1

MÓDULO

6
MECANISMOS Y TOMA DE DECISIONES
EN ATENCIÓN PRIMARIA
Maria Dolores Pérez Valderas

EVALUACIÓN INICIAL DEL tiácidos como inhibidores de la bomba

PACIENTE Y DETERMINAR SI de protones (tipo Omeprazol).
EL USO DE PROBIÓTICOS ES • Insuficiencia pancreática exocrina fun-
BENEFICIOSO EN SU CASO cional.
En la consulta de atención primaria la • Alteraciones de la función biliar.
herramienta diagnóstica más importante • Tratamiento antibióticos previo, por
para conocer si nuestro paciente se bene- ejemplo por H. pylori.
ficia del uso terapéutico de los probióticos, • Toma de fármacos que interfieren en la
es la historia clínica. Con la anamnesis diri- función intestinal: analgésicos , opioides.
gida, vamos a poder identificar factores de • Falta de reposo digestivo nocturno y en-
riesgo que alteran el estado de equilibrio tre las comidas.
de nuestra microbiota, que con sus fun- • Gastroenteritis infecciosa previa con ge-
ciones, nos ayudan a mantener un estado neración de anticuerpos antivinculina.
saludable. • Estrés crónico .
Se describen múltiples mecanismos por • Parasitosis: Giardiasis, criptosporidiasis.
los que se rompe el estado de eubiosis. Por • Enfermedades digestivas: sensibilidad al
ejemplo: situaciones agudas o crónicas que gluten no celíaca, celiaquía, enfermedad
conlleven alteraciones de la motilidad e inflamatoria intestinal.
inhibición de complejo motor migratorio; • Hipotiroidismo, tiroiditis de Hashimoto.
alteraciones estructurales que condicionen • Antecedentes de cirugía abdominal:
asas ciegas o incompetencia de la válvula adherencias, alteración estructural del
ileocecal, infecciones, fármacos, y o, alte- intestino.
raciones de la inmunidad; desencadenan • Incompetencia de la válvula ileocecal,
disbiosis(1). fístula gastrocólica o yeyunocólica.
A continuación, se exponen situaciones • Disautonomía: enfermedad de Parkin-
muy frecuentes en práctica clínica: son, diabetes mellitus.
• Enfermedad periodontal. • Endometriosis.
• Hipoclorhidria de cualquier causa: gas- Una vez identificados los escenarios que
tritis atróf ica (autoinmune o por H. pueden desencadenar disbiosis, tenemos
pylori), envejecimiento, estrés crónico, ver si hay correlación con la clínica. El es-
vagotomía, gastrectomía, toma de an- pectro de signos y síntomas de nuestro
 CURSO ONLINE: LA MICROBIOTA EN LA SALUD Y LA ENFERMEDAD

2 MECANISMOS Y TOMA DE DECISIONES EN ATENCIÓN PRIMARIA

paciente puede abarcar tanto la esfera di- paciente desde la consulta de atención
gestiva, como extradigestiva(2). primaria.
• Síntomas digestivos:
- Distensión y/o hinchazón abdominal.
Sensación subjetiva y/u objetivable, so- DERIVACIÓN A ESPECIALISTAS
bre todo después de las comidas. POR TRASTORNOS
- Molestias e incluso dolor abdominal, GASTROINTESTINALES,
sobre todo después de las comidas, INFECCIONES RECURRENTES,
asociado a menudo a la distensión y/o SISTEMA INMUNOLÓGICO O
hinchazón. EFECTOS SECUNDARIOS DE
- Diarrea y/o estreñimiento. LOS ANTIBIÓTICOS
- Abundantes gases en forma de eruc- A continuación, se recogen de forma
tos y flatulencias. breve y resumida, las evidencias publicadas
- Síntomas exacerbados con distintos en alteraciones de la microbiota en diferen-
alimentos. tes enfermedades; de la posible etiología
• Otros síntomas, signos o asociaciones de la microbiota en el desarrollo de las mis-
frecuentes: mas; y del uso de determinadas cepas de
- Cansancio, falta de energía, astenia, probióticos en trastornos endocrinológicos,
fatiga extrema. cardiovasculares, en el aparato digestivo,
- Dolores de cabeza. ginecológicos, urológicos, sistema inmu-
- Problemas cutáneos. nitario y sistema neurológico
- Intolerancia a la histamina.
- Problemas hormonales como hiperes-
trogenismo, dismenorrea. Microbioterapia y sistema cardiovascular
- Problemas para mantener un peso Como ya se ha expuesto anteriormente,
adecuado, sea por pérdida o por ex- la microbiota interacciona con el huésped
ceso de peso. a través de la superficie mucosa, y permi-
- Déficits de micronutrientes. te mantener la función barrera a través de
- Fragilidad ungueal y/o capilar, mala distintos mecanismos como son el mante-
calidad de la piel. nimiento de las uniones estrechas, la regu-
- Dolores del aparato locomotor. lación de la mucina y la competencia por
- Niebla mental. bacterias patógenas.
Además, conocemos efectos benefi- El deterioro de la función cardiaca, conlle-
ciosos de la microbioterapia según los va congestión venosa sistémica con edema
distintos sistemas y aparatos. Conocer- de pared intestinal, así como disminución de
los e identificarlos, nos va a permitir in- flujo a nivel intestinal con aumento de per-
tegrar la microbioterapia en la estrategia meabilidad y pérdida de la función barrera.
del médico especialista y que nuestro El deterioro hemodinámico sumado a
paciente alcance un mejor estado de la disbiosis intestinal, favorecen la traslo-
salud. Se describe disbiosis intestinal en cación de endotoxinas, componentes mi-
múltiples trastornos y patologías; por crobianos y metabolitos a la circulación
lo que tras navegar de forma breve por sistémica incrementando la respuesta in-
aparatos y sistemas; trataremos de sin- flamatoria sistémica(3-8).
tetizar y aportar una herramienta más, Por otro lado, de la interacción de la
para optimizar con la microbioterapia, al microbiota con componentes de la dieta
 CURSO ONLINE: LA MICROBIOTA EN LA SALUD Y LA ENFERMEDAD

3 MECANISMOS Y TOMA DE DECISIONES EN ATENCIÓN PRIMARIA

Figura 1.

podemos tener efecto en el sistema cardio- supresión de glucagón y un aumento de

vascular. Por ejemplo del metabolismo de la sensibilidad a la misma. Además, los
la carne roja, de los huevos o bebidas ener- AGCC estimulan la secreción de péptido
géticas se puede producir trimetilamina y YY, hormona asociada a una disminución
L. carnitina, que puede conllevar aumento del apetito que, además, inhibe la motili-
de niveles de TMAO (trimetilaminaNóxido), dad del intestino y disminuye la obtención
que se relaciona con fenómenos de agre- de energía procedente de la dieta.
gación plaquetaria. Por otro lado, la microbiota puede parti-
Sin embargo, de la fermentación de la cipar en la regulación del metabolismo lipí-
fibra por la microbiota, se producen áci- dico a través del metabolismo de los ácidos
dos grasos de cadena corta (AGCC) como biliares. Los ácidos biliares primarios, ácido
acético, propiónico, valérico y butírico; que cólico y quenodesoxicólico, son sintetizados
participan de forma directa en la regula- en el hígado a partir del colesterol y resul-
ción de la insulina, la respuesta inmune y tan esenciales para la absorción de este y
el metabolismo energético. Los AGCC es- de las vitaminas liposolubles. La microbiota
timulan la liberación de péptido similar al intestinal tiene la capacidad de desconju-
glucagón tipo 1 por parte de las células L gar estos ácidos biliares y transformarlos en
del intestino, lo que conlleva un aumento secundarios (principalmente desoxicólico),
de secreción de insulina pancreática, una influyendo, por tanto, en el metabolismo
 CURSO ONLINE: LA MICROBIOTA EN LA SALUD Y LA ENFERMEDAD

4 MECANISMOS Y TOMA DE DECISIONES EN ATENCIÓN PRIMARIA

del colesterol, ya que esta síntesis de áci- competitiva de patógenos, aumentar la

dos biliares es la principal vía catabólica del producción de ácidos grasos de cadena
colesterol. corta, regular el tránsito intestinal e incre-
Otro mecanismo potencial aterogénico mentar el recambio de los enterocitos.
de la microbiota es a través de su papel en En general, todos los probióticos afectan
el mantenimiento de la barrera intestinal, al ecosistema intestinal estimulando los
evitando la absorción de componentes mecanismos inmunitarios y no inmunita-
bacterianos proinflamatorios, principal- rios de la mucosa a través de antagonismo
mente los lipopolisacáridos (LPS). Estos y competencia con patógenos potenciales.
LPS son reconocidos por los receptores Por lo tanto, los probióticos por sus
tipo Toll (TLR), con capacidad de activar la múltiples mecanismos de acción, han de-
vía inflamatoria. mostrado ser efectivos en la prevención de
Finalmente, se sabe que la microbiota enfermedades infecciosas, inflamatorias y
puede influir sobre el sistema endocrino funcionales del tracto digestivo. La espe-
del huésped alterando el metabolismo de cificidad de la cepa y la indicación clínica
diferentes hormonas como la leptina, la precisa son determinantes para el uso ade-
grelina y el cortisol. cuado de los mismos. Así,́ se recomienda su
Varios estudios han demostrado los uso en las siguientes situaciones(10-15):
efectos terapéuticos potenciales de probió- Diarrea asociada a antibióticos. Se tra-
ticos/prebióticos sobre el peso corporal, el ta de una entidad frecuente en pacientes
IMC, el depósito de grasa, el perfil de lípidos ambulatorios y hospitalizados, con una
y el estado de inflamación crónica, lo que prevalencia entre el 5-70% en adultos, y la
puede llevar a nuevos enfoques en el tra- clínica puede variar desde una diarrea leve
tamiento y la prevención de los trastornos a una colitis grave.
cardiometabólicos. Hay pruebas sólidas de eficacia para S.
Una vez conocidos los mecanismos fi- boulardii o L. rhamnosus GG en adultos
siopatológicos implicados en la patología o niños que reciben tratamiento con anti-
cardiovascular, podremos mejorar la salud bióticos, asociándose con un menor ries-
de nuestros pacientes con la utilización de go de DAA, pero no en personas de edad
cepas probióticas que reducen la trasloca- avanzada
ción bacteriana con capacidad para redu- Diarrea aguda infecciosa. La etiología
cir los niveles de colesterol y triglicéridos más frecuente es la infecciosa por diferen-
(L. plantarum 299v y ECGC13110402); así tes microorganismos y la mayoría de los
como interviniendo sobre el metabolismo episodios son autolimitados. La complica-
de la glucosa al ayudar a reducir la insulina ción más frecuente es la deshidratación y
circundante y la resistencia a la misma; y el tratamiento inicial se basa en mantener
con la modulación del sistema inmune (L. el equilibrio hidroelectrolítico. Sin embargo,
plantarum LP-115)(9). la rehidratación oral no reduce el volumen
de las evacuaciones y no acorta la duración
de los episodios de diarrea.
Microbioterapia y sistema digestivo Los probióticos han demostrado ser
Los mecanismos de acción comunes a seguros y ef icaces en el tratamiento de
los probióticos son: aumentar la resisten- la diarrea aguda infecciosa en población
cia a la colonización, normalizar la flora adulta al reducir la duración y el número
intestinal alterada, favorecer la exclusión de evacuaciones, además de prevenir la
 CURSO ONLINE: LA MICROBIOTA EN LA SALUD Y LA ENFERMEDAD

