H abilidades prácticas

Actualización Algoritmo de tratamiento de la diabetes mellitus

tipo 2 redGDPS 2026
AUTORES Nuria Casado Pradas
Francisco Javier García Soidán Médica de familia. EAP Badalona 8-10 Nova Lloreda, Badalo-
Médico de familia del Centro de Salud de Porriño, na Serveis Assistencials, Barcelona
Pontevedra Carlos Hernández Teixidó
Sara Artola Menéndez Médico de familia del Centro de Salud de Burguillos del
Médico de familia del Centro de Salud José Marvá, Cerro, Badajoz
Madrid Noelia Sanz Vela
Luis Ávila Lachica Enfermera de familia del Centro de Salud Galapagar, Madrid
Médico de familia. UGC Vélez Norte, Centro de Salud Almá- Inés Mera Gallego
char, Málaga Farmacéutica comunitaria adjunta especialista en diabetes,
Óscar Baró Pato Zaragoza
Médico de familia del Consultorio de Hoyo de Manzanares, Enrique Carretero Anibarro
Madrid Médico de familia del Centro de Salud Puente Genil 1, Córdoba

Revisores: Ana Cebrián Cuenca, Ane Urbina Juez, Ángeles Álvarez Hermida, Belén Benito Badorrey,
Carlos Gómez Ruiz, Chema Fernández Lacín, Diego Murillo García, Domingo Orozco Beltrán, Fernando
Álvarez Guisasola, Fernando Gallo Trebol, Francisco Adán Gil, Francisco Carramiñana Barrera, Francisco
Javier Bartolomé Resano, Francisco Javier Ortega Ríos, Igotz Aranbarri Osoro, José Javier Mediavilla Bra-
vo, José Luis Martín Manzano, José Manuel Comas Samper, Juan Martínez Candela, Julio Sagredo Pérez,
Laura Romera Liébana, Lourdes Barutell Rubio, Lourdes Carrillo Fernández, Gustavo Mora Navarro, Ma-
nuel Ruiz Quintero, M.ª del Rosario Serrano Martín, Margarita Alonso Fernández, Jorge Navarro Pérez,
Olga Gómez Ramón, María Josep Barceló Picorell, Pedro Muñoz Cacho, Pilar Roura Olmeda, Rosario Igle-
sias González, Xavier Cos Claramunt, Xavier Mundet Tudurí, Javier Díez Espino, Patxi Ezkurra Loiola, Joan
Barrot de la Puente, Manel Mata Cases y Josep Franch Nadal.

RESUMEN
La actualización del algoritmo de tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 (DM2) de la redGDPS 2026 integra los
avances más recientes en evidencia científica y práctica clínica, orientados hacia una medicina personalizada y basada
en la protección cardiovascular, renal y metabólica. Este nuevo esquema prioriza los inhibidores del cotransporta-
dor sodio-glucosa tipo 2 (iSGLT-2), los agonistas del receptor del péptido similar al glucagón tipo 1 (arGLP-1) y los
agonistas duales GIP/GLP-1 (arGIP/GLP-1) como fármacos de primera línea, junto con metformina, en personas con
DM2 y condicionantes clínicos como enfermedad cardiovascular establecida, insuficiencia cardíaca, enfermedad re-
nal crónica u obesidad. Asimismo, se introducen criterios de intensificación terapéutica precoz para evitar la inercia
clínica y se refuerza la importancia de la reevaluación periódica y la individualización de los objetivos glucémicos,
especialmente en pacientes con fragilidad. El documento actualiza, además, el papel de la obesidad, la enfermedad
hepática metabólica y la fragilidad como determinantes de la elección terapéutica, incorporando un enfoque integral
centrado en la persona. Este algoritmo constituye una herramienta práctica para los profesionales sanitarios que
trabajan en Atención Primaria y en equipos multidisciplinares, adaptada a la realidad clínica actual y alineada con las
recomendaciones internacionales más recientes.

Palabras clave: diabetes mellitus tipo 2, algoritmo terapéutico, redGDPS, inhibidores SGLT-2, agonistas GLP-1, agonistas
duales GIP/GLP-1, fragilidad, enfermedad renal crónica, obesidad.
Keywords: type 2 diabetes mellitus, therapeutic algorithm, redGDPS, SGLT-2 inhibitors, GLP-1 receptor agonists, dual
GIP/GLP-1 agonists, frailty, chronic kidney disease, obesity.

