🫁 ASMA
El asma bronquial es una enfermedad heterogenia e inflamatoria crónica de
las vías aéreas, caracterizada por presentar variabilidad en el tiempo y una
limitación espiratoria al flujo aéreo variable. Esta inflamación se sustenta en la
participación de células como eosinófilos, mastocitos y linfocitos T, que
liberan mediadores capaces de generar edema de la mucosa, contracción del
músculo liso y aumento de la producción de moco. El resultado final es una vía
aérea hiperreactiva y estrecha, que clínicamente se expresa como episodios
recurrentes de disnea, tos, opresión torácica y sibilancias.
Un punto importante es que estos síntomas varían en el tiempo y suelen ser
reversibles ya sea de forma espontánea o con broncodilatadores.
En cuanto a la epidemiología, en Argentina la prevalencia ronda el 6 %, según
la Encuesta Nacional de 2015, lo que implica una carga sanitaria considerable. A
nivel mundial, el asma afecta a más de 300 millones de personas y causa
aproximadamente 250.000 muertes anuales, lo que demuestra que, lejos de ser
una "enfermedad benigna", requiere un adecuado control.
Los factores de riesgo se agrupan en predisponentes, causales y
contribuyentes.
Entre los predisponentes, se destacan la atopía y la susceptibilidad genética.
Entre los causales, encontramos los alérgenos domésticos y ambientales —
como ácaros, pólenes, hongos, epitelios de animales—, ciertos fármacos como
aspirina y AINES, beta bloqueantes, y las exposiciones laborales irritantes.
Finalmente, entre los contribuyentes, influyen las infecciones respiratorias
virales, el tabaquismo, la polución ambiental, el bajo peso al nacer y algunas
características de la dieta.
El asma se entiende como una enfermedad heterogénea, con distintos
fenotipos clínicos e inflamatorios. El más frecuente es el asma alérgica,
típicamente de inicio en la infancia, con esputo eosinofílico y buena respuesta a
corticoides inhalados. Existe también el asma no alérgica, más común en
adultos, con menor respuesta al tratamiento. El asma de comienzo tardío, que
suele presentarse en mujeres, habitualmente no es de base alérgica. El asma
con limitación fija del flujo aéreo, producto de remodelación bronquial de larga
data, y el asma asociada a obesidad, donde el componente inflamatorio es
menor y predomina el factor mecánico. También tenemos los nuevos fenotipos
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de asma tipo 2: inducida por alergenos (IgE y/o FeNO ↑), mixta y eosinofílica
inducida por alergenos (IgE , EOS y/o FeNO ↑) y eosinofílica (EOS y/o FeNO ↑)
FeNO (fracción exhalada de óxido nítrico) es producido por las células
epiteliales que recubren el interior de las vías aéreas.
El diagnóstico se basa en combinar clínica y función pulmonar.
En la anamnesis, la sospecha aumenta cuando el paciente refiere síntomas
múltiples (insuficiencia respiratorias, tos seca, tos nocturna, disnea, opresión
torácica y sibilancias), fluctuantes y agravados por ejercicio, risa, infecciones
virales, exposición a alérgenos o cambios climáticos. Empeoran por la noche o
en el inicio de la mañana.
El examen físico es muchas veces normal fuera de los episodios, pero durante
una crisis pueden auscultarse sibilancias, roncus y signos de gravedad como
taquipnea marcada, uso de musculatura accesoria, respiración paradojal y
pulso paradójico. Cuando presenta silencio auscultatorio es muy grave.
En el análisis funcional, la espirometría es la prueba central. Un VEF1
disminuido, con relación VEF1/CVF reducida, confirma obstrucción. La
reversibilidad significativa se demuestra si el VEF1 aumenta ≥ 12 % y 200 mL
tras broncodilatador.
La variabilidad excesiva en FEM, 2 veces al día en 2 semanas (adultos >10% y
niños >13%), ↑ significativo de la función pulmonar después de 4 semanas de
tratamiento antiinflamatorio→ ↑ de VEF1 >12% y >200ml o FEM >20% y las
pruebas de provocación bronquial con ejercicios o metacolina o histamina
permiten evidenciar la hiperactividad característica.
El tratamiento del asma estable se basa en tres pilares:
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1. Educación del paciente, que es fundamental para reconocer síntomas,
saber usar dispositivos inhalatorios y evitar desencadenantes.
2. Medidas de control ambiental, dirigidas a reducir la exposición a alérgenos
e irritantes, promover actividad física y evitar el tabaquismo.
