LUXACIÓN DE RODILLA

La luxación traumática de la rodilla (LTR) constituye una entidad grave

causada por traumas de alta energía. Su incidencia es muy baja,
representando menos del 0.02% de todas las urgencias ortopédicas. Es
fundamental reconocer que esta lesión es una afección potencialmente
devastadora debido a las lesiones asociadas de vasos, nervios y tejidos
blandos.

I. Clasificación de la Luxación de Rodilla

La clasificación más utilizada se basa en el desplazamiento de la tibia en
relación con el fémur.

El sistema de clasificación completo debe considerar los siguientes factores:

1. Dirección del desplazamiento.

2. Si la luxación es completa o no.

3. Si la lesión es abierta o cerrada.

4. Si la lesión fue causada por un trauma de alta o baja energía.

A. Clasificación por Dirección del Desplazamiento

La clasificación unidireccional principal incluye:

1. Unidireccional: Anterior, posterior, lateral y medial.

2. Rotacional: Posterolateral, posteromedial, anterolateral y anteromedial.

Las luxaciones anteriores son las más frecuentes, seguidas de la luxación

posterior, y representan cerca del 40% de las luxaciones de la rodilla. Son
causadas por un mecanismo de hiperextensión.

Las luxaciones posteriores se detectan en el 33% de los pacientes.

B. Clasificación por Mecanismo de Lesión

Las luxaciones pueden ser causadas por el golpe del tablero de un automóvil
sobre la rodilla. La incidencia de luxaciones laterales y mediales es del 18%
y 4%, respectivamente.

La clasificación de Rinn (según una fuente) se basa en el tiempo en que ha

ocurrido la lesión: agudas (menos de 3 semanas) o crónicas (más de 3
semanas).
II. Diagnóstico
El diagnóstico de la LTR se enfoca en la identificación de la deformidad y,
crucialmente, en la evaluación de las lesiones asociadas, especialmente las
vasculares y neurológicas.

A. Clínica y Examen Físico

1. Interrogatorio Rápido: Se debe realizar un interrogatorio rápido y

minucioso, haciendo hincapié en la cinemática del traumatismo (dirección,
intensidad).

2. Deformidad de la Articulación: El examen físico generalmente revela

una deformidad de la articulación. La rodilla suele estar fija,
comunicando la luxación hacia el exterior.

3. Evaluación Neurovascular (Prioridad): Es imperativo evaluar el estado

vascular de toda la extremidad. Debe comprobarse la presencia de pulsos
pedios y tibiales posteriores, comparándolos con el lado contralateral.

◦ Es vital identificar signos de cianosis, palidez y demora del lleno

capilar, el cual se considera demorado si ocurre después de los 3 segundos.

◦ La temperatura de la extremidad es fundamental para identificar una

lesión del tubo vascular.

◦ Los pulsos distales pueden estar presentes inicialmente (al inicio en las
primeras horas puede no haber insuficiencia vascular), pero la isquemia
puede evidenciarse después, indicando un daño vascular arterial endotelial.

4. Evaluación Neurológica: Se debe prestar atención a la presencia de

déficits sensitivos y motores. Estos déficits pueden estar enmascarados
por el cuadro clínico del enfermo o la presencia de lesiones asociadas.

B. Exámenes Complementarios

1. Radiografías: El examen clínico no da el diagnóstico en forma muy

evidente por la gran deformidad característica. Las radiografías de rodilla en
proyecciones anteroposterior y lateral confirman el diagnóstico y ayudan a
descartar fracturas asociadas.

2. Estudio Vascular: Es crucial para definir la lesión y su tipo. Puede

requerir una ecografía, o la arteriografía (ANGIO-TEM), que es fácil y
rápido, y ayuda a visualizar mejor la parte vascular.
 ◦ Se debe identificar las lesiones asociadas mediante radiografías,
tomografía axial computarizada y resonancia magnética nuclear.

III. Tratamiento
El manejo de las luxaciones de rodilla se divide en el manejo inicial de
urgencia y el manejo definitivo.

A. Manejo Inicial (Urgencia)

El objetivo primario es definir el estado vascular y nervioso de la

extremidad.

