Urgencias y emergencias

Manual CTO de Enfermería

12ª edición
 La medicina es una ciencia sometida a un cambio constante. A medida que la investigación y la experiencia
clínica amplían nuestros conocimientos, son necesarios cambios en los tratamientos y la farmacoterapia.
Los editores de esta obra han contrastado sus resultados con fuentes consideradas de confianza, en un
esfuerzo por proporcionar información completa y general, de acuerdo con los criterios aceptados en
el momento de la publicación. Sin embargo, debido a la posibilidad de que existan errores humanos o
se produzcan cambios en las ciencias médicas, ni los editores ni cualquier otra fuente implicada en la
preparación o la publicación de esta obra garantizan que la información contenida en la misma sea exacta y
completa en todos los aspectos, ni son responsables de los errores u omisiones ni de los resultados derivados
del empleo de dicha información. Por ello, se recomienda a los lectores que contrasten dicha información
con otras fuentes. Por ejemplo, y en particular, se aconseja revisar el prospecto informativo que acompaña
a cada medicamento que deseen administrar, para asegurarse de que no se han producido modificaciones
en la dosis recomendada o en las contraindicaciones para la administración. Esta recomendación resulta
fundamental para la prescripción de fármacos nuevos o de uso poco frecuente. También deben consultar
al laboratorio para conocer los valores normales.

Las normas ortográficas seguidas en esta obra son las establecidas por la Real Academia Española
en la Ortografía de la lengua española, publicada en 2010.

No está permitida la reproducción total o parcial de este libro, su tratamiento informático,

la transmisión de ningún otro formato o por cualquier medio, ya sea electrónico, mecánico,
por fotocopia, por registro y otros medios, sin el permiso previo de los titulares del copyright.

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ISBN obra completa: 978-84-10242-45-6

ISBN Urgencias y emergencias: 978-84-10242-76-0
Depósito legal: M-14667-2025
 Autora
Esmeralda Rúa Sanz

Directora de la obra
Esther Herce Lerma

Coordinadoras de la obra
Esther Gómez Cordero
Mayte Valle Vicente
Índice
1. Soporte vital......................................1 5. Servicio de Urgencias
Hospitalarias.................................. 65
1.1. Soporte vital básico......................................................... 3
1.2. Soporte vital avanzado................................................... 5 5.1. Servicio de Urgencias Hospitalarias..........................66
1.3. Procedimientos en RCP.................................................. 6 5.2. Triaje hospitalario ..........................................................67
1.4. Cuidados posparada cardiorrespiratoria..................... 9
1.5. Obstrucción de la vía aérea
por un cuerpo extraño..................................................10
6. Incidentes con múltiples
1.6. Otras situaciones de parada cardiorrespiratoria.....10 víctimas. Triaje
1.7. Algoritmo de las arritmias periparada.......................14 extrahospitalario.......................... 71
2. Manejo inicial 6.1. Catástrofes......................................................................72
del trauma grave.......................... 17 6.2. Incidentes con múltiples víctimas..............................72
6.3. Incidentes con riesgo de NRBQ.................................82
2.1. Biomecánica de los traumatismos..............................18
2.2. Valoración primaria del paciente politraumatizado: 7. Sistemas de emergencia
C-ABCDE.........................................................................21 extrahospitalarios........................ 85
2.3. Valoración secundaria:
exploración física completa.........................................28
7.1. Urgencia y emergencia médicas.................................86
2.4. Síndrome de aplastamiento.........................................33
7.2. Características del servicio
de emergencias médicas..............................................86
3. Urgencias 7.3. Decálogo de la asistencia extrahospitalaria.............88
medioambientales.................... 35 7.4. Centro coordinador de urgencias...............................89

3.1. Ahogamiento y lesiones en el buceo.........................36 8. Transporte sanitario.................... 91

3.2. Quemaduras....................................................................38
3.3. Lesiones por electricidad..............................................40 8.1. Normativa del transporte sanitario............................92
3.4. Regulación de la temperatura.....................................44 8.2. Fisiología del transporte sanitario..............................93
3.5. Hipotermia accidental...................................................45
3.6. Síndromes por calor.......................................................49 Bibliografía............................................ 97
4. Manejo de las intoxicaciones
agudas............................................... 53
4.1. Valoración general.........................................................54
4.2. Manejo del paciente intoxicado.................................56
4.3. Intoxicación por gases..................................................61
4.4. Intoxicación por drogas................................................62
4.5. Intoxicación por cáusticos............................................63

UG • Índice IV Manual CTO de Enfermería, 12.ª edición

 1 Soporte vital

Orientación EIR Preguntas EIR

Es un tema fundamental e importantísimo dentro • EIR 24-25, 129
de la urgencia, que además se puede relacionar • EIR 23-24, 157; EIR 23-24, 160
con cualquier patología. Es básico dominar
los algoritmos de soporte vital básico y avanzado,
• EIR 22-23, 54; EIR 22-23, 135; EIR 22-23, 136
así como los de situaciones especiales (hipotermia, • EIR 21-22, 98; EIR 21-22, 149
ahogamiento, e intoxicación con opiáceos). • EIR 20-21, 4; EIR 20-21, 8; EIR 20-21, 108; EIR 20-21, 111
Es necesario recordar también los ritmos
• EIR 19-20, 23; EIR 19-20, 24
desfibrilables y los no desfibrilables y su manejo.
• EIR 18-19, 127; EIR 18-19, 159
• EIR 17-18, 33; EIR 17-18, 46; EIR 17-18, 206
• EIR 16-17, 69; EIR 16-17, 128
• EIR 15-16, 142
• EIR 14-15, 78

Conceptos clave

• La cadena de supervivencia está formada • Se debe reanudar la RCP con una relación 30:2
por el reconocimiento precoz de la situación inmediatamente después del choque eléctrico,
de urgencia y la activación de los servicios sin evaluar el ritmo o el pulso.
de emergencia, la resucitación cardiopulmonar
• La primera vía de elección en una PCR es la vía
precoz, la desfibrilación precoz, el soporte vital
venosa periférica. La medicación inyectada
avanzado (SVA), los cuidados posparada
por vía periférica debe ir seguida de una inyección
y la recuperación.
de al menos 20 mL de líquido y de la elevación
• En el soporte vital básico (SVB) es fundamental de la extremidad durante 10-20 s para facilitar
ver si la víctima responde (dejarla en posición lateral que el fármaco se distribuya en la circulación central.
de seguridad y pedir ayuda). Si no responde La segunda vía de elección es la vía intraósea.
y no respira con normalidad, se debe pedir ayuda • En el caso de una PCR asociada a los opiáceos,
y después iniciar la reanimación cardiopulmonar se debe priorizar la administración de naloxona
de alta calidad (compresiones/ventilaciones 30:2). incluso antes de iniciar la reanimación.

• En el SVA se deben diferenciar los ritmos • La intubación endotraqueal mantiene aislada la vía
desfibrilables (fibrilación ventricular [FV] aérea; facilita la ventilación artificial (asegura
y taquicardia ventricular sin pulso [TVSP]) la administración de una alta concentración de O2
de los no desfibrilables (asistolia o actividad eléctrica y un determinado volumen corriente); aísla y protege
sin pulso [AESP]). En los primeros la vía aérea de la aspiración de contenido gástrico
se da prioridad a las descargas eléctricas u otras sustancias presentes en la boca, garganta
y en los segundos, a la administración o la vía aérea superior, y permite la aspiración
de adrenalina lo antes posible. efectiva de la tráquea.

1. Soporte vital 1 UG
En esta asignatura es importante conocer los siguientes términos: • Soporte vital avanzado (SVA): medidas terapéuticas para
• Parada cardiorrespiratoria (PCR): fallo cardiocirculatorio brusco revertir la PCR, con dispositivos adecuados, fármacos y per-
e inesperado tanto de la función cardíaca de bombeo como sonal entrenado. Se incluyen en las recomendaciones las
de la ventilatoria, lo que supone una interrupción brusca del situaciones de periparada (con indicaciones para tratar las
oxígeno a todos los órganos, y que puede ser reversible si se posibles causas e intentar evitarlas), así como los cuidados
proporciona una intervención inmediata, pero, sin esta, se pro- posparada (inmediatos a la recuperación) y recuperación
duce la muerte del paciente. posterior (en los días o meses siguientes), cuyo objetivo es
La parada cardíaca súbita (PCS) es una de las causas principales mejorar el pronóstico de los pacientes que se han recupe-
de mortalidad en Europa. En el momento en que se les practica rado.
a las víctimas el primer análisis de ritmo cardíaco, aproximada- • Cadena de supervivencia: acciones que conectan a la víctima
mente un 40 % presenta una fibrilación ventricular (FV) o una de una PCR con su supervivencia tanto si esta PCR sucede en
taquicardia ventricular sin pulso (TVSP). el medio intrahospitalario o en el extrahospitalario (Figura 1.1).
La parada del adulto es con mayor frecuencia de origen car-
díaco (FV/TVSP) (EIR 15-16, 142), mientras que la parada por Esta cadena de supervivencia incluye 6 eslabones necesarios para
asfixia es más frecuente en los niños. llevar a cabo una resucitación con éxito (EIR 17-18, 206):
• Reanimación cardiopulmonar (RCP): conjunto de maniobras 1. Reconocimiento precoz de la urgencia médica.
estandarizadas que se realizan para sustituir y conseguir la res- 2. Activación de los servicios de emergencias médicas (SEM). El
piración y circulación espontáneas, con el objetivo fundamental 112 es el número único de emergencias en Europa.
de recuperar la función cerebral. 3. RCP precoz practicada por los testigos: una RCP inmediata
Para el manejo de la PCR se siguen recomendaciones interna- puede duplicar o triplicar la supervivencia de una PCS en FV.
cionales que se publican cada 5 años (las últimas en 2020/21). 4. Desfibrilación precoz: la RCP en la que se realiza una desfibri-
Existen tres organismos principales: la American Heart Associa- lación en los primeros 3-5 minutos después de la parada puede
tion (AHA), el European Resuscitation Council (Consejo Euro- producir unas tasas de supervivencia muy altas, del 49-75 %.
peo de Resucitación [ERC]) y la International Liason Committee Cada minuto de retraso en la desfibrilación reduce la probabi-
on Resuscitation (Comité de la Liga Internacional de Resucita- lidad de supervivencia en un 10-15 %.
ción [ILCORD]), que se encargan de elaborar un documento de En la actualidad se tiende a implicar cada vez más a los pri-
consenso en común. meros intervinientes, tanto ciudadanos como profesionales
• Soporte vital básico (SVB): medidas de prevención de la PCR sanitarios (como monitores de actividades deportivas o per-
y maniobras de RCP sin ninguna medida instrumental, salvo sonal de las Fuerzas y Cuerpos de Seguridad del Estado), en
el desfibrilador externo automático (DEA) o semiautomático la instauración precoz de las maniobras y la utilización de un
(DESA). Este SVB debe iniciarse antes de 4 minutos. DEA, con el fin de mejorar el pronóstico de estos pacientes.

Activación Cuidado
Reconocimiento RCP
de la respuesta Desfibrilación posparo Recuperación
y prevención de alta calidad
a emergencias cardíaco

Activación Soporte Cuidado

RCP
de la respuesta Desfibrilación vital posparo Recuperación
de alta calidad
a emergencias avanzado cardíaco

Figura 1.1. Cadenas de supervivencia en adultos intra- y extrahospitalarias. Fuente: AHA, 2020.

UG 2 Manual CTO de Enfermería, 12.ª edición

 El DEA guía al usuario con instrucciones de voz, analiza el ritmo › Si la víctima no responde y no respira con normalidad, soli-
cardíaco y actúa o indica que se realice una desfibrilación si es citar ayuda (al equipo de parada del hospital o a los SEM a
oportuno. Además, tiene una precisión muy alta, por lo que es través del 112) e iniciar maniobras de RCP hasta la recupe-
muy fiable en el diagnóstico de la arritmia. ración de la respiración, el agotamiento del reanimador o la
5. SVA precoz y cuidados posteriores a la reanimación: unas llegada de los equipos de emergencias que continuarán con
correctas maniobras y la calidad del tratamiento durante la fase las maniobras de SVA.
de posparada afecta al pronóstico del paciente. Se incluye en Si la víctima no responde, para comprobar la respiración,
este eslabón el neurodiagnóstico, insistiendo que el neuropro- se la coloca en decúbito supino pasando inmediatamente a
nóstico no debe realizarse antes de las 72 horas posteriores a la apertura de la vía aérea con la maniobra frente mentón
la recuperación de la normotermia. (Tabla 1.1.B).
6. Recuperación: se incluye la rehabilitación para secuelas físicas, Una vez abierta la vía aérea se comprueba si presenta una
neurológicas, cardiopulmonares y cognitivas antes del alta, pre- respiración efectiva (ver, oír y sentir). Si no respira con nor-
paración del paciente y allegados para la vuelta a la vida normal, malidad, se comienza inmediatamente con el masaje cardíaco,
así como la incorporación de cuidados psicológicos posparada colocando el talón de una mano con el de la otra encima en el
(cuidados en la ansiedad, estrés postraumático, etc.). centro del tórax, y con la ventilación boca a boca.
Como hemos visto, la relación compresión/ventilación será
de 30 compresiones y 2 ventilaciones (30:2) (EIR 17-18, 33).
1.1. Soporte vital básico Cada ventilación deberá durar 1 segundo, insuflando aire
hasta elevar el tórax del paciente. Se debe mantener la RCP
Según el algoritmo universal de la RCP, cualquier persona debe hasta que llegue el SVA, el paciente empiece a respirar o el
comenzar estas maniobras de SVB si la víctima está inconsciente equipo esté agotado.
o no responde y no respira con normalidad. Es necesario mantener la RCP de alta calidad, como se indica
a continuación:
Se utilizará una única relación de compresión/ventilación de 30:2 ○ Iniciar la RCP con compresiones (en lugar de ventilaciones)
(30 compresiones por 2 ventilaciones) en el caso de un único en adultos con PCR.
reanimador en el adulto o en el niño (excluidos los neonatos), en ○ Realizar el masaje cardíaco sobre una superficie firme.
intervenciones extrahospitalarias y para todas las RCP de adultos. Activar el modo RCP en las camas hospitalarias para
La relación única se justifica para simplificar su enseñanza, facilitar aumentar la rigidez del colchón.
la memorización de la técnica, aumentar el número de compre- ○ Colocar las manos en la mitad inferior del esternón.
siones administradas y disminuir la interrupción de las mismas. ○ Realizar compresiones con una frecuencia de 100 a 120
compresiones por minuto.
En cuanto se disponga de un DEA en la intervención extrahospitala- ○ Comprimir hasta una profundidad de al menos 5 cm y
ria o un DESA o manual en la hospitalaria, se conectará a la víctima menos de 6 cm.
y se aplicará la desfibrilación inmediata si el aparato así lo indica. ○ Permitir la expansión torácica completa.
○ Reducir al mínimo las interrupciones.
Se debe animar a las personas sin formación sanitaria a practicar ○ Cada ventilación se realiza durante 1 segundo asegurando
una RCP solo con masaje cardíaco únicamente si son incapaces la elevación el tórax.
o no desean practicar la ventilación boca a boca, si bien la combi- ○ Dos ventilaciones después de 30 compresiones.
nación de las compresiones torácicas y la ventilación es el mejor
método de RCP. Se debe utilizar el DEA/DESA lo antes posible. Se colocan los
electrodos adhesivos (Tabla 1.1.C), se conecta el dispositivo y este
La secuencia que debe seguirse al abordar a la víctima de PCR se comienza el análisis del ritmo durante 10 segundos.
encuentra en la Figura 1.2:
1. Verificar que el reanimador, la víctima y los demás testigos Si el paciente presenta un ritmo desfibrilable (FV o TVSP), se debe
estén seguros. realizar la descarga y el dispositivo lo indica. Para ello, se comprueba
2. Comprobar la capacidad de respuesta de la víctima: persona que nadie toca al paciente, se avisa en voz alta de que se va a efec-
inconsciente, ausencia de respiración o respiración agónica, tuar la descarga y se oprime el botón correspondiente del DESA.
y/o ausencia de signos de vida.
3. Actuar según la respuesta, siendo posibles estas tres situa- Una vez realizada la descarga, se inicia inmediatamente el masaje
ciones: cardíaco/ventilación 30:2, durante 2 minutos, momento en el que
› Si la víctima responde, dejarla en la posición en la que se el DES/DESA dará las indicaciones necesarias para comprobar de
encuentra, preguntarle qué le ocurre y pedir ayuda si es nuevo el ritmo.
necesario.
› Si la víctima no responde, pero respira, dejarla en posición late- Si el paciente presenta un ritmo no desfibrilable (asistolia o AESP),
ral de seguridad (PLS) y reevaluar regularmente (Tabla 1.1.A). el DEA/DESA indicará realizar RCP durante 2 minutos.

1. Soporte vital 3 UG
 Maniobra de apertura de la vía aérea:
Posición lateral de seguridad Colocación de electrodos
maniobra frente mentón

A B C

Tabla 1.1. Técnicas de soporte vital básico.

No responde Estimular al paciente

Inconsciente

¿Respira? Apertura de vía aérea

Llamar al 112
Posición lateral de seguridad
No Sí
Llame al 112

Abrir la vía aérea

Llame al 112 y consiga DEA
Coloque las manos en el centro
del pecho
¿Respira? Comience con las compresiones
RCP 30:2 torácicas 100-120 compresiones/minuto
Deprima el tórax 5 cm. Puede
combinarlas con 2 ventilaciones
Enciende el DEA
Sí No DEA Coloque los parches
Siga las instrucciones

Aléjese
Descarga indicada Aplique descarga
Posición lateral Comprensión/ Continúe con RCP
de seguridad ventilación 30:2

Siga instrucciones DEA

Ayuda DEA/DESA

Figura 1.2. Algoritmo del soporte vital básico en el adulto. Figura 1.3. Soporte vital básico con DEA.

En la Figura 1.3 quedan expuestos los algoritmos del SVB con bién colocar las palas o los parches a más de 8 cm de posibles
DEA. dispositivos implantables.

La colocación de los parches de desfibrilación debe hacerse en Recuerda

posición anterolateral (uno en la región infraclavicular derecha
y el otro en la línea axilar media izquierda, donde se colocaría ↘ La única relación de compresión ventilación es de 30:2
el electrodo V6), si bien es aceptable en las recomendaciones la para un reanimador en adulto o niño (excluidos neonatos),
colocación anteroposterior. en intervenciones extrahospitalarias y para todas las RCP
de adultos.
En el caso de víctimas con los senos grandes, el parche ↘ Las compresiones torácicas se realizan a una velocidad
izquierdo se pondrá más lateralizado o debajo del seno, evi- de entre 100 y 120 por minuto. Se recomiendan las com-
tando siempre el tejido mamario. Se recomienda la utilización presiones manuales frente a las mecánicas.
de parches con un diámetro superior a 8 centímetros y tam-

UG 4 Manual CTO de Enfermería, 12.ª edición

1.2. Soporte vital avanzado • Es necesario reconocer los ritmos desfibrilables en una parada
cardíaca: FV y TVSP (Figura 1.5). En estos casos la descarga
El algoritmo del SVA se presenta en la Figura 1.4. Es la base de no se sincroniza con el ritmo del paciente, se hace de forma
la reanimación avanzada y hay que dominarla completamente, independiente al ejecutar la propia descarga (EIR 18-19, 159;
teniendo en cuenta lo siguiente: EIR 17-18, 46; EIR 14-15, 78).

• Administre oxígeno
Inicie la RCP
• Conecte el monitor/desfibrilador
Calidad de la RCP
• Comprima fuerte (al menos 5 cm) y rápido (a entre 100
y 120 cpm), y permita una expansión torácica completa
¿El ritmo es desfibrilable? • Minimice las interrupciones entre compresiones
• Evite una ventilación excesiva
SÍ NO • Cambie de compresor cada 2 minutos o antes si está cansado
• Si no hay un dispositivo de manejo avanzado de la vía aérea,
considere una relación de compresión-ventilación de 30:2
FV/TV sin pulso Asistolia • Capnografía cuantitativa:
- Si la PETCO2 es baja o está en disminución, vuelva a evaluar la
Actividad eléctrica sin pulso (AESP)
calidad de la RCP

Descarga Energía de descarga para desfibrilación:

Asistolia/AESP • Bifásica: recomendación del fabricante (200 J); si se desconoce,
Adrenalina lo antes posible use el valor máximo disponible.
La segunda descarga y las posteriores deben ser equivalentes,
2 minutos de RCP y puede considerarse la administración de valores superiores
• Obtenga acceso IV/IO • Monofásica: 360 J
2 minutos de RCP
• Obtenga acceso IV/IO
• Administre adrenalina cada 3 a 5 minutos Farmacoterapia:
• Considere la posibilidad de usar • Dosis IV/IO. de adrenalina: 1 mg cada 3 a 5 minutos
un dispositivo para el manejo avanzado • Dosis IV/IO de amiodarona: primera dosis: bolo de 300 mg.
¿El ritmo es desfibrilable? para la vía aérea y capnografía Segunda dosis: 150 mg o
• Dosis IV/IO de lidocaína: primera dosis: de 1 a 1,5 mg/kg.
Segunda dosis: de 0,5 a 0,75 mg/kg
SÍ NO
¿El ritmo es desfibrilable? Manejo avanzado de la vía aérea:
Descarga • Intubación endotraqueal o dispositivo supraglótico
para el manejo avanzado de la vía aérea
NO SÍ • Capnometría o capnografía para confirmar y monitorizar
2 minutos de RCP la colocación del tubo ET
• Administre 1 mg IV (IO) • Una vez llevado a cabo el manejo avanzado de la vía aérea,
• Administre adrenalina de adrenalina lo antes posible,
cada 3 a 5 minutos realice 1 ventilación cada 6 segundos (10 ventilaciones
a los pacientes adultos por minuto) con compresiones torácicas continuas
• Considere la posibilidad en parada cardíaca con un ritmo
de usar un dispositivo no desfibrilable
de manejo avanzado para • Administre 1 mg IV (IO) Retorno de la circulación espontánea (RCE):
la vía aérea y capnografía de adrenalina después de la 3.ª • Pulso y presión arterial
desfibrilación, a los pacientes • Aumento repentino y sostenido de la PETCO2 normalmente
adultos en parada cardíaca de ≥ 40 mmHg
con un ritmo desfibrilable • Ondas espontáneas de presión arterial con monitoreo
¿El ritmo es desfibrilable? • Repita 1 mg IV (IO) de adrenalina intraarterial
cada 3-5 minutos mientras
continue el SVA
SÍ Causas reversibles:
• Hipovolemia
Descarga • Hipoxia
• Hidrogenión (acidosis)
2 minutos de RCP
• Hipo-/hiperpotasemia
2 minutos de RCP • Trate las causas reversibles
• Hipotermia
• Administre amiodarona • Tensión, neumotórax
o lidocaína • Taponamiento cardíaco
• Trate las causas reversibles • Toxinas
¿El ritmo es desfibrilable? • Trombosis pulmonar
• Trombosis coronaria
NO SÍ

• Si no existen signos de retorno de la circulación

espontánea (RCE), comience 2 minutos RCP
• Si existe RCE, ir a Cuidados posparo cardíaco Descarga
• Considere si es apropiado continuar
con la reanimación

Figura 1.4. Soporte vital avanzado en adultos. Fuente: AHA.

1. Soporte vital 5 UG
 Ritmos de una parada cardíaca fármaco se distribuya en la circulación central. La segunda vía
de elección es la vía intraósea.
• Se debe administar oxígeno 100 % durante la reanimación
Desfibrilables No desfibrilables
hasta el retorno de la circulación espontánea. El objetivo es
que la SatO2 sea mayor del 94 %, siendo del 94-98 % para el
Fibrilación Taquicardia Asistolia Actividad cuidado posparada cardíaca, evitando tanto la hipoxia como
ventricular (FV) ventricular eléctrica la hiperoxia.
sin pulso (TVSP) sin pulso (AESP)
• Las cuatro indicaciones de la capnografía (EtCO2 = 30-43 mmHg)
durante la reanimación son:
› Confirmación de la correcta colocación del tubo endotra-
queal.
› Valoración de la calidad del masaje cardíaco.
› Indicador temprano de la recuperación de la circulación
Figura 1.5. Ritmos de una parada cardíaca. espontánea: si la EtCO2 > 20 mmHg, es un indicador de la
recuperación de la circulación, incluso previa al pulso caro-
• Se debe reanudar la RCP con una relación 30:2 justo después tídeo.
del choque eléctrico, sin evaluar el ritmo o el pulso. › Pronóstico de la reanimación: una EtCO2 < 20 mmHg signi-
• Los niveles de energía que se utilizan en una desfibrilación son: fica un mal pronóstico.
› Ondas bifásicas rectilíneas o exponenciales truncadas:

1.3. Procedimientos en RCP

150 julios (J).
› Ondas bifásicas pulsadas: 120-150 J.
› Si se desconoce el tipo de desfibrilador, hay que utilizar la
energía más alta. Los procedimientos y técnicas que se han de realizar serán:
• Si después de tres o más descargas no se consigue revertir el • Maniobra frente mentón: poner una mano sobre la frente del
ritmo, se recomienda la utilización de un desfibrilador de doble paciente e inclinar su cabeza hacia atrás manteniendo el pulgar
secuencia (EIR 23-24, 160). e índice libres para cerrar su nariz si fuera necesaria una respi-
Esta técnica consiste en la aplicación de dos pulsos (descargas) ración de rescate. Con las yemas de los dedos bajo el reborde
casi simultáneos (con una diferencia menor de 1 segundo entre del mentón de la víctima, elevar este para abrir la vía aérea
ellos) de corriente eléctrica directa sobre el tórax con la utili- (Tabla 1.1.B).
zación de dos desfibriladores. Los electrodos utilizados con el • Dispositivos para la limpieza y desobstrucción de la vía aérea:
desfibrilador 1, se colocan de manera estándar, seguirán en el limpieza de la vía aérea mediante aspiración (fijos, portátiles o
mismo lugar. Los electrodos del desfibrilador 2 se colocarán de manuales) y pinzas de Magill (para la localización y extracción
la siguiente manera: el electrodo con el dibujo «bajo la mamila de cuerpos extraños en la orofaringe y para la manipulación
izquierda» se situará en posición vertical en la zona paraesternal del tubo endotraqueal, permitiendo dirigirlo a la entrada de la
izquierda, sin llegar a tocar el electrodo próximo; el electrodo glotis) (EIR 20-21, 8).
con el dibujo «bajo la clavícula derecha», se situará en posición • Colocación de la cánula orofaríngea: (EIR 16-17, 128) la cánula
vertical en la espalda, bajo la escápula izquierda. de Guedel o tubo de Mayo es un tubo con un único conducto
• En ritmos no desfibrilables se debe administrar adrenalina curvo que se coloca para preservar la permeabilidad aérea en
lo antes posible, en cuanto se dispone de acceso venoso o un paciente inconsciente que respira de manera espontánea y
intraóseo (IO) (EIR 18-19, 127). que presenta una obstrucción aérea debido a una alteración del
• En los ritmos desfibrilables hay que tener en cuenta la diferen- reflejo nauseoso y/o a un desplazamiento posterior de la lengua.
cia de criterio que siguen las diferentes guías: Se utiliza también en el paciente ventilado manualmente con
› Guías AHA: se administra adrenalina tras 2 choques que mascarilla facial y bolsa de reanimación (Ambú®) pues la cánula
no consiguen revertir el ritmo de FV/TVSP. La amiodarona/ eleva los tejidos blandos de la faringe posterior facilitando la
lidocaína se administrará después de la tercera descarga. ventilación y minimizando la insuflación gástrica.
› Guías ERC: se administra adrenalina después de 3 choques Otros tipos de cánula son la cánula de Berman (EIR 20-21, 4),
en los ritmos desfibrilables. la cánula VAMA y la cánula de Ovassapian.
• La pausa de las compresiones torácicas para la intubación tra- Para seleccionar el tamaño adecuado de una cánula orofaríngea
queal será menor de 5 segundos. Cuando el paciente ya está elegiremos una cánula de longitud similar a la distancia entre la
intubado o con una vía aérea supraglótica, no se paran las com- comisura bucal y el inicio del pabellón auricular con la conca-
presiones para realizar la ventilación (10 ventilaciones/minuto). vidad hacia arriba. Otra forma para medir el tamaño es desde
• La primera vía de elección en una PCR es la vía venosa perifé- los incisivos superiores al ángulo mandibular.
rica. La medicación inyectada por vía periférica debe ir seguida Un tubo demasiado largo puede producir lesiones locales o
de una inyección de al menos 20 mL de líquido y de la eleva- irritación de la glotis, con el riesgo de producir un edema o
ción de la extremidad durante 10-20 s para facilitar que el laringoespasmo.

UG 6 Manual CTO de Enfermería, 12.ª edición

 Si, por el contrario, se selecciona un tubo corto, no cumplirá con los brazos rectos. Presionar sobre el esternón hundiéndolo
su función de elevar la base de la lengua, y puede incluso des- al menos 5 cm y menos de 6 cm.
plazarla hacia atrás y no desobstruirá la vía aérea. Tras cada compresión dejar de hacer presión sobre el tórax sin
• Resucitadores manuales: son dispositivos manuales que cons- perder el contacto entre las manos y el esternón. Hay que repe-
tan de bolsa y mascarilla. Poseen una válvula unidireccional tir con una frecuencia de 100-120 compresiones por minuto
para evitar la reinhalación de aire espirado por el paciente. y minimizar las interrupciones en la compresión torácica para
Presentan una conexión universal para mascarilla o tubo endo- mejorar la perfusión cerebral.
traqueal y otra para oxígeno. • Desfibrilación: conectar el desfibrilador en forma asincrónica
Existen bolsas de distinto tamaño: neonatales (con una capa- (al encenderlo siempre está en esta opción) y aplicar gel con-
cidad de 250 mL), infantiles para niños menores de 8 años ductor en las palas o colocar los parches adhesivos. Seleccionar
(500 mL) y de adultos (1.600-2.000 mL). Pueden tener, además, la energía del choque (200 J), pulsar el botón de carga y esperar
bolsa reservorio, que se debe mantener inflada con oxígeno las señales visuales y acústicas, que nos indican la carga com-
para impedir la entrada de aire ambiental. pleta. Presionar las palas con fuerza sobre el tórax y confirmar
• Control definitivo de la vía aérea, que puede ser de tres tipos: el ritmo cardíaco en el monitor.
› Intubación endotraqueal: mantiene aislada la vía aérea, Siempre hay que avisar en voz alta de la descarga y comprobar
facilita la ventilación artificial (asegura la administración de que nadie toca al paciente. Es necesario pulsar simultánea-
una alta concentración de O2 y un determinado volumen mente los dos botones de descarga.
corriente), aísla y protege la vía aérea de la aspiración de • Golpe precordial: en ambiente monitorizado se puede dar un
contenido gástrico u otras sustancias presentes en la boca, solo golpe precordial cuando la PCR ha sido presenciada y el
garganta o la vía aérea superior, y permite la aspiración efec- desfibrilador no está preparado inmediatamente. Se debe usar
tiva de la tráquea. el borde cubital del puño fuertemente apretado, descargar un
En el caso de la intubación, la presión cricoidea (maniobra golpe seco desde 20 cm de altura y retirar rápidamente para
de Sellick) reduce el riesgo de regurgitación del contenido generar un estímulo similar a un impulso (EIR 19-20, 23).
gástrico durante la intubación y ayuda a asegurar la coloca- Un golpe precordial único tiene una tasa de éxito de car-
ción del tubo en el orificio traqueal. Para ello, se debe rea- dioversión de un ritmo desfibrilable muy baja y solo es pro-
lizar presión cricoidea hasta insuflar el manguito del TET y bable que funcione si se da en los primeros segundos del
confirmar la posición correcta del tubo. comienzo de un ritmo desfibrilable. Tiene más éxito con
› Mascarilla laríngea Fastrach: se emplea cuando la intubación la TVSP que con la FV. La administración de un golpe pre-
resulta imposible de realizar, pero es imprescindible para cordial no debe demorar la petición de ayuda ni el acceso
mantener una ventilación adecuada. No se debe tardar más a un desfibrilador.
de 30 s en la inserción. Si no se logra en este tiempo, hay • Capnografía: es una monitorización no invasiva de la venti-
que suspender la maniobra y ventilar al paciente. lación que mide el dióxido de carbono (CO2) exhalado por el
› Intubación retrógrada (EIR 21-22, 149): guiada por un fia- paciente. Durante una reanimación se utiliza para los cuatro
dor metálico, se utiliza en caso de intubaciones difíciles y pasos siguientes:
como medida heroica, sobre todo en pacientes traumá- › Confirmación de la correcta colocación del tubo endotra-
ticos con lesiones faciales, mandibulares o cervicales, si queal.
ha habido fallo de intubación con laringoscopia conven- › Valoración de la calidad del masaje cardíaco.
cional y/o mascarilla laríngea, o si existen anormalidades › Indicador temprano de la recuperación de la circulación
cervicales. espontánea (EIR 19-20, 24): la detección de una elevación
Consiste en la introducción de un catéter guía a través de capnométrica mantenida por encima de los 20 mmHg es un
la membrana cricotiroidea y, a través de él, se pasa una guía indicador de la recuperación de la circulación, incluso previa
metálica hacia arriba hasta la faringe y pasando después el a la aparición de un registro electrocardiográfico acompa-
tubo por la guía y realizar así la intubación. ñado de pulso carotídeo.
Las complicaciones pueden ser: posición incorrecta del tubo › Pronóstico de la reanimación: los valores de EtCO2 mante-
traqueal, extubación accidental al momento de extraer la nidos durante los 30 minutos iniciales de la RCP por debajo
guía metálica, intubación esofágica, hemorragia y fractura de los 20 mmHg pronostican un resultado infausto, mien-
de la guía metálica, o fractura de la aguja, dolor de garganta, tras que unos niveles altos de EtCO2 se asocian a una mayor
enfisema, edema laríngeo, laceraciones o infección local de supervivencia.
la faringe, perforación esofágica, hemoptisis, hematoma sub- • Canalización intraósea: aunque la vía intravenosa (IV) sigue
mucoso intratraqueal, edema laríngeo, laringoespasmo, fis- siendo la vía de elección en la reanimación, ante la imposibili-
tula traqueal, daño a las cuerdas vocales, perforación de las dad de obtener este tipo de acceso, la vía intraósea (IO) sigue
cuerdas vocales, y epistaxis. siendo la opción razonable.
• Masaje cardíaco: colocarse en un lateral del paciente con el
talón de una mano en el centro del tórax de la víctima y el talón En la Figura 1.6. queda expuesta la técnica y los puntos de pun-
de la otra mano encima de la primera, entrelazando los dedos, ción recomendados.

1. Soporte vital 7 UG
 Contraindicacionzes
Fractura, infección, cirugía, quemadura
en la zona, punción en la zona 48 h antes Aguja 15 mm
3 a 39 kg

Material Aguja 25 mm
Taladro, agujas, estabilizador y conector de codo Tibia proximal > 40 kg
Guantes antisépticos y tejido semigrueso

Aguja 45 mm
Húmero proximal > 40 kg
y tejido grueso

Húmero
Brazo en ángulo recto encima del tronco
(no en RCP) o rotación interna con brazo
extendido a lo largo del cuerpo, 2 cm
por encima del cuello quirúrgico, ángulo de 45º

Tibia distal
• Adultos: 3 cm por encima de la cresta
del maléolo interno
• Niños: 1-2 cm por encima de la cresta
Imposibilidad del maléolo interno
de acceso vascular Puntos de punción
en una emergencia No en el esternón
Tibia proximal
Acceso IO • Adultos: 3 cm por debajo de la rótula;
2 cm, hacia medial
En trauma abdominal, PCR • Niños: 1 cm debajo de la rótula;
en gestante > 20 semanas
1 cm, hacia medial
y PCR en el húmero proximal

Fémur distal
• Solo < 6 años
• Pierna estirada, 1 cm por encima
de la rótula y 1-2 cm medial a la línea
media del fémur

Técnica
Si urgencia vital < 5 minutos: Estabilizar la aguja, poner el codo
• bolo de SF 5-10 mL en adulto > 80 kg y el sistema con llave de tres pasos
• bolo de SF 2-5 mL en niños y adultos < 80 kg
Pinchar hasta tocar hueso,
visualizar al menos la marca
Esperar 60 s y poner bolo de SF:
negra de 5 mm y taladrar.
Infundir analgesia: • 5-10 mL adultos > 80 kg
Retirar taladro y el fiador
• Adultos: > 80 kg, 2 mL, al 2 % de lidocaína • 2-5 mL niños y adultos < 80 kg
• Niños o < 80 kg: 0,5 mg/kg hasta 40 mg
• Infundir en 120 s Si es necesario, 1 mL
de lidocaína al 2 % en 60 s

Figura 1.6. Soporte vital avanzado en adultos. Fuente: American Heart Associa­tion (AHA).

• Administración de oxígeno: se recomienda el uso de oxígeno Una vez que tenemos estos datos se aplica la siguiente fórmula:
al 100 % durante la reanimación cardiopulmonar. Para conocer
cuánto tiempo nos va a durar la cantidad de oxígeno que tene- [(Presión en bares – Presión residual) x Litros]
mos en una botella hay que conocer los siguientes parámetros Litros/Minuto
(EIR 22-23, 54):
1. La capacidad de la bala de O2, que está relacionada con el
tamaño de la botella y viene marcado en el cuerpo de la Recuerda
misma, en la parte superior, en litros.
2. La presión en bares del gas indicada en el manómetro (sin ↘ La capnografía durante la reanimación proporciona
información importante sobre la calidad de la RCP y la res-
abrir el caudalímetro). A los bares reales en la bala hay que
puesta del paciente a esta. Permite confirmar la correcta
restarle la presión residual segura (bares que no deben ago-
colocación del tubo endotra­queal, valorar la correcta ven-
tarse nunca en la bala por seguridad) y que siempre deberán
tilación y comprobar la calidad del masaje cardíaco. Es el
conservarse para mantener una presión positiva que evite primer parámetro que nos indica la recuperación de la
la contaminación interior. circulación espontánea.
3. La necesidad de oxígeno del paciente (flujo en L/min).

UG 8 Manual CTO de Enfermería, 12.ª edición

1.4. Cuidados posparada • Soporte respiratorio: mantener saturación de O2 mayor o igual

cardiorrespiratoria
al 94 % (entre 94-98 % según el ERC) y normocapnia (PCO2
entre 35 y 45 mmHg).
• Manejo de la isquemia miocárdica: realizar una angiografía
Los cuidados posparada están encaminados a identificar y coronaria urgente en los pacientes con recuperación de la cir-
tratar la causa de la parada, así como a evaluar y manejar la culación espontánea (RCE) tras PCR extrahospitalaria de origen
lesión cerebral, la disfunción miocárdica y la respuesta sisté- cardíaco con elevación del ST.
mica por isquemia/reperfusión secundaria a la misma. Estos • Manejo hemodinámico: mantener la tensión arterial con PAS
cuidados se describen en la Figura 1.7 y es necesario obser- < 90 mmHg o PAM < 65 mmHg, diuresis adecuada (1 mL/kg/h)
var lo siguiente: y unos valores normales o decrecientes de lactato.

Vía aérea y ventilación

• Mantener SpO2 94-98 %
• Capnografía de onda
TRATAMIENTO INMEDIATO

• Ventilar para normocapnia

Circulación
• ECG de 12 derivaciones
• Objetivo de TA sistólica > 100 mmHg
• Fluidoterapia para restaurar normovolemia
• Monitorización intraarterial de la presión arterial
• Considerar el uso de inotropos/vasopresores para mantener la TA objetivo

Control de temperatura
• Mantener la temperatura constante (32-36 ºC)
• Sedación y control de temblores

¿Probable causa cardíaca?

SÍ ¿Elevación del segmento ST

DIAGNÓSTICO

en el ECG de 12 derivaciones?

Angio-TC coronaria/ICP NO

Considerar TC craneal NO ¿Se identifica la causa Considerar angio-TC

/angio-TC pulmonar cardíaca de la PCR? coronaria/ICP

SÍ
Tratar la causa no cardíaca
de la PCR Ingreso en UCI

Manejo en UCI
OPTIMIZANDO LA RECUPERACIÓN

• Control de temperatura: mantener la temperatura constante 32-36 ºC durante ≥ a 24 horas;

prevenir la aparición de fiebre durante al menos 72 horas
• Mantener normocapnia y normoxemia: ventilación protectora
• Evitar la hipotensión
• Ecocardiografía
• Mantener euglucemia
• Diagnosticar/mantener eventos comiciales (ECG, sedación, fármacos antiepilépticos, etc.)
• Demorar la valoraciones pronósticas hasta pasadas las 72 horas

Prevención secundaria Valoración funcional previa

Por ejemplo: búsqueda al alta hospitalaria
de trastornos hereditarios, Rehabilitación
manejo de factores de riesgo, Seguimiento evolutivo
cardiopatía isquémica, etc. estructurado tras el alta

Figura 1.7. Cuidados de posreanimación.

1. Soporte vital 9 UG
 Obstrucción
• Ecocardiografía en todos los pacientes para valorar la disfun- Signo Obstrucción grave
leve
ción miocárdica, la existencia de taponamiento cardíaco o de
neumotórax. ¿Se está No puede hablar,
Sí
• Prevención activa de la fiebre, con una temperatura menor atragantando? puede asentir
o igual de 37,5 ºC, durante 72 horas. • No puede respirar/tiene
• Control de la temperatura o manejo con temperatura contro- Puede hablar, respiración sibilante
Otros signos
lada de entre 32-36 ºC. toser, respirar • Intentos silenciosos de toser
• Control de la glucemia: evitar la hipo-/hiperglucemia asegu- • Inconsciencia
rando niveles entre 80-180 mg. Tabla 1.2. Diferenciación entre una OVACE leve y una grave.
• Control de las convulsiones con los fármacos habituales.
• Valoración del pronóstico neurológico: deben pasar al menos
72 horas antes de establecer un pronóstico neurológico. Este • Si la víctima muestra signos de OVACE leve, hay que insistir en
período se debe ampliar si existe sedación o bloqueo neuromus- que siga tosiendo, pero no hacer nada más.
cular residual. Son predictores de mal pronóstico (a las 72 horas): • Si la víctima muestra signos de OVACE grave y está consciente,
› Ausencia de reflejo pupilar a la luz y reflejo corneal. se le darán hasta 5 golpes en la espalda, siguiendo los pasos:
› Presencia de estado mioclónico durante las primeras 72 horas. 1. Situarse a un lado y ligeramente por detrás de la víctima.
› Ausencia de onda cortical N20 en potenciales evocados 2. Sostenerle el tórax con una mano e inclinarla hacia delante,
somatosensoriales. de manera que en el caso de que se consiga movilizar el
› Marcada reducción de la relación sustancia gris/sustancia objeto que obstruye la vía aérea, lo expulse por la boca y no
blanca en la TC cerebral en las 2 horas tras la PCR. progrese más en la vía aérea.
› Ausencia persistente de reactividad en el electroencefalo- 3. Darle hasta 5 golpes interescapulares bruscos con el talón
grama (EEG) a estímulos externos. de la otra mano, comprobando si cada golpe en la espalda
› Estado epiléptico resistente al tratamiento en el EEG. ha aliviado la OVACE (el objetivo es aliviar la obstrucción
• Donación de órganos: pueden ser candidatos los donantes de con cada golpe, y no necesariamente dar los 5).
hígado o riñón, que son órganos menos sensibles a la isquemia. • Si, tras administrar los 5 golpes en la espalda, no se ha con-
• Rehabilitación: organización sistemática de los cuidados de seguido aliviar la OVACE, se realizarán hasta 5 compresiones
seguimiento, incluyendo una valoración precoz de potenciales abdominales, siguiendo estos pasos:
alteraciones cognitivas y emocionales y la aportación de infor- 1. Situarse tras la víctima y rodearla con los brazos por la parte
mación y soporte al paciente y a la familia. alta del abdomen.
2. Inclinarla hacia delante, cerrar el puño y colocarlo entre el

1.5. Obstrucción de la vía

ombligo y el apéndice xifoides.
3. Agarrar el puño con la otra mano y tirar con fuerza hacia

aérea por un cuerpo extraño

dentro y hacia arriba.
Repetir hasta 5 veces. Si la OVACE persiste, se siguen alter-
nando 5 golpes en la espalda con 5 compresio­nes abdominales.
La mayoría de los casos de atragantamiento están relacionados • Si la víctima se queda inconsciente en algún momento, tenderla
con la comida, por lo que normalmente hay testigos y existe una con cuidado en el suelo, activar inmediatamente los SEM y
oportunidad de intervención temprana mientras la víctima aún comenzar con las maniobras de soporte vital.
puede responder. La secuencia de actuación en la obstrucción de

1.6. Otras situaciones

la vía aérea por un cuerpo extraño (OVACE) es la que se detalla a
continuación (Figura 1.8 y Tabla 1.2).

