractor
Repite No Go infrecuente

Distractor
Cambia No Go frecuente

Tiempo
1500 ~ 1560 ms
Duración del estímulo = 150 ms

Fz

Cz

10 µV Pz

–2 µV
x
–50 0 100 200 300 400 500 600 +

–2 mV 10 mV

Figura 13
En la parte superior de la figura se ilustran las tres secuencias de estímulos idénticos a las cuales los participantes debían responder bajo instrucciones de cambio de tarea,
instrucciones go/no go o instrucciones oddball. El cuadro central muestra los potenciales evocados registrados en respuesta a la aparición de las señales infrecuentes
‘×’ y ‘+’ en las tres tareas. La gráfica inferior muestra los topogramas de las respuestas P3a en las distintas tareas y condiciones experimentales evaluadas en el intervalo
temporal comprendido entre los 350 y los 425 ms posteriores a las señales infrecuentes.

27
J.A. Periáñez, ET AL

demostraron que los déficits atencionales de sus pacientes con ñal de alarma del sistema cognitivo que detectaría la comisión
diagnóstico de esquizofrenia guardaron relación con una dis- de los errores en virtud de un proceso de comparación entre
minución del componente P3a en tareas oddball de novedad. la representación de la respuesta correcta y la de la respuesta
De la misma manera el estudio de Fallgatter et al [117] en ni- ejecutada [3,121-123]. El hecho de que la ERN siga presente
ños con trastorno por déficit de atención/hiperactividad mostró cuando se elimina la posibilidad de emitir acciones correctivas
una marcada reducción del componente P3a en respuesta a los mediante una tarea híbrida de selección de respuesta y go-no
ensayos no go durante la realización de una tarea go-no go. go supone otro apoyo a la interpretación de este componen-
te en términos de sistema de detección de error/conflicto, ya
que se esperaría su desaparición en el caso de estar solamente
Procesos de detección de errores y monitorización implicada en la mediación de acciones correctivas [124]. Los
del conflicto estudios de localización de dipolos de la ERN sugieren que las
estructuras frontomediales serían responsables en buena me-
La investigación electrofisiológica sobre el procesamiento de dida de su generación [83,125-127]. Además, los trabajos que
los errores ha descrito la existencia de dos componentes de los han examinado el procesamiento de errores mediante el uso
potenciales evocados relacionados con la comisión de errores de RMf han confirmado la presencia de activación de la corteza
en tareas de elección múltiple con tiempos de reacción como cingulada anterior asociada a éstos [82,128]. Los errores, en
la tarea de flancos de Eriksen, tareas de tipo Stroop o tareas comparación con las respuestas correctas, también generan un
go-no go [118-120]. Se ha descrito un componente negativo segundo componente que sigue temporalmente a la ERN y que
–ERN o error negativity (Ne)– de amplitud máxima en el elec- se ha denominado error positivity (Pe) [129]. En comparación
trodo frontal-central Cz cuya latencia es de entre 70 y 100 ms con la ERN, el componente Pe muestra una distribución más
posterior a la comisión de un error (por ejemplo, la pulsación central y posterior (con su amplitud máxima en torno a Cz).
del botón de respuesta incorrecto). Una de las primeras prue- Aunque el rol exacto de la Pe en relación con la supervisión
bas en favor de la interpretación de la ERN como concomitante de los errores es todavía tema de debate, existen indicios que
fisiológico de un mecanismo de detección de errores procede señalan la posibilidad de que este segundo componente pueda
de experimentos en los que para aumentar el nivel de monito- reflejar algún mecanismo adaptativo activado para ajustar las
rización de los sujetos, entendido como capacidad de detec- decisiones posteriores a los errores [129].
ción de errores, se manipulaba la importancia de cometerlos Por ejemplo, en una investigación previa que trataba de
en el contexto de la tarea de flancos de Eriksen. La tarea de los clarificar la influencia de diferentes factores cognitivos en la
sujetos consiste en responder con una de sus manos ante la modulación de la amplitud de los componentes ERN y Pe, los
aparición de una letra (H) en un monitor y con la mano contra- autores hallaron que la Pe fue mucho menor en aquellos par-
ria en caso de que la letra sea otra distinta (S). Flanqueando la ticipantes con bajas tasas de error en la tarea que en aquellos
letra a la que deben responder, o diana, aparecen un conjunto con altas tasas. Por el contrario, el componente ERN no mostró
de letras distractoras. De forma concluyente, los sujetos tien- diferencias de amplitud entre los dos grupos [129]. De acuerdo
den a responder más lentamente y a producir más errores en con los autores, lo que los resultados estarían sugiriendo es que
los ensayos denominados ‘incompatibles’, en los que las letras la Pe podría reflejar alguna forma ulterior de procesamiento
distractoras son distintas a la letra diana (por ejemplo, HHS- de los errores o procesamiento tras el error independiente del
HH, SSHSS), que en aquellos ‘compatibles’, en los que dichas procesamiento llevado a cabo durante la detección del error (el
letras distractoras corresponden con la letra central (por ejem- componente ERN), similar al señalado para la P3a. En un trabajo
plo, SSSSS, HHHHH). Los primeros estudios en relación con la más reciente, el componente Pe se correlacionó negativamente
ERN demostraron que este componente presentaba una mayor con el número total de errores y positivamente con la mejora
amplitud durante los ensayos erróneos de la tarea de flancos en los tiempos de reacción en los ensayos correctos [130]. A la
cuando se premiaba la eficacia (forzando un mayor nivel de vista de estos resultados los autores sugirieron que la Ne y la Pe
monitorización) frente a los ensayos erróneos de la condición podrían estar reflejando dos procesos distintos y coordinados,
en que se premiaba la velocidad de la respuesta (menor nivel con diferentes sustratos neuroanatómicos localizados en parte
de monitorización) [120]. Uno de los modelos propuestos para en la corteza cingulada. Mientras los procesos reflejados por la
dar cuenta de la generación de este componente de los po- ERN implicarían a la corteza cingulada anterior y mediarían en
tenciales evocados indica que la ERN ejercería funciones de se- la detección de los errores, los procesos asociados a Pe impli-

28
 Neuroanatomía y neuroimagen de la corteza prefrontal y las funciones ejecutivas

carían al cíngulo posterior y estarían más estrechamente aso- para la comprensión de estas relaciones. Así, por ejemplo, la
ciados a la implementación de ajustes conductuales a partir de investigación neurofisiológica ha aportado firmes marcadores
los resultados de las acciones en curso. de subprocesos ejecutivos relacionados con diversas operacio-
Los trabajos realizados en diferentes poblaciones clínicas con nes de control y monitorización durante el procesamiento de
déficits ejecutivos han demostrado alteraciones por defecto y la información.
por exceso de la respuesta ERN. Así, por ejemplo, un trascen- En todo caso la relación entre áreas prefrontales y funciones
dente estudio con pacientes con trastorno obsesivo compulsivo ejecutivas no es ni simple ni unívoca, y hoy podemos afirmar
mostró que el componente ERN durante los ensayos erróneos que diversas regiones extrafrontales participan coordinadamen-
de una tarea de tipo Stroop registró una amplitud significativa- te con las prefrontales en el control ejecutivo de la conducta. El
mente superior a la del grupo control, lo que indicaba una hi- presente capítulo evidencia, mediante la revisión de diferentes
peractivación del sistema de supervisión conductual [131]. Más trabajos experimentales, el avance producido en los últimos 20
importante –aunque en la misma línea argumental– fue el hal- años en este ámbito. Buena muestra de ello es la abundancia
lazgo de que la respuesta ERN aparecía incluso en circunstan- de datos y modelos anatomicofuncionales que a día de hoy
cias en que la conducta de los pacientes había sido correcta comienzan a proporcionar indicios de confluencia e hipótesis
(ensayos correctos). Ello, sin duda, podría relacionarse con la de trabajo sólidas por contrastar mediante un amplio panora-
manera ritual con la que muchos de estos pacientes tienden ma de paradigmas experimentales (el lector interesado puede
a revisar su conducta cotidiana (compulsiones). Frente a estos acudir a fuentes más específicas para profundizar en la impor-
resultados, los estudios con pacientes con esquizofrenia han tancia del cerebelo [133,134] o los ganglios basales [135,136]
mostrado una práctica abolición del componente ERN durante en el control ejecutivo de la conducta).
la comisión de errores en comparación con sujetos controles Para concluir, es posible señalar que las cortezas prefronta-
sanos [132]. A este respecto, los resultados parecerían mostrar les, en interacción con regiones próximas y distales, asumen
una escasa capacidad de autosupervisión conductual, lo cual a través de ingentes vías de interconexión un papel crítico en
podría estar relacionado con las dificultades de estos pacientes aquellas conductas que requieren mayor nivel de integración
para corregir y adaptar su conducta a las demandas de la situa- de información. Debido a tal complejidad, la alteración de es-
ción como en el caso de los déficits de cognición social. tas estructuras o de la neuroquímica subyacente, tal y como
se ilustra en capítulos posteriores, afectará en gran medida al
adecuado desempeño de diferentes actividades mentales con
manifestaciones ampliamente heterogéneas. En cualquier caso,
Conclusiones y en clara contraposición a la noción de homúnculo, estamos
más cerca que nunca de operativizar en términos neurofisioló-
Los lóbulos frontales ocupan un tercio del volumen de los he- gicos el sustrato de estos procesos ejecutivos tradicionalmente
misferios cerebrales. El estudio de su anatomía y su función es calificados de ‘escurridizos’. Para ello podría ser necesario re-
importante para comprender los aspectos más complejos de la nunciar a posturas modulares radicales al definir la neuroana-
cognición y la conducta humanas. tomía funcional de la corteza prefrontal, en favor de nociones
A lo largo del tiempo el estudio de la relación entre las fun- más flexibles como la de distintas ‘subestaciones de trabajo’
ciones ejecutivas y la corteza frontal se ha topado con impor- estrechamente coordinadas y cuya actividad es capaz de ‘re-
tantes dificultades: la complejidad de estos mecanismos cogni- configurarse’ de manera flexible en virtud de la información
tivos, la extensión y cantidad de conexiones entre los lóbulos entrante y de las metas cognitivas por satisfacer [53].
frontales y otras regiones del cerebro, la ausencia de modelos
animales apropiados para realizar extrapolaciones comple-
tas de los resultados de pacientes, la dificultad para emplear
el método lesional en pacientes con lesiones frontales puras,
Bibliografía
etc. Pese a ello, es mucho el conocimiento sobre la anatomía
funcional de estas regiones, y no ha dejado de aumentar. Los
1. Burgess PW. Theory and methodology in executive function research.
recientes avances propiciados por las técnicas de neuroimagen In Rabbit P, ed. Methodology of frontal and executive function. Hove,
(anatómicas y funcionales) y por las técnicas de registro de la Reino Unido: Psychology Press; 1997. p. 81-116.
actividad cerebral están aportando una información valiosa 2. Fuster JM. The prefrontal cortex. 4 ed. London: Elsevier; 2008.

29
J.A. Periáñez, ET AL

3. Ullsperger M, Falkenstein M. Errors, conflicts, and the brain. Current 28. Kolb B, Whishaw IQ. Fundamentals of human neuropsychology. 6 ed.
opinions on performance monitoring. Leipzig: Max Planck Institute for New York: Worth Publishers; 2007.
Human Cognitive and Brain Sciences; 2004. 29. Fernández-Miranda JC, Rhoton AL Jr., Álvarez-Linera J, Kakizawa Y,
4. Tirapu Ustárroz J, Ríos Lago M, Maestu F. Manual de neuropsicología. Choi C, De Oliveira EP. Three-dimensional microsurgical and tracto-
Barcelona: Viguera; 2008. graphic anatomy of the white matter of the human brain. Neurosur-
5. Rabbitt P. Methodology of frontal and executive function. Hove, Reino gery 2008; 62 (Suppl 3): S989-1026; discussion 1026-8.
Unido: Psychology Press; 1997. 30. Fuster JM. Anatomy of the prefrontal cortex. In Fuster JM, ed. The
6. Maestu F, Ríos-Lago M, Cabestrero R. Neuroimagen: técnicas y prefrontal cortex. 4 ed. London: Academic Press; 2008. p. 7-58.
procesos cognitivos. Barcelona: Elsevier; 2008. 31. Ridderinkhof KR, Van den Wildenberg WP, Segalowitz SJ, Carter CS.
7. Stuss DT, Knight RT. Principles of frontal lobe function. New York: Ox- Neurocognitive mechanisms of cognitive control: the role of prefrontal
ford University Press, Inc.; 2002. cortex in action selection, response inhibition, performance monitor-
8. Baddeley AD. Working memory. Oxford: Clarendon Press; 1986. ing, and reward-based learning. Brain Cogn 2004; 56: 129-40.
9. Fernández-Duque D, Baird JA, Posner MI. Executive attention and 32. Duffy JD, Campbell JJ. The regional prefrontal syndromes: a theoreti-
metacognitive regulation. Conscious Cogn 2000; 9: 288-307. cal clinical overview. J Neuropsychiatry Clin Neurosci 1994; 6: 379-87.
10. Miller EK, Cohen JD. An integrative theory of prefrontal cortex func- 33. Cummings JL. Frontal-subcortical circuits and human behavior. Arch
tion. Annu Rev Neurosci 2001; 24: 167-202. Neurol 1993; 50: 873-80.
11. Corbetta M, Shulman GL. Control of goal-directed and stimulus-driv- 34. Pelegrín C, Gómez R. Trastornos neuropsiquiátricos en los traumatis-
en attention in the brain. Nat Rev Neurosci 2002; 3: 201-15. mos craneoencefálicos graves. In Quemada JI, ed. Neuropsiquiatría
12. Koechlin E, Summerfield C. An information theoretical approach to del daño cerebral traumático. Barcelona: Prous Science; 1997.
prefrontal executive function. Trends Cogn Sci 2007; 11: 229-35. 35. Sánchez-Cubillo I. Evaluación neuropsicológica de la desinhibición
13. Lezak MD. Executive functions and motor performance. In Lezak MD, conductual en pacientes con daño cerebral adquirido. Madrid: Uni-
ed. Neuropsychological assessment. New York: Oxford University versidad Complutense de Madrid; 2010.
Press; 1995. p. 650-85. 36. Stuss DT, Alexander MP, Floden D, Binns MA, Levine B, McIntosh AR,
14. Stuss DT, Benson DF. The frontal lobes. New York: Raven Press; 1986. et al. Fractionation and localization of distinct frontal lobe processes:
15. Baddeley AD, Wilson BA. Frontal amnesia and the dysexecutive syn- evidence from focal lesions in humans. In Stuss DT, Knight RT, eds.
drome. Brain Cogn 1988; 7: 212-30. Principles of frontal lobe function. New York: Oxford University Press,
16. Harlow JM. Passage of an iron rod through the head. Boston Medical Inc.; 2002. p. 392-407.
and Surgical Journal 1848; 39: 389-93. 37. Bechara A. Separate neural substrates underlie different mechanisms
17. Ratiu P, Talos IF. Images in clinical medicine. The tale of Phineas Gage, of performance monitoring and behavioral control. In Ullsperger M,
digitally remastered. N Engl J Med 2004; 351: e21. Falkenstein M, eds. Errors, conflicts, and the brain. Current opinions
18. Damasio H, Grabowski T, Frank R, Galaburda AM, Damasio AR. The on performance monitoring. Leipzig: Max Planck Institute for Human
return of Phineas Gage: clues about the brain from the skull of a fa- Cognitive and Brain Sciences; 2004. p. 55-63.
mous patient. Science 1994; 264: 1102-5. 38. Jacobsen CF. Functions of frontal association areas in primates. Ar-
19. Broca P. Remarques sur le siège de la faculté du langage articulé, chives of Neurology and Psychiatry 1935; 33: 558-60.
suivies d’une observation d’aphémie (perte de la parole). Bulletin de la 39. Goldman-Rakic PS. Regional and cellular fractionation of working
Société Anatomique de Paris 1861; 2: 330-57. memory. Proc Natl Acad Sci U S A 1996; 93: 13473-480.
20. Rosselli D. Phineas Gage, ‘Tan’ y la importancia de los casos clínicos. 40. Romanski LM. Domain specificity in the primate prefrontal cortex.
Rev Neurol 2005; 40: 122-4. Cogn Affect Behav Neurosci 2004; 4: 421-9.
21. Milner B. Effects of different brain lesions on card sorting: the role of 41. D’Esposito M, Postle BR. The organization of working memory func-
the frontal lobes. Arch Neurol 1963; 9: 90-100. tion in lateral prefrontal cortex: evidence from event-related function-
22. Norman D, Shallice T. Attention to action: willed and automatic con- al MRI. In Stuss DT, Knight RT, eds. Principles of frontal lobe function.
trol of behavior. In Davidson R, Schwartz G, Shapiro D, eds. Con- New York: Oxford University Press; 2002. p. 168-87.
sciousness and self regulation: advances in research and theory. New 42. Cohen JD, Perlstein WM, Braver TS, Nystrom LE, Noll DC, Jonides J, et
York: Plenum Press; 1986. p. 1-18. al. Temporal dynamics of brain activation during a working memory
23. Miller EK. The prefrontal cortex and cognitive control. Nat Rev Neuro- task. Nature 1997; 386: 604-8.
sci 2000; 1: 59-65. 43. D’Esposito M, Ballard D, Aguirre GK, Zarahn E. Human prefrontal cor-
24. Rabbitt P. Introduction: methodologies and models in the study of ex- tex is not specific for working memory: a functional MRI study. Neu-
ecutive function. In Rabbitt P, ed. Methodology of frontal and execu- roimage 1998; 8: 274-82.
tive function. Hove, Reino Unido: Psychology Press; 1997. p. 1-38. 44. Passingham RE, Rowe JB. Dorsal prefrontal cortex: maintenance in mem-
25. Stuss DT, Shallice T, Alexander MP, Picton TW. A multidisciplinary approach ory or attentional selection? In Stuss DT, Knight RT, eds. Principles of fron-
to anterior attentional functions. Ann N Y Acad Sci 1995; 769: 191-211. tal lobe function. New York: Oxford University Press; 2002. p. 221-32.
26. Stuss DT, Alexander MP. Executive functions and the frontal lobes: a 45. Aron AR, Robbins TW, Poldrack RA. Inhibition and the right inferior
conceptual view. Psychol Res 2000; 63: 289-98. frontal cortex. Trends Cogn Sci 2004; 8: 170-7.
27. Semendeferi K, Damasio H. The brain and its main anatomical subdivi- 46. Ríos M, Periáñez JA. Attention and speed of information processing.
sions in living hominoids using magnetic resonance imaging. J Hum In Koob G, Le Moal M, Thompson R, eds. Encyclopedia of behavioral
Evol 2000; 38: 317-32. neuroscience. Oxford: Academic Press; 2010. p. 107-19.

30
 Neuroanatomía y neuroimagen de la corteza prefrontal y las funciones ejecutivas

47. Periáñez JA, Maestú F, Barceló F, Fernández A, Amo C, Ortiz T. Spa- 68. Blakemore SJ. The social brain in adolescence. Nat Rev Neurosci 2008;
tiotemporal brain dynamics during preparatory set shifting: MEG evi- 9: 267-77.
dence. Neuroimage 2004; 21: 687-95. 69. Shaw P, Kabani NJ, Lerch JP, Eckstrand K, Lenroot R, Gogtay N, et
48. Badre D, Wagner AD. Left ventrolateral prefrontal cortex and the cog- al. Neurodevelopmental trajectories of the human cerebral cortex. J
nitive control of memory. Neuropsychologia 2007; 45: 2883-901. Neurosci 2008; 28: 3586-94.
49. Chikazoe J, Jimura K, Asari T, Yamashita K, Morimoto H, Hirose S, et 70. Aron AR, Monsell S, Sahakian BJ, Robbins TW. A componential analy-
al. Functional dissociation in right inferior frontal cortex during per- sis of task-switching deficits associated with lesions of left and right
formance of go/no-go task. Cereb Cortex 2009; 19: 146-52. frontal cortex. Brain 2004; 127: 1561-73..
50. Fernández-Duque D, Posner MI. Brain imaging of attentional networks 71. Rolls ET, Grabenhorst F. The orbitofrontal cortex and beyond: from
in normal and pathological states. J Clin Exp Neuropsychol 2001; 23: affect to decision-making. Prog Neurobiol 2008; 86: 216-44.
74-93. 72. Schmahmann JD, Pandya DN. Fiber pathways of the brain. New York:
51. Mesulam MM. Spatial attention and neglect: parietal, frontal and Oxford University Press; 2006.
cingulate contributions to the mental representation and attentional 73. Petrides M, Pandya DN. Association pathways of the prefrontal cortex
targeting of salient extrapersonal events. Philos Trans R Soc Lond B and functional observations. In Stuss DT, Knight RT, eds. Principles of
Biol Sci 1999; 354: 1325-46. frontal lobe function. New York: Oxford University Press, Inc.; 2002. p.
52. Periáñez JA, Ríos Lago M, Barceló F, Madrid E, Ruz M. Atención y neu- 31-50.
roimagen. In Maestú F, Ríos Lago M, Cabestrero R, eds. Neuroimagen: 74. Basser PJ, Mattiello J, LeBihan D. Estimation of the effective self-diffusion
técnicas y procesos cognitivos. Barcelona: Elsevier; 2008. p. 281-316. tensor from the NMR spin echo. J Magn Reson B 1994; 103: 247-54.
53. Nee DE, Kastner S, Brown JW. Functional heterogeneity of conflict, 75. Pierpaoli C, Jezzard P, Basser PJ, Barnett A, Di Chiro G. Diffusion ten-
error, task-switching, and unexpectedness effects within medial pre- sor MR imaging of the human brain. Radiology 1996; 201: 637-48.
frontal cortex. Neuroimage 2011; 54: 528-40. 76. Ríos-Lago M, Alonso R, Periáñez JA, Paúl N, Oliva P, Álvarez-Linera J.
54. Carter CS, MacDonald AM, Botvinick M, Ross LL, Stenger VA, Noll D, et Tensor de difusión por resonancia magnética y velocidad de procesa-
al. Parsing executive processes: strategic vs. evaluative functions of the miento: estudio de la sustancia blanca en pacientes con traumatismo
anterior cingulate cortex. Proc Natl Acad Sci U S A 2000; 97: 1944-8. craneoencefálico. Trauma 2008; 19: 102-12.
55. MacDonald AW 3rd, Cohen JD, Stenger VA, Carter CS. Dissociating 77. Periáñez JA, Barceló F. Electrofisiología de las funciones ejecutivas. Rev
the role of the dorsolateral prefrontal and anterior cingulate cortex in Neurol 2004; 38: 359-65.
cognitive control. Science 2000; 288: 1835-8. 78. Baddeley AD, Hitch G. Working memory. In G B FALTA EL APELLIDO,
56. Bush G, Luu P, Posner MI. Cognitive and emotional influences in ante- ed. The psychology of learning and motivation. New York: Academic
rior cingulate cortex. Trends Cogn Sci 2000; 4: 215-22. Press; 1974. p. 47-90.
57. Fan J, Flombaum JI, McCandliss BD, Thomas KM, Posner MI. Cognitive 79. Levelt WJM. Monitoring and self-repair in speech. Cognition 1983;
and brain consequences of conflict. Neuroimage 2003; 18: 42-57. 14: 41-104.
58. Cohen JD, Botvinick M, Carter CS. Anterior cingulate and prefrontal 80. Logan GD. Executive control of thought and action. Acta Psychol
cortex: Who’s in control? Nat Neurosci 2000; 3: 421-3. (Amst) 1985; 60: 193-210.
59. Badre D, D’Esposito M. Is the rostro-caudal axis of the frontal lobe 81. Botvinick MM, Braver TS, Barch DM, Carter CS, Cohen JD. Conflict
hierarchical? Nat Rev Neurosci 2009; 10: 659-69. monitoring and cognitive control. Psychol Rev 2001; 108: 624-52.
60. O’Reilly RC. The what and how of prefrontal cortical organization. 82. Carter CS, Braver TS, Barch DM, Botvinick MM, Noll D, Cohen JD.
Trends Neurosci 2010; 33: 355-61. Anterior cingulate cortex, error detection, and the online monitoring
61. Badre D, D’Esposito M. Functional magnetic resonance imaging evi- of performance. Science 1998; 280: 747-9.
dence for a hierarchical organization of the prefrontal cortex. J Cogn 83. Gehring WJ, Knight RT. Prefrontal-cingulate interactions in action
Neurosci 2007; 19: 2082-99. monitoring. Nat Neurosci 2000; 3: 516-20.
62. Dogil G, Ackermann H, Grodd W, Haider H, Kamp H, Mayer J, et al. 84. Coles MGH, Rugg MD. Event-related brain potentials: an introduction.
The speaking brain: a tutorial introduction to fMRI experiments in the In Rugg MD, Coles MGH, eds. Electrophysiology of mind. Oxford: Ox-
production of speech, prosody and syntax. Journal of Neurolinguistics ford University Press; 1995.
2002; 15: 59-90. 85. Periáñez JA. Análisis neurofisiológico y cognitivo del cambio de tarea.
63. Levelt WJM. Speaking: from intention to articulation. Cambridge, Madrid: Universidad Complutense; 2006.
Massachusetts: MIT Press; 1989. 86. Allport A, Wylie G. Task-switching, stimulus-response bindings and
64. Indefrey P, Levelt WJ. The spatial and temporal signatures of word negative priming. In Monsell S, Driver J, eds. Control of cognitive proc-
production components. Cognition 2004; 92: 101-44. esses: attention and performance XVIII. Cambridge, Massachusetts:
65. Race EA, Shanker S, Wagner AD. Neural priming in human frontal MIT Press; 2000. p. 35-70.
cortex: multiple forms of learning reduce demands on the prefrontal 87. Altmann EM. Advance preparation in task switching: what work is
executive system. J Cogn Neurosci 2009; 21: 1766-81. being done? Psychol Sci 2004; 15: 616-22.
66. Goodale MA, Milner AD. Separate visual pathways for perception and 88. De Jong R. The role of preparation in overlapping-task performance.
action. Trends Neurosci 1992; 15: 20-5. Q J Exp Psychol A 1995; 48: 2-25.
67. Ungerleider LG, Mishkin M. Two cortical visual systems. In Ingle MA, 89. Logan GD, Bundesen C. Clever homunculus: is there an endogenous
Goodale MI, Masfield RJW, eds. The analysis of visual behavior. FALTA act of control in the explicit task-cuing procedure? J Exp Psychol Hum
LA CIUDAD: MIT Press; 1982. p. 549-86. Percept Perform 2003; 29: 575-99.

31
J.A. Periáñez, ET AL

90. Monsell S. Task switching. Trends Cogn Sci 2003; 7: 134-40. 112. Dien J, Spencer KM, Donchin E. Parsing the late positive complex:
91. Rogers RD, Monsell S. Costs of a predictable switch between simple mental chronometry and the ERP components that inhabit the neigh-
cognitive tasks. J Exp Psychol Gen 1995; 124: 207-31. borhood of the P300. Psychophysiology 2004; 41: 665-78.
92. Rubinstein JS, Meyer DE, Evans JE. Executive control of cognitive proc- 113. Marco-Pallarés J, Camara E, Münte TF, Rodríguez-Fornells A. Neural
esses in task switching. J Exp Psychol Hum Percept Perform 2001; 27: mechanisms underlying adaptive actions after slips. J Cogn Neurosci
763-97. 2008; 20: 1595-610.
93. Schneider DW, Logan GD. Priming cue encoding by manipulating 114. Barceló F, Periáñez JA, Nyhus E. An information theoretical approach
transition frequency in explicitly cued task switching. Psychon Bull Rev to task-switching: evidence from cognitive brain potentials in humans.
2006; 13: 145-51. Front Hum Neurosci 2007; 1: 13.
94. Meiran N. Reconfiguration of processing mode prior to task perform- 115. Periáñez JA, Barceló F. Updating sensory versus task representations
ance. J Exp Psychol Learn Mem Cogn 1996; 22: 1423-42. during task-switching: insights from cognitive brain potentials in hu-
95. Meiran N, Chorev Z, Sapir A. Component processes in task switching. mans. Neuropsychologia 2009; 47: 1160-72.
Cogn Psychol 2000; 41: 211-53. 116. Van der Stelt O, Frye J, Lieberman JA, Belger A. Impaired P3 genera-
96. Monsell S. The chronometrics of task-set control. In Duncan J, Phillips tion reflects high-level and progressive neurocognitive dysfunction in
L, McLeod P, eds. Measuring the mind: speed, control, and age. New schizophrenia. Arch Gen Psychiatry 2004; 61: 237-48.
York: Oxford University Press; 2005. p. 161-90. 117. Fallgatter AJ, Ehlis AC, Seifert J, Strik WK, Scheuerpflug P, Zillessen
97. Barceló F, Periáñez JA, Knight RT. Think differently: a brain orienting KE, et al. Altered response control and anterior cingulate function in
response to task novelty. Neuroreport 2002; 13: 1887-92. attention-deficit/hyperactivity disorder boys. Clin Neurophysiol 2004;
98. Barceló F, Escera C, Corral MJ, Periánez JA. Task switching and novelty 115: 973-81.
processing activate a common neural network for cognitive control. J 118. Falkenstein M, Hohnsbein J, Hoormman J, Blanke L. Effects of errors in
Cogn Neurosci 2006; 18: 1734-48. choice reaction tasks on the ERP under focused and divided attention.
99. Brass M, Ullsperger M, Knoesche TR, Von Cramon DY, Phillips NA. In Brunia CHM, Galliard AWK, Kok A, eds. Psychophysiological brain
Who comes first? The role of the prefrontal and parietal cortex in research. Tilburg: Tilburg University Press; 1990. p. 192-5.
cognitive control. J Cogn Neurosci 2005; 17: 1367-75. 119. Gehring WJ, Coles MGH, Meyer DE, Donchin E. The error related neg-
100. Kopp B, Tabeling S, Moschner C, Wessel K. Fractionating the neural ativity: an event related brain potential accompanying. Psychophysiol-
mechanisms of cognitive control. J Cogn Neurosci 2006; 18: 949-65. ogy 1990; 27 ¿SUPLEMENTO?: S34.
101. Rushworth MF, Passingham RE, Nobre AC. Components of switching 120. Gehring WJ, Goss B, Coles MGH, Meyer DE, Donchin E. A neural
intentional set. J Cogn Neurosci 2002; 14: 1139-50. system for error detection and compensation. Psychol Sci 1993; 4:
102. Slagter HA, Kok A, Mol N, Talsma D, Kenemans JL. Generating spatial 385-9.
and nonspatial attentional control: an ERP study. Psychophysiology 121. Bernstein PS, Scheffers MK, Coles MG. ‘Where did I go wrong?’ A
2005; 42: 428-39. psychophysiological analysis of error detection. J Exp Psychol Hum Per-
103. Swainson R, Jackson SR, Jackson GM. Using advance information in cept Perform 1995; 21: 1312-22.
dynamic cognitive control: an ERP study of task-switching. Brain Res 122. Falkenstein M, Hohnsbein J, Hoormann J. Differential processing of
2006; 1105: 61-72. motor errors. In Ogura C, Koga Y, Shimokochi M, eds. Recent ad-
104. Lai G, Mangels JA. Cueing effects on semantic and perceptual cat- vances in event-related brain potential research. Amsterdam: Elsevier;
egorization: ERPs reveal differential effects of validity as a function of 1996. p. 579-85.
processing stage. Neuropsychologia 2007; 45: 2038-50. 123. Scheffers MK, Coles MG. Performance monitoring in a confusing
105. Nicholson R, Karayanidis F, Poboka D, Heathcote A, Michie PT. Elec- world: error-related brain activity, judgments of response accuracy,
trophysiological correlates of anticipatory task-switching processes. and types of errors. J Exp Psychol Hum Percept Perform 2000; 26:
Psychophysiology 2005; 42: 540-54. 141-51.
106. Kieffaber PD, Hetrick WP. Event-related potential correlates of task 124. Scheffers MK, Coles MG, Bernstein P, Gehring WJ, Donchin E. Event-
switching and switch costs. Psychophysiology 2005; 42: 56-71. related brain potentials and error-related processing: an analysis of
107. Wylie GR, Murray MM, Javitt DC, Foxe JJ. Distinct neurophysiological incorrect responses to go and no-go stimuli. Psychophysiology 1996;
mechanisms mediate mixing costs and switch costs. J Cogn Neurosci 33: 42-53.
2009; 21: 105-18. 125. Miltner WHR, Braun CH, Coles MGH. Event-related brain potentials
108. Courchesne E, Hillyard SA, Galambros R. Stimulus novelty, task rel- following incorrect feedback in a time-production task: evidence for a
evance, and the visual evoked potential in man. Electroencephalogr ‘generic’ neural system for error-detection. J Cogn Neurosci 1997; 9:
Clin Neurophysiol 1975; 39: 3336-8. 787-97.
109. Squires NK, Squires KC, Hillyard SA. Two varieties of long-latency posi- 126. Dehaene S, Posner MI, Tucker MD. Localization of a neural system for
tive waves by unpredictable auditory stimuli in man. Electroencepha- error detection and compensation. Psychol Sci 1994; 5: 303-5.
logr Clin Neurophysiol 1975; 38: 387-401. 127. Holroyd CB, Dien J, Coles MG. Error-related scalp potentials elicited
110. Knight RT. Decreased response to novel stimuli after prefrontal lesions by hand and foot movements: evidence for an output-independent
in man. Electroencephalogr Clin Neurophysiol 1984; 59: 9-20. error-processing system in humans. Neurosci Lett 1998; 242: 65-8.
111. Pfefferbaum A, Ford JM, Weller BJ, Kopell BS. ERPs to response pro- 128. Kiehl KA, Liddle PF, Hopfinger JB. Error processing and the rostral an-
duction and inhibition. Electroencephalogr Clin Neurophysiol 1985; terior cingulate: an event-related fMRI study. Psychophysiology 2000;
60: 423-34. 37: 216-23.

32
 Neuroanatomía y neuroimagen de la corteza prefrontal y las funciones ejecutivas

129. Falkenstein M, Hoormann J, Christ S, Hohnsbein J. ERP components 133. Strick PL, Dum RP, Fiez JA. Cerebellum and nonmotor function. Annu
on reaction errors and their functional significance: a tutorial. Biol Psy- Rev Neurosci 2009; 32: 413-34.
chol 2000; 51: 87-107. 134. Bellebaum C, Daum I. Cerebellar involvement in executive control.
130. Vocat R, Pourtois G, Vuilleumier P. Unavoidable errors: a spatio-tem- Cerebellum 2007; 6: 184-92.
poral analysis of time-course and neural sources of evoked potentials 135. Haber SN, Kunishio K, Mizobuchi M, Lynd-Balta E. The orbital and
associated with error processing in a speeded task. Neuropsychologia medial prefrontal circuit through the primate basal ganglia. J Neurosci
2008; 46: 2545-55. 1995; 15: 4851-67.
131. Gehring WJ, Himle J, Nisenson LG. Action-monitoring dysfunction in 136. Middleton FA, Strick PL. Anatomical evidence for cerebellar and basal
obsessive-compulsive disorder. Psychol Sci 2000; 11: 1-6. ganglia involvement in higher cognitive function. Science 1994; 266:
132. Alain C, McNeely HE, He Y, Christensen BK, West R. Neurophysiologi- 458-61.
cal evidence of error-monitoring deficits in patients with schizophre-
nia. Cereb Cortex 2002; 12: 840-6.

33
 Corteza prefrontal,
funciones ejecutivas y la
regulación de la conducta

Javier Tirapu Ustárroz

Alberto García-Molina
Pilar Luna Lario
Antonio Verdejo-García
Marcos Ríos-Lago
 Corteza prefrontal,
funciones ejecutivas y la
regulación de la conducta

Javier Tirapu Ustárroz

Alberto García-Molina
Pilar Luna Lario
Antonio Verdejo-García
Marcos Ríos-Lago

Introducción ciones, al escoger para la supervivencia a los portadores de los

comportamientos mejor adaptados.
Como señala Ralph Adolphs: ‘Los organismos complejos han El segundo nivel o escalafón lo constituyen las criaturas skin-
desarrollado cerebros que construyen modelos internos del nerianas, llamadas así en honor al psicólogo conductista esta-
mundo para interaccionar de manera flexible con un entorno dounidense Burrhus F. Skinner. Las criaturas skinnerianas pre-
cambiante’ [1]. Para Daniel Dennett [2], los organismos vivos sentan la novedad de poseer cierta flexibilidad en su
que pueblan la Tierra se pueden dividir en tres tipos de criatu- comportamiento. Ante un problema dado, pueden ir probando
ras: darwinianas, skinnerianas y popperianas. Las criaturas a ciegas las distintas variantes de conducta que son capaces de
darwinianas son los organismos más sencillos desde el punto generar (es como disponer de un juego de llaves e ir introdu-
de vista del comportamiento. Su gama de conductas se reduce ciendo una tras otra en la cerradura), hasta que por casualidad
a estímulo-respuesta, es decir, respuestas simples y extremada- dan con una que funciona y dispara el efecto deseado. Esto por
mente rígidas, pero si sirven, entonces sobreviven; en caso con- sí solo ya constituye cierta ventaja, pero es que además las cria-
trario, mueren. Estas respuestas estarían grabadas en los genes turas skinnerianas cuentan con un sistema de refuerzo que
de los individuos de esa especie. Tomemos la metáfora de la hace que las conductas ‘correctas’ aumenten su probabilidad
llave y la cerradura; ante un problema determinado (una cerra- en el futuro; es decir, que la próxima vez que se enfrenten a la
dura), cada criatura darwiniana dispone de una llave (una con- misma cerradura podrán utilizar la llave correcta a la primera,
ducta innata regida por los genes). Claro está, la llave puede ser sin tener que probar con todas las demás. Eso es una forma de
la correcta (supervivencia) o no (muerte), y en esta diferencia aprendizaje. Los psicólogos siempre han hecho notar la intere-
radica la proliferación de unos individuos y la eliminación de sante analogía entre el proceso de aprendizaje relatado por los
otros, los de las llaves ‘inútiles’, mediante el proceso de la selec- conductistas y la selección natural, en tanto que ambos son
ción natural. Es esa selección natural la que va puliendo la con- mecanismos que operan sobre una materia prima (las distintas
ducta de las criaturas darwinianas (meros autómatas, como las conductas o los genes) necesariamente variable, y seleccionan
macromoléculas o los seres unicelulares) a través de las genera- aquellos elementos más adaptativos para la supervivencia del

3
J. Tirapu Ustárroz, ET AL

individuo. Parece ser que la mayoría de los animales es capaz conceptos han estado íntimamente ligados al lóbulo frontal, y
de aprender en estos términos, es decir, que puede modificar especialmente a la corteza prefrontal, de manera que se enten-
su pauta de comportamiento en función de la FALTA TEXTO, día que esta región cerebral era la más específicamente ‘huma-
del aprendizaje, del refuerzo y el entorno. na’. Alexander Luria concibe la actividad cerebral como el pro-
El aprendizaje que observamos en una criatura skinneriana ducto de tres unidades funcionales, que interactúan
no deja de ser útil, pero tiene un riesgo evidente, y es que, constantemente. La tercera de estas unidades correspondería a
dado que el proceso de prueba y error es ciego, uno de los los lóbulos frontales; estas estructuras cerebrales serían las
primeros errores que cometa puede matarla sin más. Necesita- máximas responsables de la programación, regulación y verifi-
mos mayor refinamiento. Una buena forma de evitar ese peli- cación de la conducta humana [3]. Un siglo antes de Luria, el
gro es realizar una selección previa de las posibles conductas, neurólogo inglés John Hughlings Jackson utilizó la teoría gene-
para descartar aquellas que claramente conduzcan al fracaso. Y ral de la evolución propuesta por eminentes científicos como
esto es precisamente lo que hacen las criaturas popperianas Charles Darwin, Alfred Russell Wallace o Herbert Spencer para
(Dennett las llama así en honor al filósofo Karl Popper): permitir explicar el funcionamiento del sistema nervioso [4]. Según Jack-
que sus ensayos mentales que simulan diferentes escenarios y son, las funciones nerviosas se desarrollan progresivamente y
soluciones mueran en lugar de morir ellas mismas. Es como si jerárquicamente, de modo que las estructuras superiores to-
las llaves fuesen p ¿QUÉ QUIERE DECIR? en un mundo imagi- man el control de las inferiores; se produce, pues, un paso de
nario dentro de nuestras propias cabezas imaginando. lo más organizado a lo menos organizado, de lo más simple a
¿Cómo tiene lugar el proceso? Toda preselección es en rea- lo más complejo y de lo más automático a lo más voluntario.
lidad un filtro. En este caso se trata de un entorno interno se- Ante una lesión, tendrían lugar dos tipos de fenómenos:
guro en el cual se pueden llevar a cabo algunas pruebas sin • Negativos (disolución): se pierde la función de un nivel.
miedo a sufrir daños. Ese entorno seguro, para ser útil, debe • Positivos (liberación): las funciones inferiores se liberan del
contener información relevante acerca del mundo, pero no ne- control superior afectado. En esta jerarquía funcional, el ni-
cesita ser una ‘réplica’ exacta del mundo, con todo lujo de de- vel más alto estaría representado por la corteza asociativa
talles. Desde un punto de vista filogenético, estas criaturas son frontal.
capaces de hacer predicciones dentro de su cerebro para saber
solucionar situaciones en ambientes de alta incertidumbre, si- Las funciones ejecutivas se han definido en neuropsicología
tuaciones para las que deben ser creativas porque no las han como los procesos que asocian ideas, movimientos y acciones y
aprendido previamente y de sus respuestas depende su super- los orientan a la resolución de problemas. Este término, tal y
vivencia y la calidad de dicha supervivencia. como lo entendemos actualmente, es utilizado por primera vez
En el paisaje del cerebro, la región con mejores prestaciones por Muriel Lezak en su artículo ‘The Problem of Assessing Execu-
para proporcionar ese ‘entorno seguro’ de predicción y con- tive Functions’, publicado en 1982 en la revista International Jo-
traste de hipótesis es la corteza prefrontal. Ésta actúa como un urnal of Psychology [5]. Define las funciones ejecutivas como las
director de orquesta y en ella se hallan las funciones del ser capacidades mentales esenciales para llevar a cabo una conducta
humano que más lo diferencian de otros seres vivos y que me- eficaz, creativa y aceptada socialmente. Esta autora describe
jor reflejan su especificidad. Desde un punto de vista funcional cuatro componentes esenciales en las funciones ejecutivas:
puede afirmarse que en esta región cerebral se encuentran las • Formulación de metas: capacidad de generar y seleccionar
funciones cognitivas más complejas y evolucionadas del ser hu- estados deseables en el futuro.
mano. La inteligencia, la creatividad, la ejecución de actividades • Planificación: selección de las acciones, elementos y se-
complejas, la toma de decisiones o el juicio ético y moral se cuencias necesarios para alcanzar un objetivo.
relacionan con la corteza prefrontal. Uno de los procesos cog- • Desarrollo: habilidad para iniciar, detener, mantener y cam-
nitivos que se ha relacionado con la corteza frontal son las de- biar entre acciones planificadas.
nominadas funciones ejecutivas. • Ejecución: capacidad para monitorizar y corregir activi-
Si bien el término ‘funciones ejecutivas’ se emplea desde dades.
hace poco más de 40 años, podemos hallar en la literatura
conceptos que, empleando otras terminologías, hacen referen- Según esta autora, la alteración de las funciones ejecutivas
cia a los procesos cognitivos de control y regulación comporta- puede comportar graves problemas de iniciación, modificación,
mental comprendidos en este constructo. Históricamente estos control o interrupción de la acción, lo que derivará en una dis-

4
 Corteza prefrontal, funciones ejecutivas y la regulación de la conducta

minución de la conducta espontánea y un aumento de la per- miembro del equipo para comentarle que no está desarrollan-
severación e impulsividad. Ya en 1939, Gösta Rylander afirmó: do su trabajo a satisfacción del resto de miembros del equipo o
‘Las personas con daño cerebral frontal se distraen fácilmente, de la empresa–. De todos modos es complicado establecer una
no son capaces de captar la globalidad de una realidad comple- división clara entre aquello que resulta puramente cognitivo y
ja […] los sujetos son capaces de resolver situaciones rutinarias, aquello en lo que participan aspectos emocionales. Sirva como
pero incapaces de resolver tareas novedosas’ [6]. ejemplo el que acabamos de poner: cuando estamos escribien-
La conducta inteligente es el resultado de los ensayos men- do estas palabras accedemos a nuestra memoria semántica
tales que llevamos a cabo dentro de nuestra cabeza. Es la con- para echar mano de nuestros conocimientos teóricos sobre las
secuencia de la capacidad para programar, regular, controlar y funciones ejecutivas, consultamos artículos que nos parecen
verificar nuestra conducta. Una conducta inteligente no es una interesantes o pedimos opinión a otros profesionales que con-
conducta refleja, es una elaboración que obtiene un producto sideramos relevantes en el tema que nos ocupa, pero no pode-
que sirve para resolver una situación. Los lóbulos frontales mos dejar de pensar en si al lector le gustará cómo lo hemos
como estructura, y las funciones ejecutivas, como procesos explicado. ¿En este último planteamiento no existe un compo-
asentados en dichas estructuras, generan acciones potenciales. nente emocional?
Así el sistema puede simular situaciones y verificar si la solución Como muy bien señalan Antonio Verdejo-García y Antoine
elegida es apropiada para la exigencia del problema. Somos Bechara [8]: ‘Una de las principales características de las funcio-
criaturas con un gran potencial para imaginar el futuro y las nes ejecutivas es su independencia del input, es decir, los meca-
consecuencias de nuestra conducta sobre él. Las funciones eje- nismos ejecutivos coordinan información procedente de distin-
cutivas emergen del encuentro entre el mundo externo –que tos sistemas de entrada (percepciones de distintas modalidades
nos propone situaciones que debemos resolver– y nuestro sensoriales), procesamiento (atención, memoria o emociones) y
mundo interno –que imagina soluciones y resultados de esas salida (programas motores). En este sentido, las funciones eje-
posibles soluciones–. El encuentro de ambos mundos se produ- cutivas son responsables tanto de la regulación de la conducta
ce en la corteza prefrontal. manifiesta como de la regulación de los pensamientos, recuer-
Las funciones ejecutivas se conciben como un conjunto de dos y afectos que promueven un funcionamiento adaptativo.
habilidades que se hallan implicadas en la generación, la super- Por otro lado, con el propósito de alcanzar los objetivos plan-
visión, la regulación, la ejecución y el reajuste de conductas teados, los mecanismos ejecutivos se coordinan tanto para re-
adecuadas para alcanzar objetivos complejos, especialmente cuperar información almacenada en el pasado (por ejemplo,
aquellos que son considerados por el individuo como novedo- mecanismos de acceso y recuperación de información) como
sos y precisan una solución creativa [7]. En nuestra vida cotidia- para estimar y anticipar los posibles resultados de distintas op-
na afrontamos gran cantidad de situaciones para las que no ciones de respuesta en el futuro (por ejemplo, mecanismos de
contamos con un plan de acción predeterminado y que a lo planificación, intención demorada y toma de decisiones)’.
largo de nuestro desarrollo ontogenético van a ir siendo más Otro aspecto relevante es la participación de otros procesos
complejas y vamos a disponer de menos ayuda externa para cognitivos en el funcionamiento ejecutivo y, a su vez, cómo el
solucionarlas, por lo que no es exagerada la afirmación de Le- funcionamiento y el control ejecutivo afectan a otros procesos
zak cuando sostiene que las funciones ejecutivas son el eje cen- cognitivos. En nuestra opinión, sin un sistema atencional o la
tral que guía las conductas adaptativas y socialmente acepta- memoria operativa, no hay perspectiva de una actividad mental
das y aceptables (aunque tal vez se olvide de otro aspecto tan coherente y las funciones ejecutivas no podrían operar porque
importante como la cognición social). no existiría un campo de actuación estable para que realizaran
En nuestro devenir cotidiano podemos observar que las si- su función. Funciones como la atención o la memoria de traba-
tuaciones a las que nos enfrentamos pueden dividirse en dos jo, por tanto, son necesarias para el proceso de razonamiento,
grandes grupos: las que nos resultan conocidas y rutinarias y durante el cual se comparan posibles resultados, se establecen
aquellas que nos resultan novedosas, para las que debemos ordenaciones de dichos resultados y se elaboran inferencias. En
crear un plan de acción a fin de resolverlas. Dentro de estas este planteamiento se propone que la actividad de las funcio-
últimas existen algunas que son de naturaleza más puramente nes ejecutivas, causada por una determinada representación,
cognitiva –como, por ejemplo, hacer esta introducción para opera no sólo como un ‘solucionador’ de problemas, sino tam-
este capítulo– y otras en las que se introducen aspectos emo- bién como un amplificador para la atención y la memoria fun-
cionales y sociales –como puede ser tener una reunión con un cional continuadas. Los acontecimientos se energizan por se-

5
J. Tirapu Ustárroz, ET AL

ñales indicativas de que el proceso ya se evalúa y se encuentra propia actividad mental y utiliza el conocimiento adquirido
en ‘vías de solución’ en función de las preferencias del indivi- para resolver nuevos problemas y guiar la toma de decisiones
duo. La atribución y el mantenimiento de la atención y de la para el futuro.
memoria se motivan, en primer lugar, por preferencias inheren- En un segundo nivel se hallarían las funciones que realizan
tes al organismo, y, después, por preferencias y objetivos adqui- el control ejecutivo o cognitivo del resto de funciones mentales.
ridos sobre la base de las inherentes. Estas funciones son las siguientes: anticipación, selección de
En el contexto de la diversidad funcional de la corteza fron- objetivos, formulación y planificación previa de posibles solu-
tal se enmarca uno de los debates cruciales sobre la naturaleza ciones e iniciación de la respuesta, con control de ésta y de sus
de las funciones ejecutivas, el de si constituyen un constructo consecuencias.
unitario o bien un sistema multimodal de procesamiento múlti- El tercer nivel corresponde a las funciones siguientes:
ple con distintos componentes independientes aunque interre- • El impulso (drive), que engloba la capacidad de iniciar y
lacionados. Los modelos actualmente vigentes tienden a incli- mantener una actividad mental y una conducta motora.
narse hacia la segunda hipótesis [7,9] si bien aún existe Este concepto se relaciona con la noción de motivación,
controversia sobre si las funciones ejecutivas son mecanismos que podemos definir como la energía necesaria puesta a
unitarios funcionalmente inespecíficos, pero altamente adapta- disposición para lograr algo deseable o evitar algo indesea-
bles (algo así como una navaja suiza multiusos), o bien proce- ble y que se relaciona con el estado emocional del sujeto.
sos relativamente modulares jerarquizados y especializados • La organización temporal, que hace referencia a la capaci-
[10,11]. La visión de las funciones ejecutivas como un sistema dad de mantener secuencias de información y percibir el
inespecífico y adaptable asume que no existen, a priori, regio- orden temporal de los sucesos.
nes especializadas en el desempeño de funciones particulares, Para Stuss y Benson, estas funciones no son de ejecución,
sino que más bien distintas áreas de la corteza prefrontal res- sino de control de la activación de las acciones (en inglés,
ponden de manera coordinada cuando el sistema debe resolver executive cognitive control) mediante la anticipación, la
nuevos retos. En este sentido, las funciones ejecutivas se sola- elección de objetivos que se desean conseguir, la planifica-
pan con el concepto de inteligencia fluida en terminología de ción y la selección adecuada, que supone la selección de
Raymond Cattell, o la capacidad para adaptar de manera ópti- una respuesta y la inhibición de otras (Fig. 1).
ma nuestros recursos cognitivos en función de las demandas
cambiantes del entorno. En 1991, el propio Stuss [14,15] redefinió su modelo de siste-
ma de control ejecutivo y mantuvo la premisa de que las fun-
ciones de la corteza prefrontal componen un sistema con fun-
ciones jerárquicas, independientes pero interactivas. Cada uno
¿Dónde se sitúan las funciones ejecutivas? de los tres componentes descritos contendría sus subsistemas y
un mecanismo de control que utiliza tres elementos básicos:
A mediados de la década de 1980, Donald Stuss y Frank Ben- entrada de información, que tendrá su especificidad en función
son [12,13], en su libro sobre el lóbulo frontal, propusieron un del nivel de representación de la información; un sistema com-
modelo jerárquico de las funciones mentales. En primer lugar, parador, que analiza la información en relación con las expe-
se encuentra influido por la organización anatómica del siste- riencias pasadas del sujeto, y un sistema de salida, que traduce
ma nervioso central y, en segundo lugar, por las clásicas apor- los resultados de la evaluación comparativa hacia un tipo deter-
taciones de William James respecto a la conciencia en su libro minado de respuesta (Fig. 2).
Principios de psicología. Según este modelo, la corteza pre- El input del primer componente corresponde al sistema sen-
frontal realizaría un control supramodal sobre las funciones sorial y perceptual, y contendría un dominio para cada módulo
mentales básicas localizadas en estructuras basales o retrorro- específico. El análisis perceptual y su correspondiente respuesta
lándicas. Este control lo llevaría a cabo a través de las funciones pueden ser simples o complejos, pero siempre son conductas
ejecutivas, que, a su vez, también se distribuirían de manera sobreaprendidas, automáticas y rápidas. En ellas no participa la
jerárquica, aunque con una relación interactiva entre ellas. En conciencia, por lo que podíamos denominarlos implícitos y son
el vértice de esta pirámide se encontraría la autoconciencia o la base de muchos comportamientos que exhibimos en nuestra
autoanálisis, mediante el cual se representan las experiencias vida cotidiana. Este sistema no necesitaría la participación de la
subjetivas actuales en relación con las previas; éste controla la corteza prefrontal. Durante la adquisición de una conducta

6
 Corteza prefrontal, funciones ejecutivas y la regulación de la conducta

Prefrontal
Autoconciencia

Control ejecutivo

Anticipación Selección de objetivos Planificación Monitorización

Prefrontal
medial/basal Organización
Impulso
temporal

Posterior/
basal
Atención Memoria Lenguaje Cognición Conducta motora
Percepción Vigilia Capacidad visuoespacial Emociones

Conducta
humana

Figura 1
Modelo jerárquico de Stuss y Benson.

compleja (como conducir), la corteza prefrontal debe mante- boración de planes. Este sistema se activaría ante situaciones
nerse activa, pero cuando la conducta se interioriza o pasa a novedosas, por lo que carece de acceso a respuestas rutinarias.
formar parte del repertorio conductual del individuo, la partici- Estas conductas, que en un principio precisan de control y deli-
pación de la corteza prefrontal disminuye. Esta descripción pre- beración, pasan posteriormente a subsistemas donde pueden
senta muchas similitudes con el concepto de ‘programación de controlarse de forma automática.
contienda’ de Tim Shallice. El tercer componente de la jerarquía incorpora el concepto
El segundo componente de este sistema jerárquico se asocia de autoconciencia y autorreflexión. Este componente se rela-
con el control ejecutivo o función de supervisión de los lóbulos cionaría con la capacidad de ser consciente de uno mismo y
frontales. Las conexiones recíprocas entre las áreas de asocia- con la capacidad de reflejar en pensamientos y conductas pa-
ción multimodal retrorrolándicas, el sistema límbico y el cerebro trones individuales y propios del yo. La autoconciencia, en este
anterior proveen de las bases neurales necesarias para este sentido, depende de los inputs que recibe de los sistemas sen-
control ejecutivo. Estas funciones ejecutivas de control se han sorial-perceptual y de control ejecutivo, y su output influye en
dividido conceptual y experimentalmente en subfunciones es- la naturaleza y el grado del control ejecutivo. En un artículo
pecíficas tales como anticipación, selección de objetivos y ela- más reciente, Stuss y Michael Alexander [16] reconocen que

7
J. Tirapu Ustárroz, ET AL

Salida
Modificación
Validación Comparador
Autorreferencia,
metacognición Valores
Principios
Entrada
Representación
mental abstracta

Salida
Interacción de
múltiples módulos
Funciones de salida organizada Comparador
ejecutivas Principios de
organización
Entrada
Asociaciones
Patrones complejos

Salida
Programa
de acción Comparador
Sensación,
Hechos de
conocimiento
referencia
básico
Entrada
Sensopercepción

Medio
exterior/interior

Figura 2
Modelo conceptual de Stuss redefinido.

8
 Corteza prefrontal, funciones ejecutivas y la regulación de la conducta

nos encontramos con múltiples problemas para comprender las Numerosos estudios aportan evidencias directas que vinculan
funciones ejecutivas, ya que la mayoría de estudios presenta áreas de la corteza frontal con el mantenimiento de representa-
problemas metodológicos y conceptuales: ciones internas de contexto, es decir, toda aquella información
• Las muestras de pacientes estudiados no siempre presentan relevante mantenida en la mente para mediar en una respuesta
lesiones frontales-focales. conductual apropiada. Autores como Joaquín Fuster [19,20] o
• No existe una definición unitaria de función ejecutiva. Patricia Goldman-Rakic [21,22 LA REFERENCIA 22 ES DE FUS-
• La distinción entre procesos de control automático y proce- TER], entre otros, han observado la existencia en la corteza pre-
sos de control consciente es insuficiente porque no logra frontal de neuronas que permanecen activas durante el período
explicar la complejidad de dichos mecanismos de control. de tiempo que transcurre entre la presentación de un estímulo
• La diferencia entre tareas complejas (lóbulo frontal) y tareas y la respuesta asociada a éste. Según Fuster [23], la activación
simples (otras áreas cerebrales) no puede explicar la dife- sostenida de las neuronas prefrontales sirve como puente tem-
rencia de funciones entre los lóbulos frontales y otras regio- poral entre la señal y la respuesta. Adele Diamond y Goldman-
nes cerebrales. Rakic [24] indican que las representaciones mediadas por la cor-
• El papel principal de los lóbulos frontales puede tener rela- teza prefrontal son necesarias para contrarrestar respuestas
ción con el componente afectivo y emocional, desarrollo previamente asociadas a un estímulo, a fin de ejecutar una res-
personal, juicio social y autoconciencia. puesta contextualmente relevante. Así pues, la corteza prefron-
tal sería la responsable de mantener y actualizar las representa-
El propósito de este capítulo es revisar aquellos modelos, teo- ciones internas necesarias para frenar respuestas dominantes,
rías e hipótesis más representativos sobre funciones ejecutivas pero no adecuadas, en un momento o contexto concreto.
y corteza prefrontal. Para ello, éstos han quedado agrupados La teoría propuesta por Cohen et al postula que diferentes
según un criterio consensuado por los autores, que esperamos procesos cognitivos (por ejemplo, atención, memoria de traba-
ayude al lector a comprender mejor las diferentes formas de jo o inhibición) implicados en el control cognitivo son en reali-
abordar el estudio de las funciones ejecutivas, así como de la dad el reflejo de un único mecanismo que opera bajo condicio-
corteza prefrontal. nes diferentes. Así, en situaciones de competencia entre
estímulos (por ejemplo, test de Stroop), cuando una tendencia
de respuesta debe vencerse para emitir el comportamiento
apropiado, las representaciones internas del contexto inhiben
Modelos de constructo unitario la información no relevante (procesos reflejos o automáticos) a
favor de otros estímulos menos habituales. Por otro lado, cuan-
Las teorías de constructo único son aquellas que proponen un do hay una demora entre la información relevante a una res-
constructo cognitivo como ‘memoria de trabajo’ o ‘inteligencia puesta y su ejecución, la memoria de trabajo mantiene dicha
fluida’ o ‘factor g’ para explicar la función clave de los lóbulos información durante el tiempo que sea necesario. Al igual que
frontales. Estos modelos se basan en los patrones de ejecución sucede en las situaciones descritas, el patrón de ejecución de
en tareas experimentales y la caracterización de las demandas los pacientes con lesiones prefrontales en el Wisconsin Card
en dichas tareas. Sorting Test (WCST) sería, según Cohen et al, consecuencia de
su dificultad o incapacidad para utilizar la información contex-
tual e inhibir respuestas que previamente eran adecuadas. Esta
Teoría de la información contextual dificultad para dejar de responder a una dimensión previamen-
te relevante ocasionaría un signo clínico ‘típico’ de la lesión
En la década de los noventa, Jonathan Cohen et al [17,18] pro- frontal: la perseveración.
pusieron la teoría de la información contextual, al entender que Respecto a los trastornos en la conducta social descritos en
el contexto constituye un elemento clave para comprender las la esquizofrenia, éstos tendrían su origen en la incapacidad de
alteraciones ejecutivas observadas en pacientes esquizofréni- mantener la representación interna del contexto social, lo que
cos. Según estos autores, el deterioro ejecutivo que presentan llevaría al paciente con esquizofrenia al uso de conductas socia-
los pacientes con esquizofrenia sería consecuencia directa de la les no adecuadas. El contexto social es algo que se modifica
dificultad para representar, mantener o actualizar la informa- rápidamente, y una conducta que era apropiada en un mo-
ción del contexto. mento deja de serlo poco después. Poder interpretar el contex-

9
J. Tirapu Ustárroz, ET AL

to social donde estamos, mantener dicha representación mien- zada en la memoria episódica, es decir, el recuerdo de eventos
tras dura esa situación y tener la capacidad de cambiarla específicos que integran tiempo, lugar y emociones (Fig. 3). Por
rápidamente para guiar nuestras conductas son aspectos indis- último, el sistema ejecutivo central se encarga de administrar
pensables para una adecuada integración social. recursos cognitivos. Desde un punto de vista funcional, el siste-
En 1996, Cohen et al postularon que el sistema dopaminér- ma ejecutivo central ejerce un rol esencial en el control, coordi-
gico regula el acceso de representaciones internas a la corteza nación y supervisión de los procesos cognitivos; este sistema
prefrontal, realizando al mismo tiempo funciones de protección permite la planificación de las estrategias necesarias para lograr
frente a posibles interferencias. Según estos autores, en la es- la consecución de una tarea o la elaboración de los cursos de
quizofrenia se produciría una disminución de la actividad dopa- acción que se deben seguir para llegar a un objetivo. Entre los
minérgica, lo cual comporta una entrada de información a la procesos atribuidos al sistema ejecutivo central está la capaci-
corteza prefrontal deficiente (la información irrelevante no sería dad de asignar recursos cognitivos durante la ejecución simul-
suprimida) así como una dificultad para mantener representa- tánea de dos tareas (coordinación de tareas), el mantenimiento
ciones internas del contexto. Los trabajos del grupo de Wein- y la manipulación de información y la capacidad de atender
berger sobre el gen de la catecol-O-metiltransferasa (COMT), la selectivamente a un estímulo e inhibir estímulos irrelevantes.
enzima encargada de ‘barrer’ la dopamina circulante en la cor- Goldman-Rakic [30-32] propone una comprensión de la me-
teza prefrontal, son congruentes con esta hipótesis dopaminér- moria de trabajo basada en la arquitectura funcional de la cor-
gica del funcionamiento prefrontal. Estos estudios demostraron teza prefrontal. Para esta autora, la corteza prefrontal desem-
que el genotipo que determina una mayor funcionalidad de la peñaría un papel preponderante en las funciones de la memoria
enzima COMT (que se traduce en menor disponibilidad de do- de trabajo y debería entenderse como una red de integración de
pamina prefrontal) se relaciona con un peor rendimiento en áreas, cada una de las cuales se especializaría en un dominio
tareas de actualización de información y control atencional y específico. Así, cada subsistema de la memoria de trabajo se
un mayor riesgo de presentar esquizofrenia [23-26]. encontraría asociado e interconectado con diferentes áreas cor-
ticales de dominio específico: las áreas prefrontales relaciona-
das con la memoria de trabajo espacial se conectarían con por-
Modelos de memoria de trabajo ciones del lóbulo parietal posterior, mientras que la memoria de
trabajo responsable de las formas de los objetos conectaría la
Existen diversos modelos de memoria de trabajo. El más cono- corteza prefrontal inferior con el lóbulo temporal. Otra red se
cido y aceptado es el propuesto por Alan Baddeley y Graham compondría de áreas de asociación sensorial (temporal y parie-
Hitch [27,28]. Otros modelos que se deben destacar son los tal), premotora (cingulado) y límbica. Goldman-Rakic considera
planteados por Goldman-Rakic y por Michael Petrides. que el sistema ejecutivo central (subcomponente de la memo-
El concepto teórico de memoria de trabajo asume la existen- ria de trabajo) es una propiedad emergente que coactiva múlti-
cia de un sistema de capacidad limitada, que permite el mante- ples procesadores de dominio específico; éstos estarían locali-
nimiento y la manipulación temporal de información. Según el zados en la corteza prefrontal, pero interconectados con
modelo de Baddeley y Hitch de 1974 (ampliado en el año 2000) regiones posteriores que contienen información relevante para
[29], la memoria de trabajo está formada por un sistema ejecu- dicho dominio específico.
tivo central que supervisa y coordina varios subsistemas subor- El modelo propuesto por Goldman-Rakic plantea que el re-
dinados: el bucle fonológico, la agenda visuoespacial y el buffer sultado del procesamiento del sistema ejecutivo central es con-
episódico. El bucle fonológico cuenta con un almacén fonoló- secuencia de la interacción de múltiples módulos de procesa-
gico que puede contener trazas de memoria durante unos se- miento de información independientes, cada uno de los cuales
gundos antes de que desaparezcan y un proceso de ensayo contendría sus propios sistemas de control motor, sensorial y
articulatorio análogo al discurso subvocal. La agenda visuoes- mnésico (Fig. 4). Este procesamiento lineal deja entrever la exis-
pacial permite mantener y manipular información visual y espa- tencia de una red neuronal cortical independiente para cada
cial. El buffer episódico integra temporalmente información subsistema de la memoria de trabajo. Este modelo arroja algo
fonológica, visual y espacial, así como otros tipos de informa- de luz sobre cómo estos subsistemas independientes pueden
ción, en una representación unitaria, episódica. De esta forma, cooperar para dar lugar a una conducta compleja, al plantear
genera un enlace entre los subsistemas que integran la memo- que la coactivación de los diferentes subsistemas de la memoria
ria de trabajo y la parte de la memoria a largo plazo especiali- de trabajo y su capacidad para recibir información de la memo-

10
 Corteza prefrontal, funciones ejecutivas y la regulación de la conducta

Buffer episódico Bucle fonológico

Sistema
atencional
supervisor

Agenda visuoespacial

Figura 3
Memoria de trabajo.

ria y de otras áreas corticales le permiten procesar información ria de trabajo, así como en la codificación explícita y en la recu-
en paralelo, lo que desembocaría en lo que denominamos pro- peración de la información de la memoria a largo plazo. Esta
cesos cognitivos de alto nivel. disociación entre supervisión y manipulación, por un lado, y
Por su parte, Petrides [33-35] desarrolló el cartografiado mantenimiento, por otro, está apoyada por los datos obtenidos
anatomicofuncional de la corteza prefrontal medial-lateral en en pruebas administradas a pacientes con lesiones frontales
relación con las distintas operaciones mentales que integran el Asimismo, esta disociación se ha visto corroborada por estudios
constructo de memoria de trabajo (incluyendo procesos de de resonancia magnética funcional (RMf), que se han mostrado
mantenimiento, manipulación y comparación entre estímulos). especialmente útiles para caracterizar la dinámica temporal de
Su modelo argumenta que la región frontal medial-dorsolateral la activación de estas regiones en respuesta a las demandas de
(áreas 9 y 46 de Brodmann) conforma un sistema cerebral en el tareas de reconocimiento demorado (delayed-matching to
que la información puede mantenerse on line para monitorizar sample). Los estudios de RMf han demostrado que, cuando la
y manipular el estímulo, entendiendo por monitorizar el proce- información que se va a manejar excede la capacidad de la
so considerar diferentes alternativas de elección. Este sistema memoria a corto plazo, la corteza prefrontal dorsolateral es re-
permite la evaluación y la supervisión de opciones autogenera- clutada en tareas de codificación (dotando a la información de
das y la respuesta ante la presencia de acontecimientos. Por una estructura interna), seguidas de una fase de mantenimien-
otro lado, la región ventrolateral medial cumple una función to de la información (durante el período de demora) en la que
destacada en el mantenimiento de la información en la memo- se implican además regiones prefrontales ventrolaterales. Si es

11
J. Tirapu Ustárroz, ET AL

ción. Esto incluye la capacidad para iniciar y dirigir la búsqueda,

Sensorial monitorizar y verificar el resultado de la búsqueda y comparar
el resultado encontrado con el pretendido o esperado (Fig. 5).
Las medidas sobre la capacidad de memoria de trabajo se
han relacionado con el funcionamiento en otras tareas cogniti-
vas complejas, como la comprensión lectora, la resolución de
problemas o medidas del cociente intelectual [38]. Algunos in-
vestigadores han argumentado que la capacidad de memoria
de trabajo refleja la eficacia de las funciones ejecutivas y, más
concretamente, la capacidad de mantener unas representacio-
nes relevantes para la tarea ante la presencia de información
irrelevante [39]. Las tareas parecen reflejar diferencias indivi-
Sistema ejecutivo central duales en la capacidad para enfocar (concentrar) y mantener la
atención, en particular cuando otros acontecimientos sirven
para capturar la atención. Estos efectos parecen ser una fun-
ción de áreas frontales cerebrales [40].

El factor g y el factor I

Los seres humanos podemos ser más o menos habilidosos en la

aplicación de procesos cognitivos a fin de orientarlos hacia la
Motor resolución de situaciones complejas. La representación psico-
métrica de este fenómeno recibe el nombre de inteligencia ge-
neral o factor g, término propuesto por Charles Spearman en
1904. Este autor estudió las correlaciones entre diversas prue-
Figura 4 bas mentales, las notas escolares y los resultados en diferentes
Modelo de Goldman-Rakic. tareas aplicadas a diversos grupos de alumnos. Este método de
análisis puso de manifiesto la existencia de un factor común a
todas las pruebas y estimaciones, que explicaría las altas corre-
laciones observadas, y otro específico, propio de cada prueba.
necesario manipular activamente la información durante la de- Basándose en estos resultados, Spearman formuló la teoría bi-
mora, la corteza prefrontal dorsolateral se involucra de manera factorial de la inteligencia [41]. En su formulación original esta
más intensa, mientras que cuando la resolución de la tarea con- teoría sostiene que todas las habilidades o actividades intelec-
lleva filtrar, comparar y seleccionar entre distintos estímulos tuales del ser humano comparten un solo factor común llama-
para dirimir un conflicto, las secciones más ventrales vuelven a do factor general o ‘g’. Dicha teoría también postulaba nume-
entrar en acción, en conexión con regiones parietotemporales rosos factores específicos o ‘s’, cada uno de ellos estrictamente
[36,37]. específico de una sola actividad. Utilizando como punto de par-
En conjunto, los hallazgos de estudios de lesión y neuroima- tida este modelo, Cattell [42] propuso diferenciar el factor g en
gen indican que, mientras la codificación y la manipulación de inteligencia fluida (gf) e inteligencia cristalizada (gc). Según
la información dependen preferentemente del sector dorsola- este investigador, la inteligencia fluida está vinculada con las
teral, el mantenimiento de dicha información se relaciona más capacidades necesarias para razonar, crear nuevos conceptos,
con la actividad del sector ventrolateral. Podemos afirmar que establecer relaciones, resolver problemas…; en definitiva,
los lóbulos frontales operan con contenidos de la memoria para aquellas habilidades necesarias para adaptarse satisfactoria-
orientar estos contenidos hacia la ejecución de conductas mente a estímulos desconocidos o bien a situaciones cambian-
adaptativas. Los lóbulos frontales actúan como un sistema cen- tes. Tal capacidad estaría ligada al desarrollo neurológico y es-
tral inteligente encargado de la codificación y de la recupera- taría libre de las influencias culturales o sociales. La inteligencia

12
 Corteza prefrontal, funciones ejecutivas y la regulación de la conducta

Registro Demora Respuesta

Codificación Manipulación Búsqueda

Mantenimiento Inhibición/selección

Figura 5
Trabajando con la memoria de trabajo.

cristalizada está relacionada con el entorno y la estimulación, [45]. Tomando como punto de partida los hallazgos obtenidos
así como con los conocimientos que aumentan con la experien- en estos estudios, Duncan sugería que los lóbulos frontales es-
cia y el aprendizaje. Si bien ambas inteligencias tienen un com- tán implicados en aspectos de inteligencia fluida y que ésta
ponente hereditario y de aprendizaje, el aspecto biológico po- (referida al razonamiento y la habilidad para resolver situacio-
see un mayor peso en la inteligencia fluida y el cultural en la nes novedosas) se encuentra más afectada tras lesiones fronta-
inteligencia cristalizada. les que en los casos en los que la lesión se produce en áreas
En la década de los noventa, John Duncan [43] planteó que posteriores. Para probar esta hipótesis Duncan midió, por me-
la inteligencia no es una propiedad emergente del conjunto del dio de la tomografía por emisión de positrones, la actividad
cerebro, sino una función localizada en una zona bien delimita- cerebral de varios sujetos mientras realizaban tareas espaciales,
da: la corteza prefrontal lateral. Según este autor, la inteligen- verbales y motoras [46]. Los resultados de estas pruebas se
cia general deriva de un sistema frontal específico determinan- compararon, en todos los casos, con un grupo control que eje-
te para el control de diferentes formas de conducta. Tales cutó tareas que no conllevaban razonamientos complejos. Los
hipótesis derivan de investigaciones realizadas por este autor resultados mostraron que las tareas que involucraban una im-
con pacientes frontales. Duncan [44] había observado que las portante dosis de inteligencia general se relacionaban con un
lesiones en la corteza prefrontal producían afectación en la pla- aumento del flujo sanguíneo de los lóbulos frontales. Estos ha-
nificación y el control ejecutivo, así como en la inteligencia flui- llazgos indican que la ejecución en tareas con altas correlacio-
da. Los mismos estudios verificaron que los tests de inteligencia nes en g se asocian con reclutamientos selectivos para un am-
que miden la inteligencia cristalizada (por ejemplo, la escala de plio rango de tareas cognitivas que activan la corteza prefrontal
inteligencia de Wechsler) no tienen una relación directa con las lateral, de modo que esta región cerebral se activaría para ta-
funciones ejecutivas, y las evaluaban de manera poco relevante reas con ‘alta exigencia para g’. Los datos aportados por Dun-

13
J. Tirapu Ustárroz, ET AL

can apoyan la concepción de la inteligencia planteada por aquel saber sobre cómo son las cosas), el lóbulo frontal custo-
Spearman a principios del siglo xx. Asimismo, indican la exis- dia el conocimiento preceptivo (es decir, aquel que versa sobre
tencia de un conjunto relativamente restringido de neuronas cómo deberían ser las cosas y, en particular, qué hay que hacer
que entran en acción cuando se realizan funciones considera- para adaptarlas a nuestros deseos y necesidades). El lóbulo
das inteligentes. En el año 2001, Duncan planteó el modelo de frontal contiene así el conocimiento sobre qué dio resultado en
codificación adaptativa (adaptive coding model) [47], basado el pasado y qué nos conviene hacer en el futuro (‘soluciones
en cuatro proposiciones: ejecutivas’).
• Las neuronas de la corteza frontal son sustancialmente El misterio de la dualidad de los hemisferios no se resuelve,
adaptables y programables basándose en las exigencias de según Goldberg, recurriendo a su papel diferencial en el len-
la conducta, y permiten la representación temporal de la guaje o a la naturaleza verbal o espacial de la información con
información relevante. la que se trabaja, sino que logra entenderse desde un nuevo
• La corteza prefrontal actúa como un sistema de atención paradigma: lo nuevo y lo familiar. La hipótesis novedad-rutina
global, y se centra selectivamente en la información rele- plantea que el hemisferio derecho se encarga de las tareas no-
vante. vedosas, mientras que el izquierdo es el repositorio de los pa-
• La corteza prefrontal posibilita una representación selectiva trones conocidos, de forma que a lo largo de la vida se produce
de la información relevante para la tarea. una ‘transferencia del centro de gravedad cognitivo’ del lado
• Los lóbulos frontales tienen funciones de supervisión ines- derecho al izquierdo. Ello implica que, independientemente de
pecíficas que se adaptan a una gran variedad de tareas. la naturaleza fonológica o espacial de la tarea cognitiva, la ac-
tivación del hemisferio derecho iría disminuyendo con la prácti-
Elkhonon Goldberg [48,49] propone utilizar el concepto de ‘in- ca a favor del funcionamiento izquierdo. Apela a esta distinción
teligencia ejecutiva’ para referirse a aquel buen hacer derivado para explicar por qué las lesiones derechas tienen un efecto
del funcionamiento del lóbulo frontal. Según este autor, a dife- más devastador en los niños que en los adultos.
rencia del factor g, el factor I (talento ejecutivo) sí existe. Se Goldberg acuñó los términos dependencia e independencia
trataría de lo que intuitivamente reconocemos como ‘ser inteli- del contexto para referirse a los diferentes estilos cognitivos aso-
gente’. Para este autor, la corteza prefrontal sustenta la capaci- ciados a la corteza prefrontal izquierda y derecha, respectiva-
dad del organismo para reconocer en un objeto o un problema mente. Así, la dependencia de campo es aquel estilo de toma de
nuevos, un elemento de una clase familiar de objetos o proble- decisiones en el que la elección está muy influida por el contex-
mas. Esta capacidad, denominada ‘reconocimiento de patro- to, lo que refleja un intento por capturar las propiedades únicas
nes’, es fundamental para el mundo mental y, al permitir recu- o específicas de la situación, mientras que las estrategias de re-
rrir a la experiencia previa para enfrentarnos a estos problemas, solución independientes de campo se sostienen en criterios in-
la convierte en uno de los principales mecanismos de resolu- ternos del organismo, son una ‘estrategia universal por defecto’
ción de problemas (concepto que equipara a ‘sabiduría’). que refleja el intento de formular la mejor respuesta promedio a
Los procesos de reconocimiento de patrones se presentan todos los efectos y en todas las posibles situaciones vitales.
muy pronto en la vida y pueden ser innatos, aprendidos o, La hipótesis novedad-rutina como base de la especialización
como ocurre en la mayoría de los casos, mezcla de factores hemisférica enlaza los aspectos cognitivos y emocionales del
hereditarios y ambientales. De esta forma, Goldberg defiende organismo. Así, el hemisferio derecho, ocupado en la novedad,
que mientras que las estructuras subcorticales y las regiones entra en acción cuando el repertorio de rutinas cognitivas no es
sensoriales primarias llevan ‘preimpresa’ la ‘sabiduría del filo’ suficiente para resolver la tarea o cuando se requiere un trabajo
(responsable de las respuestas emocionales básicas y de la per- de exploración, por lo que su activación se desencadena por
cepción sensorial), las regiones corticales más complejas (espe- emociones que giran en torno a la falta de satisfacción. Gold-
cialmente la corteza prefrontal) tienen relativamente poco co- berg describe la evidencia neuropsicológica que sugiere que en
nocimiento preimpreso a cambio de una gran capacidad para el curso del desarrollo cognitivo a lo largo de la vida, y de forma
procesar información de cualquier tipo, desarrollar sus propios paralela a la transferencia del control cognitivo desde el hemis-
‘programas’ o afrontar de forma abierta y flexible cualquier im- ferio derecho al izquierdo, se produce un cambio en el centro
previsto que pueda surgir al organismo. De forma paralela, es- de gravedad emocional del hemisferio derecho (más implicado
tablece que mientras que las estructuras temporales, parietales en emociones negativas) al hemisferio izquierdo (más ligado a
y occipitales son la sede del conocimiento descriptivo (es decir, emociones positivas). Para este autor las ‘afiliaciones’ emocio-

14
 Corteza prefrontal, funciones ejecutivas y la regulación de la conducta

nales de la corteza cerebral derecha e izquierda son secunda- Los SEC almacenados en la corteza prefrontal contienen la
rias con respecto a las funciones cognitivas de los dos lóbulos información necesaria para solucionar un problema concreto o
frontales. Así, mientras las dos amígdalas se encargan de la lograr un determinado objetivo. Grafman postula que estos
respuesta emocional preimpresa, la corteza prefrontal lo hace SEC se caracterizan por los siguientes atributos:
de las reacciones emocionales basadas en un análisis racional y • Independencia representacional. Cada uno de los aspectos
cognitivo, de manera que se combinan ambos ingredientes en que integran un SEC están representados de forma inde-
los circuitos frontoamigdalinos en lo que considera la integra- pendiente en la corteza prefrontal, y se recuperan conjun-
ción vertical de las emociones; mientras, simultáneamente a la tamente cuando la situación lo requiere.
interacción entre la parte izquierda o ‘positiva’ y derecha o ‘ne- • Frecuencia. Los SEC que se activan con mayor frecuencia tie-
gativa’ de estos circuitos a través del cuerpo calloso y de las nen umbrales de activación menores. Los pacientes con le-
comisuras anteriores se produce la integración horizontal de las siones prefrontales serán capaces de realizar o reconocer con
emociones. mayor facilidad aquellos SEC desarrollados rutinariamente,
pero no aquellos novedosos o escasamente ejecutados.
• Similitud. Las relaciones de asociación entre SEC determi-
nan la magnitud de la activación. La activación de un SEC
Modelos de secuenciación temporal asociado a otro facilitará la activación de este último.
• Especificidad categorial. Los SEC almacenados en la corteza
prefrontal están categorizados según las áreas corticales y
Teoría representacional: acontecimiento estructuras subcorticales con las que esta región cerebral se
complejo estructurado halla conectada [28-30].
• Jerarquización. Los SEC vinculados a un dominio específico
Numerosos modelos sobre control ejecutivo sugieren que la siguen un orden jerárquico. En la cúspide de esta jerarquía
principal función de la corteza prefrontal es manipular informa- hallamos los SEC abstractos (secuencias de eventos con un
ción, la cual se encuentra almacenada en otras regiones de la inicio, objetivos, acciones y final que no representan ningu-
corteza cerebral así como en estructuras subcorticales. Este tipo na actividad específica); posteriormente los SEC indepen-
de aproximación parte del supuesto de que las funciones de la dientes del contexto, así como los SEC dependientes del
corteza prefrontal pueden entenderse sin necesidad de especi- contexto, y finalmente los SEC episódicos (representan con-
ficar el tipo de representaciones que subyacen a tales funcio- ductas localizadas en un tiempo y espacio concretos). Esta
nes. Existe otra alternativa para abordar el estudio del control jerarquía se construye de abajo-arriba. Los SEC abstractos e
ejecutivo: la aproximación representacional. A diferencia de las independientes del contexto únicamente emergen tras la
teorías de carácter procedimental, desde la aproximación re- consolidación de múltiples SEC episódicos o dependientes
presentacional no se busca entender cómo trabaja el sistema del contexto.
ejecutivo, sino comprender la naturaleza de las representacio-
nes almacenadas en la corteza prefrontal. La teoría propuesta Los SEC no son fragmentos de conductas colocados al azar,
por Jordan Grafman [50,51] se enmarcaría en esta segunda sino secuencias de acontecimientos estructurados con un co-
aproximación. mienzo y un final. Algunos tienen una estructura altamente
La teoría representacional de Grafman se estructura en tor- organizada, por lo que es necesaria la ejecución de una serie de
no al constructo ‘acontecimiento complejo estructurado’ (SEC, acciones concretas para la consecución del objetivo. El procesa-
del inglés structured event complex). Un SEC es un conjunto de miento de un SEC altamente estructurado permite al individuo
acontecimientos estructurados en una secuencia particular predecir la secuencia formada por los eventos que lo compo-
de actividad que, por lo general, se orienta hacia un objetivo. nen. Lesiones en la corteza prefrontal limitarían la capacidad
Así, por ejemplo, una conducta compleja y estructurada como para recuperar un SEC, o fragmentos de éste, lo cual provoca-
es ir a un restaurante con un amigo podría incluir la siguiente ría la alteración de una conducta concreta. Otros SEC se carac-
secuencia de acontecimientos: salir de casa, desplazarse en terizan por una escasa estructuración; en tales circunstancias el
coche hasta el domicilio de nuestro amigo, conducir hasta el sujeto necesita adaptarse a los eventos imprevistos recurriendo
restaurante, pedir la carta, comer, pagar la cuenta y salir del res- a SEC episódicos con características similares o bien a SEC abs-
taurante. tractos o independientes del contexto, que, gracias a su estruc-

15
J. Tirapu Ustárroz, ET AL

tura, pueden aplicarse a situaciones novedosas para las cuales Para este autor, las funciones cognitivas emergen de la activi-
no existe un SEC específico. Así, los SEC abstractos e indepen- dad de procesamiento de información en redes distribuidas a lo
dientes del contexto permiten al individuo adaptarse de forma largo de la corteza. Su concepto de redes neuronales represen-
satisfactoria a entornos competitivos, puesto que facilitan el ta esquemas de acción pasados y planificados para el futuro y
desarrollo de estrategias para la resolución de situaciones nove- sugiere que la organización temporal afecta a los procesos per-
dosas para las que no disponemos de SEC episódicos o depen- ceptivos, a la acción y a la cognición, dentro de una secuencia
dientes del contexto. elaborada para alcanzar una meta. En la base de este proceso
encontramos cuatro mecanismos fundamentales:
• Control inhibitorio: componente de control y supresión de
Corteza prefrontal y organización interferencias externas e internas que puedan actuar como
temporal de la conducta distractores (función localizada en la corteza orbitomedial y
en regiones córtico-subcorticales).
Fuster publicó a principios de la década de los ochenta su teoría • Memoria operativa (basada en el modelo de memoria de
general sobre la corteza prefrontal, en la que afirmaba que el trabajo de Baddeley): activación de redes neuronales corti-
papel fundamental de esta región cerebral es la estructuración cales de memoria a largo plazo y reverberación de la activi-
temporal de la conducta. Según este autor, dicha estructura- dad entre los componentes corticales frontales y posteriores
ción se llevaría a término mediante la coordinación de tres fun- de estas redes.
ciones subordinadas: • Set preparatorio: cumple una función similar a la memoria
• Una función retrospectiva de memoria a corto plazo provi- operativa, pero de forma prospectiva, preparando al orga-
sional. nismo para la acción.
• Una función prospectiva de planificación de la conducta. • Mecanismo de supervisión: se trata de un mecanismo de
• Una función consistente en el control y supresión de las in- feedback que se basa en que todos los planes de acción se
fluencias internas y externas capaces de interferir en la for- ejecutan en un ciclo de acción-percepción; este proceso
mación de patrones. constante va registrando los cambios en el entorno introdu-
ciendo modificaciones en los planes de acción.
Posteriormente, Fuster [52] ha postulado la existencia de una
representación jerárquica en la mediación del lóbulo frontal en Estos mecanismos se organizan de la siguiente forma: la corte-
la ejecución de las acciones: desde las neuronas motoras, los za prefrontal facilita la activación de las redes implicadas en la
núcleos motores, el cerebelo, el tálamo, los ganglios basales y recepción de señales sensoriales y la ejecución de acciones mo-
la corteza frontal. Al mismo tiempo, este último también se toras; la memoria operativa asegura el mantenimiento de la
organizaría jerárquicamente: la corteza motora primaria media- atención hacia la representación de estímulos recientes y, por
ría en la representación y ejecución de movimientos esqueléti- su parte, el set preparatorio activa los patrones de acción que
cos, la corteza premotora actuaría en la programación de los van a ejecutarse. Cuando todos estos procesos trabajan de for-
movimientos más complejos (que implican meta y trayectoria) y ma simultánea, especialmente la memoria operativa y el set
la corteza prefrontal actuaría a través de la distribución de re- preparatorio, el mecanismo de supervisión asegura una correc-
des de neuronas cuya actividad puede verse ‘limitada’ por la ta integración de los planes de acción a lo largo del tiempo.
coincidencia temporal de la actividad y el input a través de tres Fuster sostiene que la principal función de la corteza prefron-
funciones cognitivas básicas: tal es la estructuración temporal de la conducta, ya que las lesio-
• La memoria a corto plazo o memoria de trabajo para la re- nes en esta región cerebral comportan problemas para activar e
tención provisional de información para una acción pros- implementar el orden temporal de los acontecimientos. Un as-
pectiva (función ligada a la corteza prefrontal dorsolateral). pecto clave para la representación de los SEC es el orden de los
• La selección y preparación de una conducta o acto motor eventos que lo conforman. El flujo de acción debe analizarse
particular (también relacionado con la actividad de la corte- para poder determinar cuándo un evento empieza y cuándo
za dorsolateral). termina, a fin de reconocer explícitamente la naturaleza, la du-
• El control inhibitorio para suprimir las interferencias y para ración y el número de eventos que componen la secuencia. Los
eliminar aquello que es irrelevante (función relacionada con sujetos con lesiones prefrontales cometerían errores de orden
la corteza orbitofrontal). en la ejecución de un SEC, si bien podrían llevar a cabo frag-

16
 Corteza prefrontal, funciones ejecutivas y la regulación de la conducta

mentos de la secuencia a partir de la recuperación de eventos rio con arreglo a ella, ya que este sistema de bajo nivel
almacenados independientemente. Grafman hipotetiza que en puede realizar acciones de rutina complejas. Así, cada con-
la infancia los eventos no se estructuran secuencialmente, sino ducta puede desencadenarse por un estímulo ambiental y,
como unidades independientes de memoria. Paralelamente a la mediante un sistema de inhibición recíproca, la acción más
maduración de la corteza prefrontal y la experiencia adquirida activada ‘gana’: se lleva a cabo, mientras que el resto se
en el desarrollo, estos eventos se articulan para formar SEC. suprime temporalmente. Por sí mismo, un sistema de este
tipo sólo es capaz de realizar conductas elicitadas por un
estímulo; en ausencia de señales ambientales, el sistema se
mantendrá inactivo o perseverará. Sin embargo, este siste-
Modelos de supervisión atencional ma resulta muy útil para llevar a cabo acciones rutinarias,
orientada a objetivos aunque sean complejas, en la medida en que estén lo bas-
tante especificadas por el ambiente.
• El sistema atencional supervisor (SAS). Mecanismo que mo-
Modelo de control de la acción: el sistema dula, desde un nivel superior, el dirimidor de conflictos (Fig.
atencional supervisor 6). El SAS se activa ante tareas novedosas donde no existe
una solución conocida, donde hay que planificar y tomar
Don Norman y Tim Shallice [53-55] presentaron en 1986 un decisiones o donde es preciso inhibir una respuesta habi-
modelo teórico de la atención en el contexto de la acción, don- tual, es decir, tareas en las que la selección rutinaria de ope-
de el comportamiento humano se mediatiza por ciertos esque- raciones no resulta eficaz. Este sistema puede impedir una
mas mentales que especifican la interpretación de las entradas conducta perseverante, suprimir las respuestas a los estímu-
o inputs externos y la subsiguiente acción o respuesta. Para ello los y generar acciones nuevas en situaciones en las que no
proponen un sistema estructurado en torno a un conjunto de se desencadena ninguna acción rutinaria. El SAS se encar-
esquemas organizados en función de secuencias de acción que garía, pues, de responder ante situaciones nuevas o alta-
se hallan preparadas a la espera de que se den las circunstan- mente complejas, donde la selección de esquemas no es
cias necesarias para actuar. Distinguen además entre procesa- suficiente para satisfacer las demandas de la tarea. Este se-
miento automático y controlado. Frente a las conductas auto- gundo proceso de selección requeriría, además, la presen-
máticas e involuntarias encontramos aquellas que requieren de cia de un mecanismo de retroalimentación encargado de pro-
un control deliberado y consciente, como son planear y tomar porcionar información al sistema sobre la adecuación de los
decisiones; buscar soluciones a un problema cuando no hay una esquemas a las demandas de la tarea, y que garantizara la
solución conocida; secuencias de acción mal aprendidas o que realización de ajustes en caso necesario –procesos de moni-
contienen nuevos elementos; situaciones de alta complejidad y torización y compensación de errores–. De este modo, y
situaciones que precisan superar un hábito sobreaprendido. pese a que las versiones iniciales del modelo planteaban el
Así este modelo, denominado de atención en el contexto de SAS como una entidad única, los autores han indicado re-
la acción, se compone de cuatro elementos: cientemente que dicho sistema supervisor participaría en al
• Unidades cognitivas. Se localizan en la corteza posterior y menos ocho procesos diferentes, entre los que se incluirían
son funciones asociadas a sistemas anatómicos específicos la memoria operativa, la monitorización, el rechazo de es-
(por ejemplo, leer una palabra o reconocer un objeto). quemas inapropiados, la generación espontánea de esque-
• Esquemas. Son conductas rutinarias y automáticas produc- mas, la adopción de modos de procesamiento alternativos,
to del aprendizaje y de la práctica dirigida a un fin. Estos el establecimiento de metas, la recuperación de informa-
esquemas pueden encontrarse en tres estados posibles: ción de la memoria episódica y el marcador para la realización
desactivados, activados o seleccionados. El esquema selec- de intenciones demoradas.
cionado determina el tipo de acción que se lleva a cabo y se
encuentra determinado por el grado de activación presente
en un momento dado. Teoría integradora de la corteza prefrontal
• El dirimidor de conflictos –en inglés, contention schedu-
ling–. El dirimidor de conflictos evalúa la importancia relati- Para Earl Miller y Jonathan Cohen [56], la corteza prefrontal
va de distintas acciones y ajusta el comportamiento rutina- desempeña un papel destacado en el mantenimiento de pau-

17
J. Tirapu Ustárroz, ET AL

Sistema atencional
supervisor

Percepción Sistema
efector

Dirimidor
de conflictos

Información
Respuestas
sensorial

Figura 6
Modelo de sistema atencional supervisor de Shallice y Burgess.

tas de actividad que representan objetivos y los medios para les menos evolucionados, supondrían para cerebros más com-
conseguirlos. A través de las conexiones recíprocas que mantie- plejos la disposición de tal cúmulo de información que induciría
ne con áreas sensoriales, regiones motoras y estructuras sub- gran interferencia y confusión. Para evitarlo, la evolución ha
corticales, proporciona señales preferentes que guían el flujo desarrollado un mecanismo que coordina estos procesos de
de actividad armonizando los inputs, los estados internos y los bajo nivel.
outputs necesarios para responder a la tarea. La corteza prefrontal apenas interviene en comportamientos
Ante la creciente complejidad de las demandas ambientales, simples o automáticos, generalmente innatos o desarrollados
los elaborados sistemas sensoriales y motores que resultan su- gradualmente por la experiencia, en gran parte rígidos, inflexi-
ficientes para explicar los comportamientos simples de anima- bles y que –al ser elicitados por un estímulo– responden a un

18
 Corteza prefrontal, funciones ejecutivas y la regulación de la conducta

procesamiento ‘abajo-arriba’. Sin embargo, la corteza prefron- relevante para la tarea) y la inhibición de la interferencia. Tam-
tal resulta crucial cuando la conducta está guiada por estados bién destacan su función en la actualización de objetivos, en la
internos o intenciones (procesamiento ‘arriba-abajo): en aque- monitorización y ajustes del control cognitivo que requiere la
llas situaciones en las que los mapas entre estímulo-respuesta demanda, en tareas de ejecución dual y en la planificación de la
son débiles, variados o cambian con rapidez, es necesario recu- conducta a través de la activación prospectiva de las pautas de
rrir a representaciones de metas y medios para conseguirlos, y actividad neuronal en la corteza prefrontal. Para estos autores,
es ésta la función principal de la corteza prefrontal. En primer la organización de esta región en diferentes áreas funcionales
lugar, su situación anatómica le permite tener acceso a diversa viene marcada por las diferencias en las tendencias relevantes
información sobre el mundo interno y externo. Las áreas de la para la tarea con las que trabajan. Así, la región orbitofrontal
corteza prefrontal conectan con estructuras corticales y subcor- desempeña un rol inhibitorio en situaciones sociales y emocio-
ticales, con lo que influyen en los sistemas encargados de la nales en las que la tendencia apropiada compite con otras de
percepción, los actos motores, los afectos, la memoria y la re- fuerza similar, mientras que el área dorsolateral entra en juego
compensa, así como sus conexiones intrínsecas, de forma que cuando se requiere un papel más cognitivo o reflexivo.
en la corteza prefrontal converge la información del resto del
cerebro a través de circuitos relativamente locales. En segundo
lugar, posee plasticidad para establecer nuevas asociaciones Modelo de control atencional
que posibilitan el aprendizaje y la flexibilidad del comporta-
miento. Además, se ha demostrado cómo el feedback de la La hipótesis de Fuster que plantea que los lóbulos frontales sir-
corteza prefrontal proyecta los objetivos generales por todo el ven para el control de funciones de esquemas más básicos es
cerebro. Finalmente, existe evidencia de cómo mantiene en una idea que subyace a varios modelos actuales sobre las fun-
el tiempo el patrón de actividad neuronal que sustenta el obje- ciones de la corteza prefrontal. Así, en el año 1995, Stuss et al
tivo inhibiendo la interferencia, lo cual favorece la asociación [56,57] plantean un modelo sobre cómo operan las relaciones
de sucesos que ocurren separados en el tiempo con recompen- entre estos esquemas y el sistema ejecutivo.
sas futuras, lo que constituye la base de la anticipación y la Estos autores describen un esquema como aquella red de
planificación de la conducta. neuronas interconectadas que pueden activarse por inputs sen-
Desde la aproximación propuesta por Miller y Cohen, el pro- soriales, por otros esquemas o por el sistema de control ejecu-
cesamiento de la información en el cerebro es competitivo y, tivo. Estos autores sugieren que los esquemas proveen de un
cuando para dar respuesta a una tarea entran en conflicto los feedback al sistema ejecutivo referente al nivel de actividad.
mapas estímulo-respuesta más habituales y fuertes con las se- Diferentes esquemas compiten por el control del pensamiento
ñales arriba-abajo más débiles pero adecuadas para la tarea, la y la conducta en un proceso denominado ‘dirimidor de conflic-
corteza prefrontal se encarga de favorecer estas últimas a tra- tos’ y que se halla mediado por procesos de inhibición lateral.
vés de la representación neuronal de metas y reglas que confi- Cada esquema contiene múltiples conexiones internas, algunas
guran el procesamiento en otras partes del cerebro. Ante una de las cuales proveen de ese feedback interno. Una vez se se-
situación no familiar, cada opción de respuesta genera un mo- lecciona el esquema, se mantiene activo durante un período de
delo de actividad en la corteza prefrontal. Cuando se elige una tiempo, que depende de los objetivos y de las características
opción en función de la representación interna del objetivo y del procesamiento. Puede ir desde unos segundos en tareas de
resulta exitosa, se refuerzan las conexiones entre la representa- tiempo de reacción hasta largos períodos que requieren activi-
ción de la situación y el modelo de actividad de la corteza pre- dad sin estímulos externos y que precisan de una activación
frontal que sustenta la acción correcta, de forma que ésta esta- mantenida del sistema de control ejecutivo.
rá más marcada en el futuro para situaciones similares. El epicentro del modelo de control ejecutivo planteado por
Frente a los modelos tradicionales de memoria de trabajo, Stuss et al es la atención [58]. Estos autores proponen siete
Miller y Cohen defienden el papel de la corteza prefrontal no funciones atencionales con sus correspondientes correlatos
sólo en la manipulación de la información, sino también en el neuronales: mantenimiento (frontal derecho), concentración
mantenimiento de los objetivos y las reglas de la tarea. Desde (cingulado), supresión (prefrontal dorsolateral), alternancia
esta teoría, la corteza prefrontal es importante para otros proce- (prefrontal dorsolateral y frontal medial), preparación (prefron-
sos cognitivos, especialmente para el control de la atención tal dorsolateral), atención dividida (cingulado y orbitofrontal) y
(efecto en las tendencias competitivas a favor de la información programación (prefrontal dorsolateral). Los lóbulos frontales no

19
J. Tirapu Ustárroz, ET AL

pueden considerarse una estructura anatómica homogénea o ción de un criterio para responder a un objetivo definido
una unidad funcional monolítica, ya que están compuestos por con características específicas, la organización del esquema
áreas morfológicamente distintivas e interconectadas entre necesario para completar una tarea particular y el ajuste del
ellas mismas y con otras regiones corticales posteriores y zonas dirimidor de conflictos. El programador de tareas se ve
subcorticales constituyendo circuitos anatómicos de gran com- afectado consistentemente después del daño en la región
plejidad. Desde este planteamiento, Stuss et al proponen, en el lateral izquierda del lóbulo frontal, sobre todo ventrolateral.
año 2002, diferenciar distintos procesos ligados al lóbulo fron- Esta afectación se relacionaría con la ejecución en tareas
tal y tratar de localizarlos en áreas o regiones específicas de como el WCST y el aprendizaje de listas de palabras.
éste. Según estos autores, la región prefrontal dorsolateral iz- • Monitorización. Se refiere al proceso de chequeo de las ta-
quierda se encuentra implicada en tareas de procesamiento reas a lo largo del tiempo a modo de ‘control de calidad’ y
verbal, activación, iniciación y alternancia, mientras que la dor- de ajuste de la conducta. La monitorización puede ocurrir a
solateral derecha se halla envuelta en procesos de alternancia, diferentes niveles: control de la actividad en curso con res-
mantenimiento, monitorización e inhibición. La región inferior pecto al esquema establecido, la temporalización de la ac-
medial, por su parte, se relaciona con procesos de manteni- tividad, anticipación de estímulos, detección de errores y
miento, inhibición y memoria explícita; y la región superior me- discrepancias entre la respuesta conductual y la realidad ex-
dial lo hace con procesos de activación, iniciación, alternancia y terna. Este proceso se relacionaría con la actividad de la
mantenimiento. corteza prefrontal lateral derecha.
Recientemente, el propio Stuss [59] ha tratado de determi-
nar cómo lesiones similares producen una afectación en el con- Hay que señalar que el modelo de Stuss et al parece conceder
trol cognitivo supervisor (control ejecutivo) o cómo lesiones en poca importancia a los procesos de inhibición, puesto que para
diferentes regiones producen una afectación específica que estos autores dichos procesos pueden explicarse por la tríada
puede aparecer en función de la demanda de la tarea. Stuss y ‘energización, programación de tarea y monitorización’; los
su grupo han hallado evidencias de tres procesos frontales dife- errores inhibitorios provendrían de una pobre energización y un
renciados (aunque no son independientes: deben entenderse mal ajuste del esquema atencional a las demandas de la tarea.
como procesos flexibles que se ensamblan para responder al El funcionamiento del sistema de monitorización regularía la
contexto), relacionados con la atención: capacidad del individuo para detectar y corregir los errores inhi-
• Energización. Se define como el proceso de iniciación y bitorios una vez cometidos. Esta disociación se ha recogido en
mantenimiento de una respuesta, y se basa en la existencia versiones recientes del test de Stroop, que distinguen entre la
de una tendencia interna a iniciar y mantener una actividad ocurrencia de errores no corregidos y la de errores autocorregi-
neuronal en ausencia de input. Este proceso es una exten- dos [60].
sión del modelo de sistema supervisor, ya que en ausencia
de ‘disparadores’ externos o condiciones motivacionales
que eliciten una respuesta, el sistema se mantiene en un Teoría del filtro dinámico
bajo nivel de activación a la espera de ser energizado al
detectar un estímulo o poner en marcha una conducta mo- Arthur Shimamura [61,62] propone que la corteza prefrontal es
tora. Sin energización no es posible seleccionar y mantener la responsable de controlar y monitorizar la información, pro-
una respuesta durante períodos de tiempo prolongados. cesándola a través de un proceso de filtrado. Según este autor,
Esta función se relaciona con pruebas de fluidez verbal y cuatro aspectos del control ejecutivo caracterizan el proceso de
paradigmas de tipo Stroop (la relacionarían con mantener filtrado de la información: selección, mantenimiento, actualiza-
una activación consistente en una condición de incon- ción y redirección. La selección hace referencia a la habilidad
gruencia). Anatómicamente esta función se corresponde para focalizar la atención en las características perceptuales o
con la región prefrontal superior medial (principalmente de- representaciones de la memoria que se activan. El manteni-
recha) y el área presuplementaria motora. miento se refiere a la capacidad de mantener activa la informa-
• Programación de tareas. Cada test que administramos a un ción seleccionada (ejemplo de ello serían las tareas de span de
sujeto requiere de procesos atencionales que permitan se- dígitos). La actualización implicaría procesos de modulación y
leccionar un estímulo y su respuesta relacionada. La co- reordenación de la información en la memoria de trabajo (prue-
nexión entre el estímulo y la respuesta requeriría la forma- ba de dígitos inversos). Por último, la redirección se refiere a la

20
 Corteza prefrontal, funciones ejecutivas y la regulación de la conducta

capacidad para alternar procesos cognitivos (el WCST sería, ponentes del razonamiento y relacionarlo con subregiones di-
para el autor, un buen ejemplo de este proceso). La teoría del ferenciadas de la corteza prefrontal. En un estudio con RMf, en
filtro dinámico sugiere que estos cuatro procesos de control el cual utilizan pruebas basadas en las matrices progresivas de
ejecutivo pueden describirse en términos de interrelación entre Raven, concluyen que el incremento de dificultad en las prue-
la corteza prefrontal y regiones de la corteza posterior. En tér- bas se relaciona con una mayor activación en la corteza pre-
minos cognitivos, las regiones prefrontales monitorizan la acti- frontal rostrolateral. Este resultado sugiere que los procesos de
vidad de regiones posteriores y controlan esta activación a tra- integración de múltiples relaciones complejas se asocian con la
vés de circuitos recurrentes. Tal feedback permite seleccionar y manipulación ‘abstracta’, lo que precisa de la generación inter-
mantener cierta activación y establecer filtros (inhibiendo, por na de información. En un metaanálisis basado en la literatura
ejemplo, cierta información). La activación de las áreas cortica- existente sobre neuroimagen y razonamiento, Christoff et al
les posteriores produciría una ‘cacofonía’ de señales neurona- hallan diferencias entre dos subregiones frontales (frontal dor-
les en respuesta a la información sensorial y a la activación de solateral y rostrolateral) en cuanto a su contribución a los pro-
la memoria, mientras que la corteza prefrontal sería responsa- cesos cognitivos complejos. La corteza prefrontal dorsolateral
ble de organizar estas señales manteniendo activadas unas e se activa cuando la información externa está siendo evaluada,
inhibiendo otras. Shimamura propone que los cuatro aspectos mientras que la corteza prefrontal rostrolateral se activa cuan-
del control ejecutivo (selección, mantenimiento, actualización y do la información generada internamente es evaluada. Traba-
redirección) pueden entenderse desde las diversas propiedades jos posteriores confirman que la corteza prefrontal rostrolateral
del filtro: aplicar un filtro sería seleccionar información, soste- está implicada en la evaluación de la información generada in-
ner un filtro activo se relacionaría con el mantenimiento y alter- ternamente, información que no se percibe en el entorno y que
nar entre filtros haría referencia a la actualización y redirección generamos para resolver una situación (Fig. 7).
de la información.
La teoría del filtro dinámico se postula con el objetivo de
entender el funcionamiento de la corteza prefrontal, y sirve Hipótesis de la puerta de entrada (gateway hypothesis)
como modelo de control ejecutivo que permite explicar algunas
alteraciones cognitivas propias de pacientes con lesiones pre- El modelo de Christoff guarda una estrecha relación con la hi-
frontales, a la vez que se relaciona con otros modelos y datos pótesis de la entrada (en inglés, gateway hypothesis) de Paul
de neuroimagen funcional [63-66]. Esta teoría explicaría los Burgess et al [73-76]. La propuesta de Burgess et al parte de
procesos cognitivos relacionados con la corteza prefrontal dor- cuatro asunciones básicas e interconectadas:
solateral, mientras que la corteza orbitofrontal se hallaría más • Algunas formas de cognición son provocadas por experien-
relacionada con la selección e inhibición activa de circuitos neu- cias perceptivas (por ejemplo, el input a través de sistemas
ronales asociados con las respuestas emocionales, es decir, con sensoriales básicos), mientras que otras formas de cogni-
la capacidad de asociar eventos sensoriales con su valor hedó- ción ocurren en la ausencia de input sensorial.
nico [67]. • Algunas representaciones centrales son activadas por am-
bas (cuando ¿QUIÉN? percibe un estímulo externo o cuan-
do simplemente lo imagina).
• Es probable que exista un sistema cerebral que puede de-
Modelos jerárquicos-funcionales terminar cuál es la fuente de activación (externa o interna)
de la corteza prefrontal de cada representación central, a la que denominan la en-
trada atencional supervisora (SAG, del inglés supervisory
attentional gateway).
Hipótesis sobre el eje rostrocaudal de la corteza prefrontal • La corteza prefrontal rostral (CPFR) desempeña un papel
importante en este mecanismo. Asimismo, este modelo
Kalina Christoff et al [68-72] plantean que la corteza prefrontal asume las premisas del modelo de Norman y Shallice referi-
se estructura funcionalmente de forma jerárquica partiendo de do anteriormente.
la premisa de que los procesos de razonamiento se basan en la
manipulación de información en diferentes niveles de comple- Conocemos que las lesiones en el CPFR no afectan a la ejecu-
jidad. Para estos autores es posible diferenciar procesos y com- ción en pruebas de teoría de la mente [77], no influyen en la

21
J. Tirapu Ustárroz, ET AL

Modelo de Christoff

CPD
Cortezaprefrontal
dorsolateral

CPF
Corteza prefrontal
frontopolar

CPV
Prefrontal
ventrolateral

Monitorización y manipulación de
CPV CPD CPF información generada internamente

Monitorización y manipulación de
CPV CPD información generada externamente

CPV Mantenimiento de uno o pocos ítems

Figura 7
Modelo de Christoff.

ejecución de tests ejecutivos clásicos como el WCST, el test de correcta). La segunda clase de situaciones que se ven afectadas
Stroop, de fluidez verbal o la torre de Londres [78,79]; no obs- con lesiones prefrontales rostrales son aquellas en las que la
tante, las lesiones en esta subregión provocan gran afectación atención debe ser sostenida y automantenida.
en tareas que requieren una conducta autoorganizada con una Burgess et al utilizan el término ‘orientado por el estímulo’
solución abierta a distintas posibilidades (por ejemplo, situacio- para referirse a cualquier cognición que es provocada o se
nes multitarea como el test de los seis elementos de la Beha- orienta hacia estímulos externos al cuerpo. Esta forma contras-
vioural Assessment of the Dysexecutive Syndrome u otras situa- ta con el pensamiento independiente de estímulo, que es cual-
ciones poco estructuradas en las que existen varios posibles quier cognición que no ha sido provocada, o no es dirigida
cursos de acción y se ha de elegir cuál conduce a la respuesta hacia un estímulo externo. Un ejemplo obvio sería cuando ‘so-

22
 Corteza prefrontal, funciones ejecutivas y la regulación de la conducta

ñamos despiertos’, pero existen otros, como la introspección o funcionalmente de manera que las funciones cognitivas menos
el pensamiento creativo. Estos autores sostienen que las regio- complejas dependen de zonas posteriores, y conforme van au-
nes laterales y mediales del CPFR son diferencialmente sensi- mentando en complejidad dependen de áreas anteriores (ar-
bles a los cambios en las demandas a estos dos tipos de res- quitectura en cascada del control ejecutivo). Koechlin et al, tras
puestas. En concreto, el CPFR medial se relacionaría con la realizar estudios con RMf, concluyen que dicho nivel de com-
atención orientada a estímulos y el CPFR lateral apoyaría los plejidad se relaciona selectivamente con la activación de la re-
procesos relacionados con la atención independiente de estí- gión polar de la corteza prefrontal. Cuando los sujetos tienen
mulos. Como es lógico, situaciones familiares o bien definidas en mente un objetivo principal (al tiempo que ejecutan los su-
requerirán una mínima intervención del sistema SAG. Sin em- bobjetivos necesarios para alcanzarlo), las regiones de la corteza
bargo, el sistema SAG realiza la coordinación entre los pensa- prefrontal polar se activan bilateralmente. Ningún sujeto puede
mientos orientados al estímulo e independientes del estímulo, activar estas regiones manteniendo en mente un objetivo a lo
específicamente en situaciones en las cuales la selección por largo del tiempo (memoria de trabajo) o asignando los recursos
esta competición produce conductas desadaptativas. De esta atencionales sucesivamente entre objetivos alternantes (tarea
forma, el SAG opera como una entrada entre la vida mental dual). La corteza prefrontal polar mediaría en la capacidad de
interna (que ocurre independientemente de los estímulos am- mantener en mente objetivos a la vez que se exploran y se pro-
bientales y la vida mental que se halla asociada con la interac- cesan subobjetivos secundarios. En dicho estudio se corrobora-
ción con el mundo exterior). ron hallazgos anteriores según los cuales la ejecución de tareas
La hipótesis de la entrada supone que ésta se ve disparada duales implica selectiva y bilateralmente a la corteza prefrontal
por grados inusuales de activación en el dirimidor de conflictos dorsolateral posterior, al giro frontal medio y a la corteza parie-
(ver el modelo de control de la acción de Norman y Shallice) y tal lateral. La activación frontopolar no se relacionó con varia-
que esto sucede en cuatro situaciones: ciones en cada uno de los esfuerzos mentales aislados.
• Cuando ningún esquema es activado suficientemente por La propuesta de Koechlin describe la organización antero-
estímulos externos entrantes. posterior de la corteza prefrontal lateral en el control cognitivo,
• Cuando las relaciones entre el disparador o precipitante y el lo que permite un avance importante en la comprensión del
plan se han especializado por medio de la práctica, por lo sustrato neuroanatómico del funcionamiento ejecutivo. El mo-
que tan sólo un reducido conjunto de esquemas se halla delo postula que la corteza prefrontal lateral está organizada
activado (la tarea ha llegado a ser ‘fácil’). como una cascada de representaciones que se extienden desde
• Cuando demasiados esquemas se activan simultáneamente la corteza premotora hasta las regiones más anteriores de la
(por ejemplo, en una situación exploratoria compleja o en corteza prefrontal lateral. Estas representaciones realizan el tra-
la que existen muchas alternativas de conducta sin diferen- tamiento de diferentes señales necesarias para el control de las
cias claras a favor de una de ellas). acciones. En esta arquitectura en cascada, el reclutamiento de
• Cuando el disparador del dirimidor de conflictos está excesi- procesos de control desde zonas más posteriores hacia zonas
vamente activado, como ocurre ante las señales de peligro. más anteriores dependería de la estructura temporal de las re-
presentaciones que relacionan la acción con las señales que la
Así, el sistema SAG, considerado en su totalidad, funciona bajo determinan. El modelo en cascada presenta la gran ventaja de
condiciones particulares para asegurar el uso óptimo de los re- proponer una descripción del funcionamiento de la corteza
cursos cognitivos y lograr que el sistema supere un potencial prefrontal lateral basado en procesos cognitivos elementales, y
impasse (callejón sin salida). postula cómo esos diferentes procesos se coordinan en la cor-
teza prefrontal lateral.
El modelo distingue cuatros niveles de control de la acción:
Modelo funcional en cascada de la corteza prefrontal • Sensorial: en la base de esta cascada se encuentra el control
sensorial, asociado a la corteza premotora e implicado en la
Etienne Koechlin et al plantean un modelo que explica la ma- selección de acciones motoras en respuestas a estímulos.
nera en que la corteza prefrontal sustenta las funciones com- • Contextual: las regiones caudales de la corteza prefrontal
plejas de manera diferenciada. Este modelo se basa en dos ejes lateral están implicadas en el control contextual, es decir, en
diferenciales, uno anterior-posterior y otro medial-lateral [80- la activación de representaciones premotoras y las asocia-
83]. Respecto al primer eje, la corteza prefrontal se diferencia ciones estímulos-respuestas en función de las señales con-

23
J. Tirapu Ustárroz, ET AL

textuales perceptivas que acompañan la aparición del estí- momentáneamente una acción para realizar otra y volver pos-
mulo. teriormente a la primera.
• Episódico: las regiones rostrales de la corteza prefrontal la- El segundo eje diferencial propuesto por Koechlin, el medial-
teral están implicadas en el control episódico, es decir, en la lateral, hace referencia a la corteza prefrontal anterior y a su
activación de las representaciones antes mencionadas (las implicación en la diferenciación entre el procesamiento de acti-
tareas o conjunto coherente de asociaciones estímulos-res- vidades conforme a expectativas internas del sujeto y el proce-
puestas evocadas en un mismo contexto) en función del samiento de actividades que dependen de contingencias am-
transcurso temporal en el cual los estímulos aparecen, es bientales y que no están vinculadas a expectativas internas.
decir, en función de los eventos que se produjeron previa- Mediante la RMf, Koechlin et al han hallado que la corteza
mente. prefrontal anterior medial –junto al ¿O QUIERE DECIR JUN-
• Branching: las regiones más anteriores de la corteza pre- TO CON EL? estriado ventral– se activa ante tareas que se de-
frontal lateral, llamadas también polares o polo rostral (área sarrollan en secuencias que son esperadas, mientras que la
10 de Brodmann), estarían implicadas en el branching, es corteza prefrontal anterior lateral –junto al ¿O QUIERE DECIR
decir, en la activación de las representaciones prefrontales JUNTO CON EL? estriado dorsolateral– se activa ante tareas
rostrales (episodios de comportamientos o planes de ac- que se desarrollan mediante sucesos y secuencias inesperadas
ción) en función de los planes de acciones que se están para el sujeto. Cuando el sujeto va descubriendo progresiva-
desarrollando concomitantemente. El branching se concibe mente la lógica de lo que está sucediendo en el transcurso de
como un proceso que integra memoria operativa con recur- la tarea, se activa la región prefrontal mediopolar. Dicha diso-
sos atencionales para la consecución de actividades de ma- ciación se observa fundamentalmente en la región prefrontal
yor complejidad que las tareas duales o la función de res- polar, región encargada del procesamiento ejecutivo de mayor
puesta demorada (Fig. 8). complejidad.

De alguna manera este proceso es la suma de ambas capacida-

des cuando se ejecutan paralelamente. Estos diferentes niveles
de tratamiento reciben información sobre los estímulos desde Modelos integradores cognición-emoción:
las regiones asociativas posteriores. Así, las regiones prefronta- ‘modelos cálidos’
les reciben información sobre el estímulo y su contexto externo,
y sobre los episodios temporales en los que se presenta el estí-
mulo. Teniendo en cuenta las conexiones anatómicas de la cor- Hipótesis del marcador somático
teza prefrontal lateral, el modelo postula una cascada de con-
trol que se extiende desde las regiones anteriores hasta las La hipótesis del marcador somático postulada por Antonio Da-
regiones posteriores de la corteza prefrontal lateral; estas últi- masio trata de explicar la implicación de algunas regiones de la
mas regiones estarían bajo el control de las primeras. Cada vez corteza prefrontal en el proceso de razonamiento y toma de de-
que suena el teléfono y estamos en nuestra casa lo normal es cisiones [84-89]. Esta hipótesis se desarrolló buscando dar res-
que lo contestemos, ya que así estamos respondiendo al con- puesta a una serie de observaciones clínicas en pacientes neuro-
trol sensorial y, en consecuencia, ejecutando la acción corres- lógicos afectados de daño frontal focal. Este grupo particular de
pondiente. Ahora bien, si nos encontramos en la casa de un pacientes no puede explicarse en términos de defectos en el ra-
amigo ya no responderemos al teléfono cuando suene, porque zonamiento, toma de decisiones, capacidad intelectual, lengua-
entrará en funcionamiento la siguiente etapa de la cascada, je, memoria de trabajo o atención básica; sin embargo, sus difi-
determinada por el contexto, que nos indicará lo inadecuado cultades son obvias en el funcionamiento cotidiano, pues
de hacerlo. Si, por el contrario, nuestro amigo nos hubiese so- presentan graves dificultades en el dominio personal y social.
licitado que en caso de sonar el teléfono contestáramos, en- La hipótesis del marcador somático debe entenderse como
tonces funcionaría el control episódico, relacionado con los una teoría que trata de explicar el papel de las emociones en el
eventos previos al estímulo. Por último, si estuviéramos leyendo razonamiento y la toma de decisiones (muy relacionado con las
y sonara el teléfono, seríamos capaces de contestarlo y, poste- denominadas funciones ejecutivas). Las observaciones de este
riormente, continuar con la lectura donde la habíamos dejado autor señalaban que pacientes que padecían daño cerebral ad-
porque, gracias al nivel del branching, podemos interrumpir quirido en la corteza prefrontal ventromedial realizaban adecua-

24
 Corteza prefrontal, funciones ejecutivas y la regulación de la conducta

Modelo de Koechlin

Premotor

Posterior CPFL

Anterior CPFL

Polar CPFL

Polar CPFL
Episodio pendiente Branching
control

Anterior CPFL
Episodio Episodio actual, en curso Control Ejes temporales de
pasado episódico control cognitivo

Posterior CPFL
Contexto Control
contextual

Premotor
Estímulo Control
sensorial

Evento pasado Estímulo Acción Tiempo

Contexto

Figura 8
Modelo de Koechlin.

25
J. Tirapu Ustárroz, ET AL

damente los tests neuropsicológicos de laboratorio, pero tenían para un período relativamente extendido de décimas de segun-
afectada su habilidad para generar emociones adecuadas ante do a varios segundos consecutivos. Esto significa que el cerebro
acontecimientos afectivamente relevantes. Si ante un perfil cog- reiteraría a lo largo del tiempo las representaciones organizadas
nitivo conservado el sujeto presenta dificultades en la toma de topográficamente que sostienen estas imágenes separadas (¿qué
decisiones, hemos de deducir que el problema no sólo compete relación tiene esto con el modelo de memoria de trabajo de
al mero procesamiento de la información y que deben existir Baddeley?, ¿o el propuesto por Goldman-Rakic?).
otros aspectos o factores que están incidiendo en el problema. Cuando hablamos de funciones ejecutivas o de toma de deci-
El planteamiento del marcador somático parte de algunas siones damos por sentado que quien decide posee conocimien-
asunciones básicas que deben aceptarse para dotar de cierta ve- tos sobre la situación que requiere una decisión, sobre las distin-
rosimilitud a esta hipótesis tan sugerente: tas opciones de acción y sobre las consecuencias inmediatas y
• El razonamiento humano y la toma de decisiones dependen futuras de cada una de estas opciones. El marcador somático, en
de múltiples niveles de operaciones neurobiológicas, algu- este sentido, forzaría la atención hacia las consecuencias a las
nas de las cuales ocurren en la mente y otras no: las opera- que puede conducir una acción determinada y funciona como
ciones mentales dependen de imágenes sensoriales, las una señal de alarma automática ante lo inadecuado de algunas
cuales se sustentan en la actividad coordinada de áreas cor- decisiones. Esta señal, que es básicamente emocional, puede lle-
ticales primarias. varnos a rechazar inmediatamente el curso de acción, con lo que
• Todas las operaciones mentales dependen de algunos pro- nos guiará hacia otras alternativas. Los marcadores somáticos se
cesos básicos como la atención y la memoria de trabajo. cruzan con las funciones ejecutivas en el campo de la delibera-
• El razonamiento y la toma de decisiones dependen de una ción, ya que resultan fundamentales a la hora de tomar decisio-
disponibilidad de conocimiento acerca de las situaciones y nes al resaltar unas opciones sobre otras. Las emociones se rela-
opciones para la acción. Este conocimiento está almacena- cionan con el cuerpo (¿dónde si no sentimos las emociones?) y
do en forma de disposiciones en la corteza cerebral y en estas emociones señalan caminos a las decisiones, de ahí el tér-
núcleos subcorticales. mino de marcador somático.
• El conocimiento se puede clasificar como conocimiento in- Desde la perspectiva de Damasio podemos plantear algunas
nato –estados corporales y procesos biorreguladores inclui- reflexiones de indudable interés para un acercamiento más ade-
das las emociones– y adquirido –conocimiento acerca de cuado al estudio de las funciones ejecutivas: algunas lesiones que
hechos, eventos y acciones (que se hacen explícitas como afectan a la corteza prefrontal se hallan asociadas de manera
imágenes mentales)–. La unión entre conocimiento innato consistente con alteraciones en el razonamiento-toma de deci-
y conocimiento ‘acerca de’ refleja la experiencia individual, siones y con la emoción-sentimiento; cuando el deterioro en el
y la categorización de este conocimiento nos otorga nues- razonamiento-toma de decisiones y en la emoción-sentimiento
tra capacidad de razonamiento. destacan sobre un perfil neuropsicológico conservado, el domi-
nio personal y social es el más afectado; existe una relación ínti-
Si pretendemos buscar relación entre los diferentes modelos e ma entre razonamiento (cerebro) y emoción (cuerpo), ya que el
hipótesis sobre el funcionamiento ejecutivo es importante que organismo constituido por la asociación cerebro-cuerpo interac-
nos detengamos en la asunción básica ‘b’. Para Damasio la ca- túa con el ambiente como un todo; es probable que los diferen-
tegorización contribuye a la toma de decisiones al clasificar ti- tes campos de conocimiento se representen en sectores prefron-
pos de opciones, posibles resultados y conexiones entre opcio- tales diferenciados; así, el dominio biorregulador y social parece
nes y resultados, pero acepta que este despliegue de tener afinidad por los sistemas del sector ventromediano.
conocimiento es posible sólo si se cumplen dos condiciones. Pri- El sistema neural crítico para la adquisición y generación de
mera, debemos ser capaces de hacer uso de un mecanismo de señales de marcadores somáticos se halla en la corteza prefron-
atención básica, que permite el mantenimiento de una imagen tal, ya que la posición neuroanatómica de ésta es favorable para
mental en la conciencia con la exclusión relativa de otras. En este propósito por las siguientes razones:
términos neurales, esto depende probablemente del realce de la • Recibe señales procedentes de todas las regiones sensoriales
pauta de actividad neural que soporta una determinada imagen, en las que se forman las imágenes que constituyen nuestros
mientras que se reduce otra pauta neural contigua (¿puede rela- pensamientos, incluyendo las cortezas somatosensoriales e
cionarse con el SAS?). Segunda, debemos poseer un mecanismo insulares, en las que se representan los estados corporales
de memoria funcional básica, que mantiene imágenes separadas pasados y actuales.

26
 Corteza prefrontal, funciones ejecutivas y la regulación de la conducta

• Recibe señales desde varios sectores biorreguladores del ce- • Si debe crearse orden entre las posibilidades disponibles,
rebro, entre los que se encuentran los núcleos neurotransmi- entonces éstas deben estar jerarquizadas.
sores del tallo cerebral y del prosencéfalo basal, así como la • Si han de jerarquizarse, se precisan criterios.
amígdala, el cingulado anterior y el hipotálamo. • Los marcadores somáticos proporcionan criterios que ex-
• Representa categorizaciones de las situaciones en las que el presan las preferencias acumulativas que hemos adquirido
organismo se ha visto implicado, clasificaciones de las con- y recibido.
tingencias de nuestra experiencia vital. Las zonas de conver-
gencia localizadas en la corteza prefrontal son así el depósi- En este sentido, Edmund Rolls [90-93 EN LA REFERENCIA 93
to de representaciones disposicionales para las contingencias NO ESTÁ ROLLS] plantea un modelo basado en las funciones
adecuadamente categorizadas y únicas de nuestra experien- de la corteza orbitofrontal y sus conexiones. El mecanismo ge-
cia vital. neral de funcionamiento de este sistema consiste en hacer po-
sible el aprendizaje y reaprendizaje de forma rápida de los cam-
Como hemos señalado anteriormente, sin un sistema atencio- bios en las contingencias ambientales, es decir, la adaptación a
nal y una memoria operativa adecuados no hay perspectiva de los cambios del entorno. En concreto, las situaciones en las que
una actividad mental coherente; de tal forma, los marcadores participa son aquellas que implican recompensas y castigos,
somáticos no podrían operar porque no existiría un campo de esto es, contextos emocionales. Este mecanismo tiene dos par-
actuación estable para que éstos realizasen su función. Sin tes. Por un lado, la corteza orbitofrontal asocia estímulos con
embargo, la atención y la memoria probablemente continúan recompensas o castigos. Por otro lado, se encarga de modificar
siendo requeridas incluso después de que el marcador somáti- estas asociaciones cuando se produce un cambio en las contin-
co opere. Son necesarias para el proceso de razonamiento, gencias (por ejemplo, un estímulo que antes era reforzante
durante el cual se comparan posibles resultados, se establecen ahora se convierte en aversivo), fenómeno conocido como ex-
ordenaciones de dichos resultados y se elaboran inferencias. tinción e inversión. La corteza orbitofrontal contiene represen-
En esta hipótesis se propone que un estado somático (sea éste taciones de los estímulos que provienen de distintas modalida-
positivo o negativo), causado por una determinada represen- des sensoriales. Estas representaciones son informaciones sobre
tación, opera no sólo como un marcador para el valor de lo el valor reforzante o aversivo de dichos estímulos. La corteza
representado, sino también como un amplificador para la orbitofrontal se activa diferencialmente ante los distintos estí-
atención y la memoria funcional continuadas. Los aconteci- mulos, en función de las consecuencias que estén asociadas a
mientos ‘son energizados’ por señales que indican que el pro- dicho estímulo. La propuesta de Rolls entronca con las del mo-
ceso ya se está evaluando, positiva o negativamente, en fun- delo del marcador somático si valoramos las repercusiones fun-
ción de las preferencias del individuo. La atribución y el cionales de la incapacidad para actualizar las representaciones
mantenimiento de la atención y de la memoria están motiva- afectivas asociadas con determinados estímulos (una de las
dos, en primer lugar, por preferencias inherentes al organismo funciones esenciales de la corteza orbitofrontal o ventromedia-
y, después, por preferencias y objetivos adquiridos sobre la na). Esta incapacidad impide que el individuo incorpore esas
base de las inherentes. representaciones afectivas a sus decisiones futuras, lo que inci-
En términos neuroanatómicos se sugiere que los marcadores de en alteraciones importantes de la cognición social, el juicio
somáticos, que operan en el ámbito biorregulador y social alinea- moral y la toma de decisiones
do con el sector ventromediano de la corteza prefrontal, influyen
sobre las operaciones de atención y memoria operativa dentro
del sector dorsolateral, sector del que dependen operaciones en Teoría de la complejidad cognitiva y control
otros ámbitos del conocimiento. Esto deja abierta la posibilidad
de que los marcadores somáticos, que surgen a partir de una El desarrollo de las funciones ejecutivas durante la infancia im-
contingencia determinada, expandan la atención y la memoria plica la aparición de una serie de capacidades cognitivas que
por todo el sistema cognitivo. Bien concibamos que las funciones han de permitir al niño:
ejecutivas están basadas en la selección automática o bien que se • Mantener información, manipularla y actuar en función de
basan en procesos de deducción lógica mediada por un sistema ésta.
simbólico, o ambas, para Damasio no podemos ignorar el proble- • Autorregular su conducta para lograr actuar de forma re-
ma de orden, por lo que propone la siguiente solución: flexiva y no impulsiva.

27
J. Tirapu Ustárroz, ET AL

• Adaptar su comportamiento a los cambios que pueden corteza parietal lateral entre otras regiones cerebrales. Según
producirse en el entorno. estos autores, y basándose en las teorías de Janet Metcalfe y
Walter Mischel [99], en los sujetos sanos el sistema ejecutivo
De acuerdo con la teoría de la complejidad cognitiva y control dorsal y el sistema afectivo ventral interactúan como parte de
de Philip Zelazo et al [94-98], la aparición de estas capacidades una red neuronal crítica para la autorregulación del comporta-
cognitivas responde al incremento progresivo en la complejidad miento. El equilibrio entre ambos sistemas condicionaría la ca-
de las reglas que el niño puede formular y aplicar en la resolu- pacidad del individuo para regular su comportamiento gracias
ción de problemas, lo cual permite que éste adquiera gradual- a la integración de sus necesidades y la información procedente
mente mayor control ejecutivo. Según Zelazo et al, estos cam- del mundo exterior. La alteración de cualquiera de estos siste-
bios son posibles gracias al desarrollo biológicamente mas merma la capacidad de control del sujeto, y sus manifesta-
determinado del grado en el que los niños pueden reflejarse ciones son diferentes en función del sistema afectado. La alte-
conscientemente en las reglas que representan (por ejemplo, ración del sistema ejecutivo dorsal produce el denominado
de sólo pensar hacer algo a saber que están pensando hacer síndrome disejecutivo, mientras que la afectación del sistema
algo, a saber que ellos saben, y así sucesivamente). afectivo ventral ocasiona esencialmente alteraciones comporta-
Con el objetivo de estudiar las reglas empleadas por el niño mentales.
para gobernar su conducta, Zelazo et al han creado la Dimen-
sional Change Card Sort. En esta prueba el niño debe clasificar
una serie de tarjetas de acuerdo con la forma o el color de los
dibujos que contienen (por ejemplo, estrella roja, camión azul, Modelos basados en análisis factoriales
etc.). Los resultados muestran que los niños de 3 años de edad
presentan dificultades para cambiar de regla clasificatoria. Así, Diversos autores han empleado el análisis factorial para identi-
por ejemplo, si inicialmente se le solicita que clasifique las tar- ficar los componentes subyacentes al constructo funciones eje-
jetas por la dimensión ‘color’ (‘pon las tarjetas rojas aquí y las cutivas [100-102]. Probablemente uno de los modelos factoria-
azules allí’) y posteriormente que lo haga por la dimensión ‘for- les que goza de mayor reconocimiento es el propuesto por
ma’ (‘pon las estrellas aquí y los camiones allí’), un niño de 3 Akira Miyake et al [103,104].
años continúa clasificando las tarjetas según la dimensión ini- Miyake et al describieron tres componentes ejecutivos clara-
cial (en este caso el color). No es hasta los 4 años cuando el mente diferenciados, aunque no totalmente independientes,
niño cambia de dimensión sin dificultad. Esta capacidad para que contribuían de manera diferencial al rendimiento en tareas
utilizar un par de reglas arbitrarias constituye el paso previo a la de tipo ejecutivo. Los tres componentes fueron definidos
adquisición de la habilidad para integrar dos pares incompati- como:
bles de reglas en un solo sistema de reglas (típicamente alrede- • Actualización: implica la monitorización, la manipulación y
dor de los 5 años). Estos cambios tienen implicaciones significa- la actualización de información on line en la memoria de
tivas en la conducta del niño: le permiten formular y usar juegos trabajo.
de reglas más complejos para regular su conducta, al tiempo • Inhibición: consiste en la capacidad para inhibir de forma
que le proporcionan las habilidades básicas que necesita para deliberada o controlada la producción de respuestas predo-
poder razonar y considerar las perspectivas de otras personas minantes automáticas cuando la situación lo requiere.
así como predecir su comportamiento. • Alternancia: habilidad para cambiar de manera flexible en-
A partir de los hallazgos obtenidos en los estudios sobre el tre distintas operaciones mentales o esquemas.
desarrollo de las funciones ejecutivas y maduración de la corte-
za prefrontal, Zelazo y Ulrich Müller [96] proponen diferenciar Para la evaluación de la capacidad de actualización emplearon
los aspectos ejecutivos de carácter emocional y motivacional tareas específicas como la keep track task, la letter memory
(hot executive functions) de aquellos aspectos ejecutivos pura- task y la tone monitoring task. Para valorar los procesos de in-
mente cognitivos (cool executive functions). Las hot executive hibición usaron el test de Stroop, tareas antisacádicas y la stop
functions están relacionadas con el sistema afectivo ventral (la signal task. Por último, las tareas utilizadas para valorar la alter-
corteza orbitofrontal es la pieza clave de este sistema), mientras nación entre set mentales fueron la plus-minus task, la number-
que las cool executive functions dependen del sistema ejecuti- letter task y la local-global task. Además de las pruebas señala-
vo dorsal, formado por la corteza prefrontal dorsolateral y la das resulta de particular interés que el grupo de Miyake

28
 Corteza prefrontal, funciones ejecutivas y la regulación de la conducta

administró otras pruebas consideradas ‘clásicas’ en la evalua- decisión, las contingencias de recompensa y castigo asociadas
ción de las funciones ejecutivas como son el WCST, la torre de a cada una de las opciones y las señales emocionales relaciona-
Hanói, una prueba de generación de números al azar –del in- das con cada una de las posibles respuestas. Diversos estudios
glés, Random Number Generator (RNG)–, tarea de span aten- neuropsicológicos han demostrado que el rendimiento en ta-
cional y una tarea de ejecución dual. Estos autores hallaron re- reas de toma de decisiones [107] (básicamente en la Iowa
laciones entre estas pruebas ‘clásicas’ y los tres componentes Gambling Task) no se correlaciona con la ejecución en pruebas
ejecutivos propuestos. Así, la alternancia cognitiva se relaciona- en las que se hallan implicados los procesos ejecutivos descritos
ría con el WCST, los procesos de inhibición y actualización pa- por Miyake (actualización, inhibición y alternancia), por lo que
recen desempeñar un papel importante en la ejecución de la nos encontraríamos ante un cuarto componente independien-
torre de Hanói y la prueba de span atencional se correlacionaría te dentro del funcionamiento ejecutivo.
con procesos de actualización en la memoria de trabajo. Sin El estudio de los subcomponentes de las funciones ejecuti-
embargo, la tarea de ejecución dual no se relacionó con ningu- vas mediante métodos de análisis factorial plantea que diferen-
no de estos tres procesos descritos, lo que induce a pensar que tes tareas neuropsicológicas reflejan distintas habilidades eje-
la coordinación de dos tareas realizadas simultáneamente es cutivas. Kyle Boone et al [100], tras estudiar una muestra
una habilidad diferenciada de los tres procesos de funciones heterogénea de pacientes neurológicos, hallaron tres factores
ejecutivas descritos y estudiados. Estos hallazgos son interpre- ejecutivos:
tados por Miyake et al como la evidencia de la unidad y diver- • Flexibilidad cognitiva (comprendería las variables del
sidad de las funciones ejecutivas. John Fisk y Charles Sharp WCST).
[105] han ratificado la existencia de los tres factores ejecutivos • Velocidad de procesamiento (incluiría el test de Stroop, flui-
propuestos por Mikaye et al y han añadido un cuarto factor dez verbal y clave de números).
asociado al rendimiento en pruebas de fluidez verbal y definido • Atención básica y dividida junto con memoria a corto plazo
como un componente de acceso a contenidos almacenados en (span de dígitos, clave de números y figura compleja de
la memoria a largo plazo. Rey).
Además de los componentes ejecutivos descritos por Mi-
yake, en los últimos años se viene investigando con profusión Robyn Busch et al [102] han estudiado una muestra de 104
en torno a los procesos implicados en la toma de decisiones. La pacientes con traumatismo craneoencefálico, y han descubier-
toma de decisiones puede definirse como la habilidad para se- to en el análisis factorial tres componentes que explicarían el
leccionar la conducta más adaptativa para el organismo de un 52,7% de la varianza:
conjunto de posibles alternativas conductuales. En estudios • El primer factor incluye funciones ejecutivas de alto nivel
posteriores que han tomado como referencia el modelo de Mi- con dos componentes diferenciados: la conducta autoge-
yake se han replicado de manera general las conclusiones del nerada y la flexibilidad cognitiva.
estudio original. Verdejo-García y Miguel Pérez-García • El segundo factor parece representar el control cognitivo,
[106,107], en el año 2007, en una muestra mixta de individuos particularmente la memoria de trabajo.
sanos y consumidores de drogas, mediante una batería exhaus- • El tercer factor consiste en los fallos de memoria represen-
tiva de medidas clínicas de funcionamiento ejecutivo, obtuvie- tados por los errores cometidos al intentar inhibir la infor-
ron una estructura de cuatro factores. Replicaron los tres origi- mación inadecuada.
nales (actualización, inhibición y cambio) y añadieron un cuarto
factor definido como ‘toma de decisiones’. En este factor de A su vez, John Taylor et al [108] sugieren tres componentes
toma de decisiones, la única tarea que cargaba significativa- genéricos relacionados con la función prefrontal:
mente era la Iowa Gambling Task, un hallazgo interpretado en • El establecimiento de uniones entre representaciones en la
función de la relevancia crucial del componente emotivo (gene- memoria de trabajo, que podrían representar estímulos
ración y lectura de señales emocionales que ‘marcan’ las elec- sensoriales, acciones potenciales motoras, etc.
ciones más adaptativas para el organismo) para el rendimiento • La creación, el estudio y la decisión entre esquemas de alto
en esta tarea y para la toma de decisiones adaptativa en esce- nivel que incorporan secuencias de acción repetibles, pero
narios de la vida cotidiana. Se trata, pues, de un proceso com- a menudo flexibles.
plejo en el que están implicados distintos aspectos, incluyendo • Las evaluaciones afectivas que se incorporan utilizando es-
la consideración de los aspectos cognitivos de la situación de tas evaluaciones para dirigir acciones.

29
J. Tirapu Ustárroz, ET AL

En otro estudio, David Pineda et al [109] seleccionaron una compleja que incluye estructuras frontales ventromediales, la
muestra de jóvenes universitarios con un cociente intelectual ínsula, la amígdala y el cuerpo estriado anterior [116-118].
normal a quienes se les aplicó una batería de exploración neu- Aunque los estudios de neuroimagen funcional constituyen
ropsicológica compuesta por tests ejecutivos –WCST, Trail Ma- una aproximación válida para captar la asociación entre deter-
king Test (TMT) A y B, un test de fluidez verbal fonológico y minados subprocesos ejecutivos y patrones de activación cere-
semántico y el test de Stroop–. Estos autores hallaron una es- bral, su aplicación no está exenta de limitaciones metodológi-
tructura factorial compuesta por cuatro factores independien- cas [119] y sus resultados no permiten concluir que los sistemas
tes: organización y flexibilidad, velocidad de procesamiento, cerebrales activados sean estrictamente necesarios para la eje-
control inhibitorio y fluidez verbal. Pineda et al postulan que las cución de un proceso específico.
funciones ejecutivas son una actividad cognitiva formada por Por tanto, para poder clarificar los sustratos neuroanatómi-
numerosas dimensiones independientes que trabajan de mane- cos de las funciones ejecutivas la aproximación óptima sería la
ra concertada para llevar a cabo tareas complejas no automati- de proponer hipótesis específicas basadas en la evidencia sobre
zadas. Asimismo, reconocen que la estructura factorial pro- la existencia de conexiones neuroanatómicas con su correspon-
puesta puede variar dependiendo del tipo de pruebas utilizadas, diente correlato funcional y conductual, y probar estas hipóte-
el modelo matemático empleado en el análisis y la población sis combinando información procedente de estudios de lesión,
estudiada. estudios con diversas metodologías de neuroimagen (morfo-
En nuestro país, Marcos Ríos et al [110,111] realizaron un metría, conectividad funcional, tractografía de la sustancia
análisis factorial que les ha permitido clarificar los procesos de blanca, etc.) y modelos psicométricos y computacionales [120].
atención y control ejecutivo implicados en una serie de tareas Actualmente, la convergencia de resultados de estas aproxima-
aplicadas a un grupo de pacientes con daño cerebral. El primer ciones ha proporcionado hallazgos sólidos sobre la implicación
factor, denominado velocidad de procesamiento, incluyó las del área motora presuplementaria, el giro frontal inferior y el
puntuaciones en las que la velocidad o la presión del tiempo núcleo subtalámico en los procesos de inhibición de respuesta
estaban implicadas: TMT A, TMT B, búsqueda de símbolos, cla- [119-122], y sobre la implicación de la corteza prefrontal ven-
ve de números, condición ‘palabra’ y condición ‘palabra-color’ tromedial, la corteza prefrontal dorsolateral y la ínsula en los
del test de Stroop, letras y números y test breve de atención procesos de toma de decisiones [123-125]. Los componentes
(BTA) total. El segundo factor, flexibilidad cognitiva, incluyó los de memoria de trabajo y flexibilidad se han asociado de mane-
errores perseverativos y aciertos en el WCST junto con la pun- ra mucho menos específica con distintas regiones de la corteza
tuación en el TMT A y B. El tercer factor encontrado, memoria prefrontal lateral y sus conexiones parietales y temporales
operativa, estuvo formado por aquellas puntuaciones relacio- [126,127].
nadas con el mantenimiento y manipulación de información en Aunque la integración de nociones procedentes de aproxi-
la memoria de trabajo, esto es: letras y números, BTA total, maciones basadas en lesiones frontales focales, neuroimagen
pérdida del set en el WCST y errores no perseverativos en la funcional, análisis psicométricos y experiencia clínica no es ne-
misma prueba. Por último, el cuarto factor, denominado con- cesariamente simple, la excelente propuesta de Verdejo-García
trol de la interferencia, incluyó dos puntuaciones del test de y Bechara señala que existe una correspondencia entre los
Stroop (condición ‘palabra-color’ e ‘interferencia’), el TMT A y componentes de energización, motivación y drive –que pueden
B y la única puntuación del Paced Auditory Serial Addition Test cursar con síntomas conductuales de apatía relacionados con el
(PASAT) incluida en el análisis. circuito frontal medial superior-estriado–; entre los de actuali-
Estudios recientes de neuroimagen funcional han dado apo- zación, mantenimiento, manipulación de información y planifi-
yo a una estructura fraccionada de las funciones ejecutivas y cación –que pueden cursar con déficits de programación con-
han mostrado la existencia de activaciones compartidas de re- ductual y falta de conciencia relacionados con el circuito
giones frontales laterales en respuesta a distintas tareas ejecu- prefrontal lateral y sus conexiones con regiones parietales y
tivas, pero también activaciones específicas de regiones selecti- subcorticales– y entre los de monitorización, cambio y acción
vas en distintos paradigmas de actualización (corteza dirigida a un objetivo, que pueden cursar con déficits en la
frontopolar), inhibición (giro frontal inferior, cingulado anterior conjunción entre intención-acción, toma de decisiones y desin-
y núcleo subtalámico) o cambio (corteza orbitofrontal lateral, hibición conductual (y posiblemente cognición social) relacio-
prefrontal dorsolateral, corteza parietal e ínsula) [112-115]. Por nados con el circuito ventromedial y sus conexiones con áreas
otro lado, la toma de decisiones parece depender de una red implicadas en la regulación emocional (ínsula, amígdala) y los

30
 Corteza prefrontal, funciones ejecutivas y la regulación de la conducta

núcleos basales encargados de la valoración de recompensas y cutivas, ante la presencia de déficits ejecutivos en un sujeto no
su traducción en hábitos motores y en la transición de conduc- se puede, ni se debe, interpretar automáticamente la presencia
tas impulsivas a la compulsividad (cuerpo estriado anterior y de lesiones de localización frontal, y más concretamente en la
posterior). corteza prefrontal. Esta región cerebral es necesaria, pero no
Los modelos factoriales son una interesante herramienta necesariamente suficiente, para un adecuado funcionamiento
para el estudio del constructo funciones ejecutivas. Sin embar- ejecutivo.
go, no hay que perder de vista que el número de factores halla- Existen múltiples modelos y numerosas cuestiones aún
dos en los diferentes análisis factoriales publicados viene deter- abiertas en relación con el funcionamiento de la corteza pre-
minado principalmente por cómo se define este constructo. frontal y las funciones ejecutivas. Los esfuerzos por integrar las
Cada autor, dependiendo del modelo teórico que emplee para propuestas de los diversos modelos de los que hoy disponemos
describir qué son las funciones ejecutivas conferirá (para resul- podrían contribuir a resolver algunas de estas cuestiones. En
tados similares) su personal significado cualitativo a cada uno este sentido, es interesante reflexionar sobre cómo modelos
de los factores. De todas maneras, es posible afirmar que algu- tan diversos pivotan en torno a un número reducido de corola-
nos de los factores hallados son particularmente sólidos y cons- rios que podrían formar el núcleo central de nuestro conoci-
tantes, ya que se repiten en los diferentes análisis factoriales miento actual sobre las funciones ejecutivas:
realizados. • Son funciones implicadas en el mantenimiento y la organi-
zación de información orientada hacia la formulación de
planes y la acción prospectiva (el ‘escenario de simulación’
que recogíamos al iniciar el texto).
Conclusiones • Son funciones especializadas en la detección y el abordaje
de situaciones novedosas y complejas mediante la puesta
Muchos de nosotros utilizamos el término ‘funciones ejecuti- en marcha de mecanismos de supervisión y control.
vas’ a diario (o en todo caso lo hemos oído múltiples veces en • Están equipadas con importantes recursos de recolección,
boca de otras personas). Pero, ¿qué son las funciones ejecuti- integración y orquestación de múltiples fuentes de infor-
vas? Si solicitamos una definición de este término, obtendre- mación (sensorial, afectiva, de esquemas cognitivos y pro-
mos casi tantas definiciones como interlocutores sondeemos. gramas motores) que permiten optimizar la resolución de
Pese a esta diversidad conceptual, existe un amplio acuerdo en esas situaciones complejas de una manera eficiente y armo-
que estas funciones cognitivas son de vital importancia para el niosa.
ser humano. En un entorno en constante cambio, las funciones
ejecutivas son esenciales para adaptarnos con éxito en las dife- Tradicionalmente los modelos de control ejecutivo no dieron
rentes facetas de nuestra vida cotidiana. relevancia al input visceroemocional como pieza clave del re-
Actualmente asumimos que las funciones ejecutivas depen- pertorio de recursos necesarios para los procesos de resolución
den de un sistema neuronal distribuido, en el cual la corteza de problemas y toma de decisiones. Esta carencia se ha subsa-
prefrontal desempeña un papel destacado. En términos anató- nado mediante modelos recientes que destacan la importancia
micos, la corteza prefrontal ocupa un lugar privilegiado para de los sistemas emocionales en la exploración y resolución de la
orquestar estas funciones, puesto que es la región cerebral de novedad y la ambigüedad y en los aspectos más socioafectivos
integración por excelencia, gracias a la información que envía y de nuestra conducta, como la toma de decisiones, la cognición
recibe de virtualmente todos los sistemas sensoriales y motores. social, los aspectos motivacionales (como el modelo de Patrick
Tiene conexiones corticocorticales con prácticamente todo tipo Haggard [128], que será desarrollado en el capítulo sobre daño
de corteza asociativa sensorial y paralímbica. Asimismo, posee cerebral y apatía) y los juicios éticos/morales. Los modelos futu-
una rica red de conexiones neuronales con regiones subcortica- ros deberán necesariamente integrar estas representaciones
les y núcleos reticulares localizados a la altura de la protuberan- motivacionales y afectivas en sus predicciones sobre cómo se
cia y el mesencéfalo. No obstante, pese a existir un estrecho desarrolla evolutivamente y cómo funciona operativamente
vínculo entre la corteza prefrontal y el constructo funciones eje- nuestro sistema ejecutivo.

31
J. Tirapu Ustárroz, ET AL

Bibliografía lobe function and risk for schizophrenia. Proc Natl Acad Sci U S A
2001; 98: 6917-22.
1. Adolphs R. Emoción y conocimiento en el cerebro humano. In Mor- 24. Diamond A, Goldman-Rakic PS. Comparison of human infants and
gado I, ed. Emoción y conocimiento: la evolución del cerebro y la in- rhesus monkeys on Piaget’s AB task: evidence for dependence on dor-
teligencia. Barcelona: Tusquets Editores; 2002. p. 135-65. solateral prefrontal cortex. Exp Brain Res 1989; 74: 24-40.
2. Dennett D. Tipos de mentes. Madrid: Debate; 1996. 25. Goldberg TE, Egan MF, Gscheidle T, Coppola R, Weickert T, Kolachana
3. Luria AR. El cerebro en acción. Barcelona: Fontanella; 1974. BS, et al. Executive subprocesses in working memory: relationship to
4. López Piñero JM. John Hughlings Jackson (1835-1911): las enferme- catechol-O-methyltransferase Val158Met genotype and schizophre-
dades del sistema nervioso como fenómenos biológicos integrados. nia. Arch Gen Psychiatry 2003; 60: 889-96.
Mente y Cerebro 2005; 12: 7-9. 26. Blasi G, Mattay VS, Bertolino A, Elvevåg B, Callicott JH, Das S, et al.
5. Lezak MD. The problem of assessing executive functions. Int J Psychol Effect of catechol-O-methyltransferase val158met genotype on atten-
1982; 17: 281-97. tional control. J Neurosci 2005; 25: 5038-45.
6. Rylander G. Personality changes after operations on frontal lobes, a 27. Baddeley AD, Hitch GJ. Working memory. In Brower GA, ed. The psy-
clinical study of 32 cases. Acta Psychiatrica et Neurologica 1939; 30: chology of learning and cognition. New York: Academic Press; 1974.
3-327. p. 647-67.
7. Gilbert SJ, Burgess PW. Executive function. Current Biol 2008; 18: 28. Baddeley AD, Hitch GA. Developments in the concepts of working
R110-114. memory. Neuropsychology 1994; 8: 484-93.
8. Verdejo-García A, Bechara A. Neuropsicología de las funciones ejecu- 29. Baddeley AD. The episodic buffer: a new component of working
tivas. Psicothema 2010; 22: 227-35. memory. Trends Cogn Sci 2000; 4: 417-23.
9. Jurado MB, Rosselli M. The elusive nature of executive functions: a 30. Goldman-Rakic PS. The prefrontal landscape: implications of func-
review of our current understanding. Neuropsychol Rev 2007; 17: tional architecture for understanding human mentation and the cen-
213-33. tral executive. In Roberts AC, Robbins TW, Weiskrantz L, eds. The
10. Robbins TW. Shifting and stopping: fronto-striatal substrates, neuro- prefrontal cortex: executive and cognitive functions. Oxford: Oxford
chemical modulation and clinical implications. Philos Trans R Soc Lond University Press; 1998. p. 87-102.
B Biol Sci 2007; 362: 917-32. 31. Goldman-Rakic PS. Topography of cognition: parallel distributed net-
11. Stuss DT, Alexander MP. Is there a dysexecutive syndrome? Philos Trans works in primate association cortex. Annu Rev Neurosci 1988; 11:
R Soc Lond B Biol Sci 2007; 362: 901-15. 137-56.
12. Stuss DT, Benson DF. The frontal lobes. New York: Raven Press; 1986. 32. Goldman-Rakic PS. The frontal lobes: uncharted provinces of the
13. Stuss DT, Benson DF. Neuropsychological studies of the frontal lobes. brain. Trends Neurosci 1984; 7: 425-9.
Psychol Bull 1984; 95: 3-28. 33. Petrides M. Frontal lobes and working memory: evidence from inves-
14. Stuss DT. Biological and psychological development of executive func- tigations of the effects of cortical excisions in nonhuman primates. In
tions. Brain Cogn 1992; 20: 8-23. Boller F, Grafman J, eds. Handbook of neuropsychology. Vol. 9. Am-
15. Stuss DT, Alexander MP. Executive functions and the frontal lobes: a sterdam: Elsevier; 1994. p. 59-82.
conceptual view. Psychol Res 2000; 63: 289-98. 34. Petrides M. Specialized systems for the processing of mnemonic infor-
16. Stuss DT, Alexander MP. Executive functions and the frontal lobes: a mation within the primate frontal cortex. In Roberts AC, Robbins TW,
conceptual view. Psychol Res 2000; 63: 289-98. ¡OJO! LAS REFER- Weiskrantz L, eds. The prefrontal cortex: executive and cognitive func-
ENCIAS 15 Y 16 SON LA MISMA tions. Oxford: Oxford University Press; 1998. p. 103-16.
17. Cohen JD, Servan-Schreiber D. Context, cortex, and dopamine: a con- 35. Petrides M, Milner B. Deficits on subject-ordered tasks after frontal-
nectionist approach to behavior and biology in schizophrenia. Psychol and temporal-lobe lesions in man. Neuropsychologia 1982; 20:
Rev 1992; 99: 45-77. 249-62.
18. Cohen JD, Braver TS, O’Reilly RC. A computational approach to pre- 36. D’Esposito M, Postle BR. Working memory function in lateral prefron-
frontal cortex, cognitive control and schizophrenia: recent develop- tal cortex. In Stuss DT, Knight RT, eds. Principles of frontal lobe func-
ments and current challenges. Philos Trans R Soc Lond B Biol Sci 1996; tion. New York: Oxford University Press; 2002. ¿PÁGINAS?
351: 1515-27. 37. Postle BR, Berger JS, Goldstein JH, Curtis CE, D’Esposito M. Behavioral
19. Fuster JM. The prefrontal cortex. New York: Raven Press; 1980. and neurophysiological correlates of episodic coding, proactive inter-
20. Fuster JM. The prefrontal cortex, mediator of cross-temporal contin- ference, and list length effects in a running span verbal working mem-
gencies. Hum Neurobiol 1985; 4: 169-79. ory task. Cogn Affect Behav Neurosci 2001; 1: 10-21.
21. Goldman-Rakic PS. Circuitry of primate prefrontal cortex and regula- 38. Engle RW, Tuholski SW, Laughlin JE, Conway AR. Working memory,
tion of behavior by representational memory. In Mountcastle VB, Plum short-term memory, and general fluid intelligence: a latent variable
F, eds. Handbook of physiology. Bethesda: American Physiological So- approach. J Exp Psychol Gen 1999; 125: 309-31.
ciety; 1987. p. 373-417. 39. Conway AR, Kane MJ, Engle RW. Working memory capacity and its
22. Fuster JM. Unit activity in prefrontal cortex during delayed-response relation to general intelligence. Trends Cogn Sci 2003; 7: 547-52.
performance: neuronal correlates of transient memory. J Neurophysiol 40. Kane MJ, Engle RW. The role of prefrontal cortex in working-memory
1973; 36: 61-78. capacity, executive attention, and general fluid intelligence: an indi-
23. Egan MF, Goldberg TE, Kolachana BS, Callicott JH, Mazzanti CM, vidual differences perspective. Psychon Bull Rev 2002; 9: 637-71.
Straub RE, et al. Effect of COMT Val108/158 Met genotype on frontal 41. Spearman C. The abilities of man. London: Macmillan; 1927.

32
 Corteza prefrontal, funciones ejecutivas y la regulación de la conducta

42. Cattell R. Abilities: their structure, growth and action. Oxford: Hough- 64. Knight RT, Staines WR, Swick D, Chao LL. Prefrontal cortex regulates
ton Mifflin; 1971. inhibition and excitation in distributed neural networks. Acta Psychol
43. Duncan J, Miller EK. Cognitive focus through adaptive neural coding (Amst) 1999; 101: 159-78.
in the primate prefrontal cortex. In Stuss DT, Knight RT, eds. Principles 65. Shallice T, Burgess P. The domain of supervisory processes and the
of frontal lobe function. New York: Oxford University Press; 2002. p. temporal organisation of behaviour. In Roberts AC, Robbins TW,
278-91. Weiskrantz L, eds. The frontal cortex: executive and cognitive func-
44. Duncan J, Emslie H, Williams P, Johnson R, Freer C. Intelligence and tions. New York: Oxford University Press; 1998. p. 22-35.
the frontal lobe: the organization of goal-directed behavior. Cogn Psy- 66. Petrides M. Specialized systems for processing of mnemonic informa-
col 1996; 30: 257-303. tion within the primate frontal cortex. In Roberts AC, Robbins TW,
45. Duncan J. Attention, intelligence and the frontal lobes. In Gazzaniga Weiskrantz L, eds. The frontal cortex: executive and cognitive func-
MS, ed. The cognitive neurosciences. Cambridge: The MIT Press; tions. New York: Oxford University Press; 1998. p. 103-16. ¡OJO! LAS
1995. p. 721-33. REFERENCIAS 34 Y 66 SON LA MISMA
46. Duncan J, Seitz RJ, Kolodny J, Bor D, Herzog H, Ahmed A, et al. A 67. Smith EE, Jonides J. Storage and executive processes in the frontal
neural basis for general intelligence. Science 2000; 289: 457-60. lobes. Science 1999; 283: 1657-61.
47. Duncan J. An adaptive coding model of neural function in prefrontal 68. Smith R, Keramatian K, Christoff K. Localizing the rostrolateral pre-
cortex. Nat Neurosci 2001; 2: 820-9. frontal cortex at the individual level. Neuroimage 2007; 36: 1387-96.
48. Goldberg E. El cerebro ejecutivo. Barcelona: Crítica Drakontos; 2002. 69. Christoff K, Owen AM. Improving reverse neuroimaging inference:
49. Goldberg E. La paradoja de la sabiduría. Barcelona: Crítica Drakontos; cognitive domain versus cognitive complexity. Trends Cogn Sci 2006;
2006. 10: 59-63.
50. Grafman J. Similarities and distinctions among current models of pre- 70. Narayanan NS, Prabhakaran V, Bunge SA, Christoff K, Fine EM, Gabri-
frontal cortical functions. Ann N Y Acad Sci 1995; 769: 337-68. eli JD. The role of the prefrontal cortex in the maintenance of verbal
51. Grafman J. The structured event complex and the human prefrontal working memory: an event-related FMRI analysis. Neuropsychology
cortex. In Stuss DT, Knight RT, eds. Principles of frontal lobe function. 2005; 19: 223-32.
New York. Oxford University Press; 2002. p. 292-310. 71. Christoff K, Ream JM, Gabrieli JD. Neural basis of spontaneous
52. Fuster JM. The prefrontal cortex: anatomy, physiology and neuropsy- thought processes. Cortex 2004; 40: 623-30.
chology of the frontal lobe. 2 ed. New York: Raven Press; 1989. 72. Christoff K, Ream JM, Geddes LP, Gabrieli JD. Evaluating self-generat-
53. Norman DA, Shallice T. Attention to action: willed and automatic con- ed information: anterior prefrontal contributions to human cognition.
trol of behavior. In Davidson RJ, Schwartz GE, Shapiro D, eds. Con- Behav Neurosci 2003; 117: 1161-8.
sciousness and self-regulation. New York: Plenum Press; 1986. p. 73. Burgess PW, Gilbert SJ, Dumontheil I. Function and localization within
1-18. rostral prefrontal cortex (area 10). Philos Trans R Soc Lond B Biol Sci
54. Shallice T. From neuropsychology to mental structure. Cambridge: 2007 29; 362: 887-99.
Cambridge University Press; 1988. 74. Burgess PW, Gilbert SJ, Dumontheil I. The gateway hypothesis of ros-
55. Shallice T, Burgess PW. Deficits in strategy application following fron- tral PFC (area 10) function. Trends Cogn Sci 2007; 11: 290-8.
tal lobe damage in man. Brain 1991; 114: 727-41. 75. Burgess PW, Gilbert SJ, Okuda J, Simons JS. Rostral prefrontal brain
56. Miller EK, Cohen JD. An integrative theory of frontal lobe function. regions (area 10): a gateway between inner thought and the external
Annu Rev Neurosci 2001; 24: 167-202. world? In Prinz W, Sebanz N, eds. Disorders of volition. Cambridge:
57. Stuss DT, Shallice T, Alexander MP, Picton TW. A multidisciplinary ap- MIT Press; 2006. p. 373-96.
proach to anterior attentional functions. Ann N Y Acad Sci 1995; 769: 76. Burgess PW, Simons JS, Dumontheil I, Gilbert SJ. The gateway hypoth-
191-211. esis of rostral prefrontal cortex (area 10) function. In Duncan J, Phillips
58. Stuss DT, Shallice T, Alexander MP, Picton TW. A multidisciplinary ap- L, McLeod P, eds. Measuring the mind: speed, control, and age. Ox-
proach to anterior attentional functions. Ann N Y Acad Sci 1995; 769: ford: Oxford University Press; 2005. p. 215-46.
191-211. ¡OJO! LAS REFERENCIAS 57 Y 58 SON LA MISMA 77. Bird CM, Castelli F, Malik O, Frith U, Husain M. The impact of extensive
59. Stuss DT, Alexander MP. Is there a dysexecutive syndrome? Philos Trans medial frontal lobe damage on ‘Theory of Mind’ and cognition. Brain
R Soc Lond B Biol Sci 2007; 362: 901-15. ¡OJO! LAS REFERENCIAS 2004; 127: 914-28.
11 Y 59 SON LA MISMA 78. Goel V, Gold B, Kapur S, Houle S. The seats of reason? An imaging
60. Delis D, Kaplan E, Kramer J. Delis–Kaplan executive function system. study of deductive and inductive reasoning. Neuroreport 1997; 8:
San Antonio: The Psychological Corporation, Harcourt Brace & Com- 1305-10.
pany; 2001. 79. Goel V, Grafman J. The role of the right prefrontal cortex in ill-struc-
61. Shimamura AP. Memory retrieval and executive control processes. In tured planning. Cogn Neuropsychol 2000; 17: 415-36.
Stuss D, Knight RT, eds. Principles of frontal lobe function. New York. 80. Koechlin E, Summerfield C. An information theoretical approach to
Oxford University Press; 2002. p. 210-20. prefrontal executive function. Trends Cogn Sci 2007; 11: 229-35.
62. Shimamura AP. The role of the prefrontal cortex in dynamic filtering. 81. Koechlin E, Ody C, Kouneiher F. The architecture of cognitive control
Psychobiology 2000; 28: 207-28. in the human prefrontal cortex. Science 2003; 302: 1181-5.
63. D’Esposito M, Aguirre GK, Zarahn E, Ballard D, Shin RK, Lease J. Func- 82. Koechlin E, Corrado G, Pietrini P, Grafman J. Dissociating the role of
tional MRI studies of spatial and non spatial working memory. Brain the medial and lateral anterior prefrontal cortex in human planning.
Res Cogn Brain Res 1998; 7: 1-13. Proc Natl Acad Sci U S A 2000; 97: 7651-6.

33
J. Tirapu Ustárroz, ET AL

83. Koechlin E, Basso G, Pietrini P, Panzer S, Grafman J. The role of the executive functioning in traumatic brain injury. J Clin Exp Neuropsy-
anterior prefrontal cortex in human cognition. Nature 1999; 399: chol 2005; 27: 1022-32.
148-51. 103. Miyake A, Friedman NP, Emerson MJ, Witzki AH, Howerter A, Wager
84. Verdejo A, Aguilar de Arcos F, Pérez García M. Alteraciones de los TD. The unity and diversity of executive functions and their contribu-
procesos de toma de decisiones vinculados al córtex prefrontal ventro- tions to complex ‘frontal lobe’ tasks: a latent variable analysis. Cogn
medial en pacientes drogodependientes. Rev Neurol 2004; 38: Psychol 2000; 41: 49-100.
601-6. 104. Miyake A, Friedman NP, Rettinger DA, Shah P, Hegarty M. How are
85. Damasio AR. Descartes’ error. Emotion, reason and the human brain. visuospatial working memory, executive functioning, and spatial abili-
New York: Putnam’s Sons; 1994. ties related? A latent-variable analysis. J Exp Psychol Gen 2001; 130:
86. Damasio AR, Tranel D, Damasio H. Individuals with sociopathic behav- 621-40.
ior caused by frontal damage fail to respond autonomically to social 105. Fisk JE, Sharp CA. Age-related impairment in executive functioning:
stimuli. Behav Brain Res 1990; 41: 81-94. updating, inhibition, shifting, and access. J Clin Exp Neuropsychol
87. Damasio AR, Tranel D, Damasio H. Somatic markers and the guidance 2004; 26: 874-90.
of behavior: theory and preliminary testing. In Levin HS, Eisenberg 106. Verdejo A, Aguilar de Arcos F, Pérez García M. Alteraciones de los
HM, Benton AL, eds. Frontal lobe function and dysfunction. New procesos de toma de decisiones vinculados al córtex prefrontal ventro-
York: Oxford University Press; 1991. p. 217-29. medial en pacientes drogodependientes. Rev Neurol 2004; 38: 601-6.
88. Damasio AR, Damasio H. Cortical systems for retrieval of concrete ¡OJO! LAS REFERENCIAS 84 Y 106 SON LA MISMA
knowledge: the convergence zone framework. In Koch C, David JL, 107. Verdejo-García A, Pérez-García M. Profile of executive deficits in co-
eds. Large-scale neuronal theories of the brain. Cambridge: MIT Press; caine and heroin polysubstance users: common and differential ef-
1995. p. 61-74. fects on separate executive components. Psychopharmacology (Berl)
89. Damasio AR. The somatic marker hypothesis and the possible func- 2007; 190: 517-30.
tions of the prefrontal cortex. In Roberts AC, Robbins TW, Weiskrantz 108. Taylor JG, Taylor NR, Bapi G, Bugmann G, Levine D. The frontal lobes
L, eds. The frontal cortex: executive and cognitive functions. New and executive function: IEEE-INNS-ENNS International Joint Confer-
York: Oxford University Press; 1998. p. 36-50. ence on Neural Networks (IJCNN’00). Vol. 1. p. 1041.
90. Rolls ET. A theory of emotion, and its application to understanding the 109. Pineda DA, Merchan V, Rosselli M, Ardila A. Estructura factorial de la
neural basis of emotion. Cogn Emotion 1990; 4: 161-90. función ejecutiva en estudiantes universitarios jóvenes. Rev Neurol
91. Rolls ET. The orbitofrontal cortex. Philos Trans R Soc Lond B Biol Sci 2000; 31: 1112-8.
1996; 351: 1433-43. 110. Ríos M, Periáñez JA, Muñoz-Céspedes JM. Attentional control and
92. Rolls ET. The orbitofrontal cortex and reward. Cereb Cortex 2000; 10: slowness of information processing after severe traumatic brain injury.
284-94. Brain Inj 2004; 18: 257-72.
93. Sánchez Cubillo I, Muñoz Céspedes JM, Quemada I. ¿Qué procesos 111. Ríos Lago M, Muñoz Céspedes JM. La atención y el control ejecutivo
cognitivos están implicados en el trastorno orgánico de personalidad después de un TCE. Madrid: Fundación Mapfre Medicina; 2004.
subtipo desinhibido? Anales de Psicología 2004; 20: 273-87. 112. Collette F, Hogge M, Salmon E, Van der Linden M. Exploration of the
94. Zelazo PD, Frye D. Cognitive complexity and control: a theory of the neural substrates of executive functioning by functional neuroimag-
development of deliberate reasoning and intentional action. In Sta- ing. Neurosci 2006; 139: 209-21.
menov M, ed. Language structure, discourse, and the access to con- 113. Collette F, Van der Linden M, Laureys S, Delfiore G, Degueldre C, Lux-
sciousness. Amsterdam: John Benjamins; 1997. p. 113-53. en A, et al. Exploring the unity and diversity of the neural substrates of
95. Zelazo PD, Frye D. Cognitive complexity and control II: the develop- executive functioning. Hum Brain Mapp 2005; 25: 409-23.
ment of executive function. Current Directions in Psychological Sci- 114. Simmonds DJ, Pekar JJ, Mostofsky SH. Meta-analysis of go/no-go
ence 1998; 7: 121-6. tasks demonstrating that fMRI activation associated with response in-
96. Zelazo PD, Müller U, Frye D, Marcovitch S, Argitis G, Boseovski J, et al. hibition is task-dependent. Neuropsychologia 2008; 46: 224-32.
The development of executive function in early childhood. Monogr 115. Wager TD, Smith EE. Neuroimaging studies of working memory: a
Soc Res Child Dev 2003; 68: vii-137. meta-analysis. Cogn Affect Behav Neurosci 2003; 3: 255-74.
97. Frye D, Zelazo PD, Palfai T. Theory of mind and rule-based reasoning. 116. Wager TD, Sylvester CY, Lacey SC, Nee DE, Franklin M, Jonides J.
Cognitive Development 1995; 10: 483-527. Common and unique components of response inhibition revealed by
98. Zelazo PD, Müller U. Executive function in typical and atypical devel- fMRI. Neuroimage 2005; 27: 323-40.
opment. In Goswami U, ed. Handbook of childhood cognitive devel- 117. Arana FS, Parkinson JA, Hinton E, Holland AJ, Owen AM, Roberts AC.
opment. Oxford: Blackwell; 2002. p. 445-69. Dissociable contributions of the human amygdale and orbitofrontal
99. Metcalfe J, Mischel W. A hot/cool-system analysis of delay of gratifica- cortex to incentive motivation and goal selection. J Neurosci 2003; 23:
tion: dynamics of willpower. Psychol Rev 1999; 106: 3-19. 9632-8.
100. Boone KB, Ponton MO, Gorsuch RL, González JJ, Miller BL. Factor 118. Tanabe J, Thompson L, Claus E, Dalwani M, Hutchison K, Banich MT.
analysis of four measures of prefrontal lobe functioning. Arch Clin Prefrontal cortex activity is reduced in gambling and nongambling
Neuropsychol 1998; 13: 585-95. substance users during decision-making. Hum Brain Mapp 2007; 28:
101. Della Sala S, Gray C, Spinnler H, Trivelli C. Frontal lobe functioning in 1276-86.
man: the riddle revisited. Arch Clin Neuropsychol 1998; 13: 663-82. 119. Logothetis NK. What we can do and what we cannot do with fMRI
102. Busch RM, McBride A, Curtiss G, Vanderploeg RD. The components of Nature 2008; 453: 869-78.

34
 Corteza prefrontal, funciones ejecutivas y la regulación de la conducta

120. Aron AR. The neural basis of inhibition in cognitive control. Neurosci- Differential effects of insular and ventromedial prefrontal cortex le-
entist 2007; 13: 214-28. sions on risky decision-making. Brain 2008; 131: 1311- 22.
121. Picton TW, Stuss DT, Alexander MP, Shallice T, Binns MA, Gillingham S. 125. Fellows LK, Farah MJ. Different underlying impairments in decision-
Effects of focal frontal lesions on response inhibition. Cereb Cortex making following ventromedial and dorsolateral frontal lobe damage
2007; 17: 826-38. in humans. Cereb Cortex 2005; 15: 58-63.
122. Simmonds DJ, Pekar JJ, Mostofsky SH. Meta-analysis of go/no-go 126. D’Esposito M. From cognitive to neural models of working memory.
tasks demonstrating that fMRI activation associated with response in- Philos Trans R Soc Lond B Biol Sci 2007; 362: 761-72.
hibition is task-dependent. Neuropsychologia 2008; 46: 224-32. 127. Taylor SF, Stern ER, Gehring WJ. Neural systems for error monitoring:
¡OJO! LAS REFERENCIAS 114 Y 122 SON LA MISMA Recent findings and theoretical perspectives. Neuroscientist 2007; 13:
123. Bechara A, Damasio H, Damasio AR. Emotion, decision making and 160-72.
the orbitofrontal cortex. Cereb Cortex 2000; 10: 295-307. 128. Haggard P. Human volition: towards a neuroscience of will. Nat Rev
124. Clark L, Bechara A, Damasio H, Aitken MR, Sahakian BJ, Robbins TW. Neurosci 2008; 9: 934-46.

35
 Capítulo ##: Neurotransmisión del córtex prefrontal y funciones
ejecutivas
R. Miranda1 y L.J. Santín2
1
Departamento de Psicobiología.
Universidad Complutense de Madrid. España.
2
Departamento de Psicobiología y Metodología de las CC.
Universidad de Málaga. España

INDICE

1. Introducción
2. Comunicación neuronal: sinapsis química y eléctrica
2.1. Sinapsis eléctricas
2.2. Sinapsis químicas
3. Neurotransmisión glutamatérgica y GABAérgica en la corteza prefrontal
3.1. Neurotransmisión glutamatérgica
3.2. Neurotransmisión GABAérgica
4. Modulación monoaminérgica de las funciones prefrontales
4.1. Catecolaminas
4.2. Serotonina
4.3. Estudios en humanos
5. Bibliografía

1
1. INTRODUCCIÓN

La función cerebral depende de un diálogo constante entre las unidades estructurales del
sistema nervioso, las neuronas. Esta comunicación se realiza principalmente en lugares
específicos, altamente especializados, denominados sinapsis.

El código básico de comunicación empleado por las células nerviosas es de tipo electro-
químico. En las llamadas sinapsis eléctricas o electrotónicas, se produce un intercambio
bidireccional de corriente eléctrica sin demora entre dos células nerviosas mientras que en las
sinapsis químicas, la comunicación se realiza mediante sustancias químicas intermediarias.
Estos mensajeros químicos, denominados neurotransmisores, son liberados desde una neurona
(presináptica) hasta la neurona receptora (postsináptica) provista de receptores específicos. La
unión del neurotransmisor con el receptor desencadenará una serie de cambios metabólicos
y/o en las propiedades eléctricas de la neurona postsináptica modificando la función nerviosa.

A nivel fisiológico, la modificación de la función nerviosa se traduce en cambios en la

excitabilidad neuronal. Así veremos que una neurona individual puede ser excitada o inhibida
por la acción de otras neuronas. No obstante, las acciones excitatorias o inhibitorias no se
producen en sentido absoluto, es decir, el efecto final sobre una neurona postsináptica
dependerá de la integración de múltiples contactos presinápticos y de acciones que
denominaremos neuromoduladoras por parte de mensajeros químicos específicos, que
modificarán la probabilidad de que la neurona postsináptica resulte finalmente excitada o
inhibida.

En gran medida, la función normal y patológica de redes neuronales depende de un balance

crítico de excitación/inhibición. Muchos desórdenes neurológicos incluyendo alteraciones
neuropsiquiátricas como los trastornos de ansiedad, trastorno de déficit de atención (TDA),
esquizofrenia, epilepsia o trastornos del desarrollo asociados con retraso mental se derivan o
van asociados con pérdidas del balance de excitación e inhibición neuronal.

Los efectos excitatorios e inhibitorios de una sinapsis química dependerán tanto del
transmisor empleado como del receptor postsináptico sobre el que actúa un neurotransmisor
particular. Así, para entender el funcionamiento de las diferentes redes neuronales y cómo
éstas contribuyen al desarrollo de las funciones cognitivas es necesario conocer cómo se
distribuyen en nuestro cerebro los diferentes neurotransmisores y los receptores sobre los que
tienden a interactuar. No obstante, se hace igualmente necesario conocer en detalle la
anatomía y fisiología de la sinapsis para entender los efectos que provocan drogas y fármacos
en la modulación de las funciones cognitivas, afectivas o conductuales.

En el presente capítulo trataremos de dar una visión global sobre todos estos aspectos básicos
de la comunicación neuronal, centrándonos en la organización neuroquímica de la corteza
prefrontal (CPF) y su contribución al desarrollo normal y patológico de las diferentes
funciones ejecutivas.

2. COMUNICACIÓN NEURAL: SINAPSIS QUÍMICA Y ELÉCTRICA

Después de que Ramón y Cajal (1852-1934) propusiera en 1889 la doctrina neuronal según la
cual cada célula nerviosa era una entidad independiente descartando la continuidad plasmática
con otras células, Sir Charles Scott Sherrington (1857-1952) acuño el término sinapsis en
1897 para referirse a la relación entre dos células que permite el intercambio de información

2
en el sistema nervioso (Foster y Sherrington, 1897; Bennett, 1999). Así definido, el término
sinapsis remite tanto a la función como a la estructura o morfología. No obstante, hubo que
esperar hasta el desarrollo de las técnicas de microscopia electrónica en la década de los 50,
para obtener las primeras imágenes de las sinapsis que demostraban la discontinuidad entre
neuronas vecinas propuesta por Cajal (Robertson, 1953; Palade y Palay, 1954; Palay, 1956).

El siglo XIX fue crucial para el desarrollo de la neurofisiología, sentando las bases para la
comprensión de la función o acción sináptica. Partiendo de las investigaciones de Luigi
Galvani (1737-1798), a finales del siglo anterior sobre la conducción de electricidad a través
de los nervios, gracias a los trabajos de Carlo Matteucci (1811-1865) y Emil DuBois-
Reymond (1818-1896) se llegó a establecer el concepto de potencial de acción definiendo el
impulso nervioso como un cambio de potencial eléctrico que se propaga a través de las
prolongaciones de las células nerviosas (Bennett, 1999). A partir de las primeras evidencias
sobre la conducción de electricidad en el tejido nervioso se derivaría la idea de que la
transmisión sináptica era meramente eléctrica, es decir, que la electricidad no sólo se
conduciría a lo largo de una misma neurona sino también entre neuronas adyacentes. Sin
embargo, el propio Du Boys-Reymond, a raíz de sus estudios sobre la contracción muscular,
sería el primero en sugerir que la transmisión sináptica podría implicar intercambios de
sustancias químicas. Esta idea supuso el comienzo de una importante controversia en torno a
la naturaleza química o eléctrica de la comunicación sináptica y que tomaría gran parte de la
primera mitad del siglo XX en llegar a resolverse. El farmacólogo Henry Dale (1875-1968)1,
en colaboración con Otto Loewi (1873-1961), desarrollaría una serie de experimentos sobre la
función sináptica en las vías simpática y parasimpática del sistema nervioso periférico (SNP)
tratando de demostrar la teoría química de la transmisión sináptica. Este trabajo les permitiría
identificar la primera sustancia química que actuaría como neurotransmisor implicado en la
función del sistema nervioso autónomo (SNA) y en la unión neuromuscular. Dicha sustancia
que replicaba la acción de la estimulación vagal sería descrita como Vagustsstoff por Loewi y
más tarde reconocida como Acetilcolina (ACh) por parte de Dale. Para los defensores de la
teoría eléctrica de la transmisión sináptica como John Eccles (1903-1991)2, estos resultados
no demostraban que efectivamente las sinapsis centrales emplearan transmisores químicos en
la comunicación sináptica. Eccles sostenía que el modelo de estimulación vagal no era
representativo de la acción sináptica en neuronas del SNC. En dicho modelo la latencia de
respuesta tras estimulación era especialmente elevada y señalaba que la breve demora de
respuesta registrada en las neuronas centrales sólo podría explicarse por la transmisión
directa de corrientes eléctricas. Sin embargo, sería el propio Eccles quien en 1951 trabajando
sobre motoneuronas espinales de gato llevaría a cabo el experimento que demostraría de
forma definitiva que la transmisión sináptica en neuronas centrales se produce utilizando
transmisores químicos. Además como resultado de sus trabajos sugirió que los
neurotransmisores químicos podría mediar las respuestas tanto inhibitorias como excitatorias
del SNC (Eccles, 1990; Todman, 2008a; 2008b).

2.1. Sinapsis eléctricas

La transmisión sináptica se puede realizar a través de sinapsis eléctricas o sinapsis químicas.

La transmisión a través de sinapsis eléctricas es rápida y relativamente sencilla. Su función se
limita al paso de corrientes despolarizantes entre dos neuronas en contacto íntimo y, a
diferencia de las sinapsis químicas, generalmente no producen modificaciones duraderas en la

1
Premio Nobel de Fisiología y Medicina en 1936 junto con Otto Loewi por su trabajo estableciendo la
transmisión sináptica química.
2
Premio Nobel de Fisiología y Medicina en 1963 junto con Alan Lloyd Hodgkin y Andrew Huxley por su
trabajo sobre las propiedades biofísicas de la transmisión sináptica.

3
neurona postsináptica. Por su parte, en la sinapsis química se produce una demora en la
comunicación que puede ir desde los 0.3 ms hasta los 5 ms de duración. La sinapsis química
puede provocar efectos excitatorios e inhibitorios y modificar las propiedades eléctricas de la
neurona postsináptica de forma duradera, desde periodos de milisegundos hasta varios
minutos. Además, una de las características más significativas que diferencian ambos tipos de
sinapsis es que la transmisión entre las sinapsis eléctricas es generalmente bidireccional
mientras que en las sinapsis químicas la transmisión es unidireccional, desde la neurona
presináptica hacía la neurona postsináptica (Kandel y cols., 2000).

A nivel morfológico las sinapsis eléctricas se forman a través de uniones íntimas (del inglés
gap junctions) que implican la oposición de las membranas de neuronas adyacentes
conteniendo canales proteicos formados por las llamadas conexinas (Cx) (Fig. 1). El método
más fiable para reconocer acoplamientos electrotónicos o sinapsis eléctricas es el registro
intracelular simultáneo entre dos neuronas vecinas, sin embargo a través de de microscopia
electrónica y técnicas de crío-fractura (del inglés, freeze-fracture) es posible observar la
ultraestructura de las uniones íntimas. Este tipo de técnicas muestran la existencia de un
pequeño espacio de 2-3 nm de separación entre neuronas que contrasta con la distancia de 20
a 40 nm que suele separar las membranas pre- y postsinápticas en la sinapsis química (Elfvin,
1976; Hamzei-Sichani y cols., 2007). Los canales formados por las conexinas permiten la
comunicación directa entre el citoplasma de las células acopladas a través de poros de un
diámetro aproximado de 1.6 a 2 nm. El tamaño relativamente grande de estos poros permite el
paso de moléculas pequeñas, generalmente inferiores a 1 kDa (kilodatlon), por lo que además
de en la comunicación electrotónica, las sinapsis eléctricas se han implicado en procesos de
comunicación metabólica realizados mediante el intercambio de señales de segundos
mensajeros como el inositol trifosfato (IP3) y el adenosín monofosfato cíclico (AMPc)
(Hormuzdi y cols., 2004) (Fig. 1b). En el sistema nervioso se han observado acoplamientos a
través de estas uniones entre neuronas, astrocitos, oligodendrocitos, células de microglia y
ependimales. Generalmente los acoplamientos entre neuronas suelen realizarse entre células
del mismo tipo, como por ejemplo entre interneuronas GABAérgicas corticales
inmunorreactivas a parvalbúmina. No obstante, existen algunos casos documentados de
acoplamientos entre distintos tipos de neuronas y de acoplamientos heterocelulares entre
neuronas y astrocitos (Rouach y cols., 2002).

Las conexinas son una familia de proteínas compuesta por unas 20 isoformas diferentes en
mamíferos de las cuales alrededor de la mitad se expresan en el SNC con variaciones en
función del tipo celular y la fase del desarrollo (Rouach y cols., 2002; Nakase y Naus, 2004).
Las diferentes conexinas son nombradas en función de su peso molecular dado en kDa (p. Ej.
Cx26, Cx43). En el cerebro adulto la mayor parte de uniones neuronales formando sinapsis
eléctricas están compuestas por la Cx36 y la Cx45 y se localizan en diversas regiones
incluyendo el hipocampo, tálamo, locus coeruleus y corteza cerebral (Nagy y cols., 2004). En
áreas neocorticales el acoplamiento por medio de sinapsis eléctricas es predominante entre
interneuronas GABAérgicas frente a neuronas piramidales excitatorias (Galarreta y Hestrin,
2001; Fukuda, 2007), si bien estudios recientes han podido demostrar un papel fundamental
de los acoplamientos electrotónicos entre neuronas piramidales en la fisiología del CPF
(Wang y cols., 2010). Numerosos autores han asociado las sinapsis eléctricas con oscilaciones
rítmicas y sincronización neuronal (Hormuzdi y cols., 2004) además de con desórdenes
neurológicos incluyendo isquemia cerebral, epilepsia, tumores cerebrales y las enfermedades
neurodegenerativas de Alzheimer y Parkinson (Nakase y Naus, 2004; Uhlhaas y Singer,
2006).

4
Existe un amplio consenso respecto a la capacidad de las sinapsis eléctricas de permitir una
comunicación rápida y de su capacidad para conectar grandes grupos neuronales y sincronizar
su actividad. Dado que las corrientes eléctricas pueden fluir al mismo tiempo a través de las
neuronas acopladas, varias células pueden comportarse de forma coordinada como una sola
neurona de gran tamaño (Connors y Long, 2004). Una propiedad importante observada en
redes neocorticales de interneuronas acopladas a través de sinapsis eléctricas es que las
células que forman la red pueden comportarse de forma independiente cuando su
acoplamiento o la estimulación es débil. Sin embargo, cuando estas interneuronas son
despolarizadas por estímulos mayores pasarían a comportarse de forma sincrónica (Nagy y
cols., 2004). Diferentes ritmos de actividad sincrónica mediados por acoplamientos
electrotónicos han sido observados en áreas neocorticales, el hipocampo y regiones
troncoencefálicas como el núcleo de la oliva inferior y el locus coeruleus. Estos patrones de
actividad consisten en oscilaciones rápidas (4-12 Hz para el ritmo theta y 20-70 Hz para el
ritmo gamma) y ultra-rápidas (100-600 Hz) como en el caso de los llamados rizos (del inglés
ripples) observados durante el sueño de ondas lentas (Bennett y Zukin, 2004). Numerosos
estudios han relacionado las diferentes formas de sincronización neuronal con una gran
variedad de procesos sensoriales, motores y cognitivos incluyendo atención, aprendizaje y
memoria como procesos dependientes de la función de la CPF (Engel y cols., 2001; Buzsáki y
Draguhn, 2004; Jensen y cols., 2007; Sauseng y Klimesch, 2008).

2.2. Sinapsis química

Ultraestructura de la sinapsis química

La sinapsis química tal cuál se puede observar a través del microscopio óptico se divide en
varias partes morfológicamente distintas (Fig. 1). De esta forma, una sinapsis entre dos
neuronas adyacentes se compone de un elemento presináptico, generalmente un terminal
axónico, y otro postsináptico. Los componentes pre- y postsinápticos están separados por un
espacio interneuronal denominado hendidura sináptica de unos 20 nm de ancho que refleja la
independencia citoplasmática de ambas neuronas en comunicación. En el compartimento
presináptico encontramos nubes de vesículas con un diámetro medio aproximado de 50 nm
que contienen los neurotransmisores, y otras organelas como mitocondrias y túbulos de
retículo endoplásmico. En la cara citoplasmática de la membrana presináptica se puede
apreciar material denso formado por las moléculas implicadas en la exocitosis de las vesículas
sinápticas y que corresponde con la denominada zona activa de la sinapsis. El componente
postsináptico puede ser tanto una porción de soma, un tallo dendrítico, una espina dendrítica o
incluso un segmento axónico y se identifica basándose en un agregado denso de material en la
cara intracelular de la membrana plasmática. Este material, prácticamente opaco al paso de
electrones en el microscopio electrónico, se conoce como densidad postsináptica (PSD, del
inglés postsynaptic density) y consiste en un entramado bien organizado de moléculas de
adhesión celular, proteínas de citoesqueleto, receptores de membrana, canales y moléculas de
andamiaje, junto con moléculas de señalización intracelular (Boeckers, 2006).

-----------------------------------------------------------------------------
INSERTAR FIGURA 1
-----------------------------------------------------------------------------

Las sinapsis se pueden clasificar en base a las características morfológicas de los elementos
presinápticos, postsinápticos y de la hendidura sináptica. Según la nomenclatura propuesta
por Gray (1959) las sinapsis tipo I son aquellas formadas por terminales axónicos conteniendo
vesículas redondeadas y su diana postsináptica suele ser una espina o tallo dendrítico con una

5
PSD prominente. Las sinapsis tipo II estarían formadas por terminales axónicos conteniendo
vesículas ovaladas contactando generalmente porciones de soma o tallos dendríticos con una
PSD menos prominente y una hendidura sináptica más estrecha de unos 12 nm de ancho.
Según la nomenclatura posterior de Colonnier (1968) las sinapsis tipo I y tipo II, se pueden
ver nombradas como asimétricas (Fig. 1c) y simétricas (Fig. 1d), respectivamente.

La separación de sinapsis por su morfología en asimétricas y simétricas es también importante

respecto a la naturaleza química de las mismas. Numerosos estudios han revelado que las
sinapsis glutamatérgicas tienen la ultraestructura de sinapsis asimétricas mientras que las
sinapsis simétricas suelen contener el neurotransmisor GABA (ácido γ-aminobutírico)
(DeFelipe y cols. 1997; Fiala y Harris 1999; Megías y cols. 2001). De esta forma, en general,
se pueden considerar las sinapsis asimétricas y simétricas como sinapsis excitatorias e
inhibitorias, respectivamente (Uchizono, 1965). Sin embargo, existen ciertas excepciones
como en la médula espinal, sustancia negra, ganglios basales y colículos donde ciertas
sinapsis GABAérgicas presentan la ultraestructura de sinapsis asimétricas (Peters y cols.,
1991). Adicionalmente, los terminales axónicos inmunorreactivos para péptidos como la
colecistoquinina (CCK), neuropéptido Y (NPY), polipéptido vasoactivo intestinal (VIP),
somatostatina o las tachiquininas forman predominantemente, aunque no exclusivamente,
sinapsis simétricas. Finalmente, los terminales colinérgicos y monoaminérgicos pueden
formar tanto sinapsis asimétricas como simétricas o liberar su contenido de forma difusa sin
formar sinapsis propiamente (DeFelipe y Fariñas, 1992).

En ocasiones se pueden observar múltiples puntos de unión en una misma sinapsis con
vesículas acumuladas frente a ellos formando múltiples sitios de liberación sobre una PSD
que se muestra discontinua o perforada (Peters y Kaisermann-Abramof, 1969; Cohen y
Siekevitz, 1978) (Fig. 1e). Este tipo de perforaciones son más comunes en sinapsis de mayor
tamaño y permiten clasificar las sinapsis en perforadas y no perforadas. La función de las
sinapsis perforadas es todavía controvertida. Durante el desarrollo se produce un incremento
significativo de este tipo de sinapsis en el neocórtex (Jones y Calverley, 1991) e hipocampo
(Harris y cols., 1992) coincidiendo con los periodos más activos y rápidos de sinaptogénesis.
El enriquecimiento ambiental se asocia igualmente con aumentos del número de PSD
perforadas (Greenough y cols., 1978; Greenough y cols., 1985), mientras que durante el
envejecimiento se aprecia una disminución en el número y tamaño de sinapsis perforadas
hipocampales en asociación con el deterioro de la función mnésica (Geinisman y cols., 1986a;
1986b; 2004; Nicholson y cols., 2004). En el córtex prefrontal se ha observado una reducción
significativa de sinapsis perforadas en asociación con déficit sensoriomotores y de la función
frontal inducidos por aislamiento (Murphy y cols., 2010). La importancia de estas sinapsis
para los fenómenos de plasticidad se ha puesto de manifiesto a través de la observación de
cambios en su densidad y tamaño tras estimulación eléctrica o química inductora de
potenciación a largo plazo (PLP) en redes hipocampales. Numerosos estudios han demostrado
un incremento en sinapsis perforadas tras la inducción de PLP (Geinisman y cols., 1991;
1993; Buchs y Muller, 1996; Toni y cols., 1999; 2001; Stewart y cols., 2005), si bien no
existe consenso sobre el papel que juegan estas sinapsis en el incremento de la eficacia
sináptica subyacente a la PLP o en la remodelación estructural producida durante el desarrollo
normal o asociada a lesiones del SNC. Algunos autores sugieren que la perforación de las
sinapsis es un paso previo su división para formar nuevos contactos lo que explicaría el
incremento en sinapsis perforadas durante los periodos tempranos de sinaptogénesis y la
asociación de incrementos en su proporción con aumentos en el número de contactos
sinápticos múltiples (MSB, del inglés multiple synapse boutons) donde un mismo terminal
axónico presináptico aparece contactando múltiples dianas postsinápticas (normalmente
varias espinas dendríticas) (Toni y cols., 1999; 2001) (Fig. 1c). Sin embargo, existen

6
evidencias que van en contra de esta hipótesis (Fiala y cols., 2002). Así, dado que la
perforación sería resultado de la movilización de moléculas de adhesión celular que permite la
acomodación de las vesículas presinápticas durante periodos de elevada actividad sináptica, se
ha propuesto que la perforación en vez consistir en un paso intermedio para la división de
sinapsis, permite aumentar la eficacia sináptica mediante cambios en la geometría de la
sinapsis que darían lugar a varias zonas de liberación independientes y que permitirían alterar
la concentración de calcio intracelular incrementando la probabilidad de liberación de
neurotransmisor (Marrone y Petit, 2002).

La separación de sinapsis en perforadas y no perforadas permite asimismo separar

funcionalmente las sinapsis excitatorias. Las sinapsis perforadas poseen un mayor número de
receptores glutamatérgicos de tipo AMPA (ácido α-amino-3-hidroxi-5-metil-4-
isoxazolpropiónico) que del tipo NMDA (N-metil-D-aspartato), aunque la concentración de
receptores NMDA es generalmente superior a la encontrada en sinapsis no perforadas. Por su
parte, aproximadamente un 40% de las sinapsis no perforadas, que sobrepasan
significativamente en número a las perforadas, parece además que carecen de receptores
AMPA (Ganeshina y cols., 2004b). Esta concentración específica de receptores en las sinapsis
glutamatérgicas determina las propiedades funcionales de las sinapsis. Así se ha propuesto
que las sinapsis no perforadas podrían considerarse como sinapsis 'silentes' que representan
sinapsis en potencia o de nuevo crecimiento. Por otro lado, las sinapsis perforadas serían las
principales implicadas en la despolarización dendrítica y somática contribuyendo al aumento
de la transmisión asociado con diferentes formas plasticidad sináptica dado que pueden
evocar mayores respuestas postsinápticas en comparación con las sinapsis no perforadas
(Geinisman, 2000; Ganeshina y cols., 2004a; 2004b; Nicholson y cols., 2006; Nicholson y
Geinisman, 2009). Además, la expresión de receptores AMPA en sinapsis perforadas depende
igualmente de la distancia respecto al soma en que se forma el contacto, observándose una
mayor inmunorreactividad para estos receptores en regiones dendríticas distales que en las
proximales. De esta forma, tal y como se ha visto en neuronas piramidales de la región CA1
hipocampal, las sinapsis perforadas pueden jugar un papel importante en la integración
sináptica contrarrestando la disminución del potencial sináptico en su propagación por las
dendritas (Nicholson y cols., 2006; Nicholson y Geinisman, 2009).

Adicionalmente las sinapsis son clasificadas en función de la diana postsináptica y su origen

presináptico. Aquellas cuyo origen presináptico sea un terminal axónico se denominarán
como axo-axónicas, axo-dendríticas, axo-espinosas o axo-somáticas. Si una porción de soma
hace de elemento presináptico hablaremos de sinapsis somato-axónicas o somato-dendríticas
y si el elemento presináptico es una dendrita hablaremos de sinapsis dendro-axónicas o
dendro-dendríticas. No obstante, el tipo de sinapsis más abundante en el SNC son sinapsis
asimétricas axo-espinosas. En la corteza cerebral se estima que las sinapsis asimétricas
constituyen el 75-95% del total de sinapsis mientras las sinapsis simétricas formarían el
restante 5-25% (DeFelipe y Fariñas, 1992). Todas estas alternativas en la organización
anatómica de los contactos sinápticos reflejan diferentes modos de conectividad neuronal y
determinarán propiedades especificas de la función sináptica. Por ejemplo, las interneuronas
GABAérgicas llamadas células en candelabro forman sinapsis axo-axónicas contactando el
segmento inicial del axón de neuronas glutamatérgicas lo que les permite poseer el control
último sobre el output o descarga de células piramidales en regiones neocorticales. Este tipo
de sinapsis tienen así un efecto primario inhibitorio de la funcional neuronal que resulta
altamente efectivo por su localización estratégica sobre el segmento inicial axonal. No
obstante, también se ha visto que este tipo de sinapsis participan en la sincronización
neuronal, en el control del ritmo theta (4-8 Hz) hipocampal, observado durante exploración
ambiental y sueño MOR (movimientos oculares rápidos), y en el fenómeno de los rizos

7
rápidos (120-200 Hz). Estas sinapsis tienen pues una función crítica en el control de la
excitabilidad neuronal manteniendo un adecuado balance de excitación-inhibición. De esta
forma, se ha asociado la alteración en la densidad o función de estas sinapsis con la
patogénesis de la epilepsia y esquizofrenia. Por ejemplo, en la CPF de pacientes
esquizofrénicos se han observado disminuciones en la expresión del transportador vesicular
de GABA (GAT-1) y de la enzima sintética de GABA (GAD67) lo que implica una reducción
en la producción de GABA y un déficit presináptico de la función GABAérgica asociado con
una sobreexpresión postsináptica anómala de receptores GABAA contenedores de la
subunidad α2 a nivel de los segmentos iniciales de los axones de neuronas piramidales. Estos
resultados ponen de manifiesto la existencia de déficit profundos en la función GABAérgica
de células axo-axónicas en la CPF que podrían explicar parte de las alteraciones cognitivas en
pacientes esquizofrénicos, como sus déficit en memoria de trabajo (Howard y cols., 2005).

Función de la sinapsis química

El primer paso en la comunicación sináptica es la liberación de neurotransmisor desde las

vesículas sinápticas. Con la llegada de un potencial de acción al terminal axónico se produce
la apertura de canales de Ca2+ provocando un flujo de iones hacia el espacio intracelular que
desencadena la fusión de las vesículas sináptica con la membrana plasmática y su vaciado
dentro de la hendidura sináptica. Una vez liberado el neurotransmisor a la hendidura sináptica
será ligado por los receptores localizados en la membrana de la neurona postsináptica
desencadenándose una serie de cambios metabólicos, mediante la intervención de los
llamados segundos mensajeros intracelulares, o en las propiedades eléctricas de la membrana
postsináptica, a través del flujo o intercambio de iones entre el espacio extra- e intracelular.

Asimismo, en la comunicación sináptica se producen efectos transinápticos con modulación

retrograda de la función de la neurona presináptica. Por ejemplo, estos efectos pueden influir
en la tasa de liberación de transmisores desde los terminales presinápticos mediante la
activación de receptores anclados en la propia membrana presináptica (autorreceptores), por
medio de la liberación postsináptica de mensajeros retrógrados como el óxido nítrico (NO)
(Prast y Philippu, 2001), o a través de la interacción de moléculas de adhesión celular, como
las neuroliguinas y neurexinas, que realizan un puente entre el aparato postsináptico y la
maquinaria molecular presináptica implicada en la liberación de transmisor (Südhof, 2008).
Recientemente, se han propuesto otras moléculas como candidatas a ejercer un control
postsináptico de la función presináptica. Por ejemplo, el complejo postsináptico formado por
la proteína de andamiaje PSD-95 y neuroliguina parece modular la probabilidad de liberación
de transmisor en sinapsis hipocampales a través de la interacción presináptica con la β-
neurexina (Futai y cols., 2007). Por otro lado, la calcio calmodulina quinasa II (CaMKII)
parece ser necesaria para mantener niveles apropiados de liberación en la unión
neuromuscular en Drosophila (Haghighi y cols., 2003), mientras que elevaciones de su
expresión en cultivos hipocampales puede alterar el número de sinapsis entre pares de
neuronas (Pratt y cols., 2003). De forma similar, la proteína citoesquelética postsináptica
distrofina, implicada en la distrofia muscular de Duchenne (DMD), participa en la regulación
de la probabilidad de liberación de la ACh en las sinapsis centrales y en la unión
neuromuscular en Drosophila (Pilgram y cols., 2010). Esta capacidad de control de la función
presináptica por parte de la neurona postsináptica a través de interacciones proteína-proteína
parece un mecanismo clave para el control de la función sináptica y por ello está siendo
relacionado con diversas enfermedades con afectación cognitiva como la esquizofrenia,
trastornos del espectro autista o síndrome de Tourette, en los que la función frontal se ve
comprometida. De hecho, estudios genéticos sobre estos pacientes han revelado la existencia
de diversas mutaciones afectando a los genes codificantes de las neurexinas y neuroliguinas.

8
De esta forma, parece que alteraciones en las moléculas sinápticas de adhesión celular podrían
ser claves en la patogénesis de estas enfermedades que se caracterizarían por alteraciones en
la transmisión sináptica de circuitos cerebrales específicos, incluyendo redes neuronales de
áreas prefrontales (Südhof, 2008).

Sin embargo, la transmisión sináptica en la CPF puede igualmente verse modulada de forma
retrograda a través de la acción de mensajeros retrógrados como los endocannabinoides
(eCB). Los eCBs como la anandamida (AEA) o el 2–araquidonoilglicerol (2-AG), entre otros,
son lípidos que actúan como agonistas de los receptores de membrana acoplados a proteína G
cannabinoides tipo 1 (CB1) y tipo 2 (CB2). En sinapsis centrales, los eCBs al ser liberados
desde la neurona presináptica actúan retrógradamente estimulando los receptores CB1, o los
CB2 en cerebelo y áreas del troncoencéfalo, localizados en la propia membrana del terminal
presináptico provocando una supresión transitoria de la liberación de neurotransmisores y así
de la transmisión excitatoria o inhibitoria (Chevaleyre y cols., 2006). Sin embargo, Cachope y
cols. (2007) han demostrado recientemente que la activación presináptica de receptores CB1
por el endocannabinoide 2-AG potencia la transmisión sináptica tanto de las sinapsis química
como eléctrica en células de Mauthner de la carpa dorada.

La acción moduladora de la transmisión sináptica por parte de los eCBs se ha asociado con la
regulación de funciones cognitivas y afectivas dado que se puede observar una elevada
expresión de receptores CB1 en regiones corticales, incluyendo la CPF, así como en la
amígdala, ganglios basales e hipocampo. De esta manera, se ha atribuido un importante papel
a este sistema de eCBs en la regulación de las funciones ejecutivas así como en la modulación
farmacológica de los desórdenes del estado de ánimo y en la patogénesis de trastornos
psicóticos como la esquizofrenia (Parolaro y cols., 2010). En la CPF los eCBs parece que
actúan como moduladores de la transmisión y plasticidad sináptica glutamatérgica. En
registros electrofisiológicos sobre lonchas de CPF de rata, la aplicación de agonistas de los
receptores CB1 se asoció con una disminución de las corrientes excitatorias postsinápticas
(EPSCs, del inglés excitatory postsynaptic currents) sobre la capa V de células piramidales,
encontrándose el efecto contrario con la aplicación de antagonista CB1. Asimismo tras
estimulación de baja y alta frecuencia de las vías aferentes a las piramidales de la capa V se
observó una facilitación de la depresión a largo plazo (DLP) y de la PLP, en presencia de
agonistas o antagonistas CB1, respectivamente (Auclair y cols., 2000). Resultados similares
fueron obtenidos por Lafourcade y cols. (2007) en registros realizados sobre lonchas de CPF
de ratón. Estos autores primero analizaron la ultraestructura de las sinapsis pertenecientes al
sistema de eCBs de las neuronas piramidales de la capa V/VI de la corteza y observaron que
los receptores CB1 se localizan presinápticamente en terminales axónicos que contactan con
dianas postsinápticas con PSDs conteniendo el receptor metabotrópico glutamatérgico del
grupo I, mGluR5, y el enzima diacilglicerol lipasa α (DGL-α), implicado en la síntesis del
cannabinoide 2-AG. A nivel funcional observaron que la activación presináptica de los
receptores CB1 inhibía las corrientes postsinápticas excitatorias, determinando igualmente
mediante aplicación de inhibidores de las enzimas degradantes de la anandamida y el 2-AG
que la acción del 2-AG sobre los receptores CB1 era necesaria para inducir DLP.

En términos generales la liberación de eCBs y su acción retrógrada sobre los receptores CB1
presinápticos, está asociada con la activación de receptores metabotrópicos glutamatérgicos,
variaciones en la concentración de Ca2+ intracelular y con la función de las enzimas
fosfolipasa c (PLC) y diacilglicerol lipasa (DGL). Así, dado el papel de los receptores
metabotrópicos glutamatérgicos, este mecanismo de regulación por eCBs estaría
primariamente vinculado a la transmisión y plasticidad glutamatérgica. Sin embargo,
diferentes estudios han mostrado la participación de otros receptores en la liberación de eCBs

9
incluyendo receptores metabotrópicos dopaminérgicos (D2), receptores colinérgicos
muscarínicos (M1, M3), receptores serotoninérgicos (5-HT2) o los receptores para orexina y
colecistoquinina (Heifets y Castillo, 2009). Esto sugiere que la acción moduladora de la
transmisión sináptica por medio de los eCBs puede implicar otros sistemas de
neurotransmisión además del sistema glutamatérgico, lo cual permite asociar la acción de los
eCBs con el papel de la CPF como moduladora de múltiples sistemas cerebrales implicados
en las funciones ejecutivas. Por ejemplo, Melis y cols. (2004) han demostrado in vivo que la
estimulación en la CPF de rata suprime la activación de neuronas dopaminérgicas sinaptando
en el área tegmental ventral (VTA) a través de la acción del eCB 2-AG sobre receptores CB1.
Estos resultados sugieren que las neuronas dopaminérgicas de la CPF emplean 2-AG para
auto-moldear su patrón de descarga en función de la actividad aferente y constatan la
existencia de un mecanismo auto-regulador de la actividad de neuronas dopaminérgicas que
podría estar implicado en trastornos previamente asociados con disfunciones de la CPF y
dopamina (DA), como la esquizofrenia o las adiciones. Por otro lado, la DA podría tener
igualmente un papel como modulador de la plasticidad sináptica inducida por eCBs la CPF.
En un reciente trabajo de Chiu y cols. (2010), se observó que receptores dopaminérgicos (D2)
y los receptores CB1 co-localizan en sinapsis simétricas y que la activación de cualquier de
estos receptores suprime la liberación de GABA sobre las neuronas piramidales de la capa V
la CPF, mientras que la co-activación de ambos receptores favorece la DLP de las sinapsis
inhibitorias inducida por eCBs.

El termino neurotransmisor se utiliza genéricamente para denominar toda molécula que,

liberada en la sinapsis química, permite la comunicación neuronal. Sin embargo, el termino
no está exento de cierta controversia y por ello se han establecido una serie de criterios que ha
de cumplir cualquier sustancia química que quiera ser considerada como un neurotransmisor
(Werman, 1966). La sustancia candidata ha de ser sintetizada en la neurona, estar presente en
los terminales axónicos y ser liberada en cantidad suficiente para ejercer sus efectos sobre
neuronas adyacentes a través de la interacción con receptores específicos. Asimismo, una
molécula candidata aplicada exógenamente debe reproducir los efectos fisiológicos
producidos tras la liberación del transmisor endógeno siendo una prueba robusta de su
naturaleza como neurotransmisor el que la aplicación de un inhibidor de la acción de dicha
sustancia bloquee igualmente la transmisión fisiológica. Finalmente, debe existir algún
mecanismo de degradación, inactivación o recaptación de la sustancia permitiendo la
eliminación de la misma de su lugar de acción, es decir de la hendidura sináptica.

Basado en la estructura química, los neurotransmisores pueden ser divididos en dos grandes
grupos: aminoácidos de pequeño tamaño y aminas biogénicas. En las siguientes secciones de
este capítulo analizaremos en más detalle la participación de varios de los principales
neurotransmisores implicados en la función de la CPF. Dentro del grupo de aminoácidos
hablaremos del glutamato y GABA como principales neurotransmisores con acción
excitatoria e inhibitoria de las respuestas neuronales. Respecto al grupo de aminas biogénicas
discutiremos los hallazgos más importantes y recientes sobre la participación de la
acetilcolina (ACh), serotonina (5-HT), noradrenalina (NA) y dopamina (DA) en la
modulación de la función prefrontal. Generalmente, estos neurotransmisores median efectos
rápidos en el sistema nervioso provocando cambios en la permeabilidad de la membrana
postsináptica a iones a través de su acción sobre receptores de tipo ionotrópico. No obstante,
también provocan respuestas más lentas induciendo cambios postsinápticos de mayor
duración interactuando con receptores de tipo metabotrópico. En este caso, también son
capaces de alterar la permeabilidad de la membrana a iones, aunque de forma indirecta a
través de segundos mensajeros, como el AMPc.

10
Un termino más reciente que refiere a la acción específica de determinados neurotransmisores
y que engloba a otros mensajeros neuroactivos que no cumplen todos los criterios para ser
considerados neurotransmisores es el de neuromodulador. Basándose en el origen químico los
neuromoduladores se pueden clasificar en tres grupos: neuropéptidos, derivados del ácido
araquidónico como el eCB anandamida y gases como el NO y el monóxido de carbono (CO).
La característica principal de los neuromoduladores es que son capaces de modular la
transmisión sináptica. Aunque algunos neuromoduladores presentan características muy
similares a los neurotransmisores clásicos, es posible diferenciarlos en base a los siguientes
criterios (Von Bohlen und Halbach y Dermietzel, 2006). La expresión de los
neuromoduladores es generalmente menor que la de los neurotransmisores y suelen ser
efectivos en bajas concentraciones. A diferencia de los neurotransmisores, los
neuromoduladores suelen ser incapaces de inducir cambios rápidos en la transmisión
sináptica, y en su lugar, su acción suele ser lenta y duradera ejercida a través de receptores
metabotrópicos asociados a proteínas G y de sistemas de segundos mensajeros intracelulares.
Además, los neuromoduladores raramente cuentan con mecanismos rápidos de inactivación
como los mecanismos de recaptación. Por último, los neuromoduladores suelen actuar de
forma indirecta interactuando con neurotransmisores, siendo habitual que una misma neurona
coexistan ambos tipos de mensajeros. Por otro lado, los efectos directos de los
neuromoduladores sobre la transmisión sináptica suelen ser más débiles en comparación con
los de los neurotransmisores.

A excepción del glutamato y GABA, que generalmente representan neurotransmisores

clásicos por su modo de acción, los sistemas de ACh, DA, 5-HT y NA son considerados
alternativamente como sistemas neuromoduladores dado que habitualmente no parecen
limitarse a tener una acción meramente excitatoria o inhibitoria de la transmisión sináptica
(Robbins, 2005). Los efectos diferenciales de estos transmisores sobre la transmisión
sináptica dependen del tipo de receptor postsináptico al que se vean ligados. La mayoría de
estos neurotransmisores pueden unirse tanto a receptores ionotrópicos como metabotrópicos y
por tanto pueden mediar cambios postsinápticos rápidos o lentos con función
neuromoduladora. Estos sistemas con acciones neuromoduladoras son de gran relevancia para
la fisiología prefrontal. De hecho, las proyecciones colinérgicas, serotoninérgicas,
dopaminérgicas y noradrenérgicas desde el tallo cerebral y prosencéfalo basal hacía corteza
constituyen los denominados sistemas neuromduladores ascendentes implicados en la
regulación de las funciones ejecutivas y en la evolución de los síntomas centrales en
desórdenes neuropsiquiátricos asociados a alteraciones del lóbulo frontal. Por ejemplo,
alteraciones de los niveles de DA se asocian con un deterioro del rendimiento en tareas de
cambio y del establecimiento de conductas dirigidas a meta. Asimismo, el rendimiento en
tareas de procesamiento atencional disminuye asociado a cambios en niveles óptimos de ACh
y NA, mientras que lesiones de los terminales dopaminérgicos y noradrenérgicos de la corteza
prefrontal dorsolateral (CPFdl) produce déficit severos en memoria de trabajo espacial
similares a los producidos por lesiones completas de la propia CPFdl en modelos animales
(Robbins, 2000; Briand y cols., 2007). Igualmente existen numerosas evidencias mostrando la
participación de neuromoduladores en la plasticidad sináptica prefrontal, destacando un
importante papel de la DA como facilitador de la inducción de PLP y DLP en sinapsis
prefrontales (Otani y cols., 2003).

La transmisión sináptica se puede ver alterada por drogas o fármacos afectando a los distintos
pasos por los que pasa un neurotransmisor, desde su síntesis hasta la recaptación o
inactivación, pasando por su liberación y eventual interacción con los receptores. Los
neurotransmisores son sintetizados en el cuerpo neuronal y transportados de forma
anterógrada a lo largo del axón hasta los terminales sinápticos donde serán almacenados en

11
las vesículas sinápticas. En los terminales axónicos podemos encontrar dos tipos vesículas.
Las más abundantes, vesículas de pequeño tamaño y centro claro, suelen almacenar los
neurotransmisores clásicos de acción rápida mientras que moléculas de mayor tamaño como
los neuropéptidos suelen estar almacenadas en vesículas de mayor tamaño y con un centro
electro-denso. Los neurotransmisores del grupo de las aminas pueden ser almacenados en
cualquiera de estos dos tipos vesículas. En un mismo terminal axónico pueden encontrarse
tanto vesículas pequeñas como las de centro-denso lo que supone un correlato morfológico de
la co-existencia, en una misma neurona, de neurotransmisores de acción rápida y
neuromoduladores, refrendado por numerosos estudios combinando técnicas
inmunohistoquímicas y microscopia electrónica (Torrealba y Carrasco, 2004). Este hecho ha
permitido establecer el concepto de co-transmisión como una característica general de la
transmisión química e implica que una misma neurona puede ejercer tanto acciones de tipo
rápido a través de de neurotransmisores clásicos (p. Ej. glutamato o GABA) como acciones
lentas moduladoras a través de aminas o neuropéptidos.

El papel neuromodulador de los neuropéptidos y aminas se explica en parte debido a que las
vesículas de electro-densas suelen liberar su contenido de forma difusa en localizaciones no
sinápticas. Este tipo transmisión también denominada transmisión por volumen permite a los
transmisores químicos actuar sobre múltiples dianas lejanas respecto al punto de liberación y
sobre receptores localizados en distintos puntos de la sinapsis (Agnati y cols., 2010). Pueden
interactuar con receptores cercanos a la sinapsis, con receptores extra-sinápticos situados lejos
de la sinapsis o incluso con receptores presinápticos como los receptores CB1 ligados por
eCBs. Este tipo de acciones sobre receptores extrasinápticos también se ha observado para
neurotransmisores clásicos de acción rápida como el glutamato o GABA y en diversas áreas
cerebrales incluida la CPF (Torrealba y Carrasco, 2004). Por ejemplo se ha propuesto que
parte de los efectos de la DA sobre la fisiología de la CPF en primates y su modulación a
través de fármacos neurolépticos se explicaría a través de acciones difusas de tipo volumétrico
implicando los receptores dopaminérgicos D5 (Paspalas y Goldman-Rakic, 2004).

Las vesículas sinápticas pueden clasificarse respecto a su capacidad relativa para liberar el
neurotransmisor durante la estimulación en: 1) grupo de capacidad de liberación rápida (del
inglés readily releasable pool, RRP), formado por vesículas preparadas para la liberación ante
la llegada de un potencial de acción que morfológicamente se caracterizan como vesículas
acopladas a la membrana presináptica dentro de la zona activa; 2) grupo de reserva,
encargadas de reemplazar el primer grupo de vesículas cuando éste se ha vaciado por
estimulación de alta frecuencia; y 3) grupo de descanso, formado por vesículas inactivas
Harris y Sultan, 1995; Schikorski y Stevens, 1997; Südhof, 2004). Un incremento en la
concentración de Ca2+ intracelular en el terminal axónico es la señal que desencadena la
liberación del neurotransmisor desde las vesículas sinápticas de centro claro. La dinámica de
la liberación del neurotransmisor dependerá del ciclo por el que pasan las vesículas sinápticas
en el compartimento presináptico. Este ciclo incluye varios pasos preparatorios para la
liberación o exocitosis y diferentes vías alternativas de reciclaje o endocitosis (Fig. 1a).
Alteraciones en la dinámica de este proceso pueden afectar tanto la transmisión como la
plasticidad sináptica. Asimismo, la eficacia de la transmisión sináptica depende de las
propiedades de las vesículas y de una maquinaria molecular compleja que determina la
capacidad de éstas para fusionarse con la membrana presináptica y liberar su contenido. Por
ejemplo, se ha sugerido que incrementos en el tamaño del RRP permiten a las sinapsis
soportar periodos más grandes, o mayores frecuencias de liberación de transmisor, antes de su
vaciado (Dobrunz y Stevens, 1997). Como han demostrado Pozzo-Miller y cols. (1999), una
reducción en el número de vesículas acopladas a la membrana, podría explicar una reducción
en la PLP hipocampal en ratones carentes del factor neutrófico BDNF (del inglés brain

12
derived neurotrophic factor), por un vaciado más rápido del RRP, tras estimulación de alta
frecuencia. Por otro lado, los mismos autores han visto que el BDNF incrementa la PLP en
asociación con un incremento en el número de vesículas acopladas a membrana lo que
demuestra la importancia de la organización espacial de las vesículas sinápticas para los
procesos de plasticidad sináptica.

Estudios a nivel molecular han conseguido caracterizar las diferentes proteínas que componen
las vesículas sinápticas, separándolas funcionalmente en dos grupos: a) proteínas implicadas
en el transporte de neurotransmisores para el llenado de las vesículas, y b) proteínas
implicadas en el movimiento de las vesículas dentro del terminal presináptico que regulan,
por ejemplo, el acoplamiento de las vesículas con la membrana presináptica o su fusión con la
membrana inmediatamente anterior a su vaciado (Südhof, 1995). Mutaciones afectando a la
expresión de estas proteínas o proteínas asociadas con las que interactúan en la matriz
presináptica producen alteraciones profundas de la transmisión y plasticidad sináptica y
pueden estar implicadas en la disfunción de la CPF asociada con trastornos
neuropsiquiátricos. Por ejemplo, variaciones genéticas de la disbindina (DTNBP1, del inglés
dystrobrevin-binding protein 1) se han propuesto como factor de susceptibilidad a la
esquizofrenia, observándose una reducción en la expresión de gen y proteína en la CPF y
formación hipocampal de pacientes esquizofrénicos (Talbot y cols., 2004; Weickert y cols.,
2004). Esta proteína se expresa tanto pre- como postsinápticamente interactuando a nivel
presináptico con la proteína snapin que a su vez interactúa con el complejo SNARE que
incluye las proteína de membrana vesicular sinaptobrevina y las proteínas de membrana
plasmática sintaxina y SNAP-25, implicadas en el acoplamiento de vesículas sinápticas a
membrana y en la exocitosis (Ilardi y cols., 1999; Talbot y cols., 2006). Estudios en cultivos
celulares demuestran que la disminución de la expresión de disbindina reduce la liberación
basal e inducida por estimulación de glutamato mientras que la sobreexpresión de la proteína
se asocia con incrementos en la liberación glutamatérgica (Numakawa y cols., 2004). Esta
asociación entre disbindina, transmisión glutamatérgica, esquizofrenia y funciones cognitivas
se ha visto igualmente reforzada en estudios con ratones sandy portadores de mutaciones en el
gen Dtnbp1. Estos ratones presentan diversos déficit en interacciones sociales y formas de
memoria a largo plazo y de trabajo junto con alteraciones sinápticas morfológicas y
funcionales incluyendo reducción de niveles de DA que sugieren además una afectación de
sistemas neuromodulatorios (Chen y cols., 2008; Feng y cols., 2008; Hattori y cols., 2008;
Takao y cols., 2008; Bhardwaj y cols., 2009; Cox y cols., 2009; Nagai y cols., 2010).
Asimismo, estudios recientes en pacientes esquizofrénicos muestran deterioro de la función
prefrontal (Fallgatter y cols., 2010) mientras que sujetos sanos portadores de alelos de riesgo
del gen Dtnbp1 muestran déficit en control ejecutivo de la atención en relación con un
decremento de la actividad del giro frontal superior izquierdo (área de Broadman 9) (Thimm y
cols., 2010a). Por otro lado, se han observado incrementos anormales en la función de
diversas áreas corticales incluidas regiones prefrontales durante la realización de tareas de
memoria de trabajo (Markov y cols., 2010) y memoria episódica (Thimm y cols., 2010b) en
portadores de alelos de riesgo en comparación con sujetos sanos no portadores. Aunque estas
diferencias en función cerebral se produjeron en ausencia de diferencias en rendimiento
cognitivo, estos resultados sugieren la puesta en marcha de mecanismos alternativos de
control para compensar la pérdida de función redes neuronales prefrontales como
consecuencia de las alteraciones sinápticas derivadas de la expresión de alelos específicos del
gen Dtnbp1.

13
3. NEUROTRANSMISIÓN GLUTAMATÉRGICA Y GABAÉRGICA EN LA
CORTEZA PREFRONTAL

3.1. Neurotransmisión glutamatérgica

Los aminoácios L-glutamato y L-aspartato están reconocidos como los neurotransmisores

excitadores predominantes en el SNC de los mamíferos. Ambos aminoácidos paticipan en el
metabolismo intermediario así como en la transmisión neural por lo que a menudo se hace
díficil distinguir entre sus funciones metabólicas y neurotransmisora. Su papel como
neurotransmisores está referendado por diversas evidencias experimentales confirmatorias de
los requisitos propuestos para considerar una sustancia química como un. Por ejemplo, está
bien documentado que ambos aminoácidos tienen una localización presináptica, siendo
almacenados en las vesículas sinápticas y liberados en función de aumentos en la
concentración de Ca2+ con la llegada de un impulso despolarizante. En los terminales
nerviosos se encuentran las enzimas necesarias para su síntesis y tras su liberación interactúan
con receptores específicos provocando potenciales postsinápticos excitatorios (PEPS) que
pueden ser bloqueados con la aplicación de sustancias antagonistas. Asimismo, existen
mecanismos que permiten su recaptación e inactivación. Por ejemplo, la inactivación del
glutamato se puede llevar a cabo por procesos metabólicos a través de su conversión en
glutamina y su reincoporación parcial por células de glía.

Tanto el glutamato como el aspartato son aminóacidos no esenciales que no cruzan la barrera
hematoencefálica y que son sintetizados a partir de precursores capaces de pasar al cerebro a
través de la circulación sanguínea. El glutamato tiene varias vías de síntesis. Cuando funciona
como neurotransmisor se sintetiza a partir de glutamina que se convierte a glutamato a través
del enzima mitocondrial glutaminasa. La glutamina puede obtenerse de las células gliales
adyacente a las neuronas glutamatérgicas. El glutamato es convertido a glutamina por medio
de la enzima glutamina sintetasa localizada exclusivamente en células astrogliales (Hertz y
cols., 1999). Una vez formada la glutamina, es transportada a las neuronas donde pasará a
glutamato por la vía de la glutaminasa. El glutamato es además un precursor del GABA,
principal aminoácido con función inhibitoria en el cerebro que actúa como contrapartida del
glutamato manteniendo el balance de excitación/inhibición neuronal. La conversión de
glutamato a GABA se realizará en aquellas neuronas que contengan el enzima ácido
glutámico decarboxilasa (GAD). Concentraciones extracelulares elevadas de glutamato
impiden una transmisión eficiente y además pueden causar excitotoxicidad. Por ello, la
concentración extracelular de glutamato es controlada de forma precisa tanto en
localizaciones sinápticas como extrasinápticas. Este control se lleva a cabo principalmente
mediante la recaptación del transmisor por bombas de transporte localizadas en los astrocitos
circundantes a los terminales axónicos (Danbolt, 2001). Así, las células gliales a través de sus
transportadores de membrana afines a glutamato y su papel en la síntesis de glutamato,
participan en la modulación de la transmisión glutamatérgica controlando la homeostasis y
disponiblidad extracelular de glutamato (Eulenburg y Gomeza, 2010).

Las neuronas glutamatérgicas son especialmente abundantes en la corteza cerebral. Así el

glutamato es el principal neurotransmisor excitatorio de las células piramidales que actúan
como neuronas de proyección. Estas neuronas contenedoras de glutamato proyectan a gran
variedad de estructuras subcorticales incluyendo el hipocampo, el núcleo basolateral de la
amígdala, la sustancia negra, el núcleo accumbens, los colículos superiores, el núcleo
caudado, el núcleo rojo y el punte o protuberancia. El glutamato se encuentra en grandes
concentraciones en la CPF y parece que actúa como principal neurotransmisor en las
comunicaciones cortico-corticales, cortico-estriatales y cortico-hipocampales que parten

14
desde regiones prefrontales (Fuster, 2008). Por ejemplo, la CPF a través sus eferencias
glutamatérgicas puede ejercer una acción directa sobre estructuras límbicas subcorticales
como el núcleo accumbens, hipocampo y amígdala participando de forma directa en el control
de aspectos motivacionales y emocionales del comporatmiento así como en el aprendizaje y la
memoria. No obstante, también puede actuar sobre las mismas estructuras de forma indirecta
modulando la actividad de otros sistemas de neurotransmisión. De hecho, las proyecciones
glutamatérgicas prefrontales llegan al VTA y a regiones septales y del prosencéfalo basal lo
que permite a la CPF controlar la actividad dopaminérgica y colinérgica eferente de estas
estructuras sobre el hipocampo, amígdala y núcleo accumbens (Del Arco y Mora, 2009).

El glutamato puede actuar sobre una variedad de receptores que implica tanto receptores
ionotrópicos (acoplados a canales iónicos) como metabotrópicos (implicando sistemas de
segundos mensajeros). Los receptores glutamatérgicos son clasificados además en base a sus
agonistas más comunes. Existen 4 grupos de receptores bien diferenciados: los receptores
activados por NMDA (N-metil-D-aspartato), los activados por AMPA (α-amino-3-hidroxi-5-
metil-4-isoxazol propionato), los receptores de kainato y los activados por quiscualato
(mGluR). Los receptores NMDA, AMPA y kainato son receptores de tipo ionotrópico que
incorporan un lugar de unión a glutamato que controla la apertura de un canal iónico que
permite el paso de iones Na+ y K+ y/o Ca2+ provocando respuestas excitatorias rápidas (PEPS)
(Fig. 2a,b). Los receptores mGluR, activados por quiscualato, son de tipo metabotrópico
siendo receptores acoplados a proteína G implicados en la activación de sistemas de segundos
mensajeros que producen efectos más lentos en comparación con los receptores ionotrópicos
(Fig. 2c,d).

-----------------------------------------------------------------------------
INSERTAR FIGURA 2
-----------------------------------------------------------------------------

Los receptores AMPA median la mayor parte de respuestas sinápticas excitadoras rápidas en
el SNC de los mamíferos, sin embargo los receptores NMDA han recibido gran atención por
su implicación en la plasticidad sináptica y los procesos de aprendizaje y memoria. La
respuesta de los receptores NMDA es relativamente lenta respecto a otros receptores de tipo
ionotrópico. Esto se debe a que en condiciones de potencial de memebrana de reposo el canal
iónico asociado al receptor se haya bloqueado por iones Mg2+ que actúan impidiendo el flujo
de corrientes. Este bloqueo es dependiente de voltaje, siendo necesaria una despolarización de
la membrana para provocar una respuesta postsináptica mediada por estos receptores. La
apertura de los canales de los receptores NMDA incrementa la permeabilidad para Na+, K+ y
Ca2+ provocando un incremento en la concentración de Ca2+ intracelular que activará diversos
procesos que cambiarán las propiedades de la neurona (Fig. 2). Este suceso es clave para la
inducción del fenómeno de la PLP, considerado como un mecanismo de plastcidad sináptica
subyacente al aprendizaje y consolidación de la memoria. La PLP fue demostrada por primera
vez en las sinapsis excitadoras del hipocampo por Terje Lømo y Timothy Bliss al observar
que una serie de estímulos breves de alta frecuencia daban lugar a un incremento de la
eficacia sináptica que se podría prolongar durante horas (Bliss y Lømo, 1973). Posteriormente
la PLP ha sido observada en otras regiones cerebrales como la amígdala (Maren, 1996), el
estriado (Charpier y Deniau, 1997), el núcleo accumbens (Pennartz y cols., 1993) y regiones
de corteza motora (Hess y cols., 1996) y prefrontal (Laroche y cols., 1990) demostrando que
no es un fenómeno plástico exclusivo de las sinapsis hipocampales. Por otro lado, diversos
estudios han podido confirmar que las modficaciones sinápticas producidas durante el
aprendizaje emplean la PLP. Por ejemplo, en la amígdala las vías con capacidad de PLP se
ven fortalecidas tras el aprendizaje de miedo condicionado (Rogan y cols., 1997), en la

15
corteza motora (M1) de rata el aprendizaje de destrezas motoras satura la capacidad plástica
de las sinapsis demostrando que el entrenamiento induce PLP (Rioult-Pedotti y cols., 2000).
De forma similar, el aprendizaje de evitación pasiva en ratas y el condicionamiento clásico del
reflejo de parpadeo en ratones se vió asociado con un incremento de la transmisión sináptica
hipocampal con las características de PLP (Gruart y cols., 2006; Whitlock y cols., 2006;
Madroñal y cols., 2007). En conjunto, estos resultados sugieren que efectivamente el
aprendizaje induce PLP aunque existe cierta controversia respecto a si la PLP inducida por
estimulación de alta frecuencia y la potenciación sináptica observada tras el aprendizaje
comparten los mismos mecanismos para su expresión (Bramham, 2010).

En la CPF existe una alta densidad de receptores NMDA (Cotman y cols., 1987) los cuales
son esenciales para la inducción de la PLP (Collingridge y cols., 1983). Así, debido a las
conexiones existentes entre el hipocampo y el córtex prefrontal (ver capítulo 2) se ha sugerido
que modificaciones de la efectividad de las sinapsis glutamatérgicas en la vía hipocampo-
prefrontal pueden jugar una papel esencial en diversos aspectos del aprendizaje y la memoria
incluyendo la formación de memorias asociativas así como la consolidación de información y
la memoria de trabajo (Laroche y cols., 2000; Fuster, 2008). Tales modificaciones implicarían
la expresión de PLP dependiente de los receptores NMDA en la CPF a través de la
estimulación de sus vías aferentes desde el hipocampo (Jay y cols., 1995). No obstante, la
transmisión y plasticidad sináptica glutamatérgica en la CPF puede verse influenciada por
otros sistemas neuromoduladores. Por ejemplo, en ratas con lesiones de las neuronas
serotninérgicas se observó un aumento de la PLP en la vía hipocampo-CPF medial que
correlaciona de forma negativa con los niveles de 5-HT corticales, confirmando que la 5-HT
puede actuar a través de los receptores 5-HT1A como un supresor de la función de los
receptores NMDA (Ohashi y cols., 2003). Por el contrario, la DA parece que produce una
facilitación de la PLP en la vía VTA-prefrontal (Gurden y cols., 1999; Blond y cols., 2002)
que podría explicar los efectos positivos de los inputs dopaminérgicos sobre la función de la
CPF (Sawaguchi y Goldman-Rakic, 1994). Finalmente, en un reciente estudio Ji y cols.
(2008) han demostrado que el sistema noradrenérgico a través de la activación de receptores
β-adrenérgicos puede igualmente modular la función de la CPF facilitando la transmisión
sináptica excitatoria mediada por receptores NMDA y no NMDA.

Finalmente, la transmisión glutamatérgica se ha visto asociada con otras funciones

prefrontales diferentes del aprendizaje y memoria señalando igualmente su relevancia en el
desarrollo de trastornos neuropsiquiátricos relacionados con la CPF. Por ejemplo, Stefani y
cols. (2003) relacionaron las habilidades de cambio (set-shifting) con la función de los
receptores NMDA y AMPA en la CPF medial de ratas, observando que la inyección de
intracerebral de antagonistas de los receptores glutamatérgicos provocaba perserveración en la
respuesta discriminatoria de los animales en una tarea análoga a las tareas de ejecución
continua (CPT; del inglés, continuous performance tasks) en humanos sensible a déficit
frontales en el contexto de esquizofrenia. De forma similar, Murphy y cols. (2005)
demostraron que la transmisión glutamatérgica mediada por receptores NMDA es necesaria
para el control de impulsos en una tarea de multiple opción de respuesta. Estos autores
observaron que inyecciones de antagonistas NMDA en la corteza infralímibica de rata y no en
la región prelímibica provoca un incremento de respuestas prematuras estableciendo así una
disociación entre la función glutamatérgica de ambas regiones prefrontales en el control
inhibitorio. En un estudio más reciente Hayton y cols. (2010) observaron una potenciación de
la transmisión glutamatérgica en la CPF medial de ratas en asociación con el aprendizaje de
inhibición de respuesta aunque a diferencia de lo encontrado por Murphy y cols. (2005),
observaron una mayor participación de los receptores AMPA en la corteza prelímibica frente
a la región infralímbica. En conjunto estos estudios muestran un papel crucial del sistema

16
glutamatérgico prefrontal en los mecanismos de control ejecutivo y señalan a dicho sistema
como una diana farmacológica hacía la que se podrían dirigir los tratamientos enfocados a
corregir trastornos asociados con la pérdida del control de impulsos como en el trastorno de
déficit de atención con hiperactividad (TDAH), esquizofrenia y adicciones.

3.2. Neurotransmisión GABAérgica

El ácido γ-aminobutírico (GABA) es el principal neurotransmisor de tipo aminoácido con

función inhibitoria en el cerebro. Es el neurotransmisor empleado por interneuronas
corticales, incluyendo la CPF, para inhibir principalmente a las células vecinas. Los niveles de
GABA en el SNC se acercan a los del glutamato y aspartato que son los aminoácidos
neurotransmisores más abundantes, presentando concentraciones sensiblmente superiores a
los demás neurotransmisores reconocidos.

La síntesis de GABA se realiza casi exclusivamente tomando al glutamato como precursor.

Los niveles de GABA se mantienen gracias a un ciclo que continuamente suministra el
glutamato implicando células de glía y los terminales presinápticos neuronales. El GABA
transportado al interior de la célula glial se transforma a glutamato por acción de la GABA-
transaminasa (GABA-T). El glutamato derivado pasa a glutamina por la acción de la
glutamina sintetasa y la glutamina se exporta a la neurona donde se convierte de nuevo en
glutamato por acción de la glutaminasa. En un últmo paso el glutamato se convierte en GABA
por la acción del enzima ácido glutámico decarboxilasa (GAD) que es el factor limitante de la
síntesis. El GABA es almacenado en las vesículas sinápticas y liberado en función de la
concentración de Ca2+ con la llegada de un estímulo despolarizante. El GABA puede ser
retirado del espacio extracelular mediante transportadores específicos de membrana (Conti y
cols., 2004) que permiten detener la acción sináptica derivada de la liberación del GABA.
Estos transportadores se encuentran tanto en neuronas como en glía permitiendo la
internalización del GABA para la reutilización en su ciclo de síntesis o derivación.

El GABA puede actúar sobre tres tipos de receptores: GABAA, GABAB y GABAC. Los
receptores GABAA se encuentran distribuidos en el cerebro de forma generalizada incluyendo
áreas de CPF, mientras que los GABAB además de en corteza están especialmente presentes
en talamo, colículos superiores y cerebelo. Por su parte, los receptores GABAC no se han
podido identificar en regiones prosencefálicas, estando únicamente presentes en hipófisis y
retina por lo que son escasamente relevantes para la fisiología de la CPF. Estos receptores se
diferencian tanto por sus propiedades farmacológicas como por su fisiología. Los receptores
GABAA pertenecen a la familia de receptores ionotrópicos. Cuando el GABA se liga a estos
receptores se incrementa la permeabilidad de la membran a Cl- provocando una respuesta
postsináptica hiperpolarizante. Sin embargo, el GABA puede tener una función dual
provocando excitación además de inhibición. En concreto, en neuronas inmaduras de diversas
regiones incluyendo neocórtex, hipotálamo, VTA y cerebelo la activación de receptores
GABAA conduce a una despolarización postsináptica. Este acción excitatoria del GABA se
debe a que la concentración intracelular de Cl- es mayor en neuronas neonatales frente a las
maduras. El cambio en la concentración de Cl- está en función de la expresión durante el
desarrollo de dos cotransportadores de iones. En neuronas inmaduras se observa una mayor
expresión del cotransportador Na+-K+-2Cl- (NKCC1) que incrementa la concentración de Cl-
intracelular mientras que en neuronas maduras se produce una mayor expresión del
cotransportador K+-Cl- (KCC2) que reduce la concentración de Cl- intracelular. Así en
neuronas inmaduras la apertura de los canales de Cl- inducida por la unión del GABA a sus
receptores provoca un eflujo de iones Cl- produciendo despolarización e incremento de la
concentración de Ca2+ intracelular (Ben-Ari, 2002). Los receptores GABAB suelen

17
encontrarse en los terminales presinápticos y actúan como autorreceptores. Funcionalmente
estos receptores pertencen a la familia de receptores metabotrópicos acoplados a proteína G
que modifica la actividad de canales de Ca2+ o K+. Cuando actúan como autorreceptores
presinápticos modulan la liberación de neurotransmisor a la baja reduciendo el influjo de
Ca2+. Este efecto de inhibición presináptica de la liberación de transmisor se ha visto
igualmente sobre neuronas dopaminérgicas, noradrenérgicas, glutamatérgicas y
serotoninérgicas indicando que los receptores GABAB pueden actúar como heteroreceptores.
Por otro lado, los receptores GABAB también se localizan postsinápticamente provocando
corrientes inhibitorias lentas a través de la activación de canales de K+.

Las neuronas GABAérgicas, inmunorreactivas a GABA o a su enzima sintetizadora GAD, se

encuentran distribuidas de forma generalizada por en la corteza cerebral aunque se localizan
preferentemente en las capas IV y II-III constituyen el 20-30% del total del neuronas
corticales (Hendry y cols., 1987). Entre las neuronas GABAérgicas existe una amplia
heterogeneidad morfológica, observándose por ejemplo células GABA o GAD positivas de
tipo no piramidal sin espinas, de double bouquet, en candelabro o en cesta (del inglés, basket
cells) (DeFelipe y cols., 1986; DeFelipe y Fariñas, 1992). Numerosas neuronas GABAérgicas
de la corteza contienen además transmisores neuromoduladores de tipo peptídico siendo así
frecuente la co-transmisión de GABA junto con somatostatina, NPY o CCK (Hendry y cols.,
1984). Clásicamente se ha sugerido que las neuronas GABAérgicas realizan una función de
control inhibitorio sobre células vecinas a través de proyecciones de corto alcance. Sin
embargo, se ha hecho evidente que la función inhibitoria del GABA se puede realizar sobre
regiones distales a través de proyecciones de largo alcance. Este hecho es relevante respecto a
la fisiología de la CPF puesto que se puede ejercer una inhibición de las neuronas prefrontales
a través de interneuronas locales, pero igualmente la CPF puede inhibir a otras estructuras
cerebrales a través de proyecciones axónicas GABAérgicas de largo alcance y ser inhibido a
través de las proyecciones GABA entrantes de regiones distales.

En general, la acción GABAérgica de tipo local o de largo alcance es de tipo inhibitorio

controlando la actividad de los sistemas excitadores para mantener un adecuado balance de
excitación/inhibición neuronal. Alteraciones en el desarrollo y función del sistema
GABAérgico implican una desestabilización de este delicado balance resultando en
alteraciones neurológicas y trastornos del desarrollo y psiquiátricos entre los que se pueden
incluir epilepsia, esquizofrenia, retraso mental, autismo, síndrome de Tourette y ansiedad
(Kalanithi y cols., 2005; Lewis y cols., 2005; Aroniadou-Anderjaska y cols., 2007; D’Hulst y
Kooy, 2007). Entre los factores que pueden afectar a la función GABAérgica se encuentra el
correcto agrupamiento (del inglés, clustering) de los receptores GABA en la membrana
postsináptica en el que intervienen diferentes proteínas de andamiaje y citoesqueléticas. Por
ejemplo, la proteína postsináptica de citoesqueleto distrofina, causante de la distrofia
muscular de Duchenne (DMD), parece ser responsable de la estabilización de los clusters de
receptores GABAA (Knuesel y cols. 2001; Brünig y cols. 2002; Lévi y cols. 2002). Esta
proteína se expresa normalmente en la corteza cerebral, hipocampo, amígdala y en las células
de Purkinje del cerebelo (Gorecki y cols. 1991; Lidov y cols. 1993; Sekiguchi y cols., 2009).
Los pacientes con mutaciones que afectan a la expresión de esta proteína presentan un amplia
variedad de déficit cognitivos incluyendo alteraciones en la memoria de trabajo y
consolidación de la información dependientes de la función prefrontal (Anderson y cols.
2002). Estudios en el ratón mdx, modelo de la DMD, muestran que la pérdida de esta proteína
se asocia con una reducción en el número y tamaño de los clusters de receptores GABAA
(Knuesel y cols. 1999). En asociación con esta alteración se ha observado un aumento
anormal de la PLP en redes hipocampales derivada de una reducción del umbral de activación
de los receptores glutamatérgicos NMDA probablemente debida al deterioro de la función

18
GABAérgica (Vaillend y Billard 2002; Vaillend y cols. 2004). Adicionalmente, este
incremento de la excitabilidad neuronal, posiblemente subyacente a los déficit de memoria
observados, se ha visto acompañado de alteraciones morfológicas en las sinapsis excitatorias
y un incremento en la densidad de sinapsis inhibitorias que sugiere la puesta en marcha de
mecanismos compensatorios para recuperar el balance excitación/inhibición (Miranda y cols.,
2009).

El papel del sistema GABAérgico en funciones dependientes de la CPF prefrontal como la

atención y memoria de trabajo ha sido constatado por Goldman-Rakic y colaboradores. Estos
autores sugieren que el GABA actúa como un mecanismos de control inhibiendo las
respuestas prefrontales a los estímulos irrelevantes. En concreto la inhibición GABAérgica
durante las tareas de memoria de trabajo pueden tener un papel dual controlando a nivel
espacial las neuronas piramidales de la CPF que han de ser activadas y, a nivel temporal,
controlando el momento en que deben activarse durante las diferentes fases de la memoria de
trabajo (Rao y cols., 1999; 2000; Constantinidis y cols., 2002). Déficit en memoria de trabajo
es uno de las alteraciones cognitivas centrales en pacientes con esquizofrenia. Estos pacientes
suelen mostrar un rendimiento pobre en tareas de este tipo junto con una baja actividad de la
CPFdl. Diversos estudios han mostrado que la actividad GABAérgica de neuronas en el
CPFdl es crucial para la sincronización de las neuronas piramidales activadas durante tareas
de memoria de trabajo. Asimismo, inyecciones de antagonistas GABAérgicos en la CPFdl
perjudican la memoria de trabajo. Estos resultados sugieren que los déficit en memoria de
trabajo en pacientes esquizofrénicos puede tener su origen en alteraciones de la inhibición
mediada por el sistema GABAérgico en la CPFdl (Lewis y cols., 2005). De forma similar,
alteraciones del sistema GABAérgico de la CPFdl se han implicado en el TDAH. Por
ejemplo, un reciente estudio empleando inyecciones de antagonistas (bicuculina) y agonistas
(muscimol) de los receptores GABAA en la CPFdl de primates se observó un efecto
significativo sobre la variabilidad intraindividual en una tarea oculomotora de respuesta
simple. Patrones de rendimiento con alta variabilidad intraindividual son considerados como
una característica central en pacientes con TDAH y, en su estudio, Pouget y cols. (2009)
consiguen asociar este patrón de comportamiento con la pérdida del balance de
excitación/inhibición en el CPFdl inducida por el bloqueo de la actividad de los receptores
GABAA derivado de la inyección del antagonista bicuculina. En conjunto estos estudios
demuestran que el sistema GABAérgico prefrontal a través del control de la inhibición
neuronal juega un papel fundamental en el rendimiento normal y patológico en diversas tareas
dependientes de las funciones ejecutivas.

4. MODULACIÓN MONOAMINÉRGICA DE LAS FUNCIONES PREFRONTALES

La capacidad funcional de la CPF se encuentra regulada por los inputs que recibe de los
sistemas de neurotransmisión monoaminérgicos, sistemas fundamentales para que la CPF
funcione con normalidad. Los sistemas moduladores de la función prefrontal mejor estudiados
son las catecolaminas DA y NA y en menor medida la 5-HT. Estos neurotransmisores son
fundamentales para la integridad funcional de la CPF, pero además forman parte del conjunto
de factores etiológicos de numerosos trastornos neuropsiquiátricos que cursan con
alteraciones funcionales de la CPF, como la esquizofrenia y el TDAH. En este apartado,
presentamos la evidencia científica disponible que avala el importante papel de estos
neurotransmisores como reguladores de las funciones ejecutivas de la CPF.

19
4.1. Catecolaminas

Las catecolaminas, constituyen compuestos orgánicos con un núcleo catecol y un grupo

amino. La dopamina, noradrenalina y adrenalina son las tres catecolaminas principales, si
bien nos centraremos en la DA y NA por sus acciones en la CPF. La síntesis de las
catecolaminas se produce de forma secuencial mediante sucesivos pasos enzimáticos, a partir
del aminoácido tirosina, precursor de las catecolaminas (Fig. 3). El evento que limita la
síntesis de cada catecolamina en diferentes neuronas, es la disponibilidad de las enzimas
concretas para su síntesis. En un primer paso, el aminoácido tirosina es hidroxilado por la
tirosina hidroxilasa (TH) a 3,4-dihidroxifenilalanina (L-DOPA), sobre la que actúa la L-
aminoácido aromático descarboxilasa (AADC) (también conocida como L-DOPA
descarboxilasa en esta vía) obteniéndose dopamina. En las células dopaminérgicas como las
del área tegmental ventral (VTA) la síntesis se detiene en estos momentos. Sin embargo, las
células noradrenérgicas como las del locus coeruleus (LC), que disponen de la enzima
dopamina-β-hidroxilasa (DBH) forman noradrenalina a partir de la dopamina. Aquellas
células que disponen de la enzima feniletanolamina-N-metiltransferasa (PNMT) serán capaces
de obtener adrenalina a partir de NA. Esta última catecolamina se produce en algunas
neuronas troncoencefálicas además de la médula adrenal, en donde desempeña funciones
hormonales. Es conveniente mencionar que la síntesis de catecolaminas también se encuentra
regulada por la modificación post-traduccional de los enzimas de síntesis (grado de
fosforilación) y de la disponibilidad de algunos cofactores, lo cual tiene importantes
implicaciones funcionales (Kumer y Vrana, 1996). Una vez sintetizadas, las catecolaminas se
almacenan en vesículas de pequeño tamaño presentes en los terminales sinápticos. La
acumulación de las catecolaminas en el interior de las vesículas depende del transportador
vesicular de monoaminas (VMAT), en concreto del VMAT-2 (el transportador VMAT-1 se
encuentra en la médula adrenal y no en el cerebro). Cuando una célula catecolaminérgica es
convenientemente estimulada, la catecolamina almacenada se liberara al espacio extracelular
mediante exocitosis (Fig. 4). Las catecolaminas, además de ser liberadas al espacio sináptico,
también pueden difundir a cortas distancias a través del espacio extracelular (véase la
transmisión por volumen descrita previamente). No obstante, aquí nos centraremos en la
comunicación sináptica clásica.

Una vez liberadas, las catecolaminas se unen a receptores específicos (este aspecto será
tratado en detalle en cada una de las catecolaminas) modificando la actividad funcional de la
célula postsináptica (Fig. 4). La liberación de catecolaminas también conlleva el control de la
misma a través de un mecanismo de retroalimentación negativa que requiere de la
estimulación de autorreceptores. Estos autorreceptores se localizan en el cuerpo celular, las
dendritas y los terminales presinápticos de las neuronas dopaminérgicas y noradrenérgicas. La
distribución de los autorreceptores determina el tipo de inhibición que producen (inhibición
de la liberación mediada por autorreceptores localizados en los terminales presinápticos y
reducción de la tasa de descarga neuronal por receptores somatodendríticos). Los
autorreceptores dopaminérgicos pertenecen al subtipo D2 y los noradrenérgicos al subtipo α2,
y su activación disminuye la liberación del neurotransmisor, reduce la tasa de descarga
neuronal y en algunos casos se ha observado una síntesis disminuida de catecolaminas
(Deutch y Roth, 2006). Un mecanismo de control de la actividad catecolaminérgica lo
constituye la inactivación una vez que son liberadas al espacio extracelular. Esta inactivación
se obtiene mediante un proceso combinado de recaptación y metabolismo de las
catecolaminas. La recaptación presináptica se produce gracias a la presencia de
transportadores de membrana (transportador de dopamina (DAT) y transportador de
noradrenalina (NAT)). Una vez en el interior celular, algunas moléculas se vuelven a
empaquetar en vesículas, a modo de reciclado, y otras se metabolizan y eliminan. Dos son las

20
enzimas principales que participan en el metabolismo de las catecolaminas: una enzima
mitocondrial, la monoaminooxidasa (MAO) y otra enzima soluble, la catecol-O-
metiltransferasa (COMT). El producto principal del metabolismo de la dopamina es el ácido
homovanílico (HVA), mientras que el ácido vanililmandélico (VMA) los es de la
noradrenalina (Fig. 3).

-----------------------------------------------------------------------------
INSERTAR FIGURA 3
-----------------------------------------------------------------------------

Dopamina (DA)

Los dos núcleos dopaminérgicos más relevantes y mejor estudiados son la sustancia negra
(pars compacta) y el área tegmental ventral (VTA) (Fig. 4). La presencia de neuronas que
sintetizan dopamina en estos dos núcleos fue inicialmente descrita por Dahlström y Fuxe
(1964), que además describieron el resto de núcleos dopaminérgicos en el cerebro de la rata.
La sustancia negra proyecta al cuerpo estriado dorsal (núcleos caudado y putamen) a través
del tracto nigroestriatal. Dos son las proyecciones dopaminérgicas que parten de diferentes
grupos de células que sintetizan DA en el VTA. Una primera, denominada vía mesolímbica,
proyecta al cuerpo estriado ventral (núcleo accumbens), la amígdala, el septum y el
hipocampo. La segunda vía dopaminérgica (vía mesocortical) proyecta a la corteza cerebral
formando parte del haz prosencefálico medial (MFB) y se dirige principalmente a las corteza
prefrontal orbitofrontal, dorsolateral y medial (Abi-Dargham y Moore, 2003). Axones
dopaminérgicos de esta vía inervan tanto neuronas piramidales como interneuronas
GABAérgicas en la CPF (Goldman-Rakic y cols., 1989; Sesack y cols., 1995) indicando la
capacidad de la DA para regular la actividad prefrontal de diversos modos. Los estudios de
microscopía electrónica revelan que los terminales dopaminérgicos forman contactos
sinápticos a nivel dendrítico (tallo y espinas dendríticas) pero también se observan en el
cuerpo celular y en los axones. Las sinapsis dopaminérgicas son mayoritariamente simétricas
localizadas preferentemente en el tallo dendrítico, aunque también se han descrito sinapsis de
tipo simétrico a nivel dendrítico (Goldman-Rakic y cols., 1992; Smiley y cols., 1992).

El sistema mesocortical y su proyección a la CPF, fue inicialmente descrito por el grupo de

Thierry (Thierry y cols., 1973; Berger y cols., 1974), y a partir de esta primera descripción
son muchos los estudios experimentales que han demostrado la importancia del sistema
dopaminérgico en la modulación de las funciones prefrontales. La capacidad de la dopamina
para afectar a la actividad cortical se debe a su acción a través de un conjunto de receptores
pertenecientes a la familia de receptores acoplados a proteína G con siete dominios
transmembranales. Estos receptores son metabotrópicos y de acción lenta, modulando la
actividad de otros receptores y algunos canales iónicos. La dopamina liberada por el terminal
presináptico, interacciona con cinco receptores dopaminérgicos (D1-D5) divididos en dos
subfamilias por la similitud estructural y funcional que presentan, de modo que los receptores
D1 y D5 pertenecen a la familia de receptores D1, (activan principalmente la enzima adenilato
ciclasa, aumentado la acumulación intracelular de AMPc) y los receptores D2, D3 y D4
pertenecen a la familia de receptores D2 (inhiben la adenilato ciclasa, disminuyendo la
acumulación intracelular de AMPc) (Sibley y Monsma, 1992; Strange, 1996).

-----------------------------------------------------------------------------
INSERTAR FIGURA 4
-----------------------------------------------------------------------------

21
La información disponible sobre la distribución de receptores dopaminérgicos en el cerebro,
deriva de estudios realizados principalmente en roedores y primates no humanos, aunque
también se han descrito en humanos. Los receptores D1 se encuentran ampliamente
distribuidos por toda la corteza cerebral, incluyéndose la CPF donde su densidad es elevada.
Los receptores D2, sin embargo tienen poca densidad de expresión en la CPF siendo elevada
en el cuerpo estriado. Los receptores D3 se expresan principalmente en el cuerpo estriado
ventral. Los receptores D4 en la CPF y en el hipocampo y los D5 en el hipocampo y la corteza
entorrinal (Abi-Dargham y Moore, 2003). Debido a este patrón de distribución de receptores,
la mayoría de los estudios se han focalizado en los receptores D1 de la CPF, aunque los
receptores D2 y en menor medida los D4 también han sido estudiados. Los receptores D1 se
han identificado principalmente en las espinas dendríticas y en el tallo dendrítico y muy
raramente en los terminales axónicos de neuronas piramidales (Smiley y cols., 1994). Junto
con esta localización en neuronas piramidales, también se ha observado la presencia de
receptores D1 en interneuronas GABAérgicas de la CPF (Vincent y cols., 1993). Receptores
D2 también se han descrito tanto en neuronas piramidales como interneuronas GABAérgicas
prefrontales (Vincent y cols., 1993). Ambos receptores, se expresan en las capas corticales II-
VI con mayor densidad en las capas profundas (V y VI) (Vincent y cols., 1993). Los
receptores D4 han recibido menor atención, pero se ha descrito su presencia en neuronas
piramidales e interneuronas GABAérgicas, principalmente en la capa V (Mrzljak y cols.,
1996; Wedzony y cols., 2000; de Almeida y Mengod, 2010). Esta localización celular de los
receptores dopaminérgicos, constituye una evidencia fundamental para explicar como la
dopamina modula la excitabilidad de las células piramidales de forma directa e indirecta a
través de interneuronas GABAérgicas.

De las funciones ejecutivas características de la CPF, la más estudiada en relación con la DA

es la memoria de trabajo, y por ello nos centraremos principalmente en esta función. Aún así,
se dispone de alguna evidencia experimental que vincula funcionalmente la modulación
dopaminérgica de la CPF con otras funciones ejecutivas, como la atención y la flexibilidad
conductual, estudios que trataremos al final del apartado. Para el lector que esté interesado en
profundizar en éstas y en otras funciones prefrontales, moduladas por el sistema
dopaminérgico mesocortical como la toma de decisiones y el procesamiento del refuerzo
puede consultar Fuster (2008) y Floresco y Magyar (2006) entre otros. Con respecto a la
memoria de trabajo, un primer aspecto interesante es el hecho de que el entrenamiento de
animales experimentales en tareas de respuesta demorada induce una elevación de los niveles
extracelulares de DA prefrontal, evento neuroquímico asociado con las fases de adquisición y
recuerdo, volviendo a sus niveles basales durante el intervalo de demora interpuesto entre
ambas (Phillips y cols., 2004). Además, la aplicación microiontoforética de DA combinada
con registros extracelulares de neurona única, muestra que la aplicación de DA provoca un
aumento de la actividad de algunas neuronas prefrontales durante el intervalo de demora en
una tarea de respuesta demorada (Sawaguchi y cols., 1988). Previamente, el grupo de Patricia
Goldman-Rakic ya había observado que la depleción selectiva de DA en la CPF en primates
perjudica la ejecución en una tarea de alternancia demorada de tipo espacial (Brozoski y cols.,
1979). Este efecto inducido por la depleción dopaminérgica se revierte administrando el
precursor de DA (L-DOPA), pero también con la administración de un agonista D1/D2
(apomorfina), indicando la importancia de estos receptores para explicar los efectos de la DA
sobre la memoria de trabajo. Estudios posteriores, han demostrado que los receptores D1
prefrontales son críticos para la memoria de trabajo, ya que la administración prefrontal de
antagonistas D1 (SCH23390 y SCH39166) induce déficits importantes en una tarea de
alternancia demorada espacial (Sawaguchi y Goldman-Rakic, 1991, 1994), mientras que la
administración de agonistas D1 (dihidrexidina, A77636 y SKF81297) provoca una mejoría
significativa (Arnsten y cols., 1994; Cai y Arnsten, 1997). Estos beneficios de la estimulación

22
de los receptores D1 prefrontales en tareas de memoria de trabajo se ajusta a una función con
forma de “U” invertida, de modo son necesarios niveles óptimos de estimulación de estos
receptores para observar una buena ejecución en tareas de memoria de trabajo. De forma
contraria, la estimulación suprafisiológica de los receptores D1 de la CPF perjudica
gravemente el correcto desarrollo de tareas de memoria de trabajo dependientes de la CPF
(Arnsten y cols., 1994; Williams y Goldman-Rakic, 1995). En este sentido, es interesante
describir el efecto del estrés sobre la neurotransmisión dopaminérgica prefrontal, ya que la
exposición a estresores incontrolables incrementa la liberación y el recambio de DA en la
CPF (Deutch y Roth, 1990), a la vez que perjudica notablemente la memoria de trabajo.
Además, en condiciones naturales de depleción dopaminérgica que cursan con alteraciones de
memoria de trabajo, como sucede durante el envejecimiento, también se ha observado que la
estimulación moderada de los receptores D1 es capaz de paliar los efectos negativos del
envejecimiento sobre este proceso neurocognitivo (Williams y Goldman-Rakic, 1995).
Algunos estudios neurofisiológicos parecen haber encontrado la clave para explicar estos
efectos dosis-dependiente de la estimulación de los receptores D1 sobre la memoria de
trabajo. De este modo, una estimulación moderada de estos receptores facilita la activación
continuada de las neuronas prefrontales (Sawaguchi y cols., 1988b), mientras que su
sobreestimulación suprime esta activación (Vijayraghavan y cols., 2007). Además, una
estimulación óptima de los receptores D1, suprime la actividad neuronal demorada
relacionada con direcciones no preferidas en tareas de respuesta demorada espacial, hecho que
facilita las elecciones espaciales correctas (Vijayraghavan y cols., 2007).

El papel que tienen los receptores D2 prefrontales en la memoria de trabajo ha sido menos
explorado. En general, la mayor parte de los estudios indican la escasa participación de estos
receptores en la memoria de trabajo. Swaguchi y Goldman-Rakic (1994) demostraron que el
bloqueo de los receptores D2 (sulpiride y raclopride) no produce efectos significativos sobre
la memoria de trabajo. Complementariamente, estudios desarrollados en humanos mediante
administraciones sistémicas de agonistas D2, como la bromocriptina, no han sido capaces de
observar efectos beneficiosos en tareas de memoria de trabajo (Kimberg y cols., 1997; Müller
y cols., 1998). Más recientemente, Wang y cols. (2004) han sido capaces de demostrar que los
receptores D2 prefrontales participan en algunos componentes de una tarea respuesta
demorada, siendo un efecto disociable del de los receptores D1. El papel de los receptores D2
se circunscribe a modular la actividad neuronal relacionada con los movimientos sacádicos
dirigidos por la memoria, sin participar en la actividad persistente relacionada con la memoria
de trabajo en sí, que se asocia con los receptores D1. Estos autores proponen que la respuesta
sacádica modulada por los receptores D2 puede constituir el eslabón final de la tarea,
informando a la CPF de la finalización del patrón motor, pero no participarían en los
componentes mnésicos de la tarea. Un reciente estudio desarrollado en humanos, muestra una
mayor relación de los receptores D2 hipocampales con la memoria de trabajo que los
receptores D2 prefrontales (Takahashi y cols., 2008). Es posible que los receptores D2 del
hipocampo sean moduladores importantes de las proyecciones hipocampo-CPF, de ser así se
encontrarían en una buena posición para regular el flujo de información del hipocampo a la
CPF durante este proceso neurocognitivo.

Con respecto al receptor D4, disponemos de pocos estudios para abordar en detalle su papel
en esta función prefrontal. En general, se ha observado un mejora en la ejecución de tareas de
memoria de trabajo mediante el bloqueo farmacológico de los receptores D4 (Arnsten y cols.,
2000; Zhang y cols., 2004). Quizás estos efectos conductuales se deban a la capacidad de los
receptores D4 para modular la transmisión mediada por NMDA en las neuronas piramidales
(Chen y Yang, 2002; Wang y cols., 2003). Basándose en evidencias experimentales, Floresco
y cols., (2006) proponen una hipótesis para explicar los efectos conductuales de los

23
antagonistas D4 a través de la modulación de la actividad neuronal en la CPF. De este modo,
los receptores D4 controlarían la actividad prefrontal mediada por NMDA, ejerciendo una
inhibición tónica de la misma, de modo que, evitando este control inhibitorio mediante el
bloqueo de los receptores D4, aumentaría la actividad de las neuronas piramidales
prefrontales. Quizás este efecto modulador de la actividad de las neuronas prefrontales, junto
con el aumento de DA extracelular que resulta del bloqueo de los receptores D4 (Broderick y
Piercey, 1998), pueda facilitar la actividad neuronal prefrontal relacionada con la memoria de
trabajo.

Las tareas de memoria de trabajo, en las que se mantiene la información online durante
intervalos de tiempo variables (paradigmas de respuesta demorada), también requieren de
otros procesos cognitivos para que puedan desarrollarse correctamente. Entre estos procesos,
el sistema atencional, que es necesario para seleccionar correctamente la información y emitir
una respuesta de elección correcta (Parasuraman, 2000), es susceptible de ser modulado por la
neurotransmisión dopaminérgica prefrontal, si bien, esta modulación depende también del
grado de implicación de sus diferentes receptores. Granon y cols. (2000) demostraron la
importancia de la modulación farmacológica de los receptores D1, pero no de los D2, en una
tarea atencional de elección múltiple en roedores, donde las demandas de memoria de trabajo
eran bajas. En concreto, la infusión de un agonista D1 (SFK 38393) en la CPF tiene efectos
beneficiosos solo cuando el nivel basal de ejecución es bajo, mientras que la administración
de un antagonista D1 (SCH 23390) favorece el desarrollo de la tarea en aquellos animales que
mostraban un grado de ejecución basal buena. Más recientemente, Chudasama y Robbins
(2004) empleando una tarea combinada para medir la atención y la memoria bajo condiciones
de demora, observaron que la administración intra-CPF de un agonista D1 (SKF 81297)
mejora la precisión atencional y afecta a la memoria de trabajo dependiendo de la longitud del
intervalo de demora. Estos resultados indican que ambos procesos son modulados de forma
diferente por el sistema dopaminérgico mesocortical a través de los receptores D1
prefrontales. Las proyecciones dopaminérgicas prefrontales también se ha relacionado con la
capacidad de los sujetos para adaptar de forma flexible la conducta a las necesidades
concretas de una situación (Floresco y Magyar, 2006). Los paradigmas de cambio de set
atencional, tanto intra-dimensionales como extra-dimensionales, se han empleado
frecuentemente para estudiar la flexibilidad conductual tanto en humanos como en animales
de experimentación, siendo muy sensibles a la alteración funcional de la región dorsolateral
de la CPF (Dias y cols., 1996). El cambio a una nueva estrategia requiere de la inhibición de
las respuestas asociadas con la estrategia anterior (Ragozzino y cols., 1999). Empleando estos
paradigmas, se ha demostrado que la depleción de dopamina prefrontal facilita el cambio de
set extra-dimensional sin verse afectadas otras formas más simples de flexibilidad conductual
(Roberts y cols., 1994). Robbins (2005) propone que este efecto se daría por que la depleción
dopaminérgica prefrontal podría impedir la formación inicial del set atencional, lo que
facilitaría el cambio de set a otra dimensión estimular. Esta suposición se apoya en los
estudios de Crofts y cols (2000), que observaron que la depleción dopaminérgica de la CPF
deteriora la capacidad para realizar cambios de set intra-dimensionales repetidos. Con
respecto a la implicación de los receptores dopaminérgicos en el cambio de set atencional,
Ragozzino (2002) demostró que el bloqueo de los receptores D1 prefrontales
(administraciones intra-CPF del antagonista D1 SCH 23390) perjudica el cambio de una
estrategia de discriminación visual a una estrategia de respuesta y viceversa, sin verse
afectado el aprendizaje de las tareas en sí mismo. Más recientemente, Floresco y cols (2006)
han demostrado un efecto similar con el bloqueo de los receptores D2 prefrontales con
eticlopride, que perjudica el cambio entre las estrategias empleadas (discriminación visual y
de respuesta), aumentando selectivamente los errores de perseveración. En un intento de
explicar estos resultados, sugieren que los receptores D1 y D2 modulan el cambio de set

24
atencional de forma cooperativa. De este modo, la estimulación de los receptores D2
prefrontales (al reducir la actividad de las neuronas piramidales) serían fundamentales para
facilitar la elección de una nueva estrategia y la activación de los receptores D1 (que
aumentan la actividad de las neuronas piramidales prefrontales) facilitaría la estabilización de
la nueva estrategia. Por último, también han aportado información experimental relevante que
sugiere que los receptores D4 prefrontales regulan los efectos sobre la flexibilidad
comportamental en condiciones de modulación farmacológica de los receptores D1 y D2. En
este sentido, la activación de los receptores D4 prefrontales (PD-168,077) induce los mismos
déficits observados con el bloqueo de los receptores D1 y D2, mientras que la administración
de un antagonista D4 (L-745,870) ejerce un efecto opuesto, mejorando el cambio de una a
otra estrategia (Floresco y Magyar, 2006). En conjunto, estos resultados sugieren que los
receptores D4 también modulan la actividad de la CPF regulando los procesos cognitivos
asociados con las formas más complejas de flexibilidad comportamental, como el cambio de
set atencional. Posiblemente, el grado de estimulación de los diferentes subtipos de receptores
DA determina específicamente las acciones moduladoras de la DA sobre esta forma de
adaptación.

Noradrenalina (NA)

El sistema noradrenérgico ascendente se origina en una región del tronco del encéfalo
denominada locus coeruleus (LC), una pequeña región del puente que contiene neuronas que
sintetizan noradrenalina (NA) (Dahlström y Fuxe, 1964). Este núcleo proyecta prácticamente
a todas las regiones prosencefálicas y entre ellas la CPF, región que está conectada
recíprocamente con el LC (Porrino y Goldman-Rakic, 1982; Arnsten y Goldman-Rakic, 1984)
(Fig. 4). Lewis y Morrison (1989) comprobaron en monos, la presencia de fibras
noradrenérgicas (DBH positivas) en todas las capas de la CPF, tanto en las profundas como en
las superficiales, pero siendo mayor la densidad en las capas superficiales en especial en la
capa V (Morrison y cols., 1978; Lewis y Morrison, 1989). Estudios de microscopía
electrónica muestran que los terminales noradrenérgicos corticales, forman contactos
sinápticos (sinapsis simétricas y asimétricas) principalmente a nivel de espinas y tallo
dendrítico, aunque también se han observado algunos contactos axosomáticos (Papadopoulos
y cols., 1987). La noradrenalina liberada afecta a la actividad de la CPF a través de la unión a
varios receptores, todos ellos (al igual que los dopaminérgicos) pertenecientes a la
superfamilia de receptores acoplados a proteína G. Los receptores noradrenérgicos se dividen
en dos familias (receptores α y β) atendiendo a sus propiedades farmacológicas (Gu, 2002). A
su vez cada una de estas familias se subdivide en receptores α1 (α1A, α1B y α1D) y α2 (α2A,
α2B, α2C y α2D) y receptores β1, β2 y β3. Estos receptores estimulan o inhiben vías de
señalización intracelular diferentes, de modo que los receptores α1 estimulan la vía del IP3, a
través de la estimulación de la fosfolipasa C y los receptores α2 inhiben la vía del AMPc
mediante la inhibición de la adenilato ciclasa vía estimulación de la proteína Gi. Sin embargo,
los tres receptores β descritos están acoplados a la proteína Gs, y promueven el aumento de
síntesis y acumulación intracelular de AMPc (Berridge y Waterhouse, 2003; Meyer y
Quenzer, 2005). Todos estos receptores se han encontrado en el sistema nervioso central,
detectándose más reciente el receptor β3 aunque con una menor expresión que el resto de
receptores adrenérgicos (Rodríguez y cols., 1995; Strosberg y Pietri-Rouxel, 1996). Estos
receptores presentan diferentes grados de afinidad para la NA siendo los α2 los de mayor
afinidad, seguidos por los receptores α1, siendo los β que menos afinidad tienen por la NA.
Entre los receptores α, son los α2A los que se han encontrado en mayor densidad en la CPF,
con una mayor concentración en las capas superficiales que en las profundas (Aoki y cols.,
1998; Goldman-Rakic y cols., 1990). Receptores α2A se encuentra presentes tanto en células
piramidales como en interneuronas GABAérgicas (Aoki y cols., 1998). Estudios de

25
microscopía electrónica, muestran que estos receptores se localizan en las espinas dendríticas
en la membrana postsináptica, pero además se localizan a lo largo del axón, del tallo
dendrítico de las neuronas, junto con una localización glial. Los receptores α2A axónicos, se
localizan mayoritariamente en los terminales presinápticos y participan en el control
inhibitorio de liberación de la NA (Aoki y cols., 1998). No obstante, la posición sináptica de
estos receptores es mayor en las espinas que en tallo dendrítico o en los axones, indicando que
las neuronas piramidales prefrontales son moduladas por la NA activando los receptores α2A
de las espinas dendríticas (Aoki y cols., 1998). Los receptores α1, en concreto α1A y α1D son
los más abundantes en la CPF (Day y cols., 1997). Estos receptores α1 se encuentran
principalmente localizados en las capas superficiales (Goldman-Rakic y cols., 1990), sin
embargo aún desconocemos la localización subcelular de estos receptores. Por último, los
receptores β se han localizado principalmente en neuronas a nivel postsináptico, pero también
en astrocitos donde pueden desempeñar funciones metabólicas (Aoki, 1992). En la CPF, se ha
detectado una elevada densidad de receptores β (Goldman-Rakic y cols., 1990), localizándose
tanto en células piramidales (principalmente en espinas dendríticas) como en interneuronas
GABAérgicas (Waterhouse y cols., 1980). De entre los receptores β adrenérgicos, los β1 son
los que se expresan en mayor densidad en la corteza cerebral (Summers y cols., 1995).

Funcionalmente, la activación de las neuronas noradrenérgicas del LC se ha relacionado con

numerosos procesos fisiológicos, cognitivos y emocionales, así como con un gran espectro de
trastornos neuropsiquiátricos (Berridge y Waterhouse, 2003). El patrón de proyecciones tan
general del LC permite que la NA regule numerosos procesos de interés psicológico, no
obstante nosotros trataremos aquellas funciones que tienen que ver con la modulación de la
CPF, como la memoria de trabajo, la atención y la flexibilidad comportamental. En términos
generales, al igual que sucede con la DA, la modulación noradrenérgica de la CPF se ajusta a
una función en forma de “U” invertida, de modo que bajo niveles moderados de NA la
actividad de las neuronas prefrontales así como las funciones dependientes resultan óptimas
(Chamberlain y cols., 2006). Los primeros estudios que sugieren que la NA es capaz de
modular los procesos psicológicos asociados con la CPF, proceden de los experimentos que
emplean la depleción catecolaminérgica global (DA y NA) en la CPF. Entre los déficit
prefrontales observados, destaca la alteración en tareas de recuerdo demorado, hallándose
preservadas otras funciones no ligadas a la CPF como la discriminación visual (Brozoski y
cols., 1979; Cai y cols., 1993). La administración sistémica de agonistas α2 como la clonidina
o la guanfacina, en condiciones de depleción farmacológica o natural de catecolaminas
(Arnsten y Goldman-Rakic, 1985; Cai y cols., 1993; Arnsten y cols., 1988), consigue revertir
los efectos perjudiciales de la reducción catecolaminérgica sobre la memoria de trabajo,
efecto que se revierte con el bloqueo de los receptores α2 (Arnsten y Goldman-Rakic, 1985).
Estos efectos sistémicos se mimetiza con administraciones intra-CPF, de modo que la
infusión intra-CPF de agonistas α2 provoca una mejoría importante en la ejecución de tareas
de memoria de trabajo (Arnsten, 1997) mientras que la infusión intra-CPF de antagonistas α2
provoca severas alteraciones (Li y cols., 1999). De entre los receptores α2, el subtipo α2A
(preferentemente de localización presináptica) parece desempeñar un papel fundamental como
mediador de los efectos prefrontales de la NA (Ramos y cols., 2007). De este modo, los
estudios que emplean guanfacina como agonista α2 así parecen indicarlo, ya que en realidad
es un agonista selectivo de los receptores α2A, siendo al tiempo el más potente para mejorar
la memoria de trabajo (Arnsten y cols., 1988; Ramos y cols., 1996). El uso de ratones knock-
out funcionales para el receptor α2A demuestra la importancia de este receptor en la memoria
de trabajo. En aquellos animales que portan la mutación y no disponen de un receptor α2A
funcional, la administración sistémica de guanfacina es incapaz de mejorar la ejecución de
estos animales en una tarea de alternancia demorada (Franowicz y cols., 1998). Además,
Avery y cols. (2000) observaron que la administración sistémica de guanfacina provoca un

26
aumento del flujo sanguíneo cerebral (rCBF) específicamente en la porción dorsolateral de la
CPF de monos que entrenados en una tarea de memoria de trabajo con demandas de respuesta
demorada. Complementariamente, son numerosos los datos electrofisiológicos que avalan que
la modulación funcional de las neuronas de la CPF se produce de forma paralela a las
modificaciones comportamentales. En este sentido, la aplicación iontoforética de un
antagonista α2 (yohimbina) reduce la actividad neuronal relacionada con el período de
demora en una tarea de respuesta demorada (Li y cols., 1999). Además, el hecho de que la
administración iontoforética en la CPF del agonista α2A guanfacina, provoque una respuesta
similar a la inducida por la clonidina (agonista α2), aumentando la actividad neuronal de las
neuronas prefrontales relacionada con el intervalo de demora (Wang y cols., 2007), demuestra
la participación fundamental del receptor α2A para explicar los efectos de la NA sobre la
actividad funcional de la CPF. Contrariamente, el papel de los receptores α1 prefrontales en la
memoria de trabajo, parece ser opuesto al de los receptores α2, ya que su estimulación afecta
negativamente a este proceso neurocognitivo. De este modo, la administración de agonistas
α1 (fenilefrina) en la CPF perjudica la ejecución de tareas de respuesta demorada, efecto
revertido con la administración de antagonistas α1 (uripidil) (Mao y cols., 1999; Arnsten y
cols., 1999). Arnsten (2001) propone una teoría para explicar de forma coherente estos
resultados, que permite fundamentar experimentalmente porque la NA liberada en la CPF
puede facilitar o perjudicar la memoria de trabajo. Básicamente, sostiene que la NA liberada a
niveles moderados en la CPF facilitaría la memoria de trabajo a través de los receptores α2A,
mientras que una liberación excesiva estimularía los receptores α1 afectando negativamente a
esta función prefrontal. El hecho de que estos dos receptores presenten un grado de afinidad
diferente por la NA apoya esta hipótesis. Los receptores α2A tienen mayor afinidad que los
α1 por la NA (O’Rourke y cols., 1994), de modo que en situaciones que se acompañan de
niveles bajos-moderados de NA (arousal moderado) se estimulan principalmente los
receptores α2A y en situaciones donde los niveles de NA prefrontales son elevados (elevado
arousal en situaciones de estrés) se encuentran estimulados preferentemente los receptores α1
(Birnbaum y cols., 1999). Los estudios electrofisiológicos, de nuevo corren en paralelo a los
estudios comportamentales, mostrando que la administración iontoforética en monos de una
agonista α1 (fenilefrina) en neuronas de la CPF, suprime la actividad de estas neuronas
durante el intervalo de demora característico de las tareas de respuesta demorada (Birnbaum y
cols., 2004). Con respecto a los receptores β, apenas se dispone de información sobre la
modulación de las funciones prefrontales, quizás por que los primeros estudios
experimentales (Arnsten y Goldman-Rakic, 1985; Li y Mei, 1994) no consiguieron observar
ningún efecto con la aplicación de β-bloqueantes como el propanolol, aún cuando se ha
descrito la presencia de receptores β en la CPF. No obstante, más recientemente algunos
estudios parecen indicar que se ha infraestimado el papel de estos receptores como
moduladores de la función prefrontal. En este sentido, Ramos y cols. (2008) sostienen que la
ausencia de efectos observados con la administración de propanolol, bien podrían deberse a su
falta de especificidad, proponiendo que la estimulación de los dos subtipos de receptores β
prefrontales (β1 y β2) ejerce efectos antagónicos sobre la memoria de trabajo. Dos trabajos
recientes apoyan esta hipótesis y demuestran, por un lado, que la administración intra-CPF en
ratas de un antagonista β1 (betaxolol) perjudica el correcto desarrollo de una tarea de
alternancia espacial demorada (Ramos y cols., 2005) y por otro, que la estimulación de los
receptores β2 (clenbuterol) prefrontales provoca una ligera mejoría en la misma tarea en
animales con déficit cognitivo (Ramos y cols., 2008).

Por otro lado, se sabe que las células noradrenérgicas del LC presentan patrones de actividad
altamente correlacionados con el arousal. Y que el aumento de la actividad noradrenérgica
parece facilitar la función cortical, propiciando la aparición de conductas activas, la alerta y la
atención (Aston-Jones y cols., 1999). La noradrenalina favorece la función cortical

27
reduciendo el ruido y/o facilitando el procesamiento de información relevante y
desatendiendo la estimulación irrelevante (mejora el ratio señal/ruido) (Berridge y
Waterhouse, 2003). Los estudios de modulación farmacológica del sistema noradrenérgico se
ha aplicado principalmente a los paradigmas de cambio de set atencional. A modo de ejemplo,
Tunbridge y cols. (2004) han demostrado que la administración sistémica en ratas de un
antagonista de los autorreceptores α2 (atipamezol), es capaz de mejorar la ejecución en una
tarea de cambio de set extradimensional, posiblemente por aumentar la liberación de NA. Este
efecto facilitador del aumento de NA, parece estar mediado por los receptores α1 prefrontales
(pero no por los receptores β), ya que la infusión intra-CPF de un antagonista α1 (benoxatian)
bloquea este efecto.

4.2. Serotonina (5-HT)

La síntesis, el almacenamiento, la liberación, la recaptación y la inactivación de serotonina o

5-hidroxitriptamina, es muy similar al de las catecolaminas (en la figura 5 se explican
brevemente estos aspectos). En el sistema nervioso central, la serotonina se sintetiza en un
conjunto de núcleos localizados en el tronco encefálico, descritos por primera vez por
Dahlström y Fuxe (1964) en el cerebro de la rata. La inervación serotoninérgica de la CPF, así
como del resto de la corteza cerebral, procede de los núcleos rostrales del rafe (revisado en
Gu, 2002). Las neuronas serotoninérgicas que proyectan a la CPF se encuentran en los
núcleos dorsal y mediano del rafe (Azmitia y Segal, 1978; Raghanti y cols., 2008),
observándose una amplia distribución de fibras serotoninérgicas en toda la CPF con
diferencias morfológicas dependiendo del núcleo del rafe del que procedan (Kosofsky y
Molliver, 1987). Fibras serotoninérgicas se han observado en numerosas especies animales y
en humanos, observándose diferencias en la densidad de fibras en las capas superficiales y
profundas entre especies (Rahanti y cols., 2008). Los estudios de microscopía electrónica
muestran que los contactos sinápticos de los terminales serotoninérgicos en la corteza
cerebral, se establecen tanto con neuronas piramidales como con interneuronas GABAérgicas
(Papadopoulos y cols., 1987; DeFelipe y cols., 1991). Y estas sinapsis se establecen más
frecuentemente con las espinas y el tallo dendrítico, observándose sinapsis tanto simétricas
como asimétricas (Papadopoulos y cols., 1987).

-----------------------------------------------------------------------------
INSERTAR FIGURA 5
-----------------------------------------------------------------------------

La serotonina actúa en la corteza cerebral en general y en la CPF en particular, a través de un

numeroso grupo de receptores, clasificados en 7 familias (5-HT1-7), muchas de ellas
subdivididas a su vez en subtipos de receptores (ver tabla 1). A excepción del receptor 5-HT3,
que pertenece a los receptores ionotrópicos, todos los receptores pertenecen a la familia de
receptores acoplados a proteína G y relacionados con varias vías de señalización intracelular
(revisado en Barnes y Sharp, 1999; Hoyer y cols., 2002). En la tabla 1 se presentan las
características principales de estos receptores, no obstante no ha sido intención de los autores
ser exhaustivos y ha de tomarse de forma orientativa.

-----------------------------------------------------------------------------
INSERTAR TABLA I
-----------------------------------------------------------------------------

Los receptores más sistemáticamente estudiados, para explicar las acciones de la serotonina
sobre la CPF son los receptores 5-HT2A, seguidos de los receptores 5-HT1A, razón por la

28
que serán lo que trataremos en este apartado. Además, la elevada expresión de estos dos
receptores en la CPF justifica el estudio prioritario de éstos como mediadores de los efectos
de la serotonina en las funciones prefrontales (Pazos y Palacios, 1985; Pazos y cols., 1985;
Santana y cols., 2004). Los receptores 5-HT2A se localizan preferentemente a nivel
postsináptico en la regiones de proyección de los núcleos de rafe como la CPF, siendo las
dendritas apicales proximales las que expresan más densamente este receptor (Jakab y
Goldman-Rakic, 1998; Miner y cols., 2003). Estos receptores se encuentran acoplados a la
proteína Gq/11 y su activación provoca un aumento de la hidrólisis de IP3, elevando la
concentración del Ca2+ intracelular. El aumento de la excitabilidad neuronal y de la tasa de
descarga neuronal mediada por la activación de estos receptores se debe a la reducción de la
conductancia de K+ y al aumento de liberación de glutamato (revisado en Barnes y Sharp,
1999 y Hoyer y cols., 2002). Por su parte, los receptores 5-HT1A se encuentran ampliamente
distribuidos por todo el SNC y dependiendo de su localización pueden diferenciarse dos tipos:
somatodendríticos, en las neuronas serotoninérgicas de los núcleos del rafe, y postsinápicos,
en las regiones de proyección como la CPF. Estos receptores están acoplados a proteína G
(Gi/Go) y su activación provoca la inhibición de la vía de señalización del AMPc. Sin
embargo, la hiperpolarización neuronal inducida por activación de los receptores 5-HT1A no
está mediada por esta vía, sino por el aumento de la conductancia de K+ y la reducción de la
Ca2+ (revisado en Barnes y Sharp, 1999 y Hoyer y cols., 2002). Recientemente, Santana y
cols. (2004) han estudiado cuantitativamente la distribución de los receptores 5-HT1A y 5-
HT2A en la CPF de la rata, confirmando la elevada expresión de receptores 5-HT2A y 5-
HT1A en las neuronas glutamatérgicas piramidales y en menor medida en neuronas
GABAérgicas. Estos resultados, indican claramente la capacidad de ambos receptores para
modular la actividad funcional de la CPF a través de ambos tipos celulares. De este modo, los
efectos hiperpolarizantes y despolarizantes de la serotonina en las neuronas corticales se han
atribuido, al menos parcialmente, a la estimulación de los receptores 5-HT1A postsinápticos
(hiperpolarización), mientras que en los efectos despolarizantes se encuentran implicados
principalmente los receptores 5-HT2A (Amargós-Bosch y cols., 2004). No obstante, la
estimulación de los receptores 5-HT2A (al igual que los receptores 5-HT3) localizados en las
interneuronas GABAérgicas, da lugar también a la hiperpolarización de las neuronas
piramidales (revisado en Puig y cols., 2004). Un hecho interesante es la elevada co-
localización de ambos receptores serotoninérgicos en las neuronas prefrontales (Feng y cols.,
2001; Amargós-Bosch y cols., 2004), de modo que la activación de estos receptores
provocarían efectos activacionales opuestos, modulando diferencialmente la actividad de las
neuronas piramidales prefrontales (Amargós-Bosch y cols., 2004; Santana y cols., 2004).
Amargós-Bosch y cols (2004) proponen una hipótesis para explicar los efectos opuestos que
la serotonina ejerce sobre la actividad de las neuronas prefrontales. Estos autores sostienen
que la estimulación/inhibición de las neuronas piramidales dependerá de la cantidad de
serotonina liberada, así como de la localización celular y tipo de receptor estimulado.
Experimentalmente, demostraron que se pueden generar respuestas opuestas en las neuronas
piramidales, mediante la estimulación de diferentes porciones de los núcleos de rafe,
sugiriendo que las proyecciones desde los núcleos del rafe se encuentran distribuidas en la
CPF de modo que favorecen la estimulación de uno u otro receptor.

El conocimiento disponible en la actualidad sobre la modulación serotoninérgica de la CPF y

de las funciones ejecutivas es bastante limitado y hasta controvertido, en especial si se
compara con la información disponible sobre las catecolaminas. En el primer estudio que se
intentó vincular la serotonina prefrontal con una función ejecutiva, no se observaron
alteraciones en un tarea de respuesta demorada en monos, en condiciones de depleción
serotoninérgica en la CPF (Brozoski y cols., 1979). Sin embargo, un estudio posterior de este
mismo grupo consiguió demostrar que la serotonina, a través de los receptores 5-HT2A

29
prefrontales, modula la actividad funcional de algunas células piramidales asociadas con la
memoria de trabajo (Williams y cols., 2002). En concreto, administraron iontoforéticamente
agonistas y antagonistas 5-HT2A en neuronas prefrontales que mostraban actividad
electrofisiológica asociada con el intervalo de demora de la tarea. Esta actividad
electrofisiológica relacionada con la demora, se reducía con la administración de antagonistas
(MDL100,907 entre otros) y se incrementaba con la administración de serotonina y el
agonista 5-HT2A α-metil-5-HT. Estos resultados sugieren que la serotonina liberada durante
la ejecución de una tarea de memoria de trabajo, ejerce efectos facilitadores sobre la misma.
En este sentido Mendelson y cols (2007) empleando una tarea de emparejamiento demorado
con la muestra en palomas combinada con microdiálisis, constataron el aumento de los
niveles de serotonina en el nidiopalio caudolateral (región comparable a la CPF de los
mamíferos), asociados con la tarea. De forma contraria, Terry y cols. (2005) observaron que
la administración sistémica en monos de un antagonista selectivo de los receptores 5-HT2A
(EMD281014) de forma dosis dependiente, mejoraba la ejecución en una tarea de
emparejamiento demorado con la muestra. Quizás estas diferencias entre estudios se deban a
la diferente vía de administración empleada, de modo que la administración sistémica da lugar
a efectos más generales que la aplicación iontoforética intra-CPF. No obstante la estimulación
de receptores 5-HT2A de localización celular y subcelular diferente en ambos estudios, podría
modular de forma diferencial la actividad de las células piramidales prefrontales, lo que
podría justificar esta aparente contradicción.

Por otro lado, un conjunto de estudios recientes ha permitido relacionar la serotonina

prefrontal con la flexibilidad comportamental (Clarke y cols., 2004, 2005, 2007; Walker y
cols., 2006). La depleción de serotonina en la CPF, empleando la neurotoxina 5,7-
dihidroxitriptamina (5,7-DHT), provoca un marcado déficit en tareas de inversión (tarea de
inversión discriminativa serial), observándose la presencia de conductas perseverantes
emitidas ante la presentación de los estímulos previamente reforzados (Clark y cols., 2004,
2007). Sin embargo, la depleción de serotonina prefrontal no provoca alteraciones en el
cambio de set atencional extradimensional (Clark y cols., 2005). Estas observaciones se
contraponen al papel que tiene la DA, que se ha relacionado con el cambio de set atencional
extradimensional pero no con el aprendizaje de inversión (Roberts y cols., 1994). Esta
disociación entre ambas monoaminas, parece explicarse por su acción en dos regiones
diferentes de la CPF, la región dorsolateral (relacionada con el cambio de set atencional) y la
región orbitofrontal (relacionada con el aprendizaje de inversión) (Dias y cols., 1996; Clark y
cols., 2005). En general, los resultados indican que la serotonina, a través de la CPF
orbitofrontal, modula la flexibilidad comportamental regulando la habilidad para invertir
asociaciones estímulo-respuesta, sin participar en procesos cognitivos más elaborados de
flexibilidad comportamental como el cambio de set atencional. Apoyando este papel de la
serotonina en los comportamientos flexibles, recientemente Brigman y cols (2010) han
demostrado que el bloqueo farmacológico del transportador de serotonina empleando
fluoxetina así como la inactivación genética de este transportador, mejora la ejecución en una
tarea de inversión. Si bien es cierto que estos tratamientos no inactivan de forma específica el
SERT en la CPF, los datos anteriormente expuestos sugieren que este efecto podría deberse a
la modulación de la serotonina prefrontal. Aún cuando todavía no disponemos de suficiente
información experimental para saber que receptor o receptores son fundamentales para
explicar estos efectos de la serotonina, recientemente Boulougouris y Robbins, (2010) han
demostrado la importancia receptor 5-HT2C, en detrimento del receptor 5-HT2A, en el
aprendizaje de inversión espacial. A pesar de la importancia y novedad de este estudio, aún
son necesarios más esfuerzos experimentales para conocer en detalle los mecanismos
receptoriales que explican la participación de la serotonina en la flexibilidad comportamental
basada en asociaciones estímulo-respuesta

30
4.3. Estudios en humanos

En los últimos años, el uso combinado de técnicas de neuroimagen funcional y

modificaciones de los sistemas catecolaminérgico y serotoninérgico, como la aplicación de
tratamientos farmacológicos o el estudio de sujetos con polimorfismos genéticos, está
permitiendo conocer la relación entre estos sistemas neuroquímicos, la corteza prefrontal y las
funciones ejecutivas. Sin pretender ser exhaustivos en este aspecto, si nos gustaría presentar
alguno de los trabajos desarrollados en los últimos años con la finalidad de ejemplificar esta
aproximación.

El metilfenidato es un inhibidor de la recaptación de las catecolaminas, aumentando por tanto

su disponibilidad en el espacio extracelular y sináptico. Mehta y cols (2000) estudiaron los
cambios regionales de flujo sanguíneo cerebral (rCBF) que se producen con la administración
de metilfenidato, en sujetos que realizaban una tarea de memoria de trabajo espacial. La
mejoría en la ejecución de la tarea, inducida por metilfenidato, se asoció con la reducción en
el rCBF de la CPF dorsolateral y la corteza parietal posterior, siendo mayor la mejora en
aquellos sujetos que exhibieron niveles de ejecución basales peores. No obstante hasta estos
momentos, se desconoce cual o cuales son los procesos cognitivos concretos que subyacen a
esta mejora de la memoria de trabajo relacionada con el metilfenidato. Trabajos más recientes,
han estudiado otros procesos cognitivos asociados con la CPF y la capacidad del
metilfenidato para modularlos. En este sentido, Doods y cols (2008) han demostraron que el
metilfenidato tiene efectos diferentes a nivel cortical y estriatal, y que estos efectos
diferenciales son dependientes del proceso cognitivo que se necesite en cada momento. En
este estudio, se empleó una tarea de aprendizaje de inversión probabilística en combinación
con la determinación por resonancia magnética funcional (RMf) del nivel de oxigenación
sanguínea (BOLD). Los resultados obtenidos indican que durante el entrenamiento en la tarea
de inversión, el metilfenidato regula la señal BOLD en la CPF cuando los sujetos tienen que
mantener la respuesta, mientras que durante la respuesta de cambio se modifica la respuesta
BOLD en el estriado. La modulación de la actividad de la CPF inducida por metilfenidato es
clara, y estos dos estudios muestran la importancia de las catecolaminas para regular la
función prefrontal y modular las funciones que en ella se sustentan. Otros trabajos que han
estudiado a sujetos con variaciones genotípicas individuales en los niveles basales de DA,
confirman la importancia de las catecolaminas para regular la actividad funcional de la CPF.
En este sentido, se sabe que el gen (COMT), que codifica la enzima del mismo nombre,
presenta un polimorfismo en el codón 158 con la sustitución de la base Guanina por
Adenosina, que a su vez condiciona la sustitución del aminoácido valina (Val) por metionina
(Met) en la proteína COMT. Los genotipos COMT resultantes presentan diferencias en los
niveles de actividad de la enzima, de modo que el genotipo val/val presenta la mayor
actividad, seguido de los genotipos val/met y met/met, presentando este último genotipo,
reducida la actividad COMT entre tres y cuatro veces (Chen y cols., 2004). Egan y cols
(2001) estudiaron la importancia de las variaciones genéticas del gen COMT (val/val, val/met
y met/met) en la actividad funcional de la CPF (respuesta BOLD) en condiciones de
estimulación mediante el entrenamiento en una tarea de memoria de trabajo (N-back). Los
individuos del genotipo val/val mostraron la mayor respuesta funcional de la CPF y la más
ineficaz en la ejecución de la tarea, seguidos de los individuos heterocigotos (val/met) y de los
pertenecientes al genotipo met/met, siendo estos últimos los que mostraron una menor
respuesta funcional prefrontal, siendo a la vez los más eficaces en el desarrollo de la tarea.
Estos resultados demuestran como diferentes niveles de dopamina modulan la respuesta
funcional de la corteza prefrontal y de sus funciones asociadas como la memoria de trabajo.
No obstante, Kramër y cols (2007) observaron que los sujetos pertenecientes al genotipo

31
val/val, exhiben una reducida inhibición relacionada con la actividad prefrontal, junto con una
mejor ejecución en una tarea de inhibición de respuesta. Esta aparente contradicción, podría
indicar la capacidad de la DA prefrontal para modular diferencialmente estas funciones
ejecutivas. No obstante, aún se desconocen los mecanismos de estas modulaciones
diferenciales, siendo necesarios más estudios para clarificar el papel del polimorfismo COMT
en estas funciones prefrontales.

El sistema noradrenérgico se ha empezado a estudiar más recientemente empleando esta

aproximación experimental, pero ya se dispone de alguna información relevante al respecto.
De este modo, se ha observado que un polimorfismo genético en la enzima de síntesis de la
NA la dopamina β-hidroxilasa (DBH), que conlleva una síntesis reducida de NA, se asocia
con alteraciones en la atención sostenida, la función ejecutiva y el control de impulsos
(Bellgrove y cols., 2006; Kieling y cols., 2007; Hess y cols., 2008). Recientemente,
Chamberlain y cols (2010) han demostrado que la mejora sobre el control inhibitorio inducida
por un inhibidor selectivo de la recaptación de NA (atomoxetina) (Chamberlain y cols.,
2006), se relaciona con un aumento de la respuesta BOLD en la CPF inferior derecha.
Además, los niveles plasmáticos de atomoxina se encuentran correlacionados positivamente
con la magnitud de respuesta BOLD, de modo que una mayor activación se asocia con niveles
plasmáticos de atomoxina elevados. Este trabajo indica la capacidad de la atomoxina,
probablemente incrementando los niveles de NA, para modular la CPF. En resumen, éstos y
otros estudios empiezan a aportar información relevante para conocer de forma más precisa,
como las catecolaminas modulan la actividad funcional de la CPF y como esta modulación
repercute en el desarrollo normal de las funciones ejecutivas.

Con respecto a la serotonina, aún cuando no son demasiados los datos disponibles, algunos
estudios indican su capacidad para modular las funciones ejecutivas prefrontales en humanos.
Un método ampliamente usado en investigación humana es la depleción aguda de triptófano,
que reduce los niveles de serotonina cerebral. En general esta manipulación experimental no
es capaz de alterar significativamente la ejecución de los sujetos en tareas de memoria de
trabajo (revisado en Mendelson y cols. (2009). No obstante, este tratamiento ha sido bastante
eficaz para conocer la relación de la serotonina prefrontal con otras funciones ejecutivas. En
este sentido, Evers y cols (2005) demostraron que la depleción de triptófano provoca un
aumento de la señal BOLD en la región dorsomedial de la CPF, durante la ejecución de una
tarea de aprendizaje de inversión probabilística. Esta respuesta prefrontal inducida por la
depleción de triptófano se relaciona con la inversión en condiciones de feedback negativo,
siendo independiente de la adaptación comportamental. Al igual que sucede con las
catecolaminas, también se han estudiado algunos polimorfismos importantes para la
regulación del sistema serotoninérgico (como el polimorfismo del transportador de
serotonina) en combinación con el estudio funcional del cerebro. No obstante, estos estudios
se han ocupado principalmente de vincular la serotonina prefrontal con la regulación
emocional más que con las funciones cognitivas (Passamonti y cols., 2008).

En general, los estudios humanos y animales realizados hasta la fecha, subrayan el importante
papel modulador de las monoaminas sobre la función de la CPF. Aunque aún desconocemos
en detalle los mecanismos que subyacen a esta modulación, comenzamos a disponer de
conocimientos que están contribuyendo a ofrecer una explicación más global de las funciones
ejecutivas de la corteza prefrontal, con importantes implicaciones básicas y aplicadas. En este
sentido, el estudio de los sistemas monoaminérgicos como moduladores de la CPF suscita un
gran interés en el contexto neuropsiquiátrico, ya que está permitiendo el diseño de
aproximaciones terapéuticas más eficaces para el tratamiento de trastornos psiquiátricos tan
prevalentes en la sociedad como la esquizofrenia y el TDAH.

