RESUMEN SEPAR

DATOS:
→ 1ª Conferencia de consenso sobre la eficacia de las técnicas de fisioterapia respiratoria para la limpieza
bronquial (Toilette Bronchique) en 1994, en Lyon (Francia).
→ En 2000 Jornadas Internacionales de Fisioterapia Instrumental.
→ CIN/2135/2008 y libro blanco de la fisioterapia: competencias propias de fisioterapia.

AUSCULATACIÓN PULMONAR

RUIDO CARACTERÍSTICAS PUNTO DE SITUACIÓN

RESPIRATORIO CAPTACIÓN CLÍNICA
Normal (RRN) Filtrado por el parénquima Bases pulmonares y Correcto paso del aire por
Murmullo vesicular pulmonar. regiones subaxilares del el parénquima pulmonar
Baja frecuencia-timbre grave tórax
Anormalidad: disminuido o Cualquier punto torácico Atrapamiento aéreo aéreo
ausente (hipofonoforesis) (ej. Enfisema)

Bronquial (RRB) Poco o nada filtrado por el Parte superior anterior y Correcto paso del aire por
soplo tubárico parénquima pulmonar. posterior del tórax (ápices el parénquima pulmonar.
Alta frecuencia- timbre agudo pulmonares)

Anormalidad: presencia en Cualquier punto torácico Región densificada (ej.

otras regiones no habituales no correspondiente a los Neumonía)
ápices pulmonares
Traqueal (RRT) Sin filtrar: mismo punto de Tráquea extratorácica Correcto paso del aire por
génesis y de captación. los cartílagos traqueales
Alta frecuencia-timbre muy
agudo

CRUJIDOS
NOMENCLATURA CARACTERÍSTICAS SITUACIÓN CLÍNICA
Crujidos de baja frecuencia Aparecen al inicio de la inspiración. Presencia de secreciones en vía aérea
(CrBF) Timbre grave que puede enmascarar proximal
la presencia de otro tipo de crujidos.
Audibles sin fonendoscopio
Crujidos de media Aparecen a mitad de la inspiración. Presencia de secreciones en vía aérea
frecuencia (CrMF) Audibles sólo con fonendoscopio. media y pequeña.

Crujidos de alta frecuencia Aparecen al final de la inspiración o, Aperturas de zonas colapsadas en vía
(CrAF) raramente, al principio de la aérea muy pequeña y territorio
espiración. alveolar.
Audibles sólo con fonendoscopio.
 SIBILANCIAS
NOMENCLATURA CARACTERÍSTICAS SITUACIÓN CLÍNICA
Sibilancias monofásicas Una única sibilancia en el punto de Reducción del calibre de una vía
escucha. aérea.
Aparece tanto en fase inspiratoria
como espiratoria. Si se presentan en
la inspiración indican mayor
gravedad.
Sibilancias polifónicas Diversas sibilancias simultáneas en Reducción del calibre de varias vías
el punto de escucha. aéreas.
Aparecen tanto en fase inspiratoria
como espiratoria. Si se presentan en
la inspiración indican mayor
gravedad.
Roncus Larga sibilancia polifónica de baja Presencia importante de secreciones
frecuencia con predominio adherentes a nivel proximal que
espiratorio. reducen el calibre de la vía aérea.

– Durante la auscultación el paciente tiene que realizar inspiraciones y espiraciones a alto volumen y
alto flujo (no forzado)
– Pedir al paciente que realice la respiración por la boca.
– Iniciar la auscultación en las zonas inferiores y desplazarse hacia las superiores (de abajo hacia
arriba)