5 MECANISMOS Y TOMA DE DECISIONES EN ATENCIÓN PRIMARIA

progresión de la forma aguda (<14 días) a la diarrea asociada a [Link] en pacientes

la forma persistente. que reciben antibióticos.
La evidencia de los estudios sobre gas- Infección por Helicobacter pylori. La
troenteritis viral es más convincente que infección por H. pylori afecta a la mitad de
la evidencia sobre infecciones bacterianas la población mundial aproximadamente.
o parasitarias. Los dos probióticos más Se asocia a úlcera péptica, linfoma MALT y
f recuentemente utilizados fueron Lac- carcinoma gástrico. La erradicación de H.
tobacillus GG y S. boulardii. Igualmente, pylori es necesaria en estas condiciones y
también se sugiere el uso de probióticos requiere diferentes pautas de tratamiento
en población infantil. Los probióticos con antibiótico. Se recomienda el uso de pro-
mayor nivel de evidencia y mayor grado de bióticos como terapia suplementaria a los
recomendación son Lactobacillus GG y S. antibióticos para mejorar las tasas de erra-
boulardii. Con menor grado de recomen- dicación en población adulta y reducir los
dación por evidencia escasa son L. reuteri efectos secundarios gastrointestinales aso-
DSM 17938 y L. acidophilus LB. ciados al tratamiento erradicador en adul-
Se recomienda el uso de probióticos en tos y niños. Entre los probióticos utilizados
la prevención de la diarrea aguda en niños destaca Lactobacillus reuteri, que ha de-
hospitalizados. La administración preventi- mostrado que puede inhibir la colonización
va de Lactobacillus GG, S. boulardii, L. aci- de la mucosa gástrica por H. pylori, además
dophilus, L. bulgaricus y Bifidobacterium, de producir reuterina, un antibiótico de
solos o en combinados a niños hospitali- amplio espectro activo frente a H. pylori. La
zados disminuye la incidencia de diarrea cepa DSM17648 de L. reuteri parece ser es-
aguda hospitalaria de diversa etiología in- pecialmente eficaz para ello. La utilización
cluyendo rotavirus. de S. boulardii también parece aumentar
Diarrea del viajero. La incidencia esti- significativamente la tasa de erradicación
mada es del 10-40% dependiendo del des- y una reducción de los efectos secundarios
tino del viaje. La mayor parte de los casos asociados al tratamiento.
(80%) son debidos a infecciones bacteria- Síndrome de intestino irritable. El SII
nas, siendo la más común uno de los siete es un trastorno funcional digestivo f re-
tipos de E. coli. El uso de probióticos en la cuente con una fisiopatología compleja y
prevención de la diarrea del viajero es con- manifestaciones clínicas de difícil control.
trovertido, con una evidencia insuficiente Existen evidencias de que la alteración de
para recomendarlos tanto en adultos como la microbiota intestinal puede desempe-
en niños. ñar un papel importante en la fisiopato-
Infección por Clostridiodes difficile. La logía del SII. Varias revisiones sistemáticas
infección por Clostridiodes difficile (ICD) es y metaanálisis parecen conf irmar que
la causa más frecuente de diarrea asociada determinados probióticos tienen efectos
a los cuidados de la salud. La edad avanza- beneficiosos en el SII, de forma global, so-
da, la hospitalización, el uso de antibióticos, bre el dolor y distensión abdominal y la
la inmunosupresión, la cirugía gastrointes- flatulencia, en comparación con placebo,
tinal y el uso de inhibidores de bomba de y pueden mejorar la calidad de vida de
protones son los principales factores de estos pacientes. Destacan B. infantis 35624
riesgo para el desarrollo de ICD. Varios es- y L. plantarum.
tudios han demostrado que los probióticos Estreñimiento crónico. Se sugiere el
son seguros y efectivos en la prevención de uso de probióticos en estos pacientes, al
 CURSO ONLINE: LA MICROBIOTA EN LA SALUD Y LA ENFERMEDAD

6 MECANISMOS Y TOMA DE DECISIONES EN ATENCIÓN PRIMARIA

acelerar el tránsito intestinal y aumentar Existe evidencia de la utilidad de los pro-

la frecuencia de las deposiciones, B. lactis bióticos (VSL≠3) en la prevención de un
en particular. ataque inicial de pouchitis y en la preven-
Cólico infantil. Se ha demostrado que ción de una recaída posterior después del
ciertas cepas probióticas reducen el tiem- tratamiento con antibióticos. Los probióti-
po de llanto en bebés alimentados con lac- cos pueden recomendarse a pacientes con
tancia materna con cólicos. Sin embargo pouchitis de actividad leve o como trata-
la evidencia es insuficiente. miento de mantenimiento para aquellos
Intolerancia a la lactosa. El desarrollo en remisión.
de los síntomas tiene relación con la dosis Enfermedades hepáticas. El desarrollo
de lactosa, la expresión de lactasa, la mi- de esteatohepatitis no alcohólica implica la
crobiota intestinal y la sensibilidad del tubo presencia de resistencia a la insulina que
digestivo. El manejo incluye la restricción produce esteatosis hepática y, posterior-
de la ingesta de lácteos y uso de lactasa. mente, un estrés oxidativo que desenca-
Algunas cepas específicas de probióticos dene y amplifique la cascada inflamatoria
mejoran los síntomas de pacientes con in- hepática. Existe evidencia tanto en mode-
tolerancia a la lactosa, como Streptococcus los animales como en individuos con obe-
thermophilus y Lactobacillus delbrueckii sidad y esteatosis que estos presentan fre-
subespecie bulgaricus. cuentemente sobrepoblación bacteriana
Enfermedad inflamatoria intestinal: En intestinal, estrechamente ligado al hígado
la enfermedad de Crohn los estudios de graso no alcohólico. El mecanismo implica
probióticos no han demostrado evidencia la producción de etanol, incremento de la
de que sean beneficiosos en la inducción permeabilidad intestinal a otras bacterias
o el mantenimiento de la remisión. En la y ciertos lipopolisacáridos los cuales son
colitis ulcerosa, la mayoría de los estudios inductores de la cascada inflamatoria. La
con probióticos se han realizado con VSL≠3 administración de probióticos en estos in-
que ha demostrado ser eficaz en la induc- dividuos, con el objetivo de lograr una inhi-
ción y mantenimiento de la remisión en bición competitiva de las cepas patógenas,
niños y adultos con colitis ulcerosa leve a buscaría reducir el daño ocasionado por
moderada. Se sugiere el uso de probióticos estas, así ́ como una disminución de la per-
junto con la terapia estándar en la induc- meabilidad intestinal. El uso de probióticos
ción o mantenimiento de la remisión en específicos mejora la inflamación hepática
la colitis ulcerosa leve o moderada en la en esteatohepatitis no alcohólica y tiende
población adulta. a reducir los niveles de colesterol y la resis-
Pouchitis o reservoritis. Ell alto índice tencia a la insulina en pacientes con hígado
de respuesta a varios antibióticos hace graso y esteatohepatitis no alcohólica. Se
pensar en un importante papel de cier- necesitan más estudios para confirmar los
tas bacterias intestinales (aumento de la beneficios a largo plazo.
concentración de Clostridium perfringens Los prebióticos, como la lactulosa se uti-
y ausencia de Streptococcus) en la patoge- lizan frecuentemente en la prevención y
nia de la pouchitis y permiten considerar tratamiento de la encefalopatía hepática
que los probióticos pueden modificar la en pacientes cirróticos. La evidencia dispo-
microbiota y restaurar la barrera mucosa nible para una mezcla probiótica sugiere
intestinal y, por tanto, reducir el riesgo de que es capaz de revertir una encefalopatía
inflamación de la mucosa del reservorio. hepática mínima.
 CURSO ONLINE: LA MICROBIOTA EN LA SALUD Y LA ENFERMEDAD

