ACV
INDRODUCCIÓN
DEFINICIÓN
ACV Isquémico ACV Hemorrágico
• Conocido como “Infarto cerebral” • Conocido como “Derrame cerebral”
• Se da por una obstrucción que detiene el flujo • Se da por la ruptura de algún vaso sanguíneo del
de sangre del cerebro cerebro
• Infarto del encéfalo, la medula espinal o la • Representa el 15 – 20 % de los ACV
retina • Se clasifica en:
• 71 – 87 % de los casos de ACV - Hemorragia intracerebral / parenquimatosa:
• Se clasifica en: Afecta más a adultos mayores de 50 años
- Aterotrombótico - Hemorragia extracerebral (hemorragia
- Cardioembólico subaracnoidea, hematoma subdural, hematoma
- Infarto lacunar epidural): Más frecuente en adolescentes y
- Infarto inhabitual adultos jóvenes, se asocia más a ruptura de
- Indeterminado aneurismas en el polígono de willis
FACTORES DE RIESGO
Modificables No modificables
• Hipertensión: TA > 160 / 90 mmHg • Edad > 65 años
- La meta actual: TA < 130 / 80 mmHg • Sexo masculino
• Diabetes mellitus • Susceptibilidad genética
- Mayor riesgo en < 65 años y mujeres con más de 3 años con el
antecedente de diabetes
- La meta actual: HbA1C < 7 % Más específicas en ACV
• Fibrilación auricular hemorrágico:
- Usar la escala de CHA2DS2VASc para ver el riesgo de que • Angiopatía amiloidea
eventualmente hagan ACV • Microaneurismas de
Charcot-Bouchard
• Aneurismas congénitos
• Malformaciones
arteriovenosas
• Vasculitis
• Traumatismos
• Angiopatía cerebral
amiloide
• Coagulopatías
• Túmores cerebrales
- Las mujeres con FA tienes mayor riesgo de ACV que los hombres con
FA
- Con un solo punto se inicia anticoagulación, excepto si ese único
punto es que sea mujer, en ese caso requiere de un punto adicional
para iniciarla
• Dislipidemia
• Tabaquismo
• Sedentarismo
• Enfermedad renal crónica
• Apnea del sueño
• Elevado consumo de alcohol
• Dieta
Más específicas en ACV hemorrágico:
• Anticoagulantes
• Consumo de anfetaminas, cocaína
• Simpaticomiméticos
• Infecciones cerebrales
• ACV isquémico que pasa a hemorrágico
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
• Síntomas que aparecen durante la noche, al levantarse por la mañana o en la primera micción
• Progresión en horas
• Parálisis o paresia (total o parcial), generalmente en el hemicuerpo
• Alteración del nivel de conciencia
• Pérdida de la visión
• Disartria / afasia
• Disfagia
• Pérdida del equilibrio
• Convulsión focal o generalizada
Manifestaciones más comunes de ACV hemorrágico:
• Síntomas de hipertensión intracraneal:
o Cefalea brusca e intensa
o Náusea
o Vómito
o Rigidez nucal (signos meníngeos)
o Alteración del estado de conciencia progresivo (algunos presentan coma desde el inicio)
• Síndrome de Terson (ST) = es una hemorragia vítrea seguida de cualquier tipo de sangrado intracraneal,
debido a una hipertensión intracraneal transmitida a través del espacio de la vaina del nervio óptico
• Pupilas puntiformes
• Lesiones petequiales
SÍNDROMES VASCULARES
• Hemiplejia
• Afasia
• Ceguera monocular (amaurosis)
Arteria carótida interna
• Cefalea supraorbitaria
• Cataratas prematuras
• Sincopes al levantarse
Se pueden clasificar en:
• Oclusión de gran vaso (ej. ACM, ACI, Sistema vertebro basilar)
• Oclusión de pequeño vaso
• Síndromes vasculares encefálicos:
- Circulación anterior (gran vaso)
- Circulación posterior (gran vaso)
- Síndromes lacunares (pequeño vaso)
• Síndromes vasculares de la médula espinal (una Art. espinal anterior y dos Art. espinales posterior, ambas
ramas de las arterias vertebrales)
CÓDIGO ACV
Es una alerta que moviliza a un equipo de respuesta rápida para realizar el diagnóstico y manejo oportuno de pctes con
ACV.
NOTA: Cualquier paciente con déficit neurológico focal agudo tiene un ACV hasta que se demuestre lo contrario.
Los 3 puntos de importancia son:
1. Valoración clínica focalizada (ABC, conocimiento de síndromes vasculares e “imitadores del ACV”, escala de
NIHSS)
• Vía aérea y oxigenación (Sat > 94%)
o Glasgow
• Presión arterial
• Fondo de ojo
• Glicemia
• Temperatura
• Los imitadores de ACV que se deben descartar:
- Crisis epilépticas
- Migraña con aura
- Alteraciones metabólicas (hipo/hiperglicemia, encefalopatía hepática de Wernicke)
- Infección (encefalitis, absceso hepático)
- Tumor (metástasis, tumor del SNC)
- Encefalopatía hipertensiva / Síndrome de vasoconstricción posterior reversible
- Intoxicación por drogas
2. Rápida interpretación imagenológica y paraclínicos básicos
• TC cerebral (obligatorio) para diferencias ACV isquémico de hemorrágico
Se puede usar la escala de Fisher en el caso de ACV hemorrágico para predecir el riesgo de vasoespasmo a partir de
las características tomográficas de la hemorragia, estableciendo clásicamente al grado 3 como el de mayor riesgo de
vasoespasmo.
