Medicina Intensiva 47 (2023) 99---107

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PUESTA AL DÍA EN MEDICINA INTENSIVA: INFECCIONES GRAVES POR GRAMNEGATIVOS

MULTIRRESISTENTES

Programas de optimización de antibióticos en la unidad

de cuidados intensivos en caso de infecciones
por bacilos gramnegativos multiresistentes
J. Ruiz Ramos a y P. Ramírez Galleymore b,∗

a
Servicio de Farmacia Hospitalaria, Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Barcelona, España
b
Servicio de Medicina Intensiva, Hospital Universitario y Politécnico la Fe, Valencia, España

Recibido el 1 de marzo de 2022; aceptado el 30 de julio de 2022

Disponible en Internet el 28 de octubre de 2022

PALABRAS CLAVE Resumen Los programas de optimización del uso de antimicrobianos (PROA) han demostrado
Antibióticos; ser una herramienta eficaz y segura, que disminuye y ajusta el uso de antimicrobianos en la
Resistencia; práctica clínica. El beneficio mostrado es doble, por un parte reduce la presión antibiótica y,
Desescalada; por tanto, la selección de cepas multiresistentes, y por otro disminuye los potenciales efectos
Duración; deletéreos en el paciente concreto e incluso mejora el pronóstico al ajustar la elección del
Indicadores fármaco, la posología y los posible efectos adversos e interacciones. Los bacilos gramnegativos
(BGN), especialmente aquellas cepas con mecanismos de resistencia (BGN-MDR), representan
el principal problema infeccioso en las unidades de cuidados intensivos y, por tanto, son el
objetivo de los PROA. En la siguiente revisión actualizaremos aquellos aspectos que combinan
y justifican la relación entre los PROA y los BGN-MDR.
© 2022 Elsevier España, S.L.U. y SEMICYUC. Todos los derechos reservados.

KEYWORDS Antimicrobial stewardship programs in the intensive care unit in patients with
Antibiotics; infections caused by multidrug-resistant gram-negative bacilli
Resistance;
De-escalation; Abstract Antimicrobial stewardship programs (ASPs) have been shown to be effective and safe,
Duration; contributing to reducing and adjusting antimicrobial use in clinical practice. Such programs not
Indicators only reduce antibiotic selection pressure and therefore the selection of multidrug-resistant
strains, but also reduce the potential deleterious effects for individual patients and even
improve the prognosis by adjusting the choice of drug and dosage, and lessening the risk of

∗ Autor para correspondencia.

Correo electrónico: ramirez pau@[Link] (P. Ramírez Galleymore).

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adverse effects and interactions. Gram-negative bacilli (GNB), particularly multidrug-resistant

strains (MDR-GNB), represent the main infectious problem in the Intensive Care Unit (ICU), and
are therefore a target for ASPs. The present review provides an update on the relationship
between ASPs and MDR-GNB.
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Introducción tanto la generación y selección como la expansión de estas

