CODIGO:
SERVICIO DE SEGURIDAD Y SALUD LABORAL INSTRE-SIAHO-FMT-002 pág. 1 de 5
RUTOGRAMA EMISION: SEPT-2024 REVISION: 0
Ley Orgánica de Prevenciones y Medio Ambiente de Trabajo
Se entiende por Accidente de Trabajo, todo suceso que produzca en el trabajador o la trabajadora una
lesión funcional o corporal, permanente o temporal, inmediatamente o posterior, o la muerte, resultante de una
acción que pueda ser determinada o sobrevenida en el curso del trabajo, por el hecho o con ocasión del
trabajo. Igualmente se considera Accidente de trabajo: "Los accidentes que sufra el trabajador o trabajadora en
el trayecto hacia y desde su centro de trabajo, siempre que ocurra durante el recorrido habitual, salvo que haya
sido necesario realizar otro recorrido por motivos que no le sean imputables al trabajador o la trabajadora y que
exista concordancia cronológica y topográfica en el recorrido por motivos que no le sean imputables al
trabajador o trabajadora,". Artículo 69, Numeral 3. Ley Orgánica de Prevención, Condiciones y Medio Ambiente
de trabajo.
La Empresa:
Con el fin de garantizar los beneficios que otorga la mencionada Ley a los trabajadores y trabajadoras requiere
que cada uno de ellos complete los datos solicitados a continuación:
1. Datos del Trabajador
Apellidos y Nombres:
Cedula de Identidad:
Dirección de Habitación:
2. Traslado Habitual desde su vivienda hacia su centro de trabajo (marque con una X)
Caminando: SI NO Desde – Hasta
Transporte Colectivo: SI NO Desde - Hasta
Al Bajarse del Transporte Colectivo Va Caminando: SI NO Desde - Hasta
Vehículo Propio: De la Empresa: Maneja Ud. El Vehículo: SI NO Taxi: SI NO
Tipo de Vehículo: Bicicleta Motocicleta Automóvil Camioneta Bus Vams
Al Bajarse del Transporte Va Caminando SI NO Desde - Hasta
Señale aproximadamente cuanto tiempo se tarda en llegar de su vivienda a su centro de trabajo, recuerde que
la información será verificada.
3. Traslado Habitual desde su centro de trabajo hacia su vivienda (marque con una X)
Caminando: SI NO Desde – Hasta
Transporte Colectivo: SI NO Desde - Hasta
Al Bajarse del Transporte Colectivo Va Caminando: SI NO Desde - Hasta
Vehículo Propio: De la Empresa: Maneja Ud. El Vehículo: SI NO Taxi: SI NO
Tipo de Vehículo: Bicicleta Motocicleta Automóvil Camioneta Bus Vams
Al Bajarse del Transporte Va Caminando: SI NO Desde - Hasta
Señale aproximadamente cuanto tiempo se tarda en llegar de su vivienda a su centro de trabajo, recuerde que
la información será verificada.
CODIGO:
SERVICIO DE SEGURIDAD Y SALUD LABORAL INSTRE-SIAHO-FMT-002 pág. 2 de 5
RUTOGRAMA EMISION: SEPT-2024 REVISION: 0
En el espacio siguiente dibuje un croquis de la ruta que habitualmente toma para llegar de su vivienda a su
centro de trabajo
En el espacio siguiente dibuje un croquis de la ruta que habitualmente toma para llegar de su centro de trabajo a
su vivienda
Bajo Fe de Juramento declaro que los datos que he suministrado en este formulario son ciertos y si cambiare de
domicilio me comprometo a notificar por escrito a la empresa en un lapso de 2 días hábiles, eximiendo a la
misma de responsabilidad alguna en caso del incumplimiento de la notificación, de igual forma he sido
notificarlo de los principios de la prevención de las condiciones inseguras o insalubres por ese tipo de accidente
Barcelona, de de
_________________________ Pulgar
Pulgar
Izquierdo Derecho
Firma del Trabajador
NOTFICACION DE RIESGO POR ACCIDENTE IN-ITINERE
CODIGO:
SERVICIO DE SEGURIDAD Y SALUD LABORAL INSTRE-SIAHO-FMT-002 pág. 3 de 5
RUTOGRAMA EMISION: SEPT-2024 REVISION: 0
Medio de Transporte Riesgos / Causas de Medidas Preventivas
Utilizado Accidentes y/o Insalubres
Debes cumplir con la normativa vigente (licencia de conducir vigente y del grado o
categoría que corresponda al tipo de vehículo a motor respectivo, y el certificado
médico de salud integral vigente, según la Ley de Transporte Terrestre).
Debe estar capacitarlo en seguridad vial, específicamente en manejo defensivo en su
condición de conductor y de acuerdo al vehículo utilizado.
