República Bolivariana de Venezuela
Ministerio del Poder Popular para la Educación Superior
Universidad Nacional Experimental "Francisco de Miranda"
Programa de Medicina
Barinas Estado. Barinas
HISTORIA
CLÍNICA
EL ARAMOUNI KIMBERLYNG
GUERRERO NICOLE
NIETO YASMERYS
PEREZ JEOVANA
QUINTERO YENNALI
RODRIGUEZ PAUL
UZCATEGUI ASLHIE
HISTORIA CLÍNICA
La historia clínica comprende el
conjunto de los documentos
relativos a los procesos asistenciales
de cada paciente, con la
identificación de los médicos y de
los demás profesionales que han
intervenido en ellos. Su objetivo es
obtener la máxima integración
posible de la documentación clínica
de cada paciente, al menos, en el
ámbito de cada centro.
PARA QUE SIRVE LA HISTORIA
CLÍNICA Y CÓMO SE UTILIZA
Posibilita la atención médica basada en datos del paciente
Permite realizar una adecuada atención médica entre
profesionales de distintas áreas sanitarias.
Aporta información para un correcto diagnóstico, basado en los
antecedentes del paciente y en su situación actual.
Permite decidir cuál es el tratamiento más adecuado para el
paciente
Se convierte en la herramienta de control de la evolución del
paciente.
Consentimiento del paciente en el que da
DATOS QUE DEBE
permiso para la realización de tratamiento o
INCLUIR LA intervenciones quirúrgicas.
El informe de anestesia, de quirófano y de
HISTORIA CLÍNICA: anatomía patológica
La evolución y planificación de cuidados de
enfermería
Datos del paciente La aplicación terapéutica de enfermería
Anamnesis y exploración física El gráfico de constantes del paciente
Informes de urgencia El informe clínico de alta
Evolución clínica de forma
cronológica.
Órdenes médicas cursadas
Exploraciones
complementarias
ENFERMEDAD ACTUAL
•Esta parte es la que requiere mayor arte en la toma de la historia. Necesita el
conocimiento de la enfermedad.
•El principiante solo podrá aprender haciendo historias. Así, deberá seguir un plan de la
siguiente manera:
✓ El paciente deberá ser interrogado sobre la fecha aproximada del comienzo de su motivo
de ingreso o consulta.
✓ Es también de valor anotar lo que el paciente considera es la causa que lo condujo a la
consulta o que puede ser motivo de ingreso.
✓ Debemos pedirle que describa la evolución de sus síntomas.
•Muchos pacientes tienden a desviarse de la historia de su enfermedad actual, y el
historiador debe, por el interrogatorio, conducirlo por el desarrollo lógico de su historia.
Esto puede realizarse con más facilidad si se lleva al paciente a un recuento cronológico
de sus síntomas.
ANTECEDENTES (ANAMNESIS): PERSONALES,
FISIOLÓGICOS Y PATOLÓGICOS.
ANAMNESIS PRÓXIMA ANAMNESIS REMOTA
(Enfermedad actual) (Antecedentes patológicos y
TÍPICA CONFUSA personales)
En la historia personal se
DATOS DE IDENTIDAD PERSONAL encuentran también otros
factores etiológicos de interés
PROFESIÓN
como son:
EDAD El género de vida
SEXO La alimentación
RAZA Los hábitos tóxicos
La vivienda
ESTADO CIVIL
Reacción a medicamentos
PROCEDENCIA Operaciones
MOTIVO DE INGRESO
ANTECEDENTES
FAMILIARES:
Se debe interrogar sobre padres, abuelos,
hermanos e hijos. Esto se desarrollará con más
minuciosidad si lo sugiere la enfermedad del
paciente, por ejemplo sobre sus parejas sexuales.
La información sobre la pareja que convive
aporta datos psicosociales e infectocontagiosos.
Si algún familiar falleció tomar nota de la edad y
la causa.
ANTECEDENTES SOCIO-
EPIDEMIOLÓGICOS:
estructura de la vivienda:
estado civil Vivienda
ocupación Piso
tipo de trabajo Techo
Paredes
Habitaciones
Servicio sanitario
Animales domesticos
EXAMEN FÍSICO:
El examen físico se realiza luego del interrogatorio,
siguiendo un orden metodológico y debe ser ejecutado
en forma completa. Ese orden es el siguiente:
Inspección.
Palpación.
Percusión.
Auscultación.
Tacto Ginecológico y Rectal.