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INTRODUCCIÓN ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR ESTABLECIDA

O ALTO RIESGO CARDIOVASCULAR EN PACIEN-
El tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 (DM2) se basa TES CON DM2
en cuatro pilares básicos que son la alimentación, el ejercicio,
la educación terapéutica y la terapia farmacológica, todos ellos El abordaje terapéutico de la DM2 en pacientes con enferme-
son necesarios para alcanzar los objetivos de buen control y re- dad cardiovascular establecida (ECV) o alto riesgo cardiovas-
ducción del desarrollo de complicaciones agudas y crónicas, que cular (RCV) ha evolucionado hacia una estrategia que priori-
son las causantes del aumento de la morbilidad, la mortalidad za los fármacos con beneficios cardiovasculares demostrados,
y el deterioro de la calidad de vida de las personas con diabetes. integrando control glucémico y protección vascular para
Por ello se debe realizar un abordaje holístico, multifactorial e reducir complicaciones mayores y mejorar la supervivencia a
individualizado en cada persona según su estado vital. largo plazo.
En la toma de decisiones, los clínicos han de considerar las Se diagnostica ECV cuando existe una evidencia clara de
comorbilidades, las complicaciones, el objetivo de control y afectación aterosclerótica en órganos diana. Incluye la car-
las preferencias del paciente, así como los beneficios y riesgos diopatía isquémica (infarto de miocardio -IAM-, angina
basados en la evidencia de cada opción terapéutica, todo lo estable o inestable, revascularización coronaria o lesiones co-
cual hemos intentado condensar en esta nueva actualización ronarias significativas en pruebas de imagen), la enfermedad
del algoritmo de tratamiento de la DM2 de la redGDPS 2026. cerebrovascular (ictus, accidente isquémico transitorio) y la
enfermedad arterial periférica (claudicación intermitente, re-
vascularización o amputación de causa vascular). Asimismo,
MANEJO DEL ALGORITMO la presencia de ateromatosis significativa documentada en
estudios de imagen. Se considera que un paciente con diabe-
En primer lugar, recomendamos realizar una valoración de la tes presenta RCV elevado cuando cumple tres o más de los
situación de todos los pacientes e iniciar intervenciones enca- siguientes factores de riesgo cardiovascular (FRCV): obesi-
minadas a mejorar el estilo de vida: alimentación y actividad dad, hipertensión arterial, hipercolesterolemia, tabaquismo,
física, calidad del sueño, educación terapéutica, apoyo psico- albuminuria, enfermedad renal crónica (FG < 60 ml/min) o
social y autocuidado. antecedentes familiares de ECV precoz.
Simultáneamente, analizaremos si el paciente presenta algún Tomando como referencia el algoritmo redGDPS 20231, en
condicionante clínico (enfermedad cardiovascular establecida, esta actualización del 2026 se mantiene la recomendación de
elevado riesgo cardiovascular, insuficiencia cardíaca, enferme- usar inhibidores de SGLT-2 (iSGLT-2) y agonistas del receptor
dad renal crónica, obesidad, enfermedad hepática metabólica GLP-1 (arGLP-1) con evidencias en reducción de eventos car-
o fragilidad) con el fin de iniciar el tratamiento farmacológico diovasculares (CV) y se introduce un nuevo grupo terapéutico:
más apropiado. En caso de presentar más de un condicionante los agonistas duales (arGIP/GLP-1).
se debe priorizar la elección de los fármacos para el tratamien-
to de izquierda a derecha (parte superior del algoritmo), ya Estas familias farmacológicas han demostrado en estudios
que los supuestos con fondo verde han demostrado evidencia cardiovasculares reducir eventos mayores (MACE), morta-
en reducción de eventos. Debemos tener en cuenta que la lidad total y CV, IAM e ingresos por insuficiencia cardíaca
elección del fármaco según condicionante prevalece sobre los (IC)2,3,4,5,6,7. Ensayos recientes (SURPASS-CVOT) confir-
valores de HbA1c. man que tirzepatida es, al menos, tan cardioprotector como
otros arGLP-18. Por ello, el nuevo esquema insiste en añadir
En aquellos casos en que el paciente no presente ningún con- siempre, un iSGLT-2, un arGLP-1 o un arGIP/GLP-1, con
dicionante, la elección del tratamiento se realizará dependien- evidencia en reducción de eventos, al tratamiento con met-
do de las cifras de HbA1c. Se recomienda actuar de manera formina (MET) en pacientes con DM2 y ECV o alto RCV,
diferente si el valor inicial de la HbA1c es menor o mayor de incluso si la hemoglobina glucosilada (HbA1c) no está muy
8,5 %, tal y como aparece en la parte inferior del algoritmo. elevada. En concreto, guías recientes (ADA/EASD, ESC)
Dado que la DM2 es una enfermedad crónica y progresiva, será recomiendan la terapia combinada temprana: iSGLT-2, ar-
precisa una reevaluación periódica tanto de los objetivos como GLP-1 o arGIP/GLP-1 más MET en todos los pacientes con
de la posible aparición de complicaciones, que nos harán modi- ECV o con RCV alto.
ficar el tratamiento, ajustándolo a la evolución de la enfermedad.

