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MÓDULO

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PATOLOGÍA GASTROENTEROLÓGICA EN
EL ADULTO
Rafael Tojo González

INTRODUCCIÓN. LA MICROBIOTA ticas y metaanálsis de los mismos, a favor

INTESTINAL COMO DIANA de considerar la microbiota intestinal como
TERAPÉUTICA EN PATOLOGÍA diana terapéutica, modulando su compo-
GASTROENTEROLÓGICA sición y función mediante probióticos, pre-
DEL ADULTO bióticos, simbióticos, antibióticos selectivos,
El tracto intestinal acoge un diverso eco- cambios en la dieta, y trasplante / transfe-
sistema microbiano, que interactúa de for- rencia fecal, de forma separada o conjunta.
ma bidireccional con el huésped y, además, Sin embargo, dicha evidencia aún no es
es necesario para su homeostasis y salud. suf iciente para poder realizar recomen-
Estas interacciones microbiota-huésped daciones sistemáticas de empleo, en una
son objeto actual de investigación dado gran parte de los casos.
que, por un lado, pueden jugar un papel La investigación clínica aplicada parte
fisiopatológico en determinadas patolo- de los resultados previos obtenidos en in-
gías y por otro, su modulación constituye vestigación básica. Existe una amplia base
un prometedor abordaje terapéutico. de conocimiento sobre modelo experimen-
La aplicación terapéutica de la modula- tal, cuyas conclusiones en ocasiones se han
ción microbiana está acelerando el proceso extrapolado demasiado a la ligera a la in-
científico de traslación de la investigación vestigación aplicada. Este hecho apoya el
básica a la clínica, que habitualmente dura desarrollo de una investigación traslacio-
años, o décadas. Cabe reseñar que el in- nal basada en la mejor evidencia científica,
terés en modulación de la microbiota ha para el adecuado traslado de conocimien-
estado largos años presente en formas tos de las ciencias básicas a intervenciones
complementarias y alternativas de medici- terapéuticas efectivas y seguras.
na no científica, mientras que la evaluación Los probióticos son microorganismos
sistemática de la eficacia de la modulación vivos que cuando se administran en dosis
de la microbiota es relativamente reciente. adecuadas confieren un beneficio al hués-
El reto es enorme, dada la enorme comple- ped. Actúan a diversos niveles, sobre micro-
jidad de las relaciones microbiota-huésped biota y huésped, pero no colonizan al indi-
y los innumerables factores que influyen viduo, y por ello sus efectos desaparecen
en ello. poco después de cesar la administración.
Existe evidencia basada en ensayos clíni- El efecto probiótico es cepa-específico por
cos frente a placebo, y revisiones sistemá- lo que, en la práctica clínica, el beneficio
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2 PATOLOGÍA GASTROENTEROLÓGICA EN EL ADULTO

obtenido con una cepa determinada no se Existe una cierta relación entre la dieta
debe extrapolar a toda la especie. seguida por el huésped y la composición
Los prebióticos son componentes ali- y función de la microbiota. Aunque las
mentarios pobremente absorbidos, princi- comunidades microbianas tienden a per-
palmente carbohidratos, procesados por la manecer estables a lo largo de la vida del
microbiota, fundamentalmente mediante individuo y a recuperarse tras agresiones,
fermentación sacarolítica, y cuyos produc- la dieta puede producir cambios en la ta-
tos finales, especialmente los ácidos gra- xonomía de la microbiota. Así, una dieta
sos de cadena corta (AGCC), modulan la rica en grasas disminuye las especies de
composición y actividad de la microbiota Bifidobacterium. Una dieta rica en grasas
de forma beneficiosa para el huésped, a y azúcares simples disminuye Clostridium
nivel intestinal y sistémico. Su efecto se lo- innocuum y aumenta Enterococcus spp.
gra, fundamentalmente, a través del incre- La restricción de carbohidratos aumenta
mento de poblaciones de Bifidobacteria y Bacteroidetes. La restricción calórica dismi-
Lactobacilli. No necesariamente confieren nuye Clostridium coccoides, Lactobaciluus
bienestar digestivo pues en el proceso de spp, Bifidobacteria spp. Una dieta rica en
fermentación también se genera gas intes- azúcares refinados aumenta Clostridioides
tinal, lo que puede producir flatulencia e difficile, Clostridium perfringens. Y una die-
hinchazón. La inulina, fructooligosacáridos, ta alta en ácidos grados omega 6 dismi-
galacto-oligosacáridos, lactulosa y oligosa- nuye Bacteroidetes y aumenta Firmicutes,
cáridos de la leche materna, han demostra- Actinobacteria, Proteobacteria. Las impli-
do efecto prebiótico en humanos. caciones de los cambios en composición
La Rifaximina es un antibiótico con ac- detectados en la microbiota en respuesta
tividad bactericida y bacteriostática sobre a cambios en la dieta, y su influencia la ho-
bacterias gram positivas y gram negativas, meostasis del huésped y la fisiopatología
aerobias y anaerobias. Con menos de un de entidades patológicas, aún deben ser
0,5% de absorción, presenta un efecto fun- mejor dilucidadas.
damentalmente local a nivel intestinal. Su La dieta baja en oligosacáridos, disacári-
efecto antibiótico local permite modular la dos, monosacáridos y polioles fermenta-
composición de la microbiota, lo que resul- bles, una de las aproximaciones terapéu-
ta de utilidad, y ha demostrado beneficio ticas implementadas en algunos casos de
clínico en entidades en las que la disbiosis síndrome de intestino irritable, se basa en
juega un papel fisiopatológico, como son la drástica reducción de sustratos fermen-
las complicaciones de la cirrosis hepática, tables por la microbiota intestinal, dismi-
encefalopatía hepática, y peritonitis bacte- nuyendo la producción de gas intestinal,
riana espontánea, y el subgrupo de sujetos y aliviando la sintomatología del paciente.
con síndrome de intestino irritable en que De forma colateral, el déficit del principal
está presente el sobrecrecimiento bacteria- producto de fermentación bacteriana, los
no intestinal. Además, la Rifaximina tiene ácidos grasos de cadena corta, puede tener
efectos anti-inflamatorios locales mediante efectos adversos en el ecosistema intestinal
bloqueo de la activación del factor nuclear y en la homeostasis microbiota-huésped.
kb (NF-kb), a través del receptor X de preg- A pesar de lo anterior, este abordaje tera-
nano (PXR), y reduciendo la expresión de péutico es un buen ejemplo de cómo la
citocinas pro-inflamatorias, como la il-1b y microbiota es considerada como diana te-
el factor de necrosis tumoral alfa (TNF-a). rapéutica y cómo su manipulación, aunque
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3 PATOLOGÍA GASTROENTEROLÓGICA EN EL ADULTO

sea de forma tan drástica como restringir el niños menores de 5 años fallecen a causa
sustrato fermentable aportado, se plantea de diarrea anualmente. El tratamiento con
y justifica en términos de beneficio sinto- soluciones de rehidratación oral en las úl-
mático para el huésped. timas décadas ha mejorado el pronóstico
La transferencia, o trasplante, de micro- del cuadro, especialmente en países en vías
biota fecal de donante sano, consiste en de desarrollo.
la implantación de un gran conjunto de Hay un importante cuerpo de conoci-
comunidades microbianas de donante, miento acerca de los efectos benef icio-
a través de la infusión de material fecal. sos de determinados probióticos sobre la
Constituye el tratamiento de la infección severidad y duración de la diarrea aguda
por Clostridioides Diff icile ref ractaria, lo infecciosa, aunque la mayor parte de los
que supone un novedoso abordaje tera- estudios se han realizado en población pe-
péutico. La base fisiopatológica es el res- diátrica. Desde 2008 existe una recomen-
tituir una microbiota disbiótica, de forma dación de uso en diarrea aguda infecciosa
secundaria a un tratamiento antibiótico, en población pediátrica, ante sospecha o
en la que el patógeno ha encontrado un confirmación, plasmada en la guía de prác-
nicho donde expandirse. Los resultados son tica clínica de la European Society for Pae-
buenos, incluso existen otras indicaciones diatric Gastroenterology, Hepatology and
en estudio como el síndrome de intestino Nutrition (ESPGHAN).
irritable, aunque sólo hay una circunstancia Los agentes etiológicos más habitua-
clínica en la que el trasplante de heces ha les de la diarrea aguda infecciosa, tanto
demostrado ser eficaz de forma incontro- en países desarrollados como en vías de
vertible en ensayo clínico controlado con desarrollo, son los virus, principalmente
placebo, doble ciego, y es en la infección Rotavirus y Calicivirus humano. Los agen-
refractaria por Clostridioides difficile. tes bacterianos son más frecuentes en los
meses de verano, y en países en vías de
desarrollo destacando Escherichia Coli,
DIARREA AGUDA EN ADULTOS Campylobacter, Shigella, Salmonella. Vi-
Tratamiento de la diarrea aguda infec- brio cholerae también es una etiología no
ciosa. La diarrea aguda es la evacuación menor en países en vías de desarrollo. La
intestinal de heces blandas o líquidas más etiologías parasitarias son i nf recuentes
de tres veces al día, que generalmente dura en países desarrollados, limitándose habi-
uno o dos días, y raras veces más de siete. tualmente a viajeros. Las principales son
Cuando el cuadro clínico dura más de unos Cryptosporidium parvum, Giardia intesti-
días, y pasa a durar semanas, suele indicar nalis, Entamoeba histolytica, y Cyclospora
que hay otro problema, como síndrome de cayetanensis.
intestino irritable, infección persistente, La diarrea aguda infecciosa es una de
enfermedad celíaca o enfermedad infla- las principales indicaciones del uso de pro-
matoria intestinal. La diarrea puede estar bióticos. Las cepas que han sido más estu-
asociada a otros síntomas como náuseas, diadas, y en las que se ha obtenido mayor
vómitos, dolor abdominal o pérdida de evidencia de utilidad, son Saccharomyces
peso. Según la Organización Mundial de boulardii, y Lactobacillus rhamnosus GG.
la Salud (OMS) hay alrededor de dos mil El empleo de probióticos probablemente
millones de casos de enfermedad diarreica marque poca o ninguna diferencia cuando
a nivel mundial cada año y 1.9 millones de el cuadro tiene más de 48 horas de evolu-
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4 PATOLOGÍA GASTROENTEROLÓGICA EN EL ADULTO