Evalúe la gravedad
de parada cardiorrespiratoria
Tos inefectiva Tos efectiva
● Resucitación en caso
Inconsciente Consciente Anime a seguir de ahogamiento
• Abra la vía • 5 golpes en la espalda tosiendo
aérea • 5 compresiones • Compruebe
• 5 ventilaciones abdominales continuamente
• Inicie RCP (en el pecho que no se deteriora
En una resucitación por ahogamiento lo más importante es con-
en lactantes hacia tos inefectiva trolar la hipoxemia, por lo que el inicio rápido de una resucitación
y abdominales o hasta resolver boca a boca o ventilación por presión positiva aumenta la posi-
en niños > 1 año) la obstrucción
bilidad de supervivencia de la víctima (en caso de un único reani-
mador, se aconseja realizar 5 ventilaciones de rescate y 1 minuto
Figura 1.8. Algoritmo del tratamiento de la obstrucción
de la vía aérea (OVACE) por un cuerpo extraño. de RCP antes de ir a pedir ayuda).

UG 10 Manual CTO de Enfermería, 12.ª edición

Si los reanimadores están capacitados, se debe iniciar las ventila- ● SVA en hipotermia
ciones mientras todavía está la víctima en el agua o iniciar venti-
laciones y compresiones torácicas en la embarcación de rescate
(si se considera un sitio seguro). En la PCR en pacientes hipotérmicos se comprobará el pulso
central durante 1 minuto y se evaluarán signos de vida, aunque
La principal diferencia con otro tipo de víctima es que el ahogado ambos pueden ser muy difíciles de evaluar por lo que es necesario
suele estar en hipotermia, por lo que se recomienda iniciar manio- la confirmación de la parada con la monitorización.
bras de reanimación, aunque hayan pasado más de 10 minutos y
prolongarlas durante más tiempo. Si el paciente no respira, se debe comenzar las ventilaciones con
O2 a alta concentración, que deberá estar caliente y humidificado
(40-46 ºC). Si presenta PCR o dudamos de la existencia del pulso,
● SVA asociado a los opiáceos se deben iniciar las compresiones torácicas según el algoritmo de
soporte vital, pero teniendo en cuenta lo siguiente:
• Se debe evaluar la temperatura corporal con un termóme-
Las recomendaciones de la AHA 2020 para el SVA asociado a tro esofágico, específico para lecturas de temperatura baja en
opiáceos incluyen el siguiente algoritmo, en el que cabe destacar pacientes intubados o con un dispositivo supraglótico inser-
la administración de naloxona (antídoto de los opiáceos) antes de tado que cuente con un canal de drenaje gástrico (timpánico
iniciar la reanimación (Figura 1.9). en pacientes con respiración espontánea).
• Los pacientes hipotérmicos con factores de riesgo de parada
cardíaca inminente (es decir, temperatura corporal < 30 °C, arrit-
Recuerda mia ventricular, presión arterial sistólica < 90 mmHg) y aquellos
en parada cardíaca deben ser trasladados directamente a un
↘ En una víctima por ahogamiento, antes de pedir ayuda, centro con soporte vital extracorpóreo para el recalentamiento
puede mejorar el resultado de la resucitación 5 ventila- y con maniobras de RCP continua durante el traslado.
ciones de rescate y 1 minuto de RCP. • La frecuencia de las compresiones torácicas y ventilaciones
no debe ser diferente a la RCP en pacientes normotérmicos
↘ En el caso de una PCR asociada a opiáceos, se debe (EIR 24-25, 129).
priorizar la administración de naloxona incluso antes • Si la FV/TSVP persisten después de tres descargas consecu-
de iniciar la reanimación. tivas, hay que retrasar los intentos posteriores hasta que la
temperatura corporal sea > 30 °C.

SOSPECHA DE INTOXICACIÓN POR CONSUMO DE OPIÁCEOS

• Compruebe si la víctima responde
• Pida ayuda en voz alta a las personas que se encuentren cerca
• Active el sistema de respuesta de emergencias
• Obtenga naloxona y un DEA si están disponibles

¿La persona ventila con normalidad?

SÍ NO

Evite el deterioro ¿La persona tiene pulso?

• Toque a la víctima y háblele en voz alta (evalúe durante ≤ 10 segundos)
• Abra y reposicione la vía aérea
• Considere el uso de naloxona SÍ NO
• Traslade a la víctima al hospital

Evaluación continua de la capacidad Mantenga la ventilación Inicie la RCP

de respuesta y la ventilación • Abra y reposicione la vía aérea • Utilice un DEA
• Proporcione a la víctima ventilación • Considere el uso de naloxona
de rescate o un dispositivo bolsa mascarilla • Consulte el algoritmo de SVB/
• Administre naloxona paro cardíaco

Figura 1.9. Soporte vital asociado a los opiáceos.

1. Soporte vital 11 UG
• No hay que administrar adrenalina si la temperatura corporal ● SVA en paciente
es menor de 30 °C (EIR 20-21, 108). El metabolismo de los fár-
macos está enlentecido, lo que implica un efecto acumulativo
con SARS-CoV-2 (COVID-19)
si se administran repetidamente.
Es por eso por lo que no se administrarán drogas IV con una Las maniobras de RCP en un paciente con COVID-19 en PCR
temperatura central inferior a 30 ºC. implican una generación de aerosoles y una probabilidad de
Una vez conseguida esta temperatura, el intervalo entre transmisión vírica alta; igualmente, el contacto con el paciente
dosis será el doble del habitual, hasta alcanzar la tempera- incrementa significativamente el riesgo de infección cruzada, por
tura normal. lo que es absolutamente necesario extremar al máximo la seguri-
• Hay que aumentar los intervalos de administración de adre- dad del reanimador y realizar una serie de adaptaciones del algo-
nalina cada 6-10 minutos cuando la temperatura corporal sea ritmo general que permitan afrontar el nuevo escenario generado
superior a 30 °C. en el ámbito de la pandemia por SARS-CoV-2.
• Si se requiere un transporte prolongado o el terreno es difí-
cil, se recomienda la utilización de un dispositivo mecánico A nivel general se recomienda que:
de RCP. • Antes de iniciar cualquier maniobra de reanimación, el equipo
• El pronóstico de un recalentamiento hospitalario exitoso debe de profesionales debe colocarse un equipamiento de protec-
basarse en las escalas de puntuación HOPE o ICE. ción individual (EPI) y realizar la asistencia con un EPI com-
El pronóstico tradicional según el potasio sérico es menos pleto cada uno.
fiable. • En caso de desconocer el estatus de la infección o si se trata
• En la parada cardíaca por hipotermia, el recalentamiento de un paciente con sospecha de infección, consideraremos el
debería realizarse con soporte vital extracorpóreo, prefe- caso como un probable positivo.
riblemente con un sistema de oxigenación de membrana • Hay que comunicar claramente el estatus de la infección del
extracorpórea (ECMO) que con bomba de circulación extra- paciente en PCR en el momento de la activación de los equipos
corpórea (CEC). de reanimación, siempre que se incorporen nuevos integrantes
• El recalentamiento sin soporte vital extracorpóreo debería al equipo de reanimación y en el momento de la transferencia
iniciarse en un hospital periférico si no se puede llegar a un del paciente a la unidad de destino.
centro sanitario con disponibilidad en cuestión de horas (por • Hay que limitar el número de personas que integran el equipo
ejemplo, 6 horas). de reanimación al mínimo.

Recomendaciones en una RCP básica

● SVA en avalanchas
En una RCP básica (EIR 20-21, 111) se aconseja:
• No realizar maniobras sobre la vía aérea de la víctima que pue-
Para el SVA en avalanchas hay que: dan comportar un mayor riesgo de transmisión vírica.
• En la PCR comenzar con 5 ventilaciones, ya que la hipoxia es • Tapar la vía aérea de la víctima con una toalla (o similar).
la causa más probable del paro cardíaco. • No abrir la vía aérea con la maniobra frente mentón, ni com­
• Realizar un SVA convencional si el tiempo de sepultamiento probar si respira con el abordaje «ver, oír, sentir».
es menor de 60 minutos. • No realizar respiraciones de rescate con el boca a boca.
• Realizar maniobras de reanimación completas, incluyendo • Realizar las maniobras solo con compresiones torácicas.
recalentamiento con soporte vital extracorpóreo, para las víc-
timas de avalanchas sepultadas durante más de 60 minutos sin Recomendaciones en una RCP avanzada
evidencia de obstrucción de la vía aérea (con nieve, por ejem-
plo) o lesiones adicionales letales. En una RCP avanzada (Figura 1.9 y Figura 1.10) hay que tener en
• Considerar que la RCP es fútil en una PCR con un tiempo de cuenta estas indicaciones:
enterramiento mayor de 60 minutos y evidencia adicional de • Compresiones torácicas con un sistema de compresiones
obstrucción de la vía aérea. torácicas mecánico tipo LUCAS (al contrario que en la PCR
• Tener en cuenta que el pronóstico de un recalentamiento hos- no COVID) (EIR 16-17, 69). Esto reduce el número de reani­
pitalario con éxito se basa en la escala HOPE. En esta escala se madores necesarios durante las maniobras de RCP.
tiene en cuenta, además del potasio sérico, la edad y el sexo, • Desfibrilación con parches adhesivos para evitar el contacto
si la hipotermia es con asfixia (cabeza completamente cubierta directo con el paciente.
por agua o nieve) o sin ella (inmersión, exposición al frío exte- • Manejo avanzado de la vía aérea durante el SVA: priorizar
rior o interior), la temperatura central al ingreso del paciente la oxigenación y las estrategias de ventilación de bajo riesgo
y la duración de la RCP. de generar aerosoles mediante la colocación de filtros HEPA
Esta escala es la misma que se aplica en pacientes en PCR en (High Efficiency Particulate Air) tanto en el balón autohinchable
hipotermia (EIR 22-23, 136). (Ambú®) como en los respiradores.

UG 12 Manual CTO de Enfermería, 12.ª edición

 Soporte vital avanzado (SVA) en el adulto
para pacientes con sospecha o COVID-19 positivo

¿Existen órdenes de no reanimación?

SÍ NO

No iniciar Ponerse el equipo de protección individual

las maniobras ANTES de evaluar y socorrer al paciente

¿No responde y no respira con normalidad?

Avisar al equipo de SVA ¿Es posible monitorizar de forma inmediata?

Informar de la sospecha de COVID-19

SÍ NO

Comprobar el ritmo cardíaco Inicio de RCP 30:2

y desfibrilar ANTES de iniciar la RCP 30:2 Conectar el monitor desfibrilador
Si se dispone de dos rescatadores,
que uno se vista mientras el otro coloca el desfibrilador

Comprobar el ritmo cardíaco

Desfibrilable No desfibrilable
(FV/TVSP) (asistolia/AESP)

Administrar
1 descarga

Realizar RCP Realizar RCP

durante 2 minutos durante 2 minutos

RCE

• Abordaje ABCDE
• SatO₂ de 94-98 %
• Normocapnia
• ECG
• Tratar la causa
• Control de la T.ª

Figura 1.10. SVA en pacientes con COVID-19.

1. Soporte vital 13 UG
Recomendaciones en una RCP
en decúbito prono (P-RCP)

En una RCP en decúbito prono (P-RCP) se aconseja, en pri-

mer lugar, realizar las compresiones en la región dorsal, sobre
la columna torácica, sobre los segmentos vertebrales T7-T10 o
con las manos sobre los omóplatos (Figura 1.11).

Para la desfibrilación, se coloca un parche autoadhesivo en la línea

media axilar izquierda y el otro bajo la escápula derecha o en ambas
regiones axilares (Figura 1.12) (EIR 23-24, 157; EIR 22-23, 135).

Opción 1

Figura 1.12. Colocación de los parches de desfibrilación

en prono.

Recuerda
↘ En una avalancha es fundamental tener en cuenta
que la RCP se comienza siempre con 5 ventilaciones y se
aplica el algoritmo del SVA, aunque hayan pasado más
Sobre la columna torácica media, de 60 minutos, excepto si el paciente está sepultado con
con una o dos manos con o sin apoyo obstrucción de la vía aérea o presenta lesiones letales.
del esternón

Opción 2
1.7. Algoritmo
de las arritmias periparada
Las arritmias periparada son aquellas alteraciones del ritmo car-
díaco que pueden derivar en una parada cardiorrespiratoria si no
se detectan y se actúa de manera inmediata.

Así mismo, se consideran arritmias periparada las que se producen

tras el retorno de la circulación espontánea tras una RCP, cuando
existe un elevado riesgo de sufrir de nuevo una PCR.

En el manejo de las taquiarritmias es fundamental la identifica-

ción temprana del ritmo y, sobre todo, la identificación de la exis-
tencia de signos adversos (shock cardiogénico, síncope, síndrome
Las dos manos colocadas una a cada lado, coronario agudo [SCA], insuficiencia cardíaca).
con las palmas abiertas, entre la escápula
con o sin apoyo del esternón
Si el paciente está hemodinámicamente inestable (alteración del
nivel de conciencia, TAS < 90 mmHg, dolor torácico o disnea), se
Figura 1.11. Compresiones torácicas en decúbito prono. realiza la cardioversión sincronizada.

UG 14 Manual CTO de Enfermería, 12.ª edición

Si el paciente está estable, se evalúa el tipo de QRS y el ritmo
para identificar la arritmia (Figura 1.13) y aplicar el tratamiento
específico (Figura 1.14) (EIR 21-22, 98).

En el manejo de las bradiarritmias es muy importante evaluar la

presencia de signos adversos (shock cardiogénico, síncope, SCA,
insuficiencia cardíaca) y de inestabilidad hemodinámica (TAS
< 90 mmHg, FC < 40 lpm, ritmos ventriculares o fallo cardíaco).

En primer lugar, se administra atropina y se valora el riesgo

de asistolia, seguido de la aplicación de medidas temporales
y marcapasos transvenosos hasta el tratamiento definitivo
(Figura 1.15). Figura 1.13. Arritmia supraventricular.

TAQUICARDIA

EVALUAR con el manejo ABCDE ¿Situaciones que amenazan Cardioversión sincronizada hasta 3 intentos
• Administrar oxígeno si SpO₂ < 94 % la vida? • Sedación-analgesia, si está consciente
y obtener acceso venoso 1. Shock SÍ Si no tiene éxito:
• Monitorizar ECG, TA, SpO₂, ECG 2. Síncope • Amiodarona 300 mg IV en 10-20 min INESTABLE
de 12 derivaciones 3. Isquemia miocárdica o procainamida 10-15 mg/kg IV en 20 min
• Identificar y tratar las causas reversibles 4. Insuficiencia cardíaca grave • Repetir cardioversión sincronizada
(p. ej., anomalías electrolíticas,
hipovolemia que cause taquicardia sinusal)

NO
ESTABLE
¿QRS estrecho (<0,12 s)? Buscar ayuda
experta

QRS ancho QRS estrecho (< 0,12 s)

¿Ritmo regular? ¿Ritmo regular?

Regular Irregular Regular Irregular

Si TV o ritmo incierto: • Si FA con bloqueo Maniobras vagales Probable fibrilación auricular

• Procainamida 10-15 mg/kg IV en 20 min de rama,tratar como QRS • Control del ritmo con betabloqueantes
• Amiodarona 300 mg IV en 10-60 min estrecho irregular o diltiazem
• Si TV polimórfica • Considerar digoxina o amiodarona
Si TSV con bloqueo de rama/conducción (p. ej., torsades de pointes), Si es ineficaz: adenosina si hay signos de insuficiencia cardíaca
aberrante: administrar magnesio 2 g (si no hay preexcitación) • Anticoagulación si la duración > 48 h
• Tratar como una taquicardia de QRS en 10 min • 6 mg en bolo IV rápido
regular • Si inefectivo 12 mg
• Si inefectivo 18 mg

Si es ineficaz:
• Cardioversión sincronizada
hasta 3 intentos Si es ineficaz: verapamilo
• Sedación/analgesia o betabloqueantes
si está consciente

Figura 1.14. Algoritmo de la taquicardia periparada (ERC, 2021).

Fuente: Comisión ACAUV (Actualización Continua de la Atención a la Urgencia Vital).

1. Soporte vital 15 UG
 BRADICARDIA

EVALUAR con el manejo ABCDE

• Administrar oxígeno si SpO₂ < 94 % y obtener acceso venoso
• Monitorizar ECG, TA, SpO₂, ECG de 12 derivaciones
• Identificar y tratar las causas reversibles (p. ej., anomalías
electrolíticas, hipovolemia)

¿Situaciones que amenazan la vida?

1. Shock
2. Síncope
3. Isquemia miocárdica
4. Insuficiencia cardíaca grave

SÍ NO

Atropina 500 mcg intravenosa

¿Respuesta satisfactoria?

NO SÍ

¿Riesgo de asistolia?
• Asistolia reciente
• Bloqueo AV Mobitz II
• Bloqueo cardíaco completo con SI QRS ancho
• Pausa ventricular > 3 s

SÍ NO

Considere medidas provisionales:

• Atropina 500 mcg I.V. y repetir hasta un máximo de 3 mg
• Isoprenalina 5 mcg min-1 intravenosa
• Adrenalina 2-10 mcg min-1 intravenosa
• Medicamentos alternativos* Observación
y/o
• Marcapasos transcutáneo

Busque ayuda experta

Prepare al paciente para marcapasos intravenoso

*Las alternativas incluyen:

• Aminofilina
• Dopamina
• Glucagón (si la bradicardia es causada por un betabloqueante
o un bloqueador de los canales de calcio)
• Glicopirrolato (se puede usar en lugar de atropina)

Figura 1.15. Algoritmo de la bradicardia periparada (ERC, 2021).

Fuente: Comisión ACAUV.

UG 16 Manual CTO de Enfermería, 12.ª edición

 2 Manejo inicial
del trauma grave
Orientación EIR Preguntas EIR
Este tema es de vital importancia en esta asignatura, sobre todo la valoración • EIR 24-25, 128
inicial y, más concretamente, los dos conceptos que se repiten todos los años: • EIR 23-24, 8
el neumotórax a tensión, en la valoración de la respiración, y la clasificación
de la pérdida sanguínea y su grado de hemorragia, en la valoración
• EIR 22-23, 133
de la circulación. • EIR 20-21, 110

Es necesario aprenderse la valoración de C-ABCDE en el trauma grave

• EIR 18-19, 149; EIR 18-19, 170
y las diferentes patologías que ponen en peligro la supervivencia del herido. • EIR 17-18, 201
• EIR 16-17, 125; EIR 16-17, 146
• EIR 15-16, 140
• EIR 14-15, 84

Conceptos clave

• Un traumatizado grave es aquel herido con una lesión respiratorios, inmovilidad e hipoventilación
única grave que compromete su vida o el herido con del hemitórax afectado, enfisema subcutáneo
lesiones orgánicas múltiples producidas en un mismo y desviación de la tráquea contralateral.
accidente y con repercusión circulatoria
• El sondaje nasogástrico está contraindicado
y/o ventilatoria, que conlleven riesgo vital.
cuando hay sospecha de fractura de la base
• La valoración primaria del paciente politraumatizado de cráneo (ojos de mapache, signo de Battle
se describe con la abreviatura C-ABCDE, una o hematoma retroauricular sobre la mastoides,
valoración rápida, precisa, completa y organizada, otorrea o rinorrea), epistaxis o fractura de huesos
que permite detectar las lesiones que puedan propios. En estos casos, el sondaje se realizará
producir la muerte rápidamente e iniciar de forma por vía orogástrica.
inmediata las medidas necesarias para solucionar
los problemas. • En la valoración secundaria es necesario realizar
reevaluaciones continuas, junto con la exploración
• La primera maniobra para abrir la vía aérea física completa: historia clínica, valoración exhaustiva
en pacientes inconscientes es la tracción mandibular de la cabeza a los pies, anterior y posterior,
hacia arriba y adelante, con extracción de cuerpos exploración neurológica completa, pruebas
extraños con aspiración o de forma manual, complementarias y control del dolor.
y colocación de una cánula de Guedel
para mantenerla abierta. • La tríada letal (acidosis, hipotermia y coagulopatía)
es la consecuencia más grave de la hemorragia masiva.
• En el neumotórax a tensión se produce paso del aire
Suelen aparecer juntas y se van a potenciar entre sí.
o sangre al espacio pleural, colapsando el pulmón
y produciendo compromiso hemodinámico. • La cirugía de control del daño está diseñada
Los signos que presenta son insuficiencia respiratoria para abreviar la manipulación y el tiempo quirúrgico,
aguda, ingurgitación yugular (con hipovolemia corregir la contaminación y detener el proceso
no aparece), asimetría en los movimientos patológico que causa la tríada letal.

2. Manejo inicial del trauma grave 17 UG

Las definiciones más importantes de este tema son: Recuerda
• Politraumatizado o traumatizado grave: es el herido con lesión
única grave que compromete la vida o el herido con lesiones ↘ El traumatizado grave se define como el herido con
orgánicas múltiples producidas en un mismo accidente y con una única lesión grave o con lesiones orgánicas múlti-
repercusión circulatoria y/o ventilatoria, que conlleven riesgo ples producidas en un mismo accidente con repercusión
vital. circulatoria y/o ventilatoria, que conlleven riesgo vital y
Es necesario realizar el diagnóstico y su tratamiento por orden cuyo diagnóstico y tratamiento siempre se debe realizar
de gravedad, y conseguir así la correcta reanimación. por orden de gravedad en dos tiempos: valoración inicial
• Distribución trimodal de la muerte traumática, en la que se y valoración secundaria.
definen tres períodos: ↘ La hora de oro es fundamental para la supervivencia
› ­Mortalidad inmediata o in situ (40 %): en los 10 minutos
de los pacientes reduciendo las secuelas.
inmediatos al accidente por lesiones letales irreversibles
(lesión cerebral, medular, rotura cardíaca o de grandes
vasos).

2.1. Biomecánica
› Mortalidad precoz (50 %): desde los primeros minutos hasta
varias horas después, por causas potencialmente evitables,

de los traumatismos
como obstrucción de la vía aérea, hipoxia, neumotórax a
tensión, shock hipovolémico o hipotermia.
› Mortalidad tardía (10 %): después de días o semanas por fra-
caso multiorgánico o sepsis. Los cuidados realizados hasta La biomecánica del trauma grave, o cinemática del trauma, es el
este momento modifican (mejoran/agravan) los resultados. estudio de los mecanismos de lesión que ocurren en el cuerpo
• Hora de oro: tiempo en el que el paciente tiene el porcentaje durante un trauma grave, utilizando principios de la física y de
más alto de supervivencia, además de disminuir las complica- la ingeniería para analizar cómo las fuerzas externas afectan al
ciones y secuelas que pudieran aparecer en las horas e incluso cuerpo y causan las lesiones. Este campo es crucial para enten-
días posteriores. der las lesiones, reconstruir accidentes y mejorar la prevención y
Abarca desde el momento del accidente donde se proporciona tratamiento del trauma.
evaluación y manejo por los recursos extrahospitalarios hasta
incluir los cuidados en la sala de Urgencias. Lo más importante
es la identificación y el manejo de todas las posibles lesiones Trauma cerrado
potencialmente graves (Figura 2.1).
Otro concepto relacionado es el de los 10 minutos de platino, Se pueden producir por distintos tipos de impactos.
que se aplica a la atención prehospitalaria, en el sitio del acci-
dente, y se define como el tiempo que no se debe de superar ↘ Impactos del vehículo
en el escenario del accidente cuando un paciente está crítico.
Los primeros intervinientes han de evaluar el vehículo para valorar
la deformidad de las estructuras interiores con las que se ha podido
golpear el paciente y la ubicación que ocupaba en su interior.
12
11 1 En los impactos del vehículo el cuerpo del ocupante recibe tres
impactos en tres momentos diferentes:
Cirugía Acceso • Primer impacto: colisión del vehículo contra una estructura
10 de control al paciente 2
de daños rígida (árbol, quitamiedos, otro vehículo…) con una desacele-
ración brusca.
Asistencia
• Segundo impacto: el cuerpo colisiona con la estructura del
9 en la escena
3 vehículo (volante, luna del parabrisa, salpicadero...).
Asistencia › En un impacto frontal, si no se lleva puesto el cinturón de
en el box de
emergencias
seguridad, saldrá despedido hacia abajo y por debajo. Esto
8 Traslado 4 ocasionará lesiones en miembros inferiores y en el acetábulo.
al hospital
El tórax puede impactar contra el volante y la cabeza contra el
7 parabrisas produciéndose lesiones óseas y en partes blandas.
5
› En un impacto lateral, los ocupantes se alejan del punto de
6
impacto. Si este es en el lado izquierdo del vehículo (con-
ductor), se producirán fracturas de parrilla costal, daño pul-
monar, lesión esplénica y fracturas esqueléticas todo ello
Figura 2.1. Hora de oro. en el lado izquierdo.

UG 18 Manual CTO de Enfermería, 12.ª edición

 Si el impacto es en la parte derecha (copiloto), las lesiones del abdomen y tórax donde estaba colocado el cinturón, con
se encontrarán en ese lado, incluyendo afectación hepática. patrón característico) y el síndrome del cinturón de seguridad
Además, se producirán alteraciones en la columna cervical. (presencia de la señal del cinturón de seguridad más una lesión
› En un impacto posterior, el ocupante se desplaza hacia intraabdominal, torácica o de la columna vertebral).
delante. Se produce una hiperextensión del cuello con el • Airbags: provocan quemaduras faciales, sordera temporal y
estiramiento de las estructuras que lo soportan dando lugar lesiones oculares o en los brazos.
a una lesión de latigazo pudiéndose producir desde esguin-
ces hasta fracturas vertebrales. ↘ Lesiones en los peatones
› En los vuelcos es donde se producen las alteraciones más
graves a causa de los múltiples impactos del ocupante con- Las lesiones en los peatones están en función de las fases del
tra las diferentes estructuras del vehículo. impacto con las distintas partes del vehículo (Figura 2.2):
› Si el paciente sale despedido, se producirán más lesiones • Impacto con el parachoques delantero del vehículo: se produ-
por el impacto contra el suelo u otros objetos, como árbo- cen en el primer momento del impacto. La localización de las
les, muros, etc. lesiones dependerá de la altura del peatón y de la altura del
• Tercer impacto: colisión de los órganos internos con las estruc- parachoques frontal del vehículo.
turas óseas (caja torácica, cráneo, pelvis…) o entre ellos. • Impacto contra el capó y el parabrisas: se producen en la
Las lesiones por compresión se producen cuando la parte segunda fase del impacto cuando el peatón se golpea contra
anterior del tronco toracoabdominal deja de avanzar por estas estructuras. Las lesiones más frecuentes son las que se
haber impactado ya con una superficie rígida (el cinturón, encuentran en el tronco superior y en la cabeza.
el volante o el salpicadero), pero los órganos internos conti- • Impacto contra el suelo: se producen en la última fase del
núan su movimiento hasta chocar con las paredes torácicas atropello como consecuencia de la caída al suelo del pea-
o abdominales. tón y del impacto de este contra el firme o con otra super-
Las alteraciones más frecuentes en estos casos son la contu- ficie dura. Las lesiones se producen en la zona que impacta
sión miocárdica y el daño alveolar con neumotórax a tensión primero con el suelo, generalmente los miembros superio-
como consecuencia del aumento de presión intrapulmonar. El res o la cabeza, pudiéndose producir también lesiones por
aumento de la presión intraabdominal puede producir rotura compresión.
diafragmática y translocación de órganos abdominales en la
cavidad torácica.
Las lesiones por desaceleración se producen cuando la parte 1
fija de un órgano detiene su movimiento mientras que las par-
tes móviles continúan hacia delante. Este tipo de afectación
lo encontramos en la aorta descendiente, que está unida a
la columna, que cesa su desplazamiento, pero el cayado aór-
tico continua su movimiento hacia adelante, produciéndose Fase de
Fase
choque
de choque
o de contacto
o de contacto
el desgarro.
2
Esto mismo sucede también a nivel esplénico, renal, hepá-
tico y cerebral con desgarros de los puntos de fijación de
las meninges. Lo mismo sucede en la columna que se puede
someter a cizalladura entre los elementos fijos y móviles,
como en la unión de la cervical, que es flexible y móvil, con Fase de
Fase
desequilibrio
de desequilibrio
o pivotación
o pivotación
la torácica que es fija (lesión en la unión C7-T1) y la de la
columna torácica y lumbar. 3

↘ Lesiones producidas por los mecanismos

de seguridad de los vehículos

Son dos los elementos de seguridad del propio vehículo que pue- Fase de
Fase
semivolteo
de semivolteo
o volteo
o volteo
den pro­ducir lesiones: el cinturón de seguridad y el Airbag.
• Cinturón de seguridad: si está bien colocado pueden produ- 4
cirse lesiones en el tórax y en la zona inguinal. Si se coloca a
nivel abdominal pueden producirse lesiones de estos órganos
por aumento de la presión intraabdominal, así como lesiones
de las apófisis vertebrales. Fase de proyección
Fase y caíday caída
de proyección
Pueden encontrarse dos entidades relacionadas: el signo del
cinturón de seguridad (hematomas o abrasiones en las zonas Figura 2.2. Fases de impacto en las lesiones por atropello.

2. Manejo inicial del trauma grave 19 UG

↘ Lesiones en los ocupantes de vehículos • Fractura (Fx) del calcáneo, tobillo, y huesos largos.
Fx transversal del sacro con alteración neurológica
de dos ruedas de esfínteres y de periné
• Luxaciones articulares
Los conductores de vehículos de dos ruedas tienen distintas lesio- • Aplastamiento vertebral con lesión medular
nes también en función del tipo de impacto: Caída • Rotura por arrancamiento de ligamentos
• Impacto frontal con expulsión: la cabeza, el tórax y/o abdomen de pie y destrucción de elementos de fijación, hemorragia
retroperitoneal secundaria.
o los miembros superiores e inferiores pueden impactar contra
• Desgarros vasculares extensos de grandes vasos
el manillar. También se ocasionarán otras lesiones al golpear
• Lesiones vasculares por desprendimientos
contra una superficie dura (suelo) en un segundo tiempo. en la capa íntima, que llevan a trombosis y oclusión
• Impacto lateral/expulsión: pueden ocurrir fracturas abiertas del vaso
y/o cerradas o lesiones por aplastamiento de los miembros
• Traumatismo craneoencefálico (TCE) y Fx
inferiores. Así mismo habrá lesiones por el propio impacto.
de la columna cervical
Caída • Partes del organismo que generan lesiones
↘ Niveles de atrapamiento de de otras áreas. La hiperflexión de la mandíbula
dentro de un vehículo cabeza sobre el esternón en el momento del impacto
fractura ambos huesos, ocasionando contusión
miocárdica y/o pulmonar
El ocupante del vehículo puede quedar atrapado dentro de este.
Se clasifica como: Tabla 2.1. Lesiones producidas en una caída de altura.
• Mecánico: la víctima, pese a encontrarse ilesa o leve, no puede
salir del lugar de la estructura donde se encuentra (hueco de
vida) al encontrarse sepultada o bloqueada por elementos ↘ Lesiones por onda expansiva
estructurales (escombros o similares) o del propio vehículo
(bloqueo de puertas y/o salidas naturales). Las lesiones anatómicas y el síndrome clínico provocados por la
Una vez que se ha conseguido liberar el acceso, la extracción exposición del organismo a los efectos de una onda de choque
será fácil y rápida ya que la persona podrá salir con poca o ocasionada por una explosión se denominan lesiones por blast.
ninguna ayuda. Hay varios tipos de blast:
• Físico 1: a consecuencia de las lesiones ocasionadas, la per- • Aéreo: onda de choque mecá­nico seguido de una corriente de
sona que ha sufrido el accidente no puede salir por su pro- succión en sentido inverso al enfriarse los gases.
pio pie (posibles fracturas, dolores de espalda y/o cuello, etc.). • Líquido: la velocidad de transmisión es menor, pero llega más
Generalmente implicará también un atrapamiento estructural lejos.
(deberemos abrir acceso hasta la víctima). Los equipos de res- • Sólido.
cate deberán acceder hasta la víctima, estabilizarla y extraerla.
• Físico 2: la deformidad estructural (esto también puede ser apli- La gravedad de las lesiones dependerá de la distancia al foco,
cado a otro tipo de estructuras, como un edificio) o escombros el medio de transmisión de la explosión, si el lugar es abierto o
producidos tras el accidente ha atrapado físicamente a la per- cerrado y de la posición de la persona respecto a la onda de pre-
sona en alguno de sus miembros (tórax, piernas, brazos, etc.) sión.
impidiendo su salida.
En estos atrapamientos no se recomienda la liberación de la víc- Toda explosión origina una serie de fases con lesiones diferen-
tima sin estar presentes los servicios sanitarios y bajo su auto- tes producidas en cada una de ellas. Las fases son (Figura 2.3):
rización, ya que se desconoce la evolución clínica de la víctima • Fase primaria: cuando alcanza a la víctima. Generalmente
tras su liberación (síndrome de aplastamiento) (EIR 20-21, 110). produce lesiones en órganos huecos que contienen aire o gas
como el oído medio, el pulmón o los intestinos.
↘ Caídas • Fase secundaria: por los proyectiles secundarios lanzados a
gran velocidad, que generan lesiones penetrantes.
Las lesiones por caídas se producen por el cambio brusco de la • Fase terciaria: por el choque del cuerpo contra objetos sólidos
velocidad (deceleración) y están relacionadas con la capacidad de al ser lanzado violentamente.
la superficie para detener el movimiento hacia delante del cuerpo, • Fase cuaternaria: lesiones por calor sobre la piel, las mucosas
el área de la superficie en el impacto, el tejido y la resistencia ósea y la vía área.
y, sobre todo, la altura de la caída (Tabla 2.1). Son lesiones graves • Fase quinaria: lesiones producidas por aditivos (biológicos o
si son superiores a tres veces la altura de la víctima. químicos) en las explosiones, por explosiones secundarias o
por daños psicológicos resultado de las primarias.
Una lesión característica de las caídas de pies es el síndrome de
Don Juan que consiste en: fractura bilateral del calcáneo, frac- Trauma abierto
tura de tobillo, tibia, peroné y fémur, luxación de rodilla, lesión
de cadera y fractura vertebral por compresión. Un trauma abierto se puede producir por distintos tipos de armas.

UG 20 Manual CTO de Enfermería, 12.ª edición

 LESIONES POR EXPLOSIÓN
Primaria Secundaria
Onda expansiva Metralla
Vísceras huecas, tímpano, Lesiones penetrantes por objetos Terciaria
pulmones, intestinos despedidos a gran velocidad Impacto
Víctima despedida contra el suelo
o contra objetos

Cuaternaria
Quemaduras térmicas por explosión
Inhalación de humo
o gases tóxicos (CO)

Quinaria
Bomba sucia
Contaminación por material químico,
biológico o radiactivo

Figura 2.3. Lesiones producidas por una onda expansiva.

↘ Lesiones por arma de fuego

Recuerda
↘ La biomecánica del trauma es una ciencia que trata de
El tipo de daño por un arma de fuego a los distintos tejidos está
describir los mecanismos lesivos explicando las lesiones
determinado por el tiempo en el que ocurre la transmisión de
producidas en el organismo y estudia, por tanto, cómo
energía y el área de la superficie en donde ocurre este inter-
se comporta el cuerpo humano frente a un golpe deter-
cambio.
minado. Para ello, utiliza la integración de diferentes dis-
ciplinas entre otras la epidemiología, física, ingeniería,
Los proyectiles de alta velocidad tienen una capacidad mayor de
matemáticas, medicina y biología.
penetración y, por tanto, una mayor capacidad lesiva. Otros pro-
yectiles tienen la capacidad de fragmentarse en el momento del
impacto, lo que aumenta la zona afectada.

Es importante buscar el orificio de entrada y de salida del proyec- 2.2. Valoración primaria
del paciente
til para poder identificar su trayectoria y de esta manera sospe-
char de antemano que órganos y tejidos pueden estar afectados,
buscando lesiones más específicas al respecto.
politraumatizado: C-ABCDE
↘ Lesiones por arma blanca
La valoración primaria consiste en una valoración rápida, pre-
Las armas blancas lesionan por su borde cortante, siendo de baja cisa, completa y organizada, que permite detectar lesiones
intensidad pues la fuerza la ejerce la persona que apuñala. Hay que puedan producir la muerte rápidamente e iniciar de forma
que evaluar las lesiones evidentes, su localización y los órganos inmediata las medidas necesarias para solucionar los problemas
que pueden estar afectados en su trayectoria, dependiendo estas (Figura 2.4).
de la longitud del arma.
La valoración y el tratamiento se inician a la vez en aquellas lesio-
El daño interno es mayor debido a los movimientos del atacante nes con riesgo vital, siguiendo la regla mnemotécnica C-ABCDE
con el arma una vez introducida. (EIR 17-18, 201).

2. Manejo inicial del trauma grave 21 UG

 Torniquete en extremidades
Torniquete en extremidades
• C (Circulation): control de hemorragias catastróficas.
• A (Airway): aislamiento de la vía aérea con control cervical.
• B (Breathing): ventilación y oxigenación.
• C (Circulation): circulación y control de hemorragias.
• D (Disability): déficit neurológico.
• E (Exposure): exposición del paciente y control de la hipotermia.

Valoración/ intervención inicial

C-Control de hemorragias externas

A. Vía aérea (air)

• Protección cervical: collarín
• Extracción de cuerpos extraños

Torniquetes de la unión o juncio

B. Ventilación (breathing) Torniquete en extremidades
Torniquetes de la unión o juncional
• Comprobación de la eficacia O₂ + IOT + VM
• SatO₂, EtCO₂, gasometría

C. Circulación (circulation)
• 2VVP + analítica
• Cristaloides + hemoderivados hasta hipotensión permisiva
• Monitorización

D. Déficit neurológico (disability)

• Nivel de conciencia
• GCS y pupilas
Torniquete en extremidades
E. Exposición (exposure) Torniquetes de la unión o juncional
• Control de la hipotermia Torniquetes de la unión o juncionalTorniquetes de la unión
• SV/SNG

Figura 2.4. Valoración inicial en el trauma grave.

● C: control de las hemorragias

catastróficas

El control de las hemorragias es la primera maniobra que se ha

de realizar para evitar la pérdida sanguínea masiva en aquellas
Torniquetes de la unión o juncional
hemorragias que comprometan la vida del paciente.

Se realiza con presión directa con apósitos simples estériles o con

apósitos hemostáticos y, si no es suficiente, se deben utilizar tor-
niquetes colocados lo más cercanos al punto sangrante, ya sea en
una extremidad, en articulaciones, en zonas de la unión o juncio-
nal (unión de las extremidades con el tronco) o a nivel abdominal
(EIR 23-24, 8; EIR 22-23, 133) (Figura 2.5).

Es importante registrar la hora exacta de aplicación del torniquete

tanto en un lugar visible del paciente (en la frente, por ejemplo) o
en el propio torniquete, y después en el registro de enfermería.

Esta letra C puede verse cambiada en algunos casos por la X de

exanguinación (X-ABCDE). Figura 2.5. Torniquetes.

UG 22 Manual CTO de Enfermería, 12.ª edición

● A: aislamiento de la vía aérea La ausencia de uno de ellos indica la necesidad de realizar la radio-
con control cervical grafía y/o la colocación del collarín cervical si estamos en una
atención extrahospitalaria.

La obstrucción de la vía aérea (VA) es la causa más frecuente Ausencia de dolor en la línea media
de muerte evitable en los pacientes traumáticos en los prime-
ros minutos. Puede producirse por la propia inconsciencia o por Ausencia de focalidad neurológica
cuerpos extraños sólidos (restos dentarios, chicles…) o líquidos Estado normal de conciencia (alerta)
(sangre, vómitos, secreciones…).
Ausencia de intoxicación
Si se aprecian restos en la VA se retiran con unas pinzas de
Ausencia de lesión dolorosa que distraiga al paciente del dolor
Magill si son sólidos y se aspirarán con una sonda rígida, en la columna
modelo Yankauer, si son líquidos. Hay que realizar la explora-
ción de la VA superior junto con la inmovilización de la región Tabla 2.2. Criterios NEXUS para la realización
de una radiografía de cuello o colocación de collarín cervical.
cervical, al principio con ambas manos y, posteriormente, con
un collarín rígido.
Lo primero es exponer el tórax y realizar una rápida valoración de
La primera maniobra para abrir la VA en pacientes inconscientes las lesiones torácicas, como se muestra en la Tabla 2.3.
es la tracción mandibular hacia arriba y adelante, con extracción de
cuerpos extraños con aspiración o de forma manual, y colocación de • Presencia/ausencia, uso de musculatura
una cánula de Guedel, para mantenerla abierta. El método definitivo accesoria, frecuencia respiratoria, ritmo
para aislar VA es la intubación orotraqueal (IOT). Sin embargo, no Evaluación y profundidad
de la respiración • Valorar el patrón respiratorio: si está
siempre es posible (VA difícil, traumatismos faciales, necesaria la
alterado, puede indicar lesiones
extricación en el medio externo, etc.) por lo que pueden utilizarse ventilatorias, cerebrales o medulares
mascarilla faríngea tipo Fastrach u otros dispositivos supraglóticos.
• Ingurgitación yugular
Inspección
• Hematomas y/o heridas penetrantes
El collarín cervical utilizado en la inmovilización cervical del trauma del tórax
y cuello • Tórax inestable y signos de desviación
debe ser siempre rígido, ya que permite mantener la posición ana-
traqueal o rotura de larínge
tómica del cuello. Es el que consigue una mejor inmovilización de
la columna cervical en el movimiento de flexo-extensión, aunque Palpación
• Fracturas costales, esternales
no llega al 100 % de restricción de movimiento. o claviculares

• Simetría en la ventilación
Para su correcta colocación, el interviniente 1 sujeta la cabeza del Auscultación • Silencio auscultatorio: traumatismo
paciente con una ligera tracción con movimientos lentos y suaves cardiopulmonar torácico y/o neumotórax
hasta llevar la cabeza a la posición neutra alineada. El interviniente • Crepitantes: contusión pulmonar
2 medirá el collarín (la altura del collarín tiene que coincidir con
Evaluación • Valorar cianosis y saturación
la distancia entre el hombro y la rama inferior de la mandíbula,
de la oxigenación • Gasometría venosa y arterial
que se mide con la palma de la mano [en traveses de dedo] y se
traslada esta distancia al collarín para elegir la medida adecuada Tabla 2.3. Valoración del tórax.
[Figura 2.6]); después, pasará la parte posterior del collarín por
el hueco natural del cuello y cerrará la parte anterior y ajustará
el velcro. ● B: ventilación y oxigenación

Se debe administrar oxígeno suplementario con mascarilla tipo

Venturi y, si es necesario, a alto flujo para mantener una saturación
de O2 por encima del 94 %; si la situación lo requiere se administra
con una bolsa de ventilación tipo Ambú®.