7 MECANISMOS Y TOMA DE DECISIONES EN ATENCIÓN PRIMARIA

Micriobioterapia y sistema urogenital Se han realizado múltiples estudios con

La infección urinaria es la patología diferentes probióticos frente al tratamiento
más f recuente, sobre todo en la mujer, y prevención de las infecciones del aparato
siendo más complicada en el hombre. La urogenital que afecten a uretra, peri-uretra,
mayoría de las infecciones urinarias son vejiga, riñón, vagina y cérvix. Estas infeccio-
causadas por bacterias del intestino que nes urogenitales de transmisión no sexual
ascienden a través de la uretra y la vejiga y, son muy comunes, crónicas y recurrentes,
a veces, a los riñones. También la pueden deben ser tratadas habitualmente con an-
presentar niños, ancianos, embarazadas, tibióticos donde, en muchas ocasiones, se
mujeres posmenopáusicas y personas con crean resistencias e ineficacia debido a las
lesiones medulares. Hasta un 30% de las resistencias bacterianas y la formación de
mujeres y niños pueden sufrir episodios biopelículas en el tracto urogenital, pudien-
recurrentes. do tener una alternativa el tratamiento a
La patogenia inicial hace referencia a la base de probióticos, capaces de colonizar
colonización urogenital en las mujeres por al huésped sin presentar efectos adversos
proximidad del introito vaginal y el meato y de inhibir los patógenos urogenitales.
uretral con los uropatógenos, con lo cual Dados los mecanismos fisiopatológicos
después la vejiga se coloniza a través de la anteriormente expuestos, se pueden em-
uretra. En este primer paso, el papel de la plear los probióticos tanto en tratamientos
microbiota vaginal, de predomino en lacto- preventivos como en tratamiento primario
bacilos, va a tener una gran importancia en y en moduladores de la microbiota urina-
la prevención de las infecciones urinarias, ria(16).
impidiendo la colonización de uropatóge- A continuación, se exponen entidades
nos debido a la exclusión competitiva y el con indicación de microbioterapia:
mantenimiento de un pH vaginal bajo. ITU recurrente. En las ITU recurrentes
Posteriormente, se puede producir una los gérmenes suelen formar biopelículas
adherencia de los uropatógenos urinarios, que se adhieren al epitelio urinario, presen-
por lo que las más destacadas son E. coli tando una resistencia a los agentes antimi-
y Klebsiella Pneumoniae a las células epi- crobianos. Teniendo un lugar de actuación,
teliales de la vejiga. Los uropatógenos es- los probióticos, en estos casos, compiten
tán protegidos contra la eliminación por con los uropatógenos en sus reservorios
micción. (intestino, vagina y periuretral) y reducen
El tracto urinario alberga una microbiota el riesgo de ITU.
especifica, diferente de la intestinal y de la Tanto L. Rhamnosus GR-1 como L. re-
vaginal, aunque comparte muchos de los uteri RC-14 tienen una gran eficacia para
microorganismos, rompiendo con el con- formar coagregados con los patógenos y
cepto tradicional de un ambiente estéril liberar bacteriocinas, siendo ese su meca-
en todo el tracto urinario, salvo en la uretra nismo de acción sobre la biopelícula que
distal. Semejante con otras microbiotas, la se forma en las ITU recurrentes. El uso de L.
urinaria se ve influenciada por la composi- crispatus en forma vaginal ha demostrado
ción cuantitativa y cualitativa, destacando su eficacia en ITU recurrentes.
la edad, el sexo, la actividad sexual (micro- La recurrencia de la ITU no complicada
biota de la pareja, prácticas sexuales, anti- es la complicación más frecuente, siendo el
conceptivos y uso de espermicidas) y toma riesgo a los 6 meses del 25%, y en un 5% se
de antibióticos. presentarán más de 3 episodios en un año.
 CURSO ONLINE: LA MICROBIOTA EN LA SALUD Y LA ENFERMEDAD

8 MECANISMOS Y TOMA DE DECISIONES EN ATENCIÓN PRIMARIA

Se ha empleado terapia con antibióticos Microbioterapia y ginecología

a diario o como profilaxis postcoital para La Organización Mundial de la Salud de-
reducir las recurrencias, pero la creciente finió́ los probióticos (en este caso, vagina-
tasa de resistencia a los antibióticos entre les) como aquellos microorganismos vivos
los uropatógenos , y los efectos sobre la que, cuando se administran en la cantidad
microbiota hacen que esta estrategia sea adecuada, brindan un beneficio de salud
menos indicada que el uso profiláctico de al hospedador que, en el caso de la gine-
probióticos o asociarlos a vacunas o trata- cología, se concreta en prevención de las
mientos fitoterápicos, como los arándanos, vulvovaginitis y las cistitis. Existen multitud
própolis y la D-manosa. de probióticos que han demostrado apli-
Además esta situación conlleva con cabilidad en ginecología, cuyas caracterís-
f recuencia candidiasis secundaria a an- ticas serán expuestas a continuación(17-19).
tibioterapia. El uso de antibióticos es el Por otro lado, en los últimos años se han
tratamiento habitual, pero un 20% de las sumado a los probióticos, los prebióticos,
mujeres con ITU no complicada pueden ingredientes no digeribles (sustratos para
sufrir una candidiasis . ser fermentados por la microbiota), que
Urolitiasis. La composición de la micro- producen efectos benef iciosos sobre el
biota intestinal tiene relación con la uroli- huésped, estimulando selectivamente el
tiasis, se ha observado una relación inversa crecimiento y actividad de diversas bacte-
con la presencia de Oxobacter formigenes rias . En el epitelio vaginal, sin embargo,
en intestino y los cálculos de oxalato cálci- se producen abundantes cantidades de
co. Teniendo un papel en la degradación glucógeno que las propias células trans-
de oxalato presente en los alimentos, la forman en oligosacáridos de cadena corta,
administración de O. Formigenes (HC1) metabolizables por la microbiota. Si bien
reduce la excreción de oxalato y creatini- es cierto que, en condiciones no fisiológi-
na en orina. cas, como la inflamación o la atrofia, esta
Existen otras bacterias lácticas capaces producción se ve reducida y la aportación
de degradar el oxalato in vitro y reducir de prebióticos podría resultar beneficiosa,
la excreción de oxalato urinario in vivo. La aunque existe menos evidencia de la que
asociación multicepa de L. acidophilus, L. se dispone para el empleo de probióticos.
Plantarum, L. brevis, Streptococcus ther- Además, al ser muchos de los prebióticos
mophilus y Bifidobacterium infantis du- polisacáridos complejos que requieren de
rante 4 semanas en pacientes con urolitia- rutas metabólicas largas para su degrada-
sis, redujo significativamente la excreción ción y los lactobacilos carecer de ellas, ad-
urinaria de oxalato. No está demostrada ministrarlos no constituyen una ventaja tan
con otras asociaciones. clara en el caso de los probióticos vaginales.
Hiperuricemia y gota. La hiperuricemia En la búsqueda del probiótico ideal para
es un factor causante de la gota y de au- su uso en ginecología, se tiene en cuenta la
mento de riesgo para enfermedades car- producción de ácido láctico, la producción
diovasculares y cerebrovasculares. El em- de peróxido de hidrógeno, la adhesión de
pleo de una cepa (en modelo murino) L. las especies de la capa epitelial y la produc-
Plantarum (DM-9218-A) produjo una gran ción de antimicrobianos, entre otras carac-
reducción en el ácido úrico, empleándose terísticas. Así,́ los lactobacilos constituyen
como coadyuvante en pacientes con gota la barrera defensiva más importante frente
o en la prevención de la hiperuricemia. a las infecciones vaginales . Estas propie-
 CURSO ONLINE: LA MICROBIOTA EN LA SALUD Y LA ENFERMEDAD

9 MECANISMOS Y TOMA DE DECISIONES EN ATENCIÓN PRIMARIA

dades han sido demostradas para algunas tomar antibióticos; no tomar con bebidas
cepas concretas de Lactobacillus crispatus, calientes; y, puede ser aconsejable tomar
rhamnosus, L. paracasei, L. brevis, L. sali- los prebióticos con los prebióticas (FOS:
varius, L. gasseri o L. plantarum, y no son fructooligosacáridos) cuando existen pro-
extrapolables a otros probióticos. blemas digestivos mayores debidos a una
Existen diferentes tipos de probióticos alteración de la flora intestinal, (candidiasis,
en el mercado, además diferentes formas síndrome de colon irritable, etc.) dado que
galénicas para administrarlos y pautas po- los prebióticos sirven como alimento a los
sológicas. En el arsenal terapéutico de un probióticos y les asegura mayor capacidad
profesional hay disponibles distintos pro- de proliferación y supervivencia. Las bacte-
ductos de aplicación vía vaginal (comprimi- rias beneficiosas son más capaces de com-
dos/cápsulas/óvulos/tampones/hidrogeles petir con las bacterias dañinas resultando
); y oral (cápsulas/comprimidos). en un mejor funcionamiento del intestino.
Los probióticos, cuando se administran Si bien en algunos casos no existe con-
oralmente, tienen la capacidad natural senso sobre cuáles son las pautas adecua-
para migrar a la región vaginal desde el das para cada escenario clínico, la AEEM
intestino a través de la piel perineal y vulvar. y la SEGO, recomiendan pautas más pro-
Respecto a la administración vaginal de los longadas para la vía oral, con el objetivo de
mismos, la efectividad ha sido probada en normalizar todos los reservorios patógenos
diversos estudios, y parece ser una vía pro- ; siendo las pautas vaginales, en general, de
bablemente de más rápida actuación, si más corta duración.
bien no existe evidencia suficiente com- • En el tratamiento de infecciones y recu-
parando ambas vías que resultan, además, rrencias: administrar tras el tratamiento
compatibles entre sí en la práctica, espe- farmacológico específico. Tratamiento
cialmente en los casos más recidivantes o entre 5-10 días utilizando la vía vaginal.
refractarios a tratamiento. Se estima que la En el caso de la vía oral el tratamiento
vía oral requiere, en general, de tratamien- debería ser más prolongado (15-60 días).
tos más prolongados y a dosis superiores • En la prevención de las recurrencias:
que la vaginal. SEGO: tratamiento entre 5-10 días uti-
Luego de demostrar la eficacia en am- lizando la vía vaginal durante 3 meses
bos casos, las formas liofilizadas permiten (intra o postmenstrual).
mayor estabilidad de los principios activos A continuación, se analizará brevemente
que las formas en fresco, por lo que pue- la utilidad que podrían tener los probióticos
den conservarse a temperatura ambiente, en los escenarios clínicos más frecuentes
mientras que los que emplean lactobacilos en ginecología:
vivos deben conservarse refrigerados. Vaginosis bacteriana. Varias cepas de
Las pautas de administración por vía va- lactobacilos utilizados vía vaginal en mu-
ginal recomiendan siempre la aplicación jeres con VB han mostrado su eficacia en
nocturna del probiótico, a efecto de me- la reducción de los síntomas, incluso ad-
jorar la absorción de la dosis completa sin ministrados como tratamiento único, así
pérdidas por la bipedestación. como en la reducción de las recurrencias
En el caso de los probióticos orales, se cuando se utiliza de coadyuvante al trata-
aconseja: tomar en ayunas (con zumo, le- miento antibiótico. En cuanto a la dosifi-
che o agua) y/o por la noche, antes de acos- cación y pautas, si bien no están perfecta-
tarse; esperar, al menos, 2 horas después de mente establecidas, existen una serie de
 CURSO ONLINE: LA MICROBIOTA EN LA SALUD Y LA ENFERMEDAD