Tener un plan de mantenimiento del vehículo, mantenerlo en buenas condiciones de
seguridad (numeral 5 del artículo 72 de la Ley de Transporte Terrestre). No conducir el
vehículo con fallas mecánicas o de mantenimiento.
Hacer uso de los equipos de protección personal, según sea el caso, como por ejemplo
el uso del cinturón de seguridad para vehículos a motor (numeral 5 del artículo 73 de la
referida Ley de Transporte Terrestre).
Respete los límites de velocidad establecidos en las carreteras, no exceda los límites
de velocidad.
Evite conducir con sueño o bajo los efectos de medicamentos, drogas, alcohol ni
somníferos
Evite Conducir distraído (Celular, GPS u otros dispositivos)
Prohibición de comer, beber o fumar mientras se conduce.
Mantener buenas condiciones físicas y psicológicas.
Mantener una distancia de seguridad con el vehículo que le precede. En ningún caso
deberá acercarse sin tener visibilidad y espacio para efectuar la maniobra de
adelantamiento.
Como norma general, en las interacciones, la preferencia de paso se verificará siempre
ateniéndose a la señalización que la regule, y, en su defecto, se está obligado a
cederlo a los vehículos que se aproximen por la derecha.
Vehículo particular
En los cruces sin buena visibilidad, aunque se tenga preferencia de paso, no hay que
Cansancio fiarse. De esta manera evitara el accidente que puede provocar un conductor
Productos de influencia imprudente.
(por ejemplo, Cuando se circule detrás de otro vehículo, mantener siempre las distancias de
medicamentos, alcohol, seguridad
drogas) Cuando se tenga que disminuir la velocidad para hacer un viraje o para detenerse,
Estrés hacerlo sin brusquedad, poco a poco, e indicar las intenciones con suficiente
Vehículo en mal estado antelación, para evitar que el vehículo que nos sigue nos embista por detrás.
Velocidad excesiva Antes de iniciar la conducción; regular el asiento, los retrovisores, el volante…. a
Falta de formación y necesidad de cada conductor.
experiencia Al conducir, es importante mantener una buena postura. Los asientos deben ser
Condiciones regulables en sentido horizontal (el asiento debe adelantarse lo suficiente como para
climatológicas. Conducir alcanzar los pedales y mantenerse apoyado en el respaldo, con las rodillas y las
distraído. No llevar caderas en el ángulo de 90º) y el respaldo regulable en inclinación, siendo muy
abrochado el cinturón de recomendable el apoyacabezas. La espalda debe ir apoyada contra el respaldo en toda
seguridad su longitud; si el asiento de su coche no es satisfactorio en este sentido, utilice un cojín
complementario para apoyar los riñones.
Es muy conveniente sentarse lo más cerca posible del volante, para no tener que llevar
las piernas completamente estiradas al usar los pedales y poder flexionar, sin
cansancio, los brazos, el tronco, los muslos y las rodillas.
Para introducirse en el vehículo, sentarse primero con los pies fuera del automóvil y
luego girarse e introducirlos, uno después de otro, a ser posible, y apoyando mientras
el peso en las manos.
Todos los vehículos llevarán extintor contra incendios, y el conductor sabrá manejarlos.
Transporte Privado y/o Cansancio Respetar las fechas, sitio y hora establecida previamente por la empresa para abordar
Suministrado por el Productos de influencia el transporte, si por alguna razón pierde la unidad y utiliza un medio alterno para
Patrono (por ejemplo, movilizarse, lo que allí ocurra exonera de responsabilidad al empleador.
medicamentos, alcohol, Notificar por escrito al trabajador las fechas, sitio y hora establecida para abordar el
drogas) transporte.
Estrés Esperar la llegada del transporte parado sobre la acera, no interceptarlo en la vía
Vehículo en mal estado pública.
Velocidad excesiva No ascender ni descender del vehículo en movimiento.
Falta de formación y Tomarse firmemente de los pasamanos para ascender y descender de las unidades de
experiencia transporte
Condiciones Mantener sus unidades en buen estado con su respectivo plan de mantenimiento,
climatológicas capacitación de los conductores en manejo defensivo, papeles en regla (licencia de
Suelos deslizantes y conducir vigente y del grado o categoría que corresponda al tipo de vehículo a motor
escalones respectivo, y el certificado médico de salud integral vigente, según la Ley de Transporte
Desplazamiento dentro de Terrestre).
un vehículo en movimiento Debes cumplir con la normativa vigente (licencia de conducir vigente y del grado o
Estrés por rigidez horaria. categoría que corresponda al tipo de vehículo a motor respectivo, y el certificado
Conducir distraído. No médico de salud integral vigente, según la Ley de Transporte Terrestre).
llevar abrochado el Debe estar capacitarlo en seguridad vial, específicamente en manejo defensivo en su
cinturón de seguridad condición de conductor y de acuerdo al vehículo utilizado.