TECNICAS ESPIRATORIAS LENTAS

Estas técnicas consiguen desplazar progresivamente las secreciones presentes a nivel de la vía aérea media
y/o distal hacia generaciones bronquiales más proximales, donde las técnicas espiratorias forzadas servirán
de complemento para ayudar al paciente a expulsar sus secreciones del árbol bronquial.
→ ELTGOL (Espiración lenta total con glotis abierta en infralateral)
El pulmón afectado se coloca en infralateral, provocando un mayor estrechamiento de la luz bronquial, lo
que consigue aumentar su ventilación, debido a la posición, y consigue una mayor fricción de las partículas
del aire sobre el moco y favorece su desplazamiento.
Se comienza con inspiración lenta y a bajo volumen (en la zona de VRE). Durante la inspiración, el fisio
deberá poner un freno nociceptivo en el tórax y/o abdomen del paciente para evitar inspiración a alto
volumen.
• Indicaciones
◦ bronquiectasias e hipersecreción.
→ DA (Drenaje autógeno)
Chevaillier en 1967.
Se puede combinar con dispositivos PEP oscilantes.
• Indicaciones
◦ broncorrea o dificultad para expectorar. El paciente puede ser colaborador o no.
◦ bronquiectasia e hipersecreción.
• Fases:
◦ 1. Despegar las secreciones bronquiales: respiración a bajo volumen pulmonar.
◦ 2. Acumular o recolectar las secreciones bronquiales hacia las vías proximales: respiración a
medio volumen pulmonar.
◦ 3. Evacuar las secreciones: respiraciones a medio-alto volumen comenzando desde la mitad del
VRI y finalizar la secuencia con una tos espontánea o bien con una técnica de espiración forzada.
 TÉCNICAS ESPIRATORIAS FORZADAS O DE ALTO FLUJO
ESPIRATORIO
Su objetivo es drenar las secreciones bronquiales de las vías aéreas medias y centrales proximales y facilitar
su expulsión.
Tanto la tos como la TEF, si el punto de igual presión se produce en las vías aéreas de pequeño calibre o
inestables, pueden producir:
a) riesgo de broncoespasmo.
b) colapso de la vía aérea y retención de aire
Se basan en el principio del “punto de igual presión”: al realizar una espiración forzada se produce un punto
de igual presión en la vía aérea, la cual sufre una compresión dinámica en dirección proximal que crea un
aumento del flujo espiratorio local, favoreciendo el desplazamiento de las secreciones hacia la boca.
→ TEF (Técnica de espiración forzada)
La TEF junto con el control respiratorio y la expansión torácica forman el CAR (Ciclo activo respiratorio).
• Objetivos:
◦ Control respiratorio: Previene el broncoespasmo y disminuye el riesgo de desaturación.
◦ Expansión torácica: el aumento del volumen pulmonar en cada inspiración aumenta el flujo a
través de las vías aéreas de menor diámetro, mejorando la ventilación colateral y favoreciendo el
movimiento de las secreciones.
◦ TEF: aumenta el transporte mucociliar en vías aéreas centrales y medias.
Iniciar el ciclo activo con la fase de control respiratorio: pedir al paciente que realice respiraciones a
volumen corriente y frecuencia respiratoria normal (preferiblemente abdominodiafragmáticas y con la zona
costal superior, evitando la activación de la musculatura accesoria) durante 1-2min.
Continuar con la fase de expansión torácica: 3-4 inspiraciones a alto volumen y espire con labios pinzados a
bajo flujo.
Proceder con la fase TEF: pedir al paciente que realice una inspiración profunda seguida de una espiración
forzada, gracias a la contracción de la musculatura espiratoria y con la glotis abierta. Realizar como máximo
3 TEF, siempre precedidas de inspiración profunda.
→ TOS
