INFORME GENERAL
1. Formulario N° 01: Datos Generales.
FORMULARIO: 001
DATOS GENERALES
a. DATOS DE LA PERSONA SOLICITANTE:
NOMBRES Y APELLIDOS: EDWIN AUGUSTO MORENO VERGARA
DNI 40122229
DIRECCIÓN: PROLONGACION RECUAY N” 304 - INDEPENDECIA - HUARAZ
CELULAR: +51 928029729
CORREO ELECTRÓNICO: SEHASTIEL@[Link]
FIRMA (*):
(*) LA FIRMA DEBERÁ SER REALIZADA CON EL DNI ELECTRÓNICO (FIRMA DIGITAL) DE ACUERDO A LOS
SEÑALADO POR EL RENIEC O CASO CONTRARIO EL DOCUMENTO DEBERA SER FIRMADO EN FORMA
MANUSCRITA Y POSTERIORMENTE DIGITALIZADO (ESCANEADO).
b. RECEPTOR Y ANTENA GPS/GNSS UTILIZADOS
CATEGORÍA TIPO GPS/GNSS MODELO MARCA
RECEPTOR GNSS I90 IMU CHCNAV
ANTENA
c. SOFTWARE EMPLEADO PARA EL PROCESAMIENTO DE DATOS GPS/
GNSS
SOFTWARE: TRIMBLE BUSINESS CENTER
VERSIÓN: 2024.10
d. CÓDIGOS DE PUNTOS GEODÉSICOS A CERTIFICAR
N° CÓDIGOS DE PUNTOS GEODÉSICOS
1 2020815
2 2020816
3 2020817
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2. Formulario N° 02: Declaración Jurada de Toma de Conocimiento.
FORMULARIO: 002
DECLARACIÓN JURADA
TOMA DE CONOCIMIENTO DE LA NORMA TÉCNICA GEODÉSICA V 1.1.
APROBADA MEDIANTE RESOLUCIÓN JEFATURAL N°012-2025/IGN/GG/ORRHH, Y LOS
LINEAMIENTOS PARA LA CERTIFICACIÓN DE PUNTOS GEODÉSICOS DE ORDEN “A”, “B”
Y “C”, APROBADO MEDIANTE
RESOLUCIÓN JEFATURAL N°078-2025/IGN/GG/DIG/SDCERTIF
Yo, EDWIN AUGUSTO MORENO VERGARA identificado(a) con DNI N.º 40122229 y con
domicilio en Prolongación Recuay N.º 304 del distrito Independencia provincia
Huaraz departamento Áncash declaro bajo juramento lo siguiente:
Que, he tomado conocimiento de toda la información consignada en la NORMA
TÉCNICA GEODÉSICA V 1.1. aprobada mediante Resolución Jefatural N°012-
2025/IGN/GG/ORRHH, y los LINEAMIENTOS PARA LA CERTIFICACIÓN DE
PUNTOS GEODÉSICOS DE ORDEN “A”, “B” Y “C”, aprobado mediante Resolución Jefatural
N°078-2025/IGN/GG/DIG/SDCERTIF, por lo que asumo la responsabilidad y acepto el resultado
del proceso de verificación del expediente de certificación presentado.
Huaraz, 04 de diciembre del 2025
Firma del solicitante
Nombres y Apellidos: Edwin Augusto Moreno Vergara
DNI: 40122229
(*) LA FECHA CONSIGNADA DEBERÁ CORRESPONDER A LA FECHA DE PRESENTACIÓN DEL EXPEDIENTE
DE CERTIFICACIÓN.
LA FIRMA DEBERÁ SER REALIZADA CON EL DNI ELECTRÓNICO (FIRMA DIGITAL) DE ACUERDO CON LOS
SEÑALADO POR EL RENIEC O CASO CONTRARIO EL DOCUMENTO DEBERA SER FIRMADO EN FORMA
MANUSCRITA Y POSTERIORMENTE DIGITALIZADO (ESCANEADO).
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[Link] N° 03: Declaración Jurada de No Presentar Información
Fraudulenta.
FORMULARIO: 003
DECLARACIÓN JURADA
NO PRESENTAR DOCUMENTACIÓN FRAUDULENTA
Yo, Edwin Augusto Moreno Vergara, identificado(a) con DNI N.º 40122229 y con
domicilio en Prolongación Recuay N.º 304 del distrito Independencia Provincia
Huaraz departamento Ancash declaro bajo juramento lo siguiente:
Que, toda la información remitida es real y fidedigna, asumiendo la responsabilidad
administrativa, civil y penal que puede derivar de la presentación del expediente de certificación
para los siguientes códigos:
N° CÓDIGOS DE PUNTOS GEODÉSICOS
1 2020815
2 2020816
3 2020817
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En caso de encontrarse documentación fraudulenta, doy conformidad a que el
expediente de certificación sea declarado como servicio atendido; y los códigos de puntos
geodésicos que conforman el expediente de certificación sean categorizados como anulados.