10 MECANISMOS Y TOMA DE DECISIONES EN ATENCIÓN PRIMARIA

recomendaciones basadas en los trabajos aproximadamente 67-95%, aunque se han

que más efectividad han demostrado. En identificado más de 200 cepas del género
general se acepta su uso: cándida, todas con capacidad infectiva y
• Tras tratamientos antibióticos de la VB, responsables, en muchas ocasiones, de los
es decir, como suplemento, pasados 2-3 casos que cumplen criterios de VVC recu-
días de finalizado el mismo. rrente (más de 3 episodios al año). De esta
• Con un curso inicial de 5-10 días en el forma, otras especies como C. glabrata, C.
que la suplementación con lactobacilos tropicalis y C. krusei se encuentran a veces
vaginales es diaria. Si se utiliza la vía oral implicadas en la etiología y son responsa-
pueden necesitarse más días. Con ten- bles frecuentes de las multirresistencias a
dencia a prolongarse en el tiempo me- los tratamientos.
diante un tratamiento de continuidad. La mayor evidencia científica es para los
Para el tratamiento de continuidad se estudios realizados con probióticos vía va-
proponen: ginal. Son pocos los estudios que evalúan
• 1-2 veces a la semana durante varias se- el beneficio de los probióticos orales en la
manas, o repetición mensual de la pauta VVC episódica. Para la candidiasis episó-
inicial después o durante la menstrua- dica, los distintos ensayos clínicos aconse-
ción. Esta última propuesta se basa en jan un tratamiento de entre 5–10 días uti-
los cambios de pH y, por consiguiente, lizando la vía vaginal, mientras que, en el
de la microbiota, que de forma natural caso de la vía oral, el tratamiento debería
se producen en la vagina de las mujeres ser más prolongado (15-30 días o hasta 60
en edad fértil, y que son debidos a los para normalizar totalmente la microbiota).
cambios fisiológicos hormonales. Las recurrencias en VVC son frecuentes
• Los consensos españoles en cuanto a las y han sido subsidiarias de tratamiento pre-
pautas de administración proponen en ventivo con antifúngico vaginal u oral, en
el tratamiento inicial en primoinfección dosis durante períodos variables, de hasta
y recurrencias, administrar el probióti- 6-12 meses. La otra alternativa es favorecer
co tras el tratamiento farmacológico la recuperación de la microbiota vaginal
específico, entre 5-10 días utilizando la con la administración de lactobacillus. El
vía vaginal y en el caso de la vía oral el empleo de probióticos como coadyuvantes
tratamiento debería ser más prolonga- en estas pacientes ha sido investigado en
do (15-30 días), aconsejándose en ambos numerosos estudios de calidad científica
repetir la pauta por 3 meses si se preten- variable, con tendencia a los resultados po-
de profilaxis de los episodios. sitivos utilizando fundamentalmente la vía
Prevención y tratamiento de vulvova- vaginal.
ginitis candidiásica. El análisis de la evi- Teniendo que los lactobacilos podrían
dencia publicada ha hecho a los consen- ser una alternativa prometedora, cos-
sos nacionales más recientes recomendar to-efectiva y segura en comparación con
el uso de los probióticos vaginales para antimicóticos en la prevención de recu-
la prevención de las recurrencias en VVC, rrencias, la SEGO encuentra razonable
señalando su papel en la mejora de las ta- recomendar la prescripción de lactobaci-
sas de curación cuando se emplean como llus por vía vaginal en pacientes con alto
coadyuvantes en VVC. Hay que tener en riesgo de recurrencias, sugiriéndose la ad-
cuenta que la mayoría de las VVC son pro- ministración durante 5-10 días y repetir el
ducidas por Cándida de la especie albicans, tratamiento tres meses (intra o perimens-
 CURSO ONLINE: LA MICROBIOTA EN LA SALUD Y LA ENFERMEDAD

11 MECANISMOS Y TOMA DE DECISIONES EN ATENCIÓN PRIMARIA

trual). En la actualidad, no existe evidencia propio, y la infección o la necrosis de los

científica suficiente para recomendar una tejidos promueve la llegada de linfocitos
posología determinada en prevención, por autorreactivos y la activación de estas cé-
lo cual, no es descartable el prolongar la lulas, lo que provoca la lesión tisular.
administración más de 3 meses si existe Las infecciones y el daño tisular tam-
éxito terapéutico y se estima que el ries- bién pueden alterar la forma en que los
go de recurrencia sigue siendo elevado, o antígenos propios se muestran al sistema
considerar también el uso premenstrual. inmunitario, lo que lleva al fracaso de la to-
lerancia frente a lo propio y a la activación
En resumen: de linfocitos autorreactivos. Otros factores,
• El empleo de probióticos, especialmente como las alteraciones epigenéticas en las
vaginales, representa una herramienta células inmunitarias o los cambios en el mi-
farmacológica muy útil como coadyu- crobioma del anfitrión, pueden desempe-
vante en la prevención de las ITU. Aque- ñar funciones importantes en la patogenia
llos probióticos que presentan elevada de estas enfermedades.
capacidad de adhesión al epitelio vagi- La disbiosis intestinal, observada en
nal, mayor capacidad de inhibir la ger- estas patologías, se asocia a una funcio-
minación de micelios o la proliferación nalidad y diversidad bacteriana reducida,
de colonias bacterianas, mejor modula- alteraciones en la función de la barrera
ción de la respuesta inmune, resistencia intestinal, aumento de la inflamación, y
a antimicóticos y antibióticos y capaci- disminución de la cantidad de linfocitos T
dad de supervivencia en tejido vaginal reguladores (Tregs), fundamentales en el
inflamado; resultarán óptimos en esta mantenimiento de la tolerancia periférica,
indicación. en la mucosa intestinal.
• Los consensos nacionales más recientes De este modo, la hipótesis propuesta
señalan la utilidad de los probióticos en para explicar el posible papel de la disbiosis
las pacientes que sufren ITU, en pautas intestinal en la autoinmunidad incluye el
de entre 5 y 10 días de tratamiento para mimetismo molecular, la activación cróni-
la vía vaginal y más prolongadas para el ca de los linfocitos T hacia respuestas TH1
uso oral, pudiendo repetirse para la pro- y TH2, y la amplificación de las respuestas
filaxis de recurrencias durante, al menos, autoinmunes como consecuencia de la in-
3 meses. flamación provocada por la alteración de
• La tolerabilidad y seguridad de los pro- la microbiota.
bióticos es óptima, con prácticamente Por ejemplo, está publicado cómo la
ausencia de contraindicaciones de uso. modificación postraduccional de las pro-
teínas luminales por parte de enzimas de
la microbiota disbiótica es diferente de la
Microbiota y sistema autoinmune que se realiza en condiciones de eubiosis
Actualmente, se sabe que los factores (equilibrio). Estas modificaciones podrían
que contribuyen al desarrollo de la autoin- inducir la generación de nuevos epítopos
munidad son la susceptibilidad genética (neoantígenos) que podrían resultar inmu-
y los desencadenantes ambientales, así ́ nogénicos e inducir fenómenos autoinmu-
como las infecciones y la lesión tisular local. nes
Los genes predisponentes pueden romper Así, los mecanismos de acción por los
los mecanismos de tolerancia frente a lo que los prebióticos y probióticos tienen
 CURSO ONLINE: LA MICROBIOTA EN LA SALUD Y LA ENFERMEDAD

12 MECANISMOS Y TOMA DE DECISIONES EN ATENCIÓN PRIMARIA

su aplicación en los procesos autoinmu- estar asociados con determinados factores

nes serían: promover la secreción de moco, ambientales como infecciones entéricas
producción de péptidos antimicrobianos, y la disbiosis. En estudios realizados con
mantenimiento de la función de la barrera la cepa de ratones diabéticos no obesos
gastrointestinal, asegurar las interacciones (NOD) se demostró́ un papel protector de
adecuadas entre la microbiota y el sistema las bacterias comensales en el desarrollo de
inmune mucoso, y colaborar con el siste- la enfermedad. Este mismo efecto protec-
ma inmune mucoso en la respuesta a los tor se encontró́ en ratones de esta misma
patógenos(21). cepa a los que se les administraron oral-
A continuación, se exponen ejemplos de mente probióticos enriquecidos en Lac-
aplicabilidad en distintas enfermedades(21): tobacillaceae, suprimiendo la producción
Enfermedad inflamatoria intestinal(4). de la interleucina proinflamatoria IL-1b y la
La enfermedad de Crohn (EC) y la colitis liberación de indolamina 2,3-dioxigenasa
ulcerosa (CU) son los principales tipos de (IDO), y promoviendo la diferenciación de
EII. Actualmente, se considera que las al- células dendríticas tolerogénicas en el in-
teraciones en la composición y función de testino.
la microbiota, denominadas disbiosis, po- En humanos, se evaluó el efecto de la
drían tener un importante papel en todo administración con probióticos durante
el proceso patogénico, ya que contribuirían el primer año de vida en niños con ries-
al deterioro funcional de la barrera intesti- go genético de diabetes mellitus tipo 1. La
nal, al reconocimiento defectuoso de las administración temprana de probióticos
bacterias intestinales y a respuestas desre- se correlacionó con un riesgo reducido de
guladas de los linfocitos T. Los cambios en autoinmunidad en comparación con niños
la composición de la microbiota también que recibieron probióticos después de 27
se asocian con cambios en los compues- días de vida o a los que no se les aportaron.
tos generados por estos microorganismos, Esclerosis múltiple(20). Existen genes
como es el caso de los beneficiosos ácidos de susceptibilidad HLA y diversos factores
grasos de cadena corta o determinados ambientales, infecciones virales, dietas hi-
aminoácidos. percalóricas, deficiencia en vitamina D y
En los pacientes con EII se ha sugerido disbiosis, se han propuesto como posibles
que algunos probióticos compiten directa- factores desencadenantes. Los hallazgos
mente con las bacterias patogénicas, pre- relacionados con la disbiosis en modelos
viniendo su colonización, además de tener animales y en pacientes con esclerosis múl-
importantes efectos antiinflamatorios. Las tiple apuntan a una posible conexión con
bacterias más comúnmente utilizadas son el eje intestino- cerebro.
cepas de Lactobacillus, Bifidobacterium y Varios estudios en ratones con encefa-
Enterococcus. En pacientes con CU, la ad- lomielitis autoinmune experimental (EAE)
ministración de probióticos se ha asociado han demostrado las funciones inmuno-re-
con reducción de la inflamación intestinal guladoras de la administración de probió-
sin eventos adversos de gravedad, sin em- ticos, mejorando la inflamación a nivel del
bargo, en los pacientes de EC no se ha ob- SNC a través de la inducción de linfocitos
servado esta mejoría en la inflamación. Tregs en la mucosa intestinal, incremen-
Diabetes mellitus tipo I(21). Existen ge- tando la producción de IL-10 y TGF-b y
nes de histocompatibilidad (HLA) que pre- disminuyendo la cantidad de los linfocitos
disponen a la enfermedad y que podrían Th1 y Th17, asociados con los procesos au-
 CURSO ONLINE: LA MICROBIOTA EN LA SALUD Y LA ENFERMEDAD