Para la intubación se emplea la intubación asistida con drogas, si

bien se recomienda usar la dosis mínima eficaz.
Figura 2.6. Cómo medir un collarín cervical.
Las lesiones que comprometen la vida son el hemotórax masivo,
En la Tabla 2.2 se describen los criterios NEXUS para la realiza- el neumotórax a tensión, el neumotórax abierto y el volet costal
ción de una radiografía de cuello o colocación de collarín cervical. (Tabla 2.4).

2. Manejo inicial del trauma grave 23 UG

 Lesión Clínica Manejo terapéutico Imagen

• Disnea intensa y estridor • Asegurar la permeabilidad

• Disfonía y dolor de la vía aérea
• Disfagia • Intubación y ventilación
Traumatismo en laringe mecánica lo antes posible
• Hemoptisis
• Enfisema subcutáneo • Cricotiroidotomía
y hematomas • Cirugía reparadora

• Descompresión de emergencia:
insertar un catéter del calibre
• Insuficiencia respiratoria aguda
14 G en el segundo espacio
• Ingurgitación yugular intercostal, en línea
Neumotórax a tensión: (con hipovolemia no aparece) medioclavicular conectado
paso del aire o sangre • Asimetría en los movimientos a una válvula de Heimlich o,
al espacio pleural respiratorios, inmovilidad si no se tiene, conectarlo a un
colapsando el pulmón e hipoventilación del hemitórax sistema unidireccional de salida
y produciendo afectado de aire («dedo de guante»)
compromiso • Enfisema subcutáneo • Drenaje con toracostomía
hemodinámico • Desviación de la tráquea mediante la inserción
contralateral (EIR 15-16, 140) de un tubo de tórax en el 4.º-5.º
espacio intercostal, línea axilar
media, conectado a una unidad
de drenaje torácico

• Herida penetrante en el tórax.

Las alteraciones fisiopatológicas
dependen del tamaño del
orificio; si la apertura es 2/3 • Ocluir la herida con un apósito
Neumotórax abierto: del diámetro de la tráquea, lubricado con vaselina fijándolo
heridas penetrantes puede dar origen por tres de sus lados para
torácicas. Esta apertura a un neumotórax a tensión permitir la salida de aire
en la pared torácica durante la espiración
• Movimiento paradójico
permite la entrada de aire en un segmento de la pared • Apósito de Asherman
pero no siempre la salida torácica con válvula unidireccional
de Heimlich
• Dolor a la palpación y con
los movimientos respiratorios
• Crepitantes en la auscultación

• Movimiento paradójico
en un segmento de la pared
Tórax inestable o volet • O2 según saturación
torácica
costal: fracturas costales • Analgesia IV
• Dolor a la palpación
en 2 o más puntos de 3 • IOT + ventilación mecánica (VM)
y con los movimientos
o más costillas contiguas con presión positiva
respiratorios
• Crepitantes en la auscultación

Hemotórax masivo: • Ausencia de ruidos respiratorios • Reposición de volemia

sangre en el espacio
• Percusión mate • Drenaje con toracotomía
pleural (más de 1.500 mL
o más 200 mL/hora) • Hemoneumotórax • Ácido tranexámico

Tabla 2.4. Traumatismo torácico: lesiones que comprometen la vida.

UG 24 Manual CTO de Enfermería, 12.ª edición

● C: circulación y control Asimismo, es necesaria la estimación de la cantidad de volu-
de hemorragias men perdido y, para ello, se utiliza la clasificación de la Ame-
rican College of Surgeons (EIR 18-19, 170) (Tabla 2.6).

La tríada letal es la consecuencia más grave de la hemorragia Presencia, amplitud

masiva. Acidosis metabólica, hipotermia y coagulopatía suelen Pulso: Ausencia de pulso periférico (pero sí central):
aparecer juntas y se van a potenciar entre sí. central shock, hipoperfusión
y radial
Frecuencia cardíaca > 120 lpm (adultos):
Si a esta tríada le añadimos la hipoxia y la hiperglucemia, denomi- hipovolemia, compromiso respiratorio grave, dolor
nándola péntada letal, como complicaciones posteriores, se estaría
Coloración (palidez por mala perfusión o cianosis
ante una situación que provocará la muerte del paciente (Figura 2.7). por mala ventilación)
Piel
Temperatura: evitar hipotermia
TRIADA LETAL
Coagulopatía Sudoración: signo de mala perfusión
Hemodilución
Hipotensión: shock e hipoperfusión
Pérdida de factores
Hipotermia Acidosis Tensión
de coagulación arterial Hipertensión: en TCE por hipertensión
Producción de calor
Disfunción Metabolismo intracraneal
Hipovolemia
del sistema anaeróbico
Fluidos fríos
de coagulación Relleno
Si > 2 segundos: hipoperfusión
capilar
PENTADA LETAL
Yugulares vacías: shock hipovolémico o espinal
Hipoxia por lesión cervical alta
Hiperglucemia Presión
venosa Ingurgitación: neumotórax a tensión,
yugular taponamiento cardíaco, contusión miocárdica
Figura 2.7. Cómo medir un collarín cervical.
o embolismo pulmonar secundario al trauma
Son predictores de la mortalidad y de las posibles complicaciones. Si no existe traumatismo craneal es un signo
El principal efecto de la acidosis es su contribución al desarrollo y Alteración de alteración de la perfusión cerebral
del nivel por hipovolemia/hipoxia grave
el mantenimiento de la coagulopatía del traumatismo.
de
conciencia Sospechar el uso de tóxicos como causa originaria
Es necesario realizar una valoración completa del estado hemo- del trauma
dinámico del paciente según se refleja en la Tabla 2.5. Tabla 2.5. Valoración de la circulación.

Parámetros Clase I Clase II Clase III Clase IV

Pérdida de sangre (mL) ≤ 750 750-1.500 1.500-2.000 ≥ 2.000

Pérdida sangre (%
≤ 15 % 15-30 % 30-40 % ≥ 40 %
volumen sanguíneo total)

Frecuencia cardíaca (lpm) > 100 > 100 > 120 ≥ 140

Presión arterial Normal Normal Disminuida Disminuida

Presión del pulso Normal o alta Disminuida Disminuida Disminuida

Relleno capilar Normal Retardado Retardado Retardado

Frecuencia respiratoria
14-20 20-30 30-40 > 35
(rpm)

Gasto urinario (mL/hora) ≥ 30 20-30 5-10 <5

Estado mental y letargia Discreta ansiedad Ansiedad Ansiedad y confusión Confusión

Reemplazo de líquidos Cristaloides Cristaloides Cristaloides + sangre Cristaloides + sangre

Tabla 2.6. Clasificación de la American College of Surgeons.

2. Manejo inicial del trauma grave 25 UG

La primera medida es el control de las hemorragias externas seve- en la parte superior más prominente del fémur, y se aplica una
ras con compresión manual y torniquete si es necesario. Una de fuerza de compresión para cerrarlo suficiente para su fijación,
las hemorragias internas más graves, por la cantidad de sangre que pero sin que sea excesiva para evitar lesiones de compresión
puede llegar a perderse, es la ocasionada por la fractura de pelvis. (EIR 24-25, 128).

Las fracturas del anillo pélvico generalmente se presentan en dos En el caso de sospechar un sangrado interno con shock hemorrá-
grupos de población: gico, se debe hacer una valoración rápida del tórax, el abdomen
• En jóvenes con traumatismo de alta energía con fractura des- y la pelvis mediante la ecografía FAST (Focus Abdominal Sonogra-
plazada e importantes lesiones asociadas. Producen rápida- phy for Trauma) y preparar al paciente para realizar una cirugía de
mente hipovolemia por estar afectados vasos arteriales o control de daños (CCD) y evitar la tríada letal (hipotermia, acidosis
venosos (estos con mayor frecuencia) o por el sangrado del y coagulopatía).
propio hueso.
• En personas de edad avanzada con traumatismo de baja ener- La CCD es aquella en la que se realizan laparotomías iniciales cor-
gía y fractura poco desplazada. tas que permiten el taponamiento de la hemorragia abdominal, el
cierre temporal de las lesiones intestinales sin anastomosis para
La valoración de estas fracturas debe incluir el examen de piel el control de la contaminación, y el cierre abdominal temporal.
y partes blandas donde pueden aparecer erosiones, equimosis, Permite, por tanto, priorizar la recuperación secundaria de los
lesiones por arrollamiento o heridas en periné o genitales y la parámetros fisiológicos y, una vez estabilizados los pacientes, se
realización de la prueba de estabilidad. Esta exploración debe realizará la cirugía definitiva.
realizarse con especial precaución y solo una vez, ya que puede
inestabilizar el hematoma y aumentar la pérdida sanguínea provo- Se debe iniciar de forma inmediata la reanimación hemodiná-
cada por la fractura. Si el paciente presenta inestabilidad hemodi- mica: expansión del volumen de forma precoz asegurando dos
námica, no se debe realizar para evitar agravar una posible lesión vías periféricas de grueso calibre (14-16 G) en el territorio de
vascular y tratarlo como si la tuviera, hasta la confirmación radio- la cava superior, evitando zonas lesionadas o con fracturas, y la
lógica. infusión de cristaloides (soluciones Ringer o suero salino fisioló-
gico [SSF]) en primera instancia y coloides isotónicos, concentra-
La exploración consiste en: dos de hematíes y componentes hemáticos, posteriormente. Se
• Comprimir las crestas ilíacas colocando las manos del exami- recomienda la hipotensión permisiva, la CCD y/o la resucitación
nador sobre las espinas ilíacas anterior y superior, presionando hemostática. Además de las vías periféricas es recomendable
hacia abajo y ocasionando una apertura del anillo pélvico. canalizar un acceso central.
Esta maniobra mostrará una inestabilidad rotacional en caso
de existir. Dentro del punto C (circulación), la lesión que compromete la vida
• Comprimir las crestas ilíacas simultáneamente con las manos, de forma inmediata es el taponamiento cardíaco. Aparecen rui-
de lateral a medial, creando una fuerza que intenta cerrar el dos cardíacos disminuidos, yugulares ingurgitadas e hipotensión
anillo pélvico. Esta maniobra también dejará percibir la ines- resistente a la infusión de líquidos (tríada de Beck), además del
tabilidad. shock obstructivo cardíaco.

Una vez confirmada la lesión (o siempre en caso de inestabili- En la electrocardiografía aparecen: disminución en la amplitud de
dad hemodinámica) se debe realizar la estabilización externa con voltaje de los complejos QRS, alternancia eléctrica y extrasístoles
fijación precoz de la pelvis inestable, pues va a permitir la movi- ventriculares. El tratamiento será la pericardiocentesis de evacua-
lización del paciente, el control del dolor y la prevención de la ción ecoguiada (Figura 2.8).
inestabilidad crónica o deformidad, y va a limitar el volumen pél-
vico para contener el sangrado.

Existen varios sistemas de estabilización provisional de la pelvis Taponamiento cardíaco

para el transporte de los pacientes y su estancia prequirúrgica en Criterios diagnósticos:
el hospital, que tienen como finalidad favorecer el autotapona- Triada de Beck
miento de la hemorragia intrapélvica. Son: Ingurgitación
1. Estabilización con sábana: se coloca una sábana a modo de yugular
Ruidos
entremetida bajo la pelvis del paciente, y se cierra haciendo
cardíacos alterados
presión con un nudo.
Hipotensión
2. Cinturón o faja pélvica: se utiliza este dispositivo sobre todo arterial
en la atención extrahospitalaria. Para colocarlo se pasa el
cinturón por debajo de la pelvis, dejándolo cerrado como si
fuera un cinturón sobre los trocánteres mayores, localizados Figura 2.8. Taponamiento cardíaco.

UG 26 Manual CTO de Enfermería, 12.ª edición

● D: déficit neurológico Indicador Puntuación Respuesta

4 Espontánea

3 A la voz o a la orden de abrirlos

Cuando existe una disminución del nivel de conciencia se debe Apertura
pensar en la existencia de hipoxia, shock o TCE. El diagnóstico de ocular 2 Al dolor
intoxicación por alcohol o drogas debe ser siempre de exclusión.
1 Sin respuesta

En un paciente con TCE es fundamental mantener una buena 5 Orientada y coherente

oxigenación y perfusión cerebral para evitar un daño secundario
Confusa, uso del lenguaje correcto
cerebral; para ello, se debe asegurar la VA y la ventilación, y man- 4
pero con desorientación ocasional
tener una TA media de 90-100 mmHg. Si aparece hipotensión,
nunca es por la lesión cerebral (excepto en estadios terminales) Inapropiado, sin conversación
Respuesta 3
y con lenguaje aleatorio
sino por la presencia de shock. verbal
No se emiten palabras entendibles,
En esta valoración primaria neurológica se valorarán únicamente 2 solo sonidos, gemidos o lenguaje
incomprensible
la escala de coma de Glasgow (GCS, por sus siglas en inglés) y la
reactividad pupilar: 1 Sin respuesta, aunque se estimule
• La escala de GCS es una escala de aplicación neurológica que
6 Obedece órdenes simples
utiliza tres parámetros: la respuesta verbal, la respuesta ocular
y la respuesta motora (EIR 16-17, 146). El puntaje más bajo es 5
Localiza el dolor e intenta alejarse
3 puntos, mientras que el valor más alto es 15 puntos. Debe del estímulo

realizarse en cada apartado y se puntuará siempre la mejor Retirada del miembro ante
4
respuesta (EIR 16-17, 125). Respuesta
un estímulo doloroso
La aplicación sistemática a intervalos regulares de esta escala motora Flexión anormal: decorticación
permite obtener un perfil clínico de la evolución del paciente. 3
espontánea o ante el dolor
Según la puntuación, el paciente presentará un TCE leve si es
Extensión anormal: descerebración
de 14-15 puntos, un TCE moderado con 9-13 puntos y un TCE 2
espontánea o ante el dolor
grave si es menor o igual a 8 puntos (Tabla 2.7).
• En la exploración pupilar se valorarán los parámetros que se 1 Sin respuesta. Flacidez
muestran en la Figura 2.9.
Tabla 2.7. Escala de coma de Glasgow.

Mióticas < 2 mm

Tamaño Medias 2-5 mm

Midriáticas < 5 mm

Isocóricas: iguales

Valoración
Simetría Anisocóricas: distintas
pupilar

Discóricas: irregulares

Reactivas:
contracción rápida a la luz
Reactividad
a la luz
Arreactivas: sin contracción

Figura 2.9. Exploración pupilar.

2. Manejo inicial del trauma grave 27 UG

● E: exposición del paciente ● Historia clínica
y control de la hipotermia
Para elaborar la historia clínica hay que obtener información del
La hipotermia se define como una temperatura central inferior a propio paciente, de sus familiares o de otras personas. Una forma
35 °C. Después del traumatismo, la termorregulación se altera y de realizar esta anamnesis es utilizar la regla nemotécnica HIS-
se bloquea el temblor. La actividad metabólica de los tejidos des- TORIA como se ve en la Tabla 2.8.
ciende y, con ello, la producción de calor.
Para determinar el tiempo
Hora
A su vez, la hipotermia causa vasoconstricción y disminución H de evolución de las lesiones
del accidente
y determinar la hora de oro
del flujo sanguíneo, con alteración de la perfusión tisular. En
esta fase es cuando se debe instalar una sonda vesical y naso- I Identidad Filiación del paciente
gástrica.
• El sondaje vesical (SV) se realiza con sonda de Foley, que per- S Salud previa Antecedentes de interés

mite controlar la reanimación con líquidos de forma eficaz Consumo de alcohol o drogas
mediante la medición de la diuresis horaria y observar la exis- T Tóxicos que puedan interferir en la valoración
o el tratamiento del paciente
tencia de hematuria; está contraindicado si hay sospecha de
rotura uretral (sangre en meato, hematoma en escroto, perineal Origen
O Biomecánica del traumatismo
o desplazamiento prostático). del traumatismo
• El sondaje nasogástrico (SNG) permite la descompresión del Relato Qué ha ocurrido para sospechar
R
estómago y previene la aspiración broncopulmonar en caso de los testigos lesiones probables
de bajo nivel de conciencia. Está contraindicada cuando hay
I Ingesta reciente Última ingesta realizada
sospecha de fractura de la base de cráneo (ojos de mapa-
che, signo de Battle o hematoma retroauricular sobre la A Alergias Alergias a fármacos
mastoides, otorrea, rinorrea), epistaxis o fractura de hue-
Tabla 2.8. Historia para realizar una anamnesis.
sos propios. En estos casos, el sondaje se realizará por vía
orogástrica.

Recuerda ● Cabeza
↘ La valoración primaria del paciente politraumatizado
En la cabeza hay que valorar lo siguiente:
consiste en una valoración rápida, precisa, completa y
• Exploración visual de la cabeza y cara, buscando contusiones,
organizada, que permita detectar lesiones que puedan
laceraciones, asimetrías óseas, hemorragias, fracturas y ano-
producir la muerte rápidamente e iniciar de forma inme-
malías oculares.
diata las medidas necesarias para solucionar los proble-
• Inspección exhaustiva debajo del pelo para detectar lesiones
mas. Se inician a la vez la valoración y el tratamiento de
en partes blandas o en hueso.
aquellas lesiones con riesgo vital, siguiendo la regla mne-
• Valoración ocular para identificar la agudeza visual, el tamaño
motécnica: C-ABCDE.
de las pupilas, hemorragias conjuntivales, traumas penetrantes
y lentes de contacto que se retiraran en caso de estar presentes
o cuerpos extraños que hayan podido penetrar.
• Valoración de los oídos, nariz, boca en busca de sangrado o
2.3. Valoración secundaria: presencia de líquido cefalorraquídeo (LCR) e identificaremos

exploración física completa

signos como el de Battle (hematoma retroauricular), ojos de
mapache (hematoma periorbital) y rinolicuorrea, etcétera.
Si se realiza una otoscopia y aparece hemotímpano, debemos
En la valoración secundaria se realiza una exploración física siste- sospechar también lesiones craneales. Se caracteriza por la
mática, exhaustiva de cabeza a pies, para detectar otras lesiones presencia de sangre dentro de la cavidad del oído medio y
críticas o menores que no se descubrieron en la fase de la valo- equimosis de la membrana timpánica. Se presenta por lo gene-
ración primaria y pasando por una evaluación neurológica más ral en las primeras horas de la lesión. Se asocia a una fractura
profunda que la realizada en la valoración inicial. longitudinal del hueso temporal.
En pacientes con fracturas craneales que sospechemos que la
Para comprender mejor las diferencias entre las valoraciones pri- lámina cribiforme esté rota, se introducirá la SNG por la boca.
maria y secundaria, en la Figura 2.10 se presenta un esquema con En las Figuras 2.11 y 2.12 se pueden ver algunos signos de la
las intervenciones más relevantes de cada una. valoración ocular y de oídos.

UG 28 Manual CTO de Enfermería, 12.ª edición

 VALORACIÓN PRIMARIA
12
11 1 C-Control de hemorragias
Cirugía Acceso
2
externas
10 de control al paciente
de daños

9
Asistencia
3
E. Exposición (exposure) A. Vía aérea (air)
Asistencia
en la escena • Control de la hipotermia • Protección cervical: collarín
en el box de • SV/SNG • Extracción de cuerpos extraños
8 emergencias Traslado 4 Valoración/
al hospital
intervención inicial
7 5
6 D. Déficit neurológico (disability) B. Ventilación (breathing)
• Nivel de conciencia • Comprobación de la eficacia O₂ + IOT + VM
• GCS y pupilas • SatO₂, EtCO₂, gasometría

C. Circulación (circulation)
• 2VVP + analítica
• Cristaloides + hemoderivados
hasta hipotensión permisiva
• Monitorización

Control del dolor

Pruebas diagnósticas VALORACIÓN SECUNDARIA H: hora del accidente
I: identidad
S: salud previa
Cabeza
Contusiones, asimetrías, heridas, fracturas T: tóxicos
OJOS: pupilas, agudeza visual, lesiones penetrantes O: origen del traumatismo
ORL: sangrado, fracturas, signo de Battle y ojo de mapache R: relato de los testigos
Maxilofacial I: ingesta reciente
A: alergias
• Desviación traqueal, ingurgitación yugular, enfisema subcutáneo
Cuello
• Fractura laríngea: crepitación laríngea, ronquera y enfisema subcutáneo

• Dolor, dificultad respiratoria, hipoxia y ruidos respiratorios

Tórax
• Fracturas, contusión pulmonar o cardíaca. Lesiones graves

• Sangrado interno, evisceraciones y hematomas. Defensa abdominal

Abdomen
• Embarazo

• Inspección de huesos y articulaciones

Extremidades
• Signos de isquemia tisular

• Sangre en meato, equimosis inguinal o zona perineal

Periné, recto • Fractura de pelvis: hipotensión, impotencia funcional, desnivel entre
y vagina ambos huesos ilíacos, rotación externa y el ascenso de uno o los dos
miembros inferiores

• Escala de Glasgow y pupilas. Alteraciones del comportamiento, visuales.

Orientación en espacio, tiempo y persona
Pruebas
• Reflejos corneales y el signo de Babinski. Movimientos de decorticación
neurológicas
y de descerebración
• Parálisis o paresias

Espalda • Voltear manteniendo la alineación del eje cabeza, cuello y tronco

Reanimación de control de daños en pacientes traumáticos graves

con hemorragia masiva y con triada letal • Detención de la hemorragia
• Hipotensión permisiva
• Limitación en el uso de cristaloides/coloides
• Resucitación hemostática
• Control precoz de la coagulopatía
• Cirugía de control de daños

Figura 2.10. Intervenciones en las valoraciones primaria y secundaria.

2. Manejo inicial del trauma grave 29 UG

 Normal Hipema Hiposfagma

Figura 2.11. Hemorragia conjuntival.

para detectar un neumotórax. Si aparecen crepitantes en la cara
AA posterior, se sospechará una contusión pulmonar. Es impres-
cindible la auscultación cardíaca: ruidos cardíacos apagados
con una disminución de la presión del pulso hará sospechar
un taponamiento cardíaco.
B • Palpación: hay que buscar asimetría de movimientos, abul-
tamiento o hundimiento en las estructuras óseas del tórax,
rigidez o defensa. También se ha de descartar un enfisema
B
subcutáneo, que se identifica con la sensación como de pisar
la nieve, producida con la crepitación de las burbujas de aire,
B que son indoloras y al tacto son similares a nódulos. Apare-
B cerá grado de dolor alto al presionar sobre el esternón si está
fracturado, lo mismo que si existe desinserción costocondral.
• Percusión: buscaremos hiperresonancia o matidez.
Figura 2.12. A: signos de Battle. B: ojos de mapache.

● Abdomen
• Búsqueda de signos de hipertensión intracraneal: alteración
del nivel de conciencia, cefalea intensa, náuseas/vómitos,
alteraciones oculares (edema papilar, visión borrosa, diplopía, El abdomen es una zona de reevaluación continua ya que, según
disminución de la respuesta ocular) o signos de la tríada de aparezca el sangrado interno, se presentarán los signos, quizás
Cushing (hipertensión arterial, bradicardia, bradipnea/respira- ausentes en los primeros momentos. Tendremos especial consi-
ción irregular) (EIR 18-19, 149; EIR 14-15, 84). deración en el caso de las mujeres embarazadas.
• Inspección: hay que observar el abdomen anterior y posterior en
busca de lesiones cerradas, penetrantes y sangrado interno, iden-
● Cuello tificándolos mediante el hallazgo de signos de erosiones, cortes,
distensión abdominal (defensa), evisceraciones y hematomas.
Si es un accidente de tráfico, se busca el hematoma en banda
En el cuello, hay que buscar cortes, hemorragias, contusiones, defor- producido por el cinturón de seguridad y el síndrome por cin-
midades, desviación traqueal e ingurgitación yugular. En la palpación turón de seguridad.
se buscarán enfisemas subcutáneos de origen laríngeo, traqueal o • Percusión: se ha de buscar zonas dolorosas y comprobar tim-
pulmonar. Se ha de sospechar una fractura laríngea si aparece la panismo (aire) o matidez (líquido).
tríada de crepitación laríngea, ronquera y enfisema subcutáneo. • Palpación: nos centraremos en las masas pulsátiles, zonas dolo-
rosas y de defensa abdominal.

● Tórax
● Pelvis, periné, recto y vagina
Los signos que se tienen que valorar en el tórax son: dolor, dificultad
respiratoria o hipoxia, movimientos torácicos y ruidos respiratorios. En la exploración se valora la región lumbar, glútea y perineal en
• Inspección: hay que valorar la pared anterior, lateral y posterior busca de hematomas, sangre en meato, equimosis inguinal, peri-
del tórax en busca de lesiones como el neumotórax abierto y neal y escrotal o en labios mayores en la mujer.
el tórax inestable o volet costal. También se ha de examinar la
caja torácica incluyendo las clavículas, las costillas y el esternón. La fractura de pelvis es una lesión grave que hay que sospechar
• Auscultación: se ha de evaluar la ventilación en la parte ante- si aparece hipotensión sin respuesta (o respuesta transitoria) a la
rosuperior a la altura del primer y segundo espacio intercostal fluidoterapia.

UG 30 Manual CTO de Enfermería, 12.ª edición

Aparece impotencia funcional, desnivel entre ambos huesos ilía- Además, se comprueba la orientación del paciente en el espacio,
cos, rotación externa de uno o los dos miembros inferiores y el tiempo y la persona.
ascenso de uno o los dos miembros inferiores.
Se deben valorar los reflejos involuntarios como el corneal (man-
tener los párpados abiertos y tocar la córnea con la punta de una
● Espalda gasa) y el signo de Babinski (si al estimular la planta del pie flexiona
el primer dedo hacia arriba y el resto hacia fuera, es positivo).

Para la valoración de la espalda es necesario voltear al paciente Para comprobar las respuestas motoras y sensitivas se valora la movi-
entre 4-5 personas manteniendo la alineación del eje cabeza, cue- lidad espontánea de las cuatro extremidades, valorando asimetrías y
llo, tronco. Una vez volteado se explorará desde la zona occipital movimientos anormales. La presencia de parálisis o paresias sugiere
hasta la sacra. la existencia de lesiones en el sistema nervioso central o medular.

Cuando se concluya la prueba se colocará al paciente en la posi- Son signos de alarma la aparición de movimientos de decortica-
ción de decúbito supino. ción (flexión y aducción de los miembros superiores e hiperex-
tensión de los miembros inferiores por lesión en las estructuras
profundas de los hemisferios cerebrales o en la porción superior
● Extremidades del mesencéfalo) y de descerebración (hiperextensión, aducción
y rotación interna de los miembros superiores e hiperextensión
de los inferiores cuando la lesión está situada en el mesencéfalo
Se realiza la inspección de los huesos y articulaciones de las extre- o puente) (Figura 2.13).
midades superiores e inferiores en busca de evidencias de lesio-
nes abiertas, cerradas o penetrantes, sangrado, deformidades,
impotencia funcional, hematomas, equimosis, etc. ● Evaluación con imágenes
Se valora el color y la temperatura como signos de isquemia tisu-
del paciente traumatizado
lar e inflamación.
La evaluación inmediata de los pacientes con trauma debe ser
Con la palpación, hay que buscar la presencia de dolor, crepita- rápida y eficaz en la identificación de lesiones que pongan en
ción, movimientos anormales, sensibilidad, relleno capilar distal peligro la vida o en modalidades diagnósticas como la ecografía
y presencia de pulsos periféricos bilaterales. en Urgencias y en la tomografía computarizada (TC).
• Realizar una TC inmediata.
• Limitar el uso del diagnóstico por imágenes como las radio-
● Exploración neurológica grafías de tórax y pelvis o la ecografía para el trauma (FAST) si
existe inestabilidad hemodinámica que no está respondiendo
a la reposición de volumen. Estos pacientes deben ser trasla-
La exploración neurológica comienza con estas pruebas: dados rápidamente al quirófano para el control de hemorra-
• La realización de una reevaluación del nivel de conciencia con gias internas.
la escala de GCS. • Considerar la posibilidad inmediata de realizar rayos X del tórax
• La comprobación del tamaño, forma y reactividad de las pupilas. y/o ecografía (eco-FAST) como parte de la evaluación primaria
para evaluar los traumatismos torácicos en adultos (≥ 16 años)
Otros signos que se valoran en esta fase son inquietud, confusión, con compromiso respiratorio grave, si la TC se va a retrasar.
irritabilidad, letargia, cambios de personalidad, cefalea, perturba- • Utilizar una TC de cuerpo entero en adultos (≥ 16 años) con
ciones visuales (visión borrosa, doble y fotofobia), etc. trauma cerrado y si se sospechan lesiones múltiples.

Decorticación Descerebración

Piernas en extensión Brazos en flexión Brazo y piernas en extensión

Figura 2.13. Movimientos de descerebración y decorticación.

2. Manejo inicial del trauma grave 31 UG

● Control del dolor Hipotensión permisiva
La hipotensión arterial permisiva consiste en mantener una pre-
Se debe valorar el dolor mediante las diferentes escalas que exis- sión arterial sistólica (PAS) en torno a 80-90 mmHg o una pre-
ten: subjetivas, escala visual analógica (EVA), escala numérica ver- sión arterial media (PAM) de 65 mmHg, durante un tiempo no
bal o la escala de expresión facial útil en niños. mayor que 1 hora, para evitar el sangrado y favorecer la forma-
ción de coágulos.
La potencia analgésica del método utilizado debe ser proporcional
al grado y evolución del dolor. La vía endovenosa es la más rápida Se recomienda además limitar la infusión de líquidos, intentado
y eficaz, siendo conveniente la administración en bolos o la infu- mantener la perfusión de los órganos. Son contraindicaciones para
sión continúa. En lesiones localizadas pueden utilizarse técnicas realizarla los TCE graves y las lesiones medulares (se recomienda
locorregionales que ofrecen la ventaja de un control selectivo del una PAS de 110 mmHg), los niños, las personas de edad avan-
dolor sin afectar zonas no lesionadas. zada y los pacientes con hipertensión arterial de larga evolución.

Es habitual que los pacientes con traumatismos manifiesten dolor Los líquidos utilizados en el traumatismo grave son los cristaloi-
grave, entre 7 y 10 puntos sobre una escala de 10. De forma des, suero salino hipertónico y drogas vasoactivas (noradrenalina).
general, el tratamiento analgésico del paciente traumatizado con
dolor agudo se debe basar en su intensidad, según la escalera
analgésica de la OMS. Reanimación hemostática

Recuerda La reanimación hemostática consiste en el tratamiento agresivo

de la coagulopatía mediante la administración precoz de grandes
cantidades de hemoderivados incluso antes de obtener las pruebas
↘ Hay que hacer reevaluaciones según cambie el estado
de laboratorio, como parte de un protocolo de transfusión masiva,
del paciente. Se realiza una exploración física sistemática,
con reducción de la administración de cristaloides para evitar la
exhaustiva de cabeza a pies, para detectar otras lesiones
dilución de los factores de la coagulación, la hipotermia y la acidosis.
críticas o menores que no se descubrieron en la fase de
la valoración primaria y con una reevaluación neurológica
El protocolo de hemorragia masiva (PHM) incluye:
más profunda que en esa valoración inicial.
• Paquete inicial:
› Sangre 0- no cruzada (2-4 CH), plasma AB- y plaquetas de
donante único.
● Reanimación del control › Mandar pruebas cruzadas al banco de sangre para el estudio

de daños de compatibilidad sanguínea.

› 4-6 unidades de plasma descongelado (tiempo de espera
de hasta 45 minutos).
Consiste en la reanimación en pacientes traumáticos graves con • Paquetes: 4 CH (2 sin cruzar y 2 cruzándose); 4 PF desconge-
hemorragia masiva y tríada letal. Engloba tres conceptos: hipo- lándose; 1 pool de plaquetas y 2 g de fibrinógeno (dosis inicial,
tensión arterial permisiva, reanimación hemostática y CCD. Este después según ROTEM cada hora).
tratamiento debe comenzar en el lugar del accidente, continuar • Paquetes cada 30 minutos hasta que se desactiva el PHM.
en la sala de Urgencias, en el quirófano y, finalmente, en la unidad • En pacientes con antiagregantes plaquetarios: 1 pool de pla-
de cuidados críticos (Figura 2.14). quetas con ácido acetilsalicílico (AAS) y 2 pools de plaquetas
con clopidogrel o doble antiagregación.

En la reanimación hemostática se incluyen asimismo el uso de

Reanimación de control
de daños en pacientes fármacos hemostáticos:
traumáticos graves • Concentrado de complejo protrombínico (CCP): se utiliza en la
con hemorragia masiva reversión del efecto anticoagulante de fármacos antivitamina-K
y con triada letal • Detención de la hemorragia (warfarina y acenocumarol).
• Hipotensión permisiva
• Limitación en el uso • Fibrinógeno.
de cristaloides/coloides • Ácido tranexámico (ATX): se recomienda la dosis de 1 g en 10
• Control precoz minutos vía intravenosa muy lento, seguido de una perfusión
de la coagulopatía
de 1 g en 8 horas (si no se dispone de acceso venoso se puede
• Cirugía de control de daños
administrar vía intramuscular profunda).
El inicio debe ser de manera ideal en la primera hora tras el
Figura 2.14. Reanimación de control de daños. trauma y siempre dentro de las 3 primeras horas.

UG 32 Manual CTO de Enfermería, 12.ª edición

Cirugía del control del daño 2.4. Síndrome
La cirugía de control del daño (CCD) está diseñada para abreviar de aplastamiento
la manipulación y el tiempo quirúrgico, corregir la contaminación
y detener el proceso patológico que causa la tríada letal. El síndrome de aplastamiento (SA) es una lesión por reperfusión
que aparece tras la liberación de un miembro atrapado, con período
En la Tabla 2.9 están expuestas las diferentes fases en las que se isquémico de 4-6 horas. La hipoxia tisular implica una isquemia y
divide, incluyendo la fase 0, el tiempo de intervención en la asis- metabolismo anaerobio, que conlleva la consiguiente acumulación
tencia extrahospitalaria, fundamental para iniciar el control de las de ácido láctico y muerte muscular (rabdomiólisis) con liberación de
hemorragias externas y evitar el inicio de la tríada letal. productos químicos tóxicos (mioglobina, potasio y fósforo).

El objetivo es establecer un manejo quirúrgico dirigido a controlar El cuadro evoluciona a un shock hipovolémico debido a la crea-
de manera puntual el sangrado quirúrgico que no responde a la ción de un tercer espacio a nivel muscular con atrapamiento de
terapia médica. El fin es evitar las cirugías prolongadas y sus com- fluidos, y hacia una insuficiencia renal aguda por necrosis tubular.
plicaciones, para en un segundo, tercer o más tiempos resolver de
manera definitiva las lesiones de resorte quirúrgico.
● Causas
Lugar
Fase Tratamiento
de ejecución

• Reconocimiento y decisión Los traumatismos y la compresión muscular mantenida son causas

de inicio del abordaje del control frecuentes de rabdomiolisis. Estos pueden producirse en diferen-
de daños tes situaciones:
• Control del sangrado externo • Politraumatismos, como los ocurridos en accidentes de tráfico
Atención con torniquete
prehospitalaria o tras derrumbe de edificios, con víctimas atrapadas durante
• Recalentamiento
horas.
• Transfusión temprana
• Reducción de los tiempos
• Aplastamiento en eventos que suscitan grandes aglomeracio-
Fase 0 nes de personas: estadios de fútbol, conciertos, fiestas juve-
de traslado
niles.
• Reevaluación de las lesiones
• Inmovilización prolongada en sujetos comatosos.
• Reevaluación y control
del sangrado externo
• Procedimientos quirúrgicos con compresiones musculares
Urgencias
• Recalentamiento mantenidas en una postura forzada o con uso de torniquetes.
• Transfusión temprana • Síndromes compartimentales agudos de extremidades inferio-
• Identificación del sangrado interno res, de forma particular en fracturas de tibia.
• Lesiones producidas por electricidad (rayos, descargas eléctri-
• Laparotomía inicial cas) y quemaduras extensas de tercer grado.
• Control de la hemorragia:
ligadura de grandes vasos

Fase I
Quirófano
de Urgencias
• Control de la contaminación
• Empaquetamiento intraabdominal ● Valoración
(colocación de compresas
alrededor de la zona sangrante)
• Cierre temporal En el SA se pueden combinar tres hechos fisiopatológicos: lesión
• Recalentamiento por aplastamiento, rabdomiolisis y síndrome compartimental.
• Mejora del estado hemodinámico • En la lesión por aplastamiento, sobre el miembro atrapado,
y la coagulopatía aparece el cuadro clínico conocido de las 5P:
Unidad • Soporte ventilatorio › Pain: dolor constante y característico.
Fase II de cuidados
intensivos
• Corrección de la coagulopatía › Palidez.
• Restauración del balance › Parestesias.
ácido/base
› Parálisis.
• Identificación de las lesiones
› Pulsos distales ausentes.
• Reparación definitiva cuando • La rabdomiólisis es un síndrome caracterizado por la des-
se haya conseguido trucción del músculo esquelético, liberándose mioglobina,
Fase III Quirófano la estabilización completa
electrolitos y enzimas musculares al torrente circulatorio.
del paciente (ventana temporal
variable) Se produce una elevación en el suero de la enzima creati-
na-quinasa (CPK) mayor o igual a 5 veces el límite superior
Tabla 2.9. Fases de la cirugía del control de daños. de la normalidad.

2. Manejo inicial del trauma grave 33 UG

• El síndrome compartimental es una elevación de la presión La liberación de grandes cantidades de mioglobina conduce a la
intersticial (> 30 mmHg) por encima de la presión de perfusión formación de orina oscura, en un espectro cromático que varía
capilar dentro de un compartimento osteofascial cerrado, con entre el rojo y el marrón oscuro de color de la cocacola, con insu-
compromiso del flujo sanguíneo en el músculo y el nervio, lo ficiencia renal.
que produce daño tisular y necrosis (Figura 2.15).
Otras manifestaciones clínicas son sepsis, insuficiencia respira-
toria, coagulación intravascular diseminada, alteraciones de la
Normal coagulación (trombosis de la microvasculatura a nivel local), fallo
cardíaco, arritmias.
Compartimento
anterior También se observa la aparición de alteraciones en el ECG: onda
Tibia T picuda, descenso ST, ensanchamiento QRS, alargamiento PR y
QT, paro sinusal, bloqueo intraventricular, taquicardia y fibrila-
ción ventricular.
Nervios
y vasos sanguíneos

Compartimento
superficial posterior
● Cuidados
Peroné
Aumento
Hay que prestar especial atención:
Compartimento de la presión intersticial
lateral 1. Antes y durante la liberación de la víctima:
› ­Asegurar permeabilidad de la VA. Utilizar mascarilla anti-
polvo.
› Vía venosa o intraósea con reposición abundante de líqui-
Síndrome dos para iniciar y mantener una diuresis superior a 100 mL/h
compartimental (mejora la perfusión renal y aumenta la tasa de flujo urinario).
› En caso de hiperpotasemia grave (K+ > 7,5 mEq/L) valorada
con alteraciones electrocardiográficas, se administra gluco-
nato cálcico, bicarbonato sódico y glucosa que producen el
reingreso del K+ al interior celular.
› Si el paciente presenta dolor o está agitado, hay que admi-
Inflamación
nistrar sedación y analgesia.
› Descompresión progresiva:
○ Sin riesgo vital: torniquete e hipotermia local (bolsas de
hielo).
○ En ocasiones: amputación del miembro afectado.
2. Después de la descompresión:
Aumento › ­Cuidados generales:
de la presión intersticial ○ Optimizar la ventilación y el estado hemodinámico.
○ Sonda vesical para el control estricto de la diuresis.
○ Control analítico continuo y vigilar una posible insufi-
ciencia renal.
Figura 2.15. Síndrome compartimental.
○ Analgesia.
› Cuidados específicos del miembro afectado:
En el síndrome compartimental aparece hipovolemia, que guarda ○ Valorar la clínica del síndrome compartimental (5P).
relación con la ausencia de ingesta de líquidos durante horas o ○ Inmovilización precoz, evitando férulas neumáticas.
días (terremotos), aumento de pérdidas y desarrollo de terceros ○ Mantener el miembro a nivel del corazón, ya que, si se
espacios en los territorios musculares afectos, fenómeno que obe- coloca por encima, nos va a disminuir la perfusión y, si se
dece a la reperfusión del músculo lesionado que tiene lugar tras pone por debajo, aumenta el edema.
su descompresión. ○ Si se presenta un síndrome compartimental o signos de
compresión vascular, se necesitará realizar una fascioto-
Después de la extricación, ocurre la reperfusión de las extremi- mía de urgencia.
dades aplastadas resultando una liberación de mioglobina y otros ○ Si hay heridas abiertas, se administran antibióticos,
metabolitos tóxicos a la circulación. toxoide antitetánico, y se cubren las heridas.

UG 34 Manual CTO de Enfermería, 12.ª edición

 3 Urgencias
medioambientales
Orientación EIR Preguntas EIR
Este tema es fundamental ya que • EIR 24-25, 137 • EIR 18-19, 84; EIR 18-19, 128;
es unos de los más preguntados • EIR 23-24, 145 EIR 18-19, 129; EIR 18-19, 130;
en los últimos años, sobre todo EIR 18-19, 131; EIR 18-19, 155
• EIR 22-23, 73; EIR 22-23, 130
lo relacionado con la hipotermia • EIR 17-18, 37; EIR 17-18, 98;
y el golpe de calor. Se deben • EIR 21-22, 142; EIR 21-22, 148;
EIR 17-18, 107; EIR 17-18, 227
recordar las quemaduras, EIR 21-22, 150
• EIR 16-17, 142
con la medición de la extensión • EIR 19-20, 45; EIR 19-20, 62
con la regla de Wallace y la fórmula • EIR 15-16, 115; EIR 15-16, 122
de Parkland.