ción, por lo que se requiere la administra- dos, el empleo de probióticos se asocia a

ción temprana de probióticos para lograr un menor tiempo de hospitalización, con
su efecto en esta indicación. una media de 18 horas (IC: 27.2 – 8.7 horas),
La red Cochrane, un referente interna- abriendo una interesante perspectiva de
cional en información de alta calidad, con estudio futuro para el empleo de probióti-
sede en Reino Unido, registrada como or- cos en pacientes hospitalizados.
ganización sin ánimo de lucro, y que es La American Gastroenterological As-
miembro de la National Council for Volun- sociation (AGA) es una de las voces más
tary Organizations de dicho país, tiene la respetadas en la comunidad científica in-
visión de un mundo en el que todas las ternacional en gastroenterología. Desde
personas tengan una mejor salud, donde su fundación en 1897, y con más de 16000
las decisiones relacionadas con la salud y la miembros internacionales, tiene una vi-
atención sanitaria se basen en evidencia de sión de un mundo libre de enfermedades
alta calidad. Para ello, produce revisiones digestivas, con la misión de empoderar a
sistemáticas rigurosas de las intervencio- clínicos e investigadores para la mejora
nes en salud. Una de sus revisiones clásicas de la salud digestiva. En su revisión técni-
acerca de Probióticos para el tratamiento ca, de 2020, acerca del papel de los pro-
de la diarrea aguda, de 2010, sobre niños bióticos en patología gastroenterológica,
y adultos (fundamentalmente niños) con- sugiere una falta de beneficio de probió-
cluye que, en diarrea infecciosa aguda, sos- ticos en el tratamiento de diarrea aguda
pechada o confirmada, y en combinación infecciosa.
con la terapia de rehidratación, el empleo La World Gastroenterology Organisa-
de probióticos, como grupo, aporta un tion (WGO), una federación de 119 socie-
benef icio de reducción de la duración y dades científicas nacionales y asociaciones
severidad del cuadro clínico, sin que sean regionales de gastroenterología, con la mi-
atribuibles efectos adversos al uso de pro- sión de promover tanto entre el público
bióticos. Existe una cierta heterogeneidad en general como entre los profesionales
entre los estudios científicos disponibles de la salud la conciencia sobre la preva-
analizados, por lo que se requieren futuros lencia mundial y la atención óptima de los
estudios que confirmen este efecto, defi- trastornos gastrointestinales y hepáticos,
nan el tipo de probiótico y dosis y tiempo en sus directrices sobre probióticos y pre-
de administración. Se debe, además, des- bióticos ([Link])
aconsejar el empleo de cepas sin beneficio de 2023, muestra la presencia de un nivel
clínico documentado. de evidencia 3, equivalente al obtenido en
En la actualización Cochrane correspon- estudios de cohortes o casos y controles o
diente a 2020, sobre empleo de probióticos revisión sistemática de los mismos para el
en diarrea aguda infecciosa, sospechada empleo de Lactobacillus paracasei B21060
o confirmada, seleccionando ensayos clí- o Lactobacillus rhamnosus GG, en dosis de
nicos aleatorizados de cepas específicas 10e9 ufc, dos veces al día, Saccharomyces
de probiótico frente a placebo, o nada, en boulardii, a dosis de 5x10e9 ufc o 250 mg,
niños y adultos (fundamentalmente niños), dos veces al día, y Enterococcus faecium
con bajo riesgo de sesgos, se concluye que SF68, a dosis de 7,5x10e7 ufc, tres veces al
existe incertidumbre acerca de si los pro- día, como tratamiento de la diarrea aguda
bióticos acortan la duración del cuadro clí- en adultos, con el beneficio esperado de
nico. En el subgrupo de pacientes ingresa- una menor duración del cuadro clínico y
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5 PATOLOGÍA GASTROENTEROLÓGICA EN EL ADULTO

una prácticamente total ausencia de efec- Prevención de la diarrea asociada a

tos adversos. radioterapia. La radioterapia puede cau-
Prevención de la diarrea del viajero. La sar un daño agudo al intestino delgado y
diarrea del viajero se refiere al desarrollo de grueso, durante, o poco después del tra-
diarrea aguda en el contexto de un viaje tamiento. El epitelio intestinal tiene una
desde un país industrializado a un país en alta tasa de proliferación (turn-over), ha-
vías de desarrollo, o en general a áreas de ciéndolo muy susceptible al daño por ra-
baja higienización. Ocurre durante el mis- dioterapia y quimioterapia. Se producen
mo, o hasta 10 días tras el regreso. Del 10% cambios inflamatorios en mayor o menor
al 70% de los viajeros se ven afectados por grado, que constituyen la enteritis rádica
esta condición. Clínicamente suele ser leve, aguda, asociados a síntomas como dolor
pero puede acarrear en hasta el 20% de los abdominal, náuseas, vómitos, y diarrea,
casos deshidratación u otras complicacio- que ocurre en la primera semana entre el
nes. Hay diversos factores asociados, como 20% y el 70% de los casos, en dosis de 18
el consumir alimento de mercados calleje- a 22 Gy, y en prácticamente la totalidad
ros, el viajar para visitar amigos o familia, y de los pacientes que reciben 40 Gy. Hay
el alojarse en sistema de “todo incluido”, y factores que favorecen su aparición, como
es más frecuente durante el primer mes el uso concomitante de quimioterapia, en-
de viaje. La toma de inhibidores de la bom- fermedad vascular periférica, presencia de
ba de protones, o alteraciones en la moti- adherencias abdominales o pélvicas, en-
lidad gastrointestinal, también se asocian fermedades del colágeno, enfermedad
al cuadro. La etiología bacteriana es la más inflamatoria intestinal.
habitual, Escherichia coli enterotoxigénico Una revisión sistemática y metaanálisis
en América latina / caribe, áfrica, y medio de 2013, de los estudios disponibles, mues-
este, y Campylobacter en el sudeste asiáti- tra un efecto beneficioso de los probióti-
co. Tras ellas, Norovirus es la tercera causa, cos en diarrea inducida por radiación, en
siendo más infrecuente la etiología parasi- cuanto a disminución del uso del anti-dia-
taria, fundamentalmente Giardia lamblia rreico Loperamida, y a la menor presencia
y Entamoeba hystolitica. El diagnóstico de heces acuosas, concluyendo un efecto
diferencial incluye malaria, dengue, Sars- beneficioso en prevención y tratamiento
CoV2, toxiinfección alimentaria causada por de la diarrea asociada a radioterapia. Exis-
Staphilococcus aureus o Bacillus cereus. te un nivel de evidencia 3 en prevención
Existen diversas estrategias de preven- de diarrea asociada a radioterapia para la
ción, como evitar los factores de riesgo, Mezcla que contiene cepas de Lactobaci-
la quimio prevención con Subsalicilato llus plantarum, L. casei, L. acidophilus, L.
de Bismuto, la prof ilaxis antibiótica con delbrueckii subsp. Bulgaricus, Bifidobac-
Rifaximina, y también se ha descrito uti- terium infantis, B. longum, B. breve y Sta-
lidad de probióticos. Entre otras medidas philococcus salivarius subsp. thermophilus,
de prevención de la diarrea del viajero, la a dosis de 4,5 x 10e9 ufc, tres veces al día,
administración de Lactobacillus GG, a dosis Lactobacillus acidophilus con Bifidobac-
de 2 x 10e9 ufc una vez al día, muestra en terium bifidum, 2 x 10e9 ufc, dos veces al
ensayo clínico aleatorio doble ciego frente día, Lactobacillus acidophilus LAC-361 con
a placebo, sobre viajeros finlandeses y es- Bifidobacterium longum BB-536, 1,3 x 10e9
tadounidenses, unas tasas de protección ufc, dos veces al día, y Lactobacillus aci-
entre el 10%-39%. dophilus LA-5 con Bifidobacterium anima-
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6 PATOLOGÍA GASTROENTEROLÓGICA EN EL ADULTO

lis subsp. lactis BB-12, a dosis de 1,75 x 10e9 MODULACIÓN DE LA MICROBIOTA.

ufc, tres veces al día. PATOLOGÍA GASTROENTEROLÓGICA EN
Prevención de la diarrea asociada a nu- EL ADULTO. DIARREA AGUDA
trición enteral. Aproximadamente el 15%
de los pacientes en unidades de cuidados PUNTOS CLAVE:
intensivos que reciben nutrición enteral, • El beneficio esperado del tratamiento
con probióticos de la diarrea aguda en
presentan diarrea, frente al 6% en aquéllos
adultos es una menor duración del cua-
que no la reciben. El mecanismo preciso
dro clínico, y una prácticamente total
no está claro, habiéndose propuesto alte-
ausencia de efectos adversos.
raciones en la motilidad gastro-intestinal y
• Hay un nivel de evidencia 3 para el em-
en la microbiota, como mecanismos prin-
pleo de Lactobacillus paracasei B21060
cipales.
o Lactobacillus rhamnosus GG, en dosis
Una vez establecido el cuadro, la suple- de 10e9 ufc, dos veces al día, Saccha-
mentación con prebióticos, en forma de romyces boulardii, a dosis de 5x10e9 ufc
goma guar u otros tipos de fibra, ha de- o 250 mg, dos veces al día, y Enterococ-
mostrado eficacia. Sin embargo, el empleo cus faecium SF68, a dosis de 7,5x10e7
de preparados nutricionales con fibra de ufc, tres veces al día.
forma rutinaria no ha demostrado preven-
ción de la ocurrencia de diarrea asociada
a nutrición enteral, en el contexto de cui-
dados intensivos. Tampoco se ha demos- DIARREA ASOCIADA A
trado efecto beneficioso en la suplemen- ANTIBIÓTICOS
tación con probióticos en preparados de La diarrea es uno de los efectos adversos
nutrición enteral, en términos de menor más frecuente del tratamiento antibióti-
mortalidad o complicaciones infecciosas. co. La diarrea asociada a antibióticos (DAA)
Además, el empleo de probióticos, que es definida en 2022 por JG Barlett, como
son microorganismos vivos, en pacientes diarrea no explicada, que ocurre en asocia-
críticamente enfermos, debe realizarse ción con la administración de tratamiento
con precaución ante el riesgo infeccioso antibiótico.
y de efectos potencialmente graves para La prevalencia se estima entre el 5% y
el paciente. el 30% de los tratamientos. En los últimos
Hay dos estudios, con nivel de eviden- años se registra un mayor uso de trata-
cia 3, que apoyan el uso de Bacilus cereus mientos antibióticos, por lo que la inciden-
A05, a dosis de 5 x 10e6 ufc, cada 6 horas, cia de la DAA también presenta también un
frente a fibra, una vez establecida la diarrea lento aumento. De forma general, ocurre
asociada a nutrición enteral, y el uso de la en el 10- 25% de tratamientos con amoxi-
mezcla que contiene cepas de Lactobaci- cilina-clavulánico, 15-20% de tratamientos
llus plantarum, L. casei, L. acidophilus, L. con cefixima, 5-10% con ampicilina y 2-5%
delbrueckii subsp. Bulgaricus, Bifidobac- en tetraciclina, macrólidos, fluorquinolonas
terium infantis, B. longum, B. breve y Sta- y otras cefalosporinas. Eventualmente cual-
philococcus salivarius subsp. thermophilus, quier antibiótico puede iniciar el proceso
a dosis de 450 x 10e9 ufc, dos veces al día, desde unas horas tras la administración a
como útil en la prevención de la diarrea varias semanas tras el fin del tratamiento.
asociada a nutrición enteral en unidades La severidad es variable, generalmente
de cuidados intensivos. leve y autolimitada, aunque pueden pre-
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7 PATOLOGÍA GASTROENTEROLÓGICA EN EL ADULTO

