EKG NORMAL
Fisiología del Sistema de Conducción del Corazón
El sistema de conducción del corazón consiste de cinco tejidos especializados.
1. Nodo Sinoauricular (Nodo SA)
2. Nodo Auriculoventricular (Nodo AV)
3. Haz de Hiz
4. Rama izquierda del haz de His (RIHH) y rama derecha del haz de His (RDHH)
5. Fibras de Purkinje.
A medida que los impulsos surgen en el nodo SA y transversalmente a través de
las aurículas, se genera su despolarización. A partir de las aurículas, por medio de
las fibras internodales, los impulsos llegan al nodo AV donde hay un cierto retraso
fisiológico de 0,05 segundos. Este retraso permitirá que las aurículas se
contraigan y bombeen sangre hacia los ventrículos (mientras éstos están
relajados). Este impulso se extiende a lo largo del haz de His, rama izquierda y
derecha y, finalmente, a través de las fibras de Purkinje causando despolarización
ventricular.
El marcapasos dominante es el nodo SA. Las células auriculares, el nodo AV, el
haz de His, ramas derecha e izquierda, fibras de Purkinje y las células del
miocardio son los otros sitios de marcapasos. Cuando el nodo SA falla, se puede
iniciar el impulso a una velocidad más lenta por cualquiera de los otros tejidos
especializados, siendo más lenta entre más bajo se encuentre dicho tejido.
1. Nodo SA 60 – 100 lpm
2. Células auriculares 55 – 60 lpm
3. Nodo AV 45 – 50 lpm
4. Haz de His 40 – 45 lpm
5. Ramas derecha e izquierda 40 – 45 lpm
6. Células de Purkinje 35 – 40 lpm
7. Células miocárdicas 30 – 35 lpm
¿Qué es un electrocardiograma?
Un electrocardiograma (ECG) es una medida indirecta de la actividad eléctrica
cardiaca. De hecho, es la única medida no invasiva de la que se dispone para este
fin. Permite identificar alteraciones anatómicas (p. ej., el crecimiento de
cavidades), del ritmo e incluso hemodinámicas (como la sobrecarga de presión a
nivel cardiaco); pero también procesos sistémicos como alteraciones iónicas
(hiperpotasemia, etc.).
Durante la despolarización del miocito cardiaco, la célula pasa de tener un
potencial de membrana negativo (−90 mV), a positivo. Durante la repolarización,
se vuelve al potencial de membrana negativo de reposo. La despolarización o
repolarización de muchas células cardiacas da lugar a un campo eléctrico, que es
lo que detecta el ECG. Por convención, si el vector de este campo eléctrico se
acerca al electrodo, generará una onda (deflexión) positiva en el registro. Si el
vector se aleja, una deflexión negativa. Así, el ECG refleja la despolarización y
repolarización de las diferentes estructuras cardiacas.
El tamaño de la deflexión que se dibuje en el ECG dependerá del tamaño de la
estructura que la origina. Así, ni la activación del NS, NAV, His ni ramas es visible
en el ECG convencional.
¿Cómo se realiza un electrocardiograma?
El ECG se realiza con el paciente tumbado en decúbito supino, en reposo,
relajado, y evitando que hable o se mueva. Se colocan los 10 electrodos, 4 en
miembros y 6 en precordio, que darán lugar a las 12 derivaciones estándar.
Habitualmente los aparatos de ECG tienen filtros para mejorar la calidad del
registro; deben activarse. Se imprime en papel milimetrado, para facilitar las
medidas, habitualmente a 25 mm/s, en el que 0,04 s corresponden a 1 mm, y 1
mV de amplitud se corresponde con 10 mm.
Esta información debe estar disponible en el registro –lo escribe el aparato de
forma automática– para su correcta interpretación. Se imprime una tira de ECG y,
siempre, hay que escribir sobre la misma la fecha, hora en que se realizó y si el
paciente se encontraba asintomático o el síntoma concreto que aquejaba en ese
momento (dolor torácico, palpitaciones…).