32
5. BIBLIOGRAFÍA

Abi-Dargham A, Moore, H. Prefrontal DA transmission at D1 receptors and thepathology of

schizophrenia. Neuroscientist 2003; 9: 404-16.
Agnati LF, Guidolin D, Guescini M, Genedani S, Fuxe K. Understanding wiring and volume
transmission. Brain Res Rev 2010; 64(1): 137-59.
Almeida J, Mengod G. D2 and D4 dopamine receptor mRNA distribution in pyramidal
neurons and GABAergic subpopulations in monkey prefrontal cortex: Implications for
schizophrenia treatment. Neuroscience 2010; 170(4): 1133-9.
Amargós-Bosch M, Bortolozzi A, Puig MV, Serrats J, Adell A, Celada P, Toth M, Mengod
G, Artigas F. Co-expression and in vivo interaction of serotonin1A and serotonin2A
receptors in pyramidal neurons of prefrontal cortex. Cereb Cortex 2004; 14(3): 281-99.
Anderson JL, Head SI, Rae C, Morley JW. Brain function in Duchenne muscular dystrophy.
Brain 2002; 125(1): 4-13.
Aoki C, Venkatesan C, Go CG, Forman R, Kurose H. Cellular and subcellular sites for
noradrenergic action in the monkey dorsolateral prefrontal cortex as revealed by the
immunocytochemical localization of noradrenergic receptors and axons. Cereb Cortex
1998; 8(3): 269-77.
Aoki C. L-Adrenergic receptors: astrocytic localization in the adult visual cortex and their
relation to catecholamine axon terminals as revealed by electron mocroscopic
immunocytochemistry. J Neurosci 1992; 12: 781-92.
Arnsten AF, Cai JX, Murphy BL, Goldman-Rakic PS. Dopamine D1 receptor mechanisms in
the cognitive performance of young adult and aged monkeys. Psychopharmacol 1994;
116: 143-51.
Arnsten AF, Mathew R, Ubriani R, Taylor JR, Li BM. Alpha-1 noradrenergic receptor
stimulation impairs prefrontal cortical cognitive function. Biol Psychiatry 1999; 45: 26-
31.
Arnsten AF. Modulation of prefrontal cortical-striatal circuits relevance to therapeutic
treatments for Tourette syndrome and attention-deficit hyperactivity disorder. Adv Neurol
2001; 85: 333-41.
Arnsten AFT, Cai JX, Goldman-Rakic PS. The alpha-2 adrenergic agonist guanfacine
improves memory in aged monkeys without sedative or hypotensive side effects. J
Neurosci 1988; 8: 4287-98.
Arnsten AFT, Goldman-Rakic PS. Alpha-2 adrenergic mechanisms in prefrontal cortex
associated with cognitive decline in aged nonhuman primates. Science 1985; 230: 1273-
76.
Arnsten AFT, Goldman-Rakic PS. Selective prefrontal cortical projections to the region of the
locus coeruleus and raphe nuclei in the rhesus monkey. Brain Res 1984; 306: 9-18.
Arnsten AFT. Catecholamine regulation of the prefrontal cortex. J Psychopharmacol 1997;
11: 151–62.
Aroniadou-Anderjaska V, Qashu F, Braga MF. Mechanisms regulating GABAergic inhibitory
transmission in the basolateral amygdala: implications for epilepsy and anxiety disorders.
Amino Acids 2007; 32(3): 305-15.
Aston-Jones G, Rajkowski J, Cohen J. Role of locus coeruleus in attention and behavioral
flexibility. Biol Psychiatry 1999; 46: 1309-20.
Auclair N, Otani S, Soubrie P, Crepel F. Cannabinoids modulate synaptic strength and
plasticity at glutamatergic synapses of rat prefrontal cortex pyramidal neurons. J
Neurophysiol 2000; 83(6): 3287-93.
Avery RA, Franowicz JS, Studholme C, van Dyck CH, Arnsten AFT. The alpha-
2Aadenoceptor agonist, guanfacine, increases regional cerebral blood flow in dorsolateral

33
 prefrontal cortex of monkeys performing a spatial working memory task.
Neuropsychopharmocology 2000; 23: 240-49.
Azmitia EC, Segal M. An autoradiographic analysis of the differential ascending projections
of the dorsal and median raphe nuclei in the rat. J Comp Neurol 1978; 179: 641-68.
Barnes NM, Sharp T. A review of central 5-HT receptors and their function.
Neuropharmacology 1999; 38: 1083–152.
Bellgrove MA, Hawi Z, Gill M, Robertson IH. The cognitive genetics of attention deficit
hyperactivity disorder (ADHD): sustained attention as a candidate phenotype. Cortex
2006; 42: 838-45.
Ben-Ari Y. Excitatory actions of gaba during development: the nature of the nurture. Nat Rev
Neurosci 2002; 3(9): 728-39.
Bennett MR. The early history of the synapse: from Plato to Sherrington. Brain Res Bull
1999; 50(2): 95-118.
Bennett MV, Zukin RS. Electrical coupling and neuronal synchronization in the Mammalian
brain. Neuron 2004; 41(4): 495-511.
Berger B, Tassin JP, Blanc G, Moyne MA, Thierry AM. Histochemical confirmation for
dopaminergic innervation of the rat cerebral cortex after destruction of the noradrenergic
ascending pathways. Brain Res 1974; 81: 332-37.
Berridge CW, Waterhouse BD. The locus coeruleus-noradrenergic system: modulation of
behavioural state and state-dependent cognitive processes. Brain Res Rev 2003; 42: 33-
84.
Bhardwaj SK, Baharnoori M, Sharif-Askari B, Kamath A, Williams S, Srivastava LK.
Behavioral characterization of dysbindin-1 deficient sandy mice. Behav Brain Res 2009;
197: 435-441.
Birnbaum SB, Yuan P, Bloom A, Davis D, Gobeske K, Sweatt D, Manji HK, Arnsten AFT.
Protein kinase C overactivity impairs prefrontal cortical regulation of working memory.
Science 2004; 306: 882-84.
Birnbaum SG, Gobeske KT, Auerbach J, Taylor JR, Arnsten AFT. A role for norepinephrine
in stress-induced cognitive deficits: alpha-1-adrenoceptor mediation in prefrontal cortex.
Biol Psychiatry 1999; 46: 1266-74.
Bliss T, Lømo T. Long-lasting potentiation of synaptic transmission in the dentate area of the
anaesthetized rabbit following stimulation of the perforant path. J Physiol 1973; 232: 331-
56.
Blond O, Crépel F, Otani S. Long-term potentiation in rat prefrontal slices facilitated by
phased application of dopamine. Eur J Pharmacol 2002; 438(1-2): 115-6.
Boeckers TM. The postsynaptic density. Cell Tissue Res 2006; 326(2): 409-22.
Boulougouris V, Robbins TW. Enhancement of spatial reversal learning by 5-HT2C receptor
antagonism is neuroanatomically specific. J Neurosci. 2010; 30(3): 930-8.
Bramham CR. LTP not equal Learning: Lessons from Short-Term Plasticity. Front Behav
Neurosci 2010; 4: 3.
Briand LA, Gritton H, Howe WM, Young DA, Sarter M. Modulators in concert for cognition:
modulator interactions in the prefrontal cortex. Prog Neurobiol 2007; 83(2): 69-91.
Brigman JL, Mathur P, Harvey-White J, Izquierdo A, Saksida LM, Bussey TJ, Fox S, Deneris
E, Murphy DL, Holmes A. Pharmacological or genetic inactivation of the serotonin
transporter improves reversal learning in mice. Cereb Cortex 2010; 20(8): 1955-63.
Broderick PA, Piercey MF. Clozapine, haloperidol, and the D4 antagonist PNU-101387G: in
vivo effects on mesocortical, mesolimbic, and nigrostriatal dopamine and serotonin
release. J Neural Transm 1998; 105(6-7): 749-67.
Brozoski T, Brown RM, Rosvold HE, Goldman PS. Cognitive deficit caused by regional
depletion of dopamine in prefrontal cortex of rhesus monkey. Science 1979; 205: 929-31.

34
Brünig I, Suter A, Knuesel I, Lüscher B, Fritschy JM. GABAergic terminals are required for
postsynaptic clustering of dystrophin but not of GABA(A) receptors and gephyrin. J
Neurosci 2002; 22(12): 4805-13.
Buchs PA, Muller D. Induction of long-term potentiation is associated with major
ultrastructural changes of activated synapses. Proc Natl Acad Sci U S A 1996; 93(15):
8040-5.
Buzsáki G, Draguhn A. Neuronal oscillations in cortical networks. Science 2004; 304(5679):
1926-9.
Buzsáki G, Draguhn A. Neuronal oscillations in cortical networks. Science 2004; 304(5679):
1926-9.
Cachope R, Mackie K, Triller A, O'Brien J, Pereda AE. Potentiation of electrical and
chemical synaptic transmission mediated by endocannabinoids. Neuron 2007; 56(6):
1034-47.
Cai JX, Arnsten AFT. Dose-dependent effects of the dopamine D1 receptor agonists A77636
or SKF81297 on spatial working memory in aged monkeys. J Pharmacol Exp Ther 1997;
283: 183-9.
Cai JX, Ma Y, Xu L, Hu X. Reserpine impairs spatial working memory performance in
monkeys: Reversal by the alpha-2 adrenergic agonist clonidine. Brain Res 1993; 614:
191-6.
Chamberlain SR, Hampshire A, Müller U, Rubia K, Del Campo N, Craig K, Regenthal R,
Suckling J, Roiser JP, Grant JE, Bullmore ET, Robbins TW, Sahakian BJ. Atomoxetine
modulates right inferior frontal activation during inhibitory control: a pharmacological
functional magnetic resonance imaging study. Biol Psychiatry 2009; 65(7): 550-5.
Chamberlain SR, Muller U, Blackwell AD, Clark L, Robbins TW, Sahakian BJ.
Neurochemical modulation of response inhibition and probabilistic learning in humans.
Science 2006; 311: 861-3.
Charpier S, Deniau JM. In vivo activity-dependent plasticity at crotico-striatal connections:
evidence for physiological long-term potentiation. Proc Natl Acad Sci USA 1997; 94:
7036-40.
Chen J, Lipska BK, Halim N, Ma QD, Matsumoto M, Melhem S, Kolachana BS, Hyde TM,
Herman MM, Apud J, Egan MF, Kleinman JE, Weinberger DR. Functional analysis of
genetic variation in catechol-O-methyltransferase (COMT): effects on mRNA, protein,
and enzyme activity in postmortem human brain. Am J Hum Genet 2004; 75: 807-21.
Chen L, Yang CR. Interaction of dopamine D1 and NMDA receptors mediates acute
clozapine potentiation of glutamate EPSPs in rat prefrontal cortex. J Neurophysiol 2002;
87: 2324-36.
Chen XW, Feng YQ, Hao CJ, Guo XL, He X, Zhou ZY, Guo N, Huang HP, Xiong W, Zheng
H, Zuo PL, Zhang CX, Li W, Zhou Z. DTNBP1, a schizophrenia susceptibility gene,
affects kinetics of transmitter release. J Cell Biol 2008; 181(5): 791-801.
Chevaleyre V, Takahashi KA, Castillo PE. Endocannabinoid-mediated synaptic plasticity in
the CNS. Annu Rev Neurosci 2006; 29: 37-76.
Chiu CQ, Puente N, Grandes P, Castillo PE. Dopaminergic modulation of endocannabinoid-
mediated plasticity at GABAergic synapses in the prefrontal cortex. J Neurosci 2010;
30(21): 7236-48.
Chudasama Y, Robbins TW. Dopaminergic modulation of visual attention and working
memory in the rodent prefrontal cortex. Neuropsychopharmacology 2004; 29(9): 1628-36.
Clarke HF, Dalley JW, Crofts HS, Robbins TW, Roberts AC. Cognitive inflexibility after
prefrontal serotonin depletion. Science 2004; 304: 878-80.
Clarke HF, Walker SC, Crofts HS, Dalley JW, Robbins TW, Roberts AC. Prefrontal serotonin
depletion affects reversal learning but not attentional set shifting. J Neurosci 2005; 25:
532-38.

35
Clarke HF, Walker SC, Dalley JW, Robbins TW, Roberts AC. Cognitive inflexibility after
prefrontal serotonin depletion is behaviorally and neurochemically specific. Cereb Cortex
2007; 17(1): 18-27.
Cohen RS, Siekevitz P. Form of the postsynaptic density. A serial section study. J Cell Biol
1978; 78(1): 36-46.
Collingridge GL, Kehl SJ, McLennan H. Excitatory amino acids in synaptic transmission in
the Schaffer collateral-commissural pathway of the rat hippocampus. J Physiol 1983; 334:
33-46.
Colonnier M. Synaptic pattern on different cell types in the different laminae of the cat visual
cortex. An electron microscope study. Brain Res 1968; 9: 268-87.
Connors BW, Long MA. Electrical synapses in the mammalian brain. Annu Rev Neurosci
2004; 27: 393-418.
Constantinidis C, Williams GV, Goldman-Rakic PS. A role for inhibition in shaping the
temporal flow of information in prefrontal cortex. Nat Neurosci 2002; 5(2): 175-80.
Conti F, Minelli A, Melone M. GABA transporters in the mammalian cerebral cortex:
localization, development and pathological implications. Brain Res Rev 2004; 45(3): 196-
212.
Cotman, CW, Monaghan DT, Ottersen OP, Storm-Mathisen J. Anatomical organization of
excitatory amino acid receptors and their pathways. Trends Neurosci 1987; 10(7): 273-80.
Cox MM, Tucker AM, Tang J, Talbot K, Richer DC, Yeh L, Arnold SE. Neurobehavioral
abnormalities in the dysbindin-1 mutant, sandy, on a C57BL/6J genetic background.
Genes Brain Behav 2009; 8(4): 390-7.
Crofts HS, Dalley JW, Collins P, Van Denderen JC, Everitt BJ, et al. Differential effects of 6-
OHDA lesions of the frontal cortex and caudate nucleus on the ability to acquire an
attentional set. Cereb Cortex 2001; 11: 1015-26.
Dahlström A, Fuxe K. Evidence for the existence of monoamine-containing neurons in the
central nervous system. I. Demonstration of monoamines in the cell bodies of brain stem
neurons. Acta Physiol Scand 1964; 232: 1-55.
Danbolt NC. Glutamate uptake. Prog Neurobiol 2001; 65(1): 1-105.
Day HE, Campeau S, Watson SJJ, Akil H. Distribution of alpha 1a-, alpha 1b- and alpha 1d-
adrenergic receptor mRNA in the rat brain and spinal cord. J Chem Neuroanat 1997; 13:
115-39.
DeFelipe J, Fariñas I. The pyramidal neuron of the cerebral cortex: morphological and
chemical characteristics of the synaptic inputs. Progr Neurobiol 1992; 39: 563-607.
DeFelipe J, Hendry SH, Jones EG. A correlative electron microscopic study of basket cells
and large GABAergic neurons in the monkey sensory-motor cortex. Neuroscience 1986;
7(4): 991-1009.
DeFelipe J, Marco P, Fairén A, Jones EG. Inhibitory synaptogenesis in mouse somatosensory
cortex. Cereb Cortex 1997; 7: 619-34.
Del Arco A, Mora F. Neurotransmitters and prefrontal cortex-limbic system interactions:
implications for plasticity and psychiatric disorders. J Neural Transm 2009; 116(8): 941-
52.
Deutch AY, Roth RH. Neurochemical systems in the central nervous system. En Charney y
Nestler (Ed) Neurobiology of Mental Illness (2nd Ed), Oxford University Press, 2006. pp.
12-28.
D'Hulst C, Kooy RF. The GABAA receptor: a novel target for treatment of fragile X? Trends
Neurosci 2007; 30(8): 425-31.
Dias R, Robbins TW, Roberts AC. Dissociation in prefrontal cortex of affective and
attentional shifts. Nature 1996; 380:69-72.
Dobrunz LE, Stevens CF. Heterogeneity of release probability, facilitation, and depletion at
central synapses. Neuron 1997; 18(6): 995-1008.

36
Dodds CM, Muller U, Clark L, van Loon A, Cools R, Robbins TW. Methylphenidate has
differential effects on blood oxygenation level-dependent signal related to cognitive
subprocesses of reversal learning. J Neurosci 2008; 28: 5976-82.
Eccles J. Developing concepts of the synapse. J Neurosci 1990; 10(12): 3769-81.
Efvin LG. The ultrastructure of neuronal contacts. Progress in Neurobiology 1976; 8: 45-79.
Egan MF, Goldberg TE, Kolachana BS, Callicott JH,Mazzanti CM, et al. Effect of COMT
val108/158 Met genotype on frontal lobe function and risk for schizophrenia. Proc Natl
Acad Sci USA 2001; 98: 6917-22.
Engel AK, Fries P, Singer W. Dynamic predictions: oscillations and synchrony in top-down
processing. Nat Rev Neurosci 2001; 2(10): 704-16.
Eulenburg V, Gomeza J. Neurotransmitter transporters expressed in glial cells as regulators of
synapse function. Brain Res Rev 2010; 63(1-2): 103-12.
Evers EA, Cools R, Clark L, van der Veen FM, Jolles J, Sahakian BJ, Robbins TW.
Serotonergic modulation of prefrontal cortex during negative feedback in probabilistic
reversal learning. Neuropsychopharmacology 2005; 30(2):1138-47.
Fallgatter AJ, Ehlis AC, Herrmann MJ, Hohoff C, Reif A, Freitag CM, Deckert J. DTNBP1
(dysbindin) gene variants modulate prefrontal brain function in schizophrenic patients-
support for the glutamate hypothesis of schizophrenias. Genes Brain Behav 2010; 9(5):
489-97.
Feng YQ, Zhou ZY, He X, Wang H, Guo XL, Hao CJ, Guo Y, Zhen XC, Li W. Dysbindin
deficiency in sandy mice causes reduction of snapin and displays behaviors related to
schizophrenia. Schizophr Res 2008; 106(2-3): 218-28.
Fiala JC, Allwardt B, Harris KM. Dendritic spines do not split during hippocampal LTP or
maturation. Nat Neurosci 2002; 5(4): 297-98.
Fiala JC, Harris KM. Dendrite Structure. In Stuart G, Spruston N, Häusser M, ed. Dendrites.
New York: Oxford University Press; 1999. p. 1-34.
Floresco SB, Magyar O, Ghods-Sharifi S, Vexelman C, Tse MT. Multiple dopamine receptor
subtypes in the medial prefrontal cortex of the rat regulate set-shifting.
Neuropsychopharmacology 2006; 31: 297-309.
Floresco SB, Magyar O. Mesocortical dopamine modulation of executive functions: beyond
working memory. Psychopharmacology 2006; 188(4): 567-85.
Foster M, Sherrington CS. A Textbook of Physiology. Vol 3. The Central Nervous System. 7
ed. London: Macmillan; 1897.
Franowicz JS, Kessler L, Dailey-Borja CM, Kobilka BK, Limbird LE, Arnsten AFT.
Mutation of the alpha2A-adrenoceptor impairs working memory performance and annuls
cognitive enhancement by guanfacine. J Neurosci 2002; 22: 8771-77.
Fukuda T. Structural organization of the gap junction network in the cerebral cortex.
Neuroscientist 2007; 13(3): 199-207.
Fuster JM. The Prefrontal Cortex. 4 ed. London: Academic Press; 2008.
Futai K, Kim MJ, Hashikawa T, Scheiffele P, Sheng M, Hayashi Y. Retrograde modulation of
presynaptic release probability through signaling mediated by PSD-95-neuroligin. Nat
Neurosci 2007;10(2): 186-95.
Galarreta M, Hestrin S. Electrical synapses between GABA-releasing interneurons. Nat Rev
Neurosci 2001; 2(6): 425-33.
Ganeshina O, Berry RW, Petralia RS, Nicholson DA, Geinisman Y. Differences in the
expression of AMPA and NMDA receptors between axospinous perforated and
nonperforated synapses are related to the configuration and size of postsynaptic densities.
J Comp Neurol 2004a; 468: 86-95.
Ganeshina O, Berry RW, Petralia RS, Nicholson DA, Geinisman Y. Synapses with a
segmented, completely partitioned postsynaptic density express more AMPA receptors
than other axospinous synaptic junctions. Neuroscience 2004b; 125: 615-23.

37
Geinisman Y, de Toledo-Morrell L, Morrell F. Aged rats need a preserved complement of
perforated axospinous synapses per hippocampal neuron to maintain good spatial
memory. Brain Res 1986a; 398(2): 266-75.
Geinisman Y, de Toledo-Morrell L, Morrell F. Loss of perforated synapses in the dentate
gyrus: morphological substrate of memory deficit in aged rats. Proc Natl Acad Sci U S A
1986b; 83(9): 3027-31.
Geinisman Y, deToledo-Morrell L, Morrell F, Heller RE, Rossi M, Parshall RF Structural
synaptic correlate of long-term potentiation: formation of axospinous synapses with
multiple, completely partitioned transmission zones. Hippocampus 1993; 3(4): 435-45.

Geinisman Y, deToledo-Morrell L, Morrell F. Induction of long-term potentiation is

associated with an increase in the number of axospinous synapses with segmented
postsynaptic densities. Brain Res 1991; 566(1-2): 77-88.
Geinisman Y, Ganeshina O, Yoshida R, Berry RW, Disterhoft JF, Gallagher M. Aging,
spatial learning, and total synapse number in the rat CA1 stratum radiatum. Neurobiol
Aging 2004; 25(3): 407-16.
Geinisman Y. Structural synaptic modifications associated with hippocampal LTP and
behavioral learning. Cereb Cortex 2000; 10(10): 952-62.
Goldman-Rakic PS, Leranth C, Williams SM, Mons N, Geffard M. Dopamine synaptic
complex with pyramidal neurons in primate cerebral cortex. Proc Natl Acad Sci USA
1989; 86: 9015-19.
Goldman-Rakic PS, Lidow MS, Gallager DW. Overlap of dopaminergic, adrenergic, and
serotonergic receptors and complementarity of their subtypes in primate prefrontal cortex.
J Neurosci 1990; 10: 2125-38.
Gorecki D, Geng Y, Thomas K, Hunt SP, Barnard EA, Barnard PJ. Expression of the
dystrophin gene in mouse and rat brain. Neuroreport 1991; 2(12): 773-6.
Granon S, Passetti F, Thomas KL, Dalley JW, Everitt BJ, Robbins TW. Enhanced and
impaired attentional performance after infusion of D1 dopaminergic receptor agents into
rat prefrontal cortex. J Neurosci 2000; 20: 1208-15.
Gray EG. Axo-somatic and axo-dendritic synapses of the cerebral cortex: an electron
microscope study. J Anat 1959; 93: 420-33.
Greenough WT, Hwang HM, Gorman C. Evidence for active synapse formation or altered
postsynaptic metabolism in visual cortex of rats reared in complex environments. Proc
Natl Acad Sci USA 1985; 82(13): 4549-52.
Greenough WT, West RW, DeVoogd TJ. Subsynaptic plate perforations: changes with age
and experience in the rat. Science 1978; 202(4372): 1096-98.
Gruart A, Muñoz MD, Delgado-García JM. Involvement of the CA3-CA1 synapse in the
acquisition of associative learning in behaving mice. J Neurosci 2006; 26(4): 1077-87.
Gu Q. Neuromodulatory transmitter systems in the cortex and their role in cortical plasticity.
Neuroscience 2002; 111(4): 815-35.
Gurden H, Tassin JP, Jay TM. Integrity of the mesocortical dopaminergic system is necessary
for complete expression of in vivo hippocampal-prefrontal cortex long-term potentiation.
Neuroscience 1999; 94(4): 1019-27.
Haghighi AP, McCabe BD, Fetter RD, Palmer JE, Hom S, Goodman CS. Retrograde control
of synaptic transmission by postsynaptic CaMKII at the Drosophila neuromuscular
junction. Neuron 2003; 39(2): 255-67.
Hamzei-Sichani F, Kamasawa N, Janssen WG, Yasumura T, Davidson KG, Hof PR, Wearne
SL, Stewart MG, Young SR, Whittington MA, Rash JE, Traub RD. Gap junctions on
hippocampal mossy fiber axons demonstrated by thin-section electron microscopy and
freeze fracture replica immunogold labeling. Proc Natl Acad Sci USA 2007; 104(30):
12548-53.

38
Harris KM, Jensen FE, Tsao B. Three-dimensional structure of spines and synapses in rat
hippocampus (CA1) at postnatal day 15 and adult ages: implications for the maturation of
synaptic physiology and long-term potentiation. J Neurosci 1992; 12(7): 2685-705.
Harris KM, Sultan P. Variation in the number, location and size of synaptic vesicles provides
an anatomical basis for the nonuniform probability of release at hippocampal CA1
synapses. Neuropharmacology 1995; 34(11): 1387-95.
Hattori S, Murotani T, Matsuzaki S, Ishizuka T, Kumamoto N, Takeda M, et al. Behavioral
abnormalities and dopamine reductions in sdy mutant mice with a deletion in Dtnbp1, a
susceptibility gene for schizophrenia. Biochem Biophys Res Commun 2008; 373(2): 298-
302
Hayton SJ, Lovett-Barron M, Dumont EC, Olmstead MC. Target-specific encoding of
response inhibition: increased contribution of AMPA to NMDA receptors at excitatory
synapses in the prefrontal cortex. J Neurosci 2010; 30(34): 11493-500.
Heifets BD, Castillo PE. Endocannabinoid signaling and long-term synaptic plasticity. Annu
Rev Physiol 2009; 71: 283-306
Hendry SH, Jones EG, DeFelipe J, Schmechel D, Brandon C, Emson PC. Neuropeptide-
containing neurons of the cerebral cortex are also GABAergic. Proc Natl Acad Sci USA
1984; 81(20): 6526-30.
Hendry SH, Schwark HD, Jones EG, Yan J. Numbers and proportions of GABA-
immunoreactive neurons in different areas of monkey cerebral cortex. J Neurosci 1987;
7(5): 1503-19.
Hertz L, Dringen R, Schousboe A, Robinson SR. Astrocytes: glutamate producers for
neurons. J Neurosci Res 1999; 57(4): 417-28
Hess C, Reif A, Strobel A, Boreatti-Hümmer A, Heine M, Lesch KP, et al. 2008. A functional
dopamine-beta-hydroxylase gene promoter polymorphism is associated with impulsive
personality styles, but not with affective disorders. J. Neural. Transm 2009; 116(2): 121-
30
Hess G, Aizenman CD, Donoghue JP. Conditions for the induction of long-term potentiation
in layer II/III horizontal connections of the rat motor cortex. J Neurophysiol 1996; 75(5):
1765-78.
Hormuzdi SG, Filippov MA, Mitropoulou G, Monyer H, Bruzzone R. Electrical synapses: a
dynamic signaling system that shapes the activity of neuronal networks.n Biochim
Biophys Acta 2004; 1662(1-2): 113-37
Howard A, Tamas G, Soltesz I. Lighting the chandelier: new vistas for axo-axonic cells.
Trends Neurosci 2005; 28(6): 310-6
Hoyer D, Hannon JP, Martin GR. Molecular, pharmacological and functional diversity of 5-
HT receptors. Pharmacol Biochem Behav 2002; 71(4): 533-54
Ilardi JM, Mochida S, Sheng ZH. Snapin: a SNARE-associated protein implicated in synaptic
transmission. Nat Neurosci 1999; 2(2): 119-24.
Jakab RL, Goldman-Rakic PS. 5-Hydroxytryptamine2A serotonin receptors in the primate
cerebral cortex: possible site of action of hallucinogenic and antipsychotic drugs in
pyramidal cell apical dendrites. Proc Natl Acad Sci USA 1998; 95(2):735-40.
Jay TM, Burette F, Laroche S. NMDA receptor-dependent long-term potentiation in the
hippocampal afferent fibre system to the prefrontal cortex in the rat. Eur J Neurosci 1995;
7(2): 247-50.
Jensen O, Kaiser J, Lachaux JP. Human gamma-frequency oscillations associated with
attention and memory. Trends Neurosci 2007; 30(7): 317-24.
Ji XH, Cao XH, Zhang CL, Feng ZJ, Zhang XH, Ma L, et al. Pre- and postsynaptic beta-
adrenergic activation enhances excitatory synaptic transmission in layer V/VI pyramidal
neurons of the medial prefrontal cortex of rats. Cereb Cortex 2008; 18(7): 1506-20.

39
Jones DG, Calverley R. Perforated and non-perforated synapses in neocortex: three-
dimensional reconstructions. Brain Res 1991; 556: 247-258.
Kalanithi PS, Zheng W, Kataoka Y, DiFiglia M, Grantz H, Saper CB, et al. Altered
parvalbumin-positive neuron distribution in basal ganglia of individuals with Tourette
syndrome. Proc Natl Acad Sci USA 2005; 102(37): 13307-12.
Kandel ER, Schwartz JH, Jessell TM. Principles of Neural Science, 4th ed. New York:
McGraw-Hill; 2000.
Karakuyu D, Herold C, Güntürkün O, Diekamp B. Differential increase of extracellular
dopamine and serotonin in the 'prefrontal cortex' and striatum of pigeons during working
memory. Eur J Neurosci 2007; 26(8): 2293-302.
Kieling C, Genro JP, Hutz MH, Rohde LA. The -1021 C/T DBH polymorphism is associated
with neuropsychological performance among children and adolescents with ADHD. Am J
Med Genet B Neuropsychiatr Genet 2008; 147B(4): 485-90.
Kimberg DY, D’Esposito M., Farah MJ. Effects of bromocriptine on human subjects depend
on working memory capacity. Neuroreport 1997; 8(16): 3581-3585.
Knuesel I, Mastrocola M, Zuellig RA, Bornhauser B, Schaub MC, Fritschy JM. Short
communication: altered synaptic clustering of GABAA receptors in mice lacking
dystrophin (mdx mice). Eur J Neurosci 1999; 11(12): 4457-62.
Knuesel I, Zuellig RA, Schaub MC, Fritschy JM. Alterations in dystrophin and utrophin
expression parallel the reorganization of GABAergic synapses in a mouse model of
temporal lobe epilepsy. Eur J Neurosci 200; 13(6): 1113-24.
Kosofsky BE, Molliver ME. The serotoninergic innervation of cerebral cortex: different
classes of axon terminals arise from dorsal and median raphe nuclei. Synapse 1987; 1:
153-168.
Krämer UM, Cunillera T, Càmara E, Marco-Pallarés J, Cucurell D, Nager W, et al. The
impact of catechol-O-methyltransferase and dopamine D4 receptor genotypes on
neurophysiological markers of performance monitoring. J Neurosci 2007; 27(51): 14190-
8.
Kumer SC, Vrana KE Intricate regulation of tyrosine hydroxylase activity and gene
expression. J Neurochem 1996; 67(2): 443-62.
Lafourcade M, Elezgarai I, Mato S, Bakiri Y, Grandes P, Manzoni OJ. Molecular components
and functions of the endocannabinoid system in mouse prefrontal cortex. PLoS One 2007;
2(1): e709.
Laroche S, Davis S, Jay TM. Plasticity at hippocampal to prefrontal cortex synapses: dual
roles in working memory and consolidation. Hippocampus 2000; 10(4): 438-46
Laroche S, Jay TM, Thierry AM. Long-term potentiation in the prefrontal cortex following
stimulation of the hippocampal CA1/subicular region. Neurosci Lett 1990; 114(2): 184-
90.
Lévi S, Grady RM, Henry MD, Campbell KP, Sanes JR, Craig AM. Dystroglycan is
selectively associated with inhibitory GABAergic synapses but is dispensable for their
differentiation. J Neurosci 2002; 22(11): 4274-85.
Lewis DA, Hashimoto T, Volk DW. Cortical inhibitory neurons and schizophrenia. Nat Rev
Neurosci 2005; 6(4): 312-24.
Lewis DA, Morrison JH. Noradrenergic innervation of monkey prefrontal cortex: a
dopamine-betahydroxylase immunohistochemical study. J Comp Neurol 1989; 282: 317-
330.
Li BM, Mao ZM, Wang M, Mei ZT. Alpha-2 adrenergic modulation of prefrontal cortical
neuronal activity related to spatial working memory in monkeys.
Neuropsychopharmology 1999; 21: 601-610.
Lidov HG, Byers TJ, Kunkel LM. The distribution of dystrophin in the murine central
nervous system: an immunocytochemical study. Neuroscience 1993; 54(1): 167-87.

40
Madroñal N, Delgado-García JM, Gruart A. Differential effects of long-term potentiation
evoked at the CA3 CA1 synapse before, during, and after the acquisition of classical
eyeblink conditioning in behaving mice. J Neurosci 2007; 27(45): 12139-46.
Mao ZM, Arnsten AF, Li BM. Local infusion of an alpha-1 adrenergic agonist into the
prefrontal cortex impairs spatial work ing memory performance in monkeys. Biol
Psychiatry 1999; 46: 1259-1265.
Maren S. Synaptic transmission and plasticity in the amygdala: an emerging physiology of
fear conditioning circuits. Mol Neurobiol 1996; 13: 1-22.
Markov V, Krug A, Krach S, Jansen A, Eggermann T, Zerres K, et al. Impact of
schizophrenia-risk gene dysbindin 1 on brain activation in bilateral middle frontal gyrus
during a working memory task in healthy individuals. Hum Brain Mapp.2010; 31(2): 266-
75.
Marrone DF, Petit TL. The role of synaptic morphology in neural plasticity: structural
interactions underlying synaptic power. Brain Res Rev 2002; 38(3): 291-308
Megías M, Emri Z, Freund TF, Gulyás AI. Total number and distribution of inhibitory and
excitatory synapses on hippocampal CA1 pyramidal cells. Neuroscience 2001; 102: 527-
540.
Mehta MA, Owen AM, Sahakian BJ, Mavaddat N, Pickard JD, Robbins TW.
Methylphenidate enhances working memory by modulating discrete frontal and parietal
lobe regions in the human brain. J Neurosci. 2000; 20(6):RC65.
Melis M, Perra S, Muntoni AL, Pillolla G, Lutz B, Marsicano G, et al. Prefrontal cortex
stimulation induces 2-arachidonoyl-glycerol-mediated suppression of excitation in
dopamine neurons. J Neurosci 2004; 24(47): 10707-15.
Mendelson D, Riedel WJ, Sambeth A. Effects of acute tryptophan depletion on memory,
attention and executive functions: a systematic review. Neurosci Biobehav Rev 2009;
33(6): 926-52.
Miranda R, Sébrié C, Degrouard J, Gillet B, Jaillard D, Laroche S, et al. Reorganization of
inhibitory synapses and increased PSD length of perforated excitatory synapses in
hippocampal area CA1 of dystrophin-deficient mdx mice. Cereb Cortex 2009 Apr;19(4):
876-88.
Morrison JH, Grzanna R, Molliver ME, Coyle JT. The distribution and orientation of
noradrenergic fibers in neocortex of the rat: an immunofluorescence study. J Comp
Neurol 1978; 181: 17-40.
Mrzljak L, Bergson C, Pappy M, Huff R, Levenson R, Goldman-Rakic PS. Localization of
dopamine D4 receptors in GABAergic neurons of the primate brain. Nature 1996;
381(6579): 245-8.
Müller U, von Cramon DY, Pollmann S. Dl versus D2-receptor modulation of visuospatial
working memory in humans. J Neurosci 1998; 18: 2720-8.
Murphy ER, Dalley JW, Robbins TW. Local glutamate receptor antagonism in the rat
prefrontal cortex disrupts response inhibition in a visuospatial attentional task.
Psychopharmacology 2005; 179(1): 99-107.
Murphy KJ, Ter Horst JP, Cassidy AW, DeSouza IE, Morgunova M, Li C, et al. Temporal
dysregulation of cortical gene expression in the isolation reared Wistar rat. J Neurochem
2010; 113(3): 601-14
Nagai T, Kitahara Y, Shiraki A, Hikita T, Taya S, Kaibuchi K, et al. Dysfunction of dopamine
release in the prefrontal cortex of dysbindin deficient sandy mice: an in vivo microdialysis
study. Neurosci Lett 2010; 470(2): 134-8.
Nagy JI, Dudek FE, Rash JE. Update on connexins and gap junctions in neurons and glia in
the mammalian nervous system. Brain Res Rev 2004; 47(1-3): 191-215.
Nakase T, Naus CC. Gap junctions and neurological disorders of the central nervous system.
Biochim Biophys Acta 2004; 1662(1-2): 149-58.

41
Nicholson DA, Geinisman Y. Axospinous synaptic subtype-specific differences in structure,
size, ionotropic receptor expression, and connectivity in apical dendritic regions of rat
hippocampal CA1 pyramidal neurons. J Comp Neurol 2009; 512(3): 399-418.
Nicholson DA, Trana R, Katz Y, Kath WL, Spruston N, Geinisman Y. Distance-dependent
differences in synapse number and AMPA receptor expression in hippocampal CA1
pyramidal neurons. Neuron 2006; 50: 431-442.
Nicholson DA, Yoshida R, Berry RW, Gallagher M, Geinisman Y. Reduction in size of
perforated postsynaptic densities in hippocampal axospinous synapses and age-related
spatial learning impairments. J Neurosci 2004; 24: 7648-7653.
Numakawa T, Yagasaki Y, Ishimoto T, Okada T, Suzuki T, Iwata N, et al. Evidence of novel
neuronal functions of dysbindin, a susceptibility gene for schizophrenia. Hum Mol Genet
2004; 13(21): 2699-708.
O’Rourke MF, Blaxall HS, Iversen LJ, Bylund DB. Characterization of [3H]RX821002
binding to alpha-2 adrenergic receptor subtypes, J Pharmacol Exp Ther 1994; 268: 1362-
1367.
Ohashi S, Matsumoto M, Togashi H, Ueno K, Yoshioka M. The serotonergic modulation of
synaptic plasticity in the rat hippocampo-medial prefrontal cortex pathway. Neurosci Lett
2003; 342(3): 179-82.
Otani S, Daniel H, Roisin MP, Crepel F. Dopaminergic modulation of long-term synaptic
plasticity in rat prefrontal neurons. Cereb Cortex 2003; 13(11): 1251-6.
Palade GE, Palay SL. Electron microscope observations of interneuronal and neuromuscular
synapses. Anat Rec 1954; 118: 335-336.
Palay SL. Synapses in the central nervous system. J Biophys Biochem Cytol 1956; 2(suppl):
193-202.
Papadopoulos GC, Parnavelas JG, Buijs RM. Light and electron microscopic
immunocytochemical analysis of the serotonin innervationof the rat visual cortex. J
Neurocytol 1987; 16: 883-892.
Parolaro D, Realini N, Vigano D, Guidali C, Rubino T. The endocannabinoid system and
psychiatric disorders. Exp Neurol 2010; 224(1): 3-14.
Paspalas CD, Goldman-Rakic PS. Microdomains for dopamine volume neurotransmission in
primate prefrontal cortex. J Neurosci 2004; 24(23): 5292-300.
Passamonti L, Cerasa A, Gioia MC, Magariello A, Muglia M, Quattrone A, Fera F.
Genetically dependent modulation of serotonergic inactivation in the human prefrontal
cortex. Neuroimage 2008; 40(3): 1264-73.
Pazos A, Cortés R, Palacios JM. Quantitative autoradiographic mapping of serotonin
receptors in the rat brain. II. Serotonin-2 receptors. Brain Res 1985; 346: 231-249.
Pazos A, Palacios JM. Quantitative autoradiographic mapping of serotonin receptors in the rat
brain. I. Serotonin-1 receptors. Brain Res 1985; 346: 205-230.
Pennartz CMA, Ameerun RF, Groenewegen HJ, Lopes Da Silva FH. Synaptic plasticity in an
in vitro slice preparation of the rat nueclus accumbens. Eur J Neurosci 1993; 5: 107-117.
Peters A, Kaisermann-Abramof IR. The small pyramidal neuron of the rat cerebral cortex.
The synapses upon dendritic spines. Z. Zellforsch. Mikrosk. Anat 1969; 100: 487-506.
Peters A, Palay SL, Webster HD. The Fine Structure of the Nervous System: Neurons and
Their Supporting Cells. 3rd ed. New York: Oxford University Press; 1991.
Phillips AG, Ahn S, Floresco SB. Magnitude of dopamine release in medial prefrontal cortex
predicts accuracy of memory on a delayed response task. J Neurosci 2004; 24(2): 547-53.
Pilgram GS, Potikanond S, Baines RA, Fradkin LG, Noordermeer JN. The roles of the
dystrophin-associated glycoprotein complex at the synapse. Mol Neurobiol 2010; 41(1):
1-21.

42
Porrino LJ, Goldman-Rakic PS. Brainstem innervation of prefrontal and anterior cingulate
cortex in the rhesus monkey revealed by retrograde transport of HRP. J Comp Neurol
1982; 205: 63-76.
Pouget P, Wattiez N, Rivaud-Péchoux S, Gaymard B. A fragile balance: perturbation of
GABA mediated circuit in prefrontal cortex generates high intraindividual performance
variability. PLoS One 2009; 4(4): e5208
Pozzo-Miller LD, Gottschalk W, Zhang L, McDermott K, Du J, Gopalakrishnan R, et al.
Impairments in high-frequency transmission, synaptic vesicle docking, and synaptic
protein distribution in the hippocampus of BDNF knockout mice. J Neurosci 1999;
19(12): 4972-83.
Prast H, Philippu A. Nitric oxide as modulator of neuronal function. Prog Neurobiol 2001;
64(1): 51-68.
Pratt KG, Watt AJ, Griffith LC, Nelson SB, Turrigiano GG. Activity-dependent remodeling
of presynaptic inputs by postsynaptic expression of activated CaMKII. Neuron 2003;
39(2): 269-81.
Puig MV, Celada P, Artigas F. Serotonergic control of prefrontal cortex. Rev Neurol 2004;
39(6): 539-47.
Raghanti MA, Stimpson CD, Marcinkiewicz JL, Erwin JM, Hof PR, Sherwood CC.
Differences in cortical serotonergic innervation among humans, chimpanzees, and
macaque monkeys: a comparative study. Cereb Cortex 2008; 18(3): 584-97.
Ragozzino ME, Detrich S, Kesner RP. Involvement of the prelimbic–infralimbic areas of the
rodent prefrontal cortex in behavioral flexibility for place and response learning. J
Neurosci 1999; 19: 4585-4594.
Ragozzino ME. The effects of dopamine D1 receptor blockade on the prelimbic–infralimbic
areas on behavioural flexibility. Learn Mem 2002; 9: 18-28.
Ramos BP, Arnsten AF. Adrenergic pharmacology and cognition: focus on the prefrontal
cortex. Pharmacol Ther 2007; 113(3): 523-36.
Ramos BP, Colgan L, Nou E, Ovadia S, Wilson SR, Arnsten AF. The beta-1 adrenergic
antagonist, betaxolol, improves working memory performance in rats and monkeys. Biol
Psychiatry 2005; 58(11): 894-900.
Ramos BP, Colgan LA, Nou E, Arnsten AF. Beta2 adrenergic agonist, clenbuterol, enhances
working memory performance in aging animals. Neurobiol Aging 2008; 29(7): 1060-9.
Ramos BP, Stark D, Verduzco L, van Dyck CH, Arnsten AF. Alpha2A-adrenoceptor
stimulation improves prefrontal cortical regulation of behavior through inhibition of
cAMP signaling in aging animals. Learn Mem 2006; 13(6): 770-6.
Rao SG, Williams GV, Goldman-Rakic PS. Destruction and creation of spatial tuning by
disinhibition: GABA(A) blockade of prefrontal cortical neurons engaged by working
memory. J Neurosci 2000; 20(1): 485-94.
Rao SG, Williams GV, Goldman-Rakic PS. Isodirectional tuning of adjacent interneurons and
pyramidal cells during working memory: evidence for microcolumnar organization in
PFC. J Neurophysiol 1999; 81(4): 1903-16.
Rioult-Pedotti MS, Friedman D, Donoghue JP. Learning-induced LTP in neocortex. Science
2000; 290(5491): 533-6.
Robbins TW. Chemical neuromodulation of frontal-executive functions in humans and ther
animals. Exp Brain Res. 2000; 133(1): 130-8.
Robbins TW. Chemistry of the mind: neurochemical modulation of prefrontal cortical
function. J Comp Neurol 2005; 493(1): 140-6.
Roberts AC, De Salvia MA, Wilkinson LS, Collins P, Muir JL, Everitt BJ, et al.. 6-
hydroxydopamine lesions of the prefrontal cortex in monkeys enhance performance on an
analog of the Wisconsin Card Sort Test: possible interactions with subcortical dopamine. J
Neurosci 1994; 14: 2531-44.

43
Robertson JD. Ultrastructure of two invertebrate synapses. Proc Soc Exptl Biol Med 1953;
82: 219-223.
Rogan MT, Stäubli UV, LeDoux JE. Fear conditioning induces associative long-term
potentiation in the amygdala. Nature 1997;390(6660): 604-7.
Rouach N, Avignone E, Même W, Koulakoff A, Venance L, Blomstrand F, et al. Gap
junctions and connexin expression in the normal and pathological central nervous system.
Biol Cell 2002;94(7-8): 457-75.
Santana N, Bortolozzi A, Serrats J, Mengod G, Artigas F. Expression of serotonin1A and
serotonin2A receptors in pyramidal and GABAergic neurons of the rat prefrontal cortex.
Cereb Cortex 2004;14(10): 1100-9.
Sauseng P, Klimesch W. What does phase information of oscillatory brain activity tell us
about cognitive processes? Neurosci Biobehav Rev 2008;32(5): 1001-13.
Sawaguchi T, Goldman-Rakic PS. D1 dopamine receptors in prefrontal cortex: involvement
in working memory. Science 1991; 251: 947–50.
Sawaguchi T, Goldman-Rakic PS. The role of D1-dopamine receptor in working memory:
local injections of dopamine antagonists into the prefrontal cortex of rhesus monkeys
performing an oculomotor delayed-response task. J Neurophysiol 1994;71(2): 515-28.
Sawaguchi T, Goldman-Rakic PS. The role of D1-dopamine receptor in working memory:
local injections of dopamine antagonists into the prefrontal cortex of rhesus monkeys
performing an oculomotor delayed-response task. J Neurophysiol 1994; 71(2): 515-28.
Sawaguchi T, Matsumura M, Kubota K. Dopamine enhances the neuronal activity of spatial
short-term memory performance in the primate prefrontal cortex. Neurosci Res 1988; 5:
465-473.
Schikorski T, Stevens CF. Quantitative ultrastructural analysis of hippocampal excitatory
synapses. J Neurosci 1997; 17(15): 5858-67.
Sekiguchi M, Zushida K, Yoshida M, Maekawa M, Kamichi S, Yoshida M, et al. A deficit of
brain dystrophin impairs specific amygdala GABAergic transmission and enhances
defensive behaviour in mice. Brain 2009; 132(Pt 1): 124-35
Sesack SR, Snyder CL, Lewis DA. Axon terminals immunolabeled for dopamine or tyrosine
hydroxylase synapse on GABAimmunoreactive dendrites in rat and monkey cortex. J
Comp Neurol 1995; 363: 264-280.
Sibley DR, Monsma FJ. Molecular biology of dopamine receptors. Trends Pharmacol Sci
1992; 13: 61-69.
Smiley JF, Levey AI, Ciliax BJ, Goldman-Rakic PS. D1 dopamine receptor immunoreactivity
in human and monkey cerebral cortex: predominant and extrasynaptic localization in
dendritic spines. Proc Natl Acad Sci USA 1994; 91: 5720-5724.
Smiley JF, Williams SM, Szigeti K, Goldman-Rakic PS. Light and electron microscopic
characterization of dopamine-immunoreactive axons in human cerebral cortex. J Comp
Neurol 1992; 321: 325-335.
Stefani MR, Groth K, Moghaddam B. Glutamate receptors in the rat medial prefrontal cortex
regulate set-shifting ability. Behav Neurosci 2003; 117(4): 728-37.
Stewart MG, Medvedev NI, Popov VI, Schoepfer R, Davies HA, Murphy K, et al. Chemically
induced long-term potentiation increases the number of perforated and complex
postsynaptic densities but does not alter dendritic spine volume in CA1 of adult mouse
hippocampal slices. Eur J Neurosci 2005; 21(12): 3368-78.
Strange PG. Dopamine receptors: Studies on structure and function. Adv Drug Res 1996; 28:
313-351.
Strosberg AD, Pietri-Rouxel A. Function and regulation of the beta 3-adrenoceptor. Trends
Pharmacol Sci 1996; 17: 373-381.
Südhof TC Neuroligins and neurexins link synaptic function to cognitive disease. Nature
2008; 455(7215): 903-1.

44
Südhof TC. The synaptic vesicle cycle. Annu Rev Neurosci 2004; 27: 509-47.
Südhof TC. The synaptic vesicle cycle: a cascade of protein-protein interactions. Nature 1995;
375(6533): 645-53.
Summers RJ, Papaioannou M, Harris S, Evans BA. Expression of beta 3-adrenoceptor mRNA
in rat brain. Br J Pharmacol 1995; 116(6): 2547-2548.
Takahashi H, Kato M, Takano H, Arakawa R, Okumura M, Otsuka T, et al. Differential
contributions of prefrontal and hippocampal dopamine D(1) and D(2) receptors in human
cognitive functions. J Neurosci 2008; 28(46): 12032-8.
Takao K, Toyama K, Nakanishi K, Hattori S, Takamura H, Takeda M, et al. Impaired long-
term memory retention and working memory in sdy mutant mice with a deletion in
Dtnbp1, a susceptibility gene for schizophrenia. Mol Brain 2008; 1(1): 11.
Talbot K, Cho DS, Ong WY, Benson MA, Han LY, Kazi HA, et al. Dysbindin-1 is a synaptic
and microtubular protein that binds brain snapin. Hum Mol Genet 2006; 15(20): 3041-54
Talbot K, Eidem WL, Tinsley CL, Benson MA, Thompson EW, Smith RJ, et al. Dysbindin-1
is reduced in intrinsic, glutamatergic terminals of the hippocampal formation in
schizophrenia. J Clin Invest 2004; 113(9): 1353-63.
Terry AV Jr, Buccafusco JJ, Bartoszyk GD. Selective serotonin 5-HT2A receptor antagonist
EMD 281014 improves delayed matching performance in young and aged rhesus
monkeys. Psychopharmacology 2005; 179(4): 725-32.
Thierry AM, Blanc G, Sobel A, Stinus L, Golwinski J. Dopaminergic terminals in the rat
cortex. Science 1973; 182: 499-501.
Thimm M, Krug A, Kellermann T, Markov V, Krach S, Jansen A, et al. The effects of a
DTNBP1 gene variant on attention networks: an fMRI study. Behav Brain Funct 2010a;
6(1): 54.
Thimm M, Krug A, Markov V, Krach S, Jansen A, Zerres K, et al. The impact of
dystrobrevin-binding protein 1 (DTNBP1) on neural correlates of episodic memory
encoding and retrieval. Hum Brain Mapp 2010b; 31(2): 203-9.
Todman D. Henry Dale and the discovery of chemical synaptic transmission. Eur Neurol
2008b; 60: 162-164.
Todman D. John Eccles (1903-97) and the experiment that proved chemical synaptic
transmission in central nervous system. J Clin Neurosci 2008a; 15: 972-977.
Toni N, Buchs PA, Nikonenko I, Bron CR, Muller D. LTP promotes formation of multiple
spine synapses between a single axon terminal and a dendrite. Nature 1999; 402: 421-425.
Toni N, Buchs PA, Nikonenko I, Povilaitite P, Parisi L, Muller D. Remodeling of synaptic
membranes after induction of long-term potentiation. J Neurosci 2001; 21(16): 6245-51.
Torrealba F, Carrasco MA. A review on electron microscopy and neurotransmitter systems.
Brain Res Rev 2004; 47(1-3): 5-17.
Tunbridge EM, Bannerman DM, Sharp T, Harrison PJ. Cathecol-O-methyletransferase
inhibition improves set-shifting perfor- mance and elevates stimulated dopamine release
in the rat prefrontal cortex. J Neurosci 2004; 24: 5331-5335.
Uchizono K. Characteristics of excitatory and inhibitory synapses in the central nervous
system of the cat. Nature 1965; 207(997): 642-3.
Uhlhaas PJ, Singer W. Neural synchrony in brain disorders: relevance for cognitive
dysfunctions and pathophysiology. Neuron 2006; 52(1): 155-68.
Vaillend C, Billard JM, Laroche S. Impaired long-term spatial and recognition memory and
enhanced CA1 hippocampal LTP in the dystrophin-deficient Dmd(mdx) mouse.
Neurobiol Dis 2004; 17(1): 10-20.
Vaillend C, Billard JM. Facilitated CA1 hippocampal synaptic plasticity in dystrophin-
deficient mice: role for GABAA receptors? Hippocampus 2002; 12(6): 713-7.

45
Vijayraghavan S, Wang M, Birnbaum SG, Williams GV, Arnsten AF. Inverted-U dopamine
D1 receptor actions on prefrontal neurons engaged in working memory. Nat Neurosci
2007; 10(3): 376-84.
Vincent SL, Khan Y, Benes FM. Cellular distribution of dopamine D1 and D2 receptors in rat
medial prefrontal cortex. J Neurosci 1993; 13: 2551-2564.
Von Bohlen und Halbach O, Dermietzel R. Neurotransmitters and Neuromodulators.
Handbook of Receptors and Biological Effects. 2nd ed. Germany: WILEY-VCH Verlag
GmbH & Co. KGaA, 2006.
Walker SC, Mikheenko YP, Argyle LD, Robbins TW, Roberts AC. Selective prefrontal
serotonin depletion impairs acquisition of a detour-reaching task. Eur J Neurosci 2006;
23(11): 3119-23.
Wang M, Ramos BP, Paspalas C, Simen A, Duque A, Vijayraghavan S, et al. α2A-
Adrenoceptor stimulation strengthens working memory networks by inhibiting cAMP
production and closing HCN channels in prefrontal cortex. Cell 2007; 129: 397-410.
Wang M, Vijayraghavan S, Goldman-Rakic PS. Selective D2 receptor actions on the
functional circuitry of working memory. Science 2004; 303(5659): 853-6.
Wang Y, Barakat A, Zhou H. Electrotonic coupling between pyramidal neurons in the
neocortex. PLoS One 2010; 5(4): e10253.
Wedzony K, Chocyk A, Maćkowiak M, Fijał K, Czyrak A. Cortical localization of dopamine
D4 receptors in the rat brain--immunocytochemical study. J Physiol Pharmacol 2000;
51(2): 205-21.
Weickert CS, Straub RE, McClintock BW, Matsumoto M, Hashimoto R, Hyde TM, et al.
Human dysbindin (DTNBP1) gene expression in normal brain and in schizophrenic
prefrontal cortex and midbrain. Arch Gen Psychiatry 2004; 61: 544-555.
Werman R. Criteria for identification of a central nervous transmitter. Comp Biochem Physiol
1966; 18: 745-766.
Whitlock JR, Heynen AJ, Shuler MG, Bear MF. Learning induces long-term potentiation in
the hippocampus. Science 2006; 313(5790): 1093-7.
Williams GV, Goldman-Rakic PS. Modulation of memory fields by dopamine D1 receptors in
prefrontal cortex. Nature 1995; 376: 572-575.
Williams GV, Rao SG, Goldman-Rakic PS. The physiological role of 5-HT2A receptors in
working memory. J Neurosci 2002; 22(7): 2843-54.
Zhang K, Grady CJ, Tsapakis EM, Andersen SL, Tarazi FI, Baldessarini RJ. Regulation of
working memory by dopamine D4 receptor in rats. Neuropsychopharmacology 2004;
29(9): 1648-55.

46
TABLAS

Tabla I. Receptores serotoninérgicos y características principales

Familia Receptor Mecanismo/Transducción Efecto

5-HT1A
5-HT1B
5-HT1 5-HT1D Gi/Go ↓ AMPc Inhibición
5-HT1E
5-HT1F
5-HT2A
5-HT2 5-HT2B Gq/G11 ↑ IP3/DAG Excitación
5-HT2C
Canales
5-HT3 ----- Despolarización Excitación
Na+/K+
5-HT4 ----- Gs ↑ AMPc Excitación
5-HT5A
5-HT5 Gi/Go ↓ AMPc Inhibición
5-HT5B
5-HT6 ----- Gs ↑ AMPc Excitación
5-HT7 ----- Gs ↑ AMPc Excitación

47
PIES DE FIGURA

Figura 1. Sinapsis química y eléctrica. a) Esquema de sinapsis química entre un terminal

axónico presináptico y una espina dendrítica postsináptica. Estos elementos se hayan
separados por la hendidura sináptica a través de la que difunden las moléculas de
neurotransmisor liberadas presinápticamente. Los neurotransmisores son ligados por los
receptores específicos anclados en la membrana postsináptica que forman parte del agregado
proteico denominado densidad postsináptica (PSD). La dinámica de liberación del
neurotransmisor depende del ciclo de exocitosis/endocitosis de las vesículas sinápticas en el
terminal presináptico. Este ciclo se componen de una serie de pasos que incluye la
incorporación del neurotransmisor a las vesículas sinápticas a través de transportadores
específicos para cada neurotransmisor, el acoplamiento (docking) -dependiente de Ca2+- de las
vesículas a la membrana sináptica y la formación (priming) de un complejo molecular
(SNARE) implicando proteínas de la membrana vesicular y plasmática preparatorio para la
fusión de las vesículas con la membrana plasmática que finaliza con la apertura de un poro en
las vesículas y el vaciado (exocitosis) de su contenido de neurotransmisor en la hendidura
sináptica. Tras la exocitosis existen diferentes vías alternativas de reciclado o reutilización de
las vesículas sinápticas. Las vesículas pueden ser recuperadas de forma rápida para su
reutilización o seguir un proceso más lento de endocitosis mediada por la proteína clatrina que
lleva las vesículas hacia los endosomas para su reciclaje. b) La sinapsis eléctrica implica una
unión íntima entre neuronas adyacentes que se pueden comunicar enviando
bidireccionalmente iones, metabolitos y segundos mensajeros. La comunicación eléctrica y
metabólica se realiza a través de los canales formados por conexinas. A diferencia de las
sinapsis químicas, en las sinapsis eléctricas el espacio intercelular queda reducido a unos 3
nm de ancho y no se aplica la distinción entre neurona pre- y postsináptica. c) Microfotografía
electrónica mostrando la ultraestructura de una sinapsis axoespinosa asimétrica
(presumiblemente excitatoria). La diana postsináptica se diferencia por la presencia de una
PSD prominente (delimitada por flechas huecas). El terminal axónico contiene nubes de
vesículas redondeadas de centro claro y otras organelas como mitocondrias (m). En la imagen
se puede apreciar una vesícula acoplada a membrana (flecha opaca) presumiblemente
preparada para su exocitosis y otra vesícula con cubierta de clatrina en proceso de endocitosis
(punta de flecha). Adicionalmente el terminal axónico está formando una segunda sinapsis
con otra espina dendrítica (*) constituyendo una sinapsis múltiple (MSB, del inglés multiple
synapse bouton) asociado con procesos de sinaptogénesis y plasticidad inducida por actividad.
Escala: 350 nm. d) Sinapsis axodendrítica simétrica (presumiblemente inhibitoria) en la que
se pueden apreciar vesículas esféricas alargadas (flechas opacas) y una PSD poco prominente.
Escala: 350 nm. e) Sinapsis axospinosa asimétrica perforada asociada a los procesos de
elevada sinaptogénesis y plasticidad sináptica, caracterizada por la discontinuidad de la PSD
(flecha). MVB: cuerpo endosomal multivesicular (del inglés, multivesicular body). Escala:
300 nm.

Figura 2. Fisiología de los receptores glutamatérgicos ionotrópicos y metabotrópicos. a)

En condiciones de estimulación normal, el glutamato produce respuestas postsináptica
despolarizantes (PEPS) principalmente a través de receptores AMPA (no-NMDA)
favoreciendo el flujo de iones Na+ y K+ cuando los receptores NMDA se hayan bloqueados
por Mg2+. b) Ante estimulación de alta frecuencia la despolarización de la membrana favorece
la liberación del bloqueo de Mg2+ y el flujo de iones Ca2+ a través de los receptores NMDA
(activados al ligar glutamato y glicina), y de los canales de Ca2+ dependientes de voltaje
(VDCC). El incremento de la concentración de Ca2+ intracelular activa diferentes proteínas
quinasas que pueden fosforilar proteínas celulares y modificar la expresión genética a través

48
de la proteína CREB (proteína fijadora de elementos de respuesta sensibles al AMPc) que
actúa como factor de transcripción induciendo, entre otros, la expresión de proteínas
estructurales implicadas en la modificación de los contactos sinápticos, factores tróficos o
señales de transducción implicadas, por ejemplo, en la producción de mensajeros retrógrados.
El glutamato puede igualmente actuar sobre receptores metabotrópicos (mGluR)
desencadenando diferentes vías de segundos asociados a la activación de proteínas G. c) A
través de la activación de proteínas G se puede modificar indirectamente el comportamiento
de canales iónicos a través de la activación del enzima adenil ciclasa que modifica los niveles
de AMPc y PKA con capacidad de fosforilar proteínas de canales para Ca2+ y K+. d) La
activación a través de proteína G de la fosfolipasa C puede favorecer el aumento de
fosforilación de proteínas y activar proteínas fijadoras de Ca2+ a través de su acción sobre el
fosfaditil inositol (PIP2) produciendo los segundos mensajeros diacilglicerol (DAG) e inositol
trifosfato (IP3). El DAG favorecerá el aumento de fosforilación de proteínas celulares a través
de la PKC mientras que el IP3 es ligado por receptores específicos en el retículo endoplásmico
facilitando la liberación de Ca2+ y favoreciendo, por el aumento de la concentración de Ca2+
intracelular, la activación de proteínas dependientes de Ca2+. (CRE: elemento de respuesta al
AMPc; CaRE: elemento de respuesta al calcio; AMPc: adenosín monofosfato cíclico;
CaMKIV: calcio/calmodulina quinasa IV; CaMKII: calcio/calmodulina quinasa II; MAPK:
proteína quinasa activada por mitógeno; PKA: proteína quinasa A; PKC: proteína quinasa C;
ATP: adenosín trifosfato).

Figura 3. Síntesis y metabolismo de las catecolaminas. Las catecolaminas dopamina,

noradrenalina y adrenalina se sintetizan a partir de un precursor común, el triptófano, a través
de varios pasos enzimáticos. El metabolismo de las catecolaminas está regulado
principalmente por monoaminooxidasas (MAO) y por la catecol-O-metiltransferasa (COMT).
Aunque las tres catecolaminas constituyen un substrato para la acción de estas enzimas de
degradación, tan solo se representan los metabolitos de dopamina y noradrenalina por tratarse
de las descritas en este capítulo (véase el texto para una descripción más detallada del
esquema).

Figura 4. Sistema dopaminérgico y noradrenérgico. Las proyecciones dopaminérgicas

representadas se corresponden con las vías nigroestriatal, mesolímbica, mesocortical y
tuberoinfundibular, aunque también se representan las proyecciones descendentes desde el
hipotálamo posterior (HP). Las proyecciones noradrenérgicas se han agrupado en dos grandes
sistemas, uno de proyección ascendente que parte del locus coeruleus (LC) y que inerva la
mayoría regiones prosencefálicas y un segundo sistema que parte de otro conjunto de
neuronas noradrenérgias denominado sistema tegmental lateral (STL). La dopamina y la
noradrenalina modifican la actividad celular en la CPF a través de diferentes receptores
postsinápticos (la dopamina a través de receptores D1/D2 y la noradrenalina a través de
receptores α/β; véase el texto para una descripción más detallada). En ambos sistemas,
dopaminérgico y noradrenérgico, la existencia de receptores presinápticos (D2 y α2) regula la
liberación de ambas catecolaminas. Además, la presencia de transportadores presinápticos
(transportador de DA: DAT; transportador de NA: NAT) regulan la disponibilidad de estos
neurotransmisores en el espacio extracelular y sináptico. (CPF: corteza prefrontal medial;
HPC: hipocampo; AMG: amígdala; HPT: hipotálamo; Cg: cíngulo; TM: núcleo
tuberomamilar).

49
Figura 5. Síntesis de 5-HT y sistema serotoninérgico. La serotonina (5-HT) se sintetiza a partir
del aminoácido tirosina, a través de la acción de dos enzimas, la triptófano hidroxilasa y la L-
aminoácido aromático descarboxilasa. La serotonina se metaboliza a través de la acción de otras
dos enzimas, la MAO y la aldehído deshidrogenasa, formándose el metabolito ácido 5-
hidroxiindolacético (5-HIAA). La serotonina se almacena intraneuronalmente en vesículas,
proceso facilitado por la presencia del mismo transportador vesicular que permite la acumulación
de las catecolaminas (VMAT2). La presencia de autorreceptores regula la liberación y síntesis de
serotonina. El receptor 5-HT1A de localización somatodendrítica y terminal, es el autorreceptor
que permite esta regulación. La acción de la serotonina finaliza por la acción de dos sistemas, un
sistema de recaptación presináptico a través del transportador de serotonina (SERT) y a través de
sistemas enzimáticos, donde la MAO es fundamental. La serotonina se sintetiza en un conjunto
de núcleos localizados en el tronco del encéfalo denominados núcleos del rafe (rostrales y
caudales). Las proyecciones serotoninérgicas hacia el prosencéfalo parten de los núcleos rostrales
del rafe, mientras que las proyecciones descendentes parten de los núcleos caudales del rafe
(aunque también hay proyecciones desde este conjunto de núcleos caudales que inervan el
cerebelo). Las acciones de la serotonina, están mediadas por la acción sobre varios tipos de
receptores, agrupados en 7 familias (ver texto para una explicación detallada de las proyecciones
y los receptores serotoninérgicos). (CPF: corteza prefrontal medial; HPC: hipocampo; AMG:
amígdala; HPT: hipotálamo).

50
 Genética, corteza
prefrontal y
funciones ejecutivas

Xavier Caldú Ferrús

 Genética, corteza prefrontal
y funciones ejecutivas

Xavier Caldú Ferrús

Introducción una determinada proteína o de su actividad bioquímica. Esta

aproximación no implica la manipulación directa de los siste-
Los datos procedentes de estudios genéticos apuntan hacia mas de neurotransmisión implicados en las diferentes funcio-
una heredabilidad entre moderada y alta de las funciones eje- nes cognitivas, propia de los estudios farmacológicos, sino que
cutivas [1-5], lo cual indica que las diferencias individuales en examina las consecuencias que las variaciones naturales en es-
esta área están estrechamente relacionadas con las variaciones tos genes provocan sobre la eficiencia de tales sistemas [16,17].
genéticas. En consecuencia, se ha iniciado el estudio de la rela- La neurociencia cognitiva, interesada en el estudio de los meca-
ción entre ciertos polimorfismos en la secuencia del ácido deso­ nismos neurobiológicos que subyacen a las funciones menta-
xirribonucleico y el funcionamiento ejecutivo. Neuralmente, las les, incorpora cada vez con mayor frecuencia la información
funciones ejecutivas se han adscrito tradicionalmente al funcio- procedente del campo de la genética. El objetivo de esta aproxi-
namiento de las regiones prefrontales [6], aunque datos recien- mación es establecer relaciones entre las variaciones en deter-
tes proponen una distribución anatómica más amplia en la cual minados genes y las diferencias observadas en la actividad ce-
se incluirían también regiones parietales y temporales [7-9]. To- rebral y el comportamiento relacionados con el procesamiento
mando como base estudios previos sobre el papel de la trans- cognitivo y afectivo.
misión dopaminérgica sobre la cognición relacionada con el En el presente capítulo se tratarán los polimorfismos que se
lóbulo frontal, un buen número de estudios en este campo se han relacionado de manera más consistente con la regulación
ha centrado en las variaciones en la arquitectura del sistema de las funciones ejecutivas. Estudios farmacológicos, de neuro-
dopaminérgico [10-15]. Otros estudios, aunque en menor me- imagen y neuropsicológicos en pacientes con lesiones cerebra-
dida, han empezado a abordar el efecto que ejercen sobre las les demuestran la implicación de la corteza prefrontal y de la
funciones ejecutivas las variaciones genéticas en otros sistemas transmisión dopaminérgica en el control de tales funciones. Por
de neurotransmisión, en especial los sistemas serotoninérgico y ello, los genes que se expresan en la corteza prefrontal y que
noradrenérgico. regulan la transmisión dopaminérgica son candidatos obvios,
Una de las ventajas de los métodos de genética molecular es aunque genes que regulan otros sistemas de neurotransmisión
que permiten el estudio no invasivo de aquellos genes cuya (especialmente el noradrenérgico y el serotoninérgico) también
variación tiene como consecuencia cambios en los niveles de se han estudiado y se tratarán, por ello, en el presente capítulo.

3
X. Caldú Ferrús

Polimorfismos relacionados con en las sinapsis de las regiones corticales [31,32]. En cambio, la
la transmisión dopaminérgica expresión de la COMT y su efecto en la regulación de los niveles
de dopamina sináptica son bajos en regiones subcorticales,
La corteza prefrontal es la principal diana de las proyecciones como el núcleo estriado, y aún más en el área tegmental ven-
dopaminérgicas procedentes del mesencéfalo. Estudios farma- tral y en la sustancia negra [28,29,33-35]. A pesar de que el
cológicos, de neuroimagen y en pacientes con lesiones cerebra- DAT también se halla presente en la corteza prefrontal de pri-
les han evidenciado que la transmisión dopaminérgica en la mates, a diferencia de lo que sucede en el núcleo estriado, en
corteza prefrontal es clave para la memoria de trabajo y la re- estas regiones no parece encontrarse asociado a las sinapsis
gulación de las funciones ejecutivas. Por este motivo, aquellos dopaminérgicas [31]. Esta localización del DAT en regiones más
genes que se expresan en la corteza prefrontal y cuya acción alejadas de las sinapsis permitiría una mayor difusión de la do-
afecta a la transmisión dopaminérgica son claros candidatos a pamina fuera del espacio sináptico y, por lo tanto, una mayor
la regulación de tales procesos cognitivos. Estos genes han re- probabilidad de degradación por medio de la COMT [31,35].
cibido una enorme atención en el intento de explicar las dife- Estos datos sugieren que la forma Val de la enzima, más
rencias individuales relativas a las funciones ejecutivas. estable, se asocia a una mayor degradación y menor disponibi-
lidad de dopamina en las sinapsis que la forma Met. Además,
se espera que esta diferencia produzca un mayor efecto en la
Polimorfismo Val158Met de regulación de la dopamina y la fisiología de la corteza prefron-
la catecol-O-metiltransferasa tal que de otras regiones cerebrales y que, por lo tanto, el ge-
notipo de la COMT afecte a los procesos cognitivos que depen-
Pese a que son varios los genes que modulan el delicado equi- den de la corteza prefrontal [18,36]. Por todo ello, un elevado
librio de la transmisión dopaminérgica en la corteza prefrontal número de trabajos han explorado los efectos de este polimor-
y que influyen sobre el procesamiento cortical de la informa- fismo sobre las funciones ejecutivas en relación con la modula-
ción, el que más ampliamente se ha estudiado es el gen la ca- ción dopaminérgica en la corteza prefrontal [10,37-44].
tecol-O-metiltransferasa (COMT) [18]. La COMT es una enzima Los estudios iniciales de la influencia del genotipo Val158-
encargada de la degradación de la dopamina liberada al espa- Met de la COMT sobre el funcionamiento cognitivo prefrontal
cio sináptico durante la transmisión sináptica. El gen que codi- se basaron en el rendimiento en el test de clasificación de car-
fica la COMT presenta un polimorfismo funcional consistente tas de Wisconsin (WCST), una prueba típicamente empleada
en la sustitución del aminoácido valina (Val) por el aminoácido para evaluar diferentes aspectos de la cognición prefrontal.
metionina (Met) en la posición 158 de la cadena polipeptídica Esta prueba se ha utilizado comúnmente para evaluar las fun-
[19]. La presencia del aminoácido Met confiere menor estabili- ciones ejecutivas en humanos, especialmente la flexibilidad
dad a la proteína a temperatura corporal y se relaciona con ni- cognitiva, es decir, la capacidad de modificar nuestro compor-
veles menores de actividad enzimática [20-24]. A pesar de que tamiento en respuesta a condiciones ambientales cambiantes
no se pueden descartar factores genéticos más complejos para [45,46]. El peor rendimiento observado en esta prueba por par-
explicar los efectos funcionales de la COMT, parece que la pre- te de pacientes con alteraciones prefrontales [47-50] y la mo-
sencia del alelo Val es un elemento que determina mayores ni- dulación de la fisiología prefrontal durante su realización me-
veles de actividad enzimática, cosa que presumiblemente con- diante la administración de agonistas dopaminérgicos [51,52]
duce a unos niveles inferiores de dopamina en las sinapsis [25]. apoyaba la utilización de esta prueba. Así, Egan et al, en el año
Puesto que los niveles de actividad de la COMT se heredan de 2001, demostraron que existía una relación lineal entre el nú-
manera autosómica codominante [21,26], los individuos hete- mero de alelos Met y un mejor rendimiento en el WCST, refle-
rocigotos expresan por igual las dos formas enzimáticas, lo cual jado por un menor número de errores perseverativos, tanto en
se traduce en niveles de degradación de la dopamina interme- sujetos sanos como en pacientes esquizofrénicos y en sus her-
dios respecto a los individuos homocigotos. manos no afectados. Estos resultados se han replicado en otros
Aunque la COMT se expresa en un gran número de regiones estudios que han mostrado un efecto modesto, pero significa-
y estructuras cerebrales [27,28], parece que es en la corteza tivo, del genotipo de la COMT sobre el rendimiento en el WCST
cerebral donde su expresión y su impacto sobre la disponibili- [15,38-40,53-56]. Por otro lado, otros estudios no han obser-
dad dopaminérgica es más destacado [28-30], probablemente vado ningún efecto del genotipo de la COMT sobre el rendi-
por la menor expresión del transportador de dopamina (DAT) miento en esta prueba [41,42,57-59], por lo que el efecto de la

4
 Genética, corteza prefrontal y funciones ejecutivas

COMT sobre el funcionamiento prefrontal no está exento de sobre distintas medidas de memoria de trabajo [39,41,55,67,68].
debate. A esto hay que añadir la aparición de dos recientes También se ha descrito una relación entre el genotipo de la COMT
metaanálisis que cuestionan el efecto de la COMT no sólo so- y la atención, medida mediante diferentes variables de la prue-
bre el rendimiento en el WCST, sino también sobre el funciona- ba CPT (Continuous Performance Test), tanto en sujetos sanos
miento cognitivo en general [60,61]. [53] como en pacientes esquizofrénicos [69].
Se han sugerido diferentes factores que podrían explicar las Una posible explicación para las discrepancias observadas
discrepancias en los resultados obtenidos a partir del WCST. respecto al efecto del genotipo de la COMT es que no todas las
Uno de ellos es la tarea en sí misma y las medidas que de ella se tareas dependientes de la corteza prefrontal son sensibles a las
obtienen. El WCST implica otras funciones más allá de la flexibi- variaciones en los niveles de dopamina en esta región. Un
lidad mental, como son la formación de conceptos, la monitori- ejemplo es la tarea conocida como self-ordered pointing task.
zación y el ajuste a las demandas cambiantes de la tarea. Tam- Esta tarea requiere elegir un estímulo de entre un conjunto de
bién proporciona diferentes índices de ejecución, algunos de los estímulos diferentes y recordar los estímulos elegidos para no
cuales muestran poca variabilidad o efecto techo, especialmen- repetir la elección en intentos posteriores. Datos procedentes
te en sujetos sanos [15]. Además, existen diferentes versiones del estudio de pacientes con lesiones y de individuos sanos, así
de la prueba y no se puede asegurar que sean completamente como de la experimentación animal, muestran que la correcta
equivalentes. De forma más general, la cognición prefrontal es ejecución en esta tarea requiere el funcionamiento de la corte-
un rasgo complejo que muy probablemente refleja pequeñas, za prefrontal dorsolateral [70-73]. En cambio, la depleción do-
pero múltiples, influencias genéticas y ambientales, muy varia- paminérgica prefrontal no parece alterar la realización de dicha
bles entre un sujeto y otro. Puesto que el efecto de un único tarea [74], aunque la misma depleción sí produce alteración en
gen sobre la cognición es pequeño y probablemente sólo apa- la realización de una tarea de respuesta demorada y las lesiones
recerá en determinados contextos genéticos y ambientales, es de la corteza prefrontal dorsolateral alteran la realización de
de gran importancia la definición precisa de los fenotipos con- ambas tareas. El polimorfismo Val158Met de la COMT no pare-
ductuales, con unos fundamentos conceptuales firmes y la uti- ce afectar a la ejecución en esta tarea, mientras que sí lo hace
lización de medidas psicométricas rigurosas [18,62,63]. sobre el rendimiento en una tarea llamada dots-mixed task, la
La memoria de trabajo también ha sido objeto de estudio en cual se muestra sensible a los niveles de dopamina prefrontales
relación con la actividad de la COMT. Una tarea empleada fre- [64]. Concretamente, los homocigotos para el alelo Met mues-
cuentemente para el estudio de la memoria de trabajo es el n- tran un mejor rendimiento que los homocigotos para el alelo
back. Algunos estudios han observado que el alelo Met de la Val. Una posible explicación es que las tareas que requieren
COMT se relaciona con un mejor rendimiento en esta tarea memoria de trabajo e inhibición son sensibles a los niveles de
[14,42,64]. Este efecto de la COMT sobre la memoria de traba- dopamina prefrontales. La self-ordered pointing task requiere
jo se ha observado tanto en sujetos sanos como en sujetos con memoria de trabajo, pero no inhibición, aunque igual que otras
alteraciones del sistema dopaminérgico, lo cual sugiere que la tareas depende de la integridad de la corteza prefrontal.
COMT modula tanto la cognición normal como la alterada [18]. Tras la observación de los efectos de la COMT sobre el ren-
Si bien es cierto que los resultados apuntan hacia un mejor dimiento en determinadas pruebas cognitivas, un importante
rendimiento en memoria de trabajo por parte de los sujetos número de estudios funcionales han intentado desvelar las ba-
portadores del alelo Met, estudios similares no han hallado ses neurales subyacentes a estas diferencias. Estudios de neuro-
efecto alguno de la COMT sobre el rendimiento en la prueba imagen mediante resonancia magnética funcional han puesto
n-back [39,57]. de manifiesto un efecto de la COMT sobre la eficiencia de la
Trabajos posteriores han ampliado el estudio del efecto de la corteza prefrontal, entendida como un menor nivel de activa-
COMT a otras funciones cognitivas prefrontales y a la utilización ción cortical para lograr un mismo nivel de ejecución, durante
de una gran variedad de pruebas cognitivas. La gran mayoría de la realización de diferentes tareas cognitivas que principalmen-
estos trabajos no ha hallado ningún efecto de la COMT sobre te, aunque no exclusivamente, buscan poner en acción la cor-
muchas de las funciones estudiadas [12,14,39,41,42,55,57,59, teza prefrontal. Una de las funciones que se ha estudiado más
65,66]. Los estudios que sí han descubierto un efecto del geno- extensamente es la memoria de trabajo. Concretamente, se ha
tipo de la COMT sobre alguna función cognitiva prefrontal coin- observado que existe una relación lineal entre el número de
ciden en observar un mayor rendimiento en relación con el alelo alelos Met y la eficiencia de la corteza prefrontal dorsolateral
Met. Así, se ha encontrado un efecto favorecedor del alelo Met durante la realización de la tarea n-back [75-77]. En la misma

5
X. Caldú Ferrús

línea, el nivel de activación en regiones prefrontales durante la los de los sujetos homocigotos para el alelo Val, muestran un
realización de una tarea de fluidez verbal también se correlacio- empeoramiento de su rendimiento y de su actividad cerebral,
na positivamente con el número de alelos Val, en ausencia de mientras que en los individuos homocigotos para el alelo Val se
diferencias en el rendimiento cognitivo entre los diferentes gru- observa una mejoría en su rendimiento y un aumento en su
pos genéticos [78]. eficiencia cortical. En condiciones normales, los individuos ho-
Las diferencias en el campo de la actividad cerebral no se mocigotos para el alelo Val se hallarían ligeramente por debajo
han limitado a los efectos de la COMT sobre la activación cere- de los niveles óptimos de dopamina sináptica y la administra-
bral ligada a la realización de determinadas tareas cognitivas. ción de anfetaminas provocaría un aumento de la disponibilidad
Es interesante el estudio de Liu et al sobre la modulación de la dopaminérgica que los llevaría hacia valores óptimos de dopa-
actividad de las redes prefrontales en estado de reposo (default mina, con la consiguiente mejora en su rendimiento y en su
network) por parte de la COMT, el cual reafirma la concepción eficiencia cortical. Por el contrario, en condiciones normales, los
de que la variante Met de la COMT se relaciona con un proce- individuos homocigotos para el alelo Met contarían con unos
samiento más eficiente de la información en el área prefrontal niveles óptimos de dopamina sináptica y el efecto agonista de la
y con el consiguiente mejor rendimiento cognitivo [79]. Estu- anfetamina produciría un desplazamiento hacia niveles su-
dios realizados empleando otras técnicas funcionales, como los praóptimos, lo cual produciría el empeoramiento en su rendi-
potenciales evocados [58,80], reafirman el efecto del polimor- miento y la disminución de su eficiencia cortical [35,38].
fismo Val158Met de la COMT sobre el funcionamiento de la Trabajos experimentales en animales y humanos ponen de
corteza prefrontal, y ponen de relieve que el efecto favorecedor manifiesto que la simple relación en forma de U invertida entre
de uno u otro alelo puede depender de la función cognitiva niveles de dopamina y ejecución es insuficiente para predecir el
concreta que sea objeto de estudio [81]. rendimiento en ciertas tareas cognitivas. Mientras que unas
La concepción prevalente sobre el funcionamiento de la cor- funciones mejoran con un aumento de la transmisión dopami-
teza prefrontal se basa en una función en forma de U invertida nérgica, otras se ven alteradas. Por lo tanto, el efecto de la
que describe la relación entre los niveles de dopamina y el fun- disponibilidad dopaminérgica y de la actividad de la COMT no
cionamiento de la corteza prefrontal [35]. Según esta función, depende únicamente del estado de la corteza prefrontal (por
existe un rango crítico de estimulación dopaminérgica dentro ejemplo, la mayor o menor disponibilidad dopaminérgica indu-
del cual el nivel de ejecución para determinadas funciones (por cida por psicoestimulantes), sino también de la naturaleza de la
ejemplo, la memoria de trabajo) es óptimo. Cualquier desvia- tarea que se esté llevando a cabo [35,83]. Como se ha comen-
ción por encima o por debajo de estos niveles supone una alte- tado anteriormente, el alelo Met de la COMT generalmente se
ración del funcionamiento de la corteza prefrontal. Debido a asocia con un mejor rendimiento de las funciones ejecutivas.
esta relación en forma de U invertida entre los niveles de dopa- Sin embargo, también se ha relacionado con diferentes patolo-
mina y el funcionamiento prefrontal, el efecto de la actividad de gías caracterizadas por estados afectivos negativos, como el
la COMT va más allá de la simple relación Met-rendimiento alto trastorno de pánico [84], el trastorno obsesivo-compulsivo [85]
y Val-rendimiento bajo. El efecto exacto de la actividad de la o el trastorno de ansiedad [86]. Estudios de resonancia magné-
COMT dependerá de en qué punto concreto de la función en U tica funcional han mostrado que el alelo Met se relaciona con
invertida se halle cada individuo. Este punto puede venir deter- una mayor reactividad del sistema límbico (incluidas regiones
minado por múltiples factores, tanto ambientales como genéti- de la corteza prefrontal ventral y el hipocampo) frente a estímu-
cos; por ejemplo, el nivel de estrés al que se halla sometido un los visuales desagradables [87] y durante el procesamiento de
individuo afecta a los niveles de dopamina prefrontal [82]. Asi- expresiones emocionales faciales [88]. Por lo tanto, el alelo Met
mismo, el contexto genético sobre el cual se exprese la COMT de la COMT, el cual confiere cierta ventaja durante el procesa-
también influirá en el efecto de su actividad sobre la disponibili- miento cognitivo, estaría relacionado con una menor eficiencia
dad dopaminérgica. Manipulaciones farmacológicas permiten durante el procesamiento de estímulos emocionales. Estos da-
demostrar esta hipótesis [38]. Se ha observado que en indivi- tos ponen de manifiesto que el efecto de la COMT sobre el
duos sanos la administración de agonistas dopaminérgicos (por procesamiento de la información en la corteza depende crítica-
ejemplo, anfetamina) produce efectos diferentes tanto sobre la mente de la naturaleza de la información que se está procesan-
eficiencia de la corteza prefrontal como sobre el rendimiento en do. Los datos sugieren que el alelo Met podría conferir cierta
el WCST. Los sujetos homocigotos para el alelo Met, cuyos nive- ventaja en circunstancias que precisasen el mantenimiento es-
les de ejecución y de eficiencia cortical suelen ser mayores que table de la información cognitiva, como requerirían las tareas

6
 Genética, corteza prefrontal y funciones ejecutivas

de memoria de trabajo. Sin embargo, en circunstancias en las que los resultados no son concluyentes. Los estudios in vivo
que se necesite mayor flexibilidad, como podría ser el procesa- parecen apuntar a una relación entre el alelo de 9 repeticiones
miento de ciertas tareas emocionales o en tareas cognitivas de y unos mayores niveles de expresión del DAT [107-109], aun-
cambio de foco atencional, los portadores del alelo Met se ha- que también se ha hallado mayor expresión de la proteína en
llarían en desventaja [35,89-93]. relación con el alelo de 10 repeticiones [110] e incluso algunos
estudios no han detectado efecto alguno de este polimorfismo
sobre la expresión de la proteína [111,112]. Los resultados ob-
Polimorfismo 40 pb NVRT tenidos a partir de técnicas in vitro, en cambio, parecen apun-
del transportador de la dopamina tar hacia una mayor expresión del DAT en relación con el alelo
de 10 repeticiones [113-115], aunque también se han descrito
Un factor clave que determina la intensidad y la duración de la resultados opuestos [116].
acción de la dopamina en las sinapsis es la recuperación del Estudios tanto conductuales como funcionales apoyan un
neurotransmisor hacia las terminales presinápticas por acción posible efecto del genotipo del DAT sobre la cognición y la fun-
del DAT. Para llevar a cabo tal función, el DAT debe localizarse ción cerebral, tanto en sujetos sanos como en patológicos. El
en zonas especializadas situadas cerca de los lugares donde se gen del DAT es uno de los genes más extensamente estudiados
produce la liberación del neurotransmisor. Así, el DAT no pare- como candidato en el trastorno por déficit de atención/ hipe-
ce hallarse exactamente donde se produce tal liberación, sino ractividad (TDAH). Este gen es de particular interés debido a
que parece estar confinado a las áreas perisinápticas [94]. El que el DAT es la principal diana de los tratamientos farmacoló-
DAT se encuentra presente en dendritas, soma y en las termina- gicos más utilizados para este trastorno [117] y a que se han
ciones nerviosas de las correspondientes neuronas dopaminér- encontrado alteraciones en los niveles del DAT en pacientes
gicas [94-96], de las cuales se considera un marcador neuronal con TDAH [118]. En este sentido, el alelo de 10 repeticiones
específico, puesto que estas neuronas son las únicas que lo muestra una débil, pero significativa, asociación con este tras-
expresan [97,98]. En las terminales dopaminérgicas del núcleo torno [119-124]. En individuos sanos se ha descrito un efecto
estriado, las cuales corresponden a las neuronas situadas en la del genotipo del DAT sobre la ejecución en el CPT, una prueba
parte compacta de la sustancia negra, el DAT es abundante, comúnmente alterada en pacientes con TDAH. Concretamen-
mientras que su expresión es mucho menor en las terminacio- te, se ha observado que el número de alelos de 10 repeticiones
nes nerviosas de la corteza prefrontal, las cuales corresponden está inversamente relacionado con el tiempo de reacción y di-
a las neuronas dopaminérgicas del área tegmental ventral [32]. rectamente relacionado con el número de errores de comisión
Es importante tener en cuenta que la dopamina también se en esta prueba [53], lo cual podría considerarse un signo de
puede recuperar del espacio sináptico mediante el transporta- impulsividad [125]. Estos resultados son coherentes con la ma-
dor de la noradrenalina (NET), mecanismo que parece ser res- yor frecuencia del alelo de 10 repeticiones en pacientes con
ponsable de la recuperación de la dopamina en las regiones TDAH, puesto que la impulsividad es una característica central
frontales, mientras que el DAT sería el mecanismo de recupera- de esta patología [117,126,127]. Además, existen evidencias
ción predominante en estructuras subcorticales como el núcleo de mayores niveles de DAT en pacientes con TDAH [128,129].
caudado o el núcleo accumbens [99]. De hecho, el NET mues- La activación cerebral durante la ejecución de tareas que re-
tra más afinidad por la dopamina que el propio DAT y más que quieren memoria de trabajo también es sensible a las variacio-
por su propio sustrato [100,101]. nes genéticas en el DAT. En este sentido, diferentes estudios han
El gen del DAT presenta un polimorfismo funcional consis- relacionado el alelo de 10 repeticiones con una mayor eficiencia
tente en un número variable de repeticiones en tándem (NVRT) de la corteza prefrontal dorsolateral y de la corteza cingulada
de 40 pares de bases [102]. En la mayoría de poblaciones los durante la realización de diferentes versiones de la tarea n-back
alelos más comunes son los de 9 y 10 repeticiones, aunque [53,76,130]. Se han sugerido dos mecanismos a través de los
también existen alelos de 3, 5, 7, 8 y 11 repeticiones [103-105]. cuales el DAT ejerce su influencia sobre la activación de la corte-
Este polimorfismo se encuentra en la región no codificante del za prefrontal [76]: una vía directa, que supondría la recupera-
gen, por lo que no está asociado a mutaciones en la secuencia ción de dopamina en regiones corticales prefrontales, y una vía
de aminoácidos de la proteína [106]. Sin embargo, diferentes indirecta, que implicaría la modulación de la actividad de los cir-
estudios in vivo e in vitro han descrito variaciones en la disponi- cuitos córtico-estriato-tálamo-corticales, la actividad de los cua-
bilidad del DAT según el número de repeticiones, a pesar de les está regulada por los niveles de dopamina estriatal [131].

7
X. Caldú Ferrús

Resultados paralelos se han observado en pacientes con TDAH pal tipo de receptor dopaminérgico en la corteza, para el fun-
durante la realización de una tarea de interferencia cognitiva cionamiento óptimo de las regiones prefrontales [141]. Estu-
[132]. Los individuos homocigotos para el alelo de 10 repeticio- dios de neuroimagen en pacientes esquizofrénicos han puesto
nes mostraron una menor activación de la corteza cingulada de manifiesto alteraciones relacionadas con el receptor D1 en
anterior dorsal a la vez que tendieron a obtener un mejor rendi- la corteza prefrontal, alteraciones que se correlacionan con el
miento. Otros estudios conductuales llevados a cabo en pacien- rendimiento de estos pacientes en tareas que requieren la par-
tes con TDAH también han relacionado la presencia de dos ale- ticipación de la corteza prefrontal, como el WCST o n-back
los de 10 repeticiones con un mejor rendimiento en medidas de [142-144], alteraciones que también se han encontrado en fa-
atención y de funciones ejecutivas [133-135]. Si, como se ha miliares de primer grado no afectados [145,146]. Igualmente,
sugerido, el alelo de 10 repeticiones del DAT se relaciona con en pacientes esquizofrénicos se ha observado un efecto del ge-
unos mayores niveles de expresión de la proteína, los resultados notipo del receptor D1 en el rendimiento en el WCST [147]. Los
funcionales estarían de acuerdo con resultados conductuales pacientes con el genotipo G/G para el polimorfismo A-48G de
que demuestran un mejor rendimiento ejecutivo (medido me- este receptor obtuvieron los peores resultados en todas la me-
diante el WCST) altamente dependiente del correcto funciona- didas de esta prueba en comparación con los pacientes porta-
miento de la corteza prefrontal dorsolateral, asociado a una dores de los genotipos restantes. A pesar de que este polimor-
mayor disponibilidad del DAT en individuos sanos [136]. fismo se halla en la región no codificante del gen y que, por lo
tanto, es poco probable que afecte a la funcionalidad del re-
ceptor, podría tener un efecto sobre el proceso de transcripción
Polimorfismos de los receptores dopaminérgicos del gen [148]. Un efecto similar se ha descubierto en sujetos
sanos, en los cuales se ha observado una relación positiva entre
Los efectos de las variaciones en los niveles de dopamina en la el número de alelos G del polimorfismo A-48G y el número de
corteza prefrontal se pueden explicar por la diferente estimula- errores perseverativos en el WCST [149].
ción de los receptores dopaminérgicos. El hallazgo inicial de
que las lesiones en las terminales dopaminérgicas de la corteza
prefrontal de primates alteraba la ejecución en tareas de res- DRD2
puesta demorada motivó la realización de un buen número de
estudios farmacológicos mediante la administración local de Aunque se cree que los receptores dopaminérgicos D2 están
agentes dopaminérgicos. Sawaguchi y Goldman-Rakic demos- implicados en los síntomas positivos de la esquizofrenia, tam-
traron que la administración local de antagonistas del receptor bién pueden desempeñar un papel en los síntomas cognitivos,
D1 en la corteza prefrontal dorsolateral producía déficits pro- entre los cuales destaca la alteración de la memoria de trabajo
nunciados en la ejecución de una tarea de respuesta demorada [150]. Ratones modificados genéticamente, tanto para sobre-
[137,138], mientras que la administración de antagonistas del expresar receptores D2 en el núcleo estriado como para no ex-
receptor D2 no provocaba alteración alguna en esta tarea. presar en absoluto este tipo de receptor, muestran déficits con-
Aunque los estudios centraron su atención en el papel de los ductuales en tareas de memoria de trabajo [140,151]. En
receptores dopaminérgicos D1 y D2, estudios posteriores han humanos existe un polimorfismo de nucleótido único (C957T)
explorado los efectos de la manipulación de la actividad de los en el gen del receptor D2 que afecta a la expresión y la dispo-
diferentes subtipos de receptores dopaminérgicos sobre el fun- nibilidad del receptor tanto a nivel estriatal como extraestriatal,
cionamiento de la corteza prefrontal [139,140], y han sentado de modo que el alelo T parece estar relacionado con elevados
las bases para el posterior abordaje de los polimorfismos que, niveles de disponibilidad estriatales y con bajos niveles de dis-
de manera natural, modulan la actividad de estos receptores y, ponibilidad en la corteza cerebral [152-154], aunque se han
en consecuencia, las funciones que de ellos dependen. descrito resultados opuestos [152]. Se ha observado un efecto
de este polimorfismo sobre el rendimiento en memoria de tra-
bajo en sujetos sanos. En concreto, los individuos homocigotos
DRD1 para el alelo C, el cual se ha relacionado con la esquizofrenia
[155,156], obtuvieron las puntuaciones más bajas en una prue-
Datos procedentes de la experimentación en animales destacan ba de memoria de trabajo verbal [39], en comparación con los
la importancia de los receptores dopaminérgicos D1, el princi- portadores de por lo menos una copia del alelo T. En las otras

8
 Genética, corteza prefrontal y funciones ejecutivas

tres pruebas de memoria de trabajo que se administraron en ninguna relación entre este polimorfismo y la ejecución en el
este estudio no se observó ningún efecto del polimorfismo WCST en su muestra de pacientes esquizofrénicos. También se
C957T del receptor D2, lo cual apunta hacia un efecto modesto ha observado un efecto del genotipo Ser9Gly sobre el funcio-
sobre la memoria de trabajo o a un efecto altamente específi- namiento prefrontal en sujetos sanos, consistente en un mayor
co sobre un aspecto particular de esta función [157]. número de errores perseverativos por parte de los sujetos hete-
El gen del receptor D2 codifica dos isoformas de la proteína: rocigotos, sin que se observaran diferencias entre los dos gru-
la forma D2L y la D2S. Los receptores D2L son postsinápticos, pos de homocigotos [149].
mientras que la mayoría de los receptores D2S son autorrecep-
tores presinápticos [158,159]. Un polimorfismo intrónico en el
gen que da lugar a dos alelos (G y T) se ha asociado a diferentes DRD4
niveles de expresión de la proteína [77,160]. El alelo T parece
conducir a niveles más reducidos del receptor D2S en la corteza El gen que codifica el receptor de dopamina D4 presenta distin-
prefrontal y en el estriado, y parece estar relacionado con una tos polimorfismos que producen diferencias en su actividad
actividad alterada de los circuitos estriato-tálamo-prefrontales bioquímica [172] y que se han relacionado con ciertos aspectos
responsables de la memoria de trabajo tanto en sujetos sanos del comportamiento [172,173]. Uno de los polimorfismos con-
[160] como en pacientes esquizofrénicos [161]. Además, los siste en un NVRT de 48 pares de bases en el exón III. La isofor-
receptores D2 presinápticos contribuyen de manera importante ma más común del receptor D4 contiene 4 repeticiones y otras
a la regulación de la densidad y actividad del DAT [162-165], de dos isoformas menos comunes contienen 2 y 7 repeticiones.
manera que el balance de la modulación excitatoria/inhibitoria Estudios farmacológicos han mostrado que la isoforma de 7
en el estriado podría también afectar a las proyecciones estria- repeticiones es menos sensible a la estimulación dopaminérgica
tales y la relación con la actividad prefrontal subyacente a la [174] y parece estar relacionada con el TDAH [175]. Otra va-
memoria de trabajo [77]. riante en el receptor D4 consiste en un polimorfismo de nucleó-
tido único que conlleva una sustitución de C por T en la posi-
ción 521 y en el que la presencia del alelo T se ha relacionado
DRD3 con unos menores niveles de expresión [176]. Una tercera va-
riante viene producida por un polimorfismo de inserción/dele-
El polimorfismo Ser9Gly del receptor dopaminérgico D3 se ha ción de una G en la posición 1217 (-1217G), situado en la re-
relacionado con el rendimiento en tareas ejecutivas, aunque los gión anterior del gen y que podría afectar a su expresión.
resultados obtenidos son dispares [147,166,167]. Se ha pro- Estos tres polimorfismos se han relacionado con el rendi-
puesto este gen como candidato para la esquizofrenia debido miento en el Attention Network Test (ANT). Concretamente, el
a su selectiva expresión en áreas límbicas, relacionadas con el alelo de 4 repeticiones del polimorfismo NVRT y el alelo T del
funcionamiento cognitivo, emocional y endocrino [168]. Los polimorfismo C521T se han relacionado con puntuaciones más
mayores niveles de expresión parecen localizarse en los gan- elevadas en atención ejecutiva en una extensa muestra de suje-
glios basales [169] y estudios funcionales han descrito una ma- tos sanos [12]. En una muestra de menor tamaño, los sujetos
yor afinidad por la dopamina de la variante Gly/Gly en compa- homocigotos para la inserción de un residuo de guanosina
ración con las otras dos variantes [170,171]. En una muestra en mostraron tiempos de reacción inferiores ante los conflictos
la que se incluyó a pacientes con esquizofrenia e individuos [16]. Además, esta mayor eficiencia en la resolución de conflic-
sanos, se halló un efecto dosis en el que el alelo Gly se asociaba tos se acompañó de una mayor activación de la corteza cingu-
con puntuaciones inferiores en un índice de funciones ejecuti- lada anterior. Este hallazgo contrasta con resultados frecuente-
vas [166]. El análisis separado de cada una de las pruebas que mente observados en los estudios de neuroimagen, los cuales
configuraban este índice reveló diferencias en la ejecución de la muestran una asociación entre un mejor rendimiento cognitivo
parte B del Trail Making Test y en las respuestas de nivel con- y una menor activación cerebral [53,75,76,177]. Aun así, esta
ceptual del WCST. Contrariamente a estos resultados, un estu- relación puede ser específica de la función cognitiva y de la re-
dio en pacientes esquizofrénicos reveló que los homocigotos gión cerebral; por ejemplo, algunas áreas cerebrales presentan
para el alelo Ser completaban menos categorías y cometían incrementos de activación asociada a la edad durante el proce-
más errores de comisión en el WCST [167]. Además de estos samiento de palabras, mientras que otras áreas muestran re-
resultados contradictorios, Rybakowski et al [147] no hallaron ducciones [178]. En el mismo sentido, en comparación con

9
X. Caldú Ferrús

pacientes con TDAH, las personas con una atención normal un polimorfismo de nucleótido único C/T en la posición 1021
exhiben una mayor activación de la corteza cingulada anterior de la región promotora, el cual da cuenta de una variación de
durante la realización del test de Stroop [179]. entre el 35 y el 52% en la actividad de la enzima [196]. En las
Estudios electrofisiológicos también confirman el efecto de poblaciones estudiadas, los sujetos homocigotos para el alelo T
las variaciones genéticas en los receptores dopaminérgicos so- muestran los niveles de actividad enzimática en plasma más
bre el funcionamiento cerebral relacionado con las funciones bajos, mientras que los homocigotos para el alelo C muestran
ejecutivas en sujetos sanos. En comparación con los sujetos ho- los niveles más altos, y los sujetos heterocigotos, unos niveles
mocigotos para el alelo C, los sujetos homocigotos para el ale- intermedios [197]. Otro polimorfismo implica la sustitución G/A
lo T del polimorfismo C521T mostraron una mayor negatividad en la posición 444 (G444A), en el que el alelo A se asocia con
relacionada con los errores durante la realización de una ver- unos niveles inferiores de DBH en plasma y en el líquido cefalo-
sión de la tarea de los flancos, además de un comportamiento rraquídeo [198,199]. Datos procedentes de la investigación en
compensatorio más marcado, reflejado en un mayor enlenteci- animales modificados genéticamente para inhibir la expresión
miento tras un error [81]. Por otro lado, se ha observado que la del gen de la DBH demuestran que este gen afecta directamen-
isoforma de 7 repeticiones, la cual da lugar a una forma menos te al balance de catecolaminas en la corteza prefrontal [200].
sensible del receptor D4, potencia las respuestas gamma evo- Estos datos sugieren que el alelo T y A de la DBH llevarían a una
cadas e inducidas tanto frente a los estímulos estándar como a mayor disponibilidad dopaminérgica y a una menor disponibili-
los diana durante la realización de una tarea oddball [180]. dad noradrenérgica en la corteza prefrontal.
El estudio de las variaciones en el rendimiento cognitivo en-
tre individuos con diferentes genotipos para la DBH permitiría
evidenciar si este polimorfismo ejerce algún efecto funcional
Polimorfismos relacionados con sobre el cerebro. La atención sostenida es la capacidad de man-
la transmisión noradrenérgica tenerse alerta o de mantenerse centrado en una determinada
tarea en ausencia de controladores externos, imprescindible
Estudios neurofisiológicos y neurofarmacológicos en animales y para mantenerse focalizado en tareas rutinarias, incluso aqué-
humanos ponen de manifiesto la implicación de la neurotrans- llas en las que la diana requiere la inhibición de la respuesta.
misión noradrenérgica en el funcionamiento de la corteza pre- Además de los sistemas dopaminérgico y colinérgico, el sistema
frontal y en las funciones cerebrales que de ella dependen noradrenérgico desempeña un papel importante en la modula-
[181-188]. El sistema noradrenérgico modula funciones corti- ción de esta función cerebral [201,202]. Asimismo, el rendi-
cales de orden superior como la atención, la alerta, la vigilancia, miento en atención sostenida también parece estar modulado
la memoria de trabajo y las funciones ejecutivas, cuya altera- por variaciones en el gen de la DBH [203]. Concretamente, el
ción se halla presente en patologías psiquiátricas como el TDAH alelo T estaría relacionado con un mayor número de errores de
o la esquizofrenia [189,190]. Los fármacos noradrenérgicos comisión, en una tarea de atención sostenida (sustained atten-
como la clonidina afectan al componente de alerta de la aten- tion to response task). Se ha sugerido que la menor disponibi-
ción sostenida tanto en humanos como en ratas [191,192]. La lidad noradrenérgica podría afectar al rendimiento a través de
noradrenalina parece mejorar la atención reduciendo el foco una reducción de la capacidad de mantenerse alerta a lo largo
de atención, mediante la eliminación del efecto de distractores, de la tarea, así como del aumento de la susceptibilidad a dis-
así como mediante su efecto sobre los niveles de activación tractores y de una reducción en la capacidad de inhibir las res-
[192-194]. puestas inadecuadas [203]. Por otro lado, el polimorfismo
Uno de los factores que regula los niveles de noradrenalina G444A parece ejercer un efecto sobre la memoria de trabajo
cortical es la enzima dopamina betahidroxilasa (DBH), la cual [17,204]. Concretamente, el rendimiento por parte de los por-
cataliza la conversión de dopamina a noradrenalina [195]. Esta tadores del alelo G, supuestamente relacionado con unos ma-
enzima, por lo tanto, desempeña un papel crucial en el control yores niveles de noradrenalina corticales, aumenta a medida
del equilibrio entre la dopamina y la noradrenalina disponible que lo hace la carga de memoria de trabajo.
en la corteza cerebral. Variaciones en el gen de la DBH afectan Otro factor que regula la transmisión noradrenérgica es el
a la actividad enzimática y, por consiguiente, la proporción de NET, cuya función consiste en reincorporar la noradrenalina li-
dopamina que se convierte en noradrenalina. El gen de la DBH berada al espacio sináptico hacia el terminal presináptico. Ade-
presenta diferentes polimorfismos. Entre ellos, se ha descrito más, se han asociado diferentes polimorfismos de nucleótido

10
 Genética, corteza prefrontal y funciones ejecutivas

único en el NET con el TDAH [205], en el cual se observan défi- [218-222], razón por la cual los genes susceptibles de afectar a
cits en atención y en funciones ejecutivas. Escasos estudios han la acción de este neurotransmisor son agentes potenciales para
abordado el tema de las diferentes variaciones genéticas en el explicar las observadas diferencias individuales cognitivas. A
NET y las funciones ejecutivas. Un estudio llevado a cabo en partir de estos datos, trabajos recientes han centrado su aten-
una muestra de pacientes con esquizofrenia sólo halló una ten- ción en el estudio de polimorfismos genéticos que afectan a la
dencia a un mejor rendimiento por parte de los individuos ho- transmisión serotoninérgica. En este sentido, los polimorfismos
mocigotos para el alelo A del polimorfismo A1287G en ciertos en el transportador de la serotonina (5-HTT) y en la enzima
dominios del WCST [206], aunque otro estudio sobre el mismo triptófano hidroxilasa 2 (TPH2) han sido los que han recibido
polimorfismo no encontró ningún efecto en una muestra de mayor atención.
pacientes con esquizofrenia o trastorno bipolar, sus familiares y
sujetos control [59]. Este mismo estudio tampoco halló ningún
efecto de otro polimorfismo, el T182C, el cual se sitúa en la Polimorfismo 5-HTTLPR
región promotora del gen y puede, por consiguiente, afectar a del transportador de la serotonina
su expresión.
Hay que tener en cuenta que el NET presenta una elevada El gen del 5-HTT presenta un polimorfismo de NVRT en la re-
afinidad por la dopamina y lleva a cabo buena parte de la recu- gión promotora que da lugar a las variantes corta (s) y larga (l)
peración de este neurotransmisor en ciertas regiones de la cor- de la proteína. La forma l del 5-HTT se ha asociado con mayores
teza prefrontal, en especial en la región medial, y en estructuras niveles de expresión de la proteína y, en consecuencia, con ma-
subcorticales como el núcleo accumbens [99,207]. Por lo tanto, yores niveles de recaptación del neurotransmisor [223].
no se puede descartar que al menos parte de los efectos produ- Conductualmente, diferentes estudios han abordado el
cidos por las variaciones genéticas en el NET se deba a las varia- efecto de las variaciones genéticas en el 5-HTT sobre el funcio-
ciones en los niveles corticales de dopamina. namiento cognitivo relacionado con las funciones ejecutivas.
Algunos estudios han utilizado el WCST y los resultados obte-
nidos han sido contradictorios, ya que tanto el alelo s [56,224]
como el alelo l [225] se han relacionado con un mejor rendi-
Polimorfismos relacionados miento en esta tarea. Otros estudios han revelado un mejor
con la transmisión serotoninérgica rendimiento en relación con el alelo s en tareas de planificación
visual, memoria de trabajo y atención [225-227]. En conjunto,
A pesar de que el papel de la serotonina en la modulación de conductualmente, los diferentes estudios apuntan hacia un
rasgos de personalidad ansiosos y depresivos –así como en la mejor funcionamiento ejecutivo en relación con el alelo s del
patogenia de trastornos relacionados con el estado de ánimo polimorfismo 5-HTTLPR, datos que reciben apoyo de la experi-
como la ansiedad y la depresión– está ampliamente aceptado, mentación animal en primates [228]. Aun así, la relación entre
su papel en la cognición es menos claro. Tanto estudios clínicos genotipo y rendimiento es con toda probabilidad más comple-
como farmacológicos y neurofisiológicos en animales y en hu- ja, de manera que puedan darse efectos diferentes de un geno-
manos han demostrado los efectos sobre diferentes funciones tipo determinado (en este caso el del 5-HTT) en función de las
cognitivas de la manipulación de la transmisión serotoninérgica demandas específicas de las tareas que se están llevando a
[208-214]. Los resultados obtenidos son contradictorios. Tanto cabo [225].
incrementos como decrementos de serotonina se han relacio- Estudios de neuroimagen recientes han puesto de manifies-
nado con mejoras y alteraciones de diferentes funciones cogni- to la existencia de un efecto del genotipo del 5-HTT sobre el
tivas. Incluso cabe la posibilidad de que las variaciones en los procesamiento de estímulos afectivos [229-233]. Estos estudios
niveles serotoninérgicos afecten de manera diferencial a unas se centraron en el procesamiento de estímulos negativos y en
funciones cognitivas u otras [215]. el papel que desempeñaba la amígdala y las regiones cerebra-
Estudios anatómicos en animales muestran la sustancial les funcionalmente conectadas con ella en su procesamiento.
inervación serotoninérgica de la corteza prefrontal procedente Concretamente, los resultados de estos estudios sugieren una
del núcleo dorsal del rafe [216,217]. Además, la manipulación implicación del alelo corto de este gen en la potenciación de la
experimental de la transmisión serotoninérgica ha demostrado reactividad cerebral frente a estímulos negativos. Otros estu-
la influencia de este sistema sobre diversas funciones ejecutivas dios han abordado el posible efecto de este genotipo más allá

11
X. Caldú Ferrús

del procesamiento de estímulos emocionales y han sugerido un determinada genéticamente [235]. Se ha propuesto que la cor-
posible rol más amplio sobre el funcionamiento cognitivo; por teza cingulada anterior podría mediar en las computaciones
ejemplo, Canli et al estudiaron el grado en que el genotipo del neurales relacionadas con los procesos de monitorización de
5-HTT afectaba a la respuesta a estímulos negativos, positivos y errores y resolución de conflictos [237,241,242], y estudios de
neutros [234]. Para ello se sirvieron del test de Stroop, el cual neuroimagen han observado que la reducción aguda de triptó-
permite la utilización de estímulos con diferente valencia. De fano –la cual conduce a una reducción en los niveles plasmáti-
manera consistente con estudios previos, los sujetos portadores cos de serotonina– altera la activación de la corteza cingulada
del alelo s mostraron mayor activación de la amígdala en res- anterior durante el procesamiento de errores y la resolución de
puesta a estímulos negativos cuando se comparaba con estí- conflictos [221,243].
mulos neutros. Puesto que este efecto podría deberse a una A partir de estos datos, un estudio reciente abordó el efecto
menor activación en la respuesta a estímulos neutros por parte del genotipo para el 5-HTT sobre la realización de una tarea
de los portadores del alelo s y no a una mayor activación frente diseñada para inducir errores, conflictos de respuesta y activa-
a estímulos negativos, los autores compararon la respuesta a ción de la corteza cingulada anterior [244]. A diferencia de los
estímulos neutros en relación con una condición de fijación. El trabajos previos, se tuvo en cuenta el NVRT en la región promo-
grupo de sujetos portadores del alelo s del 5-HTT presentó una tora del 5-HTT juntamente con un polimorfismo de nucleótido
activación menor frente a estímulos neutros en comparación único en esta misma región (rs25531; A/G), el cual también
con el grupo de homocigotos para la forma l, y no se encontra- modula la actividad transcripcional del gen. Este polimorfismo
ron diferencias entre los dos grupos en la respuesta a estímulos origina dos subtipos funcionales del alelo l, uno relacionado
negativos frente a la condición de fijación. Aparte de sobre la con una alta expresión del gen (lA) y otro relacionado con nive-
amígdala, el efecto del genotipo del 5-HTT en esta tarea aten- les de expresión bajos (lG) y similares a los del alelo s [245].
cional se extendió a otras regiones cerebrales que incluían zo- Conductualmente, en relación con los homocigotos para el ale-
nas frontales, parietales, temporales, occipitales y de la corteza lo lA, los sujetos portadores del alelo s o el alelo lG mostraron
cingulada e insular, además de estructuras subcorticales como déficits en la monitorización de la conducta, reflejados en una
el putamen. En regiones como las circunvoluciones precentral y alteración de los ajustes de sus respuestas tras la comisión de
poscentral se observó una mayor activación frente a estímulos errores (menor precisión en los ítems subsiguientes) y tras la
neutros tanto por parte del grupo de portadores del alelo s presentación de ítems que inducían conflicto (mayor tiempo de
como de homocigotos para el alelo l, pero estos últimos mos- reacción en los ítems subsiguientes). Mediante resonancia
traban mayor activación. En regiones como la amígdala dere- magnética funcional, se observó que además estos sujetos
cha, el precúneo y el cingulado posterior, las diferencias venían mostraban una mayor activación de la corteza cingulada ante-
producidas por una menor activación frente a los estímulos rior rostral en respuesta a los errores y una menor activación de
neutros respecto a la fijación por parte del grupo de portadores la corteza cingulada anterior dorsal en respuesta a los ítems
del alelo s. Estos resultados sugieren que la eficiencia del proce- que inducían conflicto. Puesto que estudios en pacientes con
so de transporte de la serotonina desempeña un papel más trastorno por depresión mayor muestran similares alteraciones
amplio en la modulación de la función cerebral, un papel que conductuales y de activación cerebral y que los alelos s y lG se
va más allá de un mero efecto sobre el procesamiento emocio- han relacionado con un mayor riesgo de sufrir trastorno por
nal para entrar en los dominios de la cognición. depresión mayor, los autores proponen que los déficits en la
El genotipo 5-HTTLPR también afecta a la activación cerebral monitorización del comportamiento pueden constituir un me-
durante una tarea de inhibición de la respuesta [235]. Este tipo canismo cognitivo básico a través del cual los polimorfismos del
de tareas ponen en funcionamiento una red córtico-subcortical 5-HTT confieren una mayor vulnerabilidad hacia los trastornos
que incluye regiones como la corteza prefrontal dorsolateral y emocionales. Aun así, es importante destacar que el alelo s
orbital y la corteza cingulada anterior [235-237]. El alelo s del también se ha relacionado con otras patologías como el tras-
5-HTT se ha relacionado con una mayor activación de la corteza torno por estrés postraumático [246] o el TDAH [247,248].
cingulada anterior, una región clave implicada en el control Además, también se observan déficits conductuales y de activa-
cognitivo y en la patofisiología de comportamientos impulsivos ción cerebral relacionados con la monitorización de la conducta
y agresivos [238-240]. Esta hiperactividad puede representar en estas y otras patologías, de manera que serán necesarios
una respuesta compensatoria y adaptativa en individuos sanos estudios futuros para determinar si la relación entre los poli-
con una supuesta reducción de la respuesta a la serotonina morfismos del 5-HTT y la monitorización del comportamiento

12
 Genética, corteza prefrontal y funciones ejecutivas

es específica de la depresión o representa un factor de riesgo mero de errores y, pese a no ser más lentos que los sujetos
general para las enfermedades psiquiátricas. Además, puesto portadores del alelo G, exhibían una mayor variabilidad en sus
que muchos estudios no han tenido en cuenta la naturaleza tiempos de reacción. La variabilidad en el tiempo de reacción se
trialélica del polimorfismo 5-HTTLPR, lo cual puede explicar (al puede interpretar como un índice de la eficiencia de los proce-
menos parcialmente) las discrepancias entre estudios, las futu- sos de control ejecutivo, y se ha observado que está aumentada
ras investigaciones serán esenciales para el establecimiento de en personas con lesiones en el lóbulo frontal [256] y en pacien-
conclusiones sólidas. tes con TDAH [257,258]. A pesar de que las diferencias indivi-
duales en la variabilidad en el tiempo de reacción se han rela-
cionado especialmente con las variaciones en la función
Polimorfismos de la triptófano hidroxilasa noradrenérgica [259,260], la modulación serotoninérgica de
las áreas prefrontales [261] también apunta a la serotonina
El gen de la triptófano hidroxilasa (TPH) es un gen candidato como uno de los neurotransmisores implicados en la modula-
para el funcionamiento cognitivo, puesto que esta enzima es el ción de la variabilidad del tiempo de reacción.
factor limitante de la síntesis de serotonina. La isoforma TPH2 Los datos obtenidos de los estudios de Reuter et al y Strobel
se expresa predominantemente en el tronco cerebral [249] y et al plantean la posibilidad de que las variantes genéticas aso-
presenta diferentes polimorfismos funcionales. Uno de ellos es ciadas a una mayor emocionalidad negativa puedan, por otro
un polimorfismo intrónico (rs1386483) que da lugar a los alelos lado, tener efectos beneficiosos sobre ciertas funciones de con-
C y T, el cual parece influir sobre procesos de inhibición de la trol cognitivo [255]. Aún más, es probable que exista un efecto
respuesta [250]. Otro polimorfismo es el -703 G/T, el cual po- de los genotipos serotoninérgicos que sea específico de la tarea
dría influir sobre la tasa de transcripción del gen. A pesar de que se está llevando a cabo y que podría explicar ciertas discre-
que la significación funcional de este polimorfismo todavía pancias observadas en los estudios realizados. De hecho, me-
debe establecerse [251-253], su influencia sobre diferentes as- diante la depleción aguda de triptófano –un método para indu-
pectos del funcionamiento cerebral ya se ha descrito. cir reducciones transitorias de la transmisión serotoninérgica–,
El polimorfismo -703 G/T se ha relacionado con el rendi- se han observado efectos opuestos sobre funciones cognitivas
miento en pruebas de atención como el ANT [254], una prueba diferentes [221,262].
diseñada para aislar tres componentes de la atención: alerta, El test de Stroop también se ha utilizado como una medida
orientación y control ejecutivo [66]. Estos autores hallaron que del procesamiento del conflicto cognitivo y de la capacidad
los sujetos homocigotos para el alelo T cometían un mayor nú- para inhibir respuestas preponderantes. Osinsky et al usaron
mero total de errores y mostraban un peor rendimiento en con- esta tarea para discernir si el efecto del genotipo de la TPH se
trol ejecutivo que los sujetos homocigotos para el alelo G y que restringía al dominio puramente cognitivo o si esta relación
los sujetos heterocigotos, mientras que estos dos grupos no también se observaba en materiales emocionales [263]. Para
diferían entre ellos. Análisis más detallados mostraron que la ello administraron a los sujetos la versión estándar del test de
asociación entre el polimorfismo y los errores totales cometidos Stroop y una versión ‘emocional’ en la que los sujetos debían
en esta prueba venía dada por las respuestas incorrectas a los determinar diferentes expresiones faciales e inhibir la lectura de
ítems incongruentes, utilizados para la valoración del compo- los distractores. Los resultados presentaron un patrón atípico
nente de control ejecutivo. de los tiempos de reacción en los sujetos portadores del geno-
En la línea de los resultados anteriores, Strobel et al descu- tipo T/T, los cuales mostraron una ausencia de facilitación en las
brieron un efecto del genotipo de la TPH sobre la ejecución en condiciones en que se daba un emparejamiento congruente
el AX-CPT, una prueba frecuentemente utilizada para evaluar entre los estímulos diana y distractor. En la versión estándar
funciones ejecutivas como el procesamiento de conflictos y que este efecto no fue aparente para la congruencia per se, sino
puede proporcionar una medida del mantenimiento y la flexibi- que dependió de las alteraciones secuenciales en la congruen-
lidad de actualización de la información en la memoria de tra- cia. Es decir, los sujetos T/T fueron más lentos en los ítems con-
bajo [255]. En esta modalidad del CPT, los participantes deben gruentes que iban precedidos de otro ítem congruente. Típica-
dar una respuesta determinada cuando la letra X va precedida mente, esta secuencia induce respuestas muy rápidas, lo cual
de la letra A, mientras que para todas las demás letras se re- refleja un nivel de conflicto muy bajo o nulo. Por el contrario,
quiere una respuesta distinta. Los autores observaron que los se observan tiempos de reacción relativamente bajos en ítems
sujetos homocigotos para el alelo T mostraban un mayor nú- incongruentes precedidos de ítems congruentes, lo cual indica

13
X. Caldú Ferrús

que esta secuencia conlleva un elevado conflicto y una elevada se relacionó con una mayor eficiencia de este subcomponente
interferencia [264,265]. En la versión emocional, los portadores atencional [12,16]. Además, el alelo de 4 repeticiones también
del genotipo T/T volvieron a mostrar un patrón atípico de los se ha relacionado con una mayor activación de la corteza cin-
tiempos de reacción, con respuestas más lentas en los ítems gulada anterior –una región densamente poblada de recepto-
congruentes, especialmente cuando iban precedidos de un res serotoninérgicos– [269] durante la resolución de conflictos
ítem incongruente. [12]. A diferencia de lo observado en funciones como la memo-
Mediante resonancia magnética funcional se ha podido ria de trabajo, estos resultados podrían indicar que en el área
abordar el estudio de la modulación por parte del genotipo de la resolución de conflictos la mayor eficiencia se relaciona
-703 G/T de las áreas cerebrales implicadas en la memoria de con unos mayores niveles de activación cortical.
trabajo. Un estudio reciente en esta área reveló una mayor ac- Puesto que el sistema serotoninérgico se ha relacionado con
tivación cerebral por parte de los portadores del genotipo T/T la impulsividad [270], algunos estudios han utilizado las técni-
en comparación con los genotipos G/T y G/G durante la realiza- cas de neuroimagen para explorar el efecto de este polimorfis-
ción de la tarea n-back [266]. Estas diferencias se observaron mo sobre el funcionamiento de las regiones cerebrales implica-
en regiones esenciales para la memoria de trabajo como la cor- das en procesos como la inhibición de respuestas
teza prefrontal dorsolateral y la corteza parietal [267]. Cuando [16,235,271,272]. Mediante la utilización de tareas ¿no go O
se tiene en cuenta el peor funcionamiento cognitivo en relación GO-NO GO?, se ha descrito una mayor activación de la corteza
con el alelo T [66,255,263], el incremento de la activación ce- cingulada, orbitofrontal y prefrontal ventrolateral en los porta-
rebral observado en estas regiones puede interpretarse como el dores del alelo de mayor actividad, así como una mayor activa-
reflejo de una activación cerebral compensatoria [266]. ción de la corteza parietal superior y de la corteza extraestriada
En conjunto, estos datos indican un peor funcionamiento de en los portadores del alelo de menor actividad. También funcio-
las funciones de control ejecutivo en relación con el alelo T del nalmente, el alelo de alta actividad se ha relacionado con una
polimorfismo de la TPH. El hecho de que este efecto se haya mayor activación de la corteza prefrontal ventrolateral derecha
visto de manera consistente mediante el uso de diferentes tipos durante la realización de una tarea de memoria de trabajo es-
de tareas cognitivas sugiere que el efecto de las variantes de la pacial [273].
TPH podría no ser específico para la atención, el control de los
impulsos o la memoria de trabajo, sino que reflejaría un proce-
so cognitivo básico común: el control ejecutivo [266]. Genotipo de los receptores serotoninérgicos

Aunque el número de estudios es escaso en comparación con

Genotipo de la monoaminooxidasa A otros polimorfismos, existen datos que indican un efecto de las
variaciones genéticas en algunos tipos de receptores serotoni-
La monoaminooxidasa A (MAOA) es una enzima implicada en nérgicos sobre algunas funciones ejecutivas. Datos proceden-
el catabolismo de las monoaminas, en especial la serotonina. tes de la experimentación animal han puesto de manifiesto la
Esta enzima presenta un polimorfismo funcional consistente en implicación de los receptores serotoninérgicos en funciones
un NVRT en la región promotora. Los alelos de 3 y 4 repeticio- prefrontales como la memoria de trabajo y la atención
nes son los más frecuentes, aunque también se han descrito [274,275]. Por lo que se refiere a las funciones ejecutivas en
alelos de 2, 3, 5 y 5 SE REPITE EL 5. ¿QUIERE DECIR OTRO humanos, se ha registrado un efecto de las variaciones en los
NÚMERO? repeticiones. Este polimorfismo tiene un efecto so- receptores 5-HT2A y 5-HT6 sobre el rendimiento en el WCST
bre los niveles de transcripción del gen y da lugar a dos varian- [149] y del receptor 5-HT1A en la detección de errores y en la
tes: la MAOA-H, con unos niveles de expresión elevados, y la respuesta cerebral asociada [276]. En pacientes con esquizofre-
MAOA-L, con unos niveles de expresión menores [268]. nia se han hallado resultados paralelos en relación con el geno-
Conductualmente, el genotipo de la MAOA se ha relaciona- tipo del receptor 5-HT2A y la ejecución en el WCST, además de
do con aspectos de la atención dependientes de las regiones un efecto sobre el tiempo de reacción y el número de errores de
cerebrales frontales como la atención ejecutiva, evaluada me- comisión en el CPT [277]. Aun así, los resultados deben inter-
diante el ANT [12]. Concretamente, el alelo de 4 repeticiones, pretarse con prudencia debido al escaso número de estudios
el cual se ha asociado a unos niveles mayores de expresión del disponible para cada polimorfismo y a la ausencia de replica-
gen y, por tanto, a unos niveles menores del neurotransmisor, ción de algunos resultados [278].

14
 Genética, corteza prefrontal y funciones ejecutivas

Efectos aditivos e interacción entre genes puede explicar las discrepancias observadas en estudios que
sólo tienen en consideración el efecto de un gen; por ejemplo,
El estudio de la interacción entre genes supone un paso más en Gosso et al (2008) NO SE ENCUENTRA EN LA BIBLIOGRA-
la comprensión de los efectos de las variaciones genéticas so- FÍA observaron que los individuos heterocigotos obtenían me-
bre el funcionamiento cerebral. El efecto de un gen sobre una jores puntuaciones en memoria de trabajo que los sujetos ho-
determinada función cognitiva se asume pequeño, por lo que mocigotos, un resultado coherente con la idea de que la
se vuelve imprescindible centrar la atención en el efecto con- memoria de trabajo requiere de unos niveles óptimos de seña-
junto de un número variable de genes sobre una determinada lización dopaminérgica, pero discrepantes con el grueso de da-
función. Aunque se han descrito efectos interactivos entre po- tos descritos por estudios similares. Un análisis secundario de-
limorfismos de genes implicados en diferentes sistemas de neu- mostró un efecto de interacción con el receptor dopaminérgico
rotransmisión [235,279-281], buena parte de los estudios se ha D2, de manera que sólo se observó el efecto inicial de la COMT
centrado en los diferentes factores genéticos responsables del en aquellos individuos con el genotipo del receptor ligado a
mantenimiento de los niveles óptimos de dopamina que subya- niveles de densidad más bajos. En conjunto, todos estos resul-
cen a una correcta expresión de las funciones ejecutivas. Así, tados apoyan los hallazgos previos de que la memoria de traba-
dos importantes factores moduladores del funcionamiento pre- jo requiere de unos niveles óptimos de dopamina en la corteza
frontal, la COMT y el DAT, ejercen un efecto aditivo sobre la prefrontal, pero enfatizan el hecho de que alcanzar estos nive-
activación de los circuitos prefrontales responsables de la me- les depende de la acción combinada de varios genes. Asimis-
moria de trabajo [53,76]. Durante la realización de diferentes mo, ponen de manifiesto la necesidad de tener en cuenta los
versiones de la tarea n-back, los individuos homocigotos para el múltiples factores genéticos que pueden determinar el equili-
alelo Met y para el alelo de 10 repeticiones mostraron una res- brio de un determinado sistema de neurotransmisión y, en con-
puesta cerebral más focalizada, mientras que los homocigotos secuencia, de las funciones cognitivas que de él dependen.
para el alelo Val y de 9 repeticiones evidenciaron la respuesta
más difusa, siempre para un nivel de rendimiento similar. A pe-
sar de que estas diferencias pueden resultar del diferente pa-
trón de expresión de la COMT y del DAT tanto anatómica como Conclusiones
ultraestructuralmente, ponen de relieve la existencia de un con-
texto genético complejo que tiene como consecuencia unos Los datos expuestos en este capítulo ponen de manifiesto el
niveles determinados de señalización dopaminérgica, los cuales efecto de las variaciones genéticas que afectan a los diferentes
pueden acercar o alejar a cada individuo de aquellos niveles sistemas de neurotransmisión sobre las funciones ejecutivas, a
óptimos para una determinada función. pesar de las evidentes discrepancias existentes entre estudios.
Conductualmente, se ha descrito un efecto de interacción El desarrollo y la validación rigurosa de las tareas cognitivas y la
entre el polimorfismo Val158Met de la COMT y diferentes poli- detallada descripción de los efectos de los polimorfismos sobre
morfismos de los receptores dopaminérgicos D4 [282] y D2 la fisiología cerebral serán dos piezas imprescindibles para la
sobre la memoria de trabajo [157,283]. Stelzel et al [283] halla- correcta comprensión de la relación entre genes, cerebro y
ron que los participantes homocigotos para el alelo Met de la comportamiento. Puesto que la magnitud del efecto de un úni-
COMT mostraban un rendimiento superior a los portadores del co gen sobre los fenotipos psicométricos y clínicos (e incluso
alelo Val, pero únicamente cuando los niveles del receptor D2 sobre endofenotipos como la activación cerebral) es, a lo sumo,
podían considerarse elevados. Además, estos efectos se obser- modesta, el estudio de la relación entre diferentes polimorfis-
varon sobre la manipulación de los contenidos en la memoria mos, la replicación de estudios, el uso de muestras amplias, el
de trabajo, pero no en el mantenimiento de tales contenidos. rigor estadístico y el justo escepticismo respecto a hallazgos
Por otro lado, Xu et al PONER REMISIÓN A LA REFERENCIA iniciales son herramientas esenciales para obtener una fiel ima-
BIBLIOGRÁFICA observaron que los homocigotos para el alelo gen de la realidad.
supuestamente relacionado con un mayor nivel de expresión
del receptor en el estriado obtenían peores puntuaciones en
memoria de trabajo y que este efecto se veía reforzado cuando
se introducía en el análisis la interacción con el genotipo de la
COMT. Además, el estudio del efecto conjunto de varios genes

15
X. Caldú Ferrús

Bibliografía 19. Lachman HM, Papolos DF, Saito T, Yu YM, Szumlanski CL, Weinshil-
boum RM. Human catechol-O-methyltransferase pharmacogenetics:
1. Ando J, Ono Y, Wright MJ. Genetic structure of spatial and verbal description of a functional polymorphism and its potential application
working memory. Behav Genet 2001; 31: 615-24. to neuropsychiatric disorders. Pharmacogenetics 1996; 6: 243-50.
2. Fan J, Wu Y, Fossella JA, Posner MI. Assessing the heritability of at- 20. Scanlon PD, Raymond FA, Weinshilboum RM. Catechol-O-methyl-
tentional networks. BMC Neurosci 2001; 2: 14. transferase: thermolabile enzyme in erythrocytes of subjects ho-
3. Friedman NP, Miyake A, Young SE, Defries JC, Corley RP, Hewitt JK. mozygous for allele for low activity. Science 1979; 203: 63-5.
Individual differences in executive functions are almost entirely ge- 21. Spielman RS, Weinshilboum RM. Genetics of red cell COMT activity:
netic in origin. J Exp Psychol Gen 2008; 137: 201-25. analysis of thermal stability and family data. Am J Med Genet 1981;
4. Malone SM, Iacono WG. Error rate on the antisaccade task: heritabil- 10: 279-90.
ity and developmental change in performance among preadolescent 22. Lotta T, Vidgren J, Tilgmann C, Ulmanen I, Melen K, Julkunen I, et al.
and late-adolescent female twin youth. Psychophysiology 2002; 39: Kinetics of human soluble and membrane-bound catechol O-methyl-
664-73. transferase: a revised mechanism and description of the thermolabile
5. Stins JF, Van Baal GC, Polderman TJ, Verhulst FC, Boomsma DI. Herit- variant of the enzyme. Biochemistry 1995; 34: 4202-10.
ability of Stroop and flanker performance in 12-year old children. 23. Weinshilboum R, Dunnette J. Thermal stability and the biochemical
BMC Neurosci 2004; 5: 49. genetics of erythrocyte catechol-O-methyl-transferase and plasma
6. Shallice T. Specific impairments of planning. Philos Trans R Soc Lond B dopamine-beta-hydroxylase. Clin Genet 1981; 19: 426-37.
Biol Sci 1982; 298: 199-209. 24. Rutherford K, Bennion BJ, Parson WW, Daggett V. The 108M poly-
7. Collette F, Van der Linden M, Laureys S, Delfiore G, Degueldre C, Lux- morph of human catechol O-methyltransferase is prone to deforma-
en A, et al. Exploring the unity and diversity of the neural substrates of tion at physiological temperatures. Biochemistry 2006; 45: 2178-88.
executive functioning. Hum Brain Mapp 2005; 25: 409-23. 25. Chen J, Lipska BK, Halim N, Ma QD, Matsumoto M, Melhem S, et al.
8. Hermann B, Seidenberg M. Executive system dysfunction in temporal Functional analysis of genetic variation in catechol-O-methyltrans-
lobe epilepsy: effects of nociferous cortex versus hippocampal pathol- ferase (COMT): effects on mRNA, protein, and enzyme activity in post-
ogy. J Clin Exp Neuropsychol 1995; 17: 809-19. mortem human brain. Am J Hum Genet 2004; 75: 807-21.
9. Wager TD, Jonides J, Reading S. Neuroimaging studies of shifting at- 26. Weinshilboum RM, Otterness DM, Szumlanski CL. Methylation phar-
tention: a meta-analysis. Neuroimage 2004; 22: 1679-93. macogenetics: catechol O-methyltransferase, thiopurine methyltrans-
10. Blasi G, Mattay VS, Bertolino A, Elvevag B, Callicott JH, Das S, et al. ferase, and histamine N-methyltransferase. Annu Rev Pharmacol Toxi-
Effect of catechol-O-methyltransferase val158met genotype on atten- col 1999; 39: 19-52.
tional control. J Neurosci 2005; 25: 5038-45. 27. Hong J, Shu-Leong H, Tao X, Lap-Ping Y. Distribution of catechol-O-
11. Egan MF, Goldberg TE, Kolachana BS, Callicott JH, Mazzanti CM, methyltransferase expression in human central nervous system. Neu-
Straub RE, et al. Effect of COMT Val108/158 Met genotype on frontal roreport 1998; 9: 2861-4.
lobe function and risk for schizophrenia. Proc Natl Acad Sci U S A 28. Matsumoto M, Weickert CS, Akil M, Lipska BK, Hyde TM, Herman
2001; 98: 6917-22. MM, et al. Catechol-O-methyltransferase mRNA expression in human
12. Fossella J, Sommer T, Fan J, Wu Y, Swanson JM, Pfaff DW, et al. As- and rat brain: evidence for a role in cortical neuronal function. Neuro-
sessing the molecular genetics of attention networks. BMC Neurosci science 2003; 116: 127-37.
2002; 3: 14. 29. Gogos JA, Morgan M, Luine V, Santha M, Ogawa S, Pfaff D, et al.
13. Reuter M, Peters K, Schroeter K, Koebke W, Lenardon D, Bloch B, et Catechol-O-methyltransferase-deficient mice exhibit sexually dimor-
al. The influence of the dopaminergic system on cognitive function- phic changes in catecholamine levels and behavior. Proc Natl Acad Sci
ing: a molecular genetic approach. Behav Brain Res 2005; 164: 93-9. U S A 1998; 95: 9991-6.
14. Goldberg TE, Egan MF, Gscheidle T, Coppola R, Weickert T, Kolachana 30. Tunbridge EM, Bannerman DM, Sharp T, Harrison PJ. Catechol-O-
BS, et al. Executive subprocesses in working memory: relationship to methyltransferase inhibition improves set-shifting performance and
catechol-O-methyltransferase Val158Met genotype and schizophre- elevates stimulated dopamine release in the rat prefrontal cortex. J
nia. Arch Gen Psychiatry 2003; 60: 889-96. Neurosci 2004; 24: 5331-5.
15. Malhotra AK, Kestler LJ, Mazzanti C, Bates JA, Goldberg T, Goldman 31. Lewis DA, Melchitzky DS, Sesack SR, Whitehead RE, Auh S, Sampson
D. A functional polymorphism in the COMT gene and performance on A. Dopamine transporter immunoreactivity in monkey cerebral cortex:
a test of prefrontal cognition. Am J Psychiatry 2002; 159: 652-4. regional, laminar, and ultrastructural localization. J Comp Neurol
16. Fan J, Fossella J, Sommer T, Wu Y, Posner MI. Mapping the genetic 2001; 432: 119-36.
variation of executive attention onto brain activity. Proc Natl Acad Sci 32. Sesack SR, Hawrylak VA, Matus C, Guido MA, Levey AI. Dopamine
U S A 2003; 100: 7406-11. axon varicosities in the prelimbic division of the rat prefrontal cortex
17. Greenwood PM, Sundararajan R, Lin MK, Kumar R, Fryxell KJ, Par- exhibit sparse immunoreactivity for the dopamine transporter. J Neu-
asuraman R. Both a nicotinic single nucleotide polymorphism (SNP) rosci 1998; 18: 2697-708.
and a noradrenergic SNP modulate working memory performance 33. Napolitano A, Bellini G, Borroni E, Zürcher G, Bonuccelli U. Effects of
when attention is manipulated. J Cogn Neurosci 2009; 21: 2139-53. peripheral and central catechol-O-methyltransferase inhibition on stri-
18. Dickinson D, Elvevag B. Genes, cognition and brain through a COMT atal extracellular levels of dopamine: a microdialysis study in freely
lens. Neuroscience 2009; 164: 72-87. moving rats. Parkinsonism Relat Disord 2003; 9: 145-50.

16
 Genética, corteza prefrontal y funciones ejecutivas

34. Karoum F, Chrapusta SJ, Egan MF. 3-methoxytyramine is the major 50. Stuss DT, Levine B, Alexander MP, Hong J, Palumbo C, Hamer L, et al.
metabolite of released dopamine in the rat frontal cortex: reassess- Wisconsin Card Sorting Test performance in patients with focal frontal
ment of the effects of antipsychotics on the dynamics of dopamine and posterior brain damage: effects of lesion location and test struc-
release and metabolism in the frontal cortex, nucleus accumbens, and ture on separable cognitive processes. Neuropsychologia 2000; 38:
striatum by a simple two pool model. J Neurochem 1994; 63: 972-9. 388-402.
35. Tunbridge EM, Harrison PJ, Weinberger DR. Catechol-O-methyltrans- 51. Daniel DG, Weinberger DR, Jones DW, Zigun JR, Coppola R, Handel
ferase, cognition, and psychosis: Val158Met and beyond. Biol Psychia- S, et al. The effect of amphetamine on regional cerebral blood flow
try 2006; 60: 141-51. during cognitive activation in schizophrenia. J Neurosci 1991; 11:
36. Meyer-Lindenberg A, Weinberger DR. Intermediate phenotypes and 1907-17.
genetic mechanisms of psychiatric disorders. Nat Rev Neurosci 2006; 52. Mattay VS, Berman KF, Ostrem JL, Esposito G, Van Horn JD, Bigelow
7: 818-27. LB, et al. Dextroamphetamine enhances ‘neural network-specific’
37. Egan MF, Goldberg TE, Kolachana BS, Callicott JH, Mazzanti CM, physiological signals: a positron-emission tomography rCBF study. J
Straub RE, et al. Effect of COMT Val108/158 met genotype on frontal Neurosci 1996; 16: 4816-22.
lobe function and risk for schizophrenia. Proc Natl Acad Sci U S A 53. Caldu X, Vendrell P, Bartres-Faz D, Clemente I, Bargallo N, Jurado
2001; 98: 6917-22. MA, et al. Impact of the COMT Val108/158 met and DAT genotypes
38. Mattay VS, Goldberg TE, Fera F, Hariri AR, Tessitore A, Egan MF, et al. on prefrontal function in healthy subjects. Neuroimage 2007; 37:
Catechol O-methyltransferase val158-met genotype and individual 1437-44.
variation in the brain response to amphetamine. Proc Natl Acad Sci U 54. Joober R, Gauthier J, Lal S, Bloom D, Lalonde P, Rouleau G, et al.
S A 2003; 100: 6186-91. Catechol-O-methyltransferase val-108/158-met gene variants associ-
39. Bruder GE, Keilp JG, Xu H, Shikhman M, Schori E, Gorman JM, et al. ated with performance on the Wisconsin Card Sorting Test. Arch Gen
Catechol-O-methyltransferase (COMT) genotypes and working mem- Psychiatry 2002l; 59: 662-3.
ory: associations with differing cognitive operations. Biol Psychiatry 55. Minzenberg MJ, Xu K, Mitropoulou V, Harvey PD, Finch T, Flory JD, et
2005; 58: 901-7. al. Catechol-O-methyltransferase Val158Met genotype variation is as-
40. Rosa A, Peralta V, Cuesta MJ, Zarzuela A, Serrano F, Martínez-Larrea sociated with prefrontal-dependent task performance in schizotypal
A, et al. New evidence of association between COMT gene and pre- personality disorder patients and comparison groups. Psychiatr Genet
frontal neurocognitive function in healthy individuals from sibling 2006; 16: 117-24.
pairs discordant for psychosis. Am J Psychiatry 2004; 161: 1110-2. 56. Wilkosc M, Hauser J, Tomaszewska M, Dmitrzak-Weglarz M, Skibins-
41. Aguilera M, Barrantes-Vidal N, Arias B, Moya J, Villa H, Ibanez MI, et ka M, Szczepankiewicz A, et al. Influence of dopaminergic and serot-
al. Putative role of the COMT gene polymorphism (Val158Met) on oninergic genes on working memory in healthy subjects. Acta Neuro-
verbal working memory functioning in a healthy population. Am J biol Exp (Wars) 2010; 70: 86-94.
Med Genet B Neuropsychiatr Genet 2008; 147B: 898-902. 57. Ho BC, Wassink TH, O’Leary DS, Sheffield VC, Andreasen NC. Cate-
42. Díaz-Asper CM, Goldberg TE, Kolachana BS, Straub RE, Egan MF, chol-O-methyl transferase Val158Met gene polymorphism in schizo-
Weinberger DR. Genetic variation in catechol-O-methyltransferase: ef- phrenia: working memory, frontal lobe MRI morphology and frontal
fects on working memory in schizophrenic patients, their siblings, and cerebral blood flow. Mol Psychiatry 2005; 10: 229, 287-98.
healthy controls. Biol Psychiatry 2008; 63: 72-9. 58. Tsai SJ, Yu YW, Chen TJ, Chen JY, Liou YJ, Chen MC, et al. Association
43. Krabbendam L, Isusi P, Galdós P, Echevarría E, Bilbao JR, Martin-Pagola study of a functional catechol-O-methyltransferase-gene polymor-
A, et al. Associations between COMTVal158Met polymorphism and phism and cognitive function in healthy females. Neurosci Lett 2003;
cognition: direct or indirect effects? Eur Psychiatry 2006; 21: 338-42. 338: 123-6.
44. Winterer G, Musso F, Vucurevic G, Stoeter P, Konrad A, Seker B, et al. 59. Szoke A, Schurhoff F, Meary A, Mathieu F, Chevalier F, Trandafir A, et
COMT genotype predicts BOLD signal and noise characteristics in pre- al. Lack of influence of COMT and NET genes variants on executive
frontal circuits. Neuroimage 2006; 32: 1722-32. functions in schizophrenic and bipolar patients, their first-degree rela-
45. Monchi O, Petrides M, Petre V, Worsley K, Dagher A. Wisconsin card tives and controls. Am J Med Genet B Neuropsychiatr Genet 2006;
sorting revisited: distinct neural circuits participating in different stag- 141B: 504-12.
es of the task identified by event-related functional magnetic reso- 60. Barnett JH, Jones PB, Robbins TW, Muller U. Effects of the catechol-O-
nance imaging. J Neurosci 2001; 21: 7733-41. methyltransferase Val158Met polymorphism on executive function: a
46. Floresco SB, Magyar O. Mesocortical dopamine modulation of execu- meta-analysis of the Wisconsin Card Sort Test in schizophrenia and
tive functions: beyond working memory. Psychopharmacology (Berl) healthy controls. Mol Psychiatry 2007; 12: 502-9.
2006; 188: 567-85. 61. Barnett JH, Scoriels L, Munafo MR. Meta-analysis of the cognitive ef-
47. Milner B. Effects of different brain lesions on card sorting: the role of fects of the catechol-O-methyltransferase gene Val158/108Met poly-
the frontal lobes. Arch Neurol 1963; 9: 90-100. morphism. Biol Psychiatry 2008; 64: 137-44.
48. Morice R. Cognitive inflexibility and pre-frontal dysfunction in schizo- 62. Hariri AR, Weinberger DR. Imaging genomics. Br Med Bull 2003; 65:
phrenia and mania. Br J Psychiatry 1990; 157: 50-4. 259-70.
49. Prentice KJ, Gold JM, Buchanan RW. The Wisconsin Card Sorting im- 63. Green AE, Munafo MR, DeYoung CG, Fossella JA, Fan J, Gray JR. Us-
pairment in schizophrenia is evident in the first four trials. Schizophr ing genetic data in cognitive neuroscience: from growing pains to
Res 2008; 106: 81-7. genuine insights. Nat Rev Neurosci 2008; 9: 710-20.

17
X. Caldú Ferrús

64. Diamond A, Briand L, Fossella J, Gehlbach L. Genetic and neurochem- 80. Gallinat J, Bajbouj M, Sander T, Schlattmann P, Xu K, Ferro EF, et al.
ical modulation of prefrontal cognitive functions in children. Am J Psy- Association of the G1947A COMT (val(108/158)met) gene polymor-
chiatry 2004; 161: 125-32. phism with prefrontal P300 during information processing. Biol Psy-
65. Stefanis NC, Van Os J, Avramopoulos D, Smyrnis N, Evdokimidis I, chiatry 2003; 54: 40-8.
Hantoumi I, et al. Variation in catechol-o-methyltransferase val158 81. Kramer UM, Cunillera T, Camara E, Marco-Pallares J, Cucurell D, Nag-
met genotype associated with schizotypy but not cognition: a popula- er W, et al. The impact of catechol-O-methyltransferase and dopamine
tion study in 543 young men. Biol Psychiatry 2004; 56: 510-5. D4 receptor genotypes on neurophysiological markers of performance
66. Reuter M, Ott U, Vaitl D, Hennig J. Impaired executive control is associ- monitoring. J Neurosci 2007; 27: 14190-8.
ated with a variation in the promoter region of the tryptophan hy- 82. Bannon MJ, Roth RH. Pharmacology of mesocortical dopamine neu-
droxylase 2 gene. J Cogn Neurosci 2007; 19: 401-8. rons. Pharmacol Rev 1983; 35: 53-68.
67. Liu ME, Hong CJ, Liou YJ, Tsai YL, Hsieh CH, Tsai SJ. Association study 83. Bilder RM, Volavka J, Lachman HM, Grace AA. The catechol-O-meth-
of a functional catechol-O-methyltransferase polymorphism and ex- yltransferase polymorphism: relations to the tonic-phasic dopamine
ecutive function in elderly males without dementia. Neurosci Lett hypothesis and neuropsychiatric phenotypes. Neuropsychopharma-
2008; 436: 193-5. cology 2004; 29: 1943-61.
68. Sheldrick AJ, Krug A, Markov V, Leube D, Michel TM, Zerres K, et al. 84. Woo JM, Yoon KS, Choi YH, Oh KS, Lee YS, Yu BH. The association
Effect of COMT val158met genotype on cognition and personality. between panic disorder and the L/L genotype of catechol-O-methyl-
Eur Psychiatry 2008; 23: 385-9. transferase. J Psychiatr Res 2004; 38: 365-70.
69. Neuhaus AH, Opgen-Rhein C, Urbanek C, Hahn E, Ta TM, Seidelsohn 85. Karayiorgou M, Sobin C, Blundell ML, Galke BL, Malinova L, Goldberg
M, et al. COMT val 158 met polymorphism is associated with cogni- P, et al. Family-based association studies support a sexually dimorphic
tive flexibility in a signal discrimination task in schizophrenia. Pharma- effect of COMT and MAOA on genetic susceptibility to obsessive-
copsychiatry 2009; 42: 141-4. compulsive disorder. Biol Psychiatry 1999; 45: 1178-89.
70. Petrides M, Milner B. Deficits on subject-ordered tasks after frontal- and 86. Enoch MA, Xu K, Ferro E, Harris CR, Goldman D. Genetic origins of
temporal-lobe lesions in man. Neuropsychologia 1982; 20: 249-62. anxiety in women: a role for a functional catechol-O-methyltrans-
71. Wiegersma S, Van der Scheer E, Human R. Subjective ordering, short- ferase polymorphism. Psychiatr Genet 2003; 13: 33-41.
term memory, and the frontal lobes. Neuropsychologia 1990; 28: 87. Smolka MN, Schumann G, Wrase J, Grusser SM, Flor H, Mann K, et al.
95-8. Catechol-O-methyltransferase val158met genotype affects processing
72. Milner B, Corsi P, Leonard G. Frontal-lobe contribution to recency of emotional stimuli in the amygdala and prefrontal cortex. J Neurosci
judgements. Neuropsychologia 1991; 29: 601-18. 2005; 25: 836-42.
73. Petrides M. Impairments on nonspatial self-ordered and externally or- 88. Drabant EM, Hariri AR, Meyer-Lindenberg A, Munoz KE, Mattay VS,
dered working memory tasks after lesions of the mid-dorsal part of Kolachana BS, et al. Catechol O-methyltransferase val158met geno-
the lateral frontal cortex in the monkey. J Neurosci 1995; 15: 359-75. type and neural mechanisms related to affective arousal and regula-
74. Collins P, Roberts AC, Dias R, Everitt BJ, Robbins TW. Perseveration tion. Arch Gen Psychiatry 2006; 63: 1396-406.
and strategy in a novel spatial self-ordered sequencing task for nonhu- 89. Colzato LS, Waszak F, Nieuwenhuis S, Posthuma D, Hommel B. The
man primates: effects of excitotoxic lesions and dopamine depletions flexible mind is associated with the catechol-O-methyltransferase
of the prefrontal cortex. J Cogn Neurosci 1998; 10: 332-54. (COMT) Val158Met polymorphism: evidence for a role of dopamine in
75. Egan MF, Goldberg TE, Kolachana BS, Callicott JH, Mazzanti CM, the control of task-switching. Neuropsychologia 2010; 48: 2764-8.
Straub RE, et al. Effect of COMT Val108/158 met genotype on frontal 90. Rosa EC, Dickinson D, Apud J, Weinberger DR, Elvevag B. COMT
lobe function and risk for schizophrenia. Proc Natl Acad Sci U S A Val158Met polymorphism, cognitive stability and cognitive flexibility:
2001; 98: 6917-22. an experimental examination. Behav Brain Funct 2010; 6: 53.
76. Bertolino A, Blasi G, Latorre V, Rubino V, Rampino A, Sinibaldi L, et al. 91. Stefanis NC, Van Os J, Avramopoulos D, Smyrnis N, Evdokimidis I,
Additive effects of genetic variation in dopamine regulating genes on Stefanis CN. Effect of COMT Val158Met polymorphism on the Con-
working memory cortical activity in human brain. J Neurosci 2006; 26: tinuous Performance Test, identical pairs version: tuning rather than
3918-22. improving performance. Am J Psychiatry 2005; 162: 1752-4.
77. Bertolino A, Taurisano P, Pisciotta NM, Blasi G, Fazio L, Romano R, et 92. Nolan KA, Bilder RM, Lachman HM, Volavka J. Catechol O-methyl-
al. Genetically determined measures of striatal D2 signaling predict transferase Val158Met polymorphism in schizophrenia: differential
prefrontal activity during working memory performance. PLoS One effects of val and met alleles on cognitive stability and flexibility. Am J
2010; 5: e9348. Psychiatry 2004; 161: 359-61.
78. Krug A, Markov V, Sheldrick A, Krach S, Jansen A, Zerres K, et al. The 93. Ettinger U, Kumari V, Collier DA, Powell J, Luzi S, Michel TM, et al.
effect of the COMT val(158)met polymorphism on neural correlates of Catechol-O-methyltransferase (COMT) val158met genotype is associ-
semantic verbal fluency. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 2009; 259: ated with BOLD response as a function of task characteristic. Neu-
459-65. ropsychopharmacology 2008; 33: 3046-57.
79. Liu B, Song M, Li J, Liu Y, Li K, Yu C, et al. Prefrontal-related func- 94. Nirenberg MJ, Vaughan RA, Uhl GR, Kuhar MJ, Pickel VM. The
tional connectivities within the default network are modulated by dopamine transporter is localized to dendritic and axonal plasma
COMT val158met in healthy young adults. J Neurosci 2010; 30: membranes of nigrostriatal dopaminergic neurons. J Neurosci 1996;
64-9. 16: 436-47.

18
 Genética, corteza prefrontal y funciones ejecutivas

95. Ciliax BJ, Drash GW, Staley JK, Haber S, Mobley CJ, Miller GW, et al. imaging of TRODAT-1 in striatum of asymptomatic volunteers and pa-
Immunocytochemical localization of the dopamine transporter in hu- tients with Parkinson’s disease. Mov Disord 2003; 18: 804-12.
man brain. J Comp Neurol 1999; 409: 38-56. 112. Martínez D, Gelernter J, Abi-Dargham A, Van Dyck CH, Kegeles L, In-
96. Freed C, Revay R, Vaughan RA, Kriek E, Grant S, Uhl GR, et al. nis RB, et al. The variable number of tandem repeats polymorphism of
Dopamine transporter immunoreactivity in rat brain. J Comp Neurol the dopamine transporter gene is not associated with significant
1995; 359: 340-9. change in dopamine transporter phenotype in humans. Neuropsy-
97. Masson J, Sagné C, Hamon M, El Mestikawy S. Neurotransmitter trans- chopharmacology 2001; 24: 553-60.
porters in the central nervous system. Pharmacol Rev 1999; 51: 439-64. 113. Mill J, Asherson P, Browes C, D’Souza U, Craig I. Expression of the
98. Piccini PP. Dopamine transporter: basic aspects and neuroimaging. dopamine transporter gene is regulated by the 3’ UTR VNTR: evidence
Mov Disord 2003; 18 (Suppl 7): S3-8. from brain and lymphocytes using quantitative RT-PCR. Am J Med
99. Moron JA, Brockington A, Wise RA, Rocha BA, Hope BT. Dopamine Genet 2002; 114: 975-9.
uptake through the norepinephrine transporter in brain regions with 114. Fuke S, Suo S, Takahashi N, Koike H, Sasagawa N, Ishiura S. The VNTR
low levels of the dopamine transporter: evidence from knock-out polymorphism of the human dopamine transporter (DAT1) gene af-
mouse lines. J Neurosci 2002; 22: 389-95. fects gene expression. Pharmacogenomics J 2001; 1: 152-6.
100. Giros B, Wang YM, Suter S, McLeskey SB, Pifl C, Caron MG. Delinea- 115. VanNess SH, Owens MJ, Kilts CD. The variable number of tandem re-
tion of discrete domains for substrate, cocaine, and tricyclic antide- peats element in DAT1 regulates in vitro dopamine transporter density.
pressant interactions using chimeric dopamine-norepinephrine trans- BMC Genet 2005; 6: 55.
porters. J Biol Chem 1994; 269: 15985-8. 116. Michelhaugh SK, Fiskerstrand C, Lovejoy E, Bannon MJ, Quinn JP. The
101. Stahl SM. Neurotransmission of cognition, part 1, dopamine is a hitch- dopamine transporter gene (SLC6A3) variable number of tandem re-
hiker in frontal cortex: norepinephrine transporters regulate dopamine. peats domain enhances transcription in dopamine neurons. J Neuro-
J Clin Psychiatry 2003; 64: 4-5. chem 2001; 79: 1033-8.
102. Vandenbergh DJ, Persico AM, Hawkins AL, Griffin CA, Li X, Jabs EW, 117. Madras BK, Miller GM, Fischman AJ. The dopamine transporter and
et al. Human dopamine transporter gene (DAT1) maps to chromo- attention-deficit/hyperactivity disorder. Biol Psychiatry 2005; 57:
some 5p15.3 and displays a VNTR. Genomics 1992; 14: 1104-6. 1397-409.
103. Sano A, Kondoh K, Kakimoto Y, Kondo I. A 40-nucleotide repeat 118. Krause J. SPECT and PET of the dopamine transporter in attention-
polymorphism in the human dopamine transporter gene. Hum Genet deficit/hyperactivity disorder. Expert Rev Neurother 2008; 8: 611-25.
1993; 91: 405-6. 119. Cook EH Jr, Stein MA, Krasowski MD, Cox NJ, Olkon DM, Kieffer JE,
104. Gelernter J, Kranzler H, Lacobelle J. Population studies of polymor- et al. Association of attention-deficit disorder and the dopamine
phisms at loci of neuropsychiatric interest –tryptophan hydroxylase transporter gene. Am J Hum Genet 1995; 56: 993-8.
(TPH), dopamine transporter protein (SLC6A3), D3 dopamine receptor 120. Gill M, Daly G, Heron S, Hawi Z, Fitzgerald M. Confirmation of asso-
(DRD3), apolipoprotein E (APOE), mu opioid receptor (OPRM1), and ciation between attention deficit hyperactivity disorder and a
ciliary neurotrophic factor (CNTF)–. Genomics 1998; 52: 289-97. dopamine transporter polymorphism. Mol Psychiatry 1997; 2: 311-3.
105. Kang AM, Palmatier MA, Kidd KK. Global variation of a 40-bp VNTR 121. Madras BK, Miller GM, Fischman AJ. The dopamine transporter: rele-
in the 3’-untranslated region of the dopamine transporter gene vance to attention deficit hyperactivity disorder (ADHD). Behav Brain
(SLC6A3). Biol Psychiatry 1999; 46: 151-60. Res 2002; 130: 57-63.
106. Vandenbergh DJ, Thompson MD, Cook EH, Bendahhou E, Nguyen T, 122. Waldman ID, Rowe DC, Abramowitz A, Kozel ST, Mohr JH, Sherman
Krasowski MD, et al. Human dopamine transporter gene: coding re- SL, et al. Association and linkage of the dopamine transporter gene
gion conservation among normal, Tourette’s disorder, alcohol depend- and attention-deficit hyperactivity disorder in children: heterogeneity
ence and attention-deficit hyperactivity disorder populations. Mol owing to diagnostic subtype and severity. Am J Hum Genet 1998; 63:
Psychiatry 2000; 5: 283-92. 1767-76.
107. Van Dyck CH, Malison RT, Jacobsen LK, Seibyl JP, Staley JK, Laruelle M, 123. Faraone SV, Perlis RH, Doyle AE, Smoller JW, Goralnick JJ, Holmgren
et al. Increased dopamine transporter availability associated with the MA, et al. Molecular genetics of attention-deficit/hyperactivity disor-
9-repeat allele of the SLC6A3 gene. J Nucl Med 2005; 46: 745-51. der. Biol Psychiatry 2005; 57: 1313-23.
108. Jacobsen LK, Staley JK, Zoghbi SS, Seibyl JP, Kosten TR, Innis RB, et al. 124. Yang B, Chan RC, Jing J, Li T, Sham P, Chen RY. A meta-analysis of
Prediction of dopamine transporter binding availability by genotype: a association studies between the 10-repeat allele of a VNTR polymor-
preliminary report. Am J Psychiatry 2000; 157: 1700-3. phism in the 3’-UTR of dopamine transporter gene and attention
109. Van de Giessen E, De Win MM, Tanck MW, Van den Brink W, Baas F, deficit hyperactivity disorder. Am J Med Genet B Neuropsychiatr Genet
Booij J. Striatal dopamine transporter availability associated with poly- 2007; 144B: 541-50.
morphisms in the dopamine transporter gene SLC6A3. J Nucl Med 125. Conners CK. Continuous Performance Test II. Toronto: Multi-Health
2009; 50: 45-52. System, Inc.; 2004.
110. Heinz A, Goldman D, Jones DW, Palmour R, Hommer D, Gorey JG, et 126. Biederman J, Faraone SV. Attention-deficit hyperactivity disorder. Lan-
al. Genotype influences in vivo dopamine transporter availability in cet 2005; 366: 237-48.
human striatum. Neuropsychopharmacology 2000; 22: 133-9. 127. Winstanley CA, Eagle DM, Robbins TW. Behavioral models of impul-
111. Lynch DR, Mozley PD, Sokol S, Maas NM, Balcer LJ, Siderowf AD. Lack sivity in relation to ADHD: translation between clinical and preclinical
of effect of polymorphisms in dopamine metabolism related genes on studies. Clin Psychol Rev 2006; 26: 379-95.

19
X. Caldú Ferrús

128. Dougherty DD, Bonab AA, Spencer TJ, Rauch SL, Madras BK, Fischman schizophrenic patients: a diagnostic efficiency analysis. J Abnorm Psy-
AJ. Dopamine transporter density in patients with attention deficit chol 1995; 104: 286-304.
hyperactivity disorder. Lancet 1999; 354: 2132-3. 146. Rybakowski JK, Borkowska A. Eye movement and neuropsychological
129. Krause KH, Dresel SH, Krause J, La Fougere C, Ackenheil M. The studies in first-degree relatives of schizophrenic patients. Schizophr
dopamine transporter and neuroimaging in attention deficit hyperac- Res 2002; 54: 105-10.
tivity disorder. Neurosci Biobehav Rev 2003; 27: 605-13. 147. Rybakowski JK, Borkowska A, Czerski PM, Kapelski P, Dmitrzak-We-
130. Bertolino A, Fazio L, Di Giorgio A, Blasi G, Romano R, Taurisano P, et glarz M, Hauser J. An association study of dopamine receptors poly-
al. Genetically determined interaction between the dopamine trans- morphisms and the Wisconsin Card Sorting Test in schizophrenia. J
porter and the D2 receptor on prefronto-striatal activity and volume in Neural Transm 2005; 112: 1575-82.
humans. J Neurosci 2009; 29: 1224-34. 148. Cichon S, Nothen MM, Stober G, Schroers R, Albus M, Maier W, et al.
131. Wichmann T, DeLong MR. Functional and pathophysiological models Systematic screening for mutations in the 5’-regulatory region of the
of the basal ganglia. Curr Opin Neurobiol 1996; 6: 751-8. human dopamine D1 receptor (DRD1) gene in patients with schizophre-
132. Brown AB, Biederman J, Valera EM, Doyle AE, Bush G, Spencer T, et al. nia and bipolar affective disorder. Am J Med Genet 1996; 67: 424-8.
Effect of dopamine transporter gene (SLC6A3) variation on dorsal an- 149. Lane HY, Liu YC, Huang CL, Hsieh CL, Chang YL, Chang L, et al. Pre-
terior cingulate function in attention-deficit/hyperactivity disorder. Am frontal executive function and D1, D3, 5-HT2A and 5-HT6 receptor gene
J Med Genet B Neuropsychiatr Genet 2010; 153B: 365-75. variations in healthy adults. J Psychiatry Neurosci 2008; 33: 47-53.
133. Oh KS, Shin DW, Oh GT, Noh KS. Dopamine transporter genotype in- 150. Weinberger DR. Implications of normal brain development for the
fluences the attention deficit in Korean boys with ADHD. Yonsei Med pathogenesis of schizophrenia. Arch Gen Psychiatry 1987; 44: 660-9.
J 2003; 44: 787-92. 151. Kellendonk C, Simpson EH, Polan HJ, Malleret G, Vronskaya S, Wini-
134. Kim JW, Kim BN, Cho SC. The dopamine transporter gene and the ger V, et al. Transient and selective overexpression of dopamine D2
impulsivity phenotype in attention deficit hyperactivity disorder: a receptors in the striatum causes persistent abnormalities in prefrontal
case-control association study in a Korean sample. J Psychiatr Res cortex functioning. Neuron 2006; 49: 603-15.
2006; 40: 730-7. 152. Duan J, Wainwright MS, Comeron JM, Saitou N, Sanders AR, Gelern-
135. Boonstra AM, Kooij JJ, Buitelaar JK, Oosterlaan J, Sergeant JA, Heister ter J, et al. Synonymous mutations in the human dopamine receptor
JG, et al. An exploratory study of the relationship between four candi- D2 (DRD2) affect mRNA stability and synthesis of the receptor. Hum
date genes and neurocognitive performance in adult ADHD. Am J Mol Genet 2003; 12: 205-16.
Med Genet B Neuropsychiatr Genet 2008; 147: 397-402. 153. Hirvonen M, Laakso A, Nagren K, Rinne JO, Pohjalainen T, Hietala J.
136. Hsieh PC, Yeh TL, Lee IH, Huang HC, Chen PS, Yang YK, et al. Correla- C957T polymorphism of the dopamine D2 receptor (DRD2) gene af-
tion between errors on the Wisconsin Card Sorting Test and the avail- fects striatal DRD2 availability in vivo. Mol Psychiatry 2004; 9: 1060-1.
ability of striatal dopamine transporters in healthy volunteers. J Psy- 154. Hirvonen MM, Lumme V, Hirvonen J, Pesonen U, Nagren K, Vahlberg
chiatry Neurosci 2010; 35: 90-4. T, et al. C957T polymorphism of the human dopamine D2 receptor
137. Sawaguchi T, Goldman-Rakic PS. The role of D1-dopamine receptor in gene predicts extrastriatal dopamine receptor availability in vivo. Prog
working memory: local injections of dopamine antagonists into the Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry 2009; 33: 630-6.
prefrontal cortex of rhesus monkeys performing an oculomotor de- 155. Hanninen K, Katila H, Kampman O, Anttila S, Illi A, Rontu R, et al. As-
layed-response task. J Neurophysiol 1994; 71: 515-28. sociation between the C957T polymorphism of the dopamine D2 re-
138. Sawaguchi T, Goldman-Rakic PS. D1 dopamine receptors in prefrontal ceptor gene and schizophrenia. Neurosci Lett 2006; 407: 195-8.
cortex: involvement in working memory. Science 1991; 251: 947-50. 156. Lawford BR, Young RM, Swagell CD, Barnes M, Burton SC, Ward WK,
139. Zhang K, Grady CJ, Tsapakis EM, Andersen SL, Tarazi FI, Baldessarini et al. The C/C genotype of the C957T polymorphism of the dopamine
RJ. Regulation of working memory by dopamine D4 receptor in rats. D2 receptor is associated with schizophrenia. Schizophr Res 2005; 73:
Neuropsychopharmacology 2004; 29: 1648-55. 31-7.
140. Glickstein SB, Hof PR, Schmauss C. Mice lacking dopamine D2 and D3 157. Xu H, Kellendonk CB, Simpson EH, Keilp JG, Bruder GE, Polan HJ, et
receptors have spatial working memory deficits. J Neurosci 2002; 22: al. DRD2 C957T polymorphism interacts with the COMT Val158Met
5619-29. polymorphism in human working memory ability. Schizophr Res 2007;
141. Goldman-Rakic PS, Muly EC 3rd, Williams GV. D(1) receptors in pre- 90: 104-7.
frontal cells and circuits. Brain Res Brain Res Rev 2000; 31: 295-301. 158. Usiello A, Baik JH, Rouge-Pont F, Picetti R, Dierich A, LeMeur M, et al.
142. Okubo Y, Suhara T, Suzuki K, Kobayashi K, Inoue O, Terasaki O, et al. Distinct functions of the two isoforms of dopamine D2 receptors. Na-
Decreased prefrontal dopamine D1 receptors in schizophrenia re- ture 2000; 408: 199-203.
vealed by PET. Nature 1997; 385: 634-6. 159. Centonze D, Gubellini P, Usiello A, Rossi S, Tscherter A, Bracci E, et al.
143. Abi-Dargham A, Mawlawi O, Lombardo I, Gil R, Martínez D, Huang Y, Differential contribution of dopamine D2S and D2L receptors in the
et al. Prefrontal dopamine D1 receptors and working memory in schiz- modulation of glutamate and GABA transmission in the striatum.
ophrenia. J Neurosci 2002; 22: 3708-19. Neuroscience 2004; 129: 157-66.
144. Abi-Dargham A, Moore H. Prefrontal DA transmission at D1 receptors 160. Zhang Y, Bertolino A, Fazio L, Blasi G, Rampino A, Romano R, et al.
and the pathology of schizophrenia. Neuroscientist 2003; 9: 404-16. Polymorphisms in human dopamine D2 receptor gene affect gene ex-
145. Faraone SV, Seidman LJ, Kremen WS, Pepple JR, Lyons MJ, Tsuang MT. pression, splicing, and neuronal activity during working memory. Proc
Neuropsychological functioning among the nonpsychotic relatives of Natl Acad Sci U S A 2007; 104: 20552-7.

20
 Genética, corteza prefrontal y funciones ejecutivas

161. Bertolino A, Fazio L, Caforio G, Blasi G, Rampino A, Romano R, et al. gene and attention deficit hyperactivity disorder. Am J Psychiatry
Functional variants of the dopamine receptor D2 gene modulate pre- 2001; 158: 1052-7.
fronto-striatal phenotypes in schizophrenia. Brain 2009; 132: 417-25. 176. Okuyama Y, Ishiguro H, Toru M, Arinami T. A genetic polymorphism in
162. Dickinson SD, Sabeti J, Larson GA, Giardina K, Rubinstein M, Kelly the promoter region of DRD4 associated with expression and schizo-
MA, et al. Dopamine D2 receptor-deficient mice exhibit decreased phrenia. Biochem Biophys Res Commun 1999; 258: 292-5.
dopamine transporter function but no changes in dopamine release in 177. Giménez M, Junque C, Narberhaus A, Caldu X, Salgado-Pineda P, Bar-
dorsal striatum. J Neurochem 1999; 72: 148-56. gallo N, et al. Hippocampal gray matter reduction associates with
163. Kimmel HL, Joyce AR, Carroll FI, Kuhar MJ. Dopamine D1 and D2 re- memory deficits in adolescents with history of prematurity. Neuroim-
ceptors influence dopamine transporter synthesis and degradation in age 2004; 23: 869-77.
the rat. J Pharmacol Exp Ther 2001; 298: 129-40. 178. Schlaggar BL, Brown TT, Lugar HM, Visscher KM, Miezin FM, Petersen
164. Meiergerd SM, Patterson TA, Schenk JO. D2 receptors may modulate SE. Functional neuroanatomical differences between adults and
the function of the striatal transporter for dopamine: kinetic evidence school-age children in the processing of single words. Science 2002;
from studies in vitro and in vivo. J Neurochem 1993; 61: 764-7. 296: 1476-9.
165. Bolan EA, Kivell B, Jaligam V, Oz M, Jayanthi LD, Han Y, et al. D2 re- 179. Bush G, Frazier JA, Rauch SL, Seidman LJ, Whalen PJ, Jenike MA, et al.
ceptors regulate dopamine transporter function via an extracellular Anterior cingulate cortex dysfunction in attention-deficit/hyperactivity
signal-regulated kinases 1 and 2-dependent and phosphoinositide 3 disorder revealed by fMRI and the Counting Stroop. Biol Psychiatry
kinase-independent mechanism. Mol Pharmacol 2007; 71: 1222-32. 1999; 45: 1542-52.
166. Bombin I, Arango C, Mayoral M, Castro-Fornieles J, González-Pinto A, 180. Demiralp T, Herrmann CS, Erdal ME, Ergenoglu T, Keskin YH, Ergen M,
González-Gómez C, et al. DRD3, but not COMT or DRD2, genotype et al. DRD4 and DAT1 polymorphisms modulate human gamma band
affects executive functions in healthy and first-episode psychosis ado- responses. Cereb Cortex 2007; 17: 1007-19.
lescents. Am J Med Genet B Neuropsychiatr Genet 2008; 147B: 873-9. 181. Li BM, Mao ZM, Wang M, Mei ZT. Alpha-2 adrenergic modulation of
167. Szekeres G, Keri S, Juhasz A, Rimanoczy A, Szendi I, Czimmer C, et al. prefrontal cortical neuronal activity related to spatial working memory
Role of dopamine D3 receptor (DRD3) and dopamine transporter in monkeys. Neuropsychopharmacology 1999; 21: 601-10.
(DAT) polymorphism in cognitive dysfunctions and therapeutic re- 182. Mao ZM, Arnsten AF, Li BM. Local infusion of an alpha-1 adrenergic
sponse to atypical antipsychotics in patients with schizophrenia. Am J agonist into the prefrontal cortex impairs spatial working memory per-
Med Genet B Neuropsychiatr Genet 2004; 124B: 1-5. formance in monkeys. Biol Psychiatry 1999; 46: 1259-65.
168. Sokoloff P, Giros B, Martres MP, Bouthenet ML, Schwartz JC. Molecu- 183. Seu E, Lang A, Rivera RJ, Jentsch JD. Inhibition of the norepinephrine
lar cloning and characterization of a novel dopamine receptor (D3) as transporter improves behavioral flexibility in rats and monkeys. Psy-
a target for neuroleptics. Nature 1990; 347: 146-51. chopharmacology (Berl) 2009; 202: 505-19.
169. Hall H, Halldin C, Dijkstra D, Wikstrom H, Wise LD, Pugsley TA, et al. 184. Khakpour-Taleghani B, Lashgari R, Motamedi F, Naghdi N. Effect of
Autoradiographic localisation of D3-dopamine receptors in the hu- reversible inactivation of locus ceruleus on spatial reference and work-
man brain using the selective D3-dopamine receptor agonist (+)-[3H] ing memory. Neuroscience 2009; 158: 1284-91.
PD 128907. Psychopharmacology (Berl) 1996; 128: 240-7. 185. McGaughy J, Ross RS, Eichenbaum H. Noradrenergic, but not cholin-
170. Lundstrom K, Turpin MP. Proposed schizophrenia-related gene poly- ergic, deafferentation of prefrontal cortex impairs attentional set-
morphism: expression of the Ser9Gly mutant human dopamine D3 shifting. Neuroscience 2008; 153: 63-71.
receptor with the Semliki Forest virus system. Biochem Biophys Res 186. Lapiz MD, Bondi CO, Morilak DA. Chronic treatment with desipramine
Commun 1996; 225: 1068-72. improves cognitive performance of rats in an attentional set-shifting
171. Lundstrom K, Turpin MP, Large C, Robertson G, Thomas P, Lewell XQ. test. Neuropsychopharmacology 2007; 32: 1000-10.
Mapping of dopamine D3 receptor binding site by pharmacological 187. Riba J, Rodríguez-Fornells A, Morte A, Munte TF, Barbanoj MJ. No-
characterization of mutants expressed in CHO cells with the Semliki radrenergic stimulation enhances human action monitoring. J Neuro-
Forest virus system. J Recept Signal Transduct Res 1998; 18: 133-50. sci 2005; 25: 4370-4.
172. Okuyama Y, Ishiguro H, Nankai M, Shibuya H, Watanabe A, Arinami T. 188. Muller U, Mottweiler E, Bublak P. Noradrenergic blockade and nu-
Identification of a polymorphism in the promoter region of DRD4 as- meric working memory in humans. J Psychopharmacol 2005; 19:
sociated with the human novelty seeking personality trait. Mol Psy- 21-8.
chiatry 2000; 5: 64-9. 189. Berridge CW, Waterhouse BD. The locus coeruleus-noradrenergic sys-
173. Swanson J, Oosterlaan J, Murias M, Schuck S, Flodman P, Spence MA, tem: modulation of behavioral state and state-dependent cognitive
et al. Attention deficit/hyperactivity disorder children with a 7-repeat processes. Brain Res Brain Res Rev 2003; 42: 33-84.
allele of the dopamine receptor D4 gene have extreme behavior but 190. Yamamoto K, Hornykiewicz O. Proposal for a noradrenaline hypothe-
normal performance on critical neuropsychological tests of attention. sis of schizophrenia. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry
Proc Natl Acad Sci U S A 2000; 97: 4754-9. 2004; 28: 913-22.
174. Asghari V, Sanyal S, Buchwaldt S, Paterson A, Jovanovic V, Van Tol HH. 191. Coull JT, Middleton HC, Robbins TW, Sahakian BJ. Clonidine and di-
Modulation of intracellular cyclic AMP levels by different human azepam have differential effects on tests of attention and learning.
dopamine D4 receptor variants. J Neurochem 1995; 65: 1157-65. Psychopharmacology (Berl) 1995; 120: 322-32.
175. Faraone SV, Doyle AE, Mick E, Biederman J. Meta-analysis of the as- 192. Carli M, Robbins TW, Evenden JL, Everitt BJ. Effects of lesions to as-
sociation between the 7-repeat allele of the dopamine D(4) receptor cending noradrenergic neurones on performance of a 5-choice serial

21
X. Caldú Ferrús

reaction task in rats; implications for theories of dorsal noradrenergic dysfunction in chronic schizophrenia patients: an add-on, double-
bundle function based on selective attention and arousal. Behav Brain blind placebo-controlled study. Eur Neuropsychopharmacol 2003; 13:
Res 1983; 9: 361-80. 123-8.
193. Coull JT, Jones ME, Egan TD, Frith CD, Maze M. Attentional effects of 210. Harvey PD. Ziprasidone and cognition: the evolving story. J Clin Psy-
noradrenaline vary with arousal level: selective activation of thalamic chiatry 2003; 64 (Suppl 19): S33-9.
pulvinar in humans. Neuroimage 2004; 22: 315-22. 211. Mazer C, Muneyyirci J, Taheny K, Raio N, Borella A, Whitaker-Azmitia
194. Smith A, Nutt D. Noradrenaline and attention lapses. Nature 1996; P. Serotonin depletion during synaptogenesis leads to decreased syn-
380: 291. aptic density and learning deficits in the adult rat: a possible model of
195. Kaufman S, Friedman S. Dopamine-beta-hydroxylase. Pharmacol Rev neurodevelopmental disorders with cognitive deficits. Brain Res 1997;
1965; 17: 71-100. 760: 68-73.
196. Zabetian CP, Anderson GM, Buxbaum SG, Elston RC, Ichinose H, Na- 212. Rubinsztein JS, Rogers RD, Riedel WJ, Mehta MA, Robbins TW, Sahak-
gatsu T, et al. A quantitative-trait analysis of human plasma-dopamine ian BJ. Acute dietary tryptophan depletion impairs maintenance of
beta-hydroxylase activity: evidence for a major functional polymor- ‘affective set’ and delayed visual recognition in healthy volunteers.
phism at the DBH locus. Am J Hum Genet 2001; 68: 515-22. Psychopharmacology (Berl) 2001; 154: 319-26.
197. Cubells JF, Zabetian CP. Human genetics of plasma dopamine beta- 213. Luciana M, Collins PF, Depue RA. Opposing roles for dopamine and
hydroxylase activity: applications to research in psychiatry and neurol- serotonin in the modulation of human spatial working memory func-
ogy. Psychopharmacology (Berl) 2004; 174: 463-76. tions. Cereb Cortex 1998; 8: 218-26.
198. Cubells JF, Van Kammen DP, Kelley ME, Anderson GM, O’Connor DT, 214. Rogers RD, Everitt BJ, Baldacchino A, Blackshaw AJ, Swainson R, Wyn-
Price LH, et al. Dopamine beta-hydroxylase: two polymorphisms in ne K, et al. Dissociable deficits in the decision-making cognition of
linkage disequilibrium at the structural gene DBH associate with bio- chronic amphetamine abusers, opiate abusers, patients with focal
chemical phenotypic variation. Hum Genet 1998; 102: 533-40. damage to prefrontal cortex, and tryptophan-depleted normal volun-
199. Cubells JF, Kranzler HR, McCance-Katz E, Anderson GM, Malison RT, teers: evidence for monoaminergic mechanisms. Neuropsychophar-
Price LH, et al. A haplotype at the DBH locus, associated with low macology 1999; 20: 322-39.
plasma dopamine beta-hydroxylase activity, also associates with co- 215. Schmitt JA, Jorissen BL, Sobczak S, Van Boxtel MP, Hogervorst E, Deutz
caine-induced paranoia. Mol Psychiatry 2000; 5: 56-63. NE, et al. Tryptophan depletion impairs memory consolidation but im-
200. Bourdelat-Parks BN, Anderson GM, Donaldson ZR, Weiss JM, Bonsall proves focussed attention in healthy young volunteers. J Psychophar-
RW, Emery MS, et al. Effects of dopamine beta-hydroxylase genotype macol 2000; 14: 21-9.
and disulfiram inhibition on catecholamine homeostasis in mice. Psy- 216. Porrino LJ, Goldman-Rakic PS. Brainstem innervation of prefrontal and
chopharmacology (Berl) 2005; 183: 72-80. anterior cingulate cortex in the rhesus monkey revealed by retrograde
201. Sarter M, Givens B, Bruno JP. The cognitive neuroscience of sustained transport of HRP. J Comp Neurol 1982; 205: 63-76.
attention: where top-down meets bottom-up. Brain Res Brain Res Rev 217. Smiley JF, Goldman-Rakic PS. Serotonergic axons in monkey prefrontal
2001; 35: 146-60. cerebral cortex synapse predominantly on interneurons as demon-
202. Bellgrove MA, Hawi Z, Gill M, Robertson IH. The cognitive genetics of strated by serial section electron microscopy. J Comp Neurol 1996;
attention deficit hyperactivity disorder (ADHD): sustained attention as 367: 431-43.
a candidate phenotype. Cortex 2006; 42: 838-45. 218. Clarke HF, Dalley JW, Crofts HS, Robbins TW, Roberts AC. Cognitive
203. Greene CM, Bellgrove MA, Gill M, Robertson IH. Noradrenergic genotype inflexibility after prefrontal serotonin depletion. Science 2004; 304:
predicts lapses in sustained attention. Neuropsychologia 2009; 47: 591-4. 878-80.
204. Parasuraman R, Greenwood PM, Kumar R, Fossella J. Beyond herita- 219. Coull JT, Sahakian BJ, Middleton HC, Young AH, Park SB, McShane
bility: neurotransmitter genes differentially modulate visuospatial at- RH, et al. Differential effects of clonidine, haloperidol, diazepam and
tention and working memory. Psychol Sci 2005; 16: 200-7. tryptophan depletion on focused attention and attentional search.
205. Kim JW, Biederman J, McGrath CL, Doyle AE, Mick E, Fagerness J, et Psychopharmacology (Berl) 1995; 121: 222-30.
al. Further evidence of association between two NET single-nucleotide 220. Evers EA, Cools R, Clark L, Van der Veen FM, Jolles J, Sahakian BJ, et
polymorphisms with ADHD. Mol Psychiatry 2008; 13: 624-30. al. Serotonergic modulation of prefrontal cortex during negative feed-
206. Rybakowski JK, Borkowska A, Czerski PM, Dmitrzak-Weglarz M, Skib- back in probabilistic reversal learning. Neuropsychopharmacology
inska M, Kapelski P, et al. Performance on the Wisconsin Card Sorting 2005; 30: 1138-47.
Test in schizophrenia and genes of dopaminergic inactivation (COMT, 221. Evers EA, Van der Veen FM, Jolles J, Deutz NE, Schmitt JA. Acute tryp-
DAT, NET). Psychiatry Res 2006; 143: 13-9. tophan depletion improves performance and modulates the BOLD
207. Yamamoto BK, Novotney S. Regulation of extracellular dopamine by response during a Stroop task in healthy females. Neuroimage 2006;
the norepinephrine transporter. J Neurochem 1998; 71: 274-80. 32: 248-55.
208. Cuccaro ML, Wright HH, Abramson RK, Marsteller FA, Valentine J. 222. Gallagher P, Massey AE, Young AH, McAllister-Williams RH. Effects of
Whole-blood serotonin and cognitive functioning in autistic individu- acute tryptophan depletion on executive function in healthy male vol-
als and their first-degree relatives. J Neuropsychiatry Clin Neurosci unteers. BMC Psychiatry 2003; 3: 10.
1993; 5: 94-101. 223. Lesch KP, Bengel D, Heils A, Sabol SZ, Greenberg BD, Petri S, et al. As-
209. Poyurovsky M, Koren D, Gonopolsky I, Schneidman M, Fuchs C, Weiz- sociation of anxiety-related traits with a polymorphism in the serotonin
man A, et al. Effect of the 5-HT2 antagonist mianserin on cognitive transporter gene regulatory region. Science 1996; 274: 1527-31.

22
 Genética, corteza prefrontal y funciones ejecutivas

224. Borg J, Henningsson S, Saijo T, Inoue M, Bah J, Westberg L, et al. Se- 240. Robbins TW. Chemistry of the mind: neurochemical modulation of
rotonin transporter genotype is associated with cognitive perform- prefrontal cortical function. J Comp Neurol 2005; 493: 140-6.
ance but not regional 5-HT1A receptor binding in humans. Int J Neu- 241. Rubia K, Smith AB, Brammer MJ, Taylor E. Right inferior prefrontal
ropsychopharmacol 2009; 12: 783-92. cortex mediates response inhibition while mesial prefrontal cortex is
225. Bosia M, Anselmetti S, Pirovano A, Ermoli E, Marino E, Bramanti P, et responsible for error detection. Neuroimage 2003; 20: 351-8.
al. HTTLPR functional polymorphism in schizophrenia: executive func- 242. Mathalon DH, Whitfield SL, Ford JM. Anatomy of an error: ERP and
tions vs. sustained attention dissociation. Prog Neuropsychopharma- fMRI. Biol Psychol 2003; 64: 119-41.
col Biol Psychiatry 2010; 34: 81-5. 243. Horacek J, Zavesicka L, Tintera J, Dockery C, Platilova V, Kopecek M,
226. Roiser JP, Rogers RD, Cook LJ, Sahakian BJ. The effect of polymor- et al. The effect of tryptophan depletion on brain activation measured
phism at the serotonin transporter gene on decision-making, memory by functional magnetic resonance imaging during the Stroop Test in
and executive function in ecstasy users and controls. Psychopharma- healthy subjects. Physiol Res 2005; 54: 235-44.
cology (Berl) 2006; 188: 213-27. 244. Holmes AJ, Bogdan R, Pizzagalli DA. Serotonin transporter genotype
227. Roiser JP, Muller U, Clark L, Sahakian BJ. The effects of acute tryp- and action monitoring dysfunction: a possible substrate underlying
tophan depletion and serotonin transporter polymorphism on emo- increased vulnerability to depression. Neuropsychopharmacology
tional processing in memory and attention. Int J Neuropsychopharma- 2010; 35: 1186-97.
col 2007; 10: 449-61. 245. Murphy DL, Fox MA, Timpano KR, Moya PR, Ren-Patterson R, An-
228. Izquierdo A, Newman TK, Higley JD, Murray EA. Genetic modulation drews AM, et al. How the serotonin story is being rewritten by new
of cognitive flexibility and socioemotional behavior in rhesus mon- gene-based discoveries principally related to SLC6A4, the serotonin
keys. Proc Natl Acad Sci U S A 2007; 104: 14128-33. transporter gene, which functions to influence all cellular serotonin
229. Hariri AR, Mattay VS, Tessitore A, Kolachana B, Fera F, Goldman D, et systems. Neuropharmacology 2008; 55: 932-60.
al. Serotonin transporter genetic variation and the response of the 246. Broekman BF, Olff M, Boer F. The genetic background to PTSD. Neuro-
human amygdala. Science 2002; 297: 400-3. sci Biobehav Rev 2007; 31: 348-62.
230. Pezawas L, Meyer-Lindenberg A, Drabant EM, Verchinski BA, Munoz 247. Beitchman JH, Davidge KM, Kennedy JL, Atkinson L, Lee V, Shapiro S,
KE, Kolachana BS, et al. 5-HTTLPR polymorphism impacts human cin- et al. The serotonin transporter gene in aggressive children with and
gulate-amygdala interactions: a genetic susceptibility mechanism for without ADHD and nonaggressive matched controls. Ann N Y Acad
depression. Nat Neurosci 2005; 8: 828-34. Sci 2003; 1008: 248-51.
231. Hariri AR, Drabant EM, Munoz KE, Kolachana BS, Mattay VS, Egan 248. Li J, Wang Y, Zhou R, Zhang H, Yang L, Wang B, et al. Association
MF, et al. A susceptibility gene for affective disorders and the response between polymorphisms in serotonin transporter gene and attention
of the human amygdala. Arch Gen Psychiatry 2005; 62: 146-52. deficit hyperactivity disorder in Chinese Han subjects. Am J Med Genet
232. Furmark T, Tillfors M, Garpenstrand H, Marteinsdottir I, Langstrom B, B Neuropsychiatr Genet 2007; 144B: 14-9.
Oreland L, et al. Serotonin transporter polymorphism related to amy- 249. Walther DJ, Peter JU, Bashammakh S, Hortnagl H, Voits M, Fink H, et
gdala excitability and symptom severity in patients with social phobia. al. Synthesis of serotonin by a second tryptophan hydroxylase isoform.
Neurosci Lett 2004; 362: 189-92. Science 2003; 299: 76.
233. Heinz A, Braus DF, Smolka MN, Wrase J, Puls I, Hermann D, et al. 250. Stoltenberg SF, Glass JM, Chermack ST, Flynn HA, Li S, Weston ME, et
Amygdala-prefrontal coupling depends on a genetic variation of the al. Possible association between response inhibition and a variant in
serotonin transporter. Nat Neurosci 2005; 8: 20-1. the brain-expressed tryptophan hydroxylase-2 gene. Psychiatr Genet
234. Canli T, Omura K, Haas BW, Fallgatter A, Constable RT, Lesch KP. Be- 2006; 16: 35-8.
yond affect: a role for genetic variation of the serotonin transporter in 251. Lin YM, Chao SC, Chen TM, Lai TJ, Chen JS, Sun HS. Association of
neural activation during a cognitive attention task. Proc Natl Acad Sci functional polymorphisms of the human tryptophan hydroxylase 2
U S A 2005; 102: 12224-9. gene with risk for bipolar disorder in Han Chinese. Arch Gen Psychia-
235. Passamonti L, Cerasa A, Gioia MC, Magariello A, Muglia M, Quattrone try 2007; 64: 1015-24.
A, et al. Genetically dependent modulation of serotonergic inactivation 252. Chen GL, Vallender EJ, Miller GM. Functional characterization of the
in the human prefrontal cortex. Neuroimage 2008; 40: 1264-73. human TPH2 5’ regulatory region: untranslated region and polymor-
236. Liddle PF, Kiehl KA, Smith AM. Event-related fMRI study of response phisms modulate gene expression in vitro. Hum Genet 2008; 122:
inhibition. Hum Brain Mapp 2001; 12: 100-9. 645-57.
237. Garavan H, Ross TJ, Kaufman J, Stein EA. A midline dissociation be- 253. Scheuch K, Lautenschlager M, Grohmann M, Stahlberg S, Kirchheiner
tween error-processing and response-conflict monitoring. Neuroim- J, Zill P, et al. Characterization of a functional promoter polymorphism
age 2003; 20: 1132-9. of the human tryptophan hydroxylase 2 gene in serotonergic raphe
238. Davidson RJ, Putnam KM, Larson CL. Dysfunction in the neural cir- neurons. Biol Psychiatry 2007; 62: 1288-94.
cuitry of emotion regulation--a possible prelude to violence. Science 254. Fan J, McCandliss BD, Sommer T, Raz A, Posner MI. Testing the effi-
2000; 289: 591-4. ciency and independence of attentional networks. J Cogn Neurosci
239. Frankle WG, Lombardo I, New AS, Goodman M, Talbot PS, Huang Y, 2002; 14: 340-7.
et al. Brain serotonin transporter distribution in subjects with impul- 255. Strobel A, Dreisbach G, Muller J, Goschke T, Brocke B, Lesch KP. Ge-
sive aggressivity: a positron emission study with [11C]McN 5652. Am netic variation of serotonin function and cognitive control. J Cogn
J Psychiatry 2005; 162: 915-23. Neurosci 2007; 19: 1923-31.

23
X. Caldú Ferrús

256. Murtha S, Cismaru R, Waechter R, Chertkow H. Increased variability 272. Passamonti L, Fera F, Magariello A, Cerasa A, Gioia MC, Muglia M, et
accompanies frontal lobe damage in dementia. J Int Neuropsychol Soc al. Monoamine oxidase-a genetic variations influence brain activity as-
2002; 8: 360-72. sociated with inhibitory control: new insight into the neural correlates
257. Scheres A, Oosterlaan J, Sergeant JA. Response execution and inhibi- of impulsivity. Biol Psychiatry 2006; 59: 334-40.
tion in children with AD/HD and other disruptive disorders: the role of 273. Cerasa A, Gioia MC, Fera F, Passamonti L, Liguori M, Lanza P, et al.
behavioural activation. J Child Psychol Psychiatry 2001; 42: 347-57. Ventro-lateral prefrontal activity during working memory is modulated
258. Leth-Steensen C, Elbaz ZK, Douglas VI. Mean response times, variabil- by MAO A genetic variation. Brain Res 2008; 1201: 114-21.
ity, and skew in the responding of ADHD children: a response time 274. Ruotsalainen S, Sirvio J, Jakala P, Puumala T, MacDonald E, Riekkinen
distributional approach. Acta Psychol (Amst) 2000; 104: 167-90. PS. Differential effects of three 5-HT receptor antagonists on the per-
259. Frank MJ, Santamaria A, O’Reilly RC, Willcutt E. Testing computation- formance of rats in attentional and working memory tasks. Eur Neu-
al models of dopamine and noradrenaline dysfunction in attention ropsychopharmacol 1997; 7: 99-108.
deficit/hyperactivity disorder. Neuropsychopharmacology 2007; 32: 275. Williams GV, Rao SG, Goldman-Rakic PS. The physiological role of
1583-99. 5-HT2A receptors in working memory. J Neurosci 2002; 22: 2843-54.
260. Aston-Jones G, Cohen JD. An integrative theory of locus coeruleus- 276. Beste C, Domschke K, Kolev V, Yordanova J, Baffa A, Falkenstein M, et
norepinephrine function: adaptive gain and optimal performance. al. Functional 5-HT1a receptor polymorphism selectively modulates
Annu Rev Neurosci 2005; 28: 403-50. error-specific subprocesses of performance monitoring. Hum Brain
261. Goldman-Rakic PS. The ‘psychic’ neuron of the cerebral cortex. Ann N Mapp 2010; 31: 621-30.
Y Acad Sci 1999; 868: 13-26. 277. Ucok A, Alpsan H, Cakir S, Saruhan-Direskeneli G. Association of a
262. Riedel WJ, Klaassen T, Schmitt JA. Tryptophan, mood, and cognitive serotonin receptor 2A gene polymorphism with cognitive functions in
function. Brain Behav Immun 2002; 16: 581-9. patients with schizophrenia. Am J Med Genet B Neuropsychiatr Genet
263. Osinsky R, Schmitz A, Alexander N, Kuepper Y, Kozyra E, Hennig J. 2007; 144B: 704-7.
TPH2 gene variation and conflict processing in a cognitive and an 278. Wilkosc M, Hauser J, Tomaszewska M, Dmitrzak-Weglarz M, Skibins-
emotional Stroop task. Behav Brain Res 2009; 198: 404-10. ka M, Szczepankiewicz A, et al. Influence of dopaminergic and serot-
264. Egner T. Congruency sequence effects and cognitive control. Cogn oninergic genes on working memory in healthy subjects. Acta Neuro-
Affect Behav Neurosci 2007; 7: 380-90. biol Exp (Wars) 2010; 70: 86-94.
265. Carter CS, Van Veen V. Anterior cingulate cortex and conflict detec- 279. Markett SA, Montag C, Reuter M. The association between dopamine
tion: an update of theory and data. Cogn Affect Behav Neurosci 2007; DRD2 polymorphisms and working memory capacity is modulated by
7: 367-79. a functional polymorphism on the nicotinic receptor gene CHRNA4. J
266. Reuter M, Esslinger C, Montag C, Lis S, Gallhofer B, Kirsch P. A func- Cogn Neurosci 2010; 22: 1944-54.
tional variant of the tryptophan hydroxylase 2 gene impacts working 280. Marenco S, Savostyanova AA, Van der Veen JW, Geramita M, Stern A,
memory: a genetic imaging study. Biol Psychol 2008; 79: 111-7. Barnett AS, et al. Genetic modulation of GABA levels in the anterior
267. Owen AM, McMillan KM, Laird AR, Bullmore E. N-back working mem- cingulate cortex by GAD1 and COMT. Neuropsychopharmacology
ory paradigm: a meta-analysis of normative functional neuroimaging 2010; 35: 1708-17.
studies. Hum Brain Mapp 2005; 25: 46-59. 281. Tan HY, Chen Q, Sust S, Buckholtz JW, Meyers JD, Egan MF, et al.
268. Sabol SZ, Hu S, Hamer D. A functional polymorphism in the monoam- Epistasis between catechol-O-methyltransferase and type II metabo-
ine oxidase A gene promoter. Hum Genet 1998; 103: 273-9. tropic glutamate receptor 3 genes on working memory brain function.
269. Varnas K, Halldin C, Hall H. Autoradiographic distribution of serotonin Proc Natl Acad Sci U S A 2007; 104: 12536-41.
transporters and receptor subtypes in human brain. Hum Brain Mapp 282. Alfimova MV, Golimbet VE, Gritsenko IK, Lezheiko TV, Abramova LI,
2004; 22: 246-60. Strel’tsova MA, et al. Interaction of dopamine system genes and cog-
270. Lesch KP, Merschdorf U. Impulsivity, aggression, and serotonin: a mo- nitive functions in patients with schizophrenia and their relatives and
lecular psychobiological perspective. Behav Sci Law 2000; 18: 581- in healthy subjects from the general population. Neurosci Behav Phys-
604. iol 2007; 37: 643-50.
271. Meyer-Lindenberg A, Buckholtz JW, Kolachana B, Hariri AR, Pezawas 283. Stelzel C, Basten U, Montag C, Reuter M, Fiebach CJ. Effects of
L, Blasi G, et al. Neural mechanisms of genetic risk for impulsivity and dopamine-related gene-gene interactions on working memory com-
violence in humans. Proc Natl Acad Sci U S A 2006; 103: 6269-74. ponent processes. Eur J Neurosci 2009; 29: 1056-63.

24
 Desarrollo anatómico
y funcional
de la corteza prefrontal

Elena Pérez
Alejandra Carboni
Almudena Capilla
 Desarrollo anatómico y funcional
de la corteza prefrontal

Elena Pérez
Alejandra Carboni
Almudena Capilla

Introducción periencias que viven los niños, lo que permite la creación de

una red neural eficiente que sostenga las FE [5]. La CPF mantie-
El estudio del desarrollo de las funciones ejecutivas (FE) permite ne un patrón particularmente largo de maduración, a diferen-
clarificar algunos aspectos sobre el constructo teórico de las FE, cia de otras regiones que lo hacen más tempranamente como
principalmente en relación con si debe considerarse un proceso son las áreas responsables del procesamiento sensorial o motor
cognitivo único o si, por el contrario, debe entenderse como un [5-7]. Debido a este desarrollo tardío, muchos autores sostie-
conjunto de múltiples componentes independientes. Desde el nen que las FE se desarrollan principalmente durante el período
punto de vista neuroanatómico, el término FE describe princi- escolar y la adolescencia.
palmente un conjunto de funciones suscritas al funcionamien- Por otra parte, la investigación con técnicas de neuroimagen
to de la corteza prefrontal (CPF). funcional ha revelado que según el dominio de las FE que ex-
La región prefrontal se caracteriza por mantener múltiples plore la tarea experimental, se produce un reclutamiento de
conexiones recíprocas dentro de sí misma, con otras áreas cor- regiones ligeramente distintas de la CPF. Este hecho apoya la
ticales y con regiones límbicas y subcorticales [1]. Según la con- visión de que las FE constituyen un conjunto de componentes
ceptualización del funcionamiento cerebral como una red, va- relacionados más que un proceso único. Dentro de las regiones
rios estudios han demostrado que la CPF sostiene el reclutadas se encuentran la región ventrolateral medial pre-
funcionamiento ejecutivo a través de la activación y la inhibi- frontal [1] y la corteza cingulada anterior [8,9]. Cabe destacar
ción de estructuras corticales posteriores y subcorticales [2,3]. que, a pesar de que estas regiones específicas son distintas, la
Esta región, al igual que el desarrollo cerebral general, experi- activación ocurre dentro de la región frontoestriatal, lo que
menta una serie de cambios neuroanatómicos desde el naci- apoya la visión ‘unido pero diverso’ de los componentes.
miento hasta la adolescencia. Si bien el volumen cerebral no Ahora bien, ¿cuáles son estos componentes? Siguiendo la
experimenta ningún aumento significativo desde los 5 años, línea propuesta por Miyake, existirían tres componentes funda-
edad a la que alcanza las dimensiones de un cerebro adulto [4], mentales: la inhibición, el cambio de set y la memoria operativa
existen mecanismos progresivos (sinaptogénesis y mieliniza- (MO) [10], a los que algunos autores suman la planificación,
ción) y regresivos (poda sináptica) que se mantienen activos. entendida como la habilidad para planear acciones con antela-
Estos procesos ocurren en parte promovidos por las nuevas ex- ción y acercarse a la tarea de una manera organizada y eficien-

3
E. Pérez, ET AL

te [11]. En cada período estos componentes interactúan de bién llamada ‘tarea A-no-B’) [23]. Esta tarea consiste en esconder
forma diferente, cambiando sus relaciones durante el desarro- un objeto en un determinado lugar (A o B). Tras una demora, el
llo, como se detalla en los siguientes apartados. niño debe indicar dónde está el objeto. La realización de esta
tarea requiere un nivel básico en dos de los componentes fun-
damentales de las FE que mencionábamos anteriormente [10].
En primer lugar, involucra a la MO, que sería necesaria para
Primera infancia (0-2 años) mantener la representación mental del objeto durante el inter-
valo de demora. En segundo lugar, requiere un nivel básico de
Como se comentaba en el apartado introductorio, tradicional- inhibición de respuestas dominantes; de lo contrario, el niño
mente se ha considerado que las FE tienen un desarrollo tardío, señalaría la posición en la que se encontraba el objeto en el
debido a que los principales cambios observables tienen lugar ensayo anterior. De hecho, la ejecución del niño que aún no ha
durante el período escolar y la adolescencia. Desde este punto adquirido esta competencia se caracteriza por este tipo de erro-
de vista, el lóbulo frontal se consideraba ‘funcionalmente silen- res perseverativos (‘error A-no-B’), que recuerdan a la ejecución
te’ durante la primera infancia [12]. Sin embargo, hay dos ha- de pacientes con daño frontal [24]. La permanencia del objeto
llazgos que parecen contradecir esta concepción. En primer emerge a los 8 meses, y experimenta un desarrollo hasta los 12
lugar, se ha observado que un daño cerebral frontal durante la meses de vida, caracterizado por el incremento en los tiempos
primera infancia, si bien no ocasiona déficits evidentes en el de demora a una tasa de 2 segundos por mes. La mejora en la
funcionamiento ejecutivo tras el daño –ya que estas funciones ejecución en este tipo de tareas se relaciona con los cambios
aún no se han desarrollado–, sí tiene repercusiones a largo pla- que tienen lugar en la actividad eléctrica en la CPF, así como con
zo [13-15]. Por lo tanto, aunque el funcionamiento frontal no la coherencia de la actividad entre regiones frontales y parietales
sea claramente observable en esta primera etapa del desarrollo, [25]. De nuevo, este hallazgo apoya la idea de que la MO no
su lesión genera una dificultad para adquirir los prerrequisitos requiere únicamente el funcionamiento de circuitos locales fron-
necesarios para el pleno funcionamiento ejecutivo en momen- tales, sino también una adecuada conectividad entre regiones
tos posteriores del desarrollo [16,17]. En segundo lugar, estu- cerebrales distantes [26,27].
dios de neuroimagen funcional con tomografía por emisión de Al mismo tiempo que el niño adquiere la permanencia del
positrones han puesto de manifiesto que la CPF tiene un remar- objeto, en el período comprendido entre los 8 y los 12 meses,
cable consumo metabólico durante los primeros meses de vida. aparece otra competencia fundamental en el desarrollo ejecu-
En concreto, la tasa metabólica cerebral local de la glucosa au- tivo del niño: la capacidad para coordinar medios y fines [21].
menta a los 6 meses de edad en la CPF lateral, y a los 8 meses Esta capacidad permite plantear un objetivo y organizar las ac-
en la CPF medial. A los 2 años los niveles de metabolismo cere- ciones necesarias para alcanzarlo [11] –una acción en el caso
bral son iguales a los del adulto [18,19]. más simple–, es decir, habrían aparecido la planificación y la
Mientras que en los primeros meses de vida los cambios ma- resolución de problemas en su estado más básico.
durativos tienen lugar principalmente en regiones sensoriales
primarias, alrededor del año de vida estos cambios afectan de
manera más destacada a la CPF. En concreto, las espinas den- Conclusión
dríticas de las neuronas piramidales de la capa III de la CPF
dorsolateral se desarrollan hasta alcanzar el nivel adulto a los Aunque la CPF es aparentemente ‘silente’ durante los primeros
12 meses [20]. Además de la importancia de estos cambios en dos años de vida, tanto los procesos madurativos como el me-
el desarrollo de los circuitos prefrontales locales, la maduración tabolismo cerebral de las regiones frontales son especialmente
de estas neuronas promueve la creación de conexiones recípro- intensos durante este período, fundamentalmente entre los 8 y
cas con otras regiones corticales. los 12 meses de vida.
En paralelo al incremento metabólico en la CPF y a los cam- En paralelo con estos cambios cerebrales, aparecen dos
bios madurativos que se acaban de describir, se desarrolla el competencias esenciales para el posterior desarrollo de las FE.
primer prerrequisito de las FE, la permanencia del objeto [21]. En primer lugar, surge la permanencia del objeto, que requiere
Esta competencia se refiere a la capacidad para crear y mante- un funcionamiento básico de dos componentes fundamentales
ner una representación mental, y se ha evaluado tradicional- de las FE: la MO y la inhibición. En segundo lugar, aparece la
mente por medio de tareas de respuesta demorada [22] (tam- capacidad para coordinar medios y fines, prerrequisito para el

4
 Desarrollo anatómico y funcional de la corteza prefrontal

posterior desarrollo de la planificación y la resolución de pro- rísticas son la tarea de día y noche [31], la tarea de apariencia-
blemas. realidad [32,33] y la tarea de clasificación de tarjetas de Zelazo
[34,35]. Esta última es análoga al test de clasificación de tarje-
tas de Wisconsin (WCST), aunque simplificada para eliminar la
influencia de otros procesos cognitivos de orden superior. En
Período preescolar (3-5 años) concreto, el número de dimensiones en función de las que se
deben clasificar las tarjetas se reduce a dos, el color y la forma,
El período preescolar está caracterizado por una intensa activi- y se elimina la dimensión ‘número’ ya que supone una mayor
dad cerebral, que se acompaña del desarrollo de competencias dificultad para ser abstraída en niños de esta edad. Además, se
ejecutivas básicas necesarias para el gran avance que experi- elimina el componente de resolución de problemas de la tarea,
mentarán estas funciones durante el período escolar [28]. De de manera que se hace explícita qué dimensión debe usarse
los 3 a los 5 años, el metabolismo de la glucosa en regiones para categorizar en cada ensayo [34,35]. Los niños de 3 años
corticales no sólo se mantiene en los niveles adultos que ya se son aún incapaces de inhibir el set mental que está actualmen-
habían alcanzado a los 2 años de edad, sino que además au- te en curso y redirigir su foco atencional hacia el nuevo set. En
menta hasta ser 2,5 veces superior al de un cerebro adulto [18]. otras palabras, quedan ‘enganchados’ en la dimensión percep-
Este máximo de consumo metabólico se da a los 3 o 4 años, tiva (color o forma) que se había empleado previamente, y son
coincidiendo con la adquisición de diversas competencias eje- incapaces de inhibir esta dimensión en favor de la otra. Este
cutivas, como se verá a continuación. El consumo metabólico error rememora el ‘error A-no-B’ que presentaban en la prime-
seguirá siendo elevado hasta los 9 años, momento en que co- ra infancia [24].
menzará a disminuir hasta volver a alcanzar el nivel adulto du- Alrededor de los 4 años de edad, los niños empiezan a ser
rante la segunda década de vida [18,29]. El elevado metabolis- capaces de inhibir la dimensión irrelevante y redirigir su aten-
mo cerebral que caracteriza a este período se debe a las ción a la dimensión perceptiva pertinente. En este momento
demandas energéticas de los procesos que subyacen al desa- también surge una competencia clave para el funcionamiento
rrollo cerebral. Por un lado, el proceso de mielinización supone socioemocional del niño [36]: la teoría de la mente, de manera
un elevado gasto energético por parte de las oligodendroglías que el niño puede ahora representar mentalmente el estado
(células productoras de mielina). Por otro lado, a esta edad aún mental de otra persona. Esta capacidad comparte en cierto gra-
no se ha completado el proceso de poda sináptica en la mayor do los requerimientos de funcionamiento ejecutivo de las ta-
parte de la corteza cerebral, por lo que habría un exceso de si- reas de cambio de set mencionadas anteriormente. De nuevo,
napsis que, a su vez, conllevaría un excesivo gasto energético necesita un nivel básico de MO y, sobre todo, capacidad para
[19,30]. De hecho, la disminución del consumo metabólico que inhibir el set mental prepotente (el propio). De hecho, se ha
se observa en la adolescencia coincide con los momentos en los observado que existe una correlación entre la mejoría observa-
que se reduce la densidad de la sustancia gris como consecuen- da en tareas de FE y de teoría de la mente [24]. A esta edad,
cia del proceso de poda sináptica. hay un marcado desarrollo de la sustancia blanca frontal del
Cognitivamente, la etapa comprendida entre los 3 y los 5 hemisferio derecho [37], así como un aumento en indicadores
años se caracteriza por la mejora en los procesos de MO e inhi- de la conectividad local de esta región [38], por lo que se ha
bición que habían emergido en el período anterior. Aunque las sugerido que la mejoría en ambos tipos de tareas podría estar
competencias ejecutivas que se desarrollan siguen siendo aún relacionada con la maduración de la CPF del hemisferio dere-
de nivel muy básico, desempeñan un papel clave para el desa- cho [37].
rrollo del funcionamiento ejecutivo pleno que se observará en
el período escolar. Las tareas que se emplean para evaluar las
FE a estas edades han de ser tareas muy simples, que no de- Conclusión
manden procesos cognitivos superiores que aún no se hayan
desarrollado. Generalmente se emplean pruebas de cambio de El período preescolar se caracteriza por un consumo cerebral
tarea y de set (en inglés, task-switching y set-switching), que máximo debido a las elevadas demandas energéticas de los
únicamente requieren mantenimiento activo de la información procesos progresivos de desarrollo cerebral (mielinización) y al
(MO) e inhibición de respuestas prepotentes para su realiza- excesivo número de conexiones sinápticas presentes aún a esta
ción. Algunas tareas específicas que comparten estas caracte- edad. Alrededor de los 4 años se produce un desarrollo notable

5
E. Pérez, ET AL

de la CPF, especialmente del hemisferio derecho. Coincidiendo torios fueran más pulidos, otras FE como la MO y el cambio de
con estos cambios cerebrales, el niño adquiere capacidades eje- set se diferenciarían [42]. Las FE que se desarrollaron más tem-
cutivas básicas que pueden considerarse la base para el desa- pranamente podrían actuar como ‘andamios’ para las nuevas
rrollo pleno de las FE que tendrá lugar posteriormente. Entre FE; por ejemplo, la posibilidad de inhibir una respuesta prepo-
ellas, cabe destacar el desarrollo de la capacidad para inhibir tente permitiría al niño pensar otras respuestas posibles como
respuestas y representaciones mentales prepotentes. las que permite el cambio de set. Esta mejoría en la ejecución
de tareas ejecutivas durante el desarrollo parece tener un para-
lelismo con la actividad cerebral que subyace en ella.
Tanto las técnicas de neuroimagen [43,44] como las electro-
Período escolar (6-12 años) fisiológicas [45] documentan estos cambios, y muestran que en
edades tempranas la ejecución de una tarea dirigida a metas
Los mayores avances en la ejecución de tareas ejecutivas ocu- evoca una actividad cerebral difusa, mientras que cuando avan-
rren durante este período [39]. Por lo cual, centrarse en el estu- zamos en edad esta actividad se focaliza. En particular, los ni-
dio de la infancia media permitirá observar los diferentes tra- ños en edad escolar exhiben activación difusa de regiones de la
yectos evolutivos que cada componente realiza. Como se corteza frontal (regiones ventrales y dorsolaterales bilaterales) y
comentaba anteriormente, podrían existir diferencias indivi- parietal en comparación con los adultos, pero sólo la activación
duales en los niños más pequeños que no mostraran efectos del área frontal ventral –la cual se correlaciona con la ejecución
observables hasta la edad escolar, y que en esta última se ma- de la tarea– aumenta después de la infancia. Lamm et al encon-
nifestaran gracias a la exposición a experiencias cognitivas, so- traron una disminución de la amplitud del componente N2
ciales y emocionales nuevas que el entorno de educación for- frontal (una onda negativa producida después de un mecanis-
mal exige. mo inhibitorio exitoso) desde los 7 años hasta los 17. Estos
Un estudio evaluó las interacciones de la inhibición, la MO y autores proponen que la disminución en la amplitud de este
el cambio de set para la ejecución de la torre de Hanói en niños componente indica el aumento de la eficiencia neural como
pequeños (desde 2 años de edad) y niños mayores (hasta 6 consecuencia de los mecanismos regresivos de desarrollo neu-
años de edad), y demostró que cuando se tomaba todo el ran- ral (poda sináptica) [46]. Sumado a esto, estudios con tensor de
go de edad, la MO y la inhibición eran factores moderadamen- difusión sugieren que parte del desarrollo inhibitorio durante la
te relacionados y ambos predecían la ejecución de los niños en adolescencia está relacionado con el aumento de conectividad
la torre de Hanói. Pero si la muestra se dividía en dos grupos entre la corteza frontal y el cuerpo estriado, que demostraría la
(menores frente a mayores de 4 años), sólo la inhibición prede- focalización y migración de la actividad neuronal hacia regiones
cía la ejecución de la tarea en los niños pequeños, y sólo la MO cerebrales frontales [47].
predecía la ejecución en los niños mayores [40]. Estos hallazgos Por otro lado, los estudios de conectividad funcional propo-
podrían representar el curso diferencial de desarrollo de los nen que la estructura y la fuerza de las conexiones funcionales
componentes de las FE. La inhibición, mecanismo que se desa- específicas en las redes neuronales encargadas del funciona-
rrolla tempranamente, es utilizada por los niños pequeños du- miento ejecutivo cambian en función de la edad. La conectivi-
rante la ejecución de una tarea dirigida a metas, mientras que dad funcional puede entenderse como la asociación estadística
la MO es fundamental en el desempeño de la misma tarea para entre eventos neurofisiológicos remotos, de manera que se
los niños mayores. En concordancia con esto, otros autores en- asume que si algunas regiones distribuidas del cerebro desarro-
contraron que los niños de 7 años de edad basaban la resolu- llan patrones de actividad neuronal fuertemente correlaciona-
ción de problemas en mecanismos inhibitorios; los de 11 años, dos, se encuentran funcionalmente conectadas [48]. Estos es-
en el cambio de set; los de 15 años, tanto en el cambio de set tudios, basándose en las conclusiones de que las regiones que
como en la MO, y que, finalmente, para los de 21 años el factor comprenden la red neuronal por defecto (default mode net-
que mejor predecía la ejecución era la MO [41]. work) se integran cada vez más en el desarrollo [49], examina-
Por lo tanto, las FE parecen menos diferenciadas en los niños ron el efecto de la edad en la conectividad funcional durante el
pequeños que en los mayores, y es fundamental el surgimiento estado de reposo dentro de las redes ejecutivas frontoparietales
de la inhibición para permitir la supresión de estímulos irrele- y cingulooperculares [50]. A pesar de que existían similitudes
vantes del ambiente o respuestas prepotentes a una edad tem- notables en la estructura general de las redes entre los diferen-
prana. Posteriormente, a medida que estos mecanismos inhibi- tes grupos de edad, algunas estructuras (como la corteza cin-

6
 Desarrollo anatómico y funcional de la corteza prefrontal

gular anterior) cambiaban su integración en la red con la edad, bilidad cognitiva y la MO [10]. Estas funciones, si bien emergen
lo que contribuye al desarrollo de dos redes ejecutivas diferen- tempranamente en la infancia, continúan su desarrollo hasta el
tes: la red frontoparietal y la red cinguloopercular [51]. Asimis- final de la adolescencia en paralelo con el desarrollo de la CPF
mo se ha descrito que con el paso de los años se produce un [46]. Tradicionalmente, las FE se han evaluado utilizando tareas
aumento de la conectividad entre las regiones cerebrales más abstractas y descontextualizadas a las que faltaba el compo-
lejanas y una disminución de la conectividad entre las regiones nente afectivo o emocional. Recientemente, las caracterizacio-
más cercanas. nes de las FE sugieren que las tareas varían en significación
emocional: se han descrito aspectos ejecutivos de carácter
emocional y motivacional –hot executive functions (HEF)– y as-
Conclusión pectos puramente cognitivos –cool executive functions (CEF)–
[56]. El sistema afectivo ventral y la corteza orbitofrontal sostie-
Durante el desarrollo, los niños se van apoyando en diferentes nen las primeras (HEF), y la CPF dosolateral y la corteza parietal
dominios de las FE para la correcta ejecución de una tarea diri- lateral, las segundas (CEF). Ambos sistemas integran una red
gida a metas. En edades tempranas, la función que cumple un neuronal fundamental para la regulación de la conducta, y el
rol primordial es la inhibición, pero posteriormente son otras equilibrio entre ambos es crítico para la capacidad del individuo
(como la MO o el cambio de set), a las que acuden para la re- de generar una respuesta reflexiva [57].
solución de problemas. Como el desarrollo neuronal también se produce jerárquica-
Esta evolución conductual tiene un correlato en el desarrollo mente, las áreas cerebrales relacionadas con un procesamiento
neuroanatómico y funcional de las áreas que sostienen estos complejo maduran más tardíamente que aquellas asociadas
procesos. Los niños pequeños presentan una actividad más di- con un procesamiento automático, por lo cual cabe esperar
fusa, con conexiones a corta distancia, que a medida que cre- que los niños y los adolescentes actúen menos reflexivamente
cen se convierte en más focalizada y mejor conectada a larga que los adultos [58]. A esto hay que añadir que la dificultad
distancia, lo que permite una mayor operatividad de la red. para generar respuestas reflexivas se vuelve más evidente en
situaciones con carga emocional alta que representen conse-
cuencias personales significativas.
Los estudios sobre maduración cerebral durante la adoles-
Adolescencia cencia sugieren que el desarrollo de las regiones neurales invo-
lucradas en las CEF y en las HEF continúa durante este período.
Durante la adolescencia, las demandas de autonomía y auto- Se ha demostrado el aumento de la mielinización de la CPF, y
rregulación aumentan. Sin embargo, este período usualmente entre ésta y regiones subcorticales como la amígdala [47], lo
se caracteriza por la alta incidencia de conductas de riesgo (ta- que representaría un aumento de la eficiencia de los circuitos
les como la conducción temeraria, la experimentación con alco- corticocorticales y corticolímbicos que subyacen a las FE.
hol y drogas o el sexo sin protección, entre otras) [52-54]. Este En estudios con resonancia magnética funcional durante
hecho podría relacionarse con el incompleto desarrollo de las una tarea go-no go, empleada especialmente para el estudio
FE, principalmente de aquellos factores relacionados con as- de las CEF, se observaron cambios en el patrón neuronal que
pectos de control emocional, conducta moral y desarrollo del iban desde una actividad más difusa hasta una activación más
juicio [55]. La transición a la adolescencia usualmente se acom- focal de regiones prefrontales. Esta focalización de la actividad
paña del desafío a enfrentarse a un conjunto de nuevas expe- se interpreta usualmente como un aumento de la eficiencia
riencias emocionales que pueden socavar el control cognitivo neural de los circuitos que sostienen estos procesos [59].
emergente. Una característica de este período es la discrepan- Con respecto a las HEF, otros autores investigaron los corre-
cia entre la comprensión teórica de consecuencias potencial- latos neurales de una tarea relacionada con la regulación emo-
mente negativas de una conducta y las opciones que los ado- cional y la supervisión de la respuesta durante la selección de
lescentes realizan en la vida real bajo situaciones emocionales, opciones de alto riesgo y alta recompensa en una ‘tarea de apues-
como, por ejemplo, al tomar una decisión frente a la presión de tas’ [60]. Estos autores encontraron que los adultos, en compa-
sus pares. ración con los adolescentes, activaban significativamente más
Como se mencionaba anteriormente, las FE involucran una la corteza orbitofrontal y la corteza cingulada dorsal anterior
serie de subprocesos que incluyen el control inhibitorio, la flexi- durante la ejecución de la tarea. Además, la reducción de acti-

7
E. Pérez, ET AL

vidad en estas áreas se hallaba asociada con la selección de pituitario-adrenal (HPA) y a la liberación de glucocorticoides,
opciones de riesgo en todos los participantes. que provoca un mayor impacto en aquellas estructuras que se
También en esta línea de investigación, Galvan et al [61] están formando en el momento en el que se producen las si-
compararon la actividad cerebral de niños entre 7 y 11 años y tuaciones estresantes [72].
de adolescentes entre 13 y 17, durante el paradigma de valores Estudios en animales han puesto en evidencia cómo el estrés
de recompensa manipulados paramétricamente. El grupo de temprano tanto pre como perinatal, afecta a importantes pro-
adolescentes presentó niveles de activación del núcleo accum- cesos en el desarrollo cerebral, como la neurogénesis, la proli-
bens –una estructura subcortical implicada en el procesamiento feración y poda sináptica y la mielinización. Las consecuencias
de la recompensa– parecidos a los del adulto. Sin embargo, la neurobiológicas estructurales y funcionales de la exposición al
actividad de la CPF era similar a la del grupo de niños, lo cual estrés temprano se han recogido en la literatura, e incluyen la
sugeriría que el desarrollo de las áreas prefrontales relacionadas reducción del tamaño del cuerpo calloso, el desarrollo atenua-
con procesos reflexivos va a la zaga de la maduración de las do de la neocorteza izquierda, el hipocampo y la amígdala, así
regiones cerebrales subcorticales relacionadas con el procesa- como el aumento de la irritabilidad eléctrica en las estructuras
miento de la recompensa. Esta activación ‘adulta’ de los circui- límbicas y la reducción de la actividad funcional del vermis ce-
tos asociados a la recompensa e ‘infantil’ de los circuitos pre- rebeloso [65,67,69,72-78].
frontales de autorregulación, podría contribuir a la presencia Asimismo, se ha comprobado que los efectos que a largo
de conductas de riesgo durante la adolescencia [62]. plazo tiene en los animales adultos la exposición al estrés du-
rante el período prenatal son: mayor predisposición al consumo
de drogas [79], problemas de aprendizaje [80] y el aumento de
Conclusión la ansiedad y la depresión [81]. La exposición prenatal a los
glucocorticoides afecta al desarrollo del sistema dopaminérgi-
Las estructuras neurales que subyacen a las FE tienen un desa- co, que está directamente implicado en los circuitos de recom-
rrollo continuo desde la edad preescolar hasta finales de la ado- pensa [82], lo que explicaría el aumento de la sensibilidad para
lescencia. Aquellas estructuras relacionadas con las FE pura- el consumo de drogas. Se cree que los problemas de aprendi-
mente cognitivas, CEF, tienen un desarrollo más temprano que zaje se deben al impacto que el estrés prenatal tiene sobre el
aquellas asociadas con la conducta reflexiva en tareas de con- hipocampo [77], mientras que la ansiedad se debe al aumento
texto emocional y motivacional alto, HEF. de la hormona liberadora de la corticotropina en la amígdala.
De este hecho se desprende una posible explicación a la alta En humanos, y tomando como base estudios retrospectivos,
incidencia de conductas de riesgo durante el período adoles- los niños cuyas madres sufrieron estrés mantenido, padecieron
cente, donde la capacidad para ejercer el control cognitivo en una situación vital estresante o recibieron glucocorticoides exó-
un contexto emocional alto puede hallarse obstaculizada por la genos durante el embarazo presentaron alteraciones en el de-
información motivacional destacada (como, por ejemplo, no sarrollo neurológico a largo plazo [83]. Estas situaciones se han
valorar los riesgos y consecuencias de una conducta si se pre- vinculado con menor peso al nacer o menor tamaño para la
senta una perspectiva de recompensa inmediata y alta). edad gestacional del bebé. Asimismo, el estrés materno, la de-
presión y la ansiedad se han asociado con un aumento de la
actividad basal del eje HPA en los hijos a diferentes edades: 6
meses [84], 5 años [85] y 10 años [86]; y en preescolares de
Factores que influyen en el desarrollo madres con depresión se han constatado alteraciones electro-
de las funciones ejecutivas encefalográficas en la actividad del lóbulo frontal [87].
Los problemas cognitivos y emocionales que se han asocia-
do al estrés materno durante el embarazo, la depresión o la
Estrés exposición del feto a glucocorticoides exógenos, incluyen la
afectación de las FE (dificultades en la autorregulación con-
Investigaciones llevadas a cabo tanto en animales como en hu- ductual y emocional) y la memoria (problemas de aprendizaje),
manos han demostrado que la exposición repetida al estrés y/o así como problemas afectivos como alteración de los circuitos
el estrés crónico provoca alteraciones en el cerebro [63-71]. de recompensa (consumo de drogas), dificultad en el procesa-
Estas alteraciones se deben a la activación del eje hipotalámico- mientos de los estímulos sociales y emocionales (menor grado

8
 Desarrollo anatómico y funcional de la corteza prefrontal

de empatía) y dificultades en la regulación emocional. Por otra frontal es la más vulnerable a los efectos del estrés [67], y las
parte, se ha referido una mayor prevalencia de presentar tras- alteraciones asociadas estarían relacionadas con los circuitos de
torno por déficit de atención/hiperactividad, problemas de recompensa, consumo de sustancias y autorregulación. Los dé-
conducta, trastornos del sueño, síntomas depresivos o trastor- ficits que aparecen tras la exposición al estrés temprano pare-
nos de ansiedad [67,69]. cen persistir en años posteriores. Además, el estrés temprano
En adolescentes expuestos tempranamente y de forma con- aumentaría el riesgo de aparición de alguna psicopatología en
tinua al estrés, se han observado alteraciones en el volumen de la edad adulta.
la sustancia gris de la corteza frontal y un menor tamaño de la
corteza cingulada anterior [75].
Las secuelas neurobiológicas del estrés temprano pueden Sueño
desempeñar un papel importante en la aparición de trastornos
psiquiátricos durante el desarrollo posterior. Sin embargo, no Siempre se ha pensado que el sueño es un tiempo en el que la
todos los investigadores perciben las alteraciones provocadas mente y el cuerpo descansan, pero en realidad es un período
por el estrés como negativas para el desarrollo. Teicher et al de alta actividad neurológica y fisiológica. En ocasiones durante
[71] consideran que las modificaciones que se producen en el el sueño el cerebro presenta una mayor actividad que durante
desarrollo debidas al estrés están diseñadas con el objetivo el estado de vigilia [89].
de permitir al individuo adaptarse a un entorno adverso lle- El sueño se considera la actividad más importante del cere-
no de estresores. En este contexto, las manifestaciones de las bro durante la infancia temprana. De hecho los niños pasan
primeras experiencias estresantes en el desarrollo podrían tener más de la mitad de sus dos primeros años de vida durmiendo.
como finalidad que el niño genere respuestas de lucha o de Durante el primer mes de vida duermen entre 16 y 17 horas,
agresividad más intensas frente al peligro. Sin embargo, estas tiempo que disminuye gradualmente, pasando a dormir una
alteraciones no serían óptimas para la supervivencia y el éxito media de 14 horas al cumplir el sexto mes y 13 horas a los 2
reproductivo en un ambiente más positivo o menos amenazan- años de edad [89,90].
te [71]. En resumen, estos autores proponen que el cerebro Cuando el niño cumple 2 años ha pasado casi 14 meses de
pasa por un período sensible en la vida posnatal en el que la su vida durmiendo y únicamente 10 meses en vigilia [91].
exposición a altos niveles de glucocorticoides provoca la selec- Como se ha visto anteriormente, durante este período de
ción de una vía alternativa en el desarrollo cerebral. Es decir, la tiempo el cerebro ha experimentado un crecimiento acelerado
exposición a factores estresantes significativos durante un pe- (se han ido produciendo procesos de mielinización y poda si-
ríodo de desarrollo sensible hace que el cerebro se desarrolle náptica) y ha alcanzado niveles adultos en cuanto al metabo-
siguiendo una vía especializada para la respuesta a un entorno lismo cerebral se refiere. Según Dahl [91], el hecho de que la
estresante [71]. Sin embargo, si tras el nacimiento el ambiente evolución haya favorecido que el cerebro pase mucho más
del menor no es adverso, su comportamiento se convierte en tiempo en estado de sueño que en vigilia, y coincidiendo con
disruptivo para una sociedad no amenazante. que en este período se produce un gran número de cambios
neurobiológicos, es un indicador de que el sueño desempeña
Conclusión una función crucial para el desarrollo cerebral y/o funciona-
La exposición crónica y/o repetida al estrés tiene efectos dura- miento cognitivo; y así se ha visto corroborado en estudios
deros en el cerebro, a través de la activación del eje HPA y la posteriores [92-97].
liberación de glucocorticoides, y afecta principalmente a las es- Por otra parte, estudios electrofisiológicos han puesto de
tructuras que se están desarrollando en el momento de la ex- manifiesto que el impacto de la privación del sueño en el elec-
posición al estrés. troencefalograma de vigilia es más significativo en el área fron-
El estrés en el período prenatal afecta el desarrollo de mu- tal que en las regiones posteriores [98]. Por lo tanto, las regio-
chas de las regiones del cerebro que desempeñan un papel en nes frontales del cerebro parecen tener una mayor necesidad
la regulación del eje HPA –el hipocampo, la corteza frontal y la de recuperación durante el sueño que las áreas posteriores.
amígdala–. Durante la infancia el hipocampo podría ser la re- Si se tiene en cuenta que los principales avances de las FE
gión del cerebro que es más vulnerable a los efectos del estrés tienen lugar entre el año y los 6 años, y que la disminución de
crónico [88], y provocaría especialmente problemas de aprendi- la densidad neuronal de los lóbulos frontales comienza alrede-
zaje y memoria. Por el contrario, en la adolescencia la corteza dor de los 7 años de edad [99], parece que el impacto que el

9
E. Pérez, ET AL

sueño tiene sobre el desarrollo cerebral y las FE es especialmen- por déficit de atención/hiperactividad [102], lo que parece po-
te importante antes de esta edad [96]. ner en evidencia la relación que existe entre la falta de sueño y
En un estudio llevado a cabo por Bernier et al [96], se encon- las dificultades en las FE.
tró una fuerte relación entre el porcentaje de sueño nocturno, Estos resultados, sumados a los resultados anteriores con
a los 12 y a los 18 meses, y el desarrollo de las FE. A mayor bebés y niños en edad escolar, sugieren que el sueño favorece
número de horas de sueño nocturno a los 12 meses la ejecu- el desarrollo de las FE que requieren la participación de la CPF.
ción en una tarea de resolución de conflictos era mejor y se
predecía un mayor control de los impulsos a los 26 meses, Conclusión
mientras que el sueño nocturno de los 18 meses se relacionó El sueño cumple una misión fundamental en el desarrollo de la
con una mejor ejecución en una tarea de MO y también con un CPF y el surgimiento de las FE. El sueño, aunque cobra una es-
mejor control de los impulsos a los 26 meses. Los bebés que pecial importancia en la primera infancia, no deja de desempe-
duermen un porcentaje de horas mayor durante la noche ñar un papel esencial durante el desarrollo. La falta de sueño se
muestran un mejor desarrollo de las FE. Estas relaciones pare- ha relacionado con problemas en la regulación de emociones,
cen sólidas y específicas para las FE, ya que se mantienen tras autocontrol, MO y atención a lo largo del desarrollo infantil y
controlar los factores socioeconómicos y de grado de desarrollo adolescente.
verbal. Tampoco los despertares nocturnos referidos por los pa-
dres en cualquiera de estas edades interferían en los resultados
en el desarrollo de las FE [96]. Actividad física
Los preescolares deben dormir un mínimo de 10 horas. Una
duración menor del sueño, especialmente antes de los 41 me- Diversos estudios han mostrado los beneficios que sobre los
ses, se asocia con problemas de externalización, como la hipe- procesos cognitivos tiene el ejercicio físico. Uno de los factores
ractividad, o problemas de conducta y un menor rendimiento que puede estar tras esta mejoría es el factor neurotrófico. Una
cognitivo en las pruebas del neurodesarrollo [95]. vez que se han establecido los contactos sinápticos, las neuro-
Durante la edad escolar, el sueño sigue cumpliendo un pa- nas pasan a depender, de alguna manera, de sus dianas para
pel importante. Sadeh et al [100] encontraron que el aumento sobrevivir y continuar diferenciándose. De no ser así, los axo-
de 30 minutos de sueño durante tres noches consecutivas me- nes y las dendritas en desarrollo se atrofian y pueden morir.
joraba el desempeño de los niños en la tarea de atención con- Para que esto no ocurra, son necesarios los factores neurotró-
tinua (Continuous Performance Test), que se utiliza para la eva- ficos, que se originan en los tejidos diana y se encargan de re-
luación de la atención y la inhibición. gular la supervivencia neuronal, el crecimiento y diferenciación
Los preadolescentes también se ven beneficiados por el au- posterior.
mento en las horas de sueño. En un estudio realizado por Ran- Investigaciones llevadas a cabo con animales han mostrado
dazzo et al [101], en el que se evaluó la ejecución de un grupo que después de la práctica de ejercicio físico se regulan los fac-
de preadolescentes (de 10 a 14 años) en el WCST tras una no- tores neurotróficos [103-112]. Asimismo, recientemente se ha
che de restricción de sueño (5 horas de sueño) y tras una noche descubierto que el ejercicio aeróbico puede prevenir la recaída
de aumento de sueño (11 horas de sueño), se observó que el en el consumo de cocaína al bloquear los neuroadaptadores
grupo que con un aumento en las horas de sueño tuvo mejor asociados a la CPF que se producen durante el período de abs-
desempeño en el WCST que el grupo al que se le restringieron tinencia [113]. En estudios realizados con humanos, también se
las horas de sueño. ha constatado el aumento de los niveles del factor neurotrófico
Por otra parte, tanto los niños con trastorno del sueño como cerebral, y éste se ha asociado con una mejora en el aprendiza-
los niños sanos que tienen problemas con el sueño a menudo je tras sesiones cortas de ejercicio intenso [114].
manifiestan un amplio abanico de problemas, entre los que se El equipo de Flöel et al [105] ha observado que la actividad
encuentran: la alteración del estado de ánimo, falta de regula- física de un grupo de 75 personas de entre 50 y 78 años mejo-
ción emocional, problemas de conducta y dificultad para llevar raba la codificación de la información. Además, los niveles más
a cabo tareas cognitivas [96]. Asimismo, los trastornos del sue- altos de actividad física se relacionaron con un incremento de
ño son altamente comórbidos con los trastornos psiquiátricos los factores neurotróficos y el aumento de la sustancia gris en
(tanto en niños como en adultos), como en el caso del trastor- la CPF y la corteza cingulada. En estudiantes universitarios se ha
no depresivo mayor, los trastornos de ansiedad y el trastorno encontrado que tras una carrera de sprint se aprende una nue-

10
 Desarrollo anatómico y funcional de la corteza prefrontal

va lista de palabras un 20% más rápido, y este aprendizaje se go-no go [120]. Los resultados obtenidos muestran que los
mantiene en el tiempo pasados ocho meses. Al igual que en los adolescentes con mejor condición física presentaban una ma-
adultos mayores, se registró un aumento del factor neurotrófi- yor amplitud de la variación negativa contingente –un compo-
co y de las catecolaminas tras el sprint. Los niveles elevados de nente evocado relacionado con la expectación y la vigilancia–.
este factor después de realizar ejercicio intenso se han relacio- Asimismo se observó una disminución en la amplitud de N2
nado con un mejor aprendizaje a corto plazo. Por otra parte, –componente vinculado con la inhibición de tendencias de res-
los niveles de dopamina y epinefrina (adrenalina) se han vincu- puesta–. Sin embargo, no se detectaron diferencias en el com-
lado al aprendizaje del nuevo vocabulario a medio (dopamina) ponente P3, que está asociado con el control atencional, ni por
y largo plazo (epinefrina). Por lo tanto, el factor neurotrófico y la condición física de los adolescentes ni tras el ejercicio aeróbi-
estas catecolaminas parecen desempeñar un papel de media- co intenso. Por lo tanto, estos resultados sugieren que la condi-
ción entre el ejercicio físico y la mejora del aprendizaje [114]. ción física mejora el procesamiento cognitivo en los adolescen-
Existe un menor número de investigaciones relacionadas tes aumentando la eficiencia del sistema de control ejecutivo
con la actividad física llevadas a cabo con niños o adultos jóve- mediante la reducción del esfuerzo en los procesos de prepara-
nes. En el año 2006 se realizó un metaanálisis donde se anali- ción y supervisión de la respuesta [118]. Charles Hillman y su
zaban los posibles beneficios que la actividad física tiene sobre equipo de la Universidad de Illinois en Estados Unidos [121]
la cognición. En él se encontró que existe una relación signifi- llevaron a cabo una investigación similar con niños de 9 años
cativa entre la capacidad aeróbica y el rendimiento cognitivo en en buena y baja condición física. También realizaron potencia-
las comparaciones pre-post [115]. El ejercicio durante la infan- les evocados utilizando la tarea de Eriksen de flancos para eva-
cia o la juventud puede aumentar la resiliencia del cerebro en la luar el control ejecutivo. Los resultados indicaron que los niños
edad adulta [116]. De hecho, existe una correlación positiva con una mejor condición física ejecutaron con mayor precisión
entre el ejercicio físico en hombres entre los 15 y los 25 años y la tarea de flancos con un menor número de errores de comi-
la velocidad de procesamiento a los 62-85 años, aunque este sión en comparación con los niños en baja condición física; sin
fenómeno no se observa en mujeres [117]. embargo, no se encontraron diferencias entre los grupos en
Con el objetivo de identificar los mecanismos neurofisiológi- cuanto al tiempo de reacción requerido para hacer la tarea. Por
cos subyacentes a la relación entre la aptitud física y las FE, un otra parte, los datos neurofisiológicos señalan que, al contrario
grupo de científicos dirigidos por Sanna Stroth en Alemania que en los adolescentes, la amplitud de P3 fue mayor en el
[118 485¿QUÉ QUIERE DECIR?] llevó a cabo una investiga- grupo en buena condición física para todas las condiciones de
ción con dos grupos de adolescentes –en buena y en baja for- la tarea de flancos en comparación con el otro grupo de niños.
ma física, de 13 y 14 años– y los evaluó mediante el registro de Asimismo, la amplitud de la negatividad relacionada con el
potenciales evocados durante la ejecución de una tarea de flan- error fue menor en el grupo en buena forma física y se observó
cos de Eriksen, tras haber realizado ejercicio aeróbico intenso. un aumento en la amplitud de la positividad relacionada con el
La tarea de flancos de Erinksen [119] se utiliza para conocer la error en comparación con el grupo en baja forma. Por lo tanto,
capacidad que tiene el individuo para inhibir la información los datos sugieren que la condición física en los niños se asocia
irrelevante del entorno, que es un componente esencial del con un mejor rendimiento cognitivo en una tarea de control
control ejecutivo. Esta prueba consiste en identificar y respon- ejecutivo, al observar una mayor asignación de recursos aten-
der a un estímulo diana (por ejemplo, H) que se presenta ro- cionales durante la codificación del estímulo con la consiguien-
deado de estímulos distractores que hay que ignorar. Consta te reducción de errores durante la selección de la respuesta. En
de estímulos congruentes (por ejemplo, HHHHH), estímulos in- el momento actual, en el que los centros educativos se ven
congruentes (SSHSS) o estímulos nulos que no llevan asociados presionados a dedicar más tiempo a los contenidos académicos
ningún tipo de respuesta (SSGSS). Cuando los estímulos son y menos a la educación física, estos resultados indican que los
congruentes, las respuestas son más rápidas debido a la baja programas que promueven la buena forma física no mejoran
interferencia y menor requerimiento cognitivo. Sin embargo, únicamente la salud física, sino también la cognitiva y el rendi-
los estímulos incongruentes provocan una respuesta más lenta miento académico [121,122].
y menos precisa, ya que el participante debe inhibir la informa- ¡Qué razón tenían aquellos maestros que mandaban a sus
ción irrelevante que rodea al estímulo diana antes de respon- alumnos a dar una carrera por el patio cuando observaban que
der. La versión de esta prueba empleada en el estudio de Sanna no estaban prestando atención! Recientemente, el equipo de
Stroth combina la tarea de flancos de Eriksen con una tarea Hillman ha otorgado a esta práctica una explicación científica

11
E. Pérez, ET AL

[123]. Este grupo de investigadores estudió el efecto que tenía Bilingüismo y biculturalismo
caminar en el comportamiento, en el patrón neurofisiológico y
en el rendimiento académico de un grupo de niños de 9 años. Diariamente, nuestro cerebro está expuesto a un sinfín de estí-
Con el objetivo de estudiar el control atencional, emplearon la mulos sensoriales, además de otros tantos estímulos internos,
tarea de flancos de Eriksen [119] registrando simultáneamente como nuestros pensamientos. De entre todos ellos, en muchas
potenciales evocados y una prueba de rendimiento académico. ocasiones nos concentramos en seleccionar únicamente aque-
La sesión pre ¿A QUÉ SE REFIERE? se llevó cabo en reposo y llos que sean relevantes para la actividad que estemos realizan-
consistió en la realización de las pruebas cognitivas seguidas de do. Para llevar a cabo esta tarea, la CPF desempeña un papel
una evaluación de la condición cardiorrespiratoria para deter- fundamental.
minar la aptitud aeróbica de cada niño. La sesión de entrena- Las personas que viven en un entorno bilingüe o multilingüe
miento consistió en caminar durante 20 minutos en una cinta exigen a sus FE un esfuerzo ‘extra’, ya que deben inhibir un
ergométrica, al 60% del ritmo cardíaco máximo estimado. Una lenguaje cuando están utilizando el otro y seleccionar cuál em-
vez finalizada la marcha y recuperada la frecuencia cardíaca al plear en función del contexto o las demandas del entorno; por
igual que en la medida pre ¿ A QUÉ SE REFIERE?, se volvieron ejemplo, al oír los fonemas de la palabra ‘burro’, un bilingüe
a aplicar las pruebas cognitivas. Los resultados indicaron una español/italiano al instante lo interpretará en el sentido de un
mejora en la precisión de respuesta, mayor amplitud de P3 y un ‘burro’ (animal), si el contexto es el español, o ‘mantequilla’ si
mejor rendimiento en la prueba de rendimiento académico el contexto es italiano (en este caso, la palabra ‘burro’ sería un
después del ejercicio aeróbico en relación con la medida pre ¿ homógrafo interlingüístico, o false friend) [125].
A QUÉ SE REFIERE?. En conjunto, estos hallazgos indican que Numerosos estudios han demostrado que las regiones del
el ejercicio aeróbico de moderado a intenso (por ejemplo, cami- lóbulo frontal están más involucradas cuando una persona bi-
nar) puede mejorar el control atencional en los niños, además lingüe está hablando, en comparación con una persona mono-
de convertirse en un factor que contribuye a aumentar el ren- lingüe. Las principales áreas que están implicadas en el proce-
dimiento académico y la atención [123]. samiento del lenguaje en bilingües, en especial en el cambio de
El ejercicio físico realizado como parte de un deporte (como idioma (del inglés, code switching) o en la elección del lengua-
el baloncesto) requiere además de control atencional y una efi- je que se usará para contestar, son el núcleo caudado [126,127],
caz toma de decisiones, un alto control emocional –ya que los la CPF [128-130], la corteza cingulada anterior [131] y el giro
jugadores deben continuar con el partido aun después de sufrir supramarginal [128,130,131]. Todas ellas, de vital importancia
un fracaso, como tras la anotación de un tanto del equipo con- para las FE [132].
trario–. Un estudio realizado con niños de 6 a 16 años con Los procesos cognitivos y lingüísticos implicados en la adqui-
trastorno por déficit de atención/hiperactividad [124] encontró sición y el uso de dos lenguas son, en ocasiones, diferentes de
que aquellos que practicaban activamente tres o más deportes los procesos involucrados en el uso del lenguaje monolingüe.
presentaban significativamente un menor número de síntomas Los niños bilingües poseen un vocabulario menos rico en cada
de ansiedad y depresión que aquellos que no practicaban nin- idioma y los adultos necesitan más tiempo para recuperar pala-
guno, por lo que el ejercicio físico no sólo mejora los procesos bras concretas que los monolingües [133-135]. Sin embargo,
cognitivos, sino que también parecería estar facilitando la regu- los bilingües son capaces de inhibir de forma más eficaz las
lación emocional. distracciones y seleccionar la información relevante, así como
de cambiar el foco atencional con mayor eficiencia que los mo-
Conclusión nolingües [130,132,134,136-143], aunque algunos estudios
Los efectos positivos de la actividad física aeróbica en la cog- muestran resultados contradictorios [144].
nición y la función cerebral de los adultos mayores se han A continuación, únicamente se analizarán las diferencias
demostrado en los sistemas moleculares, celulares y con me- que existen entre monolingües y bilingües con respecto a las
didas conductuales. Asimismo, se han demostrando los bene- FE, sin detallar aquellas que se refieren al lenguaje. Como se ha
ficios que sobre la FE y el control cognitivo tiene el ejercicio visto en apartados anteriores, las áreas corticales frontales son
aeróbico en niños pequeños y adolescentes. Parece que llevar las últimas en mielinizarse, y las FE, las últimas en adquirirse y
una vida sedentaria puede ser tan poco beneficioso para la dominar. Durante los dos primeros años, los niños aprenden a
salud física como para la cognitiva, tanto en los niños como realizar la tarea A-no-B, pasando de persistir en la búsqueda del
en los adultos. juguete en el mismo lugar en que lo han visto previamente es-

12
 Desarrollo anatómico y funcional de la corteza prefrontal

condido (aunque hayan visto al experimentador esconderlo en se encuentren, por ejemplo, según estén en casa o en el cole-
un lugar nuevo) a flexibilizar su conducta y ser capaces de inhi- gio, si en ambos contextos se habla una lengua distinta, y las
bir la respuesta habitual y llevar a cabo una alternativa. normas, las costumbres, los valores e incluso las expectativas
Kovacs y Mehler [145] realizaron un estudio con bebés de 7 son distintas.
meses monolingües en cuyos hogares sólo se hablaba italiano Los individuos biculturales son capaces de realizar un cam-
y con niños bilingües donde además del italiano se hablaba bio de valores y atribuciones en presencia de los estímulos rele-
otra lengua. Considerando que tanto los bebés monolingües vantes de una u otra cultura. El lenguaje es el factor que más
como los bilingües aprendieron a responder a una palabra sin influye en sus respuestas [153,154]. Este efecto se ha explicado
sentido o a una señal visual para anticipar una recompensa a en términos de adaptación cultural [155] que aparece cuando
un lado de una pantalla, sólo los bilingües fueron capaces de los bilingües responden a las situaciones de manera que se
reorientar su respuesta cuando la clave anticipaba la aparición adaptan a la cultura asociada con el lenguaje que están utili-
de la recompensa en el lado opuesto. Los bebés bilingües zando. Esto ocurre porque el lenguaje en sí mismo prima los
aprendieron a inhibir o suprimir la respuesta habitual para valores específicos de la cultura, las actitudes y los recuerdos
adaptarla a la situación actual. Estos hallazgos muestran que el que a su vez afectan a (o modulan) ese comportamiento. Por
procesamiento habitual de dos idiomas produce una mejora este motivo, cuando los bilingües responden al mismo cuestio-
del dominio general del sistema de control cognitivo mucho nario, bien sea en su lengua materna, bien sea en su segunda
antes incluso de la aparición del habla. lengua, sus respuestas reflejan los valores y actitudes asociadas
El período preescolar es otra de las etapas de vital importan- a cada uno de los idiomas [153,156]. Sin embargo, ¿el hecho
cia para el desarrollo de las FE [146]. Carlson y Meltzoff [147] de cambiar valores en función de la lengua que se esté hablan-
evaluaron diversos componentes de la FE en 50 niños preesco- do implica que se cambie o se modifique la conducta? Efectiva-
lares: monolingües, bilingües y monolingües inscritos en una mente, un grupo de investigadores de las universidades de
escuela infantil con inmersión en un segundo idioma. Estos au- Texas y California (Estados Unidos) [154] llevaron a cabo un
tores encontraron que los niños bilingües desempeñaron signi- estudio en el que comprobaron que determinados rasgos de la
ficativamente mejor la batería de pruebas de FE que cualquiera personalidad se modificaban en función del idioma en el que
de los otros dos grupos. Sin embargo, cabe señalar que estas estaba hablando un grupo de bilingües. En el biculturalismo, el
diferencias se refieren únicamente a las tareas que requerían la medio ambiente exige no sólo el control cognitivo (relacionado
gestión del control atencional (inhibir estímulos irrelevantes) y con el lenguaje), sino también el control conductual. No obs-
no a las tareas que suponían demorar recompensas, como es- tante, todavía son necesarios un mayor número de estudios
perar para abrir un regalo que tenían la instrucción de no to- donde se controle esta variable para poder conocer en profun-
car. Por lo tanto, la ‘ventaja bilingüe’ podría ser específica para didad el papel que desempeña la lengua y la cultura en el de-
la atención selectiva de dos estímulos que compiten, como sarrollo cognitivo y social del menor.
ocurre en la vida diaria cuando se debe atender a una u otra
lengua [132]. Conclusión
Así como la FE es el último proceso cognitivo en desarro- El bilingüismo es un claro ejemplo de cómo las demandas del
llarse plenamente, es la primera ‘víctima’ del deterioro cogni- medio ambiente influyen en el control ejecutivo. Los bilingües
tivo en el adulto. Los adultos bilingües parecen estar protegi- deben tener un mecanismo para dirigir la atención a sus dos
dos de este deterioro del control ejecutivo que, aunque sistemas lingüísticos con el fin de lograr un desempeño fluido
inevitable, se retrasa, probablemente modulado por la prácti- en cada idioma, sin intromisiones de los otros [157]. También
ca durante los años dedicados a cambiar entre lenguas e inhi- deben vigilar el medio ambiente para identificar las señales que
bir la interferencia o los estímulos irrelevantes [148-150]. Di- el contexto les proporciona y poder elegir qué lenguaje es el
cho retraso en el inicio del deterioro cognitivo en adultos se apropiado. La práctica diaria del control de la atención entre las
ha demostrado incluso en el caso de la aparición de demencia dos lenguas estimula el desarrollo de los procesos de control
[151,152]. ejecutivo desde la primera infancia, manteniendo estas venta-
En muchas ocasiones, el bilingüismo no se trata únicamente jas cognitivas relativas al control ejecutivo hasta la edad adulta
de un cambio de idioma, sino también de cambio entre contex- y protegiendo a los adultos mayores del deterioro cognitivo. En
tos culturales distintos. Los niños bilingües/biculturales modifi- otras palabras, el cerebro bilingüe está entrenado para optimi-
can más fácilmente su comportamiento de acuerdo con dónde zar los recursos cognitivos disponibles.

13
E. Pérez, ET AL

Nivel socioeconómico cefalograma para evaluar la función cerebral en reposo. Se

evaluó a un grupo de niños a los 4 años, a los que se reevaluó
Las desigualdades sociales afectan tanto al desarrollo físico como cuando tenían entre 5 y 6 años [170,171]. El patrón electroen-
al cognitivo. Los niños pertenecientes a un nivel socioeconómico cefalográfico de los niños de 5 a 6 años con bajo nivel so-
bajo obtienen peores resultados en las pruebas de inteligencia y cioeconómico se caracterizó por una mayor potencia en las
de rendimiento académico [158-165]. Investigaciones recientes bandas de frecuencia delta y theta en regiones frontales, y una
se han preguntado si las diferencias en el nivel educativo y la ri- menor potencia del ritmo alpha en regiones posteriores. Aun-
queza material de los padres o cuidadores principales pueden que la disparidad en el patrón de actividad oscilatoria cerebral
producir cambios en el desarrollo cerebral. En esta sección se disminuyó con la edad, a los 6 años aún persistían algunas di-
describirán estudios que ponen en evidencia la existencia de es- ferencias en el ritmo theta en regiones frontales y de la banda
tas variaciones, tanto conductuales como electrofisiológicas, de alpha en la región occipitotemporal izquierda.
la función prefrontal en relación con el nivel socioeconómico. En otro estudio llevado a cabo recientemente [172] con ni-
Sebastián Lipina y su grupo de investigación en Buenos Aires ños con edades comprendidas entre los 3 y los 8 años, se eva-
(Argentina) [166] realizaron un estudio con 280 bebés de entre luó el efecto que el nivel de educación alcanzado por la madre
6 y 14 meses con y sin las necesidades básicas satisfechas. Les tenía en la atención selectiva del menor. Para ello, se realizó
aplicaron la tarea A-no-B, que, como anteriormente se ha des- una tarea de escucha dicótica, presentando a los niños dos his-
crito en este capítulo, involucra a la MO y requiere la inhibición torias narrativas, una por cada oído (canal), y pidiéndoles que
de una respuesta dominante. Los datos muestran que los bebés prestaran atención sólo a una de las historias mientras se regis-
con un nivel socioeconómico bajo cometían más errores perse- traban los potenciales evocados. Ambos grupos recordaron las
verativos y daban menos respuestas correctas consecutivas que historias con la misma calidad y el patrón de actividad cerebral
los bebés con las necesidades básicas satisfechas. Estos resulta- relacionada con el oído (canal) atendido no exhibió diferencias.
dos sugieren que la condición socioeconómica estaría afectan- Sin embargo, los hijos de madres con un nivel educativo menor
do al desarrollo de las FE. presentaron una mayor amplitud en los componentes evoca-
Durante el período preescolar, se han encontrado diferen- dos por la información no atendida, lo que reflejaría la dificul-
cias en cuanto a la atención ejecutiva [167,168] entre niños con tad para suprimir estímulos irrelevantes. Se observaron estas
nivel socioeconómico bajo y medio. Kimberly Noble et al [169] diferencias electrofisiológicas aun a pesar de que el rendimien-
llevaron a cabo un estudio con preescolares con niveles so- to conductual entre los grupos fuera similar. Estas sutiles dife-
cioeconómicos bajo y medio a los que aplicaron una batería rencias en la atención selectiva pueden influir en el desarrollo
neuropsicológica en la que evaluaron cinco sistemas neurocog- del lenguaje, en lo que se refiere a estímulos verbales [172].
nitivos: el sistema de cognición visual (occipitotemporal), la Asimismo, se ha hallado que las medidas electrofisiológicas de-
cognición espacial (parietal), la memoria (sistema temporal me- pendientes de la atención se redujeron en los niños con nivel
dial), el lenguaje (perisilviano izquierdo) y el sistema ejecutivo socioeconómico bajo, que mostraron un patrón similar al ob-
(prefrontal). Los niños con un nivel socioeconómico bajo ejecu- servado en pacientes con daño en la CPF lateral. Estos resulta-
taron significativamente peor las tareas de lenguaje y del siste- dos proporcionan pruebas de que las desigualdades sociales se
ma ejecutivo que los niños pertenecientes al grupo con un nivel asocian con alteraciones en la función de la CPF en niños con
socioeconómico medio; sin embargo, no se encontraron estas un nivel socioeconómico bajo [173].
diferencias para los otros sistemas. ¿Por qué se detectaron dife- Kimberly Noble et al [174] llevaron a cabo otra investigación
rencias únicamente para el lenguaje y las FE? La explicación en la que participaron 168 niños de 6 años en Nueva York (Es-
puede radicar en que la maduración prolongada de estos siste- tados Unidos). A todos ellos se les aplicó una batería neuropsi-
mas los convierten en más susceptibles a los cambios en el en- cológica que evaluaba: lenguaje, memoria, habilidades visuoes-
torno [169]. paciales, MO, control cognitivo y demora de la recompensa.
Con el objetivo de investigar las diferencias que el nivel so- Los resultados obtenidos indican que tanto la MO como el con-
cioeconómico produce en el desarrollo cerebral, Gloria Otero trol cognitivo se ven favorecidos por una situación socioeconó-
realizó un estudio longitudinal con niños mexicanos para inves- mica buena, mientras que el procesamiento de las recompen-
tigar las diferencias en la función cerebral de niños con un nivel sas no se ve afectado por el nivel socioeconómico. Al igual que
socioeconómico bajo frente a aquéllos con nivel socioeconómi- en investigaciones previas, el lenguaje y las FE mostraron una
co medio [170,171]. Se utilizó la actividad basal del electroen- fuerte relación con el nivel socioeconómico [169,174].

14
 Desarrollo anatómico y funcional de la corteza prefrontal

¿Estas diferencias son exclusivas de la primera infancia y el tos. De hecho, en primaria, Hungría tiene excelentes resultados
período escolar o se mantienen en la adolescencia? Tomarken en materia de alfabetización y aritmética [179]. Japón es otro
et al [175] realizaron un estudio en el que se registró la activi- de los ejemplos en donde se hace poco hincapié en la educa-
dad electroencefalográfica de 12 adolescentes de 14 años cu- ción académica en las escuelas infantiles [180]. Durante la edu-
yas madres tenían, por un lado, antecedentes de depresión cación preescolar no se enseña a leer, a escribir o matemáticas,
(grupo de alto riesgo) y, por otro, no tenían ninguna psicopato- sino que el sistema educativo se centra en actividades dirigidas
logía (grupo de bajo riesgo), y se equiparó el nivel socioeconó- a entrenar la atención, la concentración, la constancia y las ha-
mico en ambos grupos. El objetivo del estudio era comprobar si bilidades para integrarse como miembro de un grupo.
la asimetría frontal –que se ha relacionado tradicionalmente Uno de los métodos educativos más extendidos en el mun-
con el afecto positivo/negativo (hemisferio izquierdo/derecho) do es la metodología Montessori. Este método se caracteriza
[176]– podría ser un marcador de vulnerabilidad para la depre- por tener en una misma clase alumnos de diferentes edades (en
sión en los adolescentes. Los adolescentes ¿CON MADRES? un rango de 3 años). Los niños organizan su trabajo en bloques
con bajo riesgo de depresión mostraron una asimetría típica a de tiempo, trabajando de forma colaborativa y cooperativa, no
favor de la región frontal izquierda, como se deduce de la ma- se emplean calificaciones y/o exámenes, y se enseñan tanto
yor supresión del ritmo alpha en esta región. Por el contrario, habilidades académicas como sociales de manera individual y/o
tanto los adolescentes ¿CON MADRES? con alto riesgo de de- en grupos pequeños [181].
presión como aquéllos con bajo nivel socioeconómico mostra- Angeline Lillard y Nicole Else-Quest han llevado a cabo un
ron un patrón de hipoactivación relativa en la región frontal estudio en Estados Unidos [182] para conocer si los niños que
izquierda. No obstante, cuando los efectos del nivel socioeco- asisten a un colegio público que utiliza esta metodología obtie-
nómico y de riesgo de depresión se evaluaron de forma conjun- nen un mejor rendimiento que los niños que acuden a otro
ta, el nivel socioeconómico fue el único factor que predijo la centro educativo con un método de trabajo diferente. Los re-
asimetría frontal [175]. sultados evidenciaron que, al final de la educación infantil, los
niños que asistieron al centro que empleaba la metodología
Conclusión basada en Montessori obtuvieron mejores resultados en prue-
En resumen, los diferentes sistemas neurocognitivos no están bas estandarizadas de lectura y matemáticas, así como mostra-
uniformemente afectados por el nivel socioeconómico. Sin em- ron un control cognitivo y una cognición social por encima de
bargo, todo parece indicar que un entorno o ambiente inade- lo esperado para su edad. Al terminar la escuela primaria, los
cuado puede alterar el desarrollo y la maduración cerebral en niños del grupo Montessori escribían redacciones con estructu-
los niños con un nivel socioeconómico bajo [158,169,171,172, ras de frases más complejas, seleccionando respuestas más po-
174,177]. sitivas a los dilemas sociales planteados y refirieron sentirse más
Un nivel socioeconómico bajo también se asocia con mayo- integrados en su colegio que el grupo control [182].
res niveles de estrés, además de con cambios en la función fi- La integración de las actividades dirigidas al entrenamiento
siológica de los sistemas de respuesta al estrés, lo que ayudaría de la atención y las FE dentro de la rutina de la escuela tiene un
a explicar las repercusiones que el nivel socioeconómico tiene enorme potencial para influir en el desarrollo de los niños. Así
en el rendimiento cognitivo y en regiones cerebrales como la lo han puesto de manifiesto Elena Bodrova y Deborah Leong
CPF y el hipocampo. [183], que en su programa para escuelas infantiles Herramien-
tas de la Mente (Tools of the Mind) dedican el 80% del currícu-
lum a actividades lúdicas, con el objetivo de mejorar las FE de
Metodología de la escuela los menores. El programa se basa en las teorías de Luria [184] y
Vygotsky [185] para trabajar las funciones mentales superiores
El plan de estudios recomendado para el período preescolar y opera en la premisa de que un sistema global de las activida-
hace hincapié en la importancia de la educación de prerrequisi- des realizadas en el contexto de un entorno social favorece el
tos necesarios para el aprendizaje posterior, en lugar de la acu- desarrollo de las FE. El programa consta de 40 actividades que
mulación de contenidos [178]. favorecen el desarrollo de las FE, como, por ejemplo, ayudas
En Hungría, los preescolares participan en actividades dirigi- externas que facilitan la regulación de la conducta, juegos de
das a mejorar la atención y la memoria auditiva [178], esencia- dramatización y ayudas para promover la atención y la memo-
les ambos procesos para la adquisición de nuevos conocimien- ria [183].

15
E. Pérez, ET AL

Adele Diamond y su equipo de investigación en la Universi- desarrollar sus habilidades de regulación conductual y emocio-
dad de la Columbia Británica (Vancouver, Canadá) realizaron nal, de planificación y de mayor capacidad atencional. Éstas
un estudio para probar la eficacia del programa Herramientas les permitirán completar con éxito su formación académica
de la Mente en niños preescolares frente a la metodología que posterior.
se suele emplear en otros centros educativos. El estudio tuvo
una duración de dos años y las evaluaciones de las FE se reali- Conclusión
zaron al principio y tras la aplicación del programa. Para ello La metodología que se emplea en la escuela puede determinar
utilizaron la tarea de puntos [186] y la tarea de flancos [187] el desarrollo de las FE. El programa Herramientas de la Mente
–ambas adaptadas a niños de 4 años–, que requieren de la CPF [183] es el reflejo de que actividades realizadas en la escuela
para su correcta ejecución. En la tarea de puntos aparecía un diaria y sistemáticamente favorecen el desarrollo de las FE y de
corazón o una flor roja a cada lado de la pantalla (derecha o que las habilidades adquiridas por los menores se generalizan y
izquierda). En la condición congruente, se le pidió al niño que se transfieren a otras tareas.
presionara un botón en el mismo lado donde aparecía el cora-
zón; y en la condición incongruente se le pidió que pulsara en
el lado opuesto a donde aparecía la flor. Por lo tanto, esta tarea
requería recordar una regla e inhibir la tendencia a responder
en el lado donde apareció el estímulo. La otra tarea empleada Bibliografía
para evaluar las FE fue la de flancos, en la que se utilizaron es-
tímulos simples (círculos y triángulos) que aparecían simultá- 1. Olson EA, Luciana M. The development of prefrontal cortex functions
neamente, uno incluido en el otro. Además, para reducir al in adolescence: theoretical models and a possible dissociation of dor-
mínimo las exigencias de MO, se colocó una leyenda que indi- sal versus ventral subregions. In Nelson CA, Luciana M, eds. Hand-
book of developmental cognitive neuroscience. 2 ed. Cambridge,
caba al niño en todo momento qué botón se correspondía con
Massachusetts: MIT Press; 2008. p. 575-90.
el estímulo triángulo y cuál con el círculo. En la primera parte 2. Aron AR. Progress in executive-function research: from tasks to func-
de la tarea, los niños debían centrar su atención en la figura tions to regions to networks. Curr Dir Psychol Sci 2008; 17: 124-9.
que estaba dentro, respondiendo si era un círculo o un triángu- 3. Casey BJ, Amso D, Davidson MC. Learning about learning and devel-
lo. Por lo tanto, el estímulo interior actuaría como estímulo dia- opment with modern imaging technology. In Munakata Y, Johnson
MH, eds. Processes of change in brain and cognitive development:
na y el exterior como distractor. En la segunda parte, tenían
attention and performance. Vol. 21. Oxford: Oxford University Press;
que fijarse en la figura del exterior, inhibiendo la atención al
2006. p. 513-33.
interior y, por lo tanto, teniendo que ser flexibles para cambiar 4. Kretschmann HJ, Kammradt G, Krauthausen I, Sauer B, Wingert F.
el patrón de respuesta y el foco atencional. Los niños que reali- Brain growth in man. Bibl Anat 1986; 28: 1-26.
zaron el programa Herramientas de la Mente durante dos años 5. O’Hare ED, Sowell ER. Imaging developmental changes in gray and
obtuvieron mejores resultados en los procesos de inhibición y white matter in the human brain. In Nelson CA, Luciana M, eds.
Handbook of developmental cognitive neuroscience. 2 ed. Cam-
control atencional requeridos por estas tareas que el grupo que
bridge, Massachusetts: MIT Press; 2008. p. 23-38.
acudía a escuelas donde se utilizaba una metodología docente 6. Gogtay N, Giedd JN, Lusk L, Hayashi KM, Greenstein D, Vaituzis AC,
tradicional [187]. Los resultados del grupo de Adele Diamond et al. Dynamic mapping of human cortical development during child-
han puesto en evidencia que ya desde los 4 años, y dentro del hood through early adulthood. Proc Natl Acad Sci U S A 2004; 101:
contexto escolar, se pueden mejorar las FE y lograr así la gene- 8174-9.
7. Capilla A, Pérez E. Desarrollo cerebral y cognitivo. In Maestú F, Ríos M,
ralización y la transferencia a otras actividades.
Cabestrero R, eds. Neuroimagen: técnicas y procesos cognitivos. Ma-
Diversas investigaciones han correlacionado el desarrollo de
drid: Elsevier Masson; 2008. ¿PÁGINAS?
las FE con el rendimiento académico y el nivel intelectual poste- 8. Bell MA, Wolfe CD. Emotion and cognition: an intricately bound de-
rior [188-193]. De ahí que programas como Herramientas de la velopmental process. Child Dev 2004; 75: 366-70.
Mente, que se integran perfectamente en el contexto escolar y 9. Bernstein JH, Waber DP. Executive capacities from a developmental
se basan en actividades que los niños encuentran atractivas, se perspective. In Meltzer L, ed. Executive function in education: from
theory to practice. New York: Guilford Press; 2007. p. 39-54.
conviertan en una alternativa realista y fácilmente aplicable
10. Miyake A, Friedman NP, Emerson MJ, Witzki AH, Howerter A, Wager
para la prevención de la aparición de dificultades en las FE en el TD. The unity and diversity of executive functions and their contribu-
período escolar [194]. Como se ha puesto de manifiesto, este tions to complex ‘frontal lobe’ tasks: a latent variable analysis. Cognit
programa dota a los niños de las estrategias necesarias para Psychol 2000; 41: 49-100.

16
 Desarrollo anatómico y funcional de la corteza prefrontal

11. Anderson P. Assessment and development of executive function (EF) 31. Gerstadt C, Hong Y, Diamond A. The relationship between cognition
during childhood. Child Neuropsychol 2002; 8: 71-82. and action: performance of 3,5-7 year old children on a Stroop-like
12. Anderson V, Northam E, Hendy J, Wrennall J. Developmental neu- day-night test. Cognition 1994; 53: 129-53.
ropsychology: a clinical approach. Hove: Psychology Press; 2001. 32. Flavell JH. The development of children’s knowledge about the ap-
13. Grattan LM, Eslinger PJ. Long-term psychological consequences of child- pearance-reality distinction. Am Psychol 1986; 41: 418-25.
hood frontal lobe lesion in patient DT. Brain Cogn 1992; 20: 185-95. 33. Flavell JH. The development of children’s understanding of false
14. Marlowe WB. The impact of a right prefrontal lesion on the develop- belief and the appearance-reality distinction. Int J Psychol 1993; 28:
ing brain. Brain Cogn 1992; 20: 205-13. 595-604.
15. Williams D, Mateer CA. Developmental impact of frontal lobe injury in 34. Zelazo PD, Frye D, Rapus T. An age-related dissociation between
middle childhood. Brain Cogn 1992; 20: 196-204. knowing rules and using them. Cogn Dev 1996; 11: 37-63.
16. Dennis M. Language and the young damaged brain. In Boll T, Bryant 35. Zelazo PD, Reznick JS, Piñon DE. Response control and the execution
BK, eds. Clinical neuropsychology and brain function: research, meas- of verbal rules. Dev Psychol 1995; 31: 508-17.
urement and practice. Washington: American Psychological Associa- 36. Pérez E, Capilla A. Neuropsicología infantil. In Tirapu J, Ríos M, Maes-
tion; 1989. p. 85-124. tú F, eds. Manual de neuropsicología. Madrid: Viguera; 2008.
17. Dennis M, Wilkinson M, Koski L, Humphreys RP. Attention deficits in 37. Perner J, Lang B. Development of theory of mind and executive con-
the long term after childhood head injury. In Broman SH, Michel ME, trol. Trends Cogn Sci 1999; 3: 337-44.
eds. Traumatic head injury in children. New York: Oxford University 38. Thatcher RW. Cyclic cortical reorganization during early childhood.
Press; 1995: 165-87. Brain Cogn 1992; 20: 24-50.
18. Chugani HT, Phelps ME. Maturational changes in cerebral function in 39. Romine CB, Reynolds CR. A model of the development of frontal lobe
infants determined by 18FDG positron emission tomography. Science functioning: findings from a meta-analysis. Appl Neuropsychol 2005;
1986; 231: 840-3. 12: 190-201.
19. Chugani HT, Phelps ME, Mazziotta JC. Positron emission tomography 40. Senn TE, Espy KA, Kaufmann PM. Using path analysis to understand
study of human brain functional development. Ann Neurol 1987; 22: executive function organization in preschool children. Dev Neuropsy-
487-97. chol 2004; 26: 445-64.
20. Koenderink MJ, Ulyings HB, Mrzljiak L. Postnatal maturation of the 41. Huizinga M, Van der Molen MW. Age-group differences in set-switch-
layer III pyramidal neurons in the human prefrontal cortex: a quantita- ing and set-maintenance on the Wisconsin Card Sorting Task. Dev
tive Golgi analysis. Brain Res 1994; 653: 173-82. Neuropsychol 2007; 31: 193-215.
21. Piaget J. The psychology of intelligence. London: Routledge & Kegan 42. Gioia GA, Isquith PK, Guy SC, Kenworthy L. Behavior rating inventory
Paul; 1950. of executive function. Child Neuropsychol 2000; 6: 235-8.
22. Goldman-Rakic PS. Topography of cognition: parallel distributed networks 43. Durston S, Davidson MC, Tottenham N, Galvan A, Spicer J, Fossella JA,
in primate association cortex. Annu Rev Neurosci 1988; 11: 137-56. et al. A shift from diffuse to focal cortical activity with development.
23. Piaget J. The child’s construction of reality. London: Routledge & Ke- Dev Sci 2006; 9: 1-8.
gan Paul; 1955. 44. Durston S, Thomas KM, Yang Y, Ulug AM, Zimmerman RD, Casey BJ.
24. Diamond A. Normal development of prefrontal cortex from birth to A neural basis for the development of inhibitory control. Dev Sci 2002;
young adulthood: cognitive functions, anatomy, and biochemistry. In 5: F9-16.
Stuss DT, Knight RT, eds. Principles of frontal lobe function. New York: 45. Bell MA, Wolfe CD. Changes in brain functioning from infancy to
Oxford University Press; 2002. p. 466-503. early childhood: evidence from EEG power and coherence working
25. Fox NA, Bell MA. Electrophysiological indices of frontal lobe develop- memory tasks. Dev Neuropsychol 2007; 31: 21-38.
ment. Relations to cognitive and affective behavior in human infants 46. Lamm C, Zelazo PD, Lewis MD. Neural correlates of cognitive control
over the first year of life. Ann N Y Acad Sci 1990; 608: 677-704. in childhood and adolescence: disentangling the contributions of age
26. Luciana M, Nelson CA. The functional emergence of prefrontally- and executive function. Neuropsychologia 2006; 44: 2139-48.
guided working memory systems in four- to eight-year-old children. 47. Liston C, Watts R, Tottenham N, Davidson MC, Niogi S, Ulug AM, et
Neuropsychologia 1998; 36: 273-93. al. Frontostriatal microstructure modulates efficient recruitment of
27. Klingberg T, Forssberg H, Westerberg H. Increased brain activity in cognitive control. Cereb Cortex 2006; 16: 553-60.
frontal and parietal cortex underlies the development of visuospatial 48. Friston K. Beyond phrenology: what can neuroimaging tell us about
working memory capacity during childhood. J Cogn Neurosci 2002; distributed circuitry? Annu Rev Neurosci 2002; 25: 221-50.
14: 1-10. 49. Fair DA, Cohen AL, Dosenbach NU, Church JA, Miezin FM, Barch DM,
28. Capilla A, Romero D, Maestú F, Campo P, Fernández S, González- et al. The maturing architecture of the brain’s default network. Proc
Marqués J, et al. Emergencia y desarrollo cerebral de las funciones Natl Acad Sci U S A 2008; 105: 4028-32.
ejecutivas. Actas Esp Psiquiatr 2004; 32: 377-386. 50. Dosenbach NU, Fair DA, Cohen AL, Schlaggar BL, Petersen SE. A dual-
29. Chugani HT. A critical period of brain development: studies of cerebral networks architecture of top-down control. Trends Cogn Sci 2008; 12:
glucose utilization with PET. Prev Med 1998; 27: 184-8. 99-105.
30. Casey BJ, Cohen JD, Jezzard P, Turner R, Noll DC, Trainor RJ, et al. 51. Fair DA, Dosenbach NU, Church JA, Cohen AL, Brahmbhatt S, Miezin
Activation of prefrontal cortex in children during a nonspatial working FM, et al. Development of distinct control networks through segrega-
memory task with functional MRI. Neuroimage 1995; 2: 221-9. tion and integration. Proc Natl Acad Sci U S A 2007; 104: 13507-12.

17
E. Pérez, ET AL

52. Dahl RE. Adolescent brain development: a period of vulnerabilities and 72. McEwen BS. The brain: the central organ of stress and adaptation
opportunities. Keynote address. Ann N Y Acad Sci 2004; 1021: 1-22. across the lifecourse. In Tremblay RE, Barr RG, Peters R, Boivin M, eds.
53. Steinberg L. Cognitive and affective development in adolescence. Encyclopedia of early childhood development. Montreal: Centre of
Trends Cogn Sci 2005; 9: 69-74. Excellence for Early Childhood Development; 2010. [Link]
54. Steinberg L, Graham S, O’Brien L, Woolard J, Cauffman E, Banich M. [Link]/documents/[Link] [17.02.11].
Age differences in future orientation and delay discounting. Child Dev 73. Seckl JR. Glucocorticoids, developmental ‘programming’ and the risk
2009; 80: 28-44. of affective dysfunction. Prog Brain Res 2007; 167: 17-34.
55. Welsh MC, Pennington BF, Groisser DB. A normative-developmental 74. Spear LP. The adolescent brain and age-related behavioral manifesta-
study of executive function: a window on prefrontal function in chil- tions. Neurosci Biobehav Rev 2000; 24: 417-63.
dren. Dev Neuropsychol 1991; 7: 131-49. 75. Cohen RA, Grieve S, Hoth KF, Paul RH, Sweet L, Tate D, et al. Early life
56. Zelazo PD, Müller U, Frye D, Marcovitch S, Argitis G, Boseovski J, et al. stress and morphometry of the adult anterior cingulate cortex and
The development of executive function in early childhood. Monogr caudate nuclei. Biol Psychiatry 2006; 59: 975-82.
Soc Res Child Dev 2003; 68: vii-137. 76. De Bellis MD, Keshavan MS, Clark DB, Casey BJ, Giedd JN, Boring AM,
57. Cunningham WA, Zelazo PD. Attitudes and evaluations: a social cog- et al. Developmental traumatology. Part II: brain development. Biol
nitive neuroscience perspective. Trends Cogn Sci 2007; 11: 97-104. Psychiatry 1999; 45: 1271-84.
58. Bunge S, Zelazo PD. A brain-based account of the development of 77. Lemaire V, Koehl M, Le Moal M, Abrous DN. Prenatal stress produces
rule use in childhood. Curr Dir Psychol Sci 2006; 15: 118-21. learning deficits associated with an inhibition of neurogenesis in the
59. Casey BJ, Trainor RJ, Orendi JL, Schubert AB, Nystrom LE, Giedd JN, et hippocampus. Proc Natl Acad Sci U S A 2000; 97: 11032-7.
al. A developmental functional MRI study of prefrontal activation during 78. Paterson SJ, Heim S, Thomas Friedman J, Choudhury N, Benasich AA.
performance of a go/no-go task. J Cogn Neurosci 1997; 9: 835-47. Development of structure and function in the infant brain: implica-
60. Eshel N, Nelson EE, Blair RJ, Pine DS, Ernst M. Neural substrates of tions for cognition, language and social behaviour. Neurosci Biobehav
choice selection in adults and adolescents: development of the vent- Rev 2006; 30: 1087-105.
rolateral prefrontal and anterior cingulate cortices. Neuropsychologia 79. Deminière JM, Piazza PV, Guegan G, Abrous N, Maccari S, Moal ML,
2007; 45: 1270-9. et al. Increased locomotor response to novelty and propensity to intra-
61. Galvan A, Hare TA, Parra CE, Penn J, Voss H, Glover G, et al. Earlier venous amphetamine self-administration in adult offspring of stressed
development of the accumbens relative to orbitofrontal cortex might mothers. Brain Res 1992; 586: 135-9.
underlie risk-taking behavior in adolescents. J Neurosci 2006; 26: 80. Vallée M, Maccari S, Dellu F, Simon H, Le Moal M, Mayo W. Long-term
6885-92. effects of prenatal stress and postnatal handling on age-related gluco-
62. Crone EA. Executive functions in adolescence: inferences from brain corticoid secretion and cognitive performance: a longitudinal study in
and behavior. Dev Sci 2009; 12: 825-30. the rat. Eur J Neurosci 1999; 11: 2906-16.
63. Arnsten AFT. Stress signalling pathways that impair prefrontal cortex 81. Vallée M, Mayo W, Dellu F, Le Moal M, Simon H, Maccari S. Prenatal
structure and function. Nat Rev Neurosci 2009; 10: 410-22. stress induces high anxiety and postnatal handling induces low anxi-
64. Cerqueira JJ, Almeida OFX, Sousa N. The stressed prefrontal cortex. ety in adult offspring: correlation with stress-induced corticosterone
Left? Right! Brain Behav Immun 2008; 22: 630-8. secretion. J Neurosci 1997; 17: 2626-36.
65. Cerqueira JJ, Mailliet F, Almeida OF, Jay TM, Sousa N. The prefrontal 82. Piazza PV, Le Moal M. Pathophysiological basis of vulnerability to drug
cortex as a key target of the maladaptive response to stress. J Neuro- abuse: role of an interaction between stress, glucocorticoids, and
sci 2007; 27: 2781-7. dopaminergic neurons. Ann Rev Pharmacol Toxicol 1996; 36: 359-78.
66. Holmes A, Wellman CL. Stress-induced prefrontal reorganization and 83. Kapoor A, Petropoulos S, Matthews SG. Fetal programming of hy-
executive dysfunction in rodents. Neurosci Biobehav Rev 2009; 33: pothalamic-pituitary-adrenal (HPA) axis function and behavior by syn-
773-83. thetic glucocorticoids. Brain Res Rev 2008; 57: 586-95.
67. Lupien SJ, McEwen BS, Gunnar MR, Heim C. Effects of stress through- 84. Lyons-Ruth K, Wolfe R, Lyubchik A. Depression and the parenting of
out the lifespan on the brain, behaviour and cognition. Nat Rev Neu- young children: making the case for early preventive mental health
rosci 2009; 10: 434-45. services. Harv Rev Psychiatry 2000; 8: 148-53.
68. McCormick CM, Mathews IZ. HPA function in adolescence: role of sex 85. Gutteling BM, Weerth CD, Buitelaar JK. Prenatal stress and children’s
hormones in its regulation and the enduring consequences of expo- cortisol reaction to the first day of school. Psychoneuroendocrinology
sure to stressors. Pharmacol Biochem Behav 2007; 86: 220-33. 2005; 30: 541-9.
69. Pechtel P, Pizzagalli D. Effects of early life stress on cognitive and affec- 86. O’Connor TG, Ben-Shlomo Y, Heron J, Golding J, Adams D, Glover V.
tive function: an integrated review of human literature. Psychophar- Prenatal anxiety predicts individual differences in cortisol in pre-ado-
macology (Berl) 2011; 214: 55-70. lescent children. Biol Psychiatry 2005; 58: 211-7.
70. Saylor CF, Pallmeyer TP, Finch AJ Jr, Eason L, Trieber F, Folger C. Predic- 87. Jones NA, Field T, Davalos M. Right frontal EEG asymmetry and lack of
tors of psychological distress in hospitalized pediatric patients. J Am empathy in preschool children of depressed mothers. Child Psychiatry
Acad Child Adolesc Psychiatry 1987; 26: 232-6. Hum Dev 2000; 30: 189-204.
71. Teicher MH, Andersen SL, Polcari A, Anderson CM, Navalta CP, Kim 88. Chen Y, Dube CM, Rice CJ, Baram TZ. Rapid Loss of dendritic spines
DM. The neurobiological consequences of early stress and childhood after stress involves derangement of spine dynamics by corticotropin-
maltreatment. Neurosci Biobehav Rev 2003; 27: 33-44. releasing hormone. J Neurosci 2008; 28: 2903-11.

18
 Desarrollo anatómico y funcional de la corteza prefrontal

89. Davis KF, Parker KP, Montgomery GL. Sleep in infants and young chil- 108. Ding Q, Vaynman S, Akhavan M, Ying Z, Gómez-Pinilla F. Insulin-like
dren: Part one: normal sleep. J Pediatr Health Care 2004; 18: 65-71. growth factor I interfaces with brain-derived neurotrophic factor-me-
90. Iglowstein I, Jenni OG, Molinari L, Largo RH. Sleep duration from in- diated synaptic plasticity to modulate aspects of exercise-induced cog-
fancy to adolescence: reference values and generational trends. Pedi- nitive function. Neuroscience 2006; 140: 823-33.
atrics 2003; 111: 302-7. 109. Molteni R, Wu A, Vaynman S, Ying Z, Barnard RJ, Gómez-Pinilla F.
91. Dahl RE. The regulation of sleep and arousal: development and psy- Exercise reverses the harmful effects of consumption of a high-fat diet
chopathology. Development and Psychopathology 1996; 8: 3-27. on synaptic and behavioral plasticity associated to the action of brain-
92. Buckhalt JA, El-Sheikh M, Keller P. Children’s sleep and cognitive func- derived neurotrophic factor. Neuroscience 2004; 123: 429-40.
tioning: race and socioeconomic status as moderators of effects. Child 110. Vaynman S, Ying Z, Gómez-Pinilla F. Interplay between brain-derived
Dev 2007; 78: 213-31. neurotrophic factor and signal transduction modulators in the regula-
93. Gómez RL, Bootzin RR, Nadel L. Naps promote abstraction in lan- tion of the effects of exercise on synaptic-plasticity. Neuroscience
guage-learning infants. Psychol Sci 2006; 17: 670-4. 2003; 122: 647-57.
94. Scher A. Infant sleep at 10 months of age as a window to cognitive 111. Vaynman S, Ying Z, Gómez-Pinilla F. The select action of hippocampal
development. Early Hum Dev 2005; 81: 289-92. calcium calmodulin protein kinase II in mediating exercise-enhanced
95. Touchette E, Petit D, Séguin JR, Boivin M, Tremblay RE, Montplaisir JY. cognitive function. Neuroscience 2007; 144: 825-33.
Associations between sleep duration patterns and behavioral/cogni- 112. Vaynman SS, Ying Z, Yin D, Gómez-Pinilla F. Exercise differentially
tive functioning at school entry. Sleep 2007; 30: 1213-9. regulates synaptic proteins associated to the function of BDNF. Brain
96. Bernier A, Carlson SM, Bordeleau S, Carrier J. Relations between phys- Res 2006; 1070: 124-30.
iological and cognitive regulatory systems: infant sleep regulation and 113. Lynch WJ, Piehl KB, Acosta G, Peterson AB, Hemby SE. Aerobic exer-
subsequent executive functioning. Child Dev 2010; 81: 1739-52. cise attenuates reinstatement of cocaine-seeking behavior and associ-
97. Bernier A, Carlson SM, Whipple N. From external regulation to self- ated neuroadaptations in the prefrontal cortex. Biol Psychiatry 2010;
regulation: early parenting precursors of young children’s executive 68: 774-7.
functioning. Child Dev 2010; 81: 326-39. 114. Winter B, Breitenstein C, Mooren FC, Voelker K, Fobker M, Lechter-
98. Cajochen C, Knoblauch V, Kräuchi K, Renz C, Wirz-Justice A. Dynam- mann A, et al. High impact running improves learning. Neurobiol
ics of frontal EEG activity, sleepiness and body temperature under high Learn Mem 2007; 87: 597-609.
and low sleep pressure. Neuroreport 2001; 12: 2277-81. 115. Etnier JL, Nowell PM, Landers DM, Sibley BA. A meta-regression to
99. Huttenlocher PR. Neural plasticity: the effects of environment on the examine the relationship between aerobic fitness and cognitive per-
development of the cerebral cortex. Cambridge, Massachusetts: Har- formance. Brain Res Rev 2006; 52: 119-30.
vard University Press; 2002. 116. Van Praag H. Exercise and the brain: something to chew on. Trends
100. Sadeh A, Gruber R, Raviv A. The effects of sleep restriction and exten- Neurosci 2009; 32: 283-90.
sion on school-age children: what a difference an hour makes. Child 117. Dik MG, Deeg DJ, Visser M, Jonker C. Early life physical activity and
Dev 2003; 74: 444-55. cognition at old age. J Clin Exp Neuropsychol 2003; 25: 643-53.
101. Randazzo AC, Muehlbach MJ, Schweitzer PK, Walsh JK. Cognitive 118. Stroth S, Kubesch S, Dieterle K, Ruchsow M, Heim R, Kiefer M. Physi-
function following acute sleep restriction in children ages 10-14. Sleep cal fitness, but not acute exercise modulates event-related potential
1998; 21: 861-8. indices for executive control in healthy adolescents. Brain Res 2009;
102. Cohen-Zion M, Ancoli-Israel S. Sleep in children with attention-deficit 1269: 114-24.
hyperactivity disorder (ADHD): a review of naturalistic and stimulant 119. Eriksen CW, Eriksen BA. Effects of noise letters upon the identification
intervention studies. Sleep Med Rev 2004; 8: 379-402. of a target letter in a non-search task. Perception and Psychophysics
103. Rovio S, Spulber G, Nieminen LJ, Niskanen E, Winblad B, Tuomilehto 1974; 16: 143-9.
J, et al. The effect of midlife physical activity on structural brain chang- 120. Ruchsow M, Spitzer M, Grön G, Grothe J, Kiefer M. Error processing
es in the elderly. Neurobiol Aging 2008; 31: 1927-36. and impulsiveness in normals: evidence from event-related potentials.
104. Chapleau CA, Pozzo-Miller L, John HB. Activity-dependent structural Brain Res Cogn Brain Res 2005; 24: 317-25.
plasticity of dendritic spines. In ¿AUTORES?. Learning and memory: a 121. Hillman CH, Buck SM, Themanson JR, Pontifex MB, Castelli DM. Aero-
comprehensive reference. Oxford: Academic Press; 2008. p. 695- bic fitness and cognitive development: event-related brain potential
719. and task performance indices of executive control in preadolescent
105. Flöel A, Ruscheweyh R, Krüger K, Willemer C, Winter B, Völker K, et children. Dev Psychol 2009; 45: 114-29.
al. Physical activity and memory functions: are neurotrophins and cer- 122. Diamond A. The interplay of biology and the environment broadly
ebral gray matter volume the missing link? Neuroimage 2010; 49: defined. Dev Psychol 2009; 45: 1-8.
2756-63. 123. Hillman CH, Pontifex MB, Raine LB, Castelli DM, Hall EE, Kramer AF.
106. Johnson RA, Mitchell GS. Exercise-induced changes in hippocampal The effect of acute treadmill walking on cognitive control and aca-
brain-derived neurotrophic factor and neurotrophin-3: effects of rat demic achievement in preadolescent children. Neuroscience 2009;
strain. Brain Res 2003; 983: 108-14. 159: 1044-54.
107. McAuley E, Kramer AF, Colcombe SJ. Cardiovascular fitness and neu- 124. Kiluk BD, Weden S, Culotta VP. Sport participation and anxiety in chil-
rocognitive function in older adults: a brief review. Brain Behav Immun dren with ADHD. J Attent Disord 2009; 12: 499-506.
2004; 18: 214-20. 125. Diamond J. The benefits of multilingualism. Science 2010; 330: 332-3.

19
E. Pérez, ET AL

126. Abutalebi J, Miozzo A, Cappa S. Do subcortical structures control lan- 145. Kovacs AM, Mehler. Cognitive gains in 7-month-old bilingual infants.
guage selection in bilinguals? Evidence from pathological language Proc Natl Acad Sci U S A 2009; 106: 6556-60.
mixing. Neurocase 2000; 6: 101-6. 146. Carlson SM. Developmentally sensitive measures of executive function
127. Crinion J, Turner R, Grogan A, Hanakawa T, Noppeney U, Devlin JT, in preschool children. Dev Neuropsychol 2005; 28: 595-616.
et al. Language control in the bilingual brain. Science 2006; 312: 147. Carlson SM, Meltzoff AN. Bilingual experience and executive func-
1537-40. tioning in young children. FALTA LA REVISTA 2008; 11: 282-98.
128. Rodriguez-Fornells A, Lugt A, Rotte M, Britti B, Heinze H, Munte T. 148. Bialystok E, Craik F, Klein R, Viswanathan M. Bilingualism, aging, and
Second language interferes with word production in fluent bilinguals: cognitive control: evidence from the Simon task. Psychol Aging 2004;
brain potential and functional imaging evidence. J Cogn Neurosci 19: 290-303.
2005; 17: 422-33. 149. Bialystok E, Craik FIM, Klein R, Viswanathan M. Bilingualism,
129. Fabbro F, Skrap M, Aglioti S. Pathological switching between languag- aging, and cognitive control: evidence from the Simon task.
es after frontal lesions in a bilingual patient. J Neurol Neurosurg Psy- Psychol Aging 2004; 19: 290-303. ¡OJO! ESTA REFERENCIA Y LA
chiatry 2000; 68: 650-2. ANTERIOR SON LA MISMA
130. Hernández AE. Language switching in the bilingual brain: what’s 150. Craik F, Bialystok E. Intelligence and executive control: evidence from
next? Brain Lang 2009; 109: 133-40. aging and bilingualism. Cortex 2005; 41: 222-4.
131. Price C, Green D, Von Studnitz R. A functional imaging study of trans- 151. Bialystok E, Craik FIM, Freedman M. Bilingualism as a protection
lation and language switching. Brain 1999; 122: 2221-35. against the onset of symptoms of dementia. Neuropsychologia 2007;
132. Bialystok E. Bilingualism. Wiley Interdisciplinary Reviews: Cognitive 45: 459-64.
Science 2010; 1: 559-72. 152. Craik FIM, Bialystok E, Freedman M. Delaying the onset of Alzheimer’s
133. Bialystok E, Craik FI, Luk G. Lexical access in bilinguals: effects of vo- disease: bilingualism as a form of cognitive reserve. Neurology 2010;
cabulary size and executive control. Journal of Neurolinguistics 2008; 75: 1726-9.
21: 522-38. 153. Hong YY, Morris MW, Chiu CY, Benet-Martínez V. Multicultural minds:
134. Bialystok E, Feng X. Language proficiency and executive control in a dynamic constructivist approach to culture and cognition. Am Psy-
proactive interference: evidence from monolingual and bilingual chil- chol 2000; 55: 709-20.
dren and adults. Brain Lang 2009; 109: 93-100. 154. Ramírez-Esparza N, Gosling SD, Benet-Martínez V, Potter JP, Pen-
135. Luo L, Luk G, Bialystok E. Effect of language proficiency and executive nebaker JW. Do bilinguals have two personalities? A special case of
control on verbal fluency performance in bilinguals. Cognition 2009; cultural frame switching. Journal of Research in Personality 2006; 40:
114: 29-41. 99-120.
136. Bialystok E, Craik FIM, Grady C, Chau W, Ishii R, et al. Effect of bilin- 155. Bond MH, Yang K. Ethnic affirmation versus cross-cultural accommo-
gualism on cognitive control in the Simon task: evidence from MEG. dation. The variable impact of questionnaire language on Chinese bi-
Neuroimage 2005; 24: 40-9. linguals from Hong Kong. Journal of Cross-Cultural Psychology 1982;
137. Bialystok E, Senman L. Executive processes in appearance–reality 13: 169-85.
tasks: the role of inhibition of attention and symbolic representation. 156. Ralston DA, CunniV MK, Gustafson DJ. Cultural accommodation: the
Child Dev 2004; 75: 562-79. eVect of language on the responses of bilingual Hong Kong Chinese
138. Bialystok E, Viswanathan M. Components of executive control with Managers. Journal of Cross-Cultural Psychology 1995; 26: 714-27.
advantages for bilingual children in two cultures. Cognition 2009; 157. Green D. Mental control of the bilingual lexico-semantic system. Bilin-
112: 494-500. gualism: Language and Cognition 1998; 1: 67-81.
139. Cook V. The consequences of bilingualism for cognitive processing. 158. Hackman DA, Farah MJ, Meaney MJ. Socioeconomic status and the
Tutorials in Bilingualism Psycholinguistic Perspectives 1997; FALTA EL brain: mechanistic insights from human and animal research. Nat Rev
VOLUMEN: 279-99. Neurosci 2010; 11: 651-9.
140. Costa A, Hernández M, Costa-Faidella J, Sebastián-Gallés N. On the 159. Johnson W, McGue M, Iacono WG. Socioeconomic status and school
bilingual advantage in conflict processing: now you see it, now you grades: placing their association in broader context in a sample of bio-
don’t. Cognition 2009; 113: 135-49. logical and adoptive families. Intelligence 2007; 35: 526-41.
141. Costa A, Hernández M, Sebastián-Galles N. Bilingualism aids conflict 160. Mistry RS, Biesanz JC, Chien N, Howes C, Benner AD. Socioeconomic
resolution: evidence from the ANT task. Cognition 2008; 106: 59-86. status, parental investments, and the cognitive and behavioral out-
142. Festman J, Rodríguez-Fornells A, Münte T. Individual differences in comes of low-income children from immigrant and native households.
control of language interference in late bilinguals are mainly related to Early Childhood Research Quarterly 2008; 23: 193-212.
general executive abilities. Behav Brain Funct 2010; 6: 5. 161. Moffitt TE, Gabrielli WF, Mednick SA, Schulsinger F. Socioeconomic
143. Martin-Rhee M, Bialystok E. The development of two types of inhibi- status, IQ, and delinquency. J Abnorm Psychol 1981; 90: 152-6.
tory control in monolingual and bilingual children. Bilingualism: Lan- 162. Noble KG, Farah MJ, McCandliss BD. Socioeconomic background
guage and Cognition 2008; 11: 81-93. modulates cognition-achievement relationships in reading. Cog Dev
144. Colzato L, Bajo M, Van den W, Paolieri D, Nieuwenhuis S, La Heij W, 2006; 21: 349-68.
et al. How does bilingualism improve executive control? A comparison 163. Raizada RDS, Kishiyama MM. Effects of socioeconomic status on brain
of active and reactive inhibition mechanisms. J Exp Psychol Learn Mem development, and how cognitive neuroscience may contribute to lev-
Cogn 2008; 34: 302-12. elling the playing field. Front Hum Neurosci 2010; 4: 12.

20
 Desarrollo anatómico y funcional de la corteza prefrontal

164. Smith L, Fagan JF, Ulvund SE. The relation of recognition memory in ASÍ COMO LAS PÁGINAS EN LAS QUE ESTÁ? Belfast: Council for
infancy and parental socioeconomic status to later intellectual compe- the Curriculum Examinations and Assessment; 2001.
tence. Intelligence 2002; 30: 247-59. 180. Santrock JW. Psicología del desarrollo. El ciclo vital. 10 ed. Madrid:
165. White KR. The relation between socioeconomic status and academic McGraw Hill; 2006.
achievement. Psychological Bulletin 1982; 91: 461-81. 181. Montessori M. The Montessori Method. New York: Schocken; 1964.
166. Lipina S, Martelli M, Vuelta B, Colombo JA. Performance on the A- 182. Lillard A, Else-Quest N. Evaluating Montessori education. Science
not-B task of Argentinean infants from unsatisfied and satisfied basic 2006; 313: 1893-94.
needs homes. Revista Interamericana de Psicología 2005; 39: 49-60. 183. Bodrova E, Leong D. Tools of the mind: a vygotskian approach to
167. Rueda MR, Fan J, McCandliss BD, Halparin JD, Gruber DB, Lercari LP, early childhood education. Englewood Cliffs, New Jersey: Prentice
et al. Development of attentional networks in childhood. Neuropsy- Hall; 1995.
chologia 2004; 42: 1029-40. 184. Luria AR. Cognitive development: its cultural and social foundations.
168. Mezzacappa E. Alerting, orienting, and executive attention: develop- Cambridge, Massachusetts: Harvard University Press; 1976.
mental properties and sociodemographic Correlates in an epidemio- 185. Vygotsky LS. Mind and society: the development of higher mental
logical sample of young, urban children. Child Dev 2004; 75: 1373-86. process. Cambridge, Massachusetts: Harvard University Press; 1978.
169. Noble KG, Norman MF, Farah MJ. Neurocognitive correlates of socio- 186. Davidson MC, Amso D, Anderson LC, Diamond A. Development of
economic status in kindergarten children. Dev Sci 2005; 8: 74-87. cognitive control and executive functions from 4 to 13 years: evidence
170. Otero GA. Poverty, cultural disadvantage and brain development: a from manipulations of memory, inhibition, and task switching. Neu-
study of pre-school children in Mexico. Electroencephalogr Clin Neu- ropsychologia 2006; 44: 2037-78.
rophysiol 1997; 102: 512-6. 187. Diamond A, Barnett WS, Thomas J, Munro S. Preschool program im-
171. Otero GA, Pliego-Rivero FB, Fernández T, Ricardo J. EEG development proves cognitive control. Science 2007; 318: 1387-8.
in children with sociocultural disadvantages: a follow-up study. Clin 188. Arffa S. The relationship of intelligence to executive function and non-
Neurophysiol 2003; 114: 1918-25. executive function measures in a sample of average, above average,
172. Stevens C, Lauinger B, Neville H. Differences in the neural mecha- and gifted youth. Arch Clin Neuropsychol 2007; 22: 969-78.
nisms of selective attention in children from different socioeconomic 189. Best JR, Miller PH, Jones LL:.Executive functions after age 5: changes
backgrounds: an eventrelated brain potential study. Dev Sci 2009; and correlates. Dev Rev 2009; 29: 180-200.
12: 636-46. 190. Brock LL, Rimm-Kaufman SE, Nathanson L, Grimm KJ. The contribu-
173. Kishiyama MM, Boyce WT, Jiménez AM, Perry LM, Knight RT. Socioe- tions of ‘hot’ and ‘cool’ executive function to children’s academic
conomic disparities affect prefrontal function in children. J Cogn Neu- achievement, learning-related behaviors, and engagement in kinder-
rosci 2009; 21: 1106-15. garten. Early Childhood Research Quarterly 2009; 24: 337-49.
174. Noble KG, McCandliss BD, Farah MJ. Socioeconomic gradients predict 191. Clark CAC, Pritchard VE, Woodward LJ. Preschool executive function-
individual differences in neurocognitive abilities. FALTA LA REVISTA ing abilities predict early mathematics achievement. Dev Psychol 2010;
2007; 10: 464-80. 46: 1176-91.
175. Tomarken AJ, Dichter GS, Garber J, Simien C. Resting frontal brain 192. Hughes C, Ensor R. Individual differences in growth in executive func-
activity: linkages to maternal depression and socio-economic status tion across the transition to school predict externalizing and internal-
among adolescents. Biol Psychol 2004; 67: 77-102. izing behaviors and self-perceived academic success at 6 years of age.
176. Davidson RJ. Affect, cognition and hemispheric specialization. In Izard J Exp Child Psychol 2011; 108: 663-76.
CE, Kagan J, Zajonc R, eds. Emotion, cognition and behavior. Cam- 193. Molfese VJ, Molfese PJ, Molfese DL, Rudasill KM, Armstrong N, Star-
bridge: Cambridge University Press; 1984. ¿PÁGINAS? key G. Executive function skills of 6-8 year olds: brain and behavioral
177. Hackman DA, Farah MJ. Socioeconomic status and the developing evidence and implications for school achievement. Contemp Educ
brain. Trends Cogn Sci 2009; 13: 65-73. Psychol 2010; 35: 116-25.
178. Mills C, Mills D. Britain’s early years disaster. London: Mills Productions 194. Halperin JM, Healey DM. The influences of environmental enrichment,
Ltd.; 2000. cognitive enhancement, and physical exercise on brain development:
179. Sproule L, Murray R, Spratt V, Rafferty H, Trew K, Sheehy N, et al. A can we alter the developmental trajectory of ADHD? Neurosci Biobe-
review of recent research relevant to the early years project. In ¿SE hav Rev 2011; 35: 621-34.
TRATA DE UN CAPÍTULO Y FALTAN LOS AUTORES Y LA OBRA,

21
 Evaluación de las
funciones ejecutivas

Javier Tirapu
Alberto García-Molina
Pilar Luna Lario
Jose Periáñez
 Evaluación de las
funciones ejecutivas

Javier Tirapu
Alberto García-Molina
Pilar Luna Lario
Jose Periáñez

Algunas cuestiones de carácter general evaluación que vamos a emplear. Autores como Wade et al [2]
han establecido una distinción entre criterios mayores y crite-
En los últimos años ha existido un aumento de la demanda de rios menores. Entre los primeros se incluyen la ética, la fiabili-
exploraciones neuropsicológicas tanto en personas que han su- dad, la validez y la sensibilidad a los cambios clínicos, mientras
frido un daño orgánico conocido como en pacientes con dife- que entre los segundos cabe resaltar la viabilidad de adminis-
rentes patologías psiquiátricas en las que existe sospecha de tración, la validación de las pruebas con poblaciones similares,
una disfunción cerebral, y es un hecho cada vez más común en la aplicación de dichas pruebas por diferentes grupos de traba-
la mayoría de los países occidentales la progresiva incorpora- jo y la existencia de protocolos claros y precisos de administra-
ción de neuropsicólogos clínicos en los servicios hospitalarios. ción y puntuación.
El objetivo fundamental de estas evaluaciones ya no se centra Aquí se van a comentar algunas preguntas generales que
exclusivamente en identificar una posible alteración de las fun- conviene plantearse antes de decidir los instrumentos de eva-
ciones reguladas por la corteza cerebral, sino que se dirige cada luación que se van a administrar, en especial cuando se trata de
vez más hacia las necesidades de tratamiento que tienen las obtener una información que pueda ser de utilidad en el dise-
personas afectadas por alteraciones en las funciones cerebrales ño, implementación y valoración de los programas de trata-
superiores. Esto permite entender la importancia creciente de miento.
los programas de rehabilitación neuropsicológica como un re- ¿Son adecuados los contenidos planteados y su nivel de di-
curso terapéutico cada vez más necesario (Tabla I). ficultad?
¿Ofrecen información sobre los mecanismos cognitivos alte-
rados subyacentes?
Criterios generales a la hora de seleccionar ¿Cuál es la validez ecológica de las pruebas?
los instrumentos de evaluación ¿Hasta qué punto estas pruebas son sensibles a los cambios
en la situación clínica experimentados por los pacientes?
Una cuestión fundamental que merece analizarse es el estable-
cimiento de una serie de criterios fundamentales que han de Adecuación de los contenidos y grado de dificultad
tenerse en cuenta a la hora de seleccionar los instrumentos de Cuando alguien se enfrenta a la necesidad de realizar una eva-

3
J. Tirapu, ET AL

Tabla I. Principales objetivos de la evaluación neuropsicológica [1].