Su máximo efecto se produce en la vía aérea central (ya que los receptores de estímulo tusígeno se ubican
aproximadamente a nivel de la 5-6 generación bronquial.
• Secuencia de la tos:
◦ F. INSPIRATORIA: se produce una abd de la glotis así como la contracción del diafragma y
también la de algunos músculos accesorios inspiratorios. Esto provoca el aumento de la presión
de retracción elástica del pulmón.
◦ F. COMPRESIVA: se combinan la add de la glotis con la contracción de los músculos
espiratorios, produciendo un aumento de la presión positiva intratorácica.
◦ F. ESPIRATORIA: El aire es expulsado hacia el exterior gracias a la apertura brusca de la glotis
y la contracción de los músculos espiratorios.
La evaluación de la tos se realiza mediante el PFT (pico flujo de tos), que se deberá valorar en fase estable de
la enfermedad y mediante mascarilla nasobucal.
El valor normal de PFT debe ser mayor de 270 L/min, también puede explorarse añadiendo ayudas
inspiratorias y espiratorias manuales y mecánicas.
• Tos dirigida
◦ capacidad vital <2000mL o =50% del valor de referencia.
◦ PFT <270 L/min
◦ cuando existen episodios de hospitalización por infecciones respiratorias en pacientes que sufren
una enfermedad neuromuscular.
◦ Cuando el paciente presenta dificultad para movilizar secreciones.
◦ En la fase inspiratoria:
▪ se utilizarán dispositivos que faciliten la insuflación de los pulmones mediante presión
positiva, para suplir la falta de fuerza muscular inspiratoria e introducir el volumen de aire
necesario para toser:
• sistema mecánico de insuflación-exsuflación.
• Sistema bolsa de resucitación tipo AMBÚ
• Ventilación mecánica domiciliaria.
 TÉCNICAS COADYUVANTES PARA EL DRENAJE DE SECRECIONES
→ CLAPPING (Percusión)
El efecto que persigue la percusión es provocar una oscilación de la pared tóracica, que se transmita a los
pulmones y a las vías aéreas, generando un desprendimiento y desplazamiento de las secreciones. Este efecto
dependiente del valor de la frecuencia a través del tórax, siendo la frecuencia óptima alrededor 15-25 Hz. Sin
embargo, la aplicación de forma manual sólo puede alcanzar una frecuencia de 1-8Hz.
a) secreciones localizadas: percutir sobre el punto en cuestión.
b) secreciones generalizadas: percutir desplazando las manos de caudal a craneal y de lateral a medial.
La técnica se realizará durante 10-20 min o según tolerancia.
→ VIBRACIÓN MANUAL
Favorecen un incremento del flujo espiratorio y producen un aumento del batido ciliar (siempre que alcancen
frecuencias cercanas a los 13Hz). Cuando la frecuencia utilizada supera los 30Hz. Cuando la frecuencia
utilizada supera los 30Hz, las vibraciones pueden modificar la composición viscoelástica.
Siempre que sea posible, el paciente deberá realizar una espiración lenta con la boca abierta para facilitar la
salida de aire.
Se han observado intensidades óptimas hasta en 7 repeticiones.
 Mecánica: se aplica vibración con el dispositivo sin considerar la fase respiratoria. Mantener esta
vibración por un periodo de 3 a 5 min.
o No se considera necesario realizar la maniobra repetidamente en una misma sesión.
→ DRENAJE POSTURAL
En 1901, Ewart W. lo describió por primera vez y Nelson H.P. fue el responsable de detallar las posturas.
Es necesario orientar el segmento bronquial hacia su máxima verticalidad gracia a la colocación del paciente
en diferentes posturas, la mayoría de ellas en Trendelemburg.
La duración de la postura será de 15-20 min.
Está altamente recomendada la monitorización continua de la saturación. Deberán haber pasado al menos 2
horas desde la última comida.

