:
HISTORIA CLÍNICA HISTORIA Nº:
006
PARTE I C.I.: V-20.123.456
DATOS GENERALES
APELLIDOS Y NOMBRES: ANDREA PAOLA MARTÍNEZ RODRÍGUEZ
FECHA ADMISIÓN: 12/07/2025
EDAD: 28 FECHA Y LUGAR DE NACIMIENTO: 15/09/1996, Mérida – Edo.
Mérida SERVICIO: Medicina Interna
PROCEDENCIA (ESTADO): Ejido, Mpio. Campo Elías NACIONALIDAD:
Venezolana SSO: SI
DIRECCIÓN ACTUAL: Av. Los Próceres, Casa 45, Ejido TELÉFONO:
0424-1122334
EMERGENCIA: LUIS MARTÍNEZ PARENTESCO: Padre
DIRECCIÓN Y TELÉFONO: Calle Bolívar 123, Ejido – 0416-4455667
FECHA ADM. ANTERIOR: N/A
MOTIVO DE CONSULTA:
"Cuatro días con dolor intenso en ambos oídos, fiebre alta y secreción purulenta
persistente."
ENFERMEDAD ACTUAL:
Se trata de femenina de 28 años, natural y procedente de Ejido, Estado Mérida, sin
antecedentes relevantes, quien inicia hace 4 días (08/07/2025, 09:00 am) con otalgia
bilateral de leve intensidad, congestión nasal y cefalea holocraneana. Es valorada en
consulta externa y se indica antibiótico oral (amoxicilina) por sospecha de otitis media
aguda no complicada. A las 48 horas (10/07/2025), la sintomatología empeoró con otorrea
abundante y persistente en ambos oídos, acompañada de fiebre cuantificada en 38.5 °C,
disminución de la audición y sensación de plenitud auricular. El tercer día (11/07/2025), la
paciente refiere incremento del dolor, fiebre de hasta 39.2 °C, persistencia de otorrea
purulenta bilateral, cefalea frontal opresiva, irritabilidad, pérdida de apetito y vómitos
ocasionales. Al no evidenciar mejoría, se realizó miringotomía derecha y se inició
ceftriaxona IV, dexametasona, cefpodoxima VO y paracetamol, con mejoría parcial. El día
de admisión (12/07/2025, 06:30 am), la paciente regresa con otorrea persistente, edema
auricular leve bilateral, hipoacusia que afecta la comunicación y fiebre continua. Se realiza
tomografía simple mostrando ocupación total de los oídos medios y celdillas mastoideas
bilaterales. Se decide hospitalización para manejo intensivo y drenaje quirúrgico. Durante
la hospitalización se realiza miringotomía bilateral con colocación de tubos de ventilación y
antibióticoterapia IV, logrando drenaje purulento abundante y mejoría de la presión
auricular. Posteriormente se observa reducción gradual de la fiebre y mejoría de los
síntomas asociados, aunque la otorrea se mantiene durante 48 horas post-intervención.
DIAGNÓSTICO DE ADMISIÓN:
Otitis media supurativa aguda bilateral refractaria.
SALIDA POR:
CURACIÓN _____ MEJORÍA [X] MUERTE _____ AUTOPSIA PEDIDA
_____ OTRAS CAUSAS _____
DIAGNÓSTICO CLÍNICO FINAL:
Otitis media supurativa bilateral, confirmada por hallazgos clínicos de otorrea abundante,
dolor auricular y fiebre persistente, estudio imagenológico compatible con ocupación de
oídos medios y mastoides, y evolución favorable tras drenaje quirúrgico y
antibioticoterapia.
INTERVENCIÓN O TRATAMIENTO:
Hospitalización en Medicina Interna y Otorrinolaringología.
Hidratación IV: Suero salino 0,9 % 1 000 mL en 4 h x 2 dosis.
Antibiótico IV: Ceftriaxona 2 g cada 24 h.
Antibiótico VO: Cefpodoxima 200 mg cada 12 h (tras estabilización).
Corticoide: Dexametasona 8 mg IV cada 12 h x 3 días.
Analgésico: Metamizol 2 g IV cada 8 h PRN.
Antipirético: Paracetamol 1 g VO cada 6 h PRN.
Miringotomía bilateral + colocación de tubos de ventilación.
Cultivo de secreción ótica al ingreso.
Monitoreo de signos vitales: cada 6 h.
Repetición de hemograma y PCR a las 48 h.
Audiometría de control a las 72 horas.
Reposo relativo y dieta líquida durante fase aguda.
Seguimiento por Otorrinolaringología y Rehabilitación auditiva según evolución.
CLÍNICA II
ANTECEDENTES PERSONALES
Patologías de base: Sin enfermedades crónicas, niega antecedentes de otitis media
previa.
Antecedentes quirúrgicos: Apendicectomía a los 12 años.