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Las últimas recomendaciones de la American Diabetes Asimismo, guías como la American College of Cardiology/
Association (ADA)9, de administraciones públicas como la American Heart Association/ Heart Failure Society of America
U.S. Food and Drug Administration (FDA)10 y evidencia re- (ACC/AHA/HFA)21 o la Asociación Americana de Diabetes
cientemente publicada11,12,13,14 sustentan el mensaje del papel (ADA)22 recomiendan su prescripción en pacientes con DM2
cardioprotector de los iSGLT-2 y arGLP-1. y riesgo cardiovascular o en IC tanto para el manejo de la
glucemia como para prevenir hospitalizaciones por esta causa.
En conjunto, la evidencia científica disponible justifica que el
algoritmo 2026 refuerce el uso prioritario de iSGLT-2, arGLP-1 Por otro lado, los arGLP-1 y arGIP/GLP-1 se introducen
y arGIP/GLP-1 añadidos a MET para reducir el riesgo cardio- como segundo escalón de tratamiento de la DM2 en pacientes
vascular en pacientes con DM2 con ECV o con alto RCV. Estos con IC en el caso de no ser suficiente los iSGLT-2 (con o sin
fármacos pasan a considerarse de primera línea junto a la MET, metformina). Estudios como el STEP-HFpEF23, para el caso
independientemente del valor de HbA1c. Por ejemplo, se añade de arGLP1, y el estudio SUMMIT24, para arGIP/GLP1, han
de inicio empagliflozina, dapagliflozina y canagiflozina, un ar- demostrado beneficios tanto para el control de la glucemia
GLP-1 (liraglutida, dulaglutida o semaglutida) o arGIP/GLP-1 como para la reducción de síntomas de la IC, independiente-
(tirzepatida), al régimen inicial si no hay contraindicación, refle- mente de la HbA1c, en pacientes con DM2 e IC sintomática
jando su eficacia en reducción de eventos cardíacos. con fracción de eyección preservada y obesidad.