sentarse casos más graves, con afectación en composición de la microbiota, y la con-

del equilibrio hidro-electrolítico, especial- dición patológica. Los cambios en la mi-
mente en personas ancianas, o con patolo- crobiota pueden ser también una respues-
gías crónicas asociadas. El principal factor ta apropiada a cambios en el huésped, o
asociado a la DAA es la edad del paciente. constituir un simple epifenómeno, sin
Otros factores son presencia de neumonía, implicaciones fisiopatológicas. El progre-
uso de antibióticos inhibidores de la be- sivo conocimiento generado en ciencias
ta-lactamasa, y tratamiento concomitan- básicas, empleando tecnologías como la
te con fármacos inhibidores de la bomba genómica y la proteómica, y su translación
de protones. El impacto sobre el sujeto, y al ámbito clínico, dilucidará estos aspectos
también socio-económico, de la DAA se ve en un futuro próximo. Una de las patolo-
reflejado en estancias hospitalarias más gías digestivas, quizás la única, en la que
prolongadas, aumento de la comorbilidad la disbiosis microbiana juega un induda-
del paciente, mayores costes asistenciales, blemente probado papel fisiopatológico,
y bajas laborales. es la infección por Clostridioides difficile,
La DAA se puede desarrollar a través de en la que un tratamiento antibiótico alte-
diversos mecanismos fisiopatológicos. La ra transitoriamente la composición micro-
microbiota intestinal tiene un papel bien biana, proporcionando un nicho sobre el
definido en la homeostasis del huésped. que el patógeno puede expandirse. Esto
Varias enfermedades gastrointestinales se ve corroborado, también, por el hecho
altamente prevalentes, como es la diarrea de que un injerto completo de múltiples
asociada a antibióticos, se han relaciona- comunidades microbianas de donante,
do con alteraciones, o disbalances, en la mediante trasplante de microbiota fecal,
composición de la microbiota intestinal logra restituir ad integrum la homeostasis
(disbiosis), en sus funciones, o en las inte- con el huésped.
racciones huésped – microbiota. La admi- Diversos meta-análisis concluyen que
nistración de antibióticos determina cam- los probióticos pueden tener un efecto
bios de diversa magnitud y duración en la moderado en la prevención de la DAA en
microbiota intestinal, en función del tipo niños, adultos, y ancianos. La probiótico-te-
de antibiótico y las características del hués- rapia en DAA se emplea de modo preventi-
ped. El tratamiento antibiótico disminuye vo. No se ha establecido una indicación de
de forma rápida la diversidad microbiana, cuándo asociar probiótico al tratamiento
al variar la abundancia relativa de determi- antibiótico, pudiendo ser ofrecido en to-
nadas especies, con depleción de especies dos los casos, especialmente a pacientes
sensibles y sobrecrecimiento selectivo de con los factores asociados conocidos (edad,
especies resistentes. Esta alteración taxo- presencia de neumonía, uso de antibióti-
nómica se asocia a cambios funcionales y cos inhibidores de la beta-lactamasa, tra-
en el cross-talk microbiota-huésped, que tamiento concomitante con fármacos in-
pueden determinar la ocurrencia de sín- hibidores de la bomba de protones), o bien
tomas clínicos, siendo los más frecuentes con antecedentes de DAA previa.
diarrea, distensión abdominal y dolor. El tratamiento probiótico se debe em-
Como norma general, el término dis- plear de forma concomitante al antibiótico,
biosis puede llevar a una excesiva simpli- siendo mucho menos efectivo si se inicia
ficación fisiopatológica, si se asume una al presentarse síntomas. Los mecanismos
relación causal directa entre la alteración de acción de los probióticos en DAA son
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8 PATOLOGÍA GASTROENTEROLÓGICA EN EL ADULTO

múltiples, la administración de probióticos L. acidophilus, L. delbrueckii subsp. Bulga-

de forma concomitante al antibiótico, en ricus, Bifidobacterium infantis, B. longum,
primer lugar, corrige disbiosis ocasionada, B. breve y Staphilococcus salivarius subsp.
manteniendo la homeostasis funcional de thermophilus, a dosis de 4,5 x 10e11 ufc, dos
la microbiota intestinal, y su relación con veces al día, y Lactobacillus acidophilus
el huésped, en metabolismo, integridad CL1285 con L. casei (Bio-K+CL1285), a dosis
mucosa y procesos inmunológicos. En se- de 10e10 ufc, una vez al día.
gundo lugar, realiza la colonización com-
petitiva del nicho ecológico deplecionado MODULACIÓN DE LA MICROBIOTA.
por el tratamiento antibiótico, evitando el PATOLOGÍA GASTROENTEROLÓGICA
sobrecrecimiento de especies residentes EN EL ADULTO. DIARREA ASOCIADA A
con potencial agresivo, o patógenos opor- ANTIBIÓTICOS

tunistas. También se describe producción PUNTOS CLAVE:

de metabolitos con actividad antimicrobia- • La probiótico-terapia se emplea de
na directa, e inhibición de señales molecu- modo preventivo, pudiendo ser ofrecido
lares en patógenos. en todos los casos, especialmente a pa-
El metaanálisis más reciente, de 2021, cientes con factores de riesgo, o antece-
sobre 36 estudios, que incluyen 9312 partici- dentes de DAA.
pantes, muestra que los probióticos, como • Existe evidencia de nivel 1 a favor del em-
grupo, reducen la incidencia de DAA en pleo de Lactobacillus rhamnosus GG, a
un 38%, sin que se registren efectos ad- dosis de 10e10 ufc, dos veces al día, y de
versos significativos. Existe evidencia de Saccharomyces boulardii, a dosis de 5 x
nivel 1, demostrándose una significativa- 10e9 ufc o 250 mg, dos veces al día, tanto
mente menor ocurrencia de DAA, a favor en pacientes hospitalizados como am-
bulatorios.
del empleo de Lactobacillus rhamnosus
GG, a dosis de 10e10 ufc, dos veces al día, y
de Saccharomyces boulardii, a dosis de 5
x 10e9 ufc o 250 mg, dos veces al día, tanto
en pacientes hospitalizados como ambu- INFECCIÓN POR
latorios. CLOSTRIDIOIDES DIFFICILE
Otros probióticos que han mostrado uti- La infección por C. difficile (ICD) es uno
lidad para la prevención de DAA en pacien- ejemplo paradigmático en el que una mi-
tes hospitalizados con un menor nivel de crobiota disbiótica aporta un nicho para
evidencia, son el Yogur con L. casei DN114, la expansión del patógeno, existiendo una
L. bulgaricus y Streptococcus thermoph- relación directa entre disbiosis y enferme-
ilus, a dosis de 10e10 ufc, dos veces al día, dad. La mayor parte de los casos se dan
Lactobacillus reuteri DSM 17938, a dosis de en sujetos con varios fatores de riesgo de
10e8 ufc, dos veces al día, Lactobacillus aci- disbiosis, como son el uso de antibióticos,
dophilus NCFM, L. paracasei Lcp-37, Bifi- de inhibidores de la bomba de protones,
dobacterium lactis Bi-07 y B. lactis Bi-04, a y la edad avanzada. Otro de los factores
dosis de 1,7 x 10e10 ufc, una vez al día, Lacto- asociados es la hospitalización en las 12
bacillus rhamnosus GG, L. acidophilus La5 semanas previas.
y B. animails subsp. lactis BB-12, a dosis de Entre 2000 y 2010 se produce un cierto
2,5 x 10e10 ufc, una vez al día, y la mezcla de cambio de tendencia, registrándose casos
cepas de Lactobacillus plantarum, L. casei, más frecuentes, severos, no respondedores,
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9 PATOLOGÍA GASTROENTEROLÓGICA EN EL ADULTO