• Glucometría (obligatorio)
• EKG
• Cuadro hemático
• Ionograma
• Pruebas de función renal
3. Determinar si el pcte es candidato a terapia de reperfusión (terapia trombolítica o terapia endovascular):
• Historia clínica
- Establecer la hora 0 (última hora en la que el pcte fue visto sin deterioro neurológico). El tiempo de ventana
en estos pacientes para el inicio de trombólisis es de 4.5 horas.
- Preguntar por presencia de posibles contraindicaciones para terapia trombolítica (NIHSS > o igual a 25
puntos, presión arterial > 185 / 110 mmHg, antecedente de sangrados, trauma craneoencefálico en los últimos
3 meses, neurocirugía en las últimas 3 horas, trombocitopenia, sangrado activo, ACV isquémico en los
últimos 3 meses, antecedente de hemorragia intracerebral previa, neoplasia intraaxial, alteración de tiempos de
coagulación)
- Especificar como fue la instauración y evolución del cuadro clínico (El ACV tiene instauración aguda y con
un déficit máximo desde el principio)
- Antecedentes (factores de riesgo para ACV)
• Escala NIHSS
- Leve < 4 puntos
- Moderado < 16 puntos
- Severo < 25 puntos
- Muy severo > o igual a 25 puntos
• Glucometría (único paraclínico obligatorio que debe preceder al inicio de la terapia de reperfusión)
• TAC de cráneo simple para descartar la presencia de hemorragia (neuroimagen obligatoria)
• Paraclínicos adicionales (estos son opcionales y no deben retrasar el inicio de la terapia trombolítica):
- EKG
- Troponinas
- Rx de tórax para descartar presencia de edema pulmonar
- Conteo plaquetario
- Tiempos de coagulación
AIT: Cuadro clínico neurológico atribuible a etiología vascular que resuelve
en las primeras 24 horas
TRATAMIENTO AGUDO
1. Manejo inicial y estabilización del pcte
• Cabecera del paciente a 30°
• Nada vía oral
• Hoja neurológica cada 15 min
• Lactato de ringer / SSN pasar 1500 - 2000 cc / 24 horas
• Omeprazol 40 mg IV cada 24 horas
• Acetaminofén 1 gr / 6 horas IV – Diclofenaco IV 30 mg / 8 horas
• Dimenhidrinato IV 50 mg / 8 horas – Metoclopramida 10 mg / 8 horas IV
• Vía aérea y oxigenación
o Glasgow < 8 o que disminuya rápidamente: Protección de vía aérea: Intubar
o Hipertensión endocraneana (cefaleas, trastornos visuales, mareos, vómitos, náuseas, acufenos, pérdida
de audición y fístula de LCR por nariz u oído.): Protección de vía aérea: Intubar
• Presión arterial
o Evitar fluctuaciones de la PAM (recomendación que la PAM se encuentre < 110 mmHg)
o En ACV hemorrágico se recomienda PAS < 160 mmHg
o Se debe bajar a < 185 / 110 mmHg antes de trombólisis en ACV isquémico
▪ Labetalol 10 – 20 mg IV cada 1 – 2 min, solo repetir una vez / Nicardipino 5 mg / h IV, titular
2.5 mg / hora cada 5 – 15 min
▪ Se debe tomar la TA cada 15 min durante 2 horas desde el inicio de la terapia, luego cada 30
min por 6 horas
▪ Evitar reducciones > 40 mmHg en las primeras 6 horas
• Glicemia
o < 60 mg / dL o > 180 mg / dL se debe corregir
o Lo ideal es entre 140 – 180 mg / dL
• Temperatura (< 38 ° C)
• Reconocimiento y manejo temprano de complicaciones
o Infección
o Arritmias cardiacas e insuficiencia cardiaca aguda
o Edema pulmonar
o Trombosis venosa profunda
Aspectos a tener en cuenta si es un ACV hemorrágico:
• Se recomienda la sedación de estos pctes con:
o Benzodiacepinas: Diazepam IV 10 mg / 6 horas
• Se debe suspender la administración de anticoagulantes y revertir su efecto:
o Inh vitamina K: Vitamina K 10 mg IV
o Reversión de heparina: Protrombina 30 UI / Kg
o Reversión de anticoagulantes directos:
▪ Dabigatran (Inh directo de la trombina):
• Idarucizumab 5 gr IV como dos dosis separadas por 15 min
• Carbón activado 50 gr VO
▪ Rivaroxabán, Apixaban, Endoxaban (Inh selectivos del factor Xa):
• Andexanet alfa bolo intravenoso a un ritmo objetivo de aproximadamente 30 mg/min
durante 15 minutos y se continua con infusión continua de 4 mg/min durante 2 horas
• Carbón activado 50 gr VO
o Plaquetas si hay trombocitopenia (< 50.000)
