EIP / Vaginosis / Vaginitis
Medicina ambulatoria 2023
¿Qué es lo normal?
Flora vaginal normal
• Estrógeno
• Lactobacillus
• Glucógeno
• Ácido láctico
• pH vaginal 4.0 – 4.5
• Inhiben adherencia de bacteria a células de epitelio vaginal
Leucorrea fisiológica
• Estrógeno → Mantiene glucógeno → lactobacilus
• Transparente – blanquecino
• Sin olor
• pH 4.0 – 4.5
• Secreciones mucosas, células epiteliales, flora vaginal y transudado.
• NO prurito, dolor, ardor, erosions, eritema, ni friabilidad
Vaginosis Vaginitis
Vaginosis bacteriana
Vaginosis bacteriana
• Causa más común de infección vaginal
• Hasta 50% sintomáticas
• Disbiosis de flora bacteriana → ↓ ácido láctico
• Gardnerella vaginalis
• Peptostreptococcus
• Prevotella
• Mobiluncus
• Ureaplasma urealyticum
• ↑ aminas → mal olor
Factores de riesgo
• > 1 pareja sexual
• Cambiar de pareja sexual en los 30 días previos
• Pareja sexual de sexo femenino
• Duchas vaginales en el mes o en 7 días previous
• Fumar
• ↓ Lactobacilos
Presentación
Flujo blanco-grisáceo. “Off-white”. Delgado. Homogéneo.
Mal olor a pescado → aminas
pH > 4.5
Sin signos de inflamación
Diagnóstico
Criterios de Amsel
Prueba de
Clue cells > Whiff positivo Flujo
20% en el blanquecino o
pH > 4.5 • Gotas de KOH al
preparado preparado grisáceo en la
húmedo • Olor a aminas pared
Tratamiento
Sintomáticos o pacientes que tendrán procedimiento ginecológico
Metronidazol
• PO 500 mg BID x 7 días o intravaginal al 0.75% cada noche por 5 días
Clindamicina
• 2% intravaginal cada noche por 7 días
Complicaciones
↑ VIH
↑ ETS
↑ EIP
↑ HPV
Vaginitis
Candidiasis
Candidiasis
Es parte de la flora vaginal normal
en un 25% de mujeres
C. albicans o C. glabrata suelen ser
las más común en causar infección
Factores de riesgo
↓ lactobacilos
• Antibióticos DM VIH
Inmunosupresión Genética
Manifestación clínica
Flujo espeso blanquecino, grumos → queso cottage
No produce mal olor
Prurito
pH vaginal normal
Puede estar asociado a lesiones satélite
Complicada
>= 4 episodios/año
Candidiasis no albicans
Inmunocompromiso
Síntomas severos
Embarazadas
Diagnóstico
• Pseudohifas en un preparado húmedo con KOH
Tratamiento
No
Complicada
complicada
Tratamiento – No complicada
Intravaginal
• Clotrimazol crema
• Miconazol crema y óvulos
• Nistatina óvulos
Oral
• Fluconazol
Tratamiento - Complicada
Tricomoniasis
Tricomoniasis
• ETS no viral más común.
• 70-85% son asintomáticos
• Tamizaje en pacientes con VIH anualmente
• Causado por:
• Trichomona vaginalis
• Protozoo
• Flagelado
• Anaerobio
Factores de riesgo
• Cambio de pareja sexual
• Relaciones sexuales >2 veces por semana
• >3 compañeros sexuales en el ultimo mes
• ETS coexistente
Manifestación clínica
Flujo color verde-Amarillo
Mal oliente
Espumoso
Cérvix de fresa 2-5%
Prurito
pH > 4.5
Diagnóstico
• Preparado húmedo
Tratamiento
Metronidazole
• 2 g PO dosis única
Tinidazole
• 2g PO dosis única
Importante: tratar a la pareja
Consideraciones generales
Edad y preferencia del paciente
Evitar relaciones sexuales mientras dure el tratamiento
Evitar alcohol por 72 horas después de tomar un nitroimidazol
Adecuada higiene de manos y plan educacional al paciente
Azoles tópicos pueden disminuir eficacia del preservativo
Cervicitis
Cervicitis
• Etiología
• Chlamydia y Gonorrea
• Manifestación clínica
• Asintomática
• Descarga vaginal purulenta
• Cérvix friable
• Sangrado
• Diagnóstico
• Clínico
• NAAT → PCR del flujo cervical
• Cultivo
Tratamiento
Chlamydia trachomatis
• Doxiciclina 100 mg PO BID x 7 días
• Azitromicina 1 g PO dosis única
Neisseria gonorrheae
• Ceftriaxona 1 g IM
Copyrights apply
EIP
Definición y etiología
• Estructuras afectadas
• Útero
• Trompas de Falopio
• Ovarios
• Estructuras adyacentes
• Microorganismos
• Chlamydia trachomatis
• Neisseria gonorrhoeae
• Mycoplasma genitalum?