y con más recaídas, en el ámbito hospita- El diagnóstico se basa en la detección

lario, y la emergencia de casos adquiridos en heces de antígeno glutamato deshi-
en la comunidad, en sujetos sin los habi- drogenasa y toxinas A y B, mediante enzi-
tuales factores de riesgo, que actualmente ma-inmunoensayo, o prueba de amplifi-
suponen el 25 a 35% del total. Este hecho, cación nucleica del gen de la toxina. Otras
en parte, se ha explicado por la aparición pruebas de laboratorio e imagen ayudan
de las variantes ribotipo 027 y ribotipo 078, a establecer la severidad del cuadro, sobre
a nivel mundial. A partir de 2010 se regis- todo los niveles de leucocitos y albúmina.
tra un lento descenso en la incidencia en El tratamiento estándar del episodio inicial
pacientes hospitalizados, o con el antece- de ICD se realiza con antibióticos por vía
dente de hospitalización reciente, mante- oral, Fidaxomicina 200 mg cada 12 horas
niéndose poco modificada la incidencia de durante 10 días, Vancomicina 125 mg cada
casos adquiridos en la comunidad. 6 horas durante 10 días, o Metronidazol 500
Clostridioides difficile es un bacilo gram mg cada 8 horas durante 10 a 14 días. El
positivo, formador de esporas, anaerobio tratamiento de episodios recurrentes tam-
obligado. En determinadas circunstancias, bién está basado en antibióticos vía oral,
las esporas pueden germinar en intesti- añadiendo Bezlotoxumab 10 mg/kg por vía
no grueso, lo que conduce a la infección intravenosa, una administración durante
clínica. En fase activa, C. difficile produce el tratamiento antibiótico. Se trata de un
enterotoxina A y citotoxina B, que dañan anticuerpo monoclonal humano, produci-
la mucosa colónica y desencadenan una do en células de ovario de hámster chino,
respuesta inflamatoria, con diversa expre- mediante tecnología de ADN recombinan-
sividad clínica entre individuos, que incluye: te, y que bloquea la acción de la toxina B
• Portador asintomático: el 3% de la po- de C. difficile, disminuyendo el daño y la
blación general, y el 10% de los hospita- inflamación que ésta produce y, por tanto,
lizados o institucionalizados. los síntomas.
• Infección por C. difficile no severa: el El trasplante de microbiota fecal se
síntoma cardinal es la diarrea acuosa, plantea en pacientes que han recibido
habitualmente asociada a dolor abdo- tratamiento antibiótico correcto durante
minal inferior, fiebre y leucocitosis. tres episodios, y que presentan un cuarto,
• Infección por C. difficile severa: asocia o sucesivos. Esta aproximación promete-
además distensión abdominal, hipovo- dora en modulación de la microbiota del
lemia, acidosis láctica, hipoalbuminemia huésped, con la intención de romper el
y leucocitosis marcada. ciclo de recurrencias, restituye el conjunto
• Colitis fulminante: que asocia además de comunidades microbianas intestinales,
hipotensión o shock hipovolémico, íleo procedentes de donante. Tiene su origen
o megacolon. en el Departamento de Cirugía del Denver
• Infección recurrente: se define como la Veterans Administration Hospital – Univer-
resolución sintomática bajo tratamien- sity of Colorado School of Medicine, donde
to adecuado, seguida de reaparición de B. Eiseman y colaboradores, en 1958, tra-
síntomas en las dos a ocho semanas tras tan con éxito cuatro casos graves de co-
el fin de tratamiento. La presentación litis pseudomembranosa, mediante ene-
clínica puede ser similar, o más severa, ma de heces de donante. Desde Abril de
que la inicial. Supone aproximadamente 2023, está disponible el primer preparado
el 20% de los casos. de microbiota fecal por vía oral, aprobado
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10 PATOLOGÍA GASTROENTEROLÓGICA EN EL ADULTO

por la Food and Drug Administration (FDA) Lactobacillus acidophilus con Bifidobac-
norteamericana, con la indicación de ICD terium bif idum, a dosis de 2 x 10e10 ufc,
recurrente. una vez al día.
La evidencia acumulada respecto al A pesar de que los probióticos han mos-
papel de los probióticos en la prevención trado efectividad en la prevención de la ICD,
y el tratamiento de la CDI es significativa- demostrado en metaanálisis, diferentes so-
mente menor que para la diarrea asociada ciedades médicas muestran reservas a la
a antibióticos. Una revisión de cinco estu- hora de su recomendación de uso, incluso
dios que añaden diferentes probióticos al se desaconseja en ocasiones. Cabe recordar
tratamiento antibiótico convencional de que una recomendación de actuación por
la ICD, con una gran diversidad metodo- parte de una sociedad científica requiere
lógica, muestra un muy discreto beneficio de múltiples evidencias concordantes, de
con la adición de S. boulardii, a dosis de 1 alta calidad, e indiscutibles, para su traslado
gramo / día, al régimen estándar. Sin em- a la práctica clínica habitual. Por tanto, en
bargo, no se puede recomendar su empleo este aspecto de prevención primaria de la
como parte del régimen terapéutico, dada ICD, existen áreas de mejora en cuanto a
la muy baja calidad de evidencia. necesidad de una mayor evidencia, y tam-
Al igual que para la diarrea asociada a bién una definición homogénea de riego
antibióticos, en el caso de la ICD, la utilidad basal de desarrollo de ICD.
de la probiótico-terapia está en la preven-
ción primaria. Un reciente metaanálisis de MODULACIÓN DE LA MICROBIOTA.
la Cochrane Library of Systematic Reviews PATOLOGÍA GASTROENTEROLÓGICA
muestra que, como grupo, los probióticos EN EL ADULTO. INFECCIÓN POR
son útiles en la prevención primaria de la CLOSTRIDIOIDES DIFFICILE
infección por Clostridium difficile frente a
PUNTOS CLAVE:
placebo, en el escenario clínico de riesgo • En un aproximadamente 25% de los ca-
basal alto (>5%), def inido por sujeto con sos, la ICD se hace recurrente.
edad ≥65 años, hospitalizado y que recibe
• Los casos adquiridos en la comunidad, y
uno o más antibióticos por vía oral o intra-
sin los factores de riesgo habituales, su-
venosa. Los 39 ensayos clínicos publicados ponen el 25% a 35% del total.
presentan una gran heterogeneidad en
• Los probióticos, como grupo, pueden ser
grupos de estudio y condiciones clínicas, lo
de utilidad en la prevención primaria de
que confiere una calidad de evidencia baja.
la infección por Clostridioides difficile, en
Como prevención primaria de CDI, hay sujeto con edad ≥65 años, hospitalizado
evidencias de nivel 2 a favor de Lactoba- y que recibe uno o más antibióticos por
cillus acidophilus CL1285 con L. casei LB- vía oral o intravenosa, con una calidad de
C80R, a dosis de 10e10 ufc, una vez al día, evidencia insuficiente para la recomen-
y Saccharomyces boulardii, a dosis de 250 dación sistemática de uso.
mg, dos veces al día, y evidencia nivel tres • Como prevención primaria de CDI, hay
para Yogur con L. casei DN114, L. bulgari- evidencias de nivel 2 a favor de Lacto-
cus y Streptococcus thermophilus, a dosis bacillus acidophilus CL1285 con L. casei
de 10e8 ufc, dos veces al día, Lactobacillus LBC80R, a dosis de 10e10 ufc, una vez al
acidophilus NCFM, L. paracasei Lpd-37, día, y Saccharomyces boulardii, a dosis
Bifidobacterium lactis Bi-07 y B. lactis Bi- de 250 mg, dos veces al día.
04, a dosis de 1,7 x 10e10 ufc, una vez al día,
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11 PATOLOGÍA GASTROENTEROLÓGICA EN EL ADULTO

INFECCIÓN POR pautas son, la triple terapia, con inhibidor

HELICOBACTER PYLORI de la bomba de protones, claritromicina y
En 1984, Marshall y Warren publican, en amoxicilina, la terapia secuencial, o la tera-
la revista Lancet, el hallazgo de una bacteria pia basada en levofloxacino.
gástrica, inicialmente denominada Cam- Con diferentes ef icacias en la tasa de
pylobacter pyloridis, y más tarde reclasifi- erradicación, que raras veces supera el 90%,
cada como Helicobacter pylori (H. pylori), en el tratamiento de la infección por H. pylori
paciente con enfermedad ulcerosa péptica. presenta, además, los problemas de la to-
Actualmente, sabemos que es la causa de lerancia, con hasta un 50% de efectos ad-
la gastritis crónica, la enfermedad ulcerosa versos, generalmente leves, y la adherencia,
péptica, y está relacionada con el adenocar- con hasta un 10% de abandonos por efectos
cinoma y linfoma gástrico. Las estimaciones adversos. Es sobre estos tres aspectos, tasa
más conservadoras, muestran una prevalen- de erradicación, tolerancia y adherencia,
cia en torno al 50% de la población mundial. sobre los que incide la probiótico-terapia
Habitualmente adquirida en la primera in- asociada al tratamiento erradicador de H.
fancia, puede, o no, implicar el desarrollo de pylori, con la limitación, para obtener con-
enfermedad gástrica. De hecho, comienza a clusiones uniformes, de la variedad de re-
cobrar fuerza la hipótesis de que H. pylori no gímenes de tratamiento estudiados.
siempre se comporta como un patógeno, Los principales mecanismos, demos-
sino que se trata de un bacteria comensal, trados in vitro, a través de los que ejercen
incluso con una relación positiva de simbio- su efecto los probióticos, son, la mejora en
sis, como parte del microbioma humano. la barrera mucosa, la producción de bac-
Existen diferentes cepas de H. pylori, con teriocinas, como el butirato, y la secreción
diferencias funcionales entre sí, relaciona- de IgA, además de los efectos positivos, en
das con la virulencia y el daño tisular. Así, las cuanto a reducción de efectos adversos,
cepas que co-expresan las proteínas CagA y cuando se administran de forma conco-
VacA, causan una significativamente mayor mitante a antibióticos, como ya se ha visto.
inflamación y daño tisular. Se han descrito Un meta-análisis, de 2023, sobre 10 ensa-
otros factores de virulencia, como la expre- yos clínicos frente a placebo, apoya el em-
sión de iceA, babA2, oipA. pleo de probióticos como coadyuvante en
En este contexto, sólo está indicada la cuádruple terapia, que incluye inhibidor de
búsqueda de infección por [Link] en de- la bomba de protones, subcitrato de bis-
terminados escenarios clínicos, a destacar, muto, y dos de los siguientes antibióticos:
la presencia de enfermedad ulcerosa pép- Amoxicilina, Claritromicina, Metronidazol,
tica, activa o pasada, cáncer gástrico precoz Tinidazol y Tetraciclina. El tratamiento co-
(early cancer), o linfoma de la zona margi- adyuvante incrementa entre un 0,04 y 0,07
nal del tejido linfoide asociado a mucosa las tasas de erradicación, disminuyendo
(linfoma MALT), y otras más controvertidas. entre un 40% y un 60% la incidencia de
Una vez establecida la indicación de tra- diarrea y sabor metálico, asociadas al tra-
tamiento de la infección por [Link], están tamiento antibiótico. Los probióticos anali-
disponibles diversas pautas, siendo actual- zados en este estudio son Saccharomyces
mente la más empleada, la cuádruple te- boulardii, a dosis de 1,9 x 10e9 ufc, Lacto-
rapia, que incluye inhibidor de la bomba bacillus reuteri DSM 17938 y L. reuteri ATCC
de protones, subcitrato de bismuto, metro- 6475, a dosis de 4 x 10e8 ufc, Enterococcus
nidazol y clorhidrato de tetraciclina. Otras faceium y Bacillus subtilis, a dosis de 1,3 x
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12 PATOLOGÍA GASTROENTEROLÓGICA EN EL ADULTO

