Interpretación de hemograma

Definición
El hemograma es una de las pruebas diagnósticas más utilizadas en la práctica médica
habitual, aportando valiosa información acerca de las tres series hemáticas:
1. Glóbulos rojos
2. Glóbulos blancos
3. Plaquetas

Valores normales
Alteraciones de la serie roja
Parámetros
★ Número de hematíes (por unidad de volumen)
★ Concentración de hemoglobina (Hb, g/dl)
○ (Número de hematíes) x 3
★ Hematocrito (Hto, %)
○ Volumen que ocupan los hematíes respecto al total de sangre
○ [Hb] x 3
★ Volumen corpuscular medio (VCM, fl)
○ Media del volumen de los hematíes
■ Normal → Normocíticos
■ VCM bajo → Microcíticos
■ VCM alto → Macrocíticos
★ Hemoglobina corpuscular media (HCM, pg)
○ Contenido medio de Hb de cada hematíe
■ Normal → Normocromía
■ Disminuido → Hipocromía
■ Aumentado → Hipercromía
★ Concentración de hemoglobina corpuscular media (CHCM, g/dl)
○ Hb/Hto
■ Elevado en deshidratación eritrocitaria
■ Disminuido en la anemia ferropénica
★ Amplitud de la distribución eritrocitaria (ADE O RDW)
○ Informa el grado de dispersión de la población eritrocitaria, valorando la
anisocitosis (eritrocitos anormales de diferente tamaño)
★ Recuento de reticulocitos (valores absolutos,%)
○ Índice de reticulocitos corregidos
■ ICR= (Reticulocitos (%) x Hto del paciente)/ Hto normal
○ Índice de producción de reticulocitos
■ IPR= Reticulocitos corregidos / Vida media del reticulocito
★ Índice de England-Frazer
○ Para discriminar entre ferropenia y beta-talasemia minor
■ (VCM - número de hematíes) - (5 x Hb) -3.4
● Beta-talasemia <0
● Ferropenia >0

Poliglobulia (policitemia)
Aumento del contenido de Hb o del número de eritrocitos totales
★ Policitemias primarias → Trastorno mieloproliferativo raro
★ Policitemias secundarias
○ Más frecuentes
 ○ Aumento del estímulo medular mediado por EPO, generalmente en situaciones
de hipoxemia mantenida (cardiopatías congénitas, neumopatías crónicas,
hábitat a grandes alturas, hemoglobinopatías de alta afinidad por el oxígeno,
tumores, enfermedades renales o por administración de testosterona u
hormona del crecimiento)
★ Policitemias falsas (relativas)
○ Grandes quemados o deshidratados → disminución del volumen plasmático
(hemoconcentración)

Alteraciones de la serie blanca (leucocitos)

Células encargadas de la defensa frente a agresiones externas mediante mecanismos de
fagocitosis o en la respuesta inmune celular o humoral

Parámetros
★ Recuento total de leucocitos
★ Fórmula leucocitaria
★ Desviación a al izquierda de la fórmula leucocitaria
○ Si >3.5% de formas inmaduras o jóvenes de neutrófilos (cayados,
metamielocitos, mielocitos)
○ No confundirse con neutrofilia
★ Large unstained cells (LUC)
○ Linfocitos grandes hiperactivos (normal ≤4%)

Alteraciones cuantitativas por exceso

Neutrofilia
★ Situaciones de estrés (emocional, metabólico, hemorragia, dolor, ejercicio intenso)
★ En relación a fármacos
★ Infecciones bacterianas
★ Enfermedad inflamatorias crónicas
★ Grandes quemados
★ Síndromes mieloproliferativos
★ Neutrofilia congénita: asociada a déficit de moléculas de adhesión leucocitaria o en
patologías con afectación al endotelio vascular

Linfocitosis
★ Infecciones víricas o bacterianas
★ Enfermedades autoinmunes o inflamatorias crónicas
★ Postvacunación
★ Reactiva a fármacos
★ Se asocia al debut de una leucemia aguda linfoblástica

Monocitosis
★ Se puede observar en la fase de recuperación de una neutropenia
 ★ Enfermedades inflamatorias
★ Hemopatías malignas
★ Infecciones virales

Eosinofilia
★ Trastornos alérgicos
★ Infecciones por parásitos
★ Asociada a vasculitis
★ Trastornos hematológicos malignos

Basofilia
★ Reacciones de hipersensibilidad a fármacos o alimentos

Alteraciones cuantitativas por defecto

Neutropenia
★ Fisiológica en pacientes de raza negra
★ Primarias → neutropenia cíclica, inmunodeficiencias primarias, insuficiencia
medular, síndrome de Kostmann, metabolopatías
★ Secundarias → infecciones, medicamentos, déficits nutricionales, infiltración tumoral
medular, postquimioterapia, hiperesplenismo

Linfopenia
★ Descartar inmunodeficiencia primaria o adquirida
★ Infecciones virales o bacterianas

Monocitopenia, eosinopenia y basopenia

★ No hay relevancia clínica

Alteraciones de la serie plaquetaria

Las plaquetas tienen un papel fundamental en la hemostasia primaria.

