CURETAS.

La cureta es el instrumento de elección para eliminar el cálculo subgingival profundo, el alisado

radicular del cemento alterado y la eliminación del tejido blando que recubre la bolsa
periodontal ( Figura 46-13 ). Cada extremo de trabajo tiene un borde cortante a ambos lados
de la hoja y una punta redondeada. La cureta es más fina que los raspadores falciformes y no
tiene puntas ni esquinas afiladas aparte de los bordes cortantes de la hoja ( Figura 46-14 ). Por
lo tanto, las curetas se pueden adaptar y proporcionar un buen acceso a las bolsas profundas,
con un traumatismo mínimo en los tejidos blandos (véase la Figura 46-10 ). En sección
transversal, la hoja parece semicircular con una base convexa. El borde lateral de la base
convexa forma un borde cortante con la cara de la hoja semicircular. Hay bordes cortantes a
ambos lados de la hoja. Se pueden obtener curetas de uno o dos extremos, según la
preferencia del operador

Figura 46-13 La cureta es el instrumento de elección para el raspado subgingival y el alisado

radicular.

Figura 46-14 Características básicas de una cureta: hoja en forma de cuchara y punta
redondeada.

Como se muestra en la Figura 46-10 , la hoja curva y la punta redondeada de la cureta

permiten que esta se adapte mejor a la superficie radicular, a diferencia del diseño recto y la
punta puntiaguda de un raspador falciforme, que puede causar laceraciones y traumatismos
tisulares. Existen dos tipos básicos de curetas: universales y específicas para cada zona.
CURETAS UNIVERSALES.

Las curetas universales tienen bordes cortantes que pueden insertarse en la mayoría de las
áreas de la dentición modificando y adaptando el descanso para los dedos, el fulcro y la
posición de la mano del operador. El tamaño de la hoja, el ángulo y la longitud del vástago
pueden variar, pero la cara de la hoja de cada cureta universal está en un ángulo de 90 grados
(perpendicular) al vástago inferior cuando se ve en sección transversal desde la punta ( Figura
46-15, A ). La hoja de la cureta universal está curvada en una dirección desde la cabeza de la
hoja hasta la punta. Las curetas Barnhart n.º 1-2 y 5-6 y las curetas Columbia n.º 13-14, 2R-2L y
4R-4L ( Figuras 46-16 y 46-17, A ) son ejemplos de curetas universales. Otras curetas
universales populares son la Younger-Good #7-8, la McCall's #17-18 y la Indiana University
#17-18 ( Figura 46-17, B ).

Figura 46-15 Principales tipos de curetas vistos desde la punta del instrumento. A, Cureta
universal. B, Cureta Gracey. Observe la angulación descentrada de la hoja de la cureta Gracey.

Figura 46-16 A, Cureta de doble punta para la eliminación de sarro subgingival. B, Corte
transversal de la hoja de la cureta (flecha) contra la pared cemental de una bolsa periodontal
profunda. C, Cureta colocada en la base de una bolsa periodontal en la superficie vestibular de
un molar mandibular. D, Cureta insertada en una bolsa con la punta dirigida
apicalmente. E, Cureta colocada en la base de una bolsa en la superficie distal del molar
mandibular.
Figura 46-17 A, Cureta universal Columbia n.° 4R-4L. B, Curetas universales Younger-Good n.°
7-8, McCall's n.° 17-18 e Indiana University n.° 17-18.

CURETAS DE ÁREA ESPECÍFICA

CURETAS GRACEY.

Las curetas Gracey son representativas de las curetas de área específica, un conjunto de varios
instrumentos diseñados y angulados para adaptarse a áreas anatómicas específicas de la
dentición ( Figura 46-18 ). Estas curetas y sus modificaciones son probablemente los mejores
instrumentos para el raspado subgingival y el alisado radicular porque proporcionan la mejor
adaptación a la anatomía radicular compleja

Figura 46-18. Conjunto reducido de curetas Gracey. De izquierda a derecha: n.° 5-6, n.° 7-8, n.°
11-12 y n.° 13-14.

Las curetas Gracey de doble punta se emparejan de la siguiente manera:

 Gracey #1-2 y 3-4: Dientes anteriores

 Gracey #5-6: Dientes anteriores y premolares
 Gracey #7-8 y 9-10: Dientes posteriores: faciales y linguales
 Gracey #11-12: Dientes posteriores: mesial ( Figura 46-19 )
 Figura 46-19 Cureta Gracey n.° 11-12. Nótese la doble vuelta del vástago.

Gracey #13-14: Dientes posteriores: distal ( Figura 46-20 )

Figura 46-20 Cureta Gracey n.° 13-14. Nótese el giro agudo de la hoja.

También se pueden adquirir curetas Gracey de un solo extremo; un juego de estas curetas
consta de 14 instrumentos. Aunque están diseñadas para usarse en zonas específicas, un
operador experimentado puede adaptar cada instrumento para su uso en diversas zonas
modificando la posición de su mano y la del paciente.