cepas. No obstante, pese a los múltiples factores de con-
La infección es una de las principales causas de ingreso fusión, una revisión sistémica encontró que después de 6
en las unidades de cuidados intensivos (UCI), y una de las meses la mayoría de las experiencias descritas sobre políti-
principales amenazas en cuanto a complicaciones durante cas de uso racional de antimicrobianos en el paciente crítico
dicha estancia. Por tanto, el uso de antibióticos es impres- se han asociado a una reducción de cepas multirresisten-
cindible en el manejo del paciente crítico. Sin embargo, tes en las UCI9 . Varios estudios realizados con posterioridad
estas circunstancias conducen con frecuencia a un sobreuso han obtenido resultados satisfactorios en la reducción de la
de antimicrobianos que a su vez inducirá a la selec- tasa de colonización e infección por cepas multirresisten-
ción de cepas multirresistentes, cuyos deletéreos efectos tes de K. pneumoniae, A. baumannii o P. aeruginosa tras
en morbilidad, mortalidad y costes en las UCI son bien la implantación de estos programas10---13 . La mayor parte de
conocidos1,2 . Los bacilos gramnegativos constituyen la prin- estas experiencias observa una reducción de las tasas de
cipal etiología de las infecciones en el paciente crítico, y resistencias tras una reducción global del consumo de anti-
también son los destinatarios de los principales problemas bióticos, siendo difícil atribuir esta reducción a un grupo
de multiresistencia actual. El trabajo publicado por Teshome terapéutico concreto, si bien la reducción en el uso de
et al. ejemplifica perfectamente el delicado equilibrio exis- carbapenemes y quinolonas parece relacionarse en mayor
tente entre infección-antibiótico-multirresistencia3 : entre medida a estos resultados. Cabe destacar que la reducción
los 7.118 pacientes con sepsis grave o shock séptico inclui- en el uso de carbapenémicos parece presentar un mayor
dos, cada día adicional de tratamiento con un fármaco impacto ecológico sobre ciertas especies como Acinetobac-
anti-seudomónico supuso un incremento del 4% del riesgo ter spp. o P. aeruginosa, observándose un efecto limitado
de desarrollar una resistencia de novo. Los programas de sobre Enterobacterias productoras de carbapenemasas14,15 ,
optimización del uso de antimicrobianos (PROA), mediante si bien la duración limitada de las intervenciones publicadas,
su aproximación multidisciplinaria basada en la experien- así como su heterogeneidad impide obtener conclusiones
cia y conocimiento de los participantes, han mostrado ser claras a largo plazo.
una herramienta eficaz y segura. La persistencia de estos Entre las estrategias que se han puesto en marcha para
programas es un elemento clave para su éxito, ya que su dis- optimizar la prescripción de antibióticos en las UCI, se han
continuación conduce a un rápido incremento en el consumo descrito experiencias de políticas restrictivas aplicadas con
de antimicrobianos4 . En este trabajo revisaremos los resul- éxito, incluyendo el retraso en el inicio de antibióticos en
tados reales y potenciales de los PROA sobre las infecciones pacientes seleccionados o restricciones en el uso antibio-
causadas por BGN especialmente aquellos con un perfil de terapia de amplio espectro16,17 . Este tipo de estrategias
multiresistencia. pueden tener un papel en el manejo de infecciones no gra-
ves, pudiendo tener un impacto relevante en la reducción
del consumo global de antibióticos y en la selección de resis-
Efectividad de los programas de optimización tencias a los mismos.
del uso de antimicrobianos Las medidas de control de infección deben integrarse
con las iniciativas de los PROA para abordar el problema
Reducción del uso de antimicrobianos multifactorial de la multirresistencia en los BGN. En este
y resistencias sentido, existen experiencias descritas de aplicación con-
junta de medidas de racionalización de antibióticos junto
La reducción en el uso innecesario e inapropiado de antimi- con medias de aislamiento de contacto, descontaminación
crobianos constituye el pilar de los programas PROA. Existen ambiental y cultivos de vigilancia rectal que han mostrado
diferentes experiencias descritas que han intentado corre- una reducción en el número de colonizaciones por cepas
lacionar dicho descenso en el consumo de antibióticos con resistentes a carbapenemes18 .
el prevalencia de colonización e infección por cepas de BGN Dentro del PROA hemos considerado que algunos aspectos
multirresitentes, encontrándose resultados dispares entre revisten una mayor importancia en la aproximación al pro-
diferentes centros5---8 . Cabe destacar que la expansión de blema BGN-MDR: la dosificación del antibiótico, la terapia
cepas multirresistentes obedece tanto al uso de antimicro- antibiótica combinada, la desescalada, el posicionamiento
bianos como a la política de control de infección nosocomial, de los nuevos antibióticos, la duración del tratamiento y el
siendo clave aunar esfuerzos en ambos campos para evitar diagnóstico microbiológico.