10e9, Lactobacillus casei, a dosis de 10e9 bo, también ha demostrado una mejora en
ufc, Clostridium butyricum, a dosis de 3 las tasas de erradicación, y disminución en
x 10e6 ufc, y mezcla de cepas Lactobaci- efectos adversos.
llus plantarum, L. casei, L. acidophilus, L.
delbrueckii subsp. Bulgaricus, Bifidobac- MODULACIÓN DE LA MICROBIOTA.
terium infantis, B. longum, B. breve y Sta- PATOLOGÍA GASTROENTEROLÓGICA
philococcus salivarius subsp. thermophilus, EN EL ADULTO. INFECCIÓN POR
a dosis de 4 x 10e8 ufc. HELICOBACTER PYLORI
Un metaanálisis, de 2019, sobre 11 ensa-
PUNTOS CLAVE:
yos clínicos frente a placebo, muestra que
• Hay evidencia de que la combinación L.
la administración del género Lactobacillus, reuterii DSM 17938 - L. reuterii ATCC 6475,
de forma concomitante con la triple tera- y Lactobacillus rhamnosus GG, además
pia de erradicación de H. pylori, aumenta de Saccharomyces boulardii, adminis-
la tasa de erradicación en un 0,16, con una trados de forma concomitante a la triple
cierta ventaja para L. reuterii DSM 17938 terapia de erradicación de H. pylori, me-
y L. reuterii ATCC 6475, a dosis de 1 x 10e8 joran discretamente las tasas de erradi-
ufc, dos veces al día, y algo menor para cación, y disminuyen significativamente
los efectos adversos.
Lactobacillus rhamnosus GG, a dosis de
• Diversas cepas de probióticos en combi-
6 x 10e9 ufc, dos veces al día, además de
nación de cuádruple terapia de erradica-
una disminución global en la incidencia de ción de [Link], mejoran discretamente
efectos adversos. las tasas de erradicación, y disminuyen
Un metaanálisis, de 2015, sobre 11 ensayos significativamente los efectos adversos,
clínicos frente a placebo, acerca del papel de destacando Saccharomyces boulardii,
S. boulardii, como complemento a la triple Lactobacillus reuteri DSM 17938 - L. re-
terapia de erradicación de H. pylori, mues- uteri ATCC 6475, y la mezcla de cepas
tra un incremento en el 0,11 en la tasa de Lactobacillus plantarum, L. casei, L.
acidophilus, L. delbrueckii subsp. Bulga-
erradicación, además de una disminución
ricus, Bifidobacterium infantis, B. lon-
global de la incidencia de efectos adversos,
gum, B. breve y Staphilococcus salivarius
especialmente diarrea y náuseas. subsp. Thermophilus.
Otros probióticos que han mostrado
similares efectos, aunque con un menor
número de ensayos clínicos frente a pla-
cebo disponibles, son, Bif idobacterium ENFERMEDAD INFLAMATORIA
animalis subsp. lactis Bb12 y Lactobaci- INTESTINAL
llus rhamnosus GG, a dosis de 10e10 ufc, La Enfermedad Inflamatoria Intestinal
dos veces al día, Bacillus clausii, a dosis de (EII) es una enfermedad crónica, que se
2 x 10e9 ufc, tres veces al día, y la mezcla compone de dos trastornos principales, la
Lactiplantibacillus UBLP 40, L acidophilus Enfermedad de Crohn (EC) y la Colitis Ulce-
LA- 5, B animalis subsp. lactis BB-12, y S. rosa (CU). Mientras que la EC afecta a cual-
boulardii Unique-28, a dosis de 1,5 x 10e9 quier tramo del tracto gastrointestinal, la
ufc, dos veces al día. CU afecta específicamente al colon. Se trata
El Kefir, un fermento lácteo, a dosis de de trastornos inflamatorios idiopáticos, con
250 ml, dos veces al día, administrado jun- diferentes características clínico-patológi-
to con triple terapia de erradicación de H. cas, con una patogenia y fisiopatología que
pylori, en un ensayo clínico frente a place- no está totalmente clara. Se describe una
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13 PATOLOGÍA GASTROENTEROLÓGICA EN EL ADULTO

dis-regulación en la función de barrera mu- misión y mantenimiento, el ácido 5-amino

cosa, del sistema inmune mucoso, y de la salicílico (5ASA), potenciando su efecto an-
producción de citoquinas. Se han descrito, ti-inflamatorio, inhibiendo la producción de
también, diversos cambios taxonómicos en radicales libres, por tanto, disminuyendo el
la microbiota intestinal, cuyo papel fisiopa- estrés oxidativo, e inhibiendo la producción
tológico permanece pobremente aclarado. de interleukina-1 y leucotrienos.
La European Crohn’s and Colitis Orga- Una de las opciones de tratamiento
nisation (ECCO), estima que hasta la mitad quirúrgico de la colitis ulcerosa es la proc-
de los pacientes empelan alguna forma de to-colectomía con anastomosis ileo-anal
medicina complementaria o alternativa, en con reservorio. También se trata de una op-
algún momento del curso de la enferme- ción quirúrgica en Poliposis Adenomatosa
dad, y es por ello por lo que en 2019 han Familiar. Los cambios inflamatorios agu-
realizado una revisión, y recomendaciones dos o crónicos sobre el reservorio, o pouch,
basadas en la evidencia, de, entre otros, la ileal, ocurren en un 20%-50% de los casos
probiótico-terapia en EII. Los estudios lle- de colitis ulcerosa, con diversos grados de
vados a cabo hasta el momento acerca afectación endoscópica y clínica.
del empleo de probióticos en EC, no han La etiopatogenia no está clara, se pos-
mostrado beneficio clínico alguno, ya sea tula que es el resultado de una respues-
en la inducción o mantenimiento de la re- ta inmune disregulada a los cambios en
misión clínica, como en la fase post-opera- la microbiota, en sujetos genéticamente
toria. En CU, un estudio compara la admi- predispuestos. Tras la intervención, se pro-
nistración de Escherichia coli Nissle 1917, a duce metaplasia colónica sobre la mucosa
dosis de 5x10e10 ufc, dos veces al día, con ileal, también un cierto grado de sobrecre-
tratamiento estándar con Mesalazina, sin cimiento bacteriano en el reservorio, de-
detectar diferencias entre ambos grupos bido a los cambios anatómicos, además,
en mantenimiento de la remisión, lo que se describen cambios en la composición
sugiere que E. coli Nissle 1917 puede tam- taxonómica, con incremento de Firmicutes
bién ser efectiva en el mantenimiento de la y Proteobacteria, y reducción de Rumino-
remisión en Colitis Ulcerosa. Este hallazgo coccaceae, frente a los casos de reservorio
prometedor, dada la seguridad y buena to- ileal en el contexto de cirugía de la poliposis
lerancia a probióticos, debe ser refrendado adenomatosa familiar.
con futuros estudios. Una vez establecida la reservoritis, los
Tres estudios valoran la mezcla de cepas objetivos terapéuticos son la restitución
de Lactobacillus plantarum, L. casei, L. aci- mucosa y el control sintomático, inicial-
dophilus, L. delbrueckii subsp. Bulgaricus, mente mediante tratamiento antibiótico
Bifidobacterium infantis, B. longum, B. bre- con Ciprofloxacino y/o Metronidazol. En
ve y Staphilococcus salivarius subsp. ther- pacientes que responden inicialmente a
mophilus, a dosis de 1,8 x 10e9 ufc, dos veces este tratamiento, pero presentan tres o
al día, frente a placebo, mostrando utilidad más recaídas al año, o requieren inicial-
en la inducción de la remisión de brote leve mente más de 4 semanas de tratamiento
de CU, con un número necesario a tratar antibiótico, está indicado el tratamiento
para obtener el efecto deseado de 5. Para de mantenimiento con la mezcla de ce-
esta mezcla de probióticos, se ha descrito pas de Lactobacillus plantarum, L. casei,
también un cierto efecto de sinergia con la L. acidophilus, L. delbrueckii subsp. Bulga-
medicación estándar en inducción de re- ricus, Bifidobacterium infantis, B. longum,
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14 PATOLOGÍA GASTROENTEROLÓGICA EN EL ADULTO