Descripción detallada de las consecuencias de la lesión o disfunción cerebral en términos de funcionamiento cognitivo, posibles trastornos de conducta y
alteraciones emocionales

Definición de los perfiles clínicos que caracterizan a diferentes tipos de patologías que cursan con deterioro neuropsicológico

Contribución al establecimiento de un diagnóstico más preciso en determinadas enfermedades neurológicas y psiquiátricas, en especial en aquellos casos en los
que existen alteraciones funcionales no detectadas con las técnicas de neuroimagen habituales y en los que se encuentran en las primeras etapas de procesos
patológicos degenerativos
Establecimiento de un programa de rehabilitación individualizado (a partir del conocimiento más adecuado de las limitaciones, pero también de las habilidades
conservadas) que permita optimizar el funcionamiento independiente y la calidad de vida del paciente
Determinación de forma objetiva de los progresos de cada paciente y valoración de la eficacia de los diferentes tratamientos (quirúrgicos, farmacológicos,
cognitivos y conductuales)
Identificación de los factores de pronóstico tanto de la evolución que experimentan las personas afectadas por alteraciones neuropsicológicas como del nivel de
recuperación que se puede alcanzar a largo plazo
Valoración médico-legal del nivel de deterioro cognitivo, que sirva de apoyo a las interpretaciones de testimonios y peritaciones judiciales y/o de cara al
establecimiento de posibles indemnizaciones
Verificación de hipótesis sobre las relaciones entre el cerebro y la conducta que permita mejorar nuestra comprensión del modo en que el cerebro procesa la
información

luación neuropsicológica, trata con personas que conservan un Los mecanismos cognitivos alterados
conjunto de habilidades muy diversas en función de sus carac- Las pruebas empleadas han de proporcionar información que
terísticas personales, topografía de las lesiones, nivel de dete- permita explicar la disminución del rendimiento de un determi-
rioro, etc. Ello impide hablar de un protocolo rígido de evalua- nado paciente en términos de alteración en una o más operacio-
ción y de un conjunto de pruebas establecidas de antemano, y nes o componentes de un modelo de funcionamiento cognitivo
exige por contra un nivel de conocimiento que permita deter- normal. Los resultados numéricos por sí mismos son de poca
minar en cada caso las pruebas de evaluación más adecuadas. utilidad para el establecimiento de las estrategias de rehabilita-
Así, por ejemplo, para alguien con una inteligencia previa ción más apropiadas para cada caso individual. Se hace necesa-
superior, un nivel de ejecución dentro de los límites normales rio un análisis más minucioso tanto de los errores cometidos por
en algunas pruebas en las fases iniciales del trastorno no impli- los pacientes como de la existencia de posibles formas alternati-
ca necesariamente que no exista deterioro. Y en las fases más vas de resolver las tareas que se proponen, pues el conocimiento
avanzadas de la enfermedad, cuando las puntuaciones en los de estos factores resulta de gran interés para el diseño posterior
tests cognitivos son mínimas, se hace preciso acudir de forma del programa de rehabilitación. En nuestra opinión, lo más im-
preferente a escalas funcionales que valoren el grado de capa- portante a la hora de interpretar los resultados de la exploración
cidad de los pacientes. neuropsicológica o de la valoración cognitiva es contar con un
En la misma línea, un buen ejemplo lo encontramos en algu- corpus de conocimiento sólido sobre el funcionamiento cerebral
nas escalas de medida de funciones específicas como la memo- y conocer la relación entre la ejecución en pruebas neuropsicoló-
ria. En concreto, la escala de inteligencia de Wechsler-III (WAIS-III) gicas y los procesos cognitivos subyacentes a dichas pruebas,
parece poco sensible para captar deterioro mnésico en perso- partiendo de los procesos cognitivos implicados y que subyacen
nas con altas capacidades previas que, tras un daño cerebral, a la ejecución en una determinada tarea o paradigma.
insisten (y también sus familiares) en que experimentan fallos Esta última afirmación merece cierta aclaración y reflexión.
en la vida diaria antes inexistentes, a pesar de que la prueba En nuestra labor cotidiana o en foros del conocimiento a los
arroja índices dentro del intervalo de lo normal para su grupo que asistimos, escuchamos hablar de la neuropsicología –en
de referencia. A lo largo de la evolución y tras ser la mejoría el trastorno por déficit de atención, en la esquizofrenia o en el
evidente para el paciente y su entorno, en sucesivas evaluacio- trastorno bipolar, sólo por citar algunos trastornos–, aunque
nes observamos frecuentemente que los índices de medida se cuando hablan algunos profesionales observamos que saben
elevan por encima de la normalidad. mucho del trastorno, pero no demasiado sobre neuropsicolo-

4
 Evaluación de las funciones ejecutivas

gía. Si se nos permite un consejo, diríamos que lo primordial es flexibles y cualitativos frente a psicométricos y normativos–,
saber neuropsicología, y desde este conocimiento sobre los aunque es perfectamente posible integrar ambos planteamien-
procesos cognitivos comprenderemos mucho mejor la neurop- tos, como ya se ha puesto de manifiesto en otras áreas de la
sicología de cualquier trastorno. A partir de ese doble conoci- evaluación psicológica. De hecho, aun cuando en la literatura
miento es como la evaluación neuropsicológica cobra sentido. especializada se ha equiparado con frecuencia estandarizado
con cuantitativo y flexible con cualitativo, no resulta justo afir-
La validez ecológica mar que los neuropsicólogos que utilizan pruebas estandariza-
La validez ecológica hace referencia a la necesidad de emplear das ignoren los datos cualitativos ni que los que defienden los
medidas que exploren el grado en que las funciones evaluadas planteamientos flexibles nieguen los criterios cuantitativos. Hay
se generalizan a la vida real. Dicho de otro modo, intenta eva- que afirmar que esta distinción se encuentra más estrechamen-
luar las relaciones entre los rendimientos del sujeto en un test y te relacionada con el modo de interpretación de los datos ob-
la capacidad de funcionar en el mundo real. tenidos a través de los instrumentos de evaluación que con el
En ocasiones las situaciones experimentales de algunas prue- método por el que se obtienen éstos. Así, en relación con la
bas neuropsicológicas son tan artificiales que los resultados ob- rehabilitación neuropsicológica, la aproximación cuantitativa
tenidos tienen muy poco valor a la hora de predecir el nivel de puede resultar de utilidad para valorar la eficacia de distintos
funcionamiento real. Es posible encontrar déficits sutiles que no programas de rehabilitación en grupos de pacientes, mientras
provocan dificultades en las tareas de vida diaria y viceversa. que la aproximación más cualitativa permite un análisis más
Por ello, la tendencia más actual de la evaluación neuropsi- detallado de los errores cometidos por cada paciente y de las
cológica es desarrollar nuevos instrumentos que exploren con- estrategias utilizadas y no utilizadas, lo que constituye la base
ductas y actividades similares a las características del medio para el establecimiento de un programa de rehabilitación indi-
natural donde se desarrolla habitualmente la vida de los pa- vidualizado (Tabla II).
cientes. Es interesante reflexionar sobre el hecho de que, si pla-
nificamos la rehabilitación exclusivamente de acuerdo con los
resultados de las pruebas, ésta será probablemente poco eco-
lógica, ya que las reevaluaciones durante la intervención y tras El proceso de evaluación
ella reflejarán una mejoría respecto a la tarea, pero no respecto
a la funcionalidad en la vida diaria. Cuando hacemos referencia a la valoración del estado cogniti-
vo del enfermo neurológico y del que padece un trastorno
La sensibilidad al cambio mental, hemos de tener en cuenta que hablamos de tres con-
Algunas de las medidas más utilizadas en la exploración neu- ceptos sumamente difusos y que pueden generar controversia
ropsicológica ofrecen categorías muy generales y poco descrip- por sí mismos, por lo que unirlos ya supone asumir una labor
tivas. Apenas informan de la magnitud de los cambios ni de las de ‘alto riesgo’ de inferencia en nuestras observaciones. Así,
áreas en que éstos se producen, y, sin embargo, ambos aspec- la enfermedad neurológica y la mental podrían definirse como
tos son esenciales tanto en relación con el proceso de rehabili- una noxa que afecta al sistema nervioso, de naturaleza única
tación como para conocer la evolución del trastorno. o multicausal (degenerativa, congénita o como resultado de
Es necesario escoger pruebas que sean capaces de reflejar una fuerza física externa o causa interna), de la cual resulta una
los cambios que se producen por el paso del tiempo o con los afectación del funcionamiento cognitivo, emocional, conduc-
diferentes tratamientos, con el objeto de ir incorporando nue- tual y/o físico. A su vez, el estado cognitivo parece hacer refe-
vos elementos o revisar aquellos objetivos que no se están de- rencia a la situación en la que se encuentra un sistema suma-
sarrollando de forma satisfactoria. mente complejo como el cerebro en un momento determinado,
es decir, cómo esa noxa afecta a un espacio (cerebro) en un
momento determinado (ahora), o bien cómo la enfermedad
La polémica cuantitativo/cualitativo en la evaluación neurológica o mental altera el funcionamiento cognitivo, emo-
neuropsicológica cional y conductual. Por último, cuando nos referimos a la va-
loración, estamos planteando cuál es la manera idónea de ob-
Existe un fuerte debate sobre el mejor modo de aproximarnos tener información, a modo de representación simbólica, del
al estudio de los déficits mostrados por los pacientes –enfoques estado del cerebro.

5
J. Tirapu, ET AL

Tabla II. La aproximación cuantitativa frente a la cualitativa en la evaluación neuropsicológica [1].

APROXIMACIÓN CUANTITATIVA APROXIMACIÓN CUALITATIVA

CARACTERÍSTICAS CARACTERÍSTICAS
Se centra fundamentalmente en los resultados que los individuos obtienen en Se preocupa más de analizar cómo lleva a cabo la persona la tarea que en
las pruebas que se les administran determinar si la resuelve o no
Evaluación orientada al producto Evaluación orientada al proceso
Se trabaja con referencia a normas Se trabaja con referencia a un criterio individual
UTILIDAD
Estudios con grupos de pacientes con el objeto de encontrar asociaciones de
UTILIDAD
síntomas comunes
Estudios de casos para conocer la estructura de los procesos cognitivos
Evaluación de la eficacia de diferentes tratamientos o programas de
Rehabilitación neuropsicológica
rehabilitación
Valoración del daño corporal
APORTACIONES APORTACIONES
Exigencia de la necesidad de considerar las características de fiabilidad y validez El análisis de los errores y de las estrategias utilizadas constituye la base para el
de las pruebas establecimiento de los programas de rehabilitación
Mejor categorización diagnóstica de los pacientes Desarrollo de modelos de procesamiento cognitivo de la información
LIMITACIONES LIMITACIONES (de la neuropsicología cognitiva)
Facilita el acceso a la neuropsicología de personas con conocimientos mínimos Hasta ahora nos ha dicho muy poco sobre cómo estos procesos pueden verse
de la disciplina modificados a través del aprendizaje
Los datos cuantitativos per se no aportan nada a la rehabilitación de las Ha centrado su atención exclusivamente en los déficits, olvidando la
personas con daño cerebral discapacidad y minusvalía resultante de las lesiones cerebrales

De hecho, las enfermedades neurológicas y los trastornos tre los procesos psíquicos y el cerebro, por lo que un apartado
mentales constituyen un buen paradigma de la relación cere- de la valoración del estado cognitivo se sustenta en exponer al
bro-mente, ya que nos permiten establecer relaciones entre sujeto a una serie de estímulos o tareas con el objetivo de pro-
cerebro, mente y conducta al mostrarnos que cualquier com- vocar una respuesta conductual para así intentar explicar de
portamiento humano se produce dentro de un cerebro y un qué forma determinadas operaciones cognitivas y sus compo-
cuerpo. Como señala Kandel [3,4], hemos de plantear un nue- nentes se relacionan con los sistemas neurales y sus componen-
vo marco conceptual para comprender el ‘estado mental’ que tes. Por lo tanto, cuando valoramos el estado mental parece
se sostiene en las siguientes premisas (modificado): importante sentar una premisa, y no es otra que la que afirma:
• En el cerebro existen funciones más o menos localizadas y ‘El acto mental es un producto que resulta de una interacción
unos patrones de conexión neuronal (el sistema nervioso dinámica entre múltiples y complejos sistemas dinámicos y que
central funciona como una serie de sistemas organizados será mejor conocido, evaluado y comprendido cuanta más in-
tanto en paralelo como jerárquicamente) que ejercen un formación seamos capaces de recabar y de integrar en un mo-
control significativo sobre la conducta, por lo que toda alte- delo comprensivo’ [5].
ración del estado mental tiene un componente cerebral; Otro de los problemas fundamentales para estudiar el exa-
estas funciones mentales están localizadas y distribuidas men del estado mental es definir las funciones y la interrelación
por todo el cerebro. entre ellas y, por ende, entre los circuitos neuronales donde se
• Los procesos mentales derivan de las operaciones del cere- localizan; así, funciones cognitivas como la ‘atención’ están
bro, por lo que una alteración del estado mental es la con- compuestas por muchos subtipos integrados en distintos circui-
secuencia de una disfunción cerebral. tos neuronales y relacionados con otros sistemas [6,7]. Para el
• Las alteraciones del estado mental se manifiestan en la in- estudio de la atención, tendremos que definir primero operati-
teracción del cerebro con el ambiente. vamente qué subtipo queremos evaluar y después, en el análi-
sis cualitativo que describiremos más adelante, descartar otras
Es en este último punto donde entra en juego la valoración, ya disfunciones (por ejemplo, de la vigilia o de la motivación) que
que el cometido de ésta radica en establecer las relaciones en- puedan interferir en los procesos atencionales. Por otra parte,

6
 Evaluación de las funciones ejecutivas

la complejidad de la organización del sistema nervioso central Examen integral del estado cognitivo
hace que no se pueda relacionar un rasgo semiológico (por
ejemplo, déficit en la atención selectiva) unívocamente con una Para la valoración y el análisis del estado cognitivo debemos
sola topografía lesional. Otra dificultad metodológica es deter- tener en cuenta varios parámetros y tratar de determinar el
minar la frontera entre la normalidad cognitiva y el deterioro peso de cada una de las fuentes de información con las que
cognitivo. Estas dificultades para conceptualizar y medir las contamos para establecer una evaluación con unos adecuados
funciones cognitivas se acrecientan cuando lo que queremos índices de validez.
evaluar son los estados emocionales o las funciones ejecutivas La evaluación de las consecuencias de la afectación cogniti-
[5]. Para ello utilizamos ‘constructos teóricos’, como ‘cambio va requiere aplicar la observación, la entrevista y diferentes
de la personalidad’ o ‘síndrome disejecutivo’, que son definicio- pruebas de evaluación neuropsicológica. Los resultados de esta
nes operativas con criterios de inclusión que poseen un alto evaluación representan el punto de partida del tratamiento y
grado de inferencia con limitaciones en los métodos de objeti- de la rehabilitación neuropsicológica.
vación para determinar su presencia o ausencia. Más adelante,
en la parte de las funciones ejecutivas y trastornos emociona- La revisión de los informes previos
les-neuroconductuales, volveremos a abordar estos problemas Habitualmente el proceso de evaluación comienza con la revisión
conceptuales del examen del estado cognitivo. de los informes previos, cuya información sirve de base para de-
La primera cuestión que se ha de tener en cuenta cuando terminar la gravedad y naturaleza de la disfunción, los resultados
nos acercamos a la valoración del estado cognitivo hace refe- de las técnicas de neuroimagen, la presencia de complicaciones
rencia a la propia finalidad de dicha valoración, y puede resu- asociadas, la evolución de la sintomatología y el nivel de de-
mirse en los siguientes objetivos [8]: pendencia o recuperación alcanzado hasta el momento.
• Diagnóstico precoz y/o incipiente de la presencia de dete-
rioro o afectación cognitiva y de los trastornos emocionales La entrevista al paciente y a los familiares
y conductuales, en especial en aquellas enfermedades neu- La entrevista con el paciente es la siguiente tarea que se debe
rológicas en las que no existen criterios biológicos de realizar, y constituye en la mayoría de los casos el instrumento
demarcación, como las técnicas de neuroimagen, de diagnóstico más poderoso y más económico con el que
como son las entidades neurodegenerativas. NO SE cuenta el clínico. A través de ella se obtiene información, en
ENTIENDE BIEN. ¿QUÉ QUIERE DECIR? primer lugar, sobre la historia del paciente y sobre variables me-
• Descripción detallada de las consecuencias de la enferme- diadoras tales como la edad, el nivel de funcionamiento pre-
dad neurológica o el trastorno mental en términos de fun- mórbido, el grado de escolaridad y situación laboral alcanzada,
cionamiento cognitivo, conductual y emocional. etc. Sin un adecuado conocimiento del valor de estas variables
• Definición de los perfiles clínicos que caracterizan a cada mediadoras resultará imposible interpretar los resultados de
enfermedad neurológica o trastorno mental y a cada fase cualquier prueba de evaluación neuropsicológica empleada.
de ésta. Además, la entrevista permite conocer la descripción que hace
• Establecimiento de un perfil de habilidades afectadas y pre- el paciente de la situación actual, los problemas específicos y la
servadas con el fin de optimizar la intervención y el funcio- importancia que les concede, y el grado de autoconciencia de
namiento ‘ecológico’ del paciente. las limitaciones existentes.
• Valoración de la eficacia de las diferentes intervenciones Asimismo se debe obtener información sobre los patrones
(quirúrgica, farmacológica, rehabilitadora o psicoterapéuti- de conducta y personalidad previa para conocer el nivel de
ca). ajuste previo y/o descartar la existencia de problemas de in-
• Identificación de factores pronósticos. adaptación social (consumo de sustancias tóxicas, déficit de
• Asesorar adecuadamente a familiares y allegados. control de impulsos, escasas habilidades sociales, etc.) que pue-
• Valoración médico-legal del nivel de deterioro y de otros dan contribuir a explicar los problemas emocionales actuales.
aspectos (por ejemplo, trastornos conductuales en pacien- Finalmente, conviene dedicar una parte de la entrevista a deter-
tes con lesiones frontales). minar las consecuencias psicosociales que está ocasionando el
• Verificación de hipótesis sobre las relaciones entre cerebro, trastorno en cuestión.
mente y conducta que nos permita avanzar en el conoci- Puede ser conveniente entrevistar de forma independiente
miento. al paciente y a los familiares. Son numerosos los trabajos que

7
J. Tirapu, ET AL

han evidenciado diferencias significativas entre la información apercibidas, pero que resultan esenciales para explicar las alte-
proporcionada por los familiares y por los afectados con lesio- raciones neuropsicológicas que muestran los pacientes con un
nes cerebrales (por ejemplo, se sabe bien que las personas con daño cerebral.
traumatismos craneoencefálicos graves tienden a sobreestimar Las técnicas de neuroimagen funcional registran la perfu-
su nivel de competencia cognitiva y conductual, mientras que sión sanguínea regional y el metabolismo de la glucosa o el
suele suceder lo contrario después de un daño cerebral leve). consumo de oxígeno, lo que supone un indicador más directo
Por lo tanto, el motivo de estas entrevistas es doble: por un de la actividad cerebral. La idea central para entender su fun-
lado, permiten obtener una información lo más completa posi- cionamiento es que tanto el flujo sanguíneo como el metabo-
ble del estado del paciente, de su evolución y de los cambios lismo aumentan de forma proporcional al incremento de la
psicosociales acaecidos, y, por otro, nos permiten contrastar el actividad en una determinada región cerebral; por lo tanto,
grado de desacuerdo entre las dos fuentes, lo que constituye la presencia de anomalías o déficits en estos parámetros sugie-
un elemento esencial para conocer el grado de autoconciencia ren la existencia de áreas de disfunción cerebral. La aparición
que tiene la persona con daño o disfunción cerebral de sus de estas nuevas técnicas está desplazando la preferencia del
propias limitaciones. método clásico de la neurología conductual del análisis de las
lesiones por una metodología de registro funcional. Ello se ex-
Las técnicas de neuroimagen plica por varias razones:
El estudio del sistema nervioso central y de los procesos cogni- • En el ámbito de la investigación básica permiten determinar
tivos se acompaña de un conjunto de técnicas de exploración con más precisión las estructuras cerebrales y redes neura-
complementarias: análisis de parámetros neuroquímicos, regis- les que se relacionan con un proceso cognitivo particular
tros electrofisiológicos (electroencefalograma, potenciales evo- (por ejemplo, atención o lenguaje).
cados) y técnicas de neuroimagen. En especial, estas últimas • En tareas de evaluación y diagnóstico clínico, ofrecen corre-
han evolucionado con una rapidez vertiginosa y han supuesto laciones más precisas entre las alteraciones funcionales ce-
una auténtica revolución en el diagnóstico neurorradiológico. rebrales objetivadas por dichas tareas y las alteraciones cog-
Las técnicas más modernas pueden clasificarse en dos grandes nitivas y conductuales que persisten después de un posible
grupos, en función del tipo de información que ofrecen: daño cerebral.
• Estudio de la anatomía y estructura cerebral (neuroimagen • En el proceso de rehabilitación y seguimiento de los resulta-
estructural): dos del tratamiento, presentan una mayor sensibilidad para
– TAC (tomografía axial computarizada). registrar cambios en la activación de diferentes áreas cere-
– RM (resonancia magnética). brales después de una intervención farmacológica o conduc-
• Estudio de la fisiología y función cerebral (neuroimagen tual, los cuales no se detectan con las técnicas estructurales.
funcional):
– SPECT (tomografía computarizada por emisión de fotón
único). Algunas puntualizaciones
– PET (tomografía por emisión de positrones).
– RMf (resonancia magnética funcional). En primer lugar, no por obvio dejaremos de apuntar la necesi-
– DTI (tensor de difusión). dad de asegurarnos, antes de cada evaluación de las funciones
ejecutivas, del buen funcionamiento o de la afectación de otras
Las técnicas de neuroimagen estructural son de gran utilidad funciones cognitivas como la memoria, puesto que su integri-
para la detección y localización de la lesión (por ejemplo, tumo- dad es necesaria para el correcto desarrollo de aquellas funcio-
res cerebrales), al mismo tiempo que proporcionan una línea nes que regulan la conducta, el pensamiento y las emociones.
base que permite comparar y controlar diferentes trastornos Hay que destacar en este sentido la función directiva atribuida
patológicos agudos y subagudos (por ejemplo, la absorción o a la memoria [9], que implica que gracias a ella nuestro cere-
expansión del edema o hematomas cerebrales después de un bro utiliza la experiencia para dotarse de una base de conoci-
traumatismo craneoencefálico). Una vez superada la fase agu- miento de donde recuperar la respuesta adecuada a cada situa-
da, la RM constituye la técnica de elección para el seguimiento ción, lo que sería el punto de partida del comportamiento
y control posterior, al ofrecer una mayor resolución que permite adaptativo (este aspecto fue recogido posteriormente por Jeff
detectar lesiones pequeñas o difusas que pueden pasar des- Hawkins en 2004 al defender que la memoria permite hacer

8
 Evaluación de las funciones ejecutivas

constantemente predicciones sobre lo que percibimos, y sobre Tabla III. Fuentes y el valor de cada una de ellas para llevar a cabo un
ese sistema de ‘memoria-predicción’ giraría todo comporta- estudio neuropsicológico certero.
miento inteligente). Historia de la enfermedad ++++++++++++++
Por otra parte, actualmente la evaluación neuropsicológica
Antecedentes personales ++++++++++
en general, y la evaluación de las funciones ejecutivas más en
particular, está siendo objeto de algunas críticas. Aunque com- Antecedentes familiares ++++++++

partimos algunas de ellas y las desarrollaremos a lo largo de Logros académicos y vocacionales ++++
este capítulo, nos gustaría dejar constancia de algunas de nues-
Historia médica ++++++++++++++
tras discrepancias. Podemos reparar en que hay una corriente
en la neuropsicología clínica actual que viene a considerar que Neuroimagen ++++++++++

los tests de funciones ejecutivas no tienen prácticamente nin- Observaciones conductuales ++++++++++
gún valor, ni para poder captar disfunciones en el sistema eje-
Tests ++++++++++
cutivo, ni para poder predecir la afectación que va presentar el
sujeto en su vida cotidiana. Esta corriente aboga de manera Cuestionarios +++++++++++

implícita por la pasación de cuestionarios al paciente y al fami-

liar sobre las implicaciones que tienen las funciones ejecutivas
en la actividad cotidiana (cuestión que consideramos necesaria,
pero nunca suficiente). Los tests neuropsicológicos deben en- En la tabla III señalamos las diferentes fuentes y el valor de
tenderse como estímulos que están preparados para elicitar cada una de ellas para llevar a cabo un estudio neuropsicológi-
una conducta en el sujeto, pues se supone que conocemos los co certero.
procesos cognitivos subyacentes a la conducta elicitada y la re- Por otro lado, hemos de señalar que los datos obtenidos en
lación entre esa conducta elicitada y su papel en la vida cotidia- la exploración neuropsicológica se han sobrevalorado o sobre-
na. Esta primera afirmación nos lleva a dos reflexiones crucia- estimado debido a una tendencia a establecer conclusiones
les. La primera: para pasar tests neuropsicológicos se debe erróneas en función de unas asunciones que, procedentes de la
saber neuropsicología, una obviedad que no siempre se cum- neuropsicología psicométrica de corte más localizacionista, han
ple. Los profesionales que dentro de su cometido clínico utili- llevado a una interpretación discutible sobre los resultados. Es-
zan los tests de funciones ejecutivas deben poseer un ‘modelo tas asunciones, que hemos denominado ‘los diez errores’ po-
interno’ de qué son las funciones ejecutivas, cómo operan y drían definirse como sigue:
qué procesos se encuentran implicados en ellas. A veces trata- • Ejecuciones defectuosas en los tests siempre son indicativas
mos de acercarnos a la neuropsicología del déficit de atención, de disfunción o daño cerebral.
el autismo, la esquizofrenia o las adicciones poseyendo vastos • Obtener datos cuantitativos es el primer objetivo de una
conocimientos sobre estas patologías, pero este conocimiento exploración neuropsicológica.
no es extensible a la neuropsicología. La segunda reflexión re- • La utilización de las normas establecidas en los tests es pri-
sulta importante (y más cuando nos movemos en un terreno mordial para poder interpretar los datos obtenidos.
tan complejo como el de las funciones ejecutivas). Ésta vendría • La única forma fiable de obtener información sobre cambios
a decir que cuando valoramos procesos cognitivos de alta com- en el funcionamiento cognitivo es la pasación de tests.
plejidad es fundamental tanto el aspecto psicométrico como la • Para valorar a un paciente de forma fiable es esencial hacer-
observación de los patrones que ha intentado utilizar el sujeto lo en un ambiente tranquilo y sin distracciones.
para la resolución de la tarea. • No es imprescindible recoger y observar las estrategias que
Los tests neuropsicológicos en manos de expertos son ins- ha utilizado el paciente para resolver las tareas planteadas
trumentos de un gran valor diagnóstico y son parte de las he- en los tests.
rramientas que todo neuropsicólogo lleva en su caja de conoci- • La estandarización de los tests y de los resultados es funda-
mientos. Son una herramienta más (de gran ayuda), pero si no mental para concluir sobre la presencia o ausencia de daño
se emplean correctamente pierden su valor, como toda herra- o disfunción cerebral.
mienta en manos de inexpertos. Parafraseando a ¿ABRAHAM? • Ejecuciones anormales en determinados tests son siem-
Maslow: cuando sólo tienes un martillo tratas todo como si pre patognomónicas de lesiones en áreas específicas del
fueran clavos. cerebro.

9
J. Tirapu, ET AL

• La interpretación basada sólo en los datos puede predecir el mantener e iniciar relaciones sociales apropiadas y duraderas.
funcionamiento del sujeto en las situaciones de la vida real El estudio de las funciones ejecutivas en la actualidad cuenta
(escuela, hogar, trabajo, etc.). con abundantes modelos y constructos que resultan adecuados
• La ejecución correcta en una batería de pruebas es siempre y útiles para explicar cómo actúan los diferentes subprocesos
indicativa de que el cerebro permanece intacto. implicados en el funcionamiento ejecutivo, pero los retos de la
evaluación y de la rehabilitación de estas funciones todavía no
A modo de sugerencias derivadas de los errores señalados po- se han resuelto adecuadamente. De hecho, la ejecución inade-
demos plantear las siguientes recomendaciones: cuada en tests cuyo cometido es la evaluación de funciones
• Los resultados de los tests y baterías neuropsicológicas de- ejecutivas puede deberse a muchas y diversas razones; además,
ben considerarse elementos complementarios y se deben el daño en algún componente o proceso es complicado de ‘si-
integrar en un marco comprensivo. tuar’ en el funcionamiento global, así como determinar su pa-
• La selección de los instrumentos de exploración neuropsi- pel específico y su peso en dicho funcionamiento y su papel en
cológica debe basarse en la capacidad de éstos para ofrecer algunos procesos psicopatológicos que cursan con déficits en el
información sobre los mecanismos subyacentes alterados y funcionamiento ejecutivo (tanto si éste se considera causa o
en su validez ecológica. Asimismo, deben ser sensibles a los bien consecuencia del trastorno).
avances que se producen. Para solventar estos problemas reseñados una alternativa
• La evaluación neuropsicológica deben llevarla a cabo perso- idónea sería fraccionar el funcionamiento ejecutivo en sus dife-
nas especializadas que interpreten los datos en función de rentes subcomponentes, lo que nos permitiría precisar en qué
un corpus de conocimiento sólido sobre las relaciones entre proceso concreto se produce la disrupción del sistema en cada
cerebro y conducta [1]. caso. En este sentido, la siguiente pregunta sería qué procesos
en particular se hallan implicados en el funcionamiento ejecuti-
Como ha quedado claro en otros capítulos de esta obra, las vo, para lo cual la respuesta la debemos encontrar en la inte-
funciones ejecutivas deben considerarse un paraguas concep- gración de los diferentes modelos y en los análisis factoriales
tual que incluye funciones como la memoria operativa, el con- como el de Miyake, Verdejo-García o Ríos-Lago [11-13] ¡OJO!
trol de la interferencia, la flexibilidad cognitiva, la iniciación y NO ESTÁ LA REMISIÓN A LA REFERENCIA 10, entre otros.
monitorización de la conducta, el razonamiento verbal, la solu- Esta propuesta resulta atractiva a la hora de valorar el funciona-
ción de problemas, la planificación, la secuenciación, hacer va- miento ejecutivo, ya que no parece lo mismo afirmar que un
rias cosas ‘al mismo tiempo’ (‘multitarea’) y la capacidad de sujeto padece un ‘síndrome disejecutivo por afectación frontal’
afrontar las situaciones novedosas. Estos componentes se han que afirmar que un sujeto padece un ‘síndrome disejecutivo
llamado ‘fríos’, ya que los procesos cognitivos subyacentes no por afectación de procesos de actualización, mantenimiento y
precisan de la implicación de sistemas emocionales y son relati- manipulación de la información debido a una alteración del
vamente mecánicos y ‘lógicos’. Por otro lado, existen otros pro- sistema ejecutivo central de la memoria de trabajo por afecta-
cesos implicados en la resolución de situaciones que se hallan ción prefrontal dorsolateral’. No obstante, aunque considera-
más ligados a conceptos como creencias, emociones, deseos, mos que ésta es la forma más apropiada de acercarnos a la
toma de decisiones o cognición social (tales como las experien- evaluación de las funciones ejecutivas, debemos ser conscien-
cias ligadas al refuerzo o el castigo, la adaptación de la conduc- tes de lo que estamos proponiendo. La afirmación que subyace
ta a las demandas sociales, la capacidad de tener en cuenta los a esta propuesta es la siguiente: las funciones ejecutivas son el
sentimientos de los demás o la capacidad de tomar decisiones), sumatorio de varios procesos de un nivel inferior que, como
es decir, un espacio de toma de decisiones donde se implican resultado, producen una buena conducta ejecutiva. Sin embar-
de forma determinante aspectos emocionales y nuestras inter- go, hemos de tener en cuenta una reflexión: el cerebro es un
pretaciones personales y de la situación social en la que nos sistema de alta complejidad caracterizado por estar compuesto
hallamos inmersos; por ello, estos procesos se han denominado de elementos especializados y la conexión no azarosa entre di-
componentes ‘cálidos’. Muchos estudios ya han evidenciado chos elementos. La pregunta que surge entonces es la siguien-
que la afectación de estos componentes cálidos y fríos de las te: en un sistema de alta complejidad como es el cerebro hu-
funciones ejecutivas tiene un efecto devastador en la vida coti- mano, ¿puede ocurrir que cuando sumamos elementos en un
diana de los pacientes que la sufren, en su capacidad para re- nivel determinado el resultado de la suma de dichos elementos
tomar su actividad laboral o académica, ser independientes o da lugar a un nuevo proceso que no puede explicarse por la

10
 Evaluación de las funciones ejecutivas

Tabla IV. Aportaciones de algunos modelos a la comprensión de las funciones ejecutivas.

Alexander Luria Control motor

Alan Baddeley, Patricia Goldman-Rakic, Michael Petrides Memoria de trabajo

Don Norman, Tim Shallice Sistema atencional supervisor

Donald Stuss Modelo tripartito (energización, programación y monitorización)

Jordan Grafman Acontecimiento complejo estructurado

John Duncan (goal neglect) Planificación

Akira Miyake y análisis factoriales Actualización, inhibición, alternancia, fluidez y ejecución dual

Antonio Damasio Marcador somático

Etienne Koechlin Branching

suma del proceso del nivel inferior? Estos modelos emergentis- dentro de este paraguas conceptual denominado funciona-
tas ilustran lo que tratan de afirmar utilizando como ejemplo el miento ejecutivo se hallan implicados diferentes procesos cog-
agua: el agua está compuesta por dos átomos de hidrógeno y nitivos y distintas áreas cerebrales, deberemos plantear que
uno de oxígeno; sin ellos el agua no puede existir, pero por sí sólo podremos acercarnos a valorar esta realidad desde una
mismos y sus propiedades no pueden explicar las propiedades posición más global y siempre deberemos utilizar una batería
que emergen al unirse. de pruebas además de cuestionarios.
El fraccionamiento del sistema ejecutivo está ligado a nues- En la bibliografía hallamos diversas propuestas sobre la
tro conocimiento y habilidad para desarrollar modelos de las valoración de las funciones ejecutivas. Tras revisarlas ob-
funciones ejecutivas. Así, los tests convencionales que venimos servamos un hecho evidente: no existe una sola prueba
utilizando en la actualidad, aunque útiles, resultan un tanto que por sí misma pueda valorar el funcionamiento ejecuti-
inespecíficos si no sabemos anclarlos en algunos de los subpro- vo. Si establecemos, como una afirmación ampliamente
cesos implicados. Debemos ser conscientes, pues, de que el aceptada, que dentro de este paraguas conceptual deno-
mayor avance que se ha producido en la presente década en minado funcionamiento ejecutivo se hallan implicados di-
torno al conocimiento de las funciones ejecutivas es haber co- ferentes procesos cognitivos y diferentes áreas cerebrales,
menzado a aislar con buena precisión los diferentes subcompo- deberemos plantearnos que sólo podremos acercarnos a
nentes del funcionamiento ejecutivo. valorar esta realidad desde una posición más global, em-
Ya que no es propósito de este capítulo, vamos a señalar de pleando para ello diversos instrumentos. ¡OJO! ESTE PÁ-
manera resumida las aportaciones de algunos modelos a la RRAFO Y EL ANTERIOR SON CASI IDÉNTICOS. HAY LÍNEAS
comprensión de las funciones ejecutivas (Tabla IV). ENTERAS QUE SE REPITEN. ELIMINAR UNO DE LOS DOS
Resulta más frecuente de lo deseado escuchar que algunos
individuos padecen una afectación de funciones ejecutivas, o
bien que estas funciones se hallan intactas, porque han realiza-
Algunas propuestas de evaluación de do inadecuada o adecuadamente un determinado test neurop-
las funciones ejecutivas sicológico –por ejemplo, el Wisconsin Card Sorting Test (WCST)
o el Trail Making Test (TMT)–. A modo de ejemplo, cabría seña-
Son varias las propuestas que en la literatura se han llevado a lar que recientes trabajos de validación de tests clásicos de eva-
cabo para valorar las funciones ejecutivas. De todas ellas pode- luación de las funciones ejecutivas, como la parte B del TMT,
mos concluir un hecho evidente, pero que debe quedar clarifi- han mostrado que la ejecución alterada en esta prueba puede
cado: no existe una sola prueba que por sí misma pueda valorar atribuirse al menos a tres tipos de déficits cognitivos diferentes:
el funcionamiento ejecutivo. Si establecemos como una afirma- alteraciones perceptivas, alteraciones de la memoria operativa
ción asentada ya en terreno firme aquella que manifiesta que y alteraciones de la capacidad de cambio atencional [14]. Afir-

11
J. Tirapu, ET AL

Tabla V. Modelo de Stuss et al [15].

Área cerebral Pruebas Procesos cognitivos

Dorsolateral izquierda
FAS/fluidez semántica Procesamiento verbal
WCST Activación
Prefrontal dorsolateral izquierda Test de Stroop (colores) Iniciación
TMT Cambio
Reconocimiento de la lista

Cambio
Fluidez semántica Mantenimiento
Prefrontal dorsolateral derecha WCST Monitorización
TMT Inhibición

Mantenimiento
Fluidez semántica
Inhibición
Frontal medial inferior Reconocimiento de la lista
Memoria explícita

FAS/Fluidez semántica
Activación
WCST (no en errores set ¿QUIERE DECIR SIN
Iniciación
ERRORES DE MANTENIMIENTO DEL SET?)
Frontal medial superior Cambio
Test de Stroop (interferencia)
Mantenimiento
TMT

FAS: DESARROLLAR SIGLAS; TMT: Trail Making Test; WCST: Wisconsin Card Sorting Test.

maciones como las anteriores caen, por tanto, en el denomina- Los cuestionarios más empleados en la actualidad se deta-
do ‘reduccionismo codicioso’, ya que se está reduciendo una llan a continuación.
realidad compleja de múltiples sistemas y procesos dinámicos a
una realidad simple, lo que inevitablemente nos aleja de la Dysexecutive Questionnaire
comprensión del fenómeno en su globalidad. A continuación Forma parte de la batería Behavioural Assessment of the Dy-
plantearemos, de forma esquemática, aquellos modelos de ex- sexecutive Syndrome (BADS) para el síndrome disejecutivo [20].
ploración de funciones ejecutivas que, a nuestro entender, Tiene dos versiones: una que es cumplimentada por el propio
ofrecen una visión más completa y rigurosa de la evaluación de sujeto –el Dysexecutive Questionnaire (DEX)– y otra que cum-
esta compleja función cognitiva. plimenta alguna persona de su entorno próximo y significativo,
En las tablas V-VIII plantearemos aquellos modelos de explora- preferiblemente con un contacto diario (DEX-R). Las puntuacio-
ción de funciones ejecutivas que nos parecen más interesantes. nes en el DEX-R se consideran más válidas que las obtenidas
por el propio sujeto, teniendo en consideración la pobre con-
ciencia del problema típica en este tipo de pacientes. En conse-
Cuestionarios cuencia, la versión autoadministrada del DEX parece ofrecer un
valor significativo al menos como screening preliminar de una
En la actualidad nadie pone en duda la necesidad de utilizar sintomatología disejecutiva.
cuestionarios en la valoración de las funciones ejecutivas para El cuestionario DEX se ha aplicado en el estudio de diferen-
obtener información de la conducta del sujeto en su hábitat na- tes poblaciones –incluyendo sujetos con la enfermedad de Par-
tural, así como para poder comparar la percepción del sujeto kinson [21], enfermedad de Alzheimer [22], lesión cerebral [23-
sobre su capacidad antes y después de desarrollar un trastorno y 26] y otras, como epilepsia, cáncer y esclerosis múltiple [27]–,
la percepción del sujeto frente a la percepción de su entorno. así como en población no clínica [28,29]. Además, el DEX ha

12
 Evaluación de las funciones ejecutivas

Tabla VI. Modelo de Verdejo-García y Bechara [16]. Resumen que ilustra los distintos componentes que conforman las funciones ejecutivas, sus bases
cerebrales y los principales instrumentos neuropsicológicos de evaluación.

Componentes Bases cerebrales Medidas neuropsicológicas

Escala de memoria de trabajo (escalas de Wechsler)

n-back
Corteza prefrontal lateral/dorsolateral
Actualización: actualización y monitorización de Generación aleatoria
izquierda
contenidos en la memoria de trabajo Fluidez verbal (FAS, animales) y de figuras (RFFT)
Corteza parietal
Razonamiento analógico (semejanzas, escalas de Wechsler)
Tests de inteligencia (por ejemplo, matrices de Raven)

Corteza cingulada anterior Tareas de inhibición motora: Stroop, stop-signal, go-no go,
Inhibición: cancelación de respuestas automatizadas,
Giro frontal inferior derecho CPT y test de los cinco dígitos
predominantes o guiadas por recompensas inminentes
Área presuplementaria Tareas de inhibición afectiva: tests de descuento asociado a
que son inapropiadas para las demandas actuales
Núcleo subtalámico la demora

Corteza prefrontal medial superior Wisconsin Card Sorting Test

Flexibilidad: habilidad para alertar entre distintos
Corteza prefrontal medial inferior Test de categorías
esquemas mentales, patrones de ejecución o tareas en
Corteza orbitofrontal lateral Test de trazado
función de las demandas cambiantes del entorno
Núcleo estriado Test de reversal learning

Torres de Hanói/Londres
Polo frontal
Planificación/multitarea: habilidad para anticipar, Laberitos de Porteus
Corteza prefrontal dorsolateral derecha
ensayar y ejecutar secuencias complejas de conducta Seis elementos (BADS)
Corteza cingulada posterior
en un plano prospectivo Mapa del zoo (BADS)
Test de aplicación de estrategias

Iowa Gambling Task

Corteza prefrontal ventromedial
Toma de decisiones: habilidad para seleccionar la Cambridge Gambling Task (CANTAB)
Ínsula
opción más ventajosa para el organismo entre un Tarea de recolección de información (CANTAB)
Amgígdala/núcleo estriado anterior
rango de alternativas disponibles Juego del dado
Tarea de ganancias con riesgo

BADS: Behavioural Assessment of the Dysexecutive Syndrome; CANTAB: Cambridge Neuropsychological Test Automated Battery; CPT: Continuous Performance Test;
FAS: DESARROLLAR SIGLAS; RFFT: test de fluidez de figuras de Ruff.

mostrado capacidad para predecir respuestas impulsivas estre- relacionados con la emocionalidad y los cambios de personali-
chamente relacionadas con la adicción a sustancias [30]. dad denominados afecto positivo y negativo [31]. Los primeros
El cuestionario disejecutivo consta de 20 ítems y se utiliza tres factores se relacionaron con puntuaciones en tests neurop-
como suplemento de los tests primarios de la BADS. Los 20 sicológicos. Los últimos dos factores no mostraron semejante
ítems evalúan problemas en el pensamiento abstracto, impulsi- relación; sin embargo, algunos aspectos importantes del fun-
vidad, fabulación, problemas de planificación, euforia, proble- cionamiento neurocognitivo no se evalúan en los tests de eje-
mas de secuenciación temporal, falta de insight, apatía, desin- cución neuropsicológica.
hibición, dificultades en el control de los impulsos, respuestas En la tabla IX mostramos los diferentes factores del DEX en
afectivas superficiales, agresión, falta de interés, perseveración, distintos estudios (ver Anexo) [30].
inquietud, falta de habilidad para inhibir respuestas, disocia-
ción entre conocimiento y respuesta, distractibilidad, habilidad Escala de comportamiento del sistema frontal [35]
pobre en la toma de decisiones y falta de interés por las reglas Es uno de los instrumentos psicométricos diseñados para eva-
sociales. Cada ítem se puntúa en una escala tipo Likert de cinco luar cambios no cognitivos en la conducta y proporciona una
puntos, entre ‘nunca’ y ‘con mucha frecuencia’. El análisis fac- medida breve, fiable y válida de tres síndromes comportamen-
torial original reveló la existencia de cinco factores ortogonales: tales de origen frontal: apatía, desinhibición y disfunción ejecu-
inhibición, intencionalidad, memoria ejecutiva y dos factores tiva. También cuantifica los cambios comportamentales en una

13
J. Tirapu, ET AL

Tabla VII. Modelo de Chang (modificado) [17].

Test Componentes Modelo

Inventario neurológico Cambridge (Chen et al, 1995)

Iniciación, control, inhibición y secuenciación motora Luria
Secuencias motoras de Luria

Wisconsin Card Sorting Test Flexibilidad, perseveración Sistema atencional supervisor [18]

Fluidez verbal Producción verbal Monitorización del conflicto

Test de fluidez de diseños Alternancia y producción no verbal No

Componentes del control atencional/

Test de Stroop Inhibición verbal
monitorización del conflicto [19]

Test de Hayling Inhibición verbal Sistema atencional supervisor

Torre de Londres y Hanói Planificación Sistema atencional supervisor

Tarea de atención sostenida (Roberston et al, 1997) Atención sostenida e inhibición Sistema atencional supervisor

n-back Monitorización y actualización Memoria de trabajo (Goldman-Rakic)

Letras y números Monitorización y secuenciación Memoria de trabajo

Seis elementos (BADS) Planificación, multitarea Sistema atencional supervisor

Test de los recados Estrategia y planificación Sistema atencional supervisor

Iowa Gambling Task Toma de decisiones Marcador somático

dimensión temporal, al incluir una estimación de línea base (re- ción recopilada en el transcurso de una evaluación neuropsico-
trospectiva) y una estimación actual de conductas. La investiga- lógica. La FrSBe posibilita discriminar entre los síndromes
ción ha evidenciado que algunos individuos con daño cerebral frontales atendiendo a las puntuaciones de sus subescalas [36].
frontal son capaces de un desempeño normal en las medidas Se ha utilizado para evaluar el funcionamiento en la vida diaria
neuropsicológicas habituales. Sin embargo, su conducta en es- en la esquizofrenia [37], esclerosis múltiple [38], esclerosis late-
cenarios naturales se muestra notablemente alterada, lo que ral amiotrófica [39], epilepsia [40], enfermedad de Parkinson
provoca en ocasiones un deterioro grave en el funcionamiento [41], enfermedad de Alzheimer [42], trastornos de la alimenta-
ocupacional y social. La escala de comportamiento del sistema ción [43], psicopatía [44,45] y trastornos del control de los im-
frontal –Frontal Systems Behavior Scale (FrSBe)– proporciona pulsos [46], así como en poblaciones no clínicas [47,48].
una vía para identificar y cuantificar estos problemas compor- Según la distribución teórica, deberían encontrarse tres di-
tamentales, que pueden ser el objetivo prioritario del trata- mensiones en el FrSBe: disfunción ejecutiva (ítems 3, 5, 7, 13,
miento. La FrSBe consiste en una escala de lápiz y papel de 46 15, 17, 19, 20, 22, 25, 26, 33-37 y 40), apatía (ítems 1, 8, 11,
ítems, de fácil y breve administración, que incluye una medida 14, 16, 21, 23, 24, 29, 38, 39, 41, 42 y 46) y desinhibición
global de deterioro ejecutivo, así como medidas parciales aso- (ítems 2, 4, 6, 9, 10, 12, 18, 27, 28, 30-32 y 43-45).
ciadas a los tres síndromes frontales: apatía (14 ítems), desinhi-
bición (15 ítems) y disfunción ejecutiva (17 ítems). Cada ítem se Entrevista semiestructurada de Iowa revisada para la
responde en una escala tipo Likert de cinco opciones. Existen valoración de síntomas frontales postraumáticos [49]
dos formas del cuestionario, autoinforme e informe de un fa- En esta entrevista semiestructurada, diseñada inicialmente por
miliar, que permiten la comparación del comportamiento pre- Varney et al [22] ¡OJO! NO ESTÁ EN LA BIBLIOGRAFÍA, se
vio y posterior a la lesión o alteración. La FrSBe ha demostrado valoran mediante un informador 23 de los síntomas frontales
ser un significativo predictor de integración en la comunidad que más frecuentemente se observan en la práctica clínica (Ta-
tras una lesión cerebral, lo que sugiere que el uso de este ins- bla X). Los distintos ítems se puntúan con una escala de grada-
trumento puede proporcionar validez ecológica a la informa- ción de intensidad entre 0 y 4 (0 = no presente; 1 = dudoso; 2

14
 Evaluación de las funciones ejecutivas

Tabla VIII. Modelo de Tirapu, Luna, García-Molina, Periáñez (2010) ¿NO ESTÁ EN LA BIBLIOGRAFÍA?.

Componentes Regiones implicadas Pruebas

Clave de números
Velocidad de procesamiento Sustancia blanca Búsqueda de símbolos
Atención alternante Circuito frontoparietal TMT A y B
Test de Stroop (palabras y colores)
CPF dorsolateral Dígitos, localización espacial y letras y números de la
Memoria de trabajo (actualización, mantenimiento y CPF ventrolateral memoria Wechsler
manipulación de la información on line) Corteza parietal Paradigma de Sternberg
Cerebelo n-back
¿Frontal O CORTEZA FRONTAL?
Acceso a la memoria semántica dorsolateral Fluidez verbal
o flexibilidad espontánea ¿Frontotemporal O CORTEZA Fluidez de dibujos
FRONTOTEMPORAL? medial
CPF dorsolateral
Ejecución dual (simultanear bucle y agenda de la MT Paradigmas de ejecución dual
¿Cingulado O CORTEZA CINGULADA?
¿QUIERE DECIR MEMORIA DE TRABAJO?) Dígitos + trazado
anterior
Test de Stroop
Corteza cingulada anterior
Inhibición Go-no go
CPF orbital
Control de interferencia Stop-signal
Giro frontal inferior
Test de Hayling
¿Prefrontal O CPF? dorsolateral
¿Prefrontal O CPF? medial Wisconsin Card Sorting Test
Flexibilidad cognitiva o reactiva
Giro supramarginal Test de categorías
Estriado
CPF dorsolateral derecha
¿Cingulado O CORTEZA CINGULADA? Torre de Londres y Hanói
Planificación posterior Mapa del zoo (BADS)
Ganglios basales Laberintos de Porteus

Seis elementos (BADS)

Branching/multitarea Polo rostral (área 10)
Test de los recados
¿Prefrontal O CPF? ventromedial
Gambling task
¿Prefrontal O CPF? dorsolateral
Toma de decisiones Delay discounting
Ínsula
Cambridge Gambling Task
Amígdala

BADS: Behavioural Assessment of the Dysexecutive Syndrome; CPF: corteza prefrontal; TMT: Trail Making Test.

= leve; 3 = moderado; 4 = grave). Para considerarlos ‘casos’ el factor II, disfunción social (11,8%); factor III, pseudopsicopatía
informador debe aportar algún ejemplo del comportamiento (9,0%), y factor IV, disfunción ejecutiva (6,4%) [50].
del paciente en la vida cotidiana, con lo cual aumenta teórica-
mente la validez ecológica de los hallazgos. En el estudio previo
de validación de esta entrevista hemos obtenido un coeficiente
de consistencia interna de 0,94 y un coeficiente kappa medio Validez ecológica
de fiabilidad intra e interobservadores de 0,70 y 0,60, respecti-
vamente. En el análisis factorial de los datos del estudio de va- ¿Qué pretendemos indicar cuando decimos que un test neu-
lidación de la entrevista, éstos se agruparon en cuatro factores ropsicológico posee validez ecológica? Básicamente, que los
que explicaron el 74,5% de la varianza: factor I, apatía (47,2%); resultados obtenidos por el paciente en una prueba determina-

15
J. Tirapu, ET AL

Tabla IX. Soluciones factoriales y denominación de los componentes encontrados en diferentes estudios. EN EL TEXTO GENERAL APARECE QUE EN LA
TABLA IX SE MUESTRAN LOS DIFERENTES FACTORES DEL DEX. ¿NO DEBERÍA HACERSE REFERENCIA A ESTE CUESTIONARIO?
(1) Burgess et al
[31] ¡OJO! LAS
(2) Chan (3) Amieva et al (4) Mooney et al (5) Chaytor et al (6) Pedrero et al
REFERENCIAS 31 Y
[32] [33] [29] [34] [30]
69 SON LA MISMA

Número de
5 5 5 4 5 5
factores
Varianza
67% 63% 76% 54% 72% 51%
explicada
Solución de
Control de
Ítem 01 Inhibición Resistencia interna problemas Memoria ejecutiva Falta de persistencia
interferencia
abstractos

Ítem 02 Inhibición Intencionalidad Intencionalidad Inhibición Inhibición Impulsividad

Solución de
Ítem 03 Memoria ejecutiva Resistencia interna Inhibición problemas Falta de conciencia Falta de persistencia
abstractos

Ítem 04 Intencionalidad Intencionalidad Planificación Control social Intencionalidad Planificación

Ítem 05 Afecto positivo Inhibición Inhibición Inhibición Intencionalidad Desinhibición/falta de insight

(a) ¿A QUÉ SE Control de Solución de

Ítem 06 Memoria ejecutiva Falta de conciencia Planificación
REFIERE? interferencia problemas
Disociación de
Ítem 07 Intencionalidad Planificación Regulación social Intencionalidad Desinhibición/falta de insihgt
pensamiento-acción
Disociación de
Ítem 08 Afecto negativo Intencionalidad Regulación social Intencionalidad Planificación
pensamiento-acción
Solución de
Ítem 09 Inhibición Inhibición Regulación social Inhibición Desinhibición/falta de insihgt
problemas
(a) ¿A QUÉ SE
Ítem 10 Afecto positivo Intencionalidad Regulación social Intencionalidad Falta de persistencia
REFIERE?
Disociación Control de
Ítem 11 Afecto negativo Regulación social Inhibición Planificación
pensamiento-acción interferencia

Ítem 12 Afecto positivo Regulación social Regulación social Inhibición Inhibición Desinhibición/falta de insight

Ítem 13 Inhibición Inhibición Regulación social Inhibición Inhibición Impulsividad

Ítem 14 Memoria ejecutiva Resistencia interna Inhibición Inhibición Memoria ejecutiva Impulsividad

Control de
Ítem 15 Inhibición Inhibición Inhibición Hiperactividad Inhibición
interferencia

Ítem 16 Inhibición Inhibición Regulación social Regulación social Hiperactividad Inhibición

Disociación de
Ítem 17 Intencionalidad Planificación Intencionalidad Falta de conciencia Falta de persistencia
pensamiento-acción
Control de
Ítem 18 Intencionalidad Intencionalidad Intencionalidad Memoria ejecutiva Planificación
interferencia

Ítem 19 Intencionalidad Intencionalidad Planificación Intencionalidad Intencionalidad Planificación

Ítem 20 Inhibición Regulación social Intencionalidad Regulación social Inhibición Inhibición

16
 Evaluación de las funciones ejecutivas

da permitirían inferir o predecir la capacidad funcional del suje- Tabla X. Ítems que componen la entrevista semiestructurada de Iowa
to en su día a día. El planteamiento implícito subyacente al revisada para la valoración de los síntomas frontales postraumáticos.
constructo de validez ecológica entraña que el neuropsicólogo 01. Distracción
seleccione una serie de pruebas para administrar al paciente,
02. Ausencia de proyectos y objetivos
que éstas evalúen las habilidades cognitivas y conductuales de
los sujetos y que tales habilidades se hallen implicadas en el 03. Ausencia de iniciativa
funcionamiento de la vida cotidiana. 04. Perplejidad/dificultad para procesar la información
Sbordone (Sbordone, 1998) ¿REFERENCIA BIBLIOGRÁFI-
05. Motivación baja /impersistencia
CA? define validez ecológica como la relación funcional y predic-
tiva entre la ejecución del sujeto en la exploración neuropsicoló- 06. Desorganización/ineficacia

gica y la conducta de éste en situaciones de la vida diaria. ¿LIA? 07. Inflexibilidad/rigidez

Kvavilashvili y ¿JUDI? Ellis (citadas por Burgess) [52] ¡OJO! NO
08. Planificación y anticipación pobres
ESTÁ LA REMISIÓN A LA REFERENCIA 51 Y EN ESTA REFE-
RENCIA NO ESTÁ BURGESS proponen que la validez ecológica 09. Incapacidad para aprender con la experiencia

de un test viene determinada por el grado de representatividad 10. Comprensión escasa /disminución del pensamiento abstracto
de éste y el nivel de generalización de sus resultados. Según es-
11. Ausencia de reforzamiento
tos autores ¿QUIERE DECIR ESTAS AUTORAS?, la representa-
12. Irresponsabilidad
tividad de un test depende del nivel de correspondencia que se
establece entre un test determinado y posibles situaciones reales 13. Desinhibición sexual
con las que se puede encontrar una persona. En cuanto a la ge- 14. Impulsividad
neralización de los resultados, un test tiene mayor validez ecoló-
15. Dependencia ambiental
gica si la ejecución del paciente permite predecir los problemas
o limitaciones que éste puede presentar en su vida cotidiana. 16. Inadecuación social
Estas definiciones tienen en común la asunción de que las de- 17. Inmadurez/comportamiento infantil
mandas cognitivas que exigen las distintas situaciones a las que
18. Embotamiento afectivo
nos enfrentamos en nuestra vida cotidiana son idiosincrásicas y
fluctúan como resultado de su naturaleza específica. Asimismo, 19. Insight escaso/disminución de la conciencia de los déficits

debemos tener en cuenta que el rendimiento cognitivo en ge- 20. Empatía escasa
neral, y el de las funciones ejecutivas en particular, está someti-
21. Egocentrismo
do a fluctuaciones dentro del propio individuo (variabilidad in-
trasujeto); fluctuaciones que dependen tanto de aspectos 22. Euforia inapropiada

personales (por ejemplo, fatiga, motivación, consumo de dro- 23. Inestabilidad afectiva
gas, etc.) como situacionales (por ejemplo, situaciones que exi-
jan procesamiento rápido, carga de trabajo, etc.).
Long [53] sugiere que para estudiar la validez ecológica de
los tests neuropsicológicos es necesario prestar atención a las utilizadas para el estudio de la validez ecológica de las pruebas
siguientes premisas: neuropsicológicas: el enfoque basado en la verosimilitud y el
• Entender la relación entre diversas funciones cognitivas y la enfoque basado en la veridicabilidad [54].
conducta estudiada. El primero de estos enfoques (enfoque basado en la verosi-
• Estudiar y clarificar la relación entre el perfil cognitivo del su- militud) parte de la idea de que las demandas cognitivas del
jeto y los resultados obtenidos en los tests neuropsicológicos. test se asemejan a las demandas cognitivas de escenarios coti-
• Establecer la relación entre la ejecución del paciente en los dianos. Según esta aproximación, el grado de demanda cogni-
tests administrados y la conducta por predecir. tiva de un test debe reproducir la demanda cognitiva que el
sujeto necesita en las actividades que desarrolla en su día a día
En los últimos años, la neuropsicología clínica ha avanzado sig- [55]. Esta aproximación apuesta por la creación de nuevas
nificativamente en el desarrollo de estrategias de evaluación pruebas neuropsicológicas que permitan identificar a aquellos
ecológicamente válidas. Dos son las estrategias fundamentales pacientes que presentan dificultades en sus actividades diarias.

17
J. Tirapu, ET AL

En esta línea, Wilson et al han venido desarrollando en los últi- • La validez ecológica de los instrumentos neuropsicológicos
mos 20 años nuevos tests y pruebas especialmente diseñados se incrementa en función de la congruencia entre las habi-
para intentar valorar con más precisión los déficits cognitivos lidades que miden y las situaciones escogidas como medi-
observados en la vida cotidiana: Test of Everyday Attention das de resultado; como ejemplo, las pruebas de funciona-
[56], Behavioral Inattention Test [57], Behavioral Assessment of miento ejecutivo son más predictivas cuando las medidas
the Dysexecutive Syndrome [58] y Rivermead Behavioral Me- de resultado que se escogen son tareas que requieren un
mory Test [59]. Entre las pruebas creadas con la idea de simular mayor nivel de complejidad, como manejar dinero u orga-
en el laboratorio situaciones representativas de las actividades y nizar un viaje.
procesos ejecutivos necesarios para resolver situaciones de la • Las medidas de resultado basadas en autoinformes del su-
vida real destacan el test de preferencias [60,61], el test de com- jeto presentan una baja fiabilidad, ya que pueden estar im-
petencia cognitiva [62], las tareas de ejecución dual [63,64], la plicados aspectos como la producción intencionada de dé-
tarea de juego [65], las tareas de planificación financiera [66], ficits o los problemas de falta de conciencia de los déficits
las pruebas de cambio [67] y los tests ‘multitarea’ [68-70]. asociados a las lesiones frontales.
Por otro lado, el enfoque basado en la veridicabilidad plan- • Las medidas de resultado de carácter dicotómico, como la
tea que los tests ejecutivos tradicionales (que no se diseñaron reincorporación-no reincorporación del sujeto a su activi-
desde una perspectiva ecológica) son medidas válidas para pre- dad laboral, ofrecen peores resultados que las que analizan
decir la capacidad funcional del sujeto en su vida cotidiana de manera dimensional el desempeño del sujeto en ese
[71]. Para ello, estudian la correspondencia que se establece puesto de trabajo.
entre estos tests y herramientas que valoran aspectos funciona-
les de la vida diaria. Tomando como referente la descripción de funciones ejecutivas
Para contrastar la validez ecológica de los tests neuropsico- realizada en el párrafo anterior, es plausible argumentar que
lógicos, tanto desde un enfoque como desde el otro, resulta prácticamente todas las actividades que realizamos en nuestro
necesario examinar la capacidad predictiva de la ejecución del día a día requieren de la participación de estas funciones, bien
sujeto a partir de distintas medidas de cambio. Las medidas de sea en su aspecto de coordinación, planificación, inhibición,
cambio empleadas deben valorar diversos aspectos del funcio- flexibilidad u otros procesos cognitivos englobados bajo el tér-
namiento diario del sujeto, como son las actividades de la vida mino de funciones ejecutivas.
diaria o la reincorporación al puesto de trabajo. Esta informa- La necesidad de una orientación más ecológica en la evalua-
ción puede recogerse mediante cuestionarios o escalas cumpli- ción neuropsicológica de las funciones ejecutivas ha propiciado
mentados por la familia, el terapeuta o el propio paciente; si que, junto con la detección y descripción de posibles déficits
bien en este último caso hay que interpretar con cautela los ejecutivos, resulte esencial la identificación del impacto de es-
datos proporcionados. La dificultad para comprender la com- tos problemas en los aspectos funcionales de la vida diaria y la
plejidad de algunas afirmaciones y, sobre todo, la limitada ca- determinación de la capacidad que tiene el individuo para llevar
pacidad de autoconciencia que presentan algunos pacientes una vida independiente o sus recursos personales para inte-
constituyen dos capacidades centrales que puede afectar a la grarse en una actividad profesional normalizada.
fiabilidad y a la validez de la información que proporcionan di- Las pruebas utilizadas en la práctica clínica diaria para valo-
chos cuestionarios. Los estudios realizados en población esta- rar la presencia de déficits ejecutivos han demostrado, en líneas
dounidense utilizando esta aproximación han mostrado lo si- generales, ser útiles para detectar disfunciones de la corteza
guiente [72]: prefrontal (WCST [73], test de Stroop [74], TMT [75], fluidez
• La capacidad predictiva de los tests neuropsicológicos sobre verbal fonética [76], fluidez de diseños [77] o test de las torres
distintas medidas de resultado oscila entre el 9 y el 51%. [78]). Sin embargo, han recibido críticas por diversas razones,
• El rendimiento en los tests de memoria es claramente el sobre todo por mostrarse poco específicas y constituir modelos
mejor predictor neuropsicológico de las medidas de funcio- poco representativos del mundo real. Asimismo, si bien estas
namiento diario, seguido de los de funciones motoras y pruebas han evidenciado alguna sensibilidad para captar una
ejecutivas. disfunción cerebral frontal, ninguna de ellas ha probado ser
• Los instrumentos basados en el enfoque de la verosimilitud específica para medir disfunciones del sistema ejecutivo. Algu-
ofrecen una mayor capacidad predictiva que los que se ba- nos pacientes con daño cerebral frontal ejecutan adecuada-
san en el enfoque de la veridicadibilidad. mente estas pruebas, mientras que otros pacientes con lesiones

18
 Evaluación de las funciones ejecutivas

retrorrolándicas las pueden realizar de forma inadecuada. An- Pese a la existencia de estos artículos, el primer estudio que,
derson et al [79] demostraron, en un trabajo publicado en 1991, con cierto rigor, propone un acercamiento a la relación entre
la falacia de la solidez de la relación existente entre la ejecución daño frontal y capacidad para resolver situaciones de la vida
en los tests neuropsicológicos y la localización de la lesión. Exa- cotidiana data de 1996. Dimitrov et al [87] administraron el
minaron a 91 pacientes con lesiones cerebrales (49 frontales, 24 EPSI (Everyday Problem Solving Inventory, un inventario com-
no frontales y 18 con lesiones difusas) sin encontrar diferencias puesto por una serie de situaciones que describen escenarios
significativas entre grupos en la ejecución del WCST. Una revi- de la vida diaria con cuatro posibles soluciones) a 33 pacientes
sión reciente también concluye que el WCST es un test no es- con daño frontal focal, a 3 con demencia frontal y a 27 sujetos
pecíficamente frontal en el que se encuentran implicadas múl- controles sanos. La ejecución de los pacientes con daño frontal
tiples áreas cerebrales y múltiples procesos cognitivos [80]. en el EPSI también se comparó con la ejecución en tests neu-
Como señala Mesulam [81]: ‘La evaluación de los cambios ropsicológicos tradicionales de funciones ejecutivas. Los resul-
conductuales asociados a lesiones de la corteza prefrontal in- tados reflejaron que la mitad de los pacientes con daño frontal
troduce dificultades adicionales en la exploración, ya que estos difería sustancialmente de los controles en la resolución de las
cambios son excesivamente complejos, variables, difíciles de situaciones planteadas en el EPSI y que este grupo de pacientes
definir en términos técnicos e imposibles de cuantificar con los ejecutaba peor los tests neuropsicológicos frontales. Para los
tests disponibles en la actualidad’. Asimismo, no olvidemos que autores, los resultados sugerían que algunos pacientes con le-
los tests ejecutivos empleados tradicionalmente en la explora- siones frontales pueden estar afectados en su juicio social y que
ción neuropsicológica se han utilizado con el fin de detectar esta afectación puede detectarse con inventarios psicológicos
posibles déficits ejecutivos y no con el objetivo de determinar el convencionales.
grado potencial de discapacidad derivado de tales déficits. En 1998, Burgess et al [69] estudiaron una amplia muestra
de pacientes afectados por daño cerebral con tests neuropsico-
lógicos utilizados tradicionalmente en la exploración de las fun-
Validez ecológica y exploración de las funciones ciones ejecutivas (una versión modificada del WCST, el Cogniti-
ejecutivas: revisión de la bibliografía ve Estimates Test, el TMT, el Controlled Oral Word Association
Test y el Simplified Six Element Test). Junto con estos tests se
La relación predictiva entre la ejecución de los pacientes en los administró (tanto a los pacientes como a los familiares) el DEX
tests neuropsicológicos y la conducta del paciente en situacio- [59], cuestionario antes mencionado y diseñado para valorar
nes de la vida real ha sido ignorada por los neuropsicólogos síntomas disejecutivos. Los resultados mostraron una relación
durante años. No será hasta finales de la década de los ochen- entre la información aportada por los familiares y la ejecución
ta cuando comiencen a aparecer en la literatura trabajos cen- en los tests, pero no así con los resultados recabados en los
trados en estudiar la validez ecológica de los tests empleados cuestionarios contestados por los pacientes.
para valorar las funciones ejecutivas. Uno de los primeros estu- La validez ecológica de los tests ejecutivos no sólo se ha es-
dios que trata esta problemática es el desarrollado por Acker y tudiado en pacientes neurológicos, sino también en pacientes
Davis [82] en 1989. Estos autores, tras valorar el rendimiento psiquiátricos, principalmente esquizofrénicos, dada la alta pre-
de una muestra de 148 pacientes con traumatismo craneoen- sencia de déficits ejecutivos en esta patología [86-89]. Evans et
cefálico en una batería de pruebas neuropsicológicas, hallaron al [90] compararon los resultados obtenidos en una muestra
una relación directa entre los resultados en el TMT y el nivel de formada por esquizofrénicos y pacientes con lesiones cerebra-
inserción social seis años después del traumatismo. Siguiendo les en la BADS con las respuestas proporcionadas por los pro-
esta misma línea, Ross et al [83,84] indican que la ejecución de pios pacientes y familiares en el DEX. No se obtuvieron correla-
una muestra formada por 59 pacientes con traumatismo cra- ciones significativas entre la BADS y la forma del DEX
neoencefálico en el TMT está relacionada con el grado de inte- cumplimentada por los pacientes, ni en los esquizofrénicos ni
gración comunitaria valorado mediante el Community Integra- en los pacientes con lesiones cerebrales. Respecto a la forma
tion Questionnaire (CIQ) [85]. Resultados similares son descritos del DEX contestada por los familiares, se obtuvieron correlacio-
por Hanks et al [86] NO SE ENCUENTRA A ESTE AUTOR EN nes significativas entre el cuestionario y tres subtests de la BADS
LA BIBLIOGRAFÍA tras evaluar el valor predictivo de diversos (cartas con cambio de regla, mapa del zoo y seis elementos
tests ejecutivos respecto a las respuestas de pacientes y familia- modificado) en los pacientes con lesiones cerebrales, mientras
res en el CIQ. que en los sujetos esquizofrénicos únicamente se observó una

19
J. Tirapu, ET AL

relación clara con el subtest mapa del zoo. Poole et al [91] se- ductual y social: el DEX, la Iowa Collateral Head Injury Interview
ñalan que los déficits ejecutivos en pacientes esquizofrénicos se (ICHII) [50] y el CIQ. En este estudio participaron 53 pacientes
relacionan con las dificultades que muestran éstos en su adap- con daño cerebral adquirido a los que se les administraron los
tación psicosocial, especialmente en lo que a capacidad de or- tests y cuestionarios; paralelamente se entrevistó a los familia-
ganización y relaciones sociales se refiere. res de éstos mediante un cuestionario estructurado. Los resul-
Norris y Tate [92], en el año 2000, realizan un estudio con el tados sugirieron una ‘relación moderada’ entre las puntuacio-
objetivo de contrastar si la BADS posee mayor capacidad pre- nes en las pruebas neuropsicológicas y las medidas de
dictiva (validez ecológica) que algunos de los tests más utiliza- funcionamiento cotidiano, lo que reflejaría la modesta validez
dos en la práctica clínica para explorar las funciones ejecutivas: ecológica de los tests. Los autores concluyen que los tests con-
WCST, TMT, Controlled Oral Word Association Test, Cognitive tribuyen a comprender el impacto de los déficits ejecutivos en
Estimation Test, laberintos de Porteus y Rey-Osterreith Complex el funcionamiento cotidiano y que estos resultados deben in-
Figure Test. Como medidas psicosociales emplean la Role terpretarse en un marco más amplio que recoja otras medidas
Functioning Scale (RFS) [93] y el DEX. La muestra que participó del funcionamiento ejecutivo.
en el estudio estaba formada por 36 pacientes neurológicos En un trabajo reciente, Chaytor et al [98] aplican pruebas
(19 pacientes con traumatismo craneoencefálico y 17 con es- neuropsicológicas (WCST, test de Stroop, TMT y Controlled
clerosis múltiple) y 37 sujetos control sanos. Los resultados Oral Word Association Test) y cuestionarios (DEX y Brock Adap-
mostraron que el DEX únicamente se correlacionaba significati- tive Functioning Questionnaire) [99] a un grupo heterogéneo
vamente con el subtest mapa del zoo de la BADS. En cuanto a de 46 pacientes (con epilepsia, esclerosis múltiple, accidente
la RFS, la ejecución en tres de los subtests que forman la BADS cerebrovascular y otras patologías). Los resultados señalan que
(programa de acción, mapa del zoo y seis elementos) permitía sólo el test de Stroop (en la condición palabra-color) y la parte
predecir la capacidad funcional de los pacientes valorada me- B del TMT se relacionan con los cuestionarios de funcionamien-
diante esta escala. De los tests ejecutivos tradicionales adminis- to ejecutivo, mientras que las otras dos pruebas neuropsicoló-
trados, sólo el de laberintos de Porteus se correlacionaba con la gicas no se relacionan con los resultados en este tipo de cues-
RFS. No se obtuvo una correlación significativa entre la RFS y el tionarios. Asimismo, Wood y Liossi [100] evalúan a 56 pacientes
DEX. Norris y Tate concluyen que la BADS posee mayor validez afectados por daño cerebral grave con pruebas que valoran el
ecológica que los tests ejecutivos tradicionales. funcionamiento ejecutivo (test de Hayling, test de Brixton, los
Stokes y Bajo [94] ¡OJO! TODOS LOS AUTORES MEN- subtests mapa del zoo y búsqueda de la llave de la BADS) y el
CIONADOS EN ESTE EPÍGRAFE APARECEN EN LA TABLA XI DEX (administrado a los pacientes y a los familiares). Los resulta-
EXCEPTO ÉSTOS, tras administrar la BADS, el test de Hayling dos indican que sólo el ‘Hayling C’ (inhibición de una respuesta)
[95] y el test de Brixton [96] a 30 pacientes neurológicos, en- se correlaciona significativamente y de forma negativa con el
contraron que solamente los subtests mapa del zoo y búsqueda DEX cumplimentado por el familiar y que ninguna de las prue-
de la llave de la BADS se correlacionaban con el DEX; ni el test bas neuropsicológicas guarda relación con un índice de insight
de Hayling ni el de Brixton mostraron correlaciones significati- de este cuestionario. A la luz de estos resultados, los autores
vas con este cuestionario. No obstante, cuando se eliminó la cuestionan la validez ecológica de estas pruebas ejecutivas.
influencia de la WAIS-III todas las correlaciones de la BADS des- En nuestro país, Tirapu et al [101] han estudiado una mues-
aparecieron, lo que sugiriría que los subtests de la BADS miden tra de 12 pacientes afectados por un traumatismo craneoence-
sobre todo un factor de inteligencia inespecífico. Sin embargo, fálico grave utilizando pruebas neuropsicológicas y cuestiona-
al mismo tiempo la exclusión de la WAIS-III del análisis estadís- rios clínicos. Estos autores concluyen que existe una estrecha
tico supuso que el test de Hayling y el de Brixton pasaran a relación entre la ejecución en tareas como el test de Stroop, el
correlacionarse significativamente con el DEX, lo que implicaría TMT, la torre de Hanói o tests de fluidez verbal (test de Newcom-
una mayor especificidad para estas pruebas en la medida de las be y test de Chicago) y cuestionarios diseñados para valorar
funciones ejecutivas. aspectos psicosociales, como, por ejemplo, la ICHII (Tabla XI).
Odhuba et al [97] estudiaron la relación entre pruebas ejecu- De los estudios revisados se desprenden las siguientes con-
tivas (el test de Hayling y el test de Brixton) con cuestionarios de clusiones:
discapacidad y minusvalía. Estos autores recurrieron a un dise- • La relación que se establece entre los tests neuropsicológi-
ño correlacional para medir al grado de asociación entre la eje- cos y las medidas funcionales es compleja; tal complejidad
cución en los tests y las siguientes medidas de integración con- es el resultado de la interacción de múltiples factores, lo

20
 Evaluación de las funciones ejecutivas

Tabla XI. Selección de estudios que han evaluado la validez ecológica de los tests neuropsicológicos utilizados en la exploración de las funciones ejecutivas.

Autores (año) Muestra Tests neuropsicológicos Medidas funcionales Hallazgos más destacados

La parte B del TMT se asocia con los

Acker y Davis (1989) [82] 148 pacientes con TCE TMT SSOS
resultados en la SSOS
33 pacientes con lesiones
Los resultados en el EPSI indicarían que los
frontales, 3 pacientes con
Dimitrov et al (1996) [87] EPSI Escala clínica conductual pacientes con lesiones frontales pueden
demencia frontal y 27
estar afectados en su juicio social
sujetos control sanos
CASW DESARROLLAR
SIGLAS. NO ESTÁN
TMT, SCWT, torre de
EXPLICADAS, ICHII,
Londres, torre de Hanói, El rendimiento en las funciones ejecutivas
Tirapu et al (1996) [101] 12 pacientes con TCE EVDSL DESARROLLAR
test de fluidez verbal y no se relaciona con la adaptación social
SIGLAS. NO ESTÁN
verbal
EXPLICADAS y escala de
apatía
La parte B del TMT predice la puntuación
Ross et al (1997) [84] 59 pacientes con TCE TMT CIQ
total en el CIQ
31 pacientes
esquizofrénicos, 35 Asociación entre la BADS y el DEX
DEX (administrado a
Evans et al (1997) [90] pacientes con lesiones BADS administrado a los familiares de los
pacientes y a familiares)
cerebrales y 26 sujetos pacientes con lesiones cerebrales
control sanos
WCST modificado, CET,
92 pacientes neurológicos y DEX (administrado a Relación entre los tests ejecutivos y el DEX
Burgess et al (1998) [31] COWAT, TMT, Simplified Six
216 sujetos control sanos pacientes y a familiares) administrado a los familiares
Element Test
Hanks et al (1999) NO SE
45 pacientes con TCE, 32 Los tests administrados se correlacionan
ENCUENTRA EN LA WCST, COWAT, LNS y TMT CIQ y DRS
pacientes con LM con los resultados en el CIQ y la DRS
BIBLIOGRAFÍA
26 pacientes
Escala de adaptación La ejecución en el WCST se correlaciona
Poole et al (1999) [91] esquizofrénicos y 18 sujetos WCST y MSI
psicosocial con el grado de adaptación psicosocial
control sanos
19 pacientes con TCE, 17 La BADS se correlaciona con la RFS. La
BADS, WCST, TMT, COWAT,
Norris y Tate (2000) [92] pacientes con EM y 37 RFS y DEX BADS posee mayor validez ecológica que
CET, PM y Rey-O
sujetos control sanos los tests ejecutivos tradicionales
García-Villamisar y Muñoz El rendimiento escolar está asociado a la
61 estudiantes de 2.º y [Link] WCST, SCWT y torre de DEX (administrado a
(2000) NO SE ENCUENTRA ejecución de los tests administrados así
ciclo de Educación Primaria Londres alumnos y a profesores)
EN LA BIBLIOGRAFÍA como al DEX
Relación moderada entre las puntuaciones
Test de Hayling y test de
Odhuba et al (2005) [97] 53 pacientes neurológicos DEX, CIQ e ICHII en los tests administrados y las medidas
Brixton
de funcionamiento cotidiano
El WCST y la parte B del TMT se relacionan
WCST, TMT, SCWT y
Chaytor et al (2006) [98] 46 pacientes neurológicos DEX y BAFQ con la información recogida con los
COWAT
cuestionarios de funcionamiento ejecutivo
Test de Hayling, test de El test de Hayling se correlaciona
DEX (administrado a
Wood y Liossi (2006) [100] 59 pacientes neurológicos Brixton, BADS (sólo mapa del significativamente con el DEX
pacientes y a familiares)
zoo y búsqueda de la llave) administrado a los familiares

BADS: Behavioural Assessment of the Dysexecutive Syndrome; BAFQ: Brock Adaptive Functioning Questionnaire; CET: Cognitive Estimates Test; CIQ: Community In-
tegration Questionnaire; COWAT: Controlled Oral Word Association Test; DEX: Dysexecutive Questionnaire; DRS: Disability Rating Scale; EM: esclerosis múltiple; EPSI:
Everyday Problem Solving Inventory; ICHII: Iowa Collateral Head Injury Interview; LM: lesion medular; LNS; letter-number span; MSI: Motor Sign Inventory; PM: laberintos
de Porteus; Rey-O: Rey-Osterreith Complex Figure Test; RFS: Role Functioning Scale; SCWT: Stroop Color and Word Test; SSOS: Social Status Outcome Survey; TCE:
traumatismo craneoencefálico; TMT: Trail Making Test; WCST: Wisconsin Card Sorting Test.

21
J. Tirapu, ET AL

que a su vez comporta que, tal como indican Chaytor et al cotidiana es frecuente enfrentarse a tareas no estructuradas y
[98], la validez ecológica de los tests neuropsicológicos no espontáneas, la planificación es individual, la automotivación
sea universal. resulta necesaria, el estímulo no es persistente, se da cierto te-
• Tras estudiar la relación entre tests ejecutivos y cuestiona- mor al fracaso, el medio se encuentra menos protegido y existe
rios cumplimentados por los pacientes podemos concluir competencia. Esta disociación entre entorno real y consulta clí-
que los resultados obtenidos no son significativos. nica condiciona que en ocasiones la ejecución, así como los
• Existen relaciones significativas entre los tests ejecutivos y resultados, en los tests no sean buenos predictores del funcio-
cuestionarios cuando estos últimos se aplican a familiares o namiento del sujeto en la vida real. Las condiciones físicas y
profesionales. circunstancias presentes durante la exploración neuropsicológi-
• Los tests ejecutivos tienden a mostrar mayor relación con ca hacen que la generalización de los resultados a la vida real
medidas específicas que valoran habilidades diarias de ca- sea débil. Por ello, no es infrecuente encontrar en la práctica
rácter ejecutivo que con aquellas que valoran resultados clínica a pacientes que presentan importantes limitaciones para
globales. desarrollar una vida autónoma e independiente y, sin embargo,
no muestran ninguna dificultad para realizar los tests neuropsi-
cológicos administrados en la consulta [102-104]. El caso del
paciente EVR, descrito por Paul Eslinger y Antonio Damasio en
Factores que limitan la validez ecológica en 1985, constituye un claro ejemplo de esta disociación. En tareas
la exploración de las funciones ejecutivas estructuradas y dirigidas desde el exterior, como es el caso del
WCST, EVR no mostraba ninguna dificultad, y, sin embargo, era
Los estudios revisados en el apartado anterior muestran que la incapaz de desarrollar una vida autónoma y fracasaba estrepito-
validez ecológica de la exploración de las funciones ejecutivas samente en la mayor parte de actividades que realizaba.
es, hoy por hoy, limitada. Tales limitaciones no sólo dependen En muchas ocasiones, la naturaleza y extensión de los proto-
de los tests utilizados para valorar estas funciones cognitivas, colos utilizados en la exploración de las funciones ejecutivas no
sino también de otros factores como son las condiciones físicas permiten captar los déficits ejecutivos que el paciente presenta.
y circunstancias en la administración de los tests, las caracterís- El tipo de tests administrados en las condiciones mencionadas
ticas de los protocolos de exploración administrados, la interac- en el punto anterior pueden ser inapropiados y generar expec-
ción entre examinador y paciente así como otras variables rela- tativas poco realistas sobre la conducta del paciente en su vida
cionadas con este último. cotidiana. Algunos neuropsicólogos asumen que procesos
Las condiciones físicas y circunstancias en las cuales se desa- complejos como las funciones ejecutivas pueden evaluarse co-
rrolla la exploración neuropsicológica no permiten valorar, en rrectamente aplicando uno o dos tests como el test de Stroop
toda su amplitud, las funciones ejecutivas. Habitualmente la o el WCST. Sin embargo, una correcta ejecución del sujeto en
exploración neuropsicológica se realiza en ambientes silencio- estas pruebas no tiene por qué reflejar un correcto funciona-
sos en los que el examinador estructura la exploración procu- miento ejecutivo, ya que estas pruebas son sensibles a ciertos
rando, entre otros factores, minimizar la presencia de estímulos aspectos implicados en el funcionamiento ejecutivo, pero no
externos que puedan distraer al paciente e interferir en la eje- valoran el ‘funcionamiento ejecutivo’ como tal. De la misma
cución de las pruebas. Si bien estas circunstancias son adecua- forma, la naturaleza y extensión de los protocolos de explora-
das para optimizar la ejecución en los tests, tales características ción puede que no permitan al paciente exhibir la conducta
no permiten generalizar los resultados obtenidos por el pacien- patognomónica esperada después de un daño cerebral. Es fre-
te en los tests ejecutivos a los diferentes ámbitos en los que cuente que los pacientes se quejen de un decaimiento en su
éste vive [51]. Según Acker y Davis [82], las situaciones en las rendimiento cognitivo y conductual cuando se encuentran fati-
cuales se realiza la administración de las pruebas neuropsicoló- gados, mientras que el examinador ante cualquier indicio de
gicas presentan una serie de diferencias respecto a las situacio- fatiga tiende a interrumpir la exploración y posponerla. Asimis-
nes de la vida real: en el despacho la estructura es dada por el mo, en la exploración de las funciones ejecutivas, al igual que
examinador, se centra en tareas concretas, el ambiente no es en la exploración de otras funciones cognitivas, se concede ma-
punitivo, la motivación es aportada por el examinador, se da yor importancia a lo cuantitativo que a lo cualitativo. Si bien las
cierta persistencia del estímulo, no se enfatiza el fracaso, el am- puntuaciones (resultados) obtenidas por el paciente nos apor-
biente es protegido y la competencia está ausente. En la vida tan información sobre su capacidad para realizar un test, estas

22
 Evaluación de las funciones ejecutivas

puntuaciones deben enriquecerse con la descripción de los pro- blece entre las habilidades cognitivofuncionales del sujeto y las
cesos de resolución implicados en la resolución del test (datos demandas de un entorno particular, este último puede ‘ocultar’
semiológicos). o exacerbar déficits cognitivos, lo cual puede generar alteracio-
En otras ocasiones la interacción entre examinador y pacien- nes emocionales y conductuales secundarias que a su vez afec-
te puede enmascarar los déficits cognitivos que puede presen- tarán al rendimiento cognitivo. Así, por ejemplo, un declive
tar este último [51]. Esta interacción examinador-paciente in- cognitivo leve en un sujeto con un elevado funcionamiento
cluye aspectos como la concreción y explicación de las premórbido y unas fuertes exigencias laborales puede ser ‘eco-
instrucciones de los tests, la repetición de las instrucciones si es lógicamente’ más significativo que un declive moderado en un
preciso, proporcionar ayudas y/o consejos, reforzar los resulta- sujeto con un funcionamiento premórbido medio y unas de-
dos obtenidos, etc. Asimismo, esta interacción examinador- mandas laborales inferiores (las cuales puede seguir atendien-
paciente puede verse perturbada por estímulos externos como do). A diferencia de otras funciones cognitivas, las funciones
es la interrupción de dicha interacción por una tercera persona. ejecutivas parecen seguir un patrón más ‘dimensional’ que ‘ca-
Por otra parte, las modificaciones que se introducen –muchas tegorial’ [104], lo cual dificulta establecer la diferencia entre
veces de forma inconsciente– en la administración del test pue- alteración y normalidad (lo que podríamos denominar ‘umbral
den hacer que el neuropsicólogo valore en dos sujetos un mis- disejecutivo’).
mo déficit ejecutivo de forma diferente. Por último, debemos conocer el tratamiento psicofarmaco-
Si bien la modificación o simplificación de las instrucciones lógico que el sujeto recibe, ya que no debemos olvidar que
puede ser útil para lograr el nivel óptimo en la ejecución del ciertos fármacos pueden influir negativamente en la capacidad
paciente, enmascara posibles déficits que serían patentes me- para realizar los tests ejecutivos y, por extensión, afectar a la
diante la administración correcta del test. De la misma manera, capacidad funcional del sujeto en su vida cotidiana.
la repetición o clarificación excesiva de las instrucciones sitúan Todo lo anteriormente expuesto nos lleva a plantearnos que
al paciente en una posición de ventaja respecto a otros pacien- la validez ecológica en la exploración de las funciones ejecuti-
tes. No obstante, los resultados obtenidos por este paciente vas está influida por premisas de gran relevancia:
muy probablemente serán de escasa utilidad a la hora de plani- • Las condiciones en las cuales se desarrolla la administración
ficar un programa de intervención. Asimismo, estos resultados de tests son determinantes para plantear la generalización;
generarán expectativas erróneas sobre la capacidad real del pa- igualmente, los resultados obtenidos en los tests pueden
ciente para desenvolverse en su vida cotidiana. Las mismas con- generar falsas expectativas en cuanto al funcionamiento
clusiones se extraen en aquellos casos en los que el examinador del sujeto en la vida real.
facilita ayudas o pistas para la ejecución del test. • Los protocolos utilizados, así como su extensión y compleji-
La validez ecológica de la exploración de las funciones ejecu- dad, puede afectar a los resultados.
tivas también puede verse afectada por factores personales y • La interacción examinador-paciente puede condicionar la
situacionales. Así, por ejemplo, los pacientes –junto con los dé- ejecución del paciente en los tests administrados.
ficits cognitivos que presentan– pueden manifestar alteracio- • Asumir que las demandas ambientales son múltiples e idio-
nes emocionales o problemas físicos susceptibles de influir tan- sincrásicas como resultado de su naturaleza específica; por
to en la ejecución de los tests ejecutivos como en la realización otra parte, la interacción entre estas demandas y los recur-
de las actividades de vida diaria [55]. sos del paciente puede compensar o exacerbar los déficits
Conviene destacar el papel que desempeña el funciona- de este último.
miento premórbido del sujeto en la determinación de los efec- • Los rendimientos en los tests pueden verse afectados por
tos que tienen las alteraciones cognitivas sobre su funciona- una gran variedad de factores personales (ansiedad, déficits
miento diario. De igual manera, es crucial valorar la demanda sensoriales, nivel cultural premórbido, toma de psicofárma-
cognitiva ambiental a la que está sometido el sujeto y las estra- cos, etc.).
tegias compensatorias que éste utiliza en su vida cotidiana [55].
En ausencia de una clara comprensión de las demandas am- Cripe [106] ¡OJO! NO ESTÁ LA REMISIÓN A LA REFRENCIA
bientales en las que se halla inmerso el paciente objeto de la 105, en un magnífico capítulo sobre validez ecológica de los
exploración neuropsicológica, las predicciones basadas exclusi- tests neuropsicológicos que miden los déficits ejecutivos, ela-
vamente en la ejecución en los tests pueden considerarse me- bora una lúcida reflexión sobre lo que él denomina ‘the mind
ramente especulativas. Dependiendo de la relación que se esta- data problem’, y sugiere que la dificultad para medir el funcio-

23
J. Tirapu, ET AL

namiento ejecutivo es un problema metafísico y epistemológi- 6. Pelegrín C, Fernández Guinea S, Tirapu J, Muñoz Céspedes JM. Diag-
co, ya que las puntuaciones en los tests son meras representa- nóstico diferencial del síndrome demencial. Revista de Psicogeriatría
2001; 1: 23-42.
ciones simbólicas reduccionistas. Los presupuestos básicos de
7. Sbordone RJ. Ecological validity; some critical issues for the neuropsy-
Cripe son los siguientes:
chologist. In Sbordone RJ, Long CJ, eds. Ecological validity of neurop-
• Objetos estáticos y simples pueden medirse con un razona- sychological testing. Florida: GR Press/Lurie Press; 1996.
ble grado de fiabilidad. 8. Pelegrín C, Tirapu J, Muñoz-Céspedes JM. Valoración del estado men-
• Las medidas no son el objeto. Son una representación sim- tal en el enfermo neurológico. Psiquiatría de Enlace. Madrid: SCM;
bólica del objeto. 2004.
9. Ruiz-Vargas JM. La memoria: función y estructura. Madrid: Alianza
• Cuando los objetos estáticos son más complejos en su dise-
Editorial; 2002.
ño y estructura la medida es más dificultosa. 10. Hawkins J, Blakeslee S. Sobre la inteligencia. Madrid: Espasa; 2004.
• Los objetos en movimiento son más difíciles de medir. 11. Miyake A, Friedman NP, Emerson MJ, Witzki AH, Howerter A, Wager
• Múltiples objetos y realidades en continuo movimiento e TD. The unity and diversity of executive functions and their contribu-
interactuando en un sistema dinámico son muy difíciles de tions to complex ‘frontal lobe’ tasks: a latent variable analysis. Cogn
Psychol 2000; 41: 49-100.
medir y describir.
12. Verdejo A, Aguilar de Arcos F, Pérez García M. Alteraciones de los
• Cuanto más complejas son las realidades que deseamos
procesos de toma de decisiones vinculados al córtex prefrontal ventro-
medir, la fiabilidad es más alta si empleamos múltiples me- medial en pacientes drogodependientes. Rev Neurol 2004; 38: 601-6.
didas. 13. Ríos M, Periáñez JA, Muñoz-Céspedes JM. Attentional control and
• Reducir una realidad compleja y dinámica a pequeñas reali- slowness of information processing after severe traumatic brain injury.
dades incompletas nos aparta de la comprensión de la rea- Brain Inj 2004; 18: 257-72. ¡OJO! LAS REFERENCIAS 13 Y 18 SON
LAS MISMAS
lidad global.
14. Sánchez-Cubillo I, Periáñez JA, Adrover-Roig D, Rodríguez-Sánchez
• La realidad es más fácil de comprender cuanta más infor- JM, Ríos-Lago M, Tirapu J, et al. Construct validity of the Trail Making
mación y de más informadores la obtengamos. Test: role of task-switching, working memory, inhibition/interference
• Los simples resultados en un test excluyen mucha informa- control, and visuomotor abilities. J Int Neuropsychol Soc 2009; 15:
ción acerca de los procesos subyacentes en la conducta. 438-50.
15. Stuss DT, Alexander MP, Floden D, Binns MA, Levine B, McIntosh AR,
• El acto mental como un producto de una interacción diná-
et al. Fractionation and localization of distinct frontal lobe processes:
mica de múltiples y complejos sistemas dinámicos será me-
evidence from focal lesions in humans. In Stuss DT, Knight RT, eds.
jor conocido cuanta más información seamos capaces de Principles of frontal lobe function. New York: Oxford University Press;
recabar y de integrar en un modelo comprensivo. 2002. p. 392-407.
16. Verdejo-García A, Bechara A. Neuropsicología de las funciones ejecu-
tivas. Psicothema 2010; 22: 227-36.
17. Chang RC, Shum D, Toulopoulou T, Chen EY. Assessment of executive
functions: review of instruments and identification of critical issues.
Arch Clin Neuropsychol 2008; 23: 201-16.
Bibliografía 18. Ríos M, Periáñez JA, Muñoz-Céspedes JM. Attentional control and
slowness of information processing after severe traumatic brain injury.
1. Muñoz-Cespedes JM, Tirapu J. Rehabilitación neuropsicológica. Ma- Brain Inj 2004; 18: 257-72. ¡OJO! LAS REFERENCIAS 13 Y 18 SON
drid: SíntesiS; 2001. LAS MISMAS
2. Wade DT, Wood VA, Langton Hewer R. Recovery of cognitive function 19. Cohen JD, Botvinick M, Carter CS. Anterior cingulate and prefrontal
soon after stroke: a study of visual neglect, attention span and verbal cortex: Who’s in control? Nature Neurosci 2000; 3: 421-3.
recall. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1988; 51: 10-3. 20. Wilson BA, Alderman N, Burgess PW, Emslie H, Evans JJ. Behavioural
3. Kandel ER. Biology and the future of psychoanalysis: a new intellec- Assessment of the Dysexecutive Syndrome. Bury St. Edmunds: Tha-
tual framework for psychiatry revisited. Am J Psychiatry 1999; 156: mes Valley Test Company; 1996. ¡OJO! LAS REFERENCIAS 20 Y 58
505-24. SON LA MISMA
4. Kandel ER. A new intellectual framework for psychiatry. Am J Psychia- 21. Mathias JL. Neurobehavioral functioning of persons with Parkinson’s
try 1998; 155: 457-69. disease. Appl Neuropsychol 2003; 10: 57-68.
5. Cripe LI. The ecological validity of executive function testing. In Sbor- 22. Cullen B, Coen RF, Lynch CA, Cunningham CJ, Coakley D, Robertson
done RJ, Long CJ, eds. Ecological validity of neuropsychological tes- IH, et al. Repetitive behaviour in Alzheimer’s disease: description, co-
ting. Florida ¿CIUDAD?: GR Press/¿Lurie O St. Lucie? Press; 1996. rrelates and functions. Int J Geriatr Psychiatry 2005; 20: 686-93.
FALTA LA PAGINACIÓN. ADEMÁS ESTA REFERENCIA COINCIDE 23. Alderman N, Dawson K, Rutterford NA, Reynolds PJ. A comparison of
CON LA 106 SALVO EN EL AÑO DE EDICIÓN Y LA EDITORIAL the validity of self-report measures amongst people with acquired bra-

24
 Evaluación de las funciones ejecutivas

in injury: a preliminary study of the usefulness of EuroQol-5D. Neurop- seizure lateralization and structural MRI findings. Epilepsia 2004; 45
sychol Rehabil 2001; 11: 529-37. (Suppl 7): S346.
24. Hart T, Whyte J, Kim J, Vaccaro M. Executive function and self-aware- 41. Meersmans M, López-Jiménez A, Escamilla F, Jouma M, Ramajo S,
ness of ‘real-world’ behavior and attention deficits following trauma- Mínguez A, et al. Escala conductual de sistemas frontales (FrSBe) en
tic brain injury. J Head Trauma Rehabil 2005; 20: 333-47. pacientes con enfermedad de Parkinson: resultados a los 24 meses de
25. Larson MJ, Perlstein WM, Demery JA, Stigge-Kaufman DA. Cognitive estimulación bilateral del núcleo subtalámico. Interpsiquis 2007. URL:
control impairments in traumatic brain injury. J Clin Exp Neuropsychol http//[Link]/articulos/neuropsiquiatria/29514
2006; 28: 968-98. [10.01.2009].
26. Wood RL, Liossi C. The ecological validity of executive tests in a seve- 42. Boyle PA, Malloy PF, Salloway S, Cahn-Weiner DA, Cohen R, Cum-
rely brain injured sample. Arch Clin Neuropsychol 2006; 21: 429-37. mings JL. Executive dysfunction and apathy predict functional impair-
¡OJO! LAS REFERENCIAS 26, LA 100 Y LA 104 SON LA MISMA ment in Alzheimer disease. Am J Geriatr Psychiatry 2003; 11: 214-21.
27. Chaytor N, Schmitter-Edgecombe M, Burr R. Improving the ecological 43. Spinella M, Lyke J. Executive personality traits and eating behaviour. J
validity of executive functioning assessment. Arch Clin Neuropsychol Neurosci 2004; 114: 83-93.
2006; 21: 217-27. ¡OJO! LAS REFERENCIAS 27 Y 55 SON LA MIS- 44. Ross SR, Benning SD, Adams Z. Symptoms of executive dysfunction
MA are endemic to secondary psychopathy: an examination in criminal
28. Amieva H, Phillips L, Della Sala S. Behavioral dysexecutive symptoms in offenders and noninstitutionalized young adults. J Pers Disord 2007;
normal aging. Brain Cogn 2003; 53: 129-32. ¡OJO! LAS REFEREN- 21: 384-99.
CIAS 28 Y 33 SON LA MISMA 45. Spinella M, Yang B, Lester D. Prefrontal system dysfunction and credit
29. Mooney B, Walmsley C, McFarland K. Factor analysis of the Self-Re- card debt. Int J Neurosci 2004; 114: 1323-32.
port Dysexecutive (DEX-S) Questionnaire. Appl Neuropsychol 2006; 46. Dimoska A, Johnstone SJ. Neural mechanisms underlying trait impul-
13: 12-8. sivity in non-clinical adults: stop-signal performance and event-related
30. Pedrero Pérez EJ, Ruiz Sánchez de León JM, Olivar Arroyo Á, Bouso potentials. Prog Neuropsychopharmacol 2007; 31: 443-54.
Saiz JC, Rojo Mota G, Llanero Luque M, et al. Versión española del 47. Hoerold D, Dockree PM, O’Keeffe FM, Bates H, Pertl M, Robertson IH.
cuestionario disejecutivo (DEX-Sp): propiedades psicométricas en Neuropsychology of self-awareness in young adults. Exp Brain Res
adictos y población no clínica. Adicciones 2009; 21: 155-66. 2008; 186: 509-15.
31. Burgess PW, Alderman N, Evans J, Emslie H, Wilson B. The ecological 48. Spinella M. Prefrontal substrates of empathy: psychometric evidence
validity of tests of executive function. J Int Neuropsychol Soc 1998; 4: in a community sample. Biol Psychol 2005; 70: 175-81.
547-58. ¡OJO! LAS REFERENCIAS 31 Y 69 SON LA MISMA 49. Pelegrín C, Gómez-Hernández R, Lobo A. A Revised Iowa Collateral
32. Chan RC. Dysexecutive symptoms among a non-clinical sample: a stu- Head Injury Interview. A new instrument for the assessment of trauma-
dy with the use of the Dysexecutive Questionnaire. Br J Psychol 2001; tic psychosocial frontal symptoms. In Annual Meeting of the American
92: 551-65. Psychiatric Association. New York, Estados Unidos, ¿MES? 1996.
33. Amieva H, Phillips L, Della Sala S. Behavioral dysexecutive symptoms in 50. 15. Martke JS, Swan CS, Varney. Postraumatic anosmia and orbital
normal aging. Brain Cogn 2003; 53: 129-32. ¡OJO! LAS REFEREN- frontal damage: neuropsychiatry correlates. Neuropsychology 1991;
CIAS 28 Y 33 SON LA MISMA 5: 213-25.
34. Chaytor N, Schmitter-Edgecombe M. Fractionation of the dysexecuti- 51. Pelegrín C, Gómez R, Lobo A. La entrevista revisada de Iowa. Un nue-
ve syndrome in a heterogeneous neurological sample: comparing the vo instrumento para la valoración de los síntomas frontales postrau-
Dysexecutive Questionnaire and the Brock Adaptive Functioning máticos. In Fundación MAPFRE Medicina, ed. Daño cerebral traumáti-
Questionnaire. Brain Inj 2007; 21: 615-21. co y calidad de vida. Madrid: Editorial MAPFRE; 1996. p. 445-60.
35. Grace J, Malloy PF. Frontal Systems Behavior Scale (FrSBe): professional 52. Sbordone RJ. The ecological validity of neuropsychological testing. In:
manual. Lutz, Florida: Psychological Assessment Resources; 2001. Horton AM, Wedding D and Webster J, eds. The neuropsychology
36. Malloy P, Tremont G, Grace J, Frakey L. The Frontal Systems Behavior handbook. Vol. 1. New York: Springer Publishing Company; 1997. p.
Scale discriminates frontotemporal dementia from Alzheimer’s disea- 365-92.
se. Alzheimers Dement 2007; 3: 200-3. 53. Long CJ. Neuropsychological tests: a look at our past and the impact
37. Velligan DI, Ritch JL, Sui D, DiCocco M, Huntzinger CD. Frontal Sys- that ecological issues may have on our future. In Sbordone RJ, Long
tems Behavior Scale in schizophrenia: relationships with psychiatric CJ, eds. Ecological validity of neuropsychological testing. Boca Raton:
symptomatology, cognition and adaptive function. Psychiatr Res 2002; St. Lucie Press; 1998: 1-14.
113: 227-36. 54. Gioia GA, Isquith PK. Ecological assessment of executive function in
38. Chiaravalloti ND, DeLuca J. Assessing the behavioral consequences of traumatic brain injury. Dev Neuropsychol 2004; 25: 135-58.
multiple sclerosis: an application of the Frontal Systems Behavior Scale 55. Chaytor N, Schmitter-Edgecombe M, Burr R. Improving the ecological
(FrSBe). Cogn Behav Neurol 2003; 16: 54-67. validity of executive functioning assessment. Arch Clin Neuropsychol
39. Grossman AB, Woolley-Levine S, Bradley WG, Miller RG. Detecting 2006; 21: 217-27. ¡OJO! LAS REFERENCIAS 27 Y 55 SON LA MIS-
neurobehavioral changes in amyotrophic lateral sclerosis. Amyotroph MA
Lateral Scler Other Motor Neuron Disord 2007; 8: 56-61. 56. Robertson IA, T. W, V. R, I. N-S ¡OJO! SÓLO HAY INICIALES, FAL-
40. McDonald CR, Norman MA, Delis DC, Tecoma ES, Iragui VJ. Cognitive TAN LOS AUTORES. Test of Everyday Attention. Bury St. Edmunds:
inhibition, mood, and behavior in frontal lobe epilepsy: relationship to Thames Valley Test Company; 1994.

25
J. Tirapu, ET AL

57. Wilson BA, Cockburn J, Halligan P. The Behavioral Inattention Test. 77. Jones-Gottman M. Design Fluency Test: the invention of nonsense
Bury St. Edmunds: Thames Valley Test Company; 1987. drawings after focal cortical lesions. Neuropsychologia 1977; 15:
58. Wilson BA, Alderman N, Burgess PW, Emslie H, Evans JJ. Behavioural 653-74.
Assessment of the Dysexecutive Syndrome. Bury St. Edmunds: Tha- 78. Shallice T. Specific impairments of planning. Philos Trans R Soc Lond B
mes Valley Test Company; 1996. ¡OJO! LAS REFERENCIAS 20 Y 58 Biol Sci 1982; 298: 199-209.
SON LA MISMA 79. Acker MB. A review of the ecological validity of neuropsychological
59. Wilson BA, Cockburn J, Baddeley AD. The Rivermead Behavioral Me- tests. In E. TD ¿NOMBRE COMPLETO?, Cicerone KD, eds. The europ-
mory Test. Test Manual. Bury St. Edmunds: Thames Valley Test Com- sychology of everyday life: assessment and basic competencies. Bos-
pany; 1985. ton: Kluver Academis Publisher; 1990. p. 19-56.
60. Goldberg E. El cerebro ejecutivo. Lóbulos frontales y mente civilizada. 80. Nyhus E, Barcelo F. The Wisconsin Card Sorting Test and the cognitive
Barcelona: Crítica; 2002. assessment of prefrontal executive functions: a critical update. Brain
61. Goldberg E, Podell K. Adaptive decision making, ecological validity, Cogn 2009; 71: 437-51.
and the frontal lobes. J Clin Exp Neuropsychol 2000; 22: 56-68. 81. Mesulam MM. Frontal cortex and behavior. Ann Neurol 1986; 19:
62. Wang PL, Ennis KE. Competency assessment in clinical populations: an 320-5.
introduction to the Cognitive Competency Test. In Uzzell B, Gross Y, 82. Acker MB, Davis JR. Psychology test scores associated with late outco-
eds. Clinical neuropsychology of intervention. Boston: Martins Nijhoff; me in head injury. Neuropsychology 1989; 3: 123-33.
1986. 83. Millis SR, Rosenthal M, Lourie IF. Predicting community integration af-
63. Baddeley A, Della Sala S, Papagno C, Spinnler H. Dual-task perfor- ter traumatic brain injury with neuropsychological measures. Int J
mance in dysexecutive and nondysexecutive patients with a frontal Neurosci 1994; 79: 165-7.
lesion. Neuropsychology 1997; 11: 187-94. 84. Ross SR, Millis SR, Rosenthal M. Neuropsychological prediction of psy-
64. Vilkki J, Virtanen S, Surma-Aho O, Servo A. Dual task performance chosocial outcome after traumatic brain injury. Appl Neuropsychol
after focal cerebral lesions and closed head injuries. Neuropsychologia 1997; 4: 165-70.
1996; 34: 1051-6. 85. Willer B, Ottenbacher KJ, Coad ML. The community integration ques-
65. Bechara A, Damasio AR, Damasio H, Anderson SW. Insensitivity to tionnaire. A comparative examination. Am J Phys Med Rehabil 1994;
future consequences following damage to human prefrontal cortex. 73: 103-11.
Cognition 1994; 50: 7-15. 86. Bird CM, Castelli F, Malik O, Frith U, Husain M. The impact of extensi-
66. Goel V, Grafman J, Tajik J, Gana S, Danto D. A study of the performan- ve medial frontal lobe damage on ‘theory of mind’ and cognition.
ce of patients with frontal lobe lesions in a financial planning task. Brain 2004; 127: 914-28.
Brain 1997; 120: 1805-22. 87. Dimitrov M, Grafman J, Hollnagel C. The effects of frontal lobe dama-
67. Mecklinger AD, Von Cramon DY, Springer A, Matthes-Von Cramon G. ge on everyday problem solving. Cortex 1996; 32: 357-66.
Executive control functions in task switching: evidence from brain in- 88. Goldberg TE, Kelsoe JR, Weinberger DR, Pliskin NH, Kirwin PD, Berman
jured patients. J Clin Exp Neuropsychol 1999; 21: 606-19. KF. Performance of schizophrenic patients on putative neuropsycholo-
68. Alderman N, Burgess PW, Knight C, Henman C. Ecological validity of gical tests of frontal lobe function. Int J Neurosci 1988; 42: 51-8.
a simplified version of the multiple errands shopping test. J Int Neu- 89. Goldberg TE, Weinberger DR. Probing prefrontal function in schizo-
ropsychol Soc 2003; 9: 31-44. phrenia with neuropsychological paradigms. Schizophr Bull 1988; 14:
69. Burgess PW, Alderman N, Evans J, Emslie H, Wilson BA. The ecological 179-83.
validity of tests of executive function. J Int Neuropsychol Soc 1998; 4: 90. Evans JJ, Chua SE, McKenna PJ, Wilson BA. Assessment of the dysexe-
547-58. ¡OJO! LAS REFERENCIAS 31 Y 69 SON LA MISMA cutive syndrome in schizophrenia. Psychol Med 1997; 27: 635-46.
70. Burgess PW. Strategy application disorder: the role of the frontal lobes 91. Poole JH, Ober BA, Shenaut GK, Vinogradov S. Independent frontal-
in human multitasking. Psychol Res 2000; 63: 279-88. system deficits in schizophrenia: cognitive, clinical, and adaptive impli-
71. Franzen MD, Wilhelm KL. Conceptual foundations of ecological validi- cations. Psychiatry Res 1999; 85: 161-76.
ty in neuropsychological assessment. In Sbordone RJ, Long CJ, eds. 92. Norris G, Tate RL. The Behavioral Assessment of the Dysexecutive Syn-
Ecological validity of neuropsychological testing. Boca Raton: St. Lucie drome (BADS): ecological, concurrent and construct validity. Neurops-
Press; 1998. p. 91-112. ychological Rehabilitation 2000; 10: 33-45.
72. Verdejo A, Alcazar-Corcoles MA, Gómez-Jarabo GA, Pérez-García M. 93. McPheeters HL. Statewide mental health outcome evaluation: a pers-
Pautas para el desarrollo científico y profesional de la neuropsicología pective of two southern states. Community Ment Health J 1984; 20:
forense. Rev Neurol 2004; 39: 60-73. 40-55.
73. Heaton RK, Chelune GJ, Talley JL, Kay GG, Curtiss G. Wisconsin Card 94. Stokes N, Bajo A. The relationship between general intelligence, per-
Sorting Test. Odessa: Psychological Assessment Resources; 1993. formance on executive functioning tests and everyday executive
74. Golden CH. Stroop Colour and Word Test. A manual for clinical and function difficulties. Brain Inj 2003; 17: 174.
experimental use. Chicago: Stoelting; 1974. 95. Burgess PW, Shallice T. Bizarre responses, rule detection and frontal
75. Jarvis PE, Barth JT. The Halstead-Reitan neuropsychological battery. lobe lesions. Cortex 1996a; 32: 241-59.
Florida: Psychological Assessment Resources; 1994. 96. Burgess PW, Shallice T. Response suppression, initiation and strategy
76. Thurstone L. Thurstone Word Fluency Test. Chicago: Science Research use following frontal lobe lesions. Neuropsychologia 1996b; 34: 263-
Associates; 1962. 72.

26
 Evaluación de las funciones ejecutivas

97. Odhuba RA, Van den Broek MD, Johns LC. Ecological validity of mea- Brain 2004; 127: 914-28. ¡OJO! LA REFERENCIA 86 Y LA 102 SON
sures of executive functioning. Br J Clin Psychol 2005; 44: 269-78. LA MISMA
98. Chaytor N, Schmitter-Edgecombe M. The ecological validity of neu- 103. Eslinger PJ, Damasio AR. Severe disturbance of higher cognition after
ropsychological tests: a review of the literature on everyday cognitive bilateral frontal lobe ablation: patient EVR. Neurology 1985; 35:
skills. Neuropsychol Rev 2003; 13: 181-97. 1731-41.
99. Dywan J, Segalowitz S. Self and family rating of adaptive behavior 104. Wood RL, Liossi C. The ecological validity of executive tests in a seve-
after traumatic brain injury: psychometric socres and frontally genera- rely brain injured sample. Arch Clin Neuropsychol 2006; 21: 429-37.
ted ERPs. J Head Trauma Rehab 1996; 11: 79-95. ¡OJO! LAS REFERENCIAS 26, LA 100 Y LA 104 SON LA MISMA
100. Wood RL, Liossi C. The ecological validity of executive tests in a seve- 105. Tirapu-Ustárroz J, Muñoz-Céspedes JM, Pelegrín-Valero C. Funciones
rely brain injured sample. Arch Clin Neuropsychol 2006; 21: 429-37. ejecutivas: necesidad de una integración conceptual. Rev Neurol
¡OJO! LAS REFERENCIAS 26, LA 100 Y LA 104 SON LA MISMA 2002; 34: 673-85.
101. Tirapu J, Pelegrín C, Gómez C, Martínez M. Las funciones ejecutivas 106. Cripe LI. The ecological validity of executive function testing. In Sbor-
en pacientes con traumatismo craneoencefálico severo y su influencia done RJ, long CJ, eds. Ecological validity of neuropsychological tes-
en la adaptación social y en la rehabilitación. An Psiqu ¿DESARRO- ting. Boca Raton: St. Lucie Press; 1998. p. 171-202. ESTA REFEREN-
LLAR? 1996; 12: 397-402. CIA COINCIDE CON LA 106 SALVO EN EL AÑO DE EDICIÓN Y LA
102. Bird CM, Castelli F, Malik O, Frith U, Husain M. The impact of extensi- EDITORIAL
ve medial frontal lobe damage on ‘theory of mind’ and cognition.

Anexo. Ítems de la versión española del Dysexecutive Questionnaire (DEX-Sp), tomado de [30].

1. Tengo problemas para entender lo que otros quieren decir, aunque digan las cosas claramente.
2. Actúo sin pensar, haciendo lo primero que me pasa por la cabeza.
3. A veces hablo sobre cosas que no han ocurrido en realidad, aunque yo creo que sí han pasado.
4. Tengo dificultad para pensar cosas con antelación o para planificar el futuro.
5. A veces me pongo demasiado excitado con ciertas cosas y en esos momentos me paso un poco de la raya.
6. Mezclo algunos episodios con otros, y me confundo al intentar ponerlos por orden.
7. Tengo dificultades para ser consciente de la magnitud de mis problemas y soy poco realista respecto a mi futuro.
8. Estoy como aletargado, o no me entusiasmo con las cosas.
9. Hago o digo cosas vergonzosas cuando estoy con otras personas.
10. Tengo muchas ganas de hacer ciertas cosas en un momento dado, pero al rato ni me preocupo de ellas.
11. Tengo dificultad para mostrar mis emociones.
12. Me enfado mucho por cosas insignificantes.
13. No me preocupo sobre cómo tengo que comportarme en ciertas situaciones.
14. Me resulta difícil dejar de decir o hacer repetidamente ciertas cosas, una vez que he empezado a hacerlas.
15. Tiendo a ser bastante activo, y no puedo quedarme quieto por mucho tiempo.
16. Me resulta difícil cortarme de hacer algo incluso aunque sepa que no debería hacerlo.
17. Digo una cosa, pero después no actúo en consecuencia, no la cumplo.
18. Me resulta difícil centrarme en algo, y me distraigo con facilidad.
19. Tengo dificultades para tomar decisiones, o decidir lo que quiero hacer.
20. No me entero, o no me interesa, lo que opinen otros sobre mi comportamiento.

27
 Corteza prefrontal,
funciones ejecutivas y
envejecimiento normal

Olga Bruna
Judit Subirana
Sara Signo
 Corteza prefrontal,
funciones ejecutivas y
envejecimiento normal

Olga Bruna
Judit Subirana
Sara Signo

Introducción de deterioro en diversas funciones cognitivas, en mayor o me-

nor grado, de forma que algunas funciones van declinando pro-
En la actualidad se está produciendo un progresivo envejeci- gresivamente a lo largo de toda la vida adulta, otras se mantie-
miento de la población, como consecuencia, especialmente, de nen relativamente estables hasta etapas avanzadas, mientras
un incremento en la esperanza de vida, y se estima que en los que otras incluso pueden mejorar, como las funciones lingüísti-
próximos 50 años la proporción de personas mayores aumen- cas. Está bien establecido que el proceso de envejecimiento
tará hasta duplicar su dimensión actual, pudiendo incluso igua- afecta a la memoria, la atención, las funciones visuoperceptivas,
lar el número de personas jóvenes [1,2]. la velocidad de procesamiento y a las funciones ejecutivas, entre
Este incremento de personas mayores está teniendo un im- otras [4]. Esta afectación de funciones cognitivas, especialmente
portante impacto tanto en el ámbito social como en el de la sa- la memoria y las funciones ejecutivas, puede llegar a interferir
lud, puesto que se está produciendo un aumento de las patolo- significativamente en la realización de las actividades de la vida
gías asociadas a la edad, las cuales pueden incidir gravemente en diaria. Por ello, la detección precoz del deterioro cognitivo aso-
la calidad de vida de las personas afectadas y de sus familias. Por ciado al envejecimiento es fundamental para determinar si estas
ello, se hace necesario establecer estrategias sociales y sanitarias dificultades estarían dentro de la normalidad, en relación con la
que permitan que las personas puedan desarrollar un envejeci- edad de la persona o bien podrían estar indicando el inicio de
miento saludable y satisfactorio. Además, se está produciendo un proceso neurodegenerativo. En los últimos años, esta dife-
un considerable incremento de personas afectadas por demen- renciación se ha convertido en uno de los retos de las neuro-
cia, por lo que es preciso enfatizar la relevancia de la prevención ciencias y, en especial, de la neuropsicología.
y los beneficios de la detección y diagnóstico precoz [3].
El envejecimiento es el resultado de una compleja asociación
de interacciones y funciones biológicas, cerebrales, sociales y
ambientales, que conlleva cambios físicos, cognitivos, emocio- Envejecimiento cerebral de la corteza prefrontal
nales y de comportamiento, lo cual repercute tanto en el ámbito
familiar como social. Entre los cambios neuropsicológicos aso- Los cambios en la estructura cerebral debidos al envejecimiento
ciados al proceso de envejecimiento se ha descrito la presencia normal se han documentado extensamente en la literatura. A

3
O. Bruna, ET AL

continuación se detallan algunos de los cambios tanto macros- rigidez [9]. Un hallazgo importante hace referencia a que la
cópicos como microscópicos que tienen lugar en el sistema ner- atrofia cerebral difiere en cada una de las regiones cerebrales.
vioso durante el envejecimiento y que pueden servir de guía a Con un promedio de deterioro de entre el 0,9% y el 1,5% por
la hora de realizar un posible diagnóstico de demencia a lo año, los lóbulos frontales son los que presentan un deterioro
largo de la exploración neuropsicológica. Sin embargo, es ne- más rápido [10]. Además, dicho deterioro se corresponde con
cesario mencionar que los cambios que se dan no suceden de déficits cognitivos en tareas mediadas por las funciones fronta-
forma uniforme y existe una gran variabilidad entre sujetos, de les. Los lóbulos parietales muestran el segundo ritmo de declive
manera que puede haber desde personas con cambios míni- más rápido, tras los lóbulos frontales, con una pérdida anual de
mos hasta otras cuyos cambios rozan la patología definida [5]. entre el 0,34 y el 0,90%. Sin embargo, comparado con los ló-
También se describirán los resultados obtenidos por los estu- bulos frontales y parietales, el lóbulo occipital muestra una pér-
dios de neuroimagen, llevados a cabo con el fin de determinar dida anual insignificante [11].
la relación entre el deterioro de las funciones ejecutivas y los Hasta hace poco se creía que la pérdida cognitiva propia del
cambios cerebrales en el proceso de envejecimiento. envejecimiento estaba producida por la atrofia cerebral que, a
su vez, era consecuencia de la pérdida neuronal difusa. Según
los estudios clásicos de ¿FALTA TEXTO? [12] existe una pérdi-
Cambios cerebrales y neuropatológicos da neuronal continua durante toda la vida, que alcanza el 50%
en el envejecimiento en algunas regiones cerebrales a la edad de 95 años. La mejoría
de los métodos de cuantificación de las neuronas ha permitido
Con el paso de los años, el cerebro, como cualquier otro órga- evidenciar que no es tanta la pérdida neuronal como se creía.
no del cuerpo, sufre cambios tanto macroscópicos como mi- Estudios más recientes apuntan a una alteración en la conexión
croscópicos. Uno de los principales cambios se da en el peso y entre neuronas como causa de los déficits encontrados durante
volumen cerebral. Respecto al peso, un cerebro adulto (25-30 el envejecimiento. Aun así, es importante destacar que sí existe
años) pesa aproximadamente entre 1.300 y 1.400 gramos en el cierta pérdida neuronal selectiva en regiones y estructuras sub-
hombre y entre 1.200 y 1.350 gramos en la mujer. Se calcula corticales, como los núcleos de Meynert, la sustancia negra, el
que el peso cerebral disminuye a partir de los 25-20 ¿QUIERE locus coeruleus y los núcleos del rafe. De igual forma se han
DECIR 25-30? años a un ritmo de 2-3 gramos por año, de for- detectado cambios en el resto de las células que constituyen el
ma que al llegar a los 85 años ha perdido un 10% de ese peso tejido nervioso: neuroglía y células de sostén. Por otro lado, se
máximo alcanzable. Algunos autores focalizan esa pérdida fun- admite que algunas zonas importantes para el funcionamiento
damentalmente en la sustancia blanca, sobre todo en el lóbulo cerebral pueden formar nuevas neuronas durante la vida adulta
frontal [6]. También disminuye el volumen cerebral a partir de –neurogénesis– para contribuir al mantenimiento de su fun-
los 50 años, a un ritmo del 2% por década (sin distinción, en ción, como puede ser el caso del hipocampo [13]. Asimismo se
este caso, del sexo). Sin embargo, el tamaño de los ventrículos admite que algunas neuronas –sobre todo en áreas asociati-
aumenta progresivamente desde los 21 años en 0,3 mL anua- vas– pueden sufrir modificaciones debido al fenómeno de la
les, según algunos estudios realizados por resonancia magnéti- neuroplasticidad, y formar nuevos árboles dendríticos o axones
ca (RM) [7]. nuevos para establecer otras conexiones [6].
Los surcos cerebrales también están aumentados, sobre Los ovillos neurofibrilares son estructuras intraneuronales
todo en la zona frontal; las circunvoluciones se encuentran dis- que consisten en una maraña de fibrillas en cuyo núcleo se
minuidas en tamaño y los gránulos de Pacchioni son más pro- encuentran dos pares de filamentos helicoidales que contienen
minentes. También los ventrículos se expanden. No obstante, proteína tau normalmente fosforilada. Aunque éste es un ha-
todos estos cambios no son lineales, sino que se amplifican a llazgo característico de la enfermedad de Alzheimer, los ovillos
medida que envejecemos; por ejemplo, la dilatación ventricular neurofibrilares son estructuras que se encuentran per se, aun-
se da a una ratio del 0,42% en los adultos jóvenes, pero a una que en menor cuantía, en el proceso normal de envejecimien-
ratio del 4,25% a partir de los 70 años [8]. to, sobre todo en la corteza temporal y el hipocampo. Las pla-
En el cerebelo también se encuentran aumentadas las cisu- cas seniles o neuríticas son unas estructuras esféricas que
ras vermianas e interhemisféricas. Las arterias cerebrales sufren habitualmente recubren los ovillos neurofibrilares. Estas estruc-
un aumento del grosor de la pared, depósitos de calcio, fosfo- turas están formadas por fibrillas procedentes de detritos de
lípidos y colesterol, disminución de la luz e incremento de su dendritas y células gliales degeneradas. Sólo aparecen en algu-

4
 Corteza prefrontal, funciones ejecutivas y envejecimiento normal

Tabla I. Cambios en la neurotransmisión asociados al envejecimiento. Adaptado de [9].

Neurotransmisión y envejecimiento
Sistema colinérgico: disminución de la síntesis de acetilcolina por descenso de la actividad de la acetilcolintransferasa y disminución de los receptores muscarínicos en
la corteza cerebral, el hipocampo y el núcleo estriado
Sistema dopaminérgico: pérdida de neuronas de la sustancia negra. Disminución de dopamina en el núcleo estriado y de receptores dopaminérgicos D2
Sistema noradrenérgico: reducción de su actividad con pérdida de hasta el 40% de las neuronas del locus coeruleus
Sistema serotoninérgico: las concentraciones de serotonina no se modifican, pero se reducen los receptores serotoninérgicos de la corteza cerebral
Sistema aminérgico:
- El ácido glutámico no parece sufrir modificaciones. Hay disminución del número de receptores MDA DESARROLLAR en la corteza, el hipocampo y el núcleo
estriado
- El ácido gamma-aminobutírico parece tener disminuida su actividad en algunas áreas

nos individuos sanos y no tienden a aumentar con la edad. Son y la memoria de trabajo [21]. Sin embargo, a pesar de los estu-
un hallazgo típico de la enfermedad de Alzheimer y se localizan dios previos realizados sobre el tema hasta la actualidad, no está
en la corteza y el hipocampo [9]. todavía claro si el incremento de activación cerebral en los adul-
Una de las consecuencias más importantes de la atrofia y la tos mayores es una respuesta a las anormalidades cerebrales
pérdida de conectividad neuronal que se producen como resul- estructurales subyacentes relacionadas con la edad y si es rele-
tado del envejecimiento en distintas áreas cerebrales es el dete- vante para mantener un rendimiento más adecuado [20-29].
rioro de circuitos mediados por determinados neurotransmiso- En estudios llevados a cabo mediante tomografía por emi-
res [7]. De esta forma, conocer qué neurotransmisores se ven sión de positrones y RM funcional (RMf), se ha observado un
afectados en este proceso natural puede abrir nuevas vías para incremento de la activación paradójica, sobre todo en regiones
instaurar tratamientos adecuados. La síntesis de algunos neu- frontales en el envejecimiento; por ejemplo, mientras que los
rotransmisores puede verse alterada por la pérdida de células adultos jóvenes muestran un patrón fuertemente lateralizado
en algunas estructuras cerebrales. Los sistemas de neurotrans- en el hemisferio izquierdo en tareas de lenguaje y de memoria
misores más afectados durante el proceso de envejecimiento verbal, los adultos mayores tienden a presentar patrones bilate-
son los acetilcolinérgicos de proyección cortical (acetilcolina), el rales [19,30,31]. Se ha hallado un incremento de la activación
sistema nigroestriatal dopaminérgico (dopamina) y los sistemas en adultos mayores sin síntomas de demencia [32,33], en pa-
noradrenérgicos de proyección cortical (noradrenalina). La con- cientes con enfermedad de Alzheimer [34] y tras un ictus [35].
centración de estos neurotransmisores en algunas zonas espe- También se ha referido que los niveles de activación en regiones
cíficas del cerebro desciende a partir de cierta edad. Este des- frontales bilaterales predecía la codificación en la memoria ver-
censo es consecuencia de la muerte de neuronas que sintetizan bal en los adultos mayores, en contraste con regiones laterali-
estos neurotransmisores. En la tabla I se resumen los principales zadas en el hemisferio izquierdo en adultos jóvenes [36].
cambios en la neurotransmisión asociados al proceso de enve- Se han realizado estudios de RMf en personas mayores en las
jecimiento. que se ha evaluado la capacidad de inhibición, utilizando tareas
que requieren la inhibición de una respuesta o la supresión de
información irrelevante para la tarea. En concordancia con una
Neuroimagen y funciones ejecutivas en el proceso peor ejecución en dichas tareas, los adultos mayores muestran
de envejecimiento una menor actividad en regiones frontales responsables de la
mediación de los procesos inhibitorios propios de éstas. Tam-
Los estudios de neuroimagen funcional relativos al control de la bién se ha observado una reducción de la actividad en regiones
función ejecutiva han demostrado que los adultos mayores pre- frontales durante la ejecución del Wisconsin Card Sorting Test
sentan una mayor activación cerebral de las regiones frontopa- (WCST) en el envejecimiento. Sin embargo, a pesar de que se
rietales, así como de otras regiones adicionales en comparación observa una disminución de la actividad cerebral en algunas
con los adultos más jóvenes [13-18]. Este aumento de la activa- áreas, los adultos mayores evidencian a menudo un incremento
ción cerebral en el envejecimiento está bien documentado por de la actividad cerebral en comparación con los adultos jóve-
diversos procesos [19,20], incluyendo el control motor [14,15] nes. Este incremento de la activación de áreas cerebrales en las

5
O. Bruna, ET AL

personas mayores se encuentra habitualmente en los lóbulos presentan una mayor activación cerebral en respuesta a las ta-
frontales, incluso en áreas de la corteza frontal que no se acti- reas de mayor dificultad [40,41]. Del mismo modo, diversos
van en los jóvenes, o bien en regiones homólogas del hemisfe- estudios señalan que cuando los adultos mayores realizan ta-
rio contrario respecto a las regiones activas en los jóvenes. Du- reas de control ejecutivo muestran una mayor activación cere-
rante tareas de recuperación de la memoria episódica, los bral en comparación con los adultos más jóvenes [16,18,42].
adultos mayores muestran, con frecuencia, una mayor activa- La disminución de los recursos neuronales con la edad pue-
ción en regiones prefrontales en comparación con los adultos de detectarse en imágenes de RM estructural como hiperinten-
jóvenes, a menudo en aquellas áreas frontales del hemisferio sidades de sustancia blanca y una mayor atrofia. Tales anoma-
izquierdo que están menos activas durante la codificación en lías cerebrales estructurales pueden ser responsables de los
los adultos mayores. Esta mayor activación prefrontal se ha ob- patrones de activación neuronal observados durante la ejecu-
servado en personas mayores durante la recuperación de la ción de tareas de control de funciones ejecutivas en adultos
memoria en diversos estímulos, tanto verbales como no verba- mayores. En presencia de tales alteraciones, el cerebro puede
les [37]. responder a la tarea, ya sea con una mayor activación en las
La neuroimagen funcional ha facilitado el conocimiento del regiones frontoparietales relacionadas con el control de la fun-
proceso de envejecimiento en relación con las funciones cogni- ción ejecutiva, o con una mayor activación ‘difusa’ mediante la
tivas a través de rol de diversas áreas cerebrales, especialmente participación de regiones no implicadas en el control de la fun-
de la corteza prefrontal y del hipocampo, en cuanto a las dife- ción ejecutiva, o bien con ambas. Sin embargo, no está bien
rencias de edad en la ejecución de funciones cognitivas. No establecido si estos cambios en la estructura cerebral y la acti-
obstante, todavía quedan cuestiones por resolver, como, por vación se asocian con un mejor o peor rendimiento en el con-
ejemplo, hasta qué punto las alteraciones en la actividad cere- trol de la función ejecutiva [29].
bral de los circuitos cerebrales que se observan en las personas Con excepción de algunos estudios sobre memoria [43,44],
mayores se deben a cambios en la función de las áreas cerebra- las investigaciones previas acerca de la activación relacionada
les, o bien a cambios en los tractos de la sustancia blanca que con el control de la función ejecutiva no podían responder a
conectan las regiones cerebrales. La comunicación entre regio- esta cuestión, puesto que no se evaluaba la relación entre la
nes corticales puede reducirse o alterarse debido a que se alte- activación cerebral y la ejecución conductual, simultáneamente
ra la función neuronal en dichas regiones o debido a que las a la valoración de las anormalidades cerebrales en la RM. Los
fibras que las conectan se alteran o son menos eficientes. Los estudios que han valorado cada una de estas asociaciones por
cambios en la sustancia blanca con la edad y el impacto en la separado refieren que una mayor activación en la RMf en los
cognición están documentados, pero cómo estos cambios adultos mayores se asocia con un mejor rendimiento
afectan a la conectividad funcional de las regiones de la sustan- [18,26,42,45-47].
cia gris durante las tareas cognitivas todavía no está bien esta- Recientemente, algunos estudios han comenzado a deter-
blecido. La evidencia científica reciente indica que las diferen- minar la interacción entre la activación cerebral con RMf con las
cias de edad en la sustancia blanca son mayores en áreas anomalías estructurales [48,49], pero no han tenido en consi-
cerebrales frontales y posteriores, así como que la integridad de deración el rendimiento. Sin embargo, en una reciente investi-
la sustancia blanca de los lóbulos frontales está relacionada con gación se ha estudiado si la activación cerebral en adultos ma-
la activación en regiones de sustancia gris prefrontal en los yores con afectación estructural cerebral está asociada a un
adultos mayores. Estos cambios estructurales son consecuentes mejor rendimiento en una tarea de control de la función ejecu-
con los cambios en la actividad frontal, pero no con la evidencia tiva. Han valorado los patrones de RMf de activación cerebral
de que la corteza frontal está con más frecuencia implicada en global para determinar si una mayor activación se localiza en
mecanismos compensatorios. En este sentido, todavía debe las regiones relacionadas con el control de la función ejecutiva
comprenderse mejor la compleja relación entre la estructura o se extiende involucrando otras regiones adicionales no impli-
cerebral y el funcionamiento y cómo esta interacción se afecta cadas en dicha función, o bien ambas. Los resultados han indi-
con la edad [37-39]. cado que una mejor ejecución estaría asociada de forma signi-
Estudios previos de neuroimagen indican que se produce ficativa con un mayor nivel de activación en la RMf, en las
una mayor activación cerebral cuando hay un desequilibrio en- regiones de control de la función ejecutiva, la circunvolución
tre la dificultad de la tarea y los recursos neuronales y de com- media frontal izquierda y la corteza parietal posterior. Por lo
portamiento del individuo, por ejemplo, los adultos jóvenes tanto, la implicación de áreas adicionales y una mayor activa-

6
 Corteza prefrontal, funciones ejecutivas y envejecimiento normal

ción cerebral global en los adultos mayores se asocia con un atencional, la fluidez verbal y la flexibilidad cognitiva y su evo-
mejor rendimiento. La activación parietal posterior puede ser lución en el proceso de envejecimiento.
particularmente importante para mantener una mayor preci- La capacidad de planificación, definida como la capacidad
sión, en presencia de anormalidades estructurales subyacentes para identificar y organizar una secuencia de eventos con el fin
a la conectividad cerebral [29]. de lograr una meta específica [56], es una de las funciones
Existen otros factores que pueden influir en la actividad ce- ejecutivas que se deteriora en el proceso de envejecimiento
rebral, tanto en jóvenes como en personas mayores. En este [57]. Se han realizado estudios utilizando la prueba de la torre
sentido, se ha observado que el nivel educativo tiene un efecto de Hanói, en la cual se valora la capacidad de planificación,
protector contra el deterioro en las funciones cognitivas en las para determinar los efectos de la edad en la ejecución de la
personas mayores. Hay evidencia de que la educación, así como prueba. Los resultados obtenidos han indicado que se eviden-
otros índices de nivel intelectual, están diferencialmente rela- cia un incremento en el número de movimientos para realizar la
cionados con la actividad cerebral en jóvenes frente a personas tarea, un enlentecimiento progresivo en la velocidad de ejecu-
mayores. Estos resultados son consecuentes con la evidencia de ción, así como mayor número de errores en personas de edad
la mayor implicación frontal en los adultos mayores y sugiere avanzada [58,59]. Globalmente, los resultados muestran que
que la corteza frontal está mayormente involucrada en aquellas existe un efecto de la edad sobre el rendimiento en pruebas
personas mayores que tienen un nivel educativo superior. Por ejecutivas que evalúan la capacidad de planificación, a pesar de
tanto, es posible que los mecanismos compensatorios de la ac- que se deben considerar también los efectos del tipo de tarea
tividad cerebral se observen en mayor medida en personas con que se utiliza para valorar dicha función [60].
un nivel educativo más elevado. Sin embargo, es preciso conti- En relación con el control atencional, diversos estudios seña-
nuar avanzando en el conocimiento de estas relaciones, así lan que se trata de una de las áreas cognitivas en las que se
como en la posibilidad de que otras variables, como los rasgos observa mayor deterioro con la edad avanzada. En este senti-
de personalidad o el estado de ánimo, puedan también influir do, Hasher y Zacks [61] propusieron que las dificultades en los
en la actividad cerebral en personas mayores [37]. mecanismos de inhibición son responsables de muchos de los
problemas asociados a la edad, de forma que la falta de control
inhibitorio conlleva que se incorpore información irrelevante a
la memoria de trabajo, lo cual limita la capacidad de procesa-
Funciones ejecutivas en el envejecimiento miento de la información relevante. Estas dificultades compor-
tan, por tanto, una mayor tendencia a la distractibilidad en las
Las primeras incursiones de la neuropsicología en el lóbulo personas mayores, así como un incremento de las respuestas
frontal se remontan al siglo xix, en casos aislados y de caracte- inapropiadas y en el tiempo adecuado para producir la respues-
rísticas únicas, como el de Phineas Gage, estudiado por John ta correcta [62,63].
Harlow [50-52]. A pesar de todo, no fue hasta las guerras mun- Estas aportaciones referentes a las dificultades de inhibición
diales y durante la guerra de Vietnam cuando, debido al gran se han confirmado a través de estudios que evalúan la respues-
número de heridos de bala y los numerosos traumatismos cra- ta automática. En este sentido, se han encontrado déficits en el
neoencefálicos, se llevaron a cabo las series más amplias de funcionamiento inhibitorio en personas de edad avanzada en
estudios sobre el lóbulo frontal [5]. relación con el rendimiento en personas jóvenes, específica-
Las funciones ejecutivas son de las funciones cognitivas más mente un incremento del tiempo en la parte de interferencia
sensibles al proceso de envejecimiento; se ha observado que los del test de Stroop [64,65]. Algunos autores han intentado ex-
procesos cognitivos mediados por la corteza prefrontal sufren plicar los efectos de la edad en los mecanismos inhibitorios
un deterioro progresivo con la edad [4,53,54]. Esta observación como consecuencia del enlentecimiento en el procesamiento
de la vulnerabilidad de la corteza prefrontal a los efectos de la de la información a través de los resultados obtenidos en dicha
edad ha llevado al desarrollo de la teoría del ‘envejecimiento de prueba [66,67]. Sin embargo, otros autores consideran que el
lóbulo frontal’, que propone que los procesos cognitivos me- efecto de la edad avanzada se mantiene cuando se controla el
diados por el lóbulo frontal son los primeros en sufrir deterioro efecto de la velocidad de procesamiento en las pruebas de in-
en el proceso de envejecimiento [46,55]. A continuación se hibición [68-70]. Estas contradicciones podrían explicarse por la
describen los diferentes procesos cognitivos mediados por el variabilidad respecto al tipo de tarea, pero cabe tener presente
lóbulo frontal, como la capacidad de planificación, el control que el control de la atención y, especialmente, el funciona-

7
O. Bruna, ET AL

miento de los mecanismos inhibitorios muestran un deterioro y como tal se conceptualiza como una actividad de orden supe-
en el proceso de envejecimiento [71]. rior o ‘meta’ cognitiva [56,88-96]. Específicamente, el término
La fluidez verbal ha sido otra de las funciones estudiadas en ‘función ejecutiva’ se ha utilizado para describir un conjunto de
la población de edad avanzada, a pesar de que los resultados acciones cognitivas que incluyen afrontar la novedad, la plani-
obtenidos han sido muy divergentes. En este sentido, algunos ficación y la aplicación de estrategias para el funcionamiento, la
estudios indican que no existe un efecto de la edad sobre la monitorización de la ejecución, la utilización del feed-back para
fluidez verbal [72-74]. Sin embargo, otros autores refieren que ajustar las respuestas futuras, la vigilancia y la inhibición de in-
se observa un deterioro en la fluidez verbal a medida que avan- formación irrelevante de la tarea [97]. Esta combinación de ac-
za la edad e incluso afirman que se observa que la fluidez ver- ciones podría interpretarse como un reflejo de la actividad cog-
bal semántica se deteriora con anterioridad a la fluidez fonética nitiva consciente, estratégica y dirigida a un objetivo, y,
[75-77]. Estas divergencias podrían explicarse en parte por la anatómicamente, la función ejecutiva se ha relacionado con el
posible influencia del nivel educativo en los estudios realizados, funcionamiento de los lóbulos frontales [92,95]. Podemos defi-
puesto que su efecto en las pruebas de fluidez verbal se ha nir las funciones ejecutivas como un conjunto de habilidades
establecido de forma consistente [53,78]. implicadas en la generación, supervisión, regulación, ejecución
En cuanto a la flexibilidad cognitiva, muchos de los estudios y reajuste de conductas adecuadas para alcanzar objetivos
realizados mediante la administración del WCST han indicado complejos [56,98].
que, en general, las personas de más edad tienen tendencia a Los modelos de organización cerebral y funcionamiento
cometer más errores de tipo perseverativo y requieren más cognitivo plantearon la función ejecutiva como una capacidad
tiempo para llevar a cabo la tarea, a pesar de que también se adulta que alcanza su madurez alrededor de la pubertad, mo-
han hallado resultados que señalan que muestran igualmente mento de transición de la etapa de Piaget de pensamiento con-
una tendencia a realizar un menor número de categorías [79]. creto a pensamiento operatorio formal [99-101]. Ello tuvo
A pesar de que se han llevado a cabo diversas investigaciones, como consecuencia una escasez de estudios orientados a los
los resultados no son aún concluyentes, probablemente debido años de la prepubertad y la ausencia de medidas específica-
a la variabilidad de las muestras estudiadas [74,80,81]. Tam- mente desarrolladas sensibles a las diversas habilidades ejecuti-
bién se han referido cambios en la capacidad de inhibición y en vas en el niño [102,103]. Más recientemente, ha habido un
la memoria de trabajo en la ejecución de dicha prueba en el creciente interés en el papel de la ‘disfunción ejecutiva’ en tras-
proceso de envejecimiento [82]. Con la finalidad de compren- tornos del desarrollo como el autismo y el déficit de atención
der los mecanismos de dicho deterioro, recientes estudios rea- con hiperactividad, y se ha planteado la importancia del ade-
lizados con neuroimagen han indicado que el incremento en la cuado desarrollo de la capacidad ejecutiva, incluso en niños
tendencia a la perseveración con la edad es un efecto depen- muy pequeños [104].
diente de la integridad de la corteza prefrontal, así como del Diversas investigaciones han identificado una secuencia de
deterioro de determinados procesos cognitivos dependientes etapas en el desarrollo de la función ejecutiva, caracterizada
de dicha región cerebral [83]. por lapsos en las habilidades ejecutivas, a partir de tan sólo los
12 meses de edad; asimismo la mayoría de las funciones se
desarrollan alrededor de la edad de 8 años [105,106]. Esta pro-
Aproximación evolutiva a las capacidades ejecutivas gresiva adquisición de las funciones ejecutivas, con el resultado
de un mejor desarrollo estratégico, un mayor control inhibito-
Las funciones ejecutivas tienen un papel fundamental en la ca- rio, el dominio de la integración temporal y la eficiencia del
pacidad del individuo para desarrollar y coordinar una respues- procesamiento, se han correlacionado con un aumento de la
ta adaptativa a su entorno. Este comportamiento intencional y mielinización y sinaptogénesis difusa de la corteza cerebral
dirigido a una meta está relacionado con una serie de habilida- frontal, que se produce durante todo el desarrollo y hasta bien
des paralelas de nivel superior, tales como la planificación estra- entrada la segunda década de la vida [100,103,107-109].
tégica, la resolución de problemas, la búsqueda organizada, el En cuanto a la evolución de la función ejecutiva a lo largo de
pensamiento abstracto, la formación de conceptos, el control la vida, se ha referido que en niños de tan sólo 8 años de edad
inhibitorio, el autocontrol y la flexibilidad cognitiva [84-87]. se observaba una mejoría funcional en la eficiencia de la capa-
La función ejecutiva hace referencia a los procesos cognitivos cidad de memoria de trabajo, planificación y habilidades de
que controlan e integran otras actividades cognitivas [86,88-90], resolución de problemas entre las edades de 15 a 19 años y, de

8
 Corteza prefrontal, funciones ejecutivas y envejecimiento normal

nuevo, entre los 20 y los 29 años de edad. Se observó también decodificación’. ¿LA CORTEZA PREFRONTAL? está estrecha-
un declive en el rendimiento en todas las tareas en la muestra mente relacionada con la corteza de asociación posterior, en-
de 50 a 64 años de edad, lo cual refleja la vulnerabilidad de las cargada de la integración perceptual, y con la corteza premoto-
habilidades ejecutivas en el envejecimiento normal [104]. ra, los ganglios basales y el cerebelo, implicados en el
En relación con el proceso de envejecimiento, se ha referido movimiento y el control motor. También se encuentra interrela-
la presencia de un deterioro gradual de la capacidad ejecutiva cionada con el núcleo talámico dorsomedial (como estructura
alrededor de los 65 años, el cual estaría supuestamente relacio- de integración neural del tálamo), así como con el hipocampo,
nado con los cambios en la sustancia blanca subcortical frontal con otras estructuras relacionadas con la memoria y con la cor-
[107,108,110]. Además, las diferencias relacionadas con la teza cingulada, encargada de algunos aspectos del control
edad en la activación cerebral de esta zona se han atribuido a emocional. La corteza prefrontal también está relacionada di-
la ineficiencia de las operaciones estratégicas durante la codifi- rectamente con la amígdala y con el hipocampo –encargado,
cación y recuperación de información, lo que conlleva dificulta- entre otras cosas, del correcto funcionamiento homeostático
des en la planificación y la atención selectiva, incluidas las habi- del cuerpo– y con los núcleos del tronco cerebral, encargados
lidades que tienen que ver con la novedad y la complejidad de de la activación y los impulsos [116].
la información [100,111,112]. Llegados a este punto, uno se puede preguntar acerca del
Sin embargo, las habilidades que se engloban bajo el térmi- grado de solapamiento entre las funciones ejecutivas y otros
no de función ejecutiva no son homogéneas y se ha hallado procesos cognitivos, como, por ejemplo, la atención, la memo-
que se disocian como resultado de una lesión cerebral focal ria de trabajo o la memoria prospectiva. Las funciones ejecuti-
[84,113]. Algunos estudios han referido funciones concretas vas se encuentran relacionadas con otros sistemas cognitivos y
aisladas y han definido la adquisición variable de habilidades se nutren de ellos; sin embargo, su función –tal y como descri-
[114]. La planificación simple, el cambio atencional y la prueba ben Verdejo-García y Bechara [117]– es proporcionar un espa-
de hipótesis se han observado en el niño en un estadio anterior cio operativo y un contexto de integración para poder optimi-
con respecto a otras habilidades, como el ordenamiento tem- zar la ejecución de otras tareas. Por lo tanto, las funciones
poral o la formación de estrategias complejas [100,106,107,115]. ejecutivas se deben contemplar como mecanismos de integra-
Sin embargo, los estudios que intentan aplicar esta diferencia- ción intermodal e intertemporal que permiten proyectar cogni-
ción en el deterioro de las capacidades ejecutivas en el enveje- ciones y emociones, lo que posibilita encontrar la mejor solu-
cimiento ¿ENCUENTRAN QUE ÉSTA? es todavía escasa ¿O ción a situaciones novedosas y complejas [118-120]. Existe
QUIERE DECIR SON TODAVÍA ESCASOS (REFERIDO A LOS todavía hoy el debate acerca de la diversidad funcional de las
ESTUDIOS)? [104]. funciones ejecutivas. Diversos autores describen las funciones
ejecutivas como un constructo unitario, mientras que otros las
entienden como componentes modulares e independientes,
Relación de las funciones ejecutivas con otras funciones pero altamente especializados e interrelacionados [98,121].
cognitivas en el proceso de envejecimiento Actualmente, la hipótesis del procesamiento múltiple de las
funciones ejecutivas es la más aceptada en la literatura [98,117].
La corteza prefrontal es la parte mejor conectada del cerebro, La visión modular asume que distintas divisiones funcionales de
puesto que está directamente interconectada con cada unidad la corteza prefrontal están especializadas en la ejecución de
funcional del cerebro [5,116]. El gran número de conexiones y distintos procesos que, a su vez, son independientes y disocia-
proyecciones de la corteza prefrontal hace que los lóbulos fron- bles. Así pues, lesiones en zonas específicas pueden producir
tales sean los mejores coordinadores e integradores del trabajo deterioros más extremos o desmedidos en los procesos en los
de las demás estructuras corticales. Sin embargo, no siempre se que están especializadas dichas áreas [117]. Sin embargo, se
ha considerado así. En la literatura clásica, el hemisferio dere- debe tener en cuenta que esta concepción funcional de las fun-
cho se conocía como el ‘hemisferio menor’, y los lóbulos fron- ciones ejecutivas no implica que los procesos ejecutivos se en-
tales, como los ‘lóbulos silentes’. Actualmente se sabe que esto cuentren delimitados en zonas concretas de las corteza pre-
no es así, sino que, como describe Goldberg (pág. 107) [116]: frontal, sino que simplemente presentan una asociación más
‘El lóbulo frontal no es menor ni silente, aunque sí más evasivo, fuerte con determinados procesos ejecutivos [122].
puesto que sus funciones son menos transparentes que las fun- En cuanto a la relación entre las funciones ejecutivas y otras
ciones de la corteza posterior y, por lo tanto, no son de fácil funciones cognitivas en el envejecimiento, como la memoria, se

9
O. Bruna, ET AL

ha referido que un alto nivel de funcionamiento ejecutivo pue- ello, es fundamental tener presente que la toma de decisiones
de ayudar a las personas mayores a realizar una tarea de me- y las consecuencias sociales derivadas de su disfunción pueden
moria de forma más eficiente [123]. Existe una evidencia consi- repercutir en la autonomía de las personas mayores [128].
derable, tanto desde la perspectiva conductual como En un reciente estudio llevado a cabo por Vaughan y Giova-
neurobiológica, que sugiere que múltiples y diversos factores nello [129], se han determinado las relaciones entre procesos
están en la causa del deterioro de la memoria en el envejeci- ejecutivos subyacentes a la función ejecutiva –como la inhibi-
miento. En concreto, se plantea una diferenciación entre las ción, el cambio de tareas y la memoria de trabajo– con las acti-
funciones ejecutivas que influyen en la memoria y el deterioro vidades instrumentales de la vida diaria, y los resultados mues-
en la memoria (declarativa) a largo plazo [124]. Se ha descrito tran una relación entre los procesos ejecutivos y el rendimiento
que, frecuentemente, las personas mayores que no presentan en dichas actividades, lo que demuestra la utilidad ecológica de
síntomas de demencia muestran dificultades en tareas que im- las medidas de las funciones ejecutivas para predecir el funcio-
plican habilidades de atención y funciones ejecutivas, Por el namiento en la vida diaria.
contrario, los estadios iniciales de la enfermedad de Alzheimer Finalmente, los efectos del envejecimiento en las dimensio-
se caracterizan por déficits en la memoria declarativa, a pesar nes cognitivas y afectivas de la teoría de la mente y en los vín-
de que también se han referido cambios en la funciones ejecu- culos de ésta con otros procesos cognitivos, como la velocidad
tivas [125]. de procesamiento de la información, las funciones ejecutivas y
Los cambios en los circuitos frontoestriados es la causa más la memoria episódica, todavía no están claras. Sin embargo, se
significativamente probable de la reducción en la función eje- han referido cambios relacionados con la edad en cuanto a
cutiva en personas mayores sin demencia. La reducción en la estos aspectos vinculados a la teoría de la mente, lo cual con-
función ejecutiva influye en la memoria, puesto que los actos firma que se trata de una habilidad mental compleja, con múl-
de recuerdo a menudo se basan en procesamientos controla- tiples características que dependen en gran medida de los pro-
dos, tales como la elaboración estratégica durante la memori- cesos ejecutivos [130].
zación y la búsqueda de referencias en la recuperación. Recor-
dar la fuente de información y episodios pasados en el tiempo
parece ser particularmente dependiente de los procesos ejecu-
tivos que se ven afectados en el envejecimiento [46]. Las dificul- Deterioro cognitivo leve y funciones ejecutivas
tades en las funciones ejecutivas en el envejecimiento no se li-
mitan a tareas de memoria, pero, no obstante, pueden ser En los últimos años, se han definido diversas entidades nosoló-
fundamentales para comprender por qué los adultos mayores gicas para intentar caracterizar los procesos de deterioro cogni-
presentan problemas de memoria [31]. tivo que van más allá del propio proceso de envejecimiento, sin
Respecto a la memoria de trabajo, diversos estudios han re- que se lleguen a cumplir los criterios diagnósticos de demencia.
ferido una reducción en dicha función en el proceso de enveje- Dentro de esta amplia terminología, el concepto de mild cogni-
cimiento [126]. En relación con las diferencias individuales ob- tive impairment –deterioro cognitivo leve (DCL)– es el más co-
servadas en tareas de atención, los resultados son consecuentes múnmente aceptado [3,131]. Este concepto, descrito por Pe-
con el deterioro de las funciones ejecutivas en adultos mayores tersen et al [132], incluye la presencia de una alteración de la
y el efecto plausible de la reducción del flujo sanguíneo en los memoria en comparación con la población general y preferible-
lóbulos frontales [127]. mente corroborada por alguna persona próxima a la persona
Por otra parte, en las actividades de la vida diaria se produ- afectada, funciones cognitivas generales relativamente dentro
cen numerosas situaciones relacionadas con la toma de decisio- de los límites de la normalidad, preservación de las actividades
nes, por lo que una alteración en dicha capacidad puede tener de la vida diaria y ausencia de demencia. Se pueden diferenciar
un gran impacto en la autonomía del paciente, en situaciones distintos tipos de DCL [133]:
más o menos complejas de la vida diaria o en su reacción al • DCL amnésico o que sólo afecta a la memoria.
diagnóstico, así como en la posibilidad de aceptar una opción • DCL de dominios múltiples amnésico, caracterizado por un
terapéutica o dar su consentimiento informado. La toma de leve deterioro en más de un área cognitiva (una de ellas la
decisiones es un proceso complejo y multidimensional, y pone memoria) además de otros algunos dominios cognitivos
en juego la atención, la memoria y las funciones ejecutivas, como el lenguaje, las funciones ejecutivas y las habilidades
procesos especialmente vulnerables en el envejecimiento. Por visuoespaciales.

10
 Corteza prefrontal, funciones ejecutivas y envejecimiento normal

• DCL de dominios múltiples no amnésico, que afecta a va- res problemas para las actividades cotidianas que los partici-
rias áreas cognitivas distintas de la memoria. pantes mayores con un funcionamiento cognitivo dentro de los
• DCL de dominio único no amnésico, en el que se objetiva un límites de la normalidad. Los sujetos con DCL de múltiples do-
deterioro en un solo dominio distinto de la memoria (len- minios exhiben mayores dificultades funcionales que los pa-
guaje, funciones ejecutivas, habilidades visuoespaciales). cientes de dominio único. Contrariamente a las expectativas de
los autores, sólo un componente de la función ejecutiva, la me-
Por tanto, la mayoría de personas afectadas por un DCL pre- moria de trabajo, contribuía de forma significativa a la capaci-
sentan alteraciones neuropsicológicas en múltiples dominios, dad funcional, tras el control de factores cognitivos demográfi-
aparte de la memoria, incluyendo las funciones ejecutivas. En cos, de salud, entre otros.
este sentido, la evaluación neuropsicológica para el diagnóstico A pesar de que la alteración de la memoria es una de las
y seguimiento debería incluir una evaluación de la atención, la características fundamentales de los pacientes afectados por el
memoria, las funciones ejecutivas, el lenguaje, habilidades vi- DCL amnésico, también se han observado afectaciones en las
suoespaciales y una valoración del estado de ánimo [134,135]. funciones ejecutivas, aunque sutiles, mediante la administra-
Un reciente estudio acerca de la relación entre los resultados ción de pruebas neuropsicológicas. A pesar de que se han ha-
de neuroimagen y la evaluación neuropsicológica en personas llado puntuaciones significativamente inferiores en las pruebas
afectadas por un DCL y controles sanos, ha mostrado –a través de memoria en relación con los sujetos control, las personas
de la valoración de la resolución de problemas por medio de la con DCL realizaban un mayor número de perseveraciones en el
administración de la torre de Londres– un patrón diferente de WCST modificado y tenían un rendimiento inferior en el test de
afectación entre ambos grupos. Los resultados sugieren que la Stroop, lo cual sugeriría dificultades en la inhibición de respues-
atrofia cortical frontal –observada en el DCL– implica una rela- ta y en la flexibilidad cognitiva. En este sentido, se recomienda
ción patológica específica respecto a los resultados en las fun- que en la evaluación neuropsicológica del DCL se valoren las
ciones ejecutivas que es cualitativamente diferente a la encon- funciones ejecutivas aparte de la memoria [140]. Además, se
trada en el envejecimiento satisfactorio [136]. ha referido un impacto de la disfunción ejecutiva en la adquisi-
También se ha comprobado que los pacientes afectados por ción y recuperación a corto plazo de la información verbal en
un DCL disejecutivo obtienen puntuaciones inferiores en la ma- personas afectadas por un DCL [141]. Por otra parte, cabe te-
yoría de pruebas de funciones ejecutivas y muestran un incre- ner presente la importancia de las quejas referidas en el funcio-
mento de síntomas conductuales y atrofia cortical prefrontal namiento ejecutivo como predictores de la evolución clínica en
izquierda en las imágenes de RM en comparación con los suje- personas con DCL [142].
tos control. Por el contrario, los pacientes con DCL amnésico En cuanto al papel de la edad en la presentación clínica y
obtienen puntuaciones significativamente más bajas en prue- neuropsicológica del DCL, recientemente se ha observado que
bas de memoria y un patrón de atrofia hipocámpica bilateral y los sujetos con DCL muy mayores presentaban un deterioro sig-
de corteza entorrinal, corteza parietal inferior derecha y giro nificativamente mayor que los más jóvenes en dominios cogniti-
cingulado posterior, en comparación con los sujetos control. vos que implicaban funciones ejecutivas y, con mayor frecuencia,
Por lo tanto, estos hallazgos clínicos y de neuroimagen aportan presentaban DCL amnésico de dominios múltiples. Por lo tanto,
consistencia a la presencia de dos grupos distintos de DCL de estos resultados destacan que la presentación clínica del DCL se
dominio único, uno de los cuales afecta a la función ejecutiva y afecta con la edad de forma que los sujetos más mayores en el
el otro a la memoria, con diferentes patrones de atrofia cerebral inicio de un DCL muestran una peor ejecución en de diversas
[137]. También se ha indicado que en el DCL de tipo disejecutivo habilidades, especialmente las funciones ejecutivas [143].
de dominio único se observa una atrofia en los núcleos basales Estudios recientes acerca de la reserva cognitiva en personas
colinérgicos, lo cual se ha relacionado con un posible déficit mayores refieren por qué las personas con un mayor coeficiente
atencional que implicaría una afectación de tipo frontal [138]. intelectual, mejor nivel educativo y profesional, así como aque-
Recientemente, Aretouli y Brandt [139] han estudiado la llas que participan de forma más activa en actividades intelectua-
contribución de la capacidad de planificación y resolución de les y de ocio, presentan menos cambios clínicos y cognitivos en
problemas, de la memoria de trabajo y del razonamiento en el presencia de una patología relacionada con la edad o la enfer-
funcionamiento de la vida diaria en personas afectadas por dis- medad de Alzheimer. En concreto, la hipótesis de la reserva cog-
tintos subtipos de DCL. Los resultados han indicado que todas nitiva consiste en que las diferencias individuales en la forma de
las personas con los distintos subtipos de DCL presentan mayo- procesar las tareas proporciona reserva contra la patología cere-

11
O. Bruna, ET AL

bral. La reserva cognitiva puede permitir el uso de estrategias [90,92,149-151]. La evidencia desde la neuropsicología propo-
más flexibles, una capacidad que puede evaluarse mediante ta- ne que, en comparación con los adultos más jóvenes, los adul-
reas de funciones ejecutivas y es fundamental tenerla en consi- tos mayores presentan un deterioro ejecutivo subclínico [54,55,
deración en el deterioro de las funciones ejecutivas [144,145]. 96,152-154]. La convergencia de estas dos perspectivas ha
El concepto de reserva cognitiva hace referencia al hecho de dado lugar a la hipótesis de que el deterioro ejecutivo en el
que los factores asociados con el deterioro cerebral no predicen envejecimiento puede ser el responsable de las diferencias rela-
completamente el rendimiento cognitivo entre los individuos cionadas con la edad, habitualmente observadas en el funcio-
[146,147]. Algunas personas obtienen niveles significativamen- namiento cognitivo y de la memoria [55,155-158].
te mejores de lo esperable en relación con un determinado ni- Se ha prestado mucha atención a la sensibilidad de las prue-
vel de daño cerebral, mientras que otras tienen niveles muy bas neuropsicológicas para detectar la disfunción ejecutiva en
inferiores. El concepto de reserva cognitiva postula que la com- diferentes muestras clínicas. Sin embargo, la validez de las
pensación u otros factores de reserva, como el nivel educativo pruebas ejecutivas y su aplicabilidad en la evaluación de las di-
y de inteligencia, pueden mitigar el declive cognitivo. Desde un ferencias relacionadas con la edad requiere cierta considera-
punto de vista cerebral, se ha observado que en el envejeci- ción. Es fundamental tener en cuenta que, al evaluar las diferen-
miento sano existe una correlación positiva entre la cantidad y cias de edad en relación con las funciones ejecutivas, los adultos
calidad de experiencias vitales cognitivas/intelectuales, sociales mayores pueden mostrar sólo una disfunción ejecutiva leve y
o físicas y el volumen cortical en regiones heteromodales fron- subclínica en comparación con las personas con lesiones del ló-
tales y parietales por un lado, así como con la utilización de bulo frontal. Por lo tanto, las pruebas seleccionadas deben ser
circuitos cerebrales de forma más efectiva durante el procesa- suficientemente sensibles para detectar una disfunción leve,
miento de una tarea de memoria de trabajo [148]. pero no tan complejas que puedan resultar demasiado difíciles
Un tema importante en la investigación sobre el envejeci- o producir cansancio a las personas mayores. En este sentido,
miento hace referencia a la comprensión de cómo estas varia- Phillips [159] indicó que las tareas ejecutivas acostumbran a ser
bles, que probablemente representan una flexibilidad innata o inevitablemente estresantes e incluso poco agradables, debido
adquirida en respuesta al cambio, se instauran en los sistemas a los tipos de funciones cognitivas que tratan de evaluar (por
cerebrales. Los estudios de neuroimagen muestran respuestas ejemplo, la capacidad para hacer frente a la novedad).
neurales directas que pueden estar en la base de los mecanis- Es preciso tener en consideración la validez de las tareas eje-
mos de reserva. En particular, la reorganización de los circuitos cutivas, a partir de la administración de pruebas neuropsicoló-
cerebrales y la aparición de circuitos cerebrales atípicos pue- gicas estandarizadas utilizadas habitualmente y con fundamen-
den representar factores significativos en la comprensión del tación teórica, en la detección de diferencias relacionadas con
rendimiento en memoria y en la variabilidad en el envejeci- la edad. Respecto a la validez de las tareas ejecutivas, un aspec-
miento [31]. to esencial que se debe considerar tiene que ver con la pureza
de dichas tareas y cuándo pueden diferenciarse de tareas no
ejecutivas. Estos problemas de validez se ven agravados por la
posibilidad de que las pruebas pueden no ser lo suficientemen-
Evaluación neuropsicológica de las funciones te sensibles como para detectar disminuciones sutiles y subclí-
ejecutivas en el envejecimiento nicas en la función ejecutiva en personas mayores sanas [160].
En la evaluación de las funciones ejecutivas en el envejeci-
En los últimos años, ha habido un creciente interés en la eva- miento, cabe tener en cuenta diversos aspectos. En primer lu-
luación de las funciones ejecutivas en las personas mayores, gar, debemos considerar que las personas mayores presentan
teniendo en cuenta que son algunas de las primeras que se una disfunción ejecutiva leve en comparación con las personas
deterioran en el envejecimiento satisfactorio. La evidencia de con lesiones del lóbulo frontal, motivo por el cual se deben
que la función ejecutiva es una de las primeras funciones cog- administrar las pruebas más sensibles a la valoración de la fun-
nitivas que se deterioran con la edad proviene tanto de la neu- ción ejecutiva. A su vez, hemos de tener en cuenta que las
robiología como de la neuropsicología. Los hallazgos de la pruebas no deben producir demasiada fatiga ni ser muy estre-
neurobiología sugieren que el deterioro (relacionado con la edad) santes para las personas mayores. Otra consideración tiene que
neuroanatómico y neuroquímico del cerebro parece ser más ver con el hecho de las habilidades verbales y aquellas basadas
evidente en los lóbulos frontales que en otras áreas corticales en conocimientos se mantienen en las personas de edad, moti-

12
 Corteza prefrontal, funciones ejecutivas y envejecimiento normal

vo por el cual las pruebas que se centran en dichas habilidades utilizada, y no se han hallado resultados consistentes. En este
mostrarán un mejor rendimiento. Por último, a pesar de que en sentido, algunos estudios han encontrado diferencias de edad
el envejecimiento se produce un enlentecimiento en el procesa- en las pruebas de fluidez fonética [170,171], mientras que otros
miento de la información y se deteriora la memoria de trabajo, no han referido diferencias relacionadas con la edad [172,173].
la afectación del rendimiento en tareas ejecutivas puede ser Los resultados en pruebas de fluidez fonética, al igual que con
atribuible a estos factores relacionados con la edad. Sin embar- otras pruebas de habilidad verbal, pueden mantenerse hasta
go, estos aspectos deben tenerse en cuenta, especialmente en avanzada la edad adulta. De hecho, sólo se han hallado leves
relación con la ‘pureza’ de las pruebas de evaluación de funcio- disminuciones relacionadas con la edad en los adultos mayores,
nes ejecutivas [97], con la finalidad de aclarar el rol y el posible de edades comprendidas entre los 72 y 95 años, lo cual indica-
deterioro de la función ejecutiva en el envejecimiento [160]. ría el mantenimiento en la ejecución de estas pruebas de flui-
La medición de la función ejecutiva se basa principalmente dez verbal en el envejecimiento hasta una edad avanzada [169].
en la utilización de pruebas neuropsicológicas validadas que Por el contrario, la disminución de la fluidez semántica en la
son sensibles a la afectación del lóbulo frontal. Respecto a las edad avanzada parece ser más consistente [173-176].
pruebas disponibles que se utilizan habitualmente para la eva- Por lo tanto, la utilidad de las pruebas de fluidez verbal para
luación de las funciones ejecutivas, a continuación se indican evaluar las diferencias relacionadas con la edad en el deterioro
las que pueden ser más adecuadas en la valoración de las dife- ejecutivo tampoco se ha establecido de una forma consistente.
rencias relacionadas con la edad: para la detección de respues- Algunos estudios han utilizado la prueba Controlled Oral Word
tas de planificación y monitorización, el WCST [161] y la torre Association Test, a menudo referida como FAS [177,178], a pe-
de Londres, y para la evaluación de la capacidad de control de la sar de que se ha observado que no es suficientemente sensible
interferencia, el test de Stroop [162,163]. Seguidamente se des- para detectar diferencias sutiles con la edad [73]. Ello puede
cribe la ejecución en personas mayores de las pruebas que se deberse bien a la presencia de deterioro ejecutivo leve en per-
usan habitualmente para evaluar la función ejecutiva y que sonas mayores, bien al hecho de que el mantenimiento de las
muestran de forma consistente una ejecución alterada en per- habilidades verbales en el envejecimiento puede beneficiar la
sonas con lesiones en el lóbulo frontal, con la finalidad de mos- ejecución o bien a que puede haber una familiarización con los
trar los efectos de la edad. procesos involucrados en la ejecución de tareas de fluidez foné-
Los efectos del envejecimiento en el WCST [164,165] y sus tica [160]. La fluidez semántica puede tener mayor utilidad
variaciones [161,166] están bastante bien establecidos, de for- para detectar deterioro en las funciones ejecutivas, puesto que
ma que los adultos mayores suelen obtener menos categorías y una ejecución adecuada en dichas pruebas depende en mayor
un mayor número de errores de perseveración que los adultos medida de la relativa novedad [169] y en procesos de búsqueda
más jóvenes [79,83,167]. Lezak et al [56] señalan que los efec- estratégica [173].
tos de edad, generalmente, no se manifiestan antes de los 70 Respecto al test de Stroop [56,179], se ha referido su sensi-
años de edad, momento a partir del cual aparecen principal- bilidad en la detección de la afectación del lóbulo frontal
mente como errores de perseveración [168]. [180,181] y el incremento de la interferencia en la edad avan-
En general, los resultados referentes a los efectos de la edad zada [54,182-184], a pesar de que algunos autores no han ha-
en el WCST y sus modificaciones han sido variables, depen- llado diferencias significativas e indican que sería preferible la
diendo de la versión de la prueba utilizada y del rango de edad utilización de versiones más largas, que son probablemente
de la muestra. Se han hecho algunas referencias acerca de si más sensibles a la detección de las diferencias relacionadas con
dicha prueba puede detectar disfunciones ejecutivas leves que la edad [167].
pueden ser características en los adultos mayores con una edad Finalmente, debe tenerse en consideración que la batería
inferior a los 75 años. En el caso de las personas mayores, se neuropsicológica automatizada de Cambridge también se ha
recomienda la aplicación de la versión modificada [166], puesto utilizado en algunas investigaciones para determinar el proceso
que reduce el estrés y la fatiga. Esta versión no contiene las de maduración de la memoria de trabajo, la planificación estra-
tarjetas de respuesta que comparten más de un atributo co- tégica, la organización del comportamiento dirigida a una meta
mún con la tarjeta de estímulo, lo cual reduce la ambigüedad y, y los cambios en la dirección de la atención desde la infancia
a su vez, la fatiga en las personas mayores [169]. media hasta la adultez tardía (8-64 años de edad), por lo que
En cuanto a las pruebas de fluidez verbal, las diferencias re- su administración puede ayudar en la valoración de dichas fun-
lacionadas con la edad dependen en gran medida de la prueba ciones en las personas mayores [104,106,114,115].

13
 O. Bruna, ET AL

Tabla II. Componentes que conforman las funciones ejecutivas, sus bases cerebrales y sus principales instrumentos de evaluación neuropsicológica.
Adaptado de [117].

Componentes Bases cerebrales Medidas neuropsicológicas

Escala de memoria de trabajo

n-back
Actualización y monitorización de contenidos Corteza prefrontal dorsolateral izquierda Generación aleatoria
en la memoria de trabajo Corteza parietal Fluidez verbal
Razonamiento analógico
Tareas de inteligencia
Corteza cingulada anterior
Giro frontal inferior derecho Tareas de inhibición motora
Inhibición: cancelación de respuestas automatizadas
YA APARECE Área presuplementaria Tareas de inhibición afectiva
Núcleo subtalámico
A MISMA CON
Wisconsin Card Sorting Test
IFICACIONES. Flexibilidad: habilidad para alternar entre distintos Corteza prefrontal medial
Test de categorías
esquemas mentales, patrones o tareas en función de Corteza orbitofrontal lateral
Test de trazado
las demandas cambiantes del entorno Núcleo estriado
Tareas de reversal learning
Torre de Hanói/Londres
Planificación: habilidad para anticipar, ensayar y Polo frontal
BADS (mapa del zoo)
ejecutar tareas complejas de conducta en un plano Corteza prefrontal dorsolateral derecha
Laberintos de Porteus
prospectivo Corteza cingulada posterior

Iowa Gambling Task

Corteza prefrontal ventromedial
Toma de decisiones: habilidad para seleccionar CANTAB (Cambridge Gambling Task; tarea de
Ínsula
la mejor opción recolección de información)
Amígdala/núcleo estriado anterior
Juego del dado

En la tabla II ¡¡OJO!! ESTA TABLA YA APARECE EN EL terioro cognitivo o el posible inicio de un proceso neurodege-
CAPÍTULO 7. ES LA MISMA CON LIGERÍSIMAS MODIFICA- nerativo.
CIONES se describen los diferentes componentes que confor-
man las funciones ejecutivas, relacionados con las bases cere-
brales que los sustentan, así como los principales instrumentos
de evaluación neuropsicológica. Conclusiones
En síntesis, la evaluación de las funciones ejecutivas es fun-
damental en el proceso de envejecimiento, especialmente por Entre los cambios neuropsicológicos asociados al proceso de
su repercusión en otras funciones cognitivas y en las activida- envejecimiento se ha descrito la presencia de deterioro en di-
des de la vida diaria. Sin embargo, es preciso tener en cuenta versas funciones cognitivas, en mayor o menor grado, de for-
que las personas mayores presentan una disfunción ejecutiva ma que algunas funciones van declinando progresivamente a
más leve comparada con la que presentan pacientes con lesio- lo largo de toda la vida adulta, como la memoria, la atención,
nes del lóbulo frontal, por lo que se deben administrar las prue- las funciones visuoperceptivas, la velocidad de procesamiento o
bas que poseen una mayor sensibilidad en la valoración de la las funciones ejecutivas, entre otras. Sin embargo, otras funcio-
función ejecutiva teniendo en cuenta además que las pruebas nes se mantienen relativamente estables hasta etapas avanza-
no deben producir demasiada fatiga ni ser muy estresantes das, mientras que otras incluso pueden mejorar, como las fun-
para las personas mayores. A su vez, debemos considerar la ciones lingüísticas. Está bien establecido que las funciones
relación de las funciones ejecutivas con otras funciones cogni- ejecutivas son de las funciones cognitivas más sensibles al pro-
tivas que pueden verse afectadas con la edad, por lo que la ceso de envejecimiento; se ha observado que los procesos cog-
evaluación conjunta de los cambios neuropsicológicos en el en- nitivos mediados por la corteza prefrontal sufren un deterioro
vejecimiento es fundamental para detectar la presencia de de- progresivo con la edad. En el proceso de envejecimiento se pro-

14
 Corteza prefrontal, funciones ejecutivas y envejecimiento normal

duce un deterioro de diversos procesos cognitivos mediados seley M. Age-related decline in brain white matter anisotropy mea-
por el lóbulo frontal, como la capacidad de planificación, el sured with spatially corrected echo-planar diffusion tensor imaging.
Magn Reson Med 2000; 44: 259-68.
control atencional, la fluidez verbal o la flexibilidad cognitiva. Es
12. Brody H. The nervous system and aging. Adv Pathobiol 1980; 7:
fundamental tener en cuenta este progresivo deterioro, puesto
200-9.
que la afectación de las funciones ejecutivas tiene una impor- 13. Calautti C, Serrati C, COMPLETAR AUTORES HASTA SEIS, et al. Ef-
tante repercusión en otras funciones cognitivas, como la me- fects of age on brain activation during auditory-cued thumb-to-index
moria, lo cual puede afectar considerablemente al rendimiento opposition: a positron emission tomography study. Stroke 2001; 32:
de la persona mayor en las actividades de la vida diaria. Por otra 139-46.
14. Mattay VS, Fera F, COMPLETAR AUTORES HASTA SEIS, et al. Neu-
parte, su evaluación también permitirá realizar un diagnóstico
rophysiological correlates of age-related changes in human motor
precoz del deterioro cognitivo asociado a la edad, especialmen- function. Neurology 2002; 58: 630-35.
te en el DCL, en el cual se ha descrito una afectación de las 15. Ward NS, Frackowiak RS. Age-related changes in the neural correlates
funciones ejecutivas, aparte del deterioro de la memoria. En of motor performance. Brain 2003; 126: 873-88.
este sentido, la evaluación de las funciones ejecutivas en el en- 16. Persson J, Sylvester CY, COMPLETAR AUTORES HASTA SEIS, et al.
Selection requirements during verb generation: differential recruit-
vejecimiento es fundamental para determinar su grado de afec-
ment in older and younger adults. Neuroimage 2004; 23: 1382-90.
tación y valorar su repercusión en el funcionamiento cognitivo
17. Heuninckx S, Wenderoth N, COMPLETAR AUTORES HASTA SEIS, et
y en las actividades de la vida diaria. al. Neural basis of aging: the penetration of cognition into action con-
trol. J Neurosci 2005; 25: 6787-96.
18. Rosano C, Aizenstein H, COMPLETAR AUTORES HASTA SEIS, et al.
Functional neuroimaging indicators of successful executive control in
the oldest old. Neuroimage 2005; 28: 881-9.
19. Cabeza R. Hemispheric asymmetry reduction in older adults: the HAR-
Bibliografía OLD model. Psychol Aging 2002; 17: 85-100.
20. Reuter-Lorenz PA, Lustig C. Brain aging: reorganizing discoveries
1. Instituto Nacional de Estadística. INEBASE: Indicadores demográficos about the aging mind. Curr Opin Neurobiol 2005; 15: 245-51.
básicos. España ¿CIUDAD?: INE; 2009. 21. Cabeza R, Daselaar SM, COMPLETAR AUTORES HASTA SEIS, et al.
2. Díez-Nicolás J, Férnandez-Ballesteros R. El envejecimiento de la pobla- Task-independent and task-specific age effects on brain activity during
ción española. In Fernández-Ballesteros R, Díez-Nicolás J, eds. Libro working memory, visual attention and episodic retrieval. Cereb Cortex
blanco sobre la enfermedad de Alzheimer y trastornos afines. Vol. 1. 2004; 14: 364-75.
Madrid: Editorial Médica Panamericana; 2001. p. 15-32. 22. McIntosh AR, Sekuler AB, COMPLETAR AUTORES HASTA SEIS, et
3. Bruna O, Pelegrín C, Bartrés D, Gramunt N, Subirana J, Dergham A. al. Recruitment of unique neural systems to support visual memory in
Deterioro cognitivo leve. In Bruna O, Roig T, Puyuelo M, Junqué C, normal aging. Curr Biol 1999; 9: 1275-8.
Ruano A, eds. Rehabilitación neuropsicológica: intervención y práctica 23. Reuter-Lorenz PA, Jonides J, Smith EE, Hartley A, Miller A, Marshuetz
clínica. Barcelona: Elservier- Masson; 2011. ¿PÁGINAS? C, et al. Age differences in the frontal lateralization of verbal and
4. Junqué C, Jurado A. Envejecimiento, demencias y otros procesos de- spatial working memory revealed by PET. J Cogn Neurosci 2000; 12:
generativos. In Junqué C, Barroso J, eds. Manual de neuropsicología. 174-87.
Madrid: Editorial Síntesis; 2009. ¿PÁGINAS? 24. Reuter-Lorenz PA. Neurocognitive again of storage and executive pro-
5. Junqué C, Barroso J. Manual de Neuropsicología. Madrid: Editorial cesses. Eur J Cogn Psychol 2001; 13: 257-8.
Síntesis; 2009. 25. Rypma B. Age-related changes in brain-behavior relationships: evi-
6. Tobaruela JL. El envejecimiento desde la perspectiva biológica. In dence from event-related functional MRI studies. Eur J Cogn Psychol
Agüera Ortiz L, Martín Carrasco M, Cervilla Ballesteros J, eds. Psiquia- 2001; 13: 235-56.
tría geriátrica. 2 ed. Barcelona: Masson; 2006. ¿PÁGINAS? 26. Cabeza R, Anderson ND, COMPLETAR AUTORES HASTA SEIS, et al.
7. Khachaturian ZS, Martínez-Laje JM. Alzheimer XXI: ciencia y sociedad. Aging gracefully: compensatory brain activity in high-performing old-
Madrid: Masson S.A; 2001. er adults. Neuroimage 2002; 17: 1394-402.
8. Raz N. The aging brain observed in vivo: differential hanges and their 27. Grady CL. Introduction to the special section on aging, cognition, and
modifiers. In Cabeza R, Nyberg L, Park D, eds. Cognitive neuroscience neuroimaging. Psychol Aging 2002; 17: 3-6.
of aging. New York: Oxford University Press; 2005. p. 19-57. 28. Park DC, Reuter-Lorenz P. The adaptive brain: aging and neurocogni-
9. Agüera L, Martín Carrasco M, Cervilla Ballesteros J, eds. Psiquiatría tive scaffolding. Annu Rev Psychol 2009; 60: 173-96.
geriátrica. 2 ed. Barcelona: Masson; 2006. 29. Venkatraman VK, Aizenstein H, Guralnik J, Newman AB, Glynn NW,
10. Resnick SM, Pham DL, Kraut MA, Zonderman AB, Davatzikos C. Lon- Taylor C, et al. Executive control function, brain activation and white
gitudinal magnetic resonance imaging studies of older adults: a matter hyperintensities in older adults. Neuroimage 2010; 49: 3436.
shrinking brain. J Neurosci 2003; 23: 3295-301. 30. Reuter-Lorenz PA. New visions of the aging mind and brain. Trends
11. Pfefferbaum A, Sullivan EV, Hedehus M, Lim KO, Adalsteinsson E, Mo- Cogn Sci 2002; 6: 394-400.

15
O. Bruna, ET AL

31. Buckner RL. Functional-anatomic correlates of control pro- mor- travels of Mr. Gage’s tamping iron. Brain Cogn 1986; 5: 67-107.
phology and infarction in the framingham heart study: estab- 51. Mesulam MM. The human frontal lobes: transcending the default
lishcesses in memory ¡OJO! ¿SE HAN MEZCLADO DOS ARTÍCU- mode through contingent encoding. In Stuss DT, Knight RT, eds. Prin-
LOS? EL QUE CORRESPONDE A ESTE AUTOR EN ESTA REVISTA ciples of frontal lobe function. London: Oxford University Press; 2002.
ES Functional-anatomic correlates of control processes in mem- p. 8-30.
ory. J Neurosci 2003; 23: 3999-4004. 52. Stuss DT, Gow CA, Heatherington CR. ‘No longer Gage’: frontal lobe
32. Logan JM, Sanders AL, Snyder AZ, Morris JC, Buckner RL. Under-re- dysfunction and emotional changes. J Consult Clin Psychol 1992; 60:
cruitment and nonselective recruitment: dissociable neural mecha- 349-59.
nisms associated with aging. Neuron 2002; 33: 827-40. 53. Ardila A, Pineda D, Rosselli M. Correlations between intelligence test
33. Park DC, Welsh RC, Marshuetz C, Gutchess AH, Mikels J, Polk TA, et scores and executive function measures. Arch Clin Neuropsychol
al. Working memory for complex scenes: age differences in frontal 2000; 15: 31-6.
and hippocampal activations. J Cogn Neurosci 2003; 15: 1122-34. 54. Daigmeault S, Braun CM, Whitaker HA. Early effects of normal aging
34. Grady CL, McIntosh AR, Beig S, Keightley ML, Burian H, Black E. Evi- on perseverative and non-perseverative prefrontal measures. Dev
dence from functional neuroimaging of a compensatory prefrontal Neuropsychol 1992; 8: 99-114.
network in Alzheimer’s disease. J Neurosci 2003; 23: 986-93. 55. Dempster FN. The rise and fall of the inhibitory mechanism: toward a
35. Rosen HJ, Petersen SE, Linenweber MR, Snyder AZ, White DA, Chap- unified theory of cognitive development in aging. Dev Rev 1992; 12:
man L, et al. Neural correlates of recovery from aphasia after damage 45-75.
to left inferior frontal cortex. Neurology 2000; 55: 1883-94. 56. Lezak MD, Howieson DB, Loring DW. Neuropsychological assessment.
36. Morcom AM, Good CD, Frackowiak RS, Rugg MD. Age effects on the 4 ed. New York: Oxford University Press; 2004.
neural correlates of successfulmemory encoding. Brain 2003; 126: 57. Zook N, Welsh M, Ewing V. Performance of healthy, older adults on
213-29. the Tower of London Revised: Associations with verbal and nonverbal
37. Patrick RH, Charles V. Handbook of the neuroscience of aging. Ox- abilities. Aging Neuropsychol Cogn 2006; 13: 1-19.
ford: Elservier; 2009. 58. Rönnlund M, Lövdén M, Nilsson LG. Adult age differences in Tower of
38. Cabeza R, Kingstone A. Handbook of functional neuroimaging of Hanoi performance: influence from demographic and cognitive vari-
cognition. Massachusetts ¿CIUDAD?: MIT Press; 2001. ables. Aging Neuropsychol Cogn 2001; 8: 269-83.
39. Baars BJ, Gage NM. Cognition, brain, and consciousness: introduction 59. Rönnlund M, Lövdén M, Nilsson LG. Cross-sectional versus longitudi-
to cognitive neuroscience. Oxford: Elsevier; 2010. nal age gradients of Tower of Hanoi performance: the role of practice
40. Grady CL. Effect of task difficulty on cerebral blood flow during per- effects and cohort differences. Aging Neuropsychol Cogn 2008; 15:
ceptual matching for faces. Hum Brain Mapp 1996; 4: 227-39. 40-67.
41. Rypma B, D’Esposito M. The roles of prefrontal brain regions in com- 60. Rosselli M, Jurado MB, Matute E. Las funciones ejecutivas a través de
ponents of working memory: effects of memory load and individual la vida. Revista Neuropsicología, Neuropsiquiatría y Neurociencias
differences. Proc Natl Acad Sci U S A 1999; 96: 6558-63. 2008; 8: 23-46.
42. Langenecker SA, Nielson KA, COMPLETAR AUTORES HASTA SEIS, 61. Hasher L, Zacks R. Working memory, comprehension and aging: a re-
et al. fMRI of healthy older adults during Stroop interference. Neu- view and a new view. In Bower GH. ed. The psychology of learning
roimage 2004; 21: 192-200. and motivation. New York: Academic Press; 1988. p. 193-225.
43. Persson J, Nyberg L, Lind J, Larsson A, Nilsson LG, Ingvar M, et al. 62. Pousada Fernández M. El déficit en los mecanismos de inhibición co-
Structure-function correlates of cognitive decline in aging. Cereb Cor- mo hipótesis explicativa de la pérdida de memoria asociada a la edad.
tex 2006; 16: 907-15. Anales de Psicología 1998; 14: 55-74.
44. Persson J, Nyberg L. Altered brain activity in healthy seniors: what 63. Vázquez-Marrufo M, Benítez M, Rodríguez-Gómez G, Galvao-Carmo-
does it mean? Prog Brain Res 2006; 157: 45-56. na A, Fernández-Del Olmo A, Vaquero-Casares E. Afectación de las
45. Reuter-Lorenz PA. Neural recruitment and cognitive aging: two hemi- redes neurales atencionales durante el envejecimiento saludable. Rev
spheres ar ebetter than one especially as you age. Psychol Sci 1999; Neurol 2011; 52: 20-6.
10: 494-500. 64. Belleville S, Rouleau N, Van der Linden M. Use of Hayling task to mea-
46. West R. An application of prefrontal cortex function theory to cogni- sure inhibition of prepotent responses in normal aging and Alzheim-
tive aging. Psychol Bull 1996; 120: 272-92. er’s disease. Brain Cogn 2006; 62: 113-9.
47. Gunning-Dixon FM, Raz N. The cognitive correlates of white matter 65. Van der Elst W, Van Boxtel M, Van Breukelen G, Jolles J. The Stroop
abnormalities in normal aging: a quantitative review. Neuropsycholo- color-word test: influence of age, sex, and education; and normative
gy 2000; 14: 224-32. data for a large simple across the adult range. Assessment 2006; 13:
48. Nordahl CW, Ranganath C, Yonelinas AP, DeCarli C, Fletcher E. White 62-79.
matter changes compromise prefrontal cortex function in healthy el- 66. Salthouse T, Meinz E. Aging, inhibition, working memory and speed. J
derly individuals. J Cogn Neurosci 2006; 18: 418-29. Gerontol B Psychol Sci Soc Sci 1996; 50: 297-306.
49. Brassen S, Büchel C, Weber-Fahr W, Lehmbeck JT, Sommer T, Braus DF. 67. Verhaeghen P, De Meersman L. Aging and the Stroop effect: a meta-
Structure-function interactions of correct retrieval in healthy elderly analysis. Psychol Aging 1998; 13: 120-6.
women. Neurobiol Aging 2009; 30: 1147-56. 68. Andrés P, Van der Linden M. Age-related differences in supervisory
50. Macmillan MB. A wonderful journey through skull and brains: the attentional system functions. Int J Gerontol 2000; 55: 373-80.

16
 Corteza prefrontal, funciones ejecutivas y envejecimiento normal

69. Rush B, Barch D, Braver T. Accounting for cognitive aging: context 86. Temple C. Developmental cognitive neuropsychology. UK ¿CIUDAD?:
processing, inhibition or processing speed? Aging Neuropsychol Cogn Psychology Press; 1997.
2006; 13: 588-610. 87. Weyandt LL, Willis WG. Executive functions in school-aged children:
70. Mayas J, Fuentes LJ, Ballesteros S. Stroop interference and negative potential efficacy of tasks in discriminating clinical groups. Dev Neu-
priming (NP) suppression in normal aging. Arch Gerontol Geriatr ropsychol1994; 10: 27-38.
2011. [Epub ahead of print]. 88. Baddeley A. Human memory: theory and practice. London: Erlbaum;
71. Van Gerven P, Van Boxtel M, Meijer W, Willems D, Jolles J. On the 1990.
relative role of inhibition in age-related working memory decline. Ag- 89. Shallice T. Specific impairments of planning. Philos Trans R Soc Lond B
ing Neuropsychol Cogn 2007; 14: 95-107. Biol Sci 1982; 298B: 199-209.
72. Fisk JE, Sharp CA. Age-related impairment in executive functioning: 90. Woodruff-Pak D.D. The neuropsychology of aging. Oxford: Blackwell;
Updating, inhibition, shifting and access. J Clin Exp Neuropsychol 1997.
2004; 26: 874-90. 91. Baddeley A. Working memory. Oxford: Clarendon Press; 1986.
73. Rodríguez-Aranda C, Sundet K. The frontal hypothesis of cognitive 92. Fuster JM. The prefrontal cortex. 2 ed. New York: Raven Press; 1989.
aging: factor structure and age effects on four frontal tests among 93. Goldman-Rakic PS. Circuitry of primate pre-frontal cortex and regula-
healthy individuals. J Genet Psychol 2006; 167: 269-87. tion of behavior by repre- sentational memory. In Plum F, ed. Hand-
74. Crawford J, Bryan J, Luszcz M, Obonsawin M, Stewart L. The execu- book of physiology; nervous system. Higher functions of the brain,
tive decline hypothesis of cognitive aging: do executive deficits qualify part 1. Vol. 5. Bethseda: American Physiological Society; 1987. p. 373-
as differential deficit and do they mediate age-related memory de- 417.
cline? Aging Neuropsychol Cogn 2000; 7: 9-31. 94. Luria AL. Higher cortical functions in man. New York: Basic Books;
75. Brickman A, Paul R, Cohen R, William L, MacGreggor K, Jefferson A, 1966.
et al. Category and letter fluency across the adult lifespan: relationship 95. Luria AR. The working brain. London: Penguin; 1973.
to EEG theta power. Arch Clin Neuropsychol 2005; 20: 561-73. 96. Shimamura AP. Aging and memory disorders: a neuropsychological
76. Auriacombe S, Fabriogoule C, Lafont S, Amieva H, Jacquim-Gadda H, analysis. In Howe ML, Stones MJ, Brainerd CJ, eds. Cognitive and be-
Dartigues JF. Letter and category fluency in normal elderly participants: havioral performance factors in atypical aging. New York: Springer;
a population based study. Aging Neuropsychol Cogn 2001; 8: 98- 1990. p. 37-65.
108. 97. Rabbitt P. Introduction: methodologies and models in the study of
77. Rodríguez-Aranda C, Martinussen M. Age-related differences in per- executive function. In Rabbitt P, ed. Methodology of frontal and ex-
formance of phonemic verbal fluency measured by Controlled Oral ecutive function. UK ¿CIUDAD?: Psychology Press; 1997. p. 1-38.
Word Association Task (COWAT): a meta-analytic study. Devl Neurop- 98. Gilbert SJ, Burgess PW. Executive function. Curr Biol 2008; 18:
sychol 2006; 30: 697-717. 110-4.
78. Dursun SM, Robertson HA, Bird D, Kutcher D, Kutcher SP. Effects of 99. Golden CJ. Luria Nebraska Children’s Battery: theory and formulation.
ageing on prefrontal temporal cortical network function in healthy In Hynd GW, Obzut JE, eds. Neuropsychological assessment of the
volunteers as assessed by COWA. An exploratory survey. Prog Neurop- school-aged child. NT ¿CIUDAD?: Grune and Stratton; 1981. p. 277-
sychopharmacol Biol Psychiatry 2002; 26: 1007-10. 302.
79. Rhodes MG. Age-related differences in performance on the Wisconsin 100. Stuss DT. Biological and psychological development of executive func-
Card Sorting Test: a meta-analytic review. Psychol Aging 2004; 19: tions. Brain Cogn 1992; 20: 8-23.
482-94. 101. Travis F. Cortical and cognitive development in 4th, 8th and 12th
80. Salthouse T, Fristoe NM, Rhee SH. How localized are age-related ef- grade students: the contribution of speed of processing and executive
fects on neuropsychological measures? Neuropsychologia 1996; 10: function to cognitive development. Biol Psychol 1998; 48: 37-56.
272-85. 102. Anderson V, Anderson P, Northam, E, Jacobs R, Catroppa C. Develop-
81. Ashendorf L, McCaffrey RJ. Exploring age-related decline on the Wis- ment of executive functions through late childhood and adolescence:
consin Card Sorting Test. Clin Neuropsychol 2008; 22: 262-72. an Australian sample. Dev Neuropsychol 2001; 20: 385-406.
82. Gamboz N, Borella E, Brandimonte MA. The role of switching, inhibi- 103. Kempton S, Vance A, Maruff P, Luk ME, Costin J, Pantelis C. Executive
tion and working memory in older adults’ performance in the Wiscon- function and attention deficit hyperactivity disorder: stimulant medi-
sin Card Sorting Test. Neuropsychol Dev Cogn B Aging Neuropsychol cation and better executive function performance in children. Psychol
Cogn 2009; 16: 260-84. Med 1999; 29: 527-38.
83. Head D, Kennedy KM, Rodríguez KM, Raz N. Age differences in per- 104. De Luca CR, Wood SJ, Anderson V, Buchanan JA, Proffitt TM, Mahony
severation: cognitive and neuroanatomical mediators of performance K, et al. Normative data from the CANTAB. I: Development of execu-
on the Wisconsin Card Sorting Test. Neuropsychologia 2009; 47: tive function over the lifespan. J Clin Exp Neuropsychol 2003; 25: 242-
1200-3. 54.
84. Anderson V. Assessing executive function in children: biological, psy- 105. Ardila A, Rosselli M. Neuropsicología clínica. México: Manual Moder-
chological and developmental considerations. Neuropsychological no; 2007.
Rehabilitation 1998; 8: 319-49. 106. Luciana M, Nelson CA. The functional emergence of prefrontally-
85. Hughes C. Executive function in preschoolers: links with theory of guided working memory systems in four-to eight-year-old children.
mind and verbal ability. Br J Dev Psychol1998; 16: 233-53. Neuropsychologia 1998; 36: 273-93.

17
O. Bruna, ET AL

107. Espy KA. The shape school: assessing executive function in preschool the elderly: which tools for its evaluation by the clinician? Psychol
children. Dev Neuropsychol 1997; 13: 495-9. Neuropsychiatr Vieil 2010; 8: 201-7.
108. Klingberg T, Vaidya CJ, Gabrieli JDE, Moseley ME, Hedehus M. Myeli- 129. Vaughan L, Giovanello K. Executive function in daily life: age-related
nation and organization of the frontal white matter in children: a dif- influences of executive processes on instrumental activities of daily
fusion tensor MRI study. Neuroreport 1999; 10: 2817-21. living. Psychol Aging 2010; 25: 343-55.
109. Ridderinkhof KR, Van der Molen MW. Mental resources, processing 130. Duval C, Piolino P, Bejanin A, Eustache F, Desgranges B. Age effects on
speed, and inhibitory control: a developmental perspective. Biol Psy- different components of theory of mind. Conscious Cogn 2010. [Epub
chol 1997; 45: 241-61. ahead of print].
110. Brennan M, Welsh MC, Fisher CB. Aging and executive function skills: 131. Pelegrín-Valero C, Olivera-Pueyo J. Neuropsicología del deterioro cog-
an examination of a community-dwelling older adult population. Per- nitivo leve y de las demencias. In Tirapu Ustárroz J, Ríos Lago M, Mae-
cept Mot Skills 1970; 84: 1187-97. stú Unturbe F, eds. Manual de neuropsicología. Barcelona: Viguera
111. Levine B, Stuss DT, Milberg WP. Effects of aging on conditional asso- Editores; 2008.
ciative learning: process analyses and comparison with focal frontal 132. Petersen RC, Smith GE, Waring SC, Ivnik RJ, Tangalos EG, Kokmen E.
lesions. Neuropsychology 1997; 11: 367-81. Mild cognitive impairment: clinical characterization and outcome.
112. Raz N, Gunning-Dixon FM, Head D, Dupuis JH, Acker JD. Neuroana- Arch Neurol 1999; 56: 303-8.
tomical correlates of cognitive aging: evidence from structural mag- 133. Petersen RC, Morris JC. Mild cognitive impairment as a clinical entity
netic resonance imaging. Neuropsychology 1998; 12: 95-114. and treatment target. Ach Neurol 2005; 62: 1160-3.
113. Stuss DT, Benson DF. The frontal lobes and control of cognition and 134. Arnáiz E, Almkvist O. Neuropsychological features of mild cognitive
memory. In Perecman E, ed. The frontal lobes revisited. New York: Irbn impairment and preclinical Alzheimer’s disease. Acta Neurol Scand
Press; 1987. p. 141-54. Suppl 2003; 179: 34-41.
114. Levin HS, Culhane KA, Hartmann J, Evankovich K, Mattson AJ, Har- 135. Nelson AP, O’Connor MG. Mild cognitive impairment: a neuropsycho-
ward H, et al. Developmental changes in performance on tests of pur- logical perspective. CNS Spectr 2008; 13: 56-64.
ported frontal lobe functioning. Dev Neuropsychol 1991; 7: 377-95. 136. Sánchez-Benavides G, Gómez-Ansón B, Quintana M, Vives Y, Manero
115. Chelune GJ, Baer RA. Developmental norms of the Wisconsin Card RM, Sainz A, et al. Problem-solving abilities and frontal lobe cortical
Sorting Test. J Clin Exp Neuropsychol 1986; 8: 219-28. thickness in healthy aging and mild cognitive impairment. J Int Neu-
116. Goldberg E. El cerebro ejecutivo. Lóbulos frontales y mente civilizada. ropsychol Soc 2010; 16: 836-45.
Barcelona: Editorial Crítica; 2009. 137. Pa J, Boxer A, Chao LL, Gazzaley A, Freeman K, Kramer J, et al. Clini-
117. Verdejo-García A, Bechara A. Neuropsicología de las funciones ejecu- cal-neuroimaging characteristics of dysexecutive mild cognitive im-
tivas. Psicothema 2010; 22: 227-35. pairment. Ann Neurol 2009; 65: 414-23.
118. Fuster JM. Executive frontal functions. Exp Brain Res 2000; 133: 66- 138. Whitwell JL, Petersen RC, Negash S, Weigand SD, Kantarci K, Ivnik RJ,
70. et al. Patterns of atrophy differ among specific subtypes of mild cogni-
119. Fuster JM. Upper processing stages of the perception-action cycle. tive impairment. Arch Neurol 2007; 64: 1130-8.
Trend Cogn Sci 2004; 8: 143-45. 139. Aretouli E, Brandt J. Everyday functioning in mild cognitive impair-
120. Quintana J, Fuster JM. From perception to action: temporal integrative ment and its relationship with executive cognition. Int J Geriatr Psy-
functions of prefrontal and parietal neurons. Cereb Cortex 1999; 9: chiatry 2010; 25: 224-33.
213-21. 140. Traykov L, Raoux N, Latour F, Gallo L, Hanon O, Baudic S, et al. Execu-
121. Jurado MB, Rosselli M. The elusive nature of executive function: a re- tive functions deficit in mild cognitive impairment. Cogn Behav Neurol
view of our current understanding. Neuropsychol Rev 2007; 17: 213- 2007; 20: 219-24.
33. 141. Brooks BL, Weaver LE, Scialfa CT. Does impaired executive functioning
122. Bechara A, Damasio H, Damasio HR. Emotion, decision-making and differentially impact verbal memory measures in older adults with sus-
the orbitofrontal cortex. Cereb Cortex 2000; 10: 295-307. pected dementia? Clin Neuropsychol 2006; 20: 230-42.
123. Angel L, Fay S, Bouazzaoui B, Isingrini M. Individual differences in ex- 142. Rabin LA, Roth RM, Isquith PK, Wishart HA, Nutter-Upham KE, Pare N,
ecutive functioning modulate age effects on the ERP correlates of re- et al. Self- and informant reports of executive function on the BRIEF-A
trieval success. Neuropsychologia 2010; 48: 3540-53. in MCI and older adults with cognitive complaints. Arch Clin Neu-
124. Hedden T, Gabrieli JDE. Insights into the ageing mind: a view from ropsychol 2006; 21: 721-32.
cognitive neuroscience. Nat Rev Neurosci 2004; 5: 87-96. 143. Vicini-Chilovi B, Riva M, Conti M, Zanetti M, Caratozzolo S, Mombelli
125. Balota DA, Faust M. Attention in dementia of the Alzheimer’s type. In G, Bertoletti E, et al. Does age at observation time affect the clinical
Boller F, Cappa S, eds. Handbook of neuropsychology. Vol. 6. Aging presentation of mild cognitive impairment? Dement Geriatr Cogn Dis-
and Dementia. 2 ed. Amsterdam: Elsevier; 2001. p. 51-80. ord 2010; 30: 212-8.
126. Foos PW, Goolkasian P. Age differences and format effects in working 144. Reed BR, Mungas D, Farias ST, Harvey D, Beckett L, Widaman K, et al.
memory. Exp Aging Res 2010; 36: 273-86. Measuring cognitive reserve based on the decomposition of episodic
127. Mahoney JR, Verghese J, Goldin Y, Lipton R, Holtzer R. Alerting, ori- memory variance. Brain 2010; 133: 2196-209.
enting, and executive attention in older adults. J Int Neuropsychol Soc 145. Tucker AM, Stern Y. Cognitive reserve in aging. Curr Alzheimer Res
2010; 16: 877-89. 2011. [Epub ahead of print].
128. Hommet C, Constans T, Atanasova B, Mondon K. Decision making in 146. Stern Y. What is cognitive reserve? Theory and research application of

18
 Corteza prefrontal, funciones ejecutivas y envejecimiento normal

the reserve concept. J Int Neuropsychol Soc 2002; 8: 448-60. 164. Grant DA, Berg EA. A behavioral analysis of the degree of reinforce-
147. Stern Y. The concept of cognitive reserve: a catalyst for research. J Clin ment and ease of shifting to new responses in a Weigl-type card sort-
Exp Neuropsychol 2003; 25: 589-93. ing problem. J Exp Psycho 1948; 38: 404-11.
148. Bartrés-Faz D, Solé-Padullés C, Junqué C, Rami L, Bosch B, Bargalló N, 165. Milner B. Effects of different brain lesions on card sorting. Arch Neurol
et al. Interactions of cognitive reserve with regional brain anatomy 1963; 9: 90-100.
and brain function during a working memory task in healthy elders. Bi- 166. Nelson HE. A modified card sorting test sensitive to frontal defects.
ol Psychol 2009; 80: 256-9. Cortex 1976; 12: 313-24.
149. Haug H, Barmwater U, Eggers R, Fischer D, Kuhl S, Sass NL. Anatomi- 167. Libon DJ, Glosser G, Malamut BL, Kaplan E, Goldberg E, Swenson R,
cal changes in aging brain; morphometric analysis of the human pros- et al. Age, executive functions, and visuospatial functioning in healthy
encephalon. In Cervos-Navarro J, Sarkander HI, eds. Brain aging: neu- older adults. Neuropsychology 1994; 8: 38-43.
ropathology and neuropharmacology Vol. 1. New York: Raven Press; 168. Boone KB, Miller BL, Lesser IM, Hill E, D’Elia L. Performance on frontal
1983. p. 1-12. lobe tests in healthy, older individuals. Dev Neuropsychol 1990; 6:
150. Smith CB. Aging and changes in cerebral energy metabolism. Trends 215-23.
Neurosci 1984; 7: 203-8. 169. Bryan J, Luszcz MA, Crawford JR. Verbal knowledge and speed of in-
151. Terry RD, De Teresa R, Hansen LA. Neocortical cell counts in normal formation processing as mediators of age differences in verbal fluency
adult aging. Ann Neurol 1987; 21: 530-9. performance among older adults. Psychol Aging 1997; 12: 473-8.
152. Albert MS, Kaplan E. Organic implications of neuropsychological 170. Hultsch DF, Hertzog C, Small BJ, McDonald-Miszczak L. Short-term
deficits in the elderly. In Poon LW, Fozard JL, Cermack LS, Arenberg D, longitudinal change in cognitive performance in later life. Psychol Ag-
Thompson LW, eds. New directions in memory and aging: proceed- ing 1992; 7: 571-84.
ings of the George A. Talland memorial conference. Hillsdale, New 171. Salthouse TA. Speed and knowledge as determinants of adults age
Jersey: Erlbaum: 1980. p. 403-32. differences in verbal tasks. J Gerontol 1993; 48: 29-36.
153. Daigmeault S, Braun CMJ. Working memory and the self-ordered 172. Davis HP, Cohen A, Gandy M, Colombo P, VanDusseldorp G, Simolke
pointing task: further evidence of early prefrontal decline in normal N, et al. Lexical priming deficits as a function of age. Behav Neurosci
aging. J Clin Exp Neuropsychol 1993; 15: 881-95. 1990; 104: 288-97.
154. Mittenberg W, Seidenberg M, O’Leary DS, DiGiulio DV. Changes in 173. Troyer AK, Moscovitch M, Winocur G. Clustering and switching as
cerebral functioning associated with normal aging. J Clin Exp Neu- two components of verbal fluency: evidence from younger and older
ropsychol 1989; 11: 918-32. healthy individuals. Neuropsychology 1997; 11: 138-46.
155. Moscovitch M, Winocur G. The neuropsychology of memory and ag- 174. Kozora E, Cullum CM. Generative naming in normal aging: total out-
ing. In Craik FIM, Salthouse TA, eds. The handbook of aging and cog- put and qualitative changes using phonemic and semantic constraints.
nition. Hillsdale, New Jersey: Erlbaum; 1992. p. 315-72. Clin Neuropsychol 1995; 9: 313-25.
156. Parkin AJ. Normal age-related memory loss and its relation to frontal 175. Tomer R, Levin BE. Differential effects of aging on two verbal fluency
lobe dysfunction. In Rabbitt P, ed. Methodology of frontal and execu- tasks. Percept Mot Skill 1993; 76: 465-6.
tive function. UK ¿CIUDAD?: Psychology Press; 1997. p. 177-90. 176. Whelian WM, Lesher EL. Neuropsychological changes in frontal func-
157. Parkin AJ, Walter BM. Recollective experience, normal aging, and tions with aging. Dev Neuropsychol 1985; 1: 371-80.
frontal dysfunction. Psychol Aging 1992; 2: 290-8. 177. Benton AL, Hamsher KS. Multilingual aphasia examination. Iowa City:
158. Troyer AK, Graves RE, Cullum CM. Executive functioning as a media- University of Iowa; 1976.
tor of the relationship between age and episodic memory in healthy 178. Spreen O, Strauss E. A compendium of neuropsychological tests. New
aging. Aging Neuropsychol Cogn 1954; 1: 45-53. York: Oxford University Press; 1991.
159. Phillips LH. Do ‘frontal tests’ measure executive function? Issues of 179. Stroop JR. Studies of interference in serial verbal reactions. J Int Neu-
assessment and evidence from fluency tests. In Rabbitt P, ed. Method- ropsychol Soc 1935; 18: 643-62.
ology of frontal and executive function. UK ¿CIUDAD?: Psychology 180. Holst P, Vilkki J. Effect of frontomedial lesions on performance on the
Press; 1997. p. 191-213. Stroop Test and word fluency tasks. J Clin Exp Neuropsychol 1988; 10:
160. Bryan J, Luszcz MA. Measurement of executive function: considera- 79.
tions for detecting adult age differences. J Clin Exp Neuropsychol 181. Perret E. The left frontal lobe of man and the suppression of habitual
2000; 22: 40-55. responses in verbal categorical behavior. Neuropsychologia 1974; 12:
161. Hart RP, Kwentus JA, Wade JB, Taylor JR. Modified Wisconsin Sorting 323-30.
Test in elderly normal depressed and demented patients. Clin Psychol 182. Cohn NB, Dustman RE, Bradford DC. Age-related decrements in
1988; 2: 49-56. Stroop Color Test performance. J Clin Psychol 1984; 40: 1244-50.
162. Dodrill CB. A neuropsychological battery for epilepsy. Epilepsia 1978; 183. Comalli PE, Wapner S, Werner H. Interference effects of Stroop Color-
19: 611-23. Word Test in childhood, adulthood and aging. J. Genet. Psychol. 1962;
163. Trenerry MR, Crosson B, DeBoe J, Leber WR. The Stroop Neuropsycho- 100: 47-53.
logical Screening Test. Odessa, Florida: Psychological Assessment Re- 184. Panek PE, Rush MC, Slade LA. Focus of the age: Stroop interference
sources; 1989. relationship. J Genet Psychol 1984; 145: 209-16.

19
 Velocidad de
procesamiento de la
información

Marcos Ríos Lago

Genny Lubrini
José Antonio Periáñez Morales
R. DESARROLLAR INICIAL Viejo Sobera
Javier Tirapu Ustárroz
 Velocidad de procesamiento de
la información

Marcos Ríos Lago

Genny Lubrini
José Antonio Periáñez Morales
R. DESARROLLAR INICIAL Viejo Sobera
Javier Tirapu Ustárroz

Introducción esa tarea. Es en este sentido cuando la velocidad de procesa-

miento cobra interés.
En un entorno repleto de estímulos que aparecen y desapare- Desde un punto de vista clínico, la evaluación de la veloci-
cen con rapidez, pero que han de ser procesados para una ade- dad de procesamiento se ha vuelto un tema especialmente re-
cuada adaptación al entorno, la capacidad de detectarlos y levante. Así, parece que su alteración (ralentización) está muy
emitir respuestas rápidas cobra una enorme relevancia para la presente en gran cantidad de enfermedades que afectan al sis-
supervivencia. En algunos casos existe una presión ambiental tema nervioso central. El impacto sobre el funcionamiento de
para realizar la tarea con rapidez (responder ante un cambio otros procesos cognitivos y, por extensión, sobre la vida cotidia-
del semáforo al conducir, frenar si aparece un peatón de forma na de los pacientes es muy marcado, ya que afecta a un sinfín
súbita, actuar/huir ante la presencia de un depredador, respon- de procesos y actividades diarias. En el contexto de la rehabili-
der al teléfono cuando suena, etc.). En estos casos, una res- tación de pacientes neurológicos, la presencia de estas dificul-
puesta rápida es necesaria, ya que, de no realizarse a tiempo, tades puede condicionar el adecuado progreso de la rehabilita-
no será posible completar la tarea y puede incluso que se pon- ción. La velocidad puede ser un objetivo de la rehabilitación en
ga en riesgo la propia supervivencia. En otras situaciones, por el sí mismo, ya que puede limitar las posibilidades de reincorpora-
contrario, es irrelevante el tiempo de respuesta (TR), al menos ción a una actividad social y laboral normalizada.
en lo que respecta al éxito de la tarea (hacer un crucigrama, Pese a que la separación entre velocidad y procesos cogniti-
que puede llevar todo un fin de semana; leer un libro, del que vos (por ejemplo, la atención) puede no ser absoluta, su estu-
podemos disfrutar durante semanas; desayunar un domingo, dio por separado está justificado empíricamente, ya que se ha
etc.). Además, el tiempo que lleve realizar una tarea variará en mostrado la disociación entre velocidad y otros mecanismos
función de su complejidad y de cuánta información hay que cognitivos mediante técnicas de análisis factorial [1]. Además
manejar para solucionarla. De este modo, tanto las propias ca- permite establecer cierto orden en algunos aspectos teóricos
racterísticas de la tarea como las circunstancias en las que se acerca de la atención, pero sobre todo prácticos, ya que facilita
realiza pueden condicionar la necesidad o no de una respuesta el trabajo evaluador y rehabilitador. A lo largo del presente ca-
rápida. Ahora bien, además de ello, existen características pro- pítulo se revisará el concepto de velocidad de procesamiento,
pias del sujeto que influyen en la velocidad de realización de su posible relación con otros procesos cognitivos y las caracte-

3
M. Ríos Lago, ET AL

rísticas de la lentitud que muestran algunos grupos de pacien- dos sujetos. Veamos un ejemplo: imaginemos que dos perso-
tes. Por último se tratarán algunas cuestiones acerca de la eva- nas (A y B) realizan la tarea X exactamente en el mismo tiempo.
luación y la rehabilitación de la velocidad. Imaginemos también que para ello A emplea cinco operaciones
cognitivas, mientras que B realiza sólo tres operaciones y llega
al mismo resultado. En este caso el procesamiento de la infor-
mación que han realizado ha seguido un camino distinto, por
Velocidad de procesamiento de la información lo que sólo tendremos una misma velocidad de respuesta, pero
no sabremos cuál de las dos personas es más rápida procesan-
La velocidad de procesamiento de la información (VPI) refleja la do información en cada una de las fases. Sólo si ambas realizan
cantidad de información que puede ser procesada por unidad las mismas operaciones cognitivas estaremos en disposición de
de tiempo o, incluso, la velocidad a la que pueden realizarse saber quién de ellas es más rápida en procesar la información.
una serie de operaciones cognitivas. También se puede consi- Si un sujeto aborda la tarea con una estrategia distinta (y, por
derar como el tiempo que transcurre desde la aparición del es- tanto, con mecanismos cognitivos distintos) a la de otro partici-
tímulo hasta la ejecución de una respuesta. Sería el resultado pante y llega a la solución más rápidamente, ¿podemos con-
de la participación de un conjunto de variables independientes cluir que en él la VPI es mayor?, ¿o por el contrario estaríamos
que contribuyen en un momento determinado a realizar la eje- mezclando la participación de otros procesos cognitivos como
cución de una respuesta. La variable dependiente es el TR, pero las funciones ejecutivas? Posiblemente la manera más ‘habili-
para predecirla es preciso esclarecer cuáles son las variables in- dosa’ y económica de enfrentarse a la ejecución de una tarea y
dependientes que la determinan [2]. a la solución de un problema es algo que está más estrictamen-
Sin duda, nos encontramos ante una variable vagamente te relacionado con lo que denominamos funciones ejecutivas.
definida a la que se acude con frecuencia para explicar el ren- Así, una respuesta rápida no siempre implica VPI. Entonces, a
dimiento tanto de individuos sanos como de aquellos que han igualdad de condiciones, ¿qué hace que un sujeto sea más rá-
sufrido una lesión cerebral. Por ello, conviene intentar discernir pido que otro?
qué es realmente la VPI o lentitud en el procesamiento de infor- Quizá una misma hipótesis pueda resolver esta pregunta.
mación (LPI) y cuáles son los factores que pueden influir en la Pueden existir dos tipos de mecanismos que expliquen la velo-
velocidad de respuesta. Los factores que pueden condicionar cidad de respuesta: por un lado, una rapidez debida a que el
una respuesta rápida o lenta son múltiples: aspectos motivacio- proceso cognitivo y la respuesta (conducta) están preparados
nales, tener práctica con la tarea (como resultado del aprendi- (lo que vendría aportado por la atención), e incluso una res-
zaje y el entrenamiento), prestar atención en la realización de la puesta rápida por una planificación eficiente de las respuestas
tarea, el nivel de arousal [3], la comisión de errores durante la (que ya se ha señalado que recaería sobre lo que denominamos
ejecución de una tarea [4], la existencia de alteraciones en el funciones ejecutivas), y, por otro, la velocidad a la que todos
estado de ánimo (depresión, ansiedad, etc.), la presencia de estos mecanismos pueden ocurrir, algo más ligado a la estruc-
impulsividad (ligada a una lesión cerebral o al consumo de sus- tura (el sistema nervioso) en la que están implementados los
tancias), la presencia de síntomas neuropsicológicos como la procesos.
apatía, dificultades motoras que puedan condicionar el rendi- Por lo tanto, sería posible distinguir dos tipos de velocidad:
miento (tanto para respuestas manuales como verbales), etc. • Cognitiva: dependiente del software, es decir, de la capaci-
Algunas de las variables pueden ser dependientes del entorno dad de los procesos cognitivos disponibles en ese sujeto en
(por ejemplo, el ruido ambiente), mientras que otras dependen particular.
de las propias características del sujeto. Centrémonos en las • Estructural: dependiente del hardware, es decir, de la pro-
segundas. pia estructura y características del sistema nervioso central.
La VPI se podría definir como el ritmo con el que, a igualdad
de condiciones ambientales, un sujeto es capaz de realizar una Esta distinción no es nueva, ya que fue señalada por Vercruys-
tarea más rápidamente que otro, manteniendo (si es que esto sen [5]. Para el autor existen dos hipótesis principales para ex-
fuese posible medirlo) las mismas operaciones cognitivas. Es plicar el enlentecimiento que caracteriza al proceso de enveje-
preciso en este punto remarcar la importancia de que las ope- cimiento: una relacionada con la neurobiología (hardware) y
raciones cognitivas que se han de realizar sean las mismas, ya otra más psicológica (software). Estas hipótesis además pueden
que sólo de este modo será posible comparar la velocidad de emplearse para explicar otras condiciones patológicas caracte-

4
 Velocidad de procesamiento de la información

rizadas por la presencia de una LPI, como son la esclerosis múl- cognitiva [19]. Este recurso, por tanto, permite incrementar la
tiple (EM) y los traumatismos craneoencefálicos (TCE). No obs- capacidad de procesamiento cognitivo, de modo que diferen-
tante, como se verá a continuación, en los modelos actuales tes tareas cognitivas mejoran cuanta más capacidad se tiene
que tratan de explicar la velocidad y lentitud en el procesamien- disponible. Además, no es local o específica de dominio, es
to, la separación entre ambos mecanismos (cognitivos y estruc- decir, no está restringida a una serie de operaciones cognitivas
turales) tiende a desaparecer. similares, sino que es relevante en un amplio rango de procesos
cognitivos. También sugieren que se trata de un recurso con
capacidad limitada, que aumenta progresivamente durante la
niñez hasta la fase adulta, momento en el que empezaría a
Aportaciones para explicar la velocidad disminuir. Esta concepción de la VPI puede ser controvertida,
de procesamiento de la información pero, de acuerdo con Kail y Salthouse [19], es útil para explicar,
por ejemplo, el desarrollo de las dificultades cognitivas durante
A día de hoy no existe un consenso sobre qué mecanismos in- el proceso de envejecimiento. Esta concepción no implica que
fluyen en la VPI o la LPI. Ante un fenómeno complejo como el este recurso sea el único responsable del adecuado procesa-
que nos ocupa es posible establecer diferentes tipos de análisis. miento cognitivo, sino que postulan la existencia de múltiples
Por ejemplo, en lo que respecta a las neuronas, es posible recursos de procesamiento, entre los que estaría la velocidad
describir diferentes mecanismos que afectan a la VPI. Las ope- –otras propuestas han sido el ‘espacio’ (es decir, las restriccio-
raciones cerebrales ocurren en el rango que va de los 100 mi- nes en el tamaño computacional o, dicho de otro modo, la ca-
crosegundos a 1 milisegundo. La escala de tiempo para los pacidad de la memoria operativa disponible para computar) y la
procesos cognitivos más elementales se encuentra en el orden ‘energía’, relacionada con mecanismos básicos atencionales y
de los 10-100 milisegundos. Algunos autores se han centrado el arousal–. Posiblemente todos estos mecanismos estén rela-
en describir qué mecanismos permiten una rápida velocidad de cionados y no sean completamente independientes.
transmisión [6-10]. Otros, por el contrario, han investigado las Poco después Salthouse [20] señaló que ‘la velocidad a la
posibles alteraciones del sistema; por ejemplo, la alteración y el que un individuo ejecuta una actividad cognitiva no es simple-
enlentecimiento general de la transmisión sináptica [11], la dis- mente una función de los procesos requeridos en esa actividad,
minución en los niveles de dopamina y acetilcolina [12], las dis- sino también un reflejo de su habilidad para llevar a cabo múl-
funciones en el sistema noradrenérgico [13] o, más reciente- tiples y diferentes tipos de operaciones de procesamiento’. Para
mente, la hipótesis dopaminérgica asociada a la lesión frontal el autor, al menos dos mecanismos diferentes podrían ser res-
[14], e incluso algunas centradas en la mielinización de modo ponsables de la relación entre velocidad y cognición: el meca-
que, por afectación de la velocidad de conducción axonal, la nismo del tiempo limitado y el mecanismo de la simultaneidad.
transmisión de información entre dos puntos es más lenta y las Según el mecanismo del tiempo limitado, la lentitud en la eje-
respuestas del sujeto se ralentizan [15-17]. Otros autores basan cución de operaciones de procesamiento significa que en una
sus explicaciones de la VPI [18] y de la LPI [5] en el patrón de determinada cantidad de tiempo la cantidad de procesamiento
ritmo alfa (actividad eléctrica) en el cerebro, que se ha señalado que puede completarse es menor. La idea principal que está en
como un mecanismo central que pauta intervalos temporales la base del mecanismo del tiempo limitado es que ‘las operacio-
para el funcionamiento adecuado de los procesos cognitivos. nes necesarias no pueden ser completadas si el procesamiento
Algunas operaciones pueden realizarse sólo en determinados es lento’. De forma específica, el tiempo necesario para realizar
períodos del ciclo, lo que conlleva que cualquier fluctuación en operaciones sucesivas está significativamente reducido si se de-
éste pueda ralentizar de forma generalizada la VPI. dica una amplia porción del tiempo disponible para ejecutar las
En el otro extremo, en lo que se refiere a los procesos cogni- primeras operaciones de la tarea. En segundo lugar, el mecanis-
tivos, también existen varios autores que han tratado de expli- mo de la simultaneidad se refiere a la noción según la cual el
car qué es la velocidad de procesamiento y de qué manera se resultado del procesamiento inicial podría no seguir disponible
articula ésta como un proceso cognitivo; por ejemplo, algunos en el momento en el que se completa el procesamiento poste-
investigadores señalan que la velocidad a la que puede realizar- rior. Así, si el ritmo de ejecución de las operaciones es lento, la
se una operación cognitiva elemental puede considerarse como información se ve empobrecida y degradada cuando el proce-
un recurso de procesamiento, de modo que, como el tiempo es samiento de información simultánea se completa. En la biblio-
finito, cuanto más rápido sea, mejor será el nivel de ejecución grafía sobre envejecimiento normal, se ha sugerido que estos

5
M. Ríos Lago, ET AL

dos mecanismos son responsables de la relación entre velocidad influencia directa sobre la capacidad para resolver problemas
y calidad y/o exactitud de operaciones de más alto nivel [20]. de forma simultánea, sobre la aparición de fatiga, etc. Para
No obstante, en la neuropsicología actual no es posible olvi- Ward esta propuesta es muy atractiva y, desde luego, cumple el
dar la relación entre procesos cognitivos y la estructura en la principio de parsimonia. Aun así, es crítico con esta postura y
que están implementados. Así, algunos de estos modelos evo- añade que es una propuesta demasiado sencilla para ser cierta.
lucionan hacia posturas que van incorporando paulatinamente Todavía no se ha estudiado en profundidad si determinadas
componentes estructurales; por ejemplo, algunos autores su- tareas tienen más probabilidades de verse afectadas por la len-
gieren que la VPI es un mecanismo cognitivo fundamental y titud que otras, o si diferentes tareas pueden incluso ser proce-
básico (o mecanismo cognitivo primario, del inglés cognitive sadas en diferentes partes del cerebro a distintas tasas o veloci-
primitive), es decir, que no puede explicarse en términos de dades. El propio Ward señala que el procesamiento automático
otros procesos cognitivos, lo que implicaría que la VPI sería una y el controlado, tal y como los describen Schiffrin y Schneider
parte fundamental en la arquitectura para el desarrollo del sis- [22], podrían mostrar una susceptibilidad distinta a los cambios
tema cognitivo [19]. En este sentido, la VPI puede ser como la de velocidad: el controlado sería más sensible a los cambios,
unidad central de procesamiento (CPU) de un ordenador. Si- mientras que el procesamiento automático podría no verse
guiendo esta analogía, la velocidad sería fija para una CPU de- afectado por ser más resistente a los cambios en velocidad
terminada y simplemente sería una parte más de la arquitectu- [21,23]. Si se acepta que el cerebro procesa información me-
ra del ordenador. Las diferencias entre diversas CPU o distintos diante la activación de redes de neuronas, es posible anticipar
ordenadores se explicarían en un tipo de análisis muy distinto, que algunos procesos implican la participación de amplias y
en términos de la complejidad de la circuitería. Esta concepción complejas redes, lo que puede hacer que lleve más tiempo re-
puede ser más plausible que la propuesta de la velocidad como solver el problema que con aquellos que implican una red muy
recurso, ya que es posible identificar factores en este tipo de sencilla. Las tareas más complejas pueden requerir una secuen-
análisis inferior (anatómico o estructural) que expliquen los cia de activación de redes que aumente considerablemente el
cambios en la VPI tanto en pacientes como en sujetos sanos a tiempo de procesamiento.
lo largo del ciclo vital. Al asumir que el cerebro funciona como La propia arquitectura de distintas regiones del cerebro pue-
una red, el procesamiento de información se describiría como de influir en que la información sea procesada a una velocidad
la activación que se distribuye por la red gracias a las asociacio- distinta en cada una de esas regiones; por ejemplo, es posible
nes establecidas. En este contexto, la VPI sería la velocidad a la que los lóbulos frontales, con una función de coordinación,
que la información pasa de un nodo a otro de la red. Si la velo- procesen la información a una velocidad distinta a la de los ló-
cidad no se puede explicar en términos de otros procesos cog- bulos occipitales, responsables de la visión. Así, también es po-
nitivos, entonces puede ser un primitivo cognitivo, y, de ser sible que una lesión afecte de modo diferente a cada una de
correcta esta concepción, podría acudirse a la anatomía para estas estructuras, con un impacto diferencial sobre la VPI. De
investigar su estructura y funcionamiento. Si asumimos que la ser así, no se puede olvidar que numerosas tareas atencionales
velocidad es un mecanismo fundamental, un deterioro en esta y ejecutivas vienen mediadas por el funcionamiento ejecutivo.
habilidad o una ralentización de ésta será responsable, al me- De hecho, para Ward [21] las redes frontales son especialmen-
nos parcialmente, del deterioro en otros mecanismos o proce- te sensibles a los cambios en VPI, y muchas de las tareas que
sos cognitivos, ya que éstos pueden necesitar una adecuada se emplean para evaluar la velocidad implican igualmente pro-
velocidad para ser eficientes. Algunos autores señalan, por cesamiento relacionado con las cortezas frontales. El área que
tanto, que es en realidad una propiedad o característica del queda más afectada con una disminución de la VPI son las
sistema en el que se procesa la información (en este caso el funciones ejecutivas o de control, sea cual sea la patología que
cerebro). afecta al sistema nervioso central, y ya sea ésta una lesión
De todos modos, esta última perspectiva no está exenta de frontal específica o una lesión generalizada y ampliamente dis-
detractores. En opinión de Ward [21], que la VPI sea una pro- tribuida. Es posible que lo que en numerosas ocasiones llama-
piedad general del sistema, sería algo equivalente a lo que ocu- mos VPI realmente debiera denominarse ‘velocidad de proce-
rre con los ordenadores, que disponen de un microprocesador samiento controlado’, que puede ser independiente de la
con capacidad para funcionar a una determinada velocidad. velocidad a la que se realizan otros procesos automáticos o
Tras una lesión el paciente presentaría una lentitud generaliza- mecanismos más básicos/inferiores en la jerarquía, como la de-
da que afectaría a todo el procesamiento, pero ésta tendría una tección de estímulos.

6
 Velocidad de procesamiento de la información

Modelos para explicar la lentitud en el procesamiento leves. Utilizando estos modelos como referencia, diversos auto-
res investigaron la posible influencia de la actividad neuronal
A medio camino entre los modelos puramente cognitivos y los residual de las operaciones mentales previas y del ruido sobre el
biológicos, tratando de integrar la información que se aporta procesamiento de la nueva información relevante. La teoría de
desde los distintos ámbitos, surgen algunos modelos que pre- Myerson et al [24] señala que este sistema que procesa infor-
tenden explicar no tanto el funcionamiento normal de la velo- mación (el cerebro en este caso) tiene, de alguna manera, nive-
cidad de procesamiento, sino más bien cómo ésta queda alte- les de ruido más altos de lo habitual. Esta actividad residual
rada en estados patológicos. A pesar de que determinadas estaría relacionada con el procesamiento de un estímulo de re-
alteraciones del estado de ánimo (como estados depresivos) ciente aparición, y no con una actividad espontánea, aleatoria
pueden influir negativamente en la velocidad de los pacientes, y permanente en el sistema. La teoría del ruido neural señala
las hipótesis más aceptadas giran en torno a la propia fisiología que los tiempos de respuesta y la mayoría de los eventos neu-
del cerebro o a la fisiopatología de las lesiones cerebrales y de ronales están ralentizados porque el sistema nervioso central
los procesos degenerativos. necesita más tiempo para integrar la información y compensar
Casi todas estas propuestas se basan en un sistema de pro- unos altos niveles de ‘ruido neural’ distractor, debido a sonidos
cesamiento de la información formado por múltiples nodos y de fondo, alteraciones o irregularidades en el funcionamiento
en el que la información queda almacenada mediante el refor- de las neuronas, presencia de lenguaje subvocal no relacionado
zamiento de las conexiones entre los nodos. La VPI dependerá con la tarea de interés, etc. Además, estos autores señalaron
del adecuado funcionamiento de esta red. Si un cierto número que es posible predecir el rendimiento de un adulto mayor a
de nodos se pierde, la situación puede parecerse a la que apa- partir de la puntuación de individuos más jóvenes, incluso sin
recería tras una lesión cerebral: el sistema se vuelve lento, no información previa sobre las condiciones experimentales u otra
puede activar todo el conocimiento como lo hacía, la red puede información sobre los procesos cognitivos implicados.
no activarse tal y como lo hacía antes por un pequeño input, y En la fase subaguda tras una lesión, Cant et al [30] mostra-
las respuestas pueden ser parciales, incompletas, e incluso erró- ron tiempos de recuperación en potenciales evocados auditi-
neas; por ejemplo, se ha descrito un posible ‘efecto de desvío’ vos, que pueden tomarse como evidencia de una actividad re-
(detour effect), que ocurriría cuando una señal que viaja a tra- sidual más duradera. Sin embargo, Stokx y Gaillard [31], en la
vés de una red simplemente no puede utilizar el camino más fase de estabilización de secuelas en pacientes que habían su-
corto porque se ha bloqueado, se han perdido nodos o se en- frido un TCE, no encontraron que la actividad residual de las
cuentran afuncionales [1]. operaciones previas al procesamiento actual desempeñara un
No obstante, es preciso destacar la propuesta de Myerson et papel importante en el enlentecimiento del procesamiento de
al [24] con su teoría del ruido neuronal (neural noise theory), información. No parece existir, por tanto, una influencia de la
que se basa en los resultados de estudios con adultos y en en- interferencia sobre el análisis de estímulos relevantes, y el posi-
vejecimiento no patológico [24-28]. En los años sesenta, Wel- ble ‘sobreprocesamiento’ de información irrelevante no se ha
ford mostró que en un sistema biológico las señales no son un mostrado como algo central para explicar la LPI. Pese a ello, se
fenómeno de todo-nada, sino un impulso creciente como re- sigue pensando que estos niveles de señal y ruido pueden guar-
sultado de la actividad en un conjunto de elementos o nodos dar relación con una pérdida de la funcionalidad y estructura
[29]. En un sistema en el que se han perdido nodos y que, por del tejido axonal, y se siguen manejando como una hipótesis
tanto, se vuelve más ruidoso, llevará más tiempo que estos im- plausible para explicar los cambios en la VPI [32].
pulsos superen el umbral del ruido y puedan funcionar como
señal. Este autor dio especial importancia a los circuitos inhibi-
torios para explicar la presencia de este ‘ruido neural’. Siguien-
do este planteamiento, Myerson et al [24] propusieron un mo- Anatomía de la velocidad de procesamiento
delo matemático que asume que un patrón de actividad neural
sufre en circunstancias en las que la proporción señal-ruido es Los numerosos avances en las técnicas de neuroimagen y del
menor, debido sobre todo a la presencia de una mayor activi- registro de la actividad cerebral están permitiendo aportar in-
dad irrelevante causada por la actividad residual del procesa- formación relevante en cuanto a las estructuras que pueden
miento de los estímulos anteriores, un aumento del ruido es- subyacer a la VPI o la LPI. Veamos a continuación algunos resul-
pontáneo o por la presencia de inputs de información más tados en cuanto a la sustancia blanca y gris en el cerebro.

7
M. Ríos Lago, ET AL

Sustancia blanca Otros autores vinculan esta disminución de la velocidad con

estructuras específicas; por ejemplo, se ha señalado la relevan-
La VPI y la LPI se han relacionado más con la sustancia blanca cia de las conexiones de los lóbulos frontales [46] que ponen en
cerebral que con la sustancia gris. Diferentes estudios conduc- relación estas regiones con una ralentización específicamente
tuales y mediante técnicas de neuroimagen han sugerido una en las fases motoras o psicomotrices de la conducta. Esta dis-
relación entre la velocidad y determinadas características del minución podría estar causada por el aumento en los tiempos
‘cableado’ cerebral tales como el diámetro de las vías nervio- de conducción refractaria (refractory conduction times), espe-
sas, la integridad de las vainas de mielina, el grado de mielini- cialmente en las fibras de asociación con una mielinización muy
zación, el número de canales iónicos y la eficiencia de las si- fina [40,46]. También Sullivan et al [38] obtuvieron resultados
napsis [2]. convergentes que señalan una correlación positiva entre la in-
Es posible que el aumento de la VPI durante la infancia y tegridad axonal en el esplenio del cuerpo calloso y en regiones
hasta la adolescencia, junto con su ralentización a lo largo de la pericallosas parietales con la ejecución de tareas perceptivomo-
edad adulta y el envejecimiento estén causados, al menos par- toras (finger tapping alternante). Madden et al [35] encontra-
cialmente, por la maduración y el deterioro de la sustancia ron una correlación entre la anisotropía fraccionada en el esple-
blanca cerebral [33]. A medida que aumenta el volumen de la nio del cuerpo calloso y en el brazo anterior de la cápsula
sustancia blanca durante el desarrollo evolutivo, así lo hace interna y los TR en una tarea oddball. La anisotropía fracciona-
la VPI. La velocidad de diferentes tipos de procesamiento sigue da en el esplenio fue un predictor del TR para los adultos jóve-
un curso regular a lo largo del ciclo vital: aumenta durante la nes, pero no para los mayores, mientras que la anisotropía frac-
niñez y la adolescencia, alcanza un pico al inicio de la edad cionada en el brazo anterior de la cápsula interna fue predictor
adulta y luego comienza a declinar [34]. En cuanto a la localiza- del TR para los mayores, pero no para los jóvenes.
ción de estos cambios en la sustancia blanca, no parece existir De igual forma, el estudio de pacientes con lesión cerebral
un acuerdo claro entre diferentes autores. Algunos señalan que ha señalado a las lesiones en la sustancia blanca como posibles
esta disminución de la sustancia blanca parece estar distribuida causantes de la LPI [47]. El hecho de que la VPI se relacione de
por todo el cerebro y no ser específica de una región concreta un modo u otro con la sustancia blanca hace que aquellas en-
[35,36]. Otros sugieren una mayor disminución en regiones an- fermedades que cursan con una lesión de estas estructuras
teriores del cerebro [37-39]. sean especialmente útiles para estudiar esta relación. Este he-
Existen hipótesis sobre el efecto de la velocidad en el enve- cho se ha investigado con cierta profundidad en pacientes con
jecimiento. Algunos trabajos recientes han mostrado que los TCE y EM.
cambios en VPI están ligados a una disminución más o menos Tras una lesión traumática, por ejemplo, las conexiones en-
generalizada de la calidad de la sustancia blanca cerebral; por tre diferentes regiones se ven afectadas por la llamada lesión
ejemplo, el trabajo de Bartzokis et al [40] muestra que a lo lar- axonal difusa. Strich [48] describió esta lesión como la fractura
go de la vida existe una correlación entre la sustancia blanca y de las fibras nerviosas en la sustancia blanca cerebral debido a
la VPI (el declive comienza en torno a la cuarta década de vida los cizallamientos y fuerzas en el momento del impacto. Poste-
y se acelera a partir de la 6.ª-7.ª década). Otros autores [41] riormente Adams et al [49] señalaron que también las lesiones
mostraron que el 25% de la variabilidad en VPI entre sujetos de secundarias que se producen en las horas y días siguientes al
50 a 90 años viene explicada por medidas de integridad axonal, traumatismo provocan una lesión axonal añadida. Así, parece
como la anisotropía fraccionada, que se derivan del tensor de inevitable que una de las dificultades principales descritas en
difusión por resonancia magnética. Los cambios en la sustancia pacientes con TCE sea la LPI. Algunos de los mecanismos impli-
blanca a lo largo del ciclo vital no parecen ser lineales: el volu- cados en los TCE pueden afectar a la capacidad de procesa-
men es relativamente constante durante la edad adulta, pero miento basal; por ejemplo, el daño axonal difuso que sufren
declina de forma precipitada tras la sexta década de vida algunos pacientes puede interrumpir las conexiones del siste-
[35,42]. Otros autores sugieren una disminución más constan- ma activador reticular, implicado en la regulación del arousal
te, en torno a un 10% por década, y los axones de menor [50-53], lo que indudablemente influye en la lentitud que
diámetro serían los más vulnerables [43]. Así, tanto los cambios muestran los pacientes. Cabe destacar el papel del sistema no-
en velocidad como los ligados a la edad parecen estar vincula- radrenérgico [13]. Este sistema tiene su origen en el locus cerú-
dos con la velocidad de propagación de los potenciales de ac- leo y se extiende ampliamente por el cerebro, en especial hacia
ción en diferentes redes corticales [44,45]. la corteza prefrontal. Constituye un componente crítico en los

8
 Velocidad de procesamiento de la información

procesos atencionales, ya que impediría el correcto contraste

entre la señal y el ruido, de modo que perdería información en
cada nivel de transmisión o afectaría de manera uniforme a
todo el proceso de la información [11,54]. Una alteración en
este sistema es la base del enlentecimiento, así como de otros
problemas atencionales, pero particularmente para las tareas
que necesitaran las conexiones entre el locus cerúleo y la corte-
za prefrontal [55].
Otros consideran que el retraso en los TR y la LPI tras un TCE
está probablemente influido por el daño en el cuerpo calloso,
aunque la relación entre ambos es compleja [56,57]. No sólo el
cuerpo calloso muestra una relación con la velocidad o lentitud
de las respuestas, sino también otras estructuras implicadas en
los diferentes procesos cognitivos responsables de la realización
adecuada de la tarea. Algunos trabajos que estudian la relación
entre pruebas neuropsicológicas clásicas y la sustancia blanca
cerebral muestran una amplia red de axones implicados en ellas
[58]. Cabe señalar en todo caso que los resultados parecen
mostrar una relación entre VPI e integridad axonal, y que la
implicación de la sustancia blanca se va reduciendo a medida
que las necesidades de velocidad disminuyen en la tarea y au-
mentan las de otros procesos cognitivos más complejos (Fig. 1).
Así, con independencia de las diferentes aproximaciones
que pueden seguirse desde el punto de vista cognitivo, existe
acuerdo en señalar que el enlentecimiento puede deberse fun-
damentalmente a la propia naturaleza de la lesión axonal, a la Figura 1
pérdida difusa de neuronas o a las lesiones focales de los gan- Áreas de correlación entre la anisotropía fraccionada y el rendimiento en el test
glios basales. De hecho, tanto el envejecimiento como el daño de Stroop [58]. En ella se observa cómo la implicación de la sustancia blanca
cerebral disminuye en aquellas tareas en las que el peso de la velocidad de proce-
cerebral traumático afectan de forma difusa al cerebro, y como
samiento es menor para la adecuada realización del test (Stroop PC DESARRO-
consecuencia de ello se observa una disminución de la VPI [59].
LLAR SIGLAS).
Es decir, el principal factor responsable sería el conjunto de
cambios neurofisiológicos producidos por las alteraciones de la
sustancia blanca [20,60]. Estudios neuroanatómicos han mos-
trado que el daño tras un TCE se produce en las conexiones y muchos de los trabajos publicados no van más allá de la mera
entre las neuronas y no en la sustancia gris en sí misma [61]. descripción de correlaciones. Por tanto, es necesario seguir pro-
Algo similar ocurre en la EM, en la que es bien conocido que fundizando en esta línea de investigación para determinar el
la fase remitente-recurrente está caracterizada por la presencia papel que desempeña cada una de las estructuras de sustancia
de lesiones o áreas de desmielinización que se localizan sobre blanca cerebral.
todo en las regiones periventriculares. Peters [62] sugirió que la
destrucción de la vaina de mielina enlentece la conducción a lo
largo de los axones y puede influir en la velocidad en la resolu- Sustancia gris
ción de problemas. Según De Sonneville et al [63], la desmieli-
nización que caracteriza la EM interfiere con el funcionamiento Pese a que las lesiones en la sustancia blanca parecen ser un
de las redes neurales tanto en las estructuras corticales del ce- factor determinante en la VPI, también es posible detectar me-
rebro como en las subcorticales. canismos y alteraciones más ‘cognitivos’ y, quizá, ligados a la
En el momento actual, el estudio de la relación entre sustan- sustancia gris [2]. Algunos de estos mecanismos se relacionan
cia blanca cerebral, VPI y procesos cognitivos está en sus inicios, con las regiones del cerebro responsables de las primeras fases

9
M. Ríos Lago, ET AL

de procesamiento de la información. Así, las lesiones parietooc- car los datos. Al menos no explica todos los resultados obteni-
cipitales son críticas para determinadas discriminaciones per- dos.
ceptivas y para algunos procesos atencionales, lo que podría La alternativa propuesta implica que son diversos caminos
ralentizar las fases perceptivas del procesamiento de la infor- los que permiten la activación de una respuesta motora. Algu-
mación. En cuanto al momento de la planificación y ejecución nas de esas vías pasan por el AMS. Esta región puede ser nece-
de las respuestas, un aumento en los TR de una tarea puede saria para organizar respuestas complejas, facilitar las respues-
estar vinculado con una lesión en el área motora suplementaria tas rápidas, activar los patrones de respuesta que no están
(AMS), ya que está relacionada con la organización de respues- automatizados (o no se han practicado lo suficiente) y para
tas complejas, con la secuenciación de la acción y con la puesta mantener las reglas de decisión [65-68]. Si esta región queda
en marcha de patrones motores poco conocidos y sin auto- lesionada, la respuesta se ha de mediar por una vía más lenta
matizar. Esta relación ya fue descrita por Drewe [64], y estable- (por ejemplo, a través de los ganglios basales). Sin embargo,
cía un vínculo entre las lesiones mediales frontales y la disminu- esta explicación tampoco está exenta de dificultades, ya que no
ción de la velocidad de procesamiento específico en las tareas es probable que exista un camino único que siga la ruta áreas
complejas. sensoriales-AMS-área motora primaria, y, por el contrario, sí
En esta línea de investigación es preciso destacar las aporta- parece plausible una conexión directa entre las áreas sensoria-
ciones realizadas por Stuss et al [65]. Los autores diseñaron una les y las áreas motoras para dar respuesta a las tareas más sen-
batería de pruebas con el objetivo de evaluar el rendimiento del cillas (TR simple).
sistema atencional anterior. Su batería, denominada ROBBIA El efecto de las lesiones mediales sobre la lentitud de las
(Rotman-Baycrest Battery to Investigate Attention) está forma- respuestas puede explicarse a la luz de las modificaciones reali-
da por 11 tests que pretenden recoger el funcionamiento de zadas por estos autores en el modelo del sistema atencional
los seis procesos que conforman el sistema atencional supervi- supervisor. Así, una disminución de la facilitación (energi-
sor: energización, monitorización-supervisión, inhibición, ajus- zación) del sistema neural implicado en la toma de deci-
te del dirimidor de conflictos, task setting y control de la lógica siones (dirimidor de conflictos) y en el inicio de respues-
‘si-entonces’. Mediante el uso de tareas de TR simple, de elec- tas (esquemas) ¿FALTA TEXTO?. Esta hipótesis es también
ción y de preparación y una cuidada técnica para la localización compatible con la sugerencia de Paus [69] sobre el papel del
de lesiones, mostraron que no todos los pacientes con lesiones cíngulo anterior y el AMS, que al lesionarse producen mutismo
frontales presentaban una ralentización de los TR. acinético, y guardan relación con el arousal, la vigilancia y el
De modo más concreto, la mayoría de los pacientes hacen estado de alerta. Una pérdida de los ‘esquemas de energiza-
un uso adecuado de la información disponible en el entorno y ción’ (que sugieren Stuss et al) en los pacientes con regiones
la emplean para agilizar las respuestas. Así, en tareas en las que mediales lesionadas podría estar relacionada con la dificultad
aparece una señal previa a la aparición de la diana, la mayoría para mantener los niveles adecuados de ejecución de una tarea
de los pacientes activa los mecanismos adecuados para permitir un cierto período de tiempo. En términos fisiológicos, la ener-
a continuación una respuesta ágil. Sus resultados señalan que gización podría causar excitación de las células relevantes en las
aquellos pacientes con lesiones mediales frontales (áreas de cortezas parietales de asociación, el AMS y las cortezas motoras
Brodmann 8b, 9, 6a, 4, 32 y 24) son el grupo más lento en to- para dar una respuesta rápida cuando se detecta el estímulo
das las tareas empleadas, y no hacen un uso eficiente de estas preciso.
señales de preaviso sobre la aparición del estímulo. El efecto es Estos autores también encontraron otro grupo de pacientes
progresivamente mayor cuanto más compleja es la tarea [65]. frontales que mostraron cambios en la velocidad de respuesta.
Estos autores sugieren que la ralentización de las respuestas se Aquéllos con lesión lateral derecha –bien dorsolateral (¿ÁREAS
puede deber a una transferencia ineficiente de información so- DE BRODMANN? 9, 46, 9/46d, 9/46v, 8b, 8ad, 8av, 6a Y 4),
bre la aparición inminente de un estímulo (por ejemplo, trans- bien ventrolateral (¿ÁREAS DE BRODMANN? 47/12, 45a,
ferencia ‘ruidosa’). Así, la respuesta se retrasaría porque el um- 45b, 44, 6b y 4)– mostraron dificultades con el componente de
bral de respuesta en un entorno ruidoso es más alto. El efecto monitorización-supervisión, lo que hizo que no se beneficiaran
de la complejidad de la tarea se interpreta de modo que a ma- de las señales de aviso previas a la aparición del estímulo. Es
yor cantidad de estímulos y respuestas, mayor ruido. Pese a que decir, aquellas señales dirigidas a facilitar la preparación de la
sus resultados son consistentes, estos autores no piensan que respuesta no cumplían su cometido. Una posibilidad es que las
la hipótesis de la ‘transmisión ruidosa’ sea suficiente para expli- regiones laterales derechas interactúen con las regiones media-

10
 Velocidad de procesamiento de la información

les frontales para iniciar o mantener la alerta fásica y cualquier control inhibitorio es una parte esencial de la conducta, y para
lesión en estas regiones pueda ralentizar los TR. Por otra parte, estudiar sus características estos autores emplearon una tarea
es posible que las dificultades de supervisión hagan que los stop-signal en la que la velocidad de inhibición es relevante. Es
pacientes no se den cuenta de que un estímulo aún no ha ocu- importante señalar que el diseño de la tarea permitió eliminar
rrido, por lo que no serán capaces de aumentar su preparación los posibles cambios de estrategia y esfuerzo durante la evalua-
para responder. Existe además una última posible explicación ción. Sus resultados mostraron que es necesaria la integridad
para este resultado, y tiene que ver con la percepción adecuada de las cortezas frontales, pero especialmente de la región me-
del paso del tiempo. Si los pacientes no perciben adecuada- dial superior frontal, imprescindible para la inhibición rápida de
mente el paso del tiempo, es posible que no planifiquen y pre- respuestas, incluso una vez controlado el efecto de la ralenti-
paren adecuadamente la respuesta que han de dar ante la apa- zación estratégica de las respuestas (con el objetivo, por ejem-
rición del estímulo en el intervalo de tiempo disponible entre la plo, de cometer menos errores durante la tarea). Estos autores
señal y la diana [65]. De este modo, la ralentización de las res- relacionan sus resultados con el adecuado funcionamiento del
puestas estaría ligada al fallo en alguno de los componentes control motor corticoespinal [79]. Ahora bien, estas dificultades
del sistema atencional supervisor, tales como la selección de de inhibición y control de la interferencia se han asociado tam-
una respuesta ante estímulos que compiten por ella [65,70-72], bién a lesiones orbitales [80-82], laterales derechas [83] y bila-
la supervisión y regulación de las respuestas conflictivas [73] o terales [84].
la modulación cortical de las funciones autonómicas [74]. Sólo
esta última sería responsable de la ralentización de las respues-
tas en las tareas más sencillas (RT simple) [65]. Es posible tam-
bién que estas lesiones frontales derechas afecten a la veloci- Alteraciones en la velocidad de procesamiento
dad de procesamiento de un modo indirecto, ya que se han
relacionado con mecanismos de sostenimiento de la atención, Ya se han revisado las bases neuroanatómicas de la velocidad y
condicionando el buen funcionamiento de los mecanismos pre- la LPI. Gran parte de esos datos se han obtenido mediante el
paratorios para dar respuesta a eventos inminentes [75,76]. método lesional, pero veamos ahora, de modo más específico,
Otros autores como Garavan et al [4] han estudiado de qué características tienen las alteraciones de la VPI.
modo más específico algunos de los mecanismos atencionales La mayoría de los resultados de los estudios coincide al in-
o ejecutivos que están vinculados con la atención. Así, sugieren dicar que la LPI es la principal alteración cognitiva que presen-
que existe un tipo de inhibición compatible con una ralentiza- tan los pacientes con EM y con TCE [85-90]. Los argumentos a
ción estratégica de las respuestas, que posiblemente se base favor de la ‘primacía’ de la velocidad de procesamiento se apo-
más en las regiones laterales frontales que en las regiones me- yan en la consistencia de los resultados de los estudios que
diales. En este caso se estaría haciendo referencia a una ralen- han empleado una variedad de tests neuropsicológicos y en la
tización de la respuesta tras haber cometido un error. Estos relevancia que la disminución de la velocidad de procesamien-
autores vinculan este mecanismo compensatorio con la corteza to tiene como factor de predicción de la aparición de alteracio-
prefrontal izquierda, aunque esta estructura sólo participa en nes cognitivas futuras [91]. También se ha señalado la posible
aquellos casos en los que se produce esa ralentización de la similitud en el perfil de deterioro mostrado en TCE, EM y el
respuesta tras el error, y no en los casos en los que el TR no se envejecimiento normal, sobre todo en el contexto de la VPI
modifica. De este modo parece que la corteza prefrontal dorso- [85,92-96].
lateral izquierda desempeñaría ese papel de regulador y ralen- Existen algunas preguntas clásicas en torno a la VPI: ¿qué
tizador de la velocidad de respuesta. Es posible que el daño relación existe entre la VPI y otros procesos cognitivos?, ¿es la
frontal izquierdo provoque lentitud por la posible influencia de LPI de carácter generalizado?, ¿cuáles son las fases del procesa-
alteraciones del lenguaje en la memoria operativa y en el bucle miento de la información que están ralentizadas?, ¿pueden
fonológico [77], y, en definitiva, en la emisión de las respuestas. las alteraciones de la velocidad explicar por sí mismas
También se han relacionado con alteraciones de la atención di- QUIERE DECIR: ¿PUEDE LA LENTITUD EN EL PROCESA-
vidida [78]. MIENTO DE LA INFORMACIÓN POR SÍ MISMA EXPLICAR?
Como señalan Floden y Stuss [79] también es necesario di- VER p. 16 las dificultades de los pacientes con lesión cerebral?,
ferenciar entre inhibición ralentizada y dificultades para iniciar o bien ¿es la lentitud específica de un dominio sensorial? Como
la inhibición (que daría lugar a un TR también ralentizado). El se verá a continuación, las respuestas a cada una de ellas se

11
M. Ríos Lago, ET AL

solapan parcialmente, pero desde un punto de vista didáctico servado alteraciones de la memoria de trabajo en pacientes con
puede resultar de interés su separación. Veamos cada una de EM [100,104-108]. Sin embargo, según autores como Archi-
ellas por separado. bald y Fisk [97] y DeLuca et al [85], en las primeras fases de la
enfermedad la disminución de la VPI estaría en la base de estas
alteraciones. Sólo en las etapas más avanzadas (pacientes con
¿Qué relación existe entre la velocidad EM) se verificaría un acusado empeoramiento de la VPI que
de procesamiento de la información comenzaría a afectar a la memoria de trabajo. En tercer lugar,
y otros procesos cognitivos? y respecto a la relación entre velocidad y alteraciones de la
atención, los resultados de un reciente estudio de Lubrini et al
Desde la hipótesis de la VPI se asume que las dificultades de [109,110] sugieren la presencia de una ralentización que afec-
procesamiento de la información (lentitud) es una de las princi- ta al procesamiento atencional. Sin embargo, los resultados de
pales causas de las alteraciones cognitivas de los pacientes [85]. este trabajo ponen de manifiesto el carácter selectivo de la
El modelo relative consequence sugiere que la ralentización de disminución de la velocidad de procesamiento, ya que, des-
los pacientes afecta a su capacidad para realizar otras tareas pués de controlar el efecto de la velocidad perceptivomotora
cognitivas, como la memoria de trabajo [97-100], la memoria a en una tarea de discriminación de letras con distractores en los
largo plazo [101] o la adquisición de nueva información [85]. flancos, sólo el proceso atencional de búsqueda visual resultó
Así, la mala ejecución de los pacientes en dichas tareas podría estar ralentizado en estos pacientes, pues estaba relativamen-
interpretarse erróneamente si no se considerara la influencia te preservada la capacidad de control de la interferencia de los
que ejerce la VPI [20]. Por tanto, esta concepción de la veloci- distractores.
dad sugiere que la ralentización que se observa en diferentes La relación entre la VPI y los procesos cognitivos se ha inves-
grupos de pacientes influye en el rendimiento de los mecanis- tigado ampliamente también en pacientes con TCE, sobre todo
mos cognitivos de más alto nivel [92]. Revisaremos a continua- en el campo de la atención, donde velocidad y control atencio-
ción algunos datos relevantes al respecto. nal pueden estar en la base de algunas de las dificultades que
Considerando la población de pacientes con EM, DeLuca et presenta este grupo de pacientes; por ejemplo, Brouwer et al
al [85] indican que la alteración de la VPI podría ser la raíz de [111] quisieron averiguar si los pacientes que habían sufrido un
los fallos en el recuerdo que caracterizan su ejecución en prue- TCE tenían dificultades al conducir causadas por un problema
bas de memoria. Es decir, que la disminución de la VPI podría atencional o bien estas dificultades podrían explicarse por una
ser el motivo por el que los sujetos con EM presentan dificulta- LPI. La conducción es una actividad compleja que requiere la
des en el aprendizaje o la adquisición de la información. Por un coordinación de diferentes tareas de modo simultáneo. Los re-
lado, diversos autores han mostrado que la dificultad para pro- sultados mostraron que las dificultades no se encontraban en la
cesar información a altas velocidades se correlaciona con el capacidad para dividir la atención (en términos atencionales) o
rendimiento en tareas de memoria episódica [101] y con el nú- en los procesos de control (en términos ejecutivos), sino que
mero de ensayos que los pacientes necesitaban para aprender más bien sus problemas podían explicarse por la ralentización
nueva información en una tarea de memoria verbal [85]. Algu- que presentaban. Resultados similares han sido referidos por
nos trabajos recientes sugieren que las dificultades mnésicas de otros autores, en los que separan la VPI de otros componentes
estos pacientes se encuentran en las fases de almacenamiento ejecutivos [112,113]. Para estos autores las dificultades en ta-
y codificación de la información durante su aprendizaje, y no reas ejecutivas no son propiamente dificultades ejecutivas,
tanto en la recuperación de ésta. En este sentido, la VPI parece sino simplemente la consecuencia de una LPI. En esta misma
ser un factor clave que influye en la codificación de la informa- línea otros autores han señalado también que parte de las di-
ción en la memoria de trabajo. Así, la precisión en la realización ficultades atencionales tras un TCE pueden explicarse por la
de tareas de memoria puede mejorar significativamente cuan- LPI [114-116]. Así, en un grupo de pacientes con TCE grave se
do los pacientes con EM cuentan con un tiempo adicional para observó que, una vez controlados los efectos de la LPI, no exis-
procesar la información. En primer lugar, hay estudios que su- tía una dificultad específica en atención selectiva (rendimiento
gieren que también las alteraciones de la capacidad de razona- en la puntuación de interferencia del test de Stroop). Sin em-
miento observadas en los pacientes con EM podrían explicarse bargo, este control de la lentitud no permitió eliminar comple-
por una ralentización general de la VPI [92,98,102,103]. En se- tamente las diferencias en otros componentes atencionales,
gundo lugar, también son numerosos los estudios que han ob- como la atención alternante observada durante la ejecución

12
 Velocidad de procesamiento de la información

del Trail Making Test [115]. Los resultados de autores como tán causadas por déficits de velocidad, no podrían mantenerse
Bate et al [117] han alcanzado conclusiones similares en el a la luz de las disociaciones funcionales observadas. De otra
contexto de la tarea de atención espacial de tipo Posner, en la forma, la adopción de esta hipótesis en sentido débil tendría
que la presentación de pistas en forma de flechas antes de la claras implicaciones teóricas y prácticas, de modo que ayudaría
presentación de un estímulo diana dirige espacialmente la tanto a la comprensión de la etiopatología de estas alteraciones
atención de los sujetos. A este respecto, los autores señalan como al establecimiento de procedimientos de evaluación ade-
que, pese a la marcada lentitud mostrada por los pacientes, la cuados que permitan disociar entre dificultades de velocidad y
dirección espacial de la atención no resultó dependiente de los dificultades específicas en los procesos cognitivos.
factores de velocidad de procesamiento dado el rendimiento
normal de éstos [21,117]. Por otro lado, la vigilancia (entendi-
da como la capacidad para mantener un estado de alerta y ¿Es la lentitud en el procesamiento
detectar dianas ocasionales en un largo período de tiempo) de la información de carácter generalizado?
también mostró su relativa independencia de la velocidad de
procesamiento [118]. Una de las primeras cuestiones que han interesado a los inves-
Además de estudiar las relaciones entre atención y VPI en los tigadores en el estudio de la VPI es la naturaleza de tal ralen-
TCE, también se han investigado las relaciones entre VPI y me- tización. La lentitud puede presentar un carácter generaliza-
canismos mnésicos en este grupo de pacientes. Dada la neuro- do, es decir, manifestarse en un amplio rango de tareas y
patología subyacente en la mayoría de estos pacientes, es posi- actividades.
ble comprender la existencia de relaciones entre lesión Las evidencias en pacientes con EM acerca de la generali-
frontotemporal, lesión axonal difusa y las dificultades de me- dad de la LPI son múltiples; por ejemplo, Kail [92] realizó un
moria, atención y funciones ejecutivas. Sin embargo, al igual metaanálisis acerca de la velocidad de respuesta en pacientes
que la naturaleza de las dificultades atencionales no está clara, con EM. Sus resultados mostraron que los TR de los pacientes
tampoco las alteraciones de memoria están exentas de deber- se incrementaban de forma lineal al aumentar los TR de los
se, al menos parcialmente, a una dificultad específica de LPI controles. Posteriormente Kail replicó los resultados del meta-
[32,119-121]. La idea de que las tareas difíciles requieren ma- análisis en un estudio con datos originales, y encontró que,
yores niveles de procesamiento y, por tanto, son más suscepti- independientemente de la tarea, los pacientes necesitaban un
bles de verse afectadas por la LPI cobra especial relevancia en 46% más de tiempo que los controles [92] para contestar, lo
tareas de memoria. Tampoco está resuelta la influencia de la LPI que confirma la idea de que la ralentización cognitiva presente
sobre la memoria operativa tras un TCE. En este caso es preciso en la EM es de carácter generalizado. En línea con estos datos,
señalar que, en principio, las tareas que evalúan la capacidad De Sonneville et al [63] observaron que los TR de los pacientes
de la memoria operativa no suelen estar sujetas a un tiempo con EM eran un 40% mayores que los de los controles. Sin
límite de ejecución, y se consideran libres del peso de la LPI. Sin embargo, un análisis individualizado de las tareas reveló algu-
embargo, la tasa de presentación de estímulos (en dígitos di- nas disociaciones. Así, la disminución de la velocidad de proce-
rectos e inversos de la escala Wechsler de inteligencia para samiento en la tarea de procesamiento visuoespacial fue sólo
adultos, 3.ª edición, o la escala de memoria de Wechsler, por del 20%, lo que apunta la posibilidad de que no todos los
ejemplo) impone un ritmo de procesamiento de información, lo procesos implicados en la ejecución de distintas tareas se ven
que puede condicionar el éxito en la tarea. También se ha ex- afectados en la misma medida.
plorado la relación entre LPI y fluidez verbal [122], que muestra Los resultados de los estudios con pacientes con TCE no son
que en pacientes con TCE la velocidad junto con la memoria concluyentes. La mayoría de los trabajos que emplean una
operativa son los dos factores que más influyen en la fluidez de muestra de pacientes subagudos o agudos encuentran un en-
los pacientes. lentecimiento generalizado de la VPI [32,59]. Por su parte, los
En resumen, y a partir de los datos revisados, parece que estudios que emplean muestras de TCE crónicos comunican
aceptar la versión dura de la hipótesis de la velocidad de proce- diversidad de resultados no concluyentes [32,114-116]. Los re-
samiento no está sustentado por los datos. Es decir, versiones sultados del metaanálisis de Mathias y Wheaton [89] señalan
consistentes como la de DeLuca [85] o Salthouse [20], en las que en pacientes con TCE grave la lentitud de procesamiento
que se asume que la totalidad de las dificultades cognitivas de afecta tanto a las tareas sencillas como a las más complejas, y
determinadas poblaciones con o sin alteraciones cerebrales es- que parte de las dificultades que presentan estos pacientes en

13
M. Ríos Lago, ET AL

otros dominios cognitivos puede explicarse en buena medida no se evidenció una ralentización del componente perceptivo
por la LPI. No obstante, dada la heterogeneidad de estos pa- después de controlar el posible efecto de la velocidad motora.
cientes en cuanto a la gravedad, localización de la lesión, etc., En los TCE, Shum et al [127] mostraron que los pacientes en
es posible la existencia de diferentes patrones de alteración, de fase aguda tras el traumatismo presentaban una marcada len-
modo que la lentitud sería generalizada para aquellos que mos- titud en los TR durante la fase de identificación de los estímulos
trasen una lesión axonal difusa, mientras que aquellos que pre- (fase perceptiva), pero no así los pacientes en fase crónica.
sentasen contusiones más localizadas podrían evidenciar alte- Otros trabajos en los que este componente perceptivo también
raciones específicas en algunos procesos cognitivos y no en se ha estudiado de forma aislada son los desarrollados por
otros [114,123]. Sanders [124] señaló que el efecto generaliza- Fong et al [88] y por Viejo-Sobera et al [128], cuyos resultados
do de la velocidad de procesamiento era mucho más consisten- coinciden en demostrar la existencia de una ralentización per-
te que las alteraciones específicas en diferentes fases del proce- ceptiva. En particular, los pacientes con TCE en fase aguda, una
samiento. Tampoco el trabajo de Schmitter-Edgecombe et al vez controlado el efecto de la lentitud motora (mediante una
[125] reveló efectos específicos, lo que apoyaría parcialmente tarea de finger ¿zapping O TAPPING?) no mostraron un ren-
una lentitud generalizada del procesamiento de información. dimiento significativamente peor que los controles sanos en
Así, pese a que en algunos casos es posible detectar una ralen- una tarea de TR simple en la que los sujetos debían detectar la
tización en fases específicas, su efecto es despreciable en com- presencia de un único estímulo diana (duración: 200 ms) me-
paración con la lentitud generalizada que caracteriza a estos diante la pulsación de un botón.
pacientes. Entre las tareas que se han empleado para evaluar la veloci-
Pese a la dificultad de extraer conclusiones en este punto, dad del componente motor se encuentran el finger tapping
conviene señalar que parece que factores como la gravedad, la [129-131], el Purdue Pegboard Test [101,129] y tareas de velo-
cronicidad o la localización de la lesión podrían estar marcando cidad de escritura [101]. Los resultados obtenidos en pacientes
las diferencias descritas en los distintos estudios. Por otro lado, con EM son concluyentes e indican que existe una disminución
la cuestión sobre la generalidad de la lentitud podría guardar de la velocidad, por lo que la lentitud de respuesta que se evi-
una estrecha relación más con las diferentes fases del procesa- dencia en las tareas se debe, al menos en parte, a la presencia
miento de información que con las características específicas de déficits sutiles en regiones periféricas [109,110,130,131]. En
de las tareas. En las siguientes secciones profundizaremos algo pacientes con TCE el consenso acerca de la afectación del com-
más en estos aspectos. ponente motor tampoco es generalizado. Algunos autores de-
muestran la existencia de una ralentización motora tanto en
pacientes en fase aguda [127,128,132] como en fase crónica
¿Cuáles son las fases del procesamiento de [133,134]. Otros han apuntado que, pese a la lentitud observa-
la información que están ralentizadas? da en todas las fases del procesamiento, serían las fases de se-
lección y ejecución de las respuestas las que se verían más afec-
Lentitud de las fases periféricas del procesamiento tadas por la lentitud [135-137].
de la información: lentitud perceptiva y motora
La lentitud durante las primeras etapas del procesamiento de la Lentitud de las fases centrales del
información, es decir, durante la fase sensorial/perceptiva, se ha procesamiento de la información
estudiado poco en general. Existen algunos trabajos realizados Si los resultados de los estudios muestran, por un lado, que los
en pacientes con EM; por ejemplo, Kujala et al [126] estudiaron pacientes con enfermedades neurológicas (EM, TCE, etc.) con-
la velocidad perceptivovisual en un grupo de pacientes con EM. testan más lentamente que los sujetos control en las tareas que
Los resultados reflejan la presencia de una lentitud en la con- miden velocidad de respuesta y, por el otro, que hay una dismi-
ducción de la información que afecta al componente percepti- nución de la velocidad perceptivomotora, resulta necesario
vo y que probablemente esté relacionada con la desmieliniza- identificar en qué medida las diferencias entre pacientes y con-
ción de las vías del sistema visual. Sin embargo, es importante troles se deben a la lentitud perceptivomotora y si existe una
subrayar que los hallazgos afectaron solamente al grupo de lentitud que afecta al componente central del procesamiento
pacientes con deterioro cognitivo. Al contrario, los datos de un de la información. Para resolver esta cuestión, los investigado-
reciente estudio de Lubrini et al [109,110] en el que se adjudicó res han manipulado el nivel de complejidad de las tareas.
a los participantes la tarea finger tapping y una de TR simple, El modelo de la diversidad en la velocidad de los procesos

14
 Velocidad de procesamiento de la información

cognitivos (el difference engine model) propuesto por Myerson los componentes periféricos (como los sensoriales y motores);
et al [138] predice que los individuos que presentan una dismi- por ejemplo, imaginemos una tarea cuya respuesta en jóvenes
nución de la VPI (como las personas mayores, los pacientes con se da hacia los 500 ms, de los que 200 pertenecen a los com-
TCE o con EM) obtienen resultados peores que los sujetos jóve- ponentes periféricos. Si asumimos un factor de ralentización de
nes o sanos en la ejecución de cualquier tarea cognitiva que 1,5 (algunos autores sugieren este factor de 1,5 veces más len-
requiera velocidad, pero especialmente en las tareas más com- tos los ancianos que los adultos jóvenes, es decir, un 50% más
plejas, donde el aumento de complejidad depende del incre- lentos, lo que también se ha propuesto para pacientes con TCE
mento de las demandas desde el punto de vista cognitivo. El y EM) [24,59,63]. Parece que en el envejecimiento los cambios
modelo de Myerson proporciona las bases para ordenar tareas en los componentes periféricos son mínimos o inexistentes, por
cualitativamente diferentes en una escala cuantitativa de difi- lo que este componente permanece inalterado. Así, se puede
cultad, empleando los TR de los individuos jóvenes del grupo esperar un TR en ancianos en esa misma tarea de unos 650 ms
de referencia como medida de dificultad relativa. El modelo (300 × 1,5 + 200 = 650 ms). Al introducir una tarea más com-
encuentra confirmación en una serie de estudios en los que se pleja imaginemos que el TR de los jóvenes se ralentiza otros
ha evidenciado que las diferencias en los TR entre personas jó- 500 ms (en total 1.000 ms). Así, el TR esperado en ancianos
venes y mayores aumentan de acuerdo con la ‘complejidad’ de sería 800 × 1,5 + 200 = 1.400 ms. Con este ejemplo se aprecia
las tareas [139,140]. Además se ha demostrado que la ejecu- que, pese a que el factor de ralentización es constante y siem-
ción de pacientes con enfermedades degenerativas del sistema pre es 1,5, el efecto que esto tiene sobre la tarea más compleja
nervioso [141] y con daño cerebral traumático [142] puede ser es muy marcado. Así, podrían malinterpretarse los resultados,
relativamente normal en tareas de TR simple, pero puede estar indicando que este grupo de ancianos tiene importantes difi-
gravemente alterada en las tareas que requieren un tipo de cultades en las tareas más complejas (o en los componentes
procesamiento más complejo. cognitivos específicos) cuando en realidad no es así. Es decir,
En la literatura sobre VPI en la EM, se encuentran estudios una diferencia de 150 ms entre ancianos y jóvenes en la tarea
que han verificado el efecto de complejidad tanto entre tareas sencilla se convierte en 400 ms en la tarea compleja, cuando en
como intratareas (se manipula la complejidad entre diferentes realidad no existe un déficit añadido que sea necesario para
condiciones de la misma tarea). La práctica totalidad de los es- explicar los resultados de los ancianos o de los pacientes con
tudios revisados demuestra un incremento desproporcionado lesión traumática.
de los TR al aumentar la complejidad de las tareas o de las con- La interpretación de los resultados acerca del efecto de com-
diciones experimentales de la misma tarea plejidad debe ser cautelosa debido a las limitaciones metodoló-
[63,87,92,93,105,143,144]. Autores como ¿APELLIDOS? gicas de las investigaciones en las que se ha estudiado; por
[145-147] encuentran los mismos hallazgos en pacientes con ejemplo, en el ámbito de los pacientes con EM, Kail [92], Foong
TCE. et al [105] y De Sonneville et al [63] se limitaron a describir la
Pese a que una interpretación simple de estos datos podría presencia de una ralentización de los procesos cognitivos impli-
indicar que el aumento progresivo en los TR en las tareas más cados en las condiciones experimentales de las tareas propues-
complejas guarda relación con una alteración de los procesos tas (al observar que las diferencias en los TR entre los grupos se
cognitivos implicados en éstas, resulta necesaria la realización incrementaban al aumentar la complejidad de las condiciones
de análisis más específicos que permitan controlar el grado de experimentales de las tareas); sin embargo, el hecho de no ais-
ralentización de los diferentes estadios de procesamiento re- lar los componentes cognitivos de interés (diferenciándolos del
queridos en cada tarea, de cara a aislar los procesos cognitivos componente perceptivomotor y de los demás procesos cogniti-
de interés. vos implicados en las condiciones menos complejas de las ta-
Un ejemplo ilustrativo en este sentido es el descrito por Ver- reas) no permite inferir la presencia de una ralentización cogni-
haeghen y Cerella [148] en el ámbito del estudio de los cam- tiva ‘pura’ ni tampoco averiguar cuáles son los procesos
bios relacionados con el envejecimiento normal. Los TR en an- cognitivos afectados.
cianos puede describirse como una transformación lineal de los Más recientemente, Reicker et al [93] desarrollaron un estu-
TR de los adultos jóvenes, con un intercepto negativo general- dio con pacientes con EM en el que intentaron controlar el
mente y una pendiente mayor que la unidad [139,148]. Esto efecto de la velocidad perceptivomotora a través del método
permite que los TR de los ancianos puedan expresarse en pro- del porcentaje de cambio y de la sustracción. Los resultados
porción a los TR de los adultos jóvenes, eliminando el efecto de demuestran que las diferencias entre pacientes y controles en

15
M. Ríos Lago, ET AL

la tarea de TR más compleja permanecen después de eliminar que los grupos obtienen en diferentes condiciones experimen-
el peso de la ralentización de las fases periféricas del procesa- tales, es posible determinar si existe una lentitud adicional aso-
miento. Los autores concluyeron así que existe una lentitud ciada a la puesta en marcha de un determinado procesos cog-
cognitiva ‘pura’, que afectaría, entre otros, a los procesos de nitivo. Otra posible solución es intentar mostrar diferencias
búsqueda semántica y de memoria de trabajo. En la misma lí- entre los grupos, pero no en los TR, sino en el factor de ralenti-
nea, Lubrini et al [109,110] emplearon el método estadístico de zación que los afecta [140]. Además, los efectos de la LPI pue-
covarianza para determinar si el aumento progresivo de las di- den ser aditivos (la manipulación de la tarea introduce efectos
ferencias entre pacientes y controles, asociado al incremento sumatorios a la condición más simple o línea base) o multiplica-
de la complejidad de las tareas de TR, se debía a la lentitud de tivos (que implicarían que la manipulación de la complejidad de
los procesos atencionales implicados. Los resultaron demostra- la tarea cambia todas las fases de procesamiento, inflando cada
ron la ausencia de diferencias entre los grupos en las tareas de paso presente en la tarea más sencilla). Algunos métodos grá-
TR de elección y de tipo go-no go, una vez controlado el influjo ficos como los propuestos pueden permitir definir con más pre-
de los factores perceptivomotores. Por tanto, y pese a que el cisión la naturaleza de estas dificultades.
incremento de la complejidad de la tarea implica un aumento En definitiva, parece que la ralentización en la velocidad de
de las diferencias en los TR entre los grupos, dicho aumento no procesamiento se observa de forma general en la mayoría de los
guarda relación con las fases de decisión (tarea go-no go) y estudios presentados sobre diferentes patologías cerebrales,
selección de respuesta (tarea de elección), sino con factores aunque la cuestión acerca de la ralentización de las fases cen-
más básicos de carácter motor. Al contrario, permanecieron las trales del procesamiento de la información no está del todo
diferencias en la tarea de TR que implica la puesta en marcha resulta. Los datos disponibles hasta la fecha parecen indicar la
del proceso atencional de búsqueda visual, lo que permite con- ausencia de una afectación generalizada de los procesos cog-
cluir que en pacientes con EM este proceso sí está ralentizado. nitivos; esto debería suponer el punto de partida para futuras
En la literatura sobre VPI en TCE las investigaciones desarro- investigaciones que incluyan tareas que impliquen procesos
lladas por Azouvi et al [145], Tombaugh et al [146] y Fel- cognitivos que hasta el momento no han constituido objeto de
mingham et al [149] son ejemplos de estudios en los que se ha estudio.
profundizado en el estudio del efecto de la complejidad de la
tarea, para intentar detectar la presencia de una lentitud adi- ¿Puede la lentitud en el procesamiento de la
cional asociada a determinados procesos cognitivos. También información por sí misma explicar
Viejo-Sobera et al [128] profundizan en esta cuestión en un ¿QUIERE DECIR PUEDEN LAS ALTERACIONES DE LA VELOCI-
estudio con pacientes con TCE y, mediante un control estadís- DAD EXPLICAR POR SÍ MISMAS? VER P. 11 las dificultades de
tico de algunas variables, intentan aislar la posible existencia de los pacientes con lesión cerebral?
dificultades en alguna de las fases del procesamiento de infor-
mación. Sus resultados indican que sólo las fases perceptiva y A la hora de interpretar la ejecución de los pacientes con lesio-
motora del procesamiento de la información están ralentizadas nes cerebrales en diferentes tareas cognitivas, con el objetivo
de forma específica, y no se detecta una dificultad específica en de determinar si existe una disminución de la VPI, es imprescin-
las fases intermedias del procesamiento de la información, de dible considerar, además del tiempo de realización de la tarea,
modo que quedan preservados los mecanismos atencionales. otra variable: el porcentaje de errores. Son numerosos los estu-
Es importante señalar que existen algunas dificultades me- dios en los que se ha puesto de manifiesto la existencia de una
todológicas a la hora de separar los diferentes procesos impli- posible relación entre velocidad y precisión en las respuestas
cados en el procesamiento de información y detectar el alcance [99-101,151]. De hecho, en las tareas en las que no hay presión
de las dificultades de velocidad de procesamiento. Algunos au- del tiempo (tareas unpaced) la disminución de la VPI se puede
tores han empleado procedimientos alternativos. Así, por ejem- manifestar con una lentitud en las respuestas o con un alto
plo, Verhaeghen y Cerella [148] utilizaron una técnica de análi- porcentaje de errores, dependiendo de la estrategia empleada
sis de TR mediante Brinley plots [150] consistente en la expresión por los pacientes. En la primera situación se estaría producien-
de los TR de los pacientes en función de los TR de los controles do el efecto speed-accuracy tradeoff que consiste en el sacrifi-
sanos. El resultado es una recta de regresión que mide la VPI cio de la velocidad en virtud de una mejor ejecución de las ta-
relativa de los dos grupos. Comparando los valores de los coefi- reas. Este efecto se ha comunicado en numerosos estudios
cientes de regresión que resultan de la comparación de los TR tanto con TCE [88,147] como con pacientes con EM [63]. En la

16
 Velocidad de procesamiento de la información

segunda situación la disminución de la VPI no se pondría de nían que ser presentados a un ritmo menor para que los parti-
manifiesto a través de un aumento de los TR, sino mediante un cipantes con EM pudieran realizar la prueba lo suficientemente
porcentaje de errores mayor que los controles. bien como para generar un número equivalente de respuestas
¿Y si los pacientes resultaran ser, además de más lentos, correctas al de los participantes sanos. Estos resultados sugie-
menos precisos que los controles en la realización de la tarea? ren que, cuando la carga de la memoria de trabajo es baja, in-
En esta tercera condición, probablemente, no sería del todo crementar la cantidad de tiempo necesaria para procesar la ta-
correcto considerar el problema de velocidad como el único rea puede mejorar significativamente la ejecución (incluso hasta
factor responsable de las dificultades que presentan los pacien- niveles ‘normales’).
tes. Si, a pesar de disponer de todo el tiempo necesario, los
pacientes no consiguen ejecutar las respuestas o contestan de
forma errónea, es probable que los procesos cognitivos impli- ¿Es la lentitud específica de un dominio sensorial?
cados en la realización de la tarea estén alterados y no, o no
solamente, ralentizados. Tanto en la EM como en el TCE parece Algunos autores han mostrado la existencia de lesiones que
verificarse la primera de las condiciones descritas: los pacientes provocan dificultades específicas de dominio para material ver-
son más lentos que los controles en realizar las tareas, pero no bal y no verbal, y asociadas a distintas modalidades sensoriales,
cometen un número superior de errores [109,110,128]. Sin lo que apoyaría, al menos, el efecto diferencial de la lesión so-
embargo, en la interpretación del aumento de los TR sin la apa- bre distintos procesos o diferentes mecanismos [119,157]; por
rición de errores habría que considerar otra posibilidad: la len- ejemplo, Jennekens-Schinkel et al [130] encontraron diferen-
titud de los pacientes en las tareas podría deberse al efecto del cias entre el grupo de los pacientes y el de los controles sanos
uso de factores compensatorios que provocarían un incremen- en los TR de la versión visual de una tarea de TR simple (que
to de los tiempos de ejecución [152]. requiere pulsar un botón ante la aparición de un estímulo visual
En las tareas paced (donde la velocidad de procesamiento consistente en una luz amarilla), pero no en la versión auditiva
viene establecida por el exterior, no por el paciente y donde la (pulsar un botón al detectar un sonido de 2.000 Hz). Siendo el
variable de interés es el número de errores) parece que la preci- componente motor equivalente en las dos versiones, los resul-
sión en la ejecución decrece a medida que la velocidad requeri- tados muestran que hay una disminución de la velocidad per-
da para el procesamiento de la información incrementa [153- ceptiva en los pacientes con EM que afecta de forma selectiva
155], lo que dificulta el trabajo de determinar si los pacientes a la modalidad visual.
presentan sólo problemas de velocidad, si hay una alteración La presencia de una disminución de la velocidad de procesa-
de los procesos cognitivos implicados o si verifican ambas con- miento en pacientes con EM se ha demostrado tanto para la
diciones. A este respecto, es importante subrayar que, por modalidad visual como para la auditiva [101,151,158]. Sin em-
ejemplo, muchos de los estudios que han concluido que hay bargo, debido al diferente nivel de dificultad de las tareas em-
una disminución de la VPI en pacientes con EM han empleado pleadas, resulta complicado determinar si la disminución de la
una metodología que implica una confusión entre velocidad y velocidad de procesamiento afecta por igual a ambas modali-
exactitud [99-101,151]. dades. Para superar esta limitación, Diamond et al [104] eva-
Más recientemente se han desarrollado estudios en los que luaron la ejecución de los pacientes con EM en la versión audi-
el esfuerzo por clarificar la compleja relación entre la velocidad tiva y visual de la misma prueba, el PASAT y en el PVSAT (Paced
de procesamiento y otros procesos cognitivos ha puesto de ma- Visual Serial Addition Test). Primero trataron de establecer si
nifiesto que la velocidad es el problema fundamental en la EM. los pacientes con EM exhiben una alteración selectiva del bu-
Demaree et al [156], por ejemplo, intentaron clarificar la confu- cle fonológico, que ocasionaría una ejecución deficitaria en
sión velocidad-exactitud controlando el número de respuestas el PASAT y una ejecución normal en la versión visual (PVSAT), y
correctas en la ejecución del PASAT (Paced Auditory Serial Addi- a continuación determinar si existía alguna alteración más mar-
tion Test), empleando tanto la versión auditiva como la visual cada para alguna de las modalidades. Sus resultados muestran
del test para evaluar la velocidad de procesamiento de forma que la disminución de la velocidad de procesamiento no afecta
‘pura’. Estos autores demostraron que los individuos con EM de forma diferencial a una modalidad sensorial en pacientes
eran capaces de alcanzar una precisión comparable a la de los con EM. Estos últimos obtuvieron puntuaciones más bajas y un
individuos sanos, pero requerían un tiempo significativamente umbral más elevado comparados con los controles en ambas
mayor para procesar la información. Es decir, los estímulos te- versiones de las tareas, pero su ejecución no fue significativa-

17
M. Ríos Lago, ET AL

mente peor en una modalidad que en otra. En otras palabras, titud de procesamiento control del tiempo con las verdaderas
no se verificó el efecto de la modalidad sensorial, lo que está alteraciones de dichos procesos. Este hecho es especialmente
siendo confirmado por otros autores [156]. relevante en tareas de atención, pero no sólo, ya que otros
En cuanto a los efectos de la modalidad sensorial, los auto- procesos cognitivos (memoria, acceso al léxico, etc.) pueden
res mezclan en sus medidas pruebas auditivas (PASAT, SDMT ver condicionado su rendimiento por este factor.
DESARROLLAR SIGLAS LA PRIMERA VEZ oral) con pruebas Son numerosas las tareas que se han empleado para la eva-
visuales, pero no se centran en distinguir si estas dos modalida- luación de la VPI: tareas neuropsicológicas tradicionales (clave
des sensoriales se encuentran alteradas de forma diferencial. de números, búsqueda de símbolos, test de Stroop, etc.) y ta-
Sólo uno de los trabajos [159] persigue este objetivo, y encuen- reas de TR; por ejemplo, al observar un perfil obtenido en un
tra que en la modalidad auditiva los tiempos de reacción son grupo de pacientes con TCE (Fig. 2) se observa que existe una
mayores que en la visual. Lubrini et al [110] han mostrado re- discrepancia entre el cociente intelectual (CI) verbal y el CI ma-
cientemente que no existen efectos de interacción entre moda- nipulativo, pues las puntuaciones más elevadas se dan en los
lidad sensorial (visual y auditiva) y grupo (pacientes con EM) en tests verbales. También se observa un rendimiento cercano a la
tareas de TR de distinta modalidad sensorial. Pese a que se ob- normalidad en ‘comprensión verbal’, pero no en el resto de los
servó una mayor ralentización en las respuestas en la modali- índices (organización perceptiva, memoria de trabajo y veloci-
dad auditiva, esta proporción es equivalente en el grupo con- dad de procesamiento). Ahora bien, al observar este último, el
trol. En todo caso, existe una diferencia en velocidad y índice de velocidad de procesamiento, cabe preguntarse si la
modalidad sensorial que afecta a algunas tareas. Así, las tareas lentitud que manifiestan estos pacientes puede condicionar los
de detección de estímulos se realizan con igual velocidad en la resultados obtenidos en otros índices. Un análisis detallado de
modalidad visual y la auditiva, pero no así las de selección de las puntuaciones que conforman cada uno de ellos muestra que
respuesta, en las que existe una preferencia (mayor velocidad aquellas que tienen una influencia menor de la VPI reflejan un
de respuesta) en tareas de tipo visual. mejor rendimiento (CI verbal y comprensión verbal), mientras
Los resultados obtenidos en pacientes con TCE [160] seña- que las pruebas que incorporan algún procedimiento de control
lan conclusiones similares. En particular, no se registraron dife- temporal hacen caer el rendimiento de este grupo de pacientes
rencias significativas en los tiempos de reacción entre las moda- (CI manipulativo, OP y MT DESARROLLAR SIGLAS). Por esta
lidades visual y auditiva para ninguna de las taras empleadas. razón es imprescindible considerar la VPI que muestran los pa-
Los resultados indican que los pacientes con TCE son más len- cientes para realizar una interpretación adecuada de los resulta-
tos que el grupo de controles sanos, pero no se detectó una dos obtenidos en una batería de evaluación neuropsicológica.
ralentización que afectase en mayor medida a una de las dos En el momento de valorar la VPI de un individuo es preciso
modalidades sensoriales estudiadas. Este resultado no agota la observar, en primer lugar, las variables del entorno que impo-
posible existencia de disociaciones en las fases más complejas nen un ritmo y velocidad determinados y las variables del indi-
del procesamiento de la información. viduo que permiten o no mantener el ritmo impuesto. Existen
dos tipos de tareas principales en las que se controla el tiempo
de ejecución de la prueba y que recogen esta cuestión:
• Tareas en las que la tasa de presentación de estímulos viene
Cuestiones acerca de la evaluación de la determinada por el evaluador (del inglés paced). Estas ta-
velocidad de procesamiento de la información reas obligan al paciente a mantener un ritmo apropiado de
respuestas para responder a cada ítem, ya que de no ser
En numerosas ocasiones, cuando se realiza una evaluación rápido perderá la posibilidad de responder, lo que contará
neuropsicológica, se emplean pruebas en las que se controla el como una omisión. Un buen ejemplo de estas pruebas es el
tiempo de ejecución (bien porque existe un tiempo límite, bien PASAT. La lentitud del paciente implicará una disminución
porque se registra el tiempo de realización de la tarea). Este del rendimiento siempre que la información que debe pro-
control del tiempo tendrá en la mayoría de las ocasiones un cesar se le presente a una tasa que es superior a la que
impacto sobre el rendimiento final del paciente, que se reflejará puede gestionar. La lentitud impedirá que el paciente atien-
en la puntuación obtenida en el test. En estos casos y dado que da ‘a tiempo’ a la información que se le presenta.
el tiempo de ejecución se toma como medida de integridad de • Tareas en las que el paciente no tiene un límite prefijado de
los procesos cognitivos, es posible confundir el efecto de la len- tiempo para responder a cada uno de los ítems, aunque sí

18
 Velocidad de procesamiento de la información

WAIS-III

50
47
45

40
40

35

30
27
25
25

20 18 18

15

10

5
2
0
ivo

al

CV

OP

VP
al

M
t
rb

To
at
Ve

ul

CI
CI

ip
an
M
CI

Figura 2
Puntuaciones centiles obtenidas por un grupo de pacientes con traumatismo craneoencefálico en la escala Wechsler de inteligencia para adultos, 3.ª edición [114].

exista un tiempo límite para realizar la prueba (denomina- De un modo más específico sobre la disociación atención-
das en inglés tareas unpaced). Un buen ejemplo puede ser velocidad de procesamiento, algunos modelos recogen la nece-
el test de Stroop, en el que el paciente dispone de 45 se- sidad de evaluar tanto los componentes atencionales (control
gundos para leer todas las respuestas que le sea posible, atencional/ejecutivo) como la VPI [115,161]. Como ya se seña-
pero no se le obliga a mantener un ritmo constante y regu- ló, la distinción entre los componentes de control y de veloci-
lar de respuestas. También entraría dentro de esta categoría dad resulta útil en la evaluación de pacientes con lesión cere-
el Trail Making Test, en el que el paciente puede ir respon- bral. Van Zomeren y Spikman [1] sugieren que estos dos
diendo ‘a su ritmo’ y al final se registra el tiempo total para componentes tienen presencia en dos características de los
realizar la tarea. tests: la presión del tiempo y la estructura de la tarea. Ambas
son importantes tanto en el contexto de la evaluación como en
Como se aprecia, en ambos tipos de tareas existe una modula- la vida cotidiana, de modo que la presión del tiempo guarda
ción del resultado en función de la velocidad de respuestas del relación con la VPI y la estructura de la tarea se relaciona con los
paciente, pero la sensación de presión temporal, con su consi- componentes de control. La necesidad de control es máxima en
guiente impacto sobre el rendimiento, es más evidente en las tareas poco estructuradas que no se pueden resolver con res-
tareas paced. puestas rutinarias o automáticamente. El control siempre impli-

19
M. Ríos Lago, ET AL

Tabla. ¿FALTA LA DESCRIPCIÓN DE LA TABLA? Modificada de Van Zomeren y Spikman [135] NO COINCIDEN LOS AUTORES CON LA REFERENCIA.

Nivel Presión del tiempo Estructura • Tareas (ejemplos)

• Tareas de tiempo de respuesta, test de Stroop palabra, Stroop color clave de

Operacional Alta Alta
números ¿NO SE ENTIENDE?

• Tareas de atención dividida, Stroop PC DESARROLLAR SIGLAS

Táctico Media Parcial
• Trail Making Test B, CPT, PASAT

• Tareas Duales
• Wisconsin Card Sorting Test
Estratégico Baja Desestructurada
• Test de los seis elementos (BADS)
• Mapa del zoo (BADS)

BADS: Behavioural Assessment of the Dysexecutive Syndrome; CPT: DESARROLLAR SIGLAS; PASAT: Paced Auditory Serial Addition Test.

ca la participación de la memoria operativa, donde las intencio- Por último, en cuanto al uso de pruebas neuropsicológicas clá-
nes y las reglas de funcionamiento de la tarea han de sicas y el uso de tareas más experimentales de TR, existen algu-
mantenerse activas. Así, es posible describir el funcionamiento nas cuestiones metodológicas que vale la pena revisar
atencional y la velocidad con un modelo que contiene tres ni- [92,163,164]. La velocidad de procesamiento se ha evaluado
veles, derivados de la propuesta de Michon [162] y ajustados normalmente mediante tests neuropsicológicos tradicionales
por Van Zomeren y Spikman [135] NO COINCIDEN LOS como el PASAT, el SDMT, el test de Stroop o el Trail Making Test.
AUTORES CON LA REFERENCIA (Tabla): Pese a que dichos tests proporcionan una información relevan-
• Operacional: en este nivel la presión del tiempo es alta y la te sobre el rendimiento cognitivo de los pacientes, presentan
velocidad es el factor principal. La tarea está muy estructu- tres problemas fundamentales [165]:
rada y la necesidad de control es mínima. La conducta del • No permiten medir de forma precisa la velocidad de proce-
sujeto en estos casos está dirigida por los estímulos (stimu- samiento, sino que generan medidas en el orden de los
lus-driven). segundos.
• Táctico: en este caso ser rápido no es suficiente para una • Los resultados pueden venir modulados por los síntomas
ejecución satisfactoria de la tarea. Las tareas son más com- motores y sensoriales de la enfermedad, ya que los pacien-
plicadas y el riesgo de cometer errores existe. Las instruccio- tes con EM o TCE o bien las personas mayores pueden pa-
nes del test son más complejas y el sujeto elige la pauta decer problemas de visión, enlentecimiento perceptivo,
temporal en la producción de las respuestas, de modo que motor (también oculomotor y verbal-motor) y problemas de
ha de buscar un equilibrio entre velocidad y precisión destreza manual. En estos casos sería preciso realizar algún
(speed-accuracy tradeoff). La estructura de la tarea es inter- control sobre este hecho, de modo que se pueda eliminar
media, de manera que se requiere cierto nivel de control. de los resultados la posible influencia de estas dificultades;
Las instrucciones de la tarea debe mantenerlas en la memo- por ejemplo, registrando, como sugiere Denney et al [94],
ria operativa, por lo que la conducta está dirigida por la el tiempo de planificación (tiempo en el que el paciente no
memoria (memory-driven). realiza ningún movimiento y contempla su solución al pro-
• Estratégico: por último, en este nivel la presión temporal blema) como factor que se ha de tener en consideración en
es mínima, pero la tarea está claramente desorganizada. la administración de la torre de Londres, siendo una varia-
Las instrucciones que se dan al paciente no determinan ble libre de posibles confusiones con componentes senso-
con exactitud qué es lo que tiene que hacer y los pacientes riales y motores (a diferencia de la variable tiempo de ejecu-
deben aplicar sus propias estrategias, fijar las prioridades ción). También es posible el uso de tareas neuropsicológicas
y estimar el coste de los errores. Así, este nivel es el que informatizadas que minimicen su impacto.
más se parece a la vida cotidiana. La conducta aquí está • Su realización implica la puesta en marcha de diferentes
determinada/dirigida por la estrategia del sujeto (strategy- procesos cognitivos. No existen tests puros que pongan en
driven). marcha un solo dominio cognitivo. Carecen de especifici-

20
 Velocidad de procesamiento de la información

dad suficiente para clarificar cuál de los mecanismos cogni- pacientes con TCE y EM [89], y está en la base de muchas de las
tivos asociados a su realización es responsable de una eje- dificultades cognitivas y de la vida diaria de esos pacientes. Sin
cución pobre [165]. Pese a que esta característica también embargo, se desconoce cuál es el curso y la evolución de éstas
se aplica a las tareas experimentales de TR, su efecto es muy a lo largo de las fases tempranas de la enfermedad (EM) y a lo
superior en los tests neuropsicológicos clásicos. La obten- largo de las fases postaguda y crónica en los TCE. También el
ción de índices específicos –tal y como ocurre, por ejemplo, ámbito del envejecimiento se ha interesado por los mecanis-
en el test de Stroop (con la puntuación de interferencia), el mos de mejoría de la velocidad y la posible aplicación de pro-
Trail Making Test (con las puntuaciones derivadas), etc.– gramas rehabilitadores. Vemos algunas de estas cuestiones.
pretende paliar en parte este efecto. En el caso de los TCE resulta de interés clarificar la medida
en que dichas alteraciones cambian de manera espontánea a lo
Por otra parte, no se debe subestimar la capacidad de las tareas largo de las semanas posteriores al TCE o incluso si pueden
sencillas de TR para detectar dificultades en los pacientes [21]. llegar a empeorar. Es bien conocido que los pacientes con TCE
Collins y Long [166] sugieren que estas tareas pueden ser más mejoran durante las primeras semanas tras la lesión. En pacien-
sensibles para detectar dificultades en los pacientes. Es decir, su tes con TCE leve la mejoría puede llegar incluso hasta la norma-
rendimiento puede estar afectado, mientras que otras pruebas lidad en el plazo de unos tres meses (con una gran variabilidad
convencionales se realizan con normalidad. El valor potencial entre los casos), pero en pacientes moderados y graves la me-
de incluir tareas de TR en las evaluaciones clínicas se desprende de joría se puede extender durante varios años y no alcanzar un
una variedad de fuentes que sugieren que los paradigmas de TR nivel de rendimiento que permita un desempeño adecuado de
proporcionan un método rápido, sencillo y válido que puede reve- diferentes actividades de la vida diaria.
lar alteraciones cognitivas aunque los pacientes ejecuten de forma Existe poca información sobre los patrones de evolución de la
normal los tests neuropsicológicos tradicionales [59,126,167,168]. velocidad de procesamiento; por ejemplo, Haslam et al [175]
Se trata de pruebas más precisas que permiten medir la velocidad mostraron que la duración de la amnesia postraumática podría
en el orden de los milisegundos, y posibilitan la obtención de índi- predecir la VPI un año después de la lesión. En este sentido, Vie-
ces y puntuaciones derivadas para delimitar con precisión las difi- jo-Sobera et al [176] evaluaron a un grupo de pacientes con TCE
cultades en los estadios centrales del procesamiento (procesos durante la fase aguda y postaguda con un grupo de tareas de
cognitivos), las que afectan a la fase perceptiva y a la motora. atención y VPI de dificultad creciente. Sus resultados mostraron
La utilidad clínica de las medidas de TR no se limita a la evalua- que se verifica una mejoría espontánea en la velocidad de res-
ción inicial del nivel de alteración, sino que se extiende también al puesta durante la ejecución de las tareas que requieren la puesta
estudio de la recuperación; por ejemplo, los estudios transversales en marcha de mecanismos atencionales de alto nivel [114].
y longitudinales con TR han revelado que se verifica una recupe- A la luz de sus resultados es posible concluir que existe una
ración de la función a corto (3-6 meses) y a largo plazo (5-10 recuperación espontánea, pero que no es homogénea y se ma-
años) en pacientes con TCE tanto moderado como grave nifiesta de forma diferencial en la realización de las tareas, y las
[149,169-174]. Además, la ausencia del efecto de aprendizaje más sensibles son las que implican el funcionamiento de los
demostrado para la mayoría de las medidas de TR las convierte en niveles más complejos del procesamiento de información. Tan-
una herramienta ideal para el seguimiento de los pacientes. Por to la fase perceptiva del procesamiento de la información como
último, el uso de medidas de TR hace difícil la manipulación vo- la fase de ejecución de respuestas son las que muestran una
luntaria de los resultados por parte del lego en la materia, por lo menor recuperación espontánea [176]. Este resultado ha de
que son medidas útiles para la detección de simuladores o so- considerarse en el momento de planificar los programas de in-
bresimuladores. tervención con estos pacientes, pero sobre todo a la hora de
valorar su efectividad. Es preciso descontar de la mejoría duran-
te el proceso de rehabilitación aquellos avances que puedan
deberse a la recuperación espontánea. En todo caso es preciso
¿Puede mejorar la velocidad proseguir en esta línea de investigación tratando de delimitar
en pacientes con lesiones cerebrales? hasta qué momento del proceso de la enfermedad se producen
estos cambios espontáneos y, sobre todo, si los procedimientos
Como se ha descrito a lo largo de los apartados anteriores, la terapéuticos empleados interaccionan con esta recuperación
disminución de la VPI es una las alteraciones más frecuentes en potenciando sus efectos.