Parámetros
★ Recuento plaquetario
○ Número total por unidad de volumen de sangre
★ Volumen plaquetar medio (VPM)
○ Aumentado → Trombocitopenia inmune o en algunas trombopatías
○ Disminuido → Síndrome de Wiskott-Aldrich
★ Plaquetocrito
○ Volumen ocupado por plaquetas sobre el total de sangre
★ Amplitud de distribución de plaquetas (PDW)
○ Variaciones del tamaño plaquetario
★ Índice de masa plaquetaria (IMP)
 ○ VPM x plaquetocrito

Trombocitopenia
Recuento plaquetario <150000 µl
★ Descartar la presencia de plaquetas gigantes y agregados plaquetarios (falso resultado)
★ Se asocia a sepsis, fármacos, neoplasias y cirugía cardíaca
★ Causas:
○ Infecciones virales
○ Fármacos → heparina, quinidina y anticonvulsivantes
○ PTI (trombocitopenia inmune primaria)
○ Síndromes de fallo medular en trombocitopenia asociada a VCM elevado

Trombocitosis
Aumento del número de plaquetas circulantes (>450 000 µl)
★ Px con asplenia funcional o esplenectomía
★ Secundarias a una infección o asociadas a ferropenia
★ Otras causas: fármacos, enfermedades inflamatorias o hemorragia aguda

Alteración de dos o más series hematológicas

★ Bicitopenia → 2 series afectadas
★ Pancitopenia → 3 series afectadas
★ Etiología
○ Central: aplasia medular, mielodisplasia, infiltración tumoral,
mielofibrosis
○ Periférica: microangiopatía, citopenias inmunes, hiperesplenismo

Interpretación de las pruebas de

hemostasia
Definición
La hemostasia es un conjunto de mecanismos fisiológicos que impiden que la sangre se
extravase de nuestro sistema vascular

Estudios de adhesión y agregación plaquetaria (hemostasia

primaria)
★ Hemograma
 ★ Frotis de sangre periférica
★ Tiempo de obturación (PFA-100/200)

Estudios de hemostasia secundaria

★ Tiempo de protrombina (TP)
○ Vía extrínseca
○ Tiempo en segundos en que una muestra de sangre se coagula tras añadir
tromboplastina tisular cálcica
★ Índice de Quick (IQ)
★ Ratio internacional normalizado (INR)
○ Tp del px / Tp control, elevado al ISI
○ Rango normal 0.8-1.2
■ Bajo → anticoagulación insuficiente
■ Alto → Riesgo de sangrado
★ Fibrinógeno
○ Cantidad de fibrina generada al añadir trombina al plasma
○ Normal 150-400 mg/dl
★ Dímero (DD)
○ Producto soluble de degradación de la fibrina
○ Indica activación de la cascada de la coagulación
★ Tiempo de trombina (TT)
○ Valora la parte final de la coagulación
★ Tiempo de reptilase (TR)

Anemia
Definición
Trastorno hematológico más frecuente; disminución de la Hb o Hto por debajo de los
valores de referencia para la edad y sexo.
★ Manifestaciones clínicas dependen de la gravedad y de la velocidad de instauración
★ Múltiples causas
★ Se clasifican según su mecanismo de producción

Clasificación de la OMS

Leve Grado I 10-13 g/dl

Moderada Grado II 9.9-8 g/dl

Grave Grado III 7.9-6 g/dl

Grado IV <6 g/dl

★ Se subclasifican según su índice reticulocitario corregido (IRC)

○ IRC >3 →Regenerativas
○ IRC<2 → Arregenerativas
Etiología común: Anemia ferropénica
★ Antecedente de prematurez en infantes y adolescentes, bajo peso al nacer, alimentación
exclusiva al seno materno sin suplementación de hierro por más de 6 meses, retraso en la
ablactación, ingesta excesiva de leche de vaca (más de 750 mL/d), estatus socio económico
bajo.
★ Adolescentes con hábitos dietéticos deficientes o dieta inadecuada, bajo peso, menstruación,
crecimiento rápido.
★ Mujeres menstruando, especialmente si hay menorragia.
★ Mujeres embarazadas o lactando
★ Vegetarianos, especialmente los veganos
★ Maratonistas
★ Donadores de sangre regulares (especialmente mujeres en edad reproductiva).
★ Pacientes post operados con pérdida sanguínea importante
★ Pacientes con falla renal crónica.