Las curetas Gracey también se diferencian de las universales en que la hoja no forma un
ángulo de 90 grados con respecto al vástago inferior. El término " hoja desplazada" se utiliza
para describir las curetas Gracey porque su ángulo es de aproximadamente 60 a 70 grados con
respecto al vástago inferior (véase la Figura 46-15, B ). Esta angulación única permite insertar
la hoja en la posición precisa necesaria para el raspado subgingival y el alisado radicular,
siempre que el vástago inferior esté paralelo al eje longitudinal de la superficie dental que se
raspa.

Las curetas de área específica también tienen una hoja curva. Mientras que la hoja de la cureta
universal tiene una curva unidireccional ( Figura 46-21, A ), la hoja Gracey tiene una curva de
punta a punta y también a lo largo del borde de corte ( Figura 46-21, B ). Por lo tanto, solo se
puede utilizar un movimiento de tracción. La Tabla 46-1 enumera algunas de las principales
diferencias entre las curetas Gracey (de área específica) y las universales.
TABLA 46-1

Comparación de curetas de área específica (Gracey) y universales

Cureta Gracey Cureta universal

Área de uso Juego de muchas curetas diseñadas para áreas y Una cureta diseñada para todas las áreas y
superficies específicas superficies.

Filo de corte

Uso Se utiliza un filo de corte; trabajar solo con el filo Se utilizan ambos filos de corte; trabaja con el filo
exterior exterior o interior.

Curvatura Curvada en dos planos; la hoja se curva hacia Curvada en un plano; la hoja se curva hacia arriba,
arriba y hacia un lado. no hacia un lado

Ángulo de la Hoja descentrada; cara de la hoja biselada a 60 Hoja no descentrada; cara de la hoja biselada a 90
hoja grados con respecto al vástago. grados con respecto al vástago

Modificado de Pattison G, Pattison A: Instrumentación periodontal , ed 2, Norwalk, CT, 1992,

Appleton & Lange.

Figura 46-21 A, Cureta universal vista desde la hoja. Nótese que la hoja es recta. B, Cureta
Gracey vista desde la hoja. La hoja es curva; solo se utiliza el filo convexo.

Las curetas Gracey están disponibles con vástago rígido o de acabado. La Gracey rígida tiene
un vástago y una hoja más grandes, resistentes y menos flexibles que la Gracey de acabado
estándar. El vástago rígido permite la eliminación de cálculos de moderados a abundantes sin
necesidad de usar raspadores adicionales, como hoces y azadas. Aunque algunos profesionales
prefieren la mayor sensibilidad táctil que proporciona el vástago flexible de la Gracey de
acabado, ambos tipos de curetas Gracey son adecuados para el alisado radicular.

Las adiciones recientes al juego de curetas Gracey han sido las Gracey n.º 15-16 y 17-18. La
Gracey n.º 15-16 es una modificación de la estándar n.º 11-12 y está diseñada para las
superficies mesiales de los dientes posteriores ( Figura 46-22 ). Consiste en una hoja Gracey n.º
11-12 combinada con el vástago n.º 13-14, de ángulo más agudo. Cuando el clínico utiliza un
descanso de dedo intraoral, a menudo es difícil posicionar el vástago inferior de la Gracey n.º
11-12 de modo que quede paralelo a las superficies mesiales de los dientes posteriores,
especialmente en los molares mandibulares. La nueva angulación del vástago de la Gracey n.º
15-16 permite una mejor adaptación a las superficies mesiales posteriores desde una posición
frontal con descansos intraorales. Si se utilizan fulcros alternativos, como descansos
extraorales o de arcada opuesta, la Gracey n.º 11-12 funciona bien y la nueva n.º 15-16 no es
esencial. El Gracey n.° 17-18 es una modificación del n.° 13-14. Presenta un vástago terminal
alargado 3 mm y una angulación más pronunciada para proporcionar un espacio oclusal
completo y un mejor acceso a todas las superficies distales posteriores. La posición horizontal
del mango minimiza la interferencia de las arcadas opuestas y permite una posición más
relajada de la mano al raspar las superficies distales. Además, la hoja es 1 mm más corta para
una mejor adaptación a las superficies distales de los dientes.

Figura 46-22 Gracey n.° 15-16. La nueva cureta Gracey, diseñada para superficies
mesioposteriores, combina una hoja Gracey n.° 11-12 con un vástago Gracey n.° 13-14. (© A.
Pattison)

CURETAS DE MANGO EXTENDIDO.

Las curetas de mango extendido, como las curetas After Five (Hu-Friedy, Chicago), son
modificaciones del diseño estándar de la cureta Gracey. El mango terminal es 3 mm más largo,
lo que permite la extensión a bolsas periodontales más profundas de 5 mm o más ( Figuras 46-
23 y 46-24 ). Otras características de la cureta After Five incluyen una hoja más delgada para
una inserción subgingival más suave y una menor distensión del tejido, y un mango cónico de
gran diámetro. Todos los números estándar de Gracey, excepto los 9-10 (es decir, 1-2, 3-4, 5-6,
7-8, 11-12 o 13-14), están disponibles en la serie After Five. Las curetas After Five están
disponibles en diseños de acabado o rígidos. Para la eliminación de cálculos pesados o tenaces,
se deben utilizar curetas rígidas After Five Para un raspado o desincrustación leve en un
paciente de mantenimiento periodontal, las curetas After Five, más delgadas y de acabado, se
insertarán subgingivalmente con mayor facilidad.
 Figura 46-23 Cureta After Five. Nótese el aumento de 3 mm en el vástago terminal de la cureta After
Five en comparación con la cureta Gracey estándar. A, n.° 5-6; B, n.° 7-8; C, n.° 11-12; D, n.° 13-14. (©
A. Pattison)