Conceptos clave

• En el paciente ahogado es necesario el inicio precoz la intensidad, el voltaje (bajo voltaje en casas
de maniobras de resucitación. Hay que iniciar la RCP y alto voltaje en industrias), la resistencia tisular,
con 5 ventilaciones seguidas del masaje cardíaco/ el tiempo de exposición y la trayectoria
ventilación 30:2. Si los reanimadores están capacitados, de la corriente (horizontal o vertical).
se debe iniciar las ventilaciones mientras todavía está
• En los electrocutados se deben realizar maniobras
la víctima en el agua o iniciar ventilaciones
de RCP, aunque lleve tiempo en parada, pues
y compresiones torácicas en la embarcación de rescate
se recuperan frecuentemente sin lesiones cerebrales.
(si se considera un sitio seguro). Se debe retirar la ropa
Aunque aparezca midriasis fija, esta no representa
húmeda y los trajes de goma que opriman y controlar
un signo para detener la reanimación. Se debe
en todo momento la hipotermia.
mantener una diuresis de 100 mL/h en adultos
• Las quemaduras hay que valorarlas según (1,5 mL/kg/h en niños) para evitar la insuficiencia
la profundidad (epidérmica o de primer grado, renal aguda y la rabdomiólisis.
dérmicas o de segundo grado y subdérmicas
o de tercer grado), la extensión (regla de los 9 o de • La temperatura central (boca, oído, recto, esófago,
Wallace), y los mecanismos de producción. arteria pulmonar) es hasta un grado superior
a la periférica.
• La fórmula de Parkland es: 4 mL (3 mL en niños)
x peso corporal en kg x SCQ en %. El resultado • La hipotermia grave (< 28 ºC) indica riesgo vital
nos da el volumen a pasar en 24 horas: inmediato. En la hipotermia, se puede optar
en las primeras 8 horas hay que perfundir el 50 % por el calentamiento pasivo externo o activo interno.
del volumen total (25 % en 2 horas y el otro 25 % No se aconseja friccionar zonas lesionadas.
en 6 horas) y en las restantes 16 horas hay que La desfibrilación o cardioversión no se realizará
perfundir el otro 50 % del volumen. hasta alcanzar los 30 ºC.

• Los factores que influyen en la gravedad • El golpe de calor puede ser pasivo o activo.
de la lesión eléctrica son: el tipo de corriente En ambos casos, hay riesgo de shock y muerte.
(alterna en casas y continua en industrias), La clorpromacina es de utilidad en el golpe de calor.

3. Urgencias medioambientales 35 UG
3.1. Ahogamiento y lesiones Las causas más frecuentes que lo desencadenan son: TCE o medu-

en el buceo
lar (por la práctica de saltos al agua en zona de poca profundidad,
deportes acuáticos), ahogamiento en la infancia (sin supervisión),
intoxicación por alcohol o drogas, enfermedad preexistente, hiper-
Por semiahogamiento o ahogamiento no consumado se entiende ventilación voluntaria en los buceadores o hipotermia.
el cuadro de supervivencia inicial que sigue a la inmersión/
sumersión en un medio líquido. La inmersión se produce cuando El pronóstico depende tanto de la rapidez y la eficacia en el res-
las vías respiratorias superiores están por encima de la superficie cate como de la calidad de la reanimación posterior, ya que la
del agua, mientras que, en la sumersión, estas están por debajo morbimortalidad se debe al grado de la lesión pulmonar y de la
de la superficie del agua. hipóxica cerebral/medular.

Existen diferentes cuadros dentro de los ahogamientos, como se En 2013 se creó la actual cadena de supervivencia ante el aho-
explica en la Tabla 3.1. gamiento (Figura 3.1).

Ahogamiento Muerte por asfixia causada por inmersión

● Ahogamiento húmedo
Personas que sobreviven, al menos
Semiahogamiento temporalmente tras un episodio
de inmersión
El ahogamiento húmedo se produce cuando se realiza una aspi-
Muerte súbita debida a la parada cardíaca ración de líquido a los pulmones, con agua dulce o salada. Bajo el
Síndrome tras la inmersión en agua helada
agua se reanuda la respiración involuntaria, por hipoxia e hiper-
de inmersión por la intensa descarga parasimpática
del reflejo de zambullida capnia, provocando vómitos y aspiración de agua y contenido gás-
trico. Se aspiran aproximadamente 20-22 mL/kg de agua.
Síndrome Episodio de semiahogamiento con
posinmersión recuperación inicial seguido de un cuadro
Esta inhalación y la entrada de agua en los alvéolos produce
o ahogamiento de insuficiencia respiratoria grave pasadas
secundario entre 6-24 h edema agudo de pulmón (EAP) no cardiogénico, hipoxia y acido-
sis. Además, existen obstrucciones bronquiales por las partículas
Cuando en el contexto del ahogamiento que lleva el agua e infecciones pulmonares por aspiraciones de
Ahogamiento se produce aspiración de líquido
contenido gástrico. Se produce también una reacción hipertónica,
húmedo en los pulmones (90 % de los
ahogamientos) que hace que pase líquido plasmático hacia bronquios y alvéolos.
Esto a nivel sanguíneo genera hemoconcentración e hipovolemia.
Cuando se produce laringoespasmo
y cierre de la glotis perdiendo
Ahogamiento Las alteraciones se encuentran a distintos niveles:
la consciencia debido a la hipoxia,
seco secundaria a la apnea • Pulmonares:
(10 % de los ahogamientos) › Leves: tos y ligera taquipnea, acompañada de dolor torácico,
cianosis y sibilancias.
Tabla 3.1. Tipos de ahogamiento.
› Graves: EAP no cardiogénico y síndrome de distrés respi-
ratorio del adulto por lesión pulmonar directa (al perder el
Los ahogamientos suelen afectar a niños menores de cuatro años, factor tensioactivo, por ruptura de la membrana alveoloca-
adolescentes y personas de edad avanzada, y es más frecuente pilar y EAP neurogénico por hipoxia). Requieren ventilación
en agua dulce, sobre todo en piscinas, que en agua salada. mecánica.

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Figura 3.1. Cadena de supervivencia ante el ahogamiento.

UG 36 Manual CTO de Enfermería, 12.ª edición

 › Otras: atelectasias regionales, neumonías bacterianas por • Disbáricos: causado por un cambio en la presión ambiental. Los
aspiración de materias sólidas. más graves son exclusivos del buceo con equipo autónomo, y
• Neurológicas: convulsiones (sobre todo durante la reanimación) y están condicionados al hecho de respirar aire, oxígeno u otra
alteraciones del estado mental (agitación, obnubilación o coma). mezcla de gases a presión; esto condiciona importantes cam-
• Circulatorias: bios en su comportamiento en el organismo. El buceo en apnea
› Arritmias supraventriculares, que desaparecen al tratar la produce una alta mortalidad. Se subdividen a su vez en:
hipoxia y la acidosis. › Disbarismo barotraumático por el incremento de la presión
› Taquicardia sinusal, alteraciones inespecíficas del segmento que la caja torácica sufre cuando un buceador asciende de
ST y de la onda T (que se normalizan en pocas horas), arrit- forma muy rápida, sin eliminar el sobrante de gas pulmonar.
mias ventriculares, bloqueos completos o síndrome coro- En el síndrome de hiperpresión intratorácica o síndrome de
nario agudo (SCA). sobrepresión pulmonar, el aire impulsado por la mayor pre-
› Insuficiencia cardíaca. Hipovolemia. sión del tórax en relación con la presión ambiental penetra
› Hipotermia. por espacios virtuales, causa síntomas toracopulmonares y,
• Otras alteraciones: a veces, embolismo gaseoso arterial cerebral.
› Necrosis tubular aguda por hipoxia. Este fenómeno es independiente de la duración de la inmer-
› Rabdomiólisis. sión, y puede ocurrir desde profundidades mínimas.
› Síndrome febril con temperatura mayor de 38 ºC, no rela- › ­Disbarismo descompresivo embolígeno por el exceso de
cionada con infección en las primeras 24 h. gas disuelto que puede cambiar de estado de forma brusca
› Distensión gástrica. y formar burbujas dentro de los tejidos y/o de los líquidos
orgánicos. Durante el ascenso a la superficie, este gas debe
disminuir a valores normales y esto se consigue con el pro-
● Síndrome de hidrocución cedimiento descompresivo (descompresímetros) en función
del tiempo de estancia en el fondo y la profundidad máxima
alcanzada.
El síndrome de hidrocución también se conoce como síndrome de Se producen dolores musculares intensos, que mejoran
sumersión-inhibición. Es la muerte por inmersión en un líquido significativamente durante la recompresión en una cámara
antes de que este pase a los pulmones. El estado del aparato hiperbárica, erupción en la piel, disnea y a veces lesiones
digestivo constituye una causa predisponente. medulares completas.

Las cinco causas que generan este síndrome son:

• Fortuita. ● Cuidados de Enfermería
• Baños de sol prolongados.
• Insolación previa al baño.
• Ejercicio intenso previo al baño. Hay que tener en cuenta los siguientes cuidados en Enfermería:
• Digestiones lentas por alimentación copiosa. • Inicio precoz de las maniobras de resucitación: iniciar la RCP
con 5 ventilaciones seguidas del masaje cardíaco/ventilación
Estos pacientes se conocen como «ahogados blancos», por su pali- 30:2. Si los reanimadores están capacitados, se debe iniciar las
dez facial. Se caracterizan por presentar una ingesta alimentaria ventilaciones mientras todavía está la víctima en el agua o ini-
previa y por no dar señales de alerta para pedir ayuda. ciar ventilaciones y compresiones torácicas en la embarcación
de rescate (si se considera un sitio seguro).
• Rescate rápido retirando la ropa húmeda y los trajes de goma
● Lesiones de buceo que opriman para controlar en todo momento la hipotermia.
• Valoración inicial (ABCDE). Hay que prestar especial atención a
la columna cervical: si existen sospechas de una lesión medular,
Según la clasificación del European Committee for Hyperbaric hay que inmovilizar con un collarín cervical rígido y realizar una
Medicine (ECHM), los accidentes de buceo se clasifican en: movilización como si fuera un paciente traumático.
• No disbáricos: son inherentes a la estancia en el medio acuático • Conservar permeable la vía aérea y asistir con ventilación según
pero con independencia de la presión o profundidad alcanzada. respuesta del paciente con oxígeno o intubación endotraqueal,
Se subdividen a su vez en: ventilación mecánica o presión positiva continua en la vía aérea.
› Fallos en la adaptación al medio: hipotermia, shock termo- • Monitorización de constantes; importante saturación de oxí-
diferencial y ahogamiento. La pérdida de calor corporal en geno. Incluir temperatura interna rectal.
el agua es 25 veces mayor que en condiciones ambientales • El drenaje postural (posición de Trendelenburg) o la manio-
normales, lo que provoca en poco tiempo hipotermia. bra de compresión abdominal no tienen eficacia probada para
› Traumatismos: por impacto con estructuras sólidas o por expulsar el agua de los pulmones, ni para mejorar la oxigena-
interacción con seres vivos. ción. Están desaconsejadas.

3. Urgencias medioambientales 37 UG
• Se realizará sondaje nasogástrico, con protección de la vía ● Clasificación
aérea si es preciso, para vaciar el estómago, y sondaje vesical
para control horario de diuresis.
de las quemaduras
• Desnitrogenización (en enfermedad descompresiva): oxígeno
100 % con un sistema de bajo flujo, con bolsa reservorio. Las Las quemaduras se pueden clasificar según su:
mascarillas de alto flujo tipo Venturi no son aconsejables. Si • Profundidad (Tabla 3.2 y Figura 3.2), que puede ser:
hay VM se debe mantener la FiO2 = 1 con independencia del › Epidérmica o de primer grado: son lesiones eritematosas no
estado respiratorio y/o saturación de oxígeno. exudativas, poco dolorosas a la presión.
• Tratamiento en una cámara hiperbárica para: › Dérmicas o de segundo grado: pudiendo subdividirse en
› Frenar la formación de burbujas embolizantes. superficiales (lesiones hiperémicas exudativas, muy doloro-
› Disminuir el tamaño y/o eliminar las ya formadas. sas a la presión, con flictenas) (EIR 19-20, 45) y profundas
› Disminuir la sobresaturación de gas inerte de los tejidos. (lesiones exudativas, dolorosas a la presión, no hay flictenas,
› Contrarrestar la cadena de trastornos reológicos (trastornos que pueden respetar o no los folículos pilosos).
producidos por el movimiento de los fluidos biológicos como › Subdérmicas o de tercer grado: destrucción total de tejidos,
sangre, moco y otros líquidos corporales) y hemodinámicos. con necrosis de los mismos; presentan aspecto carbonado
› Mejorar la encefalopatía hipóxico-isquémica. o blanco nacarado (EIR 17-18, 98).
› Aumentar la perfusión y oxigenación tisulares.
• Los neumotaponamientos, tanto para traslado aéreo como Primer grado Segundo grado Tercer grado
para tratamiento en cámara hiperbárica, deben ser sellados
con suero fisiológico (no con aire).

3.2. Quemaduras
Figura 3.2. Tipos de quemaduras según la profundidad.
Por quemadura entendemos toda lesión causada en los tejidos
por el calor (más de 45 ºC), la electricidad, los cáusticos quími- • Extensión, en la que se utiliza la regla de los 9 o de Wallace
cos, las radiaciones y el frío (destruye las células al coagular las (también llamada de Pulaski y Tennison) en el adulto y la gráfica
proteínas que hay en ellas). modificada o normograma de Lund-Browder en niños menores
de 14 años (Figura 3.3) (EIR 18-19, 84; EIR 15-16, 115).
Se destruye la capa protectora de la piel, causando alteraciones Existe otro método más fácil de recordar: la palma de la mano
fisiopatológicas en otros órganos según el grado, la extensión y el del paciente, incluyendo los dedos, representa el 1 % de la
tipo. Como consecuencia de esto se producen grandes pérdidas superficie corporal quemada (SCQ) (EIR 24-25, 137). En las
de líquidos y electrolitos, originadas por la masiva destrucción quemaduras de primer grado no se tienen en cuenta en la
tisular, y una hipotermia que agrava más el cuadro. extensión para el contaje de la SCQ.

Primer grado Segundo grado superficial Segundo grado profundo Tercer grado

• Escaldadura • Escaldadura • Llama

• Llama • Llama • Escaldadura por inmersión
Causa Sol, fogonazo menor • Exposición breve • Exposición prolongada • Sólido caliente
a sustancias químicas a sustancias químicas • Eléctrica
diluidas diluidas • Sustancias químicas concentradas

Rojo oscuro o blanco

Color Rosado Rosado o rojo brillante Blanco perlado o carbonizado
amarillento moteado

• Seca con epidermis no viable

Tamaño variable, flictenas Flictenas menores, rotas. adherida.
Superficie Seca
grandes. Exudado abundante Ligeramente húmeda
• Vasos trombosados

Disminución de la sensación
Sensación Dolorosa Dolorosa al pinchazo. Anestesia
Presión profunda intacta

Suave, edema mínimo

Engrosada por edema Edema moderado con menor
Textura y posterior No elástica. Aspecto de cuero
pero flexible elasticidad
exfoliación superficial

Tratamiento quirúgico
Cicatrización 2-3 días 5-21 días Requiere injerto
> 3 semanas

Tabla 3.2. Clasificación y principales características de las quemaduras según la profundidad.

UG 38 Manual CTO de Enfermería, 12.ª edición

 Lugar
A Cabeza Gravedad Criterios de tratamiento
(9 %)
recomendado

Tronco • Espesor parcial

(anterior) • Menor del 15 % Servicio
(18 %) Leve de la SCQ de Urgencias;
• Sin afectación de ojos ambulatorio
Miembros ni oídos
superiores
Tronco (9 %) • Espesor parcial entre
Palmas 15-25 % de la SCQ Hospital general;
(posterior)
(1 %) • Espesor completo menor aunque puede
(18 %) Moderado
del 10 % de la SCQ ser tratado
Genitales • Sin afectación de manos, ambulatoriamente
(1 %) cara, pies o genitales

Miembros • Espesor parcial mayor

Unidad de quemados
inferiores del 25 % de la SCQ
de un hospital,
(18 %) • Espesor completo centro de quemados.
del 10 % de la SCQ Las quemaduras
• Lesiones eléctricas sensoriales
9 verdaderas y fototraumatismos
B Grave • Lesiones en manos, cara, (aquellas que afectan
11
pies o genitales a ojos y oídos) se han
16 de tratar en unidades
• Complicaciones
9 9 por inhalación, fracturas de Oftalmología
17 36
9 34 9 u otros traumatismos y Otología ya que
18 9 32 9 tienen tratamientos
concomitantes
específicos
9 32 9 18 18 • Pacientes de alto riesgo
9 32 9 18 18
17 17 SCQ: superficie corporal quemada.
16 16
1616
Tabla 3.3. Clasificación de las quemaduras,
según su gravedad, de la American Burn Association.
1 año 2 años 5 años 10 años 14 años

Figura 3.3. A: regla de los 9 o de Wallace. B: normograma ● Quemado crítico

de Lund-Browder.

• Localización, que requiere atención específica para evitar Consideramos a un paciente gran quemado o quemado crítico:
secuelas funcionales o estéticas si se localizan en cráneo, cara • Por su extensión: adultos con más del 25 %, personas de edad
(ojos, boca y lengua), cuello (sobre todo si son circunferencia- avanzada y niños con más del 15 % y lactantes con más del
les), axilas, manos y dedos, área genital y pliegues de flexo-ex- 10 % de la SCQ.
tensión. • Por su localización: con quemaduras periorales, con afectación
• Mecanismo de producción, que puede ser: de las vías respiratorias, con quemaduras craneales importantes,
› Térmico: por calor (escaldadura, llama o lumbre baja) o por con quemaduras en cara, ojos, manos, articulaciones y genitales.
frío (congelaciones). • Por su etiología: a los quemados eléctricos y con patología
› ­Eléctrico: atmosféricos, industriales o domésticos y terapéu- previa importante.
tico-médico.
› Por energía radiante: natural (sol) o radiaciones (rayos uva).
› Químico: ácidos, álcalis y algunos tipos de gases.
Recuerda
› Por explosiones.
↘ El cálculo de la extensión de la superficie corporal que-
• Otros factores de agravamiento (Tabla 3.3) son:
mada (SCQ) se realiza con la regla de Wallace o de los
› ­Edad: mayor gravedad en niños menores de 5 años y en
nueves, normograma de Lund y Brower (menores de 14
personas de edad avanzada.
años) y la regla de la palma de la mano o del 1 %.
› Extensión y profundidad: SCQ > 15 % o dérmicas profundas
o subdérmicas. ↘ La fórmula más empleada para calcular el volumen de
› Agente causante: electricidad. líquidos para restituir es la fórmula de Parkland:
› Afectación de las vías respiratorias (síndrome de inhalación). • 4 mL (3 mL en niños) x peso corporal en kg x SCQ
› Patología previa importante. en % en 24 horas.
› Lesiones asociadas (traumatismos por onda expansiva).

3. Urgencias medioambientales 39 UG
● Cuidados de Enfermería 3.3. Lesiones
por electricidad
Hay que realizar los siguientes cuidados:
1. Retirar al paciente de la fuente de calor, aplicando las medidas Hay que tener en cuenta el tipo de electricidad que produce la
de seguridad necesarias. quemadura y los cuidados para cada caso.
2. Valoración inicial: ABCDE.
› A (vía aérea): explorar bien este punto en caso de quema-
duras faciales extensas y quemaduras dentro de la boca o ● Factores que influyen
periorales que precisen intubación orotraqueal (IOT).
› B (ventilación): sospechar una posible lesión pulmonar si
en la gravedad de las lesiones
sucedió en un espacio cerrado con humo o sustancias en eléctricas
combustión; si presenta alteraciones del estado de concien-
cia, quemaduras faciales con pérdida de vellosidades nasa-
les, en cejas o barba; si tiene ronquera, tos, esputo negro, Se define como riesgo eléctrico la posibilidad de circulación de
dolor torácico a la inspiración, y si ha existido explosión. la corriente eléctrica a través del cuerpo, convirtiéndose en con-
Administrar oxigenoterapia a alto flujo y se realizará IOT ductor y, por tanto, a formar parte del circuito eléctrico.
precoz si presenta signos de inhalación de humo y quema-
duras faciales o en el cuello. La gravedad de las lesiones depende de los diferentes factores
› C (circulación): dos vías venosas periféricas en zona no que- que se muestran en la Tabla 3.4.
mada si hay una SCQ > 20 %. Los sueros de elección son el
Ringer lactato y los coloides como la albúmina, con el obje-
tivo de mantener la TA media por encima de 70 mmHg y una
Recuerda
diuresis entre 0,5-1 mililitros/kilogramos/hora.
↘ En el caso de asistencia a una electrocución se debe
La fórmula utilizada para la reposición del volumen en los extremar la autoprotección del equipo de reanimadores y
quemados, en las primeras 24 horas, es la de Par­kland no hacer ninguna excepción si la persona herida mantiene
(EIR 22 -23, 130; EIR 19-20, 62; EIR 18-19, 155; EIR 17-18, 37): contacto con la fuente eléctrica activa.
4 mL (3 mL en niños) x peso corporal en kg x SCQ en %
↘ Se evitará la aproximación a la víctima hasta asegurarnos
que se ha interrumpido el suministro de corriente en ese
La fórmula especifica el volumen que se ha de pasar en 24 horas: punto, por el elevado riesgo de arco eléctrico a distancia.
○ Primeras 8 horas: perfundir el 50 % del volumen total ↘ Toda persona electrocutada debe considerarse de
calculado con Parkland. De este volumen se pasará el entrada como un gran quemado y traumatizado poten-
25 % en 2 horas y el otro 25 % en 6 horas. cialmente grave, por lo que la evaluación inicial se debe
○ Restantes 16 horas: perfundir el otro 50 % del volumen. realizar según los criterios universales ABCDE.
› D (déficit neurológico): si hay un Glasgow menor de 15 pun-
tos, hay que descartar intoxicaciones y traumas asociados
(explosión, deflagración, precipitación o proyección). Valoración de Enfermería
› E (exposición): desnudar al paciente, recortando la ropa en las
zonas que esté adherida, que se retirará después con métodos Las lesiones por electricidad dependen del mecanismo que las
quirúrgicos. Evitar la hipotermia cubriendo las quemaduras. produzca, pudiendo ser este térmico, electroquímico o mecánico
3. Analgesia: opiáceos por vía intravenosa; las vías intramuscular y (Figura 3.4).
subcutánea se deben descartar ya que la absorción es errática.
4. Recabar la mayor información posible sobre el accidente: cómo Según el órgano afectado, encontramos estos signos clínicos:
ha sucedido, si ha existido humo, cuál es el tipo de agente cau- • Piel:
sante, el tiempo de exposición, etc. › Lesiones de contacto: marcas de corriente de entrada (con
5. Valoración de la extensión y profundidad de las lesiones y tam- apariencia amarilla oscura, deprimida y poco dolorosa) y de
bién de otras lesiones asociadas (traumatismos). salida (de forma irregular, elevada, mayor que la anterior y
6. Colocación de una sonda vesical siempre que existan quema- con aspecto de haber estallado). Ambas presentan una zona
duras genitales. central isquémica, rodeada de una zona necrótica.
7. Si la quemadura afecta al tórax o existe un síndrome compar- › Lesiones de arco voltaico: cuando la corriente salta desde su
timental que impidan los movimientos respiratorios, será nece- origen hasta el cuerpo que está cerca a través del aire. Por
sario la realización de escarotomía de emergencia. cada 10.000 voltios salta entre 2,5 y 3 centímetros.
8. El tratamiento local nunca se iniciará hasta que no esté estabi- › Lesiones por calentamiento: destrucción tisular masiva, coa-
lizado hemodinámicamente. Se cubrirá la quemadura con gasas gulación y necrosis tisular, rabdomiólisis.
estériles, elevando miembros, tronco y cabeza. › Lesiones térmicas: por llamarada o combustión de la ropa.

UG 40 Manual CTO de Enfermería, 12.ª edición

• Riñón: insuficiencia renal aguda (IRA) secundaria a hipovolemia • SNC: alteración del nivel de conciencia, parálisis en los centros
y rabdomiólisis (miohemoglobina). respiratorios, afasia, encefalopatía hipóxica, lesiones medulares,
• Pulmón: si el foco de contacto está en el tórax, se pueden hemorragias cerebrales.
producir contusiones, fracturas costales y heridas pleurales. • Alteraciones sensoriales:
La corriente alterna puede producir parálisis tetánica de los › Oftálmicas: cataratas (hasta 3 años después), midriasis fija o
músculos respiratorios. anisocoria, hipema, hemorragia vítrea o lesión del nervio óptico.
• Corazón: fibrilación ventricular (si la descarga se produce en › Auditivas: perforación timpánica, sordera neurosensorial o
la fase refractaria, que corresponde con la onda T del ECG), conductiva, vértigo.
arritmias y extrasístoles, asistolia (frecuente en trayectos hori- • Alteraciones vasculares: necrosis y agregación plaquetaria que
zontales). provocan trombosis y rupturas secundarias de las arterias.
Igualmente es posible que se produzca daño miocárdico por • Alteraciones metabólicas: por trastornos hidroelectrolíticos.
contusión cardíaca, SCA, espasmos coronarios o rotura mio- • Alteraciones musculoesqueléticas: fracturas, luxaciones, lesio-
cárdica. nes vertebrales, síndrome compartimental.

Factor Descripción

Alterna (doméstica): más peligrosa por producir contracción muscular tetánica que prolonga el tiempo
de exposición y aumenta la posibilidad de fibrilación ventricular. Lesiones cardíacas y del sistema nervioso
Tipo de corriente
Continua (industrial): lesiones por calentamiento y onda expansiva

Depende del voltaje y de la resistencia de los tejidos al paso de la corriente, provocando lesiones mayores
Intensidad (amperios)
a mayor voltaje y menor resistencia

Bajo voltaje (doméstica): espasmos en los músculos flexores de la extremidad afectada quedando el herido
«pegado» a la fuente de la corriente
Voltaje (potencia, voltios)
Alto voltaje (industrial): muerte por destrucción masiva, explosiva de los tejidos y por depresión del centro
respiratorio bulbar. Produce lesiones de arco voltaico

Es el obstáculo que existe al flujo eléctrico y está relacionado con la cantidad de agua de los tejidos.
A mayor resistencia, se alcanza mayor temperatura siendo, por tanto, la lesión mayor

Baja Nervios, sangre, mucosas y vísceras

Resistencia tisular
Media Piel húmeda

Alta Tendones, grasa, huesos y piel gruesa y seca

Tiempo de exposición A mayor duración, mayor gravedad

Trayectos horizontales (brazo-brazo): peor pronóstico por atravesar la caja torácica y la cabeza
Trayectoria de la corriente
Trayectos verticales (hombro-pierna)

Tabla 3.4. Factores que influyen en la gravedad de la lesión eléctrica.

Fisiopatología de las lesiones por electricidad

Térmico Electroquímico Mecánico

Conversión de energía Alteración del potencial

eléctrica a energía térmica de la membrana celular Politraumatismos por onda
expansiva y lesiones por
desplazamiento de objetos
cercanos tras el impacto
Edema y daño celular de un rayo contra el suelo
Quemaduras y necrosis tisular irreversible

Figura 3.4. Fisiopatología de las lesiones por electricidad.

3. Urgencias medioambientales 41 UG
● Lesiones provocadas Arritmias graves

por un rayo Quemaduras extensas y/o de alto grado

UCI
Alteraciones neurológicas, renales
El rayo es una corriente unidireccional de voltaje extremadamente y/o metabólicas graves
alto que causa lesiones sustancialmente diferentes de las causadas
por la electricidad de alto voltaje. Los rayos a menudo «viajan» Paciente tras PCR recuperada
sobre la piel en lugar de a través del cuerpo (Tablas 3.5 y 3.6).
Pacientes con lesiones por alta tensión
(> 1.000 V) que no precisen ingreso en UCI
Cuidados de Enfermería
Pacientes con lesiones por baja tensión
(< 1.000 V) con sospecha de flujo de corriente
El tratamiento de urgencia se realiza como en los quemados tér-
conductiva a través del tronco y cabeza
micos, teniendo en cuenta los siguientes pasos: y con afectación multisistémica
1. Retirar al herido de la fuente de corriente con material aislante
(madera, ropa no sintética, cuero...). Afectación neurovascular
2. Realizar maniobras de RCP, aunque lleve tiempo en parada,
Quemaduras con afectación del tejido celular
pues se recuperan frecuentemente sin lesiones cerebrales.
subcutáneo
› Iniciar la RCP centrada en la ventilación temprana y prolon-
gada después del retorno del pulso. Arritmias
› Aunque aparezca midriasis fija, esta no representa un signo
Planta de Alteraciones en exploración física o pruebas
para detener la reanimación, dado que puede ser secundaria hospitalización complementarias
a la lesión ocular producida por la corriente.
3. Monitorización cardíaca para controlar arritmias. Enfermedades de base importantes
4. Sueroterapia con Ringer lactato o SSF para mantener una diu-
resis de 100 mL/h en adultos (1,5 mL/kg/h en niños) para evitar Circunstancias violentas o intento de autolisis
la IRA y la rabdomiólisis. Vigilancia y monitorización de iones
exhaustiva. Alteración del nivel de consciencia,
convulsiones, focalidad neurológica
5. Criterios de ingreso: se pueden ver en la Tabla 3.7.
Rabdomiólisis o insuficiencia renal
Recuerda Lesiones óseas, musculoesqueléticas
o quemaduras si lo considera el especialista
↘ En las quemaduras eléctricas es fundamental la repo-
sición hídrica abundante para evitar la IRA que se produ- Afectación neurovascular
ciría por los depósitos de mioglobina.
Tabla 3.7. Criterios de ingreso de quemados eléctricos.

Un rayo golpea a la víctima y la corriente pasa a través del cuerpo. A menudo se encuentran heridas
Golpe directo (3-5 %)
de entrada y salida

Lesión por contacto (1-2 %) Un rayo golpea un objeto que es tocado por la víctima

Lesión por destello (corriente)

Un rayo cae sobre un objeto cercano (p. ej., un árbol) y se dirige hacia la víctima (viajando por el aire)
lateral (30-50 %)

Golpeo en tierra-suelo (50 %) El rayo golpea el suelo y pasa a la víctima. La corriente entra al cuerpo por una pierna y sale por la otra

Corriente ascendente La corriente fluye a través del cuerpo desde el suelo hacia arriba

Lesión por onda expansiva La lesión es por onda expansiva, por explosión de estructuras cercanas (que pueden causar heridas)
(blast) o por la caída o eyección de la víctima

Un rayo que cae sobre la línea telefónica cableada puede provocar una descarga eléctrica que se dispare
Electrocución telefónica a través de los cables y entre en un teléfono. Hoy día, las probabilidades de que suceda esto son
extremadamente pequeñas por el uso de teléfonos inalámbricos

Tabla 3.5. Mecanismos de lesión provocados por un rayo.

UG 42 Manual CTO de Enfermería, 12.ª edición

 Sistema Lesiones

• PCR
• HTA
Cardiovascular • Taquicardia y arritmias
• Cambios en el ECG no específicos (prolongación del intervalo QT, inversión de la onda T y alteración del ST): pueden
aparecer tiempo después

• Pérdida del conocimiento

• Amnesia, cefalea, parestesias
Inmediatos y transitorios • Keraunoparálisis: parálisis temporal de las piernas con aspecto cianótico, frías
y sin pulso (puede simular una lesión de la médula espinal o un síndrome
compartimental). Puede durar varias horas y se resuelve espontáneamente

Neurológico Encefalopatía hipóxico-isquémica, hemorragia intracraneal, aumento

Inmediatos y prolongado o permanentes de la presión intracraneal, infarto cerebral, edema y síndromes cerebelosos
Las lesiones de los nervios espinales y periféricos son poco frecuentes

Tardíos Enfermedades de las neuronas motoras y trastornos del movimiento

Trauma por caída o blast Hemorragias epidurales, subdurales o subaracnoideas

• Lineales: ocurre cuando el sudor se vaporiza a medida que la electricidad viaja

sobre la piel, lo que produce quemaduras de espesor típicamente parcial;
más comunes en los pliegues de la piel, las arrugas y las articulaciones
• Puntiformes: se muestran como quemaduras circulares agrupadas
por la corriente que sale del tejido profundo a medida que abandona del cuerpo
• Térmicas: el metal o la tela sintética pueden calentarse y quemar la piel
• Marcas de Lichtenberg: figuras arboriformes o con forma de helecho
producidas al paso de la corriente:

Dermatológico Quemaduras

• Daño auditivo
Oído • Rotura (bilateral) de la membrana timpánica
• Vértigo transitorio

• Cataratas bilaterales
Oftálmico • Lesiones oculares tardías entre 2 días y 4 años
• Desprendimiento de retina

• Trauma torácico con lesión cardíaca-pulmonar

Traumatismos • Trauma abdominal
• Trauma raquimedular

Tabla 3.6. Manifestaciones clínicas de las lesiones producidas por un rayo.

3. Urgencias medioambientales 43 UG
3.4. Regulación Esta temperatura se ve modificada por los siguientes mecanismos

de la temperatura
fisiológicos (Tabla 3.8):
• Ritmos circadianos: la temperatura corporal se modifica a lo
largo del día, siendo mínima entre las 2 y 4 horas (− 0,5 ºC) y
Mantener unos valores constantes de temperatura en el orga- máxima entre las 18 a 22 horas (+ 0,5 ºC).
nismo es esencial para que se realicen las funciones metabóli- • Actividad muscular: se produce el aumento como consecuen-
cas. Una variación excesiva de temperatura conduce a fenómenos cia del metabolismo en el ejercicio o con la actividad física.
fisiopatológicos adversos y, finalmente, al fallecimiento. • Áreas corporales: si bien la temperatura interna es un valor más
o menos constante, a nivel periférico se observan diferencias
La regulación se realiza en el centro termorregulador, situado en dependiendo de la zona. Así, la temperatura es mayor en la
el hipotálamo. Este recibe información de la temperatura central zona de la frente y, según se desciende craneocaudalmente,
y periférica, haciendo que se genere calor (o termogénesis) funda- se produce un descenso de la misma.
mentalmente a través de las reacciones metabólicas (exotérmicas)
y de la actividad muscular, ya que el cuerpo pierde calor de forma
continua por los mecanismos que implican radiación, convección ● Valores normales
y conducción o contacto (Figura 3.5), fundamentalmente por piel,
calentamiento del aire respirado, y en orina y heces.
de la temperatura
Evaporación (22 %) Se considera temperatura central a la que resulta de la toma en
boca, oído, recto, esófago y arteria pulmonar. Los valores normales
Radiación
de la temperatura central oscilan entre 36,5-37,0 °C, mantenién-
(60 %) dose valores de forma más o menos constantes de ± 0,5-0,6 °C.

Recuerda
↘ Las pérdidas de calor se producen principalmente por
radiación, conducción y convección.
↘ Los valores de la temperatura central normales oscilan
entre 36,5-37,0 °C, manteniéndose valores de forma más
o menos constantes de ± 0,5-0,6 °C. La temperatura axilar
(periférica) es aproximadamente de 0,5 a 1 ºC menor que
Convección (15 %) Conducción (3 %)
la central.
Figura 3.5. Fenómenos de termólisis.

Termogénesis (obtención de calor) Termólisis (pérdida de calor) Factores que varían la temperatura

Metabolismo de los alimentos Vasodilatación cutánea: se incrementa el riego Edad: los niños y las personas de edad
que aporta energía; esta se transforma sanguíneo en la dermis para que se pueda perder calor avanzada son más susceptibles
en calor durante el reposo y en calor + a través de la piel. Los mecanismos son: a los cambios térmicos
trabajo cuando se realiza alguna • Conducción: contacto con una superficie fría
actividad
• Radiación: acercarse a algo frío sin tocarlo
• Convección: corrientes de aire
• Evaporación: mediante el incremento de la sudoración

Incremento de la tasa metabólica basal: Sexo: la progesterona secretada durante

secreción de tiroxina, cortisol Taquicardia la ovulación incrementa la temperatura
y catecolaminas en las mujeres

Estrés: por el aumento del sistema nervioso

Incremento de la lipólisis Taquipnea simpático, que incrementa el metabolismo
y, con él, el aumento de la temperatura

A través del abrigo, comida o realización Permanecer en reposo, tomar líquidos fríos
Ejercicio: el ejercicio eleva la temperatura
de actividad física o una comida ligera, ambiente fresco

Medio ambiente: si existe una variación

extrema en la temperatura, se alteran
los sistemas termorreguladores

Tabla 3.8. Regulación de la temperatura.

UG 44 Manual CTO de Enfermería, 12.ª edición

La temperatura rectal ha de tomarse en niños menores de 3 años › Colocar una funda nueva para cada medida y comprobar el
y es una opción en adultos inconscientes para obtener una medi- modo de temperatura.
ción precisa. › Introducir suavemente la punta en el conducto auditivo y
pulsar el botón de medición.
La temperatura axilar (periférica) es aproximadamente de 0,5 a › Seguir las indicaciones del fabricante.
1 ºC menor que la central. Es la que ofrece mayor seguridad y › Registrar la temperatura en la gráfica de constantes vitales.
comodidad al paciente. Los valores axilares son los siguientes: 4. Observaciones:
• Valores normales: de 35,6 ºC a 37,0 ºC (en recto: 37-38 ºC). › Esperar 15 minutos antes de tomar la temperatura si el
• Febrícula: 37-37,9 ºC. paciente ha ingerido alimentos, realizado ejercicio o se le
• Fiebre o pirexia: temperatura ≥ 38 ºC debido a procesos infla- ha aplicado un enema.
matorios o infecciosos. › La temperatura rectal ha de tomarse en niños menores de 3
• Hipertermia: temperatura ≥ 38 ºC (no atribuible a procesos años y es una opción en adultos inconscientes para obtener
infecciosos, como por deshidratación, por fallo en el centro una medición precisa.
regulador o efecto secundario de un fármaco). › Los termómetros que no tengan cartuchos desechables se
• Hiperpirexia: temperatura > 41 ºC. limpiarán y desinfectarán siguiendo el protocolo indicado
por el Servicio de Medicina Preventiva del centro.
La escala más utilizada para medir la temperatura es la escala

3.5. Hipotermia accidental

Celsius que mide en grados centígrados, aunque puede medirse
en la escala Fahrenheit (países anglosajones). En la Tabla 3.9 se
ve cómo se pueden convertir de unos a otros (EIR 21-22, 142).
La hipotermia se produce cuando la temperatura central (rectal
Celsius (ºC) a Fahrenheit (ºF) Fahrenheit (ºF) a Celsius (ºC) o esofágica) es menor de 35 ºC, siendo el organismo incapaz de
ºF = (ºC x 1,8) + 32 ºC = (ºF – 32) / 1,8 generar el calor necesario para garantizar el mantenimiento ade-
cuado de las funciones fisiológicas. Para reconocerla se requiere
Tabla 3.9. Conversión de grados Celsius a Fahrenheit, un termómetro de bajo registro.
y viceversa.

El principal mecanismo de producción de calor es el escalofrío,

● Procedimiento en la toma que desaparece cuando la temperatura corporal desciende por
de la temperatura debajo de los 30 ºC. Otros mecanismos productores de calor son
la termogénesis tiroidea, la bomba ATPasa de las membranas cor-
porales y el aumento metabólico de las células por la noradrena-
El procedimiento en la toma de la temperatura es el siguiente: lina y la estimulación simpática (EIR 21-22, 148; EIR 15-16, 122).
1. Toma de temperatura axilar:
› Comprobar que la axila está seca. Los factores predisponentes son:
› Colocar el bulbo del termómetro en contacto con la piel. • Personas sanas por exposición atmosférica o inmersión.
Colocar una funda nueva para cada medida. • Personas de edad avanzada y niños con patologías previas.
› Sujetar el termómetro con el brazo, colocando el antebrazo • Disminución en la producción de calor: hipotiroidismo, hipo-
sobre el tronco. glucemia, malnutrición, inmovilidad.
› Esperar el tiempo indicado por el fabricante. Los termóme- • Aumento de pérdidas de calor: disminución de la grasa corpo-
tros digitales disponen de una alarma que avisa sobre la ral, exposición al frío (inmersión).
toma de la temperatura. • Alteración de la termorregulación:
2. Toma de temperatura rectal: › Disfunción de sistema nervioso central a nivel del hipotálamo por
› Comprobar que la zona perianal está limpia. traumatismo, hipoxia, enfermedad tumoral o cerebrovascular.
› Colocar al paciente en decúbito lateral flexionando la pierna › Inducida por drogas como alcohol, barbitúricos, tranquilizan-
que se encuentre en la parte superior. tes, antidepresivos tricíclicos, salicilato y anestésicos generales.
› Colocarse guantes y aplicar lubricante en la punta del ter-
mómetro.
› Visualizar el ano y pedirle al paciente que realice una inspi- ● Fisiopatología de la hipotermia
ración profunda.
› Introducir el termómetro en ese momento suavemente en
el recto. La hipotermia es el factor etiológico predominante. Su efecto
› Esperar el tiempo indicado por el fabricante. depende de la gravedad, duración de la exposición, condiciones
3. Toma de temperatura timpánica por infrarrojos: externas (el viento lo multiplica por 10 y la humedad, por 14), los
› Asegurarse de que el conducto auditivo externo se encuen- hábitos individuales, el agotamiento y deterioro psicofísico, y los
tra limpio y seco. fallos humanos.

3. Urgencias medioambientales 45 UG
El frío en un primer estadio provoca vasodilatación para calentar ● Valoración de la hipotermia
la piel, pero rápidamente el organismo responde con vasocons-
tricción capilar y arterial para disminuir las pérdidas de calor. En
este momento el cuerpo activa los mecanismos de producción de Los dos tipos más importantes de hipotermia son la rápida o crio-
calor y se origina el escalofrío y la tiritona. Esto produce un des- plesia (caída en agua fría o helada, avalanchas) y la progresiva o
censo en el aporte de oxígeno a los tejidos por falta de perfusión. subaguda (EIR 15-16, 120).

Si el frío persiste aparece isquemia generalizada con anoxia tisular En el caso de la valoración de un paciente con hipotermia en el
y, como consecuencia, acidosis metabólica e hiperpotasemia. El medio extrahospitalario, la valoración que se utiliza es la escala
corazón en un primer momento estará bradicárdico, pero reac- del modelo suizo, que permite cuantificar la gravedad térmica
cionará con taquicardia y, después, con FV y PCR. cuando no se dispone de un termómetro (o es muy difícil su uso
por el medio en el que está el paciente, como en el caso de las
En la Tabla 3.10 se describe resumidamente la fisiopatología de avalanchas) basándose en la clínica.
la hipotermia por aparatos.
Esta clasificación ha sido revisada y se ha propuesto una valora-
• Neurológico: disminución del nivel ción simplificada que relaciona los hallazgos clínicos de la escala
de consciencia, alteraciones AVDN (A [Alerta], V [Verbal], D [Dolor], N [No respuesta]) con
del comportamiento, temblor involuntario el riesgo de sufrir una PCR. Una temperatura inferior a 28 ºC o
• Cardiovascular: taquicardia seguida un estadio 3-4 de la clasificación revisada son indicación para el
de bradicardia, aumento del gasto cardíaco traslado del paciente a un hospital con tecnología extracorpórea
(GC), presión arterial (PA), presión venosa
Hipotermia yugular (PVY), vasoconstricción periférica
(Tabla 3.11).
leve • Digestivo: pancreatitis, íleo paralítico
(32-35 ºC) En la valoración es importante medir la temperatura corporal
• Metabolismo: aumentado en respuesta
a la agresión central lo más exactamente posible. Las zonas corporales de
• Respiratorio: taquipnea, broncoespasmo medición son la arteria pulmonar, el esófago, la vejiga, el recto, el
• Renal: aumento de la diuresis epitímpano, la boca y la piel.
(por vasoconstricción e inhibición
de la hormona diurética) En cuanto a los signos vitales hay que tener en cuenta que el pul-
sioxímetro no funciona adecuadamente con los dedos fríos, por
• Neurológico: aparición de midriasis
lo que se recomienda colocarlo en la oreja.
• Neuromuscular: enlentecimiento
de la velocidad de conducción, de los reflejos
osteotendinosos, cutáneo plantares Al realizar una monitorización cardíaca, se puede comprobar que
y respuestas pupilares según desciende la temperatura aparecen cambios en el ECG:
• Cardiovascular: disminución GC, PA, frecuencia • Hipotermia leve: bradicardia sinusal con inversión onda T y
cardíaca (FC). Riesgos de desarrollar arritmias, QT ancho.
onda J de Osborn en el electrocardiograma • Hipotermia moderada: fibrilación auricular. Onda J de Osborn
Hipotermia (ECC)
moderada (deflexión entre el QRS y el inicio del segmento T, como vemos
• Digestivo: erosiones puntiformes en estómago,
(28-32 ºC) íleon y colon. Disminución hepática
en la Figura 3.6 [EIR 23-24, 145]). Arritmias ventriculares.
de la capacidad de conjugar sustratos • Hipotermia grave: fibrilación ventricular o asistolia.
• Respiratorio: bradipnea e hipoventilación
• Renal: oliguria
• Metabolismo: disminuido
• Hematológico: hemoconcentración
• Inmunidad: disminuida (las infecciones
son la primera causa de muerte)

• Neurológico: coma, ausencia de reflejos

oculares. Muerte aparente
• Neuromuscular: ausencia de movimientos,
Hipotermia hiporreflexia o arreflexia, hipertonía muscular
grave
• Respiratorio: respiración superficial, edema
(< 28 ºC)
y congestión pulmonar
• Renal: anuria
• Metabolismo: disminución hasta del 80 %

Tabla 3.10. Fisiopatología de la hipotermia. Figura 3.6. Onda J de Osborn.