CODIGO:
SERVICIO DE SEGURIDAD Y SALUD LABORAL INSTRE-SIAHO-FMT-002 pág. 4 de 5
RUTOGRAMA EMISION: SEPT-2024 REVISION: 0
Tener un plan de mantenimiento del vehículo, mantenerlo en buenas condiciones de
seguridad (numeral 5 del artículo 72 de la Ley de Transporte Terrestre). No conducir el
vehículo con fallas mecánicas o de mantenimiento.
Hacer uso de los equipos de protección personal, según sea el caso, como por ejemplo
el uso del cinturón de seguridad para vehículos a motor (numeral 5 del artículo 73 de la
referida Ley de Transporte Terrestre).
Respete los límites de velocidad establecidos en las carreteras, no exceda los límites
de velocidad.
Evite conducir con sueño o bajo los efectos de medicamentos, drogas, del alcohol ni
somníferos.
Evite Conducir distraído (Celular, GPS u otros dispositivos)
Prohibición de comer, beber o fumar mientras se conduce
Los conductores deben mantener buenas condiciones físicas y psicológicas.
Mantener una distancia de seguridad con el vehículo que le precede. En ningún caso
deberá acercarse sin tener visibilidad y espacio para efectuar la maniobra de
adelantamiento.
Como norma general, en las interacciones, la preferencia de paso se verificará siempre
ateniéndose a la señalización que la regule, y, en su defecto, se está obligado a
cederlo a los vehículos que se aproximen por la derecha.
En los cruces sin buena visibilidad, aunque se tenga preferencia de paso, no hay que
fiarse. De esta manera evitara el accidente que puede provocar un conductor
imprudente.
Cuando se circule detrás de otro vehículo, mantener siempre las distancias de
seguridad.
Está prohibido transportar pasajeros parados o en los estribos; solo se permitirán
utilizar los asientos destinados a tal fin.
Mantener limpio de grasa, trapos o herramientas el piso de la cabina y de los estribos.
Antes de iniciar una marcha atrás observará si existe algún obstáculo, y hará uso del
claxon como advertencia al personal cercano.
Cuando se tenga que disminuir la velocidad para hacer un viraje o para detenerse,
hacerlo sin brusquedad, poco a poco, e indicar las intenciones con suficiente
antelación, para evitar que el vehículo que nos sigue nos embista por detrás.
Antes de iniciar la conducción; regular el asiento, los retrovisores, el volante…. a
necesidad de cada conductor.
Al conducir, es importante mantener una buena postura. Los asientos deben ser
regulables en sentido horizontal (el asiento debe adelantarse lo suficiente como para
alcanzar los pedales y mantenerse apoyado en el respaldo, con las rodillas y las
caderas en el ángulo de 90º) y el respaldo regulable en inclinación, siendo muy
recomendable el apoyacabezas. La espalda debe ir apoyada contra el respaldo en toda
su longitud; si el asiento de su coche no es satisfactorio en este sentido, utilice un cojín
complementario para apoyar los riñones.
Es muy conveniente sentarse lo más cerca posible del volante, para no tener que llevar
las piernas completamente estiradas al usar los pedales y poder flexionar, sin
cansancio, los brazos, el tronco, los muslos y las rodillas.
Para introducirse en el vehículo, sentarse primero con los pies fuera del automóvil y
luego girarse e introducirlos, uno después de otro, a ser posible, y apoyando mientras
el peso en las manos.
Llevar extintor contra incendios, y el conductor sabrá manejarlos.
Cansancio Informar de manera obligatoria la línea de transporte que utiliza, ruta y tiempo
Productos de influencia estimado.
(por ejemplo, Debe estar capacitarlo en seguridad vial, Prevención de Riesgos en la carretera y
medicamentos, alcohol, específicamente en su condición de peatón
drogas) Evitar, eliminar y/o reducir el consumo de alcohol, drogas y medicamentos que
Estrés produzcan somnolencia
Vehículo en mal estado Esperar la llegada del transporte parado sobre la acera, no interceptarlo en la vía
Velocidad excesiva pública.
Transporte Publico, en Falta de formación y No ascender ni descender del vehículo en movimiento.
Modalidad Colectivo experiencia Tomarse firmemente de los pasamanos para ascender y descender del vehículo.
Art 115 de la Ley Condiciones Por su seguridad evite subirse a vehículos que presenten condiciones físicas y
Transporte Terrestre climatológicas mecánicas defectuosas.