1. Reducción Cerrada: Se debe realizar la reducción con anestesia

general y relajantes musculares, en sala de operaciones o de forma
reducida.

◦ La técnica implica tracción suave y contrapresión proximal.

◦ Una vez reducida, se debe evaluar la estabilidad de la articulación.

◦ Se coloca una férula de yeso o una rodillera con movilidad de rodilla

débilmente inmovilizada.

2. Control Vascular: Después de la reducción, es fundamental observar el

estado vasculonervioso de la extremidad.

3. Manejo de Déficit Vascular: Si se detecta un déficit vascular a nivel

de la arteria poplítea, debe considerarse la rotura arterial. Si el déficit
vascular persiste (hipoperfusión), se debe realizar un manejo quirúrgico
de revascularización.

B. Tratamiento Quirúrgico (Definitivo)

El tratamiento definitivo, una vez resuelto el riesgo vascular, puede ser

conservador o quirúrgico, dependiendo del paciente y las lesiones.

1. Tratamiento Conservador: Se puede optar por el tratamiento

conservador en pacientes ancianos o con enfermedades que contraindiquen
la cirugía. Consiste en la inmovilización en posición de extensión de la rodilla
por 6 semanas mediante el uso de yesos o férulas.

2. Tratamiento Quirúrgico (Osteosíntesis y Reparación): Se debe

considerar si existe una luxación abierta o si la reducción cerrada es
imposible (por interposición de estructuras).
 ◦ Indicación Principal: Las luxaciones con daño severo de ligamentos
requieren reparación o reconstrucción para restaurar la estabilidad. El
tratamiento debe diferenciar varios elementos: tiempo de realización,
interposición de tejidos y reconstrucción.

◦ Reparación de Ligamentos: La reparación quirúrgica de las

estructuras cápsulo-ligamentosas (principalmente los dos ligamentos
cruzados, el ligamento colateral medial (LCM) y el lateral (LCL)) es crucial.

Tipos de Reparación Ligamentaria:

• Lesiones del LCP (Ligamento Cruzado Posterior): Requiere

reparación.

• Lesiones de los ligamentos en la línea media de la rodilla: Si están

en buena salud, se pueden reparar mediante la colocación de un tornillo de
Herbert y Jacobs o mediante la técnica de Larson.

• Lesiones de ligamentos colaterales (LCM y LCL): Se recomienda la

reparación en las primeras 3 semanas

FRACTURA DE RÓTULA
La rótula (o patela) es un hueso de forma triangular y plana, siendo el hueso
sesamoideo más grande del cuerpo.

Las fracturas de rótula representan aproximadamente el 1% de todas las

fracturas del esqueleto. Pueden ser producidas por traumatismos directos
(como accidentes de tráfico o caídas) o por fuerzas indirectas (como la
contracción violenta del cuádriceps). Las fracturas que comprometen la
superficie articular y la integridad del mecanismo extensor son de vital
importancia.

I. Clasificación de las Fracturas de Rótula

Las fracturas de la rótula se pueden clasificar en desplazadas o no
desplazadas. Se consideran fracturas desplazadas aquellas que tienen
una separación de tres a cuatro milímetros entre los fragmentos y más
de dos o tres milímetros de escalón articular.

Posteriormente, las fracturas se subdividen según su conminución en

transversales, verticales, marginales, osteocondrales y conminutas.

A. Clasificación AO (Hueso: Rótula 34)

La clasificación AO divide las fracturas de la rótula en tres tipos principales
(A, B y C):

Tipo
Clasificación Subtipos Descripción
AO

A Extraarticular A1 (Avulsión) Fractura por avulsión.

A2 (Fragmento aislado) Fragmento aislado.

Parcialmente
B B1 (Vertical, lateral) Fractura vertical, lateral.
articular

Aparato extensor
B2 (Vertical, medial) Fractura vertical, medial.
intacto

Completamente
C C1 (Transversa) Fractura transversa.
articular

Rotura del C2 (Transversa con Fractura transversa con un

aparato extensor segundo fragmento) segundo fragmento.

Fractura compleja o
C3 (Compleja)
conminuta.

La fractura de rótula transversa tiene mayor incidencia y se localiza en la

zona central o tercio distal (basal) o proximal (apical).