Asimismo, la ADA22 ya recomienda la prescripción de los ar-

INSUFICIENCIA CARDÍACA EN PACIENTES CON GLP-1 en pacientes con DM2 e IC sintomática con fracción
DM2 de eyección preservada y obesidad. Habrá que esperar a futuros
estándares de la ADA para ver si incluyen la recomendación de
arGIP/GLP1 debido a que los estudios son recientes (2025).
En la actualidad, el tratamiento de la DM2 en personas con
IC representa un importante desafío clínico, debido prin- Por todo ello, la evidencia científica disponible hasta el mo-
cipalmente al aumento de su prevalencia, a su alta morbi- mento justifica que en esta nueva actualización del algoritmo
mortalidad y a las posibles interacciones farmacológicas y/o se consolide como tratamiento de elección en pacientes con
reacciones adversas de ambas patologías15. Con esta nueva DM2 e IC los iSGLT-2 (con o sin metformina), seguidos de
actualización, lo que se pretende es simplificar todavía más arGLP-1 o arGIP/GLP-1, en caso de ser necesario.
esta elección.
Para más información sobre IC en pacientes con DM2 se debe
Tomando como referencia el algoritmo de la redGDPS 20231, consultar el algoritmo de tratamiento de la insuficiencia car-
en esta nueva versión se mantiene la recomendación de usar díaca en el paciente con DM2 de la redGDPS25.
como tratamiento farmacológico de elección los inhibidores
del cotransportador de sodio y glucosa tipo 2 (iSGLT-2) en
combinación con metformina en caso de ser necesario opti- ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA EN PACIENTES
mizar el control glucémico de la persona. Como novedad de CON DM2
este algoritmo, se introduce la recomendación, como segundo
eslabón el uso de los análogos de los receptores del péptido
La enfermedad renal crónica (ERC) es el punto final de una
similar al glucagón (arGLP-1) o el análogo dual del receptor
serie de patologías que afectan al parénquima renal de forma
del polipéptido insulinotrópico y péptido similar al glucagón
crónica e irreversible.
(arGIP/GLP-1).
La diabetes es la causa más común de la insuficiencia renal
Los iSGLT-2 continúan siendo el tratamiento de elección de
que requiere trasplante de riñón o diálisis en España y en el
la DM2 en pacientes con IC independientemente de la frac-
mundo26.
ción de eyección, de las comorbilidades y de la HbA1c que
presenten. Todos los iSGLT-2 comercializados actualmente en La importancia de la ERC en las personas con diabetes se debe,
España presentan evidencia científica en la reducción de even- por un lado, a la propia enfermedad y por otro, a la existencia
tos cardiovasculares, de hospitalizaciones por causa de la IC de ECV asociada; en personas con ERC y diabetes, con respec-
y de mortalidad por causa de enfermedades cardiovasculares to a la población general, dicha existencia va incrementándose
(ECV)16-20, lo que justifica que mantengan el primer puesto según evoluciona la ERC hasta llegar a la enfermedad renal
farmacológico en este condicionante clínico. terminal, siendo la ECV la responsable de prácticamente la