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Dosificación de antibióticos optimización PK/PD Tabla 1 Objetivos pK/pD a alcanzar en la dosificación de

antimicrobianos en el paciente crítico
Es conocido que las dosis de antibióticos para muchos
pacientes ingresados en las UCI resultan subóptimas debido Antibiótico Objetivo pK/pD
a cambios significativos en la farmacocinética de los anti- Aminoglucósidos Cmáx/CMI ≥ 8-10 AUC
bióticos, en particular el volumen de distribución y el 0-24/CMI ≥ 110
aclaramiento renal. Los importantes procesos de inflama- Carbapenems 50-100% fT > CMI
ción, la elevada administración de fluidos y el uso de Cefalosporinas 45-100% fT > CMI
técnicas de soporte de órganos, incluidas las terapias de Penicilinas 50–100% fT > CMI
reemplazo renal y la oxigenación por membrana extracorpó- Fluoroquinolonas AUC 0-24/CMI ≥ 125-250
rea (ECMO), suponen un reto para la adecuada dosificación Cmáx/CMI ≥ 12
al aumentar la variabilidad farmacocinética19 . Colistina AUC 0-24/CMI: 6,6-13,7
Numerosos estudios han puesto de manifiesto la Tigeciclina AUC 0-24/CMI > 6,96a
importancia de un ajuste individualizado de la dosis de anti- AUC(0-24)/MIC > 17,9b
bióticos para mejorar los resultados clínicos en los pacientes Fosfomicina 70% fT > CMI AUC 0-24/CMI > 24
críticos en base a la variabilidad farmacocinética y las sus- a Infección abdominal.
ceptibilidades de los patógenos responsables del proceso b Infección pies-partes blandas.
infeccioso, determinada a través de sus concentraciones
inhibitorias mínimas (CIM)20---23 . Respecto a los fármacos
tiempo dependientes, existe numerosos estudios que res- minimizando la duración de los tratamientos. Por otro lado,
paldan la utilización de ␤-lactámicos en infusión extendida o dado que las fluoroquinolonas se han asociado ampliamente
continua sobre la infusión intermitente en pacientes graves, con la aparición de cepas resistentes, los equipos PROA
con filtrado glomerular elevado o con bacterias con resisten- deben trabajar en limitar su utilización para pacientes crí-
cia elevada a los antimicrobianos24,25 . Respecto a los anti- ticos en situaciones concretas27 .
bióticos concentración dependiente, el incremento del volu- A pesar de son múltiples los estudios que han demostrado
men de distribución y el incremento de la CMI de la bacteria que la desescalada antibiótico no se asocia a peores resul-
son elementos claves a determinar a la hora de dosificar tados clínicos28,29 y de que las guías clínicas recomiendan
estos antibióticos. Identificar este grupo de pacientes con su aplicación30 , la desescalada antibiótica no es aplicada
riesgo de infradosificación ha de ser una prioridad para los de forma contante en todas nuestras UCI. La desescalada
equipos PROA. Un reciente documento de posicionamiento no está exenta de dificultades y consideraciones. Como
terapéutico sobre la monitorización de antimicrobianos en ejemplo, los equipos PROA han de informar a los intensi-
el paciente crítico publicado por varias sociedades científi- vistas que el uso cefalosporinas de tercera generación para
cas refleja los principales parámetros PK/PD a conseguir en tratar infecciones causadas por Enterobacteriaceae con
este grupo de pacientes26 , siendo un documento de referen- ␤-lacatamasas inducibles (Enterobacter, Proteus, Morga-
cia para el trabajo de estos equipos en la optimización de la nella o Serratia spp.) puede conducir a la aparición de
dosificación en las UCI. Cabe señalar que para una implanta- variantes resistentes, y por ende al fracaso del tratamiento.
ción exitosa de los programas de optimización en la dosifica- A esto se ha de añadir que el impacto de la desescalada
ción se requiere un conocimiento profundo de la epidemio- antibiótica sobre la selección de BGN multirresistentes es
logía local de la unidad y del rango de valores de CMI de las todavía discutido. Así, estudios recientes sobre la micro-
bacterias presentes de forma habitual en la misma. Se ha de biota han encontrado que las cefalosporinas pueden tener
considerar que el ratio PK/PD puede variar no solo entre los un mayor impacto sobre la microbiota que fármacos como
distintos antibióticos de una misma familia, sino que tam- piperazilina/tazobactam31,32 . No obstante, esta práctica
bién en función de la bacteria que produce la infección. En la se considera ampliamente beneficiosa para fármacos como
tabla 1 se resumen los puntos de corte PK/PD a alcanzar para carbapenémicos, aminoglucósidos o quinolonas, ya que la
los principales antimicrobianos utilizados en el paciente reducción en su uso se ha asociado a una disminución en la
crítico. infección/colonización por cepas multirresistentes.