II. Diagnóstico
Es necesario precisar los antecedentes de trauma directo o indirecto.

A. Examen Físico

El paciente acude a urgencias con dolor e incapacidad para la marcha.

• Se observa inflamación, limitación del movimiento articular,

equimosis e imposibilidad de elevar la pierna.

• En el examen físico, se pide al paciente realizar la extensión activa de la

pierna, lo cual será imposible si el aparato extensor está afectado.

• A la palpación, se comprueba la movilidad anormal y crepitación.

B. Exámenes Complementarios
• Una vez sospechada la presencia de fractura, se procede a confirmar el
diagnóstico mediante radiografía simple en posición antero-posterior (AP)
y lateral.

• Los estudios imagiológicos adicionales incluyen la tomografía axial

computarizada y el ultrasonido.

III. Tratamiento de las Fracturas de Rótula

El tratamiento puede ser conservador o quirúrgico, dependiendo de si la
fractura está desplazada y de la integridad del aparato extensor.

A. Tratamiento Conservador

El tratamiento conservador está indicado en aquellos pacientes con fractura

no desplazada y con el aparato extensor intacto.

• Inmovilización: Consiste en la aplicación de una inmovilización tipo

inguinomaleolar (Pelvis-calcáneo).

• Duración: Se mantiene la inmovilización por un periodo de seis a ocho

semanas para facilitar la consolidación.

• El tratamiento conservador también se puede usar en pacientes que por su

comorbilidad o avanzada edad no sean candidatos a cirugía, o aquellos con
fracturas externas desplazadas.

B. Tratamiento Quirúrgico

El tratamiento quirúrgico es el de elección para las fracturas desplazadas o

cuando existe rotura del aparato extensor.

El objetivo quirúrgico es obtener la reducción anatómica, restaurar la

congruencia de la superficie articular y la integridad del mecanismo
extensor.

Técnicas Quirúrgicas más utilizadas:

1. Cerclaje de tensión (Banda de Tensión): Considerado el método ideal

para el tratamiento de las fracturas transversales de rótula. Consiste en
la técnica de Obenque, que permite transformar las fuerzas de tensión en el
aparato extensor en fuerzas de compresión, logrando una rótula fijada y
estable.

2. Tornillos Esponjosos Canulados y/o Clavos de Kirschner: Se usan

variaciones del cerclaje. El uso de tornillos esponjosos, a menudo
combinados con cerclajes, proporciona una fijación estable.
3. Pateloctomía Parcial: Se realiza en casos donde la reconstrucción es
imposible debido a la gran conminución distal o proximal. Se debe conservar
al menos dos tercios del fragmento articular.

4. Pateloctomía Total: Es una indicación rara, reservada para fracturas

severamente conminutas donde no es posible la reconstrucción. La rótula se
reemplaza con un tejido capsular o periostio.

FRACTURAS DE TIBIA
I. Fracturas de Tibia Proximal (Platillo Tibial)
Las fracturas de platillo tibial ocurren en diferentes grupos etarios y
representan un problema ortopédico significativo. Generalmente son
causadas por trauma de alta energía, con mecanismos de hundimiento o
separación.

A. Clasificación

Aunque no existe una clasificación universal, las más usadas son la de

Schatzker y la AO.

1. Clasificación de Schatzker (Fracturas Articulares)

Esta clasificación se basa en la radiografía y el desplazamiento:

• Tipo I (Cuña externa): Fractura en cuña del platillo externo. Frecuente en

jóvenes por trauma de alta energía.

• Tipo II (Depresión/Separación): Fractura del platillo tibial externo con

depresión de la superficie articular central. Es la más frecuente.

• Tipo III (Depresión pura): Fractura con una depresión central pura de la
meseta lateral, sin fractura en cuña. Se presenta a menudo en hueso
osteoporótico.

• Tipo IV (Cóndilo interno): Fractura del cóndilo tibial interno, con un trazo
que comienza en el platillo tibial externo y se dirige hacia el interior. Es la de
peor pronóstico.

• Tipo V (Bicondílea compuesta): Fractura bicondílea, compuesta por

fracturas en cuña de los dos platillos, generada por trauma axial.