21
M. Ríos Lago, ET AL

vez alcanzados ciertos niveles de velocidad de procesamiento

es posible que los pacientes se beneficien de programas espe-
cíficos de rehabilitación.
Por lo tanto, además de los cambios espontáneos que se
verifican en los meses sucesivos a un daño cerebral, hay que
considerar la posibilidad de actuar desde el exterior para
maximizar las transformaciones en curso o para favorecer la
puesta en marcha de mecanismos de recuperación, es decir, la
posibilidad de iniciar un programa de rehabilitación neuropsi-
cológica.
En los años setenta, Ben-Yishay et al diseñaron por vez pri-
mera un programa estructurado para el reentrenamiento de
Figura 3 las capacidades atencionales [179]. Su modelo de intervención
Mejoría espontánea ocurrida en la sustancia blanca a lo largo de la fase aguda en se denominó modelo de rehabilitación de la orientación, y
pacientes con traumatismo craneoencefálico (Ríos et al, datos en preparación
planteaba ejercicios para que los pacientes fueran entrenando
¿en prensa?).
diferentes capacidades atencionales y VPI. También, y sin tra-
tarse de un programa específico para la velocidad de procesa-
miento, sino para el reentrenamiento de las habilidades aten-
Ahora bien, que se verifique un aumento de la rapidez de cionales, Sohlberg NO SE ENCUENTRA ESTE AUTOR EN LA
respuesta no quiere decir que mejore la VPI per se, sino que el BIBLIOGRAFÍA y Mateer diseñaron el APT-I (del inglés Atten-
proceso cognitivo que permite realizar la tarea puede haber tion Process Training), posteriormente ampliado para pacien-
mejorado. De nuevo es difícil hacer una diferenciación. Ade- tes con daño cerebral leve (APT-II) y recientemente con una
más, hay que tener en consideración que la mejora diferencial actualización (APT-III). El componente de velocidad no se ha
en el rendimiento en tareas más complejas podría deberse al incluido explícitamente, pero sí está presente de un modo im-
uso de estrategias compensatorias más que a un aumento en plícito. Este tipo de programas de entrenamiento directo de los
la VPI, lo que sugieren los resultados de Green et al [177], que procesos afectados ha mostrado ciertos niveles de efectividad
descartan que la VPI sea un factor de predicción de la vuelta al [180].
trabajo tras un TCE. Algunos pacientes con lesiones cerebrovasculares evidencia-
En cuanto a los correlatos neuroanatómicos de esta mejoría ron cierta mejoría en la VPI y en atención selectiva tras un pro-
espontánea, Ríos-Lago et al (datos en preparación) ¿EN grama de rehabilitación intensiva con tareas de ordenador,
PRENSA? han mostrado mediante tensor de difusión por reso- pero presentaron una escasa generalización a otras tareas no
nancia magnética que existe un aumento espontáneo de la entrenadas [181]. Algo más de éxito mostraron los programas
anisotropía fraccionada en los primeros meses de evolución de rehabilitación dirigidos a entrenar habilidades específicas,
tras el TCE (Fig. 3). Estas diferencias entre el test y el retest a los como el desarrollado para mejorar la capacidad lectora que
cuatro meses sugieren una posible regeneración axonal [178]. permitió acelerar su velocidad [182].
Los mecanismos de regeneración y reorganización en el cere- Como programa de entrenamiento específico para paliar los
bro tras una lesión son comunes y podrían sustentar la mejoría problemas de VPI se puede destacar el programa de presión de
conductual en cuanto a VPI que muestran estos pacientes en tiempo de Fasotti [183]. Sin embargo, es preciso señalar que no
las fases iniciales tras la lesión. es un programa dirigido a mejorar la velocidad de procesa-
Felmingham et al [149] encontraron que los pacientes con miento, sino a minimizar el impacto de esta dificultad por me-
lesión axonal difusa describían un patrón de recuperación pro- dio de un entrenamiento en autoinstrucciones. Este procedi-
porcionalmente mayor durante los cinco primeros meses tras la miento ha mostrado un cierto nivel de efectividad por su
lesión que aquellos pacientes con un predominio de lesiones impacto positivo en el funcionamiento de la vida cotidiana.
focales. Pese a que la lentitud era claramente mayor en los pa- En cuanto a la efectividad de programas de rehabilitación
cientes con lesión axonal difusa, a los cinco meses su rendi- dirigidos a la VPI, las evidencias son escasas. De Noreña et al
miento era equivalente al de los pacientes con lesión focal. Este [184] demostraron que la mejoría de la VPI tras una lesión trau-
hecho lleva a los autores del trabajo a la conclusión de que una mática no es un hallazgo muy consistente y que su recupera-

22
 Velocidad de procesamiento de la información

ción es algo limitada, y no se observaron en ocasiones mejorías su estudio ¿QUIÉNES SON LOS AUTORES DEL ESTUDIO
por encima de la recuperación espontánea. Sin embargo, algu- QUE SE MENCIONA? fue valorar si es posible reducir los TR
nos resultados recientes muestran que programas estructura- con el entrenamiento apropiado en un individuo, para múlti-
dos de entrenamiento permiten obtener algunos avances en ples tareas y sin afectar a la precisión de las respuestas. Para ello
pacientes con TCE (e incluso con esquizofrenia) y mantenerlos utilizaron un entrenamiento en videojuegos, que tuvo un im-
a largo plazo [185,186]. También Millis et al [187] señalaron pacto sobre la VPI y no hizo disminuir la precisión de las res-
que, aunque la variabilidad es muy grande, en un seguimiento puestas. Estos autores señalan que los TR rápidos muestran una
a cinco años de un grupo de pacientes que había participado correlación con tests de alto rendimiento cognitivo [197] y son
en un programa de rehabilitación, la velocidad era uno de los responsables de algunos de los cambios observados a lo largo
componentes que había mejorado de forma consistente. del ciclo vital [19]. Hay que señalar que encuentran un efecto
En el ámbito del envejecimiento se han desarrollado algunos de generalización de los cambios a otras tareas de tipo percep-
programas dirigidos de modo específico a agilizar los tiempos tivo y atencional, pero no tienen resultados para otras modali-
de reacción y la capacidad para procesar información percepti- dades sensoriales. Por último, sugieren que el entrenamiento
va con mayor rapidez. Al contrario que otros programas dirigi- con videojuegos podría resultar de utilidad para mejorar los TR
dos a la memoria o a las habilidades de razonamiento, el entre- de aquellas personas que muestren unas respuestas por debajo
namiento de la velocidad suele estar formado por tareas de de su grupo de referencia, tales como las personas mayores y
tipo no verbal [188-191]. Además es preciso señalar que la ma- los pacientes con TCE.
yoría de estos programas están basados en el empleo de pro- En todo caso, la efectividad de cada programa de interven-
gramas informáticos y el uso de ordenadores. ción se ha de contrastar para cada grupo específico de pacien-
Existen evidencias de que el entrenamiento en VPI puede te- tes (o participantes) y no es posible la generalización de los re-
ner un impacto positivo en la vida diaria. Las personas mayores sultados obtenidos con un grupo al resto de grupos con
que participaban en estos programas de rehabilitación mostra- diferente tipo de lesión o enfermedad. Es necesario seguir in-
ron conductas más seguras en tareas de conducción de vehícu- vestigando, y estudiar la posible interacción entre estrategias
los y otra serie de actividades de la vida cotidiana [190,192,193]; rehabilitadoras, fases en el proceso de la enfermedad, interac-
por ejemplo, el estudio de Jobe et al [194] incluyó a casi 3.000 ción con tratamientos farmacológicos, etc., para poder selec-
participantes entre 65 y 94 años, muchos de los cuales fueron cionar con mayor precisión el abordaje más adecuado para
asignados a un grupo de entrenamiento en velocidad de proce- cada paciente.
samiento. El 87% de los participantes en el grupo de velocidad
mostró una mejoría en las medidas después del tratamiento, y
esta situación se mantuvo en el seguimiento al año y a los dos
años. De este modo, el entrenamiento en VPI puede prevenir, Conclusiones
minimizar o, al menos, ralentizar el deterioro asociado a la edad.
Además, parece existir una cierta generalización de los aprendi- En el presente capítulo se ha tratado de definir el concepto de
zajes a diferentes ámbitos de la vida diaria. VPI, tratando de revisar algunos de sus modelos explicativos, su
También se ha investigado la posibilidad de que los progra- sustrato neuroanatómico y los cambios que se pueden producir
mas de entrenamiento aeróbico ofrezcan algunos beneficios a lo largo del ciclo vital y en estados patológicos.
para los participantes. No existen resultados concluyentes para Existe una dificultad para definir el término, pero sobre todo
apoyar que los TR mejoran con el ejercicio aeróbico [5]. Si bien para separarlo de algunos mecanismos cognitivos, entre los
parece que la práctica repetida de algunos ejercicios puede me- que destaca la atención. Pese a que se trata de procesos sepa-
jorar la velocidad, particularmente en aquellos en los que la rados, su constante interacción hacen que en múltiples ocasio-
experiencia, el conocimiento y la ‘sabiduría’ son factores que nes se valoren juntos y sea difícil discernir qué parte de respon-
pueden determinar la tasa de respuestas. Un determinado esti- sabilidad tiene cada uno de estos mecanismos en las diferentes
lo de vida (lo que incluye el ejercicio diario, la actividad física y respuestas de los individuos.
la actividad mental de alto nivel) puede ser beneficioso para La disyuntiva velocidad frente a dificultades atencionales
ralentizar el deterioro cognitivo asociado a la edad. aún no se ha resuelto. Tanto para los TCE, la EM, el envejeci-
Por último, algunos trabajos se han centrado en las posibili- miento, etc., existen evidencias a favor de cada una de las hipó-
dades de mejoría en sujetos sanos [195,196]. El objetivo de tesis. La hipótesis de DeLuca [85] en el contexto de la EM no

23
M. Ríos Lago, ET AL

apoya que la velocidad sea suficiente para explicar las dificulta- Bibliografía
des de estos pacientes. En el contexto de los TCE, Van Zomeren
y Spikman [1] sí plantean que la velocidad es suficiente, pero 1. Van Zomeren AH, Spikman JM. Testing speed and control: the assess-
ment of attentional impairments. In Halligan PW, Wade DT, eds. Ef-
otros autores, como Ríos-Lago et al [115], sugieren que ésta
fectiveness of rehabilitation for cognitive deficits. Oxford: Oxford Uni-
sólo explica algunas de las dificultades atencionales y que exis-
versity Press; 2006. p. 71-80.
ten determinados componentes más complejos que pueden 2. Ríos-Lago M, Periáñez JA. Attention and Speed of information
alterarse de forma específica. La separación de la velocidad y el processing. In Koob G, Thompson RF, Le Moal M, eds. Encyclopedia of
rendimiento atencional se hace necesaria en un adecuado pro- behavioral neuroscience. Boston: Elsevier; 2010. ¿PÁGINAS?
ceso de evaluación de pacientes. Si no se tienen en cuenta los 3. Henderson L, Dittrich WH. Preparing to react in the absence of uncer-
tainty: I. New perspectives on simple reaction time. Br J Psychol 1998;
efectos de la LPI en la interpretación de los resultados de una
89: 531-54.
evaluación es posible caer en conclusiones erróneas sobre el 4. Garavan H, Ross TJ, Murphy K, Roche RA, Stein EA. Dissociable execu-
rendimiento del paciente o del grupo de sujetos evaluado. tive functions in the dynamic control of behavior: inhibition, error de-
Posiblemente los avances que se produzcan en los próximos tection, and correction. Neuroimage 2002; 17: 1820-9.
años gracias al uso de las nuevas técnicas de imagen cerebral 5. Vercruyssen M. Slowing of behaviour with age. In Kastenbaum R, ed.
Encyclopedia of adult development. Phoenix, Arizona: Oryx Press;
permitirán establecer modelos de funcionamiento normal y
1993. ¿PÁGINAS?
alterado. Igualmente, la posibilidad de localizar con precisión y
6. Iles JF. The speed of passive dendritic conduction of synaptic potentials
caracterizar las lesiones de los pacientes permitirá establecer in a model montoneurone. Proc R Soc Lond B Biol Sci 1977; 197:
las relaciones entre el cerebro y la velocidad, y delimitar el ver- 225-9.
dadero papel que tiene la sustancia blanca cerebral sobre este 7. Lytton WW. Optimizing synaptic conductance calculation for network
mecanismo. Así, la existencia de diferentes patrones de altera- simulations. Neural Comput 1996; 8: 501-9.
8. Reutskiy S, Rossoni E, Tirozzi B. Conduction in bundles of demyelinated
ción (unos exclusivamente lentos, otros exclusivamente aten-
nerve fibers: computer simulation. Biol Cybern 2003; 89: 439-48.
cionales y otros mixtos) permitirá el establecimiento de estas 9. Smith DO, Rosenheimer JL. Factors governing speed of action poten-
disociaciones. tial conduction and neuromuscular transmission in aged rats. Exp
Desde un punto de vista rehabilitador, el establecimiento de Neurol 1984; 83: 358-66.
modelos teóricos apropiados que permitan la distinción entre 10. Wyatt KD, Tanapat P, Wang SS. Speed limits in the cerebellum: con-
straints from myelinated and unmyelinated parallel fibers. Eur J Neu-
velocidad y control atencional indicará al terapeuta la necesi-
rosci 2005; 21: 2285-90.
dad de reducir la presión del tiempo durante la tarea o mejorar
11. Birren JE. Translations in gerontology. From lab to life. Psychophysiol-
la estructura de ésta para que el paciente se enfrente a ella. Así, ogy and speed of response. Am Psychol 1974; 29: 808-15.
los programas rehabilitadores podrán dirigirse específicamente 12. Rogers J, Bloom FE. Neurotransmitter metabolism and function in the
hacia estrategias para mejorar la VPI, para el manejo de la pre- aging central nervous system. In Finch CE, Schneider EL, eds. Hand-
sión del tiempo o hacia componentes más atencionales y ejecu- book of the biology of aging. New York: Reinhold; 1985. ¿PÁGINAS?
13. Foote SL, Morrison JH. Extrathalamic modulation of neocortical func-
tivos que permitan al paciente abordar las tareas y situaciones
tion. Ann Rev Neurosci 1987; 10: 67-95.
poco estructuradas que caracterizan la vida cotidiana. 14. Fernández-Duque D, Posner MI. Brain imaging of attentional net-
Parece necesario seguir estudiando qué es la VPI y explicar works in normal and pathological states. J Clin Exp Neuropsychol
con más precisión qué mecanismos y de qué modo quedan 2001; 23: 74-93.
afectados tras una lesión que provoca una ralentización de los 15. Felts PA, Baker TA, Smith KJ. Conduction in segmentally demyelinated
mammalian central axons. J Neurosci 1997; 17: 7267-77.
TR. Pese a que se han hecho algunos intentos por explicar esta
16. Mc Donald WI, Sears TA. The effects of experimental demyelination on
cuestión, aún son muchas las incógnitas por resolver. ¿Se trata
conduction in the central nervous system. Brain 1970; 93: 583-98.
simplemente de que los procesos se realizan con más lentitud 17. Yakovlev PI, Lecours A. The myelogenetic cycles of regional matura-
y de forma generalizada o, por el contrario, cambia el modo tion of the brain. In Minkowski A, ed. Regional development of the
de procesar la información en subcomponentes específicos? brain in early life. Oxford: Blackwell; 1967. p. 3-70.
¿Pueden quedar algunos mecanismos cognitivos más afecta- 18. Klimesch W, Doppelmayr M, Schimke H, Pachinger T. Alpha frequency,
reaction time, and the speed of processing information. J Clin Neuro-
dos que otros? ¿Afecta la lentitud a todas las modalidades
physiol 1996; 13: 511-8.
sensoriales por igual? Todas estas cuestiones están esperando 19. Kail R, Salthouse TA. Processing speed as a mental capacity. Acta Psy-
ser respondidas. chologica 1994; 86: 199-225.
20. Salthouse TA. The processing-speed theory of adult age differences in
cognition. Psychol Rev 1996; 103: 403-28.

24
 Velocidad de procesamiento de la información

21. Ward A. Attention: a neuropsychological approach. Hove: Psycology 41. Schiavone F, Charlton RA, Barrick TR, Morris RG, Markus HS. Imaging
Press; 2004. age-related cognitive decline: a comparison of diffusion tensor and
22. Shiffrin RM, Schneider W. Controlled and automatic human informa- magnetization transfer MRI. J Magn Reson Imaging 2009; 29: 23-30.
tion precessing: 2. Perceptual learning, automatic attending and a 42. Courchesne E, Chisum HJ, Townsend J, Cowles A, Covington J, Egaas
general theory. Psychol Rev 1977; 84: 127-90. B, et al. Normal brain development and aging: quantitative analysis
23. Schmitter-Edgecombe M, Rogers WA. Automatic process develop- at in vivo MR imaging in healthy volunteers. Radiology 2000; 216:
ment following severe closed head injury. Neuropsychology 1997; 11: 672-82.
296-308. 43. Marner L, Nyengaard JR, Tang Y, Pakkenberg B. Marked loss of myeli-
24. Myerson J, Hale S, Wagstaff D, Poon LW, Smith GA. The information- nated nerve fibers in the human brain with age. J Comp Neurol 2003;
loss model: a mathematical theory of age-related cognitive slowing. 462: 144-52.
Psychol Rev 1990; 97: 475-87. 44. Ashe J, Georgopoulos AP. Movement parameters and neural activity in
25. Korteling JE. Perception-response speed and driving capabilities of motor cortex and area 5. Cereb Cortex 1994; 4: 590-600.
brain-damaged and older drivers. Hum Factors 1990; 32: 95-108. 45. Lutz K, Koeneke S, Wustenberg T, Jancke L. Asymmetry of cortical
26. Van Zomeren AH. Reaction time and attention after closed head in- activation during maximum and convenient tapping speed. Neurosci
jury. Lisse: Swets & Zeitlinger; 1981. Lett 2005; 373: 61-6.
27. Welford AT. Signal, noise, performance, and age. Hum Factors 1981; 46. Kochunov P, Coyle T, Lancaster J, Robin DA, Hardies J, Kochunov V, et
23: 97-109. al. Processing speed is correlated with cerebral health markers in the
28. Welford AT, Norris AH, Shock NW. Speed and accuracy of movement frontal lobes as quantified by neuroimaging. Neuroimage 2010; 49:
and their changes with age. Acta Psychol (Amst) 1969; 30: 3-15. 1190-9.
29. Welford AT. Reaction time, speed of performance, and age. Ann N Y 47. Ylikoski R, Ylikoski A, Erkinjuntti T, Sulkava R, Raininko R, Tilvis R.
Acad Sci 1988; 515: 1-17. White matter changes in healthy elderly persons correlate with atten-
30. Cant BR, Gronwall DM, Burgess R. Recovery process of the slow audi- tion and speed of mental processing. Arch Neurol 1993; 50: 818-24.
tory response following head injury. Rev Laryngol Otol Rhinol (Bord) 48. Strich SJ. Diffuse degeneration of the cerebral white matter in severe
1975; 96: 199-206. dementia following head injury. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1956;
31. Stokx LC, Gaillard AW. Task and driving performance of patients with 19: 163-85.
a severe concussion of the brain. J Clin Exp Neuropsychol 1986; 8: 49. Adams JH, Doyle D, Ford I, Gennarelli TA, Graham DI, McLellan DR.
421-36. Diffuse axonal injury in head injury: definition, diagnosis and grading.
32. Van Zomeren AH, Brouwer WH. Clinical neuropsychology of atten- Histopathology 1989; 15: 49-59.
tion. New York: Oxford University Press; 1994. 50. Jane JA, Steward O, Gennarelli TA. Axonal degeneration induced by
33. Deary IJ, Bastin ME, Pattie A, Clayden JD, Whalley LJ, Starr JM, et al. experimental noninvasive minor head injury. J Neurosurg 1985; 62:
White matter integrity and cognition in childhood and old age. Neu- 96-100.
rology 2006; 66: 505-12. 51. Parasuraman R, Mutter SA, Molloy R. Sustained attention following
34. Kail R. Development of processing speed in childhood and adoles- mild closed-head injury. J Clin Exp Neuropsychol 1991; 13: 789-811.
cence. In Reese HW, ed. Advances in child development and behavior. 52. Van Woerkom T, Teelken A, Minderhous J. Difference in neurotrans-
San Diego: Academic Press; 1991. p. 151-85. mitter metabolism in frontotemporal-lobe contusion and diffuse cer-
35. Madden DJ, Withing WL, Huettel SA, White LE, Mac Fall JR, Proven- ebral contusion. Lancet 1977; 1: 812-3.
zale JM. Diffusion tensor imaging of adult age differences in cerebral 53. Whyte J, Polansky M, Fleming M, Coslett HB, Cavallucci C. Sustained
white matter: relation to response time. Neuroimage 2004; 21: arousal and attention after traumatic brain injury. Neuropsychologia
1174-81. 1995; 33: 797-813.
36. Resnick SM, Pham DL, Kraut MA, Zonderman AB, Davatzikos C. Lon- 54. Mateer CA. Attention. In Raskin SA, Mateer CA, eds. Neuropsycho-
gitudinal magnetic resonance imaging studies of older adults: a logical management of mild traumatic brain injury. New York: Oxford
shrinking brain. J Neurosci 2003; 23: 3295-301. University Press; 2000. p. 73-92.
37. O’Sullivan MO, Morris RG, Huckstep B, Jones DK, Williams SC, Markus 55. Hartley A. Attention. In Salthouse TA, Craik TW, eds. The handbook of
HS. Diffusion tensor MRI correlates with executive dysfunction in pa- aging and cognition. Hillsdale: Erlbaum; 1991. p. 3-47.
tients with ischaemic leukoaraiosis. J Neurol Neurosurg Psychiatry 56. Johnson SC, Farnworth T, Pinkston JB, Bigler ED, Blatter DD. Corpus
2004; 75: 441-7. callosum surface area across the human adult life span: effect of age
38. Sullivan EV, Adalsteinsson E, Hedehus M, Ju C, Moseley M, Lim KO, et and gender. Brain Res Bull 1994; 35: 373-7.
al. Equivalent disruption of regional white matter microstructure in 57. Johnson SC, Pinkston JB, Bigler ED, Blatter DD. Corpus callosum mor-
ageing healthy men and women. Neuroreport 2001; 12: 99-104. phology in normal controls and traumatic brain injury: sex differences,
39. Pfefferbaum A, Sullivan EV. Microstructural but not macrostructural mechanisms of injury, and neuropsychological correlates. Neuropsy-
disruption of white matter in women with chronic alcoholism. Neu- chology 1996: 408-15.
roimage 2002; 15: 708-18. 58. Ríos-Lago M, Alonso R, Periáñez JA, Paul N, Oliva P, Álvarez-Linera J.
40. Bartzokis G, Lu PH, Tingus K, Méndez MF, Richard A, Peters DG, et al. Tensor de difusión por resonancia magnética y velocidad de procesa-
Lifespan trajectory of myelin integrity and maximum motor speed. miento: estudio de la sustancia blanca en pacientes con traumatismo
Neurobiol Aging 2010; 31: 1554-62. craneoencefálico. Trauma 2008; 19: 102-12.

25
M. Ríos Lago, ET AL

59. Ferraro FR. Cognitive slowing in closed-head injury. Brain Cogn 1996; 79. Floden D, Stuss DT. Inhibitory control is slowed in patients with right
32: 429-40. superior medial frontal damage. J Cogn Neurosci 2006; 18: 1843-9.
60. Salthouse TA. Aging and measures of processing speed. Biol Psychol 80. Fuster JM. The prefrontal cortex: anatomy, physiology and neuropsy-
2000; 54: 35-54. chology of the frontal lobes. 3 ed. Philadelphia: Lippincott -Raven;
61. Strich SJ. Shearing of nerve fibres as a cause of brain damage due to 1997.
head injury. A pathological study of twenty cases. Lancet 1961: 81. Stuss DT, Benson DF. The frontal lobes. New York: Raven Press; 1986.
443-8. 82. Whyte J, Fleming M, Polansky M, Cavallucci C, Coslett HB. The effects
62. Peters A. Age-related changes in oligodendrocytes in monkey cerebral of visual distraction following traumatic brain injury. J Int Neuropsy-
cortex. J Comp Neurol 1996; 371: 153-63. chol Soc 1998; 4: 127-36.
63. De Sonneville LM, Boringa JB, Reuling IE, Lazeron RH, Ader HJ, Polman 83. Stuss DT, Toth JP, Franchi D, Alexander MP, Tipper S, Craik FI. Dissocia-
CH. Information processing characteristics in subtypes of multiple tion of attentional processes in patients with focal frontal and poste-
sclerosis. Neuropsychologia 2002; 40: 1751-65. rior lesions. Neuropsychologia 1999; 37: 1005-27.
64. Drewe EA. Go-no go learning after frontal lobe lesions in humans. 84. Richer F, Lepage M. Frontal lesions increase post-target interference in
Cortex 1975; 11: 8-16. rapid stimulus streams. Neuropsychologia 1996; 34: 509-14.
65. Stuss DT, Alexander MP, Shallice T, Picton TW, Binns MA, Macdonald 85. DeLuca J, Chelune GJ, Tulsky DS, Lengenfelder J, Chiaravalloti ND. Is
R, et al. Multiple frontal systems controlling response speed. Neu- speed of processing or working memory the primary information
ropsychologia 2005; 43: 396-417. processing deficit in multiple sclerosis? J Clin Exp Neuropsychol 2004;
66. Erdler M, Windischberger C, Lanzenberger R, Edward V, Gartus A, 26: 550-62.
Deecke L, et al. Dissociation of supplementary motor area and pri- 86. Forn C, Belenguer A, Parcet-Ibars MA, Ávila C. Information-processing
mary motor cortex in human subjects when comparing index and little speed is the primary deficit underlying the poor performance of mul-
finger movements with functional magnetic resonance imaging. Neu- tiple sclerosis patients in the Paced Auditory Serial Addition Test (PA-
rosci Lett 2001; 313: 5-8. SAT). J Clin Exp Neuropsychol 2008; 13: 1-8.
67. Humberstone M, Sawle GV, Clare S, Hykin J, Coxon R, Bowtell R, et al. 87. Macniven JA, Davis C, Ho MY, Bradshaw CM, Szabadi E, Constanti-
Functional magnetic resonance imaging of single motor events reveals nescu CS. Stroop performance in multiple sclerosis: information
human presupplementary motor area. Ann Neurol 1997; 42: 632-7. processing, selective attention, or executive functioning? J Int Neu-
68. Picard N, Strick PL. Motor areas of the medial wall: a review of their ropsychol Soc 2008; 14: 805-14.
location and functional activation. Cereb Cortex 1996; 6: 342-53. 88. Fong KN, Chan MK, Ng PP, Ng SS. Measuring processing speed after
69. Paus T. Primate anterior cingulate cortex: where motor control, drive traumatic brain injury in the outpatient clinic. NeuroRehabilitation
and cognition interface. Nat Rev Neurosci 2001; 2: 417-24. 2009; 24: 165-73.
70. Pardo JV, Pardo P, Janer KW, Raichle ME. The anterior cingulate cortex 89. Mathias JL, Wheaton P. Changes in attention and information-
mediates processing selection in the Stroop attentional conflict para- processing speed following severe traumatic brain injury: a meta-ana-
digm. Proc Natl Acad Sci U S A 1990; 87: 256-9. lytic review. Neuropsychology 2007; 21: 212-23.
71. Posner MI, Petersen SE. The attention system of the human brain. 90. Perbal S, Couillet J, Azouvi P, Pouthas V. Relationships between time
Annu Rev Neurosci 1990; 13: 25-42. estimation, memory, attention, and processing speed in patients with
72. Paus T, Petrides M, Evans AC, Meyer E. Role of the human anterior severe traumatic brain injury. Neuropsychologia 2003; 41: 1599-610.
cingulate cortex in the control of oculomotor, manual, and speech 91. Bergendal G, Fredrikson S, Almkvist O. Selective decline in informa-
responses: a positron emission tomography study. J Neurophysiol tion processing in subgroups of multiple sclerosis: an 8-year longitudi-
1993; 70: 453-69. nal study. Eur Neurol 2007; 57: 193-202.
73. Botvinick M, Nystrom LE, Fissell K, Carter CS, Cohen JD. Conflict mon- 92. Kail R. Speed of information processing in patients with multiple scle-
itoring versus selection-for-action in anterior cingulate cortex. Nature rosis. J Clin Exp Neuropsychol 1998; 20: 98-106.
1999; 402: 179-81. 93. Reicker LI, Tombaugh TN, Walker L, Freedman MS. Reaction time: an
74. Critchley HD, Elliott R, Mathias CJ, Dolan RJ. Neural activity relating to alternative method for assessing the effects of multiple sclerosis on
generation and representation of galvanic skin conductance respons- information processing speed. Arch Clin Neuropsychol 2007; 22:
es: a functional magnetic resonance imaging study. J Neurosci 2000; 655-64.
20: 3033-40. 94. Denney DR, Lynch SG, Parmenter BA, Horne N. Cognitive impairment
75. Pardo JV, Fox PT, Raichle ME. Localization of a human system for sus- in relapsing and primary progressive multiple sclerosis: mostly a matter
tained attention by positron emission tomography. Nature 1991; 349: of speed. J Int Neuropsychol Soc 2004; 10: 948-56.
61-4. 95. Kail R. The neural noise hypothesis: evidence from processing speed in
76. Rueckert L, Grafman J. Sustained attention deficits in patients with adults with multiple sclerosis. Aging, Neuropsychology, and Cognition
right frontal lesions. Neuropsychologia 1996; 34: 953-63. 1997; 4: 157-65.
77. Stuss DT, Floden D, Alexander MP, Levine B, Katz D. Stroop perform- 96. Kalmar JH, Gaudino EA, Moore NB, Halper J, Deluca J. The relation-
ance in focal lesion patients: dissociation of processes and frontal lobe ship between cognitive deficits and everyday functional activities in
lesion location. Neuropsychologia 2001; 39: 771-86. multiple sclerosis. Neuropsychology 2008; 22: 442-9.
78. Godefroy O, Rousseaux M. Divided and focused attention in patients 97. Archibald CJ, Fisk JD. Information processing efficiency in patients
with lesion of the prefrontal cortex. Brain Cogn 1996; 30: 155-74. with multiple sclerosis. J Clin Exp Neuropsychol 2000; 22: 686-701.

26
 Velocidad de procesamiento de la información

98. Demaree HA, DeLuca J, Gaudino EA, Diamond BJ. Speed of informa- 114. Ríos-Lago M, Muñoz-Céspedes JM. La atención y el control ejecutivo
tion processing as a key deficit in multiple sclerosis: implications for después de un traumatismo craneoencefálico. Madrid: Fundación
rehabilitation. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1999; 67: 661-3. Mapfre Medicina; 2004.
99. Grigsby J, Ayarbe SD, Kravcisin N, Busenbark D. Working memory im- 115. Ríos-Lago M, Periáñez JA, Muñoz-Céspedes JM. Attentional control
pairment among persons with chronic progressive multiple sclerosis. J and slowness of information processing after severe traumatic brain
Neurol 1994; 241: 125-31. injury. Brain Inj 2004; 18: 257-72.
100. D’Esposito M, Onishi K, Thompson H, Robinson K, Armstrong C, 116. Spikman JM, Van Zomeren AH, Deelman BG. Deficits of attention af-
Grossman M. Working memory impairments in multiple sclerosis: evi- ter closed-head injury: slowness only? J Clin Exp Neuropsychol 1996;
dence from a dual-task paradigm. Neuropsychology 1996; 10: 51-6. 18: 755-67.
101. Litvan I, Grafman J, Vendrell P, Martínez JM, Junque C, Vendrell JM, et 117. Bate AJ, Mathias JL, Crawford JR. The covert orienting of visual atten-
al. Multiple memory deficits in patients with multiple sclerosis. Explor- tion following severe traumatic brain injury. J Clin Exp Neuropsychol
ing the working memory system. Arch Neurol 1988; 45: 607-10. 2001; 23: 386-98.
102. Arnett PA, Higginson CI, Randolph JJ. Depression in multiple sclero- 118. Robertson IH, Ward T, Ridgeway V, Nimmo-Smith I. The structure of
sis: relationship to planning ability. J Int Neuropsychol Soc 2001; 7: normal human attention: the test of everyday attention. J Int Neu-
665-74. ropsychol Soc 1996; 2: 525-34.
103. Gontkovsky ST, Beatty WW. Practical methods for the clinical assess- 119. Madigan NK, DeLuca J, Diamond BJ, Tramontano G, Averill A. Speed
ment of information processing speed. Int J Neurosci 2006; 116: of information processing in traumatic brain injury: modality-specific
1317-25. factors. J Head Trauma Rehabil 2000; 15: 943-56.
104. Diamond BJ, DeLuca J, Kim H, Kelley SM. The question of dispropor- 120. Ponsford J, Kinsella G. Attentional deficits following closed-head in-
tionate impairments in visual and auditory information processing in jury. J Clin Exp Neuropsychol 1992; 14: 822-38.
multiple sclerosis. J Clin Exp Neuropsychol 1997; 19: 34-42. 121. Chiaravalloti ND, Christodoulou C, Demaree HA, DeLuca J. Differentiat-
105. Foong J, Rozewicz L, Davie CA, Thompson AJ, Miller DH, Ron MA. ing simple versus complex processing speed: influence on new learning
Correlates of executive function in multiple sclerosis: the use of mag- and memory performance. J Clin Exp Neuropsychol 2003; 25: 489-501.
netic resonance spectroscopy as an index of focal pathology. J Neu- 122. Bittner RM, Crowe SF. The relationship between working memory,
ropsychiatry Clin Neurosci 1999; 11: 45-50. processing speed, verbal comprehension and FAS performance fol-
106. Lengenfelder J, Chiaravalloti ND, Ricker JH, DeLuca J. Deciphering lowing traumatic brain injury. Brain Inj 2007; 21: 709-19.
components of impaired working memory in multiple sclerosis. Cogn 123. Zoccolotti P, Matano A, Deloche G, Cantagallo A, Passadori A, Lecler-
Behav Neurol 2003; 16: 28-39. cq M, et al. Patterns of attentional impairment following closed head
107. Ruchkin DS, Grafman J, Krauss GL, Johnson R Jr, Canoune H, Ritter W. injury: a collaborative European study. Cortex 2000; 36: 93-107.
Event-related brain potential evidence for a verbal working memory 124. Sanders AF. Towards a model of stress and human performance. Acta
deficit in multiple sclerosis. Brain 1994; 117: 289-305. Psychol (Amst) 1983; 53: 61-97.
108. Wishart H, Sharpe D. Neuropsychological aspects of multiple sclerosis: 125. Schmitter-Edgecombe ME, Marks W, Fahy JF, Long CJ. Effects of se-
a quantitative review. J Clin Exp Neuropsychol 1997; 19: 810-24. vere closed-head injury on three stages of information processing. J
109. Lubrini G, Oreja C, Periáñez JA, Ríos-Lago M, Viejo R, Álvarez-Linera J, Clin Exp Neuropsychol 1992; 14: 717-37.
et al. Are specific attentional processes altered in multiple sclerosis 126. Kujala P, Portin R, Revonsuo A, Ruutiainen J. Automatic and controlled
patients? In 26th Congress of the European Committee for Treatment processing in multiple sclerosis. Brain 1994; 117: 1115-26.
and Research in Multiple Sclerosis (ECTRIMS) & 15th Annual Confer- 127. Shum DH, McFarland K, Bain JD, Humphreys MS. Effects of closed-
ence of Rehabilitation in MS (RIMS). Göteborg, Suecia, 2010. head injury on attentional processes: an information-processing stage
110. Lubrini G, Oreja C, Periáñez JA, Ríos-Lago M, Viejo R, Álvarez-Linera J, analysis. J Clin Exp Neuropsychol 1990; 12: 247-64.
et al. Attention and speed of cognitive processing in multiple sclerosis: 128. Viejo-Sobera R, Lubrini G, Periáñez JA, Ríos-Lago M, Ramos A, Cicuén-
effect of task complexity and sensory modality. In 26th Congress of dez M, et al. Alteraciones de la velocidad en las distintas fases del
the European Committee for Treatment and Research in Multiple Scle- procesamiento de la información en traumatismos craneoencefálicos
rosis (ECTRIMS) & 15th Annual Conference of Rehabilitation in MS agudos. In III Congreso Nacional de Neuropsicología (FANPSE). Ovie-
(RIMS). Göteborg, Suecia, 2010. do, España, 2010.
111. Brouwer WH, Ponds RW, Van Wolffelaar PC, Van Zomeren AH. Divid- 129. Janculjak D, Mubrin Z, Brinar V, Spilich G. Changes of attention and
ed attention 5 to 10 years after severe closed head injury. Cortex memory in a group of patients with multiple sclerosis. Clin Neurol
1989; 25: 219-30. Neurosurg 2002; 104: 221-7.
112. Veltman JC, Brouwer WH, Van Zomeren AH, Van Wolffelaar PC. Cen- 130. Jennekens-Schinkel A, Sanders EA, Lanser JB, Van der Velde EA. Reac-
tral executive aspects of attention in subacute severe and very severe tion time in ambulant multiple sclerosis patients. Part I. Influence of
closed head injury patients: planning, inhibition, flexibility and divided prolonged cognitive effort. J Neurol Sci 1988; 85: 173-86.
attention. Neuropsychology 1996; 10: 1-11. 131. Stoquart-Elsankari S, Bottin C, Roussel-Pieronne M, Godefroy O. Mo-
113. Crawford JR, Bryan J, Luszcz MA, Obonsawin MC, Stewart L. The ex- tor and cognitive slowing in multiple sclerosis: an attentional deficit?
ecutive decline hypothesis of cognitive aging: do executive deficits Clin Neurol Neurosurg 2010; 112: 226-32.
qualify as defferential deficits and do they mediate age-related mem- 132. Gualtieri CT, Johnson LG. A computerized test battery sensitive to mild
ory decline? Aging, Neuropsychology and Cognition 2000; 7: 9-31. and severe brain injury. Medscape J Med 2008; 10: 90.

27
M. Ríos Lago, ET AL

133. Di Russo F, Incoccia C, Formisano R, Sabatini U, Zoccolotti P. Abnormal 152. Spikman JM, Deelman BG, Van Zomeren AH. Executive functioning,
motor preparation in severe traumatic brain injury with good recovery. attention and frontal lesions in patients with chronic CHI. J Clin Exp
J Neurotrauma 2005; 22: 297-312. Neuropsychol 2000; 22: 325-38.
134. Incoccia C, Formisano R, Muscato P, Reali G, Zoccolotti P. Reaction and 153. Davies AD. Age and temperament effects on maze performance un-
movement times in individuals with chronic traumatic brain injury der speed and accuracy stress. Percept Mot Skills 1973; 37: 502.
with good motor recovery. Cortex 2004; 40: 111-5. 154. Pike R, McFarland K, Dalgleish L. Speed-accuracy tradeoff models for
135. Miller E. Simple and choice reaction time following severe head injury. auditory detection with deadlines. Acta Psychol (Amst) 1974; 38:
Cortex 1970; 6: 121-7. 379-99.
136. Van Zomeren AH, Deelman BG. Differential effects of simple and 155. Jarvella RJ, Herman SJ. Speed and accuracy of sentence recall: effects
choice reaction after closed head injury. Clin Neurol Neurosurg 1976; of ear of presentation, semantics, and grammar. J Exp Psychol 1973;
79: 81-90. 97: 108-10.
137. Gron G. Cognitive slowing in patients with acquired brain damage: an 156. Demaree HA, DeLuca J, Gaudino EA, Diamond BJ. Speed of informa-
experimental approach. J Clin Exp Neuropsychol 1996; 18: 406-15. tion processing as a key deficit in multiple sclerosis: implications for
138. Myerson J, Adams DR, Hale S, Jenkins L. Analysis of group differences rehabilitation. Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry
in processing speed: brinley plots, Q-Q plots, and other conspiracies. 1999; 67: 661-3.
Psychon Bull Rev 2003; 10: 224-37. 157. Cohen RA. Neuropsychology of attention. New York: Plenum Press;
139. Cerella J. Information processing rates in the elderly. Psychol Bull 1993.
1985; 98: 67-83. 158. DeLuca J, Johnson SK. Cognitive impairments in multiple sclerosis: im-
140. Hale S, Myerson J, Wagstaff D. General slowing of nonverbal informa- plications for rehabilitation. NeuroRehabilitation 1993; 3: 9-16.
tion processing: evidence for a power law. J Gerontol 1987; 42: 159. Madigan NK, DeLuca J, Diamond BJ, Tramontano G, Averill A. Speed
131-6. of information processing in traumatic brain injury: modality-specific
141. Nestor PG, Parasuraman R, Haxby JV. Speed of information processing factors. J Head Trauma Rehabil 2000; 15: 943-56.
and attention in early Alzheimer’s dementia. Dev Neuropsychol 1991; 160. Viejo-Sobera R, Lubrini G, Periáñez JA, Ríos-Lago M, Ramos A, Cicuén-
7: 243-56. dez M, et al. Velocidad de procesamiento de la información en pa-
142. Davis C, Langley RW, Ho MY, Bradshaw CM, Szabadi E. Normative cientes con traumatismo craneoencefálico: efectos de la complejidad
data on a computerized graded conditional discrimination (choice re- de la tarea y de la modalidad sensorial. In LXII Reunión Anual de la
action time) task. Clinical Neuropsychological Assessment 2000; 3: Sociedad Española de Neurología. Barcelona, España, 2010.
217-30. 161. Spikman JM, Kiers HA, Deelman BG, Van Zomeren AH. Construct va-
143. Archibald CJ, Fisk JD. Information processing efficiency in patients lidity of concepts of attention in healthy controls and patients with
with multiple sclerosis. J Clin Exp Neuropsychol 2000; 22: 686-701. CHI. Brain Cogn 2001; 47: 446-60.
144. Parmenter BA, Shucard JL, Shucard DW. Information processing defi- 162. Michon JA. Dealing with danger: internal report Traffic Research Cen-
cits in multiple sclerosis: a matter of complexity. J Int Neuropsychol Soc tre. Groningen: State University; 1979.
2007; 13: 417-23. 163. Donders J, Tulsky DS, Zhu J. Criterion validity of the new WAIS-III
145. Azouvi P, Couillet J, Leclercq M, Martin Y, Asloun S, Rousseaux M. subtest scores after traumatic brain injury. J Int Neuropsychol Soc
Divided attention and mental effort after severe traumatic brain injury. 2001; 7: 892-8.
Neuropsychologia 2004; 42: 1260-8. 164. Lengenfelder J, Bryant D, Diamond BJ, Kalmar JH, Moore NB, DeLuca
146. Tombaugh TN, Rees L, Stormer P, Harrison AG, Smith A. The effects of J. Processing speed interacts with working memory efficiency in mul-
mild and severe traumatic brain injury on speed of information tiple sclerosis. Arch Clin Neuropsychol 2006; 21: 229-38.
processing as measured by the computerized tests of information 165. Tombaugh TN. A comprehensive review of the Paced Auditory Serial
processing (CTIP). Arch Clin Neuropsychol 2007; 22: 25-36. Addition Test (PASAT). Arch Clin Neuropsychol 2006; 21: 53-76.
147. Willmott C, Ponsford J, Hocking C, Schonberger M. Factors contribut- 166. Collins LF, Long CJ. Visual reaction time and its relationship to neu-
ing to attentional impairments after traumatic brain injury. Neuropsy- ropsychological test performance. Arch Clin Neuropsychol 1996; 11
chology 2009; 23: 424-32. (7): 613-23.
148. Verhaeghen P, Cerella J. Aging, executive control, and attention: a 167. Bleiberg J, Bunning R. Cognitive and physical measures in rehabilita-
review of meta-analyses. Neurosci Biobehav Rev 2002; 26: 849-57. tion of patients with lupus. Curr Opin Rheumatol 1998; 10: 442-5.
149. Felmingham KL, Baguley IJ, Green AM. Effects of diffuse axonal injury 168. Braun CM, Daigneault S, Champagne D. Information processing
on speed of information processing following severe traumatic brain deficits as indexed by reaction time parameters in severe closed head
injury. Neuropsychology 2004; 18: 564-71. injury. International Journal of Clinical Neuropsychology 1989; 11:
150. Brinley JF. Cognitive sets, speed and accuracy of performance in the 167-76.
elderly. In Welford AT, Birren JE, eds. Behavior, aging and the nervous 169. Spikman JM, Timmerman ME, Zomeren van AH, Deelman BG. Recov-
system. Springfield, Illinois: Charles C. Thomas; 1965. p. 114-49. ery versus retest effects in attention after closed head injury. J Clin Exp
151. Rao SM, Grafman J, DiGuilio D, Mittenberg W, Bernardin L, Leo GJ, et Neuropsychol 1999; 21: 585-605.
al. Memory dysfunction in multiple sclerosis: its relation to working 170. Van Zomeren AH, Deelman BG. Long-term recovery of visual reaction
memory, semantic encoding, and implicit memory. Neuropsychology time after closed head injury. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1978; 41:
1993; 7: 364-74. 452-7.

28
 Velocidad de procesamiento de la información

171. Zwaagstra R, Schmidt I, Vanier M. Recovery of speed of information 184. De Noreña D, Ríos-Lago M, Bombín-González I, Sánchez-Cubillo I,
processing in closed-head-injury patients. J Clin Exp Neuropsychol García-Molina A, Tirapu-Ustárroz J. Efectividad de la rehabilitación
1996; 18: 383-93. neuropsicológica en el daño cerebral adquirido (I): atención, veloci-
172. Hetherington CR, Stuss DT, Finlayson MA. Reaction time and variabil- dad de procesamiento, memoria y lenguaje. Rev Neurol 2010; 51:
ity 5 and 10 years after traumatic brain injury. Brain Inj 1996; 10: 687-98.
473-86. 185. Hogarty GE, Flesher S, Ulrich R, Carter M, Greenwald D, Pogue-Geile
173. Hugenholtz H, Stuss DT, Stethem LL, Richard MT. How long does it M, et al. Cognitive enhancement therapy for schizophrenia: effects of
take to recover from a mild concussion? Neurosurgery 1988; 22: a 2-year randomized trial on cognition and behavior. Arch Gen Psy-
853-8. chiatry 2004; 61: 866-76.
174. MacFlynn G, Montgomery EA, Fenton GW, Rutherford W. Measure- 186. Hogarty GE, Greenwald DP, Eack SM. Durability and mechanism of
ment of reaction time following minor head injury. J Neurol Neurosurg effects of cognitive enhancement therapy. Psychiatr Serv 2006; 57:
Psychiatry 1984; 47: 1326-31. 1751-7.
175. Haslam C, Batchelor J, Fearnside MR, Haslam SA, Hawkins S, Kenway 187. Millis SR, Rosenthal M, Novack TA, Sherer M, Nick TG, Kreutzer JS, et
E. Post-coma disturbance and post-traumatic amnesia as nonlinear al. Long-term neuropsychological outcome after traumatic brain inju-
predictors of cognitive outcome following severe closed head injury: ry. J Head Trauma Rehabil 2001; 16: 343-55.
findings from the Westmead Head Injury Project. Brain Inj 1994; 8: 188. Rebok GW, Montaglione CJ, Bendlin G. Effects of age and training on
519-28. memory for pragmatic implications in advertising. J Gerontol 1988;
176. Viejo-Sobera R, Lubrini G, Periáñez JA, Ríos-Lago M, Ramos A, Cicuén- 43: P75-8.
dez M, et al. Cambios espontáneos en la atención y la velocidad de 189. Willis SL, Schaie KW. Training the elderly on the ability factors of
procesamiento en el paso de la fase aguda a la subaguda del TCE. In spatial orientation and inductive reasoning. Psychol Aging 1986; 1:
III Congreso Nacional de Neuropsicología (FANPSE). Oviedo, España, 239-47.
2010. 190. Edwards JD, Wadley VG, Vance DE, Wood K, Roenker DL, Ball KK. The
177. Green RE, Colella B, Hebert DA, Bayley M, Kang HS, Till C, et al. Pre- impact of speed of processing training on cognitive and everyday per-
diction of return to productivity after severe traumatic brain injury: formance. Aging Ment Health 2005; 9: 262-71.
investigations of optimal neuropsychological tests and timing of as- 191. Wadley VG, Benz RL, Ball KK, Roenker DL, Edwards JD, Vance DE.
sessment. Arch Phys Med Rehabil 2008; 89 (Suppl 12): S51-60. Development and evaluation of home-based speed-of-processing
178. Sidaros A, Engberg AW, Sidaros K, Liptrot MG, Herning M, Petersen P, training for older adults. Arch Phys Med Rehabil 2006; 87: 757-63.
et al. Diffusion tensor imaging during recovery from severe traumatic 192. Roenker DL, Cissell GM, Ball KK, Wadley VG, Edwards JD. Speed-of-
brain injury and relation to clinical outcome: a longitudinal study. processing and driving simulator training result in improved driving
Brain 2008; 131: 559-72. performance. Hum Factors 2003; 45: 218-33.
179. Ben-Yishay Y, Piasetsky E, Rattok J. A systematic method of ameliorat- 193. Edwards JD, Wadley VG, Myers RS, Roenker DL, Cissell GM, Ball KK.
ing disorders in basic attention. In Meier MJ, Benton AL, Diller L, eds. Transfer of a speed of processing intervention to near and far cogni-
Neuropsychological rehabilitation. New York: Guilford Press; 1987. p. tive functions. Gerontology 2002; 48: 329-40.
165-81. 194. Jobe JB, Smith DM, Ball K, Tennstedt SL, Marsiske M, Willis SL, et al.
180. Cicerone KD. Evidence-based practice and the limits of rational reha- ACTIVE: a cognitive intervention trial to promote independence in
bilitation. Arch Phys Med Rehabil 2006; 86: 1073-4. older adults. Control Clin Trials 2001; 22: 453-79.
181. Sturm W, Wilmes K. Efficacy of a reaction training on various atten- 195. Dye MW, Green CS, Bavelier D. Increasing speed of processing with
tional and cognitive functions in stroke patients. Neuropsychol Rehabil action video games. Curr Dir Psychol Sci 2009; 18: 321-6.
1996; 1: 259-80. 196. Dye MW, Green CS, Bavelier D. The development of attention skills in
182. Wilson B, Robertson I. A home-based intervention for attentional slips action video game players. Neuropsychologia 2009; 47: 1780-9.
during reading following head injury: a single case study. Neuropsy- 197. Conway AR, Cowan N, Bunting MF, Therriault DF, Minkoff SRB. A la-
chol Rehabil 1992; 2: 193-205. tent variable analysis of working memory capacity, short term memory
183. Fasotti L, Kovacs F, Eling PA, Brouwer WH. Time pressure management capacity, processing speed, and general fluid intelligence. Intelligence
as a compensatory strategy training after closed head injury. Neu- 2002; 30: 163-18.
ropsychol Rehabil 2000; 10: 47-65.

29
 Corteza prefrontal,
memoria y funciones
ejecutivas

David de Noreña Martínez

Juan Luis Blázquez Alisente
Begoña González Rodríguez
Emma Gil Orejudo
 Corteza prefrontal, memoria
y funciones ejecutivas

David de Noreña Martínez

Juan Luis Blázquez Alisente
Begoña González Rodríguez
Emma Gil Orejudo

Introducción La memoria: estructura y procesos

Como se ha señalado ya en otros capítulos de este libro, desde La memoria es una función básica y a la vez extremadamente
hace unas décadas se está profundizando en el importante pa- compleja y heterogénea. Este proceso cognitivo es la base so-
pel de control y supervisión que ejercen los lóbulos frontales bre la que se asientan actividades tan cotidianas y necesarias
sobre el funcionamiento cognitivo en general y, más específica- para la supervivencia como evitar situaciones u objetos peligro-
mente, sobre los procesos de memoria. La neuropsicología ha sos, saber dónde o cómo conseguir alimentos, o fenómenos
permitido establecer las graves, aunque en ocasiones sutiles, más complejos y genuinamente humanos como la formación
consecuencias que tiene la lesión de estructuras frontales sobre de la identidad y la sensación del paso del tiempo [6]. La me-
la memoria en sujetos que previamente tenían un funciona- moria no es sólo la capacidad para almacenar información, sino
miento cognitivo normal [1]. Por otra parte, los estudios de también un proceso neurocognitivo que nos capacita para ad-
neuroimagen funcional con sujetos humanos sanos o afecta- quirir, conservar y utilizar una amplia gama de habilidades y
dos por alguna patología neurológica han permitido vincular conocimientos de forma adaptativa. Lo que llamamos memoria
la actividad de la corteza prefrontal (CPF) con aspectos como la representa, de hecho, un número de sistemas y subsistemas
memoria episódica, la metamemoria, la memoria de trabajo o diferenciados que interaccionan entre sí [7]. Estos sistemas
la ordenación temporal de los recuerdos [2-4]. Las relaciones pueden definirse a su vez como ‘una interacción entre mecanis-
entre memoria y lóbulos frontales han podido establecerse mos de adquisición, retención y recuperación caracterizados
también en otras especies, lo que añade validez convergente a por diferentes reglas de funcionamiento’ [8].
los resultados anteriores [5]. Si bien este planteamiento de la memoria como conjunto
Un primer paso para comprender las relaciones que existen heterogéneo de capacidades o sistemas no es nuevo, no ha
entre la CPF y las funciones ejecutivas con los procesos de me- sido sino hasta el último medio siglo cuando el surgimiento de
moria exige responder a las preguntas de qué entendemos por diferentes paradigmas experimentales y el estudio de pacientes
memoria, qué sistemas y subsistemas la componen y qué pro- con lesiones cerebrales han permitido establecer diferentes di-
cesos neurocognitivos se encuentran en la base de su funciona- sociaciones en el funcionamiento de la memoria. Las principa-
miento. les de estas disociaciones se describen a continuación (Fig. 1).

3
D. de Noreña Martínez, ET AL

Memoria
Sistemas y subsistemas Procesos y fases

Memoria a corto plazo Memoria a largo plazo

Codificación
(MCP) (MLP)

Declarativa No declarativa Almacenamiento /

(explícita) (implícita) Consolidación

Episódica Semántica Recuperación

Figura 1
Resumen de sistemas y procesos de memoria.

Memoria a corto plazo y memoria a largo plazo canal de comunicación con la MLP, sino como un sistema de
control y manipulación temporal de la información –íntima-
La primera de estas disociaciones, que atiende a la dimensión mente relacionado con el funcionamiento de la CPF– y sobre el
temporal de la memoria, es la diferencia entre memoria a corto que se sustentan las conductas más complejas, la llamada ‘me-
plazo (MCP) y memoria a largo plazo (MLP). La MCP se refiere moria de trabajo’. Ambos términos –MCP y memoria de traba-
a un almacén provisional en el que una cantidad limitada de jo– se encuentran estrechamente relacionados, si bien no son
información se mantiene durante un corto período de tiempo, exactamente idénticos: mientras que la MCP se refiere al alma-
entre varios segundos y minutos. Cada vez que mantenemos cén temporal de la información de diferentes modalidades sen-
una conversación, intentamos retener un número de teléfono soriales, la memoria de trabajo comprende no sólo ese alma-
el tiempo suficiente para poder anotarlo o resolvemos un pro- cén, sino también los procesos de control y manipulación de la
blema matemático, hacemos uso de esta memoria. Desde este información presente en la MCP; por lo tanto, se trata de un
planteamiento, la MCP sería el eslabón entre los sistemas de concepto más amplio.
memoria sensorial (visual, auditivo, etc.), de una duración de
escasos segundos, y la MLP [9]. La MLP, por otra parte, puede
entenderse como los conocimientos y habilidades ya consolida- Memoria declarativa y no declarativa
dos y, con frecuencia, permanentes. Una diferencia fundamen-
tal con respecto a la MCP es que la capacidad de la MLP es La segunda de las disociaciones se refiere al tipo de informa-
virtualmente ilimitada, si bien es vulnerable a procesos como el ción procesada y los mecanismos subyacentes, los llamados
olvido por desuso de la información almacenada o por la inter- sistemas de memoria. La mayor fuente de evidencias en apoyo
ferencia de información nueva. En la actualidad la MCP no pue- de esta diferenciación ha sido el estudio de pacientes que su-
de entenderse como un almacén pasivo de información o un fren amnesia como resultado de una lesión cerebral. La amne-

4
 Corteza prefrontal, memoria y funciones ejecutivas

Memoria
a largo plazo

Memoria Memoria
declarativa no declarativa

Habilidades Cond. clásico Aprendizajes

Hechos Eventos Priming
y hábitos simple no asociativos

Respuestas Respuestas
emocionales esqueléticas

Lóbulo temporal Vías

Neocórtex Estriado Amígdala Cerebelo
medial diencéfalo reflejas

Figura 2
Sistemas de memoria a largo plazo y estructuras encefálicas involucradas [13].

sia se considera una condición patológica por la cual existen dencias sólidas, autores como Squire [12,13] han destacado la
graves problemas para almacenar en la MLP información pos- importancia de estructuras como el lóbulo temporal medial o
terior a la lesión o enfermedad (amnesia anterógrada), o una los lóbulos frontales para el conocimiento declarativo (Fig. 2).
pérdida de información ya consolidada y anterior a la patología Así pues, conductas como recuperar una lista de palabras pre-
(amnesia retrógrada). Existe un alto grado de acuerdo en que sentadas por el examinador, recordar dónde pasamos las últi-
estos pacientes no presentan una afectación generalizada y mas vacaciones o cuál es la capital de Japón, son expresiones
completa de la memoria, sino que dicha alteración es específica de los sistemas de memoria declarativa, que abarcan tanto el
para determinadas formas de memoria y deja relativamente conocimiento factual o de hechos como el recuerdo de eventos
preservadas otras [10,11]. El tipo de información más drástica- específicos de nuestra vida.
mente afectada por la amnesia es la llamada memoria declara- Por otra parte, la memoria no declarativa comprende un
tiva. Ésta hace referencia a los conocimientos representaciona- conjunto heterogéneo de capacidades como las habilidades y
les, que pueden recuperarse de forma consciente y declararse a hábitos, el aprendizaje no asociativo (habituación y sensibiliza-
través del lenguaje, de ahí su nombre. Un concepto equivalente ción), el condicionamiento clásico simple y el priming. Este últi-
es el de memoria explícita. Frente a ésta, el sistema de memoria mo concepto hace referencia a un incremento en la capacidad
no declarativa se refiere a los conocimientos y aprendizajes que para identificar o procesar un determinado objeto como resul-
se expresan a través de la ejecución y que no requieren de una tado de un encuentro previo con dicho objeto [14]. A diferen-
recuperación consciente, de ahí que también se la llame me- cia de la memoria declarativa, la memoria no declarativa no se
moria procedimental o memoria implícita. Apoyándose en evi- expresa a través de la recuperación consciente, sino a partir de

5
D. de Noreña Martínez, ET AL

cambios en la ejecución que son resultado de la experiencia. do en que existen tres procesos cognitivos que se corresponden
Así, conducir una bicicleta, asociar la sala de espera del dentista con tres fases o etapas diferentes en el aprendizaje de informa-
a experiencias desagradables o identificar más rápidamente un ción [6,16]: la codificación, el almacenamiento y la recupera-
estímulo que ha sido presentado previamente son algunos ción. La distinción entre las diferentes fases o procesos de
ejemplos de memoria no declarativa. Estructuras subcorticales aprendizaje es de capital importancia para el presente capítulo.
como los ganglios basales o la amígdala y el cerebelo se encuen- Como veremos, la lesión de la CPF y de los circuitos asociados
tran estrechamente relacionadas con este tipo de memoria. no suele cursar con problemas de almacenamiento de nueva
información, pero sí es habitual que afecte a la codificación o la
recuperación de ésta [1,17].
Memoria episódica y semántica
Codificación
Otra disociación fue la establecida por Tulving entre la memoria La codificación de la información hace referencia a la transfor-
episódica y la memoria semántica [15]. Aunque ambas compar- mación del material sensorial en bruto en una información sig-
ten muchas características y estructuras neuroanatómicas co- nificativa que pueda almacenar el sistema. El contexto inmedia-
munes, existen también notables diferencias. Por una parte, la to (ambiental y personal), así como el tipo y profundidad de la
memoria episódica hace referencia a los recuerdos personales elaboración que se realice con esa información determinará la
reexperimentados, específicos y únicos, ligados a un contexto calidad de la huella de memoria; por ejemplo, generalmente
espacial y temporal concreto; por ejemplo, recordar nuestra úl- será más sencillo recuperar una lista de palabras que se han
tima fiesta de cumpleaños o una conversación que tuvimos con codificado atendiendo a su significado, o generando imágenes
nuestro jefe serían expresiones de la memoria episódica. La me- mentales de éstas, que si se ha atendido únicamente a aspec-
moria semántica, por otra parte, se refiere a los conocimientos tos fonológicos o morfológicos.
generales que poseemos del mundo y de nosotros mismos. Es-
tos conocimientos son independientes del contexto espacial y Almacenamiento
temporal en el que fueron adquiridos; en cierto modo, se en- El almacenamiento de la información comienza en el momento
cuentran descontextualizados. Poseer y utilizar un vocabulario, en que la información sensorial se ha transformado en una re-
saber cómo debemos comportarnos si salimos a cenar a un res- presentación que puede mantenerse en la MLP a lo largo del
taurante o conocer las capitales de Europa son algunos ejemplos tiempo. Generalmente, la información que lleva más tiempo
de memoria semántica. Ambos tipos de memoria se encuentran almacenada o que se utiliza con mayor frecuencia se encuentra
estrechamente vinculados a regiones temporomediales, el dien- más consolidada en la MLP y es menos susceptible de olvidarse
céfalo y cortezas de asociación como los lóbulos frontales. o degradarse. Un concepto estrechamente relacionado con
La diferencia entre estos sistemas de memoria resulta de esto último es el llamado gradiente de Ribot, en honor a su
gran importancia para comprender el papel que ejerce la CPF descubridor [18]. Este concepto hace referencia a que en una
sobre la memoria. Como se señala más adelante, la memoria condición patológica como la amnesia, las memorias se degra-
episódica es extremadamente sensible a cualquier alteración dan siguiendo un gradiente, de tal modo que las más recientes
neurológica y, a diferencia de otros sistemas de memoria más son las primeras que se pierden, mientras que las más antiguas
robustos, puede verse afectada ante condiciones que alteren el suelen conservarse hasta etapas muy avanzadas. Aunque la in-
funcionamiento de los lóbulos frontales. formación almacenada en la MLP suele ser permanente, es sus-
ceptible de degradarse por falta de uso o por interferencia de
otra información.
Procesos de codificación,
almacenamiento y recuperación Recuperación
La recuperación alude al conjunto de procesos requeridos para
Las disociaciones expuestas anteriormente atendían, bien a as- recuperar una información previamente codificada y almacena-
pectos temporales, bien a aspectos organizativos de la memo- da en el momento en que es adecuado. La codificación y alma-
ria (sistemas). Otra manera de abordar el estudio de esta fun- cenamiento, si bien necesarios, no garantizan que el sujeto sea
ción cognitiva es centrándonos en los procesos y mecanismos capaz de acceder a la información de su MLP en el momento en
que operan sobre ella. En general, hay un alto grado de acuer- el que se le requiere. Factores como el grado de similitud del

6
 Corteza prefrontal, memoria y funciones ejecutivas

contexto actual con el contexto de codificación, la disponibili- adquisición y almacenamiento de nueva información. Para
dad de claves que faciliten el acceso a la huella de memoria o Squire y Álvarez [20], el hipocampo participa activamente en el
las estrategias empleadas, pueden determinar la efectividad y almacenamiento y recuperación de la información, aunque su
calidad de la recuperación. importancia depende de la antigüedad de dicha información.
Los autores postulan que existe una reorganización dinámica
en la localización cerebral de las memorias en función de su
Corteza prefrontal y memoria dimensión temporal: a medida que se forman nuevas memo-
rias, las viejas memorias se van desplazando del hipocampo a la
Como se ha señalado previamente, la CPF –como estructura– y corteza cerebral, de modo que quedan relativamente preserva-
las funciones ejecutivas –como función– desempeñan un papel das aun tras dañarse estas estructuras. Esto explicaría el gra-
determinante en el funcionamiento de la memoria. Al ser las diente de Ribot que se da en la amnesia retrógrada. Por otra
funciones ejecutivas un proceso de naturaleza supramodal, la parte, una interesante revisión de Rudy et al [21] propone que
relación con la memoria es de doble dirección. Por un lado, las la CPF desempeña un papel muy significativo en la recupera-
funciones ejecutivas afectan a los procesos mnésicos regulán- ción de recuerdos antiguos. En diversos estudios de neuroima-
dolos (procesamiento top-down); por otro, la integridad de los gen [22,23] se comprobó que el hipocampo presentaba una
procesos mnésicos es un requisito para un buen funcionamien- elevada activación en la recuperación de recuerdos recientes,
to ejecutivo (procesamiento bottom-up) [4]. Por ejemplo, para mientras que la activación de la CPF era muy reducida. El pa-
tomar una decisión acertada en relación con un problema que trón de activación era justamente el opuesto en el caso de los
se nos plantea, es necesario conservar y acceder a los recuerdos recuerdos antiguos. La explicación que proporcionan Rudy et al
de situaciones similares que hemos vivido en el pasado. es que la activación de la CPF simplemente refleja las conse-
Para autores como Joaquín Fuster [19], la CPF ejerce al menos cuencias del olvido: ya sea debido al decaimiento de la huella
tres funciones interdependientes en relación con la memoria: de memoria o a la interferencia, las memorias más antiguas
• Una función de memoria retrospectiva provisional, que per- se vuelven más débiles y más difíciles de recuperar, por lo que se
mite mantener una información en el foco atencional bre- incrementa la participación de estructuras como los lóbulos
vemente mientras se lleva a cabo una determinada activi- frontales. Desde este punto de vista, la mayor activación de la
dad con dicha información. CPF reflejaría el uso de claves y estrategias de recuperación que
• Una función de memoria prospectiva, que permite planifi- permitieran acceder a estas huellas de memoria debilitadas.
car una secuencia de conductas y anticipar eventos. En cuanto a la segunda de las cuestiones, referente al papel
• Una función encargada de suprimir las interferencias exter- específico de la CPF, desde la neuroimagen funcional se ha ob-
nas e internas mientras se lleva a cabo la actividad. servado que la CPF izquierda se activa durante el proceso de
codificación, tanto con la información episódica como semán-
En la actualidad existen pocas dudas sobre la implicación de los tica [24,25]. Por otra parte, durante la recuperación de infor-
lóbulos frontales en los procesos de memoria, si bien todavía mación episódica, la actividad se encuentra lateralizada en la
queda por esclarecer cuál es la naturaleza exacta de las relacio- CPF derecha; no así la recuperación semántica, relacionada
nes entre las diferentes regiones prefrontales entre sí y con re- también con la actividad de la CPF izquierda. A partir de estos
giones estrechamente vinculadas con la memoria, como el ló- resultados, los autores propusieron la existencia de un modelo
bulo temporal medial o el tálamo anterior y dorsolateral [4]. Sí de asimetría hemisférica de codificación/recuperación que bau-
contamos, a día de hoy, con pruebas suficientes para responder tizaron por sus siglas en inglés como modelo HERA. En una lí-
al menos a las dos cuestiones siguientes: nea de investigación más reciente, Fletcher y Henson [26] han
• ¿Existen evidencias de la implicación de la CPF en la me- sugerido que dentro de la CPF pueden distinguirse tres estruc-
moria? turas funcionalmente diferentes:
• ¿Cuál es su participación específica en relación con la me- • La corteza ventrolateral, que se asocia con procesos de
moria? mantenimiento de la información.
• La corteza dorsolateral, relacionada con procesos de mani-
Para contestar a la primera cuestión, es imprescindible recordar pulación y verificación de la información.
en primer lugar la función básica que desempeña el hipocampo • La corteza anterior, vinculada con la selección de objetivos
y las estructuras adyacentes del lóbulo temporal medial en la (Fig. 3).

7
D. de Noreña Martínez, ET AL

Corteza prefrontal
dorsolateral

Corteza prefrontal
anterior

Corteza prefrontal
ventrolateral

Figura 3
Vista lateral de la corteza prefrontal [4].

Por otra parte, los estudios en pacientes con lesión cerebral ejecutivas y resumiremos las principales evidencias neuropsico-
han ayudado a perfilar las funciones específicas que ejercen los lógicas que existen en este sentido. A continuación se revisarán
lóbulos frontales sobre la memoria. Mientras que una lesión en algunas de las patologías neurológicas que más evidencias
el lóbulo temporal medial o en estructuras del diencéfalo suele aportan a la relación lóbulos frontales-memoria, para terminar
tener como consecuencia una amnesia anterógrada global, con unas conclusiones generales en las que se enunciarán algu-
con problemas en el recuerdo y reconocimiento de la informa- nas de las cuestiones más recientes sobre este tema.
ción, la lesión de la CPF no suele conllevar una pérdida genera-
lizada de la memoria. En su lugar, estos pacientes manifiestan
dificultades cuando deben poner en marcha habilidades impli-
cadas en la búsqueda y verificación de la información pertinen- Memoria de trabajo y
te, sin verse afectada per se la capacidad de almacenamiento ‘trabajando con la memoria’
de la información [4].
Así pues, podemos afirmar que las funciones vinculadas a la Los modelos cognitivos de la memoria, cuyo máximo exponen-
CPF no guardan relación tanto con los contenidos de la memo- te fue el modelo multialmacén de Atkinson y Shiffrin [9], tuvie-
ria, sino con las estrategias mediadoras. Parafraseando a Mos- ron el mérito de terminar de una vez por todas con la concep-
covitch y Winocur [27], el lóbulo frontal confiere inteligencia al ción unitaria y monolítica de la memoria e introducir el
estúpido sistema temporal medial/diencefálico. concepto de MCP como un sistema de control intermedio entre
A lo largo de este capítulo analizaremos el significado que las memorias sensoriales y la memoria ya consolidada (MLP).
guarda la memoria de trabajo en el marco general del control No obstante, esta concepción de la MCP presentaba serias limi-
ejecutivo ejercido por la CPF, pasando después a plantear cómo taciones. Por una parte, la evidencia aportada por pacientes
dicha estructura opera sobre los contenidos de la MLP. Poste- neurológicos que tenían afectada la MCP, pero conservaban
riormente, examinaremos aquellos aspectos de la memoria hu- inalterados los procesos de razonamiento, aprendizaje y MLP
mana que guardan una relación más estrecha con las funciones (procesos que el modelo clásico predecía que debían alterarse

8
 Corteza prefrontal, memoria y funciones ejecutivas

si fallaba la MCP). Por otra parte, estudios como el de Tulving • El tercer componente, el ejecutivo central, funciona más
[28] demostraron que la posibilidad de que un estímulo fuera como un sistema de atención que como un almacén de in-
transferido a la MLP no era simplemente en función del tiempo formación, y, por lo tanto, es el más estrechamente relacio-
de permanencia en la MCP, sino que también dependía de nado con estructuras prefrontales. El propio término de
otros factores relacionados con la elaboración de la informa- ‘ejecutivo central’ hace referencia a mecanismos implicados
ción o las estrategias utilizadas. Tras esto, se hizo cada vez más en la optimización de los procesos cognitivos y su orienta-
necesario integrar el funcionamiento cognitivo de orden supe- ción hacia la resolución de situaciones complejas [31].
rior en el concepto de MCP, que pasó a considerarse como un
sistema activo de procesamiento, una memoria de trabajo Para los autores, este componente es equivalente al sistema
(working memory) o memoria operativa. atencional supervisor, propuesto por Norman y Shallice [32],
y cumpliría con al menos seis procesos interrelacionados:
• Codificación/mantenimiento de información cuando se sa-
Memoria de trabajo y funciones ejecutivas turan los subsistemas esclavos (bucle y agenda).
• Mantenimiento/actualización como capacidad del sistema
Uno de los modelos más extendidos sobre la arquitectura fun- atencional supervisor para actualizar y mantener la infor-
cional de la memoria de trabajo es el propuesto por Baddeley y mación.
Hitch [29]. Según este modelo, la memoria de trabajo consta • Mantenimiento/manipulación de la información.
de dos sistemas de memoria subsidiarios o ‘esclavos’: el bucle • Ejecución dual, entendida como la capacidad para trabajar
fonológico y la agenda visuoespacial. Éstos dependen, a su vez, con el bucle y la agenda simultáneamente.
de un tercer sistema: el ejecutivo central, relacionado con la • Inhibición como capacidad para suprimir los estímulos irre-
atención y el control ejecutivo. Los dos primeros subsistemas se levantes.
encargan de manipular información de diferentes modalidades • Alternancia cognitiva que incluye procesos de manteni-
sensoriales (fonológica y verbal, por una parte, y visuoespacial, miento, inhibición y actualización de sets o criterios cogni-
por otra). Con el fin de dar explicación a cómo la información tivos.
segregada se integra en una experiencia global y se relaciona
con la MLP, en una reformulación del modelo [30] se propuso El buffer episódico consiste en un sistema multimodal que
la existencia de un cuarto sistema ‘esclavo’: el buffer episódico. maneja temporalmente la información de los diferentes siste-
A continuación se describen estos cuatro subsistemas (Fig. 3): mas de modo que pueda integrarse en la MLP. Baddeley su-
• El bucle fonológico se postuló para explicar la sustancial giere que el buffer episódico no sólo sirve como un sistema
evidencia que había sobre la codificación del lenguaje en la que representa el ambiente y lo hace accesible a la conciencia,
MCP. Consta de dos componentes: un almacén fonológico sino que también utiliza la experiencia pasada para cambiar el
con capacidad para retener información fonológica y lin- futuro. Algunos autores señalan que este cuarto componente
güística y un proceso de control articulatorio relacionado de la memoria de trabajo no se encuentra localizado en un
con el habla interna. Con el paso del tiempo la huella en el área específica del cerebro, sino que es el resultado de la des-
almacén fonológico se desvanece y resulta irrecuperable carga sincrónica de diferentes grupos de neuronas en una red
después de unos pocos segundos. Sin embargo, puede reac- ampliamente distribuida y formada por vías redundantes [4]
tivarse mediante un proceso de repaso articulatorio, el cual (Fig. 4).
vuelve a alimentar el almacén. Este componente sirve, entre
otras cosas, para aprender a leer, para la comprensión del
lenguaje y para adquirir nuevo vocabulario. Memoria de trabajo y corteza prefrontal
• El segundo sistema subordinado postulado por este mode-
lo es la agenda visuoespacial, un sistema encargado de La abundante documentación clínica y los estudios de neuro-
crear y manipular imágenes visuoespaciales, análogo al bu- imagen han ampliado el concepto de memoria de trabajo, y
cle fonológico. Según los autores, dicho sistema es necesa- han puesto de manifiesto cada vez con mayor claridad su rela-
rio para la representación visual y espacial de imágenes ción con la CPF cerebral y con las funciones ejecutivas. En la
mentales, la orientación geográfica y la planificación de ta- actualidad, el término ‘memoria de trabajo’ ya no hace sólo
reas espaciales. referencia a la capacidad de mantener en la mente la informa-

9
D. de Noreña Martínez, ET AL

Ejecutivo
central

Agenda Buffer Bucle Sistemas

visuoespacial episódico fonológico fluidos

Sistemas
Conocimiento visual Memoria episódica Lenguaje
cristalizados

Figura 4
Versión modificada del modelo de memoria de trabajo que sugiere la unión entre la memoria a largo plazo, junto con el nuevo componente, el buffer episódico pro-
puesto por [30].

ción, sino también a la capacidad de manipularla y transformar- Desde esta perspectiva, denominada de ‘especificidad de
la para planificar y guiar nuestra conducta. dominio’, se considera que la memoria de trabajo comprende
Las diferentes líneas de investigación que han ido surgiendo diversos sistemas que se localizan en diferentes regiones de la
sobre este tema se han asentado sobre dos cuestiones funda- CPF en función de la modalidad sensorial con la que trabajan.
mentales [33]: Así, para el procesamiento de información espacial, se reclutan
• ¿Cómo está organizada la CPF con respecto a la memoria neuronas localizadas en el área de la convexidad dorsolateral.
de trabajo? En el caso de que se procesen características visuales, se activa
• ¿Cuáles son las características funcionales del proceso des- el área ventrolateral. Por último, cuando se trata de informa-
crito como memoria de trabajo? ción codificada lingüísticamente, se ven implicadas áreas ante-
riores y más inferiores de la CPF. Como señala Tirapu [4], para
Respecto a la primera pregunta, la principal representante es esta autora la CPF debería entenderse como una red de inte-
Goldman-Rakic [34], que propone que la CPF dorsolateral tiene gración de áreas, cada una de las cuales estaría especializada
como función genérica la memoria de trabajo. Desde este pun- en un dominio específico. Así, cada subsistema de la memoria
to de vista, la memoria de trabajo consiste en la capacidad para de trabajo se encontraría interconectado con diferentes áreas
realizar representaciones internas del mundo externo y mante- corticales de dominio específico. Las áreas prefrontales relacio-
nerlas a disposición del organismo mientras se produce un pro- nadas con la agenda visuoespacial se conectarían con el lóbulo
cesamiento de la información, de tal modo que es la base sobre parietal posterior; mientras, las áreas de la CPF relacionadas
la cual pueden realizarse operaciones cognitivas complejas. De con la información fonológica (bucle fonológico) se conecta-
esta manera, la memoria de trabajo funciona como un ‘espacio rían con áreas temporales del hemisferio izquierdo, encargadas
de trabajo’ que permite no sólo mantener temporalmente ele- del lenguaje. Un apoyo a este planteamiento proviene de la
mentos de información de diferente naturaleza, sino también organización del sistema visual en la corteza posrolándica, en
recuperarlos de la MLP, manipularlos y asociarlos a otros ele- la que se han descrito dos redes o vías de procesamiento visual,
mentos de información. originados desde la corteza visual primaria (V1) y que divergen:

10
 Corteza prefrontal, memoria y funciones ejecutivas

una vía que sigue el curso dorsal a partir de la corteza parietal minio en el funcionamiento de la memoria de trabajo y los que
superior, la vía del ‘dónde’, y otra que sigue un curso ventral a sugieren una especialización según el tipo de procesamiento,
través de la corteza temporal inferior, la vía del ‘qué’ [35]. Estas en el contexto de un sistema de control multimodal. Para este
vías se encuentran relacionadas con el procesamiento de la in- autor, la CPF estaría organizada de acuerdo con un gradiente
formación espacial, por una parte, y de la información visual, funcional anatómico anterior-posterior, según el cual las regio-
por otra. nes prefrontales posteriores se organizan siguiendo el principio
Según este modelo, los procesos ejecutivos están mediados de especificidad de dominio, mientras que las regiones anterio-
por las interacciones entre distintos sistemas, funcional y ana- res lo hacen de acuerdo con el tipo de procesamiento que se
tómicamente segregados. Elimina la necesidad de un mecanis- requiere.
mo central polimodal, y lo sustituye por un procesamiento de Cabe destacar que en pacientes humanos con lesiones ce-
los distintos sistemas modulares, que actúan en paralelo. En rebrales frontales es relativamente frecuente observar altera-
cuanto al control ejecutivo, se considera un sistema emergente ciones en la memoria de trabajo, pero sólo si la exigencia es
de la actividad integrada de estos sistemas. mayor que el simple mantenimiento de una información
Respecto a la segunda pregunta (¿cuál es la caracterización (como ocurre, por ejemplo, en una tarea sencilla de repetición
funcional de la memoria de trabajo?), Petrides [36] proporcio- de dígitos). Por otra parte, Milner observó que ciertos pacien-
na una interpretación alternativa a la del modelo anterior. Para tes no mostraban dificultades para retener estímulos durante
este autor, las distintas regiones prefrontales se diferencian, no un período de demora de un minuto, pero fallaban cuando
según el tipo de modalidad sensorial procesada, sino según el alguno de estos estímulos se repetía de un ensayo a otro. La
tipo de procesamiento realizado. Esta hipótesis establece que autora interpretó dichas dificultades como un problema para
las regiones ventrales laterales constituyen los receptores pri- suprimir la interferencia y ubicar temporalmente los diferen-
marios de la información sensorial procedente de regiones cor- tes estímulos, alteraciones que, como veremos, son caracte-
ticales posteriores y, por lo tanto, su función principal es el rísticas de los problemas de memoria relacionados con los ló-
mantenimiento on line de la información. Por otra parte, la bulos frontales [43].
CPF dorsolateral estaría implicada en un procesamiento de se- En definitiva, también desde la neuropsicología se apunta
gundo orden, y comprendería actividades como la manipula- hacia una estrecha relación entre la memoria de trabajo y la
ción, la supervisión de la información en función de las de- CPF, pero limitada a los aspectos más estratégicos de esta me-
mandas de las tareas en curso y, en definitiva, la planificación moria: los pacientes con lesiones frontales presentarán proble-
de la conducta. mas cuando las demandas excedan la capacidad de manteni-
Este último punto se ha corroborado en estudios de neuro- miento de la información de los sistemas ‘esclavos’ de la
imagen funcional en los que se han utilizado tareas con infor- memoria de trabajo, relacionados con otras áreas corticales, o
mación (variable en cantidad y complejidad) que el sujeto debía cuando sea necesario un procesamiento adicional sobre esa in-
retener tras una demora de tiempo determinado [37-39]. Un formación, así como inhibir la interferencia de estímulos irrele-
ejemplo de ello son las tareas de reconocimiento demorado. vantes [37-39].
Autores como Rypma ¿DEBERÍA HABER UNA REMISIÓN A
LA BIBLIOGRAFÍA? han sugerido que la corteza dorsolateral
sólo se activa cuando la información que debemos mantener Un nuevo concepto: trabajando con la memoria
excede la capacidad de la memoria de trabajo, de manera que
facilita la codificación estratégica de la información. Durante el En sintonía con algunos de los estudios anteriores, Moscovitch
período de demora, en el que la información no está disponible y Winocur [27] han sugerido que el control ejecutivo de la me-
en el ambiente, la corteza ventrolateral y dorsolateral se activan moria de trabajo no puede considerarse propiamente como
conjuntamente. La conclusión derivada de este hecho es que, una memoria, sino como un proceso que trabaja con los conte-
mientras que la codificación y manipulación dependen prefe- nidos de la memoria.
rentemente de la corteza dorsolateral, el mantenimiento de la Partiendo de las evidencias clínicas, que demuestran el im-
información relevante se relaciona con la corteza ventrolateral pacto diferente que sobre la memoria tienen lesiones tempora-
(Fig. 5) [40,41]. les/diencefálicas y frontales, plantearon que el control ejecutivo
Buckner [42] postula una integración entre los dos plantea- es necesario cuando la recuperación de la memoria depende de
mientos revisados: los que proponen una especificidad de do- la organización, selección, búsqueda y verificación de la infor-

11
D. de Noreña Martínez, ET AL

Registro Demora Respuesta

Codificación Manipulación Búsqueda

Mantenimiento Inhibición/selección

Figura 5
Trabajando con la memoria [4,40].

mación almacenada. En esta línea, proponen que el lóbulo La organización de la corteza prefrontal en el funciona-
temporal y el sistema diencefálico son estructuras de memoria miento de la memoria
relacionadas con los procesos básicos de memoria, la ‘materia Todas estas investigaciones traen a colación la idea de cómo el
prima’; mientras que la CPF ‘trabaja’ con la memoria, ejercien- proceso de trabajar con la memoria implica a diferentes estruc-
do su influencia sobre el sistema temporal y diencefálico. Desde turas cerebrales para la realización de diferentes tareas, lo que
este punto de vista, las contribuciones estratégicas de los lóbu- ha estimulado el estudio de cómo las distintas regiones de la
los frontales a la MLP son de la misma naturaleza que las que CPF funcionan de manera disociada, pero en estrecha interac-
tienen con otros procesos, como la memoria de trabajo, la so- ción (Fig. 6).
lución de problemas, la atención o la planificación. Un interesante ejemplo de esto es el modelo de Moscovitch
De este modo, la CPF constituye un sistema de control mul- [27], que hipotetiza, partiendo tanto de estudios de neuroima-
timodal, que opera sobre muchos dominios de información, gen con sujetos normales como de datos provenientes de la
entre ellos la memoria. La CPF es necesaria para la codificación clínica neuropsicológica, cómo diferentes regiones de la CPF
y recuperación estratégica de la información, inicia y dirige la participan en el proceso de recuperación de una huella de me-
búsqueda según las demandas de la tarea, supervisa y verifica moria de la MLP.
el ajuste de las memorias recuperadas, etc. Este modelo propo- En primer lugar, Moscovitch plantea la distinción entre recu-
ne pasar del concepto más limitado de memoria de trabajo peración asociativa y estratégica. El primer tipo de recupera-
(working memory), entendida como un mero componente de ción implica un proceso automático y sin esfuerzo, por el cual
almacenamiento temporal, al concepto ‘trabajo con la memo- un estímulo actúa como clave directa de recuperación por aso-
ria’ (working with memory), más afín a la propuesta inicial de ciación con una huella de memoria, y se encuentra relacionado
Baddeley y Hitch [29]. con la actividad de la formación hipocámpica y otras estructu-

12
 Corteza prefrontal, memoria y funciones ejecutivas

Neocorteza posterior
Clave indirecta Clave directa

DLPFC
Formación de estrategias Complejo hipocampal
Búsqueda de memoria

VMPFC Polo frontal

VLPFC
Adecuación según Adecuación según
Claves de recuperación
el contexto el contexto

DLPFC
Supervisión y evaluación
bajo incertidumbre

Corteza premotora
Selección de la respuesta

Respuesta

Figura 6
Diagrama de flujo de interacciones con la corteza temporal medial y regiones de la corteza frontal durante la recuperación de memorias episódicas. DLPFC: corteza
prefrontal dorsolateral; VLPFC: corteza prefrontal ventrolateral; VMPFC: corteza prefrontal ventromedial [44].

ras neuroanatómicas adyacentes. Un ejemplo de recuperación na se guiara erróneamente por los estímulos ambientales in-
asociativa sería recordar inmediatamente a un compañero de mediatos o perseverase con respuestas anteriores. Segu­ida­mente,
trabajo al ver su coche aparcado (clave directa). A diferencia la CPF ventrolateral participa en la formación y mantenimiento
de la anterior, la recuperación estratégica es un proceso activo, de claves de recuperación que ayuden a rescatar la huella de
que implica un esfuerzo cognitivo y que se pone en marcha en memoria. Pongamos por caso: para recordar qué hicimos ayer
aquellos casos en los que el estímulo no es suficiente para acti- por la tarde, podría ser adecuado comprobar en la agenda qué
var automáticamente la huella de memoria. En este caso la CPF día de la semana era (por ejemplo, domingo) o asociar la bús-
dorsolateral inicia el modo estratégico de búsqueda en la me- queda a un acontecimiento reciente de elevada saliencia (por
moria; un fallo de este componente podría hacer que la perso- ejemplo, una fiesta, una llamada de teléfono del extranjero,

13
D. de Noreña Martínez, ET AL

etc.); en ambas situaciones estaríamos utilizando claves de re- Aspectos ejecutivos de la memoria
cuperación. Una vez activadas distintas huellas de memoria en
la formación hipocámpica, la CPF se encargaría de filtrar la in- Como se ha señalado anteriormente, las lesiones frontales no
formación, aceptándola o rechazándola como válida en fun- afectan tanto al contenido como a los procesos que actúan
ción del contexto. En un primer momento, la CPF ventromedial sobre la memoria [4]. De todos los trastornos mnésicos asocia-
y el polo frontal comparan la huella recuperada con el contexto dos a problemas ejecutivos, en este apartado se describirán al-
general de recuperación, los objetivos y otras características gunos de los que más investigaciones han suscitado y que con
relacionadas con el conocimiento que tenemos sobre el mun- mayor frecuencia pueden observarse en la clínica del daño ce-
do. Según los autores, un fallo en alguna de estas regiones rebral (Tabla).
podría llevar a la persona a aceptar como huellas de memoria
válidas las intrusiones o la información irrelevante para esa si-
tuación; o bien podría generar narraciones a todas luces im- Estrategias de codificación y recuperación
probables, como ocurre con algunos pacientes que fabulan
tras una lesión en regiones frontobasales del cerebro [45,46]. Uno de los principales hallazgos de la neuropsicología de la
Es necesario recordar que la CPF ventromedial se ha relaciona- memoria es que los pacientes con lesiones frontales, pese a no
do con el procesamiento de la información emocional, la con- presentar alteraciones de memoria en situaciones rutinarias,
ducta social y la toma de decisiones [47,48]. De este modo, muestran importantes dificultades cuando deben utilizar estra-
esta estructura aportaría una primera señal basada en la ‘sen- tegias para facilitar la codificación o la recuperación de la infor-
sación’ de si la información recuperada se ajusta o no a la si- mación [18,50] FALTA LA REMISIÓN A LA REFERENCIA 49.
tuación. En un segundo nivel, la CPF dorsolateral supervisaría Si nos centramos en la fase de recuperación, este problema
la información recuperada y participaría en la verificación de la suele referirse como una discrepancia entre el rendimiento
respuesta en aquellos casos en que exista incertidumbre (por en tareas de recuerdo libre y en tareas reconocimiento [51]. Las
ejemplo, al no tener claro cuál, de entre las palabras que nos tareas de recuerdo libre, a diferencia de las de reconocimiento,
presentan, es la que nos ha leído el experimentador). A dife- requieren organizar, codificar y recuperar una información sin
rencia del nivel anterior, de carácter más automático y global, apenas contar con ayuda o claves externas que guíen la bús-
este nivel implicaría una toma de decisiones consciente basada queda. Un ejemplo de esto es recuperar sin ayuda una lista de
en la información con la que cuenta el sujeto, las alternativas palabras que se ha presentado anteriormente. El rendimiento
posibles, etc. de los pacientes es más pobre en esta condición, mientras que
Otra propuesta con evidencias sólidas ha sido el modelo permanece relativamente inalterado cuando la tarea es de re-
propuesto por Fletcher y Henson [26], que desarrollaron tras conocimiento o se les proporcionan claves durante la recupera-
una revisión de estudios en los que se utilizó la neuroimagen ción, al ser menores las demandas estratégicas [52,53].
funcional. Como se ha señalado anteriormente, los autores di- Esto no ocurre únicamente en la recuperación. Diversos es-
ferencian tres áreas funcionales en la CPF humana: la ventrola- tudios han demostrado que las personas con problemas ejecu-
teral, implicada en el mantenimiento de la información; la dor- tivos presentan dificultades para codificar una información be-
solateral, relacionada con la manipulación y la verificación de neficiándose de la organización semántica intrínseca de ese
dicha información, y la anterior, implicada en la selección y material [52,54]; por ejemplo, al presentar una lista de palabras
mantenimiento de objetivos durante la tarea. de dos categorías diferentes (motocicleta, armario, helicóptero,
Como podemos comprobar, a pesar de las diferencias entre mesa, etc.), el recuerdo se ve facilitado si las palabras se agru-
los distintos planteamientos, existe cierta convergencia en los pan mentalmente en función de su categoría (vehículos, mue-
resultados hallados por unos y otros, así como en las propues- bles) en el momento del aprendizaje. A su vez, también se ob-
tas sobre cómo diferentes regiones de la CPF controlan deter- serva una menor organización espontánea de acuerdo con
minados procesos ejecutivos que actúan sobre la memoria. En criterios subjetivos de otro tipo (uso de imágenes mentales,
el siguiente apartado del capítulo se partirá desde un punto de asociación con alguna experiencia personal, etc.) [18,52].
vista diferente, poniendo el foco no tanto en cómo la CPF y el A pesar de todo, si la información se presenta muy bien or-
control ejecutivo actúan sobre la memoria, sino más bien en ganizada o en un contexto rico (por ejemplo, en forma de his-
qué aspectos de la memoria se encuentran más íntimamente toria), el recuerdo mejora notablemente, al ser necesario un
relacionados con éstos. menor control ejecutivo. Lo mismo si se proporcionan explícita-

14
 Corteza prefrontal, memoria y funciones ejecutivas

Tabla. Alteraciones de memoria relacionadas en la literatura con daño cerebral frontal. Adaptado de [49].

Alteraciones de memoria tras daño cerebral frontal

• Baddeley (1986)
Memoria operativa
• Goldman-Rakic (1988)

• Jetter et al (1986)
Recuerdo libre • Janowsky (1989)
• Gershberg y Shimumara ¿QUIERE DECIR SHIMAMURA? (1991)

• Metclafe y Shimumara ¿QUIERE DECIR METCALFE Y SHIMAMURA? (1994)

Metamemoria
• Janowsky et al (1989a)

• Milner (1971)
Memoria del contexto o de la fuente • Tulving (1972)
• Mayes et al (1983)

• Schacter et al (1984)
Memoria del orden temporal • Janowsky et al (1989b)
• Moscovitch y Melo (1997)

• Smith (1996)
Juicios de frecuencia
• Jurado et al (1997)

• Alexander y Freedman (1984)

• Moscovitch (1986) ¡OJO! EN LA PARTE DE AUTORES,
Falsos reconocimientos y fabulaciones
• Schacter (1996) SE DEBERÍA PONER LA REFEREN-
• Burgess y Shallice (1996) CIA SI ESTÁ EN LA BIBLIOGRAFÍA

mente las estrategias que deben emplearse durante la codifica- o subjetivas) en las fases de codificación y recuperación. A dife-
ción o recuperación o se dan claves externas de algún tipo rencia de los pacientes amnésicos, la capacidad de aprendizaje
[52,55]. se encuentra preservada, si bien los procesos ejecutivos de con-
La alteración de los procesos estratégicos de la memoria no trol y monitorización que subyacen al aprendizaje complejo se
sólo afecta a los nuevos aprendizajes, sino también a la memo- hallan afectados.
ria remota; es decir, a aquellos conocimientos, episódicos o se-
mánticos, que se adquirieron con anterioridad al daño cerebral.
Para valorar este tipo de memoria, algunos autores han utiliza- Inhibición de la interferencia: intrusiones y falsos
do preguntas acerca de eventos públicos (por ejemplo: ‘¿Quién reconocimientos
fue el primer presidente español de la democracia?’) o nombres
de personajes famosos, tanto en tareas de recuerdo como en La literatura demuestra que los pacientes con lesiones fronta-
reconocimiento [56]. También se han utilizado narraciones o les y problemas ejecutivos no sólo presentan dificultades para
cuentos populares, que el sujeto debe relatar (por ejemplo, Ca- codificar y recuperar estratégicamente la información. La inhi-
perucita Roja). A diferencia de los amnésicos, las dificultades bición de la interferencia de estímulos irrelevantes es otra de
que muestran los pacientes con lesiones frontales en el recuer- las funciones que se encuentra afectada. Autores como Hanley
do libre de información remota son independientes de cuándo [57] han sugerido que este aspecto se relaciona con un proce-
adquirieron esa memoria; es decir, no se ajustan a la curva de so de monitorización defectuosa del material recuperado, que
Ribot. También en este caso su rendimiento tiende a la norma- da lugar a distorsiones de la memoria como intrusiones y fabu-
lidad si se proporcionan claves o ayudas externas. laciones.
En resumen, los pacientes con lesiones frontales muestran Una de las evidencias más claras a favor de este plantea-
una alteración selectiva en el recuerdo libre, que se relaciona miento proviene de los estudios experimentales con listas de
con un uso deficitario de estrategias organizativas (semánticas pares asociados. En este paradigma se le presenta al sujeto una

15
D. de Noreña Martínez, ET AL

lista de parejas de palabras (por ejemplo, león-bosque); poste- fianza en la sensación de familiaridad, potenciada cuando el
riormente, se le pide que recupere la segunda de las palabras distractor está semánticamente relacionado con el estímulo ob-
de cada pareja, o palabra objetivo, tras haberle proporcionado jetivo, sesga el juicio hacia los falsos positivos. Sin embargo, si
la primera palabra, o palabra clave (por ejemplo, león-¿…?). la información es lo suficientemente saliente y distintiva (por
Shimamura [58] se sirvió de este paradigma para presentar a ejemplo, cuando los estímulos distractores pertenecen a dife-
sus sujetos una lista AB (león-bosque) y, posteriormente, una rentes categorías semánticas), su rendimiento tiende a la nor-
lista AC que contenía la misma palabra clave, pero asociada a malidad.
una palabra objetivo diferente (león-circo). Los pacientes con
lesiones frontales no tenían dificultades para aprender la pri-
mera de las listas (AB), pero fallaban considerablemente más Memoria del contexto
que los sujetos control con la segunda (AC), y presentaban fre-
cuentes intrusiones con palabras de la primera lista. Algunos La memoria del contexto se refiere a los aspectos espaciotem-
autores [18,59] atribuyen este hecho a un problema para selec- porales de un evento, dónde y cuándo ocurrió, así como a los
cionar la información relevante y suprimir la irrelevante en con- detalles que le proporcionan riqueza e individualidad, en con-
diciones en las que existen estímulos con elevada saliencia. traposición a su contenido semántico o ‘guión general’ del re-
Otra alteración relacionada con esta capacidad son los de- cuerdo. Una de las alteraciones de memoria más relacionadas
nominados falsos reconocimientos. Los falsos reconocimientos con la CPF es la denominada ‘amnesia de la fuente’, ‘amnesia
hacen referencia a la identificación incorrecta de un estímulo. del contexto’ o ‘amnesia de atribución’ [63]. Estos pacientes
En estos casos, el sujeto juzga haber visto o escuchado un estí- son capaces de recordar un determinado acontecimiento y, sin
mulo que no ha sido presentado previamente, pero que gene- embargo, manifiestan dificultades para recordar dónde, cuán-
ralmente guarda alguna similitud con otro que sí se ha presen- do o en qué situación lo aprendieron. De esto resulta un recuer-
tado. Aunque tradicionalmente se ha considerado que los do pobre y grosero, desprovisto de la riqueza sensorial que
pacientes disejecutivos mantienen una memoria de reconoci- suele caracterizar las experiencias autobiográficas; por ejemplo,
miento preservada, son muchos los estudios que demuestran pueden recordar haber ido recientemente al cine y, sin embar-
que estas personas evidencian una tendencia exagerada a ge- go, no recuperar cuándo o con quién fueron, a qué cine o in-
nerar falsos reconocimientos; identifican erróneamente ele- cluso qué película vieron. O pueden recordar la noticia de un
mentos distractores relacionados con los estímulos objetivos grave accidente aéreo y, sin embargo, mostrar graves dificulta-
[60]. Curran et al [61] describieron el caso de un paciente, B.G., des para recordar si lo vieron por la televisión, lo leyeron en el
que había sufrido un infarto en la parte posterior del lóbulo periódico o se lo contó algún conocido. Como señala Tirapu
frontal derecho. B.G. mostraba una tasa desproporcionada de [4], la distinción que plantea Tulving entre recordar y saber re-
falsos reconocimientos con una amplia gama de materiales ex- sulta especialmente útil para comprender la naturaleza de este
perimentales (palabras, sonidos, dibujos, etc.); dichas falsas fenómeno. Tulving observó cómo en una tarea de reconoci-
alarmas eran además experimentadas por el sujeto con una miento (por ejemplo, una serie de palabras que los sujetos de-
elevada convicción. Sin embargo, si los distractores que se pre- bían juzgar si había sido presentada previamente o no), podían
sentaban en la tarea de reconocimiento diferían mucho semán- darse dos tipos de respuesta: los sujetos podían basarse en la
ticamente de los de la lista que debía aprender, su tasa de fal- familiaridad con dicha palabra y saber o creer que era una de
sos reconocimientos se reducía considerablemente. Aunque la las que se le habían presentado, aun sin recordar las circunstan-
mayoría de los estudios sobre falsos reconocimientos en estos cias del momento en que fue presentada; o bien podían recor-
pacientes se ha realizado en un contexto experimental median- dar, con todo lujo de detalles, haber visto o escuchado esa pa-
te tareas de memoria episódica, algunos autores han descrito a labra durante la presentación. Dicha distinción se basa
pacientes con lesiones derechas que experimentan falsos reco- fundamentalmente en la experiencia fenomenológica, más vívi-
nocimientos cuando se les muestran caras de personas desco- da en las respuestas de recordar que en las de saber. Tulving
nocidas [62]. relacionó sendas experiencias de recuerdo con la memoria epi-
Como recoge De Noreña [50], las evidencias sugieren que sódica, en el caso de las respuestas de recordar, y con la memo-
estos pacientes tienden a basarse en la familiaridad de un estí- ria semántica, en el caso de las respuestas de saber. Los pacien-
mulo para juzgar si es nuevo o no, y no tanto en la recupera- tes con este tipo de alteraciones parecen recuperar el contenido
ción del contexto en que lo han aprendido; esta elevada con- semántico de un evento (saber) y fallan o recuperan más pobre-

16
 Corteza prefrontal, memoria y funciones ejecutivas

mente los detalles específicos que lo rodean (recordar). Muchos pacientes con problemas ejecutivos para recuperar información
autores, entre ellos el propio Tulving [24], han señalado el papel espaciotemporal pueden deberse en ocasiones no tanto a una
de los lóbulos frontales en este último tipo de memoria y en el incapacidad para contextualizar la información, sino a dificulta-
tipo de experiencia consciente que la caracteriza. des para generar espontáneamente estrategias de codificación
Una prueba a favor de esta hipótesis provino del estudio del y recuperación adecuadas a las demandas [50].
paciente conocido como K.C. [64]. Tras un accidente de tráfico
sufrido a los 30 años, que le provocó múltiples lesiones cere-
brales, sufrió graves alteraciones de la memoria reciente y re- Fabulaciones
mota. Lo llamativo del caso es que, aunque K.C. tenía un cono-
cimiento semántico preservado, incluso en lo relacionado con La fabulación es una de las alteraciones de memoria que más
su vida personal, era incapaz de recordarse a sí mismo en nin- literatura han generado en el campo de la psiquiatría. Más re-
gún acontecimiento del pasado: podía saber dónde vivían sus cientemente, disciplinas como la neuropsicología han comen-
padres, el color y el modelo de su coche, sus aficiones, el nom- zado a dar explicación a este fenómeno, proporcionando mo-
bre de amigos de la escuela, etc. Sin embargo, era incapaz de delos e hipótesis que relacionan estrechamente las fabulaciones
recordar ni un solo acontecimiento de su vida; no se recordaba con la disfunción de procesos cognitivos vinculados a la CPF.
a sí mismo conduciendo su propio coche, jugando con sus ami- Debido al interés de esta confluencia entre disciplinas, hemos
gos o visitando a sus padres. Su conocimiento autobiográfico dedicado un apartado específico a tratar estas alteraciones.
era el de un observador externo que puede relatar algunos co- Desde que en 1889 el neurólogo alemán Carl Wernicke y el
nocimientos generales, no el de un actor protagonista capaz de psiquiatra ruso Sergéi Korsakoff describieran a un grupo de pa-
reexperimentar y narrar episodios de su vida [50]. En esta situa- cientes alcohólicos con graves alteraciones de memoria, se ha
ción, el caso K.C. podría considerarse como un caso extremo considerado a las personas que sufren el síndrome de Wernic-
dentro del continuo de alteraciones de la memoria contextual ke-Korsakoff, o amnesia diencefálica, como el prototipo de pa-
que muestran estos pacientes. Un extremo caracterizado por ciente fabulador. A pesar de esto, existe cada vez más evidencia
la dramática disociación entre la memoria semántica, aparen­ de que la lesión de determinadas regiones frontales se encuen-
temente conservada, y la memoria episódica, completamente tra involucrada en la aparición de dichas alteraciones. En este
devastada. sentido, las fabulaciones se dan con frecuencia en pacientes
Además de la dificultad para situar un recuerdo en su con- que han sobrevivido a la ruptura de un aneurisma de la arteria
texto adecuado, los pacientes con problemas ejecutivos pue- comunicante anterior y que, como resultado de la extensión del
den exhibir también dificultades para juzgar cuál de entre dos daño en áreas anteriores basales, sufren un amplio abanico de
o más eventos ha sucedido más recientemente (los llamados alteraciones, entre las que se encuentran cambios de persona-
juicios de recencia) [65,66] o incluso para realizar estimaciones lidad, desinhibición conductual, amnesia y fabulaciones [45,46].
de frecuencia, es decir, juzgar la frecuencia de aparición de un Otros estudios sugieren que para que se produzcan fabulacio-
estímulo [67]. Ambos aspectos se relacionan con la dimensión nes es necesario, además de la lesión en regiones frontobasa-
temporal de la memoria. Cuando falla este marco temporal, la les, una afectación de la corteza orbitofrontal [70,71].
persona puede confundir diferentes episodios o atribuir acon- La fabulación es una falsificación de la memoria que ocurre
tecimientos a contextos inapropiados [3]. A pesar de esto, exis- en un estado de conciencia claro, en asociación con un cuadro
ten al menos dos condiciones en las cuales los pacientes con de amnesia orgánico [72]. Parkin describe la fabulación como
lesión frontal pueden rendir de forma normal. Por una parte, si la tendencia a producir explicaciones fabricadas de eventos pa-
se reduce el procesamiento estratégico de una determinada si- sados [73] y Moscovitch las define como ‘mentiras honestas’,
tuación, por ejemplo, a través de una tarea que implique apren- debido a que el paciente no tiene intención de mentir y no se
dizaje incidental (y, por lo tanto, no se explicite a los sujetos que da cuenta de la falsedad de la información [74]. Tales alteracio-
su memoria va a ser valorada), los pacientes no exhiben mayo- nes pueden manifestarse tanto en el ámbito verbal, frecuente-
res alteraciones que los sujetos control en una tarea de estima- mente como respuesta a una pregunta, como en el ámbito de
ción del orden temporal [68]. Por otra parte, si se proporcionan la acción [75]. No obstante, el concepto de fabulación es relati-
explícitamente las estrategias en el momento del aprendizaje, vamente escurridizo y puede ser utilizado por distintos autores
los juicios de orden temporal tampoco se ven afectados [69]. para referirse a fenómenos tan diferentes como las intrusiones
Estas evidencias sugieren que las dificultades que muestran los en el recuerdo, las narraciones fantásticas o los falsos reconoci-

17
D. de Noreña Martínez, ET AL

mientos. Kopelman [76] estableció una útil diferenciación en- general de memoria. El otro modelo señala como núcleo de la
tre fabulación provocada y fabulación espontánea. La fabula- fabulación un déficit en la contextualización temporal de los
ción provocada o momentánea hace referencia a errores recuerdos. Los modelos que apoyan esta segunda hipótesis del
fugaces de intrusión o distorsiones de memoria como las des- déficit temporal [71,78] sugieren que estos pacientes presen-
critas anteriormente en este capítulo, que se producen cuando tan una alteración en el sentido cronológico de sus recuerdos
se le pide al sujeto que recuerde (por ejemplo, al administrarle episódicos, de modo que, aunque pueden recordar el conteni-
una prueba neuropsicológica). En la fabulación provocada, el do de los eventos, son incapaces de contextualizarlos adecua-
paciente suele referir un hecho que ha sucedido en realidad, damente. Asimismo, puede suceder que estos pacientes pre-
pero dislocado en el espacio o en el tiempo. Suele ser relativa- senten también un problema para ubicar la fuente o el origen
mente frecuente en personas con déficit de memoria, y parece de los recuerdos (monitorización de la fuente), o distinguir en-
ejercer la función de rellenar el ‘vacío’ que resulta de una me- tre eventos reales o imaginados (monitorización de la realidad)
moria afectada. Mientras que la fabulación provocada puede [79]. Como consecuencia de esta alteración, los pacientes mez-
representar la respuesta normal en personas con una memoria clan eventos que han ocurrido en distintos momentos tempo-
pobre, no es así en el caso de las fabulaciones espontáneas o rales, o incluso los experimentan como si estuvieran ocurriendo
fantásticas [49]. en el momento actual. Un apoyo experimental a esta hipótesis
Estas últimas se refieren a la creación persistente de narra- vino de la mano de Schnider et al, que aplicaron el paradigma
ciones de contenido generalmente inadmisible o fantástico. del reconocimiento continuo a un grupo de pacientes fabula-
Con frecuencia, el paciente las produce de forma espontánea, dores [80,81]. En este paradigma, se presenta una secuencia de
e idea justificaciones ad hoc cuando alguien lo enfrenta a la imágenes o palabras que representan diversos objetos, algunos
nula credibilidad de la historia. A diferencia de las anteriores, de los cuales, los estímulos objetivo, se repiten varios ensayos
las fabulaciones espontáneas son irreductibles a la crítica, ya después dentro de la misma serie. La tarea del sujeto consiste
que el paciente experimenta un convencimiento pleno de la en decidir si el objeto que aparece es ‘nuevo’ (es la primera vez
veracidad de las historias, aun cuando se demuestre la incohe- que se ha presentado en esta serie) o ‘viejo’, si juzga que es la
rencia de éstas. Un ejemplo ilustrativo para este tipo de altera- segunda vez que se presenta. Tras un tiempo variable se vuelve
ciones lo proporcionó ¿DANIEL? Schacter, refiriéndose a un a presentar otra serie que incluye los mismos objetos, pero esta
paciente al que evaluó el famoso neuropsicólogo ¿MORRIS? vez con distintos estímulos objetivo; supuestamente la sensa-
Moscovitch. Éste informó acerca de ‘un paciente fabulador de ción de familiaridad que suscitan los objetos que se repitieron
unos 71 años de edad con una grave lesión frontal que en una en la primera serie puede llevar a los sujetos a responder ‘viejo’
de sus conversaciones insistía en que sólo llevaba casado cuatro ante estímulos que se han presentado por primera vez en esta
meses, cuando llevaba más de 30 años con la misma mujer. segunda serie. Este fue el caso de los pacientes del experimen-
Recordaba que él y su mujer tenían cuatro hijos, y añadía es- to de Schnider, que fallaron mucho más en la segunda serie.
pontáneamente entre risas: “No está mal para cuatro meses”. Tales resultados se interpretaron como un problema de contex-
Al preguntarle por la edad de sus hijos, se dio cuenta de que el tualización temporal: los pacientes fabuladores tienen grandes
mayor tenía 32 años y el menor 22. Cuando se le preguntó dificultades para ubicar los estímulos en su contexto temporal
cómo podía tener estos hijos si sólo llevaba cuatro meses casa- (en este caso, la serie), pues experimentan una confusión entre
do, respondió que eran adoptados’ [77]. los distintos recuerdos, o entre un recuerdo y la realidad actual
La explicación inicial que se dio a este fenómeno fue que las del paciente.
fabulaciones espontáneas, al igual que las provocadas, tienen Por otra parte, la hipótesis de la recuperación estratégica
la función de rellenar el ‘vacío’ en pacientes con déficits graves [3,82,83], lejos de invalidar, amplía la hipótesis anterior, al se-
de memoria. Esta hipótesis se encuentra actualmente en desu- ñalar que la fabulación no es tanto un problema de codifica-
so, ya que la mayoría de los pacientes amnésicos no fabula. Es ción como de recuperación, ya que se ven afectadas tanto las
necesario acudir a otros mecanismos íntimamente relacionados memorias remotas, anteriores a la lesión, como las recientes.
con la CPF para dar una explicación plausible a esta alteración. Moscovitch y Melo [3] plantean tres condiciones necesarias
En la actualidad, existen básicamente dos planteamientos teó- para que se produzca una fabulación: en primer lugar, debe
ricos sobre el origen de las fabulaciones [70]. Uno de ellos su- existir una afectación de los propios mecanismos de recupera-
giere que las fabulaciones espontáneas son el resultado de un ción; en segundo lugar, deben encontrarse alterados los siste-
fallo estratégico en la recuperación, en el contexto de un déficit mas encargados de generar estrategias flexibles de búsqueda;

18
 Corteza prefrontal, memoria y funciones ejecutivas

por último, debe darse un problema en la monitorización de la componente de la monitorización opera supuestamente de
información. Los datos proporcionados por estudios recientes forma rápida, automática y no consciente, comparando las cla-
apoyan la idea de un déficit en la recuperación estratégica ves de recuperación generadas por el sujeto con esquemas
[70,83,84]. Por ejemplo, muchos fabuladores no sólo distorsio- cognitivos generales que guían el proceso reconstructivo, de
nan la información episódica, sino también la información se- modo que si no se ajustan se rechazan automáticamente como
mántica, que carece de un contexto espacial o temporal; Gil- implausibles.
boa et al [70] solicitaron a varios pacientes que narraran
historias y cuentos populares de su niñez (Caperucita Roja, Pi-
nocho...), que previsiblemente formaban parte de su memoria Metamemoria
semántica, ya desprovista de contexto espaciotemporal. Ante
esta tarea, los pacientes incorporaban detalles que distorsiona- El término ‘metamemoria’ se enmarca en el concepto más am-
ban sistemáticamente las historias, incluían detalles de otras plio de metacognición. Éste hace referencia a la capacidad de
narraciones, mezclando los distintos contenidos, o incluso pro- evaluación y control sobre nuestros procesos cognitivos, y para
ducían una narración totalmente nueva e idiosincrásica, sin algunos autores se encuentra estrechamente relacionado con
percatarse en ningún momento de los errores. En otro experi- las funciones ejecutivas [4]. Específicamente, la metamemoria
mento, los autores minimizaron los requisitos de búsqueda es- hace referencia al conocimiento que poseemos sobre nuestro
tratégica proporcionando, por ejemplo, fragmentos de texto funcionamiento mnésico y sobre las estrategias que podemos
verdaderos e inventados, que los sujetos debían juzgar si for- emplear en relación con la memoria [86], y abarca funciones
maban o no parte de la historia o cuento. Ante los errores sis- tan diversas como la estimación de nuestra capacidad de apren-
temáticos que seguían presentando los pacientes, los autores dizaje, la selección de las estrategias de codificación y de re-
llegaron a la conclusión de que el núcleo de esta alteración se cuperación o la conciencia de lo que conocemos o descono-
encuentra en el proceso de monitorización de la información cemos.
recuperada, punto de vista que concuerda con los obtenidos La forma más frecuente de evaluar la metamemoria es soli-
por otros autores [71]. citar a los sujetos que estimen su ejecución o rendimiento en
La neuropsicología ha permitido explicar mediante modelos una tarea de memoria (por ejemplo, aprender una lista de pa-
cognitivos la naturaleza de fenómenos habitualmente encua- labras), para luego comparar el resultado final con la estima-
drados en la psiquiatría tradicional. En el caso de las fabulacio- ción realizada. Diversas investigaciones demuestran que los
nes, la investigación ha permitido determinar lo siguiente: sujetos con lesión frontal tienden a sobreestimar su rendimien-
• La amnesia no es una condición suficiente para la presenta- to en estas tareas [87]. Otra forma de valorar la metamemoria
ción de fabulaciones. es pidiendo a los sujetos que juzguen si conocen o no una de-
• No existe una correlación entre falsos reconocimientos, fre- terminada información. Esto es lo que se ha llamado ‘sensación
cuentes en los pacientes con problemas ejecutivos, y fabu- de conocer’ –en inglés, feeling of knowing (FOK)–, la habilidad
laciones espontáneas [71]. que tiene una persona de juzgar si posee o no un determinado
• La alteración en la memoria del contexto y el uso de estra- conocimiento, aunque no sea accesible en ese momento [88];
tegias de búsqueda, si bien son condiciones necesarias, no por ejemplo, ante la pregunta: ‘¿Cuál es la capital de Uruguay?
son suficientes para que se produzca este fenómeno. ’, quizá muchos no seamos capaces de responder inmediata-
• Las fabulaciones espontáneas se relacionan con una altera- mente, pero sí de estimar si conocemos la respuesta y de si, con
ción en la monitorización de la información recuperada, tiempo o con alternativas de respuesta, seríamos capaces de
resultado de lesiones en regiones ventromediales, orbito- responder acertadamente. Muchos pacientes con problemas
frontales y del cerebro basal anterior [70]. ejecutivos muestran una FOK muy imprecisa, con lo que emiten
juicios inadecuados acerca de lo que saben y de lo que no sa-
Desde este punto de vista, los fabuladores presentan dificulta- ben [51,89]. Un aspecto curioso es que puede darse también el
des para ajustar la información reconstruida al momento actual efecto contrario: los pacientes que (además de tener problemas
o a la tarea propuesta. El hecho de que no sean conscientes de ejecutivos) fabulan, tienden a juzgar que conocen la respuesta
la inverosimilitud de la información recuperada parece relacio- a preguntas inusuales como: ‘¿Quién es el ministro de Agricul-
narse con un componente del proceso de monitorización deno- tura de Uganda?’. En cierto modo, se trataría de una habilidad
minado ‘sensación de certeza’ –feeling of rightness– [85]. Este opuesta a la anterior, la ‘sensación de no conocer’ algo [84].

19
D. de Noreña Martínez, ET AL

Un intento de explicación del fenómeno FOK es la hipótesis Memoria prospectiva

integradora de Koriat y Levy-Sadot [90], descrita en Tirapu [4].
Estos autores proponen que bajo la ‘sensación de conocer’ sub- La memoria prospectiva puede definirse como el recuerdo de
yace un doble proceso cognitivo, que comienza con una señal hacer algo en un momento concreto del futuro y la ejecución
muy automática de familiaridad con la información presentada, del plan previamente formulado [97]. Acordarse de dar un re-
y termina con una evaluación más controlada de lo accesible cado a un compañero de trabajo cuando lo veamos o cancelar
que consideramos esa información. Como ya comprobáramos una cita con el médico al día siguiente son ejemplos de memo-
en el modelo de Moscovitch de ‘trabajando con la memoria’ y ria prospectiva. Taxonómicamente, la memoria prospectiva se
como han sugerido otros autores [91,92], los lóbulos frontales encuadra dentro de la memoria episódica, que puede ser re-
son fundamentales para los procesos de monitorización en ge- trospectiva (hacia el pasado) o prospectiva (hacia el futuro), con
neral y para los juicios de ‘sensación de que se conoce’ en par- lo que las bases neuroanatómicas son en buena parte comu-
ticular. Un ejemplo de esto es un estudio que demostró que las nes. Este tipo de memoria se encuentra frecuentemente altera-
personas ancianas presentan una menor agudeza en sus juicios da en las personas con lesiones frontales, lo cual no es extraño,
FOK que las personas jóvenes, y que estos problemas se relacio- ya que requiere la puesta en marcha de procesos tales como
nan con ejecución de pruebas de funciones ejecutivas [93]. Por metacognición, capacidad para formular y planificar, monitori-
otra parte, otros estudios con neuroimagen han relacionado la zar adecuadamente el proceso, etc. [98]. Con respecto a la he-
familiaridad del recuerdo y los juicios FOK con la CPF ventrome- terogeneidad de este proceso, Tirapu señala que no debemos
dial, especialmente la derecha [94,95]. El papel de esta región, perder de vista el hecho de que las tareas de memoria prospec-
que contiene múltiples conexiones con el área temporal me- tiva poseen un importante componente de memoria retrospec-
dial, se centraría en monitorizar e integrar la información pro- tiva; por ejemplo, podemos olvidar dar el recado al compañero
veniente del lóbulo temporal [27], y su afectación provocaría de trabajo porque no recordamos qué debíamos de decirle
una afectación selectiva de la memoria autobiográfica [96]. Di- (memoria retrospectiva) o porque hemos olvidado la intención
cho modelo resulta coherente con hipótesis que señalan esta de hacerlo (memoria prospectiva). Así pues, esta memoria in-
área como un centro de procesamiento e integración emocio- cluye subprocesos como el registro de la intención, el manteni-
nal en la toma de decisiones y la conducta compleja, tales como miento de la información, la ejecución de la intención y la eva-
la hipótesis del marcador somático de Damasio [47] o la del luación del objetivo.
análisis de las recompensas de Rolls [48]. Uno de los aspectos más estudiados con respecto a esta me-
Por último, como señala De Noreña, algunos autores relacio- moria, y más relacionados con el control ejecutivo, es el tipo de
nan también los fallos en metamemoria con tareas de estima- señal. [4,99]. Para algunos autores la señal, el estímulo externo
ción cognitiva [18]. En estas tareas, los sujetos deben responder o interno que nos ayuda a recordar algo, es menos obvia que
a preguntas para las que no existe una respuesta conocida, pero en la memoria retrospectiva y menos delimitada por el ambien-
que puede estimarse por medio de procesos de razonamiento y te. Debido a esto, se precisa una mayor capacidad para detec-
solución de problemas. Ejemplos de preguntas pueden ser: tar la señal y eliminar el ‘ruido’ o la información contextual
‘¿Cuántos elefantes hay en España?’, ‘¿cuántas personas caben irrelevante [99,100]. Existen dos tipos de señales: señales basa-
en esta habitación?’, etc. Para proporcionar una respuesta ópti- das en el tiempo y señales basadas en indicios contextuales.
ma, el sujeto debe iniciar un proceso estratégico relacionando la Comprobar dentro de 20 minutos lo que estoy cocinando en el
pregunta con el conocimiento que posee, estableciendo analo- horno o sacar dinero en cuanto pase por delante del cajero son
gías y, en definitiva, utilizando el conocimiento con el que cuen- ejemplos de contenidos activados por señales de tiempo y se-
ta para resolver el problema. Muchos pacientes con daño fron- ñales contextuales, respectivamente. Como señala Tirapu [4],
tal manifiestan dificultades para realizar correctamente esta la memoria prospectiva basada en señales temporales es más
tarea y proporcionan con frecuencia respuestas impulsivas, biza- exigente que la basada en indicios contextuales en lo que res-
rras o poco plausibles [18]. En la medida en que el proceso de pecta a la necesidad de control y monitorización, ya que las
recuperación está guiado por el contexto que proporciona el claves no las activa el entorno inmediato, sino que tienen que
conocimiento que poseemos, lo que creemos saber y lo que autoiniciarse y actualizarse continuamente. Un ejemplo pro-
estimamos que podemos hacer, así como a qué debemos dedi- puesto es el siguiente: si debemos llamar al médico a las 11:00
car más tiempo y esfuerzo, la metacognición es un pilar funda- horas es muy probable que generemos alguna clave que nos
mental en los procesos estratégicos de la memoria [50]. permita recordarlo en ese momento, como anotarlo en un pa-

20
 Corteza prefrontal, memoria y funciones ejecutivas

pel, poner la alarma del móvil o aprovechar un descanso que brovasculares y traumatismos craneoencefálicos (TCE). Estas
tenemos media hora antes para repasar si tenemos algo pen- últimas –TCE e ictus– son las etiologías de lesión cerebral que
diente en la próxima hora. Por otra parte, si a las 10:40 horas más frecuentemente conllevan en adultos una discapacidad
comenzamos a sentir un dolor agudo, es bastante más proba- significativa.
ble que recordemos que debemos hacer esa llamada. En este
aspecto cobran relevancia las funciones ejecutivas, en la medi- Traumatismos craneoencefálicos
da en que se hace necesario el uso de un mecanismo interno Tras un TCE suelen evidenciarse inicialmente alteraciones neu-
de repaso que actualice la información en nuestra memoria, o rocognitivas asociadas a una disminución del nivel de concien-
bien la aplicación de estrategias que ‘transformen’ una señal cia. Una vez estabilizado el cuadro se observan manifestaciones
basada en el tiempo en una señal basada en indicios contex- de signos focales o difusos, así como una variable amnesia pos-
tuales, más fácil de recuperar. Como hemos comprobado, la traumática en función de la gravedad, la localización de la le-
memoria prospectiva debe actuar en situaciones poco especifi- sión y otras variables asociadas a características premórbidas
cadas por el ambiente, novedosas, en las que hay que tomar del sujeto. La amnesia postraumática es la dificultad para ad-
decisiones o es preciso inhibir una conducta; todas estas son quirir nueva información y va acompañada de desorientación
características que definen las funciones ejecutivas [32]. temporoespacial, déficits atencionales, amnesia retrógrada,
amnesia anterógrada, fabulaciones, agitación y cambios de
personalidad [102]. La finalización de este período se manifies-
ta por la retención y recuerdo de los hechos sucedidos a lo lar-
Alteración de la memoria en diferentes go de los días. Dada la naturaleza de los TCE, suelen coexistir
patologías neurológicas las lesiones focales y las difusas, lo que da lugar a un patrón de
daño no específico y generalizado, pero con gran afectación
Ya se ha podido comprobar a lo largo del capítulo cómo las de los lóbulos frontal y temporal, fundamentales para la me-
alteraciones de memoria relacionadas con la disfunción ejecuti- moria y las funciones ejecutivas.
va no guardarán tanta relación con los contenidos como con En relación con el funcionamiento mnésico tras un TCE, es
las estrategias [101]. A lo largo de este apartado analizaremos habitual encontrarse con una reducción del funcionamiento de
aquellas patologías que van asociadas a alteraciones mnésicas la memoria de trabajo, dificultades en la adquisición de infor-
y funciones ejecutivas, y el modo en que las características dis- mación a largo plazo e ineficacia de estrategias de recuerdo
tintivas de estas manifestaciones pueden verse determinadas apropiadas que favorezcan la retención a largo plazo. Otra ob-
por la patología específica que las originó. servación frecuente son las alteraciones en el recuerdo del orden
Entre las principales patologías que se describirán cabe ha- temporal de los sucesos personales. En esta línea, es importante
cer una distinción entre aquellas cuyo origen es un daño cere- considerar la relevancia que las áreas prefrontales tienen en la
bral adquirido y aquellas otras patologías que siguen un curso manifestación de estas secuelas mnésicas, tal como mencionan
degenerativo y de deterioro progresivo, como son los cuadros Tirapu y Muñoz [101] ¡OJO! LA REFERENCIA 4 Y LA 101 SON
demenciales. Del mismo modo, se hará mención especial al LA MISMA. En términos generales, la mayoría de los trabajos
modo en que los procesos mnésicos en interacción con las fun- relacionan el daño frontal tras un TCE con déficits de memoria
ciones ejecutivas se ven afectados durante el proceso de enve- específicos, tales como afectación de la memoria de trabajo,
jecimiento normal (Fig. 7). problemas de metamemoria, amnesia de la fuente y dificultades
en la memoria prospectiva [101]; en definitiva, aspectos relacio-
nados con el funcionamiento estratégico de la memoria y no
Daño cerebral adquirido tanto con la capacidad de almacenamiento per se.

El daño cerebral adquirido hace referencia a todas aquellas le- Accidentes cerebrovasculares
siones que tienen lugar de modo inesperado y brusco, que dan Las consecuencias cognitivas tras el infarto cerebral pueden ser
lugar a un daño de las estructuras cerebrales implicadas, las muy variadas y dependerán de la región cerebral irrigada por la
cuales pueden afectarse de modo parcial o total. Las causas del arteria cerebral que se haya visto dañada, así como de la locali-
daño cerebral pueden ser tan diversas como, por ejemplo, tu- zación hemisférica A diferencia de los TCE, donde los déficits
mores cerebrales, enfermedades infecciosas, accidentes cere- mnésicos pueden ser de carácter más difuso, las lesiones resul-

21
D. de Noreña Martínez, ET AL

Envejecimiento
normal

Daño cerebral
Demencias
adquirido

Corticales Traumatismo craneoencefálico

Subcorticales Accidente cerebrovascular

Problemas Problemas
de memoria ejecutivos

Figura 7
Patologías que cursan con alteraciones ejecutivas y mnésicas.

tantes de los accidentes cerebrovasculares suelen tener un ca- trabajo. Debido a su irrigación de regiones del lóbulo fron-
rácter más focal. No sólo la localización, sino también la exten- tal, son también muy frecuentes los problemas ejecutivos
sión de la lesión, es un factor determinante de cara a la gravedad y las alteraciones en metamemoria, memoria del contexto y
y magnitud de los déficits posteriores. Como se ha comentado memoria prospectiva, así como en procesos estratégicos de
previamente, cuando las regiones y circuitos prefrontales resul- recuperación, monitorización y verificación de la informa-
ten dañados como consecuencia del accidente cerebrovascular, ción. En algunos casos, la lesión de áreas frontobasales da
se verá afectada la activación e inhibición de unidades funcio- lugar a una amnesia global con fabulaciones frecuentes.
nales implicadas en el resto de procesos cognitivos, incluyendo • Arteria cerebral media izquierda. El lenguaje suele verse afec-
la memoria [103]. tado, por lo que son probables los déficits en el recuerdo y/o
De modo general, se pueden mencionar algunas de las ma- reconocimiento derivado de dificultades de consolidación y
nifestaciones clínicas esperadas en relación con la memoria y mantenimiento de información a largo plazo de material de
las funciones ejecutivas dependiendo de la arteria cerebral da- tipo verbal. Son frecuentes también los problemas de memo-
ñada: ria de trabajo, especialmente con material verbal.
• Arteria cerebral anterior. Suele producir alteraciones graves • Arteria cerebral media derecha. Suele producir heminegli-
en procesos atencionales (control atencional, atención sos- gencia, otros problemas atencionales y déficits en el recuer-
tenida, selectiva, alterante y dividida) y en la memoria de do y/o reconocimiento derivado de dificultades para conso-

22
 Corteza prefrontal, memoria y funciones ejecutivas

lidar y mantener a largo plazo material de tipo visual y deterioro en la capacidad de inhibición; del mismo modo tam-
espacial. bién se observa un declive en la capacidad para coordinar la
• Arteria cerebral posterior. Puede dar lugar a una amnesia ejecución simultánea de dos o más tareas. Otras alteraciones
global por afectación de las ramas temporales, que irrigan asociadas a las funciones ejecutivas que declinan en la EA son
regiones clave para la memoria, como el lóbulo temporal la capacidad de razonamiento, de memoria de trabajo o de
medial. fluidez y flexibilidad cognitivas [104]. Baddeley propone que el
déficit de memoria asociado a la EA es una combinación entre
el síndrome amnésico clásico y un deterioro del funcionamien-
Demencias to del ejecutivo central, similar al encontrado en pacientes con
daño cerebral adquirido [16].
La demencia implica una pérdida progresiva de las funciones
cognitivas, que no puede ser atribuible al proceso normal de Demencias subcorticales
envejecimiento, y con una importante afectación para la realiza- En este tipo de demencias la memoria no se encuentra tan
ción de las actividades de la vida diaria. La evolución del cuadro afectada como en otras patologías, aunque el rendimiento de
suele implicar un inicio gradual y un deterioro cognitivo progre- estos pacientes varía notablemente en función del tiempo de
sivo. De entre todos, el déficit más característico suele ser un latencia en la respuesta o a la hora de recuperar el material
deterioro en la capacidad para aprender nueva información o aprendido. El recuerdo inmediato de una información suele ser
para recuperar la información aprendida previamente. Este de- más pobre que el demorado, presumiblemente debido a la len-
terioro suele ir acompañado progresivamente de otros déficits titud que muestran para consolidar y organizar la información
tales como afasia, apraxia, agnosia o disfunción ejecutiva. (Taylor, Saint-Cyr, Lang, 1988) ¿NO SE PONE UNA REFE-
RENCIA BIBLIOGRÁFICA?. Otras características destacadas de
Demencias corticales los cuadros subcorticales hacen referencia a la presencia de me-
Entre las demencias corticales se pueden incluir la enfermedad joría en el rendimiento mnésico en tareas de reconocimiento
de Alzheimer (EA) o demencia temporoparietal, demencia de frente a tareas de recuerdo. Asimismo, se observa una altera-
tipo frontal o frontotemporal y enfermedad de Pick. La EA es el ción muy llamativa del aprendizaje procedimental, especial-
prototipo de demencia cortical. Inicialmente la EA se caracteri- mente de tipo motor, así como de pruebas sensibles a daño
za por olvidos frecuentes, desorientación temporoespacial par- frontal. Una diferencia relevante frente a las demencias cortica-
cial, dificultades con el cálculo y la denominación de objetos, les es la ausencia de otras alteraciones de las funciones cogni-
reducción de la iniciativa y ausencia de conciencia de enferme- tivas superiores como afasia, agnosia o apraxia.
dad. Estos síntomas van evolucionando de modo paulatino, Dentro de las demencias subcorticales, es importante consi-
aumentando su frecuencia y gravedad de modo exponencial. derar algunas características relevantes del perfil cognitivo ob-
Los déficits de memoria van siendo cada vez más frecuentes y servado en la enfermedad de Parkinson. En relación con los
evidentes, especialmente en lo relacionado con los sucesos re- procesos mnésicos cabe destacar que, pese a las quejas subje-
cientes. La memoria remota y los conocimientos semánticos se tivas de estos enfermos, las alteraciones de memoria se en-
mantienen preservados en esta primera fase y se van desvane- cuentran más asociadas a un déficit en la MCP o memoria de
ciendo progresivamente según el gradiente de Ribot. A medida trabajo que a problemas en la MLP. La capacidad de reconoci-
que avanza la enfermedad, las dificultades ejecutivas son cada miento de lo aprendido es superior al recuerdo libre, como ocu-
vez más notables: los pacientes muestran dificultades en la so- rre en muchos pacientes disejecutivos. Por otra parte, aunque
lución de problemas, la organización y planificación del com- la memoria episódica se encuentra levemente alterada, su afec-
portamiento, el uso de estrategias activas, etc. tación es significativamente menor que en las demencias corti-
En este sentido, un número cada vez mayor de estudios su- cales. La memoria semántica, a diferencia de la EA, se encuen-
giere que la alteración de las funciones ejecutivas es uno de los tra preservada. De modo general, destacan una ralentización
déficits principales en la EA, y para muchos es el deterioro cog- en el procesamiento de la información así como problemas
nitivo central; si bien es importante resaltar que, dada la com- atencionales y ejecutivos que dificultan el acceso a los recuer-
plejidad de este constructo, la mayoría de los estudios ha pues- dos almacenados. No se observa el desvanecimiento de la in-
to de manifiesto deficiencias sólo en algunos de sus formación almacenada que se encuentra presente en las de-
componentes. En este sentido, una de las más frecuentes es el mencias corticales.

23
D. de Noreña Martínez, ET AL

Envejecimiento normal En este sentido, estudios con población anciana confirman el

hecho de que la CPF es una de las estructuras cerebrales que
El envejecimiento va asociado a una serie de cambios en el muestran mayor deterioro derivado del proceso de envejeci-
sistema nervioso central, entre los que se pueden citar cam- miento normal [106]. Los cambios cognitivos del envejecimiento
bios neurobiológicos, neurofisiológicos y cognitivos, que sue- se relacionarían con un declive del sistema de proyección dopa-
len manifestarse a nivel funcional de un modo u otro y son minérgica a la CPF, involucrado, entre otras cosas, en la repre-
más notables en las regiones cerebrales temporales, frontales sentación, mantenimiento y evocación de la información con-
y parietales. En la mayoría de los casos estos cambios son de textual [107]. Además, el envejecimiento puede conllevar otros
carácter leve y no influyen de forma considerable sobre las síntomas característicos de las lesiones prefrontales, tales como
actividades cotidianas de la persona. Entre los cambios cogni- comportamiento perseverativo e impulsividad, así como una di-
tivos que pueden observarse se encuentra un menor rendi- ficultad en la recuperación del orden temporal de los recuerdos;
miento en la capacidad de memoria de trabajo y de recuerdo todos ellos en un grado mucho más leve que en condiciones
libre, probablemente asociado a un uso ineficaz de las estrate- patológicas. Este deterioro se diferencia sustancialmente del dé-
gias de codificación y almacenamiento; mientras, se mantie- ficit de memoria declarativa propio de la alteración del lóbulo
nen preservadas la capacidad de la memoria de reconocimien- temporal y de patologías degenerativas como la EA [108].
to y la memoria semántica. Por otra parte, suele observarse En esta misma línea, diversos estudios han puesto de mani-
reducción de la velocidad de procesamiento, reducción de la fiesto la existencia de un declive en los procesos de control in-
capacidad de razonamiento lógico y deductivo y una disminu- hibitorio durante el envejecimiento. En un estudio reciente,
ción en la capacidad de resolución de problemas. En cuanto a Gerard et al mostraron la presencia de mayores dificultades
la memoria, la mayoría de las quejas que manifiestan los an- para suprimir la activación de material irrelevante en la memo-
cianos, a pesar de su gran variabilidad, se encuentran relacio- ria de trabajo en un grupo de población anciana. Los autores
nadas con la capacidad de MCP, memoria prospectiva, reduc- sugirieron, basándose en los resultados, que los sujetos del gru-
ción de la velocidad de procesamiento o con la evocación de po de mayor edad tenían mecanismos inhibitorios deficientes
información previamente almacenada, más que con dificulta- en el nivel de la atención, lo que daba lugar a dificultades para
des propias para adquirir nueva información. Por ejemplo, inhibir la información irrelevante, con la consiguiente afecta-
pueden mostrar dificultades para encontrar palabras en un ción de los procesos de memoria [109].
momento determinado, olvidar los nombres de personas co-
nocidas, tener la intención de hacer algo y en el momento en
que se va a hacer olvidarlo, olvidar alguna cita pendiente, etc.
Otro aspecto característico de la memoria durante el envejeci- Conclusiones
miento es la existencia de un declive mayor en la memoria
declarativa que en la no declarativa. Del mismo modo, la me- A lo largo de este capítulo hemos realizado una revisión de
moria episódica parece verse más afectada que la memoria cómo se relacionan los procesos de memoria con la CPF –como
semántica [102]. estructura– y con las funciones ejecutivas –como función–. Al
Diversas investigaciones han puesto de manifiesto el hecho igual que ocurre con el resto de procesos cognitivos, no se pue-
de que la memoria es uno de los procesos cognitivos con mayor de considerar la memoria como un ente aislado, sino como una
afectación en el envejecimiento normal. En relación con las función neurocognitiva que se encuentra en estrecha interac-
quejas mnésicas que refiere la población anciana, un estudio ción con el resto de funciones; esta relación es aún más eviden-
las contrastó con evaluaciones neuropsicológicas objetivas, y se te con aquellas regiones cerebrales que actúan como centros
observaron dificultades en el recuerdo libre, que mejoraba si de integración y control de la información proveniente de otras
se administraban claves que permitieran guiar u organizar la áreas cerebrales, como es el caso de la CPF.
recuperación de la información [105]. Otra alteración hallada Hemos comprobado cómo la CPF desempeña un papel fun-
por los autores fue un déficit en la memoria de trabajo. Como damental en los aspectos más complejos y adaptativos de la
hemos podido comprobar, estos déficit se encuentran íntima- memoria de trabajo y cómo, a su vez, ésta opera o trabaja con
mente relacionados con componentes de las funciones ejecuti- los contenidos de la MLP. Con independencia de si concebimos
vas que nos permiten, entre otras cosas, planificar, iniciar, inhi- las distintas regiones de la CPF como dependientes de la moda-
bir y flexibilizar nuestra conducta. lidad sensorial o del tipo de procesamiento, la neuroimagen

24
 Corteza prefrontal, memoria y funciones ejecutivas

Monitorizar
Manipular
Mantener
Actualizar
Seleccionar Funciones
Memoria
Comparar ejecutivas
Recuperar
Predecir
Contextualizar
Anticipar

Figura 8
Relaciones entre memoria y funciones ejecutivas [4].

funcional ha permitido establecer que la CPF dorsolateral es mo, autores como Moscovitch [27] señalan la importancia de
esencial para mantener la unidad de la actividad cognitiva [4]. regiones prefrontales mediales, como la corteza ventromedial u
Cuando la información que debe recordarse excede la capaci- orbitofrontal, en la verificación y el ajuste de la información
dad de memoria de trabajo, se activa el área dorsolateral, lo recuperada al contexto, para lo que integran las señales emo-
que sugiere que esta región puede tener un importante papel cionales y motivacionales en el proceso de recuperación de la
en la codificación estratégica de la información. Existe un alto memoria. A pesar de este cúmulo de evidencias, todavía se
grado de acuerdo en los diferentes estudios en que esta región necesitan más estudios neuropsicológicos que puedan compro-
se relaciona estrechamente con la manipulación y transforma- bar dichas disociaciones (halladas en situaciones experimenta-
ción de la información, la planificación y secuenciación de la les) en la población clínica.
conducta y la verificación de la información disponible en ese Con respecto a esto, la clínica neuropsicológica ha podido
momento, así como su adecuación a los objetivos. La corteza determinar que las funciones ejecutivas optimizan la memoria.
ventrolateral parece relacionarse con el mantenimiento de la De modo general, se ha comprobado que su papel no guarda
información cuando ésta ya no se encuentra disponible en el relación tanto con los contenidos de la memoria como con su
ambiente, pero a su vez participa en la selección de los conte- funcionamiento flexible y adaptativo (Fig. 8). Las funciones eje-
nidos de la memoria necesarios en cada momento, suprimien- cutivas intervienen en los procesos de codificación, almacena-
do la interferencia de la información irrelevante [40,41]. La CPF miento y recuperación, es decir, en prácticamente cada mo-
anterior, por otra parte, parece intervenir en la selección y el mento temporal del proceso de aprendizaje. Durante la
mantenimiento de los objetivos de la actividad, probablemente codificación establecen las estrategias que permiten transfor-
regulando el funcionamiento de las regiones antes señala- mar la compleja información entrante en formas más adapta-
das así como de otras regiones cerebrales posteriores. Por últi- das para la limitada capacidad de la memoria en esta primera

25
D. de Noreña Martínez, ET AL

fase. Durante la codificación y el almacenamiento, puede pro- CPF. La memoria prospectiva es la demostración palpable de
ducirse una interferencia tanto por parte de la información que la función adaptativa de la memoria humana se asienta
nueva del entorno inmediato como de otros esquemas de pen- tanto sobre la recuperación en el presente de experiencias rele-
samiento que se activen paralelamente. Los mecanismos de vantes previas como sobre la proyección hacia el futuro a partir
resistencia a esta interferencia permiten mejorar los patrones de los conocimientos actuales.
de codificación y mantenimiento y, por tanto, optimizan la me- Hemos podido comprobar cómo diferentes patologías pro-
moria. En la fase de recuperación de la información es esencial ducen alteraciones mnésicas que están relacionadas con el fun-
el uso de estrategias para poder acceder de forma exitosa a la cionamiento alterado de los lóbulos frontales o de las conexio-
información aprendida. nes con éstos. Un ejemplo de ello es la lesión axonal difusa que
Otro aspecto relacionado íntimamente con la CPF es la me- se produce con frecuencia tras un TCE. Estos pacientes presen-
moria de contexto. Muchos pacientes que han sufrido lesiones tan un perfil de alteraciones ejecutivas y atencionales que alte-
frontales evidencian dificultades para recuperar el contexto de ran el funcionamiento mnésico, aunque rara vez presentan una
sus experiencias, ya que padecen una patología conocida como amnesia anterógrada global. Por otra parte, en el envejecimien-
amnesia del contexto o de la fuente. Aunque el recuerdo de lo to normal se produce una merma en procesos cognitivos como
ocurrido se encuentra preservado, suele ser pobre en detalles, la velocidad de procesamiento de la información, el control in-
esquemático y con frecuencia mal ubicado temporal o espacial- hibitorio, la atención o la capacidad de resolución de proble-
mente. Esta alteración representa, en los casos más extremos, mas. Las alteraciones de memoria, tan habituales en esta po-
una desintegración de la experiencia fenomenológica que su- blación, se relacionan más con problemas en la recuperación
pone la memoria episódica. de la información episódica, la ordenación temporal del recuer-
Por otra parte, el complejo fenómeno de las fabulaciones ha do o la memoria prospectiva, que con la capacidad para alma-
permitido profundizar en la naturaleza constructiva de nues- cenar nueva información [102]. A pesar de todo, no debemos
tros recuerdos, al integrar aspectos emocionales y cognitivos olvidar que la mayoría de los pacientes con daño cerebral tie-
relacionados con el funcionamiento de la CPF. Los pacientes nen otros déficits, además de los problemas de memoria, que
fabuladores presentan una alteración en los mecanismos de pueden condicionar el resultado de la evaluación. Con inde-
recuperación de la memoria declarativa y sobre todo manifies- pendencia de si las alteraciones de memoria son primarias o
tan una dificultad para adecuar los contenidos recuperados, su consecuencia de problemas de atención, lenguaje o funcio-
propio discurso y, en definitiva, su comportamiento, al ambien- nes ejecutivas, es fundamental profundizar en cómo los dife-
te que los rodea. Esta alteración demuestra empíricamente la rentes procesos cognitivos se engarzan entre sí con el fin de
subjetividad de lo que consideramos ‘realidad’, y cómo la afec- poder proporcionar a estos pacientes la mejor intervención po-
tación de algunos mecanismos ejecutivos puede dar lugar a sible para mejorar su calidad de vida [4].
una conducta poco adaptativa e impermeable a la información La CPF y las funciones ejecutivas se relacionan estrechamen-
externa. te tanto con la MCP como con la MLP. Como sugiere Fuster
De gran importancia es el estudio de la metamemoria, en- [19], los procesos de monitorización, mantenimiento o mani-
tendida como el conocimiento que poseemos sobre nuestra pulación de la memoria de trabajo (que él denomina ‘memoria
memoria, la capacidad para hacer juicios acerca de lo que sabe- activa’) afectan también a la MLP. Por otra parte, como señala
mos o no y la habilidad para utilizar las estrategias de memori- Tirapu [31], es difícilmente comprensible una memoria de tra-
zación más adecuadas para cada caso. Los distintos estudios bajo que funcione sin tener en cuenta los contenidos de la MLP.
han señalado algunas regiones prefrontales como críticas para En este sentido, la MLP proporciona continuamente informa-
los llamados juicios de ‘sensación de lo que se conoce’. Un ción a la memoria de trabajo para que ésta opere tanto con la
ejemplo de ello es la corteza ventromedial, especialmente la información almacenada como con las nuevas señales del en-
derecha, cuya lesión puede provocar una afectación selectiva torno. Mientras, la información nueva que obtenemos al traba-
de la memoria autobiográfica [27]. jar con nuevos datos modifica la MLP y la actualiza.
Por último, la memoria prospectiva hace referencia al recuer- Recuperar información de acuerdo con la naturaleza de la
do de hacer algo en un momento concreto del futuro y a la tarea a la que nos enfrentamos, seleccionar la información
ejecución de un plan previamente formulado. Los mecanismos pertinente, definir los objetivos que pretendemos, así como
que subyacen a este tipo de memoria son probablemente de seleccionar lo que se debe almacenar en la memoria o lo que
los más complejos dentro del control ejecutivo que ejerce la se debe recuperar, guarda relación evidente con los procesos

26
 Corteza prefrontal, memoria y funciones ejecutivas

ejecutivos y con la CPF. Todas estas capacidades, junto con 14. Tulving E, Schacter DL. Priming and human memory systems. Science
otras como el conocimiento que poseemos sobre nuestro fun- 1990; 247. p. 301-6.
15. Tulving E. Episodic and semantic memory. In Tulving E, Donaldson W,
cionamiento mnésico (metamemoria), la capacidad para trans-
ed. Organisation of memory. New York: Academic Press; 1972. ¿PÁ-
formar el conocimiento en experiencia (memoria del contexto)
GINAS?
o la habilidad para proyectarse hacia el futuro (memoria pros- 16. Baddeley A. Memoria humana. teoría y práctica. Madrid: McGraw-
pectiva), son fundamentales para reducir la incertidumbre del Hill; 1999.
entorno y promover una conducta lo más adaptativa posible 17. Baldo J, Shimamura AP. Frontal lobes and memory. In Baddeley AD,
en un ambiente complejo como es el del ser humano. Y ésa es Wilson B, Kopelman MD, eds. Handbook of memory disorders. Lon-
don: John Wiley & Co.; 2002. ¿PÁGINAS?
una función que, sin lugar a dudas, tiene a la CPF y a los circui-
18. Ribot T. Les maladies de la mémoire. 1881, Madrid: Daniel Jorro
tos que parten y terminan en ésta como sus protagonistas in- (1927). ¿SE TRATA DE UNA TRADUCCIÓN? ¿CÓMO SE DEJA?
discutibles. 19. Fuster JM. The prefrontal cortex: anatomy, physiology and neuropsy-
chology of the frontal lobe. 2 ed. New York: Raven Press; 1989.
20. Squire LR, Álvarez P. Retrograde amnesia and memory consolidation:
a neurobiological perspective. Curr Opin Neurobiol 1995; 5: 169-77.
21. Rudy JW, Biedenkapp JC, O’Reilly R. Prefrontal cortex and the organi-
Bibliografía zation of recent and remote memories: an alternative view. Learn
Mem 2005, 12: 445-56.
1. Moscovitch M. Memory and working-with-memory: a component 22. Bontempi B, COMPLETAR AUTORES HASTA SEIS, et al. Time de-
process model based on modules and central systems. J Cogn Neurosci pendent reoganization of brain circuitry underlying long-term memory
1992; 4: 257-67. storage. Nature 1999; 400: 671-4.
2. Goldman-Rakic PS. Topography of cognition: paralell distributed 23. Frankland PW, Bontempi B. The organization of recent and remote
neurons in primate association cortex. Annu Rev Neurosci 1988; 11: memories. Nat Rev Neurosci 2005; 6: 119-30.
137-56. 24. Tulving E, COMPLETAR AUTORES HASTA SEIS, et al, Hemispheric
3. Moscovitch M, Melo B. Strategic retrieval and the frontal lobes: evi- encoding/retrieval asymetry in episodic memory: positron emission
dence from confabulation and amnesia. Neuropsychology 1997; 35: tomography findings. Proc Natl Acad Sci U S A 1994; 91: 2016-20.
1017-34. 25. Kapur S, COMPLETAR AUTORES HASTA SEIS, et al. Neuroanatomi-
4. Tirapu-Ustárroz J, Muñoz-Céspedes JM. Memoria y funciones ejecuti- cal correlates of encoding in episodic memory: levels of processing
vas. Rev Neurol 2005; 41: 475-84. ¡OJO! LA REFERENCIA 4 Y LA effect. Proc Natl Acad Sci U S A 1994; 91: 2008-11.
101 SON LA MISMA 26. Fletcher PC, Henson RN. Frontal lobes and human memory: insights
5. Winocur G, Moscovitch M. Anterograde and retrograde amnesia after from functional neuroimaging. Brain 2001; 124: 849-81.
lesions to frontal cortex in rats. J Neurosci 1999; 19: 9611-7. 27. Moscovitch M, Winocur G. The frontal cortex and working with mem-
6. Ruiz-Vargas J. Psicología de la memoria. Madrid: Alianza; 1991. ory. In Stuss DT, Knight RT, eds. Principles of frontal lobe function.
7. Schacter D, Tulving E. Memory, amnesia and the episodic/semantic New York: Oxford University Press; 2002. ¿PÁGINAS?
distinction. In Isaacson RL, Spear NE, eds. The expression of knowl- 28. Tulving E. Subjective organization and effects of repetition in multi-
edge. New York: Plenum; 1982. ¿PÁGINAS? trial free-recall learning. Journal of Verbal Learning and Verbal Behavior
8. Sherry DF, Schacter D. The evolution of multiple memory systems. Psy- 1966; 5: 193-7.
chol Rev 1987; 94: 439-54. 29. Baddeley AD, Hitch JG. Working memory. In Brower G, ed. The psy-
9. Atkinson RC, Shiffrin RM. Human memory: a proposed system and its chology of learning and cognition. New York: Academic Press; 1974.
control process. In Spence KW, Spece JT, eds. The psychology of learn- ¿PÁGINAS?
ing and motivation: advances in research and theory. New York: Aca- 30. Baddeley A. The episodic buffer: a new component of working mem-
demic Press; 1968. p. 89-195. ory. Trends Cogn Sci 2000; 4: 417-23.
10. Milner B, Corkin S, Teuber HL. Further analysis of the hippocampal 31. Tirapu J, Muñoz-Céspedes JM, Pelegrín C. Funciones ejecutivas: necesi-
amnesic syndrome: 14 year follow-up study of H.M. Neuropsycholo- dad de una integración conceptual. Rev Neurol 2002; 34: 673-85.
gia 1968; 6: 215-34. 32. Norman DA, Shallice T. Attention to action: willed and automatic con-
11. Warrington EK, Weiskrantz L. The amnesic syndrome: consolidation or trol of behavior. In Schwarts GE, Shapiro D, eds. Consciousness ans
retrieval? Nature 1970; 228: 628-30. self-regulation. Advances in research and theory. New York: P.
12. Squire LR, Cohen NJ. Human memory and amnesia. In Lynch G, Mc- ¿QUIERE DECIR PLENUM? Press; 1986. ¿PÁGINAS?
Gaugh JL, Weinberger N, eds. Neurobiology of learning and memory. 33. Arteaga Díaz G, Pimienta Jiménez H. Memoria operativa y circuitos
New York: Academic Press; 1984. ¿PÁGINAS? corticales. Rev Fac Med (Bogotá) ¿DESARROLLAR NOMBRE DE
13. Squire LR, Knowlton BJ. The medial temporal lobe, the hippocampus, LA REVISTA? 2006; 54: 248-68.
and the memory systems of the brain. In Gazzaniga MS, ed. The new 34. Goldman-Rakic PS. Circuitry of primate prefrontal cortex and regula-
cognitive neurosciences. 2 ed. Cambridge, Massachusetts: The MIT tion of behaviour by representation memory. In Bethesda MD, ed.
Press; 2000. ¿PÁGINAS? Handbook of physiology. The nervous system. Higher functions of the

27
D. de Noreña Martínez, ET AL

brain. FALTA LA CIUDAD: Am. Physiol. Soc. DESARROLLAR; 1987. in patients with frontal lobe lesions. Neuropsychologia 1989; 27:
p. 363-417. ¿PÁGINAS? 1043-56.
35. Wilson BA, COMPLETAR AUTORES HASTA SEIS, et al. Knowing 56. Kopelman MD, Stanhope N, Kingsley D. Retrograde amnesia in patients
where and knowing what: a double dissociation. Cortex 1997; 33: with diencephalic, temporal lobe or frontal lesions. Neuropsychologia
529-41. 1999; 37: 939-58.
36. Petrides M. Dissociable roles of mid-dorsolateral prefrontal and ante- 57. Hanley JR, COMPLETAR AUTORES HASTA SEIS, et al. Impaired recall
rior inferotemporal cortex in visual working memory. J Neurosci 2000; of verbal material following rupture and repair of an anterior com-
20: 7496-503. municating artery aneurysm. Cogn Neuropsychol 1994; 11: 543-78.
37. Manoach DS, COMPLETAR AUTORES HASTA SEIS, et al. Prefrontal 58. Shimamura A. Memory and frontal lobe function. In Gazzaniga M, ed.
cortex fMRI signal changes are correlated with working memory load. The cognitive neurosciences. Cambridge: MIT Press; 1995. ¿PÁGI-
Neuroreport 1997; 8: 545-9. NAS?
38. Rypma B, D’Esposito M. The roles of prefrontal brain regions in com- 59. Incisa della Rochetta I, Milner B. Strategic search and retrieval inhibi-
ponents of working memory: effects of memory load and individual tion: the role of the frontal lobes. Neuropsychologia 1993; 31: 503-
differences. Proc Natl Acad Sci U S A 1999; 96: 6558-63. 24.
39. Rypma B, COMPLETAR AUTORES HASTA SEIS, et al. Load-depend- 60. Schacter DL, COMPLETAR AUTORES HASTA SEIS, et al. False recog-
ent roles of frontal brain regions in the maintenance of working mem- nition and the right frontal lobe: a case study. Neuropsychologia 1996;
ory. Neuroimage 1999; 9: 216-26. 34: 793-808.
40. D’Esposito M, Postle BR. Working memory function in lateral prefron- 61. Curran T, COMPLETAR AUTORES HASTA SEIS, et al. False recogni-
tal cortex. In Stuss DT, Knight RT, eds. Principles of frontal lobe func- tion after a right frontal lobe infarction: memory for general and spe-
tion. New York: Oxford University Press; 2002. ¿PÁGINAS? cific information. Neuropsychologia 1997; 35: 1035-49.
41. Postle BR, COMPLETAR AUTORES HASTA SEIS, et al. Behavioral and 62. Rapcsak SZ, COMPLETAR AUTORES HASTA SEIS, et al. False recog-
neuropsychological correlates of episodic coding, proactive interfer- nition and misidentification of faces following right hemisphere dam-
ence and list length effects in a running span verbal working memory age. Cortex 1994; 30: 565-83.
task. Cogn Affect Behav Neurosci 2001; 1: 10-21. 63. Milner B. Interhemispheric differences in the localization of psycho-
42. Buckner RL. Functional-anatomic correlates of control processes in logical processes in man. Br Med Bull 1971; 27: 272-7.
memory. J Neurosci 2003; 23: 3999-4004. 64. Tulving E, Schacter DL, McLachlan DR. Priming of semantic autobio-
43. Milner B, Petrides M, Smith ML. Frontal lobes and the temporal or- graphical knowledge: a case study of retrograde amnesia. Brain Cogn
ganization of memory. Hum Neurobiol 1985; 4: 137-42. 1988; 8: 3-20.
44. Moscovitch M, Winour G. The frontal cortex and working with mem- 65. Milner B, Petrides M, Smith M. Frontal lobes and the temporal or-
ory. In Stuss DT, Knight RT, eds. Principles of frontal lobe function. ganization of memory. Hum Neurobiol 1985; 4: 137-42.
New York: Oxford University Press; 2002. ¿PÁGINAS? 66. Shimamura AP, Janowsky J, Squire LR. Memory for the temporal order
45. Alexander MP, Freedman M. Amnesia after anterior communicating of events in patients with frontal lobe lesions and amnesic patients.
artery aneurysm rupture. Neurology 1984; 34: 752-7. Neuropsychologia 1990; 28: 803-13.
46. Damasio AR, COMPLETAR AUTORES HASTA SEIS, et al. Amnesia 67. Smith M, Milner B. Estimation of frequency of occurrence of abstract
following basal forebrain lesions. Arch Neurol 1985; 42: 263-71. designs after frontal or temporal lobectomy. Neuropsychologia 1988;
47. Damasio AR. El error de Descartes. Barcelona: Crítica; 1996. 26: 297-306.
48. Rolls ET. The orbitofrontal cortex and reward. Cereb Cortex 2000; 10: 68. Mangels JA. Strategic processing and memory for temporal order in
284-94. patients with frontal lobe lesions. Neuropsychology 1997; 11: 207-21.
49. Ruiz González MJ, Tirapu-Ustárroz J, Muñoz-Céspedes JM. Lóbulos 69. McAndrews MP, Milner B. The frontal cortex and memory for tempo-
frontales y memoria. In Primer Congreso Internacional de Neuropsi- ral order. Neuropsychologia 1991; 29: 849-59.
cología en Internet. ¿CIUDAD, PAÍS, MES? 1999. 70. Gilboa A, COMPLETAR AUTORES HASTA SEIS, et al. Mechanisms of
50. De Noreña-Martínez D, Maestú F. Neuropsicología de la memoria. In spontaneous confabulations: a strategic retrieval account. Brain 2006;
Tirapu Ustárroz J, Ríos Lago M, Maestú F, eds. Manual de neuropsi- 129: 1399-414.
cología. Barcelona: Viguera; 2008. p. 191-217. 71. Schnider A. Spontaneous confabulation and the adaptation of
51. Mayes AR. Human organic memory disorders. Cambridge: Cambridge thought to ongoing reality. Nat Rev Neurosci 2003; 4: 662-71.
University Press; 1988. 72. Berlyne N. Confabulation. Br J Psychiatry 1972; 120: 31-9.
52. Gershberg FB, Shimamura AP. Impaired use of organizational strate- 73. Parkin AJ, COMPLETAR AUTORES HASTA SEIS, et al. Verification
gies in free recall following frontal lobe damage. Neuropsychologia impairment in the generation of memory deficit following ruptured
1995; 13: 1305-33. aneurysm of the anterior communicating artery. Brain Cogn 1996; 32:
53. Stuss DT, Alexander MP, Palumbo CL. Organizational strategies of pa- 14-27.
tients with unilateral or bilateral frontal lobe injury in word list learn- 74. Moscovitch M. Confabulation and the frontal systems: strategic ver-
ing tasks. Neuropsychology 1994; 8: 355-73. sus associative retrievals in neuropsychological theories of memory. In
54. Hirst W, Volpe BP. Memory strategies with brain damage. Brain Cogn Roediger HL, Craik FI, [Link] of memory and consciousness: es-
1988; 8: 379-408. say in honour of Endel Tulving. Hillsdale, New Jersey: Erlbaum; 1989.
55. Janowsky J, Shimamura AP, Squire LR. Source memory impairment p. 133-60.

28
 Corteza prefrontal, memoria y funciones ejecutivas

75. Dalla Barba G. Different patterns of confabulation. Cortex 1993; 19: 94. Kikyo H, Ohki K, Miyashita Y. Neural correlates for feeling of knowing.
567-81. Neuron 2002; 36: 177-86.
76. Kopelman MD. Two types of confabulation. J Neurol Neurosurg Psy- 95. Schnyer DM, COMPLETAR AUTORES HASTA SEIS, et al. A role for
chiatry 1987; 50: 1482-7. right medial prefrontal cortex in accurate feeling of knowing judge-
77. Schacter DL. En busca de la memoria. El cerebro, la mente y el pasado. ments: evidence from patients with lesions to frontal cortex. Neu-
Barcelona: Sinequanon; 1999. ropsychologia 2004; 42: 957-66.
78. Dalla Barba G. Confabution: knowledge and recollective experience. 96. Levine B, COMPLETAR AUTORES HASTA SEIS, et al. Episodic mem-
Cogn Neuropsychol 1993; 10: 1-20. ory and the self in a case of isolated retrograde amnesia. Brain 1998;
79. Johnson MK, Hashtroudi S, Lindsay DS. Source monitoring. Psychol 121: 1951-73.
Bull 1993; 114: 3-28. 97. Kvavilashvili L, Ellis J. Varieties of intention: some distinction and clas-
80. Schnider A, COMPLETAR AUTORES HASTA SEIS, et al. Recovery sifications. In Brandimonte M, Einstein G, McDaniel M, eds. Prospec-
from spontaneous confabulations parallels recovery of temporal con- tive memory: theory and aplications. Hillsdale, New Jersey: Erlbaum
fusion in memory. Neurology 2000; 55: 74-83. Associates; 1996. ¿PÁGINAS?
81. Schnider A, Von Daniken C, Gutbrod K. The mechanisms of spontane- 98. Dobbs AR, Reeves MB. Prospective memory: more than a theory. In
ous and provoked confabulations. Brain 1996; 119: 1365-75. Brandimonte M, Einstein GO, McDaniel MA, eds. Prospective memo-
82. Burgess PV, Shallice T. Confabulation and the control of recollection. ry: theory and applications. Hillsdale, New Jersey: Erlbaum Associates;
Memory 1996; 4: 359-411. 1996. ¿PÁGINAS?
83. Gilboa A, Moscovitch M. The cognitive neuroscience of confabula- 99. Einstein G, COMPLETAR AUTORES HASTA SEIS, et al. Aging and
tion: a review and a model. In Baddeley AD, Kopelman MD, Wilson prospective memory: examinig the influence of self-initiated retrieval.
BA, eds. Handbook of memory disorders. 2 ed. London: John Wiley & J Exp Psychol Learn Mem Cogn 1995; 21: 996-1007.
Sons; 2002. p. 315-42. 100. Maylor EA. Age and prospective memory. Qt J Exp Psychol 1990; 42:
84. Dalla Barba G. Neuropsicología de la falsa memoria. Revista Argentina 471-93.
de Neuropsicología 2005; 5: 2-14. 101. Tirapu-Ustárroz J, Muñoz-Céspedes JM. Memoria y funciones ejecuti-
85. Gilboa A. Autobiographical and episodic memory- one and the same? vas. Rev Neurol 2005; 41: 475-84. ¡OJO! LA REFERENCIA 4 Y LA
Evidence from prefrontal activation in neuroimaging studies. Neu- 101 SON LA MISMA
ropsychologia 2004; 42: 1336-49. 102. González Rodríguez B, Muñoz Marrón E. Estimulación de la memoria
86. Metcalfe J, Shimamura AP. Knowing about knowing. Cambridge, en personas mayores. Madrid: Síntesis Editorial; 2008.
Massachusetts: MIT Press; 1994. 103. Barroso y Martín JM, Balmaseda R, León Carrión J. Déficits neuropsi-
87. Vilkki J, Servo A, Surma-Aho O. Word list learning and prediction of cológicos y conductuales de los trastornos cerebrovasculares. Revista
recall after frontal lobe lesions. Neuropsychologia 1998; 12: 268-77. Española de Neuropsicología 2002; 4: 312-30.
88. Hart JT. Memory and the feeling of knowing experience. J Educ Psy- 104. Froufe M, Cruz I, Sierra B. (dis)Función ejecutiva en personas mayores
chology 1965; 56: 208-16. con y sin Alzheimer: actuación estratégica basada en expectativas.
89. Janowsky JS, Shimamura AP, Squire LR. Memory and metamemory; Psicológica 2009; 30: 119-135.
comparisions between patients with frontal lobe lesions and amnesic 105. Davis PE, Mumford SJ. Cued recall and the nature of the memory
patients. Psychobiology 1989; 17: 3-11. disorder in dementia. BrJ Psychiatry 1984; 144: 383-6.
90. Koriat A, Levy-Sadot R. The combined contributions of the cue-famil- 106. Craik FI, Grady CL. Aging, memory and frontal lobe functioning. In
iarity and accesibility heuristic to feeling of knowing. J Exp Psychol Stuss DT, Knight RT, eds. Principles of frontal lobe function. New York:
Learn Mem Cogn 2001; 27: 34-53. Oxford University Press; 2002. ¿PÁGINAS?
91. Henson RN, Shallice T, Dolan RJ. Right prefrontal cortex and episodic 107. Braver TS, Barch DM. A theory of cognitive control, aging cognition,
memory retrieval: a functional MRI test of the monitoring hypothesis. and neuromodulation. Neurosci Biobehav Rev 2002; 26: 809-17.
Brain 1999; 122: 1367-81. 108. Schoenbaum G, COMPLETAR AUTORES HASTA SEIS, et al. Teach-
92. Shallice T. Deconstructing retrieval mode. In Naveh-Benjamin M, Mos- ing old rats new tricks: age related impairments in olfactory reversal
covitch M, Roediger HL, eds. Perspectives on human memory and learning. Neurobiol Aging 2002; 23: 555-64.
cognitive aging: essays in honour of Fergus Craik. Ann Harbor: Ed- 109. Gerard L, COMPLETAR AUTORES HASTA SEIS, et al. Age deficits in
wards Brothers; 2001. ¿PÁGINAS? retrieval: the fan effect. J Gerontol 1991; 46: 131-6.
93. Souchay C, Isingrini M, Espagnet L. Aging, episodic memory feeling of
knowing and frontal functioning. Neuropsychology 2000; 14: 299-309.

29
 Corteza prefrontal,
lenguaje y funciones
ejecutivas

Alfredo Ardila
 Corteza prefrontal, lenguaje
y funciones ejecutivas

Alfredo Ardila

Trastornos de la comunicación asociados seau en 1864 [4] sustituyó este nombre por afasia. El tér-
con patologías frontales mino ‘afasia’ se impuso y el nombre de afemia fue olvidado.
Durante las décadas posteriores, ‘afemia’ apareció de vez
Existe una diversidad de trastornos en la comunicación asocia- en cuando en la literatura neurológica para referirse a los
dos con patologías de los lóbulos frontales, que incluyen disar- defectos articulatorios asociados con la afasia de Broca.
tria, afasia, alteraciones en los aspectos pragmáticos del len- Schiff et al [5] publicaron un artículo muy influyente en el
guaje, anormalidades en las habilidades metalingüísticas y año 1983, con el que retomaron el término ‘afemia’ para
trastornos en el razonamiento verbal. En caso de lesiones pre- referirse a la disartria asociada con lesiones frontales iz-
frontales, las formas complejas y conceptuales de las habilida- quierdas, incluyendo la circunvolución prerrolándica infe-
des verbales pueden hallarse alteradas de manera significativa rior (disartria cortical) o la sustancia blanca subyacente a
[1]. Estos trastornos se encuentran más frecuentemente en estas regiones. Hoy en día, ésta es la forma más frecuente
caso de patologías frontales izquierdas. Sus características es- de utilizar el término de afemia. La afemia es la disartria
pecíficas dependen de la localización particular y la extensión espástica que se observa en caso de daño de la motoneu-
del daño. Alexander et al [2] propusieron una clasificación am- rona superior del sistema piramidal. Esta forma de disartria
plia de los trastornos en la comunicación observados en caso se asocia generalmente con la afasia de Broca y también se
de lesiones del lóbulo frontal del cerebro (Tabla). encuentra en caso de patologías que incluyan la cápsula
interna.
En caso de daño de la corteza motora inferior y del opércu-
Patología hemisférica izquierda lo posterior, se observa un cuadro clínico bastante consis-
tente. Inicialmente el paciente no habla y frecuentemente
Los trastornos en la comunicación en caso de patologías hemis- presenta hemiparesia, pero ambas condiciones mejoran rá-
féricas izquierdas son múltiples, e incluyen: pidamente. Puede persistir una paresia facial inferior. Las
• Afemia. Fue el nombre original utilizado por Broca para funciones lingüísticas se encuentran conservadas o mínima-
designar el trastorno en la producción del lenguaje asocia- mente alteradas. El habla, sin embargo, es lenta y se produ-
do con un daño frontal posterior izquierdo [3], pero Trous- ce con esfuerzo; se observa disartria.

3
A. Ardila

Tabla. Trastornos en la comunicación asociados con patología del lóbulo frontal (adaptado de [2]).

Hemisferio izquierdo Hemisferio derecho

Corteza motora inferior y opérculo posterior Afemia Disprosodia

Todo el opérculo más la corteza motora inferior Afasia del área de Broca Disprosodia

Frontal dorsolateral Afasia motora transcortical Discurso pragmático defectuoso

Frontal medial Mutismo Producción disminuida

Prefrontal Formulación reducida, discurso empobrecido Formulación desordenada, discurso tangencial, confabulación

• Afasia de Broca. La afasia de Broca (denominada por Alexan- por ejemplo, si al paciente se le pide repetir ‘las peras son
der Luria afasia motora eferente o cinética) se caracteriza dulces’, el paciente puede repetir ‘pera dulce’, omitiendo
por un lenguaje expresivo pobremente articulado no fluido los elementos con una función gramatical.
compuesto por frases cortas agramaticales producidas con La producción de series automáticas (contar, decir los días
esfuerzo. El lenguaje expresivo está compuesto básicamente de la semana, etc.) es superior a su lenguaje espontáneo. El
por sustantivos con una deficiencia o ausencia evidente de canto frecuentemente mejora la producción lingüística de
estructuras sintácticas y afijos (agramatismo). El defecto mo- estos pacientes, ya que el canto y, en general, los aspectos
tor articulatorio se ha denominado de distintas maneras, prosódicos del lenguaje se han asociado con la actividad
pero el término más frecuente es ‘apraxia del habla’. hemisférica derecha.
El nivel de comprensión lingüística es siempre superior a la Se reconoce usualmente que la afasia de Broca presenta
capacidad de producción, aunque nunca normal, especial- dos características distintivas: un componente motor-arti-
mente con relación a la compresión gramatical. Sin embar- culatorio (falta de fluidez, desintegración de las melodías
go, el defecto en la producción gramatical es más grave cinéticas del habla, dificultades verbales-articulatorias, etc.),
que su defecto en la comprensión. Si se excluye la com- que se conoce como apraxia del habla, y agramatismo
prensión sintáctica (como ‘el perro muerde al gato’, ‘el gato [6-10]. Se ha observado que una región extensa de la cor-
muerde al perro’), ocasionalmente la comprensión lingüísti- teza fronto-parietotemporal participa en funciones sintácti-
ca puede parecer prácticamente normal. cas/morfológicas [11]. La apraxia del habla se ha asociado
Siempre se encuentran defectos en tareas de señalar y de- específicamente con lesiones en la región anterior de la ín-
nominar, aunque se observan más defectos en las tareas de sula izquierda [12,13].
señalar. Durante la denominación es común hallar defectos Parece evidente que las lesiones limitadas únicamente al
articulatorios (desviaciones fonéticas) que pueden aparecer área de Broca no son suficientes para causar el síndrome
como parafasias fonológicas, al igual que omisiones y sim- completo; en caso de lesiones limitadas específicamente al
plificaciones silábicas. La presentación de claves fonológicas área de Broca usualmente se observan defectos leves en la
puede ayudar a iniciar la articulación. Los pacientes con agilidad articulatoria, cierto ‘acento extranjero’, simplifica-
afasia de Broca identifican fácilmente objetos o partes del ciones gramaticales con errores gramaticales esporádicos,
cuerpo, pero si se les pide que nombren varios objetos o uso de oraciones cortas y reducción de la habilidad para
partes del cuerpo en un orden determinado, sólo lo logran encontrar palabras. La hemiparesia normalmente es míni-
hasta un nivel de unas dos o tres palabras. Sin embargo, el ma. Esta forma restringida de afasia de Broca se ha deno-
conocimiento léxico se encuentra relativamente bien con- minado ‘afasia del área de Broca’ (o ‘afasia de Broca me-
servado. nor’ o ‘afasia de Broca tipo I’). La forma extensa de la
El lenguaje repetitivo es inadecuado, y se manifiestan múl- afasia de Broca sólo se observa en caso de algún daño que
tiples desviaciones fonéticas, parafasias fonológicas, simpli- incluya además la región opercular, la circunvolución pre-
ficaciones silábicas e iteraciones. A pesar de estas dificulta- central, la ínsula anterior y la sustancia blanca paraventri-
des, su lenguaje repetitivo puede ser superior al lenguaje cular y periventricular. Esta forma de afasia en ocasiones
espontáneo. Es interesante notar que también existe un de- se designa como ‘afasia de Broca extendida’ (o ‘afasia de
fecto evidente en la repetición de estructuras gramaticales; Broca tipo II’).

4
 Corteza prefrontal, lenguaje y funciones ejecutivas

• Afasia transcortical (extrasilviana) motora. Se han utilizado • Disprosodia. El daño en la corteza motora inferior derecha
diferentes nombres para designar las afasias no fluidas con y el opérculo posterior genera lo que se ha denominado
lenguaje repetitivo conservado y buena comprensión, inclu- disprosodia afectiva motora, caracterizada por dificultades
yendo el nombre de afasia dinámica [14] y síndrome de en el uso de los contornos melódicos de las producciones
aislamiento anterior [15], pero el nombre más frecuente es verbales [18]. La producción verbal es plana y monótona,
afasia motora transcortical (o extrasilviana). Sin embargo, el sin las cualidades prosódicas apropiadas. Estos pacientes
término ‘afasia motora transcortical’ se ha utilizado para tienen dificultades para conferir el fondo emocional a la
referirse a dos tipos diferentes de trastorno lingüístico: por comunicación: tristeza, ironía, sarcasmo, felicidad, etc.
un lado, el defecto caracterizado por una ausencia de ini- • Discurso pragmático defectuoso. Los trastornos en los as-
ciativa verbal asociada con una patología prefrontal iz- pectos pragmáticos de la comunicación se encuentran en
quierda (afasia dinámica de Luria) y, por otro lado, el defec- caso de lesiones frontales dorsolaterales derechas extensas.
to en la iniciación verbal hallado en caso de daño en el área Estos pacientes pueden tener dificultades significativas en
motora suplementaria [16]. El mutismo inicial observado la organización de una narrativa coherente. Son notorios
en casos de lesiones frontales mediales puede evolucionar los comentarios tangenciales e irrelevantes, y frecuente-
hacia un trastorno en la iniciación del lenguaje asociado mente en su discurso se encuentra una asociación libre de
con una repetición prácticamente normal. Este defecto en ideas [19]. Estos pacientes tienen dificultades para interpre-
el lenguaje corresponde a la afasia del área motora suple- tar analogías, ironías y, en general, el lenguaje figurativo.
mentaria. Su lenguaje suele ser concreto, directo y poco cortés.
Como se propone más adelante, la afasia motora transcor- • Producción disminuida. Los pacientes con lesiones limitadas
tical asociada con lesiones dorsolaterales podría interpretar- a la región mesial del lóbulo frontal derecho (incluyendo el
se como una ‘afasia disejecutiva’. área motora suplementaria) presentan una reducción en su
• Mutismo. Se refiere a la incapacidad o falta de motivación producción verbal. La prosodia frecuentemente se encuen-
para hablar. El mutismo acinético se caracteriza por una in- tra también reducida. Según Alexander et al [2], la principal
capacidad tanto para hablar como para realizar movimien- diferencia entre los pacientes con lesiones mesiales dere-
tos voluntarios. El mutismo se ha asociado con patologías chas e izquierdas es más cuantitativa que cualitativa. En
frontales mesiales que incluyan el cíngulo. Se puede encon- ambos casos hay una reducción en la producción verbal,
trar paresia, más pronunciada en el miembro inferior que pero la reducción es leve o moderada en lesiones derechas
en el miembro superior. Algunas veces se puede hallar aci- y grave en el caso de lesiones frontales izquierdas. Sin em-
nesia o hipocinesia unilateral. bargo, las lesiones derechas se acompañan de defectos en
• Producción verbal reducida. La producción verbal reducida la prosodia.
se puede considerar como uno de los dos elementos distin- • Formulación verbal desordenada. El daño frontal mesial de-
tivos de las lesiones prefrontales izquierdas, y se caracteriza recho se puede asociar con anormalidades comportamen-
por una pérdida o reducción del lenguaje espontáneo, difi- tales significativas: aplanamiento emocional, conducta in-
cultad en la organización de elementos lingüísticos expresi- apropiada y frecuentemente vulgar, apatía y confabulación.
vos (es decir, convertir las ideas o intenciones en una pro- Estos pacientes tienen dificultades para seleccionar un len-
ducción verbal), pobre generación verbal y defectos en el guaje socialmente aceptable y tienden a responder de una
razonamiento verbal. forma impulsiva. Se pueden encontrar perseveración y con-
No obstante, las lesiones limitadas a la región polar no se fabulación asociadas con una narrativa desorganizada [2].
asocian con defectos evidentes en el lenguaje; por el con-
trario, se correlacionan con cambios en el estilo de conduc-
ta (personalidad), incluyendo apatía e irritabilidad.
Participación del lóbulo frontal
en el lenguaje: estudios de neuroimagen
Patología hemisférica derecha
Los estudios contemporáneos de neuroimagen han permitido
Según Alexander et al [2,17] pueden distinguirse varios defec- avanzar significativamente en nuestra comprensión del papel
tos en la comunicación: del lóbulo frontal en el lenguaje. Estos estudios han apoyado la

5
A. Ardila

noción de que el sistema cerebral del lenguaje representa un mada afasia de Broca. Algunas de las hipótesis sobre cuál
circuito de regiones que incluye áreas no solamente frontales, es la función central y básica del área de Broca incluyen:
sino también temporales y parietales [20,21]. Sin duda, el lóbu- unir los elementos del lenguaje, seleccionar información
lo frontal tiene un papel relacionado con el control del lengua- de fuentes diversas, generar/extraer los significados de
je. En los estudios con resonancia magnética funcional y tomo- las acciones, secuenciar elementos motores/expresivos,
grafía por emisión de positrones, se ha observado que la actuar como un mecanismo de control cognitivo para el
ejecución en una diversidad de tareas verbales se asocia con procesamiento semántico de las oraciones, construir los
cambios en el nivel de activación de distintas zonas frontales. A elementos superiores del árbol sintáctico en la produc-
continuación se describen tales funciones, siguiendo la organi- ción del lenguaje y participar en la memoria de trabajo
zación de las áreas de Brodmann (Figura). verbal [32] ESTA PARTE ES MUY PARECIDA A OTRA MEN-
CIONADA EN LA PÁGINA 10. Aunque la función central del
área de Broca parece se elusiva, la fluidez y secuenciación po-
Área 6 de Brodmann (corteza premotora lateral, drían potencialmente explicar muchas de las funciones en las
incluyendo el área motora suplementaria) cuales participa el área 44 de Brodmann [33-35].
La sugerencia de que el área 44 de Brodmann incluye neu-
Según los estudios funcionales, el área 6 de Brodmann partici- ronas en espejo puede ser particularmente interesante y ayudar
pa en una variedad de funciones [22]. Su función básica, sin a entender el fenómeno del lenguaje interno (es decir, el len-
embargo, parece referirse a las secuencias motoras y la planifi- guaje generado internamente) [36-38]. Desafortunadamente,
cación de movimientos [23]. El daño en la región lateral del sólo unos pocos estudios han analizado los trastornos clínicos
área premotora provoca apraxia cinética. La porción correspon- asociados con lesiones en el área 44 de Brodmann del hemisfe-
diente al área motora suplementaria se relaciona con la inicia- rio derecho [39]. Los estudios funcionales han descubierto la par-
ción de los movimientos; el área motora suplementaria izquier- ticipación del área 44 de Brodmann en una diversidad de ta-
da también participa en la iniciación del lenguaje y el reas, a veces difíciles de entender desde la perspectiva de
mantenimiento de la porción verbal voluntaria [24,25]. El área nuestra comprensión actual del cerebro, tales como anticipa-
6 de Brodmann izquierda tiene diversas funciones lingüísticas, ción del dolor, percepción ante la estimulación táctil, post-
pero una función esencial se relaciona con la programación efecto ¿QUIERE DECIR EFECTO POSTERIOR? de movimiento
motora del habla [26,27]. El área de Broca ¿ESTÁ BIEN? co- y manipulación de objetos; en tales casos, la activación del área
rresponde en realidad a una subdivisión de la corteza premoto- 44 de Brodmann es apenas un elemento adicional en un circui-
ra, y algunas de las funciones lingüísticas del área premotora to cerebral complejo. Se podría sugerir que las verbalizaciones
lateral resultan probablemente de una actividad extendida internas podrían explicar la participación del área 44 en estas
de las áreas lingüísticas frontales. La participación del área 6 de actividades. La participación en la memoria de trabajo [40] pue-
Brodmann en la memoria, la atención y las funciones ejecutivas de reflejar la repetición interna de información.
[28,29] puede deberse a la activación de un circuito cerebral
amplio, que en ocasiones se extiende al área 6 de Brodmann.
La existencia de neuronas en espejo que se activan cuando se Área 45 de Brodmann (área de Broca, circunvolución
observa (o se imagina) una acción cumple un importante papel frontal inferior, pars triangularis)
en el pensamiento y la planificación [30].
Según los estudios contemporáneos de neuroimagen, las fun-
ciones del área 45 de Brodmann son significativamente coinci-
Área 44 de Brodmann (área de Broca, circunvolución dentes con las funciones del área 44 [22], lo que apoyaría la
frontal inferior, pars opercularis) propuesta de que ambas áreas, al menos parcialmente, corres-
ponden a un sistema cerebral unificado. Sin embargo, el área
Desde el punto de vista tradicional el área de Broca correspon- 45 parece más relacionada con aspectos complejos de las fun-
de al área 44 de Brodmann, pero recientemente se ha sugerido ciones verbales; por ejemplo, el procesamiento de metáforas
que también debería incluirse el área 45 [31]. [41,42] y el razonamiento verbal [43,44]. Al igual que se obser-
Se han adelantado diferentes propuestas para tratar va con el área 44, el área 45 de Brodmann participa en una
de explicar los trastornos del lenguaje hallados en la lla- diversidad de funciones que son difíciles de interpretar con

6
 Corteza prefrontal, lenguaje y funciones ejecutivas

8 5
7
6 4
9

1, 2, 3

46 40 39

10
44 19
45 18
43 41
42
Ins.
17
47 22
11 37

38 21

20

1, 2, 3
6 4
8
5
7
9 24
31
23
33
19
32

10 26 30 18
29

25 17
12 27
35
11 34 18
19

28
37
38
36

20

Figura
Áreas de Brodmann. La corteza prefrontal corresponde a las áreas 9, 10, 11, 12, 24, 32, 45, 46 y 47 (tomado con autorización de [22]).

7
A. Ardila

nuestro conocimiento actual del cerebro (por ejemplo, oler aro- red extensa, que también incluye diversas áreas relacionadas
mas familiares) y probablemente reflejan alguna verbalización con el lenguaje.
interna durante la ejecución de esas tareas. La participación del
área 45 en la memoria de trabajo [40,45] puede suponer cierta
repetición interna de la información, Área 46 de Brodmann (circunvolución
frontal media anterior)

Área 8 de Brodmann (parte de la corteza prefrontal, La participación de la circunvolución frontal media anterior en
porción lateral y medial del área motora suplementaria) el lenguaje, por ejemplo, en la fluidez verbal [33] y el procesa-
miento fonológico [61], es compartida por otras áreas de la
El área 8 de Brodmann se considera como el ‘campo ocular convexidad prefrontal izquierda. Según nuestro conocimiento
frontal’. Sin embargo, los estudios funcionales comunican que actual sobre los trastornos lingüísticos asociados con patolo-
el área 8 participa en una diversidad de funciones, incluyendo gías cerebrales, existen otras funciones lingüísticas que podrían
motricidad [46], lenguaje [26], funciones ejecutivas [47,48], relacionarse con el área 46 de Brodmann, tales como la inicia-
memoria [40] y atención [49]. Realmente pocos estudios se re- tiva verbal y la pragmática.
fieren a su participación en movimientos oculares (movimientos
sacaditos ¿QUIERE DECIR SACÁDICOS? horizontales)
[50,51]. Es muy interesante notar la participación del área mo- Área 47 de Brodmann (circunvolución
tora suplementaria en aprendizajes motores [52,53]. General- frontal inferior, pars orbitalis)
mente se acepta que el área motora suplementaria participa en
la iniciación, mantenimiento, coordinación y plantación de se- Diversas funciones relacionadas con el lenguaje se han asocia-
cuencias complejas de movimientos ejecutadas en un orden do con el área 47 de Brodmann, incluyendo el procesamiento
particular. La estimulación del área motora suplementaria se ha semántico [25], el procesamiento fonológico [25], la codifica-
relacionado con detención en el habla, y sus lesiones, con un ción semántica [62] y la atención selectiva al lenguaje [63]. En
tipo particular de trastorno conocido como la ‘afasia del área tales casos, el área 47 es simplemente uno de los múltiples es-
motora suplementaria’ (mutismo inicial que se prolonga unos labones en un circuito de procesamiento lingüístico. Se podría
2-10 días; incapacidad prácticamente total de iniciar el habla; suponer que en tales actividades relacionadas con el lenguaje la
repetición relativamente normal; comprensión normal del len- circunvolución frontal inferior desempeña una función emocio-
guaje y ausencia de ecolalia). El área 8 de Brodmann también nal/ motivacional. Más aún, anatómicamente el área 47 es ad-
participa en procesos de memoria, en especial de memoria de yacente al área 45, una región claramente lingüística. El área
trabajo verbal [40]. 47 también participa en actividades de tipo emocional, como la
inhibición emocional adversa [64], y en funciones ejecutivas,
como el razonamiento deductivo [44].
Áreas 9 y 10 de Brodmann (parte de la corteza
prefrontal, circunvolución frontal media)
Área 11 de Brodmann (giro recto)
Las áreas 9 y 10 de Brodmann participan de forma significativa
en la memoria, particularmente en la codificación, la evocación No se han hallado funciones lingüísticas explícitamente relacio-
y la memoria de trabajo [54-56]. nadas con el área 11 de Brodmann [22]. Desde una perspectiva
También se relacionan significativamente con funciones clínica usualmente se supone que el área 11 (base del polo
ejecutivas, tales como el ‘control ejecutivo de la conducta’ frontal) se relaciona con algo que podría denominarse ‘integri-
[48], ‘razonamiento inferencial’ [57] y la toma de decisiones dad de la personalidad’. Se supone que los cambios de perso-
[58]. Su participación en los procesos lingüísticos complejos nalidad que se presentan en individuos con traumatismos cra-
puede sugerir el uso de estrategias verbales en el procesa- neoencefálicos derivan del daño en esta región orbital frontal.
miento ejecutivo; en tales casos (por ejemplo, el procesamien- Se podría proponer que el área 11 de Brodmann participa en el
to sintáctico, la comprensión de metáforas, la generación de ‘estilo de reacción’ o ‘características de las respuestas emocio-
oraciones, etc.) [42,59,60], se observa la activación de una nales’, pero no realmente en procesos lingüísticos.

8
 Corteza prefrontal, lenguaje y funciones ejecutivas

Áreas 24 y 32 de Brodmann (circunvolución y 46 participan en el procesamiento sintáctico y el área 44 se

anterior del cíngulo) relaciona con el procesamiento fonológico. Hagoort [67] pro-
pone: ‘El común denominador del complejo de Broca es su pa-
La circunvolución del cíngulo forma parte del sistema límbico y, pel en las operaciones de selección y unificación, por medio de
por lo tanto, tiene una participación directa en la conducta las cuales los elementos individuales de la información léxica se
emocional. Las lesiones de la circunvolución anterior del cíngu- unen en estructuras representaciones ¿ESTÁ BIEN ASÍ?
lo se han relacionado con mutismo y acinesia. Los estudios mo- que se extienden en producciones que contienen varias pala-
dernos de resonancia magnética funcional apoyan su participa- bras’. Su función central es, consecuentemente, unir los ele-
ción en la iniciativa verbal [65]. mentos del lenguaje.
Thompson-Schill [68] analizó los diferentes defectos obser-
vados en caso de daño en el área de Broca: articulación, sin-
taxis, selección y memoria verbal de trabajo, y sugirió que pue-
El papel del área de Broca de existir más de una función. El autor propuso un marco de
en el lenguaje y la cognición trabajo para describir los defectos hallados en distintos pacien-
tes. Sugirió que el área de Broca puede participar en la selec-
Durante la última década ha existido un gran interés en analizar ción de información entre fuentes que se encuentran en com-
cuál es exactamente la función del área de Broca [66-68]. Des- petencia. Fadiga et al [72] especulan que el papel original del
de el punto de vista tradicional, el área de Broca corresponde al área de Broca se relaciona con la generación/extracción del sig-
área 44 de Brodmann, pero varios autores contemporáneos nificado de las acciones; es decir, organizar/interpretar las se-
también incluyen el área 45. En la literatura tradicional sobre cuencias de movimientos individuales. Ardila y Bernal [73] su-
afasia, se suponía que el daño en el área de Broca era respon- ponen que el papel central del área de Broca se relaciona con
sable de las manifestaciones clínicas observadas en la afasia de la secuenciación de elementos motores/expresivos. Novick et al
Broca. Solamente con la introducción de la tomografía axial [74] consideran que el papel del área de Broca se relaciona con
computarizada se hizo evidente que el daño restringido al área un mecanismo de control cognitivo para el procesamiento sin-
de Broca no era suficiente para producir la afasia de Broca ‘clá- táctico de las oraciones.
sica’; se requería una extensión hacia la ínsula, la corteza moto- Grodzinsky [75,76] realizó un análisis extensor del papel del
ra inferior, las estructuras subcorticales subyacentes y la materia área de Broca. Propuso que la mayoría de la sintaxis no se loca-
blanca periventricular [17]. liza en el área de Broca, sino en las regiones adyacentes (opér-
La inclusión simultánea de las áreas 44 y 45 en el área de culo, ínsula y sustancia blanca subyacente). Esta región cerebral
Broca es problemática. El área 44 corresponde a la corteza pro- no desempeña un papel en el procesamiento sintáctico, pero
motora disgranular, en tanto que el área 45 tiene una capa tiene una función muy específica: es el centro de los mecanis-
granular IV y corresponde al lóbulo frontal heteromodal (corte- mos receptivos involucrados en la computación de la relación
za granular) [69]. Así, desde el punto de vista de la citoarquitec- entre los constituyentes de la oración desplazados transforma-
tura, el área 44 y el área 45 son diferentes. El área 44 es un área cionalmente y sus sitios de extracción (movimiento sintáctico).
promotora, en tanto que el área 45 corresponde a la corteza Supone además que el área de Broca participa en la construc-
prefrontal. Desde la perspectiva de la afasia, algunos autores se ción de elementos superiores del árbol sintáctico durante la
han referido a manifestaciones clínicas diferentes asociadas producción del lenguaje. Es interesante que el flujo sanguíneo
con el daño en el área 44 (afasia de tipo Broca) y el área 45 aumenta en el área de Broca durante el procesamiento de sin-
(afasia transcortical motora/dinámica) [10]. Algunos investiga- taxis compleja [77]. La sintaxis realmente se encuentra segrega-
dores han sugerido que en verdad el área de Broca es un térmi- da neurológicamente y sus componentes se relacionan con
no colectivo que puede fraccionarse en diferentes subáreas distintas regiones cerebrales más allá de las áreas tradicionales
[70]. Se ha señalado que el complejo de Broca no es un área de Broca y Wernicke; un nuevo mapa cerebral de la sintaxis
específica del lenguaje y que se activa durante la realización de debería también incluir porciones del hemisferio derecho [78].
actividades no lingüísticas, tales como la imaginación de movi- En resumen, a pesar de que durante más de un siglo los
mientos de agarre [71]. Se podrían distinguir subregiones fun- trastornos expresivos en el lenguaje se han asociado con daño
cionalmente diferentes en el complejo de Broca: las áreas 45 y en la circunvolución frontal inferior izquierda (posteriormente
47 participan en el procesamiento semántico; las áreas 44, 45 conocida como ‘área de Broca’), actualmente no existe un

9
A. Ardila

acuerdo sobre sus límites y sus funciones específicas en el len- correctamente. La comprensión del lenguaje es adecuada, al
guaje. Se han adelantado diferentes propuestas para tra- menos en el lenguaje conversacional. Sin embargo, muchos
tar de explicar los trastornos en el lenguaje observados pacientes tienen dificultades para manejar secuencias comple-
en la denominada afasia de Broca, incluyendo: unir los jas de material y algunos tienen defectos en la interpretación
elementos del lenguaje; seleccionar la información entre de palabras que señalan relaciones. Es interesante notar que, a
fuentes en competencia; generar/extraer el significado pesar de que la comprensión del lenguaje se encuentra conser-
de las acciones; secuenciar elementos motores/expresi- vada, estos pacientes tienen dificultades para seguir órdenes
vos; actuar como un mecanismo de control cognitivo en verbales (disociación entre el lenguaje y la conducta).
el procesamiento sintáctico de las oraciones; construir los La dificultad de estos pacientes para iniciar una respuesta se
elementos superiores del árbol sintáctico en la produc- asocia con su apatía. Se muestran distantes y poco interesados
ción del lenguaje y participar en la memoria de trabajo en establecer contacto social. Luria [14] propuso que en la afa-
verbal. ESTA PARTE ES MUY PARECIDA A OTRA MENCIO- sia dinámica la conducta del paciente no se encuentra contro-
NADA EN LA PÁGINA 6 lada por el lenguaje, y la disociación entre el lenguaje y la con-
Sin embargo, el área de Broca no sólo participa en procesos ducta representa un trastorno en el control ejecutivo que altera
lingüísticos, sino también en procesos no lingüísticos, tales el lenguaje pragmáticamente. Algunos autores han supuesto
como memoria –en especial, memoria de trabajo– [40,45,79], que en la afasia dinámica ocurre un trastorno selectivo en la
solución de problemas aritméticos [80], entretenimiento musi- planificación verbal [86], particularmente en la macroplanifica-
cal [81] y diversas actividades motoras (por ejemplo, observa- ción, es decir, en la generación de secuencias de nuevos pensa-
ción de gestos expresivos y actos motores [37], imaginación mientos e ideas [87]. Alexander [88] sugiere que este tipo de
motora [82] y comprensión de las acciones realizadas por otros afasia podría definirse más exactamente como un trastorno
individuos [83]). Partiendo de estas observaciones, se ha suge- ejecutivo que como una afasia. Propuso que la progresión del
rido la existencia de un sistema de neuronas en espejo relacio- trastorno clínico de una afasia a una alteración en el discurso
nado con el área 44 de Brodmann [84]. Ardila [32] propuso que puede considerarse como una secuencia de un trastorno que
la utilización de la gramática ligada de una u otra forma con el va de las formas morfosintácticas básicas a la gramática elabo-
área de Broca se encuentra en el origen mismo de las funciones rada en el lenguaje narrativo, correlacionado con una progre-
ejecutivas. sión del foco de la lesión desde la región frontal posterior hasta
la región polar.
El lenguaje repetitivo de estos pacientes es sorprendente-
mente bueno en contraste con su limitada producción espon-
La afasia motora transcortical (extrasilviana) tánea. Aunque en ocasiones el paciente puede repetir palabras
como una afasia disejecutiva o frases, la ecolalia no es completa. La habilidad de denomina-
ción por confrontación es limitada, y se encuentran tres tipos
La afasia motora transcortical (extrasilviana) corresponde a la de errores:
afasia dinámica de Luria [10]. Se caracteriza por una produc- • Perseveración: el paciente continúa dando la misma res-
ción verbal no fluida, carencia de iniciativa verbal, buena com- puesta ante nuevos estímulos.
presión y buena repetición. Los pacientes con este tipo de afa- • Fragmentación: el paciente responde a un rasgo unido del
sia utilizan pocas palabras en su lenguaje expresivo, responden estímulo, no a la totalidad del estímulo.
a las preguntas repitiendo muchas de las palabras y las estruc- • Parafasias extravagantes: en vez de producir el discurso, el
turas gramaticales de la pregunta (ecolalia) y, en ocasiones, pre- paciente hace una asociación libre de ideas, lo que convier-
sentan respuestas perseverativas. Tienden a no completar las te la respuesta en una desviación extravagante [6].
oraciones. Se ha descrito en casos de lesiones prefrontales iz-
quierdas [85] una fluidez verbal pobre, una producción narrati- La escritura es casi invariablemente defectuosa. Las oraciones
va limitada, una reducción en el uso de sintaxis compleja e in- son incompletas y es necesario insistirle una y otra vez al pa-
hibición pobre de respuestas asociativas. El lenguaje seriado es ciente para que continúe escribiendo. Los aspectos complejos
adecuado una vez que se inicia la serie; así, decir los días de la de la escritura, como son la planificación, la coherencia narrati-
semana o los meses del año suele ser correcto una vez que el va y la atención, se encuentran significativamente alterados
examinador inicia la serie. Las frases para completar se ejecutan (‘agrafia disejecutiva’, según Ardila y Surloff [89]).

10
 Corteza prefrontal, lenguaje y funciones ejecutivas

Los hallazgos neurológicos en este tipo de afasia son varia- ces genéticas. Antes de los 2 años, el desarrollo del pensa-
bles. La hemiparesia es infrecuente. Muchas veces se encuen- miento y el lenguaje están separados. Convergen hacia la edad
tran reflejos patológicos observables en el hemicuerpo domi- de los 2 años y desde este momento el pensamiento está me-
nante. Se ha comunicado tanto desviación conjugada de la diado por el lenguaje (pensamiento verbal). El lenguaje se con-
mirada como hemiinatención unilateral en algunos casos de vierte entonces en el instrumento primario de conceptualiza-
afasia dinámica en su fase inicial. Se espera que el daño incluya ción y pensamiento. Según Vygotsky [91], el lenguaje aparece
el área 45 de Brodmann y las regiones adyacentes. inicialmente como un lenguaje comunicativo/social, posterior-
La afasia motora extrasilviana (transcortical) podría interpre- mente egocéntrico y, finalmente, como lenguaje interno. La
tarse como un defecto en las funciones ejecutivas que afecta escolarización se relaciona con el aprendizaje de un nuevo ins-
específicamente al uso de lenguaje. La habilidad para generar trumento conceptual: la escritura. El lenguaje escrito es una
lenguaje en una forma activa y apropiada se encuentra alterada, extensión del lenguaje oral y representa la forma más elabora-
en tanto que la fonología, el léxico, la semántica y la gramática da de lenguaje.
se hallan conservados. En realidad, la afasia motora extrasilviana En resumen, Vygotsky [91] supone que los procesos psico-
(transcortical) podría denominarse más exactamente ‘afasia di- lógicos complejos (funciones ejecutivas metacognitivas) se de-
sejecutiva’ [32]. Previamente algunos autores han interpretado rivan de la internalización del lenguaje. El pensamiento se basa
la afasia extrasilviana motora de esta forma [10,14]. en el desarrollo de un instrumento (el lenguaje o cualquier
otro) que representa un producto cultural. Lieberman [93,94]
se refiere específicamente al origen del lenguaje. Postula que
los circuitos neurales que relacionan la actividad en poblacio-
Habilidades lingüísticas nes segregadas de neuronas en las estructuras subcorticales y
frontales y metacognición el neocórtex regulan las formas complejas de conducta, como
caminar, hablar o entender el sentido de una oración. El sus-
No existe un acuerdo sobre el posible factor unitario subyacen- trato nervioso que regula el control motor (ganglios basales,
te a las funciones ejecutivas. Se ha sugerido que la ‘representa- cerebelo y corteza frontal) en los antepasados comunes del ser
ción de las acciones’ (es decir, los movimientos representados humano y otros primates probablemente se vio modificado
internamente) podría constituir al menos un factor básico en para incrementar la capacidad cognitiva y lingüística. Lieber-
las funciones ejecutivas metacognitivas. Algunos autores han man [93,94] sugiere que la actividad motora es el punto de
argumentado que el pensamiento, el razonamiento y las for- partida de la cognición. Las bases neurológicas de las habilida-
mas complejas de cognición (metacognición) dependen de la des lingüísticas son complejas, e incluyen estructuras más allá
internalización de las acciones. Vygotsky [90-92], por ejemplo, de las áreas de Broca y de Wernicke. Muchas otras áreas corti-
propuso que el pensamiento (y en general los procesos cogniti- cales y subcorticales participan en circuitos nerviosos relacio-
vos complejos) se asocia con alguna forma de lenguaje interno. nados con el léxico, la producción del habla, la percepción
Más recientemente, Lieberman [93,94] sugirió que el lenguaje, lingüística y la sintaxis.
en particular, y la cognición, en general, surgen de secuencias Estos dos autores (Vygotsky y Lieberman), utilizando enfo-
complejas de actividades motoras. Es importante enfatizar que ques diferentes, postulan que el desarrollo del lenguaje y las
el lóbulo frontal y en particular el área de Broca participan en la formas complejas de cognición se relaciona con la programa-
comprensión de las acciones realizadas por otros individuos ción motora, la secuenciación y la internalización de las accio-
[83]. El punto central en Vygotsky [90] es que las formas com- nes, entre otras. Ardila [95] propone que históricamente el
plejas de cognición (‘funciones ejecutivas metacognitivas’) de- lenguaje se desarrolló en dos etapas diferentes: inicialmente,
penden de cierta mediación (instrumentos), muy especialmente como un sistema léxico/semántico y, más recientemente, como
del lenguaje. Según Vygotsky [91], la invención (o descubri- un sistema gramatical. La gramática representa una secuencia-
miento) de estos instrumentos origina una nueva forma de ción de elementos simbólicos/lingüísticos (interiorización de
evolución (evolución cultural), que no requiere de nuevos cam- las acciones), suministra estrategias de pensamiento y se co-
bios biológicos. El pensamiento se interpreta como una activi- rrelaciona con el desarrollo de las funciones ejecutivas meta-
dad motora encubierta (‘lenguaje interno’). cognitivas.
Vygotsky [90] supone que el pensamiento y el lenguaje se El descubrimiento de las llamadas ‘neuronas en espejo’ re-
desarrollan independientemente, ya que tienen diferentes raí- presenta un nuevo elemento en la comprensión del lenguaje

11
A. Ardila

interno y la representación de las acciones. Una neurona en un defecto en el control ejecutivo del lenguaje (‘afasia diseje-
espejo es una neurona que descarga tanto cuando el animal cutiva’).
ejecuta una acción como cuando el animal observa la misma Los estudios de neuroimagen han permitido avanzar signifi-
acción ejecutada por otro animal. En humanos, se ha encontra- cativamente en la comprensión del papel de los lóbulos fronta-
do en la corteza promotora y parietal inferior una actividad ce- les en el lenguaje. Se ha demostrado que es evidente que la
rebral compatible con la existencia de neuronas en espejo corteza prefrontal tiene un papel de control en el lenguaje. Uti-
[84,96]. Estas neuronas parecen representar un sistema que pa- lizando técnicas de neuroimagen se ha observado que la ejecu-
rea los eventos observados con otros similares, correspondiente ción en una diversidad de tareas verbales provoca cambios en
a acciones generadas internamente. Como se mencionó ante- el nivel de activación en diferentes zonas prefrontales.
riormente, el área de Broca participa en la comprensión de ac- Tradicionalmente se ha considerado que la producción del
ciones realizadas por otras personas [83]. lenguaje se relaciona con el área de Broca. El área de Broca
Los estudios con estimulación magnética transcraneal y to- corresponde al área 44 de Brodmann, pero varios autores con-
mografía por emisión de positrones sugieren que un sistema de temporáneos también incluyen el área 45. A pesar de que se ha
neuronas en espejo para el reconocimiento de gestos también supuesto que el daño en el área de Broca es responsable de las
existe en el ser humano y que este sistema incluye el área de manifestaciones clínicas observadas en la afasia de Broca, los
Broca [97]. El descubrimiento de neuronas en espejo en el área estudios contemporáneos han demostrado que el daño restrin-
de Broca podría tener consecuencias inmensas en la compren- gido a esta área sólo se asocia con un habla relativamente no
sión de la organización y evolución de la cognición humana fluida, utilización de frases cortas y un leve agramatismo; tam-
[98,99]. Una implicación obvia de las neuronas en espejo es su bién se observan desviaciones fonéticas y parafasias fonológi-
participación en la representación interna de acciones. Los es- cas. El cuadro clásico completo de la afasia de Broca requiere
tudios con tomografía por emisión de positrones han asociado de lesiones más extensas, que incluyan la región opercular, la
los correlatos neuronales del lenguaje interno con el área de circunvolución precentral, la ínsula anterior y la sustancia blan-
Broca [100]. ca paraventricular y periventricular.
Ha sido y continúa siendo polémico el papel específico del
área de Broca. Se han sugerido diferentes funciones: unir los
elementos del lenguaje, seleccionar entre fuentes de informa-
Conclusiones ción alternas, generar/extraer el significado de las acciones,
secuenciar elementos motores/expresivos, actuar como meca-
A pesar de que el término ‘funciones ejecutivas’ es reciente, se nismo de control para el procesamiento sintáctico de las oracio-
ha convertido en un concepto fundamental en la comprensión nes y participar en la memoria de trabajo verbal. Sin embargo,
de la cognición humana. Se ha observado que las funciones el área de Broca no solamente participa en procesos lingüísti-
ejecutivas dependen de un sistema dinámico que incluye dife- cos, sino también en procesos no lingüísticos tales como la ob-
rentes áreas, aunque la corteza prefrontal desempeña un papel servación de gestos expresivos, la imaginación de actos moto-
central de control. Vale anotar que ‘funciones ejecutivas’ no es res y la comprensión de las acciones realizadas por otras
un concepto unitario, y la definición de funciones ejecutivas personas. También se ha sugerido que la existencia de sistemas
incluye al menos dos dimensiones diferentes: emocional/moti- de neuronas espejo en sujetos humanos se relaciona con el
vacional (dimensión comportamental) y metacognitiva (dimen- área 44 de Brodmann.
sión cognitiva). Algunos autores han propuesto que el desarrollo de las fun-
En caso de patología de los lóbulos frontales es posible ciones ejecutivas metacognitivas guarda relación con la progra-
distinguir toda una diversidad de trastornos en la comunica- mación, secuenciación e internalización de acciones. Igualmen-
ción, algunos de ellos más directamente relacionados con de- te, se ha sugerido que la gramática representa una secuenciación
fectos sociales/emocionales en el uso del lenguaje y frecuen- de elementos simbólicos/lingüísticos y se asocia con el origen
temente asociados con lesiones frontales derechas; otros, más mismo de las funciones ejecutivas metacognitivas.
específicamente relacionados con la habilidad para utilizar el
lenguaje como un instrumento cognitivo, generalmente aso-
ciados con lesiones frontales izquierdas. La llamada afasia
motora transcortical (extrasilviana) podría interpretarse como

12
 Corteza prefrontal, lenguaje y funciones ejecutivas

Bibliografía 22. Bernal B, Perdomo J. Brodmann’s interactive atlas 1.1. URL: http://
[Link]/brodmann/. [11.04.10].
1. Novoa OP, Ardila A. Linguistic abilities in patients with prefrontal dam- 23. Schubotz RI, Von Cramon DY. Functional organization of the lateral
age. Brain Lang 1987; 30: 206-25. premotor cortex: fMRI reveals different regions activated by anticipa-
2. Alexander MP, Benson DF, Stuss DT. Frontal lobes and language. Brain tion of object properties, location and speed. Brain Res Cogn Brain
Lang 1989; 37: 656-91. Res 2001; 11: 97-112.
3. Broca P. Nouvelle observation d’aphémie produite par une lésion de la 24. Basho S, Palmer ED, Rubio MA, Wulfeck B, Müller RA. Effects of gen-
moitié postérieure des deuxième et troisième circonvolution frontales eration mode in fMRI adaptations of semantic fluency: paced produc-
gauches. Bulletin de la Société Anatomique 1861; 36: 398-407. tion and overt speech. Neuropsychologia 2007: 45: 1697-706.
4. Trousseau A. De L’aphasie, maladie décrite recémment sous le nom 25. De Carli D, Garreffa G, Colonnese C, Giulietti G, Labruna L, Briselli E,
impropre d’aphemie. Gazette des Hôpitaux Civils et Militaires 1864; et al. Identification of activated regions during a language task. Magn
37: 49-50. Reson Imaging 2007; 25: 933-8
5. Schiff HB, Alexander MP, Naeser MA, Galaburda AM. Aphemia. Clini- 26. Fox PT, Ingham RJ, Ingham JC, Zamarripa F, Xiong JH, Lancaster JL.
cal-anatomic correlations. Arch Neurol 1983; 40: 720-7. Brain correlates of stuttering and syllable production: a PET perform-
6. Benson DF, Ardila A. Aphasia: a clinical perspective. New York: Oxford ance-correlation analysis. Brain 2000; 123: 1985-2004.
University Press; 1996. 27. Shuster LI, Lemieux SK. An fMRI investigation of covertly and overtly
7. Berndt RS, Caramazza A. A redefinition of the syndrome of Broca’s produced mono- and multisyllabic words. Brain Lang 2005; 93: 20-31.
aphasia: implications for a neuropsychological model of language. 28. Burton MW, Noll DC, Small SL. The anatomy of auditory word process-
Applied Psycholinguistics 1980; 1: 225-78. ing: individual variability. Brain Lang 2001; 77: 119-31.
8. Goodglass H. Understanding aphasia. New York: Academic Press; 29. Fincham JM, Carter CS, Van Veen V, Stenger VA, Anderson JR. Neural
1993. mechanisms of planning: a computational analysis using event-related
9. Kertesz A. Aphasia. In Frederiks JAM, ed. Handbook of clinical neurol- fMRI. Proc Natl Acad Sci U S A 2002; 99: 3346-51.
ogy: clinical neuropsychology. Amsterdam: Elsevier; 1985 ¿PÁGI- 30. Morin O, Grèzes J. What is ‘mirror’ in the premotor cortex? A review.
NAS?. Neurophysiol Clin 2008; 38: 189-95.
10. Luria AR. Basic problems of neurolinguistics. The Hague: Mouton; 31. Foundas AL, Eure KF, Luevano LF, Weinberger DR. MRI asymmetries of
1976. Broca’s area: the pars triangularis and pars opercularis. Brain Lang
11. Bhatnagar SC, Mandybur GT, Buckingham HW, Andy OJ. Language 1998; 64: 282-96.
representation in the human brain: evidence from cortical mapping. 32. Ardila A. A proposed reinterpretation and reclassification of aphasic
Brain Lang 2000; 74: 238-59. syndromes. Aphasiology 2010; 24: 363-94.
12. Dronkers NF. A new brain region for coordinating speech articulation. 33. Abrahams S, Goldstein LH, Simmons A, Brammer MJ, Williams SC,
Nature 1996; 384: 159-61. Giampietro VP, et al. Functional magnetic resonance imaging of verbal
13. Hillis AE, Work M, Barker PB, Jacobs MA, Breese EL, Maurer K. Re- fluency and confrontation naming using compressed image acquisi-
examining the brain regions crucial for orchestrating speech articula- tion to permit overt responses. Hum Brain Mapp 2003; 20: 29-40.
tion. Brain 2004; 127: 1479-87. 34. Amunts K, Weiss PH, Mohlberg H, Pieperhoff P, Eickhoff S, Gurd JM,
14. Luria AR. Higher cortical functions in man. New York: Basic; 1980. et al. Analysis of neural mechanisms underlying verbal fluency in cy-
15. Benson D F, Geschwind N. Aphasia and related cortical disturbances. toarchitectonically defined stereotaxic space--the roles of Brodmann
In Baker AB, Baker, LH, eds. Clinical neurology. New York: Harper and areas 44 and 45. Neuroimage 2004; 22: 42-56.
Row; 1971 ¿PÁGINAS?. 35. Heim S, Eickhoff SB, Amunts K. Specialisation in Broca’s region for
16. Ardila A, Lopez MV. Transcortical motor aphasia: one or two aphasias? semantic, phonological, and syntactic fluency? Neuroimage 2008; 40:
Brain Lang 1984; 22: 350-3. 1362-8.
17. Alexander MP, Naeser MA, Palumbo CL. Correlations of subcortical CT 36. Lawrence EJ, Shaw P, Giampietro VP, Surguladze S, Brammer MJ, Dav-
lesion sites and aplasia profiles. Brain 1987; 110: 961-91. id AS. The role of ‘shared representations’ in social perception and
18. Ross ED. The aprosodias: functional-anatomical organization of the empathy: an fMRI study. Neuroimage 2006; 29: 1173-84.
affective components of language in the right hemisphere. Arch Neu- 37. Lotze M, Heymans U, Birbaumer N, Veit R, Erb M, Flor H, et al. Dif-
rol 1981; 140: 695-710. ferential cerebral activation during observation of expressive gestures
19. Ardila A. Right prefrontal syndrome. In Ardila A, Ostrosky‑Solis F, eds. and motor acts. Neuropsychologia 2006; 44: 1787-95.
The right hemisphere: Neurology and neuropsychology. London: Gor- 38. Manthey S, Schubotz RI, Von Cramon DY. Premotor cortex in observing
don and Breach Science Editors; 1984. ¿PÁGINAS? erroneous action: an fMRI study. Cogn Brain Res 2003; 15: 296-307.
20. Binder JR, Frost JA, Hammeke TA, Cox RW, Rao SM, Prieto T. Human 39. Ardila A. A speech disorder associated with right Broca’s homologous
brain language areas identified by functional magnetic resonance im- area pathology. Acta Neuropsychol 2004; 2: 45-52.
aging. J Neurosci 1997: 17: 353-62. 40. Rämä P, Martinkauppi S, Linnankoski I, Koivisto J, Aronen HJ, Carlson
21. Calandra-Buonaura G, Basso G, Gorno-Tempini ML, Serafini M, Pag- S. Working memory of identification of emotional vocal expressions:
noni G, Baraldi P, et al. Human brain language processing areas identi- an fMRI study. Neuroimage 2001; 13: 1090-101.
fied by functional magnetic resonance imaging using a lexical decision 41. Rapp AM, Leube DT, Erb M, Grodd W, Kircher TT. Neural correlates of
task. Funct Neurol 2002; 17: 183-91. metaphor processing. Cogn Brain Res 2004; 20: 395-402.

13
A. Ardila

42. Shibata M, Abe J, Terao A, Miyamoto T. Neural mechanisms involved 60. Wang S, Zhu Z, Zhang JX, Wang Z, Xiao Z, Xiang H, et al. Broca’s area
in the comprehension of metaphoric and literal sentences: an fMRI plays a role in syntactic processing during Chinese reading compre-
study. Brain Res 2007; 1166: 92-102. hension. Neuropsychologia 2008; 46: 1371-8.
43. Goel V, Gold B, Kapur S, Houle S. The seats of reason? An imaging 61. Heim S, Opitz, B, Müller, K, Friederici AD. Phonological processing
study of deductive and inductive reasoning. Neuroreport 1997; 8: during language production: fMRI evidence for a shared production-
1305-10. comprehension network. Cogn Brain Res 2003; 16: 285-96.
44. Goel V, Gold B, Kapur S, Houle S. Neuroanatomical correlates of hu- 62. Li PC, Gong H, Yang JJ, Zeng SQ, Luo QM, Guan LC. Left prefrontal
man reasoning. J Cogn Neurosci 1998; 10: 293-302. cortex activation during semantic encoding accessed with functional
45. Ranganath C, Johnson MK, D’Esposito M. Prefrontal activity associat- near infrared imaging. Space Med Med Eng 2000; 13: 79-83.
ed with working memory and episodic long-term memory. Neuropsy- 63. Vorobyev VA, Alho K, Medvedev SV, Pakhomov SV, Roudas MS, Rutk-
chologia 2003; 41: 378-89. ovskaya JM, et al. Linguistic processing in visual and modality-nonspe-
46. Perry DW, Zatorre RJ, Petrides M, Alivisatos B, Meyer E, Evans AC. cific brain areas: PET recordings during selective attention. Brain Res
Localization of cerebral activity during simple singing. Neuroreport Cogn Brain Res 2004; 20: 309-22.
1999; 10: 3979-84. 64. Berthoz S, Armony JL, Blair RJ, Dolan RJ. An fMRI study of intentional
47. Crozier S, Sirigu A, Lehéricy S, Van de Moortele PF, Pillon B, Grafman and unintentional (embarrassing) violations of social norms. Brain
J, et al. Distinct prefrontal activations in processing sequence at the 2002; 125: 1696-708.
sentence and script level: an fMRI study. Neuropsychologia 1999; 37: 65. Nathaniel-James DA, Fletcher P, Frith CD. The functional anatomy of
1469-76. verbal initiation and suppression using the Hayling test. Neuropsycho-
48. Kübler A, Dixon V, Garavan H. Automaticity and reestablishment logia 1997; 35: 559-66.
of executive control: an fMRI study. J Cogn Neurosci 2006; 18: 66. Grodzinky FALTA LA INICIAL, Amunts K. Broca’s region. New York:
1331-42. Oxford University Press; 2006.
49. Cheng K, Fujita H, Kanno I, Miura S, Tanaka K. Human cortical regions 67. Hagoort P. Broca’s complex as the unification of space for language. In
activated by wide-field visual motion: an H2(15)O PET study. J Neuro- Cutler A, ed. Twenty-first century psycholinguistics: Four cornerstones.
physiol 1995; 74: 413-27. Mahwah, New Jersey: Lawrence Erlbaum Associates; 2005. ¿PÁGINAS?
50. Anderson TJ, Jenkins IH, Brooks DJ, Hawken MB, Frackowiak RS, Ken- 68. Thompson-Schill SL. Dissecting the language organ: a new look at the
nard C. Cortical control of saccades and fixation in man: a PET study. role of Broca’s area in language processing. In Cutler A, ed. Twenty-
Brain 1994; 117: 1073-84. first century psycholinguistics: four cornerstones. Mahwah, New Jer-
51. Miki A, Nakajima T, Miyauchi S, Takagi M, Abe H. Functional mag- sey: Lawrence Erlbaum Associates; 2005. ¿PÁGINAS?
netic resonance imaging of the frontal eye fields during saccadic eye 69. Mesulam MM. The human frontal lobes: transcending the default
movements. Nippon Ganka Gakkai Zasshi 1996; 100: 541-5. mode through contingent encoding. In Stuss DT, Knight RT, eds. Prin-
52. Brunia CH, De Jong BM, Van den Berg-Lenssen MM, Paans AM. Visu- ciples of frontal lobe function. New York: Oxford University Press;
al feedback about time estimation is related to a right hemisphere 2002. ¿PÁGINAS?
activation measured by PET. Exp Brain Res 2000; 130: 328-37. 70. Lindenberg R, Fangerau H, Seitz RJ. ‘Broca’s area’ as a collective term?
53. Inoue K, Kawashima R, Satoh K, Kinomura S, Sugiura M, Goto R, et al. Brain Lang 2007; 102: 22-9.
A PET study of visuomotor learning under optical rotation. Neuroim- 71. Decety J, Perani D, Jeannerod M, Bettinard V, Tadardy B, Woods R.
age 2000; 11: 505-16. Mapping motor representations with positron emission tomography.
54. Pochon JB, Levy R, Fossati P, Lehericy S, Poline JB, Pillon B, et al. The Nature 1994; 371: 600-2.
neural system that bridges reward and cognition in humans: an fMRI 72. Fadiga L, Craighero L, Roy A. Broca’s region: a speech area? In
study. Proc Natl Acad Sci U S A 2002; 99: 5669-74. Grodzinky Y, Amunts K, eds. Broca’s region. New York: Oxford Univer-
55. Raye CL, Johnson MK, Mitchell KJ, Reeder JA, Greene EJ. Neuroimag- sity Press; 2006. ¿PÁGINAS?
ing a single thought: dorsolateral PFC activity associated with refresh- 73. Ardila A, Bernal B. What can be localized in the brain? Towards a ‘fac-
ing just-activated information. Neuroimage 2002; 15: 447-53. tor’ theory on brain organization of cognition. Int J Neurosci 2007;
56. Zhang JX, Leung HC, Johnson MK. Frontal activations associated with 117: 935-69.
accessing and evaluating information in working memory: an fMRI 74. Novick JM, Trueswell JC, Thompson SL. Cognitive control and parsing:
study. Neuroimage 2003; 20: 1531-9. reexamining the role of Broca’s area in sentence comprehension. Cogn
57. Knauff M, Mulack T, Kassubek J, Salih HR, Greenlee MW. Spatial im- Affect Behav Neurosci 2005; 5: 263-81.
agery in deductive reasoning: a functional MRI study. Cogn Brain Res 75. Grodzinsky Y. The neurology of syntax: language use without Broca’s
2002; 13: 203-12. area. Behav Brain Sci 2000; 23: 1-21.
58. Rogers RD, Owen AM, Middleton HC, Williams EJ, Pickard JD, Sahak- 76. Grodzinsky Y. The language faculty, Broca’s region, and the mirror
ian BJ, et al. Choosing between small, likely rewards and large, un- system. Cortex 2006; 42: 464-8.
likely rewards activates inferior and orbital prefrontal cortex. J Neuro- 77. Caplan D, Alpert A, Waters G, Olivieri A. Activation of Broca’s area by
sci 1999; 19: 9029-38. syntactic processing under conditions of concurrent articulation. Hum
59. Brown S, Martinez MJ, Parsons LM. Music and language side by side Brain Mapp 2000; 9: 65-71.
in the brain: a PET study of the generation of melodies and sentences. 78. Grodzinsky Y, Friederici AD. Neuroimaging of syntax and syntactic
Eur J Neurosci 2006: 2791-803. processing. Curr Opin Neurobiol 2006; 16: 240-6.

14
 Corteza prefrontal, lenguaje y funciones ejecutivas

79. Sun X, Zhang X, Chen X, Zhang P, Bao M, Zhang D. Age-dependent 89. Ardila A, Surloff C. Dysexecutive agraphia: a major executive dysfunc-
brain activation during forward and backward digit recall revealed by tion sign. Int J Neurosci 2006; 116: 153-63.
fMRI. Neuroimage 2005; 26: 36-47. 90. Vygotsky LS. The problem of the cultural development of the child II.
80. Rickard TC, Romero SG, Basso G, Wharton C, Flitman S, Grafman J. J Genetic Psychol 1929; 36: 415-32.
The calculating brain: an fMRI study. Neuropsychologia 2000; 38: 91. Vygotsky LS. Thought and language. Cambridge, Massachusetts: MIT
325-35. Press; 1934/1962. DEJAR UNA FECHA
81. Koelsch S, Fritz T, V Cramon DY, Müller K, Friederici AD. Investigating 92. Vygotsky LS. Mind in society. Cambridge, Massachusetts: Harvard Uni-
emotion with music: an fMRI study. Hum Brain Mapp 2006; 27: 239- versity Press; 1934/1978. DEJAR UNA FECHA
50. 93. Lieberman P. Human language and our reptilian brain. Cambridge,
82. Grezes J, Decety J. Does visual perception of object afford action? Massachusetts: Harvard University Press; 2002.
Evidence from a neuroimaging study. Neuropsychologia 2002; 40: 94. Lieberman P. On the nature and evolution of the neural bases of hu-
212-22. man language. Am J Phys Anthropol 2002; Suppl 35: 36-62.
83. Fazio P, Cantagallo A, Craighero L, D’Ausilio A, Roy AC, Pozzo T, et al. 95. Ardila A. Origins of the language: correlation between brain evolution
Encoding of human action in Broca’s area. Brain 2009; 132: 1980-8. and language development. In Platek SM, Shackelford TK, eds. Foun-
84. Rizzolatti G, Craighero L. The mirror neuron system. Ann Rev Neuro- dations of evolutionary cognitive neuroscience. New York: Cambridge
sci 2004; 27: 169-92. University Press; 2009. ¿PÁGINAS?
85. Kertesz A. Language and the frontal lobe. In Miller BL, Cummings JC, 96. Rizzolatti G, Fadiga L, Gallese V, Fogassi L. Premotor cortex and the
eds. The human frontal lobes: functions and disorders. New York: recognition of motor actions. Cogn Brain Res 1996; 3: 131-41.
Guilford Press; 1999. ¿PÁGINAS? 97. Rizzolatti G, Arbib MA. Language within our grasp. Trends Neurosci
86. Costello AL, Warrington EK. Dynamic aphasia: the selective impair- 1998; 21: 188-94.
ment of verbal planning. Cortex 1989; 25: 103-14. 98. Arbib MA. Aphasia, apraxia and the evolution of the language-ready
87. Bormann T, Wallesch CW, Blanken G. Verbal planning in a case of brain. Aphasiology 2006; 20: 1125-55.
‘dynamic aphasia’: an impairment at the level of macroplanning. Neu- 99. Craighero L, Metta G, Sandini, G, Fadiga L. The mirror-neurons sys-
rocase 2008; 14: 431-50. tem: data and models. Prog Brain Res 2007; 164: 39-59.
88. Alexander MP. Impairments of procedures for implementing complex 100. McGuire PK, Silbersweig DA, Murray RM, David AS, Frackowiak RS,
language are due to disruption of frontal attention processes. J Int Frith CD. Functional anatomy of inner speech and auditory verbal im-
Neuropsychol Soc 2006; 12: 236-47. agery. Psychol Med 1996; 26: 38-9.

15
El acto motor voluntario

Beatriz Calvo-Merino
 El acto motor voluntario

Beatriz Calvo-Merino

Introducción tora suplementaria (AMS), la corteza premotora, regiones so-

matosensoriales en la corteza parietal, la región motora del
La visión tradicional del sistema motor es la de un mecanismo tálamo e incluso áreas subcorticales como los ganglios basales.
que da salida a la respuesta motora, cuya lesión altera la plani- Conductualmente también se observan relaciones entre la fun-
ficación y ejecución de los movimientos voluntarios. Un sistema ción motora y cognitiva. La relación entre ambos ¿QUIERE
cuya función es esencial, ya que nos permite interactuar con el DECIR ENTRE LO ANATÓMICO Y LO CONDUCTUAL? se
espacio externo y con los demás individuos. Los psicólogos in- pone de manifiesto cuando nos centramos en tareas motoras
dicaron la existencia de aspectos internos de la acción que po- complejas, donde es necesaria la coordinación o secuenciación
drían trabajar en conjunto con otras funciones cognitivas. Sin de distintos elementos, o donde entran en juego factores ex-
embargo, sólo a partir de los últimos años (con la combinación ternos (del entorno) e internos (del agente ejecutor). Como
de estudios neurofisiológicos en la corteza del primate, estu- veremos más adelante, las funciones clásicas del sistema ejecu-
dios de neuroimagen en humanos y datos neuropsicológicos) tivo participan intensamente en tareas de selección y supervi-
ha sido posible adentrarnos en la función motora y descubrir sión de la acción motora. Por último, neuropsicológicamente se
sus aspectos cognitivos, así como su relación entre el acto mo- observa una clara relación entre lesiones en regiones prefronta-
tor con otras funciones cognitivas superiores. les y alteración de la función motora.
La relación de la función motora con los procesos cognitivos Este capítulo está enfocado a un aspecto importante de la
superiores y, en particular, con las funciones ejecutivas se pone función motora que tiene una estrecha relación con las funcio-
de manifiesto de varias maneras. Anatómicamente, debemos nes ejecutivas y la región prefrontal de la corteza cerebral: el
considerar que la función de cualquier región cerebral viene acto motor voluntario.
determinada por las conexiones que posee [1]. El lóbulo frontal
está formado por la corteza prefrontal, la corteza premotora y
la corteza motora. La proximidad de estas tres áreas las hace
indiscutibles compañeras en el procesamiento motor. Las evi- Niveles de control del acto motor
dencias sobre la relación entre el control motor y la corteza
prefrontal se deducen de las conexiones entre distintas regio- La conducta motora se puede representar en un continuo en el
nes prefrontales y varias áreas motoras. Entre ellas, el área mo- que se encuentran distintos niveles de control. En un extremo

3
B. Calvo-Merino

se localizan los reflejos y en el otro extremo se sitúa el acto neural, y como tales pueden medirse y evaluarse. Aunque los
motor voluntario. Entre estos dos polos podemos situar la con- movimientos voluntarios fueron foco de estudio en la psicolo-
ducta aprendida y la conducta motivada [2]. gía experimental [4], no se estudiaron demasiado durante el
Los reflejos son una pauta de comportamiento genética- siglo xx. Sólo recientemente, ha crecido el interés por el acto
mente predeterminada y están presentes desde el nacimiento. motor voluntario y ha logrado ilusionar a científicos de distintas
Una gran cantidad de reflejos son meramente espinales y su disciplinas. Los estudios en la corteza del primate y en humanos
forma motora está directamente relacionada con el estímulo identifican dos vías o redes neurales diferenciadas que partici-
que los produce. La conducta aprendida, o hábitos motores, se pan en la ejecución del acto motor voluntario. En esta visión
trata de la capacidad para modificar la conducta basándonos clásica del sistema motor se describe una vía encargada del
en experiencias individuales. Una de las formas más comunes control motor voluntario y otra en la que el acto motor se guía
de conducta aprendida se da a través del aprendizaje procedi- por estímulos externos. En la primera, la pre-AMS es un ele-
mental. En este tipo de aprendizaje se establecen nuevas aso- mento clave que recibe aferencias de los ganglios basales y de
ciaciones entre actos motores y eventos perceptivos, que se la corteza prefrontal [5]. A su vez esta íntimamente conectada
automatizan y pueden realizarse sin necesidad de control cog- con el AMS, que mandaría la información procesada a la corte-
nitivo [3]. La conducta motivada es aquella que cambia en con- za motora primaria. La segunda red se encarga del procesa-
sonancia con la fluctuación de distintos estados motivaciona- miento guiado por estímulos externos. Ésta requiere la partici-
les. Se basa en un fenómeno complejo, a su vez dividido en pación de áreas sensoriales en la corteza parietal, la cual está
niveles. Este tipo de conducta motora suele estar dirigido a una conectada con las regiones dorsales y ventrales de la corteza
meta u objetivo concreto, que está directamente relacionado premotora [5,6], y termina su camino en la corteza motora pri-
con la satisfacción de la motivación específica (por ejemplo, maria. Ambas vías desembocarían en la corteza motora prima-
beber si tengo sed). Su ejecución se basa en el aprendizaje so- ria, donde se ejecuta el comando motor a través de la médula
bre experiencias pasadas satisfactorias. y llega a los músculos. Estudios recientes en la corteza del pri-
Finalmente, encontramos la conducta o acto motor volunta- mate sugieren la existencia de conexiones medulares con otras
rio. Ésta constituye la habilidad para representar de forma in- regiones motoras, además de M1 ¿ESTÁ BIEN? [7]. Sin embar-
terna metas y objetivos, así como anticipar la consecuencia de go, no especifican la preferencia sobre movimientos volunta-
nuestros actos y ajustarlos de modo que lleguemos al objetivo rios, lo que sugiere que esta diferenciación debe estar represen-
previsto. La acción voluntaria se basa en la representación men- tada en áreas corticales.
tal de metas y objetivos, que a su vez están asociados con pla- En los últimos años, los estudios de neuroimagen han per-
nes motores (debido al aprendizaje) y con las consecuencias mitido profundizar en la descripción de las bases neurales del
motoras, sensoriales y contextuales que produce la ejecución acto motor voluntario iniciado de forma interna. Sin embargo,
del acto motor en cuestión. La capacidad para realizar actos el intento de cartografiar en el mapa cerebral la intención hu-
motores voluntarios se desarrolla con el individuo y está asocia- mana no es tarea fácil, y se han seguido varias fases hasta llegar
da a dos tipos de experiencias subjetivas: la sensación de inten- a los conocimientos que tenemos a día de hoy. Los primeros
ción (planificar un movimiento y su comienzo) y la sensación de estudios desde la neurociencia se acercan a la frenología clásica
propiedad (del inglés, agency) o consciencia externa (por ejem- y buscan un área en concreto para un proceso específico: la
plo, nos atribuimos los efectos que nuestras acciones produ- intención o voluntad humana. Para ello comparan la actividad
cen: si aprieto el interruptor de la luz y la luz se enciende, nos cerebral durante la ejecución de, por un lado, un movimiento
creemos causantes de este fenómeno). El acto motor volunta- voluntario y, por otro, un movimiento generado por un estímu-
rio es un proceso similar a la toma de decisiones, y como tal nos lo externo [8,9]. La comparación de dichas tareas muestra acti-
referiremos a él en este capítulo. vidad en la pre-AMS. Otros estudios que han empleado medi-
das electrofisiológicas confirman el papel de la pre-AMS en el
acto motor voluntario. Aunque la dimensión temporal del acto
motor la discutiremos en profundidad más adelante, es intere-
La neurobiología del acto motor voluntario sante anotar que estudios con electroencefalografía (EEG) iden-
tifican actividad asociada con la preparación motora un segun-
Para estudiar el acto motor voluntario es necesario asumir que do antes del inicio de la conducta motora observable (véase
está producido por procesos cognitivos que tienen una base panel 1 potencial premotor) ¿A QUÉ SE REFIERE? [10]. La

4
 El acto motor voluntario

pre-AMS forma parte de un circuito cognitivo motor constitui- En general, estos estudios y otros que surgieron utilizando
do por la corteza premotora, el cíngulo y la región frontopolar paradigmas similares proponen que el control del movimiento
[11]. Esta área se corona como el corazón del acto motor vo- voluntario yace en áreas cerebrales distribuidas entre la corteza
luntario y numerosos estudios intentan vislumbrar su papel en prefrontal anterior, la pre-AMS y la corteza parietal, entre otras
la conducta voluntaria. [16-21]. Estas áreas tienen la tarea de generar la información
Sin embargo, otros estudios describen la importancia de otras sobre las acciones que preparan y de proporcionar una expe-
áreas en el movimiento motor voluntario; por ejemplo, estudios riencia consciente del movimiento ejecutado y la habilidad de
recientes que emplean nuevos algoritmos para el análisis de los controlarlo.
datos de neuroimagen (métodos de decodificación) han utiliza- Los resultados de estos estudios no son del todo congruen-
do paradigmas en los que el participante ha de elegir entre usar tes y, aunque no carecen de interés debido a su aspecto nove-
la mano derecha o la izquierda. Estos estudios identifican activi- doso y combinación de técnicas modernas de neuroimagen
dad en la corteza prefrontal hasta 8 segundos antes del inicio de con funciones tan abstractas como la voluntad, no acaban de
la actividad motora voluntaria, de la que se puede deducir la vislumbrar cuál es el mecanismo por el que esta intención se
mano que va a utilizarse para ejecutar el movimiento [12]. Este genera y se procesa hasta convertirse en movimiento. El princi-
tipo de estudios sugiere una relación entre la intención de ac- pal problema de estos estudios iniciales es la consideración de
tuar y un componente asociado a la memoria procedimental. la intención como un proceso unitario. Brass y Haggard [22]
Otros autores discuten el origen de la actividad en la pre- proponen un modelo de tres componentes para explicar los
AMS, y señalan la importancia de regiones subcorticales como distintos procesos que requiere la intención. Partiendo de este
los ganglios basales y redes dopaminérgicas. Los ganglios basa- modelo, resulta más sencillo reinterpretar los distintos resulta-
les están íntimamente conectados con la corteza pre-AMS. Por dos de los estudios con neuroimagen relacionados con la pro-
lo tanto, resulta difícil de diferenciar si la actividad que se regis- ducción del acto motor voluntario.
tra en la pre-AMS se origina en ella misma o es la consecuencia
de una aferencia subcortical [13]. Un claro ejemplo del papel
subcortical del movimiento voluntario se observa en pacientes
con la enfermedad de Parkinson. Esta patología está asociada Modelo neurocognitivo del acto motor
a la disminución de la producción dopaminérgica y del output
de los ganglios basales que conectan con la corteza pre-AMS Brass y Haggard [22,23] describen un modelo que intenta sepa-
[14]. La sintomatología más evidente de este trastorno es una rar distintos procesos que acontecen durante la planificación y
reducción en la velocidad y en la cantidad de movimientos vo- ejecución del acto motor voluntario. Estos autores hablan de
luntarios realizados. tres componentes fundamentales, que ayudan a entender me-
Los movimientos voluntarios guiados por estímulos externos jor la diversidad de resultados en los estudios de neuroimagen
comienzan su trayectoria en las áreas sensoriales de la corteza sobre la intención, ya que distintos estudios estarían hablando
parietal, conectados con la región lateral de la corteza premo- de componentes diferentes de la intencionalidad del acto mo-
tora, y que a su vez proyecta sobre la corteza motora primaria. tor voluntario. Estos componentes son el ‘qué’, el ‘cuándo’ y el
Este circuito parietopremotor es la base de los movimientos en ‘si’; también se conocen como el modelo WWW, del inglés
los que existe un estímulo externo, por ejemplo, un objeto u what, when and whether (Fig. 1). El ‘qué’ hace referencia a qué
otra persona, y los movimientos se han de coordinar en combi- acción ejecutar; el ‘cuándo’ indica el momento temporal en el
nación con la información percibida a cada instante. Estudios que deseamos realizar la acción y el ‘si’ es un estadio final que
recientes sugieren la participación del circuito parietofrontal en nos permite reevaluar si en efecto queremos llevar a cabo la
la conducta voluntaria [15]. El registro de actividad en la corte- acción planeada o si, por una reevaluación de la situación, de-
za parietal del primate se ha asociado a la codificación del pro- cidimos cancelarla.
ducto final de la acción (elegido por el sujeto). Estos datos su- El modelo WWW se basa en las etapas clásicas en las que se
gieren que, ante la preparación de una respuesta motora puede dividir un acto motor: planificación de la secuencia mo-
inmediata, el circuito parietopremotor baraja las distintas alter- tora, selección de una meta, inhibir respuestas inadecuadas y
nativas, mientras que, si la situación no presenta instrucciones coordinar distintos subsistemas para alcanzar un objetivo de-
claras, el circuito entre los ganglios basales y la pre-AMS toma terminado. Estas etapas forman parte de la ejecución de cual-
el control sobre la decisión motora. quier acto motor. Sin embargo, en el acto motor voluntario

5
B. Calvo-Merino

Qué ternar entre varios movimientos (por ejemplo, presionar un bo-

tón con la mano derecha o con la izquierda). No obstante, para
realizar estos estudios es preciso evitar a participantes que
creen estrategias de respuesta y/o usen reglas o patrones repe-
titivos para responder (por ejemplo, una vez con cada mano o
dos con la derecha y una con la izquierda). Por ello se suelen
Si
incluir ensayos en los que el acto motor esta guiado por un
estímulo externo (por ejemplo, presionar el botón con la mano
derecha cuando aparezca la luz roja). De esta manera se com-
Cuándo para la condición de libre albedrio (inicio voluntario de la con-
ducta) con otra en la que se realiza la misma conducta tras las
aparición de un estímulo determinado (conducta guida de ma-
nera externa). La filosofía de la tarea es pretender que los par-
ticipantes se encuentren en una situación en la que deban de-
cidir entre dos alternativas motoras para comparar la ejecución
del mismo movimiento, bien iniciado desde la propia voluntad
del sujeto, bien guiado por la aparición de un estímulo externo
[17-19,21,24,25]. Estos estudios muestran actividad en distin-
tas regiones de la corteza frontomedial, sobre todo en la pre-
Figura 1 AMS y la zonal rostral del cíngulo.
Esquema del modelo WWW (‘qué’, ‘cuándo’ y ‘si’, del inglés what, when y Es difícil saber si la actividad en estas regiones se debe a la
whether) propueto por Brass y Haggard [22,23]. Este modelo define tres com-
selección voluntaria de una acción u a otros procesos que se
ponentes que participan en la ejecución del acto motor voluntario: un compo-
nente ‘qué’, relacionado con la decisión de qué movimiento ejecutar; un com-
correlacionan en la tarea; por ejemplo, también se observa una
ponente ‘cuándo’, que identificaría el momento en el que deseamos ejecutar actividad similar de las mismas regiones frontales mediales en
tal acción, y un componente final ‘si’, encargado de decidir si llevar a cabo la tareas donde hay que resolver un conflicto entre varias alterna-
acción planificada o no. Adaptado de [22]. tivas [1,20,26]. Por lo tanto, es difícil disociar si la actividad ce-
rebral que se describe en este tipo de experimentos refleja in-
tención voluntaria o meramente un conflicto o competición
existe un componente de intencionalidad, a diferencia de actos entre posibles respuestas. Lau et al [16] diseñaron un paradig-
guiados por estímulos externos. Otro dato importante es que ma experimental que permitía disociar estos dos procesos (el
las etapas de la función motora previas a la ejecución están in- competitivo y el de libre elección). Sus resultados muestran ma-
trínsecamente ligadas al sistema ejecutivo central. La localiza- yor actividad en la región rostral del cíngulo en la situación de
ción de las funciones ejecutivas en la corteza prefrontal se ha conflicto y mayor actividad en la pre-AMS para la intención
descrito ampliamente en distintos estudios neuropsicológicos, motora. Sin embargo, otro estudio de Nachev et al [20] atribu-
electrofisiológicos y neuroanatómicos revisados en otros capí- ye al cíngulo los dos procesos: el conflicto a su parte rostral y la
tulos de este libro. libre elección a una región más caudal. Éste sigue siendo un
debate abierto, y el papel que la pre-AMS y el cíngulo desem-
peñan en la conducta voluntaria continúa siendo foco de estu-
Selección de la acción dio en la neurociencia actual.

Este componente trata de evaluar qué acción ejecutar entre un

rango de acciones posibles. Varios estudios de neuroimagen Dimensión temporal de la intención motora
han tratado de localizar las regiones cerebrales que participan
en este proceso (Fig. 2). No obstante, resulta difícil crear una Una vez nuestro sistema ha decidido qué acción realizar, el si-
tarea en la que se deje al sujeto en la situación de tener que guiente paso es decidir cuándo se va a ejecutar. Las técnicas de
tomar una decisión sobre qué acción ejecutar. El paradigma registro electrofisiológico, como el EEG, presentan mejor reso-
más empleado es el que presenta al sujeto la posibilidad de al- lución temporal que otras técnicas de neuroimagen, como la

6
 El acto motor voluntario

1
2

4 3

Figura 2
Esquema de las áreas cerebrales relacionadas con las distintas etapas del procesamiento voluntario que aquí comentamos. 1: área motora suplementaria, 2: preárea
motora suplementaria; 3: parte rostral del cíngulo; 4: corteza dorsal frontomedial.

resonancia magnética funcional (RMf), por lo que se han utili- Los resultados muestran una diferencia de 206 ms entre el co-
zado más a menudo en el estudio de la dimensión temporal del mienzo del movimiento y la sensación de intención. Sin embar-
acto motor voluntario. Uno de los conceptos clave es el de po- go, el potencial motor se observa entre 500 y 1.000 ms antes
tencial premotor (Anexo). del comienzo de la acción. Estos resultados no cuadran con la
Benjamin Libet desarrolló una serie de estudios seminales secuencia temporal que inicialmente se barajaba y sugieren
sobre la intención motora utilizando los conocimientos sobre el una nueva en la que el potencial motor es causante de la sen-
potencial motor [30] FALTAN LAS REMISIONES A LAS REFE- sación de intención de movimiento y del movimiento en sí mis-
RENCIAS 27-29. En ellos se registra la actividad eléctrica fron- mo [30]. Haggard y Eimer [31] realizaron un estudio con un
tal a través del EEG mientras el sujeto experimental realiza una paradigma similar, pero con mejoras metodológicas al usar po-
tarea. Al sujeto se le ordena que pulse un botón con la mano tenciales motores lateralizados, en lugar de simétricos, como
derecha situado encima de la mesa cuando él decida (a interva- en el estudio original de Libet. No obstante, sus resultados son
los variables). Cuando el sujeto decide pulsar el botón, ha de totalmente congruentes con los de Libet.
mirar un reloj con un segundero; después de pulsar el botón, Lau et al [17] usaron el paradigma de Libet y el reloj en un
debe decir el número en el que la manecilla del reloj estaba estudio con RMf para localizar qué áreas se correlacionan con
cuando decidió iniciar el movimiento (Fig. 3). De esta manera la sensación de intención motora. En este estudio se comparó la
podemos trabajar con tres tipos de información: el momento actividad neural durante dos estimaciones temporales: una,
en el que aparece el potencial premotor, el momento en el que la estimación de la intención motora, y otra, la estimación de la
el sujeto tuvo la primera intención de pulsar el botón y el mo- ejecución del movimiento. Los resultados muestran tres áreas
mento real en el que se inició el movimiento (se pulsó el botón). significativamente más activas durante la estimación temporal

7
B. Calvo-Merino

En el 4

??
Potencial premotor

–2 –1 0 1
Movimiento

Tiempo (s)

Figura 3
Esquema del experimento clásico de Libet para medir la dimensión temporal de la conciencia del acto motor propio. Adaptado de [32].

de la intención motora. Éstas son la pre-AMS, el surco intrapa- un movimiento’ [33]. Estos resultados son muy interesantes y
rietal y la corteza prefrontal dorsolateral derecha. Aunque los proporcionan al AMS un papel importante relacionado con el
autores atribuyen principalmente a la pre-AMS la intención proceso de la intención motora. Sin embargo, es necesario ob-
motora, otros autores sugieren que estos datos ponen en evi- servar que existen explicaciones alternativas que proporciona-
dencia la existencia de una red distribuida de la intención mo- rían al AMS un papel secundario; por ejemplo, es posible que
tora, en la que participarían distintas regiones cerebrales. la sensación o necesidad de moverse se inicie en otra región
Otro estudio que defiende la idea de una base neural para cortical conectada con el AMS y que la actividad registrada en
la voluntad o intención motora es el descrito por Fried et al el AMS sea la consecuencia de una actividad anterior en un
[33] FALTA LA REMISIÓN A LA REFERENCIA 32. Estos auto- área cercana.
res presentan un estudio en el que estimulan de manera direc- También se han llevado a cabo estudios sobre la percepción
ta el AMS con electrodos intracorticales en pacientes prepara- temporal de la intención motora, similares al estudio clásico de
dos para cirugía de la epilepsia. Mientras la estimulación Libet [30], en pacientes con lesiones parietales y cerebelosas.
intensa del AMS produce movimientos observables, una esti- En ellos se muestra un deterioro de la estimación de la inten-
mulación más leve origina la sensación o necesidad de ‘iniciar ción propia en pacientes con lesión parietal, en comparación

8
 El acto motor voluntario

con pacientes que tienen lesiones en el cerebelo o sujetos sa- mayor actividad cerebral durante los ensayos cancelados en
nos. La sensación de intención aparece mucho más tarde en los comparación con los ensayos en los que la acción se llevó a
pacientes con lesión parietal. Esta alteración es específica de la cabo en la región dorsomedial frontal, justo en la región ante-
intención motora, ya que la ejecución en otras tareas de esti- rior a la pre-AMS y la región anterior ventral de la ínsula de
mación (estimar cuándo se ejecutó la respuesta, cuándo se pul- manera bilateral y en el surco temporal superior en el hemisfe-
so en botón) no difiere entre grupos [34]. Estos resultados po- rio derecho. La ausencia de actividad cerebral en regiones clási-
nen de relieve el papel que regiones posteriores como la camente asociadas con el acto voluntario, como el AMS y la
corteza parietal pueden tener en la preparación del acto motor pre-AMS, sugiere que los participantes prepararon el movi-
voluntario. miento de una manera similar en los dos tipos de ensayos.
En su conjunto, los estudios con EEG, RMf, registro de acti- La región dorsomedial frontal que Brass y Haggard descri-
vidad eléctrica directa y los datos neuropsicológicos sugieren ben está bien diferenciada de otras áreas relacionadas con la
que la conciencia de intención motora que experimentamos selección de la acción y decisión motora, como el AMS, la pre-
antes de iniciar un movimiento puede ser el resultado de la AMS y el cíngulo motor. La región dorsomedial frontal descrita
activación neural de un circuito frontoparietal que desemboca- en este estudio es mucho más anterior que el AMS, y es muy
ría en el AMS. Los estudios que presentamos a continuación dorsal para considerarla cíngulo motor. Todo ello sugiere que la
proponen que el AMS tiene la última palabra a la hora de deci- inhibición del acto motor es un proceso distinto al de la produc-
dir si manda la orden final a las regiones motoras primarias ción del acto voluntario, y reside en bases neurales adyacentes.
para que la acción planificada se ejecute o no. Esta área frontal dorsomedial podría estar relacionada con
otros procesos de control cognitivo, conductual y de autorregu-
lación [22].
Ejecución o inhibición de la conducta voluntaria Aunque la activación de la ínsula se ha asociado a menudo
con respuestas inhibitorias [35,36], esta activación suele estar
Desde un punto de vista evolutivo, es igual de importante sa- en regiones más dorsales que la actividad que aparece en el
ber cómo y cuándo actuar que saber cuándo es mejor no llevar estudio de Brass y Haggard [23]. Un metaanálisis reciente su-
a cabo una acción determinada. Cancelar en el último mo- giere que la parte ventral de la ínsula está asociada más con
mento una acción que estábamos a punto de realizar es otra procesos emocionales que con procesos cognitivos [37], por lo
forma de decidir sobre el acto motor voluntario. Sin embargo, que la actividad descrita en la parte anterior de la ínsula en esta
este proceso es difícil de evaluar, puesto que no hay una res- tarea de inhibición de la respuesta motora podría reflejar una
puesta observable. Estudios relacionados con el control cogni- respuesta afectivosomática asociada a la intención fallida de
tivo han utilizado tareas de go-no go, en las que se debe inhi- ejecutar el movimiento.
bir una respuesta ante un estímulo externo determinado. Brass
y Haggard [23] presentan en un estudio con RMf un paradig-
ma que combina tareas clásicas de inhibición con el paradigma
de Libet y su estimación temporal. Este experimento se basa Alteraciones del movimiento voluntario
en que el potencial premotor asociado a la intención motora
se encuentra presente en eventos en los que la acción se lleva- Antes de realizar un movimiento voluntario, debemos tomar
ba a cabo y también en eventos en los que el movimiento se decisiones sobre cuál es nuestro objetivo, qué movimientos ne-
cancela en el último momento (se planea, pero finalmente no cesitamos para alcanzar tal meta y en qué orden deben reali-
se realiza). zarse cada uno de esos actos. La evidencia de los pacientes con
En el experimento de Brass y Haggard [23], los participantes lesión cerebral corrobora lo que estudios de neuroimagen han
debían apretar un botón cuando les apeteciese (y estimar el propuesto sobre el importante papel de las regiones frontales
momento en el que habían decidido apretarlo). La parte nove- en el proceso del acto voluntario [38]. A continuación revisare-
dosa de este estudio es que a los participantes también se les mos dos ejemplos claros que nos proporciona la neuropsicolo-
pidió que en algunos ensayos se abstuvieran de apretar el bo- gía: la conducta de utilización y la mano anárquica.
tón en el último momento. De esta manera se identificaron las Las conductas de utilización vienen producidas por una le-
regiones cerebrales que participaban en cancelación de actos sión frontal focalizada en la pre-AMS. Este trastorno se carac-
motores previamente planificados. Los resultados mostraron teriza por la necesidad de emprender movimientos provocados

9
B. Calvo-Merino

por la visión de cualquier estímulo externo, aunque la atención Bibliografía

no se haya dirigido hacia tal objeto. El segundo trastorno es el
de la mano anárquica (normalmente asociada a lesión unilate- 1. Rushworth MF, Walton ME, Kennerley SW, Bannerman DM. Action
sets and decisions in the medial frontal cortex. Trends Cogn Sci 2004;
ral frontal), que produce que la mano contralateral a la lesión
8: 410-7.
ejecute movimientos de forma involuntaria ante cualquier tipo
2. Goschke T. Voluntary action and cognitive control from a cognitive
de estimulación externa. Algunas tareas experimentales mues- neuroscience perspective. In Maasen S, Prinz W, Roth G, eds. Volun-
tran cómo, aunque estos pacientes tengan la intención de eje- tary action. Oxford: Oxford Press; 2003. ¿PÁGINAS?
cutar una determinada acción y no otra, la competición con los 3. Squire LR. Memory and the hippocampus: a synthesis from findings
distractores es muy fuerte y la mano ‘anárquica’ se deja llevar with rats, monkeys, and humans. Psychol Rev 1992; 99: 195-231.
4. James W. The principles of psychology. New York: Holt; 1890.
por ellos (a pesar de la voluntad inicial del sujeto).
5. Picard N, Strick PL. Motor areas of the medial wall: a review of their
Para comprobar si estos trastornos se deben a un déficit en location and functional activation. Cereb Cortex 1996; 6: 342-53.
la función de la pre-AMS a la hora de suprimir respuestas au- 6. Goldberg G. Supplementary motor area structure and function: re-
tomáticas provocadas por estímulos externos no relevantes, view and hypothesis. Behav Brain Sci 1985; 8: 567-616.
se compararon los tiempos de reacción en una tarea con en- 7. Dum RP, Strick PL. Motor areas in the frontal lobe of the primate.
Physiol Behav 2002; 77: 677-82.
mascaramiento. En sujetos sanos la presentación de un estí-
8. Jenkins IH, Jahanshahi M, Jueptner M, Passingham RE, Brooks DJ.
mulo enmascarado compatible con el estímulo al que se debe
Self-initiated versus externally triggered movements. II. The effect of
responder se asocia con un aumento de los tiempos de reac- movement predictability on regional cerebral blood flow. Brain 2000;
ción. Sin embargo, en los pacientes con lesión en la pre-AMS 123: 1216-28.
se observa el patrón contrario: una disminución de los tiem- 9. Deiber MP, Honda M, Ibáñez V, Sadato N, Hallett M. Mesial motor
pos de reacción. La interpretación de este resultado sugiere areas in self-initiated versus externally triggered movements examined
with fMRI: effect of movement type and rate. J Neurophysiol 1999;
que el enmascaramiento facilita la respuesta [39]. Estos datos
81: 3065-77.
se pueden interpretar en consonancia con los resultados des- 10. Yazawa S, Ikeda A, Kunieda T, Ohara S, Mima T, Nagamine T, et al.
critos por los estudios de neuroimagen sobre el papel de la Human presupplementary motor area is active before voluntary move-
pre-AMS y el AMS en la regulación de la acción voluntaria. ment: subdural recording of Bereitschaftspotential from medial frontal
Mientras en el sujeto sano la pre-AMS tiene como función cortex. Exp Brain Res 2000; 131: 167-77.
11. Dum RP, Strick PL. Frontal lobe inputs to the digit representations of
suprimir respuestas automáticas elicitadas por estimulación
the motor areas on the lateral surface of the hemisphere. J Neurosci
externa no relevante, el paciente con lesión en la pre-AMS se
2005; 25: 1375-86.
vuelve vulnerable a la influencia de todo tipo de estimulación 12. Soon CS, Brass M, Heinze HJ, Haynes JD. Unconscious determinants
externa. of free decisions in the human brain. Nat Neurosci 2008; 11: 543-5.
13. Akkal D, Dum RP, Strick PL. Supplementary motor area and presup-
plementary motor area: targets of basal ganglia and cerebellar output.
J Neurosci 2007; 27: 10659-73.
14. Jahanshahi M, Jenkins IH, Brown RG, Marsden CD, Passingham RE,
Conclusiones Brooks DJ. Self-initiated versus externally triggered movements. I. An
investigation using measurement of regional cerebral blood flow with
El proceso asociado al acto motor voluntario, y en particular a PET and movement-related potentials in normal and Parkinson’s dis-
los componentes de intencionalidad y/o voluntad motora, está ease subjects. Brain 1995; 118: 913-33.
15. Gold JI, Shadlen MN. The neural basis of decision making. Annu Rev
todavía bajo el punto de mira de la neurociencia actual. El pun-
Neurosci 2007; 30: 535-74.
to de vista sobre el proceso ha evolucionado, y ha pasado de
16. Lau H, Rogers RD, Passingham RE. Dissociating response selection and
considerarse un proceso unitario asociado a una región cere- conflict in the medial frontal surface. Neuroimage 2006; 29: 446-51.
bral a convertirse en una serie de procesos y redes neurales que 17. Lau HC, Rogers RD, Haggard P, Passingham RE. Attention to intention.
interactúan entre sí. Algunos modelos neurocognitivos han in- Science 2004; 303: 1208-10.
tentado describir los componentes que toman parte en dicho 18. Lau HC, Rogers RD, Ramnani N, Passingham RE. Willed action and
attention to the selection of action. Neuroimage 2004; 21: 1407-15.
proceso (pre-AMS, cíngulo, corteza parietal y prefrontal, gan-
19. Walton ME, Devlin JT, Rushworth MF. Interactions between decision
glios basales) y distintas regiones del circuito motor podrían making and performance monitoring within prefrontal cortex. Nat
desempeñan papeles complementarios en la toma de decisio- Neurosci 2004; 7: 1259-65.
nes sobre el movimiento voluntario. 20. Nachev P, Rees G, Parton A, Kennard C, Husain M. Volition and con-
flict in human medial frontal cortex. Curr Biol 2005; 15: 122-8.

10
 El acto motor voluntario

21. van Eimeren T, Wolbers T, Munchau A, Buchel C, Weiller C, Siebner tion to act in relation to onset of cerebral activity (readiness-potential).
HR. Implementation of visuospatial cues in response selection. Neu- The unconscious initiation of a freely voluntary act. Brain 1983; 106:
roimage 2006; 29: 286-94. 623-42.
22. Brass M, Haggard P. The what, when, whether model of intentional 31. Haggard P, Eimer M. On the relation between brain potentials and the
action. Neurocientist 2008; 14: 319-25. awareness of voluntary movements. Exp Brain Res 1999; 126: 128-33.
23. Brass M, Haggard P. To do or not to do: the neural signature of self- 32. Haggard P. Human volition: towards a neuroscience of will. Nat Rev
control. J Neurosci 2007; 27: 9141-5. Neurosci 2008; 9: 934-46.
24. Cunnington R, Windischberger C, Robinson S, Moser E. The selection 33. Fried I, Katz A, McCarthy G, Sass KJ, Williamson P, Spencer SS, et al.
of intended actions and the observation of others’ actions: a timere- Functional organization of human supplementary motor cortex stud-
solved fMRI study. Neuroimage 2006; 29: 1294-302. ied by electrical stimulation. J Neurosci 1991; 11: 3656-66.
25. Mueller VA, Brass M, Waszak F, Prinz W. The role of the preSMA and 34. Sirigu A, Daprati E, Ciancia S, Giraux P, Nighoghossian N, Posada A, et
the rostral cingulate zone in internally selected actions. Neuroimage al. Altered awareness of voluntary action after damage to the parietal
2007; 37: 1354-61. cortex. Nat Neurosci 2004; 7: 80-4.
26. Botvinick MM, Braver TS, Barch DM, Carter CS, Cohen JD. Conflict 35. Garavan H, Ross TJ, Stein EA. Right hemispheric dominance of inhibi-
monitoring and cognitive control. Psychol Rev 2001; 108: 624-52. tory control: an event-related functional MRI study. Proc Natl Acad Sci
27. Kornhuber HH, Deecke L. Hirnpotentialänderungen bei Willkürbewe- U S A 1999; 96: 8301-6.
gungen und passiven Bewegungen des Menschen: Bereitschaftspot- 36. Wager TD, Sylvester CY, Lacey SC, Nee DE, Franklin M, Jonides J.
ential und reafferente Potentiale. Pflugers Arch Gesamte Physiol Men- Common and unique components of response inhibition revealed by
schen Tiere 1965; 284: 1-17. fMRI. Neuroimage 2005; 27: 323-40.
28. Cunnington R, Windischberger C, Moser E. Premovement activity of 37. Wager TD, Barrett LF. From affect to control: functional specialization
the pre-supplementary motor area and the readiness for action: stud- of the insula in motivation and regulation. Published online at PsycEx-
ies of time-resolved event-related functional MRI. Hum Mov Sci 2005; tra 2004.
24: 644-56. 38. Shallice T, Burgess PW. Deficits in strategy application following fron-
29. Lang W, Cheyne D, Kristeva R, Lindinger G, Deecke L. Functional lo- tal lobe damage in man. Brain 1991; 114: 727-41.
calisation of motor processes in the human cortex. Electroencephalogr 39. Sumner P, Nachev P, Morris P, Peters AM, Jackson SR, Kennard C, et al.
Clin Neurophysiol Suppl 1991; 42: 97-115. Human medial frontal cortex mediates unconscious inhibition of vol-
30. Libet B, Gleason CA, Wright EW, Pearl DK. Time of conscious inten- untary action. Neuron 2007; 54: 697-711.

Anexo
El potencial premotor (readiness potential). Este potencial fue inicialmente descubierto por Kornhuber y Deecke en 1965
[27-29] en su afán por encontrar una medida asociada al movimiento voluntario. El potencial premotor es un potencial
negativo muy lento, que su puede extraer del electroencefalograma. Los potenciales negativos lentos se asocian a la
activación de la corteza cerebral. En el potencial premotor se pueden identificar dos componentes, uno simétrico y otro
lateralizado. El componente simétrico se caracteriza por tener el mismo valor en el hemisferio izquierdo y en el derecho.
Se suele localizar sobre el área suplementaria motora (AMS) y pre-AMS, y comienza 1-2 s antes del inicio de la actividad
motora observable (por ejemplo, el movimiento de un dedo). Este potencial viene producido por la actividad neuronal que
llega desde los ganglios basales vía tálamo. El segundo componente, el potencial premotor lateralizado, es más intenso
en el hemisferio contralateral (aquel opuesto a la parte del cuerpo que realiza el movimiento) y se localiza sobre la corteza
premotora lateral. Aparece 500-700 ms antes del inicio de la conducta motora observable, por lo que a menudo se usa
como predictor de dicha actividad. Los potenciales premotores simétricos y lateralizados son el reflejo de la actividad neural
sincronizada en la corteza AMS/pre-AMS y en la corteza dorsolateral premotora y corteza motora, respectivamente.

11
 Inteligencia y
funciones ejecutivas

Pilar Luna Lario

Javier Tirapu Ustárroz
Joaquín Ibáñez Alfonso
Alberto García-Molina
Pablo Duque
 Inteligencia y funciones ejecutivas

Pilar Luna Lario

Javier Tirapu Ustárroz
Joaquín Ibáñez Alfonso
Alberto García-Molina
Pablo Duque

Introducción y preliminares Para iniciar este acercamiento a un término tan ampliamen-

te utilizado popularmente, consideramos interesante comenzar
Actualmente, continúa abierto el debate científico sobre la por el propio origen y etimología del término ‘inteligencia’. Se-
conceptualización de la inteligencia, ya que debido a su ca- gún el diccionario de la Real Academia Española [1], esta pala-
rácter multifacético se ha abordado desde muy diversas pers- bra proviene del término latino intelligentĭa, y algunas de sus
pectivas y con variados intereses. En el presente capítulo revi- acepciones son:
saremos los orígenes del concepto de inteligencia y su • Capacidad de entender o comprender.
desarrollo hasta nuestros días, con la intención de llegar a un • Capacidad de resolver problemas.
punto de partida desde el cual integrar nuevas aportaciones • Conocimiento, comprensión, acto de entender.
provenientes del ámbito de la neuropsicología. Expondremos • Habilidad, destreza y experiencia.
algunas definiciones iniciales de este complejo constructo,
abordando cuestiones en relación con su origen y su polémica Además, si atendemos al hecho de que el término intelligentĭa
medición a través de cocientes de inteligencia (CI). Seguida- deriva a su vez de intellegĕre, compuesto por inter- (entre) y
mente, se realizará una revisión de algunos de los anteceden- legĕre (escoger), podría decirse que inteligencia también hace
tes que han contribuido a la construcción de este concepto, así referencia a la capacidad para escoger (las mejores) de entre las
como las últimas aportaciones científicas en torno a la concep- diversas opciones disponibles.
tualización de la inteligencia. Esta revisión histórica nos ayuda- No obstante, la definición de inteligencia puede acometerse
rá a entender un poco mejor este esquivo concepto, que sien- desde diferentes perspectivas, bien desde la psicológica (con
te las bases para una nueva aportación desde la respecto a las funciones cognitivas y conductas con las que se
neuropsicología clínica y que quizá delimite algunas de las lí- relaciona en un individuo; su desarrollo a lo largo del ciclo vital
neas futuras en la comprensión de la inteligencia, poniendo y su medición), bien desde otros puntos de vista como el bioló-
énfasis en la combinación de diferentes dominios cognitivos gico (en relación con la capacidad de los organismos para
que interactúan para generar comportamientos inteligentes adaptar su comportamiento a los cambios del medio de mane-
de manera ecológica y que, por tanto, limitan los sistemas de ra eficiente) o incluso desde la perspectiva de la informática y la
medición utilizados tradicionalmente. cibernética, con sus recientes acercamientos al concepto en su

3
P. Luna Lario, ET AL

búsqueda de inteligencia artificial [2,3]. Asimismo, en las so- en relación con la posición que cada persona ha de tener en la
ciedades occidentales la inteligencia se ha considerado una de sociedad. De esta manera, mediante la aceptación del ‘deter-
las carac­terísticas personales de mayor importancia en la ob- minismo biológico’ como justificación de las diferencias socia-
tención de una posición social elevada, por lo que se trata de les y económicas entre los individuos, las clases dirigentes con-
un término muy presente en nuestra cultura que recibe multi- seguirían un mejor control y podrían así mantener la jerarquía
tud de usos y matices que dificultan aún más su definición. social existente. La clave que relaciona esta cuestión con nues-
Esta diversidad de enfoques sirve de ejemplo para ilustrar el tro tema es que una de las herramientas más utilizadas para
carácter multifacético y complejo del concepto, el cual posible- realizar estas diferenciaciones sociales (así como entre razas,
mente no pueda definirse de forma completa desde una única sexos, etc.) ha sido, precisamente, la supuesta capacidad inte-
perspectiva. lectual de los individuos según determinadas medidas discretas
Por este motivo, cuando se ha querido buscar una definición de ésta. Estas reflexiones, casi inevitablemente, nos conducen a
consensuada de inteligencia, por lo general nos hemos encon- su vez a dos nuevas preguntas: ¿depende la inteligencia de un
trado con una gran diversidad de propuestas según las orienta- individuo de aspectos puramente biológicos o es el ambiente el
ciones de cada pensador. Sin embargo, a lo largo del siglo xx se que la determina? Y, por otra parte, ¿puede realmente medirse
dieron varios intentos en esta línea de consenso, y se llegó a la inteligencia de alguna forma sin tener, entre otras cuestio-
algunas de las siguientes conclusiones: nes, una definición científicamente aceptada?
• ¿NOMBRES? Sternberg y Detterman [4], tras analizar la En primer lugar, la alternativa entre la determinación bioló-
evolución de las definiciones presentadas en los simposios gica o ambiental –no sólo de la inteligencia, sino de cualquier
realizados sobre ‘inteligencia y su medida’, concluyeron facultad humana– es uno de los debates clásicos en el seno de
que, a pesar del gran número de definiciones existentes, se la psicología. En este sentido, existen opiniones variadas, que
podían resaltar algunos atributos inherentes a todas ellas, van desde aquellos que sostienen que la inteligencia está com-
como la ‘adaptación al medio, procesos mentales básicos y pletamente definida por los genes del individuo (y que, por
pensamiento de orden superior’. tanto, es estrictamente hereditaria) hasta aquellos que piensan
• En 1994, la American Psychological Association inició un que, salvo anomalías concretas, la mayoría de las personas ve-
debate con el objetivo de dar respuesta a esta necesidad de nimos al mundo con una dotación ‘de serie’ bastante similar y
definición. Desde el grupo de trabajo formado se expuso: que será el contexto específico en el que se desarrolle el indivi-
‘Los individuos difieren los unos de los otros en la habilidad duo el que determinará sus cualidades intelectuales. A lo largo
de comprender ideas complejas, de adaptarse eficazmente de la historia la comunidad científica parece haber seguido un
al entorno, aprender de la experiencia, encontrar varias for- patrón pendular, moviéndose periódicamente entre estos dos
mas de razonar y superar obstáculos mediante la reflexión. extremos, posiblemente influida, como acabamos de ver, por
A pesar de que estas diferencias individuales puedan ser factores sociales y culturales que facilitaban en mayor medida
sustanciales, éstas nunca son completamente consistentes: una u otra perspectiva en función de determinados intereses.
las características intelectuales de una persona variarán en No obstante, hay multitud de posicionamientos entre ambos
diferentes ocasiones, en diferentes dominios y bajo diferen- polos, y quizá la postura más completa sea aceptar que existe
tes criterios de medición. El concepto de inteligencia es, por una profunda interacción entre ambos factores, de tal manera
tanto, un intento de aclarar y organizar este conjunto com- que la inteligencia que pueda mostrar un determinado sujeto
plejo de fenómenos’ [5]. no sólo dependerá de aspectos genéticos constitucionales, sino
que éstos, a su vez, dependerán de las influencias ambientales
En este intrincado rompecabezas que supone el estudio y defi- (físicas, psicológicas y sociales) tanto en su desarrollo como en
nición del concepto de inteligencia no queremos dejar de men- su funcionamiento en diferentes momentos, de manera que se
cionar las interesantes reflexiones de Stephen J. Gould [6] sobre crea un bucle dinámico de interdependencia mutua a lo largo
el uso del concepto de inteligencia en diferentes intentos a lo de la vida de cada individuo. De hecho ya empezamos a com-
largo de la historia para clasificar y cuantificar al ser humano prender cómo y por qué el medio ambiente modifica la expre-
desde perspectivas supuestamente científicas. En su libro La fal- sión de los genes (epigenética).
sa medida del hombre, este autor expone la existencia de indi- Pero ¿qué es la genética? Todos hemos oído hablar del gran
cios, ya presentes desde los pensadores de la Grecia clásica, hallazgo que ha supuesto para la ciencia lograr descifrar el có-
sobre el origen cultural e intencional de las visiones innatistas digo genético. El genoma humano viene empaquetado en 23

4
 Inteligencia y funciones ejecutivas

pares de cromosomas distintos. Como señala de forma muy Sin embargo, sólo una parte de toda esa información se va
ilustrativa Matt Ridley en su magnífica obra Genoma ¿FAL- manifestar, se va a transcribir (calculemos que el contenido
TA UNA REFERENCIA BIBLIOGRÁFICA?, imaginemos que el equivalente a unas 160-200 biblias), mientras que el resto de
genoma es un libro. Este libro contendría 23 capítulos, llama- esa información va a mantenerse dormida a lo largo de nuestra
dos cromosomas, y cada capítulo contendría miles de historias, azarosa vida. La clave está aquí. ¿Quién ‘elige’ la información
llamadas genes, que serían recetas para fabricar proteínas, que que va a salir de los libros y la que va mantenerse cerrada en las
a su vez fabrican un cuerpo. estanterías? La respuesta es la experiencia, o, si se quiere, el
Esta idea de considerar el genoma como un libro es literal- ambiente. Los genes son como miles de cerraduras que abren
mente cierta. Un libro es una unidad de información, escrita en puertas para diferentes aspectos de la vida (desde si vamos a
líneas, y posee un código que convierte un pequeño alfabeto ser altos o calvos hasta las enfermedades que podemos pade-
en un gran léxico de significados mediante la ordenación de las cer) y nuestra vida se convierte en un ir y venir atrapando llaves
letras. El libro del genoma es tan largo como 800 biblias, y los que abren ciertas cerraduras y mantienen cerradas otras. Como
genomas están escritos con palabras de tres letras mediante un en la película de Harry Potter y la piedra filosofal, cuando Harry,
alfabeto de solo cuatro: A, C, G y T –que significan adenina, Hermione y Ron penetran en una sala donde observan una es-
citosina, guanina y timina–. Estas palabras se hallan escritas no coba y miles de llaves que, en forma de libélulas, vuelan a su
en páginas planas como las de este libro, sino en cadenas en alrededor. Harry debe atrapar la llave más vieja que le permita
forma de hélice llamadas moléculas de ácido desoxirribonuclei- pasar a la siguiente estancia, para lo que se monta en la esco-
co (ADN). ba. Ésta es la genética y el ambiente, los genes van montados
Los genes son, pues, un manual de instrucciones, un mapa en la escoba de la vida atrapando llaves. Sólo el tiempo dirá si las
de ruta para guiar a cada una de las células de nuestro cuerpo. llaves (experiencias) eran las adecuadas.
Desde el mismo momento de la fecundación comienzan su tra- Cierto es que existen algunas enfermedades contra las que
bajo. A las pocas semanas de embarazo, por ejemplo, entregan nada podemos hacer (no hay forma de eludir el destino que los
un mapa y unas instrucciones a un grupo de células indiferen- genes nos tienen preparado), enfermedades que dependen en
ciadas y les dicen: ‘Aquí están las instrucciones, vosotras vais a un ciento por ciento de la genética, aunque pueden conside-
ser en el futuro células del cerebro y debéis seguir la ruta indi- rarse la excepción que confirma la regla. Un ejemplo de esto es
cada en el mapa para situaros en el lugar correcto’. Éste es un la enfermedad de Huntington, que se hizo popular cuando en
momento crucial para el futuro, denominado migración. Las 1967 mató al cantante de folk Woody Guthrie. En 1872 el Dr.
células, guiadas por el mapa del genoma, comienzan el camino George Huntington la había descrito por primera vez en Long
para llegar al lugar donde deberán cumplir su misión. Y es aquí Island. Clínicamente puede manifestarse en forma de deterioro
donde ya comienza a actuar el ambiente. Si la madre de ese físico, intelectual o emocional. El signo clínico más llamativo es
niño en ciernes consume alcohol, ese alcohol va operar como la corea, palabra griega que significa ‘danza’, debido al movi-
una tormenta de arena en pleno desierto desviando a nuestra miento característico de los individuos que padecen esta enfer-
expedición de células para el cerebro de su camino, lo que va a medad. La corea comienza como una ligera inquietud motora
producir que muchas mueran en el intento. que puede incluso pasar desapercibida para el paciente y sus
En 1984 Charles Sibley y Jon Ahlquist, de la Universidad de familiares, y progresa lentamente hasta llegar a ser incapacitan-
Yale, descubrieron que el ADN de chimpancé se parecía más al te en el curso de unos 15 o 20 años. Se producen sacudidas
ADN humano que al del gorila. El genoma humano contiene frecuentes irregulares y bruscas y movimientos de la cara, de las
unos tres mil millones de letras, pero lo que producen está de- extremidades superiores o inferiores o el tronco. La marcha en
limitado no por la cantidad, sino por el orden. La diferencia la corea es dislocada y poco coordinada, como si el paciente
entre cada uno de nosotros es de aproximadamente un 0,1%, fuera bailando, por lo que desde la Antigüedad se ha llamado
o sea, unos tres millones de letras distintas. Entre un chimpancé a la corea ‘baile de San Vito’. Pues bien, un estudio posterior al
y un humano esa diferencia se amplía hasta los 45 millones de del Dr. Huntington reveló que los casos de Long Island forma-
letras, lo que equivale a unas diez biblias. Como señala el pro- ban parte de un árbol genealógico mayor que tenía su origen
pio Ridley, la diferencia entre dos novelas distintas no es básica- en Nueva Inglaterra. En 12 generaciones de ese linaje se halla-
mente el vocabulario que utilizan, sino el orden de las palabras. ron más de mil casos de la enfermedad y todos eran descen-
La diferencia entre las dos novelas reside no en la utilización de dientes de dos hermanos que emigraron desde Suffolk en
palabras diferentes, sino en el orden de las palabras. 1630. El causante de esta enfermedad se halla en el capítulo

5
P. Luna Lario, ET AL

cuatro del libro del genoma (en el cromosoma 4) y en 1993 se pia palabra ‘inteligencia’. A partir de aquí, lo normal es que a
encontró el gen, se leyó su texto y se identificó qué error se esa unidad, a ese concepto, se le otorgue una localización y un
tiene que dar en el texto para ser portador de la enfermedad. sustrato físico (en este caso, el cerebro). La segunda falacia la
Pero como decimos, ésta es la excepción, porque la mayoría denomina ‘gradación o tendencia a ordenar la variación com-
de los genes no opera de esa forma tan drástica. Un experi- pleja en una escala graduada ascendente’; según comenta el
mento realmente interesante se llevó a cabo con un tipo de autor, metáfora muy arraigada en el pensamiento occidental y
ratas, en las que se logró dar con el gen de la hipertensión. relacionada con ideas como el progreso del conocimiento y la
Cuando se manipulaba ese gen toda la camada nacía con hi- cultura, y que, desde un punto de vista evolutivo, a su vez se
pertensión; sin embargo, una madre murió al parir la camada y presenta relacionada con la idea clásica de la escala evolutiva
sus ratoncitos no pudieron mamar de la madre, por lo que fue- en la que el ser humano ocupa la cúspide. De esta manera,
ron alimentados con biberón. La sorpresa fue mayúscula cuan- para poder establecer una gradación ‘objetiva’, tradicional-
do se observó que esos ratones no eran hipertensos. La llave mente la ciencia ha hecho uso de la cuantificación a través de
que abría el gen de la hipertensión, pues, era la experiencia de los números para posibilitar la clasificación de los individuos en
mamar de la madre. una escala en la cual se puede determinar la posición de cada
Las ratas Lewis y Fisher se parecen mucho, ya que poseen uno respecto a los otros.
prácticamente el mismo código genético. Sin embargo, cuando Desde la perspectiva de la psicobiología evolucionista, es ha-
les damos a probar drogas, las primeras se autoadministran co- bitual utilizar la metáfora de un gran árbol con muchas ramas
caína con mucha más intensidad que las segundas, es decir, en el que cada una se va desarrollando de manera diferencial
son ‘más descontroladas’. Imaginemos a las ratas Lewis toman- en función de la interacción con sus ambientes concretos (unas
do cocaína sin parar hasta que mueren extenuadas, mientras estarán muy ramificadas por presiones del ambiente mientras
que las Fisher toman droga, descansan, comen algo, vuelven a que otras permanecerán relativamente intactas desde su base),
tomar droga… Esto indica que puede existir un marcador ge- y todos aquellos que conforman la corona del árbol serán los
nético para la adicción, que evidentemente se abre cuando se organismos que han llegado al momento actual [7]. Esta arbó-
experimenta con elementos potencialmente adictivos (si a estas rea metáfora permite evitar la concepción de la evolución de las
ratas no se les hubiera dispensado cocaína, se hubieran muerto especies como una escala en la que hay organismos inferiores
sin que hubiéramos llegado a conocer esta tendencia ‘al desen- y superiores. Esto mismo también puede aplicarse al desarrollo
freno’ de las ratas Lewis). de la inteligencia, de tal modo que, posiblemente, lo más co-
Parece claro, pues, que este acuerdo de caballeros al que rrecto sea pensar que cada organismo ha desarrollado su capa-
habían llegado los genetistas (que defendían que todo es ge- cidad intelectual, su capacidad de elegir, en función de sus ob-
nética) y los ambientalistas (que defendían que todo depende jetivos, en la forma y medida que ha necesitado para un mejor
del ambiente y la experiencia), repartiendo el pastel a mitad ajuste a su entorno, y no como una escala intelectual en la que
para cada uno, no sería literalmente cierto. Como se compren- nos movemos desde animales muy poco inteligentes hasta ani-
derá, hay una diferencia de matiz si afirmamos que ‘todo (ex- males tan inteligentes como nosotros, sino como diferentes
cepto unas pocas enfermedades como la corea de Huntington) habilidades que cada organismo ha desarrollado en su proceso
es genético y todo es ambiental’. De alguna forma, no podre- de adaptación específico. Si este proceso de reflexión en el ám-
mos ser nada que no esté en nuestros genes; pero son la expe- bito de las especies lo llevamos al plano de los humanos, es
riencia y el entorno en el que nos movemos los responsables posible vislumbrar una de las dificultades que posiblemente es-
de abrir esos genes o dejarlos cerrados mientras dure nuestra tén mediando en la medición de la inteligencia (así como en su
existencia. definición), ya que puede que estemos intentando medir cuan-
En relación con la cuestión sobre la medida de la capacidad titativamente aspectos y diferencias de orden cualitativo. Y
intelectual, Gould [6] también va un poco más allá y expone la aquí es precisamente donde más incide la falta de definición
existencia de dos falacias sobre las que se sustentan los inten- completa del concepto, pues ¿cómo medir de manera precisa
tos de medición. La primera es la ‘reificación o tendencia a con- algo que no está claramente definido? La respuesta es obvia:
vertir los conceptos abstractos en entidades’ otorgando una no podremos medirlo con exactitud mientras no lo definamos
etiqueta, una palabra, a un conjunto de habilidades humanas completamente.
complejas, para terminar entendiendo todo el variable conjun- Un ejemplo curioso de estos intentos por medir cuantitativa-
to de habilidades como una cosa unitaria y delimitada: la pro- mente la inteligencia lo constituye la medición del cráneo (o del

6
 Inteligencia y funciones ejecutivas

cerebro) como índice de capacidad intelectual: la craneometría, individuo comprender su entorno y utilizar este conocimiento
con Paul Broca [8] o Francis Galton [9] como algunos de sus de manera adaptativa para conseguir sus propios objetivos eli-
principales impulsores en el siglo xix. A lo largo del siglo xx estas giendo las respuestas más adecuadas a cada situación.
mediciones directas del cráneo o de diferentes partes del cere- Llegados a este punto, tras la necesaria introducción que
bro se sustituyeron por tests psicológicos capaces de proporcio- esperamos haya servido al menos para empezar a manejar un
nar resultados numéricos que reflejasen la capacidad intelec- lenguaje común, dedicaremos el siguiente apartado a realizar
tual de los sujetos o algunas de las habilidades que la componían. una revisión de los distintos modelos explicativos que se han
De este modo, durante el último siglo se ha ido construyendo ido proponiendo en el último tramo histórico en el intento de
el concepto de inteligencia basándose en los esfuerzos por su conceptualizar la inteligencia.
medición, desde un enfoque operacional, en el que las opera-
ciones necesarias para la medida de algo son las que lo defi-
nen, de tal manera que la inteligencia, tal como refiriese Carl
Brigham [10], sería ‘aquello que midiesen los tests de inteligen- Enfoques y teorías a lo largo de la historia
cia’. A pesar de las objeciones que se puedan achacar a este
enfoque, se debe reconocer que los resultados obtenidos con Uno de los primeros acercamientos que podemos establecer
ayuda de las medidas psicométricas han permitido concretar como pilar de enfoques teóricos posteriores en el estudio de la
diversas ideas sobre la distribución y estructura de la inteligen- inteligencia son las ideas recogidas por Aristóteles (384-322 a.
cia. Y –aunque uno de los autores más relevantes de los últimos de C.) en obras como Ética a Nicómaco, en la cual dedica el
años en este ámbito (Howard Gardner [11]) sostiene que la in- sexto de los libros que la componen a ‘las virtudes intelectuales’
teligencia es algo más parecido al potencial de cada ser huma- [15]. No obstante, si hay un autor clásico especialmente rele-
no en diferentes dominios y que, por tanto, no puede cuantifi- vante en el estudio de la inteligencia, ése es Juan Huarte de San
carse (sólo observarse y desarrollarse a través de la práctica)– en Juan (1529-1588), con su obra Examen de ingenios para las
las últimas décadas se ha extendido en la sociedad (quizá deba sciencias [16], en la que define el ingenio como la ‘fecundidad
decirse se ha vuelto a poner de moda) la idea de que la inteli- de la inteligencia […], la capacidad para engendrar conceptos
gencia es un atributo unitario, cuantificable e innato (sirva como o figuras representativas’ y, principalmente, como la ‘aptitud
ejemplo el éxito de ventas en Estados Unidos de libros como el para aprender’, y establece una estructura general de faculta-
de Richard Herrnstein y Charles Murray [12]). De tal manera des relevantes comunes a todos los hombres: la ‘memoria’, el
que el término de CI y su medición a través de pruebas estric- ‘entendimiento’ y la ‘imaginativa’, en cierta forma interdepen-
tamente baremadas y estandarizadas, como pueden ser las dientes unas de otras [17].
creadas por David Wechsler [13,14], han encontrado un con-
texto propicio y han ido introduciéndose progresivamente en el
día a día no sólo profesional, sino también de nuestra sociedad El origen de las escalas de inteligencia
en general.
En definitiva, tal como hemos podido apreciar, el concepto Dando un gran salto hacia delante en el tiempo, nos gustaría
de inteligencia engloba en su definición términos tan amplios comenzar esta revisión de los modelos teóricos con las aporta-
como comprensión, experiencia y capacidad de resolver proble- ciones realizadas por Alfred Binet, eminente psicólogo francés
mas; términos que a su vez están estrechamente ligados a pro- que desarrolló su trabajo entre finales del siglo xix y principios
cesos cognitivos de base –como la percepción, la velocidad de del xx. Este autor, que durante largo tiempo creyó en la craneo-
procesamiento de información, la capacidad de aprendizaje y metría como indicador fiable de la capacidad intelectual, termi-
memorización– y sobre todo a las funciones ejecutivas y al pro- nó cambiando sus ideas tras estudiar en niños multitud de ca-
cesamiento cognitivo general del lóbulo cerebral prefrontal. De sos que no eran compatibles con dicha teoría [18,19]. A partir
esta definición se puede deducir que para entender una deter- de este punto decidió mirar hacia los tests psicológicos como
minada situación y resolverla de manera adaptativa parece que herramienta para el estudio de la inteligencia y desarrolló una
será necesaria la participación tanto de factores cognitivos in- serie de tareas relacionadas con actividades de la vida diaria,
natos como de la experiencia previa adquirida. De este modo, ordenadas en dificultad creciente, con el objetivo de identificar
es posible concluir que el constructo de inteligencia engloba a niños que pudiesen sufrir fracaso escolar y, de esta manera,
diversos componentes innatos y aprendidos que permiten al poder facilitarles algún tipo de entrenamiento o ayuda especial

7
P. Luna Lario, ET AL

en función de las áreas en las que reflejasen mayores dificulta- Lewis Terman y Robert Yerkes, quienes popularizaron el uso ge-
des. Así creó, en colaboración con su colega Théodore Simon, neralizado del CI, dotándolo de un carácter hereditario, inmu-
la primera escala de inteligencia [20]. Binet consideraba como table y unitario como representación válida de la inteligencia
componentes de la inteligencia una serie de facul­tades como el de cada persona. De este modo, el cálculo del CI se utilizó para
razonamiento, la representación, la comprensión o la inferen- el control de los ‘débiles mentales’, así como de los inmigrantes
cia, e intentó separar estos aspectos básicos necesarios para que llegaban al país, y sirvió de apoyo a corrientes eugenésicas.
resolver sus tareas de otras cuestiones meramente ligadas al Terman [22] realizó una revisión de la escala Binet-Simon y la
aprendizaje y la educación (como pueden ser, por ejemplo, la amplió para que también pudiese utilizarse con adultos (la de
lectura y la escritura). El test que dise­ñó permitía obtener un Binet sólo abarcaba desde el jardín de infancia hasta la ado-
único índice general de inteligencia que denominó ‘edad men- lescencia), de manera que compuso una batería de 90 pruebas
tal’. Aunque como medida este índice implicaba considerar la donde, entre otras, se evaluaba la memoria, la comprensión
capacidad intelectual como un todo, procuró expresar que di- verbal, el vocabulario, la orientación en tiempo y el espacio, la
cho número no era más que un promedio de diferentes resul- coordinación visuomanual, el juicio, el razonamiento aritméti-
tados en diferentes pruebas que no permitía medir la inteli- co, la capacidad deductiva e inductiva, así como la rapidez y
gencia en sí, dado que las cualidades intelectuales no podían riqueza de asociación de ideas. A esta batería le dio el nombre
superponerse. La única utilidad de todo ello era guiar el proce- de escala Stanford-Binet (al ser Terman profesor de dicha uni-
so de detección de aquellos niños con dificultades en el apren- versidad). Esta escala, además, a diferencia de su predecesora,
dizaje que necesitarían apoyo específico durante su proceso se creó con la intención de administrarse masivamente, por lo
educativo [21]. que la evaluación generalizada de la inteligencia rápidamente
Tras la escala de Binet-Simon para la medida de la inteligen- se extendió en campos tan dispares como la educación y el
cia, la aporta­ción de William Stern en 1912 fue la que contribu- Ejército, con el test Alpha ¿O Army Alpha Test? (creado
yó definitivamente a la instauración del CI, del que deriva el por Yerkes durante la primera guerra mundial) como el primer
concepto que hoy utilizamos, al proponer que –en vez de restar exponente de administración masiva de un test con el objeto
la ‘edad mental’ a la edad cronológica como hacía Binet para de clasificar a los reclutas en función de su capacidad intelec-
calcular el nivel intelectual general– la edad mental debía divi- tual [6].
dirse por la edad cronológica, y el cociente resultante debía
multiplicarse por 100 para obtener números enteros. De acuer-
do con esta medida, las puntuaciones en torno a 100 se consi- Spearman y la búsqueda de la estructura
deraron las equi­valentes al rendimiento normal –ya que indica-
ba que la edad mental registrada en el sujeto era igual a su Poco tiempo después de que Binet desarrollara sus teorías,
edad cronológica (em/ec = 1 × 100 = 100)–, mientras que los Charles Spearman planteó su hipótesis sobre la estructura bi-
valores por encima se asociaban a una cierta superioridad y factorial de la inteligencia utilizando procedimientos estadísti-
los valores por debajo se relacionaban con una deficiencia fren- cos: el análisis factorial (instaurando de esta manera las bases
te al rendimiento medio de los sujetos de la misma edad. de los procedimientos que posibilitaban la falsación de las teo-
rías psicológicas de la inteligencia desde un punto de vista cien-
tífico). Según la teoría de Spearman [23], toda medida de la
La expansión del cociente intelectual inteligencia comparte dos factores: un factor de inteligencia
general (llamado factor ‘g’) y un factor de inteligencia específi-
Anticipando y tratando de prevenir posibles usos inadecuados, ca (factor ‘e’), que depen­dería de las habilidades evaluadas por
Binet intentó exponer que con dicho índice sólo se pretendía cada test. El hecho de que diferentes tests de inteligencia se
saber el estado, exclusivamente en el momento de la medición, correlacionen entre sí se explicaría por la implicación en todos
del rendimiento de los niños, pero nunca la imposición de una ellos del factor g.
etiqueta de origen innato y perdurable para toda la vida del En general, se puede decir que la propuesta de Spearman
sujeto que pudiese utilizarse para categorizar y segregarlos en sobre la existencia de dos factores en la medición de la inteli-
función de los resultados obtenidos. No obstante, esto es algo gencia se ha aceptado extensamente debido a su plausibilidad
que de una u otra forma ocurrió cuando la obra de Binet llegó a y sencillez. De este modo, la idea subyacente de un factor ge-
los Estados Unidos de la mano de autores como Henry Goddard, neral continúa aplicándose en la mayoría de tests de inteli­

8
 Inteligencia y funciones ejecutivas

Capacidad
psicomotriz

v:ed k:m Capacidad

física

Inducción –i–
Capacidad
Capacidad perceptiva
Numérica
creativa k Capacidad
f w n p mecánica
Capacidad
Fluidez Capacidad espacial
verbal-literaria

v Capacidad Capacidad
verbal-lingüística científica

Capacidad
Aptitud matemática
administrativa Escritura Lectura

Figura 1
Esquema del modelo jerárquico de Philip Vernon [25,27]. La inteligen­cia general (g) se articula en dos grandes factores de gru­pos: V:ed (verbal-educacional) y K:m
(capacidades es­paciales y motoras). Tomado y modificado de [17].

gencia y pruebas específicas de función que actualmente se • Unos factores accidentales (que variarían al azar de una a
utilizan. otra medición).
Más adelante, algunos autores desarrollaron la hipótesis de
los factores y propusieron modelos de carácter es­tructural en Además de esta estructura, Burt sugirió la posible existencia de
los que los diferentes factores de inteligencia se ordenarían de un factor de tipo práctico no intelectual de carácter equivalente
forma jerárquica. Así, a partir del nivel superior (factor g) se al factor g de inteligencia.
desprenderían factores intermedios y finalmente, tras más o En esta misma línea de estructuración jerárquica podemos
menos diferenciaciones, llegaríamos a factores específicos de situar a Philip Vernon [25]. Este autor desarrolló los factores de
tarea situados en el nivel inferior. grupo intermedios en una estructura que, en cierta medida,
Uno de los sucesores de Spearman fue Cyril Burt [24]. Este sigue vigente en la actualidad:
autor de origen británico completó la teoría original añadiendo • Factores de grupo mayor:
otros dos facto­res, de modo que el modelo final propuesto – Verbal-educativo (relacionado con el funcionamiento
quedó con la siguiente estructura: del hemisferio cerebral izquierdo).
• Un factor general. – Espacial-motor (hemisferio derecho).
• Unos factores de clase o grupo. • Factores de grupo menor (inteligencia verbal, fluidez ver-
• Los factores específicos de pruebas o tareas. bal, memoria visual, habilidad manual, etc.).

9
P. Luna Lario, ET AL

Una de las aportaciones más interesantes de Vernon es la dis- Modelos multifactoriales

tinción entre inteligencia A, B [26] y una nueva denominada C:
• Inteligencia A (potencial): potencialidad básica del orga­ Las aproximaciones jerárquicas que acabamos de revisar pue-
nismo para aprender y adaptarse a su ambiente. Se trataría den considerarse modelos que sirvieron de puente entre la teo-
de una propiedad innata relacionada con la estructura y el ría bifacto­rial de Spearman y los modelos que manejan varios
funcionamiento cerebral, similar al genotipo de la inteligen- facto­res comunes: los modelos multifactoriales. Estos modelos
cia, y que no podría medirse desde el punto de vista con- fueron ideados por una serie de autores que desestimaron la
ductual. estructura jerárquica al asumir la existencia de una serie de fac-
• Inteligencia B (funcional): nivel de aptitud que una persona tores que intervendrían de manera conjunta en la resolución de
realmente mues­tra en su conducta. La inteligencia B repre- cualquier tarea mental.
sentaría la inteligencia A modulada por las experiencias e En 1924, Louis Thurstone [29,30] EN ESTAS REFERENCIAS
influencias ambientales durante el desarrollo del individuo. NO ESTÁ LA OBRA DE LA QUE SE HABLA ¿ES CORRECTO?
Siguiendo con la analogía genética, esta expresión de la refiere en su obra The Nature of Intelligence que una persona
inteligencia se correspondería con el fenotipo y podría me- inteligente es aquella que posee la capacidad de controlar sus
dirse indirectamente a través de pruebas. impulsos con el fin de examinar y poder decidir analíticamente
entre las diferentes alternativas que se le presentan. La repre-
Ambas acepciones (A y B) no serían formas paralelas de inteli- sentación psicométrica de este fenómeno recibe el nombre de
gencia, sino diferentes significados de un mismo término. En inteligencia general o factor g. Este constructo psicológico es
definitiva, diferentes expresiones de una misma entidad com- controvertido y está abierto a interpretaciones; hallar una defi-
pleja. Sin embargo, ninguna de estas dos facetas de la inteli- nición unánime es difícil, por no decir casi imposible. Thurstone
gencia sería observable direc­tamente, motivo este por el que [29,30], utilizando la técnica estadística del análisis factorial
Vernon propuso el acuñamiento de un nuevo tipo de inteli- múltiple, desarrolló su teoría de las aptitudes primarias median-
gencia: te una larga serie de mediciones que sintetizó en siete factores
• Inteligencia C (psicométrica): rendimiento obtenido en tests primarios (estructuras simples que se correlacionasen firme-
de inteligencia o puntuación en CI. Se trataría de la estima- mente con los tests y lo mínimo entre ellas mismas):
ción de la inteligencia B a partir de la suma de observa­ • Comprensión verbal: conocimiento de palabras, de su signi-
ciones de la conducta en diferentes momentos y situacio- ficado y uso correcto en el lenguaje.
nes, con lo que se obtendría una medida ‘objetiva’ de • Fluidez verbal: producción rápida de palabras que corres-
ciertas habilidades asociadas con la inteli­gencia. Sería, por pondan a deter­minas exigencias estructurales o simbólicas.
tanto, una versión más restringida dependiente de las prue- • Número: velocidad y precisión en tareas aritméticas senci-
bas concretas que se utilizasen [27]. llas.
• Espacio: dominio de tareas que exigen la representación es-
Finalmente, debemos reseñar aquí la última aportación realiza- pacial y/o la orientación espacial y el conocimiento de obje-
da a esta serie de tipos de inteligencia por Mariano Yela [28], la tos desde otras perspectivas (este factor se podría articular,
inteligencia ecológica o inteligencia D: por tanto, en dos o tres factores más específicos).
• Inteligencia D (ecológica): forma de afrontar los problemas • Memoria asociativa: retención de asociaciones aprendidas
y perseguir los objetivos de la vida diaria en función de las por emparejamiento.
demandas del ambiente, la sociedad y la cultura en la que • Rapidez de percepción: velocidad en la comparación o en la
se vive. identificación de con­figuraciones.
• Inducción o razonamiento general: hallazgo de una regla
Como señala Manuel de Juan Espinosa, tanto la propuesta de general en una serie dada.
inteligencia funcional como esta última aportación ecológica
nos ayudan a centrarnos sobre el papel de la cultura en el de- No obstante, los factores primarios de Thurstone sí que pare-
sarrollo de las aptitudes que forman parte del concepto de in- cían mantener ligeras correlaciones entre sí (alrededor de 0,35),
teligencia, así como a tener en cuenta la pertinencia de la vali- por lo que sería posible identificar factores de segundo orden
dez ecológica en la medición de la capacidad de resolución de más generales que apoyarían la exis­tencia de un factor g. Por
problemas [17]. tanto, la teoría de Thurstone, más que desacreditar las hipóte-

10
 Inteligencia y funciones ejecutivas

B
-P

-E
ro

va
d.
D

lu
co

ac
-P

nv

ió
ro

er

n
d

g
.d

en
ive

te
r
M

ge
-M

nt
e
e
C

m
Co

or
ia
gn
ici
ón

es
i dad
U - Un

la ses
C-C

es
lac ion
R - Re

temas
S - Sis

cio nes (CMU)

s fo rma
ran (C) Cognición (U) Unidades
T-T ne s
acio
plic (M) Semántico
Figural – F

I - Im
Simbólico – S

Semántico – M

Conductual – B

Figura 2
Esquema del modelo de estructura del intelecto de Joy Guilford [31]. Tomado y modificado de [17].

sis de Spearman, constataría que g se puede dividir en compo- El modelo SIM establece un sistema tridimensional que se
nentes relacionados entre sí. puede relacionar con los paradigmas operacionales de estímu-
Siguiendo la línea teórica de Thurstone se encuentra la pro- lo-organismo-respuesta en el que se diferencian variables de
puesta de Joy Guilford [31] con su modelo de estructura del entrada (cuatro tipos de contenidos sobre los que se opera:
intelecto o SIM (structure of intellect model). En su teoría de la figural, simbólico, semántico y conductual), variables opera-
inteligencia, Guilford también renuncia a plantearse la existen- cionales (cinco tipos de procesos intermedios en los que se
cia de un factor g, por lo que utiliza un análisis factorial ortogo- elabora la información entrante: cognición, memoria, produc-
nal en el que se extraen factores independientes con tan bajas ción divergente, producción convergente y evaluación) y varia-
correla­ciones entre sí que es casi imposible realizar análisis fac- bles de salida (seis tipos de productos obtenidos tras las opera-
toriales de orden mayor para obtener factores generales. ciones: unidades, clases o conceptos, relaciones, sistemas,

11
P. Luna Lario, ET AL

transformaciones e implicaciones). Estas variables interactua- lobaría aquellas capacidades cognitivas en las que el flujo de
rían entre sí para generar las aptitudes independientes (4 × 5 procesos intelectuales ha cristalizado durante el desarrollo del
× 6 = 120 aptitudes posibles que incluso en estudios posterio- individuo en su contexto particular (principalmente familiar y
res se aumentaron a 150), hecho que lo convierte en un mo- escolar). Por tanto, los efectos acumu­lados de este aprendizaje
delo bastante complejo y quizá demasiado específico para ser cristalizado están muy relacionados con elementos culturales
eficiente. específicos.
Una de las principales aportaciones de Guilford fue su dife- Entre ambos tipos de inteligencia general existen correlacio-
renciación entre pensamiento convergente y divergente. El tér- nes elevadas debido a que algunos factores primarios estarían
mino de pensamiento convergente expresa la elaboración de presentes en ambos. Este hecho posibilita la identificación de
conclusiones lógicas que nos lleven a la mejor respuesta posible un factor general de tercer orden por encima de estos dos
en función de la información dada, mientras que el pensamien- (aunque con mayor peso de la If que de la Ic) que Cattell deno-
to divergente se centra en la creación de alternativas lógicas en minó If ‘histórica’, que sería equivalente al factor g de Spear-
la búsqueda de diferentes solu­ciones a un mismo problema en man, y que representaría el nivel de If alcanzado por el indivi-
el que no existe una única respuesta correcta. Esta distinción duo en los años precedentes.
fue de gran importancia, dado que hasta entonces la mayoría La propuesta integradora del modelo de Cattell inició una
de las pruebas de inteligencia estaban formadas por tareas tendencia que siguieron la mayoría de teóricos posteriores y
para las que sólo había una única respuesta correcta. De esta que continúa hasta nuestros días. Dentro de esta tendencia po-
manera, al intro­ducir pruebas que ofrecían la posibilidad de dar demos encontrar modelos como el sistema HILI (contracción de
diferentes respuestas (evaluadas en función de la cantidad y la hierarchical LISREL) [34] o el sistema de los tres estratos [35],
calidad de las respuestas), se sentaron las bases de un nuevo que mantienen una estructura jerárquica de tres niveles similar
marco científico para el estudio de la inteligencia y la creativi- a la que hemos visto en el modelo anterior: un primer nivel con
dad [32]. una larga serie de factores primarios, un segundo nivel con al-
gunos factores generales (como la If e Ic, la capacidad de visua-
lización, la velocidad cognitiva, la capacidad de memoria y de
El modelo de Cattell, camino a la integración recuerdo, la capacidad perceptiva, la velocidad en la toma de de-
cisiones o la velocidad psicomotriz) y un tercer nivel en el que
Las ideas de Raymond Cattell, uno de los alumnos de Spear- se encuentra un único factor suprageneral que constituye algo
man, pueden considerarse una síntesis entre la teoría bifacto- parecido al rasgo fuente de la inteligencia del individuo [17].
rial y el modelo multifactorial, ya que postula la existencia de
un factor de inteligencia general g derivado de factores prima-
rios al estilo de Thurstone y Guilford. Sin embargo, la aporta- Últimas tendencias en la
ción genuina de este autor a los esquemas estructurales ante- conceptualización de la inteligencia
riores es la diversificación del factor g a su vez en varios niveles.
La diferenciación clave para entender su propuesta es la divi- Para terminar cerrando el círculo en el que se mueven las ten-
sión de segundo orden del factor g en dos componentes gene- dencias pendulares que comentamos al principio de este artícu-
rales situados al mismo nivel: la inteligencia general fluida (If) y lo –cuando todo parecía indicar que las ideas de Spearman so-
la inte­ligencia general cristalizada (Ic) [33]. bre la estructuración factorial de la inteligencia se harían con la
La If sería algo parecido a un flujo de energía (que Cattell hegemonía de las definiciones actuales dentro de las corrientes
relaciona con la magnitud de la eficacia neurológica) capaz de integradoras–, en los últimos años del siglo xx han surgido al-
distribuirse por distintos tipos de actividad mental, de manera gunas aportaciones que podrían situarse más cercanas a la lí-
que posibilite una amplitud general en la percepción de relacio- nea multifactorial de Thurstone y que han logrado adquirir bas-
nes y, por tanto, dote al individuo de mayor capacidad para tante notoriedad.
adaptarse a problemas o situaciones nuevas, sin especial necesi­ Una de ellas es la teoría triárquica de Robert Sternberg [36],
dad de experiencias anteriores de aprendizaje. Este factor, rela- en la que hace especial énfasis en la necesidad de especificar la
cionado con la eficiencia, rapidez y distribución de los procesos naturaleza de la inteligencia en función del medio externo (in-
intelectuales, estaría en gran parte influido por factores heredi- fluencias socioculturales), y no sólo del interno, atendiendo a la
tarios y libre de los efectos culturales. Por otra parte, la Ic eng- interacción que se da entre ambos. Este autor elabora su teoría

12
 Inteligencia y funciones ejecutivas

triárquica con el objetivo de especificar cómo operan los ele- su punto de inflexión con la publicación de Daniel Goleman
mentos de la inteligencia humana para generar un comporta- [38] del best-seller con título homónimo. Para estos autores, la
miento inteligente. Como su nombre adelanta, esta teoría está inteligencia emocional integra la capacidad de reconocer y con-
compuesta por tres subteorías: trolar los sentimientos y emociones pro­pias y ajenas, de discrimi-
• Subteoría contextual. Se encarga del papel que desempeña nar entre ellas y utilizar esta información para guiar y motivar
la inteligen­cia en la conducta del individuo en su contexto nuestro pensamiento y nuestras interacciones. Asimismo, han
inmediato. Desde este enfoque se identifica inteligencia sido diversos los estudios que han demostrado que una elevada
con la capacidad de adaptación del sujeto a su entorno a inteli­gencia emocional se asocia con menor depresión, mayor
través de dos procesos complementarios: la selección y el optimismo y una mejor satisfacción con la vida, por lo que pare-
moldeamiento del ambiente de cara a optimizar el funcio- ce existir una relación entre este tipo de inteligencia y el bienes-
namiento del individuo. tar subjetivo de las personas [39]. Posteriormente ahondaremos
• Subteoría componencial. Con ella intenta dar respuesta a la en este concepto y haremos algunas reflexiones al respecto.
cuestión de cómo se genera un com­portamiento inteligen- Finalmente, comentaremos la teoría de las inteligencias
te. Para ello expone la relación de la conducta inteligente múltiples de Gardner [11,40], en la que expone que la compe­
con procesos internos o componentes mentales implica- tencia cognitiva de las personas se describe mejor mediante un
dos en la cognición como son los componentes de adquisi- conjunto de potencialidades, talentos o capacidades men­tales
ción de nueva información, los de realización de los planes que todos poseemos, pero en las que nos diferenciamos según
y los metacomponentes encargados de tomar las decisio- el grado de capacidad y la naturale­za de las combinaciones
nes y controlar el resto de procesos. Según esta teoría, los que se den entre ellas. Según la teoría de este autor, la inteli-
tests de inteligencia medirían en gran parte el funciona- gencia podría definirse como la capacidad para resolver pro-
miento de los metacomponentes y éste sería el motivo por blemas y para elaborar productos considerados importantes en
el que suelen ser útiles para pronosticar el comportamiento un determinado contexto cultural, y plantea que ésta no po-
en la vida real. dría medirse mediante un simple CI, sino que tan sólo sería
• Subteoría experiencial. Con esta subteoría remarca la im- posible observarla y desarrollarla. En su propuesta incluye siete
portancia de la expe­riencia y el aprendizaje para determinar tipos de inteligencias que actuarían de un modo relativamente
cuándo una conducta es inteligente. Tiene en cuenta dos independiente para determinar la competencia cognitiva de un
aspec­tos principales: el grado de novedad (las tareas nove- individuo:
dosas serían las que nos servirían para medir la inteligencia, • Cinético-corporal: relacionada con el con­trol del movimien-
ya que un problema coti­diano sólo nos daría una medida to corporal voluntario.
de la práctica del individuo) y la automatización de procesos • Lógico-matemática: relacionada con capacidades intelec-
(que posibilitaría la realización de tareas complejas median- tuales no verbales como la observación, la deducción y la
te la redistribución de los recursos cognitivos a favor de la solución de pro­blemas (pensamiento científico).
planificación de la tarea). • Lingüística: relacionada con la capacidad de usar el lengua-
je adecuadamente (que junto con la anterior configuraría la
Por otra parte, uno de los enfoques que más han llamado la base principal de los tests de CI).
atención en los últimos años ha sido el de la inteligencia emo- • Espacial: relacionada con la habilidad en el uso de mapas, la
cional, propuesta iniciada en los años noventa a partir de las visualización de objetos vistos desde ángulos diferentes, etc.
críticas a los tests de inteligencia tradicionales que considera- • Musical: implica habilidades perceptivas y productivas rela-
ban úni­camente los aspectos puramente cognitivos. Entre los cionadas con la música.
precursores de esta teoría podemos encontrar a Howard Gard- • Interpersonal: relacionada con la capacidad para percibir
ner, quien, con su teoría de las inteligencias múltiples que revi- distinciones entre los demás, contrastes entre sus tempera-
saremos en breve, ya sentó las bases de la inteligencia emocio- mentos, estados de ánimo, motivaciones e intenciones.
nal en los constructos que denominó inteligencia ‘intrapersonal’ • Intrapersonal: relacionada con la capa­cidad de efectuar dis-
e inteligencia ‘interpersonal’. Sin embargo, los primeros auto- criminaciones entre nuestras propias emociones, ponerles
res que emplearon el término ‘inteligencia emocional’ fueron un nombre y utilizarlas como medio para interpretar y
los psicólogos John Mayer y Peter Salovey [37], mientras que la orientar nuestra propia conducta. Mientras que la habilidad
popularización y extensión del concepto posiblemente tenga interpersonal nos permite comprender y relacionarnos con

13
P. Luna Lario, ET AL

los demás, la inteligencia intrapersonal nos per­mite com- En los últimos años diversos investigadores han orientado
prendernos y relacionarnos con nosotros mismos. sus estudios hacia el cerebro como la base para la búsqueda de
nuevas ideas sobre qué es la inteligencia y cómo medirla. Re-
Inicialmente Gardner no descarta que puedan plantearse nue- cientes estudios aportan evidencias que refuerzan la hipótesis
vas inteli­gencias. Así, en formulaciones posteriores se plantea de que el sustrato neuronal de la inteligencia podría estar neu-
la posibilidad de contar con otras inteligen­cias que finalmente roanatómicamente localizado en las regiones frontales del ce-
decidió no incluir en su modelo, como la inteligencia ‘naturalis- rebro, más concretamente en la corteza prefrontal. La corteza
ta’ (capacidad de reconocer, clasificar e interactuar con las es- prefrontal es la región cerebral de integración por excelencia,
pecies de flora y fauna del en­torno) o la inteligencia ‘espiritual’ gracias a la información que envía y recibe de, virtualmente,
(capacidad o sensibilidad para lo espiritual, religioso, místico o todos los sistemas sensoriales y motores. La situación de la cor-
trascendental), que pre­fiere, dadas sus delicadas connotacio- teza prefrontal respecto a sus conexiones con otras regiones y
nes, cambiar finalmente por el término inteligencia ‘existencial’ estructuras cerebrales le permite monitorizar la información a
(capacidad para situarse uno mismo en relación con determina- diferentes niveles de complejidad a fin de controlar y regular
das cuestiones existenciales de la condición humana, como el nuestros comportamientos.
significado de la vida y la muerte, y algunas experiencias como
sentir un profundo amor), y otras como la inteligencia ‘moral’.