Figura 46-24 Comparación de la cureta After Five con la cureta Gracey estándar. La cureta rígida Gracey
n.° 13-14 se adapta a la superficie distal del primer molar y la cureta rígida After Five n.° 13-14 se adapta
a la superficie distal del segundo molar. Observe el vástago extralargo de la cureta After Five, que
permite una inserción más profunda y un mejor acceso. (© A. Pattison)

CURETAS DE MINIHOJA.

Las curetas de minihoja, como las curetas Hu-Friedy Mini Five , son modificaciones de las
curetas After Five. Las curetas Mini Five cuentan con hojas que tienen la mitad de longitud que
las curetas After Five o Gracey estándar ( Figura 46-25 ). La hoja más corta permite una
inserción y adaptación más sencillas en bolsas profundas y estrechas; furcaciones; surcos de
desarrollo; ángulos de línea; y bolsas profundas, estrechas, faciales, linguales o palatinas. En
cualquier área en la que la morfología radicular o el tejido estrecho impidan la inserción
completa de la hoja Gracey o After Five estándar, las curetas Mini Five se pueden utilizar con
movimientos verticales, con menor distensión tisular y sin traumatismo tisular ( Figura 46-26 ).
Figura 46-25 Comparación de la cureta After Five y la cureta Mini Five. La hoja más corta de la Mini Five
(la mitad de longitud) permite un mayor acceso y reduce el traumatismo tisular.

Figura 46-26 Comparación de la cureta rígida Gracey n.° 5-6 estándar con la cureta rígida Mini Five n.°
5-6 en las superficies palatinas de los incisivos centrales superiores.

La cureta Mini Five puede insertarse en la base de estas bolsas anteriores estrechas y utilizarse
con un movimiento vertical recto. La cureta Gracey estándar o After Five generalmente no
puede insertarse verticalmente en esta zona debido a la longitud excesiva de la hoja. (© A.
Pattison)

Anteriormente, la única solución para la mayoría de estas zonas de difícil acceso era usar las
curetas Gracey con un movimiento horizontal con la punta hacia abajo. Las curetas Mini Five,
junto con otros instrumentos de hoja corta introducidos hace relativamente poco tiempo,
abren un nuevo capítulo en la historia de la instrumentación radicular al permitir el acceso a
zonas que antes eran extremadamente difíciles o imposibles de alcanzar con instrumentos
estándar. Las curetas Mini Five están disponibles en diseños de acabado y rígidos. Las curetas
Mini Five rígidas se recomiendan para la eliminación de sarro. Las curetas Mini Five, más
flexibles y con mango de acabado, son adecuadas para el raspado y la desincrustación leves en
pacientes con bolsas estrechas que requieren mantenimiento periodontal. Al igual que la serie
After Five, las curetas Mini Five están disponibles en todos los números estándar de Gracey,
excepto los 9 y 10.

Las curetas Micro Mini Five Gracey (Hu-Friedy, Chicago), recientemente introducidas, tienen
hojas un 20 % más delgadas y pequeñas que las de las Mini Five ( Figuras 46-27 y 46-28 ). Son
las más pequeñas de todas y proporcionan un acceso y una adaptación excepcionales a bolsas
estrechas, profundas o estrechas; furcaciones estrechas; depresiones de desarrollo; ángulos de
línea; y bolsas profundas en superficies faciales, linguales o palatinas. En zonas donde la
morfología radicular o el tejido delgado y apretado impiden la inserción fácil de otras curetas
de minihoja, las curetas Micro Mini Five pueden utilizarse con movimientos verticales sin
causar distensión ni traumatismo tisular.

Figura 46-27 Curetas Micro Mini Five Gracey. De izquierda a derecha: n.° 1-2, n.° 7-8, n.° 11-12,
n.° 13-14.

Figura 46-28. Comparación de las hojas de cureta Gracey. De izquierda a derecha: Micro Mini
Five n.° 7-8, Mini Five n.° 7-8 y Standard n.° 7-8.

Las Gracey Curvettes son otro juego de cuatro minicuretas de hoja; la Sub-0 y la #1-2 se
utilizan para dientes anteriores y premolares, la #11-12 se utiliza para superficies mesiales
posteriores y la #13-14 para superficies distales posteriores. La longitud de la hoja de estos
instrumentos es 50% más corta que la de la cureta Gracey convencional, y la hoja se ha
curvado ligeramente hacia arriba ( Figura 46-29 ). Esta curvatura permite que las Gracey
Curvettes se adapten mejor a la superficie del diente que cualquier otra cureta, especialmente
en los dientes anteriores y en ángulos en línea ( Figura 46-30 ). Sin embargo, esta curvatura
también conlleva el riesgo de raspar o "ranurar" las superficies radiculares en las superficies
proximales de los dientes posteriores cuando se utiliza la Gracey Curvette #11-12 o 13-14. Las
características adicionales que representan mejoras en las curetas Gracey estándar son una
punta de hoja equilibrada con precisión en alineación directa con el mango, una punta de hoja
perpendicular al mango y un vástago más cercano al paralelo al mango.
 Figura 46-29 Hoja de la cureta Gracey Curvette. Este diagrama muestra la hoja un 50 % más
corta de la cureta Gracey Curvette superpuesta a la hoja de la cureta Gracey estándar (líneas
punteadas). Observe la curvatura ascendente de la hoja y la punta de la cureta
Curvette. (Redibujado de Pattison G, Pattison A: Periodontal instrumentation, 2.ª ed., Norwalk,
Connecticut, 1992, Appleton & Lange).