• Tipo VI (Disrupción metafisaria): Fractura bicondílea con disrupción de

la metáfisis y de la diáfisis de la tibia. Son fracturas más complejas, con
conminución y hundimiento.
B. Diagnóstico

Es crucial la anamnesis para conocer el mecanismo de la lesión.

• Clínica: Dolor y gran aumento de volumen de rodilla y parte proximal de

pierna. Puede haber equimosis. El paciente tendrá dolor y posible
acortamiento en las fracturas bicondíleas.

• Evaluación Neurovascular: Debe revisarse el pulso pedio y tibial

posterior. Es importante descartar lesiones del nervio ciático poplíteo externo
(imposibilidad para la dorsiflexión del pie).

• Imágenes:

◦ Radiografía simple: Proyecciones anteroposterior, lateral, oblicuas.

◦ Tomografía Axial Computarizada (TAC): Indispensable para

planificar la cirugía, ya que muestra el grado de multifragmentación y
hundimiento.

◦ Angiografía o ANGIO-TEM: Indicada cuando se sospecha lesión

arterial (evaluación de pulsos débiles).

◦ RMN: Recomendada si se sospechan lesiones meniscales o

ligamentosas.

C. Tratamiento

El tratamiento debe buscar la congruencia articular, la alineación, la

estabilidad y la movilización precoz.

Tipo de
Indicaciones y Técnicas
Tratamiento

Fracturas estables, no desplazadas o con

Conservador desplazamiento menor de 3 mm y sin hundimiento.
(Ortopédico) Implica inmovilización de la rodilla en extensión, con yeso o
férula, por un periodo de ocho a doce semanas.

Indicado si hay desplazamiento mayor de 3 mm o

Quirúrgico
hundimiento mayor de 2 mm, o si existen angulaciones
(Osteosíntesi
mayores a 10 grados. El objetivo es la reducción
s)
anatómica.

Técnicas Tornillos canulados y placa atornillada. Para fracturas

Quirúrgicas articulares (Tipo I y II de Schatzker), se utiliza fijación con
tornillos canulados y placa de sostén en "T" o "L". Para
 fracturas complejas (Tipo VI), se requiere doble abordaje
(medial y lateral) con placas de soporte. En ancianos con
mala calidad ósea, se usan placas bloqueadas (o
"locked") para asegurar la estabilidad.

D. Complicaciones

Las secuelas son frecuentes y pueden ser graves:

• Rigidez articular: Es la complicación tardía más frecuente.

• Artrosis secundaria: Por incongruencia de las superficies articulares o

mala reducción.

• Inestabilidad articular: Por lesiones ligamentarias asociadas.

• Complicaciones neurovasculares: Lesión del nervio ciático poplíteo

externo o la arteria poplítea.

• Síndrome Compartimental: Requiere tratamiento de urgencia.

• Infección aguda: Ocurre en el 5-10% de los casos.

• Pseudoartrosis: Falta de consolidación, especialmente en fracturas

expuestas.

II. Fracturas de Diáfisis Tibial

Las fracturas de la diáfisis tibial constituyen una entidad traumática muy
frecuente, siendo las más comunes en ortopedia. Tienen una alta incidencia
de complicaciones debido a la localización subcutánea de la tibia y su
escasa cobertura muscular.

A. Clasificación (AO Grupo 42)

La clasificación AO divide estas fracturas basándose en la complejidad y la

conminución:

• Tipo A (Simples): Fractura simple (transversal, oblicua o espiroidea).

• Tipo B (En Cuña/Wedge): Fractura con tercer fragmento, donde el

fragmento conserva contacto cortical.

• Tipo C (Complejas): Fractura compleja, multifragmentaria o conminuta,

con gran disrupción.

B. Diagnóstico

La mayoría son lesiones de mediana o alta energía.

• Clínica: Dolor severo, deformidad, imposibilidad para la marcha y posible
crújido óseo.

• Evaluación Neurovascular: Crucial para descartar el síndrome

compartimental (por aumento de volumen) y lesiones vasculares.

• Imágenes: Radiografía de pierna AP y lateral, incluyendo rodilla y tobillo.

Ecodoppler o ANGIO-TEM son indispensables si hay sospecha de compromiso
vascular.