Relación entre inteligencia

y funciones ejecutivas
Funciones ejecutivas e inteligencia
Desde la ciencia cognitiva el principal argumento a favor de la
Con el auge de la ciencia cognitiva adquiere especialmente re- existencia del factor g está basado en las ideas planteadas por
levancia el estudio de los componentes cognitivos que intervie- John Belmont y Earl Butterfield [44] NO ESTÁN ESTOS
nen en la resolución de las pruebas que valoran la inteligencia. AUTORES ENTRE LOS AUTORES DE LA REFERENCIA BI-
Desde esta perspectiva, el factor g se concibe como el repre- BLIOGRÁFIA. Según estos autores, existiría un metaproceso
sentante de la operación de procesos cognitivos de alto nivel denominado ejecutivo central, cuyo funcionamiento es análo-
que controlan los programas computacionales del cerebro [41]. go al factor g, responsable del control y coordinación de los
Se han utilizado diferentes nombres para designar los procesos componentes cognitivos implicados en la resolución de proble-
cognitivos que subyacen al factor g: procesos de control, fun- mas. Considerando tales ideas, no es extraño que algunos au-
cionamiento ejecutivo, metacomponentes, control ejecutivo, tores hayan señalado que el constructo neuropsicológico fun-
funciones ejecutivas… Este último término es el que goza de ciones ejecutivas guarda una estrecha relación con el factor g.
mayor aceptación. De hecho, y a pesar de la heterogeneidad conceptual, existe
Las funciones ejecutivas engloban un amplio conjunto de acuerdo entre los investigadores de la inteligencia en que el
funciones de autorregulación que permiten el control, organi- factor g es la representación de una capacidad mental que im-
zación y coordinación de otras funciones cognitivas, respuestas plica la aptitud para razonar, planificar, resolver problemas,
emocionales y comportamientos. Al igual que sucede con el pensar de modo abstracto, comprender ideas complejas y
término inteligencia, la definición del constructo funciones eje- aprender de la experiencia con el objetivo de lograr la adapta-
cutivas se ha caracterizado por una notable falta de consenso ción del individuo al entorno. Paralelamente, desde la neuro­
entre los expertos, debido a que constituye un fenómeno com- psicología se considera que las funciones ejecutivas son los
plejo difícil de definir conceptualmente. John Duncan [42] defi- procesos cognitivos que subyacen al comportamiento que de-
ne las funciones ejecutivas como las habilidades necesarias nominamos inteligente; hacen referencia a la constelación de
para mantener un conjunto de estrategias de soluciones de funciones cognitivas necesarias para la resolución de situacio-
problemas, con el fin de alcanzar una meta. Javier Tirapu et al nes novedosas, imprevistas o cambiantes de una manera adap-
[43] proponen que el concepto funciones ejecutivas hace refe- tativa. De alguna forma, las funciones ejecutivas emergen
rencia a la capacidad de hallar soluciones para un problema no- como procesos adaptativos orientados a disminuir la incerti-
vedoso llevando a cabo predicciones de las consecuencias a las dumbre del entorno (predecir las consecuencias de una acción)
que nos puede llevar cada una de las soluciones imaginadas. actuando como un sistema de predicción interna por analogía.

14
 Inteligencia y funciones ejecutivas

Para lograr disminuir la incertidumbre presente en el entorno, torre de Londres, Cognitive Estimates Test y Paced Auditory Se-
el sujeto traza posibles soluciones partiendo del conocimiento rial Addition Test). Hallan que los tests ejecutivos se correlacio-
almacenado (por ejemplo, conocimiento de situaciones previas nan significativamente con los resultados en la WAIS-R, lo que
similares), de las demandas que provienen del ambiente así les lleva a afirmar que los tests ejecutivos administrados consti-
como de las metas y objetivos perseguidos [8]. tuyen una excelente medida de inteligencia general. Nancy
Si bien la relación existente entre factor g y funciones ejecu- Zook et al [50] valoran, en una muestra de 85 sujetos normales,
tivas ha cobrado especial relevancia en los últimos 20 años, la contribución de la If, la memoria operativa y la inhibición en
¿WARD? Halstead, a mediados del siglo xx, señalaba que las la ejecución de dos tests ejecutivos (torre de Hanói y torre de
habilidades enmarcadas en el constructo inteligencia no son Londres). La If, valorada mediante el subtest razonamiento con
más que el reflejo de una capacidad que sigue una distribución matrices de la WAIS-III, parece ser el mejor predictor de la eje-
normal en la población, lo cual también parece ser aplicable a cución en la torre de Londres, mientras que tanto la memoria
las funciones atribuidas a los lóbulos frontales [45] NO ESTÁ operativa como la inhibición y la If son buenos predictores de la
EN LA REFERENCIA BIBLIOGRÁFICA. Si bien es cierto que no ejecución en la torre de Hanói. Según estos autores las diferen-
podemos caer en la falacia de creer que funciones ejecutivas es cias observadas se deben a que los procesos cognitivos que in-
sinónimo de funciones frontales, hemos de ver en los plantea- tervienen en la resolución de estos tests no son exactamente
mientos de Halstead una de las primeras aproximaciones al es- los mismos. La importancia de la If en la ejecución de la torre de
tudio del factor g psicométrico y los procesos cognitivos subya- Londres respondería al hecho de que el sujeto debe ser capaz
centes. En esta línea, se han hallado relaciones entre las pruebas de adaptarse satisfactoriamente a situaciones cambiantes a fin
psicométricas que valoran el factor g y el rendimiento en los de resolver un nuevo problema en cada ensayo. Naomi Fried-
tests que evalúan las funciones ejecutivas. man et al [51] han estudiado la relación entre medidas de If, Ic
Duncan et al [46] comparan la ejecución de cuatro pacientes y funciones ejecutivas en sujetos normales, tomando como
con lesiones frontales en una versión reducida de la Wechsler punto de partida el modelo factorial propuesto por Akira Mi-
Adult Intelligence Scale-Revised (WAIS-R) y el Cattell’s Culture yake et al [52]. Este modelo describe tres componentes ejecuti-
Fair Test, y hallan una sustancial discrepancia en los resultados vos claramente diferenciados, aunque no totalmente indepen-
obtenidos entre ambas pruebas: los resultados en el Cattell’s dientes (actualización, inhibición y alternancia). La If se valora
Culture Fair Test son sustancialmente inferiores a los obtenidos con el test de matrices progresivas de Raven y el subtest Cubos
en la WAIS-R. Estos autores sugieren que la diferencia observa- de lA WAIS-III, en tanto que la Ic se evalúa mediante un test de
da en la ejecución de ambas pruebas puede explicarse a partir vocabulario de opción múltiple y el subtest de información de
de la división del factor g psicométrico en If e Ic propuesta por la WAIS-III. Para la evaluación de la capacidad de actualización
Cattell. Según éste [47,48], la If está vinculada con las capaci- se emplean tareas específicas como la keep track task, la letter
dades necesarias para razonar, crear nuevos conceptos, esta- memory task y la spatial 2-back task; para valorar los procesos
blecer relaciones, resolver problemas…; en definitiva, aquellas de inhibición, el test de Stroop, tareas antisacádicas y la stop-
habilidades necesarias para adaptarse satisfactoriamente a estí- signal task. Por último, las tareas utilizadas para evaluar la alter-
mulos desconocidos o a situaciones cambiantes. Tal capacidad nancia entre sets mentales son la color-shape task, la number-
estaría ligada al desarrollo neurológico, libre de las influencias letter task y la category-switch task. Los resultados muestran
culturales o sociales. Por su parte, la Ic está relacionada con el una fuerte relación entre la capacidad de actualización y la in-
entorno y la estimulación, así como con los conocimientos que teligencia, tanto fluida como cristalizada. La escasa relación
aumentan con la experiencia y el aprendizaje. Si bien ambas entre inteligencia y los otros componentes de las funciones eje-
inteligencias tienen un componente hereditario y de aprendiza- cutivas (inhibición y alternancia) vendría explicada, según estos
je, el aspecto biológico tiene un mayor peso en la If y el cultural autores, por la incapacidad de las medidas de inteligencia utili-
en la Ic. Duncan et al proponen que puesto que la Ic es más zadas para valorar tales capacidades cognitivas.
resistente que la If a las lesiones frontales, los sujetos con estas Retomando los estudios realizados por Duncan et al en pa-
lesiones presentan alterada su If y no su Ic. cientes con daño cerebral, Rodger Wood y Christina Liossi [53]
¿MARC? Obonsawin et al [49] estudian en 123 sujetos nor- examinan, en un muestra formada por 118 pacientes con lesio-
males la relación entre la inteligencia general (valorada median- nes cerebrales graves, la relación entre la ejecución en la WAIS-
te la WAIS-R) y tests ejecutivos convencionales (Controlled Oral III (como medida de inteligencia general), los resultados en tests
Association Test, Modified Card Sorting Test, test de Stroop, ejecutivos considerados ecológicos –Hayling Sentence Comple-

15
P. Luna Lario, ET AL

tion Test y el Brixton Spatial Anticipation Test, el mapa del zoo publica uno de los primeros artículos que aborda la relación
y búsqueda de la llave de la Behavioural Assessment of the entre MT e inteligencia. Este autor demuestra que la ejecución
Dysexecutive Syndrome (BADS)– y dos medidas ejecutivas con- en tareas novedosas se correlaciona estrechamente con medi-
vencionales (Trail Making Test B y Controlled Oral Association das de habilidades generales (las cuales incluyen medidas de
Test). Las correlaciones obtenidas por Wood y Liossi entre las razonamiento o factor g). Específicamente, el trabajo de Acker-
medidas ejecutivas convencionales y la WAIS-III son de una man encuentra una estrecha relación entre la ejecución en una
magnitud comparable a las correlaciones entre los tests ejecu- tarea y el factor g cuando ésta es novedosa para los participan-
tivos ecológicos y la WAIS-III. El análisis factorial realizado con tes; relación que disminuye sustancialmente a medida que se
los tests ejecutivos identifica dos componentes principales que adquiere destreza en dicha ejecución (y presumiblemente la ne-
permiten explicar el 52,9% del total de la variabilidad. El prime- cesidad de procesamiento controlado decrece).
ro de estos factores (factor e) estaría representado por el mapa En un interesante estudio, Randall Engle et al [61] aplican a
del zoo y la búsqueda de la llave de la BADS, junto con el Trail 133 sujetos tareas de MT, memoria a corto plazo (MCP), If e Ic.
Making Test B, y reflejaría el componente específico de los tests Utilizando el análisis factorial y el modelo de variable latente,
ejecutivos. El segundo factor contiene el Hayling Sentence analizan diversas relaciones (MCP e If; MT e If; MCP e Ic; MT e
Completion Test y el Brixton Spatial Anticipation Test, y podría Ic). El resultado sugiere que la MT y la MCP constituyen cons-
considerarse que refleja el factor g, puesto que muestra una tructos separados, pero estrechamente relacionados (los dos
alta correlación con los resultados en la WAIS-III. factores aislados muestran una correlación entre ellos de 0,68).
Las discrepancias existentes en las conclusiones aportadas Según los autores, este resultado indicaría que la MCP es un
por los estudios descritos podrían explicarse por el tipo de ins- subconjunto de la MT. Lo que diferencia empírica y teóricamen-
trumentos utilizados en la valoración tanto de la inteligencia te ambos constructos es el control ejecutivo, especialmente
como de las funciones ejecutivas. Los estudios realizados por cuando se confronta a los sujetos con distractores, tanto inter-
Duncan y Obonsawin [49] emplean como medida de inteligen- nos como externos, y existe interferencia o competencia entre
cia la WAIS-R, instrumento que valora principalmente la Ic; la información. Engle et al proponen que la relación entre la
mientras que Wood y Liossi [53] utilizan la WAIS-III, medida de MCP y la If referida por diversos estudios [61] está mediatizada
inteligencia que incluye subtests que permiten estimar la If. Asi- por la MT; si se controlan estadísticamente las diferencias indi-
mismo, los tests utilizados para valorar las funciones ejecutivas viduales en MT, la relación entre MCP y If decrece; en cambio,
difieren sustancialmente de un estudio a otro; por ejemplo, si se controlan estadísticamente las diferencias individuales en
Obonsawin utiliza medidas ejecutivas tradicionales mientras MCP, las relaciones entre MT y If permanecen inalteradas. Así,
que Wood emplea principalmente tests ejecutivos ecológicos. y en la misma línea planteada por ¿NOMBRE? Cowan [] ¿FAL-
TA ALGUNA REMISIÓN A UNA REFERENCIA? EN LA BI-
BLIOGRAFÍA NO APARECE ESTE AUTOR, Engle et al defien-
den que la MCP es un sistema mnésico de almacenamiento de
Relación entre inteligencia y memoria de trabajo elementos por un breve período de tiempo fuera del foco aten-
cional y de la conciencia, mientras que la MT engloba los con-
En otra línea de investigación, paralela a la descrita en los pá- tenidos de la MCP que se encuentran bajo control atencional o
rrafos anteriores, diversos autores han estudiado la posible re- en el foco de la conciencia.
lación entre la inteligencia y un sistema cognitivo íntimamente De esta forma, Engle et al argumentan que la MT y la If ex-
ligado al constructo funciones ejecutivas: la memoria de traba- presan la habilidad del individuo para mantener activas repre-
jo (MT). Si bien existe cierto acuerdo acerca de la relación que sentaciones mentales (principalmente en condiciones de inter-
hay entre inteligencia y MT, aún está lejos el consenso sobre la ferencia y distracción). Según su planteamiento, aquello común
naturaleza y las causas de ésta. La variabilidad conceptual y que subyace a la MT y la If es el control atencional, y expresan
terminológica, en los procedimientos de medida y en los méto- la relación entre MT, MCP e If de la siguiente forma: MT = STM
dos estadísticos, explicaría las diferentes (e incluso contradic- DESARROLLAR SIGLAS + ejecutivo central.
torias) conclusiones a las que llegan los autores que han estu- En un trabajo posterior, Engle [61] aborda, a la luz de nue-
diado esta relación. Pese a ello, diversas publicaciones aportan vas evidencias, la equivalencia entre MT e If. Engle [62] propo-
evidencias a favor de tal relación [54-59]. ne que la MT es teóricamente equivalente al concepto de inte-
A finales de la década de los ochenta Phillip Ackerman [60] ligencia humana propuesto por Cattell [63] y ¿NOMBRE?

16
 Inteligencia y funciones ejecutivas

Horn [64]. Su punto de vista, derivado de Alan Baddeley y Gra- relativamente bajas respecto a las referidas por estudios pre-
ham Hitch [65], contempla procesos dependientes de dominio vios. En segundo lugar, la correlación entre funcionamiento
y control atencional libre de dominio, de forma que las dife- ejecutivo e inteligencia es más alta que entre inteligencia y MT.
rencias individuales en tareas de MT podrían explicarse por Este resultado es bastante congruente con los aportados por
uno de estos dos componentes o por ambos. Asimismo, Miyake et al [75], pero no con los resultados comunicados por
apuesta por la utilización de tareas de MT duales [66-68] que, Engle et al. Tercero, el nivel de complejidad de las medidas de
en la medida que implican atención dividida y demandan por inteligencia influye en su correlación con el funcionamiento
ello control atencional, constituirían buenas herramientas para ejecutivo, pero no con la MT: las medidas de inteligencia más
predecir la If. complejas requieren mayor participación ejecutiva, pero no
Paralelamente, ¿MICHAEL? Kane y Engle [69] proponen el más MT. Finalmente, los resultados no son compatibles con el
concepto de ‘atención-ejecutiva’ para articular las investigacio- modelo teórico propuesto por Engle et al, ya que la correlación
nes sobre CMT (capacidad de memoria de trabajo, capacidad entre MT e inteligencia, sin tener en cuenta el componente
del componente de atención-ejecutiva de la MT), If y función ejecutivo, es significativa. Parece, pues, que el funcionamiento
de la corteza prefrontal. Más que ofrecer una nueva teoría de ejecutivo no condiciona la relación entre MT e inteligencia:
la función de la corteza sintetizan la riqueza de la investigación dado que las tareas de MT requieren el almacenamiento tem-
en neurobiología, neuroimagen y neuropsicología desde la teo- poral de información relevante, resulta más parsimonioso plan-
ría de las diferencias individuales en CMT y control atencional tear que la capacidad general de almacenaje es la base de las
en personas normales [70]. Kane y Engle indican que el circuito relaciones entre memoria e inteligencia. Klaus Oberauer et al
prefrontal dorsolateral es clave en la red anterior y posterior de [76] efectúan un reanálisis de los datos aportados por Acker-
estructuras cerebrales implicadas en la ‘atención-ejecutiva’, y man et al en el que demuestran que el factor g y la CMT están
desempeña un destacado papel en el mantenimiento activo al estrechamente relacionados; hallan que, si bien no son idénti-
acceso a las representaciones de los estímulos y metas en con- cos, comparten el 72% de su varianza, lo que concuerda con
textos ricos en interferencia. Proponen que las diferencias indi- estudios previos. Conceptualmente consideran que la CMT po-
viduales en CMT e If pueden estar mediadas por diferencias dría ser el constructo explicativo de las habilidades intelectua-
individuales en el circuito prefrontal dorsolateral, y que el factor les; no defienden que sean constructos isomórficos, pero sí que
común entre CMT, If y función de la corteza prefrontal dorsola- la MT constituye un predictor de la habilidad de razonamiento,
teral es el grado en el cual una tarea requiere que la represen- If e inteligencia general. Oberauer et al observan que cuando
tación permanezca activa en la memoria. se consideran los datos procedentes de estudios que utilizan el
Richard Heitz et al [71] apuntan dos explicaciones alternati- análisis factorial la asociación es mucho más firme, y que la MT
vas al control atencional como origen de las diferencias indivi- refleja una validez discriminativa mayor de la que Ackerman et
duales en la inteligencia y mediadoras de la relación CMT-If: la al admiten. Kane et al [77] llevan a cabo un reanálisis de los
velocidad de procesamiento y la complejidad de la tarea. Heitz datos procedentes de estudios con adultos jóvenes y sugieren
et al [71] señalan que las tareas simples de velocidad de proce- que los constructos CMP e If comparten aproximadamente la
samiento no cargan en el factor If, mientras que las tareas com- mitad de su varianza. Pese a hallar resultados diferentes a los
plejas de velocidad de procesamiento se correlacionan de for- publicados por Ackerman et al, Kane et al [78] están de acuer-
ma significativa con la If y la CMT, probablemente por el grado do con los primeros en los siguientes puntos:
de control atencional que requieren [72,73]. • La CMT no es equivalente al factor g, la If o la habilidad de
Diversos investigadores argumentan que el vínculo entre MT razonamiento.
e If puede encontrarse en los componentes ejecutivos de la • La CMT es primariamente un constructo libre de dominio.
MT. Roberto Colom et al [74] valoran en una muestra de 229 • La CMT está más relacionada con la If y el razonamiento
participantes las relaciones que se establecen entre inteligen- que la MCP. Al igual que Engle, Kane et al proponen que las
cia, MT y funcionamiento ejecutivo. Los resultados indican que, tareas de ejecución dual son buenos predictores de la If.
contrariamente a la tesis defendida por Engle et al, la varianza
común entre funcionamiento ejecutivo y MT no explica las rela- Se ha argumentado que los constructos MT e If podrían com-
ciones entre inteligencia y MT. Los resultados derivados de este partir sustratos cerebrales. Diversos trabajos han hallado evi-
estudio plantean algunas cuestiones interesantes. Primero, ob- dencias que apuntan a que las medidas de If activan áreas ce-
tienen correlaciones entre MT, funcionamiento ejecutivo e If rebrales implicadas en la ejecución de tareas de MT [¿79,81 O

17
P. Luna Lario, ET AL

QUIERE DECIR 79-81?]. Jeremy Gray et al [82] observan acti- los frontales e inteligencia, o bien que las pruebas psicométri-
vaciones en la corteza prefrontal lateral izquierda y parietales cas de inteligencia no son capaces de detectar déficits asocia-
bilaterales durante la ejecución de tareas de MT e If mediante dos a lesiones de los lóbulos frontales. Hans-Lukas Teuber [86]
la resonancia magnética funcional (RMf). Los hallazgos publica- señala que la literatura está salpicada de numerosos estudios
dos por Colom et al [84] FALTA LA REMISIÓN A LA REFE- que vinculan el lóbulo frontal con la inteligencia basándose úni-
RENCIA 83 revelan un sustrato anatómico común para estos camente en descripciones de casos o grupos seleccionados de
constructos, que implica a regiones frontales situadas por de- forma intencional a fin de respaldar sus interpretaciones y des-
bajo del área de Brodmann 10 (giro frontal superior derecho y preciando los que resultan contrarios a sus ideas. ¿NOMBRE?
giro frontal medial izquierdo) y, en menor grado, el lóbulo pa- Dimond [64] NO APARECE EN LA REFERENCIA DE LA BI-
rietal inferior derecho (área de Brodmann 40). Tales hallazgos BLIOGRAFÍA sugiere que la inteligencia sólo estaría marginal-
son compatibles con las ideas sostenidas por Engle et al [70]. mente vinculada al funcionamiento de los lóbulos frontales.
Estos autores, después de una exhaustiva revisión de 275 to- Este autor considera que los lóbulos frontales son una exten-
mografías por emisión de positrones (PET) y RMf, sugieren que sión anterior del cerebro, y no una estructura central e integra-
las áreas de Brodmann 46, 9 y 10 (corteza prefrontal dorsolate- dora de los procesos mentales.
ral, polo rostral) pueden ser la base biológica de las relaciones La preservación, tras lesiones prefrontales, de las capacida-
entre la MT y el factor g. En esta misma línea, Roberto Cabeza des cognitivas implicadas en la ejecución de pruebas de inteli-
y Lars Nyberg [79], tras realizar una extensa revisión de la litera- gencia contrasta con las dificultades que muchos pacientes con
tura, señalan que la activación del área de Brodmann 10 (polo este tipo de lesiones tienen para desarrollar una vida indepen-
rostral) está presente tanto en tareas de resolución de proble- diente, autónoma y socialmente adaptada. No faltan autores
mas como en tareas de MT; asimismo, indican que las regiones que señalan que esta aparente paradoja tiene su origen en el
dorsomediales (áreas de Brodmann 9 y 46) están implicadas en modo de entender el constructo inteligencia. Halstead [87,88],
procesos de monitorización y manipulación propios de la MT. a mediados del siglo xx, considera que los lóbulos frontales es-
Sin embargo, las áreas 9 y 46 también están activas en tareas tán asociados con lo que él denomina inteligencia biológica
de atención sostenida que no comprenden la consideración si- (capacidad para adaptarse a las demandas cambiantes del en-
multánea de varios fragmentos de información. Recientemen- torno) y no con la inteligencia psicométrica, aquella valorada
te, Rex Jung y Richard Haier [84] han propuesto que la red pa- mediante pruebas de inteligencia convencionales. Duncan et al
rietofrontal es clave para la ejecución de tests de inteligencia. [46] sugieren que la paradoja puede resolverse valorando con
más detenimiento qué se entiende por factor g psicométrico y
cómo éste se evalúa. Según estos autores, los tests que miden
la If (por ejemplo, matrices progresivas de Raven) serían más
Corteza prefrontal: ¿sustrato sensibles a lesiones prefrontales que los tests de inteligencia
biológico de la inteligencia? convencionales (por ejemplo, WAIS). De tal manera, esta su-
puesta paradoja sería consecuencia directa de la falta de sensi-
Desde principios del siglo xix hasta el primer tercio del siglo xx bilidad de las pruebas de inteligencia utilizadas en los estudios
los lóbulos frontales se han considerado el sustrato neurobioló- que han investigado la relación entre inteligencia y lóbulos
gico de las funciones intelectuales más complejas, y, por exten- frontales. Así, la WAIS tiene un importante componente de Ic,
sión, de la inteligencia. Sin embargo, a finales de la década de y valora en menor medida aspectos propios de la If como la
los treinta, Donald Hebb pondrá en duda esta relación. Este capacidad de formular y proponer fines y planes o la capacidad
psicólogo publica en 1939 Intelligence in Man after Large Re- de adaptación, aspectos que claramente se hallan afectados
movals of Cerebral Tissue, artículo en el cual describe cuatro tras lesiones prefrontales.
casos de pacientes que, tras extirparles gran parte del lóbulo La aparición de métodos de localización de lesiones in vivo,
frontal izquierdo, presentan unos CI similares a los de antes de en especial la visualización por medio de técnicas de neuroima-
la intervención. Posteriormente, otros autores también han gen funcional, ha representado una gran oportunidad para
mostrado que las lesiones frontales, particularmente de la cor- progresar en el estudio de las relaciones entre el funcionamien-
teza prefrontal, tienen un efecto insignificante en los resulta- to de distintas áreas cerebrales y los procesos cognitivos relacio-
dos obtenidos en pruebas estándares de inteligencia [85]. Estas nados con el factor g. La utilización de estas técnicas ha permi-
observaciones indicarían que no existe una relación entre lóbu- tido la generación de nuevos conocimientos, que han suscitado,

18
 Inteligencia y funciones ejecutivas

al igual que sucedió en la primera mitad del siglo xx, un intenso en la corteza prefrontal lateral bilateral, y discretamente en la
debate sobre las bases biológicas de la inteligencia. circunvolución frontal medial y el cingulado anterior. Asimismo
Jarl Risberg et al [89,90] realizan en la década de los setenta se observa una activación de la corteza visual, que los autores
una serie de estudios para detectar, mediante el registro del atribuyen al análisis visual que estas tareas demandan. Respec-
flujo sanguíneo cerebral regional, los aumentos del flujo san- to a las tareas verbales, la mayor activación tiene lugar en la
guíneo cerebral en relación con la ejecución del test de matri- corteza prefrontal lateral izquierda. A la luz de los resultados,
ces progresivas de Raven. Los resultados muestran que la ejecu- Duncan et al sugieren que el factor g refleja el funcionamiento
ción de esta prueba ocasiona un aumento de flujo sanguíneo de un sistema neuronal específico en el cual la corteza prefron-
en la corteza frontal, parietal y occipital. ¿NOMBRE? Berman tal lateral ocupa un lugar destacado. Sternberg [96] critica el
et al [91] identifican, mediante el registro del flujo sanguíneo trabajo de Duncan et al señalando que a partir de una relación
cerebral regional, una importante activación de la región parie- de correlación no es posible concluir que la corteza prefrontal
tooccipital izquierda durante la ejecución de esta misma prue- lateral es parte fundamental del sustrato biológico de la inteli-
ba psicométrica. Estas primeras tentativas en el estudio del sus- gencia. Si bien Sternberg admite que la corteza prefrontal es
trato biológico de la inteligencia mediante técnicas de importante para muchos aspectos de la inteligencia, indica que
neuroimagen presentan importantes limitaciones, tanto en re- el hecho de que una medida dependiente se correlacione con
solución espacial como temporal. A finales de la década de los un evento biológico no significa que esta medida esté causada
noventa Vivek Prabhakaran et al [92] examinan la actividad ce- por tal evento, puesto que la existencia de una correlación no
rebral asociada a la ejecución de las matrices progresivas de permite extraer conclusión alguna sobre la causa. Por otro lado,
Raven mediante RMf. Los resultados indican una mayor capta- las características propias de la PET limitan la validez de los re-
ción regional de glucosa en la corteza prefrontal dorsolateral, sultados de Duncan et al. La principal limitación de esta técnica
así como regiones cerebrales posteriores. Hallazgos similares radica en la modesta correlación entre la activación cerebral y el
son descritos por Giuseppe Esposito et al [93]. estado cognitivo, debido a que estos estudios aportan datos
En el año 2000 Duncan et al [94] publican un artículo en el sobre la activación cerebral en un estado de reposo y las prue-
que defienden que la inteligencia no es una propiedad emer- bas neuropsicológicas realizadas en otro momento.
gente del conjunto del cerebro, sino una función localizada en A partir de los estudios descritos, es indiscutible que la cor-
una zona bien delimitada: la corteza prefrontal lateral. Según teza prefrontal participa en ciertas facetas de lo que considera-
estos autores, la inteligencia general deriva de un sistema fron- mos inteligencia. La aparente discrepancia entre los resultados
tal específico determinante para el control de diferentes formas obtenidos por Duncan et al [94,95] respecto a los descritos por
de conducta. Tales hipótesis hunden sus raíces en estudios rea- Prabhakaran et al [92] o Esposito et al [93] dependerían direc-
lizados por estos mismos autores en pacientes con lesiones ce- tamente de la definición operacional del constructo inteligencia
rebrales. Duncan et al [46,95] descubrieron que lesiones en la y, por ende, de los instrumentos empleados para valorarla (ta-
corteza prefrontal afectaban a la capacidad de planificación y reas que varían en su capacidad para predecir tal constructo).
control ejecutivo; asimismo, advirtieron que pacientes con le- Aunque el conocimiento que se tiene sobre el papel que des-
siones prefrontales mostraban dificultades para realizar correc- empeña la corteza prefrontal en la inteligencia es limitado, los
tamente pruebas que valorasen la If. Por otro lado, observaron estudios revisados muestran mayor activación de esta región
una escasa relación entre tests que medían principalmente Ic y cerebral durante la realización de pruebas que miden la If. No
funciones ejecutivas. Tomando como punto de partida estos obstante, asociar exclusivamente inteligencia con corteza pre-
hallazgos, Duncan et al sugieren que los lóbulos frontales están frontal puede llevarnos a desarrollar una visión neolocalizacio-
implicados en la If y que ésta (referida al razonamiento y la nista del funcionamiento cerebral, abordaje que no parece ser
habilidad para resolver situaciones novedosas) se encuentra el más apropiado. El funcionamiento cerebral combina el pro-
más afectada tras lesiones frontales que tras lesiones que se ceso jerárquico secuencial, desde las áreas primarias hasta las
producen en áreas cerebrales posteriores. áreas secundarias y terciarias, con el proceso paralelo, en el
Para probar tal hipótesis, Duncan et al [95] evalúan median- que, simultáneamente, zonas jerárquicamente diversas de la
te PET la localización neuroanatómica de la inteligencia. Para convexidad cerebral trabajan en continua consulta con las es-
ello utilizan una serie de problemas de asociación visual y ver- tructuras mesiales y subcorticales. Es posible pensar que la inte-
bal, cuya ejecución requiere supuestamente de un factor g ele- ligencia es el resultado del procesamiento cognitivo en dos di-
vado. En los problemas de asociación visual observan actividad mensiones: una dimensión ‘tangencial’ (corticocortical) y otra

19
P. Luna Lario, ET AL

‘perpendicular’ (córtico-subcortical), dimensiones en las cuales se fueron aportando definiciones cada vez más operacionales,
la corteza prefrontal es una región clave que actúa como área incluyendo las puramente psicométricas. Y en ese fluir de mo-
de integración de los procesos cognitivos que subyacen a la delos factoriales, estáticos, jerárquicos o multifactoriales, he-
inteligencia. mos llegado hasta las últimas aportaciones, en las que se pone
Otro aspecto importante que se debe señalar es la relación énfasis en la combinación de diferentes dominios intelectuales
existente entre la ejecución en la WAIS y la participación de di- que interactúan para generar comportamientos inteligentes de
ferentes áreas cerebrales. La WAIS evalúa un amplio rango de manera ecológica y, por tanto, dependientes de cuestiones
diferentes funciones cognitivas, que en distintos análisis facto- evolutivas y socioculturales que limitan los sistemas de medi-
riales se han dividido en: comprensión verbal (vocabulario, se- ción utilizados tradicionalmente. Este vaivén de teorías y enfo-
mejanzas e información), organización perceptual (cubos, fi- ques opuestos nos podría dejar una sensación de descrédito so-
guras incompletas y matrices), MT (dígitos, aritmética y letras y bre los diversos intentos por sistematizar el concepto de
números) y velocidad de procesamiento (clave de números y bús- inteligencia, pero, tal como expresa Manuel de Juan Espinosa
queda de símbolos). Así, en un reciente estudio llevado a cabo en su aguda obra Geografía de la inteligencia humana [17]: ‘…
con 241 pacientes con lesiones frontales, se han establecido las aunque la inteligencia sea un concepto inventado no quiere
siguientes relaciones: velocidad de procesamiento y múltiples decir que no tenga que ver con la realidad. Lo cierto es que
regiones de ambos hemisferios (tal vez porque la velocidad no unas personas resuelven problemas mejor que otras, y que unos
es una función, sino una propiedad del sistema que se relacio- resuelven mejor un cierto tipo de problemas que otros… La
na con la sustancia blanca); comprensión verbal y corteza pre- inteligencia es el nombre que le damos al fenómeno que con-
frontal inferior izquierda; organización perceptual y corteza sideramos responsable de las diferencias que observamos entre
parietal derecha, y, por último, MT con corteza frontal y parietal las personas cuando se ponen a resolver problemas’.
izquierda [97]. Otro aspecto que nos gustaría señalar es que en Es quizá la medición de la inteligencia el aspecto que ha
numerosos trabajos se ha utilizado como ‘patrón oro’ para va- suscitado mayor polémica, no sólo histórica, sino también de
lorar la inteligencia las matrices progresivas de Raven, y, sin em- experiencia clínica, pues ciertamente con las escalas llamadas
bargo, observamos que las matrices de la WAIS activarían la ‘de inteligencia’ puede terminar cosificándose al ser humano.
corteza parietal derecha, por lo que tal vez este subtest y el de Wechsler y sus seguidores han creado una mentalidad que va
matrices progresivas valoren un aspecto muy concreto del más allá de lo meramente académico y que ha pasado a los
constructo inteligencia. mass media, hasta el punto de llegar al seno de los criterios de
inclusión o exclusión para determinados grupos sociales y edu-
cativos con la elevación al ‘trono’ que se ha hecho del CI en
clasificaciones como el Manual diagnóstico y estadístico de los
Conclusiones trastornos mentales y la Clasificación Internacional de Enferme-
dades, ávidos de cualquier ‘objetivización’ de la ciencia psicoló-
¿Son lo mismo inteligencia y funciones ejecutivas? Si la inteli- gica mediante puntuaciones (como si esto denotara mayor
gencia es aquello que miden los tests de inteligencia, la res- cientificismo). No es cuestión de que un test de inteligencia nos
puesta claramente es no. Si la inteligencia es la capacidad de dé una medición estadística: la cuestión fundamental está en
adaptarse a los cambios utilizando la predicción y la simulación, que lo que mide poco tiene que ver con lo que hoy día supone-
o si los organismos complejos han desarrollado cerebros que mos que es el concepto de inteligencia. En este sentido, sirva
construyen modelos internos del mundo para interaccionar de de ejemplo el hecho de que los tests de inteligencia demues-
manera flexible con un entorno cambiante, o si se trata de la tran una elevada validez predictiva para el rendimiento acadé-
actividad mental dirigida con el propósito de adaptación a en- mico y baja para la vida cotidiana.
tornos del mundo real relevantes en la vida de uno mismo, tal La diversidad de concepciones que existen de ambos cons-
vez la respuesta sea otra. Bastantes adolecían de un mismo tructos (inteligencia y funciones ejecutivas), así como la inexis-
fallo tautológico (en lo definido incluían el término que preten- tencia de un instrumento que permita medirlos íntegramente y
dían definir) al ser definiciones verbales procedentes de la psi- con precisión, dificulta poder responder con claridad a tal cues-
cología general que tendían a relacionar estrechamente inte­ tión. Los estudios descritos a lo largo del artículo ofrecen dife-
ligencia y pensamiento. Sin embargo, en la medida en que se rentes respuestas; la hipótesis que goza de mayor aceptación
introdujo el análisis factorial en el estudio de la inteligencia, es la que considera que inteligencia y funciones ejecutivas se

20
 Inteligencia y funciones ejecutivas

superponen en algunos aspectos, pero no en otros. Diversos es inteligente?)–. Una de las hipótesis más sugerentes sobre
autores han hallado relaciones entre pruebas psicométricas que sabiduría y funcionamiento cerebral es la basada en la domi-
valoran inteligencia y el rendimiento en tests que evalúan fun- nancia hemisférica y cómo ésta va cambiando con el tiempo
ciones ejecutivas. Tales asociaciones apoyan la idea de que am- del hemisferio derecho al izquierdo, en los diestros y en la ma-
bos constructos hacen referencia, al menos parcialmente, a la yoría de los zurdos [99,100]. Según esta hipótesis, el hemisfe-
capacidad del individuo para adaptarse al entorno y superar rio derecho se encargaría del procesamiento de información
situaciones específicas, lo que, en última instancia, le permite novedosa, mientras que el izquierdo lo haría del procesamien-
desenvolverse satisfactoriamente en su vida diaria. Sin embar- to de información familiar y conocida, operando como alma-
go, los datos analizados también muestran que funciones eje- cén de patrones de reconocimiento. Los ejemplos son atracti-
cutivas e inteligencia (tal y como hoy los concebimos y medidos vos; así, un músico profesional utilizaría su hemisferio izquierdo
con los instrumentos que hoy utilizamos) no son términos inter- tanto en la interpretación como en el reconocimiento, mien-
cambiables. Aunque las funciones ejecutivas intervienen activa- tras que un novato utilizaría principalmente el derecho. Esta
mente en todas aquellas conductas consideradas inteligentes, hipótesis también permite explicar conductas como el incon-
sería ingenuo pensar que una persona es más o menos inteli- formismo de las edades más jóvenes y cómo ese inconformis-
gente dependiendo únicamente de aquellos aspectos ejecuti- mo puede a veces convertirse en motor de descubrimiento. La
vos puramente cognitivos (lo que algunos autores han denomi- insatisfacción implica que hay respuestas no satisfechas o, en
nado cool executive functions). Cualquier conducta inteligente otros términos, que en los jóvenes los patrones de reconoci-
nace de la identificación de un objetivo y la motivación para miento disponibles no son suficientes o adecuados. A medida
llevar a cabo esa conducta. Asimismo, el sujeto debe poseer un que adquirimos mayor experiencia o, lo que es lo mismo, deja-
conocimiento del entorno que le permita seleccionar los me- mos de percibir determinadas situaciones como novedosas,
dios más apropiados para la consecución del objetivo marcado. somos capaces de analizarlas mediante patrones de reconoci-
Por otro lado, los procesos de toma de decisiones se hallan re- miento dependientes del hemisferio izquierdo. Existe, por tan-
lacionados con la llamada ‘inteligencia emocional’ (aunque se- to, una noción de economía aplicada a la actividad cerebral
ría más apropiado denominarlos procesos cognitivo-emocio- por la que se van encontrando formas cada vez menos costo-
nales). Además, no olvidemos que algunos aspectos que se sas, en términos de recursos, para realizar las mismas activida-
consideran importantes para tener una conducta inteligente des. El cerebro, mediante ese progresivo paso al hemisferio
(por ejemplo, la empatía) están relacionados con ese amplio izquierdo y al reconocimiento de patrones, lograría ser más
concepto conocido como cognición social. Thomas Meeks y eficiente en su funcionamiento. Sin embargo, la utilización del
Dilip Jeste [98] señalan que la corteza prefrontal lateral facilita reconocimiento implica la posibilidad del ‘falso positivo’; es
la toma de decisiones calculadas o basadas en razonamientos, decir, de reconocer como ya experimentada una situación que
mientras que la corteza prefrontal ventromedial está implicada es completamente nueva. Esto puede ser especialmente grave
en el equilibro emocional y la actitudes prosociales o social- en campos que evolucionan muy rápidamente y donde el co-
mente positivas. nocimiento y los patrones sobre los que se sustentan quedan
Por otro lado, la If y la MT no son constructos isomórficos, obsoletos en poco tiempo.
aunque comparten gran parte de su varianza. La MT ha demos- ¿Cómo se integra esta idea a la luz de los conocimientos
trado ser un buen predictor de la inteligencia general. La inves- provenientes de la neurociencia cognitiva actual? ¿Cuál es la
tigación actual acerca de la relación entre MT e If se centra en visión y qué aportaciones se pueden realizar desde la neuropsi-
averiguar la naturaleza de esta relación, y apunta a elementos cología contemporánea? A estas y a otras cuestiones son a las
como el control atencional, la capacidad de almacenamiento, que intentaremos dar respuesta de aquí en adelante.
la velocidad de procesamiento y la complejidad de la tarea. Para comenzar esta andadura, merece la pena revisar algu-
Otro concepto estrechamente ligado con la inteligencia es nos puntos clave:
el de sabiduría. Los componentes más comúnmente señalados • La inteligencia supone, principalmente, funciones neuropsi-
dentro de esta virtud humana han sido la toma de decisiones, cológicas de alto nivel que, en su núcleo, no precisan nece-
la capacidad de empatía, el altruismo, la estabilidad emocio- sariamente de conocimientos previamente adquiridos, pues
nal, el autoconocimiento y algunas actitudes prosociales su objetivo es la adaptación a situaciones novedosas que
–como la tolerancia hacia los valores ajenos (¿no consideraría- garantice la supervivencia y la calidad de dicha superviven-
mos estos atributos importantes para afirmar de alguien que cia. No obstante, la experiencia acumulada por el individuo

21
P. Luna Lario, ET AL

colabora en el desarrollo de los procesos intelectuales y cognitiva, planificación, branching, toma de decisiones, re-
puede mejorar (o interferir) en la eficiencia de las conse- gulación emocional y cognición social.
cuentes conductas adaptativas.
• Esta habilidad o conjunto de habilidades cognitivas se desa- Tal vez hasta ahora hayamos asistido a una neuropsicología
rrolla en la interacción del sujeto (genes) con el ambiente a excesivamente localizacionista, que se ha centrado en conocer
través de procesos de imitación como base del aprendizaje, la localización de procesos cognitivos ‘microscópicos’ que for-
y trata de llevar a cabo simulaciones internas de soluciones man parte de procesos que emergen en lo que llamamos con-
para situaciones determinadas con el fin de hacer predic- ductas más específicamente humanas. Pero cuando intenta-
ciones que reduzcan la incertidumbre del entorno. mos entender las conductas más complejas del ser humano
• La inteligencia supone la congruencia y coherencia de las (inteligencia, conciencia, personalidad) o diversas patologías
funciones ejecutivas con las funciones afectivas y las emo- que lo afectan, como la esquizofrenia o las adicciones, hemos
ciones. La ‘inteligencia emocional’ no es un ente separado de plantearnos que no hallaremos su localización cerebral, sino
de la ‘inteligencia racional’. La inteligencia no es cognición que su origen se encuentra en circuitos complejos o redes neu-
pura (modelos fríos), sino que las variables cognitivas se rales que continuamente interaccionan para generar eso que
yuxtaponen de modo inevitable con aspectos emocionales denominamos procesos mentales.
y motivacionales para generar una conducta inteligente Nos gustaría concluir recogiendo las opiniones que en el
(modelos cálidos) [101]. 2009 Josef Parvizi [76] NO APARECE COMO AUTOR DE
• Resulta necesario tener una visión contextualizada de la in- ESTA REFERENCIA expone en su último trabajo titulado Mio-
teligencia, ya que las exigencias del entorno, así como otras pía corticocéntrica: vieja tendencia en las nuevas ciencias cog-
variables de índole personal y social, son fundamentales nitivas, donde sugiere que el punto de vista ‘corticocéntrico’
para su configuración (alguien puede ser inteligente en un del cerebro humano es un punto de vista ¿miópico O MIOPE?
contexto determinado y no en otro). que no nos deja ver que las funciones superiores del cerebro
• La inteligencia supone la utilización del conocimiento ad- dependen de la integridad de las estructuras inferiores. Señala
quirido siguiendo el antiguo principio de Gorgias: ‘Todo que actualmente todavía se conserva, en cuanto a la funciona-
tiene que ver con todo’. Así, la capacidad de unificación de lidad del cerebro, el punto de vista jerárquico que dominó en el
las distintas variables es un hecho de capacidad ejecutiva; siglo xix, cuando el sistema nervioso se describía como un neu-
es especialmente relevante en este sentido la capacidad de roeje vertical donde las estructuras más rostrales eran las adqui-
metacognición (‘conocer que se conoce’). ridas más recientemente (telencéfalo) y los lóbulos frontales
• El cerebro es el órgano diana de la inteligencia, por lo que fueron localizados en la punta del telencéfalo, lo que represen-
dejarlo de lado en su estudio no es más que alejarse de la taba la cumbre de la evolución del cerebro.
evidencia. En la actualidad nada niega la existencia de co- Opina que en neurociencias este problema es muy prevalen-
rrelatos neurales y neuroanatómicos implicados en la activi- te y que, según esta concepción, las conductas inadecuadas en
dad intelectual y en la conducta inteligente [101]. patología neurológica y psiquiátrica se explican en términos de
• Los tests de inteligencia cuyo referente principal es la WAIS desinhibición por falta de control de los lóbulos frontales y libe-
valoran funciones muy dispares que se pueden englobar en ración de las estructuras inferiores. Y esta concepción también
‘organización perceptual’, que se relacionaría con una red ha limitado el estudio de las estructuras subcorticales en la in-
cognitiva frontoparietal; ‘velocidad de procesamiento’, que vestigación.
en nuestra opinión no es una función cerebral, sino una Su propuesta es que no existe una división entre la corteza y
propiedad del sistema que depende de la sustancia blanca; las estructuras subcorticales (ganglios basales, tálamo, cerebe-
‘comprensión verbal’, que se relacionaría con las regiones lo, tronco encefálico), sino una conectividad recíproca, y que la
temporoparietales izquierdas, y MT, que se relacionaría con relación no es lineal o vertical de arriba abajo, sino circular, pero
la corteza prefrontal dorsolateral. que actualmente todavía no tenemos suficiente conocimiento
• En el momento actual, si tuviéramos que definir las funcio- sobre el modo en que estas estructuras subcorticales (y entre
nes frontales o ejecutivas relacionadas con una conducta ellas el cerebelo) participan en la regulación y la conducta. Tal
inteligente, señalaríamos las siguientes: velocidad de proce- vez esta interacción entre regiones corticales y subcorticales
samiento, MT, inhibición-control de la interferencia, ejecu- nos ayude a comprender algunos constructos como la inteli-
ción dual, acceso a contenidos de la memoria, flexibilidad gencia, la personalidad o la conciencia.

22
 Inteligencia y funciones ejecutivas

Bibliografía 28. Yela M. Psicología de la inteligencia: un ensayo de síntesis. In ¿EDI-

TORES?. Estudios sobre la inteligencia y el lenguaje. Madrid: Pirámide;
1. Real Academia Española. In Diccionario de la Lengua Española. Ma- 1987. ¿PÁGINAS?
drid: 2001. URL: [Link] [23.11.2010]. 29. Thurstone LL. Primary mental abilities. Chicago: University of Chicago
2. Shi Z, Zheng N. Progress and challenge of artificial intelligence. Jour- Press; 1938.
nal of Computer Science and Technology 2006; 21: 810-22. 30. Thurstone LL. Multiple factor analysis. Chicago: University of Chicago
3. Mainzer K. The emergence of mind and brain: an evolutionary, com- Press; 1947.
putational, and philosophical approach. Prog Brain Res 2008; 168: 31. Guilford J. The nature of human intelligence. New York: McGraw-Hill;
115-32. 1967.
4. Sternberg R, Detterman D. What is Intelligence? Contemporary view- 32. Guilford J. Guilford Test for Creativity. California: Sheridan Supply
points on its nature and definition. Norwood, New Jersey: Ablex; 1986. Company; 1951.
5. Neisser UC, Boodoo G, Bouchard TJJ, Boykin AW, Brody N, Ceci SJ, et 33. Cattell R. Abilities: their structure, growth and action. Oxford:
al. Intelligence: knowns and unknowns. American Psychologist 1996; Houghton Mifflin; 1971.
51: 77-101. 34. Gustafsson J. Hierarchical models of individual differences. In Stern-
6. Gould SJ. La falsa medida del hombre. Barcelona: Debate; 1997. berg RJ, ed. Advances in the psychology of human intelligence. Hills-
7. Sanjuán J. Evolución cerebral y psicopatología. 1 ed. Valencia: Tria- dale, New Jersey: Erlbaum; 1988. ¿PÁGINAS?
castela; 2000. 35. Carroll J. Constructing a theory from data. In Detterman D, ed. Cur-
8. Broca P. Sur le volumen et la forme du cerveau suivant les individus et rent topics in human intelligence. Norwood, New Jersey: Ablex; 1994.
suivant les races. Bulletin Société d’Anthropologie Paris. 1861; 2: 139- ¿PÁGINAS?
207, 301-21 y 441-6. 36. Sternberg RJ. Beyond IQ: a triarchic theory of intelligence. Cambridge:
9. Galton F. Hereditary genius: an inquiry into its laws and consequences. Cambridge University Press; 1985.
London: Julian Fiedmann Publishers; 1869. 37. Mayer J, Salovey P. The intelligence of emotional intelligence. Intelli-
10. Brigham C. A study of American intelligence. New Jersey ¿CIU- gence 1993; 17: 433-42.
DAD?: Princeton University Press; 1923. 38. Goleman D. Inteligencia emocional. Barcelona: Kairós; 1996.
11. Gardner H. La inteligencia reformulada: las inteligencias múltiples en 39. Schutte N, Malouff J, Simunek M, McKenley J, Hollander S. Character-
el siglo xx. Barcelona: Paidós; 2003. istic emotional intelligence and emotional well-being. Cognition and
12. Herrnstein RJ, Murray C. The Bell curve: the reshaping of American life Emotion 2002; 16: 769-85.
by difference in intelligence. New York: Free Press; 1994. 40. Gardner H. Frames of mind. New York: Basic Books, Inc.; 1983.
13. Wechsler D. WAIS-III: escala de Inteligencia de Wechsler para adultos- 41. Crinella Y. Brain mechanisms and intelligence. Psychometric g and ex-
III. Madrid: TEA; 2002. ecutive function. Intelligence 1999; 27: 299-327.
14. Wechsler D. WISC-IV: escala de inteligencia de Wechsler para niños-IV. 42. Duncan J. Attention, intelligence, and the frontal lobes. In Gazzaniga
Madrid: TEA; 2005. MS, ed. The cognitive neuroscience. Cambridge: MIT Press; 1995; p.
15. Aristóteles. Ética a Nicómaco. Madrid: Alianza Editorial; 2004. 721-33.
16. Huarte de San Juan J. Examen de ingenios para las ciencias (1575). 43. Tirapu-Ustárroz J, Pérez-Sayes G, Erekatxo-Bilbao M, Pelegrín-Valero
Madrid: Cátedra; 1989. C: ¿Qué es la teoría de la mente? Rev Neurol 2007; 44: 479-89.
17. Juan-Espinosa M. Geografía de la inteligencia humana. Madrid: 44. García-Molina A, Tirapu-Ustárroz J, Roig-Rovira T. Validez ecológica en
Pirámide; 1997. la exploración de las funciones ejecutivas. Anales de Psicología 2007;
18. Binet A. Historique des recherches sur les rapports de l’intelligence 23: 289-99.
avec la grandeur et la forme de la tête. L’Année Psychologique 1898; 45. Reitan RM, Wolfson D. A selective and critical review of neuropsycho-
5: 245-98. logical deficits and the frontal lobes. Neuropsychol Rev 1994; 4: 161-98.
19. Binet A. Recherches sur la technique de la mensuration de la tete 46. Duncan J, Burgess P, Emslie H. Fluid intelligence after frontal lobe le-
vivante. L’Année Psychologique 1900; 7: 314-429. sions. Neuropsychologia 1995; 33: 261-8.
20. Binet A, Simon T. Le développement de l’intelligence chez les enfants. 47. Cattell RB. Abilities: their structure, growth and action. Boston:
L’Année Psychologique 1908; 14: 1-94. Houghton-Mifflin; 1971.
21. Binet A, Simon T. Méthodes nouvelles pur le diagnostic du niveau in- 48. Horn JL, Cattell RB. Refinement and test of the theory of fluid and
tellectuel des anormaux. L’Année Psychologique 1905; 11: 191-244. crystallized general intelligences. J Educ Psychol 1966; 57: 253-70.
22. Terman LM. The measurement of intelligence. Boston: Houghton- 49. Obonsawin MC, Crawford JR, Page J, Chalmers P, Cochrane R, Low G.
Mifflin; 1916. Performance on tests of frontal lobe function reflect general intellec-
23. Spearman C. The abilities of man. London: Macmillan; 1927. tual ability. Neuropsychologia 2002; 40: 970-7.
24. Burt C. The structure of mind: a review of the results of factor analysis. 50. Zook NA, Davalos DB, Delosh EL, Davis HP. Working memory, inhibi-
Br J Edu Psychol 1949; 19: 100-11, 176-199. tion, and fluid intelligence as predictors of performance on Tower of
25. Vernon PE. The structure of human abilities. New York: Wiley; 1950. Hanoi and London tasks. Brain Cogn 2004; 56: 286-92.
26. Hebb DO. The organization of behaviour. New York: Wiley; 1949. 51. Friedman NP, Miyake A, Corley RP, Young SE, Defries JC, Hewitt JK.
27. Vernon PE. The assessment of children. University of London Institute Not all executive functions are related to intelligence. Psychol Sci
of education Studies in Education, nº7. London: Evans Bros; 1955. 2006; 17: 172-9.

23
P. Luna Lario, ET AL

52. Miyake A, Friedman NP, Emerson MJ, Witzki AH, Howerter A, Wager understanding and measuring intelligence. London: Sage; 2005. ¿PÁ-
TD. The unity and diversity of executive functions and their contribu- GINAS?
tions to complex ‘frontal lobe’ tasks: a latent variable analysis. Cogn 72. Stankov L, Roberts RD. Mental speed is not the ‘basic’ process of intel-
Psychol 2000; 41: 49-100. ligence. Personality and Individual Differences 1997; 22: 69-84.
53. Wood RL, Liossi C. The relationship between general intellectual abil- 73. Wilhelm O, Schulze R. The relation of speeded and unspeeded reason-
ity and performance on ecologically valid executive tests in a severe ing with mental speed. Intelligence 2002; 30: 537-54.
brain injury sample. J Int Neuropsychol Soc 2007; 13: 90-8. 74. Colom R, Rubio VJ, Shih PC, Santacreu J. Fluid intelligence, working
54. Ackerman PL, Beier ME, Boyle MO. Individual differences in working memory and executive functioning. Psicothema 2006; 18: 816-21.
memory within a nomological network of cognitive and perceptual 75. Miyake A, Friedman NP, Rettinger DA, Shah P, Hegarty M. How are
speed abilities. J Exp Psychol Gen 2002; 131: 567-89. visuospatial working memory, executive functioning, and spatial abili-
55. Colom R, Abad FJ, Rebollo I, Shih P. Memory span and general intelli- ties related? A latent-variable analysis. J Exp Psychol Gen 2001; 130:
gence: a latent-variable approach. Intelligence 2005; 33: 623-42. 621-40.
56. Colom R, Flores-Mendoza C, Rebollo I. Working memory and intelli- 76. Oberauer K, Schulze R, Wilhelm O, Suss HM. Working memory and
gence. Personality and Individual Differences 2003; 34: 33-9. intelligence--their correlation and their relation: comment on Acker-
57. Colom R, Rebollo I, Palacios A, Juan-Espinosa M, Kyllonen PC. Work- man, Beier, and Boyle (2005). Psychol Bull 2005; 131: 61-65 [author
ing memory is (almost) perfectly predicted by g. Intelligence 2004; 32: reply 72-5].
277-96. 77. Kane MJ, Hambrick DZ, Tuholski SW, Wilhelm O, Payne TW, Engle RW.
58. Colom R, Shih P. Is working memory fractionated onto different com- The generality of working memory capacity: a latent-variable ap-
ponents of intelligence? Intelligence 2004; 32: 431-44. proach to verbal and visuospatial memory span and reasoning. J Exp
59. Kyllonen PC, Christal RE. Reasoning ability in (little more than) work- Psychol Gen 2004; 133: 189-217.
ing-memory capacity? Intelligence 1990; 14: 389-433. 78. Kane MJ, Hambrick DZ, Conway AR. Working memory capacity and
60. Ackerman PL. Determinants of individual differences during skill ac- fluid intelligence are strongly related constructs: comment on Acker-
quisition: cognitive abilities and information processing. Journal of man, Beier, and Boyle (2005). Psychol Bull 2005; 131: 66-71 [author
Experimental Psychology: General 1988; 3: 288-318. reply 72-5].
61. Engle RW, Tuholski SW, Laughlin JE, Conway AR. Working memory, 79. Cabeza R, Nyberg L. Imaging cognition II: an empirical review of 275
short-term memory, and general fluid intelligence: a latent-variable PET and fMRI studies. J Cogn Neurosci 2000; 12: 1-47.
approach. J Exp Psychol Gen 1999; 128: 309-31. 80. Ruff CC, Knauff M, Fangmeier T, Spreer J. Reasoning and working
62. Engle RW. Working memory capacity as executive attention. Current memory: common and distinct neuronal processes. Neuropsychologia
Directions in Psychological Science 2002; 11: 19-23. 2003; 41: 1241-53.
63. Cattell RB. Theory of fluid and crystallized intelligence: a critical ex- 81. Smith EE, Jonides J. Storage and executive processes in the frontal
periment. Journal of Psychology 1963, 54:1-22. lobes. Science 1999; 283: 1657-61.
64. Horn JL. Concepts of intellect in relation to learning and adult devel- 82. Gray JR, Chabris CF, Braver TS. Neural mechanisms of general fluid
opment. Intelligence 1980; 4: 285-317. intelligence. Nat Neurosci 2003; 6: 316-22.
65. Baddeley A, Hitch G. Working memory. New York: Academic Press; 83. Colom R, Jung RE, Haier RJ. General intelligence and memory span:
1974. evidence for a common neuroanatomic framework. Cogn Neuropsy-
66. Daneman M, Carpenter PA. Individual differences in working memory chol 2007; 24: 867-78.
and reading. Journal of Verbal Learning and Verbal Behavior 1980; 19: 84. Jung RE, Haier RJ. The parieto-frontal integration theory (P-FIT) of in-
450-66. telligence: converging neuroimaging evidence. Behav Brain Sci 2007;
67. Daneman M, Carpenter PA. Individual differences in integrating infor- 30: 135-87.
mation between and within sentences. Journal of Experimental Psy- 85. Brazzelli M, Colombo N, Della Sala S, Spinnler H. Spared and impaired
chology: Learning, Memory, and Cognition 1983; 9: 561-84. cognitive abilities after bilateral frontal damage. Cortex 1994; 30: 27-
68. Daneman M, Tardif T. Working memory and reading skill re-examined. 51.
In Coltheart M, ed. Attention and performance. London: Erlbaum; 86. Teuber HL. Unity and diversity of frontal lobe functions. Acta Neuro-
1987. p. 491-508. biol Exp (Wars) 1972; 32: 615-56.
69. Kane MJ, Engle RW. The role of prefrontal cortex in working-memory 87. Peña-Casanova J, Farré Pons J. Lóbulos frontales. Síndrome frontal. In
capacity, executive attention, and general fluid intelligence: an individ- Peña-Casanova J, Barraquer-Bordas L, eds. Neuropsicología. Barcelo-
ual-differences perspective. Psychon Bull Rev 2002; 9: 637-71. na: Toray; 1983. p. 364-96.
70. Engle RW, Kane MJ, Tuholski SW. Individual differences in working 88. Halstead WC. Brain and intelligence. In Jeffries LA, ed. Cerebral mech-
memory capacity and what they tell us about controlled attention, anisms in behavior. New York: Wiley; 1951. p. 244-72.
general fluid intelligence and functions of the prefrontal cortex. In 89. Risberg J, Ingvar DH. Patterns of activation in the grey matter of the
Miyake A, Shah P, eds. Models of working memory: mechanisms of dominant hemisphere during memorizing and reasoning. A study of
active maintenance and executive control. New York: Cambridge Uni- regional cerebral blood flow changes during psychological testing in a
versity Press; 1999. p. 102-34. group of neurologically normal patients. Brain 1973; 96: 737-56.
71. Heitz RP, Unsworth N, Engle RW. Working memory capacity, attention 90. Risberg J, Maximilian AV, Prohovnik I. Changes of cortical activity pat-
control y fluid intelligence. In Engle RW, Wilhelm O, eds. Handbook of terns during habituation to a reasoning test. A study with the 133Xe

24
 Inteligencia y funciones ejecutivas

inhalation technique for measurement of regional cerebral blood 95. Duncan J, Emslie H, Williams P, Johnson R, Freer C. Intelligence and
flow. Neuropsychologia 1977; 15: 793-8. the frontal lobe: the organization of goal-directed behavior. Cogn Psy-
91. Berman KF, Illowsky BP, Weinberger DR. Physiological dysfunction of chol 1996; 30: 257-303.
dorsolateral prefrontal cortex in schizophrenia. IV. Further evidence for 96. Sternberg RJ. Cognition. The holey grail of general intelligence. Sci-
regional and behavioral specificity. Arch Gen Psychiatry 1988; 45: ence 2000; 289: 399-401.
616-22. 97. Glascher J, Tranel D, Paul LK, Rudrauf D, Rorden C, Hornaday A, et al.
92. Prabhakaran V, Smith JA, Desmond JE, Glover GH, Gabrieli JD. Neural Lesion mapping of cognitive abilities linked to intelligence. Neuron
substrates of fluid reasoning: an fMRI study of neocortical activation 2009; 61: 681-91.
during performance of the Raven’s Progressive Matrices Test. Cogn 98. Meeks TW, Jeste DV. Neurobiology of wisdom: a literature overview.
Psychol 1997; 33: 43-63. Arch Gen Psychiatry 2009; 66: 355-65.
93. Esposito G, Kirkby BS, Van Horn JD, Ellmore TM, Berman KF. Context- 99. Goldberg E. El cerebro ejecutivo. Lóbulos frontales y mente civilizada.
dependent, neural system-specific neurophysiological concomitants Barcelona: Crítica; 2002.
of ageing: mapping PET correlates during cognitive activation. Brain 100. Goldberg E. La paradoja de la sabiduría. Barcelona: Crítica; 2006.
1999; 122: 963-79. 101. Tirapu J. ¿Para que sirve el cerebro? Manual para principiantes. Bilbao:
94. Duncan J, Seitz RJ, Kolodny J, Bor D, Herzog H, Ahmed A, et al. A Desclée de Brouwer; 2008.
neural basis for general intelligence. Science 2000; 289: 457-60.

¡OJO! LAS FIGURAS NO SE MENCIONAN EN EL TEXTO

25
Neuropsicología de la
cognición social y
la autoconciencia

Ignacio Sánchez-Cubillo
Javier Tirapu Ustárroz
Daniel Adrover-Roig
 Neuropsicología de la cognición
social y la autoconciencia

Ignacio Sánchez-Cubillo
Javier Tirapu Ustárroz
Daniel Adrover-Roig

Cognición social requiere tener la capacidad de formarnos una representación

interna de la vida mental de las otras personas. Daniel Dennett
[2] ha llamado a esto la inexcusable competitividad en el mun-
Introducción do de las cosas vivas. Para Dennett, la tarea que afronta cual-
quier organismo puede considerarse como una especie de ver-
‘Durante el día, los miembros más selectos de la tribu se entre- sión del juego infantil del escondite: buscamos lo que
gaban a unos rituales de habilidad lingüística en busca de un necesitamos y nos escondemos de aquellos que necesitan lo
status superior y –al menos en el caso de los varones– de unas que tenemos. Para ello debemos saber qué es lo que necesita-
mayores oportunidades sexuales. De noche, se reunían en la mos (algo muy sujeto a diferencias individuales) y debemos co-
playa en torno a unas hogueras y tomaban zumos fermentados nocer lo que otros desean –para lo cual debemos crearnos una
mientras conversaban y practicaban ceremonias tribales.’ ¿Una teoría de la mente (ToM) del otro–. Éste es el origen adaptativo
asamblea de aborígenes australianos? No, es la reunión anual de la cognición social.
de un congreso de medicina. En el siglo xix, el psicólogo Franz Brentano [3] dividió el uni-
Para Elkhonon Goldberg [1], la cognición social se encuentra verso en dos tipos de entes: los que poseen intencionalidad y
estrechamente relacionada con la supervivencia, ya que, para los que no. Los primeros tienen iniciativa, poseen fines y nece-
tener éxito en una interacción con otros miembros del grupo, sidades; los segundos sólo obedecen las leyes físicas. Los hu-
no sólo debemos planificar un plan de acción propio, sino que manos somos, para Dennett, sistemas intencionales. A lo largo
también debemos tener una idea de la naturaleza de los deseos de nuestra historia evolutiva comenzamos preguntándonos a
y planes de los demás. Suponemos que cuando la tierra se fue nosotros mismos si el tigre deseaba comernos, para seguir pre-
desertizando los bienes comenzaron a ser limitados, lo que lle- guntando –desde una perspectiva animista– si los ríos querían
varía a que varios individuos compitieran por un mismo bien alcanzar los mares o qué deseaban de nosotros las nubes como
(por ejemplo, el alimento). De este modo, no sólo era necesario agradecimiento por la lluvia que les habíamos pedido y nos
prever las consecuencias de las propias acciones, sino que tam- concedieron. La característica fundamental de la actitud inten-
bién comenzó a ser importante prever las consecuencias de las cional es la de tratar a una entidad como un agente –atribuyén-
acciones de los demás, para anticiparnos a ellos. Para esto, se dole creencias y deseos– para tratar de predecir sus acciones.

3
I. Sánchez-Cubillo, ET AL

Así, los seres humanos acaban ordenando el mundo en dos o que, a causa de su propia suficiencia, no necesite de ella, no
clases diferentes, lo que Dennett ha denominado psicología es más parte de la ciudad, sino que es una bestia o un dios’.
popular y física popular. Un jugador de baloncesto se mueve El ser humano ha basado su éxito evolutivo en el desarrollo
porque desea moverse (psicología popular), pero una pelota se de su cerebro, un cerebro que aprende y se modifica a sí mis-
mueve sólo si la impulsas (física popular). Las personas con mo cada día de nuestras vidas. Pero ¿qué hace que nuestro
afectación de la cognición social serían buenos físicos popula- cerebro sea tan eficaz? Tal vez podríamos señalar algunos hitos
res (sistematizadores) y malos psicólogos populares (empatiza- que nos confieren esta capacidad inusitada para aprender: la
dores) por un déficit en dicha cognición social. imitación, la predicción, la capacidad de hacer simulaciones
Por lo tanto, la capacidad de intuir los estados mentales de dentro de nuestra propia cabeza y nuestro gran cerebro social.
otras personas ocurre fundamental en las interacciones socia- La soledad es un enemigo silencioso e invisible que de forma
les. Desde un punto de vista evolucionista, la eclosión de la lenta e insidiosa va empobreciendo las conexiones neuronales.
ToM iría unida a la capacidad de engaño, para así confundir al Las relaciones interpersonales son tan importantes como el
otro sobre mis pensamientos y deseos, lo que me permitirá lo- ejercicio físico, la estimulación cognitiva o una dieta equilibra-
grar (o acceder a) lo que deseo. Algunos autores, como los es- da. El cerebro humano va entretejiendo sus neuronas con el
tudiosos del autismo Christopher Frith y su esposa Uta Frith, y contacto con nuestros congéneres o, en su defecto, con algún
posteriormente Goldberg, han afirmado que este es un atribu- animal al que el ser humano ha conseguido domesticar. ¿Con
to específicamente humano. No obstante, tanto estudios clási- cuántas personas ha interaccionado usted hoy?, ¿cuántas con-
cos [4] como trabajos recientes muestran que al menos los versaciones ha imaginado dentro de su cabeza?, ¿ha imagina-
chimpancés parecen compartir esta capacidad para el engaño do (creado una imagen mental) la cara de enfado o alegría de
con el ser humano. ¿NOMBRES? Núñez y Rivière exponen su interlocutor aunque haya mantenido una conversación por
ejemplos de engaño encontrados en la conducta de dos chim- teléfono?, ¿sufre con el sufrimiento ajeno?
pancés. En esta línea se ha observado que los chimpancés tra- Por tanto, una de las características evolutivas esenciales del
tan de engañar sistemáticamente; por ejemplo, una cría de ser humano es la capacidad para interactuar socialmente. Así, al
chimpancé simuló que estaba siendo atacada por un adoles- igual que ocurre en otros primates, las capacidades sociales
cente para lograr que su madre le permitiera mamar. Por tanto, constituyen una de las funciones que en mayor medida determi-
podemos deducir que la ToM se halla presente en algunos pri- nan el éxito en la adaptación al entorno [5]. Sin embargo, las
mates no humanos, aunque no haya alcanzado la complejidad capacidades, o, mejor dicho, las conductas sociales, no son ex-
que se da en nuestra especie. clusivas de los primates; desde insectos hasta aves, múltiples es-
Aristóteles, al igual que Platón respecto al origen y constitu- pecies manifiestan conductas de interacción entre sus individuos.
ción de la sociedad, mantenía la teoría de la ‘sociabilidad natu- A pesar de ello, se reconoce que la máxima expresión evolutiva
ral’ del ser humano: el ser humano es un animal social (zóon de la conducta social corresponde a los seres humanos [6].
politikón), es decir, un ser que necesita de los otros de su espe- El interés por los fenómenos sociales ha provocado a lo lar-
cie para sobrevivir; no es posible pensar que el individuo sea go de la historia el desarrollo de disciplinas de conocimiento
anterior a la sociedad, que la sociedad sea el resultado de una propias (sociología, psicología social, sociobiología, etc.), que
convención establecida entre individuos que vivían indepen- tratan de describir y explicar la naturaleza social del ser humano
dientemente unos de otros en estado natural: ‘La ciudad es desde diferentes perspectivas. Como parte del desarrollo natu-
asimismo por naturaleza anterior a la familia y a cada uno de ral del conocimiento, la neurociencia se ha incorporado a estas
nosotros’. El todo, argumenta Aristóteles, es anterior a las par- disciplinas que contemplan lo social como objeto central de
tes; destruido lo corporal, nos dice, no habrá ‘ni pie ni mano a estudio, en su caso, desde el interés por las bases cerebrales de
no ser en sentido equívoco’. El ejemplo que toma como refe- la conducta social [7]. Sin embargo, la neurociencia de la cog-
rencia sugiere una interpretación organicista de lo social, en nición social se despega de los problemas de la psicología social
la que se recalca la dependencia del individuo con respecto a la y de la filosofía y, partiendo de una visión asentada en la falsa
sociedad: ‘Es pues manifiesto que la ciudad es por naturaleza dicotomía cerebro-mente, intenta buscar el hilo que entreteje
anterior al individuo, pues si el individuo no puede de por sí la experiencia social con el funcionamiento cerebral.
bastarse a sí mismo, deberá estar con el todo político en la El término ‘cognición social’ se ha definido, en un sentido
misma relación que las otras partes lo están con su respectivo amplio, como aquellos aspectos de la vida mental que permi-
todo. El que sea incapaz de entrar en esta participación común, ten y forman la experiencia social. La cognición social puede

4
 Neuropsicología de la cognición social y la autoconciencia

definirse como un proceso neurobiológico [8], psicológico y so- dificar voluntariamente, y, por otra, capacidades adquiridas,
cial, por medio del cual se perciben, se reconocen y se evalúan contextuales y volitivas, que incluyen las ideas de ‘autorregula-
los eventos sociales, para construir una representación del am- ción’ del comportamiento y de las emociones. El primer grupo
biente de interacción de los individuos [9] y, posteriormente, (emociones básicas, reconocimiento de estímulos sociales, con-
generar el comportamiento social, es decir, la respuesta más dicionamiento clásico y operante, etc.) incluye capacidades so-
adecuada según la circunstancia particular. Se relaciona con as- ciales compartidas con animales inferiores, mientras que el se-
pectos que van desde la percepción social –estadio inicial que gundo (emociones ‘morales’ o secundarias, mentalización, toma
evalúa las intenciones de los demás a través de su conducta de decisiones, etc.) incluye procesos que nos diferencian esen-
(dirección de la mirada y movimiento corporal)– hasta el estilo cialmente de otras criaturas. Como señala Adolphs, la cogni-
atribucional (cómo se explica la conducta de otras personas) ción social es un proceso complejo en el que existen mecanis-
[10]. Así, la cognición social debe entenderse como la habilidad mos para percibir, procesar y evaluar los estímulos, lo que per-
de construir representaciones de las relaciones entre uno mis- mite una representación del entorno social. Regiones del lóbulo
mo y los otros, y de usar flexiblemente esas representaciones temporal, como el giro fusiforme y el surco temporal superior,
para guiar el comportamiento social. trabajan junto con un grupo de estructuras en el que se inclu-
Actualmente, la cognición social es un campo de estudio yen la amígdala, la corteza orbitofrontal, la circunvolución del
que carece de modelos teóricos completos, holísticos y detalla- cíngulo (anterior y posterior) y la corteza somatosensorial dere-
dos. Por un lado, existe un buen número de trabajos experi- cha. Este sistema procesa la información para enviarla a un sis-
mentales que investigan sobre procesos discretos que se englo- tema efector compuesto de estructuras tales como los ganglios
ban bajo la cognición social (como el reconocimiento de basales, la corteza motora y el hipotálamo, que permiten la
expresiones faciales o la imitación) y, por otro, existen algunas emisión de una conducta social (Fig. 1).
propuestas generales de qué debiera incluir un modelo de cog- En esta línea, Frith y Frith dividen los procesos de cognición
nición social. Mientras que los primeros carecen de la articula- social en implícitos y explícitos. Los primeros son automáticos y
ción en un sistema explicativo general, las segundas carecen de sin control posible, y los segundos, conscientes y controlados
la concreción y especificidad necesarias para resultar modelos [15]. Algunos ejemplos del primer grupo los componen funcio-
teóricos sólidos. En cualquier caso, existe un acuerdo en que la nes como el seguimiento de la mirada [16,17], la imitación in-
cognición social es un sistema de procesamiento de informa- voluntaria o ‘efecto camaleón’ [18] e incluso algunos procesos
ción que se nutre de múltiples funciones más básicas para dar estrechamente vinculados a la ToM, como la toma de perspec-
como resultado la conducta social [11-13]. tiva visual (Fig. 2) [19,20]. En la segunda categoría se incluyen
Así, en este capítulo trataremos de dar una visión global del procesos de la ToM más complejos, como el conocimiento de lo
estado de la cuestión, desde los componentes más básicos de que sabe el otro o mentalización y el uso del conocimiento se-
la cognición social hasta los más complejos. Para ello, comen- mántico y episódico. Para Frith y Frith la mentalización revela
zaremos presentando algunos modelos generales relevantes de un sistema con tres componentes consistentemente activados
cara a enmarcar y agrupar los resultados de los estudios expe- durante las tareas de ToM. La corteza prefrontal medial se en-
rimentales. A continuación se revisan aquellos componentes de cargaría de diferenciar las representaciones de estados menta-
la cognición social que se consideran en la mayor parte de los les de las representaciones físicas (inanimadas), el surco tempo-
modelos generales y que forman el grueso del capítulo. Final- ral superior (sobre todo derecho) sería la base de la detección
mente, expondremos los aspectos clínicos de las alteraciones del movimiento o de la predicción de la conducta del otro,
de la cognición social, incluyendo los procedimientos de eva- mientras que el polo temporal estaría implicado en el acceso al
luación más extendidos. conocimiento social, de tal manera que se accede a las expe-
riencias pasadas para dotar de significado semántico y emocio-
nal al material presentado.
Modelos generales de cognición social Aunque se considera que son funciones independientes, la
frontera entre ambos grupos de procesos es difusa, ya que se
Ralph Adolphs [14] sugiere la existencia de dos grandes grupos influyen mutuamente e interactúan entre sí. Frith sugiere que los
de procesos que forman la conducta social. Por una parte, los procesos automáticos tienen la función de interferir, de influir
relacionados con mecanismos ‘cognitivamente impenetrables’, sobre la conducta consciente y favorecer la sintonía con los de-
es decir, procesos automáticos, innatos, que no podemos mo- más [15]. Como ejemplo propone la atención conjunta, que guía

5
I. Sánchez-Cubillo, ET AL

Cognición
Estímulos Conducta
Procesamiento Emoción
social
Motivación

Corteza Amígdala
Cabeza motora,
sensorial orbitofrontal, cingulado,
ganglios basales,
y de asociación somatosensorial
hipotálamo
(giro fusiforme y STS) derecha

Percepción social Cognición social Conducta social

Figura 1
Modelo de cognición social de Ralph Adolphs [14].

de un modo automático la atención hacia donde atiende el inter- procesos automáticos y los controlados es el que subyace a la
locutor [22], de modo que nos permite aprender sobre el mundo conducta social final que observamos [24,25].
del otro. Otro ejemplo es la imitación automática de los movi- La propuesta de ¿Baron-Cohen et al O LAWSON ET AL?
mientos de los demás, que genera una disposición favorable ha- [26] se relaciona con la existencia de dos dimensiones psicoló-
cia el imitado, siempre y cuando se mantenga de forma incons- gicas: la empatía y la sistematización. La empatía da sentido al
ciente [23]. En general, se resalta el valor prosocial de los procesos comportamiento de otros, en la medida en que permite identi-
automáticos, que sitúan al individuo en disposición permanente ficar las emociones y los pensamientos ajenos para emitir res-
de colaborar con su entorno, de un modo u otro [15]. puestas adecuadas; puede considerarse como un sistema abier-
Estos procesos automáticos prosociales pueden verse influi- to, dispuesto a evaluar cambios y contingencias y a ser flexible
dos por procesos conscientes, como ocurre, por ejemplo, en la en sus posibilidades de acción. La sistematización está confor-
reducción de la disonancia cognitiva, razonamiento consciente mada por los procesos de análisis y construcción de sistemas
que se realiza para disminuir el malestar (automático) que pro- frente a sucesos que no tienen relación con el mundo social, es
duce una conducta propia que atenta contra nuestro principio decir, sin agente humano; es un sistema cerrado que aplica re-
de justicia social. Por otra parte, existen procesos automáticos, glas específicas y espera y propone regularidades en las situa-
como los prejuicios hacia miembros de grupos ajenos, que no ciones analizadas [27].
son prosociales y que deben constreñirse por razonamientos Ambas dimensiones son independientes (el aumento de una
conscientes y controlados. De este modo, el juego entre los no supone el aumento o disminución de la otra) y parecen ex-

6
 Neuropsicología de la cognición social y la autoconciencia

Piaget Perspectiva
del niño

Perspectiva
de Piaget

El niño

Figura 2
Tarea de toma de perspectiva visual. Adaptado de [21].

presarse de forma diferente en mujeres y hombres. Las prime- paró la ejecución en pruebas de funciones ejecutivas y los resul-
ras son más propensas a la empatía, y los segundos, a la siste- tados en cuestionarios de empatía en pacientes afectados por
matización. Su interacción (o la falta de ella) ayuda a identificar daño cerebral frontal, daño cerebral parietal y sujetos controles
diferentes tipos de mente o de interpretación e interacción con sanos. Cuando el daño cerebral era frontal, fuera derecho o
el medio: un cerebro balanceado entre la sistematización y la izquierdo, se observó una afectación de la empatía tanto cog-
empatía; un cerebro extremadamente empático; un cerebro nitiva como emocional. Cuando la lesión afectaba al lóbulo pa-
extremadamente sistemático y cerebros empáticos y sistemáti- rietal derecho la empatía también se vio afectada. Aunque este
cos, respectivamente [27]. último dato no se ha comunicado en otros estudios, no olvide-
Otros autores han establecido la interesante diferenciación mos que el hemisferio derecho se ha relacionado con la cogni-
entre empatía cognitiva y empatía emocional. La primera foca- ción social [31,32]. El estudio concluyó que las respuestas em-
lizaría su atención en los procesos cognitivos relacionados con páticas requieren de la integración de procesos cognitivos y
la capacidad para adquirir el punto de vista del otro, desde la emocionales, y que la región medial de la corteza prefrontal
perspectiva más clásica de la ToM como las creencias de primer desempeña un papel crucial en la red implicada en la empatía.
y segundo orden [28]. La segunda haría referencia a la empatía En un trabajo previo [33] este mismo grupo estableció una in-
propiamente dicha, ya que la definen como la capacidad para teresante diferencia al observar que los pacientes con afecta-
reaccionar emocionalmente ante las experiencias de los otros ción dorsolateral exhibían una baja empatía relacionada con su
[29]. En el trabajo de Simone Shamay-Tsoory et al [30], se com- inflexibilidad cognitiva, mientras que los afectados por lesión

7
I. Sánchez-Cubillo, ET AL

ventromedial presentaban alteración en las tareas de ToM rela- vos sociales y afectivos. Una de sus premisas básicas es que no
cionadas con el reconocimiento afectivo y la conducta social. puede comprenderse la conducta social sin entender las rela-
Satpute y Lieberman proponen un modelo de trabajo de la ciones entre aspectos como la cognición social y los fenómenos
cognición social en el que denominan ‘sistemas reflejos’ a los afectivos. Así, propone un marco general denominado flujo de
procesos automáticos y ‘sistemas reflexivos’ a los controlados procesamiento socioemocional (del inglés social-emotional
[34]. El sistema reflejo se encarga de la información automáti- processing stream), referido al ‘conjunto de procesos psicológi-
ca y no precisa de ningún tipo de esfuerzo; es de aprendizaje cos y neurales que codifican aferencias sociales y emocional-
lento, pero opera con rapidez y se encuentra en interacción mente relevantes, representan su significado y guían las res-
bidireccional con el ambiente. Las áreas relacionadas con el puestas a estos’ [36].
sistema reflejo son la corteza prefrontal orbital, los ganglios Este modelo jerárquico consta de cinco constructos que en-
basales, la amígdala, la corteza temporal lateral y el cíngulo globan procesos diversos. De forma resumida, el modelo pro-
dorsal anterior. El sistema reflexivo se encarga de la informa- puesto por Ochsner sugiere que, en primer lugar, se establecen
ción simbólica, que incluye datos contradictorios, casos espe- los valores socioafectivos de los estímulos y de las posibles res-
ciales y excepciones. Es de aprendizaje rápido, pero de acción puestas, mediante condicionamiento. El conjunto de asociacio-
lenta, y requiere pensamiento y esfuerzos explícitos; se relacio- nes resultante será lo que haga que interpretemos el mundo
na con la emisión de habla interna, la cual se experimenta subjetivamente, moldeando nuestros gustos, preferencias, acti-
como autoinstrucciones. Las áreas relacionadas con este pro- tudes, etc. Estos aprendizajes sirven para, en un segundo mo-
cesamiento son la corteza prefrontal lateral, el lóbulo temporal mento, reconocer y responder a los estímulos sociales que se
medial, el parietal posterior, el polo rostral, el prefrontal me- perciben, y aquí se incluye el reconocimiento de movimiento
dial y el dorsomedial [34]. biológico y de claves no verbales, como las expresiones faciales
El procesamiento dual permite la emisión de respuestas in- y vocales. No se trata únicamente de reconocimiento percepti-
mediatas (automáticas) o procesadas, según se requiera en la vo, sino que al objeto percibido se añade la información socio-
interacción; estas últimas se producen sólo si existe motivación afectiva aprendida (la valencia). Un tercer momento del proce-
y no hay distracción en otro proceso [35]. Así, las personas in- so incluye la inferencia de bajo nivel, la experiencia en la propia
fieren de manera automática rasgos de personalidad de los de- piel de lo que percibimos (empatía, neuronas espejo, etc.), con-
más a través de sus conductas; la corrección de estas inferen- sistente en la generación de estados emocionales y somestési-
cias, si son erróneas, es un proceso controlado que depende de cos que imitan las emociones y movimientos percibidos, de
la intención de la persona [35]. cara a sintonizarnos con el entorno y facilitar respuestas adap-
Este enfoque sugiere que, para la comprensión de las bases tativas. En un cuarto paso, se puede realizar una inferencia de
neurales de la percepción social, ToM y otros procesos relacio- alto nivel, que incluye la comprensión simbólica de lo que ob-
nados, sería conveniente valorar si dichas funciones operan de servamos, considerando el contexto y la información semántica
un modo automático o controlado. Así, conocer si una tarea y episódica que poseemos, para matizar la información entran-
de ToM concreta se apoya en procesos simbólicos o no puede te y dar respuestas más adaptativas a estímulos ambiguos. Fi-
aportar información sobre el tipo de manipulación que influye nalmente, existe la capacidad para regular nuestras respuestas
en la ejecución de dicha tarea. Por otra parte, ciertas tareas ante lo que hemos percibido/inferido, bien mediante nuestras
pueden experimentar un aprendizaje, de modo que lo que en capacidades lógicas, mnésicas y atencionales, bien mediante la
un inicio era una tarea que exigía operar de un modo controla- reasignación de valencias a los estímulos, bien mediante una
do, con la práctica puede convertirse en una tarea automática. combinación de ambas, con el objetivo de flexibilizar y adaptar
De este modo, tareas que en un principio generan activación nuestras respuestas al máximo (Fig. 3).
en áreas del sistema reflexivo pueden dejar de hacerlo y co- Este modelo general tiene fundamentalmente dos virtudes:
menzar a activar zonas del sistema reflejo. Este cambio relacio- por un lado, considera la mayor parte de los procesos cogniti-
nado con el aprendizaje puede estar detrás de contradicciones vos y afectivos que la investigación básica incluye dentro del
en estudios sobre la base neural de la ToM y otras funciones constructo cognición social; por otra parte, agrupa los distintos
relacionadas con la cognición social [34]. procesos descritos y los articula en una corriente, en un proceso
En otro nivel de análisis, independiente de la distinción au- más global, de manera que proporciona un lugar en el todo
tomático-controlado, Kevin Ochsner se centra en la falta de para los diversos datos que la investigación ha ido aportando.
articulación entre los ingentes datos sobre los procesos cogniti- En nuestra opinión la limitación principal de este modelo es

8
 Neuropsicología de la cognición social y la autoconciencia

Adquisición de valencias
y respuestas socioafectivas

Percepción y respuestas
ante estímulos socioafectivos

Inferencia de bajo nivel, Inferencia Regulación

‘simulación encarnada’ de alto nivel sensible al contexto

Figura 3
Diagrama del modelo de flujo de procesamiento socioemocional. Modificado de [36].

plantear que aspectos como la empatía pueden considerarse La amígdala es una de las principales estructuras en la ad-
de bajo nivel y la ToM cognitiva de alto nivel, con lo que se es- quisición, almacenamiento y expresión del condicionamiento
tablece con la denominación de ‘bajo y alto’ una jerarquía don- de estímulos y respuestas socioafectivas, mediante la potencia-
de parece que los procesos cognitivos son más complejos que ción a largo plazo [37]. El condicionamiento del miedo ha sido
los procesos cognitivos-emocionales, lo que puede ser discuti- el que en mayor medida se ha relacionado con esta estructura
ble (¿qué resulta más complejo: saber lo que otro sabe o sentir [37-42], aunque también se ha hallado evidencia de condicio-
lo que otro siente?). A continuación se revisan resumidamente namiento de emociones positivas [43,44].
los distintos procesos básicos de la cognición social, mante- La amígdala recibe una gran cantidad de información sen-
niendo de forma laxa el modelo de Ochsner [36] como modo sorial ya procesada (expresiones faciales, dirección de la mira-
de organizar la información. da, posturas y movimientos corporales, así como inputs auditi-
vos de sonidos vocales y entonaciones concretas). Además, a
través del núcleo basal alcanza estructuras corticales para mo-
Adquisición de las propiedades dular el procesamiento de dicha información sensorial. No so-
socioafectivas de los estímulos lamente envía aferencias a áreas de asociación, sino también a
zonas corticales primarias. Esto le permitiría influir en los in-
La forma en que aprendemos el valor afectivo de los estímulos puts sensoriales en estadios tempranos del procesamiento,
es mediante el aprendizaje asociativo entre un estímulo condi- sesgando la información entrante a favor de la más significati-
cionado y un estímulo incondicionado, que genera una res- va emocionalmente [44]. Esta función se ha equiparado a un
puesta (emocional) condicionada. Esta asociación permite que sistema de vigilancia de estímulos afectivamente relevantes
el estímulo condicionado genere esa misma respuesta en au- [36,45]. Su núcleo central establece conexiones con el tronco
sencia del estímulo incondicionado. Aunque puede existir del encéfalo y el hipotálamo, en lo que se interpreta como una
aprendizaje asociativo no emocional (por ejemplo, un timbre se herramienta para activar y modular las manifestaciones auto-
asocia con la aparición de una luz azul), cuando se asocia a una nómicas y endocrinas de la emoción, respectivamente. Tam-
respuesta emocional, el estímulo condicionado adquiere un va- bién posee conexiones con el área ventral del estriado, de
lor afectivo (básicamente, apetitivo o aversivo). modo que puede acceder a elementos subcorticales del siste-

9
I. Sánchez-Cubillo, ET AL

ma motor e influir en las acciones, expresiones faciales, postu- y la percepción del movimiento biológico es independiente del
ras, etc. Por último, interactúa significativamente con la forma- reconocimiento de otros tipos de movimiento [53].
ción hipocámpica, de modo que puede trabajar con información La percepción de claves sociales ocurre desde estadios inicia-
almacenada en áreas corticales (por ejemplo, con la experiencia les de la vida, donde, por ejemplo, los bebés ya dirigen su mi-
pasada) [46]. rada de forma preferente hacia los ojos de los adultos. Existen
Las lesiones de la amígdala disminuyen la capacidad para ciertos estímulos que tienen una relevancia natural para nues-
establecer condicionamientos nuevos [39], aunque es impor- tro cerebro, concretamente para la amígdala, que modula el
tante señalar que no hacen desaparecer el repertorio conduc- trabajo de otras áreas del cerebro de cara a aumentar el proce-
tual del sujeto lesionado [47]. Más bien, parece que las con- samiento de estímulos biológicamente relevantes. Si bien la
ductas concretas no se elicitan de un modo apropiado al amígdala reconoce la necesidad de obtener más información
contexto, cuando dicho contexto contiene elementos emocio- de ellos, no parece realizar una labor de reconocimiento pro-
nalmente significativos [44]. Dado que una de las funciones piamente dicha [44,45]. Este reconocimiento se ha relacionado
básicas de la amígdala parece ser la de obtener más informa- con regiones de las cortezas parietal y temporal, aunque la lo-
ción de estímulos ambiguos (por ejemplo, los ojos del interlo- calización específica parece depender de la clase de estímulo
cutor), su lesión produce una reducción de la orientación de la percibido [54,55].
atención hacia ellos [45]. Uno de los estímulos más salientes es el movimiento bioló-
Aunque la amígdala es una parte esencial en la formación gico en general, que suele aportar una información vital para
de aprendizajes emocionales, no es la única estructura que par- la supervivencia básica y la adaptación al entorno social. Los
ticipa en esta labor. Ésta parece implicada en el condiciona- seres animados se distinguen por poseer articulaciones, y ellas
miento cuando éste está basado en un único estímulo. Cuando les permiten realizar movimientos que no se observan en la
el condicionamiento es más complejo –por ejemplo, condicio- mayor parte de los objetos no animados. La percepción de
namiento del contexto, donde hay múltiples estímulos–, el pa- este tipo de movimiento parece estar relacionado con regiones
pel del hipocampo y de la corteza perirrinal resulta fundamen- parietales inferiores y, especialmente, con el surco temporal
tal. Al parecer, colaboran en el almacenamiento a medio plazo superior [53]. Este tipo de percepción resulta esencial a la hora
del aprendizaje, incluyendo todos los elementos del complejo de entender la comunicación no verbal que emiten ciertas pos-
contexto en el que se ha adquirido. Por otro lado, el vermis turas y movimientos.
cerebeloso también parece desempeñar un papel en el mante- Otra clave social relevante es la mirada de los demás, que
nimiento del aprendizaje asociativo, al menos en animales también se procesa en el surco temporal superior [56]. Las prin-
[37,41]. Por último, existe una buena cantidad de literatura que cipales funciones de percibir correctamente la mirada del otro
asigna al cuerpo estriado un papel similar al de la amígdala, son saber a qué está atendiendo (mediante la dirección de su
pero en el procesamiento de recompensas y estímulos apetiti- vista) y cuál es su estado emocional (mediante el movimiento
vos [44,48-51]. muscular alrededor de los ojos) [57]. La primera tiene un papel
en la identificación de las intenciones del otro, y la segunda
forma parte del proceso más general de reconocimiento de la
Percepción de estímulos socioafectivos expresión facial, en el que los ojos, sin duda, constituyen la
mayor fuente de datos [58].
Los seres sociales observan permanentemente el entorno social La capacidad de reconocer emociones en el rostro es una
en el que se encuentran, de cara a obtener el máximo de infor- función compleja que depende básicamente del tipo de emo-
mación sobre la situación y poder dar una respuesta eficiente ción que se esté percibiendo. En un reciente metaanálisis [59]
en términos adaptativos. La percepción de claves sociales inclu- se comparó la actividad cerebral al observar distintas expresio-
ye fundamentalmente la detección e interpretación de movi- nes emocionales frente a expresiones neutras. La activación
miento biológico y el reconocimiento de expresiones emocio- diferencial sugiere que la percepción y el reconocimiento de la
nales en el rostro y de la prosodia en la voz. Este tipo de expresión de alegría están relacionados con la amígdala bilate-
estímulos tienen un significado socioafectivo tan relevante para ralmente, con el giro fusiforme izquierdo y con el cíngulo ante-
el cerebro humano que se han desarrollado procesos específi- rior derecho. Los rostros tristes activan la amígdala derecha y el
cos para ellos. Así, el reconocimiento de rostros es una capaci- giro lingual izquierdo. El miedo se asoció con la actividad bila-
dad disociada de la identificación de expresiones faciales [52], teral amigdalina y con las circunvoluciones fusiforme y frontal

10
 Neuropsicología de la cognición social y la autoconciencia

medial. La percepción de rostros que expresan ira activa la ínsu- dríamos en la piel del sujeto observado y nos imaginamos (si-
la izquierda y el giro occipital inferior derecho, mientras que en mulamos) el estado mental que tendríamos si realizáramos las
el asco se activaron ambas ínsulas, el tálamo derecho y la cir- acciones observadas. Mediante introspección accederíamos a
cunvolución fusiforme izquierda. De este modo, aunque en este estado mental subjetivo y lo atribuiríamos, por analogía,
estudios lesionales se ha relacionado el déficit de reconoci- a la mente del otro [63].
miento de expresiones emocionales con el hemisferio derecho Estas ideas se aproximan al concepto de ToM, que se co-
[60], la cuestión resulta más complicada: la percepción de la mentará más adelante. Sin embargo, los niños de 1 año son
emoción en rostros es un proceso que implica una red distribui- capaces de entender las intenciones de los demás, antes de
da en diferentes áreas, que contribuyen selectivamente en dis- que sean capaces de establecer una auténtica ToM del otro.
tintos momentos y que además interactúan entre sí [17]. De este modo, Gergely y Csibra [63,64] proponen la existencia
Retomando una visión más general, la identificación de cla- de una ‘postura teleológica’ (del inglés teleological stance) in-
ves sociales tiene la función de alertar sobre la valencia positiva cluso en niños de 1 año, que les permitiría esta comprensión
o negativa de dichos estímulos. Ciertos estímulos pueden tener sin necesidad de mentalizar. Su teoría se centra en el mecanis-
un valor emocional genéticamente programado y ser universa- mo específico que aplica el niño para identificar ciertos aspec-
les, como ocurre con las seis emociones básicas, que funcionan tos del estado actual y futuro de la situación y emplearlos para
como estímulos incondicionados, pero muchas otras claves ad- explicar las conductas dirigidas a metas del otro. Consistiría en
quieren su valencia gracias al aprendizaje asociativo descrito la aplicación de un esquema de interpretación de la realidad
previamente (por ejemplo, los modales). Sin embargo, además que establece una relación entre la acción observada, el estado
de servir como estímulo incondicionado y estímulo condiciona- futuro (meta) y los límites de la situación concreta. De este
do, tanto la percepción del movimiento como el reconocimien- modo, se atribuyen metas a las acciones y no deseos a sujetos
to de las expresiones faciales del otro tienen otra función bási- agentes, de modo que no es necesaria la comprensión de es-
ca: la comprensión de las intenciones de los demás y la tados mentales.
atribución de estados mentales. El fascinante descubrimiento del sistema de neuronas espejo
–neuronas de la corteza premotora (y otras zonas corticales)
que se activan cuando realizamos un movimiento concreto y
La inferencia de bajo nivel, la imitación y la empatía también cuando percibimos en el otro un movimiento similar–
[65,66] ayuda a entender las diferencias entre la comprensión
Los procesos de inferencia de bajo nivel podrían ser el nexo de las intenciones/metas del otro, la imitación y la ToM.
entre la percepción de estímulos sociales y la inferencia de alto Las neuronas espejo permiten experimentar en uno mismo
nivel (ToM); ‘alto’ y ‘bajo’ nivel se entienden como procesos la acción que estamos observando. Teniendo en cuenta que el
simbólicos y no simbólicos, respectivamente [36]. La idea básica esquema de la acción observada (que ya está en nuestro reper-
es que, para entender lo que está ocurriendo en el cerebro de torio conductual) incluye la meta de la acción concreta, la
otra persona, ayuda experimentar en el propio cuerpo lo que el mera contemplación de parte del esquema motor nos condu-
otro está viviendo. Bajo este grupo de procesos se incluye la ce directamente a conocer el objetivo de dicha acción. Deno-
comprensión de las intenciones del otro percibiendo su movi- minar a esta meta ‘intención’ es una cuestión terminológica
miento, así como la capacidad para sentir uno mismo las emo- que puede llevar a pensar que estamos tratando con atribucio-
ciones que se observan en el otro (esto es, la empatía). nes mentales (ToM), pero en realidad no se trataría de un pro-
Existen varias corrientes teóricas para acercarse a la cuestión ceso de inferencia [67].
de cómo comprendemos las intenciones de los demás. Las pro- Por otro lado, la imitación no es el proceso de aprendizaje
puestas ‘modularistas’ [61] sugieren que los estímulos sociales por observación (por ejemplo, aprender a ejecutar unos pasos
(por ejemplo, la dirección de la mirada de otro hacia una cho- de baile), sino más bien un forma de ‘reflejo social’ (del inglés,
colatina) activan un mecanismo que identifica dicho estímulo social mirroring), en la que realizamos o simulamos mental-
con un contenido específico (por ejemplo, la meta de tener la mente los mismos movimientos que otro, nos sincronizamos;
chocolatina), lo que se representa con un contenido mental del estas acciones son algo que ya existe en nuestro repertorio con-
sujeto observado (por ejemplo, deseo). Las teorías ‘simulacio- ductual (y no como los pasos de baile). Este reflejo social tam-
nistas’ [62] postulan que descubrimos las intenciones del otro bién existe en monos, mientras que el aprendizaje por observa-
mediante procesos de identificación o imitación. Así, nos pon- ción no. Así, y dado que los monos sí tienen neuronas espejo

11
I. Sánchez-Cubillo, ET AL

–pero no realizan este último tipo de aprendizaje–, se asume sabe cuál es la conducta adecuada cuando un individuo desea
que la imitación como forma de identificarse, de mimetizarse parecer un buen perdedor (esto es, empática, alegrándose por
con el otro, es el ‘reflejo social’ [68]. La imitación, en este sen- el otro).
tido, requiere el funcionamiento de neuronas espejo, pero tam- En este grupo de procesos se encuentra fundamentalmente
bién la presencia de estímulos que impulsen a actuar (algo que la capacidad para mentalizar o establecer una ToM. Este térmi-
dichas neuronas no hacen per se). no, acuñado por Premack y Woodruff [4], se refiere a la capaci-
Además de la comprensión de las intenciones del otro, entre dad para atribuir estados mentales a otros organismos de cara
los procesos de inferencia de bajo nivel se incluye la empatía a explicar y predecir su conducta. Otros vocablos sinónimos son
[69]. Este constructo hace referencia a las reacciones emocio- la mentalización, la atribución de estados mentales, la toma de
nales que se producen en la persona como consecuencia de perspectiva intencional, la conciencia reflexiva [75] y la empatía
percibir (o imaginar) un estado afectivo en el otro [70]. La em- cognitiva [70]. Según Dennett, la ToM implica poseer creencias
patía parece ser el proceso mediante el que procesamos ciertos sobre las creencias del otro. Estas creencias son independientes
estímulos (principalmente emociones percibidas) como estímu- de las propias (aunque puedan ser iguales) y además permiten
los incondicionados que nos generan una respuesta vegetativa explicar y predecir conductas (y, eventualmente, responder en
automática [71]. Se ha sugerido que la empatía debe funcionar consecuencia) [76]. Probablemente el paradigma más emplea-
con el mismo tipo de mecanismo que ocurre en la imitación/ do en la valoración de la ToM es el de falsas creencias; por
reflejo social, que implica un ciclo de percepción-acción, susti- ejemplo, en el test de transferencia inesperada, uno de los per-
tuyendo la acción por la emoción [72], pero aún no se conocen sonajes guarda una chocolatina en una caja y después sale de
realmente los mecanismos específicos de esta ‘imitación emo- la habitación. Otro personaje mueve el dulce a otra caja y se le
cional’ [73]. Parece que la ínsula desempeña un papel funda- pregunta al evaluado dónde buscará el primer personaje la
mental en la conversión de estímulos percibidos en estados chocolatina. Hasta los 4 años, el niño señala la caja en la que él
emocionales [74], aunque no resulta sencillo distinguir las par- sabe que está la chocolatina, no en la que cree que está el per-
tes de percepción y de generación emocional del proceso em- sonaje que se ha marchado. A partir de esa edad la tarea se
pático. De este modo, no es descabellado pensar en la existen- resuelve sin dificultad [77].
cia de neuronas espejo que se activen cuando se perciba y Existen básicamente tres corrientes que investigan las carac-
también cuando se genere la misma emoción. De todas for- terísticas de la ToM. En primer lugar, la teoría de la teoría (de la
mas, esto es un hallazgo que aún no se ha realizado. mente), cuyo nombre proviene de considerar que el niño va
Volviendo a la perspectiva general, se postula la existencia desarrollando una serie de principios (o teorías) sobre el funcio-
de procesos bottom-up, en los que el estímulo es el que guía la namiento de la mente, al igual que lo hace la ciencia. Henry
conducta y que permiten la representación del estado emocio- Wellman [78] sugiere que el niño desarrolla en primer lugar
nal y de las metas de los demás. representaciones sobre los deseos (por ejemplo, el niño piensa
que X quiere chocolate) y posteriormente las representaciones
sobre los pensamientos (por ejemplo, el niño piensa que X cree
La inferencia de alto nivel o teoría de la mente que la chocolatina está en otra caja). Según este autor, este
desarrollo surge de la necesidad del niño de entender el signifi-
La necesidad de proponer procesos de inferencia simbólicos, cado de múltiples palabras del lenguaje (deseos, gustos, inten-
que se despeguen del estímulo, proviene de la existencia de ciones, etc.), al igual que sucede con la ciencia, que trata de
estímulos sociales que resultan ambiguos per se, y que requie- comprender la realidad circundante.
ren un procesamiento mayor para entender la realidad. Un La segunda corriente, denominada módulo innato, postula
buen ejemplo de ello es el momento en el que se nombra a la que la ToM debe ser un módulo cognitivo especificado innata-
ganadora del concurso de Miss Universo. En él se ve a dos mu- mente y su precursor sería el juego simbólico. El juego simbóli-
jeres expresar alegría con el rostro y los gestos, y a una mujer co reflejaría la capacidad de comprender no sólo los objetos y
expresar tristeza (e incluso desolación). Sin embargo, la que los eventos, sino también la comprensión de la propia cogni-
llora no es la que está triste, y las que sonríen no son las que ción. Pero el mecanismo no sería la formación de principios
están contentas. Sólo se puede comprender la situación real- explicativos (o teorías, como sugiere la teoría de la teoría), sino
mente si se integra la información sobre cómo funciona el con- el procesamiento de información que contrasta condiciones ve-
curso, se conoce qué objetivos tienen las participantes y se rificables [79].

12
 Neuropsicología de la cognición social y la autoconciencia

La tercera corriente o simulacionista sugiere que la ToM ocu- Las evidencias sugieren también una independencia de la
rre mediante el mismo proceso por el cual entendemos las in- memoria y la ToM [86,89,91-94]. Sin embargo, existen proce-
tenciones de los demás (ver apartado anterior). El niño iría de- sos de memoria que no se han considerado en dichos trabajos,
sarrollando la capacidad de imaginar en el juego simbólico, como la memoria autobiográfica. En este sentido, Stuss y An-
evolucionando hacia la imaginación de estados mentales en el derson [95] sugieren que la ToM podría requerir el uso de las
otro. Este enfoque no se centra en los mecanismos implicados, experiencias previas (memoria autobiográfica) para inferir esta-
simplemente propone que mentalizar es imaginarse a uno mis- dos mentales en el otro. Estudios recientes de metaanálisis y de
mo en el lugar del otro y simplemente leer los propios estados neuroimagen apoyan esta idea, al hallar bases neuronales co-
mentales (introspección) que van apareciendo ante la situación munes entre ambas capacidades [96,97]. Esta idea se basa en
concreta. Así, se puede saber qué piensa, quiere, sabe o siente que si deseamos saber qué siente o piensa otro en una deter-
el otro. Lógicamente, este enfoque afirma que mentalizar im- minada situación, será más sencillo si previamente hemos vivi-
plica creer que la mente del otro es similar a la propia [80]. do una experiencia similar. Por el contrario, cuanto más alejada
Esta última corriente incluye un buen número de trabajos está la experiencia del otro de la nuestra propia, más difícil será
que relacionan la mentalización con el funcionamiento de las realizar la inferencia correctamente.
neuronas espejo [81,82], en el sentido de que podemos enten- Respecto a las estructuras neuronales implicadas en la ToM,
der los estados mentales de los demás sobre la base de nues- muy resumidamente, se han propuesto tres áreas fundamenta-
tros propios estados mentales. El sistema de neuronas espejo les: los polos temporales, el surco temporal superior y la corteza
nos permitiría experimentar las mismas emociones que siente el prefrontal medial [ 98].
otro. Sin embargo, este contagio emocional no resulta suficien-
te para inferir la causa de la emoción, es decir, para explicar la
representación simbólica que supone ciertas tareas de ToM, y, Sistemas de regulación sensible al contexto
por lo tanto, es sólo un paso previo a la ToM [83-85].
Una de las formas de conocer un mecanismo cognitivo es Ochsner [36] postula tres tipos de regulación de la conducta
analizar con qué otros procesos no está relacionado, es decir, en función del contexto. Un primer tipo sería la ‘regulación
de qué otros mecanismos se disocia. Una de las primeras diso- basada en aspectos descriptivos’, que emplea el conocimien-
ciaciones de la ToM se observó con los procesos lingüísticos. to verbal obtenido de las inferencias de alto nivel, el lengua-
Baron-Cohen et al observaron que niños autistas eran incapa- je, la memoria, la atención y el control cognitivo en general
ces de realizar las tareas de ToM, pero presentaban un nivel de para reinterpretar y revalorar el significado de los estímulos
comprensión verbal y de denominación normales [86]. También socioafectivos percibidos [99-101]. Básicamente se refiere al
se ha disociado de la capacidad para producir proposiciones empleo de las funciones ejecutivas ‘frías’ para, mediante la
gramaticales [87]. Es posible que los aspectos lingüísticos de la lógica verbal, interpretar correctamente lo que los estímulos
comunicación no sean necesarios para la ToM. En cambio, sí se ambiguos indican; por ejemplo, cuando un amigo nos con-
han referido alteraciones de la comunicación como predictoras testa con agresividad a un saludo, pero sabemos que acaba
de rendimiento en ToM; por ejemplo, Happé observó que los de ser despedido, reinterpretamos su respuesta hacia noso-
niños que no podían establecer metarrepresentaciones eran los tros no como una agresión, sino como consecuencia de su
mismos que no comprendían la intención comunicativa del situación, y así podemos dar una respuesta más apropiada a
emisor, en forma de metáforas o ironía [88]. De este modo, su intención (que no es realmente agredirnos). Esta regula-
parece que los procesos comunicativos relacionados con la ción está basada en la descripción mental de estímulos afec-
mentalización son de naturaleza no lingüística. tivos y se realiza desde un procesamiento ‘racional’, ‘lógico’
Por otro lado, son varios los estudios que sugieren una diso- y ‘verbal’, conceptos estrechamente relacionados con el de
ciación entre la ToM y las funciones ejecutivas (al menos, las funciones ejecutivas frías, más relacionadas con la corteza
denominadas ‘frías’). Aunque el constructo funciones ejecuti- dorsolateral.
vas es muy amplio y no se han referido disociaciones entre ToM El segundo tipo de regulación sería la que se basa en los
y todas las pruebas que las valoran, sí que se han hallado do- resultados de las acciones/estímulos, que funcionaría reapren-
bles disociaciones con, al menos, el test de clasificación de tar- diendo y revalorando las contingencias entre estímulos/accio-
jetas de Wisconsin, el FAS ¿DESARROLLAR SIGLAS?, el test nes y sus resultados afectivos. Procesaría la información basán-
de Stroop y el Trail Making Test [89-92]. dose en la experiencia de las consecuencias afectivas de los

13
I. Sánchez-Cubillo, ET AL

estímulos, actualizando la valencia positiva o negativa de di- conducta y de trastorno orgánico de la personalidad [115-117].
chos estímulos, como ocurre, por ejemplo, en la extinción del En este grupo se incluyen básicamente la desinhibición, la apa-
miedo condicionado [102,103]. Este tipo de regulación es el tía, la agresividad y la labilidad emocional. Las alteraciones de
que está más relacionado con el concepto de ‘marcadores so- conducta pueden englobarse bajo el epígrafe ‘trastornos en la
máticos’ [104,105] y con las funciones de la corteza orbitofron- cognición social’ si se considera la naturaleza socioemocional
tal [46,106-110]. La corteza orbitofrontal recibe importantes de dichas patologías. Esto es especialmente coherente en el
proyecciones de la amígdala y de los polos temporales, espe- caso de la desinhibición y de la apatía. Sin embargo, la natura-
cialmente en comparación con el resto de la corteza prefrontal leza de la agresividad y de la labilidad emocional parece encon-
[111]. A diferencia de la corteza dorsolateral, recibe informa- trarse más alejada de las capacidades sociales y más próxima a
ción de casi todos los aspectos del ambiente tanto externo problemas en emociones más básicas [118]. Por otro lado, no
como interno. Esta riqueza de conexiones permite su papel de todas las patologías que afectan a las emociones tienen una
modulador y de regulador de la conducta emocional en rela- relación, al menos aparentemente, con la cognición social (por
ción con los rápidos cambios que ocurren en el contexto social. ejemplo, depresión, manía).
Por otra parte, gracias a sus eferencias hacia el hipotálamo y Uno de los retos de la neuropsicología es el de conocer las
áreas motoras (cabeza del caudado, área tegmental ventral) es relaciones entre la conducta (síntomas clínicos, ejecución en
capaz de influir en la modulación hormonal y conductual de las tareas), los procesos cognitivos y los sustratos neurales. Esta
emociones [46]. labor no está exenta de riesgos, entre otros, el de confundirlos
Un tercer tipo de regulación, ‘basado en las elecciones’, se- entre sí (por ejemplo, funciones frontales por funciones ejecu-
ría el resultado de una combinación de las dos formas anterio- tivas) o el de considerar una relación lineal entre una alteración
res, e implica sopesar el valor relativo de varias opciones para orgánica, un déficit cognitivo y una manifestación conductual.
elegir entre ganancias a corto plazo frente a largo plazo. El Para evitar estos errores y para abordar distintos niveles de aná-
concepto más evidentemente relacionado con esta regulación lisis al mismo tiempo, resulta útil el diagrama de modelos cau-
es la capacidad para posponer gratificaciones [112]. Esta capa- sales de Morton y Frith [119]. En él se consideran los tres niveles
cidad se ha estudiado mediante diversas tareas que implican el y las posibles relaciones entre ellos en distintos tipos de trastor-
juego entre los sistemas ejecutivos ‘cálidos’ y ‘fríos’ como la nos (Fig. 4). Se presentan tres formas de generación de sínto-
Columbia Card Task [113] o la tarea de ‘descuento por tiempo’ mas clínicos:
[114], en las que es necesario elegir entre una recompensa pe- • Caso A: una alteración orgánica unitaria que genera défi-
queña a corto plazo frente a una mayor a largo plazo. cits en varios procesos cognitivos, que a su vez provocan
diversos síntomas (por ejemplo, en el síndrome X frágil).
• Caso B: varias causas biológicas generan un déficit cogniti-
Aspectos clínicos de las alteraciones en cognición social vo definitorio con manifestaciones conductuales diferentes
(por ejemplo, autismo).
Existen múltiples patologías con afectación neurológica que se • Caso C: una alteración definida por sus características con-
acompañan de alteraciones en la cognición social. En las pato- ductuales, pero que posee causas biológicas y característi-
logías del cerebro normalmente desarrollado (daño cerebral cas cognitivas múltiples (por ejemplo, la apatía) [120].
adquirido, demencia, etc.), la aparición de estos trastornos de-
pende por completo de que se afecten los sistemas neurales Las alteraciones de conducta pueden adscribirse a las tres posi-
responsables de la cognición social. Así, ciertas lesiones cere- bilidades; por ejemplo, la apatía puede considerarse un rasgo
brales y algunos tipos de demencia presentarán estos proble- conductual definitorio, pero puede poseer diversas causas cog-
mas, aunque otros no lo harán. Por otra parte, en otros tras- nitivas y biológicas (caso C). No obstante, también puede con-
tornos, como los del espectro autista o la psicopatía, las siderarse que se trata no de un único síntoma, sino de un sín-
alteraciones de la cognición social resultan centrales y práctica- drome, con características conductuales múltiples, que a su vez
mente todos los miembros de dichas categorías presentan es- provienen de diversos procesos cognitivos afectados (caso A), o
tos déficits, en mayor o menor grado. bien de una afectación cognitiva unitaria (caso B). Esta confu-
En el daño cerebral adquirido los correlatos clínicos de las sión proviene, al menos en parte, de la falta de definición es-
alteraciones en las capacidades sociales y emocionales se co- tricta y operativa de la sintomatología de las alteraciones de
rresponden con los conceptos (equivalentes) de alteraciones de conducta [115].

14
 Neuropsicología de la cognición social y la autoconciencia

a) b) c)

O O O O O Nivel biológico

C C C C C Nivel cognitivo

S S S S S Nivel conductual

Figura 4
Diagrama de modelos causales de Morton y Frith [119]. C: proceso cognitivo; O: orgánico; S: conducta o síntoma. Modificado de [120].

Comenzando por la conducta, estos trastornos presentan haya omitido el papel de los procesos de la amígdala en la ge-
una serie de síntomas, de pobre definición operativa, que se neración de conductas desinhibidas. Esto es especialmente in-
resumen en la tabla I. Estos listados de conductas no aparecen teresante si se considera que la amígdala y la corteza orbito-
de forma sistemática y completa en los pacientes con el diag- frontal comparten un mismo circuito [46,130].
nóstico de cada subtipo concreto, sino que más bien se trata de De este modo, la desinhibición sería un conglomerado de
todos los síntomas que ‘pueden’ aparecer en estas personas. síntomas, que son generados por alteraciones de diversos pro-
Así, si un síndrome es un conjunto de síntomas estable, que cesos cognitivos, que a su vez se asientan en estructuras neura-
aparece de forma completa en la mayor parte de los casos, les múltiples. Esto encaja con la opción C del diagrama de Mor-
podemos preguntarnos hasta qué punto debemos considerar ton (Fig. 4), excepto porque no se trata de un solo síntoma ni
las alteraciones de conducta realmente como síndromes. de un síndrome unitario. Lo que es unitario es la categoría diag-
La clínica de la desinhibición incluye múltiples síntomas que nóstica (trastorno orgánico de personalidad subtipo desinhibi-
parecen tener como punto de unión la inadecuación social do), pero, como ya se ha mencionado, no las características
[118,121-129]. La falta de consistencia en los aspectos concep- conductuales que incluye.
tuales del ‘síndrome desinhibido’ se evidencia, entre otros fac- La figura 5 muestra el diagrama del modelo de Ochsner
tores, en la inclusión de síntomas no específicos, como la agre- [36], que el autor plantea como proceso cognitivo, modificado
sividad, la labilidad emocional o la perseveración, que comparten en este capítulo para exponer la perspectiva conductual. Estas
con otras patologías. figuras sólo pretenden ser un ejemplo de cómo habría que
En el caso de la desinhibición, se ha relacionado su clínica ‘despiezar’ la conducta del paciente desinhibido, con los dis-
con la disfunción de la corteza orbitofrontal. Cummings añade tintos síntomas originándose en procesos cognitivos diversos,
que no sólo las lesiones de esta zona, sino también los daños y no necesariamente una propuesta real de lo que ocurre en
en el circuito al que pertenece, generan la misma clínica este trastorno. La afectación en un paciente determinado pue-
[130,131]. Es posible que se hayan desatendido otras zonas de ser idiosincrásica y única, dependiendo del grado y permu-
cerebrales de más difícil acceso para la neuroimagen funcional, tación de los procesos deficitarios. Esto contribuye a explicar la
como la amígdala [44], y se haya prestado más atención a las gran variabilidad en la presentación clínica de la desinhibición
zonas más visibles (corteza orbitofrontal), de manera que se [118].

15
I. Sánchez-Cubillo, ET AL

Tabla I. Características clínicas de los síndromes desinhibido, apático y disejecutivo.

Síndrome desinhibido u orbitofrontal Síndrome apático o del cíngulo anterior Síndrome disejecutivo o dorsolateral

Infantilismo, jocosidad Ausencia de conductas espontáneas No selecciona la información pertinente

Impulsividad y falta de control de instintos Ausencia de cogniciones o pensamientos No mantiene y manipula información
Pseudopsicopatía Falta de fluidez de ideas Rigidez cognitiva
Egocentrismo Falta de iniciativa No planifica
Expresión y petición de afecto inapropiadas Falta de reactividad emocional Genera pocas soluciones para un problema
Irritabilidad, agresividad Mutismo acinético Apatía
Rigidez cognitiva o ‘cabezonería’ AFECTACIÓN COGNITIVO-CONDUCTUAL Dificultad para prestar atención a dos estímulos
Distractibilidad y déficits de interferencia ‘POR DEFECTO’ simultáneamente (ejecución dual)
Síndrome de dependencia ambiental Atención selectiva y alternante
Déficits en habilidades sociales Poca fluidez verbal
Comunicación no verbal inadecuada Dificultad para secuenciar y ordenar temporalmente los
Contenido socialmente inapropiado del discurso acontecimientos
Insensibilidad a las consecuencias futuras Falta de coordinación en secuencias motoras alternantes
Incumplimiento de normas sociales o de reglas Afectación de la memoria prospectiva y de la metamemoria
Falta de inhibición de esquemas o acciones en Recuerdo de la información autobiográfica (lesión derecha)
curso Afasia transcortical motora (lesión izquierda)
Perseveración Pobreza en el razonamiento
Labilidad o inestabilidad emocional Dificultades para el razonamiento analógico
AFECTACIÓN PREDOMINANTEMENTE Dificultades para encontrar patrones cognitivos
CONDUCTUAL ‘POR EXCESO’ AFECTACIÓN MÁS COGNITIVA ‘POR DESORGANIZACIÓN’

El caso de la apatía resulta aún más complejo. Su descrip- Como se ha mencionado antes, existen múltiples trastor-
ción sintomatológica no es profusa, y se limita fundamental- nos en los que la afectación de la cognición social constituye
mente a resaltar la multiplicidad de esferas en las que desapa- un elemento esencial. Una de las primeras patologías en ser
recen fenómenos: conducta, cognición y emoción [123,132, asociadas con estos procesos fue el autismo [86]. En el clásico
133-137]. Este trastorno ha recibido una atención muy escasa estudio de Baron-Cohen et al se observó un déficit en la ca-
por parte de la investigación neuropsicológica, especialmente si pacidad para inferir conocimiento en el otro, resultado que se
se considera su relevancia clínica [138], y no existen propuestas ha replicado en múltiples estudios posteriores [146,147-149].
explicativas concretas, seguramente por la enorme dificultad Sin embargo, éste no ha sido el único proceso de cognición
que entraña la investigación de fenómenos conductuales, cog- social afectado en el autismo. Se han descrito consistente-
nitivos y afectivos que, literalmente, ‘brillan por su ausencia’. El mente alteraciones en la identificación de expresiones emo-
avance del conocimiento aún no permite, por lo tanto, asignar cionales mediante la percepción de la zona ocular [58,150] y
la apatía a un déficit o grupo de déficits neuropsicológicos es- de rostros [9,151], alteraciones en la capacidad para sentir
pecíficos. empatía [152-154], entender las intenciones e imitar a los de-
Entre el grupo de las demencias, la que destaca por presen- más [84,155,156] y en la regulación emocional [46]. Existen
tar alteraciones en la cognición social es la variante frontal de la otras propuestas para explicar otras alteraciones típicas del
demencia frontotemporal [139]. En ella se han descrito déficits autismo aparte de la clásica tríada (déficits en comunicación,
en el reconocimiento de expresiones emocionales, especial- socialización e imaginación [157]), como la teoría de coheren-
mente de las emociones negativas, en la empatía y en la men- cia central débil [158], aunque su exposición excede los obje-
talización [91,140-144]. Estos hallazgos contribuyen a explicar tivos de este capítulo. En cualquier caso, lo importante es re-
las dificultades en la interacción social que presentan estos pa- marcar que la afectación de los procesos de cognición social
cientes. Aunque en otras demencias puede darse igualmente resulta central en los abordajes explicativos contemporáneos
este tipo de síntomas, éstos son característicos de la variante del autismo.
frontal de la demencia frontotemporal debido a las áreas córti- El trastorno antisocial de la personalidad, o psicopatía, tam-
co-subcorticales que degenera [145]. bién se ha relacionado con alteraciones en varios procesos de

16
 Neuropsicología de la cognición social y la autoconciencia

No condicionamiento emocional

Agnosia afectiva
(visual, auditiva, etc.)

Disfunción ejecutiva /
Rigidez cognitiva, Impulsividad,
Falta de empatía, no adecuación al otro, no reaprendizaje
egocentrismo no comprensión, de valencias,
entorno social complejo dificultad aplazar
gratificaciones

Figura 5
Diagrama del nivel conductual aplicado al modelo de flujo de procesamiento socioemocional de Ochsner (2008) ¿QUIERE DECIR [36]?.

cognición social. Quizá el más comúnmente observado sea el Evaluación de la cognición social
déficit en la capacidad para sentir empatía [159,160,161], aun-
que la dificultad en la autorregulación emocional también se ha En aras de intentar ordenar la información sobre el tema plan-
descrito como un déficit central del trastorno [126,162,163]. teamos diferentes niveles de complejidad en la cognición social
Otro déficit referido, aunque menos comúnmente, es el del re- y en las pruebas de evaluación de ésta.
conocimiento de expresiones emocionales [164]. Sin embargo,
es importante señalar la correcta capacidad de estas personas Reconocimiento facial de emociones
para mentalizar [70]. Es decir, la persona antisocial es capaz de El reconocimiento facial de emociones parece guardar más re-
saber lo que otros piensan y sienten, aunque eso no le genera lación con estructuras como la amígdala, sobre todo cuando se
la emoción empática. De este modo, la observación clínica de refiere a expresiones de emociones básicas como el miedo o el
que el psicópata entiende a los demás, pero utiliza este conoci- asco. Para la valoración del reconocimiento de expresiones fa-
miento para aprovecharse de ello, se puede relacionar con este ciales de estas emociones básicas se pueden emplear los mate-
hallazgo. riales incluidos en [174].
Otra de las patologías, psiquiátrica esta vez, en la que se han La amígdala parece desempeñar un papel importante en las
observado déficits en la cognición social es en las psicosis, bien emociones y la conducta social, ya que su principal cometido
esquizofrenia, bien primeros episodios [165]. Posiblemente el sería ‘convertir’ las representaciones perceptuales en cognición
primer autor en relacionar ciertos síntomas de la esquizofrenia y conducta al dotar de valor emocional y social a dichos estímu-
con déficits en ToM fue Christopher Frith, quien centró su aten- los. Los estudios en humanos con lesión en la amígdala han
ción en el déficit en ToM de estos pacientes como fuente expli- demostrado la implicación de ésta en el reconocimiento de ex-
cativa de síntomas positivos [166]. Además de este déficit, re- presiones faciales de emociones, especialmente del miedo, por
ferido en múltiples trabajos [75,167-172], se han señalado lo que podemos afirmar que la amígdala tiene un papel crucial
déficits en otros procesos de cognición social como el recono- en el reconocimiento e identificación de las emociones. Ade-
cimiento de expresiones emocionales [36,170,173] o la percep- más, algunos trabajos han señalado la participación de la amíg-
ción del movimiento [169]. dala en el reconocimiento de la prosodia emocional, particular-

17
I. Sánchez-Cubillo, ET AL

¿Y la sorpresa?

dmPFC +Amígdala, –vmPFC

Sorpresa negativa
dACC

Ínsula
rACC

sgACC –Amígdala, +vmPFC

vmPFC Sorpresa positiva

Amígdala

Figura 6 Figura 7
Bases cerebrales de las emociones básicas. Bases cerebrales de la sorpresa.

mente de las expresiones de ira y miedo [175,176]. Sin embargo, tarea de comprensión de creencias falsas (tarea de Sally y Ana).
otros estudios no han podido replicar estos hallazgos [177]. En En este test, el niño ve a Sally (una muñeca) que esconde una
términos generales podemos afirmar que los estudios lesiona- canica en su cesta y se va; a continuación Ana cambia la canica
les han encontrado dificultades en el reconocimiento facial de a su propia caja. Al niño se le hacen preguntas de control de la
emociones, como consecuencia de daño cerebral amigdalino memoria y la pregunta clave del test, que es: ‘¿Dónde buscará
bilateral. Algunos las han encontrado para el miedo [178] Sally la canica?’. Estos autores [86] encontraron que el 80% de
mientras que otros lo han hecho extensivo a otras emociones su muestra de niños con autismo contestó incorrectamente
negativas como el asco, la rabia o la tristeza. Aunque estos (que Sally miraría en la caja, donde estaba realmente la canica).
datos pueden generar cierto debate, parece plausible afirmar Por el contrario, la mayor parte de los niños normales de 4
que la amígdala reconoce el peligro y la amenaza con el fin de años, así como el 86% de un grupo de niños con síndrome de
procesar los estímulos y ayudarnos a resolver la ambigüedad Down, contestó correctamente que Sally miraría en la cesta,
del ambiente para poner en marcha conductas de retirada. Sin creyendo de modo equivocado que la canica estaría allí. Se
embargo, una visión pormenorizada de las bases cerebrales de consideró que este descubrimiento era la evidencia de un défi-
las emociones básicas nos lleva a situar diferentes emociones cit específico del autismo, el pensar sobre pensamientos del
en distintas localizaciones (Figs. 6 y 7). otro, esto es, ‘mentalizar’. Con esta tarea Baron-Cohen et al
lograron ‘rebajar’ sensiblemente la edad de ejecución, de for-
Creencias de primer y segundo orden ma que la mayoría de los niños de 4 años lograba resolver sin
Desde que Wimmer y Perner [179] idearon su test de compren- dificultad la tarea, así como los niños con retraso mental ligero
sión de creencias falsas (maxi task), ésta ha sido la prueba más y los niños con síndrome de Down. Sin embargo, los niños con
utilizada para determinar la ToM. Según estos autores, la mayo- autismo fracasaban en su ejecución, incluso los que presenta-
ría de los niños de 6 años realizaban sin dificultad esta tarea, ban un cociente intelectual normal. Posteriormente, numero-
mientras que a los 4 años la hacían al azar. Unos años más sos estudios han confirmado y extendido estos resultados
tarde, Perner et al [180] simplificaron la tarea inicial de creen- [181,182]. En un trabajo de metaanálisis llevado a cabo por
cias falsas y, con esta nueva versión, los niños entre 3,5 y 4 años Wellman et al [183] sobre el desarrollo de la ToM, que incluía
lograban realizarla. Baron-Cohen et al [86] idearon una nueva 77 artículos de investigación compuestos por 177 estudios di-

18
 Neuropsicología de la cognición social y la autoconciencia

ferentes, se ha encontrado que en esos trabajos se utilizan 591 cionamiento ejecutivo. Sin embargo, en población adulta con
condiciones de creencias falsas. Consideran los autores que la daño cerebral es fácil encontrar que la ejecución mejora cuan-
investigación de ToM no se reduce a la ejecución de tareas de do se simplifican las historias o cuando se utiliza un formato
creencias falsas, aunque reconocen que estas tareas ocupan un visual. En cuanto al sustrato neuroanatómico de las tareas con
lugar central en la investigación de la ToM. componente verbal o visual, Gallagher y Frith [195] han infor-
Otro tipo de tareas que entrañan una mayor dificultad son mado de que en tareas visuales o verbales que requieren la
las denominadas creencias de segundo orden, entre las que atribución de estados emocionales se activa una red específica
resulta paradigmática la historia del heladero: de áreas corticales que muestra un incremento de activación en
Es un día caluroso de verano. Juan y María están sentados la región temporoparietal bilateral y en el giro prefrontal medial
en el parque cuando ven llegar una furgoneta de helados. (la corteza paracingulada), lo que demuestra que la activación
Como no llevan dinero encima, María decide ir a buscar la car- de esta área es independiente del tipo de tarea.
tera a su casa. El heladero le asegura que esperará en el par- Para Scholl y Leslie [196], la ToM sería una capacidad modu-
que, pero al cabo de unos minutos Juan ve que el heladero lar que puede adquirirse de formas diferenciadas, pero en el
arranca la furgoneta para irse. Al preguntarle dónde va, el he- fondo de la cuestión se encuentra la idea de un módulo gené-
ladero contesta que se marcha a la zona de la iglesia porque en ticamente determinado que se activa debido a los estímulos
el parque apenas hay gente. Cuando el heladero va conducien- ambientales (como ocurriría, por ejemplo, con el lenguaje) o
do camino de la iglesia, María lo ve desde la puerta de su casa bien como una propiedad o habilidad sin una base innata: una
y le pregunta dónde va. Así, María también se entera de que capacidad ‘cognitivamente penetrable’ por el aprendizaje o la
estará en la iglesia. Por su parte, Juan, que no sabe que María inducción. En contraposición a la hipótesis del módulo innato
ha hablado con el heladero, va a buscar a María a su casa, pero para la ToM que señalan estos autores, han surgido modelos
no la encuentra. El marido de María le dice a Juan que ella se que plantean una relación entre el módulo para la ToM y otras
ha ido a comprar un helado. Pregunta: ¿dónde piensa Juan que habilidades cognitivas de carácter más general que se pueden
María habrá ido a buscar al heladero? centrar en dos grandes líneas [77,197]: una basada en el razo-
En nuestra opinión, existe una estrecha relación entre la eje- namiento y la comprensión de los estados mentales (muy rela-
cución en estas pruebas y la memoria de trabajo, no sólo por la cionada con el concepto de memoria de trabajo) y la que de-
relación temporal que existe entre la maduración de las áreas fiende la relación entre la ejecución en las de creencias de
cerebrales implicadas en la memoria operativa y la ejecución en primer y segundo orden y el control ejecutivo.
este tipo de tareas, sino también porque en nuestros trabajos La idea que sostiene que la ToM para falsas creencias es un
preliminares con pacientes con daño cerebral observamos que proceso específico que ocurre en un lugar concreto de nuestro
pacientes con grave afectación del sistema ejecutivo central no cerebro es una hipótesis que requiere una mayor evidencia ex-
pueden resolver estas tareas por dificultades en el registro, ac- perimental. Por supuesto que si un diseño de tales tareas en
tualización, mantenimiento o inhibición de la información. Al- población adulta con diferentes patologías logra encontrar
gunos trabajos en esta línea vienen a corroborar que cuando una disociación entre la ejecución en pruebas de falsa creencia
las tareas de ToM incrementan la carga en la memoria operati- y en pruebas de lenguaje, memoria operativa o funciones eje-
va o en funciones ejecutivas los resultados decaen significativa- cutivas, podremos comenzar a creer en el ‘módulo específico
mente [184-192]. Sin embargo, otros autores plantean que el para las falsas creencias’ dentro de la complejidad que abarca
razonamiento implicado en las creencias dependen de un pro- la ToM.
ceso modular específico para este tipo de tareas [193]. En esta
misma línea argumental, Rowe et al [92] estudiaron a 16 pa- Comunicaciones metafóricas e historias extrañas: ironía,
cientes con lesión frontal izquierda y 15 con lesión frontal dere- mentira y mentira piadosa
cha a los que pasaron pruebas de funciones ejecutivas y creen- Las historias extrañas de Happé [148] se crearon inicialmente
cias de primer y segundo orden, para concluir que no existe para evaluar la habilidad de los niños autistas a la hora de atri-
relación entre este tipo de pruebas y señalar la modularidad de buir intenciones a los demás. Un ejemplo de estas historias son
la ToM (aunque observan una afectación en la prueba de dígi- las de ironía, mentira y mentira piadosa. En cada una de las
tos). Otros autores [194], basándose en el estudio de un caso historias el personaje dice algo que no debía entenderse en
único, sostienen que la ToM se halla afectada por daño en la sentido literal, y se solicita al sujeto una explicación de por qué
amígdala izquierda sin afectación en pruebas que miden fun- el personaje afirma eso.

19
I. Sánchez-Cubillo, ET AL

A continuación se exponen tres ejemplos de historias extrañas: la ejecución de niños normales de la ejecución en niños afecta-
• Ironía: un niño/a está mirando a un grupo de niños que se dos por el síndrome de Asperger [198].
cuentan cosas y se ríen. Se acerca y les pregunta: ‘¿Puedo En esta prueba, los sujetos deben leer 10 historias en las que
jugar con vosotros?’. Uno de los niños se gira y le dice: ‘Sí, el protagonista ‘mete la pata’ en distintas situaciones sociales y
claro. Cuando las vacas vuelen, jugarás’. 10 historias de control de tipo ‘aséptico’. Una de las historias de
Pregunta de comprensión: ¿es verdad lo que dice el niño? faux pas es la siguiente:
Pregunta de justificación: ¿por qué dice eso? Julia compró a su amiga Esther un jarrón de cristal como
• Mentira: aparecen dos niños, uno con un bote lleno de ca- regalo de bodas. Esther hizo una gran boda y había tal cantidad
ramelos. El otro le pregunta: ‘¿Me das un caramelo?’, y el de regalos que le fue imposible llevar la cuenta de qué le había
otro niño responde, escondiendo los caramelos tras la es- regalado cada invitado. Un año después, Julia estaba cenando
palda: ‘No, es que no me queda ninguno’. en casa de Esther. A Julia se le cayó una botella de vino sin querer
Pregunta de comprensión: ¿es verdad lo que dice el niño? sobre el jarrón de cristal y este se hizo añicos. ‘Lo siento mucho.
Pregunta de justificación: ¿por qué dice eso? He roto el jarrón’, dijo Julia. ‘No te preocupes’, dijo Esther, ‘nun-
• Mentira piadosa: tía Amelia ha venido a visitar a Pedro. Pe- ca me gustó; alguien me lo regaló por mi boda’. ¿Ha dicho al-
dro quiere mucho a su tía, pero hoy lleva un nuevo peinado guien algo que no debería haber dicho, o algo inoportuno?
que Pedro encuentra muy feo. Pedro cree que su tía está Si la respuesta es afirmativa, habría que preguntar: ¿quién ha
horrorosa con este pelo y que le quedaba mucho mejor el dicho algo que no debería haber dicho, o algo inoportuno? ¿Por
que llevaba antes. Pero cuando tía Amelia le pregunta a qué no lo debería haber dicho o por qué ha sido inoportuno?
Pedro: ‘¿Qué te parece mi nuevo peinado?’, Pedro dice: ¿Por qué crees que lo dijo? ¿Se acordaba Esther de que Julia
‘¡Oh! ¡Estás muy guapa!’. le había regalado el jarrón? ¿Cómo crees que se sintió Julia?
Pregunta: ¿por qué le dice eso Pedro? Preguntas control: en la historia, ¿qué le regaló Julia a Esther
por su boda? ¿Cómo se rompió el jarrón?
Frith y Happé [148,158] plantean que este tipo de historias nos Como se puede observar, estas historias resultan algo más
sitúan en un tercer nivel de complejidad en la ToM, ya que estas complejas, y se insiste en la capacidad del sujeto para haber
historias se centran en la capacidad para extraer un significado comprendido la situación y su capacidad para ponerse en el
en función de un contexto social particular, lo que conllevaría la lugar de los diferentes protagonistas de la historia. Además, las
necesidad de una ‘coherencia central o global’ que debe supe- preguntas control pretenden corregir los errores que podrían
rar la literalidad para generar un significado determinado en un ser atribuibles a fallos en la memoria de trabajo.
contexto concreto. Para estos autores, este déficit en la cohe- Otros trabajos han planteado la sensibilidad de esta prueba
rencia central sería más universal y persistente que la inhabili- en pacientes con daño frontal [94], en pacientes con lesiones
dad para atribuir estados mentales (falsas creencias). bilaterales de la amígdala [199], en la demencia frontotemporal
Estudios con tomografía por emisión de positrones han de- [143] y en sujetos afectados por epilepsia frontal [200]. Sin em-
mostrado que este tipo de tareas producen un incremento del bargo, otros trabajos han planteado que las lesiones frontales
flujo cerebral en el giro frontal medial izquierdo (área de Brod- mediales no afectan a la ejecución en este tipo de tareas, aun-
mann 8) [147] y una activación significativa en la corteza cingu- que reconocen que las respuestas del paciente estudiado en
lada posterior. En una revisión más reciente llevada a cabo por este caso único demuestran ‘cierta falta de empatía con los per-
Frith y Frith [24] se postula que la corteza frontal medial sería la sonajes’ [89]. Como veremos posteriormente, no es casual que
encargada de diferenciar las representaciones de estados men- este paciente ¿A QUÉ PACIENTE SE REFIERE? presentara
tales de la representación de situaciones físicas, la región tem- también una afectación en la región ventromedial de la corteza
poral superior sería la responsable de la detección y anticipa- prefrontal. En esta misma línea un interesante trabajo que pre-
ción de la conducta del otro y los polos temporales guardaría tende evaluar la ToM en sujetos con trastorno de la personali-
más relación con el acceso al conocimiento social del argumen- dad antisocial concluye que los sujetos antisociales pueden cap-
to de la historia. tar y comprender las historia de faux pas, pero se observa que
estas historias no provocan ningún impacto emocional, es decir,
Las meteduras de pata (faux pas) los sujetos pueden definir lo que siente el personaje, pero no
En 1999, el grupo de Baron-Cohen propuso un nuevo test para podrían sentir lo que siente dicho personaje (empatía) [201].
la valoración de la ‘sensibilidad social’ que permitía diferenciar Milders et al estudiaron a 17 pacientes afectados por traumatis-

20
 Neuropsicología de la cognición social y la autoconciencia

mos craneoencefálicos graves en los que hallaron afectada su Otros estudios han explorado la ejecución diferencial de cier-
habilidad para detectar meteduras de pata, y no encontraron tos perfiles en esta prueba. Así, un estudio [205] refiere que la
relación entre este aspecto y los problemas conductuales [202]. ejecución en esta prueba no diferencia a un grupo de psicópa-
MacPherson establece la diferenciación entre funciones ejecuti- tas de la población normal y concluye que estos sujetos no ten-
vas y memoria de trabajo, por un lado (que relaciona con la drían problemas en aspectos relacionados con la ToM como
corteza prefrontal dorsolateral), y tareas de toma de decisiones, función y con la amígdala como estructura, con lo que se asume
meteduras de pata y reconocimiento emocional, por otro (que como cierto que esta prueba valora la activación de esta estruc-
relaciona con la corteza frontal ventromedial), y concluyó que tura cerebral y que es una buena prueba para evaluar ToM (nin-
en el envejecimiento normal se produce una afectación de las guna de estas dos afirmaciones tiene por qué ser cierta). En otro
primeras funciones y no así de estas últimas (aunque es discuti- interesante y reciente estudio del grupo de Baron-Cohen [206],
ble la localización que hace de las funciones cerebrales) [203]. se estudió a padres de niños con diagnóstico de síndrome de
Asperger con el test de los ojos, y se encontró que los varones
La expresión emocional a través de la mirada controles muestran una mayor activación en el giro frontal infe-
Otro ejercicio usado en las evaluaciones de la ToM es el test de rior izquierdo que las mujeres controles, mientras que los padres
los ojos de Baron-Cohen [150]. Esta prueba consta de 28 foto- y madres presentan una mayor activación en esta área. En el
grafías en la versión para niños y 38 en la de adultos, y en ellas análisis posterior se concluye que un patrón de activación muje-
se observan las miradas de hombres y mujeres que expresan un res más que hombres y hombres más que madres y padres (es-
sentimiento o pensamiento. Cada fotografía tiene cuatro res- tos por igual) puede observarse en el giro temporal medial iz-
puestas posibles que aparecen en la pantalla y el sujeto debe quierdo y la corteza prefrontal dorsolateral izquierda. El
elegir la más adecuada. Según el propio Baron-Cohen [150], resultado más importante de este estudio es que las diferencias
existen pocas pruebas para valorar la cognición social en adul- que se observan entre hombres y mujeres controles no se obser-
tos con inteligencia normal, pero que pueden presentar dificul- van entre padres y madres de niños con síndrome de Asperger.
tades en el dominio personal y social. En este sentido, se trata-
ría de un test más complejo y ‘avanzado’ en la medida en que Empatía y juicio moral
valora aspectos emocionales complejos y que surgen en la inte- Un aspecto que ha suscitado gran debate y polémica entre los
racción social, además de que el sujeto debe ponerse en ‘el estudiosos de la conducta humana, y que está relacionado con
lugar de la otra persona’. En este sentido el autor propone que la ToM, son los juicios éticos o los denominados dilemas mora-
esta prueba es una tarea compleja ya que el sujeto debe cono- les, como el conocido ‘dilema del prisionero’. En nuestro pro-
cer el significado de un léxico complejo que hace referencia a tocolo de evaluación de la ToM hemos optado por el dilema
emociones y sentimientos; basándose en la expresión de los del tren:
ojos, el sujeto debe ‘completar’ la expresión facial acompañan- Un vagón de tren se dirige sin control hacia un grupo de
te a la mirada y debe identificar la emoción que le genera esa cinco operarios que realizan obras de mantenimiento en la vía.
expresión determinada (empatía). Como señala el propio autor, Todos ellos morirán aplastados por la máquina si no encontra-
una limitación del test es que se trata de fotografías con expre- mos una solución. Usted tiene la posibilidad de apretar un bo-
siones estáticas de los ojos, lo que resta validez ecológica a la tón que activará un cambio de agujas y desviará el tren hacia
prueba. Otra limitación importante puede ser la calidad de los otra vía donde se encuentra un trabajador realizando obras de
actores elegidos para fotografiar las expresiones emocionales, reparación. El vagón mataría a este hombre, pero los otros cin-
ya que no sabemos si lo hacen ‘sintiendo la emoción o aparen- co se salvarían. ¿Pulsaría el botón?
tando sentirla’ (no sería igual interpretar una emoción expresa- Ahora vamos a por otra versión del mismo dilema:
da por Sean Penn o por Sylvester Stallone). Usted se halla sobre un paso elevado que cruza sobre la vía
En cuanto a la relación existente entre la ejecución del test y situado en un punto vertical entre la vía y las cinco personas.
‘la mente en los ojos’ y las estructuras cerebrales, Platek y Kee- Un señor con aspecto desaliñado y con pintas de estar bebido
nan [204], aplicando la resonancia magnética funcional (RMf), se encuentra a su lado. Una manera de frenar al ‘vagón asesi-
observan una activación de las regiones frontales bilaterales, no’ consiste en empujar al señor para que caiga sobre la vía
sobre todo en el giro frontal medial bilateral, en el giro tempo- y resulte atropellado, lo que provocará que el maquinista re-
ral superior izquierdo, en el polo temporal y en el giro frontal accione, frene el tren y salve las cinco vidas. ¿Le daría un em-
superior medial. pujón?

21
I. Sánchez-Cubillo, ET AL

8
2

3 7
1

4 6 4

Figura 8
1: giro frontal medial; 2: circunvolución cingulada posterior; 3: surco temporal superior; 4: corteza orbitofrontal ventral; 5: polo temporal; 6: amígdala; 7: corteza pre-
frontal dorsolateral; 8: lóbulo parietal.

Lo más probable es que los sujetos contesten ‘sí’ al primer yor activación en el giro frontal medial y en el giro angular bila-
planteamiento y ‘no’ al segundo, lo que pone en un primer teral. De hecho, algunos estudios han relacionado estas áreas
plano el problema de la empatía, ya que la clave parece ser la cerebrales con la emoción. Sin embargo, las áreas relacionadas
idea de aplicar nuestra acción sobre un ser inanimado, como con memoria de trabajo se hallan menos activas en la condición
un botón, o sobre un ser animado, como un ser humano. Ade- moral personal (frontal derecha dorsolateral y parietal bilate-
más, cuando los sujetos responden que no empujarían al señor, ral). En otro estudio [209], también con RMf y en el que se
les planteamos qué harían si los cinco sujetos que se hallan en presentaban al sujeto historias simples o con contenido neutro
la vía son sus seres más queridos, lo que logra, en la mayoría de o contenido moral, se destaca el incremento de la actividad en
los casos, modificar la orientación de sus respuestas. el polo frontal y temporal, en el giro frontal medial, en el cere-
Esta distinción entre juicios personales e impersonales es re- belo derecho, en el surco temporal superior, en la corteza orbi-
levante en el estudio de la ToM dado su carácter evolutivo, tofrontal izquierda y en el globo pálido. En otra variante de
tanto ontogenético como filogenético. Las observaciones en estos estudios, en los que se enfrenta a los sujetos con tareas
grandes simios sugieren que nuestros ancestros vivían las rela- que implican juicios morales o emociones básicas como el asco,
ciones sociales guiados por emociones tales como la empatía, se observó gran activación en la corteza orbitofrontal medial
la ira, la gratitud o los celos [207]. Cuando nos referimos a este para los juicios morales y activación lateral orbital izquierda y de
razonamiento moral estamos haciendo referencia a aspectos la amígdala izquierda para la condición ‘emocional básica’. Es-
que implican abstracción e introspección. Aspectos como la tos trabajos sugieren una activación de la corteza orbitofrontal
empatía pueden contener componentes en los que una situa- en el procesamiento de información que implica juicios sociales
ción determinada activa un estado visceral de ‘verme yo en esa y carga emocional. Un tercer estudio de este mismo grupo des-
situación, como sujeto activo’ (por posible activación de memo- cubrió un patrón similar de respuestas ante la visión de escenas
rias episódicas que guarden relación con la situación planteada) con carga moral (abandono de niños, agresiones físicas, etc.).
y ese cambio visceral produce una activación emocional. La corteza frontal medial y las regiones del cingulado posterior
Recientes estudios han utilizado neuroimagen funcional también se activaban en otro estudio con RMf donde se valora-
para el estudio de los juicios morales. En una investigación con ba la empatía y la compasión [210]. Otro reciente trabajo ha
RMf, y basándose en este tipo de dilemas morales, se observó relacionado la corteza frontal (más la izquierda que la derecha)
[208] que en la ‘condición moral personal’ se produce una ma- con el razonamiento social [211]. Völlm et al [212] establecen

22
 Neuropsicología de la cognición social y la autoconciencia

Tabla II. Estructuras relacionadas con el ‘cerebro moral’.

Proceso cognitivo/tarea Estructuras relacionadas

Reconocimiento facial de emociones Amígdala

Creencias de primer y segundo orden Amígdala y corteza prefrontal dorsolateral

Historias de ironía, mentira y mentira piadosa Giros frontal medial izquierdo y cingulado posterior

Faux pas Cortezas prefrontal dorsolateral y orbitofrontal

Giro frontal medial, cingulado posterior, surco temporal superior, corteza orbitofrontal, polo
Empatía y cognición social
temporal, amígdala, corteza prefrontal dorsolateral y lóbulo parietal

una diferenciación entre pruebas de ToM y pruebas de empa- relacionados con el ‘cerebro moral’ y su sustrato neural. De lo
tía, y llegan a la conclusión de que ToM y empatía se relacionan que no hay duda es de la existencia de un solapamiento entre
con una compleja red neural. Las áreas de activación común las regiones implicadas en la ToM y en los juicios morales, lo
son la corteza prefrontal medial, la encrucijada temporoparietal que nos hace pensar en que éstos son una parte de la ToM.
y el polo temporal. Las pruebas de ToM incrementan la activa-
ción en la corteza orbital lateral, el giro frontal medio y el giro
temporal superior. Sin embargo, las tareas de empatía activa- Cuestionarios
rían el paracingulado anterior, el cingulado posterior y la amíg-
dala (regiones implicadas en el procesamiento emocional). Interpersonal Reactivity Index
Como se puede observar en la figura 8, múltiples regiones se Los instrumentos de evaluación de la empatía disposicional que
han asociado al ‘cerebro moral’. más se han utilizado en la investigación internacional son la
Un resultado paradójico es el encontrado por el propio gru- Hogan Empathy Scale [214], el Questionnaire Measure of Emo-
po de Greene [213] cuando compara los dilemas ‘fáciles’, como tional Empathy (QMEE) [215] y el Interpersonal Reactivity Index
el del tren, con otros como el que plantea una situación bélica (IRI) [216]. El QMEE fue desarrollado como una medida de em-
en la que los enemigos amenazan con matar a tu hijo si no patía emocional y el HES puede considerarse como una medida
delatas dónde se esconden los habitantes del pueblo, o dilemas más cognitiva [217]. Por otra parte, Davis [216,218,219] plan-
más sencillos como si permitirías que una joven matase a su tea que el concepto de empatía debe considerarse como un
hijo no deseado que acaba de nacer. En ambos casos existe un conjunto de constructos y no como un concepto unidimensio-
conflicto que activa la corteza cingulada anterior, como en el nal. Basado en este planteamiento, desarrolló el IRI [29]. Carey
paradigma Stroop, y una activación de la corteza prefrontal et al [220] realizaron un estudio en el que verificaron la natura-
dorsolateral en el caso del ‘niño en la guerra’, además de un leza multidimensional y la composición de los factores de la
aumento de la latencia de respuesta. Aunque no resulta fácil escala con una muestra de estudiantes. El análisis factorial mos-
explicar esta activación de la corteza prefrontal dorsolateral en tró una estructura del IRI formada por cuatro dimensiones inde-
un dilema moral ‘duro’, es posible que para este tipo de dile- pendientes de siete ítems cada una:
mas exijamos más recursos cognitivos para solucionar el pro- • Fantasía. Denotaba la tendencia de los sujetos a identificar-
blema e intentemos plantearnos qué ‘nos piden las emociones’ se con personajes ficticios como personajes de libros y pelí-
y qué es ‘lo socialmente correcto’, algo que no ocurre en el culas.
caso del ‘infanticidio’, en el que damos por hecho que eso no • Toma de perspectiva. Contenía ítems que reflejaban la ten-
se debe hacer. Realmente estas diferentes variantes en los dile- dencia o habilidad de los sujetos para adoptar la perspecti-
mas morales nos plantean el hecho de que nos encontramos va o el punto de vista de otras personas.
ante un tema sumamente complejo y muy dependiente de va- • Preocupación empática. Contenía ítems que evaluaban la
riables individuales en las que se valoran aspectos tan relevan- tendencia de los sujetos a experimentar sentimientos de
tes como el beneficio logrado, el daño infringido o la familiari- compasión y preocupación hacia otros.
dad de los implicados. En la tabla II se resumen algunos procesos • Malestar personal. Incluía ítems que indicaban que los suje-

23
I. Sánchez-Cubillo, ET AL

tos experimentaban sentimientos de incomodidad y ansie- sólo tienen sentido enmarcadas en una relación social), conte-
dad cuando eran testigos de experiencias negativas de otros. nido en el cual está especializada, según la propuesta de Adol-
phs et al [224].
Interpersonal Perception Task [221] En la amígdala se lleva a cabo la valoración del contenido
Esta prueba comprende 30 escenas de vídeo sobre diferentes emocional de los estímulos perceptivos [8], ya que interfiere en
interacciones sociales. A los sujetos se les pide que realicen jui- procesos de memoria, atención y toma de decisiones relaciona-
cios sobre las diferentes interacciones que se establecen entre das con la interacción social [14], mientras es regulada por la
las personas representadas. Concretamente se evalúan cinco corteza prefrontal, la cual inhibe su respuesta cuando lo consi-
dominios de la cognición social: posición social, grado de inti- dera necesario [14].
midad, parentesco, competencia y engaño. Cada uno de estos El conocimiento sobre la intervención de la amígdala en el
aspectos se representa en seis escenarios diferentes. A cada comportamiento social puede rastrearse hasta los experimentos
escenario le precede una pregunta sobre la relación entre las de Kluver y Bucy en 1939 [8], aunque los grandes avances respec-
personas representadas, seguida de dos o tres opciones de res- to a ésta se han presentado gracias a los estudios de LeDoux [8],
puesta. Este instrumento evalúa diferentes dimensiones de la particularmente sobre el miedo. La amígdala orienta la atención
cognición social como la percepción de aspectos no verbales de hacia los estímulos potencialmente peligrosos y se activa con rapi-
la interacción social, incluyendo la expresión facial y el lenguaje dez sin necesidad de que exista conciencia de su presencia [14].
corporal, o el significado social de las afirmaciones. También se encuentra documentada su participación en el
proceso de reforzamiento en relación con las propiedades del
Batería MATRICS estímulo [34]; la regulación de la información que recibe la cor-
Otro instrumento que evalúa de forma global la cognición so- teza sensorial y, especialmente, en la retroalimentación del pro-
cial, seleccionado por el proyecto MATRICS para medir ese dé- ceso atencional en la corteza visual [14], ya que envía referen-
ficit en la esquizofrenia, es el Mayer-Salovey-Caruso Emotional cias a estas áreas antes de que haya realizado la representación
Intelligence Test (MSCEIT) [222]. Este instrumento se diseñó bá- cortical del estímulo [8]; la reinterpretación de las situaciones,
sicamente para medir inteligencia emocional. Ésta puede defi- al permitir cambiar la valoración inicial asignada y de esta for-
nirse como la habilidad para percibir las emociones y sentimien- ma generar una respuesta distinta, lo que puede relacionarse
tos tanto propios como de los demás, para discriminar entre con aspectos como la confianza que puede tenerse en una per-
éstos, y para usar esta información como guía de los propios sona con sólo mirar su rostro [14] y el reconocimiento de las
pensamientos y acciones. El MSCEIT es un test de 141 ítems emociones a partir de la expresión facial [9].
que evalúan cómo la gente actúa y resuelve problemas emocio-
nales en ocho tareas divididas en cuatro clases de habilidades: Cuerpo estriado ventral
percepción de emociones, integración de las emociones para Se activa con aspectos motivacionales del atractivo de un rostro
facilitar el pensamiento, comprensión de las emociones y ma- y se relaciona con el comportamiento moral [14].
nejo de las emociones para promover el crecimiento personal.
Giro fusiforme y giro temporal superior
El giro fusiforme, también llamado occipitotemporal medial
Paisaje cerebral de la cognición social (parte del giro lateral del lóbulo temporal) o área fusiforme de
rostros [225], procesa propiedades estructurales y estáticas
Un proceso tan sumamente complejo como la cognición social de las caras [14].
y que atañe a tantos aspectos interrelacionados es lógico que En conjunto con la amígdala y el hipocampo, se activa ante
no se encuentre confinado a un área cerebral específica, sino la presentación de rostros que expresan miedo [226], lo que
que sean muchas las regiones implicadas. A continuación se sugiere un circuito de procesamiento de información en la que
resumen las principales. estos últimos recuperan memorias emocionales guardadas en
el área fusiforme de rostros. De esta forma, colabora con la iden-
Amígdala tificación de estados emocionales y, por lo tanto, con la elabo-
Participa en el procesamiento de emociones básicas (ante la ración de ToM.
presencia de estímulos ambientales, no de aquellos generados El giro temporal superior también está involucrado en el proce-
por imágenes mentales) [223] y de emociones sociales (que samiento de la expresión facial (especialmente de la mirada) y la

24
 Neuropsicología de la cognición social y la autoconciencia

percepción de la voz, y además se relaciona con el comportamien- Corteza prefrontal ventromedial

to moral [14,227] y los déficits atribucionales en el autismo [10]. Se considera el centro de la comprensión de los sentimientos
de otras personas y, por lo tanto, el eje de la empatía [230]; se
Corteza somatosensorial encarga de otorgar el valor emocional a los actos que ejecuta la
En ella se realiza la representación perceptual del estímulo [14], corteza dorsolateral y de realizar la representación emocional
lo que permite tener un panorama de lo que sucede en el cuer- de las metas en ausencia del desencadenante inmediato y ‘visi-
po [104], para enviar información a la corteza prefrontal y así ble’ [8]. Se considera que aquí se estructura la memoria de
tomar decisiones conscientes. trabajo emocional, la cual interactúa con la memoria de trabajo
convencional [8], pero incluye los componentes emocionales
Polo temporal de las metas y los procesos de toma de decisiones. Es un punto
Participa en procesos de ToM [223], elaboración de juicios mo- de asociación entre las situaciones complejas y el estado biorre-
rales simples, rememoración de eventos autobiográficos con gulador del individuo [105], para lo cual integra las categorías
contenido emocional y, en conjunto con la ínsula y el precúneo, de eventos que se han guardado en las cortezas asociativas
forma un circuito de atribución emocional [227]. (memoria de trabajo), las estructuras efectoras de la respuesta
emocional (que se encuentran en el tallo cerebral) y las áreas
Circunvolución del cíngulo encargadas de la representación de los sentimientos (que inclu-
Provee la información necesaria para que se realice el control yen la ínsula, la corteza parietal y el cíngulo) [223]. Debido a lo
consciente de la emoción [228] y el comportamiento moral anterior, se considera que es clave en la hipótesis del marcador
[14], a través de la recuperación de información y la imagina- somático [104]. Una lesión en esta área se relaciona con dife-
ción de situaciones emocionales [228]. Su lesión puede generar rentes tipos de dificultades en el funcionamiento social y emo-
mutismo acinético, forma extrema de pérdida de la motivación cional, incluyendo la interpretación de marcadores somáticos o
para la acción y que parece estar relacionado con la monitori- emocionales [8,14] que se utilizan para guiar la conducta en
zación y detección de errores y respuestas ante situaciones con- situaciones específicas.
flictivas (Adolphs, 2001) ¿A QUÉ REFERENCIA BIBLIOGRÁ-
FICA SE REFIERE?. Corteza prefrontal dorsomedial
En esta área se realiza la codificación de información social,
Ínsula para ser recordada con posterioridad [101], mientras que el
Su localización como parte del lóbulo temporal le facilita las mismo proceso, pero con información no social, se lleva a cabo
conexiones con el sistema límbico (incluyen hipocampo, área en el hipocampo.
entorrinal y amígdala), al que integra con zonas somatosenso-
riales [225] con las que interviene en la interpretación de signos Corteza orbitofrontal
emocionales evidentes, lo que facilita la empatía [225]. Esta Esta área se encarga de inhibir aquellos estímulos emocionales
función, más la relacionada con la manipulación de la informa- negativos que se consideran irrelevantes para una determinada
ción para interpretar la expresión facial, hace que la ínsula sea situación [223,231] y de emitir respuestas ante la transgresión
un área importante en la ToM [225]. Es un sistema de inspec- de normas morales [227]. Se ha observado que lesiones en esta
ción interoceptiva que cartografía incesantemente el estado del área dificultan la identificación de equivocaciones sociales y la
cuerpo y un lugar de memoria de experiencias somáticas inten- acción de las neuronas espejo [14]. La empatía afectiva parte
sas unidas a emociones básicas como el asco y otras emociones del reconocimiento de lo que la otra persona piensa o siente en
aversivas viscerales [229]. función de su expresión facial, a partir del cual se genera un
estado emocional propio, correspondiente con el supuesta-
Corteza prefrontal medial mente experimentado por la otra persona [230].
Junto con la corteza orbitofrontal, se encarga de regular la con-
ducta en casos de cooperación social, comportamiento moral y Corteza orbitofrontal lateral
agresión social –se activa con la transgresión de las normas– (área de Brodmann 47) o giro frontal inferior
[14]. Participa de manera activa en la elaboración de ToM Es necesaria para evaluar la relevancia contextual de información
[9,223] y se relaciona con la interacción de sistemas motores, emocional para la toma de decisiones [231]. Participa además en
emocionales, atencionales y de memoria de trabajo [104]. la expresión de ira o rabia y la respuesta de inhibición [223].

25
I. Sánchez-Cubillo, ET AL

Discusión lóbulos frontales responden a lo dimensional posiblemente

porque sus períodos de plasticidad cerebral son más amplios y
El concepto de ToM se refiere a la habilidad para comprender esto les hace ser más susceptibles a las experiencias y al am-
y predecir la conducta de otras personas, sus conocimientos, biente. Si un sujeto tiene una lesión en la región occipital cono-
intenciones y creencias. Dentro de este cajón de sastre se re- cida como V4, dejará de percibir los colores (acromatopsia),
cogen aspectos metacognitivos como la interpretación de pero no diremos que ve ‘un poco el verde o el azul’. Sin embar-
emociones básicas, la capacidad de captar el discurso metafó- go, cuando se produce una afectación frontal no decimos que
rico, las mentiras o la ironía, la posibilidad de interpretar emo- el sujeto ha perdido totalmente las funciones ejecutivas, sino
ciones sociales complejas a través de la mirada o la cognición que nuestras referencias se tornan más matizables, más parcia-
social y la empatía. Demasiados aspectos para una única rea- les o más dimensionales. Estas habilidades metacognitivas más
lidad que nos hace sospechar la posibilidad de que estemos complejas emergen con la maduración cerebral, fruto del desa-
haciendo referencia a niveles de complejidad diferenciados rrollo individual (experiencia), a través del cual un sujeto logra
dentro de un mismo concepto. De forma resumida podemos una representación de sí mismo (autoconciencia) y de los de-
afirmar que la cognición social recoge tres aspectos funda- más (ToM) [233,234]. En este mismo sentido podríamos afir-
mentales: mar que los procesos cognitivos se tornan más complejos cuan-
• La percepción de las expresiones emocionales. do las redes neurales implicadas abarcan a un número más
• La línea inspirada en la primatología y en el estudio del au- amplio de regiones y circuitos. Aunque poseemos distintos mo-
tismo que ha centrado sus investigaciones en la capacidad delos y explicaciones sobre los contenidos de la ToM, no hemos
para atribuir deseos, intenciones y creencias a otros. sabido combinarlas; así obtenemos soluciones imprecisas y par-
• La relacionada con la cognición social y la empatía, que ciales a un problema complejo. Es por esto que parece adecua-
trata de explicar aspectos cognitivos y emocionales que nos do combinar los distintos modelos e hipótesis para obtener una
permiten ‘ponernos en el lugar del otro’ y que se centrarían aproximación optimizada a procesos cognitivos complejos
en pruebas como los dilemas morales. como el que nos ocupa.
Este tipo de trabajos presentan varios problemas ‘prácticos’
Como señala Adolphs [232], la cognición social es un proceso que conviene señalar:
complejo en el que existen mecanismos para percibir, procesar • La delimitación de las regiones cerebrales lesionadas.
y evaluar los estímulos, lo que permite una representación del • Los instrumentos de medida seleccionados.
entorno social. Regiones del lóbulo temporal, tales como el • La capacidad de ‘mentalizar’ que poseía el individuo antes
giro fusiforme y el surco temporal superior, trabajan junto con de la lesión.
un grupo de estructuras entre las que se incluye la amígdala, la • La división entre la ToM cognitiva y emocional sólo es un
corteza orbitofrontal, el cingulado anterior y posterior y la cor- ordenamiento hecho para acercarnos al objeto que desea-
teza somatosensorial derecha. Este sistema procesa la informa- mos observar y no una propiedad del objeto.
ción para enviar la información a un sistema efector compues-
to de estructuras como los ganglios basales, la corteza motora Cuando establecemos la diferenciación entre cognitivo y emo-
y el hipotálamo, que permiten la emisión de una conducta so- cional es sólo una diferencia artificial. Lo primero se utiliza para
cial (Fig. 1). hacer referencia al procesamiento de la información y lo segun-
Como ocurre siempre que nos referimos a funciones cogni- do a los aspectos emocionales y afectivos. En este sentido, re-
tivas de alto nivel o metacogniciones, no resulta adecuado sulta muy difícil precisar si cada individuo realiza una tarea de
plantear que los niños autistas o con síndrome de Asperger no las propuestas apoyándose sólo en aspectos emocionales o
tienen ninguna ToM y que, por el contrario, nosotros tenemos sólo en aspectos cognitivos, ya que esto dependerá de factores
‘toda la teoría de la mente’. Cuando nos desplazamos en el tales como su historia personal, que de alguna manera ha mo-
cerebro de las regiones posteriores hacia las anteriores, obser- dulado sus conexiones sinápticas. Otro aspecto relevante es
vamos que lo categorial se va tornando, de forma sutil pero que algunas pruebas de ironía o mentira pueden responderse
implacable, en dimensional. Cuando las funciones son más bá- por similitud con situaciones que el sujeto recuerda y que son
sicas y responden a períodos o ventanas de plasticidad más re- previas al daño cerebral; por ejemplo, un paciente de nuestro
ducidos, desde un punto de vista filogenético, lo categorial servicio afirma que le gusta la fotografía por deducción, ya que
cobra más sentido (Fig. 9). Sin embargo, observemos que los antes del accidente le gustaba, por lo que deduce que le debe

26
 Neuropsicología de la cognición social y la autoconciencia

Redes neurales Modularidad

Dimensional Categorial

Figura 9
Lo dimensional y lo categorial en el cerebro.

seguir gustando. Parece, pues, que es importante diferenciar la ventromedial; quizá porque sus conexiones con la amígdala y
ejecución en estas pruebas entre individuos con alteraciones otras estructuras límbicas cumple un papel esencial en las con-
del desarrollo como el autismo o el síndrome Asperger y sujetos ductas mediadas por aspectos emocionales y motivacionales
con daño cerebral adquirido. [236]. Sin embargo, la corteza frontal dorsolateral sólo se vería
Evidentemente, existe un sistema neural complejo implicado implicada en tareas que requieran una gran carga para la me-
en la ToM. La amígdala parece desempeñar un rol importante moria operativa o de trabajo, como las creencias de segundo
en el procesamiento emocional de los objetos y de los rostros; orden [94].
el lóbulo temporal izquierdo cumple un papel fundamental en El estudio de la ToM nos sitúa, además, sobre el controverti-
el lenguaje, que a su vez parece soportar un rol destacado en la do tema de la inteligencia emocional/social y la inteligencia
sintaxis y en el significado de las falsas creencias; los lóbulos cognitiva. El concepto de inteligencia emocional y social reco-
frontales se encargarían del funcionamiento ejecutivo implica- ge, básicamente, los siguientes componentes [237]:
do en la resolución de las tareas y las áreas no frontales del he- • La capacidad de ser consciente y de expresar las emociones
misferio derecho se encargarían del procesamiento de aspectos propias.
no sintácticos y de los aspectos visuoespaciales de la memoria • La habilidad de ser conscientes de los sentimientos de los
de trabajo [235]. Otros autores [87] observan que la afecta- otros y establecer relaciones interpersonales.
ción en aspectos gramaticales en pacientes con daño cerebral • La capacidad para regular los estados emocionales.
no afecta a la ToM. • La posibilidad de solventar los problemas de naturaleza per-
Sea como fuere, existe un gran consenso en señalar la re- sonal e interpersonal que se nos planteen.
gión frontal como crucial para la ToM. Algunos autores indican • La capacidad de interactuar con el entorno para gene-
que la corteza frontal desempeña un rol crítico en las tareas de rar emociones positivas que nos sirvan como automotiva-
ToM tales como el engaño y, sobre todo, la corteza frontal doras.

27
I. Sánchez-Cubillo, ET AL

Como podemos ver, este concepto de inteligencia emocional sis se encontraría en el vértice de la pirámide, ya que su come-
va unido al de inteligencia social y ésta comparte algunos as- tido sería controlar la propia actividad mental, representar las
pectos con la ToM (y otros aspectos con el concepto de funcio- experiencias actuales en relación con las previas, utilizar el co-
nes ejecutivas o con la hipótesis del marcador somático). Ya en nocimiento adquirido para resolver situaciones novedosas o
1920 Thorndike [238] definió la inteligencia social como la ca- guiar la toma de decisiones para el futuro. Para Prigatano [241],
pacidad de percibir los propios estados mentales y el de los la autoconciencia es la capacidad de percibirse a uno mismo en
otros para actuar de forma optimizada de acuerdo con dicha ‘términos relativamente objetivos manteniendo un sentido de
información. subjetividad’. Sirva como ejemplo la lectura de este capítulo.
Así, la ToM puede compartir cierto paralelismo con el con- Necesitamos saber que nuestra comprensión de éste se acerca
cepto de funciones ejecutivas, en el que, por un lado, se descri- a la de otros lectores, pero, al mismo tiempo, es preciso poseer
be un componente más cognitivo (en la ToM serían las creen- una interpretación personal del capítulo. Ésta es la paradoja de
cias de primer y segundo orden y en las funciones ejecutivas la la autoconciencia. Por una parte, precisamos percibir el mundo
memoria de trabajo o los procesos de planificación) y, por otro, de una forma similar a la percepción de los demás y, por otra,
un componente más emocional (en las funciones ejecutivas se- necesitamos un sentido de interpretación privada, subjetiva y
ría el marcador somático ligado a la toma de decisiones y en la única de la experiencia. Este aspecto de la autoconciencia (a
ToM aspectos como los dilemas morales). En ambos casos los partir de ahora conciencia SE SIGUE HABLANDO MÁS
procesos cognitivos podrían considerarse ‘puramente’ cortica- ADELANTE DE AUTOCONCIENCIA) implica un proceso cog-
les (prefrontal dorsolateral) y los aspectos más emocionales nitivo a la vez que un estado emocional.
participarían de un sustrato neural en el que se verían implica- Evidentemente nos referimos al ser consciente, pero además
das regiones como el sistema límbico, la ínsula (en la que se nos acercamos a una propiedad emergente del cerebro, ya que
representarían los estados corporales) y el sector prefrontal este nivel sólo puede alcanzarse en cerebros filogenéticamente
ventromedial (como región de yuxtaposición entre los procesos más evolucionados [242,243]. En este sentido, es importante
emocionales y cognitivos). Así, podemos establecer un conti- que no rehuyamos situar la autoconciencia en el cerebro por
nuo entre la inteligencia cognitiva y emocional (entendida ser un proceso mental de alta complejidad; simplemente debe-
como funciones ejecutivas y marcador somático) y la ToM y la mos situarlo en el espacio adecuado, y este espacio no es otro
empatía como la base de la inteligencia social. que la corteza prefrontal.
No debemos olvidar que la mayoría de los estudios sobre El sistema neural crítico para la autoconciencia se halla en
neuroimagen y ToM ha intentado examinar este proceso men- las cortezas prefrontales, ya que la posición neuroanatómica de
tal desde una perspectiva unidireccional. Se ha analizado el éstas favorece este propósito por las siguientes razones [104]:
efecto de ciertos estímulos en la mente o el cerebro de una • Recibe señales procedentes de todas las regiones sensoria-
persona, pero la interacción social en la que nos encontramos les en las que se forman las imágenes que constituyen
inmersos es necesariamente bidireccional. Para ello deberemos nuestros pensamientos, incluyendo las cortezas somato-
comprender que en la cognición social no sólo se hallan implica- sensoriales e insulares, en las que se representan los esta-
dos procesos en los que no sólo los pensamientos, sentimientos dos corporales pasados y actuales.
o creencias son transmitidos de un cerebro a otro, y qué efecto • Recibe señales desde varios sectores biorreguladores del ce-
producen en éste, sino también cómo ese cerebro está produ- rebro, entre los que se encuentran los núcleos neurotrans-
ciendo al mismo tiempo sus propios procesos para influir en la misores del tallo cerebral y del prosencéfalo basal, así como
mente del otro: ésta es la cognición social más ‘ecológica’. la amígdala, el cíngulo anterior y el hipotálamo.
• Representa categorizaciones de las situaciones en las que el
organismo se ha visto implicado, clasificaciones de las con-
Autoconciencia tingencias de nuestra experiencia vital. Las zonas de con-
vergencia localizadas en la corteza prefrontal son, así, el
Stuss y Benson [239,240] definieron la autoconciencia como un depósito de representaciones disposicionales para las con-
atributo humano que no solamente permite la conciencia de tingencias adecuadamente categorizadas y únicas de nues-
uno mismo, sino que también permite captar la posición de tra experiencia vital.
uno mismo en su entorno social. En una organización jerárqui-
ca de las funciones mentales, esta autoconciencia o autoanáli- Así pues, la corteza prefrontal resulta ser una zona de conver-

28
 Neuropsicología de la cognición social y la autoconciencia

gencia o yuxtaposición entre procesos cognitivos y emociona- artículo. Sin embargo, esta conciencia central no es equipara-
les, entre nuestro mundo interno y externo, de tal manera que ble a la autoconciencia, ya que no accede al pasado y no se
actúa como un depósito de representaciones de disposiciones proyecta al futuro. Por otro lado, el tipo complejo de concien-
del organismo para las experiencias adecuadamente categori- cia, a la que denomina conciencia ampliada o extendida, otor-
zadas y únicas de nuestro devenir vital. Dicho de otro modo, ga al organismo una sensación elaborada de ser (una identi-
generamos un concepto de nosotros mismos, de lo que necesi- dad) y sitúa al individuo en un punto de su devenir
tamos y de lo que somos para guiar nuestra conducta hacia la autobiográfico, consciente del pasado vivido y del futuro anti-
búsqueda de esas necesidades. En este sentido, parece eviden- cipado a la vez que conocedor del mundo que lo circunda.
te que, para que surja la autoconciencia, se precisa información La clave de la conciencia ampliada radica en su organiza-
de señales procedentes del exterior o de nuestros propios pen- ción. Los recuerdos autobiográficos son ‘objetos’ y el cerebro
samientos (que también son imágenes), se necesita tener acce- los trata como tales, de manera que permite que cada uno de
so a la información previamente categorizada (posiblemente el ellos acceda al aquí y el ahora (generan conciencia central). En
criterio de categorización se base en la valencia emocional de otras palabras, la conciencia ampliada es la consecuencia de
las experiencias) y, a partir de aquí, creamos representaciones dos capacidades: primera, la capacidad de retener registros
que se convierten en disposiciones que son únicas, porque se de experiencias; segunda, la capacidad de reactivar esos regis-
basan en nuestra experiencia vital (que también es única). tros de tal modo que, como objetos, generan una sensación de
Desde esta perspectiva, para Stuss [244] las alteraciones de la ‘ser yo el que conozco’.
conciencia relacionadas con lesiones la corteza prefrontal pre- Por ello, la conciencia ampliada es la capacidad de ser
sentan algunas peculiaridades que debemos tener en cuenta: consciente de un ámbito amplio de entidades y sucesos,
• Las alteraciones de conciencia frontal están asociadas con de manera que se genera un sentido de perspectiva indi-
el ‘yo’ y se manifiestan de forma genérica en el funciona- vidual. Así pues, podemos afirmar que producimos pul-
miento conductual más que cognitivo. sos de experiencia consciente para un objetivo, pero, al
• Estas alteraciones pueden aparecer sin presencia de déficits mismo tiempo, creamos un conjunto acompañante de re-
cognitivos o sensoriales e incluso con un cociente intelec- cuerdos autobiográficos reactivos. Sin tales recuerdos no
tual intacto. tendríamos sensación de pasado ni de futuro, no existiría
• Parece posible un fraccionamiento de la conciencia en rela- continuidad histórica (autoconciencia). La experiencia
ción con conexiones específicas entre el lóbulo frontal y consciente es una necesidad cimentadora, ya que el pre-
otras regiones específicas. sente, el pasado y el futuro acceden a la experiencia
• Las funciones ejecutivas son importantes, ya que son fun- consciente y, sin embargo, sin autoconciencia la expe-
ciones más específicamente frontales, por lo que su afecta- riencia del aquí y el ahora no tendría la resonancia del
ción puede estar asociada con la alteración de la conciencia pasado y del futuro. Es decir, sin experiencia consciente
de los déficits en el funcionamiento conductual. no puede haber autoconciencia. ¡OJO! ESTE PÁRRAFO SE
• La autoconciencia es algo más que el mero conocimiento, REPITE EN LA PÁGINA 34
es la capacidad de reflexionar sobre las implicaciones de Para examinar la base neuroanatómica de la conciencia am-
este conocimiento. pliada, Damasio [246] sugiere un espacio de imágenes en el
• La autoconciencia no sólo se refiere al pasado y al presente, que se yuxtaponen los contenidos mentales de la experiencia
sino que también acaba proyectándose al futuro. En este consciente con un espacio de disponibilidad en el que los re-
sentido, nosotros plantearíamos que la conciencia no es cuerdos disponibles contienen registros de conocimiento implí-
sólo conocimiento, ya que no hay implicaciones del conoci- cito. Los elementos clave de la autoconciencia son los que se
miento si éste no se impregna de una valencia emocional. corresponden con nuestra identidad, con nuestras experiencias
pasadas y futuras. Para este autor, la autoconciencia es un pro-
Damasio [245,246] propuso la división de la conciencia entre ceso de activación coordinada y exhibición de los recuerdos
conciencia central y conciencia ampliada o extendida. La prime- personales, situados en una red ubicua. Los elementos esencia-
ra proporciona al organismo la sensación de ser en un momen- les surgen de una red que se activa incesantemente y que se
to (ahora) y en un lugar (aquí). El alcance de la conciencia cen- localiza en las zonas de convergencia, situadas en las cortezas
tral es el aquí y el ahora, por lo que presenta ciertas similitudes superiores temporales y frontales, así como en los núcleos sub-
con la experiencia consciente señalada anteriormente en este corticales como los de la amígdala. La activación coordinada de

29
I. Sánchez-Cubillo, ET AL

esta red ubicua está pautada por diversos núcleos talámicos, recuerdo de hechos y eventos de nuestra vida, además de la
mientras que el mantenimiento de los componentes reiterados planificación del futuro. La memoria episódica es autorreferen-
durante períodos de tiempo más amplios exige el apoyo de la cial y autobiográfica: un registro de las experiencias que vivi-
corteza prefrontal. En este sentido, Edelman y Tononi [247] mos, que codifica selectivamente la información espacial/tem-
afirman que la conciencia de orden superior (que presupone la poral concerniente a ellas y su dimensión emocional y afectiva,
existencia de una conciencia primaria) viene acompañada de integrando así los procesos perceptuales ‘qué’, ‘dónde’ y ‘cuán-
un sentido de la propia identidad y de la capacidad explícita de do’. Sobre todo, la memoria episódica y la conciencia autonoé-
construir escenas pasadas y futuras. Como mínimo requiere, tica consisten en el proceso mismo de evocar información so-
pues, una capacidad semántica y, en su forma más desarrolla- bre el pasado para planificar y enfocar la conducta hacia futuro.
da, una capacidad lingüística. Podríamos afirmar que una propiedad implícita de la memoria
El tema de la autoconciencia es central en la teoría neuro­ episódica es la llamada ‘cronestesia’: ‘Una forma de conscien-
psicológica. La conciencia, entre otros aspectos, se relaciona cia que permite a los individuos pensar sobre el tiempo subje-
con la memoria, y esta relación ha llevado a la distinción entre tivo en el cual viven y que les permite “viajar mentalmente” en
conciencia autonoética y conciencia noética [248]. La concien- tal tiempo’ [252]. El autor comenta que, de acuerdo con las
cia noética se asocia con la memoria semántica. Se refiere a la leyes físicas, el fluido del tiempo es irreversible; sin embargo,
conciencia del pasado relacionada con la vivencia o sentimiento ‘la excepción singular es proporcionada por la capacidad hu-
de familiaridad o de ‘conocer’ (knowing). La conciencia auto- mana de recordar acontecimientos pasados’ [252], a lo que
noética se relaciona con la memoria episódica. Se refiere a la nosotros añadiríamos la capacidad de imaginar acontecimien-
conciencia del pasado concebida como el autorrecuerdo en el tos futuros.
proceso de reactivación de los acontecimientos vividos. Es la En cuanto al sustrato neuroanatómico de la conciencia au-
conciencia relacionada con el proceso de ‘recordar’, activo y tonoética y de la cronestesia, ambas se han puesto en relación
personal (remembering o self-recollection). La primera es evo- con la corteza prefrontal [253-256]. La evidencia clínica sugiere
lutivamente más antigua y, de algún modo, se relaciona con el que lesiones en el cerebro derecho anterior afectan a ambas
sistema de memoria semántica. La conciencia noética es el re- conciencias con mayor preservación de la memoria semántica
sultado de la interacción entre la experiencia presente y la me- (conciencia noética). De hecho, algunos estudios con neuro-
moria del individuo relacionada con el conocimiento (saber). La imagen funcional han comparado las redes neurales que se
conciencia noética es el resultado de acceder al propio pasado, activan cuando a un sujeto se le proporciona información auto-
pero en términos de ‘conocer’ y no de ‘recordar’. Sin embargo, biográfica o información ficticia, y han evidenciado que los re-
la conciencia autonoética es filogenéticamente más reciente y cuerdos autobiográficos activan la amígdala derecha y la corte-
se sustenta en la memoria episódica, por lo que permite ‘reex- za prefrontal ventral derecha [257,258].
perienciar’ nuestro pasado a la vez que tiene posibilidades de Estos diferentes modelos de autoconciencia (Stuss, Dama-
proyectarnos hacia el futuro. Cuando recordamos el pasado sio, Tulving) difieren en el modo de acercarse a esta realidad tan
somos autonoéticamente conscientes de que ése es nuestro compleja como es el ‘yo’, aunque aportan dos hechos funda-
pasado. Esta conciencia autonoética incluye, pero trasciende, la mentales para establecer un discurso basado en las neurocien-
conciencia noética [249-251]. cias. Por un lado, intentan situar la autoconciencia en el cere-
Ambas conciencias están determinadas por las propiedades bro para romper así la dicotomía cerebro-mente en el acto más
de cada cerebro individual (por lo que presentarían una gran complejo y sublime de la especie humana; por otro lado, y
variabilidad intersujeto) y por su estado fisiológico en un mo- cuando más complejo es el objeto de nuestro estudio, los cons-
mento determinado. La autoconciencia significa poseer una tructos hipotéticos son más frecuentes, debido a que las expli-
experiencia particular que depende tanto del estado general de caciones son más distales (no se pueden ceñir al funcionamien-
la conciencia (del estar) como de la estimulación interna y ex- to de las neuronas) y las propiedades del objeto son emergentes
terna que es particular y única. A estos conceptos de concien- (al alcanzar cierto nivel de complejidad no pueden explicarse
cia, Tulving [252] ha añadido recientemente el término de cro- exclusivamente mediante modelos que satisfacen al nivel ante-
nestesia, para referirse a la capacidad neurocognitiva de rior). De todos modos, convendremos en que algunas capaci-
expresar la conciencia del individuo en una dimensión tempo- dades relacionadas con nuestro funcionamiento cerebral per-
ral, en relación con su propia existencia y la de los demás (tiem- miten explicar algunos rasgos distintivos de la condición
po subjetivo). En este sentido, la cronestesia haría referencia al humana, como la capacidad de anticipar el futuro, de actuar en

30
 Neuropsicología de la cognición social y la autoconciencia

Tabla III. Naturaleza de la alteración de la conciencia y niveles de procesamiento, modificado de [259].

Naturaleza de la falta Información Implicación Integración

de conciencia Nivel 1 Nivel 2 neuropsicológico Nivel 3 emocional

1: el paciente no tiene información 1: el paciente no puede tomar el ‘yo como objeto’ 1: no hay implicaciones emocionales
2: el paciente no tiene conocimientos 2: el paciente no puede comprender la
I: técnicos para comprender el significado información
FALTA DE CONCIENCIA de la información 3: el paciente no puede retener o recordar la
3: ¿es la anosognosia un síntoma? información
4: arousal insuficiente para la conciencia
1: no existen alteraciones en el nivel de 1: el paciente no puede comprender o abstraer de 1: el paciente conoce (pero no soporta)
II:
información la información sus consecuencias y/o implicaciones el impacto de la información, por lo
MINIMIZACIÓN
que la ‘reduce’ a niveles de tolerancia
1: no existen alteraciones en el nivel de 1: no se detectan alteraciones neuropsicológicas 1: el paciente no puede creer la
III: información que expliquen el problema información, es demasiado estresante
NEGACIÓN y la expulsa de su experiencia
consciente

un mundo social complejo, el conocimiento de uno mismo y el la conducta es elicitada y observada. Para Weinstein, la nega-
de los demás y el control sobre la propia existencia. ción debe entenderse como una pérdida de insight y está rela-
Otros autores como Langer y Padrone [259] han planteado cionada con la confabulación, la mentira, la desorientación
la falta de conciencia en función de tres niveles básicos de simbólica (denomina así a las respuestas del paciente cuando le
procesamiento de la información, como son el conocimiento, preguntan para qué acude a tratamiento y responde que por
la implicación y la integración o, dicho de otra forma, un nivel estrés, por ejemplo). Además, Weinstein plantea la importancia
de recogida de información, otro neuropsicológico y otro emo- de los factores de personalidad premórbidos para comprender
cional (Tabla III). Así, la falta de conciencia para un aspecto los mecanismos de negación, además de la presencia de cono-
específico se puede producir porque el sujeto no recibe infor- cimiento implícito. En este sentido, los mecanismos de nega-
mación o esta información se halla degradada, o bien porque ción son adaptativos en la medida que representan y explican
no puede comprender el significado de la información (por la incapacidad el paciente y le otorgan un sentido de realidad.
ejemplo, se ha demostrado que los alcohólicos presentan difi- Prigatano, a su vez, plantea que la conciencia de un déficit se
cultades en el procesamiento de rostros que expresan algunas debe a diversos factores que afectan a niveles superiores de
emociones básicas, como la tristeza). En cuanto a la implica- integración cerebral. En este sentido, los pacientes con lesión
ción, el sujeto no puede tomar el ‘yo’ como objeto, no puede cerebral parece que tienen afectada la capacidad cognitiva para
comprender la implicación del déficit (tal vez porque no cono- evaluar el feedback que reciben de su entorno y que les indica
cía la implicación de la función premórbidamente), no puede sus limitaciones funcionales. Además, y aunque reciban infor-
retener o recordar la información, o tal vez el arousal para la mación de la limitación de su propio cuerpo y del feedback del
conciencia es insuficiente. entorno, ellos persisten en mantener cierta actitud de indife-
Prigatano [241] ha estudiado la alteración de la conciencia rencia ante esta información. Así, recientes estudios parecen
de los déficits en pacientes afectados de daño cerebral, toman- demostrar que la ínsula tendría un papel importante en la con-
do como base los trabajos pioneros de Weinstein en los años ciencia de los estados afectivos, tal vez porque la información
cincuenta. Para este último autor la manera en que los pacien- de tales estados afectivos se produce mediante la cartografía
tes se adaptan y representan simbólicamente (término con con- cerebral de los estados corporales asociados a dichos estados
notaciones dinámicas) sus déficits está determinada por una emocionales. Karnath et al, a su vez, demostraron [260] que los
serie de factores como son el tipo, la gravedad y la localización pacientes neurológicos con anosognosia de la hemiplejía y
de la afectación cerebral; la naturaleza de la incapacidad; el afectación sensitivomotora presentan afectación frontal, de la
significado que puede tener ese déficit relacionado con los va- ínsula y parietal, mientras que los pacientes con trastornos mo-
lores y experiencias premórbidas del sujeto y el medio en el cual tores conversivos muestran afectación en los ganglios basales y

31
I. Sánchez-Cubillo, ET AL

el tálamo, y que dicha actividad mejora cuando el paciente re- y, sin embargo, sin autoconciencia la experiencia del aquí
cibe tratamiento. En un paradigma think/no think, para evaluar y el ahora no tendría la resonancia del pasado y del futu-
las regiones cerebrales que se activan para la supresión de me- ro. Es decir, sin experiencia consciente y sin memoria no
morias no deseadas, Anderson et al [126] observaron una hipe- puede haber autoconciencia. ¡OJO! ESTE PÁRRAFO SE RE-
ractivación de la corteza prefrontal dorsolateral, ventrolateral y PITE EN LA PÁGINA 31
del cíngulo anterior (posiblemente más relacionada con proce- En cuanto a la relación entre funciones ejecutivas y nega-
sos de inhibición del recuerdo), así como una hipoactivación ción, consideramos que los procesos puramente cognitivos o
hipocámpica (asociada a procesos de consolidación). fríos, relacionados con las funciones ejecutivas, se pueden en-
Salmon et al [261] estudiaron la alteración de la conciencia contrar más conectados con los aspectos cognitivos implicados
de los déficits en pacientes con demencia leve y moderada, y en el insight, como la actualización del conocimiento sobre
establecieron una relación entre la afectación de la conciencia nuestra propia conducta, o la flexibilidad cognitiva, que nos
de sus déficits funcionales y la hipoperfusión en regiones pa- permite cambiar nuestros criterios en función del feedback re-
rahipocámpicas y orbitofrontal derecha. Schmitz et al [262], cibido. Es decir, se encontrarían más unidos al concepto de co-
tras una revisión de varios estudios, apoyan también la hipóte- nocimiento de lo que nos sucede. Sin embargo, existe un com-
sis de la afectación frontal derecha en pacientes con autocon- ponente cognitivo-emocional necesario para que se produzca
ciencia pobre. el insight y el sujeto pueda derribar sus mecanismos defensivos
Para autores como Rinn [263], la negación observada en pa- (cuando decimos defensivos no optamos por la visión dinámi-
cientes alcohólicos se encontraría más relacionada con los défi- ca, ya que consideramos que toda conducta tiene un correlato
cits cognitivos y formarían parte de éstos, y no tanto de un cerebral). En este sentido los trabajos de Verdejo-García y Be-
mecanismo de defensa del yo. En este sentido, se puede plan- chara [264], entre otros, han dejado patente la relación existen-
tear que la negación es la consecuencia de un fallo en las bases te entre los procesos de toma de decisiones y la hipótesis del
neurales que soportan el insight y la empatía. Para Rinn, la ne- marcador somático con las conductas adictivas. El paradigma
gación se asociaría a la rigidez cognitiva, la pobreza de pensa- de la Iowa Gambling Task ha puesto de relieve que los sujetos
miento o la falta de habilidades para afrontar situaciones com- adictos tienen afectados los procesos de toma de decisiones; se
plejas, es decir, a las funciones ejecutivas. Sin embargo, es dejan guiar por el refuerzo inmediato y obvian las consecuen-
conveniente señalar que los estudios en adictos son todavía es- cias a largo plazo del consumo. Además, sabemos que este
casos y presentan problemas metodológicos importantes, pero proceso es el resultado de la yuxtaposición de procesos cogni-
los trabajos sobre insight en la esquizofrenia han encontrado tivos con emociones y que esta yuxtaposición se lleva a cabo en
resultados discrepantes entre ejecución en tareas cognitivas e la corteza prefrontal ventromedial. En esta línea de argumenta-
insight. En los trabajos sobre negación en adictos se han descu- ción es interesante que los sujetos con afectación ventromedial
bierto relaciones entre memoria y negación, funciones ejecuti- parecen tener afectada su empatía, ya que en los dilemas mo-
vas y negación y entre velocidad de procesamiento y negación. rales tienden a hacer juicios utilitaristas y muestran cierta inca-
Ahora el problema reside en encontrar las relaciones entre estas pacidad para empatizar (la empatía debe entenderse como un
funciones cognitivas y los mecanismos de negación. proceso cognitivo-emocional) con su víctima. Por último, es
En cuanto a la relación entre memoria y negación, he- destacable el trabajo de Lombardo et al [265], que señala una
mos de comprender que la autoconciencia es la capaci- relación entre la activación del sector ventromedial y el autoco-
dad de ser consciente de un ámbito amplio de entidades nocimiento, por lo que ya tendríamos un nexo de unión entre
y sucesos, de manera que se genera un sentido de pers- las funciones ejecutivas cálidas y la autoconciencia e insight.
pectiva individual y de continuidad espacio-temporal. En cuanto a la velocidad de procesamiento y la negación,
Por lo tanto, podemos afirmar que producimos pulsos de este dato es posible que esté reflejando que los sujetos adictos
experiencia consciente para un objetivo, pero, al mismo encuentran afectada su velocidad para captar la información
tiempo, creamos un conjunto acompañante de recuerdos que llega del exterior, lo que produce una degradación del in-
autobiográficos reactivos. Sin tales recuerdos no tendría- put que llega al cerebro, así como la conectividad entre diferen-
mos sensación de pasado ni de futuro, y no existiría con- tes regiones, aspecto que es fundamental para crear una ima-
tinuidad histórica (autoconciencia). La experiencia cons- gen global coherente y unificada de nosotros mismos y del
ciente es una necesidad cimentadora, ya que el presente, mundo que nos rodea. Este aspecto puede estar relacionado
el pasado y el futuro acceden a la experiencia consciente, con la afectación de la sustancia blanca.

32
 Neuropsicología de la cognición social y la autoconciencia

En un reciente trabajo, Goldstein et al [266] plantean que la ya que las funciones cognitivas afectadas guardan relación con
negación observada en diferentes patologías como la adicción funciones asociadas a estas estructuras y con la capacidad de
o los trastornos de la conducta alimentaria puede reflejar un monitorización de la conducta para comparar el resultado ob-
disfunción de los circuitos neurales implicados en el insight y la tenido con el deseado. Otro aspecto que dificulta la conciencia
autoconciencia. Para ello revisan la literatura existente sobre de los déficits es la instauración lenta e insidiosa de ellos, lo que
insight en la adicción e integran esta perspectiva con el rol de permite al cerebro producir una adaptación paulatina al cam-
la ínsula en la interocepción, autoconciencia y ansia (del inglés bio, que pasa inadvertida, como cuando nos vemos todos los
craving); el cingulado anterior en la monitorización de la con- días en el espejo y no percibimos el cambio en nuestro rostro
ducta y la selección de la respuesta (desventajosa a largo plazo con el paso del tiempo (sí cuando lo vemos en fotografías). De
en la adicción) y el estriado dorsal en la formación de hábitos y hecho, es muy frecuente que los pacientes sean conscientes de
estímulos relacionados con el consumo que predicen la con- los déficits cognitivos cuando se han rehabilitado, y entonces
ducta emocional de forma implícita. Cuando nos referimos al puedan percibir la mejoría cognitiva, que es ostensible en la
insight debemos tener presentes los siguientes aspectos: mayoría tras un tiempo prolongado de abstinencia.
• Somatosensorial: sentimiento de un estado particular, inde- Los conceptos de autoconciencia e interocepción son funda-
pendientemente de poseer conocimiento explícito de ese mentales para comprender la adicción a drogas y la interven-
estado. ción, por lo que debemos plantear los circuitos neurales impli-
• Emocional: el sujeto puede comprender las implicaciones cados. Así, anormalidades en la ínsula y regiones mediales de la
de esa situación, también separado del conocimiento fac- corteza prefrontal (cíngulo anterior, orbitofrontal y regiones
tual. subcorticales, incluido el cuerpo estriado) se han puesto en re-
• Cognitivo: consciencia de sus pensamientos. lación con la formación de hábitos, procesos de inhibición, sa-
liencia del estímulo, neuroadaptaciones en la memoria, etc.,
Si relacionamos estos aspectos con las alteraciones del insight afectando así a la interocepción, la autoconciencia y el insight.
en sujetos adictos, observamos que los estímulos interoceptivos La ínsula contiene representaciones interoceptivas a modo
son vividos con una gran valencia emocional y motivacional, lo de representación del estado del cuerpo, para lo que se en-
que podría encontrarse relacionado en las conductas de cra- cuentra bien relacionada con estructuras como la amígdala y
ving ya que el cerebro ‘leería’ los estímulos que llegan del cuer- el estriado. La ínsula integra la información de otras regiones
po como alarmas que señalan una ‘necesidad máxima’. Ello cerebrales como la corteza prefrontal orbital, dorsolateral y el
activa el nivel de arousal y se pondrían en marcha las conductas cíngulo anterior. Asimismo la ínsula se ha relacionado con la
instrumentales para la consecución de la conducta necesaria. conciencia interoceptiva y emocional, la empatía y la conducta
Siguiendo el modelo clásico de Stuss y Benson [240], esta acti- social cooperativa. De hecho, es importante señalar que en el
vación, impulso o drive dependería de estructuras frontobasa- cíngulo anterior y en la ínsula se hallan las neuronas de Von
les y estructuras como el cíngulo anterior y la ínsula. Esta valo- Economo, neuronas que sólo se encuentran en especies cola-
ración motivacional de las señales corporales depende además boradoras y con estructura social como los chimpancés, los
del equilibrio homeostático del individuo, ya que el sistema delfines o los elefantes [267-270]. Además, la muerte de estas
debe evaluar los riesgos y beneficios de satisfacer la necesidad neuronas se relaciona con pérdida de conciencia emocional y
‘solicitada por su cuerpo’. En los adictos esta valoración de ven- con las alteraciones de conducta en las demencias frontotem-
tajas y beneficios tendería a subestimar los riesgos a favor de porales.
los beneficios y de la satisfacción inmediata (relacionado con Una de las preguntas que nos hacemos es qué tienen en
los procesos de toma de decisiones y la hipótesis del marcador común y en qué difieren los resultados en la narrativa que se
somático). Este error en la valoración puede relacionarse con produce en los pacientes por la falta de autoconciencia. Algu-
afectación frontal ventromedial. De hecho, algunos estudios nos autores plantean que tanto la mentira como la fabulación,
demuestran que los sujetos con alta reactividad emocional pre- la negación e incluso el delirio son parte de un eje dimensional
sentan un alto grado de conciencia de los cambios fisiológicos que podíamos denominar el eje del autoengaño. Trivers [271]
que se producen en su cuerpo. Finalmente parece existir rela- sugirió una ingeniosa explicación de la evolución del autoenga-
ción entre la conciencia o insight de los déficits cognitivos y el ño. Según él, en la vida cotidiana existen muchas situaciones
funcionamiento intelectual general. Este último aspecto puede en las que necesitamos mentir. En esta línea, otras investigacio-
encontrarse relacionado con la corteza prefrontal dorsolateral, nes, como las de Eckman [272], han demostrado que los men-

33
I. Sánchez-Cubillo, ET AL

Tabla IV. Aspectos comunes y diferenciales entre la mentira, la fabulación, la negación y la falta de conciencia.

Criterio Mentira Confabulación Negación Falta de conciencia

Psicopatología No Sí Sí/no Sí

Intencionalidad Sí No Sí No

Conciencia Sí No No No

Tipo de conocimiento Explícito Implícito Implícito No existe

Ocurrencia en normales Sí No Sí No

Función Engañar Completar narrativa personal Autoengaño No tiene

Premeditación Sí No No No

Acceso a la verdad Sí No Sí No

Plausibilidad Sí Sí/no Sí Sí

Receptor El otro Yo/el otro Yo/el otro Yo/el otro

Afectación neuropsicológica No Sí No Sí

Conocimiento Sabe que sabe No sabe que no sabe No sabe que sabe No sabe que no sabe

Corteza prefrontal Corteza prefrontal ventromedial

Corteza prefrontal
Localización ventromedial y orbitofrontal, Relación interhemisférica y corteza prefrontal dorsolateral
dorsolateral y cíngulo anterior
cerebro basal anterior derecha, tálamo e ínsula

tirosos, a menos que tengan mucha práctica, casi siempre se hemisferios cerebrales y en nuestra necesidad de crear una sen-
delatan con una sonrisa poco natural, una expresión de tensión sación de coherencia y continuidad en nuestras vidas. Es bien
o un falso tono de voz que los demás pueden detectar. Esto se conocido que el cerebro consta de dos mitades simétricas, cada
debe a que el sistema límbico (involuntario y propenso a decir una de las cuales se encuentra especializada en diferentes ca-
la verdad) controla las expresiones espontáneas, mientras que pacidades mentales; la asimetría cerebral más notable corres-
las expresiones faciales que desplegamos cuando mentimos ponde al lenguaje. Además de estas divisiones conocidas de
están controladas por la corteza (que no es sólo responsable funcionamiento, Ramachandran sugiere que existe una dife-
del control voluntario, sino que también es el lugar donde se rencia aún más fundamental entre los estilos cognitivos de los
inventan las mentiras). Para Trivers, este problema tiene una dos hemisferios, lo que puede contribuir a explicar las modali-
solución: para mentir eficazmente a otra persona primero hay dades de negación y de falta de conciencia. Por otra parte,
que mentirse a sí mismo. Si creemos que lo que afirmamos es Duffy [274] señala que la negación que pueden manifestar al-
cierto, nuestras expresiones serán auténticas, sin rastro de fin- gunos pacientes afectados por abuso crónico de alcohol no
gimiento. Sin embargo, esta afirmación encierra una contra- tiene por qué interpretarse como la consecuencia de una de-
dicción interna, ya que contradice el propósito del autoenga- fensa maladaptativa del yo, sino como una manifestación de
ño: un autoengaño implica que en algún momento puede los efectos neurotóxicos del alcohol.
tenerse acceso a la verdad; si no, el autoengaño dejaría de ser En cualquier momento de la vida, el cerebro puede verse
adaptativo. abrumado por una cascada continua de información que debe
Una manera de eludir este problema la plantea Ramachan- ser incorporada a una perspectiva coherente de la imagen pro-
dran [273], cuando señala que una creencia no es necesaria- pia y de lo que los demás esperan de uno. Para poder generar
mente unitaria: es posible que el autoengaño se encuentre en acciones coherentes o para mantener un status quo determina-
el hemisferio izquierdo, mientras que el hemisferio derecho do, el cerebro debe disponer de algún mecanismo que permita
continúa ‘sabiendo’ la verdad. Para este autor, la clave del au- cribar esta información y ordenarla en un esquema de creen-
toengaño se encuentra en la división del trabajo entre los dos cias estable y con consistencia interna. De esto se encarga el

34
 Neuropsicología de la cognición social y la autoconciencia

hemisferio izquierdo, de integrar la información en la imagen 7. Beer JS, Mitchell JP, Ochsner KN. Special issue: multiple perspectives
previa del yo. ¿Qué ocurre cuando una información sobre la on the psychological and neural bases of social cognition. Brain Res
propia conducta no encaja en el guión establecido? El hemisfe- 2006; 1079: 1-3.
8. Butman J, Allegri RF. A cognição social e o córtex cerebral. Psicología:
rio izquierdo prescinde por completo de esa información, o
Reflexão e Crítica 2001; 14: 275-9.
bien, para mantener la estabilidad, la distorsiona para hacerla 9. Adolphs R, Sears L, Piven J. Abnormal processing of social information
encajar en el marco preexistente. Lejos de ser defectos adapta- from faces in autism. J Cogn Neurosci 2001; 13: 232-40.
tivos, estos mecanismos cotidianos de defensa impiden que el 10. Pelphrey K, Adolphs R, Morris JP. Neuroanatomical substrates of social
cerebro se vea abocado a la incoherencia y a la falta de direc- cognition dysfunction in autism. Ment Retard Dev Disabil Res Rev
2004; 10: 259-71.
ción por las múltiples posibilidades combinatorias de los guio-
11. Beer JS, Ochsner KN. Social cognition: a multi level analysis. Brain Res
nes que pueden escribirse con el material que recoge nuestra
2006; 1079: 98-105.
experiencia. El inconveniente es que uno se miente a sí mismo 12. Mitchell JP. Mentalizing and Marr: An information processing ap-
y a los demás, pero este precio resulta barato y asumible com- proach to the study of social cognition. Brain Res 2006; 1079: 66-75.
parado con la coherencia y estabilidad que adquiere el sistema 13. Moll J, Zahn R, De Oliveira-Souza R, Krueger F, Grafman J. Opinion:
en su conjunto. the neural basis of human moral cognition. Nat Rev Neurosci 2005; 6:
799-809.
Las estrategias de adaptación empleadas por los dos hemis-
14. Adolphs R. Cognitive neuroscience of human social behaviour. Nat
ferios son básicamente diferentes. La tarea del hemisferio iz- Rev Neurosci 2003; 4: 165-78.
quierdo consiste en crear un sistema de creencias, un modelo, y 15. Frith CD, Frith U. Implicit and explicit processes in social cognition.
encajar toda nueva experiencia en ese sistema de creencias. Al Neuron 2008; 60: 503-10.
encontrar una información que atenta contra ese sistema de 16. Goossens BMA, Dekleva M, Reader SM, Sterck EHM, Bolhuis JJ. Gaze
following in monkeys is modulated by observed facial expressions.
creencias recurre a la negación: reprime e inventa una historia
Anim Behav 2008; 75: 1673-81.
que permita mantener el status quo. Sin embargo, la estrate-
17. Vuilleumier P, Pourtois G. Distributed and interactive brain mecha-
gia del hemisferio derecho consiste en actuar poniendo en tela nisms during emotion face perception: evidence from functional neu-
de juicio ese status quo y buscar inconsistencias globales. Cuan- roimaging. Neuropsychologia 2007; 45: 174-94.
do la información anómala alcanza cierto umbral, el hemisferio 18. Chartrand TL, Bargh JA. The chameleon effect: the perception-be-
derecho realiza una revisión global del modelo; es decir, el he- havior link and social interaction. J Pers Soc Psychol 1999; 76: 893-
910.
misferio derecho impone un cambio de paradigma. Este umbral
19. Piaget J, Inhelder B. The child’s conception of space. London: Routledge
es específico para cada individuo y depende de aspectos tan dis- and Paul Kegan; 1948.
pares como los rasgos de personalidad o el tipo de experiencia. 20. Samson D, Apperly IA, Braithwaite JJ, Andrews BJ. Seeing it your way:
En este sentido, sería pertinente resumir algunos aspectos cognitive processes underlying visual perspective taking. In Vosniadou
fenomenológicos y epistemológicos sobre la negación, la men- S, Kayser D, Protopapas A, eds. Proceedings of EuroCogSci 07: The
European Cognitive Science Conference: Lawrence Erlbaum Associ-
tira y la fabulación (Tabla IV).
ates; 2007. p. 909.
21. Frith U, De Vignemont F. Egocentrism, allocentrism, and Asperger syn-
drome. Conscious Cogn 2005; 14: 719-38.
22. Tomasello M, Carpenter M. Shared intentionality. Dev Sci 2007; 10:
121-5.
Bibliografía 23. Lakin JL, Chartrand TL. Using nonconscious behavioral mimicry to cre-
ate affiliation and rapport. Psychol Sci 2003; 14: 334-9.
1. Goldberg E. El cerebro ejecutivo. Barcelona: Crítica; 2002. 24. Frith CD, Frith U. How we predict what other people are going to do.
2. Dennett D. Kinds of minds. New York: Basic Books; 1996. Brain Res 2006; 1079: 36-46.
3. Brentano F. Sobre los múltiples significados del ente según Aristóteles. 25. Weber EU, Johnson EJ. Mindful judgment and decision making. Annu
Madrid: Encuentro; 2007. Rev Psychol 2009; 60: 53-85.
4. Premack D, Woodruff G. Does the chimpanzee have a theory of mind? 26. Lawson J, Baron-Cohen S, Wheelwright S. Empathising and systemis-
Behavioural and Brain Sciences 1978; 4: 515-26. ing in adults with and without Asperger syndrome. J Autism Dev Dis-
5. Humphrey NK. The social function of intellect. In Bateson PPG, Hinde ord 2004; 34: 301-10.
RA, eds. Growing points in ethology. Cambridge: Cambridge Univer- 27. Goldenfeld N, Baron-Cohen S, Wheelwright S. Empathizing and sys-
sity Press; 1976. p. 303-17. temizing in males, females and autism. Clinical Neuropsychiatry 2005;
6. Gallese V. Intentional attunement: a neurophysiological perspective 2: 1-8.
on social cognition and its disruption in autism. Brain Res 2006; 1079: 28. Eslinger PJ. Neurological and neuropsychological bases of empathy.
15-24. Eur Neurol 1998; 39: 193-9.

35
I. Sánchez-Cubillo, ET AL

29. Davis MH. Measuring individual differences in empathy: evidence for context dependent. Neuroimage 2005; 25: 1302-9.
a multidimensional approach. J Pers Soc Psychol 1980; 44: 113-26. 49. Delgado MR. Reward-related responses in the human striatum. Ann N
30. Shamay-Tsoory SG, Tomer R, Goldsher D, Berger BD, Aharon-Peretz J. Y Acad Sci 2007; 1104: 70-88.
Impairment in cognitive and affective empathy in patients with brain 50. Schonberg T, Daw ND, Joel D, O’Doherty JP. Reinforcement learning
lesions: anatomical and cognitive correlates. J Clin Exp Neuropsychol signals in the human striatum distinguish learners from nonlearners
2004; 26: 1113-27. during reward-based decision making. J Neurosci 2007; 27: 12860-7.
31. Adolphs R. Social cognition and the human brain. Trends Cogn Sci 51. Wickens JR, Budd CS, Hyland BI, Arbuthnott GW. Striatal contribu-
1999; 3: 469-79. tions to reward and decision making: making sense of regional varia-
32. Tulving E, Kapur S, Craik FI, Moscovitch M, Houle S. Hemispheric en- tions in a reiterated processing matrix. Ann N Y Acad Sci 2007; 1104:
coding/retrieval asymmetry in episodic memory: positron emission to- 192-212.
mography findings. Proc Natl Acad Sci U S A 1994; 91: 2016-20. 52. Duchaine BC, Parker H, Nakayama K. Normal recognition of emotion
33. Shamay-Tsoory SG, Tomer R, Berger BD, Aharon-Peretz J. Characteri- in a prosopagnosic. Perception 2003; 32: 827-38.
zation of empathy deficits following prefrontal brain damage: the role 53. Puce A, Perrett D. Electrophysiology and brain imaging of biological
of the right ventromedial prefrontal cortex. J Cogn Neurosci 2003; 15: motion. In Frith C, Wolpert D, eds. The neuroscience of social interac-
324-37. tion. Oxford: Oxford University Press; 2003. ¿PÁGINAS?
34. Satpute AB, Lieberman MD. Integrating automatic and controlled 54. Puce A, Allison T, Bentin S, Gore JC, McCarthy G. Temporal cortex
processes into neurocognitive models of social cognition. Brain Res activation in humans viewing eye and mouth movements. J Neurosci
2006; 1079: 86-97. 1998; 18: 2188-99.
35. Lieberman MD. Principles, processes, and puzzles of social cognition: 55. Bonda E, Petrides M, Ostry D, Evans A. Specific involvement of human
an introduction for the special issue on social cognitive neuroscience. parietal systems and the amygdala in the perception of biological mo-
Neuroimage 2005; 28: 745-56. tion. J Neurosci 1996; 16: 3737-44.
36. Ochsner KN. The social-emotional processing stream: five core con- 56. Allison T, Puce A, McCarthy G. Social perception from visual cues: role
structs and their translational potential for schizophrenia and beyond. of the STS region. Trends Cogn Sci 2000; 4: 267-78.
Biol Psychiatry 2008; 64: 48-61. 57. Emery NJ. The eyes have it: the neuroethology, function and evolution
37. Kim JJ, Jung MW. Neural circuits and mechanisms involved in Pavlo- of social gaze. Neurosci Biobehav Rev 2000; 24: 581-604.
vian fear conditioning: a critical review. Neurosci Biobehav Rev 2006; 58. Baron-Cohen S, Jolliffe T, Mortimore C, Robertson M. Another ad-
30: 188-202. vanced test of theory of mind: evidence from very high functioning
38. Phelps EA, Delgado MR, Nearing KI, LeDoux JE. Extinction learning in adults with autism or asperger syndrome. J Child Psychol Psychiatry
humans: role of the amygdala and vmPFC. Neuron 2004; 43: 897-905. 1997; 38: 813-22.
39. Maren S. Neurobiology of pavlovian fear conditioning. Annu Rev Neu- 59. Fusar-Poli P, Placentino A, Carletti F, Landi P, Allen P, Surguladze S, et
rosci 2001; 24: 897-931. al. Functional atlas of emotional faces processing: a voxel-based meta-
40. LaBar KS, Gatenby JC, Gore JC, LeDoux JE, Phelps EA. Human amy- analysis of 105 functional magnetic resonance imaging studies. J Psy-
gdala activation during conditioned fear acquisition and extinction: a chiatry Neurosci 2009; 34: 418-32.
mixed-trial fMRI study. Neuron 1998; 20: 937-45. 60. Kucharska-Pietura K, Phillips ML, Gernand W, David AS. Perception of
41. Knight DC, Smith CN, Cheng DT, Stein EA, Helmstetter FJ. Amygdala emotions from faces and voices following unilateral brain damage.
and hippocampal activity during acquisition and extinction of human Neuropsychologia 2003; 41: 1082-90.
fear conditioning. Cogn Affect Behav Neurosci 2004; 4: 317-25. 61. Premack D. The infant’s theory of self-propelled objects. Cognition
42. Kim JH, Richardson R. New findings on extinction of conditioned fear 1990; 36: 1-16.
early in development: theoretical and clinical implications. Biol Psy- 62. Meltzoff AN. Imitation as a mechanism of social cognition: origins of
chiatry 2010; 67: 297-303. empathy, theory of mind, and representation of action. In Goswami U,
43. Shabel SJ, Janak PH. Substantial similarity in amygdala neuronal activ- ed. Blackwell handbook of childhood cognitive development. ¿OX-
ity during conditioned appetitive and aversive emotional arousal. Proc FORD?: Blackwell; 2002. p. 6-25.
Natl Acad Sci U S A 2009; 106: 15031-6. 63. Gergely G, Csibra G. Teleological reasoning in infancy: the naive the-
44. Adolphs R. What does the amygdala contribute to social cognition? ory of rational action. Trends Cogn Sci 2003; 7: 287-92.
Ann N Y Acad Sci 2010; 1191: 42-61. 64. Csibra G, Gergely G. The teleological origins of mentalistic action ex-
45. Whalen PJ. The uncertainty of it all. Trends Cogn Sci 2007; 11: 499-500. planations: a developmental hypothesis. Developmental Science
46. Bachevalier J, Loveland KA. The orbitofrontal-amygdala circuit and 1998; 1: 255-9.
self-regulation of social-emotional behavior in autism. Neurosci Biobe- 65. Rizzolatti G, Fadiga L, Gallese V, Fogassi L. Premotor cortex and the rec-
hav Rev 2006; 30: 97-117. ognition of motor actions. Brain Res Cogn Brain Res 1996; 3: 131-41.
47. Amaral DG, Bauman MD, Capitanio JP, Lavenex P, Mason WA, Maul- 66. Rizzolatti G, Craighero L. The mirror-neuron system. Annu Rev Neuro-
din-Jourdain ML, et al. The amygdala: is it an essential component of sci 2004; 27: 169-92.
the neural network for social cognition? Neuropsychologia 2003; 41: 67. Rizzolatti G, Fabbri-Destro M, Cattaneo L. Mirror neurons and their
517-22. clinical relevance. Nat Clin Pract Neurol 2009; 5: 24-34.
48. Nieuwenhuis S, Heslenfeld DJ, Von Geusau NJ, Mars RB, Holroyd CB, 68. Byrne RW. Social cognition: imitation, imitation, imitation. Curr Biol
Yeung N. Activity in human reward-sensitive brain areas is strongly 2005; 15: R498-500.

36
 Neuropsicología de la cognición social y la autoconciencia

69. Moya-Albiol L, Herrero N, Bernal MC. Bases neuronales de la empatía. ments and their relationship to executive functioning following frontal
Rev Neurol 2010; 50: 89-100. lobe excisions. Brain 2001; 124: 600-16.
70. Blair RJ. Responding to the emotions of others: dissociating forms of 93. Rosenbaum RS, Stuss DT, Levine B, Tulving E. Theory of mind is inde-
empathy through the study of typical and psychiatric populations. pendent of episodic memory. Science 2007; 318: 1257.
Conscious Cogn 2005; 14: 698-718. 94. Stone VE, Baron-Cohen S, Knight RT. Frontal lobe contributions to
71. Singer T, Seymour B, O’Doherty J, Kaube H, Dolan RJ, Frith CD. Empa- theory of mind. J Cogn Neurosci 1998; 10: 640-56.
thy for pain involves the affective but not sensory components of 95. Stuss DT, Anderson V. The frontal lobes and theory of mind: develop-
pain. Science 2004; 303: 1157-62. mental concepts from adult focal lesion research. Brain Cogn 2004;
72. Goldman A. Empathy, mind and morals. In Davies M, Stone T, eds. 55: 69-83.
Mental Simulation. Oxford: Blackwell; 1995. p. 185-208. 96. Spreng RN, Mar RA, Kim AS. The common neural basis of autobio-
73. Iacoboni M. Imitation, empathy, and mirror neurons. Annu Rev Psy- graphical memory, prospection, navigation, theory of mind, and the
chol 2009; 60: 653-70. default mode: a quantitative meta-analysis. J Cogn Neurosci 2009;
74. Carr L, Iacoboni M, Dubeau MC, Mazziotta JC, Lenzi GL. Neural mech- 21: 489-510.
anisms of empathy in humans: a relay from neural systems for imita- 97. Spreng RN, Grady CL. Patterns of brain activity supporting autobio-
tion to limbic areas. Proc Natl Acad Sci U S A 2003; 100: 5497-502. graphical memory, prospection, and theory of mind, and their rela-
75. Brune M. ‘Theory of mind’ in schizophrenia: a review of the literature. tionship to the default mode network. J Cogn Neurosci 2009; 22:
Schizophr Bull 2005; 31: 21-42. 1112-23.
76. Dennett CD. Belief about beliefs. Behav Brain Sci 1978; 1: 568-80. 98. Frith U, Frith C. Development and neurophysiology of mentalizing. In
77. Lewis C, Carpendale JEM. Social cognition. In Smith PK, Hart CH, eds. Frith C, Wolpert D, eds. The neuroscience of social interaction. Ox-
Blackwell handbook of childhood social development. Oxford: Black- ford: Oxford University Press; 2003. p. 45-75.
well; 2002. p. 375-93. 99. Goldin PR, Manber-Ball T, Werner K, Heimberg R, Gross JJ. Neural
78. Wellman HM. The child’s theory of mind. Cambridge: MIT Press; mechanisms of cognitive reappraisal of negative self-beliefs in social
1990. anxiety disorder. Biol Psychiatry 2009; 66: 1091-9.
79. Leslie AM. Pretense and representation: the origins of ‘theory of 100. Goldin PR, McRae K, Ramel W, Gross JJ. The neural bases of emotion
mind’. Psychological Review 1987; 94: 412-26. regulation: reappraisal and suppression of negative emotion. Biol Psy-
80. Stich S, Nichols S. Folk psychology: simulation or tacit theory. Mind chiatry 2008; 63: 577-86.
and Language 1992; 7: 35-71. 101. Lieberman MD, Eisenberger NI, Crockett MJ, Tom SM, Pfeifer JH, Way
81. Budell L, Jackson P, Rainville P. Brain responses to facial expressions of BM. Putting feelings into words: affect labeling disrupts amygdala ac-
pain: emotional or motor mirroring? Neuroimage 2010; 53: 355-63. tivity in response to affective stimuli. Psychol Sci 2007; 18: 421-8.
82. Gallese V, Goldman A. Mirror neurons and the simulation theory of 102. Gottfried JA, Dolan RJ. Human orbitofrontal cortex mediates extinc-
mind reading. Trends Cogn Sci 1999; 2: 493-501. tion learning while accessing conditioned representations of value.
83. Frith CD, Frith U. The neural basis of mentalizing. Neuron 2006; 50: Nat Neurosci 2004; 7: 1144-52.
531-4. 103. Happaney K, Zelazo PD. Resistance to extinction: a measure of orbit-
84. Hamilton AF, Brindley RM, Frith U. Imitation and action understanding ofrontal function suitable for children? Brain Cogn 2004; 55: 171-84.
in autistic spectrum disorders: how valid is the hypothesis of a deficit 104. Damasio AR. El error de Descartes. Barcelona: Crítica; 1996.
in the mirror neuron system? Neuropsychologia 2007; 45: 1859-68. 105. Bechara A, Damasio H, Damasio AR. Emotion, decision making and
85. Ohnishi T, Moriguchi Y, Matsuda H, Mori T, Hirakata M, Imabayashi E, the orbitofrontal cortex. Cereb Cortex 2000; 10: 295-307.
et al. The neural network for the mirror system and mentalizing in 106. Gallagher M, McMahan RW, Schoenbaum G. Orbitofrontal cortex and
normally developed children: an fMRI study. Neuroreport 2004; 15: representation of incentive value in associative learning. J Neurosci
1483-7. 1999; 19: 6610-4.
86. Baron-Cohen S, Leslie AM, Frith U. Does the autistic child have a ‘the- 107. Hynes CA, Baird AA, Grafton ST. Differential role of the orbital frontal
ory of mind’? Cognition 1985; 21: 37-46. lobe in emotional versus cognitive perspective-taking. Neuropsycholo-
87. Varley R, Siegal M, Want SC. Severe impairment in grammar does not gia 2006; 44: 374-83.
preclude theory of mind. Neurocase 2001; 7: 489-93. 108. O’Doherty J, Kringelbach ML, Rolls ET, Hornak J, Andrews C. Abstract
88. Happé FG. Communicative competence and theory of mind in autism: reward and punishment representations in the human orbitofrontal
a test of relevance theory. Cognition 1993; 48: 101-19. cortex. Nat Neurosci 2001; 4: 95-102.
89. Bird CM, Castelli F, Malik O, Frith U, Husain M. The impact of extensive 109. Pears A, Parkinson JA, Hopewell L, Everitt BJ, Roberts AC. Lesions of
medial frontal lobe damage on ‘theory of mind’ and cognition. Brain the orbitofrontal but not medial prefrontal cortex disrupt conditioned
2004; 127: 914-28. reinforcement in primates. J Neurosci 2003; 23: 11189-201.
90. Fernández-Duque D, Baird JA, Posner MI. Executive attention and 110. Rolls ET. The functions of the orbitofrontal cortex. Brain Cogn 2004;
metacognitive regulation. Conscious Cogn 2000; 9: 288-307. 55: 11-29.
91. Lough S, Gregory C, Hodges JR. Dissociation of social cognition and 111. Ghashghaei HT, Barbas H. Pathways for emotion: interactions of pre-
executive function in frontal variant frontotemporal dementia. Neuro- frontal and anterior temporal pathways in the amygdala of the rhesus
case 2001; 7: 123-30. monkey. Neuroscience 2002; 115: 1261-79.
92. Rowe AD, Bullock PR, Polkey CE, Morris RG. ‘Theory of mind’ impair- 112. Mischel WI, editor. Processes in delay of gratification. In Berkowitz L,

37
I. Sánchez-Cubillo, ET AL

ed. Advances in experimental social psychology. New York: Academic 133. Duffy JD. Apathy in neurologic disorders. Curr Psychiatry Rep 2000;
Press; 1974. p. 249-91. 2: 434-9.
113. Figner B, Mackinlay RJ, Wilkening F, Weber EU. Affective and delibera- 134. Marin RS. Apathy: a neuropsychiatric syndrome. J Neuropsychiatry
tive processes in risky choice: age differences in risk taking in the Co- Clin Neurosci 1991; 3: 243-54.
lumbia Card Task. J Exp Psychol Learn Mem Cogn 2009; 35: 709-30. 135. Marin RS. Apathy: concept, syndrome, neural mechanisms, and treat-
114. Critchfield TS, Kollins SH. Temporal discounting: basic research and ment. Semin Clin Neuropsychiatry 1996; 1: 304-14.
the analysis of socially important behavior. J Appl Behav Anal 2001; 136. Marin RS, Wilkosz PA. Disorders of diminished motivation. J Head
34: 101-22. Trauma Rehabil 2005; 20: 377-88.
115. Quemada JI, Sánchez-Cubillo I, Muñoz-Céspedes JM. Trastorno orgá- 137. McAllister TW. Apathy. Semin Clin Neuropsychiatry 2000; 5: 275-82.
nico de la personalidad: análisis conceptual y estrategias para la inves- 138. Van Reekum R, Stuss DT, Ostrander L. Apathy: why care? J Neuropsy-
tigación. Actas Esp Psiquiatr 2007; 35: 115-21. chiatry Clin Neurosci 2005; 17: 7-19.
116. Sánchez-Cubillo I, Muñoz-Céspedes JM, Quemada JI. ¿Qué procesos 139. Lavenu I, Pasquier F, Lebert F, Petit H, Van der Linden M. Perception of
cognitivos están implicados en el trastorno orgánico de personalidad? emotion in frontotemporal dementia and Alzheimer’s disease. Alzhe-
Anales de Psicología 2004; 20: 273-87. imer Dis Assoc Disord 1999; 13: 96-101.
117. García-Molina A. Aproximación histórica a las alteraciones comporta- 140. Lough S, Kipps CM, Treise C, Watson P, Blair JR, Hodges JR. Social
mentales por lesiones del córtex prefrontal: de Phineas Gage a Luria. reasoning, emotion and empathy in frontotemporal dementia. Neu-
Rev Neurol 2008; 46: 175-81. ropsychologia 2006; 44: 950-8.
118. Sánchez-Cubillo I. Evaluación neuropsicológica de la desinhibición 141. Lough S, Hodges JR. Measuring and modifying abnormal social cogni-
conductual en pacientes con daño cerebral adquirido. Madrid: Univer- tion in frontal variant frontotemporal dementia. J Psychosom Res
sidad Complutense; 2010. 2002; 53: 639-46.
119. Morton J, Frith U. Causal modellling: a structural approach to devel- 142. Keane J, Calder AJ, Hodges JR, Young AW. Face and emotion process-
opmental psychopathology. In Cicchetti D, Cohen DJ, eds. Manual of ing in frontal variant frontotemporal dementia. Neuropsychologia
developmental psychopathology. New York: Wiley; 1994. 2002; 40: 655-65.
120. Happé F. Introducción al autismo. Madrid: Alianza; 2007. 143. Gregory C, Lough S, Stone V, Erzinclioglu S, Martin L, Baron-Cohen S,
121. Krawczyk DC. Contributions of the prefrontal cortex to the neural et al. Theory of mind in patients with frontal variant frontotemporal
basis of human decision making. Neurosci Biobehav Rev 2002; 26: dementia and Alzheimer’s disease: theoretical and practical implica-
631-64. tions. Brain 2002; 125: 752-64.
122. Fuster JM. The prefrontal cortex: anatomy, physiology and neuropsychol- 144. Fernández-Duque D, Black SE. Impaired recognition of negative facial
ogy of the frontal lobes. 3 ed. Philadelphia: Lippincott-Raven; 1997. emotions in patients with frontotemporal dementia. Neuropsycholo-
123. Duffy JD, Campbell JJ 3rd. The regional prefrontal syndromes: a theo- gia 2005; 43: 1673-87.
retical and clinical overview. J Neuropsychiatry Clin Neurosci 1994; 6: 145. Rosen HJ, Allison SC, Schauer GF, Gorno-Tempini ML, Weiner MW,
379-87. Miller BL. Neuroanatomical correlates of behavioural disorders in de-
124. Damasio H, Grabowski T, Frank R, Galaburda AM, Damasio AR. The mentia. Brain 2005; 128: 2612-25.
return of Phineas Gage: clues about the brain from the skull of a fa- 146. Brent E, Ríos P, Happé F, Charman T. Performance of children with
mous patient. Science 1994; 264: 1102-5. autism spectrum disorder on advanced theory of mind tasks. Autism
125. Bach L, Happé F, Fleminger S. Theory of mind: role of the frontal lobes 2004; 8: 283-99.
and executive function in a case of acquired brain injury. Cognitive 147. Fletcher PC, Happé F, Frith U, Baker SC, Dolan RJ, Frackowiak RS, et al.
Neuropsychiatry 2002; 5: 175-92. Other minds in the brain: a functional imaging study of ‘theory of
126. Anderson SW, Bechara A, Damasio H, Tranel D, Damasio AR. Impair- mind’ in story comprehension. Cognition 1995; 57: 109-28.
ment of social and moral behavior related to early damage in human 148. Happé FG. An advanced test of theory of mind: understanding of story
prefrontal cortex. Nat Neurosci 1999; 2: 1032-7. characters’ thoughts and feelings by able autistic, mentally handicapped,
127. Lhermitte F. Human autonomy and the frontal lobes. Part II: patient and normal children and adults. J Autism Dev Disord 1994; 24: 129-54.
behavior in complex and social situations: the ‘environmental depend- 149. Jolliffe T, Baron-Cohen S. The Strange Stories Test: a replication with
ency syndrome’. Ann Neurol 1986; 19: 335-43. high-functioning adults with autism or Asperger syndrome. J Autism
128. Luria AR, Tsvetkova LS. La resolución de problemas y sus trastornos. Dev Disord 1999; 29: 395-406.
Barcelona: Fontanella; 1981. 150. Baron-Cohen S, Wheelwright S, Hill J, Raste Y, Plumb I. The ‘Reading
129. Norman DA, Shallice T. Attention to action: willed and automatic con- the Mind in the Eyes’ Test revised version: a study with normal adults,
trol of behavior. In Gazzaniga MS, ed. Cognitive neuroscience: a read- and adults with Asperger syndrome or high-functioning autism. J
er. New York: Blackwell Publishers; 2000. ¿PÁGINAS? Child Psychol Psychiatry 2001; 42: 241-51.
130. Tekin S, Cummings JL. Frontal-subcortical neuronal circuits and clinical 151. Lombardo MV, Chakrabarti B, Baron-Cohen S. The amygdala in au-
neuropsychiatry: an update. J Psychosom Res 2002; 53: 647-54. tism: not adapting to faces? Am J Psychiatry 2009; 166: 395-7.
131. Cummings JL. Frontal-subcortical circuits and human behavior. Arch 152. Iacoboni M, Dapretto M. The mirror neuron system and the conse-
Neurol 1993; 50: 873-80. quences of its dysfunction. Nat Rev Neurosci 2006; 7: 942-51.
132. Chow TW. Personality in frontal lobe disorders. Curr Psychiatry Rep 153. Lombardo MV, Barnes JL, Wheelwright SJ, Baron-Cohen S. Self-refer-
2000; 2: 446-51. ential cognition and empathy in autism. PLoS One 2007; 2: e883.

38
 Neuropsicología de la cognición social y la autoconciencia

154. Wheelwright S, Baron-Cohen S, Goldenfeld N, Delaney J, Fine D, 174. Fernández-Abascal EG, Chóliz-Montañés M. Expresión facial de la
Smith R, et al. Predicting Autism Spectrum Quotient (AQ) from the emoción. Madrid: UNED Ediciones; 2001.
Systemizing Quotient-Revised (SQ-R) and Empathy Quotient (EQ). 175. Torras M, Portell I, Morgado I. La amígdala: implicaciones funcionales.
Brain Res 2006; 1079: 47-56. Rev Neurol 2001; 33: 471-6.
155. Castelli F, Frith C, Happé F, Frith U. Autism, Asperger syndrome and 176. Scott SK, Young AW, Calder AJ, Hellawell DJ, Aggleton JP, Johnson M.
brain mechanisms for the attribution of mental states to animated Impaired auditory recognition of fear and anger following bilateral
shapes. Brain 2002; 125: 1839-49. amygdala lesions. Nature 1997; 385: 254-7.
156. Williams JH, Whiten A, Suddendorf T, Perrett DI. Imitation, mirror neu- 177. Adolphs R, Tranel D. Intact recognition of emotional prosody followin-
rons and autism. Neurosci Biobehav Rev 2001; 25: 287-95. gamygdala damage. Neuropsychologia 1999; 37: 1285-92.
157. Wing L, Gould J. Severe impairments of social interaction and associ- 178. Adolphs R, Tranel D, Damasio H, Damasio AR. Fear and the human
ated abnormalities in children: epidemiology and classification. J Au- amygdala. J Neurosci 1995; 15: 5879-91.
tism Dev Disord 1979; 9: 11-29. 179. Wimmer H, Perner J. Beliefs about beliefs: representation and the con-
158. Frith U, Happé F. Autism: beyond ‘theory of mind’. Cognition 1994; straining function of wrong beliefs in young children’s understanding
50: 115-32. of deception. Cognition 1983; 13: 103-28.
159. Kandel E, Freed D. Frontal-lobe dysfunction and antisocial behavior: a 180. Perner J, Leekam S, Wimmer H. Three-years-olds’ difficulty with false
review. J Clin Psychol 1989; 45: 404-13. belief. Br J Dev Psychol 1994; 5: 125-37.
160. Shirtcliff EA, Vitacco MJ, Graf AR, Gostisha AJ, Merz JL, Zahn-Waxler 181. Leslie AM. The theory of mind impairment in autism: evidence for a
C. Neurobiology of empathy and callousness: implications for the de- modular mechanism of development? In Whiten A, ed. Natural theo-
velopment of antisocial behavior. Behav Sci Law 2009; 27: 137-71. ries of mind: evolution, development and simulation of everyday min-
161. Soderstrom H. Psychopathy as a disorder of empathy. Eur Child Ado- dreading. Oxford: Basil Blackwell; 1991. p. 63-78.
lesc Psychiatry 2003; 12: 249-52. 182. Happé FG. The role of age and verbal ability in the theory of mind task
162. Blair RJ. The roles of orbital frontal cortex in the modulation of antiso- performance of subjects with autism. Child Dev 1995; 66: 843-55.
cial behavior. Brain Cogn 2004; 55: 198-208. 183. Wellman HM, Cross D, Watson J. Meta-analysis of theory-of-mind de-
163. Damasio AR, Tranel D, Damasio H. Individuals with sociopathic behav- velopment: the truth about false belief. Child Dev 2001; 72: 655-84.
ior caused by frontal damage fail to respond autonomically to social 184. Ozonoff S, Pennington BF, Rogers SJ. Executive function deficits in
stimuli. Behav Brain Res 1990; 41: 81-94. high-functioning autistic individuals: relationship to theory of mind. J
164. Marsh AA, Blair RJ. Deficits in facial affect recognition among antiso- Child Psychol Psychiatry 1991; 32: 1081-105.
cial populations: a meta-analysis. Neurosci Biobehav Rev 2008; 32: 185. Apperly IA, Samson D, Humphreys GW. Domain-specificity and theory
454-65. of mind: evaluating neuropsychological evidence. Trends Cogn Sci
165. Green MF, Penn DL, Bentall R, Carpenter WT, Gaebel W, Gur RC, et al. 2005; 9: 572-7.
Social cognition in schizophrenia: an NIMH workshop on definitions, 186. Keenan T. Memory span as a predictor of false belief understanding.
assessment, and research opportunities. Schizophr Bull 2008; 34: N Z J Psychol 1998; 27: 36-43.
1211-20. 187. Gordon AC, Olson DR. The relation between acquisition of a theory of
166. Frith C. The cognitive neuropsychology of schizophrenia. Hove: Psy- mind and the capacity to hold in mind. J Exp Child Psychol 1998; 68:
chology Press; 1992. 70-83.
167. Pickup GJ. Theory of mind and its relation to schizotypy. Cogn Neu- 188. Hughes C, Dunn J, White A. Trick or treat? Uneven understanding of
ropsychiatry 2006; 11: 117-92. mind and emotion and executive dysfunction in ‘hard-to-manage’
168. Portela Vicente M, Virseda Antoranz A, Gayubo Moreo L. Revisión preschoolers. J Child Psychol Psychiatry 1998; 39: 981-94.
sobre el estudio de la ‘teoría de la mente’ en trastornos generalizados 189. Perner J, Lang B. Development of theory of mind and executive con-
del desarrollo y esquizofrenia. Actas Esp Psiquiatr 2003; 31: 339-46. trol. Trends Cogn Sci 1999; 3: 337-44.
169. Kelemen O, Erdelyi R, Pataki I, Benedek G, Janka Z, Keri S. Theory of 190. Hala S, Russell J. Executive control within strategic deception: a win-
mind and motion perception in schizophrenia. Neuropsychology dow on early cognitive development? J Exp Child Psychol 2001; 80:
2005; 19: 494-500. 112-41.
170. Brune M. Emotion recognition, ‘theory of mind’, and social behavior 191. Leslie AM, Polizzi P. Inhibitory processing in the false belief task: two
in schizophrenia. Psychiatry Res 2005; 133: 135-47. conjectures. Dev Sci 1998; 1: 247-54.
171. Marjoram D, Tansley H, Miller P, MacIntyre D, Owens DG, Johnstone 192. Carlson S, Moses L, Breton C. How specific is the relation between
EC, et al. A theory of mind investigation into the appreciation of visu- executive function and theory of mind? Contributions of inhibitory
al jokes in schizophrenia. BMC Psychiatry 2005; 5: 12. control and working memory. Inf Child Dev 2002; 11: 73-92.
172. Langdon R, Coltheart M, Ward PB. Empathetic perspective-taking is 193. Leslie AM, Thaiss L. Domain specificity in conceptual development:
impaired in schizophrenia: evidence from a study of emotion attribu- neuropsychological evidence from autism. Cognition 1992; 43: 225-51.
tion and theory of mind. Cognit Neuropsychiatry 2006; 11: 133-55. 194. Fine C, Lumsden J, Blair RJ. Dissociation between ‘theory of mind’ and
173. Ramos J, Cerdan LF, Guevara MA, Amezcua C. Alteraciones en la at- executive functions in a patient with early left amygdala damage.
ención y en el reconocimiento de emociones faciales en esquizofréni- Brain 2001; 124: 287-98.
cos refractarios y no refractarios al tratamiento, evaluadas a través de 195. Gallagher HL, Frith CD. Functional imaging of ‘theory of mind’. Trends
un paradigma oddball. Rev Neurol 2001; 33: 1027-32. Cogn Sci 2003; 7: 77-83.

39
I. Sánchez-Cubillo, ET AL

196. Scholl BJ, Leslie AM. Minds, modules, and meta-analysis. Child Dev empathy. JSAS Catalog of Selected Documents in Psychology 1980;
2001; 72: 696-701. 10: 85.
197. Mitchell P, Riggs K. Children’s reasoning and the mind. Hove: Psychol- 217. Cliffordson C. Parent’s judgments and student’s self-judgments of em-
ogy Press; 2000. pathy. European Journal of Psychological Assessment 2001; 17: 36-47.
198. Baron-Cohen S, O’Riordan M, Stone V, Jones R, Plaisted K. Recogni- 218. Davis MH. Empathy. A social psychological approach. Boulder: West-
tion of faux pas by normally developing children and children with view Press; 1996.
Asperger syndrome or high-functioning autism. J Autism Dev Disord 219. Davis MH. Measuring individual differences in empathy: evidence for
1999; 29: 407-18. a multidimensional approach. Journal of Personality and Social Psy-
199. Stone VE, Baron-Cohen S, Calder A, Keane J, Young A. Acquired the- chology 1983; 44: 113-26.
ory of mind impairments in individuals with bilateral amygdala lesions. 220. Carey JC, Fox EA, Spraggins EF. Replication of structure findings re-
Neuropsychologia 2003; 41: 209-20. garding the Interpersonal Reactivity Index. Measurement and Evalua-
200. Farrant A, Morris RG, Russell T, Elwes R, Akanuma N, Alarcon G, et al. tion in Counseling and Development 1988; 21: 102-5.
Social cognition in frontal lobe epilepsy. Epilepsy Behav 2005; 7: 506-16. 221. Archer D, Costanzo M. Guide to the Interpersonal Perception Task.
201. Dolan M, Fullam R. Theory of mind and mentalizing ability in antisocial Berkeley: University of California Extension Center; 1998.
personality disorders with and without psychopathy. Psychol Med 222. Mayer JD, Salovey P, Caruso DR. Mayer-Salovey-Caruso Emotional In-
2004; 34: 1093-102. telligence Test (MSCEIT). Item Booklet. Toronto: MHS Publishers; 2002.
202. Milders M, Hay J, Sahraie A, Niedeggen M. Central inhibition ability 223. Bechara A. The neurology of social cognition. Brain 2002; 125:
modulates attention-induced motion blindness. Cognition 2004; 94: 1673-5.
23-33. 224. Adolphs R, Baron-Cohen S, Tranel D. Impaired recognition of social emo-
203. MacPherson SE, Phillips LH, Della-Sala S. Age, executive function, and tions following amygdala damage. J Cogn Neurosci 2002; 14: 1264-74.
social decision making: a dorsolateral prefrontal theory of cognitive 225. Clark DL, Boutros NN, Méndez MF. El cerebro y la conducta: neuro-
aging. Psychol Aging 2002; 17: 598-609. anatomía para psicólogos. Bogota: El Manual Moderno; 2007.
204. Platek SM, Keenan JP, Gallup GG Jr, Mohamed FB. Where am I? The 226. Fenker DB, Schott BH, Richardson-Klavehn A, Heinze HJ, Duzel E. Re-
neurological correlates of self and other. Brain Res Cogn Brain Res capitulating emotional context: activity of amygdala, hippocampus
2004; 19: 114-22. and fusiform cortex during recollection and familiarity. Eur J Neurosci
205. Richell RA, Mitchell DG, Newman C, Leonard A, Baron-Cohen S, Blair 2005; 21: 1993-9.
RJ. Theory of mind and psychopathy: can psychopathic individuals 227. Mercadillo RE, Díaz JL, Barrios FA. Neurobiología de las emociones
read the ‘language of the eyes’? Neuropsychologia 2003; 41: 523-6. morales. Salud Mental 2007; 30: 1-11.
206. Baron-Cohen S, Ring H, Chitnis X, Wheelwright S, Gregory L, Williams 228. Rowe DL, Cooper NJ, Liddell BJ, Clark CR, Gordon E, Williams LM.
S. fMRI of parents of children with Asperger syndrome: a pilot study. Brain structure and function correlates of general and social cognition.
Brain Cogn 2006; 61: 122-30. J Integr Neurosci 2007; 6: 35-74.
207. De Waal F. Good natured: the origins of right and wrong in humans 229. Sanagua N. Córtex insular y su rol putativo en la configuración de tras-
and other animals. Cambridge: Harvard University Press; 1996. tornos alimenticios. Revista Chilena de Neuropsicología 2007; 2: 1-7.
208. Greene JD, Sommerville RB, Nystrom LE, Darley JM, Cohen JD. An 230. Saxe R, Baron-Cohen S. The neuroscience of theory of mind. Soc Neu-
fMRI investigation of emotional engagement in moral judgment. Sci- rosci 2006; 1(3-4): i-ix.
ence 2001; 293: 2105-8. 231. Beer JS, Knight RT, D’Esposito M. Controlling the integration of emo-
209. Moll J, Eslinger PJ, Oliveira-Souza R. Frontopolar and anterior tempo- tion and cognition: the role of frontal cortex in distinguishing helpful
ral cortex activation in a moral judgment task: preliminary functional from hurtful emotional information. Psychol Sci 2006; 17: 448-53.
MRI results in normal subjects. Arq Neuropsiquiatr 2001; 59: 657-64. 232. Adolphs R. The neurobiology of social cognition. Curr Opin Neurobiol
210. Farrow KA, Lyras D, Rood JI. Genomic analysis of the erythromycin 2001; 11: 231-9.
resistance element Tn5398 from Clostridium difficile. Microbiology 233. Wellman HM, Woolley JD. From simple desires to ordinary beliefs:
2001; 147: 2717-28. the early development of everyday psychology. Cognition 1990; 35:
211. Goel V, Shuren J, Sheesley L, Grafman J. Asymmetrical involvement of 245-75.
frontal lobes in social reasoning. Brain 2004; 127: 783-90. 234. Perner J, Wimmer H. Misinformation and unexpected change: testing
212. Völlm BA, Taylor AN, Richardson P, Corcoran R, Stirling J, McKie S, et the development of epistemic-state attribution. Psychol Res 1988; 50:
al. Neuronal correlates of theory of mind and empathy: a functional 191-7.
magnetic resonance imaging study in a nonverbal task. Neuroimage 235. Siegal M, Varley R. Neural systems involved in ‘theory of mind’. Nat
2006; 29: 90-8. Rev Neurosci 2002; 3: 463-71.
213. Greene AU. Conscious mind-conscious body. J Anal Psychol 2001; 46: 236. Stuss DT, Gallup GG Jr, Alexander MP. The frontal lobes are necessary
565-90. for ‘theory of mind’. Brain 2001; 124: 279-86.
214. Hogan R. Development of an empathy scale. J Consul Clin Psychol 237. Bar-On R, Tranel D, Denburg NL, Bechara A. Exploring the neurological
1969; 33: 307-16. substrate of emotional and social intelligence. Brain 2003; 126: 1790-
215. Mehrabian A, Epstein N. A measure of emotional empathy. J Pers 800.
1972; 40: 525-43. 238. Thorndike EL. Intelligence and its uses. Harper’s Magazine 1920; 140:
216. Davis MH. A multidimensional approach to individual differences in 227-35.

40
 Neuropsicología de la cognición social y la autoconciencia

239. Stuss DT, Benson DF. Neuropsychological studies of the frontal lobes. temporofrontal link: a PET study. Acta Neurobiol Exp (Warsz) 1999;
Psychol Bulletin 1984; 95: 3-28. 59: 219.
240. Stuss DT, Benson DF. The frontal lobes. New York: Raven Press; 1986. 258. Fink GR, Markowitsch HJ, Reinkemeier M, Bruckbauer T, Kessler J,
241. Prigatano G, Weinstein EA. Edwin A. Weinstein’s contributions to neu- Heiss WD. Cerebral representation of one’s own past: neural networks
ropsychological rehabilitation. Neuropsychological Rehabilitation involved in autobiographical memory. J Neurosci 1996; 16: 4275-82.
1996; 6: 305-26. 259. Langer KG, Padrone FJ. Psychotherapeutic treatment of awareness in
242. Cairns-Smith AG. Evolving the mind: on the nature of matter and the acute rehabilitation of traumatic brain injury. Neuropsychol Rehabil
origin of consciousness. Cambridge, Massachusetts: Cambridge Uni- 1992; 2: 59-70.
versity Press; 1996. 260. Karnath HO, Baier B, Nagele T. Awareness of the functioning of one’s
243. Eccles JC. La evolución del cerebro: creación de la conciencia. Barce- own limbs mediated by the insular cortex? J Neurosci 2005; 25:
lona: Labor; 1992. 7134-8.
244. Stuss DT. Disturbance of selfawareness after frontal system damage. 261. Salmon E, Perani D, Collette F, Feyers D, Kalbe E, Holthoff V, et al. A
In Prigatano G, Schacter D, eds. Awareness of deficit after brain injury. comparison of unawareness in frontotemporal dementia and Alzhe-
FALTA LA CIUDAD: Oxford University Press; 1991. p. 63-84. imer’s disease. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2008; 79: 176-9.
245. Damasio AR. Creación cerebral de la mente. Investigación y Ciencia 262. Schmitz TW, Rowley HA, Kawahara TN, Johnson SC. Neural correlates
2000; 1: 66-71. of self-evaluative accuracy after traumatic brain injury. Neuropsycho-
246. Damasio AR. La sensación de lo que ocurre: cuerpo y emoción en la- logia 2006; 44: 762-73.
construcción de la conciencia. Madrid: Debate; 2001. 263. Rinn W, Desai N, Rosenblatt H, Gastfriend DR. Addiction denial and
247. Edelman J, Tononi J. El universo de la consciencia. Barcelona: Crítica; cognitive dysfunction: a preliminary investigation. J Neuropsychiatry
2002. Clin Neurosci 2002; 14: 52-7.
248. Gardiner JM. Episodic memory and autonoetic consciousnesss: a first- 264. Verdejo-García A, Bechara A. Neuropsicología de las funciones ejecu-
person approach. In Baddeley A, Conway M, Aggleton JP, eds. Epi- tivas. Psicothema 2010; 22: 227-35.
sodic memory. Oxford: Oxford University Press; 2001. p. 11-30. 265. Lombardo MV, Chakrabarti B, Bullmore ET, Sadek SA, Pasco G, Wheel-
249. Rajaram S. Remembering and knowing: two means of access to the wright SJ, et al. Atypical neural self-representation in autism. Brain
personal pass. Mem Cognit 1993; 21: 89-102. 2009; 133: 611-24.
250. Gardiner JM. On the objetivity of subjetive experiences of autonoetic 266. Goldstein RZ, Craig AD, Bechara A, Garavan H, Childress AR, Paulus
and noetic consciousness. In E T FALTA EL APELLIDO, ed. Memory, MP, et al. The neurocircuitry of impaired insight in drug addictions.
consciousness and the brain: the Tallin Conference. Philadelphia: Psy- Trends Cogn Sci 2009; 13: 372-80.
chology Press; 2000. p. 159-72. 267. Bermejo-Pareja F. La conciencia, la conciencia de sí mismo y las neuro-
251. Gardiner JM. Functional aspects of recollective experience. Mem Cog- nas de Von Economo. Rev Neurol 2010; 50: 385-6.
nit 1988; 16: 309-13. 268. Watson KK, Jones TK, Allman JM. Dendritic architecture of the von
252. Tulving E. Chronesthesia: conscious awareness of subjetive time. In Economo neurons. Neuroscience 2006; 141: 1107-12.
Stuss DT, Knight RT, eds. Principles of frontal lobe function. New York: 269. Allman JM, Tetreault NA, Hakeem AY, Manaye KF, Semendeferi K, Er-
Oxford University Press; 2002. p. 311-25. win JM, et al. The Von Economo neurons in frontoinsular and anterior
253. Wheeler MA, Stuss DT, Tulving E. Toward a theory of episodic memo- cingulate cortex in great apes and humans. Brain Struct Funct 2010;
ry: the frontal lobes and autonoetic consciousness. Psychol Bull 1999; 214: 495-517.
121: 331-54. 270. Allman JM, Watson KK, Tetreault NA, Hakeem AY. Intuition and au-
254. Wheeler MA. Episodic memory and autonoetic awareness. In Tulving tism: a possible role for Von Economo neurons. Trends Cogn Sci 2005;
E, Craik FM, eds. The Oxford handbook of memory. New York: Oxford 9: 367-73.
University Press; 2000. p. 597-608. 271. Trivers R. Social evolution. Menlo Park, California: Benjamin-Cum-
255. Okuda J, Fujii T, Yamadori A, Kawashima R, Tsukiura T, Fukatsu R. mings; 1985.
Participation of prefrontal cortices in prospective memory: evidence 272. Eckman P. Unmasking the face: guide to recognizing emotions from
from PET study in humans. Neurosci Lett 1998; 253: 127-30. facial clues. Englewood Cliffs, New Jersey: Prentice Hall; 1975.
256. Burgess PW, Quayle A, Frith CD. Brain regions involved in prospective 273. Ramachandran VS, Blakeslee S. Fantasmas en el cerebro. Madrid: De-
memory as determined by PET. Neuropsychol 2001; 39: 545-55. bate; 1999.
257. Markowitsch HJ, Reinkemeier M, Thiel A, Kessler J, Koyuncu A, Heiss 274. Duffy JD. The neurology of alcoholic denial: implications for assess-
WD. Autobiographical memory activates the right amigdala and ment and treatment. Can J Psychiatry 1995; 40: 257-63.

41
 Emociones y
funciones ejecutivas

Martina Carmona Perera

Miguel Pérez García
 Emociones y
funciones ejecutivas

Martina Carmona Perera

Miguel Pérez García

Introducción como los procesos fisiológicos, cerebrales y cognitivos de la

emoción [3,4].
La emoción es un elemento esencial del ser humano que ha
suscitado interés desde la Antigüedad; sin embargo, su avance
ha sido limitado hasta los últimos años [1,2]. Actualmente el
estudio de la emoción ha experimentado un gran avance desde Definición y tipos de emoción
distintas áreas del conocimiento, como son las neurociencias, la
psicología o la genética. No obstante, aún quedan incógnitas La falta de diferenciación entre emociones y sentimientos tam-
por resolver: la emoción es una de las claves de la investigación poco ha ayudado en el avance del estudio de la emoción. An-
futura sobre la conducta normal y patológica. tonio Damasio distingue bien ambos conceptos, y los define
A pesar de la existencia de un gran número de intentos como dos procesos diferentes y secuencialmente ordenados: la
para conceptualizar la emoción y ofrecer teorías explicativas emoción es anterior al sentimiento [5,6].
empíricas, el estudio científico de la emoción ha sido complica- Este autor considera la emoción como un conjunto de res-
do por varios motivos. Por un lado, la connotación subjetiva puestas químicas, neuronales, viscerales y hormonales que se
que ha llevado consigo el término ‘emoción’ ha dificultado su producen cuando se detecta un estímulo emocionalmente
definición y ha promovido una gran cantidad de definiciones competente; por lo tanto, la emoción es un modo de reacción
que complican aún más su entendimiento. Por otro lado, po- del cerebro a estímulos que vienen dados por la evolución para
dríamos decir que la emoción ha sido víctima de la revolución responder ante determinados objetos y eventos con unos re-
conductista y cognitiva, ya que para el conductismo era un pertorios de acción concretos. Las emociones ocurren de forma
problema por ser subjetiva y para el cognitivismo la emoción automática, sin necesidad de consciencia y están ligadas al
no era el centro de interés. Sin embargo, en las últimas déca- cuerpo, y, por tanto, se pueden observar de forma directa y
das se ha demostrado que el estudio experimental de las emo- objetiva. En cambio, los sentimientos son la parte consciente,
ciones es posible y similar al de otros fenómenos psicológicos es decir, la representación mental o cognición de los cambios
como la atención o la memoria, dada la existencia de técnicas fisiológicos que caracterizan las emociones. Son privados, aun-
para medir de forma objetiva las emociones tanto observables que no más que otros procesos cognitivos, de forma que el

3
M. Carmona Perera, ET AL

hecho de que sean ocultos no significa que no se puedan estu- el cual define la emoción como una disposición para la acción
diar de forma objetiva [5,6]. resultante de la activación de determinados circuitos cerebrales
Etimológicamente emoción también se diferencia de senti- ante estímulos significativos para el organismo que se manifies-
miento, así como de otros conceptos con los que interactúa, ta a través de tres sistemas de respuesta relativamente indepen-
como son la motivación y la cognición. ‘Emoción’ proviene del dientes: el cognitivo o experiencial subjetivo, el motor o con-
latín emovēre, palabra que significa ‘mover de dentro hacia ductual-expresivo y el neurofisiológico-bioquímico [13,14].
fuera’ y hace referencia a los signos psicofisiológicos que detec- Respecto al sistema de respuesta neurofisiológico-bioquímico,
tan el estado interno. En cuanto a ‘sentimiento’, el origen es la éste incluye la actividad del sistema nervioso periférico y de los
palabra latina sentīre, la cual significa ‘sentir’ y se relaciona con neurotransmisores, como, por ejemplo, las distintas reacciones
la agitación del cuerpo o de la mente. Por su parte, ‘motiva- fisiológicas. Varias investigaciones destacan el componente psi-
ción’ alude a un movimiento instrumental (se trata de una con- cofisiológico de las emociones y señalan su especificidad
ducta orientada a metas externas) y la ‘cognición’ se refiere al [14,15], así como la necesidad de prestar atención a las res-
procesamiento de la información. puestas fisiológicas además de la conducta y la verbalización
Tradicionalmente los factores emocionales y motivacionales para el estudio científico de la emoción [13,16]. En cuanto al
se han tratado de forma independiente de la dimensión cogni- componente motor o conductual-expresivo, se refiere princi-
tiva; sin embargo, hoy sabemos que las emociones y los pensa- palmente a la expresión facial, los gestos, el tono de voz, etc.
mientos interactúan constantemente, y se forman conjunta- Por último, el sistema de respuesta subjetivo-experiencial
mente. Emoción, motivación y cognición son conceptos implica las variables cognitivas [3,7,17].
diferentes, no se confunden unos con otros, pero están en in-
teracción, ya que las emociones predisponen a la acción o con-
ducta motivacional y las cogniciones afectan a la reacción emo- ¿Cuántas emociones hay y cuáles son?
cional y también a la conducta motivacional.
Respecto al número de emociones que existen y cuáles son és-
tas, es una de las cuestiones teóricas que ha levantado más
Definiciones de emoción controversia.
Tradicionalmente, un conjunto importante de autores [18-
La literatura científica señala que la conducta emocional impli- 20] defiende un enfoque categorial de las emociones (el cual se
ca un conjunto de información multidimensional, de manera caracteriza por la posibilidad de distinguir entre categorías ce-
que la emoción es un proceso dinámico resultado de fenóme- rradas de emociones) y apuesta por la existencia de emociones
nos cognitivos y biológicos que pueden ser generados por los básicas, tales como la alegría, la ira, el miedo, la sorpresa, el
sentidos y por el pensamiento. Por tanto, su estudio científico asco y la tristeza. Desde el enfoque categorial se considera que
requiere tomar en cuenta diferentes niveles de análisis, desde las emociones se caracterizan por ser innatas y universales, de
los estímulos significativos, los niveles de procesamiento y los manera que se pueden identificar en numerosas culturas y en
cambios psicofisiológicos hasta las conductas observables y los especies no humanas. Además, desde el enfoque categorial se
sentimientos [7-9]. considera que una emoción básica debe ser específica y distin-
Las definiciones clásicas tienen en cuenta los elementos que tiva respecto a las demás en el sustrato neuroanatómico, la
incluyen emoción. En este sentido Scherer y Ekman [10] la de- expresión facial, el patrón de activación psicofisiológico, su fun-
finen como una respuesta compleja formada por componentes ción y los sentimientos que posee. Asimismo, debe estar direc-
perceptivos, fisiológicos, expresivos, cognitivos y subjetivos. Se- tamente relacionada con la adaptación y la evolución. [19,20].
gún Plutchik, emoción se refiere a las reacciones a un estímulo No obstante, aún no existe evidencia suficiente para determi-
adecuado que evoca la participación de la evaluación cognitiva nar si las emociones que se consideran básicas poseen todas
(o percepción), la conducta motriz expresiva, la experiencia estas propiedades; por ejemplo, no se ha demostrado la exis-
subjetiva (o sentimientos), la excitación fisiológica y la conducta tencia de patrones psicofisiológicos diferenciados para cada
dirigida a objetivos [11,12]. una de las emociones [15,21]. Aun así, la concepción categorial
Otro punto en común en las distintas definiciones de emo- de la emoción es un sustrato teórico de gran utilidad para el
ción es que su manifestación se produce a través de tres siste- estudio científico de la emoción, especialmente sobre la inves-
mas de respuesta. Este planteamiento es introducido por Lang, tigación en expresión y percepción emocional.

4
 Emociones y funciones ejecutivas

Por otro lado se encuentra la postura dimensional, según la do y con las personas que nos rodean. Según Izard [17,20], la
cual las emociones se clasifican en función de tres continuos conducta emocional promueve la conducta prosocial facilitan-
dimensionales: valencia (continuo que va de lo agradable a lo do la comunicación y la interacción del individuo con su entor-
desagradable), activación (sus extremos son la calma y la acti- no social.
vación) y dominancia (va desde el polo débil o sumiso hasta el Tal y como hemos señalado en la definición etimológica,
polo opuesto de fuerte o dominante) [14]. Los enfoques di- emoción y motivación son dos términos íntimamente relaciona-
mensionales de la emoción aportan un marco teórico sólido dos, ya que la emoción da intensidad y dirección a la motiva-
para el estudio científico de la experiencia o sentimiento emo- ción, es decir, energiza la conducta motivada y promueve el
cional y proporcionan instrumentos para su evaluación como acercamiento o evitación, de manera que facilita la obtención
las imágenes afectivas del IAPS (International Affective Picture de metas significativas para nuestra calidad de vida [24,29].
System) y las escalas SAM (Self-Assessment Manikin), las cuales Por último cabe destacar que las emociones desempeñan un
permiten evaluar en las dimensiones de valencia, activación y papel muy importante en los procesos cognitivos como la solu-
dominancia cada una de las imágenes. ción de problemas o la toma de decisiones, ya que existe un
En el apartado de modelos teóricos se considerará cómo la gran número de conexiones entre regiones subcorticales y cor-
Differential Emotional Theory (DET) de Izard [17,22] ha pro- ticales durante el procesamiento de la información que hacen
puesto una posible integración de ambas aproximaciones. que la emoción sea imprescindible para llevar a cabo las funcio-
nes cognitivas [5,28].

¿Para qué sirven?

Los estudios sobre emoción llevados a cabo desde Charles Darwin ¿Cómo percibimos y sentimos emociones?
hasta la actualidad coinciden en destacar la funcionalidad de la
emoción en la regulación del comportamiento humano. En primer lugar, es importante señalar la función del proceso
Reeve [23] identifica tres funciones principales de la emo- emocional, la cual pretende la adaptación de un organismo a
ción: la adaptativa, la social y la motivacional. Respecto a la las condiciones específicas del medio en continuo cambio
función adaptativa de la emoción, ésta prepara al organismo [8,26,28,30].
para que ejecute eficazmente la conducta que exige una con- Según Damasio [1,27,28], el procesamiento de la emoción
dición ambiental concreta, movilizando la energía requerida y se concibe como un conjunto de operaciones cognitivas con
dirigiendo la conducta de aproximación o evitación [24]. Darwin estructuras biológicas concretas que se producen en cuatro fa-
se considera el precursor en señalar el papel adaptativo de la ses: la percepción y evaluación del estímulo, el disparo de la
emoción por su capacidad para facilitar la conducta adecuada emoción, la ejecución de la emoción y la percepción del estado
[25]. Su planteamiento tuvo una importante influencia en las emocional. La primera fase de percepción y evaluación del estí-
teorías posteriores, llamadas neodarwinianas, las cuales consi- mulo se relaciona con los sentidos, la corteza y la memoria. En
deraron que las emociones básicas son procesos seleccionados segundo lugar, los disparadores emocionales posibilitan el pro-
a lo largo de la evolución por su valor adaptativo [11,19,20,26]. cesamiento del estímulo en el contexto específico donde se
Desde esta perspectiva, Plutchik concreta las funciones de la produce y seleccionan y ejecutan un programa emocional pre-
emoción, que según él son la protección, la destrucción, la re- existente. Las estructuras implicadas en el disparo de la emo-
producción, la reintegración, la afiliación, el rechazo, la explo- ción son la corteza prefrontal ventromedial, la amígdala, la cor-
ración y la orientación [11]. Estudios más recientes añaden la teza cingulada anterior y la ínsula anterior [4]. Este autor señala
función de la emoción como nexo entre el organismo y el me- que los disparadores emocionales facilitan la discriminación y
dio ambiente, enfatizando la importancia que esta interacción reacción emocional apropiada ante estímulos y situaciones no-
tiene para promover la supervivencia y el bienestar, ya que per- vedosas, y es especialmente importante en las emociones de
mite evaluar los estímulos internos y externos del organismo valencia negativa. Por último, se lleva a cabo la ejecución de la
para responder de forma adaptativa ante las situaciones am- emoción a través de un conjunto específico de mapas neurales
bientales [7,27,28]. del organismo constituido por el hipotálamo, los ganglios basa-
Además del papel adaptativo, la emoción tiene un rol social les y el tronco cerebral, los cuales son la base de la percepción
que posibilita que nos relacionemos eficazmente con el mun- del estado emocional, es decir, el sentimiento.

5
M. Carmona Perera, ET AL

De forma similar, Palmero et al [8] dividen el proceso emocio- La percepción no consciente de las emociones se encuentra
nal en tres fases: las características del estímulo y su percepción, modulada por diversas variables que favorecen un estado de
la evaluación y la respuesta, las cuales incluyen los componentes preparación preemocional que permite responder de forma rá-
perceptivos, fisiológicos, expresivos, cognitivos y subjetivos que lo pida y eficaz. Entre ellas cabe destacar el estado de ánimo, el
constituyen. Sin embargo, de cara a la evaluación resulta de gran rasgo emocional o la tendencia a experimentar y responder con
utilidad diferenciar percepción emocional y experiencia emocio- un estado de ánimo concreto, la labilidad afectiva y la reactivi-
nal, dado que difieren en las técnicas e instrumentos de evalua- dad emocional. Ésta es la intensidad personal característica de
ción utilizados, así como en el marco teórico de referencia. las respuestas emocionales a los estímulos emocionales. Por
Tal y como hemos comentado anteriormente, la concepción otra parte, los procesos psicológicos (como la atención o la me-
categorial de la emoción se basa en el estudio de la percepción y moria) y las variables cognitivas (creencias y juicios sobre el es-
expresión emocional, mientras que la postura dimensional apor- tímulo) modulan la atención consciente [8].
ta un marco teórico sólido para el estudio científico de la expe- Son varios los sistemas cerebrales que intervienen en el pro-
riencia o sentimiento emocional y proporciona instrumentos cesamiento de la percepción emocional. Existe numerosa evi-
para su evaluación, como las imágenes afectivas del IAPS y las dencia que señala la especificidad de los sistemas cerebrales
escalas SAM, las cuales permiten evaluar en las dimensiones de para el reconocimiento de las emociones de miedo, ira y asco,
valencia, activación y dominancia cada una de las imágenes. A relacionándolas con la activación de la amígdala, de la corteza
continuación vamos a exponer más detenidamente los principa- orbitofrontal lateral y de la corteza insular, respectivamente.
les componentes del proceso emocional según los modelos cate- Por otro lado, la percepción de emociones positivas se asocia
goriales y dimensionales, abordando tanto la percepción y la a la activación de la amígdala, el cuerpo paracingulado ante-
expresión como la evaluación y experiencia de las emociones. rior, la ínsula, el surco temporal superior y la corteza orbitofron-
tal [32,33]. A pesar de la participación de varias estructuras
implicadas, la amígdala es una estructura a la que todas las in-
Percepción y expresión de emociones vestigaciones coinciden en otorgarle un rol fundamental, espe-
cialmente en cuanto a su capacidad para detectar emociones
Las teorías categoriales centradas en el estudio de la percep- negativas y estímulos novedosos [27,34-36]. LeDoux [4] aña-
ción y expresión de emociones tratan de demostrar el carácter de que la amígdala dispone de unos ‘disparadores emociona-
universal y el origen innato de las emociones básicas, así como les’ que permiten la percepción y reacción emocional apropiada
la existencia de mecanismos neurales específicos para la expre- ente estímulos nuevos y emociones de valencia negativa. Otras
sión y el reconocimiento de éstas [22]. estructuras que intervienen en el reconocimiento emocional
son la corteza visual y somatosensorial, ya que se ha demostra-
Percepción emocional do que personas con daños en tales estructuras presentaban
En el proceso perceptivo el sujeto decodifica y reconoce el sig- déficits en la percepción emocional [35]. Una evidencia más de
nificado de la conducta expresiva del emisor. Para ello es nece- la especificidad cerebral en la conducta emocional es el estudio
sario el procesamiento consciente e inconsciente de la expre- llevado a cabo por Izard [37], en el cual, mediante la inducción
sión, el análisis de las cualidades perceptivas y afectivas del de la emoción de tristeza, se activaban de forma bilateral la
estímulo y la recuperación del conocimiento previo asociado a corteza prefrontal medial, el polo temporal y la corteza prefron-
distintas expresiones [31]. tal ventromedial derecha.
La percepción de un estímulo es el inicio del proceso emo- Los elementos expresivos más significativos para reconocer y
cional, e implica la existencia de un estímulo susceptible de ser diferenciar entre las distintas emociones son la musculatura fa-
percibido y la disponibilidad funcional de receptores sensoriales cial y la voz, que se perciben a través de los canales visuales y
específicamente relacionados con éste. Puede ser consciente o auditivos. Además existen determinadas partes de la cara que
inconsciente, en función de si el estímulo posee suficiente sa- son más discriminativas para una emoción o un conjunto de
liencia como para captar la atención consciente del sujeto. Am- emociones específicas; por ejemplo, la expresión en los labios
bas tienen una función adaptativa importante; sin embargo, la permite discriminar alegría, tristeza o sorpresa y el movimiento
percepción no consciente es vital ante aquellas situaciones que de las cejas diferencia entre las expresiones de ira y miedo [38].
implican un peligro real inminente y necesitan una respuesta En este sentido se conoce que la parte superior del rostro es
casi inmediata para evitarlo. crítica para discriminar las expresiones de miedo, ira y tristeza,

6
 Emociones y funciones ejecutivas

mientras que la parte inferior es fundamental para reconocer la MAX (Maximally Discriminative Facial Movement Coding Sys-
alegría. A pesar de que algunos aspectos de la expresión resul- tem), desarrollados por Ekman e Izard, respectivamente [40,45].
tan claves para la percepción, percibimos las expresiones facia- Estos sistemas se basan en registrar el movimiento de los múscu-
les de la emoción como configuraciones, es decir, en su conjun- los faciales superficiales cuando se expresan emociones. Cada
to y no como un agregado de rasgos independientes. movimiento facial se relaciona con un músculo individual, que a
Los principales instrumentos de evaluación de la percepción su vez es inervado de forma particular, de manera que permite
emocional se centran en la expresión facial y la expresión vocal. relacionar la conducta expresiva con el control cerebral; por
Para evaluar la percepción emocional a partir de la expresión ejemplo, el movimiento de arrugar la frente se asocia con el mús-
facial el instrumento más utilizado es el test de expresiones fa- culo frontal inervado por la rama temporal del nervio facial.
ciales de Ekman [40], FALTA LA REFERENCIA 39. Se trata de Por otro lado, existen instrumentos para la evaluación de la
una prueba informatizada en la que se presentan caras de per- expresión emocional en situaciones sociales; entre ellos destacan
sonas que muestran expresiones faciales correspondientes a las la tarea ‘de meteduras de pata’ o faux pas [46], en la que el suje-
seis emociones básicas postuladas por Ekman y que el partici- to debe encontrar un error social, y las historietas de normas so-
pante tiene que identificar. Otro cuestionario de evaluación muy ciales [47], en las cuales se presentan historias de situaciones co-
similar al anterior es el test de los ojos de Baron-Cohen [41]. El tidianas en las que los sujetos deben expresar qué emoción es
test consta de una serie de fotografías de los ojos de hombres y socialmente aceptable o conveniente en dicha situación eligiendo
mujeres que expresan un sentimiento o pensamiento que el su- una de las cinco caras graduadas entre el disgusto y la alegría.
jeto debe identificar entre cuatro respuestas posibles. Respecto
a la evaluación del flujo de voz, como correlato del estado afec-
tivo a través de tono, la velocidad y la intensidad de la voz, se Experiencia emocional
utilizan técnicas e instrumentos de procesamiento digital y aná-
lisis de la señal física acústica. Los principales parámetros anali- Desde las teorías dimensionales, el estudio de la emoción ha
zados son la amplitud o intensidad, medida en decibelios; fre- prestado principal atención a la evaluación de la emoción, así
cuencia o tono, expresada en hertzios, y estructura temporal, la como a la experiencia o sentimiento de ésta, llevando a cabo
cual incluye los datos respecto al tiempo: el número de segmen- un amplio campo de investigación y desarrollando instrumen-
tos de voz por unidad de tiempo (tasa), la rapidez de la vocaliza- tos para su medición.
ción y la ausencia o presencia de silencios y sonidos [42]. El procesamiento afectivo se puede producir de forma cons-
ciente o no consciente sin la intervención de procesos cogniti-
Expresión emocional vos. Los estudios con personas mnésicas [48] o la activación
La expresión emocional constituye la manifestación del estado fisiológica producida por un estímulo no consciente [49] demues-
interno, de manera que existe concordancia entre el sentimien- tran la adquisición de la valencia afectiva de un estímulo me-
to de la emoción y la expresión de quien la produce. Es por ello diante procesos automáticos. Otra evidencia del procesamiento
que la expresión de las emociones desempeña un papel funda- automático de la emoción es el efecto del priming afectivo, en
mental en la comunicación y en la interacción social del indivi- el cual se presenta de forma enmascarada (imperceptible de
duo [31,43]. forma consciente) un estímulo negativo antecedente a otro es-
La expresión facial y el tono de voz son las principales vías de tímulo negativo, y se observa que facilita su evaluación negati-
expresión emocional; sin embargo, la emoción también se pue- va, mientras que si el estímulo antecedente es de la valencia
de expresar a través de otros componentes somáticos como el contraria dificulta su evaluación [50]. La capacidad de evaluar
movimiento corporal, la prosodia o las reacciones fisiológicas. emociones de forma inconsciente permite una reacción auto-
La literatura sobre la expresión facial de la emoción coincide en mática muy rápida, por lo que es una función adaptativa que
señalar su carácter universal. Se ha observado en estudios favorece la supervivencia del organismo [28]. La explicación
transculturales que personas de culturas diferentes utilizan más aceptada acerca de dicha reacción automática es la formu-
configuraciones faciales similares para expresar las distintas lada por Ledoux [4,51], en la cual propone la existencia de dos
emociones básicas [9,29,44]. circuitos, uno cortical o también llamado vía larga –del cual
Los principales métodos para la medición de la expresión depende la valoración consciente del estímulo emocional– y
emocional son los sistemas descriptivos de la expresión facial. Los otro subcortical o vía corta –que sería el encargado de la valo-
más conocidos son el FACS (Facial Action Coding System) y el ración inconsciente o automática–.

7
M. Carmona Perera, ET AL

La experiencia emocional o sentimiento ha adaptado a diferentes países, entre ellos la población espa-
La experiencia emocional o sentimiento consiste en la toma de ñola [52].
conciencia de una emoción percibida que nos informa princi- La cuantificación de la experiencia subjetiva que produce
palmente sobre el placer o disgusto que nos crea una situación cada fotografía se lleva a cabo a través del SAM [55,56]. El SAM
determinada. Según Damasio [1], el sentimiento es la experien- está formado por tres escalas pictográficas correspondientes a
cia consciente de los efectos de las reacciones fisiológicas, mo- las tres dimensiones emocionales: valencia (nivel de agrado o
toras y neuronales, evocadas por los estímulos emocionales a desagrado), activación (nivel de activación o calma) y dominan-
través de procesos no conscientes. cia (nivel de control sobre la emoción). Cada una de ellas está
La experiencia subjetiva de las emociones implica la evalua- constituida por cinco figuras humanoides y sus puntos interme-
ción del estímulo emocional de forma consciente, reconocien- dios, graduadas en intensidad, desde el máximo nivel de agra-
do las emociones expresadas y distinguiendo su valor emocio- do, excitación o dominio en un extremo hasta el polo opuesto
nal. Además de la evaluación cognitiva existen otros factores en el otro extremo. Al ser una escala sin lenguaje de fácil com-
que determinan la experiencia emocional, como es el estado prensión, el SAM es un sistema de medida universal ampliamen-
motivacional o la predisposición para la acción; el feedback te utilizando tanto en la población normal de adultos y niños
procedente de la activación fisiológica (feedback visceral) y de [4,15,16,57] como en población clínica [58-61].
la contracción de los músculos faciales (feedback facial); los La distribución de las imágenes en función de la evaluación
mecanismos neuroquímicos centrales, cuya acción se demues- en las dimensiones de valencia y activación del SAM adopta
tra en la alteración del estado de ánimo a partir de los psicofár- una forma de bumerán, cuyos brazos (uno hacia el polo agra-
macos, o las drogas que modifican los niveles de neurotransmi- dable activante y otro hacia el extremo desagradable activante)
sores. El sentimiento nos permite reconocer cómo nos sentimos, se inician en la zona afectivamente neutra y mínima de activa-
y, a partir de aquí, ser capaces de controlar y regular las reaccio- ción. En la dimensión defensiva, la cual se encuentra más incli-
nes emocionales. Sin embargo, la experiencia emocional no es nada que la apetitiva, predomina la evitación, de manera que
un requisito indispensable para el proceso emocional, ya que se hay un sesgo de negatividad; en cambio, en la dimensión ape-
puede experimentar una emoción sin ser consciente de ella; titiva predomina la aproximación [4,62].
por ejemplo, cuando uno siente malestar o inquietud pero es A partir de las imágenes del IAPS se han creado algunos
incapaz de ponerle una etiqueta [31]. instrumentos, como el instrumento clínico de evaluación de la
La evaluación del grado de la experiencia emocional está respuesta emocional (ICERE) [61]. El ICERE consta de 25 ¿IMÁ-
unida a la capacidad para poder generar estados emocionales GENES? agrupadas en cinco condiciones distribuidas en las
y evaluar la respuesta emocional producida. Los procedimien- zonas más representativas del bumerán. Este instrumento ha
tos para generar emociones han sido muy variados; sin em- resultado útil para evaluar la capacidad para experimentar
bargo, la presentación de imágenes es la metodología más emociones en pacientes drogodependientes [61,63].
utilizada en investigación por su capacidad de generar esta- En síntesis, las teorías categoriales y dimensionales de la
dos emocionales con una alta validez ecológica y cumplir con emoción han aportado grandes avances en la evaluación y el
el control experimental [52]. Este procedimiento consiste en estudio experimental de ésta. Asimismo, hoy en día el estudio
presentar al sujeto imágenes con contenido afectivo que in- del procesamiento emocional sigue siendo objeto de interés
cluyen un gran número de categorías semánticas y emociona- para contribuir a una mejor comprensión de los trastornos
les de la vida real, como, por ejemplo, imágenes de deportes, emocionales, así como para crear nuevas técnicas de evalua-
comida, personas, paisajes, mutilaciones, parejas eróticas, ción y tratamiento.
animales, objetos inanimados, eventos, etc. [52]. Se ha de-
mostrado que tienen la capacidad de igualar las capacidades
estimulares de los objetos reales de manera que generan
emociones con un patrón de activación fisiológica, conduc- Teorías y modelos de emoción
tual y verbal muy similar al de los estímulos reales [16]. Basán-
dose en el modelo bioinformacional de la emoción, Lang Como se ha descrito en el apartado anterior, existen diversas
[53,54] ha aplicado el paradigma de visualización de imáge- aproximaciones teóricas al estudio de la emoción. Es significati-
nes y ha creado el IAPS. Este instrumento está constituido por vo que, a día de hoy, no exista una definición consensuada de
un conjunto estandarizado de 1.000 imágenes en color y se emoción [17]. Eso da una idea del debate que existe en torno a

8
 Emociones y funciones ejecutivas

este tema. Esto llevó a Izard [17] a realizar una encuesta entre una interacción dinámica y permanente entre sentimientos
39 científicos internacionales expertos del campo de la emo- emocionales, percepción y cognición para generar y con-
ción sobre qué era una emoción y, como no consiguió consen- trolar los pensamientos y las acciones. Estas interacciones
so, modificó las preguntas hacia cuáles eran los componentes dinámicas (que pueden ser temporales o convertirse en
o características de una emoción. Al menos se logró un mode- rasgos) pueden generar innumerables esquemas emocio-
rado-alto acuerdo en que una emoción contenía como compo- nales basados en el mismo sentimiento pero que pueden
nentes un ‘sistema neuronal dedicado, al menos en parte, al llevar a diferentes percepciones (sesgos), pensamientos o
procesamiento de emociones’ y un ‘sistema de respuesta’, y acciones.
que se caracterizaba porque era un ‘sistema de reclutamiento • La ejecución de una emoción es un pensamiento o acción
de respuestas’ que ‘motiva las cogniciones y acciones’. adaptativos que derivan, en parte, de la experiencia de un
Por ende, si no existe una definición aceptada de emoción, sentimiento emocional o una motivación y, en parte, de las
no podemos esperar que exista un modelo de cómo funciona habilidades cognitivas, sociales y conductuales aprendidas.
la emoción. En este campo ni siquiera hay un par de modelos • Los ‘esquemas emocionales’ pueden convertirse en desa-
alternativos y en pugna, sino que existen numeras propuestas daptativos y causar psicopatología cuando se producen
[31]. En general, se podría decir que las teorías van desde mo- aprendizajes de malas conexiones entre sentimientos, por
delos discretos (por ejemplo, la teoría de Ekman) hasta modelos un lado, y cogniciones y acciones desadaptativas, por otro.
dimensionales [64,65]. • La ‘emoción básica de interés’ está siempre presente en la
Por todo esto, hemos tomado la opción de presentar aquí la mente normal bajo circunstancias normales y es la motiva-
teoría más reciente y la que, a nuestro modo de ver, resulta más ción central para el comportamiento de la creatividad, el
integradora y más explicativa: la DET [17,22]. Dicha teoría pre- compromiso social y el bienestar.
senta las siguientes ventajas:
• Integra las propuestas emocionales y las cognitivo-emocio- A modo de ejemplo, se podría decir que la emoción de miedo
nales. desarrollada por un niño pequeño ante la aparición de un ex-
• Hace propuestas sobre cómo aparecen y se desarrollan las traño es una emoción básica, pero el miedo ante un examen
emociones. junto con los pensamientos negativos de suspender, las estrate-
• Integra los modelos discretos y dimensionales. gias para reducirlos y los recuerdos de exámenes previos com-
• Integra las diferentes dimensiones psicológicas y conecta el pondrían un esquema emocional.
aspecto neuronal, el emocional, el cognitivo y el social. A continuación, desarrollaremos con más detalle estos plan-
• Es una teoría parsimoniosa e intuitiva para las explicaciones teamientos.
fenomenológicas que cada uno ha experimentado emocio-
nalmente.
• Proporciona una agenda de investigación y establece nue- Diferencia entre emociones básicas y esquemas
vas hipótesis que se deben investigar. emocionales

Esta propuesta la ha resumido Izard [22] en siete principios: Tal vez la aportación más relevante de la DET es la diferencia-
• El sentimiento emocional derivado de la evolución y del de- ción entre emociones básicas y esquemas emocionales. Las
sarrollo neurobiológico es el componente psicológico clave emociones básicas son ‘un conjunto de componentes neurales,
de la emoción y la conciencia, y de modo inherente son corporales/expresivos y de sentimientos/motivacionales genera-
más adaptativos que maladaptativos ¿CUÁL ES EL SU- dos de modo rápido, automático y no consciente cuando pro-
JETO?. cesos cognitivo-afectivos en curso interaccionan con la sensa-
• Las emociones desempeñan un papel central en la evolu- ción o percepción de un estímulo con significado ecológico
ción de la conciencia. para activar procesos neurobiológicos y mentales evolutiva-
• Las emociones son el componente motivacional primario mente adaptativos’ [17].
de las operaciones mentales y la conducta manifiesta. Para que una emoción se pueda considerar del tipo básico
• Las ‘emociones básicas’ ayudan a organizar y motivar res- debe cumplir los siguientes criterios:
puestas rápidas que son críticas para la adaptación y super- • Debe incluir actividad corporal y la capacidad de manifestar
vivencia o bienestar. En los ‘esquemas emocionales’ existe una conducta que se deriva de un sistema neurobiológico

9
M. Carmona Perera, ET AL

adaptativo y que aparece en los primeros momentos de la • Con el desarrollo de la persona va aumentando el número
vida; por ejemplo, en niños de 5 meses se han observado de esquemas emocionales que cada individuo posee.
expresiones de enfado, pero no de tristeza, al perder un • No tienen por qué ser cortos en el tiempo, sino que se pue-
estímulo [66]. den convertir en un rasgo emocional. Una combinación de
rasgos emocionales desadaptativos puede constituir una
Esto también implica que estas emociones básicas presentan psicopatología emocional.
expresiones universales [67] y que se reconocen en las estructu- • Su parte emocional es al principio una emoción básica, pero
ras cerebrales más antiguas [68]. con el paso del tiempo se puede modificar, ya que las valo-
• La activación de una emoción básica puede depender de la per- raciones o pensamientos de un esquema emocional cam-
cepción de un estímulo con significado ecológico, pero no de biar el componente emocional, y viceversa. Por tanto, los
procesos cognitivos superiores como pensamientos o juicios. esquemas emocionales no tienen por qué ser constantes a
• Cada emoción tiene un único sentimiento producto de la lo largo del tiempo.
activación neurobiológica y posee propiedades motivacio- • Pueden tener un sustrato neuroanatómico específico que
nales. Estos sentimientos no cambian a lo largo de la vida, forme unidades funcionales [71], aunque se podrían diso-
pero forman parte de los esquemas emocionales que se ciar las estructuras encargadas de los aspectos cognitivos
desarrollan a lo largo de la vida. de las emocionales.
• Las emociones básicas modulan el sistema cognitivo y las • Los esquemas emocionales mantienen sus propiedades moti-
acciones y los cambios que producen en estos sistemas vaciones sobre otros procesos cognitivos y sobre la conducta.
pueden, a su vez, modular las emociones.
• Las emociones básicas no dependen de sistemas motivacio- En resumen, diferenciar entre emociones básicas y esquemas
nales cíclicos, sino que están presentes en cualquier mo- emocionales permite explicar un importante número de hallaz-
mento con funciones adaptativas. gos en la investigación emocional y tiene mucho valor heurístico
• Con estos criterios, Izard propone que existen dos emocio- para intentar explicar otras áreas de interés en el campo de las
nes básicas positivas (interés y alegría/felicidad) y cuatro emociones, como el desarrollo de las emociones o la integración
negativas (ira, rechazo/asco, miedo y tristeza). de modelos categoriales frente a dimensionales, entre otros.

Estas emociones básicas hay que diferenciarlas de los esquemas

emocionales. Dichos esquemas emocionales se definen como El desarrollo de las emociones básicas
‘emociones que interactúan dinámicamente con procesos per- y de los esquemas emocionales
ceptivos y cognitivos para influir en la mente y la conducta. Los
esquemas emocionales se activan en procesos de evaluación, Según la DET, algunas emociones básicas como la alegría o el
pero también por imágenes, recuerdos, pensamientos y proce- interés están operativas en los primeros momentos de vida, y
sos neurocognitivos a través de cambios en los neurotransmiso- el resto, en los primeros dos años de vida [73] (tanto en su ca-
res o cambios periódicos en las hormonas. Cualquiera de estos pacidad de reconocer como de sentir y expresar esas emocio-
fenómenos, así como los objetivos y los valores, pueden consti- nes). Esto indicaría que las emociones básicas son el resultado
tuir el componente cognitivo de un esquema emocional’ [22]. de la evolución y están activadas por estímulos ambientales con
Según Izard, el concepto de esquemas emocionales es similar al valor evolutivo, es decir, son necesarias para la supervivencia y
de estructuras cognitivo-afectivas [69], interpretaciones emo- no por esquemas cognitivos.
cionales [70,71] o al de fenómenos valoraciones-sentimiento/ Existen investigaciones clásicas que demuestran que los bebés
emociones-cogniciones [72]. son receptivos a las expresiones emocionales de la madre y que
Los esquemas emocionales se caracterizan por: pueden expresar emociones; por ejemplo, los niños de 4 meses
• No existe un número limitado, sino infinito, ya que depen- mostraban enfado cuando se les impedía alcanzar un objetivo
den del individuo y de la cultura. Por tanto, no se los puede [74]. En otro estudio con niños de 4 a 5 meses, se descubrió que
considerar universales. los niños expresaban enfado, pero no tristeza, cuando se les re-
• No se desencadenan antes estímulos con significación eco- tiraba un reforzador contingente a su conducta [66].
lógica y de supervivencia, sino, principalmente, como resul- A esta edad, los niños no han desarrollado el lenguaje y
tado de procesos de valoración cognitiva. tienen un sistema cognitivo carente de valores, atribuciones,

10
 Emociones y funciones ejecutivas

etc., y, por tanto, no es posible que se desarrollen los esquemas Integración de niveles psicológicos
emocionales. Según Izard [17], una forma básica de esquemas Otra importante contribución de esta teoría es que permite inte-
aparece cuando se asocian las emociones básicas de alegría/ grar distintos niveles psicológicos. Concretamente integra estruc-
felicidad con algunas caras concretas. Sin embargo, debería turas neuroanatómicas que sirven de base para los tipos de emo-
considerarse que los primeros esquemas emocionales son las ciones propuestos; por ejemplo, las emociones básicas se originan
asociaciones de emociones básicas y palabras, incluyendo la en el tronco cerebral de modo discreto a partir de la percepción
denominación de las propias emociones; por ejemplo, la expre- de estímulos procesados tanto corticalmente como en el sistema
sión infantil ‘estoy enfadado’ incluye no sólo la emoción básica límbico [71]. Posteriormente, estas emociones se pueden asociar
‘enfado’, sino además toda una serie de valoraciones de la si- a pensamientos y acciones para generar unidades funcionales
tuación, pensamientos e, incluso, intenciones de modificar el [71] muy congruentes con el concepto de EM DESARROLLAR.
comportamiento del otro. Una reciente revisión sobre estudios de resonancia magnética
Sin embargo, es al final de la infancia y en la adolescencia funcional han dado soporte tanto a estas unidades funcionales
cuando aparecen la mayoría de los esquemas emocionales y como a estructuras globales de procesamiento [76].
cuando los esquemas se vuelven más complejos, al incluir valo- De igual forma que la DET puede integrar la información
res morales y de autoconciencia. De esta manera, las emociones existente del aspecto biológico, también puede integrar la infor-
básicas que son respuestas automáticas se van transformando mación emocional con la cognitiva o con la social. Por ejemplo,
en esquemas emocionales que sí son modificables, aunque am- Izard hipotetiza que la emoción básica de interés modula el sis-
bos mantienen sus propiedades motivacionales [17]. tema perceptivo y atencional, pero sería la emoción básica espe-
cialmente la que motivaría la conciencia y el estado fenomeno-
lógico y subjetivo de ser consciente. Combinada con otros
Otras aportaciones de la Differential Emotional Theory pensamientos e ideas se podrían construir el esquema emocio-
nal de interés, que podría ser la motivación principal para otros
Esta teoría supone un intento de integrar distintos modelos comportamientos como la conducta prosocial, la búsqueda de
emocionales, así como los datos evolutivos, neurobiológicos, información (infovore) [77], la búsqueda de sensaciones, etc.
cognitivos o sociales. Pero, además, intenta resolver plantea-
mientos aparentemente antagónicos y propone un nuevo pro- Nuevas hipótesis
grama de investigación en el campo de las emociones. Por último, la DET no sólo se ha ajustado bien a los datos exis-
tentes integrando numerosos hallazgos, sino que ha servido
Integración de modelos dimensionales y categoriales para proponer nuevas hipótesis sobre el sistema emocional, las
Una de las discusiones más interesantes en el campo de la emo- emociones y su funcionamiento [17,22]. Tal vez la más audaz
ción es si el sistema emocional es discreto o categorial (senti- sea que la emoción básica o el esquema emocional de ‘interés’
mos emociones diferenciadas como ira, tristeza, alegría, etc.) es la motivación principal de la conciencia.
[29,75] o bien dimensional (las emociones se distribuyen en un Según Izard, la emoción básica y el esquema emocional de
continuo o dimensión que va desde emociones positivas hasta ‘interés’ serían la emoción primariamente relacionada con la
negativas) [65]. De acuerdo con Izard [17], la medida fiable de conciencia y motivarían la percepción y la atención en el siste-
todos los aspectos emocionales necesita de ambas aproxima- ma cognitivo, la búsqueda de información en la memoria y, con
ciones, ya que dichas emociones se refieren a aspectos micro o ello, la activación de nuevas emociones y esquemas emociona-
macro de las emociones; por ejemplo, cuando se están desarro- les. Tanto las emociones básicas como los esquemas emociona-
llando las emociones en los primeros meses de vida, probable- les de interés serían una explicación para la persistencia en el
mente dichas emociones se sienten dimensionalmente, es de- juego, en el trabajo o en la actividad creativa.
cir, como buenas o malas, y en una fase posterior de desarrollo
se convierten en discretas, como miedo, ira, felicidad, etc.
También se debe considerar la coocurrencia de emociones
discretas que pueden llevar a patrones más molares ¿ES CO- Bases neurales de la emoción
RRECTO? y, por tanto, a dimensiones. Esto se ha investigado
poco, pero podría ser una forma de combinar las aproximacio- En el estudio de las bases neurales de las emociones existen dos
nes discretas y dimensionales. líneas complementarias de investigación en función de si utili-

11
M. Carmona Perera, ET AL

zan técnicas experimentales invasivas o no invasivas. Por un temas cerebrales, algunos específicos de una determinada
lado, los estudios con técnicas invasivas se llevan a cabo en emoción y otros que se activan al experimentar emociones di-
modelos animales, exceptuando algunos casos de lesiones ferentes. Es por ello que más que de un sistema límbico actual-
cerebrales en humanos. Su objetivo es conocer las partes del mente se habla de un cerebro emocional que implica tanto
cerebro que desencadenan las emociones, para lo que se estu- áreas que pertenecen al sistema límbico como otras zonas que
dian los efectos de lesiones cerebrales específicas o la adminis- no forman parte de él [3,80].
tración de determinados fármacos sobre las emociones. Por
otro lado, las técnicas no invasivas como la tomografía por emi-
sión de positrones o la resonancia magnética funcional han Lateralización hemisférica de la emoción
permitido extrapolar los estudios iniciados en modelos anima-
les a la especie humana, examinando tanto a sujetos normales El estudio de las bases neurales de la emoción ha experimen-
como patológicos. Mediante las técnicas de neuroimagen es tado un importante avance en las últimas décadas; sin em-
posible determinar las regiones cerebrales que se activan mien- bargo, la investigación actual no se pone de acuerdo acerca
tras se experimenta una emoción, de manera que se pueden del papel que desempeña cada uno de los hemisferios cere-
correlacionar los cambios en la actividad cerebral y las tareas brales en la emoción. Así, mientras unos estudios conceden
experimentales de inducción de emociones. un papel más relevante a las estructuras del hemisferio dere-
cho, otros autores encuentran un procesamiento hemisférico
diferencial de los estímulos emocionales, con el hemisferio
El sistema límbico y el cerebro emocional derecho encargado del procesamiento de estímulos de con-
tenido negativo y el hemisferio izquierdo de los de contenido
Los métodos invasivos han permitido observar la relación en- positivo.
tre las emociones y determinadas zonas del cerebro (como la En términos generales, el estudio de la lateralización hemis-
amígdala o el lóbulo frontal), que han mostrado un cambio férica de la emoción ha propuesto dos concepciones teóricas
en la conducta emocional debido a la lesión de estas áreas sobre la asimetría existente entre los dos hemisferios cerebrales
[78,79]. Esta teoría postula que las bases neurales de la emo- en relación con la conducta emocional [31,81].
ción se componen de un conjunto complejo de estructuras, La hipótesis tradicional otorga primacía al hemisferio dere-
en lugar de ser un centro cerebral específico el responsable cho en el reconocimiento y el análisis de los estímulos emocio-
de la emoción, tal y como había propuesto anteriormente nales, la imaginación de emociones, así como la expresión y el
¿NOMBRE? Canon ¿NO HAY REFERENCIA BIBLIOGRÁFI- control emocional [82-86]. Numerosos estudios, tanto con pa-
CA? con la teoría talámica de las emociones, en la que con- cientes con daño cerebral como con sujetos normales, avalan
sideraba el tálamo la principal estructura emocional. El siste- esta teoría, que demuestra una mayor dificultad en la percep-
ma límbico está formado por estructuras corticales como la ción, el procesamiento y la expresión conductual y fisiológica
corteza orbitofrontal, la corteza cingulada y la corteza insu- de las emociones en las personas con lesión cerebral en el he-
lar, entre otras, y también por áreas subcorticales (incluyendo misferio derecho [82,83] así como una mayor actividad del
la amígdala, el hipotálamo, el hipocampo, el septo y los nú- hemisferio derecho durante la inducción de estados emocio-
cleos talámicos). Las áreas que forman parte del sistema lím- nales en personas sin daño [84-86]. Los resultados hallados en
bico se encuentran interconectadas entre sí, de manera que las tareas de procesamiento del significado afectivo de las pa-
puede integrar la información del medio interno con la infor- labras indican un sesgo del hemisferio derecho en el procesa-
mación de los órganos sensoriales del medio externo, y de miento de la información afectiva [87,88]. A través del test de
esta forma se pueden controlar tanto las funciones centrales Stroop emocional se ha demostrado la existencia de una ma-
de la emoción (el sentimiento de la emoción) como el sistema yor interferencia (tiempo de respuesta para nombrar el color
nervioso autonómico o periférico (la expresión de la emo- de la palabra e inhibir el significado emocional) de las palabras
ción). El sistema límbico también controla la motivación e emocionales cuando se presentan en el hemisferio izquierdo y
interviene en la adaptación de la conducta emocional y social se procesan en el derecho. Estos estudios se han llevado a
a los cambios del entorno. cabo tanto en sujetos normales [89] como en pacientes con
Sin embargo, los estudios de neuroimagen han comproba- distintas patologías como dolor crónico [90], trastorno de es-
do que las distintas emociones activan un gran número de sis- trés postraumático [91] o fobia social [92]. En esta línea, estu-

12
 Emociones y funciones ejecutivas

dios de priming afectivo muestran que al presentar dos pala- Estructuras neuroanatómicas implicadas en la emoción
bras contiguas con significado afectivo de igual valencia
(negativa o positiva), la primera palabra facilita la identifica- Aunque se han propuesto varios modelos teóricos sobre las
ción de la segunda cuando se procesan en el hemisferio dere- bases neurales de la emoción, nos vamos a centrar en las es-
cho [93]. La percepción de la emoción a través del tono de voz tructuras neuroanatómicas en las cuales existe un mayor con-
también se encuentra alterada en pacientes con lesiones corti- senso de su implicación en la conducta emocional. Tanto las
cales derechas [94]. Respecto a la expresión emocional, la lite- teorías clásicas como las teorías más actuales coinciden en re-
ratura [82,83,95,96] señala la superioridad del hemisferio de- lacionar la emoción con un conjunto concreto de áreas cere-
recho, que permite una mayor actividad y control de la brales. A continuación exponemos tales estructuras, así como
musculatura facial contralateral, es decir, la musculatura facial su función dentro de la conducta emocional y los deterioros
de la parte izquierda. que implica su lesión.
Por otro lado, existe un cuerpo teórico [97,98] que postula
la participación de ambos hemisferios en la conducta emocio- La amígdala
nal y restringe la especialización hemisférica en función de la La amígdala es una estructura subcortical localizada en el lóbu-
valencia afectiva positiva y negativa. Según esta teoría, llamada lo temporal medial. Se conecta con áreas corticales –como el
‘hipótesis de valencia’, el hemisferio derecho es dominante área prefrontal– y subcorticales –como el hipotálamo, el hipo-
para las emociones negativas, mientras que el izquierdo rige el campo, el núcleo septal o el tálamo–. Ejerce una función fun-
procesamiento de las emociones positivas. La lesión unilateral damental en la emoción y en su relación con la conducta social,
de un hemisferio bloquea las emociones positivas (en el caso ya que actúa como mediador de las emociones sociales o se-
del hemisferio izquierdo) o las negativas (en el derecho), de cundarias derivadas de las relaciones interpersonales (la culpa,
manera que predominan las emociones del hemisferio intacto. la indignación, el amor, etc.). La amígdala procesa y codifica las
En este sentido, en los estudios de pacientes con daño unilate- señales emocionales asociándolas con el contexto social y am-
ral de la corteza se observa una sintomatología depresiva cuan- biental en que se encuentra la persona [51,101,102]. El estudio
do la lesión corresponde al hemisferio izquierdo, mientas que la de la amígdala y su participación en la conducta emocional se
lesión unilateral derecha produce síntomas de manía caracteri- inició con los trabajos de Klüver y Bucy [103] realizados en mo-
zados por un aumento de las emociones positivas [97,98]. Al- nos y gatos. Demostraron que la ablación bilateral de la amíg-
gunos autores añaden algunos matices a la ‘hipótesis de valen- dala elimina las capacidades sociales de estos animales, de
cia’ y sugieren una especialización hemisférica en función de si modo que les impide reconocer el significado social de las se-
la emoción conlleva conductas de aproximación o evitación ñales que regulan la conducta grupal. Los estudios de Klüver y
[99] o bien según si la emoción es primaria o secundaria [100]. Bucy demostraron que la activación de la amígdala causaba
Según Davidson [99], el hemisferio izquierdo es dominante conductas agresivas, mientras que su lesión les conducía a ac-
para las emociones relacionadas con conductas de aproxima- tuar de forma dócil e indiferente ante estímulos peligrosos.
ción como la felicidad o la ira, mientras que el hemisferio dere- A raíz de dichos estudios se inició la investigación en huma-
cho modula las emociones con tendencia a la evitación y la in- nos, tanto en sujetos normales (observando la activación cere-
hibición conductual como el asco o el miedo. Por su parte, Ross bral mediante técnicas de neuroimagen) como en pacientes
et al defienden la dominancia del hemisferio izquierdo para las con daño cerebral en la amígdala. Mediante el estudio de per-
emociones sociales y del hemisferio derecho para las emocio- sonas con lesiones amigdalinas se ha hallado una disminución
nes primarias [100]. de la agresividad, violencia e hiperactividad, así como la dismi-
A pesar de los datos aportados por ambas posturas teóricas, nución de la actividad fisiológica. Estos resultados muestran la
ninguna de las dos es del todo concluyente. Aparecen datos importancia de la amígdala para la generación de emociones,
tanto a favor como en contra de estas hipótesis. No obstante, en particular las de valencia negativa [102,104]. A su vez, estu-
los hallazgos encontrados hasta el momento son de gran im- dios de neuroimagen demuestran la activación de la amígdala
portancia para arrojar luz sobre la base neuroanatómica y fun- ante imágenes desagradables que generan emociones negati-
cional de las emociones. Puede ser interesante la complemen- vas [105,106] así como ante expresiones emocionales [107]. La
tación de las dos hipótesis con la integración de una asimetría afectación de la amígdala también produce alteraciones en la
hemisférica general entre hemisferio derecho e izquierdo y otra percepción de la emoción, lo que dificulta la capacidad de re-
específica en función de la valencia. conocer las distintas expresiones faciales emocionales. En este

13
M. Carmona Perera, ET AL

sentido, la amígdala se encuentra involucrada en los procesos personas presentan una disminución de la respuesta electro-
más básicos de defensa del organismo, ya que permite identifi- dérmica de la piel ante la toma de decisiones arriesgadas que
car y comunicar el peligro gracias a su capacidad de percibir les impide anticipar las consecuencias futuras y, por ello, toman
estímulos peligrosos y expresar emociones negativas como el decisiones erróneas [115,116,120]. Además presentan una dis-
miedo o la ira. [108-111]. Por otro lado, las lesiones de la amíg- minución de la expresión emocional, de modo que adquieren
dala afectan al condicionamiento emocional impidiendo las una expresión facial neutra de forma constante [83]. Damasio
respuestas psicofisiológicas y, con ello, la asociación entre los et al [5,27,114] explican estas alteraciones mediante la ‘hipóte-
estímulos sensoriales y la emoción, que permite el aprendizaje sis del marcador somático’, que atribuye a la emoción la fun-
emocional del miedo u otras emociones como el asco ción de guiar la toma de decisiones y a su vez señala a la corte-
[102,112,113]. za prefrontal ventromedial como el área responsable. Por
último, las alteraciones de la corteza prefrontal implican con-
La corteza prefrontal ductas de apatía caracterizadas por la disminución de la moti-
El área prefrontal comprende la parte más anterior de la corte- vación y de las respuestas psicofisiológicas emocionales
za y se encuentra dividida en la corteza orbitofrontal, la ventro- [63,115,121].
medial y la dorsolateral. Mantiene conexiones bidireccionales En las últimas décadas las técnicas de neuroimagen han per-
con diversas estructuras subcorticales del sistema límbico como mitido observar la activación de la corteza prefrontal ante las
el tálamo, la amígdala o el núcleo accumbens. La corteza pre- distintas emociones, tanto de valencias positivas como negati-
frontal regula las funciones cognitivas (flexibilidad cognitiva, vas, aumentando así el conocimiento sobre la función de la
planificación, capacidad de elección, abstracción, etc.) a través corteza prefrontal en la emoción [105].
de la emoción, y es fundamental su papel en el procesamiento
emocional y la toma de decisiones. En cuanto a la emoción, la La corteza cingulada
corteza prefrontal se encuentra implicada tanto en la percep- La corteza cingulada, giro cingulado o cíngulo es la parte de la
ción y expresión como en la experiencia o sentimiento emocio- corteza situada por encima del cuerpo calloso que proporciona
nal. Las tres regiones de la corteza prefrontal tienen funciones una vía de conexión bidireccional con el tálamo, la amígdala, el
específicas, y las cortezas orbitofrontal y ventromedial son las hipotálamo y el tronco encefálico. Se divide en la corteza cingu-
más relacionadas con la emoción, mientras que la dorsolateral lada posterior y anterior; esta última es la más vinculada con la
está más vinculada a la memoria operativa. La corteza orbito- emoción. La corteza cingulada anterior se asocia con las me-
frontal se encuentra implicada en el sistema de refuerzo y re- morias de emociones ante olores y con la reacción emocional
compensas, así como en el control inhibitorio en función del al dolor. En este sentido se ha observado que las lesiones en el
significado emocional de los estímulos. El área ventromedial cíngulo anterior eliminan la sensación subjetiva del dolor. Por
determina la toma de decisiones y la capacidad de planificación otro lado, la corteza cingulada anterior permite la capacidad de
mediante la integración de la información emocional, cognitiva hacer representaciones mentales del medio externo e inhibir la
y sensorial. Interviene en la experiencia y la expresión emocio- respuesta si éste es incierto [88,122]. Esta región también par-
nal, especialmente con las emociones sociales o secundarias ticipa en la regulación emocional autonómica y de la ira. Es por
[102,114,115]. ello que las personas con lesiones en la corteza cingulada ante-
Las personas que presentan lesiones en el área prefrontal rior presentan una respuesta psicofisiológica anormal ante estí-
tienen graves problemas de planificación y elección, ya que to- mulos emocionales, así como una gran inestabilidad emocional
man decisiones perjudiciales a largo plazo y padecen un apla- y conductas agresivas [123].
namiento afectivo que disminuye notoriamente su capacidad
para percibir, sentir y expresar emociones [115,116]. Se ha po- La corteza insular o ínsula
dido establecer una asociación entre la región prefrontal afec- La corteza insular se localiza entre las cortezas temporal y
tada y sus alteraciones específicas. Las lesiones en el área pre- parietal inferior. Se sitúa en la parte interna de estas estructu-
frontal orbitofrontal producen un comportamiento emocional ras, exactamente en el surco que las separa, la cisura de Sil-
desinhibido, impulsivo y socialmente inadecuado [117-119], vio. Se conecta con numerosas estructuras corticales y sub-
mientras que la lesión ventromedial afecta a la toma de decisio- corticales, de manera que recibe información de los estados
nes. Los pacientes con este tipo de lesiones evidencian una corporales y la envía una vez la ha integrado con los procesos
peor ejecución en la tarea de apuestas o gambling task. Estas emocionales y cognitivos de orden superior. Es por ello que la

14
 Emociones y funciones ejecutivas

ínsula se encuentra involucrada en la percepción de los esta- El hipotálamo se divide en distintas áreas hipotalámicas que
dos emocionales y en la experiencia subjetiva de éstos, aso- regulan funciones homeostáticas y emocionales específicas.
ciando los marcadores somáticos o señales emocionales pro- Homeostáticamente, el área más anterior regula las funciones
venientes del cuerpo con el sentimiento de la emoción. De del sistema nervioso parasimpático y la zona posterior controla
esta forma, la ínsula desempeña un papel importante en la el sistema nervioso simpático. La zona anteroposterior del hipo-
percepción y la experiencia del miedo, la felicidad, la tristeza, tálamo se encarga de la regulación térmica del organismo,
el asco o el odio, entre otras emociones, así como en la expe- mientras que la parte lateral y ventromedial hipotalámica regu-
riencia del dolor [80,124]. Funcionalmente se puede diferen- lan la conducta de ingesta, de manera que se genera hambre
ciar la corteza cingulada anterior y la posterior; la parte ante- ante la activación del hipotálamo lateral y falta de apetito con
rior es la más relacionada con la emoción, especialmente con la activación del ventromedial [137,138]. Respecto a la especi-
el funcionamiento del sistema nervioso autónomo y la expe- ficación emocional de las áreas hipotalámicas, el hipotálamo
riencia sensorial del gusto y el olfato. Se ha observado que la lateral se encuentra implicado en las emociones de placer e ira,
estimulación de la porción anterior de la amígdala produce mientras que la zona posterior hipotalámica se involucra en la
una sensación de asco muy fuerte que va acompañada de regulación de las reacciones a las emociones de agresión, mie-
náuseas y vómitos [125]. Por otro lado, la ínsula cumple una do o dolor [133,134]. Las alteraciones del hipotálamo conlle-
función importante en la experiencia subjetiva de necesidad van disfunciones en el control fisiológico y adaptativo del orga-
de comida o droga, por lo que resulta una estructura central nismo –como trastornos del sueño, metabólicos (obesidad,
en el estudio de las adicciones [126,127] o los trastornos de diabetes, etc.) u hormonales– así como alteraciones en el esta-
conducta alimentaria [128]. do de ánimo –como la depresión– y en el comportamiento
sexual [133,134,137].
El tronco encefálico
El tronco o tallo encefálico une la médula espinal con el cerebro El hipocampo
y es una de las estructuras más primitivas del cerebro humano. El hipocampo es un área subcortical situada en el lóbulo tem-
Posibilita las respuestas reflejas o reacciones emocionales auto- poral medial que conecta el hipotálamo y la amígdala. Se en-
máticas ante estímulos afectivos, con lo que proporciona un carga de las funciones de memoria a corto y largo plazo y de la
mecanismo de alerta vital para la supervivencia. Las áreas del transformación de la memoria a corto plazo en memoria a lar-
tronco encefálico involucradas en la emoción son la formación go plazo. También se encuentra involucrado en los fenómenos
reticular, el locus cerúleo y el área ventral tegmental. La forma- emocionales, particularmente en lo concerciente a los recuer-
ción reticular es la responsable de mantener el ciclo de sueño- dos emocionales, de manera que permite recordar la experien-
vigilia, que integra información de los receptores sensoriales cia emocional o sentimiento así como experimentar emociones
para regular el nivel de excitación en función del ciclo de sue- a partir de un recuerdo [136,138]. El grupo de Damasio demos-
ño-vigilia [129-131]. El área ventral tegmental se localiza en la tró que los pacientes con lesión hipocámpica reaccionaban
parte mesencefálica del tronco encefálico y contiene neuronas ante estímulos amenazantes condicionados; sin embargo, no
dopaminérgicas cuya estimulación se asocia con las emociones recordaban la asociación entre el estímulo neutro y el aversivo.
placenteras como la felicidad o el amor, función que le permite Es decir, estos pacientes tenían una alteración del recuerdo
actuar como un sistema de recompensa [105,132]. emocional consciente, aunque producían un procesamiento
emocional inconsciente que les permitía mostrar la reacción de
El hipotálamo miedo sin saber el porqué [139].
El hipotálamo se localiza por debajo del tálamo y por encima de
la glándula pituitaria. Es el encargado de regular el equilibrio El tálamo
interno del organismo y controla aspectos tan elementales El tálamo se ubica por encima del hipotálamo, dentro del ló-
como el hambre, la sed, la temperatura corporal o la sexuali- bulo temporal medio. Se conecta con otras estructuras del sis-
dad. Por otro lado, tiene un papel importante en las emocio- tema límbico y con la corteza cerebral formando la vía corti-
nes, principalmente en la expresión del estado emocional, por cotalámica, a través de la cual envía estímulos sensoriales y
lo que hay una estrecha conexión entre los aspectos cerebrales emocionales a la corteza cerebral. Además de la función conec-
más elevados del cerebro y las funciones más básicas del orga- tora, el tálamo procesa la información sensitiva y límbica filtran-
nismo [114,133-136]. do la información clave de aquella que no lo es [3,136].