UG 46 Manual CTO de Enfermería, 12.ª edición

Dentro de la valoración de enfermería, hay que comprobar si apa- dedos, como consecuencia de cambios continuos de calor/frío,
recen lesiones locales graves, como las congelaciones, o leves sin que exista una respuesta neuromuscular adecuada. Se dan
como los sabañones. Estas son lesiones características producidas fundamentalmente en mujeres.
por la inflamación subcutánea, acompañada de prurito y dolor que
aparecen, fundamentalmente, en orejas y partes distales de los La clasificación de la hipotermia se detalla en la Figura 3.7.

Categoría Estadio I Estadio II Estadio III Estadio IV

Víctima con alteración

Escala suiza Víctima consciente y Víctima inconsciente
del nivel de conciencia Muerte aparente (< 24 ºC)
original con temblor (32-35 ºC) (< 28-24 ºC)
sin temblor (< 32-28 ºC)

N (No respuesta)
Escala suiza D (Dolor) o N (No respuesta)
A (Alerta) V (Verbal) SIN signos de vida
revisada CON signos de vida detectables
detectables

Escala del coma

15 14-9 <9 3
de Glasgow

Riesgo de parada
Bajo Moderado Alto Parada cardíaca hipotérmica
cardíaca

Hospital con UCI,

Hospital más cercano
preferiblemente Hospital con posibilidad Hospital con posibilidad de
Traslado o el adecuado a otras
con posibilidad de realizar de realizar RCP extracorpórea realizar RCP extracorpórea
patologías previas
RCP extracorpórea

Tabla 3.11. Clasificación suiza original y revisada y lugar de traslado del paciente con hipotermia.

Tipos de hipotermia

Según el tiempo Según la temperatura

Según la causa
de exposición central

Aguda Leve: 32-35 ºC Primaria o accidental

Rápida e intensa (avalanchas) Temblor/escalofríos, amnesia, Por exposición prolongada al frío
disartria, calambres y convulsiones

Subaguda Secundaria
Por agotamiento de las reservas Moderada: 28-32 ºC Por enfermedades agudas
energéticas (montañeros) Agotamiento de las reservas o crónicas. No existe exposición
energéticas. No hay temblor al frío, hay un fallo
y aparecen arritmias, rigideces en la termorregulación
Crónica musculares, inconsciencia.
Exposición prolongada T.ª < 30 ºC: FA y TAS < 50 mmHg
con respuesta insuficiente Terapéutica o inducida
para contrarrestarlo (personas
de edad avanzada) Grave: 24-28 ºC
Enlentecimiento de las funciones
corporales, FV

Profunda: 13,7-24 ºC
Muerte aparente,
por ausencia de signos vitales

Figura 3.7. Clasificación de los tipos de hipotermia.

3. Urgencias medioambientales 47 UG
● Cuidados de Enfermería ● Congelaciones

La hipotermia disminuye el consumo de oxígeno cerebral, por lo Las congelaciones son lesiones tisulares isquémicas/necróticas
tanto, en caso de PCR hay que empezar las maniobras de SVA, de áreas localizadas del tejido a nivel local, producidas por la
aunque no se encuentre dentro de los tiempos establecidos en acción directa del frío y la humedad, con una temperatura exte-
las recomendaciones (no se realizarán si las lesiones son letales o rior inferior a 0 ºC (EIR 21-22, 150).
si hay congelamiento corporal total). Para ello, hay que:
1. Movilizar al paciente con mucho cuidado para evitar arritmias Los factores que la producen son la ropa inadecuada, húmeda o
por movimientos bruscos. Retirar la ropa húmeda y envolverle demasiado estrecha, la deshidratación insuficiente, el tratamiento
con materiales aislantes. con fármacos vasodilatadores, el tabaco o el alcohol, una enfer-
2. Canalizar una vía venosa periférica y, si es difícil por la hipo- medad sistémica o local (como diabetes, vasculitis, síndrome de
termia, por vía intraósea. Raynaud, etc.).
3. No está indicado el uso de fármacos vasoactivos (adrenalina,
noradrenalina) ni antiarrítmicos, pues son ineficaces a tempe- Dentro de la fisiopatología nos encontramos dos fases:
raturas por debajo de 30 ºC. • Fase inmediata: se forman cristales de hielo en los tejidos. El
4. Aplicar siempre maniobras de recalentamiento (EIR 18-19, 129): agua intracelular sale al espacio extravascular (deshidratación)
› Maniobras pasivas si el paciente está consciente: aumentar la contribuyendo al aumento de los cristales de hielo que destru-
temperatura ambiental, administrar líquidos calientes y apli- yen las células por acción mecánica expansiva. Esto produce un
car mantas. Esto eleva la temperatura 0,1-0,7 ºC por hora. aumento de la concentración intracelular de electrolitos, que
› Maniobras activas: también contribuye a la destrucción celular.
○ Externas: inmersión en un baño caliente con antisépti- Si estas lesiones afectan a las células endoteliales de los vasos
co y utilización de mantas y colchones eléctricos. Vigilar sanguíneos los alteran. La acción vasoconstrictora del frío y los
continuamente la TA y FC para evitar el shock hipovolé- fenómenos de recalentamiento parcial, seguido de recongela-
mico por vasodilatación periférica. Esto eleva la tempe- ción, producen cristales de hielo de mayor tamaño y lesiones
ratura 1-7 ºC por hora. mucho más graves.
○ Internas: calentar los líquidos que se administran por vía • Fase tardía: la necrosis cutánea es progresiva y la pérdida de
intravenosa o la sangre con circulación extracorpórea tejidos produce lesiones establecidas con secuelas. Aparece
o hemodiálisis. Esto eleva la temperatura 1-15 ºC por cuando se produce el recalentamiento ya que cede la vaso-
hora. constricción arteriolar y se restablece el flujo sanguíneo con
5. Aplicar calor en las zonas vascularizadas, pero sin friccionar hiperemia reactiva. Esta pérdida de integridad de los vasos por
(EIR 18-19, 130); no apoyar/usar esa zona afectada. la lesión endotelial produce agregación plaquetaria, trombosis,
La aplicación de calor local (lo mismo que la aplicación de frío edema, isquemia y necrosis.
local) debe ser limitada en el tiempo, ya que, una vez alcanzado
el máximo efecto terapéutico, se produce el resultado contra- Las congelaciones se clasifican en cuatro grados:
rio: a los 30-40 minutos tras la aplicación de calor (o frío) local, • Primer grado: piel fría, pálida e insensible; la lesión presenta
se origina una constricción vascular, por razones desconocidas, una placa blanca o amarilla firme, ligeramente elevada. Es un
que hace que exista el riesgo de lesionar la piel por quemadura, estado reversible.
en tanto que la vasoconstricción impide que se disipe el calor • Segundo grado: flictenas, vesículas y edemas con dolores inten-
en la zona. sos; también es reversible.
• Tercer grado: lesiones de color grisáceo o negruzco, con ede-
Recuerda mas, tumefacción y zonas necróticas con trombosis. Son irre-
versibles.
• Cuarto grado: la necrosis alcanza planos profundos, incluso
↘ Por cada descenso de 1 °C de la temperatura corporal,
óseos, pudiéndose producir gangrena.
aumenta un 2 % el hematocrito.
↘ Por cada grado de disminución de la temperatura a El tratamiento comienza con una valoración del estado gene-
partir de los 37 °C, la pO2 disminuye en un 7 %. ral, seguido de la administración de líquidos calientes y abrigar al
↘ En pacientes hipotérmicos, el pulsioxímetro es reco- paciente (mantas). A nivel local, se realizan los siguientes pasos:
mendable colocarlo en la oreja. 1. Tranquilizar al paciente para evitar la ansiedad que aumenta
la sudoración e incrementa el enfriamiento por evaporización.
↘ La hiperglucemia aparece en hipotermia aguda (no 2. Detener el proceso de congelación:
debe corregirse con insulina) y la hipoglucemia, en hipo- › Calentar las manos debajo de las axilas, los pies sobre el
termia subaguda o crónica. abdomen de otro compañero, si se está en un medio extra-
hospitalario.

UG 48 Manual CTO de Enfermería, 12.ª edición

 › NUNCA frotar la lesión con nieve o con agua helada. el que la temperatura está elevada respecto a la temperatura
› NO intentar descongelar los miembros si tiene que seguir basal. El sistema termorregulador evita un calentamiento exce-
andando o está en un ambiente frío. Transportarlo en camilla sivo mediante mecanismos de pérdida de calor.
o en brazos para evitar la extensión de las lesiones.
› Recalentar aplicando presión suave sobre el área, sin frotar, La fiebre provoca alteraciones en todos los niveles: hemodiná-
y nunca aplicar calor fuerte. mico (taquicardia, discreta hipotensión), respiratorio (taquipnea),
› Para el traslado, vendar las extremidades afectadas con algo- digestivo (polidipsia, tendencia al estreñimiento, falta de apetito),
dón y manta térmica o papel de aluminio para mantenerlas neurológico (alteración del nivel de consciencia), así como sínto-
calientes y elevarlos si hay calambres. Si las congelaciones mas genéricos como piloerección, escalofríos, temblor, sudora-
son en la cara se aplicarán compresas calientes. ción, etc.
3. En el hospital: recalentamiento rápido mediante inmersión
en agua en torno a 38 ºC durante 15-30 minutos, una o dos Según los grados a los que se eleve la temperatura, se define:
veces al día. Añadir al agua un antiséptico jabonoso (povidona • Febrícula: < 38 ºC.
yodada) si hay heridas abiertas. • Fiebre: hasta 40 ºC.
4. No desbridar los tejidos necróticos hasta que se hayan deli- • Hiperpirexia: > 40 ºC.
mitado las lesiones.
Las sustancias pirogénicas o pirógenos son sustancias capaces de

3.6. Síndromes por calor

provocar un proceso febril, así como otras reacciones y efectos
sistémicos tales como cefalea, taquicardia, disnea, mialgia, sepsis,
etc. Pueden dividirse en endógenas o exógenas según su proce-
Los trastornos por el calor se deben al fracaso de los mecanis- dencia (EIR 22-23, 73).
mos fisiológicos que mantienen la temperatura corporal ante una
sobrecarga importante de calor interno o ambiental. Las causas La hipertermia maligna es una enfermedad rara que se produce
más frecuentes en nuestro entorno son las altas temperaturas (en por alteración de la homeostasis del calcio en el sistema muscu-
especial afecta a personas de edad avanzada y en entornos de ele- loesquelético, produciendo contracción muscular y crisis metabó-
vada temperatura o radiación) o ejercicios extremos. lica en pacientes predispuestos genéticamente, ante la exposición
de anestésicos halogenados y relajantes neuromusculares des-
El riesgo de sufrir uno de estos trastornos producidos por el calor polarizantes.
aumenta con la humedad elevada, que disminuye el efecto refres-
cante de la sudación, y con el ejercicio físico prolongado y agotador, El tratamiento se basa en dejar de administrar la sustancia que
que incrementa la cantidad de calor que producen los músculos. ha producido la clínica, administrar oxígeno, corregir la acidosis
metabólica y las alteraciones hidroelectrolíticas, enfriar al paciente
Los factores de riesgos afectan principalmente a los siguientes y administrar dantrolene (EIR 17-18, 107).
grupos:
• Edad: lactantes y personas de edad avanzada.
• Enfermedades de base: diabetes mellitus, cardiovasculares, ● Calambres producidos por calor
renales, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC),
dermatopatías, lesiones medulares.
• Profesiones: deportista, militar, trabajador con importante Estos calambres son graves espasmos musculares que se produ-
esfuerzo físico al aire libre. cen tras sudar excesivamente al realizar una intensa actividad
• Etilismo agudo o crónico. física en condiciones de calor extremo. Por ejemplo, una persona
• Ingesta hídrica insuficiente. joven que ha realizado ejercicio físico intenso y que repone las
• Enfermedades psiquiátricas. pérdidas por sudoración solo con líquidos.
• Situaciones con aumento de la producción endógena de calor:
ejercicio físico, hipertiroidismo, epilepsia, fiebre, Parkinson. En la valoración clínica tendremos en cuenta los siguientes
• Fármacos: anticolinérgicos, antidepresivos tricíclicos, antihis- puntos:
tamínicos, cocaína, antiparkinsonianos, anfetaminas, betablo- • Aparición brusca de contracciones musculares que suelen ini-
queantes, diuréticos, neurolépticos y sedantes. ciarse de improviso en las manos, los gemelos o los pies; suelen
ser dolorosos e impiden el movimiento.
• Se producen espasmos dolorosos de la musculatura estriada
● Fiebre (incluso musculatura abdominal).
• Aparece hiponatremia aislada.
• Puede existir alcalosis respiratoria (por hiperventilación).
La fiebre, también llamada pirexia, es un signo de un estado • Se acompaña de temperatura corporal normal.
patológico (cuya principal causa son los procesos infecciosos) en • No existen signos de deshidratación.

3. Urgencias medioambientales 49 UG
Los calambres producidos por calor pueden evitarse o bien tra- ● Golpe de calor
tarse en primer lugar retirando al paciente a un ambiente fresco,
consumiendo bebidas o alimentos que contengan sal; aplicar frío
local con posterior estiramiento progresivo del músculo. El golpe de calor es una enfermedad que puede poner en peligro
la vida, que deriva de una prolongada exposición al calor, y en la
Tras el alta de urgencias, se recomienda al paciente que beba 3 cual una persona no puede sudar lo suficiente como para hacer
litros de limonada alcalina en 24 h. En raras ocasiones la persona descender su temperatura corporal. Se da tras exposiciones a
afectada debe recibir líquidos y sales por vía intravenosa; si fuera temperaturas ambientales elevadas (> 32 °C), sobre todo si existe
necesario, se administraría 3.000 mL de suero salino 0,9 %. un alto grado de humedad.

Si concurre alguna de las cuatro siguientes situaciones, el paciente Se produce fracaso multiorgánico debido a un excesivo aumento
será ingresado en planta: de la temperatura corporal (al menos 40 °C) tras el fallo de los
• Hiponatremia moderada o grave (Na+ < 130 mEq/ L). mecanismos termorreguladores. Se produce una disfunción del
• Sintomatología muy intensa. SNC (depresión del centro termorregulador situado en el hipotá-
• Coexistencia con una enfermedad de base. lamo), dando lugar a un síndrome de respuesta inflamatoria sisté-
• Si no está garantizada una adecuada hidratación en el domicilio. mica que conduce al fallo multiorgánico, en el que la encefalopatía
es el signo más característico (EIR 16-17, 142).

● Agotamiento o síncope Cuando el golpe de calor se produce por exposición prolongada

por calor al sol en días calurosos y realizando ejercicio recibe también el
nombre de insolación (EIR 18-19, 128).

El agotamiento o síncope por calor es la urgencia por calor más La aparición de complicaciones graves (coagulación intravascular
frecuente. La postración causada por el calor es un proceso diseminada [CID], acidosis láctica, SDRA, shock) es un signo de
debido a una exposición al calor durante varias horas, en el cual mal pronóstico. La edad (> 50 años) también es un factor clave
la pérdida excesiva de líquidos provocada por la sudación produce en el pronóstico.
fatiga, hipotensión arterial y, a veces, colapso por importantes pér-
didas hidroelectrolíticas. El paciente típico es una persona de edad Las secuelas que puede provocar un golpe de calor son fundamen-
avanzada, cardiópata con tratamiento diurético y en época estival. talmente neurológicas (déficits neurológicos, inestabilidad térmica),
cataratas, insuficiencia renal y disfunción miocárdica subclínica.
La clínica aparece de forma inespecífica al principio, con debili-
dad, fatiga, cefalea, vómitos, diarrea, obnubilación, hiperventila- Existen dos formas de presentación:
ción y parestesias. Se acompaña de temperatura corporal normal, • Golpe de calor clásico por una ganancia pasiva de calor, en per-
aunque algunas veces está levemente elevada. Pueden aparecer sonas de edad avanzada con enfermedades crónicas y polime-
también como signos de mayor importancia hipotensión grave, dicados. La instauración es en 24-48 horas y presenta síntomas
deshidratación y sudoración. inespecíficos: letargia, náuseas, vómitos, debilidad, paciente
comatosos y anhidróticos. Existe además una descompensa-
El síncope se produce cuando no se compensa el descenso de gasto ción de la enfermedad de base.
cardíaco (y, por tanto, de la perfusión cerebral) que se produce por la • Golpe de calor activo por el ejercicio, en personas jóvenes
vasodilatación periférica (mecanismo de pérdida de calor). tras el ejercicio físico intenso (deportistas o trabajadores), no
entrenados ni aclimatados, con temperatura exterior elevada
Entre sus síntomas destacan: datos neurológicos (cefalea, náuseas, que favorece, pero no provoca el cuadro. Es de instauración
vómitos, mareo, malestar, mialgias, calambres, vértigos y hasta pér- más rápida (minutos u horas). Se produce alteración del nivel
dida de consciencia), piel fría y húmeda, palidez, sed, hipotensión de conciencia, pero existe sudoración.
ortostática y taquicardia. La temperatura no supera los 39 °C. Se
diferencia del golpe de calor por tener la función mental conservada. La valoración clínica la realizaremos por los siguientes signos y
síntomas (Figura 3.8) (EIR 17-18, 227):
El paciente deberá ingresar si es joven y/o con síntomas leves para 1. Exposición a temperatura ambiente elevada o ejercicio intenso.
tratar las alteraciones hidroelectrolíticas o si es de edad avanzada, 2. Hipertermia: > 40 °C.
con deshidratación importante, síntomas neurológicos o tempe- 3. Alteraciones neurológicas:
ratura > 38-39 °C. › Deterioro neurológico agudo (principal característica): desde
irritación, incoherencia, confusión, delirio y coma, hasta sig-
El principal tratamiento consiste en reponer los líquidos y sales nos focales como distonía, temblor. Cefaleas.
(rehidratación) y trasladarle a un ambiente más fresco. Después › Signo de Babinski positivo. Midriasis arreactiva. Descere-
de la rehidratación, la persona suele recuperarse por completo. bración.

UG 50 Manual CTO de Enfermería, 12.ª edición

4. Anhidrosis: no es imprescindible. Es más frecuente si el Termopatías Elemento diferenciador
paciente toma fármacos que disminuyen la sudoración (anti-
colinérgicos). • Coma febril
5. Circulatorias: taquicardia, hipotensión, shock cardiogénico.
• Cetoacidosis con sepsis
6. Hemáticas: púrpuras, petequias, hemorragias subconjuntiva-
concomitante
les, CID. Los signos y síntomas
7. Musculoesqueléticas: mialgias, calambres musculares, necrosis • Crisis tirotóxica
no revierten rápidamente
muscular si es un golpe de calor activo. • Crisis feocromocitoma
con el enfriamiento precoz
8. Renales: insuficiencia renal prerrenal y/o secundaria al depósito
• Alteración del SNC
de mioglobina (en el golpe de calor activo).
(alteraciones hipotalámicas,
convulsiones)
En la Tabla 3.12 se muestra el diagnóstico diferencial entre el
golpe de calor y otras termopatías (EIR 17-18, 227).
Meningitis TC/punción lumbar patológica

Recuerda Hipertermia maligna

• Antecedentes etiológicos
(sedantes, cocaína, LSD,
↘ En el golpe de calor, inmediatamente se deben aplicar • Rigidez muscular
anfetaminas)
medidas físicas de enfriamiento, para salvar la vida antes
de tener un diagnóstico definitivo. • Temperatura < 39 ºC
Agotamiento por calor
↘ Deben iniciarse cuanto antes y mantenerse hasta que • Función mental conservada
la temperatura corporal sea de 38-39 °C (0,1-0,2 °C cada
2 minutos). Tabla 3.12 Diagnóstico diferencial entre el golpe de calor
y otras termopatías.

Sobrecarga térmica ↓ RvP

• ↓ GC
Vasodilatación • ↑ FC
↑ Flujo periférico • Hipotensión
Mecanismos • ↑ FR
de pérdida de calor • Acidosis láctica
• Oliguria
Sudoración Deshidratación

FRACASO DE LOS MECANISMOS COMPENSADORES

AUMENTO DE LA TEMPERATURA

• Convulsiones
• CID
41 ºC: Déficit metabólico • Rabdomiólisis
42 ºC: Complicaciones • Fracaso renal/hepático
45 ºC: Lisis celular • Daño SNC
• Alteraciones del sistema cardiovascular/shock
• SDRA/FMO

Shock

MUERTE

Figura 3.8. Presentación clínica en el golpe de calor.

3. Urgencias medioambientales 51 UG
● Cuidados de Enfermería más de evitar los escalofríos del enfriamiento, provoca vaso-
dilatación.
• Monitorización de la temperatura corporal, que será en axila
Los cuidados de enfermería a un paciente que ha sufrido un golpe (fiebre, calambres o agotamiento) o central (golpe de calor).
de calor son: • Tratamiento etiológico: eliminar la causa subyacente.
• Medidas de soporte vital. • Medidas físicas de enfriamiento:
• Enfriamiento agresivo y precoz: principal medida que se ha de › Refrigerantes: iniciar con temperatura corporal > 40 ºC
adoptar en un golpe de calor (EIR 18-19, 131). › Evaporativas: muy efectivas (0,05-0,3 ºC/min). Rociarle des-
› Descubrir la parte del cuerpo donde se van a aplicar las vestido con agua tibia como niebla (evita escalofríos) y utili-
medidas físicas. zar flujos de aire con ventiladores sobre los pacientes.
› Colocar las compresas frías y bien escurridas en axila, ingle › Conductivas: bolsas de hielo en ingle o axila combinado con
y hueco poplíteo, cambiándolas las veces que sea necesario. lo anterior. Puede utilizarse también la inmersión en agua
› Mantener la temperatura ambiente entre 20 y 22 ºC. helada o fría (muy efectivo, pero poco práctica pues se nece-
› Administrar antitérmicos en los síndromes por calor, excepto sitan tanques de hielo). Suspender la terapia cuando la tem-
en el golpe de calor que tienen una utilidad muy limitada, peratura alcance los 39 ºC.
ya que actúan sobre el hipotálamo, y en este caso no hacen › Masaje para favorecer el retorno de sangre periférica enfriada
efecto. La clorpromacina sí que es de utilidad, ya que ade- y disminuir la vasoconstricción provocada por el frío.

Apuntes

UG 52 Manual CTO de Enfermería, 12.ª edición

 4 Manejo de las
intoxicaciones agudas
Orientación EIR Preguntas EIR
Es importante el estudio de los principales • EIR 24-25, 127
síndromes toxicológicos, así como • EIR 23-24, 60; EIR 23-24, 66; EIR 23-24, 69; EIR 23-24, 161
de las sustancias que los producen, y, aunque
esto se ha preguntado con frecuencia, la parte
• EIR 19-20, 120
que más preguntas ha tenido en los exámenes • EIR 17-18, 96
EIR de años anteriores ha sido la formada • EIR 16-17, 77; EIR 16-17, 83
por el tándem tóxico y antídoto.
• EIR 15-16, 174; EIR 15-16, 185

Conceptos clave

• De manera inmediata, hay que valorar el estado • Los cuidados en cuanto a la absorción del tóxico
hemodinámico y neurológico del paciente, iniciando se realizan en función de la vía de entrada. La que
el soporte vital inmediatamente incluso antes mayor relevancia tiene es la vía digestiva, donde
de conocer el tóxico que le ha afectado. se realizará la inducción al vómito, el lavado gástrico
y la administración de carbón activado, dentro
• Es fundamental recabar la mayor información
de los primeros 60 minutos posingesta.
posible relacionada con el tóxico del propio paciente
o de los testigos. • Las sustancias que no son absorbibles por el carbón
activado son: ácidos, álcalis, arsénico, bromo
• El manejo del paciente intoxicado depende
y bromuro, cáusticos, cesio, DDT (pesticida
del estado general y del tóxico implicado.
La actuación se debe de realizar en este orden: organoclorado), etanol y otros alcoholes, etilenglicol
realizar la evaluación inicial y el soporte vital, (alcoholes o glicoles), hidrocarburos, hierro,
prevenir la acción del tóxico, contrarrestar la acción ipecacuana, litio, metanol, metales pesados,
tóxica con antídotos y favorecer la eliminación metilcarbonatos, petróleo y derivados, potasio,
del tóxico absorbido. tobramicina, tolbutamida y yodo.

4. Manejo de las intoxicaciones agudas 53 UG

Hay dos definiciones muy importantes en este tema: SIGNO GUÍA TÓXICO
• Tóxico: sustancia capaz de producir la muerte, heridas u otros Distermia
efectos perjudiciales en el organismo.
Hipotermia Alcohol, barbitúricos
• Intoxicación: síndrome clínico que se presenta como conse-
cuencia de la entrada de un tóxico en el organismo. Se puede Hipertermia
Anticolinérgicos, antidepresivos tricíclicos,
producir por ingesta, exposición, inhalación o inoculación de simpaticomiméticos, salicilatos
una sustancia con propiedades tóxicas que altera las funciones Lesión cutánea
vitales y pone en peligro la vida del paciente.
Sequedad Anticolinérgicos, antidepresivos tricíclicos

Organofosforados, salicilatos, paracetamol,

4.1. Valoración general
Sudación
nicotina, Amanita muscaria

Color rojo cereza Monóxido de carbono

En primer lugar, es importante realizar una valoración del estado Cianosis Tóxicos metahemoglobinizantes
general del paciente y, después, una valoración más específica
Fósforo, paracetamol, Amanitia phalloides,
sobre la clínica que presenta la intoxicación. Ictericia
fenotiacinas

Alteraciones cardiovasculares
● Anamnesis Bradicardia
Barbitúricos, BZD, opiáceos,
organofosforados, digoxina, betabloqueantes

Anticolinérgicos, simpaticomiméticos, LSD,

Se recogerá información acerca de: Taquicardia cánnabis, fenotiacinas, monóxido de
• Tipo y cantidad de sustancia tóxica. carbono, teofilina
• Tiempo transcurrido desde la exposición. ADT, digital, simpaticomiméticos,
Arritmias
• Vía de la exposición: ingestión, exposición, inhalación, inocu- hidrocarburos, fenotiacinas
lación o absorción por piel. Alcohol, barbitúricos, opiáceos, fenotiacinas,
Hipotensión
• Lugar y forma en que se descubrió al paciente. BZD, antagonistas del calcio
• Antecedentes médicos y psiquiátricos del intoxicado, o si ha Hipertensión Anticolinérgicos, simpaticomiméticos
tenido intoxicaciones previas.
Alteraciones respiratorias
• Causas accidentales o intencionadas (autolítico, agresión).
Monóxido de carbono, teofilina, salicilatos,
Hiperventilación
metanol, simpaticomiméticos
● Exploración física Hipoventilación Barbitúricos, opiáceos, BZD

Gases irritantes, inhibidores de la

Tos, disnea
colinesterasa
La exploración física permite valorar la agresividad de los cuidados
Edema agudo de
iniciales y la posible evolución del estado general. En la Tabla 4.1 se pulmón no
Gases irritantes, opiáceos, paraquat,
muestra la relación entre el signo clínico presente, con los tóxicos salicicatos
cardiogénico
que lo producen.
Alteraciones oculares

Se debe realizar: Opiáceos, barbitúricos, organofosforados,

Miosis
Amanita muscaria
• Valoración del ABCDE y del estado cardiopulmonar.
• Valoración neurológica: nivel de conciencia, escala de coma Midriasis Anticolinérgicos, ADT, simpaticomiméticos
de Glasgow, el tamaño junto con la forma y la reactividad de Visión borrosa Psicofármacos, anticolinérgicos, botulismo
las pupilas, focalidad neurológica, aparición de convulsiones,
Nistagmus Psicótropos, fenitoína, etanol
alucinaciones, estados de agitación o delirio.
• Abdomen: abdomen agudo por ingesta de tóxicos cáusticos Alteraciones cerebrales
(«mulas»). Hiposedantes, ADT, alcoholes, monóxido
• Valoración del aspecto general: Coma
de carbono
› ­Irritación de las vías respiratorias: tos, disfonía, expectora-
Teofilina, simpaticomiméticos, isoniazina,
ción, disnea, broncoespasmo, secreciones. La principal causa Convulsiones
ADT
de intoxicación por hipoclorito sódico es la inhalación de los
Alucinaciones Anticolinérgicos, LSD
vapores generados tras la mezcla de lejía con otros produc-
tos de limpieza, principalmente amoniaco. ADT: antidepresivos tricíclicos; BZD: benzodiacepinas.
› ­Exploración de la cavidad bucal en busca de restos tóxicos Tabla 4.1. Orientación diagnóstica toxicológica
y/o lesiones en la mucosa, sialorrea o sequedad de boca. por signos clínicos.

UG 54 Manual CTO de Enfermería, 12.ª edición

 › ­Color de la piel: el color rojo cereza en intoxicación por › ­Estudio de coagulación: tiempo de tromboplastina parcial
monóxido de carbono o achocolatada en metahemoglobini- activada, tiempo de protrombina, tiempo de trombina, fibri-
zantes como la benzocaína, la naftalina o el azul de metileno. nógeno, INR.
› ­Olor del aliento: a alcohol, a limpieza en tetracloruro de car- › ­Búsqueda específica de concentración en sangre de sustan-
bono o a almendras amargas en cianuro. cias con interés terapéutico, como paracetamol, litio, meta-
› ­Extremidades: existencia de pinchazos, mordeduras o pica- nol, etilenglicol, o con implicación médicolegal en el caso
duras. del etanol.
› ­Valoración de la sudoración y del tono muscular. › ­Prueba de embarazo.
• Pruebas de imagen:
Sospecharemos intoxicación aguda cuando aparezca: › ­Radiografía tórax en exposiciones a gases y vapores irritan-
• Afectación multisistémica sin causa que lo justifique. tes y en todos los casos de intoxicaciones graves.
• Cambios inexplicables en el estado mental. › ­Radiografía de abdomen en la ingesta de sustancias radio-
• Pacientes psiquiátricos que presenten síntomas no relaciona- pacas, cáusticos y en la presencia de drogas ilegales ocultas
dos con su enfermedad o que se descompensen bruscamente. en el tubo digestivo o en la vagina (body-packers o «mulas»).
• Jóvenes y niños con dolor torácico, arritmias graves o paro › ­TC craneal: en el coma de origen desconocido.
cardíaco inexplicado.
• Traumatizados con mala evolución sin otra causa que lo jus-
tifique. ● Buscar síndromes toxicológicos
• Coma de etiología desconocida.
• Acidosis metabólica no justificada.
Los síndromes toxicológicos son el conjunto de signos y síntomas
ocasionados por un tóxico, muy útiles en el paciente en coma o
● Pruebas complementarias con una anamnesis difícil de realizar.

Podemos simplificar la búsqueda observando qué predomina de

Hay que realizar las siguientes pruebas: los tres siguientes signos clínicos: estado de las pupilas, de la piel
• Glucemia capilar inmediata. y la sudoración (Figura 4.1). En la Tabla 4.2 se recogen los síndro-
• Monitorización cardíaca continua y ECG completo sobre todo en mes toxicológicos para facilitar su reconocimiento.
intoxicación por antidepresivos tricíclicos, antiarrítmicos, antago-
nistas del calcio, fármacos que prolonguen el intervalo Q-T. Hay
que vigilar la aparición de arritmias o cambios en el QRS. Recuerda
• Valoración de la pulsioximetría y la capnografía.
• Determinación cualitativa rápida de tóxicos en orina (benzo- ↘ Se debe sospechar una intoxicación aguda ante:
diacepinas, barbitúricos, cánnabis, cocaína, opiáceos, antide- • Afectación multisistémica sin causa que lo justifique.
presivos tricíclicos, anfetaminas).
• Cambios inexplicables en el estado mental.
• Analítica sanguínea:
› ­Analítica completa con hemograma (recuento hemático y • Pacientes psiquiátricos que presenten síntomas no
fórmula leucocitaria), bioquímica (electrolitos, urea, creati- relacionados con su enfermedad o que se descom-
nina, creatinofosfocinasa [CPK], troponina I, glucosa, hiato pensen bruscamente.
aniónico y osmolar). • Jóvenes y niños con dolor torácico, arritmias graves
› ­Gasometría arterial: PaO2, PaCO2, pH, bicarbonato, bases o paro cardíaco inexplicado.
y ácido láctico.

Miosis Midriasis

Diaforesis Hipotermia Piel seca Hipertermia Diaforesis

Síndrome Síndrome Síndrome Síndrome Síndrome

colinérgico opiácea anticolinérgico serotoninérgico simpaticomimético

Figura 4.1. Tipos de síndromes toxicológicos según los síntomas que causan.

4. Manejo de las intoxicaciones agudas 55 UG

 Síndromes Manifestaciones clínicas Tóxicos

Coma, midriasis, taquicardia, arritmias, hipertensión arterial,

Atropina, alcaloides belladona, antihistamínicos,
hipertermia, sequedad de piel y mucosas, distensión
antidepresivos tricíclicos, antisicóticos, bromuro
Anticolinérgico abdominal, urgencia miccional y retención urinaria,
de ipratropio, fenotiazinas, benzotropina,
disminución de los ruidos intestinales, delirio y alucinaciones,
antiparkinsonianos, escopolamina, antiespasmódicos
exantema cutáneo

Miosis, bradicardia, sialorrea, diaforesis, letargia, vómitos,

Insecticidas organofosforados y carbamatos, Amanita
diarrea, secreciones bronquiales, broncoespasmo, debilidad
Colinérgico muscaria, nicotina, pilocarpina, gases nerviosos
muscular, incontinencia urinaria, lagrimeo, insuficiencia
(gas sarín, somán, tabún, VX), fisostigmina
respiratoria, piel fría

Depresión del sistema nervioso central, apnea/bradipnea, Heroína, morfina, codeína, metadona, fentanilo,
Opioide
miosis puntiforme, bradicardia, hipotensión, hipotermia oxicodona, hidrocodona, dextrometorfano

Coma, estupor, bradipnea, depresión respiratoria, miosis

Sedante/hipnótico hipotensión arterial, bradicardia, analgesia, hipotermia Benzodiacepinas, barbitúricos, etanol
hipotalámica, náuseas y vómitos, paresia intestinal

Excitación, HTA, taquicardia y arritmias, hipertermia maligna

Anfetaminas, cocaína, cafeína, efedrina, teofilina,
Simpaticomimético (signo de gravedad), midriasis, convulsiones, piloerección,
fenciclidina (EIR 23-24, 66)
temblor, hiperreflexia, acidosis metabólica, bruxismo/tremor

Inhibidores de la monoaminoxidasa (IMAO), valproato,

Hipertermia, agitación, diaforesis, mioclonías, temblor, fentanilo, meperidina, tramadol, ondansetrón,
hiperreflexia, clonus (contracciones musculares repetitivas sumatriptán, metoclopramida, fluoxetina, paroxetina,
Serotoninérgico
y rítmicas) espontáneo y ocular, rigidez muscular, aumento citalopram, trazodona, buspirona, clomipramina,
peristaltismo ginseng, litio, dextrometorfano, éxtasis (MSD), LSD,
hierba de San Juan

Arritmias cardíacas y prolongación de QRS, midriasis, coma,

Tricíclico Antidepresivos tricíclicos
convulsiones, hipotensión

Agitación o letargia, sudoración, tinnitus (pitidos en los oídos),

Salicílico inicialmente alcalosis respiratoria seguida de acidosis Salicilatos
metabólica tardía

Disfonía, disfagia, trismus, crisis oculógiras, rigidez, distonías, Fenotiazinas, metoclopramida, cleboprida, olanzapina,
Extrapiramidal
hiperreflexia, opistótonos, laringoespasmo risperidona, antidopaminérgicos

Tabla 4.2. Síndromes toxicológicos.

4.2. Manejo del paciente Prevenir

Evaluación inicial
intoxicado y de soporte vital la absorción
del tóxico
El manejo del paciente intoxicado depende del estado general y
del tóxico implicado. Pero siempre se realiza la sucesión, en este
orden, de estos cuatro pasos encaminados a la eliminación del Favorecer Contrarrestar
tóxico (Figura 4.2): la eliminación la acción tóxica:
1. Evaluación inicial y de soporte vital.
del tóxico absorbido antídotos
2. Prevenir la absorción del tóxico.
3. Contrarrestar la acción tóxica con antídotos.
4. Favorecer la eliminación del tóxico absorbido. Figura 4.2. Manejo del paciente intoxicado.

UG 56 Manual CTO de Enfermería, 12.ª edición

● Evaluación inicial y de soporte • E (exposición del paciente retirando la ropa): si la intoxicación
vital se ha producido por un tóxico de contacto (cáusticos, organo-
fosforados, etc.) es obligatorio cortar la ropa evitando la con-
taminación de otras zonas limpias del paciente o del personal
Estas medidas no deben retrasarse nunca por la búsqueda de un de intervención (que debe llevar puesto un EPI con bata, gorro,
tóxico concreto. Siempre hay que: mascarilla y guantes) o del recinto donde se encuentren.
• A (asegurar la permeabilidad de la vía aérea): si el paciente pre- • Otras medidas en la reanimación del intoxicado:
senta coma o Glasgow < 9, será necesario aislar la vía aérea. › En situaciones de hipo-/hipertermia se inicia el control con
• B (asegurar la ventilación pulmonar y oxigenación con oxígeno medidas físicas.
y/o ventilación mecánica): las causas de una hipoventilación en › En caso de hipo-/hiperglucemia se debe administrar glu-
toxicología están relacionadas con una depresión del centro cosa/insulina respectivamente.
respiratorio, respondiendo bien en algunos casos, a los antído-
tos (opiáceos/naloxona, benzodiacepinas/flumazenilo) y deben
de utilizarse antes que realizar una intubación del paciente. ● Prevenir la absorción del tóxico
La oxigenación se debe valorar con pulsioxímetro, gasometría
arterial basal (GAB) y cooximetría. En las intoxicaciones por
monóxido de carbono, la SatO2 puede ser normal en presencia Se actuará dependiendo de la vía de entrada del tóxico:
de carboxihemoglobina elevada. • Vía parenteral: aplicar frío local o un torniquete proximal a la
• C (controlar el estado cardiovascular canalizando la vía venosa zona de inoculación.
y manteniendo la perfusión tisular): corregir hipo-/hipertensión • Vía respiratoria: separar de la atmósfera tóxica y administrar
arterial y arritmias. La hipotensión arterial es el signo que apa- O2 a alta concentración (EIR 16-17, 77).
rece con mayor frecuencia; para corregirla empezamos colo- • Vía conjuntival u oftálmica: irrigar el ojo con suero salino fisio-
cando al paciente en posición de Trendelenburg y procedemos lógico (SSF) o agua durante 20-30 minutos.
a la reposición de la volemia con fluidos intravenosos y, si fuera › Álcalis: penetran rápidamente en el ojo, formando con los
necesario, con drogas vasoactivas. lípidos un jabón soluble que puede llegar hasta el estroma.
Es necesario la realización de un ECG para comprobar la apa- Se produce daño directo a nivel epitelial, con pérdida de
rición de arritmias, que se han de tratar inmediatamente. No transparencia y edema irreversible con aumento de la pre-
hay que olvidar el marcapasos transcutáneo en las bradicar- sión intraocular (PIO) (EIR 17-18, 96).
dias sin respuesta a fármacos ni al glucagón, antídoto de los › Ácidos: desnaturalizan y precipitan las proteínas formando
betabloqueantes. una barrera protectora que impide la progresión y confinan
Si el paciente presenta una parada cardiorrespiratoria, iniciar las el daño a la superficie corneal.
maniobras de SVA y mantenerlas más tiempo del establecido • Vía cutánea: para actuar, es necesario conocer si la sustancia
en las recomendaciones, mientras se realizan las intervencio- es liposoluble o hidrosoluble (Tabla 4.3).
nes de desintoxicación. › Sustancias liposolubles: retirar ropas impregnadas y lavar
• D (déficit del control del estado neurológico tratando las alte- todo el cuerpo (incluido cuero cabelludo) con abundante
raciones que presente): si la causa del coma es desconocida, agua y jabón durante 15-20 minutos (Figura 4.4).
se debe administrar sistemáticamente por vía intravenosa: glu- › Sustancias hidrosolubles (ácidos y álcalis): retirar en seco todos
cosa, naloxona, flumazenilo y tiamina (Figura 4.3). los restos sólidos posibles y, a continuación, lavar con agua
a chorro. Si el tóxico es ácido fluorhídrico, hay que tratarlo
con glucobionato cálcico; si es un pegamento instantáneo, con
Paciente intoxicado en coma de origen desconocido
polioxietileno, y, si es sodio elemental, con aceite mineral.

Si hay • Glucosa al 50 % IV
hipoglucemia • Tiamina 100 mg/IM si el paciente Sustancias liposolubles Sustancias hidrosolubles
es un alcohólico crónico
Acetona Amoniaco
Si se sospecha • Naxalona 0,4 mg/IV Repetir
cada 2-3 minutos con Alcohol (etílico,
intoxicación Cal
un máximo de 4 ampollas isopropílico, metílico)
por opioides
Colas y pegamentos Lejía
Si se sospecha
intoxicación • Flumazenilo 0,3 g/IV/minuto, Gasoil Sosa cáustica
por 2 mg
Insecticidas Ácido nítrico (agua fuerte)
benzodiacepinas
Keroseno Ácido sulfúrico (batería de coches)
Figura 4.3. Actuación en pacientes intoxicados en coma
de origen desconocido. Tabla 4.3. Agentes tóxicos liposolubles e hidrosolubles.

4. Manejo de las intoxicaciones agudas 57 UG

 DUCHA Y
LAVAOJOS DE
EMERGENCIA

Figura 4.4. Ducha y lavaojos de emergencias.

• Vía digestiva: situaciones de diátesis hemorrágica, shock y ante intoxi-

› Vaciado gástrico: durante la primera hora después de su caciones por derivados del petróleo, cáusticos, agentes
ingesta. Puede lograrse de las siguientes maneras: convulsivantes o cianuro.
○ Inducción al vómito: administrar eméticos en aquellos ○ Lavado gástrico: dentro de la primera hora posinges-
tóxicos que no son absorbibles por el carbón activa- ta, con sonda orogástrica de Faucher de calibre grueso
do (CA), como las sales de litio o el hierro. Administrar (36-42 F en adultos, 24-32 en niños y 16-22 en lactan-
15-30 mL de jarabe de Ipecacuana seguidos de 200 mL tes), que, por el calibre de los orificios, permiten el paso
de agua (se puede repetir a los 20-25 minutos). de los comprimidos enteros (EIR 15-16, 174).
○ Está contraindicado cuando existe bajo nivel de concien-
cia, riesgo de convulsiones, enfermedades neurológicas El paciente debe estar colocado en decúbito lateral
u otorrinolaringológicas que favorezcan la broncoaspi- izquierdo, en ligero Trendelenburg, con las rodillas flexio-
ración, embarazadas y niños menores de 6 meses, en nadas como se indica en la Figura 4.5.