13 MECANISMOS Y TOMA DE DECISIONES EN ATENCIÓN PRIMARIA

toinmunes. En humanos, se ha realizado munológicamente, los autoanticuerpos

un estudio randomizado, doble-ciego y reconocen, principalmente, antígenos nu-
controlado con placebo en el que se ad- cleares. En el desarrollo del LES también se
ministraron a los pacientes varias cepas de ha sugerido el posible papel de la disbiosis
Lactobacillus y Bifidobacterium bifidum intestinal. Varios estudios han encontrado
durante 12 semanas, encontrándose mejo- que la relación Firmicutes / Bacteroidetes
ría en la puntuación obtenida en la Escala se encuentra reducida en los pacientes,
Expandida del Estado de Discapacidad. sugiriendo un perfil de microbiota asocia-
Artritis reumatoide. Los principales au- do a la patología. En un modelo animal, la
to-anticuerpos encontrados en esta patolo- administración de ácido retinoico restauró
gía son el factor reumatoide y los que reco- la presencia de Lactobacillus spp. y mejo-
nocen el péptido cíclico citrulinado. Entre ró los síntomas del lupus, proponiendo la
los factores desencadenantes se encuentra utilidad de estas especies como probiótico
la susceptibilidad genética asociada a ge- para reducir la inflamación en los pacien-
nes de HLA y factores ambientales, como el tes con LES. e hecho, algunas especies de
tabaco y las infecciones. También la disbio- Lactobacillus han demostrado tener pro-
sis se ha postulado como un posible factor piedades inmunomoduladoras en la mu-
asociado a su desarrollo. Experimentos en cosa intestinal, inhibiendo la formación
modelos animales han sugerido que la mi- de trampas extracelulares de neutrófilos
crobiota ejerce su influencia a nivel local y o NETs, mallas de ADN que encierran his-
sistémico y podría participar en la aparición tonas y proteínas antimicrobianas y que
de la inflamación articular, mientras que son liberadas por los neutrófilos al espacio
la administración de determinadas cepas extracelular; mejorando los mecanismos
de probióticos ha demostrado un efecto antioxidantes; y aumentando la expresión
antiinflamatorio y reducción en los niveles de las moléculas de adhesión.
de TNF-a. Algunos estudios realizados en
pacientes evaluando el efecto de los pro-
bióticos como terapia adyuvante no han Microbiota y neumología
encontrado efectos significativos, aunque, Un pulmón humano sano contiene gran
en general, se han realizado con número variedad de microorganismos comensales,
reducido de pacientes y durante tiempos fundamentalmente bacterias, que pueden
cortos. Otros, sin embargo, han demostra- variar en las diferentes regiones pulmona-
do mejoría en la movilidad, aumento en los res. De forma general, los filos de bacte-
niveles de la interleucina antiinflamatoria rias más característicos en el pulmón son:
IL-10 y reducción en los de TNF-a, IL-6, IL-12 Proteobacteria, Firmicutes y Bacteroidetes,
y proteína C reactiva (PCR)(5). mientras que a nivel de género se destacan
Lupus eritematoso sistémico. Es una Pseudomonas, Streptococcus, Prevotella
enfermedad autoinmune muy heterogé- Fusobacteria y Veillonella. También pue-
nea que se caracteriza por provocar daño den aparecer, en menor medida, y como
cutáneo, pulmonar, renal, cardiaco, arti- potenciales patógenos, los géneros Hae-
cular y cerebral. En la patogénesis de la mophilus y Neisseria. Los géneros más uti-
enfermedad también están implicados lizados como probióticos son Lactobacillus
factores genéticos y ambientales, como y Bifidobacterium(22,23).
infecciones virales, apoptosis defectuosa Alergia. Se ha demostrado reciente-
y exposición a los rayos UV-B solares. In- mente que la administración de probióti-
 CURSO ONLINE: LA MICROBIOTA EN LA SALUD Y LA ENFERMEDAD

14 MECANISMOS Y TOMA DE DECISIONES EN ATENCIÓN PRIMARIA

cos a lactantes alérgicos, como L. rham- ceso crítico en el desarrollo del sistema
nosus o L. casei, puede reducir bacterias inmunitario. Debido a la capacidad de los
patógenas como Clostridium y mejorar o probióticos para modular la producción de
mantener niveles beneficiosos de otros mi- IgA, el número de células dendríticas y de
croorganismos como las Bifidobacterias. linfocitos Treg, y de mantener la integridad
Los probióticos modulan el equilibrio de la barrera epitelial a nivel intestinal, mu-
entre las respuestas Th1/Th2, previniendo el chas investigaciones se han enfocado en el
desarrollo de enfermedades inflamatorias estudio del uso de probióticos en personas
como la alergia. Las células mononucleares con alergias alimentarias. Sin embargo, a
de sangre periférica de pacientes alérgicos día de hoy no se ha demostrado un efecto
puestas en contacto con bacterias del áci- claramente beneficioso en el uso de pro-
do láctico antes de ser expuestas a ácaros bióticos en alergias alimentarias.
del polvo producían una respuesta Th2 Asma. Una de las patologías respira-
reducida, caracterizada por una secreción torias en las que más se ha indagado el
más baja de IL-4 e IL-5. uso de probióticos es el asma. Estudios
Así, tanto L. rhamnosus como B. lactis realizados en un modelo animal de enfer-
consiguieron reducir los síntomas alérgicos medad asmática han revelado que el uso
induciendo a las Treg a sintetizar TGF-β. de algunos microorganismos en forma de
Otro tipo de estudios se basan en el papel probióticos consiguió mejorar la capacidad
de los probióticos en cuanto a la estimula- pulmonar, reducir la cantidad de eosinófi-
ción de la síntesis de IgA, y de linfocitos B y los, de IgE específica, y de algunas interleu-
T específicos contra alérgenos. Así pues, va- cinas como la IL-4, IL-5 e IL-10. El uso de L.
rios ensayos clínicos y diversos estudios han casei plantarum como probiótico permitió
tenido éxito en el uso de probióticos para reducir las reacciones de hipersensibilidad
la prevención de enfermedades alérgicas(8). en modelos animales. Sin embargo, no
Se han realizados diversos estudios que todos los probióticos estudiados parecen
han documentado el efecto de diversas tener un efecto benef icioso. Así pues, el
cepas de Lactobacillus en reacciones in- uso de L. salivarius no pareció atenuar de
flamatorias pulmonares secundarias a aler- forma significativa los niveles de eosinó-
gias. Se ha visto cómo la administración de filos, ni de TNF-α, IL-15 o IL-3 en modelos
algunas cepas de L. casei en animales de animales de asma.
experimentación, genera efectos positivos Sin embargo, aunque no se han obser-
en los tratamientos contra neumonías bac- vado beneficios en estudios de poblaciones
terianas y virales. heterogéneas tratadas con L. casei, inves-
También se ha visto cómo la adminis- tigaciones con niños aquejados de asma
tración subcutánea o gástrica de Myco- y rinitis alérgica y tratados con L. gasseri sí
bacterium vaccae inhibe el desarrollo de que parecieron encontrar mejoras signifi-
enfermedades alérgicas. Por otro lado, la cativas en los síntomas clínicos, así como
administración oral de ligandos presen- una reducción de ciertas interleucinas clá-
tes en bacterias para el receptor de tipo sicamente alérgicas como la IL-13.
Toll TLR9, inhibe algunas de las reacciones
alérgicas.
A lo que alergias alimentarias se refiere, Microbioterapia y vacunación
la tolerancia a antígenos alimentarios se A pesar del número de estudios, la gran
produce durante la infancia, y es un pro- heterogeneidad de las cepas y dosis em-
 CURSO ONLINE: LA MICROBIOTA EN LA SALUD Y LA ENFERMEDAD