15
M. Carmona Perera, ET AL

El septo desarrollo vital se pueden considerar puntos fuertes de la IGT

El septo es una estructura perteneciente al sistema límbico loca- [140]. A pesar de esto, esta tarea debe mejorar su validez de
lizada en la parte anterior del tálamo, con el que mantiene nu- constructo y su validez clínica debido a su sensibilidad a esta-
merosas conexiones. Está implicado en la regulación del sistema dos emocionales y rasgos de personalidad [147] y a su falta de
nervioso autónomo (sistema inmunológico o la ingesta) así especificidad en diversas patologías [140].
como en funciones cognitivas superiores, como la memoria o la En algunas patologías como, por ejemplo, en las adicciones,
emoción. En cuanto a la emoción, su función se relaciona con la esta teoría ha supuesto un impulso importante para entender
experiencia de emociones placenteras, especialmente las involu- mejor el proceso [148,149]. En el modelo del marcador somá-
cradas en la conducta sexual. También ejerce un rol importante tico de las adicciones se define la adicción como una disfunción
en el control de la conducta agresiva y el miedo [3,136]. de los sistemas neuropsicológicos implicados en la toma de de-
cisiones, incluyendo mecanismos motivacionales, emocionales,
mnésicos y de selección de respuestas. Recientes trabajos han
mostrado que los pacientes drogodependientes presentan alte-
Emoción y toma de decisiones raciones en el sistema de toma de decisiones [120,144].
Después de demostrar las alteraciones de toma de decisio-
Sin lugar a dudas, la teoría que en mayor medida ha considera- nes, el foco de investigación se amplió a las alteraciones emo-
do la relación entre emociones y toma de decisiones es la teoría cionales en estos pacientes. Recientes trabajos han mostrado
del marcador somático de Damasio [27]. Muy brevemente, ya alteraciones en la percepción de emociones relacionadas espe-
que se ha descrito ampliamente en otras publicaciones, esta cialmente con el miedo [150,151], la felicidad y la ira [152,153],
teoría propone que las señales corporales (llamados ‘marcado- y que algunas de estas alteraciones están asociadas a la grave-
res somáticos’) generadas durante el procesamiento emocional dad del consumo [154]. Además de las alteraciones en percep-
sesgan el proceso de toma de decisiones en situaciones de am- ción de emociones, Aguilar de Arcos et al [63] han encontrado
bigüedad e incertidumbre. Cuando estamos decidiendo entre alteraciones en la experiencia de emociones positivas. En un
varias opciones, dichos marcadores somáticos se asocian a las estudio posterior con los participantes del Programa Experi-
distintas opciones de respuesta y son regulados y almacenados mental de Prescripción de Estupefacientes de Andalucía, se
en el circuito de la emoción, particularmente en la corteza pre- comprobó que las alteraciones emocionales de los pacientes
frontal ventromedial. De esta manera, la opción finalmente ele- drogodependientes encontradas con el ICERE eran muy esta-
gida es aquélla con marcadores somáticos positivos. Cuando bles en el tiempo, ya que no se evidenciaron cambios en los
vuelve a ocurrir una situación similar, las representaciones de nueve meses del programa [155]. Por otro lado, la administra-
los marcadores emocionales almacenados en el circuito de la ción controlada de heroína a estos pacientes en comparación
emoción se vuelven a activar de modo que se generan los mar- con pacientes abstinentes permitió saber que, bajo la situa-
cadores somáticos de nuevo (body loop) y se registran gracias a ción de consumo, el procesamiento emocional de estímulos de
la corteza somatosensorial o bien se activan las representacio- valencia agradable y activantes –en este caso, imágenes de con-
nes de esos marcadores directamente en la corteza somatosen- tenido sexual– estaba más disminuido (era valorado como imá-
sorial (as-if body loop). genes neutras) que en situación de abstinencia. Sin embargo,
Aunque según algunos autores esta teoría necesita mayor esto no ocurrió para las imágenes negativas activantes [61].
reconocimiento [140], ha recibido numerosos apoyos, particu- Estos resultados muestran que los pacientes drogodependien-
larmente en relación con los resultados obtenidos con la Iowa tes presentan alteraciones en su experiencia de emociones in-
Gambling Task (IGT) [141]. La IGT se ha utilizado en numerosas cluso de estímulos incondicionados como los sexuales.
poblaciones de pacientes en las que se ha encontrado alterado Sin embargo, existen pocos estudios que relacionen directa-
el proceso de toma de decisiones como, por ejemplo, en pa- mente el estado emocional y la toma de decisiones. En relación
cientes con daño en la amígdala [142], en ludópatas [143], en con la percepción de emociones [156], han encontrado que es-
pacientes con adicciones [144], con personalidad borderline tos pacientes presentaban dificultades en el procesamiento de
[145], con trastorno obsesivo-compulsivo [146], etc. Esta capa- caras de miedo, sorpresa y en el índice global de reconocimiento
cidad de detectar alteraciones de toma de decisiones en diver- de caras, y además estas alteraciones se correlacionaban con la
sas patologías frente a sujetos control, su firmeza frente a la ejecución en la IGT. Por otro lado, Weber [157], considerando los
modificación de algunos parámetros o sus cambios a través del estados emocionales, encontró una relación positiva entre la an-

16
 Emociones y funciones ejecutivas

siedad como rasgo y el rendimiento en la IGT y una relación ne- Emoción y juicios de moralidad
gativa entre la capacidad de regular emociones y dicha tarea.
Por otro lado, algunos autores han propuesto explicaciones Tradicionalmente, el estudio de la moral ha formado parte de
alternativas al papel de la emoción en la toma de decisiones, la filosofía y la ética; sin embargo, en las últimas décadas se
concretada en la ejecución en la IGT [140,158]. Para estos han unido a su estudio diversas áreas de conocimiento como
autores, la ejecución en la IGT puede explicarse mediante me- son la psicología, la neuropsicología, la neurociencia, la bio-
canismos cognitivos explícitos sin necesidad de recurrir a meca- logía y la genética, entre otras. La integración de estos cono-
nismos implícitos o inconscientes relacionados con la emoción. cimientos ha constituido una nueva perspectiva interdiscipli-
En una amplia revisión, Dunn et al [140] analizan distintas hipó- nar llamada neurociencia moral, cuyo objetivo es averiguar
tesis y estudios que podrían explicar los resultados encontrados las bases neurales y capacidades cognitivas de la conducta
en la IGT, incluyendo la influencia de la memoria de trabajo moral.
[159], alteraciones en el aprendizaje reversible [160], cambios
en la conducta de riesgo [161], insensibilidad a refuerzos y cas-
tigos [162] o, incluso, la presencia de apatía asociada al daño Definición de emociones morales y juicios de moralidad
en la corteza prefrontal ventromedial [163]. Aunque estas ex-
plicaciones no invalidan la teoría del marcador somático, sí in- Desde la neurociencia moral, la moral se concibe como el con-
dican la necesidad de mayores estudios para entender el papel senso de costumbres y conductas dentro de un grupo cultural
de los mecanismos emocionales (implícitos o explícitos) en la que son la guía de la conducta social [170].
toma de decisiones. La investigación científica de la moral se ha centrado en los
En este sentido, recientemente Guillaume et al [164] han juicios morales y las emociones morales por su capacidad para
realizado un estudio en el que demuestran que son necesarios guiar la conducta social de un grupo cultural, que determina la
tanto mecanismos explícitos como implícitos para explicar la inclinación para comportarse de cierta forma.
ejecución en la IGT. En un estudio llevado a cabo con sujetos De acuerdo con Moll [170], los juicios morales o la toma de
sanos, se replicaron las medidas de conocimiento explícito so- decisiones morales son un tipo de evaluación basada en la ade-
bre la IGT utilizadas por Maia y McClellan [158] al tiempo que cuación de la propia conducta y la de los demás a las ideas so-
se estudiaba la presencia de marcadores psicofisiológicos (res- ciales de lo que es correcto y de lo que es incorrecto. Para Haidt
puesta de conductancia de la piel) previos a la toma de decisio- [171] las emociones morales difieren de las emociones básicas
nes en cada mazo en un diseño similar al realizado por Bechara al poseer las siguientes características distintivas:
et al [165]. Los resultados mostraron que tanto los sujetos que • Son emociones complejas que se encuentran ligadas a los
desarrollaron marcadores somáticos como los que tenían mejor intereses o al bienestar de personas distintas a quien expe-
conocimiento explícito realizaban mejor la IGT y que, además, rimenta la emoción o bien de la sociedad.
estas dos variables no estaban relacionadas. Esto indica que • Se originan ante la percepción de violaciones morales y en
tanto el conocimiento explícito emocional como el explícito la interacción interpersonal.
cognitivo contribuyen a la toma de decisiones. • Se produce una valoración cognitiva inconsciente y auto-
Estos últimos hallazgos son compatibles con el modelo DET de mática de los eventos interpersonales.
Izard [22] y su planteamiento de esquemas emocionales. Consi- • Se dirigen a restablecer la norma o valor moral que se ha
derando los hallazgos anteriores, se podría proponer la existencia percibido como quebrantado.
de un esquema emocional asociado a la toma de decisiones don-
de podríamos encajar tanto las emociones básicas dimensionales
de marcador somático positivo o negativo –junto con una serie de Tipología de las emociones morales y los juicios
variables cognitivas necesarias [166] y de estrategias [167], de de moralidad
regulación de emociones [157], de rasgo o personalidad– como
la búsqueda de sensaciones o impulsividad [168] o variables so- La controversia acerca de cuántas emociones básicas existen y
ciales como altruismo o la reciprocidad [169]. Este conjunto de cuáles son también se extiende a las emociones morales, de
variables constituiría el esquema emocional asociado a la toma manera que hay una falta de consenso en su descripción. Sin
de decisiones y, desde el punto de vista teórico, daría una explica- embargo, algunos autores [27,171] coinciden en proponer
ción mejor a la interacción de estas variables. cuatro subtipos de emociones morales:

17
M. Carmona Perera, ET AL

• Emociones de condena o referentes a otros, como la ira, la llegar a tiempo y con el autobús puede que se llegue o
indignación y el desprecio. puede que no.
• Emociones de autoconciencia, dirigidas a uno mismo, como • Morales impersonales: son dilemas con contenido moral
son la vergüenza y la culpa. que presentan una baja implicación emocional, ya que en
• Emociones referentes al sufrimiento ajeno, como la empa- ellos el sujeto inflige un daño físico indirecto o de de poca
tía y la compasión. gravedad a una persona desconocida. Un ejemplo es la ver-
• Emociones de admiración o relativas al elogio de otros, sión impersonal del dilema del tren en que el sujeto debe
como la gratitud y la admiración. elegir si apretaría un interruptor para desviar un tren (que
está a punto de matar a cinco personas) a otra vía en la
Respecto a la clasificación de los juicios morales, se ha propuesto que sólo matará a uno.
la existencia de dos tipologías: juicios morales utilitaristas, o ba- • Morales personales: presentan contenido moral y una alta
sados en el razonamiento de las consecuencias de un hecho, y implicación emocional debido a que el sujeto debe causar
los juicios morales no utilitaristas, los cuales se basan en la expe- directamente un daño físico grave a una persona o grupo
riencia emocional. Los juicios morales utilitaristas son aquéllos en concreto para salvar a un mayor número de personas. Un
los que se acepta llevar a cabo una acción emocionalmente muy ejemplo es la versión personal del mismo dilema del tren.
aversiva a favor del bienestar agregado; por ejemplo, asfixiar a En lugar de apretar un botón, el sujeto debe decidir si em-
un bebé para salvar un grupo de personas. De acuerdo con pujaría a la vía a un hombre muy pesado para parar el tren,
Greene, las repuestas utilitaristas surgen de mecanismos de con- de forma que ese hombre se moriría pero se salvarían las
trol cognitivos basados en la corteza prefrontal dorsolateral y la otras cinco personas.
corteza cingulada anterior, mientras que los juicios morales no
utilitaristas provienen de los mecanismos emocionales depen- A su vez, los dilemas personales se subdividen según el tiempo
dientes de la corteza prefrontal ventromedial [172-174]. de reacción [173,174]:
• Dilemas morales personales fáciles o de bajo conflicto emo-
cional. El tiempo de reacción es significativamente inferior y
Instrumentos para el estudio neuropsicológico de la el consenso en las respuestas resulta mayor, en comparación
emoción y los juicios de moralidad con los dilemas difíciles. Un ejemplo sería el dilema de llanto
de bebé en el que se propone al sujeto asfixiar a su hijo para
La metodología utilizada en las recientes aproximaciones al es- salvarse a uno mismo y a un grupo de ciudadanos.
tudio de la cognición moral ha hecho uso de distintos tipos • Dilemas morales personales difíciles o de alto conflicto
de instrumentos, los cuales se pueden emplear de forma simul- emocional: los sujetos tardan más tiempo en responder y el
tánea con el registro de la actividad metabólica cerebral consenso en las respuestas es menor, al tiempo que hay
[170,172,175] o de registro psicofisiológico [176]. más variedad. Un ejemplo sería el dilema que propone cor-
Los principales métodos de inducción de emociones y juicios tar la cabeza a un hombre para evitar una guerra que cos-
morales se basan en la exposición de imágenes morales taría cientos de vidas.
[175,177], en la lectura de enunciados con contenido moral
[178,179] y en la resolución de dilemas morales [172,173,175]. Los resultados hallados con la batería de dilemas morales de
Actualmente el instrumento más utilizado es la batería de Greene muestran que las personas contestan con menos res-
dilemas morales de Greene, formada por un conjunto de 60 di- puestas afirmativas en los dilemas personales y además tardan
lemas morales en los cuales el sujeto tiene que realizar juicios más en decidirse. Asimismo, se encontró que los dilemas perso-
dicotómicos acerca de cómo se comportaría si se enfrentara a nales activaban áreas cerebrales implicadas en la emoción,
ese dilema, aceptando o rechazando la acción que le propone mientras que los dilemas impersonales dependían de áreas
el dilema [172]. De acuerdo con Greene [172,173], los dilemas cognitivas. Respecto a la distinción entre dilemas morales per-
se dividen en tres categorías principales: sonales fáciles y difíciles, se observó que estos últimos implica-
• No morales: no presentan contenido moral e implican una ban un aumento de la actividad neuronal tanto de las áreas
decisión lógica o racional; por ejemplo, el dilema del tren- cognitivas como de la corteza cingulada anterior, área asociada
autobús, en el que hay que decidir si viajar en tren o en con el conflicto cognitivo [172-174]. Mediante esta metodolo-
autobús a una reunión sabiendo que con el tren es seguro gía, Koenigs et al [174] demostraron que los pacientes con

18
 Emociones y funciones ejecutivas

daño en la corteza prefrontal ventromedial presentan un pa- cios morales, y, en paralelo, también se analiza cómo la emo-
trón del juicio moral utilitario ante dilemas morales personales ción se relaciona con la corteza prefrontal ventromedial, área
difíciles o de alto conflicto, aunque queda preservado su cono- cerebral implicada en los juicios morales. En este sentido Dama-
cimiento declarativo social y de las normas sociales. Por otro sio demostró la importancia de la corteza prefrontal en el desa-
lado, los juicios morales ante dilemas menos emocionales o im- rrollo de la moralidad, al comprobar que pacientes con lesiones
personales no difieren de la población sin daño. Los resultados en la corteza prefrontal ventromedial adquiridas a una edad
que proporciona la metodología de resolución de dilemas, y en temprana presentaban déficits tanto en el razonamiento como
concreto la batería de Greene, indican que las respuestas emo- en la conducta moral. La toma de decisiones morales de estos
cionales mediadas por la corteza prefrontal ventromedial son pacientes estaba deteriorada y su ejecución en tareas con impli-
fundamentales para una serie selectiva de dilemas morales, cación emocional era muy pobre, pues mostraban respuestas
aquellos que tienen una mayor implicación emocional. aplanadas ante imágenes emocionales [182].
Varias líneas de trabajo avalan el papel central de la emo-
ción. Por un lado, los estudios clínicos evidencian una asocia-
Bases neurales ción entre problemas de procesamiento emocional y alteracio-
nes de la conducta moral [183]. Desde la neuroimagen se pone
Los estudios de neuroimagen estructural y funcional coinciden de manifiesto que tareas de juicio moral activan áreas cerebra-
en señalar las principales regiones del cerebro implicadas en la les implicadas en el procesamiento emocional, así como la pre-
cognición y el comportamiento moral. Éstas son la corteza pre- ferencia por el juicio utilitarista de los pacientes con daño en la
frontal, la corteza temporal posterior y anterior y áreas límbicas corteza prefrontal ventromedial –un área clave en el procesa-
y paralímbicas. Así, la integración del conocimiento social con- miento emocional [175]–, de manera que la corteza prefrontal
textual y semántico (almacenado en la corteza prefrontal y la ventromedial constituye una región necesaria para la genera-
corteza temporal posterior y anterior, respectivamente) con ción normal de emociones y juicios morales [172-174,184,185].
la emoción y motivación (almacenadas en áreas subcorticales Finalmente, estudios de comportamiento [186] han demostra-
como la amígdala y el hipotálamo) tiene como consecuencia los do que la manipulación del estado afectivo puede alterar el
distintos fenómenos morales. juicio moral.
Como resultado de la investigación realizada en el ámbito Numerosas investigaciones han documentado cambios en el
de la psicopatía y en pacientes con lesiones cerebrales adquiri- comportamiento social después de daño neuropsicológico en
das, surge la mayoría de los conocimientos neuroanatómicos las áreas anteriormente descritas. El soporte neuroanatómico
relacionados con la moral. En los estudios de pacientes con subyacente al juicio moral participa en varios mecanismos im-
cambios en la conducta social y moral a raíz de lesiones cere- portantes para la organización del comportamiento social: las
brales adquiridas, se ha descrito que desarrollan una sociopatía respuestas utilitaristas, la predicción de resultado, la toma de
adquirida debida a lesiones en áreas cerebrales específicas, par- decisiones, la evaluación flexible de contingencias conductua-
ticularmente la corteza prefrontal anterior, la corteza orbito- les, el ajuste emocional, la tolerancia a la frustración, etc. Es por
frontal, la corteza prefrontal ventromedial, la corteza dorsolate- ello que la repercusión en el comportamiento del daño en los
ral, la corteza cingulada anterior, el surco temporal superior, el mecanismos neurales del juicio moral se puede traducir en con-
lóbulo temporal anterior y determinadas áreas límbicas y para- ductas de agresividad y violencia. El entendimiento de la mora-
límbicas, particularmente la amígdala, el hipotálamo, el tálamo lidad humana puede contribuir a esclarecer estas problemáticas
dorsomedial y la cabeza del núcleo caudado [172-174,178,180]. de gran impacto social; sin embargo, para ello, lejos de explica-
En concreto, las lesiones en áreas subcorticales dan lugar al ciones simplistas, se requiere el estudio de los mecanismos cog-
deterioro de los mecanismos motivacionales y emocionales nitivos y emocionales que se encuentran en bases neuroanató-
asociados a la conducta sexual o agresiva, entre otras, lo cual micas específicas.
puede conducir a la violación de conductas morales socialmen-
te aceptadas. Los estudios de neuroimagen funcional y estruc-
tural llevados a cabo en psicópatas han señalado anormalida- Modelos explicativos
des en casi todas estas regiones [181].
Son muchos los estudios que hacen hincapié en el papel Durante años la conducta ética humana se explicaba a través
causal que desempeñan los procesos emocionales sobre los jui- de la teoría verbal-racional de Kohlberg, según la cual el desa-

19
M. Carmona Perera, ET AL

rrollo de la moral se divide en seis niveles en función de las Hipótesis del doble proceso (Joshua Greene)
razones morales que el sujeto verbaliza ante un cuestionario En la explicación que propone Joshua Greene acerca el juicio
[187]. Desde esta perspectiva, no se tiene en cuenta la emo- moral, la emoción cumple un importante papel; sin embargo,
ción, sino que es la cognición la que determina los juicios el razonamiento moral también es fundamental, ya que existe
morales, de manera que éstos son conscientes, voluntarios, ra- una competición entre mecanismos cognitivos y emocionales
cionales y variables en función de las experiencias personales, la que da lugar a los juicios morales.
educación y de la cultura. La hipótesis del doble proceso postula que los dilemas mo-
Sin embargo, durante las dos últimas décadas ha surgido un rales personales evocan una respuesta emocional automática,
numeroso cuerpo de evidencia científica que señala el papel la cual genera una respuesta en contra de causar daño; sin
fundamental de la emoción en la toma de decisiones morales embargo, esta respuesta puede quedar anulada mediante el
[174,178,188]. Estos planteamientos se enmarcan dentro de la control cognitivo, de manera que la respuesta utilitarista en los
teoría social-intuitiva de Haidt, que propone que el juicio moral juicios morales personales está controlada por mecanismos
se da muy rápidamente, de forma automática e inconsciente, cognitivos; prueba de ello es el incremento de la activación de
y la justificación racional del juicio se elabora a posteriori la corteza prefrontal dorsolateral y de la corteza cingulada an-
[188,189]. Por tanto, los juicios morales son universales, inde- terior ante los juicios morales utilitaristas, así como los estudios
pendientes de la cultura, de las vivencias y de la educación. con pacientes con daño neuropsicológico. Estos últimos han
En esta línea que prioriza el rol del procesamiento emocional demostrado que la lesión focal en la corteza prefrontal ventro-
existen diversas propuestas teóricas que dan diferentes explica- medial conduce a una mayor proporción de respuestas utilita-
ciones a los resultados obtenidos en los estudios de neurociencia ristas en los dilemas personales; sin embargo, los pacientes con
moral así como a la relación entre los procesos cognitivos y emo- lesión en la corteza prefrontal dorsolateral presentan un au-
cionales implicados en la conducta moral humana. A continua- mento de las respuestas emocionales [172,173].
ción se exponen los principales modelos explicativos que aportan
información acerca de los procesos emocionales y morales. Hipótesis de la sensibilidad moral (Jorge Moll)
Una cuarta hipótesis, formulada por Jorge Moll, defiende que
Teoría del marcador somático (Antonio Damasio) los acontecimientos socioemocionales vinculados a la sensibili-
Esta teoría ya se ha descrito en el apartado ‘Emoción y toma de dad moral, como son las emociones y el razonamiento moral,
decisiones’. surgen de la integración entre mecanismos emocionales y cog-
nitivos [175,178,191].
Hipótesis del embotamiento emocional Mediante la tarea de visualización de imágenes morales
Esta teoría otorga a la emoción la función de explicar los proce- [175,191] se encontró que éstas activaban –además del tronco
sos morales, dejando los procesos cognitivos al margen, de ma- cerebral y las regiones límbicas, áreas activadas tanto por imá-
nera que un problema en el procesamiento emocional causaría genes de violaciones morales como por imágenes desagrada-
un patrón anormal del juicio y las emociones morales. Según la bles– la corteza prefrontal ventromedial y el surco temporal
hipótesis del embotamiento emocional, los pacientes con daño superior. Estos resultados son compatibles con la hipótesis que
en la corteza prefrontal ventromedial eligen llevar a cabo una defiende la existencia de una red específica vinculada a la sen-
conducta muy aversiva para salvar a un mayor número de per- sibilidad moral que relaciona los eventos socioemocionales con
sonas como resultado de un embotamiento emocional general los valores morales. Las estructuras que incluye son la corteza
debido al daño cerebral que presentan. No obstante, en la ta- prefrontal anterior, la corteza orbitofrontal, el surco temporal
rea del juego del ultimátum en el que los sujetos pueden elegir superior y regiones límbicas, y conecta las áreas frontolímbicas
una opción económicamente racional (moralmente injusta, mediales –implicadas en el procesamiento emocional y relacio-
pero económicamente provechosa) o bien rechazarla y castigar nadas con la experiencia de sentimientos prosociales como la
un acto injusto, escogiendo así la opción emocional (moral- culpa o la compasión y las relaciones interpersonales– con las
mente justa, pero económicamente desventajosa), se observó áreas relacionadas con la experiencia emocional aversiva como
que los pacientes con daño en el corteza prefrontal ventrome- las emociones de cólera, frustración o repugnancia moral.
dial preferían la opción emocional en lugar de la racional, de Esta hipótesis permite dar una explicación a los resultados
manera que en este caso no se daba el embotamiento emocio- hallados por Koenigs et al [174], según los cuales los pacientes
nal general hipotetizado [190]. con lesión en la corteza prefrontal ventromedial responden de

20
 Emociones y funciones ejecutivas

forma utilitarista ante los dilemas morales personales difíciles, 4. LeDoux JE. Emotion circuits in the brain. Annu Rev Neurosci 2000; 23:
pero son más emocionales en el juego del ultimátum. Estos pa- 155-84.
5. Damasio AR. A second chance for emotion. In Lane RD, Nadel L, eds.
cientes presentarían una disminución de los sentimientos proso-
Cognitive neuroscience of emotion. New York: Oxford University
ciales que aumentaría las respuestas utilitaristas en los dilemas
Press; 2000. ¿PÁGINAS?
personales difíciles y a su vez preservaría la experiencia emocio- 6. Damasio AR. Looking for Spinoza: joy, sorrow, and the feeling brain.
nal negativa que intensificaría el castigo hacia los actos injustos New York: Harcourt; 2003.
del juego del ultimátum, lo que provocaría que los sujetos se 7. Lazarus RS. Stress and emotion: a new syntesis. New York: Springer
decantaran por la opción emocional en dicho juego [192]. Publishing Company; 1999.
8. Palmero F, Fernández-Abascal EG, Martínez F, Chóliz M. Psicología de
la motivación y la emoción. Madrid: McGraw Hill; 2002.
9. Russell JA. Core affect and the psychological construction of emotion.
Perspectivas futuras Psychol Rev 2003; 110: 145-72.
10. Scherer KR, Ekman P. Handbook of methods in non verbal commu-
Los nuevos paradigmas teóricos de la moral, así como la obten- nication ¿QUIERE DECIR NONVERBAL BEHAVIOR RESEARCH?.
Hillsdale: Erlbaum Associates; 1984. COMPROBAR CIUDAD, EDI-
ción de pruebas específicas de juicios morales, han permitido la
TORIAL Y AÑO
exploración científica de la moralidad humana. En los últimos
11. Plutchik R. Emotions. A general psychoevolutionary theory. In Scerer
años se ha llevado a cabo un avance importante en el conoci- KR, Ekman P, eds. Approaches to emotion. Hillsdale, New Jersey: Law-
miento de las bases neuroanatómicas de la moral al observar rence Erlbaum; 1984. p. 197-219.
los juicios y emociones morales en la población normal, así 12. Plutchik R. The psychology and biology of emotion. New York: Harper
como las alteraciones en poblaciones clínicas. Sin embargo, la Collins; 1994.
13. Lang PJ. The emotion probe: studies of motivation and attention. Am
mayoría de estas investigaciones se realizan en pacientes neu-
Psychol 1995; 50: 372-85.
rológicos con algún daño cerebral adquirido. La investigación 14. Lang PJ. Emotion and motivation: attention, perception, and action. J
en estos pacientes está limitada, tanto por la disponibilidad de Sport Exercise Psychol 2000; 22: 122-40.
pacientes con esos deterioros neurológicos tan selectivos como 15. Vila J. Estrés y emoción, el sistema biológico de defensa. In Hombra-
por la aplicación de los resultados en estos pacientes al campo dos MI, ed. Estrés y salud. Valencia: Promolibro; 1997. ¿PÁGINAS?
16. Lang PJ, Greenwald MK, Bradley MM, Hamm AO. Looking at pictures:
de la agresividad y la violencia. Por esto, sería de gran interés
Affective, facial, visceral and behavioral reactions. Psychophysiology
ampliar la investigación de juicios morales a patologías más
1993; 30: 261-73.
prevalentes en las que se hayan descrito alteraciones de la cor- 17. Izard CE. Basic emotions, natural kinds, emotion schemas, and a new
teza prefrontal ventromedial, alteraciones en el proceso emo- paradigm. Perspectives on Psychological Science 2007; 2: 260-80.
cional y alteraciones conductuales que incluyan conductas 18. Tomkins SS. Affect imagery consciousness. Vol. 2. Negative affects.
agresivas, como los trastornos del ámbito de la psicopatía New York: Springer; 1963.
19. Ekman P. Expression and the nature of emotion. In Scherer KR, Ekman
[182,193,194] o la población de pacientes drogodependientes
P, eds. Approaches to emotion. Hillsdale, New Jersey: Lawrence Erl-
[155,195-197]. baum Associates; 1984. p. 319-44.
Por último, se debe resaltar la necesidad de aplicar los avan- 20. Izard CE, Haynes OM, Chisholm G, Baak K. Emotional determinants of
ces en el conocimiento de la moral en la intervención médica y infant-mother attachment. Child Dev 1991; 62: 906-17.
psicológica basada en las conductas prosociales necesarias para 21. Cacioppo JT, Klein DJ, Berntson GG, Hatfield E. The psychophysiology
of emotion. In Lewis M, Haviland JM, eds. Handbook of emotions.
la comprensión, el respeto y la convivencia del ser humano en
New York: Guilford Press; 1993. ¿PÁGINAS?
la sociedad multicultural de hoy en día, regida por una gran
22. Izard CE. Emotion theory and research: highlights, unanswered ques-
variedad de valores morales. tions, and emerging issues. Annu Rev Psychology 2009; 60: 1-25.
23. Reeve J. Motivación y emoción. México D.F.: McGraw Hill; 2003.
24. Chóliz M. Psicología de la emoción: el proceso emocional. Valencia:
Universidad de Valencia; 2005.
Bibliografía 25. Darwin C. The expression of emotions in man and animals. London:
University Press; 1972.
1. Damasio AR. Fundamental feelings. Nature 2001; 413: ¿PÁGINAS?. 26. Tomkins SS. The quest for primary motives: biography and autobiog-
2. Evans D. The search hypothesis of emotion. The British Journal for the raphy of an idea. J Pers Soc Psychol 1981; 41: 306-29.
Philosophy of Science 2002; 53: 497-509. 27. Damasio AR. El error de Descartes: emoción y razonamiento en el
3. Vila J, Fernández MC. Tratamientos psicológicos: La perspectiva ex- cerebro humano. Barcelona: Crítica; 1994.
perimental. Madrid: Pirámide; 2004. 28. Damasio AR. The feeling of what happens: body and emotion in the
making of consciousness. New York: Harcourt Brace; 1999.

21
M. Carmona Perera, ET AL

29. Ekman P. Emotions revealed. New York: Times Books; 2003. 51. Le Doux JE. The emotional brain. New York: Simon & Schuster; 1996.
30. Bechara A, Damasio H, Damasio A. Emotion, decision-making, and 52. Moltó J, Montañés S, Poy R, Segarra P, Pastor MC, Tormo MP, et al. Un
the orbitofrontal cortex. Cerebral Cortex 2000; 10: 295-307. nuevo método para el estudio experimental de las emociones: el Inter-
31. Aguado L. Emoción, afecto y motivación. Madrid: Alianza Editorial; national Affective Picture System (I.A.P.S.), adaptación española. Rev
2005. Psicol Gen Aplic DESARROLLAR ABREVIACIÓN 1999; 52: 55-87.
32. Leibenluft E, Gobbini I, Harrison T, Haxby JV. Mothers’ neural activa- 53. Lang PJ, Öhman A, Vaitl D. The International Affective Picture System
tion in response to pictures of their children and other children. Biol (photografic slides). Gainesville: University of Florida, Center for Re-
Psychiatry 2004; 56: 225-32. search in Phychophysiology; 1988.
33. Nitschke JB, Nelson EE, Rusch BD, Fox AS, Oakes TR, Davidson RJ. 54. Lang PJ. The motivational organization of emotion: affect-reflex con-
Orbitofrontal cortex tracks positive mood in mothers viewing pictures nections. In Van Goozen SH, Van de Poll N, Sergeant JA, eds. Emo-
of their newborn infants. Neuroimage 2004; 21: 583-92. tions: essays on emotion theory. Hillsdale, New York: Lawrence Erl-
34. Schwartz CE, Wright CI, Shin LM, Kagan J, Rauch SL. Inhibited and baum; 1994. p. 61-39.
uninhibited infants ‘grown up’: adult amygdalar response to novelty. 55. Hodes RL, Cook F, Lang PJ. Individual differences in autonomic re-
Science 2003; 300: 1952-3. sponse: Conditioned association or conditioned fear? Psycophysiology
35. Adolphs R, Damasio A. Neurobiology of emotion at systems level. In 1985; 22: 545-60.
Borod JC, ed. The neuropsychology of emotion. Oxford: Oxford Uni- 56. Lang PJ. Behavioral treatment and bio-behavioral assessment: com-
versity Press; 2000. p. 194-213. ¿PÁGINAS? puter applications. In Sodowski JB, Johnson JH, Williams TA, eds.
36. Borod JC. The neuropsychology of emotion. New York: Oxford Univer- Technology in mental health care delivery systems. Norwood, New
sity Press; 2000. Jersey: Ablex; 1980. p. 119-37.
37. Izard CE. Four systems for emotion activation: cognitive and non cog- 57. Cobos P, García C, Rius F, Vila J. Modulación emocional de la respues-
nitive processes. Psychol Rev 1993; 100: 68-90. ta de sobresalto. Psicothema 2002; 14: 106-11.
38. Fox J. Identifying emotions in faces: a developmental study. Intel Sci- 58. Davis WJ, Rahman MA, Smith LJ, Burns A, Senecal L, McArthur D, et
ence Talent Search 2001; 1: 1-19. al. Properties of human affect induced by static color slides (IAPS): di-
39. Young A, Perrett D, Calder A, Sprengelmeyer R, Ekman P. Facial ex- mensional, categorical and electromyographic analysis. Biol Psychol
pressions of emotion: stimuli and test (FEEST). Bury Saint Edmunds: 1995; 41: 229-53.
Thames Valley Test Company; 2002. 59. Pause BM, Raack N, Sojka B, Goeder R, Aldenhoff JB, Ferstl R. Con-
40. Ekman P, Frisen W. Facial action coding system. Palo Alto: Consulting vergent and divergent effects of odors and emotions in depression.
Psychology Press; 1975. Psychophysiology 2003; 40: 209-25.
41. Baron-Cohen S. Reading the mind eyes. J Dev Learning Disab 2001; 5: 60. Aguilar de Arcos F, Pérez M, Sánchez, MB. Evaluación emocional en
47-78. drogodependencias. ¿CIUDAD?: Junta de Andalucía. Consejería de
42. Slanley L, Lyon RF. On the importance of the time a temporal represen- Asuntos Sociales. Comisionado para las Drogodependencias; 2003.
tation of sound. In Cooke M, Beet S, Crawford M, eds. Visual repre- 61. Aguilar de Arcos F, Verdejo A, Ceverino A, Montañez M, López E,
sentations of speech signal. Oxford: John Wiley and Sons; 1993. p. Sánchez-Barrera M, et al. Dysregulation of emotional response in cur-
95-116. rent and abstinent heroin users: negative heightening and positive
43. Preuschoft S. Primate faces and facial expressions. Social Research blunting. Psychopharmacology (Berl) 2008; 198: 159-66.
2000; 67: 245-71. 62. Vila J, Sánchez, M, Ramírez I, Fernández C, Cobos P, Rodríguez S. El
44. Ekman P. Cross-cultural Studies of facial expression. In Ekman P, ed. sistema internacional de imágenes afectivas (IAPS): adaptación es-
Darwin and facial expression: a century of research in review. New pañola. Segunda Parte. Rev Psicol Gen Apli DESARROLLAR ABRE-
York: Academic Press; 1973. ¿PÁGINAS? VIACIÓN 2001; 54: 635-57.
45. Izard CE. The Maximally Discriminative Facial Movement Coding Sys- 63. Aguilar de Arcos F, Verdejo A, Peralta MI, Sánchez-Barrera M, Pérez M.
tem (Max). Newark: Instructional Resources Center, University of Dela- Experience of emotions in substance abusers exposed to images con-
ware; 1979. taining neutral, positive, and negative affective stimuli. Drug Alcohol
46. Stone VE, Baron-Cohen S, Knight RT. Frontal lobe contributions to Depend 2005; 78: 159-67.
theory of mind. J Cogn Neurosci 1998; 10: 640-56. 64. Barrett L. Are emotions natural kinds? Persp Psychol Sci DESARROL-
47. Dennis M, Barnes MA, Wilkinson M, Humphreys RP. How children LAR ABREVACIÓN 2006; 1: 28-58.
with head injury represent real and deceptive emotions in short narra- 65. Bradley MM, Lang PJ. Emotion and motivation. In Cacioppo JT, Tassi-
tives. Brain Lang 1998; 61: 450-83. nary LG, Berntson G, eds. Handbook of psychophysiology. New York:
48. Tranel D, Damasio A. The covert learning of affective valence does not Cambridge University Press; 2007. ¿PÁGINAS?
require structures in hippocampal system or amygdala. J Cogn Neuro- 66. Sullivan MW, Lewis M. Contextual determinants of anger and other
sci 1993; 5; 79-88. negative expressions in young infants. Dev Psychol 2003; 39: 693-705.
49. Morris J, Ohman A, Dolan R. Conscious and unconscious emocional 67. Elfenbein HA, Ambady N. On the universality and cultural specificity of
learning in the human amygdala. Nature 1998; 393: 467-70. emotion recognition: a meta-analysis. Psychol Bull 2002; 128: 203-35.
50. Klauer K, Musch J. Affective priming, findings and theories. In Musch 68. Adolphs R. Perception and emotion: how we recognize facial expres-
J, Klauer K, eds. The psychology of evaluation. New Jersey ¿CIU- sions. Curr Dir Psychol Sci DESARROLLAR ABREVIACIÓN 2006;
DAD?: Lawrence Erlbaum; 2003. ¿PÁGINAS? 15: 222-6.

22
 Emociones y funciones ejecutivas

69. Izard CE. Human emotions. New York: Plenum Press; 1977. ismos cerebrales de la toma de decisiones. Rev Neurol 2006; 42:
70. Lewis MD. Emotional self-organization at three time scales. In Lewis 411-8.
MD, Granic I, eds. Emotion, development and selforganization: dy- 89. Barroso J, Nieto A. Estudio de la asimetría cerebral con sujetos neu-
namic systems approaches to emotional development. New York: rológicamente normales: procedimientos visuales. Rev Neurol 2001;
¿OXFORD? University Press; 2000. p. 37-69. 32: 382-6.
71. Lewis MD. Bridging emotion theory and neurobiology through dy- 90. Roelofs J, Peters M, Zeegers M, Vlaeyen J. The modified Stroop para-
namic systems modeling. Behav Brain Sci 2005; 28: 169-245. digm as a measure of selective attention towards pain-related stim-
72. Ellsworth PC, Scherer KR. Appraisal processes in emotion. In Davidson uli among chronic pain patients: a meta-analisys. Eur J Pain 2002; 6:
RJ, Scherer KR, Goldsmith HH, eds. Handbook of affective sciences. 273-81.
New York: Oxford University Press; 2003. p. 572-95. 91. Zeitlin SB, McNally RJ, Cassiday KL. Alexithymia in victims of sexual
73. Camras LA, Meng Z, Ujiie T, Dharamsi S, Miyake K, Oster K, et al. assault: an effect of repeated traumatization? Am J Psychiatry 1993;
Observing emotion in infants: facial expression, body behavior, and 150: 661-3.
rater judgments of responses to an expectancy-violating event. Emo- 92. Baños RM, Quero S, Botella C. Sesgos atencionales en la fobia social
tion 2002; 2: 179-93. medidos mediante dos formatos de la tarea Stroop emocional (de tar-
74. Stenberg CR, Campos JJ. The development of anger expressions in jetas y computerizado) y papel mediador de distintas variables clínicas.
infancy. In Stein N, Leventhal B, Trabasso T, eds. Psychological and bio- Int J Clin Hlth Psyc DESARROLLAR ABREVIACIÓN 2005; 1: 23-42.
logical approaches to emotion. Hillsdale, New Jersey: Erlbaum; 1990. 93. Bower GH. Mood and memory. Am Psychol 1981; 36: 129-48.
p. 247-82. 94. Ross ED. The aprosodias. Arch Neurol 1981; 38: 561-9.
75. Izard CE. The face of emotion. New York: Appleton Century Crofts; 95. Lee GP, Loring DW, Dahl JL, Meador KJ. Hemispheric specialization for
1971. emotional expression. Cogn Behav Neurol 1993; 6: 143-8.
76. Barrett L, Wager T. The structure of emotion: evidence from neuroim- 96. Dimberg U, Petterson M. Facial reactions to happy and angry facial
aging studies. Cur Dir Psychol Sci DESARROLLAR ABREVIACIÓN expressions: evidence for right hemisphere dominance. Psychophysiol-
2006; 15: 79-83. ogy 2000; 37: 693-6.
77. Biederman I, Vessel EA. Perceptual pleasure and the brain. Am Scien- 97. Sackeim HA, Greenberg MS, Weiman AL, Bur RC, Hungerbuhler JP,
tist ¿DESARROLLAR ABREVIACIÓN? 2006; 94: 249-55. Geschwind N. Hemispheric asymmetry in the expression of positive
78. Morgan MA, Schulkin JL, LeDoux J. Ventral medial prefrontal cortex and negative emotions. Arch Neurol 1982; 39: 210-8.
and emotional perseveration: the memory for prior extinction train- 98. López-Larson MP, DelBello MP, Zimmerman ME, Schwiers ML, Stra-
ing. Behav Brain Res 2003; 146: 1-2. kowski SM. Regional prefrontal gray and white matter abnormalities
79. Millard M, Quirk G. Neurons in medial prefrontal cortex signal memo- in bipolar disorder. Biol Psychiatry 2002; 52: 93-100.
ry for fear extinction. Nature 2002; 420: 70-4. 99. Davidson RJ, Jackson DC, Kalin NH. Emotion, plasticity, context, and
80. Damasio AR, Grabowski TJ, Bechara A, Damasio H. Subcortical and regulation: perspectives from affective neuroscience. Psychol Bull
cortical brain activity during the feeling of self-generated emotions. 2000; 126: 890-909.
Nat Neurosci 2000; 3: 1049-56. 100. Ross ED, Homan RW, Buck R. Differential hemispheric lateralization of
81. Borod JC. Interhemispheric and intrahemispheric control of emotion: primary and social emotions: implications for developing a compre-
a focus on unilateral brain damage. J Consul Clin Psycho1992; 60: hensive neurology for emotions, repression, and the subconscious.
339-48. Cogn Behav Neurol 1994; 7: 1-19.
82. Benowitz LI, Bear DM, Rosenthal R, COMPLETAR AUTORES HASTA 101. Bradley MM, Codispoti M, Cuthbert BN, Lang PJ. Emotion and moti-
SEIS, et al. Hemispheric specialization in nonverbal communication. vation I: defensive and appetitive reactions to picture processing.
Cortex 1983; 19: 5-11. Emotion 2001; 1: 276-98.
83. Borod JC, Haywood CS, Koff E. Neuropsychological aspects of facial 102. Sánchez-Navarro JP, Roman F. Amígdala, corteza prefrontal y especial-
asymmetry during emotional expression: a review of the normal adult ización hemisferica en la experiencia y expresión emocional. An Psicol
literature. Neuropsychol Rev 1997; 7: 41-60. DESARROLLAR ABREVIACIÓN 2004; 20: 223-40.
84. Borod JC, COMPLETAR AUTORES HASTA SEIS, et al. Right hemi- 103. Klüver H, Bucy PC. ‘Psychic blindness’ and other symptoms following
sphere emotional perception: evidence accross multiple channels. bilateral temporal lobectomy in Rhesus monkeys. Am J Physiol 1937;
Neuropsychologia 1998; 12: 446-58. 119: 352-3.
85. Ernst M, Bolla K, Mouratidis M, Contoreggi C, Matochik JA, Kurian 104. Lee GP, Bechara A, Adolphs R, Arena J, Meador KJ, Loring DW, et al.
VS, et al. Decision-making in risk-taking task: a PET study. Neuropsy- Clinical and physiological effects of sterotaxic bilateral amygdalotomy
chopharmacology 2002; 26: 682-91. for intractable aggresion. J Neuropsychiatry Clin Neurosci 1998; 10:
86. Atchley RL, Hardi D, Enloe A. Hemispheric asymmetry in the process- 413-20.
ing of emotional content in word meanings: the effect of current and 105. Lane RD, Reiman EM, Ahern GL, Schwartz GE, Davidson RJ. Neuro-
past depression. Brain Lang 2003; 84: 105-19. anatomical correlates of happiness, sadness and disgust. Am J Psy-
87. Tranel D, Bechara A, Denburg NL. Asymmetric functional roles of right chiatry 1997; 154: 926-33.
and left ventromedial prefrontal cortices in social conduct, decision- 106. Lang PJ, Bradley MM, Fitzsimmons JR, Cuthbert BN, Scott JD, Moulder
making and emotional processing. Cortex 2002; 38: 589-612. B. Emotional arousal and activation of the visual cortex: an fMRI anal-
88. Martínez-Selva JM, Sánchez-Navarro JP, Bechara A, Román F. Mecan- ysis. Psychophysiology 1998; 35: 199-210.

23
M. Carmona Perera, ET AL

107. Tabert MH, Borod JC, Tang C, Lange G, Wei T, Johnson R, et al. Dif- 127. Contreras M, Ceric F, Torrealba F. El lado negativo de las emociones: la
ferential amygdala activation during emotional decision and recogni- adicción a drogas de abuso. Rev Neurol 2008; 47: 471-6.
tion memory tasks using unpleasant words: an fMRI study. Neuropsy- 128. Frank GK, Bailer UF, Henry S, Wagner A, Kaye WH. Neuroimaging
chologia 2001; 39: 556-73. studies in eating disorders. CNS Spectr 2004; 9: 539-48.
108. Adolphs R, Tranel D, Damasio H, Damasio A. Fear and the human 129. Kandel E, Schwartz JH. Principles of neural sciences. New York: El-
amygdala. J Neurosci 1995; 15: 5879-91. sevier; 1985.
109. Adolphs R, Tranel D. Intact recognition of emotional prosody follow- 130. Bonanni-Rey RA, Cardinali DP. Algunas reflexiones fisiológicas sobre
ing amygdala damage. Neuropsychologia 1999; 37: 1285-92. las bases neurovegetativas de la emoción. Rev Argent Clín Neurop-
110. Adolphs R. Neural systems for recognizing emotion. Curr Opin Neuro- siq DESARROLLAR ABREVIACIÓN 1991; 2: 154-68.
biol 2002; 12: 169-79. 131. Cambier J, COMPLETAR AUTORES HASTA SEIS, et al. Neurología.
111. Torras M, Portell I, Morgado I. La amígdala: implicaciones funcionales. Barcelona: Elsevier España; 2000.
Rev Neurol 2001; 33: 471-6. 132. Reward AA. Motivation and emotion systems associated with early-
112. Bechara A, Damasio H, Damasio A, Lee G. Different contributions of stage intense romantic love. J Neurophysiol 2005; 94: 327-37.
the human amygdale and ventromedial prefrontal cortex to decision 133. Prince JL. Prefrontal cortical networks related to visceral function and
making. J Neurosci 1999; 19: 5473-81. mood. Ann N Y Acad Sci 1999; 877: 383-96.
113. Buchanan TW, Tranel D, Adolphs R. Anteromedial temporal lobe dam- 134. Toni R, Malagueti IA, Benfenati F, Martini L. The human hypothala-
age blocks startle modulation by fear and disgust. Behav Neurosci mus: a morpho-funtional prespective. J Endocrinol Invest 2004; 27:
2004; 118: 429-37. 73-94.
114. Damasio AR. Emotion in the perspective of an integrated nervous sys- 135. Harrold JA. Leptin leads hypothalamic feeding circuits in a new direc-
tem. Brain Res Brain Res Rev 1998; 2: 83-6. tion. Bioessays 2004; 26: 1043-5.
115. Bechara A, Damasio A. The somatic marker hypothesis: a neural 136. Bennett MR, Hacker PM. Emotion and cortical-subcortical function:
theory of economic decision. Games and Economic Behavior 2005; conceptual developments. Prog Neurobiol 2005; 75: 29-52.
52: 336-72. 137. Swaab DF. Neuropeptides in hypothalamic neuronal disorders. Int Rev
116. Bechara A, Tranel D, Damasio H. Characterization of the decision Cytol 2004; 240: 305-55.
making deficit of patients with ventromedial prefrontal cortex lesions. 138. Almaguer-Melián W, Bergado-Rosado JA. Interacciones entre el hipoc-
Brain 2000; 123: 2189-202. ampo y la amígdala en procesos de plasticidad sináptica. Una clave
117. Bechara A. The role of emotion in decision-making: evidence from para entender las relaciones entre motivación y memoria. Rev Neurol
neurological patients with orbitofrontal damage. Brain Cogn 2004; 2002; 35: 586-93.
55: 30-40. 139. Bechara A, Tranel D, Damasio H, Adolphs A, Rockland C, Damasio AR.
118. Wagar BM, Thagard P. Spiking Phineas Gage: a neurocomputational Double dissociation of conditioning and declarative knowledge rela-
theory of cognitive-affective integration in decision making. Psychol tive to the amygdala and hippocampus in humans. Science 1995;
Rev 2004; 111: 67-79. 269: 1115.
119. Deco G, Rolls ET. Synaptic and spiking dynamics underlying reward 140. Dunn BD, Dalgleish T, Lawrence AD. The somatic marker hypothesis:
reversal in the orbitofrontal cortex. Cereb Cortex 2005; 15: 15-30. a critical evaluation. Neurosci Biobehav Rev 2006; 30: 239-71.
120. Verdejo-García A, Aguilar de Arcos F, Pérez-García M. Alteraciones de 141. Werner NS, Duscheck S, Schandry R. Relationships between affective
los procesos de toma de decisiones vinculados el córtex prefrontal states and decision-making. Int J Psychophysiol 2009; 74: 259-65.
ventromedial en pacientes drogodependientes. Rev Neurol 2004; 38: 142. Bechara A, Damasio H, Damasio A. Role of the amygdala in decision-
601-6. making. Ann NY Acad Sci 2003; 985, 356-69.
121. Tranel D, Damasio H. Neuroanatomical correlates of electrodermal 143. Cavedini P, Riboldi G, D’Annucci A, Belotti P, Cisima M, Bellodi L. De-
skin conductance responses. Psychophysiology 1994; 31: 427-38. cision-making heterogeneity in obsessive-compulsive disorder: ventro-
122. Levav M. Neuropsicología de la emoción. Rev Argent Neuropsi- medial prefrontal cortex function predicts different treatment out-
cología DESARROLLAR ABREVIACIÓN 2005; 5: 15-24. comes. Neuropsychologia 2002; 40: 205-11.
123. Pizzagalli D, Pascual-Marqui RD, Nitschke JB, Oakes TR, Larson CL, 144. Verdejo-García A, Vilar R, Pérez-García M, Podell K, Goldberg E. Al-
Abercrombie, et al. Anterior cingulate activity as a predictor of de- tered adaptative but not veridical decisión-making in substance de-
gree of treatment response in major depression: evidence from pendent individuals. J Int Neuropsychol Soc 2006; 12: 90-9.
brain electrical tomography analysis. Am J Psychiatry 2001; 158: 145. Haaland VO, Landro NI. Decision making as measured with the Iowa
405-15. Gambling Task in patients with borderline personality disorder. J Int
124. Calder AJ, Keane J, Manes F, Antoun N, Young AW. Impaired recogni- Neuropsychol Soc 2007; 13: 699-703.
tion and experience of disgust following brain injury. Nat Neurosci 146. Starcke K, Tuschen-Caffier B, Markowitsch HJ, Brand M. Skin conduc-
2000; 3: 1077-8. tance responses during decisions in ambiguous and risky situations
125. Krolak-Salmon P, Hénaff MA, Tallon-Baudry C, Yvert B, Guénot M, in obsessive-compulsive disorder. Cogn Neuropsychiatry 2009; 14:
Vighetto A, et al. Human lateral geniculate nucleus and visual cortex 199-216.
respond to screen flicker. Ann Neurol 2003; 53: 446-53. 147. Buelow MT, Suhr JA. Construct validity of the Iowa Gambling Task.
126. Gray MA, Critchley HD. Interoceptive basis to craving. Neuron 2007; Neuropsychol Rev 2009; 19: 102-14.
54: 183-6. 148. Verdejo-García A, Pérez-García M, Bechara A. Emotion, decition-mak-

24
 Emociones y funciones ejecutivas

ing and substance dependence: a somatic marker model of addiction. 166. Gupta R, Duff MC, Denburg NL, Cohen NJ, Bechara A, Tranel D. De-
Current Neuropharmacology 2006; 4: 17-31. clarative memory is critical for sustained advantageous complex deci-
149. Verdejo-García A, Bechara A. A somatic marker theory of addiction. sion-making. Neuropsychologia 2009; 47: 1686-93.
Neuropharmacology 2009; 56: 48-62. 167. Heilman RM, Crişan L, Houser D, Miclea M, Miu AC. Emotion regula-
150. Hoshi R, Bisla J, Curran HV. The acute and sub-acute effects of ‘ec- tion and decision mading under risk and uncertainty. Emotion 2009;
stasy’ (MDMA) on processing of facial expressions: preliminary find- 10: 257-65.
ings. Drug Alcohol Depend 2004; 76: 297-304. 168. Hanson KL, Luciana M, Sullwold K. Reward-related decision-making
151. Townshend JM, Duka T. Mixed emotions: alcoholics’ impairment in deficits and elevated impulsivity among MDMA and other drug users.
the recognition of specific facial expressions. Neuropsychologia 2003; Drug Alcohol Depend 2008; 96: 99-110.
41: 773-82. 169. Rilling JK, Sanfey AG. The neuroscience of social decision-making.
152. Kornreich C, Blairy S, Philippot P, Dan B, Foisy M, Hess U, et al. Im- Annu Rev Psychol 2011; 62: 23-48.
paired emotional facial expression recognition in alcoholism compared 170. Moll J, Oliveira-Souza R, Kruger I, Grafman J. Opinion: the neural basis
with obsessive-compulsive disorders and normal controls. Psychiatry of human moral cognition. Nat Rev Neurosci 2005; 6: 799-809.
Res 2001; 102: 235-48. 171. Haidt J, Rosenberg E, Hom H. Differentiating diversities: moral diver-
153. Kornreich C, Foisy M, Philippot P, Dan P, Tecco J, Noe L, et al. Impaired sity is not like other kinds. J Applied Soc Psychol 2003; 33: 1-36.
emotional facial expression recognition in alcoholic, opiate dependent 172. Greene J, Sommerville R, Nystrom L, Darley J, Cohen J. An fMRI inves-
subjects, methadone maintenance subjects, and mixed alcohol-opiate tigation of emotional engagement in moral judgment. Science 2001;
antecedent subjects compared with normal controls. Psychiatry Res 293: 2105-8.
2003; 119: 251-60. 173. Greene J, Nystrom L, Engell A, Darley J, Cohen J. The neural bases of
154. Fernández-Serrano MJ, Lozano O, Pérez-García M, Verdejo-García A. cognitive conflict and control in moral judgment. Neuron 2004; 44:
Impact of severity of drug use on discrete emotions recognition in 389-400.
polysubstance abusers. Drug Alcohol Depend 2010; 109: 57-64. 174. Koenigs M, Young L, Adolphs R, Tranel D, Hauser M, Damasio A.
155. Aguilar de Arcos F, Verdejo-Garía A, López F, Montañez M, Arráez F, Damage to the prefrontal cortex increases utilitarian moral judge-
Pérez-García M. Respuesta emocional ante estímulos afectivos en su- ments. Nature 2007; 447: 808-911.
jetos adictos a opiáceos bajo consumo controlado en el P.E.P.S.A. Ad- 175. Moll J, Oliveira-Souza R, Bramati I, Grafman J. Functional networks in
icciones 2007; 20: 27-36. emotional moral and nonmoral social judgments. Neuroimage 2002;
156. Verdejo-García A, Rivas-Pérez C, Vilar R, Pérez-García M. Strategic 16: 696-703.
self-regulation, decision-making and emotion processing in poly-sub- 176. Moretto G, Làdavas E, Mattioli F, Pellegrino G. A psychophysiological
stance abusers in their first year of abstinence. Drug Alcohol Depend investigation of moral judgment after ventromedial prefrontal dam-
2007; 86: 139-46. age. J Cogn Neurosci 2010; 22: 1888-99.
157. Weber E, Johnson EJ. Mindful judgment and decision making. Annu 177. Vélez A, Chayo-Dichi R, Arias N, Castillo G, Ostrosky-Solís F. Emo-
Rev Psychol 2009; 60: 53-85. ciones morales: una batería para su medición. Rev Neuropsicol Neu-
158. Maia TV, McClelland JL. A reexamination of the evidence for the so- ropsiq Neuroc DESARROLLAR ABREVIACIÓN 2003; 5: 189-99.
matic marker hypothesis: what participants really know in the Iowa 178. Moll J, Eslinger P, Oliveira-Souza R. Frontopolar and anterior temporal
gambling task. Proc Natl Acad Sci U S A 2004; 101: 16075-80. cortex activation in a moral judgment task: preliminary functional MRI
159. Hinson JM, Jameson TL, Whitney P. Somatic markers, working memory results in normal subjects. Arquivos de Neuro-Psiquiatria 2001; 59:
and decision making. Cogn Behav Affect Neurosci 2002; 2: 341-53. 657-64.
160. Fellows LK, Farah MJ. Different underlying impairments in decision- 179. Moll J, Oliverira-Souza R, Moll FT, Ignacio FA. The moral affiliations
making following ventromedial and dorsolateral frontal lobe damage of disgust: a functional MRI study. Cogn Behav Neurol 2005; 18:
in humans. Cereb Cortex 2005; 15: 58-63. 68-78.
161. Sanfey AG, Hastie R, Colvin MK, Grafman J. Phineas gauged: deci- 180. Heekeren H, Wartenburger I, Schmidt H, Schwintowski P, Villringer A.
sion-making and the human prefrontal cortex. Neuropsychologia Influence of bodily harm on neural correlates of semantic and moral
2003; 41: 1218-29. decision-making. Neuroimage 2005; 24: 887-97.
162. Dalgleish T, Yiend J, Bramham J, Teasdale JD, Ogilvie AD, Malhi G, et 181. Raine A, Lencz T, Bihrle S, LaCasse L, Colletti P. Reduced prefrontal
al. Neuropsychological processing associated with recovery from de- gray matter volume and reduced autonomic activity in antisocial per-
pression after stereotactic subcaudate tractotomy. Am J Psychiatry sonality disorder. Arch Gen Psychiatry 2000; 57: 119-27.
2004; 161: 1913-6. 182. Anderson S, Bechara A, Damasio H, Tranel D, Damasio A. Impairment
163. Barrash J, Tranel D, Anderson SW. Acquired personality distrubances of social and moral behaviour related to early damage in human pre-
associated with bilateral damage to the ventromedial prefrontal re- frontal cortex. Nat Neurosci 1999; 2: 1032-7.
gion. Dev Neuropsychol 2000; 18: 355-81. 183. Damasio AR, Tranel D, Damasio H. Individuals with sociopathic behav-
164. Guillaume S, Jollant F, Jaussent I, Lawrence N, Malafosse A, Courtet P. ior caused by frontal damage fail to respond autonomically to social
Somatic markers and explicit knowledge are both involved in decision- stimuli. Behav Brain Res 1990; 41: 81-94.
making. Neuropsychologia 2009; 47: 2120-4. 184. Oliveira-Souza R, Bramati I, Grafman J. Functional networds in emo-
165. Bechara A, Damasio H, Tranel D, Damasio A. Deciding advantageously tional moral and non moral social judgements. Neuroimage 2002; 16:
before knowing the advantageous strategy. Science 1997; 275: 1293-5. 696-703.

25
M. Carmona Perera, ET AL

185. Luo Q, Blair R. The neural basis of implicit moral attitude-and IAT study 193. Blair A, Morton J, Leonard A, Blair R. Impaired decision-making on the
using event-related FMRI. Neuroimage 2006; 30: 1449-57. basis of both reward and punishment information in individuals with
186. Valdesolo P, Destefano D. Manipulations of emotional context shape psychopathy. Elsevier ¿ES UN ARTÍCULO O UN LIBRO? 2006; 41:
moral judgement. Psychol Sci 2006; 17: 476-7. 155-65.
187. Kohlberg L. The development of modes of moral thinking and choice 194. Raine A, Yang Y. Neural foundations to moral reasoning and antisocial
in the years 10 to 16. Chicago: unpublished doctoral dissertation, Uni- behaviour. Soc Cogn Affect Neurosci 2006; 1: 203-13.
versity of Chicago; 1958. 195. Bechara A, Damasio H. Decision-making and addiction (part I): im-
188. Haidt J. The emotional dog and its rational tail: a social intuitionist paired activation of somatic states in substance dependent individuals
approach to moral judgment. Psychol Rev 2001; 108: 804-34. when pondering decisions with negative future consequences. Neu-
189. Greene J, Haidt J. How (and where) does moral judgment work? ropsychologia 2002; 39: 376-89.
Trends Cogn Sci 2002; 6: 517-23. 196. Bechara A, Dolan S, Hindes A. Decision-making and addiction (part II):
190. Koenigs M, Tranel D. Irrational economic decision-making after ven- myopia for the future or hypersensitivity to reward? Neuropsychologia
tromedial prefrontal damage: evidence from the Ultimatum Game. J 2002; 40: 1609-705.
Neurosci 2007; 27: 951-6. 197. Verdejo-García A, López F, Orozco C, Pérez-García M. Impacto de los
191. Moll J, Oliveira-Souza R, Eslinger P. Morals and the human brain: a deterioros neuropsicológicos asociados al consume de drogas sobre la
working model. Neuroreport 2003; 14: 299-305. práctica clínica con sujetos drogodependientes. Adicciones 2002; 14:
192. Moll J, Oliveira-Souza R. Moral judgments, emotions and the utilitari- 345-70.
an brain. Trends Cogn Sci 2007; 11: 319-21.

26
Las funciones ejecutivas
y el lóbulo frontal
en el envejecimiento
típico y atípico

Mónica Rosselli
María Beatriz Jurado
 Las funciones ejecutivas
y el lóbulo frontal en el
envejecimiento típico y atípico

Mónica Rosselli
María Beatriz Jurado

El aumento en el promedio de vida representa uno de los as‑ Se ha visto que los procesos cognitivos mediados por el ló‑
pectos más sobresalientes del mundo actual. Se estima que la bulo prefrontal sufren cambios tempranos asociados con la
expectativa de vida a principios del siglo xx en Estados Unidos edad [3,4]. La observación de una vulnerabilidad del lóbulo
era de 48 años frente a los 79 años para las mujeres y 74 para prefrontal a los efectos de la edad, junto con la observación
los hombres a finales del siglo xx [1]. En Europa la expectativa del deterioro específico de ciertos procesos cognitivos, llevó al
de vida al nacer se considera aún más alta, pues se estima, por desarrollo de la teoría o hipótesis del ‘envejecimiento del lóbu‑
ejemplo, que las mujeres españolas viven un promedio de 84 lo frontal’, que propuso que los procesos cognitivos mediados
años, y los hombres, 79. Este incremento en la expectativa de por el lóbulo prefrontal son los primeros en deteriorarse con la
vida es el resultado de una multiplicidad de factores, tales edad avanzada [5]. Se ha mostrado de manera consistente que
como los avances médico‑farmacológicos, niveles nutriciona‑ el envejecimiento se asocia con reducción en el volumen de la
les más altos, unas mejores condiciones de higiene y los pro‑ sustancia gris del lóbulo frontal y más recientemente se ha
gresos logrados en el control de las enfermedades. Con los encontrado un efecto en la interrupción de las vías frontales
cambios demográficos de la población actual, se han hecho que participan en conexiones corticocorticales y córtico-sub‑
nuevas clasificaciones de la población senil, lo que ha tenido corticales [6].
una repercusión directa sobre la neuropsicología del envejeci‑ Paralelamente a los cambios funcionales y morfológicos del
miento. Así, por ejemplo, se considera que son seniles jóvenes lóbulo frontal, durante el envejecimiento se registran modifica‑
los individuos con edades entre los 55 y los 74 años; seniles ciones en las llamadas funciones ejecutivas, que son las que
viejos, los que están por encima de 75, y seniles más viejos, los coordinan y organizan procesos cognitivos básicos (como son
mayores de 85 años [2]. la memoria y la percepción) y que son indispensables para el
El envejecimiento implica una serie de cambios físicos, psico‑ logro de metas específicas [7]. Las ‘funciones ejecutivas’ están
lógicos y sociales. Con el trascurrir de los años se comienzan a incluidas en un constructo multidimensional [8,9] que incluye
observar modificaciones en la memoria, el lenguaje, la percep‑ la capacidad para establecer metas, el desarrollo de planes de
ción, la atención e incluso en la capacidad para resolver proble‑ acción, la flexibilidad de pensamiento, la inhibición de respues‑
mas y tomar decisiones. Estos cambios cognitivos constituyen tas automáticas, la autorregulación del comportamiento y la
uno de los factores centrales de las etapas tardías de la vida. iniciativa verbal [10,11]. Estas funciones, aunque independien‑

3
M. Rosselli, ET AL

tes, están moderadamente relacionadas entre sí [12]. La altera‑ aquellos sistemas de procesamiento que contienen informa‑
ción de estas funciones durante el envejecimiento puede limitar ción relacionada con la tarea relevante; simultáneamente se
la capacidad del individuo para mantener una vida indepen‑ debe producir un decremento en la activación de aquellos sis‑
diente y productiva, incluso aunque otras habilidades cogniti‑ temas de procesamiento que contienen información irrelevan‑
vas se encuentren intactas [13]. te. Los primeros sistemas se relacionarían con la focalización y
Durante el envejecimiento patológico (demencia), pueden selectividad de la atención, y los segundos, con el componente
surgir cambios aún más significativos de las funciones ejecuti‑ inhibitorio.
vas, y convertirse en una de las características esenciales del La hipótesis de ‘déficit inhibitorio’ propuesta por Hasher y
diagnóstico. La Asociación Americana de Psiquiatría ha incluido Zacks [17] sugiere que un mal funcionamiento de los mecanis‑
en la versión más reciente del Manual de diagnóstico y estadís- mos de inhibición es responsable de una gran variedad de pro‑
tico de los trastornos mentales (DSM-IV), las ‘alteraciones en el blemas cognitivos asociados con la edad. En particular, la falta
funcionamiento ejecutivo’ como una característica diagnóstica de control inhibitorio produce, según estas autoras, la irrupción
de la demencia [14]. Se estima que un porcentaje elevado de en la memoria de trabajo de información irrelevante a la tarea
individuos con demencia presenta en una u otra forma trastor‑ que se realiza, lo que limita la capacidad de procesamiento de
nos de estas funciones ejecutivas. información relevante. Este déficit inhibitorio trae como conse‑
En este capítulo se analizan los efectos del envejecimiento cuencia distractibilidad y errores, así como un incremento en el
sobre cuatro componentes de las funciones ejecutivas: el con‑ tiempo para producir respuestas correctas.
trol de la atención, la habilidad para planificar, la flexibilidad La propuesta de Hasher y Zacks [17] ha sido apoyada por
cognitiva y la iniciativa o fluidez verbal. En la primera parte se varios autores mediante la utilización de pruebas que miden la
describen los cambios que ocurren en estas funciones ejecuti‑ capacidad para inhibir una respuesta automática. Así, por
vas como consecuencia del envejecimiento típico; en la segun‑ ejemplo, utilizando el test de Stroop y el de Hayling [18,19], se
da parte, se analizan estos cambios en caso de demencia. Más ha demostrado un déficit en el funcionamiento inhibitorio en
adelante se presentan los cambios que el lóbulo frontal sufre personas de edad avanzada al compararlo con el rendimiento
durante el envejecimiento normal y patológico; finalmente, se de personas jóvenes. Esta lentitud observada en el paradigma
analiza la relación entre funciones ejecutivas y funcionamiento se ha interpretado como secundaria a una tendencia automá‑
adaptativo en la vida diaria. tica a leer la palabra, tendencia que el individuo tiene que in‑
hibir para lograr un adecuado desempeño en la prueba. Las
personas mayores presentan dificultades para inhibir esta res‑
puesta y requieren, en consecuencia, mayor tiempo para nom‑
Envejecimiento típico brar los colores durante esta parte de interferencia del test de
Stroop [20].
De igual manera, se ha encontrado que el grupo de mayor
Control de la atención edad se distingue del grupo más joven por presentar un núme‑
ro incrementado de errores y requerir más tiempo para inhibir
La atención constituye una de las áreas cognitivas donde se respuestas inapropiadas en otra prueba de inhibición conocida
observan mayores efectos asociados con la edad avanzada. El el test de Hayling [19]. Esta prueba incluye 15 oraciones en las
control atencional se define como el componente selectivo e que falta la última palabra de la oración (por ejemplo ‘camino
inhibitorio de la atención, requerido en conductas con altas de‑ con los _____’). La prueba consiste en dos partes; en la prime‑
mandas atencionales; incluye, por lo tanto, la atención selectiva ra parte el examinador lee en voz alta las oraciones y el parti‑
y mantenida, y la capacidad para inhibir comportamientos au‑ cipante tiene que completarla con la palabra ‘lógica’, generan‑
tomáticos irrelevantes [15]. Para que el individuo lleve a cabo do un índice de rapidez en el inicio de una respuesta. Esta
una selección apropiada de la información pertinente y man‑ respuesta es usualmente de carácter automático, como seria
tenga su atención durante períodos prolongados, es esencial contestar ‘pies’ en el ejemplo anterior. La segunda parte de la
que logre inhibir respuestas que surgen de manera involuntaria prueba requiere que el participante complete la oración con
[16]. En este sentido el ‘control atencional’ sería el coordinador una palabra que no le da sentido a la frase, inhibiendo la pala‑
de la actividad que se requiere para el logro de una meta espe‑ bra que sí se lo da, de manera que se genera una medida de
cífica. Este control supone un incremento en la activación de rapidez en la supresión de una respuesta y velocidad para pen‑

4
 Las funciones ejecutivas y el lóbulo frontal en el envejecimiento típico y atípico

sar en otra. Se ha propuesto que la supresión de la respuesta rido que la reducción de la capacidad de memoria operativa li‑
irrelevante estaría manejada por un ‘sistema atencional super‑ mita la capacidad para que simultáneamente se pueda almace‑
visor’ que se activaría cada vez que se presentase información nar, monitorizar y manipular información.
irrelevante que compitiese con la relevante para el logro de Milham et al [25] propusieron que los cambios en la memo‑
una meta específica [21]. ria operativa encontrados durante la senectud pueden atribuir‑
La relación entre la edad avanzada y los problemas de control se a deficiencias en el control atencional. Con la edad, específi‑
inhibitorio también se ha evidenciado mediante el uso de prue‑ camente entre las décadas de los 60 y 70 años, los procesos de
bas de ejecución continua. En estas pruebas aparecen letras del memoria son más susceptibles de resultar interferidos por los
alfabeto en una pantalla por unos segundos. El individuo tiene aspectos irrelevantes de una tarea. La interdependencia de es‑
que responder siempre que aparezca una letra específica –por tos dos procesos se apoya también en el hecho de que la cor‑
ejemplo, la X–, pero debe dejar de hacerlo cuando aparecen las teza prefrontal dorsolateral es la estructura cerebral mediadora
demás letras del alfabeto. Después de un período de práctica, tanto de la memoria operativa como del control atencional [8].
responder repetidamente a la letra X se convierte en una res‑ Más aún, se observan patrones similares de activación de la
puesta automática que el participante tiene que inhibir para corteza prefrontal en ancianos durante el desempeño de tareas
responder correctamente a los otros estímulos. Se ha encontra‑ de memoria operativa y de control atencional.
do que en participantes mayores hay un incremento en el nú‑ Es interesante anotar que, aunque las personas mayores in‑
mero de errores de comisión (responder al estímulo diferente a vierten más tiempo en tareas inhibitorias en comparación con
la X) en comparación con los participantes jóvenes [22]. participantes más jóvenes, con frecuencia presentan menos
Se ha propuesto que la lentificación cognitiva generalizada errores. De hecho, el número de errores se ha correlacionado
puede explicar los efectos de la edad sobre los mecanismos inversamente con el tiempo de respuesta en pruebas inhibito‑
inhibitorios. Salthouse y Meinz [23] sugirieron, por ejemplo, rias [26]. Andrés et al [27] interpretan este patrón como resul‑
que el bajo rendimiento de las personas mayores en varias ver‑ tante de una conducta reflexiva en los adultos mayores, que
siones del test de Stroop puede explicarse por una menor rapi‑ ‘piensan más antes de actuar’, frente a una respuesta impulsiva
dez de procesamiento cognitivo y no por un conflicto inhibito‑ en los grupos más jóvenes, que al contestar más rápido serían
rio específico. De igual manera, los resultados del metaanálisis más propensos a cometer errores.
realizado por Verhaeghen y De Meersman [24] sugieren que el En conclusión, está claro que el control de la atención y, en
incremento en interferencia en el test de Stroop no es el resul‑ especial, el funcionamiento de los mecanismos inhibitorios
tado directo de una vulnerabilidad especial de la inhibición a muestran un déficit progresivo asociado con la edad que se
los efectos de la edad avanzada, sino más bien el resultado de comienza a observar desde la década de los 60 años [28]. El
una lentificación general. Por otro lado, varios autores contra‑ coste temporal de la demora inhibitoria puede traer conse‑
dicen estos hallazgos y sugieren que, si se controlan estadísti‑ cuencias positivas, como pude ser la comisión de menos erro‑
camente los efectos de la velocidad de procesamiento sobre res. Asimismo, parece evidente que la relación entre la edad y
las pruebas de inhibición, sigue existiendo un claro efecto de el control inhibitorio solamente se evidenciará mediante el uso
la edad [19,22]. de ciertas pruebas de atención, y no de otras [29].
Como se mencionó anteriormente, se ha propuesto una re‑
lación directa entre control atencional y memoria de trabajo
(memoria operativa). Este tipo de memoria se refiere a la capa‑ Planificación
cidad para procesar información mientras se mantienen en la
memoria reciente los resultados de ese procesamiento, las me‑ La planificación se define como el componente que organiza la
tas y las estrategias utilizadas. La memoria operativa le permite conducta en submetas para el logro satisfactorio de una meta
al individuo manejar, mantener y manipular ‘en línea’ varios ti‑ específica [30]. La tercera edad se ha asociado con un decre‑
pos de información. Así, por ejemplo, al mismo tiempo que se mento en esta capacidad de planificación. A partir de los 60
lee una oración y se entiende su significado se recuerda la últi‑ años, los adultos comienzan frecuentemente a presentar difi‑
ma palabra de la oración leída. La capacidad de memoria ope‑ cultades para ejecutar pruebas de planificación como son la
rativa sería aquí definida como el mayor número de palabras de torre de Londres [31] o la torre de Hanói [32]. Esta última parte
la oración que son correctamente leídas con capacidad para de la configuración inicial (Fig. 1) para alcanzar una configura‑
recordar la última palabra de la frase [3]. Asimismo, se ha suge‑ ción final, siguiendo tres reglas presentadas por el examinador.

5
M. Rosselli, ET AL

a nan et al [34] usaron dos niveles de complejidad de la torre de

Hanói para comparar el desempeño de tres grupos de partici‑
pantes: jóvenes (promedio de edad: 19 años), ancianos jóvenes
(promedio de edad: 65 años) y ancianos seniles (promedio de
edad: 75 años). No observaron diferencias entre los distintos
grupos de edad cuando la tarea tenía únicamente tres discos,
pero cuando se incrementó el número de discos a cuatro, los
jóvenes se desempeñaron significativamente mejor que los dos
grupos seniles. Estos hallazgos no sólo apoyan los cambios que
con el envejecimiento ocurren en la capacidad para planificar,
sino también su interacción con la complejidad de la tarea.
De manera similar, Zook et al [31] encontraron un decre‑
b
mento en las puntuaciones obtenidas en la prueba de la torre
de Londres-revisada que comenzaba a la edad de 60 años. Este
déficit, sin embargo, estaba más correlacionado con otras habi‑
lidades no verbales, incluidas comúnmente dentro de la llama‑
da inteligencia ‘fluida’, que con la edad cronológica. De hecho,
los problemas presentados en las pruebas de las torres son pro‑
blemas visuoespaciales novedosos, que el participante tiene
que resolver sin experiencia previa en este tipo de tareas y que
correspondería al componente fluido de la cognición [11].
Rönnlund et al [35] también detectaron que la prueba de la
torre de Hanói era muy sensible a los efectos del envejecimien‑
Figura 1 to, que se correlacionaban con un incremento en el número de
Ejemplo de un tipo de problema que se puede presentar en la torre de Hanói. a)
movimientos necesarios para completar esta tarea y con una
Configuración inicial de la que parte el participante; b) Configuracion que debe
lentificación gradual en la velocidad de ejecución de la prueba,
lograr a partir de la configuración inicial y siguiendo las siguientes reglas: sólo
se puede mover un disco a la vez y, por lo tanto, nunca se puede tener más de así como con un aumento en el número de movimientos por
un disco en la mano al mismo tiempo; nunca un disco grande puede colocarse ensayo y error. En un estudio posterior, el mismo grupo de auto‑
sobre otro más pequeño y, por último, la tarea debe hacerse en el menor tiempo res analizó el rendimiento de personas de edad avanzada en
posible. esta prueba comparándolos dentro de un diseño de tipo longi‑
tudinal (la misma muestra evaluada dos veces en tiempos dife‑
rentes) con otro de tipo transversal (dos muestras de dos edades
La primera regla es que sólo se puede mover un disco a la vez diferentes evaluadas en un momento determinado) [36]. Los
y, por lo tanto, nunca se puede tener más de un disco en la resultados obtenidos usando un diseño longitudinal demostra‑
mano al mismo tiempo; la segunda regla establece que nunca ron muy pocos cambios del desempeño en la prueba asociados
un disco grande puede colocarse sobre otro más pequeño y la a la edad entre la década de los 30 y la de los 60 años, pero
última regla dice que la tarea debe hacerse en el menor tiempo evidenciaron cambios importantes de lentificación en su realiza‑
posible. Para lograr un buen desempeño un sujeto debe tener ción y presencia de errores después de los 65 años. El estudio
habilidades de planificación eficientes para resolver el proble‑ trasversal, por otro lado, encontró un deterioro gradual en las
ma en el menor número posible de movimientos. puntuaciones de esta prueba desde los 35 hasta los 85 años.
Se ha encontrado que los adultos mayores requieren un nú‑ Aún no está completamente claro el origen de las dificulta‑
mero mayor de movimientos y un tiempo más prolongado que des para planear observadas durante la senectud típica. Se ha
los adultos más jóvenes para realizar las pruebas de la torre de sugerido que la naturaleza de éstas puede encontrarse bien en
Londres y la torre de Hanói [19,32]. Su desempeño se caracte‑ una inhabilidad mental para desarrollar estrategias lógicas o
riza además por mayores violaciones de las reglas [33]. Sin em‑ bien en problemas en la ejecución del plan determinado [37].
bargo, el efecto de la edad en estas pruebas de planificación Allain et al [38] encuentran que, comparados con participan‑
depende de la complejidad de la tarea. Así, por ejemplo, Bren‑ tes jóvenes (promedio de edad: 29 años; rango: 19 a 50 años),

6
 Las funciones ejecutivas y el lóbulo frontal en el envejecimiento típico y atípico

los participantes de la tercera edad (promedio de edad: 80 dor para obtener una categoría conceptual y ser capaz de mo‑
años; rango: 72 a 97 años) exhiben más problemas en la repre‑ dificarla cuando el evaluador así lo establezca. El número
sentación mental de un plan (por ejemplo, cómo organizar el ¿MÁXIMO? posible de categorías es seis: color-forma-núme‑
plan de una visita al zoológico) que la capacidad de ejecución ro-color-forma-número [11].
del plan mismo (visitar distintas partes del zoológico con un Axelrod y Henry [40] encontraron un incremento significati‑
plan ya dado). vo en el número de errores y respuestas perseverativas (conti‑
Los resultados de los estudios mencionados en esta sección nuar respondiendo a una categoría a pesar de recibir la retroa‑
permiten concluir que existe un efecto de la edad sobre el ren‑ limentación por parte del evaluador de que la respuesta es
dimiento en pruebas ejecutivas que evalúan la capacidad de incorrecta) después de los 60 años, así como una disminución
planificar. A pesar de que se mantiene indefinida la edad precisa en el número de categorías completadas. Daigneault et al [4]
en la que este deterioro es evidente por primera vez, éste parece informaron de un incremento en el número de perseveraciones
iniciarse en la década de los 60 años. Igualmente, las conse‑ junto con un decremento en el número de categorías obteni‑
cuencias de la edad parecen interactuar con las características das a edad temprana entre los 50 y los 59 años. Numerosos
de la tarea y su nivel de complejidad. Efectivamente, un estudio autores han demostraron que la edad avanzada tiene un efecto
reciente demostró que las diferencias en eficiencia entre un gru‑ negativo en casi todas las variables del WCST [41,42].
po joven y uno adulto desaparecen cuando, en lugar de una Entre las teorías propuestas para explicar los efectos de la
prueba neuropsicológica estandarizada como sería la torre de edad sobre estas pruebas de flexibilidad cognitiva se encuentra
Londres, se utiliza una prueba de planificación más ecológica‑ la de Ridderinkhof et al [43], que sugieren un deterioro en la
mente válida (la planificación de un horario de trabajo) [39]. Si‑ habilidad de los adultos mayores para formar nuevas hipótesis
guiendo la misma línea, Allain et al [38] utilizan también una respecto a reglas que cambian constantemente. Esta teoría es‑
prueba de planificación con validez ecológica (seguir un plan taría en concordancia con aquella que propone que la inteli‑
determinado en una visita a un zoológico) para comparar la ha‑ gencia fluida es muy sensible al envejecimiento. Offenbach [44]
bilidad para planificar de un grupo de adultos jóvenes con la de plantea, por otro lado, que esta población que va envejeciendo
otro de adultos seniles. El grupo de mayor edad presentó un presenta fallas en la utilización de la información retroalimenta‑
número significativamente más alto de errores que el grupo más da en pruebas como el WCST como resultado de limitaciones
joven. Estos resultados reiteran aún más que la capacidad para en la memoria operativa. Por último, Salthouse [45] explicó el
planificar dependería significativamente del tipo de tarea que se deterioro en la flexibilidad como resultado de una velocidad de
utilice aun cuando ésta tenga validez ecológica. procesamiento lentificada, la cual disminuye la cantidad de in‑
formación que puede activarse simultáneamente. Otros auto‑
res han propuesto que los efectos de la edad sobre la flexibili‑
Flexibilidad cognitiva dad cognitiva pueden explicarse mediante la influencia de la
pérdida de la rapidez perceptual y motora. Sin embargo, se ha
La flexibilidad cognitiva se refiere a la capacidad para cambiar encontrado un efecto de la edad avanzada sobre las pruebas
de concepto o de comportamiento después de analizar las de flexibilidad cognitiva aun tras tomar en consideración los
consecuencias de ese comportamiento particular. Esta flexibili‑ efectos de la velocidad motora y perceptual [46].
dad cognitiva en la población adulta se ha estudiado amplia‑ Otra prueba que se considera que mide flexibilidad cognitiva
mente mediante el test de clasificación de tarjetas de Wiscon‑ es la prueba de rastreo o trazado B –Trail Making Test B (TMT
sin –Wisconsin Card Sorting Test (WCST)–, que implica la B)–. La puntuación se basa en la rapidez con la que desempeñe
habilidad para utilizar la retroalimentación para monitorizar el la tarea y en el número de errores. Para lograr un adecuado
cambio en la conducta. La prueba contiene cuatro tarjetas es‑ desempeño en esta prueba visuomotora el individuo tiene que
tímulos y 64 tarjetas de respuesta. Las tarjetas varían de acuer‑ presentar flexibilidad conceptual para alternar entre las dos ca‑
do con el color, el número y la forma. El participante debe tegorías verbales (números y letras). Al igual que en otras prue‑
tratar de colocar las tarjetas de respuesta al lado de alguna de bas de flexibilidad cognitiva, se ha evidenciado un efecto im‑
las tarjetas estímulo. El evaluador le explica que el objetivo es portante de la edad [47]: en los individuos mayores se registran
obtener el mayor número posible de respuestas correctas y tiempos incrementados y más errores.
que cada vez dirá si la respuesta fue correcta o incorrecta. El La influencia de la edad en pruebas de flexibilidad cognitiva
participante tiene que utilizar la retroalimentación del evalua‑ no ha sido hallada por todos los investigadores. Por ejemplo,

7
M. Rosselli, ET AL

Mejía et al [48] no observaron diferencias en el WCST entre dos de las posibles subcategorías existentes dentro de una catego‑
grupos compuestos por individuos con edades entre 55 y 70 ría; por ejemplo, si la categoría es ‘animales’, las subcategorías
años y entre 71 y 85 años. De manera sorpresiva, Haaland et al podrían ser mamíferos, reptiles, etc. [51].
[49] descubrieron un decremento en el número de errores per‑ El estudio de los cambios en la fluidez verbal en la población
severativos junto con un incremento en el número de catego‑ de edad avanzada ha generado resultados opuestos y, en oca‑
rías obtenidas por personas mayores en comparación con gru‑ siones, contradictorios. Mientras algunos autores aseguran que
pos más jóvenes Este grupo de autores solamente comunicó no existe un efecto de la edad, otros sugieren que los jóvenes
deterioro en la habilidad de flexibilidad cognitiva después de obtienen mejores puntuaciones que las personas mayores en
los 80 años de edad. este tipo de pruebas. Por ejemplo, Fisk y Sharp [52] no encon‑
En resumen, la mayoría de las investigaciones sobre flexibili‑ traron evidencia alguna que sustente la teoría de un efecto ne‑
dad cognitiva ha demostrado que con el paso del tiempo las gativo de la edad en la fluidez verbal, con la excepción de para‑
personas de edad avanzada cometen más errores de tipo per‑ digmas que incluían la manipulación simultánea de información
severativo y necesitan más tiempo para la realización de la ta‑ en una tarea doble. De igual manera, Bolla et al [53] comunica‑
rea. Sin embargo, estos hallazgos no son siempre consistentes. ron que el nivel de inteligencia verbal (y no la edad cronológica)
Estas diferencias podrían ser atribuibles a aspectos como la va‑ era capaz de predecir el nivel de fluidez verbal en un grupo de
riabilidad en el tamaño de las muestras estudiadas y la inconsis‑ personas mayores. Rodríguez-Aranda y Sundet [54] analizaron
tencia en los niveles educativos de los participantes [11]. Ade‑ diferentes tipos de pruebas de función ejecutiva y encontraron
más, es importante mencionar que las pruebas de flexibilidad un claro efecto de la edad en todas las pruebas neuropsicológi‑
cognitiva arriba mencionadas requieren además de control cas estudiadas menos en la prueba de fluidez verbal. Algunos
atencional y de memoria operativa, y en algunos casos incluyen autores sugieren que la fluidez verbal permanece sin cambio
un componente motor (como sucede en el TMT B). por la edad gracias a que depende de una fuente de conoci‑
Las diferencias en la flexibilidad cognitiva que distinguen a miento verbal que se mantiene intacta con el paso de los años
los adultos jóvenes de los de mayor edad se han correlacionado [42]. De hecho, varios autores han encontrado que el nivel de
con variaciones de los dos grupos en el nivel de activación de vocabulario es poco sensible al paso del tiempo y solamente se
las regiones prefrontales; además se han observado diferencias hacen evidentes ¿QUÉ SE HACEN EVIDENTES? en la octava
en la integridad de la conectividad funcional del lóbulo frontal década de la vida [55].
con otras áreas corticales, en particular con el lóbulo parietal Por otro lado, Brickman et al [56] dieron cuenta de un dete‑
[50]. Las personas seniles comparadas con los adultos más jó‑ rioro lineal en la función de la fluidez verbal a medida que
venes presentan una activación menor de la corteza prefrontal avanza la edad. Estos autores pudieron replicar los resultados
y una menor conectividad funcional de ésta con otras regiones presentados anteriormente que proponen que la fluidez verbal
cerebrales en tareas de flexibilidad cognitiva. semántica sufre un déficit más tempranamente que la fluidez
fonológica [57].
Asimismo, Bolla et al [58] hallaron un efecto significativo de la
Iniciativa y fluidez verbal edad en la fluidez verbal fonológica y semántica al estudiar un
grupo de personas mayores con alto nivel educativo. Dos metaa‑
La iniciativa verbal se evalúa frecuentemente en neuropsicolo‑ nálisis han demostrado también un deterioro lento de las funcio‑
gía con pruebas de fluidez verbal. En ellas el paciente tiene que nes de fluidez fonológica a partir de los 40 años de edad, el cual
generar el mayor número de palabras en un tiempo límite se vuelve más rápido a partir de los 60 años [59,60]. Un estudio
(usualmente 1 minuto) dentro de una categoría determinada. longitudinal reciente muestra el deterioro tanto de la fluidez se‑
Se utilizan dos tipo de categorías: semánticas (generar anima‑ mántica como fonológica en 96 pacientes con un envejecimiento
les, por ejemplo) o fonológicas (generar palabras que comien‑ normal y con un promedio de edad de 74 años. La disminución
cen por una letra). El adecuado desempeño en estas pruebas de la fluidez semántica (animales y cosas que se encuentran en
exige –además de la implementación de estrategias de recupe‑ un supermercado) fue significativamente más rápida que la dis‑
ración eficiente de palabras– mantenerse dentro de una sola minución de la fluidez fonológica (palabras que comienzan por F,
categoría con la consecuente inhibición de palabras irrelevan‑ A y S) durante un promedio de 2,3 a 5,9 años [61].
tes, así como la monitorización y el recuerdo para evitar repeti‑ No queda claro por qué se han obtenido resultados tan di‑
ciones. Asimismo requiere de flexibilidad para ‘moverse’ dentro vergentes con respecto a los cambios asociados a la edad den‑

8
 Las funciones ejecutivas y el lóbulo frontal en el envejecimiento típico y atípico

tro de la función de iniciativa verbal usando pruebas de fluidez en general es del 1,2 al 2,4%, mientras que en el rango de
verbal, pero es posible que esté involucrada una falta de con‑ edad de 80 a 84 años puede ser ocho veces mayor (11,8-
trol del nivel educativo dentro del diseño experimental. El efec‑ 16,4%) [64]. Igualmente se ha encontrado que el riesgo de
to de la educación en las pruebas de fluidez verbal ha quedado demencia se incrementa en poblaciones con bajo nivel educati‑
claramente establecido [51,62] y debe ser estrictamente con‑ vo [64,65].
trolado junto con otras variables socioeconómicas [9]. Como bien se sabe, la demencia constituye un síndrome ca‑
El desempeño del adulto joven y el senil en tareas de fluidez racterizado por el deterioro progresivo de las funciones cogni‑
verbal se correlaciona con la activación de los lóbulos frontal tivas: memoria, lenguaje, habilidades visuoperceptivas, de ra‑
(de la porción inferior y medial) y temporal (giros superior y zonamiento, etc., asociado con cambios emocionales y
medial) del hemisferio izquierdo. Se ha observado, sin embar‑ comportamentales generales. Cualquier entidad que afecte de
go, que en la senectud la activación de estas áreas es más ex‑ manera extensa al sistema nervioso central puede desencade‑
tensa y la acompaña una activación adicional del lóbulo frontal nar una demencia. Por su diversidad de etiologías, la demencia
derecho. Esta activación suplementaria se ha correlacionado de puede aparecer a cualquier edad. Sin embargo, dado que las
manera negativa con el desempeño en las tareas de fluidez dos causas más frecuentes de demencia son las enfermedades
verbal (particularmente, semánticas). Es decir, a mayor activa‑ degenerativas y las enfermedades vasculares, la demencia es
ción bilateral, peor desempeño en las pruebas. Meinzer et al entonces un síndrome más frecuentemente observado después
[63] encuentran que en las tareas de fluidez fonológica, pero de los 65 años. En esta diversidad de etiologías se incluyen:
no en las semánticas, los adultos jóvenes pueden, al igual que degenerativas, vasculares, traumáticas, infecciosas, obstructi‑
los mayores, presentar activación en el lóbulo frontal derecho, vas, metabólicas, tóxicas y neoplásicas [3]. La demencia puede
pero esta activación se limita a una región frontal restringida, incluso observarse asociada con algunas condiciones psiquiátri‑
en contraste con la amplia activación observada en el adulto cas, como sucede en la esquizofrenia crónica (Tabla).
senil (Fig. 2). Otro hallazgo relevante de este estudio, y que El DSM-IV [14] considera que las alteraciones en la memoria
distinguió al cerebro joven del senil durante las tareas de flui‑ acompañadas de al menos otra afectación de un dominio cog‑
dez, fue la presencia en el adulto joven de activación negativa nitivo determinan la presencia de un cuadro demencial. Otras
(áreas que están activas durante el reposo y se inhiben durante manifestaciones cognitivas incluyen alteraciones de tipo afási‑
la tarea) bilateral en las áreas cerebrales anteriores y posteriores co, agnósico y apráxico y cambios en la función ejecutiva. Las
de la línea media y de las regiones temporales y parietales (con alteraciones en esta última se observan fundamentalmente en
especial énfasis en el lóbulo frontal y el precúneo durante ta‑ aquellos cuadros demenciales en los que predomina una afec‑
reas de fluidez semántica). Durante las tareas de fluidez fono‑ tación cerebral en las regiones frontales o en sus conexiones
lógica se observó un patrón de activación negativa muy similar con estructuras subcorticales. Es así como la demencia fronto‑
al encontrado en tareas semánticas. Comparado con el joven, temporal (DFT), también conocida como enfermedad de Pick, y
el cerebro del adulto de mayor edad se caracterizó por una la demencia observada en la enfermedad de Parkinson –típico
activación negativa mucho menor. ejemplo de una demencia frontobasal (frontosubcortical)– pre‑
sentan sistemáticamente alteraciones de las funciones ejecuti‑
vas. Sin embargo, también se han descrito alteraciones en estas
funciones en otro tipo de demencias degenerativas, típicamen‑
Envejecimiento atípico te asociadas con lesiones ‘corticales’, como sería la demencia
de tipo Alzheimer (DA), e incluso en casos en los que la demen‑
Se estima que entre el 2 y el 13% de la población mayor de 65 cia no es aún evidente, como sucede en el deterioro cognitivo
años en Latinoamérica y España sufre un envejecimiento atípi‑ leve (DCL).
co que cumple con los criterios diagnósticos de demencia La importancia de evaluar las funciones ejecutivas en el en‑
[64,65]. La prevalencia varía significativamente según el país y vejecimiento patológico también ha sido enfatizada por la Aso‑
la edad, además del nivel educativo de la población en estudio. ciación Americana de Psicología [66], que recomienda incluir
Así, por ejemplo, en Brasil se informa de una prevalencia del en la evaluación de la demencia pruebas que estimen el funcio‑
2%; en España, del 5,9%, y en Venezuela, del 13%; si se con‑ namiento del paciente en los componentes ejecutivos de plani‑
sidera en el rango de edad entre los 65 y los 69 años la posibi‑ ficación, organización, secuenciación y abstracción, a las que se
lidad de desarrollar demencia, en la población latinoamericana debe añadir pruebas tradicionalmente usadas para valorar fun‑

9
M. Rosselli, ET AL

Fluencia
semántica
Jóvenes

Fluencia
fonológica

Fluencia
semántica
Viejos

Fluencia
fonológica

Figura 2
Zonas de activación de los dos hemisferios cerebrales de un grupo de jóvenes y otro grupo de adultos seniles mientras realizan una tarea de fluidez verbal semántica y
fonológica.

10
 Las funciones ejecutivas y el lóbulo frontal en el envejecimiento típico y atípico

ciones cognitivas como lenguaje, memoria, razonamiento y

Tabla. Clasificación de las demencias.
habilidades visuomotoras.
Cortical Subcortical

Degenerativas
Deterioro cognitivo leve y funciones ejecutivas
Enfermedad de Alzheimer X

Enfermedad de Pick X
La descripción del DCL [67,68] se desarrolló por la necesidad de
dar con individuos que se encontraran en riesgo de desarrollar Enfermedad de Parkinson X
DA. Incluye la presencia de quejas subjetivas de memoria con Enfermedad de Huntington X
las correspondientes dificultades en pruebas objetivas, pero
Cuerpos de Lewy X X
con conservación del funcionamiento cognitivo general y sin
señales de alteración en el funcionamiento de las actividades Vasculares X

de la vida diaria; es decir, la esencia del DCL es la alteración de Demencia multiinfartos X

memoria sin que exista demencia [69].
Traumáticas
Recientemente se han descrito varios subtipos de DCL con
diferentes perfiles neuropsicológicos [70] y variaciones en el ni‑ Hematoma subdural crónico X

vel de gravedad: Pugilística X

• El primer subtipo corresponde al DCL clásico con alteracio‑
Infecciosas
nes objetivas únicamente en la memoria.
• El segundo subtipo de DCL no incluye alteraciones de me‑ Neurosífilis X

moria, sino dificultades en algún otro dominio cognitivo, Creutzfeldt-Jakob X X

dentro de los que están la atención, el lenguaje, las funcio‑
Virus de inmunodeficiencia adquirida X
nes ejecutivas o las funciones visuoespaciales.
Obstructivas
• El tercero implica trastornos en al menos dos dominios cog‑
nitivos. Hidrocefalia X

Metabólicas
Aparentemente los amnésicos puros rara vez evolucionan a una
Enfermedad de Wilson X
demencia, mientras aquéllos con deterioro en la memoria y en
otras áreas presentan un riesgo incrementado de demencia. Tóxicas

Igualmente el DCL con defectos atencionales aislados o combi‑ NA EXPLICAR

Intoxicación por plomo NA
nados está altamente asociado con una demencia ulterior [71]. SIGLA

Estudios recientes que han utilizado la neuroimagen validan la Neoplásicas

variabilidad del DCL mostrando diferencias cerebrales estructu‑
Tumores frontales X
rales entre los distintos subtipos [72]. Se ha demostrado de for‑
Psiquiátricas
ma consistente que los pacientes con DCL que presentan altera‑
ciones de las funciones ejecutivas combinadas con problemas Esquizofrenia NA NA
mnésicos tienen un mayor riesgo de que dicho DCL se convierta
en demencia [73]. Dentro de los componentes ejecutivos que se
alteran en el DCL están la flexibilidad cognitiva, el control aten‑ nificativo en el riesgo de desarrollar demencia en aquellos indi‑
cional y las dificultades para planificar. La iniciativa verbal parece viduos con DCL que puntuaban más de una desviación están‑
alterarse con menor frecuencia en este trastorno. dar por encima del promedio de tiempo necesario para terminar
La gran mayoría de los autores que estudian la flexibilidad esta prueba. La validez predictiva del TMT B ha sido confirmada
cognitiva en el DCL han encontrado tiempos mayores para rea‑ recientemente por Dickerson et al [73], quienes, usando un di‑
lizar el TMT B en personas con este diagnóstico comparadas seño longitudinal, corroboraron que bajas puntuaciones en
con controles normales. Más aún, se ha hallado que este incre‑ pruebas de memoria combinadas con bajas puntuaciones en el
mento en el tiempo de desempeño predice el desarrollo ulterior TMT B constituían buenos predictores de demencia cinco años
de demencia. Blacker et al [74] encontraron un incremento sig‑ más tarde.

11
 M. Rosselli, ET AL

Bangen et al (2010) Razani et al (2007)

18 18
16 16 *

14 14
Puntaje total

Puntaje total
12 12
10 10
8 8
6 6
4 4
2 2
0 0
NC^ DCL NC+ DA

Figura 3
Desempeño de pacientes con deterior cognitivo leve (DCL) y con demencia de tipo Alzheimer (DA) comparado con el de sus controles normales en la prueba de planifi‑
cación de la torre de Londres. Se presentan los datos de dos estudios diferentes. El asterisco indica diferencias significativas con el grupo control.

Los problemas en la flexibilidad cognitiva de los pacientes sin embargo, pudieron completar satisfactoriamente la tarea
con DCL han quedado demostrados también mediante otras en la condición homogénea, pero tuvieron una gran dificultad
pruebas que requieren intercambiar estrategias conceptuales cuando la tarea era mezclada. Los autores notaron que al dar‑
como el WCST. Así, por ejemplo, Traykov et al [75] encontraron les la clave antes del estímulo (decirles si lo que iban a clasificar
un número significativamente mayor de errores y de respuestas era un número o una letra), minimizando el coste en la memo‑
con perseveraciones en pacientes con DCL al compararlos con ria operativa, mejoraba significativamente el desempeño de
controles normales. estos pacientes en esta tarea de flexibilidad cognitiva.
Siani et al [76] observaron que la dificultad en la flexibilidad Se ha encontrado que individuos con DCL y con defectos
para modificar respuestas repetidas no es homogénea en el sutiles de memoria manifiestan dificultades no sólo para cam‑
DCL. Estos autores usaron un diseño experimental de flexibili‑ biar patrones de respuestas repetidos, sino también para inhi‑
dad conceptual en 27 pacientes con el diagnóstico de DCL am‑ birlas. Traykov et al [75] encuentran que una de las pruebas
nésico. La tarea consistía en determinar si el estímulo visual que más sensibles a este trastorno es el test de Stroop. Los pacien‑
se presentaba, que podía ser un número o una letra, era vocal tes con DCI manifiestan un número significativamente mayor
o consonante (en el caso de una letra) o par o impar (en el caso de errores cuando se presentaba la condición de interferencia
de un número). Los estímulos se presentaban en dos condicio‑ en esta prueba, a pesar de no mostrar dificultades en pruebas
nes: la primera era homogénea, es decir, la clasificación ocurría de atención mantenida.
únicamente con números o con letras (sin mezclarlos), mientras Sánchez-Benavides et al [77] utilizaron el paradigma de la
que en la segunda condición los estímulos letra/número esta‑ torre de Londres para analizar las habilidades de planificación
ban alternados aleatoriamente. Esta segunda condición impli‑ de 23 pacientes con diagnóstico de DCL del tipo amnésico y
caba un cambio rápido de estrategia y, por lo tanto, un tiempo compararlas con aquéllas de 30 controles normales. Los pa‑
de reacción mayor y demandas más altas de memoria operati‑ cientes con DCL no presentaron puntuaciones significativa‑
va. Los resultados demostraron que más de la mitad (16) de los mente inferiores en el número de movimientos ni en el número
participantes con DCL no presentaban ninguna dificultad y se de violaciones de las reglas en esta prueba a pesar de necesitar
comportaron de manera equivalente a sus controles normales un tiempo de desempeño significativamente mayor que los
en las dos condiciones. Sin embargo, seis no pudieron realizar controles normales. La figura 3 muestra las puntuaciones simi‑
la tarea en ninguna de las dos condiciones. Los cinco restantes, lares obtenidas en la torre de Londres por pacientes con DCL y

12
 Las funciones ejecutivas y el lóbulo frontal en el envejecimiento típico y atípico

sus controles normales [78] y las puntuaciones en esta misma cognitivos o comportamentales evidentes, pero quizá ya exis‑
prueba de pacientes con DA [79]. A diferencia de los pacientes tan alteraciones cerebrales mínimas. La segunda etapa es un
con DA, aquéllos con DCL no tienen dificultades en esta prue‑ pródromo de la demencia e incluye síntomas cognitivos, pero
ba de planificación. que todavía no cumplen con el criterio de demencia, y puede
El componente de iniciativa verbal parece ser el aspecto de incluir a individuos con DCL. La tercera y última etapa se carac‑
la función ejecutiva menos afectado en el DCL. Es así como las teriza por presentar los síntomas de demencia arriba descritos.
pruebas de fluidez verbal se han encontrado disminuidas en En las tres etapas se pueden encontrar alteraciones en las fun‑
algunos estudios de casos con DCL [80], pero no en otros [75]. ciones ejecutivas con distintos niveles de gravedad.
Aparentemente los hallazgos positivos dependen mucho del Tradicionalmente se ha considerado que la alteración más
tipo DCL y del tiempo de evolución del trastorno. Así, por ejem‑ importante de la cognición en la DA incluye problemas visuoes‑
plo, Howieson et al [81] hallaron mediante un estudio longitu‑ paciales y del lenguaje [82]. Recientemente se ha comenzado a
dinal que pacientes que desarrollan DCL amnésico inician, has‑ reconocer, sin embargo, que la disfunción ejecutiva constituye
ta tres años antes de presentar el DCL característico, una caída un síntoma precoz y prominente en etapas tempranas de la
en pruebas de fluidez verbal semántica. Estos autores correla‑ enfermedad, y que incluso es capaz de predecir la conversión
cionaron las puntuaciones en la prueba de fluidez semántica del envejecimiento normal a la DA, así como la progresión del
con puntuaciones en pruebas de memoria verbal. Por otro lado, DCL a la DA [83,84].
autores que no encontraron diferencias en la fluidez verbal se‑ Más aún, las nuevas técnicas de neuroimagen nos han per‑
mántica de un grupo con DCL y su grupo control normal, sí las mitido determinar que el lóbulo frontal presenta alteraciones
hallaron en otras pruebas de función ejecutiva como las prue‑ estructurales importantes en la DA. De esta manera, un recien‑
bas de inhibición y flexibilidad cognitiva [75], lo que sugiere te metaanálisis de estudios longitudinales sobre DA [85] reveló
que probablemente los dos estudios estaban manejando subti‑ que, de 18 estudios analizados, el 40% de éstos encuentra al‑
pos diferentes de DCL. teraciones significativas del lóbulo frontal en la DA, y ocupan
En resumen, los estudios aquí revisados indican que el DCL un tercer puesto después de las alteraciones del lóbulo tempo‑
se puede asociar con déficits disejecutivos, particularmente en ral (64%) y el parietal (45%). Asimismo, de 79 estudios neu‑
sus componentes de planificación, inhibición y flexibilidad, y ropsicológicos, el 44% de éstos describe cambios significativos
que parecen ser indicadores tempranos del desarrollo de un en las funciones ejecutivas, precedidos por cambios tanto aten‑
cuadro demencial ulterior. cionales como de la memoria.
Mientras que son numerosas las referencias sobre los cam‑
bios funcionales del lóbulo frontal en el envejecimiento normal,
Enfermedad de Alzheimer y funciones ejecutivas son escasos los datos disponibles acerca de posibles cambios de
esta región cerebral en la DA. Un estudio reciente investigó con
El cuadro demencial más frecuentemente observado es el que resonancia magnética funcional (RMf) la actividad prefrontal en
acompaña a la enfermedad de Alzheimer (EA), que constituye pacientes con DA y DCL mientras realizaban una tarea basada
entre el 60 y el 70% de todos los cuadros demenciales, seguido en el test de Stroop [86]. El grupo de pacientes con DA demos‑
por la demencia de tipo vascular (11%) [65]. La DA se caracteri‑ tró hipoactividad de la corteza prefrontal comparado con el
za por la pérdida progresiva de la memoria, particularmente de grupo de adultos mayores con un desarrollo cognitivo normal,
tipo episódico. El paciente tiene dificultades para recordar even‑ mientras que el grupo de pacientes con DCL presentó un incre‑
tos personales nuevos (autobiográficos) y problemas en el alma‑ mento en la actividad prefrontal. Los autores interpretan los
cenamiento y la recuperación de información reciente. Estas di‑ resultados como secundarios a una diferencia neurofisiológica
ficultades progresan hasta convertirse en una verdadera amnesia entre las dos condiciones: mientras que la activación en el DLC
anterógrada (imposibilidad para almacenar nueva información) sugiere actividad compensatoria, la reducción de la actividad
y retrógrada (dificultades para recobrar información que ya es‑ prefrontal en el grupo DA sugiere disfunción (Fig. 4).
taba almacenada). Además el defecto amnésico frecuentemen‑
te se acompaña de otras alteraciones en el lenguaje, la percep‑ Planificación
ción, las habilidades espaciales y/o las funciones ejecutivas. Varios estudios han demostrado déficits en la ejecución de ta‑
La DA es progresiva y usualmente se da en tres etapas. La reas de planificación en pacientes con DA. Entre los primeros
primera es la etapa preclínica, en la que aún no hay síntomas en informar acerca de este déficit están Mack y Patterson [87],

13
M. Rosselli, ET AL

Normales

DCL

DA

Figura 4
Áreas cerebrales que se activan durante la realización del test de Stroop en individuos normales, con deterioro cognitivo leve (DCL) y con demencia de tipo Alzheimer (DA).

quienes utilizaron la prueba de laberintos de Porteus en 85 pa‑ des para encontrar el camino correcto en lugares desconocidos
cientes con DA moderado – Minimental State Examination de 14 pacientes con DA leve y moderada. Los investigadores
(MMSE): promedio de 18 ¿PUNTOS?–. Estos investigadores pidieron a los participantes que se dirigieran a un destino meta
encontraron en el grupo con DA una ejecución de los laberin‑ dentro de un hospital grande. Ninguno de los pacientes con DA
tos significativamente inferior a la del grupo de adultos norma‑ fue capaz de llegar a la meta. Los autores interpretaron estos
les. De igual manera, Passini et al [88] investigaron las habilida‑ resultados como una dificultad fundamental de los pacientes

14
 Las funciones ejecutivas y el lóbulo frontal en el envejecimiento típico y atípico

en el desarrollo de planes y la toma de decisiones con respecto Es improbable que estos resultados estén asociados a un pro‑
a la meta. Estos autores no identificaron, sin embargo, la posi‑ blema de memoria (por ejemplo, que se deba a un olvido de las
ble contribución que las dificultades espaciales observadas reglas por parte de los pacientes con DA), ya que las reglas
tempranamente en la DA pudieran haber tenido sobre esta ta‑ siempre están visibles para el participante.
rea de laberintos. Las pruebas de laboratorio de funciones ejecutivas presen‑
El deterioro de las habilidades de planificación en la DA tam‑ tan la limitación importante de proporcionar al paciente una
bién se ha investigado mediante pruebas del estilo de la co‑ estructura bien delimitada, de manera que el experimentador
múnmente utilizada torre de Londres (descrita arriba). Carey et se convierte en ‘el lóbulo frontal del paciente’. Por ello no está
al [89] comunicaron que, en comparación con los adultos nor‑ claro en qué medida las pruebas de laboratorio reflejan las ha‑
males, un grupo de pacientes con DA moderado (MMSE: pro‑ bilidades ejecutivas de la vida diaria del paciente. Estudios re‑
medio de 20/36 puntos) demostró un desempeño general infe‑ cientes se han centrado en el desarrollo de pruebas de función
rior en el test de la torre de la batería ejecutiva de Delis y Kaplan ejecutiva que posean mayor validez ecológica. A pesar de pro‑
(Delis-Kaplan Executive Function System). La puntuación gene‑ porcionar un entorno más familiar, y de asemejar situaciones
ral en esta prueba está comúnmente asociada al número de de la vida cotidiana, las pruebas ecológicamente válidas de fun‑
movimientos realizados para completar cada uno de los proble‑ ción ejecutiva también resultan problemáticas para los pacien‑
mas de las torres; el desempeño de los pacientes con DA estuvo tes con DA.
caracterizado por un número alto de movimientos durante la En resumen, la evidencia muestra que los pacientes con DA
ejecución, es decir, un número de movimientos muy por enci‑ tienen alteraciones en pruebas que evalúan el componente de
ma del mínimo necesario. Este estudio no encontró diferencias planificación de la función ejecutiva aun en casos en los que
en el desempeño general en el test de la torre entre el grupo de éstas tengan validez ecológica. Está todavía por establecerse,
pacientes con DA y un grupo de pacientes con DFT, lo que su‑ sin embargo, cuál es la relación entre estas dificultades de pla‑
geriría semejanzas en los déficits entre los dos grupos de pacien‑ nificación y otras alteraciones concomitantes en esta enferme‑
tes. Un análisis cualitativo del tipo de errores cometidos por los dad, como serían los problemas visuoperceptivos. Además aún
dos grupos, sin embargo, reveló diferencias significativas entre no se sabe bien cómo estas dificultades de planificación evolu‑
los pacientes con DA y DFT: los pacientes con DFT cometieron cionan en concordancia con la gravedad de la demencia.
un alto número de errores de violación de reglas. La comisión de
errores de violación estuvo significativamente correlacionada Control de la atención
con el volumen de la corteza prefrontal bilateral y con el diag‑ Tres componentes del control de la atención demuestran dete‑
nóstico de DFT. Los autores concluyeron que los índices de des‑ rioro en la DA: la habilidad para manipular información, la
empeño general en la prueba del test de la torre ocultaron dife‑ atención dividida y la capacidad para manejar simultáneamente
rencias importantes entre los grupos demenciales y subrayaron dos o más tipos de información, con el consecuente uso de la
la importancia de adicionar un análisis cualitativo de errores en inhibición.
el desempeño de estas pruebas neuropsicológicas. Dentro de estos componentes, el más estudiado es la inhibi‑
Dada la complejidad de las pruebas de torres, Rainville et al ción, o el proceso que previene el acceso a información que sea
[90] utilizaron una versión simplificada de la torre de Londres, irrelevante a la tarea que se ejecuta. Se ha propuesto incluso
la cual incluía problemas que iban de muy sencillos a más com‑ que los déficits inhibitorios están entre las características más
plejos. Encontraron que a medida que la complejidad de la to‑ sobresalientes de los estadios tempranos de la DA [92]. Entre
rre incrementaba, el desempeño en la tarea disminuía tanto en las pruebas más utilizadas para investigar el proceso inhibitorio
el grupo de DA como en sujetos normales. El grupo de pacien‑ tenemos el test de Stroop. La ejecución de esta prueba en pa‑
tes, sin embargo, demostró una disminución en la cantidad de cientes con DA se diferencia de la de adultos mayores normales
problemas completados correctamente con niveles de comple‑ por un mayor número de errores de intrusión y un elevado
jidad mucho más bajos en comparación con los normales. Un efecto de interferencia (efecto Stroop) [93]. La figura 5 muestra
estudio realizado por el mismo grupo [91] reveló además que a la interferencia mayor en el test de Stroop que se observa en la
mayor número de movimientos necesarios para completar cada DA y hasta en el DCL comparado con el grupo control [94].
problema de la torre de Londres, el grupo de DA comete un Estos resultados se han interpretado como una dificultad del
alto número de violaciones de las reglas (por ejemplo, mover paciente con DA para inhibir el proceso automático de lectura
solamente una pieza a la vez) comparado con el grupo normal. [95]. El deterioro de los procesos inhibitorios en la DA también

15
M. Rosselli, ET AL

140

120 *

100

80
Segundos

*
Lectura de palabra
60 Interferencia

40 *

20

0
CN DCL DA

Figura 5
Desempeño de controles normales (CN), pacientes con deterioro cognitivo leve (DCL) y con demencia de tipo Alzheimer temprana (DA) en el test de Stroop. Se presenta
la rapidez con la que los distintos grupos leyeron los nombres de los colores (lectura de palabras) comparada con el tiempo con que nombraron el color de la tinta en el
que la palabra estaba escrita (interferencia). El asterisco indica diferencias significativas con el grupo control.

se ha evidenciado mediante el test de Hayling. El desempeño La habilidad para manipular información en la DA fue estu‑
de esta prueba en la DA, en comparación con el desempeño de diado por Belleville et al [99] mediante una prueba de evoca‑
los adultos normales, se caracteriza por una alta producción ción de palabras en orden alfabético. En esta prueba, el pacien‑
de respuestas verbales semánticamente relacionadas con la te escucha secuencias de palabras que debe luego recordar en
oración [96]. el mismo orden en que fueron presentadas (condición serial
Existen resultados contradictorios con respecto a las pruebas directa), o reorganizar las palabras mentalmente para luego
de inhibición de respuestas motoras como la prueba ir-no ir evocarlas en orden alfabético (condición de orden alfabético).
(go-no go) y la prueba stop-signal en la DA. Mientras que las Mientras que no hubo diferencias entre el grupo con DA y el
pruebas de inhibición de respuestas verbales (test de Stroop, normal en la condición directa, la condición de orden alfabético
test de Hayling) demuestran diferencias significativas entre pa‑ que requería de manipulación mental de la información de‑
cientes con DA y adultos normales, la ejecución de pruebas de mostró diferencias significativas entre los grupos.
inhibición de respuestas motoras puede ser similar entre los dos Varios otros estudios han informado de diferencias significa‑
grupos [97]. Algunos autores, sin embargo, han encontrado tivas entre pacientes con DA y adultos normales en paradigmas
diferencias entre los grupos con DA y los normales en las prue‑ de tarea doble o ejecución dual (dual-task) donde se debe co‑
bas de go-no go [98], con un mayor número de errores en el ordinar la ejecución simultánea de dos tareas [100,101]. Aun
grupo DA. Es posible que los datos contradictorios se deban a cuando la ejecución de las tareas de manera individual no dife‑
variaciones en las características de las pruebas utilizadas como, rencia a los dos grupos, una vez que se requiere que un sistema
por ejemplo, diferencias en la proporción de ensayos de acción ejecutivo central coordine la ejecución de dos tareas simultá‑
(ir) frente a inhibición (no ir) en cada prueba. neas, el desempeño de los pacientes con DA se deteriora signi‑

16
 Las funciones ejecutivas y el lóbulo frontal en el envejecimiento típico y atípico

ficativamente [102]. Un estudio reciente utilizó tres combina‑ categoría como animales es más vulnerable a la demencia que
ciones de tareas: una tarea de evocación de dígitos junto con la búsqueda de palabras que comienzan por una letra determi‑
una de memoria de patrones visuales, otra de evocación de nada. Un reciente metaanálisis que incluyó 153 estudios confir‑
dígitos junto con una tarea de rastreo y una tercera tarea de mó que mientras los pacientes con DA producen un menor
evocación de dígitos junto con una de supresión articulatoria número de palabras tanto en la prueba de fluidez fonológica
[103]. Mientras que los adultos mayores no demostraron dife‑ como en la de fluidez semántica, en comparación con un gru‑
rencias en la cantidad de dígitos recordados en la condición in‑ po de adultos normales, las pruebas de fluidez por categorías
dividual y la de doble tarea, los pacientes con DA recordaron semánticas exhiben un desempeño muy inferior al de las prue‑
significativamente menos dígitos en las tres condiciones dobles. bas fonológica [108]. Mientras que las dos pruebas requieren
Los autores concluyeron que en la DA existe un déficit del me‑ de procesos ejecutivos para el recobro estratégico de palabras,
canismo responsable para coordinar la ejecución simultánea de concluyen los autores, las pruebas de fluidez verbal semántica
dos tareas y que este mecanismo es independiente de los recur‑ se ven afectadas de manera adicional en la DA por una degra‑
sos necesarios para ejecutar las tareas de forma individual. dación del almacén semántico. Estos resultados se han eviden‑
Contrario a las dificultades que los pacientes con DA presen‑ ciado también en pacientes bilingües, quienes demuestran un
tan tempranamente en los procesos inhibitorios y en la ejecu‑ desempeño relativamente mejor en las pruebas de fluidez fo‑
ción simultánea de dos tareas, se ha demostrado que el desem‑ nológica, tanto en inglés como en español [109].
peño de estos individuos en tareas de atención sostenida son En tareas de fluidez semántica, la producción de un alto nú‑
equivalentes al de adultos mayores normales. Perry et al [104] mero de palabras se logra mediante la aplicación de estrategias
utilizaron dos pruebas de atención sostenida donde el partici‑ de formación de subcategorías semánticas (producción de pa‑
pante debía identificar estímulos infrecuentes durante un pe‑ labras dentro de una subcategoría semántica; por ejemplo, ani‑
ríodo extendido de tiempo. Las puntuaciones obtenidas en es‑ males del campo) y de cambio de subcategorías (cambiar a una
tas pruebas no fueron diferentes entre los participantes normales nueva subcategoría semántica; de animales del campo a ani‑
y aquellos que habían recibido un diagnóstico de DA leve. Sin males del mar). Varios estudios han encontrado que el tamaño
embargo, se observaron cambios significativos en las pruebas de las subcategorías, así como el número de cambios, están
de atención sostenida a medida que la DA progresaba en aque‑ disminuidos en la DA [110,111]. En un reciente estudio longi‑
llos participantes en etapas más avanzadas de la enfermedad tudinal [112], una disminución en la alternancia de una subca‑
(puntuaciones en el MMSE < 23). Los autores concluyeron que tegoría a otra fue evidente en aquellos individuos a los que se
un aspecto de la atención, la atención sostenida, no manifiesta les diagnosticó DA cinco años después. Por otro lado, no hubo
deterioro en etapas tempranas de la DA, pero sí lo presenta en diferencias en el tamaño de las subcategorías. Mientras que la
etapas posteriores. fase de agrupamiento de palabras por subcategorías está aso‑
ciada a una activación de los almacenes semánticos, la fase de
Fluidez verbal cambio de una subcategoría a otra está controlada por proce‑
Las tareas de fluidez verbal están entre las pruebas más utiliza‑ sos ejecutivos, los cuales exhiben un deterioro en la fase preclí‑
das para la evaluación de las habilidades cognitivas del pacien‑ nica de la DA.
te con DA. Estas pruebas son capaces de diferenciar el enveje‑
cimiento normal del patológico [61], distinguir entre grados Flexibilidad cognitiva
leves y moderados de la DA [105], y discriminar entre la DA y Entre las pruebas más utilizadas para evaluar la flexibilidad cog‑
otras demencias como la demencia vascular [106]. Estudios nitiva está el WCST. La ejecución de esta prueba (descrita arri‑
longitudinales han demostrado bajas puntuaciones en estas ba) en los pacientes con DA está caracterizada por un alto nú‑
pruebas en etapas muy tempranas de la enfermedad, hasta mero de errores perseverativos junto con un bajo número de
nueve años antes darse el diagnóstico de DA [107]. La figura 6 categorías completadas [113]
resume los hallazgos del desempeño en pruebas de fluidez ver‑ Entre los primeros estudios que investigaron las funciones
bal de seniles normales y pacientes con DCL y DA encontrados ejecutivas en la DA está el estudio realizado por LaFleche y Al‑
por Clark et al [61]. bert [114]. Estos autores encontraron que este grupo, compa‑
En general, se ha demostrado que en pacientes con DA la rado con los controles normales, cometió un mayor número de
fluidez verbal semántica está deteriorada en un grado superior errores en el TMT B, junto con un incremento en el tiempo re‑
a la fonológica. Es decir, la búsqueda de palabras dentro de una querido para ejecutar esta tarea. La figura 7 muestra las dife‑

17
M. Rosselli, ET AL

45

40

35

30
Número de palabras

25 CN
* * DCL
20 DA
*
15
*
10 *

0
Letras (FAS) Animales Mercado

Figura 6
Desempeño de controles normales (CN), pacientes con deterioro cognitivo leve (DCL) y con demencia de tipo Alzheimer temprana (DA) en pruebas de fluidez verbal
fonológica (letras F, A y S) y semántica (animales y artículos que se pueden conseguir en un mercado). El asterisco indica diferencias significativas con el grupo control.

rencias en el tiempo de desempeño del TMT entre pacientes mo número) y mostraron una tendencia a generar números en
con DA, DCL y sus controles normales [94]. Se observa que los secuencia ascendente (una tendencia a contar).
pacientes con DA presentan tiempos mayores que los otros dos
grupos en ambas pruebas, especialmente en el TMT B. Múlti‑
ples estudios han obtenido resultados similares [47,115] con‑ Demencia frontotemporal y funciones ejecutivas
cluyendo que la habilidad para cambiar rápidamente el ‘set’
cognitivo se encuentra alterado en la DA en comparación con La DFT se caracteriza por cambios de comportamiento progre‑
el envejecimiento típico. Entre los errores comúnmente produ‑ sivos y por dificultades de lenguaje y de las funciones ejecuti‑
cidos por los pacientes con DA están los errores perseverativos vas. Se han identificado dos variantes principales.
definidos como un fallo en la secuenciación de números y letras La primera, la más común, es primordialmente comporta‑
(por ejemplo, 1-A-2-B-3-4) [92]. Algunos autores explican este mental y se caracteriza por alteraciones de la personalidad con
tipo de error como producto de un fracaso en la inhibición de desinhibición, comportamiento social inadecuado, alteraciones
secuencias altamente familiares como lo son las secuencias nu‑ en la capacidad para razonar y sin introspección.
méricas (1-2-3) y apuntan a una disfunción inhibitoria como la Las alteraciones cognitivas en el inicio de la DFT son míni‑
base del deterioro cognitivo en esta enfermedad. mas, exceptuando las dificultades evidentes para abstraer y
Brugger et al [116] comunicaron errores similares mediante conceptualizar. La memoria se encuentra relativamente bien
una tarea de generación aleatoria de números, donde 30 pa‑ conservada. A medida que avanza la enfermedad se observan
cientes con DA tenían que generar secuencias con los números alteraciones en el lenguaje, con disminución en la iniciativa
1-6. Los pacientes con DA produjeron secuencias numéricas verbal, reducción en la producción lexical y tendencia a la per‑
con una menor variedad de números (más repeticiones del mis‑ severación, estereotipias verbales y ecolalia. La incontinencia

18
 Las funciones ejecutivas y el lóbulo frontal en el envejecimiento típico y atípico

250

*
200

150
Segundos

* Rastreo A
Rastreo B
100 *

50

0
CN DCL DA

Figura 7
Desempeño de controles normales (CN), pacientes con deterioro cognitivo leve (DCL) y con demencia de tipo Alzheimer (DA) en el Trail Making Test A y B. El asterisco
indica diferencias significativas con el grupo control.

urinaria parece ser más común en las etapas iniciales de la en‑ No obstante, se han identificado en este tipo de pacientes
fermedad [3,117]. deficiencias en la capacidad para planear muy semejantes,
La segunda variante de la DFT se relaciona con una pérdida pero aún más graves que las de aquellos que presentan lesio‑
progresiva de la memoria semántica con alteraciones del len‑ nes frontales focales. Carlin et al [120] observaron, por ejem‑
guaje (afasia progresiva). Se caracteriza por un cuadro afásico plo, que mientras que estos dos grupos de pacientes tardan
inicial con anomia grave, parafasias semánticas y alteraciones más tiempo que los controles normales en realizar la TOL DE-
en la comprensión del lenguaje. Este cuadro afásico progresivo SARROLLAR SIGLAS –y lo hacen además con un número
se va combinando con alteraciones cognitivas más globales incrementado de movimientos– aquéllos con DFT violaban
[118]. En el primer caso se registra una amplia atrofia predomi‑ con una frecuencia mayor las reglas que hay que seguir para
nantemente del lóbulo frontal, en especial de la corteza orbito‑ completar la prueba adecuadamente. Hallaron además que, a
frontal y ventromedial y sus conexiones con el cíngulo anterior pesar de que los pacientes con DFT eran capaces de recordar
y la ínsula, mientras que en el segundo tipo se observa además las instrucciones, no podían ejecutar apropiadamente un plan
una afectación del lóbulo temporal. de acción y demostraban olvido para recordar en memoria
Como era de esperar, las alteraciones de las funciones ejecu‑ operativa la secuencia de los movimientos que acababan de
tivas son mucho más evidentes en el primer tipo de DFT. En realizar. Aparentemente, los defectos en este tipo de memoria
muchos casos, sin embargo, estas deficiencias son difíciles de pueden influir significativamente en el adecuado desempeño
identificar en estadios tempranos de la enfermedad. Krueger et en pruebas de planificación, incluyendo la violación de sus
al [119], por ejemplo, no encontraron puntuaciones bajas en reglas. Las puntuaciones en la TOL se correlacionaron además
pruebas de fluidez verbal ni en paradigmas de inhibición del con el cociente intelectual no verbal, lo que sugiere una clara
test de Stroop, ni tampoco defectos en la flexibilidad cognitiva asociación entre la habilidad para planear y una afectación
en el TMT B en pacientes con DFT leve. cognitiva más global.

19
M. Rosselli, ET AL

Igualmente se ha observado que las dificultades del control Dentro de las funciones ejecutivas que se han encontrado
atencional y de flexibilidad cognitiva en estos pacientes pueden alteradas en estos pacientes se incluyen las dificultades de pla‑
pasar desapercibidas si se utilizan pruebas neuropsicológicas nificación [123], problemas de inhibición de respuesta, decre‑
tradicionales de función ejecutiva tales como el test de Stroop o mento en la flexibilidad conceptual y reducción en la iniciativa
el TMT. Si se utilizan, sin embargo, paradigmas experimentales verbal [124]. Recientemente se ha descrito además DCL en pa‑
tales como la tarea de ‘alineamiento’, se pueden encontrar difi‑ cientes con enfermedad de Parkinson sin demencia. Al igual
cultades en el control atencional [119]. En esta tarea el partici‑ que en la población en general, el más frecuente es el DCL
pante tiene que decidir si la dirección de una flecha presentada amnésico y el menos frecuente es el que presenta deficiencias
en el centro de una pantalla es la misma (condición congruente) en el funcionamiento de las ¿FALTA TEXTO? atencional y eje‑
o diferente (condición incongruente) que la dirección de dos cutivo [125]. Petrova et al [126] investigaron a 25 pacientes con
flechas que aparecen a los lados. Comúnmente los participantes EP que cumplían además con el diagnóstico de DCL y encontra‑
exhiben tiempos de reacción más cortos y menos errores en la ron que, comparados con sus controles normales, éstos presen‑
condición congruente que en la incongruente. Los pacientes en taban puntuaciones significativamente más bajas en pruebas
etapas iniciales de la DFT que se incluyeron en este estudio pre‑ tales como las de fluidez verbal, de interferencia del tipo Stro‑
sentaron tiempos significativamente mayores que los controles op, de flexibilidad (como el TMT B y el WCST) y en la retención
normales en la condición de interferencia, de forma que demos‑ de dígitos. Estos hallazgos, según los autores, confirman la dis‑
traron que tenían dificultades para inhibir respuestas preponde‑ función del control atencional y ejecutivo en las etapas iniciales
rantes en tareas de monitorización conflictiva como ésta. de la enfermedad de Parkinson, que es compatible con la dis‑
En conclusión, los pacientes con DFT del tipo comportamen‑ función córtico-subcortical que sufren estos pacientes desde el
tal presentan alteraciones en la función ejecutiva evidentes con comienzo de la enfermedad.
una planificación pobre asociada a una deficiente en la memo‑
ria operativa. A pesar de que en etapas tempranas de la enfer‑
medad no hay dificultades aparentes en la función ejecutiva, el
uso de paradigmas experimentales permite apreciar deficien‑ El lóbulo frontal y su relación
cias en el control inhibitorio de la atención. con las funciones ejecutivas

Enfermedad de Parkinson y funciones ejecutivas Envejecimiento típico

La enfermedad de Parkinson es un trastorno degenerativo ca‑ El envejecimiento típico está asociado con cambios cerebrales,
racterizado por problemas de tipo motor como temblor y rigi‑ especialmente pronunciados en la corteza frontal [127]. En
dez. Los problemas motores se manifiestan en una dificultad comparación con los lóbulos occipitales y temporales, el lóbulo
para iniciar los movimientos y una gran lentificación en la eje‑ frontal es especialmente vulnerable a los efectos de la edad
cución de éstos. El control fino del movimiento está gravemen‑ avanzada, lo que ha llevado incluso a la propuesta de la teoría
te alterado con afectación de la coordinación y ausencia de del envejecimiento frontal [128]. Se ha estimado, por ejemplo,
mímica. La carencia de expresión facial (hipomimia) y la bradi‑ que la reducción del volumen cerebral en las áreas frontales
cinesia y rigidez le dan apariencia de debilidad y letargia [3]. El está entre un 10 y un 17%, mientras que los lóbulos occipital,
habla pierde su entonación y prosodia y aparece un lenguaje parietal y temporal reducen su volumen solamente en un 1%
disártrico. En etapas avanzadas de la enfermedad el paciente [129]. Entre los cambios frontales observados con la edad están
puede desarrollar cambios neuropsiquiátricos que, sumados a la atrofia cortical, la reducción de la actividad dopaminérgica
sus dificultades motoras, constituyen una demencia de tipo y la pérdida de la integridad de la sustancia blanca [130]. Estu‑
subcortical con defectos leves de atención y en funciones eje‑ dios longitudinales han mostrado además una reducción del
cutivas [121]. A pesar de que la mayoría de estos pacientes grosor de la corteza cerebral, que es más marcada en el lóbulo
presentan cuadros depresivos graves, no todos manifiestan un frontal y parietal que en el temporal y occipital [131].
deterioro cognitivo evidente. Se estima que entre el 19 y el Un rasgo característico del envejecimiento cerebral es la pre‑
40% de los pacientes con enfermedad de Parkinson desarro‑ sencia de lesiones de la sustancia blanca, con preferencia por
llan demencia [122]. las áreas prefrontales y detectadas como hiperdensidades en

20
 Las funciones ejecutivas y el lóbulo frontal en el envejecimiento típico y atípico

las imágenes por RM [132]. Mediante la técnica de imágenes vo, asociado a la edad, de las áreas prefrontales dorsolaterales.
por tensor de difusión se ha demostrado también un gradiente Esta investigación no tuvo en cuenta, sin embargo, la lentifica‑
anteroposterior en el deterioro de la sustancia blanca a lo largo ción en la velocidad de procesamiento y su posible efecto selec‑
del envejecimiento; la transformación de los axones en su mi‑ tivo en las funciones ejecutivas, no así en las tareas de cogni‑
croestructura trae como consecuencia la desconexión entre ción social. Asimismo, es posible que las pruebas de función
áreas cerebrales y, por ende, el deterioro cognitivo [133]. ejecutiva más abstractas carezcan del contexto familiar que
Mediante otros estudios de neuroimagen se ha encontrado proporcionan las pruebas de cognición social (por ejemplo, la
igualmente que el incremento de los errores perseverativos en prueba de reconocimiento de errores sociales).
el WCST se correlaciona con la reducción en el volumen de la
corteza prefrontal y con la presencia de lesiones de la sustancia Deterioro cognitivo leve
blanca [134]. De manera similar, se ha revelado una fuerte aso‑ Como se mencionó anteriormente, varios subtipos de DCL han
ciación entre la pérdida de la integridad de la sustancia blanca quedado identificados y sus correlatos cerebrales se han in‑
frontal y parietal y las puntuaciones bajas en pruebas ejecutivas vestigado. En un estudio reciente de neuroimagen cerebral que
de planificación y atención dividida [135]. incluía dos grupos de pacientes con DCL del tipo amnésico, se
Publicaciones de neuroimagen funcional han demostrado comparó un grupo con buen desempeño en pruebas de función
en los adultos mayores una reducción en la activación de áreas ejecutiva –clasificado como alto en función ejecutiva (AFE)–
frontales durante el desempeño de tareas ejecutivas. Así, por con el otro grupo, de bajo desempeño en pruebas de función
ejemplo, en un estudio que utilizó el paradigma Stroop, se ob‑ ejecutiva (BFE) [138]. Mientras que los dos grupos de pacien‑
tuvo en un grupo de adultos jóvenes activación de las áreas tes con DCL demostraron deterioro de los lóbulos frontales y
dorsolaterales del lóbulo frontal durante los ensayos incon‑ temporales en comparación con los sujetos normales, el grupo
gruentes, cuando se debe inhibir la reacción automática de lec‑ AFE exhibió una atrofia mayor que el grupo BFE en la región
tura de números [25]. Los adultos mayores de este estudio de‑ orbitofrontal izquierda, el polo frontal izquierdo y la región ros‑
mostraron una reducción en la activación de esta región tral medial derecha del lóbulo frontal, así como en la corteza
dorsolateral, que reflejaba un déficit en los procesos inhibito‑ cingulada.
rios. Este grupo de mayor edad exhibió, por otro lado, un incre‑ Winblad et al [139] compararon los patrones de atrofia ce‑
mento en la actividad ventral de la corteza prefrontal, que fue rebral entre un grupo de pacientes con DCL amnésico y otro
interpretado por los investigadores como el resultado del acce‑ con DCL ejecutivo, y hallaron que el subtipo ejecutivo de DCL
so en la memoria operativa de información irrelevante a la ta‑ presentaba una atrofia de la región dorsolateral del lóbulo
rea, lo que reflejaría el fracaso de la inhibición. frontal con pérdida del volumen del núcleo caudado. Junto
Los efectos de la edad avanzada sobre el lóbulo frontal no son con el incremento en la atrofia frontal, el grupo con DCL eje‑
homogéneos. Tanto los estudios de neuroimagen como de pa‑ cutivo presentó un alto número de síntomas disejecutivos
tología cerebral han demostrado que éstos se observan de ma‑ comportamentales en el Frontal Behavioral Inventory y el Dy-
nera más marcada en la región dorsolateral del lóbulo frontal; sexecutive Questionnaire [140] a pesar de tener un desempe‑
en comparación con regiones ventromediales, las áreas dorso‑ ño en las pruebas de memoria similar al del grupo de adultos
laterales demuestran una reducción general en su volumen y normales.
en el grosor de su corteza [136]. Estas modificaciones dispare‑
jas en la estructura del lóbulo frontal que ocurren con la edad Demencia de tipo Alzheimer
se correlacionan con los cambios cognitivos. Es así como un Mientras que está claro que la demencia en la EA está asociada
estudio neuropsicológico comparó el desempeño de adultos a una disfunción ejecutiva aun durante etapas tempranas de la
mayores en pruebas de función ejecutiva mediadas por el as‑ enfermedad, no existe un consenso con relación a la alteración
pecto dorsolateral del lóbulo frontal (tales como el WCST y la del lóbulo frontal en las etapas tempranas. Varios autores co‑
tarea de respuesta demorada) con el desempeño en pruebas de munican que, más allá de lo normalmente observado en adul‑
toma de decisiones y cognición social, asociadas a las regiones tos mayores, la DA no presenta cambios frontales significativos
ventromediales del lóbulo frontal [137]. Encontraron cambios durante sus estadios tempranos [141,142]. En una cohorte de
significativos asociados a la edad en las pruebas de función 210 pacientes con DA, por ejemplo, Villareal et al [143] encon‑
ejecutiva, pero no en las de cognición social. Estos resultados traron que solamente nueve de estos pacientes presentaban
fueron interpretados por los autores como un deterioro selecti‑ evidencia de patología frontal.

21
M. Rosselli, ET AL

Otros autores, no obstante, han registrado cambios signi‑ entre áreas cerebrales más que una disfunción de únicamente
ficativos del lóbulo frontal, presentes aun años antes del el lóbulo frontal.
diagnóstico de demencia [144]. Entre estos cambios están el
depósito de placas amiloides, lesiones de la sustancia blanca, Demencia frontotemporal
el deterioro de células piramidales y la pérdida de sinapsis Como se mencionó anteriormente, se ha identificado a un
[145]. Una reducción del metabolismo frontal también se ha subgrupo de pacientes con DFT que exhiben trastornos com‑
dado a conocer e incluso se ha asociado a los trastornos portamentales junto con déficits ejecutivos. Estudios de neuro‑
comportamentales de la demencia [146]. Dada la heteroge‑ imagen revelan que, comparado con pacientes con DA, este
neidad de las características funcionales y anatómicas de los grupo de pacientes presentan atrofia e hipoperfusión de las
lóbulos frontales, Salat et al [147] investigaron si la DA esta‑ regiones orbitales y dorsolaterales del lóbulo frontal, así como
ba asociada a una degeneración selectiva de la corteza pre‑ de las aéreas anteriores del lóbulo temporal [150]. Casselli y
frontal. Este grupo de investigadores encontró una reducción Jack [151] dieron a conocer el caso de un paciente con marca‑
del volumen de la corteza prefrontal únicamente en su región das dificultades en pruebas de función ejecutiva. Un análisis de
ventrolateral. RM reveló una atrofia del lóbulo frontal más pronunciada en el
Para reconciliar estos resultados divergentes, Johnson et al hemisferio derecho que en el izquierdo y un análisis de tomo‑
[148] investigaron la posibilidad de que existiera una variación grafía computarizada por emisión de fotón único del mismo
frontal de la DA. Este grupo de autores halló a un subgrupo de paciente demostró hipoperfusión del lóbulo temporal derecho
pacientes con DA confirmada post mortem, los cuales exhibían y de los lóbulos frontales bilaterales.
una alta concentración de placas neurofibrilares en el lóbulo La neuroimagen funcional ha revelado también diferen‑
frontal, y compararon el desempeño en pruebas neuropsicológi‑ cias importantes entre pacientes con DA y DFT durante el
cas de estos pacientes con el de pacientes clasificados como con desempeño de pruebas de memoria operativa. Rombouts et
DA típica. A pesar de que la carga de placas neurofibrilares en la al [152] demuestran en pacientes con DFT reducción en la
corteza entorrinal era similar en los dos grupos, se encontró que actividad de las áreas frontales, parietales y temporales, junto
el grupo de DA frontal tuvo un desempeño muy inferior al del con un incremento en la actividad del cerebelo, al comparar‑
DA típica en las pruebas de función ejecutiva. No se demostra‑ los con pacientes con DA. Mientras que un incremento en el
ron diferencias entre los grupos en el resto de las pruebas neu‑ volumen de la memoria operativa produjo en este estudio un
ropsicológicas que incluían tareas de lenguaje y de memoria. aumento en la activación frontal en los pacientes con DA, la
Los autores concluyeron que existe un subtipo de DA frontal activación fue mucho menor en el grupo con DFT. Los auto‑
con características clínicas y patológicas específicas. En la DA res concluyen que la DFT está asociada a una disminución en
típica, las placas neurofibrilares comienzan en las áreas límbicas la eficiencia de procesamiento de la información de la corte‑
y temporoparietales, y avanzan a las zonas frontales y occipita‑ za prefrontal, lo que produce actividad compensatoria del
les a medida que progresa la enfermedad. En la DA frontal, pro‑ cerebelo.
ponen los autores, es posible que las PNF DESARROLLAR SI- Se ha establecido una correlación directa entre la atrofia
GLAS se acumulen más rápidamente en el lóbulo frontal en frontal en la DFT y el funcionamiento ejecutivo en pruebas de
comparación con zonas más posteriores, o que éstas aparezcan fluidez verbal [153]. La ejecución de estas pruebas, tanto fono‑
durante etapas más tempranas de la enfermedad. lógica como semántica, estuvo asociada al volumen del lóbulo
La mayoría de los estudios de neuroimagen de la DA se ha frontal inferior.
centrado en el análisis del lóbulo temporal y el hipocampo,
pero parece evidente que es necesaria más información con Enfermedad de Parkinson
respecto a los cambios del lóbulo frontal en este tipo de de‑ La demencia asociada a la enfermedad de Parkinson se carac‑
mencia. En especial, no está claro de qué manera puede existir teriza por una grave disfunción de las habilidades ejecutivas; el
una disfunción ejecutiva prominente en la DA temprana sin un desempeño en tareas de fluidez verbal se ve especialmente
deterioro frontal asociado. Una posibilidad es que, mientras afectado [154]. Además de a la degeneración de células dopa‑
que el lóbulo frontal es esencial para el funcionamiento ejecu‑ minérgicas de la vía nigroestriada, la enfermedad de Parkinson
tivo, éste depende de un circuito que incluye áreas frontales, está asociada a cambios del lóbulo frontal que incluyen atrofia,
parietales y subcorticales [149]. Es posible que los déficits eje‑ reducción del fluido sanguíneo y reducción del metabolismo de
cutivos de la DA sean producto de una conectividad deficiente la glucosa [155].

22
 Las funciones ejecutivas y el lóbulo frontal en el envejecimiento típico y atípico

Dadas las importantes conexiones entre los ganglios basales cutivas [162,163]. Bell-McGinty et al [162] comunicaron que
y la corteza cerebral, en especial el lóbulo frontal, es de espe‑ –entre una batería de pruebas de funciones ejecutivas– las
rarse que los déficits ejecutivos sean especialmente marcados pruebas que mejor predijeron las actividades ¿BÁSICAS? de la
en esta entidad. Las alteraciones del lóbulo frontal, así como los vida diaria fueron el WCST y el TMT B. Resultados similares
cambios neuroquímicos asociados a la enfermedad, se correla‑ fueron obtenidos por Vaughan y Giovenello [163], quienes en‑
cionan directamente con el desempeño de pacientes con enfer‑ contraron que la variable ‘cambio en la tarea’ (task switching)
medad de Parkinson en pruebas de función ejecutiva. Así, por fue la variable que mejor predijo el desempeño en una evalua‑
ejemplo, anormalidades en el fluido sanguíneo de los ganglios ción directa de las actividades ¿BÁSICAS? de la vida diaria en
basales estuvieron asociadas, en un estudio reciente, a un défi‑ adultos mayores.
cit en la ejecución de la prueba de la torre de Londres [156]. Cahn-Weiner et al [164] investigaron los correlatos neurop‑
sicológicos de las actividades de la vida diaria en un grupo de
adultos mayores normales, un grupo de adultos que cumplían
los criterios de DCL y un grupo con DA. Por medio de un análi‑
La contribución de las funciones ejecutivas a las sis longitudinal estos autores demostraron que la presencia de
actividades de la vida diaria disfunción ejecutiva durante la línea de base estaba asociada a
un rápido deterioro de las actividades instrumentales de la vida
Las actividades de la vida diaria incluyen aquellas actividades diaria. El nivel de funcionamiento ejecutivo tuvo mejor valor
comunes que se realizan en la vida cotidiana, y que son nece‑ predictivo sobre el funcionamiento diario que el desempeño en
sarias para el desempeño normal e independiente del adulto en pruebas de memoria. Otro grupo de autores también han seña‑
su hogar y en la comunidad. Generalmente se las clasifica en lado que las dificultades en las actividades instrumentales de la
actividades básicas de la vida diaria –las cuales incluyen activi‑ vida diaria se correlacionaban significativamente con índices de
dades relacionadas con el autocuidado personal, tales como disfunción ejecutiva [165].
vestirse y alimentarse– y actividades instrumentales de la vida
diaria necesarias para el funcionamiento independiente –como
son, por ejemplo, el uso del teléfono y el manejo de las finan‑
zas personales y los medicamentos– [157,158]. La valoración Conclusiones
de estas actividades se realiza mediante escalas tales como la
escala de actividades instrumentales de la vida diaria de Lawton Los estudios revisados en este capítulo sugieren que las funcio‑
[157] y el índice de Katz de independencia en las actividades de nes ejecutivas se alteran tanto en el envejecimiento típico como
la vida diaria [159]. Éstas se completan obteniendo información en el atípico (anormal); parecería, sin embargo, que los compo‑
tanto del individuo en cuestión como de sus familiares. De ma‑ nentes de las funciones ejecutivas, como son la inhibición, la
nera alternativa, la valoración de estas destrezas se puede rea‑ flexibilidad, el control atencional y la iniciativa verbal, se alteran
lizar mediante pruebas objetivas observables donde se le pide en el envejecimiento típico de manera disociada dependiendo
al sujeto que complete una serie de tareas que asemejan activi‑ de la edad del individuo, mientras que en los cuadros demencia‑
dades de la vida cotidiana (como utilizar el teléfono y pagar las les hay alteraciones más homogéneas en todos ellos. Las diver‑
cuentas). Algunas de estas pruebas basadas en el desempeño sas alteraciones de la cognición y la conducta que por definición
incluyen la escala de evaluación directa de la capacidad funcio‑ están presentes en la demencia (como son lenguaje, memoria,
nal [160] y las pruebas observacionales de la vida cotidiana percepción, atención y conducta motora) incrementan la posibi‑
(Observed Tasks of Daily Living [161]. La pérdida de la capaci‑ lidad de un trastorno global de la función ejecutiva.
dad para realizar estas actividades de manera independiente Las funciones ejecutivas parecen además verse alteradas en
está asociada a la institucionalización de los adultos mayores, el algunos casos de DCL, y, cuando así sucede, las puntuaciones
deterioro de su calidad de vida y la mortalidad. en las pruebas de función ejecutiva –particularmente las que
Por definición, la demencia involucra una pérdida de las fun‑ evalúan la fluidez verbal– tienen validez predictiva para el dete‑
ciones independientes de la vida diaria, y estudios recientes rioro cognitivo ulterior de estos pacientes. Las técnicas de neu‑
sugieren que, tanto en el caso de los procesos demenciales roimagen y los estudios de patología han corroborado la aso‑
como en el envejecimiento normal, las actividades de la vida ciación entre el desempeño en pruebas neuropsicológicas de
diaria están estrechamente relacionadas con las funciones eje‑ función ejecutiva y su correspondiente disfunción frontal, par‑

23
M. Rosselli, ET AL

ticularmente de la corteza dorsolateral, tanto en el envejeci‑ 14. American Psychiatric Association Diagnostic Statistical Manual for
miento típico como en la demencia. Por último, a pesar de que Mental Disorders (DSM-IV-TR). Washington, D.C.: Author ¿ES ÉSTA
LA EDITORIAL?; 2000.
las pruebas actuales que evalúan las funciones ejecutivas predi‑
15. Anderson V, Levin H, Jacobs R. Executive functions after frontal lobe
cen parcialmente la capacidad del individuo para desempeñar
injury: a developmental perspective. In Stuss DT, Knight RT, eds. Prin‑
independientemente las actividades de la vida diaria, existe un ciples of frontal lobe function. New York: Oxford University Press;
interés creciente por desarrollar pruebas con una validez ecoló‑ 2002. ¿PÁGINAS?
gica mayor. 16. Wodka E, Mahone M, Blankner J, Larson J, Fotedar S, Denckla M, et
al. Evidence that response inhibition is a primary deficit in ADHD. J
Clin Exp Neuropsychol 2007; 29: 345-56.
17. Hasher L, Zacks R. Working memory, comprehension and aging: a re‑
view and a new view. In Bower GH, ed. The psychology of learning
and motivation. New York: Academic Press; 1988. ¿PÁGINAS?
Bibliografía 18. Burgess P, Shallice T. Response suppression, initiation, and strategy use
following frontal lobe lesions. Neuropsychologia 1996; 34: 263-73.
1. Federal Interagency Forum on Aging-Related Statistics. Older Ameri‑ 19. Andrés P, Van der Linden M. Age-related differences in supervisory
cans update 2006. Key indicators of well-being. URL: [Link] attentional system functions. J Gerontolog 2000; 55: 373-80.
[Link]. ¿FECHA DE LA ÚLTIMA CONSULTA? 20. Van der Elst W, Van Boxtel M, Van Breukelen G, Jolles J. The Stroop
2. Backman I, Small B, Wahlin A. Cognitive function in very old. In Craik color-word test: Influence of age, sex, and education; and normative
FIM Salthouse TA, eds. The handbook of aging and cognition. data for a large simple across the adult range. Assessment 2006; 13:
Mahwah, New Jersey: Lawrence Erlbaum; 2000. ¿PÁGINAS? 62-79.
3. Ardila A, Rosselli M. Neuropsicología clínica. México D.F.: Manual 21. Norman DA, Shallice T. Attention to action: Willed and automatic con‑
Moderno; 2007. trol of behavior. In Davidson RJ, Schwartz GE, Shapiro D, eds. Con‑
4. Daigneault S, Braun CM, Whitaker HA. Early effects of normal aging sciousness and self-regulation. Vol. 4. New York: Plenum Press; 1986.
on perseverative and non-perseverative prefrontal measures. Develop p. 1-18.
Neuropsychol 1992; 8: 99-114. 22. Rush BK, Barch DM, Bravers T. Accounting for cognitive aging: context
5, Rodríguez-Aranda C, Sundet K. The frontal hypothesis of cognitive processing, inhibition or processing speed? Neuropsychol Dev Cogn B
aging: factor structure and age effects on four frontal tests among Aging Neuropsychol Cogn 2006; 13: 588-610.
healthy individuals. J Genetic Psychol 2006; 167: 269-87. 23. Salthouse T, Meinz E. Aging, inhibition, working memory, and speed.
6. Sullivan EV, Rohlfing T, Pfefferbaum A. Quantitative fiber tracking of J Gerontol B Psychol Sci Soc Sci 1995; 50B: 297-306.
lateral and interhemispheric white matter systems in normal aging: 24. Verhaeghen P, De Meersman L. Aging and the Stroop effect: a meta-
relations to timed performance. Neurobiol Aging 2010; 31: 464-81. analysis. Psychol Aging 1998; 13: 120-6.
7. Melzter L, Krishnan K. Executive function difficulties and learning dis‑ 25. Milham MP, Erickson KI, Banich MT, Kramer AF, Webb A, Wszalek T.
abilities: understandings and misunderstandings. In Melzter L, ed. Ex‑ Attentional control in the aging brain: insights from an fMRI study of
ecutive function in education: from theory to practice. New York: the Stroop task. Brain Cogn 2002; 49: 277-96.
Guilford Press; 2007. ¿PÁGINAS? 26. Brache K, Scialfa C, Hudson C. Aging and vigilance: who has the inhi‑
8. Banich M. Executive function: the search for an integrated account. bition deficit? Exp Aging Res 2010; 36: 140-52.
Current Directions in Psychological Science 2009; 18: 89-94. 27. Andrés P, Guerrini C, Phillips L, Perfect T. Differential effects of aging
9. Jurado MB, Rosselli M. The elusive nature of executive functions: a on executive and non-executive inhibition. Dev Neuropsychol 2008;
review of our current understanding. Neuropsychol Rev 2007; 17: 33: 101-23.
213-33. 28. Treitz FH, Heyder K, Daum I. Differential course of executive control
10. Fisk JE, Sharp CA. Age-related impairment in executive functioning: changes during normal aging. Neuropsychol Dev Cogn B Aging Neu‑
updating, inhibition, shifting and access. J Clin Exp Neuropsychol ropsychol Cogn 2007; 14: 370-93.
2004; 26: 874-90. 29. Van Gerven PW, Van Boxtel MP, Meijer WA, Willems D, Jolles J. On the
11. Rosselli M, Jurado MB, Matute E. Las funciones ejecutivas a través de relative role of inhibition in age-related working memory decline. Neu‑
la vida. Revista Neuropsicología, Neuropsiquiatría y Neurociencias ropsychol Dev Cogn B Aging Neuropsychol Cogn 2007; 14: 95-107.
2008; 8: 23-46. 30. Luria AR. The working brain: an introduction to neuropsychology.
12. Miyake A, Friedman N, Emerson M, Witzki A, Howerter A. The unity New York: Basic; 1973.
and diversity of executive functions and their contributions to complex 31. Zook N, Welsh M, Ewing V. Performance of healthy, older adults on
‘frontal lobe’ tasks: a latent variable analysis. Cogn Psychol 2000; 41: the Tower of London revised: associations with verbal and nonverbal
49-100. abilities. Neuropsychol Dev Cogn B Aging Neuropsychol Cogn 2006;
13. Ardila, A. El proceso de envejecimiento normal. In Arango-Lasprilla JC, 13: 1-19.
Fernández Guinea S, Ardila A, eds. Las demencias: aspectos clínicos 32. Sorel O, Pennequin V. Aging of the planning process: the role of
neuropsicológicos y tratamiento. México D.F.: Manual Moderno; executive functioning. Brain Cogn 2008; 66: 196-201. Epub 2007
2003. ¿PÁGINAS? Sep 19.

24
 Las funciones ejecutivas y el lóbulo frontal en el envejecimiento típico y atípico

33. Rönnlund M, Lövdén M, Nilsson LG. Cross-sectional versus longitudi‑ la J, et al. Adult age differences in functional connectivity during ex‑
nal age gradients of Tower of Hanoi performance: the role of practice ecutive control. Neuroimage 2010; 52: 643-57.
effects and cohort differences. Neuropsychol Dev Cogn B Aging Neu‑ 51. Rosselli M, Tappen RM, Williams CL, Salvatierra J, Zoller Y. Level of
ropsychol Cogn 2008; 15: 40-67. education and category fluency task among Spanish speaking elders:
34. Brennan M, Welsh M, Fisher C. Aging and executive function skills: an clustering and switching strategies. Neuropsychol Dev Cogn B Aging
examination of a community-dwelling older adult population. Percept Neuropsychol Cogn 2009; 2: 1-24.
Mot Skills 1997; 84: 1187-97. 52. Fisk JE, Sharp CA. Age-related impairment in executive functioning:
35. Rönnlund M, Lövdén M, Nilsson LG. Adult age differences in Tower of updating, inhibition, shifting and access. J Clin Exp Neuropsychol
Hanoi performance: influence from demographic and cognitive vari‑ 2004; 26: 874-90.
ables. Neuropsychol Dev Cogn B Aging Neuropsychol Cogn 2001; 8: 53. Bolla K, Lindgren K, Bonaccorsy C, Bleecker M. Predictors of verbal
269-83. fluency (FAS) in the healthy elderly. J Clin Psychol 1990; 46: 623-8.
36. Rönnlund M, Lövdén M, Nilsson LG. Cross-sectional versus longitudi‑ 54. Rodríguez-Aranda C, Sundet K. 2006 The frontal hypothesis of cogni‑
nal age gradients of Tower of Hanoi performance: the role of practice tive aging: factor structure and age effects on four frontal tests among
effects and cohort differences in education. Neuropsychol Dev Cogn B healthy individuals. J Genet Psychol 2006; 167: 269-87.
Aging Neuropsychol Cogn 2008; 15: 40-67. LAS REFERENCIAS 33 Y 55. Emery OB. Language and aging. Exp Aging Res 1985; 11: 3-60.
36 SON LA MISMA 56. Brickman A, Paul R, Cohen R, William, L, MacGreggor K, Jefferson A,
37. Grafman, J. Experimental assessment of adult frontal lobe. In Miller et al. Category and letter fluency across the adult lifespan: relationship
BL, Cummings JL, eds. The human frontal lobes. New York: Guildford; to EEG theta power. Arch Clin Neuropsychol 2005; 20: 561-73.
1999. p. 321-44. 57. Auriacombe S, Fabriogoule C, Lafont S, Amieva H, Jacquim-Gadda H,
38. Allain P, Nicoleau S, Pinon K, Etcharry-Bouyx F, Barre J, Berrut G, et al. Dartigues JF. Letter and category fluency in normal elderly participants:
Executive functioning in normal aging: a study of action planning us‑ a population based study. Neuropsychol Dev Cogn B Aging Neuropsy‑
ing the Zoo Map Test. Brain Cogn 2006; 57: 4-7. chol Cogn 2001; 8: 98-108.
39. Phillips LH, Kliegel M, Martin M. Age and planning tasks: the influence 58. Bolla KL, Gray S, Resnick SM, Galante R, Kawas C. Category and letter
of ecological validity. Int J Aging Hum Dev 2006; 62: 175-84. fluency in highly educated older adults. Clin Neuropsychologist 1998;
40. Axelrod BN, Henry RR. Age-related performance on the Wisconsin 12: 330-8.
Card Sorting Test, Similarities, and Controlled Oral Word Association 59. Rodríguez-Aranda C, Martinussen M. Age-related differences in per‑
Tests. The Clin Neuropsychologist 1992; 6: 16-26. formanceof phonemic verbal fluency measured by Controlled Oral
41. Salthouse T, Fristoe NM Rhee SH. How localized are age-related ef‑ Word Association Task (COWAT): a meta-analytic study. Dev Neu‑
fects on neuropsychological measures? Neuropsychologia 1996; 10: ropsychol 2006; 30: 697-717.
272-85. 60. Loonstra AS, Tarlow AR, Sellers AH. COWAT metanorms across age,
42. Crawford J, Bryan J, Luszcz M, Obonsawin M, Stewart L. The execu‑ education, and gender. Appl Neuropsychol 2001; 8: 161-6.
tive decline hypothesis of cognitive aging: do executive deficits qual‑ 61. Clark L, Gatz M, Zheng L, Chen YL, McCleary C, Wendy P, et al. Lon‑
ify as differential deficit and do they mediate age-related memory gitudinal verbal fluency in normal aging, preclin and prevalent Alzhe‑
decline? Neuropsychol Dev Cogn B Aging Neuropsychol Cogn 2000; imer disease. Am J Alzheimers Dis Other Demen 2009; 24: 461-8.
7: 9-31. 62. Ardila A, Ostrosky-Solís F, Rosselli M Gómez C. Age-related cognitive
43. Ridderinkhof KR, Span MM, Van der Molen MW. Perseverative behav‑ decline during normal aging: the complex effect of education. Arch
ior and adaptive control in older adults: Performance monitoring, rule Clin Neuropsychol 2000; 15: 495-513.
induction, and set shifting. Brain Cogn 2002; 49: 382-401. 63. Meinzer M, Seeds L, Flaisch T, Harnish S, Cohen ML, McGregor K, et
44. Offenbach SI. A developmental study of hypothesis testing and cue al. Impact of changed positive and negative task-related brain activity
selection strategies. Dev Psychol 1974; 10: 484-90. on word-retrieval in aging. Neurobiol Aging 2010. [Epub ahead of
45. Salthouse T. The processing speed theory of adult age differences in print].
cognition. Psychol Rev 1996; 103: 403-28. 64. Nitrini R, Bottino CM, Albala C, Custodio Capuñay NS, Ketzoian C,
46. Cepeda N, Kramer AF, González JC. Changes in executive control Llibre Rodríguez JJ, et al. Prevalence of dementia in Latin America: a
across life span: examination of task-switching performance. Dev Psy‑ collaborative study of population-based cohorts. Int Psychogeriatr
chol 2001; 37: 715-30. 2009; 21: 622-30.
47. Ashendorf L, Jefferson AL, O’Connor MK, Chaisson C, Green RC, 65. Bermejo-Pareja FJ, Benito-León J, Vega S, Medrano MJ, Román GC.
Stern RA. Trail Making Test errors in normal aging, mild cognitive im‑ Incidence and subtypes of dementia in three elderly populations of
pairment, and dementia. Arch Clin Neuropsychol 2008; 23: 129-37. central Spain. J Neurol Sci 2008; 15: 264: 63-72.
48. Mejía S, Pineda D, Álvarez L Ardila A. Individual differences in memory 66. American Psychological Association. Guidelines for the evaluation of
and executive function abilities during normal aging. Psychol Aging dementia and age-related cognitive decline. Am Psychol 1998; 53:
1998; 4: 271-84. 1298-303.
49. Haaland K, Vranes L, Goodwin J, Garry, P. Wisconsin Card Sorting Test 67. Flicker C, Ferris SH, Reisberg B. Mild cognitive impairment in the eld‑
performance in a healthy elderly population. J Gerontol 1987; 42: erly: predictors of dementia. Neurology 1991; 41: 1006-9.
345-6. 68. Petersen RC. Normal aging, mild cognitive impairment, and early
50. Madden DJ, Costello MC, Dennis NA, Davis SW, Shepler AM, Spanio‑ Alzheimer’s disease. Neurologia 2000; 15: 326-44.

25
M. Rosselli, ET AL

69. Rosselli M, Ardila A. La detección temprana de las demencias desde la 86. Li C, Zheng J, Wang J, Giu L, Li C. An fMRI Stroop task of prefrontal
perspectiva neuropsicológica. Acta Neurológica Colombiana 2010; 26 cortical function in normal aging, mild cognitive impairment, and Alzhe‑
(Supl 1): 59-68. imer’s disease. Curr Alzheimer Res 2009; 6: 525-30.
70. Petersen RC, Doody R, Kurz A, Mohs RC, Morris JC, Rabins PV, et al. 87. Mack JL, Patterson MB. Executive dysfunction and Alzheimer’s dis‑
Current concepts in mild cognitive impairment. Arch Neurol 2001; 58: ease: performance on a test of planning ability, the Porteus Maze Test.
1985-92. Neuropsychology 1995; 9: 556-64.
71. Gallassi R, Oppi F, Poda R, Scortichini S, Stanzani Maserati M, Marano 88. Passini R, Rainville C, Marchand N, Joanette Y. Wayfinding in demen‑
G, et al. Are subjective cognitive complaints a risk factor for demen‑ tia of the Alzheimer type: planning abilities. J Clin Exp Neuropsychol
tia? Neurol Sci 2010; 31: 327-36. 1995; 17: 820-32.
72. Bosch B, Arenaza-Urquijo EM, Rami L, Sala-Llonch R, Junqué C, Solé- 89. Carey CL, Woods SP, Damon J, Halabi C, Dean D, Delis DC, et al. Dis‑
Padullés C, et al. Multiple DTI index analysis in normal aging, amnestic criminant validity and neuroanatomical correlates of rule monitoring
MCI and AD. Relationship with neuropsychological performance Neu‑ in frontotemporal dementia and Alzheiemer’s disease. Neuropsycho‑
robiol Aging 2010. [Epub ahead of print]. logia 2008; 46: 1081-7.
73. Dickerson BC, Sperling RA, Hyman BT MD, Albert MS, Blacker D. Clin‑ 90. Rainville C, Amieva H, Lafont S, Dartigues JF, Orgogozo JM, Fabrigoule
incal prediction of Alzheimer disease dementia across the spectrum of C. Executive function deficits in patients with dementia of the Al‑
mild cognitive impairment. Arch Gen Psychiatry 2007; 64: 1443-50. zheimer’s type: a study with a Tower of London task. Arch Clin Neu‑
74. Blacker D, Lee H, Muzikansky A, Martin EC, Tanzi R, McArdle J, et al. ropsychol 2002; 17: 513-30.
Neuropsychological measures in normal individuals that predict subse‑ 91. Rainville C, Fabrigoule C, Amieva H, Lafont S, Dartigues JF. Problem-
quent cognitive decline. Arch Neurol 2007; 64: 862-71. solving deficits in patients with dementia of the Alzheimer’s type on a
75. Traykov L, Raoux N, Latour F, Gallo L, Hanon O, Baudic S, et al. Execu‑ Tower of London task. Brain Cogn 1998; 37: 135-6.
tive functions deficits in mild cognitive impairment. Cogn Behav Neu‑ 92. Amieva H, Lafont S, Auriacombe S, Rainville C, Orgogozo JM, Darti‑
rol 2007; 20: 219-24. gues JF, et al. Analysis of error types in the trail making test evidences
76. Siani M, Phillips NA, Chertkow H, Kabani NJ. Task switching perform‑ an inhibitory deficit in dementia of the Alzheimer type. J Clin Exp
ance reveals heterogeneity amongst patients with mild cognitive im‑ Neuropsychol 1998; 20: 280-5.
pairment. Neuropsychology 2010; 24: 757-74. 93. Spieler DH, Balota DA, Faust ME. Stroop performance in healthy
77. Sánchez-Benavides G, Gómez-Ansón B, Quintana M, Vives Y, Manero younger and older adults and individuals with dementia of the Al‑
RM, Sainz A, et al. Problem-solving abilities and frontal lobe cortical zheimer type. J Exp Psychol Hum Percept Perform 1996; 22: 461-79.
thickness in healthy aging and mild cognitive impairment. J Int Neu‑ 94. Pa J, Possin KL, Wilson SM, Quitania LC, Kramer JH, Boxer AL, et al.
ropsychol Soc 2010; 16: 836-45. Gray matter correlates of set-shifting among neurodegenerative dis‑
78. Bangen KJ, Jak A, Schiehser D, Delano-Wood L, Tuminello E, Han D, et ease, mild cognitive impairment, and healthy older adults. J Int Neu‑
al. Complex activities of daily living vary by mild cognitive impairment ropsychol Soc 2010; 16: 640-50.
subtype. J Int Neuropsychol Soc 2010; 16: 630-9. 95. Amieva H, Phillips L, Della Sala S, Henry J. Inhibitory functioning in
79. Razani J, Casas R, Wong JT, Po Lu W, Méndez M, Alessi C, et al. The Alzheimer’s disease. Brain 2004; 127: 949-64.
relationship between executive functioning and activities of daily liv‑ 96. Belleville S, Rouleau N, Van der Linden M. Use of Hayling task to meas‑
ing in patients with relatively mild dementia. Appl Neuropsychol 2007; ure inhibition of prepotent responses in normal aging and Alzheimer’s
14: 208-14. disease. Brain Cogn 2006; 62: 113-9.
80. Grundman M, Petersen RC, Ferris SH, Thomas RG, Aisen PS, Bennett 97. Amieva H, Lafont S, Auriacombe S, Le Carrett N, Dartigues JF, Or‑
DA, et al. Mild cognitive impairment can be distinguished from Alzhe‑ gogozo JM, et al. Inhibitory breakdown and dementia of the Alzheim‑
imer disease and normal aging for clin trials. Arch Neurol 2004; 61: er type: a general phenomenon? J Clin Exp Neuropsychol 2002; 24:
59-66. 503-16.
81. Howieson DB, Carlson NE, Moore MM, Wasserman D, Abendroth CD, 98. Castigliani S, Pelati O, Zuffi M, Somalvico F, Marino L, Tentorio T, et al.
Payne-Murphy J, et al. Trajectory of mild cognitive impairment onset. The frontal assessment battery does not differentiate frontotemporal
J Int Neuropsychol Soc 2008; 14: 192-8. dementia from Alzheimer’s disease. Dement Geriatr Cogn Disord
82. Pilon B, Dubois B, L’Hermitte F, Agid Y. Heteregeneity of cognitive 2006; 22: 125-31.
impairment in progressive supranuclear pals, Parkinson’s disease, and 99. Belleville S, Chertkow H, Gauthier S. Working memory and control of
Alzheimer’s disease. Neurology 1986; 36: 1179-85. attention in persons with Alzheimer’s disease and mild cognitive im‑
83. Bozoki A, Giordani B, Heidebrink J, Berent S, Foster NL. Mild Cognitive pairment. Neuropsychology 2007; 21: 458-69.
impairments predict dementia in nondemented elderly patients with 100. Festa E, Heindel W, Ott B. Dual-task conditions modulate the effi‑
memory loss. Arch Neurol 2001; 58: 411-6. ciency of selective attention mechanisms in Alzheimer’s disease. Neu‑
84. Rapp, M, Reischies F. Attention and executive control predict Alzhe‑ ropsychologia 2010; 48: 3252-61.
imer disease in late life: results from the Berlin Aging Study (BASE). 101. Sebastian MW, Menor J, Elosua MR. Attentional dysfunction of the
Am J Geriatr Psychiatry 2005; 13: 134-41. central executive in AD: evidence from dual task and perseveration
85. Twamley E, Legendre Ropacki S, Bondi M. Neuropsychological and errors. Cortex 2006; 42: 1015-20.
neuroimaging changes in preclin Alzheimer’s disease. J Int Neuropsy‑ 102. Baddeley AD, Baddeley HA, Bucks RS, Wilcock GK. Attentional control
chol Soc 2006; 12: 707-35. in Alzheimer’s disease. Brain 2001; 124: 1492-508.

26
 Las funciones ejecutivas y el lóbulo frontal en el envejecimiento típico y atípico

103. MacPherson SE, Della Sala S, Logie RH, Wilcock GK. Specific AD im‑ Conflict monitoring in early frontotemporal dementia. Neurology
pairment in concurrent performance of two memory tasks. Cortex 2009; 73: 349-55.
2007; 43: 858-65. 120. Carlin D, Bonerba J, Phipps M, Alexander G, Shapiro M, Grafman J.
104. Perry RJ, Watson P, Hodges JR. The nature and staging of attention Planning impairments in frontal lobe dementia and frontal lobe lesion
dysfunction in early (minimal and mild) Alzheimer’s disease: relation‑ patients. Neuropsychologia 2000; 38: 655-65.
ship to episodic and semantic memory impairment. Neuropsychologia 121. Woods SP, Tröster AI. Prodromal frontal/executive dysfunction predicts
2000; 38: 252-71. incident dementia in Parkinson’s disease. J Int Neuropsychol Soc 2003;
105. Mungas D, Wallace R, Reed B. Dimension of cognitive ability in de‑ 9: 17-24.
mentia: a differential sensitivity to degree of impairment in Alzheim‑ 122. Aarsland D, Andersen K, Larsen JP, Lolk A, Kragh-Sorensen P. Preva‑
er’s disease. Clin Neuropsychol 1998; 12: 129-42. lence characteristics of dementia in Parkinson disease: an 8-year pro‑
106. Canning SJ, Leach L, Stuss D, Ngo L, Black SE. Diagnostic utility of ab‑ spective study. Arch Neurol 2003; 60: 387-92.
breviated fluency measures in Alzheimer’s disease and vascular de‑ 123. Owen A, Sahakian B, Hodges J, Summers B, Polkey C, Robbins T.
mentia. Neurology 2004; 62: 534-62. Dopamine-dependent frontostriatal planning deficits in early Parkin‑
107. Amieva H, Jacqmin-Gadda H, Orgogozo JN, Le Carret N, Helmer C, son’s disease. Neuropsychology 1995; 9: 126-40.
Letenneur L, et al. The 9 year cognitive decline before dementia of the 124. Elgh E, Domellöf M, Linder J, Edström M, Stenlund H, Forsgren L.
Alzheimer type: a prospective population-based study. Brain 2005; Cognitive function in early Parkinson’s disease: a population-based
128: 1093-101. study. Eur J Neurol 2009; 16: 1278-84.
108. Henry J, Crawford J, Phillips L. Verbal fluency performance in demen‑ 125. Aarsland D, Bronnick K, Williams-Gray C, Weintraub D, Marder K,
tia of the Alzheimer’s type: a meta-analysis. Neuropsychologia 2004; Kulisevsky J, et al. Mild cognitive impairment in Parkinson disease: a
42: 1212-22. multicenter pooled analysis. Neurology 2010; 75: 1062-9.
109. Salvatierra J, Rosselli M, Acevedo A, Duara R. Verbal fluency in bilin‑ 126. Petrova M, Raycheva M, Zhelev Y, Traykov L. Executive functions defi‑
gual Spanish/English Alzheimer’s disease patients. Am J Alzheimers cit in Parkinson’s disease with amnestic mild cognitive Impairment.
Dis Other Demen 2007; 22: 190-201. Am J Alzheimers Dis Other Dem 2010; 25: 455-60.
110. Beatty W, Testa J, English S, Winn P. Influences of clustering and 127. Raz N, Lindenberger U, Rodríguez K, Kennedy K, Head D, Williamson
switching on the verbal fluency performance of patients with Alzhe‑ A, et al. Regional brain changes in aging healthy adults: general
imer’s disease. Neuropsychol Dev Cogn B Aging Neuropsychol Cogn trends, individual differences and modifiers. Cereb Cortex 2005; 15:
1997; 4: 273-9. 1676-89.
111. Troyer AK, Moskovitch M, Winocur G, Leach L, Freedman M. Cluster‑ 128. West R. An application of prefrontal cortex function theory to cogni‑
ing and switching on verbal fluency tasks in Alzheimer’s and Parkin‑ tive aging. Psychol Bull 1996; 120: 272-92.
son’s disease. J Int Neuropsychol Soc 1998; 4: 137-43. 129. Haug H, Eggers R. Morphometry of the human cortex cerebri and
112. Raoux N, Amieva H, Le Goff M, Auriacombe S, Carcaillon L, Letenneur corpus striatum during aging. Neurbiol Aging 1991; 12: 352-5.
L, et al. Clustering and switching processes in semantic verbal fluency 130. O’Sullivan M, Jones DK, Summers PE, Morris RG, Williams SCR,
in the course of Alzheimer’s disease subjects: results from the PAQUID Markus HS. Evidence for cortical ‘disconnection’ as a mechanism of
longitudinal study. Cortex 2008; 44: 1188-96. age-related cognitive decline. Neurology 2001; 57: 632-8.
113. Baudic S, Barba GD, Thibaudet MC, Smagghe A, Remy P, Traykov L. 131. Thambisetty M, Wan J, Carass A, An Y, Prince JL, Resnick SM. Longi‑
Executive function deficits in early Alzheimer’s disease and their rela‑ tudinal changes in cortical thickness associated with normal aging.
tions with episodic memory. Arch Clin Neuropsychol 2006; 21: 15- Neuroimage 2010; 52: 1215-23.
21. 132. Fazekas F, Ropele S, Enzinger C, Gorani F, Seewann A, Petrovic K, et al.
114. LaFleche G, Albert M. Executive function deficits in mild Alzheimer’s MTI of white matter hypertensities. Brain 2005; 12: 2926-32.
disease. Neuropsychology 1995; 9: 313-20. 133. Madden DJ, Bennett IJ, Song AW. Cerebral white matter integrity and
115. Johnstone B, Hogg JR, Schopp LH, Kapila C, Edwards S. Neuropsycho‑ cognitive aging: contributions from diffusion tensor imaging. Neu‑
logical deficit profiles in senile dementia of the Alzheimer type. Arch ropsychol Rev 2009; 19: 415-35.
Clin Neuropsychol 2002; 17: 273-81. 134. Gunning-Dixon FM, Raz N. Neuroanatomical correlates of selected
116. Brugger P, Monsch AU, Salmon DP, Butters N. Random number gen‑ executive functions in middle-aged and older adults: a prospective
eration in dementia of the Alzheimer type: a test of frontal executive MRI study. Neuropsychologia 2003; 41: 1929-41.
functions. Neuropsychologia 1996; 34: 97-103. 135. Grieve SM, Williams LM, Paul RH, Clark CR, Gordon E. Cognitive ag‑
117. Castellvi M, Molinuevo JL, Blesa R. Demencia frontotemporal. In Aran‑ ing, executive function, and fractional anisotropy: a diffusion tensor
go-Lasprilla JC, Fernández Guinea S, Ardila A, eds. Las demencias: MR imaging study. AJNR Am J Neuroradiol 2007; 28: 226-35.
aspectos clínicos neuropsicológicos y tratamiento. México D.F.: Manu‑ 136. Terry RD, DeTeresa R, Hansen LA. Neocortical cell counts in normal
al Moderno; 2003. ¿PÁGINAS? human adult aging. Ann Neurol 1987; 21: 530-9.
118. Pelegrín-Valero C, Olivera-Pueyo J, Castillo-Giménez L. Neuropsicolo‑ 137. MacPherson SE, Phillips LH, Della Sala S. Age, executive function, and
gía del deterioro cognitivo leve y de las demencias. In Tirapu-Ustárroz social decision making: a dorsolateral prefrontal theory of cognitive
J, Ríos-Lago M, Maestú-Unturbe F, eds. Manual de neuropsicología. aging. Psychol Aging 2002; 17: 598-609.
Barcelona: Viguera Editores; 2008. 138. Chang YL, Jacobson MW, Fennema-Notestine C, Hagler DJ, Jennings
119. Krueger CE, Bird AC, Growdon ME, Jang JY, Miller BL, Kramer JH. RG, Dale AM, et al. Level of executive function influences verbal mem‑

27
M. Rosselli, ET AL

ory in amnestic mild cognitive impairment and predicts prefrontal and 152. Rombouts S, Van Swieten JC, Pijnenburg YA, Goekoop R, Barkhof F,
posterior cingulated thickness. Cereb Cortex 2010; 20: 1305-13. Scheltens P. Loss of frontal fMRI activation in early frontotemporal de‑
139. Winblad B, Palmer K, Kivipelto M, Jelic V, Fratiglioni L, Wahlund LO, mentia compared to early AD. Neurology 2003; 60: 1904-8.
et al. Mild cognitive impairment--beyond controversies, towards a 153. Work M, McGee JC, McMillan C, Moore P, Grossman M. Voxel-based
consensus: report of the International Working Group on Mild Cogni‑ morphometric analysis of verbal fluency: executive functions vs lexical
tive Impairment. J Intern Med 2004; 256: 240-6. content. Neurology 2004; 62: A165-6.
140. Wilson BA, Alderman N, Burgess PW, Emslie H, Evans J. Behavioral 154. Jacobs DM, Marder K, Cote LJ, Sano M, Stern Y, Mayeux R. Neuropsy‑
assessment of dysexecutive syndrome. ¿CIUDAD? Thames Valley Test chological characteristics of preclinical dementia in Parkinson’s dis‑
Company; 1996. ease. Neurology 1995; 45: 1691-6.
141. Head D, Snyder AZ, Girton LE, Morris JC, Buckner RL. Frontal-hippoc‑ 155. Jokinen P, Scheinin N, Alto S, Nagren K, Savisto N, Parkkola R. [(11)C]
ampal double dissociations between normal aging and Alzheimer’s PIB, [(18)F]FDG-PET and MRI imaging in patients with Parkinson’s dis‑
disease. Cereb Cortex 2005; 15: 732-9. ease with and without dementia. Parkinsonism Relat Disord 2010; 16:
142. Meguro K, Constans JM, Shimada M, Yamaguchi S, Ishizaki J, Ishii H. 666-70.
Corpus callosum atrophy, white matter lesions, and frontal executive 156. Dagher A, Owen AM, Boecker H, Brooks DJ. The role of the striatum
dysfunction in normal aging and Alzheimer’s disease. A community- and hippocampus in planning: a PET activation study in Parkinson’s
based study: The Tahiri Project. Int Psychogeriatr 2003; 15: 9-25. disease. Brain 2001; 124: 1020-32.
143. Villareal DT, Grant E, Miller JP, Storandt MT, McKeel DW, Morris JC. 157. Lawton MP, Brody EM. Assessment of older people: Self-maintaining and
Clin outcomes of possible versus probable Alzheimer’s disease. Neu‑ instrumental activities of daily living. Gerontologist 1969; 9: 179-86.
rology 2003; 61: 661-7. 158. Jefferson AL, Paul RH, Ozonoff A, Cohen RA. Evaluating elements of
144. Bakkour A, Morris JC, Dickerson BC. The cortical signature of prodro‑ executive functioning as predictors of instrumental activities of daily
mal AD: regional thinning predicts mild AD dementia. Neurology living (IADLs). Arch Clin Neuropsychol ¿AÑO?; 21: 311-20.
2009; 72: 1048-55. 159. Katz S. Assessing self-maintenance: activities of daily living, mobility
145. Johnson J, Brun A, Head E. Frontal variant of Alzheimer’s disease. In and instrumental activities of daily living. J Am Geriatr Soc 1983; 31:
Milller BL, Cummings JL, eds. Human frontal lobes. New York: Guil‑ 721-6.
ford Press. ¿PÁGINAS? 160. Lowenstein DA, Amigo E, Duara R, Guterman A, Hurwitz D, Berkowitz
146. Grady CL, Haxby JV, Shapiro MB, González-Avilés A, Kumar A, Ball MJ, N, et al. A new scale for the assessment of functional status in Al‑
et al. Subgroups in dementia of the Alzheimer type identified using zheimer’s disease and related disorders. J Geront 1989; 44: 114-21.
positron emission tomography. J Neuropsychiatry Clin Neurosci 1990; 161. Diehl M, Willis SL, Schaie KW. Everyday problem solving in older
2: 373-84. adults: observational assessment and cognitive correlates. Psychol Ag‑
147. Salat DH, Kaye JA, Janowsky JS. Selective preservation and degenera‑ ing 10: 478-91.
tion within the prefrontal cortex in aging and Alzheimer disease. Arch 162. Bell-McGinty S, Podell K, Franzen M, Baird AD, Williams MJ. Standard
Neurol 2001; 58: 1403-8. measures of executive function in predicting instrumental activities of
148. Johnson J, Head E, Kim R, Starr A, Cotman C. Clinical and pathologi‑ daily living in older adults. Int J Geriatr Psychiatry 2002; 17: 828-34.
cal evidence for a frontal variant of Alzheimer Disease. Arch Neurol 163. Vaughan L, Giovanello K. Executive function in dialy life: age-related
1999; 56: 1233-9. influences of executive processes on instrumental activities of daily
149. Eliott R. Executive functions and their disorders. Br Med Bull 2003; 65: living. Psychol Aging 2010; 25: 343-55.
49-59. 164. Cahn-Weiner, Farias ST, Julian L, Harvey D, Kramer J, Reed B, et al.
150. Zhang Y, Schuff N, Du AT, Rosen JH, Kramer JH, Gorno-Tempini ML. Cognitive and neuroimaging predictors of instrumental activities of
White matter damage in frontotemporal dementia and Alzheimer’s daily living. J Int Neuropsychol Soc 2007; 13: 747-57.
disease measured by diffusion MRI. Brain 2009; 132: 2579-92. 165. Stout JC, Wyman MF, Johnson SA, Peavy GM, Salmon DP. Frontal be‑
151. Casselli RJ, Jack CR. Asymmetric cortical degeneration syndromes. A havior syndromes and functional status in probable Alzheimer disease.
proposed clinical classification. Arch Neurol 1992; 49: 770-80. Am J Geriatr Psychiatry 2003; 11: 683-6.

28
 Impacto del daño
cerebral adquirido en el
funcionamiento ejecutivo

Alberto García-Molina
 Impacto del daño
cerebral adquirido en el
funcionamiento ejecutivo

Alberto García-Molina

Introducción y los accidentes de circulación (causa más frecuente de TCE), el

quinto, por encima de problemas de la magnitud del alcoholis-
El término ‘daño cerebral adquirido’ (DCA) comprende toda mo, la osteoartritis, la demencia o la enfermedad pulmonar
aquella lesión súbita localizada en estructuras encefálicas (cere- obstructiva.
bro, tronco cerebral y cerebelo). Constituye uno de los proble-
mas de salud más importantes en los países industrializados,
tanto por el elevado número de muertos que ocasiona, como Traumatismo craneoencefálico
por el número de personas que, como consecuencia de las se-
cuelas derivadas de las lesiones, desarrollan algún tipo de dis- La Brain Injury Association of America [2] define el TCE como
capacidad, ya sea funcional o cognitiva. El DCA puede tener su una ‘afectación del cerebro, de naturaleza no degenerativa o
origen en diferentes causas: traumatismos craneoencefálicos congénita, causada por una fuerza externa que puede producir
(TCE), accidentes vasculares cerebrales (AVC), tumores o enfer- una disminución o alteración de la conciencia y ocasiona una
medades infecciosas, entre otras. alteración de las capacidades cognitivas y del funcionamiento
Según datos de la Organización Mundial de la Salud (OMS), físico’. Estudios epidemiológicos indican que más de las tres
el DCA representa la tercera causa de muerte y la primera de cuartas partes de los afectados por un TCE tienen menos de 35
invalidez en los adultos. Para una mejor valoración del impacto años, y la población con mayor riesgo de sufrir un TCE son los
social y laboral del DCA, resulta ilustrativo el informe publicado jóvenes con edades comprendidas entre los 15 y los 25 años.
por la OMS sobre repercusión global de las enfermedades [1], Respecto al sexo, los hombres presentan una probabilidad sen-
donde se calcula la repercusión de la discapacidad ajustada siblemente superior que las mujeres de tener este tipo de lesio-
para la esperanza de vida de la población –disability adjusted nes (relación hombre/mujer: 3-4:1). El mecanismo de lesión
life years (DALY)–. El DALY expresa años de vida perdidos por más frecuente en los países industrializados son los accidentes
muerte prematura y años vividos con una discapacidad de gra- de tráfico (automóviles, motos o atropellos). En España el por-
vedad y duración especificadas. Un DALY es, por tanto, un año centaje de TCE debidos a accidentes de tráfico es aproximada-
de vida saludable perdido. De acuerdo con este parámetro, los mente del 60% [3]. Otras causas son los accidentes laborales
AVC ocuparán el segundo lugar en importancia en el año 2020, (precipitaciones), las prácticas deportivas de riesgo, las agresio-

3
A. García-Molina

nes o el maltrato infantil. El TCE es la principal causa de muerte variedad lesional así como múltiples combinaciones de éstas
en personas de menos de 45 años y es la principal causa de según su gravedad y localización [10].
incapacidad de origen neurológico acompañada de una larga Se han empleado múltiples escalas para establecer el nivel
esperanza de vida, lo que genera un elevado coste sanitario, inicial de conciencia tras un TCE, si bien la más utilizada es la
social y económico [4]. Se estima que en el año 2000, sólo en Glasgow Coma Scale (GCS) [11]; ésta valora tres indicadores
Estados Unidos, los costes directos e indirectos derivados de los funcionales del sistema nervioso: la apertura ocular, la respues-
traumatismos ascendieron a 60 billones de dólares [5]. ta verbal y la respuesta motora. El paciente que abre los ojos
Cada año en Estados Unidos 1.400.000 personas sufren un espontáneamente, obedece órdenes y está orientado, tiene la
TCE, de las cuales 50.000 mueren, 235.000 requieren hospita- máxima puntuación (15 puntos), mientras que aquel que no
lización (posteriormente presentan diferentes grados de disca- responde a estímulos dolorosos, no abre los ojos y no responde
pacidad) y 1.100.000 son atendidas en servicios de urgencias verbalmente, tiene la mínima (3 puntos). En función de la pun-
hospitalarias [6]. En Europa 235/100.000 habitantes al año re- tuación global en la GCS los TCE se clasifican en leves (GCS
quieren hospitalización y/o fallecen tras sufrir un TCE [7]. En entre 13 y 15 puntos), moderados (GCS entre 9 y 12 puntos) y
España, si bien no disponemos de fuentes fiables, se estima graves (GCS entre 3 y 8 puntos). La incidencia del TCE grave es
que su incidencia se sitúa entre 175 y 200 nuevos casos por de un 10% del total de los pacientes con traumatismo, mien-
cada 100.000 habitantes y año. La incidencia de TCE con resul- tras que los TCE moderados constituyen el 10% ¿ESTÁ BIEN
tado de discapacidad grave sería de 2/100.000 habitantes/año, ESTA CIFRA? ES LA MISMA QUE PARA EL TCE GRAVE [7].
mientras que la discapacidad moderada tras un TCE se estima Pese a su amplia aceptación, la GCS no escapa a las críticas. La
en 4/100.000 habitantes/año [8]. parte motora tiene un mayor peso en la puntuación total de la
Etiológicamente podemos clasificar los TCE en penetrantes escala; el componente verbal no se puede evaluar adecuada-
y no penetrantes; según la patofisiología, en lesiones primarias mente en aquellos pacientes intubados, mientras que la seda-
y secundarias; desde el punto de vista de las lesiones cerebra- ción dificulta la valoración de la apertura ocular (tanto la intu-
les, en focales y difusos, y de acuerdo con el nivel de conciencia bación como la sedación contribuyen a infravalorar el nivel de
inicial, en leves, moderados y graves. Las lesiones cerebrales conciencia inicial y sobreestimar la gravedad de las lesiones ce-
primarias son las que se producen en el momento de la agre- rebrales); en el caso del bloqueo neuromuscular, la puntuación
sión biomecánica. Su gravedad está en relación con la magni- en la escala carece de valor. Por último, cabe indicar que la fia-
tud de la energía cinética aplicada por el agente externo al bilidad entre evaluadores y la exactitud de la GCS parece variar
cráneo, o bien de este mismo al colisionar con otra estructura. según la categoría profesional del personal sanitario y su nivel
Dentro de esta categoría se incluyen las fracturas craneales, de experiencia [12]. Pese a estas limitaciones, la valoración del
contusiones, laceraciones y hematomas cerebrales. Las contu- nivel de conciencia mediante la GCS sigue siendo muy útil para
siones se localizan preferentemente en el lóbulo frontal (con- clasificar a los pacientes con TCE según la gravedad de las lesio-
cretamente en polos frontales y regiones orbitofrontales), lóbu- nes cerebrales.
los temporales y regiones inferolaterales adyacentes a los
lóbulos temporales. Las lesiones secundarias, aunque desenca-
denadas por el impacto, se manifiestan en un período de tiem- Accidentes vasculares cerebrales
po más o menos prolongado tras el accidente. Tanto las lesio-
nes primarias como las secundarias pueden clasificarse en El AVC –equivalente al término anglosajón stroke– es un tras-
focales (contusiones cerebrales, laceraciones y hematomas) y/o torno (transitorio o permanente) que afecta al encéfalo, secun-
difusas (lesión axonal y swelling cerebral). La lesión axonal difu- dario a una alteración de los vasos sanguíneos que puede oca-
sa se caracteriza por lesiones multifocales como consecuencia sionar alteraciones focales y/o difusas de la función cerebral. Es
de las fuerzas mecánicas del traumatismo, que generan estira- una de las principales causas de incapacidad en personas adul-
miento, torsión y ruptura axonal. Las estructuras cerebrales tas, y se espera que en los próximos años esta tendencia se
afectadas con más frecuencia por lesión axonal difusa son la mantenga e incluso aumente. Dos agentes permiten explicar
sustancia blanca de los hemisferios cerebrales, el cuerpo calloso tal tendencia: el progresivo envejecimiento de la población y los
y el mesencéfalo [9]. Las lesiones cerebrales traumáticas que cambios en el estilo de vida, que han generado un importante
presenta un paciente son únicas y sus factores desencadenan- incremento en la incidencia de factores de riesgo vascular (hi-
tes resultan sumamente complejos, por lo que existe una gran pertensión, diabetes, colesterol, dislipidemia, obesidad, etc.).

4
 Impacto del daño cerebral adquirido en el funcionamiento ejecutivo

La incidencia de AVC en el territorio español se sitúa en 150- en dos grandes categorías: la primera incluye todos aquellos
200 casos por 100.000 habitantes/año. Esto implica que en que se originan en el tejido cerebral y la segunda comprende
España cada año se producen 80.000 nuevos AVC, y que unos aquellos que surgen de otras estructuras de la cavidad craneal.
300.000 españoles sufrirán un AVC a lo largo de su vida [13]. Otras clasificaciones diferencian entre tumores primarios (pro-
Según datos del Instituto Nacional de Estadística, en el año cedentes de la cavidad craneal) y metastásicos (que se originan
2008 las enfermedades vasculares cerebrales fueron la primera en otros órganos del cuerpo), o bien entre tumores benignos y
causa de muerte, por delante del cáncer y las enfermedades del malignos. Los tumores benignos no son cancerosos; los malig-
sistema respiratorio [14]. nos sí. Los tumores benignos típicamente están encapsulados,
Según su etiología, los AVC se clasifican en isquémicos o no se diseminan y acostumbran a encontrarse localizados en
hemorrágicos. Los AVC isquémicos son el resultado de una fal- una región concreta. No obstante, pueden llegar a ser peligro-
ta de aporte sanguíneo a una zona concreta del parénquima sos dependiendo de su localización o tamaño. Algunos tumo-
encefálico, mientras que los hemorrágicos los causa la rotura res benignos alcanzan grandes dimensiones sin manifestar sin-
de un vaso sanguíneo con la consiguiente extravasación de tomatología clínica, mientras que otros, bien sea por su
sangre al parénquima encefálico [15]. localización, bien por su tamaño, pueden ocasionar múltiples
El encéfalo, desprovisto de reservas, requiere de un aporte síntomas: desde crisis epilépticas hasta déficits motores pa-
sanguíneo continuo que suministre los nutrientes que necesita sando por múltiples alteraciones neuropsicológicas. Según el
para poder mantener sus elevadas demandas metabólicas; pese grado de malignidad, los tumores cerebrales se diferencian en
a su reducido peso (2-3% del peso corporal), el encéfalo con- tumores de grado I, tumor de crecimiento lento que pocas ve-
sume el 20% del oxígeno y el 25% de la glucosa del organis- ces se disemina a tejidos circundantes; de grado II, tumor de
mo. La circulación encefálica depende de dos sistemas arteria- crecimiento lento que puede diseminarse a tejidos circundan-
les que tienen su origen en el tronco braquiocefálico y las tes; de grado III, tumor de crecimiento rápido con evidencia
arterias subclavias izquierda y derecha: el sistema carotídeo histológica de malignidad, mitosis, anaplasia y capacidad infil-
(provee el 80% del flujo sanguíneo cerebral) y el sistema verte- trativa, y de grado IV, tumor de crecimiento muy rápido mitóti-
brobasilar [16]. Las alteraciones neuropsicológicas que un indi- camente activo y con tendencia a la necrosis y evolución rápida.
viduo presente tras un AVC dependerán de la localización de la
lesión en relación con los territorios vasculares cerebrales [17].
Así, por ejemplo, la obstrucción de la arteria cerebral anterior
(rama divergente de la carótida interna), cuyo territorio vascu- Daño cerebral adquirido y alteración
lar comprende las tres cuartas partes anteriores de la superficie de las funciones ejecutivas
medial del hemisferio cerebral, la parte interna de la cara infe-
rior del lóbulo frontal y la región frontopolar, puede originar La alteración de las funciones ejecutivas es frecuente tras el
cambios de personalidad y comportamiento, distractibilidad o DCA [19,20]. Cuando estas funciones están intactas, tenemos
desinhibición. Esta delimitación según territorios vasculares es la capacidad de formular planes, ejecutarlos y anticipar las po-
aplicable cuando el AVC es de origen isquémico; cuando éste sibles consecuencias de nuestros actos (a corto, medio y largo
es de origen hemorrágico las manifestaciones neuropsicológi- plazo). Asimismo, una vez iniciada una determinada actividad,
cas acostumbran a ser más variables, puesto que pueden afec- las acciones necesarias para alcanzar nuestro objetivo se pue-
tar a más de un territorio vascular. den modificar según los obstáculos que surjan en el camino.
Ahora bien, cuando las funciones ejecutivas están mermadas,
la funcionalidad de la persona puede verse seriamente afecta-
Tumor cerebral da, de manera que se vea forzada a vivir una vida sustancial-
mente diferente a la que vivía antes de la lesión. Ésta actúa de
El término ‘tumor cerebral’ hace referencia a un amplio grupo forma impulsiva, sin reflexión previa, ignora la información re-
de procesos neoplásicos que tienen su origen en diferentes es- levante, no anticipa las consecuencias de sus actos, tiene difi-
tructuras contenidas en la cavidad craneal o a otros tipos de cultades para hallar soluciones alternativas y, con frecuencia,
cánceres metastásicos que afectan al cerebro [18]. Histórica- no es consciente de sus errores.
mente los tumores cerebrales se han clasificado según el tipo La disfunción ejecutiva es uno de los principales indicadores
de célula del cual se han originado. Así, éstos suelen dividirse del nivel de funcionalidad del individuo, así como de la reinser-

5
A. García-Molina

ción laboral, después de un TCE [21] o un AVC. Tal y como cribir las funciones ejecutivas como un conjunto de habilidades
hemos señalado en el apartado anterior, en el TCE existe una cognitivas complejas: planificación, resolución de problemas,
gran variedad de lesiones, que genera múltiples combinaciones monitorización, razonamiento, formación de conceptos, pen-
de éstas según su gravedad y localización. Tal variedad lesional samiento abstracto, toma de decisiones, etc. (nivel de análisis
condiciona que las personas que han sufrido un TCE moderado macro), o bien un agregado de procesos cognitivos elementa-
o grave puedan mostrar un rango amplio de alteraciones ejecu- les o componentes básicos (nivel de análisis micro). En este ni-
tivas: afectación de la fluidez verbal, flexibilidad cognitiva, razo- vel de análisis micro podemos ubicar el modelo propuesto por
namiento conceptual, memoria de trabajo, toma de decisiones Miyake et al [25]. Según estos autores es posible distinguir tres
o planificación, entre otras [19]. El patrón de afectación ejecu- componentes ejecutivos básicos claramente diferenciados,
tiva después de un AVC dependerá de múltiples factores (loca- aunque no totalmente independientes:
lización de la lesión, tamaño, gravedad, etc.). En el caso de • Inhibición: consiste en la capacidad para inhibir de forma
los tumores cerebrales, Tucha et al [22] indican que el 78% deliberada o controlada la producción de respuestas predo-
de los pacientes con tumores de localización frontal presenta minantes automáticas cuando la situación lo requiere.
alteración de las funciones ejecutivas. Por otro lado, diversos • Alternancia: capacidad de cambiar de manera flexible entre
investigadores han observado que pacientes con tumores de distintas operaciones mentales o esquemas.
localización no frontal muestran alteraciones en funciones tra- • Actualización: implica la monitorización, la manipulación y
dicionalmente vinculadas a esta región cerebral (lenguaje, con- la actualización de información en línea en la memoria de
trol motor, metacognición, razonamiento o control de procesos trabajo.
cognitivos, entre otros). Meyers et al [23] consideran que tales
hallazgos responden a la alteración de la extensa y rica red de
conexiones corticocorticales y córtico-subcorticales del lóbulo Inhibición
frontal. Mientras que Wefel et al [24] indican que la radiotera-
pia no afecta exclusivamente al tumor, sino también a la sus- La inhibición, entendida como la habilidad de suprimir respues-
tancia blanca perilesional y la vascularización cerebral tas comportamentales, se ve afectada tras lesiones cerebrales
circundante, de manera que se produce enlentecimiento en la localizadas en los lóbulos frontales. Estudios realizados con su-
velocidad de procesamiento de la información, alteraciones jetos adultos que presentan DCA han revelado que los lóbulos
atencionales, mnésicas y disfunción ejecutiva. frontales desempeñan un destacado papel en la inhibición, es-
El estudio de las funciones ejecutivas puede abordarse des- pecialmente la circunvolución frontal inferior y la región fronto-
de diferentes perspectivas o niveles de análisis. Utilizando como medial superior del hemisferio derecho [26]. Este componente
punto de partida este segundo planteamiento, podemos básico de las funciones ejecutivas desempeñaría principalmen-
aproximarnos a las funciones ejecutivas a partir de definiciones te dos papeles: frenar las interferencias que pueden obstruir u
genéricas, habilidades cognitivas complejas o procesos cogniti- obstaculizar la tarea en curso y suprimir información previa-
vos elementales (componentes básicos). Utilizar definiciones mente pertinente, pero que en la actualidad no es de utilidad.
genéricas para explicar las funciones ejecutivas resulta de gran Diversos autores han estudiado la capacidad de inhibición
utilidad para aquellas personas que no están familiarizadas con en personas con DCA empleando tareas de interferencia [27],
este constructo neuropsicológico, pues las ayuda a comprender basadas en su gran mayoría en el efecto descrito por el Dr. Ri-
la importancia de estas funciones en la vida diaria de cualquier dley Stroop en 1935 [28]. El test de colores y palabras de Stro-
individuo. Sin embargo, esta aproximación resulta ‘excesiva- op [29] está formado por tres condiciones: en la primera (pala-
mente pobre’ cuando nos movemos en el ámbito clínico o in- bra), el sujeto ha de leer nombres de colores (azul, verde y rojo)
vestigador. Metáforas como la del ‘administrador general del escritos en tinta de color negro. En la segunda condición (co-
cerebro’ o el ‘director de orquesta’ (que introducen el papel de lor), ha de denominar los colores de estímulos neutros (XXX)
la corteza prefrontal en el control ejecutivo) hacen alusión a la impresos en los colores anteriormente citados. En la tercera
naturaleza de las funciones ejecutivas, pero son demasiado ge- condición (palabra-color) el sujeto ha de inhibir la respuesta de
nerales para una comprensión efectiva de este constructo, de lectura de la palabra y denominar el color de la tinta en que
modo que crean la impresión de un núcleo de control central e está escrita. La interferencia se interpola entre las puntuaciones
incurren en una paradoja de regresión infinita (el problema del obtenidas en las tres condiciones. Las personas con DCA acos-
homúnculo). Saltando a otros niveles de análisis, podemos des- tumbran a ser más lentas que los sujetos control sanos en todas

6
 Impacto del daño cerebral adquirido en el funcionamiento ejecutivo

las condiciones, si bien no muestran de forma consistente una gún Floden y Stuss, la región frontomedial superior derecha
dificultad desproporcionada a la interferencia [30]. desempeña un papel clave en el control inhibitorio [37], de tal
Los procesos de inhibición también se pueden valorar me- forma que los pacientes que tienen lesionada esta región tien-
diante tareas de inhibición de respuestas motoras automáticas, den a ser más impulsivos y se exponen con mayor frecuencia a
tipo go-no go o stop-signal. Las tareas de tipo go-no go valoran situaciones que comportan un elevado riesgo. Otros autores
la capacidad del sujeto para responder ante la presencia de un señalan que los pacientes con lesiones prefrontales laterales
estímulo-diana y no responder frente a estímulos no diana. En cometen más errores que los controles, especialmente cuanto
las tareas de tipo stop-signal el sujeto ha de ejecutar una deter- mayor es la dificultad de la tarea [38]. Respecto a las tareas de
minada tarea (por ejemplo, indicar si la punta de un flecha se- tipo stop-signal, Stewart y Tannock [39] observan que los suje-
ñala hacia la derecha o la izquierda) teniendo que inhibir su tos con TCE leves necesitan más tiempo para inhibir sus res-
respuesta cada vez que el experimentador presenta una señal puestas que los controles. Aron et al señalan que pacientes con
de stop (por ejemplo, un tono), que informa al sujeto de que lesiones frontales derechas exhiben tiempos de reacción mayo-
no debe responder. Algunos teóricos han propuesto que estas res que los sujetos control, y que esta diferencia se correlaciona
tareas miden diferentes aspectos de la inhibición [31,32]. Ea- con el tamaño de la lesión [40]. Estos autores concluyen que la
gle et al PONER REMISIÓN A LA REFERENCIA BIBLIOGRÁ- corteza frontal derecha está estrechamente relacionada con el
FICA dividen este componente ejecutivo en diferentes subtipos control inhibitorio. Sin embargo, otros autores indican que tras
con distintos correlatos neuroanatómicos. Diferencian entre un TCE la ejecución de tareas de tipo stop-signal no se halla
restricción de la acción –inhibición de la respuesta motora an- sustancialmente alterada [41]. Dimitrov et al consideran que tras
tes de que ésta se haya iniciado– y cancelación de la acción lesiones frontales, o procesos degenerativos que alteran esta
–inhibición de la respuesta motora durante su ejecución–. Se- región cerebral, los procesos cognitivos específicos valorados
gún este modelo, las tareas de tipo go-no go valoran la restric- mediante tareas de tipo stop-signal se hallan preservados [42].
ción de la acción, mientras que las tareas de tipo stop-signal lo
que valoran es la cancelación de la acción. ¿NOMBRE? Drewe
publicó en 1975 uno de los primeros estudios sobre la ejecu- Flexibilidad cognitiva
ción de tareas de tipo go-no go en pacientes con lesiones fron-
tales, y no halló diferencias en el tiempo de reacción de estos La flexibilidad cognitiva, o alternancia (en la terminología utili-
pacientes respecto a otros con lesiones localizadas en otras re- zada por Miyake et al), nos permite ajustar nuestra conducta a
giones cerebrales. Asimismo, los resultados mostraron que los las demandas del entorno para adaptarnos a las contingencias
pacientes con lesiones frontomediales seleccionaban un mayor ambientales cambiantes. Toda actividad que realizamos en
número de estímulos no diana y necesitaban más tiempo para nuestra rutina diaria precisa la adecuada configuración de
aprender el criterio de selección que los pacientes sin lesión nuestros recursos cognitivos; por ejemplo, escribir un texto con
frontal o que aquellos con lesiones orbitofrontales y prefronta- el ordenador requiere coordinar la atención entre el teclado y la
les dorsolaterales [33]. Decary y Richer observan que en tareas pantalla, monitorizar su redacción y, posteriormente, compro-
de tipo go-no go los pacientes con lesiones frontomediales su- bar que la gramática y sintaxis son correctas, al mismo tiempo
periores seleccionan más estímulos no diana que los sujetos que debemos ignorar las distracciones externas e internas. Si
control [34]. Leimkuhler y Mesulam describen el caso de una suena el teléfono mientras escribimos, hemos de reconfigurar
mujer de 50 años con notables dificultades para realizar con nuestros recursos cognitivos para descolgar y responder la lla-
éxito una tarea de tipo go-no go. Los estudios de neuroimagen mada, prestando atención a la voz de la persona que está al
revelan un meningioma que afecta bilateralmente a las regio- otro lado de hilo telefónico en vez de al teclado o la pantalla.
nes frontomediales; tras su resección la paciente es capaz de De tal forma, somos capaces de cambiar de una actividad a
ejecutar sin problemas la tarea [35]. Picton et al investigan a 43 otra cuando es necesario (o bien cuando algo inesperado suce-
pacientes con lesiones frontales focales ubicadas en cuatro lo- de). En pacientes con DCA podemos observar una reducción de
calizaciones neuroanatómicas: frontolateral izquierda, frontola- esta capacidad, lo cual condiciona su habilidad para afrontar
teral derecha, frontomedial inferior y frontomedial superior. Los las demandas ambientales [43] y afecta asimismo a su nivel de
pacientes con lesiones frontomediales superiores cometen, en participación social [44]. Así, Vilkki et al [45] y Nybo et al [46]
comparación con 38 sujetos control sanos, un mayor un núme- muestran que los resultados obtenidos por pacientes con TCE
ro de errores (responder frente a estímulos no diana) [36]. Se- en tests de flexibilidad cognitiva predicen su capacidad para

7
A. García-Molina

retornar al mundo laboral, así como su nivel de actividad social dificultades para controlar y coordinar la ejecución de tareas
meses después de la lesión. duales. Estudios realizados en pacientes con TCE graves que
Según Eslinger y Grattan [47], podemos diferenciar entre muestran dificultades para realizar tareas duales apoyarían la
dos formas de flexibilidad cognitiva: reactiva y espontánea. Esta idea de una perturbación grave en el funcionamiento del SEC
diferenciación vendría avalada por diferentes sustratos neuroló- [53]. Sin embargo, autores como Ponsford y Kinsella [54] sugie-
gicos para ambos tipos de flexibilidad y la escasa correlación ren que los pobres resultados obtenidos por los pacientes con
entre medidas de flexibilidad espontánea y reactiva. Por flexibi- TCE en tareas duales están ocasionados por una reducción en
lidad reactiva entenderíamos la habilidad para aprehender y la velocidad de procesamiento cognitivo.
utilizar información contextual con el fin de modificar la con- Entre los paradigmas de atención alternante (aunque algu-
ducta en respuesta a las demandas cambiantes de la situación. nos autores lo señalan como de ejecución dual) utilizados para
Pruebas como el Wisconsin Card Sorting Test permitirían valo- valorar el SEC hallamos el Trail Making Test (TMT). Este test
rar este tipo de flexibilidad. Por su parte, la flexibilidad espon- neuropsicológico, ampliamente utilizado en la práctica clínica,
tánea sería la habilidad para generar nueva información con- está formado por una tarea simple que valora la atención y
forme a reglas preestablecidas. Todas aquellas pruebas que velocidad de procesamiento cognitivo (TMT A) y por otra tarea
recrean problemas ‘abiertos’ en los que se requiere la produc- más compleja que valora funciones propias del SEC (TMT B). La
ción del mayor número posible de respuestas válidas explora- ejecución del TMT B requiere la realización simultánea de dos
rían la flexibilidad espontánea del sujeto. Un ejemplo de este tareas que se presupone requieren de los mismos recursos cog-
tipo de pruebas serían las tareas de fluidez, verbales o no ver- nitivos. Una mayor inversión de tiempo en la ejecución del TMT
bales. En éstas las personas con DCA, sin evidencia de afasia, B respondería a un fenómeno de interferencia en el que las
producen un número de respuestas sensiblemente inferior al demandas cognitivas exigidas por esta prueba superan la capa-
producido por los controles sanos. Según Rubinstein et al [48], cidad de asignación de recursos cognitivos del SEC. Después de
la alteración de la fluidez es consecuencia de un déficit en la un TCE la capacidad del sujeto para realizar simultáneamente
flexibilidad cognitiva, y argumentan que las personas con DCA dos tareas se deteriora, probablemente por la interferencia que
tienen serias dificultades para alternar sus estrategias de pro- cada una de ellas ejerce sobre la otra como consecuencia de la
ducción de respuestas, lo cual influye negativamente en el re- alteración del SEC. Tales déficits tienen especial relevancia en
sultado final. la vida cotidiana del paciente, puesto que pueden reducir sus-
Múltiples situaciones de la vida cotidiana requieren que sea- tancialmente su capacidad funcional. Acker y Davis [55] han
mos capaces de alternar nuestra atención entre dos o más acti- descrito una asociación positiva entre el rendimiento en el TMT
vidades. Estudios clásicos indican que el tiempo necesario para B y la reinserción social valorada con el Social Status Outcome
cambiar de una tarea a otra está condicionado por la compleji- Survey en pacientes con TCE. García-Molina et al [20] obtienen
dad de éstas [49]. Otros teóricos señalan que el incremento de una relación directa entre el rendimiento en este test neuropsi-
tiempo observado en los paradigmas de tarea dual es conse- cológico y la capacidad funcional valorada mediante la Patient
cuencia de la interferencia que cada una de las tareas ejerce Competency Rating Scale. Estudios realizados por Millis y Ross
sobre la otra (interferencia proactiva). Tal interferencia puede [56,57] indican que la ejecución de los pacientes con TCE en el
manifestarse en una mayor lentitud a la hora de llevar a cabo TMT B está relacionada con el grado de integración comunita-
la(s) tarea(s) o bien en una disminución de la precisión de la ria valorado mediante el Community Integration Questionnaire.
respuesta [50]. Según Allport et al [51], la incidencia de la inter- Aquellos pacientes que obtienen peores resultados en el TMT B
ferencia proactiva es mayor cuanto mayor es la similitud entre muestran niveles de integración comunitaria significativamente
tareas. Para otros autores, la capacidad de alternar entre tareas inferiores a los de la población general. Resultados similares
depende del control ejecutivo; el modelo del sistema ejecutivo son descritos por Hanks et al [58].
central (SEC), propuesto por Baddeley [52], es uno de los que
goza de mayor aceptación. Entre los procesos atribuidos al SEC
está la capacidad de asignar recursos cognitivos durante la eje- Memoria de trabajo
cución simultánea de dos tareas (coordinación de tareas), el
mantenimiento y la manipulación de información y la capaci- La memoria de trabajo hace referencia a aquellos procesos cog-
dad de atender selectivamente a un estímulo e inhibir estímulos nitivos que permiten el mantenimiento y manipulación de re-
irrelevantes. Con frecuencia las personas con DCA muestran presentaciones on line [59]. Según Fuster, ‘es el mediador de

8
 Impacto del daño cerebral adquirido en el funcionamiento ejecutivo

las contingencias temporales entre percepciones y acciones’ zonas adyacentes respecto a controles sanos) [69]. Sin embar-
[60], que permite trascender el aquí y ahora. La memoria de go, el rendimiento de los pacientes es sensiblemente inferior al
trabajo no es un proceso unitario; de acuerdo con el modelo de los controles sanos, lo que sugiere que el aumento de acti-
planteado por Baddeley y Hitch en 1974 [61], y actualizado en vación cerebral no es suficiente para alcanzar niveles similares a
el año 2000 [62], la memoria de trabajo está formada por el los obtenidos por los controles. Resultados similares son descri-
SEC, que supervisa y coordina varios subsistemas subordina- tos por Perlstein et al [70] y Scheibel et al [71]. Por el contrario,
dos: el bucle fonológico, la agenda visuoespacial y el buffer McAllister et al observan un aumento de la actividad de la cor-
episódico. El bucle fonológico permite la manipulación de in- teza prefrontal derecha en el contexto de un reclutamiento ce-
formación verbal, mientras que la agenda visuoespacial posibi- rebral compensatorio que permitiría a los pacientes equipararse
lita la manipulación de información visual. El buffer episódico a los controles [72]. Curiosamente, se han observado patrones
es un sistema de almacenamiento, con capacidad temporal, similares al estudiar la neuroanatomía funcional de la memoria
capaz de integrar información proveniente de diversas fuentes de trabajo en el envejecimiento saludable [73]. Esta convergen-
(principalmente de origen verbal y visual). Múltiples estudios cia sugiere que las lesiones axonales difusas secundarias a un
muestran que la alteración de la memoria de trabajo es habi- TCE ‘simularían’ patrones de activación cerebral propios del en-
tual tras lesiones frontales. Diversos autores plantean que las vejecimiento.
alteraciones observadas tras un TCE en la memoria de trabajo La memoria de trabajo desempeña un papel crucial en múl-
tienen su origen en un déficit específico del SEC [63,64]. Serino tiples facetas de nuestra vida cotidiana. Al resolver un ‘proble-
et al refieren que sólo el 17% de los pacientes con traumatismo ma’, entendido en el más amplio sentido del término, acostum-
incluidos en su estudio obtuvieron resultados patológicos en bramos a generar resultados parciales que son fundamentales
tareas que requieren la capacidad de mantener pasivamente para solucionar el problema en cuestión. Cuando una persona
información (por ejemplo, dígitos directos), mientras que más intenta encontrar las llaves, apagar los fogones de la cocina,
del 60% presentaba puntuaciones patológicas en tareas n- recordar los ingredientes para preparar una tortilla de patatas o
back. A diferencia de las tareas de tipo dígitos directos, las ta- un número de teléfono, está utilizando su memoria de trabajo.
reas n-back requieren el mantenimiento, la manipulación y la Para Frank et al [74] la memoria de trabajo es crítica en el día a
actualización permanente de información, procesos cognitivos día porque nos permite:
todos ellos atribuidos al SEC. En este proceso de mantenimien- • Una rápida actualización: la información que recibimos se
to de información on line, la corteza prefrontal es clave cuando ha de codificar velozmente.
tal mantenimiento se ve amenazado por interferencias o la in- • Un mantenimiento firme: la información codificada se debe
formación que se debe almacenar excede la capacidad de la conservar haciendo caso omiso a las interferencias.
memoria de trabajo [65]. Para Vogel et al [66] la memoria de • Una actualización selectiva: cierta información ha de actua-
trabajo no sólo permite el mantenimiento y la manipulación lizarse y manipularse, mientras que otra únicamente se debe
de representaciones on line, sino también obstaculizar la entra- almacenar.
da de información irrelevante. Tras estudiar una muestra de 61
pacientes con lesiones cerebrales de origen isquémico, Baier et
al [67] observan que el putamen izquierdo está involucrado en Toma de decisiones
obstaculizar la información irrelevante, mientras que la corteza
prefrontal derecha es crucial para mantener activa la informa- En los subapartados anteriores hemos descrito tres componen-
ción que se debe manipular. tes ejecutivos básicos que pueden verse alterados en el DCA
Cada vez hay más pruebas de que las lesiones traumáticas (inhibición, flexibilidad cognitiva y memoria de trabajo). Si bien
alteran los patrones de activación cerebral durante la ejecución la toma de decisiones no se sitúa al mismo nivel de análisis que
de tareas de memoria de trabajo. Sánchez-Carrión et al obtie- estos componentes básicos, consideramos pertinente dedicarle
nen, en una muestra de pacientes con TCE grave y lesión axo- un espacio en esta breve revisión sobre DCA y alteración de las
nal difusa, un patrón de hipoactivación cerebral en regiones funciones ejecutivas.
frontales superiores y medias derechas [68]. Christodoulou et al En nuestro día a día nos enfrentamos a múltiples situaciones
hallan una disminución de la lateralización –mayor activación que requieren que seamos capaces de seleccionar, entre diver-
en regiones contralaterales a la lesión (regiones prefrontales sas opciones, la más adecuada y que mejor se ajuste a nuestros
derechas)– y un aumento de la dispersión (mayor actividad en objetivos y expectativas futuras. El término ‘toma de decisio-

9
A. García-Molina

nes’ engloba todos aquellos procesos que favorecen la elec- asignan diferentes valores emocionales a las barajas en función
ción, en situaciones de incertidumbre, del curso de acción más de sus experiencias previas de recompensa y castigo con ellas.
adaptativo. La afectación de estos procesos tiene una repercu- Este ‘aprendizaje emocional’ permite que el sujeto genere re-
sión directa en la capacidad para desarrollar una vida indepen- spuestas emocionales que anticipan las consecuencias que se
diente, autónoma y socialmente adaptada [75,76]. Los sujetos derivan de seleccionar cartas de las barajas desfavorables, lo
con alteraciones en la toma de decisiones presentan dificulta- que guía sus elecciones hacia las barajas favorables. Esta hipó-
des para aprender de errores previos y no estiman las conse- tesis propone que las consecuencias de un acto generan re-
cuencias de sus propias decisiones; aun con el riesgo de perder spuestas emocionales que guiarán futuros procesos de toma de
su empleo, familia o posición social, tienden a elegir la recom- decisiones. Autores como Maia y McClelland [85], Rolls [76,86]
pensa inmediata e ignorar las consecuencias a medio y largo o Fellows y Farah [87] consideran que para realizar con éxito la
plazo [77,78]. Diversos estudios realizados con pacientes que IGT el sujeto debe tener la capacidad de establecer relaciones
han sufrido lesiones cerebrales vinculan los déficits observados estímulo-recompensa, así como la habilidad para invertir o ex-
en los procesos de toma de decisiones con alteraciones de la tinguir respuestas previamente aprendidas. Según Rolls et al,
corteza orbitofrontal [79]. La corteza orbitofrontal está directa- para lograr ejecutar con éxito la IGT debemos tener la capaci-
mente relacionada con el procesamiento e interpretación de dad de establecer relaciones estímulo-recompensa y modificar
información social, personal y emocional, y las lesiones que o extinguir respuestas a estímulos que previamente estaban
afectan a dicha región cerebral producen cambios de personali- asociados a una recompensa. El individuo debe ser capaz de
dad, dificultad para entender y seguir normas sociales, cambios alterar la tendencia inicial de seleccionar las barajas desfavor-
conductuales, dificultad para procesar emociones e incapacidad ables (A y B), las cuales proporcionan inicialmente recompensas
para valorar las consecuencias de las decisiones tomadas. sustanciales para gradualmente asociarse con importantes cas-
Se han desarrollado diversas tareas para evaluar la toma de tigos, y elegir las barajas más favorables (C y D) a fin de ob-
decisiones (Miller’s Gambling Task [80], Cambridge Gamble tener la mayor puntuación posible. Así, habiendo aprendido las
Task [81], Cambridge Risk Task [82], Guessing Task [83], etc.). contingencias propias de cada baraja, el individuo es capaz de
Una de las más utilizadas es la Iowa Gambling Task (IGT) [84]. invertir el aprendizaje inicial e inhibir la propensión de selec-
La IGT es una prueba que trata de imitar las condiciones de cionar cartas de las barajas desfavorables en favor de las bara-
incertidumbre, recompensa y penalización propias de las situa- jas favorables. Los sujetos con DCA no son capaces de invertir
ciones de toma de decisiones que tienen lugar en la vida real. el aprendizaje realizado previamente, de modo que presentan
Esta tarea consta de 100 ensayos en los que el sujeto debe se- dificultades para modificar o extinguir respuestas a contingen-
leccionar cartas de cuatro barajas de cartas (A, B, C y D); el su- cias ambientales que previamente eran recompensadas [87-
jeto desconoce cuál es el número total de ensayos. El objetivo 90]. Fellows y Farah [91] han hallado en pacientes con lesiones
de la tarea es intentar ganar el máximo dinero posible. Todas prefrontales relación entre el rendimiento en una tarea de
las cartas tienen asociada una recompensa económica; sin em- aprendizaje inverso, cuya mecánica es similar al IGT, y su nivel
bargo, muchas de ellas también conllevan castigos (pérdidas de funcionamiento en el día a día. Resultados similares son ob-
económicas) asociados a la recompensa económica. Las barajas tenidos por Rolls et al [86]. Respecto a la IGT, Levine et al [90]
A y B (barajas desfavorables) proporcionan grandes recompen- han hallado relación entre esta prueba, el Dysexecutive Ques-
sas económicas, pero también grandes pérdidas, mientras que tionnaire y la Neurobehavioral Rating Scale-Revisited en una
las otras dos barajas, C y D (barajas favorables), aportan ganan- muestra de pacientes con TCE.
cias más modestas, pero a su vez pérdidas más pequeñas. Para
ejecutar adecuadamente esta prueba el sujeto debe seleccionar
cartas de las barajas con menores ganancias, pero también
menores pérdidas (barajas favorables), y obviar aquellas barajas Volición, motivación y corteza prefrontal
en las que las ganancias son elevadas pero las penalizaciones
también (barajas desfavorables). Los pacientes con déficits en la En el apartado anterior se han descrito los componentes ejecu-
toma de decisiones tienden a elegir más cartas de las barajas tivos básicos, integrados dentro del constructo funciones ejecu-
desfavorables, mientras que los sujetos control acaban selec- tivas, que posibilitan autorregular comportamientos dirigidos a
cionando más cartas de las barajas favorables. Según la hipóte- un fin. La consecución de estos comportamientos comprende
sis del marcador somático de Damasio [78], los sujetos sanos diversos pasos:

10
 Impacto del daño cerebral adquirido en el funcionamiento ejecutivo

• Identificar un objetivo. cuándo realizar una determinada acción (when decision). Este
• Establecer un plan de acción. último tipo de decisión tendría sentido en determinadas situa-
• Seleccionar los medios necesarios para la ejecución del plan. ciones experimentales; en la vida diaria, la posibilidad de reali-
• Llevar a cabo el plan establecido en una secuencia temporal zar una acción voluntaria cuando se desea no suele depender
adecuada. exclusivamente de nuestras motivaciones internas, sino tam-
• Verificar que el resultado alcanzado corresponde con el ob- bién de condicionantes externos que limitan la viabilidad de
jetivo marcado inicialmente. realizar tal acción.
La corteza prefrontal es crítica para generar intenciones, de-
Ahora bien, para iniciar esta cascada se requiere un ‘detonan- cidir cómo interpretar la realidad y actuar en consecuencia. Su
te’, una motivación. A diferencia de las situaciones de explora- lesión o alteración merma la capacidad de adaptación del ser
ción neuropsicológica, en la vida real la consecución de nues- humano y restringe nuestra conducta a una serie de comporta-
tros objetivos no está modulada únicamente por el control mientos rígidos y estereotipados. Para Mesulam [93] los proce-
ejecutivo, sino también por motivaciones y sensibilidades, as- sos mentales propios de la corteza prefrontal nos permiten
pectos prácticos, así como las posibles consecuencias de nues- trascender lo que él denomina ‘modo por defecto’ (en inglés,
tros actos. Gran parte de las situaciones a las que nos enfrenta- default mode). Tal modo se caracteriza por:
mos cotidianamente requieren que decidamos cuándo realizar • El recorrido entre estímulo y respuesta es directo y con es-
o no una determinada acción. Somos seres activos, no reacti- caso margen de maniobra.
vos. En esta línea, Haggard [92] plantea un interesante modelo • La apariencia no puede diferenciarse del significado.
sobre la volición humana. Según este autor, la volición está • El horizonte de la conciencia está confinado al aquí y ahora.
constituida por un conjunto de procesos de decisión. El primer • La perspectiva siempre es egocéntrica.
eslabón de esta cadena corresponde a la decisión de realizar • La ambigüedad y relatividad contextual no puede tolerarse.
una acción (early whether decision). Necesidades, deseos o
motivaciones desempeñan un papel determinante en esta de- Estas características condicionan comportamientos marcados
cisión inicial. Las acciones voluntarias se desencadenarían por por:
cualquiera de las siguientes razones: • Vínculos estímulo-respuesta inflexibles, de gratificación in-
• Los procesos cognitivos rutinarios no generan la informa- mediata.
ción suficiente para determinar el curso de acción que se • Orientación automática hacia un evento destacado, inde-
debe tomar. pendientemente de su relevancia para los objetivos mar-
• Germina, de improviso, una nueva motivación para actuar. cados.
• Una disposición inherente al sujeto a realizar acciones vo- • Estar a merced de estímulos ambientales accidentales y aso-
luntarias que permitan explorar el entorno. ciaciones internas tangenciales.
• Tendencia a repetir la misma respuesta aun cuando carezca
El siguiente eslabón de la cadena de decisión hace referencia a de utilidad en ese momento concreto.
cómo llevar a cabo la acción. Ésta implica especificar qué obje- • No deja lugar a la previsión y modificación de la asociación
tivo tenemos intención de alcanzar (what decision: goal selec- estímulo-respuesta en función del contexto externo.
tion) y qué medios emplearemos para lograrlo (what decision:
action selection). Tales decisiones generan información que ac- Este comportamiento sería el característico de los invertebra-
tiva respuestas específicas. Sin embargo, los pormenores de dos, donde a cada estímulo le corresponde una respuesta de-
estas respuestas no son previsibles en el momento en que se terminada. El comportamiento de las avispas con sus presas
toma la decisión inicial de realizar la acción; los costes podrían constituye un claro ejemplo del ‘modo por defecto’; tras captu-
ser elevados, o bien los medios para alcanzar tales respuestas, rar una presa estos insectos cavan un orificio para enterrarla. Si
inadecuados. De esta forma, una vez se ha tomado la decisión mientras la avispa está cavando movemos la presa del lugar
de realizar una acción voluntaria y se han establecido los obje- donde la ha depositado, ésta repite, hasta el agotamiento, la
tivos y medios para su consecución, se toma una última deci- misma secuencia de actos antes de desistir. No es capaz de
sión para determinar si la acción se llevará o no a cabo (late adaptarse al cambio [94]. La corteza prefrontal, y su rica red
whether decision). Un último aspecto recogido en el modelo de de conexiones con otras estructuras cerebrales, posibilita que
Haggard es la temporalización de las acciones voluntarias: los seres humanos podamos ir más allá del ‘aquí y ahora’ y ha-

11
A. García-Molina

cer frente a imprevistos; parafraseando las palabras de ¿NOM- Mediante el término ‘motivación’ describimos las fuerzas
BRE? Shadlen, la corteza prefrontal nos libera de lo inmediato que actúan en (o desde) el organismo para iniciar y dirigir com-
[95]. Ésta intervendría de diferentes maneras en nuestra con- portamientos dirigidos a un fin. De acuerdo con Petri [101],
ducta. Las regiones dorsolaterales de la corteza prefrontal esta- observamos que una persona muestra motivación cuando di-
rían involucradas en el control ejecutivo, mientras que las me- rige su acción hacia un objetivo concreto, persiste para alcan-
diales lo estarían en el control motivacional; estas últimas zarlo y destina energía para su consecución. Así, cuando nos
inducirían la cascada de procesos cognitivos que posibilitan el enfrentamos a una actividad cognitivamente exigente, no sólo
control ejecutivo [96]. La corteza orbitofrontal, estrechamente nos planteamos si somos capaces de llevarla a cabo, sino tam-
conectada con el sistema límbico, estaría asociada al procesa- bién si vale la pena el tiempo y esfuerzo invertidos. De tal for-
miento emocional/afectivo. La interacción de todas estas regio- ma, la disminución del repertorio de comportamientos de una
nes sería crítica para la autorregulación del comportamiento, persona con DCA puede tener su origen en una falta de moti-
pues integraría las necesidades y motivaciones del individuo vación, en forma de escasa iniciativa, disminución en el esfu-
con la información procedente del exterior. Un ejemplo: a Mi- erzo o tiempo dedicado a la persecución de los propios intere-
guel le gusta viajar (componente emocional/afectivo); quiere ir ses. En otras ocasiones lo que se observa es una escasa
a New York (componente motivacional); busca información so- preocupación por el entorno, ausencia de planes para el futuro,
bre el viaje; compra el billete de avión y reserva el hotel (com- pérdida de interés por aprender cosas nuevas o escasa curiosi-
ponente cognitivo/ejecutivo). Moran y Gardner [97] conciben dad. En 1944 Kurt Goldstein [102] expuso que las lesiones lo-
las funciones ejecutivas como el resultado de la integración de calizadas en los lóbulos frontales causan una pérdida de la ca-
tres parámetros: hill, aquello que uno quiere/desea; will, aque- pacidad de razonamiento abstracto y una regresión al
llo que moviliza al individuo para alcanzar lo que quiere, y skill, pensamiento concreto. El problema de fondo residiría, según
aquello que uno debe hacer para alcanzar lo que quiere. La este autor, en la incapacidad del sujeto con lesiones frontales
persona con lesiones en la corteza prefrontal puede presentar para percibir la situación en su globalidad y comprender las
problemas para iniciar una acción, ser incapaz de evaluar la sutilezas inherentes. Goldstein consideraba que esta dificultad
adecuación de su propia conducta, no intentar modificar su en la abstracción desembocaba en la indiferencia y apatía,
comportamiento cuando se producen errores en éste y mos- puesto que la persona sería incapaz de comprender en toda su
trarse satisfecho con sus propias acciones sin importarle cuán complejidad el entorno circundante. No es que la persona no
ineficaces sean. quiere hacer, sino que no puede o tiene serias dificultades para
Uno de los problemas más angustiantes para los familiares poder afrontar con éxito una determinada actividad. Laplane
de personas que han sufrido DCA es la apatía o pérdida de [103,104] describió, en una serie de artículos publicados en la
motivación [98]; tras un TCE las tasas de prevalencia oscilan década de los ochenta, un cuadro clínico caracterizado por un
entre el 46 y 71%, mientras que en el AVC se sitúan en torno déficit motivacional extremo al que denominó síndrome de
al 35% [99]. Las familias acostumbran a señalar que los pa- pérdida de la autoactivación psíquica (del francés, perte
cientes no hacen nada. En ocasiones se sientan delante del d’autoactivation psychique). Este síndrome se caracteriza por
televisor, pasando horas y horas viendo programas de todo un déficit en la activación de la conducta cuyo origen no es ni
tipo; en otros casos permanecen en la cama, sin mostrar el emocional ni cognitivo, y que puede revertirse mediante es-
menor interés por ninguna actividad. Son personas que tras el timulación externa (heteroactivación). Estos pacientes tienden
DCA muestran lo que podríamos denominar ‘inercia cognitiva’ a permanecer quietos, en silencio, durante todo el día sin
(abulia, desidia, inacción). Con relativa frecuencia las familias mostrar capacidad de iniciar espontáneamente ninguna acción;
interpretan que los pacientes están deprimidos o que son per- se muestran espontáneamente inactivos. En algunos casos los
ezosos, cuando en realidad presentan graves dificultades para pacientes describen su vida psíquica como vacía, hueca, como
generar o activar comportamientos. Las personas con depresión si faltara algo. La pérdida de autoactivación psíquica se ha de-
acostumbran a mostrar un sesgo negativo hacia sí mismas y su scrito en pacientes con lesiones frontomediales; también se ha
futuro; son personas propensas a expresar preocupación re- observado una reducción drástica de los comportamientos es-
specto a su falta de interés por todo aquello que las rodea, así pontáneos tras lesiones en los ganglios basales. Mega y Cum-
como por su inactividad. Por el contrario, las personas con ap- mings [105], basándose en los síndromes clínicos descritos por
atía o falta de motivación no expresan preocupación por su Blumer y Benson [106], señalan que lesiones en la región cingu-
situación, y se muestran indiferentes [100]. lar anterior generan cuadros de apatía caracterizados por la

12
 Impacto del daño cerebral adquirido en el funcionamiento ejecutivo

presencia de indiferencia, desmotivación, reducción de la inicia- seleccionados de forma no probabilística accidental atendiendo
tiva y falta de espontaneidad. Kouneiher et al [96] han valora- a los siguientes criterios de inclusión:
do, mediante resonancia magnética funcional, cómo la corteza • Tener una edad igual o superior a 16 años.
prefrontal medial y dorsolateral median la relación entre cog- • Hallarse fuera del período de amnesia postraumática –pun-
nición y motivación. Sus resultados sugieren que la corteza pre- tuación en el Galveston Orientation and Amnesia Test ≥ 75
frontal medial –concretamente la corteza cingulada anterior en dos administraciones consecutivas– [109].
dorsal– está implicada en aspectos motivacionales, los cuales • Ausencia de trastornos psiquiátricos y/o neurológicos pre-
dinamizan el control ejecutivo ejercido desde las regiones dor- vios.
solaterales. Estos resultados muestran un panorama nuevo e • No presentar alteraciones del lenguaje.
interesante sobre las interacciones entre la corteza medial y
dorsolateral en los comportamientos dirigidos a un fin. En este La muestra quedó constituida por 75 pacientes, de los cuales
marco, el papel funcional de la corteza cingulada anterior dor- 56 eran varones (74,6%). Su edad en el momento del acciden-
sal se hace eco de posturas clásicas que otorgan a esta estruc- te oscilaba entre los 16 y los 67 años –media: 33,39 años; des-
tura el papel de conductora de las influencias motivacionales viación típica (DT): 14,42–. La puntuación inicial media en la
generadas desde el sistema límbico [107]. GCS fue de 7,11 (DT: 3,17). De acuerdo con esta medida, el
71,2% (n = 53) de la muestra presentaba un TCE grave (GCS
entre 3 y 8 puntos); el 18,2% (n = 14), un TCE moderado
(GCS entre 9 y 12 puntos), y el 10,6% (n = 8), un TCE leve (GCS
¿Cómo se manifiestan los déficits ejecutivos en entre 13 y 15 puntos). La duración del período de amnesia pos-
la vida cotidiana? traumática osciló entre 20 y 191 días (media: 79,2 días; DT:
44,2). Respecto a la etiología del TCE, el 32% de los casos fue
La disfunción ejecutiva es una constelación heterogénea de consecuencia de un accidente de coche, seguido de accidente
alteraciones cognitivo-conductuales relacionadas con la afec- de moto (28%), precipitación (20%) y atropello (12%). El 8%
tación de las funciones ejecutivas. Está constituida por un am- restante tuvo su origen en otras causas (accidente de esquí,
plio abanico de síntomas, de entre los cuales no todos tienen agresión y accidente de skateboard).
por qué manifestarse en cada una de las personas con DCA Los síntomas cotidianos asociados a la alteración de las fun-
que presentan alteraciones en el funcionamiento ejecutivo. ciones ejecutivas fueron valorados mediante el Behavior Rating
Burgess y Robertson [108], a partir de las respuestas propor- Inventory of Executive Function-Adult Version (BRIEF-A) [110].
cionadas en el Dysexecutive Questionnaire, plantean un inven- El BRIEF-A es un cuestionario de 75 ítems elaborado con el
tario de las alteraciones ejecutivas más habituales en pacientes objetivo de englobar los problemas más comunes asociados al
con patologías neurológicas; no se trata de un listado exhaus- déficit ejecutivo. Los 75 ítems se agrupan en nueve escalas clí-
tivo, pero sí de un listado representativo de la problemática nicas: inhibición, cambio, control emocional, automonitoriza-
que presentan las personas con déficits ejecutivos. En la parte ción, iniciativa, memoria de trabajo, planificación y organiza-
más alta de esta lista se situarían las dificultades de planifica- ción, monitorización de tareas y organización de materiales. A
ción; a continuación encontramos la distractibilidad, falta de su vez estas escalas clínicas se agrupan en dos índices principa-
conciencia de déficit, capacidad pobre de toma de decisiones les: el índice de regulación conductual y el índice de metacog-
y preocupación escasa por las reglas sociales. Otros síntomas nición; mediante la integración de estos índices se obtiene un
referidos con relativa frecuencia serían la euforia, apatía, in- índice global compuesto por la capacidad ejecutiva del indivi-
quietud, perseveración, agresividad y las alteraciones en la ca- duo. El paciente y un familiar próximo deben puntuar cada
pacidad de secuenciación temporal. Siguiendo la estela del ítem según una escala de tipo Likert de 3 puntos (1: nunca;
trabajo desarrollado por Burgess y Robertson, nuestro equipo ¿FALTA EL 2? 3: frecuentemente). Posteriormente, las puntua-
ha realizado un estudio de características similares, analizando ciones directas se transforman en puntuaciones T corregidas
la presencia de sintomatología disejecutiva en una cohorte de por edad (media: 50; DT: 10). Puntuaciones T iguales o superio-
pacientes con TCE. res a 65 se consideran clínicamente significativas (puntuaciones
En el estudio participaron pacientes con TCE que, entre los al menos 1,5 desviaciones estándares por encima de la media).
años 2008 y 2010, acudían en régimen ambulatorio al Institut Para la realización del estudio únicamente se empleó la forma
Universitari de Neurorehabilitació Guttmann-UAB. Éstos fueron del BRIEF-A cumplimentada por el familiar. Se asumió, basán-

13
A. García-Molina

Tabla. Puntuaciones T en el Behavior Rating Inventory of Executive Function-Adult Version (forma cumplimentada por un familiar).

Porcentaje de puntuaciones T
Media (DT) Rango
clínicamente significativas

Inhibición 52,66 (10,5) 36-78 28%

Cambio 56,27 (11,9) 39-83 33%

Control emocional 56,65 (12) 38-88 28%

Automonitorización 52,82 (11,1) 37-80 24%

Iniciativa 53,73 (10,8) 37-78 33%

Memoria de trabajo 55,96 (11,7) 39-81 30,7%

Planificación y organización 55,55 (11,6) 38-82 28%

Monitorización de tareas 55,39 (10,9) 36-78 32%

Organización de materiales 49,46 (10,3) 36-74 13,3%

DT: desviación típica.

donos en la literatura, que la información aportada por éstos • Incapacidad para monitorizar su conducta (escala clínica:
está menos sujeta a sesgos que la proporcionada por los pa- monitorización de tareas).
cientes. El BRIEF-A se administró, como mínimo, cuatro sema-
nas después del alta del ingreso hospitalario del paciente. Con El BRIEF-A proporciona una valiosa información sobre la pre-
esta medida se perseguía que el familiar dispusiera de un plazo sencia de sintomatología disejecutiva en la vida cotidiana. Sin
de tiempo, lo suficientemente amplio, para poder realizar una embargo, no es aconsejable utilizarlo como único instrumento
estimación más fiable de los síntomas disejecutivos presentes de evaluación para conocer la naturaleza de los déficits ejecu-
en el paciente a partir de las posibles dificultades observadas en tivos que una persona puede presentar: se debe considerar
su día a día. El intervalo medio entre el TCE y la aplicación del una fuente de información complementaria, que no sustituti-
BRIEF-A fue de 8,2 meses (DT: 5,6 meses; rango: 2-35 meses); va, de la aportada por la exploración neuropsicológica. Asimis-
10 de los pacientes fueron valorados un año después del trau- mo, al seleccionar una medida subjetiva (entiéndase una esca-
matismo. En cuanto al tipo de parentesco del familiar respecto la, cuestionario o entrevista estructurada), es pertinente valorar
al paciente, el 60% (n = 45) de los informadores eran sus pro- previamente qué información deseamos obtener de ella; por
genitores; el 36% (n = 27), sus cónyuges, y un 4% (n = 3) de ello es imprescindible identificar la medida más adecuada en
los cuestionarios fue cumplimentado por hijos/as. función de las cuestiones que nos planteamos. Por último, y a
En la tabla se recogen las puntuaciones T para las nueve modo de autocrítica, señalar que el BRIEF-A, como cualquier
escalas clínicas que forman el BRIEF-A. La columna de la dere- medida subjetiva, no está completamente libre de sesgo. De
cha (porcentaje de puntuaciones T clínicamente significativas) tal forma, la familia, al cumplimentar este cuestionario, pue-
indica la proporción de pacientes que, según los familiares, ma- de infra o sobrevalorar los déficits que el paciente presenta. La
nifestaban los síntomas disejecutivos que caracterizan a cada infravaloración podría originarse a raíz de la comparación en-
una de las nueve escalas clínicas. A la luz de estos resultados, tre la situación actual y la vivida poco después de la lesión: la
los síntomas que con más frecuencia se observan en la cohorte familia valoraría de forma excesivamente positiva la evolución
de pacientes con TCE estudiada son: experimentada por el paciente, minimizando las secuelas exis-
• Problemas para cambiar libremente de una actividad a otra tentes. En otros casos, la familia no es consciente de la magni-
en función de las demandas del entorno (escala clínica: tud de los déficits que el paciente presenta, y les otorga una
cambio). relevancia escasa. Así, dificultades para planificarse u organi-
• Dificultad para iniciar una tarea o generar de forma espon- zarse pueden ser vividas por la familia como algo normal. Por
tánea e independiente ideas, respuestas o estrategias (esca- desgracia, con relativa frecuencia, no es hasta que el paciente
la clínica: iniciativa). intenta retomar aquellas actividades que realizaba antes del

14
 Impacto del daño cerebral adquirido en el funcionamiento ejecutivo

DCA (por ejemplo, estudios o trabajo) cuando la familia perci- Ya el primer día me di cuenta del cambio que había sufrido. Mi
be que ‘algo’ no va bien. iniciativa, al igual que mi capacidad de reacción y ejecución,
estaban mermadas. Antes estaba muy seguro de mis capacida-
des; ahora no tanto. He visto mis limitaciones y tengo serias
dudas sobre mis capacidades.
No es lo mismo saber que ver o vivir:
una historia personal 26 de junio de 2009
No es lo mismo hacer rehabilitación, sin agentes externos que
¿Una historia personal? Seguro que más de un lector se ha te distraigan o te molesten en la realización de las actividades,
planteado esta cuestión al leer el título de este apartado. Desde en un entorno protegido de ruidos y otras interferencias, que
nuestro punto de vista consideramos que la práctica clínica dia- trabajar en la cocina de un chiringuito. El ritmo es frenético. Es
ria es una fuente inagotable de conocimiento y constituye el un auténtico infierno.
mejor programa de formación continuada que podamos imagi- Este año tengo una pena enorme, y es que no les han con-
nar. Es enormemente enriquecedor conocer de primera mano cedido la licencia para el chiringuito. Yo lo anhelaba como agua
las inquietudes, esperanzas o frustraciones de personas que de mayo, para comprobar si he evolucionado o estoy estanca-
han sufrido un DCA, ya que en nuestra actividad cotidiana no do. Tengo la pequeña sospecha de que la afectación persiste y
tratamos con patologías o enfermedades, sino con personas. puede que persista durante mucho tiempo, pues, como alguien
Personas únicas, con vivencias, expectativas, miedos y temores interfiera alguna tarea que esté realizando, me pierdo y no sé
que influyen en cómo, cada una de ellas, afrontan los cambios por dónde seguir.
derivados del DCA. Tal y como ya planteaba Sir Charles Putnam
Symonds [111] en la primera mitad del siglo xx: ‘It is not only 23 de julio de 2009
the kind of injury that matters, but the kind of head’. Si no hubiera ido ese verano al chiringuito, me hubiera costado
A finales de enero de 2008 Daniel, de 45 años de edad, su- más reconocer la gravedad de mi afectación. Para mí fue un
frió un TCE grave como consecuencia de un accidente depor- choque emocional darme cuenta de las muchas dificultades
tivo. Está casado y tiene un hijo adolescente de 16 años. Hasta que iba encontrándome en el día a día. Por otra parte, fue po-
el momento del accidente, y a lo largo de más de 20 años, sitivo, pues me ayudó a empezar a aceptar que ya no podía
había trabajado regentando un pequeño bar (actividad que no seguir el ritmo exigido en un trabajo, e incluso en la vida diaria.
ha podido retomar tras el TCE). Un año después del traumatis- Todo lo que antes hacía de forma automática, sin tener que
mo Daniel comenzó a escribir, a modo de diario, cómo era su pensar, no podía hacerlo.
día a día tras el TCE. Reproducimos (con pequeñas modifica- […] siento una gran incertidumbre e inseguridad. Nunca me
ciones en el estilo narrativo) una selección de fragmentos orde- he sentido así. Yo que era una persona tremendamente segura,
nados cronológicamente (junio de 2009-agosto de 2010); frag- ahora me siento como un niño indefenso, desprotegido […]
mentos que creemos que ilustran mejor cómo es vivir con una me siento solo ante el TCE. En muchos momentos siento frus-
disfunción ejecutiva. Asimismo, también hemos incluido frag- tración; ante problemas que antes hubiera resuelto con facili-
mentos que recogen otros aspectos que esperamos ayuden a dad, y que ni siquiera consideraba problemas, ahora me de-
comprender mejor la realidad en la que se halla inmersa una rrumbo […] no sé organizarme, ni priorizar, y voy saltando de
persona que ha visto cómo su vida ha cambiado radicalmente un tema a otro sin sentido.
tras sufrir un TCE. Como el lector comprenderá, se han omitido
o modificado todas aquellas referencias que puedan ayudar a 28 de diciembre de 2009
identificar a la persona, a fin de preservar su identidad. Un TCE quiebra tu vida. […] tu vida continúa de otra manera,
pero continúa… Al principio te inunda el desánimo, no tienes
22 de junio de 2009 ganas de hacer absolutamente nada, sólo dormir y estar en la
El verano pasado, mis primas, que tenían un chiringuito en la cama.
playa, quisieron colaborar en mi recuperación; y en qué mejor […] cuando menos te lo esperas, todos tus objetivos y planes
sitio que en un chiringuito, algo que para mí había sido mi se van al garete. Lo mejor que puedes hacer es aceptarlo, adap-
trabajo durante los últimos 25 años. Yo acepté en ir a echarles tarte, como si fuera una deconstrucción de una vida planificada;
una mano, quizá no siendo muy consciente de mi afectación. así de fácil, que no lo es, pero mejor tomárselo así, ¿no?

15
A. García-Molina

8 de enero de 2010 para recuperar el tiempo perdido es peor, pues no doy pie con
[…] yo por mi trabajo estaba muy habituado a llevar contabili- bola.
dades, a tomar decisiones y a lo más sencillo en apariencia: Un par de anécdotas: enjuagarme la boca con loción para
hacer compras. Pues bien, antes del TCE hacía la compra en 20 después del afeitado. Sí, como os lo digo. En otra ocasión, en
minutos escasos, ahora empleo hasta 2 horas. Total, una tarea vez de hacer el enjuague y escupirlo, bebérmelo, ¡y no estaba
que me resultaba sencilla y realizaba rápidamente, ahora es malo! ¡Ah! Y en otra ocasión confundir el enjuague bucal con
una tortura. la loción capilar y echármelo en la cabeza.

30 de enero de 2010 9 de marzo de 2010

Dos años, ése es el tiempo transcurrido desde el accidente. […] Yo creía que era una persona con recursos, pero para esto no
todavía estoy en pleno proceso de adaptación a mi nueva situa- los encuentro. Quizá los haya, pero no he dado con ellos.
ción. Un proceso largo, muy largo. Creo que no me acostum- Cuando algún día se me presenta un imprevisto, que me saca
braré nunca a muchas cosas: que no me dé tiempo a hacer de mi rutina, me altero y voy a la deriva el resto de la jornada.
nada de lo que quiero, y si me da tiempo es porque lo que tenía
que hacer antes, o bien lo he dejado inacabado o, peor aún, ni 11 de marzo de 2010
lo he comenzado. […] creo que me he vuelto un poco más obsesivo. No tolero el
desorden. Me afecta de tal modo que, algunos días, cuando
16 de febrero de 2010 voy al gimnasio y hay material fuera de su sitio, en vez de po-
[…] algunos días parece que lo asumes mejor, otros peor. No nerme a hacer mis ejercicios me da por ordenarlo; hasta que no
tienes ganas más que de quedarte todo el día en la cama, pero está ordenado no puedo comenzar, no me siento cómodo.
tengo que obligarme a sacar el perro, afeitarme, hacer las ta-
reas domésticas… 30 de abril de 2010
[…] sé que algo no funciona. Estoy lo bastante bien para Ha pasado bastante tiempo desde el desafortunado accidente,
darme cuenta, pero lo bastante mal para no saber cómo arre- dos años y cuatro meses para ser más exactos, y el caos mental
glarlo o ponerle remedio. Las ayudas externas están muy bien sigue ahí. Es como si los encargados de trasmitir los datos, in-
(agenda, notas por todos los rincones…). Incluso algunos días formación, órdenes, estuvieran perdidos. Pese a estar mejor, es
planifico mis tareas, marcando el tiempo que creo que necesito evidente que no estoy bien. Puedes encabritarte, decir palabro-
para cada una de ellas, pero siempre me salgo, o no cumplo el tas, maldecir el destino, pero a la hora de la verdad tienes que
horario. resignarte.

18 de febrero de 2010 27 de mayo de 2010

[…] es muy importante adquirir hábitos y no cambiarlos capri- Después del TCE he tomado decisiones que, a la postre, me
chosamente. Ante cualquier tarea, fijarse un horario y meta. han perjudicado, y mucho. En mi casa yo era el encargado de
Por eso es muy importante formular una lista de tareas y hora- todos los temas administrativos. Pues bien, tras el traumatismo
rios que hay cumplir, cada día, pues por más que quieras se te decidí reestructurar el tema de seguros. Y no se me ocurre otra
escapa el tiempo, el día, y te das cuenta de que no has hecho cosa que darme de baja de un par de seguros, sin antes averi-
nada. guar si tenía derecho a algún tipo de indemnización por el ac-
cidente que había sufrido. Tiempo después me he enterado de
3 de marzo de 2010 que, efectivamente, tenía derecho a esas indemnizaciones.
Creo que tengo un gran problema: aislamiento social. En nin- Conclusión: si tienes un familiar con disfunción ejecutiva no
gún caso lo he querido, pero sin darme cuenta evito a la gente dejes que tome decisiones, supervisa todas las que haya toma-
(excepto a los más cercanos). Antes era muy sociable, pero do y no lo dejes solo delante de los tiburones, ¡se lo comerán!
ahora voy del gimnasio a casa y de casa al gimnasio; como si no Aunque aparentemente esté bien, no lo está.
necesitara relacionarme con nadie. Y además, es que el tiempo
me apremia, y si me encuentro con alguien empiezo a hablar y 3 de junio de 2010
ya no cumplo los horarios prefijados en mi planificación diaria. Estoy cansado y desanimado. Esto es una lucha sin cuartel, y
Además, si intento aumentar el ritmo de ejecución de las tareas muchas veces pienso que no tiene sentido. No tiro la toalla,

16
 Impacto del daño cerebral adquirido en el funcionamiento ejecutivo

pero ganas no me faltan. He ganado varias batallas, pero sé (inhibición, alternancia y actualización). Las manifestaciones clí-
que la guerra no. […] estoy inmerso en un conflicto de baja nicas asociadas a la presencia de alteraciones en estos compo-
intensidad, en el que no gana ni pierde nadie. Acaba cansán- nentes incluyen desinhibición, inflexibilidad cognitiva, conduc-
dote, ser menos ágil, más torpe, tener que ir con más cuidado ta perseverante, distractibilidad o dificultad para mantener,
en casi todas las actividades que haces, empezar una tarea y no actualizar y manipular contenidos mentales de diferente índole.
acabarla y empezar otra… Paralelamente a estos déficits cognitivos, es frecuente que tras
[…] debería ser consciente de que llegaría un punto en la sufrir un DCA se produzcan alteraciones emocionales y cuadros
rehabilitación que no rebasaría, y ese punto creo que llegó de desmotivación y apatía (caracterizados, estos últimos, por
hace algún tiempo. Pero yo me obstino en no reconocerlo. Hay un desinterés extremo por el día a día, escasa iniciativa y ausen-
que asumir que ya no hay metas ni objetivos que alcanzar. Lo cia de objetivos). En condiciones normales, motivación y emo-
que tenía que recuperar lo recuperé. ción interactúan con la cognición (en este caso, funciones eje-
cutivas) para determinar nuestro comportamiento. Tras una
7 de julio de 2010 lesión cerebral esta relación se descompensa y altera la capaci-
[…] por distraerme o no saber administrar mi tiempo, pierdo el dad del individuo para generar comportamientos acordes con
tiempo en cosas absurdas. sus necesidades internas y las características del entorno. Cuan-
do este desequilibrio procede del componente motivación, la
26 de julio de 2010 persona pierde el interés por lograr un objetivo o bien reduce
[…] me voy dando cuenta de que estoy cayendo en la más sustancialmente la energía destinada a su consecución, mien-
absoluta apatía. Hay días que me cuesta tanto levantarme de la tras que en el caso del componente cognitivo (funciones ejecu-
cama… y salir de casa. tivas) el comportamiento está marcado por problemas de plani-
[…] referente a la cocina, cuando cocino yo solito, sin inter- ficación, organización, monitorización o establecimiento de
ferencias (entiéndase, la tele apagada, sin música, sin mi mujer prioridades, entre otros aspectos. Todo ello determina la natu-
diciéndome eso no es así, lo otro es asá), y aunque dedique raleza del proceso de reincorporación a la vida cotidiana tras un
demasiado tiempo para preparar la comida, lo hago. Es el di- DCA, tanto del afectado como de su familia; reincorporación
choso problema con el tiempo de planificación y ejecución de marcada, en muchas ocasiones, por una adaptación a la nueva
tareas largas. situación, una disminución de la autonomía, cambio de roles
en el seno familiar y modificación de expectativas.

Conclusiones
Bibliografía
Vivimos en un mundo complejo y cambiante. Multitud de estí-
mulos externos, junto con pensamientos, emociones y motiva-
1. Murray CJ, Lopez AD. The global burden of disease: a comprehensive
ciones internas, deben gestionarse de forma ininterrumpida assessment of mortality and disability from diseases, injuries, and risk
para asegurar nuestra supervivencia. Debemos estar atentos y factors in 1990 and projected to 2020. Cambridge: Harvard University
ser conscientes de todo lo que sucede a nuestro alrededor, res- Press; 1996.
ponder a unos estímulos y a otros no, planificar, organizar y 2. Brain Injury Association of America. URL: [Link]
[Link] [26.12.2010].
monitorizar acciones para poder controlar y regular nuestro
3. Vázquez-Barquero A, Vázquez-Barquero JL, Austin O, Pascual J, Gaite
presente y futuro. Así, el éxito o fracaso en las actividades que L, Herrera S. The epidemiology of head injury in Cantabria. Eur J Epi-
realizamos a diario dependen de nuestra habilidad para planifi- demiol 1992; 8: 832-7.
car, ejecutar, controlar y modificar tales actividades de manera 4. Jennett B. Epidemiology of head injury. J Neurol Neurosurg Psychiatry
adecuada y eficiente. 1996; 60: 362-9.
5. Finkelstein E, Corso P, Miller T, The Incidence and economic burden of
La disfunción ejecutiva es una consecuencia relativamente
injuries in the United States. New York: Oxford University Press; 2006.
común tras un DCA, que afecta a la capacidad del individuo
6. Langlois JA, Rutland-Brown W, Thomas KE. Traumatic brain injury in
para desenvolverse personal, social y laboralmente. En este ca- the United States: emergency department visits, hospitalizations, and
pítulo se ha descrito la afectación por daño cerebral de los deaths. Atlanta: Centers for Disease Control and Prevention, National
componentes ejecutivos básicos propuestos por Miyake et al Center for Injury Prevention and Control; 2006.

17
A. García-Molina

7. Tagliaferri F, Compagnone C, Korsic M, Servadei F, Kraus J. A system- tions to complex ‘frontal lobe’ tasks: a latent variable analysis. Cogn
atic review of brain injury epidemiology in Europe. Acta Neurochir Psychol 2000; 41: 49-100.
(Wien) 2006; 148: 255-68; discussion 268. 26. Rieger M, Gauggel S, Burmeister K. Inhibition of ongoing responses
8. Institut Guttmann. Consideraciones respecto a un modelo asistencial following frontal, nonfrontal, and basal ganglia lesions. Neuropsy-
planificado, eficaz, eficiente y de calidad acreditada para la atención chology 2003; 17: 272-82.
especializada de las personas con daño cerebral adquirido. Documen- 27. Veltman JC, Brouwer WH, Van Zomeren AH, Van Wolffelaar PC. Cen-
to de trabajo. Badalona, Barcelona: Institut Guttman; 2003. tral executive aspects of attention in subacute severe and very severe
9. Arfanakis K, Haughton VM, Carew JD, Rogers BP, Dempsey RJ, Mey- closed head injury patients: planning, inhibition, flexibility, and divided
erand ME. Diffusion tensor MR imaging in diffuse axonal injury. AJNR attention. Neuropsychology 1996; 10: 357-67.
Am J Neuroradiol 2002; 23: 794-802. 28. Stroop JR. Studies of interference in serial verbal reactions. Journal of
10. Prieto R, Gutiérrez-González R, Pascual JM, Roda JM, Cerdán S, Experimental Psychology 1935; 18: 643-62.
Matías-Guiu J, et al. Modelos experimentales de traumatismo cra- 29. Golden CJ. Stroop. Test de colores y palabras (manual). Madrid: TEA
neoencefálico. Neurocirugía 2009; 20: 225-44. Ediciones; 1999.
11. Teasdale G, Jennett B. Assessment of coma and impaired conscious- 30. Batchelor J, Harvey AG, Bryant RA. Stroop Color Word Test as a meas-
ness. A practical scale. Lancet 1974; 2: 81-4. ure of attentional deficit following mild head injury. Clinical Neuropsy-
12. Zuercher M, Ummenhofer W, Baltussen A, Walder B. The use of Glas- chology 1995; 9: 180-6.
gow Coma Scale in injury assessment: a critical review. Brain Inj 2009; 31. Aron AR, Poldrack RA. Cortical and subcortical contributions to stop
23: 371-84. signal response inhibition: role of the subthalamic nucleus. J Neurosci
13. Medrano Alberto MJ, Boix Martínez R, Cerrato Crespán E, Ramírez 2006; 26: 2424-33.
Santa-Pau M. Incidence and prevalence of ischaemic heart disease 32. Eagle DM, Bari A, Robbins TW. The neuropsychopharmacology of ac-
and cerebrovascular disease in Spain: a systematic review of the litera- tion inhibition: cross-species translation of the stop-signal and go/no-
ture. Rev Esp Salud Pública 2006; 80: 5-15. go tasks. Psychopharmacology (Berl) 2008; 199: 439-56.
14. Instituto Nacional de Estadística. URL: [Link] 33. Drewe EA. Go-no go learning after frontal lobe lesions in humans.
[Link] [28.06.10]. Cortex 1975; 11: 8-16.
15. Álvarez Sabín J. Patología cerebrovascular isquémica. Barcelona: Pub- 34. Decary A, Richer F. Response selection deficits in frontal excisions.
licaciones Permanyer; 2000. Neuropsychologia 1995; 33: 1243-53.
16. Edward BJ, Montemurro D. Human neuroanatomy: a text, brain atlas 35. Leimkuhler ME, Mesulam MM. Reversible go-no go deficits in a case
and laboratory dissection guide. New York: Oxford University Press; of frontal lobe tumor. Ann Neurol 1985; 18: 617-9.
2009. 36. Picton TW, Stuss DT, Alexander MP, Shallice T, Binns MA, Gillingham S.
17. Barroso y Martín JM, Balmaseda R, León-Carrión J. Déficits neuropsi- Effects of focal frontal lesions on response inhibition. Cereb Cortex
cológicos y conductuales de los trastornos cerebrovasculares. Revista 2007; 17: 826-38.
Española de Neuropsicología 2002; 4: 312-30. 37. Floden D, Stuss DT. Inhibitory control is slowed in patients with right
18. Schiffer D. Brain tumor pathology: current diagnostic hotspots and superior medial frontal damage. J Cogn Neurosci 2006; 18: 1843-9.
pitfalls. New York: Springer; 2006. 38. Swick D, Ashley V, Turken AU. Left inferior frontal gyrus is critical for
19. Cicerone K, Levin H, Malec J, Stuss D, Whyte J. Cognitive rehabilita- response inhibition. BMC Neurosci 2008; 9: 102.
tion interventions for executive function: moving from bench to bed- 39. Stewart JA, Tannock R. Inhibitory control differences following mild
side in patients with traumatic brain injury. J Cogn Neurosci 2006; 18: head injury. Brain Cogn 1999; 41: 411-6.
1212-22. 40. Aron AR, Fletcher PC, Bullmore ET, Sahakian BJ, Robbins TW. Stop-
20. García-Molina A, Bernabéu Guitart M, Roig-Rovira T. Traumatismo signal inhibition disrupted by damage to right inferior frontal gyrus in
cranoencefálico y vida cotidiana: el papel de las funciones ejecutivas. humans. Nat Neurosci 2003; 6: 115-6.
Psicothema 2010; 22: 430-5. 41. Rieger M, Gauggel S. Inhibition of ongoing responses in patients with
21. Crepeau F, Scherzer P. Predictors and indicators of work status after traumatic brain injury. Neuropsychologia 2002; 40: 76-85.
traumatic brain injury: a meta-analysis. Neuropsychological Rehabilita- 42. Dimitrov M, Nakic M, Elpern-Waxman J, Granetz J, O’Grady J, Phipps
tion 1993; 3: 5-35. M, et al. Inhibitory attentional control in patients with frontal lobe
22. Tucha O, Smely C, Preier M, Lange KW. Cognitive deficits before treat- damage. Brain Cogn 2003; 52: 258-70.
ment among patients with brain tumors. Neurosurgery 2000; 47: 43. Prigatano GP. Personality disturbances associated with traumatic brain
324-33; 333-324. REVISAR PÁGINAS injury. J Consult Clin Psychol 1992; 60: 360-8.
23. Meyers CA, Weitzner MA, Valentine AD, Levin VA. Methylphenidate 44. Godfrey H, Shum D. Executive functioning and the application of social
therapy improves cognition, mood, and function of brain tumor pa- skills following traumatic brain injury. Aphasiology 2000; 14: 433-44.
tients. J Clin Oncol 1998; 16: 2522-7. 45. Vilkki J, Ahola K, Holst P, Ohman J, Servo A, Heiskanen O. Prediction
24. Wefel JS, Kayl AE, Meyers CA. Neuropsychological dysfunction associ- of psychosocial recovery after head injury with cognitive tests and
ated with cancer and cancer therapies: a conceptual review of an neurobehavioral ratings. J Clin Exp Neuropsychol 1994; 16: 325-38.
emerging target. Br J Cancer 2004; 90: 1691-6. 46. Nybo T, Sainio M, Muller K. Stability of vocational outcome in adult-
25. Miyake A, Friedman NP, Emerson MJ, Witzki AH, Howerter A, Wager hood after moderate to severe preschool brain injury. J Int Neuropsy-
TD. The unity and diversity of executive functions and their contribu- chol Soc 2004; 10: 719-23.

18
 Impacto del daño cerebral adquirido en el funcionamiento ejecutivo

47. Eslinger PJ, Grattan LM. Frontal lobe and frontal-striatal substrates for ganglia and prefrontal cortex to working memory. J Neurosci 30:
different forms of human cognitive flexibility. Neuropsychologia 1993; 9788-92.
31: 17-28. 68. Sánchez-Carrión R, Gómez PV, Junque C, Fernández-Espejo D, Falcon
48. Rubinstein JS, Meyer DE, Evans JE. Executive control of cognitive proc- C, Bargallo N, et al. Frontal hypoactivation on functional magnetic
esses in task switching. J Exp Psychol Hum Percept Perform 2001; 27: resonance imaging in working memory after severe diffuse traumatic
763-97. brain injury. J Neurotrauma 2008; 25: 479-94.
49. Jersild A. Mental set and shift. Archives of Psychology 1927; 89: ¿PÁ- 69. Christodoulou C, DeLuca J, Ricker JH, Madigan NK, Bly BM, Lange G,
GINAS?. et al. Functional magnetic resonance imaging of working memory im-
50. García Sevilla [Link] experimentales en las teorías de la auto- pairment after traumatic brain injury. J Neurol Neurosurg Psychiatry
maticidad. Anales de Psicología 1991; 7: 1-30. 2001; 71: 161-8.
51. Allport A, Styles E, Heish S. Shifting intentional set: exploring dynamic 70. Perlstein WM, Cole MA, Demery JA, Seignourel PJ, Dixit NK, Larson
control of tasks. In Umilta C, Moscovitch M, eds. Attention and per- MJ, et al. Parametric manipulation of working memory load in trau-
formance XV: conscious and nonconscious information processing. matic brain injury: behavioral and neural correlates. J Int Neuropsychol
Cambridge: MIT Press; 1994. p. 421-52. Soc 2004; 10: 724-41.
52. Baddeley A. Exploring the central executive. The Quarterly Journal of 71. Scheibel RS, Pearson DA, Faria LP, Kotrla KJ, Aylward E, Bachevalier J,
Experimental Psychology A 1996; 49: 5-28. et al. An fMRI study of executive functioning after severe diffuse TBI.
53. Azouvi P, Jokic C, Van der Linden M, Marlier N, Bussel B. Working Brain Inj 2003; 17: 919-30.
memory and supervisory control after severe closed-head injury. A 72. McAllister TW, Saykin AJ, Flashman LA, Sparling MB, Johnson SC,
study of dual task performance and random generation. J Clin Exp Guerin SJ, et al. Brain activation during working memory 1 month
Neuropsychol 1996; 18: 317-37. after mild traumatic brain injury: a functional MRI study. Neurology
54. Ponsford J, Kinsella G. Attentional deficits following closed-head in- 1999; 53: 1300-8.
jury. J Clin Exp Neuropsychol 1992; 14: 822-38. 73. Erickson KI, Colcombe SJ, Wadhwa R, Bherer L, Peterson MS, Scalf PE,
55. Acker MB, Davis JR. Psychology test scores associated with late out- et al. Training-induced plasticity in older adults: effects of training on
come in head injury. Neuropsychology 1989; 3: 123-33. hemispheric asymmetry. Neurobiol Aging 2007; 28: 272-83.
56. Millis SR, Rosenthal M, Lourie IF. Predicting community integration af- 74. Frank MJ, Loughry B, O’Reilly RC. Interactions between frontal cortex
ter traumatic brain injury with neuropsychological measures. Int J and basal ganglia in working memory: a computational model. Cogn
Neurosci 1994; 79: 165-7. Affect Behav Neurosci 2001; 1: 137-60.
57. Ross SR, Millis SR, Rosenthal M. Neuropsychological prediction of psy- 75. Bar-On R, Tranel D, Denburg NL, Bechara A. Exploring the neuro-
chosocial outcome after traumatic brain injury. Appl Neuropsychol logical substrate of emotional and social intelligence. Brain 2003;
1997; 4: 165-70. 126: 1790-800.
58. Hanks RA, Rapport LJ, Millis SR, Deshpande SA. Measures of executive 76. Rolls ET. The functions of the orbitofrontal cortex. Brain Cogn 2004;
functioning as predictors of functional ability and social integration in 55: 11-29.
a rehabilitation sample. Arch Phys Med Rehabil 1999; 80: 1030-7. 77. Bechara A. The role of emotion in decision-making: evidence from
59. Baddeley A. Working memory. Oxford: Oxford University Press; 1986. neurological patients with orbitofrontal damage. Brain Cogn 2004;
60. Fuster JM. The prefrontal cortex. 4 ed. Boston: Academis Press; 55: 30-40.
2008. 78. Damasio AR. Descarte’s error: emotion, reason and human brain. New
61. Baddeley A, Hitch GJ. Working memory. In Brower GA, ed. The psy- York: Putman & Sons; 1994.
chology of learning and cognition. New York: Academic Press; 1974. 79. Clark L, Manes F. Social and emotional decision-making following
¿PÁGINAS? frontal lobe injury. Neurocase 2004; 10: 398-403.
62. Baddeley A. The episodic buffer: a new component of working mem- 80. Miller LA. Impulsivity, risk-taking, and the ability to synthesize frag-
ory? Trends Cogn Sci 2000; 4: 417-23. mented information after frontal lobectomy. Neuropsychologia 1992;
63. Serino A, Ciaramelli E, Di Santantonio A, Malagu S, Servadei F, Lada- 30: 69-79.
vas E. Central executive system impairment in traumatic brain injury. 81. Rogers RD, Everitt BJ, Baldacchino A, Blackshaw AJ, Swainson R,
Brain Inj 2006; 20: 23-32. Wynne K, et al. Dissociable deficits in the decision-making cognition
64. Vallat-Azouvi C, Weber T, Legrand L, Azouvi P. Working memory af- of chronic amphetamine abusers, opiate abusers, patients with focal
ter severe traumatic brain injury. J Int Neuropsychol Soc 2007; 13: damage to prefrontal cortex, and tryptophan-depleted normal volun-
770-80. teers: evidence for monoaminergic mechanisms. Neuropsychophar-
65. D’Esposito M, Postle BR, Rypma B. Prefrontal cortical contributions to macology 1999; 20: 322-39.
working memory: evidence from event-related fMRI studies. Exp Brain 82. Rogers RD, Owen AM, Middleton HC, Williams EJ, Pickard JD, Saha-
Res 2000; 133: 3-11. kian BJ, et al. Choosing between small, likely rewards and large, un-
66. Vogel EK, McCollough AW, Machizawa MG. Neural measures reveal likely rewards activates inferior and orbital prefrontal cortex. J Neuro-
individual differences in controlling access to working memory. Nature sci 1999; 19: 9029-38.
2005; 438: 500-3. 83. Elliott R, Rees G, Dolan RJ. Ventromedial prefrontal cortex mediates
67. Baier B, Karnath HO, Dieterich M, Birklein F, Heinze C, Muller NG. guessing. Neuropsychologia 1999; 37: 403-11.
Keeping memory clear and stable--the contribution of human basal 84. Bechara A, Damasio AR, Damasio H, Anderson SW. Insensitivity to

19
A. García-Molina

future consequences following damage to human prefrontal cortex. in education, from theory to practice. New York: Guilford; 2007. p.
Cognition 1994; 50: 7-15. 19-38.
85. Maia TV, McClelland JL. A reexamination of the evidence for the so- 98. Al-Adawi S, Powell JH, Greenwood RJ. Motivational deficits after brain
matic marker hypothesis: what participants really know in the Iowa injury: a neuropsychological approach using new assessment tech-
gambling task. Proc Natl Acad Sci U S A 2004; 101: 16075-80. niques. Neuropsychology 1998; 12: 115-24.
86. Rolls ET, Hornak J, Wade D, McGrath J. Emotion-related learning in 99. Lane-Brown AT, Tate RL. Apathy after acquired brain impairment: a
patients with social and emotional changes associated with frontal systematic review of non-pharmacological interventions. Neuropsy-
lobe damage. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1994; 57: 1518-24. chol Rehabil 2009; 19: 481-516.
87. Fellows LK, Farah MJ. Different underlying impairments in decision- 100. Marin RS, Biedrzycki RC, Firinciogullari S. Reliability and validity of the
making following ventromedial and dorsolateral frontal lobe damage Apathy Evaluation Scale. Psychiatry Res 1991; 38: 143-62.
in humans. Cereb Cortex 2005; 15: 58-63. 101. Petri HL. Motivation: theory, research, and applications. Belmont:
88. Clark L, Manes F, Antoun N, Sahakian BJ, Robbins TW. The contributions Wadsworth Publishing Company; 1991.
of lesion laterality and lesion volume to decision-making impairment fol- 102. Goldstein K. Mental changes due to frontal lobe damage. Journal of
lowing frontal lobe damage. Neuropsychologia 2003; 41: 1474-83. Psychology 1944; 17: 187-208.
89. García-Molina A, Roig-Rovira T, Enseñat-Cantallops A, Sánchez-Car- 103. Laplane D, Dubois B, Pillon B, Baulac M. Perte d’autoactivation psy-
rión R, Picó-Azanza N, Peña-Casanova J. Exploración de los procesos chique et activité mental stéréotypée par lésion frontale. Rev Neurol
de toma de decisiones en pacientes con traumatismo craneoencefáli- (Paris) 1988; 144: 564-70.
co. Neurología 2007; 22: 206-12. 104. Levy R, Dubois B. Apathy and the functional anatomy of the prefrontal
90. Levine B, Black SE, Cheung G, Campbell A, O’Toole C, Schwartz ML. cortex-basal ganglia circuits. Cereb Cortex 2006; 16: 916-28.
Gambling task performance in traumatic brain injury: relationships to 105. Mega MS, Cummings JL. Frontal-subcortical circuits and neuropsychi-
injury severity, atrophy, lesion location, and cognitive and psychosocial atric disorders. J Neuropsychiatry Clin Neurosci 1994; 6: 358-70.
outcome. Cogn Behav Neurol 2005; 18: 45-54. 106. Blumer D, Benson DF. personality changes with frontal and temporal
91. Fellows LK, Farah MJ. Ventromedial frontal cortex mediates affective lobe lesions. In Benson DF, Blumer D, eds. Psychiatric aspects of neu-
shifting in humans: evidence from a reversal learning paradigm. Brain rologic disease. New York: Grune & Stratton; 1975. p. 151-69.
2003; 126: 1830-7. 107. Mesulam MM. A cortical network for directed attention and unilateral
92. Haggard P. Human volition: towards a neuroscience of will. Nat Rev neglect. Ann Neurol 1981; 10: 309-25.
Neurosci 2008; 9: 934-46. 108. Burgess PW, Robertson IH. Principles of rehabilitation of frontal lobe
93. Mesulam MM. Overview of human frontal lobes. In Stuss D, Knight function. In Stuss DT, Knight RT, eds. Principles of frontal lobe func-
RT, eds. Principles of frontal lobe functions. Oxford: Oxford University tion. Oxford: Oxford University Press; 2002. ¿PÁGINAS?
Press; 2002. p. 8-30. 109. Levin HS, O’Donnell VM, Grossman RG. The Galveston Orientation
94. Levi Montalcini R. La galaxia mente. Barcelona: Crítica; 2000. and Amnesia Test. A practical scale to assess cognition after head in-
95. Shadlen MN, Gold JI. The neurophysiology of decision making as a jury. J Nerv Ment Dis 1979; 167: 675-84.
window on cognition. In Gazzaniga MS, ed. The cognitive neuro- 110. Roth RM, Isquith PK, Gioia GA. BRIEF-A: Behavior Rating Inventory of
sciences. Cambridge: MIT Press; 2004. ¿PÁGINAS? Executive Function-Adult Version. Lutz: Psychological Assessment Re-
96. Kouneiher F, Charron S, Koechlin E. Motivation and cognitive control sources; 2005.
in the human prefrontal cortex. Nat Neurosci 2009; 12: 939-45. 111. Symonds CP. Mental disorder following head injury. Proc R Soc Med
97. Moran S, Gardner H. ‘Hill, skill, and will’: executive function from a 1937; 30: 1081-94.
multiple-intelligences perspective. In Meltzer L, ed. Executive function

20
 Corteza prefrontal
y funciones ejecutivas
en los trastornos
psiquiátricos

Rosa Ayesa-Arriola
José Manuel Rodríguez-Sánchez
Benedicto Crespo-Facorro
 Corteza prefrontal
y funciones ejecutivas en los
trastornos psiquiátricos

Rosa Ayesa-Arriola
José Manuel Rodríguez-Sánchez
Benedicto Crespo-Facorro

Introducción controladas por los estímulos externos, tales como conduc-

tas de imitación o utilización, y que han recibido el nombre
La corteza prefrontal es la estructura cerebral responsable de de ‘síndrome de dependencia ambiental’.
las habilidades intelectuales más complejas y típicamente hu- • Síndrome orbitofrontal. Se caracteriza por alteraciones de
manas que se engloban en el término ‘funciones ejecutivas’ [1]. la personalidad. Los pacientes muestran conducta desinhi-
Cuando se producen lesiones en esta estructura, o en circuitos bida, impulsiva, labilidad emocional y falta de adecuación
vinculados a ella, aparecen alteraciones emocionales, conduc- social. Dicho síndrome se ha denominado ‘pseudopsicopa-
tuales y cognitivas que se denominan disfunciones ejecutivas. tía’, y modelos teóricos de funcionamiento frontal como el
Algunas de las características de este síndrome son las difi- desarrollado por Damasio [3] lo han relacionado con altera-
cultades para centrarse en una tarea y finalizarla con éxito, la ciones en el procesamiento emocional. Históricamente el
falta de flexibilidad cognitiva, los problemas para planificar y caso paradigmático de este tipo de síndrome fue el caso de
anticipar las consecuencias de un comportamiento, así como la Phineas Gage, descrito por John Harlow (1868).
impulsividad e incapacidad para aceptar recompensas a largo • Síndrome medial-cingular. El rasgo principal de este síndro-
plazo [2]. me es la falta de espontaneidad e iniciativa de los pacientes,
Tratando de conceptualizar y medir la presencia o ausencia que se vuelven apáticos, abúlicos y faltos de motivación.
de estas funciones, se han descrito tres síndromes principales
asociados a las lesiones prefrontales y relacionados con la dis- Ciertas enfermedades psiquiátricas conllevan frecuentemente
función ejecutiva: alteraciones similares a las observadas en los pacientes que han
• Síndrome dorsolateral. En este síndrome la sintomatología sufrido lesiones prefrontales como consecuencia de accidentes
predominante es de tipo pseudodepresivo y se caracteriza cerebrovasculares, tumores cerebrales o traumatismos craneo-
por un predominio de las alteraciones cognitivas. El pacien- encefálicos, y que se encuadran dentro del denominado síndro-
te con este síndrome presenta incapacidad para planificar me disejecutivo.
su conducta, para mantener un patrón de conducta consis- Numerosas investigaciones han tratado de esclarecer la neu-
tente a largo plazo o para modificar un patrón de conducta ropatología presente en diferentes trastornos mentales, incluso
predominante (perseveración). Pueden aparecen conductas en aquéllos sin una base neurobiológica conocida, es decir, sin

3
R. Ayesa-Arriola, ET AL

evidentes daños en estructuras cerebrales ni cuantificables pone que los circuitos distribuidos y la coordinación flexible de
cambios neuroquímicos. Esto es lo que sucede, por ejemplo, en diferentes subprocesos son responsables de las funciones eje-
las conductas adictivas, los trastornos de la conducta alimenta- cutivas, y, por tanto, éstas serían las que presentasen alteracio-
ria (TCA), el trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) y los trastor- nes en las enfermedades mentales [11].
nos de personalidad. El objetivo del presente capítulo es hacer una revisión de los
La neuropsicología, disciplina que estudia la relación entre trabajos que han investigado la relación de determinadas en-
el comportamiento y el funcionamiento cerebral, es la herra- fermedades psiquiátricas y disfunción ejecutiva.
mienta más extensamente utilizada para los propósitos de los
trabajos que han investigado la afectación de las funciones
ejecutivas en las enfermedades mentales de forma objetiva y
replicable. El test de clasificación de tarjetas de Wisconsin Esquizofrenia
(WCST) [4], que evalúa procesos de categorización y mide la
capacidad de abstracción y la flexibilidad cognitiva, es la prue- La esquizofrenia es una compleja enfermedad altamente inca-
ba que se ha empleado en más ocasiones. También se han pacitante y que afecta aproximadamente al 1% de la población
utilizado otras pruebas que reflejan el funcionamiento ejecuti- general de edades comprendidas entre 15 y 54 años. Se estima
vo, como la prueba de conflicto palabra/color o test de Stroop, que aproximadamente 20 millones de personas en el mundo
sensible a la perseverancia perceptiva [5]; el Trail Making Test padecen esquizofrenia. Los primeros síntomas generalmente
A y B (especialmente la parte B se ha mostrado sensible al aparecen en la adolescencia y la evolución es crónica o recu-
daño frontal), que evalúa la capacidad de modificar un plan de rrente en la mitad de los casos. Tal vez por esto la esquizofrenia
acción y de mantener simultáneamente dos líneas de actua- es la patología psiquiátrica sobre la que más investigaciones se
ción [6]; la torre de Hanói [7] y la torre de Londres [8], que han llevado (y se llevan) a cabo.
evalúan la organización visuoespacial de una secuencia de mo- La enfermedad se caracteriza por la presencia de determina-
vimientos y que miden la planificación; tareas go-no go como dos síntomas que implican una falta de contacto con la reali-
medida de impulsividad y algunos subtests de la escala de in- dad, como son las alteraciones sensitivoperceptivas (alucinacio-
teligencia de Wechsler para adultos [9], como el de cubos, con nes) y las alteraciones del contenido del pensamiento (delirios),
el que es posible evaluar la atención, la planificación, la orga- que se han denominado síntomas positivos. Asimismo, son fre-
nización, el razonamiento abstracto y las habilidades construc- cuentes los síntomas caracterizados por la ausencia de conduc-
tivas y visuoespaciales. Por último, la tarea con la que se ha ta (alogia, abulia, pobreza del lenguaje, etc.), que han recibido
evaluado en más ocasiones la toma de decisiones es la tarea el nombre de síntomas negativos. Por último, son también co-
de juego de Iowa (IGT) [10], desarrollada sobre la hipótesis del munes síntomas que implican conducta desorganizada (altera-
marcador somático de Damasio [3]. ciones formales del pensamiento o incoherencia, lenguaje des-
Los estudios de neuroimagen, aunque menos numerosos, organizado, conducta desorganizada), llamados síntomas
también han investigado la hipótesis de alteraciones ejecutivas desorganizados. Estos síntomas (aunque no es necesaria la pre-
en las patologías psiquiátricas. Especialmente las técnicas de sencia de todos ellos para diagnosticar la enfermedad) provo-
neuroimagen funcional –la tomografía computarizada por emi- can una alteración significativa de la capacidad del sujeto que
sión de fotón único, la tomografía por emisión de positrones, la los sufre para adaptarse al entorno que lo rodea, y suelen ser
resonancia magnética funcional o la combinación de la reso- causa de un importante grado de discapacidad.
nancia magnética con la magnetoencefalografía– han mostra- En los últimos años el deterioro cognitivo en la esquizofrenia
do que los procesos ejecutivos se llevan a cabo en la corteza ha atraído la máxima atención, y se ha establecido firmemente
prefrontal al observar cambios en la activación de estas estruc- que la esquizofrenia está asociada con déficits neurocognitivos
turas durante los procesos cognitivos de mantenimiento, mani- primarios [12]. Parece que estos déficits preceden a la aparición
pulación, planificación y toma de decisiones. Estos trabajos han de la enfermedad, ya que se observan desde los primeros epi-
sugerido dos hipótesis en relación con las patologías psiquiátri- sodios, y al mismo tiempo no se encuentran relacionados con
cas: por una parte, podrían explicarse como disfunción o daño los efectos secundarios al tratamiento con neurolépticos [13].
en los lóbulos frontales; por otra parte, podría tratarse de dis- Las alteraciones conocidas como disfunción ejecutiva son
rupciones en la conectividad frontal-subcortical. En los últimos predominantes en la esquizofrenia y se han propuesto como
años, una aproximación integradora de estas dos teorías pro- marcador fenotípico de la enfermedad. Numerosos estudios

4
 Corteza prefrontal y funciones ejecutivas en los trastornos psiquiátricos

han mostrado que los sujetos con esquizofrenia presentarían la estimulación y los patrones de respuesta irrelevante, lo cual
características fundamentales del déficit en funciones ejecuti- interferiría la organización adecuada de la conducta orientada
vas o síndrome disejecutivo [14]. a metas. La inadecuada capacidad para inhibir las respuestas a
En concordancia con esto, se ha comprobado la importancia la estimulación irrelevante se ha considerado como la causa de
de las funciones ejecutivas de cara a un buen funcionamiento la conducta desorganizada que se observa en ciertos pacientes
en la vida cotidiana. El buen funcionamiento ejecutivo es un con esquizofrenia [27].
factor que influye en la buena adaptación al alta hospitalaria, y Las tendencias a la perseveración observadas también se
se ha encontrado que la gravedad de la sintomatología, junto han relacionado con déficits en la capacidad de cambio del
con las funciones ejecutivas, explica un 91% de la varianza del foco atencional [28], que explicarían las dificultades para modi-
ajuste psicosocial en pacientes esquizofrénicos [15,16]. ficar la conducta en función de los cambios en las demandas de
Aunque algunos estudios defienden que la alteración en las la situación.
funciones ejecutivas es simplemente parte de una alteración Otro componente que se ha señalado como deficitario se
neuropsicológica general [14,17,18], otros, sin embargo, de- encuentra en la dificultad para usar estrategias de resolución
fienden que el déficit disejecutivo constituye una alteración es- de problemas [29]. En tareas que requieren de esta función se
pecífica que destaca sobre el déficit cognitivo generalizado ha visto que la ejecución de algunos pacientes esquizofrénicos
[19,20]. Por otra parte, se ha sugerido que la causa del déficit es similar a la de pacientes con lesión del lóbulo frontal.
disejecutivo en los pacientes con esquizofrenia podría deberse El modelo teórico propuesto por Frith [30] sugiere que el
a que estos pacientes no realizan suficiente esfuerzo en la ta- componente de monitorización y autocontrol constituiría el nú-
rea, sin presentar verdaderas alteraciones en sus capacidades cleo explicativo fundamental para entender determinados sínto-
de planificación o control ejecutivo [21]. Esto podría ser una mas positivos, como serían los síntomas de primer rango y las
decisión voluntaria, como estrategia pasiva de afrontamiento alucinaciones: la generación de conducta por parte del propio
para prevenir el estrés [22], o podría constituir parte de la sin- paciente sin una adecuada monitorización y control haría que la
tomatología negativa [23]. percepción de dicha conducta fuese atribuida por el paciente a
Los estudios con familiares de primer grado de pacientes es- una fuente externa a él mismo, lo que daría lugar a las alucina-
quizofrénicos han mostrado que éstos comparten algunos de los ciones auditivas (generación de habla interna sin monitorización)
déficits ejecutivos observados en los pacientes. Así se ha visto, o a los delirios de control, inserción o bloqueo del pensamiento
por ejemplo, en tareas de fluidez verbal que requieren un com- (actividad cognitiva sin monitorización). Dentro de este mismo
ponente estratégico de búsqueda y generación de conceptos, en modelo, la dificultad para inhibir y controlar las respuestas ante
tareas que requieren inhibición de patrones de respuesta prepo- los patrones de estimulación irrelevantes sería responsable de
tentes o en tareas que requieren cambio de set cognitivo [24]. los característicos síntomas desorganizados, como el lenguaje o
Algunos autores encuentran que, cuando se consideran por el pensamiento incoherentes, o la conducta desorganizada.
separado los diferentes componentes de las funciones ejecuti- Por último, la capacidad para iniciar respuestas se relaciona-
vas, pueden distinguirse diferentes tipos de pacientes: desde ría en particular con los síntomas negativos de la enfermedad
aquéllos con una actuación intacta en todos los componentes (alogia, abulia, anhedonia, apatía): la incapacidad para produ-
del funcionamiento ejecutivo hasta aquellos otros que mues- cir respuestas autoiniciadas podría ser la causa de dicha sinto-
tran alteraciones en todos los componentes. Los pacientes con matología negativa, que guarda similitud con el síndrome me-
una ejecución baja en todos los componentes serían los de ma- dial-cingular o apático del lóbulo frontal [30].
yor edad, con sintomatología más grave y mayores alteraciones Además de la sintomatología característica de la enferme-
en memoria y en funcionamiento intelectual. En cambio, los dad, otro aspecto que también se ha relacionado con alteracio-
pacientes con una actuación intacta en todos los componentes nes en las funciones ejecutivas en la esquizofrenia es la falta de
serían más jóvenes, con un rendimiento intacto en memoria y conciencia de enfermedad o insight pobre que presenta un im-
una inteligencia cerca del rango de la normalidad [14]. portante porcentaje de los pacientes. Numerosos estudios lle-
Estudiando componentes más específicos relacionados con vados a cabo han tratado de explorar la implicación de las es-
las funciones ejecutivas, se han encontrado déficits en la capa- tructuras frontales del cerebro en la formación del insight. Shad
cidad de los pacientes con esquizofrenia para llevar a cabo ta- et al [31] realizaron una revisión cuyo propósito era examinar
reas que requieren planificación [25,26]. Dicho déficit se ha estudios que habían buscado una relación entre el insight y la
atribuido a dificultades en la capacidad más básica para inhibir función de estructuras corticales frontales en la esquizofrenia.