Figura 46-30 Cureta Gracey Sub-0 en la superficie palatina de un incisivo central superior. Su
mango largo y su punta corta, curva y roma la convierten en un instrumento superior para
bolsas anteriores profundas. Esta cureta proporciona una excelente adaptación de la hoja a las
estrechas curvaturas radiculares de los dientes anteriores superiores e inferiores. (© A.
Pattison)

Durante muchos años, el raspador Morse, una hoz en miniatura, fue el único instrumento de
hoja pequeña disponible. Sin embargo, las curetas de hoja pequeña han reemplazado en gran
medida a este instrumento ( Figura 46-31 ).

Figura 46-31 Comparación de tres instrumentos de minihoja diferentes diseñados para su uso
en los dientes anteriores maxilares y mandibulares. A, Hu-Friedy Mini Five n.° 5-6; B, Hu-
Friedy Curvette Sub-0; C, Hartzell Sub-0. (© A. Pattison)
CURETAS LANGER Y MINI-LANGER.

Las curetas Langer y Mini Langer son un juego de tres curetas que combinan el diseño del
mango de las curetas Gracey estándar n.º 5-6, 11-12 y 13-14 con una hoja universal afilada a
90 grados en lugar de la hoja desplazada de la cureta Gracey. Esta unión de los diseños de
cureta Gracey y universal permite combinar las ventajas del mango específico para el área con
la versatilidad de la hoja de cureta universal. La cureta Langer n.º 5-6 se adapta a las
superficies mesial y distal de los dientes anteriores; la cureta Langer n.º 1-2 (mango Gracey n.º
11-12) se adapta a las superficies mesial y distal de los dientes posteriores mandibulares; y la
cureta Langer n.º 3-4 (mango Gracey n.º 13-14) se adapta a las superficies mesial y distal de los
dientes posteriores maxilares ( Figura 46-32 ). Estos instrumentos se pueden adaptar a las
superficies dentales mesial y distal sin cambiar los instrumentos. Los mangos de las curetas
Langer estándar son más pesados que los de una Gracey de acabado, pero menos rígidos que
los de una Gracey rígida. Las curetas Langer también están disponibles con mangos rígidos o de
acabado, y se pueden obtener en las versiones de mango extendido (After Five) y minihoja
(Mini Five).

Figura 46-32. Las curetas Langer combinan mangos tipo Gracey con hojas universales. De
izquierda a derecha: n.° 5-6, n.° 1-2 y n.° 3-4. (© A. Pattison)

PRINCIPIOS GENERALES DE INSTRUMENTACIÓN

Una instrumentación eficaz se rige por una serie de principios generales comunes a todos los
instrumentos periodontales. La posición correcta del paciente y del operador, la iluminación y
la retracción para una visibilidad óptima, y el uso de instrumentos afilados son requisitos
fundamentales. También es esencial un conocimiento constante de las características
morfológicas de los dientes y las raíces, así como del estado de los tejidos periodontales. El
conocimiento del diseño de los instrumentos permite al clínico seleccionar el instrumento
adecuado para el procedimiento y la zona correcta donde se realizará. Además de estos
principios, es necesario comprender los conceptos básicos de agarre, apoyo para los dedos,
adaptación, angulación y carrera para dominar las habilidades de manejo de instrumentos
clínicos.

Accesibilidad: Posicionamiento del paciente y del operador

La accesibilidad facilita la instrumentación minuciosa. La posición del paciente y del operador

debe facilitar el acceso máximo al área de operación. Una accesibilidad inadecuada impide una
instrumentación minuciosa, cansa prematuramente al operador y disminuye su eficacia.
El médico debe sentarse en un taburete quirúrgico cómodo, colocado de modo que sus pies
estén apoyados en el suelo con los muslos paralelos. Debe poder observar el campo operatorio
manteniendo la espalda recta y la cabeza erguida.

El paciente debe estar en decúbito supino, de modo que la boca quede cerca del codo de
apoyo del odontólogo. Para la instrumentación del arco maxilar, se le pedirá al paciente que
eleve ligeramente el mentón para optimizar la visibilidad y la accesibilidad. Para la
instrumentación del arco mandibular, puede ser necesario elevar ligeramente el respaldo del
sillón y pedirle al paciente que baje el mentón hasta que la mandíbula quede paralela al suelo.
Esto facilitará especialmente el trabajo en las superficies linguales de los dientes anteriores
mandibulares.