B. breve y Staphilococcus salivarius subsp. SÍNDROME DE INTESTINO

thermophilus, a dosis de 1,8 x 10e9 ufc, dos IRRITABLE Y OTROS
veces al día, que ha mostrado su eficacia TRASTORNOS FUNCIONALES:
en estudios frente a placebo. Esta mezcla Los trastornos digestivos funcionales
de cepas, también ha mostrado su eficacia son trastornos del eje cerebro-intestino,
en la prevención primaria de pouchitis, y en una unidad funcional reguladora, con
el tratamiento del cuadro activo. transmisiones bidireccionales entre el sis-
Tratamiento de la Colitis colágena. La tema nervioso central y el sistema digesti-
colitis colágena es un subtipo de colitis vo, que incluye vías neurales, inmunológi-
microscópica, que cursa con diarrea como cas y hormonales. La microbiota intestinal
síntoma principal, y se caracteriza por infil- forma parte del eje cerebro-intestino, in-
trado linfocitario y la presencia de una capa teractuando de modo bidireccional con el
colágena en la mucosa colónica. Un estu- huésped. El papel de la microbiota tiene
dio abierto, sobre 14 pacientes, muestra un especial importancia en los trastornos fun-
posible beneficio en el control sintomático cionales intestinales, un conjunto de dolen-
de Escherichia coli Nissle 1917. Dado que se cias crónicas que cursa con síntomas de
trata de una patología muy poco frecuente, dolor abdominal, flatulencia, hinchazón y
se trata de una serie de casos relevante. cambios en el hábito intestinal, en ausencia
de alteraciones anatómicas o fisiológicas
MODULACIÓN DE LA MICROBIOTA.
obvias, detectadas mediante los estudios
PATOLOGÍA GASTROENTEROLÓGICA
diagnósticos médicamente apropiados.
EN EL ADULTO. ENFERMEDAD
Hay una amplia base de conocimiento
INFLAMATORIA INTESTINAL
sobre las implicaciones fisiopatológicas
PUNTOS CLAVE: de la microbiota en trastornos intestina-
• El empleo de probióticos en Enfermedad les funcionales, además de un creciente
de Crohn no ha mostrado beneficio clíni- interés en su modulación, con intención
co, y se desaconseja. terapéutica. Las principales alteraciones
• E. coli Nissle 1917 puede ser efectiva en el de la microbiota, ampliamente demostra-
mantenimiento de la remisión en Colitis das, en trastornos intestinales funciona-
Ulcerosa.
les, son una menor complejidad, mayor
• La mezcla de cepas de Lactobacillus
inestabilidad temporal, y cambios en la
plantarum, L. casei, L. acidophilus, L.
microbiota adherida a mucosa, con in-
delbrueckii subsp. Bulgaricus, Bifidobac-
cremento de Bacteroides y Clostridia, y
terium infantis, B. longum, B. breve y Sta-
reducción de Bifidobacterium. También
philococcus salivarius subsp. Thermoph-
se describe una alteración sensorio-mo-
ilus, ha mostrado utilidad en la inducción
de la remisión de brote leve de CU.
tora colónica, suficiente para la genera-
• La mezcla de cepas de Lactobacillus ción de síntomas, asociada a productos
plantarum, L. casei, L. acidophilus, L. de la fermentación sacarolítica, los ácidos
delbrueckii subsp. Bulgaricus, Bifido- grasos de cadena corta, y de alteraciones
bacterium infantis, B. longum, B. breve y en el metabolismo de sales biliares, por
Staphilococcus salivarius subsp. thermo- parte de la microbiota. Hay, además, un
philus, ha mostrado utilidad en el man- progresivo conocimiento acerca del papel
tenimiento de la remisión en reservoritis, de la microbiota en el aumento de la per-
o pouchitis. meabilidad intestinal, que condiciona la
función de barrera defectiva, que favorece
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15 PATOLOGÍA GASTROENTEROLÓGICA EN EL ADULTO

la estimulación antigénica, y asocia infla- Numerosos estudios describen cambios

mación de bajo grado sin daño tisular. taxonómicos en la microbiota de pacien-
Tratamiento del síndrome de intestino tes con SII, respecto a controles, y también
irritable. El Síndrome de intestino irritable en función del síntoma predominante. De
(SII) es un trastorno funcional intestinal, nuevo, son precisos más estudios para acla-
cuyo síntoma cardinal es el dolor abdo- rar si estos cambios son causa, consecuen-
minal, asociado a alteración del hábito in- cia del trastorno, o un epifenómeno sin im-
testinal, sin que haya una causa orgánica plicaciones fisiopatológicas. Sobre modelo
identif icable. Suele asociar, además, un experimental, se ha demostrado que, a un
cierto impacto en los índices de calidad mamífero germ-free, se pueden transferir
de vida relacionada con la salud. Es el tras- los síntomas de hipersensibilidad colónica,
torno gastrointestinal más prevalente, y es mediante inoculación de microbiota fecal
responsable de en torno a un 30% de las de pacientes con SII, lo que no ocurre con
consultas de gastroenterología. la transferencia de microbiota de controles.
Existen varios datos indirectos que su- El tratamiento con probióticos en SII,
gieren un papel de la microbiota en la fisio- ha sido ampliamente estudiado, aunque
patología del SII. Diversos estudios clínicos la heterogeneidad entre estudios para de-
muestran que hasta el 20% de los casos finir indicadores sintomáticos, y objetivos
de SII están precedidos por una infección de tratamiento, es un factor muy limitante
intestinal, que produce profundos cambios para obtener conclusiones adecuadas. Dos
en la microbiota y en el ecosistema intes- metaanálisis, de 2014, sobre más de 40 en-
tinal. El mecanismo preciso por el cual los sayos clínicos frente a placebo, concluyen
síntomas se perpetúan tras la resolución que, de forma global, y como grupo, pro-
del cuadro, no está totalmente claro. La bióticos y simbióticos presentan un efecto
susceptibilidad genética, alteraciones en beneficioso sobre sintomatología global,
la función de barrera intestinal, variacio- dolor abdominal, flatulencia e hinchazón,
nes en la producción de ácidos grasos de frente a placebo. Un más reciente metaa-
cadena corta, y un aumento en el núme- nálisis, de 2017, concluye que permanece
ro de células entero-endocrinas, pueden no aclarado qué especies, cepas, posología
contribuir. y duración del tratamiento, puede resul-
Un metaanálisis, de 2009, muestra que tar más benef icioso. Una gran cantidad
el sobrecrecimiento bacteriano intesti- de formulaciones ha obtenido evidencia
nal (small intestinal bacterial overgrowth, de utilidad, muchas veces basada en un
SIBO), está presente entre el 4% y hasta el único ensayo clínico. Cabe destacar que el
54% de los casos de SII, sugiriendo que este hecho de que tal diversidad de formulacio-
tipo de disbiosis puede jugar un papel fisio- nes, hayan demostrado eficacia, refuerza
patológico. Sin embargo, existen grandes a la probiótico-terapia como una opción
diferencias metodológicas entre estudios, terapéutica en SII.
falta de estandarización, baja sensibilidad y La mayor cantidad de evidencia dis-
especificidad de las pruebas de aliento, así ponible se encuentra para los probióticos
como cuestiones relacionadas con el punto Saccharomyces boulardii, y mezcla de
de corte en el que se define SIBO, sobre cepas Lactobacillus plantarum, L. casei,
cultivo de aspirado duodenal o yeyunal, L. acidophilus, L. delbrueckii subsp. Bul-
hacen que la importancia del SIBO en SII garicus, Bifidobacterium infantis, B. lon-
permanezca poco aclarada. gum, B. breve y Staphilococcus salivarius
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16 PATOLOGÍA GASTROENTEROLÓGICA EN EL ADULTO

subsp. Thermophilus. Existen dos estudios 7484, L. plantarum CECT 7485, a dosis de 3
f rente a placebo, sobre la mezcla de ce- x 10e10 ufc, una vez al día, Bifidobacterium
pas de Lactobacillus plantarum, L. casei, longum NCC3001, a dosis de 10e10 ufc, una
L. acidophilus, L. delbrueckii subsp. Bul- vez al día, Bacillus coagulans MTCC 5856,
garicus, Bifidobacterium infantis, B. lon- a dosis de 2 x 10e9 ufc, una vez al día, Lac-
gum, B. breve y Staphilococcus salivarius tobacillus acidophilus PBS066 y L. reute-
subsp. thermophilus, a dosis de 1,8 x 10e9 ri PBS072, a dosis de 5 x 10e9 ufc, una vez
ufc, dos veces al día, y tres estudios con al día, Lactobacillus rhamnosus LRH020,
Saccharomyces boulardii, a dosis de 2 x L. plantarum PBS067, y Bifidobacterium
10e11 ufc, dos veces al día, que comparten animalis subsp. lactis BL050, a dosis de 5
los mismos indicadores y objetivos de tra- x 10e9 ufc, una vez al día, Saccharomyces
tamiento, mostrando que ambos pueden cerevisiae CNCM I-3856, a dosis de 8 x 10e9
mejorar muy discretamente los índices de ufc, una vez al día, la mezcla Bacillus subtilis
dolor abdominal. PXN 21, Bifidobacterium bifidum PXN 23, B.
Para otros probióticos y mezclas, se des- breve PXN 25, B. infantis PXN 27, B. longum
cribe también evidencia de utilidad en el PXN 30, Lactobacillus acidophilus PXN 35, L.
control sintomático del dolor abdominal, y delbrueckii spp. bulgaricus PXN39, L. casei
en las puntuaciones de escalas sintomáti- PXN 37, L. plantarum PXN 47, L. rhamnosus
cas y de calidad de vida: Bifidobacterium PXN 54, L. helveticus PXN 45, L. salivarius
bifidum MIMBb 75, a dosis de 10e9 ufc, una PXN 57, Lactococcus lactis PXN 63 y Strep-
vez al día, Lactobacillus plantarum 299 v tococcus thermophilus PXN 66, a dosis de
(DSM 9843), a dosis de 10e10, una vez al día, 2 x 10e9 ufc, dos veces al día, Lactobacillus
Escherichia coli DSM17252, a dosis de 4,5 acidophilus DDS-1, a dosis de 10e10 ufc, una
x 10e7 ufc, tres veces al día, Lactobacillus vez al día, Bifidobacterium lactis UABla-12, a
rhamnosus NCIMB 30174, L. plantarum dosis de 10e10 ufc, una vez al día, Lactoba-
NCIMB 30173, L. acidophilus NCIMB 30175 y cillus acidophilus NCFM ATCC SD5221 y L.
Enterococcus faecium NCIMB 30176, a dosis acidophilus subsp. helveticus LAFTI L10 CBS
de 10 x 10e9 ufc, una vez al día, Bifidobac- 116.411, a dosis de 5 x 10e9 ufc, dos veces al
terium animalis subsp. lactis BB-12, L. aci- día, Lactobacillus casei LMG 101/37 P-17504,
dophilus LA-5, L. delbrueckii subsp. bulga- L. plantarum CECT 4528, Bifidobacterium
ricus LBY-27, Streptococcus thermophilus animalis subsp. lactis Bi1 LMG P-17502, B.
STY-31, a dosis de 4 x 10e9 ufc, dos veces al breve Bbr8 LMG P- 17501, B. breve Bl10 LMG
día, Bifidocacterium infantis 35625, a dosis P-17500, a dosis de 5 x 10e9 ufc, una vez al
de 10e10 ufc/día, Bifidobacterium animalis día, Bifidobacterium infantis NLS-SS, a do-
DN-173 010, Streptococcus thermophilus y sis de 4 x 10e9 ufc, tres veces al día.
Lactobacillus bulgaricus, a dosis de 1,25 x Algunos prebióticos pueden ser útiles
10e10, dos veces al día, Lactobacillus rham- en el tratamiento del SII. Estudios prelimi-
nosus GG, L. rhamnosus LC705, Propioni- nares, de 2008, muestran que la toma de
bacterium freudenreichii ssp. Shermanii JS Fructooligosacáridos, a dosis de 5 g diarios,
DSM 7067, Bifidobacterium animalis ssp. en pacientes con SII de intensidad sinto-
Lactis Bb12 DSM 15954, a dosis de 10e10 mática leve, mejora la puntuación en esca-
ufc, una vez al día, Lactobacillus acidoph- las sintomáticas y de calidad de vida, frente
ilus COSUDE 2012, a dosis de 2 x 10e9 ufc, a placebo. Datos más recientes, muestran
dos veces al día, Pediococcus acidilactici que la toma de galactooligosacáridos, a do-
CECT 7483, Lactobacillus plantarum CECT sis de 3,5 g. diarios, mejoran también las es-
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17 PATOLOGÍA GASTROENTEROLÓGICA EN EL ADULTO