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mitad de las causas de muerte en las personas con diabetes y reconoce que los agonistas del receptor de GLP-1 (arGLP-1) y
ERC durante su etapa final27. los agonistas duales GIP/GLP-1 (arGIP/GLP-1) deben ser el
tratamiento inicial, solos o en combinación con metformina,
Dicha asociación ha sido comentada en diversidad de artículos según el perfil del paciente35.
en los últimos años28, mostrándose una asociación indepen-
diente y graduada entre una reducción estimada del FG y el En cuanto el efecto sobre la pérdida de peso en pacientes con
riesgo de muerte, eventos cardiovasculares y hospitalización. obesidad sin diabetes, ensayos clínicos, como el programa
Además, ECV y ERC comparten la mayoría de los factores de STEP con semaglutida y el SURMOUNT con tirzepatida,
riesgo cardiovascular tradicionales como: la edad, la obesidad, han mostrado reducciones de peso de entre un 10 % y un
la hipertensión, la diabetes y la dislipemia29,30. 20 %36,37. Además, más allá de la reducción ponderal, estos
agentes han demostrado beneficios en la HbA1c y, en el caso
El tratamiento de la ERC en pacientes con DM2, se debe cen- de semaglutida y tirzepatida, en la disminución de eventos
trar en la ralentización de la progresión del daño renal, en el cardiovasculares mayores38.
control de los factores de riesgo cardiovascular y en el manejo
de las complicaciones. La metformina sigue teniendo un lugar relevante en el trata-
miento. Su eficacia, el bajo coste, su perfil de seguridad y la
Atendiendo al algoritmo, para el tratamiento en este condicio- amplia experiencia clínica acumulada la mantienen como un
nantes clínico (ERC), actualmente se deben priorizar molécu- fármaco de referencia. No obstante, en presencia de obesidad
las o grupos farmacológicos que hayan demostrado beneficio no es suficiente limitarse a su uso como primera opción. Por
pronóstico, más allá del control glucémico. Así pues, en los pa- ello, se da el mismo rango a los arGLP-1 y arGIP/GLP-1
cientes con DM2 y ERC, se recomienda el uso de los iSGLT-2, desde el inicio, reflejando la importancia de priorizar la pér-
dado su beneficio demostrado en la reducción de la progresión dida de peso y la reducción de complicaciones metabólicas y
de la ERC y de los eventos CV en aquellos con una tasa FGe cardiovasculares como objetivos terapéuticos centrales35.
≥ 20 ml/min/1,73 m². Además, los iSGLT-2 disminuyen el
riesgo de IC, independientemente del control glucémico31. No El papel de los inhibidores del cotransportador sodio-glucosa
obstante, en pacientes en tratamiento con metformina esta no tipo 2 (iSGLT-2) se mantiene en el algoritmo, a la hora de
se debe retirar, a menos que el FG sea < 30 ml/min. intensificar tratamiento, si es preciso. Su impacto sobre el
peso es más modesto, pero aportan beneficios indiscutibles
En la revisión de un metaanálisis y un subanálisis del estudio en la reducción de hospitalizaciones por insuficiencia cardía-
DAPA-CKD, se ve cómo se analizan y demuestran que el bene- ca y en la protección frente a la progresión de la enfermedad
ficio a nivel renal es independiente del uso o no de metformina32. renal crónica39. Por ello, su uso en combinación con arGLP-1
Del mismo modo, en la segunda línea de tratamiento se su- o arGIP/GLP-1 es especialmente interesante, ya que permite
giere el uso de arGLP-1 con evidencia sólida de reducción del un abordaje integral de la persona con DM2 y obesidad,
RCV y de la progresión de la ERC. La semaglutida destaca por maximizando la protección cardiovascular y metabólica40,41.
ser el único arGLP-1 que cuenta con un estudio en pacientes Un aspecto que no se debe olvidar es la necesidad de un
con DM2 y ERC con un objetivo primario renal: el estudio abordaje integral de la obesidad. Aunque la farmacoterapia
FLOW. En este ensayo se evaluó el efecto de la semaglutida ocupa un lugar importante, cuando la obesidad es el condi-
en pacientes tratados con o sin metformina, observándose en cionante predominante, esta debe siempre complementarse
ambos grupos una reducción significativa del riesgo de empeo- con intervenciones sobre el estilo de vida: alimentación
ramiento de la función renal.34 adecuada, actividad física adaptada, calidad del sueño, edu-
cación terapéutica y apoyo psicosocial42. La obesidad es una
enfermedad crónica y recidivante, y su tratamiento requiere
OBESIDAD EN PACIENTES CON DM2: NUEVOS combinar herramientas farmacológicas y no farmacológicas
ENFOQUES TERAPÉUTICOS para lograr resultados óptimos.35-43 En la elección del fármaco
hipoglucemiante se ha observado en la pérdida de peso una
La obesidad es una enfermedad crónica, multifactorial y de eficacia muy alta (semaglutida y tirzepatida), alta (dulagluti-
gran impacto, porque no solo empeora el control glucémico, da y liraglutida), media (otros arGLP-1 e iSGLT-2) y neutra
sino que también se asocia a mayor riesgo cardiovascular, re- (metformina e iDPP-4).
nal y metabólico. Por ello, en base a la evidencia científica se

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En definitiva, en el algoritmo se refuerza la importancia de Asimismo, los agonistas del receptor activado por prolifera-
la obesidad como condicionante decisivo en el manejo de la dores de peroxisomas (PPAR) están siendo investigados como
DM2, pero introduce un cambio relevante en la estrategia potenciales terapias para la EHmet. Los PPARα, como el
farmacológica inicial: los arGLP-1 y arGIP/GLP-1 pasan fenofibrato, mejoran la β-oxidación de los ácidos grasos he-
a ocupar el mismo nivel que la metformina como opciones páticos y reducen la esteatosis hepática48. Los PPARα, como
de inicio. Esta modificación se apoya en la mejor evidencia la pioglitazona, mejoran la sensibilidad a la insulina y han
científica disponible y tiene como objetivo mejorar tanto el demostrado su eficacia en la reducción de la esteatosis y la
control glucémico como el pronóstico cardiovascular, renal inflamación en la EHmet49. Los agonistas PPARβ/δ se encuen-
y metabólico de las personas con DM2 y obesidad. Para los tran en fase de investigación preclínica, mostrando resultados
profesionales sanitarios este cambio implica replantear la prác- prometedores en la mejora de la sensibilidad a la insulina y la
tica clínica, situando la pérdida ponderal como un objetivo reducción de la lipogénesis hepática50.
prioritario desde el inicio del tratamiento.