Huaraz, 04 de diciembre del 2025 (*)
Firma del solicitante
Nombres y Apellidos : Edwin Augusto Moreno Vergara
DNI : 40122229
(*) LA FECHA CONSIGNADA DEBERÁ CORRESPONDER A LA FECHA DE PRESENTACIÓN DEL
EXPEDIENTE DE CERTIFICACIÓN.
LA FIRMA DEBERÁ SER REALIZADA CON EL DNI ELECTRÓNICO (FIRMA DIGITAL) DE ACUERDO CON LOS
SEÑALADO POR EL RENIEC O CASO CONTRARIO EL DOCUMENTO DEBERA SER FIRMADO EN FORMA
MANUSCRITA Y POSTERIORMENTE DIGITALIZADO (ESCANEADO).
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4. Formulario N° 04: Diario de Observación (por cada punto geodésico a
certificar)
FORMULARIO: 004
DIARIO DE OBSERVACIONES
Código del punto geodésico: 2020815 Fecha de posicionamiento: 18/10/2025
Receptor / Antena N° Serie Modelo Marca
Receptor: GNSS 3721882 I90 CHCNAV
Antena: CHCNAV I90
Altura de la Antena Gráfico de la medición de altura de la
Punto de referencia en el monumento: antena:
Punto ubicado en el Centro del disco de bronce_
Placa
Horizontal
Punto de referencia en la antena: De Antena
PLACA HORIZONTAL DE
ALTURA INCLINADA 1.647m
TIPO DE MEDIDA
□ Vertical ó □ Inclinada
Valor de la altura medida: 1.647 m
Datos de Observación: REEMPLAZANDO LA ALTURA
Intervalo de grabación: 1 Seg. INCLINADA, SE OBTIENE LA ALTURA
Máscara de elevación: 10 ° VERTICAL BASE DE SOPORTE ALT.
Hora de Inicio: 11:19:50 a.m. VERTICAL =
Hora de Término: 14:31:23 P.m. √ ((1.647) ² - (0.124) ²) = 1.642 m..
NOMBRES Y APELLIDOS DEL OPERADOR: FIRMA
EDWIN Augusto. MORENO VERGARA
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DIARIO DE OBSERVACIONES
Código del punto geodésico: 2020816 Fecha de posicionamiento: 18/10/2025
Receptor / Antena N° Serie Modelo Marca
Receptor: GNSS 3721882 I90 CHCNAV
Antena: CHCNAV I90
Altura de la Antena Gráfico de la medición de altura de la
Punto de referencia en el monumento: antena:
Punto ubicado en el Centro del disco de bronce_
Placa
Horizontal
Punto de referencia en la antena: De Antena
PLACA HORIZONTAL DE
ALTURA INCLINADA 1.640m
TIPO DE MEDIDA
□ Vertical ó □ Inclinada
Valor de la altura medida: 1.640 m
Datos de Observación: REEMPLAZANDO LA ALTURA
1 INCLINADA, SE OBTIENE LA ALTURA
Intervalo de grabación: Seg.
Máscara de elevación: 10 ° VERTICAL BASE DE SOPORTE ALT.
Hora de Inicio: 15:04:06 P.m. VERTICAL =
Hora de Término: 17:38:12 P.m. √ ((1.640) ² - (0.124) ²) = 1.635 m..
NOMBRES Y APELLIDOS DEL OPERADOR: FIRMA
EDWIN Augusto. MORENO VERGARA
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DIARIO DE OBSERVACIONES
Código del punto geodésico: 2020817 Fecha de posicionamiento: 18/10/2025
Receptor / Antena N° Serie Modelo Marca
Receptor: GNSS 3721905 I90 CHCNAV
Antena: CHCNAV I90
Altura de la Antena Gráfico de la medición de altura de la
Punto de referencia en el monumento: antena:
Punto ubicado en el Centro del disco de bronce_
Placa
Horizontal
Punto de referencia en la antena: De Antena
PLACA HORIZONTAL DE
ALTURA INCLINADA 1.535m
TIPO DE MEDIDA
□ Vertical ó □ Inclinada
Valor de la altura medida: 1.535 m
Datos de Observación: REEMPLAZANDO LA ALTURA
Intervalo de grabación: 1 Seg. INCLINADA, SE OBTIENE LA ALTURA
Máscara de elevación: 10 ° VERTICAL BASE DE SOPORTE ALT.
Hora de Inicio: 12:04:07 p.m. VERTICAL =
Hora de Término: 15:20:23 P.m. √ ((1.535) ² - (0.124) ²) = 1.530 m..