calas sintomáticas de forma global, y para al día, durante 14 días, y en pacientes que
los síntomas dolor abdominal, distensión experimentan recaída sintomática, la pauta
abdominal, e hinchazón abdominal. se puede hacer hasta dos veces.
En SII, se ha descrito un efecto genera- Tratamiento del estreñimiento fun-
dor de síntomas de los carbohidratos po- cional. Los síntomas de estreñimiento
bremente absorbibles fermentables, por la incluyen heces duras, deposiciones poco
producción de gas, y el efecto estimulante f recuentes, sensación de evacuación in-
de la función sensorio-motora de los ácidos completa, y necesidad de maniobras ma-
grasos de cadena corta, suficiente para la nuales para facilitar la defecación, acom-
generación de síntomas en un subgrupo de pañadas de dolor abdominal (síndrome
pacientes. Es por eso por lo que la adminis- de intestino irritable con predominio de
tración de prebióticos puede ser contrapro- estreñimiento), o sin dolor abdominal (es-
ducente en algunos pacientes, y deben ser treñimiento funcional). Existe un cuerpo de
empleados con precaución inicialmente. evidencia acerca del papel de los probióti-
Partiendo también de este hecho, se ha cos, y una evidencia robusta del papel de
propuesto como opción terapéutica, la ma- los prebióticos en el tratamiento del estre-
nipulación dietética, eliminando el aporte ñimiento funcional.
de oligosacáridos, disacáridos, monosacári- El tratamiento con prebióticos en for-
dos y polioles (FODMAPs), de forma que la ma de lactulosa, a dosis de 20 a 30g. día, y
restricción de sustrato fermentable, dismi- oligofructosa, a dosis de 12 g/día, son tra-
nuye la producción de gas intestinal, y la tamientos de primera línea, y con nivel de
intensidad de los síntomas. evidencia 1, para el estreñimiento funcional.
De forma colateral, la depleción man- Los carbohidratos no absorbibles, procesa-
tenida en los principales productos de fer- dos por la microbiota, fundamentalmente
mentación microbiana, los ácidos grasos mediante fermentación sacarolítica, y cu-
de cadena corta, con importantes funcio- yos productos finales, especialmente los
nes en la homeostasis microbiota-huésped, ácidos grasos de cadena corta, modulan
genera cambios en la composición y fun- la composición y actividad de la microbio-
ción microbiana, y su relación con el hués- ta de forma beneficiosa para el huésped,
ped, de consecuencias desconocidas sobre a nivel intestinal y sistémico, a través del
la salud. Por ello, se desaconseja de forma incremento de poblaciones de Bifidobac-
clara la realización de esta aproximación teria y Lactobacilli. La lactulosa, presenta
dietética para control sintomático, más allá además un cierto efecto osmótico y esti-
de momentos puntuales, y limitados en el mulante del tránsito intestinal, por lo que
tiempo, para evitar consecuencias indesea- posee efecto laxante.
das sobre la salud a largo plazo. Una serie de ensayos clínicos aleatoriza-
Otra forma de modulación de la micro- dos, frente a placebo, muestran un efecto
biota intestinal, que ha demostrado utili- positivo de ciertos probióticos y simbióticos
dad en el control sintomático de pacientes sobre el estreñimiento funcional, aumen-
con síndrome de intestino irritable, con tando la frecuencia de las deposiciones,
predominio de diarrea, frente a placebo, reduciendo el tiempo de tránsito colóni-
es la Rifaximina, antibiótico no absorbible co. Bifidobacterium bifidum KCTC 12199BP,
de amplio espectro, con actividad contra B. lactis KCTC 11904BP, B. longum KCTC
gram positivo y negativo, aerobios y anae- 12200BP, Lactobacillus acidophilus KCTC
robios. La posología es de 550 mg, 3 veces 11906BP, L. rhamnosus KCTC 12202BP y
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18 PATOLOGÍA GASTROENTEROLÓGICA EN EL ADULTO

Streptococcus thermophilus KCTC 11870BP,

PUNTOS CLAVE:
a dosis de 2,5 x 10e8 ufc, una vez al día, Lac-
• La mayor cantidad de evidencia dispo-
tobacillus reuteri DSM 17938, a dosis de 1 x
nible se encuentra para los probióticos
10e8 ufc, dos veces al día, Fructooligosa-
Saccharomyces boulardii, y mezcla de
cáridos y Lactobacillus paracasei Lpc-37,
cepas Lactobacillus plantarum, L. casei,
L. rhamnosus HN001, L. acidophilus NCFM, L. acidophilus, L. delbrueckii subsp. Bul-
y Bifidobacterium lactis HN019, a dosis de garicus, Bifidobacterium infantis, B. lon-
10e8 ufc y 6g. de FOS, Pectina y Bifidobac- gum, B. breve y Staphilococcus salivarius
terium longum, Lactobacillus acidophilus subsp. Thermophilus.
y Enterococcus faecalis, a dosis de 10e9 ufc • Los prebióticos, fructooligosacáridos y
y 8 g de pectina, Bifidobacterium animalis galactooligosacáridos, mejora la puntua-
subsp. lactis HN019, a dosis de 10e9 ufc, una ción en escalas sintomáticas y de calidad
vez al día, Lactulosa con Bacillus coagu- de vida, frente a placebo.
lans Unique IS2, a dosis de 10e9 y 10g. de • La dieta evitando el aporte de oligosa-
lactulosa, una vez al día, Lactobacillus aci- cáridos, disacáridos, monosacáridos y
dophilus BCMC 12130, L. casei BCMC 12313, polioles (FODMAPs), se ha demostrado
L. lactis BCMC 12451, B. bif idum BCMC eficaz en el alivio sintomático, pero la
02290, B. infantis BCMC 02129 y B. longum depleción secundaria y mantenida de
ácidos grasos de cadena corta, por falta
BCMC 02120 con fructooligosacárido (FOS),
de sustrato fermentable, genera cam-
a dosis de 3 x 10e10 ufc mas 60 mg. de FOS,
bios en la composición y función de la
dos veces al día, Lactobacillus casei cepa
microbiota, de consecuencias sobre el
Shirota en la leche fermentada, a dosis de
huésped no determinadas.
6,5 x 10e9 ufc, una vez al día.

MODULACIÓN DE LA MICROBIOTA.
PATOLOGÍA GASTROENTEROLÓGICA EN
EL ADULTO. SÍNDROME DE INTESTINO ENFERMEDAD HEPÁTICA
IRRITABLE Y OTROS TRASTORNOS Tratamiento y prevención secundaria
FUNCIONALES de la Encefalopatía hepática. La encefalo-
patía hepática es el deterioro reversible de
PUNTOS CLAVE:
• Hay una amplia base de conocimiento la función neuro-psiquiátrica, en relación
sobre las implicaciones fisiopatológicas con el deterioro de la función hepato-celu-
de la microbiota en trastornos intestina- lar. Se trata frecuentemente de una com-
les funcionales, además de un creciente plicación de la cirrosis hepática, aunque
interés en su modulación con intención también está presente en la insuficiencia
terapéutica. hepática aguda grave. Clínicamente se ca-
• Como grupo, probióticos y simbióticos • racteriza por un amplio rango de síntomas
presentan un efecto beneficioso sobre • neuro-psiquiátricos, desde cambios meno-
sintomatología global, dolor abdominal, res en el ritmo sueño-vigilia, a evidentes
flatulencia e hinchazón, frente a place- síntomas neurológicos o psiquiátricos, o
bo, aunque permanece sin aclarar qué coma profundo.
especies, cepas, posología y duración del A pesar de su f recuencia, su f isiopa-
tratamiento, puede resultar más benefi- tología no está totalmente clara. Entre
cioso.
otros factores, se ha hipotetizado que la
presencia de sobrecrecimiento bacteria-
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19 PATOLOGÍA GASTROENTEROLÓGICA EN EL ADULTO

no intestinal (SIBO) es un factor facilitador. endotoxemia, en estos pacientes. Tam-