FRAGILIDAD EN DM2
TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD HEPÁTICA
METABÓLICA EN PACIENTES CON DM2 La fragilidad no es un simple correlato de la edad. La pérdida
de la reserva fisiológica del paciente que conlleva la fragilidad
El abordaje terapéutico de la enfermedad hepática metabólica hace que el manejo de la DM2 se vea condicionada por las
(EHmet) se fundamenta principalmente en la modificación comorbilidades, la polifarmacia y una menor esperanza de
intensiva del estilo de vida. La intervención más eficaz es la vida51. Además, el riesgo de hipoglucemias sobre pacientes
reducción ponderal, lograda mediante la restricción calórica vulnerables hace que debamos ser especialmente cuidadosos
y el aumento de la actividad física. Según la guía de práctica a la hora de pautar fármacos con riesgo de hipoglucemia. En
clínica de la AASLD (2023), se recomienda una pérdida de consonancia con lo anterior, la fragilidad debe ser un com-
peso del 5 % para disminuir la esteatosis, del 7 % para atenuar ponente de revisión rutinaria en las personas con DM2, y los
la inflamación hepática y del 10 % para inducir regresión de objetivos glucémicos y los tratamientos farmacológicos deben
la fibrosis hepática. El ejercicio físico regular, adaptado a las modificarse consecuentemente52.
capacidades individuales, aporta beneficios hepáticos y cardio-
metabólicos, incluso en ausencia de una reducción significativa En la anterior versión del algoritmo de 2023 se incluía la fra-
del peso corporal44. gilidad como condicionante clínico a valorar, siendo la metfor-
mina la primera opción terapéutica seguida de los iDPP-4.53 En
El tratamiento farmacológico se reserva para pacientes con esta nueva versión, se altera el orden de prescripción dejando
enfermedad progresiva. los iDPP-4 como primera opción farmacológica en personas
con DM2 y fragilidad.
Los agonistas del receptor del péptido similar al glucagón tipo
1 (arGLP-1), como la semaglutida, han evidenciado beneficios El criterio clave en pacientes frágiles es la seguridad farmaco-
histológicos en EHmet, especialmente en pacientes con DM2 lógica y su tolerabilidad. Además, el objetivo debe centrarse
y obesidad. La semaglutida, en el ensayo ESSENCE, condujo en preservar la funcionalidad, priorizando un bajo riesgo de
a mejoras significativas en la fibrosis hepática y la resolución hipoglucemia, evitando el sobretratamiento y minimizando
de la esteatohepatitis45. La tirzepatida, un agonista dual de los el riesgo de inducir sarcopenia. Los iDPP-4 destacan por su
receptores GIP/GLP-1, también ha mostrado en el estudio excelente tolerabilidad, fácil posología, baja incidencia de efec-
SYNERGY-NASH reducciones significativas en el contenido tos adversos y su posibilidad de empleo en diferentes estadios
de grasa y de las enzimas hepáticas durante 48-52 semanas de de enfermedad renal ajustando la dosis.54 El uso de fármacos
tratamiento46. como iSGLT-2 o arGLP-1 debe plantearse, siempre que no
haya contraindicación, en personas con eventos cardiovascula-
Los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa tipo 2 res previos, con insuficiencia cardíaca o con enfermedad renal
(iSGLT-2) desempeñan un papel importante en el tratamiento crónica. Sus beneficios cardiovasculares han sido ampliamente
de la EHmet, especialmente en pacientes con DM2. Los ensa- demostrados, sin embargo, su recomendación en pacientes
yos controlados aleatorios y metaanálisis han demostrado que el frágiles es, en ocasiones limitada, y se deriva de estudios en
tratamiento con iSGLT-2 se asocia con mejoras en la esteatosis población geriátrica.55,56 Esto no implica que los iSGLT-2 y ar-
hepática y reducciones en las enzimas hepáticas47. GLP-1 no deban ser empleados en población frágil, sino que la