Derivaciones
Las derivaciones del ECG son los electrodos que detectan la actividad eléctrica.
Podemos asumirlos como “ojos” que ven dicha actividad. Si un electrodo ve que la
electricidad se acerca a él, creará una señal positiva; mientras que si se aleja, ésta
será negativa. Existen 12 derivaciones. Las derivaciones de los miembros se
obtienen mediante electrodos que se sitúan en brazo derecho, izquierdo, pierna
derecha e izquierda. Por convención, se utiliza el color rojo para el primero,
amarillo para el segundo, negro y verde para tercero y cuarto respectivamente.
Hay doce derivaciones que constan de seis derivaciones estándar (I, II, III, aVR,
aVL y aVF) y seis derivaciones precordiales (V1-V6). Las derivaciones estándar se
llaman estándar bipolares (I, II y III) y aumentadas (aVR, aVL y aVF). Las
derivaciones bipolares fueron llamadas así porque registran la diferencia de
tensión eléctrica entre dos extremidades.
Derivaciones Bipolares
Derivación I: Registra la diferencia de voltaje entre los electrodos del brazo
izquierdo y del brazo derecho.
Derivación II: La diferencia de voltaje entre los electrodos de la pierna izquierda y
el brazo derecho.
Derivación III: La diferencia de voltaje entre los electrodos de la pierna izquierda y
del brazo izquierdo.
Las 3 derivaciones frontales bipolares requieren dos electrodos, para así registrar
la diferencia de potencial eléctrico entre ambos, de ahí que se denominen
“bipolares”. En el electrocardiograma se les conoce como DI, DII y DIII. Estas
derivaciones, son las originalmente descritas por Willem Einthoven, y juntas
forman el característico “Triángulo de Einthoven”.
Derivaciones Unipolares
Las derivaciones unipolares registran la diferencia del vector con respecto a cero,
mediante una derivación de referencia –el electrodo negro de la pierna derecha.
Estas derivaciones analizan el plano frontal y nos informan acerca del vector si es
derecho, izquierdo, superior o inferior, pero no visualiza lo anterior o posterior.
Sistema Hexaxial
Bailey desplazó los tres lados que componen el triángulo de Einthoven, de manera
que pasen por el centro del corazón, obteniendo así un sistema de tres ejes
(Sistema triaxial de Bailey) en el plano frontal. Si se toman en cuenta además las
derivaciones descritas por Wilson (frontales monopolares) el sistema anterior
queda dividido en seis ejes, constituyendo el sistema hexaxial de Bailey.
Es importante recordar que cada derivación tiene un extremo positivo y uno
negativo, por lo que al formar el sistema hexaxial de Bailey en un círculo de 360°,
cada extremo de las derivaciones corresponderá a un valor establecido en grados
Derivaciones Precordiales
Las derivaciones precordiales se colocan en la parte anterior del tórax y se utilizan
para ver lo que ocurre en un plano sagital.
Los diferentes electrodos se colocan en:
- V1.: Cuarto espacio intercostal a la derecha del esternón.
- V2.: Cuarto espacio intercostal a la izquierda del esternón.
- V3.: Situación intermedia entre V2 y V4.
- V4.: Quinto espacio intercostal línea medioclavicular.
- V5.: Línea axilar anterior, a nivel de derivación V4.
- V6.: Línea axilar media, a nivel de derivación V4.
Estas derivaciones miran al corazón o corresponden a diferentes caras:
- V1-V2. ------Septo.
- V3-V4. --------- Cara anterior.
- V5-V6.-----------Cara lateral baja.
Existen, además de estas derivaciones estándar, derivaciones especiales que se
utilizan en situaciones concretas:
- Derivaciones derechas.
Para valorar específicamente el ventrículo derecho:
• V3R.: Entre V1 y V4R.
• V4R.: Línea medioclavicular derecha, en quinto espacio intercostal.
- Derivaciones posteriores.
Para valorar específicamente la cara posterior del corazón: V7 y V8, en
continuación hacia la espalda de V5 y V6.