Visibilidad, iluminación y retracción

Siempre que sea posible, lo más recomendable es la visión directa con iluminación directa de
la lámpara dental ( Figura 46-48 ). Si esto no es posible, se puede obtener visión
indirecta utilizando el espejo bucal ( Figura 46-49 ) e iluminación indirecta utilizando el espejo
para reflejar la luz hacia donde se necesita ( Figura 46-50 ). La visión indirecta y la iluminación
indirecta suelen utilizarse simultáneamente ( Figura 46-51 ).

Figura 46-48 Visión directa e iluminación directa en el área premolar mandibular izquierda.

Figura 46-49 Visión indirecta utilizando el espejo para las superficies linguales de los dientes
anteriores mandibulares.
Figura 46-50 Iluminación indirecta utilizando el espejo para reflejar la luz sobre la región
lingual posterior maxilar izquierda.

Figura 46-51 Combinación de iluminación indirecta y visión indirecta para las superficies
linguales de los dientes anteriores maxilares.

La retracción proporciona visibilidad, accesibilidad e iluminación. Dependiendo de la ubicación

del área de operación, se utilizan los dedos o el espejo para la retracción. El espejo puede
utilizarse para la retracción de las mejillas o la lengua; el dedo índice se utiliza para la
retracción de los labios o las mejillas. Los siguientes métodos son eficaces para la retracción:

1. Uso del espejo para desviar la mejilla mientras los dedos de la mano no operadora retraen
los labios y protegen el ángulo de la boca de la irritación causada por el mango del espejo.

2. Uso del espejo únicamente para retraer los labios y la mejilla ( Figura 46-52 ).

Figura 46-52 Retracción de la mejilla con el espejo.

3. Uso de los dedos de la mano no operativa para retraer los labios ( Figura 46-53 ).

Figura 46-53 Retracción del labio con el dedo índice de la mano no operadora.

4. Uso del espejo para retraer la lengua ( Figura 46-54 ).

Figura 46-54 Retracción de la lengua con el espejo.

5. Combinaciones de los métodos anteriores.

Al retraer, se debe tener cuidado de no irritar las comisuras de la boca. Si los labios y la piel
están secos, suavizarlos con vaselina antes de la instrumentación es una precaución útil para
evitar grietas y sangrado. Una retracción cuidadosa es especialmente importante en pacientes
con antecedentes de herpes labial recurrente , ya que estos pacientes pueden desarrollar
fácilmente lesiones herpéticas después de la instrumentación.

Estado y nitidez de los instrumentos

Antes de cualquier instrumentación, se deben inspeccionar todos los instrumentos para

garantizar que estén limpios, estériles y en buen estado. Los extremos de los instrumentos
puntiagudos o de hoja deben estar afilados para ser eficaces. Los instrumentos afilados
mejoran la sensibilidad táctil y permiten al profesional clínico trabajar con mayor precisión y
eficiencia (véase más adelante). Los instrumentos sin filo pueden provocar una extracción
incompleta del cálculo y traumatismos innecesarios debido a la fuerza excesiva que suele
aplicarse para compensar su ineficacia.

Manteniendo un campo limpio

A pesar de la buena visibilidad, iluminación y retracción, la instrumentación puede verse

obstaculizada si el campo operatorio está obstruido por saliva, sangre y residuos. La
acumulación de saliva interfiere con la visibilidad durante la instrumentación y dificulta el
control, ya que no se puede establecer un apoyo firme para los dedos sobre superficies
dentales húmedas y resbaladizas. Una succión adecuada es esencial y puede lograrse con un
eyector de saliva o, si se trabaja con un asistente, con un aspirador.

El sangrado gingival es una consecuencia inevitable de la instrumentación subgingival. En

zonas de inflamación, el sangrado no indica necesariamente un traumatismo por una técnica
incorrecta, sino que puede indicar una ulceración del epitelio de la bolsa. La sangre y los
residuos pueden eliminarse del campo operatorio mediante succión y frotando o secando con
gasas. El campo operatorio también debe enjuagarse ocasionalmente con agua.

Se puede utilizar aire comprimido y cuadrados de gasa para facilitar la inspección visual de las
superficies dentales justo debajo del margen gingival durante la instrumentación. Un chorro de
aire dirigido hacia la bolsa desvía el margen gingival retráctil. El tejido retráctil también se
puede desviar del diente presionando suavemente el borde de un cuadrado de gasa en la bolsa
con el dorso de una cureta. Inmediatamente después de retirar la gasa, el área subgingival
debe estar limpia, seca y claramente visible durante un breve intervalo.

Estabilización del instrumento

La estabilidad del instrumento y de la mano es el requisito principal para una instrumentación

controlada. La estabilidad y el control son esenciales para una instrumentación eficaz y para
evitar lesiones al paciente o al médico. Los dos factores de mayor importancia para
proporcionar estabilidad son el agarre del instrumento y el apoyo para los dedos

Agarre del instrumento.