• Gardnerella vaginalis?
• Ureaplasma urealyticum?
Introducción
Infecciones vaginales no tratadas que progresan a EIP.
4.4% de mujeres en USA entre 18 – 44 años han tenido
historia de EIP.
Gonorrea y clamidia son los patógenos prevalentes.
Clasificación
Aguda < 30 días
Crónica > 30 días
•TB, actinomyces
•Luego de tratamiento
Factores de riesgo
• Múltiples parejas sexuales
• >4 parejas sexuales en los últimos 6 meses, ↑3x.
• < 25 años
• Coito sin protección
• Coito con pareja con ETS
• Inicio de actividad sexual temprana (< 15 años)
• Historia previa de ETS o EIP
• DIU < 20 días postinserción
Manifestaciones clínicas
Dolor en cuadrantes inferiores del abdomen.
Nausea y vómito
Urgencia / disuria
Sangrado uterino anormal
Dispareunia
Flujo vaginal anormal
Fiebre
Fitz-Hugh-Curtis
• Perihepatitis
• Adhesiones
• Dolor en cuadrante superior
derecho.
• Dolor tipo pleurítico
• Signos de cuerdas de violín
Diagnóstico
Clínico
Diagnóstico
Sexualmente activa
Dolor abdominal inferior
Dolor a la movilización del cuello
Dolor a la movilización del útero
Dolor a la movilización de anexos
Diagnóstico
Flujo anormal
Friabilidad del cérvix
VS ↑, PCR ↑
> 1 leucocito o > 15 leucocitos en microscopía*
Fiebre > 38.3 °C
NAAT Neisseria o Chlamydia
Diagnóstico
• USG
• Absceso tubo ovárico
• Fluido pélvico libre
• Hiperemia
• Prueba de embarazo
• VIH
• Leucocitosis > 10,000
Diagnósticos diferenciales
Embarazo
Apendicitis Endometriosis Endometritis
ectópico
• Dolor • Hipovolemia • Sangrado • Fiebre, dolor
periumbilical • Amenorrea uterino pélvico, flujo
• Dolor en FID • Dolor anormal anormal
• N/V, fiebre abdominal • Dismenorrea • Dolor pélvico
unilateral • Dispareunia crónico
• hCG +
Quiste ovárico, Absceso tubo
Calculo ureteral ITU
ruptura o torsión ovárico
• Dolor agudo • Fiebre • Disuria y/o • Urgencia,
• Unilateral • Masa palpable hematuria dysuria,
• Masa palpable • Unilateral • Fiebre hematuria
puede estar • Unilateral • Dolor depende
presente • Agudo si es inferior o
superior
Manejo
Ambulatorio Intrahospitalario
Manejo Hospitalización
• Empírico • Embarazo
• ↓ infertilidad y EE • Intolerante al PO
• N/V
• Fiebre alta
• Dolor abdominal intratable
• Enfermedad severa
• Absceso tubo ovárico
• Emergencia qx
Intrahospitalario
• Transición puede empezar 24 horas de mejoría clínica
Cefotetan + Doxiciclina
Cefoxitin + Doxiciclina
Clindamicina + Gentamicina
Ampi/sulba + Doxiciclina
Ambulatorio
Ceftriaxona 1g IM dosis única + Doxiciclina 100 mg PO
BID x 14 días*
Cefoxitin 2 g IM + Probenecid 1 g PO dosis única*
Ceftizoxime o cefotaxime + Doxiciclina 100 mg PO BID
por 14 días*
*Metronidazol 500 mg BID por 14 días se puede considerer si hay BV, instrumentación reciente, tricomonas
Alergia a penicilina
Se puede utilizar cefalosporinas de tercera generación
Clindamicina o gentamicina intrahospitalario
DIU
No remover si hay
mejoría clínica
No aumenta el riesgo si >
20 días postinserción
Monitoreo
• 48 – 72 horas luego de iniciar tratamiento.
• Descartar otras ETS → Sífilis, VIH.
• Abstinencia durante tratamiento y período sintomático.
• Repetir tamizaje de chlamydia y Neisseria en 3 meses.
• Ofrecer pruebas y tratamiento a pareja sexual en los últimos 60 días.
Complicaciones
• 90% responden bien al tratamiento
• 1/3 tendrán complicaciones a largo plazo
• Dolor pélvico crónico (más común, 30%)
• Infertilidad (20%)
• EE (10%)
• Hidrosalpinx
Tamizaje
Vaginosis bacteriana → no recomendado si es asintomático
C. trachomatis y N. gonorrhoeae → Anual en mujeres < 25 años
sexualmente activas y mujeres con riesgo aumentado.
• Parejas nuevas o multiples
• Pareja no monogámica
• Pareja con ETS
• Uso incosistente de condón
• ETS previo o coexistente
FIN