Desescalada o ajuste del tratamiento Terapia antibiótica combinada

La necesidad de garantizar un tratamiento precoz y cer- Desde hace decadas la terapia combinada ha sido postulada
tero en los pacientes críticos con infección en un entorno de como una herramienta para mejorar los resultados clínicos
multirresistencia conlleva que muchos pacientes reciban un en los pacientes, en base a una mayor actividad bacteri-
tratamiento antibiótico de amplio espectro. No obstante, en cida en resultados in vitro. El uso de la terapia antibiótica
un porcentaje relevante de estos pacientes el tratamiento combinada en las infecciones por BGN multirresistentes en
antibiótico puede reducirse una vez conocidos los resultados el paciente crítico se ha convertido en una práctica habi-
microbiológicos y en ausencia de microorganismos multirre- tual en muchos centros. Sin embargo, su utilización es aún
sistentes. Dado el incremento de resistencias a fármacos de controvertida y discutible, sin obtener resultados favorables
amplio espectro (carbapenémicos, aminoglucósidos, colis- en la literatura, incluso en pacientes neutropénicos33---37 . Las
tina, ceftolozano/tazobactam o ceftazidima/avibactam), su ventajas derivadas de combinar antibióticos con diferentes
uso debería limitarse a pacientes con alta sospecha de infec- mecanismos de acción incluyen el lograr ampliar el espec-
ción por cepas multirresistentes susceptibles a los mismos, tro antibacteriano en tratamientos empíricos, un teórico

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efecto sinérgicos y una reducción en el riesgo de desarro-