NOMBRES Y APELLIDOS DEL OPERADOR: FIRMA
EDWIN Augusto. MORENO VERGARA
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5. Formulario N° 05: Descripción Monográfica (por cada punto geodésico a
certificar)
FORMULARIO: 005
DESCRIPCIÓN MONOGRÁFICA
“MEJORAMIENTO Y AMPLIACCION DEL SISTEMA DE AGUA POTABLES EN EL SECTOR DE BAÑOS TERMALES DE
MONTERREY, DISTRITO DE HUARAZ, DE LA PROVINCIA DE HUARAZ DEL DEPARTAMENTO DE ANCASH”
CÓDIGO DE PUNTO
GEODÉSICO: 2020815
LATITUD (S) WGS-84: LONGITUD (O) WGS-84: NORTE (N) WGS-84: ESTE (E) WGS-84:
9°28'08.50516"S 77°32'04.65427" O 8952279.368m 221690.802m
ALTURA ELIPSOIDAL (METROS): ORDEN: ZONA UTM:
3025.094 m C 18 S
CROQUIS DE UBICACIÓN DEL PUNTO GEODÉSICO IMAGEN DEL POSICIONAMIENTO
GPS / GNSS
IMAGEN DEL DISCO DE BRONCE
POSICIONADO
DESCRIPCIÓN DEL TIPO DE MONUMENTACIÓN DEL PUNTO GEODÉSICO: Placa de
Bronce Con Descripción - PUNTO GEODÉSICO GNSS”, de 7cm de diámetro y se encuentra
ubicado a unos 80 metros del Hotel Baños Termales de Monterrey y al costado de
un reservorio de Agua en el sector del Mirador.
DATOS DEL OPERADOR: FECHA DE FIRMA:
EDWIN AUGUSTO MORENO POSICIONAMIENTO:
VERGARA 18/10/2025
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DESCRIPCIÓN MONOGRÁFICA
“MEJORAMIENTO Y AMPLIACCION DEL SISTEMA DE AGUA POTABLES EN EL SECTOR DE BAÑOS TERMALES DE
MONTERREY, DISTRITO DE HUARAZ, DE LA PROVINCIA DE HUARAZ DEL DEPARTAMENTO DE ANCASH”
CÓDIGO DE PUNTO
GEODÉSICO: 2020816
LATITUD (S) WGS-84: LONGITUD (O) WGS-84: NORTE (N) WGS-84: ESTE (E) WGS-84:
9°28'29.61965"S 77°32'14.28775" O 8951628.170m 221401.523m
ALTURA ELIPSOIDAL (METROS): ORDEN: ZONA UTM:
2966.451 m C 18 S
CROQUIS DE UBICACIÓN DEL PUNTO GEODÉSICO IMAGEN DEL POSICIONAMIENTO
GPS / GNSS
IMAGEN DEL DISCO DE BRONCE
POSICIONADO
DESCRIPCIÓN DEL TIPO DE MONUMENTACIÓN DEL PUNTO GEODÉSICO: Placa de
Bronce Con Descripción - PUNTO GEODÉSICO GNSS”, de 7cm de diámetro y se
encuentra ubicado al frente del establecimiento Ferreyros en el área verde y al
costado de la av. Centenario.
DATOS DEL OPERADOR: FECHA DE FIRMA:
EDWIN AUGUSTO MORENO POSICIONAMIENTO:
VERGARA 18/10/2025
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DESCRIPCIÓN MONOGRÁFICA
“MEJORAMIENTO Y AMPLIACCION DEL SISTEMA DE AGUA POTABLES EN EL SECTOR DE BAÑOS TERMALES DE
MONTERREY, DISTRITO DE HUARAZ, DE LA PROVINCIA DE HUARAZ DEL DEPARTAMENTO DE ANCASH”
CÓDIGO DE PUNTO
GEODÉSICO: 2020817
LATITUD (S) WGS-84: LONGITUD (O) WGS-84: NORTE (N) WGS-84: ESTE (E) WGS-84:
9°28'13.93581"S 77°32'18.23510" O 8952109.410m 221277.535m
ALTURA ELIPSOIDAL (METROS): ORDEN: ZONA UTM:
2961.641m C 18 S
CROQUIS DE UBICACIÓN DEL PUNTO GEODÉSICO IMAGEN DEL POSICIONAMIENTO
GPS / GNSS
IMAGEN DEL DISCO DE BRONCE
POSICIONADO
DESCRIPCIÓN DEL TIPO DE MONUMENTACIÓN DEL PUNTO GEODÉSICO: Placa de
Bronce Con Descripción - PUNTO GEODÉSICO GNSS”, de 7cm de diámetro y se
encuentra ubicado al costado de La av. Centenario y en el cruce de la av. Monterrey
y en el sector del mismo nombre.
DATOS DEL OPERADOR: FECHA DE FIRMA:
EDWIN AUGUSTO MORENO POSICIONAMIENTO:
VERGARA 18/10/2025
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[Link] de operatividad del equipo GPS/GNSS, vigente al momento del
rastreo del punto geodésico a certificar. Dicho documento deberá contar con
un periodo de vigencia. Todos los equipos GPS/GNSS empleados durante los
trabajos de campo, deberán poseer certificados de operatividad.
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7. Copia del documento de la solicitud de códigos.
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8. Comprobante de Pago por el servicio de certificación de puntos geodésicos, en el
cual se deben registrar el/los códigos de los puntos geodésicos a certificar.
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9. Comprobante de Pago por la adquisición de los datos GNSS de la/las Estaciones de Rastreo
Permanente empleadas como estación base.
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10. Comprobante de Pago por la adquisición de la Descripción Monográfica de la ERP.
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