Unidad 3.000 mL de líquido

de aspiración de lavado gástrico
Manguito para a la pared
la presión arterial
Conexión al
Cinta
monitor cardíaco
de sujeción
Vía IV periférica

Sonda de Ewald
Sonda vesical
al urómetro

Pinza de Kelly

Drenaje de lavado
gástrico

Figura 4.5. Posición para realizar el lavado gástrico.

UG 58 Manual CTO de Enfermería, 12.ª edición

 Se realiza aspiración del contenido gástrico y después se ● Favorecer la eliminación
introduce 150-200 mL de agua o SSF a temperatura de 38 ºC.
Hay que realizar varios lavados hasta conseguir líquido claro
del tóxico absorbido
sin restos hasta un máximo de 3.000 mL en todo el lavado.
Está contraindicado cuando existe bajo nivel de conciencia sin El tóxico absorbido se puede eliminar por las siguientes vías:
intubación endotraqueal previa; cuando la intoxicación ha sido • Eliminación pulmonar: administrar O2 a alto flujo en intoxica-
por cáusticos, sustancias corrosivas o derivados del petróleo; ción por disolventes y otros productos volátiles (alcohol).
cuando existen lesiones esofágicas, sospecha de abdomen • Eliminación hepática: para acelerar el metabolismo solo en
agudo, cirugía digestiva reciente, coagulopatías, convulsiones caso del paracetamol con la N-acetilcisteína, y del etilenglicol
o, si ya se ha administrado un antídoto vía oral o por SNG. y metanol, con el etanol.
› Administración de carbón activado (CA): la dosis es de • Eliminación renal: forzar la diuresis para conseguir
0,5-1 g/kg de peso (50-100 g) disueltos en unos 250 mL 3-5 mL/kg/hora. Se aplica en las intoxicaciones graves en las
de agua. Puede administrarse vía oral o a través de la SNG que el tóxico o su metabolito activo se eliminen prioritaria-
(será necesario pinzar esta, una vez introducido). Puede ser mente por vía renal como:
administrado en mujeres embarazadas y no hay descritos › DF alcalina: intoxicación por barbitúricos, salicilatos, meto-
pacientes alérgicos al CA. trexate y flúor.
Como efectos secundarios presenta vómitos (con riesgo de › DF neutra: intoxicación por litio, paraquat, talio y Amanita
broncoaspiración en pacientes con disminución del nivel de phalloides.
consciencia) y estreñimiento. › DF ácida: intoxicación por quinidina, quinina, anfetaminas y
Las sustancias que no son absorbibles por el CA son: ácidos, bromuro. Está cada vez más en desuso.
álcalis, arsénico, bromo y bromuro, cáusticos, cesio, DDT • Depuración extrarrenal: para poder aplicarla es necesario que
(pesticida organoclorado), etanol y otros alcoholes, etilengli- el tóxico pueda ser dializable, que el estado del paciente sea
col (alcoholes o glicoles), hidrocarburos, hierro, ipecacuana, muy grave y no responda a las técnicas anteriores. Son:
litio, metanol, metales pesados, metilcarbonatos, petróleo › Hemodiálisis: etanol, metanol, salicilatos, litio, fenobarbital.
y derivados, potasio, tobramicina, tolbutamida y yodo. Son › Hemofiltración continua: procainamida.
de dudosa absorción el bupropión, cianuro, diltiazem, van- › Hemodiafiltración continua pacientes en shock por drogas
comicina y verapamilo (EIR 19-20, 120). vasoactivas.
› Administración de catárticos (sorbitol o sulfato de magne- › Hemoperfusión: teofilina, carbamazepinas, barbitúricos.
sio) tras la administración de CA para evitar el estreñimiento › Plasmaféresis: digoxina, hormona tiroidea.
y disminuir el tiempo de contacto del tóxico con el intestino. › Exanguinotransfusión: monóxido de carbono y cualquier
Están contraindicados en pacientes que presenten perfo- sustancia metahemoglobinizante o hemolizante.
ración u obstrucción intestinal, cirugía digestiva reciente, › Diálisis con albúmina en el sistema MARS (Molecular
vómitos, shock de cualquier etiología, trastornos hidroelec- Adsorbent Recirculating System): paracetamol, feni­toína, Ama-
trolíticos y en la ingesta de cáusticos. nita phalloides.
› Irrigación intestinal completa: para prevenir la absorción del
tóxico produciendo su expulsión rápidamente del intestino. Se
emplea cuando el CA no es efectivo, si los tóxicos/fármacos
Recuerda
ingeridos son de liberación prolongada o entérica y/o en el caso
↘ La intoxicación es un síndrome clínico que tiene su
de ser pacientes transportadores de sustancias ilícitas («mulas»).
origen en la ingesta, inoculación o inhalación de un gas o
Se administra de forma oral o por SNG, polietilenglicol y sustancia con propiedades tóxicas que pueden alterar las
electrolitos no absorbibles 1.500/2.000 mL/h durante unas funciones vitales y poner en peligro la vida del paciente.
4 horas hasta la expulsión del contenido claro.
↘ Hay que realizar una valoración del estado general del
paciente y una valoración más específica sobre la clínica
● Contrarrestar la acción tóxica de la intoxicación concreta, siendo de gran ayuda la anam-
nesis y la exploración física para valorar la agresividad del
mediante la administración tratamiento inicial y la evolución del intoxicado.
de antídotos ↘ El manejo del paciente intoxicado depende de su
estado general y del tóxico implicado, iniciando las medi-
das de soporte vital lo antes posible sin que estas sean
La indicación del antídoto puede realizarse en función de la clí- retrasadas por la búsqueda de un tóxico.
nica que presenta el paciente (como en el caso de intoxicación por ↘ La actuación seguirá con la prevención de la absorción
opiáceos) o según los criterios analíticos (como en una intoxicación del tóxico, contrarrestando la acción tóxica y favoreciendo
por paracetamol) (EIR 24-25, 127; EIR 23-24, 60; EIR 23-24, 69; la eliminación del tóxico ya absorbido (EIR 15-16, 185).
EIR 16-17, 83) (Tabla 4.4).

4. Manejo de las intoxicaciones agudas 59 UG

 Tóxico Antídoto
Amanita phalloides Nitrito sódico

Antagonistas del calcio (amlodipina, diltiazem, nicardipino, nifedipino, verapamilo) Cloruro cálcico, glucagón

Anticolinérgicos, escopolamina, estramonio, belladona Fisostigmina

Antidepresivos tricíclicos Bicarbonato

Antidiabéticos orales, insulina, coma de origen desconocido Glucosa

Arsénico Dimercaprol

Benzodiacepinas Flumazenilo

Betabloqueantes (acebutolol, atenolol, bisoprolol, metoprolol, propranolol) Glucagón

Bloqueantes dopaminérgicos (metoclopramida, proclorperazina, droperidol y prometazina) Biperideno

Bloqueantes neuromusculares no despolarizantes (atracurio, cisatracurio, mivacurio, vecuronio

Neostigmina
y rocuronio)

• Nitrito sódico
Cianuro • Nitrito de amilo
Humo de incendios con sospecha de inhalación de cianhídrico • Tiosulfato sódico
• Hidroxocobalamina (vitamina B12)

Cumarínicos Vitamina K, fitomenadiona

Digoxina Anticuerpos específicos

Etanol absoluto, fomepizol, ácido

Etilenglicol, metanol folínico/folinato de calcio
Piridoxina

Heparina sódica Protamina

Hierro Deferroxamina

Hipomagnesemia por flúor o bario Sulfato de magnesio

Insecticidas organofosforados y carbamatos Atropina, pralidoxima

Isoniacida Piridoxina (vitamina B6)

Metahemoglobinizantes Azul de metileno

Metales pesados (plomo, arsénico, mercurio, cobre) D-penicilamina, Dimercaprol

Metotrexato Glucarpidasa

Monóxido de carbono, humos de incendios Oxígeno

Neurolépticos, antieméticos, bitirofenonas y antihistamínicos Biperideno

Neurotoxina botulínica Suero antibotulínico

Opiáceos Naloxona

Paracetamol N-acetilcisteína

Setas hepatotóxicas Penicilina G sódica

Síndrome neuroléptico maligno, hipertermia grave Dantroleno

Síndromes colinérgicos Atropina

Talio Azul de Prusia

Tetracloruro de carbono N-acetilcisteína

Toxina botulínica Toxina botulínica

Veneno de víbora Suero antiofídico

Yodo Almidón

Tabla 4.4. Relación de tóxicos y antídotos.

UG 60 Manual CTO de Enfermería, 12.ª edición

4.3. Intoxicación por gases • El monóxido de carbono es un gas de efecto químico, menos
denso que el aire, incoloro, inodoro, insípido y no irritante de
Las intoxicaciones por tóxicos inhalados son aquellas produci- la vía aérea, pues su mecanismo de acción es asfixiante. Su afi-
das por sustancias que, en condiciones normales y a temperatura nidad por la hemoglobina es unas 240 veces mayor que la del
ambiente, se encuentran en estado gaseoso. oxígeno, por lo que dentro del organismo se forma carboxihe-
moglobina; también se une a las metaloproteasas, generando
Según el mecanismo de acción por el que produzca su toxicidad, acidosis metabólica y aumento de óxido nítrico, lo que desen-
se hablará de irritantes y no irritantes. cadena vasodilatación y síncope.
• Gases tóxicos irritantes: se encuentran a nivel industrial (vidrio, La clínica se correlaciona principalmente con las concentra-
cerámica, petróleo, fertilizantes), en productos de limpieza ciones de carboxihemoglobina (COHb) en sangre (Tabla 4.5).
domésticos y en lugares con descomposición de materia orgá-
nica (alcantarillas, pozos negros, estiércoles líquidos). Asintomático. Individuos sanos pueden tener
<5%
Producen irritación ocular, rinitis, odinofagia, tos, ronquera, hasta 5 %
disnea, traqueobronquitis, edema de glotis, broncoespasmo,
Valores normales en fumadores. Disminución
neumonitis química, insuficiencia respiratoria aguda y edema de la tolerancia al ejercicio en personas
5-10 %
agudo de pulmón no cardiogénico. Se clasifican en: con coronariopatía previa o enfermedad vascular
› Gases hidrosolubles, que producen afectación grave de la periférica

vía aérea superior: amoniaco, aldehídos, cloro, flúor, óxido Cefalea, náuseas, vómitos, vértigos, alteraciones
nitroso, ácido sulfhídrico, acroleína y benceno. de la visión (hemorragias retinianas en llama,
› Gases poco hidrosolubles, menos lesivos (tos, broncoes- 10-20 % sensibilidad a la luz y agudeza visual disminuidas),
diarrea en niños, clínica de ángor en coronariopatías
pasmo, dolor torácico y edema agudo de pulmón no car- previas, disnea con el ejercicio
diogénico): fosgeno (gas asfixiante, incoloro, no inflamable
y con un olor a heno recién cortado), ozono, bromuro y clo- 20-30 % Cefalea pulsátil, alteraciones del juicio
ruro de metilo.
Confusión, desorientación, irritabilidad, obnubilación,
Se realiza tratamiento sintomático con oxigenoterapia, bron- 30-40 % cianosis y palidez, impotencia muscular, alteraciones
codilatadores y corticoides. en el ECG (anomalías del ST y onda T)
• Gases no irritantes o asfixiantes: producen cefalea, disminu-
Depresión del nivel de consciencia, hiperreflexia,
ción del nivel de consciencia, incoordinación motora, taquipnea hipertonía muscular, clonus, Babinski, temblor,
y muerte. Pueden ser de dos tipos según su acción: crisis convulsivas, hipertermia, síncope, edema
› Gases de efecto físico, que desplazan el oxígeno del aire y hemorragia pulmonar, color rojo cereza de la piel,
ambiente: pozos, minas, alcantarillas, gas natural, CO2, 40-45 % epidermólisis (sucesión rápida de contracciones y
relajaciones musculares, generalmente por afectación
butano, metano, nitrógeno, etc. del SNC) y rabdomiólisis, fracaso renal, CID, púrpura
› Gases de efecto químico, que interfieren en el transporte trombocitopénica, hipotensión, IAM (incluso
de oxígeno a los tejidos y/o inhiben la respiración celular: en pacientes no cardiópatas), arritmias cardíacas
monóxido de carbono (Figura 4.6), cianuro de hidrógeno y
> 60 % Potencialmente letal
sulfuro de hidrógeno.
La actuación será retirar al paciente del lugar y administrar oxi- Tabla 4.5. Clínica según la concentración
genoterapia a altas concentraciones. de carboxihemoglobina (COHb) en sangre.

El monóxido de carbono ingresa Intoxicación por monóxido de carbono

al torrente sanguíneo
y se combina con la hemoglobina
El monóxido de carbono Intoxicación
por monóxido
y el oxígeno se inhalan de carbono
al sistema respiratorio

Mareos Debilidad Dolor de cabeza Náuseas y vómitos

Oxigenación
normal

El cuerpo reemplaza el oxígeno

Dificultad Confusión Visión borrosa Pérdida
de los glóbulos rojos con monóxido para respirar del conocimiento
de carbono, lo que puede causar graves
daños tisulares y poner en peligro la vida Signos y síntomas

Figura 4.6. Síntomas de intoxicación por monóxido de carbono.

4. Manejo de las intoxicaciones agudas 61 UG

 La actuación será retirar al paciente del lugar y administrar oxi- › Alteración en la percepción de las formas y colores de los
genoterapia a altas concentraciones. objetos, alucinaciones.
En caso necesario se utilizará la oxigenoterapia hiperbárica (uti- › Hiperactividad.
lización de O2 a una presión superior a la atmosférica, 2,5-3 › Distonías mandibulares, bruxismo.
ATM), que disminuye la vida media de la COHb a tan solo 30 › Midriasis, piloerección, diaforesis.
minutos, en pacientes con: › Ansiedad, cuadros psicóticos.
› Intoxicaciones graves con COHb > 40 %. › Hipertermia (golpe de calor, que puede conducir a un fallo
› Cardiópatas con COHb > 20 %. multiorgánico).
› Mujeres embarazadas con COHb > 15 %. › Hipertensión, taquicardia supraventricular y otras arritmias,
› Acidosis metabólica grave, arritmias o cardiopatía isquémica incluso FV.
agudas. › Convulsiones, hemorragia cerebral, edema pulmonar.
› Edema agudo de pulmón. › Hiponatremia y síndrome de secreción inadecuada de hor-
› Coma, pérdida de consciencia o cualquier alteración neu- mona antidiurética (SIADH).
rológica. › Síndrome serotoninérgico o síndrome neuroléptico maligno.
› Síntomas que no se resuelven tras 6 horas con oxígeno al
100 % normobárico o que recurren después de 3 semanas En la Tabla 4.6 se puede ver el tratamiento.
de aplicar este tratamiento.
• Cianhídrico: gas incoloro, menos denso que el aire y con olor
característico a almendras amargas, y que se encuentra, gene- • Si hay necesidad de intubación, se tiene
Vía aérea que administrar rocuronio 1 mg/kg IV
ralmente, en el humo de los incendios.
• No utilizar succinilcolina
El tratamiento incluye la separación del paciente del lugar y
aplicar O2 a altas concentraciones, además de su antídoto, la
• Benzodiacepinas: diazepam 5-10 mg IV
hidroxicobalamina (forma hidroxilada de la vitamina B12). Esta se Agitación cada 3-5 min hasta el control de la agitación
administra en caso de inhalación de humo de incendio (restos psicomotriz • No administrar neurolépticos clásicos
de hollín en boca, faringe o esputo) con alteraciones neuroló- (haloperidol)
gicas (confusión, coma, agitación, convulsiones) y que, además,
• Benzodiacepinas IV: diazepam (5 mg)
presente bradipnea (< 12 rpm) o parada respiratoria o cardio- Hipertensión
o lorazepam (1 mg)
rrespiratoria, shock o hipotensión y lactato > 7,5 mmol/L o grave
• En casos excepcionales, se puede recurrir
acidosis láctica. o sintomática
a fentolamina y nitroprusiato
• Humo: mezcla visible de gases irritantes, asfixiantes, vapores
y partículas sólidas de carbón (hollín) producidas durante una • Benzodiacepinas
Hipertermia
combustión. • Medidas físicas de enfriamiento
En la valoración se encuentran los signos presentes en las
intoxicaciones por gases irritantes y asfixiantes, y además neu- • Reposición hidroelectrolítica IV con SG 5 %
Rabdomiólisis y SF 0,9 % para garantizar una elevada
monías por el hollín y quemaduras en la vía aérea por las altas diuresis (> 100 mL/h)
temperaturas (edema de glotis y laríngeo, disnea, disfonía, estri-
dor, esputos carbonáceos). Convulsiones Benzodiacepinas: diazepam 5 mg IV
Hay que sospechar inhalación de humo en los siguientes cua-
tro casos: Tabla 4.6. Actuación ante la intoxicación por anfetaminas
y drogas de diseño.
› Exposición intensa y duradera en lugares cerrados.
› Quemaduras faciales o cilios nasales chamuscados.
› Lesiones graves producidas en un incendio. • Drogas de sumisión: sustancias psicoactivas, con fines crimina-
› Acompañantes de otros que han fallecido o están clínica- les, que se administran sin el consentimiento de la persona que
mente graves. las ingiere; provocan la anulación de la voluntad, capacidad de
juicio o modificación del estado de vigilancia. Son:

4.4. Intoxicación por drogas

› Éxtasis líquido (ácido gamma-hidroxibutírico [GHB]): tam-
bién llamado éxtasis líquido, biberón, líquido X o líquido E.
Se consume por vía oral (polvo blanco soluble al agua) y pro-
Las drogas que provocan intoxicaciones pueden ser: duce desinhibición, sociabilidad, placidez, sensualidad, aumento
• Anfetaminas y drogas de diseño: se absorben rápidamente por del sentido del tacto y de las alteraciones neurológicas (som-
vía oral (VO) iniciando su acción a los 30 minutos, con pico nolencia, sedación profunda y coma de corta duración). El tra-
máximo a los 60 minutos, con una duración de los efectos tamiento consiste en medidas de soporte y oxigenoterapia.
entre 2 y 6 horas. › Ketamina: también llamado K o vitamina K, especial K,
Los síntomas generalmente aparecen en el siguiente orden, kit-kat, Calvin Klein (cocaína y ketamina), Mary-K (ketamina
dependiendo de la gravedad del cuadro: mezclada con marihuana).

UG 62 Manual CTO de Enfermería, 12.ª edición

 Es un anestésico general, con efecto psicodélico, estimu- 4.5. Intoxicación por cáusticos
lante y alucinógeno.
La intoxicación presenta náuseas o vómitos, sensación de En la ingestión de cáusticos, la gravedad de la lesión dependerá
mareo, vértigos, sudores, cefalea, agitación psicomotora de de la cantidad ingerida, del tiempo de contacto con el tóxico y
corta duración, alteraciones neurológicas, hipersalivación, del pH de la sustancia: valores de pH < 2 (ácido fuerte) o > 12
alteraciones cardiorrespiratorias e hipertermia maligna. El (base fuerte) tienen un riesgo alto de producir lesiones graves.
tratamiento es sintomático. Pueden ser ácidos, álcalis o sustancias oxidantes que producen
• Poppers: (nitrito de amilo, nitrito de isobutilo y otros nitritos): una lesión tisular inmediata, pero puede progresar durante horas
se comercializan con el nombre de nitritos, oro líquido, bana- o días (hasta 7 días).
nas, snappers, rush, stud o locker room.
Presentan efectos afrodisíacos, euforizantes, desinhibitorios Si se produce la ingesta, aparece odinofagia, disfagia, dolor
y de estimulación sexual para conseguir intensos orgasmos y retroesternal, epigastralgia, náuseas, vómitos, tos y disfonía (paso
facilitar la penetración anal, al relajar la tonicidad esfinteriana. del cáustico a la vía aérea), lesiones en los labios, ulceraciones en
Suelen ser inhaladas. la cavidad orofaríngea y trastornos iónicos.
La intoxicación se manifiesta con alteraciones cardiopulmona-
res y neurológicas, incontinencia urinaria, relajación de mus- En la ingestión de álcalis, el esófago, la orofaringe e hipofaringe
culatura lisa (esfínter anal y vaginal), aumento de la lívido y son los más afectados por necrosis por licuefacción.
dificultad temporal para la erección usado en dosis altas.
Antídoto: azul de metileno (indicado si existe aumento de En la ingestión de ácidos, el estómago es el órgano más afectado,
metahemoglobinemia). apareciendo necrosis con coagulación.
• Cocaína: puede esnifarse (polvo blanco), administrarse IV o
fumarse (en forma sólida o crack). Se debe realizar una endoscopia para valorar las lesiones del tracto
Produce hipertensión, midriasis, taquicardia, diaforesis, hiper- digestivo, que se clasifican en la Tabla 4.8.
termia maligna, alteraciones en el ECG (alargamiento del PR,
QRS y QT), agitación psicomotriz, convulsiones y coma. No se colocarán sondas gástricas para realizar aspirado-lavado
El tratamiento es sintomático (benzodiacepinas, hipotensores, gástrico ni se administra CA.
medidas físicas de enfriamiento).
• Opiáceos: sustancias que derivan de la planta de amapola Tras el contacto oral o dérmico se realizarán enjuagues o lava-
(Papaver somniferum). Los principales compuestos de esta fami- dos abundantes con agua fría durante unos 15 minutos de forma
lia los enumeramos en la Tabla 4.7. inmediata (EIR 23-24, 161).
Se observa la tríada clásica: disminución del nivel de conscien-
cia hasta el coma, depresión respiratoria y miosis puntiforme.
Antídoto: naloxona. GRADO LESIÓN TRATAMIENTO
• Cánnabis: se consideran tóxicas las dosis inhaladas de 2-3 mg
Grado 0 Ausencia de lesiones Alta sin tratamiento
o ingeridas de 5-20 mg. Los signos que presenta son: taquicar-
dia, taquipnea, nistagmo, ataxia/disartria, neumomediastino o Edema e hiperemia Alta + inhibidores
Grado I
neumotórax, síndrome coronario agudo, crisis de ansiedad o en la mucosa de la bomba de protones
de pánico, convulsiones y síndrome de hiperémesis por canna-
binoides (más frecuente en consumo crónico). Ingreso en planta: dieta
Ulceración localizada,
absoluta, hidratación
El tratamiento es sintomático; no se recomienda el empleo Grado IIa friable y superficial
parenteral e inhibidores
de la mucosa
de CA. de la bomba de protones

Ulceración tipo IIa Ingreso en planta: dieta

Naturales Semisintéticos Sintéticos
Grado IIb pero profunda absoluta, nutrición
o circunferencial parenteral, inhibidores
Diacetilmorfina
Opio Metadona de la bomba de protones,
(heroína, diamorfina)
Múltiples úlceras corticoides y antibiótico
Grado IIIa de amplio espectro
o áreas de necrosis
Morfina Hidrocodona Meperidina
Ingreso en UCI:
Codeína Hidromorfona Fentanilo Grado IIIb Necrosis extensa lo anterior + tratamiento
quirúrgico
Papaverina Oxicodona Tramadol
Tabla 4.8. Clasificación de Zargar de las lesiones
Tabla 4.7. Tipos de opiáceos. endoscópicas tras la ingesta de cáusticos.

4. Manejo de las intoxicaciones agudas 63 UG

Apuntes

UG 64 Manual CTO de Enfermería, 12.ª edición

 5 Servicio de Urgencias
Hospitalarias
Orientación EIR Preguntas EIR
Este tema nos permite conocer como es la estructura y el funcionamiento • EIR 16-17, 76
de un Servicio de Urgencias Hospitalarias (SHU) y los sistemas de triaje
utilizados en nuestras Urgencias. Aunque no es un tema por el que preguntan
habitualmente en el EIR, son conceptos básicos de Urgencias que pueden
aparecer en cualquier año.

Conceptos clave

• El Servicio de Urgencias Hospitalarias tiene como • El MTS es el sistema de triaje que permite la gestión
principal objetivo brindar una atención médica del riesgo clínico del paciente en las Urgencias
inmediata y especializada a los usuarios del hospital. Presenta tres características
que presentan problemas de salud de carácter fundamentales: validez, utilidad y reproducibilidad.
urgente o potencialmente mortales.
• EL MTS tiene 55 diagramas de presentación
• Otros objetivos que el SUH tiene que cumplir son: o motivos de consulta.
mantener la vida del paciente, prevenir el deterioro
• El SET clasifica a los usuarios de Urgencias
de su salud y minimizar el riesgo de secuelas
aplicando los tratamientos y cuidados necesarios. en diferentes niveles según los síntomas subjetivos
expresados por estos y los signos objetivos
• Los cinco niveles de priorización son: reanimación, observados por el personal de Enfermería
emergencia, urgencia, urgencia menor en la valoración. Todo ello proporciona una visión
y no urgencia. aproximada de la situación clínica y fisiológica
• Los cinco modelos de triaje estructurado son: del paciente. El SET incluye una escala específica
› Australian Triage Scale (ATS). para pacientes pediátricos.
› Canadian Emergency Department Triage and Acuity • El SET estandariza 577 motivos clínicos
Scale (CTAS). de consulta en 32 categorías sintomáticas.
› Manchester Triage System (MTS).
› Emergency Severit Index (ESI).
› Sistema Español de Triage (SET), adoptado a partir
del Model Andorrá de Triatge (MAT).

5. Servicio de Urgencias Hospitalarias 65 UG

5.1. Servicio de Urgencias ● Funciones principales del SUH
Hospitalarias
Para cumplir estos objetivos, el SUH realiza una serie de fun-
El Servicio de Urgencias Hospitalarias (SUH) se define como una ciones estructuradas y especializadas, que se dividen en varias
organización de profesionales de la salud que brinda atención fases de atención:
multidisciplinaria las 24 horas del día, los 7 días de la semana, • Triaje y priorización de pacientes: la enfermera evalúa rápida-
ubicada en un área específica del hospital, cumpliendo con los mente el estado de los pacientes al ingreso y lo clasifica según
estándares funcionales, estructurales y organizativos, que asegu- la gravedad de la clínica que presenta.
ren condiciones de seguridad, calidad y eficiencia en la atención • Tratamiento y cuidados inmediatos de soporte vital avanzado
de las Urgencias. y estabilización del paciente, realizando una evaluación por-
menorizada del estado general.
El SUH debe estar separado espacialmente de otras áreas asis- • Diagnóstico y valoración inicial: diagnósticos rápidos para iden-
tenciales del hospital (consultas externas y hospitalización). El tificar la causa del problema de salud y administrar los cuidados
SUH requiere de espacios de acceso, recepción y clasificación de y el tratamiento correspondientes.
los pacientes que precisan atención urgente (triaje y admisión), • Coordinación y transferencia de pacientes: coordinación con-
espera, consulta, exploración y tratamiento, observación, área de tinua con los otros servicios del hospital (quirófano, UCI, plan-
personal y apoyos. tas…) y preparación del paciente para el traslado.
• Realización de los informes clínicos correspondientes.
El programa funcional del SUH está diseñado para atender las • Asesoramiento, información y apoyo a las familias.
necesidades de todos los usuarios del servicio, así como algu- • Educación para la salud y alta del paciente.
nas condiciones específicas de la misma como son la ubicación
y acceso, circulación y líneas de flujo con otras unidades (UCI,
hospitalización, quirófano, radiodiagnóstico, laboratorios y demás
servicios), seguridad y los requerimientos de los sistemas de infor- ● Estructura física
mación.

La urgencia pediátrica puede estar integrada en la SUH, pero La estructura de un SUH ha de incluir:
siempre teniendo en cuenta que los niños no se crucen con el • Acceso de vehículos y de peatones. Cortavientos en las entra-
resto de los usuarios. Las urgencias obstétricas deben ser atendida das.
en el área de maternidad hospitalaria, aunque también es posible • Área de recepción.
que se ubiquen en una zona de las Urgencias. • Área de admisión.
• Sala de espera de familiares.
• Área de clasificación de pacientes.
• Área asistencial médico-quirúrgica:
● Objetivo de un SHU › Sala de críticos/emergencias.
› Área de consultas/boxes.
• Área de observación:
El SHU tiene como principal objetivo brindar una atención médica › ­Observación de camas.
inmediata y especializada a los usuarios que presentan problemas › Sala de sillones.
de salud de carácter urgente o potencialmente mortales. Este ser- • Área asistencial de traumatología y cirugía menor.
vicio actúa como la primera línea de intervención en situaciones • Áreas auxiliares:
críticas, asegurando que los pacientes reciban tratamiento de › ­Despachos de trabajo del personal.
emergencia en el menor tiempo posible. › Sala de descanso del personal.
› Servicios centrales o generales.
Otros objetivos que el SUH tiene que cumplir son: › Laboratorios.
• Mantener la vida del paciente en casos graves o potencial- › Radiología.
mente mortales. › Otros: almacenes, zona de residuos, etc.
• Prevenir el deterioro de la salud del paciente, manteniendo su
estado de salud hasta su traslado a la unidad de tratamiento
más adecuada. ● Saturación en Urgencias
• Minimizar el riesgo de secuelas en el paciente, aplicando los
tratamientos y cuidados necesarios para reducir la posibilidad
de efectos permanentes o debilitantes que puedan afectar su Las seis causas que, con mayor frecuencia, provocan una sobre-
calidad de vida a largo plazo. carga en el SUH, son las que se enumeran a continuación.

UG 66 Manual CTO de Enfermería, 12.ª edición

 Identificar a los pacientes en situación
1. Atención de pacientes que presentan patologías de carácter
de riesgo vital
no urgente.
2. Asistencia de pacientes de edad avanzada, sobre todo pacien- Asegurar la priorización en función del nivel
de clasificación
tes de edad avanzada frágiles y con pluripatología.
3. Alta tasa de pacientes que visitan la Urgencia con mucha fre- Asegurar la reevaluación de los pacientes
que deben esperar
cuencia. Funciones
4. Factores estacionales (epidemia de gripe en época invernal o del triaje Decidir el área más apropiada para atender
exacerbación primaveral del asma bronquial). a los pacientes
5. Personal sanitario escaso o insuficientemente capacitado. Aportar información sobre el proceso asistencial
6. Falta de camas libres para el ingreso posterior en el hospital.
Disponer de información para los familiares

Es necesario que el sistema sea capaz de detectar condiciones de Mejorar el flujo de pacientes y la congestión
del servicio
saturación de la Urgencia. Aunque no hay una forma uniforme-
mente aceptada para cuantificarla, los indicadores enumerados Tabla 5.2. Funciones del triaje.
en la Tabla 5.1 permiten alertar sobre esta situación.
La aplicación del triaje está basada en escalas de cinco niveles de
Tiempo de espera media > 60 minutos (filiación administrativa priorización que pueden ser aplicadas en modelos (triaje estructu-
- valoración por un facultativo) rado), de tal modo que los pacientes más urgentes serán asistidos
primero y el resto serán reevaluados hasta ser vistos por el médico.
Camas/boxes de Urgencias ocupados al 100 % más de 6 horas
al día, que implica la existencia de pacientes en el pasillo Cada nivel va a determinar el tiempo óptimo entre la llegada y la
atención y cada modelo de triaje estructurado establece cuáles
Número de días al año en los que no hay disponibilidad de camas
son esos tiempos ideales, que varían muy poco de un modelo a
en el hospital para ingresar al paciente que lo necesita (esto sucede
cuando el índice de ocupación de las camas del hospital es superior otro. Estos cinco niveles se establecen según unos:
al 90 %) • Descriptores clínicos, síntomas centinela o categorías sinto-
máticas, abiertas o cerradas, con o sin ayuda de algoritmos o
Tiempo > 4 horas (desde la orden de ingreso al ingreso diagramas.
en hospitalización). Este tiempo está relacionado con la falta • Discriminantes del nivel de urgencia: riesgo vital, constantes
de disponibilidad de camas
fisiológicas, tiempo de evolución, nivel de dolor, mecanismo
Número de pacientes filiados para ser valorados en Urgencias
de lesión, etc.
que abandonan el hospital sin ser atendidos (altas voluntarias)
Los cinco niveles de priorización, como se muestran en la Figura 5.1,
Tabla 5.1. Indicadores de las situaciones de saturación son:
en Urgencias. • Nivel I: reanimación, prioridad absoluta con atención inmediata
y sin demora.
• Nivel II: emergencia, situaciones muy urgentes de riesgo vital,

5.2. Triaje hospitalario

inestabilidad o dolor muy intenso. Demora de asistencia médica
antes de 15 minutos.
• Nivel III: urgencia estable hemodinámicamente con potencial
El triaje hospitalario se utiliza para categorizar a los pacientes riesgo vital que probablemente exige pruebas diagnósticas y/o
según su nivel de gravedad. terapéuticas. Demora máxima de 60 minutos.
• Nivel IV: urgencia menor, potencialmente sin riesgo vital para
Los requisitos necesarios para realizar un triaje adecuado son: el paciente. Demora máxima de 120 minutos.
• Realizar una evaluación rápida, estandarizada, válida y repro- • Nivel V: no urgencia. Poca complejidad en la patología o cues-
ducible, con el fin de priorizar la atención médica y determinar tiones administrativas. Demora de hasta 240 minutos.
el lugar y los recursos necesarios.
• Gestionar el riesgo clínico para manejar de forma segura y ade- Se reconocen cinco modelos de triaje estructurado, de los que
cuada los flujos de pacientes cuando la demanda supera los veremos con detenimiento los dos más empleados en España:
recursos disponibles. • Australian Triage Scale (ATS).
• Es necesario integrar esta información en el sistema informá- • Canadian Emergency Department Triage and Acuity Scale
tico del hospital para clasificar rápidamente a los pacientes (CTAS).
según su gravedad y asignar un tiempo máximo de espera para • Manchester Triage System (MTS).
su atención en el lugar adecuado. • Emergency Severit Index (ESI).
• Sistema Español de Triaje (SET), basado en el Model Andorrá
Las funciones del triaje se muestran en la Tabla 5.2 (EIR 16-17, 76). de Triatge (MAT).

5. Servicio de Urgencias Hospitalarias 67 UG

 1 • Paciente en condiciones que amenazan la vida requiriendo una intervención médica inmediata.
Reanimación Inmediato • Personas con dificultad respiratoria grave, estado de inconsciencia, ausencia de signos vitales
o convulsiones.

2 • Paciente que puede respirar por sí mismo, está consciente, pero tiene un problema que amenaza
Antes la vida o pérdida de una extremidad y órgano.
Emergencia
de 15 minutos • Personas agitadas, con dolor intenso y afecciones en las cuales el tiempo es crítico para iniciar
el tratamiento.

3 • Paciente estable con condiciones que pueden progresar hacia una emergencia.
Máximo
Urgencia • Personas con molestias que interfieren en el trabajo o en las actividades cotidianas: sangrado leve
60 minutos
y dolor moderado.

4 • Paciente con condiciones relacionadas con su edad, deterioro potencial o síntomas

Máximo
Urgencia menor que disminuirán con intervención médica o lo tranquilizarán en 1 o 2 horas.
120 minutos

5 Máximo
No urgente • Condiciones que pueden ser agudas, pero no comprometen el estado general del paciente
240 minutos y no representan un riesgo evidente, y también problemas crónicos sin evidencia de deterioro.

Figura 5.1. Clasificación de los usuarios en Urgencias.

● Manchester Triage System Por ejemplo, en la Figura 5.2 se puede ver el algoritmo que se
sigue y en un caso de traumatismo craneoencefálico.

El Manchester Triage System (MTS) permite la gestión de riesgo Vía aérea comprometida
clínico del paciente en un SUH, preservando tanto la seguridad Respiración inadecuada
del paciente como la del profesional sanitario. Hemorragia exanguinante
Shock
Niño que no responde
Este sistema presenta tres características fundamentales: Crisis convulsiva
• Validez: ya que establece el nivel de prioridad correspondiente NO SÍ
a todos los pacientes que están dentro de ese nivel.
• Utilidad: corresponde el nivel de prioridad identificado con la Hemorragia mayor incontrolable
Nivel de conciencia alterado
gravedad real del paciente. Nuevo déficit neurológico de menos de 24 h Rojo
• Reproducibilidad: siempre que un paciente sea clasificado por Mecanismo lesional significativo
un mismo motivo, aunque se realice por diferentes profesiona- Dolor muy intenso

les, la prioridad de la atención no variará. NO SÍ

Para decidir el nivel de prioridad de un paciente, se realiza los Hemorragia menor incontrolable
siguientes pasos: Nuevo déficit neurológico de más de 24 h
Vómito persistente
1. Identificar el problema: con la información proporcionada por Naranja
Historia de inconsciencia
el usuario (paciente o familiar), se identifica el motivo de con- Trastorno de la coagulación
sulta, realizando una valoración de los signos y síntomas que Historia inapropiada
Dolor intenso
presenta el paciente.
2. Analizar la información: una vez seleccionado el motivo de
Límite
consulta correspondiente, buscamos los discriminadores espe- Riesgo
cíficos determinados para cada nivel de prioridad (signos o sín-
NO SÍ
tomas que presenta el paciente).
Estos discriminadores valoran al paciente siguiendo la fórmula Hematoma en el cuero cabelludo
ABCDE y pueden ser: Vómitos Amarillo
› Generales: para todos los pacientes y en todos los diagramas. Dolor moderado reciente
Problema reciente
› Específicos: para manifestaciones determinadas de cada
paciente.
NO SÍ
Por ejemplo, un discriminador general es dolor agudo y uno
específico es dolor cardíaco. Azul Verde
3. Seleccionar una alternativa: los discriminadores se muestran en
forma de pregunta de respuesta única SÍ o NO. Si la respuesta
es SÍ para un solo discriminador, ese será seleccionado, pero Figura 5.2. Discriminadores en un traumatismo
si la respuesta es NO, pasaríamos a siguiente nivel inferior. craneoencefálico.

UG 68 Manual CTO de Enfermería, 12.ª edición

 1. Abuso o maltrato infantil
4. Aplicar la opción seleccionada: elección de uno de los cinco
2. Adulto con mal estado general
niveles de prioridad clínica: inmediato, muy urgente, urgente,
3. Adulto con síncope o lipotimia
menos urgente y no urgente.
4. Agresión
5. Comprobar la aplicación y reevaluar los resultados, cuando
5. Alergia
se presente algún cambio en la clínica del paciente mientras
6. Aparentemente ebrio
esté en el SUH.
7. Asma
8. Autolesión
En la Tabla 5.3 se muestran los 55 diagramas de presentación o 9. Bebé con mal estado general
motivos de consulta del MTS. 10. Bebé o niño pequeño que llora
11. Caídas

● Sistema Español de Triaje

12. Cefalea
13. Comportamiento extraño
14. Convulsiones
15. Cuerpo extraño
El Sistema Español de Triaje (SET) clasifica a los usuarios de 16. Diabetes
Urgencias en diferentes niveles según los síntomas subjetivos 17. Diarrea y vómitos
expresados por estos y los signos objetivos observados por el 18. Disnea en adultos
personal de Enfermería en la valoración, lo que proporciona una 19. Disnea en niños
visión aproximada de la situación clínica y fisiológica del paciente. 20. Dolor abdominal en adultos
21. Dolor abdominal en niños
En este sistema no se utilizan diagnósticos médicos, sino que se 22. Dolor de cuello
suman motivos de consulta estandarizados junto con los sínto- 23. Dolor de espalda
mas y signos presentados por el paciente. Para ello se utiliza un 24. Dolor de garganta
protocolo fiable y validado, el web e-Pat© (Figura 5.3). 25. Dolor testicular
26. Dolor torácico
27. Embarazo
28. Enfermedades de transmisión sexual
29. Enfermedad mental
30. Exantemas
31. Exposición a sustancias químicas
32. Hemorragia gastrointestinal
33. Hemorragia vaginal
34. Heridas
35. Infecciones locales y abscesos
36. Lesiones en el tronco
37. Mordeduras y picaduras
38. Neonato con mal estado general
39. Niño cojeando
40. Niño con mal estado general
41. Niño irritable
Figura 5.3. Pantalla web e-PAT. 42. Padres preocupados
43. Palpitaciones
Los objetivos del SET son los siguientes: 44. Politraumatismo
• Identificar a los pacientes que presentan mayor riesgo tanto 45. Problemas dentales
para la salud como para la vida. 46. Problemas en las extremidades
• Determinar el área más adecuada para la atención del paciente. 47. Problemas faciales
• Reducir el número de asistidos en el SUH. 48. Problemas oculares
• Realizar una evaluación continua y una reevaluación regular 49. Problemas de oído
de todos los pacientes. 50. Problemas urinarios
• Informar a los pacientes y sus familiares acerca de los tiempos 51. Quemaduras y escaldaduras
de espera y de atención, así como de las necesidades diagnós- 52. Sobredosis y envenenamientos
ticas y terapéuticas. 53. Traumatismo craneoencefálico
• Recopilar datos para optimizar los recursos y su gestión. 54. Accidente de múltiples víctimas: valoración primaria
• Establecer un lenguaje común para todas las categorías pro- 55. AMV - Valoración secundaria
fesionales y niveles de atención. Tabla 5.3. Los 55 diagramas de presentación del MTS.