15 MECANISMOS Y TOMA DE DECISIONES EN ATENCIÓN PRIMARIA

pleadas hace difícil establecer conclusiones probióticos administrados a embarazadas

globales sobre el efecto de los probióticos en la respuesta de sus hijos a la vacunación,
en la vacunación. Entre los microorganis- se debe tener en cuenta que los resulta-
mos más utilizados en estos estudios se dos observados en los estudios que se han
encuentran Lactobacillus spp., B. spp. y Sa- realizado no siempre apuntan en la misma
ccharomyces boulardii. Es posible clasificar dirección y que la mejora de la respuesta a
los distintos estudios sobre probióticos y la vacunación podría depender tanto de la
vacunas en tres grandes grupos: probió- vacuna como de los probióticos elegidos.
ticos administrados a niños, probióticos Por ejemplo, en un estudio se planteó la
administrados durante el embarazo y pro- posibilidad de que la administración de
bióticos administrados a adultos(25). L. rhamnosus GG a embarazadas pudiera
Probióticos en vacunación a niños. tener efecto en la respuesta de sus hijos
Por ejemplo, se ha encontrado que la ad- a la vacuna conjugada de tétanos, Hae-
ministración de B. breve y S. thermophi- mophilus influenzae tipo b y neumococo
les durante los primeros 4 meses de vida De hecho, en estos niños se observaron
contribuye a la formación de mayores ni- niveles reducidos de IgG específica para
veles de IgA específicos de poliomielitis en neumococo y de IgG específ ica para to-
niños de 4 meses y que la administración xoide tetánico a los 12 meses de edad, pero
de L. paracasei spp. paracasei durante no se hallaron diferencias en los niveles
9 meses aumenta los niveles de IgG es- totales de IgG. No obstante, estos niños
pecíficos de difteria a los 6.5 meses de la presentaban un mayor número de célu-
vacunación. También se ha observado que las T reguladoras específicas para toxoide
la administración de L. rhamnosus a niños tetánico. Estos resultados sugieren que la
de entre 2 y 5 meses durante los 5 días si- suplementación materna con este probió-
guientes a la toma de la vacuna oral frente tico podría no tener efectos beneficiosos en
al rotavirus hace que los niveles de IgA la respuesta a la vacunación de los niños.
específica para este y el número de célu- Por otro lado, también se ha estudiado el
las secretoras de IgM específica de rotavi- efecto que puede tener la administración
rus se vean incrementados. Sin embargo, de una combinación de probióticos y pre-
otros estudios no han encontrado ningún bióticos en la respuesta a la vacuna difte-
efecto de la administración de probióticos ria-tétanos- Haemophilus influenzae tipo b
en la respuesta a la vacunación en niños. de recién nacidos con tendencia a alergias.
Por ejemplo, la administración de distin- En este caso, las embarazadas fueron tra-
tos probióticos tras vacunas como la del tadas con probióticos durante su último
sarampión-paperas-rubéola-varicela, la mes de embarazo y los recién nacidos re-
difteria, el tétanos, la poliomielitis, el virus cibieron probióticos y prebióticos durante
de la hepatitis B o el neumococo, no tiene los 6 primeros meses de vida. Las vacunas
efecto en los niveles de IgG producidos fueron administradas a los 3, 4 y 5 meses, y
y tampoco se observa ningún efecto en los títulos de anticuerpos se midieron a los
la respuesta a la vacuna oral del cólera al 6 meses de vida. En este caso, se observó
administrar B. breve a niños de entre 2 y que la respuesta a la vacunación y la pro-
5 años. ducción de IgG específica de Haemophilus
Efecto de los probióticos en niños con influenzae tipo b ocurría más frecuente-
administración durante el embarazo. mente en el grupo tratado con probióticos
Cuando se habla del efecto que tienen los que en el grupo control.
 CURSO ONLINE: LA MICROBIOTA EN LA SALUD Y LA ENFERMEDAD

16 MECANISMOS Y TOMA DE DECISIONES EN ATENCIÓN PRIMARIA

Probióticos de uso en adultos en res- de IgA e IgM específicas para poliovirus en

puesta a vacunación. Se ha observado que estos sujetos.
la administración de L. acidophilus La1 y Los probióticos también podrían tener
B. breve Bb12 durante 3 semanas o la ad- un efecto beneficioso en la respuesta de los
ministración de L. rhamnosus GG durante ancianos a la vacunación. A lo largo del pro-
7 días incrementan significativamente los ceso de envejecimiento, el sistema inmune
títulos de IgA específ ica para esta vacu- sufre una serie de cambios y desregulacio-
na(10). Sin embargo, no se observó efecto nes que llevan, entre otras cosas, al deterio-
de Lactococcus lactis o L. rhamnosus GG ro de la respuesta inmune, aumentando la
en el número de células secretoras de IgA, tasa de infecciones y reduciendo la efecti-
IgG e IgM específicas para esta vacuna a vidad de la vacunación. Algunos estudios
los 7 días de la vacunación. han descrito la mejora de la situación del
También se han comprobado los efectos sistema inmune en ancianos tratados con
beneficiosos de la administración de pro- probióticos, lo que podría traducirse en una
bióticos en adultos vacunados con la vacu- mejor respuesta a la vacunación por parte
na contra la influenza inactivada trivalente de estos sujetos. Por ejemplo, en ancianos
(TIV). De hecho, se han observado mayores tratados con L. delbrueckii subsp. bulgari-
niveles de IgG, IgG1 e IgG3 específicos para cus 8481 durante 6 meses se ha observado
esta vacuna, una mayor tasa de serocon- un aumento del porcentaje de células NK,
versión de estas inmunoglobulinas y ma- una mejora de los parámetros que def i-
yores niveles de IgA en saliva en adultos nen el perfil de riesgo inmune (IRP), un au-
tratados con B. lactis y L. paracasei durante mento de las subpoblaciones de linfocitos
6 semanas antes de recibir la vacuna TIV. T menos diferenciadas y niveles reducidos
Efectos similares se encontraron en otros de interleucinas pro-inflamatorias como la
estudios que empleaban L. paracasei, L. IL-8.
bulgaricus y S. thermophilus durante 13 se- Esta mejora de la situación del sistema
manas; L. plantarum durante 12 semanas; inmune podría tener consecuencias a la
o L. fermentum durante 4 semanas. hora de responder a la vacunación y, de
Además, existen estudios que han hecho, existen algunos estudios que pa-
comprobado el efecto de los probióticos recen sostener esta hipótesis. Por ejemplo,
en la respuesta a la vacuna de la hepati- en sujetos a los que se les administró un
tis A, viéndose unos mayores niveles de tratamiento con L. paracasei se observó un
Ig totales específ icas de hepatitis A tras aumento de la actividad de las células NK,
el tratamiento durante 2 semanas con L. una mayor producción de IL-2 por parte
coryniformis. de las células mononucleares de sangre
Por otro lado, estudios en vacunas ora- periférica, una reducción del número de
les también han demostrado algunos efec- linfocitos T con actividad citotóxica y me-
tos beneficiosos de la administración de nos episodios de infecciones.
probióticos en la vacunación en adultos. No obstante, algunos estudios también
Por ejemplo, el tratamiento con L. rham- han observado que en ancianos tratados
nosus GG y L. casei durante 5 semanas con L. casei Shirota durante 6 meses, no
potencia la respuesta a la vacuna oral del se produce una reducción de la suscepti-
poliovirus en adultos, observándose un au- bilidad a los síntomas respiratorios ni una
mento de los anticuerpos neutralizantes mejora de la respuesta inmune a la vacuna
de poliovirus y un aumento de los niveles de la gripe.
 CURSO ONLINE: LA MICROBIOTA EN LA SALUD Y LA ENFERMEDAD

17 MECANISMOS Y TOMA DE DECISIONES EN ATENCIÓN PRIMARIA

De hecho, a pesar de que muchos estu- medad de Parkinson (EP); en trastornos del
dios acerca del efecto que tiene la admi- neurodesarrollo como el déficit de aten-
nistración de probióticos en la respuesta ción e hiperactividad (TDAH) y trastornos
a la vacunación han sido favorables, debe del espectro autista (TEA); y en trastornos
tenerse en cuenta que los efectos de los del estado de ánimo y del estrés crónico.
probióticos son altamente dependientes 20.
de la cepa10. De hecho, en un estudio com- Enfermedades neurodegenerativas(28,
parado del tratamiento con distintas cepas 29)
. La prevalencia de este tipo de enferme-
de B. lactis, L. acidophilus, L. plantarum dades en la sociedad es cada vez más alta
y L. paracasei durante 3 semanas se ob- y afecta a gran proporción de la población
servó que los efectos en la respuesta de anciana. Los estudios de caracterización de
los sujetos a la vacuna oral del cólera eran la microbiota de los enfermos indican una
cepa- dependientes(9,10). En los sujetos tra- posible relación con la disbiosis o el cam-
tados con B. lactis Bi-04 y L. acidophilus bio del patrón normal de microorganismos
La-14 los niveles de IgG específicos para que se encuentran en una persona sana.
esta vacuna se encontraban significativa- Los cambios de la microbiota encontra-
mente elevados, pero esto no sucedía con dos en pacientes con EP y EA indican una
otras cepas. posible relación entre ambos. La disbiosis
Los estudios en torno a la eficacia de la tiene como consecuencia un aumento de
administración de probióticos en la mejora la permeabilidad de la barrera intestinal,
de la vacunación son contradictorios, debi- que resulta en una situación de inflama-
do en parte a la gran cantidad de estudios ción sistémica. Por su parte, la neuroinfla-
realizados y a su alta heterogeneidad en mación ejerce un rol muy importante en la
cuanto a cepas, dosis de probióticos y tipos patogénesis de enfermedades neurodege-
de vacunas estudiados. Existen numerosos nerativas como la EA y la EP. Además, las
estudios que afirman los efectos beneficio- bacterias producen proteínas amiloideas
sos de la administración de probióticos en similares a las implicadas en la patogénesis
la vacunación a lo largo de distintos mo- de estas enfermedades. El sistema inmune
mentos de la vida, pero también existe un es capaz de reconocerlas y se ve condicio-
gran número de estudios no concluyentes. nado por ellas, de manera que responde
Por ello, aunque el uso de probióticos como de forma exagerada ante las proteínas ami-
adyuvantes para la mejora de la respues- loideas humanas. Las proteínas amiloideas
ta a la vacunación pueda ser importante, pueden actuar como priones y son capaces
por el momento no es posible establecer de producir agregación o mal plegamien-
conclusiones firmes respecto a este tema. to de otras proteínas humanas implicadas
en la patología de la EA o la EP, pudiendo
así propagar la enfermedad de un punto
Microbioterapia y sistema nervioso a otro.
Los descubrimientos de la existencia Las evidencias que se han hallado en
de una comunicación bidireccional entre los ensayos sobre la administración de pro-
la microbiota intestinal y el cerebro abren bióticos y prebióticos para el tratamiento
un camino esperanzador en el uso de pre- de estas enfermedades es prometedora
bióticos y probióticos en la terapéutica de pero no concluyente. La administración
enfermedades neurodegenerativas, como de bifidobacterias junto con lactobacillus
la enfermedad de Alzheimer (EA) o la enfer- ha demostrado acción antiinflamatoria, in-
 CURSO ONLINE: LA MICROBIOTA EN LA SALUD Y LA ENFERMEDAD