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 Diabetes práctica. Actualización y habilidades en Atención Primaria

individualización terapéutica debe ser aún más estricta en esta El algoritmo de 2026 con HbA1c < 8,5 %:
población atendiendo al grado de fragilidad y a los posibles
beneficios que aporten los fármacos. • En pacientes sin fragilidad de más de 10 años de evolución
y/o más de 75 años se recomienda mantener objetivos de
Se mantiene, por otro lado, la recomendación de desintensifi- control de HbA1c < 7 % con el objetivo de disminuir com-
car y simplificar los regímenes terapéuticos complejos. De esta plicaciones micro y macrovasculares, siempre que evitemos
manera se reduce el riesgo de hipoglucemia y de polifarmacia, la aparición de hipoglucemias.
así como una mejora en el cumplimiento terapéutico.1 A me- • En pacientes con fragilidad moderada o grave se recomien-
dida que progresa la fragilidad y cambian los objetivos glucé- da un objetivo de HbA1c entre 7,5-8,5 %, priorizando la
micos, algunos fármacos deberán reducirse o discontinuarse. seguridad clínica y evitando tanto hipoglucemias como
descompensaciones agudas. Para ello se aconseja limitar el
uso de sulfonilureas e insulina y favorecer la simplificación
PACIENTE CON HbA1C < 8,5 %: DEL ESCALONA- de esquemas terapéuticos, con el fin de mejorar la adheren-
MIENTO A LA INTENSIFICACIÓN PRECOZ cia y reducir el riesgo de hipoglucemia66.

En el algoritmo de 2023, los pacientes con HbA1c < 9 % eran

tratados siguiendo una estrategia escalonada. El inicio con HbA1C ≥ 8,5 %: INTENSIFICACIÓN INMEDIATA Y
metformina era la norma, y si no se alcanzaban los objetivos se ADAPTACIÓN A SITUACIONES ESPECIALES
añadía progresivamente un segundo agente, como inhibidores
de la dipeptidil peptidasa-4 (iDPP-4), inhibidores del cotrans- Las familias de elección son nuevamente los iSGLT-2, ar-
portador sodio-glucosa tipo 2 (iSGLT-2), agonistas del receptor GLP-1 y arGIP/GLP-1, por su capacidad de mejorar tanto
GLP-1 (arGLP-1) o pioglitazona. La insulinización quedaba el control glucémico como los desenlaces cardiovasculares y
reservada para cifras más altas o para el fracaso de combina- renales59-65. La insulinización queda reservada para los casos
ciones sucesivas. Este planteamiento reflejaba todavía la lógica con clínica cardinal. Con esta modificación se pretende re-
clásica de progresar paso a paso en función de la HbA1c22. ducir la inercia terapéutica, un fenómeno frecuente y bien
documentado que retrasa la intensificación y se asocia a
En la versión de 2026, el esquema se modifica al establecer un
peores resultados clínicos.
umbral más definido en 8,5 % de HbA1c. Por debajo de este
valor se recomienda priorizar la intensificación precoz en lugar El algoritmo también fija medidas concretas para garantizar
de mantener la estrategia escalonada clásica57. En pacientes de que esta intensificación se realice de forma estructurada. En
reciente diagnóstico, debe alcanzarse un objetivo de HbA1c particular, destaca la necesidad de reevaluar la HbA1c cada 3
<6,5 % durante el primer año, siempre que no aparezcan meses en pacientes que no han alcanzado el objetivo de control
hipoglucemias. Este planteamiento se apoya en el fenómeno e intensificar el tratamiento si persiste la descompensación.
del legacy effect o “memoria metabólica”, descrito en grandes Esta recomendación está alineada con los estándares interna-
estudios clínicos, según el cual un control intensivo temprano cionales de calidad asistencial1,22.
se asocia a una reducción sostenida de complicaciones micro y
macrovasculares, incluso años después57. Cuando es necesario Finalmente, el algoritmo insiste que, en pacientes con fragi-
recurrir a combinaciones, estas se plantean habitualmente so- lidad muy grave o esperanza de vida limitada, no debe fijarse
bre la base de metformina, asociando un iSGLT-2, un arGLP-1 un objetivo numérico de HbA1c. En estos casos, la estrategia
o incluso un agonista dual GIP/GLP-122,58. Este cambio no debe centrarse en preservar la calidad de vida y evitar sínto-
responde solo a la mayor eficacia de estas familias para reducir mas de hiperglucemia, como poliuria, polidipsia o pérdida de
la HbA1c, sino también a su valor añadido: contribuyen a la peso. Ello implica adoptar un enfoque de desintensificación
pérdida de peso, presentan un riesgo muy bajo de hipogluce- terapéutica, reduciendo regímenes complejos y limitando
mias y, de forma destacada, han demostrado beneficios cardio- fármacos que puedan aportar más riesgos que beneficios64,66.
vasculares y renales en múltiples ensayos clínicos59-65.

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BIBLIOGRAFÍA

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