Un agarre adecuado es esencial para un control preciso de los movimientos realizados durante
la instrumentación periodontal. El agarre más eficaz y estable para todos los instrumentos
periodontales es el agarre de pluma modificado ( Figura 46-55 ). Aunque son posibles otros
agarres, esta modificación del agarre de pluma estándar ( Figura 46-56 ) garantiza el mayor
control al realizar procedimientos intraorales

Figura 46-55. Agarre de pluma modificado. La yema del dedo medio descansa sobre el
mango. (© A. Pattison)
Figura 46-56. Agarre estándar de pluma. El canto del dedo medio descansa sobre el mango. (©
A. Pattison)

El pulgar, el índice y el dedo medio se utilizan para sujetar el instrumento como un bolígrafo,
pero el dedo medio se coloca de modo que el lado de la yema, junto a la uña, descanse sobre
el mango del instrumento. El dedo índice se dobla en la segunda articulación desde la punta
del dedo y se sitúa bastante por encima del dedo medio, del mismo lado del mango.

La yema del pulgar se coloca a medio camino entre los dedos medio e índice, en el lado
opuesto del mango. Esto crea un triángulo de fuerzas, o efecto trípode, que mejora el control,
ya que contrarresta la tendencia del instrumento a girar incontrolablemente entre los dedos al
aplicar la fuerza de raspado al diente. Este agarre estable y modificado mejora el control, ya
que permite al clínico girar el instrumento con precisión, con el pulgar contra los dedos índice
y medio, para adaptar la hoja a los más mínimos cambios en el contorno dental. El agarre
modificado también mejora la sensibilidad táctil, ya que las pequeñas irregularidades en la
superficie dental se perciben mejor cuando la yema sensible al tacto del dedo medio se coloca
sobre el mango del instrumento.

La prensión con palma y pulgar ( Figura 46-57 ) es útil para estabilizar los instrumentos durante
el afilado y para manipular jeringas de aire y agua, pero no se recomienda para la
instrumentación periodontal. La maniobrabilidad y la sensibilidad táctil se ven tan inhibidas
por esta prensión que resulta inadecuada para los movimientos precisos y controlados
necesarios durante los procedimientos periodontales.

Figura 46-57. Agarre con la palma y el pulgar, utilizado para estabilizar los instrumentos
durante el afilado. (© A. Pattison)

Reposamanos.

El reposamanos sirve para estabilizar la mano y el instrumento, proporcionando un punto de

apoyo firme a medida que se realizan los movimientos para activar el instrumento. Un buen
reposamanos previene lesiones y laceraciones de la encía y los tejidos circundantes causados
por instrumentos mal controlados. La mayoría de los odontólogos prefieren el cuarto dedo
(anular) para el reposamanos. Aunque es posible utilizar el tercer dedo (medio) para el
reposamanos, esto no se recomienda porque restringe el arco de movimiento durante la
activación de los trazos y reduce gravemente el uso del dedo medio tanto para el control como
para la sensibilidad táctil. El control máximo se logra cuando el dedo medio se mantiene entre
el vástago del instrumento y el cuarto dedo. Este punto de apoyo "construido" es una parte
integral de la acción de la muñeca y el antebrazo que activa el potente trazo de trabajo para la
eliminación del cálculo. Siempre que sea posible, estos dos dedos deben mantenerse juntos
para que funcionen como un solo punto de apoyo durante el raspado y alisado radicular La
separación de los dedos medio y cuarto durante los movimientos de raspado da como
resultado una pérdida de potencia y control porque obliga al médico a confiar únicamente en
la flexión de los dedos para activar el instrumento.

Los apoyos para dedos se clasifican generalmente como apoyos intraorales o puntos de apoyo
extraorales. Idealmente, los apoyos intraorales sobre las superficies dentales se instalan cerca
del área de trabajo. Se utilizan diferentes variantes de apoyos intraorales y puntos de apoyo
extraorales cuando no se puede lograr una buena angulación ni un arco de movimiento
suficiente con un apoyo cerca del área de trabajo. Los siguientes ejemplos ilustran las
diferentes variantes de apoyos intraorales:

1. Convencional: El apoyo para los dedos se coloca sobre las superficies de los dientes
inmediatamente adyacentes al área de trabajo ( Figura 46-58 ).

Figura 46-58. Reposadedos intraoral convencional. El cuarto dedo descansa sobre las
superficies oclusales de los dientes adyacentes.

2. Arco cruzado: El apoyo del dedo se establece sobre las superficies de los dientes del otro
lado del mismo arco ( Figura 46-59 ).

Figura 46-59 . Reposamanos intraoral de arco cruzado. El cuarto dedo descansa sobre las
superficies incisales de los dientes del lado opuesto del mismo arco.
3. Arco opuesto: El apoyo para los dedos se establece sobre las superficies de los dientes en el
arco opuesto (por ejemplo, apoyo para los dedos del arco mandibular para la instrumentación
en el arco maxilar) ( Figura 46-60 ).

Figura 46-60 Reposamanos intraoral de arcada opuesta. El cuarto dedo reposa sobre los dientes
mandibulares mientras se instrumentan los dientes posteriores maxilares.

4. Dedo sobre dedo: El apoyo para el dedo se establece en el dedo índice o pulgar de la mano
no operativa ( Figura 46-61 ).

Figura 46-61 Reposapiés intraoral dedo sobre dedo. El anular descansa sobre el índice de la mano no
operativa.