Las derivaciones precordiales nos informan el comportamiento del vector en
sentido anterior o posterior, derecho o izquierdo, pero no pueden ver superior o
inferior.
Al combinar los dos planos (frontal y precordial) obtenemos el comportamiento
tridimencional del vector: arriba o abajo, derecho o izquierdo, anterior o posterior.
Papel Milimetrado
El papel electrocardiográfico es una cuadrícula milimetrada tanto en sentido
horizontal como en sentido vertical. Cada 5 mm las líneas de la cuadrícula se
hacen más gruesas, quedando así marcados cuadrados grandes de 5 mm x 5 mm
y cuadrados chicos de 1 mm x 1 mm. Horizontalmente, el papel de registro corre a
una velocidad constante de 25 mm/seg, por lo que cada milímetro equivale a 0.04
segundos o 40 milisegundos, y un cuadrado grande a 0.20 segundos o 20
milisegundos. Verticalmente se mide el voltaje o amplitud de los elementos del
electrocardiograma. La calibración convencional establece que 1 cm de amplitud
equivale a 1 mV, por lo que 1 mm es igual a 0.1 mV y un cuadrado grande de 5
mm a 0.5 mV
Elementos de un EKG
Onda P. - Representación gráfica de la despolarización auricular. Tiene una
duración de 0,08 – 0,12 seg (2-3mm) y una amplitud de 1-3 mV.
El nodo SA inicia la despolarización de la aurícula derecha por lo que la
primera parte de la onda P la produce la aurícula derecha y la última parte es
producida por la aurícula izquierda.
Intervalo PR. - Tiempo de conducción auriculoventricular. Se mide desde el
inicio de la onda P hasta el comienzo del QRS. Incluye la despolarización
auricular y posterior paso del impulso por el nodo AV, haz de His y sus dos
ramas, hasta los ventrículos. Su duración es de 0,12 – 0,20 seg.
Segmento PR. - Línea de trazado normalmente isoeléctrico que une el
final de la onda P con el comienzo del QRS.
Complejo QRS. - Corresponde a la despolarización ventricular,
fundamentalmente del ventrículo izquierdo por su mayor masa respecto al
resto del corazón. Duración 0,08-0,12 seg y amplitud de 1-1,5 mV.
Punto J. - Punto de deflexión que marca el final del complejo QRS e inicio
del trazado del ST.
Segmento ST. - Segmento normalmente isoeléctrico con respecto al PR o
TP, que comienza en el punto J y finaliza en el comienzo de la onda T.
Intervalo QT. - Mide la despolarización + repolarización ventricular. Desde
el inicio de la onda Q (o R si no hay onda Q) hasta el final de la onda T.
Duración de 0,2 - 0,4 seg
Onda T. - Originada por la repolarización de los ventrículos. Duración de
0,08-0,12 seg y amplitud de 0,5 mV.
Onda U. - De significado incierto, se atribuye a la repolarización del sistema
de conducción intraventricular. Suele ser poco evidente, mejor identificable
en V2, V3. Una onda U positiva de tamaño mayor que la onda T se suele
relacionar con trastornos hidroelectrolíticos como la hipopotasemia.
Interpretación de EKG
El modo correcto de interpretar un ECG se basa en seguir una sistemática, de
forma que ningún detalle se pase por alto. El orden a seguir en la descripción es:
frecuencia, ritmo, onda P u otro ritmo auricular, PR, QRS (eje del mismo,
morfología…) y repolarización (segmento ST y onda T). La interpretación sucesiva
de cada uno de estos elementos nos permitirá ir enfocando poco a poco la
descripción del ECG y su interpretación diagnóstica final.
I. Ritmo
El ritmo cardiaco viene dado por la estructura eléctrica del corazón que determina
la frecuencia a la que se activan los ventrículos. En condiciones normales es el
nodo sinusal quien cumple con esta función, de modo que lo más habitual es tener
ritmo sinusal. Cuando no es el nodo sinusal quien determina el ritmo cardiaco,
tenemos que identificar el ritmo alternativo antes de seguir en la interpretación del
ECG.