Oftalmoscopía y Otoscopía.
Esquemáticamente, el examen físico puede ser
enmarcado en tres momentos o etapas:
PRIMERA ETAPA: SEGUNDA ETAPA: TERCERA ETAPA:
Con el paciente Con el paciente en Destinada a pesar y
sentado en la camilla. decúbito supino tallar al paciente con
Se explora cabeza, sobre la camilla. miras a su evaluación
incluyendo cavidad
Se realiza pondoestatural
oral. Cuello, así como
auscultación del
Tórax y miembros
corazón. Se
superiores, con toma
de lat emperatura, la
explora abdomen,
frecuencia . En los niños se
respiratoria, el pulso examina el
radial y desarrollo
la tensión arterial psicomotor.
Signo
Manifestaciones objetivas de una
enfermedad o alteración orgánica y
funcional que pueden ser constatados por
el clínico durante el examen físico. Por ej:
• inflamación
• erupción cutánea
• palidez
• cianosis
• fiebre
• Signos vitales alterados
Síntoma
Manifestaciones de una alteración
orgánica o funcional que solo es capaz de
apreciar el paciente, es un dato subjetivo.
Síntomas primarios
Síntomas Secundarios
SÍNDROME
se utiliza para describir un conjunto
de signos y síntomas que, cuando
ocurren juntos, indican una
enfermedad o un trastorno específico.
El término viene del griego
"syndromē", que significa "concurrir".
ENFERMEDAD
Alteración patológica de uno o varios
órganos, que da lugar a un conjunto
de síntomas característicos.
SE CLASIFICAN EN:
AGUDAS
son de breve duración, se manifiestan
rápidamente. Ejemplos: gastroenteritis,
gripe, varicela.
CRÓNICAS
son de larga duración, en algunos casos
pueden mantenerse durante toda la vida,
se desarrollan con lentitud. Ejemplos:
cáncer, lepra, tuberculosis, artritis.
GLOSARIO DE TÉRMINOS
1 EXAMEN FÍSICO
Nivel de conciencia: Lucidez: Estado de plena alerta.
1. Orientación en el tiempo.
Obnubilación: El paciente se
2. Orientación en el espacio.
encuentra desorientado en el
3. Reconocimiento de personas. tiempo o en el espacio.
Estupor: El paciente Coma: no hay ninguna reacción
pareciera estar durmiendo. a estímulos externos.
2 ACTITUD O POSTURA
FACIES
Aspecto del rostro de una persona.
Facies deprimida.
Facies Febril.
Facies disneica.
Facies alcohólica. .
Facies pletórica.
Facies inexpresiva.
Facies renal.
Facies lúpica.
3 ESTADO DE HIDRATACIÓN.
La presencia o intensidad de la sed.
El estado general.
El aspecto de los ojos o de la mucosa oral.
La frecuencia y profundidad de las
respiraciones,
La frecuencia e intensidad del pulso.
El tiempo del llenado capilar.
La tensión de la fontanela anterior en
lactantes y la turgencia de la piel.
4 TIPO CONSTITUCIONAL.
La constitución individual engloba todas
las características morfológicas,
funcionales y reacciónales de una persona.
Existen caracteres comunes en relación
con la especie y raza fijos e inamovibles.
Tipo displásico
Tipo leptosómico.
Tipo pícnico. Tipo atlético
TEMPERATURA 5
La temperatura bucal normal promedio es de 37 grados, La
temperatura rectal es 0.5 grados superior y la axilar es 0.5 grados
inferior a la bucal.
Hipertermia: Fiebre prolongada:
Temperatura fiebre que dura más
Hipotermia: corporal > 41 ºC. Febrícula: de 15 días
temperatura Fiebre moderada,
inferior a 35 ºC entre 37 y 38 ºC
Fiebre de origen Distermia:
desconocido: temperatura
temperatura > corporal > a 38 ºC
38.3 ºC
6 PRESION ARTERIAL
Se puede medir directamente mediante el
uso de catéteres ubicados en la arteria radial
o de modo indirecto utilizando el tensiometro
Insufle aire a una velocidad continua.
Eleve la presión del manómetro hasta 20 mmhg por encima del
punto donde desaparece el pulso radial.
Abra cuidadosamente la perilla hasta que la aguja del
manómetro descienda a una velocidad continua.
La presión arterial sistólica corresponde al momento en el cual
logramos percibir el pulso radial.
¡GRACIAS!