Los fulcros extraorales son esenciales para la instrumentación eficaz de algunos aspectos de
los dientes posteriores maxilares. Cuando se instalan correctamente, permiten un acceso y una
angulación óptimos, a la vez que proporcionan una estabilización adecuada. Los fulcros
extraorales no son "apoyadedos" en el sentido literal, ya que las yemas de los dedos no se
utilizan para los fulcros extraorales como sí se utilizan para los apoyos intraorales. En su lugar,
se coloca la mayor parte posible de la superficie anterior o posterior de los dedos sobre la cara
del paciente para proporcionar el mayor grado de estabilidad. Los dos fulcros extraorales más
comunes se utilizan de la siguiente manera:

1. Palma hacia arriba: el punto de apoyo de la palma hacia arriba se establece apoyando el
dorso de los dedos medio y anular sobre la piel que recubre el aspecto lateral de la mandíbula
en el lado derecho de la cara ( Figura 46-62 ).
Figura 46-62 Punto de apoyo extraoral con la palma hacia arriba. El dorso de los dedos descansa sobre
la cara lateral derecha de la mandíbula mientras se instrumentan los dientes posteriores maxilares
derechos.

2. Palma hacia abajo: el punto de apoyo de la palma hacia abajo se establece apoyando las
superficies frontales de los dedos medio y anular sobre la piel que recubre el aspecto lateral de
la mandíbula en el lado izquierdo de la cara ( Figura 46-63 ).

Figura 46-63 Punto de apoyo extraoral palmar hacia abajo. Las superficies frontales de los dedos
descansan sobre la cara lateral izquierda de la mandíbula mientras se instrumentan los dientes
posteriores maxilares izquierdos.

Tanto los apoyos de dedo intraorales como los fulcros extraorales pueden reforzarse aplicando
el dedo índice o el pulgar de la mano no operadora al mango o vástago del instrumento para
mayor control y presión contra el diente. El dedo de refuerzo se suele emplear para fulcros de
arcada opuesta o extraorales cuando la mayor distancia entre el fulcro y el extremo de trabajo
del instrumento dificulta el control y la presión precisos. La Figura 46-64 muestra el apoyo
reforzado con el dedo índice y la Figura 46-65, el apoyo reforzado con el pulgar.

Figura 46-64. Apoyo reforzado para el dedo índice. El dedo índice se coloca sobre la caña para
ejercer presión y control en la región lingual posterior del maxilar izquierdo.
Figura 46-65 Apoyo reforzado para el pulgar. El pulgar se coloca sobre el mango para controlar
la región lingual posterior del maxilar derecho.

ACTIVACIÓN DEL INSTRUMENTO

Adaptación.

La adaptación se refiere a la forma en que se coloca el extremo de trabajo de un instrumento

periodontal contra la superficie de un diente. El objetivo de la adaptación es hacer que el
extremo de trabajo del instrumento se ajuste al contorno de la superficie del diente. Se debe
mantener una adaptación precisa con todos los instrumentos para evitar traumatismos en los
tejidos blandos y las superficies radiculares, y para garantizar la máxima eficacia de la
instrumentación

La adaptación correcta de la sonda es bastante simple. La punta y el lado de la sonda deben

estar al ras contra la superficie del diente a medida que se activan los trazos verticales dentro
del surco. Los instrumentos con cuchillas (p. ej., curetas) y los instrumentos puntiagudos (p. ej.,
exploradores) son más difíciles de adaptar. Los extremos de estos instrumentos son afilados y
pueden lacerar el tejido, por lo que la adaptación en las áreas subgingivales se vuelve
especialmente importante. El tercio inferior del extremo de trabajo, que son los últimos
milímetros adyacentes a la punta, debe mantenerse en contacto constante con el diente
mientras se mueve sobre los contornos dentales variables ( Figura 46-66 ). La adaptación
precisa se mantiene girando cuidadosamente el mango del instrumento contra los dedos
índice y medio con el pulgar. Esto gira el instrumento en ligeros grados para que la punta
conduzca hacia las concavidades y alrededor de las convexidades. En superficies convexas
como los ángulos de línea, no es posible adaptar más de 1 o 2 mm del extremo de trabajo
contra el diente. Incluso en superficies que parecen más anchas y planas, no se puede adaptar
más de 1 o 2 mm del extremo de trabajo porque la superficie del diente, aunque parezca
plana, en realidad está ligeramente curvada.
 Figura 46-66 Hoja de cureta de Gracey dividida en tres segmentos: A, el tercio inferior de la hoja, que
consiste en los pocos milímetros terminales adyacentes a la punta; B, el tercio medio; y C, el tercio
superior, que está adyacente al vástago.

Si solo el tercio medio del extremo de trabajo está adaptado a una superficie convexa de modo
que la hoja contacta el diente en una tangente, la punta o punta afilada sobresaldrá hacia el
tejido blando, lo que provocará trauma y malestar ( Figura 46-67 ).

Figura 46-67 Adaptación de la hoja. La cureta de la izquierda está correctamente adaptada a la

superficie radicular. La cureta de la derecha está mal adaptada; el dedo del pie sobresale, lacerando los
tejidos blandos.