Tabla 2 Duración recomendada de antibioterapia en el
llo de resistencias durante el tratamiento. No obstante, es
paciente crítico
importante destacar que, hasta la fecha, el tratamiento
combinado tampoco se ha asociado a una menor generación Días de tratamiento Referencias
de resistencias36 . Además, su uso requiere ciertas precau- Neumonía 5-7 días 60
ciones, derivadas de un mayor riesgo de toxicidad, selección comunitaria
de cepas resistentes y costes. Es por ello que su uso como Neumonías 7 días 43, 44
tratamiento dirigido debe reservarse para situaciones par- asociada a
ticulares, en las que el uso en monoterapia de los nuevos ventilación
betalactámicos no sea suficiente para el manejo de la infec- mecánica
ción. NAVM por BGN no 14 días 43, 44
fermentadores
Nuevos antibióticos (P. aeruginosa,
A. baumannii y
Durante la última década, hemos asistido a un aumento S. maltophilia)
en el número de antibióticos disponibles eficaces en el Bacteremia por 10-14 días 45, 46
manejo de las cepas de BGN multirresitentes, con diferen- catéter
tes mecanismos de acción, incluyendo nuevos inhibidores Infección urinaria 5-7 días 42
de ␤-lactamasas y cefalosporinas con una potente activi- Infección 8 días 61
dad frente a estas bacterias38 . No obstante, también hemos intraabdominal
asistido a una rápida aparición y publicación de cepas resis- BGN: bacilos gramnegativos; NAVM: neumonía asociado a venti-
tentes a estos nuevos antibióticos39,40 . Los equipos PROA lación mecánica.
deben monitorizar la emergente resistencia a estos nuevos
fármacos e incluirlos dentro de los datos de susceptibilidad
local para evaluar continuamente qué agente mantiene una con la pauta corta43,44 . La bacteriemia por BGN que cursa
mejor actividad y la ausencia de resistencias cruzadas. La con estabilidad clínica en el séptimo día de tratamiento
epidemiología local debe marcar las decisiones respecto al no se beneficia de una prolongación del mismo hasta el día
agente antimicrobiano a utilizar en cada centro, en fun- 14 en términos de mortalidad, respuesta clínica o estancia
ción del mecanismo más frecuente de resistencia a los hospitalaria45,46 . Del mismo modo, la infección intraabdo-
carbapenémicos (KPC, OXA-48, MBL) dentro de cada unidad. minal con foco controlado quirúrgicamente puede tratarse
Además, debido a que los mecanismos de resistencia son con seguridad con una pauta de 8 días frente a la habitual
complejos y a menudo combinados, los servicios de micro- de 15 días47 .
biología deben guiar sobre qué cepas testar la sensibilidad La información sobre la duración del tratamiento, y la
a estos nuevos fármacos. Por otro lado, si bien se puede extrapolación de los resultados previamente comentados,
preferir un agente para uso empírico según la epidemiolo- en las infecciones causadas por BGN-MDR es escasa. No
gía local, las decisiones terapéuticas deben analizarse por obstante, la resistencia a los antibióticos no se acompaña
parte del equipo en base a las características del paciente necesariamente, y con frecuencia incluso es a la inversa,
y el patógeno que se está tratando. Evitar errores en la de más mecanismos de virulencia (toxinas, formación de
prescripción de estos fármacos, tanto en su indicación, su biopelícula. . .) y la dificultad del tratamiento de estas infec-
dosificación o su duración resulta clave para minimizar la ciones se debía al escaso número de antibióticos eficaces y,
generación de cepas resistentes a los mismos, siendo una de sobre todo, a la cualidad de los mismos. Fármacos como la
las responsabilidades esenciales a realizar por los equipos colistina, la fosfomicina o incluso los aminoglucósidos adole-
PROA. cen de déficits en el control farmacocinético y de problemas
de seguridad que limitan la dosificación y la indicación.
Sin embargo, con el advenimiento de las nuevas molécu-
Duración de tratamiento las, eficaces y seguras en el tratamiento de infecciones por
BGN-MDR, podemos considerar el uso de las mismas pautas
Las guías de la Surviving Sepsis Campaign (SSC) hacen una de duración48 . En la tabla 2 mostramos algunas recomenda-
recomendación general de 7-10 días de duración de trata- ciones publicadas respecto a la duración de la antibioterapia
miento antibiótico en pacientes con sepsis o shock séptico41 . en infecciones por BGN, si bien la individualización de la
Especial consideración debe tenerse en caso de que el foco misma en base a la evolución clínica ha de formar parte de
infeccioso no esté resuelto, en caso de etiología concretas las funciones de los equipos PROA.
o en situación de neutropenia. Por otra parte, infecciones
como la pielonefritis o la peritonitis bacteriana espontá-
nea pueden tratarse con menos días de antibiótico42 . En Diagnóstico microbiológico
el caso específico de las infecciones por BGN las condicio-
nes no son muy diferentes. En la neumonía asociada a la El desarrollo e implementación de pruebas de identifica-
ventilación mecánica se ha demostrado que un tratamiento ción rápida en muestras críticas (hemocultivos, muestras
de 8 días es igual de eficaz y seguro que el de 15 días; sin respiratorias o líquido cefalorraquídeo), está suponiendo un
embargo, la etiología por BGN no fermentadores como Pseu- gran avance en el manejo precoz de las infecciones por BGN
domonas spp., Acinetobacter spp. o Stenotrophomonas spp. multirresistentes en el paciente crítico. Estas técnicas per-
podría acompañarse de un mayor número de recurrencias miten una optimización precoz de la terapia antimicrobiana,