Las características del ritmo sinusal son:
Onda P antes del complejo QRS
Intervalo P-R debe ser normal y constante (÷ 0.12 y 0.20 seg)
La morfología de la onda P debe ser normal (positiva en DI y aVF)
El intervalo R-R debe ser igual; si es irregular, se le llama ritmo irregular.
II. Frecuencia
Se describe como el número de impulsos eléctricos registrados por minuto (latidos
por minuto).
Cálculo: Existen varios métodos para calcular la frecuencia en un EKG:
Método de los cuadritos pequeños:
1 minuto = 1500 cuadros pequeños o 300 cuadros grandes, entonces:
Se cuenta el número de cuadros pequeños entre dos ondas R, y procedemos a
dividir 1500/resultado de cuadros pequeños y se obtendrá la frecuencia cardiaca.
Método de los cuadros grandes:
1 minuto = 1500 cuadros pequeños o 300 cuadros grandes, entonces:
Se cuenta el número de cuadros grandes entre dos ondas R, y procedemos a
dividir 300/resultado de cuadros pequeños y se obtendrá la frecuencia cardiaca.
2. En este EKG el intervalo R-R mide 5 cuadros grandes, entonces:
Frecuencia = 300/5 = 60 latidos por minuto
Este método es útil cuando nuestro paciente presenta un ritmo regular, pero no
estima adecuadamente la FC cuando el ritmo es irregular, ya que el intervalo RR
en estos casos no será constante. Si el ritmo es irregular, cada intervalo R-R será
diferente. En la práctica clínica habitual se suele realizar al paciente una tira ECG
de una derivación continua durante 10 segundos, se cuenta el número de
estímulos en ese periodo, y se multiplica por 6, obteniendo así la FC por minuto.
Frecuencia = 9 x 10 seg = 90 latidos por minuto
III. Eje
Si uniéramos todas las fuerzas de la activación ventricular, obtendríamos un vector
conjunto que, por la configuración del corazón en el tórax, se dirige hacia abajo y
la izquierda, hacia el ápex (que se encuentra en el 5.º espacio intercostal, línea
medioclavicular). Así, utilizamos las derivaciones de miembros para calcular dicho
vector, al que llamamos eje del QRS.
Cálculo del eje. En la práctica clínica, es ver qué valor tiene la amplitud del QRS
(sumar los “cuadritos” positivos y restarle los negativos) en I y aVF, y llevarlo a un
esquema como el adjunto. Allí marcaremos en esas dos derivaciones el voltaje
calculado del QRS en dirección positiva o negativa según corresponda. A
continuación trazaremos una línea perpendicular al valor del QRS en cada uno de
los ejes hasta que se crucen. El eje del QRS se extenderá desde el centro del
diagrama hasta ese punto de corte.
Sabiendo que el eje normal del corazón se encuentra entre 0º y 90º, el ECG
mostrará un QRS muy positivo en II, también positivo en III, aVF y I, pero de
menor amplitud; y positivo, pero con un pequeño componente negativo o sin él, en
aVL. Será negativo en aVR.
Como regla práctica podemos recordar que, si el QRS es predominantemente
positivo en las derivaciones I y aVF, se encontrará dentro de la normalidad.
I. Onda P
II. Intervalo P-R
III. Intervalo Q-T
Fisiológicamente el intervalo QT se modifica con la frecuencia cardiaca: aumenta
con la bradicardia y disminuye con la taquicardización. Por ello, el cálculo del QT
implica una corrección según la siguiente fórmula:
QTc = QT / √RR
QTc = QT corregido.
QT = tiempo en milisegundos desde el inicio de la onda Q hasta el final de la onda
T.
RR = tiempo en segundos entre dos ondas R (intervalo RR).
El valor normal del QT debe ser inferior a 0,44 s
IV. Segmento S-T
V. Onda T