5. Servicio de Urgencias Hospitalarias 69 UG

 1. Categoría sintomática de inflamación-fiebre
La sustitución del concepto «discriminante» por la evaluación del
estado general del paciente es otra característica destacada del 2. Categoría sintomática de inmunodepresión
SET, observando los signos vitales, el dolor y el estado emocio- 3. Categoría sintomática de diabético
nal del paciente.
4. Categoría sintomática de adulto con malestar general

Una de las particularidades más notables del SET es la inclusión 5. Categoría sintomática de alteración psiquiátrica
de una escala específica para pacientes pediátricos, desarrollada 6. Categoría sintomática de alteración de la conciencia-estado mental
y validada por especialistas en Pediatría, que se divide en cinco 7. Categoría sintomática de focalidad neurológica
escalas según la edad del niño. Estas escalas son:
8. Categoría sintomática de síntomas auditivos
• Recién nacido: menor de un mes.
9. Categoría sintomática de cefalea y/o cervicalgia
• Lactante: de 1 a 12 meses.
• Niño pequeño: de 1 a 3 años. 10. Categoría sintomática de convulsiones
• Niño mayor: de 3 a 10 años. 11. Categoría sintomática de inestabilidad
• Adolescente: más de 10 años. 12. Categoría sintomática de lipotimia-síncope
13. Categoría sintomática de síntomas oculares
Asimismo, el SET estandariza 577 motivos clínicos de consulta
14. Categoría sintomática de dolor torácico
en 32 categorías sintomáticas, entendiendo por categoría sinto-
mática la estructura sindrómica que vincula una serie de motivos 15. Categoría sintomática de disnea
clínicos con un árbol algorítmico específico (Tabla 5.4). 16. Categoría sintomática de hipertensión arterial
17. Categorías sintomáticas de parada respiratoria
En cuanto al triaje avanzado hospitalario según el SET, se refiere a
o cardiorrespiratoria y choque
la implementación de protocolos y directrices médicas asistencia-
18. Categoría sintomática de problemas de extremidades
les específicas después del triaje inicial realizado por Enfermería,
los cuales pueden ser aplicados por el personal de Enfermería de 19. Categoría sintomática de infección-alteración rinolaringológica
manera autónoma en ciertos tipos de pacientes y bajo criterios 20. Categoría sintomática de problemas abdominales y digestivos,
estrictos y circunstancias específicas. incluida la hemorragia digestiva
21. Categoría sintomática de síntomas urológicos
Las directrices médicas protocolizan un tratamiento específico
22. Categoría sintomática de síntomas ginecológicos y obstétricos
junto con las condiciones requeridas previas a su aplicación.
23. Categoría sintomática de alergia-reacciones cutáneas
En la Tabla 5.5 se comparan los dos tipos de triaje hospitalario 24. Categoría sintomática de dolor
más utilizados en España: el SET y el MTS. 25. Categoría sintomática de hemorragia
26. Categoría sintomática de lesiones y traumatismos
Sistema Español de Triaje (SET)
27. Categoría sintomática de intoxicación
Niveles Categoría Color Tiempo de atención
28. Categoría sintomática de quemado-escaldado
Nivel 1 Reanimación Azul Inmediata 29. Categoría sintomática de agresión-negligencia
Inmediata enfermería/ 30. Categoría sintomática de abuso sexual
Nivel 2 Emergencia Rojo
7 minutos médico
31. Categorías sintomáticas específicas
Nivel 3 Urgencia Naranja 30 minutos a. Cambio de yesos y vendajes
Nivel 4 Menos urgente Verde 45 minutos b. Cura de heridas
c. Dentista
Nivel 5 No urgente Negro 60 minutos d. Ingresos programados
e. Maternidad
Manchester Triage System (MTS) f. Preoperatorio
g. Revisitas
Niveles Categoría Color Tiempo de atención h. Consulta joven
Nivel 1 Reanimación Rojo Inmediata i. Visitas administrativas
j. Visitas concertadas
Nivel 2 Emergencia Naranja 10 minutos k. Realización de procedimientos en Urgencias
Nivel 3 Urgencia Amarillo 60 minutos l. Paciente de difícil catalogación
32. Categorías sintomáticas pediátricas
Nivel 4 Menos urgente Verde 120 minutos
a. Niño mayor enfermo (> 2 años)
Nivel 5 No urgente Azul 240 minutos b. Neonato y niño pequeño con mal estar general (≤ 2 años)
Tabla 5.5. Comparación entre el SET y el MTS. Tabla 5.4. Lista de las 32 categorías sintomáticas del SET.

UG 70 Manual CTO de Enfermería, 12.ª edición

 6
Incidentes con múltiples
víctimas. Triaje
extrahospitalario
Orientación EIR Preguntas EIR
Los conceptos relacionados con la clasificación de las catástrofes, • EIR 23-24, 158
la sectorización del escenario (zona caliente, templada o fría), el puesto • EIR 21-22, 158
de mando avanzado o el puesto sanitario avanzado son imprescindibles
en este tema. Además, es necesario saber cómo hay que actuar en incidentes
• EIR 20-21, 109
con riesgo nuclear, radiológico, biológico o químico (NRBQ). • EIR 18-19, 135; EIR 18-19, 136

Así mismo, para el triaje de pacientes es fundamental conocer los métodos

• EIR 17-18, 36
de clasificación y la utilización de las tarjetas de triaje. • EIR 16-17, 155

Conceptos clave

• Accidente: incidente en el que los individuos entre las necesidades de atención a las víctimas
afectados por un siniestro son un segmento y la capacidad del dispositivo asistencial habitual.
de la población de fácil delimitación por una variable Esta desproporción puede ser inicial o mantenida
nominal. La población queda fuera de los efectos en el tiempo.
del fenómeno o siniestro, la vida cotidiana
• En la sectorización de un IMV o de una catástrofe
de la colectividad no se ve alterada y los sistemas
encontramos tres zonas: zona de salvamento
de respuesta y de ayuda a los afectados, quedan
o roja, zona de socorro o zona amarilla y zona base
indemnes pudiendo actuar con normalidad.
o zona verde.
• Catástrofe: fenómeno infausto e improvisto
que afecta a una colectividad de forma global, • El triaje es el método de clasificación de las víctimas
incluidos sus sistemas de respuesta institucionales. según sus posibilidades de supervivencia.
Los individuos afectados no podrán contar Los métodos más utilizados son: SHORT, START,
con ayuda institucional, al menos en los primeros Revised Trauma Score (RTS) y META.
momentos, y tendrán que hacer frente • Las tarjetas de triaje permiten la categorización
a las consecuencias del fenómeno con sus propias de las víctimas para priorizar su asistencia dentro
fuerzas. de los distintos puntos de la cadena asistencial.
• Incidente con múltiples víctimas (IMV): situación Se sigue el código de colores internacionalmente
de urgencia en la que existe una desproporción reconocido: rojo, amarillo, verde y negro.

6. Incidentes con múltiples víctimas. 71 UG

Triaje extrahospitalario
6.1. Catástrofes Según el factor
desencadenante
• Naturales (geológicas, climatológicas,
bacteriológicas, zoológicas)
(clasificación
Los eventos destructivos se clasifican en: • Tecnológicas
de CROCQ)
• Según la Dirección General de Protección Civil, se definen las • Sociológicas
(EIR 18-19, 135)
siguientes situaciones:
› ­Emergencia: situación que aparece cuando, en la combina- Según los efectos
• Simple
ción de factores conocidos, surge un fenómeno o suceso sobre la comunidad
• Compleja
(NOTO)
que no se espera. Es la ruptura de la normalidad de un sis-
tema, pero no excede la capacidad de respuesta de la comu- • Cortas o menores de 1 hora
nidad afectada. Según el factor
• Medias hasta 24 horas
tiempo
› ­Accidente: cuando los individuos afectados por un siniestro • Prolongadas de más de 24 horas
son un segmento de la población de fácil delimitación por
• Corta: < 6 horas
una variable nominal. La población queda fuera de los efec- Según la duración
• Media: de 6-24 horas
tos del fenómeno o siniestro, la vida cotidiana de la colec- del salvamento
• Prolongada: > 24 horas
tividad no se ve alterada y los sistemas de respuesta y de
ayuda a los afectados quedan indemnes y pueden actuar • Radio inferior 1 km
con normalidad. Según la extensión
• Entre 1 y 100 km
geográfica
› ­Desastre: cuando toda la población de forma indiscriminada • Radio superior a 100 km
se ve afectada por los hechos infaustos y la vida social coti-
• Moderada: menos de 99
diana se ve alterada. Los sistemas de respuesta instituciona-
• Media: entre 100 y 999, con 50-200
les, públicos y privados, pueden quedar indemnes y pueden Según el número
hospitalizados
ayudar a la colectividad afectada. de víctimas
• Grave: más de 1.000, con más de 250
› ­Catástrofe: cuando un fenómeno infausto e improvisto hospitalizados
afecta a una colectividad de forma global, incluidos sus sis-
• Rurales
temas de respuesta institucionales. Los individuos afectados Según la zona
• Urbanas
no podrán contar con ayuda institucional, al menos en los
primeros momentos, y tendrán que hacer frente a las con- Tabla 6.1. Clasificación de las catástrofes.
secuencias del fenómeno con sus propias fuerzas.

6.2. Incidentes con múltiples

› ­Incidente con múltiples víctimas (IMV): situación de urgen-
cia en la que existe una desproporción entre las necesida-

víctimas
des de atención a las víctimas y la capacidad del dispositivo
asistencial habitual. Esta desproporción puede ser solo ini-
cial, que ocurre en los primeros momentos del incidente, o
mantenida en el tiempo. Un incidente con múltiples víctimas (IVM) es aquel que desequi-
• Cuantitativamente (Lewis Aptekar, 1994): libra temporalmente la balanza entre la necesidad (demanda) de
› ­Emergencia: se aplica a situaciones en las que mueren asistencia sanitaria de víctimas/enfermos de un siniestro con los
menos de un millar de personas. recursos disponibles (oferta) para poder atenderles dentro de un
› ­Desastre: cuando la cifra de fallecidos y víctimas en peligro tiempo que no ponga en peligro su salud y/o vida.
inminente de muerte se calcula entre mil y un millón.
› ­Catástrofe: para cualquier cantidad superior al millón. La característica más importante de los momentos iniciales de
• Según la gravedad de los efectos (López Muga, 1997): un IMV es la aparición de un gran caos, algo inevitable, pero que
› ­Emergencia: ruptura de carácter local que interfiere sobre debe ser controlado de la forma más precoz posible, con la finali-
actividades localizadas en el tiempo y sobre determinados dad de poder salvar el mayor número de vidas y optimizar el uso
sectores pero no sobre los niveles sociales de mayor pobla- de los recursos asistenciales (Figura 6.1).
ción.
› ­Desastre: afectación de sectores amplios de una comunidad,
con una importante ruptura de todos los procesos sociales y ● Procedimientos en IMV
de la estructura social y funcional (edificios, redes de comu-
nicación y de apoyo social) y cuya resolución necesita de una
mayor infraestructura. Para ello se deben aplicar dos tipos de procedimientos: los orga-
› ­Catástrofe: la consecuencia destructiva está muy extendida, nizativos y los asistenciales.
afecta a un mayor número de personas y bienes y, por tanto, • Procedimientos organizativos: se realizarán mientras se inician
suponen un ímprobo esfuerzo de coordinación y organiza- los asistenciales con las primeras víctimas. Todo el personal
ción global. interviniente debe de conocerlos para manejarse adecuada-
• Otras clasificaciones en función del tipo catástrofe (Tabla 6.1). mente en la escena (Figura 6.2).

UG 72 Manual CTO de Enfermería, 12.ª edición

 A. Acercarse: asegurarse y asegurar
No acceder al punto de impacto de un IMV si existen dudas acerca
de la seguridad. Deberán llevar distintivos que faciliten la visibilidad
Prevención dentro de la escena (chalecos)

B. Buscar: responsables PMA, implicados, áreas

• Informarse y valorar la situación (seguridad, víctimas, accesos)
Reconstrucción Mitigación para trasladarla al centro coordinador, preferentemente, a través
I del sistema TETRA (Terrestrial Trunked Radio o Radio Enlazada
N Terrestre), que la red de comunicaciones móviles de banda ancha
Actuación F que permite la comunicación de voz y datos de alta calidad
en tiempo real y de forma fiable y segura específica para los servicios
en las etapas O de emergencias.
Rehabilitación del incidente Preparación R • Organizar las áreas de despliegue: triaje, puesto sanitario
M o noria ambulatoria
A
R C. Clasificar
Triaje básico si no se ha hecho la identificación con cintas.
Organizar el reagrupamiento de las víctimas en zonas seguras
Respuesta Alerta según su prioridad

D. Déficit
Priorizar la estabilización y cuidados iniciales

Figura 6.1. Actuación en las etapas del incidente.

Figura 6.2. Protocolo para organizar la escena.
› Control del escenario: lo realiza el primer equipo asistencial
desplazado a la zona para dimensionar el incidente: conocer • Procedimientos asistenciales:
el tipo, la extensión del problema, los riesgos reales y los › C­ lasificación de las víctimas: triaje
potenciales, el número de heridos. Esta valoración se debe › ­Asistencia de las víctimas siguiendo el método C-ABCDE y
comunicar al centro coordinador. aplicando los protocolos establecidos para cada situación.
› Establecer una adecuada cadena de mando: cada grupo de › Evacuación de las víctimas: entre las diferentes zonas y pos-
intervinientes dispondrá de su propio mando que mandará teriormente a los centros de referencia (Atención Primaria,
exclusivamente sobre sus subordinados. El mando sanita- hospitales).
rio será la persona responsable, en el lugar del incidente,
de facilitar el despliegue sanitario y organizar la asistencia Se hará en función de la patología y de la disponibilidad de camas
médica (Figura 6.3). de los hospitales, bajo la dirección del Centro Coordinador (que
› Coordinación con todos los equipos intervinientes. conocerá previamente los recursos disponibles en los distintos
› Sectorización del escenario: Zona de Salvamento, zona centros), siempre con estabilización básica previa del paciente.
caliente o zona 0, Zona de Socorro o zona templada, Zona Debe ser rápida y segura, nunca precoz, realizándose solo las eva-
Base o zona fría. cuaciones imprescindibles para no colapsar los centros.

CENTRO COORDINADOR

Puesto de mando avanzado (PMA)

Mando policial Mando sanitario Mando bomberos Rehabilitación

Puesto de asistencia sanitaria (PAS) Ambulancia

Atención Primaria

Responsable Responsable Responsable de transporte

de triaje de tratamiento y comunicación
Hospitales

Figura 6.3. Cadena de mando.

6. Incidentes con múltiples víctimas. 73 UG

Triaje extrahospitalario
● Sectorización del escenario Es importante tener en cuenta que esta sectorización se realiza
por colores y las zonas estarán señalizadas con bandas, conos o
cualquier otro dispositivo que permita identificarlas inequívoca-
La sectorización consiste en dividir el escenario del incidente mente. Estos colores no tienen nada que ver con el triaje que se
en tres zonas con el objetivo fundamental de organizar el área hace a los pacientes (que también usa el mismo código de colores),
de asistencia. Las zonas se clasifican de la siguiente manera de manera que en la zona roja podrá haber pacientes que tengan
(Figura 6.4). una tarjeta de triaje verde, amarilla o roja.
• Zona caliente o zona roja.
• Zona templada o zona amarilla. Las características de las zonas de sectorización se pueden ver
• Zona fría o zona verde. en la Tabla 6.2.

Área caliente o roja:

área de rescate, punto de impacto

Noria
de rescate
Área templada o amarilla:
área de socorro, zona segura

Área fría o verde:

área de base, de apoyo

Noria
de evacuación
Noria
de transporte

Puesto sanitario avanzado

Figura 6.4. Cadena de mando.

Actuación Personal Medios Norias

• Extinción incendios • Bomberos

• Control riesgos • Protección Civil • Material únicamente
Zona caliente de rescate
• Triaje básico • Ejército • Noria de rescate
o zona roja
• Rescate y traslado • Fuerzas Armadas • Camillas
• Nido de heridos • Sanitarios rescatadores

• Puesto sanitario avanzado

• Triaje avanzado
• Personal sanitario (PSA) • Noria de transporte
Zona templada • Asistencia sanitaria hasta el PSA
• Zona de paso del resto • Zona de ilesos
o zona amarilla • Preparación de intervinientes y de fallecidos • Noria de evacuación
para la evaluación
• Zona de ambulancias

• Puesto mando avanzado

• Evacuación y traslado
Zona fría • Fuerzas de Seguridad (PMA) • Noria de evacuación
• Avituallamiento
o zona verde • Prensa, familiares, otros • Ambulancias en espera en transportes especiales
• Apoyo logístico
• Personal de apoyo

Tabla 6.2. Sectorización.

UG 74 Manual CTO de Enfermería, 12.ª edición

Zona de salvamento necesario y evitar que acudan a los hospitales o a centros de
salud indiscriminadamente en los primeros momentos.
La zona de salvamento es la zona directamente afectada por el • Puesto sanitario avanzado (PSA): es el lugar donde se realiza la
siniestro y suele ocupar, así mismo, una porción de terreno circun- asistencia sanitaria para el tratamiento urgente inicial previo a
dante donde hay riesgo de afectación. También se denomina área la evacuación. Pueden ser móviles o fijos, y deben ser visibles
de rescate, punto de impacto, zona caliente, zona roja o zona 0. y servir de referencia para el resto de los intervinientes.
Está formado por personal sanitario y es aquí donde se realiza
En esta zona se encuentran las víctimas y han de acceder los equi- el nuevo triaje de estabilización para clasificar a los pacientes
pos de Rescate y Salvamento con todas las medidas de protección según la necesidad de asistencia: zona de pacientes amarillos,
adecuadas ante los riesgos existentes. Es aquí donde se realiza el zona de pacientes rojos y zona de triaje de evacuación, que
primer triaje o triaje básico (triaje SHORT o triaje START). permite la priorización de la salida de estos con la noria de
transporte que llevará a los afectados hasta la zona base. Sus
El nido de heridos o punto de reunión de heridos estará en esta características están reflejadas en la Tabla 6.3.
área. La noria de rescate o noria de transporte de camillas («cami- • Zona de ambulancias: anexa a la anterior, es el lugar donde están
lleo») llevará a los heridos de esta zona a la de socorro, andando o las ambulancias para evacuar a los heridos mediante la noria de
en vehículos motorizados si la distancia es muy grande (como en transporte que llevará a los afectados hasta la zona fría. Debe
los incidentes con riesgo nuclear, radiológico, biológico o químico permitir la recogida adecuada de pacientes en el tipo de ambu-
[NRBQ]) o de difícil acceso (acantilados en helicóptero). lancia requerida según la patología (ambulancia tipo C o B) y de
forma ordenada y con entrada y salida en una sola dirección.

Zona de socorro
Zona base
La zona de socorro estará al límite externo del área de salva-
mento, en una zona libre de riesgos y con vías de acceso rápidas. La zona base es una zona segura donde se estacionarán a la
También se denomina zona templada, área segura o zona amari- espera, los medios y recursos de transporte sanitario preparados
lla. Aquí se sitúan diferentes zonas de trabajo (EIR 23-24, 158): para la evacuación de heridos, camiones de bomberos, otros vehí-
• Zona de triaje: es el lugar dentro de este proceso dinámico, en culos y el grupo de apoyo logístico. Se denomina también zona
el que se realiza un triaje avanzado de los heridos a la entrada fría, zona verde o área de apoyo o área estratégica.
del puesto sanitario avanzado (PSA). Este triaje se realiza por
personal sanitario y permite dirigir a las víctimas a las zonas Aquí se ubica el puesto de mando avanzado (PMA); es una
adecuadas para su tratamiento dentro del PSA. estructura móvil donde se concentran los mandos de todos los
• Zona de ilesos: hasta aquí se han desplazado los afectados que grupos que participan en la atención del incidente (no se debe
pueden andar. Esto permite tener control sobre ellos, obser- confundir con el PSA). También está la prensa, el avituallamiento
vando y vigilando la posible aparición de lesiones, brindarles la y otro tipo de asistencias (bomberos, policías, sanitarios, Pro-
ayuda necesaria derivándoles al punto de tratamiento si fuera tección Civil...).

Funciones Ubicación Estructura Zonas

Lo más cerca posible
Triaje de las víctimas
de la zona de impacto, pero Estructura provisional tipo tienda Zona de recepción de víctimas:
avanzado, o segundo triaje
lo suficientemente alejado de campaña de despliegue rápido identificación y registro de pacientes
o triaje de estabilización
para ser un lugar seguro
Puede utilizarse una construcción
Identificación y registro
Protegido del riesgo evolutivo preexistente cercana (naves, iglesias, Zona de selección: triaje
de las víctimas
polideportivos, etc.)
Debe permitir la señalización Se deberán diferenciar las distintas Zona asistencial: diferentes áreas
SVA: valoración primaria
adecuada para que se zonas asistenciales con colores con los pacientes clasificados por
y cuidados inmediatos
identifique fácilmente (conos, banderines, lonas, etc.) colores
Clasificación y colocación Diferentes zonas según colores,
Acceso fácil de los vehículos Zona de evacuación comunicada
de los pacientes para para ubicar a los heridos según
de apoyo y suministro con puesto de carga de ambulancias
la evacuación según gravedad su patología
Cada nivel asistencial estará dotado
Comunicación fluida
El suelo debe ser duro y firme del material y el personal adecuado Zona de almacenamiento
con el mando sanitario
al tipo de paciente
Gestión de recursos:
Lugar resguardado Debe tener autonomía suficiente
determina la cantidad Zona de depósito de cadáveres:
de las inclemencias para atender a todas las víctimas
y el tipo de recursos en zona anexa al PSA
meteorológicas (horas o días)
necesarios

Tabla 6.3. Puesto sanitario avanzado (PSA).

6. Incidentes con múltiples víctimas. 75 UG

Triaje extrahospitalario
La noria de evacuación llevará a los heridos desde el PSA a los • Intentar salvar el mayor número de vidas con las menores
centros de asistencia definitiva (hospitales) o a la zona donde se secuelas posibles.
ubiquen los medios de transporte que posibilitarán la evacuación • Salvar la vida tiene prioridad sobre salvar la función y ésta
a otros centros de referencia más alejados (helicópteros, aviones, sobre la estética.
barcos). Los tipos de norias que existen en cada zona quedan
esquematizados en la Figura 6.5. El proceso de clasificación lo debe de realizar el enfermero con
mayor entrenamiento o experiencia, y este no realizará asistencia.
Recuerda Hay que tener en cuenta que quien practica el triaje no hace otra
cosa, es decir: no asiste, con la única excepción de la aplicación de
maniobras salvadoras, sencillas y rápidas, como la apertura manual
↘ La emergencia aparece cuando surge un fenómeno o
de la vía aérea y colocación de un tubo de Guedel, la compresión
suceso que no se espera, pero que no excede la capacidad
directa de hemorragias severas o colocación de torniquete, y la
de respuesta de la comunidad afectada.
colocación en la posición lateral de seguridad (PLS). Estas medi-
↘ La catástrofe es un fenómeno improvisto que afecta a das pueden evitar las tres principales causas de muerte en estos
una colectividad de forma global, incluidos sus sistemas incidentes: la asfixia, la hemorragia y el shock.
de respuesta institucionales.
↘ Un incidente con múltiples víctimas (IMV) es el que No se debe olvidar, que el triaje es un proceso dinámico, y que se
desequilibra temporalmente la balanza entre la necesidad debe de realizar en los diferentes puntos de atención de la víc-
(demanda) de asistencia sanitaria de víctimas/enfermos tima. La reevaluación del herido es necesaria, ya que las lesiones
de un siniestro, con los recursos disponibles (oferta) para que pudiera presentar son dinámicas. En la Figura 6.6 se ven los
poder atenderles dentro de un tiempo que no ponga en diferentes niveles donde se va a triar a una víctima, según el lugar
peligro su salud y/o vida. donde se encuentre.

Área de rescate Área de socorro

● Triaje en un IVM

de evacuación
estabilización
Triaje de

Traslado
Triaje
El triaje en un IVM es el conjunto de procedimientos sencillos,
rápidos y repetitivos, efectuados sobre cada una de las víctimas
cuyo fin es clasificarlas sobre sus posibilidades de superviven-
cia para poder establecer una prioridad en su tratamiento y en
Triaje básico: Triaje avanzado:
el orden, modo y destino de la evacuación, todo ello en función
SHORT Manchester primario + RTS
de los recursos disponibles (EIR 16-17, 155).
Figura 6.6. Niveles de triaje o START.
Deben de seguirse estos seis principios generales:
• Rápido: empleando 30 segundos por víctima y hasta 2 minu- • Triaje básico, que se va a realizar en la zona de impacto. Con
tos si empleamos medidas salvadoras (únicamente son el tor- él se obtiene una visión general del incidente y cuantificará la
niquete y la apertura de la vía aérea). necesidad y los tipos de recursos. Debe ser rápido, simple y
• Completo: evaluando a todo el conjunto de las víctimas antes reproducible.
de realizar la asistencia. • Triaje avanzado, que se realizará en zona segura, generalmente
• Objetivo: emplear el mismo método de clasificación a todas en el PSA y permite la priorización en el tratamiento prehospi-
las víctimas del mismo incidente. talario, y en la evacuación para el tratamiento definitivo. Debe
• Protocolizado y entrenado, no improvisado. ser realizado por personal sanitario de emergencias.

Noria de rescate Noria de transporte Noria de evacuación

Área Área Hospital

de rescate de socorro

Figura 6.5. Norias de movilización de heridos.

UG 76 Manual CTO de Enfermería, 12.ª edición

La clasificación lleva implícito la clasificación con las 4E: Métodos de clasificación del triaje
• Etiquetaje diagnóstico.
• Estabilización. El método de clasificación del triaje es la herramienta mediante
• Evaluación continua. la que se establecen unos determinados ítems de valoración del
• Evacuación. herido y, según el resultado, se les asigna un grado de prioridad
en la evacuación al siguiente punto. Esto se expresa de manera
El etiquetaje de una víctima se basa en estos tres puntos: internacionalmente aceptada mediante un código de colores: rojo,
• Visualización: observación a simple vista de la situación del amarillo, verde y negro, en orden de prioridad.
herido, su localización y su postura.
• Valoración de la vía aérea, la ventilación y la circulación, apli- Los métodos de triaje se dividen en dos grandes grupos:
cando las medidas salvadoras. • Según la polaridad (Figura 6.7):
• Clasificación en función de la valoración asignándole un color › Bipolar: elección entre dos opciones contrarias, siendo muy
de evacuación. inespecífico, pero a la vez decisivo cuando se requiere tomar

Clasificación bipolar

Muerto Vivo

No camina Camina

Consciente Inconsciente

Atrapado No atrapado Respira No respira

Sangra No sangra

Clasificación tripolar

Según gravedad Según sexo

Leves Menos leves Graves Hombres Mujeres Niños

Verde Amarillo Rojo

Clasificación tetrapolar

Leves Menos graves Graves Muertos y sobrepasados

Figura 6.7. Tipos de polaridad en el triaje.

6. Incidentes con múltiples víctimas. 77 UG

Triaje extrahospitalario
 decisiones con premura (vivos-muertos, conscientes-incons- Cuando los recursos existentes son acordes a la demanda asis-
cientes, atrapado-no atrapado, caminan-no caminan). tencial, el sobretriaje disminuye la mortalidad y el infratriaje, la
› Tripolar: en base a los tres criterios clásicos de gravedad aumenta. Sin embargo, en situación de IVM con recursos desbor-
(víctimas que morirán hagas lo que hagas, víctimas que se dados, el sobretriaje aumenta la mortalidad.
beneficiarán mucho con poco y víctimas que se beneficiarán
poco con mucho). Los métodos de clasificación de triaje quedan desarrollados de
› Tetrapolar: código de colores internacionalmente recono- la siguiente manera:
cido (rojo, amarillo, verde, negro). • Triaje SHORT: es un acrónimo de S - sale andando, H – habla
› Pentapolar: la quinta categoría puede referirse a emergen- sin dificultad, O – obedece órdenes, R – respira y T – taponar
cias sobrepasadas (heridos desahuciados o en algunos casos, hemorragias. Es el método más utilizado por personal no sani-
a pacientes con traumas psicológicos). Se utiliza para desig- tario (Figura 6.9) (EIR 21-22, 158).
nar esta categoría el color azul. • Triaje START (Simple Triaje And Rapid Treatment): permite rea-
• Según las diferentes variables (Figura 6.8): lizar una clasificación rápida y sencilla de los lesionados, asig-
› Métodos funcionales o fisiológicos: se basan en el estado de nando un color acorde a su categoría (EIR 20-21, 109). Tiene
las funciones vitales básicas que presenta la víctima. Entre una variable pediátrica, donde se adaptan las constantes vitales
ellos están el Simple Triaje and Rapid Treatment (START), el de los niños (Jump START) (Figura 6.9).
Trauma Score (TS), el Revised Trauma Score (RTS), el triaje • Revised Trauma Score (RTS): se valora la frecuencia respiratoria,
SHORT, el método rápido de clasificación en catástrofes la tensión arterial y la escala de coma de Glasgow. La puntua-
(MRCC), el método Sieve y el método Careflight. ción a los lesionados se realiza entre 0 y 12.
› Métodos lesionales o anatómicos: según las lesiones que Con 12 puntos puede retrasarse la asistencia (verde); con 11,
presenta la víctima, como el Injury Severity Score (ISS), el la asistencia es urgente (amarillo); de 3 a 10 la asistencia debe
Abreviated Injury Score (AIS), el Penetrating and Blunt Trauma ser inmediata (rojo). Las víctimas con puntuación menor de 3
Code (PBEL), la regla de Wallace o de los nueve en pacientes puntos pueden quedar sin asistencia hasta que el resto de las
quemados y la escala de lesión orgánica (Organ Injury Scale). víctimas no hayan sido atendidas, porque o están tan graves
› Métodos mixtos: contemplan el estado de las constantes que su supervivencia es muy problemática sin un uso enorme
vitales y de las lesiones que presenta el herido. Entre ellos de recursos (azul) o están muertas (negro).
están la escala CRAMC (CRAML/CRAMH), la escala de Los pacientes con puntuación límite de la categoría podrán clasifi-
Lindsey y el Prehospital Trauma Index (PTI). carse mal, cayendo en el error del sobre- o infratriaje (Tabla 6.4).
• Método CRAMC del triaje extrahospitalario: es el acrónimo
El triaje puede dar errores si se otorga a la víctima una clasifica- de circulación, respiración, abdomen, motor y consciencia.
ción mayor o menor que la que le corresponde. Se valora el relleno capilar, la respiración, si hay dolor en el
tórax y el abdomen, la respuesta motora y los sonidos/habla.
Basados en estos errores se derivan los términos de sobretriaje, A pacientes con una puntuación de 10 se les adjudica el color
cuando se asigna a una víctima una prioridad superior a la que real- verde; una 9 corresponde al amarillo, y 8 o menos de 8, al
mente la corresponde, e infratriaje, cuando se asigna una prioridad. rojo (Tabla 6.5).

Métodos mixtos Bipolar, tripolar, tetrapolar

Triaje SHORT o el método rápido de clasificación de víctimas (MRCC)

DEL TRIAJE EXTRAHOSPITALARIO
MÉTODOS DE CLASIFICACIÓN

Trauma Score (TS)

Métodos funcionales
Revised Trauma Score (RTS)

Injurity Severity Score (ISS)

Abbreviated injury Scale (AIS)

Métodos lesionales
CRAMC (circulación, respiración, abdomen, motor y consciencia)

Trauma Index
Métodos mixtos
Escala de Lindsay

Figura 6.8. Métodos de clasificación del triaje extrahospitalario.

UG 78 Manual CTO de Enfermería, 12.ª edición

 Método SHORT Método START

¿Puede caminar? SÍ Verde ¿Camina? SÍ Verde

NO
¿Habla sin dificultad
SÍ Amarillo ¿Respira? NO Abrir la vía No respira Negro
y obedece órdenes?

SÍ
Respira
¿Respira espontánea- SÍ Rojo
FR < 30 rpm NO FR > 30 rpmv
mente o tras la maniobra
de apertura de la vía? NO Negro
SÍ
Rojo
RC > 2 s
Circulación FC > 120 lpm

NO
Estado mental:
¿responde a órdenes
sencillas?
SÍ Amarillo

Figura 6.9. Métodos SHORT y START de triaje extrahospitalario.

• Triaje META (Modelo Extrahospitalario de Triaje Avanzado): A. CIRCULACIÓN

fue desarrollado por la Unidad de Investigación en Emergencia
Relleno capilar < 2 s TAS > 100 mmHg 2
y Desastre de la Universidad de Oviedo.
Relleno capilar < 2 s TAS > 85-99 mmHg 1

No existe relleno capilar TAS < 85 mmHg 0

VARIABLE VALOR MEDIO PUNTUACIÓN
B. RESPIRACIÓN
10-29 4
Normal 2
> 29 3
Anómala (difícil, rápida, superficial, lenta < 5 rpm) 1
Frecuencia
6-9 2 Ausente 0
respiratoria
1-5 1 C. TÓRAX Y ABDOMEN

0 0 Sin dolor 2

Con dolor 1
≥ 90 4
Lesiones penetrantes, abdomen en tabla, movimientos
0
76-89 3 anómalos
Presión arterial D. MOTOR
50-75 2
sistólica
Normal, obedece órdenes 2
1-49 1
Solo responde al dolor 1
0 0
No responde o flexiona o extiende al dolor 0
13-15 4
E. SONIDOS/HABLA
9-12 3 Orientado 2
Escala de coma Respuestas confusas o inapropiadas 1
6-8 2
de Glasgow
4-5 1 Sonidos incomprensibles o ausentes 0

A pacientes con una puntuación de 10, se les adjudica color verde;

3 0
una puntuación de 9 corresponde a amarillo, y 8 o menos de 8, rojo.
Tabla 6.4. Revised Trauma Score (RTS). Tabla 6.5. Método CRAMC del triaje extrahospitalario.

6. Incidentes con múltiples víctimas. 79 UG

Triaje extrahospitalario
 Su aplicación requiere de conocimientos en SVA y SVA al ↘ Tarjetas de triaje
trauma grave. Crea e incorpora la categoría clínica de rojo qui-
rúrgico, estableciendo qué tipo de pacientes se van a benefi- La categorización de las víctimas va a permitir priorizar la asis-
ciar de una evacuación inmediata a un centro adecuado tras las tencia de estas dentro de los distintos puntos de la cadena asis-
intervenciones imprescindibles, evitándose una demora inne- tencial.
cesaria para este tipo de patologías (Figura 6.10).
Se sigue el código de colores internacionalmente reconocidos
El triaje META consta de cuatro fases: (Convención de Chicago de 1970) (Tabla 6.6).
1. Triaje de estabilización con base en la valoración primaria del • Rojo: paciente crítico recuperable. Prioridad 1 e inmediata,
paciente. muy grave. Enfermos cuyas vidas están en peligro inminente,
2. Identificación del paciente con criterios de valoración quirúr- pero que pueden ser salvadas o potencialmente recuperables.
gica precoz, para decidir la evacuación prioritaria. Requieren atención médica urgente para tratamiento inmediato
3. Estabilización y valoración de las lesiones. o en el plazo de pocas horas, y con los recursos disponibles
4. Triaje de evacuación según la prioridad. tienen probabilidad de sobrevivir.

TRIAJE PARA LA EVACUACIÓN

Modelo extrahospitalario de triaje avanzado (META)
Dentro de cada prioridad (A, B, C y D) va antes si cumple CAP*
Q1
SÍ ROJO Q1
¿Criterios de evaluación quirúrgica precoz?
Prioridad A, B, C y D

NO

Compromiso ABC NO resuelto SÍ

NO ROJO
Prioridad A, B y C

Compromiso ABC SÍ
resuelto provisionalmente

NO

Compromiso nerurológico aislado SÍ Amarillo

NO

¿Precisa valoración hospitalaria? SÍ Amarillo

NO A Atención Primaria
Verde
o a domicilio con indicaciones

NEGRO

1Criterios de evaluación quirúrgica precoz (Q) *Criterios de alta prioridad (CAP):

• Traumatismo mayor penetrante (craneofacial, cuello, tronco • Lesión grave con inestabilidad hemodinámica
y/o proximal a rodillas o codos con hemorragia). o respiratoria y uno de los siguientes:
• Traumatismo con sospecha de fractura de pelvis e inestabilidad - PAS < 110
hemodinámica. - GCSm < 6
• Traumatismo cerrado de tronco con signos de shock. • Lesión por explosión en espacio cerrado.

NOTA: dentro de cada nivel de prioridad (A, B, C y D) irá antes si cumple CAP.
Así el orden de evacuación es: 1.º A con CAP, 2.º A sin CAP, 3.º B con CAP,
4.º B sin CAP, 5.º C con CAP, 6.º C sin CAP, 7.º D con CAP y 8.º D sin CAP.

Figura 6.10. Triaje META. Fuente: Unidad de Investigación en Emergencias

y Desastre. Departamento de Medicina de la Universidad de Oviedo.

UG 80 Manual CTO de Enfermería, 12.ª edición

 PRIORIDADES/GRAVEDAD Código de colores Noto-Larcán Patología

Prioridad 0 Fallecidos

• PCR presenciada
• Asfixia
Prioridad 1 • Hemorragia aguda
Urgencia absoluta
Extrema • Shock hipovolémico
• Politraumatizado
• Quemaduras > 20 %

• Coma
• TCE + focalidad
Prioridad 2
Urgencia relativa • Herida abdominal
Grave
• Dificultad respiratoria
• Torniquete

• Heridas musculares
• Contusión de tórax
Prioridad 3
Leves • Fracturas de huesos
Menos grave
• Luxaciones
• Cuadros psicológicos

• Evisceración cardíaca
Prioridad 4
Paliativos • TCE con pérdida de masa
Desahuciados
encefálica

Tabla 6.6. Tarjetas de triaje: codificación de prioridades.

• Amarillo: paciente crítico diferible. Prioridad 2, grave. Personas tada, o de traumatizados craneales vivos con pérdida extensa
críticamente enfermas, pero potencialmente diferibles, cuya de masa encefálica: pacientes con nulas probabilidades de
vida no está en peligro inmediato. Necesitan cuidados médicos supervivencia, pero a los que habría que administrar cuidados
urgentes pero no inmediatos. paliativos, o que –si fuera procedente y siguiendo los pasos
• Verde: paciente no crítico. Prioridad 3, leve, sin gravedad. Per- preceptivos– podrían entrar como donantes en un programa
sonas con enfermedades no críticas que requieren solamente de trasplantes.
tratamiento menor y su atención puede dejarse para el final sin Constituyen habitualmente una mínima parte del total de víc-
que por ello se vea comprometida su vida. timas, y se les atiende después de los de las tarjetas amarillas.
• Negro: paciente crítico no recuperable, expectante, sin priori- Por lo general, el color azul se emplea solo en IMV limitados y
dad. Personas críticamente enfermas sin posibilidad de sobre- dentro de áreas urbanas o metropolitanas con un sistema de
vivir, moribundo o fallecidos (EIR 18-19, 136). emergencias capaz de asumir este trabajo.
• Azul: algunos autores sugieren añadir a los colores habitua-
les del triaje un quinto color (gris, azul o blanco) reservado ↘ Tarjetas METTAG
a la categoría de los irreversibles o irrecuperables, pero que
siguen vivos en el momento de la clasificación. El modo en que físicamente se señala a cada paciente para adscri-
Tradicionalmente, a estos pacientes se les clasificaba con tar- birlo a su categoría generalmente se realiza por medio de tarjetas
jeta negra. con el color correspondiente, que se le colocan al paciente en la
Podría ser el caso de quemados de tercer grado con afec- muñeca o en el tobillo, y nunca prendidas de la ropa (porque la
tación respiratoria y un 100 % de superficie corporal afec- ropa se pierde).

6. Incidentes con múltiples víctimas. 81 UG

Triaje extrahospitalario
Existen diferentes tipos de tarjetas o etiquetas de triaje. Un tipo 6.3. Incidentes con riesgo
de NRBQ
de tarjetas universalmente utilizado son las Medical Emergency
Triage Tag (METTAG). Son tarjetas de doble cara y con un orificio
en la parte superior que se les coloca a los heridos mediante una
goma. Un ejemplo de ellas se puede ver en la Figura 6.11. El objetivo de la respuesta ante un incidente con riesgo de
NRBQ (nuclear, radiológico, biológico o químico) es reducir el
Una vez clasificado el herido y seleccionada la gravedad de la impacto del mismo entre las personas y el medioambiente. Por
víctima, las tarjetas se leen desde abajo hacia arriba, es decir, el las características especiales, la respuesta debe ser siempre mul-
color de la parte inferior es el que corresponde con la gravedad tidisciplinar.
del paciente. Estas tarjetas siguen el mismo código de colores que
se ha utilizado en la identificación del triaje. En este escenario, además de la atención a las víctimas, hay que:
• Identificar el agente causante.
En la Tabla 6.7 se pueden ver las ventajas e inconvenientes de • Valorar los riesgos.
este sistema de tarjetas. • Proteger la zona no afectada con un perímetro de segu­ridad.

Figura 6.11. Tarjeta de triaje METTAG.

UG 82 Manual CTO de Enfermería, 12.ª edición

 Ventajas Inconvenientes

Controlan la asistencia a los pacientes permitiendo la agrupación

Se pueden perder o deteriorar
de las víctimas de igual categoría

Presentan un código alfanumérico y/o de barras para identificar

Falta de espacio para escribir textos e ilegibilidad
al paciente

Evitan duplicar esfuerzos Se necesita entrenamiento para su manejo

Aseguran la información clínica y la trazabilidad del paciente Demasiados datos para un espacio tan reducido

Según los modelos, contienen instrucciones básicas para su utilización

Informan sobre el estado del paciente en un momento puntual
en la propia tarjeta

Permiten optimizar recursos emitiendo una mejor distribución entre

No es posible mostrar información sobre la evolución del paciente
los centros asistenciales de destino

Tabla 6.7. Ventajas e inconvenientes de las tarjetas de triaje.

Desde el punto de vista sanitario, se añaden además como obje- taminación. En esta zona todo el personal interviniente deberá
tivos evitar la transferencia de la contaminación al conjunto de tener el nivel de protección individual adecuado (EIR 17-18, 36).
la cadena de rescate y descontaminar a los afectados con ante-
rioridad a la entrada de las instalaciones sanitarias. Se situarán en este punto la estación de descontaminación de
los afectados y la del personal de intervención. La de los afecta-
Para realizar una sectorización adecuada es importante conocer dos debe disponer de al menos dos líneas de descontaminación,
el agente causante lo antes posible, su capacidad de disemina- una para válidos (verdes) y otra para no válidos (amarillos, rojos)
ción y las condiciones meteorológicas. Para calcular la dispersión (Figuras 6.12 y 6.13).
de la nube generada y desplazada por el viento, se establece una
línea en el sentido del viento con origen en el lugar de la emisión En la zona fría no se precisa adoptar un nivel de protección indi-
que se continúa en la dirección del viento: si no sopla el viento, vidual, aunque será necesario incrementar el nivel de seguridad.
la dispersión será en forma circular; si lo hace a más de 10 km/h,
el agente diseminado se desplazará en la dirección del viento y
adoptará formas geométricas de tipo elipsoide. NRBQ

El acceso a la zona caliente debe estar restringido a las personas

que tengan la formación y el nivel de protección individual alto
adecuado al agente diseminado. Generalmente, esta función la
realizan los cuerpos de bomberos, de seguridad (TEDAX, Guardia Carga
de ambulancias
Civil, Protección Civil) o el ejército (UME).

Recuerda
Dirección del viento

Distancia > 50 m
↘ Es importante conocer el agente causante lo antes
posible, la capacidad de diseminación y las condiciones
meteorológicas para sectorizar la zona de forma adecuada.
↘ El acceso a la zona caliente se realizará con el nivel de
protección individual alto según el agente diseminado,
mientras que en la zona templada el personal podrá llevar Descarga
el EPI adecuado de menor protección. de ambulancias

↘ En la zona templada se colocará la estación de descon- Estación

taminación, preferiblemente con dos líneas de descon- de descontaminación
taminación, una para verdes y otra para amarillos/rojos.
Así mismo, se situará la línea de descontaminación del
personal interviniente. PSA PSA

La zona templada debe contar con un acceso y salida de la zona Figura 6.12. Noria de rescate en incidentes con riesgo
caliente único para así realizar un control de reducción de la con- de NRBQ.

6. Incidentes con múltiples víctimas. 83 UG

Triaje extrahospitalario
Figura 6.13. Iconos de los riesgos NRBQ.

Apuntes

UG 84 Manual CTO de Enfermería, 12.ª edición

 7
Sistemas
de emergencia
extrahospitalarios
Orientación EIR Preguntas EIR
Aparecen pocas preguntas directas en los exámenes EIR sobre los sistemas • EIR 18-19, 32
de emergencia extrahospitalaria, pero es un tema en auge por la importancia • EIR 16-17, 65
de la Enfermería en los centros coordinadores de urgencias.