Alergias a medicamentos: Niega.
Transfusiones sanguíneas: Niega.
Traumatismos: Niega.
Hospitalizaciones recientes: Niega.
ANTECEDENTES FAMILIARES
Madre (58 años): Hipertensa.
Padre (60 años): Sin patologías conocidas.
Hermanos: Total (1), Masculino (1), Femenino (0).
Hijos: Total (0).
HÁBITOS PSICOBIOLÓGICOS
Cafeínicos: 1–2 tazas de café/día.
Tabáquicos: Niega.
Alcohólicos: Ocasional (1 copa de vino/semana).
Drogas: Niega.
Adicción a medicamentos: Niega.
ANTECEDENTES EPIDEMIOLÓGICOS
Viajes recientes: Niega.
Residencia: Zona urbana, vivienda unifamiliar.
Sala: Sí. Cocina: Sí. Comedor: Sí. Baños: 2. Cuartos para 5 personas.
Servicios básicos: Electricidad, agua potable, aguas residuales, gas doméstico, aseo
urbano.
Contacto con animales: Niega.
Vectores: No.
Contacto con TB: Niega.
Contacto con pacientes COVID-19: Niega.
Tosedores crónicos en casa: Niega.
Parejas sexuales: Estable, monogámica.
EXAMEN FUNCIONAL
General: Alerta, consciente y orientada.
Piel: Templada, sudorosa leve.
Cabeza: Normocéfala, ocasional cefalea.
Ojos: Conjuntivas sin ictericia.
Oídos: Dolor bilateral, otorrea purulenta, disminución de audición.
Nariz: Congestión nasal y rinorrea mucopurulenta leve sin sangrado.
Boca: Mucosas húmedas, sin lesiones.
Cuello: Sin adenopatías palpables, ligero dolor a la movilización.
Respiratorio: Murmullo vesicular conservado, sin rales ni sibilancias.
Cardiovascular: Rítmico, sin soplos.
Gastrointestinal: Abdomen blando, depresible, sin dolor.
Genitourinario: Sin alteraciones.
Neurológico: Orientada en persona, tiempo y espacio; motilidad y sensibilidad
conservadas.
Osteomuscular: Fuerza y tono conservados.
CLÍNICA III
SIGNOS VITALES AL INGRESO (12/07/2025, 07:15)
Tª: 39,1 °C
P: 112 lpm
R: 18 rpm
T.A.: 118/78 mmHg
SpO₂: 97 %
Peso: 60 kg
EXAMEN FÍSICO (DATOS OBJETIVOS)
PIEL
Estado: turgor y elasticidad conservados
Color: Rosado, sin eritemas.
Humedad: Sudorosa leve.
Temperatura: Templada.
Lesiones: Ninguna.
CABEZA
Normocefálica, cefalea opresiva frontal.
Fontanelas cerradas.
OJOS
Conjuntivas sin ictericia.
Pupilas isocóricas y reactivas.
OÍDOS / NARIZ / BOCA
OÍDOS: Edema leve de pabellón auricular bilateral. Conductos auditivos con
otorrea purulenta abundante bilateral (color amarillo/verdosa, fétida), membranas
timpánicas congestivas, abombadas, con indicios de integridad pero escasa
movilidad. Tubos de ventilación en posición tras miringotomía, drenaje continuo de
secreción. Hipoacusia de predominio conductivo bilateral.
NARIZ: Congestión mucosa, rinorrea mucopurulenta.
BOCA: Mucosas orales húmedas y sin lesiones.
CUELLO
Simétrico, Sin adenopatías, dolor leve a la movilización.
TÓRAX / RESPIRATORIO
Murmullo vesicular conservado, sin rales ni sibilancias.
CARDIOVASCULAR
Rítmico, sin soplos.
Pulsos periféricos presentes y simétricos.
ABDOMEN
Blando, depresible, sin dolor.
GENITOURINARIO
Sin hallazgos patológicos.
EXTREMIDADES
Sin edemas ni deformidades.
Pulsos simétricos y de buena amplitud.
NEUROLÓGICO Y PSÍQUICO
Orientada en persona, tiempo y espacio.
Motilidad y sensibilidad conservadas.
RESUMEN DE INGRESO:
Paciente femenina, 28 años, sin antecedentes otológicos, consulta por otalgia bilateral,
fiebre y otorrea persistente con hipoacusia rápida e incapacidad funcional auditiva. El
cuadro progresa a otitis media supurativa bilateral confirmada por examen físico, estudio
imagenológico y cultivo bacteriano. Recibe manejo quirúrgico y antibiótico, con evolución
favorable en las primeras 72 horas, aunque persiste drenaje purulento durante el
seguimiento. Destaca la afectación funcional auditiva temporal y los riesgos de extensión
local (mastoiditis), por lo que se mantiene monitoreo multidisciplinario y rehabilitación
auditiva según evolución.