C. Tratamiento

El manejo busca la consolidación, reducción anatómica y función.

Tipo de
Indicaciones y Técnicas
Tratamiento

Fracturas cerradas, no desplazadas y sin riesgo de

Conservador angulación. Consiste en la inmovilización con yeso o férula
(Ortopédico) por 16 a 24 semanas. Si hay angulación en varo o valgo,
se corrige con cuñas de yeso (yesoclasia).

Es el método preferido para fracturas inestables y

Quirúrgico
desplazadas.

Método de elección ("Gold Estándar"). Los clavos

intramedulares bloqueados proporcionan estabilidad
Enclavamiento
rotacional. El clavo UTN (Universal Tibial Nail) es
Intramedular
recomendado, especialmente si hay afectación de partes
blandas.

Se usa en fracturas expuestas o con grandes defectos de

Fijación partes blandas para un tratamiento temporal o definitivo,
Externa debido a que permite el manejo de los tejidos blandos
antes de la fijación interna.

Placas y Se usa en zonas con gran cobertura muscular o para tratar

Tornillos defectos de consolidación.

D. Complicaciones

• Síndrome Compartimental Agudo: Causa más grave de complicación,

por aumento de la presión intra-compartimental.

• Retardo de Consolidación o Pseudoartrosis: Frecuente.

• Infección (Abierta): Mayor riesgo en fracturas expuestas.

• Consolidación Viciosa: Angulación en varo, valgo o recurvatum.

• Falla del material de osteosíntesis.

III. Fracturas de Tibia Distal (Pilón Tibial)

Las fracturas distales de la tibia (fracturas de pilón tibial) son lesiones yuxta-
articulares que comprometen la superficie de soporte distal de la tibia
(plafón tibial). Son el 1% de todas las fracturas y resultan de traumas de alta
energía con fuerzas de compresión axial.

A. Clasificación

Las clasificaciones evalúan la importancia y el desplazamiento de los

fragmentos articulares.

1. Clasificación de Ruedi y Allgöwer

• Tipo I: Fracturas simples con desplazamiento mínimo o sin él.

• Tipo II: Fracturas simples con desplazamiento de la superficie articular.

• Tipo III: Fracturas complejas, conminutas y multifragmentarias.

2. Clasificación AO (Grupo 43)

• Grupo A: Fracturas metafisarias distales de la tibia, extraarticulares.

• Grupo B: Fracturas parcialmente articulares con continuidad en la diáfisis.

• Grupo C: Fracturas completamente articulares y multifragmentarias.

B. Diagnóstico

La clínica es evidente con gran deformidad.

• Clínica: Dolor intenso, aumento de volumen y, en ocasiones, signos de

síndrome compartimental. Es frecuente la presencia de lesiones
epidérmicas como ampollas.

• Imágenes: Radiografías de pierna AP y lateral, incluyendo tobillo. La

Tomografía Axial Computarizada (TAC) es crucial para el diagnóstico, ya
que permite conocer el patrón de fractura, la conminución y el grado de
impactación.

C. Tratamiento

El objetivo es la reducción anatómica para evitar la artrosis postraumática.

Tipo de
Indicaciones y Técnicas
Tratamiento

Solo para fracturas no desplazadas o en pacientes con

Conservador mal pronóstico quirúrgico. Consiste en inmovilización con
yeso inguinopédico por 8 a 9 semanas.

Quirúrgico
(Reducción Tratamiento de elección en la mayoría de los casos. Se
Abierta y busca la reducción anatómica y la reconstrucción de la
Fijación Interna - superficie articular.
ORIF)

Debido a las lesiones de partes blandas, el manejo se

realiza a menudo en dos tiempos: fijación externa
Manejo en dos
temporal, seguida de fijación interna (ORIF) cuando la
tiempos
piel y las partes blandas han mejorado
(aproximadamente 3 semanas después).

Osteosíntesis con placa y tornillos. Se recomienda el

uso de placas de soporte bloqueadas (MIPO) para
Técnicas
lograr una fijación estable con mínima disección de las
Quirúrgicas
partes blandas. En casos de hundimiento, se requiere
injerto óseo autólogo para rellenar el defecto.