Conceptos clave

• Una urgencia es la aparición fortuita de un problema • El centro coordinador de urgencias (CCU)

de etiología diversa y de gravedad variable, es la primera vía de entrada a la atención urgente
que genera la conciencia de una necesidad inminente extrahospitalaria. Es el responsable de ofrecer
de atención por parte del sujeto o de sus allegados. la respuesta más adecuada a las solicitudes
de atención de los ciudadanos, considerando el lugar
• Una emergencia es toda situación urgente que
y contexto de la emergencia, así como los recursos
implica una amenaza rápida de la vida de la persona
disponibles. Su objetivo es satisfacer estas demandas
o la función de algún órgano, y por tanto requiere
de manera rápida, coordinada, efectiva, equitativa
una respuesta inmediata.
y eficiente.
• El sistema de emergencias extrahospitalarias (SEE)
• Las funciones del CCU son: garantizar
es el nivel de la prestación sanitaria que tiene como
la accesibilidad por distintos medios; optimizar
objetivo la atención inmediata ante una urgencia que
los tiempos en la gestión de la llamada
ocurre fuera de la Atención Primaria o el hospital.
y de los recursos disponibles; garantizar la activación
También es el responsable del transporte sanitario.
precoz de los recursos idóneos según la gravedad
• El decálogo de la asistencia extrahospitalaria incluye: de la llamada y de la ubicación y disponibilidad
alerta, alarma, aproximación, aislamiento, triaje, del recurso, y el registro de los datos de la asistencia.
SVB/SVA, estabilización, transporte, transferencia
y reactivación.

7. Sistemas de emergencia extrahospitalarios 85 UG

7.1. Urgencia y emergencia al centro sanitario que pueda atender de forma óptima la situa-

médicas
ción de urgencia (hospital útil).
• La información y asesoramiento a los pacientes o, en su caso,
acompañantes, sobre la atención prestada y las medidas a
Desde la perspectiva sanitaria, los términos emergencia y urgen- adoptar al finalizar dicha atención, de acuerdo con la legisla-
cia son comparables, siendo la emergencia una forma de urgen- ción vigente.
cia vital: • Una vez atendida la situación de urgencia, se procederá al alta
• Urgencia: es la aparición fortuita de un problema de etiología de los pacientes o a su derivación al nivel asistencial más ade-
diversa y de gravedad variable, que genera la conciencia de una cuado y, cuando la gravedad de la situación así lo requiera, al
necesidad inminente de atención por parte del sujeto o de sus internamiento hospitalario, con los informes clínicos pertinen-
allegados (Organización Mundial de la Salud [OMS]). tes para garantizar la continuidad asistencial.
Es una circunstancia que implica un peligro para la salud o el • La comunicación a las autoridades competentes de aquellas
bienestar de un individuo o de una comunidad, y que exige una situaciones que lo requieran, especialmente en el caso de sos-
respuesta inmediata para evitar complicaciones graves. pecha de violencia de género o de malos tratos en menores,
La patología presenta una evolución lenta y no es necesaria- personas de edad avanzada y personas con discapacidad o en
mente mortal, pero que obligatoriamente su atención no debe sospecha de lesiones constitutivas de delito.
retrasarse más de 6 horas.
• Emergencia: es toda situación urgente que implica una ame-
naza rápida de la vida de la persona o la función de algún
Recuerda
órgano, y, por tanto, requiere una respuesta inmediata (Aso-
↘ Una urgencia es la aparición fortuita de un problema
ciación Médica Americana [AMA]).
de etiología diversa y de gravedad variable, que genera la
conciencia de una necesidad inminente de atención por

● Cartera de servicios parte del sujeto o de sus allegados. Mientras que una
emergencia es toda situación urgente que implica una
amenaza rápida de la vida de la persona o la función de
algún órgano, y, por tanto, requiere una respuesta inme-
Según el Real Decreto 1030/2006, de 15 de septiembre, por el
diata.
que se establece la cartera de servicios comunes del Sistema
Nacional de Salud y el procedimiento para su actualización, en el
ANEXO IV, punto 2. Contenido, la cartera de servicios comunes

7.2. Características
de prestación de aten­ción de urgencia comprende:
• La atención telefónica, a través de los centros coordinadores

del servicio de emergencias

de urgencias (CCU) sanitarios, que incluye la regulación médica
de la demanda asistencial asignando la respuesta más adecuada
a cada urgencia sanitaria, la información y la orientación o con-
sejo sanitario.
médicas
• La evaluación inicial e inmediata de los pacientes para deter-
minar los riesgos para su salud y su vida y, en caso de ser nece- El servicio de emergencias médicas (SEM) es un sistema inte-
saria, la clasificación de los mismos para priorizar la asistencia gral de urgencia y emergencias que unifica los diferentes niveles
sanitaria que precisen. asistenciales implicados en la resolución de estas, como se ve en
La evaluación puede completarse derivando a los pacientes a la Figura 7.1.
un centro asistencial si fuera necesario, para la realización de
las exploraciones y procedimientos diagnósticos precisos para
establecer la naturaleza y el alcance del proceso y determinar URGENCIAS HOSPITALARIAS
las actuaciones inmediatas a seguir para atender la situación
de urgencia.
• La realización de los procedimientos diagnósticos precisos y Sistema integral de Urgencias y Emergencias
de los procedimientos terapéuticos médico-quirúrgicos nece-
sarios para atender adecuadamente cada situación de urgen-
cia sanitaria.
• La monitorización, la observación y la reevaluación de los Urgencia Servicio
de Atención Primaria de Emergencias médicas
pacientes, cuando su situación así lo requiera.
• El transporte sanitario, terrestre, aéreo o marítimo, asistido o
no asistido, según lo requiera la situación clínica de los pacien- Figura 7.1. Sistema integral del servicio de emergencias
tes, en los casos en que sea preciso para su adecuado traslado médicas.

UG 86 Manual CTO de Enfermería, 12.ª edición

En la 72.ª Asamblea Mundial de la Salud, celebrada en Ginebra el El sistema de emergencias extrahospitalarias (SEE) es el nivel de
21 de mayo de 2019, la OMS defendió que «la atención de urgen- la prestación sanitaria que tiene como objetivo la atención inme-
cia es una parte esencial de las prestaciones de los servicios de diata ante una urgencia que ocurre fuera de los otros dos nive-
salud y que […] la asistencia integrada de la misma puede salvar les asistenciales, la Atención Primaria y el hospital. También es el
vidas, evitando millones de defunciones y discapacidades a largo responsable del transporte sanitario (Figura 7.2).
plazo por trastornos de urgencia, y maximizar las repercusiones
en los sistemas sanitarios». Un elemento diferenciador y característico de los SEE es su ámbito
de actuación (domicilios, empresas, vía pública, etc.) lo que hace
Para poder ser definidos como SEM, se han de cumplir los diez necesaria una dinámica de trabajo diferenciada, a la vez que unos
requisitos que a continuación se enumeran: recursos y tecnología acordes al medio.
1. Accesibilidad para que el servicio pueda llegar a toda la pobla-
ción con un número de teléfono único (112, 061) y con dispo-
nibilidad 24/7 (las 24 horas del día, los 7 días de la semana), ● Conducta PAS
para atender emergencias en cualquier momento.
2. Respuesta inmediata a las llamadas de emergencia, con
tiempos de respuesta mínimos para llegar al lugar del inci- La conducta PAS (proteger, alertar, socorrer) nos permite esta-
dente. blecer el orden de prioridades de una actuación ante cualquier
3. Personal capacitado y altamente entrenado, que poseen urgencia (EIR 16-17, 65) (Figura 7.3).
habilidades en atención prehospitalaria y manejo de crisis,
y con equipamiento especializado y con tecnología médica
Proteger 1. Tú mismo
avanzada.
2. El entorno
4. Efectiva (respuesta adecuada a la demanda generada), equi- 3. Al accidente
tativa (para todos igual) y eficiente (mayor calidad al menor
coste).
5. Coordinación completa de los recursos sanitarios propios, así Avisar
Llamar al112
como con otros servicios de emergencia (bomberos y policía)
Informar sobre el estado del accidentado
para una atención integral y eficiente. Informa sobre el lugar exacto
6. Evaluación rápida del paciente para identificar la gravedad de No cuelgues hasta que te lo indiquen
la situación y priorizar la atención.
7. Traslado seguro y eficiente al hospital útil según la gravedad, Socorrer
garantizando la estabilidad del paciente durante el traslado. Valoración primera
Consciencia y respiración (RCP si es
8. Atención prehospitalaria en el lugar de la emergencia, estabi- preciso)
lizando al paciente antes de llegar al hospital. Valoración secundaria
9. Educación y prevención con programas de educación sobre Cabeza, tronco y extremidades
prevención de emergencias y primeros auxilios para la comu-
No mover si es posible
nidad.
10. Registro y seguimiento de cada incidente para la mejora con-
tinua de los servicios. Figura 7.3. Conducta PAS.

ALERTA Centro coordinador de emergencias

Intervenciones
comunitarias

Detección Clasificación telefónica TRASLADO HOSPITAL

de la emergencia

Asignación del recurso Área de recepción del paciente

Emergencia
Activación del equipo asistencial
Asistencia

Clasificación in situ
Solicitud de soporte

Figura 7.2. Funcionamiento del servicio de emergencias médicas.

7. Sistemas de emergencia extrahospitalarios 87 UG

7.3. Decálogo 3. Aproximación: acceso al lugar del incidente, por el camino

de la asistencia
más seguro, más rápido y más corto, siempre por este orden
de prioridad. Se deben de adoptar medidas activas (distan-

extrahospitalaria cias de seguridad, prevención de incendios, etc.) y pasivas

(señalización, equipo de protección individual) de protección
con objeto de garantizar la seguridad propia y evitar nuevas
La necesidad de una atención de calidad hace que la actuación se víctimas.
realice con una secuencia de fases perfectamente encadenadas 4. Aislamiento: zonificación y señalización del lugar en prevención
que comienzan cuando un ciudadano accede al sistema para aler- de nuevos incidentes, si procede. Se realiza una estimación de
tar de una situación de emergencia sanitaria. Es en este momento las necesidades de otros recursos (varios afectados en el domi-
cuando se inicia el decálogo de la asistencia prehospitalaria con cilio, incidente con múltiples víctimas, etc.) al CCU.
diez procesos básicos y fundamentales (Figura 7.4): 5. Triaje de las víctimas para priorizar su asistencia y evacuación
por orden de gravedad.
6. Soporte vital básico y avanzado para sustituir, restablecer y
estabilizar las funciones respiratorias y cardiovasculares.
1.
10. Alerta 7. Estabilización: conjunto protocolizado de actuaciones que se
Reactivación
2.
aplican sobre un paciente que se encuentra en estado crítico a
Alarma fin de mantener sus funciones vitales y poder realizar un trans-
porte en óptimas condiciones hasta el centro útil.
9. 8. Transporte: medio de transporte que asegure la continuidad
Transferencia 3.
Aproximación de los cuidados para el nivel de gravedad de la víctima (ambu-
Decálogo lancia, helicóptero). No debe iniciarse un traslado sin haber
prehospitalario contestado correcta y racionalmente las preguntas siguientes:
8. › ¿Dónde? Al centro útil que es aquel que garantiza la asisten-
4. Aislamiento
Transporte y control cia completa del lesionado.
› ¿Por dónde? Por la ruta más fácil y segura, que no siempre
7. es la más corta.
Estabilización 5.
› ¿Cómo? Con las mejores garantías y soporte asistencial
6. Triaje
SVB y SVA posible.
› ¿Cuándo? Una vez estabilizado el paciente.
9. Transferencia: paso del paciente de la asistencia prehospitalaria
a la hospitalaria, asegurando en todo momento la continuidad
Figura 7.4. Decálogo de la asistencia prehospitalaria. de los cuidados. Se debe informar al equipo receptor, verbal-
mente y mediante informe clínico, de la filiación, del incidente,
1. Alerta: preparados/prevenidos. Incluye el acceso viable al sis- del estado clínico y de los cuidados realizados.
tema de emergencias por parte del usuario a través del telé- Una de las escalas más utilizadas en esta transferencia es la
fono 112/061 y la recepción de la llamada en el CCU durante técnica SBAR (situación, antecedentes, evaluación y recomen-
las 24 horas del día con gestión de la misma (disponibilidad de dación) (EIR 18-19, 32) (Tabla 7.1) (véase también en el manual
recursos, estudio de protocolos, logística, etc.). de Seguridad del paciente y buenas prácticas):
2. Alarma: primera fase de actuación real. Se realiza el análisis y 10. Reactivación: una vez terminada la intervención se inician
tratamiento de la llamada, la activación y el desplazamiento del inmediatamente los procedimientos para la puesta a punto
equipo asistencial y material y la activación de los servicios de del equipo y su rápido regreso a la situación de alerta (limpieza
apoyo necesarios (policía, bomberos, etc.). y reposición de material, combustible, etc.).

Nombre, puesto y unidad de trabajo.

Situation Situación: describa la situación inicial
Tema sobre el que necesita comunicar

Información: proporcione información clínica Edad, sexo, otros datos de afiliación, responsable
Background
a fondo del paciente, diagnóstico principal y otros diagnósticos

Describir el problema detectado y los cambios desde

Evaluación: evalúe y describa el problema la última evaluación del paciente:
Assessment
a través de los signos y síntomas del paciente • Constantes vitales, signos y síntomas
• Otros: traslados, soporte familiar, etc.

Recommendation Recomendación o instrucción Plantear una sugerencia o una recomendación al equipo supervisor
Tabla 7.1. Técnica SBAR de transferencia del paciente.

UG 88 Manual CTO de Enfermería, 12.ª edición

7.4. Centro coordinador ● Funciones de enfermería
de urgencias en el CCU

El centro coordinador de urgencias (CCU) es la primera vía de Entre las funciones de la enfermera en el CCU están:
entrada a la atención urgente extrahospitalaria y el centro neu- • Regulación de la demanda urgente y emergente, así como la
rálgico de los SEM. coordinación de los recursos utilizados y soporte a los mismos.
Control de los procesos asistenciales.
Es el responsable de ofrecer la respuesta más adecuada a las • Atención de la llamada de consejos de enfermería o consejos
solicitudes de atención de los ciudadanos, considerando el lugar de salud.
y contexto de la emergencia, así como los recursos disponibles. • Coordinación de traslados interhospitalarios. En ocasiones
Su objetivo es satisfacer estas demandas de manera rápida, coor- también los intrahospitalarios.
dinada, efectiva, equitativa y eficiente. • Coordinación del traslado de pacientes entre las Comunidades
Autónomas o provincias.
Siendo el organismo encargado de dar una respuesta adecuada, • Gestión de las alertas hospitalarias sobre pacientes críticos y
esta abarca desde el consejo sanitario, la derivación a otro nivel Coordinación y activación de los diferentes códigos de pato-
del sistema (atención primaria, hospital), enviar un soporte de logías tiempo-dependientes.
enfermería/médico al domicilio o la asignación de un recurso de • Alerta epidemiológica al servicio de Salud Pública.
SVB o SVA. • Gestión como parte integrante del equipo de asistencia en
los IMV.
Existen diferentes modelos de organización como se ve en la • Gestión de situación especiales: campaña de la gripe, de la
Figura 7.5. COVID-19, olas de calor/frío, etc.

Centro
de regulación
médica (061)
Solo asistencia sanitaria ● Sistema de valoración
de pacientes para el transporte
Centro de Solo recepción y transferencia secundario
Modelos regulación no inmediata de la llamada al centro
de CCU integrado (112) coordinador correspondiente

Una de las escalas más utilizadas en los CCU por el personal de

Recepción y gestión de la llamada Enfermería para gestionar el transporte interhospitalario es el
Centro de
regulación sistema de valoración de pacientes para el transporte secundario
integrado (112) (SVPTS), propuesta por Moreno Millán.
Todos los servicios de urgencia
(bomberos, policía, sanitarios, etc.)
Esta escala posibilita la identificación de los pacientes graves con
Figura 7.5. Modelos de CCU. riesgo de complicaciones durante el traslado, lo que permite ade-
cuar el tipo de transporte y el personal a elegir (Tabla 7.2).

● Funciones del CCU Recuerda

↘ Las funciones de la enfermería en el CCU son:
Las funciones del CCU son:
• Regulación de la demanda urgente y emergente.
• Garantizar la accesibilidad por distintos medios: 112, teléfono
de 9 cifras, sistema de mensajes para sordos, informática o • Atención de la llamada.
radio. • Coordinación de traslados interhospitalarios e intra-
hospitalarios.
• Optimizar los tiempos en la gestión de la llamada y de los recur-
sos disponibles. • Coordinación del traslado interprovincial.
• Garantizar la activación precoz de los recursos idóneos según • Gestión de las alertas hospitalarias o códigos de
la gravedad de la llamada y de la ubicación y disponibilidad del pato­logías tiempo-dependientes.
recurso. • Alerta epidemiológica al servicio de la salud pública.
Activar los recursos de apoyo logístico o seguridad si son nece- • Gestión como parte integrante del equipo de asis-
sarios. tencia en los IMV.
• Realizar un registro de los datos de la asistencia (tiempos, gra- • Gestión de situación especiales.
bación de la llamada, etc.).

7. Sistemas de emergencia extrahospitalarios 89 UG

 Estable 0

Hemodinámica Moderadamente estable (volumen < 15 mL/minuto) 1

Inestable (requiere > 15 mL/minuto y/o inotrópicos y/o sangre) 2

No 0

Monitorización ECG Sí (deseable) 1

Sí (indispensable) 2

No 0

Arritmias Sí, pero no graves 1

Sí, graves (o SCA en las primeras 48 horas) 2

No 0

Vía venosa Sí, periférica y única 1

Sí, periférica múltiple o central 2

No 0

Marcapasos Sí, no invasivo 1

Sí, endocavitario 2

Frecuencia respiratoria entre 10-24 rpm 0

Respiración Frecuencia respiratoria entre 25-35 rpm 1

Frecuencia respiratoria < 10 rpm, > 36 rpm, irregular o apnea 2

No aislada 0

Vía aérea Tubo de Guedel 1

Tubo endotraqueal 2

No 0

Soporte respiratorio Sí, oxigenoterapia con mascarilla 1

Sí, ventilación mecánica 2

15 0

Glasgow Entre 8 y 14 1

< 8 o focalidad neurológica postraumática 2

Ninguno 0

Soporte farmacológico Grupo 1* 1

Grupo 2 ** 2

Grupo 1* Inotrópicos, aminas, antiarrítmicas, bicarbonato, analgésicos y esteroides.

Grupo 2** Vasodilatadores, relajantes musculares, sedoanalgesia, trombolíticos y anticomiciales.

Puntuación Vehículo recomendado Personal

• 0-3 puntos • No asistido • Técnico (TTS)

• 4-7 puntos • Soporte vital básico • DUE
• > 7 puntos • Soporte vital avanzado • Médico + DUE

Tabla 7.2. Sistema de valoración de pacientes para el transporte secundario.

UG 90 Manual CTO de Enfermería, 12.ª edición

 8 Transporte sanitario

Orientación EIR Preguntas EIR

El transporte sanitario es un tema recurrente y preguntan tanto • EIR 22-23, 138; EIR 22-23, 154
por la legislación como por la fisiología del transporte terrestre y aéreo, • EIR 21-22, 121; EIR 21-22, 122
aunque suele haber solamente 1 o 2 preguntas.
• EIR 17-18, 38

Conceptos clave

• El transporte sanitario se recoge en el artículo 133.1 • Las aceleraciones positivas provocan desplazamiento
del Real Decreto 1211/1990, de 28 de septiembre, de la masa sanguínea hacia la parte inferior
por el que se aprueba el Reglamento de la Ley del cuerpo: hipotensión, taquicardia y cambios
de Ordenación de los transportes terrestres. en el ECG (en el segmento ST y alargamiento
de la onda P).
• Las clases de vehículos de transporte sanitario por
carretera se clasifican en el Real Decreto 836/2012, • Las aceleraciones negativas desplazan la masa
de 25 de mayo, artículo 3. Características sanguínea hacia la cabeza: aumento de la TA,
de los vehículos, en ambulancias no asistenciales de la PVC y PIC, y bradicardia refleja, que puede
(A1 individuales y A2 colectivas) y ambulancias llegar a parada cardíaca por asistolia.
asistenciales (B de SVB y C de SVA). • En el transporte aéreo, producido por la altitud,
existe variación en la disponibilidad de oxígeno,
• Las clases de vehículos de transporte sanitario
cambios de volumen, de la temperatura
por carretera, según el Real Decreto 836/2012,
y la humedad.
de 25 de mayo, el artículo 4. Dotación de personal
(dotación mínima de los vehículos), que explicita
que las ambulancias asistenciales de clase C deberán
contar, al menos, con un conductor que esté
en posesión del título de formación profesional
de técnico en emergencias sanitarias
y con un enfermero. Asimismo, cuando la asistencia
lo requiera, deberá contar con un médico.

8. Transporte sanitario 91 UG
Según el artículo 133.1 del Real Decreto 1211/1990, de 28 de › Ambulancias de clase A1 o convencionales, destinadas al
septiembre, por el que se aprueba el Reglamento de la Ley de transporte de pacientes en camilla.
Ordenación de los transportes terrestres, el transporte sanitario › Ambulancias de clase A2 o de transporte colectivo, acon-
(TS) es aquel que «se realiza para el desplazamiento de personas dicionadas para el transporte conjunto de enfermos cuyo
enfermas, accidentadas o por otra razón sanitaria, en vehículos traslado no revista carácter de urgencia, ni estén aquejados
especialmente acondicionados al efecto». de enfermedades infectocontagiosas.
• Ambulancias no asistenciales: las que están acondicionadas
Se puede definir también, como el traslado asistido de un para permitir asistencia técnico-sanitaria en ruta. Esta categoría
paciente, que se realiza bajo la oportuna asistencia que permita de ambulancias comprende las dos siguientes clases:
mantener y mejorar el estado del mismo, hasta la llegada al centro › Ambulancias de clase B, destinadas a proporcionar soporte
útil (el idóneo capaz de aplicar el tratamiento adecuado). vital básico (SVB) y atención sanitaria inicial (técnicos en
emergencias sanitarias).
En la Tabla 8.1 se ve la clasificación del transporte sanitario. › Ambulancias de clase C, destinadas a proporcionar soporte
vital avanzado (SVA) (personal médico o de enfermería).
Según el recurso asistencial Individual/colectivo, asistido/
empleado no asistido En el Real Decreto 836/2012, de 25 de mayo, se establecen las
características técnicas, el equipamiento sanitario y la dotación
Según el medio empleado Terrestre, aéreo y marítimo
de personal de los vehículos de transporte sanitario por carretera
Primario, interhospitalario, (EIR 22-23, 154; EIR 21-22, 121).
Según origen/destino
intrahospitalario • Artículo 3. Características de los vehículos:
Todos los vehículos de transporte sanitario, sea cual fuere su
Según adscripción
Público, privado o concertado clase, deberán cumplir las siguientes exigencias:
administrativa
a. Identificación exterior que permita distinguir claramente
Local, interurbano, que se trata de una ambulancia, mediante la inscripción de
Según la distancia
interprovincial, internacional la palabra «Ambulancia» detrás y delante.
Tabla 8.1. Clasificación de transporte sanitario. b. Señalización luminosa y acústica de preferencia de paso.
c. Célula sanitaria: lunas translúcidas, climatización e iluminación
independientes de las del habitáculo del conductor, medidas

8.1. Normativa
de isotermia e insonorizaciones aplicadas a la carrocería, reves-
timientos interiores de las paredes resistentes a los desinfec-

del transporte sanitario

tantes habituales, puerta lateral derecha y puerta trasera con
apertura suficiente para permitir el fácil acceso del paciente.
d. Las ambulancias asistenciales deberán contar, además, con
Según el Real Decreto 836/2012, de 25 de mayo, por el que se dispositivos de transmisión de datos y localización GPS con
establecen las características técnicas, el equipamiento sanitario su centro de coordinación de urgencias (CCU).
y la dotación de personal de los vehículos de transporte sanitario • Artículo 4. Dotación de personal (dotación mínima de los
por carretera, las clases de vehículos de transporte sanitario por vehículos):
carretera son (Figura 8.1): a. Las ambulancias no asistenciales de clases A1-A2 y B debe-
• Ambulancias no asistenciales: las que no están acondicionadas rán contar, al menos, con un conductor que esté en posesión
para la asistencia sanitaria en ruta. Esta categoría de ambulan- del título de formación profesional de técnico en emergen-
cias comprende las dos siguientes clases: cias sanitarias.

TIPOS DE AMBULANCIAS

Ambulancias Ambulancias
no asistenciales asistenciales

Clase A1: Clase A2: Clase B: Clase C:

un paciente en camilla colectiva soporte vital básico (SVB) soporte vital avanzado (SVA)

Figura 8.1. Clases de vehículos de transporte sanitario por carretera.

UG 92 Manual CTO de Enfermería, 12.ª edición

 b. Las ambulancias asistenciales de clase C deberán contar, al Estos cambios bruscos van a ser detectados por los sensores propio-
menos, con un conductor que esté en posesión del título ceptivos y barorreceptores corporales que desencadenan respuestas
de formación profesional de técnico en emergencias sani- correctoras directamente proporcionales a la intensidad, duración
tarias y con un enfermero. Asimismo, cuando la asistencia y dirección de la aceleración (Tabla 8.2, incluidos los vehículos de
lo requiera, deberá contar con un médico. transporte aéreo, que veremos a continuación) (EIR 17-18, 38).

Aceleración/ Vibración Ruidos

Recuerda Vehículo
desaceleración (G) (Hz) (dB)

Avión 0,10 Altas 60-70

↘ Según Real Decreto 836/2012, artículo 3, de 25 de
mayo, las ambulancias se clasifican en ambulancias no Detenida
asistenciales (A1 o convencionales y A2 o colectivas) y con 0,07 4 70
asistenciales (clase B o de SVB y clase C o SVA). Ambulancia el motor
en marcha

40-90 km/h 0,87 4-16 75-80

1 pala 12

8.2. Fisiología del transporte Helicóptero 2 palas 0,10-0,20 18 80-93

sanitario 3 palas 28

Tabla 8.2. Niveles de aceleración, vibración y ruido.

El transporte sanitario no se debe improvisar, ya que el paciente
va a estar sometido a un fuerte impacto psicológico, a la cineto-
sis y a elementos externos que van a actuar sobre él y sobre el En una ambulancia, con la camilla situada en el eje de la marcha
personal que le atiende, como son la altitud, la temperatura, los y el paciente colocado con la cabeza en la parte anterior, tendrán
cambios de tracción gravitatoria, las vibraciones y la velocidad. mayor trascendencia las aceleraciones (positivas o negativas)
en sentido longitudinal que las transversas (curvas) (Figura 8.2)
Durante el traslado, estos elementos van a desencadenar respues- (EIR 22-23, 138).
tas fisiológicas que en la persona sana tienen escasa repercusión,
Gravedad
pero en el paciente grave pueden determinar un empeoramiento
de su estado.
Aceleración
transversal
Estos mismos elementos también van a influir sobre los aparatos Aceleración Aceleración
de monitorización y diagnóstico, las perfusiones endovenosas y negativa positiva

las propiedades fisicoquímicas de algunos fármacos.

● Transporte terrestre
Figura 8.2. Aceleración/desaceleración en la ambulancia.

El transporte en ambulancia está condicionado por el estado Las aceleraciones positivas, por arranque brusco (hasta +0,8 g) o
de las carreteras, el tráfico existente y la meteorología. Se cambios en la marcha (de +0,3 a +0,5) tienden a producir despla-
debe elegir la ruta más accesible y segura, que no es necesa- zamiento de la masa sanguínea hacia la parte inferior del cuerpo,
riamente la más corta. Durante el traslado hay que tener en pudiendo provocar los siguientes problemas:
cuenta distintos efectos: aceleración y desaceleración, vibra- • Hipotensión y cambios en el ECG (en el segmento ST y alarga-
ciones y temperatura. miento de la onda P): muy acusado en pacientes con cualquier
tipo de shock y aquellos con patologías cardíacas.
• Hipoperfusión cerebral al desplazarse la masa sanguínea a
Aceleración/desaceleración miembros inferiores: riesgo para los pacientes con lesiones
neurológicas (ACVA, TCE).
Los elementos que viajan en el interior de un vehículo, que se • Estímulo de los barorreceptores aórticos y carotideos por
mueve con una velocidad no constante, están sometidos a los la hipotensión, dando lugar a taquicardia y vasoconstricción:
efectos de la gravedad y la aceleración lineal o angular a la que riesgo en pacientes con shock y alteraciones cardíacas.
se desplacen. Aparecen fuerzas de inercia proporcionales a su • En casos de hipertensión intracraneal, se puede producir el
masa y de sentido contrario a los desplazamientos del vehículo. enclavamiento de las amígdalas en el foramen magnum.

8. Transporte sanitario 93 UG
Las aceleraciones negativas, por frenazos bruscos o colisiones fron- Dolor de mandíbula
Dolor de cabeza 13-20 Hz

tales, desplazan la masa sanguínea hacia la cabeza, pudiendo oca- 6-8 Hz

Dificultad de habla
sionar aumento de la presión arterial (TA), de la presión venosa
13-20 Hz
central (PVC) y de la presión intracraneal (PIC), y bradicardia refleja Dolor de tórax
que puede llegar a parada cardíaca por asistolia (EIR 21-22, 122). 5-7 Hz Dolor al ventilar
1-3 Hz

Las aceleraciones transversales generan cizallamientos, aumento Dolor abdominal

del dolor, del sangrado, de la gravedad de las lesiones medula- 4,5-10 Hz Dolor lumbosacro
8-12 Hz
res por pérdida de la alineación del eje cabeza-cuello-tronco y
cinetosis.
Tenesmo vesical Tenesmo rectal
10-18 Hz 10,5-16 Hz
Además, debe tenerse en cuenta que una persona está formada
por elementos de diferentes densidades, pesos y formas, lo que Figura 8.3. Vibraciones en el transporte sanitario:
va a suponer una fuerza resultante distinta en cada elemento. afectación de los diferentes órganos.
Cada estructura tenderá a seguir su curso ante aceleraciones/
desaceleraciones bruscas, pudiendo producirse desinserciones o Para prevenir esto se necesita:
roturas aún sin golpe directo. • Un buen aislamiento de la cabina asistencial.
• Proporcionar información adecuada.
Conviene recordar que el personal sanitario y el material viajan • Administrar sedantes si es necesario.
en el mismo habitáculo, con sus propios vectores de movimiento,
y también sufrirán desplazamientos. Ante estas situaciones se La frecuencia recomendada en las sire­nas es de 1-4 kHz, con un
recomienda tener en cuenta estos cuatro puntos: poder de penetración máxima de 8 a 12 m en intersecciones urba-
• Los materiales deben ser de bajo peso y alta resistencia, sin nas, por lo que la velocidad de seguridad en las intersecciones no
bordes cortantes y con sistemas de fijación adecuados. debe superar los 15 km/h.
• El paciente estará correctamente colocado y sujeto (en el col-
chón de vacío en caso de pacientes graves) sobre la camilla,
con la cabeza en dirección a la marcha. Temperatura
• La camilla debe estar sólidamente fijada al vehículo.
• El personal sanitario debe hacer uso del cinturón de seguridad. La temperatura alta o baja del compartimiento asistencial puede
influir de forma negativa sobre el paciente, la medicación alma-
cenada en la ambulancia y las baterías de los monitores (las de
Vibraciones níquel-cadmio se descargan a baja temperatura).

Las vibraciones constituyen una forma de energía convertible en

fuerza mecánica, presión o calor. Pueden ser mecánicas, que son ● Transporte aéreo
conducidas por contacto directo en forma de choques repetidos,
y acústicas, que son conducidas por un medio elástico.
El principal sistema de transporte es el helicóptero (con cabina
Los órganos son sensibles a las vibraciones mecánicas que osci- no presurizada), seguido del avión comercial (cabina presurizada)
len entre 3 y 20 Hz, siendo las más nocivas las que se encuentran para vuelos de mayor distancia. Se caracteriza por la rapidez, pero
entre 4 y 12 Hz por inducir fenómenos de resonancia en órganos tiene un elevado coste.
internos, pudiendo incluso producir roturas microvasculares, lo
cual aumenta el riesgo de hemorragia en pacientes traumatizados La elección del medio aéreo viene condicionada por el acceso a
graves y estados de shock. la zona, la distancia a recorrer, las condiciones meteorológicas,
las limitaciones técnicas de las aeronaves y las disponibilidades
Otros síntomas descritos con relación al transporte sanitario del medio.
terrestre son dolor al ventilar, dolor torácico, abdominal, man-
dibular o lumbosacro, tenesmo vesical y rectal, dificultad para el
habla o cefalea (Figura 8.3). Aceleración/desaceleración
En el transporte terrestre, dentro de las vibraciones acústicas, el Las aceleraciones lineales en el transporte aéreo son menores
mayor problema lo presenta la sirena, ya que produce ansiedad, que en el terrestre, influyendo de la misma manera, aunque con
descargas vegetativas e incluso crisis en pacientes psicóticos, menor intensidad. No ocurre lo mismo con las verticales y angu-
siendo mucho más acusado cuando se producen cambios conti- lares, que van a tener una mayor intensidad, si bien van a ser
nuos en los tonos y ritmos de la misma. menos frecuentes.

UG 94 Manual CTO de Enfermería, 12.ª edición

Vibraciones
Longitud Longitud
Las vibraciones son menos nocivas que en los medios terrestres. de onda larga de onda corta
Las vibraciones de los helicópteros oscilan entre los 12 y 18 Hz, Baja frecuencia Alta frecuencia
que no se encuentran dentro de las biológicamente peligrosas.
En los aviones son superiores (Tabla 8.2).
AMBULANCIA

Sin embargo, el grado de ruido en los helicópteros está alrededor

de los 80-90 dB. Se producen alteraciones en el sueño con valo- Figura 8.4. Doble efecto de la onda sonora.
res de 70 dB y vasoconstricción en los recién nacidos, además
de fatiga auditiva e interferencia en las comunicaciones, tanto En el transporte aéreo medicalizado, puede producir problemas
entre el personal como con el paciente. a dos niveles diferentes: en la persona y en el material utilizado
(Tabla 8.3).
Otras consecuencias son la imposibilidad de auscultación con
medios tradicionales, escuchar las alertas sonoras, oír posibles Efectos de la expansión
Prevención
fugas aéreas en pacientes conectados a ventilación mecánica, etc. de gases por la altura

Distensión del tubo digestivo Colocar una SNG

Cambios de altitud Aumento del neumotórax Colocar un drenaje pleural

La patología propia del transporte aéreo, en los aparatos no pre- Aumento de la presión
Revisar las heridas en los ojos
intraocular
surizados, se deriva de la altitud. En los helicópteros esto no va
a ser muy importante, porque la altura de vuelo está entre los Aumento de la PIC Elevar la cabeza
500-2.000 m, pero sí podrían darse en largas distancias y avio-
Disminución en el flujo Utilizar envases plásticos
nes no presurizados.
de la perfusión de sueros y bombas de infusión

Las variables que van a influir son la disponibilidad de oxígeno y Aumento en la presión
Desinflar al subir
los cambios de volumen, además de la temperatura y la humedad. de las férulas neumáticas

Disminución en el vacío
Sabemos que la presión atmosférica (PA) decrece con la altitud. Aspirar al subir
de férulas o colchón de vacío
Así, va desde 760 mmHg a nivel del mar hasta 380 mmHg a 5.400
m (18.000 pies), por lo que la presión parcial de oxígeno (PO2) se Tabla 8.3. Efectos de la expansión de gases
en el transporte aéreo.
modifica desde 159 mmHg a nivel del mar hasta 80 mmHg a dicha
altitud, lo cual determina un deterioro de las presiones alveolares
(PAO2) y arteriales (PaO2) de oxígeno, que pueden ser agravadas Los cambios volumétricos en nuestro organismo afectan a varios
en estados patológicos. sistemas:
• Lesiones del SNC: aumento de la PIC, pudiendo presentarse
Los mecanismos fisiológicos para compensar estos parámetros en un traumatismo craneoencefálico un descenso del nivel de
son fundamentalmente el aumento del gasto cardíaco y la hiper- consciencia que se recupera al bajar de altura de vuelo.
ventilación, lo que en ocasiones puede llevar al paciente a una • Lesiones torácicas: agravamiento de los neumotórax por
espiral de desestabilización. La deficiencia de oxígeno puede aumento de su volumen (pueden aumentar hasta un 30 %), por
provocar en el paciente una hipoxia hipoxémica; esto afecta con lo que deben tratarse con anterioridad al transporte.
mayor frecuencia a pacientes con problema respiratorios agudos No es infrecuente la rotura de bullas. Se intensifican los ede-
o crónicos, trastornos isquémicos de cualquier localización, ane- mas e incluso puede aparecer edema agudo de pulmón a gran-
mias importantes y situaciones patológicas que determinen un des alturas.
aumento del consumo de oxígeno. • Lesiones abdominales: pueden producir dolor, compromiso
respiratorio por fijación diafragmática e incluso rotura gástrica
Para contrarrestar los efectos de la hipoxemia, se deberá proceder o intestinal. Aumenta el riesgo de emesis por aumento de la
a la modificación de la FiO2, suministrando oxígeno suplementario presión abdominal. Siempre es necesario la colocación de SNG
por los sistemas convencionales o mediante ventilación mecánica. abierta a bolsa.
• Otras lesiones: las hemorragias intraparenquimatosas se acen-
Otro factor importante es la expansión de los gases en cavidades túan. Aumentan las presiones intraoculares, de senos y de oídos.
cerradas, que se produce por el descenso de la presión atmosfé-
rica por la altura (ley de Boyle: P1 x V1 = P2 x V2 para tempera- Se desaconseja el transporte aéreo en pacientes a los que se les
tura constante) (Figura 8.4). han realizado exploraciones con gas (mínimo 15 días).

8. Transporte sanitario 95 UG
Sobre el equipo técnico también se producen cambios de presión: Transporte en helicóptero
• Sistemas de neumotaponamiento de sondajes: los manguitos de
tubos endotraqueales, al aumentar su presión, pueden provocar Como es un medio especial requiere de unos condicionamientos
lesiones traqueales, por lo que deben desinflarse parcialmente diferentes en cuanto a la seguridad externa como con el paciente
después del ascenso, y reinflarlos en la bajada. Debe controlarse (Tabla 8.4):
la presión del neumotaponamiento mediante un manómetro. • Los pacientes agitados deberán ser sedados antes del vuelo y
• Disminución de la consistencia de los sistemas de inmoviliza- sujetados a la camilla.
ción de vacío y aumento de los neumáticos (férulas), por lo que • Ante un paciente en fibrilación ventricular, ante la necesidad
será necesario desinflarlas en la subida, comprobando siempre de desfibrilar, siempre se solicitará permiso al piloto para pro-
pulsos, y reinflarlas en el descenso. ceder a esta técnica.
• Sistemas de perfusión: las velocidades de flujo con frascos • Tapar los ojos para evitar el efecto indeseado del movimiento
rígidos aumentan por la expansión del aire contenido dentro, de las palas (efecto estroboscópico: el paciente podría convul-
por lo que es recomendable el uso de frascos de plástico o/y sionar) y de la sequedad ambiental.
de bombas de perfusión. • Proteger del ruido con cascos a los pacientes.
• Balas de oxígeno o aire comprimido: es necesario vigilar las • Controlar especialmente las alarmas visuales ya que las acús-
sobrepresiones en las botellas. En la ventilación mecánica es ticas no se oirán.
preciso corregir la FiO2 en función de la altura para mantener • Muy importante el contacto físico con el paciente. La comuni-
una PaO2 constante. cación con el piloto se realizará con micrófono y cascos, y con
• Los vendajes de yeso de menos de 72 horas tienen que ser los pacientes con pictogramas.
bivalvos para aliviar la presión.

Recuerda
Temperatura y humedad
↘ En el transporte aéreo, por la expansión de los gases en
Se produce un descenso progresivo de la temperatura de 2º por cavidades cerradas, al descender la presión atmos­férica
cada 300 m de altura. La humedad es menor en las alturas, agra- por la altura se produce aumento de la PIC, agravamiento
vada por el empleo de aire seco forzado desde el exterior a la del neumotórax por aumento de volumen, aumento de los
cabina para mantener la presión. La reducción de la humedad edemas, dolor abdominal con compromiso respiratorio
aumenta las pérdidas por evaporación, por lo que habrá que modi- por fijación diafragmática, rotura gástrica o intestinal, así
ficar el aporte de volumen. Durante el traslado deben aplicarse como aumento de las presiones intraoculares, de senos
apósitos oculares húmedos o lágrimas artificiales en pacientes y de oídos.
inconscientes.

• Superficie plana y horizontal (máximo desnivel del 15 %), de 30 metros de diámetro

• Ausencia total de farolas, cables, matorrales, postes de luz o teléfono, etc.
• Superficie limpia de tierra, gravilla fina, plásticos, latas, etc. (a ser posible de cemento, asfalto o hierba)
Transporte
• De fácil acceso al lugar del accidente.
y señalización
• Conocer la dirección e intensidad del viento: sujetar una prenda por encima de la cabeza o colocarse de espaldas
al viento con los brazos levantados y de frente al posible lugar de aterrizaje
• Mantener a las personas y vehículos (incluso los de emergencia) a no menos de 30 metros del helicóptero

• La aproximación debe realizarse una vez finalizadas las maniobras de aterrizaje

• Acceder y salir del helicóptero con la autorización del piloto
• Agáchese mientras esté en la zona de influencia del disco rotor
• Si el helicóptero se encuentra en una pendiente, Precaución
acérquese al mismo subiendo la pendiente y aléjese
Peligro
descendiendo la pendiente
Acceso • Llevar bien sujetas las prendas u objetos fácilmente
desprendibles por el flujo de aire producido por el rotor
al helicóptero
• Si se acerca al helicóptero con herramientas, llévelas
en sentido horizontal por debajo de la cintura, nunca Zona
de acceso
en posición vertical (golpearían en el rotor)
• Si debido a tierra u otro elemento se queda ciego
momentáneamente, siéntese o túmbese.
¡No corra a ciegas en las proximidades del helicóptero! Peligro
• Siga las instrucciones de la tripulación Precaución

Tabla 8.4. Transporte aéreo en helicóptero: señalización y acceso.

UG 96 Manual CTO de Enfermería, 12.ª edición

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Bibliografía 97 UG
En la realización de este manual han intervenido:
Dirección académica:
Esther Herce Lerma
Coordinación del proyecto multidisciplinar:
Esther Gómez Cordero y Mayte Valle Vicente
Dirección editorial:
Sergio Mata Redondo
Coordinación editorial:
Sonia Clavería Iranzo
Edición:
Marta García Cortizas y Belén Martín Armand
Corrección:
Equipo editorial CTO
Fotografía de cubierta:
shutterstock
Diseño de interiores:
Karen García Justicia, Ulysse Klein, Óscar Riq de Haro y Antonio Vega Hernández
Ilustración de interiores:
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Algoritmos y otros gráficos:
Óscar Díaz González y Cecilia León Paraíso
Fotografía de interior:
Imágenes de organismos oficiales (American Heart Association [AHA], Comisión ACAUV
[Actualización Continua de la Atención a la Urgencia Vital] y Facultad de Medicina
de la Universidad de Oviedo), shutterstock
Maquetación:
Óscar Díaz González

Material digital:
Adaptación material digital
José Antonio Serrano Sánchez, Ana Sánchez González, Juan Carlos Quintero de Teresa,
Adrián Gutiérrez Álvarez y Óscar Díaz González
Equipo Multimedia
Cristina Calvo-Fernández Fierros, María Laura López Romero, Daniel Paraíso Frías,
Beatriz Parrondo Jiménez, Bárbara Alfonzo Rodríguez y Alberto Díez Quintanilla