Si el instrumento se adapta de forma que solo la punta o el dedo del pie esté en contacto, el
tejido blando puede distenderse o comprimirse por la parte posterior del extremo de trabajo,
lo que también causa traumatismo y molestias. Una cureta mal adaptada de esta manera
puede ser especialmente dañina, ya que la punta puede raspar o acanalar la superficie
radicular.

Angulación.

La angulación se refiere al ángulo entre la cara de un instrumento de hoja y la superficie del

diente. También se le puede llamar relación diente-hoja

Una angulación correcta es esencial para una eliminación eficaz del cálculo. Para la inserción
subgingival de un instrumento de hoja, como una cureta, la angulación debe ser lo más
cercana posible a 0 grados ( Figura 46-68, A ). El extremo del instrumento se puede insertar en
la base de la bolsa con mayor facilidad con la cara de la hoja al ras del diente. Durante el
raspado y alisado radicular, la angulación óptima es entre 45 y 90 grados ( Figura 46-68, B ). La
angulación exacta de la hoja depende de la cantidad y la naturaleza del cálculo, el
procedimiento que se realiza y la condición del tejido. La angulación de la hoja se disminuye o
se cierra inclinando el vástago inferior del instrumento hacia el diente. Se aumenta o se abre
inclinando el vástago inferior alejándolo del diente. Durante los movimientos de raspado en
cálculos pesados y tenaces, la angulación debe ser un poco menos de 90 grados para que el
borde cortante "muerda" el cálculo. Con una angulación inferior a 45 grados, el filo no
penetrará ni se acoplará correctamente al cálculo ( Figura 46-68, C ). En cambio, se deslizará
sobre él, alisándolo o puliéndolo. Si la angulación es superior a 90 grados, la superficie lateral
de la hoja, en lugar del filo, estará contra el diente, y el cálculo no se eliminará y podría pulirse
( Figura 46-68, D ). Una vez eliminado el cálculo, se puede mantener una angulación
ligeramente inferior a 90 grados, o se puede cerrar ligeramente el ángulo a medida que se alisa
la superficie radicular con ligeros movimientos de alisado radicular.
 Figura 46-68 Angulación de la hoja. A, 0 grados: angulación correcta para la inserción de la
hoja. B, 45 a 90 grados: angulación correcta para el raspado y alisado radicular. C, Menos de 45
grados: angulación incorrecta para el raspado y alisado radicular. D, Más de 90 grados:
angulación incorrecta para el raspado y alisado radicular, angulación correcta para el curetaje
gingival.

Cuando está indicado el curetaje gingival, se establece deliberadamente una angulación mayor
a 90 grados para que el borde cortante se acople y retire el revestimiento de la bolsa ( Figura
46-68, D ).

Presión lateral.

La presión lateral se refiere a la presión que se crea cuando se aplica fuerza contra la superficie
de un diente con el borde cortante de un instrumento de hoja. La cantidad exacta de presión
aplicada debe variar según la naturaleza del cálculo y si el movimiento está destinado al
raspado inicial para eliminar el cálculo o al alisado radicular para alisar la superficie de la raíz

La presión lateral puede ser firme, moderada o ligera. Al retirar el cálculo, la presión lateral se
aplica inicialmente de forma firme o moderada y se va reduciendo progresivamente hasta
alcanzar una ligera presión lateral para los movimientos finales de alisado radicular. Cuando la
presión lateral es insuficiente para la eliminación de un cálculo denso, las protuberancias o
bultos ásperos pueden rasparse hasta formar láminas delgadas y lisas de cálculo bruñido,
difíciles de detectar y eliminar. Este efecto de bruñido suele ocurrir en zonas de depresiones
de desarrollo y a lo largo de la unión amelocementaria.

Si bien es necesaria una presión lateral firme para la eliminación completa del cálculo, debe
evitarse la aplicación indiscriminada, injustificada o descontrolada de fuerzas fuertes durante
la instrumentación. La aplicación repetida de golpes excesivamente fuertes suele mellar o
raspar la superficie radicular.

La aplicación cuidadosa de cantidades variadas y controladas de presión lateral durante la

instrumentación es una parte integral de las técnicas efectivas de raspado y alisado radicular y
es fundamental para el éxito de ambos procedimientos.

Trazos.

Durante la instrumentación se utilizan tres tipos básicos de trazos: el trazo exploratorio, el

trazo de raspado y el trazo de alisado radicular. Cualquiera de estos trazos básicos puede
activarse mediante un movimiento de tracción o empuje en dirección vertical, oblicua u
horizontal ( Figura 46-69 ). Los trazos verticales y oblicuos son los más utilizados. Los
trazos horizontales se utilizan selectivamente en ángulos de línea o bolsas profundas que no se
pueden superar con trazos verticales u oblicuos. La dirección, la longitud, la presión y el
número de trazos necesarios para el raspado o el alisado radicular están determinados por
cuatro factores principales: (1) la posición y el tono gingival, (2) la profundidad y la forma de la
bolsa, (3) el contorno del diente y (4) la cantidad y la naturaleza del cálculo o la rugosidad

Figura 46-69 Tres direcciones básicas de trazo. A, Vertical; B, Oblicua; C, Horizontal.