REGIÓN PULMONAR POSICIÓN

LÓBULOS SUPERIORES
Segmentos apicales Semi-sentada con 45º aproximadamente de inclinación sobre la
horizontal y apoyado en el respaldo.
S. Anteriores DS puro con una almohada a la altura de las escápulas. Pueden
mantenerse las rodillas ligeramente flexionadas con una almohada.
s. posterior pulmón derecho DP puro manteniendo la cabeza girada hacia el lado derecho. Los [Link]
se mantienen pegados al cuerpo.
s. posterior pulmón izdo. DP, con una inclinación del cabecero de 20º aprox. Y la cabeza girada
hacia el lado izdo.
Los [Link] en abd de 90º y flexión de 90º de codo.
LOBULO MEDIO DL izquierdo en Trendelemburg de 30-35º. Cadera y rodillas en flexión
de 90º y [Link] pegados al cuerpo. Para incidir en el segmento medial,
el paciente deberá permanecer con cierta rotación anterior de tronco.
LÍNGULA DL derecho en trendelemburg de 30-35º. [Link] en flexión de 90º y
[Link] pegados al cuerpo.
LÓBULOS INFERIORES
S. basal anterior DS en trendelemburg de 40-45º. Pueden utilizarse almohadas para
flexionar la cadera, rodilla y cabeza del paciente.
S. basal posterior DP en Trendelemburg de 40-45º, disponiendo una almohada debajo de
la zona abdominal y pelviana. [Link] en flex. De 90º
s. laterales DCL del pulmón a tratar y trendelemburg de 40-45º. MMSS del lado a
tratar a >90º. MMII infralat. Ligeramente flexionado para garantizar la
estabilidad de la postura.
s. superiores DP puro con almohada debajo de la zona abdominal y pelviana. [Link]
en flexión de 90º.
TECNICAS INSTRUMENTALES PARA EL DRENAJE DE SECRECIONES
 DISPOSITIVOS DE PRESIÓN ESPIRATORIA POSITIVA (PEP) OSCILANTE Y NO
OSCILANTE
- Objetivo: Los dispositivos PEP-oscilante mejoran el aclaramiento mucociliar mediante la
aceleración intermitente de los flujos espiratorios, aumentando el batido ciliar y modificando la
reología del moco.
- Descripción de la técnica: los sistemas PEP (PiPEP y TheraPEP) se basan en realizar una resistencia
al flujo espiratorio, con el objetivo de generar una presión positiva en el interior de las vías aéreas
(presión intrapulmonar), que aumenta cuanto mayor sea el grado de resistencia generada por el
dispositivo.
El aumento de la presión positiva puede prevenir el cierre prematuro de las vías aéreas durante la
espiración, por lo que provoca un aumento de la duración de la fase espiratoria que aumenta el VRE
e incluso recluta regiones alveolares colapsadas. Esto permite crear flujos espiratorios elevados y
prolongarlos de manera más segura.
Los sistemas PEP-oscilante (FLUTTER, ACAPELLA Y RC-CORNET), además gracias a la
generación de oscilaciones a nivel intrabronquial, consiguen actuar mecánicamente sobre las
propiedades reológicas del moco, favoreciendo el drenaje bronquial.
 Dispositivos PEP no oscilante
o Therapep: contiene una válvula unidireccional regulable conectada a un orificio
espiratorio (una pipeta bucal), que crea una resistencia al flujo. El nivel de presión
positiva en la vía aérea dependerá del flujo aéreo que se genere para vencer la
resistencia fijada en el aparato.
Pedir al paciente una inspiración lenta a alto volumen, se recomienda una pausa
inspiratoria de 2-3 seg. Para asegurar el correcto llenado alveolar. Posteriormente, el
paciente debe colocar la boquilla entre los labios y realizar una espiración a bajo
flujo y prolongada.
Repetir la maniobra unas 10-20 veces y realizar 2-3 espiraciones forzadas hasta
lograr una evacuación completa de las secreciones.
o PiPep: se trata de una mascarilla nasobucal con 2 válvulas, una inspiratoria y otra
espiratoria, que generan una resistencia al flujo. Esta resistencia se puede regular a
través de piezas de diferentes diámetros. El nivel de presión positiva en la vía aérea
dependerá del flujo aéreo que se genere para vencer la resistencia fijada en el
dispositivo, así como del diámetro de la válvula espiratoria. Por este motivo, se
aconseja la monitorización de la presión para alcanzar 8-12 cm H2O.
 Dispositivos PEP oscilante
o Flutter: es un dispositivo en forma de pipa que contiene, en un pequeño espacio
cerrado, una bola de acero inoxidable dispuesta sobre una válvula espiratoria con
forma cónica. Cuando se exhala a través del aparato, el flujo espiratorio
empuja la bola que reobta dentro del espacio cónico, taponando de
manera discontinua la válvula espiratoria. Esto resulta en aumentos
intermitentes de la presión positiva de la vía aérea, produciendo
oscilaciones del flujo espiratorio de entre 6 a 26Hz.
 La posición en la que se mantenga el Flutter dependerá de los
objetivos del tto. Una mayor inclinación hacia arriba necesitará de un
mayor flujo espiratorio para vencer la resistencia creada por la bola de
acero (aumentando la presión positiva) y, una inclinación hacia abajo
supondrá una caída de la presión y de la oscilación.
 Pedir al paciente una inspiración lenta a medio volumen pulmonar a
través de la nariz. Después se recomienda realizar una pausa inspiratoria
de 2-3seg. Posteriormente, se deberá realizar una espiración activa a
través del dispositivo, intentando mantener las mejillas rígidas para evitar
perder el efecto de la vibración sobre las vías aéreas.
 Se recomienda combinar 5-10 espiraciones a volumen corriente y a
través del dispositivo con 1-2 espiraciones forzadas (fuera del dispositivo)
como la TEF o la tos. Repetir el proceso 3-4. La duración de la sesión
dependerá de cada individuo. Se aconseja un tiempo entre 10-20 min.
 o Acapella: comparte el mismo principio que el flutter. En su interior contiene una
placa de contrapeso equipada con un imán que tapona una válvula espiratoria.
Cuando se exhala por esta válvula, la placa imantada se desplaza de manera
intermitente provocando interrupciones del flujo espiratorio y creando los efectos de
oscilación y PEP.
El acapella contiene un engranaje para ajustar la resistencia espiratoria y puede ser
usado en cualquier ángulo o posición.
 Técnica: inhalación +3 segundos de pausa inspiratoria (recomendado) +
espiración de bajo flujo.
o RC-Cornet: es un aparato en forma de cuerno. Cuando se exhala a través de la pieza
bucal, ésta gira produciendo torsiones discontinuas de la manguera que resultan en
interrupciones intermitentes del flujo espiratorio.