D. Complicaciones

Las fracturas de pilón tibial tienen complicaciones elevadas asociadas a su

tratamiento:

• Artrosis Postraumática: La complicación tardía más importante,

causada por incongruencia articular, que puede llevar a requerir artrodesis.

• Infección: Alta incidencia, especialmente en fracturas tratadas con

reducción abierta.

• Necrosis y Dehiscencia de la Herida: Común debido a la limitada

cobertura de partes blandas.

• Retardo de Consolidación o Pseudoartrosis: Frecuente.

• Complicaciones del implante: Aflojamiento del material.

LUXACIÓN DE TOBILLO
La luxación traumática de tobillo es una lesión infrecuente, pero
extremadamente grave, que casi siempre se asocia con fracturas
unimalleolares o bimalleolares. Esta lesión requiere un manejo de
urgencia debido a las potenciales complicaciones asociadas, especialmente
las lesiones neurovasculares.

A continuación, se detalla el diagnóstico, el tratamiento y las complicaciones

de la luxación de tobillo, basándose en el material fuente proporcionado:

Diagnóstico de la Luxación de Tobillo

El diagnóstico se basa en la clínica y en la confirmación radiográfica, con
especial énfasis en la evaluación del estado vascular de la extremidad.

Clínica y Examen Físico

El paciente presenta edema notable y una gran deformidad de tobillo.

• El dolor es muy marcado y existe un bloqueo articular.

• Si la luxación no se reduce, a veces se puede notar un fragmento óseo o el

desplazamiento del tendón tibial posterior.

Evaluación Neurovascular (Prioridad)

Es imperativo descartar lesiones neurovasculares graves, ya que estas

son muy frecuentes en este tipo de lesión.

• Se debe comprobar la presencia o la pérdida de las arterias pedias y

tibial posterior.

• La pérdida de pulsos indica una isquemia temporal.

Imágenes

Se solicitan radiografías del tobillo lesionado en proyecciones de frente

y perfil.

• El estudio radiográfico debe realizarse antes de la reducción para

documentar la lesión y planificar el tratamiento.

Tratamiento de la Luxación de Tobillo

La reducción de la luxación de tobillo es una urgencia. El objetivo es realizar
una reducción precoz para evitar la isquemia.

Manejo de Urgencia

1. Reducción Incruenta: La reducción incruenta (cerrada) es urgente.

2. Reducción Cruenta: Si existe interposición de tejidos blandos, se
debe realizar una reducción cruenta (cirugía).

3. Inmovilización: Una vez realizada la reducción, se debe inmovilizar la

articulación con una bota de yeso por un periodo de 3 a 4 semanas.

Manejo Post-Inmovilización

• Posteriormente a la inmovilización, el paciente debe guardar reposo

durante 10 a 12 semanas.

• Este periodo de reposo prolongado es necesario debido al riesgo de

necrosis aséptica del astrágalo.

Pronóstico

El pronóstico es bueno siempre que se realice un tratamiento precoz.

Complicaciones

Las complicaciones de la luxación de tobillo son variadas y pueden ser muy

serias:

Complicaciones Vasculares y Neurológicas

• Lesiones Vasculares: Se destacan las lesiones vasculares que afectan a

la arteria pedia distal.

• La lesión arterial grave en algunos casos puede llevar hasta la

amputación de la extremidad.

• Daños Neurológicos: Se reporta la posibilidad de daños neurológicos.

Complicaciones Óseas y Articulares

• Necrosis Aséptica del Astrágalo: Es una complicación grave potencial,

especialmente si no se respeta el reposo prolongado.

• Artrosis Postraumática: La pérdida de la reducción, la artrosis y la

inestabilidad son secuelas tardías.

• Puede haber necrosis cutánea.

• La infección de la herida es una complicación posible.

• Puede presentarse pérdida de la sustancia de partes blandas.

Complicaciones Específicas

• Luxaciones expuestas.
• Pie equino permanente (una secuela de alto riesgo).

• La enfermedad de Schideck.

• La luxación posteromedial es particularmente relevante porque influye

en el pronóstico al afectar la sindesmosis, conllevando un mayor
riesgo de necrosis y mayor afectación de la movilidad.