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Tabla 3 Características principales de diversos sistemas de diagnóstico rápido de bacteriemias

FilmArray® Verigene® QuickFISH® ePlex® BCID Sepsis Flow Magicplex®
(Biomerieux) System (AdvanDX) (Gen Mark DX) Chip Assay Sepsis
(Luminex (Master (SeeGene)
Nanosphere) diagnostica)
Tipo de análisis PCR multiplex PCR multiplex PCR multiplex PCR multiplex PCR multiplex Endpoint/PCR
tiempo real
Muestra clínica Hemocultivo Hemocultivo Hemocultivo Hemocultivo Hemocultivo Sangre
(+) (+) (+) (+) (+)
Patógenos 24 patógenos: 2 paneles: 1) 10 patógenos: 3 paneles: 1) 18 patógenos: 91 patógenos:
detectados GN: 11 GP: 8 GN: 9 + Genes: GN: 3 GP: 4 GN: 21+Génes: GN: 10 GP: 7. GN: 12, GP: 73
Candida: 5 CTX-M, IMP, Candida: 3 CTX-M, IMP, C. albicans + 20 + Genes: mecA,
Genes: mecA, KPC, NDM, KPC, NDM, genes de vanA/B 6
vanA/B, KPC OXA, VIM 2) GP: OXA, VIM; 2) resistencia Hongos
13 + Genes: GP: 20 + Genes:
mecA,van A/B mecA/C, van
A/B; 3) 16
Hongos
Tiempo hasta 1h 2,5 h 0,5 h 1,5 h 3h 6h
resultado
GN: bacterias gramnegativas; GP: bacterias grampositivas.

reduciendo el tiempo hasta el inicio de un tratamiento Indicadores de los programas de optimización

adecuado, y presentando un impacto potencial sobre la del uso de antimicrobianos para gramnegativos
morbilidad y la mortalidad49 . Son varios los procedimientos
utilizados por estas técnicas: Desde los métodos de difu-
Monitorizar el consumo de antibióticos en las unidades de
sión por disco que analizan la sensibilidad directamente a
pacientes críticos es un elemento nuclear de los programas
partir de hemocultivos positivos, hasta pruebas moleculares
PROA. Tradicionalmente, el indicador dosis diarias definidas
más sensibles y rápidas, que permiten detectar crecimiento
(DDD), ponderado por el número de estancias, ha sido el indi-
bacteriano a partir de muestras clínicas, brindando el resul-
cador más ampliamente utilizado. El aspecto más discutible
tado en pocas horas50---52 . De gran relevancia son el avance
de la propuesta es que los indicadores se basan únicamente
en el desarrollo de pruebas moleculares para detectar genes
en dosis diaria definida (DDD). Los indicadores que usan DDD
de resistencia53 . Así, el desarrollo de pruebas de detección
pueden sobreestimar la presión antibiótica en situaciones
rápida de carbapenemasas han permitido desarrollar con
en las que se utilicen dosis mayores a las definidas, sin que
éxito programas de optimización precoz de tratamiento, con
esto suponga un mayor riesgo de selección o inducción de
resultados prometedores54 . No obstante, este tipo de prue-
resistencias (o incluso pudiendo ayudar a evitarlas). Esto es
bas requiere el liderazgo de expertos dentro los equipos
crecientemente importante, puesto que en los últimos años
PROA, para garantizar su eficiencia dentro de un entorno
la información proporcionada por estudios PK/PD ha puesto
de recursos limitados. La tabla 3 resume las características
de manifiesto la necesidad de utilizar dosificaciones más ele-
principales de los principales sistemas de diagnóstico rápido
vadas para determinados microorganismos multirresistentes
de bacteriemias.
o en pacientes graves con aumento del aclaramiento renal57 .
Por tanto, los cambios epidemiológicos o en las recomenda-
ciones sobre dosificación pueden tener un impacto decisivo
Inteligencia artificial y programas de optimización
en los indicadores. Durante los últimos años, se han pro-
del uso de antimicrobianos puesto indicadores de consumo más específicos para medir
el uso de antimicrobianos58 . En la tabla 4 reflejamos alguno
Durante los últimos años, la inteligencia artificial y las de ellos.
técnicas de Maching Learning han surgido como nuevas Es esencial complementar los indicadores de consumo
herramientas para predecir el riesgo de colonización e con otros que sirvan para evaluar la calidad de las prescrip-
infección por bacterias multirresistentes, así como el des- ciones, pese a las conocidas dificultades a la hora de evaluar
arrollo de resistencias asociadas al uso de antibióticos55 . la adecuación de las mismas59-61 . La evaluación de la cali-
Estas técnicas también han sido utilizadas para construir dad debe realizarse mediante análisis individualizados entre
herramientas de soporte capaces de aprender reglas de cla- diferentes profesionales, ya que puede ayudar a identificar
sificación para etiquetar prescripciones de antibióticos como los objetivos de intervención y mejora. Los indicadores más
inapropiadas y recomendar tanto ajustes de dosis como utilizados han sido la adecuación del tratamiento empírico
la interrupción y desescalada de antibióticos56 . El enorme de acuerdo con las guías, y el tiempo hasta el inicio de la
potencial de estas herramientas hace imprescindible seguir terapia antimicrobiana adecuada o el cambio de la terapia
explorando su utilidad en la práctica diaria en los próximos intravenosa a la oral.
años.