18 MECANISMOS Y TOMA DE DECISIONES EN ATENCIÓN PRIMARIA

monomoduladora aumentando niveles de Microbiota y piel

glutatión y butirato, así como aumentar los La composición de la microbiota de la
niveles de plasmalógenos. Por ejemplo la piel es variable entre personas y entre la
administración de la cepa de B. Bifidobac- localización de la piel. Existen diversos fac-
terium BB536 tienen importantes efectos tores que influyen en la conformación del
en la mejoría de calidad de vida en pacien- microbioma como es: la constitución de la
tes con E. Alzheymer y E. Parkinson. piel, los factores ambientales y del hués-
Trastornos del neurodesarrollo(29). En ped, sin olvidar la respuesta inmunológica
niños con TDAH se han obtenido resulta- que ayudan al desarrollo de algunos mi-
dos favorables con L. rhamnosus GG (SP1), croorganismos(32).
cuyo tratamiento prolongado más de tres La piel se caracteriza por una multiplici-
meses mejora su calidad de vida en aspec- dad de hábitats, que incluyen invaginacio-
tos físicos, emocionales, sociales y escola- nes, apéndices y varias glándulas y folículos.
res. En otro estudio, la suplementación con Además, la piel está en contacto constante
esta cepa en los primeros seis meses de con el mundo exterior. Como resultado, las
vida, redujo la incidencia de trastornos del comunidades bacterianas que pueblan la
neurodesarrollo. piel son algunos de los microbiomas hu-
También son muchas las publicaciones manos más variados.
sobre TEA. Sin embargo, con coclusiones Los estudios de las comunidades bacte-
sin evidencia científica en muchos de ellos. rianas que viven en la piel de adultos sanos
Lo que sí se ha demostrado es que la com- han revelado tres microbiomas cutáneos
posición de su microbiota difiere del resto distintos, cada uno con patrones bastante
de niños neurotípicos con menor cantidad fuertes de composición microbiana.
de bifidobacterias, y aumento de Clostri- Los lugares aceitosos o sebáceos de
dium y Cándida albicans. En un estudio la cabeza, el cuello y el tronco, donde las
en el que se suplementó durante más de glándulas exocrinas secretan una mezcla
tres meses con la combinación de un sim- de lípidos llamados sebo, están dominados
biótico con B. infantis Bi-26, L. rhamnosus por Propionibacterium, incluyendo P. ac-
HN001, B. lactis BL904, L. paracasei LPC37 nes. Las Corynebacterium frecuentan los
y FOS; se logró modular la producción de sitios húmedos, como el pliegue del codo,
ciertos neurotransmisores e incrementar debajo de los senos de una mujer o entre
ácidos grasos de cadena corta como ace- los dedos de lospies. Y los sitios secos del
tato, propionato y butirato; con mejoría de cuerpo, las amplias superficies planas de
sintoomatología gastrointestinal, del len- la piel, como el antebrazo o la pierna que
guaje y conductual. están expuestas a diferentes ambientes,
Trastornos del estado de ánimo. Se albergan especies de Staphylococcus, en
ha demostrado que la aplicación de de- particular, S. epidermidis. Estas áreas tam-
terminadas cepas de probióticos, tienen bién albergan a las comunidades microbia-
efectos positivos en depresión, ansiedad y nas más diversas de la piel, probablemente
en la capacidad cognitiva. La especie L. pa- debido a su exposición relativamente alta
racasei ha demostrado mejorar síntomas al medio ambiente.
en la depresión (cepa shirota); y en estrés Investigaciones recientes han comen-
crónico (LPC37). L. plantarum también ha zado a documentar cómo los comensales
demostrado efectos positivos en estrés cró- de la piel interactúan entre sí, con micro-
nico, depresión y ansiedad. bios patógenos y con células humanas.
 CURSO ONLINE: LA MICROBIOTA EN LA SALUD Y LA ENFERMEDAD

19 MECANISMOS Y TOMA DE DECISIONES EN ATENCIÓN PRIMARIA

Staphylococcus epidermidis secreta sus- de los que está rodeado o hace uso diario
tancias antimicrobianas que ayudan a el individuo; puede generar una disbiosis
combatir los invasores patógenos y Pro- alterando esa homeostasis en la ecología y
pionibacterium acnes utiliza los lípidos de de generando una tendencia a la enferme-
la piel para generar ácidos grasos de ca- dad. Por lo tanto, es importante fomentar e
dena corta que también pueden prevenir incentivar las prácticas que permitan man-
las amenazas microbianas. Mientras tanto, tener la microbiota estable y saludable.
estos y otros microbios de la piel pueden No es que los probióticos por sí solos
alterar el comportamiento de las células sean la respuesta a los trastornos de la piel,
inmunitarias humanas e impactar el en- sino que pueden actuar como adyuvantes
torno molecular local. en el plan terapéutico de la enfermedad.
Los factores que pueden alterar la eco- Lo más importante es que dichos planes
logía de la piel son: probióticos pueden necesitar ser perso-
• Medio ambiente: donde la humedad y la nalizados dada la diversidad y heteroge-
temperatura aumentan el crecimiento neidad de las comunidades bacterianas
bacteriano influyendo sobremanera en de la piel.
la composición microbiana de pliegues Ejemplos de aplicación de cepas de pro-
cutáneos. bióticos en trastornos cutáneos los encon-
• La hidratación mediante el uso de cos- tramos en:
méticos en general. • Trastornos inmunomediados: eccemas,
• El uso de antibióticos en el estrato cór- atopias, dermatitis. Varias cepas de L.
neo modifica o altera la composición de rhamnosus previenen la aparición de
la microbiota de la piel. eccemas y dermatitis en los niños. L.
- La higiene diaria. paracasei también resulta de utilidad
- La edad, el sexo, la raza también son en personas que tienen una piel muy
factores determinantes, ya que las ca- reactiva. Del mismo modo , la combina-
racterísticas cutáneas varían mucho ción de cepas como B. breve M-16V y B.
de unos a otros favoreciendo la coloni- longum BB536 parece reducir el riesgo
zación y proliferación de unos grupos de eccemas y dermatitis en bebés cuan-
de microorganismo u otros. do se suplementa a las madres.
Se podría resumir en que la piel consta • Sobreinfección bacteriana y/o fúngica. El
de muchos nichos ecológicos, cada uno uso de aplicación tópica de la bacteria
con una comunidad bacteriana específica Janthinobacterium lividum para el tra-
debida a las características de la zona. Esa tamiento del pie de atleta, o el papel de
microbiota suele ser estable, gracias a las S. epidermidis como inhibidor del sobre-
glándulas cutáneas tanto sebáceas como crecimiento de P. acnés puede ayudar
sudoríparas; a la estabilidad del manto áci- en el tratamiento del acné.
do-lipídico y a la descamación del estrato
córneo. Esta microbiota estable confiere Valoración de situaciones clínicas
resistencia al hospedador frente a la pene- específicas
tración de microorganismos que podrían Una vez que disponemos en la anam-
causar infecciones. nesis de factores predisponentes y clínica
Además, las condiciones ambienta- compatible, plantear qué microbioterapia
les de temperatura, humedad, junto con atendiendo al efecto de cepa, estaría reco-
otros factores químicos, cosméticos etc., mendada. Si bien el abordaje de nuestro
 CURSO ONLINE: LA MICROBIOTA EN LA SALUD Y LA ENFERMEDAD

20 MECANISMOS Y TOMA DE DECISIONES EN ATENCIÓN PRIMARIA

paciente debe ser integral, medidas higié- • Lactiplantibacillus plantarum LP115: re-
nico dietéticas, así como si precisa fárma- duce proteobacterias y enterobacterias
cos para patología de base. que contienen lipopolisacáridos (LPS) a
La elección de la cepa de probiótico través de plantaricinas.
debe ser guiada por el mecanismo de ac- • L. rhamnosus LR32: género inmunobió-
ción de la misma así como el objetivo te- tico por excelencia, los Lacticaseibacillus,
rapéutico. con múltiples acciones beneficiosas
Podemos resumir los mecanismos de • Bif idobacterias con importantes fun-
acción de los probióticos en: efecto meta- ciones en la maduración del sistema
bólico, inmunomodulador, reforzar o rees- inmunitario. que favorecen la produc-
tablecer la barrera gastrointestinal y, efecto ción de citoquinas antiinflamatorias y la
antibiótico por las bacteriocinas proliferación de linfocitos T reguladores.
Podemos establecer nuestra estrategia Ejemplos:
terapéuticas respondiendo las siguientes - B. breve B-3: acción inmunomodula-
preguntas: qué cepa; por qué queremos dora por fenómenos de crossfeeding
el probiótico; dónde tiene que actuar; y, y producción de sIgA que promueve
cuándo: prevención, tratamiento o man- la inmunotolerancia
tenimiento. - B. longum BB536: como adyuvante a
A continuación se describen algunas la vacuna de la gripe; mejora los sín-
de las características de las cepas más fre- tomas en pacientes alérgicos al polen;
cuentes utilizadas en microbioterapia. y en niños demostró reducción en la
• E. faecium UBEF41: gran productora de incidencia y severidad de infecciones
bacteriocinas, con capacidad de contra- respiratorias.
rrestar a las bacterias perjudiciales pre- - B. lactis BL04: previene la aparición de
sentes en la microbiota intestinal; con infecciones del tracto respiratorio su-
efectio de exclusión competitiva frente perior, mejora los síntomas de alergia
a éstas. al polen y un estudio sugiere que esta
• L. acidophilus LA14: acción antimicro- cepa es capaz de reducir la replicación
biana e inmunomoduladora: favorece de rinovirus
la producción de citoquinas antiinflama- En las páginas anteriores hemos po-
torias como la IL-10 y puede incrementar dido ver como la disbiosis tiene un papel
IgA entre otras funciones. relevante en la etiopatogenia de muchos
• Saccharomyces boulardii y Saccha- trastornos, y cómo su modulación con la
romyces boulardii SP92: capacidad mirobioterpia es una estrategia terapéutica
antiinflamatoria a nivel intestinal. Con- de gran valor. Para poder facilitar su uso en
trarrestan formas pleomórficas de Can- práctica clínica proponemos los siguientes
dida. algoritmos.
 CURSO ONLINE: LA MICROBIOTA EN LA SALUD Y LA ENFERMEDAD

21 MECANISMOS Y TOMA DE DECISIONES EN ATENCIÓN PRIMARIA

ABORDAJE INICIAL. ¿RIESGO POTENCIAL DE DISBIOSIS?