5
R. Ayesa-Arriola, ET AL

De los 34 estudios revisados, 21 informaron de una relación por verdaderos estados corporales o somáticos, quedan asocia-
significativa entre déficit en insight y medidas cognitivas de la dos mediante aprendizaje a las acciones, a sus resultados y al
función frontal. Se observó una correlación positiva de los erro- contexto estimular en que se desarrollan, y son capaces de ‘mar-
res perseverativos del WCST y una correlación negativa del nú- car’ dichas acciones. De esta forma, la presentación de un con-
mero de categorías completadas con un mal insight, lo que texto estimular ‘marcado’ junto con la posibilidad de ejecutar
sugiere que el déficit en insight puede estar mediado por defi- una acción y su potencial resultado son capaces de evocar el
ciencias en la organización conceptual y en la flexibilidad del estado emocional original, de tal forma que éste guíe los proce-
pensamiento abstracto. sos cognitivos que culminen en la decisión de un curso de ac-
Algunos investigadores [32] han propuesto una similitud en- ción. El efecto que produce dicho estado emocional evocado
tre la falta de insight en la esquizofrenia y la anosognosia que consiste en favorecer de manera automática unas opciones de
presentan algunos pacientes neurológicos (enfermedad de Al- respuesta frente a otras, de modo que queda simplificado el
zheimer, daño cerebral adquirido, demencia frontotemporal). campo de elección y éste se vuelve más manejable para los pro-
En esta hipótesis, la anosognosia se concibe como un análogo cesos ‘racionales’ o puramente cognitivos.
del insight pobre en la esquizofrenia. Dichos sentimientos evocados o marcadores somáticos per-
Asimismo, Shad et al [33], en un estudio de volumetría cere- miten que una conducta capaz de producir una gratificación
bral, hallaron una disociación en las alteraciones de las regiones inmediata, pero que tenga consecuencias negativas a largo pla-
de las cortezas dorsolateral y orbitofrontal y las alteraciones del zo, pueda ser abortada por el sujeto, y a la inversa, que una
insight. Los pacientes con mal insight mostraron menor volu- conducta con consecuencias aversivas inmediatas, pero con
men en la corteza prefrontal dorsolateral derecha que aquéllos una recompensa mayor a largo plazo, sea elegida, sin necesi-
con buen insight. Estos autores propusieron una asociación en- dad de hacer complejos cálculos mentales. Es decir, permite
tre el volumen de la corteza prefrontal dorsolateral y la falta de tomar decisiones adecuadas porque da la posibilidad de sus-
conciencia de enfermedad, mientras que el volumen de la cor- traerse a la influencia de la gratificación inmediata. Este tipo de
teza orbitofrontal se asociaba con la atribución errónea de los procesamiento sería especialmente relevante en las situaciones
síntomas. Las conclusiones extraídas de este estudio fueron sociales debido a que son situaciones complejas con numerosas
que, dado que se trataba de pacientes durante el primer episo- variables y condiciones de recompensa o castigo en juego y
dio psicótico, el déficit de insight podría estar más relacionado donde las decisiones deben tomarse rápidamente para que la
con un proceso madurativo anormal en los sistemas cerebrales interacción sea eficaz. Por tanto, este tipo de procesamiento
prefrontales que con un déficit degenerativo. estaría sesgado para procesar situaciones que conciernen a la
Dentro del contexto de las disfunciones ejecutivas descritas esfera personal y social.
en esta enfermedad, ha sido objeto de debate la capacidad de Algunos estudios que han comparado los resultados en la
los sujetos con esquizofrenia para tomar decisiones adaptativas IGT de pacientes con esquizofrenia y controles sanos, y que han
o la toma de decisiones (decision making). Esta función cogniti- hallado que los pacientes realizan peor esta tarea [34,35], espe-
va se ha propuesto como fundamental en el control del compor- culan con la hipótesis de que estos pacientes tienen dificulta-
tamiento, y numerosos estudios han apoyado una disfunción en des para tomar decisiones en situaciones ambiguas, como con-
esta capacidad en los pacientes con esquizofrenia [26,34,35]. La firma el trabajo de Yanghyun et al [37] FALTA LA REMISIÓN A
capacidad de tomar decisiones, para lograr la adaptación al en- LA REFERENCIA 36. Asimismo, es posible que los pacientes
torno, en la mayoría de las ocasiones presenta requerimientos sean menos reactivos tanto a refuerzos como a castigos [38], o
que rebasan las posibilidades de los procesos conocidos como que sean hipersensibles al refuerzo (alteración que Bechara et
razonamiento y que requieren de un conocimiento exhaustivo al definen como ‘miopía para el futuro’) [39]. Sin embargo, este
de la información y de una valoración ponderada de todos los déficit en la toma de decisiones no se observa en los pacientes
posibles desarrollos de la acción. En lugar de esto, en la mayoría con primeros episodios de psicosis [26,40]. Rodríguez-Sánchez
de situaciones de la vida cotidiana la elección del curso de ac- et al [40] sugieren que las funciones orbitofrontales relaciona-
ción se hace de otra manera más rápida y menos ‘racional’, en das con la toma de decisiones no están alteradas en las fases
la que se implica de forma fundamental el procesamiento emo- tempranas de la esquizofrenia (no así las dorsolaterales), de
cional. Ésta es la idea central del modelo de marcadores somáti- modo que son la progresión de la enfermedad y la influencia de
cos desarrollado por Damasio [3]. Según dicho modelo, los sen- la medicación las que intervienen en el déficit en la toma de
timientos, entendidos como estados emocionales constituidos decisiones.

6
 Corteza prefrontal y funciones ejecutivas en los trastornos psiquiátricos

Para terminar, los estudios de neuroimagen funcional han subtipos de depresión: bipolar, primer episodio de depresión
encontrado alteraciones en las estructuras frontales en los pa- mayor, episodios recurrentes, depresión con rasgos psicóticos,
cientes con esquizofrenia. Estos estudios han demostrado la distimia, etc. Sin embargo, los déficits ejecutivos constituyen en
existencia de anomalías en la activación de la corteza prefrontal sí mismos la presentación clínica de la depresión, como se ob-
dorsolateral durante la realización de tareas de funciones eje- serva en las dificultades para inhibir procesos automáticos y
cutivas [41]. La corteza prefrontal lateral izquierda muestra dé- actualizar los criterios cognitivos, procesos que podrían agluti-
ficits en la activación que se correlacionan con dificultades para narse bajo el concepto de flexibilidad cognitiva. Las persevera-
modular en el tiempo estimado la respuesta adecuada [42]. Los ciones conductuales, la mala planificación (que se refleja en las
pacientes presentan menos interconexiones frontales y más dificultades para organizar temporalmente una acción y seguir
desconexiones entre las regiones frontales y las regiones más un orden lógico y coherente para alcanzar unos objetivos) y no
posteriores, como el cíngulo y las regiones temporales del he- hacer uso de la autocorrección son características de la depre-
misferio izquierdo [43]. sión. Por tanto, las alteraciones cognitivas que acompañan a la
depresión podrían explicarse como un fallo que implica a la
corteza prefrontal dorsolateral [46].
Por otra parte, los pacientes con depresión tienen proble-
Depresión mas para iniciar una actividad tanto de forma espontánea como
en respuesta a claves ambientales. Esta incapacidad para pro-
Según la Organización Mundial de la Salud (OMS) [44], la de- ducir respuestas autoiniciadas podría estar relacionada con dé-
presión es la principal causa de discapacidad y se estima que ficits ejecutivos recogidos en el síndrome medial-cingular, aun-
afecta a un 30% de la población de edades comprendidas en- que también llevaría a pensar en un déficit motivacional.
tre los 30 y los 60 años. La OMS advierte que una de cada cinco Algunos autores encuentran difícil separar los términos motiva-
personas llegará a desarrollar un cuadro depresivo en su vida, y ción y depresión, ya que los pacientes con depresión tienen
este número aumentará si concurren otros factores como en- dificultades en las tareas que requieren de esfuerzo, pero no en
fermedades médicas o situaciones de estrés. En la actualidad, tareas automáticas [46].
121 millones de personas sufren depresión y el coste que repre- Una gran parte de lo que conocemos sobre alteraciones
sentan las enfermedades depresivas está aumentando. En el cognitivas en los déficits motivacionales y afectivos se basa en
mundo, la incidencia de esta enfermedad es hasta dos veces los estudios realizados en pacientes con lesiones frontales. Es-
más alta en las mujeres que en los hombres. Además, la depre- tos estudios de lesión sugieren una asociación entre la corteza
sión es el trastorno psiquiátrico más habitual en los ancianos, prefrontal dorsolateral y la depresión. La literatura sostiene que
aunque también se observa que la depresión afecta cada vez los pacientes que han sufrido traumatismos craneoencefálicos
más a los jóvenes. Cada año se suicidan más de 800.000 per- son especialmente vulnerables a desarrollar trastornos depresi-
sonas, y son los jóvenes los que corren mayor riesgo, ya que vos. El 18,5% de los combatientes en la segunda guerra mun-
muchos de los casos de suicidio corresponden a este grupo. dial que había tenido este tipo de lesiones padeció depresión
En España, la depresión es un problema de salud pública, ya en algún momento a lo largo de su vida (frente al 10% en po-
que es el trastorno mental más frecuente. La prevalencia de la blación normal). Jorge et al [47] encontraron que durante el
depresión es del 10% de la población y afecta a casi cuatro año siguiente a un traumatismo craneoencefálico el 51,6% de
millones de ciudadanos. Además, la depresión es uno de los los pacientes desarrollaba un trastorno del ánimo (el 33%, de-
problemas concomitantes más frecuentes en los enfermos que presión mayor), si bien es cierto que era más probable en aque-
padecen otros trastornos, como demencias. Las depresiones llos que tenían historias previas de trastornos del estado de
leves (52%) y las moderadas (36%) son las más habituales, ánimo o trastornos de ansiedad. Los pacientes con depresión
aunque las depresiones graves –más discapacitantes y difíciles mayor también presentaban mayor disfunción ejecutiva, princi-
de tratar– afectan a un 11% de todos los pacientes con depre- palmente en resolución de problemas y flexibilidad cognitiva, y
sión. El 1% restante tendría depresión no clasificada por nivel mayor reducción del volumen de la corteza frontal izquierda.
de gravedad [45]. Por tanto, la disfunción ejecutiva y la depresión pueden estar
No se ha encontrado una única disfunción cognitiva común relacionadas con los mismos mecanismos patofisiológicos.
a todos los pacientes que sufren depresión, y no todos los pa- Por otra parte, los pacientes con enfermedades cerebrovas-
cientes están afectados en el mismo grado en los diferentes culares también muestran depresión y una disfunción ejecutiva

7
R. Ayesa-Arriola, ET AL

importante, más destacada en aquellos pacientes con aparición que la depresión supondría un factor de vulnerabilidad al dete-
más tardía del trastorno depresivo. Las alteraciones cerebrovas- rioro cognitivo.
culares se consideran un marcador de depresión [48], y ésta es Junto con la esquizofrenia, la depresión es responsable del
el trastorno psiquiátrico más habitual en la población anciana. 60% de los suicidios en el mundo y se baraja que será la segun-
Algunos estudios han propuesto que la depresión mayor senil da causa de discapacidad en el año 2020 para todas las edades
(DMS) se asocie a las enfermedades vasculares [49]. Las mues- y para ambos sexos [44]. Keilp et al hallaron que los pacientes
tras de la mayoría de los trabajos sobre DMS se han realizado con un episodio depresivo mayor cuyos intentos autolíticos ha-
con sujetos mayores de 50 años, que es la edad de corte para bían sido altamente letales realizaron peor las pruebas de fun-
el primer episodio de DMS. Los estudios actuales del deterioro ciones ejecutivas que los pacientes cuyos intentos había sido
cognitivo en la DMS se centran en la alteración de la corteza menos letales y peor que los sujetos del grupo control [51]. Los
prefrontal que se traduce en disfunción ejecutiva. La presencia suicidas se caracterizaron como cognitivamente rígidos y con
de condicionantes en el funcionamiento cerebrovascular de los dificultades en las tareas que necesitaban de habilidades de
ancianos hace que la edad sea un factor importante que se organización, razonamiento y esfuerzo sostenido, congruentes
debe tener en cuenta en el estudio de los factores cognitivos en con disfunción en las regiones prefrontales. Coincidiendo con
la depresión. Las líneas actuales de investigación hablan del lla- estos datos, los estudios post mortem de suicidas han dado
mado síndrome de depresión-disfunción ejecutiva de la DMS, cuenta de anormalidades específicas en los receptores de la
que potencialmente reflejaría anormalidades frontales causa- corteza prefrontal inferior. Los estudios de adolescentes con
das por alteraciones cerebrovasculares y por otras causas rela- intentos suicidas han hallado una alta incidencia de trastornos
cionadas con el envejecimiento [49]. Este síndrome es bastante por déficit de atención premórbidos a la depresión.
resistente al tratamiento con antidepresivos y tiene mala evolu- Finalmente, los estudios de neuroimagen confirman la impli-
ción a largo plazo. cación del sistema frontal cingular en la patofisiología de la
Una cuestión importante en la relación entre la disfunción depresión mayor [52]. También se ha encontrado que los pa-
ejecutiva y las alteraciones depresivas viene dada por determi- cientes con mala respuesta a los antidepresivos manifiestan
nar si la disfunción ejecutiva contribuye a la depresión o si son déficits en la corteza prefrontal dorsolateral izquierda, lo cual
los síntomas depresivos los que preceden a la disfunción ejecu- sugiere que los pacientes cuyos síntomas depresivos remiten
tiva. Si los déficits ejecutivos fuesen secundarios a la gravedad con el tratamiento presentan una morfología frontal diferente
del trastorno depresivo, se esperaría una recuperación comple- a la de aquéllos cuyos síntomas no remiten [53].
ta cuando hubiese remitido el episodio depresivo y no aparece-
ría en sujetos jóvenes con depresiones leves y moderadas sin
problemas vasculares; sin embargo, no es así. No debe olvidar-
se que la disfunción ejecutiva también se ha encontrado en Trastorno bipolar
sujetos jóvenes disfóricos o con depresión leve [50]. Hammar et
al (2009) PONER REMISIÓN A LA REFERENCIA BIBLIOGRÁ- Al igual que la depresión, el trastorno bipolar se encuadra den-
FICA encuentran que frente a los sujetos con diagnóstico de tro de las alteraciones del estado de ánimo, y se caracteriza por
depresión más jóvenes (entre 20 y 40 años) aquellos de mayor la oscilación de episodios maníacos y episodios depresivos, in-
edad presentaban más déficits de flexibilidad cognitiva, pero en tercalados con fases asintomáticas o eutímicas. De acuerdo con
ninguno de los grupos la reducción de los síntomas depresivos estos cambios, el trastorno bipolar se clasifica en tipo I, tipo II y
conllevaba una mejora cognitiva en el mismo grado. ciclotimia. El primero se caracteriza por la presencia de episo-
La disfunción ejecutiva desempeña un papel importante en dios de manía con episodios depresivos importantes o sin ellos.
las habilidades de la vida diaria, y los ancianos con depresión se En cambio, los pacientes con trastorno bipolar II tienen historia
encuentran en riesgo de deterioro, al menos en algunos aspec- de uno o más episodios depresivos mayores, pero solamente
tos de su funcionamiento [48]. Es necesario no olvidar que las eventos hipomaníacos, que no llegan a ser verdaderos episo-
alteraciones cerebrovasculares pueden subyacer tanto a la de- dios maníacos.
presión como al deterioro cognitivo. Sin embargo, para Cui et La prevalencia del trastorno bipolar de tipo I en las muestras
al (2007) PONER REMISIÓN A LA REFERENCIA BIBLIOGRÁ- de población general varía entre el 0,4 y el 1,6%, y los familia-
FICA la depresión parece interactuar con las alteraciones en la res biológicos de primer grado presentan tasas aumentadas,
sustancia blanca y producir disfunción ejecutiva, de manera entre el 4 y el 24%. Para el trastorno bipolar de tipo II la preva-

8
 Corteza prefrontal y funciones ejecutivas en los trastornos psiquiátricos

lencia es menor (aproximadamente del 0,5%) y en familiares dios. El número de episodios maníacos se relacionaba consis-
de primer grado, aunque las tasas también aumentan, el incre- tentemente con déficits en funciones ejecutivas, especialmente
mento se encuentra entre el 1 y el 5%. La prevalencia del tras- en los tests de formación de conceptos.
torno ciclotímico es del 0,4-1%, y las personas que presentan Por el contrario, no está claro que los déficits en las funcio-
este trastorno tienen un riesgo del 15-50% de padecer poste- nes ejecutivas ocurran de la misma manera en las fases depre-
riormente un trastorno bipolar de tipo I o II [45]. sivas del trastorno bipolar (depresión bipolar). En un estudio en
Se ha sugerido que los cambios patológicos en el estado de el que se compararon pacientes en fase maníaca, en fase de-
ánimo que tienen lugar durante el trastorno bipolar suponen un presiva y depresión unipolar, los resultados indicaron que así
claro impacto sobre la función cognitiva de los pacientes que como los pacientes maníacos mostraron mayor disfunción eje-
sufren esta enfermedad [54]. Durante los episodios maníacos los cutiva, los dos grupos depresivos presentaron niveles similares
pacientes evidencian conductas inadecuadas, principalmente de funcionamiento ejecutivo sin llegar a la gravedad de la ma-
más impulsividad, aumento de las conductas dirigidas a metas y nía [60]. Sin embargo, en otro estudio hallaron que la depre-
una tendencia a tomar decisiones con consecuencias potencial- sión bipolar daba lugar a peor funcionamiento frontal [61].
mente peligrosas. En las fases depresivas predominan la falta de En cuanto a las fases de eutimia, algunas investigaciones ase-
concentración, la apatía, los problemas de memoria y dificulta- guran que en estas fases los pacientes recuperan totalmente la
des en la toma de decisiones. Esto coincide con lo observado en funcionalidad [58], y señalan que los resultados de los tests que
pacientes con lesiones frontales, en los que se ha relacionado evalúan las funciones ejecutivas de los pacientes bipolares eutí-
la depresión con lesiones en la corteza prefrontal izquierda y la micos se encuentran en puntuaciones intermedias entre los pa-
manía con lesiones en la corteza prefrontal derecha [55]. Por cientes con diagnóstico de esquizofrenia y los sujetos control
tanto, ambas manifestaciones en la patología del trastorno bi- sanos. Por el contrario, otros trabajos [62] han hallado eviden-
polar se han relacionado con disfunciones frontales [56]. cias de déficits ejecutivos incluso en las fases eutímicas de la
Los estudios con gemelos, adopciones y familiares de primer enfermedad, lo que sugiere que los déficits no se deben a las
grado, así como el análisis del funcionamiento premórbido, pa- alteraciones del estado de ánimo, y que por tanto podrían estar
recen indicar que las anormalidades emocionales y cognitivas ya presentes antes del comienzo de la enfermedad.
que aparecen en el trastorno bipolar pueden estar relacionadas No solamente las fases de la enfermedad, sino también otros
con problemas de origen genético que ocurren en el proceso del aspectos adicionales, se han de tener en cuenta al considerar las
neurodesarrollo. Por ejemplo, la heredabilidad de esta enferme- funciones ejecutivas en este trastorno: la duración de los episo-
dad –que algunos estudios encuentran entre el 60 y el 85% de dios, el número de episodios y de hospitalizaciones y una mayor
los casos– y la existencia de déficits en funciones ejecutivas (pro- edad de inicio parecen influir en la gravedad del déficit que pre-
blemas de planificación, inhibición de respuestas y manipulación sentan estos pacientes en las funciones ejecutivas [59]. Además,
mental) que se han encontrado en familiares de primer grado de el consumo abusivo de drogas y el alcoholismo, que se suele dar
pacientes bipolares de tipo I [57]. Savitz et al han llegado a suge- en el 30-50% de los casos de trastorno bipolar, presentan una
rir que el ‘patrón disejecutivo’ podría constituir un marcador de gran comorbilidad con este trastorno [57].
vulnerabilidad para desarrollar un trastorno bipolar [57]. Para concluir, los estudios de neuroimagen funcional confir-
La mayor parte de los trabajos coincide en que el perfil de man patofisiología distribuida en los circuitos neurales que in-
disfunción cognitiva en los trastornos bipolares presenta gran cluyen la corteza prefrontal y cingulada anterior, así como en
variabilidad dependiendo de la fase en la que se encuentre la estructuras subcorticales del sistema límbico, que persiste
enfermedad. Así, existe bastante consenso sobre que los pa- en los períodos de remisión y que, por lo tanto, se puede con-
cientes tienen marcados déficits en funciones ejecutivas, parti- siderar un rasgo patognomónico del trastorno bipolar [56].
cularmente en tareas de abstracción, planificación y dirección También han hallado un aumento de la actividad de la corteza
de la conducta durante las fases maníacas, y estos déficits se prefrontal dorsal durante los episodios maníacos (más pronun-
mantienen, incluso cuando los pacientes sólo tienen síntomas ciada en el hemisferio derecho) y en los episodios depresivos
residuales [58]. han observado reducciones en la actividad de esta misma es-
Robinson et al [59] realizaron una revisión sistemática y con- tructura en el hemisferio izquierdo [63]. Estas propuestas son
cluyeron que los déficits neuropsicológicos, especialmente en congruentes con el modelo de lateralización de Davidson [64],
atención y en funciones ejecutivas, se correlacionaban con el que sugiere que las regiones prefrontales del hemisferio iz-
número de episodios afectivos y con la duración de estos episo- quierdo están implicadas en las funciones apetitivas, claramen-

9
R. Ayesa-Arriola, ET AL

te alteradas en la depresión, mientras que las del hemisferio Los pensamientos intrusivos y la dificultad para distraerse de
derecho median en el mantenimiento de objetivos y, por tanto, ellos y para inhibir las compulsiones y otras respuestas repetiti-
en los procesos de inhibición conductual, claramente alterados vas o estereotipadas indican que los procesos de flexibilidad
durante los episodios maníacos. cognitiva e inhibición de respuesta se hallan claramente dismi-
nuidos en los sujetos con TOC. Asimismo, la dificultad para
tomar decisiones (indecisión constante o duda patológica con
posterior comprobación) que acompaña a este trastorno no
Trastorno obsesivo-compulsivo ayuda a que el individuo se desenvuelva con normalidad. Estos
aspectos indican una alteración en la corteza prefrontal, y más
El TOC se encuadra dentro de los trastornos de ansiedad. Este concretamente en las áreas orbitofrontales.
trastorno se caracteriza por la presencia de pensamientos, sen- Actualmente los datos disponibles desde la neuroendocrino-
timientos, ideas, sensaciones (obsesiones) y comportamientos logía, la neuropsicología y la neuroimagen sugieren la existen-
repetitivos e indeseables que impulsan a hacer algo (compulsio- cia de alteraciones cerebrales y permiten clasificarlo como un
nes). Estas obsesiones y compulsiones son excesivas e irraciona- trastorno neuropsiquiátrico [65].
les, y provocan un malestar significativo, representan una pér- Desde la neuroendocrinología, se han observado alteracio-
dida de tiempo (toman más de una hora por día) o interfieren nes en los niveles de serotonina en la corteza orbitofrontal [66],
marcadamente con la rutina diaria del individuo, sus relaciones y algunos autores hipotetizan que esto se debe a infecciones
laborales o académicas y su vida social y familiar. Con frecuen- tempranas en la infancia que han originado fallos madurativos
cia, la persona se comporta de cierta manera para librarse de en el desarrollo de los circuitos corticales frontales [67].
los pensamientos obsesivos, pero esto sólo brinda un alivio En relación con ello, en los últimos años ha despertado gran
temporal. El hecho de no llevar a cabo los rituales obsesivos interés el estudio de la asociación temporal existente entre la
puede causar una enorme ansiedad. En muchas ocasiones el aparición de clínica obsesiva y/o tics en niños con infecciones
individuo no reconoce que sus obsesiones o compulsiones son por estreptococo β-hemolítico del grupo A. A este trastorno se
excesivas o irracionales. También existe una estrecha relación le ha asignado el acrónimo PANDAS (del inglés pediatric au-
entre el TOC y la depresión. En muchos casos el TOC concurre toimmune neuropsychiatric disorders associated with strepto-
con síntomas afectivos; por tanto, la depresión debe descartar- coccal infections) [68]. La etiopatogenia del TOC en estos cua-
se. También es importante no confundir el diagnóstico de TOC dros se supone mediada por mecanismos autoinmunes, por
y el de TOC de la personalidad, que no presenta obsesiones o autoanticuerpos que actuarían sobre los ganglios basales [69].
compulsiones, sino preocupaciones por el orden, el perfeccio- Como marcador predictor del desarrollo de síntomas obsesivos
nismo y el control [45]. y/o tics después de una infección estreptocócica se ha propues-
Aunque antes se creía que el TOC era relativamente raro en to al antígeno linfocitario B D8/17 [70]. En los estudios realiza-
la población general, estudios recientes han estimado una pre- dos, este antígeno aparece tanto en los afectados de PANDAS
valencia global del 2,5% y una prevalencia anual que se sitúa con mayor frecuencia como en los controles.
entre el 1,5 y el 2,1% [45]. El TOC se suele iniciar en la adoles- Desde el punto de vista neuropsicológico, se ha observado
cencia o a principios de la edad adulta, aunque también puede la presencia de un déficit en el procesamiento de la informa-
hacerlo en la infancia. La edad modal de inicio es menor en los ción que afecta a las funciones ejecutivas. En un estudio en el
varones que en las mujeres: entre los 6 y los 15 años para los que se evaluó el rendimiento en el WCST de pacientes con
varones, y entre los 20 y los 29 años para las mujeres. La mayor TOC se vio que éstos centraban su atención en pequeños de-
parte de las veces la aparición del trastorno es de carácter gra- talles y, por tanto, tenían grandes dificultades para ejecutar
dual, si bien se han observado casos de inicio agudo. La mayo- tareas que precisaban de un razonamiento intuitivo y de una
ría de los individuos presenta un curso crónico con altas y bajas, visión global [71].
con exacerbaciones de los síntomas que podrían estar relacio- Otros trabajos [72] no han encontrado déficits en las habili-
nadas con acontecimientos estresantes. Alrededor del 15% dades para organizar y ejecutar secuencias en tareas de planifi-
muestra un deterioro progresivo de las relaciones sociales y cación relacionadas con tareas verbales, pero sí en la ejecución
ocupacionales. Aproximadamente un 5% sigue un curso de y selección de tareas que precisaban de habilidades visuoespa-
carácter episódico, con síntomas mínimos o ausentes en los ciales. Al interpretar estos resultados, se sugiere que los pacien-
períodos intercríticos. tes con TOC no disponen de representaciones internas visuales

10
 Corteza prefrontal y funciones ejecutivas en los trastornos psiquiátricos

que guíen sus elecciones. Este problema en las representacio- Trastornos de la conducta alimentaria
nes internas visuales subyacería a las conductas de comproba-
ción características del TOC. En los últimos años, el número de publicaciones que abordan
En cuanto a la capacidad de toma de decisiones, Cavallaro los TCA ha aumentado considerablemente. A pesar del crecien-
et al [73] encontraron que el rendimiento en un test que evalúa te interés, la etiología específica de estos trastornos aún no
esta capacidad mostraba una disociación con respecto a otros está clara, probablemente debido a que son muchos los facto-
tests sensibles a déficits en la corteza prefrontal dorsolateral res implicados. Sin embargo, la disfunción en el sistema nervio-
que evalúan funciones ejecutivas. Al comparar pacientes con so central es una hipótesis de partida y, por tanto, un área de
esquizofrenia, TOC y controles sanos, hallaron que los pacien- interés común en la mayoría de estos trabajos. La neuropsico-
tes con esquizofrenia mostraban un mal rendimiento en las logía, dado que examina la relación entre el funcionamiento
funciones ejecutivas y rendían con normalidad en la tarea de del sistema nervioso central y el comportamiento, es una de las
toma de decisiones; sin embargo, los pacientes con TOC lo ha- estrategias más utilizadas para conocer mejor los procesos sub-
cían peor en la tarea de toma de decisiones, con un rendimien- yacentes a los trastornos de la alimentación.
to normal en las funciones ejecutivas. La mayor parte de los trabajos se ha llevado a cabo en pa-
Coincidiendo con el estudio anterior, Cavedini et al comuni- cientes con anorexia nerviosa (AN). La bulimia (BN) y los trastor-
caron que aquellos pacientes con TOC que presentan proble- nos de la alimentación no especificados son las patologías me-
mas en las tareas de toma de decisiones (necesidad de recom- nos estudiadas. Aunque los pacientes tanto con AN como con
pensas inmediatas e insensibilidad a las consecuencias a largo BN presentan alteraciones en la percepción del peso y la silueta
plazo) eran peores respondedores al tratamiento [74]. Estos au- corporales, en la BN se mantiene un peso normal y menstrua-
tores sugieren que las compulsiones podrían representar la re- ciones regulares, por lo que se da una menor demanda de ser-
compensa inmediata de disminuir la ansiedad producida por las vicios asistenciales especializados, y puede ser por esto un tras-
obsesiones, a pesar de que tengan consecuencias en el mal torno menos estudiado.
funcionamiento en la vida diaria. Este subgrupo de pacientes La mayoría de los estudios publicados sobre AN no ha teni-
con alteraciones en el sistema de recompensas revelaría más do en cuenta los subtipos restrictivo y compulsivo/purgativo.
dificultades de abordaje psicoterapéutico. Ésta es, a priori, una limitación importante de cara a determinar
Al igual que en la esquizofrenia y en el trastorno bipolar, las posibles disfunciones ejecutivas en los TCA. El subtipo restricti-
disfunciones ejecutivas también se encuentran en familiares de vo, en el que la pérdida de peso se consigue haciendo dieta,
individuos con TOC. En un interesante estudio Delorme et al ayunando o con ejercicio físico intenso, parece más relacionado
[75] descubrieron disfunciones ejecutivas similares en familiares con pensamiento inflexible y restricción de la expresividad emo-
de primer grado de pacientes con autismo y con TOC. Aunque cional y de la iniciativa. Sin embargo, el subtipo compulsivo/
resulte sorprendente que dos trastornos sintomatológicamente purgativo, caracterizado por episodios de atracones, purgas y
tan diferentes compartan las mismas disfunciones cognitivas y utilización de laxantes, presenta más puntos en común con
neurales, los comportamientos repetitivos y rígidos y la resis- problemas del control de impulsos y toma de decisiones.
tencia al cambio de estos pacientes constituyen criterios diag- Otras limitaciones encontradas en los estudios revisados son
nósticos para ambos trastornos. El estudio encontró que ambos las muestras pequeñas de pacientes y exclusivamente de sexo
grupos de familiares presentaban déficits en la resolución de la femenino. Si bien es cierto que se considera que este tipo de
torre de Londres frente a los controles. Es posible interpretar enfermedades afecta sobre todo a mujeres, en los últimos años
que los familiares de TOC lo hicieron peor porque estaban pre- se ha observado un aumento de su incidencia también en varo-
ocupados por su actuación, y los de autistas, por cumplir las nes. El Centro de Información y Documentación Científica y el
reglas. En definitiva, ambos grupos evidenciaban déficits ejecu- Consejo Superior de Investigaciones Científicas informaron de
tivos aunque sus estilos cognitivos fuesen diferentes. Conocer que en España la media de las tasas de incidencia anual entre
este endofenotipo compartido podría ayudar a resolver la com- los 10 y 30 años es de 17-19/100.000 habitantes para la AN, y
plejidad genética de estos dos trastornos. que la incidencia de la BN en el mismo rango de edad se había
Por último, los estudios de neuroimagen funcional confir- multiplicado por tres en los últimos diez años, y ha alcanzado
man sobreactivación de la corteza cingulada anterior subyacen- una tasa de 50/100.000 habitantes. Se considera actualmente
te a un patrón de actuación deficitario en tareas de funciones que la prevalencia para la AN es del 1%, y para la BN, del
ejecutivas hallado en pacientes con TOC [76]. 1-3%. Teniendo en cuenta los síndromes parciales, los TCA

11
R. Ayesa-Arriola, ET AL

afectarían al 4,7% de las mujeres y al 0,9% de los varones [77]. nas impulsivas son más sensibles a las emociones negativas.
Por tanto, el sexo es otro factor importante que se debe tener Esto supondría un importante sesgo en el procesamiento de la
en cuenta en los trabajos sobre TCA. información y en la autorregulación del comportamiento. Estas
A pesar de las limitaciones expuestas, los estudios realizados conclusiones son compatibles con los hallazgos neurobiológi-
han hallado evidencias de alteraciones en las funciones ejecuti- cos en BN que relacionan una hipofunción serotoninérgica y
vas en los TCA [78]. El hecho de que después del tratamiento problemas de comunicación interhemisférica con mayores gra-
la función cognitiva de algunos pacientes mejore, indica que en dos de impulsividad [87].
algunos casos de TCA es posible que los déficits sean de natu- De forma consistente se ha referido que las pacientes con
raleza funcional [79]. De hecho, se ha observado que incluso BN presentarían problemas en la capacidad de toma de decisio-
en sujetos sanos la privación de comida se relaciona con déficits nes: les resultaría muy difícil inhibir los deseos en curso, incluso
en las funciones cognitivas [80]. En este sentido, Gillberg et al ante la posibilidad de mayores refuerzos a largo plazo, o de
[78] observaron que diez años después de la aparición del tras- evitar consecuencias aversivas. Sería, por tanto, la impulsividad
torno las pacientes con AN en remisión no presentaban déficits la que estaría causando esta dificultad en la toma de decisio-
neuropsicológicos generalizados. nes. Este patrón de comportamiento llevaría a las pacientes a
Sin embargo, otros trabajos informan de persistencia de los recurrentes atracones seguidos de conductas compensatorias
déficits cognitivos (incluso después de la normalización del inapropiadas para evitar ganar peso.
peso) en el 35% de las pacientes, lo cual sugiere que hay un Sin embargo, utilizando tareas de juego, Brand et al (2007)
subgrupo de pacientes con una disfunción premórbida que po- PONER REFERENCIA BIBLIOGRÁFICA encontraron que en el
siblemente resulte determinante en el desarrollo del TCA y que grupo de pacientes con BN, el rendimiento en toma de decisio-
constituye un factor de peor pronóstico [80]. nes (frecuencia de decisiones desventajosas), a diferencia de en
En la AN se han descrito déficits en la capacidad de planifi- el grupo control, no dependía de la impulsividad. Según dichos
cación y solución de problemas [81,82]. Más específicamente, autores el elemento clave era la retroalimentación de la infor-
en la AN subtipo restrictivo se han descrito alteraciones en la mación sobre los intentos previos. Este mecanismo sería más
capacidad de abstracción y en la flexibilidad cognitiva [83]. parecido a lo que sucede en los pacientes que sufren juego
Tchanturia et al [84] sugieren que se debe a alteraciones rela- patológico.
cionadas con dificultades en tareas que requieren de cambios Finalmente, aunque la literatura sobre estudios de neuro-
del foco atencional, tanto en sujetos con AN como recuperados imagen funcional en los trastornos de alimentación no es muy
de la enfermedad. Algunos autores proponen que este estilo abundante, hemos considerado interesante un estudio [88] en
cognitivo marcadamente inflexible puede ser el que medie en el que se comparó la activación cerebral en diferentes subtipos
su obsesión por los detalles y el perfeccionismo. Esta inflexibili- del trastorno con controles sanas ante las imágenes de sus pro-
dad es la principal manifestación clínica de la AN restrictiva. Las pios cuerpos distorsionados (haciendo que parecieran más gor-
pacientes establecen estrictos hábitos en su forma de vida que das). La amígdala estuvo más activa en los dos subtipos de AN
les resultan muy difíciles de modificar. y en el grupo control, pero no en la BN. Se observó sobreacti-
Por el contrario, las pacientes con BN muestran una mayor vación en la corteza prefrontal en la AN purgativa, pero no en
impulsividad que se refleja tanto en los tests como en sus ma- la restrictiva o en la BN. Estas diferencias en los patrones de
nifestaciones psicopatológicas, con mayores tasas de autolesio- activación podrían explicar los fallos en la representación y eva-
nes y suicidio [85]. Esta característica sugiere que un déficit en luación de la propia imagen corporal de una manera realista.
la inhibición de respuesta también llevaría a la falta de modera-
ción en las ingestas de comida, tal y como ocurre en los atraco-
nes típicos de este trastorno.
Rosval et al [86] explican que algunas dimensiones de la im- Trastornos de la personalidad
pulsividad, particularmente las relacionadas con la falta de pla-
nificación, serían las deficitarias en la BN. Sugieren que la im- Los trastornos de personalidad son un reto tanto para clínicos
pulsividad se relaciona con alteraciones que afectan al sistema como para investigadores. Se sitúan, como grupo, entre los
de formación de preferencias y al circuito de recompensas. Por trastornos más frecuentes que tratan los psiquiatras, y algunos
esto, la impulsividad se podría relacionar con alteraciones del autores proponen que deben evaluarse en todos los pacientes
valor emocional y motivacional, lo que sugeriría que las perso- psiquiátricos, dado que su presencia puede influir en el curso

12
 Corteza prefrontal y funciones ejecutivas en los trastornos psiquiátricos

clínico y en el tratamiento de los trastornos del eje I, que cons- les; concretamente, los trastornos de la personalidad en los que
tituyen, habitualmente, el principal motivo de consulta de los se ha confirmado disfunción ejecutiva han sido el trastorno de
pacientes [89]. personalidad antisocial y el trastorno límite de la personalidad
La prevalencia de estos trastornos en la población general se (TLP) [92].
sitúa entre el 1 y el 3%. En las poblaciones clínicas llega a alcan-
zar el 30-60% [45]. Además, el diagnóstico de trastorno de per-
sonalidad se da en el 23% de los pacientes en el seguimiento a Trastorno de personalidad antisocial
30 años después de un traumatismo craneoencefálico [90].
Los trastornos de personalidad se caracterizan por patrones Las personas con personalidad antisocial (anteriormente lla-
de percepción, reacción y relación que son relativamente fijos, mada psicopática o personalidad sociopática), la mayor parte
inflexibles y socialmente desadaptados, incluyendo una gran de las cuales son hombres, muestran desprecio insensible por
variedad de situaciones. Aunque la gente tiende a responder los derechos y los sentimientos de los demás. Explotan a otros
siempre del mismo modo a una situación difícil, la mayoría in- para obtener beneficio material o gratificación personal. Ca-
tenta otro camino si la primera respuesta es ineficaz. En con- racterísticamente, tales personas expresan sus conflictos im-
traste, las personas con trastornos de la personalidad son tan pulsiva e irresponsablemente. Toleran mal la frustración y, en
rígidas que no pueden adaptarse a la realidad, lo cual debilita ocasiones, son hostiles o violentas. A pesar de los problemas o
su capacidad operacional. Sus patrones desadaptados de pen- el daño que causan a otros por su comportamiento antisocial,
samiento y comportamiento se hacen evidentes al principio de típicamente no sienten remordimientos o culpabilidad. Al con-
la edad adulta (frecuentemente antes) y tienden a durar toda la trario, racionalizan cínicamente su comportamiento o culpan a
vida. Son personas propensas a tener problemas en sus relacio- otros. Sus relaciones están llenas de deshonestidades y de en-
nes interpersonales [45]. gaños. La frustración y el castigo raramente ocasionan la mo-
Las personas con trastornos de la personalidad generalmen- dificación de sus conductas [45]. Los estudios encuentran que
te no son conscientes de que su comportamiento o sus patro- las personas con personalidad antisocial son frecuentemente
nes de pensamiento son inapropiados; por el contrario, a me­ proclives al alcoholismo, a la toxicomanía, a las desviaciones
nudo creen que sus patrones son normales y correctos. sexuales, a la promiscuidad y a ser encarceladas. Su esperanza
Normalmente, los familiares los envían a recibir ayuda psiquiá- de vida es inferior a la media, aunque entre los que sobreviven
trica porque su comportamiento inadecuado causa dificultades las alteraciones tienden a disminuir o a estabilizarse con la
a los demás. Cuando las personas con trastornos de la persona- edad [93]. Frecuentemente fueron descuidadas emocional-
lidad buscan ayuda por sí mismas (generalmente a causa de mente en su niñez y sufrieron abusos físicos en sus años de
frustraciones), tienden a creer que sus problemas están causa- formación. Son propensas a fracasar en sus trabajos y a trasla-
dos por otras personas o por una situación particularmente di- darse de un sitio a otro, y tienen una historia familiar de com-
ficultosa [45]. portamiento antisocial, abusos físicos y divorcios. Estos datos
Si atendemos a la definición de ¿NOMBRE? Lezak de las quedan confirmados al comprobar que los psicópatas repre-
funciones ejecutivas como las capacidades cognitivas esencia- sentan el 1% de la población, pero en la población reclusa la
les para llevar a cabo una conducta eficaz, creativa y aceptada tasa se eleva al 25% [93].
socialmente, las personas con trastornos de personalidad pare- El concepto de psicopatía abarca términos como trastorno
cen claramente afectadas de disfunción ejecutiva. Por lo tanto, de la conducta, psicopatía propiamente dicha, criminalidad y
los trastornos de personalidad suponen una interesante opor- delincuencia. Los individuos que la padecen tienen una deman-
tunidad para examinar el funcionamiento de las estructuras da de gratificación instantánea que no se ve limitada por las
mentales de las personas que experimentan grandes dificulta- costumbres sociales o por el miedo al castigo. Los principales
des de interacción con su entorno social [91]. inhibidores de la violencia y la conducta antisocial –como son la
Los trastornos de la personalidad incluyen los siguientes ti- empatía, los vínculos emocionales, el miedo al castigo y los sen-
pos: paranoide, esquizoide, esquizotípico, histriónico, narcisis- timientos de culpa– son inexistentes o muy deficientes en los
ta, antisocial, límite, evitador, dependiente, obsesivo-compulsi- psicópatas. Así, los psicópatas son un claro ejemplo de la rela-
vo y pasivo-agresivo [45]. ción entre cognición y emoción, y su peculiar procesamiento
Los rasgos de algunos de los trastornos de personalidad se emocional va acompañado de manifestaciones disejecutivas,
han relacionado con el funcionamiento de las regiones fronta- como lo confirma la relación entre el comportamiento antiso-

13
R. Ayesa-Arriola, ET AL

cial y problemas en tareas que requieren la participación de las de las respuestas adecuadas y la inhibición de las inadecuadas
funciones ejecutivas [94]. residen en las regiones prefrontales y dorsolaterales [93].
Algunos estudios sugieren la existencia de una alteración es-
tructural y funcional frontal relacionada con el trastorno de per-
sonalidad antisocial [95]. También lo apoyan las similitudes que Trastorno límite de la personalidad
tiene este trastorno con las alteraciones observadas en el tras-
torno orgánico de la personalidad, que está causado por ciertas En cuanto a las personas con TLP, la mayor parte de las cuales
lesiones en los lóbulos frontales y que se caracteriza porque los son mujeres, son inestables en la percepción de su propia ima-
pacientes no son capaces de aprender de la experiencia ni de gen, en su humor, en su comportamiento y en sus relaciones
reaccionar adecuadamente ante las situaciones sociales, con in- interpersonales (que a menudo son tormentosas e intensas). La
cumplimiento de las normas, insensibilidad a las consecuencias personalidad límite se hace evidente al principio de la edad
futuras y ‘pseudopsicopatía’. Algunos autores han concluido adulta, pero la prevalencia disminuye con la edad. Estas perso-
que este trastorno se debe a fallos en los sistemas de asociación nas se han visto a menudo privadas de los cuidados necesarios
emoción-situación-consecuencia que albergaría la corteza ven- durante la niñez. Consecuentemente, cuando las personas con
tromedial, y a la falta de reconocimiento de emociones en el una personalidad límite se sienten descuidadas, se muestran
otro, entendida como teoría de la mente, que se relaciona con solitarias y desvalidas. Con frecuencia necesitan ayuda por su
la corteza medial y dorsolateral, y no tanto con alteraciones en depresión, por consumo de sustancias tóxicas y por las altera-
los sistemas de control de impulsos o deseos [96]. ciones del apetito. Sin embargo, cuando temen el abandono
Ya en los niños con alteraciones de la conducta de aparición de la persona que las cuida, su humor cambia radicalmente.
temprana se observan problemas en la toma de decisiones y Con frecuencia muestran una cólera inapropiada e intensa,
alteraciones en la sensibilidad a la recompensa y al castigo [97]: acompañada por cambios extremos en su visión del mundo, de
una tendencia al riesgo elevado en términos del sistema de re- sí mismas y de otras (cambian del negro al blanco, del amor al
compensas (continúan jugando con pequeñas recompensas), odio o viceversa, pero nunca a una posición neutra). Si se sien-
es decir, los sujetos con alteraciones de conducta de aparición ten abandonadas y solas pueden llegar a preguntarse si real-
en la adolescencia continúan jugando con pequeñas recom- mente existen (esto es, no se sienten reales). Pueden resultar
pensas, lo que puede explicar en parte por qué los individuos desesperadamente impulsivas, e implicarse en una promiscui-
con alteraciones de conducta de aparición temprana tienen dad o en un consumo de sustancias tóxicas. A veces pierden de
peor pronóstico de cara a desarrollar un trastorno de persona- tal modo el contacto con la realidad que tienen episodios bre-
lidad antisocial; por el contario, en los adolescentes sanos el ves de pensamiento psicótico, paranoia y alucinaciones [98].
aumento de la motivación y el estrés atenuarían la toma de La impulsividad es una característica muy importante del
decisiones arriesgadas. Fairchild et al (2009) PONER REMI- TLP, y se considera que los problemas de inhibición o para tole-
SIÓN A LA REFERENCIA BIBLIOGRÁFICA sugieren que a su rar recompensas a largo plazo se deben a deficiencias en la red
vez estas alteraciones en los mecanismos de recompensa pue- neural asociada con la regulación de las funciones ejecutivas
den explicar la vulnerabilidad a la dependencia del consumo de [99]. Más específicamente, la región prefrontal dorsolateral pa-
sustancias y del juego patológico que muestran comorbilidad rece ser la más afectada e involucrada en los déficits en planifi-
con el trastorno de personalidad antisocial. cación, solución de problemas, flexibilidad en la generación de
Las disfunciones ejecutivas relacionadas con el comporta- hipótesis, seriación y secuenciación de estrategias, que llevan a
miento antisocial (la impulsividad, la escasa planificación del problemas en la toma de decisiones característicos de los pa-
futuro, la falta de metas realistas) se han asociado a daños en el cientes con TLP [98].
área prefrontal ventromedial. Una deficiencia en esta estructura Las similitudes encontradas entre pacientes con TLP y los
prefrontal podría estar en la base del bajo arousal, condiciona- pacientes con lesiones en la corteza orbitofrontal, frente a pa-
miento pobre al miedo, falta de conciencia y problemas de au- cientes con lesiones en otras áreas corticales y a controles sa-
tocontrol que caracterizan la conducta antisocial y psicopática. nos, apoyan que las características del TLP (especialmente la
En cierta forma, podría decirse que los psicópatas sufren dificul- impulsividad) se conciben como bajos niveles de funcionamien-
tades para conectar las áreas cerebrales cognitivas y emociona- to de la corteza orbitofrontal y, posiblemente, del circuito fron-
les, ya que las regiones de la corteza prefrontal ventromedial tolímbico, regulador de las emociones. Las consecuencias de
contribuyen a la integración cognitivoafectiva y que la ejecución esta hipofunción son problemas en la toma de decisiones y en

14
 Corteza prefrontal y funciones ejecutivas en los trastornos psiquiátricos

la búsqueda de respuestas adaptativas sesgada por su hipersen- Tratando de esclarecer este punto, Lawrence et al [105] estu-
sibilidad a los refuerzos. No obstante, el perfil de alta impulsivi- diaron la impulsividad y la inhibición de respuesta en el desarro-
dad, introversión, altos niveles de emocionalidad e hipersensibi- llo y mantenimiento de las conductas adictivas. La prueba utili-
lidad a los refuerzos lleva a estos pacientes a autolesiones que zada para evaluar alteraciones en el proceso de inhibición e
no se observan en pacientes con lesiones orbitofrontales, los impulsividad fue una prueba de ordenador que requiere parar la
cuales son impulsivos, pero no introvertidos o extremadamente respuesta en marcha ante la presencia de una señal (stop-signal
emocionales, y se muestran insensibles a los refuerzos [98]. task). Los resultados mostraron en los sujetos dependientes de
Finalmente, los estudios de neuroimagen, tanto estructural alcohol tiempos de reacción más largos que estuvieron asocia-
como funcional, confirman déficits en el funcionamiento de dos con la cantidad de años consumiendo y la gravedad de la
estructuras prefrontales en el trastorno de personalidad antiso- adicción. El resultado apoyaba el deterioro progresivo debido al
cial [100] y en el TLP [101]. consumo de alcohol a largo plazo. Este grupo también demos-
tró deterioro en la inhibición de respuestas tras error, que corro-
bora procesos anormales de ajuste comportamental en adictos
al alcohol. Estos resultados ponen de manifiesto que el deterio-
Trastornos relacionados con el consumo de sustancias ro en funciones ejecutivas observado en sujetos dependientes
de alcohol, y posiblemente de otras drogas, podría ser un efecto
De acuerdo con el Manual diagnóstico y estadístico de los tras- de dichas sustancias sobre la función del lóbulo frontal.
tornos mentales, 4.ª edición (DSM-IV) [45], el diagnóstico de Otros trabajos informan de un funcionamiento anormal del
dependencia de sustancias requiere que el individuo presente sistema emocional-homeostático que conduce a problemas en
falta de control sobre la obtención y el consumo de la sustan- la toma de decisiones, caracterizado por elegir el refuerzo in-
cia, aun a pesar de tener conciencia de los problemas causados mediato sin tener en cuenta futuras consecuencias negativas.
por ésta. Además, existe un deseo persistente, con esfuerzos Verdejo-García et al [106] proponen que esta disfunción se
infructuosos, de controlar e interrumpir el consumo de la sus- debe a hiperactivación en la amígdala (sistema impulsivo) que
tancia. Esta situación da lugar a comportamientos compulsivos subyace a la elección de recompensas inmediatas, e hipoactiva-
e impulsivos, perseveración y a la toma decisiones poco adap- ción en la corteza prefrontal (sistema reflexivo) que subyace a
tativas. Por tanto, se puede considerar que los pacientes con no considerar las consecuencias a largo plazo.
diagnóstico de dependencia de sustancias manifiestan un pa- De manera más específica, y referida a tipos concretos de
trón de comportamiento similar al que presentan los pacientes sustancias, se considera que, a en el mundo, 70 millones de per-
con lesiones en la corteza prefrontal. sonas sufren trastornos relacionados con el consumo de alco-
Un numeroso cuerpo de investigaciones apoya que los suje- hol. En una amplia revisión [107] llevada a cabo sobre los estu-
tos que desarrollan adicciones evidencian una disfunción ejecu- dios que evaluaban la función frontal en los alcohólicos se halló
tiva subyacente a la regulación de su comportamiento, como se que estos sujetos presentaban marcados déficits en tareas psi-
observa en los problemas de control de impulsos y toma de comotoras complejas, en la resolución de problemas y en la
decisiones [102]. manipulación de conceptos abstractos.
El síndrome disejecutivo que presentan los sujetos adictos El cannabis es la droga ilegal acerca de la que más estudios
tanto a drogas como a alcohol se ha explicado desde dos pers- se han llevado a cabo en relación con su efecto sobre las fun-
pectivas. Por una parte, las sustancias podrían tener efectos ciones cognitivas. Aunque la mayor parte de estos estudios en-
tóxicos sobre el lóbulo frontal. Esta hipótesis se ha llamado ‘hi- cuentra que el cannabis produce deterioro en las funciones
pótesis de la vulnerabilidad del lóbulo frontal a las drogas’ ejecutivas, otros no apoyan estos resultados. Esta inconsisten-
[103]. Por otra parte, es posible que el déficit en funciones eje- cia se explica, en parte, por la heterogeneidad que se puede
cutivas sea un factor predisponente a desarrollar un patrón encontrar en las muestras de sujetos analizadas. A modo de
anormal de consumo, entendido como ‘hipótesis de hipofun- ejemplo, en un estudio controlado [108] en el que se compara-
ción de la corteza frontal que predispone a la dependencia de ron experimentalmente sujetos expuestos a dos tipos de mari-
sustancias’ [104]. Dado que la mayor parte de los estudios se huana (baja potencia y alta potencia en tetrahidrocannabinol)
han llevado a cabo con sujetos ya adictos, resulta difícil deter- hallaron que la marihuana de alta potencia producía consisten-
minar si el déficit ejecutivo es causa o consecuencia del consu- temente alteraciones en las tareas de funciones ejecutivas, es-
mo abusivo de sustancias. pecialmente entre los 30 minutos y la hora y media posteriores

15
R. Ayesa-Arriola, ET AL

a haber fumado. Sin embargo, no se hallaron diferencias en la gar los resultados, ya que se sabe que la nicotina por sí sola
toma de decisiones. Estos resultados evidencian que son nece- produce cambios en el metabolismo orbitofrontal [113]. Sin
sarios estudios controlados para determinar el deterioro en las embargo, en una revisión realizada por Dom et al [114] se en-
funciones ejecutivas relacionado con el consumo de cannabis y contró un patrón de déficit frontal común en la tarea de toma
otras drogas. de decisiones (IGT) independiente de la sustancia utilizada o de
La cocaína es la segunda droga ilegal que más estudios so- la utilización simultánea de sustancias.
bre funciones cognitivas alteradas ha generado. Al igual que Algunos autores proponen que la toma de decisiones desa-
sucedía con el cannabis, los resultados sobre los estudios con daptativa que se observa en la adicción a las drogas señala una
adictos a la cocaína han dado lugar a resultados en muchos disrupción del proceso de retroalimentación de respuestas que
casos contradictorios. En este caso, un factor importante que se atribuye a la función de la corteza orbitofrontal. Schoenbaum
se debe tener en cuenta es estar bajo los efectos del consumo et al [111], al aplicar una tarea de juego sobre sujetos sanos y
o estar abstinente. Con estos fines Woicik et al [109] compara- con daño cerebral frontal, observaron que, al informarles de
ron sujetos con resultados positivos a cocaína en la orina (me- cuánto no habían perdido al realizar una elección, los indivi-
nos de 72 horas desde el último consumo) con sujetos absti- duos sanos se mostraron contentos con la información añadida
nentes, y con controles no consumidores de cocaína. Los mientras que los individuos con daño cerebral frontal no se
resultados mostraron que los dos grupos presentaban déficit alegraron de haber evitado una considerable penalización. Las
ejecutivo respecto al grupo control, pero el subgrupo de suje- conclusiones fueron que este segundo grupo no podía compa-
tos abstinentes exhibía un déficit más grave. Este dato puede rar el valor relativo de lo seleccionado y no seleccionado, y por
atribuirse a la facilitación neurocognitiva producida por la co- tanto fallaban al integrar la información y modular las reaccio-
caína en el grupo bajo el efecto de esta sustancia; pero también nes emocionales, condiciones necesarias para aprender a hacer
puede interpretarse en según la teoría de la hipofrontalidad mejores elecciones en el futuro. Partiendo de que la corteza
[106] que conduce al consumo para alcanzar los niveles de fun- prefrontal desempeña un papel fundamental en la generación
cionamiento frontal adecuados. Esta necesidad de una regula- de respuestas y el manejo de expectativas, estos autores propo-
ción homeostática frontal predispone a los sujetos al consumo nen que la existencia de fallos en el mecanismo de retroalimen-
de cocaína, a un mayor consumo y a más recaídas después de tación prefrontal podría subyacer a la patología presente en las
períodos de abstinencia [109]. adicciones.
En cuanto a las drogas de diseño, principalmente el éxtasis, En la misma línea que señala la existencia de dificultades
también se han establecido patrones de disfunción ejecutiva para integrar la información disponible y llegar a conclusiones
relacionados con su consumo [110]. Son muchos los estudios adaptativas, se encuentra la propuesta sobre la relación entre la
que confirman que la exposición prolongada a drogas (espe- no aceptación de una adicción y la disfunción cognitiva. Rinn et
cialmente psicoestimulantes) produce cambios en los circuitos al [115] hallan que la negación persistente de la dependencia
cerebrales relacionados con la toma de decisiones [111]; por de alcohol se correlaciona significativamente con déficits de las
ejemplo, en uno de los estudios recogidos en el trabajo de funciones ejecutivas. Según estos autores, los alcohólicos pre-
Schoenbaum et al [111], los sujetos adictos a los psicoestimu- sentarían una rigidez mental y un pensamiento concreto que
lantes mostraron déficits en la IGT menos graves, pero similares les dificultaría la resolución de problemas y la identificación de
a los que presentan los pacientes con lesiones en la corteza conceptos basándose en experiencias previas. Esto se manifes-
orbitofrontal. Es decir, los consumidores abusivos de anfetami- taría en su negación del problema a pesar de confrontarles con
nas necesitaban más tiempo y era menos probable que eligie- la evidencia. Estos autores señalan el gran paralelismo entre la
sen la opción más ventajosa. negación de los alcohólicos más graves y la negación que apa-
Para terminar con la enumeración de las sustancias, la poli- rece en los casos de hemiplejía después de un infarto cerebral,
toxicomanía es un patrón de consumo muy frecuente y que denominada ‘anosognosia’. Ambos tipos de negación parecen
complica enormemente la realización de estudios y la interpre- relacionadas con alteraciones en las funciones ejecutivas.
tación de los resultados; por ejemplo, en un estudio sobre toma Asimismo hay evidencias de que son las funciones ejecutivas
de decisiones en sujetos dependientes de anfetaminas y alco- las que median la relación entre el consumo de alcohol y el
hol todos los participantes tenían historia de policonsumos comportamiento agresivo [116]. El comportamiento bajo los
[112]. De igual modo, la mayoría de los participantes en estos efectos del alcohol es similar al que exhiben los pacientes con
trabajos eran dependientes de nicóticos, factor que puede ses- daño en la corteza prefrontal, entendido como ‘conducta

16
 Corteza prefrontal y funciones ejecutivas en los trastornos psiquiátricos

desinhibida’ y caracterizado por impulsividad, conductas in- Normalmente el individuo tiene suficiente dinero como
apropiadas y, en algunos casos, agresividad. Esto hace suponer para poder adquirir lo que roba, pero siente como una ne-
que la corteza prefrontal es particularmente sensible a los efec- cesidad y tensión al hacerlo, y experimenta una intensa gra-
tos del alcohol. tificación o alivio después de cometido el acto.
Hoaken et al (1998) PONER REMISIÓN A LA REFERENCIA • Juego patológico: fracaso crónico y progresivo en resistir los
BIBLIOGRÁFICA hallaron que de los sujetos bajo los efectos impulsos a jugar. Aparece una conducta de juego que afec-
del alcohol sólo aquellos que además tenían un mal funciona- ta y lesiona los intereses personales, familiares o vocaciona-
miento ejecutivo exhibían conductas desinhibidas y agresivas. les. Los problemas que van surgiendo como consecuencia
Es decir, no todos los individuos que consumen grandes canti- del juego tienden a aumentar la propia conducta de seguir
dades de alcohol exhiben conductas agresivas, lo cual sugiere jugando. Lo más característico es que aparezcan importan-
que son las funciones ejecutivas las que predicen si un indivi- tes deudas personales con incapacidad para poder satisfa-
duo se pondrá agresivo tanto sobrio como bajo la influencia del cerlas, lo que implica otras responsabilidades financieras y
alcohol. Estos datos tienen implicaciones sociales importantes. lleva progresivamente al deterioro en las relaciones familia-
Por último, los trabajos de neuroimagen confirman que la res, el trabajo, etc.
corteza orbitofrontal es el área prefrontal más frecuentemente • Piromanía: es la tendencia patológica a la provocación de
implicada en la adicción a las drogas [117]. Concretamente, los incendios. La sintomatología esencial es producir incendios
estudios de neuroimagen funcional han aportado datos a favor de forma deliberada y consciente en más de una ocasión.
de una hiperactivación orbitofrontal al comenzar la abstinencia Esto conlleva una importante tensión y activación afectiva
e hipoactivación en períodos de abstinencia prolongada, que se antes del incendio, con una gran liberación e intenso placer
han relacionado con la ansiedad y con los cambios de estado o alivio al encender el fuego, al presenciarlo o al participar
de ánimo durante dichas fases, y que es posible que interven- en sus consecuencias. Además el sujeto suele sentir interés,
gan en las recaídas en el consumo [114]. curiosidad y atracción por todo lo relacionado.
• Tricotilomanía: consiste en el fallo repetido para resistir los
impulsos de arrancarse el propio cabello. El individuo expe-
rimenta un aumento de la sensación de tensión inmediata-
Trastornos del control de impulsos mente antes de realizar la conducta, y consigue una sensa-
ción de alivio o gratificación al arrancarse el pelo.
La sintomatología de los trastornos de control de impulsos con-
siste en el fracaso a resistir el impulso, deseo o tentación de El control de impulsos se considera el precursor de las conduc-
llevar a cabo algún acto que es dañino para el propio sujeto o tas adictivas. De hecho, el patrón conductual del juego pato-
para los demás. Ocurre además con una sensación creciente de lógico, que es el trastorno del control de impulsos más fre-
tensión o activación antes de llevarlo a cabo. En el momento de cuente con una prevalencia del 1-3% en la población adulta,
consumar el acto el individuo siente placer, gratificación o libe- presenta claras similitudes con el consumo de sustancias. Los
ración. Sin embargo, después puede haber sentimientos de jugadores patológicos son generalmente impulsivos, y en ma-
pena, culpa o autorreproche [45]. Esta incapacidad para con- yor medida cuando hay comorbilidad con otros trastornos
trolar los impulsos denota en sí misma disfunción ejecutiva. psiquiátricos [45].
Los trastornos del control de impulsos recogidos en el DSM- Dadas las similitudes con otros trastornos por adicción, algu-
IV [45] son los siguientes: nos autores han propuesto considerar el juego patológico una
• Trastorno explosivo: consiste en episodios de pérdida del adicción de la conducta [118]. Esto lleva a pensar que ambas
control de los impulsos agresivos, que dan lugar a actos patologías puedan compartir mecanismos etiológicos. Van
violentos y de consecuencias graves, o a destrucción de la Holst et al (2009) PONER REMISIÓN A LA REFERENCIA BI-
propiedad. La agresividad manifestada no es en absoluto BLIOGRÁFICA encuentran que los jugadores tienen dificulta-
proporcional al motivo desencadenante. des para aprender de los errores y redirigir adecuadamente la
• Cleptomanía: fracaso repetido en aguantar los impulsos de conducta buscando soluciones alternativas, dificultades que les
robar objetos que ni son necesarios para el uso personal ni llevan a no aceptar o romper las reglas, una de las característi-
se toman por su valor. Esos objetos pueden ser luego aban- cas más relevantes de los pacientes con alteraciones en el lóbu-
donados, regalados, escondidos o, simplemente, olvidados. lo frontal.

17
R. Ayesa-Arriola, ET AL

Se ha encontrado un mayor grado de impulsividad en los representan un peligro médico inmediato. El comportamiento
jugadores patológicos cuando son evaluados con tareas de in- de estos últimos se ha llamado parasuicidio o gesto suicida, el
hibición de respuestas (go-no go, stop-signal, test de Stroop, cual se caracteriza por la impulsividad y la utilización de méto-
comisiones en tareas de ejecución continua) y tareas de elec- dos menos letales, muchas veces sin fines determinados de qui-
ción de recompensas a corto y largo plazo, lo que sugiere que tarse la vida. Las mujeres llevan a cabo más gestos suicidas,
los jugadores tienen dificultades para inhibir comportamientos mientras que los hombres presentan más suicidios consumados
y para ignorar información irrelevante. Sin embargo, los déficits o intentos graves fallidos, los cuales se caracterizan por un ma-
en la toma de decisiones constatados mediante la aplicación de yor grado de planeamiento [124].
tareas de juego (IGT) no indican necesariamente impulsividad, La disfunción frontal en los pacientes con comportamientos
lo que lleva a pensar que esta patología es algo más que un suicidas se confirmó en una muestra de pacientes a los que se
trastorno del control de impulsos [118]. Cuando son examina- comparó con controles sanos en diversas pruebas neuropsico-
dos con dichas tareas, estos sujetos continúan haciendo elec- lógicas que evaluaban las funciones ejecutivas de inhibición y
ciones que proporcionan una recompensa inmediata, a pesar sensibilidad a la recompensa [125].
de conocer perfectamente las consecuencias negativas a largo Mann et al proponen que, dado que la corteza prefrontal
plazo [119]. ventral está implicada en la función ejecutiva de inhibición, la
En la interesante revisión realizada por Van Holst et al [118], disminución de la función serotoninérgica en esta región es
los autores proponen que los jugadores patológicos presentan la que resulta en desinhibición y en una mayor propensión a
alteraciones en el circuito del sistema de recompensas depen- comportamientos impulsivos, suicidas o heteroagresivos.
diente del funcionamiento de la corteza orbitofrontal [120]. Los Los estudios de neuroimagen funcional confirman la dismi-
mecanismos de refuerzos y castigos estarían alterados, circuns- nución de receptores serotoninérgicos en la corteza prefrontal
tancia que conduce a un funcionamiento anormal del sistema de los parasuicidas [126], y los estudios morfométricos post
de retroalimentación de la información. Esto hace que elijan op- mortem confirman alteraciones en las áreas prefrontales en las
ciones menos ventajosas en las tareas de juego. Este mecanismo víctimas de suicidio con variaciones dependientes de las enfer-
sería igual al propuesto para el trastorno antisocial de la perso- medades psiquiátricas que padecían [127].
nalidad, patología que se ha relacionado genéticamente con el
juego patológico y con las conductas adictivas en general.
Los estudios de neuroimagen funcional confirman la exis-
tencia de disfunción frontal durante la realización de estas ta- Conclusiones
reas ejecutivas en los jugadores patológicos [121]. Más concre-
tamente, el patrón de disfunción cognitiva presentado por Tradicionalmente los déficits en las funciones ejecutivas y su
estos sujetos implicaría alteraciones en la corteza prefrontal vinculación a los lóbulos frontales se han estudiado en sujetos
ventromedial [119]. con daño cerebral frontal. Más recientemente también se han
Finalmente, algunos autores proponen el suicidio como un estudiado en diferentes enfermedades neurodegenerativas, y
trastorno del control de impulsos [122]. Mann et al [123] en- en una variedad de trastornos psiquiátricos. Los déficits ejecu-
cuentran que, si bien ciertas enfermedades psiquiátricas (como tivos en estos trastornos apoyan las teorías del origen biológico
la depresión mayor, la esquizofrenia y el trastorno bipolar) es- de éstos. Por tanto, la disfunción ejecutiva se considera un can-
tán relacionadas con las conductas suicidas, algunos pacientes didato prometedor a endofenotipo de las enfermedades psi-
son más vulnerables a tener impulsos suicidadas. quiátricas.
Un acto suicida se define como un comportamiento adopta- Como se ha visto a lo largo del capítulo, la depresión, la
do voluntariamente por el paciente que puede conducirlo a la dependencia del alcohol o de otras sustancias y los suicidios
muerte o lesiones de diversa índole. Por tanto, el impulso auto- son problemas graves, cada vez más difundidos, y que guardan
destructivo puede llevar a la muerte del que lo practica. La idea- estrecha relación con las disfunciones ejecutivas. En la mayor
ción suicida se define como pensamientos de muerte (auto o parte de los trabajos revisados se confirma que en las enferme-
heteroinfringida), o a pensamientos acerca del suicidio con in- dades mentales se produ­cen alteraciones en las funciones eje-
tentos de neutralización [45]. cutivas: en algunos casos estas disfunciones anteceden al tras-
Es importante distinguir a los pacientes que presentan un torno (esquizofrenia); en otros lo acompañan como un síntoma
intento suicida fallido de aquéllos cuyos intentos suicidas no relacionado, y contribuyen a su clasificación y diagnóstico (TOC,

18
 Corteza prefrontal y funciones ejecutivas en los trastornos psiquiátricos

Bibliografía
trastornos de personalidad, trastornos de consumo de sustan-
cias y del control de impulsos); en otros las disfunciones ejecu-
1. Lezak MD. Domains of behavior from a neuropsychological perspec-
tivas desaparecen cuando el cuadro mejora (depresión, trastor- tive: the whole story. Nebr Symp Motiv 1994; 41: 23-55.
no bipolar) y en otros, sin embargo, no queda tan claro que la 2. Muñoz Céspedes J, Tirapu Ustárroz J. Rehabilitación neuropsicológica.
recuperación de las funciones ejecutivas sea completa en los Madrid: Síntesis; 2001.
períodos de remisión (TCA). 3. Damasio A. El error de Descartes. Barcelona: Crítica; 2001.
El denominador común de la alteraciones ejecutivas en los 4. Grant DA, Berg EA. Wisconsin Card Sorting Test. Odessa, Florida: Psy-
chological Assessment Resources; 1981.
trastornos psiquiátricos mencionados es que en todos ellos se
5. Stuss DT, Floden D, Alexander MP, Levine B, Katz D. Stroop perfor-
modifican temporal o permanentemente la productividad y la mance in focal lesion patients: dissociation of processes and frontal
creatividad, las capacidades para concentrarse en una tarea y lobe lesion location. Neuropsychologia. 2001; 39: 771-86.
finalizarla con éxito, para establecer nuevos aprendizajes utili- 6. Lezak M. Neuropsychological assessment. New York: Oxford Univer-
zando estrategias adaptativas, para planificar acciones y antici- sity Press; 1995.
7. Goel V, Grafman J. Are the frontal lobes implicated in ‘planning’ func-
par las consecuencias de éstas y para abstraer ideas e identificar
tions? Interpreting data from the Tower of Hanoi. Neuropsychologia
categorías. 1995; 33: 623-42.
Además, son habituales los cambios en la personalidad, el 8. Van den Heuvel OA, Groenewegen HJ, Barkhof F, Lazeron RH, Van
humor y las emociones, y por esto los pacientes con disfuncio- Dyck R, Veltman DJ. Frontostriatal system in planning complexity: a
nes ejecutivas son percibidos en su entorno como diferentes, parametric functional magnetic resonance version of Tower of London
con falta de control sobre sus actos, sobre su afecto e iniciativa. task. Neuroimage 2003; 18: 367-74.
9. Weschsler D. Weschsler Adult Intelligence Scale-III. San Antonio, Tex-
Estas circunstancias llevan a numerosos problemas, especial-
as: ¿EDITORIAL?; 1997.
mente por la incapacidad que producen en el individuo para 10. Bechara A, Tranel D, Damasio H. Characterization of the decision-
trabajar, relacionase y funcionar de forma independiente y making deficit of patients with ventromedial prefrontal cortex lesions.
adecuada­en la sociedad. Por tanto, la rehabilitación de los pa- Brain 2000; 123: 2189-202.
cientes desde el enfoque de mejorar su rendimiento ejecutivo se 11. Elliott R. Executive functions and their disorders. Br Med Bull 2003;
65: 49-59.
ha planteado como un objetivo importante de cara a la adquisi-
12. Keefe RS, Perkins DO, Gu H, Zipursky RB, Christensen BK, Lieberman
ción de hábitos funcionales en la vida cotidiana (que los man- JA. A longitudinal study of neurocognitive function in individuals at-
tenga acti­vos y los ayude a recuperar la funcionalidad), así como risk for psychosis. Schizophr Res 2006; 88: 26-35.
para lograr una integración normalizada en la comunidad. 13. Crespo-Facorro B, Rodríguez-Sánchez JM, Pérez-Iglesias R, Mata I,
En la actualidad, aunque se prevé que las disfunciones eje- Ayesa R, Ramírez-Bonilla M, et al. Neurocognitive effectiveness of
cutivas se pueden modificar cuando se asiste regularmente a haloperidol, risperidone, and olanzapine in first-episode psychosis: a
randomized, controlled 1-year follow-up comparison. J Clin Psychiatry
un programa de rehabilitación, el panorama en la investigación
2009; 70: 717-29.
y en la práctica de la rehabilitación cognitiva de los trastornos 14. Bilder RM, Goldman RS, Robinson D, Reiter G, Bell L, Bates JA, et al.
psiquiátricos es escaso, ya que los programas de rehabilitación Neuropsychology of first-episode schizophrenia: initial characteriza-
que se llevan a cabo son muy generales, dirigidos a entrenar tion and clinical correlates. Am J Psychiatry 2000; 157: 549-59.
una amplia gama de funciones cognitivas, sin tener en cuenta 15. Breier A, Schreiber JL, Dyer J, Pickar D. National Institute of Mental
Health longitudinal study of chronic schizophrenia. Prognosis and pre-
la especificidad de las alteraciones ejecutivas. En este sentido,
dictors of outcome. Arch Gen Psychiatry 1991; 48: 239-46.
conocer con detalle la implicación de las estructuras frontales
16. Verdoux H, Liraud F, Assens F, Abalan F, Van Os J. Social and clinical
en las enfermedades psiquiátricas contribuirá a diseñar planes consequences of cognitive deficits in early psychosis: a two-year fol-
de tratamiento acordes con los puntos fuertes y débiles de cada low-up study of first-admitted patients. Schizophr Res 2002; 56: 149-
una de las patologías. 59.
En definitiva, se precisa de nuevas investigaciones que ayu- 17. Bilder RM, Lipschutz-Broch L, Reiter G, Geisler SH, Mayerhoff DI, Lie-
berman JA. Intellectual deficits in first-episode schizophrenia: evidence
den a determinar la relación del déficit en funcionamiento eje-
for progressive deterioration. Schizophr Bull 1992; 18: 437-48.
cutivo con las patologías psiquiátricas, pero también de la rea- 18. Binder J, Albus M, Hubmann W, Scherer J, Sobizack N, Franz U, et al.
lización de nuevos trabajos sobre la influencia de la rehabilitación Neuropsychological impairment and psychopathology in first-episode
de las funciones ejecutivas en el curso y el pronóstico de estas schizophrenic patients related to the early course of illness. Eur Arch
enfermedades. Psychiatry Clin Neurosci 1998; 248: 70-7.
19. Gold JM, Carpenter C, Randolph C, Goldberg TE, Weinberger DR.
Auditory working memory and Wisconsin Card Sorting Test perform-
ance in schizophrenia. Arch Gen Psychiatry 1997; 54: 159-65.

19
R. Ayesa-Arriola, ET AL

20. Townsend LA, Malla AK, Norman RM. Cognitive functioning in sta- 39. Bechara A, Dolan S, Hindes A. Decision-making and addiction (part II):
bilized first-episode psychosis patients. Psychiatry Res 2001; 104: myopia for the future or hypersensitivity to reward? Neuropsychologia
119-31. 2002; 40: 1690-705.
21. Van Beilen M, Pijnenborg M, Van Zomeren EH, Van den Bosch RJ, 40. Rodríguez-Sánchez JM, Crespo-Facorro B, Pérez-Iglesias R, González-
Withaar FK, Bouma A. What is measured by verbal fluency tests in Blanch C, Álvarez-Jiménez M, Llorca J, et al. Prefrontal cognitive func-
schizophrenia? Schizophr Res 2004; 69: 267-76. tions in stabilized first-episode patients with schizophrenia spectrum
22. Hockey GR. Compensatory control in the regulation of human per- disorders: a dissociation between dorsolateral and orbitofrontal func-
formance under stress and high workload; a cognitive-energetical tioning. Schizophr Res 2005; 77: 279-88.
framework. Biol Psychol 1997; 45: 73-93. 41. Weinberger DR, Berman KF, Zec RF. Physiologic dysfunction of dorso-
23. Semkovska M, Bedard MA, Stip E. Hypofrontalité et symptômes négat- lateral prefrontal cortex in schizophrenia. I. Regional cerebral blood
ifs dans la schizophrénie: synthèse des acquis anatomiques et neuropsy- flow evidence. Arch Gen Psychiatry 1986; 43: 114-24.
chologiques et perspectives écologiques. Encephale 2001; 27: 405-15. 42. Ganesan V, Green RD, Hunter MD, Wilkinson ID, Spence SA. Expand-
24. Kremen WS, Seidman LJ, Pepple JR, Lyons MJ, Tsuang MT, Faraone SV. ing the response space in chronic schizophrenia: the relevance of left
Neuropsychological risk indicators for schizophrenia: a review of fam- prefrontal cortex. Neuroimage 2005; 25: 952-7.
ily studies. Schizophr Bull 1994; 20: 103-19. 43. Mitelman SA, Buchsbaum MS, Brickman AM, Shihabuddin L. Cortical
25. Morice R, Delahunty A. Frontal/executive impairments in schizophre- intercorrelations of frontal area volumes in schizophrenia. Neuroim-
nia. Schizophr Bull 1996; 22: 125-37. age 2005; 27: 753-70.
26. Hutton SB, Murphy FC, Joyce EM, Rogers RD, Cuthbert I, Barnes TR, 44. OMS. URL: [Link]
et al. Decision making deficits in patients with first-episode and chron- sion/definition/en/ 2010 ¿FECHA DE CONSULTA?.
ic schizophrenia. Schizophr Res 2002; 55: 249-57. 45. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of
27. Hill SK, Ragland JD, Gur RC, Gur RE. Neuropsychological profiles de- mental disorders. 4 ed. Washington, D.C.: ¿EDITORIAL?; 2000.
lineate distinct profiles of schizophrenia, an interaction between 46. Austin MP, Mitchell P, Goodwin GM. Cognitive deficits in depression:
memory and executive function, and uneven distribution of clinical possible implications for functional neuropathology. Br J Psychiatry
subtypes. J Clin Exp Neuropsychol 2002; 24: 765-80. 2001; 178: 200-6.
28. Elliott R, McKenna PJ, Robbins TW, Sahakian BJ. Neuropsychological 47. Jorge RE, Robinson RG, Moser D, Tateno A, Crespo-Facorro B, Arndt
evidence for frontostriatal dysfunction in schizophrenia. Psychol Med S. Major depression following traumatic brain injury. Arch Gen Psy-
1995; 25: 619-30. chiatry 2004; 61: 42-50.
29. Iddon JL, McKenna PJ, Sahakian BJ, Robbins TW. Impaired generation 48. Cui X, Lyness JM, Tu X, King DA, Caine ED. Does depression precede
and use of strategy in schizophrenia: evidence from visuospatial and or follow executive dysfunction? Outcomes in older primary care pa-
verbal tasks. Psychol Med 1998; 28: 1049-62. tients. Am J Psychiatry 2007; 164: 1221-8.
30. Frith CD. La esquizofrenia: un enfoque neuropsicológico cognitivo. 49. Portella MJ, Marcos-Bars T. Implicación del lóbulo frontal en la
Ariel: Barcelona; 1994. depresión mayor senil. Rev Neurol 2002; 35: 891-4.
31. Shad MU, Tamminga CA, Cullum M, Haas GL, Keshavan MS. Insight 50. Hammar A, Ardal G. Cognitive functioning in major depression--a
and frontal cortical function in schizophrenia: a review. Schizophr Res summary. Front Hum Neurosci 2009; 3: 26.
2006; 86: 54-70. 51. Keilp JG, Sackeim HA, Brodsky BS, Oquendo MA, Malone KM, Mann
32. Amador XF, Paul-Odouard R. Defending the unabomber: anosognosia JJ. Neuropsychological dysfunction in depressed suicide attempters.
in schizophrenia. Psychiatr Q 2000; 71: 363-71. Am J Psychiatry 2001; 158735-41.
33. Shad MU, Muddasani S, Keshavan MS. Prefrontal subregions and di- 52. Schlosser RG, Wagner G, Koch K, Dahnke R, Reichenbach JR, Sauer H.
mensions of insight in first-episode schizophrenia--a pilot study. Psy- Fronto-cingulate effective connectivity in major depression: a study with
chiatry Res 2006; 146: 35-42. fMRI and dynamic causal modeling. Neuroimage 2008; 43: 645-55.
34. Ritter LM, Meador-Woodruff JH, Dalack GW. Neurocognitive meas- 53. Li CT, Lin CP, Chou KH, Chen IY, Hsieh JC, Wu CL, et al. Structural and
ures of prefrontal cortical dysfunction in schizophrenia. Schizophr Res cognitive deficits in remitting and non-remitting recurrent depression:
2004; 68: 65-73. a voxel-based morphometric study. Neuroimage 50: 347-56.
35. Shurman B, Horan WP, Nuechterlein KH. Schizophrenia patients dem- 54. Goldberg JF, Burdick KE. Cognitive dysfunction in bipolar disorder.
onstrate a distinctive pattern of decision-making impairment on the Washington, D.C.: American Psychiatric Publishing, Inc.; 2008.
Iowa Gambling Task. Schizophr Res 2005; 72: 215-24. 55. Braun CM, Larocque C, Daigneault S, Montour-Proulx I. Mania, pseu-
36. Bechara A, Damasio H, Tranel D, Anderson SW. Dissociation of work- domania, depression, and pseudodepression resulting from focal uni-
ing memory from decision making within the human prefrontal cor- lateral cortical lesions. Neuropsychiatry Neuropsychol Behav Neurol
tex. J Neurosci 1998; 18: 428-37. 1999; 12: 35-51.
37. Lee Y, Kim YT, Seo E, Park O, Jeong SH, Kim SH, et al. Dissociation of 56. Clark L, Sahakian BJ. Cognitive neuroscience and brain imaging in bi-
emotional decision-making from cognitive decision-making in chronic polar disorder. Dialogues Clin Neurosci 2008; 10: 153-63.
schizophrenia. Psychiatry Res 2007; 152: 113-20. 57. Savitz J, Solms M, Ramesar R. Neuropsychological dysfunction in bipolar
38. Kim YT, Lee KU, Lee SJ. Deficit in decision-making in chronic, stable affective disorder: a critical opinion. Bipolar Disord 2005; 7: 216-35.
schizophrenia: from a reward and punishment perspective. Psychiatry 58. Quraishi S, Frangou S. Neuropsychology of bipolar disorder: a review.
Investig 2009; 6: 26-33. J Affect Disord 2002; 72: 209-26.

20
 Corteza prefrontal y funciones ejecutivas en los trastornos psiquiátricos

59. Robinson LJ, Ferrier IN. Evolution of cognitive impairment in bipolar patients with autism and obsessive-compulsive disorder. Eur Psychiatry
disorder: a systematic review of cross-sectional evidence. Bipolar Dis- 2007; 22: 32-8.
ord 2006; 8: 103-16. 76. Van der Wee NJ, Ramsey NF, Jansma JM, Denys DA, Van Megen HJ,
60. Sweeney JA, Kmiec JA, Kupfer DJ. Neuropsychologic impairments in Westenberg HM, et al. Spatial working memory deficits in obsessive
bipolar and unipolar mood disorders on the CANTAB neurocognitive compulsive disorder are associated with excessive engagement of the
battery. Biol Psychiatry 2000; 48: 674-84. medial frontal cortex. Neuroimage 2003; 20: 2271-80.
61. Borkowska A, Rybakowski JK. Neuropsychological frontal lobe tests 77. Fernández E, Carrillo M. Análisis de la producción científica sobre los
indicate that bipolar depressed patients are more impaired than uni- trastornos del comportamiento alimentario. Consejo Superior de In-
polar. Bipolar Disord 2001; 3: 88-94. vestigaciones Científicas (CSIC). Madrid: Centro de Información y
62. Martínez-Aran A, Vieta E, Colom F, Torrent C, Sánchez-Moreno J, Re- Documentación Científica (CINDOC); 2001.
inares M, et al. Cognitive impairment in euthymic bipolar patients: 78. Gillberg IC, Rastam M, Wentz E, Gillberg C. Cognitive and executive
implications for clinical and functional outcome. Bipolar Disord 2004; functions in anorexia nervosa ten years after onset of eating disorder.
6: 224-32. J Clin Exp Neuropsychol 2007; 29: 170-8.
63. Blumberg HP, Leung HC, Skudlarski P, Lacadie CM, Fredericks CA, Har- 79. Duchesne M, Mattos P, Fontenelle LF, Veiga H, Rizo L, Appolinario JC.
ris BC, et al. A functional magnetic resonance imaging study of bipo- Neuropsicologia dos transtornos alimentares: revisão sistemática da
lar disorder: state- and trait-related dysfunction in ventral prefrontal literatura. Rev Bras Psiquiatr 2004; 26: 107-17.
cortices. Arch Gen Psychiatry 2003; 60: 601-9. 80. Hamsher KS, Halmi KA, Benton AL. Prediction of outcome in anorexia
64. Davidson RJ, Pizzagalli D, Nitschke JB, Putnam K. Depression: perspec- nervosa from neuropsychological status. Psychiatry Res 1981; 4: 79-88.
tives from affective neuroscience. Annu Rev Psychol 2002; 53: 545-74. 81. Cavedini P, Zorzi C, Bassi T, Gorini A, Baraldi C, Ubbiali A, et al. Deci-
65. Andrés-Perpina S, Lázaro-García L, Canalda-Salhi G, Boget-Llucia T. sion-making functioning as a predictor of treatment outcome in an-
Aspectos neuropsicológicos del trastorno obsesivocompulsivo. Rev orexia nervosa. Psychiatry Res 2006; 145: 179-87.
Neurol 2002; 35: 959-63. 82. Wagner A, Aizenstein H, Venkatraman VK, Fudge J, May JC, Mazurke-
66. Saxena S, Brody AL, Maidment KM, Dunkin JJ, Colgan M, Alborzian S, wicz L, et al. Altered reward processing in women recovered from
et al. Localized orbitofrontal and subcortical metabolic changes and anorexia nervosa. Am J Psychiatry 2007; 164: 1842-9.
predictors of response to paroxetine treatment in obsessive-compul- 83. Fassino S, Piero A, Daga GA, Leombruni P, Mortara P, Rovera GG. At-
sive disorder. Neuropsychopharmacology 1999; 21: 683-93. tentional biases and frontal functioning in anorexia nervosa. Int J Eat
67. Rosenberg DR, Keshavan MS. A.E. Bennett Research Award. Toward a Disord 2002; 31: 274-83.
neurodevelopmental model of of obsessive--compulsive disorder. Biol 84. Tchanturia K, Anderluh MB, Morris RG, Rabe-Hesketh S, Collier DA,
Psychiatry 1998; 43: 623-40. Sanchez P, et al. Cognitive flexibility in anorexia nervosa and bulimia
68. Swedo SE, Leonard HL, Garvey M, Mittleman B, Allen AJ, Perlmutter nervosa. J Int Neuropsychol Soc 2004; 10: 513-20.
S, et al. Pediatric autoimmune neuropsychiatric disorders associated 85. Forcano L, Fernández-Aranda F, Álvarez-Moya E, Bulik C, Granero R,
with streptococcal infections: clinical description of the first 50 cases. Gratacos M, et al. Suicide attempts in bulimia nervosa: personality and
Am J Psychiatry 1998; 155: 264-71. psychopathological correlates. Eur Psychiatry 2009; 24: 91-7.
69. Swedo SE, Grant PJ. Annotation: PANDAS: a model for human au- 86. Rosval L, Steiger H, Bruce K, Israel M, Richardson J, Aubut M. Impulsiv-
toimmune disease. J Child Psychol Psychiatry 2005; 46: 227-34. ity in women with eating disorders: problem of response inhibition,
70. Arnold PD, Richter MA. Is obsessive-compulsive disorder an autoim- planning, or attention? Int J Eat Disord 2006; 39: 590-3.
mune disease? CMAJ 2001; 165: 1353-8. 87. Orozco-Cabal LF, Herin D. ¿NOMBRE DEL ARTÍCULO?. Rev Colomb
71. Lucey JV, Burness CE, Costa DC, Gacinovic S, Pilowsky LS, Ell PJ, et al. Psiquiatr 2008; 37: 207-19.
Wisconsin Card Sorting Task (WCST) errors and cerebral blood flow in 88. Miyake Y, Okamoto Y, Onoda K, Kurosaki M, Shirao N, Yamawaki S.
obsessive-compulsive disorder (OCD). Br J Med Psychol 1997; 70: Brain activation during the perception of distorted body images in
403-11. eating disorders. Psychiatry Res 181: 183-92.
72. Purcell R, Maruff P, Kyrios M, Pantelis C. Neuropsychological deficits in 89. Zimmerman M, Rothschild L, Chelminski I. The prevalence of DSM-IV
obsessive-compulsive disorder: a comparison with unipolar depres- personality disorders in psychiatric outpatients. Am J Psychiatry 2005;
sion, panic disorder, and normal controls. Arch Gen Psychiatry 1998; 162: 1911-8.
55: 415-23. 90. Koponen S, Taiminen T, Portin R, Himanen L, Isoniemi H, Heinonen H,
73. Cavallaro R, Cavedini P, Mistretta P, Bassi T, Angelone SM, Ubbiali A, et al. Axis I and II psychiatric disorders after traumatic brain injury: a
et al. Basal-corticofrontal circuits in schizophrenia and obsessive-com- 30-year follow-up study. Am J Psychiatry 2002; 159: 1315-21.
pulsive disorder: a controlled, double dissociation study. Biol Psychia- 91. Clarkin JF, Posner M. Defining the mechanisms of borderline personal-
try 2003; 54: 437-43. ity disorder. Psychopathology 2005; 38: 56-63.
74. Cavedini P, Riboldi G, D’Annucci A, Belotti P, Cisima M, Bellodi L. De- 92. Ruocco AC, Swirsky-Sacchetti T. Personality disorder symptomatology
cision-making heterogeneity in obsessive-compulsive disorder: ventro- and neuropsychological functioning in closed head injury. J Neurop-
medial prefrontal cortex function predicts different treatment out- sychiatry Clin Neurosci 2007; 19: 27-35.
comes. Neuropsychologia 2002; 40: 205-11. 93. Alcázar-Córcoles MA, Verdejo-García A, Bouso-Saiz JC. La neuropsico-
75. Delorme R, Gousse V, Roy I, Trandafir A, Mathieu F, Mouren-Simeoni logía forense ante el reto de la relación entre cognición y emoción en
M C, et al. Shared executive dysfunctions in unaffected relatives of la psicopatía. Rev Neurol 2008; 47: 607-12.

21
R. Ayesa-Arriola, ET AL

94. Morgan AB, Lilienfeld SO. A meta-analytic review of the relation be- 112. Gonález R, Bechara A, Martín EM. Executive functions among indi-
tween antisocial behavior and neuropsychological measures of execu- viduals with methamphetamine or alcohol as drugs of choice: pre-
tive function. Clin Psychol Rev 2000; 20: 113-36. liminary observations. J Clin Exp Neuropsychol 2007; 29: 155-9.
95. Navas Collado E, Muñoz García JJ. El síndrome disejecutivo en la psi- 113. Brody AL, Mandelkern MA, London ED, Childress AR, Lee GS, Bota
copatía. Rev Neurol 2004; 38: 582-90. RG, et al. Brain metabolic changes during cigarette craving. Arch Gen
96. Quemada JI, Sánchez-Cubillo I, Muñoz-Céspedes JM. El trastorno or- Psychiatry 2002; 59: 1162-72.
gánico de la personalidad: análisis conceptual y estrategias para la 114. Dom G, Sabbe B, Hulstijn W, Van den Brink W. Substance use disor-
investigación. Actas Esp Psiquiatr 2007; 35: 115-21. ders and the orbitofrontal cortex: systematic review of behavioural
97. Fairchild G, Van Goozen SH, Stollery SJ, Aitken MR, Savage J, Moore S decision-making and neuroimaging studies. Br J Psychiatry 2005; 187:
C, et al. Decision making and executive function in male adolescents 209-20.
with early-onset or adolescence-onset conduct disorder and control 115. Rinn W, Desai N, Rosenblatt H, Gastfriend DR. Addiction denial and
subjects. Biol Psychiatry 2009; 66: 162-8. cognitive dysfunction: a preliminary investigation. J Neuropsychiatry
98. Berlin HA, Rolls ET, Iversen SD. Borderline personality disorder, impulsiv- Clin Neurosci 2002; 14: 52-7.
ity, and the orbitofrontal cortex. Am J Psychiatry 2005; 162: 2360-73. 116. Hoaken PN, Giancola PR, Pihl RO. Executive cognitive functions as me-
99. Fertuck EA, Lenzenweger MF, Clarkin JF, Hoermann S, Stanley B. Ex- diators of alcohol-related aggression. Alcohol Alcohol 1998; 33: 47-54.
ecutive neurocognition, memory systems, and borderline personality 117. Goldstein RZ, Volkow ND. Drug addiction and its underlying neurobio-
disorder. Clin Psychol Rev 2006; 26: 346-75. logical basis: neuroimaging evidence for the involvement of the fron-
100. Yang Y, Raine A. Prefrontal structural and functional brain imaging tal cortex. Am J Psychiatry 2002; 159: 1642-52.
findings in antisocial, violent, and psychopathic individuals: a meta- 118. Van Holst RJ, Van den Brink W, Veltman DJ, Goudriaan AE. Why gam-
analysis. Psychiatry Res 2009; 174: 81-8. blers fail to win: a review of cognitive and neuroimaging findings in
101. Tajima K, Díaz-Marsa M, Montes A, Fernández García-Andrade R, Ca- pathological gambling. Neurosci Biobehav Rev 34: 87-107.
sado A, Carrasco JL. Estudios de neuroimagen en el trastorno límite de 119. Marazziti D, Catena Dell’Osso M, Conversano C, Consoli G, Vivarelli L,
la personalidad. Actas Esp Psiquiatr 2009; 37: 123-7. Mungai F, et al. Executive function abnormalities in pathological gam-
102. Yucel M, Lubman DI. Neurocognitive and neuroimaging evidence of blers. Clin Pract Epidemiol Ment Health 2008; 4: 7.
behavioural dysregulation in human drug addiction: implications for 120. Rolls ET. The functions of the orbitofrontal cortex. Brain Cogn 2004;
diagnosis, treatment and prevention. Drug Alcohol Rev 2007; 26: 33-9. 55: 11-29.
103. Vetulani J. Drug addiction. Part II. Neurobiology of addiction. Pol J 121. Tanabe J, Thompson L, Claus E, Dalwani M, Hutchison K, Banich MT.
Pharmacol 2001; 53: 303-17. Prefrontal cortex activity is reduced in gambling and nongambling
104. Verdejo-García A, Lawrence AJ, Clark L. Impulsivity as a vulnerability substance users during decision-making. Hum Brain Mapp 2007; 28:
marker for substance-use disorders: review of findings from high-risk 1276-86.
research, problem gamblers and genetic association studies. Neurosci 122. Zouk H, Tousignant M, Seguin M, Lesage A, Turecki G. Characteriza-
Biobehav Rev 2008; 32: 777-810. tion of impulsivity in suicide completers: clinical, behavioral and psy-
105. Lawrence AJ, Luty J, Bogdan NA, Sahakian BJ, Clark L. Impulsivity and chosocial dimensions. J Affect Disord 2006; 92: 195-204.
response inhibition in alcohol dependence and problem gambling. 123. Mann JJ, Oquendo M, Underwood MD, Arango V. The neurobiology
Psychopharmacology (Berl) 2009; 207: 163-72. of suicide risk: a review for the clinician. J Clin Psychiatry 1999; 60
106. Verdejo-García A, Bechara A. A somatic marker theory of addiction. (Suppl 2): S7-11; discussion 8-20, 113-6.
Neuropharmacology 2009; 56 (Suppl 1): S48-62. 124. Mann JJ, Arango V. Integration of neurobiology and psychopathology
107. Moselhy HF, Georgiou G, Kahn A. Frontal lobe changes in alcoholism: in a unified model of suicidal behavior. J Clin Psychopharmacol 1992;
a review of the literature. Alcohol Alcohol 2001; 36: 357-68. 12 ¿SUPLEMENTO?: S2-7.
108. Ramaekers JG, Kauert G, Van Ruitenbeek P, Theunissen EL, Schneider 125. Raust A, Slama F, Mathieu F, Roy I, Chenu A, Koncke D, et al. Prefron-
E, Moeller MR. High-potency marijuana impairs executive function tal cortex dysfunction in patients with suicidal behavior. Psychol Med
and inhibitory motor control. Neuropsychopharmacology 2006; 31: 2007; 37: 411-9.
2296-303. 126. Van Heeringen C, Audenaert K, Van Laere K, Dumont F, Slegers G,
109. Woicik PA, Moeller SJ, Alia-Klein N, Maloney T, Lukasik TM, Yeliosof O, Mertens J, et al. Prefrontal 5-HT2a receptor binding index, hopeless-
et al. The neuropsychology of cocaine addiction: recent cocaine use ness and personality characteristics in attempted suicide. J Affect Dis-
masks impairment. Neuropsychopharmacology 2009; 34: 1112-22. ord 2003; 74: 149-58.
110. Rogers G, Elston J, Garside R, Roome C, Taylor R, Younger P, et al. The 127. Rajkowska G. Morphometric methods for studying the prefrontal cor-
harmful health effects of recreational ecstasy: a systematic review of tex in suicide victims and psychiatric patients. Ann N Y Acad Sci 1997;
observational evidence. Health Technol Assess 2009; 13: iii-iv, ix-xii, 836: 253-68.
1-315.
111. Schoenbaum G, Roesch MR, Stalnaker T A. Orbitofrontal cortex, deci-
sion-making and drug addiction. Trends Neurosci 2006; 29: 116-24.

22
 Neuropsicología
de la epilepsia
del lóbulo frontal

M. DESARROLLAR NOMBRE Espinosa

Marisa Arnedo
 Neuropsicología de la
epilepsia del lóbulo frontal

M. DESARROLLAR NOMBRE Espinosa

Marisa Arnedo

Introducción (RM) y exámenes histopatológicos. Además, desde la perspec-

tiva neuropsicológica, también se conocen mejor las funciones
La neuropsicología de la epilepsia ha experimentado una gran cognitivas mediadas por estructuras temporales, como es el
transformación en las últimas décadas. Los estudios tradiciona- caso de la memoria, y se dispone de instrumentos ampliamente
les se centraban sobre todo en la detección de los déficits cog- validados para su evaluación.
nitivos correlacionándolos con variables clínicas, tales como
frecuencia y duración de la crisis, edad de inicio, medicación
antiepiléptica y anormalidades del electroencefalograma (EEG).
Estas investigaciones se realizaban en pacientes gravemente Características de las epilepsias frontales y tipos
afectados, con frecuencia institucionalizados, que en ocasiones
producían sesgos en los resultados. En la actualidad, las unida- De las epilepsias extratemporales, las que afectan al lóbulo
des de epilepsia suelen atender a un amplio abanico de pacien- frontal (ELF) son las más frecuentes. Representan entre el 20
tes y emplean técnicas electrofisiológicas y de neuroimagen y el 30% de todas las epilepsias parciales y proporcionan el
más sofisticadas para explorar los cambios estructurales, meta- segundo grupo de pacientes candidatos a cirugía, tras las epi-
bólicos y funcionales que subyacen a las crisis epilépticas y que, lepsias temporales. Su alta frecuencia contrasta con el escaso
posteriormente, el neuropsicólogo va a poder correlacionar con conocimiento que se tiene acerca de su origen y de las repercu-
los déficits cognitivos y emocionales que identifique [1]. De siones funcionales que provocan. Entre las causas que más han
este modo se ha ido ampliando la clasificación de las epilepsias, podido contribuir a este desconocimiento está la dificultad para
y, con ella, la caracterización neuropsicológica de cada nuevo diagnosticarlas con precisión. A diferencia de las epilepsias de
tipo que ha aparecido. origen temporal, las auras frontales no tienen un claro valor
De todos los tipos de epilepsia, los que implican al lóbulo localizador; aunque las crisis suelen ser breves, se difunden rá-
temporal (ELT) son los mejor descritos. Y esto es así por varias pidamente. Además, por algunas de las manifestaciones clíni-
razones. En primer lugar, suele ser un grupo más homogéneo cas atípicas que presentan y la normalidad en el EEG de super-
en sus manifestaciones clínicas, con un sustrato neuropatológi- ficie ictal e interictal, pueden confundirse con pseudocrisis.
co más circunscrito y fácil de analizar con resonancia magnética Para confirmar el diagnóstico, así como para seleccionar des-

3
M. espinosa , ET AL

• Se acompañan de actividad motora y automatismos com-

plejos.
• Rápida generalización secundaria, con tendencia a la bilate-
ralización.
• Duración breve.
• Preservación de la conciencia y, cuando se pierde, suele re-
cuperarse en un corto espacio de tiempo.
• Cierto predominio de crisis nocturnas.

Crisis focales motoras

Las crisis focales motoras, denominadas jacksonianas, se inician

con sacudidas musculares contralaterales de la cara o la mano
y se propagan al resto de la extremidad. Cuando la crisis se
origina en el hemisferio dominante para el lenguaje se observa
afasia crítica y poscrítica, y clonías oculares contralaterales cuan-
Figura 1 do afecta al campo ocular frontal. Los pacientes suelen preser-
Fusión de imágenes entre resonancia magnética y tomografía por emisión de var la conciencia.
positrones intercrítica con fluorodesoxiglucosa de una displasia cortical focal. Si comienzan en la niñez, es importante realizar un diagnós-
tico diferencial con la epilepsia rolándica, ya que esta última
tiene un buen pronóstico y tiende a remitir en la adolescencia.

pués a los posibles candidatos a cirugía, se requiere la introduc-

ción de técnicas más precisas como el videoelectroencefalogra- Crisis del área motora suplementaria
ma (video-EEG), la tomografía computarizada por emisión de
fotón único (SPECT), la tomografía por emisión de positrones Las crisis del área motora suplementaria tienen como manifes-
(PET) o las denominadas de fusión, que combinan RM y SPECT taciones más comunes las posturas tónicas unilaterales o bila-
o PET [2] (Fig. 1). terales de las extremidades, en las que se adopta lo que se ha
La mayor parte de las ELF son sintomáticas, originadas por denominado ‘postura del esgrimista’, con elevación del brazo
lesiones epileptógenas focales, como las ocasionadas por mal- contralateral en abducción de 90°. Se acompañan de vocaliza-
formaciones arteriovenosas (cavernomas), alteraciones en la ciones y alteraciones del lenguaje, y suelen ir precedidas de
migración neuronal (Fig. 2) o tumores, en muchos casos benig- aura con síntomas somatosensitivos. Tras la propagación, apa-
nos, como gangliogliomas o hamartomas [3,4]. Otra causa im- recen automatismos gestuales u oroalimentarios, y la concien-
portante que contribuye a la aparición de este tipo de epilepsia cia suele quedar preservada, salvo que evolucione a una crisis
es la existencia de zonas de gliosis desarrollada a partir de trau- secundariamente generalizada.
matismos craneoencefálicos graves, anoxias o cirugía cerebral.
Por último, cabe mencionar las crisis frontales asociadas a sín-
dromes genéticos poco frecuentes, como la epilepsia frontal Crisis parciales complejas de origen frontal
hereditaria [5].
Por sus manifestaciones clínicas, la ELF suele dividirse en tres En las crisis parciales complejas de origen frontal el foco epilep-
grandes grupos: crisis focales motoras, crisis del área motora tógeno suele situarse en regiones frontopolares y dorsolatera-
suplementaria y crisis parciales complejas de origen frontal. les. Entre las manifestaciones clínicas características se incluyen
Existen otros tipos mucho menos definidos, como las ausencias la fijeza de la mirada, movimientos repetitivos de miembros su-
de origen frontal, las crisis operculares o las que tienen su ori- periores e inferiores, vocalizaciones y versión de ojos y cabeza.
gen en la corteza orbitofrontal o en el giro cingulado [6]. Todas Los pacientes presentan alteración o pérdida de conciencia en
ellas comparten una serie de características: todos los casos.

4
 Neuropsicología de la epilepsia del lóbulo frontal

a b

Figura 2
a) Resonancia magnética con corte axial potenciado en T2 del cerebro de la misma paciente de la figura 1, con una displasia cortical focal frontal derecha de tipo IIB de
Taylor; b) Reconstrucción de la superficie cerebral en dos planos que muestra en detalle la localización de la displasia cortical.

Epilepsia frontal nocturna autosómica dominante pacientes que presentan crisis generalizadas (sobre todo secun-
dariamente generalizadas) frente a pacientes con crisis parcia-
En 1995 Scheffer et al describieron la epilepsia frontal nocturna les [8,9]; en pacientes cuyas crisis epilépticas comenzaron en
autosómica dominante, asociada al cromosoma 20 [7]. Las au- edades tempranas del desarrollo [10,11], que presentan una
ras de tipo somatosensitivo, miedo, sensaciones autosómicas o alta frecuencia de crisis y un escaso control farmacológico de
de déjà vu, dan paso a manifestaciones tónicas y movimientos éstas [12,13], o en pacientes con episodios de estado epiléptico
clónicos de las extremidades. Suelen responder bien a la mono- [11]. Un último factor, no menos importante, que contribuye a
terapia con carbamacepina. la aparición de alteraciones cognitivas lo constituyen los efectos
secundarios de los fármacos antiepilépticos. En general suelen
producir enlentecimiento psicomotor, problemas atencionales y
alteraciones en el estado de ánimo. El topiramato es uno de los
Alteraciones neuropsicológicas fármacos con mayores efectos adversos sobre el sistema cogni-
en la epilepsia del lóbulo frontal tivo [14].
Hasta el momento, no se ha identificado un perfil neuropsi-
Las repercusiones cognitivas, emocionales y de personalidad de cológico típico del paciente con ELF, y se ha comunicado afec-
la ELF están relacionadas con un gran número de variables, tación de funciones más allá de las clásicamente atribuidas al
como la etiología, los circuitos neuroanatómicos que pueden lóbulo frontal. Esto puede deberse, por una parte, a las carac-
verse afectados por el foco epileptógeno y su propagación, la terísticas intrínsecas del lóbulo frontal, una región cerebral con
frecuencia, duración y control farmacológico de las crisis, la una organización funcional compleja que requiere de una in-
existencia de actividad epileptiforme interictal y las repercusio- trincada red de conexiones anatómicas. Y, por otra parte, a la
nes psicosociales que caracterizan a una patología crónica. En rapidez con que se propagan las crisis epilépticas, que llegan a
este sentido, se ha confirmado un mayor deterioro cognitivo en afectar en poco tiempo a otras estructuras córtico-subcortica-

5
M. espinosa , ET AL

les, tanto ipsilaterales como del hemisferio contralateral, cuyas cuadro como un estado de hiperinhibición que revierte una vez
funciones pueden verse también afectadas. que la crisis finaliza.
A pesar de que, como ya se ha comentado, las crisis fronta-
les suelen ser de duración breve, provocan un gran número de
Alteraciones cognitivas asociadas a la fase alteraciones neuropsicológicas con graves repercusiones en la
ictal en la epilepsia del lóbulo frontal vida diaria del paciente. Veamos con más detalle las repercusio-
nes cognitivas y en personalidad de la ELF y los trastornos psi-
Las crisis epilépticas tienen su manifestación clínica en una se- copatológicos con los que se la ha relacionado.
rie de cambios en la actividad motora, cognitiva y emocional
de la persona que las sufre. La detección y estudio de estas
alteraciones se han convertido en una de las piezas clave en el
diagnóstico diferencial del tipo de epilepsia. En general, las Alteraciones cognitivas asociadas a la
crisis epilépticas con inicio en áreas frontales se caracterizan epilepsia del lóbulo frontal. Diferencias
por una modificación en los procesos de control ejecutivo que con la epilepsia del lóbulo temporal
provoca una hiperexcitación y desinhibición, si bien podemos
encontrar características distintivas en función del área en El estudio de la ELF se ha abordado más desde la perspectiva
donde se inicien. neurológica que neuropsicológica. Como ya se ha comentado,
De especial interés resultan las investigaciones que se han son pocas las investigaciones que se han realizado con el obje-
centrado en las alteraciones neuropsicológicas que aparecen tivo explícito de describir patrones específicos de alteraciones
durante la crisis epiléptica [15]. Estos estudios se realizan en el cognitivas asociadas a la ELF, y hasta la década de los noventa
momento en que el paciente está siendo sometido a monitori- no empiezan a aparecer los primeros estudios con series am-
zación con video-EEG, una prueba diagnóstica particularmente plias de pacientes. Dentro de estos trabajos destacan los reali-
relevante para determinar las áreas en donde se inician y hacia zados por el grupo de ¿NOMBRE? Helmstaedter en Alemania
las que se propagan las descargas. Consiste en el registro de la y por el de ¿NOMBRES? Upton y Thompson en Inglaterra. En
actividad EEG del paciente y de las crisis epilépticas que sufre ambos se seleccionan cuidadosamente los sujetos participantes
durante al menos un período de 24 horas. La evaluación neu- de acuerdo con los estudios de neuroimagen (PET y RM), neu-
ropsicológica en la fase ictal incluye el examen del reflejo de rofisiológicos y con variables de la propia enfermedad (tipo de
orientación ante estímulos verbales, no verbales y táctiles; la crisis, frecuencia, edad de inicio, etc.) y se administra una am-
exploración del lenguaje expresivo y receptivo; imitación de plia batería de pruebas neuropsicológicas centradas en el área
movimientos y expresiones así como la conciencia y el recuerdo cognitiva –funciones ejecutivas en su mayor parte– y motora.
de las crisis (este último evaluado mediante un cuestionario En concreto, en el estudio de Helmstaedter [16] se seleccio-
que se administra una vez concluida la fase ictal). nó a una muestra de 23 pacientes con ELF refractaria a los que
Las crisis epilépticas de inicio frontal presentan alteraciones se les administró una batería de pruebas que exploraba la
en el reflejo de orientación y en el lenguaje expresivo, mientras atención selectiva, velocidad visuomotora, memoria de trabajo
que la comprensión del lenguaje no suele estar afectada. Los verbal y visual, fluidez, vocabulario, formación de conceptos,
pacientes pueden seguir instrucciones simples aun cuando la planificación y flexibilidad cognitiva, coordinación motora e in-
crisis epiléptica se acompañe de una gran actividad motora. Por hibición de respuesta. Los resultados de este estudio mostraron
último, y en contra de lo que ocurre con las crisis de inicio en el que los pacientes con ELF tenían una ejecución significativa-
lóbulo temporal, la conciencia y el recuerdo de la crisis suelen mente más baja que la de su grupo normativo en todas las
estar preservados. pruebas administradas, pero especialmente en aquellas que
Un patrón de alteraciones neuropsicológicas muy interesan- requerían velocidad psicomotora y atención. Dichas alteracio-
te es el que encontramos en el estado epiléptico no convulsivo nes no estaban relacionadas ni con la etiología de las crisis ni
frontal, que se caracteriza por síntomas negativos, entre los con la lateralización del foco epiléptico, aunque existía una
que destacan el enlentecimiento psicomotor, la fluctuación de tendencia hacia un mayor deterioro en aquellos pacientes cuyo
la orientación, apatía, perseveraciones e intrusiones, alteracio- foco epiléptico se encontraba lateralizado a la izquierda, debi-
nes en la memoria de trabajo, en la flexibilidad cognitiva e ines- do, quizá, a la naturaleza verbal de la mayoría de las pruebas
tabilidad emocional. Algunos autores han interpretado este administradas.

6
 Neuropsicología de la epilepsia del lóbulo frontal

Por su parte, el grupo de Upton y Thompson publicó una una prueba que tradicionalmente se ha venido considerando
serie de cinco trabajos realizados sobre una muestra de 74 pa- como medida de ejecución frontal y que aparece también alte-
cientes con ELF a los que aplicaron una batería neuropsicológi- rada en algunas de sus puntuaciones en pacientes cuyas lesio-
ca que contenía diferentes medidas de funciones ejecutivas nes afectan a zonas temporales [23]. Estos estudios muestran
–Wisconsin Card Sorting Test (WCST), test de Stroop, Trail Ma- que, mientras que la ejecución pobre en esta tarea del grupo
king Test, cuestionario de las 20 preguntas, fluidez verbal, test de pacientes con ELF está más relacionada con alteraciones en
de laberintos, dígitos– así como medidas de habilidades moto- procesos atencionales y de flexibilidad cognitiva, los problemas
ras (tapping task, coordinación manual y bimanual, secuencias presentados por el grupo con ELT se centran en la categoría
motoras, span gestual y ordenación temporal de una secuencia denominada ‘aprender a aprender’, más relacionada con pro-
de movimientos) [17]. Los resultados evidenciaron que el pa- cesos de aprendizaje y memoria [24]. Resultados como estos
trón de alteraciones cognitivas que presentaba el grupo de vienen a incidir en la importancia que en los protocolos de eva-
pacientes con epilepsia no difería del encontrado en otros pa- luación neuropsicológica tiene no ya sólo seleccionar adecua-
cientes con daño en el lóbulo frontal de diferente etiología (por damente las pruebas que se pretendan administrar, sino tam-
ejemplo, tumores). Las alteraciones se centraban sobre todo en bién realizar un estudio pormenorizado de sus resultados.
los procesos de atención, velocidad psicomotora, memoria de Uno de los primeros estudios que abordó de forma exhaus-
trabajo, inhibición de respuesta y coordinación motora. De to- tiva la diferenciación entre ambos tipos de epilepsia fue el rea-
das ellas, sólo las medidas de habilidades motoras (en especial lizado por Helmstaedter [16], comentado anteriormente. En
la coordinación manual) se correlacionaban con la localización este estudio se incluyó a 32 pacientes con ELT a los que se les
del foco epiléptico dentro del lóbulo frontal (dorsolateral, me- administró la misma batería de pruebas de funciones ejecutivas
dial, orbitofrontal y motor/premotor) [18] o con la edad de ini- y motoras arriba descrita. Los resultados mostraron que, en
cio de las crisis epilépticas. El resto de funciones evaluadas no comparación con el grupo normativo, el grupo de pacientes
se veían influidas por este tipo de variables clínicas [19]. con ELT presentaba una peor ejecución en fluidez verbal, for-
Los resultados de estas investigaciones pueden ser especial- mación de conceptos y control de la interferencia (funciones
mente relevantes para caracterizar neuropsicológicamente la todas ellas asignadas tradicionalmente al lóbulo frontal).
ELF y así facilitar el diagnóstico diferencial con otros tipos de Las comparaciones realizadas entre ambos grupos de pa-
epilepsia. En este sentido, y dentro de las unidades de cirugía cientes evidenciaron que sólo las pruebas que requerían coor-
de la epilepsia, una de las principales funciones del neuropsicó- dinación motora y procesos de inhibición de respuesta conse-
logo es contribuir a precisar la localización del foco epiléptico guían discriminar con éxito entre ambos grupos de pacientes,
mediante la creación de perfiles neuropsicológicos asociados a mientras que los dos presentaban déficits en atención, veloci-
cada tipo de epilepsia. dad psicomotora y span de memoria verbal/visual.
Sin embargo, la diferenciación de perfiles neuropsicológicos En un intento por acentuar la disociación entre los pacientes
entre los dos tipos de epilepsia que con mayor frecuencia re- con ELT y ELF, algunas investigaciones han incrementado las
quieren cirugía (la ELT y la ELF) no es tarea fácil y sigue siendo exigencias de las pruebas neuropsicológicas incluidas en sus
uno de los principales retos de las investigaciones en esta área. protocolos para maximizar la implicación de las funciones eje-
En primer lugar, y como ya se ha venido comentando, la rapi- cutivas en la resolución de la tarea. Así, por ejemplo, se han
dez en la propagación de las crisis provoca que con frecuencia realizado estudios con el test de Stroop en los que a las tres
se vean afectadas tanto regiones temporales en las ELF como fases tradicionales de la prueba (palabra, color e interferencia)
frontales en las ELT, además de otras zonas córtico-subcortica- se les añadía una cuarta, en la que el paciente tenía que alter-
les [20,21]. Por ello no es infrecuente encontrar déficits en las nar la tarea de leer la palabra escrita en un color incongruente
funciones ejecutivas en pacientes cuyo foco epiléptico está lo- con la de nombrar el color de la tinta. Con este procedimiento,
calizado en el lóbulo temporal, o alteraciones mnésicas propias la resolución del test de Stroop requería una mayor participa-
del lóbulo temporal en pacientes cuyo foco epiléptico está si- ción de los procesos de inhibición de respuesta y cambio de set.
tuado en el lóbulo frontal [22]. Los resultados mostraron que esta modificación permitía discri-
A esto hay que añadir que las pruebas neuropsicológicas minar mejor entre los pacientes con ELF y ELT; la ejecución de
que se administran no tienen el alto grado de especificidad que los primeros fue significativamente peor, sobre todo en aque-
en ocasiones se les ha asignado como para disociar perfiles llos sujetos que tenían el foco lateralizado en el hemisferio iz-
cognitivos de ambos tipos de epilepsia. Tal es el caso del WCST, quierdo [25].

7
M. espinosa , ET AL

En esta misma línea se ha comprobado que proporcionar un Trastornos psicopatológicos y alteraciones

mayor número de claves semánticas en una tarea de fluidez de la personalidad en la epilepsia del lóbulo frontal.
verbal, facilitando así la estrategia de recuperación y disminu- Primeras investigaciones sobre cognición social
yendo las demandas ejecutivas, mejora la ejecución del grupo
de pacientes con ELF, mientras que no tiene efecto sobre la Numerosos estudios han comunicado tasas de prevalencia de
ejecución mostrada por el grupo de ELT [26]. trastornos psicopatológicos mayores en pacientes con epilepsia
Un análisis exhaustivo de los resultados, similar al que se que en la población normal. Los índices más elevados se han
ha realizado en pruebas que exploran funciones ejecutivas, se ha atribuido a los pacientes con ELT, al estar implicadas en el inicio
llevado a cabo también en tareas que evalúan la memoria, un de las crisis las regiones temporales mesiales, relacionadas con
proceso afectado, aunque de manera diferencial, en los pacien- el sistema límbico y la regulación emocional [31]. En la ELF se
tes con ELT y ELF. han descrito frecuentes adicciones, trastornos obsesivos e hipe-
Uno de los primeros trabajos realizados en este contexto ractividad, de menor gravedad que los originados tras lesiones
aplicó una tarea de igualación a la muestra en un grupo de focales en el lóbulo frontal de etiología diferente. La psicosis
pacientes intervenidos de ELF y ELT [27]. Los resultados mostra- tiene también una mayor incidencia en estos pacientes (3-8%)
ron una disociación en el patrón de ejecución en función del que en la población normal (1%). La psicosis interictal, que
área intervenida. El grupo de pacientes operados de ELF no cursa con alucinaciones y delirios similares a los de la esquizo-
presentaba problemas para retener nueva información durante frenia, es la que más atención ha atraído, y se ha relacionado
un período corto de tiempo; sin embargo, estos pacientes eran con afectación secundaria de regiones temporales. El estado de
muy susceptibles a la interferencia proactiva que producía pre- ánimo, sin embargo, parece estar menos afectado que en la
sentar el mismo estímulo en ensayos diferentes. Por el contra- ELT, aunque va a depender en gran medida del control farma-
rio, los pacientes intervenidos de ELF EN LA ORACIÓN ANTE- cológico de las crisis [16].
RIOR TAMBIÉN APARECE ELF. ¿AHORA QUIERE DECIR ELT No hay acuerdo, sin embargo, entre las diferentes investiga-
O ES AL REVÉS? manifestaban alteraciones en los procesos de ciones acerca de la existencia de trastornos psicopatológicos
retención, pero no en los de interferencia proactiva. específicos de la ELF, ni tampoco en si los que se han descrito
Otras investigaciones han explorado la memoria autobiográ- son diferentes de los que se han comunicado en la ELT. En el
fica en ambos tipos de pacientes. En un estudio, Thaiss y Petri- año 2006 Swinkels et al ¿FALTA REFERENCIA BIBLIOGRÁFI-
des [28] demostraron que los pacientes intervenidos de ELT, CA?, tras realizar una extensa revisión de la literatura publicada
con afectación de áreas límbicas (amígdala, hipocampo, corte- hasta el momento sobre ese tema, concluyeron que las discre-
za entorrinal y perirrinal y parahipocampo), muestran una alte- pancias en los resultados de estos estudios se deben a sesgos
ración en la memoria autobiográfica, de manera que recuerdan en la selección de los pacientes, variabilidad en los instrumen-
menos acontecimientos y menos detalles de ellos, con un nú- tos de evaluación empleados y problemas metodológicos,
mero significativo de intrusiones. Por su parte, el grupo de pa- como la ausencia de grupos control con los que establecer
cientes con ELF no presentaba alteraciones en relación con el comparaciones [32]. En los estudios que incluyen a pacientes
número de acontecimientos recordados; sus principales dificul- frontales ¿QUIERE DECIR CON ELF? posquirúrgicos, con fre-
tades se relacionaban con el uso voluntario de estrategias de cuencia faltan datos de la personalidad previa, con lo que resul-
recuperación. Sólo 3 de los 11 pacientes frontales ¿QUIERE ta difícil precisar si la cirugía ha producido un cambio en la
DECIR CON ELF? organizaron los acontecimientos sociales en personalidad por afectación de las estructuras cerebrales inter-
el orden temporal correcto en la fase de recuerdo libre; la venidas o bien ha mantenido o ha exacerbado un rasgo prequi-
mayoría, sin embargo, podía recordar dicho orden, por ejem- rúrgico [16].
plo, en tareas de reconocimiento. Resultados similares se han Más interesantes pueden resultar las interpretaciones que
encontrado en estudios sobre memoria de la fuente [29] o so- actualmente se hacen de rasgos de personalidad descritos en
bre recuerdo de listas de palabras o textos [30]. pacientes con ELF (como egocentrismo, indiferencia ante las
En general, la ELF se ha relacionado con una variedad de opiniones de los otros y dificultades para aceptar normas socia-
problemas de memoria tales como déficits en la secuenciación les) como déficits en procesos que se engloban bajo la denomi-
temporal de los acontecimientos, alta susceptibilidad a la in- nación de cognición social [33]. Aunque aún son muy pocos los
terferencia proactiva y alteraciones en el recuerdo libre de pa- estudios y pequeñas las muestras que se emplean como para
labras. extraer conclusiones, los primeros resultados han comunicado

8
 Neuropsicología de la epilepsia del lóbulo frontal

que los pacientes con ELF tienen peor rendimiento que sus con- Antes de emitir un pronóstico, el equipo multidisciplinar tie-
troles en reconocimiento de expresiones faciales, en las inferen- ne que considerar los datos de la historia clínica del paciente
cias que realizan de los estados emocionales de los otros a par- (presencia de crisis nocturnas, crisis de corta duración, presen-
tir de rasgos particulares y en pruebas que exploran el sentido cia o no de crisis febriles en la infancia), la semiología de las
del humor. Se han descrito déficits no sólo en la capacidad para crisis (inicio abrupto, progresión rápida y movimientos comple-
detectar características atípicas o violaciones de normas en los jos, automatismos y vocalizaciones) y, sobre todo, los resulta-
dibujos de muestra o en las historias que se les relatan, sino dos de las diferentes pruebas diagnósticas (estudios de neuroi-
también en los aspectos afectivos del humor. Aun cuando algu- magen, EEG y neuropsicológicos). La decisión final se toma
nos puedan llegar a detectar cognitivamente los elementos hu- considerando los resultados de todas las pruebas en conjunto.
morísticos de las escenas, suelen tener dificultades con el com- Dentro de este proceso la evaluación neuropsicológica tiene
ponente afectivo (‘sé por qué es divertido, pero no lo siento’, dos objetivos principales. Por un lado, orientar sobre la localiza-
decía un paciente con ELF). ción y lateralización del foco epiléptico, y, por otro, establecer
La cognición social incluye un conjunto de funciones en las en la fase prequirúrgica una línea base del funcionamiento cog-
que, además del lóbulo frontal, están implicadas otras áreas, nitivo y comportamental del paciente que permita comparar los
como la amígdala y el lóbulo temporal. De nuevo, la rápida resultados de la neurocirugía y establecer un pronóstico sobre
propagación de las crisis frontales a áreas temporales dificulta las posibles secuelas que puedan aparecer tras la intervención.
la disociación precisa de los síntomas que se observan. Además Una vez que se ha determinado que la epilepsia es extratem-
medir todo lo que significa la cognición social en unas pocas poral, el principal objetivo de cara a la intervención quirúrgica
sesiones clínicas o de laboratorio puede resultar demasiado es definir la región que muestra actividad fisiológica anormal y
pretencioso; habría que explorar más minuciosamente la trans- discriminar las áreas que presentan un funcionamiento normal.
ferencia de esos resultados a las situaciones reales de la vida En el caso de que exista una lesión estructural que cause las
cotidiana del paciente [31,34]. crisis epilépticas, el pronóstico quirúrgico es más favorable. En
las epilepsias extratemporales las lesiones más frecuentes sue-
len ser tumores, malformaciones vasculares y displasias cortica-
les. En el caso de las dos primeras la RM suele ser una buena
Cirugía de la epilepsia del lóbulo frontal técnica para detectarlas (Fig. 3). En aquellos casos donde la RM
no muestre ningún indicio de lesión se optará por la realización
Se estima que el 30% de los pacientes con epilepsia no consi- de una PET o SPECT ictal.
gue un buen control farmacológico de las crisis, y es la cirugía En cuanto al éxito de la cirugía en relación con el control de
la alternativa terapéutica más común. La mayor parte los can- las crisis epilépticas, los resultados de las resecciones extratem-
didatos a cirugía presenta crisis epilépticas en zonas tempora- porales no suelen ser tan buenos como los de las resecciones
les, y la ELF constituye el segundo tipo de epilepsia farmaco- temporales. Los estudios muestran que entre un 13 y un 80%
rresistente más frecuente. Los pacientes que optan por la de los pacientes quedan libres de crisis tras la operación; de
cirugía son derivados a las unidades de cirugía de la epilepsia ellos, en el 56% la epilepsia se resuelve durante el primer año
para evaluar sus posibilidades de éxito ante un tratamiento tras la operación; el 45% sigue libre de crisis después de tres
quirúrgico. años y el 30% continúa sin crisis tras cinco años [35]. El mejor
Las unidades de cirugía de la epilepsia están formadas por predictor de la resolución de las crisis es la presencia de lesiones
equipos multidisciplinares compuestos por neurólogos, neuro- estructurales que, al extirparlas, mejoran el funcionamiento de
pediatras, neurocirujanos, radiólogos, neurofisiólogos, neurop- las regiones en las que se localizan. Son también predictores
sicólogos y psiquiatras. En líneas generales, el primer objetivo del éxito tras la cirugía la presencia de un EEG sin actividad ictal
de la evaluación prequirúrgica es establecer si el paciente pre- generalizada o la resección completa frente a la resección par-
senta una epilepsia focal y localizar las áreas afectadas por el cial de la zona epileptógena. No parecen tener valor predictivo
foco epiléptico. Tradicionalmente, se distingue entre epilepsias las variables de sexo, edad de inicio de las crisis, lateralización
temporales –que tienen un área de resección más definida (hi- del foco epiléptico, duración de la enfermedad o los antece-
pocampo, giro hipocámpico, uncus y amígdala)– y extratempo- dentes familiares de epilepsia [35].
rales, en las que resulta más difícil establecer los límites de la Desde el punto de vista neuropsicológico no son muchos los
resección, que suelen ser particulares en cada caso clínico. estudios llevados a cabo de forma sistemática para establecer

9
M. espinosa , ET AL

a b

Figura 3
a) Resonancia magnética (RM) con corte coronal de una paciente con displasia cortical frontal; b) RM de la misma paciente tras la intervención.

comparaciones entre la fase pre y posquirúrgica de la resección fase pre como en la posquirúrgica) que el grupo al que se le
frontal. Los trabajos realizados hasta ahora indican que tras la había practicado una resección más pequeña de la corteza
operación los pacientes intervenidos presentan un mayor dete- frontal lateral incluyendo excisiones dorsolaterales y centrolate-
rioro en los procesos de inhibición y mantenimiento de la res- rales. Por su parte, el grupo frontal ¿QUIERE DECIR CON
puesta, en la coordinación motora y en atención y velocidad ELF? izquierdo exhibía una tendencia similar, pero sólo para el
de procesamiento, a diferencia de los pacientes intervenidos de cociente intelectual verbal.
ELT, que experimentan una mejora en todos estos procesos, al Respecto a la medida de flexibilidad cognitiva, el mayor de-
quedar, quizá, liberadas las zonas frontales hacia las que se clive en la ejecución posquirúrgica lo mostró el grupo de pacien-
propagaban las descargas [36]. tes con resecciones amplias del polo frontal derecho y de la cor-
Más aún, se han mostrado diferentes patrones de alteracio- teza prefrontal. Las respuestas perseverativas en este grupo
nes neuropsicológicas en función del área del lóbulo frontal pasaron de un 27% en la fase prequirúrgica a un 48% en la fase
intervenida y de la extensión de resección [36-38] LAS REFE- posquirúrgica, mientras que la media de categorías completa-
RENCIAS 36 Y 38 SON LA MISMA. En este sentido, se ha das descendió de un 5,2 a un 3,8 en la fase posquirúrgica.
demostrado que en la fase posquirúrgica el grupo de pacientes Por último, se ha mostrado que la resección de áreas moto-
con una resección amplia del lóbulo frontal derecho –que in- ras y premotoras provoca un declive en los procesos de inhibi-
cluía la corteza prefrontal, el polo frontal y la región orbitofron- ción de respuesta, coordinación motora y alteraciones del len-
tal– mostraba una inteligencia general más baja (tanto en la guaje (afasia motora) cuando la intervención se realiza sobre el

10
 Neuropsicología de la epilepsia del lóbulo frontal

hemisferio izquierdo [29]. Por ello, y para evitar posibles secue- 8. Smith DB, Craft BR, Collins J, Mattson RH, Cramer JA. Behavioral char-
las posquirúrgicas graves, cada vez son más frecuentes las in- acteristics of epilepsy patients compared with normal controls. Epilep-
sia 1986; 27: 760-8.
tervenciones con el paciente despierto en las que se identifican
9. Matthews CG, Klove H. Differential psychological performance in ma-
las áreas relevantes para el lenguaje y la ejecución motora con
jor motor, psychomotor, and mixed seizure classifications of known
el objetivo de intentar preservarlas en la resección. and unknown etiology. Epilepsia 1967; 8: 117-28.
La cirugía de la ELF no sólo produce efectos neuropsicológi- 10. Dikmen S, Matthews C, Harley J. The effect of early versus late onset
cos adversos, también se han aportado datos que sugieren que of major motor epilepsy on cognitive-intellectual performance. Epilep-
un buen control sobre las crisis tiene un efecto positivo sobre sia 1975; 16: 73-81.
11. Dodrill CB. Correlations of generalized tonic-clonic seizures with intel-
algunos procesos cognitivos, como la memoria de trabajo, y en
lectual, neuropsychological, emotional, and social function in patients
general conlleva una mejoría en el funcionamiento de las áreas with epilepsy. Epilepsia 1986; 27: 399-411.
frontales no intervenidas, que se ven así liberadas de los efectos 12. Dikmen S, Matthews CG. Effect of major motor seizure frequency
que provocan las descargas en zonas adyacentes [29,35,39]. La upon cognitive-intellectual functions in adults. Epilepsia 1977; 18:
reducción o eliminación de las crisis va a disminuir los niveles de 21-9.
13. Seidenberg M, O’Leary P, Berent S, Boll T. Changes in seizure frequen-
ansiedad y estrés; y esto, junto con la mejoría en el funciona-
cy and test-retest scores on the Wechsler Adult Intelligence Scale.
miento cognitivo, repercutirá de manera significativa en la cali-
Epilepsia 1981; 22: 75-83.
dad de vida del paciente. Aun así, siguen persistiendo diferen- 14. Loring DW, Marino S, Meador KJ. Neuropsychological and behavioral
cias con los sujetos normales, sobre todo en el desempeño effects of antiepilepsy drugs. Neuropsychol Rev 2007; 17: 413-25.
social. Estas dificultades en las relaciones interpersonales se 15. Helmstaedter C. Behavioral aspects of frontal lobe epilepsy. Epilepsy
han atribuido, por una parte, a la presencia temprana de la Behav 2001; 2: 384-95.
16. Helmstaedter C, Kemper B, Elger CE. Neuropsychological aspects of
epilepsia, que puede haber interferido con el desarrollo normal
frontal lobe epilepsy. Neuropsychologia 1996; 34: 399-406.
de las habilidades sociales en la infancia y adolescencia, y, por 17. Upton D, Thompson PJ. General neuropsychological characteristics of
otra, a la existencia de trastornos psicopatológicos que la ciru- frontal lobe epilepsy. Epilepsy Res 1996; 23: 169-77.
gía no resuelve. Un mayor conocimiento de la anatomía de la 18. Upton D, Thompson PJ. Neuropsychological test performance in fron-
cognición social y de los efectos que la epilepsia tiene sobre el tal-lobe epilepsy: the influence of aetiology, seizure type, seizure fre-
quency and duration disorder. Seizure 1997; 6: 443-7.
desarrollo de esas estructuras podría contribuir a mejorar la eva-
19. Upton D, Thompson PJ. Age at onset and neuropsychological function
luación y el tratamiento de los pacientes con ELF [34].
in frontal lobe epilepsy. Epilepsia 1997; 38: 1103-13.
20. Adam C, Saint-Hilaire JM, Richer F. Temporal and spatial characteristics
of intracerebral seizure propagation: predictive value in surgery for
temporal lobe epilepsy. Epilepsia 1994; 35: 1065-72.
21. Emerson RG, Turner CA, Pedley TA, Walczak TS, Forgione M. Propaga-
Bibliografía tion patterns of temporal spikes. Electroencephalogr Clin Neurophys-
iol 1995; 94: 338-48.
1. Hermann BP, Lin JJ, Jones JE. The emerging architecture of neuropsy- 22. Goldman-Rakic PS, Selemon LD, Schwartz ML. Dual pathways con-
chological impairment in epilepsy. Neurol Clin 2009; 27: 881-907. necting the dorsolateral prefrontal cortex with the hippocampal for-
2. O’Brien TJ, So EL, Mullan BP, Hauser MF, Brinkmann BH, Bohnen NI, et mation and parahippocampal cortex in the rhesus monkey. Neuro-
al. Substraction ictal SPECT co-registered to MRI improves clinical use- science 1984: 12: 719-43.
fulness of SPECT in localizing the surgical seizure focus. Neurology 23. Stuss DT, Eskes GA, Foster JK. Experimental neuropsychological stud-
1998; 50: 445-54. ies of frontal lobe function. In Boller F, Grafman J, eds. Handbook of
3. Asconapé J, Gil-Nagel A. Tratado de epilepsia. Madrid: McGraw-Hill; neuropsychology. Vol. 9. Amsterdam: Elsevier; 1994. p. 149-85.
2004. 24. Giovagnoli AR. Relation of sorting impairment to hippocampal dam-
4. Forcadas-Berdusán MI. Problemas diagnósticos y tratamiento de las age in temporal lobe epilepsy. Neuropsychologia 2001; 39: 140-50.
epilepsias frontales. Rev Neurol 2002; 35 (Supl 1): S42-6. 25. McDonald CR, Delis DC, Norman MA, Wetter SR, Tecoma ES, Iragui
5. Téllez-Zenteno JF, Wiebe S, López-Méndez Y. Epilepsia extratemporal. VJ. Response inhibition and set shifting in patients with frontal lobe
Aspectos clínicos, diagnósticos y de tratamiento. Rev Neurol 2010; 51: epilepsy or temporal lobe epilepsy. Epilepsy Behav 2005; 7: 438-46.
85-94. 26. Drane D, Lee GP, Cech H, COMPLETAR AUTORES HASTA SEIS, et al.
6. Shulman MB. The frontal lobes, epilepsy and behavior. Epilepsy Behav Structured cueing on a semantic fluency task differentiates patients
2000; 1: 384-95. with temporal versus frontal lobe seizure onset. Epilepsy Behav 2006;
7. Tinuper P, Bisulli F, Provini F, Lugaresi E. Familial frontal lobe epilepsy 9: 339-44.
and its relationship with other nocturnal paroxysmal events. Epilepsia 27. Prisco LH. Short-term memory in focal cerebral damage. [Unpublished
2010; 51 (Supl 1): S51-3. doctoral dissertation]. ¿CIUDAD?: McGill University; 1996.

11
M. espinosa , ET AL

28. Thaiss L, Petrides M. Autobiographical memory of the recent past fol- 34. Kirsch HE. Social cognition and epilepsy surgery. Epilepsy Behav 2006;
lowing frontal cortex or temporal lobe excisions. Eur J Neurosci 2008; 8: 71-80.
28: 829-40. 35. Jeha LE, Najm I, Bingaman W, Dinner D, Widdess-Walsh P, Luders H.
29. Thaiss L, Petrides M. Source versus content memory in patients with a Surgical outcome and prognostic factors of frontal lobe epilepsy sur-
unilateral frontal cortex or a temporal lobe excision. Brain 2003; 126: gery. Brain 2007; 130: 574-84.
1112-26. 36. Helmstaedter C, Gleissner U, Zentnert J, Elger CE. Neuropsychological
30. Della Rocchetta AI., Milner B. Strategic search and retrieval inhibition: consequences of epilepsy surgery in frontal lobe epilepsy. Neuropsy-
The role of the frontal lobes. Neuropsychologia 1993; 31: 503-24. chologia 1998; 36: 333-41.
31. Patrikelis P, Angelakis E, Gatzonis S. Neurocognitive and behavioral 37. Risse GL. Cognitive outcomes in patients with frontal lobe epilepsy.
functioning in frontal lobe epilepsy: a review. Epilepsy Behav 2009; Epilepsia 2006; 47 (Suppl 2): S87-9.
14: 19-26. 38. Helmstaedter C, Gleissner U, Zentnert J, Elger CE. Neuropsychological
32. Locke DE, Fakhoury TA, Berry DT, Locke TR, Schmitt FA. Objective consequences of epilepsy surgery in frontal lobe epilepsy. Neuropsy-
evaluation of personality and psychopathology in temporal lobe ver- chologia 1998; 36: 333-41. LAS REFERENCIAS 36 Y 38 SON LA
sus extratemporal lobe epilepsy. Epilepsy Behav 2010; 17: 172-7. MISMA
33. Farrant A, Morris RG, Russell T, Elwes R, Akanuma N, Alarcón G, et al. 39. Roper SN. Surgical treatment of the extratemporal epilepsies. Epilep-
Social cognition in frontal lobe epilepsy. Epilepsy Behav 2005; 7: 506-16. sia 2009; 50 (Suppl 8): S69-74.

12
Corteza prefrontal
y adicciones

Antonio Verdejo García

Laura Moreno López
 Corteza prefrontal
y adicciones

Antonio Verdejo García

Laura Moreno López

Introducción: cerebro, corteza por primera vez la existencia de alteraciones del metabolismo
prefrontal y adicciones cerebral en regiones bilaterales de la corteza prefrontal de indi-
viduos consumidores de cocaína hasta cuatro meses después
El abuso y la dependencia de sustancias se caracterizan por una de su desintoxicación [3]. Actualmente sabemos que las reduc-
dificultad para controlar el consumo y una tendencia a persistir ciones de materia gris de ciertas regiones de la corteza prefron-
en él a pesar de sus crecientes consecuencias adversas [1,2]. tal (por ejemplo, la corteza orbitofrontal) pueden persistir hasta
Incluso una vez abandonado el consumo y tras un período de varios años después de la desintoxicación en consumidores de
abstinencia mantenido en el tiempo, los consumidores de sus- psicoestimulantes [4]. Asimismo, las reducciones de la materia
tancias tienden a presentar síntomas característicos como una gris y el metabolismo regional de la corteza prefrontal se han
escasa motivación por desempeñar actividades productivas o constatado en diversos tipos de consumidores de drogas, inclu-
de ocio, una tendencia a acometer acciones rápidas o poco yendo dependientes de alcohol [5,6], opiáceos [7,8], cannabis
planeadas para resolver problemas cotidianos o una manifiesta [9,10] o éxtasis [11,12]. En la mayoría de estos grupos de con-
dificultad para hacer planes y desarrollar con eficiencia nuevos sumidores se han detectado reducciones morfológicas y fun-
retos y tareas. Estas dificultades pueden repercutir significativa- cionales concurrentes en regiones límbicas y paralímbicas den-
mente sobre su motivación y eficacia para interrumpir el consu- samente interconectadas con la corteza prefrontal, incluyendo
mo, su potencial para beneficiarse de posibles tratamientos la ínsula [13,14], la amígdala [15,16] o el hipocampo [17]. En
(que habitualmente inciden sobre variables motivacionales, de individuos consumidores de alcohol y psicoestimulantes tam-
autocontrol y de planificación de la actividad) o su capacidad bién se ha demostrado que las alteraciones de la corteza pre-
para mantener la abstinencia a medio y largo plazo. frontal están correlacionadas con reducciones significativas de
La irrupción de las técnicas de neuroimagen funcional du- la funcionalidad dopaminérgica en el núcleo estriado [18,19].
rante los años noventa facilitó de manera crítica la exploración Por tanto, actualmente asumimos que distintas formas de adic-
de los sustratos neurobiológicos subyacentes a estas alteracio- ción cursan con alteraciones significativas de la estructura y el
nes de la energización, el control y la organización de la con- funcionamiento de regiones prefrontales y sus conexiones con
ducta en las adicciones. Los hallazgos iniciales obtenidos me- estructuras del sistema límbico y los ganglios basales, los llama-
diante tomografía por emisión de positrones (PET) objetivaron dos circuitos frontoestriados [20].

3
A. Verdejo-García, ET AL

En cuanto al funcionamiento neuropsicológico, las alteracio- sarrollo de los procesos adictivos. Estos modelos incluyen la
nes en los sistemas frontoestriados afectan principalmente a las propuesta de Everitt y Robbins [28,29], quienes conciben la adic-
llamadas ‘funciones ejecutivas’ [21], un conjunto de habilida- ción como una transición a través del continuo impulsividad-
des involucradas en la producción, supervisión y control de compulsión; la propuesta de Goldstein y Volkow [30], quienes
conductas dirigidas a objetivos autogenerados y socialmente postulan la existencia de un desequilibrio entre la sensibiliza-
adaptativos [22]. Los déficits que se derivan de la ‘disfunción ción de los sistemas motivacionales y los deterioros del sistema
ejecutiva’ incluyen alteraciones del rendimiento en tests objeti- de control inhibitorio, y la teoría del marcador somático, basa-
vos de memoria de trabajo, planificación, impulsividad, flexibi- da en el modelo de Antonio Damasio y adaptada al ámbito de
lidad y toma de decisiones. Un amplio número de estudios ha las adicciones por Verdejo-García y Bechara [31], en la que se
demostrado la existencia de deterioros relativamente generali- destaca el papel de las alteraciones de la toma de decisiones
zados del rendimiento en estos tests en distintos tipos de con- como núcleo central de la adicción.
sumidores de sustancias [23]. Por otro lado, los modelos clási-
cos sobre la organización anatomicofuncional de los sistemas
frontoestriados describen tres grandes grupos de manifestacio- El tránsito impulsividad-compulsión [28,29]
nes clínicas asociadas con la disfunción de tres circuitos espe-
cializados [24]. La disfunción del circuito frontal medial se rela- Este modelo propone que la adicción es el resultado de un
ciona con síntomas de apatía y falta de energía. Las alteraciones proceso neuroadaptativo que conlleva un desplazamiento del
del circuito orbitofrontal se relacionan con síntomas de desinhi- control de la conducta de consumo desde regiones cerebrales
bición conductual o afectiva (por ejemplo, labilidad emocional), implicadas en el aprendizaje dirigido a objetivos (corteza pre-
así como dificultades para tomar decisiones, especialmente en frontal) hacia regiones implicadas en la programación e imple-
situaciones con carga social o emotiva. Finalmente, las dificul- mentación de rutinas motoras (núcleo estriado), lo que propi-
tades para organizar la información, planificar la conducta o cia una transición entre conducta impulsiva y conducta
corregir errores se relacionan con disfunciones del circuito dor- compulsiva.
sal lateral. En conjunto, estas manifestaciones conductuales y De acuerdo con el modelo, inicialmente la conducta de con-
de rendimiento se solapan con síntomas clínicos muy represen- sumo está motivada por unos mayores niveles de impulsividad
tativos de la adicción, tanto durante el período de consumo que predisponen al individuo a sus primeros contactos con la
activo como durante la abstinencia [25]. Es por eso que hoy día sustancia y favorecen la consolidación de potentes aprendizajes
entendemos la adicción como un proceso neuroadaptativo que estímulo-resultado. Sin embargo, como consecuencia de la ex-
conlleva alteraciones relativamente persistentes de los circuitos posición repetida al consumo, esta conducta quedaría progre-
frontoestriados, lo que genera importantes déficits neuropsico- sivamente desvinculada de sus consecuencias y pasaría a ser
lógicos y manifestaciones conductuales desadaptativas que controlada por los sistemas de fijación de hábitos motores. La
condicionan la conducta durante el consumo y pueden reper- consolidación de estos hábitos propicia que el individuo persis-
cutir sobre el mantenimiento de la abstinencia [26,27]. A lo lar- ta en el consumo incluso una vez desvinculado de sus conse-
go del presente capítulo expondremos los modelos teóricos que cuencias reforzantes, promoviendo la fijación de aprendizajes
han propuesto una implicación de la corteza prefrontal en el estímulo-respuesta que se disparan en presencia del estímulo
origen y el desarrollo de los procesos adictivos y repasaremos las como una compulsión.
principales repercusiones neuropsicológicas de las alteraciones Este proceso está asociado con neuroadaptaciones del siste-
de la corteza prefrontal en individuos consumidores de drogas. ma dopaminérgico que desplazan el control de la conducta
motivada desde la corteza prefrontal (responsable de la con-
ducta guiada por objetivos) hasta el núcleo estriado (responsa-
ble de la implementación de rutinas y hábitos relativamente
Modelos neuropsicológicos de inflexibles). En el núcleo estriado, la gravedad de la adicción se
adicción: el papel de la corteza prefrontal reflejaría en la progresión del control de la conducta desde su
sección anterior o ventral (especializada en el aprendizaje de
En esta sección describiremos los modelos neuropsicológicos reforzadores) hasta su sección posterior o dorsal (encargada
de adicción que han concedido un papel central a la corteza de la programación de rutinas motoras). El modelo está ava-
prefrontal y los circuitos frontoestriados en la génesis y el de- lado por estudios animales que demuestran que aquellos indi-

4
 Corteza prefrontal y adicciones

viduos que presentan niveles más elevados de impulsividad el mecanismo de atribución de relevancia (relacionado con el
premórbida evidencian mayores ratios de consumo de psicoes- funcionamiento del núcleo estriado y la amígdala extendida)
timulantes en paradigmas de autoadministración [32]. Asimis- estaría hipersensibilizado hacia los estímulos de consumo, por
mo, estos individuos con mayor impulsividad premórbida pro- lo que éstos son sobrevalorados y ‘marcados’ como reforzado-
gresan de manera más rápida hacia criterios de dependencia res primordiales para nuestra supervivencia. Paralelamente, el
–definida en los modelos animales como la persistencia de la mecanismo de inhibición de respuesta (relacionado con el fun-
conducta de autoadministración incluso cuando ésta empieza cionamiento de la corteza prefrontal) estaría deteriorado, por
a ir seguida de consecuencias aversivas– [33]. El mantenimiento lo que no podría ejercer sus funciones habituales de contextua-
de la conducta de autoadministración una vez desvinculada de lización del valor real de esos reforzadores en el contexto global
sus consecuencias reforzantes marcaría el cambio en el control de las necesidades actuales y futuras del organismo y de inhibi-
del consumo desde la motivación impulsiva hacia la repetición ción de las conductas de búsqueda en los casos en que los re-
compulsiva. forzadores ‘marcados’ se consideren inapropiados para las de-
Del modelo se derivan implicaciones sugerentes sobre el rol mandas del organismo.
de la corteza prefrontal en el curso neuroevolutivo y neuro- De acuerdo con el modelo, este desequilibrio repercute en al
adaptativo de la adicción. Diversos estudios longitudinales en menos cuatro sistemas neuropsicológicos:
niños y adolescentes con alto riesgo de desarrollar adicción (por • Memoria y condicionamiento.
ser hijos de padres dependientes) han demostrado que éstos • Motivación y acción.
presentan mayores niveles de impulsividad a los 10-12 años • Control ejecutivo.
que son predictivos del inicio del consumo en torno a los 16 • Control inhibitorio.
años y del progreso hacia criterios de dependencia en torno a
los 21 años [34,35]. Asimismo, estudios recientes en volunta- Los dos primeros se relacionan con la hipersensibilización del
rios sanos han demostrado que mayores niveles de impulsivi- mecanismo de atribución de relevancia. La alteración de los sis-
dad-rasgo están correlacionados con menor disponibilidad de temas de memoria (hipocampo) y condicionamiento (amígdala)
materia gris en la corteza orbitofrontal [36]. Estos resultados favorece el acceso preferencial de recuerdos (explícitos) y con-
apuntan la posibilidad de que las disfunciones de la corteza dicionamientos (implícitos) asociados al consumo. Estos estí-
orbitofrontal y su asociación con niveles elevados de impulsivi- mulos son registrados por el sistema de valoración de incenti-
dad constituyan un factor neuroevolutivo de vulnerabilidad vos (núcleo estriado) y quedan ‘marcados’ como reforzadores
para el desarrollo de trastornos adictivos [37]. Por otro lado, en prioritarios. Como resultado de esta valoración, los circuitos de
cuanto a la neuroadaptación, el curso de la adicción podría programación de conductas (caudado, putamen) se energizan
monitorizarse en función del grado de deterioro de la corteza de manera prominente para acceder a tales reforzadores. El
prefrontal y de la progresión del control de la conducta motiva- sistema de valoración de incentivos y el sistema de programa-
da (por ejemplo, el deseo de consumo) desde la sección ante- ción motora funcionan como una correa de transmisión relati-
rior hasta la sección posterior del núcleo estriado, tal como vamente automatizada que puede ponerse en marcha a partir
muestran estudios de neuroimagen en consumidores habitua- de memorias explícitas asociadas al consumo, o bien a partir de
les de cocaína [38]. estímulos y señales contextuales que se pueden procesar in-
conscientemente [39]. Este último mecanismo explicaría por
qué cuando cuestionamos a individuos adictos sobre episodios
El desequilibrio entre la sensibilización de los de recaída inesperados, con frecuencia, refieren que llegaron a
sistemas motivacionales y los deterioros del sistema la situación de consumo sin apenas darse cuenta, como resul-
de control inhibitorio (modelo I-RISA) [30] tado inesperado de una cadena de acontecimientos inadverti-
dos. Esta posibilidad ya se contemplaba en los modelos clásicos
Este modelo postula que la adicción es resultado del desequili- de intervención en prevención de recaídas, que destacaban la
brio entre dos mecanismos complementarios: el encargado de peligrosidad de las llamadas ‘decisiones aparentemente irrele-
asignar relevancia motivacional a los estímulos de nuestro en- vantes’ (por ejemplo, un cambio de ruta en la conducción del
torno (mecanismo de atribución de relevancia) y el encargado trabajo a casa). Estas decisiones pueden propiciar contactos in-
de controlar y regular la respuesta del individuo hacia esos estí- advertidos con señales de consumo y de este modo reactivar
mulos (mecanismo de inhibición de respuesta). En la adicción, los sistemas de condicionamiento-motivación-acción y disparar

5
A. Verdejo-García, ET AL

la búsqueda de drogas incluso años después de abandonar el imágenes de drogas o parafernalia de consumo [41]. Paralela-
consumo [40]. mente, diversos estudios han mostrado menor variabilidad en
Por otro lado, la alteración de los sistemas de control ejecu- la amplitud del potencial P300 [42] y reducciones de la activi-
tivo y control inhibitorio dañan la capacidad del individuo para dad funcional del cuerpo estriado [43] y la corteza cingulada
ejercer control sobre patrones de respuesta sobreaprendidos [44] durante la anticipación de recompensas monetarias en
(por ejemplo, hábitos) o guiados por la obtención de reforza- consumidores de alcohol y psicoestimulantes. De acuerdo con
mientos rápidos (por ejemplo, obtención de recompensas o las predicciones del modelo, cuanto menor es la reactividad del
alivio del malestar). La corteza cingulada anterior y la corteza sistema de atribución de relevancia ante reforzadores moneta-
orbitofrontal se consideran claves para regular la respuesta rios, mayor es su activación ante estímulos de consumo [45] y
motivacional asociada a la obtención de reforzadores. Mien- peor su capacidad de control e inhibición de respuesta [43,46].
tras tanto, la corteza prefrontal dorsolateral integraría la infor- Asimismo, existe abundante evidencia sobre alteraciones es-
mación motivacional y cognitiva para orientar al organismo tructurales y funcionales de las secciones cingulada, orbitofron-
hacia la planificación y preparación de respuestas. La interac- tal y dorsolateral de la corteza prefrontal [47] que avalan la
ción con los mecanismos de atribución de relevancia ‘sesga’ existencia de deterioros significativos de los sistemas de control
ambos sistemas hacia la preparación de respuestas guiadas inhibitorio y ejecutivo en individuos adictos.
por estímulos de consumo. Paralelamente, se deprecia el valor El modelo I-RISA DESARROLLAR SIGLAS plantea que las
asignado a otros reforzadores naturales fundamentales para alteraciones del doble mecanismo cerebral asociado con la
nuestra supervivencia, lo que impide que éstos hagan contra- adicción pueden desarrollarse tanto durante el curso neuroevo-
peso en la orientación de la conducta motivada. Asimismo, los lutivo como a través de los procesos neuroadaptativos provoca-
efectos neuroadaptativos asociados al consumo reducen de dos por el consumo repetido. En relación con la primera hipó-
manera global la eficacia del sistema para controlar conductas tesis son destacables los modelos que postulan una
y emociones inapropiadas, lo que explicaría los problemas de descompensación entre los niveles madurativos del sistema de
desinhibición y pobre regulación afectiva de los individuos procesamiento motivacional (núcleo estriado) y del sistema de
consumidores, que afectan a un amplio espectro de situacio- inhibición/ejecutivo (corteza prefrontal) durante la adolescencia
nes cotidianas. [48,49], el período más crítico para el inicio del consumo de
Utilizando un símil para ilustrar la interacción entre los me- sustancias. Por otro lado, la capacidad de diversas drogas para
canismos propuestos por el modelo, podríamos visualizar el inducir importantes alteraciones neuroadaptativas en los circui-
mecanismo de atribución de relevancia como el panel de coti- tos frontoestriados está ampliamente demostrada en modelos
zaciones de la Bolsa, donde el valor de las ‘acciones’ asociadas animales [50,51], si bien es mucho más difícil de probar en
al consumo crece rápida y exponencialmente y el valor de las humanos en ausencia de estudios longitudinales que analicen
‘acciones’ asociadas con productos básicos de alimentación, el funcionamiento del cerebro antes y después del consumo.
sexo, ocio u oportunidades de socialización baja estrepitosa-
mente. El desequilibrio de valores, en ausencia de mecanismos
reguladores (sistema de inhibición de respuesta) o de una visión El modelo del marcador somático: alteraciones
global y contextualizada del ‘valor real’ de ambos conceptos a de la toma de decisiones en adicciones
lo largo del tiempo (sistema ejecutivo) sesgaría claramente la
decisión del corredor de bolsa (el sistema de toma de decisio- La hipótesis del marcador somático fue inicialmente propuesta
nes) hacia los valores en alza. por Damasio [52] para intentar explicar los problemas de toma
El modelo está avalado por múltiples estudios de electrofi- de decisiones de pacientes neurológicos con lesiones de la cor-
siología y neuroimagen que demuestran que distintos grupos teza prefrontal ventromedial. Estos pacientes presentaban un
de individuos consumidores presentan una mayor activación de funcionamiento intelectual normal y buenas capacidades de
los mecanismos de atribución de relevancia y regulación moti- razonamiento lógico en tests de laboratorio. Sin embargo, se
vacional ante estímulos de consumo y una menor activación de caracterizaban por tomar decisiones claramente desadaptativas
éstos ante otros reforzadores fundamentales (por ejemplo, di- cuando se enfrentaban a situaciones de la vida diaria (por ejem-
nero). La valoración exagerada de los estímulos de consumo se plo, tenían frecuentes disputas en situaciones sociales cotidia-
refleja en la hiperactivación del núcleo estriado, la amígdala y nas o problemas para mantener su puesto de trabajo por in-
las diversas secciones de la corteza prefrontal en respuesta a cumplir de manera constante las normas). Paralelamente,

6
 Corteza prefrontal y adicciones

mostraban importantes alteraciones en la capacidad para ge- ser ‘disparadas’ por la amígdala (cuando el contacto con el es-
nerar emociones adecuadas en respuesta a la inducción de es- tímulo de consumo es directo) o por la corteza prefrontal ven-
tados afectivos (por ejemplo, afirmaban sentirse tristes pero no tromedial (cuando se anticipa la posibilidad de consumir). Una
generaban respuestas corporales de tristeza cuando se les pe- vez generadas (en el propio cuerpo o en estructuras cerebrales
día que imaginaran la muerte de un familiar). La coincidencia encargadas de la representación de estados corporales), estas
de ambos síntomas sugirió la existencia de un vínculo entre la señales emocionales intervienen en al menos dos procesos rele-
incapacidad para generar estados emocionales y las dificulta- vantes para la conducta adictiva: contribuyen a la consolidación
des para tomar decisiones adaptativas. Esta observación llevó a de estados afectivos específicamente asociados al consumo de
plantear la hipótesis de que la toma de decisiones no es un drogas (el deseo de consumo o craving, cuya intensidad se re-
proceso estrictamente cognitivo y racional, sino que depende laciona con la activación de la ínsula) y sesgan las operaciones
en gran parte de la capacidad del individuo para generar seña- de las regiones cerebrales implicadas en la selección de res-
les emocionales (por generarse en el cuerpo, ‘marcadores so- puestas (corteza cingulada y estriado), de manera que favore-
máticos’) que anticipen las consecuencias afectivas que pueden cen opciones de respuesta basadas en el reforzamiento inme-
resultar de las distintas opciones de decisión (‘cómo me sentiré diato. Durante esta cascada de operaciones las señales
o cómo se sentirán los demás si decido…’). Más específicamen- emocionales asociadas al consumo compiten con otras señales
te, el modelo del marcador somático propone que la toma de predictivas de las posibles repercusiones negativas de éste. Sin
decisiones es un proceso guiado por señales emocionales en- embargo, la potencia y la capacidad de influencia de estas se-
cargadas de ‘marcar afectivamente’ las consecuencias prospec- ñales es, en muchos casos, inferior a las de las señales de con-
tivas de distintas opciones de decisión siguiendo una lógica sumo. Esto es así por diversas razones:
homeostática –orientada a la supervivencia del organismo a lar- • El sistema de condicionamiento de señales de peligro está
go plazo–. La corteza prefrontal ventromedial (incluyendo la deteriorado en individuos adictos; por ejemplo, los indivi-
corteza orbitofrontal y la sección subgenual de la corteza cin- duos consumidores de alcohol o psicoestimulantes tienen
gulada), como área de convergencia implicada en la integra- dificultades para reconocer expresiones faciales de miedo
ción de información visceral-emocional, motivacional y cogniti- [55,56] y presentan reducciones significativas del volumen
va, se considera una estructura clave para la generación e y la funcionalidad de la amígdala [15].
integración de estas señales emocionales a la hora de guiar la • La generación de señales emocionales vinculadas a las re-
toma de decisiones [53]. Otras regiones cerebrales, incluyendo percusiones del consumo requiere una anticipación de re-
la amígdala (por su papel crucial en el aprendizaje de señales sultados a medio y largo plazo, una función de la corteza
emocionales fundamentales para la supervivencia), la ínsula y prefrontal ventromedial que está significativamente dañada
las cortezas somatosensoriales (por su papel en la recepción e en los individuos adictos [4,13].
integración de señales interoceptivas) y la corteza prefrontal • El sistema de detección interoceptiva se ha moldeado a tra-
dorsolateral (como sustrato principal de la memoria de trabajo) vés del aprendizaje para priorizar la detección de estados
forman también parte de la red neural responsable de asegurar emocionales predictivos del consumo (por ejemplo, la ínsu-
la calidad de los procesos de toma de decisiones [54]. la se hiperactiva diferencialmente ante la presentación de
La observación de la similitud entre los pacientes con lesio- estímulos de consumo en comparación con la presentación
nes ventromediales y los individuos drogodependientes en de estímulos sexuales) [57]. De este modo, cuando la perso-
cuanto a la dificultad para tomar decisiones adaptativas a largo na adicta tiene disponibilidad de drogas en su entorno, o
plazo propició la aplicación de las nociones del modelo al con- bien recuerda, imagina o reexperimenta situaciones de con-
texto de las adicciones [53]. Actualmente, el modelo del marca- sumo, los marcadores emocionales asociados al consumo
dor somático de las adicciones explica el consumo repetido de serán mucho más influyentes que los marcadores adaptati-
drogas como el resultado de una disfunción de los sistemas vos y sesgarán la toma de decisiones hacia la búsqueda de
neurobiológicos encargados de la generación y la adecuada drogas en detrimento de otras posibilidades más adaptati-
‘lectura’ de las señales emocionales necesarias para implemen- vas a medio y largo plazo.
tar procesos de decisión adaptativos [31]. Específicamente,
cuando se afronta la decisión de consumo, los individuos adic- El modelo está avalado por múltiples estudios neuropsicológi-
tos generarían potentes señales emocionales asociadas a las cos que demuestran que distintos grupos de individuos adictos
consecuencias inmediatas del consumo; estas señales pueden (incluyendo consumidores de alcohol, cannabis, psicoestimu-

7
A. Verdejo-García, ET AL

lantes u opiáceos) presentan alteraciones de la toma de decisio- la información para orientar la respuesta. Se corresponde
nes, que se caracterizan por una preferencia por opciones que con tests de memoria de trabajo, planificación, fluidez y
generan grandes recompensas inmediatas a expensas de recibir razonamiento y se relaciona con el funcionamiento de la
castigos desproporcionados a largo plazo [31]. La mayoría de es- corteza prefrontal dorsolateral.
tos estudios ha usado la Iowa Gambling Task como índice de • Inhibición: cancelación o demora de conductas predomi-
ejecución de toma de decisiones. Ésta es una tarea de elección nantes o guiadas por la obtención de recompensas inme-
entre cuatro barajas de cartas con distintas contingencias de diatas que resultan inadecuadas en el momento actual. Se
recompensa inmediata frente a castigo demorado. No obstan- corresponde con tests de interferencia atencional (por
te, se han obtenido resultados similares en grupos de adictos ejemplo, test de Stroop), respuestas alternantes (por ejem-
usando otros paradigmas, como la tarea de apuestas de Cam- plo, go-no go) y demora del reforzamiento (por ejemplo,
bridge o el juego del dado [58]. Asimismo, los estudios que han delay discounting). Este componente se vincula al funciona-
incorporado medidas psicofisiológicas han demostrado que es- miento de una red de estructuras que incluye la corteza
tas alteraciones de la toma de decisiones están vinculadas con cingulada, el giro frontal inferior, el área presuplementaria
reducciones de la actividad fisiológica durante los momentos motora y la ínsula.
previos a elegir opciones de alto riesgo [59,60] y con sobreacti- • Cambio: capacidad de flexibilizar la conducta cuando los
vaciones de la actividad fisiológica asociadas a la recepción de patrones ‘conocidos’ dejan de generar resultados desea-
fuertes recompensas [61]. Una tercera línea de apoyo al mode- bles. Cuando el cambio requerido es de regla o patrón cog-
lo son los múltiples estudios de neuroimagen que han demos- nitivo (por ejemplo, Wisconsin Card Sorting Test) se asocia
trado alteraciones estructurales y funcionales de la corteza pre- al funcionamiento de la corteza prefrontal lateral, mientras
frontal ventromedial (la región clave para la integración de que cuando es de naturaleza motivacional/afectiva (por
información cognitiva y afectiva en la toma de decisiones) en ejemplo, tareas de reversal ¿QUIERE DECIR TAREAS DE
muy diversas formas de adicción, incluyendo el juego patológi- INHIBICIÓN? o reversión de aprendizajes) se vincula a la
co [62,63]. Como mencionamos al comienzo del capítulo, estas corteza orbitofrontal.
alteraciones de la corteza prefrontal ventromedial pueden per- • Toma de decisiones: habilidad para escoger la opción más
durar durante años una vez abandonado el consumo [4]. adaptativa para el organismo en términos de equilibrio sos-
tenible y supervivencia a largo plazo. Se corresponde con
tests de elección de preferencia (por ejemplo, tarea de pre-
ferencia cognitiva), de riesgo (por ejemplo, tarea de apues-
Rendimiento neuropsicológico en individuos tas de Cambridge) o de incertidumbre y riesgo (por ejem-
adictos: asociación con el funcionamiento de la plo, Iowa Gambling Task).
corteza prefrontal medido con técnicas de
neuroimagen Como expusimos en la sección del modelo del marcador somá-
tico, este componente está íntimamente relacionado con el
El principal ‘producto’ neuropsicológico de la corteza prefrontal funcionamiento de la corteza prefrontal ventromedial. Asimis-
son las funciones ejecutivas, un conjunto de habilidades de alto mo, en las últimas décadas se han desarrollado múltiples adap-
rango implicadas en la organización de información orientada taciones de estos paradigmas neuropsicológicos y otros para-
a la acción prospectiva, la planificación de secuencias de acción digmas específicos de neuroimagen que permiten activar
dirigidas a la consecución de objetivos adaptativos, la inhibi- selectivamente los sustratos cerebrales de estas funciones eje-
ción de respuestas inadecuadas para las demandas actuales o cutivas mientras visualizamos el cerebro con técnicas de ima-
esperadas, la flexibilidad de conducta en respuesta a cambios gen funcional. En esta sección revisamos los resultados de la
del entorno (externo o interno) y la toma de decisiones basada aplicación de tests neuropsicológicos y paradigmas de neuro-
en resultados a largo plazo [22]. Los modelos factoriales indi- imagen relacionados con estos cuatro componentes de las fun-
can que los diversos índices de ejecución neuropsicológica que ciones ejecutivas en distintos grupos de consumidores de dro-
miden estas funciones ejecutivas pueden agruparse en cuatro gas. En la revisión de estudios de neuroimagen nos centraremos
componentes principales [25] (véase el capítulo sobre modelos especialmente en estudios de resonancia magnética funcional
de funciones ejecutivas): (RMf), los más versátiles para analizar los sustratos cerebrales
• Actualización: organización, supervisión y puesta a punto de de la ejecución en tareas ejecutivas.

8
 Corteza prefrontal y adicciones

Alcohol trabajo espacial se han demostrado reducciones de la actividad

de la corteza prefrontal dorsolateral y el giro frontal [75,76].
La evidencia neuropsicológica demuestra que los individuos Estos resultados se han replicado en adolescentes con proble-
consumidores de alcohol presentan deterioros neuropsicológi- mas de consumo de alcohol, que presentan reducciones signi-
cos relacionados con los cuatro componentes ejecutivos [23]. ficativas de la actividad del giro frontal medial e inferior y el
En estudios llevados a cabo durante el primer mes de abstinen- cerebelo, así como incrementos de la actividad del giro frontal
cia se han observado alteraciones del rendimiento en tests de superior y las cortezas parietales y temporales [77]. En paradig-
memoria de trabajo y razonamiento, inhibición de respuesta y mas de memoria de trabajo verbal, los consumidores de alcohol
demora del reforzamiento, flexibilidad cognitiva y toma de de- muestran un aumento de la activación de diversas regiones de
cisiones [64-66]. En línea con el modelo de la transición impul- la corteza prefrontal y el cerebelo en comparación con los indi-
sividad-compulsión, Bjork et al [64] demostraron que los défi- viduos controles [78].
cits de inhibición de respuesta son más pronunciados en En conjunto, los hallazgos de neuroimagen indican que los
individuos alcohólicos caracterizados por mayor densidad fami- individuos alcohólicos presentan una reorganización de los sis-
liar del trastorno y una edad de inicio más temprana (definidos temas cerebrales necesarios para satisfacer las demandas de
como alcohólicos de tipo II según la tipología de Cloninger). tareas ejecutivas de actualización e inhibición, y destacan las
Asimismo, se han observado alteraciones del rendimiento en neuroadaptaciones específicas de la red formada por la corteza
inhibición de respuesta en adolescentes consumidores de alco- prefrontal y el cerebelo [79].
hol con alto riesgo de desarrollar adicción [67]. Estos hallazgos
son congruentes con la noción de que cierto nivel de disfun-
ción premórbida en la capacidad de control inhibitorio puede Cannabis
vincularse a una mayor vulnerabilidad de desarrollo de trastor-
nos por abuso de alcohol. Por otro lado, diversos estudios La evidencia neuropsicológica demuestra que el principal corre-
muestran que los déficits ejecutivos, especialmente los relacio- lato cognitivo del consumo abusivo de cannabis es el deterioro
nados con el componente de inhibición, son más pronunciados de los procesos de aprendizaje y recuerdo libre [80] en los que
en consumidores más dependientes [68,69] y que han sufrido la corteza prefrontal desempeña un papel central a la hora de
múltiples síndromes de retirada e intentos de desintoxicación facilitar la codificación y recuperación de información [81]. Asi-
[70]. Recientemente, se ha demostrado que los niveles de recu- mismo, diversos estudios demuestran efectos acumulativos del
peración de las capacidades ejecutivas dependen también del consumo de cannabis sobre procesos de actualización (fluidez,
nivel de gravedad de consumo, ya que los consumidores con memoria de trabajo y planificación) y toma de decisiones, de
mayor número de síndromes de retirada presentan peores índi- modo que los consumidores más dependientes pueden mos-
ces de recuperación en seguimientos realizados tres y seis me- trar alteraciones de estos componentes incluso después de un
ses después de abandonar el consumo [71]. En los escasos es- mes sin consumo [82-85]. No existen estudios que hayan anali-
tudios que han analizado la recuperación asociada a la zado la durabilidad de estos deterioros a través de períodos de
abstinencia a muy largo plazo se ha demostrado que la mayoría abstinencia más prolongados. No obstante, los datos de un es-
de alteraciones ejecutivas se resuelve después de una media de tudio realizado en una muestra de gemelos (en los que un indi-
seis años sin consumo [72], si bien persisten los deterioros en el viduo del par había sido consumidor regular) mostraron que los
componente de toma de decisiones [73]. déficits de planificación (medidos por el subtest de cubos de la
Respecto a la neuroimagen, la mayoría de estudios se ha escala de inteligencia de Wechsler para adultos) son observables
centrado en los componentes de inhibición y actualización. En incluso después de 20 años de abstinencia de la sustancia.
consonancia con los estudios neuropsicológicos, se ha demos- Los estudios de neuroimagen funcional en consumidores de
trado que los adolescentes con historia familiar de consumo de cannabis se han centrado en los componentes ejecutivos de
alcohol presentan menor activación del giro frontal medial du- actualización, inhibición y toma de decisiones. Asimismo, diver-
rante los ensayos de inhibición de una tarea go-no go [74]. En sos estudios ponen de manifiesto la existencia de alteraciones
relación con el componente de actualización, los estudios en en la activación de los mecanismos prefrontales implicados en
alcohólicos muestran una marcada reorganización de los circui- procesos de ‘memoria ejecutiva’ (codificación profunda y acce-
tos cerebrales normalmente implicados en procesos de memo- so a la información durante el recuerdo libre). Comenzando
ria de trabajo. Durante la realización de tareas de memoria de por los datos de ‘memoria ejecutiva’, diversos estudios de RMf

9
A. Verdejo-García, ET AL

han revelado que los procesos de codificación y recuerdo libre nados con el componente de actualización presentan resulta-
están asociados con hiperactivaciones del giro hipocámpico y dos contradictorios, pues detectan tanto reducciones [77]
reducciones de la activación de diversas regiones prefrontales como incrementos [93,94] de la activación de la corteza pre-
en consumidores de cannabis [86,87]. La hiperactivación del frontal durante la ejecución en paradigmas de memoria de tra-
giro parahipocámpico es más prominente en consumidores bajo en adolescentes y adultos consumidores de cannabis.
más frecuentes [86] y se ha observado también cuando se ad- En conjunto, los resultados de neuroimagen en consumido-
ministran dosis controladas de tetrahidrocannabinol en volun- res de cannabis indican reducciones de la activación de las dis-
tarios sanos [88], lo que indica que se trata de una neuroadap- tintas regiones de la corteza prefrontal (orbitofrontal, dorsola-
tación específicamente asociada con el consumo de la sustancia. teral y cingulada) en diversos paradigmas que implican
La corteza prefrontal y el hipocampo están implicados en el demandas de ‘memoria ejecutiva’, inhibición y toma de decisio-
control de la actividad del núcleo estriado y en la modulación nes. Paralelamente, se observan incrementos de la activación
de sus proyecciones dopaminérgicas, que son responsables de de regiones subsidiarias o ‘no especializadas’ en la implemen-
los procesos de aprendizaje de reforzadores [89]. Por tanto, la tación de estos procesos, incluyendo hiperactivaciones parahi-
descompensación del equilibrio entre estos dos sistemas puede pocámpicas durante los procesos de codificación e hiperactiva-
estar asociada con importantes alteraciones del aprendizaje ciones occipitales y cerebelosas durante los procesos de
asociativo (por ejemplo, se aprenden asociaciones entre estí- inhibición y toma de decisiones.
mulos que no están realmente vinculados) y estar en la raíz del
desarrollo de los síntomas psicóticos. En apoyo a esta noción,
se han observado correlaciones significativas entre el volumen 3,4-metilendioximetanfetamina (éxtasis)
del hipocampo y la intensidad de los síntomas positivos experi-
mentados por consumidores habituales de cannabis [17]. La evidencia neuropsicológica demuestra que el consumo de
En tareas representativas de los componentes ejecutivos de 3,4-metilendioximetanfetamina (MDMA) está asociado, espe-
inhibición y toma de decisiones, los resultados de neuroimagen cialmente en consumidores habituales, con alteraciones neu-
demuestran que los consumidores crónicos de cannabis pre- ropsicológicas de los componentes de actualización [95] y toma
sentan un patrón caracterizado por reducciones de la activa- de decisiones [96-98]. Los efectos acumulativos del MDMA es-
ción de las regiones prefrontales que en condiciones normales tán específicamente asociados con alteraciones de la memoria
sustentan estas funciones. Por ejemplo, se han observado re- de trabajo, ya que se ha descrito una correlación significativa
ducciones de la activación de la corteza cingulada durante los entre la gravedad del consumo de la sustancia y el tamaño del
errores de inhibición ‘no advertidos’ cometidos en una tarea efecto de los deterioros del rendimiento en tests representati-
go-no go [90]. Asimismo, se observan hiperactivaciones en vos de este proceso [95]. Asimismo, los deterioros de memoria
otras áreas ‘no especializadas’, probablemente como mecanis- de trabajo son relativamente persistentes, ya que se han obser-
mo de compensación necesario para restablecer el control so- vado en pacientes que consumían habitualmente con una me-
bre las demandas de las tareas. Un ejemplo de ello son los es- dia de seis meses de abstinencia [99]. Los déficits de actualiza-
tudios centrados en el componente de inhibición en los que se ción (fluidez y memoria de trabajo) también se han asociado
ha empleado el paradigma Stroop. Durante la realización de con el consumo persistente de la sustancia a lo largo de dos
esta tarea los consumidores de cannabis presentan reducciones años de seguimiento en un estudio longitudinal [100]. Los dé-
de la activación en la corteza cingulada anterior, la corteza pre- ficits de fluidez pueden estar asociados con variaciones disposi-
frontal dorsolateral [91] y la corteza orbitofrontal [9] en compa- cionales en la configuración genética de los consumidores de
ración con controles no consumidores. Sin embargo, se obser- MDMA, ya que los consumidores portadores del genotipo s/s
van incrementos de la activación de regiones normalmente no del transportador de serotonina han demostrado más dificulta-
implicadas en la ejecución de esta tarea, como el hipocampo o des para llevar a cabo cambios de categoría (switches) durante
la corteza occipital. Un patrón similar se ha visto durante la la realización de pruebas de fluidez verbal [101]. Estos resulta-
ejecución en tareas de toma de decisiones. Utilizando la Iowa dos indican que la interacción entre el consumo de MDMA, con
Gambling Task, Bolla et al [92] encontraron una menor activa- afinidad neurotóxica por el sistema serotoninérgico, y la exis-
ción de las cortezas prefrontales dorsolateral y orbitofrontal y tencia de una vulnerabilidad genética asociada con menor fun-
un incremento de la activación parietal y del cerebelo en consu- cionalidad de este sistema (menor disponibilidad de serotonina)
midores crónicos de cannabis. En cambio, los estudios relacio- puede agravar las repercusiones neuropsicológicas de este con-

10
 Corteza prefrontal y adicciones

sumo sobre las funciones de la corteza prefrontal. En cualquier van otras regiones parietales y temporales, para hacer frente a
caso, es importante mencionar que los deterioros asociados las demandas ejecutivas de las tareas.
con el consumo de MDMA pueden resolverse después de pe-
ríodos de abstinencia prolongados; dos estudios recientes han
demostrado que después de una media de aproximadamente Cocaína
tres años de abstinencia no se detectan alteraciones significati-
vas del rendimiento ejecutivo en consumidores de la sustancia La evidencia neuropsicológica demuestra que el consumo cró-
[102,103]. nico de cocaína está asociado firmemente con alteraciones en
En relación con la evidencia de neuroimagen, Daumann et al los cuatro componentes ejecutivos (tamaños del efecto entre
han realizado una serie de estudios centrados en los correlatos 0,7 y 2,2 en las pruebas más discriminativas de cada compo-
cerebrales del componente de actualización en consumidores nente) [25,108]. No obstante, en comparación con los consu-
de MDMA. Estos estudios han empleado diversas versiones del midores principales de otras drogas (por ejemplo, cannabis u
paradigma n-back. En un primer estudio, en el que analizaron opiáceos), los consumidores de cocaína muestran deterioros
la ejecución de un grupo de consumidores relativamente puros, más pronunciados en los componentes de inhibición y cambio
sus resultados mostraron que el consumo de éxtasis estaba es- [25,109,110]. Los deterioros en estos procesos de inhibición y
pecíficamente relacionado con reducciones de la activación de la cambio se han demostrado también en consumidores recreati-
corteza prefrontal y el núcleo estriado y con incrementos de vos de la sustancia [111,112]; sin embargo, estos consumidores
la activación de regiones parietales [104]. En un estudio poste- recreativos no muestran alteraciones del componente de ac-
rior, en el que emplearon un diseño longitudinal con segui- tualización [112]. Los deterioros selectivos relacionados con el
miento durante 18 meses, demostraron que los consumidores componente de cambio afectan tanto a tareas de cambio de
de éxtasis que continuaban usando la sustancia (frente a los regla cognitiva [110] como a tareas de reversión de aprendiza-
que abandonaban el consumo) evidenciaban incrementos sig- jes afectivos, donde los consumidores de cocaína muestran un
nificativos de la activación de extensas regiones parietales en número desproporcionadamente elevado de errores persevera-
las condiciones de mayor dificultad de la tarea. Sin embargo, tivos en comparación con consumidores de otras drogas [109].
ambos grupos mostraban reducciones persistentes de la activi- Asimismo, la duración del consumo de cocaína predice de ma-
dad de la corteza prefrontal y el giro cingulado [105]. Estos re- nera significativa el grado de deterioro del rendimiento en tests
sultados indican que los patrones de activación disfuncionales de memoria de trabajo, interferencia atencional (por ejemplo,
que presentan los consumidores de MDMA durante la ejecu- test de los cinco dígitos) y razonamiento y flexibilidad mental
ción de tareas de actualización pueden persistir tras varios me- (por ejemplo, la prueba de categorías) [83]. La cantidad de con-
ses de abstinencia. Usando un paradigma de memoria de traba- sumo mensual se ha asociado al deterioro de los procesos de
jo con demandas adicionales de inhibición, Moeller et al [106] toma de decisiones [83,85], que son relativamente indepen-
revelaron una mayor activación de regiones de la corteza pre- dientes de los déficits de impulsividad e inhibición [113]. En
frontal (corteza cingulada y giro frontal superior), el hipocampo, conjunto, los estudios neuropsicológicos indican que el consu-
los ganglios basales y el tálamo durante la ejecución de los con- mo de cocaína está relacionado con déficits de inhibición y
sumidores de MDMA. Resultados similares se han obtenido du- cambio cognitivo, que podrían preceder al inicio del consumo
rante la realización del paradigma go-no go: los consumidores o progresar de manera rápida durante el consumo recreativo, y
de MDMA muestran mayor activación del giro frontal medial y en cualquier caso exacerbarse durante el consumo crónico.
el cíngulo posterior, junto con la corteza parietal inferior y el giro Conforme progresa este consumo crónico, las alteraciones se
temporal medial, durante los ensayos de inhibición [107]. extenderían a los componentes de actualización, cambio afec-
En conjunto, estos resultados señalan que el consumo de tivo y toma de decisiones. En este sentido, es interesante con-
MDMA está asociado con reducciones de la activación de re- trastar los resultados de Leland y Paulus [114] en consumidores
giones prefrontales durante la realización de tareas de actuali- recreativos –que mostraron alteraciones de la inhibición de res-
zación de información (en consonancia con los resultados neu- puesta, pero no de la sensibilidad al castigo– con los resultados
ropsicológicos) y con hiperactivación de estas regiones obtenidos en consumidores crónicos, que presentan persevera-
prefrontales durante los intentos de inhibición de respuestas ciones persistentes en la elección de determinadas opciones de
predominantes. En ambos casos, los consumidores de MDMA reforzamiento pese a que éstos están vinculados con múltiples
recurren a mecanismos de sobrecompensación, que hiperacti- castigos previos [85,109]. Aunque apenas existen estudios que

11
A. Verdejo-García, ET AL

hayan analizado el deterioro neuropsicológico en consumido- digma stop-signal, Li et al [121] también han demostrado re-
res con períodos prolongados de abstinencia, la evidencia dis- ducciones selectivas de la activación de la corteza cingulada
ponible indica que estos déficits de autorregulación, persevera- anterior relacionadas con un mayor tiempo de reacción a la
ción y toma de decisiones persisten en policonsumidores con señal de stop que indica la cancelación de la respuesta. Estos
consumo principal de cocaína con una media de un año de decrementos de la funcionalidad de la corteza cingulada son
abstinencia [115]. Asimismo, sabemos que los déficits de inhi- persistentes al menos hasta 20 días después del inicio de la
bición de respuesta (medidos con el test de Stroop) predicen abstinencia controlada [122], aunque serían necesarios estu-
una menor tasa de retención en tratamiento en los consumido- dios con períodos de abstinencia más prolongados para com-
res de esta sustancia [116]. probar su durabilidad. En relación con la red de regiones pre-
Los estudios de neuroimagen funcional en consumidores de frontales responsables de los procesos inhibitorios, es muy
cocaína se han centrado en los componentes de inhibición, importante tener en cuenta que la administración aguda de
cambio y toma de decisiones. Un estudio realizado con el para- cocaína ‘normaliza’ el funcionamiento de este sistema, incre-
digma Stroop en un diseño de PET demostró reducciones de la mentando la activación de la corteza prefrontal dorsolateral y la
activación de la corteza cingulada anterior y la corteza prefron- corteza frontal inferior derechas y aumentando la capacidad de
tal lateral en consumidores de cocaína con 25 días de abstinen- los individuos consumidores para cancelar de manera exitosa
cia [117]. En estos sujetos la actividad metabólica de la corteza las respuestas predominantes de la tarea go-no go [123]. Final-
cingulada anterior y la corteza prefrontal lateral se correlacionó mente, en relación con la toma de decisiones, Bolla et al [124]
negativamente con el promedio de consumo semanal de cocaí- demostraron que un grupo de consumidores de cocaína (absti-
na, lo que indica una asociación específica entre la cantidad de nentes durante 25 días) presentaban una mayor activación de
consumo de cocaína y la disfunción de estas regiones prefron- la corteza orbitofrontal derecha y el núcleo estriado ventral y
tales. En un estudio reciente se analizaron los patrones de acti- una menor activación las cortezas frontal medial y dorsolateral
vación cerebral asociados a la ejecución en un ‘Stroop emocio- derecha durante la ejecución en la Iowa Gambling Task. En es-
nal’ (la interferencia la produce el contenido de las palabras, tos consumidores la activación de la corteza orbitofrontal se
relacionado con el consumo de cocaína, con objeto de inducir correlacionó positivamente con el número de gramos de cocaí-
un ‘sesgo atencional’ hacia estos estímulos) [118]. Sus resulta- na consumidos por semana y la duración del consumo-vida de
dos mostraron que la ejecución durante los eventos de ‘sesgo la sustancia, en concordancia con la asociación descrita en los
atencional’ se relacionaba con mayor activación de las cortezas estudios neuropsicológicos entre consumo crónico de cocaína y
prefrontales ventromedial y cingulada izquierdas y el cerebelo alteraciones de la toma de decisiones.
derecho. En conjunto, estos dos estudios sugieren que los cir- En general, los resultados de neuroimagen en consumidores
cuitos prefrontales pueden estar hipofuncionales durante la de cocaína indican sobreactivaciones de las regiones implicadas
ejecución de tests de inhibición sin contenidos de consumo, en la anticipación y la asignación de relevancia a recompensas
pero hiperfuncionales cuando las demandas atencionales se inminentes e infraactivaciones de las regiones responsables de la
dirigen a estímulos de consumo. En cualquiera de los casos, el actualización de información, la inhibición de respuesta y la pla-
resultado sería una reducción de la eficiencia de los procesos nificación de acciones dirigidas a objetivos, en línea con las pro-
inhibitorios. De acuerdo con esta noción, diversos estudios puestas del modelo I-RISA y del modelo del marcador somático.
muestran reducciones de la actividad prefrontal durante los en-
sayos de inhibición (que requieren la cancelación de una res-
puesta motora predominante) en paradigmas de programas Opiáceos
alternantes (go-no go y stop-signal). En un estudio de RMf uti-
lizando un paradigma go-no go [119] se observaron reduccio- La evidencia neuropsicológica demuestra que el consumo cró-
nes de la activación de gran parte de la red de estructuras in- nico de opiáceos está asociado de manera significativa con al-
hibitorias, incluyendo la corteza cingulada anterior, el área teraciones en los cuatro componentes ejecutivos [23]. Los défi-
presuplementaria motora y la ínsula. En un diseño similar Hes- cits de memoria de trabajo y flexibilidad cognitiva son más
ter y Garavan [120] replicaron los defectos de activación de la prominentes en consumidores con períodos breves de absti-
corteza prefrontal derecha y la corteza cingulada anterior en nencia e individuos que siguen tratamiento con metadona
consumidores de cocaína, que además mostraron incrementos [125-127]. No obstante, se ha observado que una mayor canti-
significativos de la activación del cerebelo. Empleando el para- dad y duración de consumo de heroína predice de manera sig-

12
 Corteza prefrontal y adicciones

nificativa la capacidad de cambio atencional de ex consumido- teza prefrontal dorsolateral derecha durante las elecciones de
res con una media de 8 meses de abstinencia, lo que indica una riesgo. En un estudio posterior los autores revelaron que la in-
asociación dosis-respuesta que puede generar alteraciones du- tensidad de la activación orbitofrontal es superior en individuos
raderas en este componente [83]. Por otro lado, los déficits de que actualmente siguen tratamiento con metadona en compa-
fluidez, razonamiento y planificación se han apreciado en con- ración con consumidores abstinentes [136]. Este efecto puede
sumidores abstinentes durante una media de seis meses deberse a que en los consumidores con metadona las decisio-
[25,108]. En términos de prevalencia clínica de deterioro, los nes de riesgo pueden estar más vinculadas con la anticipación
consumidores de heroína presentan un nivel significativamente de las posibilidades inmediatas de realizar consumos [41]. No
superior de problemas de planificación en comparación con obstante, la hiperactivación de la corteza orbitofrontal también
consumidores de psicoestimulantes [108]. Los déficits de inhibi- se correlacionaba con la intensidad del consumo-vida de heroí-
ción se han observado en consumidores de heroína con perío- na, por lo que puede considerarse un marcador del nivel de
dos de abstinencia entre 3 y 13 meses, por lo que pueden in- gravedad de la adicción. Por su parte, Fishbein et al [60] de-
fluir en el rendimiento de los consumidores a medio y largo mostraron reducciones de la activación de la corteza cingulada
plazo [128,129]. Finalmente, los déficits de toma de decisiones anterior durante la ejecución del mismo paradigma en policon-
se han asociado con el consumo de heroína en consumidores sumidores con consumo preferente de heroína con una absti-
relativamente puros de esta sustancia [130]. Además, se ha de- nencia mínima de tres meses.
mostrado que estos déficits de toma de decisiones predicen En conjunto, los resultados de neuroimagen en consumido-
con un 100% de especificidad el éxito del tratamiento de pa- res de heroína son muy similares a los detectados en consumi-
cientes consumidores de opiáceos en un seguimiento de tres dores de cocaína (sobreactivaciones de las regiones implicadas
meses [131], lo que prueba su utilidad clínica. en la anticipación y asignación de relevancia a recompensas in-
Los estudios de neuroimagen en consumidores de opiáceos minentes e infraactivaciones de las regiones responsables de la
se han centrado en los componentes de inhibición y toma de actualización de información, la planificación y la inhibición de
decisiones. Diversos estudios de RMf realizados con los para- respuesta). Estos hallazgos comunes demuestran que en sus-
digmas go-no go y la tarea de flancos han demostrado que la tancias con alto potencial de abuso el consumo repetido está
ejecución de los consumidores de heroína en los eventos de asociado con un tronco común de neuroadaptaciones cerebra-
inhibición motora está asociada con reducciones de la activa- les que repercuten sobre los procesos de atribución de relevan-
ción de la corteza cingulada anterior, el giro frontal inferior y la cia, control de respuesta y toma de decisiones, en línea con los
corteza orbitofrontal [132-134]. En un estudio que combinó principales modelos neuropsicológicos de adicción revisados en
técnicas de RMf y espectroscopia se demostró que los consumi- la primera sección.
dores de opiáceos muestran mayores incrementos de la activa-
ción prefrontal, parietal y cerebelar, y una reducción de las con-
centraciones de NAA DESARROLLAR SIGLAS y glutamato en
la corteza cingulada durante la ejecución de una tarea de inhi- Conclusiones
bición similar al test de Stroop [27]. La activación de la corteza
cingulada se correlacionó con el rendimiento en la tarea en los Tanto los modelos neurocientíficos de adicción como los datos
individuos controles, pero no en los consumidores de opiáceos, empíricos neuropsicológicos y de neuroimagen conceden un
lo que indicaría que la sobreactivación de las áreas citadas res- papel fundamental al funcionamiento de la corteza prefrontal
pondía a un esfuerzo de compensación por el mal funciona- en la génesis y el desarrollo de los procesos adictivos. Posibles
miento de la región más directamente implicada en la inhibi- disfunciones del desarrollo y la ‘puesta a punto’ de los circuitos
ción. En relación con los procesos de toma de decisiones, prefrontales pueden estar en la base del riesgo de iniciar el
medidos con un paradigma en el que se requiere elegir entre consumo de drogas y progresar hacia la dependencia. Estas
opciones que contraponen recompensa y riesgo (tarea de disfunciones premórbidas pueden relacionarse con variaciones
apuestas de Cambridge), varios estudios recientes han detecta- genéticas que repercuten en la configuración neuroquímica de
do alteraciones significativas de la corteza prefrontal en consu- los circuitos frontoestriados [137], con descompensaciones on-
midores de opiáceos. Ersche et al [135] observaron que los con- togenéticas normales y anormales del neurodesarrollo durante
sumidores de heroína presentaban mayores activaciones de la la adolescencia [49], o con los consumos iniciales de alcohol u
corteza orbitofrontal izquierda y menores activaciones de la cor- otras drogas durante ventanas críticas de maduración prefron-

13
A. Verdejo-García, ET AL

tal [138]. Una vez instaurado el consumo, las distintas drogas 7. Liu H, Hao Y, Kaneko Y, Ouyang X, Zhang Y, Xu L, et al. Frontal and
de abuso tienen una capacidad significativa de interferir en el cingulate gray matter volume reduction in heroin dependence: opti-
mized voxel-based morphometry. Psychiatry Clin Neurosci 2009; 63:
funcionamiento de la corteza prefrontal y sus conexiones límbi-
563-8.
cas y basales (bien a través de efectos tóxicos, bien a través de
8. Yuan K, Qin W, Dong M, Liu J, Sun J, Liu P, et al. Gray matter deficits
potentes aprendizajes afectivos y motores) [139], provocando and resting-state abnormalities in abstinent heroin-dependent indi-
neuroadaptaciones que desajustan las competencias ejecutivas viduals. Neurosci Lett 2010; 482: 101-5.
fundamentales para el control de la conducta dirigida a objeti- 9. Eldreth DA, Matochik JA, Cadet JL, Bolla KI. Abnormal brain activity in
vos y la toma de decisiones orientada a la supervivencia a largo prefrontal brain regions in abstinent marijuana users. Neuroimage
2004; 23: 914-20.
plazo [31]. Estas neuroadaptaciones de la corteza prefrontal
10. Matochik JA, Eldreth DA, Cadet JL, Bolla KI. Altered brain tissue com-
producen alteraciones cognitivas, afectivas y comportamenta- position in heavy marijuana users. Drug Alcohol Depend 2005; 77:
les que son disruptivas tanto durante el consumo (sesgando la 23-30.
motivación y la toma de decisiones hacia la búsqueda de dro- 11. Cowan RL, Lyoo IK, Sung SM, Ahn KH, Kim MJ, Hwang J, et al. Reduced
gas) como durante la abstinencia (causando déficits neuropsi- cortical gray matter density in human MDMA (Ecstasy) users: a voxel-
based morphometry study. Drug Alcohol Depend 2003; 72: 225-35.
cológicos y síntomas conductuales de apatía, desinhibición,
12. McCann UD, Szabo Z, Vranesic M, Palermo M, Mathews WB, Ravert
desorganización y falta de conciencia). Como resultado, los in-
HT, et al. Positron emission tomographic studies of brain dopamine
dividuos adictos tenderán a buscar las sustancias de consumo and serotonin transporters in abstinent (+/-)3,4-methylenedioxymeth-
como instrumento clave para reinstaurar el funcionamiento amphetamine (‘ecstasy’) users: relationship to cognitive performance.
normal de estos circuitos [123]. Estos hallazgos, recopilados en Psychopharmacology (Berl) 2008; 200: 439-50.
las últimas dos décadas, colocan en la línea de salida nuevas 13. Franklin TR, Acton PD, Maldjian JA, Gray JD, Croft JR, Dackis CA, et al.
Decreased gray matter concentration in the insular, orbitofrontal, cin-
dianas terapéuticas dirigidas a la optimización del funciona-
gulate, and temporal cortices of cocaine patients. Biol Psychiatry
miento y las competencias de la corteza prefrontal, incluyendo 2002; 51: 134-42.
nuevos fármacos con acción de potenciación cognitiva [140] y 14. Kish SJ, Lerch J, Furukawa Y, Tong J, McCluskey T, Wilkins D, et al.
técnicas neuropsicológicas de rehabilitación de funciones eje- Decreased cerebral cortical serotonin transporter binding in ecstasy
cutivas [141]. users: a positron emission tomography/[(11)C]DASB and structural
brain imaging study. Brain 2010; 133: 1779-97.
15. Makris N, Gasic GP, Seidman LJ, Goldstein JM, Gastfriend DR, Elman I,
et al. Decreased absolute amygdala volume in cocaine addicts. Neuron
2004; 44: 729-40.
16. Wrase J, Makris N, Braus DF, Mann K, Smolka MN, Kennedy DN, et al.
Amygdala volume associated with alcohol abuse relapse and craving.
Bibliografía Am J Psychiatry 2008; 165: 1179-84.
17. Yücel M, Solowij N, Respondek C, Whittle S, Fornito A, Pantelis C, et
1. American Psychiatric Association. DSM-IV. Manual diagnóstico y es- al. Regional brain abnormalities associated with long-term heavy can-
tadístico de los trastornos mentales. Barcelona: Masson; 2001. nabis use. Arch Gen Psychiatry 2008; 65: 694-701.
2. Organización Mundial de la Salud. CIE-10. Trastornos mentales y del 18. Volkow ND, Wang GJ, Fowler JS, Logan J, Gatley SJ, Hitzeman R, et al.
comportamiento. Descripciones clínicas y pautas para el diagnóstico. Decreased striatal dopaminergic responsiveness in detoxified cocaine-
Madrid: Mediator; 1992. dependent subjects. Nature 1997; 386: 830-3.
3. Volkow ND, Hitzemann R, Wang GJ, Fowler JS, Wolf AP, Dewey SL, et 19. Volkow ND, Wang GJ, Telang F, Fowler JS, Logan J, Jayne M, et al.
al. Long-term frontal brain metabolic changes in cocaine abusers. Syn- Profound decreases in dopamine release in striatum in detoxified alco-
apse 1992; 11: 184-90. holics: possible orbitofrontal involvement. J Neurosci 2007; 27:
4. Tanabe J, Tregellas JR, Dalwani M, Thompson L, Owens E, Crowley T, 12700-6.
et al. Medial orbitofrontal cortex gray matter is reduced in abstinent 20. Alexander GE, Delong MR, Strick PL. Parallel organization of function-
substance-dependent individuals. Biol Psychiatry 2009; 65: 160-4. ally segregated circuits linking basal ganglia and cortex. Annu Rev
5. Chanraud S, Martelli C, Delain F, Kostogianni N, Douaud G, Aubin HJ, Neurosci 1986; 9: 357-81.
et al. Brain morphometry and cognitive performance in detoxified al- 21. Lezak MD. The problem of assessing executive functions. Int J Psychol
cohol-dependents with preserved psychosocial functioning. Neuropsy- 1982; 17: 281-97.
chopharmacology 2007; 32: 429-38. 22. Verdejo-García A, Bechara A. Neuropsicología de las funciones ejecu-
6. Dao-Castellana MH, Samson Y, Legault F, Martinot JL, Aubin HJ, tivas. Psicothema 2010; 22: 227-35.
Crouzel C, et al. Frontal dysfunction in neurologically normal chronic 23. Fernández-Serrano MJ, Pérez-García M, Verdejo-García A. What are
alcoholic subjects: metabolic and neuropsychological findings. Psychol the specific vs. generalized effects of drugs of abuse on neuropsycho-
Med 1998; 28: 1039-48. logical performance? Neurosci Biobehav Rev 2011; 35: 377-406.

14
 Corteza prefrontal y adicciones

24. Tekin S, Cummings JL. Frontal-subcortical neuronal circuits and clinical 41. Wilson SJ, Sayette MA, Fiez JA. Prefrontal responses to drug cues: a
neuropsychiatry: an update. J Psychosom Res 2002; 53: 647-54. neurocognitive analysis. Nat Neurosci 2004; 7: 211-4.
25. Verdejo-García A, Pérez-García M. Profile of executive deficits in co- 42. Goldstein RZ, Parvaz MA, Maloney T, Alia-Klein N, Woicik PA, Telang F,
caine and heroin polysubstance users: common and differential ef- et al. Compromised sensitivity to monetary reward in current cocaine
fects on separate executive components. Psychopharmacology (Berl) users: an ERP study. Psychophysiology 2008; 45: 705-13.
2007; 190: 517-30. 43. Beck A, Schlagenhauf F, Wüstenberg T, Hein J, Kienast T, Kahnt T, et
26. Verdejo-García A, López-Torrecillas F, Giménez CO, Pérez-García M. al. Ventral striatal activation during reward anticipation correlates with
Clinical implications and methodological challenges in the study of impulsivity in alcoholics. Biol Psychiatry 2009; 66: 734-42.
the neuropsychological correlates of cannabis, stimulant, and opioid 44. Goldstein RZ, Alia-Klein N, Tomasi D, Carrillo JH, Maloney T, Woicik
abuse. Neuropsychol Rev 2004; 14: 1-41. PA, et al. Anterior cingulate cortex hypoactivations to an emotionally
27. Yücel M, Lubman DI, Harrison BJ, Fornito A, Allen NB, Wellard RM, et salient task in cocaine addiction. Proc Natl Acad Sci U S A 2009; 106:
al. A combined spectroscopic and functional MRI investigation of the 9453-8.
dorsal anterior cingulate region in opiate addiction. Mol Psychiatry 45. Wrase J, Kahnt T, Schlagenhauf F, Beck A, Cohen MX, Knutson B, et
2007; 12: 691-702. al. Different neural systems adjust motor behavior in response to re-
28. Everitt BJ, Robbins TW. Neural systems of reinforcement for drug ad- ward and punishment. Neuroimage 2007; 36: 1253-62.
diction: from actions to habits to compulsion. Nat Neurosci 2005; 8: 46. Goldstein RZ, Alia-Klein N, Tomasi D, Zhang L, Cottone LA, Maloney T,
1481-9. et al. Is decreased prefrontal cortical sensitivity to monetary reward
29. Everitt BJ, Belin D, Economidou D, Pelloux Y, Dallew JW, Robbins TW. associated with impaired motivation and self-control in cocaine addic-
Neural mechanisms underlying the vulnerability to develop compul- tion? Am J Psychiatry 2007; 164: 43-51.
sive drug-seeking habits and addiction. Philos Trans R Soc Lond B Biol 47. Matochik JA, London ED, Eldreth DA, Cadet JL, Bolla KI. Frontal corti-
Sci 2008; 363: 3125-35. cal tissue composition in abstinent cocaine abusers: a magnetic reso-
30. Goldstein RZ, Volkow ND. Drug addiction and its underlying neurobio- nance imaging study. Neuroimage 2003; 19: 1095-102.
logical basis: neuroimaging evidence for the involvement of the fron- 48. Chambers RA, Taylor JR, Potenza MN. Developmental neurocircuitry
tal cortex. Am J Psychiatry 2002; 159: 1642-52. of motivation in adolescence: a critical period of addiction vulnerabil-
31. Verdejo-García A, Bechara A. A somatic marker theory of addiction. ity. Am J Psychiatry 2003; 160: 1041-52.
Neuropharmacology 2009; 1: 48-62. 49. Ernst M, Fudge JL. A developmental neurobiological model of moti-
32. Dalley JW, Fryer TD, Brichard L, Robinson ES, Theobald DE, Lääne K, et vated behavior: anatomy, connectivity and ontogeny of the triadic
al. Nucleus accumbens D2/3 receptors predict trait impulsivity and co- nodes. Neurosci Biobehav Rev 2009; 33: 367-82.
caine reinforcement. Science 2007; 315: 1267-70. 50. Jentsch JD, Taylor JR. Impulsivity resulting from frontostriatal dysfunc-
33. Belin D, Mar AC, Dalley JW, Robbins TW, Everitt BJ. High impulsivity tion in drug abuse: implications for the control of behavior by reward
predicts the switch to compulsive cocaine-taking. Science 2008; 320: related stimuli. Psychopharmacology (Berl) 1999; 146: 373-90.
1352-5. 51. Verrico CD, Jentsch JD, Roth RH. Persistent and anatomically selective
34. Dawes MA, Tarter RE, Kirisci L. Behavioral self-regulation: correlates reduction in prefrontal cortical dopamine metabolism after repeated,
and 2 year follow-ups for boys at risk for substance abuse. Drug Alco- intermittent cannabinoid administration to rats. Synapse 2003; 49: 61-6.
hol Depend 1997; 45: 165-76. 52. Damasio A. Descartes’ error: emotion, reason, and the human brain.
35. Tarter RE, Kirisci L, Mezzich A, Cornelius JR, Pajer K, Vanyukov M, et New York: Putnam; 1994.
al. Neurobehavioral disinhibition in childhood predicts early age at on- 53. Bechara A, Damasio H, Damasio AR. Emotion, decision making and
set of substance use disorder. Am J Psychiatry 2003; 160: 1078-85. the orbitofrontal cortex. Cereb Cortex 2000; 10: 295-307.
36. Matsuo K, Nicoletti M, Nemoto K, Hatch JP, Peluso MA, Nery FG, et al. 54. Bechara A, Damasio AR. The somatic marker hypothesis: a neural
A voxel-based morphometry study of frontal gray matter correlates of theory of economic decision. Games and Economic Behavior 2005;
impulsivity. Hum Brain Mapp 2009; 30: 1188-95. 52: 336-72.
37. Verdejo-García A, Lawrence AJ, Clark L. Impulsivity as a vulnerability 55. Fernández-Serrano MJ, Lozano O, Pérez-García M, Verdejo-García A.
marker for substance-use disorders: review of findings from high-risk Impact of severity of drug use on discrete emotions recognition in
research, problem gamblers and genetic association studies. Neurosci polysubstance abusers. Drug Alcohol Depend 2010; 109: 57-64.
Biobehav Rev 2008; 32: 777-810. 56. Kemmis L, Hall JK, Kingston R, Morgan MJ. Impaired fear recognition
38. Volkow ND, Wang GJ, Telang F, Fowler JS, Logan J, Childress AR, et al. in regular recreational cocaine users. Psychopharmacology (Berl) 2007;
Cocaine cues and dopamine in dorsal striatum: mechanism of craving 194: 151-9.
in cocaine addiction. J Neurosci 2006; 26: 6583-8. 57. Garavan H, Pankiewicz J, Bloom A, Cho JK, Sperry L, Ross TJ, et al.
39. Childress AR, Ehrman RN, Wang Z, Li Y, Sciortino N, Hakun J, et al. Cue-induced cocaine craving: neuroanatomical specificity for drug us-
Prelude to passion: limbic activation by ‘unseen’ drug and sexual cues. ers and drug stimuli. Am J Psychiatry 2000; 157: 1789-98.
PLoS One 2008; 3: e1506. 58. Brand M, Labudda K, Markowitsch HJ. Neuropsychological correlates
40. Marlatt GA, Barrett K, Daley DC. Relapse prevention. In Galanter M, of decision-making in ambiguous and risky situations. Neural Netw
Kleber HD, eds. The American Psychiatric Press textbook of substance 2006; 19: 1266-76.
abuse treatment. 2nd ed. Washington, D.C.: The American Psychiatric 59. Bechara A, Damasio H. Decision-making and addiction (part I): im-
Press; 1999. p. 393-407. paired activation of somatic states in substance dependent individuals

15
A. Verdejo-García, ET AL

when pondering decisions with negative future consequences. Neu- 76. Tapert SF, Brown GG, Kindermann SS, Cheung EH, Frank LR, Brown
ropsychologia 2002; 40: 1675-89. SA. fMRI measurement of brain dysfunction in alcohol-dependent
60. Fishbein DH, Eldreth DL, Hyde C, Matochik JA, London ED, Contoreg- young women. Alcohol Clin Exp Res 2001; 25: 236-45.
gi C, et al. Risky decision making and the anterior cingulate cortex in 77. Schweinsburg AD, Schweinsburg BC, Cheung EH, Brown GG, Brown
abstinent drug abusers and nonusers. Brain Res Cogn Brain Res 2005; SA, Tapert SF. fMRI response to spatial working memory in adolescents
23: 119-36. with comorbid marijuana and alcohol use disorders. Drug Alcohol De-
61. Bechara A, Dolan S, Hindes A. Decision-making and addiction (part II): pend 2005; 79: 201-10.
myopia for the future or hypersensitivity to reward? Neuropsychologia 78. Sullivan EV, Harding AJ, Pentney R, Dlugos C, Martin PR, Parks MH.
2002; 40: 1690-705. Disruption of frontocerebellar circuitry and function in alcoholism. Al-
62. Dom G, Sabbe B, Hulstijn W, Van den Brink W. Substance use disor- cohol Clin Exp Res 2003; 27: 301-9.
ders and the orbitofrontal cortex: systematic review of behavioural 79. Zahr NM, Pitel AL, Chanraud S, Sullivan EV. Contributions of studies
decision-making and neuroimaging studies. Br J Psychiatry 2005; 187: on alcohol use disorders to understanding cerebellar function. Neu-
209-20. ropsychol Rev 2010; 20: 280-9.
63. Potenza MN. The neurobiology of pathological gambling and drug 80. Grant I, González R, Carey CL, Natarajan L, Wolfson T. Non-acute (re-
addiction: an overview and new findings. Philos Trans R Soc Lond B sidual) neurocognitive effects of cannabis use: a meta analytic review.
Biol Sci 2008; 363: 3181-9. J Int Neuropsychol Soc 2003; 9: 679-89.
64. Bjork JM, Hommer DW, Grant SJ, Danube C. Impulsivity in abstinent 81. Fletcher PC, Henson RN. Frontal lobes and human memory: insights
alcohol-dependent patients: relation to control subjects and type 1-/ from functional neuroimaging. Brain 2001; 124: 849-81.
type 2-like traits. Alcohol 2004; 34: 133-50. 82. Bolla KI, Brown K, Eldreth D, Tate K, Cadet JL. Dose-related neurocog-
65. Pitel AL, Beaunieux H, Witkowski T, Vabret F, Guillery-Girard B, Qui- nitive effects of marijuana use. Neurology 2002; 59: 1337-43.
nette P, et al. Genuine episodic memory deficits and executive dys- 83. Fernández-Serrano MJ, Pérez-García M, Schmidt Río-Valle J, Verdejo-
functions in alcoholics early in abstinence. Alcoholism 2007; 31: García A. Neuropsychological consequences of alcohol and drug
1169-78. abuse on different components of executive functions. J Psychophar-
66. Ratti MT, Giardini P, Soragna D. Chronic alcoholism and the frontal macol 2010; 24: 1317-32.
lobe: which executive functions are imparied? Acta Neurol Scand 84. Medina KL, Hanson KL, Schweinsburg AD, Cohen-Zion M, Nagel BJ,
2002; 105: 276-81. Tapert SF. Neuropsychogical functioning in adolescent marijuana us-
67. Nigg JT, Wong MM, Martel MM, Jester JM, Puttler LI, Glass JM, et al. ers: subtle deficits detectable after a month of abstinence. J Int Neu-
Poor response inhibition as a predictor of problem drinking and illicit ropsychol Soc 2007; 13: 807-20.
drug use in adolescents at risk for alcoholism and other substance use 85. Verdejo-García A, Benbrook A, Funderburk F, David P, Cadet JL, Bolla
disorders. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2006; 45: 468-75. KI. The differential relationship between cocaine use and marijuana
68. Glass JM, Buu A, Adams KM, Nigg JT, Puttler LI, Jester JM, et al. Effects use on decision-making performance over repeat testing with the Io-
of alcoholism severity and smoking on executive neurocognitive func- wa Gambling Task. Drug Alcohol Depend 2007; 90: 2-11.
tion. Addiction 2009; 104: 38-48. 86. Becker B, Wagner D, Gouzoulis-Mayfrank E, Spuentrup E, Daumann J.
69. Goldstein RZ, Leskovjan AC, Hoff AL, Hitzemann R, Bashan F, Khalsa Altered parahippocampal functioning in cannabis users is related to
SS, et al. Severity of neuropsychological impairment in cocaine and the frequency of use. Psychopharmacology (Berl) 2010; 209: 361-74.
alcohol addiction: association with metabolism in the prefrontal cor- 87. Nestor L, Roberts G, Garavan H, Hester R. Deficits in learning and
tex. Neuropsychologia 2004; 42: 1447-58. memory: parahippocampal hyperactivity and frontocortical hypoactiv-
70. Duka T, Townshend JM, Collier K, Stephens DN. Impairment in cogni- ity in cannabis users. Neuroimage 2008; 40: 1328-39.
tive functions after multiple detoxifications in alcoholic inpatients. Al- 88. Bhattacharyya S, Fusar-Poli P, Borgwardt S, Martin-Santos R, Nosarti C,
cohol Clin Exp Res 2003; 27: 1563-72. O’Carroll C, et al. Modulation of mediotemporal and ventrostriatal
71. Loeber S, Duka T, Welzel Márquez H, Nakovics H, Heinz A, Mann K, et function in humans by Delta9-tetrahydrocannabinol: a neural basis for
al. Effects of repeated withdrawal from alcohol on recovery of cogni- the effects of Cannabis sativa on learning and psychosis. Arch Gen
tive impairment under abstinence and rate of relapse. Alcohol Alcohol Psychiatry 2009; 66: 442-51.
2010; 45: 541-7. 89. Grace AA. Gating of information flow within the limbic system and
72. Fein G, Torres J, Price LJ, Di Sclafani V. Cognitive performance in long- the pathophysiology of schizophrenia. Brain Res Brain Res Rev 2000;
term abstinent alcoholics. Alcohol Clin Exp Res 2006; 30: 1538-44. 31: 330-41.
73. Fein G, Klein L, Finn P. Impairment on a simulated gambling task in 90. Hester R, Nestor L, Garavan H. Impaired error awareness and anterior
long-term abstinent alcoholics. Alcohol Clin Exp Res 2004; 28: cingulate cortex hypoactivity in chronic cannabis users. Neuropsy-
1487-91. chopharmacology 2009; 34: 2450-8.
74. Schweinsburg AD, Paulus MP, Barlett VC, Killeen LA, Caldwell LC, Pu- 91. Gruber SA, Yurgelun-Todd DA. Neuroimaging of marijuana smokers
lido C, et al. An FMRI study of response inhibition in youths with a during inhibitory processing: a pilot investigation. Brain Res Cogn
family history of alcoholism. Ann N Y Acad Sci 2004; 1021: 391-4. Brain Res 2005; 23: 107-18.
75. Pfefferbaum A, Desmond JE, Galloway C, Menon V, Glover GH, Sulli- 92. Bolla KI, Eldreth DA, Matochik JA, Cadet JL. Neural substrates of faulty
van EV. Reorganization of frontal systems used by alcoholics for spatial decision-making in abstinent marijuana users. Neuroimage 2005; 26:
working memory: an fMRI study. Neuroimage 2001; 14: 7-20. 480-92.

16
 Corteza prefrontal y adicciones

93. Kanayama G, Rogowska J, Pope HG, Gruber SA, Yurgelun-Todd DA. ers enrolled in therapeutic communities. Eur J Pharmacol 2010; 626:
Spatial working memory in heavy cannabis users: a functional mag- 104-12.
netic resonance imaging study. Psychopharmacology (Berl) 2004; 176: 109. Ersche KD, Roiser JP, Robbins TW, Sahakian BJ. Chronic cocaine but
239-47. not chronic amphetamine use is associated with perseverative re-
94. Jager G, Block RI, Luijten M, Ramsey NF. Cannabis use and memory sponding in humans. Psychopharmacology (Berl) 2008; 197: 421-31.
brain function in adolescent boys: a cross-sectional multicenter func- 110. Verdejo-García AJ, Perales JC, Pérez-García M. Cognitive impulsivity in
tional magnetic resonance imaging study. J Am Acad Child Adolesc cocaine and heroin polysubstance abusers. Addict Behav 2007; 32:
Psychiatry 2010; 49: 561-72. 950-66.
95. Nulsen CE, Fox AM, Hammond GR. Differential effects of ecstasy on 111. Colzato LS, Van den Wildenberg WP, Hommel B. Impaired inhibitory
short-term and working memory: a meta-analysis. Neuropsychol Rev control in recreational cocaine users. PLoS One 2007; 2: e1143.
2010; 20: 21-32. 112. Colzato LS, Huizinga M, Hommel B. Recreational cocaine polydrug
96. Butler GK, Montgomery AM. Impulsivity, risk taking and recreational use impairs cognitive flexibility but not working memory. Psychophar-
‘ecstasy’ (MDMA) use. Drug Alcohol Depend 2004; 76: 55-62. macology (Berl) 2009; 207: 225-34.
97. Morgan MJ, Impallomeni LC, Pirona A, Rogers RD. Elevated impulsiv- 113. Kjome KL, Lane SD, Schmitz JM, Green C, Ma L, Prasla I, et al. Rela-
ity and impaired decision-making in abstinent ecstasy MDMA users tionship between impulsivity and decision making in cocaine depend-
compared to polydrug and drug-naïve controls, Neuropsychopharma- ence. Psychiatry Res 2010; 178: 299-304.
cology 2006; 31: 1562-73. 114. Leland DS, Paulus MP. Increased risk-taking decision-making but not
98. Quednow BB, Kühn KU, Hoppe C, Westheide J, Maier W, Daum I, et altered response to punishment in stimulant-using young adults. Drug
al. Elevated impulsivity and impaired decision-making cognition in Alcohol Depend. 2005; 78: 83-90.
heavy users of MDMA (‘Ecstasy’). Psychopharmacology (Berl) 2007; 115. Verdejo-García A, Rivas-Pérez C, Vilar-López R, Pérez-García M. Strate-
189: 517-30. gic self-regulation, decision-making and emotion processing in poly-
99. Wareing M, Fisk JE, Murphy P, Montgomery C. Verbal working mem- substance abusers in their first year of abstinence. Drug Alcohol De-
ory deficits in current and previous users of MDMA. Hum Psychophar- pend 2007; 86: 139-46.
macol 2004; 19: 225-34. 116. Streeter CC, Terhune DB, Whitfield TH, Gruber S, Sarid-Segal O, Silveri
100. De Sola Llopis S, Miguélez-Pan M, Peña-Casanova J, Poudevida S, MM, et al. Performance on the Stroop predicts treatment compliance
Farré M, Pacifici R, et al. Cognitive performance in recreational ecstasy in cocaine-dependent individuals. Neuropsychopharmacology 2008;
polydrug users: a two-year follow-up study. J Psychopharmacol 2008; 33: 827-36.
22: 498-510. 117. Bolla K, Ernst M, Kiehl K, Mouratidis M, Eldreth D, Contoreggi C, et al.
101. Fagundo AB, Cuyàs E, Verdejo-García A, Khymenets O, Langohr K, Prefrontal cortical dysfunction in abstinent cocaine abusers. J Neurop-
Martín-Santos R, et al. The influence of 5-HTT and COMT genotypes sychiatry Clin Neurosci 2004; 16: 456-64.
on verbal fluency in ecstasy users. J Psychopharmacol 2010; 24: 118. Ersche KD, Bullmore ET, Craig KJ, Shabbir SS, Abbott S, Müller U, et al.
1381-93. Influence of compulsivity of drug abuse on dopaminergic modulation
102. Hoshi R, Mullins K, Boundy C, Brignell C, Piccini P, Curran HV. Neuro- of attentional bias in stimulant dependence. Arch Gen Psychiatry
cognitive function in current and ex-users of ecstasy in comparison to 2010; 67: 632-44.
both matched polydrug-using controls and drug-naïve controls. Psy- 119. Kaufman JN, Ross TJ, Stein EA, Garavan H. Cingulate hypoactivity in
chopharmacology (Berl) 2007; 194: 371-9. cocaine users during a go-no go task as revealed by event-related
103. Roiser JP, Rogers RD, Sahakian BJ. Neuropsychological function in ec- functional magnetic resonance imaging. J Neurosci 2003; 23: 7839-43.
stasy users: a study controlling for polydrug use. Psychopharmacology 120. Hester R, Garavan H. Executive dysfunction in cocaine addiction: evi-
(Berl) 2007; 189: 505-16. dence for discordant frontal, cingulate, and cerebellar activity. J Neu-
104. Daumann J, Schnitker R, Weidemann J, Schnell K, Thron A, Gouzoulis- rosci 2004; 24: 11017-22.
Mayfrank E. Neural correlates of working memory in pure and polyva- 121. Li CS, Yan P, Bergquist KL, Sinha R. Greater activation of the ‘default’
lent ecstasy (MDMA) users. Neuroreport 2003; 14: 1983-7. brain regions predicts stop signal errors. Neuroimage 2007; 38:
105. Daumann J Jr, Fischermann T, Heekeren K, Thron A, Gouzoulis-May- 640-8.
frank E. Neural mechanisms of working memory in ecstasy (MDMA) 122. Li CS, Luo X, Sinha R, Rounsaville BJ, Carroll KM, Malison RT, et al.
users who continue or discontinue ecstasy and amphetamine use: Increased error-related thalamic activity during early compared to late
evidence from an 18-month longitudinal functional magnetic reso- cocaine abstinence. Drug Alcohol Depend 2010; 109: 181-9.
nance imaging study. Biol Psychiatry 2004; 56: 349-55. 123. Garavan H, Kaufman JN, Hester R. Acute effects of cocaine on the
106. Moeller FG, Steinberg JL, Dougherty DM, Narayana PA, Kramer LA, neurobiology of cognitive control. Philos Trans R Soc Lond B Biol Sci
Renshaw PF. Functional MRI study of working memory in MDMA us- 2008; 363: 3267-76.
ers. Psychopharmacology (Berl) 2004; 177: 185-94. 124. Bolla KI, Eldreth DA, London ED, Kiehl KA, Mouratidis M, Contoreggi
107. Roberts GM, Garavan H. Evidence of increased activation underlying C, et al. Orbitofrontal cortex dysfunction in abstinent cocaine abusers
cognitive control in ecstasy and cannabis users. Neuroimage 2010; 52: performing a decision-making task. Neuroimage 2003; 19: 1085-94.
429-35. 125. Brand M, Roth-Bauer M, Driessen M, Markowitsch HJ. Executive func-
108. Fernández-Serrano MJ, Pérez-García M, Perales JC, Verdejo-García A. tions and risky decision-making in patients with opiate dependence.
Prevalence of executive dysfunction in cocaine, heroin and alcohol us- Drug Alcohol Depend 2008; 7: 64-72.

17
A. Verdejo-García, ET AL

126. Mintzer MZ, Copersino ML, Stitzer ML. Opioid abuse and cognitive 134. Lee TM, Zhou WH, Luo XJ, Yuen KS, Ruan XZ, Weng XC. Neural activ-
performance. Drug Alcohol Depend 2005; 78: 225-30. ity associated with cognitive regulation in heroin users: a fMRI study.
127. Verdejo-García AJ, López-Torrecillas F, Aguilar de Arcos F, Pérez-García Neurosci Lett 2005; 382: 211-6.
M. Differential effects of MDMA, cocaine, and cannabis use severity 135. Ersche KD, Fletcher PC, Lewis SJ, Clark L, Stocks-Gee G, London M, et
on distinctive components of the executive functions in polysubstance al. Abnormal frontal activations related to decision-making in current
users: a multiple regression analysis. Addict Behav 2005; 30: 89-101. and former amphetamine and opiate dependent individuals. Psychop-
128. Pau CW, Lee TM, Chan SF. The impact of heroin on frontal executive harmacology (Berl) 2005; 180: 612-23.
functions. Arch Clin Neuropsychol 2002; 17: 663-70. 136. Ersche KD, Fletcher PC, Roiser JP, Fryer TD, London M, Robbins TW, et
129. Prosser J, Cohen LJ, Steinfeld M, Eisenberg D, London ED, Galynker II. al. Differences in orbitofrontal activation during decision-making be-
Neuropsychological functioning in opiate-dependent subjects receiv- tween methadone-maintained opiate users, heroin users and healthy
ing and following methadone maintenance treatment. Drug Alcohol volunteers. Psychopharmacology (Berl) 2006; 188: 364-73.
Depend 2006; 84: 240-7. 137. Frank MJ, Fossella JA. Neurogenetics and pharmacology of learning,
130. Fishbein DH, Krupitsky E, Flannery BA, Langevin DJ, Bobashev G, Ver- motivation, and cognition. Neuropsychopharmacology 2011; 36:
bitskaya E, et al. Neurocognitive characterizations of Russian heroin 133-52.
addicts without a significant history of other drug use. Drug Alcohol 138. Clark DB, Thatcher DL, Tapert SF. Alcohol, psychological dysregulation,
Depend 2007; 90: 25-38. and adolescent brain development. Alcohol Clin Exp Res 2008; 32:
131. Passetti F, Clark L, Mehta MA, Joyce E, King M. Neuropsychological 375-85.
predictors of clinical outcome in opiate addiction. Drug Alcohol De- 139. Koob GF, Volkow ND. Neurocircuitry of addiction. Neuropsychophar-
pend 2008; 94: 82-91. macology 2010; 35: 217-38.
132. Forman SD, Dougherty GG, Casey BJ, Siegle GJ, Braver TS, Barch DM, 140. Sofuoglu M. Cognitive enhancement as a pharmacotherapy target for
et al. Opiate addicts lack error-dependent activation of rostral anterior stimulant addiction. Addiction 2010; 105: 38-48.
cingulate. Biol Psychiatry 2004; 55: 531-7. 141. Sociedad Española de Toxicomanías. Documento de consenso para el
133. Fu LP, Bi GH, Zou ZT, Wang Y, Ye EM, Ma L, et al. Impaired response abordaje de las adicciones desde las neurociencias. Trastornos Adic-
inhibition function in abstinent heroin dependents: an fMRI study. tivos 2009; 11: 243-6.
Neurosci Lett 2008; 438: 322-6.

18
Funciones ejecutivas
y dificultades
de aprendizaje

Katy García-Nonell
Eugenia Rigau
 Funciones ejecutivas
y dificultades de aprendizaje

Katy García-Nonell
Eugenia Rigau

Introducción go de las distintas etapas de la vida. Por este motivo es necesa-

rio seguir un modelo constructivista [2] o interactivo en el que
En este capítulo se abordarán aquellos problemas de la infancia se concibe la relación cerebro-conducta como bidireccional.
que se denominan trastornos del neurodesarrollo (TND). Son El SNC del niño está en constante evolución, mientras que
dificultades, como el término indica, que están vinculadas al los cambios en el adulto son más lentos y van en dirección
funcionamiento del sistema nervioso central (SNC) y, a su vez, opuesta de la evolución. En los TND las dificultades en el niño
a la maduración de éste. El SNC interactúa de forma constante tienden a expresarse como una falta o un retraso en la adquisi-
con el entorno y de forma más o menos eficaz adquiere diver- ción de ciertas habilidades cognitivas y conductuales, mientras
sos aprendizajes y competencias. Cuando la adquisición de es- que el adulto con daño cerebral muestra un deterioro o pérdida
tas competencias interfiere en el proceso de aprendizaje, en la de capacidades ya adquiridas [3].
conducta y en la adaptación al entorno, se considera que existe Los TND no implican necesariamente una lesión cerebral, y
un TND [1]. Es una condición que acompaña al individuo a lo menos una localización cerebral específica o pérdida de fun-
largo de la vida y que puede interferir negativamente en el ción específica, sino que se trata de un desajuste en los meca-
ámbito social, emocional, escolar y profesional. nismos cognitivos y emocionales del SNC que puede tener con-
El estudio de las relaciones cerebro-conducta, entendiendo secuencias negativas para el propio niño, la familia, la escuela y
la conducta como la observación simple del comportamiento todo el entorno de éste, interfiriendo en el aprendizaje, la con-
del niño, o también como una serie de habilidades más abs- ducta, y la interacción social. Los TND pueden contemplarse
tractas denominadas ‘funciones cognitivas’, como la memoria, desde distintas perspectivas causales y moduladoras [4]:
la atención, o la función ejecutiva, ha partido de la población • Genética: los genes interfieren en la estructura y funciona-
adulta y se ha basado en sus inicios en un cerebro maduro lidad de las estructuras del cerebro.
concebido como un mosaico de estructuras yuxtapuestas en el • Del SNC/cognitiva: las estructuras cerebrales generan activi-
que cada una cumple su rol específico. dad cerebral, que se transforma en funciones cognitivas (por
En la población infantil se parte de un cerebro en constante ejemplo, la función ejecutiva, la memoria o la atención).
desarrollo, que no ha adquirido todavía ciertas funciones cog- • Conductual: se trata del producto final que observamos, es
nitivas, y además éstas se expresan de forma diferente a lo lar- decir, la observación simple del comportamiento del niño.

3
K. García-Nonell, ET AL

Cuando se analizan los TND y las funciones cognitivas implica- hiperactividad (TDAH); el trastorno específico del lenguaje; la
das, en la práctica clínica, se analiza un aspecto muy limitado dislexia; la discalculia; los trastornos del espectro autista (TEA);
de estas tres perspectivas: únicamente se contempla lo conduc- el trastorno de Tourette; el trastorno del aprendizaje no verbal,
tual, mediante la observación directa del niño y los instrumen- aunque éste sea un trastorno muy controvertido y del que ac-
tos psicométricos que evalúan funciones cognitivas. tualmente se debate su existencia; otras condiciones específicas
Las funciones ejecutivas en los niños emergen en el primer que también influyen en el aprendizaje y la conducta, y eviden-
año de vida y continúan desarrollándose a lo largo de la adoles- temente en menor o mayor medida presentan alteraciones en
cencia, aunque no todas se desarrollan a la vez. Algunos aspec- las funciones ejecutivas (como el retraso mental, los trastornos
tos no se consolidan hasta el final de la adolescencia. De ello se genéticos o la parálisis cerebral), y patologías psiquiátricas como
deriva que ciertas disfunciones no se detecten en la primera pueden ser el trastorno obsesivo-compulsivo, los problemas de
infancia, ya que no aparece la sintomatología hasta la adoles- conducta, el trastorno bipolar, la depresión o la ansiedad. Es
cencia. evidente que abordar todos estos trastornos requeriría un mo-
El lóbulo frontal (LF), sustrato anatómico de estas funciones nográfico extenso y específico sobre TND. Este capítulo se cen-
ejecutivas, dista mucho de ser una unidad estructural y funcio- trará en los dos trastornos que tienen una teoría o modelo cog-
nal, y aún más en un cerebro en evolución. Dentro del LF exis- nitivo explicativo relacionado con las funciones ejecutivas.
ten diversas regiones que difieren en los aspectos embriológi-
cos, filogenéticos, de composición celular, especificidad
funcional, interconexiones e interacciones con otras áreas cere-
brales [5]. Actualmente se cree que los procesos mentales del Funciones ejecutivas
LF describen un constructo psicológico, más que funciones y trastornos del aprendizaje
anatómicas. Se trata de un constructo heterogéneo, un abani-
co de habilidades vinculadas a la capacidad de organizar, plani- El interés por las funciones ejecutivas ha crecido en los últimos
ficar, seleccionar apropiadamente los objetivos e iniciar un plan años. Se hace evidente si se realiza una búsqueda bibliográfica
y sostenerlo en la mente mientras se ejecuta una determinada en la base de datos PubMed (National Library of Medicine).
tarea. Además requiere inhibir las distracciones, cambiar de es- Utilizando los términos ‘executive functions’ y ‘child’ aparecen
trategias de modo flexible si la situación lo requiere y autorre- 30 publicaciones en el año 2000, y actualmente hay 1.030 ci-
gular y controlar el curso de la acción para asegurar que la tas bibliográficas referidas a las funciones ejecutivas en edad
meta propuesta llegue a realizarse adecuadamente [6]. infantil.
Los niños/adolescentes que pueden presentar dificultades en Russell Barkley desarrolló en 1980 una teoría explicativa que
las funciones ejecutivas pueden dividirse en cuatro categorías: relacionaba las dificultades cognitivas del TDAH con una dis-
• Con lesión cerebral adquirida; por ejemplo, traumatismos función ejecutiva como déficit primario [8]. Esta aportación ge-
craneoencefálicos, tumores cerebrales, infecciones cerebra- neró una nueva visión del TDAH que permitió ver el trastorno
les, accidentes vasculares cerebrales, etc. no únicamente como una falta de atención/concentración, sino
• Malformaciones congénitas del SNC. también como una implicación en otras funciones cognitivas, lo
• Problemas médicos o metabólicos que afectan al funciona- que abrió un campo de investigación muy amplio.
miento del SNC; por ejemplo, fenilcetonuria o encefalitis. En 1991 Bruce Pennington [9] ofreció un modelo neuropsi-
• Trastornos vinculados a la maduración del SNC de base ge- cológico para los TND en el que ubicaba los trastornos de len-
nética poligenética, los cuales se denominan TND. guaje y la lectura en zonas más posteriores del cerebro (zona
parietotemporal) y los trastornos de conducta como el TDAH
Este capítulo se ocupa de las alteraciones de las funciones eje- en zonas frontales.
cutivas en los TND. Es común que estos trastornos presenten, Los estudios de Harvey Levin et al [10] sobre traumatismos
en mayor o menor medida, una disfunción ejecutiva, y a menu- craneoencefálicos infantiles y la observación de que éstos tie-
do el hecho de compartir características cognitivas similares nen manifestaciones clínicas parecidas a las de los niños con
puede generar una falsa apariencia de que parezcan iguales, TDAH dieron pie a un campo de estudio sobre la disfunción
pero en realidad no es así [7]. ejecutiva y los TND.
Las funciones ejecutivas se mencionan en una gran variedad La sociedad actual está inmersa en la era digital y no sólo se
de trastornos tales como el trastorno por déficit de atención/ exige adquirir la destreza adecuada para utilizar las nuevas tec-

4
 Funciones ejecutivas y dificultades de aprendizaje

nologías, sino también la capacidad de organizar y priorizar la aquel aprendizaje en el cual se relaciona la nueva información
información cambiante procedente de Internet. Al mismo tiem- con la que ya se posee. La estructura de los conocimientos pre-
po se exige una mayor responsabilidad e independencia para vios condiciona los nuevos conocimientos y las experiencias, y
gestionar el propio aprendizaje, habilidad íntimamente relacio- éstos a su vez modifican y reestructuran los anteriores. Las
nada con las funciones ejecutivas. ideas básicas del aprendizaje significativo están íntimamente
El éxito académico es cada vez más dependiente de las fun- ligadas al rendimiento de las funciones ejecutivas:
ciones ejecutivas, y un bajo rendimiento en éstas afecta a di- • Los conocimientos previos deben estar relacionados con
versas áreas académicas imprescindibles para avanzar en los aquellos que se quieren obtener de manera que funcionen
aprendizajes. como base o punto de apoyo para la adquisición de nuevos
conocimientos.
• Necesidad de ampliar un conocimiento metacognitivo para
Funciones ejecutivas y aprendizaje escolar integrar y organizar los nuevos conocimientos.
• La nueva información debe incorporarse en la estructura
En el ámbito de la educación y la educación especial hace años mental, y pasa a formar parte de la memoria comprensiva.
que se utilizan términos que podrían ser equivalentes a lo que
en el campo de la neurociencia se conoce como funciones eje- El aprendizaje significativo es permanente y produce un cambio
cutivas, pero hace pocos años que se reconoce la importancia cognitivo (se pasa de no saber a saber).
de las funciones ejecutivas como una habilidad imprescindible Estudios recientes se han centrado en investigar sobre las
para la adquisición de aprendizajes. Es probable que haya sido funciones ejecutivas en etapas tempranas (alrededor de los 4
posible gracias al intento de los clínicos para dar explicación a años), posiblemente por ser un período clave para el desarrollo
un conjunto de estudiantes que, a pesar de tener unas buenas de estas funciones y porque éstas pueden ser predictivas de un
capacidades para adquirir los contenidos de una materia, son buen o mal rendimiento académico [13], aunque esta asocia-
ineficientes en acceder, organizar y priorizar la información ción no se ha investigado con estudios longitudinales.
para dar una respuesta adecuada. Es habitual que los maestros Aprendizajes académicos básicos como leer y escribir o la
refieran de estos niños que conocen las materias, pero no sa- resolución de problemas matemáticos están íntimamente rela-
ben manejar la información y a menudo fracasan en los exáme- cionados con la memoria de trabajo, la flexibilidad cognitiva y
nes o en la ejecución de trabajos. En ocasiones el fracaso aca- la inhibición. Aunque todas estas funciones son imprescindi-
démico aparece en cursos avanzados, cuando la complejidad y bles, se ha visto que la memoria de trabajo tiene una correla-
el volumen de la información requiere más planificación y ma- ción más fuerte con el aprendizaje que la inhibición [14].
nejo ágil de ésta [11]. Rebecca Bull et al llevaron a cabo un estudio longitudinal en
En un principio las descripciones sobre funciones ejecutivas el que valoraron a 124 niños en tres ocasiones entre los 4 y los
pertenecían al ámbito de los procesos cognitivos básicos y no 7 años. Los resultados mostraron que la memoria visual inme-
tenían una aplicación directa en el entorno escolar. No fue has- diata y la memoria de trabajo predicen el rendimiento en las
ta 1983 cuando Ann Brown y Joseph Campione extendieron matemáticas en cada uno de los diversos momentos de valora-
este paradigma teórico a las aulas y se inició un campo de in- ción; en cambio, la inhibición y la falta de flexibilidad predicen
vestigación para la intervención en funciones ejecutivas [12], aprendizajes en general más que un aprendizaje específico
que hasta la fecha simplemente se centraba en el ámbito clíni- [15]. Aspectos más emocionales que también están influyendo
co y estaba destinado a la valoración de estas habilidades. en los aprendizajes (como el control emocional) se han estudia-
El aprendizaje escolar está muy dirigido a enseñar conteni- do menos, aunque existen diferentes modelos teóricos que han
dos, es decir, a ofrecer información, y a menudo se olvida el hipotetizado que las funciones ejecutivas desempeñan un pa-
proceso, es decir, ‘cómo’ se debe gestionar esta información. pel clave en la regulación emocional, y ésta interfiere en los
Habitualmente, no se hace explícitamente este aprendizaje. Es aprendizajes [16].
en este punto hacia donde se dirigen las intervenciones a fin de En la década de los ochenta Peg Dawson y Richard Guare
ofrecer estrategias para mejorar las funciones ejecutivas en ni- plantearon un modelo teórico y un plan de intervención para
ños con dificultades en esta área. ayudar a padres y maestros a mejorar el desarrollo de las fun-
Las funciones ejecutivas están íntimamente relacionadas ciones ejecutivas en niños que habían sufrido daño cerebral.
con el aprendizaje. El aprendizaje significativo se define como Este modelo se basa en 11 competencias: inhibición de res-

5
K. García-Nonell, ET AL

Resolución
Comprensión lectora Escritura problemas
matemáticos

Organización Planificar tiempo

Organización Capacidad
de trabajos
Priorizar información / memorizar para resumir
para entregar
Distinguir ideas principales de ideas secundarias y tomar nota
a largo plazo
Flexibilidad
Monitorización

Capacidad para estudiar Resolver exámenes

Figura 1
Áreas académicas afectadas por disfunción ejecutiva PONER AQUÍ REMISIÓN A LA REFERENCIA BIBLIOGRÁFICA. (Adaptado de Meltzer, 2010.)

puesta, memoria de trabajo, control emocional, atención soste- • Las estrategias se deben ofrecer de forma estructurada y
nida, iniciación de tareas, planificación/organización, manejo sistemática. Para adquirir estas estrategias se precisa mode-
del tiempo, flexibilidad, persistencia de la tarea y metacogni- laje, una guía constante (al menos al inicio del aprendizaje)
ción [17]. y con feedback frecuente y continuado. Los estudios sobre
Existen pocos estudios que hayan evaluado de forma riguro- la utilización de autoinstrucciones y estrategias han demos-
sa la efectividad de estas intervenciones, además se han fijado trado que, si el estudiante no practica la estrategia y no se
en la valoración de la eficacia de intervenciones individuales o le ofrecen numerosas oportunidades, no la utilizará de for-
en pequeño grupo más que centrarse en el ámbito escolar y en ma correcta e independiente.
el aula. Recientemente han surgido diversos modelos de inter- • Las estrategias deben ser motivadoras y positivas para el
vención dirigidos a ofrecer estrategias en el aula. Uno de los niño. La motivación desempeña un papel básico en el apren-
más recientes es el creado por Lynn Meltzer, denominado Drive dizaje. La motivación del estudiante para utilizar las estrate-
to Thrive Program. Pretende ofrecer estrategias en el contexto gias que se le ofrecen está muy relacionada con la auto-
escolar para el profesor, con el fin de mejorar las funciones consciencia y la comprensión de sus dificultades [19]. Es
ejecutivas. Se basa en diversos principios [18]: muy importante que puedan conocer sus dificultades y sus
• Las estrategias utilizadas para mejorar las funciones ejecuti- habilidades para utilizar las estrategias necesarias, y de este
vas deben estar relacionadas con el currículo escolar. modo obtener éxito en los aprendizajes.
• Las estrategias para trabajar la metacognición se deben en-
señar explícitamente, es decir, ofrecer instrucciones explíci- Un bajo rendimiento en las funciones ejecutivas afecta a diver-
tas y, si es preciso, modelaje del profesor. Cuando los alum- sas áreas académicas imprescindibles para adquirir los aprendi-
nos pueden comprobar que las estrategias pueden ser útiles zajes escolares con éxito, como se muestra en la figura 1.
para obtener mayor éxito, las valoran y son capaces de uti- Los principales signos de dificultades ejecutivas en cada una
lizarlas. de estas áreas se describen en la tabla I.

6
 Funciones ejecutivas y dificultades de aprendizaje

Tabla I. Signos de dificultades en las funciones ejecutivas.

Tarea académica Función ejecutiva utilizada Signos de disfunción ejecutiva

Memoria de trabajo/acceso a la información Olvido de puntos clave, dificultad para entender la globalidad

Comprensión lectora Regular el estado de alerta Fragmento largo: incapacidad de mantener la alerta y la atención

Regular la velocidad de procesamiento Leer encuadrando, perder el ritmo en el patrón de la lectura

Activación (iniciar) Dificultad para iniciar el proyecto

Organización Dificultad para mantener una idea enlazada

Escritura
Priorización Escribir muchas cosas e ideas sin dar importancia a la historia

Secuenciación Presentar hechos/ideas desorganizadas, orden ilógico e incoherente

Focalizar Fácil distracción. Incapacidad de estar centrado en las instrucciones o las preguntas

Incapacidad de desarrollar un plan de actuación adecuado desgranando por partes

Estrategia
el examen (instrucciones) antes de responder
• Al responder las preguntas, dificultad para recordar la información previamente
Resolver exámenes adquirida
Memoria de trabajo/acceso información • Esfuerzos para acceder a la información
• Incapacidad para manipular mentalmente hechos/conceptos a fin de encontrar la
respuesta a la pregunta

Control de la mente Dedicación exagerada de tiempo en algunas preguntas

Incapacidad de determinar los pasos para realizar el trabajo (la secuencia). Fallos en la
Organización
unión de la información de forma lógica y ordenada

Proyectos a largo plazo Dificultad en la planificación realista del tiempo que se necesita para llevar a cabo cada
Control del tiempo
paso

Autorregulación Fallo en la monitorización del proyecto

Incapacidad para hacer una tarea atendiendo a otro trabajo y para cambiar
Resumir, tomar notas, Capacidad de cambio
adecuadamente el foco de atención
estudiar
Tolerancia a la frustración Al equivocarse o detectar un error, enfadarse y no utilizar el error como aprendizaje

Teorías explicativas basadas tropismo implica que los efectos de un mismo gen pueden ser
en la disfunción ejecutiva múltiples y distintos. El conjunto de estas características genéti-
cas, además de favorecer la comorbilidad, explica el extenso
El cerebro tiene unas estructuras especializadas en ciertas fun- espectro fenotípico que se puede observar en los TND [20].
ciones, como la percepción de caras o la percepción de los fo- En este apartado nos centraremos en los dos trastornos que
nemas, pero si se tiene en cuenta que es un cerebro en evolu- han desarrollado una teoría cognitiva explicativa del trastorno
ción, esta especialización emerge de un proceso. Además basada en la disfunción ejecutiva.
existen numerosos mecanismos que aún se desconocen, sobre
todo en lo que respecta a la genética. Los genes implicados en
los trastornos cognitivos están ligados a las siguientes caracte- Trastorno por déficit de atención/hiperactividad
rísticas: carácter cuantitativo, heterogeneidad, poligenicidad y
pleiotropismo. La heterogeneidad indica que un mismo trastor- Definición, manifestaciones clínicas y síntomas
no puede estar vinculado a distintas combinaciones genéticas. El TDAH es uno de los trastornos de la infancia más amplia-
La poligenicidad hace referencia al efecto acumulativo, en un mente estudiado en las últimas décadas. Es un síndrome con-
mismo trastorno, de varios genes en efectos menores. El pleio- ductual con bases neurobiológicas. Su prevalencia oscila entre

7
K. García-Nonell, ET AL

un 5 y un 8% de la población infantil, con una presentación En la actualidad, hay un consenso en considerar el TDAH
mayor en varones (proporción 4-1) [21]. Los estudios recientes como un trastorno heterogéneo con implicación de múltiples
muestran que la menor incidencia en mujeres se debe a la ten- factores etiológicos [23]. Es un trastorno poligenético, modula-
dencia de un patrón de sintomatología distinto en función del do por la acción combinada de varios genes y su interacción
sexo. Las chicas muestran mayor sintomatología de falta de con factores ambientales. El nacimiento prematuro, fumar o
atención en contraposición a los chicos, con mayor incidencia experimentar estrés extremo durante el embarazo, exposición a
de conductas disruptivas tanto en casa como en la escuela. Se sustancias toxicas en el útero y las lesiones cerebrales traumáti-
trata de un TND caracterizado por distracción, períodos de cas también pueden contribuir al desarrollo del TDAH. Los es-
atención breve, inquietud motora, inestabilidad emocional y tudios de genética molecular muestran una relación del trastor-
conductas impulsivas. Estas características se acompañan de no con varios genes en diferentes cromosomas [24].
una alta tasa de comorbilidad [22]. Se carece de un marcador biológico o neuropsicológico, por
Fue descrito por primera vez en 1845 por Heinrich Hoff- lo que los manuales diagnósticos intentan precisar un fenotipo
mann en un libro de poemas infantiles en que se referían dos conductual para avanzar tanto en la investigación como en el
casos de TDAH. En Die Geschichte vom Zappel-Philipp se abordaje terapéutico.
mencionaba el caso de un niño inquieto. En los versos y dibu- La disfunción cognitiva que subyace al TDAH es un campo
jos quedan retratados los comportamientos típicos del diag- abierto. Las teorías cognitivas actuales vigentes oscilan entre
nóstico del TDAH. La primera descripción médica del trastor- los modelos cognitivos de déficit único y los modelos de déficit
no no aparece hasta 1902 a cargo de George Still, quien múltiple o duales. El modelo de déficit único presupone que la
describió a un grupo de niños con diversos grados de agre- baja eficiencia de un mecanismo cognitivo básico puede expli-
sión, hostilidad, conducta desafiante, desatención e inactivi- car todas las manifestaciones clínicas ligadas al trastorno. Las
dad. Desde entonces hasta la actualidad se han empleado otras funciones cognitivas afectadas dependerán directamente
más de 50 denominaciones diagnósticas diferentes, como im- del déficit nuclear. Por el contrario, los modelos de déficit múl-
pulsividad orgánica, niños inestables, síndrome de lesión cere- tiple se fundamentan en la interacción de diferentes mecanis-
bral mínima, disfunción cerebral mínima, síndrome de hipe- mos cognitivos para explicar la sintomatología clínica. No impli-
rexcitabilidad, etc. can un único mecanismo cognitivo explicativo para toda la
En la primera edición (1952) del Manual diagnóstico y esta- sintomatología [25].
dístico de los trastornos mentales (DSM), que publica la Ameri- En la literatura científica surgen diferentes modelos explica-
can Psychiatric Association, no hay ninguna referencia al TDAH. tivos para el TDAH basados en la dualidad del déficit único y/o
En la segunda edición aparece con el nombre de reacción hi- déficit múltiple. Como modelos de déficit único cabe destacar
percinética por la influencia del psicoanálisis. En la década de el modelo de déficit en el control inhibitorio (Barkley); el mode-
los ochenta, en la tercera edición (DSM-III) aparece bajo la no- lo de autorregulación del estado propuesto por Joseph Sergeant
menclatura de trastorno de déficit de atención con o sin hipe- [26] y el modelo de aversión a la demora, propuesto por Ed-
ractividad, con lo que se daba importancia al déficit atencional mund Sonuga-Barke (Tabla II).
y a la impulsividad, lo que supuso un gran avance para el diag- Entre los modelos de déficit múltiple para explicar el TDAH
nóstico. cabe destacar el modelo cognitivo/energético, el modelo dual
En la cuarta edición revisada (DSM-IV-TR, 2000) se inscribe de Sonuga-Barke, el modelo dual con comorbilidad con la dis-
en el grupo de los denominados trastornos de inicio en la in- lexia y el modelo dual de comorbilidad con el autismo. Los mo-
fancia, la niñez o la adolescencia. Las características principales delos de déficit múltiple son ampliaciones de los anteriores
son, por una parte, la dificultad para sostener la atención (défi- modelos [27].
cit de atención) y, por otra, la falta de inhibición o control cog- El TDAH se ha interpretado a través de modelos comporta-
nitivo sobre los impulsos (hiperactividad/impulsividad). A partir mentales, cognitivos, cognitivo-comportamentales y neuropsi-
de estas características se reconocen tres subtipos de TDAH: cológicos. Cada uno de los modelos ayuda a entender la sin-
el de predominio de déficit de atención; el de predominio de tomatología propia del TDAH. Estos modelos no son
conducta impulsiva e hiperactividad y el combinado, donde se contradictorios entre sí [28].
da una mezcla de ambas características. Existe otro subgrupo, A continuación se presenta brevemente uno de los modelos
el no especificado, en el que se clasifican aquellos niños que no más ampliamente aceptados en la comunidad científica, pro-
cumplen todos los criterios. puesto por Barkley (1997, 1999), que explica la relación directa

8
 Funciones ejecutivas y dificultades de aprendizaje

Memoria de trabajo no verbal

(sentimiento del yo)

Inhibición de
respuestas prepotentes Memoria de trabajo verbal
(internalización del lenguaje)
Déficit inhibición Interrupción de
de respuesta respuestas impulsivas
Planificación
Control de o reconstrucción
interferencia

Autorregulación de emociones,
motivación y arousal

Figura 2
Modelo de déficit de control inhibitorio.

entre el TDAH y la disfunción ejecutiva. Los estudios de Barkley • Memoria de trabajo (memoria de trabajo no verbal). Es la
se centran en el papel de las funciones ejecutivas en la autorre- percepción implícita o encubierta que uno tiene de sí mis-
gulación y la capacidad de control de la conducta humana. mo (sensación de estar ubicado en el espacio y tiempo).
Nos permite retener los acontecimientos y experiencias pre-
Modelo explicativo de Barkley basado en la disfunción vias y manipular y dirigir las acciones futuras. La memoria
ejecutiva de trabajo no verbal posibilita la retención de la informa-
Barkley, en 1997, concibe el TDAH como un trastorno en la ción para utilizarla cuando ha desaparecido el estímulo.
inhibición de respuesta ligada al autocontrol. Se entiende por
autocontrol o autorregulación la capacidad del individuo para
inhibir o frenar las respuestas motoras y emocionales, que se
Tabla II. Modelos de déficit único del trastorno por déficit de atención/
producen de forma inmediata a un estímulo, y sustituirlas por hiperactividad.
otras más adecuadas. Durante este proceso el individuo debe
La sintomatología observada puede explicarse por un único mecanismo cogni-
ser capaz de inhibir la ejecución de una respuesta inmediata y
tivo (origen nuclear)
evitar (simultáneamente) los estímulos internos o externos que
Modelo de déficit en el control inhibitorio (Russell Barkley)
puedan interferir en el proceso (resistencia a la distracción). La
Capacidad de inhibición de respuesta con tres procesos paralelos que son la
capacidad de inhibición de respuesta se expresa con tres proce-
expresión de un mismo mecanismo y repercute en las funciones ejecutivas:
sos paralelos que repercuten en la función ejecutiva (Fig. 2). • Inhibición de la respuesta prepotente ante un evento
Según Barkley, en los momentos de demora de respuesta se • Interrupción de la respuesta prepotente
ponen en marcha las funciones ejecutivas. Es decir, aquellas • Control de interferencia
actividades mentales autodirigidas que ayudan al sujeto a resis- Modelo de autorregulación del estado (Joseph Sergeant)
tir a la distracción, fijarse nuevas metas más adecuadas que la Para alcanzar un objetivo se requiere la activación y movilización de ‘energía
respuesta inicial (previamente inhibida) y ser capaz de secuen- mental’ para adecuar las energías cognitivas a las demandas y optimizar la
ciar los pasos necesarios para conseguir la respuesta idónea. A respuesta. Acepta la disfunción ejecutiva como aspecto nuclear, pero ésta
partir de estos conceptos Barkley desarrolla su modelo neurop- radica en un déficit en la capacidad de regulación de esfuerzo y motivación

sicológico de autocontrol, denominado modelo híbrido de las Modelo de aversión a la demora (Edmund Sonuga-Barke)
funciones ejecutivas. En este modelo Barkley relaciona las cua- Obtención de gratificación inmediata, importancia del significado motivacio-
tro funciones ejecutivas (Tabla III) que considera alteradas en los nal de los incentivos. Depende de los circuitos cerebrales de recompensa, mo-
delados por conexiones con el lóbulo frontal
niños con TDAH [29]:

9
K. García-Nonell, ET AL

Tabla III. Funciones ejecutivas alteradas en los niños con trastorno por déficit de atención/hiperactividad.

Función ejecutiva alterada Permite…

Memoria de trabajo verbal. Internalización del habla Capacidad para hablarnos a nosotros mismos

Memoria trabajo no verbal Capacidad para saber dónde estamos y situarnos en el espacio y el tiempo ante una determinada situación

Recomposición
Capacidad de planificar, organizar y monitorizar la propia conducta
Reestructuración/organización

Autorregulación de emociones/motivación y activación

Capacidad para motivarnos positivamente para realizar una tarea poco gratificante
Control de las motivaciones

Permite la percepción retrospectiva, la capacidad de previ- • Interrumpir la respuesta activada ante una orden o ante el
sión, el dominio del tiempo y la capacidad de imitación de feedback de sus errores (sensibilidad a los errores).
un comportamiento nuevo a partir de la observación. • Proteger el tiempo de latencia y el período de autorregu-
• Habla autodirigida o encubierta (memoria de trabajo ver- lación (control ejecutivo) de fuentes de interferencia de-
bal). Es el lenguaje interno, el diálogo que se mantiene con nominados control de interferencia o resistencia a la dis-
uno mismo. Es una reflexión mediatizada por el lenguaje tracción.
que facilita el razonamiento consciente. Permite de forma
autónoma regular el comportamiento, seguir reglas e ins- Según la conceptualización de Barkley, el concepto de ‘aten-
trucciones, cuestionarse la resolución de un problema y ción’ pierde importancia. El TDAH se contempla más como una
construir ‘metarreglas’. El lenguaje interno dirige la con- disfunción ejecutiva que como un déficit de atención. La falta
ducta y facilita aquellas situaciones que requieren manipu- de atención es un aspecto colateral de un fallo en el sistema
lar mentalmente la información. ejecutivo. Barkley señala que de los seis tipos de atención:
• Control de la motivación, las emociones y el estado de aler- arousal o estado de alerta, atención selectiva, atención dividi-
ta. Es la capacidad para dirigir la conducta en ausencia de da, amplitud de atención y atención sostenida, esta última es
una gratificación inmediata. Permite comprender y conte- la que se encuentra afectada. El problema no radica tanto en
ner las reacciones emocionales que aparecen ante un estí- poder o no focalizar la atención; más bien reside en la persis-
mulo, alterarlas si nos distraen del objetivo final o generar tencia y en la direccionalidad de esta atención, es decir, conci-
emociones o motivaciones nuevas (autorregulación de im- be el TDAH no tanto como un problema de atención sino de
pulsos o emociones). intención.
• Proceso de reconstitución. Requiere dos actividades interre- Las diferentes teorías cognitivas son un intento de ofrecer
lacionadas: el análisis y la síntesis. El análisis implica des- una explicación a las dificultades y los síntomas presentes. Es
componer la conducta o la información en sus elementos importante considerar que el TDAH es un cuadro de síntomas
básicos. La síntesis implica la reconstrucción de dichos ele- complejos que afecta a un individuo más allá de la propia sin-
mentos de forma coherente para autodirigir la conducta tomatología. Repercute de manera emocional, social y familiar
eficazmente mediante la adopción de las decisiones correc- debido al nivel de frustración y el fracaso que experimenta la
tas y eficientes. Es decir, el proceso consta de la fragmenta- persona al intentar responder a las demandas cognitivas del
ción de las conductas observadas y la recombinación de sus entorno (Fig. 3).
partes para el diseño de nuevas acciones. Permite tener la Debido a la extensa gama de repercusiones del TDAH en el
flexibilidad cognitiva necesaria para generar nuevos com- propio individuo, el tratamiento debe ser individualizado. El ob-
portamientos y resolver problemas. jetivo principal es mejorar los síntomas nucleares y reducir la
aparición de otros síntomas, consecuencia de los nucleares
Según este modelo, los niños con TDAH muestran dificultades [30]. Existen diversos tipos de tratamientos; sin embargo, el
para: que presenta mayor eficacia es el tratamiento combinado o
• Inhibir las respuestas inmediatas a un determinado estímu- multimodal [31], que incluye el tratamiento psicológico, el far-
lo o evento (impulsividad). macológico y la intervención psicopedagógica. Es importante el

10
 Funciones ejecutivas y dificultades de aprendizaje

Bajos
resultados
académicos

Baja
autoestima
TDAH Esfuerzo

Desmotivacón
Desánimo

Figura 3
Carga emocional y consecuencias del trastorno por déficit de atención/hiperactividad.

asesoramiento dirigido al niño, padres y maestros con el fin de • Cantidad de trabajo: con frecuencia no terminan los traba-
entender el trastorno (Tabla IV). jos, las tareas o los exámenes.
• Velocidad de trabajo: ritmo de trabajo más lento que difi-
Breves recomendaciones para la intervención escolar culta la finalización de las tareas. Algunos se precipitan y
Las propias características del TDAH afectan al rendimiento cometen numerosos errores. En general, no revisan sus ta-
académico. Es característico encontrar tareas sin finalizar, no reas, y, si lo hacen, tienen dificultad para detectar los erro-
cumplir con los deberes, dificultad para atender a los detalles, res que cometen durante la ejecución.
cometer errores absurdos, dificultad para seguir instrucciones, • Rendimiento variable de un momento a otro, e incluso de
perder objetos personales, falta de organización, mala regula- un día a otro.
ción del tiempo, etc. [32,33]. • Automotivación: dificultad para mantener el esfuerzo en
Las dificultades relacionadas con la hiperactividad/impulsivi- tareas que no proporcionan una recompensa inmediata.
dad se expresan con la necesidad de levantarse o moverse cons- Pueden iniciar una tarea correctamente, pero después de
tantemente, mover las extremidades, conversar excesivamente, un tiempo se desmotivan y/o se cansan. Se dejan llevar por
dificultad para respetar el turno, precipitar sus respuestas, inte- estímulos más gratificantes e inmediatos (hablar con un
rrumpir constantemente y sufrir cambios en el estado anímico. compañero, mirar por la ventana). Se dejan arrastrar por
Todas estas características se manifiestan en diferentes gra- estímulos más divertidos y con recompensas inmediatas.
dos en el entorno educativo en los siguientes aspectos: • Dificultades para regular el nivel general de alerta, es decir,
• Calidad de trabajo: el resultado final de los trabajos acos- para centrarse en las demandas del ambiente y del momen-
tumbra a ser pobre e incompleto. to (lo que ocurre aquí y ahora). Dificultades para iniciar el

11
K. García-Nonell, ET AL

Tabla IV. Intervención: tratamiento multimodal.

Intervención psicológica Terapia cognitivo-conductual

Dirigido a padres, profesores y niños. La finalidad es entender al niño y ofrecer información sobre el trastorno, estrate-
Asesoramiento
gias para el manejo de la conducta, estrategias de comunicación, etc.

Tratamiento farmacológico Mejoría de los síntomas nucleares

Dirigido a mejorar las habilidades académicas del niño y el comportamiento cuando estudia o realiza tareas escolares
Tratamiento psicopedagógico Instaurar hábitos de estudio y ayudas externas
Entrenamiento de técnicas de autoinstrucciones, autocontrol y solución de problemas

trabajo, evitar la distracción y mantener la atención en si- – Utilizar cargos ¿A QUÉ SE REFIERE? para permitir que
tuaciones monótonas. se mueva.
• Las actuaciones de los diferentes profesionales que están – Se aconseja que el alumno haga los trabajos en grupo
en contacto durante el proceso de desarrollo del niño son con niños tranquilos y organizados.
tan importantes como el propio diagnóstico. En consecuen- • Duración de las tareas. Deben estar adaptadas a la baja
cia, el entorno educativo y la figura de los maestros, peda- capacidad de atención, a la dificultad en organizar y con-
gogos y psicólogos escolares es un pilar en el desarrollo del ceptualizar el tiempo.
potencial cognitivo del niño y de su desempeño académico • Estructura y organización. La dificultad para estructurar in-
(Fig. 4). ternamente lo que deben hacer y cuáles son los pasos que
deben seguir. Ofrecer una estructura clara y concisa desde
Es muy importante la capacidad del docente de ser empático, el exterior.
flexible, claro y ¿consistente O CONGRUENTE? con el objeti- • Novedad. La presentación de materiales nuevos, interesan-
vo de mejorar la autoestima, la autoimagen y conseguir una tes y motivadores aumentará la atención. Necesitan la mo-
mayor motivación y relación con el entorno académico [34]. tivación constante, por lo que el educador puede permitirse
El punto de partida para la mejoría de estos niños es el en- ser gracioso, divertido y poco convencional. Estas caracte-
torno. Cualquier persona que esté en relación directa con el rísticas favorecen la atención y no implican pérdida de res-
niño debería aplicar el método de las tres ‘ces’: conocimiento, peto hacia la figura del maestro.
calma y comprensión. • Las ayudas visuales favorecen el seguimiento de las normas
Las diferentes recomendaciones y pautas de aplicación en y pautas en todo momento. Elaborar listas y tablas de lo
el aula surgen del conocimiento del perfil cognitivo del niño y que deben hacer es una guía externa que puede ayudar a
de la posibilidad de realizar adecuaciones curriculares. La ade- que sepan lo que en cada momento el adulto espera de
cuación curricular es cualquier ajuste que se realiza con el fin ellos, y les aumenta la confianza.
de atender a las particularidades del niño. La adecuación de – Las instrucciones que reciban deben ser claras, cortas,
accesos permite modificar las condiciones ambientales que específicas y directas.
pueden interferir en el rendimiento, y se refiere a las adecua-
ciones (no significativas) que realiza el docente para procurar Son varios los aspectos que pueden influir en una evolución po-
un ambiente bien estructurado, con la aplicación de límites sitiva del TDAH. Entre los más importantes cabe destacar: la de-
claros y consistentes. tección temprana; la aplicación del tratamiento sistemático en
Algunas sugerencias generales que se deben considerar son los primeros años escolares; una familia comprometida, estructu-
las siguientes: rada y organizada; canales de comunicación entre los diferentes
• Minimizar al máximo los estímulos distractores. Se debe te- especialistas que intervienen; la capacidad de la familia y la es-
ner en cuenta: cuela de adaptar las demandas a las capacidades reales del niño;
– Posición en el aula: permitir que el alumno se levante de el apoyo de la institución educativa y el empleo de adaptaciones
la silla o que esté sentado inadecuadamente (rodilla en- curriculares no significativas; el refuerzo social; técnicas de con-
cima de la silla, por ejemplo). ducta y el aprendizaje de técnicas cognitivo-conductuales [35].

12
 Funciones ejecutivas y dificultades de aprendizaje

Potenciar desarrollo FE Entorno

Motivar al niño a usar estrategias Sugerencias verbales
para fomentar la FE Pistas visuales
Enseñar las FE Horarios
Listados

Cambios en las tareas

Brevedad
Especificar los pasos
Mostrar claramente las
expectativas

Figura 4
Bucle de aprendizaje en funciones ejecutivas.

Trastorno del espectro autista asunción de que el autismo es una alteración del desarrollo,
y se separa definitivamente como entidad diagnóstica de la
Historia psicosis. Posteriormente, los trabajos de Dennis Cantwell, Lo-
Las primeras descripciones del TEA fueron publicadas hace 60 rian Baker y Michael Rutter ¿en 1980 O EN 1979? VER BI-
años por Leo Kanner [36] en la revista Nervous Child. Avanzado BLIOGRAFÍA influyeron a la hora de establecer la distinción
en el tiempo, ya intuyó que se trataba de un trastorno distinto entre autismo y esquizofrenia [38]. Actualmente existe con-
de la esquizofrenia y que tenía un componente genético. senso en que el autismo es una entidad diferenciada de la
Un año después de su publicación y sin que estos dos auto- esquizofrenia.
res entrasen en contacto, Hans Asperger describe un trastorno Los estudios familiares y de gemelos sugieren que los facto-
que él denomina psicopatía autística. Su artículo en lengua ale- res genéticos son importantes en la etiología del TEA, a pesar
mana no trasciende a la comunidad científica hasta 1981 con de que aún se desconocen en profundidad los mecanismos ge-
Lorna Wing, y posteriormente, en 1991, Uta Frith lo traduce a néticos implicados. Estudios entre gemelos muestran una alta
lengua inglesa [37]. Este trastorno está hoy descrito en el DSM- concordancia, alrededor del 60% en monocigóticos frente al
IV-TR bajo la denominación de síndrome de Asperger. 3-5% en dicigóticos [39]. Se ha demostrado que el riesgo de
Hasta 1970, el autismo se consideraba una forma de psi- TEA en hermanos de afectados es del 2 al 6%, lo que indica
cosis. En la primera y segunda edición del DSM el término que los hermanos de niños con TEA tienen una probabilidad 20
‘childhood schizophrenia’ era el utilizado para describir a los veces más alta que el resto de la población general de padecer
niños con autismo. En la tercera edición empieza a emplearse TEA. Un aspecto que se debe tomar en consideración es lo que
el término ‘trastorno profundo del desarrollo’, que implica la se denomina fenotipo ampliado, es decir, entre los familiares de

13
K. García-Nonell, ET AL

los niños con TEA es frecuente hallar individuos con un fenoti- – Adhesión rígida e inflexible a rutinas o rituales no fun-
po similar, pero más leve [40]. cionales.
La divulgación del trastorno y la aparición de películas como – Estereotipias motoras (mover las manos, movimientos
Rain Man o libros autobiográficos de personas con autismo de complejos del cuerpo, saltos repetitivos, etc.).
alto funcionamiento que han publicado sus experiencias (como – Preocupación persistente por partes de objetos.
los Temple Grandin [41] y, en nuestro entorno, Ramon Cererols
[42]) han ayudado a concienciar a la sociedad y a ofrecer mayor Para el diagnóstico de estos síntomas o retrasos, deben apare-
atención a estos niños y adultos. cer antes de los 3 años de edad.
Aunque estos aspectos son interesantes para introducir el Existe una prueba diagnóstica en forma de entrevista se-
trastorno, es importante tener en cuenta que no todas las per- miestructurada para padres que permite valorar estos criterios,
sonas con TEA tienen un alto funcionamiento cognitivo, ya que denominada Autism Diagnostic Interview-Revised [43].
un número elevado presenta retraso mental y un lenguaje poco Otra herramienta es el Autism Diagnostic Observation Sche-
funcional, o en algunos casos ausencia de éste. dule [44], que se trata de una situación de juego estructurada
en la que el examinador debe observar ciertos comportamien-
Definición, manifestaciones clínicas y síntomas tos del niño relacionados con las características del TEA.
En el DSM-IV-TR el diagnóstico de autismo y trastorno de As- El TEA debe cumplir criterios de dos características de la tría-
perger se engloba en la categoría de trastornos generalizados da: dificultades en la interacción social y patrones de conducta,
del desarrollo (TGD). Los otros trastornos englobados en el TGD interés o actividades restrictivas, repetitivas y estereotipadas.
son el trastorno de Rett, el trastorno desintegrativo infantil y el Aunque las dificultades en la comunicación no se requieren
TGD no especificado. para hacer el diagnóstico, suelen estar presentes sobre todo en
Los cinco trastornos comparten algunas de las característi- la pragmática. Los síntomas son los mismos que se han descrito
cas de la tríada que define el autismo: anteriormente para el autismo, excepto que no se requiere que
• Trastorno cualitativo de la interacción social. Para hacer el el niño presente dificultades en el área de comunicación.
diagnóstico se requiere como mínimo dos de las siguientes Todos los estudios epidemiológicos se enfrentan al carác-
cuatro características: ter poco preciso o ambiguo de los criterios que definen el
– Dificultades en la utilización de comunicación no verbal diagnóstico. La estimación sobre TEA que en la actualidad se
como, por ejemplo, contacto ocular, expresiones facia- indica más habitualmente en las revisiones es de 6,7 casos
les y gesto. por cada 1.000 habitantes, de los cuales 4 corresponden a
– Dificultades para interaccionar con los iguales. trastorno autista y 2,7 a trastorno de Asperger más TGD no
– Falta de espontaneidad para compartir placer, intereses especificado [45].
o logros con otras personas. Existe aún controversia al respecto, pero los grupos de tra-
– Falta de reciprocidad social o emocional. bajo encargados de revisar el DSM para su próxima publicación
• Comunicación. Para hacer el diagnóstico se requiere como (DSM 5) apuntan a una desaparición del término TGD para sus-
mínimo una de las cuatro siguientes características: tituirlo por TEA, es decir, se englobará en un continuo lo que
– Retraso o ausencia del desarrollo del lenguaje expresi- actualmente se denomina trastorno autista, trastorno de As-
vo, sin ninguna intención de comunicar a través de ges- perger (TA) y TGD no especificado, para pasar a denominarse
tos o mímica. TEA. También se prevé que la tríada quedará reducida a dos
– Si el lenguaje está presente, dificultades importantes en elementos, ya que la dificultad social y la comunicación pasan
iniciar o mantener una conversación. a englobarse en la misma categoría:
– Utilización estereotipada, repetitiva e idiosincrásica del • Déficits sociales y de comunicación.
lenguaje. • Intereses restringidos y conductas repetitivas.
– Falta de juego imitativo o simbólico.
• Patrones de conducta, interés o actividades restrictivas, re- El autismo y el TA son el foco de interés de este capítulo, por lo
petitivas y estereotipadas. Para hacer el diagnóstico se re- que a partir de ahora nos referiremos a ellos como TEA.
quiere como mínimo una de las siguientes características: Tras años de investigación han aparecido diversas teorías
– Inclinación excesiva por un foco de interés (o varios) res- cognitivas para poder dar una explicación a la sintomatología
tringido y estereotipado. del TEA. Estas teorías que se mencionan en la tabla V han ido

14
 Funciones ejecutivas y dificultades de aprendizaje

evolucionando desde las teorías psicoanalíticas iniciales, que

Tabla V. Teorías cognitivas sobre el autismo.
consideraban este trastorno como una afectación socioemo-
cional, hasta las teorías cognitivas, que iniciaron la idea de que Teorías cognitivas Autores

el autismo es un trastorno del desarrollo. Teoría de la mente Baron-Cohen et al (1985)

Es importante reflejar que con los conocimientos actuales
Falta de coherencia central Frith (1989)
sobre genética y los avances en el campo de la neuroimagen no
Modelo de disfunción ejecutiva Ozonoff et al (1991) [49]
se toma en consideración que una única teoría pueda explicar
en su totalidad un trastorno tan complejo, ya que no existe un Modelo de neuronas en espejo Rizzolati et al (1996)
único déficit cognitivo que sea suficiente para dar explicación a Teoría de la infraconectividad Just et al (2004)
los TEA.

Revisión de las principales investigaciones sobre TEA y además en el futuro encontrar su correlato anatómico
funciones ejecutivas en el trastorno del espectro autista con el LF. En estos estudios se escogen grupos controles con
otros trastornos, como pueden ser la dislexia o el TDAH. La
Antonio Damasio y Ralph Maurer [46] en 1978 fueron los pri- poca capacidad de planificación y la falta de flexibilidad pare-
meros en detectar similitudes cognitivas y conductuales entre cen ser las funciones ejecutivas más alteradas en niños con au-
los pacientes con lesión en el LF y las características conductua- tismo en comparación con otros TND que también tienen dis-
les observadas en el autismo. Plantearon que quizá una disfun- función ejecutiva (TDAH, trastorno de conducta y trastorno de
ción del LF podía explicar las dificultades de interacción social, Tourette) [50].
la falta de comunicación y la conducta perseverativa observada Al mismo tiempo el avance también se produce en el hecho
en el autismo. En los 30 años posteriores se han publicado nu- de que las funciones ejecutivas se definen como un constructo
merosos artículos que relacionan las funciones ejecutivas con el multidimensional, a diferencia de las primeras descripciones.
autismo. Cuando se obtiene una baja puntuación en funciones eje-
Judith Rumsey [47] publicó en 1985 los resultados de un cutivas es difícil determinar qué operación cognitiva es res-
estudio, pionero en este campo, en el que comparó los resul- ponsable de esa mala puntuación, por ello aparece la necesi-
tados obtenidos en el test de clasificación de tarjetas de Wis- dad de descomponer la función ejecutiva en diferentes
consin (WCST) de un grupo de adultos con autismo y un gru- dimensiones.
po control. El objetivo era observar si las personas con Hasta el momento no se tenía en cuenta que quizá las he-
autismo, sin retraso mental asociado, presentaban déficits rramientas utilizadas medían funciones ejecutivas de un modo
cognitivos similares a los observados en pacientes con lesión amplio, de modo que para resolver una tarea como el WSCT
en el LF. Los resultados mostraron diferencias significativas intervienen otras funciones cognitivas como la capacidad de
entre los dos grupos en cuanto al número de categorías com- discriminar estímulos, la categorización, la memoria de trabajo,
pletadas, número de errores y la tendencia a perseverar en la inhibición, la atención selectiva y el procesamiento del fee-
las respuestas. dback verbal (Ozonoff 1995) ¿QUIERE DECIR [51]?. Esto
Margot Prior y Wendy Hoffman en 1990 fueron las primeras no significa que ¿EL WSCT? no evalúe funciones ejecutivas,
en administrar el WCST a población pediátrica y obtuvieron re- sino que lo hace de modo amplio y conlleva limitaciones en
sultados parecidos a los hallados en adultos. Los niños con au- cuanto a su validez y fiabilidad [51].
tismo mostraron mayor número de perseveraciones que el gru- Diversos estudios han comunicado que funciones como la
po control. Además se añadió otra prueba, denominada el test falta de inhibición y la memoria de trabajo están intactas en
del laberinto de Milner, en la que el grupo de niños con TEA niños con autismo. El grupo de Sergeant [52] en una revisión
manifestaba dificultades en planificación y dificultades en muestra resultados parecidos. Estudios posteriores reflejan re-
aprender de los errores [48]. sultados contradictorios. En tests clásicos de inhibición, como
Posteriormente, esta idea inicial toma relevancia cuando Sa- el test de Stroop, numerosos estudios han presentado unos
lly Ozonoff, Sally Rogers y Bruce Pennington [49] inician diver- buenos resultados en niños/adolescentes con autismo, es de-
sas investigaciones para esclarecer si la disfunción ejecutiva es cir, que no sería una función ejecutiva en la que tienen dificul-
un déficit unitario que podría explicar los déficits cognitivos del tad [53].

15
K. García-Nonell, ET AL

Pocos estudios han comparado directamente las funciones Conclusiones

ejecutivas entre grupos de niños con TDAH y autismo, y por
separado han tenido resultados inconsistentes. Algunos auto- Haciendo una revisión de cómo las funciones ejecutivas se ven
res, como se ha reflejado anteriormente, han propuesto que alteradas en los TND, y concretamente en los TEA y el TDAH, se
las funciones ejecutivas son el déficit primario en el autismo, pone de manifiesto que existe una gran disparidad de resulta-
como ¿JAMES? Russell, y en el TDAH, como Barkley. Penning- dos, posiblemente por razones muy diversas, pero algunas de
ton y Ozzonoff sugirieron que existen diversos perfiles en las ellas podrían ser por la heterogeneidad y complejidad de sínto-
distintas funciones ejecutivas que permiten diferenciar los di- mas, por el hecho de que aún se desconocen muchos mecanis-
versos TND. mos cerebrales y genéticos, por la alta comorbilidad, por las
Comparando grupos de niños con TDAH y autismo se ha dificultades en las herramientas de que disponemos para eva-
mostrado un bajo rendimiento ejecutivo en los dos grupos, luar las funciones ejecutivas y porque posiblemente aún no se
aunque con una mayor alteración en el grupo con autismo ha llegado a una definición precisa y aceptada sobre qué es la
[54]. En otro estudio se evalúo la inhibición, la planificación, la función ejecutiva. Otro aspecto importante es el concepto de
flexibilidad cognitiva y la memoria de trabajo a través de un test desarrollo de las funciones ejecutivas, ya que, dependiendo
computarizado en una muestra de niños de 8 a 12 años com- de la edad en que se evalúa al niño, las habilidades pueden ser
parando tres grupos: niños con TDAH, con autismo de alto fun- muy cambiantes; por ejemplo, estudios sobre la flexibilidad
cionamiento y un grupo de niños sin dificultades. Los resulta- cognitiva y la planificación en niños preescolares pueden no
dos mostraron pocas diferencias entre los grupos en inhibición, evidenciar dificultades, y, en cambio, mostrar en etapas poste-
planificación y flexibilidad, y sólo se presentaron dificultades en riores estas funciones alteradas [62]. Cada vez está más clara la
memoria de trabajo visual en los grupos de niños con TDAH y necesidad de ceñirse a un modelo dimensional para poder
autismo [55]. comprender los TND.
Líneas más recientes parecen poner de manifiesto que la
disfunción ejecutiva no tiene un valor discriminativo entre tras-
tornos como se creía, ya que trastornos dispares pueden com-
partir perfiles parecidos, o en ocasiones no compartir estas di-
ferencias. Posiblemente la clave está en aspectos genéticos que
Bibliografía
actualmente aún se desconocen.
Se ha podido comprobar que un porcentaje elevado de ni-
1. Artigas-Pallarés J, Narbona J. Trastornos del neurodesarrollo. Barcelo-
ños con TEA evidencia comorbilidad con TDAH. Los dos tras- na: Viguera Editores; 2011.
tornos tienen una fuerte base genética con una heredabilidad 2. Pennington BF. Diagnosing learning disorders. A neuropsychological
estimada en el caso del autismo de 0,9 [56] y del 0,7 en el framework. ¿CIUDAD?: Guilford Press; 2009.
TDAH [57]. Además existen estudios preliminares que mues- 3. Manga D, Ramos F. Neuropsicología de la edad escolar. Aplicaciones
de la teoría de A.R. Luria a niños a través de la batería LURIA-DNI.
tran una unión genética entre estos dos trastornos en la loca-
Madrid: Visor; 1991.
lización cromosómica 2q24 y 16p13 [58]. Estudios con neuro- 4. Bishop DV, Snowling MJ. Developmental dyslexia and specific lan-
imagen han revelado la relación de estos dos trastornos con guage impairment: same or different? Psychol Bull 2004; 130: 858-
los circuitos frontoestriatales, incluyendo el LF y los ganglios 86.
basales, regiones implicadas en las funciones ejecutivas 5. Junqué C, Barroso J. Manual de neuropsicología. Madrid: Síntesis;
[59,60]. 2009.
6. Soprano AM. Evaluación de las funciones ejecutivas en el niño. Rev
Estos resultados de las diversas publicaciones sobre funcio-
Neurol 2003; 37: 44-55.
nes ejecutivas y TEA muestran una clara evidencia de disfun- 7. Pennington BF, Ozonoff S. Executive functions and developmental
ción ejecutiva, pero también queda claro que las funciones eje- psychopathology. J Child Psychol Psychiatry 1996; 37: 51-87.
cutivas son difíciles de medir en situación de laboratorio, sobre 8. Barkley [Link] and the nature of self-control. New York: Guilford
todo en el caso de niños con autismo, ya que a menudo el he- Press; 1997.
9. Pennington BF. Diagnosing learning disorders. A neuropsychological
cho de estar en un contexto organizado en el que el examina-
framework. New York: Guilford Press; 1991. EN LAS REFERENCIAS 2
dor ofrece la estructura puede dar falsos resultados, es decir, Y 9 SE REPITE EL MISMO LIBRO, AUNQUE EN EDICIONES DISTIN-
los niños pueden rendir mejor que en las tareas del día a día TAS. ¿HAY ALGUNA DIFERENCIA QUE JUSTIFIQUE LA DUPLI-
que requieran funciones ejecutivas [61]. CACIÓN?

16
 Funciones ejecutivas y dificultades de aprendizaje

10. Levin HS, Culhane KA, Mendelsohn D, Lilly MA, Bruce D, Fletcher JM, 30. Barkley RA. Psychosocial treatments for attention-deficit/hyperactivity
et al. Cognition in relation to magnetic resonance imaging in head- disorder in children. J Clin Psychiatry 2002; 63 (Suppl 12): S36-43.
injured children and adolescent. Arch Neurol 1993; 50: 897-905. 31. The MTA Cooperative Group. A 14-month randomized clinical trial of
11. Meltzer L. Executive function in education: from theory to practice. treatment strategies for attention-deficit/hyperactivity disorder. Arch
New York: Guilford Press; 2007. Gen Psychiatry 1999; 56: 1073-86.
12. Brown AL, Campione JC. Psychological theory and the study of learn- 32. Rief S, Heimburge J. How to reach & teach all children in the inclusive
ing disabilities. Am Psychol 1986; 41: 1059-68. classroom practical strategies. 2 ed. ¿CIUDAD?: ¿EDITORIAL?;
13. Garon N, Bryson SE, Smith M. Executive function in preschoolers: a 2006.
review using an integrative framework. Psychol Bull 2008; 134: 31-60. 33. DuPaul GJ, Stoner G. ADHD in the schools: assessment and interven-
14. St. Clair-Thompson HL, Gathercole SE. Executive functions and tion strategies. 2 ed. ¿CIUDAD?: Guilford Press; 2003.
achievements in school: shifting, updating, inhibition, and working 34. Rief S. ADHD & LD classroom strategies at your fingertips the ADD/
memory. Q J Exp Psychol (Colchester) 2009; 59: 745-59. ADHD Checklist ¿ESTO FORMA PARTE DEL TÍTULO O ES DE
15. Bull R, Espy KA, Weibe SA. Short-term memory, working memory, and OTRO LIBRO?. 2 ed. ¿CIUDAD?: ¿EDITORIAL?; 2008.
executive functioning in preschoolers: longitudinal predictors of math- 35. Langberg JM, Arnold LE, Flowers AM, Epstein JN, Altaye M, Hinshaw
ematical achievement at age 7 years. Dev Neuropsychol 2008; 33: SP, et al. Parent-reported homework problems in the MTA study: evi-
205-28. dence for sustained improvement with behavioral treatment. J Clin
16. Nigg JT, Martel MM, Nikolas M, Casey BJ. Intersection of emotion and Child Adolesc Psychol 2010; 39: 220-33.
cognition in developmental psychopathology. In Calkins SD, Bell MA, 36. Kanner L. Autistic disturbances of effective contact. Nerv Child 1943;
eds. Child development: at the intersection of emotion and cognition. 2: 217-50.
Washington, D.C.: APA Press; ¿AÑO?. ¿PÁGINAS?. 37. Wing L. Asperger’s syndrome: a clinical account. Psychol Med 1981;
17. Dawson P, Guare R. Executive skills in children and adolescent. A prac- 11: 115-29.
tical guide to assessment and intervention. New York: Guilford Press; 38. Cantwell DP, Baker L, Rutter M. Families of autistic children and
2004. dysphasic children: family life and direction patterns. Advances
18. Meltzer L, Reddy R, Pollica L, Roditi B. Academic success in student in Family Psychiatry 1980; 2: 295-312. ¡OJO! PARECE QUE SE
with learning disabilities: the role of self-understanding, strategy use, MENCIONA UNA REVISTA, PERO COMO Advances in Family Psy-
and effort. Thalamus 2004; 22: 16-32. chiatry SÓLO APARECE UN LIBRO DE 1980 EDITADO POR JOHN
19. Paris SG, Winograd P. Promoting metacognition and motivation of G. HOWELLS. EN PUBMED SE ENCUENTRA: Cantwell DP, Baker L,
exceptional children. Remedial and Special Education 1990; 11: 7-15. Rutter M. Families of autistic and dysphasic children. I. Family
20. Rutter M. Genes and behaviour. Oxford: Blackwell Publishing; 2007. life and direction patterns. Arch Gen Psychiatry 1979; 36:
21. Artigas-Pallarés J. Modelos cognitivos en el trastorno por déficit de 682-7.
atención/hiperactividad. Rev Neurol 2009; 49: 587-93. LAS REFER- 39. Bailey A, LeCouteuer A, Gottesman I, Bolton P, Siminoff E, Yuzda E, et
ENCIAS 21 Y 27 SON LA MISMA al. Autism as a strongly genetic disorder: evidence from a british twin
22. Harpin VA. The effect of ADHD on the life of an individual, their fam- study. Psychol Med 1995; 25: 63-77.
ily, and community from preschool to adult life. Arch Dis Child 2005; 40. Le Couter A, Bailey A, Goode S, Pickles A, Robertson S, Gottesman I,
90 (Suppl 1): S2-7. et al. A broader phenotype of autism: the clinical spectrum in twins. J
23. Greven CU, Rijsdijk FV, Plomin R. A twin study of ADHD symptoms in Child Psychol Psychiatry 1996; 37: 785-801.
early adolescence: hyperactivity-impulsivity and inattentiveness show 41. Grandin T. Thinking in pictures. New York: Doubleday; 1995.
substantial genetic overlap but also genetic specificity. J Abnorm Child 42. Cererols R. Descubrir el Asperger. URL: [Link] ¿FE-
Psychol 2011; 39: 265-75. CHA DE CONSULTA?
24. Furman L. What is attention-deficit hyperactivity disorder (ADHD)? J 43. Lord C, Rutter M, Le Couteur A. Autism diagnostic interview-revised:
Child Neurol 2005; 20: 994-1002. a revised version of a diagnostic interview for caregivers of individuals
25. Corbett FALTA LA INICIAL, COMPLETAR AUTORES HASTA SEIS, et with possible pervasive developmental disorders. J Autism Dev Disord
al. Examining executive functioning in children with autism spectrum 1994; 24: 659-85.
disorder, attention deficit hyperactivity disorder and typical develop- 44. Lord C, Rutter M, DiLavore P C, Risi S. Autism Diagnostic Observation
ment. Psychiatry Res 2009; 166: 210-22. Schedule (ADOS). Los Angeles: Western Psychological Services; 1999.
26. Sergeant JA. Modeling attention-deficit/hyperactivity disorder: a criti- 45. Bertrand J, Mars A, Boyle C, Bove F, Yeargin-Allsopp M, Decoufle P.
cal appraisal of the cognitive-energetic model. Biol Psychiatry 2005; Prevalence of autism in a United States population: The Brick Town-
57: 1248-55. ship, New Jersey, investigation. Pediatrics 2001; 108: 1155-61.
27. Artigas-Pallarés J. Modelos cognitivos en el trastorno por déficit de 46. Damasio AR, Maurer RG. A neurological model for childhood autism.
atención/hiperactividad. Rev Neurol 2009; 49: 587-93. LAS REFER- Arch Neurol 1978; 35: 777-86.
ENCIAS 21 Y 27 SON LA MISMA 47. Rumsey JM. Conceptual problem-solving in highly verbal, nonretarded
28. Brown FALTA LA INICIAL. Attention deficit disorder: the unfocused autistic men. J Autism Dev Disord 1985; 15: 23-6.
mind in children and adults. ¿CIUDAD?: Yale University Press; 2005. 48. Prior M, Hoffmann W. Brief report: neuropsychological testing of au-
29. Barkley R. ADHD. A handbook for diagnosis and treatment. 3 ed. New tistic children through an exploration with frontal lobe tests. J Autism
York: Guilford Press; 2006. Dev Disord 1990; 20: 581-90.

17
K. García-Nonell, ET AL

49. Ozonoff S, Pennington BF, Rogers SJ. Executive function deficits in 56. Baron-Cohen S, Belmonte MK. Autism: a window onto the develop-
high-functioning autistic individuals: relationship to theory of mind. J ment of the social and the analytic brain. Annu Rev Neurosci 2005;
Child Psychol Psychiatry 1991; 32: 1081-105. 28: 109-26.
50. Ozonoff S. Components of executive function in autism and other 57. Faraone SV, Perlis RH, Doyle AE, Smoller JW, Goralnick JJ, Holmgren
disorders. In Russell J, ed. Autism as an executive disorder. ¿CIUDAD?: MA, et al. Molecular genetics of attention-deficit/hyperactivity disor-
Oxford University Press; 1997: 179-211. der. Biol Psychiatry 2005; 57: 1313-23.
51. Ozonoff S. Reliability and validity of the Wisconsin Card Sorting Test in 58. Smalley SL, Loo SK, Yang MH, Cantor RM. Toward localizing genes
studies of autism. Neuropsychology 1995; 9: 491-500. underlying cerebral asymmetry and mental health. Am J Med Genet B
52. Sergeant JA, Geurts H, Oosterlaan J. How specific is a deficit of execu- Neuropsychiatr Genet 2005; 135: 79-84.
tive functioning for attention-deficit/hyperactivity disorder? Behav 59. McAlonan GM, Cheung V, Cheung C, Suckling J, Lam GY, Tai KS, et
Brain Res 2002; 130: 3-28. al. Mapping the brain in autism. A voxel-based MRI study of volu-
53. Russell J, COMPLETAR AUTORES HASTA SEIS, et al. Two intact ex- metric differences and intercorrelations in autism. Brain 2005; 128:
ecutive capacities in children with autism: implications for the core 268-76.
executive dysfunctions in the disorder. J Autism Dev Disord 1999; 29: 60. Zang YF, Jin Z, Weng X C, Zhang L, Zeng YW, Yang L, et al. Functional
103-12. MRI in attention-deficit hyperactivity disorder: evidence for hypofron-
54. Corbett BA, Constantine LJ. Autism and attention deficit hyperactivity tality. Brain Dev 2005; 27: 544-50.
disorder: assessing attention and response control with the integrated 61. Gioia GA, Isquith PK, Kenworthy L, Barton RM. Profiles of everyday
visual and auditory continuous performance test. Child Neuropsychol executive function in acquired and developmental disorders. Child
2006; 12: 335-48. Neuropsychol 2002; 8: 121-37.
55. Goldberg MC, Mostofsky SH, Cutting LE, Mahone EM, Astor BC, 62. Jurado MB, Rosselli M. The elusive nature of executive functions: a
Denckle MB, et al. Subtle executive impairment in children with au- review of our current understanding. Neuropsychol Rev 2007; 17:
tism and children with ADHD. J Autism Dev Disord 2005; 35: 279-93. 213-33.

18
DISFUNCION EJECUTIVA EN NIÑOS Y ADOLESCENTES CON DAÑO
CEREBRAL ADQUIRIDO. MODELOS DE INTERVENCION.

Enseñat Cantallops Antonia, Gómez Pulido Almudena, Picó Azanza Natàlia

Filiaciones

Antonia Enseñat Cantallops. Licenciada en Psicología. Especialista en Psicología

clínica. Neuropsicóloga. Hospital de Neurorehabilitación Institut Guttmann. Barcelona.

Almudena Gómez Pulido. Licenciada en Psicología. Neuropsicóloga. Hospital de

Neurorehabilitación Institut Guttmann. Barcelona

Natalia Picó Azanza. Licenciada en Psicología. Neuropsicóloga. Fundació Privada

Institut de Psicología. Barcelona
- Introducción
- Desarrollo evolutivo de las funciones ejecutivas en la infancia
- Evaluación de la función ejecutiva en niños y adolescentes
- Rehabilitación neuropsicológica en el funcionamiento ejecutivo
- Modelos de intervención
- Enfoque directo
- Compensación conductual
- Estrategias de modificación de la conducta
- Modificación del entorno.
- Intervención en la escuela. Apoyos en la educación y en la enseñanza
- Aplicaciones de las estrategias en la disfunción ejecutiva
- Intervenciones cognitivas
- Atención
- Planificación/establecimiento de metas
- Flexibilidad cognitiva
- Intervenciones conductuales
- Psicoeducación a padres y profesores
- Como aplicar las técnicas de intervención en el entorno y el contexto
educativo
- Conclusiones
INTRODUCCIÓN
Después de haber sufrido una lesión cerebral muchos niños y jóvenes padecen secuelas
permanentes y crónicas [1, 2]. Mientras que las secuelas en adultos están ampliamente
descritas [3,4] éstas no son extrapolables ni generalizables a las que padecen los niños
después de la lesión adquirida [5]. Tradicionalmente se ha considerado que el
pronóstico en el daño cerebral infantil temprano era mejor que el daño cerebral en
adultos debido a su mayor plasticidad. Recientes estudios ponen en duda esta cuestión,
ya que sugieren que el daño cerebral temprano puede tener peor pronóstico que una
lesión cerebral en la edad adulta. Así mismo investigaciones actuales han puesto de
manifiesto que los niños con lesión cerebral temprana presentan mayor afectación en
todos los aspectos de las funciones ejecutivas que los adultos. Es más, la edad en la que
se produce la lesión es un factor pronóstico, a menor edad mayor afectación. Anderson
sostiene que las lesiones producidas antes de los tres años presentan mayor gravedad y
afectación en todos los componentes de las funciones ejecutivas [6].
En relación al daño cerebral adulto, los niños poseen menor consolidación de
habilidades y capacidades, ya que están aprendiendo a adquirirlas y a desarrollar
aprendizajes. Por tanto la adquisición de habilidades estará más comprometida
dependiendo de la naturaleza y la gravedad del daño cerebral [7].
Entre los trastornos neuropatológicos más comunes en la infancia que pueden cursar con
afectación neuropsicológica, se encuentra el traumatismo craneoencefálico (TCE) [8,
9]. En Estados Unidos el TCE afecta aproximadamente a unos 1.000.000 niños y
adolescentes anualmente, con una incidencia de unos 200-300 casos por 100.000 niños,
que varía según la severidad de la lesión, con un 80-90% de traumatismo
craneonencefálico leve [10]. Las consecuencias patológicas incluyen lesiones focales y
difusas. Las lesiones difusas de los tractos de sustancia blanca son debidas al
mecanismo de estiramiento y rotura de las fibras nerviosas, de los axones y tractos de
todo el cerebro (lesión axonal difusa) en áreas que incluyen los lóbulos frontales,
temporales, cuerpo calloso, fórnix, cerebelo y los circuitos ascendentes y descendentes
cerebrales y mesencéfalo [11]. La afectación de las funciones ejecutivas relacionadas
con la afectación del lóbulo frontal, no sólo se da por el daño en zonas prefrontales sino
también por la afectación de las áreas subcorticales, corticales y regiones del sistema
límbico debido a las interconexiones con el lóbulo frontal [11,12]. Así pues, la
disfunción ejecutiva no solo se da por la afectación del lóbulo frontal, sino también en
lesiones axonales difusas [11,13]. Cuando se dan estas lesiones tan extendidas en un
cerebro que aún se está desarrollando, es muy difícil poder realizar predicciones sobre la
evolución [4].
La disfunción ejecutiva en niños que han sufrido daño cerebral no es evidente hasta
muchos años después de la lesión. Esto pone de manifiesto, la importancia del lóbulo
frontal en el control de las funciones ejecutivas y la vulnerabilidad de éste después de
una lesión. La interrupción de la maduración del lóbulo frontal puede causar daños
permanentes que interfieren en la adquisición de nuevos aprendizajes y reduce el
potencial de desarrollo de las funciones ejecutivas [7, 14, 15], produciendo déficit
cognitivo, sociales y conductual que repercuten en la independencia y autonomía en las
actividades de la vida diaria del niño [16].
Una de los principales aspectos a investigar sobre las consecuencias de las lesiones
cerebrales en la infancia se relaciona con el tipo de secuelas presentes a largo plazo,
concretamente en los casos donde la severidad del traumatismo es leve [10], ya que en
 muchos casos las secuelas existentes se manifiestan en disfunciones ejecutivas,
conductuales y sociales a muy largo plazo. [4, 7, 14, 15,16].
Anderson y Catropa [17] han investigado la recuperación de las funciones ejecutivas
durante los dos años posteriores al TCE en niños, Estudiando 4 componentes
ejecutivos: a) control atencional, b) planificación, establecimiento de metas y resolución
de problemas y c) flexibilidad cognitiva, d) razonamiento abstracto. Los niños con TCE
en la fase aguda, obtuvieron resultados muy bajos en estos componentes, mientras que
la mayor recuperación de estas funciones se produjo a lo largo de los 2 años siguientes.
El objetivo de este capítulo es, delinear la naturaleza de los déficits ejecutivos después
de haber sufrido daño cerebral, discutir los procesos de recuperación, el comienzo de la
rehabilitación y los modelos de intervención específicos en la disfunción ejecutiva.

DESARROLLO EVOLUTIVO DE LAS FUNCIONES EJECUTIVAS EN LA

INFANCIA
Las funciones ejecutivas se definen como un conjunto de capacidades interrelacionadas
que incluyen un o más de los siguientes aspectos: control atencional,
planificación/establecimiento de metas y resolución de problemas, flexibilidad
cognitiva de pensamiento y de acción, formación y abstracción de conceptos,
procesamiento de la información y cognición social [18,19].
Las funciones ejecutivas se empiezan a desarrollar en el primer año de vida y continúan
hasta la adolescencia tardía y la primera juventud.
Es difícil interpretar el desarrollo cerebral en la infancia debido, no solo, a las
inconsistencias en la definición y operativización del constructo de función ejecutiva,
sino además por la rápida evolución de éstas en la etapa infantil. Kelly [20] describió
diferentes ritmos de desarrollo de las funciones ejecutivas en la infancia. Entre los 9 y
13 años comienzan a elaborarse aspectos relacionados con la planificación y el uso de
estrategias, mientras que la capacidad de coordinación y organización motora y la
formación de conceptos verbales surgen entre los 7 y los 11 años. Así mismo, los
procesos de fluencia y velocidad de respuesta se completan entre los 7 y los 13 años.
Anderson [18] sugiere que los diferentes procesos cognitivos que conforman la función
ejecutiva maduran y crecen a ritmos diferentes. Los procesos de atención y la velocidad
de procesamiento se consolidan en la adolescencia, con un rápido avance entorno a los
7-9 años y a los 15 años. La flexibilidad cognitiva y monitorización se adquieren en la
infancia tardía y en la adolescencia temprana. El proceso de fijación de metas, muestra
un rápido aumento antes de la adolescencia, entre los 11 y 12 años de edad. Los
procesos de atención se manifiestan durante la infancia, mientras que el procesamiento
de la información, la capacidad para establecer metas y objetivos y la flexibilidad
cognitiva maduran hacia los 12 años de edad (Tabla I).

Tabla I. Desarrollo de las funciones ejecutivas [21]

Kelly (2000) Anderson et al. Anderson (2002)
(2001)
Control de la atención 7-9 años, 15 años Inicio y mitad de la
infancia
Planificación/establecimiento de 9-13 años 11-12 años Maduración relativa
metas a los 12 años
 Organización motora 7-11 años
Formación de conceptos 7-11 años
verbales
Flexibilidad Inicio y mitad de la Maduración relativa
cognitiva/monitorización infancia a los 12 años
Procesamiento de la información Maduración relativa
a los 12 años
Velocidad de 7-9 años, 15 años
procesamiento
Fluencia/rapidez de 7-13 años
respuesta

Más recientemente, Smidt, Jacobs y Anderson [22] analizaron los ritmos de desarrollo
de diferentes aspectos de las funciones ejecutivas (control atencional, flexibilidad
cognitiva, procesamiento de la información, establecimiento de metas), en niños de
edades comprendidas entre 3 y 7 años de edad. Este estudio reveló diferentes ritmos de
desarrollo para cada uno de estos componentes ejecutivos.
Debido a la intermitente progresión que presenta el desarrollo de las funciones
ejecutivas en los niños, estas dificultades suelen ser más evidentes al final de la infancia
y de la adolescencia, ya que las demandas del entorno exigen habilidades que ya han
sido adquiridas como cierto nivel de independencia, autonomía, razonamiento y
planificación [7, 19, 23, 24] (Fig. 1)

Figura 1. Mapa de las trayectorias del desarrollo de las funciones ejecutivas en la primera
infancia [22]
Funciones ejecutivas 3 años 4 años 5 años 6 años 7 años
Control atencional
Atención selectiva
Inhibición de la respuesta
motora
Inhibición de la respuesta
verbal

Flexibilidad cognitiva
Memoria de trabajo
Generación de concpetos
Cambio de conceptos
Cambio de normas
complejas
Utilización del feedback

Procesamiento de la información
Velocidad de respuesta
Eficacia de respuesta

Establecimiento de objetivos
Planificación y resolución
de problemas
 EVALUACION DE LA FUNCION EJECUTIVA EN NIÑOS Y
ADOLESCENTES
El proceso de evaluación debe incluir toda la información médica, como la naturaleza
de la alteración, los datos de neuroimagen, la información o anamnesis recogida en la
entrevista clínica, la observación directa del clínico y de la familia [25], las pruebas
neuropsicológicas y funcionales, el estado emocional y la información académica del
niño que ha sufrido una determinada lesión . En relación al contexto familiar, será
necesario que los padres proporcionen información sobre posibles factores que pueden
interactuar o incrementar las secuelas.
La evaluación neuropsicológica tiene como objetivo identificar, describir y cuantificar
el déficit cognitivo y conductual, así como las funciones preservadas, tras sufrir algún
tipo de daño cerebral. Esta información establecerá el diagnóstico, el tipo de
intervención necesaria y guiará el tratamiento de rehabilitación neuropsicológica a lo
largo de todo el proceso [26].
Existen diferencias sustanciales entre los instrumentos utilizados en adultos y en niños.
Estos deben utilizar un lenguaje apropiado a la edad del niño. La duración aconsejada
de las sesiones de exploración estará relacionada con la edad del niño, principalmente
debido a la capacidad para mantener la atención que presente, de manera que las
sesiones han de ser más breves y con descansos frecuentes a menor edad, e ir
incrementando la duración con la edad al mismo tiempo que se van reduciendo los
descansos durante la sesión de exploración.
Las funciones ejecutivas como parte de las funciones cognitivas, se evalúan mediante
pruebas de evaluación psicométricas, cuestionarios y pruebas ecológicas (Tabla II).
Éstas últimas, forman parte de una aproximación más funcional y cualitativa,
proporcionan una valiosa información; en algunos casos los resultados obtenidos en
situaciones de evaluación estandarizada no se corresponden con el funcionamiento real
del niño en la vida cotidiana.
Las pruebas de evaluación empleadas deben ser sensibles a las mejoras o al deterioro
que puedan presentar los niños con lesión cerebral, y diferenciar qué cambios son
debidos a la lesión, y cuales son debidos al desarrollo normal infantil.
Los neuropsicólogos deben conocer en profundidad los aspectos psicométricos fuertes y
débiles de los instrumentos que utilizan. Así mismo es importante conocer las diferentes
versiones que existen de los tests para poder utilizarlos adecuadamente.
Tabla II. Pruebas y cuestionarios. [27]

Pruebas Autor Baremación

Test de Colores y Palabras,

Golden, 1978 A partir de 7 años
STROOP

Test de Clasificación de Tarjetas de

Heaton y Robert, 2001 A partir de 6’5 años
Wisconsin, WCST
Trail Making Test, TMT Reitan, 1971 A partir de 7 años

Behavior Rating Inventory of Gioia, Isquith, Guy y Kenwothy,

De 5 a 18 años
Executive Function, BRIEF 2004

Tower of London 2 Ed, TOL Culbertson et al., 2001 De 7 a 13 años

Behavioural Assessment of the

Emslide, Wilson, Burden et al.,
Dysexecutive Syndrome for De 8 a 16 años
2003
Children, BADS-C

Delis-Kaplan Executive Function

Delis, Kaplan, Kramer, 2001 A partir de 8 años
System, D-KEFS

Comprehensive Trail-Making Test,

Reynolds, 2002 A partir de 11 años
CTMT

Llorente, Williams, Satz y

Children’s Color Trails Test, CCTT De 8 a 16 años
D’Elia, 1995

REHABILITACION NEUROPSICOLOGICA DE LA DISFUNCIÓN

EJECUTIVA
Mazaux y Richer [28] distinguen diferentes fases en la rehabilitación con niños con
daño cerebral. La primera fase ocurre durante el estado de coma y en el estado de alerta
(fase de mínima consciencia), donde el objetivo primordial es la estimulación sensorial.
En la segunda fase el objetivo es facilitar la recuperación de los déficit y compensar las
dificultades cognitivas y de conducta existentes. La tercera fase incluye la terapia fuera
del hospital para trabajar la autonomía y la independencia física, social y doméstica con
el objetivo de reintegrar en la comunidad al paciente (Tabla III). Mientras que la
rehabilitación y el resultado de la terapia variarán en función de la edad del paciente y
de la naturaleza del déficit [29], la importancia de la colaboración entre la familia y el
profesional y el uso de los servicios de rehabilitación interdisciplinares son factores
clave en la mejora funcional del niño [30].
Una vez que los niños con TCE salen de la fase de coma y de Amnesia Postraumática,
se ha de iniciar la rehabilitación en terapia ocupacional, fisioterapia, logopedia y la
intervención psicológica y neuropsicológica. El objetivo de estas intervenciones es
identificar que áreas están afectadas para intentar rehabilitarlas y modificar el entorno
del niño para facilitar la incorporación en la familia, en la escuela y en la comunidad.
Wilson [31] describe dos objetivos principales en la rehabilitación: a) reducir las
consecuencias negativas derivadas de la afectación (discapacidad) y b) reducir el grado
de minusvalía es decir, disminuir el déficit que impide el reingreso en la sociedad.