o Hemodiálisis
• Si presenta signos de hipertensión endocraneana / herniación cerebral / aumento del grado de coma:
o Hiperventilación controlada, suministra oxígeno mediante un respirador y otro medio
o Diuréticos osmóticos:
▪ Manitol IV 500 mg – 1 gr / Kg / dosis, hace efecto a los 30 – 40 min, pasar bolo cada 4 – 6
horas
▪ Furosemida 40 mg IV
o Solución salina hipertónica: Cloruro de sodio de 3 – 7.5 % en bolos de 250 cc o de 2 – 3 cc / Kg, con
un inicio de acción de 15 – 20 min
o Corticosteroides: Dexametasona 8 mg IV bolo y continuar a 4 mg / 6 horas
o Barbitúricos (no se recomienda su uso en todos los pctes): Tiopental sódico 1 – 5 mg / Kg IV
• Administrar anticonvulsivantes sólo sí:
o El pcte ha convulsionado
o Pctes con trastorno de conciencia que tienen EEG con paroxismos deben tratarse con
anticonvulsivantes
o Tener en cuenta que la mayoría de las crisis convulsivas ocurren dentro de las primeras 24 horas
o Fenitoína 20 mg / Kg
• Para prevenir el vasoespasmo (neuroimagen FISHER III):
o Antagonista de calcio: Nimodipino por 21 días
▪ IV: 60 mL / hora
▪ VO: 60 mg / 4 horas
• Para tratar el vaso espasmo (se descartó presencia de aneurisma por neuroimagen):
o Terapia de triple H
▪ Hipertensión > 160 / 90 mmHg
▪ Hemodilución
▪ Hipervolemia
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2. Para ACV Isquémico = Reperfusión:
• Lograr la recanalización de la artería ocluida
• Optimizar el flujo colateral
• Evitar el desarrollo de lesiones secundarías
• Terapia trombolítica química con rtPA (alteplasa)
o Indicaciones:
▪ Diagnóstico de ACV isquémico con compromiso neurológico
▪ Síntomas de < 4.5 horas de inicio
▪ > 18 años, < 80 años
▪ ACV del despertar sin conocer el tiempo de evolución si se cuenta con criterios
imagenológicos
o Dosis: 0.9 mg / Kg (máx 90 mg): se da el 10% en un bolo inicial durante una hora y el 90% restante
en infusión posterior
o Indicaciones para hacer trombólisis entre 4.5 - 9 horas:
o < 2 puntos en escala Rankin modificada
o NIHSS entre 4 – 26 puntos
o Zonas hipoperfundidas pero salvables detectadas por imágenes de perfusión - difusión
o Complicaciones:
o Transformación hemorrágica
o Angioedema orolingual
• Terapia endovascular (trombectomía mecánica)
o Indicaciones:
▪ > 18 años
▪ NIHSS > o igual a 6 puntos
▪ < 6 horas desde el inicio de los síntomas
▪ Buen estado funcional previo al ACV
▪ No puede haber alto compromiso del territorio de la arteria
▪ Debe ser la oclusión proximal de una arteria
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3. Para ACV Hemorrágico = Descompresión quirúrgica:
• Envascular:
o Menor mortalidad
o Mayor supervivencia a un año
o Mayor riesgo de resangrado
• Clipaje
• Radiocirugía
PREVENCIÓN
• Manejo antihipertensivo
o Se debe iniciar de 24 – 72 horas después del evento isquémico
o Metas < 140 / 90 mmHg
o El medicamento depende de cada paciente, pero entre los más recomendados están:
▪ Diuréticos en monoterapia
▪ Diuréticos + IECAS
• Antiagregantes plaquetarios:
o Si es un ACV hemorrágico no dar antiagregación previa a la cirugía
▪ Dar ácido tranexámico 1 gr / 6 horas hasta la oclusión del aneurisma (no más de 72 horas)
o En caso de ACV isquémico:
▪ Aspirina en las primeras 48 horas después del evento vascular – 100 mg / día
▪ No monoterapia con clopidogrel en fase aguda
▪ Doble antiagregación (aspirina + clopidogrel) en los primeros 21 días
• Anticoagulación
o Se indica terapia anticoagulante si el ACV isquémico es de origen cardioembólico (FA no valvular,
trombo atrial o ventricular izquierdo, IAMCEST con disquinesia apical, DAVI, FEVI < 35 % o
valvulopatías)
o Iniciar terapia luego de días a semanas (4 – 14 días según la AHA)
o Warfarina VS anticoagulantes directos
o CHA2DS2 VASc / HAS-BLEED
• Estatinas
o Atorvastatina 80 mg / día es la primera línea
o Ezetimiba si el pcte no tolera las estatinas o si no hay un adecuado control del LDL (< 70 mg)