INFORME GENERAL
1. Formulario N° 01: Datos Generales.
FORMULARIO: 001
DATOS GENERALES
a. DATOS DE LA PERSONA SOLICITANTE:
NOMBRES Y APELLIDOS: EDWIN AUGUSTO MORENO VERGARA
DNI 40122229
DIRECCIÓN: PROLONGACION RECUAY N” 304 - INDEPENDECIA - HUARAZ
CELULAR: +51 928029729
CORREO ELECTRÓNICO: SEHASTIEL@[Link]
FIRMA (*):
(*) LA FIRMA DEBERÁ SER REALIZADA CON EL DNI ELECTRÓNICO (FIRMA DIGITAL) DE ACUERDO A LOS
SEÑALADO POR EL RENIEC O CASO CONTRARIO EL DOCUMENTO DEBERA SER FIRMADO EN FORMA
MANUSCRITA Y POSTERIORMENTE DIGITALIZADO (ESCANEADO).
b. RECEPTOR Y ANTENA GPS/GNSS UTILIZADOS
CATEGORÍA TIPO GPS/GNSS MODELO MARCA
RECEPTOR GNSS I90 IMU CHCNAV
ANTENA
c. SOFTWARE EMPLEADO PARA EL PROCESAMIENTO DE DATOS GPS/
GNSS
SOFTWARE: TRIMBLE BUSINESS CENTER
VERSIÓN: 2024.10
d. CÓDIGOS DE PUNTOS GEODÉSICOS A CERTIFICAR
N° CÓDIGOS DE PUNTOS GEODÉSICOS
1 2020244
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3
4
1
2. Formulario N° 02: Declaración Jurada de Toma de Conocimiento.
FORMULARIO: 002
DECLARACIÓN JURADA
TOMA DE CONOCIMIENTO DE LA NORMA TÉCNICA GEODÉSICA V 1.1.
APROBADA MEDIANTE RESOLUCIÓN JEFATURAL N°012-2025/IGN/GG/ORRHH, Y LOS
LINEAMIENTOS PARA LA CERTIFICACIÓN DE PUNTOS GEODÉSICOS DE ORDEN “A”, “B”
Y “C”, APROBADO MEDIANTE
RESOLUCIÓN JEFATURAL N°078-2025/IGN/GG/DIG/SDCERTIF
Yo, EDWIN AUGUSTO MORENO VERGARA identificado(a) con DNI N.º 40122229 y con
domicilio en Prolongación Recuay N.º 304 del distrito Independencia provincia
Huaraz departamento Áncash declaro bajo juramento lo siguiente:
Que, he tomado conocimiento de toda la información consignada en la NORMA
TÉCNICA GEODÉSICA V 1.1. aprobada mediante Resolución Jefatural N°012-
2025/IGN/GG/ORRHH, y los LINEAMIENTOS PARA LA CERTIFICACIÓN DE
PUNTOS GEODÉSICOS DE ORDEN “A”, “B” Y “C”, aprobado mediante Resolución Jefatural
N°078-2025/IGN/GG/DIG/SDCERTIF, por lo que asumo la responsabilidad y acepto el resultado
del proceso de verificación del expediente de certificación presentado.
Huaraz, 03 de diciembre del 2025
Firma del solicitante
Nombres y Apellidos: Edwin Augusto Moreno Vergara
DNI: 40122229
(*) LA FECHA CONSIGNADA DEBERÁ CORRESPONDER A LA FECHA DE PRESENTACIÓN DEL EXPEDIENTE
DE CERTIFICACIÓN.
LA FIRMA DEBERÁ SER REALIZADA CON EL DNI ELECTRÓNICO (FIRMA DIGITAL) DE ACUERDO CON LOS
SEÑALADO POR EL RENIEC O CASO CONTRARIO EL DOCUMENTO DEBERA SER FIRMADO EN FORMA
MANUSCRITA Y POSTERIORMENTE DIGITALIZADO (ESCANEADO).
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[Link] N° 03: Declaración Jurada de No Presentar Información
Fraudulenta.
FORMULARIO: 003
DECLARACIÓN JURADA
NO PRESENTAR DOCUMENTACIÓN FRAUDULENTA
Yo, Edwin Augusto Moreno Vergara, identificado(a) con DNI N.º 40122229 y con
domicilio en Prolongación Recuay N.º 304 del distrito Independencia Provincia
Huaraz departamento Ancash declaro bajo juramento lo siguiente:
Que, toda la información remitida es real y fidedigna, asumiendo la responsabilidad
administrativa, civil y penal que puede derivar de la presentación del expediente de certificación
para los siguientes códigos:
N° CÓDIGOS DE PUNTOS GEODÉSICOS
1 2020244
2
3
4
En caso de encontrarse documentación fraudulenta, doy conformidad a que el
expediente de certificación sea declarado como servicio atendido; y los códigos de puntos
geodésicos que conforman el expediente de certificación sean categorizados como anulados.