DISPOSITIVO AMPLITUD DE PRESIÓN (cm PEP (cm H2O) OSCILACIÓN (Hz)

H2O)
FLUTTER 2-16 5-19 6-26
ACAPELLA 4-12 5-26 8-26
RC-CORNET 2-16 5-19 6-26
THERAPEP - 5-25 -
PiPEP - 5-25 -

 VENTILACIÓN PERCUSIVA INTRAPULMONAR (VPI)

Fue desarrollada en [Link] por el DR. Forrest M. Bird en 1979. Ésta deriva de la ventilación de alta
frecuencia (HFOV).
La VPI suministra percusiones a alta frecuencia, alto flujo y baja presión, superpuestas al patrón respiratorio
del paciente con la intención de reclutar alveolos colapsados y movilizar secreciones bronquiales en las vías
distales, se puede aplicar en estado agudo o crónico.
Contraindicado en: Sdme de Lyell.
La VPI se aplica mediante un dispositivo que, se compone de:
a) Fuente de aire/gas.
b) Phasitron: es la parte más importante y se interpone entre la fuente de aire/gas y el paciente.
c) Nebulizador
d) Interfases.
Aplicación: presupone que el paciente podrá expulsar eficazmente las secreciones movilizadas.
Parámetros:
- Frecuencia (f): una f alta (superior a 300 ciclos/min) supone un mayor efecto percusivo y/o
vibración. Una f baja (80-200 ciclos/min) suponen un mayor efecto de reclutamiento o ventilatorio.
- Presión de trabajo (Ptr): a mayor presión de trabajo, mayor flujo de aire es administrado al paciente.
Las presiones de trabajo baja (inferiores a 2 bares) favorecen el efecto vibratorio y de lucha contra el
componente obstructivo del paciente. En cambio, presiones de trabajo altas (mayores a 2 bares)
implican un mayor efecto ventilatorio.
- Presión de vía aérea proximal (Pva)
- Relación I/E: relación entre tiempo de incremento y tiempo de descenso de cada percusión
administrada. Suele estar pre-reglada en una relación 1/2.5.
- Tiempo de tto: una sesión de tto suele durar 15-20 min, pudiendo repetirse varias veces si fuera
necesario.