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Tabla 4 Indicadores propuestos en programas PROA en infecciones por gramnegativos multirresistentes

Indicador Cálculo Justificación
Indicadores de consumo
DDD/100 estancias
Totales Suma DDD/100 estancias de pacientes Indicador más utilizado en la literatura
para evaluar el impacto PROA.
Justificado por la relación entre el
consumo de antibacterianos y la
selección y diseminación de resistencias
bacterianas
Carbapenémicos Suma DDD/100E de carbapenémicos Agentes de amplio espectro. Su consumo
(imipenem, meropenem y ertapenem) puede indicar abuso de espectro de
actividad. Alto impacto ecológico
Aminoglucósidos Suma DDD/100E de aminoglucósidos
(amikacina, gentamicina y tobramicina)
Quinolonas Suma DDD/100E de quinolonas
(ciprofloxacino, levofloxacino y
moxifloxacino)
Tigecilina Suma DDD/100E de tigeciclina
Colistina Suma DDD/100E de colistina
Nuevos antibióticos Suma DDD/100E de Agentes de reserva para infecciones
ceftolozano-tazobactam y documentadas por microorganismos
ceftazidima-avibactam resistentes al resto de betalactámicos.
Impacto económico
Ratio amoxici- Numerador: DDD/100E de Potenciar el uso de
lina/clavulánico/piperacilina/ amoxicilina-clavulánico. Denominador: amoxicilina-clavulánico en infecciones
tazobactam DDD/100E de piperacilina-tazobactam donde no sea necesario recurrir a agente
con actividad frente a Pseudomonas
Ratio Numerador: DDD/100E de ertapenem. Potenciar el uso de ertapenem en
ertapenem/meropenem+imipenem Denominador: DDD/100E de meropenem infecciones donde no sea necesario
e imipenem recurrir a agente con actividad frente a
Pseudomonas
Diversificación de betalactámicos Índice de heterogeneidad de DDD/100E Cuanto más se diversifique el consumo
anti-Pseudomona de carbapenémicos anti-seudomónicos, de estos betalactámicos, menos presión
piperacilina-tazobactam y cefalosporinas antibiótica sobre cada grupo de ellos
anti-pseudomónicas y aztreonam
Indicadores de optimización de tratamiento
Porcentaje de tratamiento Número de pacientes con Evalua la idoneidad del tratamiento
empírico apropiado tratamiento adecuado a resultado de empírico en la infección nosocomial,
Sepsis cultivo/Número total de pacientes permitiendo su adecuación ante
NAVM con la infección reslutados negativos secundarios a
ITU cambios en la epidemiología local
BRC
Terapia antibiótica empírica Número de pacientes con tratamiento Evalua la adecuación del tratamiento
según las pautas locales empírico de acuerdo a guías empírico a las guías de tratamiento
locales/Número de paciente con locales
infección
Indicadores microbiológicos
Porcentaje de infecciones Número de cepas causantes de Evalua el perfil de resistencias total y a
nosocomiales causadas por cepas infecciones nosocomiales antibióticos clave, para conocer la
multirresistentes multirresistentes/Número total de epidemiología local y optimizar las guías
infecciones nosocomiales de tratamiento empírico
Porcentaje de resistencia a Número de cepas causantes de
antibióticos diana infecciones nosocoamiales resistentes a
antibióticos diana/Número total de
infecciones nosocomiales
BRC: bacteria relacionada con catéter; ITU: infeccón tracto urinario; NAVM: neumonía asoicado a ventilación mecánica; PROA: programas
de optimización del uso de antimicrobianos.