Huaraz, 03 de diciembre del 2025 (*)
Firma del solicitante
Nombres y Apellidos : Edwin Augusto Moreno Vergara
DNI : 40122229
(*) LA FECHA CONSIGNADA DEBERÁ CORRESPONDER A LA FECHA DE PRESENTACIÓN DEL
EXPEDIENTE DE CERTIFICACIÓN.
LA FIRMA DEBERÁ SER REALIZADA CON EL DNI ELECTRÓNICO (FIRMA DIGITAL) DE ACUERDO CON LOS
SEÑALADO POR EL RENIEC O CASO CONTRARIO EL DOCUMENTO DEBERA SER FIRMADO EN FORMA
MANUSCRITA Y POSTERIORMENTE DIGITALIZADO (ESCANEADO).
3
4. Formulario N° 04: Diario de Observación (por cada punto geodésico a
certificar)
FORMULARIO: 004
DIARIO DE OBSERVACIONES
Código del punto geodésico: 2020244 Fecha de posicionamiento: 12/10/2025
Receptor / Antena N° Serie Modelo Marca
Receptor: GNSS 3721882 I90 CHCNAV
Antena: CHCNAV I90
Altura de la Antena Gráfico de la medición de altura de la
Punto de referencia en el monumento: antena:
Punto ubicado en el Centro del disco de bronce_
Placa
Horizontal
Punto de referencia en la antena: De Antena
PLACA HORIZONTAL DE
ALTURA INCLINADA 1.556m
TIPO DE MEDIDA
□ Vertical ó □ Inclinada
Valor de la altura medida: 1.556 m
Datos de Observación: REEMPLAZANDO LA ALTURA
Intervalo de grabación: 1 Seg. INCLINADA, SE OBTIENE LA ALTURA
Máscara de elevación: 10 ° VERTICAL BASE DE SOPORTE ALT.
Hora de Inicio: 15:27:10 P.m. VERTICAL =
Hora de Término: 18:35:35 P.m. √ ((1.556) ² - (0.124) ²) = 1.551 m..
NOMBRES Y APELLIDOS DEL OPERADOR: FIRMA
EDWIN Augusto. MORENO VERGARA
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5. Formulario N° 05: Descripción Monográfica (por cada punto geodésico a
certificar)
FORMULARIO: 005
DESCRIPCIÓN MONOGRÁFICA
“CERTIFICACION DE PUNTOS GEODESICOS DE ORDEN C PARA EL PROYECTO DE TITULACION DEL LOTE
PRIVADO EN EL SECTOR DE CAYAN EN LA PROVINCIA DEL SANTA DEPARTAMENTO DE ANCASH”
CÓDIGO DE PUNTO 2020244
GEODÉSICO:
LATITUD (S) WGS-84: LONGITUD (O) WGS-84: NORTE (N) WGS-84: ESTE (E) WGS-84:
8°46'57.29923"S 78°07'00.35524" O 9027965.234m 817223.296m
ALTURA ELIPSOIDAL (METROS): ORDEN: ZONA UTM:
2659.704m C 17 S
CROQUIS DE UBICACIÓN DEL PUNTO GEODÉSICO IMAGEN DEL POSICIONAMIENTO
GPS / GNSS
IMAGEN DEL DISCO DE BRONCE
POSICIONADO
DESCRIPCIÓN DEL TIPO DE MONUMENTACIÓN DEL PUNTO GEODÉSICO: Placa de
Bronce Con Descripción - PUNTO GEODÉSICO GNSS”, de 7cm de diámetro y se encuentra
ubicado en la parte superior al noroeste de Cayán a unos 2klm.
DATOS DEL OPERADOR: FECHA DE FIRMA:
EDWIN AUGUSTO MORENO POSICIONAMIENTO:
VERGARA 12/10/2025
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[Link] de operatividad del equipo GPS/GNSS, vigente al momento del
rastreo del punto geodésico a certificar. Dicho documento deberá contar con
un periodo de vigencia. Todos los equipos GPS/GNSS empleados durante los
trabajos de campo, deberán poseer certificados de operatividad.
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7. Copia del documento de la solicitud de códigos.
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8. Comprobante de Pago por el servicio de certificación de puntos geodésicos, en el
cual se deben registrar el/los códigos de los puntos geodésicos a certificar.
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9. Comprobante de Pago por la adquisición de los datos GNSS de la/las Estaciones de Rastreo
Permanente empleadas como estación base.
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10. Comprobante de Pago por la adquisición de la Descripción Monográfica de la ERP.
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