ELECCIÓN DE PARÁMETROS DE LA VPI

RESTRICTIVO OBSTRUCTIVO
Paciente que necesita - F: 80-200/min No útil
asistencia ventilatoria - Ptr: 2-4 bares
- I/E: 1/1 a 2/1
- Pva: 10-40 cm H2O
Paciente con autonomía - F: 120-300/min - F: >280/min
respiratoria - Ptr: 2-4 bares - Ptr: 1-2 bares
- I/E: 1/1 - I/E: 1/2.5
- Pva: 10-30 cm H2O - Pva: 5-20 cm H2O
  DISPOSITIVOS EXTERNOS DE OSCILACIÓN-COMPRESIÓN A ALTA
FRECUENCIA DE LA PARED TORÁCICA (HFCWC)
Esta técnica favorece el drenaje de secreciones a corto plazo y con escasos efectos adversos, particularmente
en los pacientes con fibrosis quística.
Se aplica a pacientes mayores de 2 años de edad.
Se aplica mediante un chaleco o banda inflable colocados sobre el tórax y conectado a un generador de aire
pulsátil que los infla y desinfla a alta frecuencia. Cuando se infla, la caja torácica se comprime y aumenta la
presión transtorácica, generando micro-aceleraciones del flujo espiratorio denominadas “mini-toses”, pero
previniendo el riesgo de compresión de la vía aérea.
- Frecuencia: puede oscilar entre 5-20 Hz. Se usan frecuencias fijas o variables++ de 11 a 15 Hz para
estimular adecuadamente el batido ciliar.
- Modos: normal (parámetros fijos) o combinado.
- Presión: puede oscilar de 1 a 10 unidades (5-20 cm H2O). se recomiendan valores alrededor de 4-5
unidades (12 cm H2O).
- Tiempo de tto: oscila entre 15 y 30 min. Puede realizarse intermitentemente para realizar tos u otras
maniobras específicas.
- Se suele aplicar al menos 2 horas después de la ingesta de alimentos.

 SISTEMAS MECÁNICOS DE INSUFLACIÓN-EXSUFLACIÓN

El COUGH ASSIST es un dispositivo eléctrico-mecánico portátil que favorece y reproduce el mecanismo de
la tos.
Se recomienda no utilizar este dispositivo en periodos post-ingesta.
- Técnica: genera una presión positiva en la vía aérea (insuflación) para aumentar el volumen
pulmonar y evitar el colapso de la vía aérea durante la fase de espiración forzada. Posteriormente, se
produce un cambio rápido a presión negativa para crear altos flujos espiratorios (exsuflación) que
simulen la tos y permitan evacuar las secreciones bronquiales.
- Uso automático:
o La presión debe establecerse entre los 40-50 (cm H2O).
o Tiempo inspiratorio: 2-3 seg.
o Tiempo espiratorio: 3-4 seg.
o No realizar la terapia antes de 1.5 horas desde la última ingesta.
o El filtro antimicrobiano debe cambiarse una vez terminada la sesión, nunca lavarlo.

Complicaciones asociadas a la aspiración de secreciones bronquiales

Desaturación Infección de la vía aérea
Laringoespasmo o broncoespasmo Hipertensión/hipotensión arterial
Atelectasia pulmonar Arritmia cardíaca
Lesión en la mucosa de la vía aérea Aumento de la presión intracraneal

 ASPIRACIÓN MECÁNICA DE SECRECIONES BRONQUIALES

La aspiración a través de traqueotomía (AS-TQ) y la aspiración nasotraqueal (AS-NT)
Mediante el uso de un catéter estéril y flexible conectado a una presión sub-atmosférica, se coloca a 2-3cm
de la primera bifurcación bronquial.
La preoxigenación con el 100% de oxígeno sólo está indicada en aquellos pacientes que necesiten aporte
continúo de oxígeno o aquellos que durante la técnica experimenten desaturación y/o arritmias cardíacas.
Recomendaciones:
a) Es aconsejable llevar a cabo esta técnica como mínimo cada 8 horas en pacientes con vía aérea
artificial para reducir el riesgo de su oclusión parcial.
b) Cuando se aspira a través de una vía aérea artificial, el diámetro del catéter no debería sobrepasar la
mitad del diámetro interno de ésta, evitando crear altas presiones negativas en el interior de los
pulmones.
c) Presiones negativas inferiores a 150 mmHg son eficaces y evitan complicaciones como lesiones de
la mucosa bronquial, hipoxemia o atelectasias.