Suelos deslizantes y Por su seguridad evite ir parado y/o agarrado de los estribos del vehículo.
escalones Los conductores deben mantener buenas condiciones físicas y psicológicas.
Desplazamiento dentro de Evite conducir con sueño o bajo los efectos de medicamentos, drogas, alcohol ni
un vehículo en movimiento somníferos.
Estrés por rigidez horaria.
Conducir distraído. No
llevar abrochado el
cinturón de seguridad
Moto / Bicicletas Es importante que el tamaño de la bicicleta sea el adecuado.
Falta de formación y Respetar los semáforos, señales y normas de tráfico.
CODIGO:
SERVICIO DE SEGURIDAD Y SALUD LABORAL INSTRE-SIAHO-FMT-002 pág. 5 de 5
RUTOGRAMA EMISION: SEPT-2024 REVISION: 0
Los conductores deben mantener buenas condiciones físicas y psicológicas.
Si circulas de noche, por pasos inferiores y túneles es necesario llevar alumbrado.
Utiliza el casco de seguridad y chaleco reflectivo siempre.
experiencia Colocar en la bicicleta los elementos que exige la ley (espejos, luces y reflectivos).
Condiciones Está prohibido circular con auriculares, usando teléfonos celulares y equipos
climatológicas personales de audio.
Ser poco visibles Está prohibido transitar entre vehículos.
Animales Circule siempre en línea recta, no en “zig-zag”
Circular por zonas de No llevar bultos que impiden tomar el manubrio con las dos manos y/o obstaculicen el
peatones rango de visión.
No usar casco Llevar indumentaria cómoda, pero ajustada al cuerpo. Minimice el uso de prendas que
Exceso de velocidad dejen “volando” partes de la misma.
Conducir con sueño o bajo Mantener una distancia prudencial con el resto de los vehículos.
los efectos de Disminuir la velocidad en los cruces sin buena visibilidad
medicamentos o del Los ciclistas y motoristas también deben observar las mismas normas en cuanto a
alcohol. tasas de alcoholemia que el resto de conductores. Por tanto, si bebes ¡no circules!
No guardar las distancias Antes de iniciar la marcha, comprueba que no se acercan otros vehículos.
de seguridad adecuadas Señaliza siempre las maniobras que vayas a realizar. Es necesario que el resto de
con el vehículo que lo usuarios de la vía, sepan con suficiente antelación, cuáles van a ser tus movimientos.
precede en el camino. En ciudad circula los más a la derecha Posible
Fallas mecánicas o de Respeta las señales de circulación. No sobrepasar vehículos por el lado derecho.
mantenimiento. Conducir En días de lluvia y viento aumentan las posibilidades de deslizamientos y caídas.
distraído Circula más despacio y extrema la precaución.
En días de lluvia, priorice el uso de prendas acondicionadas al agua (pilotos, botas).
En los días de sol fuerte, trate de llevar lentes oscuros para utilizarlos en las instancias
que el sol reduzca su campo de visión.
Concéntrese en su trayecto y no tome acciones temerarias.
Te recomendamos que para el trayecto utilices calzado cómodo, ajustado y sin
excesivo tacón.
Revise siempre su calzado: que esté bien atado y en condiciones óptimas para un
paso firme.
Camina siempre por la acera y cruzar siempre por las esquinas.
Utiliza siempre las vías de acceso, no utilices vías alternas y/o poco iluminadas.
Ser poco visibles. Si tienes que transitar por zonas en las que no haya acera, hazlo lo más cerca posible
Cruzar por lugares de las casas o edificios.
indebidos Aunque vayas andando, presta atención a la vía, la situación del pavimento, la
Caminar por el carril bici dirección de otros peatones etc…muchos accidentes se deben a tropiezos o despistes,
Caminando Correr por aceras causando caídas que pueden ocasionar fracturas, esguinces y torceduras.
Salidas y entradas de En días de lluvia, presta especial atención a las zonas pintadas en blanco de los pasos
garajes. Tomar atajos de peatones. En ocasiones son especialmente resbaladizas.
indebidos. Caminar Cruza siempre por los pasos de peatones.
Distraído No cruzar la vía utilizando el celular.
Respetar los Semáforos, No cruces cuando el semáforo para peatones esté en rojo,
incluso si no viene ningún vehículo. Espera hasta que esté verde.
Antes de cruzar comprueba siempre que los vehículos se hayan detenido.
En días de situación meteorológica adversa, es importante que lleves un buen calzado
para evitar resbalones. Lo adecuado es que fuera impermeable y antideslizante.
En días de viento, presta atención a las ramas de los árboles.
Barcelona, de de 201____
__________________________
Firma del Trabajador Pulgar Pulgar
Izquierdo Derecho