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Respecto a los indicadores microbiológicos, cabe desta- on the antibiotic usage pattern. Clin Microbiol Infect.
car la necesidad de que el servicio de microbiología participe 2021;27:1860.e1---5.
en sesiones periódicas de resistencia en las unidades de 5. Lai CC, Shi ZY, Chen YH, Wang FD. Effects of various anti-
pacientes críticos con el objetivo de dar a conocer la magni- microbial stewardship programs on antimicrobial usage and
resistance among common gram-negative bacilli causing health
tud del problema, recodar la importancia de los programas
care-associated infections: A multicenter comparison. J Micro-
PROA, y poner en común los resultados de los programas
biol Immunol Infect Wei Mian Yu Gan Ran Za Zhi. 2016;49:74---82.
de prevención de la infección, el estado de posibles brotes 6. Ruiz J, Ramirez P, Gordon M, Villarreal E, Frasquet J, Poveda-
epidémicos y los puntos de mejora. Andres JL, et al. Antimicrobial stewardship programme in
Por último, en un contexto de recursos humanos y de critical care medicine: A prospective interventional study. Med
tiempo limitados, es necesario dotar a los hospitales de sis- Intensiva (Engl Ed). 2018;42:73---266.
temas electrónicos que permitan una mejor y más rápida 7. Le Terrier C, Vinetti M, Bonjean P, Richard R, Jarrige B,
medición de indicadores, incluyendo no solo DDD, sino tam- Pons B, et al. Impact of a restrictive antibiotic policy on the
bién las dosis diarias prescritas y días de tratamiento, así acquisition of extended-spectrum beta-lactamase-producing
como el tratamiento empírico utilizado en infecciones con- Enterobacteriaceae in an endemic region: A before-and-after,
propensity-matched cohort study in a Caribbean intensive care
cretas, permitiendo una rápida y accesible evaluación de
unit. Crit Care. 2021;25:261.
las actividades PROA, y un importante ahorro de tiempo en
8. Álvarez-Lerma F, Grau S, Echeverría-Esnal D, Martínez-Alonso
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Aplicar intervenciones efectivas dentro de los equipos wardship Program on the Incidence of Carbapenem Resistant
PROA es de suma importancia, para lo cuál se requiere Gram-Negative Bacilli: An Interrupted Time-Series Analysis.
un compromiso de liderazgo de los expertos en infec- Antibiotics (Basel). 2021;10:586.
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