Signos y síntomas
Investigar síntomas y signos relacionados con hipoxia tisular:
● Cefalea
● Fatiga
● Acúfenos
● Disnea
● Palpitaciones
● Angina
● Taquicardia
● Claudicación intermitente
● Calambres musculares (comúnmente por la noche)
● Palidez de tegumentos y mucosas

Investigar síntomas y signos relacionados con la deficiencia de hierro:

● Disminución de la capacidad para llevar a cabo actividades cotidianas
● Parestesias
● Ardor en la lengua
● Disfagia
● Pica
● Síndrome de piernas inquietas
● Glositis
● Estomatitis
● Queilitis angular
● Coiloniquia
● Esplenomegalia leve
● Desaceleración de la velocidad de crecimiento
● Déficit de atención
● Pobre respuesta a estímulos sensoriales
Consulta al paciente
1. Identificación del paciente y escenario: ¿consulta o urgencias?
2. Signos vitales
a. Urgencias → Realizar manejo adecuado:
i. SAMPLE → ABC → Para soporte vital → continuar con HC
b. Consulta:
Presentación: Hola, buen día, soy la doctora Valeria Salomon, encargada de su
consulta de hoy, iniciaremos con algunas preguntas

Ficha de identificación
● Nombre y edad
● Domicilio
● Ocupación
● Religión
● Tipo de sangre
● Alergias
+ signos vitales

Motivo de consulta
¿Cuál es el motivo de su consulta?
● ¿Ha sentido mucho cansancio?
● ¿Ha pérdido el apetito?
● ¿Ha tenido dolores de cabeza frecuentes?
● ¿Ha tenido mareos? ¿Son constantes?
● ¿Ha bajado de peso últimamente?
● ¿Ha notado algún cambio en su piel?
● ¿Le han aparecido moretones de repente?
● ¿Se siente muy débil?
● ¿Ha notado cierta palidez en su rostro?
● ¿Ha notado sequedad en su boca?
● ¿Ha sentido que le falta el aire?
● ¿Ha sentido su corazón acelerado?
● ¿Se ha sentido lenta, muy fuera de lugar?

Historia clínica
AHF
★ Crónicas. HTA, DM,
★ Enfermedades renales, hepáticas
★ Hemoglobinopatías
★ Cáncer en sangre

APNP
★ Alimentación
 En un día normal, ¿qué es lo usted come?, ¿qué comió ayer?
○ Consumo de hojas verdes → bajo consumo → deficiencia vitamina K → Sangrado
constantes
○ Consumo de carne, hierro, frutos rojos, cítricos
○ Consumo de leche de cabra, evaporada → deficiencia de ácido fólico
¿Tiene una dieta vegana o vegetariana? → déficit de vitamina B12
¿Qué cantidad de agua consume al día?
★ Actividad física: ¿Realiza ejercicio?
★ Zoonosis: ¿tiene mascotas? (alergias)
★ Hogar:
¿se encuentra constantemente expuesto a lugares con mucho polvo?
¿cocina con leña o está cerca de humo o gases?
★ Toxicomanías
¿Consume alcohol? ¿ha consumido alcohol? ¿desde cuándo? ¿qué cantidad? ¿Llega al
estado de embriaguez?
¿Fuma? ¿desde cuándo? ¿cuántas cajetillas? ¿cada cuánto?
¿Consume alguna otra sustancia? o ¿ha consumido alguna otra sustancia?

APP
★ ¿Se conoce alguna enfermedad? ¿es tratada?
○ HTA, DM, cirrosis, enfermedad renal, enfermedad de la coagulación, enfermedad del
bazo, pérdidas hemáticas recurrentes, cuadro de malabsorción intestinal, infecciones
recientes, alguna quemadura
★ ¿Consume algún medicamento? ¿desde cuándo? ¿por qué?
○ AAS, AINES, Warfarina, Clopidogrel, oxidantes
★ ¿Ha sufrido alguna fractura, esguince o luxación? ¿Cuáles? ¿Tx y recuperación?
★ ¿Algún traumatismo?
○ Traumatismos en bazo
★ ¿Ha estado hospitalizado? ¿Por qué?
★ ¿Ha recibido transfusiones sanguíneas? ¿cuándo?
★ ¿Tiene todas sus vacunas?