3. Tratamiento farmacológico escalonado, siguiendo las guías GINA 2022.
Desde 2019, GINA enfatiza no utilizar SABA en monoterapia, ya que aumenta la
mortalidad y el riesgo de exacerbaciones.
Paso 1 y 2: ICS baja dosis + formoterol a demanda (terapia MART).
Paso 3: ICS baja + LABA (formoterol) mantenimiento.
Paso 4: ICS media + LABA (formoterol 4 puffs).
Paso 5: ICS alta + LABA ± LAMA (tiotrópio) y considerar derivados
biológicos como anti-IgE (omalizumabe), anti-IL5 (mepolizumabe), anti-IL5R
o anti-IL4R, integrando siempre una evaluación fenotípica especializada.
Dupilumabe→ Anti-IL4 e IL13
Asma se considera leve cuando está controlada en los pasos 1 y 2, moderada
en los pasos 3 y 4 y grave o sin control en el paso 5.
Los fármacos de alivio rápido son los SABA (salbutamol, fenoterol) y los SAMA
(ipratropio).
Los de control incluyen los corticoides inhalados, LABA, LAMA, antileucotrienos
y teofilinas.
En pacientes con síntomas persistentes pese a terapia adecuada, se define el
asma no controlada, y si requiere altas dosis de GC inhalados y una 2ª droga
controladora y/o uso GC sistemicos, se considera asma grave. El asma de
difícil control corresponde a aquellos que no logran control aun corrigiendo
técnica inhalatoria, adherencia y factores comórbidos.
Preguntas claves al evaluar el control del ASMA: Presenta sintomas diurnos más
de 2 veces por semana? Despierta a la noche por su asma? Utiliza medicación
de rescate más de 2 veces por semana? Limitas sus actividades por el asma? Si
todas las respuestas - asma está bien controlado, 1 o 2 respuestas + asma
parcialmente controlado y 3 o 4 + asma mal controlada. Si hubo una
exacerbación en el ultimo mes → no está controlado.
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Menos de 20 puntos = asma no
controlada
En cuanto a las exacerbaciones, representan episodios de deterioro agudo con
aumento de la disnea, tos, sibilancias y caída de la función pulmonar. Existen
dos formas clásicas:
Tipo 1, de evolución lenta, predominante en adultos, relacionada a
inflamación y desencadenada por infecciones virales.
Tipo 2, de evolución rápida, desencadenada por aeroalérgenos, donde
predomina broncoespasmo.
La forma más grave es el asma casi fatal, con hipercapnia franca y riesgo
de paro respiratorio.
Crisis asmática o exacerbación
Episodios caracterizados por el ↑ progresivo de los sintomas y reducción
progresiva de la función pulmonar. Corresponde a un episodio agudo de disnea
y sibilancias por broncoespasmo e inflamación.
La gravedad se clasifica en leve, moderada, grave y casi fatal según síntomas,
frecuencia respiratoria, saturación, presencia de tórax silente y PEF/VEF1.
Debe evaluarse su gravedad clínica:
Parámetro Leve Moderada Grave Casi fatal
respiración
Disnea leve moderada intensa agónica, parada
respiratoria
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Parámetro Leve Moderada Grave Casi fatal
Bradipnea o
FR elevada >20 > 25
apnea
Bradicardia,
FC < 100 > 100 > 120
parada cardiaca
silencio
Sibilancias presente presente presente
auscultatorio
Sat O₂ > 95 % < 95 % < 90 % < 90 %
Movimiento
Uso de la
paradojico
musculatura Ausente Presente Muy evidente
toracoabdominal
accesoria
o ausente
Tratamiento agudo:
1. Oxígeno para mantener Sat > 92 %.
2. SABA nebulizado o en aerosol con espaciador.
3. SAMA (ipratropio) asociado si la crisis es moderada o grave.
4. Corticoides sistémicos: prednisona 1 mg/kg o hidrocortisona EV 300–400
mg.
5. Monitorizar respuesta con VEF₁ o PEF.
No se recomienda adrenalina subcutánea ni broncodilatadores endovenosos.
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Al alta, continuar corticoides por 5-7 días, ajustar ICS/LABA y educar en plan de
acción.
Por último, el pronóstico del asma depende casi por completo del nivel de
control y la adherencia terapéutica. Cuando el tratamiento es adecuado, la
técnica inhalatoria es correcta y se identifican los desencadenantes, la mayoría
de los pacientes lleva una vida absolutamente normal.
El verdadero “enemigo silencioso” del asma no es la enfermedad en sí, sino la
subestimación de los síntomas y el abuso de SABA, que se asocian
directamente con el aumento de la mortalidad.
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