También, los pacientes cirróticos que han bién juega un papel en el tratamiento del
presentado encefalopatía hepática presen- episodio agudo, demostrado en un me-
tan un perfil microbiano diferenciado, con taanálisis de cinco ensayos clínicos, en el
mayor abundancia relativa de Enterobac- que se muestra una eficacia comparable
teriaceae, Alcaligenaceae, Fusobacteria- al tratamiento con disacáridos no absorbi-
ceae y menor de Ruminococcaceae y La- bles. Otro ensayo clínico que compara la
chnospiraceae. Más allá de la alteración en administración de Rifaximina y lactulosa,
la composición taxonómica, son precisos frente a lactulosa sola, muestra un mayor
más estudios, con el fin de dilucidad si la porcentaje de resolución completa, y una
disbiosis observada puede tener implica- menor mortalidad en el grupo de Rifaxi-
ciones fisiopatológicas, es consecuencia mina.
de la enfermedad, o se trata de un simple El tratamiento con probióticos en ence-
epifenómeno. Como tratamiento del cua- falopatía hepática ha demostrado dismi-
dro, además de la corrección de las causas nución en los niveles séricos de amonio,
precipitantes, y el soporte nutricional, hay sin lograr efectos terapéuticos vistos con
un papel terapéutico de la modulación lactulosa en episodio agudo, también se
de la microbiota intestinal de diferentes describe cierto efecto benef icioso en la
formas. prevención secundaria. Existe evidencia,
Los prebióticos lactulosa y lactitol son nivel 3, para el empleo como profilaxis de
disacáridos no absorbibles sintéticos, que Lactobacillus plantarum 299v, a dosis de
constituyen la base terapéutica del epi- 10e10 ufc, dos veces al día, y la mezcla de
sodio agudo de encefalopatía hepática, cepas de Lactobacillus plantarum, L. casei,
con una respuesta en torno al 80%. El L. acidophilus, L. delbrueckii subsp. Bulga-
mecanismo de acción propuesto es su ricus, Bifidobacterium infantis, B. longum,
fermentación por la microbiota colóni- B. breve y Staphilococcus salivarius subsp.
ca, disminuyendo el pH del entorno, que thermophilus, a dosis de 110 x 10e9 ufc, tres
favorece la formación de NH4+ a partir veces al día.
de amonio (NH3), produciendo un efecto Enfermedad hepática grasa no alcohó-
de lavado de amonio en el colon, redu- lica (EHGNA). La EHGNA es una entidad
ciendo así su concentración plasmática, clínico-histopatológica con hallazgos his-
que se ha relacionado con el grado de tológicos que recuerdan el daño hepático
encefalopatía. Otros mecanismos inclu- inducido por alcohol, pero, por definición,
yen el incremento de la masa fecal y por en pacientes sin historia de consumo pa-
tanto la eliminación de amonio, y, por su tológico de alcohol. Incluye un espectro de
efecto hiperosmolar y catártico, la acele- daño hepático desde la acumulación grasa
ración del tránsito intestinal, impidiendo intra-hepatocitaria (esteatosis hepática) a
la absorción de amonio. También tiene presencia de componente necro-inflama-
un papel en la prevención secundaria de torio (esteatohepatitis no alcohólica), que
recurrencia. puede incluso asociar fibrosis. Se han pos-
La Rifaximina es eficaz en la prevención tulado la resistencia a la insulina, el estrés
de recurrencia de encefalopatía hepática, oxidativo, el depósito hepático de hierro,
probablemente a través de la restitución las hormonas digestivas, cambios en la
de la función de barrera intestinal, dismi- microbiota intestinal, con altos niveles de
nuyendo la translocación bacteriana y la Bacteroides y bajos de Ruminococcus, dis-
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20 PATOLOGÍA GASTROENTEROLÓGICA EN EL ADULTO

función de la barrera intestinal, y sobrecre- MODULACIÓN DE LA MICROBIOTA.

cimiento bacteriano intestinal, como fac- PATOLOGÍA GASTROENTEROLÓGICA EN
tores patogénicos. EL ADULTO. ENFERMEDAD HEPÁTICA
El tratamiento principal de la EHGN
PUNTOS CLAVE:
consiste en la pérdida de peso, si hay un
• La Rifaximina es eficaz en la prevención
índice de masa corporal > 25 kg/m2, fun-
de recurrencia de encefalopatía hepáti-
damentalmente a través de cambios en los
ca, probablemente a través de la restitu-
hábitos de vida, con mejoría en la dieta, e
ción de la función de barrera intestinal,
incremento en el ejercicio físico regular.
disminuyendo la translocación bacteria-
En pacientes sin diabetes mellitus, es be- na y la endotoxemia.
neficioso el empleo de Vitamina E, a dosis • La lactulosa, disacárido no absorbible
de 800 UI /día. Si hay diabetes asociada, se sintético, constituye la base terapéutica
puede emplear metformina, piogliztazona, del episodio agudo de encefalopatía he-
y agonistas de receptor GLP-1. pática, con una eficacia del 80%.
Existen, además, diversos estudios, que • El tratamiento estándar de la enferme-
aportan evidencia nivel 3, para el trata- dad hepática grasa no alcohólica puede
miento de la EHGNA con probióticos y pre- ser complementado con ciertos pre y
bióticos, mostrando mejora en los niveles probióticos, que muestran mejora en los
séricos de enzimas hepáticas y reducción niveles séricos de enzimas hepáticos, a
en la actividad inflamatoria: Yogur con través de la disminución de la resistencia
Lactobacillus bulgaricus, Streptococcus a la insulina, y del estrés oxidativo.
thermophilus, L. acidophilus La-5 y Bif i-
dobacterium lactis Bb12, a dosis de 300 g.
diarios, Mezcla de Lactobacillus casei, L. PREVENCIÓN DEL CÁNCER
Rhamnosus, Streptococcus thermophilus, COLORRECTAL
Bifidobacterium breve, L. acidophilus, B. El cáncer colorrectal (CCR) es uno de
longum, B. bulgaricus y fructooligosacári- los más frecuentemente diagnosticados,
dos, a dosis de 2 x 10e8 ufc + 250 mg (FOS), a nivel mundial. El cribado poblacional ha
dos veces al día, Mezcla de Bifodobacte- contribuido a contener la progresivamente
rium longum W11 con fructooligosacáridos, mayor morbi-mortalidad, pero su inciden-
a dosis de 5 x 10e9 ufc + 250 mg (FOS), una cia está aún lejos de disminuir. Como en-
vez a día, mezcla de Lactobacillus paraca- fermedad prevalente, es objeto de amplio
sei DSM 24733, L. plantarum DSM 24730, estudio, y en ese contexto, se ha estudiado
L. acidophilus DSM 24734, L. debrueckii el papel de la modulación de la microbiota
subsp. Bulgaricus DSM 24734, Bifidobac- intestinal como factor a considerar.
terium longum DSM 24736, B. infantis DSM En pacientes con CCR, se describen cam-
24737, B. breve DSM 24732 y Streptococcus bios taxonómicos en la microbiota intestinal,
thermophilus DSM 24731, a dosis de 225 e incluso se ha sugerido un papel patogé-
10e9 ufc, tres veces al día, y yogur con Bifi- nico de los mismos. La abundancia relativa
dobacterium animalis subsp. Lactis Bb-12 de Fusobacterium nucleatum, Peptostrep-
e inulina, a dosis de 3 x 10e10 ufc + 150 mg tococcus anaerobius y Bacteroides fragilis
(inulina), una vez al día. El mecanismo de enterotoxigénico, se ha identificado como
acción de pre y probióticos en EHGNA es la cofactor de la carcinogénesis, al promover
disminución de la resistencia a la insulina la inflamación y el daño en el ADN. Tam-
y del estrés oxidativo. bién, se observa depleción de Lachnospi-
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21 PATOLOGÍA GASTROENTEROLÓGICA EN EL ADULTO

raceae species, Bifidobacterium animalis y dosis de 6 x 10e7 ufc, 5 días preoperatorio,

Streptococcus thermophilus. En un amplio que disminuye Peptostreptococcus, Co-
estudio de cohortes, la abundancia relativa mamonas y Fusobacterium, aumentando
de Fusobacterium nucleatum se ha relacio- Enterococcus y Proteobacteria, sin efecto
nado con una menor supervivencia y peor clínico. Bifidobacterium longum, Lactoba-
respuesta a tratamiento quimioterápico. cillus acidophilus, Enterococcus faecalis, a
Partiendo de la base de que una micro- dosis de 3 x 10e8 ufc, 3 días preoperatorio,
biota disbiótica puede contribuir a la car- disminuye las complicaciones infecciosas
cinogénesis, y afectar la respuesta a trata- en el postoperatorio, frente a placebo, ade-
miento, la modulación microbiana, con el más de disminuir niveles de endotoxina,
objetivo de restituir la eubiosis en lo posible, ácido láctico, y proteína C reactiva sérica.
se convierte en una interesante aproxima- Un efecto similar se observa con la mezcla
ción. No obstante, se requiere una mayor Lactobacillus acidophilus LA-5, Lacobaci-
calidad y cantidad de evidencia científica llus plantarum, Bifidobacterium lactis BB-
para demostrar el efecto beneficioso de los 12, Saccharomyces boulardii, a dosis de 1,75
probióticos en prevención del CCR. x 10e9 ufc, un día preoperatorio a 15 días
Diversos estudios in vitro, e in vivo, sobre postoperatorio, que disminuye las tasas de
modelo experimental de CCR, muestran, neumonía, infección de la herida quirúrgi-
a nivel experimental, cierta inhibición de ca y fuga anastomótica, frente a placebo.
la tumorogénesis, además de regulación La mezcla Lactobacillus acidophilus NCFM,
negativa de la cascada de mediadores in- Lactobacillus rhamnosus HN001, Lactoba-
flamatorios, y aumento del efecto anti-tu- cillus casei LPC-37, Bifidobacterium lactis
moral del régimen terapéutico FOLFOX. HN019 y Fructooligosacáridos, a dosis de
Estos datos preliminares obtenidos en in- 10e9 ufc + 6g. (FOS), los 7 días preoperato-
vestigación básica se complementan con rio, muestra una disminución de los niveles
una serie de ensayos clínicos en humanos, séricos de il-6 y proteína c-reactiva, además
empleando diferentes mezclas de probióti- de una reducción en la estancia hospitala-
cos, aleatorizados, y frente a placebo, sobre ria, y uso de antibióticos, frente a placebo.
pacientes que han recibido tratamiento
quirúrgico o quimioterápico de CCR, que MODULACIÓN DE LA MICROBIOTA.
muestran la disminución en biomarcado- PATOLOGÍA GASTROENTEROLÓGICA EN
res inflamatorios, sin correlación clínica, y EL ADULTO. PREVENCIÓN DEL CÁNCER
COLORRECTAL
una menor tasa de complicaciones infec-
ciosas en el postoperatorio. PUNTOS CLAVE:
Así, Bif idobacterium longum BB536, • La abundancia relativa de Fusobacte-
Lactobacillus johnsonii La1, a dosis de rium nucleatum en el microbioma, se ha
2x10e7 ufc, 3 días preoperatorio a 3 días relacionado con una menor superviven-
postoperatorio, disminuye niveles de En- cia, en pacientes con cáncer colorrectal.
terobacteriaceae y Enterococcus, modu- • Estudios en humanos con diferentes
la localmente la inmunidad, aumentando mezclas de probióticos, en pacientes
linfocitos CD3+, CD4+, CD8+, y células den- intervenidos de CCR, muestran una dis-
dríticas, frente a placebo, sin efecto clínico. minución en biomarcadores inflamato-
Similar efecto ser observa con la mezcla rios, sin correlación clínica, y una menor
Bif idobacterium longum, Lactobacillus tasa de complicaciones infecciosas en el
postoperatorio, frente a placebo.
acidophilus y Enterococcus faecalis, a
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22 PATOLOGÍA GASTROENTEROLÓGICA EN EL ADULTO

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