¿SE BENEFICIA EL PACIENTE DE MICROBIOTERAPIA?
 CURSO ONLINE: LA MICROBIOTA EN LA SALUD Y LA ENFERMEDAD

22 MECANISMOS Y TOMA DE DECISIONES EN ATENCIÓN PRIMARIA

MICROBIOTERAPIA EN SITUACIONES ESPECÍFICAS

 CURSO ONLINE: LA MICROBIOTA EN LA SALUD Y LA ENFERMEDAD

23 MECANISMOS Y TOMA DE DECISIONES EN ATENCIÓN PRIMARIA

 CURSO ONLINE: LA MICROBIOTA EN LA SALUD Y LA ENFERMEDAD

24 MECANISMOS Y TOMA DE DECISIONES EN ATENCIÓN PRIMARIA

 CURSO ONLINE: LA MICROBIOTA EN LA SALUD Y LA ENFERMEDAD

25 MECANISMOS Y TOMA DE DECISIONES EN ATENCIÓN PRIMARIA

BIBLIOGRAFÍA disorders in adults in the Asia-Pacific region

- background and recommendations of a re-
1. Bushyhead D, Quigley EMM. Small Intestinal gional consensus meeting. J Gastroenterol
Bacterial Overgrowth-Pathophysiology and Its Hepatol 2018;33(1):57-69.
Implications for Definition and Management.
Gastroenterology. 2022 Sep;163(3):593-607. Doi. 12. Zielinska D, et al. Food-Origin Lactic Acid Bac-
10.1053/[Link] 2022 Apr 7. teria May Exhibit Probiotic Properties: Review.
Biomed Res Int 2018;2018:5063185.
2. Sroka N, Rydzewska-Rosołowska A, Kakareko K,
Rosołowski M, Głowińska I, Hryszko T . Show Me 13. Valdovinos MA, et al. The Mexican consensus
What You Have Inside-The Complex Interplay on probiotics in gastroenterology. Rev Gas-
between SIBO and Multiple Medical Condi- troenterol Mex 2017;82(2):156-178.
tions-A Systematic Review. Nutrients 2022 Dec
14. Sebastián Domingo JJ. Revisión del papel
24;15(1):90. doi: 10.3390/nu15010090.
de los probióticos en la patología gastroin-
3. García-Ríos A, et al. Gut microbiota: A new pro- testinal del adulto. Gastroenterol Hepatol
tagonist in the risk of cardiovascular disease?. 2017;40(6):417-429.
Clin Investig Arterioscler 2010; Feb 5. pii: S0214-
9168(18)30142-6. 15. Guarner F, et al. World Gastroenterology Or-
ganisation Global Guidelines: probiotics and
4. Ahmadmehrabi S, et al. Gut microbiome and prebiotics October 2011. J Clin Gastroenterol
its role in cardiovascular diseases. Curr Opin 2012;46(6):468-481.
Cardiol 2017;32(6):761-766.
16. Pigrau C, Laura Escolà-Vergé L. Recurrent
5. Kitai T, et al. Impacto de la microbiota intesti- urinary tract infections: f rom pathogene-
nal en la enfermedad cardiovascular. Rev Esp sis to prevention. Review Med Clin (Barc)
Cardiol 2017;70(10):799-800. 2020 Aug 28;155(4):171-177 doi: 10.1016/[Link]-
[Link] 2020 Jun 17.
6. Tang WH, et al. Gut Microbiota in Cardiovascular
Health and Disease. Circ Res 2017;120(7):1183-1196. 17. Jurado, AR Evidencias sobre el uso de pro-
bióticos en la prevención/tratamiento de la
7. Fontané L, et al. Influence of the microbiota
vaginosis bacteriana. Disponible en http://
and probiotics in obesity. Clin Investig Arterios-
farmacosalud. com/evidencias-sobre-el-uso-
cler 2018;30(6): 271-279.
de-probioticos-en-la- prevenciontratamien-
8. Muñoz-Garach A, et al. Gut microbiota and to-de-la-vaginosis-bacteriana/ Diagnóstico y
type 2 diabetes mellitus. Endocrinol Nutr tratamiento de las infecciones vulvovaginales.
2016;63(10):560-568. Sociedad Española de Ginecología y Obstetri-
cia. Protocolo actualizado en 2018.
9. Minami J, Iwabuchi N, Tanaka M, Yamau-
chi K, Xiao J-Z, Abe F, Sakane N. Effects of Bifido- 18. González SP. Evidencias sobre el uso de pro-
bacterium breve B-3 on body fat reductions in bióticos en la prevención/tratamiento de la vul-
pre-obese adults: a randomized, double-blind, vovaginitis por cándida. Disponible en http://
placebo-controlled tria. Biosci Microbiota Food farmacosalud. com/evidencias-sobre-el-uso-
Health 2018;37(3):67-75. doi: 10.12938/bmfh.18- de-probioticos-en-la- prevenciontratamien-
[Link] 2018 May 8. to-de-la-vulvovaginitis-por-candida/

10. Guarner F, Sanders ME, et al. World Gastroen- 19. Xie HY, Feng D,Wei DM, Mei L, Chen H, Wang X,
terology Organisation Global Guidelines. Pro- Fang F. Probiotics for vulvovaginal candidiasis
biotics and prebiotics. 2017. [Fecha de acceso 31 in non- pregnant women. Cochrane Database
oct 2017]. Disponible en [Link] of Systematic Reviews 2017, Issue 11. Art. No.:
[Link]/ guidelines/globalguidelines/ CD010496.
probiotics-and-prebiotics.
20. Bonnechère B, Amin N, van Duijn C. What
11. Ghoshal UC, et al. The role of the microbiome Are the Key Gut Microbiota Involved in Neu-
and the use of probiotics in gastrointestinal rological Diseases? A Systematic Review. Int J
 CURSO ONLINE: LA MICROBIOTA EN LA SALUD Y LA ENFERMEDAD

26 MECANISMOS Y TOMA DE DECISIONES EN ATENCIÓN PRIMARIA

Mol Sci 2022 Nov 8;23(22):13665. doi: 10.3390/ of neuroinflammation in multiple sclerosis and
ijms232213665. its implications in attenuating chronic inflam-
mation
21. De Oliveira GLV, Leite AZ, Higuchi BS, Gonzaga
MI, Mariano VS. Intestinal dysbiosis and pro- 27. Castillo-Álvarez F, Marzo-Sola ME. Papel de la
biotic applications in autoimmune diseases. microbiota intestinal en el desarrollo de la es-
Immunology. 2017 Sep;152(1):1-12. clerosis múltiple. Neurología. 2015. 32(3), 175-
184.
22. Marathe SJ, Snider MA, Flores-Torres AS, Dubin
PJ, Samarasinghe AE. Human matters in asth- 28. Almaguer Mederos LE, Martínez Martínez W,
ma: Considering the microbiome in pulmonary Guach Hevia D. Implications of intestinal mi-
health. Front Pharmacol. 2022 Dec 2;13:1020133. crobiota for the Etiology and Therapeutics of
doi: 10.3389/f phar.2022.1020133. eCollection Parkinson ́ s Disease. Rev haban cienc méd
[Link]: 36532717 Free PMC article. Review. vol.17 no.1 La Habana ene.-feb. 2018.

23. Celebi Sozener Z, Özbey Yücel Ü, Altiner S, Oz- 29. Li-Hao Cheng, Yen-Wenn Liu, Chien-Chen Wu,
del Oztürk B, Cerci P, Türk M, Gorgülü Akin B, Sabrina Wang, Ying-Chieh Tsai. Psicobióticos
Akdis M, Yilmaz I, Ozdemir C, Mungan D, Ak- en salud mental, trastornos neurodegenerati-
dis CA. The External Exposome and Allergies: vos y del neurodesarrollo. Journal or food and
From the Perspective of the Epithelial Barrier drug analysis 27 (2019) 632-648 Reviewarticle.
Hypothesis. Front Allergy. 2022 Jul 8;3:887672.
doi: 10.3389/falgy.2022.887672. eCollection 2022. 30. CryanJF,[Link]-alteringmicroorganis-
PMID: 35873598 Free PMC article. Review. ms:the impact of the gut microbiota on brain
and behaviour. Nature reviews neuroscience
24. Aggeletopoulou I, Konstantakis C, Assi- 2012;13(10):701-12.
makopoulos SF, Triantos C. The role of the gut
microbiota in the treatment of inflammatory 31. Axis Salem I, Ramser A, Isham N and Ghan-
bowel diseases. MicrobPathog. 2019 Oct 3;137: noum MA. The Gut Microbiome as a Major Re-
103774. gulator of the Gut-Skin. (2018). Front. Microbiol.
9:1459.
25. Zimmermann, P. & Curtis, N. The influence of
probiotics on vaccine responses –A systematic 32. Porubsky F, Glass AB, Comeau V, Buckley C,
review. Vaccine. 2017; 36:207–213. Marcus B. Goodman and Mary- Margaret Kober
Probiotics. The Role of Probiotics in Acne and
26. Dopkins N, et al. The role of gut microbiome Rosacea Caitlin - Current Knowledge and Fu-
and associated metabolome in the regulation ture Prospects Edited by Shymaa Enany (2018) .
 CURSO ONLINE: LA MICROBIOTA EN LA SALUD Y LA ENFERMEDAD

27 MECANISMOS Y TOMA DE DECISIONES EN ATENCIÓN PRIMARIA