Modelos de intervención
Los modelos de la rehabilitación neuropsicológica infantil se pueden clasificar según el
objetivo de la intervención [8,14, 27, 32, 33, 41, 43]. El enfoque de restitución tiene por
objetivo mejorar las capacidades del niño a través del restablecimiento de las
disfunciones, mientras que el enfoque de la sustitución focaliza su atención en la
adaptación funcional, donde las habilidades intactas suplen las funciones afectadas. En
este enfoque se incluyen estrategias externas como la modificación del entorno del niño
[34, 35]. En este caso, tanto los cuidadores como la familia y los profesores juegan un
papel relevante en la comprensión de las dificultades y en la modificación del entorno
del niño. La mayor parte de intervenciones están basadas en esta aproximación de
rehabilitación.
Enfoque directo.
Las intervenciones directas están diseñadas para tratar el déficit cognitivo que se da
después del daño cerebral. Una vez se ha identificado el déficit, es necesario entrenar al
niño a través de ejercicios específicos, centrándose en aquellos procesos cognitivos, en
un intento para mejorar estas habilidades, así como para incidir en el resto de funciones
cognitivas. Las funciones afectadas deben de ser rehabilitadas y deben estimularse al
máximo para que estén presentes y se mantengan [36]. A partir de investigaciones
realizadas con adultos se ha podido comprobar que este enfoque de rehabilitación es
efectivo en la rehabilitación de determinadas funciones cognitivas, como la atención
[37]. Sin embargo, existen pocas evidencias que el enfoque directo tenga efectividad en
la generalización a otras funciones o en las actividades de la vida diaria [38, 39]. Este
enfoque tiende a focalizarse en la disfunción observada a través de los resultados de los
tests más que en la discapacidad que genera en el funcionamiento de las actividades
cotidianas del niño.

Compensación conductual
Este es probablemente el enfoque más popular de la rehabilitación. Parte de la premisa
que el déficit conductual es el resultado de la combinación de diferentes factores:
desorganización, desinhibición, impulsividad, pobre capacidad de introspección,
inflexibilidad mental y factores familiares. Pretende rehabilitar al niño mediante la
práctica de diferentes actividades y tareas en las que ha de buscar y generar alternativas
de respuesta, permitiendo al niño compensar el déficit cognitivo. Esta intervención está
diseñada para mejorar o restaurar las capacidades cognitivas y disminuir el impacto
funcional del déficit [12, 36]. Esto sugiere que las intervenciones compensatorias, en
lugar de la estimulación y el entrenamiento cognitivo, mejorarán la funcionalidad.

Estrategias de modificación de la conducta

Las estrategias y técnicas de modificación de conducta tienen como objetivo mejorar el
déficit cognitivo mediante las intervenciones conductuales. Esto incluye el uso de
refuerzos positivos y negativos, la implementación de economías de puntos, contratos
conductuales, el uso de facilitadores y la transferencia de los procedimientos entrenados
[40].

Modificación del entorno

Estas modificaciones incluyen la simplificación de las tareas, permitir más tiempo para
realizar actividades, reducción de los estímulos irrelevantes y supresión de otras
 distracciones [35] y la utilización de ayudas externas o pistas, como listas, diarios o
alarmas. El punto más importante de la rehabilitación neuropsicológica infantil es la
modificación del entorno del niño (por ej., en casa, clase, en el patio…) para ayudar a
favorecer su desarrollo y optimizar su autonomía.
Hasta el momento, las ayudas externas no habían sido consideradas como adecuadas en
niños pequeños, pero se han comenzado a incrementar los beneficios que niños y
adolescentes alcanzan para desarrollar las habilidades necesarias para potenciar la
memoria y la retención mnésica.

Intervención en la escuela. Apoyos en la educación y en la enseñanza

Un aspecto muy importante en la rehabilitación neuropsicológica infantil es la
intervención mediante programas educativos dirigidos a la familia y escuela [8].
Ayudan a entender los problemas que presentan los niños. Es muy importante dar
información y pautas por escrito a los padres y profesores ya que les ayudarán a
entender las alteraciones cognitivo, conductuales y poder realizar una correcta
intervención

Tabla III. Fases y modelos de intervención [14, 41]

Fase Intervención Profesional/Terapeuta
Coma. Estado de mínima Estimulación sensorial Terapeuta ocupacional
consciencia Logopeda
Neuropsicólogo

Amnesia Postraumática Intervención de las dificultades Terapeuta ocupacional

(APT) cognitivas y conductuales Logopeda
Neuropsicólogo

Fuera de APT Intervención a nivel físico, Terapeuta ocupacional

Tratamiento escolar y social Fisioterapeuta
neuropsicologico Enfoque directo Neuropsicólogo
Compensación conductual Neuropsicólogo
Modificación de conducta Neuropsicólogo
Psicólogo escolar
Modificación del entorno Neuropsicólogo
Ayudas del entorno Psicólogo escolar
Profesores
Ayudas educativas Família
Estrategias de enseñanza Neuropsicólogo
Psicólogo escolar

APLICACIONES DE LAS ESTRATEGIAS EN LA DISFUNCIÓN EJECUTIVA

Un gran número de investigadores proponen que la mejor intervención es la
combinación de todas estos enfoques, empezando por las ayudas externas y las
estrategias conductuales hasta implantar las estrategias de autocontrol y el
entrenamiento de las técnicas en el entorno familiar, educativo y social del niño con el
fin de generalizar todo lo aprendido [8, 15, 17, 27, 39, 41, 42, 43, 44]. Existen muy
pocos estudios que hayan investigado el déficit en funciones ejecutivas después de
haber sufrido daño cerebral y aún menos que hayan evaluado de forma rigurosa la
efectividad de estas intervenciones en la función ejecutiva. En un estudio reciente [42]
evaluaron la efectividad de la rehabilitación en la disfunción ejecutiva en fase crónica,
diez años después de haber sufrido el TCE. Encontraron cambios positivos
especialmente en las pruebas ecológicas que median el funcionamiento en la vida diaria
de los niños.
Dawson P. y Guare R. [45, 46] plantean un modelo teórico y un plan específico de
intervención en la disfunción ejecutiva. Este modelo surge en la década de los años 80
cuando estos autores estudiaron la disfunción ejecutiva en niños que habían sufrido
daño cerebral e iniciaron un tratamiento para mejorarlo. Este modelo plantea un
objetivo muy especifico: ayudar a los padres y maestros ha mejorar el desarrollo de las
funciones ejecutivas en niños que han sufrido daño cerebral.
Parten de dos premisas, la primera hace referencia a que la mayoría de los niños tienen
unos puntos fuertes en las habilidades ejecutivas y unos puntos débiles. La segunda
hace referencia a la importancia de identificar las áreas disfuncionales de la función
ejecutiva para poder aplicar programas específicos de intervención.
El modelo de función ejecutiva que proponen se basa en once competencias: Inhibición
de respuesta, memoria de trabajo, control emocional, atención sostenida, iniciación de
tarea, planificación, organización, manejo del tiempo, flexibilidad, persistencia de la
tarea y metacognición.
La afectación de las funciones ejecutivas dificulta en gran medida la adecuada
adaptación del niño a los cambios constantes de su entorno, sobretodo en el ámbito
escolar y académico, donde todas estas capacidades son necesarias para realizar nuevos
y complejos aprendizajes.
A lo largo de la etapa escolar y durante las diferentes fases que el niño atraviesa a lo
largo del desarrollo se identifican diferentes habilidades ejecutivas (Tabla IV). Esto es
fundamental a la hora de identificar posibles disfunciones ejecutivas, así como para
desarrollar un plan de intervención adecuado y lo más relacionado con la vida diaria del
niño.
Tabla IV. Tareas que requieren de las habilidades ejecutivas en las diferentes
etapas escolares (adaptado [45, 58] )

Etapa Escolar Tareas a desarrollar

Educación infantil (P3,P4,P5) - Realizar encargos sencillos (Coje tus

zapatos de la habitación).
- Ordenar la habitación o jugar con
supervisión.
- Llevar a cabo tareas simples y guiarse
con recordarios (limpiarse los dientes,
vestirse)
- Inhibir conductas: no toques la estufa
caliente; no corras por la calle; no cojas el
juguete de otro niño; no pegar, no
 morder, no empujar etc.)
- Modelar las conductas del niño

Ciclo inicial (1º y 2º de primaria) - Realizar encargos (con dos o tres

instrucciones).
- Ordenar la habitación y jugar.
- Realizar simples tareas, puede necesitar
recordatorios.
- Traer y llevar papeles del colegio.
- Acabar los deberes (máximo 20
minutos).
- Decidir como gastar el dinero.
- Inhibir conductas: seguir las reglas, no
charlar, levantar la mano antes de hablar
en clase.

Ciclo medio (3º y 4º de primaria) - Realizar encargos (pueden requerir

tiempo o una larga distancia, como ir a
casa del vecino o recordar hacer algo
después del colegio).
- Ordenar la habitación y jugar.
- Hacer tareas que lleven entre unos 15-
30 minutos (recoger la mesa después de
cenar y ordenar el lavabo después de
ducharse).
- Hacerse la mochila y encargarse del
material escolar.
- Acabar los deberes (máximo 1 hora).
- Planificar proyectos escolares simples
como resumir un libro (seleccionarlo,
leerlo, escribirlo).
- Planificar las actividades extraescolares
y preparar el material necesario.
- Ahorrar dinero para cosas deseadas,
planear como ahorrar dinero.
- Inhibir/Auto-regular: conductas cuando
el profesor está fuera de clase, evitar
comentarios inadecuados, malas maneras.
Ciclo superior (5º y 6º de primaria) - Ayudar con encargos cerca de casa,
incluir tanto responsabilidades diarias,
como tareas ocasionales (vaciar el
lavaplatos, ir a comprar el pan, recoger la
habitación); las tareas deben poder
realizarse en unos 60-90 minutos.
- Cuidar de un hermano pequeño o jugar
con él.
- Usar un sistema de organización del
trabajo escolar, incluyendo los libros,
cuadernos etc.
- Seguir y adaptarse a la organización
compleja del colegio como los cambios
de profesores o de rutinas.
- Planear y llevar a cabo proyectos a largo
plazo, pueden realizar varios
simultáneamente.
- Planificar el tiempo, incluyendo las
actividades después del colegio, deberes,
responsabilidades familiares; estimar el
tiempo que le llevará realizar una tarea.
- Inhibir ruptura de reglas en ausencia de
supervisión.

Educación secundaria (ESO) - Manejar el trabajo escolar de forma

eficaz diariamente, estudiar para los
exámenes, realizar y seguir horarios en
proyectos a largo plazo, realizar ajustes
para mejorar la calidad del trabajo en
respuesta al feedback de profesores y
resultados académicos.
- Establecer objetivos a largo plazo y
realizar planes para alcanzarlos (como ir
a la universidad deseada, o formarse para
un trabajo concreto después del instituto).
- Emplear bien el tiempo libre, o
actividades remuneradas en verano.
- Inhibir conductas peligrosas o dañinas
(toma de sustancias ilegales,
delincuencia, vandalismo).
Las estrategias aplicadas a los problemas de funcionamiento ejecutivo deben basarse en
la combinación de diferentes modelos de intervención (enfoque directo, enfoque
compensatorio, ayudas externas con estrategias conductuales, ayudas internas dirigidas
al mantenimiento del control y autorregulación de la conducta).
La intervención que se realizará debe centrarse en dos niveles: en el entorno y en el
propio niño.
La intervención sobre el entorno se centra en la realización de cambios sobre las
condiciones externas necesarias en cada situación, con el objetivo de que se potencien
las habilidades ejecutivas y se minimicen las debilidades. Algunos de los tipos de
cambios que serán necesarios realizar se centraran en el entorno físico y social del niño
para reducir los problemas que le puedan surgir, modificar las ayudas dadas para cada
una de las conductas y ajustar la forma de interacción de la gente con el niño que
presenta una disfunción ejecutiva.
Las estrategias centradas en la persona se encargarán de modificar la capacidad del niño
para utilizar sus propias habilidades, y esto se realizará por medio del proceso de
aprendizaje de cómo desarrollar las habilidades ejecutivas necesarias, y de promover la
motivación necesaria para la práctica y el entrenamiento de lo enseñado [45].

Intervenciones cognitivas

Atención
Dawson y Guare [45, 46] describieron varias estrategias con el objetivo de rehabilitar el
déficit de atención después de sufrir daño cerebral en la infancia. La eficacia de estos
enfoques no ha sido evaluada. Estos autores sugieren pautas de modificación del
entorno para mejorar el nivel de atención, así como para mejorar la capacidad de control
de la inhibición de respuesta en la escuela:
Estrategias para mejorar la atención:
• Enseñar al alumno a tomar consciencia de los tiempos de inicio y finalización de
una tarea para aumentar la persistencia en el trabajo
• Dividir las tareas en subtareas y permitir un tiempo de descanso después de la
realización de casa subtarea
• Asegurarse que los alumnos están atentos cuando deben estarlo
• Es importante para los alumnos conocer cuáles son sus limitaciones de atención,
de modo que puedan regular y controlar los descansos entre tareas
• Ayudar a los alumnos a diseñar un plan de trabajo
• Enseñar a los alumnos a que tomen consciencia de qué aspectos o estímulos les
ayudan a mantenerse motivados para mantener la atención
• Transferir poco a poco la responsabilidad al alumno para incentivar la autonomía

Estrategias para aumentar la inhibición de respuesta:

• Incrementar la supervisión.
• Enseñar al niño una manera de sustituir una respuesta desinhibida.
 • Dar refuerzo inmediato al utilizar la conducta correcta.
• Disminuir gradualmente las indicaciones y refuerzo.
• Poner objetos innecesarios fuera del alcance de los niños.
• Ofrecer reglas y expectativas de comportamiento claras mediante contratos con
consecuencias claras a su conducta.
• Utilizar directrices breves y visuales de presentación de normas (Por ejemplo
señales de STOP o acordar otras señales determinadas).
• Dar al niño feedback inmediato respecto a su conducta.
• Utilizar reforzadores contingentes, a ser posibles naturales (de tipo social, de
actividad) que motiven al niño al cambio.
• Enseñar verbalizaciones internas para parar y pensar antes de responder (¿qué he
de hacer?; alternativas de respuesta, escoger la respuesta mas adecuada, ejecutar,
autovaloración del resultado)
Ylvisaker y Feeney [47] describieron varias estrategias para mejorar el aprendizaje en
niños y adolescentes con TCE. Estos autores realizaron una lista de verificación de la
intervención para evaluar aspectos como el autocontrol (por ej., ¿es capaz de estar
atento y valorar su ejecución?), el control de la inhibición (por ej., ¿necesita señales
externas para controlarse? En este caso, ¿quienes de su entorno le permiten
controlarse?).
Pocos son los estudios que han evaluado la efectividad de los programas de intervención
de la capacidad de atención en niños con daño cerebral. Robertson [48], manifiesta que
el entrenamiento de la atención mediante tareas computarizadas, no muestra resultados
consistentes puesto que no existe generalización en las actividades de la vida diaria.
En general, pocos estudios que evalúan la eficacia de las técnicas de intervención en
atención en daño cerebral, obtienen resultados concluyentes y significativos. Se observa
mayor eficacia en aquellos tratamientos sin o con estrategias de intervención cognitiva
pero llevados a cabo por un terapeuta que aquellos realizados únicamente mediante
tareas de ordenador. Es importante realizar más estudios enfocados a evaluar la eficacia
de los tratamientos y determinar la generalización del tratamiento en el entorno del
paciente, es decir, en el “mundo real” [49].

Planificación/establecimiento de metas
Se han propuesto he investigado varios tratamientos y estrategias para mejorar aspectos
de las funciones ejecutivas como la planificación, la organización y la resolución de
problemas [45]. La mayoría de tratamientos descritos con adolescentes que han sufrido
TCE, utilizan el contexto educativo para instaurarse. Dawson y Guare [45,46],
describen 6 pasos en la intervención:
1. Descripción de la conducta problema
2. Los objetivos establecidos deben de estar vinculados a la conducta problema
3. El tratamiento debe de estar vinculado a alcanzar los objetivos establecidos
4. Supervisión del niño
 5. Se ha de someter el proceso de evaluación con el objetivo de poder cambiar
aspectos o procesos que no son eficaces
6. Poco a poco se retira la supervisión
Para trabajar aspectos relacionados con la organización y el déficit de inhibición,
Dawson y Guare [45,46], proponen como tratamiento de elección las modificaciones
del entorno. Para trabajar los problemas de planificación, estos autores proponen:
1. Realizar programas o planificaciones horarias
2. Dividir y fragmentar las tareas o proyectos largos en tareas más cortas
3. Asignar una fecha para la entrega
4. Realizar preguntas al niño con el objetivo de hacerle pensar que pasos son los
necesarios para realizar la tarea
5. Enseñar al niño a priorizar tareas y trabajos.
6. Estimular la utilización del lenguaje narrativo para promover la organización
(autoinstrucciones).
7. Establecer y emplear rutinas.
Para trabajar las dificultades de organización, estos autores sugieren el uso de esquemas
de organización, como sistema para organizar las actividades escolares. Por ejemplo,
utilizar carpetas de diferentes colores con el fin de identificar qué trabajos son los que
faltan por finalizar y aquellos que ya se han realizado. Para instaurar el uso de este tipo
de estrategias, es importante la supervisión externa y reforzar positivamente su
utilización. Una vez, el niño ha adquirido correctamente una estrategia, el siguiente paso
es introducir otro tipo de ayudas con el fin que sepa organizarse correctamente, así
mismo la supervisión ira diluyéndose y se introducirá el refuerzo intermitente.
Para trabajar aspectos como la capacidad de iniciativa proponen estas intervenciones:
1. Utilizar estímulos verbales y visuales cuando deba empezar y acabar la tarea.
2. Ayudar al niño a empezar la tarea.
3. Empezar la tarea según un horario preestablecido con tiempos claros.
4. Establecer el inicio y la finalización de las tareas.
5. Establecer, antes de empezar la tarea, las instrucciones para realizarla.
6. Supervisar su realización y reforzar positivamente.
7. Eliminar progresivamente la supervisión con el tiempo.

Tabla V. Estrategias de intervención para mejorar el funcionamiento ejecutivo [39,

41, 43]
Organización y Planificación
1. Para el enfoque de tareas realizar las siguientes preguntas: ¿Quién, qué,
cuándo y dónde?
2. Utilizar ayudas para organizarse como listas
3. Antes de empezar una tareas compleja definir cuáles van a ser los pasos para
llevarla a cabo
 4. Utilizar diagramas de flujo, gráficos y otro tipo de síntesis visual de la
información
5. Fragmentar las tareas y actividades en partes y trabajar cada fragmento de uno
en uno
6. Utilizar las ayudas externas para supervisar el progreso de cada actividad, por
ejemplo, realizar listas de verificación
7. Sintetizar la información compleja detectando los puntos clave
8. Subrayar en negro o resaltar con colores la información relevante
9. Utilizar la agenda para organizar las actividades de la vida diaria, los deberes
de la escuela o actividades de ocio
10. Disponer de tiempo para planificar y organizar las tareas antes de empezarlas
Resolución de problemas
1. Identificar el problema (¿Cuál es el problema?)
2. Identificar el objetivo (¿Cuál es el objetivo de este problema?)
3. ¿Qué información es relevante?
4. ¿Cuáles son las posibles soluciones?
5. Evaluar las soluciones
6. Tomar una decisión (¿Cuál es la mejor solución?)
7. Formular un plan (¿Cómo lo hare?)
8. Evaluar los resultados

Ylvisaker y Feeney [47] han creado estrategias con el objetivo de mejorar aspectos
como la planificación, la organización y la resolución de problemas (por ejemplo, ¿la
organización de la sesión de trabajo es suficientemente clara para el niño?, ¿las rutinas
del niño están bien organizadas y adaptadas a sus déficit?, ¿el niño participa
activamente de la selección y utilización de las estrategias para organizarse de forma
autónoma?) y la capacidad de iniciativa.
Los estudios realizados para evaluar la eficacia de estas técnicas de intervención dejan
entrever pobres resultados.

Flexibilidad cognitiva
Se han utilizado múltiples técnicas para tratar el déficit en memoria de trabajo, entre
ellos, el libro de entrenamiento de memoria de Sholberg y Mateer [51], el cuaderno de
memoria de técnicas de aprendizaje sin errores [52] y pautas para la modificación del
entorno. De entre todos los programas utilizados se ha comprobado que aquellos que
utilizan el entrenamiento en estrategias de memoria mejoran su funcionamiento
cotidiano. Wright y Limond [53] utilizan técnicas de entrenamiento pasivo con niños
pequeños, con el objetivo de mejorar los procesos de recuperación y de aprendizaje,
mientras que con niños mayores, introducen un programa de entrenamiento más activo
con el objetivo de que aprendan estrategias de codificación, consolidación y
recuperación de la información.
La tabla VI incluye un resumen de los modelos de intervención utilizados en
investigaciones en niños con TCE.
Tabla VI. Resumen de las intervenciones realizadas en niños con TCE y déficit
en función ejecutiva [41]
 Disfunción ejecutiva Modelo de intervención
Déficit cognitivo
Atención Modificaciones ambientales
Técnicas de modificación de conducta
Intervenciones directas
Técnicas de autoinstrucción
Refuerzo escolar
Planificación/establecimiento de Modificaciones ambientales
metas/resolución de problemas Técnicas de modificación de conducta
Intervenciones directas
Técnicas de autoinstrucción
Flexibilidad cognitiva Modificación y apoyos del entorno/
Déficit en habilidades sociales y Modificación del entorno
problemas de conducta Técnicas de modificación de conducta
Técnicas de autoinstrucción
Figuras de apoyo

Intervenciones conductuales
El déficit en habilidades sociales y los problemas de conducta son secuelas muy
comunes después de haber sufrido daño cerebral puesto que están asociadas al déficit en
las funciones ejecutivas [54, 55]. Este déficit interfiere significativamente en la
integración del niño en su entorno, tanto familiar como social. Con el objetivo de definir
qué conductas son las que presenta el niño es importante realizar una evaluación y un
registro de sus conductas en su entorno familiar y educativo. Las intervenciones más
comunes para poder solventar y cambiar estas conductas disruptivas son las técnicas de
modificación de conducta (por ej., refuerzo positivo, moldeamiento, realización de
contratos, técnicas de autocontrol, estrategias cognitivas para mejorar la ansiedad,
técnicas de relajación y utilización de los amigos como modificadores de la conducta).
Todas estas estrategias pueden reducir los problemas de conducta y incrementar la
conducta prosocial y favorecer la integración del niño en su familia y en su comunidad
[54].
La introducción en la rehabilitación de un programa de modificación de conducta en
niños con problemas conductuales derivados de la lesión cerebral, nos facilita por una
parte, enseñar, instaurar o incrementar comportamientos deseables y adaptados al
entorno, y paralelamente disminuir, restringir o eliminar conductas disruptivas que
interfieren significativamente en las actividades de la vida diaria del niño o niña.
En una investigación realizada por Mottramm y Berger-Gross [56] estudiaron la
aplicación de un programa de modificación de conducta en dos grupos de niños, entre 8
y 14 años de edad, con y sin problemas de conducta. Se aplicó un programa de
delimitación de normas, una economía de puntos con coste de respuesta y refuerzo
positivo. Los resultados de este estudio evidenciaron un descenso del 69% de las
conductas disruptivas en el grupo de niños con problemas de conducta.
Para que el programa sea eficaz es importante que todos los agentes de cambio que
intervienen en la conducta del paciente conozcan y dominen las técnicas de
modificación de conducta. Así mismo deben conocer cuál es el objetivo de su aplicación
con el objetivo de evaluar de forma objetiva el resultado de la intervención.
Intervención en la familia
La vida familiar queda interrumpida cuando un niño sufre daño cerebral. Aquellas
familias con buena capacidad de adaptación a nuevas situaciones familiares, suelen
presentar habilidades como apertura comunicativa, falta de rigidez, distribución
equitativa y eficiente de los roles familiares y aceptación, de manera que resultan
favorecidas al poder manejar el estrés familiar a consecuencia de las dificultades
cognitivas del niño [33, 57].
El nivel de estrés familiar depende de una variedad de factores, incluyendo la severidad
de las dificultades del niño, la propia personalidad de la familia y la cantidad de ayudas
y apoyos que puedan recibir de su entorno. Por tanto un buen funcionamiento familiar
ejerce un papel esencial en el proceso de recuperación del niño después de haber sufrido
un daño cerebral [27,58].
Estudios longitudinales confirman que una proporción sustancial de familias con niños
que han sufrido un daño cerebral grave continúan, años después, refiriendo altos niveles
de estrés relacionado con la lesión, con aspectos de la recuperación del niño o de las
reacciones familiares. No obstante, es importante comprender que la influencia de los
problemas neuroconductuales y la adaptación familiar tiene una naturaleza
bidireccional. Es decir, muchos problemas de conducta que presenta el niño 6 meses
después de haber sufrido el daño cerebral predicen altos niveles de estrés familiar [59].
En las primeras etapas del tratamiento neuropsicológico es fundamental trabajar con las
familias el proceso de adaptación de las dificultades que presenta el niño. Una buena
adaptación es un paso esencial para el éxito de la rehabilitación. En las primeras fases
los padres están centrados en los aspectos físicos de la recuperación cuando es la
recuperación cognitiva el aspecto más importante en el éxito de la rehabilitación [60].

Psicoeducación a padres y profesores

Los estudios más recientes subrayan la importancia del papel de los educadores, así
como de las familias y de los profesores en el proceso de rehabilitación del daño
cerebral en niños [56, 58, 61]. Una parte esencial de la intervención debe de estar
orientada a la psicoeducación de los cuidadores en aspectos relacionados con los
mecanismos de la lesión, las consecuencias inmediatas, a medio y a largo plazo de la
lesión, el proceso de recuperación y el papel de la intervención tanto en la prevención
como en el tratamiento de las alteraciones residuales. Los niños con daño cerebral
también deben recibir psicoeducación con el objetivo que puedan entender que les pasa,
darles estrategias y ayudarles a hacer frente a los cambios en el entorno.
En un estudio realizado por Ponsford et al. [62] evaluaron la capacidad de adaptación
física, los síntomas postcontusionales, la capacidad de atención, la velocidad del
procesamiento y la memoria en dos grupos de niños con TCE leve con o sin
intervención psicoeducativa. Los resultados obtenidos demostraron que la
psicoeducación disminuye la incidencia de los problemas conductuales puesto que
reduce el nivel de ansiedad de los pacientes.
El tratamiento de elección después de un TCE en niños que presentan problemas de
conducta en casa es el entrenamiento a padres en estrategias para cambiar las conductas
disruptivas [14, 41, 58, 63]. Hudson y colaboradores, introdujeron el programa The
Signposts for Building Better Behavior con el objetivo de enseñar estrategias a padres
con niños con discapacidad intelectual y del desarrollo. Después de la aplicación del
programa observaron una disminución significativa de las conductas disruptivas, así
como, una mejoría en el funcionamiento familiar [64].
En un estudio realizado por Catroppa y Anderson [42] demostraron la eficacia de la
psicoeducación en la mejora de las funciones ejecutivas (por ej., planificación,
organización, resolución de problemas, etc.,) en un grupo de adolescentes y jóvenes
tras 8 y 10 años de evolución del TCE.

Como aplicar las técnicas de intervención en el entorno y el contexto educativo

Aunque hay pocos estudios, la literatura actual sugiere que la intervención óptima debe
centrarse en el ámbito educativo y familiar con el objetivo de fomentar la generalización
de los aprendizajes.
Dawson y Guare [45, 46, 65] describen diversas pautas para diseñar, implementar y
evaluar un programa de intervención en el entorno educativo:
1. Es esencial instruir a los cuidadores, tanto al personal médico, educativo como a
la familia con el objetivo de que entiendan los mecanismos del daño cerebral,
conozcan los procesos de recuperación y las secuelas. Con esta intervención,
estarán en condiciones de identificar cualquier problema que se plantee y poner
remedio.
2. Proporcionar la información general y específica a los cuidadores sobre la forma
de intervenir cuando se dan estos problemas. Las técnicas de modificación de
conducta y la formación y educación pueden ser muy beneficiosas. Las pautas
deben variar dependiendo de las necesidades específicas de los cuidadores.
3. Proporcionar a los cuidadores suficiente apoyo y contacto con el profesional
para que tenga acceso a la opinión e intervención del experto para solucionar
algún problema.
4. Animar al personal de la escuela y a la familia para que trabajen conjuntamente
y proporcionar pautas y enfoques similares.
5. Las secuelas que se dan después de haber sufrido daño cerebral, también son
comunes a otras patologías que pueden cursar en la infancia, como por ejemplo
en los trastornos del aprendizaje. La aplicación de las estrategias para los niños
con lesión cerebral, pueden, en algunos casos, ser beneficiosas para otros
alumnos de la clase.
6. En algunos casos, la psicoeducación de la lesión cerebral y el aprendizaje de
algunas técnicas simples de intervención se pueden dar a todos los alumnos del
aula. Esto puede favorecer que los compañeros del niño afectado, entiendan y
acepten mejor sus dificultades y puedan ayudarlo.
7. En aquellos casos en los que el cambio cognitivo y conductual es muy evidente,
es necesario introducir estrategias de compensación. Tanto el personal como las
familias necesitan el apoyo de los expertos para ayudar a elaborar estas
estrategias de intervención y evaluar su eficacia.
8. Es importante enfatizar que no existe un programa único para todos los niños
con daño cerebral, sino que en la mayoría de casos se han de adaptar las
estrategias a cada caso. Aunque los niños que han sufrido daño cerebral
presentan secuelas similares, todos ellos son diferentes, puesto que existen
 variables como la capacidad premórbida, la edad en que ocurrió la lesión, el
entorno familiar, la gravedad y la localización de la lesión y sus habilidades y
discapacidades que son diferentes.
9. Cabe destacar que el éxito del tratamiento reside en todas las personas que
forman el equipo de intervención, des de los profesores, familiares, el
niño/adolescentes y los profesionales sanitarios.

CONCLUSIONES
Hay pocos estudios de investigación que evalúen la eficacia de las intervenciones en el
daño cerebral infantil. La mayoría de estos están realizados con muestras pequeñas o
extrapolan los resultados obtenidos en población adulta a población infantil. La
evaluación es difícil debido a las inconsistencias entre los estudios ya que difieren en las
variables registradas, las características de la muestra antes de haber sufrido daño
cerebral, el grado de gravedad, la localización de la lesión, el tiempo de intervención,
las variables del resultado utilizadas [66, 67], la edad de la muestra, el tipo de
intervención, los métodos de recogida de datos, la ausencia de grupos controles y el
apoyo recibido por los cuidadores [68].
Pese a que los estudios actuales no son concluyentes, nos proporcionan las bases de
futuras investigaciones [69,70]. Los niños que han sufrido un TCE moderado o grave
muestran dificultades en las funciones ejecutivas que necesitan una buena intervención
y una evaluación rigurosa.
Tal y como menciona Ylvisaker et al. [71] la rehabilitación cognitiva se ha de realizar,
no solo a corto y medio plazo, sino también a largo plazo. Los especialistas deben ser
consultores de los maestros, los padres y otras personas significativas, y deben tener
como objetivo “organizar las rutinas de la vida en la escuela, así como otras
actividades culturales”. Cada programa debe permitir el seguimiento de los niños, de
manera que las nuevas estrategias de intervención estén dirigidas a satisfacer las
demandas nuevas del entorno del niño a lo largo de su desarrollo. De ello se desprende
la necesidad de más investigaciones para identificar medidas clínicas que nos guíen en
la identificación de medidas ecológicas de funcionamiento ejecutivo.
Referencias
1 Adelson PD, Bratton SL, Carney, NA, Chesnut, du Coudray, HEM, Goldstein B. et al.
Introduction. Pediatrics Critical Care Medicine 2003; 4: S2-S4.
2 Kraus JF. Epidemiology features of brain injury in children: Occurrence, children at
risk, causes and manner of injury, severity, and outcomes. In S. Broman y ME. Michel
(Eds.), Traumatic head injury in children. New York: Oxford University Press, 1995. p.
22-39.
3 Levin, MJ. Issues in neurobehavioural assessment of mild head injury. Cognitive
Rehabilitation . 1988; 6: 14-19.
4 Pruneti, CA, Cantini, R & Baracchini-Muratorio, G. Prognosis value of type of alter
serious head injury in childhood. Research Communications in Pychology, Psychiatry
and Behaviour. 1988; 13: 193-217.
5 Anderson, V & Moore. Age at injury as a predictor following pediatric head injury: A
longitudinal perspective. Child Neuropsychology. 1995; 1: 187-202.
6 Anderson V, Spencer-Smith M, Coleman L, Anderson P, Williams J, Greenham M. et
al. Children’s executive functions: are they poorer after very early brain insult.
Neuropsychologia. 2010; 48:2041-50.
7 Dennis, M. Language and the young damage brain. En Boll, T & Bryant, B (Eds)
Clinical Neuropsychology and brain functions: Research, measure and practice.
Washington DC: American Psychology Association. 1989.
8 Enseñat-Cantallops A, Picó-Azanza N. Evaluación y rehabilitación neuropsicológica
infantil. En Rehabilitación neuropsicológica. Intervención y practica clínica. Bruna O,
Roig T, Puyuelo M, Junque C, Ruano A. Ed. Barcelona: Elsevier Masson (en prensa).

9 Anderson, V., Northam, E., Hendy, J. y Wrenanall, J., Development

Neuropsychology- A Clinical Approach, Hove, East Sussex: Psychology Press, 2001.

10 Wermelinger-Maillard A, Yeates, O, Rusia, J, Banger, B,Dietrich, A, Nuss, K,

Wright, M. Mild traumatic brain injury and executive functions in school-aged children.
Dev Neurorehab 2009; 12: 330–341.
11 Stuss DT, & Gow, CA. Frontal dysfunction alter traumatic brain injury.
Neuropsychiatry, Neuropsychology and Behavioural Neurology 1992; 5: 272-282.
12 Stuss DT, Mateer CA, & Sholberg, MM. Innovative approaches to frontal lobe
deficits. In Finlayson MAJ & Garner SH, ed. Brain injury rehabilitation, clinical
considerations. Baltimore: Williams & Wilkins. 1994.
13 Jacobs R, Executive skills following focal frontal lobe lesions in childhood.
Unpublished doctoral thesis. University of Melbourne. Australia. 2003.
14 Catroppa C, Anderson, V. Pediatric TBI: Challenges for treatment and
rehabilitation. In Anderson V. Yeates KO Eds. Pediatric Traumatic Brain Injury. New
frontiers in Clinical and Translational Research. Cambridge University Press. 2010.
p.192-206
15 Beaulieu CL, Rehabilitation and outcome following pediatric traumatic brain injury.
Surgical clinics of North America 2002; 82: 393-408.
16 Goldenberg G, Oder W, Spatt J & Podreka I. Cerebral correlates of disturbed for use
with elementary students in survivors of severe closed head injury: A SPECR study.
Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry 1992; 55: 362-368.
17 Anderson V, Catroppa C. Recovery of executive skills following paediatric traumatic
brain injury (TBI): A two year follow-up. Brain Injury 2005; 19 : 459-470.
18 Anderson P. Assessment and development of executive function (EF) during
chilchood. Chil Neuropsychology 2002; 8: 71-82.
19 Anderson, V., Anderson, P., Northam, E., Jacobs,R., & Catroppa, C. Development of
executive functions through late childhood and adolescence in an Australian sample.
Development Neuropsyhcology 2001; 20: 385-406.
20 Kelly T. The development of executive function in school aged children. Clinical
Neuropsychological Assessment 2000; 1: 38-55.
21 Anderson V, Jacobs R, Anderson P. Executive Functions and the Frontal lobes A
lifespan Perspective. New York: Psychology Press Taylor And Francis Group. 2008.
22 Smidt D, Jacobs R, & Anderson V. The Object Classification Task for Children
(OCTC): A measure of concept generation and mental flexibility in early childhood.
Developmental Neuropsychology 2004; 26: 385-402.
23 Cronin AF. Traumatic brin injury in children: Issues in comunita funciton. The
American Jpurnal of Occupational Therapy 2001; 63: 611-627.
24 Taylor HG & Alden J. Age-related differences in outcome following childhood
brain insults: An introduction and overview. Journal of the International
neuropsychological Society 1997; 3: 555-567.

25 Donders J, Forensic Apects of Pediatric Traumatic Brain Injury. In Larrabe G.

(comp) Forensic Neuropsychology: A scientific approach, Oxford: University Press;
2005.

26 Enseñat-Cantallops A., Gómez-Pulido A. y Picó-Azanza N. Aspectos forenses en

los Traumatismos Craneoencefálicos infantiles. En Aliaga A, Jarne A. Eds. Manual de
Neuropsicología Forense. De la clínica a los tribunales. Barcelona: Editorial Herder;
2010. p. 663-705.
27 Enseñat-Cantallops A., Gómez-Pulido A. y Picó-Azanza N. Daño cerebral
adquirido en la infancia. Evaluación y rehabilitación neuropsicológica. En Artigues J.
Narbona J. Eds .Trastornos del neurodesarrollo. Barcelona: Viguera editores;
2011.p.167-192.
28 Mazaux JM, & Richer E. Rehabilitation alter traumatic brain injury in adults.
Disability and rehabilitation 1988; 178: 282-291.
29 Chen CC, Heinemann AW, Bode RK, Granger CV, & Mallinson T. Impact of
pediatric rehabilitation services on children’s functional outcomes. The American
Journal of Occupational Therapy 2004; 58: 44-53.
30 Swaine BR, Pless IB, Friedman DS, & Montes JL. Effectiveness of a head injury
program for children. American Journal of physical Medicine and Rehabilitation 2000;
79: 412-420.
31 Wilson, BA. Compensating for cognitive deficits following brain injury.
Neuropsychology Review 2000; 10 : 233-243.
32 Catroppa C., Anderson V. Traumatic brain injury in childhood: rehabilitation
considerations. Developmental Neurorehabilitation. 2009; 12: 53-61

33 Anderson V. Outcome and management of traumatic brain injury in childhood: The

neuropsychologist’s contribution. En Wilson, B. (Ed) Neuropsychological
Rehabilitation. Theory and Practice. The Netherlands: Swets y Zeitlinger Publishers,
2003.p. 217-252

34 Mateer C. Executive function disorders: Rehabilitation dhallenges and strategies.

Seminars in Clinical Neuropsychiatry 1999ª; 4: 50-59.

35 Mateer, C. The rehabilitation of executive disorders. In Stuss DT, Winocur G &

Robetson IH. ed. Cognitive Rehabilitation. United Kingdom: Cambridge University
Press; 1999b.

36 Rothi L, & Horner J. Restitution and substitution: Two theories of recovery with
application to neurobehavioral treatment. Journal of Clinical Neuropsychological 1983;
3: 73-81.
37 Gray J, Robertson I, Pentland B, & Anderson S. Micro-computer based attentional
training after brain damage: A randomised group controlled trial. Neuropsychological
rehabilitation 1992; 2: 97-115.

38 Park N, & Ingles J. Effectiveness of attention rehabilitation alter acquired brain

injury: A meta-analysis. Neuropsychology 2001; 15: 199-210.

39 Ponsford J, Sloan S, & Snow P. Traumatic brain injury. Rehabilitation for every
adaptative living. Hove, United Kingdom: Lawrence Erlbaum Associates. 1995.

40 Kazdin AE. Behavior modification in applied settings 3 ed. Chicago: The Dorsey
Press. 1984.
41 Catroppa C., Anderson V. Intervention approaches for executive dysfunction
following brain injury in childhood. In Anderson V. Jacobs R., Anderson P (Ed)
Executive functions and the frontal lobes A lifespan perspective. London :Taylor and
Francis; 2008. p. 439-469
42 Catroppa C., Anderson V., Muscara F. Rehabilitation of executive skills post-
childhood traumatic brain injury (TBI): A pilot intervention study. Developmental
Neurorehabilitation, 2009; 12: 361-369.

43 Catroppa, C., y Anderson, V. Planning, problem-solving and organizational abilities

in children following traumatic brain injury: intervention techniques. Pediatric
Rehabilitation, 2006; 9: 89-97.

44 Sholberg M, Mateer C & Stuss DT. Contemporary approaches to the management of

executive control dysfunction. Journal of head Trauma Rehabilitation 1993; 8: 45-58.

45 Dawson P, & Guare R. Executive Skills in children and adolescents. A practical

guide to assessment and intervention; New York: The Guilford Press, 2004.

46 Dawson P, & Guare R. Smart but scattered; New Cork: The Guilford Press, 2009.
47 Ylvisker M, & Feeney T. Executive functions, self-regulation, and learned optimism
in paediatric rehabilitation: A review and implications for intervention. Pediatric
Rehabilitation 2002; 5: 51-70.
48 Robertson I. Does computerised cognitive rehabilitation work? E review.
Aphasiology 1990, 4: 381-405.
49 Penkman L. Remediation of attention deficits in children: A focus on childhood
cancer, traumatic brain injury and attention deficit disorder. Pediatric Rehabilitation
2004; 7: 111-123.
50 Ylvisaker M. Head injury rehabilitation: Children and adolescents. San Diego CA:
Collage-Hill Press. 1985.
51 Sholberg M, & Mateer C. Training use of compensatory memory books: a three-
stage behavioural approach. Journal of clinical and experimental Neuropsychology
1989; 11: 871-891.
52 Wilson BA, Baddeley A, & Evans J. Errorless learning in the rehabilitation of
memory impaired people. Neuropsychological Rehabilitation 1994; 4: 307-326.
53 Wright I. & Limond J. A developmental framework for memory rehabilitation in
children. Pediatric Rehabilitation 2004; 7: 85-96.
54 Dykeman BF. School-based interventions of treating social adjustment difficulties in
children with traumatic brain injury. Journal of Instructional Psychology 2003; 30: 225-
230.
55 Ruff RM, & Niemann H. Cognitive rehabilitation versus day treatment in head
injured adults: is there an impact on emotional and psychosocial adjustment? Brain Inj,
1990; 4: 339-347.
56 Mottram L, & Berger-Gross P. An intervention to reduce disruptive behaviors in
children with brain injury. Pediatric Rehab 2004; 7: 2.

57 Mccaffrey, R.; Horwitz, J.; Lynch, J. Child Forensic Neuropsychology: A Scientific

Approach. En Reynolds, C. y Fletcher-Janzen (Eds). Handbook of Clinical child
Neuropsychology. New York, Springer, 2009.
58 Cooper-Kahn J., Dietzel L. Late, Lost, and Unprepared A Parent’s Guide to Helping
Children with Executive Functioning. Woodbine House, 2008.

59 Wade, S., Taylor, H., Drotar, D., Stancin, T., Yeates, K. Childhood traumatic brain
injury: Initial impact on the family. Journal of Learning Disability. 1996; 29: 652-661.

60 Whitfield, S. Treatment and rehabilitation of paediatric/developmental

neuropsychological disorders. En Halligan, P., Kischka, U., Marshall, J. (Eds.)
Handbook of clinical Neuropsychology New York: Oxford University Press, 2004. p.
426-442

61 Feeney TJ, Ylvisaker M. Context-sensitive behavioral supports for young children

with TBI: short-term effects and long-term outcome. J Head Trauma Rehabil. 2003;
18:33-51.

62 Ponsford J, Willmott C, Rothwell A, Cameron P, Ayton G, Nelms R,et al. Impact of

early intervention on outcome alter mild traumatic brain injury in children. Pediatrics
2001; 108: 1297-1303.
63 Gavidia-Payne ST, & Hudson A. Behavioural supports for parents of children with
an intellectual disability and problem behaviours: An overview of the literature. Journal
of Intellectual and Developmental Disability 2002; 27: 31-55.
64 Hudson A, Mathews J, Gaviria-Payne S, Cameron C, Milton R, & Radler G.
Evaluation o fan intervention system for parents of children with intellectual disability
and challenging behaviour. Journal of intellectual Disability Research. 2003; 47:238-
249.
65 McCloskey G., Perkins L., Van Divner B. Assessment and intervention for executive
function difficulties. London : Taylor and Francis; 2009.
66 Davis CH, Fardanesh L, Rubner D, Wanlass RL, McDonald CM. Profiles of
functional recovery in fifty traumatically brain-injured patients after acute rehabilitation.
Am J Phys Med Rehabil. 1997; 76:213-218.
67 Schwartz M. The cognitive neuropsychology of everyday action and planning.
Cognitive Neuropsychology 2006; 63:484-489.
68 Sinnakaruppan I, & Williams DM. Head injury and family carers: A critical
appraisal of case management programmes in the community. International Journal of
Rehabilitation Research 2001; 24: 35-42.
69 Hall KM, & Cope DN. The Benedict of rehabilitation in traumatic brain injury: A
literature review. Journal of Head Trauma Rehabilitation 1995; 10 : 1-13.
70 High WM, Boake C, & Lebmkub JD. Critical analysis of studies evaluating the
effectiveness of rehabilitation alter traumatic brain injury. Journal of Head trauma
Rehabilitation 1995; 10: 14-26.
71 Ylvisaker M, Adelson PD, Willandino Braga LW, Burnett SM, Glang A, Feeney T,
et al. Rehabilitation and ongoing support alter pediatric TBI twenty years of progress.
The Journal of Head Trauma rehabilitation 2005; 20: 95-109.
DISFUNCION EJECUTIVA EN NIÑOS Y ADOLESCENTES CON DAÑO
CEREBRAL ADQUIRIDO. MODELOS DE INTERVENCION.

Enseñat Cantallops Antonia, Gómez Pulido Almudena, Picó Azanza Natàlia

Filiaciones

Antonia Enseñat Cantallops. Licenciada en Psicología. Especialista en Psicología

clínica. Neuropsicóloga. Hospital de Neurorehabilitación Institut Guttmann. Barcelona.

Almudena Gómez Pulido. Licenciada en Psicología. Neuropsicóloga. Hospital de

Neurorehabilitación Institut Guttmann. Barcelona

Natalia Picó Azanza. Licenciada en Psicología. Neuropsicóloga. Fundació Privada

Institut de Psicología. Barcelona
- Introducción
- Desarrollo evolutivo de las funciones ejecutivas en la infancia
- Evaluación de la función ejecutiva en niños y adolescentes
- Rehabilitación neuropsicológica en el funcionamiento ejecutivo
- Modelos de intervención
- Enfoque directo
- Compensación conductual
- Estrategias de modificación de la conducta
- Modificación del entorno.
- Intervención en la escuela. Apoyos en la educación y en la enseñanza
- Aplicaciones de las estrategias en la disfunción ejecutiva
- Intervenciones cognitivas
- Atención
- Planificación/establecimiento de metas
- Flexibilidad cognitiva
- Intervenciones conductuales
- Psicoeducación a padres y profesores
- Como aplicar las técnicas de intervención en el entorno y el contexto
educativo
- Conclusiones
INTRODUCCIÓN
Después de haber sufrido una lesión cerebral muchos niños y jóvenes padecen secuelas
permanentes y crónicas [1, 2]. Mientras que las secuelas en adultos están ampliamente
descritas [3,4] éstas no son extrapolables ni generalizables a las que padecen los niños
después de la lesión adquirida [5]. Tradicionalmente se ha considerado que el
pronóstico en el daño cerebral infantil temprano era mejor que el daño cerebral en
adultos debido a su mayor plasticidad. Recientes estudios ponen en duda esta cuestión,
ya que sugieren que el daño cerebral temprano puede tener peor pronóstico que una
lesión cerebral en la edad adulta. Así mismo investigaciones actuales han puesto de
manifiesto que los niños con lesión cerebral temprana presentan mayor afectación en
todos los aspectos de las funciones ejecutivas que los adultos. Es más, la edad en la que
se produce la lesión es un factor pronóstico, a menor edad mayor afectación. Anderson
sostiene que las lesiones producidas antes de los tres años presentan mayor gravedad y
afectación en todos los componentes de las funciones ejecutivas [6].
En relación al daño cerebral adulto, los niños poseen menor consolidación de
habilidades y capacidades, ya que están aprendiendo a adquirirlas y a desarrollar
aprendizajes. Por tanto la adquisición de habilidades estará más comprometida
dependiendo de la naturaleza y la gravedad del daño cerebral [7].
Entre los trastornos neuropatológicos más comunes en la infancia que pueden cursar con
afectación neuropsicológica, se encuentra el traumatismo craneoencefálico (TCE) [8,
9]. En Estados Unidos el TCE afecta aproximadamente a unos 1.000.000 niños y
adolescentes anualmente, con una incidencia de unos 200-300 casos por 100.000 niños,
que varía según la severidad de la lesión, con un 80-90% de traumatismo
craneonencefálico leve [10]. Las consecuencias patológicas incluyen lesiones focales y
difusas. Las lesiones difusas de los tractos de sustancia blanca son debidas al
mecanismo de estiramiento y rotura de las fibras nerviosas, de los axones y tractos de
todo el cerebro (lesión axonal difusa) en áreas que incluyen los lóbulos frontales,
temporales, cuerpo calloso, fórnix, cerebelo y los circuitos ascendentes y descendentes
cerebrales y mesencéfalo [11]. La afectación de las funciones ejecutivas relacionadas
con la afectación del lóbulo frontal, no sólo se da por el daño en zonas prefrontales sino
también por la afectación de las áreas subcorticales, corticales y regiones del sistema
límbico debido a las interconexiones con el lóbulo frontal [11,12]. Así pues, la
disfunción ejecutiva no solo se da por la afectación del lóbulo frontal, sino también en
lesiones axonales difusas [11,13]. Cuando se dan estas lesiones tan extendidas en un
cerebro que aún se está desarrollando, es muy difícil poder realizar predicciones sobre la
evolución [4].
La disfunción ejecutiva en niños que han sufrido daño cerebral no es evidente hasta
muchos años después de la lesión. Esto pone de manifiesto, la importancia del lóbulo
frontal en el control de las funciones ejecutivas y la vulnerabilidad de éste después de
una lesión. La interrupción de la maduración del lóbulo frontal puede causar daños
permanentes que interfieren en la adquisición de nuevos aprendizajes y reduce el
potencial de desarrollo de las funciones ejecutivas [7, 14, 15], produciendo déficit
cognitivo, sociales y conductual que repercuten en la independencia y autonomía en las
actividades de la vida diaria del niño [16].
Una de los principales aspectos a investigar sobre las consecuencias de las lesiones
cerebrales en la infancia se relaciona con el tipo de secuelas presentes a largo plazo,
concretamente en los casos donde la severidad del traumatismo es leve [10], ya que en
 muchos casos las secuelas existentes se manifiestan en disfunciones ejecutivas,
conductuales y sociales a muy largo plazo. [4, 7, 14, 15,16].
Anderson y Catropa [17] han investigado la recuperación de las funciones ejecutivas
durante los dos años posteriores al TCE en niños, Estudiando 4 componentes
ejecutivos: a) control atencional, b) planificación, establecimiento de metas y resolución
de problemas y c) flexibilidad cognitiva, d) razonamiento abstracto. Los niños con TCE
en la fase aguda, obtuvieron resultados muy bajos en estos componentes, mientras que
la mayor recuperación de estas funciones se produjo a lo largo de los 2 años siguientes.
El objetivo de este capítulo es, delinear la naturaleza de los déficits ejecutivos después
de haber sufrido daño cerebral, discutir los procesos de recuperación, el comienzo de la
rehabilitación y los modelos de intervención específicos en la disfunción ejecutiva.

DESARROLLO EVOLUTIVO DE LAS FUNCIONES EJECUTIVAS EN LA

INFANCIA
Las funciones ejecutivas se definen como un conjunto de capacidades interrelacionadas
que incluyen un o más de los siguientes aspectos: control atencional,
planificación/establecimiento de metas y resolución de problemas, flexibilidad
cognitiva de pensamiento y de acción, formación y abstracción de conceptos,
procesamiento de la información y cognición social [18,19].
Las funciones ejecutivas se empiezan a desarrollar en el primer año de vida y continúan
hasta la adolescencia tardía y la primera juventud.
Es difícil interpretar el desarrollo cerebral en la infancia debido, no solo, a las
inconsistencias en la definición y operativización del constructo de función ejecutiva,
sino además por la rápida evolución de éstas en la etapa infantil. Kelly [20] describió
diferentes ritmos de desarrollo de las funciones ejecutivas en la infancia. Entre los 9 y
13 años comienzan a elaborarse aspectos relacionados con la planificación y el uso de
estrategias, mientras que la capacidad de coordinación y organización motora y la
formación de conceptos verbales surgen entre los 7 y los 11 años. Así mismo, los
procesos de fluencia y velocidad de respuesta se completan entre los 7 y los 13 años.
Anderson [18] sugiere que los diferentes procesos cognitivos que conforman la función
ejecutiva maduran y crecen a ritmos diferentes. Los procesos de atención y la velocidad
de procesamiento se consolidan en la adolescencia, con un rápido avance entorno a los
7-9 años y a los 15 años. La flexibilidad cognitiva y monitorización se adquieren en la
infancia tardía y en la adolescencia temprana. El proceso de fijación de metas, muestra
un rápido aumento antes de la adolescencia, entre los 11 y 12 años de edad. Los
procesos de atención se manifiestan durante la infancia, mientras que el procesamiento
de la información, la capacidad para establecer metas y objetivos y la flexibilidad
cognitiva maduran hacia los 12 años de edad (Tabla I).

Tabla I. Desarrollo de las funciones ejecutivas [21]

Kelly (2000) Anderson et al. Anderson (2002)
(2001)
Control de la atención 7-9 años, 15 años Inicio y mitad de la
infancia
Planificación/establecimiento de 9-13 años 11-12 años Maduración relativa
metas a los 12 años
 Organización motora 7-11 años
Formación de conceptos 7-11 años
verbales
Flexibilidad Inicio y mitad de la Maduración relativa
cognitiva/monitorización infancia a los 12 años
Procesamiento de la información Maduración relativa
a los 12 años
Velocidad de 7-9 años, 15 años
procesamiento
Fluencia/rapidez de 7-13 años
respuesta

Más recientemente, Smidt, Jacobs y Anderson [22] analizaron los ritmos de desarrollo
de diferentes aspectos de las funciones ejecutivas (control atencional, flexibilidad
cognitiva, procesamiento de la información, establecimiento de metas), en niños de
edades comprendidas entre 3 y 7 años de edad. Este estudio reveló diferentes ritmos de
desarrollo para cada uno de estos componentes ejecutivos.
Debido a la intermitente progresión que presenta el desarrollo de las funciones
ejecutivas en los niños, estas dificultades suelen ser más evidentes al final de la infancia
y de la adolescencia, ya que las demandas del entorno exigen habilidades que ya han
sido adquiridas como cierto nivel de independencia, autonomía, razonamiento y
planificación [7, 19, 23, 24] (Fig. 1)

Figura 1. Mapa de las trayectorias del desarrollo de las funciones ejecutivas en la primera
infancia [22]
Funciones ejecutivas 3 años 4 años 5 años 6 años 7 años
Control atencional
Atención selectiva
Inhibición de la respuesta
motora
Inhibición de la respuesta
verbal

Flexibilidad cognitiva
Memoria de trabajo
Generación de concpetos
Cambio de conceptos
Cambio de normas
complejas
Utilización del feedback

Procesamiento de la información
Velocidad de respuesta
Eficacia de respuesta

Establecimiento de objetivos
Planificación y resolución
de problemas
 EVALUACION DE LA FUNCION EJECUTIVA EN NIÑOS Y
ADOLESCENTES
El proceso de evaluación debe incluir toda la información médica, como la naturaleza
de la alteración, los datos de neuroimagen, la información o anamnesis recogida en la
entrevista clínica, la observación directa del clínico y de la familia [25], las pruebas
neuropsicológicas y funcionales, el estado emocional y la información académica del
niño que ha sufrido una determinada lesión . En relación al contexto familiar, será
necesario que los padres proporcionen información sobre posibles factores que pueden
interactuar o incrementar las secuelas.
La evaluación neuropsicológica tiene como objetivo identificar, describir y cuantificar
el déficit cognitivo y conductual, así como las funciones preservadas, tras sufrir algún
tipo de daño cerebral. Esta información establecerá el diagnóstico, el tipo de
intervención necesaria y guiará el tratamiento de rehabilitación neuropsicológica a lo
largo de todo el proceso [26].
Existen diferencias sustanciales entre los instrumentos utilizados en adultos y en niños.
Estos deben utilizar un lenguaje apropiado a la edad del niño. La duración aconsejada
de las sesiones de exploración estará relacionada con la edad del niño, principalmente
debido a la capacidad para mantener la atención que presente, de manera que las
sesiones han de ser más breves y con descansos frecuentes a menor edad, e ir
incrementando la duración con la edad al mismo tiempo que se van reduciendo los
descansos durante la sesión de exploración.
Las funciones ejecutivas como parte de las funciones cognitivas, se evalúan mediante
pruebas de evaluación psicométricas, cuestionarios y pruebas ecológicas (Tabla II).
Éstas últimas, forman parte de una aproximación más funcional y cualitativa,
proporcionan una valiosa información; en algunos casos los resultados obtenidos en
situaciones de evaluación estandarizada no se corresponden con el funcionamiento real
del niño en la vida cotidiana.
Las pruebas de evaluación empleadas deben ser sensibles a las mejoras o al deterioro
que puedan presentar los niños con lesión cerebral, y diferenciar qué cambios son
debidos a la lesión, y cuales son debidos al desarrollo normal infantil.
Los neuropsicólogos deben conocer en profundidad los aspectos psicométricos fuertes y
débiles de los instrumentos que utilizan. Así mismo es importante conocer las diferentes
versiones que existen de los tests para poder utilizarlos adecuadamente.
Tabla II. Pruebas y cuestionarios. [27]

Pruebas Autor Baremación

Test de Colores y Palabras,

Golden, 1978 A partir de 7 años
STROOP

Test de Clasificación de Tarjetas de

Heaton y Robert, 2001 A partir de 6’5 años
Wisconsin, WCST
Trail Making Test, TMT Reitan, 1971 A partir de 7 años

Behavior Rating Inventory of Gioia, Isquith, Guy y Kenwothy,

De 5 a 18 años
Executive Function, BRIEF 2004

Tower of London 2 Ed, TOL Culbertson et al., 2001 De 7 a 13 años

Behavioural Assessment of the

Emslide, Wilson, Burden et al.,
Dysexecutive Syndrome for De 8 a 16 años
2003
Children, BADS-C

Delis-Kaplan Executive Function

Delis, Kaplan, Kramer, 2001 A partir de 8 años
System, D-KEFS

Comprehensive Trail-Making Test,

Reynolds, 2002 A partir de 11 años
CTMT

Llorente, Williams, Satz y

Children’s Color Trails Test, CCTT De 8 a 16 años
D’Elia, 1995

REHABILITACION NEUROPSICOLOGICA DE LA DISFUNCIÓN

EJECUTIVA
Mazaux y Richer [28] distinguen diferentes fases en la rehabilitación con niños con
daño cerebral. La primera fase ocurre durante el estado de coma y en el estado de alerta
(fase de mínima consciencia), donde el objetivo primordial es la estimulación sensorial.
En la segunda fase el objetivo es facilitar la recuperación de los déficit y compensar las
dificultades cognitivas y de conducta existentes. La tercera fase incluye la terapia fuera
del hospital para trabajar la autonomía y la independencia física, social y doméstica con
el objetivo de reintegrar en la comunidad al paciente (Tabla III). Mientras que la
rehabilitación y el resultado de la terapia variarán en función de la edad del paciente y
de la naturaleza del déficit [29], la importancia de la colaboración entre la familia y el
profesional y el uso de los servicios de rehabilitación interdisciplinares son factores
clave en la mejora funcional del niño [30].
Una vez que los niños con TCE salen de la fase de coma y de Amnesia Postraumática,
se ha de iniciar la rehabilitación en terapia ocupacional, fisioterapia, logopedia y la
intervención psicológica y neuropsicológica. El objetivo de estas intervenciones es
identificar que áreas están afectadas para intentar rehabilitarlas y modificar el entorno
del niño para facilitar la incorporación en la familia, en la escuela y en la comunidad.
Wilson [31] describe dos objetivos principales en la rehabilitación: a) reducir las
consecuencias negativas derivadas de la afectación (discapacidad) y b) reducir el grado
de minusvalía es decir, disminuir el déficit que impide el reingreso en la sociedad.

Modelos de intervención
Los modelos de la rehabilitación neuropsicológica infantil se pueden clasificar según el
objetivo de la intervención [8,14, 27, 32, 33, 41, 43]. El enfoque de restitución tiene por
objetivo mejorar las capacidades del niño a través del restablecimiento de las
disfunciones, mientras que el enfoque de la sustitución focaliza su atención en la
adaptación funcional, donde las habilidades intactas suplen las funciones afectadas. En
este enfoque se incluyen estrategias externas como la modificación del entorno del niño
[34, 35]. En este caso, tanto los cuidadores como la familia y los profesores juegan un
papel relevante en la comprensión de las dificultades y en la modificación del entorno
del niño. La mayor parte de intervenciones están basadas en esta aproximación de
rehabilitación.
Enfoque directo.
Las intervenciones directas están diseñadas para tratar el déficit cognitivo que se da
después del daño cerebral. Una vez se ha identificado el déficit, es necesario entrenar al
niño a través de ejercicios específicos, centrándose en aquellos procesos cognitivos, en
un intento para mejorar estas habilidades, así como para incidir en el resto de funciones
cognitivas. Las funciones afectadas deben de ser rehabilitadas y deben estimularse al
máximo para que estén presentes y se mantengan [36]. A partir de investigaciones
realizadas con adultos se ha podido comprobar que este enfoque de rehabilitación es
efectivo en la rehabilitación de determinadas funciones cognitivas, como la atención
[37]. Sin embargo, existen pocas evidencias que el enfoque directo tenga efectividad en
la generalización a otras funciones o en las actividades de la vida diaria [38, 39]. Este
enfoque tiende a focalizarse en la disfunción observada a través de los resultados de los
tests más que en la discapacidad que genera en el funcionamiento de las actividades
cotidianas del niño.

Compensación conductual
Este es probablemente el enfoque más popular de la rehabilitación. Parte de la premisa
que el déficit conductual es el resultado de la combinación de diferentes factores:
desorganización, desinhibición, impulsividad, pobre capacidad de introspección,
inflexibilidad mental y factores familiares. Pretende rehabilitar al niño mediante la
práctica de diferentes actividades y tareas en las que ha de buscar y generar alternativas
de respuesta, permitiendo al niño compensar el déficit cognitivo. Esta intervención está
diseñada para mejorar o restaurar las capacidades cognitivas y disminuir el impacto
funcional del déficit [12, 36]. Esto sugiere que las intervenciones compensatorias, en
lugar de la estimulación y el entrenamiento cognitivo, mejorarán la funcionalidad.

Estrategias de modificación de la conducta

Las estrategias y técnicas de modificación de conducta tienen como objetivo mejorar el
déficit cognitivo mediante las intervenciones conductuales. Esto incluye el uso de
refuerzos positivos y negativos, la implementación de economías de puntos, contratos
conductuales, el uso de facilitadores y la transferencia de los procedimientos entrenados
[40].

Modificación del entorno

Estas modificaciones incluyen la simplificación de las tareas, permitir más tiempo para
realizar actividades, reducción de los estímulos irrelevantes y supresión de otras
 distracciones [35] y la utilización de ayudas externas o pistas, como listas, diarios o
alarmas. El punto más importante de la rehabilitación neuropsicológica infantil es la
modificación del entorno del niño (por ej., en casa, clase, en el patio…) para ayudar a
favorecer su desarrollo y optimizar su autonomía.
Hasta el momento, las ayudas externas no habían sido consideradas como adecuadas en
niños pequeños, pero se han comenzado a incrementar los beneficios que niños y
adolescentes alcanzan para desarrollar las habilidades necesarias para potenciar la
memoria y la retención mnésica.

Intervención en la escuela. Apoyos en la educación y en la enseñanza

Un aspecto muy importante en la rehabilitación neuropsicológica infantil es la
intervención mediante programas educativos dirigidos a la familia y escuela [8].
Ayudan a entender los problemas que presentan los niños. Es muy importante dar
información y pautas por escrito a los padres y profesores ya que les ayudarán a
entender las alteraciones cognitivo, conductuales y poder realizar una correcta
intervención

Tabla III. Fases y modelos de intervención [14, 41]

Fase Intervención Profesional/Terapeuta
Coma. Estado de mínima Estimulación sensorial Terapeuta ocupacional
consciencia Logopeda
Neuropsicólogo

Amnesia Postraumática Intervención de las dificultades Terapeuta ocupacional

(APT) cognitivas y conductuales Logopeda
Neuropsicólogo

Fuera de APT Intervención a nivel físico, Terapeuta ocupacional

Tratamiento escolar y social Fisioterapeuta
neuropsicologico Enfoque directo Neuropsicólogo
Compensación conductual Neuropsicólogo
Modificación de conducta Neuropsicólogo
Psicólogo escolar
Modificación del entorno Neuropsicólogo
Ayudas del entorno Psicólogo escolar
Profesores
Ayudas educativas Família
Estrategias de enseñanza Neuropsicólogo
Psicólogo escolar

APLICACIONES DE LAS ESTRATEGIAS EN LA DISFUNCIÓN EJECUTIVA

Un gran número de investigadores proponen que la mejor intervención es la
combinación de todas estos enfoques, empezando por las ayudas externas y las
estrategias conductuales hasta implantar las estrategias de autocontrol y el
entrenamiento de las técnicas en el entorno familiar, educativo y social del niño con el
fin de generalizar todo lo aprendido [8, 15, 17, 27, 39, 41, 42, 43, 44]. Existen muy
pocos estudios que hayan investigado el déficit en funciones ejecutivas después de
haber sufrido daño cerebral y aún menos que hayan evaluado de forma rigurosa la
efectividad de estas intervenciones en la función ejecutiva. En un estudio reciente [42]
evaluaron la efectividad de la rehabilitación en la disfunción ejecutiva en fase crónica,
diez años después de haber sufrido el TCE. Encontraron cambios positivos
especialmente en las pruebas ecológicas que median el funcionamiento en la vida diaria
de los niños.
Dawson P. y Guare R. [45, 46] plantean un modelo teórico y un plan específico de
intervención en la disfunción ejecutiva. Este modelo surge en la década de los años 80
cuando estos autores estudiaron la disfunción ejecutiva en niños que habían sufrido
daño cerebral e iniciaron un tratamiento para mejorarlo. Este modelo plantea un
objetivo muy especifico: ayudar a los padres y maestros ha mejorar el desarrollo de las
funciones ejecutivas en niños que han sufrido daño cerebral.
Parten de dos premisas, la primera hace referencia a que la mayoría de los niños tienen
unos puntos fuertes en las habilidades ejecutivas y unos puntos débiles. La segunda
hace referencia a la importancia de identificar las áreas disfuncionales de la función
ejecutiva para poder aplicar programas específicos de intervención.
El modelo de función ejecutiva que proponen se basa en once competencias: Inhibición
de respuesta, memoria de trabajo, control emocional, atención sostenida, iniciación de
tarea, planificación, organización, manejo del tiempo, flexibilidad, persistencia de la
tarea y metacognición.
La afectación de las funciones ejecutivas dificulta en gran medida la adecuada
adaptación del niño a los cambios constantes de su entorno, sobretodo en el ámbito
escolar y académico, donde todas estas capacidades son necesarias para realizar nuevos
y complejos aprendizajes.
A lo largo de la etapa escolar y durante las diferentes fases que el niño atraviesa a lo
largo del desarrollo se identifican diferentes habilidades ejecutivas (Tabla IV). Esto es
fundamental a la hora de identificar posibles disfunciones ejecutivas, así como para
desarrollar un plan de intervención adecuado y lo más relacionado con la vida diaria del
niño.
Tabla IV. Tareas que requieren de las habilidades ejecutivas en las diferentes
etapas escolares (adaptado [45, 58] )

Etapa Escolar Tareas a desarrollar

Educación infantil (P3,P4,P5) - Realizar encargos sencillos (Coje tus

zapatos de la habitación).
- Ordenar la habitación o jugar con
supervisión.
- Llevar a cabo tareas simples y guiarse
con recordarios (limpiarse los dientes,
vestirse)
- Inhibir conductas: no toques la estufa
caliente; no corras por la calle; no cojas el
juguete de otro niño; no pegar, no
 morder, no empujar etc.)
- Modelar las conductas del niño

Ciclo inicial (1º y 2º de primaria) - Realizar encargos (con dos o tres

instrucciones).
- Ordenar la habitación y jugar.
- Realizar simples tareas, puede necesitar
recordatorios.
- Traer y llevar papeles del colegio.
- Acabar los deberes (máximo 20
minutos).
- Decidir como gastar el dinero.
- Inhibir conductas: seguir las reglas, no
charlar, levantar la mano antes de hablar
en clase.

Ciclo medio (3º y 4º de primaria) - Realizar encargos (pueden requerir

tiempo o una larga distancia, como ir a
casa del vecino o recordar hacer algo
después del colegio).
- Ordenar la habitación y jugar.
- Hacer tareas que lleven entre unos 15-
30 minutos (recoger la mesa después de
cenar y ordenar el lavabo después de
ducharse).
- Hacerse la mochila y encargarse del
material escolar.
- Acabar los deberes (máximo 1 hora).
- Planificar proyectos escolares simples
como resumir un libro (seleccionarlo,
leerlo, escribirlo).
- Planificar las actividades extraescolares
y preparar el material necesario.
- Ahorrar dinero para cosas deseadas,
planear como ahorrar dinero.
- Inhibir/Auto-regular: conductas cuando
el profesor está fuera de clase, evitar
comentarios inadecuados, malas maneras.
Ciclo superior (5º y 6º de primaria) - Ayudar con encargos cerca de casa,
incluir tanto responsabilidades diarias,
como tareas ocasionales (vaciar el
lavaplatos, ir a comprar el pan, recoger la
habitación); las tareas deben poder
realizarse en unos 60-90 minutos.
- Cuidar de un hermano pequeño o jugar
con él.
- Usar un sistema de organización del
trabajo escolar, incluyendo los libros,
cuadernos etc.
- Seguir y adaptarse a la organización
compleja del colegio como los cambios
de profesores o de rutinas.
- Planear y llevar a cabo proyectos a largo
plazo, pueden realizar varios
simultáneamente.
- Planificar el tiempo, incluyendo las
actividades después del colegio, deberes,
responsabilidades familiares; estimar el
tiempo que le llevará realizar una tarea.
- Inhibir ruptura de reglas en ausencia de
supervisión.

Educación secundaria (ESO) - Manejar el trabajo escolar de forma

eficaz diariamente, estudiar para los
exámenes, realizar y seguir horarios en
proyectos a largo plazo, realizar ajustes
para mejorar la calidad del trabajo en
respuesta al feedback de profesores y
resultados académicos.
- Establecer objetivos a largo plazo y
realizar planes para alcanzarlos (como ir
a la universidad deseada, o formarse para
un trabajo concreto después del instituto).
- Emplear bien el tiempo libre, o
actividades remuneradas en verano.
- Inhibir conductas peligrosas o dañinas
(toma de sustancias ilegales,
delincuencia, vandalismo).
Las estrategias aplicadas a los problemas de funcionamiento ejecutivo deben basarse en
la combinación de diferentes modelos de intervención (enfoque directo, enfoque
compensatorio, ayudas externas con estrategias conductuales, ayudas internas dirigidas
al mantenimiento del control y autorregulación de la conducta).
La intervención que se realizará debe centrarse en dos niveles: en el entorno y en el
propio niño.
La intervención sobre el entorno se centra en la realización de cambios sobre las
condiciones externas necesarias en cada situación, con el objetivo de que se potencien
las habilidades ejecutivas y se minimicen las debilidades. Algunos de los tipos de
cambios que serán necesarios realizar se centraran en el entorno físico y social del niño
para reducir los problemas que le puedan surgir, modificar las ayudas dadas para cada
una de las conductas y ajustar la forma de interacción de la gente con el niño que
presenta una disfunción ejecutiva.
Las estrategias centradas en la persona se encargarán de modificar la capacidad del niño
para utilizar sus propias habilidades, y esto se realizará por medio del proceso de
aprendizaje de cómo desarrollar las habilidades ejecutivas necesarias, y de promover la
motivación necesaria para la práctica y el entrenamiento de lo enseñado [45].

Intervenciones cognitivas

Atención
Dawson y Guare [45, 46] describieron varias estrategias con el objetivo de rehabilitar el
déficit de atención después de sufrir daño cerebral en la infancia. La eficacia de estos
enfoques no ha sido evaluada. Estos autores sugieren pautas de modificación del
entorno para mejorar el nivel de atención, así como para mejorar la capacidad de control
de la inhibición de respuesta en la escuela:
Estrategias para mejorar la atención:
• Enseñar al alumno a tomar consciencia de los tiempos de inicio y finalización de
una tarea para aumentar la persistencia en el trabajo
• Dividir las tareas en subtareas y permitir un tiempo de descanso después de la
realización de casa subtarea
• Asegurarse que los alumnos están atentos cuando deben estarlo
• Es importante para los alumnos conocer cuáles son sus limitaciones de atención,
de modo que puedan regular y controlar los descansos entre tareas
• Ayudar a los alumnos a diseñar un plan de trabajo
• Enseñar a los alumnos a que tomen consciencia de qué aspectos o estímulos les
ayudan a mantenerse motivados para mantener la atención
• Transferir poco a poco la responsabilidad al alumno para incentivar la autonomía

Estrategias para aumentar la inhibición de respuesta:

• Incrementar la supervisión.
• Enseñar al niño una manera de sustituir una respuesta desinhibida.
 • Dar refuerzo inmediato al utilizar la conducta correcta.
• Disminuir gradualmente las indicaciones y refuerzo.
• Poner objetos innecesarios fuera del alcance de los niños.
• Ofrecer reglas y expectativas de comportamiento claras mediante contratos con
consecuencias claras a su conducta.
• Utilizar directrices breves y visuales de presentación de normas (Por ejemplo
señales de STOP o acordar otras señales determinadas).
• Dar al niño feedback inmediato respecto a su conducta.
• Utilizar reforzadores contingentes, a ser posibles naturales (de tipo social, de
actividad) que motiven al niño al cambio.
• Enseñar verbalizaciones internas para parar y pensar antes de responder (¿qué he
de hacer?; alternativas de respuesta, escoger la respuesta mas adecuada, ejecutar,
autovaloración del resultado)
Ylvisaker y Feeney [47] describieron varias estrategias para mejorar el aprendizaje en
niños y adolescentes con TCE. Estos autores realizaron una lista de verificación de la
intervención para evaluar aspectos como el autocontrol (por ej., ¿es capaz de estar
atento y valorar su ejecución?), el control de la inhibición (por ej., ¿necesita señales
externas para controlarse? En este caso, ¿quienes de su entorno le permiten
controlarse?).
Pocos son los estudios que han evaluado la efectividad de los programas de intervención
de la capacidad de atención en niños con daño cerebral. Robertson [48], manifiesta que
el entrenamiento de la atención mediante tareas computarizadas, no muestra resultados
consistentes puesto que no existe generalización en las actividades de la vida diaria.
En general, pocos estudios que evalúan la eficacia de las técnicas de intervención en
atención en daño cerebral, obtienen resultados concluyentes y significativos. Se observa
mayor eficacia en aquellos tratamientos sin o con estrategias de intervención cognitiva
pero llevados a cabo por un terapeuta que aquellos realizados únicamente mediante
tareas de ordenador. Es importante realizar más estudios enfocados a evaluar la eficacia
de los tratamientos y determinar la generalización del tratamiento en el entorno del
paciente, es decir, en el “mundo real” [49].

Planificación/establecimiento de metas
Se han propuesto he investigado varios tratamientos y estrategias para mejorar aspectos
de las funciones ejecutivas como la planificación, la organización y la resolución de
problemas [45]. La mayoría de tratamientos descritos con adolescentes que han sufrido
TCE, utilizan el contexto educativo para instaurarse. Dawson y Guare [45,46],
describen 6 pasos en la intervención:
1. Descripción de la conducta problema
2. Los objetivos establecidos deben de estar vinculados a la conducta problema
3. El tratamiento debe de estar vinculado a alcanzar los objetivos establecidos
4. Supervisión del niño
 5. Se ha de someter el proceso de evaluación con el objetivo de poder cambiar
aspectos o procesos que no son eficaces
6. Poco a poco se retira la supervisión
Para trabajar aspectos relacionados con la organización y el déficit de inhibición,
Dawson y Guare [45,46], proponen como tratamiento de elección las modificaciones
del entorno. Para trabajar los problemas de planificación, estos autores proponen:
1. Realizar programas o planificaciones horarias
2. Dividir y fragmentar las tareas o proyectos largos en tareas más cortas
3. Asignar una fecha para la entrega
4. Realizar preguntas al niño con el objetivo de hacerle pensar que pasos son los
necesarios para realizar la tarea
5. Enseñar al niño a priorizar tareas y trabajos.
6. Estimular la utilización del lenguaje narrativo para promover la organización
(autoinstrucciones).
7. Establecer y emplear rutinas.
Para trabajar las dificultades de organización, estos autores sugieren el uso de esquemas
de organización, como sistema para organizar las actividades escolares. Por ejemplo,
utilizar carpetas de diferentes colores con el fin de identificar qué trabajos son los que
faltan por finalizar y aquellos que ya se han realizado. Para instaurar el uso de este tipo
de estrategias, es importante la supervisión externa y reforzar positivamente su
utilización. Una vez, el niño ha adquirido correctamente una estrategia, el siguiente paso
es introducir otro tipo de ayudas con el fin que sepa organizarse correctamente, así
mismo la supervisión ira diluyéndose y se introducirá el refuerzo intermitente.
Para trabajar aspectos como la capacidad de iniciativa proponen estas intervenciones:
1. Utilizar estímulos verbales y visuales cuando deba empezar y acabar la tarea.
2. Ayudar al niño a empezar la tarea.
3. Empezar la tarea según un horario preestablecido con tiempos claros.
4. Establecer el inicio y la finalización de las tareas.
5. Establecer, antes de empezar la tarea, las instrucciones para realizarla.
6. Supervisar su realización y reforzar positivamente.
7. Eliminar progresivamente la supervisión con el tiempo.

Tabla V. Estrategias de intervención para mejorar el funcionamiento ejecutivo [39,

41, 43]
Organización y Planificación
1. Para el enfoque de tareas realizar las siguientes preguntas: ¿Quién, qué,
cuándo y dónde?
2. Utilizar ayudas para organizarse como listas
3. Antes de empezar una tareas compleja definir cuáles van a ser los pasos para
llevarla a cabo
 4. Utilizar diagramas de flujo, gráficos y otro tipo de síntesis visual de la
información
5. Fragmentar las tareas y actividades en partes y trabajar cada fragmento de uno
en uno
6. Utilizar las ayudas externas para supervisar el progreso de cada actividad, por
ejemplo, realizar listas de verificación
7. Sintetizar la información compleja detectando los puntos clave
8. Subrayar en negro o resaltar con colores la información relevante
9. Utilizar la agenda para organizar las actividades de la vida diaria, los deberes
de la escuela o actividades de ocio
10. Disponer de tiempo para planificar y organizar las tareas antes de empezarlas
Resolución de problemas
1. Identificar el problema (¿Cuál es el problema?)
2. Identificar el objetivo (¿Cuál es el objetivo de este problema?)
3. ¿Qué información es relevante?
4. ¿Cuáles son las posibles soluciones?
5. Evaluar las soluciones
6. Tomar una decisión (¿Cuál es la mejor solución?)
7. Formular un plan (¿Cómo lo hare?)
8. Evaluar los resultados

Ylvisaker y Feeney [47] han creado estrategias con el objetivo de mejorar aspectos
como la planificación, la organización y la resolución de problemas (por ejemplo, ¿la
organización de la sesión de trabajo es suficientemente clara para el niño?, ¿las rutinas
del niño están bien organizadas y adaptadas a sus déficit?, ¿el niño participa
activamente de la selección y utilización de las estrategias para organizarse de forma
autónoma?) y la capacidad de iniciativa.
Los estudios realizados para evaluar la eficacia de estas técnicas de intervención dejan
entrever pobres resultados.

Flexibilidad cognitiva
Se han utilizado múltiples técnicas para tratar el déficit en memoria de trabajo, entre
ellos, el libro de entrenamiento de memoria de Sholberg y Mateer [51], el cuaderno de
memoria de técnicas de aprendizaje sin errores [52] y pautas para la modificación del
entorno. De entre todos los programas utilizados se ha comprobado que aquellos que
utilizan el entrenamiento en estrategias de memoria mejoran su funcionamiento
cotidiano. Wright y Limond [53] utilizan técnicas de entrenamiento pasivo con niños
pequeños, con el objetivo de mejorar los procesos de recuperación y de aprendizaje,
mientras que con niños mayores, introducen un programa de entrenamiento más activo
con el objetivo de que aprendan estrategias de codificación, consolidación y
recuperación de la información.
La tabla VI incluye un resumen de los modelos de intervención utilizados en
investigaciones en niños con TCE.
Tabla VI. Resumen de las intervenciones realizadas en niños con TCE y déficit
en función ejecutiva [41]
 Disfunción ejecutiva Modelo de intervención
Déficit cognitivo
Atención Modificaciones ambientales
Técnicas de modificación de conducta
Intervenciones directas
Técnicas de autoinstrucción
Refuerzo escolar
Planificación/establecimiento de Modificaciones ambientales
metas/resolución de problemas Técnicas de modificación de conducta
Intervenciones directas
Técnicas de autoinstrucción
Flexibilidad cognitiva Modificación y apoyos del entorno/
Déficit en habilidades sociales y Modificación del entorno
problemas de conducta Técnicas de modificación de conducta
Técnicas de autoinstrucción
Figuras de apoyo

Intervenciones conductuales
El déficit en habilidades sociales y los problemas de conducta son secuelas muy
comunes después de haber sufrido daño cerebral puesto que están asociadas al déficit en
las funciones ejecutivas [54, 55]. Este déficit interfiere significativamente en la
integración del niño en su entorno, tanto familiar como social. Con el objetivo de definir
qué conductas son las que presenta el niño es importante realizar una evaluación y un
registro de sus conductas en su entorno familiar y educativo. Las intervenciones más
comunes para poder solventar y cambiar estas conductas disruptivas son las técnicas de
modificación de conducta (por ej., refuerzo positivo, moldeamiento, realización de
contratos, técnicas de autocontrol, estrategias cognitivas para mejorar la ansiedad,
técnicas de relajación y utilización de los amigos como modificadores de la conducta).
Todas estas estrategias pueden reducir los problemas de conducta y incrementar la
conducta prosocial y favorecer la integración del niño en su familia y en su comunidad
[54].
La introducción en la rehabilitación de un programa de modificación de conducta en
niños con problemas conductuales derivados de la lesión cerebral, nos facilita por una
parte, enseñar, instaurar o incrementar comportamientos deseables y adaptados al
entorno, y paralelamente disminuir, restringir o eliminar conductas disruptivas que
interfieren significativamente en las actividades de la vida diaria del niño o niña.
En una investigación realizada por Mottramm y Berger-Gross [56] estudiaron la
aplicación de un programa de modificación de conducta en dos grupos de niños, entre 8
y 14 años de edad, con y sin problemas de conducta. Se aplicó un programa de
delimitación de normas, una economía de puntos con coste de respuesta y refuerzo
positivo. Los resultados de este estudio evidenciaron un descenso del 69% de las
conductas disruptivas en el grupo de niños con problemas de conducta.
Para que el programa sea eficaz es importante que todos los agentes de cambio que
intervienen en la conducta del paciente conozcan y dominen las técnicas de
modificación de conducta. Así mismo deben conocer cuál es el objetivo de su aplicación
con el objetivo de evaluar de forma objetiva el resultado de la intervención.
Intervención en la familia
La vida familiar queda interrumpida cuando un niño sufre daño cerebral. Aquellas
familias con buena capacidad de adaptación a nuevas situaciones familiares, suelen
presentar habilidades como apertura comunicativa, falta de rigidez, distribución
equitativa y eficiente de los roles familiares y aceptación, de manera que resultan
favorecidas al poder manejar el estrés familiar a consecuencia de las dificultades
cognitivas del niño [33, 57].
El nivel de estrés familiar depende de una variedad de factores, incluyendo la severidad
de las dificultades del niño, la propia personalidad de la familia y la cantidad de ayudas
y apoyos que puedan recibir de su entorno. Por tanto un buen funcionamiento familiar
ejerce un papel esencial en el proceso de recuperación del niño después de haber sufrido
un daño cerebral [27,58].
Estudios longitudinales confirman que una proporción sustancial de familias con niños
que han sufrido un daño cerebral grave continúan, años después, refiriendo altos niveles
de estrés relacionado con la lesión, con aspectos de la recuperación del niño o de las
reacciones familiares. No obstante, es importante comprender que la influencia de los
problemas neuroconductuales y la adaptación familiar tiene una naturaleza
bidireccional. Es decir, muchos problemas de conducta que presenta el niño 6 meses
después de haber sufrido el daño cerebral predicen altos niveles de estrés familiar [59].
En las primeras etapas del tratamiento neuropsicológico es fundamental trabajar con las
familias el proceso de adaptación de las dificultades que presenta el niño. Una buena
adaptación es un paso esencial para el éxito de la rehabilitación. En las primeras fases
los padres están centrados en los aspectos físicos de la recuperación cuando es la
recuperación cognitiva el aspecto más importante en el éxito de la rehabilitación [60].

Psicoeducación a padres y profesores

Los estudios más recientes subrayan la importancia del papel de los educadores, así
como de las familias y de los profesores en el proceso de rehabilitación del daño
cerebral en niños [56, 58, 61]. Una parte esencial de la intervención debe de estar
orientada a la psicoeducación de los cuidadores en aspectos relacionados con los
mecanismos de la lesión, las consecuencias inmediatas, a medio y a largo plazo de la
lesión, el proceso de recuperación y el papel de la intervención tanto en la prevención
como en el tratamiento de las alteraciones residuales. Los niños con daño cerebral
también deben recibir psicoeducación con el objetivo que puedan entender que les pasa,
darles estrategias y ayudarles a hacer frente a los cambios en el entorno.
En un estudio realizado por Ponsford et al. [62] evaluaron la capacidad de adaptación
física, los síntomas postcontusionales, la capacidad de atención, la velocidad del
procesamiento y la memoria en dos grupos de niños con TCE leve con o sin
intervención psicoeducativa. Los resultados obtenidos demostraron que la
psicoeducación disminuye la incidencia de los problemas conductuales puesto que
reduce el nivel de ansiedad de los pacientes.
El tratamiento de elección después de un TCE en niños que presentan problemas de
conducta en casa es el entrenamiento a padres en estrategias para cambiar las conductas
disruptivas [14, 41, 58, 63]. Hudson y colaboradores, introdujeron el programa The
Signposts for Building Better Behavior con el objetivo de enseñar estrategias a padres
con niños con discapacidad intelectual y del desarrollo. Después de la aplicación del
programa observaron una disminución significativa de las conductas disruptivas, así
como, una mejoría en el funcionamiento familiar [64].
En un estudio realizado por Catroppa y Anderson [42] demostraron la eficacia de la
psicoeducación en la mejora de las funciones ejecutivas (por ej., planificación,
organización, resolución de problemas, etc.,) en un grupo de adolescentes y jóvenes
tras 8 y 10 años de evolución del TCE.

Como aplicar las técnicas de intervención en el entorno y el contexto educativo

Aunque hay pocos estudios, la literatura actual sugiere que la intervención óptima debe
centrarse en el ámbito educativo y familiar con el objetivo de fomentar la generalización
de los aprendizajes.
Dawson y Guare [45, 46, 65] describen diversas pautas para diseñar, implementar y
evaluar un programa de intervención en el entorno educativo:
1. Es esencial instruir a los cuidadores, tanto al personal médico, educativo como a
la familia con el objetivo de que entiendan los mecanismos del daño cerebral,
conozcan los procesos de recuperación y las secuelas. Con esta intervención,
estarán en condiciones de identificar cualquier problema que se plantee y poner
remedio.
2. Proporcionar la información general y específica a los cuidadores sobre la forma
de intervenir cuando se dan estos problemas. Las técnicas de modificación de
conducta y la formación y educación pueden ser muy beneficiosas. Las pautas
deben variar dependiendo de las necesidades específicas de los cuidadores.
3. Proporcionar a los cuidadores suficiente apoyo y contacto con el profesional
para que tenga acceso a la opinión e intervención del experto para solucionar
algún problema.
4. Animar al personal de la escuela y a la familia para que trabajen conjuntamente
y proporcionar pautas y enfoques similares.
5. Las secuelas que se dan después de haber sufrido daño cerebral, también son
comunes a otras patologías que pueden cursar en la infancia, como por ejemplo
en los trastornos del aprendizaje. La aplicación de las estrategias para los niños
con lesión cerebral, pueden, en algunos casos, ser beneficiosas para otros
alumnos de la clase.
6. En algunos casos, la psicoeducación de la lesión cerebral y el aprendizaje de
algunas técnicas simples de intervención se pueden dar a todos los alumnos del
aula. Esto puede favorecer que los compañeros del niño afectado, entiendan y
acepten mejor sus dificultades y puedan ayudarlo.
7. En aquellos casos en los que el cambio cognitivo y conductual es muy evidente,
es necesario introducir estrategias de compensación. Tanto el personal como las
familias necesitan el apoyo de los expertos para ayudar a elaborar estas
estrategias de intervención y evaluar su eficacia.
8. Es importante enfatizar que no existe un programa único para todos los niños
con daño cerebral, sino que en la mayoría de casos se han de adaptar las
estrategias a cada caso. Aunque los niños que han sufrido daño cerebral
presentan secuelas similares, todos ellos son diferentes, puesto que existen
 variables como la capacidad premórbida, la edad en que ocurrió la lesión, el
entorno familiar, la gravedad y la localización de la lesión y sus habilidades y
discapacidades que son diferentes.
9. Cabe destacar que el éxito del tratamiento reside en todas las personas que
forman el equipo de intervención, des de los profesores, familiares, el
niño/adolescentes y los profesionales sanitarios.

CONCLUSIONES
Hay pocos estudios de investigación que evalúen la eficacia de las intervenciones en el
daño cerebral infantil. La mayoría de estos están realizados con muestras pequeñas o
extrapolan los resultados obtenidos en población adulta a población infantil. La
evaluación es difícil debido a las inconsistencias entre los estudios ya que difieren en las
variables registradas, las características de la muestra antes de haber sufrido daño
cerebral, el grado de gravedad, la localización de la lesión, el tiempo de intervención,
las variables del resultado utilizadas [66, 67], la edad de la muestra, el tipo de
intervención, los métodos de recogida de datos, la ausencia de grupos controles y el
apoyo recibido por los cuidadores [68].
Pese a que los estudios actuales no son concluyentes, nos proporcionan las bases de
futuras investigaciones [69,70]. Los niños que han sufrido un TCE moderado o grave
muestran dificultades en las funciones ejecutivas que necesitan una buena intervención
y una evaluación rigurosa.
Tal y como menciona Ylvisaker et al. [71] la rehabilitación cognitiva se ha de realizar,
no solo a corto y medio plazo, sino también a largo plazo. Los especialistas deben ser
consultores de los maestros, los padres y otras personas significativas, y deben tener
como objetivo “organizar las rutinas de la vida en la escuela, así como otras
actividades culturales”. Cada programa debe permitir el seguimiento de los niños, de
manera que las nuevas estrategias de intervención estén dirigidas a satisfacer las
demandas nuevas del entorno del niño a lo largo de su desarrollo. De ello se desprende
la necesidad de más investigaciones para identificar medidas clínicas que nos guíen en
la identificación de medidas ecológicas de funcionamiento ejecutivo.
Referencias
1 Adelson PD, Bratton SL, Carney, NA, Chesnut, du Coudray, HEM, Goldstein B. et al.
Introduction. Pediatrics Critical Care Medicine 2003; 4: S2-S4.
2 Kraus JF. Epidemiology features of brain injury in children: Occurrence, children at
risk, causes and manner of injury, severity, and outcomes. In S. Broman y ME. Michel
(Eds.), Traumatic head injury in children. New York: Oxford University Press, 1995. p.
22-39.
3 Levin, MJ. Issues in neurobehavioural assessment of mild head injury. Cognitive
Rehabilitation . 1988; 6: 14-19.
4 Pruneti, CA, Cantini, R & Baracchini-Muratorio, G. Prognosis value of type of alter
serious head injury in childhood. Research Communications in Pychology, Psychiatry
and Behaviour. 1988; 13: 193-217.
5 Anderson, V & Moore. Age at injury as a predictor following pediatric head injury: A
longitudinal perspective. Child Neuropsychology. 1995; 1: 187-202.
6 Anderson V, Spencer-Smith M, Coleman L, Anderson P, Williams J, Greenham M. et
al. Children’s executive functions: are they poorer after very early brain insult.
Neuropsychologia. 2010; 48:2041-50.
7 Dennis, M. Language and the young damage brain. En Boll, T & Bryant, B (Eds)
Clinical Neuropsychology and brain functions: Research, measure and practice.
Washington DC: American Psychology Association. 1989.
8 Enseñat-Cantallops A, Picó-Azanza N. Evaluación y rehabilitación neuropsicológica
infantil. En Rehabilitación neuropsicológica. Intervención y practica clínica. Bruna O,
Roig T, Puyuelo M, Junque C, Ruano A. Ed. Barcelona: Elsevier Masson (en prensa).

9 Anderson, V., Northam, E., Hendy, J. y Wrenanall, J., Development

Neuropsychology- A Clinical Approach, Hove, East Sussex: Psychology Press, 2001.

10 Wermelinger-Maillard A, Yeates, O, Rusia, J, Banger, B,Dietrich, A, Nuss, K,

Wright, M. Mild traumatic brain injury and executive functions in school-aged children.
Dev Neurorehab 2009; 12: 330–341.
11 Stuss DT, & Gow, CA. Frontal dysfunction alter traumatic brain injury.
Neuropsychiatry, Neuropsychology and Behavioural Neurology 1992; 5: 272-282.
12 Stuss DT, Mateer CA, & Sholberg, MM. Innovative approaches to frontal lobe
deficits. In Finlayson MAJ & Garner SH, ed. Brain injury rehabilitation, clinical
considerations. Baltimore: Williams & Wilkins. 1994.
13 Jacobs R, Executive skills following focal frontal lobe lesions in childhood.
Unpublished doctoral thesis. University of Melbourne. Australia. 2003.
14 Catroppa C, Anderson, V. Pediatric TBI: Challenges for treatment and
rehabilitation. In Anderson V. Yeates KO Eds. Pediatric Traumatic Brain Injury. New
frontiers in Clinical and Translational Research. Cambridge University Press. 2010.
p.192-206
15 Beaulieu CL, Rehabilitation and outcome following pediatric traumatic brain injury.
Surgical clinics of North America 2002; 82: 393-408.
16 Goldenberg G, Oder W, Spatt J & Podreka I. Cerebral correlates of disturbed for use
with elementary students in survivors of severe closed head injury: A SPECR study.
Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry 1992; 55: 362-368.
17 Anderson V, Catroppa C. Recovery of executive skills following paediatric traumatic
brain injury (TBI): A two year follow-up. Brain Injury 2005; 19 : 459-470.
18 Anderson P. Assessment and development of executive function (EF) during
chilchood. Chil Neuropsychology 2002; 8: 71-82.
19 Anderson, V., Anderson, P., Northam, E., Jacobs,R., & Catroppa, C. Development of
executive functions through late childhood and adolescence in an Australian sample.
Development Neuropsyhcology 2001; 20: 385-406.
20 Kelly T. The development of executive function in school aged children. Clinical
Neuropsychological Assessment 2000; 1: 38-55.
21 Anderson V, Jacobs R, Anderson P. Executive Functions and the Frontal lobes A
lifespan Perspective. New York: Psychology Press Taylor And Francis Group. 2008.
22 Smidt D, Jacobs R, & Anderson V. The Object Classification Task for Children
(OCTC): A measure of concept generation and mental flexibility in early childhood.
Developmental Neuropsychology 2004; 26: 385-402.
23 Cronin AF. Traumatic brin injury in children: Issues in comunita funciton. The
American Jpurnal of Occupational Therapy 2001; 63: 611-627.
24 Taylor HG & Alden J. Age-related differences in outcome following childhood
brain insults: An introduction and overview. Journal of the International
neuropsychological Society 1997; 3: 555-567.

25 Donders J, Forensic Apects of Pediatric Traumatic Brain Injury. In Larrabe G.

(comp) Forensic Neuropsychology: A scientific approach, Oxford: University Press;
2005.

26 Enseñat-Cantallops A., Gómez-Pulido A. y Picó-Azanza N. Aspectos forenses en

los Traumatismos Craneoencefálicos infantiles. En Aliaga A, Jarne A. Eds. Manual de
Neuropsicología Forense. De la clínica a los tribunales. Barcelona: Editorial Herder;
2010. p. 663-705.
27 Enseñat-Cantallops A., Gómez-Pulido A. y Picó-Azanza N. Daño cerebral
adquirido en la infancia. Evaluación y rehabilitación neuropsicológica. En Artigues J.
Narbona J. Eds .Trastornos del neurodesarrollo. Barcelona: Viguera editores;
2011.p.167-192.
28 Mazaux JM, & Richer E. Rehabilitation alter traumatic brain injury in adults.
Disability and rehabilitation 1988; 178: 282-291.
29 Chen CC, Heinemann AW, Bode RK, Granger CV, & Mallinson T. Impact of
pediatric rehabilitation services on children’s functional outcomes. The American
Journal of Occupational Therapy 2004; 58: 44-53.
30 Swaine BR, Pless IB, Friedman DS, & Montes JL. Effectiveness of a head injury
program for children. American Journal of physical Medicine and Rehabilitation 2000;
79: 412-420.
31 Wilson, BA. Compensating for cognitive deficits following brain injury.
Neuropsychology Review 2000; 10 : 233-243.
32 Catroppa C., Anderson V. Traumatic brain injury in childhood: rehabilitation
considerations. Developmental Neurorehabilitation. 2009; 12: 53-61

33 Anderson V. Outcome and management of traumatic brain injury in childhood: The

neuropsychologist’s contribution. En Wilson, B. (Ed) Neuropsychological
Rehabilitation. Theory and Practice. The Netherlands: Swets y Zeitlinger Publishers,
2003.p. 217-252

34 Mateer C. Executive function disorders: Rehabilitation dhallenges and strategies.

Seminars in Clinical Neuropsychiatry 1999ª; 4: 50-59.

35 Mateer, C. The rehabilitation of executive disorders. In Stuss DT, Winocur G &

Robetson IH. ed. Cognitive Rehabilitation. United Kingdom: Cambridge University
Press; 1999b.

36 Rothi L, & Horner J. Restitution and substitution: Two theories of recovery with
application to neurobehavioral treatment. Journal of Clinical Neuropsychological 1983;
3: 73-81.
37 Gray J, Robertson I, Pentland B, & Anderson S. Micro-computer based attentional
training after brain damage: A randomised group controlled trial. Neuropsychological
rehabilitation 1992; 2: 97-115.

38 Park N, & Ingles J. Effectiveness of attention rehabilitation alter acquired brain

injury: A meta-analysis. Neuropsychology 2001; 15: 199-210.

39 Ponsford J, Sloan S, & Snow P. Traumatic brain injury. Rehabilitation for every
adaptative living. Hove, United Kingdom: Lawrence Erlbaum Associates. 1995.

40 Kazdin AE. Behavior modification in applied settings 3 ed. Chicago: The Dorsey
Press. 1984.
41 Catroppa C., Anderson V. Intervention approaches for executive dysfunction
following brain injury in childhood. In Anderson V. Jacobs R., Anderson P (Ed)
Executive functions and the frontal lobes A lifespan perspective. London :Taylor and
Francis; 2008. p. 439-469
42 Catroppa C., Anderson V., Muscara F. Rehabilitation of executive skills post-
childhood traumatic brain injury (TBI): A pilot intervention study. Developmental
Neurorehabilitation, 2009; 12: 361-369.

43 Catroppa, C., y Anderson, V. Planning, problem-solving and organizational abilities

in children following traumatic brain injury: intervention techniques. Pediatric
Rehabilitation, 2006; 9: 89-97.

44 Sholberg M, Mateer C & Stuss DT. Contemporary approaches to the management of

executive control dysfunction. Journal of head Trauma Rehabilitation 1993; 8: 45-58.

45 Dawson P, & Guare R. Executive Skills in children and adolescents. A practical

guide to assessment and intervention; New York: The Guilford Press, 2004.

46 Dawson P, & Guare R. Smart but scattered; New Cork: The Guilford Press, 2009.
47 Ylvisker M, & Feeney T. Executive functions, self-regulation, and learned optimism
in paediatric rehabilitation: A review and implications for intervention. Pediatric
Rehabilitation 2002; 5: 51-70.
48 Robertson I. Does computerised cognitive rehabilitation work? E review.
Aphasiology 1990, 4: 381-405.
49 Penkman L. Remediation of attention deficits in children: A focus on childhood
cancer, traumatic brain injury and attention deficit disorder. Pediatric Rehabilitation
2004; 7: 111-123.
50 Ylvisaker M. Head injury rehabilitation: Children and adolescents. San Diego CA:
Collage-Hill Press. 1985.
51 Sholberg M, & Mateer C. Training use of compensatory memory books: a three-
stage behavioural approach. Journal of clinical and experimental Neuropsychology
1989; 11: 871-891.
52 Wilson BA, Baddeley A, & Evans J. Errorless learning in the rehabilitation of
memory impaired people. Neuropsychological Rehabilitation 1994; 4: 307-326.
53 Wright I. & Limond J. A developmental framework for memory rehabilitation in
children. Pediatric Rehabilitation 2004; 7: 85-96.
54 Dykeman BF. School-based interventions of treating social adjustment difficulties in
children with traumatic brain injury. Journal of Instructional Psychology 2003; 30: 225-
230.
55 Ruff RM, & Niemann H. Cognitive rehabilitation versus day treatment in head
injured adults: is there an impact on emotional and psychosocial adjustment? Brain Inj,
1990; 4: 339-347.
56 Mottram L, & Berger-Gross P. An intervention to reduce disruptive behaviors in
children with brain injury. Pediatric Rehab 2004; 7: 2.

57 Mccaffrey, R.; Horwitz, J.; Lynch, J. Child Forensic Neuropsychology: A Scientific

Approach. En Reynolds, C. y Fletcher-Janzen (Eds). Handbook of Clinical child
Neuropsychology. New York, Springer, 2009.
58 Cooper-Kahn J., Dietzel L. Late, Lost, and Unprepared A Parent’s Guide to Helping
Children with Executive Functioning. Woodbine House, 2008.

59 Wade, S., Taylor, H., Drotar, D., Stancin, T., Yeates, K. Childhood traumatic brain
injury: Initial impact on the family. Journal of Learning Disability. 1996; 29: 652-661.

60 Whitfield, S. Treatment and rehabilitation of paediatric/developmental

neuropsychological disorders. En Halligan, P., Kischka, U., Marshall, J. (Eds.)
Handbook of clinical Neuropsychology New York: Oxford University Press, 2004. p.
426-442

61 Feeney TJ, Ylvisaker M. Context-sensitive behavioral supports for young children

with TBI: short-term effects and long-term outcome. J Head Trauma Rehabil. 2003;
18:33-51.

62 Ponsford J, Willmott C, Rothwell A, Cameron P, Ayton G, Nelms R,et al. Impact of

early intervention on outcome alter mild traumatic brain injury in children. Pediatrics
2001; 108: 1297-1303.
63 Gavidia-Payne ST, & Hudson A. Behavioural supports for parents of children with
an intellectual disability and problem behaviours: An overview of the literature. Journal
of Intellectual and Developmental Disability 2002; 27: 31-55.
64 Hudson A, Mathews J, Gaviria-Payne S, Cameron C, Milton R, & Radler G.
Evaluation o fan intervention system for parents of children with intellectual disability
and challenging behaviour. Journal of intellectual Disability Research. 2003; 47:238-
249.
65 McCloskey G., Perkins L., Van Divner B. Assessment and intervention for executive
function difficulties. London : Taylor and Francis; 2009.
66 Davis CH, Fardanesh L, Rubner D, Wanlass RL, McDonald CM. Profiles of
functional recovery in fifty traumatically brain-injured patients after acute rehabilitation.
Am J Phys Med Rehabil. 1997; 76:213-218.
67 Schwartz M. The cognitive neuropsychology of everyday action and planning.
Cognitive Neuropsychology 2006; 63:484-489.
68 Sinnakaruppan I, & Williams DM. Head injury and family carers: A critical
appraisal of case management programmes in the community. International Journal of
Rehabilitation Research 2001; 24: 35-42.
69 Hall KM, & Cope DN. The Benedict of rehabilitation in traumatic brain injury: A
literature review. Journal of Head Trauma Rehabilitation 1995; 10 : 1-13.
70 High WM, Boake C, & Lebmkub JD. Critical analysis of studies evaluating the
effectiveness of rehabilitation alter traumatic brain injury. Journal of Head trauma
Rehabilitation 1995; 10: 14-26.
71 Ylvisaker M, Adelson PD, Willandino Braga LW, Burnett SM, Glang A, Feeney T,
et al. Rehabilitation and ongoing support alter pediatric TBI twenty years of progress.
The Journal of Head Trauma rehabilitation 2005; 20: 95-109.
 Vivir y convivir con
la disfunción ejecutiva

Teresa Roig
Alberto García-Molina
 Vivir y convivir con
la disfunción ejecutiva

Teresa Roig
Alberto García-Molina

Introducción previa, actitudes y creencias, así como de los recursos económi-

cos y sociales disponibles. Lograr una readaptación óptima,
La existencia del ser humano está marcada por la incertidum- tanto por parte de la persona afectada como de su familia,
bre, el cambio y la confusión. Desde que nacemos hasta que acaba siendo un proceso largo no exento de obstáculos y difi-
morimos nos enfrentamos, día tras día, a múltiples situaciones cultades: ni el paciente está preparado para vivir con una dis-
que requieren que seamos capaces de actuar de forma flexible, función ejecutiva ni la familia para convivir con ella.
guiados por nuestros estados internos o intenciones, sin perder
de vista en ningún momento los cambios que acontecen en el
entorno. La interacción con otros seres humanos es, probable-
mente, una de las actividades más complejas; tratar con nues- El papel de las funciones ejecutivas
tros semejantes es una empresa complicada, cambiante, exi- en la vida cotidiana
gente e imprevisible. Si bien la inmensa mayoría de la población
resuelve (con mayor o menor éxito) tales situaciones, éste no es La capacidad para desarrollar una vida independiente y social-
el caso de las personas con disfunción ejecutiva. Su capacidad mente adaptada está estrechamente ligada al funcionamiento
de respuesta se ve mermada, y varía sustancialmente en fun- cognitivo, y especialmente a los procesos ejecutivos. Tanto las
ción de su grado de afectación, así como de las demandas del actividades encaminadas al autocuidado como aquellas que
entorno en el que viven. En algunos casos los déficits son suti- permiten adaptarse al entorno o desarrollar un rol social re-
les, prácticamente imperceptibles, mientras que en otros las quieren, en mayor o menor medida, un adecuado funciona-
actividades de la vida diaria más básicas constituyen auténticos miento ejecutivo [1]. En nuestro día a día realizamos múltiples
desafíos. actividades rutinarias, como ducharnos, vestirnos, desayunar,
Los déficits ejecutivos no sólo repercuten en la capacidad conducir, hacer la compra, etc. Puesto que estas actividades
funcional del individuo, sino también en la dinámica cotidiana parece que se realizan de forma automática, sin apenas control
de los familiares que conviven día a día con la persona afecta- consciente por parte del individuo, pasamos por alto su com-
da. El impacto sobre el entorno familiar va a diferir de una fa- plejidad cognitiva. Sin embargo, estas actividades requieren un
milia a otra en función de aspectos como la cohesión familiar mantenimiento de objetivos, la inhibición de acciones irrelevan-

3
T. Roig, ET AL

tes, el seguimiento de los resultados, la detección de errores y su origen en una alteración motora o un déficit en el reconoci-
el consiguiente ajuste de la conducta. El deterioro de las funcio- miento de objetos, sino en problemas en la organización de
nes ejecutivas tiene, por tanto, importantes implicaciones en la acciones cuando una tarea requiere de múltiples pasos para
vida cotidiana, de modo que limita la capacidad del individuo alcanzar el fin deseado. Estos errores diferirían considerable-
para responder de forma adaptativa a los cambios que aconte- mente de los deslices espontáneos que podemos observar en
cen en su entorno. Si bien un amplio sector de la comunidad sujetos sanos. Los lapsus que cometemos en nuestro día a día
científica considera que las funciones ejecutivas desempeñan acostumbran a producirse en condiciones en las que estamos
un papel secundario en nuestra rutina diaria, actividades coti- distraídos o pensando en otra cosa. En condiciones normales
dianas como colgar unas cortinas, poner una lavadora, cocinar solemos notar el fallo y, de forma espontánea, corregirlo. Por el
o conducir un vehículo requieren de un férreo control ejecutivo. contrario, la autocorrección no tiende a ocurrir en los pacientes
Tomemos como ejemplo preparar un ‘sencillo’ plato de patatas con ADS. No es extraño escuchar en boca de estos pacientes
fritas. Cogemos un cuchillo y pelamos las patatas, las lavamos situaciones en las que no son capaces de autocorregirse, de
y cortamos. Ponemos abundante aceite en una sartén y encen- modo que llevan una acción hasta el final: enjuagarse la boca
demos el fuego; cuando el aceite esté ya caliente, echamos las con loción para después del afeitado tras haberse lavado los
patatas. Éstas tardarán unos 15 minutos en freírse (este tiempo dientes o preparar unas tostadas con mantequilla y mermelada
podrá variar en función de la temperatura del aceite o la canti- e invertir el orden (tostadas con mermelada y mantequilla). Las
dad de patatas). Cuando las patatas estén bien doradas, las diferencias entre sujetos sanos y pacientes con ADS en su capa-
sacamos de la sartén y las colocamos en un plato. Por último, cidad de autocorrección podrían explicarse por diferencias en el
sazonamos las patatas con sal y ya están listas para comer. Tal y funcionamiento del sistema atencional supervisor. En 1986
como el lector habrá intuido, preparar patatas fritas demanda Norman y Shallice [6,7] propusieron un modelo teórico sobre el
control ejecutivo: seleccionar los ingredientes e instrumentos control de la acción que contempla la existencia de dos proce-
necesarios para ejecutar el plan establecido (patatas, aceite, sal, sos: el dirimidor de conflictos –contention scheduling (DC)–,
sartén y el cuchillo para pelar patatas), implementar los pasos que se activaría frente a actividades rutinarias de la vida diaria
en la secuencia temporal correcta (por ejemplo, pelar las pata- y actuaría como un sistema relativamente automático de con-
tas antes de cortarlas) y monitorizar el proceso para evitar erro- trol, y el sistema atencional supervisor (SAS), que ejercería
res; asimismo, hemos de ser capaces de modificar el plan si es como modulador del DC, anulando su activación cuando se
necesario (por ejemplo, adecuar la potencia del fuego según la llevan a cabo tareas novedosas donde no existe una solución
temperatura del aceite y la cantidad de patatas). No nos debe conocida. Según este modelo, los errores cometidos en las ac-
sorprender, pues, que las personas con déficits ejecutivos mues- tividades cotidianas serían el resultado de la ausencia o la alte-
tren dificultades, de mayor o menor grado, para desenvolverse ración del papel modulador del SAS sobre el DC. Este mal fun-
en su vida diaria. Pero ¿cómo explicar estos problemas? cionamiento del SAS desembocaría en un comportamiento
Una de las personas que más ha estudiado los trastornos de rígido (con una especial tendencia a perseverar) y adherencia a
acción observados en personas con daño cerebral en activida- estímulos irrelevantes del entorno. Otros autores, sin embargo,
des cotidianas es Myrna Schwartz, del Moss Rehabilitation Re- señalan que la dificultad de los pacientes con ADS para desen-
search Institute de Filadelfia [2-5]. Según esta autora, algunas volverse en las actividades cotidianas no se explica únicamente
personas con daño cerebral son capaces de reconocer los obje- por una alteración del SAS [3,8]. Cooper y Shallice proponen
tos involucrados en una tarea concreta, aunque cuando la eje- que el origen de los fallos en las actividades cotidianas se halla
cutan los utilizan inapropiadamente; también pueden omitir en el DC. El modelo computacional propuesto por estos auto-
pasos, incorporar acciones innecesarias, efectuar pasos en un res considera que las acciones son controladas por una jerar-
orden erróneo o repetirlos múltiples veces. Así, por ejemplo, el quía secuencial de esquemas, en la cual diversos esquemas
paciente puede poner mantequilla en el café, o bien servírselo compiten entre ellos; aquel que excede un umbral de activa-
en el cuenco de los cereales; en otras ocasiones puede poner ción determinado se activa. Para evitar conflictos entre patro-
azúcar en el café cuando ya lo ha hecho previamente. Schwartz nes de acción, los esquemas activados inhiben el resto de com-
denomina a este cuadro clínico síndrome de desorganización petidores. El orden de selección de los esquemas, y sus
de la acción –action disorganization syndrome (ADS)–. Los pa- respectivos subesquemas, vendría determinado por pre y pos-
cientes con ADS tienden a realizar un número anormalmente condicionantes. Un esquema se activa únicamente cuando sus
elevado de errores en tareas rutinarias, errores que no tendrían precondicionantes están acordes con el estado del entorno y

4
 Vivir y convivir con la disfunción ejecutiva

sus poscondicionantes no, y deja de recibir activación top-down guiente en la secuencia. Otros autores, entre los que cabe citar
(pasando a un estado de inhibición) cuando sus poscondicio- a Kimberg [15,16], sugieren que nuestro comportamiento está
nantes se hallan satisfechos, lo que permite que otro esquema controlado por la memoria de trabajo. Así, los errores cometi-
sea seleccionado. Asimismo, este modelo contempla la posibi- dos por personas con disfunción ejecutiva responderían a una
lidad de activar un esquema por claves ambientales: cada es- pérdida o disminución de las asociaciones entre las representa-
quema tiene una función de activación que determina el grado ciones activas en la memoria de trabajo; la activación de las
en que está excitado (o inhibido) por el estado del entorno en representaciones individuales permanecería intacta, si bien el
un punto temporal [9,10]. Partiendo de este modelo, el inicio potencial para establecer asociaciones entre ellas estaría altera-
de una nueva tarea antes de la finalización de otra tarea similar do. En las actividades de la vida diaria esto se traduciría en la
a ésta se explicaría por la existencia de una clave ambiental más existencia de asociaciones frágiles entre la representación del
intensa que la activación top-down que el esquema recibe. En objetivo, el conocimiento de cómo debe llevarse a cabo la acti-
aquellas ocasiones en que el esquema no alcanza el umbral de vidad y los objetos disponibles en el entorno. Los sujetos come-
activación y, por ende, no es seleccionado, tendrían lugar erro- terían errores de omisión por el olvido de pasos de la secuencia
res de omisión. Por su parte, los errores perseverativos respon- de acción, mientras que cierto tipo de perseveraciones sería
derían a una activación excesiva del esquema o bien a una in- consecuencia de no recordar que un subobjetivo ya se ha al-
hibición insuficiente de éste. canzado.
Si bien el modelo de Norman y Shallice es el más utilizado Botvinick y Plaut [17,18] proponen un modelo teórico que
para explicar el comportamiento de las personas con disfunción difiere sustancialmente de los expuestos en los párrafos ante-
ejecutiva en sus actividades de la vida diaria, existen otras pro- riores [19]. Según estos autores, los modelos basados en siste-
puestas. Duncan [11,12] plantea que la desorganización propia mas de procesamiento jerárquico secuencial (por ejemplo, el
de estos pacientes es el resultado de una falta de atención res- modelo computacional de Cooper y Shallice) presentarían dos
pecto al objetivo final de la actividad (goal neglect). Esta dis- importantes limitaciones: problemas para concretar un meca-
tracción comportaría un desequilibrio entre el conocimiento nismo de secuenciación suficientemente flexible y dificultad
relativo al objetivo de la actividad y lo que el individuo hace para hacer frente a los comportamientos que no son estricta-
para su consecución, o errores en la implementación secuencial mente jerárquicos. Esta segunda limitación sería especialmente
de las acciones necesarias para alcanzar la meta marcada. Por relevante, e incluiría todas aquellas situaciones en las cuales la
su parte, Grafman [13,14] considera que la corteza prefrontal realización de una rutina varía en función del contexto: el es-
almacena conjuntos de acontecimientos estructurados en se- mero con el que alguien se peina varía en función de si acude
cuencias particulares de actividad que se orientan hacia un ob- a una cita o bien va a comprar al supermercado; igualmente, el
jetivo, lo que este autor denomina ‘acontecimiento complejo número de monedas que introducimos en un parquímetro de-
estructurado’ (structured event complex). Un aspecto clave pende de la cantidad de tiempo que prevemos dejar el coche
para la representación de un acontecimiento complejo estruc- estacionado. Botvinick y Plaut explican la representación de se-
turado es el orden de los eventos que lo conforman, a fin de cuencias de acción, así como su selección, mediante un mode-
reconocer explícitamente cuándo empieza un evento y cuándo lo de red neuronal recurrente basado en sistemas de procesa-
termina, así como la naturaleza, la duración y el número de miento paralelo distribuido (parallel distributed processing).
eventos que componen la secuencia. Los sujetos con lesiones Estos sistemas están constituidos por un conjunto de elemen-
prefrontales cometerían errores de secuenciación en la ejecu- tos simples de procesamiento llamados ‘nodos’, y están conec-
ción de un acontecimiento complejo estructurado, aunque po- tados entre sí por conexiones que tienen un valor numérico
drían llevar a cabo fragmentos de la secuencia a partir de la modificable denominado ‘peso’. La actividad de un nodo con-
recuperación de eventos almacenados independientemente. siste, normalmente, en sumar los valores de las entradas (in-
En una línea de investigación similar, Humphreys y Forde [8] puts) que recibe de otros nodos conectados a él, comparar esta
proponen que la secuenciación de acciones de una actividad es cantidad con un valor umbral y, si lo iguala o supera, enviar una
controlada por un proceso competitivo, en el que el orden de activación o salida (output) a los nodos a los que esté conecta-
las acciones se genera a través de un ‘perfil de activación’. En do. Tanto las entradas como las salidas de un nodo dependen
circunstancias normales, el gradiente de activación previene la a su vez del peso o fuerza de las conexiones por las cuales se
repetición de acciones ya ejecutadas mediante mecanismos de realizan dichas operaciones. El procesamiento en un sistema de
inhibición, permitiendo asimismo la activación de la acción si- procesamiento paralelo distribuido no es secuencial, sino para-

5
T. Roig, ET AL

Acción

Representación Entorno
interna

Entrada
perceptual

Figura 1
Representación esquemática del modelo de red neuronal de Botvinick y Plaut.

lelo, esto es, diversas unidades de procesamiento pueden estar de solicitar una acción y la presencia de distorsiones propicia
funcionando simultáneamente. Asimismo, la información que que una representación de contexto concreta replique el pa-
posee un sistema no está localizada o almacenada en compar- trón asociado a una situación y acción diferente. Por otro lado,
timentos discretos, sino que está distribuida a lo largo de los el hecho de que la información del contexto esté representada
parámetros del sistema. Los parámetros que definen el ‘conoci- on line hace que ésta sea vulnerable a la interrupción en cual-
miento’ que el sistema posee en un momento dado son sus quier punto de la secuencia de acción [20] (Fig. 1).
conexiones y el estado de activación de sus nodos. El modelo
de Botvinick y Plaut toma la forma de una red neuronal recu-
rrente, que mapea desde las entradas perceptivas hasta las sa-
lidas de acción a través de un conjunto de unidades internas. Afrontamiento y funciones ejecutivas
Asimismo, esta red dispone de una representación distribuida
del contexto de la tarea; este modelo otorga una importancia Tal y como hemos visto en el apartado anterior, los déficits eje-
especial al contexto en el que se desarrolla la acción, al consi- cutivos impactan negativamente en la vida cotidiana. Si bien
derar que desempeña un papel crucial en la configuración del los mecanismos explicativos no están claros, diversos investiga-
comportamiento humano. Botvinick y Plaut asumen que los di- dores consideran que los déficits ejecutivos limitan la capaci-
ferentes errores vinculados a actividades de la vida diaria son dad de afrontamiento del individuo. Ser capaces de afrontar
consecuencia de la degradación de la representación del con- los eventos estresantes a los que nos enfrentamos en nuestro
texto. Así, se produciría un error cuando la red está en situación día a día es fundamental para mantener nuestra autonomía e

6
 Vivir y convivir con la disfunción ejecutiva

independencia, y en última instancia alcanzar una buena cali- (TCE), encuentran que obtener mejores resultados en tests eje-
dad de vida. cutivos estaba relacionado con el uso de estrategias de afronta-
En su modelo cognitivo transaccional del estrés, Lazarus y miento centradas en el problema, mientras que un peor rendi-
Folkman [21] proponen que los eventos o estímulos no son miento lo estaba con el uso de estrategias evasivas. Según
estresantes en sí mismos, es el individuo el que los experimenta estos autores, las personas con TCE que manifiestan déficits
o no como tales. Así, cuando alguien se enfrenta a una situa- ejecutivos utilizan ‘por defecto’ estrategias centradas en la
ción ‘potencialmente’ estresante, en primer lugar realiza una emoción, ya que no son capaces de emplear estrategias más
valoración primaria, es decir, un juicio acerca del significado de efectivas de adaptación al entorno (estrategias de afrontamien-
la situación. En el caso de considerarla estresante, en una valo- to centradas en el problema).
ración secundaria la persona determinará los recursos de que Para Ownsworth et al [26] el uso de la negación como estra-
dispone para hacer frente a tal situación. En tal circunstancia el tegia de afrontamiento en personas con déficits ejecutivos difi-
individuo pone en marcha estrategias de afrontamiento, es de- culta la adaptación tras el TCE. En resumen, la alteración de las
cir, esfuerzos cognitivos y conductuales dirigidos a manejar las funciones ejecutivas parece interferir en la correcta selección y
demandas específicas de la situación. Estos esfuerzos pueden utilización de estrategias centradas en el problema. La gene-
intentar manipular o alterar la situación mediante actos dirigi- ración de nuevas alternativas de afrontamiento adecuadas al
dos a gestionar la fuente de estrés (afrontamiento centrado en contexto, el mantenimiento de estas opciones en mente, pre-
el problema) o bien modular la respuesta emocional que apare- decir los posibles resultados de diversas estrategias, elegir una
ce como consecuencia de tal perturbación (afrontamiento cen- estrategia, planificar la ejecución de la estrategia seleccionada,
trado en la emoción). Este segundo estilo de afrontamiento se implementar la estrategia, evaluar la eficacia de la estrategia
suele utilizar cuando el sujeto no dispone de los recursos para una vez aplicada y la capacidad de modificar una estrategia que
modificar la situación causante de la perturbación (Fig. 2). no ha resultado exitosa, dependen directamente del funciona-
En la práctica clínica observamos que las personas con défi- miento ejecutivo.
cits ejecutivos afrontan las adversidades de forma menos adap- Con frecuencia, cuando aludimos al papel de las funciones
tativa que las personas sanas; varios estudios confirman estas ejecutivas en diversos aspectos relativos a la vida diaria, pensa-
observaciones. Wilder-Willis et al [22] han hallado, en una mues- mos automáticamente en la repercusión funcional de las múlti-
tra de pacientes con esquizofrenia, relación entre el rendimien- ples variantes con las que se puede manifestar la alteración de
to en tests ejecutivos y tipo de estrategias de afrontamiento estas funciones cognitivas. No obstante, no olvidemos que en
utilizadas. Buenos rendimientos en estos tests se relacionarían el funcionamiento ejecutivo de la población general, al igual
con el uso de estrategias de afrontamiento activas; este tipo de que sucede con otros procesos mentales, existen diferencias
afrontamiento sería análogo al descrito por Lazarus y Folkman interindividuales: piense en la gente que lo rodea y estará de
como afrontamiento centrado en el problema. Por el contrario, acuerdo con nosotros en la existencia de tales diferencias [27].
bajos rendimientos se relacionarían con dificultades para em- Por ende, también es posible observar diferencias en la capaci-
plear, de forma flexible, estrategias de afrontamiento que los dad de afrontamiento de la población general [28]. Aquellos
ayuden a manejar la enfermedad y sus consecuencias. Resulta- sujetos con dificultades para organizarse o planificar una activi-
dos similares son comunicados por Lysaker et al [23]. Según dad, o bien tomar decisiones, disponen de menos recursos para
estos autores, los déficits ejecutivos descritos en pacientes con manejar situaciones potencialmente estresantes. Por último,
esquizofrenia condicionan la utilización de estilos de afronta- señalar que, paralelamente a las citadas diferencias interindivi-
miento poco eficaces de forma crónica. De esta manera, las duales, es posible observar diferencias intraindividuales que, en
personas que presentan déficits ejecutivos tienden a mostrar situaciones concretas, menoscaban la capacidad de afronta-
una mayor dependencia de las estrategias centradas en la emo- miento del individuo.
ción, y un menor uso de las centradas en el problema. En el
caso de personas con esclerosis múltiple, Goretti et al [24] se-
ñalan que es necesario valorar la influencia de los déficits eje-
cutivos en la capacidad de las personas para poner en marcha ¿Déficits leves, leves consecuencias?
estrategias de afrontamiento exitosas. Krpan et al [25], tras
examinar la relación entre funciones ejecutivas y afrontamiento Con relativa asiduidad nos encontramos en la práctica clínica
un año después de sufrir un traumatismo craneoencefálico pacientes con daño cerebral que, tras meses de rehabilitación,

7
T. Roig, ET AL

Valoración Afrontamiento Resultado Consecuencia

emocional

Resolución
Emoción
Centrado en del evento
Amenazador positiva
el problema favorable
Desafiante
Centrado en
Peligroso Resolución
la emoción
Evento del evento
desfavorable Emoción
negativa
Evento
Benigno sin resolver

Irrelevante

Figura 2
Modelo cognitivo transaccional de Lazarus y Folkman.

no muestran progresos sustanciales en su capacidad para des- depende de la interacción entre su condición de salud y facto-
envolverse en la vida diaria. En otras ocasiones, pacientes que res contextuales (ambientales y personales). En esta línea, di-
inicialmente mostraban un mal pronóstico posteriormente se versos autores atribuyen las diferencias interindividuales a dife-
desenvuelven de manera satisfactoria. Asimismo, en el ámbito rencias en el nivel de reserva cognitiva de los sujetos (factores
de las enfermedades neurodegenerativas no es extraño hallar personales), mientras que otros las imputan a la complejidad
personas que muestran patrones funcionales diferentes pese a del entorno (factores ambientales).
presentar alteraciones neuroanatómicas similares. La hipótesis de la reserva cognitiva asume la existencia de
En pacientes con daño cerebral la gravedad de las lesiones, una provisión que permite tolerar con mayor o menor suerte
así como los déficits asociados, son factores que desempeñan los cambios patológicos del cerebro. Tal concepto podría expli-
un papel determinante al realizar estimaciones de la capacidad car parte de las discrepancias observadas en la expresión de
funcional del paciente, aunque no es posible realizar valoracio- síntomas clínicos entre sujetos con similares marcadores bioló-
nes fiables basándonos exclusivamente en estos dos factores. gicos de enfermedad o patología. Teóricamente, frente a una
Dos pacientes con la misma patología pueden presentar niveles misma lesión o alteración cerebral, los sujetos con mayor reser-
de funcionalidad diferentes y dos pacientes con el mismo ni- va cognitiva toleran mejor sus manifestaciones clínicas que
vel de funcionalidad no tienen por qué mostrar necesariamente aquéllos con menor reserva cognitiva [31] (tendrían una mayor
la misma condición de salud. No sólo necesitamos conocer la capacidad de respuesta). ¿Qué factores determinarían una ma-
naturaleza de los déficits asociados al daño cerebral, sino tam- yor o menor reserva cognitiva? Durante años se ha considerado
bién disponer de información relativa a los factores contextua- el nivel educativo como su principal factor modulador, si bien
les, tanto ambientales como personales, propios del paciente todo parece indicar que la reserva cognitiva está directamente
[29]. Según la Clasificación Internacional del Funcionamiento, relacionada con el grado de ‘estimulación cognitiva’ que un
de la Discapacidad y de la Salud (CIF) [30], aprobada por la individuo recibe a lo largo de su existencia, y ésta puede proce-
Asamblea General de la Organización Mundial de la Salud der de diferentes fuentes (educación, actividad laboral, práctica
(OMS) en el año 2001, la capacidad funcional de un individuo de ejercicio físico, ocio, relaciones sociales, etc.) [32,33]. Lo im-

8
 Vivir y convivir con la disfunción ejecutiva

portante, según la hipótesis de reserva cognitiva, no sería tanto neurológica o lesión cerebral, pero hace que el sistema nervioso
el número de neuronas, sino más bien las conexiones que se central tenga más recursos de afrontamiento y que los síntomas
establecen entre ellas, que se fortalecerían con el uso y la esti- se manifiesten de forma tardía o bien de forma más leve.
mulación durante toda la vida. Mientras la hipótesis de la reserva cognitiva atribuye, funda-
Múltiples estudios vinculan el concepto de reserva cognitiva mentalmente, las diferencias interindividuales a factores perso-
y la heterogeneidad observada en diversas enfermedades neu- nales, existe otra línea teórica que imputa tales diferencias a
rodegenerativas [34]. Estudios realizados en enfermos de Al- factores ambientales (hipótesis de la complejidad del entorno).
zheimer muestran que los sujetos con niveles bajos de reserva Según la hipótesis de la complejidad del entorno, los entornos
cognitiva comienzan a expresar síntomas clínicos de la enfer- complejos tienen un efecto positivo sobre el funcionamiento
medad de Alzheimer con un grado de atrofia cerebral menor cognitivo, mientras que los entornos simples ejercen el efecto
que sujetos con mayores niveles de reserva cognitiva. Mostran- contrario. Según Schooler [47,48], la complejidad del entorno
do un grado de alteración histopatológico parecido, aquellas se define por las características de sus estímulos y demandas. A
personas con más educación, con empleos que demandan ma- mayor diversidad de estímulos, más complejo es el entorno.
yores requerimientos cognitivos o que tienen redes sociales Estímulos escasamente definidos, y/o contradictorios, implican
más ricas, tardan más en manifestar síntomas clínicos que un mayor número de decisiones que se deben tomar y un ma-
aquéllas con menos estudios, trabajos menos exigentes en lo yor número de consideraciones que se han de valorar al tomar
cognitivo o con relaciones sociales más pobres [35]. Estilos de estas decisiones. En consecuencia, los entornos complejos re-
vida enriquecidos darían lugar a estructuras neuronales efi- quieren que los sujetos que están inmersos en éstos dispongan
cientes, que proporcionarían al individuo una reserva cognitiva de unas capacidades cognitivas que les permitan un manejo
que retrasaría la aparición de las manifestaciones clínicas de la adecuado de las demandas asociadas, incentivando a su vez su
enfermedad de Alzheimer. En el caso del daño cerebral adqui- desarrollo. La continua exposición a entornos relativamente
rido (por ejemplo, TCE o ictus), una mayor reserva cognitiva simples puede tener el efecto contrario: en un entorno simple,
ayudaría a minimizar los déficits cognitivos derivados de las con escaso nivel de demanda, las necesidades cognitivas serían
lesiones cerebrales, y podría asimismo favorecer la recupera- menores. Este planteamiento conceptual nos brinda una res-
ción posterior [36-38]. Este concepto también se ha aplicado a puesta plausible a una paradoja descrita, con cierta frecuencia,
otras alteraciones, como la epilepsia [39], la esclerosis múltiple en la literatura especializada: incongruencias entre los resulta-
[40] o la esquizofrenia [41]. Respecto al funcionamiento ejecu- dos obtenidos en la exploración de las funciones ejecutivas y la
tivo entre sujetos sin patologías neurológicas, existirían dife- capacidad del individuo para desenvolverse en su día a día.
rencias interindividuales en función de factores como la expo- Normalmente se trata de personas que, aun obteniendo bue-
sición crónica a disolventes [42-44] o deficiencias nutricionales nos rendimientos en los tests ejecutivos, fracasan estrepitosa-
[45,46] (lo cual podría determinar una mayor o menor reserva mente en su vida cotidiana [49-53]. Partiendo de la hipótesis de
cognitiva frente a una alteración del funcionamiento ejecutivo la complejidad del entorno, sujetos que según las pruebas ad-
causado por una enfermedad o una patología del sistema ner- ministradas presentan déficits ejecutivos, pueden llevar a cabo
vioso central). una vida normalizada por la baja demanda cognitiva del entor-
Estrechamente vinculado a la hipótesis de la reserva cognitiva no en el que están inmersos, mientras que otros sujetos con
hallamos el modelo de reserva cerebral. Este modelo hace refe- déficits ejecutivos leves pueden presentar importantes dificulta-
rencia a la reserva anatómica de la función neuronal (tamaño y des en su vida cotidiana a causa de una elevada demanda am-
peso cerebral, número y densidad de neuronas, conexiones in- biental [54]. Así, por ejemplo, un déficit ejecutivo descrito como
terneuronales, etc.) [33,41]. Mientras la reserva cognitiva se leve en función de los resultados en la exploración neuropsico-
centra en el software –reserva funcional–, la reserva cerebral lógica será, con toda probabilidad, más limitante en aquel suje-
hace referencia al hardware o sustrato neuronal disponible. Se- to con unas elevadas exigencias laborales que en aquel otro
gún el modelo de reserva cerebral, una vez la reserva anatómica que desempeña un trabajo con unas demandas laborales infe-
se sitúa en un nivel inferior a un umbral crítico de protección riores (las cuales podrá seguir atendiendo).
aparecerían los déficits. Las diferencias individuales en la capaci- Ante preguntas del tipo: ¿cuál es el pronóstico a largo pla-
dad de reserva cerebral explicarían las diferencias temporales de zo?, ¿podrá recobrar el nivel de funcionamiento previo?, ¿qué
expresión clínica ante similares cargas patológicas. La reserva tipo de limitaciones o problemas presentará y cuán graves se-
cerebral no impide la aparición de una determinada patología rán?, ¿cómo pueden éstas afectar a su vida social o laboral?,

9
T. Roig, ET AL

etc., una respuesta basada exclusivamente en los resultados la naturaleza de la lesión o alteración cerebral, la interacción
obtenidos en la exploración neuropsicológica puede conside- del sujeto con el entorno, así como el nivel de demanda de este
rarse como meramente especulativa. Tal y como se ha señalado último. De ello se desprende que es posible que sujetos con un
al comienzo de este apartado, el conocimiento de los déficits déficit ejecutivo similar presenten grados de restricción en la
cognitivos asociados a una lesión o alteración cerebral no nos participación diferentes.
permiten per se abordar satisfactoriamente tales cuestiones. Es
crítico contextualizar la información aportada por la explora-
ción neuropsicológica.
En 1980 la OMS publicó la Clasificación Internacional de Convivir con las consecuencias del daño cerebral
Deficiencias, Discapacidades y Minusvalías (CIDDM) [55] como
instrumento para la clasificación de las consecuencias de las ‘No sólo hay pacientes que sufren daño cerebral, sino familias
enfermedades y sus repercusiones en la vida del individuo, e afectadas por daño cerebral’ [57].
introdujo los conceptos de ‘deficiencia’, ‘discapacidad’ y ‘min-
usvalía’. A principios del milenio, en el año 2001, se aprobó
una nueva versión actualizada de la CIDDM: la CIF [30]. En la ‘El daño cerebral es un asunto de familia’ [58].
CIF los términos ‘discapacidad’ y ‘minusvalía’ descritos en la
CIDDM son sustituidos por los conceptos ‘limitaciones en las Estas afirmaciones ponen de relieve el problema y el alcance de
actividades’ y ‘restricciones en la participación’, respectivamen- las consecuencias del daño cerebral en la familia y a la vez invi-
te. Por otra parte, en la CIF el término ‘discapacidad’ pasa a tan a una reflexión sobre como éstas viven y conviven a lo largo
englobar las deficiencias, las limitaciones en la actividad y las del proceso. El impacto del daño cerebral –y por extensión de
restricciones en la participación; deja de utilizarse para caracte- la disfunción ejecutiva– en el entorno familiar difiere de una
rizar una parte de las consecuencias de la enfermedad y se familia a otra, dependiendo de múltiples factores: grado de co-
convierte en término ‘paraguas’ para todas las condiciones de hesión familiar previa, actitudes y creencias en relación con la
salud negativas [56]. Los conceptos básicos descritos en la realidad en la que se ven inmersos, así como los recursos eco-
CIDDM y, posteriormente en la CIF, son los siguientes: nómicos y sociales disponibles.
• Deficiencia o déficit: toda pérdida o anormalidad de una Paralelamente al incremento de la supervivencia de perso-
estructura o función psicológica, fisiológica o anatómica. Es nas que han sufrido lesiones cerebrales graves, se ha elevado el
la ‘exteriorización directa’ de las consecuencias de una en- número de estudios y publicaciones sobre sus consecuencias
fermedad o trastorno. físicas, cognitivas y conductuales, así como su diagnóstico y
• Limitaciones en las actividades (antes discapacidad): repercu- tratamiento. Sin embargo, la literatura referente al impacto del
sión directa de la deficiencia en la capacidad del sujeto para daño cerebral sobre la familia es más reciente, y no es hasta las
realizar actividades en los términos considerados normales dos últimas décadas cuando ha crecido el interés y la sensibili-
para cualquier sujeto de sus características (edad, sexo, cul- zación hacia esta temática, al reconocer su importancia en el
tura, etc.). Supone la ‘objetivación’ de la deficiencia. proceso rehabilitador, el enorme impacto que ocasionan las se-
• Restricciones en la participación (antes minusvalía): impacto cuelas en los distintos miembros de la familia, cómo viven y qué
de la discapacidad (o limitaciones en las actividades) sobre necesidades tienen. No olvidemos que serán ellos quienes, a
la capacidad del sujeto para llevar a cabo sus actividades largo plazo, constituirán el soporte principal de la persona afec-
sociales y desempeñar el rol social que le es propio. Es la tada [59].
‘socialización’ de la problemática causada en un sujeto por Dentro de la familia, el cuidador principal proporciona con
las consecuencias de una enfermedad o trastorno, manifes- su cuidado y trabajo la mayor parte de asistencia y apoyo al
tadas a través de la deficiencia y/o las limitaciones en las paciente, y hace posible que éste continúe viviendo en el entor-
actividades. no familiar. El cuidador dedica su tiempo y esfuerzo al afecta-
do, y renuncia en muchos casos a su trabajo, actividades de
Las restricciones en la participación no pueden entenderse úni- ocio y vida social; paralelamente, tiene que afrontar, adaptarse
camente en función de un déficit y/o limitaciones asociadas, y sobrellevar la pérdida, las preocupaciones y la incertidumbre
sino que deben considerarse además las características premór- respecto al futuro. Esto supone una gran carga física y emocio-
bidas del sujeto (entre ellas su capacidad de reserva cognitiva), nal, que genera con frecuencia cansancio y agotamiento.

10
 Vivir y convivir con la disfunción ejecutiva

Causas de estrés en la familia vuelta a casa. Hay que considerar que existen diferencias en el
grado en que las familias pasan por estas fases y que el impac-
Ninguna familia está preparada para una lesión cerebral, y to del daño cerebral será distinto en función del rol que desem-
cuando ésta irrumpe crea una crisis inmediata en el seno fami- peña cada miembro de la familia; también hay que tener en
liar, puesto que modifica las relaciones que se habían estableci- cuenta los distintos mecanismos de afrontamiento y estilos
do entre sus miembros, hay un cambio de roles y altera asimis- adaptativos de cada familiar (Fig. 3).
mo las expectativas y objetivos de la unidad familiar. En este La bibliografía refiere como causa más frecuente de estrés
marco, la disfunción ejecutiva afecta profundamente a las rela- familiar los cambios en el control emocional y en la conducta,
ciones familiares, minando la capacidad de adaptación y ajuste, tales como irritabilidad y agresividad, problemas en las rela-
tanto del afectado como de sus allegados. ciones interpersonales [72], déficits cognitivos [73], discapaci-
Los trabajos pioneros de Panting, Brooks, Prigatano, Lezak o dad física grave [74], participación en la comunidad [75], falta
Kreutzer [58,60-64], entre otros, describen altos niveles de dis- de soporte social y práctico, dependencia del paciente, el
trés emocional en los familiares, y relacionan la carga familiar cambio de roles y las cuestiones legales y financieras [76]. En-
subjetiva con la presencia y permanencia en el tiempo de los tre los déficits cognitivos tienen especial relevancia aquellos
déficits cognitivos, conductuales y emocionales que acompa- ligados al funcionamiento ejecutivo, que actúan como facto-
ñan al daño cerebral [59,65]. Por otro lado, estos autores des- res que contribuyen de forma destacada a la carga y estrés
tacan la importancia de la capacidad de respuesta de la familia familiar, así como al resultado funcional tras el daño cerebral
como elemento significativo dentro del proceso rehabilitador. [77]. Dywan y Segalowitz señalan que las dificultades de pla-
Asimismo, coinciden en señalar que las demandas creadas y la nificación, inicio de la actividad, falta de flexibilidad y auto-
carga sobre la unidad familiar aumenta con el tiempo [66]. control (junto con la escasa conciencia de los déficits) limitan
La carga emocional variará en los distintos estadios del pro- la capacidad de participación del afectado y son una fuente
ceso. Así, en la fase aguda, la vida de la familia gira en torno al de frustración para la familia, y guardan estrecha relación con
paciente y a su supervivencia, le dedican todo su tiempo y es- la presencia de depresión en sus miembros [78]. La incapaci-
fuerzo, ajustando sus vidas para adaptarse a sus necesidades dad para expresar empatía, la pérdida de habilidades sociales,
[67]. Se da un cambio de roles y adquieren más responsabilida- la dificultad para establecer relaciones interpersonales y la
des. Esta etapa es vivida con una gran ansiedad. Pasada esta pérdida de intereses y de ocio se asocian igualmente al estrés
fase, los cambios cognitivos, emocionales y conductuales de la familiar [79-82].
persona afectada ocasionan estragos en la familia; éstos refie- Los estudios con pacientes afectados de daño cerebral y su
ren frustración, pérdida de las relaciones, de su tiempo libre, familia, años después de la lesión, destacan la pérdida de la red
actividades de ocio y contactos sociales. En este sentido seña- social y el aislamiento, en ambos, como un fenómeno genera-
lan que la agresividad y los déficits relacionados con la altera- lizado [83]. En los primeros tiempos que siguen a la lesión, la
ción de las funciones ejecutivas son difíciles de comprender y persona afectada y su familia reciben soporte por parte de
manejar por los demás, ya que no son ‘tangibles’ como lo son otros familiares y amigos, pero con el paso del tiempo este so-
los déficits físicos. Al mismo tiempo, la familia experimenta in- porte se desvanece gradualmente y la familia suele experimen-
certidumbre sobre el futuro y los sentimientos de estrés gene- tar la sensación de soledad, abandono y aislamiento. Tal situa-
rados por la dependencia del paciente pueden perdurar duran- ción puede iniciarse ya en el momento del alta hospitalaria,
te años. El soporte de la comunidad es visto por la familia como cuando se reduce la atención por parte del equipo rehabilitador
un elemento que influye en la calidad de la reinserción/integra- y el paciente vuelve a casa [70].
ción del afectado; ésta es definida como la oportunidad de te- Por otra parte, los cambios en el estado de ánimo que pue-
ner un lugar donde vivir, mantener la red y el contacto social y den presentar las personas con disfunción ejecutiva, junto con
estar ocupado en actividades productivas [68]. la desinhibición, escasa tolerancia, irritabilidad o escasa con-
La respuesta de la familia al trauma ha sido descrita por di- ciencia de sus déficits, afectarán a las relaciones interpersonales
versos autores [57,69-71], los cuales recogen las distintas eta- y contribuirán a la pérdida de amigos y del círculo social previo
pas de las reacciones emocionales, que pueden ir desde el a la lesión [77]. Del mismo modo, la incapacidad para incorpo-
shock, el pánico, la negación, la esperanza o la realidad hasta rarse al trabajo a raíz de estos déficits harán que aumente la
la relativa aceptación y ajuste. Las primeras se dan en la fase dependencia del sujeto respecto a sus familiares, lo cual conlle-
hospitalaria, mientras que las últimas suelen asociarse con la va, con demasiada frecuencia, una redistribución de roles, mo-

11
T. Roig, ET AL

1. Shock, pánico ¡Dios mío, que viva!

2. Alivio, alegría Va a recuperarse

3. Esperanza Va recuperándose, pero es lento

4. Comprensión, No va a ser como era antes

rabia, dolor

5. Aceptación Nuestras vidas son diferentes

Figura 3
Daño cerebral y familia. Etapas de reacción (adaptado de [57]).

dificación de expectativas y planes de futuro y reducción de los afectado es un hijo/a [86]. Tal diferencia tal vez venga marcada
contactos sociales. por el hecho de que los padres aceptan más fácilmente una
Readaptarse y conseguir un reajuste y una nueva identidad, conducta irritable, están más acostumbrados al papel de cui-
tanto por parte del paciente como por parte de la familia, es un dador y cuentan en general con el soporte de la pareja. Moore
proceso largo que dependerá de diversos factores: recursos fa- et al refieren que las esposas tienen que asumir en solitario el
miliares, estilos y capacidad de afrontamiento, creencias y acti- cuidado de los hijos, procurar el bienestar emocional, tomar
tudes, entre otros [59]. Perlesz et al señalan que la presencia de decisiones en nombre del afectado y velar, sin el apoyo de la
lesiones leves, junto con un nivel sociocultural elevado y menor pareja, por los aspectos económicos y legales [87]. Otra causa
edad en el momento de la lesión, son aspectos que contribu- de estrés, cuando el afectado es el cónyuge, es el cambio en la
yen a facilitar la adaptación [84]. comunicación empática, la intimidad y el deseo sexual y afec-
tivo a causa de la pérdida de atracción, de la autoestima, los
cambios de personalidad y la modificación de roles [88,89].
Impacto en el sistema familiar Según Lezak, en el caso de las esposas (o esposos), es como si
se hallaran en un ‘limbo social’: no pueden hacer el duelo,
Después de un daño cerebral todo el sistema familiar puede puesto que la persona todavía vive, si bien en algunos casos
verse afectado, pero las repercusiones y la naturaleza de la car- ésta ha cambiado radicalmente o ha dejado de existir tal y
ga percibida serán distintas en función del miembro de la fami- como se la conocía.
lia afectado [85]. Al mismo tiempo esta carga dependerá tam- La mayoría de los hijos pequeños de personas que han sufri-
bién del grado de implicación: la persona que asume el papel do daño cerebral suelen presentar también problemas de con-
de cuidador principal es la que experimenta una carga mayor. ducta y alteraciones emocionales [90]. Cuando el afectado es
En las familias donde el afectado es el cónyuge suele darse uno de los padres, la intolerancia, el egocentrismo, la conducta
un alto nivel de estrés en comparación con aquéllas en que el pueril, la falta de motivación y de atención para con sus hijos

12
 Vivir y convivir con la disfunción ejecutiva

afecta a la relación parental. Como resultado, los niños pueden ción como formación, implicación y soporte (tanto emocional
presentan cambios conductuales tanto en casa como en la es- como profesional, social y práctico), junto con el reconocimien-
cuela, lo que repercute en su rendimiento académico y su de- to de sus necesidades, no sólo en fases iniciales, sino también
sarrollo personal. Por otro lado, la presencia de sintomatología durante la reinserción en la comunidad.
afectiva en el padre no afectado impedirá compensar la falta de La información es un elemento crucial en todo proceso de
habilidades de la persona afectada y será también fuente de enfermedad, y es especialmente importante en el tema que
problemas para los hijos. nos ocupa. A menudo, la familia comenta haber recibido poca
Los padres de niños con lesión cerebral presentan reacciones información en la fase aguda. Hay que tener en cuenta que
emocionales similares a las de los padres de pacientes adultos, en estas circunstancias la familia dispone de pocos recursos
y deben hacer frente a considerables demandas en el sentido emocionales y cognitivos, por lo que será crítico dar soporte
de una larga rehabilitación, necesidades educativas, problemas emocional junto con información clara sobre la lesión y sus
financieros y atención a los otros hijos. Los hermanos del niño consecuencias, sobre el estado del paciente y la intervención
afectado pueden presentar episodios de agresividad, introver- que se lleva a cabo. Esto ayudará a la familia a ajustar gradual-
sión o depresión. Cuando los padres son de mediana o avanza- mente las expectativas.
da edad, deben asumir el cuidado de un hijo/a que, en muchos La comunicación es fundamental, y se trata de ofrecer una
casos, ya se había emancipado. Los temores sobre quién se opinión realista sobre la situación, sin quitar la esperanza. La
hará cargo del hijo cuando ellos falten es una de las principales familia puede necesitar meses para aceptar el diagnóstico y
fuentes de preocupación. pronóstico. En los casos de daño cerebral grave a la familia le
puede resultar difícil reconciliar la información que ofrecen los
clínicos, apoyada por los resultados de las distintas pruebas,
Necesidades de la familia. Intervención con lo que ellos observan en el paciente. Es necesario que el
equipo que atiende al paciente no sólo sea preciso en su infor-
La literatura especializada en el tema y lo expuesto hasta ahora mación, sino que además muestre interés en la percepción de
ponen de manifiesto el considerable estrés y la carga que supo- la familia.
ne vivir y convivir con las consecuencias del daño cerebral. Al- Diversos estudios subrayan la necesidad de información a
gunas familias refieren que vivir con ellas es como estar en una los familiares, por parte de los profesionales de la salud, acerca
‘montaña rusa’, y necesitan información acerca del daño cere- de las consecuencias del trauma y su impacto en las relaciones
bral y cómo organizar sus vidas. Sienten que ‘hay que estar familiares, de los recursos de rehabilitación y del pronóstico, y
siempre disponible’ y no tienen tiempo para ellos. Necesitan enfatizan también la necesidad de prevenir a la familia de los
que los escuchen, así que poder reunirse, hablar y tener la cambios emocionales que pueden darse durante el proceso de
oportunidad de compartir experiencias con otros en situaciones recuperación [94].
similares constituye un alivio. Es importante que la familia se involucre activamente en la
No hay duda de que la familia desempeña un destacado asistencia, puesto que en la mayoría de los casos es la que va a
papel a lo largo del proceso, no sólo por el apoyo en la fase de atender al paciente. La importancia de incluir a las familias lo
rehabilitación, sino también por la asistencia a lo largo del antes posible en el tratamiento se ha reconocido y enfatizado
tiempo. Sin embargo, este soporte puede traer también difi- en diversos modelos de rehabilitación del daño cerebral [99].
cultades en las actividades diarias y en la calidad de vida de la Según Proulx [100], la familia desempeña un papel destacado
familia. La familia, pues, es un elemento esencial a lo largo del en el proceso rehabilitador por los siguientes motivos:
proceso, pero tiene también necesidades. Las familias necesi- • Es quien mejor conoce al paciente y quien mejor puede fa-
tan información y apoyo, puesto que deben enfrentarse a una cilitar información sobre su estilo de vida, intereses, forma-
situación desconocida y tomar decisiones para las que sus in- ción, personalidad, etc. Asimismo, intervenciones eficientes
tegrantes pueden no estar preparados debido a su estado por parte de la familia pueden prevenir complicaciones psi-
emocional [91]. cosociales catastróficas.
Diversos estudios que han investigado las necesidades de la • Puesto que la rehabilitación es un proceso de aprendizaje,
familia coinciden en destacar que éstas giran en torno a dos la familia es un recurso importante para promover cambios
coordenadas principales: información/educación y soporte [92- y ayudar a modificar hábitos y costumbres. Por otro lado, es
98]. Dentro de ellas se consideran distintas formas de interven- una pieza clave en el manejo de los déficits cognitivos, pues

13
T. Roig, ET AL

permite planificar y evaluar la generalización de la rehabili- así como contar con ayuda de otros familiares, compartir pro-
tación al entorno cotidiano. blemas comunes, expresar emociones y aprender habilidades,
• La reinserción en la comunidad es más fácil si la familia se y, en los casos necesarios, intervención psicológica específica
ha involucrado activamente en el programa rehabilitador. para tratar sintomatología afectiva como la ansiedad y la de-
• La implicación de la familia en la planificación y prestación presión, entre otras, no sólo en la fase hospitalaria y de rehabi-
de servicios mejora el coste/eficiencia de los programas de litación, sino también después del alta.
rehabilitación. Los grupos de soporte son más efectivos si incluyen psico-
• La participación activa de la familia es esencial para reducir educación y se centran a su vez en estrategias de afrontamien-
las consecuencias psicosociales de los déficits cognitivos. to y solución de problemas [99]. La psicoeducación no es una
terapia familiar convencional, sino que está diseñada para con-
Tal y como hemos señalado en el párrafo anterior, la implica- seguir la colaboración de las familias y facilitar información y
ción de la familia es fundamental, salvo en aquellos casos en estrategias para adaptarse a la enfermedad. En un estudio lle-
que la dinámica familiar lo desaconseja. Es útil ver a la familia vado a cabo por Rodgers et al en personas afectadas por lesión
como un grupo y asegurarse de que están implicados, pero medular y TCE y sus familias, utilizando medidas cuantitativas y
también hay que considerar su estado emocional. cualitativas, estos autores hallaron una reducción importante
Tanto la información como la implicación deben favorecerse en síntomas depresivos, distrés emocional en general y dismi-
mediante la educación. Su objetivo no es sólo que la familia nución de la carga percibida por parte de los cuidadores tras
conozca las consecuencias del daño cerebral en el aspecto físi- participar en grupos psicoeducativos [99].
co, cognitivo, conductual y emocional, los patrones de recupe- La terapia familiar es otra forma de intervención que puede
ración, el proceso de rehabilitación y la labor de los diferentes resultar útil cuando previamente hay una historia de disfunción
profesionales, sino que además debe incluir el desarrollo de familiar o cuando la reacción de la familia al daño cerebral pro-
habilidades que permita a sus integrantes enfrentase a las con- duce patrones desadaptativos de interacción. El objetivo de la
secuencias de la lesión cerebral y pautas para saber cómo ac- terapia es resolver estos patrones disfuncionales, ajustarse a los
tuar frente a determinadas situaciones. Esta educación, indivi- cambios y redefinir roles a fin de restablecer la unidad familiar.
dual o en grupo, puede ser llevada a cabo por los distintos
miembros del equipo rehabilitador y es recomendable utilizar
soporte escrito (a través de libros o folletos) sobre el daño cere- Experiencias de intervención con las familias
bral y sus consecuencias.
El consejo a la familia es otra modalidad de intervención que Diversos estudios inciden en las necesidades específicas de la
consiste en facilitar a sus integrantes instrucciones precisas so- familia. En los primeros estadios de la rehabilitación estas nece-
bre las estrategias de afrontamiento más adecuadas ante situa- sidades giran en torno a la información clara, realista y regular
ciones particulares. Persigue también ofrecer apoyo emocional del estado del paciente, el pronóstico y el tratamiento. Otros
para manejar y combatir los sentimientos de culpabilidad, ansie- estudios, que se centran en las necesidades a corto y largo pla-
dad, negación, tristeza o pérdida, entre otros, que se dan con zo, destacan también la información y el soporte instrumental
frecuencia después del daño cerebral. Otro de sus objetivos es y profesional continuo, amplio y duradero como relevantes, se-
ayudar a la familia a comprender y adaptarse a la discapacidad. guidos de tiempo de respiro, soporte emocional y entrenamien-
El proceso de adaptación a las consecuencias del daño cere- to al cuidador.
bral por parte de la familia conlleva una fase de duelo por la Hay una gran variedad de formas de tratamiento. Mientras
pérdida y un ajuste al impacto del daño cerebral y a la nueva que unos inciden en grupos de familias, otros aplican consejo
realidad, no sólo en lo que se refiere a las reacciones emociona- individual, combinación de educación y soporte emocional o
les de los distintos miembros de la familia, sino también del manejo conductual y solución de problemas; en la revisión
sistema familiar en sí mismo. Este proceso requerirá de ayuda sobre diferentes tipos de intervención realizada por Boschen
tanto por parte de profesionales como de otros familiares y et al se observa una mayor presencia de aquellos tratamientos
amigos. En la asistencia a la familia de pacientes con daño ce- que incluyen programas de información y educación a las fa-
rebral, el soporte (ya sea emocional, instrumental, profesional o milias [93].
social) implicará poder disponer de recursos sociosanitarios que A modo de ejemplo, cabe citar un sistema estructurado de
permitan tener períodos de descanso, ayuda domiciliaria, etc., intervención para personas afectadas de daño cerebral y sus fa-

14
 Vivir y convivir con la disfunción ejecutiva

milias: Brain Injury Family Intervention (BIFI), desarrollado por sciousness and self-regulation. Vol. 4. New York: Plenum Press; 1986.
Kreutzer et al [101]. Los objetivos del BIFI son facilitar educación p. 1-18.
8. Humphreys GW, Forde EM. Disordered action schema and action dis-
a los pacientes y familias sobre el daño cerebral adquirido, me-
organization syndrome. Cogn Neuropsychol 1998; 15: 771-811.
jorar su bienestar emocional, el funcionamiento familiar y las
9. Cooper R, Shallice T. Contention scheduling and the control of routine
estrategias adaptativas. Es un sistema de intervención cara a activities. Cogn Neuropsychol 2000; 17: 297-338.
cara con la familia a través de cinco sesiones a lo largo de las 10. Cooper RP, Schwartz MF, Yule P, Shallice T. The simulation of action
cuales se incide en diversos temas ligados al daño cerebral. El disorganisation in complex activities of daily living. Cogn Neuropsy-
BIFI incorpora principios de la teoría familiar sistémica y utiliza chol 2005; 22: 959-1004.
11. Duncan J. Disorganization of behavior after frontal lobe damage.
técnicas de terapia familiar. Paralelamente se emplean técnicas
Cogn Neuropsychol 1986; 3: 271-90.
educativas para informar a los participantes sobre las conse- 12. Duncan J. Selection of input and goal in the control of behaviour. In
cuencias del daño cerebral y la recuperación; también se utilizan Baddeley A, Weiskrantz L, eds. Attention: selection, awareness and
técnicas de soporte psicológico para ayudar a los participantes control. A tribute to Donald Broadbent. Oxford: Oxford University
a reconocer sentimientos y mejorar su estado emocional. Press; 1993. p. 53-71.
13. Grafman J. The structured event complex and the human prefrontal
Para terminar, y a modo de apunte, aunque no por ello me-
cortex. In Stuss DT, Knight RT. Principles of frontal lobe function. New
nos importante, se debe destacar el papel de los grupos de
York: Oxford University Press; 2002. p. 292-310.
autoayuda y las asociaciones de afectados, que se han conver- 14. Grafman J. Plans, actions, and mental sets: managerial knowledge
tido en una alternativa en el soporte a las familias al ofrecer units in the frontal lobe. In Perecman E, ed. Integrating theory and
información, comunicación, defensa de los derechos del pa- practice in neuropsychology. Hillsdale: Lawrence Erlbaum Associates
ciente y sus familiares y prestación de servicios. Un soporte so- Inc.; 1989. p. 93-138.
15. Kimberg DY, D’Esposito M, Farah MJ. Cognitive functions in the pre-
cial adecuado a las personas afectadas por daño cerebral, a sus
frontal cortex: working memory and executive control. Current Direc-
familias y cuidadores, así como el contacto con grupos de ayu- tions in Psychological Science 1998; 6: 185-92.
da mutua y las asociaciones de afectados, son factores que se 16. Kimberg DY, Farah MJ. A unified account of cognitive impairments
deben considerar para una adaptación satisfactoria, que contri- following frontal lobe damage: the role of working memory in com-
buya a mejorar los resultados psicosociales y la calidad de vida plex, organized behavior. J Exp Psychol Gen 1993; 122: 411-28.
17. Botvinick M, Plaut DC. Representing task context: proposals based on
del afectado y de su familia.
a connectionist model of action. Psychol Res 2002; 66: 298-311.
18. Botvinick M, Plaut DC. Doing without schema hierarchies: a recurrent
connectionist approach to normal and impaired routine sequential ac-
tion. Psychol Rev 2004; 111: 395-429.
19. Botvinick MM. Hierarchical models of behavior and prefrontal func-
tion. Trends Cogn Sci 2008; 12: 201-8.
Bibliografía 20. Botvinick MM, Bylsma LM. Distraction and action slips in an everyday
task: evidence for a dynamic representation of task context. Psychon
1. García-Molina A, Bernabeu Guitart M, Roig-Rovira T. Traumatismo Bull Rev 2005; 12: 1011-7.
cranoencefálico y vida cotidiana: el papel de las funciones ejecutivas. 21. Lazarus R, Folkman S. Stress, appraisal, and coping. New York: Springer
Psicothema 2010; 22: 430-5. Verlag; 1984.
2. Hart T, Giovannetti T, Montgomery MW, Schwartz MF. Awareness of 22. Wilder-Willis KE, Shear PK, Steffen JJ, Borkin J. The relationship be-
errors in naturalistic action after traumatic brain injury. J Head Trauma tween cognitive dysfunction and coping abilities in schizophrenia.
Rehabil 1998; 13: 16-28. Schizophr Res 2002; 55: 259-67.
3. Schwartz MF. The cognitive neuropsychology of everyday action and 23. Lysaker PH, Bryson GJ, Marks K, Greig TC, Bell MD. Coping style in
planning. Cogn Neuropsychol 2006; 23: 202-21. schizophrenia: associations with neurocognitive deficits and personal-
4. Schwartz MF, Buxbaum LJ, Montgomery MW, Fitzpatrick-DeSalme E, ity. Schizophr Bull 2004; 30: 113-21.
Hart T, Ferraro M, et al. Naturalistic action production following right 24. Goretti B, Portaccio E, Zipoli V, Hakiki B, Siracusa G, Sorbi S, et al. Im-
hemisphere stroke. Neuropsychologia 1999; 37: 51-66. pact of cognitive impairment on coping strategies in multiple sclerosis.
5. Schwartz MF, Montgomery MW, Buxbaum LJ, Lee SS, Carew TG, Cos- Clin Neurol Neurosurg ¿AÑO?; 112: 127-30.
lett HB, et al. Naturalistic action impairment in closed head injury. 25. Krpan KM, Levine B, Stuss DT, Dawson DR. Executive function and
Neuropsychology 1998; 12: 13-28. coping at one-year post traumatic brain injury. J Clin Exp Neuropsy-
6. Shallice T. From neuropsychology to mental structure. Cambridge: chol 2007; 29: 36-46.
Cambridge University Press; 1988. 26. Ownsworth TL, McFarland K, Young RM. The investigation of factors
7. Norman DA, Shallice T. Attention to action: willed and automatic con- underlying deficits in self-awareness and self-regulation. Brain Inj
trol of behaviour. In Davidson RJ, Schwartz GE, Shapiro D, eds. Con- 2002; 16: 291-309.

15
T. Roig, ET AL

27. Braver TS, Cole MW, Yarkoni T. Vive les differences! Individual varia- 47. Schooler C. Psychological effects of complex environments during the
tion in neural mechanisms of executive control. Curr Opin Neurobiol life span: a review and theory. Intelligence 1984; 8: 259-81.
¿AÑO?; 20: 242-50. 48. Schooler C. The effects of the cognitive complexity of occupational
28. Williams PG, Suchy Y, Rau HK. Individual differences in executive function- conditions and leisure time activities on the intellectual functioning of
ing: implications for stress regulation. Ann Behav Med 2009; 37: 126-40. older adults. In Chodzko-Zajko W, Kramer A, eds. Aging exercise and
29. Garcia-Molina A, Roig-Rovira T, Yuguero Rueda M, Enseñat-Cantal- cognition: enhancing cognitive and brain plasticity of older adults.
lops A, Sánchez-Carrión R, Bernabeu M. La integración en la comuni- Champaign: Human Kinetics Publishers; 2008. p. 15-34.
dad como medida de resultado de la neurorrehabilitación en el trau- 49. Bird CM, Castelli F, Malik O, Frith U, Husain M. The impact of extensive
matismo craneoencefálico. Rehabilitación 2008; 42: 67-72. medial frontal lobe damage on ‘theory of mind’ and cognition. Brain
30. Organización Mundial de la Salud. Clasificación Internacional del Fun- 2004; 127: 914-28.
cionamiento, de la Discapacidad y de la Salud. Madrid: Instituto de 50. Eslinger PJ, Damasio AR. Severe disturbance of higher cognition after bi-
Mayores y Servicios Sociales; 2001. lateral frontal lobe ablation: patient EVR. Neurology 1985; 35: 1731-41.
31. Stern Y. What is cognitive reserve? Theory and research application of 51. Metzler C, Parkin AJ. Reversed negative priming following frontal lobe
the reserve concept. J Int Neuropsychol Soc 2002; 8: 448-60. lesions. Neuropsychologia 2000; 38: 363-79.
32. Scarmeas N, Stern Y. Cognitive reserve and lifestyle. J Clin Exp Neu- 52. Shallice T, Burgess PW. Deficits in strategy application following fron-
ropsychol 2003; 25: 625-33. tal lobe damage in man. Brain 1991; 114: 727-41.
33. Stern Y. Cognitive reserve: theory and applications. New York: Taylor 53. Wood RLI, Rutterford NA. Relationship between measured cognitive
& Francis ¿GROUP?; 2007. ability and reported psychosocial activity after bilateral frontal lobe in-
34. Stern Y. Cognitive reserve. Neuropsychologia 2009; 47: 2015-28. jury, an 18-year follow-up. Neuropsychol Rehabil 2004; 14: 329-50.
35. Valenzuela MJ, Sachdev P. Brain reserve and dementia: a systematic 54. García-Molina A, Tirapu-Ustárroz J, Roig-Rovira T. Validez ecológica en
review. Psychol Med 2006; 36: 441-54. la exploración de las funciones ejecutivas. Anales de Psicología 2007;
36. Green RE, Colella B, Christensen B, Johns K, Frasca D, Bayley M, et al. 23: 289-99.
Examining moderators of cognitive recovery trajectories after moder- 55. Organización Mundial de la Salud. Clasificación Internacional de Defi-
ate to severe traumatic brain injury. Arch Phys Med Rehabil 2008; 89 ciencias, Discapacidades y Minusvalías. Manual de clasificación de las
(Suppl 12): S16-24. consecuencias de la enfermedad. Madrid: Instituto Nacional de Servi-
37. Kesler SR, Adams HF, Blasey CM, Bigler ED. Premorbid intellectual cios Sociales; 1983.
functioning, education, and brain size in traumatic brain injury: an 56. Egea García C, Sarabia Sánchez A. Clasificaciones de la OMS sobre
investigation of the cognitive reserve hypothesis. Appl Neuropsychol discapacidad. Boletín del Real Patronato sobre Discapacidad 2001; 50:
2003; 10: 153-62. ¿PÁGINAS?.
38. Ropacki MT, Elias JW. Preliminary examination of cognitive reserve the- 57. Powell T. Lesión cerebral: Una guía práctica. Barcelona: Fundació Insti-
ory in closed head injury. Arch Clin Neuropsychol 2003; 18: 643-54. tut Guttmann; 2001.
39. Oyegbile TO, Dow C, Jones J, Bell B, Rutecki P, Sheth R, Seidenberg M, 58. Lezak MD. Brain damage is a family affair. J Clin Exp Neuropsychol
et al. The nature and course of neuropsychological morbidity in chron- 1988; 10: 111-23.
ic temporal lobe epilepsy. Neurology 2004; 62: 1736-42. 59. Ponsford J, Schönberger M. Family functioning and emotional state
40. Cader S, Cifelli A, Abu-Omar Y, Palace J, Matthews PM. Reduced brain two and five years after traumatic brain injury. J Int Neuropsychol Soc
functional reserve and altered functional connectivity in patients with 2010; 16: 306-17.
multiple sclerosis. Brain 2006; 129: 527-37. 60. Brooks N. The head injured family. J Clin Exp Neuropsychol 1991; 13:
41. Barnett JH, Salmond CH, Jones PB, Sahakian BJ. Cognitive reserve in 155-88.
neuropsychiatry. Psychol Med 2006; 36: 1053-64. 61. Brooks N, Campsie L, Symington C, Beattie A, McKinlay W. The five
42. Gregersen P, Angelso B, Nielsen TE, Norgaard B, Uldal C. Neurotoxic effects year outcome of severe blunt head injury: a relative’s view. J Neurol
of organic solvents in exposed workers: an occupational, neuropsychologi- Neurosurg Psychiatry 1986; 49: 764-70.
cal, and neurological investigation. Am J Ind Med 1984; 5: 201-25. 62. Kreutzer JS, Gervasio AH, Camplair PS. Patient correlates of caregiv-
43. Hane M, Axelson O, Blume J, Hogstedt C, Sundell L, Ydreborg B. Psy- ers’ distress and family functioning after traumatic brain injury. Brain
chological function changes among house painters. Scand J Work Inj 1994; 8: 211-30.
Environ Health 1977; 3: 91-9. 63. Panting A, Merry PH. The long-term rehabilitation of severe head inju-
44. Haut MW, Leach S, Kuwabara H, Whyte S, Callahan T, Ducatman A, ries with particular reference to the need for social and medical sup-
et al. Verbal working memory and solvent exposure: a positron emis- port for the patient’s family. Rehabilitation 1972; 38: 33-7.
sion tomography study. Neuropsychology 2000; 14: 551-8. 64. Prigatano GP. Neuropsychological rehabilitation after brain injury. Bal-
45. Green MW, Jones AD, Smith ID, Cobain MR, Williams JM, Healy H, et timore: Johns Hopkins University; 1986.
al. Impairments in working memory associated with naturalistic diet- 65. Ponsford J, Olver J, Ponsford M, Nelms R. Long-term adjustment of
ing in women: no relationship between task performance and urinary families following traumatic brain injury where comprehensive reha-
5-HIAA levels. Appetite 2003; 40: 145-53. bilitation has been provided. Brain Inj 2003; 17: 453-68.
46. Kemps E, Tiggemann M, Marshall K. Relationship between dieting to 66. Gan C, Gargaro J, Brandys C, Gerber G, Boschen K. Family caregivers’
lose weight and the functioning of the central executive. Appetite support needs after brain injury: a synthesis of perspectives from caregiv-
2005; 45: 287-94. ers, programs, and researchers. NeuroRehabilitation 2010; 27: 5-18.

16
 Vivir y convivir con la disfunción ejecutiva

67. Jumisko E, Lexell J, Söderberg S. Living with moderate or severe trau- enfoque desde la neuropsicología y la logopedia. Barcelona: Masson;
matic brain injury: the meaning of family members’ experiences. J Fam 1998.
Nurs 2007; 13: 353-69. 86. Hall KM, Karzmark P, Stevens M, Englander J, O’Hare P, Wright J. Fam-
68. Lefebvre H, Cloutier G, Josee Levert M. Perspectives of survivors of ily stressors in traumatic brain injury: a two-year follow-up. Arch Phys
traumatic brain injury and their caregivers on long-term social integra- Med Rehabil 1994; 75: 876-84.
tion. Brain Inj 2008; 22: 535-43. 87. Moore A, Stambrook M, Peters L. Family coping and marital adjust-
69. Brooks N, McKinlay W. Personality and behavioural change after se- ment after traumatic brain injury. Journal of Head Trauma Rehabilita-
vere blunt head injury- a relative’s view. J Neurol Neurosurg Psychiatry tion 1991; 6: ¿PÁGINAS?.
1983; 46: 336-44. 88. Elliott ML, Biever LS. Head injury and sexual dysfunction. Brain Inj
70. Ponsford J, S. S, P. S ¡OJO! PONER LOS APELLIDOS DE LOS AU- 1996; 10: 703-17.
TORES QUE FALTAN. Traumatic brain injury: rehabilitation for every- 89. Lezak MD, O’Brien KP. Longitudinal study of emotional, social, and
day adaptive living. Hove: Lawrence Erlbaum Associates; 1995. physical changes after traumatic brain injury. J Learn Disabil 1988; 21:
71. Romano MD. Family response to traumatic head injury. Scand J Reha- 456-63.
bil Med 1974; 6: 1-4. 90. Willer B, Flaherty PM, Coallier S. Families living with the effects of ac-
72. Wood RL, McMillan TM. Neurobehavioural disability and social handi- quired brain injury. In Wood R, McMillan T, eds. Neurobehavioural dis-
cap following traumatic brain injury. Hove: Psychology Press; 2001. ability and social handicap following traumatic brain injury. Hove:
73. Anderson MI, Parmenter TR, Mok M. The relationship between neu- Psychology Press; 2001. ¿PÁGINAS?
robehavioural problems of severe traumatic brain injury (TBI), family 91. Muñoz Céspedes JM, Fernández Guinea S. La familia y la rehabilit-
functioning and the psychological well-being of the spouse/caregiver: ación de las personas afectadas por daño cerebral. In Bernabeu Gui-
path model analysis. Brain Inj 2002; 16: 743-57. tart M, Roig T, eds. La rehabilitación del traumatismo craneoencefáli-
74. Chan J: Carers’ perspective on respite for persons with acquired brain co: un enfoque interdisciplinar. Barcelona: Fundació Institut Guttmann;
injury. Int J Rehabil Res 2007; 30: 137-46. 1999. p. 89-99.
75. Winstanley J, Simpson G, Tate R, Myles B. Early indicators and con- 92. Bond AE, Draeger CR, Mandleco B, Donnelly M. Needs of family
tributors to psychological distress in relatives during rehabilitation fol- members of patients with severe traumatic brain injury. Implications
lowing severe traumatic brain injury: findings from the Brain Injury for evidence-based practice. Crit Care Nurse 2003; 23: 63-72.
Outcomes Study. J Head Trauma Rehabil 2006; 21: 453-66. 93. Boschen K, Gargaro J, Gan C, Gerber G, Brandys C. Family interven-
76. Hanks RA, Rapport LJ, Vangel S. Caregiving appraisal after traumatic tions after acquired brain injury and other chronic conditions: a critical
brain injury: The effects of functional status, coping style, social sup- appraisal of the quality of the evidence. NeuroRehabilitation 2007;
port and family functioning. NeuroRehabilitation 2007; 22: 43-52. 22: 19-41.
77. Struchen MA, Clark AN, Sander AM, Mills MR, Evans G, Kurtz D. Rela- 94. Junque C, Bruna O, Mataro M. Information needs of the traumatic
tion of executive functioning and social communication measures to brain injury patient’s family members regarding the consequences of
functional outcomes following traumatic brain injury. NeuroRehabili- the injury and associated perception of physical, cognitive, emotional
tation 2008; 23: 185-98. and quality of life changes. Brain Inj 1997; 11: 251-8.
78. Dywan J, Segalowitz SJ. Self-and family ratings of adaptive behaviour 95. Kreutzer JS, Stejskal TM, Ketchum JM, Marwitz JH, Taylor LA, Menzel
after traumatic brain injury: psychometric scores and frontally gener- JC. A preliminary investigation of the brain injury family intervention:
ated ERPs. J Head Trauma Rehabil 1996; 11: 79-95. impact on family members. Brain Inj 2009; 23: 535-47.
79. Eslinger PJ. Neurological and neuropsychological bases of empathy. 96. Roig T, Enseñat A. Intervención neuropsicológica en el accidente vas-
Eur Neurol 1998; 39: 193-9. cular cerebral. In Remor E, Arranz P, Ulla S, eds. El psicólogo en el
80. Godfrey HP, Knight RG, Bishara SN. The relationship between social ámbito hospitalario. Bilbao: Desclée de Brouwer; 2003. p. 519-46.
skill and family problem-solving following very severe closed head in- 97. Roig T, Enseñat A. Rehabilitación neuropsicológica. In Montaner J, ed.
jury. Brain Inj 1991; 5: 207-11. Neurorreparación y rehabilitación tras el ictus. Barcelona: Marge
81. Milders M, Fuchs S, Crawford JR. Neuropsychological impairments Médica Books; 2010. ¿PÁGINAS?
and changes in emotional and social behaviour following severe trau- 98. Serio CD, Kreutzer JS, Witol AD. Family needs after traumatic brain
matic brain injury. J Clin Exp Neuropsychol 2003; 25: 157-72. injury: a factor analytic study of the Family Needs Questionnaire. Brain
82. Milders M, Ietswaart M, Crawford JR, Currie D. Social behavior follow- Inj 1997; 11: 1-9.
ing traumatic brain injury and its association with emotion recogni- 99. Rodgers ML, Strode AD, Norell DM, Short RA, Dyck DG, Becker B.
tion, understanding of intentions, and cognitive flexibility. J Int Neu- Adapting multiple-family group treatment for brain and spinal cord
ropsychol Soc 2008; 14: 318-26. injury intervention development and preliminary outcomes. Am J Phys
83. Yeates G. Working with families in neuropsychological rehabilitation. Med Rehabil 2007; 86: 482-92.
In Wilson BA, Gracey F, Evans J, Bateman A, eds. Neuropsychological 100. Proulx GB. Family education and family partnership in cognitive reha-
rehabilitation theory, models, therapy and outcome. Cambridge: bilitation. In Stuss D, Winocur G, Robertson IH, eds. Cognitive neurore-
Cambridge University Press; 2009. p. 138-56. habilitation. Cambridge: Cambridge University Press; 1999. p. 252-62.
84. Perlesz A, Kinsella G, Crowe S. Impact of traumatic brain injury on the 101. Kreutzer JS, Kolakowsky-Hayner SA, Demm SR, Meade MA. A struc-
family: a critical review. Rehabilitation Psychology 1999; 44: 6-35. tured approach to family intervention after brain injury. J Head Trauma
85. Junqué C, Bruna O, Mataró M. Traumatismos craneoencefálicos. Un Rehabil 2002; 17: 349-67.

17
Casos clínicos
 Casos clínicos

Caso 1
Funcionamiento ejecutivo.
‘El hombre al que no se le encendía la luz’

Joan Ferri

Introducción deficiencias cognitivas, psicopatológicas y funcionales. Sus limi-

taciones motoras eran menores, y se limitaban a una moderada
S. H. es un hombre de 45 años de edad, sano, sin antecedentes lentitud psicomotora y leves dificultades de coordinación. Una
personales de interés, casado y con dos hijos. S. H. había cursa- vez que se consiguió que S. H. saliera de amnesia postraumática,
do estudios superiores, lo que le permitía ejercer su profesión de se realizó una extensa valoración multidisciplinar que evidenció
ingeniero industrial como comercial de productos electrónicos. desde una perspectiva neuropsicológica deficiencias en diversas
Aproximadamente dos meses antes de su ingreso en un nuestro áreas cognitivas –atención, memoria y funcionamiento ejecutivo
hospital, S. H. sufrió un accidente de tráfico que le provocó un (atención sostenida, inhibición de interferencias, planificación,
traumatismo craneoencefálico grave, tal y como quedó refleja- supervisión y control de conductas, flexibilidad mental)– acom-
do en la escala de coma de Glasgow, con una puntuación ini- pañadas de alteraciones de la personalidad (irritabilidad, desinhi-
cial de 3/15, y en el mes y medio en el que estuvo en coma in- bición o apatía) y una escasa conciencia de enfermedad que se
ducido. Las pruebas de neuroimagen que se le realizaron en los limitaba a percibir tan sólo los leves problemas físicos que pre-
días posteriores al accidente mostraron la existencia de signos sentaba. Funcionalmente, S. H. necesitaba supervisión en todas
compatibles con una lesión axonal difusa y focos contusivos las actividades básicas de la vida diaria, aun sin él reconocerlo.
bifrontales de predominio derecho en la tomografía computa- La mujer de S. H. hacía una descripción natural propia de un
rizada. Una resonancia magnética de control mostró hallazgos tratado de neuropsicología del ‘síndrome disejecutivo’ de su
similares, pero con predominio de focos hemorrágicos punti- marido. Ella misma contaba que su marido era una persona
formes subcorticales y focos contusivos bifrontales. diferente, ya que él era capaz de acordarse y explicar las labores
más complejas de su trabajo, pero era incapaz de seguir los
pasos más simples para asearse por las mañanas (desorganiza-
ción). Su esposa observaba que no era capaz de mantener la
Evaluación neuropsicológica atención y con frecuencia abandonaba las tareas (impersisten-
cia); sus hijos de 9 y 6 años lo agotaban (disminución del rendi-
Cuando S. H. ingresó en nuestro hospital, se encontraba en ple- miento) y lo ponían nervioso; en las visitas de familiares y ami-
no período de amnesia postraumática y presentaba múltiples gos se mostraba inquieto y trascurridos unos minutos los

3
J. Ferri

despachaba de la habitación (desinhibición). La relación familiar cansado, y le contaban de uno en uno alguna tarea de la sema-
de S. H. era cada vez era más tensa. La tensión se incrementaba na, que previamente habían preparado con la madre. En más
además por la sobrecarga que empezaba a hacerse evidente en de una ocasión alguna terapeuta observó al entrar en la habi-
su mujer tras meses de dedicación exclusiva. Generalmente, S. tación que el paciente tenía la radio y la televisión encendidas a
H. mostraba una actitud apática e indiferente con su mujer, la vez o mantenía conversaciones por teléfono y con el acompa-
pero rápidamente se tornaba irascible cuando ella le solicitaba ñante simultáneamente. En todas estas ocasiones se instruyó al
más iniciativa. Fracasaba en la ejecución de la tarea (conducta paciente y a sus acompañantes sobre la importancia en esta
errática, rígida y perseverante) y era incapaz de rectificar (escasa fase de mantener activo no más de un estímulo, de que evitara
corrección de errores). Con frecuencia su mujer explicaba: ‘Mi la acumulación de tareas y de que evitara o redujera las activida-
marido se acuerda y sabe cómo hacer las cosas, pero es como si des que le provocaban fatiga física o, especialmente, mental.
a mi marido no se le encendiera la luz’ (en valenciano: ‘És com
si al meu marit no se li encengués la llum’).
Ordenar y simplificar el entorno

Para alcanzar este objetivo se empezó por tareas sencillas como

Objetivos poner orden en toda la ropa de armario de la habitación (ropa
interior, pantalones, camisetas, zapatillas, etc.), o todos los
Como metas generales que se han de conseguir a largo plazo utensilios del baño (afeitado, lavado de dientes, ducha, etc.)
en la carrera de la recuperación nos marcamos mejorar su au- con el objetivo de generalizarlo a todos los entornos del pa-
tonomía personal y social, entrenar las habilidades sociales para ciente. Se colocó un reloj y un calendario claramente visibles
fomentar las relaciones interpersonales y ayudar en su posterior como referencia horaria y temporal, y se unificó en un tablón
integración sociolaboral. Como metas específicas en el funcio- de corcho todos aquellos elementos que servían de estímulo
namiento ejecutivo trabajamos la memoria operativa, el mante- (fotos, dibujos, recuerdos, etc.) o de ayuda (pautas de conducta
nimiento de información, la ejecución dual, las tareas de inhibi- y de manejo del paciente) para el paciente o sus familiares.
ción e interferencia, las tareas de flexibilidad, la capacidad de
abstracción y de razonamiento, la planificación, la ejecución y
la resolución de problemas. Incorporar actividades diarias

Para cumplir este objetivo se pactaron las actividades que se

iban a desarrollar diariamente tanto con el afectado como con
Rehabilitación del funcionamiento ejecutivo su familia. El equipo terapéutico decidió en este caso concreto
establecer un programa de forma consensuada dado que, en
Tras la valoración neuropsicológica nos reunimos con la mujer muchas ocasiones, el afectado tenía escasa conciencia de lo
y el afectado (alianza terapéutica) para consensuar objetivos y que podía y no podía hacer, y, en otras ocasiones, sus familiares
adiestrarlos en el manejo de las alteraciones clínicas del síndro- no cumplían con los objetivos previstos por exceso de protec-
me disejecutivo. Los principales objetivos que se tuvieron en ción. Fuera de las actividades pactadas, se insistió en la impor-
cuenta se explican a continuación. tancia de que el cuidador (en este caso su mujer) mantuviera la
supervisión para detectar actitudes negativas, y realizar de for-
ma rápida los ajustes necesarios. En nuestro caso, además, uti-
Evitar la sobreestimulación y controlar el ambiente lizamos la agenda del usuario como medio de control directo
por nuestra parte de las actividades que realizaba. Inicialmente
Para lograr este objetivo se estableció una reducción de las visi- empleamos una agenda muy estructurada en la que el paciente
tas al fin de semana (una por la mañana y otra por la tarde), relataba todo lo que hacía a lo largo del día. De este modo se
una reducción de su duración a no más de media hora y una logró que las actividades más rutinarias (aseo, vestido, comida,
reducción del número de visitantes a no más de dos personas horarios de rehabilitación, etc.) se integrasen de forma rápida
(conversaciones sencillas). De acuerdo con este programa, los durante las primeras semanas. De manera progresiva, la agen-
hijos acudían a verlo por la mañana, cuando él estaba más des- da fue siendo menos estructurada, y, a parte de anotar lo que

4
 Casos clínicos

el paciente realizaba, permitía su uso futuro como herramienta anterior), o bien se analizaba la causa del fracaso en la conse-
de trabajo de memoria prospectiva (las tareas que tiene que cución de éste. La monitorización estrecha por parte de familia
hacer en un futuro próximo). y terapeutas así como la discusión previa de cada paso fueron
esenciales a lo largo de todo este proceso, y permitieron eva-
luar la progresión, definir objetivos futuros y valorar el poten-
Entrenamiento en la selección y ejecución de objetivos cial de recuperación a largo plazo de S. H. La idea de romper los
objetivos ‘imposibles’ en tareas de dificultad progresiva permi-
El proceso de ‘selección de objetivos’ fue de particular impor- tía que el profesional apoyara cada paso y dejase que la deci-
tancia en este caso concreto dado que las esperanzas iniciales sión de si el objetivo era realista o no emergiera del resultado y
de los miembros de la familia de S. H. se basaban en informa- del proceso en sí, en vez de que fuera mandatario desde el
ción poco realista. La fase de selección de objetivos se preparó principio. La decisión terapéutica del uso de esta aproximación
específicamente por el equipo de terapeutas desde el respeto a en este caso concreto se basó en las características particulares
las esperanzas de la familia y del afectado con el fin de no per- de S. H. y su entorno, lo que posibilitó que en aquellas circuns-
der o debilitar la alianza terapéutica establecida con ellos. En tancias en las que los objetivos eran imposibles, tanto el afecta-
este caso concreto, nos encontramos con un problema habitual do como la familia se dieran cuenta gradualmente y les resul-
de ajuste de expectativas, ya que muchos de los objetivos pro- tará más fácil abandonarlos, tras haberlos intentado al máximo.
puestos por la familia apenas eran compartidos por el propio A lo largo de todo este proceso de uso de ‘error controlado’ (la
paciente y se consideraban como expectativas difícilmente al- dignidad del riesgo) los terapeutas proporcionaron servicios de
canzables por parte del equipo terapéutico. Durante esta fase, soporte mediante un estricto contacto clínico, tratando de an-
los terapeutas dedicaron especial atención a explorar inicial- ticiparse a las dificultades y diseñando un plan en las ocasiones
mente los objetivos de S. H. y de su familia, decidir si éstos eran en las que las dificultades aparecían.
factibles o no y, sin abandonar nuestro punto de vista como
clínicos, ajustar las metas para hacerlas alcanzables. A conti- Control del tiempo
nuación, se seleccionaron las actividades diana del programa S. H. era capaz de realizar muchas tareas de forma correcta
terapéutico (empezando por actividades básicas de la vida dia- siempre y cuando no aparecieran distractores, los cuales habi-
ria y complicándolas progresivamente) y cada una de ellas se tualmente enlentecían la capacidad ejecutiva de S. H. sin que él
desglosó en objetivos de menor a mayor dificultad, insistiendo mismo se diera cuenta de ello. De hecho, calcular de forma
a la familia que debían promocionar con S. H. el ‘espíritu’ de adecuada el tiempo necesario para cada tarea era algo que
esos objetivos, más que la consecución del objetivo en sí, y que inicialmente S. H. nunca conseguía hacer bien, pues seguía ela-
probablemente en los casos de mayor dificultad habría que en- borando estimaciones temporales de forma similar a como lo
contrar sustitutos razonables. hacía antes del accidente. En cada una de las actividades plani-
ficadas como tareas diana, se le pidió a S. H. que estimara a
Ejecución de objetivos priori el tiempo de ejecución así como su nivel de dificultad.
Una vez que S. H. consiguió ser autónomo en las tareas básicas, Inicialmente la mayoría de los objetivos fueron ajustados (en su
continuamos con tareas de mayor nivel, como el control de la nivel de dificultad y prioridad) con la ayuda de los terapeutas
medicación, el ajuste del menú diario, el control de pruebas con el fin de evitar objetivos poco realistas. De forma progresi-
diagnósticas pendientes, la programación de horario de ambu- va se animó a S. H. a crear horarios y a revisar el tiempo que
lancias, etc. Cuando se alcanzaron las metas intermedias, se dedicaba a su ejecución confrontándolo con su propia estima-
definieron actividades relacionadas con la comunidad, como ción. A lo largo del programa de intervención, S. H. fue mejo-
control de la contabilidad doméstica, contribución en tareas rando su conciencia de enfermedad y su capacidad para pro-
escolares de los hijos, etc. A lo largo del proceso, y cada vez gramar actividades cotidianas de forma realista.
que la familia se empeñaba en plantear objetivos que parecían
imposibles, se desglosaban los objetivos en pasos más sencillos
y se comenzaba abordando estos pasos. Una vez implementa- Autorregulación de la conducta
do el primer paso con apoyo, se evaluaba por parte del equipo
el resultado final y, o bien se proponían los pasos siguientes La apatía era el síntoma que dominaba la conducta de S. H. al
(siempre y cuando S. H. hubiera superado con éxito el objetivo inicio del programa en nuestro servicio, por lo que el objetivo

5
J. Ferri

inicial del programa rehabilitador se centró en fomentar la ini- fatiga mental y una tendencia a minimizar las deficiencias cog-
ciativa y la participación mediante la incorporación progresiva nitivas y su impacto en la vida diaria. Con el tiempo S. H. fue
de S. H. en actividades diarias de complejidad creciente. Si- percibiendo de forma más realista las consecuencias del daño
guiendo los principios generales en este tipo de abordajes, se cerebral en su vida diaria y fue aprendiendo a compensar sus
comenzó graduando la complejidad de las tareas, dividiendo limitaciones. S. H. llegó a ser independiente en todas las esferas
cada tarea en sus diferentes componentes, y se impartieron de su vida, excepto en el campo laboral, en el que obtuvo el
instrucciones simples y claras que lo ayudarían a estructurar y reconocimiento del Instituto Nacional de la Seguridad Social de
ejecutar la tarea. A medida que se desarrollaba este plan de incapacidad absoluta. S. H. era una persona con mucha expe-
actividades, la actividad diaria de S. H. fue en aumento. Se hi- riencia en su oficio y consiguió que la empresa lo reubicará
cieron patentes problemas en control de los impulsos y dificul- como consultor y asesor. El equipo de terapeutas encargados
tades en su capacidad reflexiva. Como expresión de todo ello de su caso supervisó las reuniones (inicialmente semanales y
empezaron a aparecer en nuestro paciente conductas impro- posteriormente mensuales) de S. H. con la persona sustituta de
pias y repetitivas, muy dependientes del entorno. Con el fin su puesto así como con el equipo de dirección de su empresa,
de disminuir la impulsividad, se aplicó un programa de demora de con el fin de que S. H. pudiera aportar todos sus conocimientos
respuesta, pues tal y como detectaban su familiares, en ocasio- laborales premórbidos que permanecían intactos tras el trau-
nes S. H. realizaba mal las tareas simplemente por no escuchar matismo.
las instrucciones o consejos de las personas de su entorno. En Según su mujer, S. H. tiene una luz diferente. En ocasiones
este sentido, se insistió a sus cuidadores en que una vez se le ilumina con la misma intensidad que antes, en otras es tan te-
dieran las instrucciones sobre una tarea, le pidieran que él mis- nue que casi no alumbra; pero lo importante, según ella, es que
mo les explicara la actividad así como cuál iba a ser su abordaje. su luz se ha vuelto a encender y, unida a todos los que aún hoy
Igualmente, al finalizar la tarea, S. H. debía evaluar su resulta- lo ayudan, es capaz de iluminar los momentos de oscuridad.
do, de modo que se fomentaban las estrategias metacognitivas
y la automonitorización. Una vez superadas estas tareas senci-
llas, se aumentó la complejidad de las actividades siguiendo el
proceso de razonamiento IDEAL (I: identificación del problema,
D: definición y representación del problema, E: elección de po- Bibliografía
sibles estrategias, A: actuación basada en una estrategia y L:
evaluación de logros) para tareas o situaciones de razonamien- 1. Caballero-Coulon MC, FALTAN AUTORES HASTA SEIS, et al. Esca-
lada de la conciencia: un instrumento para mejorar la conciencia de
to social. Además de este abordaje individual, S. H. participaba
enfermedad en pacientes con daño cerebral adquirido. Rev Neurol
en un programa grupal en el que compartía sesiones una vez
2007; 44: 334-8.
por semana con otros pacientes de daño cerebral. A lo largo de 2. Muñoz-Céspedes JM, Tirapu J. Rehabilitación de las funciones ejecuti-
estas sesiones S. H. fomentó sus capacidades de autoobserva- vas. Rev Neurol 2004; 38: 656-63.
ción, sus estrategias de resolución de problemas, sus habilida- 3. Shallice T. Fractionation of the supervisory system. In Stuss DT, Knight
des comunicativas y sus relaciones interpersonales. RT, eds. Principles of frontal lobe function. New York: Oxford Univer-
sity Press; 2002. ¿PÁGINAS?
4. Sholberg MM, Mateer CA. Cognitive rehabilitation. New York: Guil-
ford Press; 2001.
5. Sholberg MM, Mateer CA. Introduction to cognitive rehabilitation.
Evolución New York: Guilford Press; 1989.
6. Sohlberg MM, Mateer CA, Stuss DT. Contemporary approaches to the
management of executive control dysfunction. J Head Trauma Rehabil
S. H. evolucionó de forma positiva a lo largo de los seis meses
1993; 8: 45-58.
que mantuvo el tratamiento. Las alteraciones ejecutivas diana
7. Tirapu J, Muñoz-Céspedes JM, Pelegrín C. Funciones ejecutivas: necesi-
que persistieron en el tiempo fueron especialmente las relacio- dad de una integración conceptual. Rev Neurol 2002; 34: 673-85.
nadas con la memoria operativa, ejecución dual, búsqueda rá- 8. Von Cramon D, Von Cramon G. Problem solving deficit in brain in-
pida de información y resolución de problemas cotidianos. Per- jured patients: a therapeutic approach. Neuropsychol Rehabil 1991;
sistían ligeras dificultades de control de impulsos, una franca 1: 45-64.

6
 Casos clínicos

Caso 2
FALTA TÍTULO CASO

Igor Bombín González

Introducción de las secuelas del accidente de automovilismo en el que se vio

implicada la paciente. La aseguradora quería constatar si de
Se presenta a continuación un caso clínico para ilustrar alguno hecho existían déficits cognitivos genuinos, y de ser así el caso,
de los contenidos teóricos tratados a lo largo de los capítulos si eran efectivamente secundarios al accidente. El accidente
anteriores. Se obviarán, por tanto, las referencias bibliográficas, que motivó esta y otras evaluaciones sucedió aproximadamen-
pues éstas ya se han comentado anteriormente. Cabe señalar te cuatro años antes de la valoración aquí comentada. El acci-
que a lo largo de la presente exposición se va a poner especial dente de tráfico consistió en que el coche en el que Andrea
énfasis en la experiencia clínica (tanto relativa a este caso como viajaba fue alcanzado y golpeado por detrás por otro vehículo
a casos previos) y en la realidad clínica/asistencial en la que se que circulaba en el mismo sentido. El informe de ingreso en
desenvuelve el autor, para poder contextualizar los hallazgos urgencias recogió que había sufrido una policontusión, con
presentados y las respectivas conclusiones. Por ser la subjetivi- sospecha de pérdida de consciencia de unos segundos –posible
dad una característica inherente al juicio clínico, se invita al lec- traumatismo craneoencefálico (TCE), no verificado–. La explo-
tor a hacer una interpretación crítica de algunas de las afirma- ración inicial de urgencias mostró una escala de coma de Glas-
ciones, especialmente las relacionadas con las generalidades de gow con una puntuación inicial de 15/15, sin focalidades apa-
los procesos asistenciales y judiciales comentados, asumiendo rentes; dolor en la rodilla y el hombro izquierdo y dolor a la
el autor la plausibilidad de otras posibles consideraciones o in- palpación a la altura de C3-4 y en la región lumbar. Las analíti-
terpretaciones. cas realizadas, la tomografía axial computarizada craneal y la
El caso se presentará con una estructura y redacción similar ecografía abdominal fueron normales. Los síntomas iniciales
a la de un informe, si bien se omitirán algunas cuestiones que fueron lumbalgia, cefaleas y dolor a la palpación en el hombro
resultarían redundantes, por ser conocidas por el lector, y se izquierdo. No precisó ingreso hospitalario, con indicación de
ampliarán otras, para una mejor ilustración del contenido. Por hacer reposo relativo durante 2-3 días.
motivos de confidencialidad, la paciente se mencionará con el En las semanas posteriores, se quejó de mareos, acúfenos, ce-
sobrenombre de Andrea y se prescindirá de algunos detalles de faleas, cervicalgias y temblor fino de manos. Un mes y medio
su historia previa y familiar. después del accidente se realizó un estudio mediante resonancia
magnética cervical, en la que se informaba de rectificación de la
lordosis, osteocondrosis y pequeña protrusión discal en C6-7. A
Motivo de consulta los cuatro meses del accidente, se le diagnosticó un leve nistagmo
en el ojo derecho y cierta dificultad a la fijación de la mirada deri-
La valoración y el informe posterior fueron encomendados por vados de su problema cervical. En la consulta de neurología se
la aseguradora de automóvil responsable de la indemnización confirman estos hallazgos, además de vértigo de origen cervical.

7
I. Bombín gonzález

En una posterior consulta con el mismo neurólogo (a los rio de hematología. Atendiendo a sus antecedentes académi-
siete meses del accidente), se refiere que, tras la mejoría de los cos y laborales, se estima que su nivel cognitivo premórbido era
síntomas iniciales, aparecen otros nuevos, como es la dificultad medio-alto. De hecho, su cociente intelectual premórbido esti-
para la concentración en la toma de decisiones, dificultad para mado según variables sociodemográficas sería superior a 120.
la deglución y sacudidas de aspecto mioclónico, por lo que éste No hay antecedentes médicos o psicológicos de relevancia,
propone una evaluación neuropsicológica y un registro poligrá- excepto un diagnóstico previo de ‘síndrome de ansiedad’ (diag-
fico de las mioclonías, con el objetivo de filiar el auténtico ori- nóstico referido como tal por la paciente) en tratamiento con
gen de estas nuevas quejas. Posteriormente se comunica ade- Idalprem 5 mg por la noche.
más imposibilidad para la lectura por una referida ‘sensación de
que las líneas bailan’. Tomando en consideración estas quejas
subjetivas, es realizada la primera evaluación neuropsicológica
(nueve meses tras el accidente) por el que denominaremos eva- Observaciones conductuales
luador A, que concluye que hay una disfunción grave de la
memoria de trabajo y una dificultad moderada en la coordina-
ción de respuestas alternantes. A los once meses del accidente Quejas subjetivas de la paciente
(unos dos meses y medio tras la primera evaluación neuropsico-
lógica), otro agente (evaluador B) realiza una evaluación neu- En el contexto de una entrevista, Andrea manifiesta –como
ropsicológica y funcional, y concluye que no existen signos de quejas subjetivas en relación con su funcionamiento cognitivo
afectación cognitiva, estando de hecho su funcionamiento de y consecuencias en la ejecución de tareas cotidianas– que en
memoria de trabajo por encima de la media de edad, y afirma general se encuentra muy torpe, con un despiste total. Resul-
que, funcionalmente, no existe secuela alguna. Cabe señalar tan llamativas las quejas subjetivas que manifiesta en relación
que la exploración de la capacidad funcional se realizó median- con su funcionamiento ejecutivo y memoria de trabajo: ‘No soy
te el inventario para la planificación de servicios y programa- capaz de mantener la atención en una cosa’, refiriéndose a que
ción individual (ICAP), un cuestionario heteroaplicado que re- en numerosas ocasiones comienza una tarea y pierde el hilo de
coge mediante observación la capacidad del individuo para ésta. De forma similar, cuando sale a la calle a realizar gestiones
realizar actividades de la vida diaria básicas, aspectos cogniti- afirma que con relativa frecuencia se desorienta, en el sentido
vos, alteraciones de conducta y destrezas motoras, sociales y de que durante un período, más o menos breve, no tiene claro
comunicativas. Obtiene según este evaluador el máximo de adónde va, por lo que tiene que sentarse y recapacitar sobre
puntuación en todas las escalas, con lo que concluye que es cuál era su cometido. Estos episodios de desorientación en ex-
independiente para todas las actividades de la vida diaria (bási- teriores le generan mucha angustia. Asimismo, necesita ayuda
cas e instrumentales) y puede retomar su trabajo habitual. Es externa para organizarse y evitar distractores externos durante
importante recordar aquí que el ICAP es una escala desarrolla- la ejecución de las tareas. En el entorno familiar han desarrolla-
da en principio para personas con retraso mental que se em- do una serie de mecanismos compensatorios, como organizar
plea de forma habitual con poblaciones con dependencia. Fi- el almacenamiento de alimentos, productos de limpieza, etc.,
nalmente, al cabo de seis meses de esta segunda valoración, el para evitar errores en la ejecución de las tareas del hogar. An-
evaluador A repite la valoración realizada previamente y se rei- drea lleva consigo una pequeña agenda donde tiene apuntadas
tera en sus conclusiones iniciales, y con puntuaciones en los las tareas que debe realizar cada día, a veces con gran detalle,
tests prácticamente idénticas. como, por ejemplo, enumerar la ropa que ha decidido ponerse
al día siguiente. Todas estas quejas subjetivas hacen referencia
a la afectación del control ejecutivo y la memoria de trabajo,
que provocan una autosupervisión pobre en la ejecución de ta-
Antecedentes personales relevantes reas cotidianas, lo que motiva frecuentes errores, algunos de
los cuales pueden resultar peligrosos (ha confundido varias ve-
Andrea es una mujer que en el momento la evaluación tenía 48 ces productos de limpieza amarillos con aceite).
años de edad, de dominancia derecha, con 15 años de educa- Manifiesta asimismo problemas de oído que dificultan la
ción formal (diplomatura en Enfermería y en Magisterio), que comprensión en ambientes ruidosos (no se va a comentar
previamente al TCE trabajaba como enfermera en un laborato- aquí el alcance de los problemas de audición, si bien, suma-

8
 Casos clínicos

dos a los problemas de control ejecutivo, aumentan los erro- Observaciones conductuales durante la evaluación
res en el control atencional). Refiere también dificultades con
la lectura, pues tiene la sensación de que las líneas ‘le saltan’, Durante la evaluación quedó de manifiesto que Andrea se en-
por lo que tiene que utilizar una regla o el cursor del ordena- cuentra orientada en las tres esferas (GOAT DESARROLLAR
dor para leer. SIGLAS = 100) y se comportó de una manera socialmente
En el plano emocional, cuando se le pregunta específica- apropiada, mostrándose muy colaboradora y participativa. En-
mente por estas cuestiones, refiere: ‘Lloro y río menos que an- tendió el proceso de evaluación, su finalidad y cada una de las
tes… Estoy más apática, todo me da más igual… No siento las tareas de las que estaba compuesto, por lo que el resultado de
emociones, sentimientos. Los tengo, pero flojos, secos…’. Asi- dicha evaluación se puede considerar una medida fiable de su
mismo, refiere que la libido ha disminuido en relación con su funcionamiento cognitivo.
estado premórbido. Durante la entrevista se observó que Andrea presentaba li-
geras dificultades para la denominación y el acceso a la infor-
mación. Asimismo con frecuencia perdía el hilo argumental de
Observaciones conductuales de cuidadores (madre) su propia exposición: ‘¿Qué te estaba contando?’, lo que una
vez más apuntaría a dificultades en el control ejecutivo y la
Se entrevistó por separado a la madre como figura de cuidado- memoria de trabajo.
ra principal. Ésta señala que Andrea tiene muchas dificultades Cabe señalar que la evaluación en su conjunto duró unas
para llevar a cabo de forma independiente las tareas del hogar, seis horas distribuidas en dos sesiones de mañana y tarde de un
habiendo sido precisa la introducción en éste de las ya mencio- mismo día. A lo largo de la última media hora de evaluación,
nadas medidas compensatorias. Refiere que Andrea anota en ésta se tuvo que recortar en aras de la fiabilidad de los resulta-
su agenda todo lo que tiene que hacer: ‘Cuando tiene que ir a dos, dado que Andrea presentaba un agotamiento cognitivo
algún sitio anota hasta que tiene que saludar y lo que tiene que franco, lo que impedía su óptimo rendimiento en las pruebas
decir exactamente’. Afirma sobre Andrea: ‘Se satura ensegui- neuropsicológicas.
da… Cuando tiene que hacer tareas relativamente sencillas se
despista mucho…, pero no es un problema de memoria, sino
porque tiene muchas cosas en la cabeza’. Con este y otros
ejemplos, parece que la madre está una vez más refiriéndose a Resultados de la exploración neuropsicológica
los mencionados problemas de memoria de trabajo y control
ejecutivo. Indica también que tiene muchos problemas para or- En la tabla aparecen resumidos los resultados obtenidos por
ganizar su propia conducta, hasta el punto de que ante peque- Andrea en las pruebas neuropsicológicas objetivas, con sus
ños fallos tiene que intervenir un cuidador porque a partir de puntuaciones T y centiles, resultado de comparar su rendimien-
ahí ‘se desorganiza’. En la toma de decisiones, Andrea parece to con su grupo de referencia.
bloquearse a menudo y ser incapaz de tomarlas de forma inde- El rendimiento de Andrea en pruebas de atención y veloci-
pendiente por las mencionadas dificultades cognitivas, lo que a dad de procesamiento se encuentra en su mayor parte por de-
su vez le genera miedo y ansiedad. bajo de su grupo de referencia o, lo que es lo mismo, de su
Conductualmente, su madre refiere una apatía moderada, hipotetizado nivel premórbido. En el caso de medidas de velo-
con pobre iniciativa conductual. La combinación de esta apatía, cidad de procesamiento, su afectación se encuentra alrededor
sus dificultades para organizarse y el esfuerzo cognitivo que le de 1,5 desviaciones estándar por debajo de su grupo de refe-
supone realizar tareas en principio sencillas, hacen que pase rencia, o incluso más (Trail Making Test A). En resumen, nos
mucho tiempo acostada o sentada en el sofá, ya que continua- hallamos ante una afectación moderada de la velocidad de pro-
mente se encuentra cansada. cesamiento. En cuanto a su memoria de trabajo, en las pruebas
En el plano emocional y relacional, su madre afirma que An- objetivas estandarizadas se encuentra a un nivel similar al de su
drea rehúye el contacto social con aquellas personas que no población de referencia. Los resultados en estas medidas de
son de su entorno más inmediato debido a que le supone un velocidad de procesamiento y memoria de trabajo coinciden
gran esfuerzo y dificultad manejar las claves sociales. Menciona fundamentalmente con los obtenidos en las tres valoraciones
una ligera distimia como consecuencia de la percepción de sus neuropsicológicas previas. Se aprecia una mayor afectación
secuelas. (percentil < 1) en tareas de mayor complejidad en términos de

9
I. Bombín gonzález

Tabla. Resumen de los resultados obtenidos en las pruebas cognitivas.

Puntuación escalar Puntuación

Prueba Puntuación directa Percentil
¿ESTÁ BIEN ASÍ? T

Atención y velocidad de procesamiento

Dígitos (WAIS-III) 13 9

Letras y números (WAIS-III) 9 10

Localización espacial (WMS-III) 13 8

Brief Test of Attention 7 < 10 <1

99’’ ¿QUIERE DECIR

Trial Making Test A < 10 <1
SEGUNDOS? – 2 error

6’ ¿QUIERE DECIR
MINUTOS?42’’ ¿QUIERE DECIR
Trial Making Test B < 10 <1
SEGUNDOS?
11 errores

Clave de números (WAIS-III) 49 8

Búsqueda de símbolos (WAIS-III) 12 5

Escala de memoria trabajo (WAIS-III) Índice 94 46 34

Velocidad ¿proceso O DE PROCESAMIENTO? (WAIS-III) Índice 81 37 10

Lenguaje

Test de denominación de Boston 55 (de 60)

Token Test 104 (de163)

Funciones ejecutivas

Búsqueda de llaves (BADS) 8 35-40 6-16

Torre de Hanói: 3 discos 11 Medio-bajo

4 discos Imposible Muy alterado

FAS- DESARROLLAR SIGLAS Letras 7, 7, 9 30

Categoría Semántica 14 25

WCST Resp Nivel Concept DESARROLLAR ABREVIACIÓN

41% 31 3
52 33 5
Errores
29 33 4
Errores perseverativos

Brixton Spatial Anticipation Test 20 errores (sobre 55) 43 24

Aprendizaje y memoria

TAVEC Total aprendizaje

Recuerdo libre CP 40 40 16
Recuerdo Cl-CP 4 26 1
Recuerdo libre LP 10 43 24
Recuerdo Cl-LP 9 40 16
Discriminación DESARROLLAR SIGLAS EN 11 46 34
ESTE APARTADO

BADS: Behavioural Assessment of the Dysexecutive Syndrome; TAVEC: DESARROLLAR SIGLAS; WAIS-III: escala de inteligencia de Wechsler para adultos, 3.ª edición;
WCST: Wisconsin Card Sorting Test; WMS-III: escala de memoria de Wechsler, 3.ª edición.

10
 Casos clínicos

atender de forma simultánea a dos fuentes de estímulos (Trail su control ejecutivo-memoria de trabajo provocan una ingente
Making Test B) o cuando la tarea implica inhibir distractores de cantidad de errores y, en definitiva, el fracaso en la tarea por
fuerte competencia (Brief Test Attention). Parece, en definitiva, una pérdida de la comprensión de la demanda real. Nótese que
que cuanta mayor demanda del control ejecutivo, inhibición de su rendimiento en pruebas de planificación no se encuentra
distractores y de autosupervisión de la eficacia, mayor grado excesivamente afectado, pero en tareas que implican una auto-
de alteración. Ello apunta a que precisamente es el control eje- supervisión de lo que está haciendo (WCST y Brixton Test) su
cutivo deficitario lo que motiva gran parte de este bajo rendi- rendimiento decae considerablemente.
miento. La comparación de la prueba de dígitos de la escala de En resumen, presenta una alteración selectiva y grave de su
inteligencia de Wechsler para adultos, 3.ª edición (WAIS-III) y control ejecutivo. Este proceso, enmarcado en las funciones
de localización espacial de la escala de memoria de Wechsler, ejecutivas, es el que permite la autorregulación o modulación
3.ª edición, con un rendimiento idéntico, pone de relieve que de la conducta propositiva, posibilitando el desempeño de una
esta afectación es independiente de si el material es verbal (lo vida autónoma, ya que funciona a modo de autosupervisor,
que estaría más asociado al hemisferio izquierdo) o espacial que vigila constantemente nuestra ejecución en relación con la
(hemisferio derecho). planificación ya realizada. Esta afectación selectiva es la que
El funcionamiento mnésico (aprendizaje y memoria a corto y explica las quejas subjetivas referidas por la propia Andrea y su
largo plazo) de Andrea permanece fundamentalmente preser- familia, en el sentido de que ‘pierde el hilo’ de lo que está ha-
vado, aunque en ocasiones se encontró ligeramente por deba- ciendo, ya sea una operación mental o una actividad de la vida
jo de su grupo de referencia. Esto probablemente se debe a las diaria. Así, no puede autosupervisar la eficacia de su ejecución,
dificultades con el acceso a la información (su recuerdo mejoró lo que deriva en un fracaso. En definitiva, es una afectación
considerablemente con las claves) y el procesamiento de infor- que afecta a su autonomía, ya que abarca toda conducta adul-
mación. Las dificultades de acceso a la información están liga- ta dirigida a una meta (conductas propositivas).
das además al funcionamiento ejecutivo (y, por tanto, al correc- El resto de pruebas cognitivas administradas, como las de
to funcionamiento de las estructuras prefrontales del cerebro) y lenguaje, reflejan por un lado sus ligeras dificultades de fluidez
también se hicieron evidentes en la prueba de fluidez verbal, verbal (no tanto denominación en sí misma, sino más bien un
donde su rendimiento se clasificó como de moderada a grave- incremento de los tiempos de latencia, asociado a la velocidad
mente afectado. de procesamiento) y la prueba del Token Test apunta a que
Para comprobar en mayor detalle su funcionamiento ejecu- no hay una afectación del lenguaje per se, sino que su com-
tivo, y en concreto el control ejecutivo orientado a la resolución prensión se ve a veces trastocada como consecuencia de la al-
de una tarea basándose en el feedback externo, se administró teración de la memoria de trabajo (dificultades con frases muy
el Wisconsin Card Sorting Test (WCST). Como se puede obser- largas o de estructura gramatical compleja). En esta prueba co-
var en la tabla, su rendimiento apunta a una afectación de mo- metió bastantes errores, pero siempre asociados a la longitud
derada a grave. Pero resultan aún más ilustrativas las observa- de la instrucción (bucle fonológico) y al manejo mental de la
ciones durante la ejecución de la tarea: si bien identificó instrucción oral (memoria de trabajo).
fácilmente las tres categorías posibles de asociación (las verba- No se han objetivado alteraciones específicas en cuanto a las
liza en la tarjeta 13 de las 128 administradas), no es capaz de habilidades visuoperceptivas, gnosias y praxias, más allá que
sacar conclusiones basadas en su ejecución. Cuando se la de- las secundarias a la alteración de las funciones ejecutivas, la
tiene momentáneamente para preguntarle sobre su rendimien- memoria de trabajo y la velocidad de procesamiento.
to y estrategias empleadas, se hace obvio que no es capaz de
integrar lo que lleva haciendo en las últimas 3-4 respuestas y el
feedback recibido. Más aún, se dice a sí misma el criterio co-
rrecto que ha de seguir, pero en cuanto deja de verbalizarlo en Discusión de los hallazgos
voz alta pierde el hilo de lo que está haciendo y comete errores
(por ejemplo: ‘Parece que no es color por esta tarjeta, ni núme- La conclusión de la presente valoración neuropsicológica sería
ro por esta otra, luego debe de ser forma’; a continuación las que Andrea presenta una alteración grave de su control ejecu-
empareja una vez más por el color). En definitiva, aunque tivo y memoria de trabajo, una afectación moderada de veloci-
muestra una capacidad sobrada de abstracción para compren- dad de procesamiento y una alteración moderada del acceso a
der la tarea y formular soluciones potenciales, la alteración de información previamente almacenada.

11
I. Bombín gonzález

La citada alteración ejecutiva provoca secuelas y dificultades esa persona tenga capacidad para realizarlas. La dificultad vie-
de moderadas a graves en las esferas fundamentales del siste- ne determinada por su incapacidad para concatenar los pasos,
ma ejecutivo: cognitiva (toma de decisiones, resolución de pro- autosupervisar o automonitorizar lo que se está haciendo y to-
blemas, planificación), conductual (apatía, desorganización mar decisiones sobre la marcha de acuerdo con este análisis
conductual, fracaso en la ejecución de actividades cotidianas), continuo que realizamos de nuestra conducta. De ahí que la
emocional (distimia, anhedonia, comunicación pobre y expre- conclusión del informe del evaluador B afirmara que la explora-
sión emocional) y social (aislamiento social, dificultad para las ción neuropsicológica no revelaba alteraciones significativas ni
relaciones sociales). La conjunción de estos déficits y secuelas en las habilidades instrumentales ni conductualmente para el co-
dificulta enormemente la ejecución de tareas que requieren un rrecto desarrollo de sus actividades de la vida diaria, pues dicho
mínimo de planificación previa, monitorización continua de la análisis se fundamentaba en la observación del potencial fun-
calidad de ejecución, ajuste a las demandas cambiantes, etc. Tal cionamiento ‘físico’ de la paciente. Pero no se trata de si tiene
es así que Andrea y su entorno introdujeron en el funciona- la competencia o destreza motora para realizar esas tareas, sino
miento cotidiano (y previamente a esta valoración) una consi- de que su capacidad organizativa y autorreguladora se encuen-
derable cantidad de mecanismos de compensación, y aun así tra afectada a tal nivel que precisa de una supervisión/ayuda
Andrea precisa supervisión y sigue cometiendo errores en la externa casi constantes.
ejecución. En relación con los contenidos teóricos expuestos concien-
Para determinar el impacto funcional de estos déficits cog- zudamente en los capítulos anteriores, es importante resaltar
nitivos hay que tener en cuenta el grado de afectación en rela- algunas cuestiones, así como otras de cierta relevancia para la
ción con su funcionamiento premórbido y con las demandas práctica clínica:
de estas habilidades implícitas en su trabajo habitual. Se trata de • Las funciones ejecutivas no son un proceso unitario. A lo
un trabajo, que, por su naturaleza, requiere la puesta en mar- largo de los capítulos anteriores se ha incidido en la con-
cha de las funciones cognitivas o intelectuales afectadas a un cepción multimodal de las funciones ejecutivas como enti-
nivel de exigencia alto, ya que requería monitorizar continua- dad aglutinadora de diversos procesos cognitivos, que
mente su ejecución, coordinar varios procesos, estar en conti- comparten como característica principal el control de la
nuo contacto con otras personas e ir adaptando su actuación conducta propositiva, en su dimensión cognitiva, conduc-
y la organización global de sus tareas. En definitiva, y vista la tual emocional y social. Si bien en el caso revisado la pacien-
enorme dificultad para realizar con éxito tareas sencillas del te podía llevar a cabo operaciones relacionadas con el pen-
hogar que tienen una mínima exigencia de autosupervisión y samiento complejo y la abstracción, y tenía la capacidad
de empleo de recursos cognitivos, resulta enormemente im- física para realizar tareas complejas, presentaba una inca-
probable que pudiera realizar las tareas propias de su trabajo pacidad manifiesta para procesos fundamentales como la
habitual. autorregulación (self-regulation) o automonitorización (self-
De enorme importancia es comentar la comparación de los monitoring). A pesar de que los déficits se circunscriben a
resultados de esta valoración con los de otras valoraciones neu- aspectos específicos de las funciones ejecutivas, sus conse-
ropsicológicas realizadas previamente. Los resultados de la eva- cuencias funcionales son devastadoras para la globalidad
luación y las conclusiones presentadas en este informe coinci- de la paciente.
den plenamente con los informes emitidos por el evaluador A, • Conviene no confundir el concepto más amplio de memo-
mientras que ambos diferimos de las conclusiones recogidas en ria de trabajo con paradigmas de evaluación más simplis-
el informe emitido por el evaluador B. El motivo fundamental tas. Resulta llamativo que una de las conclusiones funda-
es que en la evaluación realizada por el evaluador B no se ad- mentales de la evaluación sea la afectación de la memoria
ministraron pruebas específicas del funcionamiento ejecutivo, de trabajo, cuando curiosamente completa con relativo
que es donde se encuentra el foco de la afectación cognitiva y éxito pruebas diseñadas específicamente para evaluar esta
que además es la función cognitiva que mejor predice el grado función (dígitos inversos y letras y números) y sus compo-
de independencia funcional. Lo más similar sería una prueba de nentes o subprocesos. Conviene que como clínicos no per-
abstracción (matrices de la WAIS-III), donde además se indica damos de vista el concepto más amplio de ‘memoria de
que su rendimiento se encontraba en el ‘rango inferior’. Es muy trabajo’ como uno de los componentes fundamentales
importante señalar que la afectación ejecutiva impide la ejecu- para la autorregulación y automonitorización conductual,
ción de tareas cotidianas (y por supuesto complejas) aunque y no lo reduzcamos a paradigmas específicos de evalua-

12
 Casos clínicos

ción. De ahí la conveniencia de incluir pruebas más com- frecuente que el experto en neuropsicología se encuentre
plejas y exigentes en cuanto a automonitorización con- con ciertas dificultades para ‘justificar’ en contextos jurídi-
ductual (como el WCST), que, a pesar de que no es cos la naturaleza de estos hallazgos, y especialmente sus
específicamente una prueba de memoria de trabajo (aun- repercusiones funcionales, que pueden ser devastadoras.
que a veces en la literatura se refiere como tal), requiere el Parece que la falta de hallazgos significativos en pruebas de
buen funcionamiento de esta habilidad (entre otras) para neuroimagen o en la mayoría de tests objetivos conocidos
realizar la tarea con éxito. por profesiones ajenas (como lo pueden ser aquellos que
• Como consecuencia de los puntos anteriores, toda buena ofrecen un cociente intelectual) desvirtúa las conclusiones,
evaluación neuropsicológica ha de incluir la valoración de o hace sospechar una ‘simulación’. Sin embargo, es nuestro
diferentes paradigmas de las denominadas funciones eje- deber como profesionales explicar las veces que haga falta
cutivas. Si efectivamente concebimos las funciones ejecuti- este tipo de síndromes (aportando evidencia no sólo de las
vas como un concepto multimodal, la evaluación habrá de pruebas objetivas, sino integrando además toda la informa-
recoger los diferentes (sub)procesos que nuestro modelo ción disponible) y transmitir la complejidad de la fenome-
teórico nos dice están recogidos en él. En este sentido, no nología clínica del síndrome disejecutivo, difícilmente ‘si-
sólo se han de incluir pruebas estandarizadas, sino que es mulable’ en toda su extensión.
fundamental la información recogida sistemáticamente
(cuestionarios o escalas) o no (entrevista abierta) sobre su El presente caso real contiene importantes repercusiones en el
desempeño funcional en actividades más o menos comple- ámbito de la neuropsicología forense, ya que, en el momento
jas, en el aspecto relacional, social y emocional. El neurop- de la evaluación, la paciente se encontraba inmersa en un pro-
sicólogo clínico ha de saber integrar toda esta información ceso judicial para determinar las secuelas de un accidente de
y darle coherencia, ya que la afectación de las funciones automovilismo y, por tanto, la indemnización correspondiente.
ejecutivas va a tener implicaciones, en la mayoría de los De acuerdo con la propia paciente y su familia/cuidadores, la
casos, cognitivas, conductuales, emocionales y sociales; es aparición de las secuelas cognitivas y funcionales eran secunda-
decir, en todas las esferas de la conducta propositiva del ser rias al TCE sucedido en el mencionado accidente de automovi-
humano. lismo. Sin embargo, la otra parte implicada en el proceso judi-
• ¿Cómo pueden estar las funciones ejecutivas tan grave- cial cuestiona lo siguiente: la presencia de déficits cognitivos
mente afectadas sin evidencia de alteraciones estructurales genuinos; una situación de discapacidad secundaria a los pre-
del cerebro, y en concreto de los lóbulos prefrontales? En suntos déficits cognitivos y, en cualquier caso (es decir, asu-
este punto el lector ya sabe que, aunque las funciones eje- miendo la presencia de déficits cognitivos genuinos), que éstos
cutivas se ‘localizan’ en diferentes áreas de los lóbulos fron- sean secundarios o estén relacionados con el accidente de au-
tales (especialmente en áreas prefrontales), tan importantes tomovilismo. Los principales motivos en los que se sustentan
son estas áreas como su interrelación o conexión con otras tales dudas son que, por un lado, no hay ‘evidencia’ de un TCE,
áreas mediales y posteriores, de tal forma que no es nece- y, por otro, que las quejas subjetivas en relación con su funcio-
sario una lesión ‘frontal’ para presentar un ‘síndrome fron- namiento cognitivo/discapacidad se ‘registraron’ a los seis me-
tal’ (de ahí que quizá sería más conveniente adoptar el con- ses del accidente de tráfico. Ésta es una situación bastante ha-
cepto de ‘síndrome disejecutivo’). En el caso que nos ocupa, bitual en los TCE leves, ya que frecuentemente no son valorados
no había evidencia observable mediante técnicas de neuro- por un neurólogo/neurocirujano en el momento del ingreso de
imagen estructural de daño en áreas frontales. Sin embar- urgencias, a no ser que haya marcas ostensibles de un TCE,
go, un TCE en el contexto de una policontusión, con los como heridas abiertas o sangrantes, o bien hematomas u otros
subsiguientes mecanismos de aceleración/deceleración, signos. Así, no es habitual que se practiquen a estos pacientes
puede provocar un daño axonal difuso por cizallamiento de técnicas de neuroimagen cuya resolución permita evidenciar
las neuronas y desplazamiento del tallo encefálico, lo que los daños estructurales o funcionales habituales en los TCE le-
afectaría a estructuras subcorticales con proyecciones a los ves. Consecuentemente, al no quedar registrado de inicio la
lóbulos prefrontales y alteración de la sustancia blanca. El posibilidad de un TCE con posibles secuelas, estos pacientes no
que una técnica de neuroimagen no sea capaz de recoger tienen un seguimiento de los servicios de neurología/neurociru-
determinado daño neurológico no descarta su existencia. gía, y con menor probabilidad va a realizarse una valoración
• Implicaciones para la neuropsicología forense. Sin duda, es neuropsicológica lo suficientemente exhaustiva como para de-

13
I. Bombín gonzález

tectar los potenciales déficits cognitivos secundarios al TCE de hecho avala en contextos judiciales la presencia de secuelas
leve. La consecuencia más habitual es un largo peregrinaje de asociadas a un evento traumático o que explica de forma cohe-
estos pacientes y sus familiares por diferentes servicios, incluido rente las quejas subjetivas y observaciones de familiares/perso-
el de salud mental, para tratar de explicar los cambios funcio- nas allegadas en trastornos neurológicos en apariencia de poca
nales, cognitivos y de personalidad que por lo general se hacen gravedad, pero que funcionalmente comportan secuelas muy
más evidentes pasado un período considerable desde el TCE. importantes. Esta última cuestión es de una relevancia primor-
Esta ‘latencia’ entre el TCE (u otro evento que motive los cita- dial, ya que permitiría una intervención con un pronóstico más
dos cambios funcionales) y la búsqueda de una respuesta etio- favorable que el calvario asistencial al que a veces son someti-
lógica viene muchas veces motivada por la mayor demanda de dos estos pacientes, además de ofrecer al propio/a afectado/a
atención en los meses siguientes al TCE de otras secuelas de una comprensión de los fenómenos que, por otro lado, cau-
éste más evidentes, fundamentalmente en la esfera física-sen- san una enorme ansiedad y, muy frecuentemente, indefensión.
sorial, que muchas veces condiciona la ejecución independien- En definitiva, la neuropsicología clínica y forense desempeña (o
te de actividades de la vida diaria básicas. Tras superar o com- ha de desempeñar) un papel determinante en estos casos, don-
pensar estas dificultades fisicofuncionales, el paciente trata de de la evidencia más firme procede de una evaluación e infor-
retomar con normalidad su vida habitual (incluido el trabajo- mes neuropsicológicos exhaustivos y de calidad.
estudios y las relaciones afectivas y sociales), y es habitualmen-
te en ese momento cuando las secuelas del ámbito neuropsico-
lógico se hacen más evidentes.
Tomando en consideración todo lo expuesto anteriormente,
Bibliografía
es de destacar que la valoración neuropsicológica exhaustiva y
bien planteada en los TCE leves, o en otras causas de daño 1. Bilbao-Bilbao A, Seisdedos N. Eficacia de una fórmula de estimación
cerebral con signos en apariencia leve, es de especial relevan- de la inteligencia premórbida en la población española. Rev Neurol
cia, ya que resulta en ocasiones la única evidencia empírica que 2004; 38: 431-4.

14
 Casos clínicos

Caso 3
Alteraciones del lenguaje en
un caso con lesión frontal

Ana Pérez Cachón

Introducción cuentra un lenguaje fluido, levemente anómico, que inicial-

mente puede considerarse formalmente correcto y que, sin
Con frecuencia las lesiones cerebrales que se producen en las embargo, resulta extraño. Puede caracterizarse por una dismi-
áreas frontales tienen repercusiones en el lenguaje del sujeto nución de la capacidad para generar ideas, ordenarlas en una
afectado. Su naturaleza y gravedad dependen de la magnitud secuencia narrativa o argumental adecuada, para ajustar el dis-
de la lesión y de la localización hemisférica, y abarcan desde las curso al contexto o regular la interacción en una conversación.
afasias no fluidas hasta déficits comunicativos y lingüísticos me- El caso que se presenta responde en gran medida a esta des-
nos evidentes. De modo general, las lesiones frontales izquier- cripción y pone de manifiesto cómo la alteración de las funcio-
das se han relacionado con la afasia de Broca, la afasia motora nes ejecutivas, la memoria y la atención tiene repercusiones en
transcortical, la afemia, el mutismo y el discurso empobrecido, la comunicación y el lenguaje.
mientras que las lesiones derechas se asocian a la disprosodia,
la reducción de la producción y el discurso pragmáticamente
defectuoso (véase el capítulo sobre corteza prefrontal, lenguaje
y funciones ejecutivas). Descripción del caso
Cuando el daño afecta de manera selectiva a la corteza pre-
frontal, las manifestaciones tienen un carácter sutil y suelen L. C. es un varón zurdo de 24 años sin antecedentes neurológi-
producir disfunciones en capacidades complejas. Entre ellas se cos que sufrió un accidente de tráfico mientras viajaba sin cin-
han descrito la reducción del lenguaje espontáneo, la disminu- turón en el asiento trasero de un automóvil. Hasta esa fecha
ción de la cantidad y variedad del discurso narrativo, pérdidas convivía con sus padres, cursaba estudios universitarios y mos-
de la fluidez verbal y descenso de la longitud y complejidad de traba un buen nivel de integración social.
frases. En cualquier caso, parece que la capacidad para el len- Como consecuencia del accidente sufrió un traumatismo fa-
guaje espontáneo, discursivo y generativo resulta especial- cial que requirió intervención quirúrgica y un traumatismo cra-
mente vulnerable a la presencia de lesiones frontales. neoencefálico (TCE) grave con una puntuación inicial de 8/15
En la práctica clínica de la rehabilitación del lenguaje es fre- en la escala de coma de Glasgow. La neuroimagen describe la
cuente constatar este hecho y encontrar pacientes que tras una lesión como petequias frontales bilaterales, petequias parieta-
lesión frontal presentan alteraciones que no responden a un les bilaterales y hematoma subdural en la convexidad derecha,
cuadro afásico clásico. Son casos en los que no se evidencian y sugiere una posible lesión axonal difusa. El cuadro clínico que
alteraciones graves en la construcción o compresión de frases, acompaña a esta lesión está constituido por un síndrome fron-
los errores de tipo parafásico son infrecuentes y las dificultades tal con alteraciones conductuales e inatención grave y una pa-
para la articulación de palabras son leves. En su lugar se en- rálisis fácil periférica de predominio inferior.

15
A. pérez cachón

Tabla I. Déficits iniciales.

Fractura facial: huesos esfenoidal, etmoidal, malar y arco cigomático derecho

Fractura dentoalveolar superior derecha
Déficits físicos Fractura de maxilar derecho
Disfagia oral
Hemiparesia facial derecha por sección de la rama inferior del nervio facial

Impulsividad
Dificultad para idear planes de acción y generar respuestas
Perseveraciones de respuestas
Rigidez, dificultad de cambio de set atencional
Déficits
Disminución de la atención selectiva y alternante
neuropsicológicos
Fatigabilidad
Anomia, parafasias puntuales y déficits de fluidez verbal
Dificultades de memoria anterógrada, dificultades en codificación, consolidación y recuperación sin beneficio de reconocimiento
Déficit moderado de la memoria operativa

Independiente para control de esfínteres y aseo personal

Déficits funcionales Requiere supervisión para vestirse y para la ingesta
Totalmente dependiente para la preparación de comidas, los desplazamientos, el manejo del dinero y la economía doméstica

Dos meses después de la lesión L. C. es valorado por el equi- Descripción por habilidades de lenguaje
po multidisciplinar de la Unidad de Daño Cerebral del Hospital
Beata María Ana, que, tras la evaluación inicial, describe las al- Una evaluación pormenorizada que completa los resultados de
teraciones recogidas en la tabla I. esta batería con la administración de otras pruebas, y desglosada
por habilidades semióticas, aporta los siguientes resultados.

Perfil en una batería de afasias Expresión oral

Los resultados de la aplicación de baterías para la valoración de El paciente es capaz de expresarse oralmente de forma inteligi-
las afasias (en este caso el test de Boston) son los que se mues- ble y desarrollar discurso. Su lenguaje oral es fluido, levemente
tran en la figura 1. disártico, sin errores de tipo parafásico y con algunas dificulta-
Atendiendo a estos resultados se puede decir que el perfil des para la evocación de palabras que desembocan en el uso
global está dentro de la normalidad y sólo obtiene resultados de circunloquios.
deficitarios en tres apartados: tareas de compresión auditiva,
denominación y escritura narrativa. Conversación
En el primer caso y, como se verá más adelante, los pobres Las observaciones sobre su capacidad conversacional ponen de
resultados en compresión podrían responder más a dificultades manifiesto que puede iniciar una conversación y respetar los tur-
en la ejecución de la tarea que a un déficit lingüístico. Las difi- nos de intervención, aunque tiende a reducir el tiempo de espe-
cultades anómicas, sin embargo, se asocian a las lesiones difu- ra entre el fin de la emisión de su interlocutor y una nueva inter-
sas y son muy frecuentes en TCE, mientras que la ejecución vención, lo que hace que su toma de turno resulte precipitada.
deficiente en tareas complejas y productivas (como la elabora- Su participación es desproporcionada, la duración de sus turnos
ción de discurso oral o la redacción de textos, que requieren de de palabra es excesiva y rompe con ello el ‘tempo’ de la conver-
habilidades de planificación, ejecución y supervisión) se vincula sación. Las aportaciones que realiza son preferentemente res-
a la corteza prefrontal. Estas alteraciones son, junto con el dé- puestas a preguntas ajenas y comentarios, y, en mucha menor
ficit en la interacción comunicativa, los rasgos que caracterizan proporción, preguntas dirigidas hacia el otro hablante. La ges-
este caso. tualidad natural está levemente exaltada, y aunque puede soste-

16
 Casos clínicos

‘Muy bien, pues a ver, tenemos a tres personas... ehh... la

asistenta, por así decirlo, está cogien... cogien...
cogiendo... libro, un gato está tirando la lámpara alrededor
de la mujer que está sentada leyéndose un libro...
leyéndolo y luego el marido o el hombre, por así decirlo,
está asomado, mirando por la ventana, asomado un poco,
eso es en principio las tres situ... las tres personas que hay
en la habitación.’

Figura 2
FALTA PIE Y FIGURA

Figura 1 gien cogiendo’) así como muletillas (por ejemplo, ‘pues a ver’,
FALTA PIE Y FIGURA ‘por así decirlo’) que pueden responder bien a la dificultad para
encontrar las palabras, bien a la necesidad de tomar tiempo
para la planificación.
Sintácticamente, se aprecia cierta simplicidad en las oraciones,
con una única subordinación (‘que está sentada leyendo’), así
ner la mirada a su interlocutor no la emplea para ceder el turno como dificultades para la concordancia de número en el enuncia-
de habla. En lo que respecta a la adecuación social no llega a ser do final (‘eso es en principio las tres situ las tres personas’).
descortés, pero adolece de cierta teatralidad. Y en cuanto al Textualmente, aparece una estructura descriptiva en la que
contenido, cabe señalar que se adecua con regular acierto al las personas de la lámina se toman como referencia. Así, hay
tema conversacional destacando elementos irrelevantes de lo una introducción (tenemos tres personas), una descripción de
hablado o continuando un tema secundario y perdiendo el hilo cada una de las actividades que realizan y un cierre (‘y eso es en
conductor que guiaba la conversación hasta ese momento. principio’). Destaca el uso de modificadores metatextuales
–‘eso (lo que ha narrado) es en principio’–, lo que contrasta con
Discurso narrativo las dificultades para la concordancia sintáctica y semántica
Dada la sutileza de algunas de las alteraciones que presenta, una (‘eso’ no pueden ser las tres personas, serían en todo caso las
valoración del discurso se hace ineludible. Sin ella se corre el riesgo situaciones que describe, como empezaba a decir antes de la
de sobzrevalorar su capacidad y de obviar la influencia que los autocorrección).
déficits ejecutivos pueden tener en tareas complejas de lenguaje. Otros dos elementos destacables serían la identificación in-
Para explorar el discurso narrativo se emplea la tarea clásica adecuada de los personajes (se refiere a la niña como ‘la asis-
del test de Barcelona, en la que se pide al sujeto que cuente lo tenta’) y las repeticiones de contenido, que podrían dar lugar a
que sucede en una lámina. Es importante apuntar que este tipo una redundancia de información (‘está asomado, mirando por
de tareas no elicita discurso narrativo, tampoco en sujetos sa- la ventana, asomando un poco’) y que no dejan de apuntar a
nos, por lo que no se debe esperar una estructura narrativa, un déficit en la microplanificación del discurso.
sino más bien una descripción de hechos o acciones no necesa-
riamente relacionados temporalmente (Fig. 2). Evocación léxica, fluidez verbal y repetición
Su discurso fraseológico se puede considerar morfológica- Las apreciaciones sobre sus dificultades para encontrar las pala-
mente correcto. Aparecen algunas autocorrecciones (por ejem- bras en el discurso se ven apoyadas por los resultados pobres
plo, ‘el marido o el hombre’) y falsos inicios (por ejemplo, ‘co- en tareas de denominación por confrontación- adaptación del

17
A. pérez cachón

Tabla II. Resultados de tareas de expresión oral.

Habilidad evaluada Tarea Prueba Puntuación directa Puntuación típica

Denominación Denominación por confrontación de dibujos Boston Naming Test 50 χ/σ = –2,04

Fluidez verbal Evocación de palabras con clave semántica TBDA 9 Centil 90

Repetición Repetición de frases y oraciones TBDA 8 Centil 100

TBDA: DESARROLLAR SIGLAS

Tabla III. Resultados de tareas de compresión auditiva.

PD DESARROLLAR
Habilidad evaluada Tarea Prueba PT DESARROLLAR SIGLAS
SIGLAS

Material ideativo complejo TBDA 7 Centil 65

Compresión auditiva de frases Tarea de emparejamiento de oraciones con
Test 53 del EPLA 56 χ/σ = –0,66
dibujos

AI 12 χ/σ = –1,43
Compresión de palabras Asociación semántica de palabras Test 49 del EPLA
BI 11 χ/σ = –1,15

AI: alta imaginabilidad; BI: baja imaginabilidad; EPLA: DESARROLLAR SIGLAS; TBDA: DESARROLLAR SIGLAS.

Boston Naming Test. Cualitativamente se aprecian respuestas vada de forma básica (Tabla III). L. C. comete errores al tener
que suponen el conocimiento semántico del objeto (‘riegoplan- que dar respuestas de tipo ‘sí o no’ a preguntas complejas o en
ta’ por ‘regadera’, ‘contador’ por ‘ábaco’) y errores de designa- cuestiones que siguen a la escucha de un narración breve (tarea
ción dentro de la misma categoría (‘saxofón’ como primera de material ideativo complejo del test de Boston), lo que se
respuesta y ‘armónica’ como autocorrección por ‘acordeón’). puede atribuir a errores de compresión, pero también (al me-
En tareas de fluidez con clave semántica, así como en repeti- nos en parte) a la impulsividad que caracteriza su conducta. De
ción de frases de longitud media (hasta nueve palabras), sus hecho, cuando se trata de seleccionar el dibujo que correspon-
resultados son estadísticamente normales (Tabla II). de a una oración (tarea de emparejamiento de oraciones con
dibujos) su ejecución es buena, y mejora en comparación con
la tarea anterior tras mostrar respuestas más lentas (más de 10
Habla segundos para algunos ítems) y realizar dos autocorrecciones.
Asimismo, en tareas específicas de compresión verbal de pala-
En el plano motor se evidencia una leve disartria con una dificul- bras (asociación semántica de palabras del EPLA DESA-
tad articulatoria prácticamente imperceptible y una hipofonía y RROLLAR SIGLAS) sus resultados son adecuados tanto para
ronquera vocal marcadas que no afectan a la inteligibilidad glo- palabras de alta imaginabilidad como de baja imaginabilidad.
bal. La tasa de habla (172 palabras por minuto) es alta, y la ento- Por ello se puede afirmar que al menos hasta el nivel de frase la
nación parece disminuida. La alteración prosódica inicialmente compresión verbal auditiva está preservada.
apenas se percibe, pero cuando el discurso se alarga la reitera- Habitualmente, llegados a este punto, se trata de compleji-
ción de esquemas melódicos y la reducción de los cambios tona- zar la exploración empleando tareas como la explicación de
les que se producen derivan en un discurso monótono. refranes. Cabe señalar que los refranes, si se conocen, pueden
funcionar como las frases hechas o las expresiones de uso fre-
cuente y no requieren ni un procesamiento de tipo inferencial
Comprensión auditiva ni la compresión de analogías verbales. En este caso las explica-
ciones que aporta el paciente son correctas, pero sencillas; se
En lo que respecta a la compresión auditiva parece estar preser- advierte poca capacidad para ofrecer nuevos argumentos una

18
 Casos clínicos

Tabla IV. Resultados de tareas de lectura.

PD DESARROLLAR PT DESARROLLAR
Habilidad evaluada Tarea Prueba
SIGLAS SIGLAS

AI 27 χ/σ = –0,20
Compresión lectora de palabras Juicios de sinonimia escrita Test 48 del EPLA
BI 29 χ/σ = 0,27

Elección de la palabra que completa

Compresión de oraciones y párrafos TBDA 10 Centil 100
la frases o párrafo
AI: alta imaginabilidad; BI: baja imaginabilidad; EPLA: DESARROLLAR SIGLAS; TBDA: DESARROLLAR SIGLAS.

vez que ha dado el primero y una tendencia a dar explicaciones

Tabla V. Resultados del CLT-Cloze Test.
literales, que toman muchas palabras prestadas del refrán y
que no se aplican a una situación diferente a la planteada, todo Prueba A

lo cual resulta congruente con la reducción de la capacidad de P. exactas P. amplías

abstracción y de la fluidez ideacional.
P. directas 22 27

P. típicas 48 53

Lectura DESARROLLAR P.

Como cabe esperar cuando están preservadas las áreas parieto-

temporales, occipitales y la corteza perisilviana, la mecánica • El tiempo de respuesta es breve. Tarda 11 minutos en con-
lectora es adecuada. Se constata una buena compresión del testar a los cuatro textos, lo que apoya la hipótesis de que
significado tanto de palabras (tarea de juicios de sinonimia es- no existen grandes dificultades de evocación en esta tarea.
crita del EPLA) como de frases (lectura de oraciones y párrafos • No existe, como en el discurso oral, presión temporal, lo
del test de Boston), si bien en tareas que exigen la comprensión que en pacientes con dificultades leves tiende a reducir los
de textos y con ello (entre otras cosas) una mayor intervención efectos anómicos.
de la memoria operativa, sus resultados traslucen mayores difi-
cultades (Tabla IV). La compleción adecuada de los espacios en blanco requiere, sin
Para valorar la comprensión de los textos se emplea el proce- embargo, una noción global del significado de la frase o el
dimiento cloze. Éste consiste en la eliminación sistemática de párrafo, y por ello demanda mayores recursos atencionales y de
palabras (cada cierto número de palabras) o selectiva (de un memoria operativa, que en este caso están mermadas. Como
cierto tipo de palabras) dentro de un texto que se presenta al se muestra en el ejemplo, algunos errores apuntan a que no se
sujeto. El paciente debe completarlo de modo que el texto vuel- ha tenido en cuenta el contexto posterior antes de buscar la
va a adquirir significado. En este caso se aplica un test estanda- palabra objetivo a pesar de la instrucción explícita de leer toda
rizado, Cloze Test, y se corrige según el baremo del que se dis- la frase.
pone, que abarca la educación primaria. Los resultados obtenidos
están cerca de un centil 50, por lo que inicialmente se podría
concluir que es sensiblemente inferior al esperable en función El taller de sogas.
de su edad y nivel (universitario) de instrucción (Tabla V). Halláronse en un extraño local de sogas tan bajo que sin
Para explicar estos datos cabría argüir que existe una dificul- dificultad cualquier persona de mediana estatura lo tocaba
tad para recuperar palabras que impide la resolución exitosa de con la mano.
la tarea. Sin embargo, un análisis cualitativo de sus respuestas
puede llevar a una conclusión diferente si se toman en cuenta
varias apreciaciones: Además de esto, muestra impulsividad al responder y no em-
• Se producen respuestas de forma masiva, no se trata de plea estrategias como releer sus respuestas, ni durante la tarea
que el paciente deje en blanco los espacios. ni al final del ejercicio, lo que sin duda contribuye a la comisión

19
A. pérez cachón

Tabla VI. Resultados de tareas de escritura.

PD DESARROLLAR PT DESARROLLAR
Habilidad evaluada Tarea Prueba
SIGLAS SIGLAS

Regulares 20 0,47
Escritura de palabras regulares e irregulares Test 42 del EPLA
Irregulares 20 0,92

3 letras 5 –1,35
Escritura al dictado
4 letras 5 –0,52
Escritura al dictado de no palabras Test 43 del EPLA
5 letras 5 –1,26

6 letras 6 0,65

EPLA: DESARROLLAR SIGLAS.

El bosque
En un boque tenemos plantas típicas, tenemos animales,
como el zorro, el oso, tenemos gente dispersa merendan-
do o tomando un alimento por él, gente que caza a los
animales, aves, como el águila (que justamente pasaba por
esa zona)
Tenemos cantidad de bosques e incluso si están bien vigi-
lados podríamos ir con gente pequeña allí y pasar un día
muy agradable sin ningún tipo de problema

En la muestra recogida no se producen errores de tipo ortográ-

Figura 3
fico (visual), pero sí de tipo fonológico con una omisión (‘bo-
FALTA PIE
que’ por ‘bosque’). De nuevo, se observa una composición sen-
cilla y morfosintácticamente correcta (sin agramatismos ni
paragramatismos) y se constatan dificultades de recuperación
léxica que L. C. resuelve con circunloquios (‘gente pequeña’
de errores. Así, las dificultades atencionales, la reducción de la por ‘niños’) o con sinónimos menos ajustados al contexto que
memoria operativa y la ausencia de estrategias son elementos las palabras objetivo (‘alimentos’ por ‘comida’). Como en la
que podrían justificar en buena medida los resultados pobres. narración oral, se produce cierta redundancia informativa. En
‘gente dispersa merendando o tomando un alimento por él’ no
sólo se reitera la acción (merendando-tomando un alimento),
Escritura sino que además se usa el pronombre ‘él’ para referirse al bos-
que cuando, por la estructura del texto, no había dudas ni op-
De forma análoga a la lectura y en coherencia con la localiza- ciones para otra localización de la acción. La estructura que
ción lesional, los procesos básicos en la escritura están preser- pretende ser enunciativa se ve alterada por la consecución de
vados. Así, es posible la escritura en copia, al dictado y elicitada elementos de diferente relevancia. Así, L. C. pasa rápidamente
sin errores visuales ni fonológicos (Tabla VI). de emplear hiperónimos como ‘animales’ o ‘plantas’ para refe-
Nuevamente se requieren tareas complejas y generativas rir elementos de un bosque a especificar que el águila ‘justa-
para la valoración; en este caso, se propone al paciente que mente pasaba por esa zona’. Estructuralmente, lo que en el
realice una redacción sobre la vida en un bosque (Fig. 3). primer párrafo funciona como un elemento que introduce los

20
 Casos clínicos

elementos de un bosque, el empleo de ‘tenemos’ en el segun- La interacción comunicativa (pragmática interactiva) se ve

do párrafo es usado de un modo distinto, para hablar de la di- alterada también de dos maneras. La primera de ellas es su
versidad de bosques posibles (que no ha mencionado) y rompe contribución al ritmo conversacional; éste se ve distorsionado
con la posibilidad de que la recurrencia funcione como un ele- por la precipitación en la toma de turno y por el alargamiento
mento estructurador. En ocasiones, la enunciación de elemen- del tiempo de emisión en el intercambio conversacional, he-
tos de diferente relevancia de forma contigua lleva a la confu- chos que vuelven a asociarse a la impulsividad y a la falta de
sión en una primera lectura. Así en el tramo ‘la gente que caza consideración del feedback externo. El segundo aspecto que
a los animales, aves, como el águila’ no se sabe si ‘aves’ se re- se altera en la interacción es su intención y su capacidad para
fiere a los animales que se cazan o si continúa la enunciación contribuir al sostenimiento de la conversación, entendiendo
de elementos posibles en un bosque que se había iniciado al que ésta se construye entre ambos hablantes. Como se ha
principio del texto. Además de esto, el contenido resulta se- mencionado, L. C. tiende a responder a preguntas, pero no a
mánticamente incongruente, ya que, suponiendo que haya re- generarlas ni a producir comentarios que su interlocutor pue-
cuperado un esquema cognitivo de lo que es un bosque, sitúa da seguir, de modo que su orientación interactiva es funda-
en él simultáneamente a cazadores, no se sabe bien si de águi- mentalmente reactiva y predicha, es decir, continúa con el pie
las, aves, domingueros y osos. conversacional dado, pero no promueve la intervención del
otro hablante.
Además de todo esto, las observaciones clínicas durante la
ejecución de algunas de las tareas permiten afirmar que al me-
Hacia una caracterización del caso nos parte de sus errores son achacables a defectos en la plani-
ficación y la supervisión de su ejecución y a la impulsividad.
L. C., tras sufrir un daño cerebral, presenta una disartria leve
con disfonía, un habla rápida y una alteración prosódica. En el
lenguaje, el aspecto fonológico parece globalmente preservado
con errores esporádicos en la escritura. En cuanto al léxico, las Conclusiones
dificultades para la recuperación de palabras constituirían una
anomia pura y sintácticamente destaca la simplicidad en la Las lesiones frontales pueden producir, además de los cuadros
composición escrita y algunos errores de cohesión intraoracio- afásicos clásicos, alteraciones menos evidentes que afectan a la
nal. Con ello, los procesos básicos de producción y compresión recuperación léxica, la fluidez verbal y al desempeño en habili-
de lenguaje pueden considerarse levemente afectados y en as- dades de lenguaje complejas (de nivel de discurso). Es frecuen-
pectos muy concretos, lo que sitúa el caso lejos de las descrip- te, además, que estas alteraciones se acompañen de otras de
ciones de los cuadros clásicos de afasias. carácter comunicativo (pragmática interactiva) y que todo ello
Los déficits más destacables afectan a las formas complejas coexista con déficits conductuales y cognitivos.
de lenguaje y a la interacción comunicativa, y se pueden englo- Gran parte de las destrezas lingüísticas afectadas en estos
bar bajo el epígrafe de déficits pragmáticos, si se incluye aquí casos, especialmente las que atañen a la generación de discur-
tanto lo textual como lo interactivo. En lo que respecta al dis- so, requieren de capacidades como la planificación, la inhibi-
curso productivo (pragmática textual), se perciben como defici- ción de elementos irrelevantes, el reconocimiento de patrones
tarios dos aspectos: el contenido y la jerarquización de elemen- de prioridad, el control de la ejecución y la supervisión; habili-
tos. En el contenido, las incongruencias semánticas pueden dades que están afectadas en los síndromes disejecutivos. La
relacionarse con dificultades para la recuperación de esquemas interacción comunicativa exige, al tiempo, cierta velocidad en
cognitivos, mientras que las reiteraciones de información po- el procesamiento de la información y una capacidad para la
drían interpretarse como fallos en la planificación en el plano integración de estímulos internos (el discurso propio) y exter-
fraseológico. La pérdida de la jerarquización de elementos en la nos (discursos del interlocutor, señales de cesión y toma de tur-
descripción y las derivas temáticas en el diálogo tendrían origen no, adecuación contextual, etc.) superior a la demandada por
en una pérdida de la percepción de la relevancia de los diversos otras tareas.
elementos en una composición y podrían responder a defectos Todo ello pone de manifiesto la influencia que las funciones
en el reconocimiento de patrones de prioridad y/o dificultades cognitivas asociadas a la corteza prefrontal tienen en la capaci-
para la inhibición de elementos irrelevantes. dad de generar, comprender y poner en uso formas de lengua-

21
A. pérez cachón

je complejas, y exige en la práctica clínica el análisis de la con- evaluation of higher level traumatic brain injured adults. Brain Inj
ducta comunicativa desde diferentes perspectivas, de modo 1991; 5: 381-92.
4. Fuster J. The prefrontal cortex. 4 ed. London: Academic Press; 2008.
que se integren los déficits ejecutivos, mnésicos, atencionales,
5. Gallardo B. Pragmática para logopedas. Cádiz: Servicio de Publica-
lingüísticos y conductuales en una hipótesis de alteración en
ciones de la Universidad de Cádiz; 2007.
cada caso. 6. García-Albea JE, Sánchez Bernardos ML, Del Viso S. Test de Boston
para el diagnóstico de la afasia: adaptación española. In Goodglass H,
Kaplan E. La evaluación de la afasia y trastornos relacionados. Madrid:
Editorial Médica Panamericana; 1996. ¿PÁGINAS?
7. Peña Casanova J. Programa integrado de evaluación neuropsicológi-
ca. Barcelona: Masson; 1990.
Bibliografía 8. Pietrosemoli L. Non-aphasic telling stories on the cookie theft picture
of the Boston diagnosis aphasia examination. In Actas del II Congreso
1. Ardila A. Las afasias. Miami: Departamento de Ciencias y Trastornos Internacional de Lingüística Clínica. Madrid, España, 2009.
de la Comunicación. Universidad Internacional de la Florida; 2006. 9. Suárez Yáñez A, Meara P. CLT: dos pruebas de comprensión lectora.
2. Artola Gónzalez T. El procedimiento cloze: una revisión general. Re- Madrid: Tea Ediciones; 1985.
vista Complutense de Educación 1991; 2: 69-81. 10. Valle F, Cuetos F. Evaluación del procesamiento lingüístico en la afasia.
3. Coelho CA, Liles B, Duffy R. The use of discourse analyzes for the London: Lawrence Erlbaum Associates; 1995.

22
 Casos clínicos

Caso 4
Síndrome cognitivo-afectivo cerebeloso tras
resección de un meduloblastoma en el vermis

Jordi Bernabeu
Concepción Fournier
Adela Cañete
Enrique Noé
Francisco Menor
Sonia Martínez
Victoria Castel

Describimos el caso de un niño de 7 años ingresado en el hos- hasta el comienzo de la patología oncológica. Desarrollo previo
pital con historia de hipo (seis semanas de duración) y una se- y escolarización inicial sin nada reseñable.
mana de migraña frontal y vómitos. Los estudios de imagen
mostraron un tumor infratentorial en el vermis cerebeloso de 5 Enfermedad actual
× 5 × 4,5 cm de tamaño (Fig. 1), por lo que el paciente es en-
viado a la unidad de oncología pediátrica de referencia y es Es operado por neurocirugía pediátrica, con extirpación com-
operado una semana después. Es remitido para evaluación pleta. El postoperatorio cursa sin complicaciones. Tras la ciru-
neuropsicológica después de la cirugía. gía, el estudio anatomopatológico reveló el diagnóstico de me-
duloblastoma –el estudio de extensión es negativo en la
resonancia magnética (RM) craneoespinal y de líquido cefalo-
rraquídeo– sin evidencia de diseminación craneoespinal en la
Descripción clínica RM ni en el estudio del líquido cefalorraquídeo. A las cinco
horas tras la cirugía presenta mutismo que persiste 13 días.
Historia evolutiva previa Inicia un tratamiento con protocolo SIOP PNET-IV seis semanas
después y recibe radioterapia craneoespinal (35 Gy) y boost (55
Antecedentes personales, somáticos y familiares sin interés Gy) durante seis semanas. Al mismo tiempo es tratado con vin-

23
J. Bernabeu

Figura 1
Resonancia magnética realizada en el año 2003. Izquierda: T2 axial, muestra una masa tumoral homogénea que crece en el IV ventrículo. Derecha: T2 axial, cambios
posquirúrgicos en el cerebelo y en el IV ventrículo. Sin evidencia de tumor residual.

cristina (6 dosis) y con una terapia posterior de mantenimiento Resultados de la evaluación neuropsicológica inicial
(Packer, 6-8 ciclos de vincristina, BCNU y cisplatino). Los hallaz-
gos en estudios complementarios más relevantes se muestran El protocolo aplicado para la evaluación neuropsicológica en
en la tabla. pacientes pediátricos ya ha sido publicado por nosotros ¿A
QUÉ HACE REFERENCIA?. Las puntuaciones obtenidas en las
distintas pruebas transformadas en puntuaciones Z pueden
Exploración neuropsicológica verse en la figura 3.

En la entrevista inicial lo más destacado que refieren los padres Habilidades cognitivas generales
es una lenta recuperación del lenguaje tras el mutismo que se En el estudio inicial realizado en 2003 obtiene un cociente inte-
asocia a disprosodia y a una fluidez verbal disminuida (inicial- lectual total de 78, un cociente intelectual verbal de 86 y mani-
mente uso de monosílabos para expresarse) ante la que el niño pulativo de 74. Esto supone que aspectos intelectuales de or-
presenta una total indiferencia y no emplea gestos compensa- ganización perceptiva que requieren de cognición espacial son
torios para comunicarse. También refieren una conducta pecu- los más afectados.
liar con total indiferencia a familiares con los que previamente
mantenía relaciones afectuosas que también se extiende a las Habilidades cognitivas específicas
relaciones con sus iguales. Lo más destacado son las alteraciones en tareas que requieren
rapidez y precisión motoras en las ejecuciones con la mano de-
recha dominante, alteraciones en algunas habilidades no ver-
bales (reconocimiento facial) y una reducida fluidez verbal tan-
Conducta durante la evaluación inicial to en tareas que precisan claves fonéticas como semánticas. En
tareas que requieren atención sostenida y rapidez de procesa-
Colabora adecuadamente, pero, tal y como señalan los padres, miento también se registran alteraciones debidas en parte a la
se muestra indiferente tanto con la situación de exploración torpeza motora; en el test de ejecución continua de Conners
como con el evaluador, con escasas respuestas afectivas. (CPT-II) se registran alteraciones atencionales con un elevado

24
 Casos clínicos

Tabla. Resumen de los estudios de imagen realizados al paciente.

Tumor de vermis cerebelar, en el interior del IV ventrículo, tamaño de 5 × 5 × 4,5 cm y patrón de captación multinodular. El tumor genera
5/2003
hidrocefalia supratentorial obstructiva, desplazamiento craneal y rotación antehoraria del tectum y herniación de amígdalas cerebelosas a través
RM (Fig. 1)
del agujero magno. No hay evidencia de enfermedad diseminada neuromeníngea craneal
Tras la cirugía. Cranectomía occipital con lóculo de líquido cefalorraquídeo intracraneal extradural. IV ventrículo amplio y deformado sin evidencia
6/2003 de resto tumoral intra ni extraventricular. Persiste la herniación amigdalar a través del agujero magno sin evidencia radiológica de compresión
RM bulbar. Hidrocefalia supratentorial derivada con ligero aumento del III y laterales sin observar signos de hiperpresión. Discreto neumoencéfalo
intaventricular
9/2003 Lesión ovalada de 2 × 1 × 1 cm, de topografía parabulbar, en la vertiente más anterior y caudal del hemisferio cerebeloso derecho, que capta en
RM anillo grueso y no estaba presente en el estudio previo, lo que sugiere una recaída tumoral local
No se observa la captación anómala bulbo-protuberancial derecha de controles previos: probable resolución del implante tumoral previo. Ha
3/2004
aparecido una captación puntiforme en la vertiente posterior derecha de la protuberancia no presente en el control previo. Posible vasculopatía
RM
post-RT DESARROLLAR SIGLAS.
6/2004
Hipometabolismo cerebeloso, temporooccipital bilateral, temporal izquierdo y cíngulo anterior, que relacionamos con la terapia aplicada
PET (Fig. 2)
6/2004 La captación puntiforme previa visualizada en la protuberancia no se detecta en la actualidad, lo que cuestiona la sospecha diagnóstica anterior
RM de vasculopatía tras el tratamiento, o bien se debe a un aspecto técnico. Se debe valorar en próximos controles

PET: tomografía por emisión de positrones; RM: resonancia magnética.

Figura 2
Imágenes de la tomografía por emisión de positrones realizada en el año 2004 donde se muestra hipometabolismo en el cerebelo, la región temporooccipital (24-30)
y el cíngulo anterior (17-24).

25
J. Bernabeu

CIV
CIM *01/07/2003
CIT *10/03/2004

Factor intelectual/comprensión verbal

Factor intelectual/organización perceptiva
Factor intelectual/resistencia a la distracción
Procesamiento secuencial
Procesamiento simultaneo
Procesamiento mental compuesto
Conocimientos
Rapidez motora / mano dominante
Rapidez motora / mano no dominante
Coordinación visuomotora
Atención visual
Integración visual
Orientación de líneas
Reconocimiento facial
Praxias visuoconstructivas
Razonamiento abstracto no verbal
Razonamiento abstracto verbal
Procesamiento auditivo
Vocabulario receptivo
Comprensión gramatical
Denominación
Fluidez verbal/fonética
Fluidez verbal/semántica
Memoria para frases
Memoria verbal inmediata
Aprendizaje serial de palabras
Recuerdo verbal demorado
Memoria espacial
Memoria visuoconstructiva
Aprendizaje serial visual
Recuerdo visual demorado
Atención sostenida/rapidez de procesamiento
Atención dividida
Atención selectiva
Función ejecutiva/memoria operativa
Función ejecutiva/secuenciación motora
Función ejecutiva/formación de conceptos
Función ejecutiva/planificación
Función ejecutiva/interferencia
Función ejecutiva/fluidez no verbal
Lectura/decodificación
Lectura/comprensión
Escritura/dictado
Aritmética/cálculo
Aritnética/problemas

1. Habilidades 4. Habilidades 7. Atención

cognitivas generales no verbales

2. Motricidad 5. Lenguaje 8. Funciones

ejecutivas

3. Percepción 6. Memoria 9. Habilidades

visual académicas

Figura 3
Perfiles neuropsicológicos: inicial y de seguimiento.

26
 Casos clínicos

número de omisiones y variabilidad en las respuestas a lo largo belo en la modulación de otras actividades nerviosas centrales.
de la prueba (Fig. 4). En la evaluación de funciones ejecutivas Distintas teorías se han presentado para intentar explicar el pro-
cognitivas se registran alteraciones en tareas que requieren me- cesamiento de la información en los circuitos cerebelosos.
moria operativa y planificación. Los síntomas cerebelosos pueden ocurrir después de daño
en el cerebelo o de las vías aferentes y eferentes mayores. De-
Evaluación psicopatológica bido a su organización anatómica, la enfermedad cerebelosa
En la figura 5 pueden verse los resultados del listado de con- afecta a más de una región cerebelosa y a diferentes vías, lo
ductas de Achenbach (CBCL DESARROLLAR SIGLAS) de pa- que causa una disfunción cerebelosa general; incluso si una
dres y profesores. Destaca la presencia de puntuaciones eleva- lesión primaria está restringida a una región, otras partes del
das en las escalas de aislamiento, no acompañadas de cerebelo pueden resultar secundariamente afectadas por pre-
alteraciones en los indicadores de ansiedad/depresión. sión, edema y/o alteraciones circulatorias. Los síntomas son
frecuentemente prominentes en la enfermedad aguda, pero el
Resultados de la evaluación neuropsicológica cerebro tiene una importante habilidad para compensar la dis-
de seguimiento función cerebelosa, por lo que la mayoría de los síntomas ori-
En la evaluación de seguimiento realizada en 2004, se observa ginales puede disminuir con el tiempo, como ocurre en nues-
una ligera mejoría en fluidez verbal después del mutismo, aun- tro caso.
que persisten dificultades, sobre todo en fluidez fonética, y la Estudios tempranos informaron de una variedad de respues-
desaparición de las alteraciones en memoria operativa y plani- tas afectivas como secuelas de la manipulación del cerebelo.
ficación; también se registra un empeoramiento en rapidez y ¿NOMBRE? Leiner reintroduce la hipótesis de la participación
precisión motoras en la mano derecha, probablemente asocia- del cerebelo en funciones ejecutivas y sugiere que el cerebelo
do al tratamiento con vincristina (Fig. 3). Conductualmente el interactúa con el lóbulo frontal. La mayor evidencia clínica pro-
perfil psicopatológico se normaliza (Fig. 5). viene de los estudios de ¿NOMBRES? Schmahmann y S. Her-
man en 1997 y 1998, que describen el síndrome cognitivo-
afectivo cerebeloso; estudios posteriores han confirmado la
existencia de cambios tanto cognitivos como afectivos en la en-
Conclusiones fermedad cerebelosa en poblaciones adultas. El síndrome se
define por la presencia de una combinación de alteraciones
El cerebelo puede dividirse anatómica y funcionalmente en cognitivas y afectivas que incluyen:
tres regiones. Los hemisferios cerebelosos y una pequeña par- • Alteraciones en la función ejecutiva: planificación, set-shif-
te del lóbulo posterior del vermis forman el pontocerebelo, ting, razonamiento abstracto, fluidez verbal y memoria de
que recibe inputs de la corteza cerebral vía núcleo pontino. El trabajo. Menos frecuentemente: perseveraciones, distracti-
lóbulo anterior y la mayor parte del lóbulo posterior del vermis bilidad o inatención.
forman el espinocerebelo, que recibe aferencias del cordón es- • Alteraciones en la cognición espacial: desorganización vi-
pinal. El nódulo y los flóculos están conectados con el núcleo suoespacial y alteraciones en la memoria visuoespacial.
vestibular y constituyen el vestibulocerebelo. La mayoría de las • Cambios de personalidad que se caracterizan por afecto
enfermedades cerebelosas afecta a más de una región y dife- embotado o extravagante y conducta inapropiada o desin-
rentes vías; los síndromes focales restringidos a lesiones cere- hibida.
belosas son raros. La clínica de la mayoría de los casos de en- • Alteraciones en la producción del lenguaje, que incluyen
fermedad cerebelosa está marcada por alteraciones motoras, disprosodia, agramatismo y una ligera anomia.
pero el cerebelo también participa en la modulación de res-
puestas autonómicas y afectivas y en funciones cognitivas; los En niños con lesiones agudas en el vermis se ha propuesto el
circuitos cerebro-cerebelo e hipotálamo-cerebelo pueden ser síndrome de fosa posterior, que se ha descrito con mutismo
importantes para estas tareas. transitorio posquirúrgico y/o cambios conductuales que recuer-
A pesar de tener una arquitectura relativamente uniforme, la dan el autismo. Las lesiones del vermis en adultos, tanto agu-
función del cerebelo sigue siendo un puzle; su papel en el con- das como crónicas, se han caracterizado por aplanamiento o
trol y coordinación de movimientos voluntarios es indiscutible, embotamiento afectivo y conducta desinhibida o inapropiada.
pero cada vez hay mayor evidencia de la participación del cere- Estos cambios son similares a los que caracterizan lesiones lím-

27
J. Bernabeu

Conner’s continuous performance

Test-II (CPT-II)
*03/08/2004

20 30 40 50 60 70 80

Omissions

Commissions

Hit RT

Hit RT Std. Error

Variability

Detectability (d’)

RT ISI Change

SE ISI Change

Commissions

Hit RT

Perseverations

Hit RT Block Change

SE Block Change

Response Style (B)

Confidence Index Assessment (ADHD) – 81,2

Confidence Index Assessment (Neuro) –
Overall Index – 4,44

Figura 4
Ejecuciones en el test de ejecución continua de Conners (CPT-II). TRADUCIR LEYENDAS DE LA FIGURA.

28
 Casos clínicos

10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Ansiedad/depresión
Aislamiento/depresión
Quejas somáticas
Problemas sociales
Problemas de pensamiento
Problemas de atención
Conducta romper normas
Conducta agresiva
Internalizada
Externalizada
Total (S)

Problemas afectivos
Problemas de ansiedad
Problemas somáticos
Atención/hiperactividad
Problemas de oposición
Problemas de conducta
Inatención
Hiperactividad

Actividades
Social
Escuela
Total (C)

Ejecución académica
Trabajo duro
Conducta adecuada
Aprendizaje
Alegría
Suma de 1-4
Inatención
Hiperactividad
1. Escalas de síndromes
*01/06/2003 / CBCL 6-18 *02/10/2003 / TRF 6-18 *09/09/2004 / CBCL 6-18
2. DSM
3. Competencias
*01/07/2003 / CBCL 6-18 *05/12/2003 / TRF 6-18
4. Adaptación

Figura 5
Perfil psicopatológico.

29
J. Bernabeu

bicas o prefrontales y recientemente se han señalado también 4. Dietrichs E. Clinical manifestation of focal cerebellar disease as related
en poblaciones pediátricas. to the organization of neural pathways. Acta Neurol Scand 2008; 117
(Suppl 188): S6-11.
Este caso ilustra un fenómeno relativamente frecuente de
5. Fournier MC, Maldonado MJ, Ruiz-Falcó ML, López MA, Bernabeu J,
mutismo tras resección de tumores en el cerebelo. Las altera-
Suárez J. Cerebellum atrophy and development of a peripheral dys-
ciones ejecutivas cognitivas y emocionales que lo acompañan graphia: a paediatric case. Cerebellum 2010; 9: 530-6.
han recibido poca atención hasta que el síndrome cognitivo- 6. Gottwald B, Wilde B, Mihajlovic Z, Mehdorn HM. Evidence for distinct
afectivo cerebeloso se ha descrito. Los fenómenos de diasquisis cognitive deficits after focal cerebellar lesions. J Neurol Neurosurg Psy-
que tan frecuentemente se observan tras una patología cere- chiatry 2004; 75: 1524-31.
7. Ito M. Cerebellar circuitry as a neuronal machine. Prog Neurobiol
belosa aún no han sido suficientemente aclarados por la in-
2006; 78: 272-303.
vestigación actual. Esperamos que los estudios de imagen con 8. Leiner HC, Leiner AL, Dow RS. Does the cerebellum contribute to
tensor de difusión y funcional puedan ayudar a clarificar en el fu- mental skills? Behav Neurosci 1986; 100: 443-54.
turo nuestros conocimientos. 9. Rønning C, Sundet K, Due-Tønnessen B, Lundar T, Helseth E. Persist-
ent cognitive dysfunction secondary to cerebellar injury in patients
treated for posterior fossa tumors in childhood. Pediatr Neurosurg
2005; 41: 15-21.
10. Schmahmann JD, Sherman JC. Cerebellar cognitive affective syn-
drome. Int Rev Neurobiol 1997; 41: 433-40.
11. Schmahmann JD, Sherman JC. The cerebellar cognitive affective syn-
drome. Brain 1998; 121: 561-79.
12. Tavano A, Grasso R, Gagliardi C, Triulzi F, Bresolin N, Fabbro F, et al.
Bibliografía Disorders of cognitive and affective development in cerebellar malfor-
mations. Brain 2007; 130: 2646-60.
1. Apps R, Garwicz M. Anatomical and physiological foundations of cer- 13. Torrens L, Burns E, Stone J, Graham C, Wright H, Summers D, et al.
ebellar information processing. Nat Rev Neurosci ¿AÑO?; 6: 297- Spinocerebellar ataxia type 8 in Scotland: frequency, neurological,
311. neuropsychological and neuropsychiatric findings. Acta Neurol Scand
2. Bernabeu J, Cañete A, Fournier C, López-Luengo B, Barahona A, 2008;117:41–8.
Grau-Rubio C, et al. Evaluación y rehabilitación neuropsicológica en 14. Wells EM, Khademian ZP, Walsh KS, Vezina G, Sposto R, Keating RF, et
oncología pediátrica. Psicooncología 2003; 0: 117-34. al. Postoperative cerebellar mutism syndrome following treatment of
3. Bjaalid G, Dietrichs E. Cognitive impairment in patients with cerebellar medulloblastoma: neuroradiographic features and origin. J Neurosurg
lesion. Acta Neurol Scand 1998; 97: 349. Pediatr 2010; 5: 329-34.

30
 Casos clínicos

Caso 5
Síndrome disejecutivo global infantil
secundario a traumatismo craneoencefálico

M.ª Concepción Fournier del Castillo

Beatriz Gavilán Agustí

Niña de 6 años y 8 meses con antecedentes de traumatismo su crianza. A los 3 años se incorpora al colegio, no presenta
craneoencefálico (TCE) grave sufrido 20 meses antes, remitida especiales dificultades adaptativas. Los profesores no infor-
por el servicio de neurocirugía infantil de su hospital de refe- man de retrasos en ninguna área cognitiva ni de alteraciones
rencia a la consulta de Neuropsicología Clínica del Hospital Uni- de conducta o dificultades en la relación con sus iguales pre-
versitario Niño Jesús para establecer secuelas cognitivas-con- vias al accidente.
ductuales residuales, orientar a la familia y la escuela sobre el
manejo más adecuado, así como para emitir un pronóstico evo-
lutivo de recuperación. Enfermedad actual

A la edad de 5 años sufre un TCE grave por accidente domésti-

co. Ingresa en el hospital con una puntuación de 7/15 en la
Descripción clínica escala de coma de Glasgow, inconsciente, con epistaxis, otorra-
gia bilateral y pupilas midriáticas. En la tomografía axial compu-
Historia evolutiva previa tarizada que se realiza al ingreso en la Unidad de Cuidados In-
tensivos (UCI) se informa de estallido craneal con múltiples
Antecedentes personales, somáticos y familiares sin interés. fracturas, parietales y frontales bilaterales y de la base del crá-
Embarazo controlado de curso normal, parto a término, vagi- neo; contusión hemorrágica frontal bilateral y hemorragias,
nal y eutócico. Crianza durante el primer año sin dificultades, ventricular y subaracnoidea, traumáticas. Posteriormente en la
la madre relata: ‘No costó nada criarla… Comía bien, dormía resonancia magnética (RM) efectuada a los 17 días del ingreso
bien… Era una niña muy alegre y muy viva’. Los primeros hi- se informa de contusiones hemorrágicas en ambos lóbulos
tos del desarrollo siguen pautas evolutivas adecuadas. Consi- frontales con mayor edema en el lado derecho y desviación de
gue la deambulación libre a los 13 meses, las primeras pala- la línea media hacia la izquierda, herniación de la masa encefá-
bras se inician en torno al año y la construcción de frases se lica y encefaloceles postraumáticos bifrontales bilaterales. El
produce a partir de los 2 años. El lenguaje inicial es descrito mismo día, se decide intervenir para reparación quirúrgica con
sin dislalias funcionales. El control de esfínteres, tanto diurno craneotomía bifrontal. El postoperatorio transcurre sin inciden-
como nocturno, se consigue a los 2 años y medio. Respecto a cias, y la evolución es favorable. Durante su estancia en la UCI
su escolarización, no acude a guardería, la madre se ocupa de se realizan potenciales auditivos y visuales con conducción nor-

31
m.c. fournier del castillo, et al

mal y electroencefalograma que muestra hipoactividad frontal pide nada, siempre dice: «Vale». Los fines de semana, cuando
más acusada en el lado derecho. se despierta, se queda en la cama y no se levanta... Le decimos
Al mes del ingreso la paciente es dada de alta de la UCI, que se levante, que nos llame, y dice: «Te lo prometo mama, te
pero permanece ingresada los 27 días posteriores; al alta hos- llamo...», pero al día siguiente hace lo mismo... Nunca pide
pitalaria se muestra consciente, con dificultad grave para arti- nada, ni de comer... Come bien, de todo, pero nunca dice que
cular palabras, pupilas midriáticas, temblor al movimiento en tiene hambre, ni sueño. Cuando hay que irse a la cama, se
miembros superiores y con capacidad para caminar con ayuda. acuesta y se duerme... Sólo pide agua, a veces... Recuerda todo
Se mantiene posteriormente seguimiento desde el Servicio de lo de antes del accidente, las canciones que le cantábamos, los
Neurocirugía y Endocrinología (por pubertad precoz central se- cuentos..., pero si le preguntas qué ha hecho en el colegio no
cundaria al TCE). Es remitida a tratamiento rehabilitador y logo- sabe contestarte... Nunca ha preguntado qué pasó... Se lo he-
pedia en consultas externas del hospital que se mantiene en el mos contado... y luego ella, cuando le preguntan, dice tan
momento de la derivación. Se informa de evolución lenta, pero tranquila que ha estado malita... Tampoco pregunta por qué
satisfactoria, durante el primer año. La recuperación motora es vamos a los médicos, ni se queja cuando le hacen pruebas...
progresiva y consigue la marcha independiente y un lenguaje Nunca llora, y si nos ve llorando, mira..., pero no dice nada, es
espontáneo fluido, bien articulado, gramatical y sintácticamen- como si no lo entendiera... Le ha dado por los chistes... Le dice
te correcto para la edad. A los 9 meses del alta hospitalaria se a todo el mundo: «Te cuento un chiste...», o dice: «Me sé una
incorpora al colegio, donde recibe logopedia y pedagogía tera- poesía, ¿te la digo?», y luego pregunta: «¿A que lo hago
péutica hasta el momento actual. bien?»’.
Le realizan una nueva RM sin contraste al año y medio del De su incorporación al colegio los padres refieren: ‘En el
TCE aproximadamente, en la que se informa de extensas cavi- colegio la quieren mucho, es muy cariñosa... Siempre está son-
dades de encefalomalacia macroquística en circunvoluciones riendo, es como si no le hubiera pasado nada... Le están ense-
anterobasales frontales bilaterales con mayor afectación dere- ñando a leer, ya se sabe todas las letras, pero no sabe unirlas
cha, otra de menor tamaño en la convexidad frontal derecha y en palabras... La ayudan en todo lo que pueden..., pero nos
parasagital frontal posterior izquierda. Se observan otras áreas preguntan qué más se puede hacer, y no lo sabemos... Cuan-
encefalomalácicas más pequeñas en el cuerpo calloso, la rodilla do no hace lo que dice la profesora, nos preguntan si la pue-
y el esplenio, el tálamo izquierdo y el mesencéfalo. Existen pe- den regañar... Los niños la ayudan, la cuidan, pero no sabe
queños depósitos de hemosiderina en relación con hemorragia jugar como ellos... Va muy contenta al colegio, le dice a todos
crónica en las lesiones arriba descritas, que es mayor en la le- los niños que los quiere, les acaricia la cara y dice: «¿A que soy
sión talámica izquierda, y varias imágenes puntiformes en am- muy cariñosa?». Lo hace todos los días... y notamos que se
bos lóbulos occipitales. cansan... Le decimos que se quiere a papá y a mamá... Dice:
«Vale», pero al día siguiente, siempre, hace lo mismo... Parece
que no aprende...’.

Exploración neuropsicológica
Conducta durante la evaluación
Durante la entrevista inicial los padres informan sobre un claro
cambio de conducta: ‘Ahora es mucho más dócil... Ya no tiene La conducta en las distintas sesiones de evaluación que se man-
genio, ha perdido la picardía... Es muy inocente; no es nada tienen con la niña es similar a la que se informa en los entornos
agresiva... Le dice a todo el mundo que lo quiere, aunque no familiar y escolar; se muestra sonriente, tranquila, colaborada y
los conozca, hasta en el autobús... Ahora es demasiado cariño- muy dócil. Desde la primera sesión de evaluación y en las con-
sa, demasiado sociable... Antes era autónoma e independien- sultas sucesivas cuando se le realizan preguntas simples (por
te..., ahora es más dependiente, más pasiva... No tiene iniciati- ejemplo: ‘¿Cuántos años tienes?, ¿qué tal estás?’), responde
va..., ha perdido la imaginación... Antes jugaba con los apropiadamente y a continuación de forma estereotipada dice:
muñecos, a las casitas, a las comiditas..., ahora si intentamos ‘Mira lo que sé hacer... Te quiero mucho... ¿A que soy muy ca-
jugar con ella como antes empieza a coger el muñeco, pero se riñosa?’. Tras esta interacción inicial, se queda sentada sin pre-
para... y si no le decimos que haga algo no sabe qué hacer... Es guntar nada y sin fijarse en nada del entorno, hasta que el otro
tan buena que no se le puede regañar..., nunca protesta, nunca inicia la interacción.

32
 Casos clínicos

Figura 1 Figura 2
Perseveraciones en una prueba de coordinación visuomotora. Impersistencia en una prueba de planificación.

No rechaza ninguna tarea propuesta ni tampoco pide ayuda Resultados de la evaluación neuropsicológica
si es incapaz de realizarla. No emite ningún juicio sobre sus
ejecuciones; no evalúa sus errores, ni da la mínima señal de El protocolo aplicado para la evaluación neuropsicológica
incomodidad cuando se la corrige. No muestra ningún impacto en pacientes pediátricos ya ha sido publicado por noso-
emocional ante comentarios positivos, ni se muestra interesada tros ¿A QUÉ HACE REFERENCIA?. Las puntuaciones obteni-
por ninguna tarea en especial. Se observan perseveraciones en das en las distintas pruebas transformadas en puntuaciones Z
múltiples tareas (Fig. 1). Es necesario repetir las instrucciones y pueden verse en la figura 3.
es igualmente evidente un enlentecimiento cognitivo acompa-
ñado de una elevada latencia de repuesta. Necesita de instiga- Habilidades cognitivas generales
ción para acabar las tareas por incapacidad para persistir en La paciente obtuvo un cociente intelectual total de 62, un índi-
ellas (Fig. 2). En ningún momento de la evaluación aparecen ce de comprensión verbal de 83, un índice de organización per-
conductas negativistas/oposicionistas, aunque aparezca fatiga, ceptiva de 64, un índice de memoria de trabajo de 78 y un ín-
y tampoco hay ningún indicador de ansiedad o alteración emo- dice de velocidad de procesamiento de 55. Los aspectos
cional. A la salida de la consulta inicia interacciones con desco- lingüísticos intelectuales son los únicos relativamente preserva-
nocidos (se presenta, les coge de la mano), pero sin mostrar dos, y se sitúan en la zona baja de la normalidad. Se registran
ninguna curiosidad por ellos. alteraciones ligeras en tareas de procesamiento secuencial y

33
 m.c. fournier del castillo, et al

Atención sostenida/rapidez de procesamiento

Función ejecutiva/formación de conceptos

Función ejecutiva/secuenciación motora

Índice de velocidad de procesamiento

Función ejecutiva/memoria operativa

Rapidez motora/mano no dominante

Función ejecutiva/fluidez no verbal

Índice de razonamiento perceptivo

Procesamiento mental compuesto
Razonamiento abstracto no verbal

Rapidez motora/mano dominante

Función ejecutiva/planificación

Razonamiento abstracto verbal

Aprendizaje serial de palabras

Índice de comprensión verbal

Índice de memoria de trabajo
Recuerdo verbal demorado
Recuerdo visual demorado

Procesamiento simultáneo
Coordinación visuomotora

Procesamiento secuencial
Fluidez verbal/semántica

Praxias visoconstructivas
Comprensión gramatical
Aprendizaje serial visual

Procesamiento auditivo
Lectura/decodificación

Fluidez verbal/fonética
Aritmética/problemas

Vocabulario receptivo
Memoria de palabras
Memoria para frases
Atención selectiva

Integración visual
Memoria espacial

Atención visual

Conocimientos
Denominación

CIT
3
2
1
Puntuaciones Z
0
-1
-2
-3
-4

Figura 3
Perfil neuropsicológico.

moderadas en procesamiento simultáneo, esta discrepancia visual las pruebas que requieren atención visual y percepción de
puede interpretarse como un mejor desarrollo de procesos sus- detalles muestran alteraciones ligeras; por el contrario, tareas
tentados por el hemisferio izquierdo al igual que los aspectos complejas que requieren integración o cierre gestáltico obtienen
intelectuales lingüísticos. El nivel de conocimientos adquiridos puntuaciones ajustadas a la media. La exploración de habilida-
es más elevado que el nivel de procesamiento general com- des visuoespaciales registra una acusada apraxia visuoconstruc-
puesto, y se ajusta a la media de su edad, lo que sugiere que la tiva; la ejecución de la figura compleja de Rey muestra una pla-
memoria semántica está preservada. nificación pobre; otras habilidades no verbales como el
razonamiento abstracto no verbal registran déficits moderados.
Habilidades cognitivas específicas En la evaluación de habilidades lingüísticas receptivas, tareas
La lateralidad usual de la paciente es diestra y está bien estable- que requieren procesamiento auditivo, discriminación fonética y
cida. Se observa un acusado enlentecimiento en tareas que re- comprensión gramatical se hallan adecuadamente preservadas;
quieren rapidez y precisión motoras tanto en las ejecuciones con el vocabulario receptivo se sitúa ligeramente por debajo de lo
la mano derecha dominante como en las de la mano izquierda; esperado para su edad cronológica. En lenguaje expresivo las
la torpeza motora condiciona, en parte, la baja velocidad de tareas de denominación obtienen valores ajustados a la media;
procesamiento que presenta; en tareas que requieren coordina- en pruebas que requieren fluidez verbal se registran dificulta-
ción visuomotora se registran dificultades ligeras. En percepción des, ligeras si la clave es semántica y moderadas si la clave es

34
 Casos clínicos

80

70
Puntuaciones típicas

60

50

40

30

20

Tiempos de reacción enlentecidos a

Tiempos de reacción en los bloques de

Consistencia en las respuestas de los

Perseveraciones

medida que avanza la prueba

Media de los tiempos de reacción

Media de los tiempos de reacción

Variabilidad en las respuestas a medida

INATENCIÓN

Omisiones

Comisiones

de atención

estímulos

bloques de estímulos

IMPULSIVIDAD

Comisiones

VIGILANCIA
Desviación estándar de los tiempos

Variabilidad

que avanza la prueba

Detectabilidad

Figura 4
Gráfica del Test de ejecución continua de Conners (Cpt-Ii).

fonética. No hay alteraciones en procesos que requieren razo- pleó el Behavior Rating Inventory of Executive Function (Fig. 5);
namiento abstracto con material verbal. La ejecución en prue- tanto los padres como el colegio informan de problemas de
bas mnésicas de aprendizaje verbal obtiene valores dentro de la iniciativa, memoria de trabajo, organización y planificación; los
media de su grupo; sin embargo, las pruebas que evalúan profesores añaden problemas en la organización del material y
memoria inmediata y recuerdo verbales reflejan que éstos son en la monitorización de su conducta. En ningún entorno se
deficitarios. En memoria no verbal se registran alteraciones ge- registran alteraciones en el control emocional.
neralizadas, moderadas en memoria espacial y ligeras en
aprendizaje serial visual y recuerdo visual demorado. Se regis- Habilidades académicas
tran dificultades atencionales generalizadas, tanto en tareas de En el momento de la evaluación la paciente está iniciando el
atención sostenida como de atención selectiva. La prueba para aprendizaje de la lectoescritura; reconoce grafemas aislados,
evaluar atención/concentración durante largos períodos de pero no lee sílabas. Es capaz de escribir su nombre y reproducir
tiempo (Fig. 4) registra alteraciones generalizadas; los procesos algunas de letras que ha aprendido. En tareas de aritmética ha
de vigilancia están preservados. En la exploración de funciones adquirido el concepto de número, pero no es capaz de realizar
ejecutivas cognitivas la paciente obtiene valores ajustados a la cálculos sencillos.
media en tareas de secuenciación motora (realizadas con la
mano derecha dominante); se registran alteraciones ligeras en Evaluación psicopatológica
tareas de formación de conceptos, fluidez no verbal y memoria En la exploración psicopatológica, ni padres ni profesores infor-
operativa, y moderadas en tareas de planificación. Para la ex- man de ninguna alteración externalizada ni internalizada. El
ploración del funcionamiento ejecutivo en su entorno se em- perfil psicopatológico se presenta en la figura 6.

35
m.c. fournier del castillo, et al

100

90
Padres
80
Profesores
70

60

50

40

30

20

10

metacognición
Control
Cambio del

Organización

Organización

Índice de regulación
foco atencional

trabajo

monitorización
emocional

Iniciativa

y planificación

de la conducta

Compuesto
Índice de

Índice Global
de materiales

Autocontrol y
Inhibición

Memoria de

Figura 5
Gráfica del Behavior Rating Inventory of Executive Function.

Alteraciones en el funcionamiento ejecutivo dificultades para monitorizar y regular las ejecuciones así como
una pobre planificación y capacidad en la solución de proble-
El funcionamiento flexible, no estereotipado, apropiado a la si- mas. Todas estas funciones no registran el nivel apropiado para
tuación y la capacidad de procesar contingencias que permite su edad cronológica. Igualmente, se observan en la paciente
el adecuado funcionamiento de los lóbulos frontales, está cla- déficits socioemocionales con respuestas afectivas disminuidas,
ramente disminuido en función de las exigencias que permite una aparente falta de impacto del refuerzo social sobre su con-
la edad de la paciente. Se registra un síndrome disejecutivo ducta, un juicio social pobre y una autoconciencia alterada.
global. Las posibilidades de recuperación de las funciones eje- Estas alteraciones reflejan daño de la corteza prefrontal orbital
cutivas son muy escasas, el daño extenso y bilateral que presen- que sustenta funciones ejecutivas ‘calientes’, cuya función bá-
ta impide procesos de plasticidad y transferencia de funciones sica es la regulación del comportamiento social-emocional, el
sustentadas por los lóbulos frontales. control de impulsos y la regulación de procesos intrínsecos y
El daño de zonas prefrontales dorsolaterales tiene como extrínsecos responsables de monitorizar, evaluar y modificar la
consecuencia que funciones ejecutivas cognitivas o ‘frías’ –cuya intensidad y características temporales de las reacciones emo-
función básica es establecer relaciones entre percepción-acción, cionales; incluye también tanto inhibición de respuestas emo-
integrándolas temporalmente para conseguir una conducta or- cionales negativas como estimulación de respuestas emociona-
ganizada– se encuentran afectadas, lo que se refleja en déficits les positivas, lo que está implicado en los procesos de
cognitivos como un control atencional deficiente, alteraciones condicionamiento operante y toma de decisiones apropiadas,
en memoria operativa, una baja velocidad de procesamiento, relacionadas con recompensas y castigos, y controla los cam-

36
 Casos clínicos

100

95

90 Padres
Profesores
85

80

75

70

65

60

55

50

agresivas
depresión

depresión

somáticos
Ansiedad /

Aislamiento /

Problemas

Problemas
sociales

Problemas

Problemas
de atención

Conductas

Problemas

Problemas
de pensamiento

Desobediencia

internalizados

externalizados
Figura 6
Gráfica del cuestionario de comportamiento CBCL DESARROLLAR SIGLAS.

bios rápidos de acciones en repuesta a claves del entorno. Por lar conductas de manera autónoma y consistente y la imposibi-
último, se registra una acusada pérdida de iniciativa aso- lidad de que la paciente sea capaz de determinar el mejor curso
ciada al daño de la corteza prefrontal medial, la corteza de una acción en diferentes situaciones. Los padres y profeso-
cingulada anterior, integra acciones e intenciones NO SE res deben actuar como una prótesis del lóbulo frontal o un
ENTIENDE BIEN. ¿CUÁL ES EL SUJETO DE INTEGRA ACCIO- sistema ejecutivo externo, anticipando consecuencias en situa-
NES E INTENCIONES? y se encarga de ‘energizar’, a través de ciones dadas y proporcionando guías conductuales que la niña
sus conexiones con el sistema límbico, y de iniciar y mantener no puede crear independientemente. Se deben ajustar las ex-
conductas a través de sus conexiones con el área sensitivomo- pectativas de padres y profesores; si no hay un buen entendi-
tora suplementaria, donde se formulan nuevas acciones. miento de las dificultades que presenta y las exigencias no son
razonables, puede acabar favoreciendo una situación de inde-
fensión aprendida que debe evitarse. A medida que la niña
crezca y las exigencias sobre su comportamiento sean mayores,
Orientaciones de tratamiento se necesitarán nuevas consultas para ajustar, en el tiempo, las
sobre el funcionamiento ejecutivo necesidades de intervención. Para ello es esencial poder dispo-
ner de soporte, a largo plazo, para futuras necesidades basadas
Dado el pobre pronóstico y la edad de la paciente, la interven- en el pronóstico, tanto para la niña como para el adecuado
ción deberá centrarse en modificar el entorno natural; es nece- soporte emocional de la familia.
sario que los adultos implicados (familia y profesores) conozcan De forma general, se trata de manipular más antecedentes
la naturaleza del problema, es decir, las dificultades para regu- de las conductas que sus consecuencias. Aunque debe usarse

37
m.c. fournier del castillo, et al

con frecuencia el reforzamiento positivo, sobre todo social (elo- que pueden ayudar a aliviar las dificultades, en control atencio-
gios, atención positiva…), hay que recordar que no será tan nal y memoria de trabajo, son establecer contacto visual antes
efectivo como para un niño sin disfunción ejecutiva. No hay de dar alguna instrucción o un nuevo material, dar tiempo adi-
que esperar que aprenda de la experiencia y sea capaz de ge- cional para procesar (dado que se registra tanto lentitud moto-
neralizar conductas de una situación a otra, sino que, con guías ra como una baja velocidad de procesamiento), proponer tiem-
externas, se debe promover la generalización a nuevas situacio- pos cortos de ejecución y cambiar de tarea, para ayudar a
nes; esto requiere ser extremadamente firme y aceptar que la restaurar el foco de atención, con interrupciones de 1-2 minu-
paciente va a tener más dificultades para manejarse en situa- tos de duración con tareas que requieran actividad motora.
ciones nuevas o no familiares.

Déficit en monitorización
Dificultades en la iniciación
La paciente presenta muy poca capacidad para monitorizar su
Las dificultades más llamativas que presenta la niña son las de conducta y ser consciente de los errores que comete en las ta-
iniciación de actividades, con una necesidad constante de insti- reas, pero de forma general hay que evitar ser punitivo, culpa-
gar, tanto para comenzar como para persistir en tareas; estas bilizar o avergonzar sobre las dificultades en las que está basa-
dificultades no deben interpretarse como una falta de motiva- do el trastorno. Para aliviar esta alteración deben intentarse
ción. En la infancia es más frecuente que estas alteraciones aprendizajes sin errores, ya que se deben valorar cuidadosa-
sean secundarias a trastornos emocionales (ansiedad, depre- mente las técnicas para favorecer la conciencia de éstos debido
sión, etc.). En nuestro caso, no hay ningún indicador de altera- a las consecuencias emocionales negativas que podrían aca-
ciones emocionales en el momento actual. Trastornos en la rrear.
iniciación como déficits primarios son raros y en su mayoría El déficit en monitorización se refleja, en la misma medida,
están asociados a trastornos neurológicos como el que aquí se en dificultades para determinar el impacto de su conducta en
presenta. las interacciones con otros; las mayores dificultades cognitivas
La intervención debe ir dirigida al establecimiento de ruti- en habilidades no verbales que presenta la niña lo dificultan aún
nas, tanto cognitivas como conductuales; el entorno debe ser más; sin embargo, en determinadas situaciones sí debe inten-
organizado, estructurado para promover rutinas funcionales tarse que adquiera conciencia de la situación de riesgo que
muy concretas; cualquier actividad, tanto cotidiana como aca- supone iniciar interacciones con desconocidos.
démica, que quiera enseñarse va a requerir un entrenamiento
intensivo y repetitivo, con pasos pequeños y claros. Una vez
establecidas las rutinas debe darse la oportunidad de iniciar la
actividad proporcionando claves/señales que recuerden la acti- Conclusiones
vidad que se ha de desarrollar en cada momento, esto ayudará
a incrementar su autonomía. También pueden ser de ayuda Los niños con trastornos del sistema nervioso central pueden
métodos que incrementen el nivel de arousal, como actividades presentar un rango de alteraciones ejecutivas similares a las
físicas y lúdicas con iguales dirigidas; en el entorno escolar, descritas en adultos, asociadas a distintos sistemas frontales. En
cambios de actividad para romper la atención y evitar fatiga en la ejecución de pruebas neuropsicológicas se pueden reflejar
clase y aprendizajes activos multisensoriales más que sedenta- déficits en la regulación de la atención, impulsividad, desinhibi-
rios o de pupitre. ción, dificultades para monitorizar y regular las ejecuciones;
capacidad pobre de planificación y solución de problemas, per-
severaciones e inflexibilidad cognitiva. Ciertas características
Dificultades en control atencional y memoria de trabajo conductuales también pueden ser marcadores de disfunción
ejecutiva, como respuestas afectivas disminuidas, apatía, moti-
Las alteraciones en memoria de trabajo condicionan el segui- vación reducida, juicio social pobre, control de impulsos inade-
miento de instrucciones complejas, a pesar de que la compren- cuado, autoconciencia alterada y habilidades interpersonales
sión de estructuras gramaticales está intacta, lo que le impide pobres. En poblaciones pediátricas, alteraciones ejecutivas glo-
recordar las reglas implicadas en una tarea. Algunas medidas bales como la que aquí presentamos son raras. La disfunción

38
 Casos clínicos

ejecutiva no está representada por un patrón homogéneo; dis- sus late childhood traumatic brain injury. J Head Trauma Rehabil 2007;
tintas combinaciones de déficits son posibles, asociadas a gra- 22: 296-302.
6. Fournier MC, Bernabeu J. Daño cerebral en niños y adolescentes. In
vedad y localización de la disfunción/patología cerebral. La
Cuadernos FEDACE, ed. Neuropsicología del daño cerebral adquiri-
emergencia, durante el desarrollo de las funciones ejecutivas,
do: evaluación y rehabilitación. ¿CIUDAD?: ¿EDITORIAL?; 2008. p.
supone una creciente habilidad para regular conducta social, 73-95.
afectiva y cognitiva, que no puede realizarse sin el adecuado 7. Fournier MC, Pérez-Jiménez A, García-Fernández M, García-Peñas JJ,
funcionamiento de los lóbulos frontales; el sistema ejecutivo es Villarejo FJ. Evaluación neuropsicológica prequirúrgica en epilepsias
el responsable de las mayores diferencias percibidas entre las focales pediátricas. Rev Neurol 2010; 50 (Supl 3): S49-57.
8. Fuster JM. Functional anatomy of the prefrontal cortex. In Beaumanoir
distintas etapas del desarrollo del niño. El prolongado curso de
A, Andermann F, Chauvel P, Mira L, Zifkin B, eds. Frontal lobe seizures
desarrollo de los lóbulos frontales los hace especialmente vul- and epilepsies in children. Montrouge: John Libbey Eurotext; 2003. p.
nerables al daño, pero el impacto de una disfunción ejecutiva 1-10.
en el desarrollo a largo plazo aún no ha sido suficientemente 9. Gavilán B, Fournier MC, Bernabeu J. Diferencias entre los perfiles neu-
establecido. Evolutivamente, los niños dependen menos de re- ropsicológicos del síndrome de Asperger y del síndrome de dificulta-
des de aprendizaje no verbal. Rev Neurol 2007; 45: 713-9.
giones posteriores y más de redes anteriores para la ejecución
10. Laatsch L, Harrington D, Hotz G, Marcantuono J, Mozzoni MP, WalSh
de tareas cognitivas. Tempranas lesiones frontales en niños
V, et al. An evidence-based review of cognitive and behavioral reha-
pueden tener un efecto más devastador en el desarrollo cogni- bilitation treatment studies in children with acquired brain injury. J
tivo/conductual que lesiones en la infancia tardía. Head Trauma Rehabil 2007; 22: 248-56.
11. Mahone ME, Slomine BS. Managing dysexecutive disorders. In Hunter
SJ, Donders J, eds. Pediatric neuropsychological intervention. Cam-
bridge: Cambridge University Press; 2007. p. 287-313.
12. Marcovitch S, Zelazo PD. A hierarchical competing systems model of
the emergence and early development of executive function. Dev Sci
2009; 12: 1-18.
Bibliografía 13. Powell KB, Voeller KK. Prefrontal executive function syndromes in chil-
dren. J Child Neurol 2004; 19: 785-97.
1. Anderson SW, Damasio H, Tranel D, Damasio AR. Long-term sequelae 14. Rolls ET, Grabenhorst F. The orbitofrontal cortex and beyond: from
of prefrontal cortex damage acquired in early childhood. Dev Neu- affect to decision- making. Prog Neurobiol 2008; 86: 216-44.
ropsychol 2000; 18: 281-96. 15. Todd RM, Lewis MD. Self-regulation in the developing brain. In Reed
2. Anderson V, Catroppa C. Advances in postacute rehabilitation alter J, Warner-Rogers J, eds. Child neuropsychology. concepts, theory, and
childhood-acquired brain injury. Am J Phys Med Rehabil 2006; 85: practice. Oxford: Wiley-Blackwell; 2008. p. 285-315.
767-78. 16. Wilson B. Neuropsychological rehabilitation: theory and practice. Lis-
3. Anderson V. Outcome and management of traumatic brain injury in se: Swets & Zeitlinger; 2003. p. 217-57.
childhood. In Wilson B, ed. Neuropsychological rehabilitation: theory and 17. Ylivisaker M, Adelson P, Braga LW, Burnet SM, Glang A, Feeney T, et
practice. Lisse, The Netherlands: Swets & Zeitlinger; 2003. p. 217-57. al. Rehabilitation and ongoing support after pediatric TBI: twenty
4. Denckla MB. Research on executive function in a neurodevelopmen- years of progress. J Head Trauma Rehabil 2005; 20: 95-110.
tal context: Aplication of clinical measures. Dev Neuropsychol 1996; 18. Zelazo PD, Cunningam WA. Executive function: mechanisms underly-
12: 5-15. ing emotion regulation. In Gross J, ed. Handbook of emotion regula-
5. Donders J, Warschausky S. Neurobehavioral outcomes after early ver- tion. New York: Guilford Press; 2007. p. 135-58.

39