Antecedentes gineco obstétricos

Las siguientes preguntas pueden ser algo incómodas, pero son necesarias para un mejor diagnóstico,
por lo que pido que sea lo más honesta/o posible.
★ ¿Fecha de su primera menstruación?
★ ¿Cómo es su flujo? ¿Cuántos días dura? ¿Cada cuánto?
★ ¿Ha estado embarazada?¿Los ha llevado a término?
★ ¿Ha tenido abortos?
★ ¿Fecha de su última menstruación? *SI es necesario
★ ¿Es sexualmente activo/a? ¿Cuántas parejas ha tenido?
★ ¿Usa protección? ¿cuál?
★ ¿Se conoce alguna enfermedad de transmisión sexual? ¿cuál?
★ ¿Problemas en su ciclo menstrual? ¿Cólicos? ¿Algún otro síntoma?

Exploración física
★ Signos vitales
 ★ Consentimiento del paciente → voy a explorar, ¿me permite?
★ Exploración cefalocaudal, por aparatos y sistemas

INSPECCIÓN GENERAL
Piel y mucosas
★ Color: Piel pálida
○ Exploración coloración en cara, palmas, uñas, conjuntivas.
○ Eritrosis → Poliglobulia
○ Ictericia → Anemia hemolítica
○ Pigmentación grisaceometálica → hemosiderosis
★ Púrpura
★ Vitiligo, piel albina (anemia perniciosa)
★ Piel atrófica, delgada y transparente
★ Leucémides, plasmocitomas, letálides
★ Infecciones cutáneas
★ Petequias de color rojizo → trombocitopenia
★ Hematomas
★ Púrpura vasculítca
★ Telangiectasias
★ Equimosis de color violáceo oscuro y bordes irregulares (Sx de Cushing)

Áreas ganglionares
★ Adenopatías
○ Dolorosas: procesos infecciosos o inflamatorios
○ Indoloras y duras: neoplasias

Cabeza y cuello
★ Facies
○ Facies de color pálido: anemia.
○ Facies de color rojo intenso, sobre todo en mejillas, nariz, orejas y labios, y se
acompaña de quemosis conjuntival: poliglobulia .
○ Facies congestiva y con ingurgitación yugular interna: síndrome de cava superior
por adenopatías mediastínicas.
○ Facies de color pálido amarillento, inexpresiva, abotargada y con caída de las
pestañas y depilación del tercio externo de las cejas: anemia por hipotiroidismo.
★ Labios
○ Palidez
○ Angiomas
○ Presencia o no de infecciones
★ Encías, mucosa bucal y cara interna de labios
○ Gingivitis hemorrágica (leucemia aguda).
○ Hipertrofia de las encías (leucemia aguda monocítica).
○ Gingivitis o estomatitis infecciosa con o sin úlceras necróticas o un muguet
(granulocitopenia).
○ Aftas bucales (granulocitopenia crónica).
○ Vesículas hemorrágicas o púrpura (trombocitopenia).
○ Ribete de Hurton (coloración grisácea de las encías, saturnismo).
 ★ Lengua
○ Pálida
○ Atrófica
○ Depapilada
○ Pequeña o grande

Ocular
★ Color de la esclerótica

Cuello
★ Vasos sanguíneos
★ Tiroides
★ Cadenas ganglionares
★ Glándulas salivares

Diagnóstico
HC + Exploración + laboratorios (biometría hemática)

Laboratorios
- Biometría hemática → Hemograma
- Perfil de hierro completo

Manejo/Tratamiento
Tratamiento médico
Sulfato ferroso por vía oral:
★ Niños: 3 a 6 mg/kg/día dividido en una o tres dosis
★ Adultos: 180 mg/día dividido en tres dosis
Cambios en dieta, estilo de vida, etc.

Criterios de referencia/contrareferencia
Referir al servicio de pediatría o de medicina interna del segundo nivel de atención los siguientes
casos:
★ Pacientes con perfil de hierro o ferritina sérica no concluyente con el diagnóstico de anemia
por deficiencia de hierro
★ Pacientes con buen apego al tratamiento y sin pérdida sanguínea aguda que no respondieron
al tratamiento en el tiempo previsto

Vigilancia y seguimiento
El incremento esperado de la hemoglobina después de 3 a 4 semanas de tratamiento con hierro es de 1
a 2 gr/dL.:
- Los pacientes que recibieron suplemento con hierro deben citarse a la consulta externa 30 días